Clinica psicologica dell’obesità : Esperienze cliniche e di ricerca 978-88-470-2006-1, 978-88-470-2007-8 [PDF]

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Clinica psicologica dell’obesità

Enrico Molinari • Gianluca Castelnuovo

Clinica psicologica dell’obesità Esperienze cliniche e di ricerca

123

Enrico Molinari Professore Ordinario di Psicologia Clinica Università Cattolica del Sacro Cuore Milano Laboratorio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS

Gianluca Castelnuovo Psicologo specialista in psicoterapia Ricercatore universitario di Psicologia Clinica Servizio e Laboratorio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Laboratorio di Psicologia Clinica Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano

ISBN 978-88-470-2006-1

ISBN 978-88-470-2007-8 (eBook)

DOI 10.1007/978-88-470-2007-8 © Springer-Verlag Italia 2012 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l’editore non può garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l’impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l’esattezza consultando la bibliografia di pertinenza. 9 8 7 6 5 4 3 2 1

2012

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Presentazione

La riabilitazione dell’obesità grave è una delle missioni dell’attività clinica e della ricerca dell’Istituto Auxologico Italiano, e l’approccio psicologico è un’ovvia, indispensabile componente di questa missione riabilitativa. La scuola del prof. Enrico Molinari è da anni protagonista di questa attività presso il nostro Istituto, ed è quindi con vivo compiacimento che ho accettato il gradito compito di introdurre questo volume, curato da Enrico Molinari e da Gianluca Castelnuovo, che riassume innovative esperienze cliniche e di ricerca. È un libro solo in apparenza scritto da mani diverse, con autori differenti per ogni capitolo, ma è in realtà un’opera unitaria, improntata dalla mente e dalla mano di un caposcuola, che da molti anni ormai sta recando contributi assai importanti allo studio e all’assistenza psicologica dell’obesità. Il titolo del volume “Clinica psicologica dell’obesità” ne riassume bene l’obiettivo: la psicologia “al klinè” (letto) dell’obeso, significa che le preziose esperienze di ricerca e di assistenza svolte dal Laboratorio e Servizio di Psicologia dell’Istituto Auxologico Italiano sono qui esposte e discusse per essere utilmente applicate alla pratica clinica di tutti coloro che si occupano della prevenzione e riabilitazione di quest’affezione, così comune e tanto spesso portatrice di gravi complicanze morbose. Sono sicuro che un volume come questo, solidamente fondato sull’esperienza personale e rivolto con concretezza alla pratica diagnostica e terapeutica, non potrà non avere il più vivo successo tra i lettori. Milano, novembre 2011

Alberto Zanchetti Direttore Scientifico Istituto Auxologico Italiano IRCCS

v

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Elenco degli Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Sezione I

Inquadramento del fenomeno

1

Aspetti medici dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Liuzzi

2

Obesità infantile: un problema “in crescita” (a rischio elevato di persistenza in età adulta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alessandro Sartorio, Nicoletta Marazzi 2.1 2.2

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Legame tra obesità infantile e adulta: un preoccupante rapporto di “continuità” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Fattori di rischio per il mantenimento dello stato di obesità infantile in età adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Momento di comparsa, grado di obesità in età infantile e sviluppo di un’obesità in età adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Recupero ponderale, diete e rischio di obesità persistente . . . . . . . . . . . 2.6 Regolare attività fisica e decorso dell’obesità infantile . . . . . . . . . . . . . 2.7 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1

5

5 6 6 8 9 10 11 11

Aspetti psicologici dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gian Mauro Manzoni, Enrico Molinari e Gianluca Castelnuovo

15

3.1 3.2

15

3.3

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’obesità come svantaggio sociale: lo stigma, il pregiudizio e la discriminazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesità e psicopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 19

vii

viii

4

5

6

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3.3.1 Popolazione generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Popolazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 I potenziali fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Il disturbo da alimentazione incontrollata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 La grave obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 La sequenza temporale tra obesità e psicopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 20 20 20 21 21 21 22 23

Neuropsicologia dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riccardo Pignatti

25

4.1 Visione, consapevolezza e ingestione di cibo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Controllo cognitivo del comportamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Gli studi sul processo decisionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 L’indagine nell’obesità e nei disturbi del comportamento alimentare . . 4.2.3 Altre funzioni cognitive nel soggetto obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Neuroimaging e prospettive future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26 27 27 29 30 31 32

Obesità e disabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paolo Capodaglio, Luca Vismara, Elena Tacchini, Helmer Precilios, Veronica Cimolin e Amelia Brunani

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5.1 Aree di disabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Limitazioni funzionali correlate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Forza muscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Cammino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Movimenti con gli arti superiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Movimenti con gli arti inferiori e il tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 41 41 42 42 42 43 43

Obesità e dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gian Mauro Manzoni, Nadia Vegliante, Gian Piero Borgonovo e Gianluca Castelnuovo

47

6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.4

47 48 50 52 53 54 55

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’obesità come addiction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ipotesi genetiche, psicosociali e di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricerche sulle cause genetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricerche sulle determinanti psicosociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricerche sulle caratteristiche di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenze generali tra obesità e dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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7

ix

6.5 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 56

Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . Gian Mauro Manzoni, Gianluca Castelnuovo

59

7.1 7.2

59

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le scale per la misurazione della qualità di vita connessa all’obesità negli adulti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97) . . . . . . . . 7.2.2 Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL)-Lite . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Le scale per la misurazione della qualità di vita connessa all’obesità nei bambini e negli adolescenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL) – Kids . . . . . . . . . . . . . 7.4 Conclusioni e implicazioni pratiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 63 64 65 66 67 68

Sezione II Il trattamento psicologico dell’obesità: l’esperienza dell’Istituto Auxologico Italiano IRCCS 8

9

Il trattamento integrato dell’obesità nei contesti ospedalieri: il ruolo di un Servizio di Psicologia Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valentina Villa, Enrico Molinari e Gianluca Castelnuovo

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8.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 La riabilitazione nutrizionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Fase di assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Fase di riabilitazione nutrizionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 La riabilitazione motoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 La riabilitazione psicologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Valutazione psicometrica e colloquio clinico diagnostico . . . . . . . . . . . 8.6 L’intervento riabilitativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 75 75 75 76 77 77 79 82

L’approccio psicodinamico-relazionale con il paziente obeso. Eccesso ponderale o simbolo di una storia da ricucire? . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrea Ceccarelli

85

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Condizione umana e approccio psicodinamico-relazionale . . . . . . . . . . Abitare l’esperienza riabilitativa e il metodo clinico a orientamento psicodinamico-relazionale presso l’Ospedale San Giuseppe . . . . . . . . . Tra continuità e discontinuità: parole che tagliano, parole che ricuciono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un metodo ragionevole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cambiamento adattativo o trasformativo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85 88 90 91 92 ix

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x

9.6 9.6.1 9.6.2 9.7 9.8 9.8 10

Il corpo come limite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 La persona: corpo obeso e corpo vivente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Il corpo e l’assunzione del limite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Il gruppo psicologico a orientamento psicodinamico-relazionale . . . . . 101 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Gli interventi psicologici: il paradigma cognitivo-comportamentale . . . . . . . 105 Valentina Villa, Annalisa Caretti 10.1 10.2 10.3 10.4

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La teoria comportamentista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’evoluzione cognitivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efficacia della CBT nel trattamento dell’obesità: l’intervento integrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

112 116

L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Gian Luca Cesa, Valentina Villa, Giada Pietrabissa e Gianluca Castelnuovo 11.1 11.2 11.3 11.4

Il concetto di motivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le teorie psicologiche sulla motivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivazione intrinseca ed estrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivazione al cambiamento, obesità e disturbi del comportamento alimentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Gli stadi del cambiamento: storia, teoria e applicazioni . . . . . . . . . . . . 11.5.1 Precontemplazione: la resistenza e le quattro R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.2 Contemplazione: un’analisi del confronto tra rischio e ricompensa . . . 11.5.3 Determinazione: l’impegno all’azione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.4 Azione: attuare il piano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.5 Mantenimento e ricaduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 I processi di cambiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Gruppi di motivazione al cambiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 La ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.9 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

105 106 109

121 123 125 126 129 131 133 134 135 136 137 139 144 157 157

Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Enrico Molinari, Angelo Compare 12.1

Aspetti psicologici distintivi dell’obesità in infanzia e in adolescenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 12.1.1 Infanzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 12.1.2 Adolescenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 x

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xi

12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Le teorie psicologiche sull’obesità in età evolutiva . . . . . . . . . . . . . . . . La prospettiva comportamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La prospettiva cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La prospettiva psicoanalitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La prospettiva relazionale-sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicazioni per l’inquadramento diagnostico dei disturbi alimentari associati ad aumento ponderale in età evolutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8 Il colloquio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.1 Momento evolutivo in cui è insorta l’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.2 Relazione alimentare madre-bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.3 Relazione tra modificazione del comportamento alimentare ed eventi stressanti acuti e/o cronici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.4 Dinamiche familiari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.5 Patologia psichica familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9 Strumenti psicometrici nella valutazione diagnostica del paziente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.1 Valutazione del comportamento alimentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.2 Studio psicometrico della motivazione alla dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.3 Disturbi del comportamento alimentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.4 Valutazione dei tratti di personalità, dei sintomi psicopatologici, dei disturbi dell’immagine corporea e del benessere psicologico . . . . . 12.9.5 Dinamiche familiari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

164 164 165 166 167 168 168 169 169 170 170 170 171 171 172 173 174 176 176 177

Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Enrico Molinari, Manuela Genchi, Luca Valtorta e Angelo Compare 13.1

Le principali ricerche sugli aspetti relazionali implicati nell’obesità infantile e adolescenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.1 Caratteristiche psicologiche dei genitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.2 Psicopatologia genitoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.3 Caratteristiche socio-culturali delle famiglie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.4 Percezioni genitoriali del peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.5 Differenze di genere nelle famiglie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Modelli family-oriented dell’obesità infantile e adolescenziale . . . . . . . 13.2.1 Prospettiva eco sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Prospettiva centrata sul comportamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.3 Prospettiva strutturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.4 Prospettiva centrata sulle fondamentali relazioni interpersonali familiari (Family Fundamental Interpersonal Relations Orientation, FIRO) . . . . 13.3 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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xii

Indice

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Obesità infantile e adolescenziale: l’esperienza in un reparto ospedaliero . . 191 Manuela Genchi, Enrico Molinari 14.1

Il trattamento psicologico dell’obesità infantile e adolescenziale all’interno del percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Obesità infantile e adolescenziale e paradigma sistemico-relazionale . . 14.3 Il vissuto di perdita: un’ipotesi psicologica dell’obesità infantile e adolescenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

191 193 196 200

Aspetti psicologici e psicopatologici negli interventi bariatrici . . . . . . . . . . . . 203 Valentina Villa, Enrico Molinari e Gianluca Castelnuovo 15.1 15.2 15.3

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gli interventi di chirurgia bariatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funzionamento psicologico dei pazienti candidati a chirurgia bariatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 L’esperienza del Servizio di Psicologia Clinica dell’Istituto Auxologico Italiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Assessment e preparazione all’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Riabilitazione psicologica post-intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203 205 206 208 210 212 214

Sezione III Prospettive di ricerca e intervento nei contesti extra-ospedalieri 16

Il ruolo della telemedicina per il trattamento a lungo termine dell’obesità: il progetto TECNOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Gianluca Castelnuovo, Stefania Corti, Paola Cuzziol, Maria Tindara Scalia e Gian Mauro Manzoni 16.1 Telecare e telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.1 Telecare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.2 Telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3 Questioni etico-legali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Progetto TECNOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.1 Materiali e metodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.2 Intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.3 Misure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB . . . . . . . . . . . . 237 Gianluca Castelnuovo, Giada Pietrabissa, Valentina Villa e Gian Mauro Manzoni 17.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Metodologia e materiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.1 Disegno di ricerca e protocollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Campione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.1 Modalità di reclutamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.2 Criteri di inclusione ed esclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.3 Procedura di randomizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.4 Attendibilità di psicoterapeuti e trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.5 Criteri di valutazione e misurazione dei pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.6 Valutazione psicologica e comportamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7 Calcolo delle dimensioni del campione e analisi statistica . . . . . . . . . . 17.4 Risultati dello studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Discussione e limiti dello studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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L’esperienza della medicina di famiglia nella cura dell’obesità . . . . . . . . . . . 255 Emanuele Zacchetti, Luca Rossini Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

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Le frontiere delle nuove tecnologie nella cura dell’obesità: la realtà virtuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Giuseppe Riva, Gianluca Cesa, Cinzia Vigna e Andrea Gaggioli 19.1 Controllo alimentare, insoddisfazione corporea e obesità . . . . . . . . . . . 19.2 La teoria del blocco allocentrico e il legame con l’obesità . . . . . . . . . . 19.2.1 La rappresentazione del corpo: schema corporeo e immagine corporea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.2 I sistemi di riferimento egocentrico e allocentrico . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.3 Il blocco allocentrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.4 Il blocco allocentrico nell’eziologia dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Modificare l’esperienza corporea: l’uso della realtà virtuale . . . . . . . . . 19.3.1 Un protocollo di realtà virtuale in un trattamento combinato dell’obesità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Provare la realtà virtuale: NeuroVR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice

Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97) . . . . . . . . . . . . 293 Edoardo Mannucci, Valdo Ricca, Elisabetta Barciulli, Milena Di Bernardo, Rossana Travaglini, Pier Luigi Cabras e Carlo Maria Rotella Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Elenco degli Autori

Gian Piero Borgonovo Psicologo clinico e psicoterapeuta Casa F. Mosca-Solaris, Triuggio (MB) Amelia Brunani UO Medicina Riabilitativa Istituto Auxologico Italiano IRCCS Paolo Capodaglio Direttore UO Riabilitazione Osteoarticolare Servizio di Fisioterapia e Laboratorio di Ricerca in Biomeccanica e Riabilitazione Istituto Auxologico Italiano IRCCS Annalisa Caretti Psicologa clinica Servizio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano, IRCCS Gianluca Castelnuovo Psicologo specialista in psicoterapia Ricercatore universitario di Psicologia Clinica Servizio e Laboratorio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Laboratorio di Psicologia Clinica Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano Andrea Ceccarelli Psicologo, Psicoterapeuta Dottore di Ricerca Istituto Auxologico Italiano IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano

Gian Luca Cesa Psicologo e psicoterapeuta specialista in Psicologia Clinica Servizio di Psicologia Clinica Centro Obesità e Nutrizione Clinica Ospedale Privato Accreditato Villa Igea, Forlì Veronica Cimolin Dipartimento di Bioingegneria Politecnico di Milano Angelo Compare Psicologo specialista in psicoterapia Professore presso il Corso di Laurea in Psicologia Dipartimento di Scienze della Persona Università degli Studi di Bergamo Stefania Corti Psicologa clinica Ricercatore di Psicologia Clinica Servizio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Paola Cuzziol Psicologa clinica Dottore di ricerca Servizio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Andrea Gaggioli Applied Technology for Neuro-Psychology Lab Istituto Auxologico Italiano IRCCS xv

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Manuela Genchi Psicologa specialista in Psicoterapia Dottore di Ricerca Istituto Auxologico Italiano IRCCS Antonio Liuzzi Responsabile UO di Medicina Generale Ospedale S. Giuseppe Istituto Auxologico Italiano IRCCS Gian Mauro Manzoni Psicologo e specialista in Psicologia Clinica Ricercatore di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Laboratorio di Psicologia Clinica Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano Nicoletta Marazzi Medico endocrinologo Istituto Auxologico Italiano IRCCS Enrico Molinari Professore Ordinario di Psicologia Clinica Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano Laboratorio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Giada Pietrabissa Psicologa clinica Milano Riccardo Pignatti Psicologo specialista in psicoterapia Dottore di Ricerca in Psicologia Istituto Auxologico Italiano IRCCS Helmer Precilios Istituto Auxologico Italiano IRCCS Giuseppe Riva Applied Technology for Neuro-Psychology Lab Istituto Auxologico Italiano IRCCS Dipartimento di Psicologia Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano

Elenco degli Autori

Luca Rossini Medico di Medicina Generale Erba (CO) Alessandro Sartorio Primario Divisione Malattie Metaboliche e Auxologia Direttore del Laboratorio Ricerche Auxoendocrinologiche Istituto Auxologico Italiano IRCCS Maria Tindara Scalia Psicologa clinica Milano Elena Tacchini Istituto Auxologico Italiano IRCCS Luca Valtorta Psicologo e psicoterapeuta Servizio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Nadia Vegliante Psicologa clinica Domodossola (VB) Cinzia Vigna Applied Technology for Neuro-Psychology Lab Istituto Auxologico Italiano IRCCS Valentina Villa Psicologa specialista in Psicoterapia Dottore di Ricerca in Psicologia Clinica Servizio di Psicologia Clinica Istituto Auxologico Italiano IRCCS Luca Vismara Istituto Auxologico Italiano IRCCS Emanuele Zacchetti Medico specialista in Neurofisiologia Clinica e in Psicoterapia Vercelli

Come chiamare l’obesità, disfunzione del metabolismo o ingordigia? L’importante è non essere additati come numeri da eliminare, ma essere apprezzati come persone nella comunità… Olivo Valsecchi

Sezione I Inquadramento del fenomeno

Aspetti medici dell’obesità

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A. Liuzzi

L’obesità è una malattia cronica a larga diffusione mondiale. La sua interazione con altre patologie, pur esse croniche, ne rende la gestione particolarmente complessa con obiettivi che non devono limitarsi alla mera perdita di peso. I dati sulla prevalenza dell’obesità, uno dei dieci maggiori indicatori di salute negli USA, dimostrano che la prevalenza di questa patologia è stata in continuo aumento fino a pochi anni fa nei Paesi più sviluppati ed è in continuo aumento in quelli in via di sviluppo. Nel 2007-2008 la prevalenza percentuale di obesità negli USA è stata del 32,2 nei maschi e del 35,5 nelle donne. L’aumento di prevalenza osservato non sembra però continuare alla medesima velocità rispetto agli anni precedenti. In Italia, D’Amicis (2011) riporta percentuali minori; tuttavia, anche nel nostro Paese circa il 10% della popolazione è obeso. Secondo la corrente visione (vedi ad esempio OMS, 2006) il successo per la prevenzione e il controllo dell’obesità deve basarsi su misure volte a indurre la popolazione a un’alimentazione più sana e a un maggiore esercizio fisico. Si ritiene infatti che l’esplosione dell’obesità sia dovuta essenzialmente ai cosiddetti two big factors e cioè l’eccessivo introito calorico e il ridotto movimento. Keith et al. (2006) hanno efficacemente criticato questo punto di vista e hanno enumerato una serie di altri dieci fattori che devono essere considerati per avere una qualche prospettiva di successo. Negli ultimi tempi l’esplosione degli studi di genetica ha dimostrato che circa il 5-6% dei casi di obesità si può definire monogenica, cioè con una singola mutazione responsabile del quadro clinico, negli altri casi la genetica determina una predisposizione ad aumentare di peso che si manifesta solo interagendo con fattori ambientali. Si calcola comunque che fattori genetici siano rilevanti in almeno il 70% dei casi. Poiché non sono disponibili metodiche semplici per valutare la quantità di tessuto adiposo su intere popolazioni, gli stati di nutrizione vengono attualmente catalogati con l’indice di massa corporea o Body Mass Index (BMI), una semplice formula che mette in relazione il peso con il quadrato dell’altezza in metri. Così, fino a un valore di 19,9 si definisce uno stato di denutrizione, dal 20 al 24,9 si situa l’in-

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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A. Liuzzi

tervallo di normalità, dal 25 al 29,9 il sovrappeso e dal 30 in su l’obesità. A sua volta, l’obesità si divide in 3 stadi: 30-34,9 primo grado, 35-39,9 secondo grado e dal 40 in su obesità di III grado o estrema. Negli ultimi anni non si è assistito tanto a un aumento dell’obesità quanto del suo grado. La quantità di tessuto adiposo non è comunque l’unica variabile da considerare per definire la gravità dell’obesità. Ancora più importante è la localizzazione del tessuto adiposo che ne definisce anche l’attività funzionale. Il tessuto adiposo viscerale è molto più rilevante in relazione allo sviluppo delle complicanze metaboliche e alla malattia cardiovascolare di quanto non lo sia il tessuto gluteo femorale che potrebbe essere addirittura protettivo. Queste nozioni derivano dalle ricerche degli ultimi vent’anni che hanno dimostrato che il tessuto adiposo non è solo un organo di conservazione dell’energia ma ha una rilevante attività secretoria. La leptina, ormone secreto dall’adipocita, invia all’ipotalamo segnali di sazietà che sono poco avvertiti dall’obeso; inoltre, il tessuto adiposo, soprattutto viscerale, produce numerose citochine infiammatorie responsabili della patologia cardiovascolare dell’obeso sia agendo sulla parete arteriosa sia determinando quella situazione di insulinoresistenza che gioca un ruolo chiave in molte delle comorbidità dell’obeso. Al di fuori del tessuto adiposo, molti ormoni di provenienza gastrointestinale quali colecistochinina, GLP-1, grelina e ipotalamo-ipofisaria (POMC, melanocortina NPY) intervengono nella regolazione dell’introito calorico e del dispendio energetico. La mutazione del recettore 4 della melanocortina è la più frequente causa di obesità monogenica determinando un quadro di polifagia. La mutazione del gene detto Fat Mass Obesity (FTO) è una delle più frequenti riscontrate negli studi di genetica che, pur non determinando l’obesità, costituisce un importante fattore predisponente. Queste nozioni ci inducono a non guardare l’obeso come un goloso pigro ma a tentare di individuare nel singolo paziente quali possano essere i meccanismi che l’hanno condotto all’obesità. L’obesità è quindi un disordine eterogeneo dove probabilmente diversi fattori ambientali giocano un ruolo importante ai bassi livelli di eccesso di tessuto adiposo mentre i fattori genetici hanno un rilievo sempre crescente con l’aumento dell’indice di massa corporea e sono quasi esclusivi a BMI superiori a 45. Quindi, l’approccio a combattere l’obesità solo tentando di promuovere cambiamenti dello “stile di vita” sarà inefficace e frustrante maggiormente nella fascia di popolazione più a rischio cioè bambini e adulti con obesità severa o destinati a svilupparla. Il nostro “stile di vita” è frutto di millenni di evoluzione della specie tutti volti a procurarsi cibo con il minore dispendio di energia possibile. Pensare di invertire questa tendenza con interventi su popolazioni è probabilmente utopistico. Meglio concentrarsi sugli individui a rischio per la prevenzione e a curare quelli già affetti. Rimane ancora da indagare la differente propensione dei pazienti con obesità a sviluppare le tipiche patologie associate o comorbidità: la malattia cardiovascolare, il diabete, la sindrome di apnee notturne, la epatosteatosi, i tumori, le patologie psicologiche o psichiatriche. Quasi obbligatorie invece oltre certi livelli di BMI sono le patologie delle articolazioni da carico. Come spesso avviene in medicina, l’avanzamento delle conoscenze sui mecca-

1 Aspetti medici dell’obesità

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nismi delle malattie precede di gran lunga l’efficacia delle terapie. Così è per l’obesità: attualmente la terapia farmacologica, probabilmente l’approccio più razionale a questa malattia, è praticamente senza armi. Molto efficace in termini di perdita di peso corporeo è la chirurgia bariatrica che peraltro crea un altro tipo di malattia soprattutto per gli interventi che non si limitano al bendaggio gastrico ma interferiscono sui processi di assorbimento dei nutrienti. L’approccio dietetico comportamentale può aver successo solo in strutture complesse e competenti ove possa essere assicurata al paziente un’attenzione continua nel tempo. In queste strutture devono riunirsi un gran numero di competenze cliniche e assistenziali capaci di curare il paziente nel suo complesso, soprattutto quando vi siano le gravi patologie internistiche che sono quelle che riducono l’aspettativa di vita in questi pazienti.

Bibliografia D’Amicis A (2011) Epidemiologia dell’obesità in Italia. VII rapporto sull’obesità in Italia dell’Istituto Auxologico Italiano. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma pp 1–15 Keith A, Redden SW, Katzmaryk DT (2006) Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less traveled. Int J Obst 30:1585–1594 US Department of Health and Human Services (2006) The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity. Dept of Human and Health Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General, Rockville

Obesità infantile: un problema “in crescita” (a rischio elevato di persistenza in età adulta)

2

A. Sartorio, N. Marazzi

2.1

Introduzione

L’obesità infanto-adolescenziale costituisce una realtà preoccupante e di difficile gestione clinica, che si caratterizza per l’elevata prevalenza e per la comparsa di complicanze (diabete mellito, ipertensione, dislipidemia, ecc.) sempre più precoci e importanti. L’Organizzazione Mondiale della Sanità considera l’obesità come uno dei maggiori problemi di salute pubblica (WHO, 1997), tanto che ormai si parla sempre più spesso di globesity, a indicare la sua grande e sempre più estesa diffusione. È ormai accettato che ad alimentare questa “epidemia” di obesità sia la rapida globalizzazione dello stile di vita occidentale, direttamente proporzionale all’aumento globale della disponibilità e accessibilità del cibo e alle ridotte opportunità di usare l’energia fisica del proprio corpo. Anche se le stime di prevalenza sono difficilmente confrontabili fra di loro (per i diversi criteri di cut-off adottati), i dati più recenti della International Obesity Task Force mettono in evidenza un costante e progressivo aumento dell’obesità infantoadolescenziale in tutti i Paesi europei, fenomeno destinato ad ampliarsi ulteriormente nei prossimi anni. In Italia, secondo il recente studio “OKkio alla Salute” del Ministero della Salute, eseguito dall’Istituto Superiore di Sanità, i bambini obesi (di 8 anni) sono circa il 12%, quelli in sovrappeso circa il 25%, con un tasso cumulativo intorno al 36% (che conferma la prevalenza di studi precedenti) (Spinelli et al., 2008). Sul territorio nazionale sono state osservate anche differenze percentuali nelle fasi prepuberale e puberale, maggior prevalenza nei maschi rispetto alle femmine e nelle aree meridionali rispetto a quelle settentrionali (con punte del 50% di sovrappeso e obesità in Campania). Accanto al problema della numerosità, non deve essere sottovalutato l’aspetto, sino ad ora poco considerato, rappresentato dai bambini cosiddetti “super-obesi”, Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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A. Sartorio, N. Marazzi

che presentano gradi estremi di obesità (BMI-SDS > 4) a prognosi sfavorevole, sia per la forte “resistenza” ai trattamenti che per la concomitante presenza di complicanze severe (insulino-resistenza, steatosi epatica, sindrome delle apnee notturne, sindrome metabolica, ecc.).

2.2

Legame tra obesità infantile e adulta: un preoccupante rapporto di “continuità”

Anche se numerosi Autori hanno evidenziato un rapporto di “continuità” tra l’obesità in età infantile e quella in età adulta, le conclusioni della maggior parte delle ricerche sono difficilmente confrontabili fra di loro per le differenze nei protocolli di studio, nei criteri di definizione dell’obesità, nei metodi statistici impiegati e nell’ampia variabilità degli intervalli di tempo trascorsi tra le misurazioni effettuate nell’infanzia e quelle in età adulta. Vista in prospettiva dall’infanzia, circa il 25-50% dei bambini obesi mantiene l’eccesso ponderale anche in età adulta (Rolland-Cachera et al., 1987; Mossberg, 1989; Casey et al., 1992; Dietz, 1995). A conferma del legame tra obesità infantile-adulta, alcuni Autori (Charney et al., 1976; Garn, 1985) hanno evidenziato che il rischio di obesità da adulti è da 2 a 11 volte più alto nei bambini obesi rispetto ai coetanei non obesi. Valutando in senso retrospettivo il legame obesità adulta-infantile, circa il 1020% degli adulti obesi ha un “passato” di obesità nell’età infantile (Abraham et al., 1971; Stark et al., 1981; Garn, 1985; Braddon et al., 1986), mentre alcuni Autori riportano percentuali ancora maggiori (Rolland-Cachera et al., 1987).

2.3

Fattori di rischio per il mantenimento dello stato di obesità infantile in età adulta

Alcuni fattori di rischio presenti nel bambino sembrano esercitare un ruolo favorente nel mantenimento dello stato di obesità infantile anche nelle successive fasi della vita. La presenza di obesità in uno o entrambi i genitori costituisce un importante fattore di rischio per lo sviluppo di obesità in età infantile e per la sua persistenza in età adulta (Price et al., 1990; Klesges et al., 1991; Lake et al., 1997; Strauss e Knight, 1999). In numerosi studi è stata dimostrata una correlazione positiva tra obesità nei bambini e nei genitori, tanto più evidente quanto più elevato è il grado di obesità dei genitori e maggiore l’età del bambino (Garn e Clark, 1976; Kaplowitz et al., 1988; Lake et al., 1997; Whitaker et al., 1997). Anche se il rischio di obesità nel bambino è particolarmente elevato quando entrambi i genitori sono obesi (Garn e Clark, 1976), alcuni studi hanno sottolinea-

2 Obesità infantile: un problema “in crescita” (a rischio elevato di persistenza in età adulta)

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to la possibilità di una diversa influenza dell’obesità paterna e materna. Nello studio NHANES III, il più importante fattore predittivo per lo sviluppo di obesità infantile sembra essere la presenza di un’obesità materna (Strauss e Knight, 1999). Il peso della madre è infatti strettamente correlato al suo livello di controllo del peso corporeo e alla sua attenzione nei confronti del peso e della salute generale dei suoi figli obesi e normopeso. Ovviamente, questo comportamento materno condiziona il comportamento alimentare e lo stile di vita anche del figlio/a e quindi il suo peso corporeo durante l’infanzia e l’adolescenza (Sartorio e Buckler, 2008). Le scelte alimentari dei bambini (indipendentemente dal loro stato di obesità) sono fortemente condizionate da quelle dei genitori (Klesges et al., 1991) ed è verosimile che genitori obesi possano influenzare negativamente le scelte alimentari dei propri figli, basandosi su comportamenti alimentari erronei. Il comportamento alimentare viene infatti trasmesso all’interno del nucleo familiare come atteggiamento culturale, caricandosi di simboli e valori affettivi. I motivi per cui la familiarità può giocare un ruolo importante nello sviluppo e nella persistenza dell’obesità infantile sono ovviamente numerosi. Un primo elemento di rilievo è il contributo genetico (Maes et al., 1997), che sembra avere un ruolo più importante per l’obesità a insorgenza prima dei 10 anni, rispetto a quella che compare nelle età successive (Price et al., 1990). Accanto a questo elemento, vanno considerati anche i fattori familiari non strettamente ereditari (nutrizionali, culturali, sociali, ecc.) che possono interagire, o meno, con quelli genetici. Come si può facilmente intuire, è estremamente difficile separare il contributo genetico da quello ambientale nel determinismo di una familiarità per obesità (Parsons et al., 1999). Il principale limite è dato dall’impossibilità di distinguere gli effetti genetici puri da quelli legati alle abitudini di vita e al comportamento, anch’essi tipicamente legati al contesto familiare, ma solo in parte soggetti al controllo genotipico. Un ulteriore elemento confondente è la possibile influenza dell’ambiente sulla componente genetica. Una predisposizione genetica alla preferenza per cibi ricchi di grassi o alla sedentarietà può manifestare i suoi effetti solo se i cibi grassi sono realmente disponibili e se l’attività fisica non viene poi effettivamente praticata. Accanto ai fattori sinora descritti, un altro fattore di rischio da tenere in considerazione è lo status socio-economico (SSE) della famiglia del bambino obeso. I dati provenienti dagli studi longitudinali, più attendibili ai fini di una valutazione della probabilità di persistenza, mostrano che è presente una correlazione negativa altamente significativa tra SSE nell’infanzia e obesità in età adulta (Charney et al., 1976; De Spiegelaere et al., 1998). I motivi di questo possibile rapporto di causa-effetto sono diversi; una situazione socio-economica familiare disagiata può impedire la pratica di attività motoria (a causa della minore disponibilità economica e di tempo dei genitori) e si associa generalmente a un ridotto livello di conoscenze nutrizionali, a una scarsa consapevolezza delle necessità alimentari corrette (sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo), a una conseguente eccessiva (o errata) alimentazione del bambino. Si è osservato che nelle famiglie con tenore di vita più modesto è spesso più fre-

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quente il consumo di una dieta mediamente più grassa (perché meno costosa) rispetto a quanto riscontrato nelle famiglie più abbienti (dove la scelta dei cibi può essere più ampia e meglio orientata verso quelli meno calorici, che sono spesso anche più costosi). Tuttavia, per una corretta comprensione del legame SSE-obesità molti altri elementi (dimensioni della famiglia, presenza “effettiva” dei genitori in casa, grado di attenzione rivolta ai figli, ecc.) dovrebbero essere presi in considerazione nell’analisi socio-culturale delle possibili influenze sulla genesi di un’obesità infantile. Nascere in un particolare contesto socio-economico non è ovviamente di per sé in grado di causare obesità, ma le caratteristiche di SSE possono influenzare direttamente o indirettamente il bilancio energetico ed esacerbare la predisposizione all’obesità in una popolazione già a rischio. Un altro elemento di considerevole impatto sul rischio obesità nel bambino è il livello culturale della famiglia, che costituisce un elemento determinante dello SSE, ma da cui andrebbe distinto. È intuitivo che famiglie con livello culturale più elevato tendono a sviluppare una maggiore sensibilità nei confronti della prevenzione e della cura tempestiva dell’obesità infantile.

2.4

Momento di comparsa, grado di obesità in età infantile e sviluppo di un’obesità in età adulta

La storia naturale dell’obesità infantile deve tenere conto, a differenza di quella dell’adulto, di una serie di elementi (anatomici, fisiologici, psicologici e sociologici), legati alle diverse età del bambino e alle sue diverse fasi di crescita e sviluppo. Il periodo prenatale è infatti importante nel determinismo dell’obesità infantile per le influenze esercitate dallo stato di salute, dalle abitudini alimentari e dal metabolismo materni sulla crescita e sullo sviluppo dei meccanismi della regolazione metabolica fetale. Nei primi mesi di vita il peso del bambino è quindi condizionato, oltre che dal peso corporeo alla nascita, da numerose altre variabili, come la durata dell’allattamento, il sesso e l’ideale materno dell’habitus ottimale del proprio figlio. In questo periodo della vita è difficile prevedere la possibilità di una persistenza dell’obesità e sono stati individuati solo pochi elementi di predizione (come ad esempio l’allattamento prolungato) (Kramer et al., 1984). Alcuni studi recenti hanno chiaramente dimostrato che il rischio di eccedenza ponderale e obesità nei bambini in età prescolare è significativamente minore nei bambini allattati al seno (per almeno 6 mesi), una “protezione” proporzionata alla durata dell’allattamento (rischio ridotto del 30-40%) e attribuita alle proprietà intrinseche del latte umano (minore energia metabolizzabile, minor contenuto proteico) (Sartorio e Buckler, 2008). Anche nei primi anni di vita, il tracking è piuttosto modesto, per cui un bambino obeso a un anno può non esserlo a cinque anni (Dine et al., 1979). Successivamente, anche per la maggiore autonomia del bambino nella scelta degli alimenti, la presenza di un’obesità infantile diventa un fattore di rischio

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importante per lo sviluppo di un’obesità adolescenziale (e/o per il suo mantenimento in età adulta) (Zack et al., 1979). Il valore del BMI intorno ai 6 anni sembra essere molto importante ai fini di una persistenza di obesità in età adulta, in concomitanza all’aumento di adiposità che si osserva a questa età. L’età del “recupero” ponderale (che mediamente si verifica intorno ai 6 anni) pare infatti condizionare fortemente la probabilità di persistenza di obesità in età adulta. Più precoce è il “recupero” ponderale, tanto maggiore sarebbe la probabilità di essere ancora obesi in età adulta (o mantenere lo stato di obesità in tutte le successive fasi della vita). Da ultimo, anche l’adolescenza è un periodo della vita importante nel favorire l’insorgenza o la persistenza di sovrappeso/obesità già presenti negli anni precedenti, per i frequenti cambiamenti nella distribuzione del grasso corporeo tra maschi e femmine e per la comparsa di importanti fattori di rischio per l’obesità (ad esempio, la variazione delle abitudini alimentari, l’irregolarità dei pasti, la riduzione dell’attività fisica, ecc.). Alcuni Autori hanno dimostrato che il rischio di sviluppare un’obesità in età adulta è direttamente proporzionale all’età del soggetto (Serdula et al., 1993; Guo et al., 1994; Power et al., 1997; Whitaker et al., 1997), alla durata del sovrappeso durante il periodo dell’adolescenza (Charney et al., 1976; Garn, 1985; Braddon et al., 1986) e alla severità del quadro morboso (Borjeson, 1962). A questo proposito, Abraham et al. (1971) hanno dimostrato che il rischio di persistenza di obesità in età adulta è molto più elevato (63% vs 20%) nei ragazzi con obesità di grado maggiore rispetto a quelli con semplice eccedenza ponderale. Valutando in modo retrospettivo, Sorensen e Sonne-Holm (1988) hanno osservato che l’obesità severa in età adulta è fortemente correlata al BMI nell’infanzia, con un rischio relativo di obesità in età adulta che cresce in modo esponenziale al crescere del BMI dell’infanzia.

2.5

Recupero ponderale, diete e rischio di obesità persistente

Il recupero del peso dopo un calo ponderale ottenuto con la restrizione calorica è un evento purtroppo molto frequente nel soggetto obeso. Ripetuti cicli di fluttuazione del peso corporeo (con oscillazioni superiori ai 2-3 kg) configurano una vera e propria sindrome nota come weight cycling syndrome. Il ripetersi di episodi di perdita e successivo recupero ponderale porta infatti a una ridistribuzione del grasso corporeo, a un accumulo di massa adiposa a scapito della massa magra, a una diminuzione del metabolismo basale, tali da rendere sempre più difficile il controllo ponderale e favorire l’aggravarsi e il permanere dello stato di obesità, oltre al manifestarsi delle complicanze ad essa connesse. Un ruolo preventivo potrebbe essere svolto da una regolare attività fisica, che sembra in grado di ostacolare la compromissione del metabolismo energetico e impedire l’accumulo di grasso in corso di recupero ponderale (Prentice et al., 1992).

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L’azione preventiva dell’esercizio fisico in presenza di weight cycling sembra particolarmente efficace nel soggetto giovane (Schmidt et al., 1993; Sothern et al., 1999), per cui una regolare e controllata attività fisica risulta fondamentale in tutti i programmi di riabilitazione metabolica integrata del bambino obeso.

2.6

Regolare attività fisica e decorso dell’obesità infantile

Determinante nell’obesità infantile è senza dubbio anche la ridotta attività fisica o la vera e propria sedentarietà, che si è diffusa negli ultimi decenni di pari passo con lo sviluppo delle più moderne tecnologie “da tavolo” (video-giochi, computer, internet, ecc.). La regolare attività fisica è di fondamentale importanza per il bambino/ragazzo durante la crescita e il suo sviluppo puberale in quanto determina un incremento del dispendio energetico globale (che facilita il raggiungimento di un bilancio negativo), un risparmio di massa muscolare, un effetto positivo sulla sensazione generale di benessere e un aumento dell’utilizzazione periferica dei substrati energetici, fondamentale nella prevenzione delle complicanze dell’obesità. Un basso livello di attività fisica viene considerato determinante anche nel favorire la persistenza dell’obesità dall’adolescenza all’età adulta (Gortmaker et al., 1990), probabilmente per una riduzione della massa magra e, conseguentemente, del metabolismo energetico basale. Numerosi studi hanno documentato la relazione inversa tra livelli di attività fisica e massa adiposa, l’efficacia preventiva della pratica abituale di attività fisica, l’importanza di motivare i bambini obesi a svolgere attività motoria regolare in strutture adeguate (Kemper et al., 1999; Sallis et al., 1999; Sothern et al., 1999). Con una convincente meta-analisi, Epstein e Goldfield (1999) hanno dimostrato che l’associazione di esercizio fisico ai programmi di restrizione calorica consente di migliorare significativamente l’efficacia della cura dell’obesità infantile a condizione che, nello sviluppo del protocollo di terapia del movimento, si tenga conto delle caratteristiche individuali dei bambini obesi, delle proprietà degli esercizi svolti e degli obiettivi da raggiungere. A questo proposito, è indispensabile considerare l’attività fisica alla stessa stregua di una terapia farmacologica, scegliendo il tipo di esercizio (aerobico), la posologia (di intensità moderata e praticata con regolarità) e la durata del trattamento (almeno per 30-45 minuti, tre volte la settimana), che devono essere dosati in modo tale da recare beneficio, senza determinare effetti collaterali derivanti da un uso inappropriato e incontrollato. Il tipo e l’intensità dovrebbero essere stabiliti individualmente in base alla capacità aerobica del bambino-adolescente obeso, con lo scopo di ottenere un consumo calorico pari a circa 250 kcal per seduta (Chiumello et al., 1999), che consente di ottenere un catabolismo del tessuto adiposo salvaguardando la massa muscolare. Oltre a queste raccomandazioni di carattere generale, occorre ricordare che uno degli scopi più importanti dell’attività fisica in età infanto-adolescenziale (sia per il

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bambino obeso che per quello sovrappeso/normopeso) è quello di favorire la socializzazione con i coetanei e l’acquisizione di uno stile di vita più attivo. Il positivo cambiamento nelle abitudini di vita del bambino/ragazzo obeso/sovrappeso oltre il tempo dedicato strettamente al calo ponderale può essere la migliore garanzia per ottenere risultati permanenti di controllo del peso corporeo a lungo termine (Davies et al., 1995).

2.7

Conclusioni

La recente e diffusa epidemia di obesità infanto-adolescenziale, il suo elevato rischio di “cronicizzazione” e persistenza in età adulta, i sempre più frequenti casi di “obesità estrema”, oltre alla comparsa di complicanze sempre più precoci e importanti (insulino-resistenza, steatosi epatica, sindrome delle apnee notturne, sindrome metabolica, ecc.), impongono un’azione preventiva e mirata su quelle famiglie “a rischio elevato” per lo sviluppo di un’obesità nei propri componenti (specie se bambini e adolescenti). Considerando che il numero di bambini/ragazzi obesi che mantengono uno stato di obesità in età adulta è in costante ascesa, che la cura del paziente adulto con obesità “cronica” è complessa, costosa e spesso scarsamente efficace, che il rischio di complicanze gravi (specie cardiovascolari) è maggiore per quei pazienti già obesi in età infantile, nei prossimi anni gli sforzi maggiori dovranno essere volti a contenere l’obesità infantile e, soprattutto, a impedire la tendenza al “cronicizzare” di questa malattia, che assume sempre più un carattere pandemico e di alta rilevanza sociale.

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2 Obesità infantile: un problema “in crescita” (a rischio elevato di persistenza in età adulta)

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Aspetti psicologici dell’obesità

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G.M. Manzoni, E. Molinari, G. Castelnuovo

3.1

Introduzione

Come si è già ampiamente scritto nel precedente capitolo, l’obesità è una condizione biologica complessa alla quale è associata una quantità di disturbi medici di diverso ordine e grado. Un’idea piuttosto comune che da più di mezzo secolo cerca di trovare conferma nei risultati della ricerca empirica è che l’obesità sia anche associata a disordini psicologici, emotivi, psicosociali, comportamentali e della personalità. I primi tentativi formali di stabilire una relazione tra obesità e aspetti psicologici furono prevalentemente teoretici e basati sull’esperienza personale di alcuni clinici che lavoravano giorno dopo giorno con individui obesi. A partire dalle originali concettualizzazioni psicoanalitiche di Hilde Bruch (1983), fino ad arrivare alle più recenti prospettive relazionale-sistemica, comportamentista, cognitivista, l’obiettivo degli Autori è stato formulare ipotesi psicogenetiche dell’obesità, modelli teorici che spiegassero e prevedessero l’insorgenza dell’obesità a partire da pregresse condizioni psicologiche, psicosociali e familiari disfunzionali (Molinari e Riva, 2004). Le prime pubblicazioni sugli aspetti psicologici dell’obesità furono quindi essenzialmente speculative, induttive e di ridotta rilevanza scientifica, soprattutto in relazione al fatto che i modelli teorici presentati erano sostenuti dall’analisi aneddotica di pochi casi selezionati ed erano quindi carenti sia di validità sia di generalizzabilità. La riflessione sui legami tra obesità e fattori psicologici è però evoluta considerevolmente nel corso degli anni, soprattutto dal punto di vista empirico e metodologico, ed è giunta oggi, secondo l’approccio generazionale di Friedman e Brownell (1995), alla terza e forse ultima generazione. Gli studi empirici della prima generazione, sull’onda delle riflessioni psicogenetiche dell’obesità, cercarono di trovare somiglianze nei profili psicologici, psicosociali e psicopatologici delle persone obese, anche confrontandole con individui normopeso. L’obiettivo principale di queste ricerche era appunto spiegare l’eziologia dell’obesità analizzando il contributo causale dei fattori psicologici. Tuttavia, questi pri-

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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G.M. Manzoni et al.

mi studi empirici fallirono nel dimostrare un’omogeneità psicologica tra le persone obese (Burchinal e Eppright, 1959; Moore et al., 1962). La conclusione a cui arrivarono i revisori dell’epoca fu che non esisteva alcuna personalità, psicopatologia o profilo psicologico che potesse spiegare lo sviluppo dell’obesità (Friedman e Brownell, 1995). Ad oggi, nonostante la ricerca abbia fatto passi da gigante e siano stati fatti centinaia di studi, non esiste un’evidenza empirica sufficientemente valida e attendibile che metta seriamente in discussione le considerazioni di allora e che dimostri chiaramente l’esistenza di una specifica configurazione psicologica e psicopatologica tra le persone obese (Vaidya, 2006). Parallelamente e successivamente agli studi eziologici, alcuni ricercatori cambiarono prospettiva e iniziarono a considerare le conseguenze psicologiche e psicopatologiche dell’obesità anziché le cause. Si diffuse l’idea che i disordini della personalità o i disturbi psicopatologici fossero più probabilmente i risultati dell’essere obesi piuttosto che le cause (Bocchieri et al., 2002). Tuttavia, i confronti trasversali che vennero eseguiti tra gruppi di individui obesi e gruppi di individui normopeso produssero risultati inconsistenti rispetto alle conseguenze psicopatologiche dell’obesità. Infatti, alcuni studi dimostrarono che le persone obese soffrivano maggiormente rispetto ai soggetti normopeso, mentre altri trovarono che l’obesità aveva un apparente effetto protettivo nei confronti del disagio psicologico. L’estrema diversità dei risultati fu in larga parte dovuta alle differenze che esistevano tra i campioni di individui reclutati nelle ricerche e anche tra i deboli approcci metodologici utilizzati (Friedman e Brownell, 1995). L’inconsistenza dei risultati rifletteva inoltre un fenomeno inconsistente. Infatti, gli effetti dell’essere obeso variano tra le persone e, quindi, l’obesità può creare seri problemi psicologici, emotivi e psicosociali in alcuni individui, lievi disagi in altri e forse nessun disturbo in altri ancora. In generale, gli studi della prima generazione hanno collettivamente suggerito che l’obesità di per sé non è direttamente associata al disagio psicologico ma che tale associazione è mediata e moderata da altre condizioni. La migliore evidenza fu raccolta in alcuni studi condotti su ampi campioni rappresentativi della popolazione, soprattutto americana, e suggerì che le donne obese, ma non gli uomini obesi, hanno maggiori livelli di depressione e di ideazione suicidaria rispetto alle loro controparti normopeso (Istvan et al., 1992; Carpenter et al., 2000). La ricerca sui correlati psicologici e psicosociali dell’obesità è quindi progressivamente entrata nella seconda generazione e i ricercatori hanno iniziato a studiare i fattori che, nella eterogenea popolazione delle persone obese, sembravano aumentare il rischio di sviluppare una psicopatologia (Friedman e Brownell, 1995). L’essere una donna, come suggerito dagli studi citati sopra, è uno di questi fattori di rischio. Anche l’obesità grave (BMI > 40) e la comorbidità con il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED) sono consistentemente associati a un maggior rischio di psicopatologia. La ricerca ha inoltre documentato una lunga serie di vulnerabilità psicologiche e fisiche associate all’obesità, come per esempio bassa autostima e percezioni negative di sé, disturbi dell’immagine corporea (Stunkard e Wadden, 1992), problemi sessuali (Assimakopoulos et al., 2006; Kolotkin et al., 2006), disturbi dell’alimentazione (Davin e Taylor, 2009), minori contatti sociali (Bocchieri et al., 2002) e bassa qualità della vita connessa alla salute (Kushner e

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Foster, 2000; Kolotkin et al., 2001). Ognuno di questi fattori di vulnerabilità connessi all’obesità può aumentare il rischio di sviluppare una psicopatologia. Per esempio, alcuni studi hanno dimostrato che l’insoddisfazione corporea e una ridotta autostima possono essere importanti mediatori nel rapporto tra obesità e depressione (Markowitz et al., 2008). La ricerca ha inoltre confermato l’idea comune secondo cui le persone obese sono generalmente soggette allo stigma, al pregiudizio e alla discriminazione sociale, in particolare nei paesi occidentalizzati (Puhl e Brownell, 2001). È quindi logico supporre che gran parte del disagio psicologico di cui soffrono alcuni individui obesi sia primariamente determinato dall’effetto negativo esercitato da atteggiamenti sociali stigmatizzanti e discriminanti. Infine, l’ultimo decennio ha visto l’inizio e la lenta proliferazione della terza generazione di studi, il cui obiettivo è scoprire, attraverso ricerche longitudinali ben pianificate, le relazioni di causa e i meccanismi che sembrano esistere tra l’obesità, i fattori di rischio individuati nella seconda generazione di studi e i disturbi psicologici (Friedman e Brownell, 1995; Fabricatore e Wadden, 2004). Questo Capitolo offre una panoramica della ricerca compiuta nel corso degli ultimi 50 anni sulla relazione tra obesità e sofferenza psicologica, iniziando dagli studi della prima generazione fino ad arrivare ai più recenti studi longitudinali. Il primo paragrafo descrive sinteticamente la vasta letteratura sul pregiudizio, la discriminazione e lo svantaggio che le persone obese spesso vivono nei più comuni contesti di vita. La scelta di iniziare con questo argomento è motivata dal fatto che gran parte degli effetti psicologici negativi derivanti dall’essere obesi è mediata da fattori sociali, i quali a loro volta interagiscono con le caratteristiche individuali della persona determinando un esito che a volte può essere nullo, mentre altre volte può consistere in vari livelli di disturbo psicopatologico. Nel secondo paragrafo sono riassunti i risultati dei principali studi che hanno valutato la prevalenza di complicanze psicologiche nelle persone obese. Al fine di rendere esplicito uno dei motivi per cui i risultati di questi studi sono apparsi inconsistenti nelle prime revisioni della letteratura, il paragrafo è diviso in due parti. La prima descrive gli studi che hanno studiato campioni di persone obese estratte dalla popolazione generale, mentre la seconda riporta i risultati ottenuti su campioni clinici. Nel terzo paragrafo viene esaminata la letteratura sui fattori di rischio e, in particolare, vengono approfonditi quei fattori che più di altri sembrano assegnare alla persona obesa un rischio significativamente maggiore di avere un disturbo psicologico: il genere femminile, una grave obesità e il BED. Infine, nel quarto paragrafo sono descritti i risultati dei più recenti studi longitudinali e, in particolare, sono approfonditi gli esiti delle ricerche che hanno studiato le relazioni causali e temporali tra obesità e depressione.

3.2

L’obesità come svantaggio sociale: lo stigma, il pregiudizio e la discriminazione

Il pregiudizio e la discriminazione nei confronti delle persone obese continuano a persistere nonostante il numero di obesi nel mondo stia crescendo a ritmi elevati e

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il ruolo dei contributi genetici all’obesità sia ampiamente riconosciuto. Gli stereotipi stigmatizzanti attribuiti agli obesi iniziano a manifestarsi molto presto nel corso della vita. In uno studio americano fu infatti scoperto che un gruppo di bambini di 3 anni, alla vista di figure umane “cicciotte”, esprimeva giudizi maggiormente negativi rispetto a quelli espressi nei confronti di figure umane normopeso o magre (Cramer e Steinwert, 1998). In un altro studio, un gruppo di bambini di 6 anni etichettò un bambino sovrappeso rappresentato in alcune figure come “pigro”, “sporco”, “stupido”, “brutto”, “imbroglione” e “che dice le bugie” (Staffieri, 1967). Lo stigma associato all’obesità può persistere attraverso l’adolescenza e arrivare immutato all’età adulta. Per esempio, un gruppo di studenti universitari americani affermò che gli individui obesi sono meno desiderabili come partner coniugali dei truffatori, dei cocainomani e dei borseggiatori (Vener et al., 1982). Gli atteggiamenti negativi nei confronti delle persone obese sono pervasivi. Evidenze di pregiudizio negativo sono state riscontrate perfino negli operatori della salute, anche in quelli che si stavano specializzando proprio nella cura dell’obesità (Schwartz et al., 2003). I ricercatori hanno inoltre trovato che lo stigma dell’obesità può avere un effetto alone e pesare non solo sulla persona obesa ma anche su chi gli sta vicino. Infatti, in uno studio abbastanza recente, un gruppo di uomini che avevano fatto domanda di lavoro presso un’agenzia furono valutati meno favorevolmente se visti in compagnia di una donna obesa rispetto a una donna normopeso. Fu inoltre scoperto che la valutazione negativa non dipendeva né dal genere del selezionatore (sia uomini che donne espressero il medesimo giudizio sfavorevole) né dal credere da parte del valutatore che la donna obesa fosse la partner del candidato o un’estranea (Hebl e Mannix, 2003). Molti studi hanno dimostrato che le persone obese sono i bersagli non solo di attitudini negative ma anche di comportamenti discriminatori (Puhl e Brownell, 2001). Il trattamento ingiusto che viene riservato agli individui obesi, soprattutto le donne obese, è stato rilevato in tutti gli aspetti dell’impiego lavorativo, inclusi la selezione, la collocazione, la retribuzione, la promozione, la disciplina e il licenziamento (Roehling, 1999). La discriminazione verso gli obesi è evidente anche nell’ambito della carriera scolastica. Per esempio, è stato dimostrato che le ragazze sovrappeso, ma non i ragazzi, ricevono dai propri genitori un supporto finanziario per gli studi universitari significativamente inferiore di quello ricevuto dalle loro pari normopeso, indipendentemente dal reddito e dall’appartenenza politica dei genitori, dall’etnia, dalla dimensione familiare e dal grado di istruzione raggiunto (Crandall, 1995). Il pregiudizio e la discriminazione sono agenti stressanti cronici che gravano sui soggetti obesi per tutta la loro vita. Intuitivamente, quindi, ci si potrebbe aspettare che siano le attitudini e i comportamenti sociali negativi ad avere un effetto deleterio sulla salute mentale dei soggetti obesi. Tuttavia, questa ipotesi non ha ancora ricevuto sufficienti conferme empiriche, anche se appare altamente plausibile. Certo è che non tutti gli individui obesi soffrono a causa dello stigma sociale associato all’obesità. Probabilmente ci sono altri fattori in gioco, alcuni dei quali sembrano esacerbare l’effetto negativo del pregiudizio e della discriminazione, come ad esempio il genere femminile e la grave obesità, mentre altri appaiono protettivi,

3 Aspetti psicologici dell’obesità

19

come ad esempio l’utilizzo di buone capacità di coping (Puhl e Brownell, 2003; Puhl e Heuer, 2009).

3.3

Obesità e psicopatologia

3.3.1

Popolazione generale

I primi studi che indagarono la condizione psicologica di persone obese estratte dalla popolazione generale ottennero risultati inconsistenti (Friedman e Brownell, 1995). Alcuni di essi trovarono che l’obesità era associata a un maggior grado di disagio emotivo, mentre altri dimostrarono l’opposto. Indipendentemente dalla direzione della relazione tra obesità e psicopatologia, tutti questi studi fallirono nel trovare risultati clinicamente significativi. Infatti, le differenze che emersero tra soggetti obesi e normopeso, sebbene fossero statisticamente rilevanti, non erano sufficientemente ampie per dimostrare una differenza significativa nel loro stato psicologico o psicopatologico. In seguito, alcuni ricercatori affermarono che erano necessari studi metodologicamente migliori per arrivare a conclusioni maggiormente attendibili e fecero appelli affinché fossero condotti studi che includessero campioni più ampi e rappresentativi della popolazione, definizioni di sovrappeso e obesità più consistenti, strumenti di valutazione clinicamente validi e gruppi di controllo appropriati (Friedman e Brownell, 1995). Nel primo dei due studi che furono condotti in ottemperanza alle richieste dell’appello, Istvan e collaboratori valutarono la relazione tra BMI (l’indice di massa corporea) e la depressione in un ampio campione di soggetti adulti di età compresa tra i 25 e i 74 anni. Essi non trovarono alcuna relazione tra BMI e depressione negli uomini, ma trovarono che le donne con un BMI uguale o superiore al 95° percentile (BMI ≥ 28,96 kg/m2) avevano il 38% in più di probabilità rispetto alle donne con un BMI uguale o inferiore al 5° percentile di riportare sintomi depressivi clinicamente significativi (Istvan et al., 1992). Il secondo studio che rispettò i rigorosi requisiti descritti sopra fu condotto da Carpenter e collaboratori (Carpenter et al., 2000). In modo simile alla ricerca di Istvan, Carpenter e il suo team studiarono un ampio campione di soggetti adulti (più di 40.000 persone) e trovarono che la relazione tra l’obesità e la depressione variava con il sesso. Infatti, gli uomini con un BMI ≥ 30 kg/m2 avevano una probabilità minore di riportare una storia caratterizzata da depressione maggiore, ideazione suicidiaria o tentativi suicidiari nei dieci anni precedenti rispetto agli uomini normopeso (BMI = 20,8–29,9 kg/m2). Al contrario, gli uomini sottopeso (BMI < 20,8 kg/m2) mostrarono un rischio maggiore del 25% di aver sofferto di depressione maggiore, un rischio maggiore dell’81% di aver avuto ideazioni suicidarie e un rischio maggiore del 77% di aver tentato il suicidio rispetto agli uomini normopeso. Una diversa configurazione dei risultati fu invece osservata nelle donne. Nell’arco di un anno, la prevalenza di depressione maggiore fu del 37% maggiore tra le donne obese rispetto alle controparti normopeso. Inoltre, le donne con un

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BMI ≥ 30 kg/m2 mostrarono un rischio maggiore del 20% di aver avuto ideazioni suicidarie e un rischio maggiore del 23% di aver tentato il suicidio nel corso dell’anno precedente. Infine, tra le donne sottopeso non fu osservata alcune relazione tra la depressione, l’ideazione suicidaria o i tentativi suicidiari e il BMI.

3.3.2

Popolazione clinica

Se la prevalenza di depressione tra le donne nella popolazione generale è approssimativamente del 10%, gli studi di Istvan (1992) e Carpenter (2000) suggeriscono che circa il 14% delle donne obese nella popolazione generale sono depresse. Ancora più elevate sono generalmente le stime di prevalenza relative ai disturbi psicopatologici nei campioni di persone obese in trattamento o in cerca di trattamento. Gli studi non controllati condotti su individui obesi in cerca di un trattamento per la riduzione del peso stimano una prevalenza di disturbi depressivi come la depressione maggiore e la distimia tra il 9,2 e il 47,5% nell’arco della vita e una prevalenza di altri disturbi mentali tra il 2,5 e il 31% (Halmi et al., 1980; Goldsmith et al., 1992; Goldstein et al., 1996; Wadden et al., 2001).

3.4

I potenziali fattori di rischio

Negli studi recenti, l’attenzione della ricerca si è spostata dal capire se l’obesità è associata a un maggior grado di disagio psicologico al capire quali sono le persone obese che hanno un maggior rischio di essere affette da una psicopatologia. Questo nuovo obiettivo di ricerca ha caratterizzato e continua ancora oggi a caratterizzare gli studi della seconda generazione.

3.4.1

Gender

Negli studi di Carpenter (2000) e di Istvan (1992) fu scoperto che le donne obese avevano un rischio maggiore del 37% nel primo caso e del 38% nel secondo caso di essere depresse rispetto alle loro controparti normopeso. Diversamente, non fu trovata alcuna relazione positiva tra BMI e rischio di depressione negli uomini. Questa differenza di genere è probabilmente dovuta a fattori sociali, come per esempio le maggiori aspettative di magrezza che sentono le donne rispetto agli uomini. Le donne sono infatti maggiormente derise a proposito del loro peso e hanno una maggiore insoddisfazione corporea rispetto agli uomini. Comunque, se il disagio relativo al proprio aspetto e la maggiore pressione sociale ad essere magre spiegano le differenze osservate tra le donne e gli uomini nella relazione tra obesità e depressione rimane ancora da esaminare empiricamente (Fabricatore e Wadden, 2004).

3 Aspetti psicologici dell’obesità

3.4.2

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Il disturbo da alimentazione incontrollata

Le persone che mangiano oggettivamente grandi quantità di cibo due o più volte alla settimana (per almeno 6 mesi), che hanno la sensazione di perdere il controllo mentre mangiano e che si sentono in colpa a causa del loro comportamento soddisfano i criteri diagnostici per il disturbo da alimentazione incontrollata. La prevalenza di questo disturbo è minore del 5% nei campioni di soggetti obesi estratti dalla popolazione generale, ma è stato stimato che raggiunge dei tassi compresi tra il 7 e il 39% nei campioni di persone obese in cerca di trattamento per la riduzione del peso. Numerosi studi hanno scoperto che le persone obese con disturbo da alimentazione incontrollata non solo riportano un maggior numero di sintomi depressivi rispetto alle persone obese senza disturbo, ma anche una minore autostima, un maggior numero di sintomi indicativi di disturbo borderline della personalità e una maggiore prevalenza annuale di qualsiasi altro disturbo mentale, inclusi l’abuso e la dipendenza da sostanze (Yanovski et al., 1993; Specker et al., 1994; Telch e Agras, 1994; Mussell et al., 1996a; Mussell et al., 1996b; Jones-Corneille et al., 2010).

3.4.3

La grave obesità

Circa il 5% della popolazione mondiale ha un BMI uguale o maggiore di 40 kg/m2. Gli individui con un BMI così alto sono considerati estremamente o gravemente obesi e mostrano un maggior rischio di avere un disagio psicologico rispetto ai soggetti moderatamente obesi (Wadden et al., 2006; Wadden et al., 2001). I meccanismi che spiegano il maggior tasso di psicopatologia tra gli obesi gravi includono un maggior rischio di complicazioni mediche, un’elevata probabilità di subire maggiori livelli di pregiudizio e discriminazione sociale, e maggiori compromissioni della qualità di vita connessa alla salute (Fabricatore et al., 2005).

3.5

La sequenza temporale tra obesità e psicopatologia

I ricercatori hanno iniziato da qualche anno a esaminare con studi longitudinali ben pianificati le relazioni di causa e di successione temporale tra obesità e psicopatologia. In particolare, stanno cercando di stabilire in modo valido e attendibile se l’obesità precede i disturbi psicologici, in particolare la depressione, o se un disordine emotivo preesistente predispone all’obesità. Per esempio, Goodman e Whitaker (2002) studiarono un campione rappresentativo di 9.374 adolescenti americani, ai quali fu chiesto di riferire il proprio peso e la propria altezza e di rispondere a un questionario per la misurazione della depressione nel 1995 e ancora nel 1996. I ricercatori esplorarono le relazioni reciproche tra l’obesità e la depressione, controllando gli effetti del BMI basale, dell’età, della razza, del genere e di altre variabili psicologiche. L’analisi dei dati raccolti nel 1995 non mostrò alcuna relazione tra l’obesità e la depressione. Inoltre, essere obesi nel 1995 non aumentò l’incidenza di depres-

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sione nel 1996. Al contrario, essere depressi nel 1995 raddoppiò il rischio di diventare obesi al follow-up del 1996 tra chi non lo era nel 1995. Un successivo studio di Richardson e collaboratori (Richardson et al., 2003) valutò 1.037 abitanti della Nuova Zelanda al fine di determinare la prevalenza di obesità e di depressione maggiore nella prima adolescenza (11, 13 e 15 anni di età), nella tarda adolescenza (18 e 21 anni di età) e nell’età adulta (26 anni di età). Controllando per gli effetti del genere, dello stato socio-economico, dell’obesità e della depressione materna, e dell’obesità basale, essi scoprirono che essere depressi nella prima adolescenza era associato a un minor rischio di essere obesi nell’età adulta sia nei ragazzi sia nelle ragazze. Essi trovarono invece che la relazione tra essere depressi nella tarda adolescenza ed essere obesi nell’età adulta differiva tra i sessi. I ragazzi che erano depressi all’età di 18 o 21 anni avevano una minore probabilità di essere obesi all’età di 26 anni rispetto ai ragazzi non depressi. Al contrario, le ragazze depresse nella tarda adolescenza avevano una probabilità doppia di essere obese all’età di 26 anni rispetto alle ragazze che non erano depresse. Inoltre, fu scoperto che, tra le ragazze, l’aumento nel tempo della prevalenza di obesità era associato in modo lineare al crescere dei periodi di valutazione in cui erano depresse. Solo il 10% delle ragazze senza alcun episodio di depressione sviluppò una condizione di obesità nell’età adulta, mentre il 16% delle ragazze con un solo episodio di depressione e il 21% delle ragazze con due episodi o più di depressione diventarono obese. Infine, in un altro studio longitudinale, Roberts e collaboratori (Roberts et al., 2003) esaminarono le relazioni temporali e reciproche tra obesità e depressione in un campione di 2.123 adulti americani con un’età uguale e maggiore di 50 anni, ai quali fu chiesto di riferire la propria altezza, il proprio peso e gli eventuali sintomi depressivi durante una serie di interviste condotte tra il 1994 e il 1999. I soggetti a cui fu diagnosticato un disturbo depressivo nel 1994 avevano una probabilità maggiore del 32% di diventare obesi nel 1999, ma questo aumento perse significatività statistica quando furono controllati gli effetti di importanti variabili demografiche e psicosociali. Comunque, il rischio incidente di depressione nel 1999 fu significativamente più elevato (79%) per i soggetti che nel 1994 erano obesi rispetto a quelli che non lo erano. Collettivamente, i risultati di questi studi longitudinali suggeriscono che la depressione precede l’obesità nelle ragazze adolescenti, mentre al contrario l’obesità precede la depressione negli adulti più anziani. Altri studi sono comunque necessari per replicare questi risultati, per esaminare le relazioni temporali e reciproche negli adulti di mezza età e soprattutto per scoprire i meccanismi che supportano la relazione tra depressione e obesità.

3.6

Conclusioni

Contrariamente agli stereotipi e alle idee comuni, l’obesità non è fortemente associata né alla depressione, né ad altri disturbi mentali, né a qualsivoglia caratteristica di personalità. I risultati delle ricerche dimostrano che i tratti psicologici sono molto più eterogenei nella popolazione delle persone obese che tra gli individui

3 Aspetti psicologici dell’obesità

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obesi e non obesi. Come per i soggetti normopeso, anche per gli obesi esistono alcuni fattori che sembrano aumentare il rischio di avere un disturbo psicologico. Le donne obese, gli obesi con un disturbo da alimentazione incontrollata e gli obesi gravi hanno tutti un maggior rischio di essere affetti da un disturbo psicopatologico. Infine, la ricerca condotta negli ultimi anni ha cercato di scoprire se un peso corporeo eccessivo fosse un fattore di rischio per la depressione o viceversa. I risultati preliminari suggeriscono che, tra le ragazze adolescenti, la depressione sembra condurre all’obesità negli anni a venire; negli adulti più anziani, invece, sembra che l’obesità preceda la depressione.

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Neuropsicologia dell’obesità

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Come è noto, lo sviluppo e il mantenimento dell’obesità avvengono tramite l’interazione di molteplici fattori. Tra essi, il nesso tra le strutture cerebrali e il comportamento manifesto è stato di recente aggiunto tra gli argomenti oggetto di studio nella letteratura scientifica contemporanea. L’espressione “neuropsicologia dell’obesità” viene utilizzata in una rivista scientifica per la prima volta da Myslobodsky nel 2003 al fine di introdurre una nuova disciplina sperimentale che includa l’obesità fra gli studi sul discontrollo cognitivo nella gestione delle attività gratificanti e rischiose. Il modello di descrizione cognitivo-affettiva del comportamento di sovralimentazione che si andava sviluppando non poteva certamente essere differente da quello in uso per descrivere le dipendenze dall’uso di droghe. Già prima del 2003, alcuni studi si erano concentrati sulle similitudini tra le personalità di soggetti che ricercassero l’uso di droghe per raggiungere una soddisfazione immediata e/o per mitigare aspetti di sofferenza, a prescindere dal tipo di sostanza utilizzata. Ad esempio, Palme e Palme, nel 1999, hanno trovato caratteristiche simili di personalità in un campione di 134 donne che richiedevano un intervento medico e che presentavano tre patologie diverse, quali obesità, bulimia e alcolismo. Tutte presentavano mediamente un quadro simile, comprendente più tratti di antisocialità, più propensione all’ansia e più difficoltà nevrotiche in generale rispetto a una popolazione di controllo, sebbene tali caratteristiche fossero lievemente più mitigate nelle donne obese. Tuttavia, ci sono voluti alcuni anni prima che il cibo venisse in qualche modo equiparato alle droghe o ad altri comportamenti a elevata gratificazione immediata. Questo ritardo è indubbiamente causato dall’accettazione sociale del cibo: poiché tutti ne fanno uso e serve per mantenere in vita tutte le forme viventi, occorreva innanzitutto una sfida intellettuale alle proprie abitudini per paragonare una “cosa che fa bene” a dei comportamenti che invece possono comportare ingenti danni psico-fisici. Ad esempio, nonostante si intraprendano campagne pubblicitarie per spiegare i danni della sovralimentazione, le persone affette da obesità (soprattutto se di sesso maschile), pur comprendendo razionalmente i messaggi trasmessi dalla pubblicità, sottovaluterebbero la propria esposizione al rischio poiché non Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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riconoscono di essere obesi o sottostimano il proprio grado di obesità (Lewis et al., 2010; Gregory et al., 2008; Falba e Busch, 2005). Ovviamente, la mancanza di consapevolezza circa il fare parte di una classe a rischio fa decadere ogni possibilità di prevenzione e di intervento e l’informazione andrebbe anzitutto basata sul rendere consapevoli i soggetti del proprio consumo di cibo e del proprio stato reale di forma fisica (Kuchler e Variyam, 2003).

4.1

Visione, consapevolezza e ingestione di cibo

Una rilevante distorsione cognitiva è difatti presente nei soggetti obesi sotto forma della sottostima dell’introduzione di cibo, in contrasto con l’effettiva dimensione dei pasti consumati (Wansink e Chandon, 2006). Una possibile spiegazione di come tale bias non sia quantomeno solo frutto di un autoinganno consapevole o di un meccanismo di difesa giunge da uno studio che ha approfondito il ruolo dell’informazione visiva sul consumo di cibo (Wansink et al., 2005). Messi di fronte a un piatto fondo contenente minestra al pomodoro, ai partecipanti è stato richiesto di mangiare finché non fossero sazi. A loro insaputa, il piatto aveva un fondo bucato, dal quale il ricercatore continuava a introdurre minestra tramite un tubicino, in quantità potenzialmente infinita. I risultati hanno mostrato che i soggetti obesi mangiavano finché l’esaminatore non decideva di sospendere di riempire il piatto, a differenza di quanto facessero i soggetti normopeso, che erano in grado di controllarsi e di avanzare del cibo una volta raggiunta la sazietà. Una conferma di questo effetto ci giunge da un esperimento che modifica in senso opposto la variabile visiva: a un gruppo di soggetti è stato richiesto di mangiare vedendo quanto cibo c’era nel piatto e, in una seconda occasione, bendati (Linné et al., 2002). I risultati hanno mostrato che non avveniva nessuna variazione sulle condizioni motivazionali a nutrirsi sia prima sia dopo aver consumato il cibo, mentre la condizione di assenza di visione ha condotto i soggetti bendati a mangiare di meno, ad avere una durata più breve del pasto e a effettuare una minor decelerazione (misurata in grammi fratto minuti al quadrato) nel consumo del cibo verso la fine del pasto, dato quest’ultimo che indicherebbe un maggior sforzo volontario a continuare il pasto fino alla fine nei soggetti non bendati. A parità di sensazione di sazietà, misurata con un apposito questionario, i soggetti bendati avevano introdotto un apporto calorico minore del 22% rispetto alla condizione di visione del cibo. Una spiegazione alla riduzione del consumo senza informazione visiva potrebbe giungere anche dal cosiddetto fenomeno di “sazietà sensoriale specifica”. Tale locuzione si riferisce a un aumento dell’assunzione di cibo che si verifica se viene servita una varietà di cibi con diverse caratteristiche sensoriali e nutrizionali, a differenza di un pranzo con un solo componente alimentare (Rolls, 1986). La sazietà sensoriale specifica si verificherebbe al variare di diversi aspetti visivi del cibo, come la forma e il colore. Ad esempio, alcuni soggetti, ai quali è stato servito un piatto di pasta con tre forme diverse, hanno mangiato il 14% in più rispetto a quando è stato loro offerto un piatto analogo ma composto solo da pasta con la loro forma preferita (Rolls et al., 1982).

4 Neuropsicologia dell’obesità

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Va riconosciuto che un certo numero di fattori interni contribuiscono alla cessazione dell’attività di mangiare, quali la distensione gastrica e il rilascio di peptidi intestinali, che coinvolgono meccanismi di feedback neuronale (Blundell et al., 1989). Ma dunque anche altri fattori, esterni, come la visione, possono influenzare i meccanismi neurali del cervello coinvolti nello smettere di mangiare. La bendatura degli occhi può mitigare l’attenzione agli stimoli esterni e, conseguentemente, avere effetto sugli aspetti neurocognitivi, che possono a loro volta operare sulla sensazione di sazietà (intesa come la volontà di smettere di mangiare) e sulla sensazione di pienezza al termine del pasto. Non sono presenti al momento attuale studi controllati sul fatto che la privazione della visione del cibo possa essere utilizzata a fini riabilitativi dell’obesità, sebbene alcuni soggetti ciechi dalla nascita utilizzati come controlli nello studio di Linné e collaboratori (2002) presentassero un comportamento di nutrizione più vicino ai soggetti bendati che a quelli che vedevano il cibo, lasciando supporre di aver probabilmente imparato a utilizzare meglio dei soggetti vedenti le sensazioni di sazietà interne, provenienti da stomaco e intestino. Gli aspetti visivi sembrano dunque essere più importanti, soprattutto per i soggetti obesi, degli stimoli interni sul controllo dell’ingestione di cibo. Una possibile origine del valore così importante dato alle informazioni visive giungerebbe dalle abitudini educative ricevute in età infantile, quando i genitori invitano i bambini a “finire tutto quello che c’è nel piatto” piuttosto che insegnare a prestare attenzione alla quantità effettiva di cibo introdotto o a rendere i bambini consapevoli degli stimoli di appetito e sazietà e delle conseguenze anche nocive del consumare tutto quanto viene loro dato. Questo fattore ovviamente non facilita la consapevolezza delle dosi che vengono effettivamente introdotte nel corpo da adulti e può quindi occultare a determinati soggetti le ragioni della propria obesità e rendere molto difficili interventi di prevenzione, informazione e trattamento.

4.2

Controllo cognitivo del comportamento

Non solo gli aspetti visivi, ma anche gli aspetti motivazionali e di controllo cognitivo-emotivo delle azioni influenzano marcatamente lo stile alimentare e di vita del soggetto obeso.

4.2.1

Gli studi sul processo decisionale

I pazienti con lesioni della corteccia ventromediale prefrontale presentano gravi deficit nella gestione delle informazioni relative alla presa di una decisione, sia in campo personale che sociale, a fronte della conservazione delle altre funzioni cognitive. Tali pazienti sono descritti come se avessero una particolare “miopia” cognitiva verso il futuro, non riuscendo a scorgere le conseguenze delle loro azioni ed essendo in massima parte guidati dalla soddisfazione per una ricompensa immediata (Bechara et al., 2000b). Il lavoro di Damasio del 1994, riportato ne

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“L’errore di Cartesio”, con pazienti presentanti una lesione alla corteccia prefrontale ventromediale, ha formato la base per la sua teoria sul marcatore somatico, che spiegherebbe la presa di decisione come la combinazione di due fattori prevalenti: uno “logico”, determinato dall’attività più elevata della corteccia cerebrale, e uno “emozionale”, basato su segnali somatici, provenienti dal corpo, che influirebbero sulla presa di decisione in condizioni di particolare complessità o incertezza (Bechara et al., 2000a). La preferenza di una elevata gratificazione immediata, a discapito di conseguenze dannose a lungo termine, è stata ritrovata anche in pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (Cavedini et al., 2002) e in soggetti con dipendenze dall’uso di varie sostanze, dalla cocaina (Monterosso et al., 2001; Bartzokis et al., 2000), all’alcol (Mazas et al., 2000), all’eroina (Petry et al., 1998). Il test più conosciuto e utilizzato per replicare in ambiente sperimentale la presa di una decisione in condizioni di ambiguità è il Gambling Task (Bechara et al., 1994), spesso utilizzato nella sua variante informatizzata, denominata Iowa Gambling Task (IGT). L’IGT è uno strumento neuropsicologico che ci consente di valutare l’abilità degli individui di differire una scelta vantaggiosa nel tempo e di saper contemporaneamente rinunciare a una scelta apparentemente più gratificante nell’immediato, ma che, a lungo termine, provoca dei grossi danni. Il test consiste nella simulazione di un gioco d’azzardo che avviene per mezzo di 4 mazzi di carte, denominati A, B, C e D e i soggetti vengono invitati a scegliere una alla volta le carte, muovendosi liberamente tra i 4 mazzi possibili. Ai soggetti vengono assegnati 2000 $ (virtuali, ma in alcuni casi sono state effettuate simulazioni anche con soldi reali) in partenza che, a ogni scelta di carta, possono risentire di una vincita o di una perdita. Vengono inoltre istruiti a cercare di mantenersi alla larga dai mazzi che potrebbero rivelarsi più svantaggiosi. Il gioco termina dopo 100 carte girate (il soggetto non deve essere messo a conoscenza della durata del test). Il soggetto dovrebbe accorgersi che i mazzi C e D consentono di vincere più soldi rispetto ai mazzi A e B, risolvendo, con il passare delle prove, l’“ambiguità” di scelta presente all’inizio, quando tutti i mazzi potrebbero essere equivalenti. I mazzi A e B rappresentano le scelte altamente gratificanti nell’immediato, poiché veicolano l’eccitazione per l’eventuale maggiore vincita, ma portano con sé anche una grande serie di penalità, che, a lungo andare, producono ingenti perdite di denaro. I mazzi C e D, sebbene meno eccitanti, consentono invece di terminare la prova con la sicurezza di una grande vincita, accumulata poco per volta. Al termine, vari indici vengono utilizzati per descrivere i risultati dei soggetti, tra i quali la differenza tra il numero di scelte effettuate sui mazzi vantaggiosi (C e D) e le scelte sui mazzi eccitanti ma svantaggiosi (A e B); il calcolo di quest’indice ogni 20 carte girate consente anche di studiare l’abilità dei soggetti di modificare le loro scelte col passare del tempo e, pertanto, la sensibilità individuale ai feedback ricevuti e il peso dato ad essi per adattare il proprio comportamento di scelta.

4 Neuropsicologia dell’obesità

4.2.2

29

L’indagine nell’obesità e nei disturbi del comportamento alimentare

Alcuni studi che hanno utilizzato l’IGT per valutare il comportamento di adulti con una lunga storia di obesità, hanno mostrato che tali soggetti, a differenza dei normopeso, non riuscirebbero a trovare una strategia di scelta vincente nell’arco delle cento scelte di carte. Sebbene non siano attratti in maniera irrefrenabile, al pari degli abusatori di sostanze o dei soggetti con lesione ventromediale frontale, dai mazzi svantaggiosi per l’intera durata della prova, sembrano adottare una strategia casuale senza preoccuparsi delle vincite o delle perdite a lungo termine, ma venendo semplicemente influenzati dal feedback immediato di vincita o di perdita, decidendo così volta per volta di restare sullo stesso mazzo o di cambiarlo (Brogan et al., 2011). Non appare evidente se via sia una connessione diretta tra il fallimento all’IGT e aspetti dell’obesità stessa, rappresentati dall’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI), o con la comorbidità psicopatologica, anche se sembra esserci molta soggettività a proposito e probabilmente non si possa giungere a conclusioni univoche. Difatti, la sensibilità alla ricompensa sembrerebbe avere una correlazione non lineare con il BMI secondo uno studio di Davis e Fox del 2008, che avrebbe mostrato una relazione direttamente proporzionale tra i due fattori per soggetti normopeso e sovrappeso (BMI tra 18 e 30) e inversamente proporzionale per soggetti obesi (BMI > 30). Studi precedenti (Davis et al., 2004; Pignatti et al., 2006) hanno, rispettivamente, mostrato che le difficoltà dei soggetti obesi a trovare una strategia funzionante all’IGT sarebbero presenti anche in donne sane ma sovrappeso (BMI > 25) e in pazienti ospedalizzati, di ambo i sessi, molto obesi (BMI > 34), ma che non manifestano tuttavia particolari disturbi psicologici dopo essere stati valutati con scale sia di psicopatologia in generale sia specifiche per i disturbi alimentari, e che soggettivamente ritengono perciò di trovarsi in uno stato di benessere psicologico. Poiché alcuni individui potrebbero comunque tendere a sottostimare le loro difficoltà e a voler dare un’immagine positiva di sé nei test, piuttosto che essere inconsapevoli persino dell’obesità stessa, come suggerito dagli studi presentati all’inizio del capitolo, è ragionevole supporre che l’IGT possa bypassare le resistenze o la mancanza di insight dei soggetti obesi. Difatti, un test neuropsicologico come l’IGT, che non richiama nella sua modalità di svolgimento temi legati al cibo o alla psicologia individuale, ma utilizza materiale “neutro” (l’apparente gioco di carte), potrebbe andare direttamente a indagare le modalità cognitive di scelta senza possibilità per il soggetto di falsificare o moderare la propria prestazione. Risultati simili a quelli ottenuti dai soggetti obesi sono stati trovati di recente anche in soggetti affetti da disturbi del comportamento alimentare quali anoressia nervosa e bulimia (Brogan et al., 2010) e disturbo da alimentazione incontrollata, altrimenti noto come binge eating disorder (Svaldi et al., 2010). In particolare, nell’anoressia, ma non nella bulimia (Tchanturia et al., 2007; Liao et al., 2009), è stata trovata anche una minor risposta di conduttanza cutanea all’IGT, sia durante la fase di scelta delle carte sia dopo aver subito un feedback negativo dopo una perdita. Tali dati confermerebbero, ma solo per le anoressiche, l’ipotesi di Damasio (1994) sulla presenza di un deficit del marcatore somatico durante l’attività decisionale in contesti di ambiguità.

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La soddisfazione immediata attraverso il sollievo da uno stato di ansia o tensione giungerebbe per le anoressiche dalla cronica restrizione nell’assunzione di cibo, per le bulimiche dal comportamento di abbuffata-compensazione e per gli obesi dalla sovralimentazione compulsiva. Tale gratifica immediata supererebbe il peso del danno futuro nel processo decisionale e cronicizzerebbe le psicopatologie. Lo sviluppo e il mantenimento dei sintomi potrebbero dunque avvenire sia per un bias nell’interpretazione cognitiva degli eventi e nella conseguente presa di decisione (decision-making), sia per un malfunzionamento del marcatore somatico.

4.2.3

Altre funzioni cognitive nel soggetto obeso

Le abilità cognitive decisionali specifiche dell’area prefrontale ventromediale non sono le sole a sembrare intaccate nel paziente obeso, ma anche altre funzioni esecutive, tipiche dell’attività delle cortecce frontali e prefrontali, che sottendono al controllo e alla pianificazione delle azioni, sarebbero significativamente differenti da quelle dei soggetti normopeso. In particolare, sono state riscontrate riduzioni, sia nel soggetto obeso adulto (Elias et al., 2003; Gunstad et al., 2007; Roberts et al., 2007) che in quello adolescente (Lokken et al., 2009; Verdejo-García et al., 2010), nell’attenzione sostenuta, nella flessibilità cognitiva, nella capacità di alternare sistemi di riferimento (set-shifting), nella capacità di cogliere l’insieme gestaltico delle figure poiché distratti dai dettagli (coerenza centrale) e nel controllo delle componenti inibitorie dell’attenzione. Analogamente a quanto considerato nelle difficoltà emerse all’IGT, alcuni di questi deficit, almeno nell’adulto, sembrano non essere correlati con il BMI, perciò non dovrebbero essere considerati come effetti dell’aumento del peso, bensì come una caratteristica cognitiva dei soggetti obesi, legata piuttosto ad aspetti di disagio psicologico, quali ansia e depressione (Cserjési et al., 2009). È comunque evidente che le problematiche cognitive del paziente obeso non siano paragonabili per entità del deficit a quelle di chi ha subito un trauma cranico o la distruzione di aree cerebrali in seguito a demenza. Bensì, appare più probabile che sia presente una particolare tipizzazione del funzionamento cerebrale di iperresponsività ad attività che portano una ricompensa (nella fattispecie, l’assunzione di glucosio), probabilmente correlata a un disordine dell’attività dopaminergica geneticamente indotto, che prende il nome di Reward Deficiency Syndrome (Blum et al., 1996; Comings e Blum, 2000; Blum et al., 2006). Quindi, più che di deficit in senso strettamente neurologico, anche se l’uso del termine è diffuso e di più immediata comprensione, sarebbe più adatto parlare di una difficoltà nell’adattamento socio-ambientale spiegabile con un differente approccio cognitivo, meno flessibile e più disinibito quando si incontrano fonti eccitatorie, il cui substrato neurologico è collocato nelle aree frontali.

4 Neuropsicologia dell’obesità

4.3

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Neuroimaging e prospettive future

Molti significati ancora incerti delle caratteristiche neuropsicologiche dei pazienti obesi e delle loro correlazioni con il BMI e con gli aspetti psicologici e psichiatrici vanno letti alla luce della multifattorialità dell’obesità stessa. Difatti, una recente revisione della letteratura esistente (Lowe et al., 2009) ha indicato che, sebbene le tecniche di neuroimmagine abbiano identificato una varietà di aree cerebrali che si attivano in maniera differente tra soggetti normopeso e obesi, in risposta a stimoli di vario genere, tali differenze non possono rivelare i processi cerebrali che sottendono alla vulnerabilità del bilancio energetico e conducono all’aumento di peso. Ciò avverrebbe perché lo sviluppo dell’obesità può sia produrre effetti sia essere generato da cause che sono ritrovabili in particolari conformazioni elettriche di attività cerebrale a riposo e dietro stimolazione. La documentazione di tali differenze non può perciò essere utilizzata in forma univoca come determinante delle predisposizioni che condurrebbero all’obesità (Grilo et al., 2008). Elettroencefalogramma, tomografia a emissione di positroni, risonanza magnetica funzionale e altre tecniche di neuroimaging sono sempre più utilizzate per localizzare e descrivere gli elementi funzionali delle caratteristiche dell’appetito individuale, come, ad esempio, le attività della corteccia prefrontale, ovvero la valutazione che viene effettuata dello stimolo-cibo, l’impulsività, la ricerca coatta della sostanza (craving), l’alimentazione incontrollata (binge eating) e il controllo inibitorio o eccitatorio sul continuare il consumo del cibo. L’uso di queste tecnologie ci permette di indagare con più chiarezza le complesse differenze individuali, smontando i comportamenti in unità fattoriali che consentano un’indagine più mirata. Ad ogni modo, data la natura multifattoriale delle differenti strutture coinvolte in comportamenti così complessi, sarà necessaria molta ricerca con studi di neuroimaging prima che le basi neurali del comportamento di alimentazione, nonché le sue interazioni con stimoli interni (ad esempio, i livelli di glicemia) ed esterni (ad esempio, le stimolazioni visive e sociali del cibo), possano essere descritte in maniera soddisfacente e delle misure efficaci di prevenzione e trattamento vengano sviluppate. La ricerca futura potrebbe svilupparsi in molte direzioni; ad esempio, sempre secondo l’analisi di Lowe e collaboratori (2009), mancano studi sul funzionamento cerebrale di soggetti obesi in momenti differenti dalla presenza dello stimolo-cibo; difatti, è ragionevole supporre che una certa quota di impulsività e discontrollo dei comportamenti sia ritrovabile anche in condizioni “di riposo” nell’attività cerebrale. Va segnalato a tal proposito che gli studi con l’IGT o con altri test neuropsicologici soddisfano già questa richiesta, almeno sul versante neurocomportamentale; perciò, quando vi è la possibilità di unire le due cose (neuroimaging e neuropsicologia) si ottengono risultati più facilmente comprensibili ed esplicativi. Inoltre, mancano studi che siano in grado di indagare la sequenza temporale delle attivazioni cerebrali in risposta allo stimolo-cibo. Per esempio, studi che possano determinare se la disinibizione di fronte al cibo parta dalla periferia (aspetto del cibo, caratteristiche esterne) e colpisca il sistema nervoso centrale dandogli segnale di nutrirsi (attivazione bottom-up) o se la disinibizione dei soggetti (aree prefrontali) sia stabilmente attiva e per qualche ragione utilizzi il cibo come bersa-

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glio (attivazione top-down), secondo le ipotesi di Van Steenburgh, Lowe e Kounios (2009). Altri studi potrebbero invece chiarire il funzionamento nei soggetti obesi del circuito per l’elaborazione di stimoli di ricompensa e punizione, che guidano il “comportamento motivato” (Breiter e Gasic, 2004), collocato sia in strutture sottocorticali (nucleus accumbens, nucleo caudato, putamen, estensione sublenticolare dell’amigdala, amigdala, ippocampo, ipotalamo e talamo; Heimer et al., 1997) sia in aree del giro paralimbico (la corteccia orbito-frontale, l’insula, il giro del cingolo e paraippocampale e i lobi temporali; Mesulam, 2000) e che già è stato utilizzato per spiegare fenomeni di dipendenza psicologica dall’uso di sostanze, come la cocaina (Breiter et al., 1997).

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Obesità e disabilità

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P. Capodaglio, L. Vismara, E. Tacchini, H. Precilios, V. Cimolin, A. Brunani

L’obesità è una patologia cronica che si associa a un aumentato rischio per l’insorgenza di diverse patologie (diabete, malattie cardiovascolari, tumori) e riduce la qualità e la durata della vita. In Italia, la prevalenza è aumentata dall’8,5% nel 2002 al 10,2% nel 2005 (Istat, 2010). La maggior causa di mortalità nei pazienti obesi è la malattia cardiovascolare che negli ultimi decenni, grazie al miglioramento delle terapie farmacologiche e agli interventi sanitari effettuati, è diminuita quale causa di decesso. Allo stesso modo il rischio di mortalità per diabete, la seconda maggior complicanza nel paziente obeso, si è ridotto. Attualmente è più frequente registrare in soggetti con peso elevato un aumento di patologie a carico dell’apparato osteo-articolare, in particolare ginocchia e rachide, con dolore e importanti limitazioni funzionali. Ciò comporta un aumento della disabilità ma non della mortalità con un aumento dei costi sociali di tale patologie. Secondo quanto definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la disabilità è definita come il risultato negativo dell’interazione fra la condizione del soggetto e i fattori contestuali (ambientali e personali) che incidono sul suo modo di vivere. Negli ultimi anni si è resa più evidente la relazione, indipendente dalla presenza di patologie croniche, tra obesità, misurata con l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), e diversi gradi di disabilità valutate come limitazioni funzionali nelle attività della vita quotidiana (Activities of Daily Living, ADL) (odd ratio, OR, 2,2 nell’uomo e 2,4 nella donna) sia per cause fisiche (camminare o salire scalini) o sintomatiche (dolore, dispnea o problemi del sonno) (Peytremann-Bridevaux e SantosEggimann, 2007). È stato anche riportato che gli obesi vanno incontro a una riduzione significativa del numero di anni esenti da disabilità (5,7 per gli uomini e 5,02 per le donne). Ne consegue un aumento del numero di richieste di intervento, soprattutto riabilitativo e a livello sociale, che affiancano i tentativi di trattamento medico (dietoterapia, farmaci e chirurgia bariatrica) dei pazienti obesi (Falkner et al., 1999). Inoltre, il rischio di sviluppare disabilità è aumentato se l’obesità si sviluppa oltre i 50 anni (Busetto et al., 2009). Si è visto infatti che la sola perdita di peso non è sufficiente a recuperare le disabilità presenti e quindi l’obesità è un fatClinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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tore inibitorio per il recupero funzionale completo. Pertanto, la probabilità di rimanere in una condizione di declino funzionale è maggiore con l’aumento del BMI e con la possibilità di sviluppare un grado di disabilità maggiore (Rejeski et al., 2008).

5.1

Aree di disabilità

La letteratura suggerisce una gerarchia nella comparsa delle disabilità in presenza di obesità: le prime funzioni coinvolte sono quelle relative agli arti inferiori (forza e mantenimento dell’equilibrio) perché sono più vulnerabili rispetto a quelle relative agli arti superiori (forza e abilità manuale). I distretti corporei più frequentemente coinvolti sono: rachide, arto superiore (polso, avambraccio, scapolo-omerale) e arto inferiore (articolazione coxofemorale, ginocchio, tibio-tarsica). L’artrosi è la più comune malattia articolare ed è una delle più frequenti cause di disabilità come conseguenza, per la maggior parte di patologie a carico di ginocchio e anca. Numerosi studi hanno mostrato che l’obesità rappresenta non solo uno dei più importanti fattori di rischio ma anche un fattore predittivo di progressione della malattia. La relazione tra degenerazione artrosica e caratteristiche ponderali risulta particolarmente stretta a livello dell’articolazione di ginocchio (Cooper et al., 2000; Gelber et al., 1999). L’obesità, inoltre, è spesso associata ad altre condizioni (diabete, dislipidemia) che potrebbero favorire di per sé lo sviluppo di processi degenerativi articolari. La degenerazione articolare, pur riflettendo il processo di invecchiamento di tutti i tessuti, è strettamente legata all’uso delle articolazioni e, nel paziente obeso, si assiste a un deterioramento della cartilagine articolare. Inoltre, l’obesità si associa al fisiologico depauperamento della massa magra (sarcopenia) che è proprio dell’anziano ma che nell’obeso sembra accentuato per meccanismi biochimici non ancora completamente chiariti (Roubenoff, 2000). Questi due elementi agiscono in modo sinergico nel causare disabilità e in modo ancora più significativo rispetto a quanto si riscontra quando ognuno dei due fattori è preso separatamente. L’evoluzione di questa condizione porta alla cronicizzazione della disabilità nell’obeso. È stato ipotizzato che anche la presenza di sindrome metabolica sia in pazienti obesi che non obesi possa aggravare il rischio di sviluppare delle limitazioni alla mobilità ma in realtà l’obesità sembra avere un ruolo prevalente in questa associazione (Stenholm et al., 2010). L’obesità è correlata a minori livelli di attività fisica rispetto al normopeso (Duvigneaud et al., 2008). La capacità di esercizio è compromessa dall’eccessiva massa corporea che influisce sull’energetica del movimento e sulla risposta cardiovascolare. Inoltre, può comportare condizionamenti a carico della dinamica respiratoria, che risulta ulteriormente complicata qualora vi sia compressione a livello diaframmatico, creando una riduzione dell’escursione polmonare. Ciò determina una riduzione di consumo di ossigeno relativamente alla massa corporea rispetto al normopeso. L’obesità, anche di primo grado, comporta una riduzione nei volumi polmonari e alterazioni nella meccanica respiratoria in posizione supina, seduta a riposo e durante esercizio (DeLorey et al., 2005).

5 Obesità e disabilità

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Inoltre, l’incremento ponderale è un predittore indipendente di sviluppo dei disturbi respiratori durante il sonno (Obstruction Sleep Apnea Syndrome, OSAS). Il trattamento di tale patologia, che si associa a un aumento delle giornate di ricovero, richiede l’utilizzo di ventiloterapia mediante CPAP o Bi-Level. Si registra così un miglioramento nella qualità della vita, della pressione sanguigna e, se presenti, delle pause cardiache o episodi di tachicardia/aritmia. L’obesità è stata inserita tra i fattori indipendenti di rischio cardiovascolare e ciò è dimostrato dal riscontro che la pressione arteriosa incrementa in modo pressoché lineare con l’aumento del BMI. L’attivazione del sistema renina/angiotensina/aldosterone e del sistema nervoso simpatico, oltre a determinare un aumento della pressione arteriosa, ha un’azione trofica diretta sui miociti cardiaci che comporta un incremento della pressione di riempimento e quindi una disfunzione diastolica. La produzione di adiponectina, che appare esercitare un’azione protettiva contro lo sviluppo di patologie cardiovascolari, è ridotta nei soggetti obesi. Al contrario, la produzione di leptina è aumentata; pur con lo sviluppo di resistenza alla leptina gli effetti cronici dell’iperleptinemia su cuore e vasi si manifestano attraverso ipertrofia e iperplasia intimale. Anche l’insulina, elevata nei soggetti obesi con insulino-resistenza, agisce come fattore di crescita per il miocardio. Con un tale sistema cardio-vascolare, il soggetto obeso non riesce a soddisfare adeguatamente le esigenze metaboliche, specialmente sotto sforzo. Questo meccanismo rappresenta un fattore limitante lo sforzo fisico, riducendo le capacità di adeguamento a molte attività lavorative e ricreative. Il soggetto obeso si trova anche a vivere una condizione di ostilità dal punto di vista medico, educativo e occupazionale, che è correlato al grado di obesità (Rudd Center for Food Policy and Obesity, 2011). Il fenomeno della stigmatizzazione si associa a un aumento dello stato depressivo e a una riduzione della stima di sé, più evidente nelle donne, con utilizzo di meccanismi di difesa primitivi, immaturi e scarsamente adattivi (es. rimozione, negazione, proiezione e scissione) che comportano una maggiore distorsione della realtà. La condizione di stress derivante dal sentirsi poco attrattivi e la stigmatizzazione sono state oggetto di diversi studi soprattutto in popolazioni di bambini e/o adolescenti con sviluppo di insoddisfazione, depressione, disturbi del comportamento alimentare, rifiuto sociale e vittimismo. Il fenomeno appare evidente anche nella scuola sia per atteggiamenti da parte degli insegnanti che ritengono gli studenti obesi più emotivi, con maggior problematiche a livello familiare e minor aspettative di successo, sia a livello istituzionale quando il peso costituisce un criterio di selezione per le attività accademiche. L’emarginazione sociale e la discriminazione lavorativa fanno parte della stigmatizzazione (Falkner et al., 1999). L’obesità è associata a una ridotta partecipazione alla vita lavorativa, aumento di assenteismo, disabilità e maggiore ricorso alle strutture sanitarie, minore remunerazione economica e possibili ricadute negative sulla produttività. L’obesità provoca rispetto alla condizione di normopeso una perdita di giorni lavorativi maggiore di 13 volte; un aumento delle richieste di indennizzo per ricorsi medici 7 volte maggiori e per le richieste di indennità 11 volte maggiori. I lavoratori obesi fanno maggiore ricorso a esenzioni per malattia e riconoscimenti di invalidità e totalizzano più assenze dal lavoro per malattia di durata superiore a 8 giorni. L’essere obeso o a volte anche semplicemente in sovrappeso può costitui-

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re criterio di esclusione nel contesto dell’assunzione o della partecipazione a concorsi pubblici. Contrariamente ai portatori di handicap, ritenuti dalla società “non colpevoli” della loro condizione e quindi ovviamente giustificati e aiutati, la persona obesa viene ritenuta “responsabile” e come tale viene penalizzata (Crandall, 1994). Questa situazione è vissuta come tale anche soggettivamente, ripercuotendosi su vari campi della vita e aumentando il senso di non competitività. Lavoratori obesi hanno una probabilità doppia rispetto ai lavoratori normopeso di sviluppare tendinopatie dell’arto superiore (Werner et al., 1997) e una probabilità 4 volte maggiore di sviluppare una sindrome del tunnel carpale (Ohnari et al., 2007; Werner et al., 1983; Werner et al., 1997). Il rischio di incorrere in infortuni è statisticamente maggiore del 15% (per i sovrappeso) e del 48% (per gli obesi di classe III) rispetto ai non obesi. In campo sanitario la disabilità dovuta all’obesità non viene universalmente accettata. I medici statunitensi temono che questa definizione li renda vulnerabili a una serie infinita di cause legali intentate da pazienti obesi. Da più parti ormai si chiede ai medici di base di affrontare in modo aggressivo la questione degli stili di vita, in modo da impattare sull’incidenza di obesità, diabete, patologie cardiovascolari e tumori in modo significativo. Molti medici percepiscono la disabilità come qualcosa di “al di fuori” dei loro ambiti di competenza, da delegare agli operatori sociali. Inoltre, considerano il paziente obeso meno compliante e con una prognosi più negativa rispetto ai soggetti normopeso. È dunque essenziale una valutazione della disabilità utilizzando degli strumenti adeguati. Negli ultimi anni una delle aree maggiormente indagate è la qualità della vita, Quality of Life (QoL) che è diventata un settore d’interesse particolarmente per alcune patologie a decorso cronico quali l’obesità. Tutti i questionari sulla QoL, quali ad esempio l’ObesityRelated Well-Being questionnaire (ORWELL-97), il Medical Outcome Survey Short-Form 36 (SF-36) e il Psychological General Well-Being (PGWB) evidenziano un effetto negativo con l’aumentare del BMI, anche se in modo non omogeneo tra i diversi soggetti in relazione a razza, sesso ed età (Gallagher et al., 1996), con una maggiore incidenza nelle donne bianche. L’uso del SF-36 Health-related quality of life e la sua Short-Form (SF-12) sono raccomandati come misura generica nell’obesità. Questo strumento combina i risultati in due score: quello fisico (PCS12) e quello mentale (MCS-12). Nel paziente obeso gli score appaiono deficitari soprattutto per gli aspetti fisici (attività fisica, dolore, vitalità), e meno sugli aspetti mentali (ruolo emozionale, attività sociali). Sebbene il test non sia specifico per l’obesità, ha dimostrato una buona sensibilità anche sugli effetti che il calo ponderale produce sulla QoL. La scelta del questionario appare importante; per esempio: il PGWB è più sensibile nel rilevare la presenza di psicopatologie quali depressione, disturbi del comportamento alimentare o weight cycling e il conseguente impatto sulla qualità della vita. Anche le attività di ADL evidenziano, soprattutto nelle donne, diversi problemi sia nelle attività di base (es. tagliarsi le unghie dei piedi, raccogliere qualcosa da terra, mettersi in ginocchio) che quelle svolte fuori casa (salire le scale portando delle borse, camminare sia per una maggior lentezza che per un più facile affaticamento). Diversi sono i test utilizzati quali il Barthel Index, il Katz ADL Index e il

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Performance ADL Test che misurano le ADL di base; ma anche il Sickness Impact Profile, la Functional Indipendence Measure (FIM) e l’Instrumental ADL Scale che misurano sia le funzioni mentali che sociali. I maggiori predittori del declino nelle ADL sono oltre al BMI anche l’età, il dolore soprattutto agli arti inferiori, la situazione familiare e lavorativa, il livello di educazione e l’eventuale presenza di disturbi del sonno. I test sono di facile somministrazione ma hanno dimostrato scarsa sensibilità nei pazienti obesi a causa di una scarsa correlazione con il BMI. Possono invece diventare utili nella valutazione di pazienti in corso di trattamento riabilitativo, ad esempio per interventi ortopedici dove il BMI è predittore del recupero di punteggio della FIM. Più utili, in condizioni basali, si sono dimostrati i test funzionali come il test del cammino per 6 minuti (6MWT) che appaiono però di non facile applicazione. Il test fornisce informazioni sulla velocità del passo, sui metri percorsi ma anche sulla tolleranza all’esercizio fisico misurato in termine di dispnea con la scala di Borg, e di funzionalità cardiopolmonare in termini di frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno. Pur non essendoci in letteratura valori di riferimento per la distanza percorsa da parte dei soggetti obesi, è stata sviluppata un’equazione per il calcolo predittivo che tiene conto dell’età e del peso. Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti obesi hanno una velocità di cammino ridotta (0,9 m/s-1 vs 1,04 m/s-1) comportando un deficit nella distanza (in metri) percorsa di circa il 50% vs i normopeso. Un recupero su questa percentuale e sulla dispnea riferita è stato registrato dopo calo ponderale pur in assenza di significative correlazioni. In particolare in persone anziane dopo i 65 anni gli obesi hanno un rischio relativo di sviluppare difficoltà nell’ADL (OR 1,99) più alto di quanto sia il rischio di mortalità (OR 0,99) (Lang et al., 2008). L’associazione sembra evidente soprattutto tra aumento della massa grassa e disabilità in generale (OR 3,04 per la donna e 2,77 per l’uomo) (Visser et al., 1998). Una possibile spiegazione è la presenza nel soggetto anziano di obesità di tipo viscerale per la perdita di massa muscolare e l’accumulo di tessuto adiposo all’addome. Appare inoltre evidente che nella donna le limitazioni funzionali vengono riportate più facilmente che nell’uomo indipendentemente dal BMI o dalla circonferenza vita. Alcune possibili spiegazioni sono la presenza di differenze tra i due sessi per quanto riguarda la massa muscolare, i livelli di attività fisica e la longevità. Alcuni studi hanno dimostrato che l’odd ratio per limitazioni funzionali agli arti inferiori è maggiore nelle donne rispetto agli uomini (OR = 4,3 [3,0–6,2, 95% CI] nelle donne vs 1,5 [1,0–2,3 CI] negli uomini). Le donne camminano più lentamente e hanno maggior difficoltà a salire le scale richiedendo necessità di aiuto in queste attività. L’utilizzo degli strumenti sopra riportati, pur valutando aspetti apparentemente globali nel benessere dell’individuo, la qualità di vita e/o il suo funzionamento, non ha come scopo effettivo la valutazione di un profilo di funzionamento o disabilità del soggetto obeso poiché rimangono esclusi aspetti personali o comportamentali e fattori ambientali che incidono sulla genesi e sviluppo della disabilità. Inoltre, sono pochi gli strumenti costruiti espressamente per i pazienti obesi rischiando quindi una stima non corretta della complessità del quadro clinico. Negli ultimi anni è stata introdotta dall’OMS una nuova classificazione delle disabilità che ha come finalità una più precisa definizione, per ogni individuo, di un

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profilo di funzionamento/disabilità cioè l’insieme delle aree su cui poi concentrare gli interventi terapeutici/riabilitativi. Si tratta dell’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) basata sul modello bio-psico-sociale che descrive, per ogni individuo, le strutture (s) e funzioni corporee (b), le attività (a) e partecipazioni (p) e il contesto ambientale (e). L’applicazione di tale strumento a un gruppo di pazienti obesi ha permesso di evidenziare aree deficitarie soggette a possibili interventi (Raggi et al., 2009). Le categorie della mobilità (forza muscolare, pattern del cammino, tolleranza all’esercizio fisico) e della cura di sé sono notevolmente alterate nella capacità (la possibilità di eseguire quell’attività) rispetto alla performance (quanto riesce effettivamente a fare di quell’attività). Al contrario di quanto avviene per altre categorie (relazioni con estranei, relazioni intime), lavoro o tempo libero in cui la performance è molto bassa rispetto alle reali capacità del paziente. Questo effetto può essere collegato alla presenza di barriere nelle relazioni familiari o lavorative ma anche da atteggiamenti della società che però vengono lamentati poco dal paziente. Sono state evidenziate differenti aree di difficoltà sia a livello delle strutture (articolazioni, alterazioni cardiache) che delle funzioni (emozionali, gestione di sé, sonno). La mobilità risulta alterata a carico di tutti i soggetti esaminati e una riduzione delle ADL sembra correlata al grado di obesità. Tra le funzioni spiccano le alterazioni funzioni emozionali che si associano ad alterazioni dell’energia e delle pulsioni anche in assenza di un franco stato depressivo. Queste caratteristiche si ripercuotono anche sulla difficoltà nelle gestione delle relazioni interpersonali e quindi costituiscono un rischio di isolamento sociale. Vi è una marcata alterazione della propria immagine corporea. Tra i fattori ambientali quelli che agiscono come barriere sembrano influire in maniera simile sia sulla performance che sulla capacità, mentre pochi sono i fattori che agiscono come facilitatori. Vi è probabilmente una scarsa capacità da parte dei pazienti a riconoscere entrambi poiché i fattori maggiormente riportati sono farmaci, relazioni familiari o sociali, mentre poco denunciati sono i supporti sociali o lavorativi. I risultati di tale indagine hanno confermato la presenza di aree di disabilità già oggetto di studio in ambiti specialistici. Ciascuna area dispone degli strumenti di misura specifica, come quelli già visti, che hanno lo scopo di valutare la disabilità presente o, in alcuni casi, le abilità residue su cui applicare diverse tipologie di intervento. Tale dato appare rilevante per la possibilità di mettere in atto interventi mirati e maggiormente efficaci sia nel breve che nel lungo termine. Gli stessi strumenti vengono utilizzati come indicatori di esito dei programmi riabilitativi praticati. Scopo dei programmi riabilitativi è il recupero funzionale ma anche la riduzione degli esiti invalidanti delle malattie, il tentativo di modificare la storia naturale delle malattie croniche. Anche nel caso dell’obesità severa la perdita di peso è accompagnata da un miglioramento nella QoL e alcuni studi sembrerebbero indicare una risposta dose-dipendente con l’entità del calo ponderale. Occorre però ricordare che l’obesità severa è una condizione clinica con possibilità di recidive (weight cycling) e nel tempo si assiste a una cronicizzazione nonostante interventi riabilitativi ripetuti. Ciò comporta un lento declino della QoL, in particolare per gli score emozionali, e soprattutto durante le fasi di recupero ponderale. La riduzione ponderale ottenuta con la dieta porta un

5 Obesità e disabilità

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miglioramento anche nelle ADL e nelle IADL (attività fuori casa) ma meno nella vita lavorativa (Deitel et al., 1991). Un recupero del peso del 5% durante il primo anno mantiene i risultati ottenuti in termini di disabilità e questo può essere ricondotto a una persistente soddisfazione per la perdita di peso, una riduzione comunque del dolore rispetto al passato e uno spontaneo incremento dell’attività fisica (Larsson, 2004).

5.2

Limitazioni funzionali correlate

Il sovraccarico ponderale impone di per sé una meccanica del movimento nei vari distretti corporei aberrante (Wearing et al., 2006) che può essere causa della elevata prevalenza di disturbi muscoloscheletrici, in particolare a livello di ginocchio, anca e rachide (Anandacoomarasamy et al., 2009; Hartz et al., 1986). L’eccesso ponderale causa modificazioni nella geometria del corpo (Fabris de Souza et al., 2005; Lai et al., 2008) che possono impedire un’escursione fisiologica dei movimenti, ed esporre l’obeso a maggiore rischio di infortunio (Wearing et al., 2006). È documentata una ridotta capacità nelle autonomie di base (Levine e Miller, 2007; NIOSH, 1997; Wearing et al., 2006), alzarsi da una sedia, afferrare un oggetto da terra o in alto (NIOSH, 1997; Sibella et al., 2003; Xu et al., 2008), camminare o trasportare la spesa (NIOSH, 1997; Spyropoulos et al., 1991; Vismara et al., 2007; Wearing et al., 2006; Xu et al., 2008), attività lavorative (Colombini et al., 1993; Forhan, 2009; NIOSH, 1997; Schmier et al., 2006; Thompson, 2007; Werner et al., 1997; Xu et al., 2008). A livello del rachide si evidenzia una complessiva limitazione nella flessione del tronco con una aumentata rigidità dorsale (Liuke et al., 2005; Menegoni et al., 2008).

5.2.1

Postura

L’eccesso ponderale altera la postura in modo proporzionale al BMI (Hue et al., 2007). La postura dell’obeso è caratterizzata da un avanzamento del centro di gravità di circa 2 cm, un aumento della curva lordotica lombare e dell’antiversione della pelvi, un’accentuazione della cifosi toracica e una lordosi cervicale secondaria con protrusione del capo (Colombini et al., 1993; Fabris de Souza et al., 2005; Hue et al., 2007; Teasdale et al., 2007). In stazione eretta la base d’appoggio risulta allargata, nel tentativo di cercare un migliore posizionamento del centro di gravità e migliorare la stabilità. Il sovraccarico, soprattutto su rachide e anca, induce una ridotta tolleranza a mantenere posizioni fisse. Riducendosi l’equilibrio viene inficiato anche lo svolgimento di molte attività quotidiane e lavorative, in particolare di tutte quelle svolte con gli arti superiori in stazione eretta (Berrigan et al., 2006) e un maggiore rischio di cadute.

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5

5.2.2

P. Capodaglio et al.

Forza muscolare

Alterazioni della massa e composizione corporea inducono cambiamenti nella forza muscolare. Rispetto ai soggetti normopeso, gli obesi possiedono in assoluto, oltre a una maggiore quantità di massa grassa, anche una maggiore quantità di massa magra correlata al BMI e possono quindi sviluppare livelli più elevati di forza muscolare assoluta (Capodaglio et al., 2009; Wearing et al., 2006). Tuttavia normalizzando la forza al peso corporeo o alla massa magra, si osserva una riduzione della forza (6-10%) negli obesi rispetto ai normopeso. Dunque, pur in presenza di una maggiore massa muscolare, in risposta a un carico meccanico maggiore, i soggetti obesi risultano significativamente più deboli rispetto ai normopeso (Capodaglio et al., 2009). Una forza muscolare ridotta agli arti inferiori riduce l’attenuazione dello shock e aumenta il carico meccanico al ginocchio durante il cammino (Syed e Davis, 2000; Wearing et al., 2006).

5.2.3

Cammino

Soggetti obesi adulti mostrano un più elevato costo energetico relativo della marcia e una ridotta efficienza (Chen et al., 2004), probabilmente dovuta al momento di inerzia creato dalla massa anomala a livello degli arti (Saibene e Minetti, 2003). È stato sperimentalmente verificato anche che la perdita di peso in soggetti obesi migliora l’efficienza del cammino e ne riduce il costo energetico (Wearing et al., 2006). La velocità spontanea di cammino adottata dagli obesi è minore rispetto ai normopeso, e il loro assetto motorio è caratterizzato da una riduzione nella lunghezza e frequenza del passo, una fase di oscillazione più breve e una fase di appoggio e doppio appoggio più lunghe. Queste modificazioni dei parametri spazio-temporali vengono interpretate come ricerca del mantenimento di un equilibrio dinamico a causa della maggiore instabilità (Vismara et al., 2007; Wearing et al., 2006). I soggetti obesi adattano le caratteristiche del cammino in modo da ridurre il momento di forza a livello del ginocchio e ridurre la spesa energetica per unità di tempo (Browning e Kram, 2007; Lai et al., 2008; Malatesta et al., 2009). Altre modificazioni posturali durante il cammino sono osservabili sul piano sagittale: maggiore estensione del tronco, riduzione della flessione di anca e ginocchio, aumento della flessione plantare alla caviglia. In particolare, il momento alla caviglia risulta molto maggiore negli obesi rispetto ai normopeso. Tutte queste modificazioni vengono interpretate come riorganizzazione a livello neuromuscolare finalizzata a ridurre il carico sulle ginocchia (DeVita e Hortobágyi, 2003).

5.2.4

Movimenti con gli arti superiori

La velocità del movimento delle mani diminuisce negli obesi in modo proporzionale al rimpicciolirsi dell’oggetto da usare, in modo significativamente più evidente rispetto a ciò che avviene nei normopeso, con un rallentamento anche di 110-150

5 Obesità e disabilità

43

ms (Berrigan et al., 2006). Risultano diminuite sia l’accuratezza dei movimenti fini (Berrigan et al., 2006) che il range di articolarità del gomito (Escalante et al., 1999), importante per il posizionamento esatto della mano durante lavori di precisione. Sulla base dei dati biomeccanici riguardanti il gomito (Berrigan et al., 2006; Escalante et al., 1999), il segmento mano-polso (Werner et al., 2005) e la rigidità del rachide dorsale (Menegoni et al., 2008) si potrebbe ipotizzare un sovraccarico dell’articolazione gleno-omerale durante le mansioni lavorative.

5.2.5

Movimenti con gli arti inferiori e il tronco

Nel movimento di alzarsi da seduto i soggetti obesi adottano una strategia diversa rispetto ai non obesi, consistente in una ridotta flessione del tronco e in un aumentato arretramento dei piedi rispetto alla posizione iniziale, riducendo il carico sull’anca, ma raddoppiandolo a livello del ginocchio (Sibella et al., 2003).

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Obesità e dipendenza

6

G.M. Manzoni, N. Vegliante, G.P. Borgonovo, G. Castelnuovo

6.1

Introduzione

Negli anni recenti, la prevalenza dell’obesità e il suo impatto sono cresciuti drammaticamente. Negli USA il 33% degli uomini e il 35% delle donne sono classificati come obesi, con un indice di massa corporea di 30 o più (Ogden, 2007). In molti casi, l’obesità deriva da uno squilibrio calorico: il numero delle calorie assunte eccede il numero di calorie spese. Uno stile di vita sedentario e la disponibilità di cibo contribuiscono allo squilibrio energetico, ma cosa spinge gli individui a mangiare più di quello che è loro necessario per vivere? Nonostante la semplice relazione apparente tra alimentazione e peso corporeo, l’obesità è una condizione complessa e ostinata. La sovralimentazione (overeating) è stata paragonata alla dipendenza da droga e alcol nell’immaginazione popolare. Grazie alle nuove tecnologie per studiare l’attività cerebrale, gli scienziati hanno potuto iniziare a indagare seriamente la teoria dell’overeating come forma di comportamento dipendente. Tradizionalmente, il termine addiction era usato per l’eccessiva assunzione di sostanze che porta alla dipendenza fisica, caratterizzata da tolleranza e astinenza. L’atteggiamento compulsivo in comportamenti come lo scommettere, il sesso o mangiare non erano considerati vere dipendenze, perché l’impulso a compiere questi comportamenti era considerato puramente psicologico. Il modello concettuale di dipendenze da sostanze ha iniziato a cambiare, con un’enfasi crescente sul comportamento di uso di sostanze piuttosto che sulle proprietà chimiche delle sostanze stesse. Sta inoltre diventando più chiaro che il protrarsi di molti comportamenti può portare a cambiamenti fisiologici nel cervello come quelli osservati negli individui dipendenti (Volkow e Wise, 2005). In accordo con modelli recenti, l’addiction è una sindrome che si può esprimere attraverso una varietà di specifici comportamenti (Shaffer et al., 2004), e l’overeating può essere uno di questi.

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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6

6.2

G.M. Manzoni et al.

L’obesità come addiction

Secondo il Merriam Webster English Dictionary, la definizione di addiction è: “un bisogno compulsivo di usare sostanze che danno assuefazione (come eroina, nicotina o alcol) caratterizzato da tolleranza e da sintomi fisiologici ben definiti quando non se ne fa uso; persistente uso compulsivo di sostanze conosciute anche dall’addicted come nocive”. Più nel dettaglio, l’addiction è definita da tre caratteristiche: • l’aumento del bisogno e dell’abitudine verso la sostanza; • l’intensa sofferenza che risulta dalla discontinuità del suo uso; • lo sforzo della persona di sacrificare tutto (fino ad arrivare all’autodistruzione) per avere la sostanza. Se confrontiamo queste definizioni con la situazione di molti soggetti obesi, è chiaro che queste tre linee guida coincidono molto bene: • un forte desiderio o impulso di prendere la sostanza (il cibo in questo caso); • difficoltà a controllare il comportamento di assunzione della sostanza-cibo in termini di inizio, fine e livello di uso; • persistere con l’uso della sostanza-cibo nonostante la chiara evidenza di pericolose conseguenze. Così, apparentemente, è possibile descrivere l’obesità come una forma peculiare di addiction/dipendenza. Questi parallelismi hanno portato a proporre che l’obesità, o l’overeating che la causa, siano incluse nel DSM-V, con un criterio diagnostico modellato sulle dipendenze da sostanze (James et al., 2004; Volkow e O’Brien, 2007). Il DSM-IV ora include una diagnosi di Binge Eating Disorder (BED), che consiste in una perdita di controllo e nel consumo di enormi quantità di cibo in un ristretto periodo di tempo. Questa non è attualmente una categoria diagnostica per l’overeating cronico. Alcuni ricercatori hanno espresso dubbi sulla creazione di una diagnosi aggiuntiva per il “disturbo da overeating” o “dipendenza da cibo”. Loro evidenziano che il cibo, al contrario di droghe e alcol, è necessario per vivere, che è impossibile astenersi dal cibo, e che i marker fisiologici della dipendenza come la tolleranza, l’astinenza e il craving, per il cibo non sono ben caratterizzati e capiti, quanto meno attualmente (Devlin, 2007). Chiaramente questi criteri non dovrebbero abbracciare tutte le persone sovrappeso o obese. Invece questo presunto disturbo potrebbe essere valido per un gruppo di individui sovrappeso e obesi che mostrano una cronica perdita di controllo nell’assumere cibi, simile a quella osservata con i disturbi da uso di sostanze. Addiction e obesità risultano entrambe derivare dall’abitudine a cercare la sostanza e a farne uso, abitudine che persiste nonostante la minaccia di gravi conseguenze. Mangiare e fare uso di droghe coinvolge le abitudini imparate e le preferenze che sono state impresse dal potere delle loro proprietà rinforzanti e dalle ricompense ripetute. Il cibo stuzzicante infatti attiva circuiti di ricompensa nel cervello attraverso veloci sensori di input e attraverso lente conseguenze post abbuffata (come la con-

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centrazione di glucosio nel sangue e nel cervello); invece le droghe attivano le stesse “corsie” prevalentemente attraverso i loro diretti effetti farmacologici sul circuito di ricompensa. Le stimolazioni fisiologiche ripetute del circuito della ricompensa non sono impresse solo dalle abitudini e da preferenze di stimoli, ma anche da adattatori neurobiologici che possono incrementare il comportamento compulsivo e portare a una perdita di controllo. Non tutti gli umani esposti a droghe diventano drogati, come non tutti gli umani esposti a molte calorie diventano obesi. Certamente però l’obesità, come l’addiction, è fortemente collegata con l’esposizione a potenti rinforzi. Gli individui che soffrono di dipendenza o di obesità sono stigmatizzati in parte dalla credenza che la decisione di abbuffarsi o di prendere droghe sia completamente volontaria e sotto il loro controllo. In verità la dipendenza e l’obesità sono disturbi multifattoriali che hanno significative componenti genetiche. Il 40-60% della vulnerabilità alla dipendenza e il 50-70% della variabilità nell’indice di massa corporea potrebbe essere attribuita alle differenze genetiche. I contributi di fattori genetici e ambientali non sono solamente aggiuntivi; piuttosto, essi interagiscono in modi complessi e poco intuitivi. Studi genetici hanno rilevato punti di mutazione che sono importanti anche per l’obesità (Friedman e Liebel, 1992) e per la dipendenza (Volkow et al., 2003). In ogni caso, dipendenza e obesità sono viste anche sotto controllo poligenetico: è possibile che ci siano genotipi poligenetici che conferiscano un rischio sia per l’obesità che per la dipendenza. Tra i fattori ambientali che influenzano l’obesità e la dipendenza, la disponibilità di cibo invogliante o di droghe è abbastanza ovvia. Per la gran parte dell’evoluzione umana, il gusto dolce era associato ai frutti che apportavano energia. Ora troviamo una disponibilità continua di cibo a costi bassi, altamente grassi e pieni di carboidrati, per non parlare della diffusione di supermercati convenienti e fast food. Allo stesso modo, la recente epidemia di dipendenza alla cocaina e all’eroina è accompagnata dall’incremento della disponibilità e dei ribassi di queste sostanze. La qualità del rinforzo è un altro fattore importante per la dipendenza e l’obesità. Nella dipendenza, la forza di una droga come rinforzo dipende dal modo di somministrazione (per via intravenosa o fumando sono le vie più rinforzanti rispetto allo sniffare o all’assunzione per via orale) e dalla dose. Questo perché fumare o iniettarsi della droga permette alla sostanza di raggiungere il cervello più velocemente e con concentrazioni più alte. Un altro importante fattore ambientale è lo stress. Acuto o cronico, influenza l’assunzione di cibo e la propensione a prendere droghe. Per esempio, lo stress infantile è stato associato a elevati rischi per problemi con il peso durante l’adolescenza o la giovane età adulta e anche con un alto rischio di abuso di sostanze e dipendenza (Dube, 2003). I fattori di sviluppo sembrano invece influenzare i comportamenti associati al consumo di cibo e di droghe. Gli esperimenti con le droghe spesso iniziano nella preadolescenza. L’inizio di questi comportamenti da adolescenti può riflettere una maturazione ritardata della corteccia prefrontale, una regione del cervello che coinvol-

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ge il controllo del giudizio e dell’inibizione. L’esposizione a droghe durante lo sviluppo fetale può incrementare la vulnerabilità a usare droghe nella vita. Anche fumare durante la gravidanza incrementa il rischio di dipendenza da nicotina nella prole (Buka, 2003). Questo incrementa anche il loro rischio di obesità (Toschke, 2003). Allo stesso modo, la precoce esposizione a una dieta durante la vita fetale e nell’immediato periodo post natale può influenzare le preferenze riguardo al cibo (Mennella, 2004). Inoltre, il forte incremento nell’infanzia e in gioventù di obesità negli USA (triplicato negli ultimi 30 anni) sottolinea l’importanza di investigare l’interazione tra variabili di sviluppo e variabili ambientali in questa patologia. La più chiara analogia tra i meccanismi di assunzione di cibo e l’uso di droghe è la loro capacità di attivare la dopamina contenuta nei circuiti di ricompensa del cervello.

6.3

Ipotesi genetiche, psicosociali e di personalità

Sebbene i fattori psicologici siano riconosciuti come la causa fondamentale dei disordini alimentari, si sta facendo strada la convinzione che se essi durano e peggiorano non possono essere considerati solo in termini psicologici. Infatti sia nella bulimia nervosa che nell’anoressia sono state identificate alcune anormalità biologiche causate da comportamenti distruttivi a livello alimentare (Davis e Claridge, 1998). Le ricerche più recenti hanno scoperto che i fattori biologici più comuni nel progredire di anoressia e bulimia sono disfunzioni della serotonina e delle beta-endorfine; ma è possibile che esista un’associazione tra disfunzioni neurobiologiche e altri tipi di disordini alimentari che potrebbe risultare interessante analizzare. È importante anche notare come ci sia relazione tra i disordini alimentari e quelli causati dall’abuso di sostanze. Per alcuni, questi due disordini sono la rappresentazione di innate tendenze a comportamenti dipendenti in virtù di disposizioni genetiche o di tratti di personalità dipendenti (Holderness et al., 1994); ad esempio, alcool, cibo o droghe possono essere sostanze che compensano delle deficienze dell’ego (Brisman e Siegel, 1984) o, di contro, chi soffre di tale patologie può cominciare a usare o abusare di sostanze chimiche per compensare la preoccupazione per la propria condizione (Xinaris e Bolandi, 1990): in questo modo è facile passare da una dipendenza a più dipendenze come compensazione delle precedenti. Numerosi studi hanno segnalato, da un lato, che disturbi correlati a sostanze e disturbi del comportamento alimentare si possono presentare, con una certa frequenza, in associazione nel medesimo soggetto e, dall’altro, che i due tipi di disturbi presentano affinità, somiglianze, correlati e meccanismi comportamentali. La comorbilità Disordini del Comportamento Alimentare (DCA) – Disturbi Correlati a Sostanze (DCS) apre la strada a riflessioni circa il significato che queste due forme di adattamento assumono nell’esistenza dello stesso individuo: come mai esse si presentano concomitanti o successive? Un disturbo rafforza l’altro? Lo sostituisce? La letteratura riporta molti dati, seppure talvolta contrastanti, circa l’associazione tra disturbi del comportamento alimentare e disturbi di abuso e dipendenza da sostanze psicoattive quali alcol, tabacco, cannabis e cocaina. Nella pratica clinica,

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Zannini e colleghi (2004) hanno rilevato alcuni casi nei quali DCA e disturbi del comportamento da eroina si presentavano in successione, o almeno la fenomenologia del DCA evolve significativamente nella fase di detossificazione. Tale sostituzione di un sintomo con un altro rimanda all’ipotesi che possa esistere un disturbo del controllo degli impulsi alla base dei DCA e dei DCS. Ma la domanda principale è: qual è il grado di parentela e di connessione tra i disturbi del comportamento alimentare e i disturbi correlati a sostanze? Questi disturbi sono forse entrambi espressione di una personalità dipendente che, a seconda delle circostanze ambientali e degli eventi di vita, interagisce con il contesto ora sviluppando un disturbo del comportamento alimentare, ora un disturbo correlato a sostanze psicoattive? Le ipotesi formate sono quattro: • i due tipi di disturbi hanno cause diverse, ma la presenza di uno aumenta il rischio che la persona sviluppi anche l’altro; • un disturbo indipendente è causa di entrambi; • i due tipi di disturbi hanno in comune alcuni fattori di rischio; • vi sono fattori specifici di rischio per ciascuno dei due disturbi, che sono manifestazioni di una comune eziologia sottostante. I sostenitori di quest’ultima ipotesi ritengono che i DCA e i DCS siano manifestazioni di una predisposizione all’impulsività, in relazione con un meccanismo comune riguardante gli oppioidi endogeni, che giocano un ruolo nella regolazione del consumo di alcol e nell’appetito. Bailly (1993), riflettendo sui dati epidemiologici della comorbilità DCA-DCS, ha passato in rassegna le ipotesi fino a quel momento (inizio anni ’90) sviluppate circa la natura del legame tra le due classi di disturbi. Ha evidenziato il fiorire di un’ampia e in gran parte contraddittoria letteratura sulla relazione tra disturbi del comportamento alimentare e disturbi correlati a sostanze. Vi è una sostanziale conformità nel sostenere l’esistenza di una relazione DCA-DCS; tuttavia, la natura di questa relazione non è né chiara né univoca nei vari studi. Alcuni Autori sostengono che vi è uno sviluppo (un continuum) dai disturbi del comportamento alimentare all’abuso di sostanze, il quale comparirebbe in un secondo momento come evoluzione dei comportamenti bulimici. Altri suggeriscono che la bulimia, l’alcolismo e l’abuso di droghe siano espressioni alternative di una predisposizione genetica, in interazione con fattori culturali e sociali. Altri infine teorizzano che i DCA e i DCS siano secondari a un disturbo dell’umore di tipo depressivo o a un disturbo del controllo degli impulsi. James e colleghi (2004) sostengono che i disturbi del comportamento alimentare, gli eccessi alimentari e l’attaccamento patologico al cibo potrebbero essere a buon diritto considerati dei disturbi di dipendenza. Secondo gli Autori, l’elevato piacere connesso all’assunzione di cibo e l’intensità dell’energia con la quale i soggetti con disturbi del comportamento alimentare lo ricercano rendono il cibo, in questi casi patologici, una sostanza d’abuso. Riassumendo lo stato attuale delle ricerche, è possibile individuare differenti cause dell’obesità con due modelli emergenti: la causa genetica e la causa culturale.

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6.3.1

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Ricerche sulle cause genetiche

La vulnerabilità all’obesità e ai disturbi da uso di sostanze è parzialmente ereditaria. L’ormone leptina è secreto dal tessuto grasso e, quanto più si ingrassa, tanto più l’organismo risponde mangiando meno (Zhang et al., 1998). Tale ormone sembra così essere un regolatore importante del peso corporeo (Friedman e Leibel, 1992). Alcuni individui obesi presentano una mutazione genetica che riduce la produzione di leptina, che induce così a continuare a mangiare nonostante l’aumento di grasso corporeo. Individui con una deficienza da leptina hanno un appetito più deciso del normale e si sentono affamati più volte al giorno. Per loro, l’overeating non è direttamente collegato al piacere e alla ricompensa, ma è una risposta a uno stimolo imprecisato collegato alla sensazione di fame. Riducendo il grasso corporeo si giunge a una diminuzione della produzione di leptina e a un corrispondente aumento di appetito: ciò spiega perché il mantenere costante la perdita di peso sia così difficile. L’overeating cronico potrebbe comunque continuare dopo l’aumento di peso anche negli individui senza una preesistente deficienza di leptina in quanto i loro cervelli diventano meno sensibili ai segnali della leptina per ridurre l’assunzione di cibo (Considine, 1997). Diversamente dalla dopamina, che è implicata in una serie di attività riguardanti la ricompensa, la leptina sembra essere collegata specificatamene alla regolazione del consumo di cibo e del peso corporeo. Tuttavia, livelli elevati di leptina sono stati associati al craving di alcol durante le crisi di astinenza, portando all’ipotesi che la leptina interagisca col sistema di ricompensa del cervello riversando i suoi effetti sia sul consumo di cibo che sull’alcol (Kiefer e Jahn, 2001). Ulteriori scoperte aggiungono nuove conoscenze: la grelina è un ormone peptide secreto dallo stomaco che stimola l’appetito (Wren et al., 2001). I livelli di grelina sono alti quando lo stomaco è vuoto (Cumming et al., 2001; Klok et al., 2007) e sono positivamente associati a sentimenti di fame, tanto che la somministrazione endovenosa induce fame e consumo di cibo (Wren et al., 2001). I livelli di grelina si incrementano prima dei pasti e decrementano circa un’ora dopo. Gli individui obesi invece mostrano anomalie nella variazione diurna di grelina, e la concentrazione di questa nel sangue è anormalmente alta tra gli individui con la sindrome di Prader-Willy, una condizione caratterizzata da enorme appetito e obesità (Paik e Song, 2004). Queste scoperte suggeriscono che le anomalie nella secrezione di grelina possono condurre all’overeating e all’aumento di peso. La grelina, come la leptina, potrebbe anche giocare un ruolo nel disturbo da uso di alcol. Gli individui con dipendenza da alcol hanno livelli più alti di grelina rispetto alle persone senza questa dipendenza, e i livelli di grelina aumentano durante l’astinenza da alcol. Un altro studio interessante sulle cause genetiche dell’obesità è quello di Wang et al. (2001). Lo studio di questo Autore ha lo scopo di valutare se ci sono differenze nel cervello nei recettori della dopamina D2 negli individui con obesità grave attraverso la PET (tomografia a emissione di positroni) e con una tecnica a radio frequenza che si lega ai recettori di dopamina D2. I risultati rivelano livelli più bassi di recettori di dopamina D2 negli obesi rispetto agli individui normali. Inoltre negli obesi i recettori D2 sono correlati negativamente con il loro indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI). I risultati

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portano per di più a un’associazione tra pochi recettori D2 negli obesi e un disturbo alimentare più grave, oltre che un BMI più alto. Bassi livelli di recettori di dopamina D2 sono stati trovati anche in individui dipendenti da diversi tipi di droghe incluse cocaina, alcol e oppiacei (Volkow e Wise, 2005; Wang e Volkow, 2004). Questo suggerisce che una riduzione di recettori D2 è associata a comportamenti dipendenti che causano “dipendenza da cibo” o dipendenza da sostanze nei tossicodipendenti. L’idea che nasce a fronte di questi studi è che il decrescere dei livelli dei recettori di dopamina D2 predisponga certi soggetti a cercare dei “rimpiazzi”: nel caso dei tossicodipendenti la droga, nel caso dei soggetti obesi il cibo come compensazione temporanea. Mangiare infatti è un comportamento altamente rinforzante che non serve solo per nutrirsi e per sopravvivere, ma provoca anche sentimenti di gratificazione e sensazioni di piacere. Nutrirsi incrementa la concentrazione di dopamina extracellulare, un effetto che contribuisce a rinforzare l’effetto di euforia, proprio come accade con le droghe. Possiamo così presupporre che la diminuzione di recettori D2 negli obesi rappresenti una spinta a compensare l’incremento della dopamina, causato dalla cronica sovrastimolazione da cibo. Oltre a ciò, una spiegazione alternativa è che gli individui con un basso numero di recettori D2 possano essere più vulnerabili a comportamenti dipendenti, inclusa l’assunzione di cibo. È stato supposto che i disturbi compulsivi, come la dipendenza da droga, le scommesse e l’obesità riflettano una “sindrome di deficienza da ricompensa” che è dovuta, in parte, alla riduzione dei recettori di dopamina D2 (Blum et al., 1996). Wang e colleghi (2001) ipotizzano che negli obesi la diminuzione di recettori D2 renda durevole la patologia, col significato di compensare la riduzione di attivazione dei circuiti di ricompensa, modulati dalla dopamina. Lo studio di Wang non può, però, discriminare se i cambiamenti del cervello negli obesi siano una conseguenza o una causa dell’obesità. Sebbene in questo studio gli Autori si siano focalizzati sulla dopamina, è importante puntualizzare che la regolazione del peso corporeo è complessa e coinvolge altri meccanismi psicologici e altri neurotrasmettitori. In particolare, il sistema serotoninergico e noradrenergico, come il recettore OB della leptina, insieme ad altri fattori molecolari, sono stati importanti elementi nello sviluppo di farmaci per trattare l’obesità. I risultati di questo studio hanno implicazioni importanti per il trattamento dell’obesità e questo suggerisce che strategie dirette a potenziare la funzione della dopamina potrebbero essere benefiche nel trattamento dell’obesità. Infatti, droghe psicostimolanti (anfetamine, cocaina), che incrementano la dopamina extracellulare, sono anoressizzanti (Wang e Volkow, 2004) e il loro effetto è bloccato dai recettori antagonisti della dopamina. Sfortunatamente, il beneficio terapeutico di queste droghe è annullato dai loro effetti dipendenti e psicoattivi.

6.3.2

Ricerche sulle determinanti psicosociali

Se già è difficile catalogare le conseguenze fisiche dell’obesità, ancor più difficile è stabilire le correlazioni psicologiche all’eccesso di peso. Per approfondire questo,

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Friedman e Brownell (1995) esaminarono la relazione tra obesità e differenti variabili psicologiche. Il risultato più importante dei loro studi è quello relativo all’immagine corporea: trovarono, infatti, che nei soggetti obesi c’era qualcosa di disturbato nella loro immagine corporea. Stice e Presnell (2005) investigarono sui fattori di rischio dell’obesità: trovarono che una dieta “fai da te” restrittiva, un rigido controllo del peso, sintomi depressivi e la tendenza a percepire genitori obesi erano le variabili predittive dell’inizio dell’obesità. Consumo di cibi grassi, abbuffate o frequenti esercizi non erano invece elementi predittivi significativi. Questi dati sono legati alla credenza comune che la miglior via per migliorare l’immagine corporea sia perdere peso (“faccio una dieta per ridurre la mia insoddisfazione corporea”). Recenti sudi hanno sfatato questa credenza; infatti la dieta, anche se accompagnata da una perdita di peso significativa, potrebbe non essere efficace per ridurre l’insoddisfazione del proprio corpo (Rosen, 1996). I ricercatori che si occupano dell’obesità non hanno però mai aggiunto interventi che implicassero l’immagine corporea nei loro programmi. Solo recentemente Cooper e colleghi (2003) hanno sottolineato la necessità di introdurre nel trattamento cognitivo-comportamentale per l’obesità uno specifico modulo indirizzato all’immagine del corpo.

6.3.3

Ricerche sulle caratteristiche di personalità

Alcuni studi hanno utilizzato il Temperament and Character Inventory (TCI) per misurare le caratteristiche di personalità nei pazienti sovrappeso e obesi e pazienti con dipendenza da sostanze. Due scale del TCI hanno mostrato associazioni sia con l’obesità che con il disturbo da uso di sostanze. La scala “ricerca della novità” o “novelty seeking” riflette l’eccitazione in risposta a stimoli nuovi o gratificanti. La scala “auto-direttività” o “self directedness” valuta l’accettazione di sé, la responsabilità e l’autonomia. Gli individui obesi probabilmente hanno punteggi più alti di ricerca della novità rispetto a persone con peso nella norma e bassi punteggi alla scala di auto-direttività (Sullivan e Cloninger, 2007). Gli individui obesi che ottengono punteggi alti nella scala delle “ricerca della novità” hanno meno successo nel perdere peso rispetto a coloro che hanno bassi punteggi alla stessa scala (Sullivan e Cloninger, 2007). Simili scoperte sono state rilevate nella popolazione di tossicodipendenti. Gli individui tossicodipendenti (o sostanza-dipendenti) hanno alti punteggi nella scala di ricerca della novità e bassi nell’autodirettività rispetto agli individui senza disturbi da uso di sostanze (Hosak et al., 2004; Le Bon et al., 2004). Pazienti con dipendenza da sostanze con punteggi alti nella scala della ricerca della novità del TCI hanno più probabilità di essere dipendenti di una o più sostanze (Conway et al., 2003). Tra gli individui con una storia familiare di alcolismo, quelli che ottengono punteggi più alti nella scala della ricerca della novità hanno più probabilità di essere diagnosticati come dipendenti da alcol, sebbene la ricerca della novità non sia un forte elemento predittivo di dipendenza da alcol negli individui senza rischi familiari (Grucza e Cloninger, 2006).

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Donne con peso normale e in sovrappeso che sperimentano craving da cibo hanno più probabilità di riportare anche una storia di abuso di alcol o dipendenza e alti punteggi nella scala del TCI “ricerca della novità” (Gendall et al., 1997). Queste scoperte suggeriscono che una tendenza a rispondere a nuovi stimoli provoca più probabilità di usare droghe e mangiare cibi più stuzzicanti, incrementando la possibilità di rimpinzarsi. L’auto-direttività potrebbe invece permettere agli individui di moderare o frenare le tendenze all’overeating e all’uso di sostanze, diminuendo la vulnerabilità all’obesità e alla dipendenza da sostanze.

6.4

Differenze generali tra obesità e dipendenza

Sebbene ci siano molte similitudini tra l’obesità e le dipendenze, ci sono anche importanti differenze. Le droghe non hanno nessuno scopo riproduttivo o omeostatico. Viceversa, il cibo è necessario per sopravvivere. Da una prospettiva evoluzionistica, l’overeating è un comportamento adattivo che permette la sopravvivenza e la riproduzione, rimpiazzando le energie consumate attraverso una strenua attività fisica (Lieberman, 2006). La minore necessità di energie dell’uomo moderno, unita alla grande disponibilità di cibo, rende l’overeating un comportamento disfunzionale e diffuso nella società moderna. Sebbene gli effetti delle droghe e dell’alcol, inclusi sollievo dal dolore, relax, stimolazione mentale e anche la perdita dell’inibizione, potrebbero permettere la sopravvivenza e la riproduzione se usati con moderazione, è comunque difficile riconoscerne gli effetti benefici per la sopravvivenza, così come nell’overeating. Infatti, l’uso eccessivo di droghe e di alcol peggiora la salute smorzando le emozioni spiacevoli, ma adattive (Nesse e Berridge, 1997).

6.5

Conclusioni

Tenendo conto del livello crescente di diffusione dell’obesità e il successo limitato dei trattamenti per la perdita di peso, è necessario uno studio sempre più approfondito dei comportamenti che contribuiscono a tale patologia. Recentemente vi è stato un incremento di scoperte per supportare le analogie tra overeating e disturbo da uso di sostanze, includendo le potenziali similitudini nella presentazione dei sintomi, nella comorbidità, nelle caratteristiche comportamentali e di personalità e nei meccanismi biologici. Nonostante esistano anche delle differenze, un modello dell’overeating basato sulla dipendenza fornisce un’avvincente teoria per capire l’obesità e le difficoltà per il controllo del consumo di cibo. Il modello di disturbo della dipendenza ha permesso di superare alcuni pregiudizi riguardo alla dipendenza da droga e alcol e ha cambiato l’idea che loro rappresentino un fallimento morale (Hyman et al., 2006). Allo stesso modo, gli individui obesi sono fortemente stigmatizzati e il loro peso eccessivo è spesso visto come un

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segnale di irresponsabilità e di debolezza (Oliver, 2005). Qualche volta l’obesità è trattata come un disturbo medico, e il trattamento solitamente include la riduzione del consumo di cibo. Tuttavia, ci sono stati pochi dibattiti sulla possibilità che alcuni tra questi individui possano soffrire di un disturbo psichiatrico che renderebbe così particolarmente difficile per loro ridurre il consumo di cibo, proprio come per i dipendenti da alcol o droghe risulta difficile limitare il consumo di queste sostanze. Alcune delle differenze tra overeating e dipendenza da sostanze potrebbero avere implicazioni per la definizione futura dei disturbi da uso di sostanze. La tolleranza psicologica e l’astinenza sono sintomi rilevanti per la dipendenza da sostanze, ma non lo sono per l’overeating. Potremmo però sostenere che questo indebolisce gli argomenti a sostegno di un modello della dipendenza per l’obesità, ma potrebbe anche essere che l’attuale modello di dipendenza da sostanze focalizzi in maniera eccessiva questi sintomi. I progressi fatti nel comprendere i meccanismi cerebrali di ricompensa potrebbero cambiare il focus su altri sintomi, come la perdita di controllo e l’incapacità di ridurre l’uso della sostanzacibo. Un modello della dipendenza da overeating può indicare le applicazioni di prevenzione e trattamento per ridurre la diffusione dell’obesità e le conseguenze mediche, psicologiche e sociali di questo problema di salute in aumento. Come per la nicotina, l’alcol e le droghe, limitare l’accesso del cibo molto calorico e poco nutritivo potrebbe essere una delle vie migliori per ridurre il sovraconsumo. I trattamenti farmacologici che rendono l’overeating meno gratificante, e i trattamenti comportamentali che offrono ricompense alternative potrebbero produrre risultati efficaci. Più collaborazioni tra esperti nel campo dell’obesità e delle dipendenze potrebbero provare a sviluppare un modello dell’overeating e usarlo per progettare interventi efficienti per ridurre l’obesità.

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Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

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G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

7.1

Introduzione

La compromissione della qualità di vita è sicuramente una delle più importanti conseguenze negative dell’obesità e costituisce una delle principali ragioni che conducono le persone obese a cercare un rimedio nella moltitudine di trattamenti dimagranti più o meno ortodossi esistenti oggi nel vasto panorama delle cure per l’obesità. La letteratura suggerisce che, tra i molteplici aspetti che caratterizzano la qualità della vita di una persona, quello che risulta maggiormente associato all’obesità riguarda il funzionamento fisico. Molti studi empirici hanno infatti dimostrato che le persone obese riportano maggiori compromissioni e limitazioni fisiche rispetto agli individui normopeso (Brown et al., 1998; Doll et al., 2000; Fine et al., 1999; Ni Mhurchu et al., 2004) e che le persone obese in cerca di un trattamento per la riduzione del peso percepiscono livelli di compromissione fisica significativamente maggiori rispetto ai soggetti obesi che non stanno cercando di perdere perso (Fontaine at al., 2000). Inoltre, è ampiamente dimostrato che i peggiori livelli di compromissione fisica rilevati tra le persone obese sono associati alla grave obesità (BMI > 40 kg/m2), in particolare nei soggetti gravemente obesi che cercano un trattamento per la riduzione del peso (Fontaine et al., 1996), e anche alla percezione del dolore (Barofsky et al., 1997). Altri studi hanno però dimostrato che gli individui obesi non riportano solamente compromissioni della salute fisica, ma percepiscono anche significative riduzioni del funzionamento psicosociale, del benessere psicologico e, in generale, della salute mentale (Fontaine et al., 1996; Kolotkin et al., 2001b; Kushner e Foster, 2000; Wadden e Stunkard, 1985). Lo stigma, il pregiudizio e la discriminazione sociale a cui sono sottoposte le persone obese nella maggior parte dei contesti di vita (vedi Cap. 3) hanno sicuramente un ruolo importante nell’impatto negativo che l’obesità sembra avere sugli aspetti psicologici e psicosociali della salute e della qualità di vita delle persone obese. È inoltre evidente come gli effetti negativi delClinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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l’obesità sul funzionamento psicosociale e sul benessere psicologico non dipendano solamente dai fattori sociali citati sopra ma siano anche mediati dalle compromissioni fisiche e dalle limitazioni funzionali che maggiormente caratterizzano la salute e la qualità di vita delle persone obese e che, in alcuni casi, determinano un significativo disagio psicologico, emotivo e psicosociale. Esistono quindi molti e differenti fattori fisici, psicologici e sociali connessi all’obesità e implicati nella riduzione della salute e della qualità di vita delle persone obese (SarlioLahteenkorva et al., 1995). L’obesità non è infatti una semplice condizione di eccesso ponderale a cui si associano molteplici fattori fisiologici e biologici di rischio per la salute intesa come assenza di malattia, ma comporta anche importanti risvolti negativi sul funzionamento e sul benessere fisico, psicologico, emotivo e psicosociale. Tali aspetti rientrano in un concetto di salute diverso da quello comunemente inteso, un concetto di salute completamente rinnovato rispetto alle concezioni del passato e che nasce agli albori della rivoluzione bio-psico-sociale quando, nel 1947, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definì la salute come uno stato di pieno funzionamento fisico, sociale e mentale, e non come la semplice assenza di una malattia, di una menomazione o di una disabilità. Alla salute così intesa è stato recentemente associato il concetto di qualità della vita, il quale ha ulteriormente ampliato la definizione di salute data dall’OMS introducendo l’aspetto della soggettività. Il termine “qualità della vita connessa alla salute” (Healthrelated Quality of Life, HRQOL) si riferisce quindi alla percezione soggettiva degli effetti di una malattia e della successiva terapia sulla propria vita globalmente intesa e, in particolare, sul proprio funzionamento fisico, psicologico e sociale in relazione alle proprie esperienze, alle proprie credenze e alle proprie aspettative personali (Testa e Simonson, 1996). Nel corso degli ultimi anni, la misurazione della qualità di vita connessa alla salute ha assunto un’importanza notevole nell’ambito della ricerca e della pratica clinica, soprattutto in seguito all’instaurarsi del paradigma bio-psico-sociale (Engel, 1977) nella comunità sanitaria. Il tradizionale modello centrato sulla malattia ha progressivamente ceduto terreno al più moderno modello centrato sul paziente e, nella pratica come nella ricerca clinica, ai tradizionali obiettivi clinici è stato aggiunto il miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Alle misure oggettive di tipo fisiologico, biologico e funzionale si sono quindi affiancate le misure soggettive e gli esiti riferiti dal paziente (Patient-Reported Outcomes, PRO), in particolare la qualità della vita connessa alla salute, sono diventati importanti quanto quelli oggettivi (Guyatt et al., 1993). Ad oggi, infatti, la valutazione dei PRO è raccomandata in molti documenti di indirizzo redatti da importanti associazioni e istituti sanitari; inoltre, la scelta del trattamento migliore è sempre più spesso condotta considerando non solo gli effetti clinici ma anche gli effetti di ciascuna terapia sulla qualità della vita dei pazienti. Nonostante ciò e sebbene la compromissione della qualità di vita sia la principale ragione che conduce le persone obese a cercare un trattamento per l’obesità, nella ricerca e, ancora di più, nella pratica clinica l’efficacia di un trattamento è ancora troppo spesso valutata solo con misurazioni oggettive del peso corporeo e di altri indici fisiologici, senza includere misurazioni della qualità di vita connessa

7 Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

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alla salute. È probabile che tale mancanza dipenda in larga parte dall’aspettativa comune secondo cui alla riduzione del peso si accompagna automaticamente anche il miglioramento della qualità di vita. Molti studi hanno infatti dimostrato un significativo aumento della qualità di vita nei pazienti obesi che, in seguito al trattamento, avevano perso peso (Fontaine et al., 1999; Hafner et al., 1991; Kral et al., 1992; Lavie e Milani, 1997; Rippe et al., 1998; Stunkard et al., 1986). Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che la perdita ponderale osservata nei pazienti dopo il trattamento era associata al miglioramento dei soli aspetti fisici e non di quelli psicologici della qualità di vita (Fine et al., 1999). Una recente meta-analisi ha inoltre trovato che, se le differenze significative riscontrate tra le persone obese e i soggetti normopeso nei vari aspetti della qualità di vita misurata con il questionario IWQOLLite (Kolotkin et al., 2001) scomparivano quando nelle analisi veniva controllato l’effetto del peso, alcune differenze significative nei vari aspetti della qualità di vita misurata con il questionario SF-36 (McHorney et al., 1993; Ware e Sherbourne, 1992) rimanevano tali anche dopo aver controllato l’effetto del peso (van Nunen et al., 2007). Questo risultato meta-analitico evidenzia chiaramente che i due questionari più utilizzati per valutare la qualità della vita connessa alla salute nelle persone obese, uno specifico per l’obesità (IWQOL-Lite) e l’altro generico (SF-36), misurano aspetti differenti. Se infatti il questionario specifico dimostra di essere sensibile alle differenze e alle riduzioni di peso, quello generico dipende solo in parte dal peso e misura aspetti che sono probabilmente influenzati da altri fattori. Un trattamento per l’obesità può quindi dimostrarsi efficace nel ridurre significativamente il peso, ma non è certo che sia efficace anche nel migliorare significativamente la qualità della vita. Per saperlo, è necessario misurarla. Come è già stato accennato, esistono sia questionari generici, come ad esempio l’SF-36 (McHorney et al., 1993; Ware e Sherbourne, 1992), sia strumenti disegnati specificamente per le persone obese. In generale, gli strumenti generici sono più affidabili ma sono anche meno sensibili di quelli specifici nel mettere in luce le variazioni della qualità di vita che accompagnano la riduzione ponderale. La scelta migliore e maggiormente raccomandata in letteratura è di somministrarli entrambi al fine di sfruttare le migliori proprietà psicometriche di ciascuno e di cogliere tutti gli aspetti che caratterizzano la qualità di vita connessa alla salute. Di seguito sono descritti i questionari auto-somministrabili specificamente sviluppati per misurare la qualità della vita connessa all’obesità. Si rimanda il lettore interessato all’approfondimento dei questionari generici alla vasta letteratura già esistente. La rassegna comprende nella prima parte i questionari specifici sviluppati per la misurazione della qualità di vita connessa all’obesità negli adulti, mentre nella seconda parte sono elencati i questionari appositamente creati per valutare la qualità della vita connessa all’obesità nei bambini e negli adolescenti.

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7

7.2

G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

Le scale per la misurazione della qualità di vita connessa all’obesità negli adulti

Ad oggi, i questionari specificamente sviluppati per misurare la qualità della vita connessa all’obesità nelle persone adulte sono almeno otto. Di questi, solo uno è stato costruito e validato in Italia (l’ORWELL 97), mentre gli altri, a eccezione dell’IWQOL e dell’IWQOL-Lite, non dispongono neppure di una traduzione in italiano. Ne consegue che, in Italia, il clinico o il ricercatore che intenda misurare in modo specifico la qualità di vita delle persone obese o intenda valutare gli effetti di un trattamento per l’obesità sulla qualità di vita dei pazienti obesi non possa fare altro che utilizzare l’ORWELL 97. In alternativa, potrebbe scegliere di usare la versione italiana dell’IWQOL-Lite, tenendo ben presente però che l’IWQOL-Lite, pur essendo un questionario ben collaudato e psicometricamente molto affidabile, non è ancora stato validato su un campione di individui obesi italiani e potrebbe quindi fornire dati di dubbia validità e attendibilità. Per semplici ragioni informative e per il lettore particolarmente interessato a conoscere tutte le altre scale specificamente sviluppate per misurare la qualità della vita connessa all’obesità ma prive di una traduzione italiana e di una validazione su campione italiano, sono di seguito fornite alcune brevi informazioni. Mathias e collaboratori (1997) hanno sviluppato un questionario di 55 item che misura la qualità della vita nell’obesità in riferimento ad aree generali (salute generale e salute comparativa), ad aree connesse all’obesità (disagio da sovrappeso, depressione, cura personale e apparenza fisica) e alla preferenza per uno specifico stato di salute connesso all’obesità. Sullivan e collaboratori hanno creato un questionario per la misurazione della qualità della vita che valuta le percezioni relative alla salute generale, il benessere mentale, i disturbi dell’umore, le relazioni sociali e i sintomi connessi all’obesità (Sullivan et al., 1993). Un questionario di 11 item che misura lo stato fisico, la vitalità, le relazioni sociali e lo stato psicologico (Obesity-Specific Quality of Life questionnaire) è stato sviluppato in Francia ed è stato validato su un ampio campione di persone obese e in individui normopeso estratti dalla popolazione generale (Le Pen et al., 1998). L’Obesity Adjustment Survey (Butler et al., 1999) valuta il disagio psicologico delle persone gravemente obese. Infine, il Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II (Moorehead et al., 2003) misura la qualità della vita connessa all’obesità nei pazienti obesi sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica ed esamina cinque aree distinte: l’autostima, il benessere fisico, le relazioni sociali, il lavoro e la sessualità. Di seguito si è scelto di descrivere nel dettaglio solo i due questionari che, ad oggi, sono subito disponibili per l’uso nel contesto italiano e che, a nostro avviso, riescono a garantire una buona (l’ORWELL 97) e presunta (l’IWQOL-Lite) affidabilità psicometrica. Raccomandiamo quindi al clinico e al ricercatore intenzionati a valutare con un questionario standardizzato la qualità della vita connessa all’obesità nei propri pazienti obesi di scegliere l’ORWELL 97 (Mannucci et al., 1999) e di considerare la versione italiana dell’IWQOL-Lite solo in caso di preferenza personale o, comunque, dopo averlo opportunamente validato su un campione italiano.

7 Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

7.2.1

63

Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97)

L’unico questionario costruito in Italia e adeguatamente validato per la misurazione specifica della qualità di vita nelle persone obese è l’Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97), un semplice strumento auto-somministrabile che valuta non soltanto la presenza di sintomi e limitazioni funzionali connesse all’obesità, ma anche il loro impatto sullo stato di benessere soggettivo del paziente (Mannucci et al., 1999). Il questionario è stato sviluppato con il contributo di psichiatri, endocrinologi, infermiere e dietiste, a cui è stato chiesto di descrivere le lamentele più frequenti e rilevanti espresse dai loro pazienti obesi nel corso della pratica clinica quotidiana. Inoltre, a un gruppo di pazienti obesi è stato chiesto di descrivere gli effetti dell’essere obesi sulla propria vita quotidiana e di indicare i sintomi fisici e psicologici più gravi. Sulla base degli argomenti maggiormente evocati, gli autori hanno identificato 18 item che, dopo un test iniziale eseguito su un piccolo gruppo di pazienti, sono stati modificati in accordo alle opinioni espresse dai pazienti stessi e dai medici. Gli item sono concettualmente riferibili a tre distinte aree: sintomi, disagio e impatto. Gli item della prima area descrivono i sintomi somatici e le compromissioni del funzionamento fisico che sono più comuni nei pazienti obesi non affetti da una concomitante malattia fisica. Gli item dell’area del disagio si riferiscono all’impatto dell’obesità sullo stato emotivo dei pazienti e alle preoccupazioni associate all’obesità. Infine, gli item dell’area dell’impatto fanno riferimento agli effetti dell’obesità sulle relazioni familiari, sul funzionamento di ruolo e, in generale, sulle relazioni sociali. Per ciascun item, alla persona è chiesto di valutare su una scala Likert a quattro punti l’occorrenza e/o la severità del sintomo descritto e la rilevanza soggettiva che il sintomo ha nella sua vita. Il punteggio dell’item è poi calcolato moltiplicando il valore dell’occorrenza e quello della rilevanza. Il punteggio totale si ottiene sommando i punteggi di ciascun item. Maggiori sono i punteggi totali e minore è la qualità della vita. Le proprietà psicometriche dell’ORWELL 97 sono state valutate su un campione di 147 pazienti obesi (99 donne e 48 uomini) con un’età media di 45,2 anni (deviazione standard, DS = 13,4) e un indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) medio uguale a 37,9 (DS = 6,3). L’attendibilità test-retest è risultata molto elevata sia per la scala totale (r = 0,92) sia per i singoli item (da r = 0,85 per l’item “sentirsi nervoso” a r = 0,96 per l’item “sentirsi assonnati”) e la consistenza interna (α di Cronbach) della scala totale è risultata uguale a 0,83. L’analisi fattoriale ha identificato due fattori principali che insieme hanno dimostrato di spiegare il 40,8% della varianza totale. I singoli item sono stati poi assegnati alle due sottoscale corrispondenti ai due distinti fattori sulla base dei rispettivi pesi fattoriali. Nella sottoscala 1 sono confluiti gli item psicosociali, mentre la sottoscala 2 ha compreso gli item che descrivono il disagio fisico connesso all’obesità. Nessuna differenza significativa è emersa tra uomini e donne nella sottoscala 2, mentre nella sottoscala 1 le donne hanno ottenuto un punteggio medio significativamente più elevato rispetto agli uomini, mostrando una minore qualità della vita negli aspetti psicosociali (Mannucci et al., 1999).

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7

7.2.2

G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL)-Lite

L’Impact of Weight on Quality of Life-Lite è la forma ridotta (31 item) dell’originale Impact of Weight on Quality of Life (74 item), il primo questionario nella storia specificamente sviluppato e validato per valutare la qualità della vita connessa all’obesità (Kolotkin et al., 1997; Kolotkin et al., 1995). L’IWQOL originale fu costruito in un contesto clinico con pazienti moderatamente e gravemente obesi e misura l’impatto dell’obesità sugli aspetti della qualità di vita che i medesimi pazienti identificarono come maggiormente salienti e critici: la salute, le relazioni sociali e interpersonali, il lavoro, la mobilità, l’autostima, la vita sessuale, le attività della vita quotidiana e il rapporto con il cibo. L’IWQOL originale mostrò di essere uno strumento valido e attendibile negli studi di validazione e dimostrò anche di essere sensibile al cambiamento negli studi sul trattamento dell’obesità, ma la maggior parte dei ricercatori che lo inclusero tra le misure dei loro studi clinici espressero commenti negativi sulla lunghezza del questionario e auspicarono la creazione di strumenti più brevi al fine di ridurre il carico della compilazione (Kolotkin et al., 2001a). In risposta a tali richieste, gli autori dell’IWQOL originale ne hanno sviluppato una forma breve che, oltre ad essere conveniente come misura dell’esito nella ricerca clinica sull’obesità, è anche psicometricamente più affidabile e maggiormente sensibile al cambiamento della forma estesa (Kolotkin e Crosby, 2002; Kolotkin et al., 2001a). L’IWQOL-Lite è costituito da 31 item che compongono cinque scale: il funzionamento fisico (11 item), l’autostima (7 item), la vita sessuale (4 item), il disagio pubblico (5 item) e il lavoro (4 item). La correlazione con la forma estesa è risultata molto alta (r = 0,97). Come nella forma originale, al soggetto è chiesto di valutare l’impatto del peso su ciascun item attraverso una scala monodirezionale a 5 punti che varia da 1 (mai vero) a 5 (sempre vero). I punteggi delle sottoscale sono ottenuti sommando le risposte ai singoli item, mentre il punteggio totale si ottiene sommando i punteggi alle sottoscale. Più elevati sono i punteggi e peggiore è la qualità della vita. Gli item della scala “Funzionamento fisico” si riferiscono alla mobilità e al funzionamento fisico quotidiano (es. “A causa del mio peso, faccio fatica ad alzarmi dalla sedia”). Gli item della scala “Autostima” misurano gli aspetti dell’autostima connessi al peso (es. “A causa del mio peso, non mi piaccio”). Gli item della scala “Vita sessuale” valutano le limitazioni sessuali connesse all’obesità (es. “A causa del mio peso, ho poco e nessun desiderio sessuale”). Tre degli item appartenenti alla scala “Disagio pubblico” si riferiscono all’adattamento nei luoghi pubblici (es. “A causa del mio peso, mi preoccupo di trovare delle sedie che non siano abbastanza resistenti per sostenere il mio peso”), mentre gli altri due item fanno riferimento alle reazioni negative da parte delle altre persone. Gli item della scala “Lavoro” riguardano la prestazione lavorativa connessa all’obesità (es. “A causa del mio peso, ho dei problemi a completare le mansioni o a rispettare le mie responsabilità”). Le proprietà psicometriche dell’IWQOL sono state valutate in ampi campioni di pazienti obesi in trattamento e di persone obese estratte dalla popolazione generale. I valori della consistenza interna (α di Cronbach) sono risultati tutti molto ele-

7 Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

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vati, come anche i valori dell’attendibilità test-retest per tutte le sottoscale e la scala totale (Kolotkin e Crosby, 2002; Kolotkin et al., 2001a). Gli autori raccomandano di usare l’IWQOL-Lite invece dell’IWQOL per due ragioni: 1) l’IWQOL è stato sviluppato su un campione eterogeneo di persone obese ed è quindi maggiormente rappresentativo della variegata popolazione dei soggetti obesi; 2) è stato costruito e validato con procedure metodologiche e statistiche migliori (Kolotkin et al., 2001a). Sebbene sia stato tradotto in decine di lingue, tra cui l’italiano, l’IWQOL-Lite non è ancora stato validato in Italia e ciò ne limita ovviamente l’uso sia nella pratica clinica sia nella ricerca con persone obese italiane. Per tutti gli interessati, l’IWQOL-Lite è disponibile a richiesta presso gli autori. Maggiori informazioni sono reperibili sul sito internet www.qualityoflifeconsulting.com/iwqol-lite.html.

7.3

Le scale per la misurazione della qualità di vita connessa all’obesità nei bambini e negli adolescenti

Sebbene l’interesse per la valutazione della qualità della vita connessa alla salute nei bambini e negli adolescenti sia cresciuto molto in questi ultimi anni (Eiser e Morse, 2001; Harding, 2001), pochi studi hanno misurato la qualità della vita connessa all’obesità infantile e adolescenziale. L’evidenza raccolta con i questionari generici dimostra che i giovani obesi percepiscono una qualità della vita peggiore sia rispetto ai pari affetti da patologie come asma e dermatite atopica (RavensSieberer et al., 2001) sia rispetto a bambini e adolescenti sani (Swallen et al., 2005; Williams et al., 2005), e riportano invece una qualità della vita simile a quella percepita dai giovani affetti dal cancro (Schwimmer et al., 2003). Sebbene questi risultati evidenzino chiaramente l’impatto negativo che il sovrappeso e l’obesità possono avere sulla qualità di vita dei bambini e degli adolescenti obesi, i questionari generici che sono stati utilizzati negli studi hanno identificato differenze significative in relazione al peso solo in alcune scale. Per esempio, Swallen e collaboratori (2005) hanno trovato differenze statisticamente significative tra gruppi di bambini con pesi diversi solo nella salute in generale e nelle limitazioni fisiche ma non negli aspetti psicosociali come il funzionamento sociale e scolastico, l’autostima e la depressione. In modo simile, Williams e collaboratori (2005) hanno trovato differenze statisticamente significative nell’area del funzionamento fisico e sociale ma non nell’area del funzionamento scolastico e della salute emotiva. Tuttavia, negli studi condotti con misure di costrutti diversi, l’obesità giovanile è risultata associata a una bassa autostima corporea, a un’immagine corporea negativa (French et al., 1995; Isnard et al., 2003) e a concetti di sé negativi (Strauss, 2000), soprattutto nelle ragazze (O’Dea e Abraham, 1999; Pritchard et al., 1997). Inoltre, si è trovato che i ragazzi obesi sono maggiormente isolati rispetto ai pari normopeso e hanno un minor numero di amicizie (Strauss e Pollack, 2003), riportano maggiori livelli di vittimizzazione da parte dei pari (Pearce et al., 2002) e sono maggiormente esposti allo stigma sociale (Faith et al., 2002; Israel e Shapiro, 1985; Neumark-Sztainer

66

7

G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

et al., 1998; Pierce e Wardle, 1997). Infine, altri studi hanno dimostrato che anche le relazioni familiari dei giovani obesi sono caratterizzate dall’esclusione, dallo stigma, dalla vergogna e da una minore connettività (Mellin et al., 2002; NeumarkSztainer et al., 1998; Zeller e Daniels, 2004). Questi dati suggeriscono che, come negli adulti, i questionari generici per la valutazione della qualità della vita nei giovani non sono sufficientemente sensibili agli effetti dell’obesità sul funzionamento e sul benessere psicosociale ed emotivo dei bambini e degli adolescenti obesi. Sono quindi necessari questionari specifici in grado di valutare gli aspetti più salienti e rilevanti della qualità di vita connessa all’obesità infantile e adolescenziale. Ad oggi, i questionari specificamente sviluppati per misurare la qualità della vita nei giovani sovrappeso e obesi sono almeno due: l’Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL) – Kids (Kolotkin et al., 2006) e il questionario Sizing Me Up (Zeller e Modi, 2009). Sfortunatamente, nessuno di questi è stato creato in Italia o tradotto in italiano e validato su un campione di bambini e adolescenti italiani. Questa mancanza limita molto sia l’attività del clinico sia, soprattutto, l’attività del ricercatore, il quale non può avvalersi di uno strumento standardizzato, specifico, valido, attendibile e sensibile per valutare l’efficacia sperimentale di un trattamento per l’obesità pediatrica sulla qualità della vita dei piccoli pazienti obesi. È quindi auspicabile che al più presto venga sviluppato e pubblicato un questionario specifico che permetta di valutare con affidabilità e precisione la qualità della vita connessa all’obesità infantile e adolescenziale. A titolo esemplificativo, è di seguito descritto il questionario messo a punto dagli stessi autori dell’IWQOL per valutare l’impatto dell’obesità sulla qualità della vita nei bambini e negli adolescenti obesi, l’IWQOL-Kids.

7.3.1

Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL) – Kids

L’IWQOL-Kids è un questionario auto-somministrabile per bambini e adolescenti con un’età compresa tra 11 e 19 anni (Kolotkin et al., 2006). È costituito da 27 item che compongono quattro scale: comodità fisica (6 item), stima del corpo (9 item), vita sociale (6 item) e relazioni familiari (6 item). La scala “comodità fisica” valuta come il giovane percepisce l’effetto del peso sulla mobilità e la comodità fisica nella vita quotidiana, come ad esempio la difficoltà di sedersi comodamente, di salire le scale e di accavallare le gambe. La scala “autostima corporea” misura la preoccupazione per il peso e per l’apparenza, e valuta come l’adolescente si sente in relazione a se stesso e al proprio corpo. La scala “vita sociale” valuta come il giovane si sente trattato all’interno dell’ambiente sociale circostante e misura la sua abilità di stabilire amicizie in conseguenza del suo peso. La scala “relazioni familiari” valuta le percezioni del giovane riguardo a ciò che la sua famiglia pensa di lui in relazione al suo peso. I contenuti di ciascun item sono stati estratti sia dalla letteratura sull’obesità infantile e adolescenziale sia dal materiale aneddotico che gli autori hanno raccolto nella pratica clinica con giovani obesi sottoposti a un trattamento per la riduzione del peso.

7 Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

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Come per l’IWQOL, tutti gli item sono anticipati dalla frase “A causa del mio peso” e le opzioni di risposta variano tra 1 (sempre vero) a 5 (mai vero). Il punteggio di ciascuna scala si ottiene trasformando in un valore che varia tra 0 e 100, dove 100 indica la migliore qualità della vita e 0 rappresenta la peggiore, la media delle risposte date ai rispettivi item. Il punteggio totale si calcola eseguendo la stessa procedura con tutti gli item. Le proprietà psicometriche dell’IWQOL-Kids sono state valutate su un ampio ed eterogeneo campione composto da giovani sovrappeso, obesi e normopeso con un’età media di 14 (±2) anni. La consistenza interna (α di Cronbach) è risultata molto alta sia per le sottoscale (da 0,88 a 0,95) sia per la scala totale (0,96). L’IWQOL-Kids ha inoltre dimostrato una significativa sensibilità alle variazioni di peso sia tra i soggetti sia entro i soggetti e un’elevata validità convergente e divergente nelle correlazioni con le scale del PedsQL, un questionario generico per la misurazione della qualità della vita nei giovani (Varni et al., 2001).

7.4

Conclusioni e implicazioni pratiche

L’obesità risulta consistentemente associata alla riduzione della qualità di vita connessa alla salute sia negli adulti sia nei bambini e negli adolescenti. La letteratura converge nel sostenere che l’obesità impatta significativamente sul funzionamento e sul benessere fisico, mentre sembra divergere rispetto agli effetti dell’obesità sugli aspetti psicologici, emotivi e psicosociali della qualità di vita. Tale disomogeneità dei risultati può essere spiegata in due modi: 1) riflette un fenomeno inconsistente per cui l’obesità può creare seri disagi psicologici, emotivi e psicosociali in alcuni individui, lievi disagi in altri e forse nessun disturbo in altri ancora in relazione a particolari fattori di moderazione; 2) dipende dalla diversità dei questionari che sono stati utilizzati per misurare la qualità della vita nei soggetti obesi. Sebbene la prima ipotesi non possa essere scartata a priori e, anzi, sia molto probabile, è la seconda spiegazione che, per l’argomento che stiamo trattando, merita un approfondimento. I questionari che sono stati impiegati per misurare la qualità della vita nelle persone obese si dividono infatti in due tipi: generici e specifici. I primi sono composti da item generali applicabili a un’ampia varietà di popolazioni e consentono il confronto tra campioni di persone affette da differenti malattie o condizioni. Diversamente, i questionari specifici si focalizzano sugli aspetti fisici, psicologici e sociali che risultano maggiormente rilevanti in relazione a una particolare malattia o condizione. Questa specificità aumenta considerevolmente la sensibilità dello strumento, consentendogli di trovare differenze che il questionario generico non trova, ma ne riduce l’applicabilità alla sola malattia o condizione per la quale è stato costruito. Gran parte della divergenza osservata tra gli studi è quindi attribuibile al tipo di questionario utilizzato, generico o specifico. Ognuno offre particolari vantaggi nel valutare la qualità di vita nelle persone obese e nessuno dei due dovrebbe essere scartato a priori. La soluzione migliore consiste nell’utilizzarli entrambi (Wadden e Phelan, 2002).

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G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

Le ragioni per cui è importante valutare la qualità di vita connessa alla salute nelle persone obese sono varie. I clinici potrebbero ottenere informazioni utili per capire il fardello fisico, psicologico e sociale associato alla condizione e per orientare il proprio intervento verso quegli aspetti che, più di altri, sono risultati importanti per il paziente. I ricercatori avrebbero invece a disposizione una misura in più per valutare l’efficacia dei trattamenti e per confrontarne gli effetti specifici. Sempre di più, infatti, gli studi clinici che vengono disegnati per testare l’efficacia di un trattamento per l’obesità includono nelle misure di esito anche la qualità della vita oltre ai tradizionali indici antropometrici e fisiologici. Inoltre, sebbene l’obiettivo degli studi sia valutare l’efficacia del trattamento nel migliorare la qualità di vita, un altro obiettivo importante sarebbe controllare che la qualità della vita non peggiori durante l’esecuzione del trattamento. Infine, siccome in molti casi è molto difficile ridurre il peso in modo significativo e stabile, molte persone vivono l’obesità come una condizione cronica. I trattamenti dovrebbero quindi includere specifiche componenti dirette al miglioramento della qualità di vita e indipendenti dalla riduzione del peso.

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7 Scale per la misurazione della qualità di vita nell’obesità

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G.M. Manzoni, G. Castelnuovo

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Sezione II Il trattamento psicologico dell’obesità: l’esperienza dell’Istituto Auxologico Italiano IRCCS

Il trattamento integrato dell’obesità nei contesti ospedalieri: il ruolo di un Servizio di Psicologia Clinica

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V. Villa, E. Molinari, G. Castelnuovo

8.1

Introduzione

L’obesità rappresenta una condizione a rischio sia dal punto di vista della salute, sia per quanto riguarda il benessere soggettivo. Come illustrato nei capitoli precedenti, i soggetti affetti da obesità manifestano difficoltà a livello psicologico e comportamentale maggiori rispetto ai soggetti normopeso. Spesso, infatti, sono caratterizzati da una qualità di vita carente, insoddisfazione per l’immagine corporea, bassa autostima e stigmatizzazione. Dal punto di vista dell’intervento clinico, la comprensione di tali dinamiche e del loro ruolo nella determinazione dei pattern comportamentali del paziente obeso è un elemento fondamentale per la programmazione di un intervento che miri, non solo alla gestione dell’emotività e al controllo dei comportamenti alimentari disfunzionali, ma anche alla ristrutturazione delle credenze irrazionali su se stessi e sulle proprie competenze, in modo da favorire uno stile comportamentale maggiormente attivo di fronte agli eventi stressanti. L’Istituto Auxologico Italiano si occupa di studiare sia gli aspetti eziopatogenetici e fisiopatologici dell’obesità, sia gli aspetti propriamente riabilitativo-assistenziali. Il modello organizzativo dell’ospedale ha come obiettivi quelli di prevenzione secondaria, modificando il decorso della malattia e cercando di farla regredire, e terziaria, riabilitando il grande obeso per quanto attiene la sua condizione di obesità e le complicanze che ne derivano. Il contesto riabilitativo, entro il quale il Servizio di Psicologia Clinica si muove, prevede l’utilizzo di un modello di trattamento multidisciplinare integrato, come indicato dalla letteratura esistente sull’efficacia delle terapie per l’obesità, nel quale vengono a convogliarsi diversi interventi riabilitativi, non solo quindi quello psicologico ma anche nutrizionale e motorio. Lo strumento operativo per il raggiungimento di questo obiettivo è quello dell’approccio multidisciplinare integrato. In linea generale, i pazienti che soddisfano Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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V. Villa et al.

i criteri per il ricovero vengono ammessi a una prima fase (generalmente 7-9 giorni) diagnostica in base alla quale viene stabilita l’esistenza dei requisiti per la riabilitazione: in accordo con le Unità Operative Specialistiche, vengono individuati i problemi specifici e viene formulato un programma riabilitativo individuale, di solito della durata media di quattro settimane. Accanto alle attività riabilitative specifiche di ogni Unità Operativa, vengono specificate per ogni singolo paziente attività riabilitative fornite dai servizi trasversali ai reparti di degenza: la riabilitazione nutrizionale, la riabilitazione funzionale e motoria e la riabilitazione psicologica. Nel contesto riabilitativo per pazienti obesi in cui ci muoviamo, quindi, l’esigenza primaria è risultata quella di riuscire a progettare un intervento psicologico sul breve periodo, in modo da riuscire a rispettare i tempi della degenza riabilitativa, tentando di fornire ai pazienti delle competenze pratiche di gestione degli stressor che potessero essere facilmente riportate nel contesto di vita quotidiano. Importante, inoltre, è stata la possibilità di integrare l’intervento di cui sopra nel protocollo riabilitativo standard caratterizzato da interventi riabilitativi di tipo nutrizionale e motorio delineati nei prossimi paragrafi. L’attività del Servizio di Psicologia Clinica è rivolta principalmente a pazienti affetti da: • disturbi del comportamento alimentare tipo Binge Eating Disorder (BED) e non altrimenti specificati (NAS) associati a sovrappeso e obesità; • disturbi del comportamento alimentare tipo Bulimia Nervosa (BN); • malnutrizione su base psicogena, inclusa Anoressia Nervosa (AN); • pazienti obesi sottoposti a interventi di chirurgia di restrizione gastrica o malassorbitiva; • pazienti affetti da obesità associata ad alimentazione disfunzionale; • pazienti affetti da obesità associata a problematiche di natura psicologico-psichiatrica. Le principali attività del servizio sono: • psicodiagnosi; • somministrazione test psicometrici; • colloqui psicologici di supporto; • psicoterapia individuale; • psicoterapia di gruppo; • psicoterapia familiare; • psicoeducazione; • visita psichiatrica. Come struttura facente parte di un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), la nostra unità operativa, rappresentata da tutto il suo personale, è impegnata nell’attuazione di protocolli di ricerca. All’UO afferisce infatti il Laboratorio di Ricerche Psicologiche che è impegnato nello sviluppo e attuazione di protocolli di ricerca “traslazionale”, cioè con previsione di applicazione alla pratica clinica, di sperimentazione di nuovi protocolli di trattamento, e di disegno di protocolli riabilitativi innovativi. La ricerca scientifica è centrata soprattutto sui disturbi alimentari e sull’obesità e sull’applicazione della telemedicina per il monitoraggio e il supporto psicologico

8 Il trattamento integrato dell’obesità nei contesti ospedalieri: il ruolo di un Servizio di Psicologia Clinica

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di pazienti obesi. Tali aspetti verranno approfonditi in paragrafi successivi. Il Servizio è costituito da cinque psicologi-psicoterapeuti, due psicologi specializzandi in psicoterapia, due psicologi dottorandi di ricerca, un ricercatore, tre psichiatri consulenti e un’impiegata.

8.2

La riabilitazione nutrizionale

La riabilitazione nutrizionale rappresenta un obiettivo importante nel trattamento dei pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare e con Obesità. Per questo, nel percorso riabilitativo dei pazienti del nostro Istituto, sono previsti interventi nutrizionali specifici per incrementare le abilità necessarie per una corretta ed equilibrata gestione del proprio comportamento alimentare. In seguito a un accurato assessment nutrizionale (anamnesi ponderale e alimentare, difficoltà individuali, presenza di comportamenti nutrizionali disfunzionali, presenza di comportamenti compensatori, ecc.) i pazienti vengono inseriti in un percorso di gruppo di educazione alimentare. I percorsi riabilitativi nutrizionali previsti presso il nostro Istituto sono differenti in base al tipo di patologia individuata nel paziente nella prima fase di assessment. Le patologie nutrizionali si possono schematicamente raggruppare in tre categorie, relativamente omogenee da un punto di vista delle problematiche: obesità, stati di malnutrizione su base psicogena (disturbi del comportamento alimentare), stati di malnutrizione su base organica e altri disturbi nutrizionali. Il trattamento dell’obesità eseguito presso l’Istituto Auxologico Italiano, è basato sull’utilizzo di procedure diagnostiche innovative finalizzate alla formulazione di un programma terapeutico individualizzato di riabilitazione nutrizionale. Alla progettazione e realizzazione di tale percorso concorrono diverse figure professionali (dietiste, medici nutrizionisti, endocrinologi) coordinate dal medico di reparto responsabile. Il programma riabilitativo nutrizionale previsto è costituito da due fasi, una fase di assessment e una fase di riabilitazione nutrizionale.

8.2.1

Fase di assessment

La fase di assessment consiste in: a) valutazione metabolica mediante impedenziometria e calorimetria indiretta; b) valutazione nutrizionale individualizzata, eseguita dal medico nutrizionista e da una dietista, comprendente anamnesi alimentare e ponderale.

8.2.2

Fase di riabilitazione nutrizionale

La fase di riabilitazione nutrizionale consiste in:

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8

V. Villa et al.

a) prescrizione dietoterapica bilanciata e personalizzata sia per la degenza che per la fase domiciliare; b) interventi di riabilitazione nutrizionale specifici sia individuali che di gruppo. Gli interventi di riabilitazione nutrizionale sono differenziati in base alla patologia: disturbo del comportamento alimentare e obesità. Altro elemento importante nella fase di riabilitazione nutrizionale sono i gruppi di educazione alimentare. Dopo la valutazione nutrizionale e la valutazione psicologica, i pazienti vengono assegnati al gruppo di riferimento, in base alla diagnosi e alle problematiche emerse in fase di assessment. I gruppi per pazienti con obesità sono composti da 25-30 pazienti e sono coordinati da dietiste esperte. Il programma del gruppo Obesità Essenziale prevede sei incontri di un’ora ciascuno, e gli argomenti principali trattati sono: • definizione di obesità; • complicanze dell’obesità; • benefici della perdita di peso; • definizione della parola “dieta”; • scopo dell’alimentazione; • principi nutritivi; • gruppi alimentari; • piramide alimentare; • etichette nutrizionali; • scelta degli alimenti; • metodi di cottura; • miti da sfatare; • strategie per gestire lo stile alimentare.

8.3

La riabilitazione motoria

La riabilitazione motoria costituisce il secondo aspetto centrale del programma riabilitativo. Nella prima fase avviene un colloquio iniziale con un insegnante qualificato nel quale, in base alle problematiche del soggetto, viene impostato un programma riabilitativo. Dopo una prima lezione teorica inizia il programma di attività che si svolge mediamente cinque volte la settimana per tutto il periodo di ricovero. Il programma settimanale prevede una parte di lavoro aerobico (30 minuti di cyclette e un’ora di camminata 5 volte la settimana) e una parte di potenziamento muscolare (un’ora di palestra 5 volte la settimana). Il programma standard prevede quindi un’attività quotidiana di due ore e mezza. Le lezioni teoriche mirano invece a far comprendere al paziente l’importanza di associare una corretta attività fisica alla diminuzione ponderale in modo da favorire l’aumento della massa muscolare e la perdita della massa grassa e l’aumento del metabolismo.

8 Il trattamento integrato dell’obesità nei contesti ospedalieri: il ruolo di un Servizio di Psicologia Clinica

77

Prima della dimissione, avviene un colloquio finale nel quale viene impostato con il paziente il lavoro da svolgere a domicilio.

8.4

La riabilitazione psicologica

La modalità di intervento nella diagnosi e nella cura dell’obesità dal punto di vista psicologico è quella del counseling e del supporto psicologico realizzato prevalentemente in ambito ospedaliero, in un arco temporale che è quello del ricovero. L’intervento dello psicologo ha come obiettivo preliminare di rendere consapevole il paziente delle problematiche psicologiche connesse al problema dell’iperalimentazione. Il primo contatto del paziente con il Servizio di Psicologia si realizza mediante la compilazione di test self-report che riguardano la personalità e le tematiche specifiche della patologia (BED, body image e qualità della vita). Il secondo contatto avviene attraverso il colloquio clinico individuale. La diagnosi psicologica, intesa come punto di partenza in vista dell’intervento riabilitativo, si configura come il risultato dell’integrazione tra la valutazione psicometrica, i dati raccolti mediante il colloquio clinico e una serie di informazioni ricevute dal paziente e da altri significativi. Nella diagnosi e nella cura dell’obesità, è a nostro avviso importante introdurre, nel sistema personale e relazionale che perpetra la patologia, modalità di trattamento che svelino la dinamica disfunzionale, per aiutare il paziente a emettere comportamenti adeguati. Grazie a questa serie di dati, il paziente viene avviato verso il percorso riabilitativo ritenuto più opportuno per farlo uscire dalla rigidità delle modalità comportamentali e dei processi di pensiero che possono essere considerati la causa del perpetrarsi dell’obesità.

8.5

Valutazione psicometrica e colloquio clinico diagnostico

Gli strumenti utilizzati fanno parte della categoria dei self-report inventories (questionari autodescrittivi). Essi consistono in una serie di affermazioni verso le quali il soggetto deve esprimere il suo grado di accordo/disaccordo. Tali strumenti vengono considerati oggettivi in quanto propongono degli stimoli a bassa ambiguità, una bassa possibilità di scelta e rispondono a dei precisi criteri di validità. L’approccio al paziente con disordini alimentari richiede un intervento multifocale in cui vengono indagate aree diverse di funzionamento dell’individuo. Il protocollo standard del Servizio di Psicologia prevede la somministrazione, a seconda del tipo di patologia e dell’età del paziente, di: • questionari di personalità tra cui viene preferito l’utilizzo della Symptom Checklist-90-R (Derogatis, 1977); • scale cliniche tra cui il Beck Depression Inventory (Beck e Steer, 1993a), il

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V. Villa et al.

Beck Anxiety Inventory (Beck e Steer, 1993b), il State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al., 1980) e il State-Trait Anger Expression Inventory (Spielberger, 1988); • questionari specifici per la valutazione del comportamento alimentare tra i quali vengono somministrati l’Eating Disorder Inventory-2 (Garner, 1991), il Bulimic Inventory Test of Edinburgh (Henderson e Freeman, 1987), il Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982) e il Dieter’s Inventory of Eating Temptations (Schlundt e Zimering, 1988); • questionari relativi alla percezione della propria immagine corporea tra i quali attualmente vengono utilizzati il Body Uneasiness Test (BUT) (Cuzzolaro et al., 1998) e il Body Shape Questionnaire (Cooper et al., 1986); • questionari per la valutazione della qualità della vita tra cui sono attualmente in uso l’Impact of Weight on Quality of Life (Kolotkin et al., 1995), il Short Form 36 Health Survey (Apolone e Mosconi, 1998) e il Psychological General Well Being Index (Dupuy, 1984; Grossi, 2002). Di seguito viene fornita una breve descrizione dei questionari utilizzati più di frequente: • la Symptom Checklist-90-R (Derogatis, 1977), composta da 90 items, costituisce uno strumento self-report multidimensionale per evidenziare un’ampia serie di problematiche psicologiche e sintomi psicopatologici. È composta da 9 scale cliniche: somatizzazione, ossessione/compulsione, sensibilità interpersonale, inadeguatezza, perfezionismo, sfiducia interpersonale, consapevolezza enterocettiva, paura maturità, ascetismo, impulsività, insicurezza sociale, più un indice globale; • l’Eating Disorder Inventory-2 (Garner, 1991) è uno strumento self-report, standardizzato, ampiamente utilizzato per misurare la sintomatologia psicologica associata con l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e gli altri disturbi alimentari, ma costituisce un valido strumento anche per esaminare lo stato emotivo e psicologico dei soggetti obesi. L’EDI-2 non offre una specifica diagnosi di disturbo alimentare ma ha lo scopo di misurare i tratti psicologici connessi o i cluster sintomatologici che si ritiene abbiano rilevanza nella comprensione e nel trattamento dei disturbi alimentari. È composta da 11 subscale derivanti da 91 items, tre scale sono deputate a valutare le attitudini e i comportamenti connessi all’alimentazione, al peso e alle forme corporee (impulso alla magrezza, bulimia, insoddisfazione corporea) mentre le altre otto prendono in considerazione alcuni costrutti generali e tratti personologici clinicamente rilevanti nei DCA (inadeguatezza, perfezionismo, sfiducia interpersonale, consapevolezza enterocettiva, paura maturità, ascetismo, impulsività e insicurezza sociale); • la scala Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982) è composta da 16 items e misura la gravità dei sintomi del BED sia dal punto di vista comportamentale (ad esempio mangiare fino a sentire una sgradevole sensazione di troppo pieno), sia dal punto di vista dei sentimenti che accompagnano l’episodio (ad esempio senso di colpa, senso di perdita di controllo). I dati forniti dal questionario non sono sufficienti per formulare una diagnosi di Disturbo da Alimentazione Incontrollata ma forniscono al clinico indicazioni precise da approfondire in sede di colloquio;

8 Il trattamento integrato dell’obesità nei contesti ospedalieri: il ruolo di un Servizio di Psicologia Clinica

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il Body Uneasiness Test (Cuzzolaro et al., 1998) è uno strumento self-report che misura l’insoddisfazione corporea attraverso un indice di severità globale e 5 subscale: fobia del peso, preoccupazione per l’immagine corporea, evitamento, controllo compulsivo della propria immagine e depersonalizzazione; • il Psychological General Well-Being Index (Dupuy, 1984) è in grado di fornire un indice che misura l’auto-rappresentazione dello stato di benessere o disagio legato alla sfera emozionale e affettiva. Si presenta come un questionario composto da 22 item, ciascuno dei quali presenta una serie di sei possibili risposte il cui punteggio è proporzionale alla positività del well-being riferito alle ultime quattro settimane. Il punteggio globale oscilla da 0, stato peggiore possibile, a 110, stato migliore possibile; il tempo per la compilazione è compreso tra 8 e 15 minuti. La scala si compone di 6 dimensioni: ansia, depressione, positività e benessere, autocontrollo, stato di salute generale e vitalità. Il momento del colloquio clinico segue la valutazione testistica dalla quale trae i dati per una prima concettualizzazione del caso. L’obiettivo è la raccolta di tutti gli elementi necessari per una conoscenza del paziente che consenta di ricostruire i meccanismi e i processi che sottendono i problemi presentati, formulare delle ipotesi sul funzionamento emotivo e relazionale del paziente, individuare la motivazione alla cura e le aspettative rispetto al trattamento in atto e identificare appropriate modalità di trattamento a breve e medio termine. Il colloquio rappresenta un momento interattivo durante il quale si rilevano elementi rilevanti per la diagnosi. Essi possono essere di tipo verbale o non verbale, frutto dell’osservazione sistematica del paziente da parte dello psicologo. Nel corso del colloquio, lo psicologo, oltre ad avere la finalità primaria di analisi del problema, si pone l’obiettivo di stabilire una relazione collaborativa con il paziente, tendendo a dare una riformulazione del problema in modo chiaro e preciso, tentando di favorire così l’aderenza al programma riabilitativo proposto. In questa fase, si inizia un lavoro centrato sull’esperienza bibliografica del paziente che considera l’analisi della storia personale e relazionale, la valutazione del presente e la progettualità futura. Nel contesto ospedaliero la costruzione di un’alleanza terapeutica con il paziente è complicata dal fatto che il colloquio si realizza in un contesto in certa misura coatto. Pertanto, fondamentale sarà l’abilità dello psicologo di creare un clima di fiducia tale da consentire al paziente di aderire liberamente e consapevolmente al progetto riabilitativo.

8.6

L’intervento riabilitativo

L’intervento psicologico riabilitativo si integra con la riabilitazione nutrizionale, dietologica e motoria e ha la peculiare caratteristica di essere attuato in regime di degenza. Una prima modalità di intervento è quella del counseling o del supporto psicologico attraverso il quale i clinici si propongono diversi obiettivi: l’aumento della

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consapevolezza del paziente della dimensione psicologica associata al disturbo obesità, l’avvio di un processo motivazionale al cambiamento, la ricerca di possibili figure di riferimento per un rapporto continuativo nel tempo. Una seconda modalità di intervento è quella della psicoterapia, se dall’inquadramento psicodiagnostico sono emerse problematiche relative a un disturbo del comportamento alimentare, ad altri aspetti psicopatologici o a problematiche relazionali. Infine, una terza modalità di intervento viene svolta in incontri di gruppo focalizzati su percorsi specifici a seconda delle differenti problematiche presentate dai pazienti. L’approccio del gruppo permette di utilizzare le strategie terapeutiche abitualmente adottate nel contesto individuale e di renderle maggiormente incisive grazie al rinforzo del sistema gruppo. Questa modalità terapeutica consente, inoltre, di utilizzare in modo maggiormente efficiente il tempo dei terapeuti, con importanti conseguenze sul contenimento dei costi riabilitativi. I pazienti obesi, per le particolari caratteristiche psicologiche di cui sono portatori, sono particolarmente adatti a trarre beneficio da interventi in gruppo: infatti, nel contesto gruppale emerge spesso la sensazione di supporto reciproco, i pazienti hanno la possibilità di confrontarsi su temi comuni discutendo le proprie convinzioni ed emozioni in un setting dove possono essere capiti e non giudicati. La terapia di gruppo permette di fornire modelli di coping, di ricevere e dare feedback sul proprio modo di essere e relazionarsi, di incrementare l’autostima e l’autoefficacia attraverso la partecipazione attiva alle attività (Saggin, 1999). L’esperienza dei gruppi psicoeducativi verrà approfondita in un capitolo successivo mentre riteniamo importante focalizzarci in modo più dettagliato sulla terapia psicologica individuale. I colloqui individuali, della durata di 45 minuti, hanno generalmente una cadenza settimanale. Il percorso psicologico individuale è generalmente finalizzato a identificare e affrontare i problemi che possono interferire con l’adesione del paziente al programma alimentare e di attività fisica. Questi includono, secondo i casi, problemi di motivazione, monitoraggio inadeguato o assente, stimoli esterni che portano a mangiare in eccesso, problemi interpersonali, pensieri disfunzionali, stress, scarso supporto sociale, problemi emotivi. Esso ha, inoltre, lo scopo principale di aiutare il paziente ad acquisire le strategie e le abilità necessarie per un controllo a lungo termine del peso corporeo favorendo l’uso di appropriate risposte cognitive e di abilità comportamentali per fronteggiare le situazioni potenzialmente stressanti. L’obiettivo principale del primo incontro è di descrivere al paziente il modello di risposta allo stress e di spiegare come la difficoltà di gestione di situazioni stressanti siano collegate alle risposte emotive e comportamentali disfunzionali. In questa prima sessione, il terapeuta inizia con la ristrutturazione del senso di colpa connesso con i numerosi fallimenti del paziente obeso nel seguire una dieta e introduce una differente spiegazione connessa non tanto all’incapacità di stare a dieta quanto alle difficoltà di gestione dei numerosi stressor cui quotidianamente sono sottoposti. Successivamente viene spiegato al paziente che il programma terapeutico è composto da tecniche sia cognitive che comportamentali; il terapeuta spiega inoltre al paziente che grazie alle procedure terapeutiche che verranno applicate, egli com-

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prenderà maggiormente i meccanismi sottostanti l’ansia, potrà gestire meglio lo stress, riducendo le reazioni spiacevoli in un numero elevato di situazioni. Alla fine della seduta il terapeuta assegna al paziente, come compito da svolgere per l’incontro successivo, il Diario di Automonitoraggio (Beck et al., 1979) chiedendo di riportare su di esso tutte le situazioni in cui ha provato delle emozioni disfunzionali. Ogni sessione inizia con il resoconto degli homeworks, per verificare le difficoltà emerse e per rinforzare il paziente nel compito che è stato eseguito. La seconda seduta è incentrata sulla spiegazione del modello cognitivo di relazione tra eventi stressanti, reazioni emotive e risposte comportamentali. In questa fase viene introdotto il concetto di pensiero disfunzionale e le tecniche di individuazione e modificazione degli stessi. A questo punto il terapeuta introduce la lista delle Idee Irrazionali di Ellis (1977; 1983; 1984) e quella delle Distorsioni Cognitive di Beck e colleghi (1979; 1987) in modo che il paziente si possa rendere conto di quanto, a livello automatico, faccia riferimento a questo tipo di schemi. La parte finale della seduta è dedicata all’analisi delle interpretazioni che il paziente dà delle situazioni problematiche annotate sul Diario di Automonitoraggio. Si tratta di un momento valutativo che persegue un duplice obiettivo. Per prima cosa vengono identificati i pensieri negativi dei pazienti quando si confrontano con situazioni critiche; in secondo luogo, mediante l’analisi preliminare dei pensieri negativi, si stimolano le abilità metacognitive del paziente. Esse, come postulato dall’approccio cognitivo-comportamentale, sono fondamentali per effettuare un’efficace ristrutturazione cognitiva. A questo scopo il paziente viene allenato a riflettere sulla catena di processi cognitivi consapevoli e inconsapevoli che lo portano a sperimentare le reazioni emotive disfunzionali. Seguendo tale modello, imparano a leggere la loro esperienza emozionale attraverso la sequenza situazione-pensieroemozione, comprendendo che i sintomi esperiti sono il risultato di elementi cognitivi antecedenti. Vengono così poste le basi per la ristrutturazione cognitiva che avrà luogo dal terzo incontro. Alla fine della seduta il terapeuta chiede ai pazienti di continuare la compilazione del Diario dei Pensieri cercando di individuare i pensieri disfunzionali che sottendono le reazioni emotive esperite. Nel terzo incontro, vengono applicate le tecniche di ristrutturazione cognitiva ai pensieri disfunzionali individuati dai pazienti. Dopo aver aiutato i pazienti a riflettere su quanto siano condizionati, nella valutazione di sé, dalle precedenti esperienze di fallimento, le cognizioni disfunzionali vengono modificate mediante il dialogo socratico, che attraverso domande guidate dal terapeuta, consente ai pazienti di realizzare che gli eventi non sono così negativi come supposto. Questa procedura cognitiva consente di ottenere dal paziente un ruolo attivo nel processo di esplorazione, nella messa in discussione delle convinzioni erronee e nell’identificazione di ipotesi alternative maggiormente funzionali. In particolare, il terapeuta sottolinea che la valutazione di sé e delle proprie competenze è fortemente influenzata dalle esperienze precedenti di tipo negativo; per questo, alla fine dell’incontro, esorta i pazienti a compilare un elenco dei propri insuccessi ma soprattutto dei propri successi, per evidenziare come la focalizzazione sul negativo faccia parte di quella serie di distorsioni cognitive attraverso le quali interpretiamo la realtà. La prima parte dell’incontro è dedicata alla revisione degli homeworks e all’a-

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nalisi delle distorsioni cognitive dei pazienti. In questo passaggio vengono impiegate le procedure di investigazione e confronto delle prove e di valutazione delle contro-evidenze, impiegando i dati sulle credenze disfunzionali che risultano dal Diario dei Pensieri. Il terapeuta e il paziente, mediante il dialogo socratico, partendo dalle prove sostenute da questi ultimi, valuteranno la qualità delle stesse, e la possibilità di interpretare i fenomeni in maniera alternativa. In questa fase, considerando l’immagine che l’individuo ha di sé, le qualità che possiede e quelle che vorrebbe incrementare, viene introdotto il concetto di assertività. Infatti, le difficoltà che i pazienti spesso riferiscono di avere a livello interpersonale, derivano da una scarsa capacità comunicativa, determinata da un lato dalle distorsioni cognitive secondo cui interpretano la realtà, dall’altro da una vera e propria mancanza di competenze specifiche. Nella seconda parte della seduta, utilizzando un approccio maggiormente psico-educativo, il terapeuta introduce lo schema della comunicazione assertiva. Esso prevede l’analisi delle tecniche di comunicazione non-verbale come elemento fondamentale per promuovere un comportamento assertivo. Attraverso esercitazioni ad hoc vengono analizzate le seguenti componenti: contatto oculare, espressione facciale, postura, spazio corporeo, contatto corporeo, tono e inflessione della voce e gestualità. Successivamente, vengono considerate le principali abilità comunicative verbali cercando di insegnarle ai pazienti attraverso esercizi ad hoc. Nella sezione conclusiva, il terapeuta introduce il problem solving come modalità attraverso la quale affrontare le situazioni problematiche cercando di mettere a frutto le abilità apprese durante gli incontri precedenti. La prevenzione delle ricadute è un importante step dell’ultimo incontro. La prevenzione delle ricadute costituisce un elemento importante del trattamento poiché, anche dopo un’accurata analisi e ristrutturazione cognitiva, i pazienti possono presentare alcune credenze residue riguardo alle interpretazioni erronee. Per questo motivo, in quest’ultima sessione verranno identificate e modificate le credenze e interpretazioni erronee resistenti attraverso le procedure di ristrutturazione cognitiva. È importante sottolineare che nei paragrafi precedenti è stato presentato un prototipo del tipo di intervento individuale che viene proposto ai pazienti. Esso non esclude la possibilità che il filo conduttore degli incontri possa prendere altre direzioni a seconda dei problemi specifici e della richiesta portata dal paziente. Al momento delle dimissioni viene offerta l’opportunità di restare in contatto con gli operatori dell’ospedale che sono disponibili per periodici controlli di follow-up e, in base alle esigenze del singolo caso, viene concordato con il paziente l’invio a strutture territoriali del Servizio Sanitario Nazionale, alle nostre strutture ambulatoriali o ad altri centri accreditati nella zona di residenza.

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L’approccio psicodinamico-relazionale con il paziente obeso. Eccesso ponderale o simbolo di una storia da ricucire?

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“Per ogni cosa c’è il suo momento, il suo tempo per ogni faccenda sotto il cielo. C’è un tempo per nascere e un tempo per morire, un tempo per piantare e un tempo per sradicare le piante. Un tempo per stracciare e un tempo per cucire, un tempo per tacere e un tempo per parlare. Che vantaggio ha chi si dà da fare per la vita?” Qoélet 3, 1-9

9.1

Condizione umana e approccio psicodinamico-relazionale

Ogni uomo è, fin dalle sue origini, un uomo culturale, che dall’atto del suo concepimento s’inserisce in una storia, per meglio dire in un pluriverso di storie personali, familiari, sociali e politiche, iniziate molto prima di lui, che saranno inevitabilmente modificate a partire dal suo concepimento e contemporaneamente si incarneranno in una singolarità soggettiva, secondo l’idea di embodied mind proposta da Francisco Varela (Varela et al., 1991), in un’esperienza vissuta di essere soggetto unico e irripetibile. Ogni uomo è un essere culturale non solo per il suo originario incarnarsi in mondi che lo precedono, ma anche per la sua capacità di riflettere su di sé, di pensare il proprio pensare, di sviluppare una conoscenza come atto intenzionale, in cui, come scrive Napolitani, “l’oggetto emerge nella coscienza dalla opaca ed indistinta percettività sensoriale solo in virtù del significato che il soggetto gli attribuisce. L’esserci dell’oggetto nell’orizzonte esperienziale del soggetto (l’esperienza vissuta) è sin da subito un essere dotato di senso e quindi atto a provocare movimenti di accoglimento o di rifiuto da parte del soggetto” (Napolitani, 2004). Non sempre, tuttavia, l’uomo si flette sul suo riflettere, ovvero ha la percezione di trovarsi in tale posizione, una posizione che permette di avere visuali, di trovarsi Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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di fronte a paesaggi ampi, profondi e inaspettati, che producono curiosità e interesse ma, contemporaneamente, una posizione che fa sperimentare timore, vertigine e senso di vuoto. L’uomo è relazione e interagisce fin dalla nascita, secondo una circolarità di rimandi infiniti, con il proprio mondo interno e il mondo circostante. Wallon (1980), osservando che il neonato necessita in ogni istante di assistenza, afferma che egli è essenzialmente sociale: tutte le sue reazioni hanno bisogno di essere completate, compensate, interpretate; incapace di fare alcunché da solo, è manipolato da altri ed è nei movimenti degli altri che prenderanno forma i suoi primi atteggiamenti. Allo stesso tempo il neonato completa, compensa e interpreta, secondo la sua misura, le persone che entrano in relazione con lui. Per lui essere sociale è un’intima necessità, una condizione genetica. Una tale visione della condizione umana trova una grande sintonia con lo sviluppo che è avvenuto in particolare negli anni ’70-’80 del secolo scorso in ambito psicoanalitico con il progressivo passaggio dal modello pulsionale al modello relazionale. La psicoanalisi ha segnato una tappa evolutiva cruciale nel pensiero del XX secolo: per la prima volta la soggettività entra, con tutti i diritti, a far parte del metodo di indagine scientifica e non viene più considerata un ostacolo al processo della conoscenza obiettiva. Tuttavia, la prima riflessione psicoanalitica (da Freud alla psicologia dell’Io) risente ancora della separazione tra soggetto conoscente e oggetto conosciuto (nel nostro caso, la psiche umana come un dato di osservazione oggettivo). Il modello freudiano pulsionale descrive la relazione tra soggetti in termini di proiezioni e introiezioni, oggetti interni e oggetti esterni; le pulsioni sono manifestazioni della natura biologica dell’uomo e costituiscono la fonte motivazionale centrale della vita psichica, mentre i rapporti interpersonali sono considerati secondari in quanto “le relazioni con gli altri sono viste come derivazioni e destini delle pulsioni stesse” (Greenberg e Mitchell, 1983). La progressiva espansione del paradigma relazionale che ha caratterizzato l’evoluzione del pensiero psicoanalitico degli ultimi decenni ha implicato un sostanziale mutamento negli assunti teorici che concorrono a definire la natura dei disturbi psicologici e la loro eziologia, la teoria della personalità e la teoria della tecnica clinica, rispetto a quelli elaborati nel contesto del paradigma pulsionale/strutturale originariamente elaborato da Freud. L’emergere di questa nuova prospettiva ha implicato il delinearsi di nuovi modi di concettualizzare la natura della relazione terapeutica e il suo ruolo nel processo di cambiamento. Un primo contributo al riconoscimento degli aspetti interattivi della relazione clinica è già riscontrabile in autori come Ferenczi, Sullivan, Greenson e Zetzel. Sandor Ferenczi fu il primo a prendere in considerazione il ruolo della personalità e dell’esperienza dell’analista nel processo terapeutico, riconoscendo il suo effettivo impatto sulla rappresentazione del transfert-controtransfert; egli attribuì inoltre grande importanza alla relazione terapeutica come strumento di cambiamento, anticipando il concetto di esperienza emozionale correttiva che sarà poi più compiutamente sviluppato da Franz Alexander. Harry Stuck Sullivan riconobbe la piena partecipazione del terapeuta all’interno della situazione analitica e cominciò a mettere in crisi l’assunto positivista della pos-

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sibilità di un’osservazione neutrale attraverso l’introduzione dei concetti di campo interpersonale e di analista come osservatore partecipante (Safran e Muran, 2003). Infine, il concetto di alleanza sviluppato da Greenson e Zetzel rappresentò un primo passo verso la legittimazione dell’esistenza di modi non interpretativi di interazione fra paziente e terapeuta, richiamando l’attenzione sul fatto che entrambi, paziente e analista, creano la relazione terapeutica e suggerendo in modo sottile la possibilità di considerare l’influenza del controtransfert dell’analista sulla capacità del paziente di lavorare analiticamente (Rather, 2001). Con lo sviluppo del modello relazionale inizia a comparire il termine “intersoggettività” in psicoanalisi. L’attenzione al contesto relazionale e alla soggettività sono la premessa per lo sviluppo dell’approccio ermeneutico di Robert Stolorow, secondo il quale l’essere umano è pensabile soltanto in situazioni relazionali (Stolorow, 1992). Come spiega Stolorow, “la teoria dell’intersoggettività è una teoria di campo o sistemica, in quanto mira a comprendere i fenomeni psicologici non come prodotti da meccanismi intrapsichici isolati, ma come formati nell’incontro di soggettività in interazione”. Storolow, infatti, accusa la psicoanalisi tradizionale di aver descritto i fenomeni psichici secondo il mito della mente isolata. “Il mito della mente isolata – sostiene Stolorow – attribuisce all’individuo un’esistenza separata dal mondo della natura fisica e dal mondo dei legami sociali. Inoltre, tale mito nega l’immaterialità dell’esperienza umana, dipingendo la vita soggettiva in termini reificati. L’immagine della mente isolata rappresenta l’alienazione dell’uomo moderno dalla natura, dalla vita sociale e dalla stessa soggettività”. Storolow definisce, dunque, la relazione analitica come incontro e intersezione di due soggettività, così che la psicoanalisi diviene psicoanalisi intersoggettiva. Storolow, tuttavia, non crea un nuovo paradigma e non analizza sino in fondo le diverse declinazioni del rapporto intersoggettivo, ma si inserisce nelle teorie psicoanalitiche esistenti, creando però un nuovo linguaggio che costringe a pensarle in un modo diverso. Un più decisivo passo verso il riconoscimento degli aspetti interattivi della relazione clinica è stato tuttavia compiuto ad opera degli autori che si sono mossi all’interno del paradigma relazionale. Il paradigma relazionale costituisce il punto di convergenza di più teorie, in particolare la psicoanalisi interpersonalista americana, la teoria britannica delle relazioni oggettuali, la teoria dell’attaccamento di John Bowlby con le ricerche da questa stimolate, e certe correnti sia della psicologia del Sé che della psicoanalisi esistenziale. Tale paradigma ha, inoltre, assimilato al proprio interno importanti concetti e principi tratti dalle scienze cognitive (Mitchell, 1993; Messer, 1995). Questo modello propone una struttura concettuale in cui le relazioni con gli altri costituiscono gli elementi strutturanti fondamentali della vita mentale, sostituendo la scarica pulsionale come forza motivante del comportamento umano (Greenberg e Mitchell, 1983). Questo cambiamento di paradigma implica una ridefinizione della mente, non più concepita in termini di strutture predeterminate emergenti dall’interno di un organismo individuale (cioè una mente monadica), ma come costituita da strutture interne derivate da un campo interpersonale (cioè una mente interattiva). L’attenzione viene dunque rifocalizzata sulla relazione come unità di studio privilegiata, e si assiste all’emergere del concetto di Sé, che consente di mettere in

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risalto le relazioni con gli altri in quanto è ritenuto continuamente forgiato in un campo relazionale e incastrato in una matrice relazionale (Mitchell, 1992). Gli approcci relazionali spiegano il disagio psichico in termini di schemi disfunzionali ricorrenti del comportamento interpersonale, che si ritiene emergano dai disturbi della relazione con le figure primarie di accudimento (Mitchell, 1993). Il disagio psicologico, dunque, che viene formulato nei termini delle configurazioni relazionali interne del Sé, degli altri e dei loro modelli di interazione che emergerebbero dai disturbi della relazione con le figure primarie di accudimento, continua a modellare le successive relazioni interpersonali. Gli approcci relazionali considerano, inoltre, la relazione terapeutica uno strumento clinico fondamentale al fine di indurre un cambiamento in tali configurazioni relazionali interne e nei modelli di comportamento interpersonale ad essi correlati. Il ruolo della relazione clinica, in un tale modello, si rivela pertanto di primaria importanza nel processo terapeutico.

9.2

Abitare l’esperienza riabilitativa e il metodo clinico a orientamento psicodinamico-relazionale presso l’Ospedale San Giuseppe

La mia esperienza clinica ormai decennale, come psicologo, condotta presso l’Ospedale San Giuseppe dell’Istituto Auxologico Italiano IRCSS, mi fa pensare al ricovero che i pazienti vivono come a un loro attraversare una “terra di mezzo”, un’area intermedia, un abitare la consapevolezza di un già, che contiene in sé un non ancora, di un tempo presente carico di storie e memorie e foriero di possibilità, progettualità, rischi e aperture al futuro. È possibile provare a definire tutto ciò come il frutto di un processo di umanizzazione. Questo significa, per i pazienti, provare ad esser-ci, fare un atto consapevole di significazione dell’altro con cui sono in relazione, di ogni altro che è stato dato loro di incontrare durante la loro vita e il loro abitare l’esperienza del ricovero in ospedale, un luogo animato ma anche un’istituzione inanimata, che si muove in un’area intermedia tra la generalizzazione oggettivante della scienza e la totalizzante soggettivazione dell’arte. L’Ospedale San Giuseppe, infatti, è un luogo nel quale ci si prende cura di persone che, portatrici di diverse patologie organiche (pneumologiche, osteoarticolari, metaboliche, ecc.), condividono tutte una particolare condizione fisica, ovvero la condizione di obesità grave, si tratta di un luogo all’interno del quale si fa ricerca clinico-medica, una ricerca che ha alla sua base una visione oggettivante del paziente. I degenti rimangono ricoverati mediamente per circa un mese per portare avanti i loro percorsi riabilitativi. Molti di loro non sono allettati, al contrario relativamente autonomi e spesso occupati, durante la giornata, a svolgere diverse attività riabilitative (fisioterapia, colloqui, ginnastica medica, educazione alimentare, partecipazione a conferenze, ecc.) che non caratterizzano esclusivamente un “malato”, ma possono riguardare la vita di ciascun essere umano. Questa condizione rende il paziente un “malato-sano”, malato perché ricoverato in un ospedale, ma allo stesso tempo sano in quanto persona che ha una vita atti-

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va, che costruisce relazioni con altri pazienti e con il personale sanitario. Il ricovero in ospedale, il quotidiano contatto con i sanitari, la storia clinica dei pazienti porta questi ultimi a considerare l’obesità una malattia. Le persone obese presentano una certa ambiguità in riferimento alla loro condizione, ovvero tendono a non considerarsi malati (in fondo è sufficiente un po’ di buona volontà e il peso si perde!) e nello stesso tempo sviluppano patologie, quasi senza rendersene conto, restando così quasi impotenti di fronte alla possibilità di resistere al loro destino (per alcuni l’obesità è una condizione geneticamente determinata). In molti casi di obesità grave ci si trova di fronte a patologie gravemente invalidanti, ad esempio alcuni non riescono più a camminare o altri ancora, a causa di difficoltà respiratorie, sviluppano apnee notturne con la necessità quindi di un utilizzo continuo di ausili per respirare. È in questo quadro che si inserisce il mio stare nell’ospedale San Giuseppe dell’Istituto Auxologico Italiano come psicologo a orientamento psicodinamicorelazionale, come rappresentante di una scienza che non può essere considerata del tutto oggettiva (se per oggettiva intendiamo basata su rapporti di causa-effetto), ma che non può essere nemmeno confusa con una pratica “ludico-ricreativa”, come alcuni possono a volte intendere. La psicologia può essere considerata una scienza che, oltre a curare, si prende cura, propone, orienta. L’intervento, in psicologia clinica a orientamento psicodinamico-relazionale, implica un lavoro di riflessione, sia per il paziente sia per lo psicologo, relativamente al rapporto con se stessi e con l’altro. L’altro è da intendersi come gruppo, nel senso che si tratta non solo del “tu” rispetto all’“io”, ma anche del “vostro” e del “loro” rispetto al “nostro”. “L’altro”, infatti, va declinato in senso trans-generazionale, riconoscendo l’esistenza di presenze ancestrali che operano tanto nel mondo rappresentazionale che intersoggettivo delle persone. Riconoscere questo aspetto della vita psichica significa sostenere la complessità relazionale, ovvero che il Sé è abitato dall’altro e l’altro costituisce l’orizzonte ineludibile del Sé. Il metodo psicologico a orientamento psicodinamico-relazionale propone, dunque, di prendere in considerazione il “caso” (sia esso un individuo, una coppia, un gruppo, un’organizzazione) all’interno di una logica intersoggettivo-dialogica (Cigoli e Margola, 2006). Ciò a dire che la cura clinica di impronta psicologica ha il vincolo e l’opportunità dell’incontro tra persone. Questo vale tanto per il lavoro diagnostico (un processo di conoscenza che richiede implicazione), quanto per la considerazione della patologia intesa come modalità con cui la sofferenza si manifesta e che ha un senso plausibile all’interno delle relazioni e situazioni di vita delle persone. Il metodo psicologico proposto procede a partire da una visione dell’uomo come essere sociale, offrendo la possibilità di rovesciare il rapporto di priorità tra l’io e l’altro. Secondo Lévinas (1980) la sequenza, nel processo di costituzione dell’io, è dall’altro all’io, ovvero un “avere l’altro nella propria pelle”, l’io è io in quanto l’altro lo riguarda. La libertà dell’io, dice Lévinas, la libertà che è l’io, la presa di coscienza, la presa di parola, che è ciò che rende responsabili, capaci di dare risposte e dunque liberi, è costitutivamente dovuta alla sua impossibilità di chiusura in una totalità, perché l’io è tale in presenza d’altri, perché, in quanto io,

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è originariamente convocato, interpellato dall’altro, dal volto stesso dell’altro, dal suo sguardo. Il volto e lo sguardo dell’altro è il volto e lo sguardo del “più prossimo”, come dice Ricoeur (1993), cioè di colui che approva che io esista e di cui io approvo l’esistenza, nella reciprocità e nella parità della stima. In questo senso il riconoscimento che dall’altro procede diventa riconoscenza per l’altro, debito di gratitudine. Von Foerster (1987) disse: “Le scienze dure mietono successi perché hanno a che fare con problemi morbidi; le scienze morbide stentano a procedere perché è a loro che toccano i problemi duri”. Il “duro” del metodo clinico in psicologia, una scienza morbida, è rappresentato dal problema di una concezione e di un metodo relazionale dell’intervento clinico. La difficoltà dell’intervento clinico psicodinamico-relazionale risiede nel non ricorrere all’oggettivazione, poiché l’incontro è sempre fra soggetti, senza, tuttavia, confondersi simbioticamente con l’altro, conservando la dimensione della differenza dell’altro. È possibile definire un tale approccio come ermeneutico-relazionale. Ermeneutico nel senso del mantenere aperto il dialogo interpretativo di co-costruzione di significati e di orizzonti di senso1. Relazionale in quanto descrive la posizione che entrambi i partecipanti dell’interazione, paziente e terapeuta, occupano: non c’è simmetria tra vedere ed essere visto, l’essere visto cambia il vedere, lo sguardo è uno scambio di sguardi, è un vedere ed essere visto. Dal punto di vista psicoanalitico non si può essere fuori dal transfert, gli eventi che accadono non sono predeterminati e dipendenti solo dal paziente o solo dal terapeuta.

9.3

Tra continuità e discontinuità: parole che tagliano, parole che ricuciono

Vivere l’esperienza riabilitativa presso l’Ospedale San Giuseppe significa abitare un paradosso, due tendenze apparentemente inconciliabili, ovvero vivere la crisi, intesa non tanto nel suo significato di momento di difficoltà in cui si “tocca il fondo”, con tutto ciò che questo comporta, quanto nel suo significato etimologico di “cuspide”, punto di svolta, occasione di scelta, tempo in cui decidere da che parte andare, momento di discontinuità. La crisi sollecita a “darci un taglio” (a volte con la precisione chirurgica del bisturi), è il momento che precede la conversione, cioè un cambiamento radicale di rotta. La seconda tendenza, in apparenza contrapposta alla crisi, è rappresentata dalla continuità, dalla necessità di ricucire pezzi di storia, di mettere insieme, annodare, a volte rammendare, brandelli di esperienze sparse qua e là, apparentemente prive di senso nella loro cronica ripetizione o nella loro totale discontinuità, in un intreccio spesso inestricabile tra la storia personale, la storia dei pazienti dell’ospedale e la storia dell’ospedale come istituzione. La parola, il discorso è una modalità attraverso la quale è stata ed è continuamen-

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Nelle scienze dell’uomo, dice Borutti (1991), non si spiegano i fenomeni ma si comprendono i significati intenzionati dai soggetti entro le loro forme di vita.

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te possibile quest’opera di ricucitura. Abitare questo paradosso significa, per i pazienti gravemente obesi, interrogarsi circa la possibilità di mettere insieme il bisturi della scelta, della discontinuità, della rottura, del taglio, con l’ago-e-filo della continuità, del raccordo, del legame/vincolo, riattraversando gli anni della propria storia personale, familiare, sociale e istituzionale. Ciò che caratterizza il disagio psichico dell’uomo post-moderno, infatti, sembra essere l’indicibilità della sua sofferenza, l’assenza di parola che rende l’azione apparentemente insensata. I “nuovi sintomi” emergono di continuo da esperienze che non è più possibile narrare, se non in modo parziale e superficiale. L’esperienza soggettiva della sofferenza può essere vissuta come indicibile e può diventare indecifrabile, incomprensibile, quando non c’è nessuno che ascolta veramente quell’“urlo” o quel silenzio che strazia, che lacera il cuore, che non concede sosta. Spesso è inascoltabile perché difficilmente accettabile e integrabile in quel “parlamento” di voci che è la coscienza umana. L’indicibilità della sofferenza, come sottolinea Anzieu (2005), è favorita, inoltre, dalla mancanza di confini e delle delimitazioni del proprio essere. Mancanza di confini e indicibilità sono elementi che caratterizzano spesso la condizione del paziente obeso. La parola, dunque, può essere utilizzata dallo psicologo in relazione con il paziente obeso, come ago e filo con i quali cucire/riconnettere/riannodare ma anche come bisturi con cui tagliare/dividere/incidere la sua storia per avviare un autentico processo riabilitativo, cercando di mettersi in ascolto delle sue matrici e delle sue emergenze più significative, che richiedono un orecchio fine poiché spesso risultano essere le più sommesse e apparentemente marginali.

9.4

Un metodo ragionevole

L’incomunicabilità del disagio psichico nei pazienti gravemente obesi, in particolare, è espressa a partire da un corpo, sia soggettivamente sia oggettivamente inteso, che nel suo eccesso ponderale sembra parlare di un troppo pieno (di cibo, di diete, di soluzioni ideali, di croniche oscillazioni, tra riduzioni e aumenti, del peso corporeo, di parole vuote e ripetitive, di risposte note, di rapporti superficiali e predefiniti da ruoli ingessati) che fa da contraltare a un troppo vuoto (di parole significative, di cambiamenti, di narrazioni, di domande non retoriche, di relazioni autentiche, di soluzioni possibili). È utile, come psicologi, confrontarsi con questa esperienza cercando di costruire un metodo, come dice Bevilacqua Viganò (2005), basato su un processo di conoscenza non razionale ma ragionevole. La razionalità, che si affida a un pensiero meccanicistico, lineare, logico-causale, è la modalità di conoscenza più sviluppata in un contesto di cura medico ed è dunque, anche per lo psicologo, la modalità con la quale è maggiormente chiamato a confrontarsi, a volte scontrarsi, nella misura in cui non è possibile trovare un punto di mediazione con la logica della ragionevolezza. Quest’ultima, infatti, si ispira a una mente umana vivente e complessa, che

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riconosce in sé zone oscure e irrazionali e che considera le complesse relazioni tra ordine e disordine, tra soggetto e oggetto, tra intelligenza e affettività, nel tentativo di dialogare con l’irrazionale, l’“a-razionale”, il sovra-razionale, cercando di pensare insieme ordine e disordine, in una binocularità mentale che concepisce l’organizzazione e l’evoluzione sia del mondo naturale che del mondo storico o sociale in rapporto con la disintegrazione, con un ordine legato all’idea di relazione e alle sue leggi. La ragionevolezza, come metodo, mira a pensare congiuntamente ordine e disordine, nella loro complementarietà, concorrenza e antagonismo, così da relativizzare l’ordine in dialogo con il disordine. Tale interazione dialogica tra ordine e disordine, tra la linearità certa delle diete, delle soluzioni teoriche “giuste” per perdere peso corporeo e l’incerta pluralità dei dati e dei comportamenti, permette di accostarsi alla vita dei pazienti sapendo che nella propria osservazione e conoscenza non si eliminano elementi imponderabili, che devono essere integrati con un proprio riguardare se stessi mentre si guarda il mondo, non potendosi esimere dall’includersi nella propria visione del mondo. La ragionevolezza costringe a praticare l’incertezza, diametralmente opposta a quelle certezze che la razionalità scientifica offre a pazienti che cercano disperatamente la soluzione “esatta e definitiva” (la “pillola magica” che fa dimagrire) al loro problema. Praticare l’incertezza a volte sconcerta e destabilizza la rassicurante attitudine paradigmatica a favore di un pensiero riflessivo-critico e autocritico, teso a sviluppare una “razionalità ragionevole” più consona all’umano. Praticare l’incertezza permette di passare dalle “tecniche per dimagrire” alla strategia nell’accezione che ne dà Edgar Morin (1984), una strategia che si fonda non soltanto su decisioni iniziali di attivazione ma – scrive Morin – anche su “decisioni successive, prese in funzione dell’evolversi della situazione”. In altre parole, la strategia si costruisce, si de-costruisce, si ricostruisce in funzione degli eventi, delle occorrenze casuali, dei contro-effetti, delle reazioni che perturbano l’azione avviata. La strategia, dunque, presuppone la capacità di portare avanti un’azione nell’indefinito e di integrare l’indefinito medesimo nell’attuazione dell’azione. Tale dimensione d’incertezza trova particolare rilievo nelle risposte diverse e personalizzate che il corpo-vivente (Leib) dei pazienti obesi ricoverati hanno dato alle strategie proposte e assunte.

9.5

Cambiamento adattativo o trasformativo?

Passare dalla tecnica alla strategia ha lo scopo di favorire un cambiamento, una trasformazione. È possibile, a questo proposito, differenziare un cambiamento adattativo da un cambiamento trasformativo (Cofano, 1990). Il primo fa riferimento all’esperienza dell’identico, conseguente a una relazione di tipo pedagogico, deduttivo o assoggettativo e trova i suoi fondamenti nelle categorie forti della convenienza e della necessità e la sua natura adattativa nella duplice possibilità mimetica o reattiva. Esso è per sua natura reversibile. Sono spesso le categorie della convenienza e della necessità a spingere i pazienti obesi a rivolgersi a una struttura sanitaria

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(“devo perdere peso” – dicono – “mi conviene fare il bravo”), pazienti che, forse non a caso, fanno una richiesta di aiuto per sviluppare un cambiamento adattativo. La storia di questi pazienti presenta frequentemente famiglie o contesti relazionali che hanno richiesto e richiedono loro di conformarsi alle aspettative, arrivando fino a suggerire quali sono le emozioni “corrette” da provare e i pensieri “giusti” da avere. I pazienti obesi che si incontrano in ospedale hanno sviluppato, così, una notevole capacità di aderire alle richieste che il loro ambiente di vita ha rivolto o imposto loro con “dolcezza” e per il “loro bene”. Tale capacità adattativa, che pur offre alcuni vantaggi nel rapporto con la realtà (“se sono come tu mi vuoi allora certamente non mi negherai il tuo bene”) riduce la possibilità di riconoscere le proprie emozioni e i propri pensieri, qualunque essi siano, e di conseguenza la capacità di dare senso alla propria esperienza, compresa la condizione di obesità. Il secondo cambiamento, quello trasformativo, fa riferimento all’esperienza autentica, esperienza che entra nella soggettività in modo irreversibile, ovvero in modo tale, trovandosi in momenti successivi in situazioni identiche, da agire con modalità diverse o tenendo un comportamento analogo essendo diversi come persone. Poiché l’autentica esperienza della trasformazione si configura come “eventualità”, non può essere ottenuta solo desiderandola o volendola ed è sempre secondaria all’esperienza dell’identico: solo se ho appreso a suonare il piano attraverso azioni ripetitive potrò eventualmente entrare in una dimensione creativa diventando anche interprete. Il lavoro psicologico che cerca di favorire un cambiamento trasformativo con i pazienti obesi si può cogliere, durante i colloqui individuali, proprio nel tentativo di aiutare a riconoscere, provando a sospendere il giudizio (Epochè), quei pensieri e stati d’animo che, in nome dell’adattamento, sono rimasti nascosti a loro stessi per molto tempo. A volte è proprio il corpo obeso che sembra parlare di questa necessità adattativa di coprire, di mascherare (con maschere che possono sembrare perfino grottesche), i tanti vissuti di cui i pazienti sono portatori. Per lavorare a favore di un cambiamento autenticamente trasformativo è importante sostenere l’accesso a tali vissuti, affinché il paziente obeso possa passare dal “fare la dieta” (come fosse l’esecuzione meccanica di uno spartito prestabilito), a una sua personale interpretazione di quello “spartito”. Il lavoro di psicologo in un ospedale per lo studio e la cura dell’obesità grave è caratterizzato da un’alternanza di cambiamenti adattativi, più spesso, ma anche trasformativi, seppur in modo più raro e non prevedibile. In particolare, in quanto psicologo in relazione con pazienti che hanno, come caratteristica comune, quella di essere obesi – una condizione fisica definita, dal punto di vista medico, cronica, cioè caratterizzata da un tempo che si ripete sempre identico (Cronos), che lascia poco spazio al cambiamento trasformativo – si vive l’enorme difficoltà di attuare un cambiamento autentico, che non si collochi nell’area della realizzazione di programmi predefiniti, l’area del dover essere, del dover cambiare come reazione e differenziazione rispetto a matrici istituite, o nell’area dei processi di imitazione o di identificazione con personaggi idealizzati, ovvero l’area dell’esecuzione delle ricette altrui. Nel rapporto con i pazienti ricoverati con il dichiarato scopo di perdere peso, di fare la “dieta”, di sviluppare un cambiamento che li adatti meglio a ciò che

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il loro mondo interno, in sintonia con il mondo esterno, chiede – ossia di dimagrire per meglio rispettare canoni estetici e di efficienza fisica senza i quali ci si sente sbagliati e/o esclusi – lo psicologo si sente interpellato dal proprio mondo interno, oltre che dall’istituzione, ad assumere una disposizione terapeutica, ovvero una disposizione che, come scrive Alberto Lampignano (2005), tende a dare risposte ai bisogni e alle sofferenze. Tale attitudine mira a saturare, grazie alle conoscenze e alle competenze acquisite, la richiesta del paziente, in particolare del paziente obeso ricoverato, un paziente che con il proprio corpo prima che con le parole dichiara, quasi grida al mondo: “Fatemi dimagrire!”, un grido che spesso è accompagnato da parole/azioni più sommesse ma assai più paralizzanti quali: “Sono un fallimento! Sono impotente e incapace!” ma anche da parole/azioni che quel senso di fallimento e di incapacità, attraverso espressioni di rabbia più o meno mascherata, diventano accuse rivolte ai medici, agli psicologi… al mondo: “Siete dei falliti! Siete impotenti e incapaci!”. I pazienti che spesso si incontrano in ospedale rimangono senza parole di fronte al ripetersi, nella loro storia, di quel fenomeno che tecnicamente si definisce “effetto yo-yo”, ovvero un ciclico e ripetuto perdere e riprendere peso in un muoversi, darsi da fare, in fondo apparente, poiché si ritrovano sempre allo stesso punto, quasi che quell’istituzione interna, che caratterizza in modo così intenso i pazienti obesi, appesantisse la loro capacità riflessiva come appesantisce il loro corpo. Poter far emergere in sé, prima che nei pazienti, quella che Lampignano definisce una disposizione analitica – ovvero un’attitudine di ricerca di senso alla propria storia, alla relazione paziente-terapeuta-istituzione – al fine di poter realizzare un cambiamento trasformativo, non è un’impresa semplice, richiede un “impegno di cuore”2. Ogni cambiamento trasformativo riguarda il cuore e comporta un’esperienza di trascendenza, al cui interno si articola una morte simbolica, un morire a sé stessi, alla propria condizione psichica precedente. Affinché questo processo possa realizzarsi è necessario uno spazio-tempo in cui non si è obbligati a pensare, a progettare, a fare, uno spazio-tempo di trasgressione, inteso nel suo significato etimologico di transgredior, passare attraverso. La trasformazione, nella sua accezione di esperienza trascendente e trasgressiva, nasce, infatti, a partire dallo spazio-tempo privilegiato della sospensione delle regole, è lo spazio del sacro dove, scrive Roger Caillois (2001) si celebra la festa degli déi e dei sovrani. Avviluppati nella rete dei bisogni e dei desideri dei giorni feriali, non si è in grado di generare un pensiero e un atto creativo, pensiero e atto che possono nascere solo in un mondo svincolato dalla catena delle finalità, prima fra tutte quella della trasformazione: il mondo del progetto e del sacro. Fuori dalla vita ordinaria dei giorni feriali i pazienti obesi a volte sviluppano passioni, in loro nascono nuove amicizie e amori, si concludono relazioni e matrimoni, possono lasciar spazio, dar sfogo,

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Il “cuore” è una sorta di casa per tutto quello che tocca la nostra vita; una casa in cui, anno dopo anno, prende forma e si trasforma l’identità. Il cuore è colmo dei volti e delle voci di coloro alla cui presenza viviamo; essi sono i membri della nostra “comunità del cuore”.

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ad alcuni loro desideri oppure possono far nascere un loro progetto di vita. Più volte capita di sentirsi dire da pazienti, rivisti in ambulatorio o in ricoveri successivi, che quando sono tornati a casa si sono sentiti chiedere da parenti e amici: “ma ti hanno cambiato la testa nell’ospedale San Giuseppe?”, scoprendo in quella domanda, spesso associata alla domanda ripetuta nelle telefonate durante il ricovero “quanto peso hai perso?”, che il loro cambiamento corrispondeva più a un desiderio (loro e del loro mondo di relazioni inter-soggettive) che a un progetto. Fra “desideri” e “progetti” esiste una differenza sostanziale, differenza che fa riferimento a due ambiti relazionali ben definiti, quello nel quale il desiderio traduce le trame delle proiezioni identificatorie inscritte nel proprio mondo interno (gruppalità interna nel linguaggio gruppoanalitico), che tendono a riproporre esperienze e significati secondo una modalità ripetitiva (coazione a ripetere) e quello delle relazioni intersoggettive dell’universo relazionale, nel registro simbolico dell’esperienza, in cui la progettualità del soggetto è l’espressione di una sua attitudine creativa, di una capacità di porsi nella relazione con sé stesso e con il mondo con una propria “domanda”. Ricercare la soddisfazione del proprio desiderio di cui è investito l’altro non deve, dunque, essere confuso con la realizzazione di un progetto concepito con l’altro. Il pensiero e l’atto creativo, tuttavia, non avrebbero alcun senso se fossero fini a se stessi, se la progettualità non si traducesse in un progetto, in un “agire simbolico” che, sotto forma di evento, possa cadere nel mondo, come i pazienti che, concluso il ricovero, rientrati nel proprio mondo possono continuare a sviluppare ciò che hanno iniziato in ospedale non come desiderio di perdere peso ma come progetto di un cambiamento di vita, ossia un cambiamento trasformativo e non adattativo. L’esperienza trasformativa autentica, basata sulla irreversibilità della vita vissuta, si intreccia inevitabilmente con una parte di cambiamenti adattativi, essenzialmente reversibili, che procedono per “prove ed errore”. Ogni processo trasformativo è reso possibile a partire dalla formazione e dallo sviluppo della confidenza, nell’accezione introdotta da Winnicott (2002) ovvero la fiducia che rende capaci di mettersi in gioco e di “commuoversi”, con se stessi e con l’altro. Il ricovero per l’obesità grave può essere considerato un luogo “altro”, dove ci si può commuovere e si possono dire cose fino ad allora non dette e mai ascoltate. A questo proposito più volte capita, come psicologi, di sentirsi raccontare di abusi o maltrattamenti subiti da pazienti (in letteratura è segnalata una correlazione tra esperienze di abuso/maltrattamento e la condizione di obesità) che per la prima volta possono portare alla parola fatti risultati fino a quel momento indicibili, a volte del tutto rimossi dalla memoria. Raccogliere quei racconti, come psicologo, significa emozionarsi, “com-muoversi” e favorire la possibilità, per alcuni pazienti, di passare da un desiderio di dimagrire a un progetto di cambiamento di vita, poiché a quel punto nulla sarà più come prima. La percezione, da parte di alcuni pazienti, della commozione dello psicologo nell’entrare in contatto con alcune parti della loro storia ed esperienza, significa per loro poter rendere pensabile, nominabile, percepibile emotivamente e dunque condivisibile tale storia, consentendo loro di crescere nella fiducia in se stessi. Una cosa è per un paziente chiedersi “Riuscirò a perdere peso?”, altro è chie-

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dersi “Sono in cammino verso una novità di vita?”, poiché la prima domanda sottintende il bisogno di cercare di ripetere esperienze note e già sperimentate, spesso fallimentari, di coazione a ripetere, scambiate per certezze; la seconda, al contrario, sottende la ricerca di un progetto di cambiamento autentico, che comprende lo sviluppo e la crescita della fiducia in se stessi. Mettersi in gioco, con-fidarsi, infine, presuppone la presenza di “qualcuno su cui poter contare”, che può essere ricondotto alla funzione della holding mother di Winnicott, qualcuno che partecipi al processo di formazione della confidenza in modo indiretto, al fine di permettere esperienze autentiche, altrimenti impraticabili, necessarie alla costruzione della fiducia in sé stessi, ossia della capacità, come dice Winnicott, di “essere solo in presenza della madre”, perché questa presenza permette la scoperta del mondo in un riconcepimento personale. È bello pensare di aver potuto rappresentare, come psicologo, per qualche paziente “qualcuno su cui poter contare”, cioè aver potuto partecipare, con-muovendosi con lui, a esperienze di cambiamento autentiche.

9.6

Il corpo come limite “L’anima non deve vantarsi d’essere più sacra del corpo; essa infatti può raggiungere la sua compiutezza soltanto perché è discesa in esso e agisce attraverso le sue membra; certamente anche il corpo non deve vantarsi di contenere l’anima; se essa lo abbandonasse sarebbe costretto a decomporsi” Buber, 1990

Il ricovero per la cura dell’obesità presso l’ospedale San Giuseppe è “un luogo”, uno spazio-tempo all’interno del quale il corpo e il cibo assumono un significato del tutto particolare, poiché le persone fortemente obese, che hanno trasformato il loro corpo al punto da renderlo quasi irriconoscibile a loro stessi, lo hanno reso testimonianza vivente della loro sofferenza (Gockel, 1994), una sofferenza a cui hanno spesso “tappato la bocca” attraverso il cibo, un cibo frequentemente non gustato né assaporato ma ingoiato e trangugiato, un cibo e una sofferenza che rimangono sullo stomaco, indigesti e indigeribili, un cibo e una sofferenza che diventano carne poiché, come dice Feuerbach, “siamo quello che mangiamo”. Il cibo, infatti, precede la parola, potremmo dire “mangio dunque sono”, e parlare è un modo di mangiare. Il neonato, anche se è solo infans, ovvero un corpo muto prima della nascita della parola, conosce già la saggezza del cibo. Nella bocca affamata viene data la prima lezione inarticolata riguardante la vita, una lezione che precede qualsiasi parola, che è l’origine di tutte le parole: la fame, la mancanza. Il corpo obeso narra la cronicità di una condizione che prende sempre la medesima forma, ma la parola, frutto di una narrazione rielaborata delle proprie esperienze e dunque incarnata, può trasformare quella storia insensata che la realtà

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somatopsichica del corpo obeso sembra dichiarare, in una storia comprensibile e significativa, attraverso un paziente lavoro di ricucitura di parti di sé. Quelle parti di sé, tagliate e separate tra loro, che il corpo obeso spesso mette in mostra senza trovare le parole per dichiararlo. Il corpo va, dunque, inteso in quel duplice significato fenomenologico che Husserl gli attribuisce di Körper (il corpo fisico oggettivato dalla scienza, che si offre all’indagine anatomica e fisiologica) e di Leib (il proprio corpo, concretamente vissuto e sperimentato dall’esistenza). È il “mio corpo”, infatti, lo sfondo di tutti gli eventi psichici (Galimberti, 2002), che conosco nella molteplicità delle esperienze quotidiane, ciò che mi inserisce in un mondo, ciò grazie a cui esiste per me un mondo in cui si realizzano incontri e prendono forma trasformazioni. È il “mio corpo” ciò che spazializzandosi, temporalizzandosi, si “mondanizza” creando quei vissuti (Erlebnisse, nel linguaggio fenomenologico) di uno spazio non geometrico, di un tempo significativo (Kairòs), di un mondo visualizzato secondo le modalità della propria esistenza (Dasein) e della propria co-esistenza (Mit-dasein), che può generare, a partire dal riconoscimento della sua originaria apertura e intenzionalità al mondo, discontinuità nella continuità, che può dare forma ed essere formato nel processo di trasformazione.

9.6.1

La persona: corpo obeso e corpo vivente

Secondo Merleau-Ponty (2003), l’esistenza della persona umana in ogni momento esprime, è un’incarnazione perpetua. È possibile definire la persona come un corpo-vivente (Leib). Si può dire che il corpo è la “corporizzazione” dell’anima e ciò che dell’anima corporale non si mobilizza e non si trasforma in un sentimento manifesto attraverso la via della parola o dell’azione, erra nel corpo e si somatizza (Manicardi, 2005). L’ideologia sociale condiziona palesemente il vissuto corporeo, che deve essere considerato nella sua interconnessione tra corpo e cultura. Questa interspazialità dello spazio corporeo e dello spazio sociale segna il soggetto ancor prima della nascita, nell’immaginario dei suoi “concepitori” e diviene il campo del suo essere al mondo: il campo dei simboli dell’esperienza nell’interazione dell’esistere. Se è l’altro che ci mette al mondo e se è ancora l’altro che, non precludendocela, ci offre la possibilità di essere nel mondo, sta poi a noi ri-crearci, ricreando il nostro mondo: quello che per noi è il migliore dei mondi possibili. L’esperienza del ricovero ospedaliero per i pazienti è un’occasione per provare ad esser-ci, ad “essere nel mondo” (nel linguaggio fenomenologico), a riprogettarsi in un luogo altro, per ricreare una realtà a partire dal proprio corpo-persona. Il corpo-persona è la temporalità della vita terrena, permeato di storia, luogo di narrazione, occultamento, rivelazione e svelamento di sogni e di incubi, balenio di desideri e di delusioni, di immanenza e di trascendenza, deserto di abbandoni e oasi di solitudine, turbinio di voci e beatitudine di silenzi, sospensione e ricerca nel chiarore della speranza, alla luce della disillusione. Senza il corpo vivente non c’è il pensiero e non c’è vita: gesto, voce, sguardo,

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mimica, tonicità, sensorialità, sensualità, pensiero, movimento, emozioni e affetti, agire, sentire, sono il corpo. Sacro è il corpo, perché luogo del conoscibile e dell’inconoscibile, origine e incontro degli opposti, di ambiguità e ambivalenza, ossia carico di significati contraddittori; sacro perché è epifania (manifestazione) e occultamento della differenza, luogo della trasformazione e della conservazione, della violenza e della tenerezza, della trasparenza e dell’inganno; sacro è il corpo-persona perché è un mistero. È a partire dal riconoscimento della fondamentale dualità del corpo, in particolare della compresenza di ambiguità e ambivalenze nelle istanze di restare/andare, essere come/essere diverso, tenere/lasciare, sostare nel noto/cercare l’ignoto, che si può realizzare quello “svezzamento corporeo” che non è solo quello alimentare (passare dall’alimento liquido a quello solido, dal succhiare la poppata al masticare la pappa) ma è anche vivere il distacco e la distanza dal corpo altrui, per distinguersi e diversificarsi nella separatezza. Lo svezzamento è un’esperienza fondativa per l’infante, un’esperienza che si sviluppa nel rapporto genitore-figlio, in cui la presa di distanza che si fa separatezza dischiude l’accesso al farsi persona distinta e diversificata, alla “felice solitudine” (Dolto, 1994), ma non si tratta di un momento evolutivo che si compie una volta per tutte nella vita. Lo “svezzamento corporeo” è un’esperienza che si può ripresentare innumerevoli volte nella vita, mettendo l’individuo di fronte all’imprescindibile rischio di abortire sé stesso “nell’appendenza” (Napolitani, 2004). Questo appendersi, precisa Napolitani, dev’essere diversificato dalla dipendenza, che implica propriamente quel condizionarsi reciproco, quello scambio ricorsivo tra ogni individuo e il proprio ambiente, quella differenziazione mutevole di ruoli tra chi domanda e chi dispone di una risposta adeguata, che caratterizza una inter-soggettività. L’“appendenza” impedisce l’esperienza della separatezza poiché nega la possibilità del condizionarsi reciproco e della differenziazione di ruoli, impedisce l’inter-soggettività. L’esperienza della separatezza, attraverso lo “svezzamento corporeo”, che apre alla capacità di essere solo, passa inevitabilmente attraverso la perdita dell’illusione che amare è possedere e essere amati è essere posseduti, che amore non è avere ma essere. L’esperienza della separatezza e la capacità di essere solo sono resi possibili dall’esperienza del limite.

9.6.2

Il corpo e l’assunzione del limite

Una delle espressioni più tipiche della difficoltà a raggiungere il senso del sé, a farsi persona distinta e diversificata, vissuta in particolare dai pazienti con un corpo obeso è la non accettazione e il rifiuto del limite, in particolare del limite che è rappresentato da quel corpo che spesso i pazienti non riconoscono, rifiutano, negano o maltrattano (Magari, 2009). Diversi Autori, nel mondo della psicologia, a cominciare da Freud, hanno sottolineato l’importanza del concetto di limite per l’uomo e il suo processo di umanizzazione. A giudizio di Freud, com’è noto infatti, la salute mentale di un individuo è for-

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temente legata alla sua capacità di aderire alla “realtà”. Lo sviluppo psicologico del bambino sarà fortemente determinato dalla sua capacità di accettare i limiti e le norme posti dal padre, quali argini alla relazione affettiva con la madre. L’adesione al principio di realtà si delinea così come il passaggio nodale verso un’adeguata evoluzione dei rapporti interpersonali e verso un maturo equilibrio psichico. Il richiamo di Freud alla “realtà”, all’assunzione senza false illusioni della propria intera umanità, all’accettazione disincantata di una vita “limitata”, costituisce una condizione ineliminabile per il raggiungimento della maturità psichica. La convinzione secondo cui l’assunzione del limite rappresenti l’elemento costitutivo dell’equilibrio psichico è fortemente presente anche in Jung. L’esperienza del limite vissuto e accettato per amore, è considerata da Jung il “simbolo” per eccellenza. Egli finisce col sostenere, anche sul piano psicologico, l’accettazione del limite non come manifestazione di passiva e masochistica acquiescenza, ma al contrario come segno di una grande forza e dignità, della capacità di porsi “oltre” il limite. Il coraggio di esporsi alla sconfitta e la determinazione di accettare e “attraversare” il limite si delineano così come atteggiamenti che fondano la salute mentale di un individuo. Viceversa, il rifiuto della sconfitta e la non assunzione del limite rimandano a una personalità psicologicamente disturbata. A esprimere con chiarezza tale convinzione è Rank. Egli, infatti, sostiene che il nevrotico è colui che non riesce ad assimilare lo scacco della morte, la ferita della sconfitta, la frustrazione del fallimento. Il suo ossessivo controllo sulla realtà e la sua spasmodica ricerca di sicurezza gli impediscono di essere autenticamente creativo e di concepire la vita come un incessante “adattamento creativo”. Fritz Perls, seguendo le orme di Otto Rank, afferma che l’esperienza della sofferenza, inevitabilmente associata all’autentica assunzione del limite, costituisce un passaggio insopprimibile di ogni processo di crescita. In conseguenza di ciò, l’atteggiamento mentale di “apertura” e perfino di “abbandono” verso il dolore promuove la crescita e un rapido superamento del dolore stesso. Al contrario, l’atteggiamento di “chiusura” e di “resistenza” verso la sofferenza blocca la crescita e alimenta i sintomi nevrotici. Anche per Viktor Frankl lo scacco, il fallimento, costituiscono situazioni concrete nelle quali l’individuo è sfidato dalla realtà, è spinto a trascendersi, ad andare oltre. Posto di fronte al proprio destino, per Frankl, l’uomo ha sempre qualcosa in suo potere. Egli ha, comunque, la possibilità di creare, di sperimentare scelte per lui inedite, di attivare energie e potenzialità sopite, di elaborare significati nuovi, di mettere in moto la trasformazione della propria personalità. Perfino il dover morire può essere, secondo Elisabeth Kübler-Ross, un estremo compito di sviluppo, l’ultimo banco di prova di fronte alla vita, l’ultimo o forse il fondamentale limite da assumere. Jerome Bruner sostiene che gli stessi limiti biologici, imposti all’uomo dalla natura, costituiscono un potente stimolo per l’invenzione, per la ricerca, per il progresso culturale. Colta da questo punto di vista, infatti, la cultura può essere intesa come una sorta di “protesi” mediante la quale gli esseri umani sono in grado di superare o ridefinire i limiti imposti loro dalla natura. Se, dunque, la biologia rap-

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presenta il limite, la cultura rappresenta il potere umano di trascendere tale limite. A motivo di ciò, Bruner invita a concentrare l’attenzione non tanto sui limiti biologici, quanto piuttosto sull’inventiva culturale dell’uomo che sa porsi “oltre”. In una dimensione psicologica relazionale, nella quale l’individuo si sperimenta come soggetto che co-costruisce rapporti con altri soggetti, il limite viene vissuto come difficoltà a “riconoscere” le differenze dell’altro e a “essere riconosciuto” da lui nella manifestazione della propria specifica identità. Gli studiosi della comunicazione umana, i teorici delle relazioni oggettuali e del Sé, gli esponenti dell’approccio sistemico, i ricercatori che hanno analizzato la matrice intersoggettiva della mente, la prospettiva gruppoanalitica, ci hanno insegnato, ognuno con argomentazioni diverse, come la patologia psichica di un uomo tragga sempre origine da un angosciante “vuoto”: il mancato “riconoscimento” della propria identità, della propria specifica diversità, da parte di persone significative, del contesto relazionale che gli ha fatto da sfondo durante le tappe evolutive. D’altra parte, il non essere stato riconosciuto dall’altro espone, a sua volta, l’individuo alla difficoltà di riconoscerlo, di “vederlo”, e ciò, come è evidente, costituisce un ulteriore elemento di sofferenza mentale, un’altra fonte di disadattamento e di conflittualità. Assumere il limite insito nella difficoltà, tutta relazionale, a riconoscere l’altro e ad essere da lui riconosciuto, significa sostenere l’altrui identità e alimentare la propria, equivale a rendere possibile la reciprocità relazionale. La capacità di assumere le differenti espressioni del limite insito nella condizione umana, nel corpo vivente, si mostra come il passaggio nodale e determinante per ottenere un pieno sviluppo del processo di umanizzazione. L’assunzione del limite, che riguarda il rapporto con se stessi, produce la crescita personale e la capacità di adattarsi alla realtà della propria vita. L’assunzione del limite che riguarda il rapporto con gli altri, dà luogo a relazioni capaci di alimentare e sostenere il Sé di ciascun partner. Il corpo obeso dei pazienti, la loro fisicità così al limite, sempre a rischio di andare troppo oltre, verso un punto di non ritorno rappresentato dalle tante patologie fisiche correlate alla condizione di obesità (problemi cardiorespiratori, osteoarticolari, ormonali, ecc.), patologie spesso irreversibili e invalidanti per il paziente, costringe lo psicologo – che di loro si occupa e che da loro viene investito dalla domanda di cura ossessivamente ripetuta e traducibile in “fatemi dimagrire!” – a fare i conti anche con il proprio limite, quel limite fondamentale dato dalla constatazione, altrettanto ripetuta, di non avere la risposta “giusta”, la “pillola magica” da offrire a loro come pazienti e a se stesso come curante. Il corpo obeso testimonia una serie di paradossi in riferimento al limite poiché è contemporaneamente un corpo senza limiti, oltre ogni limite, ma nello stesso tempo assai limitato, schiacciato dal peso del suo limite. È possibile definire il lavoro della psicologia con soggetti obesi come un tentativo di provare a far uscire i pazienti e se stessi, in qualità di terapeuti, da questi paradossi, sia del rifiutare-negare sia del subire-essere schiacciati dal limite in tutte le sue forme, per poter giungere ad abitarlo, abitare il limite del corpo-vivente che sono io per me stesso, i pazienti per loro stessi, il limite che è la stessa istituzione ospedaliera. Riconoscere il limite significa per lo psicologo provare a sostenere, accettando di non riuscirci sempre, quello “sguardo desiderante” degli altri, dei pazienti e

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dell’Istituzione, che chiedono di risolvere il problema, di trovare la soluzione e la formula “giusta” (possibilmente rapida, indolore e a basso costo) o di tacere, dichiarando la propria impotenza, l’inutilità della scienza-arte psicologica, affinché la loro impotenza, i loro schiaccianti limiti fisici e istituzionali, non li destabilizzino al punto da far nascere in loro domande alla ricerca di senso, di parole e azioni significanti e significative, umanizzanti e trasformative. Il ricovero ospedaliero per l’obeso rappresenta una palestra (come quella a volte detestata e carica di speranza di dimagrire che i pazienti frequentano, con le sue cyclette e tapis roulant) dove esercitarsi ad accettare, assumere e abitare il limite del proprio praticare le scienze psicologiche, ovvero del proprio cercare di tradurre, in un linguaggio comprensibile all’altro oltre che a sé, quelle domande di ricerca di senso che i pazienti, con i loro corpi obesi, e il corpo istituito dell’ospedale continuamente pongono, spesso in modo implicito e nascosto. Questo vuol dire accettare di non avere sempre la risposta “giusta”, il linguaggio adeguato, significa non rinunciare a sostenere l’incertezza, per coltivare con e attraverso tutti i protagonisti di questa storia, degli abitanti delle terre di mezzo, la sapienza che è l’intelligenza dell’esperienza, la sua lettura in profondità (intus-legere) alla ricerca del limite e della misura, delle belle proporzioni, degli armonici equilibri.

9.7

Il gruppo psicologico a orientamento psicodinamico-relazionale

Uno strumento psicologico utilizzato per aiutare i pazienti obesi ricoverati presso l’Ospedale San Giuseppe dell’Istituto Auxolgico Italiano per dare risposte a quelle domande di ricerca di senso di cui sono portatori è il gruppo psicologico a orientamento analitico-relazionale o gruppoanalitico3. Ciò che fa del gruppo-analitico un potente strumento terapeutico è la sua intrin-

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La gruppoanalisi è stata fondata da Trigant Burrow e successivamente elaborata teoricamente e metodologicamente da Sigmund H. Foulkes. La gruppoanalisi si è inizialmente sviluppata in Inghilterra, Foulkes costituì negli anni ’60 la Group Analytic Society of London, sul cui modello sono state successivamente create in molti Paesi Associazioni Gruppoanalitiche. In Italia è stata inizialmente introdotta da Leonardo Ancona, Fabrizio e Diego Napolitani e successivamente ha dato vita a un vero e proprio filone autonomo di ricerca e lavoro clinico, con peculiari caratterizzazioni, con il lavoro di Corrado Pontalti, Franco Fasolo, Franco Di Maria, Girolamo Lo Verso e altri che lo hanno arricchito con contributi relativi al ruolo della famiglia, all’apporto della teoria della complessità, alla concezione della personalità in termini di gruppalità identificatorie, allo studio dei gruppi istituzionali, all’impostazione della teoresi del set/setting, alle applicazioni per lo studio di fenomeni politico-culturali e per la costruzione di modelli di terapia multimodali (individuale-gruppale, individuale-familiare). La psicoterapia gruppoanalitica va assumendo un’importanza sempre maggiore sia per ragioni teoriche che pratiche. Le ragioni pratiche consistono in una maggiore utilità applicativa con una grossa economia di tempo e di denaro nel pubblico e nel privato. La pratica di lavoro psicodinamico con i gruppi è diventata uno degli strumenti operativi più diffusi nella terapia, nella formazione, nell’intervento sociale.

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seca capacità di trasformazione degli aspetti personali problematici. Questo avviene perché il gruppo stesso assume ben presto, nella mente dei suoi partecipanti, la forma di uno spazio nuovo, differente da ogni contesto percorso precedentemente da ciascun individuo nella propria esistenza. Uno spazio nel quale è possibile per ognuno confrontare ed elaborare alcuni presupposti insoddisfacenti della propria vita in un clima di dialogo e di scambio, nel quale ciò che l’altro “porta” diventa facilmente proprio e viceversa. A causa di questa specifica natura, il gruppo terapeutico analitico (o gruppo-analitico) offre ai suoi partecipanti la possibilità d’intravedere, nel tempo, nuove modalità di lettura della realtà e una rinnovata mobilità psicologica, proprio perché il gruppo terapeutico si colloca sul confine tra le diverse appartenenze dell’individuo: famiglie di origine, gruppi e culture di appartenenza, mondo sociale. Prendendosi cura dei confini tra le diverse appartenenze, il gruppo terapeutico amplia gli scenari precedentemente angusti e promuove la ricerca di nuovi codici di accesso alla realtà sociale e individuale e, dunque, di nuove fondazioni culturali. L’esperienza terapeutica di gruppo è essenzialmente un’esperienza di incontri e di ricerca, un viaggio alla scoperta di se stessi nell’incontro con “l’altro”, rappresentato non solo dallo psicologo ma anche dai compagni di gruppo. Molti Autori (Marinelli, 2004; Correale, 2001; Boria Migliorini, 2006) hanno evidenziato l’importanza, in pazienti con disturbi del comportamento alimentare, dell’esperienza del gruppo come strumento di crescita e riscoperta di sé, spazio elettivo per la cura, spazio nel quale possono nascere legami di similarità, appartenenza, rispecchiamento (Marinelli, 2004). Il gruppo viene sentito, per chi si rende partecipe all’esperienza, come un organismo vivo e contenente, o come un’incubatrice non oppressiva, facilitante della regolazione affettiva e dello sviluppo delle capacità di relazionarsi, di esprimersi e di organizzarsi da parte del Sé (Correale, 2001).

9.8

Conclusioni

I problemi somatopsichici richiedono più di ogni altro problema clinico i contributi di una molteplicità di prospettive. Le tendenze ai monopoli dei modelli, sia nei pazienti sia nei clinici, tendono a eliminare, come sostengono anche Griffith e Griffith (1996), ogni possibile contributo che non provenga dalla prospettiva dominante. Esse alimentano il discredito perché rendono assurda ogni possibile diversa prospettiva sostenuta dall’altro partecipante alla terapia. Da questo punto di vista, dunque, emerge con forza sempre maggiore la necessità di sviluppare, tra i diversi approcci e punti di vista, una comunione, dove individuazione e appartenenza non si contrappongono ma si integrano pienamente, dove ciascun soggetto sulla scena (paziente, terapeuta, medico, famiglia, ecc.) possa esprimere la propria originalità non negando l’altro, ma aprendosi all’incontro con lui, dove l’appartenenza non mortifichi la diversità, ma entrambe siano accolte nel loro multiforme dispiegarsi. Ciò che è auspicabile che i pazienti tentino di realizzare tutte le volte che vanno e vengono da un ambulatorio a un ricovero ospedaliero è provare a tradurre un’e-

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sperienza, quella del ricovero – un’esperienza extra-ordinaria – nel linguaggio di quella rappresentata dalla loro vita a casa – un’esperienza extra-ordinaria. Capita loro di stabilire, durante il ricovero, relazioni di amicizia, di lavoro, d’amore, relazioni a volte piacevoli a volte conflittuali, di vivere delusioni e speranze, esperienze felici e dolorose, situazioni che hanno bisogno di essere trasportate in un idioma comprensibile anche nella vita di casa. L’ospedale per lo studio e la cura dell’obesità, nell’esperienza di chiunque vi lavora o viene ricoverato, è un luogo in cui si è invitati ad esser-ci. Esso è un luogo sempre al limite, che chiama a lavorare sui limiti, uno spazio in cui si può fare esperienza di un cambiamento autentico, come pure di una ripetizione monotona. Il corpo, in particolare, è il “luogo” in cui, più che altrove, si giocano le polarità dell’appartenenza – per i pazienti è spesso occasione di conforto scoprire di non essere i soli ad avere certe caratteristiche fisiche – e della diversità – i pazienti ricoverati all’ospedale San Giuseppe arrivano da tutte le parti d’Italia, con le loro tradizioni, i loro modi di fare. È nel corpo che si inscrivono quelle esperienze di contatto ma anche di conflitto che la convivenza in strutture ospedaliere inevitabilmente produce in chi le occupa. Il corpo è il “luogo” in cui è possibile vivere la propria alienazione, il senso di una totale diversità, da sé e dal mondo – come mostrano alcune modalità maltrattanti verso il proprio corpo di alcuni pazienti – ma anche l’occasione per sentirsi finalmente parte di qualcosa, per provare ad esser-ci non negando ma provando ad abitare i propri limiti, tentando cioè di contattare i propri confini, di farsi incontrare sui bordi, di sentire “con la pelle”. Aiutare i pazienti a coniugare continuità e discontinuità vuol dire aiutarli a trasformare ciò che può essere vissuto come un’occasione puntuale e puntiforme, in una condizione in continuità con tutta la propria vita. L’“avventura” del ricovero può essere vissuta come una fotografia, un’istantanea, da incorniciare o riporre in un album (quello dei ricordi), oppure come un fotogramma o un insieme di fotogrammi da inserire in quel film, in perenne divenire e dal finale aperto, che è la propria vita. Provare a trasformare, a modificare di forma, il proprio corpo rappresenta l’occasione di mutare la propria vita, ovvero provare a tagliare e/o cucire relazioni, affetti, vissuti in continuità e/o in discontinuità con la propria esistenza. Da questo punto di vista il lavoro non è mai finito, non può mai essere definitivamente completato, ma va invece alimentato, in particolare esercitando l’ospitalità nei confronti dell’altro, il paziente. Ospitare vuol dire confrontarsi con la diversità, l’inatteso, l’ignoto e la novità. Stare nella terra di mezzo – il ricovero − per provare a modificarsi e trasformarsi, cercando di assumere i limiti spazio-temporali senza esserne sopraffatti, è il compito al quale sono chiamati tutti i primi attori, abitanti e ospiti, operatori e pazienti, che in quel luogo si trovano a fare esperienza, a sviluppare il proprio processo di umanizzazione.

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Gli interventi psicologici: il paradigma cognitivo-comportamentale

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Introduzione

Le terapie cognitivo-comportamentali (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) costituiscono un ampio ed eterogeneo corpus di approcci teorici accomunati da assunti scaturiti dalle ricerche psicologiche effettuate in ambito cognitivo. In questo processo di integrazione tra conoscenze teoriche e pratiche, gli orientamenti CBT si caratterizzano per un nucleo di assunzioni fondamentali. La prima assunzione postula che l’attività cognitiva influisce sul comportamento; la seconda afferma che l’attività cognitiva può essere sia controllata che modificata; la terza assunzione sostiene che è possibile ottenere i cambiamenti comportamentali auspicati mediante una modificazione di tipo cognitivo. Tutti questi approcci condividono una prospettiva teorica che presuppone che si verifichino processi interni non manifesti, chiamati “pensieri” o “cognizioni”, e che tali eventi cognitivi possano mediare i cambiamenti del comportamento. In base a quanto detto, non solo diventa possibile modificare il comportamento mediante un intervento di tipo cognitivo, ma questi cambiamenti devono alterare il comportamento, così che i cambiamenti comportamentali possano essere impiegati come indicatori di ristrutturazione cognitiva (Dobson, 2002). Ciò che maggiormente distingue le terapie cognitivo-comportamentali da quelle prettamente comportamentali è la focalizzazione delle prime sugli aspetti non manifesti del comportamento, ossia sulle aspettative, credenze, abilità e schemi cognitivi che sottostanno al comportamento manifesto degli individui. Tutte le CBT sono costituite da una commistione di strategie cognitive e di tecniche comportamentali, concepite per ottenere dei cambiamenti cognitivi e delle conseguenti modificazioni comportamentali. Secondo la categorizzazione proposta da Mahoney e Arnkoff (1978), le terapie cognitivo-comportamentali possono essere suddivise in tre grandi filoni: le coping skills therapies, le terapie di problem solving e le terapie basate sulla ristrutturazioClinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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ne cognitiva. Le prime presuppongono che i disturbi emotivi siano determinati da modalità di pensiero disfunzionali. Nelle terapie basate sulle coping skills i pazienti apprendono una serie di abilità cognitive e comportamentali utili per fronteggiare le situazioni difficili allo scopo di renderli meno vulnerabili alle circostanze stressanti della vita quotidiana. Le terapie di problem solving hanno come obiettivo di aiutare i pazienti a sviluppare delle strategie generali per fare fronte a un’ampia gamma di problemi personali e interpersonali. La psicoterapia cognitivo-comportamentale è stata considerata, negli ultimi decenni, la metodica maggiormente in grado di elaborare i dati dell’osservazione clinica mettendo a punto dei protocolli di intervento terapeutico di successo. In un primo momento, essa è stata usata nella cura della depressione, dei disturbi di ansia e di panico. Successivamente, la CBT è stata sperimentata anche in altri campi tra i quali rientrano i disturbi del comportamento alimentare e l’obesità. Tutte le applicazioni della terapia cognitivo-comportamentale si basano su ricerche scientifiche che hanno dimostrato la presenza di pensieri disfunzionali in un vasto numero di condizioni ritenute patologiche. Infatti, la CBT parte dal presupposto che molte patologie psicogene siano causate dai pensieri che il paziente ha elaborato per dare una spiegazione alle diverse situazioni che si sono verificate nella sua vita. In quest’ottica, la malattia non sarebbe altro che il quadro di una persona sana che, agendo in maniera disordinata, raggiunge effetti altamente disordinati ed estremi che rappresentano il nucleo della sintomatologia.

10.2

La teoria comportamentista

La teoria comportamentista è nata negli Stati Uniti a partire dai primi decenni del Novecento. Il suo obiettivo prioritario era la descrizione e lo studio dei sintomi psicologici osservabili e misurabili, definiti comportamenti, in relazione agli stimoli ambientali. In questa prospettiva, le variabili intrapsichiche assumevano un ruolo marginale, in quanto considerate eventi non verificabili con metodi sperimentali. La sua vasta diffusione è da attribuire alla semplicità del modello e alla possibilità di verifica sperimentale dei suoi principi base (Brownell, 1991; Wadden et al., 1994). Il comportamento oggetto di studio è considerato il risultato di esperienze causate dalla necessità di fronteggiare gli stimoli provenienti dall’ambiente esterno. Il processo di apprendimento segue le leggi del condizionamento classico, descritto da Pavlov, e quelle del condizionamento operante, individuato da Skinner (Cionini, 1993). In prima istanza, nella scuola comportamentista, viene fatto un largo uso dell’analisi funzionale del comportamento. Questa metodica pone molta attenzione all’importanza dell’osservazione, considerata la tecnica migliore per studiare e identificare le relazioni funzionali esistenti tra un dato comportamento e i suoi antecedenti e conseguenti. Applicando i principi teorici del comportamentismo, l’obesità è stata considerata il risultato dell’associazione tra una ridotta attività fisica e di una eccessiva e persistente modalità di assunzione del cibo, appresa e successivamente mantenuta

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in modo quasi automatico. In particolare, lo stile alimentare dell’obeso fornisce dei rinforzi positivi o piacevoli strettamente connessi con il cibo quali il soddisfacimento del gusto e della fame. Inoltre, intervengono altri rinforzi, quali la riduzione dell’ansia e della tristezza, non direttamente connessi con il cibo e la fame, ma che sono altrettanto importanti nel favorire il mantenimento nel tempo del comportamento di ricerca e assunzione del cibo. In conseguenza di ciò, il mangiare e gli atti in relazione all’assunzione del cibo diventano, proprio per la loro capacità di soddisfare dei bisogni e di ridurre il malessere, dei comportamenti spesso emessi con elevata frequenza, indipendentemente dalla reale necessità fisiologica di cibo, in una varietà di situazioni diverse tra di loro, che svolgono sia la funzione di stimolare il comportamento di assunzione del cibo, sia di rinforzarlo (Ferster et al., 1962; Stuart, 1967). A partire da questi concetti di base, sono state sviluppate diverse strategie terapeutiche che hanno avuto, come punto di partenza, l’analisi precisa, fatta insieme dal terapeuta e dal paziente, delle modalità e delle circostanze che caratterizzano il comportamento alimentare e gli altri comportamenti correlati all’obesità. Lo strumento fondamentale è l’automonitoraggio del comportamento, attraverso il quale il soggetto osserva e registra su appositi fogli il comportamento problematico. Questa tecnica ha assunto una valenza valutativa e terapeutica: da un lato permette di raccogliere elementi indispensabili per la progettazione di un programma mirato di trattamento, dall’altro può favorire un iniziale cambiamento del comportamento problematico per reattività. È infatti stato dimostrato che l’auto-osservazione di un comportamento disadattivo è già in grado, di per sé, di favorirne il cambiamento. Vedere scritto nero su bianco tutto ciò che viene consumato durante il giorno può causare sorpresa e favorire il riconoscimento della propria iperalimentazione (Burke et al., 2009). Nel caso dell’obesità, al paziente viene chiesto di compilare quotidianamente un diario alimentare. È necessario che vengano indicate con accuratezza la qualità e la quantità dei cibi consumati. Inoltre, devono essere incluse informazioni circostanziate riguardo i livelli di attività fisica, i momenti della giornata e i luoghi in cui vengono assunti gli alimenti, le emozioni e i pensieri che si associano all’alimentazione. Nelle fasi più avanzate del trattamento e in particolar modo durante il periodo di stabilizzazione del peso raggiunto e di prevenzione delle ricadute l’automonitoraggio ha la funzione di identificare le situazioni ad alto rischio di trasgressione alimentare, i pensieri e le emozioni correlate. Un corretto counseling nutrizionale rappresenta una seconda componente importante nella terapia comportamentale dell’obesità. Ai pazienti vengono fornite informazioni sull’apporto calorico da seguire a fini dimagranti e sulla qualità dei cibi da assumere. La regolarizzazione delle abitudini alimentari caldeggiata in tutti i soggetti con problemi di sovrappeso diventa condizione irrinunciabile in presenza di disturbi del comportamento alimentare del tipo binge eating (Fairburn et al., 1993). I binge eaters, a causa della loro predisposizione all’obesità, quando non si abbuffano più faticano a perdere peso e per farlo spesso si sottopongono a regimi di restrizione alimentare (Vinai e Todisco, 2007), restrizioni che possono essere alla base di ricadute nel disturbo alimentare.

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Le tecniche di controllo dello stimolo si affiancano all’automonitoraggio e al counseling nutrizionale. La loro funzione è di limitare l’esposizione del paziente al cibo e prevenire così l’introduzione accidentale o non prevista di alimenti. Il paziente impara così a gestire con maggiore autonomia ed efficacia diversi antecedenti dell’alimentazione, sviluppando strategie mirate. Impara, per esempio, ad acquistare i cibi dopo aver mangiato, evita di comperare alimenti pronti e compila una lista ogni volta che si reca a fare la spesa, portando con sé solo il denaro strettamente necessario. Inoltre, costruisce strategie che gli permettano di gestire le situazioni sociali che implicano l’assunzione di cibo. Riduce così il consumo di bevande alcoliche, pianifica in anticipo gli alimenti da assumere, fa un piccolo spuntino prima di partecipare a una festa o ad altra occasione sociale, impara a rifiutare gentilmente le offerte di cibo. Alle tecniche di controllo dello stimolo appena descritte, si aggiungono le strategie per il rallentamento della velocità di ingestione del cibo. Il miglioramento del senso di sazietà che ne consegue determina l’assunzione di minori quantità di alimenti (Spiegel et al., 1991). Posare le posate tra un boccone e l’altro, prendersi delle pause durante il pasto, masticare completamente prima di inghiottire rappresentano esempi significativi di questa categoria di tecniche (Brownell, 1991). Un programma terapeutico comportamentale per l’obesità è completato da strategie che facilitino un incremento dei livelli abituali di attività fisica. È fondamentale informare i soggetti che l’esercizio regolare aumenta significativamente la possibilità di mantenere il controllo del peso a lungo termine. Anche modesti incrementi sono sufficienti per realizzare questo obiettivo e per determinare una sensibile riduzione del rischio di patologia cardiovascolare. La regolarità dell’esercizio fisico, indispensabile per la sua efficacia, può essere assicurata attraverso la scelta di un’attività che sia gradita e piacevole per il soggetto (Grilo et al., 1993). La terapia del comportamento è orientata dunque sugli obiettivi da raggiungere e la loro definizione accurata è un aspetto centrale dell’intervento. In tale prospettiva, il trattamento comportamentale si propone di modificare il comportamento problematico senza concentrare l’attenzione sulle cause e sulle motivazioni che ne sono alla base. Purtroppo, la terapia comportamentale impiegata nel trattamento dell’obesità non ha dato evidenza di riuscire a mantenere i risultati raggiunti oltre i due anni. Infatti, dai dati disponibili in letteratura, si evidenzia che circa l’80% dei pazienti obesi, trattati con la terapia comportamentale, otteneva in un periodo variabile dai quattro ai sei mesi una perdita media del peso corporeo del 10% (Wadden, 1999) ma gli studi di follow-up hanno evidenziato che la maggior parte dei pazienti recuperava tutto il peso corporeo perduto in circa tre anni (Wadden, 1999). Una spiegazione di tale fenomeno può essere rappresentata dal fatto che la terapia comportamentale tradizionale dell’obesità presta scarsa attenzione al contributo dei processi cognitivi implicati nella regolazione del comportamento. Solo recentemente, infatti, autori di scuola cognitiva si sono occupati dell’analisi dei meccanismi cognitivi implicati nel fenomeno del recupero del peso corporeo.

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L’evoluzione cognitivista

Attualmente l’evoluzione dell’approccio comportamentista è rappresentata dal modello cognitivo-comportamentale. Il modello teorico cognitivista, sviluppatosi a partire dagli anni Sessanta, considera l’essere umano come un soggetto che elabora informazioni. In ambito sperimentale la psicologia cognitivista studia le funzioni psicologiche (percezione, pensiero, linguaggio) e in ambito clinico si occupa della relazione tra conoscenza e comportamento. L’insieme dei significati personali elaborati dall’individuo condiziona il suo comportamento ed è responsabile di eventuali condotte disfunzionali e disadattive. L’applicazione di tecniche cognitiviste nel trattamento dell’obesità ha integrato i programmi comportamentali con un’analisi dei pensieri e delle emozioni che si legano all’assunzione del cibo, alla forma e al peso corporeo (Wadden et al., 1993; Cuzzolaro, 1999). L’attenzione si sposta dall’ambiente verso il mondo interno del soggetto, pur mantenendo nei confronti dell’obesità un approccio pragmatico mirato alla perdita di peso. Questa è direttamente collegata alla capacità del paziente di fronteggiare i propri pensieri e le proprie emozioni legate all’assunzione del cibo, oltre agli stimoli provenienti dall’ambiente. Viene data minor importanza al determinismo ambientale del comportamentismo a favore di un tentativo più globale di comprendere i legami esistenti tra cibo, corpo, umore e pensieri (Stunkard, 1992; Wilson, 1994). Le tecniche cognitive più frequentemente utilizzate nel trattamento dell’obesità sono rappresentate dalla ristrutturazione cognitiva e dal problem solving. La prima (Beck et al., 1987) si basa sul riconoscimento di una serie di cognizioni che provocano stati emotivi negativi denominati “pensieri automatici”. Sono strutture di conoscenza pre-consce, riconoscibili dall’individuo soltanto se vi presta attenzione, elaborate in seguito a errori cognitivi. Il carattere dell’automaticità li rende difficili da individuare, vengono dati per scontati dal soggetto che li ha elaborati e non vengono messi in discussione. I pensieri automatici sono definiti “disfunzionali” proprio perché possono indurre a compiere dei comportamenti non coerenti e, nel caso specifico dell’obesità e del sovrappeso, ostacolano la perdita di peso. In essi, sono contenuti errori di ragionamento o distorsioni cognitive e per identificarli è utile, ogni volta che si sperimenta un’emozione negativa o sgradevole o che si è attuato un comportamento disfunzionale, domandarsi “che cosa stavo pensando?”. Un errore di ragionamento riscontrato molto frequentemente nei soggetti con problemi di sovrappeso e obesità è il pensiero “tutto o nulla” definito anche pensiero dicotomico o polarizzato: gli eventi vengono visti o tutti bianchi o tutti neri senza gradi intermedi. Chi ha questo modo di ragionare è convinto che si debba essere perfetti oppure fallire e, in rapporto al problema del peso, continua a considerarsi grasso fino a che non raggiunge l’obiettivo del peso ideale, non riuscendo ad apprezzare variazioni del peso di minore entità o gradi intermedi (es. se mangio un cioccolatino vuol dire che non sono più a dieta, se non raggiungo il peso ideale non sono magro, se non entro nella taglia 42 non posso vestirmi). Un’altra distorsione del pensiero è rappresentata dall’astrazione selettiva o filtraggio. È la polarizzazione delle preoccupazioni del soggetto su stimoli per lui molto importanti. Si crea

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pertanto nel paziente un filtro mentale per cui un dettaglio negativo è interpretato come particolarmente importante e viene meno la capacità di vedere l’intero quadro della situazione (es. sono grassa e quindi sono brutta). Il filtraggio funziona in maniera diversa a seconda dei problemi del paziente, vengono enfatizzati tutti i dettagli negativi di una situazione mentre si sottovalutano tutti gli aspetti positivi. La lettura del pensiero o inferenza arbitraria è l’errore di interpretazione che compie il soggetto che è convinto di intuire quello che gli altri pensano nel vederlo. Senza che gli altri abbiano detto niente egli sa ciò che loro provano, pensano o perché si comportano in una certa maniera; in particolare si diventa abili a prevedere ciò che una persona pensa del soggetto (es. pensano che sono ingrassata perché ho dei problemi, pensano che mi piace mangiare e che mangio molto, faccio pena perché sono grassa). La generalizzazione è un errore di ragionamento che consiste nel creare una regola dall’osservazione di un singolo evento, applicandola ad altre situazioni (es. se non riesco a stare a dieta non riesco neanche a fare altre cose e quindi sono un fallito. Una volta sono dimagrito escludendo i farinacei dalla mia alimentazione quindi per essere magro devo evitare i carboidrati.). La catastrofizzazione è l’errore del pensiero che si verifica quando si è portati a predire il futuro in modo negativo. Ci si aspetta in continuazione un disastro e non si lascia spazio alla possibilità di considerare esiti più favorevoli (es. se non dimagrisco tutto per me andrà male, ho mangiato qualcosa in più quindi ho trasgredito la dieta e sicuramente sarò ingrassata). Con il termine etichettamento si intende il dare dei giudizi definitivi a un evento o a una persona sulla base di poche caratteristiche che lo riguardano. L’etichettamento avviene anche nei propri confronti e si è portati a giudicare in modo fisso senza considerare l’evidenza di una conclusione meno disastrosa (es. non riesco a seguire la dieta quindi vuol dire che non sono una persona forte.) L’intervento di ristrutturazione cognitiva ha lo scopo di aiutare il paziente a identificare e modificare convinzioni disfunzionali che sono generalmente implicate nel fallimento del programma terapeutico. In particolare, l’intervento di ristrutturazione cognitiva prevede l’impiego di una gamma di tecniche finalizzate a modificare le convinzioni, le immagini e i pensieri automatici del paziente. Infatti, come è già stato detto in precedenza, il principio di base su cui si fondano queste tecniche è che le “cognizioni disfunzionali” sono in grado di determinare emozioni e comportamenti disfunzionali, per cui cambiare questi ultimi significa previamente modificare le cognizioni corrispondenti. Il modello cognitivo, quindi, postula che l’interpretazione di una situazione, piuttosto che la situazione in sé, influenzi lo sviluppo di risposte emozionali, comportamentali e fisiologiche. Pertanto, con le tecniche di ristrutturazione cognitiva, l’obiettivo è quello di arrivare al controllo del comportamento attraverso un cambiamento delle convinzioni soggettive che regolano la rappresentazione del problema per il quale il soggetto ha richiesto un trattamento. Quindi, il termine ristrutturazione cognitiva sta a indicare una gamma di tecniche cognitive finalizzate a modificare le convinzioni del paziente. Il primo gradino della terapia consiste nell’aiutare il paziente a diventare più consapevole dei propri processi di pensiero. Divenire consapevoli della propria attività cognitiva consente di prendere le distanze dai pensieri disfunzionali e formarsi una visione dei fatti più aderente alla realtà. Il passo successivo, dopo che il paziente è

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riuscito a identificare i pensieri distorti, è quello di imparare a correggere le distorsioni e quindi, in una parola, ristrutturare il proprio modo di pensare. Per compiere questo passaggio, sono utilizzate strategie e tecniche cognitive e comportamentali il cui scopo è quello di far apprendere al paziente un modo di pensare alternativo al suo e più realistico. Nel processo di raccolta dei pensieri automatici cominciano a emergere i temi generali che compongono la visione del mondo. Le assunzioni, come le definisce Beck, sono sostenute dalle esperienze familiari e personali. Dal punto di vista del paziente le assunzioni sono state create per impedire che avvenga qualcosa di indesiderabile e garantiscono, invece, che accada qualcosa di desiderabile. Per esempio, un paziente che crede di aver bisogno, per vivere bene, di solidi legami affettivi teme di non poter vivere senza di essi, anzi è convinto che solo stabilendo forti legami affettivi raggiungerà la felicità. I principali problemi dei pazienti sono costituiti dalle modalità abitudinarie, fissate e largamente automatiche, di pensare, di agire, sentire e rispondere al mondo. La tecnica del problem solving, introdotta da D’Zurilla e Goldfried (1971), rappresenta un metodo sistematico per affrontare le difficoltà messe in evidenza con l’automonitoraggio. Permette al paziente di sviluppare una serie di abilità finalizzate a una gestione più funzionale di situazioni difficili. La procedura è suddivisa in alcune fasi, che devono essere ripetute nel tempo in modo da favorire il processo di apprendimento. Nella prima fase il paziente, dopo aver identificato le diverse difficoltà collegate al controllo del proprio peso, come per esempio l’iperalimentazione, la non corretta gestione del programma terapeutico, l’eventuale aumento di peso (Wadden e Bell, 1990), viene invitato a formulare alcune possibili soluzioni alternative per gestire la situazione problematica. Segue la fase decisionale, in cui effettua una valutazione delle strategie individuate e la selezione di quella che sembra più adeguata nel caso specifico. La procedura si conclude con l’implementazione del comportamento programmato a cui fa seguito un attento esame dei risultati ottenuti. Se l’intervento non ha permesso il conseguimento degli obiettivi prefissati, viene applicata di nuovo l’intera metodologia. L’incremento di abilità di problem solving può fungere da mediatore nell’aderenza al trattamento, nell’incremento motivazionale e nel successo nella perdita ponderale (Murawski et al., 2009). L’orientamento cognitivo-comportamentale ha elaborato un protocollo terapeutico per la cura dell’obesità che ha dimostrato di favorire il mantenimento del peso corporeo perduto a lungo termine. Particolare attenzione deve essere posta alle aspettative del paziente sulla perdita ponderale: numerose evidenze indicano che la presenza di obiettivi non realistici di perdita di peso corporeo (Fabricatore et al., 2007) e di obiettivi primari non raggiungibili con il dimagramento (aumentare la fiducia e il rispetto per se stessi, ad esempio) è uno dei fattori più importanti nel favorire dapprima l’abbandono del tentativo di dimagrire e poi l’abbandono di ogni sforzo per mantenere il peso corporeo perduto. Molti pazienti vogliono perdere il 20-30% del loro peso iniziale, mentre l’obiettivo di perdita di peso raccomandata per il trattamento degli obesi è di circa il 5-10% (Cooper e Fairburn, 2001). Obiettivi irrealistici di perdita di peso

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sono stati osservati più frequentemente nei pazienti giovani, nei pazienti che attribuiscono l’origine della loro obesità a cause fisiche e in generale in coloro che non legano il sovrappeso a cause comportamentali (Wamsteker et al., 2009). Altri fattori da tenere in considerazione sono l’autostima, l’autoefficacia, le attribuzioni causali e il senso d’identità. Quando una persona si sente attraente o meno, intelligente o meno, adeguata o meno, si comporta generalmente di conseguenza (Swann et al., 2007): la percezione di sé è vista come un dato di realtà e una bassa autostima priva molti pazienti in sovrappeso della fiducia in se stessi necessaria per impegnarsi adeguatamente nelle diete (Cochrane, 2008). L’autoefficacia deriva dall’autostima e concerne le convinzioni delle persone rispetto alle loro capacità di produrre specifici risultati (Bandura, 1982); alcuni studi mostrano come incrementi di autoefficacia durante la dieta siano associati a buone perdite ponderali (Dennis e Goldberg, 1996). I pazienti più anziani e le donne tendono maggiormente ad attribuire a cause esterne (ad esempio, il destino o la predisposizione familiare) la loro obesità (Hilbert et al., 2009; Sonntag et al., 2010) con ripercussioni negative sulla percezione di controllo sulla dieta. Infine, i pazienti obesi spesso provano svariate diete e passano gran parte della loro vita a seguirle tanto che “essere a dieta” rappresenta non solo qualcosa che essi fanno ma anche un importante aspetto di come loro si rappresentano (Polivy e Herman, 2007).

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Efficacia della CBT nel trattamento dell’obesità: l’intervento integrato

Lo stato attuale delle conoscenze sul tema dell’efficacia dei trattamenti cognitivocomportamentali nel trattamento dell’obesità, ha rilevato l’importanza degli interventi definibili come “psicoeducativi” come parte integrante dello stesso. Tale considerazione rappresenta il punto di arrivo di una serie di indicazioni cliniche che hanno progressivamente indirizzato all’uso, combinato o sequenziale, di terapie diverse per questo spettro di patologie. Per controllare meglio il frequente ripetersi delle recidive, uno dei lati clinici più comunemente riscontrati nei follow-up di questi disturbi (Garner et al., 1986), i programmi più noti impiegano non solo l’associazione della terapia farmacologica a quella psicologica, ma spesso anche quella tra interventi psicoterapici di vario tipo (Cox e Merkel, 1989; Fairburn et al., 1991). Si è gradualmente arrivati a elaborare moduli di trattamento che potessero superare la rigida riproposizione delle tecniche convenzionali di psicoterapia utilizzate in un approccio unidimensionale (Garner et al., 1986). Quelle di derivazione psicodinamica non di rado, infatti, tendono a generalizzare modelli di intervento elaborati sulle primigenie teorie della genesi psicologica dei disturbi mentali (ad esempio, scotomizzando le variabili biologiche coesistenti). Quelle di orientamento comportamentista ancora troppo spesso sottovalutano, invece, la complessità dei fattori di mantenimento ambientale e familiare del disturbo. Le prime perciò finiscono per rivelarsi spesso aspecifiche, mentre le seconde non di rado sottostimano l’impor-

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tanza degli aspetti intrapsichici o interpersonali, come ad esempio percezione dell’immagine corporea, autostima e disturbi dell’umore (Talen e Mann, 2009) coinvolti nel fenomeno. A latere, l’efficacia dell’approccio farmacologico esce frequentemente ridimensionato, sia per i problemi legati alla tenuta dei risultati nel tempo (Pyle et al., 1990; Walsh et al., 1991), sia per le cospicue difficoltà metodologiche che limitano l’identificazione di criteri diagnostici adeguati alla tipizzazione delle forme cliniche e utili alla selezione e all’assegnazione dei sottogruppi che ne derivano ai diversi presidi terapeutici a disposizione. Non deve essere trascurata, infine, la sempre più frequente segnalazione dell’interferenza della comorbidità psichiatrica nell’ancora indefinito spettro dei disturbi alimentari (Black et al., 1992; Gartner et al., 1989; Hudson et al., 1987; Levy et al., 1989; Pigott et al., 199l; Wamboldt et al., 1987). Tale situazione è condizionata inoltre da almeno due ordini di considerazioni: da un lato si è rafforzata recentemente la necessità di prestare una sempre maggior attenzione, nell’elaborazione dei programmi, ai problemi e ai bisogni dei pazienti. Questo elemento, generalmente sottovalutato in precedenza, è emerso come un fattore importante sia nella valutazione delle cause della disincentivazione dei malati nella partecipazione alle terapie, sia della frustrazione dei terapeuti e pertanto nel sostegno al circuito fallimento/drop-out. Dall’altro lato i risultati delle sempre più frequenti ricerche di valutazione sull’esito dei trattamenti cominciano a fornire dati interessanti dai quali trarre indicazioni utili anche per le modificazioni in itinere degli indirizzi attuali. Per quanto riguarda i follow-up, si può ricordare come gli studi clinici, nella maggior parte non controllati, forniscano indicazioni discretamente incoraggianti per le terapie cognitivo-comportamentali individuali o di gruppo (Dedman et al., 1988; Fairburn et al., 1986; Mitchell et al., 1990; Wilson et al., 1986). A questo proposito, i risultati di una ricerca (Fairbum et al., 1991) che ha confrontato tra loro forme diverse di trattamento psicologico della bulimia (cognitivo-comportamentale, comportamentale semplificato e interpersonale) hanno dimostrato, oltre ai successi di tutte e tre sull’andamento psicopatologico e comportamentale, che la prima è comunque più efficace delle altre due nel modificare gli atteggiamenti disturbati di fronte all’immagine corporea e al peso. Le modificazioni riscontrate sono attivate dai fattori terapeutici specifici di questo tipo di intervento. Le terapie comportamentali sono attive prevalentemente sui modelli alimentari abnormi, mentre quelle cognitivo-comportamentali privilegiano, come oggetto del lavoro terapeutico, la convinzione del paziente di avere delle disfunzioni e le preoccupazioni legate all’alimentazione e al peso (Hall e Crisp, 1987; Schneider e Agras, 1985). Le terapie comportamentali manifestano un tasso di drop-out inferiore a quello riscontrato nelle cognitive (Freeman et al., 1988). La tecnica cognitiva e quella comportamentale sono comunque interdipendenti (Garner et al., 1986), in quanto la correzione delle distorsioni cognitive prepara il paziente a impegnarsi nel tentativo di modificare il comportamento abnorme che, a sua volta, fornisce indicazioni che possono essere utilizzate per correggere le alterazioni cognitive. L’approccio cognitivo e quello comportamentale si rivelano prevalenti come terapie d’elezione nel trattamento dell’obesità e l’orientamento sul sintomo è una caratteristica distintiva.

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La sovrarappresentazione dei programmi cognitivo e comportamentale potrebbe essere però il risultato di un artefatto legato alla maggior frequenza con cui questi approcci presentano il loro lavoro e i loro dati in pubblicazioni scientifiche (Hartmann et al., 1992). Altrettanto prevalente è il setting gruppale; il numero massimo delle sedute è 24 (in media 13) sull’arco di 4 mesi di terapia. Il tasso di drop-out riscontrato è del 20% (Hartmann et al., 1992). I risultati non rivelano vantaggi specifici all’analisi comparativa, sia in relazione al tipo di approccio che al setting, mentre il successo si correla con il numero delle sedute di trattamento e non con il tempo totale dello stesso. In conclusione, i miglioramenti riscontrati a carico delle variabili biologiche e delle funzioni psicosociali (Yager et al., 1987) si rivelano in generale indipendenti dal tipo di trattamento utilizzato e tendenzialmente superiori a distanza di tempo quando le terapie dietetiche e/o farmacologiche vengono associate a quelle psicologiche (Mitchell et al., 1990; Agras et al., 1992) o quest’ultime sono impiegate insieme in modo combinato o sequenziale (Fairburn et al., 1991). I disturbi alimentari sembrano pertanto sensibili al trattamento psicologico soprattutto per quanto riguarda il fattore “alleanza terapeutica” e l’orientamento alla relazione. Anche per quanto riguarda l’obesità, infine, l’associazione di forme diverse di trattamento sembra garantire cali di peso significativamente superiori e più duraturi (Wadden e Stunkard, 1986): quando si vanno a verificare gli effetti delle diverse forme di supporto impiegato nella perdita di peso a lungo termine, emerge come un programma di mantenimento basato sul contatto col terapeuta sia più efficace di quelli di auto-aiuto, o rispetto ai controlli (a breve termine), ma come a 18 mesi invece i risultati (intesi come percentuale globale di recidiva) siano sovrapponibili in tutte e tre le situazioni. Le indicazioni che ne derivano sembrano indirizzare pertanto verso trattamenti continuativi di lunga durata, possibilmente in associazione tra loro, e in grado di sostenere il paziente nella partecipazione per controllare il frequente fenomeno del drop-out (Perri et al., 1987; 1988). Forme anche diverse di terapia di mantenimento associate alla terapia comportamentale, rispetto a quest’ultima da sola, garantiscono la tenuta, sempre a 18 mesi, della perdita di peso raggiunta alla fine del trattamento con percentuali tra 2 e 3 volte superiori (Perri et al., 1988). Confrontando le diverse forme di terapia di mantenimento post-trattamento, i programmi intensivi esplicitamente terapeutici sembrano inoltre garantire tassi di adesione dei pazienti significativamente maggiori rispetto a gruppi di vario genere (specifici e aspecifici). I moduli di trattamento “integrato” si giovano di un approccio a “doppio binario” (Garner et al., 1986). Il primo livello si riferisce alla particolare attenzione prestata al monitoraggio del peso, dell’assunzione “incontrollata” di cibo, dell’induzione del vomito, della dieta esagerata o di altri comportamenti finalizzati sempre alla manipolazione del peso. Il secondo livello si correla al contesto psicologico del disturbo e include le sottostanti aree legate alle problematiche dello sviluppo, alla personalità e all’ambiente familiare. Il primo aspetto deve essere affrontato con attenzione, nella fase preliminare dell’intervento, in quanto tali aree disfunzionali interferiscono con la possibilità di accedere agli “spazi” terapeutici necessari al cambiamento psicologico.

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Il raggiungimento di una precisa conoscenza in merito agli effetti dell’alimentazione caotica o del digiuno sul funzionamento cognitivo ed emotivo del soggetto si persegue attraverso la registrazione scrupolosa dei patterns alimentari precedenti e un attento monitoraggio della situazione attuale realizzata, quando necessario, anche attraverso l’uso di ospedalizzazioni, di collocamento presso centri diurni o di forme di controllo domiciliare da parte dei familiari, atte a sostenere i pazienti di fronte alla mancanza di “autolimitazione” nel comportamento alimentare. Se al primo livello dell’intervento non si riscontrano modificazioni è difficile che tematiche complesse, in quanto decisamente più psicologiche, possano avere buon gioco nell’indurre modificazioni stabili e soprattutto nel mantenere dei cambiamenti duraturi. Tali considerazioni hanno portato a enfatizzare sempre di più i potenziali vantaggi derivanti dall’associazione di tecniche diverse, frutto anche di orientamenti a volte apparentemente inconciliabili. Rispetto ai disturbi alimentari i principi basilari del trattamento integrato di orientamento “psicoeducativo” sembrano rivelarsi abbastanza simili alle strategie di intervento che sono state impiegate in altre patologie psichiatriche quali, in primo luogo, la schizofrenia e i disturbi dell’umore. L’approccio definibile come “psicoeducativo” (Garner et al., 1986; Connors et al., 1984; Garner e Garfinkel, 1985; Herzog et al., 1996; Weiss et al., 1985, Wolchik et al., 1986; Johnson et al., 1983) mira dunque a: 1) fornire al paziente una dettagliata descrizione degli effetti del sintomo permettendogli di ricostruire una cornice informativa utile per recepire il senso della necessaria ristrutturazione cognitiva e delle strategie rieducative; 2) superare le eventuali resistenze all’impiego delle tecniche terapeutiche; 3) utilizzare tali tecniche, una volta acquisite, anche per rinforzare e monitorare l’evoluzione della situazione successiva. Un corretto trattamento psicoeducativo, realizzato in modo sequenziale, viene costruito partendo da forme di intervento più “blande”, la fase informativa vera e propria, per arrivare ad altre più complesse, in funzione di una serie di parametri quali l’età del paziente, la sua situazione ambientale, la durata di malattia, il suo funzionamento premorboso, i percorsi terapeutici già sperimentati e l’attualità medica e psicopatologica. L’utilizzo di terapie strutturate di gruppo, spesso mirate all’elaborazione di specifiche aree tematiche del disturbo quali impulsività cognitiva (Toner et al., 1987), iperfagia (Wardle, 1990), immagine corporea (Horne et al., 1991), assertività, addestramento alle abilità sociali, ecc., sembra più agevole e produttivo rispetto all’impiego delle tecniche individuali e più appetibile per i pazienti, soprattutto quelli bulimici. Si rivela scarsamente efficace, invece, in caso di associazione con il comportamento anoressico (Huon e Brown, 1985; Roy-Byrne et al., 1984). Spesso l’organizzazione del programma prevede l’utilizzo di materiale scritto e l’impiego di “compiti per casa” che sono finalizzati a incrementare l’abitudine del paziente all’automonitoraggio e all’auto-aiuto. Alle sedute di gruppo possono venir affiancati incontri individuali su specifici temi quali deficit di comportamento o problematiche legate alla personalità. Da alcuni autori (Herzog et al., 1996; Weiss et al., 1985) viene enfatizzato soprattutto il lavoro sul raggiungimento della responsabilizzazione in relazione al proprio cambiamento e la speranza di conseguirlo. Questo aspetto è importante in funzione della concomitante condizione depressiva

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o delle caratteristiche di personalità dei soggetti stessi. Inoltre, la scelta del formato di gruppo garantisce molte più opportunità di interscambio positivo tra i partecipanti, feedback reciproco e controlla i vissuti di isolamento e di colpa. In conclusione, l’approccio psicoeducativo è divenuto parte integrante di un numero sempre maggiore di moduli terapeutici destinati al trattamento dei disturbi dell’alimentazione. Tale evoluzione nasce dal riconoscimento delle strette interrelazioni dei fattori socioculturali, psicologici e biologici di questa patologia. L’informazione, come già dimostrato per altri disturbi psichiatrici trattati con l’orientamento psicosociale (Lam, 1991), non è comunque sufficiente e non può essere pertanto disgiunta dall’approccio interattivo, sia esso psicodinamicamente orientato, relazionale, cognitivo o comportamentale. Il ruolo dell’informazione è quindi supplementare e non sostitutivo dell’approccio psicologico o psicoterapico in senso lato: quest’ultimo permette, infatti, di rivedere utilmente quel “percorso” che ha visto coinvolti contemporaneamente, nel tempo, sia il patrimonio biologico individuale che le influenze socioculturali, il tutto mediato attraverso i processi di evoluzione psicologica del singolo e i fattori di condizionamento derivanti dal contesto familiare. Non necessariamente in tutti i pazienti affetti da disturbi alimentari si riscontrano comorbidità psichiatrica o manifestazioni esplicite di sofferenza psicologica tali da aggravare il quadro clinico, ma questa possibilità, in senso patogenetico o di mantenimento, deve essere sempre comunque attentamente esaminata e valutata nella programmazione dell’intervento da impiegare.

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L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento

11

G.L. Cesa, V. Villa, G. Pietrabissa, G. Castelnuovo

11.1

Il concetto di motivazione

Viene spesso spontaneo chiedersi perché una persona si comporta in un determinato modo, per quale ragione sceglie di mettere in atto una specifica azione. Si tratta di un interrogativo fondamentale non solo per la psicologia ingenua, ma anche per quella scientifica. Il comportamento degli esseri umani, infatti, al pari di quello di ogni altro vivente, è motivato (cioè “spiegato”) da una serie di cause, nonché orientato al conseguimento di determinati scopi e alla soddisfazione di specifici bisogni (Weiner, 1985). Nella vita di tutti i giorni, siamo, inoltre, spesso, interessati a “motivare” una persona, orientando le sue risorse in una direzione piuttosto che in un’altra. Il termine motivazione, dunque, a livello generale, designa quell’insieme di processi implicati nell’iniziare, perseguire e mantenere qualunque attività fisica o psicologica. È possibile, comunque, definirla, più nello specifico, come un processo di attivazione dell’organismo finalizzato alla realizzazione di un determinato obiettivo in relazione alle condizioni ambientali (Morgan, 2003). Essa, dunque, poiché riferita alle ragioni che muovono il comportamento individuale (motiva-azioni), svolge due funzioni fondamentali: attivare e orientare comportamenti specifici. In ambito psicologico si comincia a parlare di motivazione o comportamento motivato (pulsione) in seguito agli studi di William James, Clark Leonard Hull e Sigmund Freud, volti a comprendere ciò che spinge l’essere umano all’azione. Tale costrutto, nonostante paia di semplice comprensione, nonché agevolmente operazionalizzabile, risulta in realtà difficile da analizzare a livello sperimentale; si pensi al fatto che lo stesso comportamento può essere guidato da differenti motivi o, di contro, che una medesima motivazione è in grado di suggerire agiti diversi, o ancora che le persone non sono necessariamente consapevoli del perché delle loro azioni. Data tale complessità si è tentato, innanzitutto, di individuare le caratteristiche pregnanti della motivazione, riconducibili alle seguenti: Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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•

G.L. Cesa et al.

la motivazione non è definitiva ma assume determinate direzioni e intensità in funzione della realtà vissuta e della percezione di essa; • la motivazione non è continua in quanto dipende dalla soddisfazione di un particolare bisogno o dal raggiungimento di un determinato obiettivo; • la motivazione non è oggettiva perché dipende dal peculiare patrimonio percettivo, emotivo e caratteriale dell’individuo; • la motivazione non è generalizzabile poiché ciò che può essere motivante per un individuo, può lasciare in uno stato di indifferenza un altro soggetto; • la motivazione è difficilmente misurabile poiché spesso non è direttamente osservabile. Essa è, inoltre, raffigurabile come un percorso circolare e dinamico, che si avvale dei seguenti stadi: • prima fase: la tensione. La motivazione nasce dalla percezione di uno stato di tensione dovuto all’emergere di un bisogno; • seconda fase: la ricerca. L’individuo si attiva al fine di trovare mezzi che facciano fronte al proprio bisogno; • terza fase: la soddisfazione. Nel momento in cui la sensazione di scontento viene a colmarsi, il soggetto sperimenta uno stato di appagamento che si sostituisce all’iniziale condizione di tensione; • quarta fase: la scoperta. L’appagamento ha natura temporanea e, per tale ragione, il soggetto, una volta soddisfatto un bisogno, rivaluta la propria posizione determinando la scoperta di nuove urgenze. Il comportamento motivato è, quindi, contraddistinto dalla presenza di tre fattori: mobilitazione di energia (se è molta, la motivazione risulta forte), persistenza (se c’è reiterazione, nonostante sforzi e insuccessi, la motivazione è molto intensa) e variabilità (lo scopo non raggiunto, può esserlo modificando il comportamento o i mezzi). Fa riferimento, in altre parole, agli stati di tensione (bisogni-desideri) che inducono all’azione; al comportamento strumentale messo in moto dagli stessi; nonché agli obiettivi di tale agito, volti a soddisfare il bisogno o a ridurre il desiderio. Importante risulta, poi, la distinzione tra motivazioni connesse direttamene ai bisogni fisiologici fondamentali, definite motivazioni primarie o viscerogene (ad esempio, fame), e quelle che fanno prevalentemente riferimento a processi di apprendimento e influenzamento sociale, dette motivazioni secondarie o psicogene. Queste ultime comprendono sia i desideri personali del soggetto (ad esempio, il successo), quanto motivazioni considerate universali (ad esempio, l’imitazione), probabilmente derivate da esperienze ancestrali di dipendenza della specie umana (McDougall, 1908). La distinzione tra motivazioni primarie e secondarie non deve essere, però, intesa in senso strettamente dicotomico. Le prime, infatti, sono in buona parte influenzate dall’esperienza personale e, per diversi aspetti, regolate da processi mentali. Parimenti, anche nelle motivazioni più propriamente psicologiche assumono importanza specifici fattori biologici. Inoltre, tale interdipendenza non è assoluta ma lascia spazio allo sviluppo di nuove forme di motivazione. È qui in gioco il processo della cosiddetta autonomia funzionale dei bisogni secondo cui, dall’esercizio di attività connesse al soddisfacimento di motivazioni primarie, ne possono derivare di secondarie che, col tempo, assumono una propria autonomia, divenendo particolarmen-

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te rilavanti per alcuni individui. Ad esempio, dalla tendenza a risparmiare per far fronte agli imprevisti (motivazione primaria) può svilupparsi l’inclinazione al “fare economia” per il piacere di accumulare denaro (motivazione secondaria). Tutte le forme di motivazione, siano esse biologiche o psicologico-affettive comportano, inoltre, a partire dalla rottura di una situazione di equilibrio o da una condizione di incompletezza e, al limite, di carenza (ad esempio, dopo un certo numero di ore di digiuno intervengono dei meccanismi che ci segnalano la necessità di reintegrare il cibo metabolizzato), l’elaborazione di un sistema di desideri. Questo è, poi, strettamente associato a quello dei valori, atto a qualificare un oggetto o un evento come importante e rilevante per sé, in relazione a quanto più si dimostra in grado di soddisfare un desiderio. Tra il sistema di desideri e quello dei valori esiste un’interdipendenza ricorsiva, in quanto si sostengono vicendevolmente: da un lato i desideri attribuiscono valore agli oggetti (o eventi) che possono esaudirli; dall’altro, i valori propongono obiettivi e scopi da raggiungere, discernono ciò che è desiderabile da ciò che non lo è (o lo è in misura inferiore) e sostengono precisi modelli da seguire. Le motivazioni, dunque, organizzano conoscenze, emozioni e azioni di un individuo, alimentano la direzione e l’intensità di una determinata condotta e influenzano significativamente i criteri in base a cui sono valutate le prestazioni di una persona.

11.2

Le teorie psicologiche sulla motivazione

Alla base della teoria pulsionale biologica vi è il concetto di bisogno, da cui deriva ogni necessità fisiologica. Questi insorgono nel momento in cui i segnali superano uno specifico livello di attenzione; vengono, quindi, interpretati dall’organismo esclusivamente in chiave deprivazionale. Fondamentale è, perciò, il concetto di omeostasi, concepita come esigenza di conservazione di un equilibrio funzionale per l’organismo. In realtà, però, gli aspetti biologici rappresentano condizioni necessarie ma non sufficienti a spiegare le condotte motivazionali dell’individuo in quanto, se esistessero solo valori omeostatici da mantenere, saremmo ridotti semplicemente a servomeccanismi che replicano in maniera indefinita se stessi, senza alcuna possibilità di sviluppo e cambiamento. L’essere umano, al contrario, in quanto teso all’apprendimento, si caratterizza per la propria capacità di differenziarsi, evolvere e adattarsi in maniera flessibile a situazioni sempre diverse (Maslow, 1954). In ambito psicodinamico Freud spiega la motivazione all’interno della teoria pulsionale, analizzando in che modo le pulsioni possono indirizzare il comportamento umano. Esse, secondo l’autore, rappresentano un costituente psichico biologicamente determinato che, producendo uno stato di tensione, spinge l’individuo all’attività. Si differenzia, quindi, dal concetto di istinto, predisposizione innata e stereotipata a reagire a un determinato insieme di stimoli mediante sequenze comportamentali automatiche. Quest’ultima tipologia di risposta comportamentale, a sua volta, seppur impossibile da apprendere secondo le leggi del condizionamento, si configura come più complessa di quella data dai riflessi, sistemi di reazione a stimoli esterni e interni, innati, automatici e involontari aventi, essenzialmente, funzione difensiva (ad

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G.L. Cesa et al.

esempio, il ritrarre rapidamente la mano dopo aver toccato qualcosa di bollente). Come il riflesso, anche l’istinto è determinato da una stimolazione e costituito da un’eccitazione centrale alla quale segue un responso motorio (Tinbergen, 1951). Secondo Freud gli uomini sono influenzati, nel loro agire, da due istinti o pulsioni di base: la sopravvivenza/procreazione sessuale (Eros) e la morte/distruttività (Thanatos). Tutti gli istinti hanno un’origine, uno scopo e un oggetto. L’origine si ritrova nei meccanismi fisiologici di base, che generano una condizione di tensione e attivano una pulsione o spinta, creando uno stato funzionale che la persona avverte come sgradevole. Lo scopo di ogni spinta è quello di riuscire a ridurre tale tensione. In caso contrario insorgono insofferenza, infelicità e ansia. L’uomo non può soddisfare direttamente le sue pulsioni istintive perché, nella realtà, ci sono regole morali e sociali che glielo impediscono; attiva perciò dei meccanismi di difesa nei loro confronti: può “rimuovere” le pulsioni e farle diventare inconsce, seppur in tal modo continuino a determinarne la condotta, o “sublimarle”, sostituendo l’oggetto della pulsione. Per il padre della psicoanalisi, il meccanismo della sublimazione, in particolare, è fondamentale al mantenimento del benessere dell’individuo, alla sua sopravvivenza e allo sviluppo della civiltà (Freud, 1892). La prospettiva comportamentista, nel tentativo di spiegare il comportamento umano, propone un modello esplicativo dei bisogni degli individui fondato sull’interazione tra pulsione e abitudine. La prima, data da una condizione di carenza per la comparsa di un bisogno, fornisce all’organismo la spinta energetica necessaria a rispondere efficacemente agli stimoli, permettendogli di raggiungere una determinata meta (oggetto del bisogno) o evitare una condizione frustrante. Secondo Miller (1948), l’elaborazione delle pulsioni avviene per apprendimento secondo i principi del comportamentismo classico e operante. L’associazione ripetuta tra pulsione e risposta crea nell’individuo un’abitudine che serve a direzionarne il comportamento e a renderne prevedibile la condotta di modo da soddisfare o ridurre il bisogno in oggetto. Determinate situazioni ambientali, grazie all’associazione ricorrente con le proprie esperienze di soddisfazione o insoddisfazione, diventano incentivi; la prospettiva comportamentista delle motivazioni si propone di individuare quelle condizioni che, mediante processi di apprendimento e associazione tra stimolo e risposta, stabiliscono e mantengono nel tempo un rapporto ottimale fra individuo e ambiente (Miller et al., 1960). La teoria cognitivista ribalta il punto di vista comportamentista, sottolineando che motivazioni e bisogni cambiano in rapporto a quantità e qualità delle informazioni, provenienti dall’ambiente, che l’organismo è in grado di elaborare. Pone, inoltre, in evidenza la capacità dell’individuo di perseguire scopi in base ai propri progetti di vita. La motivazione consiste, quindi, in una meta (o valore) da raggiungere, in grado di creare aspettative e guidare la condotta del soggetto. In tal modo la sfera motivazionale viene sottratta, di fatto, a quella biologica. L’approccio cognitivista alle emozioni si focalizza, dunque, sui processi cognitivi sottesi all’individuazione e alla definizione degli obiettivi perseguiti dall’individuo, sulla valutazione delle sue probabilità di riuscita o di fallimento, sulla modificazione progressiva degli scopi nel tempo in funzione delle informazioni che egli ha a disposizione in quel momento, nonché sulla valutazione degli esiti della propria condotta; il

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125

tutto secondo una prospettiva temporale ancorata al futuro piuttosto che al passato. Tale modello sottolinea, inoltre, che gli individui agiscono in modo da ottimizzare non il valore (o utilità) oggettivo delle mete prefissatesi, bensì la loro utilità soggettivamente attesa. Motivazioni e bisogni sono concetti dinamici che variano in rapporto alle informazioni provenienti dall’ambiente per intensità, persistenza e direzione del comportamento motivato; essi sono connessi all’elaborazione delle informazioni in entrata e, allo stesso tempo, influenzano, con processi di feedback, le realizzazioni cognitive in uscita. In tale ambito giocano un ruolo fondamentale le aspettative, che definiscono non soltanto il valore dell’oggetto (o evento) ma anche del suo conseguimento (Davison et al., 2000). Secondo la prospettiva interazionista, infine, importanza chiave per quanto concerne nascita e regolazione delle motivazioni umane è rivestita dal sistema relazionale entro cui ciascun individuo è inserito e che disciplina gli scambi entro una determinata cultura (Rogers et al., 1970). Nella società occidentale, ad esempio, l’affermazione individuale rappresenta una motivazione psicologica importante per le proprie scelte e condotte, mentre nelle società orientali la stessa viene fortemente scoraggiata, in quanto segnale di egoismo e di immaturità sociale. In tale prospettiva le motivazioni, poiché profondamente influenzate dai sistemi di credenze, valori e interessi attivi in una determinata comunità, assumono rilievo sul piano psicologico, superando ogni residuo di riduzionismo biologico (Anolli et al., 2003) (Fig. 11.1).

t

t

Istinti e bisogni

Pulsioni e abitudini

Più biologiche

Aspettative e valori Più cognitive

Fig. 11.1 Evoluzione del concetto di motivazione

11.3

Motivazione intrinseca ed estrinseca

Al di là delle differenti teorizzazioni va, inoltre, evidenziato che promuovere una serie di attività è gratificante di per sé in quanto consente di mostrare competenze individuali acquisendo, allo stesso tempo, fiducia nelle proprie risorse e raggiungendo un grado soddisfacente di controllo sulla propria persona e sull’ambiente. In funzione di tali processi il soggetto riesce ad attribuire un senso alla sua esistenza e a occupare, in maniera degna e legittima, una posizione favorevole all’interno del gruppo e della società in cui si trova. È qui in gioco quel senso di competenza di base intesa come capacità di realizzare, con successo, obiettivi individuali. Detto ciò è possibile, ora, procedere alla distinzione tra motivazione intrinseca e motivazione estrinseca. La prima è direttamente connessa all’attività che si sta svolgendo

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G.L. Cesa et al.

e da cui deriva gratificazione, mentre la seconda consiste nel compiere un’azione per conseguire qualcosa d’altro. Premi e ricompense costituiscono motivazioni estrinseche che possono, in determinate circostanze, ridurre l’originale motivazione intrinseca poiché, implicando uno spostamento d’attenzione e interesse da parte dei soggetti, rischiano di divenire fuorvianti. Siamo in presenza di motivazione intrinseca quando il motivo per cui un individuo mette in atto un determinato comportamento è la conseguenza di bisogni autonomi (autodeterminati). Essa si basa sulla curiosità, che insorge nel momento in cui il soggetto, sperimentando incertezza a partire dall’incontro con nuove caratteristiche ambientali, sente il bisogno di reperire nuove informazioni e soluzioni. L’ambiente esterno (fisico e sociale) esercita, quindi, un’influenza sulla motivazione (Mower, 1938). La motivazione estrinseca, di contro, caratterizza tutte quelle situazioni in cui le persone s’impegnano in determinate attività non per un reale coinvolgimento ma per fini strumentali. Il livello motivazionale di un soggetto è dato, quindi, dalla quantità e dalla qualità dei propri interessi che, poiché strettamente connessi alle proprie emozioni e in funzione dello specifico sistema di credenze e valori del soggetto, sono base delle aspirazioni individuali. Si delinea, in tal modo, il macro sistema credenze-interessiemozioni, cuore psicologico dell’esperienza umana e base della definizione della propria identità personale e sociale: da un lato esso è centro d’integrazione della personalità, dall’altro ne favorisce le sue innumerevoli manifestazioni (Murray, 1964).

11.4

Motivazione al cambiamento, obesità e disturbi del comportamento alimentare

Il concetto di motivazione, valevole per una vasta gamma di problematiche cliniche, per quanto concerne più specificatamente pazienti con disturbi del comportamento alimentare (DCA), fu inizialmente indagato a partire dalla prima descrizione di anoressia nervosa, nel XIX secolo (Molinari et al, 2004). L’accordo pressoché unanime tra gli specialisti del settore circa l’importanza della valutazione e dell’intervento sulla motivazione del paziente con disordini alimentari si scontra, però, con l’esiguo numero di studi e ricerche in tal direzione (Brownell et al., 1995). La valutazione iniziale della motivazione del paziente viene, inoltre, raccomandata dalle linee giuda per il trattamento dell’obesità (Task Force Obesity Italia, 1999) che richiedono, in particolare, di considerare le ragioni che inducono a perdere peso e la determinazione del soggetto nel realizzare ciò, la storia dei precedenti tentativi messi in atto a tal fine, riusciti o falliti, l’eventuale supporto da parte di familiari, amici, colleghi, la conoscenza delle cause dell’obesità stessa e delle complicanze mediche cui essa può portare, nonché l’atteggiamento e la capacità di impegnarsi in attività fisiche (Geller et al., 1999; 2001; 2004). Nella pratica clinica il concetto motivazione si configura come una vera e propria disposizione al cambiamento (Millar e Rollnick, 1994; Bauer e Ventura, 1998), ossia uno stato dinamico, influenzato da variabili interne ed esterne all’individuo, che determina la scelta

11 L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento

127

di intraprendere azioni volte al mutamento, l’investimento di una certa quantità di energie a tal fine e il mantenimento nel tempo dei risultati conseguiti. Spesso, però, il paziente, per mancanza di consapevolezza nei confronti del proprio problema o sfiduciato da precedenti fallimenti, non chiede aiuto e/o si presenta ai curanti su sollecitazione altrui. Si trova, dal punto di vista cognitivo, in una condizione in cui è assente la percezione di qualsivoglia svantaggio che potrebbe indurlo ad agire e a operare cambiamenti. In tale circostanza dare consigli prescrittivi è, generalmente, controproducente (Rollnick e MacEwan, 1991). È il caso, ad esempio, della ragazza con anoressia nervosa (AN) che richiede una consultazione terapeutica, non per ottenere una diagnosi e/o un trattamento ma, piuttosto, per far cessare i continui rimproveri dei genitori o della scuola, che premono affinché si curi; o della paziente con bulimia nervosa (BN), che potrebbe volere un aiuto per interrompere le sue abbuffate alimentari, senza essere pronta a mettere in discussione le proprie strategie di controllo del peso (Casanova, 2007). Una persona obesa, inoltre, potrebbe dimostrare elevata motivazione a perdere peso esclusivamente al fine di evitare l’intervento ortopedico o la stigmatizzazione sociale (Treasure et al., 2008). L’operatore sanitario deve, quindi, trovare un equilibrio tra quanto risulta desiderabile e ciò che la sua esperienza indica come necessario e realistico. Valido punto di partenza per la costruzione di un intervento efficace è, pertanto, valutare la disponibilità al cambiamento del soggetto (Dalle Grave, 2001). A tal fine, in relazione alle caratteristiche del soggetto e alla situazione, è possibile avvalersi di specifici strumenti (Michel, 2002), quali: • Diet Readiness Test (DRT; Brownell, 1991), questionario autosomministrato di 23 item, diviso in sei parti, ognuna delle quali esplora un’area del comportamento alimentare: finalità e atteggiamento verso la dieta, fame e desiderio di mangiare, grado di controllo sull’alimentazione, presenza di abbuffate compulsive e condotte eliminative, tendenza a mangiare in seguito a stimoli emotivi e attività fisica svolta. Sul questionario stesso, al termine di ogni sottoscala, è fornito un commento sul punteggio ottenuto; • Decisional Balance Inventory (DBI; O’Connell et al., 1995), questionario autosomministrato di 20 domande, finalizzato a valutare i vantaggi e gli svantaggi della decisione di perdere peso seguendo una dieta. Per ogni item ci sono cinque risposte possibili. In base al punteggio si può avere un’idea della motivazione del soggetto ad attenersi alla cura dimagrante e della possibilità di un risultato positivo; • Eating Self Efficacy Scale (ESES; Glynn e Ruderman, 1986), questionario autosomministrato di 25 item che descrivono situazioni in cui la persona pensa di riuscire a controllare o meno la propria alimentazione. Misura la sfiducia nelle proprie capacità di fronteggiare situazioni in cui può risultare difficile controllarsi nel mangiare (Geller et al., 2005). Una volta indagato il costrutto e dopo aver opportunamente lavorato per creare una relazione di fiducia in cui la persona non si senta minacciata, è necessario, poi, fornire informazioni che conducano il soggetto a sperimentare nuovi modi di pensare, sentire e, quindi, agire. A ciò segue una fase di ambivalenza in cui il soggetto, seppur attratto dall’idea del cambiamento, risulta ancora restio all’azione per paura dell’ignoto e ansia di ci-

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G.L. Cesa et al.

mentarsi in un compito gravoso. È probabile, inoltre, che, in questo momento, la persona sia estremamente influenzabile dalle vicende esterne. Essendo, infatti, il suo sistema cognitivo in una “fase lontana dall’equilibrio” (Prigogine et al., 1981) le aspettative positive e negative di cambiamento tenderanno a subire amplificazioni atte a mantenere un’omeostasi che minimizzi il disagio percepito (Vandereycken et al., 1998). Il paziente deve essere, quindi, aiutato nell’individuazione di quegli aspetti del suo disturbo che, seppur in maniera disfunzionale (Pope et al., 2006), gli permettono di adattarsi a condizioni di stress (ad esempio, l’utilizzo di cibo per sedare la tensione o riempire momenti di vuoto), in modo da renderli prevedibili e gestibili, nonché a riconoscere possibili comportamenti alternativi (Del Corno et al., 2003). La motivazione al cambiamento inizia, infatti, a delinearsi solo quando il paziente percepisce che i costi del comportamento problematico risultano maggiori dei vantaggi esperiti. D’importanza cruciale è, inoltre, la definizione degli obiettivi. Questi, infatti, se vaghi o irrealistici, non permetterebbero al paziente di fruire dei feedback positivi o negativi derivanti da nuovi comportamenti. Spesso, poi, vengono sottostimate le difficoltà, i tempi, le abilità da acquisire, col risultato di deludere le aspettative e ridurre l’autoefficacia. Gli obiettivi devono essere, quindi, il più possibile operazionalizzati e definiti in termini di comportamenti da modificare o acquisire, in una scala che va dai sotto-obiettivi propedeutici ai target conclusivi, poiché il loro raggiungimento rappresenta il principale fattore di rinforzo per il paziente, in quanto innescano un circolo virtuoso in cui autoefficacia e motivazione al cambiamento si amplificano reciprocamente (Feld, 2003). Si consideri, oltretutto, che il trattamento dei soggetti con obesità e disturbo del comportamento alimentare risulta estremamente complesso a causa delle molteplici variabili psicopatologiche associate a tali condizioni (Fairburn et al., 2003). Sono note, infatti, per quanto concerne l’AN, negazione della malattia e riluttanza a entrare in terapia; così come forte ambivalenza e possibilità di interruzione prematura del trattamento nei pazienti affetti da BN (Beck et al., 1990). Miller e Rollnick (1994), al fine di affrontare in modo efficace tali difficoltà, hanno sviluppato la tecnica dell’Intervista Motivazionale, ipotizzando che l’utente sia in possesso di un forte potenziale intrinseco atto alla realizzazione del cambiamento. Compito del terapeuta è, quindi, secondo gli autori, far emergere e rinforzare tali risorse interne e aiutare il soggetto a divenire partecipante attivo alla terapia. Questo processo di crescita è facilitato nel momento in cui il professionista esprime empatia e manifesta sincere aspettative di cambiamento, in grado, queste ultime, di influenzare significativamente la compliance del cliente e i suoi risultati, nonché aumentarne l’autoefficacia e rimuoverne le resistenze (Carels, 2007). Vitouseck, Watson e Wilson (1998) idearono, poi, il Metodo Socratico, il cui obiettivo primario è incoraggiare il paziente a trarre, in prima persona, le conclusioni sull’origine dei propri sintomi e tracciare eventuali pro e contro del cambiamento. Il compito del terapeuta consiste, quindi, nell’aiutare il soggetto a risolvere autonomamente il proprio problema. Assunto di base è che risultati ed effetti di una decisione assunta come propria, piuttosto che imposta o suggerita dal terapeuta, risultino maggiormente efficaci e duraturi. Utile è, in aggiunta, il Colloquio Motivazionale e di Disposizione al Cambiamento (Geller, 2002). Esso, focalizzan-

11 L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento

129

dosi sul modo in cui i pazienti intraprendono tale percorso, se per loro stessi (motivazione intrinseca) o per altre persone (motivazione estrinseca), rende evidente che solo la prima tipologia di spinta motivazionale può condurre all’effettivo successo dell’iniziativa. Tale disposizione deve essere, quindi, rafforzata, supportando e incoraggiando ogni tentativo di miglioramento dell’utente. Altra importante metodica di cambiamento è il Modello Transteoretico degli stadi di Cambiamento di Carlo DiClemente e James Prochaska (1998), i quali hanno cercato di comprendere come e perché le persone arrivano a modificare i propri pensieri e comportamenti, descrivendo una serie di fasi attraverso cui i soggetti transitano necessariamente nel corso dei loro tentativi di risolvere un determinato problema. Una volta individuato l’esatto stadio in cui l’utente si trova, compito del terapeuta è assistere il cliente a cambiare, evitando, al contempo, di rappresentare un ostacolo se incapace di comprenderne stato emotivo, condizioni e motivazioni profonde (Davidson et al., 2000; 1991). Gli interventi motivazionali in pazienti affetti da obesità e DCA possiedono, dunque, una serie d’importanti caratteristiche comuni. Tutti sostengono che essi siano intrinsecamente orientati a sviluppo personale e cambiamento, in quanto dotati di risorse interne. Fondamentale alla buona riuscita della terapia risulta, comunque, l’adozione, da parte del terapeuta, di uno stile relazionale riflessivo ed empatico. È importante che il professionista mostri sincero interesse nei loro riguardi, in quanto questi ultimi risultano particolarmente inclini a conformarsi alle decisioni altrui nonché alla ricerca di conferme esterne (Todisco et al., 2007). La motivazione al cambiamento non deve essere quindi considerata un tratto stabile o una disposizione del paziente, bensì una caratteristica dinamica e fluttuante, significativamente suscettibile d’influenza all’interno dell’interazione terapeutica (DeZwaan, 2001).

11.5

Gli stadi del cambiamento: storia, teoria e applicazioni

Nonostante la notevole variabilità individuale, è possibile comprendere i cambiamenti umani attraverso l’esame di tre dimensioni: comportamento, cognizione e contesto. Il comportamento è “ciò che uno fa”, l’insieme delle azioni fisiche degli individui. La cognizione è “ciò che uno pensa”, il modo in cui le persone definiscono e considerano la realtà. Il contesto, infine, è rappresentato da “ciò che ci circonda”. Ci si riferisce, con tale terminologia, all’ambiente culturale, sociale, fisico, emotivo e psicologico, che forma le persone e determina i fattori che possono agevolare o ostacolare il cambiamento. La relazione tra comportamento, cognizione e contesto è reciproca e circolare e, a seconda della teoria di riferimento, vengono considerati centrali alcuni aspetti piuttosto che altri. Il Modello Transteoretico (TTM) degli stadi di cambiamento, specificatamente preso in analisi in tal sede, nasce, nei primi anni ’80 (Prochaska e DiClemente 1982, 1983, 1992; DiClemente e Prochaska, 1998; Prochaska et al., 1992), a partire da un’analisi comparata delle principali teorie psicoterapeutiche e di modifica-

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zione del comportamento allo scopo di connetterle tra loro (da qui il nome Transteoretico). Si forma all’interno dell’approccio della Social Cognition, la quale sostiene che gli individui, attraverso l’apprendimento sociale, sviluppino rappresentazioni mentali della realtà in grado di influenzarne direttamente il comportamento. L’idea è quella di un essere umano che elabora razionalmente le informazioni, calibra costi e benefici, valuta la gravità di una situazione e poi decide come agire. Il soggetto viene, però, visto come eccessivamente razionale e dotato di solida coerenza interna. In realtà non sempre ciò che facciamo è pianificato; spesso si agisce seguendo routine consolidate e non del tutto logiche. Nel Modello Transteoretico si tenta, quindi, di superare tali limiti concettuali, così come quelli riscontrati nelle differenti teorizzazioni da cui origina, le quali hanno comunque apportato all’approccio in analisi i seguenti contributi: • il costrutto di bilancia decisionale, derivante dal modello di presa di decisioni di Janis e Mann (1977); • la centralità dell’individuo, tipica dei principi rogersiani; • le tecniche brevi per la modificazione del comportamento ispirate ai concetti di locus of control, motivazione e self-efficacy; • il concetto di aumento della consapevolezza tipicamente freudiano; • il concetto di contrattazione delle contingenze di stampo comportamentista. Il Modello Transteoretico si configura, dunque, come un metodo esplicativo completo e multilivello, in quanto tiene conto degli aspetti temporali (ossia delle modificazioni nel tempo del comportamento stesso) e dinamici del cambiamento. La sua originalità consiste nel non considerare gli antecedenti del cambiamento comportamentale, ma solo il suo divenire nel tempo. Esso viene, infatti, visto come un percorso ciclico, dove il progresso da una fase all’altra è guidato da processi specifici (McConnaughy et al., 1983). Assunti di base del Modello Transteoretico sono: • non è sufficiente una singola teoria per spiegare la complessità del processo di cambiamento. Un modello adeguato può nascere solo dall’integrazione delle principali teorizzazioni psicologiche; • il cambiamento comportamentale è un processo che si articola nel tempo attraverso una sequenza stadiale; • gli stadi, così come i fattori di rischio comportamentale, sono stabili e, allo stesso tempo, aperti al cambiamento; • la maggior parte dei soggetti appartenenti a una determinata popolazione a rischio non è pronta per la fase di determinazione o di azione verso il cambiamento; per tale motivo i tradizionali programmi preventivi orientati all’azione risultano inefficaci; • per ogni stadio del cambiamento vanno applicati specifici processi e specifici principi di modificazione comportamentale. Tale modello, inoltre, è costruito su tre dimensioni fondamentali: gli stadi del cambiamento, i processi del cambiamento (ovvero le strategie comportamentali messe in atto dal soggetto durante il cambiamento) e i fattori psicologici che determinano il movimento da uno stadio a quello successivo.

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Gli stadi del cambiamento identificano il periodo e rappresentano la descrizione delle caratteristiche comportamentali del soggetto. L’individuazione o assessment della fase in cui il soggetto si trova avviene, dunque, con l’intenzione di modificarne il comportamento nei 6 mesi successivi al momento della valutazione. Gli stadi del cambiamento che caratterizzano il Modello Transteoretico sono i seguenti: precontemplazione, contemplazione, determinazione, azione e mantenimento (Fig. 11.2).

Determinazione

Contemplazione

Azione

Mantenimento Uscita definitiva

Precontemplazione Ricaduta

Fig. 11.2 Il modello degli stadi di cambiamento (DiClemente e Prochaska, 1998)

11.5.1

Precontemplazione: la resistenza e le quattro R

L’utente, in questa fase, non ha ancora preso in considerazione l’ipotesi di modificare il proprio comportamento; non lo vede come una complicanza o, perlomeno, non ritiene sia così problematico come rilevato da eventuali osservatori esterni. Il soggetto può essere non informato o mal informato rispetto al comportamento a rischio, oppure aver già compiuto dei tentativi di modificazione in tal direzione che, se di esito fallimentare, possono averlo portato a perdere la fiducia nella propria concreta capacità di cambiare. Di solito le persone che si trovano in questa fase evitano di leggere, parlare o pensare al comportamento a rischio. Sono i cosiddetti soggetti non motivati, resistenti al cambiamento o “neganti”. Sino ad oggi sono state identificate quattro ragioni diverse che possono portare l’individuo a trovarsi in uno stato di precontemplazione, riassumibili nelle quattro R: Riluttanza, Ribellione, Rassegnazione e Razionalizzazione. I precontemplatori riluttanti sono quelli che, per mancanza di conoscenza o inerzia, non prendono in considerazione la possibilità di cambiare. Non sono tanto resistenti, quanto restii al cambiamento. La tecnica di fornire, in modo empatico,

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feedback atti ad accrescere nel paziente la consapevolezza rispetto al proprio problema, risulta essere la migliore seppur ciò, spesso, richieda tempo. I precontemplatori ribelli, invece, hanno investito molto nel comportamento problematico e ritengono essenziale prendere decisioni autonomamente. Essi oppongono resistenza quando si sentono dire quello che devono fare, apparendo ostili. Per tale ragione non è difficile individuarli: mettono in discussione i contenuti delle domande e rendono esplicito che parteciperanno alla terapia unicamente a patto che non si cerchi di modificarne le abitudini. Mentre alcuni professionisti ritengono che la resistenza dipenda da caratteristiche di personalità dell’utente (le vecchie teorie psicoanalitiche, ad esempio, la vedono come sintomatica di conflitti inconsci attecchiti nell’infanzia), secondo DiClemente e Prochaska essa corrisponde a un comportamento, osservabile durante il trattamento, atto a segnalare all’operatore un vacillamento dell’utente lungo il processo di cambiamento. Per tale ragione le risposte resistenti vengono viste come ordinarie durante il colloquio, e il fatto che si manifestino da subito non deve costituire motivo di preoccupazione, ma, se si è in grado di riconoscerle, un’opportunità per il successo della terapia. Divengono, di contro, un problema nel momento in cui persistono o aumentano nel corso del trattamento. Alcune strategie terapeutiche per gestire la resistenza sono: • riflessione semplice: si risponde alla resistenza con la non resistenza. Il semplice prendere atto del disaccordo dell’utente può costituire motivo di riflessione e, piuttosto che porre il soggetto in posizione difensiva, consente di evitare la trappola del confronto-negazione; • riflessione amplificata: si restituisce all’utente il contenuto del suo messaggio, amplificandolo o esagerandolo. Ciò, por portare il soggetto a fare “marcia indietro”; ciò deve avvenire senza sarcasmo e uso di affermazioni estreme, in quanto rischierebbe di suscitare reazioni ostili o ancor più resistenti estremismi; • la riflessione a due facce: si riconosce ciò che l’utente dice, aggiungendovi l’altra faccia della sua ambivalenza; • spostare il focus: si volge l’attenzione del cliente lontano da ciò che sembra un ostacolo al cambiamento. Ciò, nonostante implichi l’evitamento degli ostacoli, facilita il superamento della resistenza quando si giunge a un punto particolarmente critico del colloquio; • manifestare assenso introducendo una variazione: si offre al paziente un iniziale assenso, seppur con un piccolo cambio di direzione. Ciò facilita l’alleanza terapeutica, consentendo al professionista di implementare le manovre di cambiamento; • insistere sulla scelta personale e sul controllo autonomo. La resistenza deriva, talvolta, dal fenomeno della reattanza. Quando le persone pensano che la loro libertà di scelta sia minacciata, tendono a reagire mettendo in evidenza il proprio diritto a decidere per sé. Il miglior antidoto a tale situazione è, probabilmente, quello di rassicurare l’utente che è lui stesso a determinare ciò che avviene e avverrà in terapia; • la ristrutturazione. Altro modo per gestire la resistenza è ristrutturare le informazioni fornite dal paziente, soprattutto se utili a negare un problema personale. Tale processo riconosce la validità delle affermazioni “grezze” dell’utente ma ne of-

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fre un nuovo significato e una diversa interpretazione, in modo da risultare di supporto al cambiamento; • paradosso terapeutico: si pone il soggetto in condizione di ottenere risultati utili alla terapia e, quindi, alla risoluzione del problema, sia seguendo che opponendosi deliberatamente alle indicazioni terapeutiche. Tale manovra non considera la resistenza come un ostacolo, bensì sede di quell’insieme di forze che, se adeguatamente canalizzate, porteranno alla scomparsa del sintomo (Watzlawick et al., 1971). Mancanza di energia e investimento sono, invece, caratteristici dei precontemplatori rassegnati, i quali, dopo aver tentato, hanno rinunciato alla possibilità di cambiare e sembrano sopraffatti dal problema. Infondere speranza e indagare le difficoltà da loro riscontrate, sembrano essere strategie particolarmente adatte a tale tipologia di utenza. Mentre il precontemplatore rassegnato non possiede alcuna risposta al proprio problema, quello razionalizzante ne padroneggia molteplici. Essi, infatti, non considerano il cambiamento proprio perché hanno già valutato ogni probabilità di rischio personale o dispongono di differenti ragioni per ritenere che il problema non sia loro ma degli altri. La chiave per identificare tali soggetti, secondo DiClemente e Prochaska, è quella di accorgersi dei momenti in cui il colloquio comincia ad assomigliare a un dibattito. Poiché la resistenza del razionalizzatore affonda le proprie radici più nel pensiero che nelle emozioni, con tale tipologia di utenti risultano particolarmente utili empatia e ascolto riflessivo; discutere le loro ragioni servirebbe solo a rafforzarne il punto di vista. Un precontemplatore avrà bisogno di evidenziare ed esplicitare i pro e i contro che lo avvicinano e/o allontanano dal cambiamento, nonché aumentare la propria consapevolezza circa i rischi e i problemi connessi al mantenimento di specifiche abitudini. In questa fase è utile un approccio informativo, che insinui il dubbio circa l’adeguatezza delle proprie convinzioni e consuetudini. È importante, inoltre, che il soggetto sperimenti e manifesti le reazioni emotive a tali informazioni nonché circa il mantenimento del suo status quo o del cambiamento (attivazione emotiva), oltre che riconoscere gli effetti che questi ultimi potrebbero avere sull’ambiente che lo circonda (rivalutazione ambientale). L’operatore deve saper ascoltare, esplorare le conoscenze e le opinioni del soggetto, fornire informazioni “a piccole dosi”, creare dubbi e sollecitare la riflessione personale del soggetto.

11.5.2

Contemplazione: un’analisi del confronto tra rischio e ricompensa

In questa fase il soggetto è parzialmente consapevole del proprio problema, dei pro e dei contro del cambiamento nonché della possibilità che esso si verifichi (il soggetto manifesterà l’intenzione di provare a cambiare nei 6 mesi successivi). Sentimenti di ambivalenza caratterizzano tale periodo: da un lato la persona prende in considerazione il cambiamento, dall’altro lo rifiuta. Tale condizione rischia di rendere la contemplazione una condizione cronica, quindi estremamente frustrante. Ciò può essere dovuto anche al fatto che, essendo l’utente abbastanza aperto all’informazione e alle considerazioni critiche sul proprio comportamento, egli rimanga in una lun-

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ga attesa improduttiva circa i provvedimenti da prendere. Si consideri, poi, che l’interesse a cambiare non implica un reale impegno in tal direzione. Fornire al soggetto nozioni, indicazioni e incentivi, oltre che enfatizzarne i personali punti di forza, rappresentano accorgimenti importanti per aiutare i contemplatori ad agire in maniera funzionale. L’intervento del terapeuta non sarà più, quindi, solo informativo ma informativo-educativo. Un soggetto potrebbe, inoltre, ritenere che il cambiamento implichi conseguenze avverse (Hall, 1979) o faccia venir meno risorse rilevanti; per tale ragione è necessario aiutarlo a prendere consapevolezza di tale ambivalenza, promuovere in lui motivazione intrinseca al cambiamento (Deci, 1975; Parker et al., 1979), ridurne la desiderabilità del comportamento problematico, praticare empatia, fornirgli feedback in modo da chiarificarne la situazione presente e gli obiettivi, nonché mostrarsi attivi e realmente interessati al suo processo di cambiamento.

11.5.3

Determinazione: l’impegno all’azione

Il soggetto giunge a tale stadio quando decide di porre fine al proprio comportamento problematico nell’immediato futuro (nel mese successivo) e/o ha fatto un serio tentativo, in tale direzione, negli ultimi 12 mesi. Tale fase, quindi, implica la preparazione non meno dell’azione. Alcuni segnali atti a indicare la volontà del soggetto a cambiare sono: diminuzione della resistenza e delle domande relative al problema, aumento dei quesiti inerenti il cambiamento, previsioni (l’utente comincia a parlare di come la sua vita potrebbe migliorare dopo il cambiamento), sperimentazione (può darsi che l’utente abbia già cominciato a saggiare possibili approcci al cambiamento). Inoltre, se l’avvio della fase di determinazione avviene a seguito di una decisione “forte” presa al termine della contemplazione, è meno alto il rischio di ripensamenti durante il successivo stadio di azione. DiClemente parla di teachable moments, eventi importanti, transizioni nel ciclo di vita, che possono motivare un cambiamento (ad esempio, gravidanza, parto, ecc.) e che possono essere opportunamente “sfruttati”. Nonostante sembri semplice assistere un utente volto all’azione, l’impegno ad agire non corrisponde al cambiamento automatico, le metodologie usate a tal fine non per forza risulteranno efficaci, l’ambivalenza del soggetto può non essersi ancora risolta e il tentativo di cambiamento non necessariamente avrà successo a lungo termine. Compito del terapeuta, quindi, non sarà più motivare il soggetto ma aiutarlo a trovare strategie di cambiamento accettabili, accessibili e valide, valutando la forza e il livello di impegno del paziente. Il primo passo che il professionista deve compiere è, in modo da individuare il maggior numero di ragioni in favore del cambiamento, ricapitolare le tappe del processo terapeutico sino alla situazione presente, riconoscendo allo stesso tempo l’eventuale riluttanza o ambivalenza del soggetto, per prepararlo infine a rispondere alcune domande chiave (“Cosa pensa di fare?”, “Cosa ritiene debba essere cambiato?”, “Cosa la preoccupa?”). Non viene detto all’utente come agire ma gli si chiede un’opinione a tal proposito. È necessario, però, che egli abbia raggiunto la massima consapevolezza circa il proprio problema. Tali quesiti hanno lo scopo di indurre il soggetto a riflettere e discutere sul cambiamento. L’operatore, in aggiunta, rea-

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girà con una riformulazione, aiutandolo a fare chiarezza sui propri pensieri e incoraggiandolo a proseguire nell’esplorazione. Inoltre, in questa fase, l’utente non è più concentrato sui pro e contro del cambiamento ma tenderà a chiedere informazioni e consigli (“Cosa posso mangiare come spuntino?”, “Cosa potrei ordinare quando sono al ristorante con amici per non compromettere la dieta?”). È importante, quindi, supportarlo nell’immaginare il cambiamento nonché gli effetti che esso avrà sulle sue abitudini individuali e sociali. Si passa da un intervento di tipo cognitivo (“Cosa penserò di me stesso?”) a uno comportamentale (“Cosa farò in varie situazioni?”) e relazionale (“Come cambierà la mia relazione con gli altri?”). Può essere utile, inoltre, formulare un parere in modo deliberatamente impersonale, permettendo al paziente di giudicare se esso faccia effettivamente al caso suo (“Può darsi che ciò la convinca o meno, tuttavia è una possibilità. Sta a lei giudicare se faccia al caso suo”) o, al contrario, offrire un “ventaglio” di possibilità alternative. Grazie alle informazioni fornite e alle risposte date dal paziente a domande aperte può, inoltre, emergere un progetto di cambiamento, un “contratto individualizzato” contenente obiettivi a breve e medio termine (accettabili per il soggetto e commisurati alle sue effettive abilità, considerando difficoltà/debolezze individuali e/o contestuali), l’individuazione di persone di riferimento (in grado di fornire effettivo sostegno), la valutazione delle aspettative (realistiche/irrealistiche, ed eventuale loro ri-taratura), l’identificazione di opportunità/risorse disponibili (ad esempio, programmi e servizi attivi sul territorio), la scansione temporale (quando il soggetto pensa di iniziare concretamente a modificare il comportamento), la programmazione di una serie di alternative comportamentali alle differenti situazioni quotidiane (tra cui le cosiddette “prove” di cambiamento – ad esempio, provare a non mangiare dolci nel weekend – come azioni iniziali). Conviene, inoltre, anticipare al soggetto il rischio di incorrere in situazioni critiche e ricadute; momenti, però, da connotare come essenziali per il processo di cambiamento, in quanto vere e proprie opportunità di apprendimento. Per arrivare a strutturare un iter terapeutico che abbia garanzie di validità è necessario, inoltre, aumentare il livello di selfefficacy del paziente (ad esempio, chiedendo di individuare e raccontare situazioni del passato in cui è riuscito ad attuare un cambiamento personale, per adattare tale modalità vincente ai nuovi obiettivi) e lavorare sul suo impegno personale (per passare dal pensare di cambiar qualcosa all’azione concreta). Definiti gli obiettivi, si passa, poi, a considerare i metodi per conseguirli (Tinker et al., 1997). Una solida e realistica valutazione del livello di difficoltà e il tentativo di fare del cambiamento una priorità, rappresentano, a tal fine, buoni indicatori del grado di responsabilità assunto dal soggetto, condizione necessaria per promuovere una modificazione comportamentale sostenuta nel tempo (Hasler, 2004).

11.5.4

Azione: attuare il piano

L’azione non implica necessariamente una modificazione diretta del comportamento, ma rappresenta quell’insieme di attività messe in atto dall’utente a tal fine (affinché s’instauri il nuovo modello di comportamento è necessario permanere in que-

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sto stadio almeno 3-6 mesi). Per considerare un comportamento come il risultato di un’effettiva azione di cambiamento occorre che esso riduca in qualche modo il rischio che insorga nuovamente la condotta problematica. Eventuali ricadute possono, però, riguardare tanto la fase di azione quanto le precedenti: precontemplazione (la bilancia decisionale non era così salda come sembrava), contemplazione (l’interesse manifestato non era poi così forte) e determinazione (il piano d’azione non era ben costruito o accettato). In tal caso è necessario ragionare con la persona e capire a quale livello s’insinua l’errore, di modo da farvi fronte e ripartire. Deve essere anche preso in considerazione il fatto che l’utente usi la terapia al fine di mostrare pubblicamente il proprio impegno o cercare conferme e supporto. È importante, infine, che il terapeuta aiuti il soggetto a stabilire obiettivi a brevemedio termine, prestando particolare cura nel rinforzarne i successi, anche se parziali, nonché nel ricercare e favorire il supporto familiare.

11.5.5

Mantenimento e ricaduta

Lo stadio dell’azione richiede normalmente da tre a sei mesi per essere completato, ma può variare a seconda del tipo di problema e della caratteristiche individuali del soggetto. A determinare un reale processo di cambiamento è, dunque, la durata nel tempo del nuovo comportamento. Nella fase di mantenimento le azioni sono ridotte e il soggetto non è impegnato attivamente come nella fase precedente. Il nuovo modo di operare si stabilizza e la minaccia di una ricaduta diviene meno frequente e intensa, seppur non inevitabile. Talvolta, infatti, le persone fanno esperienza di un impulso o di una tentazione particolarmente forte e inattesa da non riuscire a farvi fronte. In altri casi, ancora, la consapevolezza relativa ai reali costi del cambiamento insorge solo successivamente, determinando un indebolimento dell’impegno del soggetto in tal direzione. Il più delle volte, inoltre, la ricaduta non avviene automaticamente ma si verifica con gradualità dopo aver commesso il primo passo falso. Durante quella che Shiffman chiama “crisi da ricaduta”, gli utenti, solitamente, mossi da indebolita autoefficacia e paura che l’antica abitudine riaffiori, chiedono nuovamente aiuto al terapeuta, cercando rassicurazione nonché modalità più funzionali per far fronte alla crisi. Può essere, in tal caso, di grande giovamento il feedback sulla cospicuità del tempo necessario a mantenere il cambiamento, nonché sul fatto che alcune situazioni o stimoli possano suscitare un flusso di ricordi legati al comportamento problematico. Il soggetto deve essere, quindi, aiutato a mantenere alta l’attenzione sulle situazioni critiche. In conclusione, il tempo di permanenza in ogni stadio varia da individuo a individuo, mentre i compiti da eseguire per passare da una fase all’altra risultano essere i medesimi. Tali strategie consistono, essenzialmente, nell’accrescere l’interesse e la preoccupazione del soggetto nei confronti dei comportamenti da modificare, nel fornire informazioni sulle conseguenze nocive del proprio agire e circa possibili alternative a ciò (attraverso la valutazione di pro e contro) nonché nella presa di coscienza del comportamento in atto e dei motivi che lo sostengono (riflessione su di sé). Si lavora, altresì, su presa di decisione, nascita e mantenimento dell’impegno non di me-

11 L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento

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no che alla creazione di un efficace piano di modificazione comportamentale. Tutto ciò richiede abilità di autoregolazione (autocontrollo sul piano cognitivo e affettivoemotivo), necessaria per cambiare modo di pensare e agire, inibire le pulsioni, seguire le regole e dilazionare i piaceri; indispensabile, insomma, per promuovere processi di effettivo cambiamento (Johnson et al., 2006). Il paziente è trattato come un partner perfettamente funzionante e in grado di gestire il processo di modificazione comportamentale, seppur bisognoso di aiuto per negoziare il passaggio da uno stadio all’altro del percorso. Sapere in quale punto del ciclo si trova l’utente aiuta a decidere quali strategie utilizzare, in quanto esse variano, seppur in vista del conseguimento del medesimo obiettivo: aiutare la persona a operare efficaci e duraturi cambiamenti sulla base del presupposto che, così facendo, la qualità della sua vita migliorerà. Ciò, in particolar modo, vale per le prime tre fasi (precontemplazione, contemplazione e determinazione), dove la tecnica della bilancia decisionale è estremamente utile in quanto consente di effettuare un’analisi qualitativa dei pro e dei contro del comportamento sintomatico, nonché lavorare su valori e preoccupazioni soggettive. Per gli stadi successivi, invece, contano soprattutto abilità e autoefficacia. Oltre a favorire l’aumento della consapevolezza sul problema e sui benefici del cambiamento, la riflessione deve indirizzarsi su autorivalutazione e rivalutazione ambientale (valutazione degli effetti dello status quo o, di contro, del cambiamento sui sistemi di valori personali e contestuali). Gli individui, inoltre, potrebbero necessitare di una sorta di training nel caso in cui non risultassero in grado di operare il cambiamento con competenza; al contrario basterà assisterli con strategie motivazionali. La mancanza di abilità richiede, infatti, un approccio più direttivo e prescrittivo (Knight et al., 2006).

11.6

I processi di cambiamento

I processi di cambiamento sono meccanismi personali che permettono all’individuo di progredire da uno stadio all’altro e, quindi, di cambiare (modificare modo di pensare, di sentire e di agire rispetto a un comportamento inadeguato). DiClemente e Prochaska hanno identificato dieci processi principali, indipendenti tra loro: cinque di ordine cognitivo-esperienziale (il modo in cui l’individuo pensa), e cinque di ordine comportamentale (il modo in cui l’individuo agisce). Solo l’attivazione dei primi (legati all’aumento di consapevolezza e alla spinta motivazionale) fa sì che abbiano successo gli interventi del terapeuta. I cinque processi di ordine cognitivo-esperienziale sono: • aumento della consapevolezza sul problema e sui benefici di un eventuale cambiamento. Utili, al tal fine, sono le informazioni fornite dal terapeuta (se di interesse del soggetto) o da altre persone significative, il confronto con le opinioni di altri sull’argomento e la lettura di materiale specifico; • attivazione emotiva: sperimentare e analizzare le reazioni emotive a tali informazioni e, più in generale, su status quo o eventuale cambiamento. Tecniche utili sono la partecipazione a sessioni di role-playing e la riflessione su campagne proposte dei mass media;

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autorivalutazione: considerare come e quanto lo status quo e il cambiamento sono in accordo o in contrasto coi valori personali del soggetto (ad esempio, “Mi sento capace quando faccio la dieta”, “Mi sento disgustato da me quando penso ai miei problemi col peso”, ecc.). Tale valutazione personale comprende sia l’ambito cognitivo che quello affettivo in relazione a un determinato comportamento (Liotti, 1984; Vansteenkiste et al., 2005). Tecniche utili a tal fine sono la chiarificazione e l’esplicitazione dei valori individuali, l’analisi del ruolo svolto da modelli significativi per il soggetto e tecniche immaginative che facilitino la valutazione personale (ad esempio, “Prova a immaginare come sarebbe la tua vita se pesassi meno...”). Il processo di autorivalutazione è utile soprattutto nello stadio della contemplazione (Epton et al., 2008); • rivalutazione ambientale: riconoscere e valutare gli effetti che lo status quo e il cambiamento hanno sull’ambiente e sulle persone (valutazione sia cognitiva che affettiva) e acquisire consapevolezza circa il proprio ruolo di modello per gli altri. Strategie: mettere in luce eventuali discrepanze tra i valori personali e quelli dell’ambiente di riferimento e analizzare come il cambiamento potrebbe modificare i rapporti del soggetto col proprio contesto (ad esempio, “Cosa penserebbero di te i tuoi figli se incominciassi a fare dell’attività fisica? Cosa penserebbe tua moglie? E i tuoi amici?”); • liberazione sociale: analizzare col soggetto, incrementandole, occasioni e norme sociali che supportino il cambiamento. Tecniche: favorire nel soggetto l’adozione di azioni sociali, piuttosto che individuali, per favorire lo spirito di gruppo (si pensi, ad esempio, agli Alcolisti Anonimi). I cinque processi di ordine comportamentale consistono, invece, nelle seguenti azioni: • autoliberazione: accettare la responsabilità e impegnarsi in un cambiamento comportamentale attraverso una comunicazione pubblica (che arriva successivamente all’aver detto a se stessi “Ce la posso fare!”). Si rivelano utili, a tal proposito, dichiarazioni pubbliche o rivolte a persone significative circa il proprio impegno a cambiare; • controllo dello stimolo: creare, alterare, evitare stimoli che scatenino o incoraggino il comportamento da modificare. Il soggetto dove, quindi, rifuggire luoghi e situazioni che rischierebbero di innescare il comportamento disfunzionale (ad esempio, evitare di aprire il frigorifero quando non è strettamente necessario). Utili sono anche tecniche di modificazione ambientale (ad esempio, evitare di tenere in casa i cibi sconsigliati) e partecipazione a gruppi di auto aiuto (per individuare strategie comportamentali rivelatesi utili ad altri soggetti con lo stesso problema); • contro-condizionamento: sostituire i comportamenti da modificare con condotte e attività del tutto divergenti. Tecniche: rilassamento per imparare a gestire le proprie emozioni o training assertivo per gestire meglio l’ansia legata a situazioni sociali tentatrici; • gestione del rinforzo: premiarsi dopo aver messo in atto comportamenti in linea col proprio percorso di cambiamento. Risulta utile, ad esempio, pianificare una serie di attività piacevoli da svolgere al termine di ogni giornata in cui si è

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riusciti a mangiare in maniera sana. Chiaramente tale programma è strettamente individuale e, per non vanificare i risultati ottenuti, deve essere messo a punto, congiuntamente, da soggetto e terapeuta; • relazioni d’aiuto: saper cercare e ricevere supporto da altri per cambiare il proprio comportamento (ad esempio chiedere ai familiari di modificare le loro abitudini alimentari o cercare un amico per svolgere insieme attività fisica). I principali fattori psicologici implicati nel processo di cambiamento sono, invece: • self-efficacy (Bandura 1977, 1991, 1995): capacità generativa il cui scopo è quello di orientare le singole sottoabilità cognitive, sociali, emozionali e comportamentali in maniera efficiente per assolvere a scopi specifici. Tale concetto non deve essere confuso con quello di autostima: la self-efficacy è relativa alla capacità di influenzare gli eventi per raggiungere un dato risultato ed è sempre in relazione a un obiettivo; l’autostima, invece, è una valutazione più generale di sé e delle proprie caratteristiche, senza riferimento a un esito specifico. Il senso di autoefficacia riguarda, quindi, giudizi di capacità personale, mentre l’autostima fa riferimento a giudizi di valore personale; • locus of control (Rotter, 1966): tendenza dell’individuo a percepire le situazioni come contingenti ai propri comportamenti (locus of control interno) o determinate da forze esterne, quali il destino o l’azione di altre persone (locus of control esterno); • bilancia decisionale. Questa, in realtà, più che un aspetto psicologico, rappresenta una tecnica atta a favorire l’emergere della consapevolezza e attivare processi di cambiamento. Essa, in sostanza, consiste nella valutazione comparativa degli aspetti positivi e negativi di status quo e cambiamento.

11.7

Gruppi di motivazione al cambiamento

L’approccio psicologico di gruppo è generalmente atto a massimizzare gli effetti delle strategie terapeutiche individuali grazie alle proprietà di rinforzo proprie del sistema sociale e ciò vale, in particolar modo, per quanto concerne soggetti affetti da obesità e DCA, i quali, spesso, sperimentano sentimenti di solitudine, inadeguatezza e insicurezza, difficoltà interpersonali, scarsa autostima, senso di inefficacia, distorsioni dell’immagine corporea e anassertività (Saggin, 1999; Wilfley et al., 2002). È importante, dunque, che essi percepiscano sensazioni di supporto reciproco, vengano messi nella condizione di potersi confrontare reciprocamente su problemi comuni, nonché sia dato loro spazio sufficiente a esplorare e discutere emozioni e convinzioni proprie all’interno di un setting dove avvertono di essere accettati, capiti e, soprattutto, non giudicati. È più facile comprendere le proprie difficoltà quando si scopre di non essere soli, se si viene a conoscenza del fatto che anche altre persone saggiano vissuti simili ai propri (Carter et al., 1998). Nel gruppo si possono, inoltre, sviluppare interazioni di ogni genere, atte a creare situazioni concrete su cui lavorare e confrontarsi. Come afferma Garfinkel (1992), infatti, il grup-

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po è un setting eccellente per comprendere e superare le difficoltà interpersonali. Nel trattamento dei DCA e dell’obesità si lavora essenzialmente per modificare lo stile di vita di questi soggetti; intento che, solitamente, scatena forti ansie e per cui i pazienti necessitano di aiuto specifico. Ciò al fine sia di risolvere l’ambivalenza derivante dall’aver preso in considerazione i vantaggi e gli svantaggi, tanto del comportamento disfunzionale quanto del cambiamento, sia in modo da garantirsi la loro adesione al trattamento proposto. Elemento centrale del processo di cambiamento è, quindi, la motivazione, da indurre se non presente o aumentare quando carente, sia durante il percorso riabilitativo ospedaliero che nella fase successiva alla dimissione (Faccio, 1999). Detto ciò, l’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento per la cura dell’obesità e dei disordini alimentari, all’interno dell’Istituto Auxologico Italiano, nasce proprio dall’esigenza di aumentare l’efficacia dell’intervento riabilitativo e fornire ai pazienti strumenti utili al mantenimento dei risultati conseguiti (Istituto Auxologico Italiano, 2000). Obiettivo di ciascun incontro è affrontare per gradi, avvalendosi del pensiero DiClemente e Prochaska, il delicato e importante tema della motivazione al cambiamento in soggetti che, seppur consapevoli delle problematiche derivanti dal loro comportamento alimentare disfunzionale, non riescono a farvi fronte. “Perché parliamo di cambiamento?”. Con questa domanda si apre il primo di questi incontri. Il quesito è retorico e serve a chiarire che, al fine di rendere unitario l’intervento, è necessario trovare un qualche elemento che accomuni le diverse esperienze individuali. Ai partecipanti viene, quindi, spiegato che, seppur differenti l’un l’altro nelle modalità di gestire il cibo in relazione a una determinata problematica, essi condividono il desiderio di modificare qualcosa che, col passare del tempo, non rappresenta più solo una valvola di sfogo, un tentativo di fuga o evasione, bensì una reale difficoltà. Si parla di cambiamento, dunque, poiché elemento comune a ciascun partecipante, nonché dell’importanza di comprendere come avviene tale percorso. Viene, a questo punto, introdotto il concetto di motivazione, indispensabile a tal fine, e spiegata la complessità che lo caratterizza. Essa varia, infatti, per forza e intensità, non solo da persona a persona ma anche, nel medesimo soggetto, in diversi momenti. È per tale ragione che, a volte, ci si abbandona al destino, non prodigandosi nel modificare la propria condizione. A partire da suddette considerazioni il paziente è chiamato a “guardarsi dentro”, riflettendo su ciò che lo ha spinto al ricovero. Si precisa, poi, che parlare di motivazione è diverso che far riferimento alla forza di volontà individuale, la quale rappresenta, spesso, solo una giustificazione per non impegnarsi a cambiare, per non agire, rafforzando, così, l’idea di non potercela fare. A condizionare l’effettivo conseguimento di risultati è, di contro, l’iniziale grado di spinta all’azione del soggetto. Nel caso in cui questa risulti esigua (basso livello di motivazione), infatti, è, paradossalmente, meglio non sforzarsi, non fare nulla per cambiare, poiché si rischierebbe di incorrere in un fallimento, peggiorando, così, la propria condizione di partenza e portando a mettere in atto ulteriori comportamenti disfunzionali. Sentirsi impotenti, ritenere di non essere in grado di raggiungere i propri obiettivi altro non è, quindi, che una condotta di pensiero fuorviante. Il problema è la scarsa motivazione.

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Si affronta, poi, un’ulteriore distinzione: quella tra capacità e motivazione. Evidenziata l’importanza di cominciare il proprio percorso di cambiamento da una posizione up, viene precisato che, perché questo proceda in modo funzionale, è necessario ridurre le oscillazioni della curva motivazionale e mantenere una continuità di azione. Di qui la distinzione tra motivazione intrinseca ed estrinseca: la prima dipendente da sé, la seconda da situazioni fuori dal proprio volere. È proprio lavorando sulla motivazione intrinseca, individuando e valorizzando bisogni e aspettative importanti per il singolo che risulta possibile strutturare un efficace processo di cambiamento. Bisogna, quindi, riflettere sulle conseguenze delle proprie azioni piuttosto che rifugiarsi in atteggiamenti consuetudinari, i quali risulteranno controproducenti almeno quanto sottoporsi a una terapia su consiglio o invio altrui, decretando, così, il fallimento di ogni tentativo di guarigione. Una volta compresa l’importanza della motivazione viene chiarito cosa è effettivamente possibile modificare facendo leva su di essa, ossia: comportamenti, pensieri, vissuti emotivi, i quali, da disfunzionali, devono divenire fautori di benessere. Si lavora, inizialmente, coi vissuti emotivi, ossia i significati soggettivi che diamo alle nostre emozioni. Queste ultime, infatti, oltre a mutare per intensità in ciascun individuo, sono costantemente influenzate dai nostri pensieri i quali, attribuendo loro significati soggettivi, inducono nel soggetto riflessioni non reali, traducendosi, a livello osservabile, in quell’insieme di comportamenti inadeguati che costituiscono il sintomo. Vissuti emotivi e pensieri, quindi, si autoinfluenzano e, se disfunzionali, non potranno che dar luogo a comportanti altrettanto nocivi. Il secondo incontro di gruppo è, poi, finalizzato a far comprendere cosa sia esattamente un percorso di cambiamento. Viene, quindi, spiegato che mutare vuole dire, fondamentalmente, muoversi da un punto a un altro, da una situazione problematica sino al raggiungimento di una condizione di benessere. Si tratta di trovare la forza per emergere dal circolo vizioso di vissuti emotivi, pensieri e comportamenti disfunzionali, per inserirsi in un circolo virtuoso e trovare strategie consone alla risoluzione delle proprie problematiche. Come avviene, dunque, un percorso di cambiamento? DiClemente e Prochaska, avvalendosi dell’analogia con la “ruota”, rendono bene l’idea di cosa voglia dire affrontare tale impegno. Essa, infatti, si configura come un elemento dinamico il cui movimento, in quanto caratterizzato da non linearità, implica un impegno costante da parte del soggetto che intende progredire lungo fasi successive. La proprietà della ciclicità permette, inoltre, di spostarsi in due sensi. Intraprendere un percorso di cambiamento, da tale punto di vista, non porta, quindi, al sicuro raggiungimento dei propri obiettivi ma rischia di rivelarsi controproducente se perseguito erroneamente. Il movimento della ruota può, in aggiunta, derivare sia da spinte interne che esterne e, solo nel caso in cui è il soggetto, grazie alla propria motivazione, a muoverla, essa produrrà spostamenti successivi. Come già precisato, un qualsivoglia percorso di modificazione comportamentale prevede il passaggio graduale del paziente attraverso diversi stadi. Solitamente si parte dalla fase di precontemplazione, preliminare rispetto all’effettivo impegno del soggetto a modificare i propri agiti. Il primo ostacolo che il paziente deve affrontare è, dunque, quello di riuscire a entrare in tale meccanismo. Egli non è, però, anco-

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ra consapevole del proprio problema; non considera, quindi, il cambiamento. Cosa può modificare tale condizione? • nonostante il soggetto non abbia cognizione del suo problema, i suoi familiari, amici, colleghi, hanno coscienza che qualcosa non sta procedendo nel verso giusto e lo forzano a chiedere aiuto a uno specialista per cercare di modificare la sua condizione; • nonostante il soggetto non abbia cognizione del suo problema, comincia a subirne gli effetti. L’individuo chiederà, quindi, un consulto al fine di: • non essere ulteriormente tormentato dalle preoccupazione degli altri nei suoi confronti; • farsi aiutare, confidando nell’esistenza di una qualche soluzione. Dopo aver consultato un esperto cosa può, pertanto, decidere di fare il paziente? • ritirarsi e fuggire, non comprendendo, ancora una volta, di avere un problema; • “entrare nella ruota”. Nella fase di precontemplazione si lavora, perciò, per: • accrescere la consapevolezza del soggetto e le informazioni sul suo problema; • aumentare le possibilità di cambiamento. Una volta consapevole delle proprie difficoltà, seppur non ancora certo su cosa fare per modificare la propria condizione, il soggetto passa alla fase di contemplazione. Poiché l’erronea credenza di aver ormai compiuto il passo più difficile viene celermente disillusa, comincia a svilupparsi in lui un atteggiamento di ambivalenza che lo porta a oscillare continuamente tra spinte motivazionali tese al cambiamento e ragioni per mantenere l’omeostasi disfunzionale. Cosa potrà, a tal punto, decidere di fare il paziente? • impegnarsi a procedere lungo il percorso; • bloccarsi rimanendo in tale fase; • ragionare sul problema cercando di comprenderne i vantaggi e gli svantaggi. Lo stesso non si spiega, però, perché, nonostante gli ultimi appaiano necessariamente in numero superiore ai primi, non sia riuscito a risolvere preventivamente la propria situazione disfunzionale, convivendoci per anni. Importante è, in tale fase, chiarificare proprio suddetta considerazione del soggetto. Mediamente, i pazienti impiegano diversi anni per prendere consapevolezza del proprio problema. Si viene, quindi, a creare un paradosso: pensare agli svantaggi non elimina il problema in quanto è il soggetto stesso a conferire benefici alla propria sintomatologia, facendola risultare funzionale al perseguimento di un qualche equilibrio. Ciò non avviene, però, a livello consapevole, non vi è pianificazione ragionata. È necessario far comprendere al singolo che, in realtà, il prezzo da lui pagato conferendo al proprio problema vantaggi fittizi altro non è che la creazione di scompensi anche maggiori rispetto a quelli di partenza. Bisogna, quindi: • riconoscere i vantaggi autoconferiti alla problematica; • eliminarli dall’ipotetica lista dei vantaggi; • trovare veri vantaggi, che partano dalla consapevolezza delle proprie capacità. Com’è possibile arrivare a fare tutto ciò? Compito dell’esperto è persuadere i soggetti a mettersi alla prova in quanto, spesso, vantaggi disfunzionali derivano

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dalla mancanza di tentativi di azione. Ci si costruisce degli a priori, delle costruzioni mentali che non permettono la sperimentazione. Nella fase di contemplazione si lavora, quindi, per: • valutare l’ambivalenza della situazione (vantaggi e svantaggi, sia dello status quo che del cambiamento); • considerare la progettualità esistente. Una volta presa consapevolezza del proprio problema e annoverata la necessità di farvi realmente fronte, eliminando i vantaggi secondari ma disfunzionali che esso crea, si passa alla fase di determinazione. Come? Trovando strategie alternative e adeguate a risolvere difficoltà diverse dal sintomo. In tale stadio, dunque, l’intenzione a cambiare si rafforza e organizza in agiti direttamente proporzionali alle proprie capacità, risorse e limiti. Si lavora, quindi, per: • trovare strategie comportamentali adeguate; • rivalutare le intenzioni espresse. Segue, poi, la fase di azione, in cui si individuano e sperimentano nuove strategie comportamentali individuali, passando, così, dalla teoria alla messa in atto. Importante è, a tal livello, anticipare al paziente che difficilmente otterrà risultati immediati, nonché portarlo a formulare obiettivi graduali e a porsi aspettative realistiche. Eviterà, in tal modo, di incorrere in fallimenti che, inevitabilmente andranno ad aggravare il carico dei vissuti di insoddisfazione personale. Nello stadio dell’azione si lavora, quindi per: • iniziare un’esperienza nuova; • mettere meglio a fuoco gli obiettivi prefissati; • realizzare un programma che rispetti il più possibile gli intenti del singolo. Mantenimento e ricaduta sono, infine, oggetto del terzo incontro di gruppo. Con la prosecuzione dell’azione si tenta, essenzialmente, di sostenere e consolidare il cambiamento, incrementando gli sforzi necessari al conseguimento dei propri obiettivi e tentando, allo stesso tempo, di prevenire le ricadute. Richiede tempo. Non bisogna, quindi, avere fretta. Non è una gara di velocità ma di resistenza. Porsi obiettivi di partenza reali, raggiungibili, minimi e misurabili, pur prevedendo un largo intervallo temporale a tal fine, permette infatti, una volta soddisfatti gli stessi, di usufruire del tempo rimasto per far fronte a ulteriori questioni perturbanti. Una strategia utile a valutare la fattibilità degli obiettivi è riflettere sulle proprie effettive potenzialità. Nella fase mantenimento si lavora, quindi, per: • accrescere capacità di problem-solving; • lavorare sull’irrazionalità di pensieri svalutativi; • imparare a vedere la ricaduta come ostacolo prevedibile e gestibile. Si prosegue, poi, analizzando il concetto di “ricaduta” ed evidenziando come esso sia parte integrante del percorso di cambiamento. Il rifiuto di tale eventualità, unitamente alle conseguenze psicologiche che ne derivano, scaturiscono, infatti, unicamente da una distorsione lessicale di tale termine, che lo rende inaccettabile. “Ricaduta” non coincide con “fallimento”. Se immaginiamo, infatti, il cambiamento come un ostico e difficoltoso percorso in salita che si compie nel tempo, viene da sé la possibilità di inciampare o cadere lungo tale tragitto. Il problema, quindi,

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non coincide tanto con la suddetta eventualità in quanto, se si è in grado di risollevarsi istantaneamente, non si rischierà di incorrere in regressioni stadiali o peggioramenti sintomatici. La difficoltà, piuttosto, è rappresentata dal tempo impiegato a tal fine poiché maggiore è il lasso temporale necessario a ripartire, più grande sarà l’evenienza di una retrocessione. La ricaduta, quindi, seppure ciò possa apparire paradossale, deve essere pensata come qualcosa di costruttivo e funzionale, da fronteggiare senza demoralizzarsi e svalutasi. Cadere può, infatti, costituire un momento di revisione delle strategie messe in atto sino a quel momento. Vista in tale prospettiva, la ricaduta, assume una connotazione differente. Il problema, se vogliamo, è superarla una prima volta (è possibile, infatti, incorrervi in più occasioni). Il proprio successo, in definitiva, dipende anche e soprattutto dal modo in cui la si affronta. Durante tale fase, quindi, si lavora per riuscire ad accettare un “passo falso”, inquadrandolo come una difficoltà che nulla toglie agli intenti espressi e alle “tappe” faticosamente conquistate. Nel quarto e ultimo incontro di gruppo, mediante una serie di domande e all’individuazione di specifiche risposte, vengono, infine, delineate alcune linee guida che permettano ai pazienti di automotivarsi, incrementare il proprio senso di autoefficacia e mettersi in gioco. I quesiti sono, essenzialmente, i seguenti: • qual è il mio problema? (identificazione della situazione disfunzionale; aumento della consapevolezza); • che soluzione posso adottare? (identificazione dei possibili cambiamenti); • quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle della situazione disfunzionale (problema) e del cambiamento?; • quale soluzione mi sembra la più percorribile? (realizzabilità degli obiettivi); • quali strumenti posso adottare per realizzare le soluzioni trovate? (consapevolezza delle risorse utilizzabili; rivalutazione di sé e dell’ambiente; sviluppo di abilità di coping e problem-solving); • come mi sento? Sulla base delle problematiche psicologiche presenti si fornisce, infine, ai partecipanti, utili informazioni nel caso in cui, una volta dimessi, intendano avvalersi di un supporto terapeutico individuale.

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La ricerca

In ambito psicologico la tematica della motivazione al cambiamento, in pazienti affetti da obesità e DCA, è stata oggetto di un ridotto numero di studi controllati. Le ricerche svolte evidenziano, tuttavia, come il Modello Transteoretico degli stadi di cambiamento di DiClemente e Prochaska ben descriva il percorso sintomatologico di tali persone, nonché come un iter terapeutico che ne preveda l’applicazione dei principi, produca miglioramenti significativi nei pazienti in termini di consapevolezza circa il proprio problema e di impegno nel tentativo di farvi fronte. Al fine di indagare ulteriormente la veridicità di tali considerazioni, all’interno dell’Istituto Auxologico Italiano è stato sviluppato uno studio preliminare sottopo-

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nendo al training psico-educativo in questione, soggetti in regime di degenza per cui era già stato predisposto un percorso riabilitativo psicologico, alimentare e motorio come previsto dall’Unità Operativa di Recupero Nutrizionale. Ciascun gruppo di motivazione al cambiamento, come da protocollo ospedaliero, prevede la partecipazione di 10 pazienti circa. Essi sono invitati a riunirsi settimanalmente per un mese in sessioni terapeutiche della durata media di 60 minuti ciascuna. Nonostante lo studio prevedesse il reclutamento di tre di questi, il campione finale risultava composto da 22 partecipanti: 14 femmine e 8 maschi, con diagnosi di obesità (con o senza Binge Eating Disorder), BN e AN (secondo i criteri del DSM IV-Text Revision). Ad essi, infatti, è stata data la possibilità di partecipare o meno alla ricerca. Il campione mostrava un’età media di 40 anni (deviazione standard, DS = 12,3), più specificatamente corrispondente a 43,5 anni (DS = 10,64) per le donne e 34,5 anni per gli uomini (DS = 13,69). Durante la permanenza presso la clinica, previo ottenimento del consenso informato, ai soggetti è stato chiesto di compilare due volte, prima (pre-test) e dopo (post-test) aver partecipato alla totalità degli incontri di motivazione al cambiamento, la seguente batteria testistica: University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA), SF-36 e Outcome Questionnaire (OQ). L’URICA (McConnaughy et al., 1989; McConnaughy et al., 1983) si compone di 32 item finalizzati a rilevare il livello di motivazione al cambiamento posseduto dai pazienti, lo stadio della ruota del cambiamento in cui si trovano e la loro capacità di modificare i propri comportamenti disfunzionali. Configurandosi come una scala continua di valutazione del cambiamento consente, inoltre, l’aggiustamento dell’offerta terapeutica in base alle esigenze del singolo nell’hic et nunc. L’SF-36, elaborato negli Stati Uniti durante gli anni ’80, è il più noto e affidabile tra i questionari volti a indagare lo stato di salute del paziente, in quanto ben si applica a soggetti, deficitari per diversi aspetti, sottoposti a differenti tipi di trattamento. La sigla SF si riferisce al termine inglese Short Form, mentre 36 corrisponde al numero di domande di cui dispone. Esso è, quindi, caratterizzato da brevità (mediamente il soggetto lo compila in non più di 10 minuti) e precisione (è valido e riproducibile). I quesiti a scelta multipla che lo compongono si riferiscono concettualmente a otto domini di salute: AF (attività fisica), RF (limitazioni delle attività legate al proprio ruolo dovute a problemi di salute fisica), DF (dolore fisico), SG (percezione dello stato di salute generale), VT (vitalità, intesa in termini di energia/affaticamento), AS (attività sociali), RE (limitazioni nell’attività legata al proprio ruolo dovute a problemi emotivi), SM (salute mentale, intesa come sofferenza psicologica e benessere psicologico). Un’unica domanda valuta, inoltre, il cambiamento nello stato di salute (CS) ed è la sola ad essere correlata a un periodo di tempo di quattro settimane precedenti la compilazione del questionario. L’Outcome Questionnaire 45 (OQ-45), sviluppato da Lambert e Finch (1999), misura l’efficacia della psicoterapia rilevando eventuali rapidi cambiamenti relativi al funzionamento psichico dei soggetti. Oltre a una valutazione generale dello stato di salute del paziente (TOT), è possibile ottenere un indice clinico dei sintomi da esso presentati (SD), un valore relativo alle sue relazioni interpersonali (IR), nonché uno che ne valuta il ruolo sociale assunto (SR).

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Nel rispetto delle norme deontologiche le istruzioni per la compilazione di ciascuna batteria psicometrica sono lette ad alta voce; il tutto unitamente a una breve spiegazione circa l’importanza di fornire feedback accurati a ogni singolo item e tranquillizzando i soggetti riguardo la possibilità di interpellare il somministratore per qualsiasi dubbio (APA, 1992). Viene, inoltre, garantita la privacy circa le informazioni ricevute e i risultati ottenuti. Allo scopo di esplorare l’eventuale esistenza di differenze statisticamente significative tra le misure ottenute all’inizio del trattamento e quelle raccolte al termine dello stesso, si è scelto di avvalersi del test non parametrico di Wilcoxon per campioni appaiati, maggiormente adatto a eseguire analisi statistiche con campioni ridotti. I dati sono stati, quindi, analizzati attraverso l’utilizzo del software SPSS (McBurney, 2001). Da tale procedura di analisi quantitativa, per quanto concerne l’intero campione, si osserva una differenza significativa (α < 0,05) esclusivamente per quanto concerne lo stato di Salute Generale dell’SF-36 (α = 0,011), che da un valore mediano di 50 sale a 58,5, indicando un miglioramento. Nel campione femminile, poi, oltre alla dimensione di Salute Generale (α = 0,035), che da un valore mediano di 53,5 passa a 57, è risultato significativo anche il cambiamento in positivo della variabile Attività Fisica (α = 0,036), che passa da 58 a 75. Nulla, di contro, è parso significativo per quanto concerne il campione maschile. Nel corso del trial si è deciso, inoltre, di procedere a un approfondimento dei risultati ottenuti dal test URICA. Seppure, infatti, i risultati concernenti il modificarsi del grado di motivazione al cambiamento presentato dai soggetti tra l’inizio e la fine dell’intervento, non siano risultati significativi, è stato possibile indagare, nello specifico, l’esatta collocazione stadiale dei singoli partecipanti allo studio. In riferimento alle formule previste dal manuale di scoring dello strumento psicometrico in questione, emerge che 8 dei 22 soggetti presi in esame nel periodo intercorso tra la prima e la seconda somministrazione del test, in seguito alla partecipazione ai gruppi di motivazione al cambiamento, hanno ottenuto un miglioramento dei punteggi. Nel particolare, i punteggi di 4 persone sembrano essere progrediti all’interno della fase di contemplazione, presentando risultati vicini, in ultima analisi, al passaggio allo stadio di azione. Un unico soggetto è passato dalla fase di precontemplazione a quella di contemplazione e, sempre in un singolo caso, i punteggi sembrano mostrare una transizione del paziente dallo stadio di contemplazione a quello di azione. In un ultimo singolo caso, i punteggi aumentano all’interno di quest’ultima, lasciando ipotizzare un sempre maggior impegno del soggetto nel far fronte alle problematiche che lo affliggono. I limiti intrinseci alla ricerca, quali, ad esempio, la scarsa numerosità campionaria, le difficoltà legate al fare ricerca sperimentale in contesti clinici e l’impossibilità di avvalersi di procedimenti di follow-up a lungo termine, costringono, però, necessariamente, a conferire a suddetti dati carattere puramente descrittivo. Le sole differenze significative risultano, in definitiva, essere: stato di Salute Generale nel campione generale nonché stato di Salute Generale e Attività Fisica limitatamente alle donne. I dati raccolti col test URICA, poi, pur non mostrando alcun cambiamento statisticamente significativo, non escludono che il trattamento possa,

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comunque, aver sortito effetti positivi, impossibili da rilevare dato l’esiguo numero di partecipanti. Potrebbe, quindi, risultare utile programmare un’estensione dello studio al fine di raccogliere un più ampio numero di soggetti e aumentare la potenza statistica del test, con conseguente possibilità di generalizzazione dei risultati. Oltre a raccogliere e analizzare, attraverso metodi quantitativi, le risposte che i soggetti partecipanti ai gruppi di motivazione al cambiamento hanno fornito alla batteria psicometrica, si è ritenuto opportuno approfondire tali risultati indagando qualitativamente (Stein et al., 2004; Tusini, 2006) i responsi dati da alcuni di essi a un’intervista semi-strutturata (Campelli, 1996; Henwood et al., 1992). L’idea era di incontrare un partecipante per ognuno dei tre gruppi di motivazione al cambiamento, scelto in base a stato di salute psico-fisica e disponibilità ma, per ragioni procedurali, le persone interrogate sono state, in definitiva, quattro e, dati gli interessanti contenuti forniti, si è deciso di far tesoro della totalità di tali contributi. Essi sono stati indagati mediante il metodo della Grounded Theory di Glaser e Strauss (1967), il cui scopo è quello di fornire un criterio di analisi sistematico capace di legittimare scientificamente il trattamento dei dati empirici. Il termine grounded, si riferisce al fatto che le procedure previste per tale analisi partono essenzialmente dai dati, “dal terreno”; mentre theory rappresenta l’obiettivo: lo sviluppo di una concettualizzazione oltre la descrizione del fenomeno (Tarozzi, 2008). Fondamentali sono, poi, la costante retroazione dei momenti del ciclo metodologico e il raggiungimento di livelli di astrazione col progredire della ricerca (Willing, 2001); il tutto avvalendosi di procedure e tecniche di analisi che tengono in debita considerazione criteri prettamente scientifici quali: significatività, compatibilità tra teoria e dati, generalizzabilità, riproducibilità, precisione, rigore e verifica (Strauss e Corbin, 1990). Detto ciò risulta, quindi, indispensabile l’abilità dello studioso nell’individuare ciò che è importante nei dati e dar loro significato (Pidgeon et al., 1997). Le persone intervistate (n = 4), tutte di sesso femminile e affette da obesità, presentavano un sovrappeso compreso tra i 97,5 e i 128,9 kg, pur dichiarando di voler rientrare all’interno di un intervallo ponderale incluso tra i 65 e i 90 kg. Ogni intervista aperta è durata, mediamente, 45 minuti e ha avuto luogo presso la clinica. Le donne sono state, essenzialmente, invitate a raccontare la loro esperienza e il proprio punto di vista circa i gruppi di motivazione al cambiamento. Data la complessità e la portata dell’argomento trattato è stato necessario, in alcuni casi, riportare il focus del discorso sulle tematiche portanti, pur riducendo al minimo gli interventi e ascoltando, di contro, ciò che le pazienti si sentivano di raccontare in merito al loro vissuto di sofferenza. Le risposte sono state registrate e, quindi, trascritte letteralmente, per poi essere ulteriormente riordinate in maniera funzionale all’analisi. L’età delle interessate oscillava da un minimo di 23 a un massimo di 41 anni e le professioni da loro esercitate (mamma, infermiera, studentessa, impiegata), come è stato possibile evincere, parevano non essere causa di preoccupazione e turbamento tranne in un unico caso, in cui è stata riscontrata una correlazione tra aumento del peso corporeo e problemi lavorativi; nei rimanenti tre casi, di contro, l’occupazione rappresentava un’ulteriore motivazione a riappropriarsi della propria quotidianità, temporaneamente sospesa in concomitanza al periodo di degenza. A ciò, in due casi, viene ad aggiungersi la spinta motivazionale data dal ruolo materno. Tutte asserirono

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di aver scelto spontaneamente il percorso di cura ospedaliera su consiglio di uno specialista e, solo per quanto concerneva un caso isolato, in mancanza del supporto della famiglia d’origine, inizialmente poco fiduciosa in merito a un intervento psicologico finalizzato alla perdita di peso. Per quanto concerneva, invece, la famiglia generativa, a eccezione dell’unico soggetto non maritato, le altre donne affermavano di essere completamente sostenute dal loro partner per quanto concerne la scelta del ricovero. In particolare, due pazienti dichiararono di essere alla quarta degenza, una alla seconda e una alla sua prima esperienza di ospedalizzazione. Due di loro, poi, oltre a partecipare ai gruppi di motivazione al cambiamento, seguivano, sempre relativamente al periodo di degenza, un percorso di psicoterapia individuale. Tre delle quattro intervistate asserirono, in aggiunta, di essere, tuttora, in cura da uno psichiatra al di fuori della clinica e, limitatamente a due casi, tale iter diagnostico risaliva a sei anni prima del ricovero. La scelta di un consulto specialistico, inoltre, sembrava legata all’insorgenza di una fase depressiva, identificata dalle interessate come il peggior periodo della loro vita e che, in un unico caso, rappresentava l’unico lasso temporale in cui alle abbuffate seguiva la messa in atto di condotte compensatorie. Nonostante l’indagine svolta non fosse centrata sull’analisi dei disturbi da esse presentati, si è potuto riscontrare che l’aumento ponderale delle donne altro non era che il risultato di un comportamento di abbuffata compulsiva, solo in due casi seguito da vomito autoindotto. All’ultima domanda, riferita alle aspettative per il futuro, tutte le interlocutrici hanno, infine, mostrato una forte ottimismo: “Mi vedo felice”, “Spero di vedermi meglio ancora di adesso”, “Spero di essere più serena”. A livello metodologico, si è proceduto a identificare e isolare i concetti chiave delle singole narrazioni (Ryan et al., 2003), per poi verificare l’eventuale presenza di suddette tematiche in ognuno dei quattro racconti, nonché rilevando somiglianze e differenze circa le modalità con cui tali argomentazioni venivano affrontate (Mays et al., 2000). Così facendo emerse, da subito, la difficoltà delle donne nel prendere consapevolezza della necessità di un supporto psicologico al fine di risolvere le loro problematiche di peso nonché la fatica, avvalorata dai molteplici ricoveri, nel riuscire ad applicare, al fuori del contesto ospedaliero, gli insegnamenti acquisiti. Anna1, 41 anni, offre, infatti, i seguenti estratti: È dal 2001 che sono seguita dell’Istituto Auxologico Italiano, mentre in psicoterapia individuale da circa cinque-sei anni, in quanto ho sempre cominciato diete ma non ho mai pensato di avere bisogno di un supposto psicologico, ho sempre ritenuto di poter farcela da sola. Ora so che il supporto psicologico è fondamentale, unitamente alla dieta e la palestra. [...] Spesso l’errore grande, che anche io facevo, era quello di dare la colpa solo alla dieta, sottovalutando i gruppi di psicologia. Molta gente non si rende ancora conto che parte tutto da lì, da dentro di te. Se non si chiariscono e affrontano i propri problemi, più o meno inconsci, è difficile far fronte alle loro conseguenze. E ancora:

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I nomi utilizzati sono pseudonimi.

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Ho capito di aver bisogno di un aiuto quando pretendevo di voler dimagrire. Iniziavo una dieta e poi la interrompevo dopo un mese, due mesi, tre mesi al massimo, senza pensare a un supporto psicologico perché, ripeto, per me non era importante, dicevo a me stessa che non avevo problemi psicologici, la mia difficoltà era solo alimentare. Invece, più stavo male, più capivo che dentro di me c’erano tante cose che mi tenevo dentro e non riuscivo a tirare fuori. Dicevo sempre, mi ricordo, che era come un’oppressione dentro di me e non capivo. All’inizio è stata dura. [...] È stato nel 2004, durante il secondo ricovero, che ho capito di aver bisogno di un supporto. A ciò si aggiunge la mancanza di sostegno da parte della famiglia d’origine, che pare abbia influito sul ritardo della donna nella presa di consapevolezza circa le proprie problematiche psicologiche: Per i miei genitori è stato più difficile comprendere tale scelta (il ricovero), in quanto, come per tanta altra gente, purtroppo, secondo loro il problema fondamentale era il cibo, lo psicologo non era necessario. Mangiando poco si dimagrisce. Il problema si chiudeva lì. Ho intrapreso delle vere e proprie battaglie con loro ma, poi, hanno capito che il cibo è solo una conseguenza di quello che ti porti dentro. Altri temi individuati sono stati, poi: i sintomi fisici (aumento ponderale), la durata della sintomatologia a partire dalla consapevolezza del problema di sovrappeso sino alla richiesta di supporto psicologico (cinque-sei anni), le soluzioni preventivamente messe in atto (dieta), il motivo che ha portato al riconoscimento di dinamiche psicologiche disfunzionali e, quindi, alla richiesta di ospedalizzazione (“pretendevo di voler dimagrire. Iniziavo una dieta e poi la interrompevo dopo un mese, due mesi, tre mesi al massimo [...] più stavo male, più capivo che dentro di me c’erano tante cose che mi tenevo dentro e non riuscivo a tirare fuori [...] era come un’oppressione dentro di me e non capivo”), e la consulenza professionale (dal 2001 è seguita all’Istituto Auxologico Italiano mentre, da cinque-sei anni, in cura da uno psicoterapeuta privato). A tal proposito, nella parte finale della narrazione è stato possibile evincere che a suggerire l’ospedalizzazione alla donna è stato il dietologo. Ciò dimostra un’iniziale richiesta di aiuto da parte di Anna che, seppur esclusivamente di tipo medico, ne palesa la preoccupazione rispetto alla propria situazione fisica, data dall’incapacità della stessa di porre autonomamente fine a tale condizione attraverso “diete fai-da-te”. Questo iniziale colloquio porta a ipotizzare che, in presenza di un sintomo prettamente fisico (aumento ponderale), solo dopo alcuni tentativi di risoluzione dello stesso operati in autonomia, la donna è portata a chiedere aiuto a un medico professionista (dietologo) normalizzando, così, la gravità della sintomatologia e, esclusivamente su consiglio di quest’ultimo, la stessa prende in considerazione il fatto che i propri problemi alimentari possano derivare da questioni psicologiche di fondo, che ne turbano inconsciamente la quotidianità e la portano a mettere in atto comportamenti disfunzionali. Non viene, invece, evidenziata un’iniziale condivisione del problema con coetanei, amici, confidenti o soggetti che soffrono della stessa situazione. D’altro canto, potrebbero essere proprio le esperienze perturbazionali della vita quotidiana (difficoltà di normalizzazione dei sintomi), a influenzare la decisione di condividere il problema e portare a procrastinare la richiesta di un parere professionale. La scelta del

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tecnico sembra essere, in definitiva, la risultante di almeno tre criteri: • il modello eziopatogenetico utilizzato dal paziente, che porta a individuare lo specialista a cui rivolgersi in base all’esito del processo di individuazione delle cause del proprio disturbo; • l’accessibilità del clinico prescelto, ossia la sua reperibilità, il tempo che intercorre tra la richiesta di incontro e l’appuntamento stesso, nonché l’atteggiamento da lui mostrato; • l’esito positivo o negativo di altre situazioni considerate simili. Spesso i soggetti scelgono l’esperto a partire da criteri di familiarità più che di competenza. Spetta, quindi, al clinico valutare di essere o meno la persona idonea al singolo caso, in quanto non deve escludersi a priori l’invio a un altro specialista. A tal fine è necessario che egli confronti il disturbo lamentato dal paziente con le informazioni acquisite nel corso della propria formazione sui diversi modelli di disturbo psichico (teorie eziopatogenetiche), con la propria esperienza clinica, nonché coi dati diretti e indiretti ricavati dalla relazione col paziente; deve, quindi, ritenere, in base a una valutazione costi-benefici, di essere in grado di ridurre la sofferenza del paziente o facilitarne la messa in atto di meccanismi adeguati ad affrontarne il malessere. Uno stesso disturbo, in aggiunta, oltre ad essere multifattoriale, può assumere significati diversi (problema evolutivo, disagio momentaneo o malattia), rendendo ulteriormente complesso il lavoro d’indagine funzionale dello specialista. Alla luce delle precedenti ipotesi, si è analizzato il secondo colloquio, quello con Sofia, 30 anni, ragazza sorridente e connotata, forse più di ogni altra intervistata, da ottimismo e voglia di vivere. Contrariamente al caso precedente, la donna in questione, ha chiesto tempestivamente aiuto a una specialista, una psichiatra, a causa di una forte depressione: È la prima volta che vengo qui [all’Istituto Auxologico Italiano] ma sono in cura da una psichiatra da sei anni circa perché ho avuto una fortissima depressione intorno ai ventitre anni, quindi sono abituata anche al linguaggio tecnico proprio degli psicologi. Il periodo più brutto della mia vita l’ho avuto durante la depressione, sono aumentata molto di peso in pochissimo tempo [...] circa sei anni fa. Non ho mai avuto grossi problemi di peso. Ero un po’ in sovrappeso ma di una decina di chili [...] poi, man mano, il peso è un pochino aumentato; avevo un po’ di problemi, soprattutto per il lavoro. Qualsiasi stato d’animo avessi ingurgitavo del cibo, con “forme bulimiche”, come dice la mia psichiatra, ma senza mai vomitare, perché è una delle mie più grandi paure [...] perché ho iniziato la depressione vomitando, per cui la ricollego. Sapevo dell’esistenza delle mie crisi bulimiche ma non volevo cambiare anche perché a diciassette anni hanno provato ad avere un rapporto sessuale con me. Dico “provato”, perché non ho subito violenza nel senso fisico del termine, quando si sono accorti che non volevo si sono fermati subito ma ormai in danno era fatto. Mi sono sentita impotente. Anche questo mi ha fatto mettere su peso. Speravo di allontanare gli uomini da me rendendomi meno attraente, cosa che poi non è avvenuta perché ho avuto un fidanzato per sette anni e mezzo, un paio di storielle prima di conoscere mio marito e poi mi sono sposata. Non è servito a nulla, però mi sentivo più forte. È stata la mia psichiatra a farmi prendere coscienza del problema dicendomi: “magari grassa sei sì più forte ma cosa mi dici dei giunchi che ci sono lungo gli stagni, che sono così esili e sottili e nemmeno il vento li può spezzare?”.

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Anche nella storia di Sofia, come nella narrazione di Anna, emerge chiaramente il tema dei sintomi fisici (aumento ponderale), problematica da affrontare grazie all’aiuto di un esperto del settore. In questo caso, però, la consapevolezza della donna relativamente alla necessità di un supporto psicologico risale a un precedente stato di depressione da lei sperimentato. Una differenza fondamentale tra le due, quindi, può essere questa: mentre Anna ammette di aver affrontato la fase depressiva in conseguenza dell’aumento ponderale (non attribuito, quest’ultimo, a cause psicologiche), Sofia asserisce, di contro, che il suo aumento di peso è seguito a una lunga fase depressiva, insorta in adolescenza a seguito di una tentata violenza ed enfatizzatasi coi problemi in ambito lavorativo. Entrambe le complicanze appaiono perfettamente in linea con la letteratura sull’argomento. In entrambi i casi, poi, i soggetti si sono tempestivamente avvalsi di una consulenza professionale e sono circa sei gli anni impiegati, in ambedue le situazioni, ad affrontare il ricovero. Ambedue, inoltre, affermano di essersi sentite supportate dalla famiglia generativa, e Sofia, in aggiunta, pare abbia ricevuto un forte sostegno anche dal nucleo familiare d’origine mentre, ancora una volta, la ricerca di consigli dalla rete sociale è assente. La terza intervista è avvenuta con Aurora, 23 anni. Poiché la ragazza non sembrava volesse disquisire circa vissuti e problematiche proprie, nonché rispetto alla causa del ricovero, limitandosi a descrivere situazione attuale e aspettative future, non si è ritenuto necessario indagare tali tematiche. Riuscire a seguire quello che lo psicoterapeuta dice agli incontri sarebbe la soluzione a tutti i miei problemi però, fuori di qui, è più difficile, perdi la concentrazione, ci sono molti fattori che entrano in gioco. Questo non è il mio primo ricovero, è il quarto ma è la prima volta che seguo i gruppi di motivazione al cambiamento. La prima volta che sono stata ricoverata avevo diciotto anni. Tra il primo e il secondo ricovero è passato un mese e mezzo, ero rimasta stabile e mi hanno chiesto di tornare. Qui ho perso ancora peso però, dal secondo al terzo ricovero, è passato più tempo, sono ingrassata e, quindi, mi hanno detto nuovamente di ripresentarmi. La terza volta sono rimasta qui un paio di mesi, ho perso ancora peso e, poi, sono tornata adesso, in seguito all’operazione. Penso che ci rimarrò ancora per un mesetto, fino a quando non riesco a mangiare normalmente, almeno cibi solidi. Sono qui più che altro per quello che chiamano “svezzamento”. Mi hanno messo questo palloncino il ventiquattro giugno e mi hanno ricoverata il ventisei giugno. Anche fuori di qua sono seguita da una specialista, soprattutto per la questione dell’operazione, perché chiedono anche il consulto psicologico. Ad accrescere la mia consapevolezza rispetto al problema e, quindi, la tenacia nell’affrontarlo non è stata, poi, l’esigenza del palloncino in sé ma tutto quello che ho dovuto fare: vedere la psicologa più spesso, prestare attenzione a cose che prima non consideravo nemmeno, sottopormi continuamente ad esami [...] poi, può sembrare assurdo, ma il dolore che ho provato con questa operazione, perché non ero in anestesia totale, il continuare a vomitare, fa male, e anche questo ti aiuta a comprendere la condizione in cui ti trovi. La differenza tra la testimonianza di Aurora e le precedenti è palese. Pur manifestando anch’essa la medesima sintomatologia fisica delle altre donne, sembra che la presa di consapevolezza vera propria del problema di quest’ultima sia insorta in concomitanza alle pratiche mediche messe in atto. Risulta evidente, infatti, come,

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più che i quattro ricoveri affrontati, sia stata l’operazione chirurgica subita a farle prendere coscienza delle proprie problematiche alimentari. Anche il supporto psicologico, di cui Aurora ammette di fruire al di fuori dell’ospedale, pare essere finalizzato primariamente alla questione dell’intervento, mentre, come la stessa asserisce, la compilazione del diario alimentare, compito proprio della terapia cognitivocomportamentale, non viene, da lei, pienamente rispettata in quanto, al di fuori dell’ambiente ospedaliero le risulta oneroso dover rigorosamente annotare il proprio consumo calorico. Ciò, probabilmente, denota una bassa autoefficacia da parte di Aurora che, nonostante i quatto ricoveri, ancora non riesce ad adottare un regime ipocalorico adeguato, se non servendosi del palloncino endogastrico. La narrazione di Barbara, 37 anni, ha portato, poi, all’emergere di nuove tematiche. È già il mio secondo ricovero [...] la prima volta non ero assolutamente consapevole di tutto questo. Ero a conoscenza della mia malattia, una bulimia che non compenso più col vomito, ma ero ignara di quello che avrei potuto fare per porvi rimedio. A casa sono seguita da una psichiatra [...] mi sono resa conto che non riuscivo più a rapportarmi in maniera funzionale nemmeno coi miei figli, con gli altri. Mi rendevo conto che creavo e, parzialmente, creo ancora in loro confusione, soprattutto per quanto concerne il rapporto col cibo. A volte mi chiedono addirittura se possono mangiare o meno. Quindi ho preso consapevolezza del fatto che, finché i danni li faccio a me stessa, sono io la responsabile, ma se comincio a nuocere anche ai miei figli, a maggior ragione, devo fare qualcosa, e ho deciso di venire qui [...] non voglio che loro, soprattutto la femmina, facciano la mia fine. Prima mi sentivo veramente sola, malata, pensavo che nessuno potesse capirmi poiché non conosco nessuno che soffre di questa malattia [...] inoltre ora ho compreso che, una volta risolti i miei problemi psicologici, sparirà anche questo disturbo. Sono io a buttarmi in questo circolo vizioso per una serie di meccanismi, che devo risolvere ma, ovviamente, ci vogliono anni. Il mio, adesso, è diventato un disagio anche nel socializzare. Non riesco a mangiare in compagnia, a uscire a cena, a fare un aperitivo. Quando vado a cena da amici, piuttosto, mangio prima a casa da sola e, una volta là, dico che ho già cenato. Provo proprio disagio nei confronti della gente che mi vede mangiare, perché quando mangio sono un orco. Una volta mio figlio mi ha detto: “Mamma, ma tu sembri Shrek quando mangi!” [...] oggi la dietista mi diceva che mangio come gli altri ma io mi vedo diversa. Qua, magari, riesco a mangiare normale ma, una volta a casa, un po’ per lo stress, la fretta, l’ansia, ho delle abbuffate allucinanti, divoro quello che mi capita e la gente che mi vede rimane sconcertata, pensa che non sia umana. Tante volte il cibo lo uso anche come scusa, come premio di merito. Mi immagino, inoltre, di avere un aspetto orribile in quei momenti poiché, avendo questo rapporto morboso col cibo, ho proprio l’ansia di non masticare, ingurgitare, mettere tutto in bocca e, anche se ciò avviene sempre in solitudine, immagino che per gli altri sia sconvolgente da vedere. Quando ero all’ospedale Molinette di Torino, dove sono andata per quattro-cinque anni, hanno fatto un calcolo per cui riuscivo a fare delle abbuffate da 30.000 calorie. È un forte limite per me, oltre che per i miei cari, e penso di essere sulla buona strada anche per il fatto di aver ammesso il mio problema e di aver accettato di farmi curare. Anche Barbara ammette di essere seguita da una specialista al di fuori dal centro di cura, dove asserisce di essere stata ricoverata in due occasioni, oltre a usufruire, sempre all’interno dell’istituto, di una psicoterapia individuale. Dichiara, inoltre, di essersi avvalsa di un regime di day hospital per quattro-cinque anni in un altro centro per la cura dei disordini alimentari. Sottolinea, poi, che la presa di consapevolezza

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del legame tra stato di salute e problematiche di ordine psicologico, unitamente all’accettazione di tale complicanza e all’ospedalizzazione, l’abbiano aiutata a impegnarsi seriamente in direzione di cura. “Da una serie di analisi che ho fatto” continua la donna “ho compreso che parte delle mie problematiche psicologiche derivano da un rapporto malato che c’è tra di noi (tra Barbara e sua madre) [...] e lei, che è una persona molto intelligente, si è informata a tal proposito e ha capito”. Suddetta presa di coscienza sembra derivare dalla preoccupazione della donna di nuocere, coi suoi comportamenti, oltre a sé, anche ai propri figli e alla vita di comunità. Elemento nuovo è, poi, l’utilizzo del cibo, da parte della stessa, come premio o ricompensa per gli sforzi e lo stress affrontati durante la giornata, nonché l’ammettere di non avere un aspetto piacente nel momento in cui mette in atto comportamenti di binge eating. Anche Barbara, poi, come Aurora, non approfondisce molto la storia della propria sintomatologia. Per quanto concerne, infine, la propria rete di sostegno, Barbara asserisce di essere totalmente supportata da entrambi i nuclei familiari di appartenenza, evidenziando, in particolar modo, l’impegno della propria madre nell’aiutarla a far fronte al rapporto “malato” che intercorre tra di loro. A partire da quanto emerso dalle interviste, le ipotesi formulate in seguito al primo colloquio sono andate parzialmente modificandosi: l’idea che, in presenza di aumento ponderale, le donne siano portate a chiedere aiuto a uno specialista solo dopo alcuni comportamenti di dieta fai-da-te, pur essendo una teoria sostenibile, non tout court a evidenziarsi. La presa di consapevolezza delle problematiche psicologiche di fondo presentate dalle stesse, sembra, infatti, emergere più a seguito di un consulto specialistico. A tal proposito appare costante il tempo impiegato da ognuna di esse (cinque-sei anni). Anche la condivisione del problema con la rete sociale d’appartenenza rimane la medesima, completamente assente a causa della percezione delle donne di non poter essere comprese da nessuno. Nel caso di Barbara, poi, l’incapacità a mangiare con gli altri, a causa dei sentimenti di vergogna derivati dai propri comportamenti di abbuffata, enfatizza tale “isolamento”. Tutte, comunque, asseriscono di aver tratto un gran vantaggio dalla terapia psicologica, mostrando ottimismo per il futuro. Dopo una prima analisi, essenzialmente deduttiva, effettuata al fine di ottenere un inquadramento generale della storia sintomatologica dalla quattro donne, si è proceduto, più nello specifico, a indagare il loro punto di vista circa i gruppi di motivazione al cambiamento. A tal proposito Anna afferma: Secondo me sono fondamentali, [...] per uno che segue questi gruppi per la prima volta magari è difficile pensarlo ma tutto quello che lui [lo psicoterapeuta] racconta corrisponde al processo che avviene in realtà. Anche per quanto riguarda la ricaduta, un paio di mesi fa mi è successo proprio così [...] non sono tornata indietro, ho chiesto nuovamente aiuto. Magari all’inizio si rischia di vivere tutto ciò come una sorta di fallimento, ma bisogna risollevarsi subito e ripartire. Per questo, secondo me, questi gruppi servono tanto, ti aiutano a capire, anzi, più se ne fanno meglio è. E ancora: secondo me quattro incontri sono eccessivamente concentrati perché so, dalla mia esperienza, che ci sono così tante cose di cui parlare, per cui servirebbe un percorso un po’ più lungo. Capisco che ciò

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necessiti di tempo ma, se ce ne fosse l’occasione, sarebbe importante sviluppare un po’ di più il discorso sulle varie fasi. Io vi ho partecipato una seconda volta molto volentieri, perché ho avuto modo di rispolverarne i concetti. Ti aiutano a ricordare quello che hai passato, che stai passando e, secondo me, è fondamentale. Precontemplazione, contemplazione, sono tutte fasi che tu effettivamente compi. Anche i cinque-sei anni che lo psicologo afferma siano necessari a rendersi conto del disturbo, è veramente così. Anna, tra le quattro, è forse la donna che ha lasciato trasparire maggior entusiasmo per quanto concerne i gruppi di motivazione al cambiamento. È possibile ritenere, però, che ciò dipenda anche dal rapporto particolare che ella ha instaurato col terapeuta, con cui segue anche un percorso di psicoterapia individuale, in cui, come asserisce la stessa, vengono spesso ripresi i concetti portanti della “ruota”. È anche vero, di contro, che Anna, nel corso dell’intervista, racconta di aver affrontato più percorsi di psicoterapia prima e al di fuori del ricovero, da cui non pare aver trovato giovamento. Per quanto concerne, poi, lo stile di conduzione dello psicologo, nonché ciò che egli spiega, ella si dichiara soddisfatta, mettendo l’accento su quanto questo l’abbia stupita e su come, probabilmente, ciò possa risultare incomprensibile a coloro che non vi prendono parte o non soffrono disturbi alimentari. Li definisce “fondamentali”. Si dichiara anche in accordo col numero di anni che lo psicologo ritiene indispensabili a prendere consapevolezza del problema alimentare, nonché della soggettiva durata temporale della fase di precontemplazione. Lungo la narrazione usa spesso termini e concetti propri del colloquio motivazionale, apparendo in grado di riconoscere le proprie difficoltà in termini di “ricaduta”, nonché l’importanza di non “scivolare” indietro ma, di contro, “rialzarsi” subito per non compromettere il proprio percorso di cura. Asserisce, infatti, che, nonostante la chiarezza con cui i concetti propri del modello transteoretico vengano proposti, tale percorso di guarigione non sia per nulla semplice da mettere in atto. La consapevolezza di tali assunti rappresenta però, inequivocabilmente, un supporto a tal fine. A testimonianza di ciò Anna ammette di aver già seguito tale training e che quest’ultimo le sia servito soprattutto per “rinfrescarsi la memoria”, tanto per ciò che concerne i contenuti proposti, quanto nel ricordarle la gravità e la sofferenza caratterizzanti il proprio precedente periodo di vita. Reputa, però, tali incontri “eccessivamente concentrati”, suggerendo un programma che preveda un maggior numero di appuntamenti di modo da permettere, a chi vi partecipa, di comprenderne in misura maggiore i concetti presentati. Ciò corrobora l’ipotesi di partenza: l’impatto delle tematiche trattate nei gruppi di motivazione al cambiamento è di forte intensità; essi sono utili a prevenire ricadute e i soggetti si rispecchiano fedelmente in ciò che viene raccontato loro. Sofia afferma, inoltre, a tal proposito: Questi quattro incontri sono stati molto interessanti, li ho fatti proprio volentieri [...] ho avuto un percorso identico [...] mi sono immedesimata in tutto quello che diceva [lo psicoterapeuta]. È vera la potenza della motivazione intrinseca che, nel mio caso, è, prima di tutto, mia figlia, [...] anche quando oggi lo psicologo ha detto che ci vogliono, mediamente, cinque-sei anni prima di prendere consapevolezza del proprio problema e fare effettivamente qualcosa per risolverlo, è vero! Io sei anni fa

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sono entrata in depressione, sapevo qual era il mio problema e non lo volevo affrontare, perché era difficile, faceva paura. Ero, quindi, già in fase di precontemplazione, poi ci sono voluti sei anni prima di capire cosa dovevo veramente fare. Adesso [trascorso il periodo del ricovero] ho le basi su cui posso formare la mia dieta, dalla fase di determinazione sono arrivata a quella di azione. Adesso devo andare avanti e, se cado, voglio riprendermi subito. Andrebbero fatti molti più incontri, perché l’importanza di possedere una buona motivazione, in tutto questo processo, è indubbia [...] forse dovrebbero prepararti di più per quando esci, [...] è un percorso che dovrebbe essere fatto settimanalmente, soprattutto con le persone che, come me, hanno sofferto di bulimia o anoressia. Incentivare, quindi, maggiormente questi corsi perché sono fondamentali, [...] dimostra che nessuno è stupido e non ce la fa, bisogna solo volerlo. È per quello che, secondo me, sarebbe bello che il gruppo durasse di più facendo, che ne so, una riunione iniziale introduttiva, dopo di che, fase per fase, procedere nella spiegazione della ruota più nel dettaglio. Le risposte di Sofia paiono essere totalmente in accordo coi concetti espressi da Anna. Anch’essa riconosce l’utilità dei gruppi di motivazione al cambiamento, affermando di essersi sentita descritta in prima persona soprattutto per quanto concerne il concetto di motivazione intrinseca (rappresentata da sua figlia) come spinta alla risoluzione del problema. Il tempo impiegato da Sofia a prendere consapevolezza delle proprie difficoltà è, ancora una volta, cinque-sei anni, tant’è che, nonostante fosse in cura da una psichiatra per far fronte alla propria depressione, asserisce di non essere mai riuscita ad affrontare, con tale professionista, la tematica del cibo. Ella, poi, contrariamente ad Anna, è la prima volta che partecipa a questi gruppi, apparendo motivata e convinta nella riuscita del suo percorso di cura, anche e soprattutto per quanto concerne il post-ricovero. Esprime tali pensieri con terminologia propria degli incontri di motivazione, apparendo fiduciosa del fatto di riuscire a riconoscere e far fronte a eventuali fallimenti. Proprio per tale capacità di autogestione anche Sofia sostiene la necessità di un training più lungo, che prepari maggiormente ad affrontare le avversità, in quanto, durante il periodo di ricovero, le distrazioni quotidiane vengono, necessariamente, a ridursi; situazione impensabile una volta dimessa. Tale tematica viene ripresa più volte anche nel contributo di Aurora la quale, però, nonostante professi un ipotetico “allungamento” di suddetti incontri, ritiene anche che un percorso più ampio rischierebbe di far perdere il focus del discorso, soprattutto a causa delle inevitabili domande e riflessioni che potrebbe stimolare negli ascoltatori, a suo avviso poco adatte a un contesto terapeutico di gruppo, in quanto inerenti problematiche personali, meglio affrontabili all’interno di un percorso di cura individuale. Consiglia, invece, l’utilizzo di materiale scritto da rilasciare ai pazienti, di modo che essi abbiano la possibilità di riprendere, se e quando necessario, i concetti portanti del training motivazionale, evidenziando, così, il potere della “forma scritta” nell’accrescerne la consapevolezza rispetto alla proprie personali problematiche. I seguenti sono estratti del colloquio della donna, in riferimento ai gruppi di motivazione al cambiamento: Secondo me sono stati utili, almeno nel primo periodo e soprattutto qua. A casa anche, ma il problema fondamentale è che la teoria è diversa dalla pratica. Riuscire a seguire quello che lo psicologo

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dice agli incontri sarebbe la soluzione a tutti i miei problemi però, fuori di qui, perdi la concentrazione, ci sono molti fattori che entrano in gioco. Anche quando lo psicologo parla di riuscire a mantenere le oscillazioni non troppo alte; qui è facile perché non ci sono tanti fattori disturbanti e le oscillazioni sono date al massimo dalle tue compagne di stanza. Fuori è molto più complicato, ci sono molte più situazioni e, dopo un po’, non riesci più a mettere in pratica quello che ti è stato detto. Questa volta mi sono serviti più che altro per rinfrescarmi le idee [la ragazza è la seconda volta che segue i gruppi]. Mi sono resa conto dove ho sbagliato, cosa avrei o non avrei dovuto fare nel periodo in cui sono tornata a casa tra il terzo e il quarto ricovero. Io le cose le sapevo e, all’inizio, facevo proprio come dice lui [lo psicologo], solo che poi, per una serie di circostanze, mi sono persa. Sono uscita dalla ruota, sono caduta, scivolata un po’ indietro, ma non tanto, e mi sono rialzata, ho chiesto aiuto. Ero ingrassata cinque chili; [...] la prima volta ho fatto meno caso ad alcune cose che lui tentava di spiegare, mentre in questa seconda occasione ho riflettuto di più, perché è cambiata proprio la mia impostazione mentale. Ho sempre ritenuto che gli incontri fossero interessantissimi ma prima credevo servissero esclusivamente a spiegare tutta quella serie di concetti; ora, invece, ho capito che ciò che lo psicologo tenta di illustrare è veramente il tragitto che si compie; la ruota è il percorso, non parte di esso. È questa la grande differenza tra la prima e la seconda volta. Magari servirebbe una sorta di dispensa. L’ascolto è una cosa, la lettura è un’altra, i concetti diventano più tuoi se sei messo nella condizione di poterli riprendere. Magari un percorso più lungo; però non troppo, per evitare di perdersi nelle domande che pone la gente, a volte troppo personali. Il gruppo non è il luogo adatto. Aurora, come Anna, è la seconda volta che segue i gruppi di motivazione al cambiamento, in concomitanza a un successivo ricovero. Anch’ella ne mette in luce l’importanza e l’efficacia, soprattutto per quanto concerne la capacità di riconoscere eventuali ricadute, pur evidenziando la complessità del mantenimento dei risultati al di fuori dei periodi di ospedalizzazione. Asserisce, quindi, di aver fatto suoi i concetti affrontati durante un primo training, consolidandoli poi in quello attuale e pervenendo, così, alla conclusione che la ruota del cambiamento sia, a tutti gli effetti, il percorso che si compie. Barbara, dal canto suo, afferma: Secondo me sono importantissimi. Il ripetere ciò che ho fatto la prima volta, servirà indubbiamente a radicare in me quei concetti che, per un po’, ero comunque riuscita a fare miei. Già il fatto di aver capito che stavo “scivolando all’indietro”, che era necessario mi rialzassi e chiedessi nuovamente aiuto penso significhi che, tutto sommato, abbia in qualche modo compreso gli assunti spiegati dallo psicologo. Però è difficile davvero metterli in pratica. Spero che questa seconda “rispolverata” serva in tal senso. Comunque, ora, sono ugualmente più tranquilla. So che c’è qualcuno che mi può aiutare, qualcuno che capisce cosa sto passando perché, mentre lo psicologo parla, ti senti proprio descritta in prima persona; non pensavo fosse possibile; [...] inoltre, ora, ho compreso che, una volta risolti i miei problemi psicologici, sparirà anche questo disturbo. A me sono piaciuti tantissimo. Forse dovrebbero essere più specifici, nel senso che dovrebbero essere fatti in gruppi più omogenei per sintomatologia. Giusto per fare un discorso più mirato, anche se il concetto della ruota del cambiamento è uguale per tutti. Solitamente nel reparto nutrizionale, l’unico per cui sono previsti questi incontri, sono ricoverati soggetti che hanno problemi col cibo, ma ci sono anche persone con problematiche fisiologiche: tiroide, diabete. Quindi, magari, fare una parentesi tendendo conto di queste particolarità.

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L’utilità dei gruppi viene, ancora una volta, confermata e Barbara, in particolare, ne evidenzia l’efficacia in termini di supporto. Data la conclamata difficoltà che, solitamente, i soggetti con disturbi alimentari riscontrano nel parlare delle proprie problematiche, la donna, sentendosi descritta in prima persona nei discorsi del terapeuta, crea una sorta di connessione tra la frequenza degli incontri e consapevolezza che il suo sia, in realtà, un problema condiviso. Anche nel racconto di Barbara è possibile, poi, evincere l’utilità dei gruppi di motivazione al cambiamento in termini di prevenzione della ricaduta. Essa pone anche l’accento sul contributo degli stessi nel far comprendere che i problemi fisici altro non sono che il risultato di dinamiche psicologiche disfunzionali di fondo. La mancanza di specificità, a detta della donna, è l’unica pecca di tale percorso terapeutico. Barbara afferma, infatti, che se fossero creati gruppi omogenei per complicanze, il discorso risulterebbe maggiormente focalizzato e incisivo.

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Conclusioni

In conclusione, sembra possibile ritenere che le ipotesi di partenza vengano rispettate; all’unanimità le donne concordano circa l’efficacia dei gruppi di motivazione al cambiamento sottolineando il loro interesse nel prendervi parte. Nel descrivere le proprie condizioni psico-fisiche passate, presenti e future vengono, poi, spesso, utilizzati concetti e terminologie proprie degli stessi. La “ricaduta”, in particolare, è la fase della ruota più nominata. La totalità delle intervistate riconosce, poi, il ruolo della motivazione intrinseca nella risoluzione delle proprie problematiche e conferma la veridicità della dimensione temporale necessaria a prendere consapevolezza di esse. Sembra possibile, quindi, confermare l’efficacia di questo training motivazionale nel prevenire un eventuale peggioramento dello stato di salute dei soggetti, nonché la sua funzione di supporto sociale.

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11 L’esperienza dei gruppi di motivazione al cambiamento

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Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

12

E. Molinari, A. Compare

L’obesità in età evolutiva, come quella dell’adulto, è una condizione complessa in cui interagiscono fattori biologici e psicologici sia individuali che ambientali. Lo studio dell’obesità in età evolutiva riveste un’importanza notevole dovuta alla crescente prevalenza di tale disturbo, soprattutto nei Paesi industrializzati, e al fatto che un bambino o un adolescente obeso hanno un’elevata probabilità di diventare un adulto obeso.

12.1

Aspetti psicologici distintivi dell’obesità in infanzia e in adolescenza

Come le diverse ricerche hanno evidenziato, la differente condizione psicologica e fisica che caratterizza l’infanzia e l’adolescenza si esprime in differenti aspetti che caratterizzano la patogenesi del comportamento alimentare alla base dell’aumento ponderale (Fig. 12.1).

Infanzia

Modeling genitoriale

tt

ttt

Psicopatologia genitoriale

Adolescenza Weight cycling Immagine corporea

Strategie di rinforzo positivo

Fig. 12.1 Aspetti psicologici implicati nella patogenesi del disturbo del comportamento alimentare associato all’aumento ponderale in infanzia e in adolescenza

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

161

162

12

12.1.1

E. Molinari, A. Compare

Infanzia

12.1.1.1 Psicopatologia genitoriale Le ricerche sull’associazione tra depressione della madre e psicopatologia del bambino (Csabi et al., 2000; Grilo e Masheb, 2001; Grilo et al., 2005; Gustafson e Sarwer, 2004; Vila et al., 2004) suggeriscono che i fattori di mediazione/trasmissione sono rappresentati da variabili quali le cure genitoriali, le interazioni genitorebambino e il tipo di relazione con la madre. Il bambino obeso viene descritto in letteratura (Marcelli, 1996) con una struttura di personalità caratterizzata da una tendenza generalizzata alla passività, alla dipendenza dalla madre e dalla presenza di vissuti depressivi; non è però chiaro se questi siano una conseguenza dell’immagine negativa di sé che si associa all’obesità o se non siano piuttosto una causa dello stesso comportamento alimentare. I risultati di altre ricerche confermano una correlazione positiva tra problematiche materne (Favaro e Santonastaso, 1995), quali, ad esempio, una sintomatologia di tipo psichiatrico (Epstein et al, 1996) e obesità infantile. Sempre riguardo al ruolo delle caratteristiche psicologiche della madre nello sviluppo e nel mantenimento dell’obesità del figlio.

12.1.1.2 Modeling genitoriale Da parte di alcuni studi vi è stato l’obiettivo di indagare le variabili mediazionali sottostanti la trasmissione da genitori a figli di comportamenti alimentari disfunzionali. Dalle ricerche emergono due principali modalità attraverso le quali si manifesta l’influenza dei genitori sul comportamento alimentare del figlio sovrappeso o obeso. Una di queste è il modeling (modellamento), ovvero un processo di apprendimento sociale che si basa sull’osservazione del comportamento di persone “significative” per il soggetto osservatore. L’osservazione del comportamento di persone significative (come ad esempio un genitore per il figlio) funge da rinforzo sociale per quel particolare comportamento osservato (Bandura, 1985). Quindi l’atto di osservare il comportamento alimentare qualitativamente e quantitativamente disfunzionale dei propri genitori può indurre il bambino a imitarlo e ad apprenderlo come comportamento giusto e apprezzabile (Golan et al., 1998).

12.1.1.3 Strategie di rinforzo positivo Una seconda modalità di comportamento genitoriale, che può influenzare lo sviluppo e il mantenimento dell’obesità nel bambino, è rappresentato da un utilizzo del cibo da parte dei genitori con il fine di soddisfare i bisogni emozionali dei loro figli o di promuovere un comportamento adeguato. Tale comportamento genitoriale, interferendo con l’abilità del bambino di regolare la gestione della propria alimentazione, può contribuire all’insorgenza o al mantenimento dell’obesità. Baughcum e colleghi (1998) hanno ipotizzato che, in bambini con una predisposizione genetica all’obesità, l’utilizzo del cibo da parte dei genitori come risposta a difficoltà comportamentali del figlio che non sono associate alla fame (per esempio l’irrita-

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

163

bilità, la rabbia o un basso tono dell’umore) può interferire con lo sviluppo dell’abilità del bambino di percepire i propri reali stimoli di fame e di sazietà (Birch et al., 1980).

12.1.2

Adolescenza

12.1.2.1 Weight Cycling Come è stato dimostrato da diverse ricerche, il comportamento di overeating (dieting) è frequentemente una conseguenza di un precedente comportamento di eccessiva restrizione alimentare: tale condizione viene definita weight cycling. La nutrizione dell’adolescente nelle società industrializzate avanzate è spesso caratterizzata da comportamenti di dieting e da un’alimentazione qualitativamente sbilanciata (Jelalian e Lloyd, 1997; Steen et al., 1996). Negli Stati Uniti è stato calcolato in questi anni che oltre il 40% degli alunni della scuola superiore pratica il dieting in modo sporadico o quasi continuativo, spesso di propria iniziativa (soprattutto tra le femmine); in Australia il 35% delle ragazze e il 27% dei maschi tra i 12 ed i 14 anni pratica comportamenti di dieting (Nowak, 1998); in Israele le percentuali sono ancora maggiori, 48% tra i 14 e i 18 anni (Brook e Tepper, 1997; Brooks, 1993).

12.1.2.2 Immagine corporea In adolescenza i cambiamenti corporei e le acquisizioni cognitive rendono “l’immagine del corpo” un concetto mentalmente maneggiabile. L’insoddisfazione e il disagio rispetto al proprio corpo (negative body image) costituiscono un sintomo cardine dei disturbi del comportamento alimentare, ma si ritrovano anche in altre sindromi psichiatriche. Per quanto riguarda l’obesità, sono sempre più numerosi gli studi sui disturbi dell’immagine del corpo e sulle loro relazioni con gli stili alimentari (Barton et al., 2004; Steen et al., 1996; Thompson et al., 1995; Thompson e Smolak, 2001; Wadden et al., 1990). Sulla base degli studi relativi ai disturbi del comportamento alimentare (Levine et al., 1994), è possibile individuare tre fattori psico-socio-fisiologici che influenzano lo sviluppo delle rappresentazioni corporee dell’adolescente: • fattori psico-sociali: ovvero le modalità di reazione dell’ambiente sociale circostante ai mutamenti a livello corporeo e il “come” il ragazzo interpreta queste reazioni. Non solo i genitori ma anche il gruppo dei pari esercita una forte influenza in questo senso. L’adolescente costruisce infatti un’immagine ideale del proprio corpo osservando quello degli altri, identificandosi con le persone che egli ammira per la loro presenza fisica, e recependo le indicazioni provenienti dai media e dal suo ambiente culturale relativamente ai canoni di bellezza e prestanza fisica. Nell’immagine di sé rientra il confronto tra la propria struttura fisica e quest’immagine ideale, confronto non diretto, ma mediato da fattori sociali; • fattori psicologici interni: l’adolescenza è un periodo in cui si ha una ristruttu-

164

12

•

E. Molinari, A. Compare

razione della personalità a tutti i livelli (aspirazioni, capacità di sopportare la frustrazione, stima di sé, bisogno di gratificazione e così via) che coinvolge anche la ristrutturazione dell’immagine fisica. La sicurezza di sé da questo punto di vista gioca un ruolo importante al momento della ricerca del nuovo “se stesso”; per questo distorsioni della rappresentazione del corpo spesso riflettono problemi e difficoltà di ordine diverso (emotivi, di comportamento); consapevolezza del proprio sviluppo fisico: nell’adolescente esiste una certa difficoltà a percepire e ad accettare il proprio corpo. In molti casi questo viene vissuto come poco familiare a causa dei rapidi cambiamenti che lo coinvolgono. La rappresentazione del corpo nell’adolescente è dunque una costruzione psico-sociale: il reale aspetto del corpo viene infatti mediato da fattori di ordine sociale, psicologico ed emotivo che ne condizionano l’interpretazione. Il ruolo dell’immagine corporea nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare è noto, tanto che anche il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) l’ha inserita tra i criteri diagnostici di anoressia mentale e bulimia nervosa. Molto meno si conosce relativamente al ruolo dell’immagine corporea nell’obesità. Diverse ricerche recenti segnalano che disturbi dell’immagine corporea svolgono un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento dell’obesità (Wineman, 1980; Wiseman et al., 1998).

12.2

Le teorie psicologiche sull’obesità in età evolutiva

Le tematiche relative al comportamento alimentare disfunzionale sono state oggetto di diversi studi e ricerche in ambito psicologico che hanno cercato di individuare i tratti di personalità e gli stili relazionali che possono predisporre a un comportamento alimentare determinante una condizione di obesità. I quattro principali modelli psicologici – comportamentale, cognitivo, psicoanalitico e relazionalesistemico – da punti di vista differenti hanno indicato, all’interno di un quadro teorico organico, le possibili cause eziopatogenetiche e gli interventi terapeutici per l’obesità in età evolutiva.

12.3

La prospettiva comportamentale

Obiettivo primario del comportamentismo è la descrizione e lo studio degli eventi psicologici osservabili e misurabili: i comportamenti e gli stimoli ambientali. Il comportamento, oggetto di studio privilegiato, viene considerato il risultato di esperienze di apprendimento promosse dalla necessità di far fronte alle richiestestimoli provenienti dall’ambiente esterno (Cionini, 1993). Riguardo al problema dell’obesità, la terapia comportamentale si propone di favorire nei pazienti la perdita di peso attraverso l’induzione di un bilancio energetico negativo. L’identificazione di comportamenti problematici è seguita dall’applicazione di tec-

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

165

niche che, nella pratica clinica, ne permettano l’estinzione e la sostituzione con comportamenti più funzionali o che facilitino la modificazione degli eventi associati. Una delle tecniche principali è l’auto-monitoraggio del comportamento alimentare. Nel caso dell’obesità, al paziente viene chiesto di compilare quotidianamente un diario alimentare. Un corretto counseling nutrizionale rappresenta una seconda componente importante nella terapia comportamentale dell’obesità. Un’evoluzione particolarmente interessante dell’intervento comportamentale indirizzato all’obesità infantile e adolescenziale, prevede il coinvolgimento nel trattamento delle famiglie. Le ricerche che hanno studiato questa tipologia d’intervento hanno constatato l’importanza della presenza supportiva dei genitori nei programmi di aiuto ai bambini obesi (Fairburn, 1995). Le ipotesi fondanti tale intervento riguardano la possibilità di cambiare i modelli di comportamento alimentare dei membri più piccoli della famiglia responsabilizzando i genitori e sollecitando un loro controllo diretto della dieta dei figli. Alcuni autori hanno avanzato diverse critiche verso la presunta efficacia di questo intervento. Wilson (1995), per esempio, ritiene che il coinvolgimento dei genitori nel controllare l’accesso al cibo inibisca nei figli la possibilità di sviluppare una capacità autonoma di controllo.

12.4

La prospettiva cognitiva

Il modello cognitivo-comportamentale e quello costruttivista sono i due filoni teorici principali nella definizione del rapporto tra essere umano e ambiente. Il primo, continuando la tradizione comportamentista di cui rappresenta l’evoluzione, afferma la supremazia dell’ambiente nel determinare il processo di acquisizione della conoscenza. Il secondo, invece, considera l’essere umano come generatore attivo delle proprie conoscenze: il sistema di significati personali viene costruito attraverso la costante e ricorsiva interazione tra individuo e ambiente di appartenenza. L’applicazione di tecniche cognitiviste nel trattamento dell’obesità ha integrato nel tempo i programmi comportamentali disponibili (Wilson, 1995). Le strategie impiegate si propongono di modificare gli aspetti cognitivi associati ai comportamenti alimentari disfunzionali. L’acquisizione di modalità di pensiero più funzionali, l’incremento dell’autostima e dell’autoefficacia dovrebbero permettere, secondo questa impostazione, una migliore gestione delle situazioni problematiche e una maggiore possibilità di mantenere il controllo del peso nel breve e nel lungo termine. Le tecniche cognitive più frequentemente utilizzate nel trattamento dell’obesità sono rappresentate dalla ristrutturazione cognitiva e dal problem-solving. La prima, sviluppata da Beck e colleghi (1998), prevede il riconoscimento di una serie di cognizioni che generano stati emotivi negativi che gli autori hanno denominato “pensieri automatici”. Si tratta di strutture di conoscenza pre-consce, riconoscibili dall’individuo soltanto se vi presta attenzione, elaborate in seguito a errori cognitivi di varia natura. Il carattere di automaticità le rende di difficile individuazione, in quanto vengono date per scontate dall’individuo che vi aderisce. La procedura si conclude con la sostituzione graduale delle convinzioni disfunzionali

166

12

E. Molinari, A. Compare

a opera di strutture di conoscenza più adattative e adeguate alla realtà. Nel trattamento dell’obesità, la ristrutturazione cognitiva mira ad aiutare il paziente a superare i pensieri che possono inficiare la sua capacità di controllare il comportamento alimentare. La tecnica del problem-solving è stata introdotta da D’Zurilla e Goldfried (1971). Questa tecnica rappresenta un metodo sistematico per far fronte alle difficoltà messe in evidenza con l’auto-monitoraggio e permette al paziente di sviluppare una serie di abilità finalizzate a una gestione più funzionale di situazioni difficili. Nel trattamento dell’obesità, il problem-solving comporta l’identificazione delle diverse difficoltà collegate al controllo del peso, come l’iperalimentazione, la non corretta gestione del programma terapeutico, l’eventuale aumento di peso.

12.5

La prospettiva psicoanalitica

La psicoanalisi ha offerto utili contributi all’interpretazione dell’aumento di peso e del comportamento alimentare in rapporto alle fasi evolutive dell’infanzia e dell’adolescenza. Le teorie psicoanalitiche psicosomatiche segnalano la presenza nei soggetti obesi di una particolare incapacità di descrivere i propri stati affettivi, di decifrare le proprie emozioni e di formare, quindi, delle rappresentazioni mentali elaborate. Tale disturbo, denominato alessitimia (incapacità di esprimere le emozioni), implica una difficoltà nella regolazione della vita emotiva e pulsionale che nei pazienti obesi si manifesterebbe come incapacità di esprimere sentimenti, per esempio di collera e di ostilità, di gestire situazioni conflittuali o di sostenere emozioni intense. Scollata dal codice simbolico, l’attività psichica refluisce nel corpo e il mangiare su base emotiva rappresenta l’unica possibilità di sfogo di sentimenti dolorosi. In linea con tale ipotesi, vi sono i risultati della ricerca di Molinari (Molinari e Riva, 1997) che indicano come le famiglie dei bambini obesi presentino bassi livelli di adeguatezza nella comunicazione, sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo, rilevabili soprattutto nella difficoltà a esprimere emozioni di tipo negativo. Sulla base delle influenze portate dalla teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1969; 1980), si sono recentemente sviluppate alcune ipotesi sulla patogenesi dell’obesità che tendono a spostare l’attenzione dai soggetti alle relazioni e dalle dinamiche intrapsichiche a quelle interpersonali. Queste ipotesi partono dalla considerazione di una linea di sviluppo precocemente deviata all’interno della relazione caregiver-bambino. Le osservazioni cliniche hanno evidenziato infatti come la relazione tra il bambino obeso e il caregiver possa essere qualitativamente definita di “attaccamento adesivo”, in cui sono presenti forti elementi di dissintonia affettiva. Risulta pertanto difficoltosa la trasformazione di vissuti somatici percettivi ed emozionali legati all’esperienza interattiva (in particolare all’esperienza primaria con il caregiver) in esperienze personali appartenenti al Sé e quindi definibili, rievocabili e identificabili. Le nuove ipotesi sulla patogenesi dell’obesità in ambito psicoanalitico si riferiscono a esperienze di base quali l’attaccamento nell’interazione con il caregiver, o la competenza e padronanza di un processo preco-

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

167

ce di autoregolazione. Un importante contributo al modello psicoanalitico è stato introdotto dagli studi provenienti dalla psicopatologia evolutiva.

12.6

La prospettiva relazionale-sistemica

Il campo d’osservazione privilegiato della prospettiva sistemica non è l’individuo isolato ma le interazioni e le relazioni tra l’individuo e il suo ambiente fisico, biologico e sociale. Pensare l’individuo in un’ottica sistemica significa anche abbandonare la logica lineare di causa-effetto per adottare criteri di causalità circolare che permettano di osservare parti di sistemi – l’individuo, i sistemi umani, gli ecosistemi – in relazione reciproca tra loro. Quindi, adottare una prospettiva sistemica per la conoscenza e il trattamento dell’obesità significa comprendere la rete complessa delle interazioni fisiche, biologiche e relazionali che si articolano in modo significativo intorno a questa condizione. Le caratteristiche del funzionamento familiare associate a disturbi del comportamento alimentare nei figli sono le seguenti: 1) invischiamento; 2) scarsa differenziazione dei ruoli; 3) iperprotettività; 4) incapacità di gestire i conflitti; 5) rigidità e diffidenza verso l’esterno; 6) grado di coesione basso; e 7) grado di controllo alto. In particolare, il modello teorico sviluppato da Minuchin (1974) identifica quattro tipi di transazioni familiari che favoriscono sintomi psico-somatici tra i quali l’obesità: • l’invischiamento; • la rigidità; • l’iperprotettività; • la mancanza di risoluzione del conflitto. La combinazione e la ripetizione di queste transazioni può portare a un sistema familiare che favorisce la “trasformazione di conflitti emotivi in sintomi somatici”. In queste famiglie il bambino o l’adolescente contribuiscono a nascondere il conflitto familiare attraverso il sintomo. Le famiglie invischiate sono caratterizzate da un livello patologicamente elevato di coinvolgimento e attaccamento tra i componenti (Bowen, 1974; Minuchin et al., 1978) e dall’assenza di confini personali. La condivisione coatta, caratterizzante questa tipologia di famiglie, induce una scarsa percezione dei propri e degli altrui bisogni. Lo stile relazionale familiare di rigidità si può esprimere specificatamente nel campo dell’alimentazione con genitori molto autoritari che controllano, non solo la qualità, ma anche la quantità del cibo assunto dal figlio e quindi ne limitano la capacità di raggiungere un proprio autocontrollo nell’assunzione del cibo (Johnson e Hinkle, 1993). Quindi, in un sistema familiare che contribuisce allo sviluppo dell’obesità infantile, i modelli relazionali e i problemi di comunicazione possono essere considerati tra loro interconnessi. Il comportamento alimentare disfunzionale del minore obeso può essere quindi considerato come una forma di adattamento a un contesto relazionale la cui ripetizione ciclica assolve alla funzione di attenuare la tensione emotiva ed evitare le interazioni conflittuali (Ganley, 1992; Hill et al., 1993; Johnson e Hinkle, 1993).

168

Il trial clinico randomizzato condotto da Flodmark e colleghi (1993), ha confrontato la terapia familiare con il trattamento convenzionale dell’obesità in età evolutiva. Allo studio hanno partecipato 44 bambini obesi, di 10 e 11 anni di età, seguiti per un periodo di 14-18 mesi, divisi in due gruppi e confrontati con un gruppo di controllo non trattato. Alla fine del trattamento e al follow-up di un anno, il gruppo seguito in terapia familiare presentava un minor incremento dell’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) (0,66% vs 2,31%) rispetto al gruppo che aveva seguito il solo trattamento convenzionale. Questo studio può essere considerato valido almeno nei limiti della fascia di età del campione preso in esame, e induce interessanti riflessioni sia cliniche che di ricerca relativamente al contributo che la terapia familiare può apportare al trattamento dell’obesità in età evolutiva.

12.7

Indicazioni per l’inquadramento diagnostico dei disturbi alimentari associati ad aumento ponderale in età evolutiva

• Tratti di personalità, sintomi psicopatologici, disturbi dell’immagine corporea e del benessere psicologico generale • SCL-90, BDI, CDI, AEV, ANINT36, PGWB, BUT

Valutazione psicometrica 3

• Comportamento alimentare • TFEQ, DBEQ, DIET, SDS, CQ • Motivazione alla dieta • Disturbi del comportamento alimentare • BITE, BULIT, BES, EDE

Valutazione psicometrica 2

• Fase evolutiva in cui insorge • Relazione alimentare madre-bambino • Eventi stressanti e variazioni di peso • Dinamiche familiari e reazioni familiari al sovrappeso • Disturbi mentali familiari

Valutazione psicometrica 1

L’inquadramento diagnostico si può articolare in due fasi: • il colloquio clinico con il minore e la famiglia; • la valutazione psicometrica. La Figura 12.2 riassume i principali aspetti che vengono affrontati nelle due fasi e, per ciò che concerne l’età evolutiva, i principali strumenti diagnostici. In questo paragrafo verranno descritte nel dettaglio le due fasi.

Colloquio

12

E. Molinari, A. Compare

• Dinamiche familiari • EFQ

Fig. 12.2 Principali aspetti psicologici e strumenti diagnostici del colloquio clinico con il minore e la famiglia

12.8

Il colloquio clinico

Diversi fattori concorrono al mantenimento della condizione di obesità. Tra questi rientrano i cosiddetti vantaggi secondari, cioè quelle reazioni dell’ambiente che si

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

169

strutturano intorno al sintomo e che risultano adattive e funzionali all’equilibrio psichico del bambino e dei suoi familiari. Nel caso dell’obesità, i vantaggi sono soprattutto legati alla funzione protettiva che essa riveste nella vita del bambino. Questa protezione si manifesta a più livelli. Una condizione di obesità dispensa il bambino da diverse attività e gli permette di non confrontarsi con gli altri e di non mettere in gioco aggressività e competitività. L’obesità può permettere al bambino di restare nella condizione di “bambino piccolo”, assecondando sia le proprie spinte regressive che le richieste dei genitori orientate verso un atteggiamento di sottomissione e dipendenza del figlio. È sulla base di questi motivi che occorre tenere sempre in considerazione, nel valutare ogni singolo quadro di obesità infantile e adolescenziale, alcuni punti chiave per una comprensione approfondita e utile di questo sintomo (Tabella 12.1).

Tabella 12.1 Fattori da considerare nella valutazione dell’obesità infantile • • • • •

Fase evolutiva in cui insorge Relazione alimentare madre-bambino Eventi stressanti e variazioni di peso Dinamiche familiari e reazioni familiari al sovrappeso Disturbi mentali familiari

12.8.1

Momento evolutivo in cui è insorta l’obesità

Il sintomo, obesità, dovrebbe sempre essere inserito in un contesto evolutivo, così da comprendere il ruolo e il senso che assume nell’economia psichica del bambino e dell’adolescente. Si può pensare che un’obesità a esordio molto precoce si debba correlare con le caratteristiche della relazione alimentare madre-bambino. In fase puberale il sintomo può definirsi in funzione delle problematiche sessuali: in alcuni pazienti, per esempio, può essere legato a tematiche riguardanti la difficoltà nel costruirsi un’identità sessuale definitiva. Prendere in considerazione il momento evolutivo permette al clinico di definire il substrato psicologico su cui il sintomo si inserisce e, di conseguenza, stabilire un corretto ed efficace approccio terapeutico.

12.8.2

Relazione alimentare madre-bambino

L’assunzione del cibo non serve solo a fornire sostanze necessarie all’accrescimento corporeo, ma intorno alla funzione nutritiva si struttura il mondo relazionale del bambino. La nutrizione è il primo mezzo di rapporto interpersonale mediante il quale il bambino riceve cura, amore e protezione attraverso le manifestazioni corporee e sensoriali. Per questo motivo, il cibo assume il valore di veicolo simbolico d’amore. Se la madre è in grado di cogliere i reali significati delle richieste del lattante nei riguardi del cibo, se quindi risponde a uno stimolo di vera “fame” da parte del bambino, questi riuscirà a organizzare il proprio ciclo fame-sazietà in maniera

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12

E. Molinari, A. Compare

valida. Se la madre, invece, utilizza il cibo come meccanismo consolatorio indipendentemente dal bisogno, ovvero come premio o punizione, il bambino crescerà con un’organizzazione alimentare confusa, in cui i confini dei bisogni alimentari (la fame e la sazietà) si intersecano con quelli più generalmente affettivi; questo può portare alla “confusione” dei segnali e alla tendenza a rispondere con la richiesta di cibo a qualsiasi stato di disagio o di frustrazione, indipendentemente dal reale bisogno fisiologico.

12.8.3

Relazione tra modificazione del comportamento alimentare ed eventi stressanti acuti e/o cronici

Sulla base dell’ipotesi di Schachter (1971), secondo la quale negli obesi il comportamento alimentare è in gran parte sotto il controllo dei segnali ambientali esterni, diversi studi hanno evidenziato come questa sensibilità esista già in età evolutiva. La nostra pratica clinica evidenzia come certe persone reagiscano con comportamenti iperfagici a stress cronici, frustrazioni e conflitti. In età evolutiva diverse situazioni stressanti possono essere messe in relazione con l’esordio dell’obesità: separazioni o malattie gravi dei genitori, conflitti familiari, problemi fisici, ecc. In particolare, sembra più collegato con eventi stressanti un rapido aumento di peso relativo (più del 15% in tre anni), che non un aumento di peso graduale (Cuzzolaro, 1983).

12.8.4

Dinamiche familiari

L’obesità è un sintomo che si inserisce in un contesto evolutivo e si rapporta con un ambiente provocando in esso reazioni particolari e significative. Ogni famiglia reagirà all’obesità di un bambino in modo diverso a seconda dell’età del bambino al momento dell’insorgenza, delle relazioni tra i membri della famiglia in quel particolare momento, della sua capacità di farsi carico del sintomo e del contesto culturale nel quale essa è inserita. Inoltre, l’obesità in età pediatrica può essere un sintomo utile al sistema per mascherare o evitare conflitti più pericolosi, per distrarre l’attenzione e la preoccupazione da problematiche più gravi. In questo senso è importante cogliere il significato dell’obesità per essere consapevoli del rischio di un eventuale cambiamento all’interno del sistema familiare (vedi Capitolo 13).

12.8.5

Patologia psichica familiare

La presenza di disturbi psichiatrici, in particolare depressivi e/o dissociativi, in uno o entrambi i genitori rappresenta un elemento di rischio per l’obesità infantile e adolescenziale.

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

12.9

171

Strumenti psicometrici nella valutazione diagnostica del paziente obeso

L’uso dei test psicologici nell’ambito dei disturbi alimentari e dell’obesità ha due obiettivi principali: • come strumenti di screening; • come misure degli effetti delle terapie nel tempo. Qui di seguito verrà presentata una rassegna sintetica di strumenti scelti fra quelli più utili e più utilizzati nel campo dell’obesità; gli strumenti si possono suddividere in base a ciò che mirano a esplorare (Tabella 12.2). Tabella 12.2 Strumenti per la valutazione psicologica del minore e dell’adolescente obeso • • • •

Comportamento alimentare Motivazione alla dieta Disturbi del comportamento alimentare Tratti di personalità, sintomi psicopatologici, disturbi dell’immagine corporea e del benessere psicologico generale • Dinamiche familiari

12.9.1

Valutazione del comportamento alimentare

Lo scopo diagnostico di questi strumenti è quello di analizzare specificatamente le diverse tipologie di comportamento alimentare e gli atteggiamenti ad esso collegati. Dalle ricerche sul circolo restrizione/disinibizione alimentare sono nati questionari come la Restraint Scale di Herman e i più moderni TFEQ e DBEQ.

12.9.1.1 Restraint Scale (RS) (Herman e Polivy, 1980). Si tratta di un questionario autosomministrato che valuta la fluttuazione del peso, l’atteggiamento nei confronti del peso e del mangiare e il grado con cui il soggetto si sottopone con continuità a una dieta. Un punteggio elevato alla scala RS risulta correlato a: • una tendenza alla controregolazione, cioè a mangiare di più dopo un pre-pasto forzato abbondante che non dopo uno scarso o nessuno; • una tendenza a mangiare in risposta a forti emozioni.

12.9.1.2 Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ) (Stunkard e Messick, 1985) Test autosomministrato che misura tre fattori o dimensioni del comportamento alimentare: • tendenza a controllare coscientemente e a ridurre l’introito calorico; • disinibizione: tendenza a perdere il controllo sull’assunzione di alimenti; • fame: percezione cosciente della sensazione di fame. I fattori II e III sono correlati alla presenza di binge eating (abbuffata compulsiva) e a disturbi dell’immagine corporea.

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E. Molinari, A. Compare

12.9.1.3 Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) (Van Strien et al., 1986) Questionario autosomministrato che indaga su tre dimensioni fondamentali del comportamento alimentare: • Emotional Eating, mangiare in seguito a stimoli emotivi. Questo aspetto comprende due dimensioni distinte: la risposta a emozioni di tipo generalizzato, aspecifiche, e la risposta a emozioni ben definite; • External Eating, mangiare in seguito a stimoli esterni; • Restrained Eating, restrizione cosciente dell’apporto alimentare al fine di non aumentare di peso.

12.9.1.4 Dieter’s Inventory of Eating Temptations (DIET) (Schlundt e Zimering, 1988) Questionario autosomministrato le cui domande vertono su sei aree principali: • mangiare in eccesso; • resistere alle tentazioni; • scelta dei cibi; • rinforzo sociale; • mangiare in seguito a emozioni negative; • attività fisica.

12.9.1.5 Situation-Based Dieting Self-Efficacy Scale (SDS) (Stotland et al., 1991) Questionario autosomministrato che permette di valutare il grado di autocontrollo del soggetto sull’alimentazione e la sua capacità di identificare le situazioni per lui più difficili.

12.9.1.6 Craving Questionnaire (Weingarten e Elston, 1991) e Test di Hill (Hill et al., 1991) Misurano i fenomeni di craving, vale a dire il desiderio incoercibile di mangiare determinati alimenti. Nonostante l’importanza di tale fattore nei disturbi del comportamento alimentare e nell’obesità, gli studi su questo aspetto specifico sono ancora relativamente scarsi.

12.9.2

Studio psicometrico della motivazione alla dieta

Dimagrire e mantenere un peso stabile sono obiettivi difficili che implicano modificazioni profonde e stabili delle abitudini, dello stile di vita, dell’economia emotiva ed esistenziale. Vari fattori entrano in gioco: per esempio, la fermezza della decisione e la fiducia nella propria capacità di riuscire a fronteggiare le tentazioni. Esistono questionari che mirano a valutare questi aspetti.

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

173

12.9.2.1 Dieting Readiness Test (DRT) (Brownell, 1990) Questionario autosomministrato diviso in sei parti che esplorano: finalità e atteggiamento verso la dieta, fame e desiderio di mangiare, grado di controllo sull’alimentazione, presenza di episodi di binge eating e di pratiche di svuotamento (purging), tendenza a mangiare in seguito a stimoli emotivi (emotional eating) e grado di attività fisica svolta.

12.9.2.2 Decisional Balance Inventory (DBI) (O’Connell e Velicer, 1988) Test autosomministrato per la valutazione di pro e contro della decisione di diminuire di peso seguendo una dieta. In base al punteggio ottenuto si può avere un’idea della motivazione del soggetto e della possibilità di un risultato positivo.

12.9.2.3 Eating Self Efficacy Scale (ESES) (Glynn e Rudermann, 1986) Questionario autosomministrato che misura la fiducia in se stessi e nella capacità di riuscire a fronteggiare situazioni in cui è difficile controllarsi nel mangiare. Le due circostanze che, secondo l’ipotesi degli autori, renderebbero più difficile il controllo sono le emozioni sgradevoli e le situazioni in cui è socialmente lecito mangiare molto. Un punteggio elevato al test indica scarsa fiducia nelle proprie capacità di rispettare una dieta.

12.9.3

Disturbi del comportamento alimentare

Un numero elevato di soggetti obesi presenta disturbi rilevanti del comportamento alimentare: il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED), che consiste in abbuffate compulsive senza pratiche di compenso, è la patologia più frequente. Più rara, ma non assente, è la bulimia nervosa (BN), caratterizzata da abbuffate compulsive con pratiche di compenso.

12.9.3.1 Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) È un test autosomministrato ideato a Henderson e Freeman (1987). È composto da due scale: la Symptom Scale, che misura la presenza di sintomi bulimici, e la Severity Scale, che ne misura la gravità. Il test indaga su tutta la gamma della sintomatologia bulimica: abbuffate, strategie di compenso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno), paura di ingrassare, pensiero ossessivo del cibo. La diagnosi di bulimia nervosa può essere sospettata con buone probabilità se il soggetto ottiene un punteggio totale (somma delle due scale) pari a 25.

12.9.3.2 Bulimia Test Revised (BULIT-R) È stato pubblicato nel 1991, revisione a opera di Thelen e colleghi di una prima ver-

174

12

E. Molinari, A. Compare

sione del 1984 (Thelen et al., 1991). È un questionario autosomministrato che indaga i diversi aspetti che caratterizzano la bulimia nervosa.

12.9.3.3 Binge Eating Scale (BES) È un questionario autosomministrato ideato da Gormally e colleghi (1982). Misura la gravità del binge eating ed esamina sia i comportamenti che i sentimenti che accompagnano gli episodi critici (perdita di controllo, colpa). A differenza di BITE e BULITR, costruiti soprattutto per lo studio della bulimia nervosa, il test BES è meno specifico ed è utile per segnalare la possibile presenza di BED.

12.9.3.4 Eating Disorder Examination (EDE 12.0D) Intervista semistrutturata diretta a studiare la psicopatologia specifica dei disturbi del comportamento alimentare: anoressia nervosa, bulimia nervosa e BED. Dalla EDE-12.0D possono essere ricavate quattro sottoscale: • restrizione; • preoccupazioni relative all’alimentazione; • preoccupazioni relative al peso; • preoccupazioni relative alle forme del corpo.

12.9.4

Valutazione dei tratti di personalità, dei sintomi psicopatologici, dei disturbi dell’immagine corporea e del benessere psicologico

Tratti di personalità e disturbi psichiatrici possono giocare un ruolo importante nell’insorgenza e nel decorso dell’obesità e influire sulla risposta ai trattamenti. Può essere utile, quindi, una valutazione psicometrica di questi aspetti sia del minore che del genitore.

12.9.4.1 Valutazione psicometrica Derogatis Symptom Check List (SCL-90-R) È stata ideata nel 1977 da Derogatis (Derogatis, 1977). È una scala autosomministrata che si articola in nove sottoscale (somatizzazione, ossessività, sensitività interpersonale, depressione, ansia, ostilità, ansia fobica, ideazione paranoide, psicoticismo). Beck Depression Inventory (BDI) Il BDI è un questionario, autosomministrato, costruito da Beck e colleghi (1961). Valuta soprattutto gli aspetti cognitivi della depressione: pessimismo, sfiducia, autoaccusa, tristezza. È utile non solo per misurare l’intensità di quadri depressivi già diagnosticati sul piano clinico ma anche per individuare possibili casi di depressione in campioni di popolazione adulta e adolescente (oltre i 13 anni).

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

175

Children’s Depression Inventory (CDI) (Kovacs e Beck, 1977) Si tratta di una scala di autovalutazione della depressione somministrabile a soggetti dagli 8 ai 17 anni di età. Sotto forma di questionario, valuta un’ampia varietà di sintomi quali i disturbi dell’umore, della capacità di provare piacere, delle funzioni vegetative, della stima di sé e del comportamento sociale. Il suo utilizzo in contesto clinico permette di differenziare tra pazienti depressi e non, e di definire la gravità della patologia. Può essere anche utilizzato in follow-up di terapie. Scala d’ansia per l’età evolutiva (Busnelli et al., 1974) Il questionario consta di 45 item, dei quali 20 relativi a situazione ansiogene o comunque comportanti una sollecitazione emozionale attinente la scuola, 20 riguardanti l’ansia ambientale o genericamente extrascolastica, e 5 costitutivi di una scala di menzogna come indice generale dell’attendibilità delle risposte fornite dal soggetto. L’ansia valutata con questo strumento è considerata non tanto nelle sue caratteristiche patologiche, quanto come una variabile della personalità significativa in quanto pervasiva per i suoi rapporti con la conflittualità e per il suo carattere di fattore motivante. Indicatori della capacità di adattamento sociale in età evolutiva (Caprara et al., 1992) Lo strumento ha lo scopo di monitorare lo sviluppo psicosociale del bambino, nello specifico, instabilità emotiva (13 item che misurano la tendenza a sperimentare stati di disagio, inappropriatezza, vulnerabilità); aggressività (15 item che misurano la tendenza a compiere atti aggressivi di natura fisica e verbale); comportamento prosociale (13 item per valutare la propensione a manifestare comportamenti di aiuto, a promuovere iniziative rivolte ad altri e a condividere oggetti ed esperienze). ANINT-A36 (Scilligo, 2000) Permette di valutare la personalità del minore e del genitore partendo da una prospettiva interpersonale. Il questionario ANINT-A36 contiene 36 items. Le scale della versione breve del questionario sono le seguenti: • assertività e separatezza; • accettazione ed esplorazione di sé; • sostegno e valutazione di sé; • riguardo e protezione verso il Sé; • autoregolazione e inibizione; • autocritica e oppressione; • rifiuto e annullamento di sé; • distrazione da sé e trascuratezza.

12.9.4.2 Disturbi dell’immagine corporea Body Uneasiness Test (BUT) (Cuzzolaro et al., 2005) [Quarto livello] Si tratta di una scala di autovalutazione dell’immagine corporea diretta a esplorare contemporaneamente diverse aree: insoddisfazione per il corpo e il peso, compor-

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12

E. Molinari, A. Compare

tamenti di evitamento e di controllo compulsivo, vissuti di distacco ed estraneità rispetto al proprio corpo, preoccupazioni specifiche per determinate parti, caratteristiche o funzioni corporee. I soggetti esaminati assegnano a ogni item un punteggio su una scala tipo Likert a sei punti (0-5, da mai a sempre). Punteggi più elevati indicano maggior disagio. La versione finale del questionario è composta da 71 items (34 items clinici e 37 parti del corpo). I cinque fattori relativi agli items clinici sono stati così denominati: • fobia dell’aumento di peso (paura di essere o diventare grassi); • preoccupazioni eccessive per il proprio aspetto fisico; • evitamento (comportamenti di evitamento collegati all’immagine del corpo); • controllo compulsivo (rituali di controllo dell’aspetto fisico); • depersonalizzazione (vissuti di distacco ed estraneità rispetto al proprio corpo).

12.9.4.3 Benessere psicologico Psychological General Well-Being Index (PGWBI) (Dupuy e Elinson, 1984) È stato sviluppato per fornire un indice in grado di misurare lo stato soggettivo di benessere o disagio legato alla sfera emozionale e affettiva. La versione italiana del Questionario PGW si è dimostrata uno strumento valido e affidabile. Il questionario PGWB è composto da 22 items, che indagano sei differenti dimensioni: ansia, depressione, positività e benessere, autocontrollo, stato di salute generale e vitalità.

12.9.5

Dinamiche familiari

12.9.5.1 Edinburgh Family Scale (EFS) (Blair, 1996) Si propone di misurare le dimensioni psicologiche inerenti alle relazioni familiari a partire dalla prospettiva teorica del modello di Minuchin e colleghi (1978). Il questionario è costituito da 3 sottoscale contenenti ciascuna 9 items. Queste sottoscale misurano rispettivamente “invischiamento/eccessiva protezione”, “rigidità” e “conflitto”. I risultati di ogni item vengono valutati attraverso un punteggio che va da 0 a 3.

12.10

Conclusioni

Sulla base di quanto esposto, ci sembra di poter affermare che l’alimentazione non sia semplicemente il momento di soddisfazione di un bisogno fisiologico, ma un’attività alla quale l’individuo attribuisce molteplici significati. Numerosi studi hanno, infatti, dimostrato che l’alimentazione, fin dai primissimi anni di vita, rappresenta un momento fondamentale nel processo di sviluppo dell’individuo, in cui s’intrecciano elementi emotivi e cognitivi. Già nel neonato essa assume forti connotazioni comunicative e simboliche: la relazione madre-bambino, che si sviluppa nel momento dell’alimentazione, è centrale sia per la formazione del legame di attac-

12 Clinica psicologica dell’obesità in età evolutiva: teorie e indicazioni diagnostiche

177

camento sia per la strutturazione dei rapporti di reciprocità, base del futuro sviluppo della comunicazione intenzionale e dell’articolarsi della conoscenza di sé e del mondo. Le componenti fisiologiche e psico-sociali hanno entrambe un ruolo centrale nel determinare e guidare il processo alimentare, come confermato dalle numerose ricerche relative alle disfunzioni alimentari dei bambini e degli adolescenti, in cui gli elementi psico-sociali sembrano giocare un ruolo particolarmente importante. I dati di ricerca e la pratica clinica portano a ritenere che il modello biopsico-sociale sia diventato sempre più rilevante sia come paradigma di ricerca che come approccio clinico alla valutazione e al trattamento del bambino e dell’adolescente obeso. All’interno di questo modello il punto di vista psicologico nello studio e nella cura dell’obesità infantile e giovanile è motivato da diversi riscontri che abbiamo cercato di riassumere nel presente lavoro. Nel corso di 65 anni, dal pionieristico lavoro di Hilde Bruch (Bruch e Touraine, 1940) sino alla recente review di Zametkin (Zametkin et al., 2004), si è assistito a un progressivo aumento del numero di ricerche sull’argomento che ha prodotto progressi nella comprensione degli aspetti psicologici implicati nell’obesità in età pediatrica. Nel presente capitolo, oltre all’esposizione dei principali modelli psicologici interpretativi e di intervento nell’obesità in età pediatrica, abbiamo ritenuto opportuno presentare una rassegna degli strumenti psicometrici per la valutazione del paziente obeso in quanto tali strumenti, oltre a facilitare un inquadramento diagnostico, possono contribuire allo sviluppo della ricerca in questo ambito. Studi epidemiologici condotti su grandi campioni hanno evidenziato un tasso d’incidenza dei disturbi psicologici del 58% nei ragazzi e del 44% nelle ragazze (Epstein et al., 1994; 1996). Gli aspetti psicologici coinvolti nella clinica dell’obesità pediatrica riguardano sia le dimensioni individuali del ragazzo e del genitore che quelle delle relazioni familiari. I disturbi psicologici più frequentemente riscontrabili nel minore obeso sono quelli somatoformi, soprattutto dell’immagine e dello schema corporeo, i disturbi d’ansia e i disturbi dell’umore. L’importanza dei fattori familiari nell’insorgenza e nel mantenimento di condotte alimentari disfunzionali ha trovato riscontri anche nel trattamento dell’obesità infantile. A tal proposito, infine, i risultati delle ricerche evidenziano come l’efficacia del trattamento risulta essere associato al coinvolgimento dei genitori se non addirittura a un intervento basato esclusivamente su questi ultimi (Zametkin et al., 2004).

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Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented

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E. Molinari, M. Genchi, L. Valtorta, A. Compare

Dal pionieristico lavoro di Hilde Bruch del 1941 intitolato “Obesity in childhood: the family frame of obese children” (Bruch, 1997) sino alla recente review di Spruijt-Metz e colleghi (Spruijt-Metz, 2011), la ricerca e la clinica hanno fatto significativi progressi nella comprensione degli aspetti psicologici implicati nell’obesità in età pediatrica. Sebbene nel modello di Bruch i fattori familiari siano importanti, l’obesità viene ancora considerata come un problema individuale. Nell’ultimo trentennio gli studi sugli aspetti familiari implicati nell’obesità sono aumentati e hanno portato allo sviluppo di alcune teorie. Nel presente paragrafo verranno descritti i risultati delle principali ricerche e i modelli teorici family-orinted dell’obesità infantile e adolescenziale.

13.1

Le principali ricerche sugli aspetti relazionali implicati nell’obesità infantile e adolescenziale

L’insieme delle ricerche condotte sugli aspetti relazionali e familiari implicati nell’obesità in età evolutiva è raggruppabile in cinque categorie: • caratteristiche psicologiche dei genitori; • psicopatologia genitoriale; • caratteristiche socio-culturali delle famiglie; • percezioni genitoriali del peso; • differenze di genere nelle famiglie.

13.1.1

Caratteristiche psicologiche dei genitori

Un interessante filone di ricerca è quello che si è concentrato sulle caratteristiche dei genitori. Trombini e colleghi (Trombini, 2007; Trombini et al., 2003), per esempio, hanno valutato lo stile di attaccamento e le attitudini materne rispetto al ruolo Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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E. Molinari et al.

educativo di madri con bambini obesi e madri di figli normopeso. I risultati evidenziano come le madri di bambini obesi manifestano uno stile di attaccamento insicuro e tendono a fare della famiglia il loro principale centro di interesse: un trattamento efficace per l’obesità infantile non può prescindere dal coinvolgimento materno e dall’aiutare le madri a modificare i loro atteggiamenti verso i figli. A conclusioni simili giunge anche Baldaro (Baldaro et al., 2003; Surcinelli et al., 2007) il quale ha confrontato le caratteristiche psicologiche delle madri di bambini obesi con un gruppo di controllo. Le differenze tra i due gruppi vedono le madri di figli obesi più chiuse socialmente e più coinvolte nelle interazioni familiari: presentano, inoltre, una comunicazione poco significativa con il figlio e un atteggiamento ipercontrollante. In un simile assetto relazionale, l’alimentazione assume il ruolo di principale veicolo comunicativo tra madre e figlio: il cibo è la risposta privilegiata ai bisogni emotivi e relazionali del bambino. L’interpretazione dell’obesità non solo come un problema individuale ma anche come un messaggio di una sofferenza che include le relazioni familiari, ha aperto la strada a un nuovo filone di ricerca denominato family-oriented obesity approach. Principio fondante di questo filone di studi è l’idea che l’obesità rappresenta un’informazione sulle relazioni familiari (Invernizzi et al., 1990). Le caratteristiche dei contesti familiari con bambini e/o adolescenti obesi maggiormente riscontrate dalle ricerche (Brone e Fisher, 1988; Ganley, 1986; Terry e Beck, 1985; Valtolina, 1996; Valtolina e Ragazzoni, 1995; Valtolina, 1998; Valtolina e Marta, 1998; Wen et al., 2010) sono: • genitori insicuri che compensano sovraalimentando i figli; • l’uso del cibo come deviatore e mediatore degli scambi emotivi genitore bambino; • alimentazione emotiva come strategia individuale per ridurre le tensioni interne; • ridotta coesione ed elevata conflittualità familiare; • elevata dipendenza emotiva dei figli verso i genitori; • iperprotettività, invischiamento e scarso senso di identità e di efficacia personale; • simmetria relazionale (madre up e bambino up) e tendenza all’evitamento del conflitto.

13.1.2

Psicopatologia genitoriale

Altri ricercatori si sono occupati delle relazioni tra psicopatologia dei genitori e difficoltà psicologiche nei figli obesi (Isnard et al., 2010; Steinsbekk et al., 2009). In generale, questi studi associano il livello di psicopatologia dei genitori con l’obesità e i disturbi psicopatologici nei bambini obesi; nello specifico Vila e colleghi (2004) hanno studiato il grado di psicopatologia in bambini e adolescenti obesi e quello dei loro genitori; i risultati mostrano come un’alta percentuale di ragazzi obesi manifestino disturbi psicopatologici e che questi sono più marcati se anche i genitori, e in particolare la madre, manifestano disturbi psichici. Infine, Stice e colleghi (2005) evidenziano come alcune caratteristiche materne (per esempio, insoddisfazione corporea, ideale dell’essere magra, sintomi bulimici) sono fattori predittivi dell’emergere di disturbi del comportamento alimentare nei figli.

13 Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented

13.1.3

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Caratteristiche socio-culturali delle famiglie

L’attenzione posta agli aspetti contestuali implicati nel problema dell’obesità in età evolutiva ha indotto alcuni autori a indagare le caratteristiche socio-culturali delle famiglie con figli obesi. Lamerz e colleghi (2005) hanno valutato l’associazione tra status socioeconomico e obesità infantile. I risultati mostrano che l’indicatore principale fortemente associato all’obesità infantile è il livello di educazione dei genitori e, in misura leggermente inferiore, la classe sociale. Gli autori riscontrano che un basso status sociale aumenta di tre volte il rischio obesità rispetto a un alto status socio-culturale. Alcuni ricercatori (Bruss et al., 2003; Kaufman e Karpati, 2007) hanno valutato i principali caregiver di bambini obesi dai 6 ai 10 anni attraverso interviste semi-strutturate e un’analisi qualitativa dei dati. Le principali tematiche associate all’obesità infantile delineano la presenza di un conflitto tra valori socioculturali, aspettative familiari, credenze sulla dieta e conoscenze circa l’alimentazione. Secondo gli autori, i risultati indicano come nel trattamento e prevenzione dell’obesità infantile sia necessario comprendere e modificare le credenze ingenue che sono patrimonio, consapevole o meno, principalmente dei genitori con basso livello socioculturale.

13.1.4

Percezioni genitoriali del peso

Parallelamente allo studio delle caratteristiche strutturali delle famiglie con figli obesi, l’interesse dei ricercatori si è focalizzato sulle rappresentazioni e percezioni dei genitori circa il peso e i comportamenti alimentari disfunzionali dei figli. Alcune ricerche (Carnell et al., 2005) mettono in evidenza che la percezione dello stato ponderale dei figli obesi da parte del principale caregiver non sia accurata; O’Neil e colleghi (2010) rilevano che, nonostante il numero di figli obesi (57%) e super obesi (12%) fosse elevato, solo il 44% dei caregiver percepiva il peso del proprio figlio come un potenziale problema di salute. In particolare le madri tendono a sovrastimare il peso delle figlie mentre appaiono più “benevole” verso lo stato ponderale dei figli maschi (Pocock et al., 2010). Il grado di accuratezza sembra inoltre essere associato anche ad altri fattori quali: lo stato ponderale delle madri e il livello di istruzione; sembra infatti che questo “bias percettivo” affligga maggiormente le madri in sovrappeso rispetto a quelle normopeso e che sembra essere più frequente nelle madri con un basso livello di scolarizzazione.

13.1.5

Differenze di genere nelle famiglie

Di particolare interesse sono le ricerche che analizzano il funzionamento familiare in relazione alle differenze di genere dei figli obesi o in sovrappeso. Kinston e colleghi (1988) hanno riscontrato differenze significative in tre aree: il funzionamento familiare, la gestione del problema obesità e i pattern relazionali familiari. Per quanto concerne il funzionamento familiare, le famiglie delle ragazze obese risul-

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E. Molinari et al.

tano meno adeguate di quelle dei ragazzi. L’area “gestione problema obesità” vede solo le famiglie delle femmine propense a giudicarne il comportamento alimentare come un problema di perdita del controllo. Nella terza area di studio emerge che il desiderio di apparire una famiglia perfetta senza conflitti è più presente nelle famiglie con figlie obese. Questa ricerca mette, inoltre, in luce come i padri giocano un ruolo più importante in relazione all’obesità nei ragazzi. Le caratteristiche dei padri maggiormente coinvolte sono: il peso, la salute mentale e la vicinanza con i nonni. In secondo luogo le famiglie con ragazze obese hanno più soggetti obesi al loro interno e mostrano un orientamento più intenso e ambivalente verso l’obesità, rispetto alle famiglie con figli maschi obesi. L’importanza delle differenze di genere nell’obesità in età evolutiva è sottolineato anche da Wisniewski (Wisniewski e Chernausek, 2009) il quale ha valutato le famiglie di ragazze e ragazzi obesi sulla base delle dimensioni di coesione, adattabilità e comunicazione attraverso la Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale. I risultati suggeriscono che le famiglie con ragazze obese sono caratterizzate da un minor grado di organizzazione e leadership, e che le femmine sono meno efficaci dei maschi nell’esprimere se stesse e le proprie emozioni. A conclusioni simili giungono altre ricerche (O’Dea, 2008; Sweeting, 2008) che evidenziano come le famiglie con figlie obese manifestino un minor grado di coesione, espressività e stile democratico.

13.2

Modelli family-oriented dell’obesità infantile e adolescenziale

L’analisi della letteratura evidenzia diversi modelli family-oriented dell’obesità infantile e adolescenziale raggruppabili in quattro prospettive (Dhingra et al., 2010) (Fig. 13.1): • prospettiva ecosistemica; • prospettiva centrata sul comportamento; • prospettiva strutturale; • prospettiva centrata sulle relazioni interpersonali familiari (Family Fundamental Interpersonal Relations Orientation, FIRO).

Prospettiva ecosistemica

Prospettiva strutturale

Modelli family-oriented per l’obesità infantile e adolescenziale

Prospettiva centrata sul comportamento

Family Fundamental Interpersonal Relations Orientation

Fig. 13.1 Modelli family-oriented dell’obesità infantile e adolescenziale

13 Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented

13.2.1

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Prospettiva ecosistemica

Pronk e Boucher (1999) descrivono un approccio che può essere definito come ecosistemico. Nel trattamento dell’obesità infantile gli autori includono l’unità familiare, il medico, diversi professionisti della salute (nutrizionisti, istruttori di educazione fisica, psicologi della salute) e, ovviamente, il bambino. Secondo gli autori, l’obesità infantile è un problema estremamente complesso e multiforme che richiede un trattamento integrato (ecosistemico) nel quale convergono una grande varietà di risorse, metodi, comportamenti, strumenti e teorie. L’approccio ecosistemico vede la famiglia come un fattore rilevante nella salute del bambino ma non il target del trattamento. Nel descrivere il loro approccio, Pronk e Boucher suggeriscono che nel trattamento dei bambini obesi bisogna includere l’unità familiare e che il coinvolgimento dei singoli membri della famiglia venga attivamente ricercato.

13.2.2

Prospettiva centrata sul comportamento

Il trattamento comportamentale dell’obesità infantile è spesso parte integrante nella maggior parte degli interventi di cura. Inoltre, i programmi di intervento comportamentali centrati sulla famiglia, che includono cioè il rinforzo del comportamento del figlio e dei genitori, sembrano essere associati a esiti migliori. Epstein e colleghi (2007) sostengono che i programmi comportamentali che enfatizzano la dieta, l’esercizio fisico e la modificazione comportamentale, siano maggiormente efficaci nella perdita ponderale. Lo scopo finale di tali trattamenti è indurre un cambiamento dello stile alimentare e dell’attività fisica. Il presupposto di base che guida gli approcci comportamentali è il collegamento tra l’apporto e il consumo energetico con il cibo e l’esercizio fisico modificati dall’intervento. Il trattamento include un diario con informazioni dettagliate circa la dieta, la piramide alimentare, lo stile di vita e le tecniche di cambiamento comportamentale (automonitoraggio, rinforzo positivo, controllo dello stimolo e pianificazione). Secondo Epstein e colleghi, l’importanza del modeling e del supporto comportamentale dei genitori rende essenziale l’inclusione della famiglia nel trattamento dell’obesità del figlio. All’interno di questa impostazione, si ritiene che la perdita di peso del bambino sia influenzata da due fattori fondamentali: la comprensione da parte dei genitori delle strategie terapeutiche e il supporto dei genitori verso i tentativi del figlio di controllare l’alimentazione, gli esercizi e la perdita di peso. Sempre da un punto di vista comportamentale, Epstein e colleghi hanno confrontato due tipi di trattamento, quello diretto ai figli e quello diretto ai genitori e ai figli (Epstein et al., 2007). I risultati dimostrano che nel trattamento congiunto genitori-figli vi è un maggior mantenimento di peso anche a distanza di 5 anni. Epstein e colleghi hanno notato che la perdita di peso dei genitori unitamente al cambiamento delle loro strategie comportamentali sono fattori predittivi di una miglior riduzione ponderale nei figli. Un’ulteriore conferma dell’importanza della famiglia nel trattamento dell’obesità infantile proviene dalla ricerca di Epstein e colleghi. Gli autori evidenziano come l’intervento centrato sulla sola famiglia sia più efficace di un intervento familiare

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13

E. Molinari et al.

combinato con altre tecniche comportamentali individuali. L’importanza di intervenire sul comportamento dei genitori è ribadita anche da Golan (Golan e Crow, 2004) il quale presenta un modello di intervento che si propone di modificare le cognizioni dei genitori, enfatizzando una maggiore presenza dei medesimi che, oltre ad essere una risorsa in termini di autorità e modello comportamentale, devono essere aiutati a sviluppare un ambiente familiare che favorisca le pratiche di controllo del peso. A conferma di ciò, Golan e colleghi (Golan, 2006; Golan et al., 2006) hanno dimostrato come l’intervento esclusivo sui genitori induce cambiamenti sul peso del bambino obeso significativamente migliori, a lungo termine, rispetto ai trattamenti classici centrati sul singolo bambino obeso.

13.2.3

Prospettiva strutturale

Con il modello di “famiglia psicosomatica”, proposto da Minuchin (Minuchin e Fishman, 1979), gli aspetti relazionali assumono centralità non solo nell’eziogenesi ma anche nella patogenesi e nel mantenimento dei disturbi alimentari associati a obesità in età evolutiva. Il punto centrale della concettualizzazione di “famiglia psicosomatica” è l’identificazione di quattro pattern relazionali familiari che favoriscono comportamenti alimentari disturbati che sottendono quadri clinici psicosomatici, tra i quali l’obesità: invischiamento, iperprotettività, rigidità, incapacità o difficoltà nel risolvere i conflitti. Secondo il modello proposto da Minuchin, la combinazione e la ripetitività di queste modalità relazionali può creare un sistema familiare che induce la trasformazione di conflitti emotivi in sintomi somatici. Le famiglie connotate da invischiamento hanno un eccessivo coinvolgimento e attaccamento tra i componenti: le intrusioni e le invadenze nei rispettivi confini personali, materiali e psichici non avvengono in modo sporadico ma costituiscono una modalità relazionale abitudinale. Questa eccessiva permeabilità, in combinazione con un alto livello di preoccupazione per il benessere reciproco, ha come effetto principale quello di limitare, se non addirittura ostacolare, l’acquisizione di un adeguato senso di autonomia. L’individualità e ogni tentativo di indipendenza vengono scoraggiati in quanto vissuti come una minaccia alla coesione e al mantenimento dell’equilibrio familiare. In questo senso, la tanto spesso menzionata “immaturità” dei pazienti obesi, più che un tratto di personalità intrapsichico, può essere letta come una modalità relazionale che ha come scopo la salvaguardia del “sistema famiglia” dai pericoli di un’autonomia individualista. La rigidità e la difficoltà nel risolvere i conflitti testimoniano proprio una struttura familiare basata sulla fusione e sulla stabilità, come se la sopravvivenza del sistema si fondasse su un reciproco e rigido adeguamento a favore dell’identità gruppale. L’approccio strutturale di Minuchin considera il comportamento sintomatico, ad esempio l’iperalimentazione, come una strategia funzionale al mantenimento del sistema familiare. Per tali ragioni il trattamento dell’obesità a orientamento strutturale si distingue da quello comportamentale in quanto la perdita di peso è considerata un obiettivo secondario dell’intervento. Il fine primario è la demarcazione dei confini tra i diversi sottosistemi e la ristrutturazione del sistema familiare.

13 Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented

187

Martinson (Martinson et al., 2011) presenta uno studio a proposito della valutazione strutturale della famiglia con adolescente obeso: la ricerca suggerisce che l’obesità sia un fattore integrante dell’organizzazione familiare. Inoltre, la risposta della famiglia al trattamento sembra essere altamente correlata ai pattern relazionali in essa rilevanti. In questo senso la perdita di peso è determinata dalla risoluzione dei conflitti e dalla modifica dell’assetto strutturale familiare. Teoricamente il trattamento strutturale potrebbe facilitare una maggiore empatia e consapevolezza della famiglia verso il figlio obeso. A partire dall’esperienza dell’osservazione clinica, Martinson sostiene che le famiglie con bambini obesi sono caratterizzate da ipercoinvolgimento, bassa tolleranza ai conflitti, deboli o difficoltosi rapporti con l’esterno, inefficace leadership genitoriale e alti livelli di protettività e intrusione. Il processo di trattamento prevede dunque un’attenta osservazione della funzione del sintomo obesità all’interno della famiglia, l’analisi dei pattern di interazione familiare che mantengono il problema del peso e i modi in cui famiglie possono sperimentare nuove interazioni che incoraggino la perdita del peso.

13.2.4

Prospettiva centrata sulle fondamentali relazioni interpersonali familiari (Family Fundamental Interpersonal Relations Orientation, FIRO)

La consapevolezza che i modelli di intervento familiare possano risultare più efficaci con alcune famiglie che con altre, ha indotto Doherty e colleghi (Doherty et al., 1991; Macrosson, 2000) a creare un approccio integrato per il trattamento dell’obesità infantile. Le interazioni familiari analizzate dal modello FIRO sono inclusione, controllo e intimità. Le interazioni di inclusione comprendono elementi quali confini, alleanze, lealtà e differenziazione. Questo modello ritiene che l’inclusione, il controllo e l’intimità creino una sequenza ideale nel promuovere un cambiamento, in quanto l’inclusione precede il controllo, il quale a sua volta precede l’intimità. Con il termine “controllo”, gli autori intendono il modo in cui i familiari rispondono alle divergenze di obiettivi e bisogni. L’intimità si riferisce, invece, alle interazioni di apertura e chiusura emotiva tra i componenti della famiglia. La struttura ad andamento sequenziale del modello prevede che le questioni inerenti il controllo non possono essere adeguatamente risolte senza aver affrontato precedentemente il tema dell’inclusione. A sua volta l’intimità richiede la risoluzione delle questioni concernenti il tema del controllo. Basandosi sull’esperienza clinica, gli Autori suggeriscono che le problematiche di inclusione e controllo sono generalmente più frequenti e sono la fonte di problemi di intimità. A fronte della necessità di ulteriori conferme cliniche ed empiriche, il modello FIRO possiede alcune caratteristiche interessanti per il trattamento dell’obesità infantile: 1) permette una semplificazione e strutturazione del problema; 2) suggerisce una gerarchizzazione delle priorità cliniche di intervento; 3) rende possibile un’integrazione delle tecniche di diversi modelli familiari di trattamento.

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13

13.3

E. Molinari et al.

Conclusioni

Le future ricerche aiuteranno a fare luce sugli aspetti psicologico-relazionali coinvolti nell’obesità in età evolutiva. Come abbiamo cercato di dimostrare, il bambino e l’adolescente obeso contribuiscono, attraverso il sintomo, a regolare gli equilibri del sistema familiare. Un’attenta valutazione delle funzioni e degli scopi del comportamento alimentare disfunzionale permette di restituire al paziente quel “potere” e “controllo” sul problema che, in quanto sintomo, è avvertito soggettivamente come indipendente dalla propria volontà. Ricollocare la questione alimentare all’interno delle complesse reti relazionali familiari e considerarla dotata di un senso psicologico individuale e interpersonale, significa operare almeno due cambiamenti fondamentali: a) togliere al paziente l’etichetta di persona deficitaria. In genere i pazienti, adulti e minori, che soffrono di obesità si considerano e spesso sono considerati, individui con scarsa, se non addirittura nulla, forza di volontà, arrendevoli e deboli. Inoltre, l’esperienza clinica evidenzia che il paziente obeso è spesso circondato da fratelli/parenti/amici che invece di subire passivamente il richiamo del cibo, riescono a dominarsi e controllarsi. La contestualizzazione del problema alimentare, invece, restituisce al paziente e al sintomo una loro dignità e senso, come a dire: “il grasso, forse, a qualcosa è servito, a te e alla tua famiglia”; b) restituire “potere” al problema: così come si sono create le condizioni affinché il comportamento alimentare fosse utile al sistema familiare, così sarà possibile trovare un nuovo assetto relazionale in cui l’obesità cessi di essere un “aiuto” o una “copertura” di difficoltà interpersonali. Per operare simili cambiamenti, oltre all’intervento dietetico e sull’attività motoria, è necessario coinvolgere nel trattamento non solo il paziente ma anche la sua famiglia in modo da far emergere i nodi relazionali associati al problema del peso. Non considerare questi aspetti e orientare gli sforzi terapeutici su una rieducazione prevalentemente dietologica significa, a nostro giudizio, andare incontro a un possibile fallimento. Per il paziente obeso, infatti, effettuare una dieta appropriata e rinunciare al sintomo significherebbe, in modo per lo più inconsapevole, mettere a repentaglio il delicato equilibrio familiare. Il bambino e l’adolescente obeso si sentiranno presi all’interno di un dilemma in cui ogni scelta sarà un errore. Ciò che spesso accade è che il paziente, dopo un periodo di strenuo impegno nella dieta, ricade nelle vecchie abitudini alimentari con l’aggravante di un forte senso di fallimento, disistima e inadeguatezza. Il fallimento di diversi trattamenti tradizionali dell’obesità in età pediatrica, ma anche con soggetti adulti, oltre al danno fisico e psicologico per il paziente può avere ripercussioni negative sull’équipe terapeutica, poiché, per quanti sforzi e passione abbia investito nella cura, si sentirà anch’essa delusa, sconfitta e inascoltata. Di qui la necessità di ricercare nuove possibilità di intervento e l’attivazione di modalità di confronto e di supervisione nell’équipe per evitare il burn-out. Si auspica, pertanto, che nel trattamento dell’obesità pediatrica si giunga al più presto a integrare il fondamentale apporto medico-dietologico e motorio con un approccio psicologico

13 Dinamiche relazionali familiari e obesità in infanzia e adolescenza: i modelli family-oriented

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capace di restituire un senso al disagio alimentare contestualizzandolo all’interno del suo originario ambiente relazionale e affettivo.

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Obesità infantile e adolescenziale: l’esperienza in un reparto ospedaliero

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M. Genchi, E. Molinari

In questo capitolo si vogliono presentare alcune idee sugli aspetti psicologici dell’obesità che appartengono all’impostazione sistemico-relazionale e sono il frutto della nostra attività di ricerca e di osservazione clinica, maturate negli anni, lavorando a stretto contatto con i bambini, con adolescenti obesi e con le loro famiglie. Il contesto di lavoro è quello dell’Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Giuseppe di Piancavallo (VB) e in particolare del reparto nel quale vengono ricoverati pazienti di età compresa tra i 6 e i 18 anni per degenze della durata media di trenta giorni, con possibilità di ricoveri successivi in relazione alla gravità dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare. Le osservazioni qui presentate fanno riferimento al modello sistemico-relazionale che guida il nostro modo di condurre i colloqui e gli interventi clinici. Parte importante del lavoro in reparto è inoltre caratterizzata dal continuo scambio con le altre figure professionali che interagiscono con i pazienti: medici, dietisti, assistenti sociali, dottori in scienze motorie, infermieri, educatori, insegnanti della scuola in ospedale. Le idee che seguono, quindi, sono il frutto di un’integrazione tra le conoscenze sistemico-relazionali e l’esperienza clinica con l’obesità giovanile e i suoi significati.

14.1

Il trattamento psicologico dell’obesità infantile e adolescenziale all’interno del percorso ospedaliero

In uno studio condotto nel 2008 dal Ministero della Salute all’interno del progetto nazionale “Sistema di indagini sui rischi comportamentali in età 6-17 anni” risulta che, in Italia, il 23,6% dei bambini è sovrappeso e il 12,3% è obeso. In altre parole, si stima che più di un milione di bambini tra i 6 e gli 11 anni sono obesi o in sovrappeso. Accanto a questo dato allarmante per la salute occorre ricordare che l’obesità è sicuramente una condizione risultante da un complicato intreccio tra fattori gene-

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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tici e ambientali ed è collegabile a problemi psicologici di diverso tipo e importanza. Proprio per questo, da un punto di vista strettamente psicologico, prima di “trattare” l’obesità è utile cercare di capire come essa sia vissuta e percepita non solo dal portatore del “grasso in più”, ma anche dal contesto di cui il soggetto fa parte. Per tutti i bambini e gli adolescenti è importante, quindi, valutare i risvolti psicologici legati all’eccesso ponderale. Inoltre va considerato che l’adolescenza è un’età critica per lo sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare, in presenza di condizioni predisponenti. L’obesità è una di queste: soprattutto se i bambini o gli adolescenti sono stati sottoposti a diete rigide e se vi è uno stretto controllo alimentare da parte dei genitori. Tra i disturbi del comportamento alimentare, il Binge Eating Disorder (BED) è riscontrabile con una discreta frequenza nei soggetti obesi: la sua incidenza varia a seconda degli studi, dal 20 al 50%, con una media del 30%. Stunkard (1959) identificò per primo la binge eating syndrome (sindrome da alimentazione incontrollata) come pattern alimentare distinto e significativo nella patogenesi dell’obesità. Egli descrisse il binge eating come l’introduzione di un’enorme quantità di cibo in un breve periodo di tempo, seguita da grande sconforto e autorimproveri. I soggetti binge eaters si sentono incapaci di controllare l’impulso a mangiare e sono coinvolti in una lotta continua per evitare gli episodi di abbuffate, seguiti poi da un senso di colpevolezza estrema e odio di sé (Gormally et al., 1982). A scopi diagnostici, la definizione di binge eating maggiormente accettata è quella proposta dal DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Secondo i criteri stabiliti per la bulimia nervosa e per il disturbo da alimentazione incontrollata, un episodio di binge eating, ovvero di abbuffata, è caratterizzato da: • mangiare in un definito periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; • sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). Il disturbo da alimentazione incontrollata, è una nuova categoria diagnostica che si riferisce a episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (Spitzer et al., 1993); i criteri diagnostici per valutare tale comportamento nel disturbo da alimentazione incontrollata e nella bulimia nervosa sono gli stessi, ma nel BED l’episodio binge non è seguito dalle condotte compensatorie (vomito autoindotto, abuso di lassativi, esercizio fisico eccessivo) tipiche della bulimia. Nel DSM-IV il BED non è ancora stato inserito tra i disturbi dell’alimentazione, ma è presente come esempio di disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato e, nell’appendice B, figura come categoria diagnostica che necessita ulteriori studi. Per l’intervento clinico è importante determinare in un bambino o in un adolescente obeso se la condizione di sovrappeso è causata da una scorretta alimentazione e poco movimento, oppure è la risultante di episodi di alimentazione incontrollata, che poco hanno a che fare con la fame e le false credenze alimentari, ma rientrano in un uso del cibo come comunicazione di malessere.

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Il percorso psicologico per i minori realizzato presso l’Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Giuseppe di Piancavallo (VB) si propone di effettuare in prima istanza una corretta valutazione del comportamento alimentare e delle eventuali componenti psicologiche connesse ad esso. Tale percorso clinico può essere suddiviso in tre fasi. In una prima fase, che possiamo definire diagnostica, vengono somministrati ai minori i seguenti test psicometrici: Test Anxiety Inventory (TAI) (Spielberg, 1980); State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) (Spielberg, 1989); Body Uneasiness Test (BUT) (Cuzzolaro et al., 1999); Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al., 1961); Eating Attitude Test (EAT-26) (Garner et al., 1982) e viene effettuato un colloquio con il minore e, laddove necessario, anche con i genitori. Obiettivi del primo colloquio col ragazzo sono di favorire e completare il processo di accoglienza nella struttura ospedaliera, di chiarire gli interrogativi rispetto a un confronto con uno psicologo (che per molti bambini/ragazzi rappresenta un primo contatto), di approfondire quanto emerso dai test, di verificare la presenza o meno di un disturbo del comportamento alimentare e di aiutare a sviluppare la consapevolezza della relazione tra aspetti emotivi e relazionali e comportamento alimentare; tutto questo al fine di incrementare la collaborazione del minore al trattamento riabilitativo. Obiettivi del primo colloquio con i genitori sono di definire/descrivere insieme al genitore la diagnosi del comportamento alimentare del figlio attraverso l’indagine sulla storia del peso, delle abitudini alimentari e di una sorta di genogramma del peso familiare; di individuare la prospettiva sul significato del comportamento alimentare del figlio e di ricostruire il livello di complessità della spiegazione partendo dal quesito: “Come spiega il comportamento alimentare di suo/a figlio/a?”. Una seconda fase riabilitativa prevede l’avviamento verso percorsi differenziati a seconda delle problematiche emerse in fase “diagnostica”. Il minore può essere inserito in gruppi a orientamento sistemico-relazionale di terapia breve e/o può usufruire di ulteriori colloqui di supporto psicologico sia individuali sia familiari. Una terza fase del percorso psicologico prevede i colloqui finali coi minori e con i genitori per fare un bilancio conclusivo del trattamento, per evidenziare aspetti critici e di difficoltà dello stesso, programmare la continuazione di un percorso ad hoc per ogni caso ove necessario.

14.2

Obesità infantile e adolescenziale e paradigma sistemico-relazionale

I disturbi della condotta alimentare sono stati definiti le “psicopatologie d’elezione” della terapia sistemico-relazionale. Un tratto caratteristico di questi disturbi è di essersi rivelate singolarmente inadatte ad essere affrontate entro schemi fondati su concetti rigidamente intrapsichici. Bruch (1973) e Selvini Palazzoli (1974), che possono essere ritenute pioniere nel campo dello studio e della cura dei disturbi alimentari, hanno elaborato per prime modelli a partire dall’incontro con tali patologie, elaborando teorie e strategie di intervento che coinvolgevano l’interno nucleo familiare.

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Diversi approcci psicoterapeutici tradizionali focalizzano l’attenzione sulla ricerca delle componenti elementari che giustificano l’obesità, il modello sistemico dirige la sua attenzione sul ruolo che l’obesità riveste all’interno delle relazioni, in particolare all’interno della famiglia, vale a dire che viene ricercata l’influenza dell’interazione sociale sull’alimentazione (Hanson et al., 1990). Il modello sistemico dà grande rilievo alla famiglia che costituisce l’oggetto di studio e di intervento: l’obesità, quindi, viene affrontata tenendo conto del significato che essa assume oltre che per l’individuo anche per i familiari (Ganley, 1992). Ogni cambiamento significativo nella vita di un bambino o di un adolescente produce inevitabilmente cambiamenti nella vita degli altri membri della famiglia e da questi cambiamenti è a sua volta influenzato (ibidem). Spesso, durante i colloqui, i genitori ammettono l’imbarazzo e la vergogna che il loro bambino “diverso” suscita in loro, specie quando fanno confronti con coetanei normopeso. L’obeso viene schernito, deriso: il tempo in cui l’obesità era sinonimo di ricchezza è ormai lontano, ora l’essere in sovrappeso appartiene a fasce medio-basse della società, il mangiare smodatamente è sinonimo di degrado, arrendevolezza. “Gli obesi con la loro sovrabbondanza di grasso, sollecitano in chi li incontra una benevola irrisione: sono visibilmente perdenti, la loro figura goffa e informe è il simbolo della resa alla voracità, non ce la fanno ad adeguarsi agli standard richiesti” (Ugazio, 1998). Già negli anni quaranta Bruch e Touraine (1940) sottolinearono l’importanza della famiglia nella patogenesi e nel mantenimento dell’obesità. Alcuni Autori hanno avanzato l’ipotesi che l’obesità e l’iperfagia sarebbero la conseguenza di relazioni complesse e spesso alterate all’interno della famiglia per cui il cibo è usato non solo per soddisfare il bisogno fisiologico, ma diventa un mezzo per esprimere affetto o per creare alleanze. Infatti, Ganley studiando un gruppo di 120 madri di bambini obesi ha rilevato che i genitori di tali bambini apparivano più disimpegnati e più rigidi, la comunicazione nella coppia genitoriale era deludente e poco sviluppata e spesso avevano difficoltà a gestire sentimenti di rabbia e frustrazione (Ganley, 1992; Harkaway, 1989). L’obesità all’interno della famiglia rappresenta una perturbazione che agisce su tutti i familiari che, a loro volta, rispondono con azioni e comportamenti che si ripercuotono sull’obeso. L’ambiente familiare e, particolarmente, le relazioni con i genitori hanno un ruolo importante nello sviluppo e nel mantenimento dell’obesità infantile, infatti, come è emerso da numerose ricerche, la famiglia svolge un ruolo rilevante sia nello sviluppo sia nella prevenzione dei problemi di peso del minore (Epstein et al., 1994; Epstein, 1996; Ganley, 1986). Il lavoro di ricerca clinica di Minuchin mostra che “Il figlio malato gioca un ruolo significativo nella tendenza familiare a evitare il conflitto e questa è una importante fonte di rinforzo per il suo sintomo” (Minuchin et al., 1975). Il mantenimento del sintomo può anche non essere più direttamente collegato con la sua funzione di evitamento del conflitto e il feedback familiare ai sintomi del figlio diventa un processo autonomo che mantiene il disturbo. Se quindi l’obesità può essere considerata alla stregua di altri sintomi come un tentativo di risolvere qualche altro problema

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all’interno del nucleo familiare, occorre analizzare attentamente il periodo di esordio sintomatico e, soprattutto, le reazioni dei vari componenti del nucleo familiare. In linea con le ipotesi di Minuchin vanno i risultati della ricerca di Molinari (1996) che indicano come le famiglie dei bambini obesi presentino bassi livelli di adeguatezza nella comunicazione, sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo, con difficoltà a esprimere emozioni, in particolare quelle negative. Secondo la prospettiva sistemico-costruzionista, il significato personale delle diverse organizzazioni psicopatologiche si sviluppa all’interno di un contesto familiare caratterizzato da uno specifico costrutto semantico articolato in opposti polari, per cui ciascun individuo costituisce e negozia la propria identità “con-ponendosi” con gli altri significativi e assumendo una certa posizione nell’intreccio delle delicate polarità familiari critiche (Ugazio, 1998). La polarità semantica critica fondamentale dell’obesità, che emerge tra le trame narrative variamente interconnesse dei membri di famiglie con un componente in grave sovrappeso, è “vincente/perdente”, a cui si aggiunge, secondo un rapporto gerarchico mezzo-fine, l’ulteriore polarità “volontà, controllo, iniziativa/passività, arrendevolezza, sottomissione”. La posizione assunta dal paziente obeso è quella di “perdente” (Castiglioni et al., 2003). L’attenzione selettiva che queste famiglie dedicano alla dimensione concettuale del potere, va spesso ascritta a una storia di caduta e di riscatto sociale o a notevoli differenze di rango fra le famiglie di provenienza dei genitori. L’importanza attribuita all’altro e al suo giudizio spinge in ogni momento e in ogni circostanza a definire il proprio sé in relazione all’altro. Il conflitto competitivo travolge quotidianamente la scena familiare, ma l’oggetto del contendere risulta pressoché irrilevante, dato che è essenziale unicamente stabilire chi detiene la supremazia e chi vi si assoggetta. Le laceranti escalation simmetriche tra i familiari creano un clima piuttosto instabile e determinano di conseguenza l’insicurezza delle identità individuali: il “vincente” si adopera per conservare la propria superiorità, tentando di giustificare in termini di oblatività l’ingerenza nei confronti delle presunte difficoltà esibite dagli altri membri, ma tradendo un tono falso e manipolatorio; il “perdente”, di contro, non accetta la resa e, se non ha concrete possibilità di scalzare il suo antagonista, quanto meno ridefinisce la propria sconfitta nell’ottica del sacrificio personale. Quando la rivalità raggiunge livelli estremi insopportabili, l’esteriorizzazione e l’affermazione delle caratteristiche soggettive da parte di ogni componente deve essere immediatamente ostacolata o contenuta, al fine di preservare la coesione e continuità morbosa tuttavia rassicurante del gruppo. Si sviluppa quindi un circuito riflessivo bizzarro che si contraddistingue per l’intransitività tra le modalità relazionali prevalenti dell’adeguarsi e dell’opporsi e il mantenimento di una percezione stabile e coerente di sé. L’eventuale esasperazione di tale riflessività porta il singolo a oscillare tra l’adeguamento e l’opposizione senza trovare una validazione del Sé, creando le condizioni per la manifestazione della sintomatologia. A questo punto, il paziente obeso adotta una strategia di adattamento al contesto circostante orientata all’anticonformismo, per riuscire a proteggere i residui di autostima ancora presenti smascherando la tanto declamata positività di chi si pone con arroganza su un piano superiore. Tuttavia il sintomo stesso (obesità) è una resa ai vincenti. Il grasso colloca l’obeso dalla parte sbagliata: il suo grasso è una con-

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ferma del fallimento a cui conducono la passività e l’arrendevolezza al cibo e agli altri. Il grasso è tuttavia anche una protezione. L’obeso infatti spesso a causa della sua fisicità esasperata si preclude una normale vita sociale e sentimentale, proteggendosi così da coinvolgimenti emotivi intensi e rimanendo all’interno della propria famiglia d’origine. Il bambino e l’adolescente obeso rimane “congelato” nel suo sviluppo: il grasso in alcuni casi non permette una chiara differenziazione sessuale. Occorre quindi capire e accogliere il messaggio lanciato dal bambino o dall’adolescente attraverso il suo grasso. Bertrando e colleghi (1990) individuano la presenza di due messaggi nascosti dietro la condizione dell’obesità: il primo è una richiesta di aiuto, mentre il secondo è un atteggiamento di difesa. In famiglie dove vige una povertà comunicativa il messaggio veicolato dal corpo può avere, all’interno del sistema famiglia, una funzione di richiesta di cambiamento.

14.3

Il vissuto di perdita: un’ipotesi psicologica dell’obesità infantile e adolescenziale

Come è stato accennato, sono stati individuati due meccanismi comunicativi intorno al problema dell’obesità: un atteggiamento di tipo richiedente e un altro di tipo difensivo (Bertrando et al., 1990). Il primo può generare un’obesità in cui la differenza è sofferta e portata come problema: in questi contesti l’obesità rappresenta una richiesta d’aiuto, l’obeso grida aiuto attraverso il sintomo (grasso). Ciò che viene richiesto è l’attenzione degli altri (“guardatemi”) ma, paradossalmente, in questo tipo di obesità, più si chiede di essere guardati meno questo accade: “Quella che viene guardata è l’obesità, mentre il messaggio dell’obeso non viene colto. In termini di informazione, questo è dovuto ad una confusione di livelli che si viene a creare: viene letto il significante (obesità), ma non il significato (la richiesta di considerazione) che l’obesità vorrebbe veicolare e veicola” (Bertrando et al., 1990). Un atteggiamento comunicativo difensivo, al contrario, può generare un’obesità che apparentemente non comunica nulla. A prima vista sembrerebbe che la persona obesa sia in sintonia con il proprio corpo, con il proprio peso e con le proprie abitudini alimentari, ma in realtà non è così: l’obesità non è palesemente sofferta. In questo caso: “Il grasso non è un modo per dire “guardatemi”, ma rappresenta piuttosto un nascondiglio, una nicchia protettiva al cui riparo non si è guardati” (ibidem). Sono riscontrabili, al riguardo, due possibili patterns di interazione familiare, correlati ai due modelli di obesità, anche se è importante far notare che le due modalità relazionali non rappresentano dei compartimenti stagni: la possibilità di definire l’obeso come richiedente o difensivo dipende dalle risposte che egli riceve. Maturana (Maturana e Varela, 1985) afferma: “L’obesità nella famiglia è una

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perturbazione che agisce sui familiari, i quali, a loro volta, rispondono con perturbazioni che si ripercuotono sull’obeso”. In un primo contesto, i familiari parlano dell’obesità, la sottolineano e la ridicolizzano, incrementando ancora di più la sofferenza e la differenza con gli altri: “Più si chiede di essere guardati, più si enfatizza il fatto di non piacere alla famiglia” (Bertrando et al., 1990). Esistono anche contesti in cui non si sfiora nemmeno il problema dell’obeso: i membri sembrano “insensibili” alla differenza, non la notano verbalmente, anche se non si esclude che analogicamente tale segnale possa essere commentato dagli stessi. A livello di ricerca clinica, seguendo l’impostazione sistemica sin qui esposta, presentiamo alcuni pattern relazionali riscontrati in diversi famiglie con figlio obeso. Su 481 soggetti minori ricoverati presso l’Istituto Auxologico Italiano, un fattore predittivo per l’insorgenza dell’obesità sembrava essere il divorzio dei genitori e la morte di una persona cara. Attraverso i questionari e i colloqui clinici effettuati sia con il minore, sia da solo, che con la famiglia si sono raccolti alcuni elementi riconducibili a life events che potrebbero rappresentare fonte di stress per i soggetti e che sono concomitanti temporalmente all’aumento di peso. Il 22,7% dei soggetti provengono da famiglie in cui i genitori sono divorziati e il 31% vivono una situazione altamente critica tra i genitori che non ha ancora portato a una separazione legale, ma spesso a una separazione in casa e/o a pesanti conflitti. In una regressione logistica, avente come variabile dipendente dicotomica la presenza o meno di comportamenti alimentari sintomatici (abbuffate compulsive) e come covariate dicotomiche i possibili life events predittori, sono risultate variabili significative (p < 0,05): la presenza di divorzio dei genitori, i conflitti familiari, i disturbi dell’umore e l’appartenenza al sesso femminile. Tali variabili apparirebbero quindi influire significativamente sulla determinazione di un disturbo del comportamento alimentare di tipo binge eating. È chiaro che non è possibile pensare a una causalità lineare; in realtà, quello che appare più probabile è che di fronte a una disorganizzazione del sistema familiare derivata, ad esempio, da rapporti conflittuali tra i genitori, il futuro obeso si sente deluso e arrabbiato nei confronti di uno o entrambi i genitori e potrebbe attuare tutta una serie di diversivi, tra cui l’aumento di peso, volti a deviare l’attenzione su di sé: “mettendo tra sé e gli altri una spessa coltre di grasso, l’obeso si preclude una normale vita, proteggendosi così da coinvolgimenti emotivi intensi che potrebbero ancora una volta deluderlo” (Ugazio, 1998). Un altro evento che appare avere una rilevanza clinica è la morte di una persona cara: per approfondire questo dato quantitativo che aveva nel campione un’incidenza del 17,7%, sono stati effettuati dei colloqui di consultazione con 10 pazienti: 7 femmine e 3 maschi che avevano sviluppato obesità nei mesi successivi la perdita di uno dei genitori. A tali colloqui partecipava anche il genitore “superstite”. Le osservazioni riportate necessitano di approfondimenti per poter essere avvalorate, ma sembrano avere una rilevanza clinica da non sottovalutare e possono essere spunto per future ricerche. Tutti i dieci pazienti avevano sviluppato obesità entro sei mesi dalla morte del genitore. Cinque erano passati da una condizione di normopeso (BMI compreso tra 18,5

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e 25) a un sovrappeso (BMI compreso tra 25 e 30), quattro erano passati da una condizione di sovrappeso a una condizione di obesità lieve (BMI compreso tra 30 e 35), uno era passato da una condizione di obesità lieve a una condizione di obesità grave (BMI < 40). In tutti questi casi il genitore deceduto aveva problemi di obesità o sovrappeso e il genitore “superstite” era normopeso o leggermente sovrappeso. In tutti e dieci i casi erano presenti episodi di alimentazione incontrollata. Dai colloqui effettuati vi era un altro elemento che accomunava queste famiglie: il genitore superstite dimostrava in vari modi di non aver superato il lutto. In particolare tre dei dieci genitori avevano sviluppato una depressione clinica in seguito alla morte del coniuge, nessuno di loro aveva una relazione e nemmeno prendeva in considerazione l’idea di ricostruirsi una vita di coppia, anche in casi in cui la morte del coniuge era avvenuta da anni, spesso il genitore giustificava tale idea con la volontà di volersi dedicare esclusivamente ai figli. In due casi è stato molto difficile parlare del genitore deceduto. In entrambi questi casi il medico di reparto aveva già segnalato la propria difficoltà di raccogliere i necessari dati anamnestici sul genitore deceduto (causa di morte, familiarità per diverse patologie, ecc.) perché il genitore “superstite” era scoppiato in un pianto dirotto. In entrambi i casi il lutto risaliva a circa due anni prima. In quattro casi vi era un’esplicita assunzione del ruolo del genitore mancante da parte del figlio obeso, riconosciuta dal genitore “superstite”, non solo acquisendone i chili, ma anche alcuni compiti specie in presenza di fratelli più piccoli. Ad esempio, una ragazza che chiameremo Giovanna, di 17 anni, dopo la morte della madre per un ictus (due anni prima del ricovero), aveva abbandonato la scuola che frequentava con buon profitto per dedicarsi alla cura del fratello più piccolo di un anno e del padre. Il padre in colloquio l’ha spesso definita la sostituta della moglie, non solo iniziava a somigliarle fisicamente, grazie ai chili in eccesso, ma era diventata una maniaca delle pulizie esattamente come la madre, quando prima “era il disordine fatto a persona”. In presenza, quindi, di un lutto non elaborato anche da parte del coniuge rimasto, il paziente obeso sembra presentificare il genitore deceduto, anche attraverso il corpo “grasso” e i comportamenti; mostra proprio per mezzo del fisico la sofferenza che non viene espressa in altro modo dai membri della propria famiglia. Tuttavia spesso il paziente obeso viene colpevolizzato per il suo mangiare smisurato e per le preoccupazioni che arreca alla sua famiglia già provata da eventi traumatici. Il grasso sembra essere un modo per “distrarre” la famiglia dal suo lutto, ma nello stesso tempo ricordarlo in maniera analogica, utilizzando tuttavia gli stessi pattern relazionali che sono stati “causa” della mancata elaborazione del lutto: ovvero la povertà comunicativa, lo strenuo mantenimento dell’omeostasi, anche a fronte di una grave disorganizzazione familiare derivata dalla morte. Pattern relazionali simili a quelli appena esposti sembrano scaturire, in base alle nostre osservazioni cliniche, in quelle famiglie di divorziati in cui uno dei genitori “sparisce”, ovvero in quei casi di divorzio in cui anche se legalmente non decade la potestà genitoriale, affettivamente un genitore non prende più parte alla vita familiare e alle decisioni riguardanti i figli. Spesso vi è un vero e proprio allontanamento fisico: uno dei due genitori cambia residenza andando a vivere in un’altra città, se non addirittura in un’altra nazione e interrompe i rapporti con i figli. Altre vol-

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te c’è un allontanamento affettivo: uno dei genitori, ad esempio, si crea una nuova famiglia e dirada i rapporti con i figli di primo letto. Tra i casi di divorzio del nostro campione (109 su 481, pari al 22,7%) il 29% aveva una situazione in cui uno dei due genitori non era presente nella vita del figlio, con casi estremi in cui da anni non giungevano notizie. Anche in alcune di queste situazioni, come per quelle precedentemente analizzate di lutto, il paziente obeso non solo sviluppava l’eccesso ponderale in concomitanza con la separazione dei genitori, ma anche in relazione a disturbi psicologici del genitore (nella maggior parte dei casi della madre) a seguito dell’abbandono da parte del coniuge. È il caso di Marta, una ragazza di 16 anni che viene ricoverata per un’obesità di grado elevato BMI di 53,98 (pesa 156 kg per 1,70 m di altezza). Marta, già in sovrappeso all’epoca della separazione, da quando il padre va via di casa e cambia regione di residenza, trasferendosi dal nord al sud Italia, aumenta nel giro di due anni di 70 kg. Non è certo l’unica delusione di Marta, che nel frattempo vede la madre trasformarsi da donna energica e decisionista a remissiva e timorosa, costretta per la maggior parte dei giorni a letto per fortissime emicranie. Durante il colloquio la signora ammette che avrebbe preferito che il marito fosse morto piuttosto di saperlo felice con un’altra donna, di non sopportare l’idea che lui non provveda nemmeno economicamente a lei e ai suoi figli. Sostiene di non aver mai condiviso con i figli il suo dolore, di non aver più nominato il padre e inizialmente quando la figlia aveva preso il posto del marito nel letto si sentiva confortata e rassicurata. Mano a mano Marta “lievita” arriva a pesare più del padre e ora la madre si vede costretta a dormire accanto a lei che soffre di apnee notturne e rischia il soffocamento. La sofferenza e la rabbia della signora non sono più rivolte verso il marito, ma verso la figlia che sta rovinando la vita non solo a se stessa ma a tutta la famiglia. Durante il ricovero di Marta tuttavia accade un evento tanto inaspettato quanto interessante: dopo mesi di totale silenzio il padre chiama a seguito di un messaggio della madre che gli comunicava il ricovero della figlia. Il padre dice a Marta di sentirsi un po’ in colpa perché ha sicuramente ereditato il fisico da lui e le promette di andarla a trovare. Marta non sembra molto felice, la madre invece appare raggiante. Marta è riuscita a richiamare se pur per un breve istante il padre ai suoi doveri. Questo pattern relazionale, che è stato riscontrato sia in famiglie che avevano subito un lutto importante sia in famiglie con divorzi “difficili”, appare caratterizzato da una “presentificazione” fisica attraverso il “grasso” del genitore “assente” operata presumibilmente per aiutare il genitore rimasto a superare il trauma dell’abbandono, per aiutare la famiglia a tirar fuori la sofferenza derivata dal lutto o dal divorzio che altrimenti sarebbe rimasta sepolta. Tale dinamica si ripercuote, tuttavia, sull’obeso, che non viene visto come colui che si sacrifica, ma come colui che genera problemi in una situazione resa già difficile dagli eventi (morte, separazione). Come ricorda Guidano (1987) la perdita di un genitore durante la fanciullezza o la separazione prolungata o definitiva appare statisticamente significativa per l’insorgenza di una depressione clinica. Il titolo di questo articolo può far riflettere: “Obesity and depression: same desease, different names?” (Rosmond, 2004). Molti sono i lavori (Molinari e Riva, 2004) che mettono in luce correlazioni tra l’obesità e la depressione, anche nel nostro campione i soggetti con sintomatologia tipo abbuffate compulsive hanno maggior punteggio alla scala del Beck che valuta

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la depressione. Tuttavia non si riesce a capire se l’obesità porti alla depressione o viceversa. Sicuramente da un punto di vista strettamente clinico, la passività e la rabbia tipiche delle organizzazioni depressive, sono spesso riscontrabili anche nei soggetti obesi. Da notare inoltre che la perdita o l’aumento eccessivo di peso sono tra i sintomi che fanno porre la diagnosi di Depressione nel DSM-IV. Si può quindi supporre che esista tra obesità e depressione una complessa relazione non riducibile alla mera relazione di causa-effetto.

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Aspetti psicologici e psicopatologici negli interventi bariatrici

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V. Villa, E. Molinari, G. Castelnuovo

15.1

Introduzione

Esiste un consenso crescente in letteratura rispetto all’idea che la chirurgia bariatrica sia il trattamento d’elezione per quei pazienti che hanno fallito nella perdita di peso utilizzando interventi di tipo comportamentale e farmacologico. Tuttavia, gli interventi di chirurgia bariatrica sono procedure rischiose, che implicano cambiamenti comportamentali sostanziali da cui dipendono i risultati postoperatori. Per questa ragione, la selezione, la valutazione e la psicoeducazione dei pazienti sia prima che dopo l’intervento è fondamentale e necessita di un approccio multidisciplinare che includa anche la valutazione psicologica. Nel 1991 il National Institutes of Health (NIH) elaborò per gli Stati Uniti le linee guida per la valutazione multidisciplinare dei candidati alla chirurgia bariatrica: in tale documento veniva sottolineata l’importanza di un assessment condotto da un professionista della salute mentale. L’obiettivo di tale documento era quello di verificare la presenza di eventuali “controindicazioni psicosociali” per le procedure bariatriche e i possibili ostacoli al buon esito postoperatorio (NIH, 1991). Lo stesso documento indicava i criteri di ammissione all’intervento, che prevedono: • BMI superiore a 40 kg/m²; • età superiore a 18 anni; • adeguata compliance da parte del paziente; • assenza di endocrinopatie; • insuccesso della terapia dietetica; • valutazione del rischio operatorio e del rapporto costo/beneficio. L’inclusione della valutazione psicologico-psichiatrica, per l’idoneità a intraprendere un percorso bariatrico, è ormai diventata una pratica consolidata per varie Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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ragioni. In primo luogo, l’obesità, che è comunemente considerata come causata da una differenza tra energia introdotta ed energia consumata, ha un’importante componente di tipo comportamentale e le attuali metodiche chirurgiche per l’obesità richiedono, a garanzia di un outcome positivo, modificazioni comportamentali permanenti. Inoltre, i dati presenti in letteratura evidenziano come la comorbidità psichiatrica sia un aspetto rilevante nei pazienti grandi obesi che si rivolgono a centri specializzati nella chirurgia dell’obesità. Nell’ambito della chirurgia per l’obesità, ci troviamo spesso di fronte a una situazione problematica: molti candidati alla chirurgia bariatrica, giunti a questa soluzione anche per problematiche psicopatologiche che hanno fatto fallire gli altri trattamenti, risultano spesso i meno indicati per questa soluzione, proprio per le psicopatologie che possono rendere problematico il decorso postoperatorio. Di conseguenza, il ruolo dello psicologo nel team multidisciplinare è fondamentale e non può essere soltanto quello di approvare o negare l’idoneità all’intervento, quanto quello di identificare i fattori emotivi, psicologici, cognitivi e comportamentali che potrebbero pregiudicare il buon esito dell’intervento stesso (Kral, 2001; Sogg e Mori, 2004). L’obiettivo di questo capitolo vuole essere quello di offrire una descrizione esaustiva del ruolo dello psicologo in una équipe bariatrica, partendo dalla valutazione dei candidati fino alla preparazione all’intervento e al supporto successivo ad esso, prendendo in considerazione l’esperienza maturata negli ultimi anni presso il Servizio di Psicologia Clinica dell’Istituto Auxologico Italiano. Infatti, dopo ogni tipo di intervento chirurgico per l’obesità, il calo ponderale stabile, e quindi il successo terapeutico, dipende sostanzialmente dal cambiamento delle abitudini alimentari della persona operata e dalle sue capacità di adattarsi alla nuova situazione anatomica e funzionale che l’intervento stesso ha determinato: in questo percorso di adattamento il ruolo dello psicologo è molto importante. In alcuni casi, il profondo cambiamento della morfologia somatica che un cospicuo dimagrimento determina può causare difficoltà di rielaborazione e di riadattamento, che possono necessitare dell’aiuto di uno specialista per favorire un miglior adattamento all’ambiente circostante (Adami et al., 2005). Una descrizione accurata delle tecniche chirurgiche, dei risultati e delle complicazioni dei diversi tipi di interventi che vengono attualmente impiegati per la terapia dell’obesità trascende gli scopi di questo capitolo, così come una trattazione particolareggiata dei meccanismi fisiopatologici con i quali questi interventi funzionano e determinano il calo di peso. Riteniamo comunque opportuno offrire una panoramica introduttiva rispetto ai tipi di intervento attualmente utilizzati e ai loro meccanismi d’azione, la cui conoscenza è indispensabile allo psicologo quando venga chiamato ad affiancare il chirurgo, il medico nutrizionista e la dietista nella gestione di un paziente grande obeso operato.

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15.2

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Gli interventi di chirurgia bariatrica

Gli interventi bariatrici possono comunemente essere distinti in tre categorie: • interventi di tipo restrittivo ossia che limitano l’introduzione di cibo; • interventi malassorbitivi ossia che limitano l’assorbimento di energia; • interventi misti. Un discorso a parte merita il palloncino intragastrico, considerato un trattamento di tipo transitorio: esso infatti viene inserito per via endoscopica e ha un periodo massimo di posizionamento di circa sei mesi. Esso viene utilizzato in preparazione a una tecnica chirurgica definitiva, per far perdere un po’ di peso a pazienti grandi obesi, in modo da ridurre il rischio anestesiologico, e per valutarne la compliance alle prescrizioni dietetico-nutrizionali. Il palloncino funge da corpo estraneo che si muove liberamente nello stomaco riducendone la capacità. Il meccanismo d’azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione di piccole quantità di cibo Gli interventi di primo tipo, invece, comprendono il bendaggio gastrico, la gastroplastica verticale e la sleeve gastrectomy. Questo tipo di interventi ha l’obiettivo di ridurre la capacità dello stomaco: ciò porta a una riduzione dell’introito di cibo. Gli interventi restrittivi gastrici hanno lo scopo di far diminuire il peso corporeo mediante il meccanismo della sazietà precoce. È sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per riempire la tasca gastrica e avvertire il senso di sazietà. Inizialmente, dopo l’intervento, il paziente si alimenta con una dieta semiliquida. Il ritorno a un’alimentazione solida avviene gradualmente e sempre sotto controllo clinico. I cibi liquidi e semisolidi, transitando liberamente, non determinano senso di sazietà. Un’alimentazione errata, quindi, con abuso di alimenti di tale tipo, può causare uno scarso risultato sulla perdita di peso o addirittura un completo fallimento. Con questo tipo di interventi è possibile il vomito dopo il pasto. Questi episodi di solito si verificano quando il cibo viene ingerito troppo rapidamente senza un’adeguata masticazione. Occorre comunque molto più tempo del normale per ingerire il cibo e alcuni alimenti possono essere poco tollerati. Questi fenomeni sono soprattutto accentuati nei primi mesi e di solito si risolvono gradualmente con il passare del tempo se il paziente segue le regole alimentari necessarie dopo l’intervento (pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti). È fondamentale ricordare che il risultato (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento a tempo indefinito delle nuove regole alimentari. Gli interventi di tipo malassorbitivo comprendono tutte le varianti della diversione biliopancreatica (secondo Scopinaro, duodenal switch, con conservazione dello stomaco). Questo tipo di intervento ha l’obiettivo di far diminuire il peso corporeo mediante una temporanea riduzione postoperatoria dell’introito di cibo e una permanente riduzione dell’assorbimento intestinale dei grassi e degli amidi. L’intervento non modifica l’assorbimento degli zuccheri semplici (cibi dolci in

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genere: zucchero, frutta, dolci, bibite zuccherate), del latte e dell’alcool. L’uso di tali alimenti può influire negativamente sulla riduzione di peso o causare una recupero dei chili perduti, ma può al contrario servire per arrestare un’eventuale perdita di peso eccessiva. L’intervento determina un cambiamento di alcune funzioni fisiologiche: • le feci e le flatulenze, molto maleodoranti, sono aumentate nella quantità in rapporto alla quantità di cibo ingerito; • raramente si può avere cattivo odore dell’alito; • malnutrizione proteica; • anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico; • osteoporosi da carenza di calcio; • carenza delle altre vitamine che si assorbono insieme ai grassi; • episodi di diarrea che eccezionalmente può essere costante e richiedere una revisione chirurgica. Tutti questi aspetti negativi dell’intervento devono adeguatamente essere presi in considerazione e discussi con il paziente. Infine, le procedure combinate quali il bypass gastrico, hanno un’azione sia di tipo restrittivo che malassorbitiva, combinando una riduzione della capacità dello stomaco con il malassorbimento intestinale. Le procedure restrittive sono solitamente considerate sicure e di facile esecuzione, e solitamente permettono una soddisfacente perdita di peso a breve termine. D’altro lato, il successo a lungo termine di questo tipo di procedure e la qualità degli alimenti che questi pazienti riescono poi a consumare senza difficoltà sono stati criticati da vari autori (van Hout et al., 2008). Le procedure malassorbitive e combinate sono invece associate a risultati a lungo termine migliori e minore restrizione alimentare ma presentano maggiori rischi sia perioperatori che legati alle complicanze metaboliche post-intervento.

15.3

Funzionamento psicologico dei pazienti candidati a chirurgia bariatrica

Riteniamo opportuno presentare un breve escursus riguardo le ricerche presenti in letteratura che si sono occupate di individuare le caratteristiche psicologiche dei pazienti che decidevano di intraprendere un percorso di chirurgia e gli indici predittori di successo, al fine di offrire un’ulteriore conferma alla necessità della presenza di un professionista psicologo nell’équipe dedicata alla chirurgia bariatrica. Negli ultimi anni, sono state pubblicate diverse reviews riguardanti il funzionamento psicologico e sociale dei pazienti candidati a chirurgia bariatrica (Bocchieri et al., 2002; Herpertz et al., 2004; Sarwer et al., 2004 e 2005a), nell’ottica di determinare quei fattori psicosociali responsabili del successo o del fallimento della chirurgia bariatrica nella perdita di peso. Negli ultimi anni si è assistito al progressivo riconoscimento della necessità di attuare uno screening non solo rispetto alla presenza di disturbi psichiatrici ma anche di identificare quei fattori psicosociali che non sono in assoluto una controin-

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dicazione all’intervento ma che possono comprometterne i risultati. Numerosi studi hanno individuato alti tassi di psicopatologia tra i grandi obesi che intraprendono un percorso bariatrico. Tra il 20 e il 60% dei pazienti soffrono di disturbi psichiatrici dell’Asse I (Sarwer et al., 2004; Rosenberger et al., 2006) mentre una percentuale più esigua ha una diagnosi di abuso di sostanze o di disturbo di personalità che possono andare a complicare gli outcome postoperatori. Tra i disturbi in Asse I, il rischio di sviluppare disturbi depressivi nei pazienti con un BMI > 40 kg/m2 è pressoché cinque volte superiore che in soggetti normopeso (Onyike et al., 2003) e sembra essere ancora maggiore nei pazienti che richiedono un trattamento bariatrico. Circa il 50% dei pazienti riportava storie pregresse di depressione e disturbi dell’umore (Sarwer et al., 2005a; Herpertz et al., 2004; Buchwald, 2005). I fattori associati a una più alta prevalenza di depressione nei pazienti grandi obesi non sono chiari ma devono sicuramente includere la presenza di disturbi alimentari. Approssimativamente, tra il 10 e il 25% dei pazienti candidati soffrono di disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED), una quota minore di candidati soffre invece di night eating syndrome (Herpertz et al., 2004). L’obesità estrema è anche associata a una qualità di vita ridotta. Studi basati su popolazioni cliniche e sulla popolazione generale hanno mostrato che, comparati con soggetti normopeso, i pazienti grandi obesi riportano livelli più elevati di dolore fisico e difficoltà nel funzionamento fisico, sul lavoro e nelle interazioni sociali. Queste difficoltà, a lungo termine, potrebbero contribuire ad aumentare la vulnerabilità a sviluppare depressione o altri disturbi dell’umore (Fabricatore et al., 2005). Non meno importanti sembrano essere il peso e le conseguenze emozionali negative che i pregiudizi e la discriminazione hanno sui pazienti obesi (Puhl e Brownell, 2001). I soggetti obesi sono solitamente considerati, anche dai professionisti della salute, come “pigri, brutti e svogliati” e ciò sembra contribuire allo sviluppo di una immagine di sé negativa e a sentimenti di inferiorità. Un filone di ricerca importante è stato quello relativo all’individuazione di indici predittori della perdita di peso e degli outcome correlati, con l’obiettivo di riuscire a individuare quei soggetti che per le caratteristiche iniziali erano a rischio di scarsi risultati. In quanto predittori della perdita di peso i dati post-intervento risultano essere inconsistenti, ma possono comunque essere tratte alcune conclusioni. Contrariamente ai presupposti clinici, la maggior parte degli studi non è riuscita a confermare l’ipotesi secondo cui la comorbidità psichiatrica sia un predittore di esito negativo. Alcuni studi mostrano che il distress psicologico, misurato attraverso elevati valori di depressione e ansia e bassi livelli di autostima, era positivamente associato alla perdita di peso (Delin et al., 1995). In particolar modo, la depressione non sembra essere un predittore negativo della perdita di peso (Hsu et al., 1998; Dixon et al., 2001; Averbukh et al., 2003). Scarsi risultati in termini di calo ponderale sono stati osservati solo in pazienti affetti da disordini psichiatrici cronici che avevano subito ricoveri e in pazienti con disturbi di personalità, che erano caratterizzati da una scarsa capacità di insight. Questi pazienti troverebbero maggiori difficoltà ad adattarsi a un comportamento alimentare adeguato all’intervento subito. In quest’ottica, sembrerebbe che un pre-

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dittore adeguato di perdita di peso non sia l’assenza o la presenza di disturbi emotivi quanto piuttosto la loro gravità (Herpertz et al., 2004). Questi dati suggeriscono che la presenza di problematiche nel funzionamento psicosociale non dovrebbe essere un criterio in base al quale dare la non idoneità all’intervento ma piuttosto l’occasione per consigliare a questi pazienti un trattamento psicoterapeutico precedente alla chirurgia. Anche riguardo ai pattern alimentari e alla presenza di disturbi alimentari, la loro specificità rispetto alla perdita di peso andrebbe ridimensionata: in generale, i pazienti che hanno un introito di cibo elevato prima dell’intervento, e che quindi sono poco complianti, o che presentano binge eating possono rischiare di aver risultati minori. I dati suggeriscono che non tutti i pazienti che prima dell’intervento presentavano binge eating ritornano a tale pratica, ma quelli che lo fanno riacquistano nuovamente il peso perso (de Zwaan et al., 2002; Saunders, 2004). Dal momento che i dati evidenziano che il binge eating di solito resta in remissione per i primi 6-18 mesi dopo l’intervento, è importante educare i pazienti sul rischio di ricaduta. Inoltre, deve essere considerata attentamente anche la motivazione in base alla quale si mangia: se il cibo è considerato un mezzo per ridurre lo stress ciò può essere considerato come un predittore di esito negativo. Rispetto all’abuso di sostanze gli studi fino ad ora condotti, non hanno offerto conclusioni definitive. Un ampio studio retrospettivo ha invece rilevato che il 72,5% dei pazienti grandi obesi aveva una storia di utilizzo di psicofarmaci e che il 42,7% dei pazienti intervistati ne faceva correntemente uso (Pawlow et al., 2005). Nei pazienti grandi obesi vi era una prevalenza di uso di psicofarmaci sei volte superiore a quella della popolazione generale. Ciò non sorprende se si considera l’alta incidenza di disturbi in Asse I dei pazienti grandi obesi. Le alterazioni farmacocinetiche prodotte dagli interventi di chirurgia bariatrica sono ancora poco chiare. Le ricerche future dovrebbero occuparsi di stabilire le relazioni tra i vari medicinali psicotropi e il loro impatto sul peso postoperatorio e sul funzionamento psicosociale. In base a quanto riportato fino ad ora, la chirurgia bariatrica appare come una procedura complessa in cui fattori psicosociali hanno un impatto diretto sui risultati, sia fisici che emozionali. In quest’ottica, appare chiara l’importanza della valutazione psicologica che non deve avere solo l’obiettivo di effettuare uno screening tra idonei e non idonei all’intervento, ma deve anche diventare una parte integrante del trattamento per ottimizzarne l’efficacia stessa.

15.4

L’esperienza del Servizio di Psicologia Clinica dell’Istituto Auxologico Italiano

Dal 2004 è presente, presso l’Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Giuseppe di Piancavallo (VB), l’Ambulatorio di Chirurgia Bariatrica, deputato a selezionare e accompagnare i pazienti obesi che decidono di intraprendere un percorso baria-

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trico. Tale ambulatorio afferisce all’Unità Operativa Autonoma di Recupero e Riabilitazione Funzionale di secondo livello, Settore nutrizionale e gastroenterologia, unità dove vengono abitualmente ricoverati i pazienti per la fase riabilitativa intensiva post-intervento. Per chiarezza espositiva, riteniamo utile offrire una descrizione sommaria del percorso di chirurgia bariatrica offerto e del funzionamento dell’ambulatorio, come schematizzato nella Tabella 15.1, per poi sviscerare in modo più esaustivo, nei prossimi paragrafi, gli aspetti psicologici presi in considerazione. Tabella 15.1 Percorso diagnostico-riabilitativo in pazienti bariatrici Prima fase: Assessment Test psicometrici Colloqui psicodiagnostici Seconda fase: Preparazione all’intervento Psicoterapia + psicoeducazione Terza fase Intervento Quarta fase: Riabilitazione Test psicometrici (Re-test 1) Psicoterapia Quinta fase: Follow-up ambulatoriale Test psicometrici (Re-test 2) Psicoterapia

Il paziente che intende intraprendere un percorso di chirurgia bariatrica accede abitualmente all’ambulatorio su invio di specialisti dell’Istituto che, in base alla storia clinica del paziente, ai precedenti tentativi effettuati e alla storia di fallimenti, offrono questa alternativa. Durante la prima fase, il paziente partecipa a visite multidisciplinari con il medico nutrizionista, la dietista e la psicologa clinica. Generalmente, durante il primo incontro viene formulato un contratto terapeutico in base al quale il paziente si impegna a effettuare regolari controlli ambulatoriali per circa sei mesi, tempo necessario a valutare sia dal punto di vista medico-internistico che psicologico e nutrizionale la candidabilità del paziente. Tale periodo, è fondamentale sia per valutare la compliance e la motivazione del paziente al percorso sia per iniziare a prepararlo rispetto alla scelta del tipo di intervento e all’aderenza necessaria successivamente. Dal punto di vista psicologico, in questa fase avviene l’assessment psicodiagnostico che comprende la somministrazione di una batteria di test self-report già descritti in un precedente capitolo di questo libro, il colloquio clinico e una fase di restituzione al paziente in cui si evidenziano le aree problematiche o di difficoltà che andrebbero affrontate parallelamente al proseguimento del percorso bariatrico. Durante questa fase, vengono inoltre trattate le problematiche psicologiche contingenti. Verificata l’assenza di controindicazioni all’intervento, il paziente viene inviato al chirurgo che in base al proprio giudizio, alle indagini già effettuate e in accordo con l’équipe multidisciplinare stabilisce l’intervento maggiormente adeguato

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per quel paziente. Le settimane precedenti l’intervento sono generalmente dedicate alla psicoeducazione e al rinforzo, sia dal punto di vista psicologico che dietistico, delle nozioni e delle abilità già acquisite. La fase successiva all’intervento prevede un periodo riabilitativo in regime di degenza di circa un mese. Durante questa fase, avviene lo svezzamento nutrizionale ossia il graduale passaggio da un’alimentazione liquida a tritata fino all’introduzione di cibi solidi. Sebbene in questa prima fase post-intervento la figura dello psicologo sia meno importante di quella della dietista, è comunque importante la sua presenza soprattutto per mantenere elevato il livello di motivazione e per offrire supporto nei momenti di deflessione del tono dell’umore, spesso presenti a causa del dolore e delle difficoltà fisiche dovute all’intervento. Alla dimissione, vengono programmati i follow-up ambulatoriali, generalmente con cadenza mensile, durante i quali oltre ai controlli internistici e nutrizionali, all’andamento del peso e alla valutazione delle problematiche alimentari intervenienti, prosegue il lavoro psicoterapeutico iniziato prima dell’intervento. Durante questo momento avviene abitualmente l’analisi del mese trascorso, la valutazione delle situazioni critiche, l’analisi di cosa ha e cosa non ha funzionato, vengono implementate nuove strategie attraverso l’uso del problem-solving e, in ultimo, si lavora sulla motivazione alla prosecuzione del percorso.

15.5

Assessment e preparazione all’intervento

Come precedentemente sottolineato, la perdita di peso post chirurgica non è un risultato garantito a priori. Il successo di questo tipo di percorso richiede dei cambiamenti a livello comportamentale che dipendono dall’abilità dell’individuo di implementare cambiamenti permanenti nello stile di vita. Ciò implica sia l’adesione a un programma riabilitativo di tipo nutrizionale e motorio adeguato, sia l’acquisizione di nuove abilità di coping che permettano di diminuire la tendenza a rifugiarsi nel cibo per compensare bisogni emotivi. L’esperienza clinica mostra che i pazienti che faticano a mettere in atto tali cambiamenti, non solo non ottengono risultati positivi ma possono avere risultati fortemente negativi quali ripresa del peso perso, stati di malnutrizione e perfino disturbi depressivi. Sebbene non esistano ancora delle chiare linee guida riguardanti l’assessment psicologico di questo tipo di pazienti, sono state individuate alcune aree che dovrebbero essere indagate (Sogg e Mori, 2004). Il colloquio clinico viene solitamente utilizzato per valutare la presenza di sintomi depressivi, ansia, psicosi, abuso di sostanze, presenza di un disturbo alimentare, storia di eventuali abusi o traumi, presenza di trattamenti psichiatrici precedenti, presenza di stressor psicosociali, presenza di supporto sociale e aspettative riguardo la perdita di peso. I disturbi dell’umore, come precedentemente sottolineato, sono i disturbi maggiormente presenti nei pazienti grandi obesi. La presenza di un disturbo depressivo non costituisce necessariamente una controindicazione, a meno che non sia presen-

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te una evidente intenzione suicidaria. D’altro canto, tali problematiche potrebbero interferire con la motivazione e con la capacità di aderire alle prescrizioni postintervento e, pertanto, spesso viene data l’indicazione per un intervento psicoterapeutico prima dell’intervento (Wadden et al., 2001). La valutazione psicologica dovrebbe considerare l’eventuale presenza di pregressi abusi sessuali, dal momento che la letteratura evidenzia come la presenza di una storia di abusi sessuali costituisca un fattore di prognosi negativo rispetto alla perdita di peso. In relazione a ciò, è utile sondare con il paziente gli aspetti legati all’obesità come fattore protettivo, con lo scopo di preparare il paziente alle eventuali conseguenze psicologiche negative della perdita di peso (Kral, 2001). È inoltre necessario un accurato screening per i disturbi dello spettro psicotico, sebbene questo tipo di patologie non sia molto comune nei pazienti grandi obesi. Sebbene fino ad ora non siano stati riconosciuti tratti di personalità connessi negativamente con la perdita di peso, la presenza di una diagnosi di disturbo di personalità può influenzare la compliance post-intervento (Herpertz et al., 2004) Un altro aspetto fondamentale su cui indagare è la presenza di un disturbo del comportamento alimentare, in particolar modo il BED, considerato da alcuni autori un fattore di prognosi sfavorevole per la perdita di peso. Molti studi riportano un significativo decremento dei comportamenti di abbuffata compulsiva dopo l’intervento, ma la presenza di episodi di vomito potrebbe essere vista come il risultato di un tentativo di abbuffata non riuscito. È inoltre necessario indagare le altre condotte alimentari disfunzionali come il night eating, la presenza di meccanismi di compenso e l’emotional eating. Fondamentale è ancora l’accurata analisi delle aspettative rispetto alla perdita di peso. I pazienti obesi tendono spesso ad avere aspettative irrealistiche ed è importante che essi comprendano che in media la chirurgia aiuta a perdere il 60% del peso in eccesso e che quindi alcuni di loro resteranno ancora obesi dopo l’intervento. Inoltre, è necessaria un’analisi del supporto sociale di cui il paziente potrà disporre sia prima che dopo l’intervento perché ciò potrebbe influenzare la perdita di peso e l’aderenza alle modificazioni nello stile di vita richiesto. È poi necessario considerare che la perdita di peso potrebbe avere un impatto negativo sulle relazioni ed è importante che il paziente ne riconosca la possibilità. Un’altra area che andrebbe indagata è quella relativa alle informazioni che i pazienti hanno rispetto al tipo di intervento che si accingono a subire, i potenziali rischi e benefici e i cambiamenti che dovranno mettere in atto nel loro habitus alimentare a breve e a lungo termine (Buchwald et al., 2004). La maggior parte dei candidati risulta essere ben informata, spesso riferiscono di aver avuto informazioni dal medico a cui si sono rivolti o usando Internet. Altri, invece, riferiscono di averne sentito parlare dai media oppure da altri pazienti che hanno già affrontato l’intervento. Questi pazienti sono caldamente incoraggiati a proseguire il percorso preoperatorio con ulteriori colloqui con il medico e la dietista e leggendo il materiale informativo che viene fornito durante i colloqui.

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Riabilitazione psicologica post-intervento

Come sottolineato in precedenza, non è chiaro quali siano i fattori psicologici associati alla perdita di peso dopo un intervento bariatrico. Generalmente, i sintomi psicopatologici e le difficoltà psicosociali migliorano dopo l’intervento ma le difficoltà intra e interpersonali possono influenzare negativamente il successo del percorso bariatrico sia in termini di calo ponderale che di conseguenze psicosociali. Le ricerche presenti in letteratura non hanno individuato predittori di successo a parte l’intuizione che l’alto distress percepito per la condizione di obesità possa essere un fattore prognostico positivo. Non sono state trovate invece evidenze che suggeriscono che i pazienti con difficoltà psicologiche prima dell’intervento ottenevano risultati inferiori rispetto ai pazienti che non ne avevano (Vallis et al., 2001). In contrasto con questi risultati, altre ricerche suggeriscono che la compliance del paziente è primariamente influenzata da fattori psicologici e psicosociali (van Hout et al., 2008). Le aree in cui i pazienti sembrano diventare meno complianti sono, con il passare del tempo, l’esercizio fisico e l’alimentazione extraprandiale. La non-compliance cresce nel corso degli anni, man mano che ci si allontana temporalmente dall’intervento, fino a raggiungere un marcato aumento dopo due anni dall’intervento. A seconda del tipo di intervento, il paziente deve imparare un nuovo modo di alimentarsi per evitare carenze nutritive e complicanze metaboliche e per mantenere il calo ponderale a lungo termine. Dal punto di vista del comportamento alimentare si può sostenere che nei pazienti BED vi sia una diminuzione generalizzata dei sintomi psicopatologici dopo l’intervento. Molti studi però dimostrano come il miglioramento postoperatorio possa scomparire e i pazienti tendano a ritornare nella stessa situazione psicopatologica di partenza dopo circa due anni dall’intervento (Kalarchian et al., 1999; Mitchell et al., 2001; Kalarchian et al., 2002). È importante che vengano programmati follow-up di tipo multidisciplinare. In quest’ottica, la psicoterapia può aiutare a identificare e trattare le sofferenze psicologiche e i disturbi psichici e ad adattarsi alla nuova situazione a differenti livelli. Come precedentemente sottolineato, alcune ricerche indicano risultati peggiori in pazienti con disturbi psichiatrici rispetto ai pazienti sani (Kinzl et al., 2006). Ciò potrebbe essere determinato dal fatto che questo tipo di pazienti, e in particolar modo quelli con una diagnosi di disturbo di personalità, presentano minore flessibilità e adattabilità. Questi pazienti hanno spesso difficoltà a controllare il comportamento alimentare (Guisado e Vaz, 2003); in quest’ottica si inserisce l’intervento psicologico per strategie di intervento che favoriscano migliori risultati a lungo termine. Il trattamento psicologico post-intervento include generalmente psicoterapia individuale o di gruppo, a volte associati a terapia psicofarmacologica. I dati presenti in letteratura e l’esperienza clinica dicono che il calo ponderale stabile corrisponde nella maggioranza dei casi al miglioramento delle condizioni psicologiche, dell’adattamento sociale, delle relazioni interpersonali e della qualità di vita. L’elevata perdita di peso è generalmente connessa a miglioramenti nella salute fisica e psicologica come l’aumento dell’autostima, una maggior soddisfazione nei rapporti coniugali, riduzione di ansia e depressione, miglioramenti nella

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qualità di vita (Bocchieri et al., 2002; Sarwer et al., 2005a; van Hout et al., 2006). Tuttavia, si rilevano anche alcuni cambiamenti postoperatori negativi che necessitano di un supporto psicologico per favorire l’adattamento. Il dimagrimento determina cambiamenti radicali nell’atteggiamento cognitivo nei confronti del cibo, nei confronti del suo corpo e nei confronti dell’ambiente che lo circonda. Un cospicuo dimagrimento può determinare un profondo cambiamento della morfologia somatica di una persona e ciò può causare difficoltà di rielaborazione e riadattamento. Emergono difficoltà legate alla discrepanza tra aspettative e risultati realistici, alle insoddisfacenti sembianze fisiche che rischiano di determinare scarsa compliance o addirittura drop-out. In alcuni casi ci si confronta con difficoltà legate al cambiamento del corpo, fallimenti nel raggiungere sembianze normali, distorsioni dell’immagine corporea determinate dall’eccesso di pelle (Sarwer et al., 2005b) che devono essere indubbiamente presi in considerazione. Alcuni pazienti, soprattutto quelli che erano stati obesi fin da bambini sperimentano una vera e propria crisi d’identità: spesso hanno difficoltà a confrontarsi con le nuove richieste dell’ambiente tra cui le attenzioni crescenti da parte del sesso opposto, gelosie da parte del coniuge e a volte vere e proprie interferenze nel processo di dimagrimento. L’ambiente circostante non sempre è così pronto e recettivo nell’accettare il cambiamento. Il mutamento della morfologia corporea può corrispondere a un cambiamento nell’atteggiamento della persona e il soggetto può avere molte più occasioni di incontri sessuali. Il dimagrimento può rendere manifeste problematiche psicologiche preesistenti e rendere meno saldi i legami interpersonali, alcuni legami si rinsaldano, altri si rompono. La persona dimagrita diventa più autonoma e assertiva e questo può provocare scontri nella vita di una coppia in cui la presenza di un membro obeso era prerequisito per la relazione stessa. Inoltre, i dati reali che provengono dal corpo fisico non corrispondono più allo schema interno costruito sulla morfologia somatica di una persona obesa: spesso, si muovono come se ancora fossero obesi, appaiono goffi, impacciati, non in grado di regolare i loro gesti e si sentono fisicamente insicuri. La discordanza tra dati esterni e rappresentazione interna può determinare difficoltà a uscire da solo e ad affrontare spazi aperti. Una persona che pesa molto deve creare intorno a sé una identità specifica, molto spesso senza nessun rapporto con le sue effettive doti e le sue caratteristiche, l’adattamento alla nuova condizione rappresenta una riappropriazione di identità ma contemporaneamente la perdita di una identità. Spesso diventano aggressive, non sono in grado di regolare in modo ottimale le loro reazioni emotive, si rapportano in maniera irragionevole con gli altri. L’obesità ha spesso una valenza difensiva, tolta la corazza il paziente obeso deve imparare a relazionarsi con gli altri allo stesso livello, le richieste fisiche e psicologiche dell’ambiente diventano identiche a quelle normali per qualunque individuo e talvolta la persona post obesa non si sente in grado di soddisfare queste esigenze. Per quanto riguarda invece la gestione del comportamento alimentare, negli interventi di tipo restrittivo il successo è essenzialmente dovuto alla modalità con cui ogni paziente riesce a modificare il suo comportamento alimentare per adattarsi alle nuove condizioni anatomiche e funzionali create dall’intervento.

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Quando il soggetto si alimenta e la tasca gastrica prossimale si riempie di cibo avverte una sensazione spiacevole di “ripienezza” che rappresenta uno stimolo avversivo di tipo meccanico per l’ulteriore consumo di cibo. Se il soggetto continua a mangiare arriva rapidamente al vomito. Se il soggetto è abituato a rispondere mangiando a condizioni di disagio psichico come la rabbia, la noia, l’ansia o la paura facilmente mangia fuori pasto e il consumo complessivo aumenta nonostante la restrizione. L’associazione di una terapia psicologica è in questi casi fondamentale per fornire al paziente abilità di coping, ossia abilità maggiormente funzionali per gestire le emozioni negative, e strategie comportamentali da mettere in atto nei momenti critici. Dopo interventi di tipo malassorbitivo, le ricerche mostrano una diminuzione dei comportamenti di binge eating. Sono stati rilevati una diminuzione della tendenza alla disinibizione e della suscettibilità alla fame, quindi un miglioramento delle capacità individuali di controllo sull’introito di cibo. Fondamentale è inoltre la riduzione della restrizione cognitiva: una persona che non si deve più continuamente trattenere nel mangiare e che non si sente più in colpa se non riesce a trattenersi ha la possibilità di scaricare l’alimentazione di moltissime valenze psicologiche. L’intervento psicologico sarà in questi casi essenzialmente di tipo psicoeducazionale. In conclusione, riteniamo importante puntualizzare gli obiettivi che un trattamento psicologico post bariatrico dovrebbe avere: • l’individuazione precoce di problematiche psicologiche in pazienti in cui mangiare rappresentava, prima dell’intervento, una modalità di regolazione delle emozioni; • l’individuazione di adeguate abilità di coping per le problematiche psicosociali intervenienti; • la possibilità di correggere alcune problematiche più propriamente meccaniche come il vomito e la difficoltà di ingestione di alcuni cibi; • la possibilità di avere una persona di riferimento a cui rivolgersi nei momenti di difficoltà. In ultimo, riteniamo importante sottolineare ancora una volta l’importanza fondamentale della presenza di un’équipe multidisciplinare composta da medico nutrizionista, dietista e psicologo e dell’integrazione tra queste figure come ausilio fondamentale nel percorso di cambiamento che il paziente si accinge a compiere aderendo a un programma di chirurgia bariatrica.

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15 Aspetti psicologici e psicopatologici negli interventi bariatrici

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Sezione III Prospettive di ricerca e intervento nei contesti extra-ospedalieri

Il ruolo della telemedicina per il trattamento a lungo termine dell’obesità: il progetto TECNOB

16

G. Castelnuovo, S. Corti, P. Cuzziol, M.T. Scalia, G.M. Manzoni

Come sappiamo, il mantenimento del calo ponderale rappresenta uno degli aspetti più critici nel trattamento dell’obesità (Jeffery et al., 2000). Sebbene vi sia una generale percezione di insuccesso, la letteratura ci mostra invece come il 20% degli individui in sovrappeso ottengano buoni risultati nel medio-lungo periodo, mantenendo il calo ponderale raggiunto per la durata di 1 anno (Wing e Phelan, 2005). I programmi finalizzati al calo ponderale che includono dieta, esercizio fisico e modificazioni dello stile di vita comportano una perdita di peso corporeo in media del 10% (Wing, 2004) che, come indicano le linee guida attuali, generano significativi benefici per la salute (National Institutes of Health, 1998). Tuttavia, le evidenze empiriche sull’argomento dimostrano che la maggior parte dei soggetti, dopo il trattamento per la riduzione del peso, tornano al peso iniziale tra i 3 e i 5 anni (Wing et al., 2006). Appare, quindi, chiaro che la sfida più grande che si pone al paziente e, con lui, allo specialista è quella rappresentata dal mantenimento a lungo termine del calo ponderale ottenuto in precedenza. Nel mondo, numerose organizzazioni sanitarie nazionali hanno sottolineato la necessità di una ricerca globale che abbia come scopo quello di evidenziare i fattori che consentono il mantenimento delle modificazioni dello stile di vita, come dieta ed esercizio fisico, strategie comportamentali, durata e frequenza del contatto con lo specialista (NIH Consensus Development Panel on Physical Activity and Cardiovascular Health, 1996; US Department of Health and Human Services, 1996; National Institutes of Health, 1998; National Institutes of Health, 2000). Recenti revisioni della letteratura sull’argomento sottolineano l’influenza positiva di un approccio che sia multi-componente al problema, anche grazie all’integrazione di nuove tecnologie (Revere e Dunbar, 2001; Harvey-Berino et al., 2004). Così le tecnologie di comunicazione alternative, come Internet e il web, sembrano avere il potenziale per essere efficacemente integrate al trattamento tradizionale (Jimison et al., 1999). La Rete, difatti, oltre ad essere una fonte di informazioni disponibile 24 ore su 24, offre nuove opportunità al paziente e allo specialista, consentendo di mantenere contatti frequenti, a lungo termine e poco costosi (Weinstein, 2006). Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

219

220

16

G. Castelnuovo et al.

16.1

Telecare e telemedicina

16.1.1

Telecare

“Telecura” (telecare) è il termine che definisce quel tipo di assistenza offerta a distanza a persone vulnerabili (es. anziani), utilizzata per fornire cure necessarie e di riassicurazione, consentendo a questi soggetti di vivere nei propri contesti di vita abituali. L’uso di sensori o di dispositivi elettronici-computerizzati può essere parte di un pacchetto che offre sostegno a persone affette da malattie invalidanti quali, ad esempio, demenza o persone a rischio di caduta (Siotia, 2008). Il tipo di assistenza che può essere fornita attraverso la telecare è per sua natura non preventivo, a causa dell’impossibilità di prevedere eventi pericolosi per la vita del soggetto, ma può permettere ad altri di reagire al loro verificarsi (Gund et al., 2008). La telecare è specificamente differente da quella che, invece, è definita telemedicine; la prima, infatti, si pone come obiettivo quello di consentire alle persone di restare indipendenti nelle loro case, fornendo tecnologie centrate sulla persona e a supporto dei singoli, o dei loro accompagnatori, in caso di bisogno (Perry et al., 2009). Questo tipo di strumento appartiene al quadro dell’assistenza sociale, che sostiene le persone e i loro accompagnatori o caregivers, dimostrandosi utile per il supporto di persone di tutte le età. La telemedicina in generale, invece, si configura come un sistema automatizzato di trasmissione in tempo reale di informazioni di carattere scientifico, attraverso sistemi di comunicazione di tipo telematico-informatico; quest’ultima fa riferimento, infatti, a un concetto ampio di derivazione multidisciplinare, le cui aree di competenza sono quella della medicina, dell’informatica e delle telecomunicazioni (Konschak e Flareau, 2008; Miller e West, 2009).

16.1.2

Telemedicina

La definizione del termine “telemedicina” si presta a svariate interpretazioni, non sempre univoche in letteratura, che spesso focalizzano l’attenzione solo su alcuni aspetti particolari di tale concetto. Il suo significato è in continuo divenire e tende a svilupparsi di pari passo con l’evoluzione dei suoi contenuti tecnologici, pur lasciando inalterata l’idea di base che sia l’informazione e non il paziente a doversi spostare (Konschak e Flareau, 2008). In particolare, telemedicina indica l’insieme dei servizi sanitari offerti da tutti i professionisti di sanità nelle situazioni in cui la distanza o il trasporto rappresentano un fattore critico, tramite l’utilizzo di tecnologie di telecomunicazione per lo scambio di informazioni utili per la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione, per la ricerca, la valutazione e la formazione permanente degli operatori della sanità, al fine di migliorare la salute del singolo individuo e della comunità (Glueckauf et al., 2003). La Commissione Europea, organizzatrice dell’Osservatorio delle applicazioni mediche della telematica (European Health Telematics Observatory, EHTO), definisce la telemedicina come “l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti, nonché l’educazione dei pazienti e del

16 Il ruolo della telemedicina per il trattamento a lungo termine dell’obesità: il progetto TECNOB

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personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti e alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano”. La telemedicina comprende un vastissimo campo di applicazioni e ad usufruirne possono essere diverse branche mediche (ad es. cardiologia, pneumologia, nefrologia, ostetricia, neurologia, radiologia, ecc.), che possono avvalersi di questo strumento per migliorare l’esercizio delle attività cliniche, assistenziali e didattiche. Ritroviamo, inoltre, tra gli utilizzatori di strumenti propri della telemedicina, strutture sanitarie (ad es. guardia medica, pronto soccorso, ambulatorio, casa di cura) e non (fabbriche, scuole, ecc.), oltre che singoli pazienti. In particolare, applicare la telematica in ambito medico significa rispondere con tempestività alle esigenze diagnostiche (telediagnosi) (Ye et al., 2008) e terapeutiche (teleassistenza) (Siotia, 2008) di cittadini distanti dalle strutture sanitarie o, comunque, impossibilitati a muoversi da casa. Telemedicina vuol dire, altresì, fornire una risposta valida ed efficace in caso di pazienti affetti malattie croniche o anziani e un supporto indispensabile nelle urgenze (telesoccorso); favorire l’aggiornamento scientifico (teledidattica) (Cook et al., 2005) e il collegamento interattivo tra medici (videoteleconsulto) con condivisione dinamica di informazioni, cartelle cliniche digitali, tracciati diagnostici, immagini biomediche, che si “muovono” in tempo reale e con la massima definizione (Fabbrocini et al., 2008; Ohashi et al., 2008). Oltre ad avere utilità in campo strettamente clinico e didattico, la telemedicina può contribuire all’ottimizzazione della gestione del sistema sanitario mediante vaste applicazioni di tipo amministrativo (Heidenreich e Blobel, 2009). Attraverso la creazione di una rete telematica di strutture sanitarie è possibile, infatti, ottenere informazioni sulla disponibilità dei posti letto, sull’accesso alle liste di prenotazione troppo spesso caratterizzate da ritardi importanti e (con gli adeguati accorgimenti per la tutela della privacy) sulla gestione delle cartelle cliniche, così come dei referti medici (Savastano et al., 2008). Questo si traduce in un sensibile miglioramento sia della qualità dei servizi per il cittadino, sia delle condizioni di lavoro del personale che accede più facilmente alle informazioni. Non ultimo, nell’ottica di una congrua riorganizzazione del Sistema Sanitario, l’utilizzo delle tecnologie informatiche, snellendo le procedure e migliorando i servizi offerti, contribuisce a garantire anche un contenimento della spesa sanitaria (Smith et al., 2009). Indipendentemente dall’ampio ambito di applicazione, la telemedicina rappresenta l’integrazione, il monitoraggio e la gestione dei pazienti tramite l’utilizzo di sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti e alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano. Introdotta principalmente per sopperire alla distanza tra il paziente e il medico, soprattutto in quei contesti in cui dove la distanza costituisce un problema, la telemedicina, attraverso lo sviluppo delle nuove tecnologie e l’utilizzo sempre più diffuso di Internet, ha influenzato anche l’ambito della psicoterapia (Norcross et al., 2002). Con lo sviluppo delle tecnologie dell’informazione si è andata delineando una più specifica branca della telemedicina chiamata e-therapy che può essere definita come una modalità di contatto tra un professionista sanitario e il suo paziente attraverso Internet (Postel et al., 2008). La e-therapy può essere applicata attraverso

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16

G. Castelnuovo et al.

strumenti quali la e-mail, la chat (Internet Relay Chat, IRC), la videoconferenza o la telefonia VoIP (Castelnuovo et al., 2001). L’utilizzo della e-mail nelle procedure cliniche effettuato da Yager (2001) si è dimostrato uno dei primi lavori che hanno portato a pensare questo mezzo come una valida aggiunta alla terapia tradizionale. Attraverso la videoconferenza, i partecipanti hanno la possibilità di conversare a distanza con un interlocutore o più vedendolo e sentendolo in tempo reale attraverso l’uso di videocamere e monitor. Secondo Norris (Norris et al., 2001), Mair e Whitten (2000) l’interesse che la videoconferenza ha recentemente suscitato in ambito clinico è dato sia dal progresso tecnologico, che ha permesso di ottenere equipaggiamenti meno costosi e più semplici da utilizzare, sia dall’aumento della spesa sanitaria e dalle aspettative dei pazienti. La telemedicina non viene utilizzata solo in malattie croniche quali il diabete (Larizza et al., 2006) o lo scompenso cardiaco (Schwaab et al., 2005) ma, al contrario, acquista sempre più spazio anche per quanto riguarda il trattamento del disagio psichico (Murdoch e Connor-Greene, 2000; Klein e Richards, 2001; Bouchard et al., 2004; Kyriacou et al., 2003; Ruskin et al., 2004) e nel trattamento riabilitativo. Ovviamente non è pensabile che tutte le psicopatologie possano usufruire di questo strumento. In particolare, la telemedicina risulta efficacemente applicata nell’ambito delle alterazioni del comportamento alimentare, in associazione alla terapia cognitivo-comportamentale. Diversi sono gli studi effettuati in merito all’utilizzo della tecnologia per quanto riguarda soprattutto bulimia nervosa, anoressia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED) (Goldfield e Boachie, 2003; Marrone et al., 2009). Il tipo di tecnologia che risulta essere più largamente utilizzata per il trattamento di questi disturbi è quello del telefono fisso, del cellulare, dell’e-mail, di Internet e del cd-rom, oltre che la tecnica della realtà virtuale (Myers, 2004). Lo studio condotto negli Stati Uniti da Mitchell (Mitchell et al., 2008) è il primo a esporre i risultati di un’esperienza mirata a confrontare l’efficacia e l’accettabilità di una terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) per la bulimia nervosa praticata con la telemedicina rispetto alla modalità di cura vis-à-vis. I risultati dimostrano una sostanziale sovrapponibilità tra le due metodiche: gli Autori non riportano, infatti, differenze statisticamente significative nei valori di esito tra i due gruppi. Viene così dimostrato che la terapia mediante telemedicina (TV-CBT) può costituire un’importante risorsa alternativa nel trattamento di questa patologia (ibidem). Tra gli strumenti maggiormente utilizzati, invece, in ambito telemedico applicato all’obesità possiamo annoverare: la piattaforma web, l’e-mail, il telefono fisso e mobile e la videoconferenza. Per quanto riguarda la videoconferenza, in particolare Liou (Liou et al., 2006) studia un campione di soggetti adulti obesi trattandoli con il supporto di questa specifica tecnologia. L’Autore ottiene una riduzione significativa del peso corporeo (p < 0,001) e della circonferenza della vita (p < 0,05) durante le 12 settimane del trattamento. Diverse ricerche, poi, riportano l’utilità della tecnologia e-mail e del telefono sia fisso che cellulare (Jeffery et al., 2003; Morak et al., 2008). Questi e altri risultati (Neve et al., 2009) ci inducono quindi a pensare che gli interventi tecnologico-mediati siano effettivamente efficaci per il trattamento a breve e lungo termine del problema obesità.

16 Il ruolo della telemedicina per il trattamento a lungo termine dell’obesità: il progetto TECNOB

16.1.3

223

Questioni etico-legali

La preoccupazione maggiore che emerge nella letteratura dedicata alla telemedicina riguarda questioni di ordine etico e legale. Condurre un supporto psicologico a distanza richiede la stessa aderenza al codice etico-legale che è prevista per i trattamenti “standard” (APA, 2002). Le implicazioni etiche del trattamento psicologico online sono state dibattute in modo rigoroso per molti anni (Allaert e Dusserre, 1995; Rivera et al., 2005; Demiris et al., 2006). L’American Psychologist Association (APA, 1997) ha rilasciato disposizioni circa l’uso del telefono e di altri strumenti di comunicazione a distanza per la somministrazione di servizi di salute mentale e comportamentale. Nel 2002, la stessa APA ha adottato un nuovo Codice Etico che afferma “Questo Codice Etico si applica a queste attività [scientifiche, educazionali o professionali] attraverso una grande varietà di contesti, come trasmissioni personali, postali, telefoniche, internet”. Lo standard 4.02c afferma che lo psicologo che offra servizi, prodotti o informazioni tramite trasmissione elettronica debba informare il cliente circa i rischi connessi alla privacy e i limiti della riservatezza (APA, 2002). Fornire servizi psicologici a distanza crea nuove sfide per lo psicologo nel caso in cui si manifestasse l’urgenza di valutare o intervenire in caso di emergenza. Tra gli altri aspetti strettamente legati all’uso delle nuove tecnologie troviamo quello legato al mantenimento della riservatezza (APA Ethics Code 4.01). Condurre sedute online attraverso l’uso di chat o di e-mail, ad esempio, richiede al terapista di limitare il rischio che terze persone possano avere accesso alle informazioni condivise durante la seduta stessa. Il mezzo più comune per garantire la sicurezza delle trasmissioni è quello di cifratura del testo, al fine di salvaguardare i dati trasferiti nelle comunicazioni col cliente. Lo specialista dovrebbe, quindi, discutere con il cliente a proposito dei limiti di riservatezza che egli può garantire (APA Ehtics Code 4.02). Ne consegue che anche l’argomento della verbalizzazione e della conservazione dei dati raccolti assuma una notevole importanza. Il professionista può tenere traccia delle comunicazioni con il cliente per avere un’accurata cronologia di ciò che passa durante la terapia. Ciò può presentare potenziali benefici, tanto quanto risultati negativi. Il terapeuta può, rivedendo le precedenti comunicazioni, assicurarsi di lavorare sui veri punti di forza del cliente e di valutare ciò che è migliorato durante le sedute. Da parte sua, invece, il cliente può riflettere sugli argomenti più importanti affrontati durante la terapia e lavorare in modo indipendente sul materiale prodotto. Il rischio connesso al salvataggio delle comunicazioni si concretizza più nella possibilità di terzi di accedere al materiale prodotto. Ne consegue che il professionista sia tenuto a comunicare questa eventualità al proprio cliente, ottenendo un consenso informato simile a quello in uso per le sedute videoregistate (APA Ethics Code 4.03).

16.2

Progetto TECNOB

Come abbiamo visto, l’interesse per lo studio di patologie che necessitano di trattamenti a lungo temine come l’obesità (Jeffery et al., 2000; Wing et al., 2006) è oggi

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G. Castelnuovo et al.

in notevole aumento. In particolare, la sfida per il trattamento del sovrappeso e dell’obesità appare essere rappresentata dal mantenimento del calo ponderale ottenuto durante programmi di perdita ponderale (Hill et al., 2008). Parallelo a questa necessità, si è sviluppato l’interesse per il supporto fornito dalla telemedicina al trattamento clinico, dovuto alla sempre maggiore accessibilità alle nuove tecnologie. Per questi motivi è stato sviluppato TECNOB (TECNology for OBesity), un programma integrato supportato da telemedicina per il trattamento a lungo termine di pazienti obesi affetti da diabete mellito tipo II. Lo studio si articola in un’ottica integrazionista che coinvolge diverse figure professionali che concorrono a fornire un intervento di tipo multidisciplinare. I risultati clinici sono variabili psicologiche e parametri medici, variabili fisiologiche rilevate anche grazie all’ausilio di tecnologie di nuova generazione.

16.2.1

Materiali e metodi

16.2.1.1 Obiettivi Il protocollo sperimentale TECNOB ha come scopo la valutazione dell’efficacia di nuove tecnologie come supporto alla continuità assistenziale per il soggetto affetto da obesità e diabete mellito di tipo II. Punto focale della ricerca è la validazione di uno strumento integrato, utile al monitoraggio e al trattamento a distanza di pazienti. Inoltre, ci si propone di ampliare le conoscenze specifiche sulla patologia e favorire il miglioramento della qualità della vita del soggetto obeso. Il progetto mira all’estensione della cura anche in contesti extraospedalieri, propri dell’ambito domestico e della vita quotidiana dei pazienti.

16.2.1.2 Campione Il campione è costituito da 72 pazienti obesi (peso medio 120,25 ± 20,8 kg), affetti da diabete mellito di tipo II, con età compresa tra 18 e 65 anni (età media 53,3 ± 8,4 anni), ricoverati presso l’Ospedale San Giuseppe dell’Istituto Auxologico Italiano per un trattamento dietetico-comportamentale dell’obesità. I soggetti sono assegnati a un gruppo sperimentale con un servizio di telecare per pazienti dimessi o a un gruppo di controllo che riceve una usual care: • gruppo sperimentale (TECNOB): riceve un trattamento ospedaliero (dieta, attività fisica, counseling psicologico) associato a un trattamento di telecare dopo la dimissione attraverso l’utilizzo di una piattaforma disponibile on-line, un telefono cellulare e un braccialetto elettronico (Armband); • gruppo di controllo (CONTROL): riceve un trattamento ospedaliero (dieta, attività fisica, counseling psicologico) associato a una valutazione al terzo, sesto e dodicesimo mese dopo la dimissione (usual care). Il protocollo è stato approvato al Comitato Etico Medico dell’Istituto Auxologico Italiano. I criteri di inclusione sono i seguenti:

16 Il ruolo della telemedicina per il trattamento a lungo termine dell’obesità: il progetto TECNOB

• • • • • • •

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età compresa tra 18 e 65 anni; obesità definita secondo i parametri proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (BMI < 30); diabete mellito di tipo II; conoscenza basilare informatica; consenso informato alla partecipazione. I criteri di esclusione sono i seguenti: disturbi psichiatrici conclamati diagnosticati secondo il DSM-IV (es. disturbo bipolare, disturbi di personalità); gravi condizioni mediche non correlate all’obesità.

16.2.2

Intervento

La durata complessiva del programma è di 13 mesi, suddivisi in due fasi: la fase di degenza (1 mese) e la fase post-dimissioni (circa 12 mesi). Durante il periodo di ricovero ospedaliero i pazienti sono sottoposti a un programma riabilitativo intensivo di 4 settimane finalizzato al calo ponderale, che si inserisce nella cornice di un approccio integrato della diagnosi e cura dell’obesità. Considerando la complessa eziologia, patogenesi ed evoluzione dell’obesità si evidenzia sempre più la necessità di un approccio che superi la riduzione della patologia ai singoli elementi che la compongono per approdare a un’epistemologia della complessità che fa riferimento al modello bio-psico-sociale emergente. Per tutti i pazienti è prevista una dieta ipocalorica equilibrata e adattata al singolo individuo in seguito a valutazione dietistica (l’introito calorico fornito corrisponde all’80% del metabolismo basale calcolato con l’equazione di Harris-Benedict; la composizione di macronutrienti corrisponde a circa 16% in proteine, 25% lipidi, 59% carboidrati). I degenti, inoltre, usufruiscono di una valutazione nutrizionale da parte di dietisti, di counseling psicologico da parte di psicologi clinici e svolgono attività fisica con il supporto di fisioterapisti. Il programma di riabilitazione nutrizionale ha come scopo quello di migliorare e promuovere il cambiamento delle abitudini alimentari del paziente e consiste in incontri individuali (valutazione dietetica, stato nutrizionale, parametri antropometrici, abitudini alimentari, storia di sovrappeso, disponibilità ad adottare il cambiamento) e di gruppo (45 minuti, due volte alla settimana) che trattano di: informazioni su obesità e rischi per la salute, impostazione di obiettivi realistici per perdere peso, sana alimentazione, nutrizione e gruppi alimentari di base, controllo del peso e delle strategie di cambiamento per la prevenzione della recidiva. Il counseling di natura psicologica viene fornito al paziente una volta alla settimana individualmente o attraverso incontri di gruppo. Gli incontri individuali, della durata di 45 minuti, sono prevalentemente basati sull’approccio cognitivo-comportamentale descritto da Cooper e Fairburn (2004) e fanno largo uso di tecniche quali self-monitoring, goal setting, gestione del tempo, suggerimenti, problem-solving, ristrutturazione cognitiva, gestione dello stress e prevenzione della recidiva. Gli incontri psicologici di gruppo (gruppi “chiusi” di 5/6 persone), della durata di circa 1 ora, si focalizzano su tematiche quali la motivazione, l’assertività, l’autostima, l’autoeffi-

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cacia e il coping. L’attività fisica programmata per i degenti si svolge una volta al giorno, ad eccezione dei fine settimana, e permette al gruppo (20 soggetti) di svolgere ginnastica posturale, attività aerobica e passeggiate all’aperto. Per i pazienti che presentano particolari complicazioni ortopediche viene pianificato, da parte dei fisioterapisti, un programma individuale articolato in terapia motoria, mobilitazione attiva e passiva assistita ed esercizi isocinetici. Sebbene al termine della fase di ricovero sia atteso un calo ponderare medio, è utile ricordare che la perdita di peso corporeo non rappresenta l’obiettivo primario del programma riabilitativo: oltre alla gestione dei fattori metabolici di rischio per la salute, come il diabete mellito di tipo II di cui abbiamo parlato, gli scopi principali dell’intervento ospedaliero sono infatti la promozione e lo sviluppo di autonomia e senso di competenza del paziente rispetto al problema obesità. Vengono così fornite all’individuo le capacità e gli strumenti per ottenere il cambiamento desiderato, attribuendo significati positivi a comportamenti di promozione della salute e allineandoli con i propri valori personali e con il quotidiano stile di vita. Durante l’ultima settimana di ricovero, i partecipanti al Progetto TECNOB vengono istruiti sullo svolgimento della fase post-dimissioni prevista dal programma. Lo psicologo consegna al paziente la fascia metabolica Armband (SenseWearR Pro2 Armband, BodyMedia, Inc.), uno strumento multi-sensore che, indossato sul tricipite del braccio destro per un periodo di tempo continuo sino a due settimane, fornisce il calcolo del dispendio energetico e la quantificazione dell’attività fisica durante normali attività libere quotidiane (Patel e Sciurba, 2005; Malavolti et al.. 2007). SenseWear Armband è un holter metabolico che consente di registrare e analizzare informazioni accurate del dispendio energetico, dell’attività fisica e dello stile di vita in condizioni freeliving, ovvero durante la normale vita quotidiana. L’Armband è uno strumento che si presta al monitoraggio e alla registrazione continuativa di parametri fisiologici a breve e lungo termine in patologie metaboliche, screening del sonno, medicina interna, psichiatria, diagnosi nutrizionali, pediatria, geriatria, studi polmonari e cardiaci, medicina del lavoro, neurologia e, in generale, ogni qual volta sia necessario monitorare lo stile di vita, l’attività fisica, il movimento. Il dispendio calorico, la qualità della vita, lo stress, ecc. Il design del braccialetto elettronico minimizza le interferenze con l’attività giornaliera del paziente e permette di essere indossato in modo discreto sotto il normale abbigliamento così da poter essere utilizzato in modo confortevole durante il sonno, l’esercizio fisico o semplicemente durante la normale attività quotidiana. L’Armband è adatto a fornire informazioni precise su pazienti di età compresa fra 7 e 65 anni impegnati nelle proprie attività quotidiane. Lo strumento è dotato di sensori adatti alla misurazione di: calore dissipato, temperatura cutanea, temperatura vicino al corpo, risposta galvanico-cutanea ed è, inoltre, dotato di accelerometro (2-assi). Lo strumento Armband è oggi sempre più utilizzato per la cura, il trattamento e la riabilitazione di pazienti con numerose e diversificate patologie. L’uso di questo dispositivo con soggetti affetti da diabete è stato valutato, ad esempio, da Trenell e collaboratori (2008) che hanno valutato se una maggiore attività fisica giornaliera migliori la funzione mitocondriale e l’ossidazione dei lipidi nel diabete di tipo 2; mentre ricerche come quella di Troosters (Troosters et al., 2009) si sono occupate di indagare

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la prevalenza di debolezza muscolare e l’importanza di inattività fisica nella fibrosi cistica e il suo rapporto sulla tolleranza e la forza muscolare. Altre evidenze scientifiche rispetto all’efficacia dell’Armband sono state ottenute applicando tale strumento alla terapia e riabilitazione di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) (Crisafulli et al., 2008; Hill et al., 2008). Rispetto alla tematica trattata dal Progetto TECNOB, l’obesità, la letteratura riporta evidenze circa il fatto che Armband si riveli un utile dispositivo per la valutazione delle differenze nella spesa energetica giornaliera in donne normopeso e obese (Johannsen et al., 2008) e per esaminare l’efficacia di una tecnologia aggiuntiva a un programma base face-to-face per un intervento comportamentale di perdita di peso (Polzien et al., 2007). Inoltre, è stato valutato l’utilizzo del braccialetto elettronico come holter metabolico a seguito di interventi di chirurgia bariatrica (Dimitrios et al., 2006) e come strumento per valutare i benefici dell’attività fisica per la salute (Keim et al., 2004). Durante la fase di dimissione, il soggetto viene informato su come indossare lo strumento e istruito al fine di ottenere una misurazione di almeno 36 ore ogni due settimane in condizioni di freeliving. Sebbene l’Armband abbia la capacità di contenere in memoria fino a 12 giorni di registrazione dati continua, il paziente viene informato su come scaricare di volta in volta i dati sul proprio personal computer e su come trasmettere il file generato attraverso un sito web appositamente progettato per l’archiviazione di questi dati. Lo specialista, inoltre, spiega al paziente come monitorare i propri progressi attraverso l’uso del software SenseWear 6.1, che analizza e organizza i dati raccolti dal braccialetto elettronico in grafici e report. Tra gli strumenti a disposizione dei soggetti randomizzati al gruppo sperimentale vi è anche la piattaforma web TECNOB, un sito interattivo sviluppato da Telbios Spa (http://www.telbios.it). Nello specifico, la piattaforma offre la possibilità di accedere a diversi strumenti tra cui: funzione Questionario, Messaggi e comunicazioni, Indagine alimentare tramite diario nutrizionale e funzione Dieta, Agenda e Videoconferenza (VTC). Attraverso la funzione Questionario, il paziente ha la possibilità di compilare l’Outcome Questionnaire (OQ) (Lambert et al., 1996) fornito dallo specialista e inviare i dati relativi al peso e all’emoglobina glicata a cadenze regolari. La funzione Agenda disponibile sulla piattaforma si struttura come un calendario all’interno del quale il paziente trova gli appuntamenti prefissati con gli specialisti (es. videoconferenze, compilazione di questionari, ecc.). Il soggetto, poi, dispone di uno spazio Memo dove può indicare gli eventuali eventi rilevanti accaduti durante la vita quotidiana. La letteratura, difatti, indica come i cambiamenti comportamentali (alimentazione ed esercizio fisico) talvolta siano conseguenti a momenti di vita descritti come life events, crisi o eventi memorabili (Ogden e Hills, 2008). Gli eventi di vita, o life events, possono talvolta portare ad aumento o calo ponderale; come dimostrato dalla ricerca qualitativa sull’argomento, non è l’evento per sé che va a influire sul cambiamento comportamentale, ma la modalità in cui l’evento viene interpretato e valutato dall’individuo (Ogden et al., 2009). Grazie allo strumento Videoconferenza, lo psicologo ha quindi l’opportunità di discutere con il paziente del significato degli eventi riportati nello spazio Memo, oltre che di avviare un processo di ristrutturazione cognitiva degli eventi in senso funzionale. Tramite videoconferenza

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il paziente riceve un counseling nutrizionale e un counseling cognitivo-comportamentale, rispettivamente dal dietista e dallo psicologo clinico che lo hanno seguito durante il periodo di degenza. Dopo la dimissione dall’Istituto, la frequenza degli appuntamenti di videoconferenza per il paziente con lo psicologo con il dietista che lo hanno seguito durante il ricovero, sarà per i primi tre mesi ogni 15 giorni per un totale di sei volte. Dal 3° al 6° mese la cadenza sarà ogni 30 giorni, mentre tra il 6° e il 12° mese gli appuntamenti si diraderanno a una videoconferenza ogni 2 mesi. Il contatto costante con il dietista e lo psicologo, che mira ad autonomizzare il paziente, avviene appunto tramite l’ausilio di videoconferenza, ma il paziente disporrà altresì della possibilità di contattare entrambi via e-mail, attraverso la funzione Messaggi fruibile sulla piattaforma web. Durante la sessione di videoconferenza, gli specialisti verificano i progressi del paziente, il tono dell’umore, il mantenimento di “sane abitudini alimentari e fisiche”, la perdita o l’aumento di peso e il verificarsi di momenti critici. In particolare, gli incontri di videoconferenza con lo psicologo clinico hanno lo scopo di consolidare le strategie e le abilità acquisite durante la fase di ricovero presso l’Istituto, si prefiggono di aumentare l’autostima e l’autoefficacia del paziente, prevenire la recidiva, fornire tecniche di problem-solving e counseling nei momenti di crisi. Sul fronte dietistico, viene valutata l’aderenza e la compliance alla dieta, con particolare attenzione ai comportamenti alimentari, alla corretta assunzione di liquidi, alla regolazione della fame e della sazietà, ai ritmi e ai tempi dei pasti, alla velocità di consumo dei pasti. Da ultimo, tramite piattaforma TECNOB, il paziente ha a disposizione un Diario alimentare e una dieta fornita dallo specialista. Il Diario alimentare permette al soggetto di inserire la dieta giornaliera seguita utilizzando un database contenente immagini fornite da Meteda SpA (http://www.meteda.it). Tali immagini riproducono realisticamente la tipologia di cibo selezionata e la relativa porzione, questa funzione permette al soggetto di scegliere l’alimento in modo accurato in base alla quantità segnalata dalla piattaforma. Il medesimo programma fruibile sulla piattaforma è disponibile anche sul cellulare UMTS del paziente, tramite l’installazione del programma MetaDieta (Meteda SpA). Il software, che si caratterizza come un programma alimentare interattivo, rappresenta uno strumento innovativo a supporto sia del nutrizionista per la prescrizione dietetica e il monitoraggio a distanza del paziente, sia per l’utente consentendogli una più facile adesione al programma alimentare prescritto. MetaDieta si presenta come un sistema avanzato per l’anamnesi alimentare e l’elaborazione di prescrizioni dietetiche personalizzate, che consente al professionista di gestire i dati anagrafici e clinici del paziente, oltre che condurre un’indagine alimentare. È, infatti, un sistema di educazione alimentare per via telematica che permette di superare i classici limiti di compliance legati alla scarsa flessibilità della dieta tradizionale e alla difficoltà del paziente di ricordare il valore nutritivo degli alimenti, oltre che di stimare con precisione il peso delle porzioni consumate. Il paziente ha il vantaggio di poter disporre comodamente, 24 ore su 24, della propria dieta, consultando in ogni momento anche le immagini delle porzioni da assumere. Il dietista ha, perciò, la possibilità di elaborare in real-time un piano dietetico personalizzato per ogni paziente, e di prescriverlo attraverso fotografie degli alimenti consentiti dal regime alimentare sviluppato. Caratteristica peculiare del sistema è la completa portabilità dei dati, che ne consente l’utilizzo nei più svariati ambiti di cura. Attraverso il cellulare, il soggetto man-

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tiene il contatto con il dietista che a cadenze regolari invia via SMS la dieta (quantità e tipologie di alimenti) in formato visuale alla quale il paziente deve attenersi per rispettare le indicazioni nutrizionali prescritte. In questo modo, il paziente può compilare un diario alimentare che permetta di verificare la propria aderenza alla dieta ipocalorica raccomandata durante tutta la durata del progetto TECNOB.

16.2.3

Misure

L’indicatore di esito principale ottenuto dal Progetto TECNOB è il peso in chilogrammi. Misure di esito secondarie tenute in considerazione sono, invece: dispendio energetico, emoglobina glicata, comportamenti di alimentazione incontrollata (Binge Eating), autoefficacia nel controllo dell’alimentazione e del peso, soddisfazione corporea, sane abitudini di vita, comportamenti e pensieri connessi ad alimentazione disfunzionale, sintomi psicopatologici e qualità di vita correlata al problema ponderale. I dati di outcome vengono raccolti al ricovero (baseline), alla dimissione (circa un mese più tardi) e al terzo, sesto e dodicesimo mese dalla dimissione. Peso e altezza, utilizzati per il calcolo dell’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) vengono misurati con uno stadiometro e una bilancia, indossando vestiti leggeri e senza scarpe. I dati ottenuti al follow-up si intendono ottenuti con metodologia self-report. Il dispendio energetico viene stimato attraverso l’uso del braccialetto elettronico Armband. Lo strumento, attraverso una serie di sensori posti sul lato a contatto con la pelle del paziente, permette la stima di alcuni parametri fondamentali quali: dispendio energetico totale, dispendio energetico attivo, dispendio energetico a riposo, METs, numero totale dei passi, durata dell’attività fisica (Physical Activity Duration, PAD), durata del sonno e tempo sdraiato. Come evidenziato dal Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1C Measurement (Hanas e John, 2010), il test dell’emoglobina A1C è diventato il sistema aureo per la definizione della glicemia cronica per oltre due decadi. Partendo dal presupposto che valori elevati di A1C aumentano significativamente la probabilità delle complicanze micro-vascolari connesse al diabete (come anche quelle macro-vascolari), questo test è diventato il sistema di riferimento per la valutazione della cura del diabete. Tutti i partecipanti al Progetto, inoltre, compileranno al ricovero, alla dimissione e al terzo, sesto e dodicesimo mese di follow-up una batteria di questionari psicometrici, oltre al già citato Outcome Questionnaire (Lambert et al., 1996) somministrato in formato elettronico. La batteria comprende: • Binge Eating Scale (BES) di Gormally (Gormally et al., 1982): valuta le manifestazioni comportamentali del BED; • Eating Disorder Inventory (EDI-2) di Garner (Garner, 1991): misura in modo specifico i disturbi del comportamento alimentare; • Symptom Check List (SCL-90) di Derogatis (Derogatis et al., 1973): valuta una larga parte di disturbi psicologici e sintomatologie psicopatologiche;

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•

• • •

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Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) di Kolotkin (Kolotkin e Crosby, 2002): permette di valutare con precisione l’influenza del peso corporeo sulla qualità della vita; Body Uneasiness Test (BUT) di Cuzzolaro (Cuzzolaro et al., 1999): utile alla valutazione psicometrica del disagio relativo all’immagine del proprio corpo; Weight Efficacy Life Style Questionnaire (WELSQ) di Riva (Riva et al., 2003): rileva l’attribuzione del locus of control riguardo al comportamento alimentare; The Self-Report Habit Index (SRHI) di Verplanken (Verplanken e Orbell, 2003): permette una misura della forza delle abitudini.

16.3

Conclusioni

Il numero del campione sottoposto alla prima analisi esplorativa è di 31 pazienti di età media di 53,3 anni. Tra questi 12 partecipanti sono compresi nel gruppo Sperimentale e 19 soggetti compongono il gruppo di Controllo. Tale analisi comprende il confronto tra le medie delle variabili ottenute dal gruppo Sperimentale e quello di Controllo alla rilevazione baseline, alle dimissioni dalla struttura ospedaliera e al primo follow-up previsto dopo 3 mesi dalle dimissioni. Un’ulteriore analisi, sempre di tipo esplorativo, confronta le medie delle variabili ottenute alla baseline, alle dimissioni, al follow-up a 3 mesi e al follow-up previsto dopo 6 mesi dalle dimissioni. Questa ulteriore analisi è effettuata su un totale di 12 soggetti (6 appartenenti al gruppo TECNOB e 6 al gruppo di Controllo). Le variabili osservate sono alcune delle scale presenti nell’EDI-2; il test U di MannWhitney evidenzia differenze statisticamente significative tra il gruppo TECNOB e il gruppo di Controllo per le variabili Sfiducia Interpersonale (SI) e Impulsività (IM). L’SI determina il sentimento di riluttanza nei confronti delle relazioni interpersonali significative; il test evidenzia, per questa variabile, un livello di significatività pari a 0,002, dunque un livello minore a α critico ovvero p < 0,05. Il test U di Mann-Whitney utilizza come variabile di raggruppamento il gruppo ed evidenzia una differenza significativa tra il gruppo TECNOB e il gruppo di Controllo alle dimissioni (SI 2). Le medie dei due gruppi rilevate alla baseline presentano delle differenze non statisticamente significative; la media del TECNOB è 3,08, mentre quella del controllo è 4,74. Tuttavia la presenza di differenza tra le medie alla baseline nei due gruppi è attribuibile all’esiguità campionaria (n = 31) e, nello specifico, nella limitatezza campionaria del gruppo TECNOB (n = 12) rispetto al Controllo (n = 12). Alle dimissioni la media del gruppo TECNOB (2,50) differisce significativamente da quella del gruppo di Controllo (5,95) con α pari a 0,002 (p < 0,05); questa marcata differenza è attribuibile alla differenza tra i gruppi piuttosto che alla casualità. Il gruppo Sperimentale, alle dimissioni ha livelli di SI più bassi rispetto al gruppo di Controllo; questo andamento è confermato dal confronto tra medie dei due gruppi al follow-up a 3 mesi. Nonostante il test U di Mann-Whitney non abbia rilevato differenze statisticamente significative con α = 0,102, i risultati mostrano il medesimo andamento al follow-up a 3 mesi. La media

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dei livelli di SI del gruppo TECNOB (2,67) è minore rispetto a quella del gruppo di Controllo (4,53) a distanza di 3 mesi dalle dimissioni. I risultati evidenziati dall’analisi permettono di ipotizzare un legame tra il supporto percepito dai soggetti del gruppo sperimentale e l’abbassamento dei livelli di sfiducia nei confronti degli altri. È plausibile che l’adesione al protocollo sperimentale favorisca l’apertura interpersonale grazie alla garanzia di un sostegno nella gestione della patologia da parte di terzi. I dati acquisiti al follow-up a 6 mesi confermano la discrepanza tra i due gruppi evidenziata in precedenza sul campione di 12 soggetti (TECNOB 2,33; Controllo 6,00). L’analisi effettuata rileva risultati statisticamente significativi per quanto riguarda la variabile impulsività rilevata alle Dimissioni dalla struttura ospedaliera (IM 2). Il test U di Mann-Whitney rileva un valore α pari a 0,009 dunque < 0,05. La media del gruppo sperimentale risulta inferiore rispetto alla media del Controllo (TECNOB 0,42; Controllo 3,00). I dati presentano il medesimo andamento al follow-up a 3 mesi: le medie dei livelli di IM dei gruppi sono differenti, anche se tale differenza non è statisticamente significativa (α = 0,060). La media del gruppo TECNOB (0,67) aumenta al momento della rilevazione effettuata dopo 3 mesi (follow-up a 3 mesi), tuttavia questo valore si mantiene inferiore rispetto al gruppo di Controllo (3,32). Anche in questo caso l’analisi rileva una differenza tra le due medie alla rilevazione baseline, tale differenza non rappresenta un valore significativo (α = 0,088). Tale discrepanza iniziale tra i due gruppi (TECNOB 1,08; Controllo 3,32) è attribuibile alla iniziale esiguità campionaria. L’IM valuta la regolazione degli impulsi relativi all’autodistruttività in aggiunta alla distruttività nelle relazioni interpersonali. Il test U di Mann-Whitney rileva differenze statisticamente significative tra i due gruppi al momento delle dimissioni; i livelli di IM del gruppo Sperimentale differiscono significativamente da quelli del gruppo di Controllo (α = 0,009; p < 0,05). Ciò permette di ipotizzare che la regolazione delle spinte impulsive sia mediata dall’aderenza alla condizione sperimentale; le condotte impulsive potrebbero essere attenuate dal trattamento ovvero dal supporto a distanza che viene offerto ai soggetti. Ulteriori riflessioni sono possibili grazie all’analisi dei follow-up a 6 mesi su un campione di 12 soggetti che stanno attualmente prendendo parte al progetto sperimentale. È possibile avere una panoramica, anche se iniziale, dell’andamento sia del gruppo Sperimentale che del Controllo a distanza di 6 mesi dalle dimissioni. Tra le variabili selezionate, il test U di Mann-Whitney evidenzia risultati significativi per la variabile IM. Ci sono dunque delle differenze significative tra le medie dei due gruppi a confronto (TECNOB e Controllo) nei tre tempi considerati, in particolare alle dimissioni e al follow-up a 3 mesi. I valori permettono di ipotizzare una mediazione ad opera dell’adesione al protocollo sulle spinte impulsive. La rilevazione effettuata al follow-up a 6 mesi non presenta differenze statisticamente significative tra le medie dei gruppi; il fenomeno potrebbe essere attribuito all’esiguità campionaria. Ciò nonostante si osserva, tra Gruppo TECNOB e gruppo di Controllo una differenza con valori più bassi nel primo caso. Queste differenze, seppur non significative dal punto di vista statistico, offrono

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la possibilità di ipotizzare una successiva verifica sul legame tra la continuità assistenziale offerta al soggetto e punteggi di IM. Al pari della SI, è identificato un calo dei livelli di IM al termine del periodo di degenza. Tale diminuzione, presente in entrambi i gruppi, potrebbe essere correlata al periodo di degenza presso la struttura ospedaliera. È plausibile che l’assistenza giornaliera fornita ai pazienti durante il periodo di ricovero possa agire positivamente sui soggetti diminuendo le loro condotte impulsive. Il successivo incremento dei livelli di IM al follow-up a 3 mesi sostiene tale ipotesi: il rientro a casa potrebbe influire negativamente sui pazienti favorendo l’aumento dei livelli di IM. Allo stato attuale, 34 pazienti hanno completato la fase di follow-up a tre mesi, mentre 21 il follow-up a sei mesi e 12 hanno raggiunto il termine del programma (follow-up a dodici mesi). Ventitre pazienti dei 72 reclutati inizialmente non hanno raggiunto il follow-up a tre mesi per ragioni di varia natura, come interventi chirurgici, trasferimenti di abitazione, smarrimento dei questionari cartacei inviati a domicilio, life events, perdita di motivazione, ecc. Alla baseline, non sono emerse differenze tra gruppi per le variabili età, peso e percentuale di donne. Tuttavia sono emerse differenze statisticamente significative su alcune delle scale dell’EDI-2, come: impulso alla magrezza (p = 0,038), sentimenti di inadeguatezza (p = 0,049); consapevolezza enterocettiva (p = 0,003), controllo degli impulsi (p = 0,045) e insicurezza sociale (p = 0,001). Alla dimissione e al primo follow-up (3° mese), non si sono riscontrate differenze significative tra i gruppi sulla variabile peso. Allo stesso modo, non sono emerse differenze rispetto alle variabili cambiamento di peso e percentuale di peso perso tra la dimissione e il follow-up a tre mesi. Al sesto e dodicesimo mese, l’analisi statistica non mostra alcuna differenza tra gruppi in merito al peso. Data la mancanza di differenze significative tra gruppi sulla variabile peso, è stata condotta un’analisi unendo i pazienti del gruppo sperimentale e del gruppo di controllo in un unico gruppo, così da poter analizzare il cambiamento del peso corporeo nel tempo attraverso il test non parametrico di Wilcoxon. L’analisi within ha così mostrato differenze significative nella riduzione di peso alla dimissione (-5,9 kg, p < 0,000), al terzo mese di follow-up (-8,2 kg, p < 0,001) e al sesto mese (-7,6 kg, p = 0,002). La riduzione sul peso a 12 mesi rispetto alla baseline, invece, non è risultata significativa (-6,9 kg, p = 0,136). Oltre alle variabili significativamente differenti tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo alla baseline, l’analisi statistica mostra una differenza statisticamente significativa per la sottoscala SI al follow-up del dodicesimo mese (p = 0,02). I pazienti randomizzati al gruppo di controllo ottengono, infatti, punteggi medi più alti se confrontati con quelli del gruppo sperimentale TECNOB. Sebbene l’analisi della variabile peso (kg) intra-gruppi (within) riveli una diminuzione significativa a tutti gli step di follow-up, non sono emerse differenze significative su questa variabile tra il gruppo sperimentale TECNOB e il gruppo di controllo (between) al terzo, sesto e dodicesimo mese. I pazienti reclutati, dopo la fase di ospedalizzazione, hanno perso tra i 6,6 e i 3,7 kg, con una media di 5,1 kg. Considerando i benefici per salute correlati al calo ponderale, il programma ospedaliero si rivela essere efficace nel ridurre il peso corporeo ma, ricordiamo, il calo ponderale non è l’obiettivo primario di questa fase. Oltre alle cure me-

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diche, a una dieta strutturata e all’esercizio fisico, durante il periodo di permanenza di un mese il paziente obeso ospedalizzato riceve consulenza, formazione e competenze da parte di medici, dietisti, psicologi e fisioterapisti. Come abbiamo visto, il cambiamento dello stile di vita, la responsabilizzazione del soggetto e l’aumento della motivazione del paziente si rivelano essere gli obiettivi principali del progetto riabilitativo. Per ciò che riguarda il progetto TECNOB, i dati ottenuti al primo followup (terzo mese) mostrano una perdita di peso tra i 10,1 e i 5,2 kg, con una media di 7,4 kg. In media, i partecipanti hanno mantenuto il calo ponderale ottenuto durante la fase ospedaliera, ottenendo altresì un’ulteriore perdita di peso. Ciò nonostante, l’analisi statistica dei dati ottenuti al follow-up del sesto e dodicesimo mese evidenzia un recupero del calo ponderale, con una differenza tra gruppo Sperimentale e gruppo di Controllo non significativa. Tra gli indici indagati e sottoposti ad analisi statistica troviamo variabili della scala EDI-2 quali comportamenti alimentari e cognizioni. Alla fase di baseline, si sono evidenziati punteggi più elevati in numerose scale del test (ad esempio, ricerca della magrezza, sentimenti di inadeguatezza, consapevolezza enterocettiva, controllo degli impulsi, insicurezza sociale), se paragonati con quelli ottenuti dal gruppo sperimentale TECNOB. Il gruppo di Controllo, inoltre, ottiene punteggi più alti anche alla scala insicurezza sociale al completamento del follow-up al dodicesimo mese. È tuttavia da ricordare che i dati raccolti provengono da uno studio ancora in svolgimento e, quindi, da un numero esiguo di pazienti (n = 12) che sono giunti alla conclusione del programma. In conclusione, questi risultati preliminari non permettono ancora di dimostrare con chiarezza l’efficacia del programma TECNOB rispetto a una condizione di controllo. Possiamo invece affermare che, apparentemente, il trattamento di riabilitazione ospedaliera dell’obesità sia altamente efficace nei primi mesi dopo la dimissione sebbene questo effetto vada diminuendo nel corso del tempo. Senza dubbio, però, Internet e le nuove tecnologie rappresentano un nuovo e utile strumento disponibile per il trattamento dell’obesità, grazie anche alla capacità intrinseca di intervenire a lungo termine e con una notevole riduzione dei costi. Tuttavia, come abbiamo visto, le evidenze rispetto alla loro efficacia sono ancora da dimostrare.

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Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

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G. Castelnuovo, G. Pietrabissa, V. Villa, G.M. Manzoni

17.1

Introduzione

L’obesità rappresenta una delle complicanze mediche e di salute pubblica maggiormente rilevanti della nostra epoca (Capodaglio et al., 2010; WHO, 2006). È, infatti, considerata una patologia cronica, riconosciuta da molti come fattore di rischio per l’insorgenza di molteplici problematiche di ordine sanitario quali disturbi cardiovascolari, ortopedici, pneumologici ed endocrinologici (Beleigoli et al., 2009; Gnacinska et al., 2009; McCallister et al., 2009; Momeni et al., 2009; Pi-Sunyer, 2009; Shah e Roux, 2009; van Kruijsdijk et al., 2009). Sovrappeso e obesità presentano, inoltre, spesso, comorbilità col disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED), contraddistinto dall’alternanza di prolungati periodi di digiuno o regime ipercontrollato nel rapporto col cibo con momenti, generalmente brevi, d’intensa trasgressione, in cui l’individuo si abbandona completamente al piacere delle abbuffate perdendo il controllo sul proprio comportamento (Wilson et al., 2010). A ciò, contrariamente per quanto avviene nella bulimia nervosa (BN), si aggiunge un marcato stress dovuto all’assenza di condotte compensatorie. All’abbuffata segue, quindi, un nuovo lungo periodo “punitivo” di digiuno, e il ciclo ricomincia. In queste persone digiuno/abbuffata, controllo/perdita di controllo si alternano, ed è proprio la prolungata astinenza dal cibo e l’assidua tendenza al controllo a determinare la successiva perdita di quest’ultimo. Tali soggetti, in aggiunta, paiono essere pienamente coscienti del fatto che, a determinare i loro agiti, sia l’emozione di puro piacere, a cui hanno deciso di arrendersi, gestendolo solo apparentemente. Riescono, infatti, a contenere il desiderio dell’abbuffata in quanto, per loro, tale piacere si accompagna necessariamente alla ricerca del miglior momento in cui poterlo realizzare, nonché da una sua attenta pianificazione. Si tratta di soggetti generalmente autonomi e di successo, che chiedono aiuto terapeutico solo se ritengono di aver perso il controllo riguardo al crescere, per numero, intensità e piacevolezza, delle abbuffate; oppure nel caso di uno sconvolgimento del loro equilibrio patogeno dovuto a un qualsiasi avClinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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G. Castelnuovo et al.

venimento vissuto come perturbante. In entrambi i casi la persona ha la sensazione di non riuscire più a gestire il suo problema e ciò risulta insopportabile per coloro in cui la capacità di controllo rappresenta il cardine della propria stabilità personale e professionale. Tuttavia il soggetto non s’impegna a cambiare stile di vita, bensì prosegue nella ricerca di controllo, estendendolo ad altre circostanze. Tutto ciò li rende particolarmente resistenti alla terapia; si dichiarano spesso collaborativi ma tendono a voler controllare e manipolare anche cura e terapeuta. Il BED condivide, quindi, con l’apparentemente simile BN, la presenza di abbuffate, sebbene i primi vadano incontro a un numero minore di episodi e le loro crisi alimentari durino più a lungo. In entrambi i disturbi vengono, poi, preferiti proprio quei cibi che, poiché considerati pericolosi in ragione del loro apporto calorico, la persona solitamente non si concede (Faccio, 1999). Forte ansia e agitazione, nonché un alterato stato di coscienza, accompagnano, per di più, tali occasioni di alimentazione compulsiva. Data l’assenza di condotte compensatorie, la maggior parte dei pazienti con BED presenta un importante sovrappeso; si spiega, quindi, la forte associazione tra suddetto disturbo e obesità. Ciò implica che, a differenza dei pazienti con BN, generalmente normopeso, quelli con BED si rivolgano a centri specializzati per la cura dell’obesità, piuttosto che dei disturbi alimentari. Nonostante, ad oggi, tale sintomatologia affligga un ingente numero di persone, a livello diagnostico non viene ancora riconosciuta come disturbo a sé stante, figurando nell’Appendice B del DSM-IV-TR (sezione Criteri ed Assi utilizzabili per ulteriori studi) come disturbo da alimentazione incontrollata. Si dovrà, probabilmente, attendere la nuova edizione del manuale in oggetto (DSM-V), per vedere inclusa ufficialmente tale problematica nella classe dei Disturbi dell’Alimentazione, confermando gli attuali criteri di ricerca in veri e propri criteri diagnostici. Interventi funzionali alla riduzione ponderale e al mantenimento del peso perso, gestendo, allo stesso tempo, eventuali patologie associate all’obesità, come il BED, consistono nell’azione combinata di differenti trattamenti (dietetico, nutrizionale, fisico, comportamentale, cognitivo-comportamentale, farmacologico, chirurgico). La presa in carico di tali pazienti implica, infatti, dover affrontare numerose e importanti difficoltà quali: disponibilità, costi, partecipazione attiva del paziente al trattamento ed efficacia a lungo termine della cura (Weinstein, 2006). Inoltre molti soggetti obesi o in sovrappeso tendono, dopo un anno circa dalla cura, a riacquistare circa un terzo del peso perso in regime di ricovero, per tornare, poi, ai valori ponderali iniziali nell’arco di 3-5 anni (Jeffery et al., 2000; Katan, 2009; Wing et al., 2006). Il trattamento del BED si propone di far fronte sia a problematiche di ordine fisico che psicologico e, tanto la terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) che la psicoterapia interpersonale (Interpersonal Psychotherapy, IPT) sembrano essere particolarmente indicate nel farvi fronte (Wilson et al., 2010). La CBT, nel particolare, per quanto riguarda i pazienti BED, si è mostrata essere un valido intervento sia durante il periodo di ricovero che per quanto concerne la successiva fase di assistenza extraospedaliera (Ashton et al., 2009; Berkman et al., 2006; Brownley et al., 2007; Eichler et al., 2007; Fennig, 2006; Grilo et al., 2006; Munsch et al., 2008; Sarwer, 2009; Schlup et al., 2009; Shelley-Ummenhofer e

17 Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

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MacMillan, 2007; Tsiros et al., 2008; Vaidya, 2006; Wilson, 2005). Negli ultimi anni, per il trattamento di pazienti obesi e BED coinvolti in problematiche di ordine familiare, sono stati implementati anche interventi psicoterapeutici di tipo sistemico e sistemico-strategico. All’interno del manuale di terapia breve strategica (Brief Strategic Therapy, BST) (Nardone e Portelli, 2005), infatti, Nardone e Portelli descrivono un breve protocollo per il trattamento sistemico-strategico del BED, in cui una delle manovre chiave è rappresentata dal dialogo strategico, tecnica strutturata, flessibile e auto-correttiva, finalizzata a definire il problema presentato dal paziente, superandone le naturali resistenze al cambiamento e provocando in lui una reale “esperienza emozionale correttiva”, ossia lo sblocco della sintomatologia. L’uso strategico di domande a illusione di alternativa, parafrasi e immagini evocative quali aforismi, metafore e aneddoti, nonché la capacità del riassumere per ridefinire, conducono il paziente a sentire e percepire che, sebbene il digiuno o l’alimentazione restrittiva paiano essere modalità d’elezione per quanto concerne la perdita di peso, in realtà l’astensione dal cibo non fa che preparare la successiva perdita di controllo e, quindi, una nuova abbuffata, con conseguente aumento ponderale. Proprio perché la prolungata astinenza dal cibo e il continuo sforzo di controllarsi sono causa della perdita di controllo, per la risoluzione della sintomatologia in oggetto risulta fondamentale l’uso di una ristrutturazione nota tra i terapeuti sistemico-strategici col termine “paura del digiuno”, formula dialogica mediante cui i pazienti vengono gradualmente portati a costruirsi un nuovo punto di vista sulla realtà a partire dalla comprensione che i tentativi messi da loro in atto finora per proteggersi dall’alimentazione compulsiva, rappresentano proprio le circostanze che, effettivamente, la generano. La percezione del problema viene, così, completamente rovesciata: la tentata soluzione di digiunare viene ridefinita non più come funzionale ma come qualcosa di minaccioso e pericoloso, dato che è proprio l’astensione dal cibo a generare l’abbuffata. Questa manovra appare significativamente efficace per quanto concerne questo tipo di patologia, ricalcando la tendenza al controllo caratteristica di queste persone per riorientarla contro il sintomo. Così facendo, nella maggior parte dei casi, i soggetti ricominciano a mangiare regolarmente senza che ciò venga apertamente chiesto loro, in quanto concedersi il cibo viene, ora, visto come qualcosa che permetterà loro di controllare quello che temono di più, ovvero l’abbuffata. È importante anche che il paziente percepisca tale scoperta come “congiunta”, derivanti da sé piuttosto che frutto di suggerimenti terapeutici, in quanto, come asseriva Pascal, “Le persone sono generalmente meglio persuase dalle ragioni che essi stessi hanno scoperto che da quelle che sono venute alla mente degli altri”. Altra tentata soluzione, propria dei soggetti BED, è la convinzione che, per perdere perso, sia necessario assumere esclusivamente cibi a ridotto contenuto calorico. Ciò non farà altro che incrementare il desiderio degli alimenti proibiti, col risultato catastrofico di una nuova perdita di controllo. Al soggetto viene quindi suggerito di concedersi, compatibilmente con la dieta prevista, un piccolo piacere, un esiguo “disordine alimentare”, in modo da non compromettere (ma, anzi, mantenere) il suo ordine alimentare complessivo. Il problema delle diete non è, infatti, il loro grado di efficacia, ma il mantenimento nel tempo dei risultati ottenuti. Si comprende,

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G. Castelnuovo et al.

quindi, come sia proprio la pratica del controllo eccessivo, interferendo con l’intrinseco piacere derivante dall’assaporare i cibi che più ci aggradano, a decretare il fallimento della cura dimagrante. Il principio di base è: se te lo concedi (il piccolo piacere) potrai rinunciarvi, mentre se non te lo concedi diventerà irrinunciabile. Per tali ragioni è stato sviluppato il Progetto STRATOB (Systemic and STRATegic psychotherapy for OBesity), un programma strutturato in due momenti successivi che si avvale dalla tele-medicina (Castelnuovo et al., 2004; Castelnuovo et al., 2003; Castelnuovo et al., 2011; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al., 2011; Castelnuovo et al., 2011; Castelnuovo e Simpson, 2011; Gaggioli et al., 2005; Gaggioli et al., 2003; Manzoni et al., 2011,; Marks et al., 2009; Riva et al., 2002; Riva et al., 2001; Riva et al., 2003; Riva et al., 2004; Shaikh et al., 2008), nuova e promettente metodologia sanitaria a basso costo, per il trattamento di persone obese con BED. Aspetti centrali di STRATOB sono il trattamento intensivo del paziente durante il periodo di ricovero e la continuità assistenziale presso il domicilio dello stesso per mezzo di strumentazioni low tech, quali i telefoni cellulari. Così facendo, terminata la degenza, il soggetto verrà seguito dalla medesima équipe di professionisti che si era occupata di lui durante la degenza. Molti degli interventi implementati attraverso l’uso di strumenti mediatici o tecnologici come siti web, e-mail, chat lines, videoconferenze, telefoni e cellulari UMTS rappresentano, infatti, un valido supporto alla psicoterapia tradizionale, riducendo tempi e costi propri delle visite specialistiche tradizionali nonché, in quanto validi sistemi di monitoraggio e sostegno, incrementando l’adesione del soggetto a prescrizioni psicologiche e trattamenti prettamente di tipo medico e dietologico (Harvey-Berino et al., 2004; Haugen et al., 2007; Shapiro et al., 2008; Tate et al., 2003, 2006; Tate et al., 2001; Weinstein, 2006; Wing et al., 2006). Vengono qui descritti il disegno di ricerca e i risultati dello studio clinico legato al Progetto STRATOB, trial clinico controllato e randomizzato a due bracci (Randomised Controlled Trial, RCT). Lo scopo dello studio è mettere a confronto l’efficacia della BST (Nardone e Portelli, 2005; Nardone e Watzlawick, 1993, 2004) con la CBT (Berkman et al., 2006; Cooper, 1990; Hay e Bacaltchuk, 2000, 2001, 2003, 2008; Hay et al., 2004; Hay et al., 2009), terapia gold-standard per il trattamento dei disturbi alimentari, durante un percorso riabilitativo multidisciplinare che si articola nel periodo di ricovero e nella successiva fase extraospedaliera mediante l’uso del telefono. Tale studio viene condotto in un campione di soggetti obesi affetti da BED, tesi alla ricerca di una cura che consenta loro di raggiungere una significativa riduzione ponderale e un funzionale benessere psicologico.

17.2

Metodologia e materiale

17.2.1

Disegno di ricerca e protocollo

Come già accennato, CBT e BST sono state messe a confronto mediante un trial clinico controllato e randomizzato.

17 Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

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I partecipanti allo studio sono stati casualmente distribuiti in 2 gruppi: gruppo CBT, sottoposto a trattamento di ricovero ospedaliero (dieta, attività fisica, consulenza nutrizionale, 8 sedute di CBT) e 8 sessioni di supporto psicologico e monitoraggio telefonico mediante approccio CBT, al di fuori del periodo di degenza; • gruppo BST, sottoposto a trattamento di ricovero ospedaliero (dieta, attività fisica, consulenza nutrizionale, 8 sedute di BST) e 8 sessioni di supporto psicologico e monitoraggio telefonico mediante approccio BST, al di fuori del periodo di degenza. Il protocollo di studio e i consensi informati sono stati approvati dal Comitato Etico dell’Istituto Auxologico Italiano. Il programma di trattamento previsto per questo studio ha avuto una durata di 7 mesi e si è articolato lungo due fasi successive: periodo di ricovero (1 mese) e periodo immediatamente seguente alla degenza ospedaliera (i successivi 6 mesi). Durante il ricovero, i partecipanti allo studio sono stati sottoposti a un intenso programma riabilitativo e di riduzione del peso corporeo essenzialmente di tipo medico-dietistico-comportamentale-psicoeducativo, in accordo con quanto previsto dal protocollo ospedaliero. All’intero campione di soggetti è stata prescritta una dieta ipocalorica, nutrizionalmente bilanciata in base alle singole esigenze, previa consultazione dietologica (apporto energetico intorno all’80% del dispendio energetico basale, stimato, in accordo con l’equazione di Harris-Benedict relativa al calcolo della spesa energetica a riposo, e composizione macronutritiva pari circa al 16% di proteine, 25% di grassi e 59% di carboidrati). Gli stessi pazienti hanno ricevuto, inoltre, supporto psicoterapeutico ad opera di psicologi-psicoterapeuti (secondo l’approccio CBT o BST) e sostegno specifico, per quanto concerne l’attività fisica, ad opera di un fisioterapista. Lo scopo del programma di riabilitazione nutrizionale è essenzialmente quello di migliorare e promuovere il cambiamento nelle abitudini alimentari dei soggetti, sia mediante incontri individuali (valutazione dietetica, stima dell’apporto e dell’adeguatezza dei valori nutritivi, condizione nutrizionale, valori antropometrici, modalità di alimentazione, storia di sovrappeso, disponibilità a cambiare) che di gruppo (45 minuti per due volte alla settimana), fornendo informazioni circa: obesità e relative complicanze mediche ad essa correlate, necessità di stabilire obiettivi realistici finalizzati alla perdita di peso, importanza di mangiare sano a livello generale, valori nutrizionali e gruppi alimentari di base, controllo del peso e strategie di cambiamento comportamentale atte a prevenire la ricaduta. Le sedute psicoterapeutiche, previste due volte alla settimana, si svolgono in un setting face-to-face tra terapeuta e paziente. Le sessioni individuali di CBT, della durata di 45 minuti ciascuna, si basano principalmente sull’approccio cognitivo-comportamentale descritto da Cooper e Fairburn (Cooper, 1990), che si avvale di tecniche quali: automonitoraggio e costruzione degli obiettivi, gestione del tempo, erogazione/offerta di suggerimenti e indicazioni, problem-solving, ristrutturazione cognitiva, gestione dello stress e prevenzione delle ricadute. Secondo tale modello sono le cognizioni e i pensieri disfunzionali del sog•

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G. Castelnuovo et al.

getto, focalizzandosi, nello specifico caso dei disturbi alimentari, principalmente su cibo, peso e forma corporea (Fairburn e Cooper, 1996; Fairburn et al., 2000, 2009, 2003, 1998; Fairburn e Harrison, 2003; Garner et al., 1993), a strutturare la psicopatologia. L’obiettivo del trattamento è, quindi, modificare tali ideazioni automatiche negative, nonché interrompere le sequenze comportamentali che le mantengono. Non è, quindi, una certa situazione ed esperienza a provocare reazioni e problematiche psicologiche, ma l’interpretazione cognitiva che la persona produce di essa e i relativi comportamenti, negativamente rinforzanti, messi in atto successivamente. Le sessioni individuali di BST, sempre della durata di 45 minuti ciascuna, si basano sull’approccio breve strategico, descritto da Nardone e Portelli (2005), il quale lavora sulle tentate soluzioni messe in atto dal soggetto, quali l’astinenza prolungata dal cibo e il continuo tentativo di esercitare un ferreo autocontrollo sul proprio comportamento alimentare. Poiché, come si è detto, tali strategie, facendo perdere al soggetto il controllo sul proprio regime alimentare, si rivelano essere fonte di ulteriore problematicità, scopo della BST è condurre la persona ad avere paura del digiuno piuttosto che dell’abbuffata mediante l’utilizzo di manovre ristrutturanti che lavorano su un piano sia cognitivo (comprendere il problema) che emotivo (“sentire” il problema). Assunto di partenza dell’approccio strategico è la rinuncia a qualsiasi impostazione teorica rigida, ritenuta giudizio “implicito” (Salvini, 1999) o pregiudizio fuorviante per la messa a punto di efficaci soluzioni, le quali, di contro, si adattano, autocorreggendosi, alle risposte derivanti dalle operazioni messe in atto nel setting e relative all’obiettivo da raggiungere (concordato tra paziente e terapeuta), nonché alle caratteristiche del problema stesso (come negli scacchi, si procede con un’apertura seguita da mosse che si susseguono in base del gioco dell’avversario). Inoltre, come già affermava Erickson (Erickson, 1948, 1970, 1977, 2009a, 2009b), ogni individuo possiede caratteristiche uniche e ogni interazione umana, così come quella terapeutica, risulta essere esclusiva e irripetibile. Lo specialista deve, quindi, saper adattare la propria logica e il proprio linguaggio a quello del paziente, procedendo nell’indagine delle caratteristiche del problema da risolvere, sino alla rilevazione della sua specifica modalità di persistenza. Pertanto, anche quando si adotta un protocollo di trattamento specifico, come nel caso dei disturbi del comportamento alimentare (DCA), ogni manovra si differenzia nel modo in cui viene “cucita” sul caso singolo, pur rimanendo la stessa a livello di logica generale. Caratteristico di questo approccio è l’interesse verso il “come” un disturbo si struttura e alimenta, non verso il “perché” esso si sia sviluppato. In tal modo, tanto le energie del terapeuta, quanto quelle del paziente, si focalizzano principalmente sui disturbi manifesti nel “qui ed ora”, senza dilungarsi alla ricerca delle cause dei problemi, spesso remote e difficilmente rintracciabili o dimostrabili a posteriori. Concetto fondamentale della terapia strategica, è, infatti, la convinzione che i disturbi psichici siano generati dalle modalità percettive, cognitive ed emotive che le persone assumono nei confronti della realtà, le quali conducono a reazioni e comportamenti disfunzionali. Si punta, quindi, a cambiare il punto di vista del paziente sul mondo, così da modificarne il comportamento. A tal fine è necessario rompere il circolo vizioso di retroazioni che mantiene la soluzione problematica, rappresentato, solitamente, da ciò che le persone fanno e che, invece di risolvere i problemi, li complica ulteriormente

17 Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

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(le cosiddette “tentate soluzioni”). L’intervento è di tipo attivo e prescrittivo e le tecniche psicologiche usate, modificando l’“autoinganno” disfunzionale del paziente, lo portano, più o meno gradualmente, a mettere in atto nuovi comportamenti. Il protocollo clinico ospedaliero prevede, oltre al supporto psicologico, anche un percorso di riabilitazione fisico-motoria quotidiana di gruppo (20 soggetti) che include ginnastica posturale, esercizi aerobici nonché camminate all’aperto. Per i degenti con specifiche complicazioni ortopediche, invece, i fisioterapisti organizzano attività individuali, articolate in programmi di terapia fisica. Nonostante al termine del periodo di ospedalizzazione una certa quota di perdita di peso sia comunque prevista, è importante evidenziare che ciò non costituisce obiettivo primario del ricovero. Il fine ultimo dell’intervento ospedaliero è permettere ai pazienti di sviluppare un senso di autonomia e competenza che possa perdurare nel tempo. Una volta terminato il periodo di degenza i soggetti intrattengono, nell’arco di due mesi, 4 chiamate telefoniche coi loro psicoterapeuti. Dal terzo al sesto mese tali interventi sono previsti ogni 30 giorni. Durante questo lasso temporale il compito dello psicoterapeuta è indagare l’esistenza di eventuali miglioramenti nei pazienti al di fuori del contesto di cura, il loro umore, il mantenimento da parte degli stessi di un corretta alimentazione e di una buona attitudine all’attività fisica, l’aumento/diminuzione del peso, nonché la presenza di eventuali momenti critici. Alcune ricerche indicano, infatti, che il cambiamento comportamentale (per quanto concerne alimentazione e attività fisica) risulta spesso legato a particolari eventi di vita, momenti significativi che possono spingere/motivare un cambiamento (es. gravidanza, parto, ecc.) se opportunamente “sfruttati” (Ogden e Hills, 2008). Poiché non è l’evento in sé a influenzare il cambiamento comportamentale bensì il modo in cui esso viene vissuto e interpretato, tali momenti critici possono determinare tanto una perdita di peso, quanto un aumento ponderale (Ogden et al., 2009). Gli psicoterapeuti (sia CBT che BST), in occasione della conversazioni telefoniche, hanno l’opportunità di discutere dell’evento significativo coi soggetti, promuovendo ristrutturazioni cognitive. Gli incontri telefonici con i terapeuti, in particolare, sono volti a consolidare strategie e abilità acquisite dal soggetto durante il periodo di ricovero, migliorare autostima e autoefficacia negli stessi, supportarne la motivazione al cambiamento, prevenire eventuali ricadute e fornire loro strumenti di problem-solving e supporto psicologico in caso di crisi. Di qui l’importanza, in particolar modo nella fase di dimissione, della relazione terapeuta-paziente, fondamentale mediatore e veicolo di cambiamento (Ryan et al., 2008). Al termine del periodo di degenza, infatti, i soggetti cominciano a sperimentare quell’autonomia e competenza a cambiare, precedentemente sviluppate, trovandosi, però, allo stesso tempo, ad affrontare da soli resistenze e barriere. Grazie alla tele-assistenza i pazienti sono supportati nell’indagare e comprendere tali avversità e trovare il modo maggiormente funzionale per farvi fronte. L’équipe di professionisti aiuta loro, inoltre, a sviluppare una certa padronanza per quanto concerne l’assunzione di nuove e più funzionali modalità comportamentali relative al proprio stato di salute.

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17

G. Castelnuovo et al.

17.3

Campione

17.3.1

Modalità di reclutamento

Allo studio hanno partecipato 100 donne affette da obesità e BED. Di queste, 37 non soddisfacevano i criteri di inclusione, mentre 7 di loro rifiutarono di prendere parte alla ricerca per limiti di tempo e/o coinvolgimento in altri trials. Il campione finale risultava, così, composto da 60 pazienti (età media: 46,05 ± 10,54 anni, peso medio: 106,95 ± 6,94 kg).

17.3.2

Criteri di inclusione ed esclusione

Sono stati considerati idonei a partecipare allo studio coloro che presentavano le caratteristiche necessarie all’ammissione in ospedale, quali: 1) età compresa tra 18 e 65 anni; 2) valori di obesità stabiliti dall’OMS (BMI ≥ 30); 3) BED (criteri del DSMIV-TR); e 4) consenso scritto informato a partecipare allo studio. Criteri di esclusione sono stati, invece: 1) diagnosi di altri gravi disturbi psichiatrici, in accordo coi criteri stabiliti da DSM-IV-TR; e 2) condizione medica concomitante non correlata all’obesità. Uno psicologo clinico non coinvolto nello studio si è, inoltre, occupato di indagare l’eventuale presenza di disturbi psichiatrici nei soggetti campionati, mediante la somministrazione della SCID (Structured Clinical Interview per i disturbi del DSM-IV-TR) I e II (Perone, 2002).

17.3.3

Procedura di randomizzazione

Tutti i partecipanti sono stati assegnati casualmente al gruppo CBT o BST. La procedura di randomizzazione è stata svolta avvalendosi del sito Web www.randomization.com e solo dopo la prima misurazione di baseline.

17.3.4

Attendibilità di psicoterapeuti e trattamento

I trattamenti sono stati implementati da 4 psicoterapeuti professionisti, con specifica formazione in CBT o BST. Questi hanno ricevuto, poi, una supervisione mensile da parte di altri terapeuti esperti al fine di garantire accuratezza e uniformità del trattamento proposto.

17 Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

17.3.5

245

Criteri di valutazione e misurazione dei pazienti

Il primo indicatore considerato nello studio è la variazione dell’indice globale dell’Outcome Questionnaire (OQ-45.2). Si è, inoltre, fatto riferimento alla remissione del sintomo BED (numero di episodi di abbuffata settimanali inferiore a 2), e alla perdita di peso. I dati sono stati raccolti prima della somministrazione del trattamento, al termine del ricovero (il mese seguente) e dopo 6 mesi dalle dimissioni dalla clinica. Relativamente alle prime due sessioni di misurazione, l’indice ponderale dei soggetti è stato calcolato mediante la Balance Beam Scale, accurato strumento di stima di peso e massa corporea. La raccolta di tali dati nei mesi successivi è avvenuta in concomitanza alle sessioni di tele-assistenza.

17.3.6

Valutazione psicologica e comportamentale

Ai partecipanti allo studio è stato chiesto di compilare l’Outcome Questionnaire (OQ45.2) (Chiappelli et al., 2008; Lo Coco et al., 2008) all’inizio del periodo di ricovero e al momento delle dimissioni dall’ospedale. Per quanto concerne, invece, il follow-up a 6 mesi, i dati sono stati raccolti telefonicamente durante gli incontri di tele-assistenza. L’OQ-45.2, sviluppato da Lambert e Finch nel 1996 (Lambert et al., 1996), è uno strumento composto da 45 item e richiede solo cinque minuti per essere compilato. Scopo di tale reattivo è la misura dell’efficacia del trattamento psicologico, a partire dalla sensibile rilevazione dei cambiamenti relativi al funzionamento psichico del soggetto (Hatfield e Ogles, 2004). A tal fine, oltre a fornire una stima generale dello stato di salute del paziente (Global Index, TOT), si compone di tre sottoscale atte a valutare: a) l’andamento sintomatologico della patologia (Symptom Distress, SD); b) la qualità delle sue relazioni interpersonali (Interpersonal Relations, IR); e c) il funzionamento nei ruoli sociali (Social Role, SR). La risposta a ogni item è effettuata su una scala a cinque punti, i punteggi vanno da 0 a 180 e valori più alti sono indicativi di un maggior livello di patologia. Il numero di episodi di abbuffata settimanale sono stati indagati chiedendo direttamente al paziente, all’inizio dello studio e in concomitanza con il termine del periodo di ricovero. Per quanto concerne, invece, il follow-up a 6 mesi, i dati sono stati raccolti telefonicamente durante gli incontri di tele-assistenza.

17.3.7

Calcolo delle dimensioni del campione e analisi statistica

Utilizzando una procedura aprioristica di calcolo delle dimensioni del campione per il T-Test di Student (G*Power 3.1.2 software), ci si è avvalsi, tenendo conto della necessità di almeno il 10% del campione (Lackey e Wingate, 1986), di 64 partecipan-

246

17

G. Castelnuovo et al.

ti per gruppo al fine di individuare una qualche differenza significativa rispetto all’effetto dimensione (Cohen d). Si è deciso, comunque, di non formulare alcuna ipotesi su tale unilateralità in quanto, non potendoci avvalere di altri risultati di confronto tra CBT e BST (per la prima volta, quest’ultima, utilizzata per la cura di pazienti BED), non è stato possibile riferirsi a precedenti trials clinici.

17.4

Risultati dello studio

Prima del trattamento non sono state riscontrate differenze tra gruppi sottoposti a CBT e BST per quanto riguarda variabili demografiche, diagnostiche e altri indici clinici; così come circa i punteggi di cambiamento nel periodo che intercorre tra la prima misurazione e il momento delle dimissioni dalla clinica, relativamente a ciascuna variabile. Dopo 6 mesi, l’indice globale e quello dei sintomi clinici, rilevati per mezzo dell’OQ-45.2, mostrano punteggi di cambiamento più elevati relativamente al gruppo sottoposto a BST rispetto a quello di CBT (p 2)

Fig. 17.2 Dati relativi ai valori ponderali (perdita di peso) al momento della prima misurazione, delle dimissioni dall’ospedale e dopo dei mesi dal trattamento di gruppo (CBT e BST). Nessuna differenza significativa tra CBT e BST rilevata nei 3 momenti di confronto 100 90 80 70 63,30

60 50

CBT

40

BST

30 20,00

20 10 0

All’inizio del ricovero ospedaliero

Follow-up a 6 mesi

Fig. 17.3 Percentuale di mantenimento della sintomatologia dalla prima misurazione a 6 mesi dopo il termine del trattamento di gruppo (CBT e BST). Numero degli episodi di abbuffata settimanali > 2 in seguito alle dimissioni rilevata per pazienti con diagnosi di BED

248

17

G. Castelnuovo et al.

Nel gruppo BST, solo il 20% dei partecipanti, contro il 63,3% nel gruppo CBT (p = 0,001) ha riportato una serie di episodi di abbuffate settimanali al di sopra del cutoff (> 2) necessario per la diagnosi di BED.

17.5

Discussione e limiti dello studio

Dal momento che la BST rappresenta tuttora un’innovazione per quanto concerne la cura del BED, non sono state avanzate alcune ipotesi certe circa la sua efficacia nel confronto con la CBT, attuale gold standard per il trattamento psicologico della sintomatologia in questione. La terapia sistemica e sistemico-strategica, così come la BST (Nardone e Portelli, 2005), si focalizzano, però, su problemi di ordine sistemico-familiare e contestuale-ambientale, aree di intervento, queste, che potrebbero costituire un vero e proprio valore aggiunto rispetto ai parametri presi in considerazione nel tradizionale approccio CBT. Le sessioni di BST, per di più, si avvalgono di specifiche tecniche atte a comprendere e lavorare sui meccanismi che mantengono e complicano la situazione problematica del soggetto; “tentate soluzioni” che, per quanto concerne, in particolare, i pazienti BED, si concretizzano con l’astensione dal cibo e il continuo tentativo di mantenere l’autocontrollo con successiva perdita di controllo (Nardone e Portelli, 2005). Ciò potrebbe rappresentare un’altra valida spiegazione alla significativa riduzione del numero episodi settimanali di abbuffata, dopo 6 mesi dal termine del ricovero, nei soggetti sottoposti a BST, piuttosto che CBT. Per quanto concerne entrambi i trattamenti, infatti, durante la fase di degenza, poiché costretti all’interno di un luogo sicuro quale l’ospedale, i pazienti non hanno dovuto addurre alcuno sforzo particolare nel far fronte alla tentazione di abbuffarsi, problematica, quest’ultima, necessariamente da riconsiderarsi una volta che i soggetti fanno ritorno alla propria quotidianità in seguito alle dimissioni dalla clinica. Le tecniche suggestive utilizzate nella BST per il trattamento del BED si sono dimostrate, quindi, maggiormente efficaci nel prevenire eventuali ricadute a distanza di 6 mesi dal termine del ricovero, rispetto alla CBT. Il fatto che la BST sia specificatamente volta a ottenere la riduzione della sintomatologia del paziente (in particolare ansia e depressione) in tempi brevi (solitamente 6 mesi), chiarisce, poi, perché, a 6 mesi dalle dimissioni, i sottoposti al trattamento in questione, piuttosto che a CBT (p < 0,01), presentano risultati migliori nell’indice globale, nonché per quanto concerne la scala di andamento sintomatologico della patologia (SD) dell’OQ-45.2. Si consideri, comunque, che il reale impatto terapeutico di CBT e BST potrebbe essere stato inficiato, nella seconda fase della ricerca, dal necessario ricorso a un setting insolito. Sebbene la tele-assistenza, “spostando l’assistenza sanitaria dove è realmente necessaria”, rappresenti, infatti, una grande risorsa per garantire la continuità dei trattamenti, i limiti dati dalla mancanza di comunicazione non-verbale, unitamente al ricorso a sessioni di trattamento telefoniche, potrebbero avere influenzato i protocolli CBT e BST in vari modi, da indagarsi in ricerche future.

17 Interventi di psicoterapia breve strategica e psicoterapia cognitivo-comportamentale nei DCA: il progetto STRATOB

249

Altro limite dello studio risiede, poi, nell’esiguo numero di strumenti psicometrici atti a valutare il cambiamento. Nonostante l’OQ-45.2 sia in grado di raccogliere misure concernenti i progressi del paziente, sia durante che al termine del trattamento psicoterapeutico, non è stata utilizzata alcuna specifica scala allo scopo di valutare l’area sintomatologica dei pazienti e, come indice di remissione della sintomatologia BED, ci si è avvalsi semplicemente del numero settimanale di abbuffate, i cui dati mostrano una maggior efficacia della BST, rispetto alla CBT, nel prevenire eventuali ricadute. Come suggerito da Wilson e Sysko (2009), però, risulta più affidabile il conteggio delle abbuffate quotidiane, piuttosto che settimanali; e studi successivi dovrebbero far riferimento a tale considerazione. Poiché il suddetto rappresenta, per quanto concerne il trattamento della sintomatologia BED, il primo trial volto a comparare CBT e BST, si rivela necessaria la messa a punto di ulteriori ricerche che si propongano di valutare tanto efficacia ed efficienza delle psicoterapie integrate (come può essere la CBT tradizionale combinata con BST o IPT), quanto l’applicazione delle nuove tecnologie in campo clinico (dalla telefonia Low Technology, all’uso di SMS, MMS, e-mail, chat, web sources clinicamente orientati, propri della Medium Technology, fino all’High Technology propria del web 2.0) (Castelnuovo, 2010; Castelnuovo et al., 2004, 2003; Gaggioli et al., 2003; Riva et al., 2003, 2006, 2004). Al fine di trovare la migliore combinazione tra le variabili coinvolte (modello psicoterapeutico, livello di tecnologia, numero di sedute, ecc.), indagini future, da svolgersi in differenti sedi di sperimentazione, dovrebbero, quindi, promuovere l’utilizzo di modelli alternativi di sostegno psicologico o di psicoterapia (come la BST), così come lo sviluppo e l’utilizzo delle nuove tecnologie. Detto ciò il progetto STRATOB, nonostante abbia contribuito a implementare la conoscenza evidence-based circa la modalità con cui CBT e BST possono migliorare l’efficacia a lungo termine degli interventi clinici per il trattamento del BED e la riduzione di peso anche mediante l’uso della tele-assistenza, poiché svoltosi in un unico centro di cura, ha portato a risultati difficilmente generalizzabili. Dato che i tradizionali interventi, rivolti nel particolare a pazienti BED che soffrono di obesità, generalmente falliscono a causa della bassa compliance da parte degli stessi nei confronti del programma terapeutico, monitoraggio continuo e supporto psicologico si rivelano essere accorgimenti necessari. Per tale ragione, così come in relazione al crescente sviluppo di tecnologie applicate all’ambito clinico, i professionisti si stanno progressivamente e inevitabilmente muovendo verso un nuovo approccio di cura alla persona, implementando trattamenti sia negli ambienti clinici classici (ospedali pubblici e privati, cliniche, servizi, ecc.) che in setting alternativi (assistenza extra-ospedaliera a distanza nonché servizi basati su tele-sanità e cura teleinformatica).

17.6

Ringraziamenti

Il Progetto STRATOB rappresenta uno studio prelimiare Low Technology facente parte della più avanzata ricerca TECNOB, progetto High Technology sostenuto dalla fon-

250

17

G. Castelnuovo et al.

dazione privata Compagnia di San Paolo. Nessun partner tecnologico è stato coinvolto nel progetto STRATOB.

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L’esperienza della medicina di famiglia nella cura dell’obesità

18

E. Zacchetti, L. Rossini

L’aumento del problema obesità in questi ultimi decenni ha interessato l’attività di quasi tutte le specializzazioni mediche, in particolare il setting della medicina di famiglia può essere considerato un luogo privilegiato di osservazione degli aspetti medici, psicologici e relazionali che vengono ad essere interessati nell’eziologia e nella gestione dell’obesità. Come in altre patologie che tendono a cronicizzare nel tempo, e dove solo una parte delle persone affette da questo problema arrivano a risolverlo, la figura del medico di famiglia, con la sua profonda conoscenza del sistema familiare, può avere delle possibilità di intervento maggiori di altri specialisti che vengono a contatto con il paziente. Molte sono le ipotesi eziologiche che cercano di spiegare l’origine e la grande diffusione di questo problema nel mondo contemporaneo, le più importanti si rifanno al modello psicodinamico, cognitivo-comportamentale, sistemico. Ma a un’osservazione molto pragmatica, come in genere si sviluppa all’interno del setting della medicina di famiglia, il paziente obeso viene visto come una persona che considera il proprio comportamento alimentare non sufficiente a spiegare l’aumento di peso, si tende a negare l’assunzione compulsiva del cibo per un inconscio senso di vergogna e per nascondere il problema. Si riconoscono in questi pazienti alcuni tratti psicologici comuni ad altre forme di dipendenza come l’alcolismo, la dipendenza da psicofarmaci, l’abuso di antinfiammatori nelle cefalee croniche, l’utilizzo di droghe per migliorare il tono dell’umore, cioè la negazione evidente dei segni e dei sintomi che sembrano non essere sentiti e percepiti nella loro gravità. Come nelle altre forme di dipendenza sembra realizzarsi una percezione distorta di sé, dove la mente nasconde a se stessa una realtà troppo faticosa da accettare e dove la possibile soluzione sembra troppo lontana per poter essere realizzata. Possiamo considerare la dipendenza da cibo, cioè l’assunzione compulsiva di alimenti in risposta a stati psichici in cui sintomi depressivi, ansiosi, disforici, percezione di inutilità e svuotamento emotivo si fondono in una miscela ben conosciuClinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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ta da tutti i pazienti che vivono questo problema, come la più “benigna” delle dipendenze ma anche la più diffusa nella popolazione generale. La definiamo come la più “benigna” perchè viene ad attuarsi con uno dei bisogni più naturali ed essenziali dell’uomo che è quello del nutrimento, e anche perché il cibo, come l’alcool, può essere comodamente acquistato senza meccanismi di controllo e con un dispendio economico molto meno ingente di altre sostanze d’abuso. Il cibo da sempre è stato una necessità ma anche una gratificazione per gli esseri umani, la capacità di trasformarlo, elaborarlo e renderlo più appetibile ha permesso a questi un rapporto molto diverso con il cibo da quello delle altre specie animali. Ma questa gratificazione diventa un’arma a doppio taglio, da una parte la preparazione del cibo è diventata quasi un’arte, con tutto un proprio rituale e molti addetti ed esperti che l’hanno reso famoso e diffuso in ogni latitudine del mondo, dall’altra per una parte della popolazione, in tutti i paesi dove il cibo è ampiamente a disposizione, si è verificato un superamento della gratificazione, per passare a una vera dipendenza anche se molto più accettata delle altre. Il medico di famiglia vive la relazione con il paziente obeso in genere con un senso di frustrazione e di diffidenza nei confronti di quello che il paziente stesso riferisce delle proprie abitudini alimentari. La negazione del problema, il riferire cioè che il proprio aumento di peso sia da attribuire a cause organiche o misteriose, e non a un’eccessiva o squilibrata assunzione di cibo, è uno dei fattori che il medico tende a osservare e ad accettare con fatalistica rassegnazione. Questo negare il problema non permette al medico di poter entrare nella sfera emozionale e nel sistema familiare dove il paziente è inserito, di creare cioè quell’alleanza terapeutica che possa permettere di rendere coscienti processi automatici e ripetitivi che si sono ormai consolidati nel tempo. L’uomo contemporaneo sembra aver mantenuto le stesse preferenze alimentari dei suoi antenati, ma in un ambiente radicalmente diverso: la disponibilità di cibo è costante e l’industria alimentare tenta il consumatore con “golosità” irresistibili. La maggior parte delle persone e in particolare i portatori di genotipi che nel passato favorivano l’immagazzinamento di riserve nutrizionali, tendono a ingrassare a causa di eccessi alimentari e della mancanza di movimento fisico. Va inoltre detto che la nostra cultura stigmatizza le persone che superano il loro “peso forma” perchè il loro aspetto fisico non corrisponde ai moderni canoni estetici. (Molinari e Riva 2004, p. 20) In questa riflessione è riassunto l’aspetto più importante del dilagare di questo problema nella società contemporanea, in circa cinquant’anni si sono completamente modificati molti parametri che regolavano l’assunzione di cibo da parte degli umani fin dagli albori delle prime civiltà. Si ritiene che l’uomo preferisca i cibi ad alto contenuto proteico e di grassi, in quanto nel passato erano una scorta all’interno dell’organismo per i periodi in cui era più difficile per vari motivi reperire il cibo. Finché il cibo è stato a disposizione in quantità ridotta, per la scarsa produzione e in quanto nelle famiglie del passato l’alto numero di figli rendeva difficile avere nei pasti porzioni abbondanti, non era presente se non in casi rari il problema dell’obesità. Quando invece il cibo è diventato facilmente reperibile è venuto a mancare, in un’importante percentuale

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della popolazione, quel meccanismo naturale di controllo che dovrebbe naturalmente scattare quando la disponibilità di alimenti diventa possibile anche per i ceti meno abbienti. Il medico di famiglia può osservare come questa assunzione di cibo sfuggita a una corretta regolazione si accompagna frequentemente ai disturbi dello spettro depressivo, con vissuti di perdita, inutilità, insoddisfazione. La depressione, oltre ad alterare il tono dell’umore, si esprime frequentemente con alterazioni del ciclo sonno-veglia e con problemi del comportamento alimentare. Il legami tra disturbi dell’umore e del comportamento alimentare è ben osservabile in un’alta percentuale di pazienti obesi, il meccanismo di regolazione dell’assunzione di cibo viene ad essere alterato portando a situazioni di ridotta assunzione con diminuzione del senso di fame o più frequentemente a comportamenti di non controllo con un’assunzione veloce e vorace, responsabile di un aumento di peso incontrollato. Gli stessi farmaci usati per curare i disturbi depressivi possono essere responsabili di un aumento del peso, peggiorando quindi il problema e contribuendo in alcuni casi alla necessità di una sospensione della terapia. Non utilizzarli però può rappresentare un peggioramento della depressione, che a sua volta può portare a un bisogno di assunzione di carboidrati e a un aumento incontrollato del peso. In questo difficile equilibrio dove il paziente può trovarsi in una situazione confusa, il medico di famiglia può essere un riferimento importante nel convincere il paziente che è fondamentale, per riuscire ad affrontare un programma dietologico, trattare il disturbo dell’umore che precede e attiva quello alimentare. Nessuna dieta può essere seguita se non viene ristrutturato il senso di frustrazione, inutilità, mancanza di senso che si nasconde dietro l’assunzione impulsiva e disordinata di cibo. L’intervento di counseling attuato dal medico di famiglia verso questi pazienti può essere fondamentale come preparazione a un intervento psicoterapeutico, che può seguire e completare l’aiuto fornito dal medico. Il comportamento iperalimentare è una conseguenza di uno stato di ansia del soggetto, che utilizzerebbe il cibo come un rinforzo positivo immediato, in grado di ridurre temporaneamente il proprio livello di ansia. Secondo Pancheri, Biondi e altri (1979) a questo meccanismo si aggiunge una maggior dipendenza del soggetto obeso da stimoli esterni specificatamente correlati al cibo (in particolare lo stile alimentare famigliare) e dai rituali ad esso associati. Entrambi questi fattori, interagendo tra loro, causano la nascita di un circolo vizioso in cui l’eccessiva alimentazione, pur riuscendo o procurare un sollievo temporaneo, non riesce ad intervenire sulle cause reali dell’ansia e finisce per far sentire impotente il soggetto, aumentandone la preoccupazione e l’insicurezza (Molinari e Riva, 2004, p. 191) Questa riflessione ci introduce a uno dei problemi fondamentali che viene osservato dal medico, l’assunzione impulsiva del cibo come sedazione dell’ansia e il legame del paziente obeso a rituali spesso assunti all’interno del proprio nucleo familiare, dove altri membri adottano questo modello di comportamento, si creano dei veri e propri rituali familiari per scaricare eccessive tensioni che si vengono a creare a livello relazionale. Questi rituali però non risolvono le problematiche sottostanti all’ansia, anzi ten-

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dono a peggiorarla portando il paziente a chiedere aiuto al medico di famiglia, prima figura di riferimento in queste situazioni. Il medico può osservare il gruppo familiare da una posizione privilegiata di osservatore, conoscendo in genere i vari membri della famiglia può inserire il comportamento del singolo paziente in un comportamento alimentare allargato agli altri membri del gruppo, valutare come questo può essere influenzato dal modello utilizzato dai familiari. Educare il paziente ad assumere un migliore stile di alimentazione non può prescindere dal modificare alcuni condizionamenti automatici, acquisiti negli anni di vita e condivisi all’interno della famiglia. Un caso clinico può chiarire l’origine e il mantenimento di un problema di obesità in una famiglia multiproblematica. Caso 1 Sandra è una signora sessantenne, infermiera in pensione, che vive con un figlio separato e il bambino di questo, il marito è morto improvvisamente per infarto qualche anno prima del pensionamento di lei. Vive un rapporto conflittuale con questo figlio separato, da una parte la sua presenza le permette di sfuggire alla solitudine, dall’altra la gestione del piccolo nipote che vuole vivere con il padre, solo sporadicamente viene accudito dalla madre, le crea un alto grado di tensione e ansia. La moglie del figlio viene vista da Sandra come una donna di scarsa moralità, non segue il proprio bambino in modo adeguato, ha cambiato dopo la separazione diversi partner, deve essere aiutata dai genitori perché non riesce mai a raggiungere una sua indipendenza economica. In questa situazione difficile di convivenza con il figlio e di gestione completa del nipote, dove si aggiunge la rabbia verso la ex nuora, ritenuta la causa di tutti i mali, Sandra inizia a ingrassare notevolmente e, malgrado da lei sia sempre negato, ad abusare di alcolici. A questo importante aumento di peso si accompagnano, come spesso succede in questi casi, problemi diffusi di osteoartrosi e diabete di tipo II. La consultazione con il medico di famiglia viene attivata da Sandra per risolvere i suoi problemi artrosici e il dolore che questi comportano, la terapia per il diabete, il problema dell’obesità è come se non esistesse e nemmeno viene evidenziato il problema dell’abuso di alcool. Il medico chiede a Sandra più volte la ragione di questo notevole aumento di peso, verificatosi all’incirca in un periodo di un anno e mezzo, le sue risposte non sono mai indirizzate a cogliere il problema. Per Sandra l’aumento del peso è dovuto all’ansia di vivere in una situazione familiare difficile, frutto di errori di altri, che lei comunque ha dovuto accettare e gestire. Spesso il paziente obeso interrogato dal medico di famiglia sulle sue abitudini alimentari riferisce che l’aumento di peso è dovuto a uno stato di tensione nervosa costante, e non a un’eccessiva assunzione di cibo. Tra i medici gira una risposta ironica e graffiante che frequentemente viene utilizzata in questi casi: come mai nei campi di sterminio nazisti dove lo stato di tensione psichica era estremo non si osservava nessuna persona obesa, ma soltanto individui estremamente magri? Anche in questo caso il medico cerca di portare Sandra a prendere coscienza del suo problema, senza cercare giustificazioni strane che possano impedire un’assunzione di responsabilità in un possibile processo di cura. I figli riferiscono al medico, quando Sandra non è presente, la loro preoccupazione per il suo abuso di alcolici quando si trova in casa da sola, come spesso la trovino alterata e confusa, ma sempre pron-

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ta a negare il suo problema. La situazione sembra cronicizzare nel tempo, Sandra non riesce a ridurre il peso, viene trovata in uno stato alterato dall’abuso di alcool con sempre maggiore frequenza. La relazione di Sandra con il proprio medico è buona, malgrado la situazione non presenti degli spiragli di miglioramento, con gli altri specialisti con cui viene in rapporto spesso diventa aggressiva nel momento in cui le viene fatto osservare come il suo peso è diventato la causa dei suoi problemi artrosici, metabolici, cardiovascolari. Dopo un periodo in cui il medico non è riuscito a far accettare nessuna proposta per una riduzione del peso, propone a Sandra un incontro dove siano presenti i figli, in cui poter cercare una possibile soluzione con loro. Questo incontro si rivela una mossa vincente, Sandra finalmente riesce ad aprirsi e accettare di riconoscere i suoi momenti di abuso di alcool e di assunzione impulsiva di cibo. Inserendosi su questo primo passo di disponibilità, il medico propone a Sandra un periodo di ricovero in una struttura specializzata nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare e della grande obesità. Durante il ricovero Sandra aderisce con impegno al programma dietologico e riabilitativo, in clinica non sente il bisogno di bere, staccata dal suo ambiente familiare i due impulsi prima incontrollabili sembrano essersi bloccati. Sandra ottiene un buon calo di peso durante il soggiorno e un buon compenso del diabete, aderisce con impegno a un programma di attività fisica e riabilitazione. Tornata dalla clinica continua a aderire al programma dietologico stabilito, anche se con qualche difficoltà riesce a mantenere nel tempo i risultati ottenuti. Ringrazia il suo medico per averla convinta al ricovero, dove è riuscita a raggiungere un risultato per lei così importante. Anche la dipendenza da alcool si è quasi completamente risolta, ora finalmente ha il coraggio di parlarne con il medico, il quale le propone di inviarla a un collega psicoterapeuta per superare definitivamente il problema della dipendenza. Sandra ha ancora qualche piccola ricaduta e ogni tanto vi è ancora un’assunzione disordinata di cibo, ma sono momenti sempre più rari, il processo di cura può continuare in una persona che ha ritrovato un senso per la propria vita e la capacità di aiutare il figlio e il nipote, senza lo stato di frustrazione provato in precedenza. Il caso di Sandra ci pone alcune riflessioni. Alcuni pazienti che sembrano destinati a entrare in un circolo vizioso, che non appare poter essere modificato, possono invece essere aiutati nel trovare delle motivazioni che innescano improvvisamente il processo di cambiamento. Il medico ha incontrato Sandra insieme ai figli, questa mossa si è rivelata importante nel convincerla ad accettare il ricovero in clinica, nelle famiglie problematiche un membro della famiglia può accettare un processo di cura se questo viene inserito in un progetto di cambiamento che riguarda anche gli altri familiari. Il medico ha intelligentemente evitato di colpevolizzare Sandra, l’ha aiutata a prendere coscienza del problema senza spaventarla in modo diretto sulle conseguenze nefaste sulla sua salute del problema obesità. Come insegnava Milton Erickson (1984) bisogna iniziare proprio da questo: da ciò che il paziente ci porta. Nel caso di cui stiamo parlando, quello che il paziente porta è la sua debolezza, la sua incapacità di voler cambiare. Ignorare questo, sva-

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lutarlo, negarlo e colpevolizzare il paziente non serve. Bisogna partire proprio da questo punto. Come ci ricorda acutamente Giorgio Bert: Ciò di cui il paziente parla è un’esperienza: la sua esperienza riguardo al fumare o allo smettere di fumare, al mangiare e al diminuire la quantità di cibo. Egli la conosce e voi no. Finché la situazione resta questa, voi non avete nulla da dire sulla sua affermazione “è più forte di me” se non qualche generica e inutile affermazione di principio sulla forza di volontà, sul provare ancora, ecc. Per poter davvero comunicare sulla sua esperienza, dovete conoscerla. Tralasciate, per il momento, il giudizio sulla frase “è più forte di me” (o su atteggiamenti che hanno lo stesso significato) e dedicatevi invece a capire che cosa è, per quel paziente, in quel momento, l’abitudine di cui parla e che vuole modificare. Solo a questo punto potrete pensare ad una strategia. (Bert e Quadrino, 1998, p. 77). Ritornando al caso di Sandra, alla luce delle osservazioni di Bert possiamo osservare come in situazioni di pazienti difficili, in cui il problema si trascina da tempo, soltanto entrando nel mondo del paziente il medico può aiutare questo a trovare delle possibili soluzioni. L’agire sul concetto di forza di volontà può essere pericoloso, rischia di rompere la relazione medico-paziente in modo brusco: il paziente si sente giudicato come un debole, incapace di modificare un comportamento che si ritiene completamente legato a un atto di volontà per poter essere modificato. Se questa fosse stata facilmente realizzabile il paziente non si troverebbe nella situazione in cui si trova, occorre agire aiutandolo a vedere possibilità che non aveva preso in considerazione in precedenza, nuovi modi di vivere il suo modo di nutrirsi che non debba essere legato a uno sforzo di volontà. In ogni paziente che esprime una richiesta di aiuto per cambiare sono presenti due richieste opposte: quella più esplicita, cioè “mi aiuti a cambiare”, e quella inespressa che potrebbe esprimersi nelle parole “mi aiuti a convincermi che cambiare è impossibile”. Bisogna intervenire rendendo chiare al paziente le due richieste e la profonda contraddizione che recano in loro. Questa contraddizione, che spesso contraddistingue il paziente obeso che chiede aiuto al proprio medico, si carica di un significato particolare e inespresso: “ho spesso provato a mettermi a dieta ma nessuno di questi esperimenti ha portato a dei risultati”. In questo modo il paziente incosciamente si protegge dalla possibilità che un nuovo tentativo di impostare una dieta possa finire come i precedenti, e quindi anche questo nuovo fallimento possa essere attribuito a diverse cause che lui non può controllare. Il medico può a questo punto fare due scelte: o criticare il paziente puntualizzando che la mancanza di una forte volontà è il vero problema che impedisce di raggiungere il risultato, oppure utilizzare un modello di comunicazione che attraverso domande mirate e non colpevolizzanti arrivi a capire come il problema si sia strutturato nel tempo e come sia legato ad automatismi, che se non resi coscienti, rendono impossibile l’adesione a un programma dietetico. Come in tutte le condizioni in cui si verifica un automatismo a livello psichico, l’interruzione di questo può essere reso possibile dall’attivazione di altri schemi psichici che possono essere scoperti dal paziente, con l’aiuto del medico che lo accompagna e sostiene nel percorso di cura.

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Il medico di famiglia può inserirsi in dinamiche relazionali, affettive, esistenziali, mentre invece da parte della figura del medico dietologo, che osserva il paziente in incontri sporadici, l’attenzione viene indirizzata sugli aspetti più organici del processo di cura. Nel setting della medicina di famiglia vi è il tempo, visto che gli incontri possono essere attuati con una certa frequenza, per aiutare il paziente a un processo di responsabilizzazione verso il suo comportamento alimentare che si ponga, non come un’imposizione, ma come una proposta che possa essere accettata perchè vicina alla sua visione della realtà. Nel setting della medicina di famiglia l’obesità viene frequentemente considerata come un problema secondario rispetto alle patologie cardiovascolari, osteoartrosiche, metaboliche di cui il paziente soffre e su cui si concentra l’attenzione del medico. Le patologie importanti che sono strettamente correlate all’obesità diventano l’obiettivo della cura del medico, che sembra diventare rinunciatario di fronte al problema del sovrappeso. Pur essendo questa una causa importante delle patologie citate in precedenza, viene frequentemente vista dal medico di famiglia come un problema che ha le sue origini in difficoltà psichiche e comportamentali che non possono essere ben definite e trattate, come invece avviene per il diabete, l’ipertensione o altre patologie organiche. Spesso dietro a pazienti con grande obesità si racchiudono problemi psichici di una certa importanza che sembrano nascondersi in quei corpi voluminosi, vi è quasi un imbarazzo e una vergogna a confidare i propri sintomi sia sul versante depressivo che ansioso. Se non si tiene conto del contesto culturale, familiare, relazionale, in cui il paziente vive diventa difficile capire come si sia formato quel problema specifico in quella particolare persona. Il paziente deve sentirsi nelle condizioni di poter raccontare i suoi avvenimenti, i suoi ricordi, le sue emozioni a un medico che sa utilizzare la dimensione dell’ascolto, che sembra interessarsi anche alle sue storie, narrazioni, episodi di vita, che non giudica ma è capace di condividere l’emozionalità che da queste esperienze emerge. Nella medicina specialistica, ma anche in quella di famiglia, vi è poco spazio per l’ascolto dei racconti del paziente, sembrano essere delle divagazioni di scarsa importanza che tolgono tempo prezioso alla diagnosi, all’impostazione di una terapia. Il medico di famiglia non ha un tempo lungo per la visita, ma avendo incontri ripetuti e a volte ravvicinati, ha l’opportunità di essere disponibile a decodificare i messaggi che questi racconti racchiudono, capire come certe abitudini si siano formate. Come medici dobbiamo diventare più attenti alle narrazioni dei nostri pazienti, attraverso queste possiamo trovare anche le possibili opportunità di aiuto. Un caso clinico può aiutarci a comprendere meglio questa riflessione. Caso 2 Ester è una signora di circa quarant’anni con due figli adolescenti, lavora come impiegata in una grande ditta tessile e non sembra presentare problemi familiari particolari. Il marito, persona introversa e molto gentile, la asseconda in tutte le sue volontà e tra loro non sembra esservi nessuna tensione. Ester, pur non soffrendo di patologie importanti, spesso si reca dal medico di famiglia per problemi di cefalea, vertigini, malesseri di difficile diagnosi per cui richiede alcuni giorni di assenza dal lavoro.

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A un certo punto di questo percorso di vita abbastanza routinario e senza particolari emozioni, Ester inizia a ingrassare in modo progressivo e importante, fino ad arrivare nell’arco di circa due anni all’obesità. Ester esprime poco la sua emozionalità, sembra staccata dal problema e quasi irritata quando il medico le fa osservare il suo aumento di peso, come sia avvenuto in modo quasi inspiegabile per lei che non era mai stata in precedenza in sovrappeso. Anche quando si reca dal medico per raccontare i suoi disturbi, che sembrano cambiare di volta in volta, l’aumento di peso viene sempre escluso dalle lamentele di Ester, è come se tra le varie somatizzazioni non vi sia spazio per questo problema. Ester potrebbe essere classificata come una paziente alexitimica, la mimica del suo viso è ridotta, non sembra mai esprimere tristezza o gioia, ogni emozione è nascosta o forse nemmeno percepita, al colloquio con il medico Ester porta solo il linguaggio del suo corpo dove si esprimono tutte le sue ansie e il suo senso di non adeguatezza. Quando il medico affronta il problema dell’obesità Ester sembra irrigidirsi e afferma in modo perentorio che i suoi pasti non sono abbondanti e che addirittura a volte fa fatica a mangiare, secondo lei l’aumento di peso è da attribuirsi a patologie non riconosciute dai medici che l’hanno visitata, nessuno di questi è riuscito a farle una diagnosi precisa e a darle una terapia adeguata. Il rapporto di Ester con il medico continua nel tempo più o meno sempre con lo stesso stile comunicativo, alle sue lamentele corrispondono le critiche del medico alla sua incapacità di modificare il suo peso, alla mancanza di volontà che Ester dimostra nel non seguire un programma alimentare definito. Dopo anni di vita in appartamento il marito di Ester decide di comprare una piccola villa non lontano dalla città, immersa nel verde di un paese di provincia, molto piacevole per viverci. Ester è contenta di questo cambiamento, il giardino intorno alla casa sembra risvegliare i suoi interessi e inizia a dedicarsi alla cura dei fiori. In questa nuova residenza Ester sceglie un nuovo medico di famiglia, la scelta è dettata dalla comodità, infatti il suo ambulatorio non è lontano da dove abita. Anche quando si reca da questo nuovo medico Ester porta il suo carico di disturbi da somatizzazione e il suo sovrappeso, che non sembrano modificarsi nemmeno con il trasferimento. Il medico stabilisce subito dalle prime visite con Ester un differente atteggiamento rispetto al precedente. Evita domande dirette che per Ester sono sempre state molto pesanti da tollerare, non la colpevolizza per il suo peso o per le sue ricorrenti lamentele, è molto attento alle sue narrazioni, al modo in cui descrive le sue relazioni familiari, le sue paure, ma ha la speranza di come la nuova abitazione con il giardino la possa aiutare a stare meglio. Il medico si pone per prima cosa nella condizione dell’attento ascoltatore, comunica a Ester la sensazione di non considerare i suoi sintomi soltanto una fissazione, o un voler assumere il ruolo di malata per ricevere più attenzioni, ma un messaggio di richiesta d’aiuto che Ester non riesce direttamente a esprimere. Ecco allora che il medico opera un intervento di counseling ben strutturato, aiuta Ester a esprimersi attraverso i suoi ricordi, cercando di capire insieme come nella vecchia abitazione molte situazioni di vita fossero diventate intollerabili e avessero attivato un’ansia che si è trasformata in alcuni momenti in un bisogno estremo di cibo, in particolare di dolci. Ester riesce per la prima volta a confidare a un’altra persona che il suo aumento di peso non è una maledizione del destino, ma il frutto di abbuffate nascoste, mai rivelate a nessuno per la troppa vergogna che questo le avrebbe procurato. In questi colloqui, dove Ester finalmente si apre a raccontare quello che in precedenza riteneva vergognoso, il medico riesce a farle collegare come alcune situazioni difficili, mai veramente affrontate, potessero essere la causa di molte delle sue somatizzazioni e del suo comportamento alimentare. Il problema del peso non è mai stato affrontato direttamente ma inserito nelle sue narrazioni, Ester

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è arrivata a parlarne non perchè spinta da domande pressanti, ma lei stessa si è sentita di confidare le sue emozioni, trovandosi di fronte a un medico finalmente interessato alla sua vita e non soltanto ai suoi sintomi. Durante questa visita Ester parla con entusiasmo della sistemazione del piccolo giardino con il medico, anch’egli appassionato di giardinaggio, trova un comune interesse che aiuta la relazione terapeutica ad essere ancora più efficace. La nuova casa, i nuovi interessi, il cambiamento di alcune abitudini, ma soprattutto l’incontro con questo medico sensibile e preparato all’ascolto e alle tecniche di counseling permettono a Ester di ottenere un risultato importante e non più sperato: il calo ponderale. Quel bisogno istintivo di cibo, che nei momenti di ansia e frustrazione sembrava dominarla, comincia lentamente a ridursi, non scompare completamente, ma diventa molto sporadico e questo rinforza l’autostima di Ester. Il cambiamento fisico di Ester, con il ritorno al suo peso di parecchi anni prima, si accompagna al suo cambiamento psichico, tutta la variegata sintomatologia che si accompagnava alla somatizzazione si riduce e le permette di uscire da quel ruolo di malata perenne ormai nel tempo assunto. Questo miglioramento si inserisce anche nella relazione coniugale, il marito abituato a una moglie lamentosa e completamente assorbita nella ricerca di nuove cure ed esami, si ritrova ora una moglie aperta a nuovi interessi e capace di inserirsi in una nuova rete di amicizie. Questo caso clinico ci permette di osservare alcuni passaggi importanti, che Ester ha vissuto e realizzato, per raggiungere un obiettivo che lei stessa e i suoi familiari ormai non ritenevano più realizzabili. Il cambiamento di abitazione, di città, di lavoro, ha interrotto alcuni schemi abituali che limitavano Ester in precedenza, ma la grande modificazione che è avvenuta in lei è uno di quei fenomeni che noi medici osserviamo a volte in alcuni pazienti e sembrano quasi miracolosi. Ester ha realizzato in pochi mesi quello che aveva sempre desiderato realizzare, ma sembrava che un blocco interiore glielo impedisse. L’intervento sapiente e ben modulato del suo medico ha permesso questo cambiamento, Ester era pronta per questo passaggio ma autonomamente non si sarebbe probabilmente mai realizzato. Il counseling esercitato da un medico di famiglia può essere un intervento di grande efficacia terapeutica, e risultare a volte l’unico intervento psicologico possibile in pazienti difficili. Ester non avrebbe mai accettato una psicoterapia strutturata, il suo medico precedente l’aveva proposta ma era stata rifiutata, interpretata da lei come un tentativo di non affrontare i suoi veri mali, cioè i vari disturbi all’origine anche della sua obesità. In una psicoterapia strutturata il cambiamento frequentemente avviene in modo improvviso, dopo magari un certo numero di sedute in cui il problema è stato affrontato in tutte le sue angolazioni, ma non si erano mai ottenuti risultati evidenti. Lo psicoterapeuta esprime le sue migliori capacità proprio nel cogliere il momento in cui il paziente è pronto, dopo un lavoro preparatorio, ad accettare quella metafora, quella comunicazione particolare, quella frase con più livelli di significato, che apre in modo improvviso la mente a una nuova visione del proprio problema, a prospettive diverse per una sua soluzione o superamento.

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Si tratta di una presa di coscienza improvvisa che nella psicoterapia a indirizzo psicodinamico definiamo un insight e nella pratica antica del Buddismo zen veniva definita come risveglio, o satori, in cui la mente dopo una adeguata preparazione coglie la realtà in un modo nuovo, rimanendo come sbalordita da questa nuova percezione. Le parole possono avere un grande effetto su chi riceve la nostra comunicazione, affidarsi soltanto al buon senso o al nostro intuito può essere pericoloso in una relazione così delicata come quella medico-paziente. In alcuni casi si possono ottenere effetti estremamente negativi con frasi mal strutturate, che possono suscitare nel paziente reazioni emotive intense e attivanti fenomeni regressivi con la rottura della relazione. Nello stesso modo si possono attivare anche in pochi incontri, o addirittura in un solo incontro, cambiamenti importanti che in precedenza non si erano ottenuti con altre figure di medici inseriti nel processo di cura. Come mirabilmente ci ha insegnato Erickson (1901-1980) geniale psicoterapeuta americano, solo partendo da un’osservazione accurata dello stile comunicativo del paziente possiamo elaborare dei raffinati strumenti terapeutici che, passando attraverso le nostre parole, possono instillare nel paziente, nell’interlocutore, i semi di una nuova visione di sé e del mondo, in sostanza determinare un vero e proprio cambiamento terapeutico (Erickson, 1983). Per modificare il proprio comportamento alimentare un paziente obeso deve modificare abitudini di vita, schemi psichici, fattori relazionali che ormai si sono consolidati, diventati molto difficili da modificare. Il paziente che desidera modificare il suo peso è però anche pronto a ricevere dal proprio medico, o in un secondo momento dal proprio psicoterapeuta, quel messaggio o quell’input particolare che possono attivare in modo quasi improvviso un processo da sempre desiderato, ma mai realizzato. Il medico di medicina generale è coinvolto in un legame profondo, tacito e ricorsivo con i propri pazienti che dura decenni. In questa relazione si intersecano, nel tempo, le vicende della malattia e della salute del paziente e quelle professionali e private del medico. La relazione è tacita perchè appare generalmente ed ingannevolmente come il supporto dell’agire clinico e fa parlare di sé solo quando non funziona, come nel caso dei pazienti difficili. Inoltre, ha la caratteristica della ricorsività: non si riesce a mantenere nel tempo quell’oggettività, quello sguardo distaccato, che rendono immune dal coinvolgimento affettivo. I sentimenti, le paure, gli impulsi giocano nella relazione, ne dispiegano consistenza, contenuti e modalità, interferiscono con l’agire clinico e sono solo parzialmente controllabili. Nella singola consultazione, il medico di medicina generale ha uno spazio di manovra limitato dalla configurazione relazionale in cui è caduto durante la lunga storia con il suo paziente. La relazione non può essere assoggettata alle leggi del controllo: al massimo, può essere modulata. (Caimi e Tombesi, 2003, p 28) Ritornando al caso di Ester, in questa importante riflessione possiamo osservare come la relazione nella medicina di famiglia può essere condizionata da molti fattori esterni all’ambito medico, come la conoscenza decennale che può diventare amicizia, la ripetitività del rapporto che può togliere quel carisma che altre figure

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di sanitari, meno conosciuti, possono avere. Ester ha infatti iniziato a migliorare quando è stata seguita da una nuova figura di medico di famiglia; nella relazione con il medico precedente la sua obesità non veniva quasi più presa in considerazione, era ormai una parte di lei che il medico non riteneva più possibile modificare, medico e paziente si erano arresi a una situazione consolidata nel tempo. In molti casi però la lunga conoscenza del paziente e del suo sistema familiare può rivelarsi importante in una medicina ormai disumanizzata, dove la relazione è stata sostituita da procedure diagnostiche sempre più sofisticate, che in realtà impediscono quel rapporto empatico tipico della medicina pre-tecnologica. Il medico di famiglia viene a trovarsi in una situazione che potremmo definire paradossale: da una parte le sue considerazioni sul problema obesità dal paziente possono essere sottovalutate, considerate come amichevoli rimproveri, tipo quelli fatti da familiari o amici, dall’altra possono essere comunicazioni estremamente efficaci e pregnanti portate da una persona di cui si può intuire una grande fiducia, presente in diverse occasioni dolorose familiari o personali, capace di trovare quelle parole che portano sempre una speranza. Per essere efficace nel suo operare, il medico di famiglia deve uscire da schemi comunicativi legati al buon senso comune, a battute stereotipate che in genere non ottengono risultati, deve essere cosciente del grande peso che ogni sua parola può ottenere sia in senso negativo che positivo. Se il flusso della comunicazione è soltanto legato all’emozionalità del momento, o al tipo di relazione che si è instaurata nel tempo con quel particolare paziente, si rischia di non uscire da schemi ripetitivi, nei quali il paziente trova ottime giustificazioni per non modificare nulla del suo comportamento. Il medico deve addestrarsi nelle moderne tecniche di counseling, in questo modo la comunicazione viene inserita in un contesto in cui si è ben coscienti di quello che si sta elaborando con il paziente, l’improvvisazione può essere inefficace o a volte pericolosa. Questo non vuol dire perdere completamente la propria spontaneità o essere schiavi di schemi comunicativi precostituiti, ma concepire e realizzare le proprie comunicazioni in modo anche intuitivo e immediato, modellate e costruite su misura per quel particolare paziente in quel particolare momento del suo percorso di vita. Dobbiamo essere flessibili e capaci di essere dei buoni negoziatori, schemi di comunicazione rigidi, ripetitivi, accusatori e non attenti alla sensibilità personale, creano nel paziente obeso una rottura della relazione, non permettendo un’assunzione di responsabilità nel cercare di aderire a un percorso dietetico. Il cambiamento è una modificazione che inizia quando il medico anziché continuare ad agire, riuscirà a fermarsi, ad ascoltare il suo assistito, prima gli parlerà con l’empatia e poi con le parole. Michael Balint, psichiatra e psicoanalista ungherese, che si è interessato in particolare nelle sue ricerche del setting della medicina generale, con tutte le implicazioni psicologiche, emotive e relazionali che in questo si attivano, scrisse “non serve chiedere ai pazienti di confrontarsi con la realtà e accettarla, se il medico non è in grado di affrontare le loro fantasie” (Balint, 1990). La capacità di ascolto diventa il modo di entrare nella realtà del paziente, nella sua “realtà” immaginata, che anche se non è la migliore è diventata per lui tutto il suo mondo.

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I pazienti obesi con cui un medico di famiglia entra in contatto nella sua vita professionale possono dividersi in due categorie fondamentali. Vi sono gli obesi problematici che rappresentano la maggior percentuale di questi pazienti, sono persone che vivono in modo negativo il loro problema, sono molto frustrati nel non riuscire a raggiungere l’obiettivo del calo di peso, presentano frequentemente disturbi della sfera dell’ansia o dell’umore, tendono ad attribuire a cause esterne, oltre che alla loro scarsa volontà l’origine del loro problema. Alla seconda categoria appartengono quei pazienti che vivono l’obesità senza particolari sensi di colpa, con un certo grado di autoironia, non presentano disturbi particolari della sfera psichica e non vi è in loro uno sforzo per modificare il loro peso. Questo paziente, che rappresenta il simpaticone di compagnia, buon mangiatore e di temperamento estroverso, quando viene richiamato dal medico sulla necessità di ridurre il peso corporeo, perché sono presenti altre patologie, tende a trasformare anche questa comunicazione in un momento gioviale e umoristico, annullando i tentativi del medico di portarlo a un processo di responsabilizzazione. Mentre con la prima categoria di pazienti il medico non deve scontrarsi o colpevolizzare, incrinando la relazione, con la seconda non deve cadere nel tranello del buon amico, entrando in un ruolo dove diventa difficile aiutare il paziente obeso a definire il problema e a responsabilizzarsi sullo stesso. La relazione medico-paziente con pazienti difficili, come lo sono in genere gli obesi, diventa essa stessa un primo e a volte molto efficace atto terapeutico. Concludendo questa riflessione sulla gestione del paziente obeso nel setting della medicina di famiglia delineerei alcuni punti fondamentali. L’obesità, problema in così grande sviluppo negli ultimi decenni, trova solo in una minoranza di pazienti una soluzione definitiva, cioè il raggiungimento di un peso accettabile e il non ritorno nel tempo al peso precedente. Quando questo avviene è sicuramente stato importante l’aiuto del dietologo, psicologo, medico di famiglia, endocrinologo che in tempi diversi possono aver aiutato il paziente, ma fondamentale è stato quell’impulso forte al cambiamento che ha reso possibile il raggiungimento del risultato, mettendo in atto tutti i consigli che i vari medici hanno dato durante il processo di cura. In una percentuale più elevata di pazienti il risultato può essere soltanto parziale, momentaneo o addirittura nullo. In questi casi frequentemente si attiva nel paziente ma anche nel medico che lo segue, e per il medico di famiglia il tempo in cui si rimane in una relazione d’aiuto è molto più lungo che per le altre figure di specialisti, una specie di fatalismo in cui si identifica nel problema obesità, una condizione che purtroppo non sarà mai modificabile. In questa visione fatalistica convergono le convinzioni negative del paziente ma anche del medico, troppi fattori, oltre alla scarsa volontà, concorrono a bloccare ogni tentativo di adesione a una dieta in modo continuativo. L’alimentazione, il medico lo deve sempre ricordare, può avere un ruolo ansiolitico e antidepressivo. Bisogna aiutare questi pazienti a riconoscere il vero stimolo della fame da comportamenti alimentari automatici, sviluppare cioè la capacità di riconoscere uno stimolo fisiologico separandolo da quelli emozionali correlati a stati psichici particolari di frustrazione, ansia e tristezza.

18 L’esperienza della medicina di famiglia nella cura dell’obesità

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Il medico di famiglia può aiutare i pazienti obesi a non considerare la dieta soltanto come un sacrificio o un obbligo forzato, ma come un processo di crescita personale che si inserisce in un nuovo stile di vita vantaggioso; in caso contrario, ogni tentativo di aderire a una dieta ha poche possibilità di riuscita. Le capacità relazionali e comunicative del medico sono fondamentali, le sue parole possono essere potenti e capaci di dare a una persona disillusa una nuova speranza, si devono fornire le capacità di utilizzare le risorse personali in modo adeguato, soltanto così la dieta potrà essere inserita in una nuova prospettiva di vita e potrà essere continuata nel tempo. Cambiare a volte è difficile ma mai impossibile. Possibili domande aperte in un setting di medicina di famiglia nel colloquio con un paziente obeso • • • • • • •

Quali sono le ragioni che la spingono a cambiare? Come si potrebbe realizzare? Cosa le rende difficile seguire una dieta? Quali possono essere gli aspetti positivi che potrebbero derivare da un calo di peso? In che modo si potrebbe aiutarla? Quando non riesce a frenare l’impulso di mangiare fuori pasto cosa sente? Quali emozioni, sensazioni o stati psichici più frequentemente percepisce quando scatta il bisogno di cibo?

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Gestione del paziente obeso nella medicina di famiglia

Intervento di counseling e di educazione alimentare da parte del medico di famiglia

Risultato non ottenuto

Invio al medico dietologo e valutazione da parte di specialisti se presenti patologie correlate all’obesità

Medico di famiglia

Eventuale abbinamento alla dieta di farmaci per la riduzione del peso

Valutazione e discussione con il paziente dei risultati e degli insuccessi ad ogni gradino del percorso di cura

Risultato non ottenuto

Invio a psichiatra o psicoterapeuta se comorbidità per disturbi dell’umore, ansia, personalità. Eventuale terapia psicofarmacologica o psicoterapia

Risultato non ottenuto

Chirurgia bariatrica

18 L’esperienza della medicina di famiglia nella cura dell’obesità

Un caso clinico Conosco Giuliana e la sua famiglia dal 1990. Sia i genitori che i fratelli maschi sono tutti obesi. I genitori peraltro sono anche diabetici, il padre ha presentato un infarto miocardico nell’88 e un fratello ha già dovuto subire un intervento chirurgico per stenosi valvolare aortica. Quindi da subito informo Giuliana che dovremo sempre stare molto attenti alla prevenzione del rischio cardiovascolare essendo ella altamente predisposta a tali eventi. Infatti anche Giuliana è obesa... Capisco da subito, tuttavia, che l’argomento è alquanto delicato. infatti, ella mi premette che anche il medico che lei aveva in precedenza le aveva consigliato più volte di rivolgersi a un dietologo ma che varie diete in tempi successivi erano risultate infruttuose. Mi rendo conto in tempi brevi che lo specialista che dovrebbe essere chiamato in causa è un altro, ma preferisco ponderare perché alcuni aspetti mi consigliano di essere attendista. Infatti, la paziente mi riferisce nel corso dei primi colloqui che il rapporto con il padre è da sempre stato conflittuale. Quest’ultimo è persona parecchio invadente nella vita familiare della figlia che è sposata e ha due figli, un maschio e una femmina; spesso la chiama in orari anche serali facendola correre per situazioni per niente urgenti che si potrebbero rimandare al giorno successivo e creando turbamento alla serenità familiare della figlia. Giuliana mi riferisce di avere spesso episodi di cardiopalmo e insonnia oltre a tremori che appaiono da subito evidenti sintomi di crisi d’ansia ma nega di rivolgersi al cibo per placare la stessa. Durante i miei brevi e delicati accenni all’argomento lei riferisce che il suo peso eccessivo è dovuto solo alla mancanza di attività fisica. Sostiene, inoltre, che il suo medico precedente in un’occasione le aveva accennato a richiedere l’intervento di un terapeuta, ma che lei aveva declinato un po’ stizzita poiché semmai erano altre persone che necessitavano di tali cure. Decido di attendere sicuro che prima o poi si sarebbe creata una situazione di assoluta necessità. Infatti dopo alcuni anni cominciano episodi di lombosciatalgia ingravescente che richiedono cure antinfiammatorie importanti. Successivamente, un ginocchio le crea problemi per una lesione meniscale che richiede un intervento in artroscopia. Già in questa occasione l’ortopedico la rimprovera per il peso eccessivo che rende il procedimento chirurgico più difficoltoso. Dopo poco tempo, e Giuliana ha solo 54 anni, compaiono sintomi ingravescenti di artrosi all’anca destra. Accertamenti radiografici e la successiva valutazione ortopedica rendono indispensabile un intervento ma lo specialista le intima “Signora, se lei non perde almeno 10 kg io non la opero”. Lei si sente disperata e frustrata. A questo punto capisco che è giunto il momento di rompere gli indugi e chiedo l’intervento del marito e del figlio maschio che, in sua presenza, ammettono che Giuliana quotidianamente sfoga le sue tensioni ricorrendo in maniera compulsiva al cibo, soprattutto appena rientrata a casa dopo essere stata dai genitori. A volte anche durante la notte il marito la sente aprire armadietti e frigorifero.

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18 Egli non interviene direttamente perché tende a giustificare questi comportamenti come una necessità improrogabile di ridurre la tensione... Altrimenti, dice il marito, “si mette a urlare in modo incontrollabile”. Anche il rapporto con i figli presenta tensioni e avvengono discussioni continue. Il marito sceglie la strada del distacco immergendosi nelle sue attività per evitare conflitti ma ammette che i loro rapporti sono spesso tesi e i contatti intimi sono alquanto sporadici e per nulla soddisfacenti. Chiedo allora a Giuliana di cogliere questa occasione per affrontare la situazione nel suo complesso, anche per il bene del marito e dei figli. Finalmente ella accetta e mi chiede un indirizzo, preferendo una terapeuta donna che subito contatto personalmente. Da subito Giuliana si sente a proprio agio e alquanto sollevata. La terapeuta la invita e la guida in un cambiamento lento ma costante che la porta a modificare il proprio approccio alla vita e a pretendere più rispetto anche dagli altri, in particolare dal padre che da questo momento non potrà più entrare troppo nella sua vita personale condizionandola. Giuliana progressivamente nota di avere sempre meno necessità di rivolgersi compulsivamente al cibo e presenta sempre meno stati d’ansia e insonnia. Perde progressivamente peso e può affrontare tranquillamente, nel 2009, un intervento di protesi d’anca con esito soddisfacente. Più volte coglie l’occasione per ringraziarmi di averle consigliato vivamente di rivolgersi alla terapeuta e ammette che la sua vita è alquanto migliorata. Ci sono ancora alcuni momenti di difficoltà in cui le giunge spontaneo rivolgersi al cibo come antidoto alle tensioni ma sono episodi poco frequenti e di ridotta importanza. Anche il marito e i figli sono contenti di avere riscoperto una moglie e una mamma più dolce e presente.

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Bibliografia Balint M (1990) Medico, paziente e malattia. Feltrinelli, Milano Bert G, Quadrino S (1998) Il medico e il counselling. Pensiero Scientifico Editore, Roma Caimi V, Tombesi M (2003) Medicina generale. Utet, Torino Erickson M (1984) Opere, vol. IV. Astrolabio, Roma Erickson M (1983) La mia voce ti accompagnerà. Astrolabio, Roma Molinari E, Riva G (2004) Psicologia clinica dell’obesità. Bollati Boringhieri, Torino

Letture consigliate Bert G, Quadrino S (2003) Parole di medici, parole di pazienti. Pensiero Scientifico Editore, Roma Cassano GB, Pancheri P (1994) Trattato italiano di psichiatria. Masson, Milano Giusti E, Montanari C, Iannazzo A (2000) Psicoterapie integrate. Masson, Milano Hansell J, Damour L (2008) Psicologia clinica. Zanichelli, Bologna Loriedo C, Nardone G, Watzlawick P, Zeig JK (2002) Strategie e stratagemmi delle psicoterapie. FrancoAngeli, Milano Rovetto F (1996) Non solo pillole. Psicoterapia e psicofarmaci: un’integrazione. Mc Graw-Hill, Milano Schneider PB (1991) Psicologia medica. Feltrinelli, Milano Trombini GT, Baldoni F (1999) Psicosomatica. il Mulino, Bologna Watzlawick P (2007) Guardarsi dentro rende ciechi. Ponte alle Grazie, Milano Watzlawick P (1997) Il linguaggio del cambiamento. Feltrinelli, Milano Zacchetti E, Castelnuovo G (2010) Psicologia clinica della depressione. FrancoAngeli, Milano

Le frontiere delle nuove tecnologie nella cura dell’obesità: la realtà virtuale

19

G. Riva, G. Cesa, C. Vigna, A. Gaggioli

“Guardandomi allo specchio mi vedo grassa, e non lo sopporto. Così, anche se tutti mi dicono che non ne ho assolutamente bisogno, ho deciso di seguire una dieta ferrea. Perché la gente non capisce certe cose? (Lettera di Milena a Donna Moderna)

19.1

Controllo alimentare, insoddisfazione corporea e obesità

È opinione comune considerare l’obesità e i disturbi alimentari come due patologie diverse con cause molto differenti tra loro. Tuttavia, una serie di recenti ricerche su gruppi di adolescenti, ha evidenziato una serie di elementi comuni: apparentemente, comportamenti di controllo alimentare estremi – come il digiuno, l’uso di lassativi e l’induzione di vomito – sono tra le cause sia dei disturbi alimentari che dell’obesità (Haines e Neumark-Sztainer, 2006; Johnston, 2004; Neumark-Sztainer, 2009; Stice et al., 2005, 2008). Per esempio, Neumark-Sztainer e colleghi (Neumark-Sztainer et al., 2006), discutendo i risultati del Progetto EAT II (Eating Among Teens), uno studio longitudinale su 2516 adolescenti differenziati sia per gruppo etnico che per status socioculturale, evidenziano come cinque anni più tardi, l’uso di strumenti estremi di controllo alimentare aumenta di sei volte il rischio di abbuffate compulsive, di tre volte il rischio di essere sovrappeso e da due a cinque volte il rischio di disturbi alimentari. Un risultato simile è stato ottenuto da Stice e colleghi (Stice et al., 2005): negli adolescenti l’impiego di comportamenti compensatori per il controllo alimentare portava, quattro anni più tardi, a un rischio significativamente superiore di sviluppo dell’obesità. Il legame tra comportamenti di controllo alimentare estremi e lo sviluppo di obesità suggerisce la necessità di riflettere su questi comportamenti. In altre parole, perché i pre-adolescenti e gli adolescenti decidono di attuare forme di controllo alimentare così radicali?

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

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G. Riva et al.

Le parole della lettera che Milena ha indirizzato a Donna Moderna ci danno un’indicazione molto chiara: gli adolescenti decidono di attuare comportamenti di controllo alimentare estremi pensando di gestire, attraverso di essi, una profonda insoddisfazione nei confronti del proprio corpo. Infatti, basta leggere qualche giornale femminile per rendersi conto che la nostra cultura propone le diete e in generale il controllo alimentare, come gli strumenti più efficaci per riuscire a ridurre l’insoddisfazione nei confronti della propria immagine corporea (McElhone et al., 1999): “dato che il mio corpo non mi piace mi metto a dieta per sentirmi meglio con me stessa”. Questo spesso avviene in maniera improvvisata e senza alcun tipo di controllo medico e/o dietologico. Una ricerca di Striegel-Moore e colleghi (Striegel-Moore et al., 1996) compiuta su un campione di donne americane conferma questo dato (Tabella 19.1): il motivo principale per cui le donne si mettono a dieta è il desiderio di migliorare il proprio aspetto fisico, seguito dal tentativo di stare meglio con se stesse. Tabella 19.1 Le principali motivazioni che spingono le donne a mettersi a dieta (adattato da StriegelMoore et al., 1996) Motivazione

Punteggio

Migliorare il proprio aspetto fisico Stare meglio con se stessi Il timore di problemi di salute Sentirsi meglio fisicamente Avere più energia Migliorare la propria vita sociale Sentirsi meglio al lavoro La pressione degli altri

4,41 ± 0,74 4,25 ± 0,93 3,82 ± 1,13 3,81 ± 1,19 3,76 ± 1,20 2,26 ± 1,41 2,04 ± 1,20 1,92 ± 1,15

In ambito clinico, questo dato è stato confermato anche dai risultati a lungo termine del primo Progetto EAT: gli adolescenti obesi hanno problemi di autostima e di depressione principalmente in relazione a una negativa immagine del corpo (Mond et al., 2011). In generale, si può affermare che per una buona parte dei soggetti obesi la parte più difficile del trattamento riguarda proprio il cambiamento della propria percezione del corpo (Rorty et al., 1993): “è più facile perdere peso che riuscire a essere maggiormente soddisfatti del proprio corpo”. Come sottolineano Foster e colleghi (Foster et al., 2001) dopo un indagine svolta su 397 soggetti obesi che avevano effettuato con successo una terapia dell’obesità di tipo farmacologico e/o comportamentale: “la quantità di peso perso attraverso i migliori trattamenti di tipo comportamentale e farmacologico è vista [dai pazienti] come totalmente insoddisfacente” (p. 1069). E la situazione non cambia quando al soggetto obeso viene spiegato che perdite di peso superiori al 10% del peso iniziale possono essere dannose per la propria salute (Wadden et al., 2003).

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19.2

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La teoria del blocco allocentrico e il legame con l’obesità

Anche se i diversi studi citati sottolineano un chiaro legame tra insoddisfazione corporea, obesità e disturbi alimentari, è tuttavia vero che non tutti i soggetti insoddisfatti del proprio corpo sviluppano una patologia alimentare. Come sottolinea Thompson (Thompson, 1996; Thompson et al., 1999) una donna su due è insoddisfatta del suo corpo, percentuale che arriva a due su tre nelle adolescenti. Ma le percentuali di donne che sviluppano una qualche forma di problema alimentare fortunatamente è molto più bassa. Una possibile spiegazione di questa differenza è che il problema alimentare non abbia origine dalla semplice presenza di un’insoddisfazione nei confronti del proprio corpo ma piuttosto dall’impossibilità di rimuovere tale insoddisfazione. Infatti, secondo la teoria del “blocco allocentrico” uno degli elementi chiave nell’eziologia dell’obesità e dei disturbi alimentari potrebbe essere la presenza di una rappresentazione somatica “negativa” che il soggetto non riesce più a modificare e che condiziona il processamento cognitivo di ogni successiva esperienza legata al proprio corpo (Riva, 2007; 2011). Come sottolineano Pernigo e Moro (2008), alla base di ogni disturbo della rappresentazione corporea si trova un’alterazione della consapevolezza, intesa come l’“essere consci” del proprio corpo. Il “blocco allocentrico” farebbe perdere ai soggetti la consapevolezza del proprio corpo reale: il soggetto si troverebbe ancorato a un “corpo virtuale”, che nemmeno drastici cambiamenti al proprio corpo reale, come quelli indotti da una dieta, sono in grado di mutare. Ma se anche dopo il tempo e i sacrifici richiesti da una dieta il soggetto non riesce a piacersi, questo provoca un effetto di disinibizione che lo porta a recuperare velocemente il peso perso attivando il perverso effetto “yo-yo” (Garner e Wooley, 1991): la rapida ripresa di peso (addirittura superiore al peso di partenza) che si verifica spesso dopo una dieta. Nelle pagine successive descriveremo più in dettaglio le basi psicologiche e neurologiche di questa ipotesi.

19.2.1

La rappresentazione del corpo: schema corporeo e immagine corporea

L’esperienza diretta ci mostra come la possibilità di collocare e muovere nello spazio il nostro corpo, di percepirlo e valutarlo in modo continuo, o di sentirlo come “nostro” sia resa possibile da una serie di rappresentazioni e immagini presenti nella nostra mente: siamo in grado di toccare a occhi chiusi la punta del naso con un dito perché abbiamo una chiara rappresentazione dei confini del nostro corpo; siamo in grado di valutare come più grasso o più magro il nostro corpo nei confronti di un altro perché abbiamo una chiara immagine delle dimensioni del nostro corpo. Ma che cosa sono le rappresentazioni corporee? La risposta a questa domanda non è immediata. Infatti, la complessità del tema e la mancanza di dialogo tra i ricercatori hanno portato a teorie e concetti che sono, almeno in parte, sovrapponibili: vissuto corporeo, corpo percepito, corpo rappresentato, corpo situato, corpo

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identificato, corpo vissuto, percezione corporea, corpo erogeno, corpo fantasmatico, confini corporei, immagine corporea, immagine posturale, idea di corpo e schema corporeo. Già Guaraldi (1990) agli inizi degli anni ’90 descriveva in questo modo la situazione della ricerca in questo ambito: “Per descrivere l’esperienza corporea è stata coniata una moltitudine di espressioni [...]. Frequentemente, poi, una singola espressione è stata utilizzata attribuendole più significati. Tutto ciò, se da un lato ha portato alla scoperta di sempre nuovi aspetti della corporeità, ha però condotto ad ambiguità e ad incertezze interpretative solo in parte superabili, considerando termini e definizioni nell’ambito delle teorie a cui fanno riferimento” (pp. 52–53). Non cambiano molto le considerazioni proposte recentemente da Gallagher (2005): “Nella letteratura attuale i termini “immagine corporea” e “schema corporeo” vengono spesso confusi e ciò genera sia una confusione metodologica e concettuale, sia numerose inconsistenze nei risultati sperimentali” (p. 27). La difficoltà nell’affrontare il tema dell’esperienza corporea nasce dalla molteplicità dei fattori coinvolti e degli interrogativi a essi associati: In che modo percepiamo il nostro corpo? Questa percezione è diretta o mediata dalla nostra mente? Come riflette la percezione che gli altri hanno di noi? In che modo la percezione del corpo influenza i nostri comportamenti? È infatti solo la crescente diffusione nell’ultimo decennio dei disturbi alimentari, strettamente legati all’esperienza corporea, che ha spinto i ricercatori a una maggiore sistematizzazione della teoria. Il risultato è stata l’inclusione di tutte le rappresentazioni percettivo-affettivocognitive del corpo umano all’interno di due concetti di riferimento (Gallagher, 2005): lo “schema corporeo” (body schema) a cui fanno riferimento tutte le rappresentazioni di tipo neurologico e percettivo; e l’“immagine corporea” (body image) a cui fanno riferimento tutte le rappresentazioni di tipo affettivo e cognitivo. Secondo Head (Head, 1920) lo schema corporeo è la rappresentazione corporea ottenuta della comparazione e integrazione a livello corticale delle passate esperienze sensoriali (posturali, tattili, visive, cinestetiche, vestibolari) con le sensazioni attuali. Il risultato è un modello di riferimento “plastico”, quasi completamente inconsapevole, che permette di muoversi senza problemi nello spazio e di riconoscere in tutte le situazioni le parti del proprio corpo. Tale modello viene elaborato a livello pre-cosciente ed è il punto di riferimento con cui sono confrontate le nuove percezioni e sensazioni prima di arrivare alla coscienza. L’immagine corporea è invece descritta da Schilder come “il quadro mentale che ci facciamo del nostro corpo” o, in altre parole, “il modo in cui il nostro corpo ci appare” (Schilder, 1973). La principale caratteristica di questa rappresentazione è quella di includere l’esperienza personale del proprio corpo: la situazione emotiva ed esistenziale, i ricordi passati, le motivazioni personali e i propositi d’azione del soggetto. In sintesi, Gallagher (2005) definisce l’immagine corporea come “il sistema di percezioni, atteggiamenti e credenze associate al proprio corpo”, mentre lo schema corporeo viene descritto come un “sistema di capacità sensomotorie che funziona inconsapevolmente senza la necessità di un controllo percettivo” (p. 24).

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19.2.2

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I sistemi di riferimento egocentrico e allocentrico

Negli ultimi anni l’aumento della ricerca sperimentale e l’impiego di strumenti di brain imaging, come la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) per gli studi strutturali, e dall’altra parte la Tomografia Computerizzata ad Emissione di Singolo Fotone (SPECT) e la Tomografia a Emissione di Positroni (PET) per la realizzazione di studi in vivo, hanno permesso di individuare alcune aree del cervello funzionalmente collegate alle rappresentazioni corporee. Karnath e colleghi hanno identificato nella corteccia temporale superiore destra la sede principale delle rappresentazioni spaziali, sia egocentriche che allocentriche (Karnath et al., 2001). Anche secondo Trimble (1988) è possibile individuare nei lobi temporali una delle zone critiche per l’integrazione delle esperienze sensoriali. Tuttavia, è noto che anche lesioni localizzate nelle tre grandi aree associative della corteccia frontale, parietale e temporale compromettono parzialmente lo schema corporeo. In particolare, le lesioni frontali compromettono la capacità di discriminazione destra/sinistra di un oggetto rispetto al corpo, le lesioni parietali diminuiscono la capacità di riferimento esocentrico (tra un oggetto da scegliere e un oggetto di riferimento), mentre le lesioni temporali, pur preservando i compiti precedenti di discriminazione di posizione intaccano la capacità di identificazione tra due oggetti di forma diversa a prescindere dalla loro posizione nello spazio. Dall’analisi di questi dati emerge come dietro le rappresentazioni corporee si nasconda una struttura molto complessa: gli input sensoriali di diversa origine non sono infatti integrati a un solo livello ma vengono processati più volte in diverse aree cerebrali (Karnath et al., 2003) attraverso un canale di tipo parietale-frontale (Thiebaut de Schotten et al., 2005). In particolare, un’importante modalità di organizzazione delle rappresentazioni corporee è data dall’esistenza di due diversi sistemi di riferimento spaziale (Fig. 19.1): egocentrico e allocentrico (Goodale, 1998; Klatzky, 1998). Il sistema di riferimento egocentrico organizza le rappresentazioni spaziali in funzione del punto di vista dell’osservatore. In altre parole, attraverso la registrazione della velocità e della direzione dei movimenti del corpo il soggetto crea delle mappe spaziali che utilizza per orientarsi e muoversi. Dal punto di vista funzionale, il principale obiettivo di questo schema di riferimento è quello di consentire l’interazione con gli oggetti (raggiungimento e prensione). Al contrario, il sistema di riferimento allocentrico organizza le rappresentazioni spaziali in relazione a punti di riferimento esterni (landmarks) e indipendenti dal comportamento del soggetto. In altre parole, attraverso le relazioni esistenti tra i diversi punti di riferimento e tra di essi e il soggetto, questo costruisce le mappe spaziali che gli permettono di orientarsi e muoversi. In questo caso il principale obiettivo funzionale dello schema di riferimento allocentrico è quello di permettere l’identificazione dei diversi oggetti. Da un punto vista neurologico i due sistemi sono separati e hanno contenuti differenti (Longo et al., 2010). Il sistema di riferimento egocentrico ha la sua fonte primaria nelle percezioni somatiche (somatoperceptions) relative alla posizione e ai

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Fig. 19.1 Gli schemi di riferimento spaziale: egocentrico e allocentrico. Lo schema egocentrico (a sinistra, immagine del videogioco Crysis) è il risultato dell’integrazione di informazioni percettive ottenute da una prospettiva in prima persona e relative alla posizione e al percorso del soggetto. In questo schema la rappresentazione del mondo cambia costantemente mentre il soggetto rimane sempre al centro del sistema di riferimento. Lo schema allocentrico (a destra, immagine del videogioco PacMan) invece definisce una “mappa” con un’origine e un orientamento esterno al soggetto. In questo schema la rappresentazione del mondo rimane stabile mentre è la posizione del soggetto a cambiare

contatti del corpo, mentre il sistema di riferimento allocentrico nelle rappresentazioni somatiche (somatorepresentations), conoscenze astratte, credenze e immagini relative al corpo come oggetto percepito in terza persona. A seconda del sistema di riferimento usato il modo con cui creiamo la rappresentazione di un oggetto, incluso il nostro corpo, cambia: quando usiamo il sistema di riferimento egocentrico rappresentiamo l’oggetto in relazione al nostro corpo; usando il sistema di riferimento allocentrico l’oggetto è rappresentato indipendentemente dalla nostra relazione con esso (Amorim, 2005; Frith e de Vignemont, 2005; Juurmaa e Lehtinen-Railo, 1994). Inoltre, l’utilizzo di questi sistemi di riferimento influenza il modo (Amorim, 2005; Robinson e Swanson, 1993) con cui memorizziamo e ricordiamo eventi e oggetti (Fig. 19.2): a seconda del sistema utilizzato il soggetto può ricordare l’evento “rivedendolo” in prima persona, come avviene normalmente attraverso la percezione (sistema egocentrico: field mode), oppure “rivedendolo” da fuori, in terza persona, come farebbe un osservatore estero (sistema allocentrico: observer mode).

19.2.3

Il blocco allocentrico

È proprio all’interno dei processi di memorizzazione e di recupero che il sistema allocentrico e quello egocentrico entrano in contatto e si scambiano informazioni, in particolare all’interno della memoria episodica (la componente autobiografica della memoria a lungo termine). Da una parte le informazioni percettive dell’ambiente, che arrivano all’interno di uno schema egocentrico vanno convertite in modalità

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Fig. 19.2 Le modalità di richiamo della memoria episodica. Nella modalità in terza persona (field mode) il soggetto ricorda la vista dalla cima del monte come se fosse un osservatore esterno, includendosi nella scena. Nella modalità in prima persona (observer mode) il soggetto ricorda la vista dalla cima del monte alla fine della gita come se la rivedesse personalmente

allocentrica per poter essere memorizzate nella memoria a lungo termine. Dall’altra, le rappresentazioni presenti nella memoria a lungo termine devono poter essere a loro volta ritrasformate in modalità egocentrica per poter permettere al soggetto di usarle per orientarsi nello spazio e per aggiornarle con nuove informazioni. Come spiegano Byrne e Becker (2008), questo processo di trasformazione è svolto mediante l’interazione di diverse aree funzionali. Le rappresentazioni egocentriche sono elaborate dal lobo parietale mediante l’integrazione di diversi stimoli sensoriali. Invece l’ippocampo e il lobo temporale creano rappresentazioni allocentriche per la memoria a lungo termine (Byrne et al., 2007), integrando agli stimoli sensoriali le informazioni delle place cells (neuroni che si attivano quando il soggetto si situa in un punto specifico di uno spazio vitale). Il processo di conversione tra i due sistemi avverrebbe invece nella corteccia retrospleniale e nella corteccia parietale posteriore (Ino et al., 2002). Se per qualche motivo il processo di conversione smettesse di funzionare, il soggetto non sarebbe più in grado di usare gli stimoli somatici egocentrici per aggiornare la rappresentazione somatica allocentrica immagazzinata nella memoria a lungo termine (“blocco allocentrico”). In altre parole, le informazioni percettive ricevute in prima persona attraverso il corpo reale non riuscirebbero più a modificare una rappresentazione del proprio corpo rivissuta in terza persona (observer view) attraverso il ricordo (Riva, 2010): il soggetto si troverebbe ancorato a un corpo virtuale che nemmeno drastici cambiamenti al proprio corpo reale sarebbe in grado di mutare.

19.2.4

Il blocco allocentrico nell’eziologia dell’obesità

Come abbiamo visto nel paragrafo precedente, la presenza di un “blocco allocentrico”, cioè la presenza di una rappresentazione allocentrica “negativa” che non riesce più a essere modificata da percezioni somatiche contrastanti di tipo egocen-

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trico (Smeets et al., 1999) e che condiziona il processamento cognitivo di ogni successiva esperienza legata al proprio corpo (Sachdev et al., 2008) potrebbe essere uno degli elementi chiave nell’eziologia dell’obesità e dei disturbi alimentari. Come abbiamo visto nell’introduzione, il principale presupposto per l’uso del controllo alimentare come strumento per combattere l’insoddisfazione corporea è che attraverso le diete sia possibile migliorare la percezione di sé. Tuttavia, contrariamente a quanto suggerito dai mass media, perdere peso non è sempre uno strumento efficace per migliorare la propria insoddisfazione corporea (Sorbara e Geliebter, 2002; Thompson e Tantleff-Dunn, 1998). Foster e colleghi (Foster et al., 1997) sottolineano come all’interno di un trattamento dell’obesità il livello di insoddisfazione corporea non sia direttamente collegato al peso perso: “a perdite di peso significative può non corrispondere un miglioramento dell’immagine corporea e viceversa”. Analogamente, non esiste una correlazione diretta tra il sovrappeso espresso mediante l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI, calcolato come il rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza espressa in metri) e il livello di insoddisfazione corporea (Sarwer et al., 1998): “persone in soprappeso possono essere soddisfatte del proprio corpo mentre persone normopeso possono non esserlo”. È invece vero che il livello di insoddisfazione corporea alla fine di una terapia dell’obesità è uno dei principali predittori dell’efficacia del trattamento a lungo termine (Lee et al., 2004), specialmente se i soggetti tendono alle abbuffate compulsive (Gromel et al., 2000): “chi rimane insoddisfatto del proprio corpo anche alla fine di una dieta o una terapia tenderà a recuperare in breve tempo il peso perso”. La teoria del blocco allocentrico sottolinea come il soggetto obeso sia legato a un’immagine virtuale del proprio corpo che non è in grado di modificare nemmeno quando la dieta ha successo. Per questo motivo, anche quando per il terapeuta l’intervento ha avuto successo con perdite di peso significative che arrivano al 10–15% del proprio peso iniziale, il soggetto obeso mantiene la propria insoddisfazione e ritiene inadeguata la riduzione ponderale (Dalle Grave et al., 2004; 2005). In questa situazione le reazioni del soggetto obeso sono due. La prima è la disinibizione: se la dieta non funziona perché perdere tempo e fatica? A questo punto il soggetto smette ogni forma di controllo ponderale recuperando e perfino superando il peso iniziale. La seconda è l’aumento della restrizione: se devo perdere altro peso, devo ridurre ulteriormente il contenuto calorico assunto. A questo punto il soggetto attua forme di controllo alimentare estreme che però non riusciranno a migliorare la soddisfazione corporea. In entrambi i casi l’esito più frequente è la sindrome a “fisarmonica” o dello “yo-yo” (Sartorio e Buckler, 2008): ripetuti cicli di fluttuazione del peso (perdo cinque chili, ne riguadagno sette, ne perdo otto, ne guadagno sei, e così via). Come spiegano Sartorio e Buckler: “Il ripetersi di episodi di perdita e recupero di peso possono portare a una ridistribuzione del grasso corporeo, a un accumulo di massa adiposa a scapito della massa magra, a una diminuzione del metabolismo basale, tali da rendere sempre più difficile il controllo ponderale e favorire l’aggravarsi e il permanere dello stato di obesità” (pp. 118–119). In parole più semplici, facendo diete senza un’adeguata attività fisica il soggetto perde la massa magra,

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che consuma più calorie e la sostituisce con massa grassa che ne consuma di meno. Per cui, dopo tre/quattro cicli di diete, per perdere lo stesso peso dovrà ricorrere a diete sempre più drastiche e più difficili da seguire. Questi dati evidenziano come il controllo alimentare, in particolare quando è estremo e senza supervisione, possa essere uno strumento sbagliato per intervenire sull’insoddisfazione corporea. Molti soggetti, in particolare adolescenti e pre-adolescenti, cercano di modificare il loro corpo virtuale – il vissuto corporeo – provando a cambiare il corpo reale con la dieta. Ma, come sottolineato da Melchionda (1997), mettersi a dieta o intraprendere un trattamento senza contemporaneamente intervenire sull’insoddisfazione corporea può portare a un peggioramento della situazione. In conclusione, non riuscire a modificare la propria insoddisfazione corporea può portare il soggetto a comportamenti di controllo alimentare via via più estremi, che progressivamente ne alterano il metabolismo facendolo diventare da obeso virtuale a vero obeso.

19.3

Modificare l’esperienza corporea: l’uso della realtà virtuale

Dopo questa lunga descrizione è evidente che riuscire a modificare l’esperienza corporea rompendo il blocco allocentrico è un compito non meno difficile di riuscire a perdere peso. In particolare, l’unione tra le dimensioni corporea, individuale e intersoggettiva richiedono un metodo specifico che non si limiti a discutere del proprio corpo con il soggetto. Al momento sono tre gli approcci utilizzati: le tecniche attive di tipo psicomotorio ed esperienziale (Boria Migliorini, 2006; Mian, 2006), la terapia cognitivocomportamentale (Cash, 1997) e l’impiego della realtà virtuale (Molinari e Riva, 2004; Riva et al., 2006). Tuttavia, l’unico approccio testato con un trial clinico all’interno di un protocollo multidisciplinare di terapia dell’obesità è quello della realtà virtuale (Riva et al., 2006). In questo paragrafo cercheremo di descriverne il ruolo e le funzioni. Normalmente, la realtà virtuale viene definita in un’ottica tecnologica: un ambiente tridimensionale generato dal computer in cui il soggetto o i soggetti interagiscono tra loro e con l’ambiente come se fossero realmente al suo interno. Questo grazie a una serie di strumenti di input – sensori di posizione, guanti, tute – e di output – caschi, monitor, schermi retroproiettati, sistemi di suono surround, dispositivi aptici e simulatori olfattivi. Tuttavia, dal punto di vista dell’esperienza la realtà virtuale è diversa da qualsiasi altro medium: la realtà virtuale è un medium “esperienziale”, in cui la componente percettiva si fonde con l’interattività e la conoscenza degli oggetti del mondo virtuale è il risultato diretto dell’interazione con essi. A caratterizzare da un punto di vista dell’esperienza corporea la realtà virtuale sono infatti due caratteristiche: • la gestione dello spazio in realtà virtuale richiede al nostro sistema propriocetti-

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vo un adattamento: come ben sanno i piloti abituati alle simulazioni di volo, negli ambienti virtuali i normali processi senso-motori sono alterati dalla presenza di distorsioni, ritardi temporali e disturbi (Riva, 1997). Ciò favorisce l’aggiornamento delle informazioni spaziali relative al nostro corpo immagazzinate nella memoria a lungo termine; • lo schema di riferimento spaziale alterato proposto nella realtà virtuale è di tipo egocentrico: l’utente da osservatore di un’esperienza ne diventa protagonista (Vincelli et al., 2006). Ciò consente di lavorare sulle modalità di riferimento spaziale del soggetto alternando i diversi schemi di riferimento. Per esempio è possibile alternare esperienze egocentriche – in cui il soggetto per esempio viene criticato in prima persona per le caratteristiche del proprio corpo – ad altre allocentriche – in cui osserva se stesso essere criticato per le caratteristiche del proprio corpo e può intervenire aiutando il suo clone virtuale a gestire le emozioni e i significati vissuti in quella situazione. In altre parole, è possibile utilizzare la realtà virtuale per intervenire sui processi di concettualizzazione attraverso la simulazione. Accanto a questa dimensione, la realtà virtuale può offrire altri due vantaggi alla terapia dell’obesità. Da una parte, l’elemento prevalente nelle terapie cognitivo-comportamentali è l’esposizione del soggetto agli stimoli che producono la disfunzione e la generazione di risposte antagoniste rispetto a quelle disadattive. La realtà virtuale può facilitare entrambi questi processi. Attraverso un ambiente virtuale è infatti possibile ricreare una gerarchia di situazioni corrispondenti alla realtà che il paziente potrà utilizzare per sperimentare le situazioni disfunzionali e possibili comportamenti alternativi. Dall’altra, lo sviluppo della capacità di attivare uno stato di rilassamento psicofisico è un altro degli obiettivi tipici della terapia cognitivo-comportamentale dell’obesità. In tutti quei casi in cui i comportamenti alimentari disfunzionali sono associati alla manifestazione del disagio (ansia, depressione, ecc.) attraverso un’iperattivazione dei parametri psicofisiologici, risulta fondamentale l’educazione alla gestione delle proprie risposte psicosomatiche in senso più adattivo. In questo caso, l’efficacia della tecnica dipende in gran parte dalla capacità del paziente di produrre le immagini che generalmente vengono proposte dal terapista. Quanto più tali immagini risulteranno vivide e realistiche nella fantasia del paziente, tanto più sarà facile ottenere la risposta del rilassamento. Come mostrato da Manzoni e colleghi (2006; 2009), la realtà virtuale può essere usata efficacemente per aiutare i soggetti obesi ad acquisire tecniche di rilassamento e a migliorare il contatto con le proprie sensazioni corporee. Un ultimo vantaggio della realtà virtuale è stato sottolineato da Glantz e colleghi (Glantz et al., 1997): I terapeuti ad orientamento cognitivo mettono in discussione le assunzioni di base dei pazienti in modi differenti; chiedono di evidenziare i dati a favore delle assunzioni, sperando di sottolinearne gli aspetti irrazionali; possono cercare di scoprire le origini delle assunzioni, ed il modo migliore per confutarle; identificano le emozioni associate con i pensieri disfunzionali e così via. Tuttavia ci vuole parecchio tempo prima che gli individui rinunci-

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no alle loro assunzioni, anche nel caso che siano fortemente distruttive. Una delle ragioni per cui è così difficile modificare le assunzioni è che è necessario un primo passo – riconoscere la differenza tra assunzioni e percezioni. Le assunzioni vengono considerate la realtà finché non sono riconosciute come fallaci; sembrano identiche alle percezioni, e finché continuano ad essere ritenute tali, sono resistenti al cambiamento. Attraverso la RV aiutiamo i pazienti in situazione di stress a distinguere tra assunzioni e percezioni. In altre parole, attraverso la realtà virtuale il terapeuta può dimostrare al paziente che ciò che sembra un dato di fatto, una percezione, è in realtà una propria creazione e/o una creazione del contesto in cui si trova normalmente. Una volta raggiunta questa consapevolezza, I pensieri disfunzionali possono essere modificati più facilmente.

19.3.1

Un protocollo di realtà virtuale in un trattamento combinato dell’obesità

Per verificare l’effettiva utilità di un modulo per la modificazione dell’immagine corporea all’interno di un trattamento integrato dell’obesità che abbiamo definito “cognitivo-esperienziale” (Molinari e Riva, 2004) sono stati realizzati una serie di 14 ambienti virtuali – un appartamento, una spiaggia, una piscina, una palestra, un supermercato, un ristorante, ecc. – ognuno dei quali viene utilizzato dal terapeuta all’interno di dieci sessioni bi-settimanali della durata di un’ora. In ogni sessione, venti minuti vengono dedicati alla sperimentazione da parte del paziente dell’ambiente virtuale, mentre il tempo rimanente è impiegato per la discussione delle emozioni e dei comportamenti emersi. Le sessioni hanno due obiettivi: • modificare le rappresentazioni corporee del soggetto. Le sessioni integrano il metodo terapeutico cognitivo-comportamentale (Tabella 2) elaborato da Butters e Cash (Butters e Cash, 1987; Cash, 1996) con quello visuo-motorio descritto da Wooley e Wooley (1985). In particolare, il terapeuta utilizza l’ambiente virtuale con le stesse modalità con cui le tecniche di visualizzazione guidata (Leuner, 1969) vengono impiegate nell’approccio cognitivo e visuo-motorio; • aumentare il controllo del comportamento alimentare. In particolare, le sessioni cercano di favorire nel paziente lo sviluppo di un senso di auto-efficacia legato alla possibilità di controllare il proprio comportamento alimentare. Contemporaneamente le sessioni cercano di ridurre l’ansia associata all’esposizione al cibo. Per raggiungere questi obiettivi l’approccio dell’empowerment (Menon, 1999) viene integrato con diversi metodi cognitivo-comportamentali descritti in dettaglio nella Tabella 19.2. Durante l’immersione nell’ambiente virtuale il terapeuta, che è invisibile al paziente, lo indirizza attraverso il Metodo Socratico. Il protocollo qui presentato è stato recentemente adottato all’interno di un trial clinico controllato (International Standard Randomized Controlled Trial Number Register, ISRCTN 59019572) su 211 donne obese con obesità grave. I risultati hanno mostrato un’efficacia superiore in un follow-up a sei mesi sia rispetto a un trattamen-

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Tabella 19.2 Le tecniche impiegate nel protocollo cognitivo-esperienziale Metodo socratico Il terapeuta utilizza domande specifiche, generalmente ipotetiche, inverse o in terza persona, per aiutare il paziente a sintetizzare informazioni e a raggiungere conclusioni da solo Empowerment Il paziente impara a sviluppare una capacità di scelta autonoma all’interno di situazioni potenzialmente problematiche. Per raggiungere questo risultato il paziente viene invitato a scegliere in modo autonomo, a verificare immediatamente i risultati delle proprie scelte (all’interno dell’ambiente virtuale) ed eventualmente a modificarle Tecniche cognitive 1. Countering: il processo di countering comincia con la stesura da parte del terapeuta di una lista di percezioni e pensieri distorti espressi dal paziente in relazione a una determinata situazione. Il terapeuta sottolinea al paziente gli elementi problematici e lo invita a sostituirli con percezioni e interpretazioni appropriate; 2. Interpretazione alternativa: il paziente viene portato a prendere in considerazione diverse interpretazioni della situazione prima di prendere delle decisioni. Il paziente stende una lista di alternative e identifica le emozioni e i pensieri ad esse associate. Il terapeuta e il paziente discutono ogni interpretazione e, se possibile, valutano gli elementi che possono portare a una scelta corretta; 3. Cambio di etichetta: il paziente cerca di identificare le parole a forte connotazione negativa e/o emotiva che utilizza per interpretare il proprio ambiente e/o la propria situazione. I contesti in cui queste parole vengono utilizzate sono identificati ed elencati. Dopo un’analisi dei diversi contesti il paziente e il terapeuta sostituiscono le parole critiche con altre più descrittive e neutre; 4. Reinterpretazione della patologia: il terapeuta invita il paziente a identificare le proprie credenze riguardanti il comportamento alimentare. Viene poi analizzato e discusso fino a che punto il modello di malattia influenza queste credenze. Il terapeuta presenta al paziente un approccio cognitivo/comportamentale con cui interpretare la patologia alimentare e mostra come i diversi comportamenti disfunzionali possano essere interpretati alla luce di questo modello Tecniche comportamentali Esposizione con Prevenzione della Risposta: questa tecnica consiste nell’esporre il paziente a stimoli ambientali, cognitivi, fisiologici e affettivi che elicitano comportamenti problematici e vengono generalmente evitati. Il protocollo dell’esposizione con prevenzione della risposta è generalmente diviso in tre distinte fasi: 1) valutazione degli stimoli elicitanti il comportamento abnorme; 2) sessioni di esposizione; 3) sessioni di esposizione con training per lo sviluppo di risposte alternative Tecniche visuo/motorie 1. Consapevolezza della distorsione: ai pazienti viene insegnato a sviluppare la consapevolezza delle proprie distorsioni (percettive). Questo risultato viene raggiunto attraverso l’utilizzo di diverse tecniche che includono la presentazione di feedback riguardo l’immagine di sé; 2. Modificazione dell’immagine corporea: i pazienti vengono invitati a immaginarsi diversi da come sono, per esempio nelle dimensioni, nella razza, più giovani, più vecchi, prima e dopo mangiato, dopo un successo o un fallimento

to di tipo esclusivamente nutrizionale, sia a uno di tipo cognitivo-comportamentale (Riva et al., 2006). In particolare, la maggiore efficacia è stata verificata sia in relazione alla perdita di peso, sia alla qualità dell’esperienza corporea.

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19.4

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Provare la realtà virtuale: NeuroVR

Uno dei principali problemi legati all’uso clinico della realtà virtuale è sempre stato il costo delle tecnologie. In realtà, l’aumento di potenza dei PC di ultima generazione e delle schede grafiche per i videogiochi ha reso un sistema di realtà virtuale alla portata anche del singolo terapeuta: un sistema virtuale basato su un PC tradizionale potenziato da una scheda grafica di ultima generazione (Nvidia GeForce GTX 590 o ATI Radeon HD 6990) e su un casco immersivo tridimensionale pensato per il mondo dei videogiochi (Vuzix Iwear VR920 o Emagin Z800 3D) può costare tra i 2000 e i 3000 Euro. Un sistema di questo tipo può diventare un efficace strumento clinico se utilizzato insieme a NeuroVR (http://www.neurovr.org), una piattaforma software gratuita creata dall’Istituto Auxologico Italiano in collaborazione con il Virtual Reality and Multi Media Park di Torino (Riva et al., 2009; 2011; 2007). NeuroVR, il cui uso non richiede capacità di programmazione o di modellazione tridimensionale, è composto da due componenti: un Editor e un Player. L’obiettivo dell’Editor è l’adattamento ai bisogni specifici del terapeuta di 14 differenti scene virtuali già costruite, che simulano situazioni tipiche del contesto di vita quotidiano: un appartamento, un ufficio, una scuola, un ristorante, un supermercato e così via. Utilizzando l’Editor di NeuroVR, è possibile inserire nuovi stimoli all’interno della scena virtuale, scegliendo all’interno di un ricco database di oggetti 2D e 3D, che poi possono essere facilmente inseriti nella posizione prescelta attraverso l’utilizzo di una interfaccia intuitiva (drag and drop). Nella Figura 19.3 è visibile un’immagine dell’Editor dell’appartamento: all’interno della scena 3D sono stati poi aggiunti dal terapeuta una serie di cibi e l’immagine del paziente con un’amica. L’Editor consente, infatti, di inserire nuovi oggetti, non presenti inizialmente nel

Fig. 3 L’Editor di NeuroVR

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database. Questa caratteristica permette al terapeuta o al ricercatore di aumentare la sensazione di familiarità e di confidenza da parte del partecipante alla scena virtuale, attraverso fotografie di oggetti o di persone che appartengono alla sua vita personale e aumentando così l’efficacia dell’esperienza. In aggiunta agli oggetti statici, l’Editor di NeuroVR permette di inserire nelle scene dei video che, se realizzati con un canale alfa trasparente (chroma key), vengono integrati automaticamente all’interno degli ambienti tridimensionali dando l’impressione di una perfetta integrazione con la scena. Per ogni oggetto, inclusi i video, è possibile programmare una serie di eventi: come l’apparizione o la sparizione di un oggetto, l’attivazione di un suono o un video, e così via. Tali eventi possono essere attivati automaticamente, per esempio raggiungendo un determinato punto o toccando un oggetto, oppure attivati dal terapeuta premendo un tasto. Il secondo componente di NeuroVR è il Player, che permette di navigare e interagire con l’ambiente creato attraverso l’Editor. Il Player può essere configurato per due modalità di base di visualizzazione: immersiva e non immersiva. La modalità immersiva consente di visualizzare la scena attraverso un caschetto (head mounted display, HMD), sia in modo stereoscopico che mono; è fornita anche la compatibilità con il sensore di head-tracker che permette di rilevare i movimenti della testa e di adattare l’ambiente ai cambiamenti nel punto di vista del soggetto. Nella modalità non immersiva, l’ambiente virtuale può essere fruito attraverso un monitor di un computer o un videoproiettore, utile per un contesto di gruppo. L’utilizzatore può interagire con l’ambiente virtuale utilizzando sia i comandi della tastiera, che un mouse o un joypad, a seconda della configurazione hardware selezionata. Uno dei principali problemi incontrati da clinici e ricercatori che sono interessati all’utilizzo della realtà virtuale è la mancanza di informazioni e protocolli. Oltre alla possibilità di presentare i propri risultati su pubblicazioni ufficiali in giornali scientifici o conferenze, spesso i gruppi di ricerca non hanno possibilità di collaborare tra loro. Nel tentativo di superare questo problema è stato anche creato un sito web dedicato (www.neurovr.org) che permette ai ricercatori di condividere la conoscenza e gli strumenti generati dalle loro ricerche. Il sito è disegnato come un laboratorio virtuale, in cui è possibile interagire per far progredire diversi campi applicativi. I contenuti sono in inglese e forniscono diverse informazioni e fonti. La sezione principale è dedicata al software NeuroVR. Da questa sezione, l’utilizzatore può scaricare l’ultima versione dell’applicazione, un tutorial video e un manuale d’uso. La sezione “disseminazione” include un’introduzione alla realtà virtuale e alle sue applicazioni. Inoltre, il portale include questionari di usabilità on-line, che gli utilizzatori finali di NeuroVR possono compilare per valutare il sistema. Questo feedback è poi utilizzato dagli sviluppatori di NeuroVR per risolvere problemi ergonomici e migliorare il software. Infine, una sezione scientifica fornisce gli ultimi risultati e protocolli clinici sviluppati dalla comunità di ricerca.

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19.5

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Conclusioni

Numerosi autori hanno evidenziato la presenza di uno stretto legame tra l’immagine corporea, l’insorgere e il mantenimento dell’obesità. Infatti, anche se il motivo principale per cui ci mettiamo a dieta è il desiderio di migliorare il nostro aspetto, perdere peso non è uno strumento efficace per migliorare la propria insoddisfazione corporea: a perdite di peso significative può non corrispondere un miglioramento dell’immagine corporea e viceversa. Analogamente, non esiste sempre una correlazione tra sovrappeso e il livello di insoddisfazione corporea: persone in sovrappeso possono essere soddisfatte del proprio corpo mentre persone normopeso possono non esserlo. In generale, si può affermare che per una buona parte dei soggetti obesi la parte più difficile del trattamento riguarda proprio il cambiamento della propria percezione del corpo: è più facile perdere peso che riuscire ad essere maggiormente soddisfatti del proprio corpo. Per questo motivo il soggetto obeso tende ad essere insoddisfatto anche quando per il terapeuta l’intervento ha avuto successo: pur perdendo il 10–15% del proprio peso iniziale, il soggetto obeso può continuare a ritenere inadeguata la riduzione ponderale. Nonostante l’importanza del vissuto corporeo nello sviluppo e nel mantenimento dell’obesità, i programmi di trattamento dell’obesità raramente si occupano di come aiutare i soggetti a ridurre l’insoddisfazione corporea. E quando lo fanno, sono decisamente meno efficaci di quanto lo siano nel modificare il comportamento alimentare o nell’ottenere una riduzione ponderale. Il capitolo suggerisce che uno dei motivi della difficoltà di intervenire sull’esperienza del corpo dei soggetti obesi sia legata alla presenza di un “blocco allocentrico”: alla presenza di una rappresentazione allocentrica “negativa” che non riesce più a essere modificata da percezioni somatiche contrastanti di tipo egocentrico e che condiziona il processamento cognitivo di ogni successiva esperienza legata al proprio corpo. In altre parole, le informazioni percettive ricevute in prima persona attraverso il corpo reale non riuscirebbero più a modificare una rappresentazione del proprio corpo rivissuta in terza persona attraverso il ricordo: il soggetto si troverebbe ancorato a un corpo virtuale che nemmeno drastici cambiamenti al proprio corpo reale, come quelli ottenibili attraverso una dieta, sarebbe in grado di mutare. Ciò sarebbe alla base della sindrome a “fisarmonica” o dello “yo-yo”: ripetuti cicli di fluttuazione del peso (perdo cinque chili, ne riguadagno sette, ne perdo otto, ne guadagno sei, e così via). Infatti, facendo diete senza un’adeguata attività fisica il soggetto perde la massa magra, che consuma più calorie, e la sostituisce con massa grassa, che ne consuma di meno. Per cui, dopo tre/quattro cicli di diete, il metabolismo del soggetto viene alterato in peggio: per perdere lo stesso peso dovrà ricorrere a diete sempre più drastiche e più difficili da seguire. Come affrontare questo problema? Nel capitolo abbiamo descritto un possibile modello di intervento, basato sulla realtà virtuale, che è stato testato con successo in un trial clinico controllato su un campione di 211 donne obese con grave obe-

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sità. Fino ad oggi, uno dei principali problemi legati all’uso clinico della realtà virtuale è stato il costo delle tecnologie. In realtà, l’aumento di potenza dei PC di ultima generazione e delle schede grafiche per i videogiochi ha reso un sistema di realtà virtuale alla portata anche del singolo terapeuta: un sistema virtuale basato su un PC tradizionale potenziato da una scheda grafica di ultima generazione e su un casco immersivo tridimensionale pensato per il mondo dei videogiochi può costare tra i 2000 e i 3000 Euro. Un sistema di questo tipo, può diventare un efficace strumento clinico per il trattamento dell’obesità se utilizzato insieme a NeuroVR (http://www.neurovr.org), una piattaforma software gratuita creata dall’Istituto Auxologico Italiano, in collaborazione con il Virtual Reality and Multi Media Park di Torino, di cui abbiamo parlato nel capitolo. In conclusione, questo capitolo sottolinea come l’obesità non abbia la sua origine solo nel corpo reale ma possa svilupparsi e sostenersi attraverso l’esperienza di un corpo virtuale – la nostra rappresentazione corporea. Per questo motivo, il miglioramento dell’efficacia degli attuali trattamenti integrati dell’obesità passa attraverso la definizione di strumenti specifici in grado di intervenire efficacemente anche su di essa.

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19 Le frontiere delle nuove tecnologie nella cura dell’obesità: la realtà virtuale

291

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Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97)1 E. Mannucci, V. Ricca, E. Barciulli, M. Di Bernardo, R. Travaglini, P. L. Cabras, C. M. Rotella

Gentile signore/a, le saremmo grati se volesse rispondere ad alcune domande che riguardano l’impatto dell’obesità sulla qualità della vita. Non esiste una risposta giusta o sbagliata, la preghiamo di rispondere in modo spontaneo dato che questo materiale può essere impiegato utilmente per conoscerla meglio e poterla curare adeguatamente. 1) Quanto è importante per te fare regolarmente attività fisica?

1

Appendice A Il tuo peso ti ostacola nell’attività fisica?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

2) Quanto è importante per te avere regolari rapporti sessuali?

Il tuo peso rappresenta un ostacolo fisico per la tua attività sessuale?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

3) Hai difficoltà nel respirare?

Quanto ti ostacola ciò nelle tue abituali attività?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

Si ringraziano il Prof. Carlo Maria Rotella e gli altri autori del questionario ORWELL 97 per il consenso dato alla pubblicazione del loro strumento in quest’opera. Il lettore interessato alle procedure informatizzate di scoring può contattare il Dott. Gian Mauro Manzoni ([email protected]).

Clinica psicologica dell’obesità. Enrico Molinari, Gianluca Castelnuovo © Springer-Verlag Italia 2012

293

294

E. Mannucci et al.

4) Ti capita di avere sonnolenza?

Tale sonnolenza ti ostacola nelle tue attività quotidiane?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

5) Ti capita di sudare abbondantemente?

Tale sudorazione ti condiziona nelle tue attività quotidiane?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

3) Hai difficoltà nel respirare?

Tale sudorazione ti condiziona nelle tue attività quotidiane?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

6) I mezzi di comunicazione (Tv, giornali etc.) affermano che l’obesità è un pericolo per la salute. Segui le notizie su questo argomento?

Tali informazioni aumentano le tue preoccupazioni circa la tua salute?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

7) Quanto è importante per te avere un ambiente familiare sereno?

Il tuo peso è causa di discussioni o dissapori nella tua famiglia?  per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97)

295

8) Quanto è importante per te avere successo nel lavoro?  per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

9) Quanto è importante per te vedere gli amici?

Il tuo peso interferisce con le relazioni sociali?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

10) Ti senti a disagio nel mostrare il tuo corpo?  per niente  poco  abbastanza  molto

Tale disagio ti condiziona nella tua attività ricreativa?

11) È importante per te essere attraente per l’altro sesso?  per niente  poco  abbastanza  molto

12) Ti capita di essere preso in giro per il tuo peso?  mai  raramente  talvolta  spesso

Il tuo peso ti ostacola nella tua attività lavorativa?

 per niente  poco  abbastanza  molto

Il tuo peso secondo te ti rende meno attraente?  per niente  poco  abbastanza  molto

Se questo accade, quanto ne risente il tuo morale?  per niente  poco  abbastanza  molto

296

E. Mannucci et al.

14) Ti capita di essere triste?

Ti capita di essere triste a causa del tuo peso?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

15) Ti capita di sentirti troppo nervoso?

Il tuo peso ti rende nervoso?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

16) Dai un giudizio negativo di te stesso?  per niente  poco  abbastanza  molto

Il tuo peso influisce sul giudizio che hai di te stesso?  per niente  poco  abbastanza  molto

17) Ti capita di avvertire una sensazione di pericolo senza motivo?

Il tuo peso ti fa sentire più esposto a rischi?

 mai  raramente  talvolta  spesso

 per niente  poco  abbastanza  molto

18) Il mondo della moda e dello spettacolo hanno come modello persone magre. Quanto ti senti lontano da questo modello?

Sarebbe importante per te poter raggiungere questo modello?

 per niente  poco  abbastanza  molto

 per niente  poco  abbastanza  molto

Obesity-Related WELL-being questionnaire (ORWELL 97)

297

Le saremmo grati se volesse suggerirci altri disturbi legati al sovrappeso, non compresi nel nostro questionario che le causano disagio e compromettono la qualità della sua vita.

Indice analitico

A abuso 21, 49-51, 55, 95, 173, 192, 205, 207, 208, 210, 255, 256, 258, 259 addiction 47-49 adolescenza 7, 9, 10, 18, 22, 49, 151, 161, 163, 166, 181, 192 ansia 25, 30, 79, 81, 106, 107, 124, 127, 138, 152, 174-177, 207, 210, 212, 214, 238, 248, 257, 258, 262, 263, 266, 268-270, 282, 283 approccio - multidisciplinare integrato 73, 203 - psicodinamico-relazionale 85-103, 255, 264 Armband 224, 226, 227, 229 aspettative 20, , 37, 60, 79, 93, 105, 111, 124, 125, 128, 135, 141, 143, 148, 151, 183, 210, 211, 213, 222 assessment 75, 76, 131, 203, 209, 210 assertività 82, 115, 175, 225 attendibilità 62, 63, 65, 175, 244 attività fisica 7, 9, 10, 36, 38, 39, 41, 55, 76, 80, 106-108, 121, 126, 127, 138, 139, 145, 146, 172, 173, 185, 188, 224-227, 241, 243, 259, 269, 280, 287, 293 aumento di peso/ponderale 31, 52, 111, 148, 149, 151, 153, 161, 166, 168, 170, 176, 197, 228, 239, 243, 255-258, 262 automonitoraggio 81, 107, 108, 111, 115, 185, 241 azione 121, 131, 134-136, 143, 146, 155, 276

B bambini super-obesi 5, 183 batteria psicometrica 145-147, 229 Beck Depression Inventory 77, 174, 193, 199 bendaggio gastrico 3, 205 benessere psicologico 29, 59, 60, 62, 145, 168, 171, 174, 176, 240 Binge Eating Disorder 16, 29, 48, , 74, 145, 173, 192, 207, 222, 237 Binge Eating Scale 78, 174, 229 bisogno 48, 96, 122-124, 164, 170, 176, 194, 267 Body Uneasiness Test 78, 79, 175, 193, 230 Body Mass Index 1, 29, 35, 52, 63, 168, 229, 280 bypass gastrico 206 C cambiamento adattativo/trasformativo 92-95 cammino/attività motoria 7, 10, 39, 40, 42, 188 campione 19, 21, 22, 25, 62, 63, 65-67, 145, 146, 168, 197, 199, 222, 224, 230, 231, 240, 241, 244, 245, 274, 287 CBT 105, 106, 112, 222, 238, 240, 241, 243, 244, 246-249 cognitivo-comportamentale 54, 81, 105-116, 165, 222, 225, 228, 237, 238, 241, 255, 282-284 colloquio - clinico diagnostico 77 - clinico di supporto 74, 193, 241

299

300

Indice analitico

compliance 128, 203, 205, 209, 211-213, 228, 249 comportamentismo 106, 109, 124, 164 contemplazione (nel processo di cambiamento) 131, 133, 134, 136-138, 142, 143, 146, 154 contesti extra-ospedalieri 217-249 controllo - alimentare estremo 273, 274, 280, 281 - dello stimolo 108, 138, 185 correlazione 6, 7, 29, 39, 64, 95, 147, 162, 280, 287 counseling del medico di famiglia 257, 262, 263, 265, 268 craving 31, 48, 52, 55, 172 crisi 52, 86, 90, 136, 150, 213, 227, 228, 238, 243, 269 Cronos/Kairos 93, 97

effetto yo-yo 94, 275, 280, 287 entrare nella realtà del paziente 265 equilibrio 36, 41, 42, 99, 123, 127, 128, 142, 169, 186, 188, 237, 257 età evolutiva 12, 161-177, 181, 183, 184, 186, 188 eventi stressanti acuti/cronici 170

D depressione - e obesità 16, 17, 19-23, 30, 37, 38, 62, 65, 79, 106, 151, 155, 162, 174-176, 198200, 207, 212, 248, 257, 274, 282 determinazione (nel processo di cambiamento) 126, 130, 131, 134, 136, 137, 143, 155 dieta 8, 40, 50, 54, 76, 80, 93, 109, 110, 112, 114, 127, 135, 138, 149, 153, 165, 168, 171-173, 183, 185, 188, 205, 219, 224, 225, 227-229, 233, 239, 241, 257, 260, 266-268, 274, 275, 280, 281, 287 dinamiche familiari 168-171, 176 dipendenza 21, 32, 47-56, 98, 122, 255, 256 disabilità 35-43, 60 discriminazione 17, 18, 21, 37, 59, 207, 277 dispendio energetico 2, 10, 226, 229, 241 distorsione cognitiva 26 disturbo - da alimentazione incontrollata 16, 21, 23, 29, 31, 78, 173, 192, 198, 207, 222, 229, 237, 238 - del comportamento alimentare 51, 76, 80, 128, 161, 193, 197, 211 - disturbi dell’immagine corporea 16, 113, 139, 164, 168, 171, 174, 175, 213 - psicologico 17, 23 diversione biliopancreatica 205 dopamina 50, 52, 53

G gastroplastica verticale 205 Grounded Theory 147 gruppo - obesità essenziale 76 - psicologico 101 - gruppi di motivazione al cambiamento 121157

E Eating Disorder Inventory-2 78, 229

L lavoro aerobico 76

F familiarità per obesità 7 fattori - di rischio 6, 9, 16, 17, 20, 36, 51, 54, 130 - genetici e obesità 1, 2, 49 follow-up 22, 82, 108, 112, 113, 146, 168, 175, 209, 210, 212, 229-233, 245-247, 283 forza muscolare 40, 42, 227 FTO 2

H homeworks 81 I immagine corporea 16, 40, 54, 65, 73, 78, 79, 113, 115, 139, 161, 163, 164, 168, 171, 174, 175, 213, 274-276, 280, 283, 284, 287 impulsività 31, 51, 78, 115, 230, 231 incidenza 21, 38, 177, 192, 197, 208 infanzia 6, 7, 9, 50, 132, 161, 162, 166, 181-189 insoddisfazione corporea 17, 20, 54, 78, 79, 182, 273, 275, 280, 281, 287 interventi - malassorbitivi 74, 205, 206, 214 - misti 205 - restrittivi 205 interviste 22, 153, 183 introito calorico 1, 21, 71, 205, 208, 214, 225 IWQOL-Kids 66, 67 IWQOL-lite 61, 62, 64, 65, 230

Indice analitico

legame obesità infantile-adulta 6-8 leptina 2, 37, 52, 53 limitazioni funzionali 35, 39, 41, 60, 63 limite 96, 98-101, 103 M mantenimento (nel processo di cambiamento) 114, 127, 131, 133, 136, 140, 143, 156, 205, 219, 224, 228, 238, 239, 243 metodi 6, 76, 106, 135, 147, 185, 224, 183 metodo ragionevole 91 misurazione 21, 59, 60-63, 65, 67, 226, 227, 244-247 Modello Transteoretico 129-131, 144, 154 modeling genitoriale 161, 162 motivazione al cambiamento 121-157, 243 movimento 1, 10, 36, 41-43, 98, 130, 141, 192, 226, 256 N negazione del problema 37, 128, 132, 255, 256 neuroimaging 31 non colpevolizzare il paziente 198, 259, 260, 262, 266 O obesità - come dipendenza 21, 32, 47-56, 98, 122, 255, 256 - e stato socio-economico 7, 8, 22 - infantile 5-11, 65, 66, 162, 165, 167, 169, 170, 177, 181-185, 187, 191-200 - prevalenza 1, 5, 22, 35, 47, 161 - genetica 1, 2, 7, 51, 52, 89, 162 - gradi 2, 6, 8, 9, 26, 36, 37, 40, 199 ormoni di provenienza gastrointestinale 2 ORWELL 97 38, 62, 63, 293-297 outcome 204, 207, 229 P palloncino intragastrico 151, 152, 205 pazienti candidati alla chirurgia bariatrica 203, 204, 206, 207, 211 pensiero disfunzionale 81 personalità 15, 16, 21, 22, 25, 50, 51, 54, 55, 77, 86, 99, 101, 114-116, 126, 132, 162, 164, 168, 171, 174, 175, 186, 207, 211, 212, 225, 268 postura 41, 42, 82, 226, 243, 276 precontemplazione (nel processo di cambia-

301

mento) 131, 136, 137, 141, 142, 146, 154, 155 pregiudizio 17, 18, 21, 59, 242 prevenzione delle ricadute 82, 107, 157, 225, 241 problem-solving 143, 144, 165, 166, 210, 225, 228, 241, 243 processo - di cambiamento 86, 130, 132, 134-137, 139-141, 259 - di crescita personale 128, 267 Prochaska e DiClemente 129, 132-134, 137, 140, 141, 144 prospettiva - centrata sul comportamento 184, 185 - ecosistemica 184, 185 - psicoanalitica 166 - relazionale-sistemica 167 - strutturale 184, 186 protocollo 10, 74, 77, 111, 145, 224, 231, 239-243, 281, 283, 284 psicoeducazione 74, 203, 209, 210 psicopatologia 16, 17, 19-21, 29, 161, 162, 167, 174, 181, 182, 207, 242 psicoterapia - breve strategica 237-250 - psicodinamica 85-103, 112, 116, 123, 255, 264 - sistemico-strategica 239, 248 Psychological General Well Being 38, 78, 79, 176 Q qualità della vita 16, 37, 38, 59, 60 questionari 21, 26, 38, 61-67, 77-79, 127, 145, 171-176, 197, 227, 229, 232, 286, 293297 R randomizzazione 244 reclutamento 145, 244 recupero ponderale dopo dieta 9, 40 relazione terapeutica 86-88 reparto ospedaliero 191-200 riabilitazione - motoria 76 - nutrizionale 74-76, 79, 225, 241 - psicologica 74, 77, 212 ricaduta (nel processo di cambiamento) 131, 136, 143, 144, 153, 154, 157, 208, 241, 259

302

ricerca - disegno di 240 ricompensa 27, 29, 30, 32, 48, 49, 50, 52, 53, 56, 133, 153 rinforzo 49, 80, 128, 138, 139, 161, 162, 172, 185, 194, 210, 257 ristrutturazione cognitiva 81, 82, 105, 109, 110, 115, 165, 166, 225, 227, 241 S salute 1, 5, 7, 8, 16, 18, 21, 55, 56, 59-62, 64, 65, 67, 68, 73, 79, 98, 99, 145-147, 153, 157, 176, 183-185, 191, 203, 207, 212, 219, 220, 223, 225, 226, 227, 232, 237, 243, 245, 259, 264, 274, 294 scale di misurazione 59-69 scelte alimentari dei bambini 7 schema corporeo 177, 275-277 Servizio di Psicologia Clinica 73-82, 204, 208 sintomi psicopatologici 78, 168, 171, 174, 212, 229 sistema di riferimento allocentrico/egocentrico 277, 278 sleeve gastrectomy 205 stadi del cambiamento 129-131 stigma 17, 18, 37, 49, 55, 59, 65, 66, 73, 127, 256

Indice analitico

stress 37, 49, 80, 81, 128, 152, 153, 170, 197, 208, 225, 226, 237, 241, 283 Symptom Checklist-90-R 77, 78, 174, 229 T teleassistenza 221 telecare 220, 224 telemedicina 74, 219-233 teoria del blocco allocentrico 275, 278-281, 287 tessuto adiposo viscerale 2 test 28, 29, 31, 38, 39, 63, 65, 74, 77-79, 127, 145-147, 171-175, 193, 209, 230233, 245 tossicodipendenza 53, 54 trasgressione 94, 107, 237 trattamento integrato 73-82, 115, 185, 283 tratti di personalità 50, 164, 168, 171, 174, 211 trial clinico 168, 240, 281, 283, 287 U uscita definitiva (nel processo di cambiamento) 131 V valutazione psicometrica 77, 168, 174, 230 vissuto di perdita 196