Choroba przeciążeniowa kręgosłupa: epidemia naszych czasów 839052113X, 9788390521138 [PDF]

Zitiervorschau

SPIS TREŚCI RECENZJA OD AUTORA

9 11

CZĘŚĆ I CHOROBA PRZECIĄŻENIOWA • PRZYCZYNA EPIDEMII BÓLÓW KRĘGOSŁUPA

15

1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 3. 4. 5. 5.1. 5.2. 5.2.1. 6. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 7.4.4. 7.4.4.1. 7.4.4.2. 7.4.4.3. 7.4.4.4.

Przeciążenia cywilizacyjne -najpoważniejszy czynnik chorobotwórczy Budowa i funkcje kręgosłupa jako całości Budowa ogólna kręgosłupa Budowa kręgów Budowa krążka międzykręgowego Zespoły anatomiczno-czynnościowe kręgosłupa Funkcje kręgosłupa jako całości Funkcja stabilizująca i podporowa kręgosłupa Funkcja ruchowa kręgosłupa Funkcja odruchowa Funkcje krążka międzykręgowego Funkcja stawów krzyżowo-biodrowych Mięśnie kręgosłupa i ich funkcje Mechanizmy zewnętrzne wspomagające wydolność i bezpieczeństwo czynności kręgosłupa w odcinku lędźwiowym Znaczenie psychogenności (stresu) w powstawaniu zaburzeń narządu ruchu Powstawanie i rozwój choroby przeciążeniowej kręgosłupa Drogi powstawania przeciążeń i uszkodzeń struktur kręgosłupa Droga nagłego urazu Droga przewlekłych przeciążeń Okresy (etapy) drogi przewlekłych przeciążeń Inne przyczyny bólów kręgosłupa pochodzenia morfologicznego Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej. Podstawy medycyny manualnej Historia rozwoju badania i leczenia manualnego Medycyna manualna, jej zakres i miejsce w leczeniu chorób narządu ruchu Rodzaje zaburzeń czynnościowych w obrębie narządu ruchu Istota i objawy kliniczne najważniejszych zespołów zaburzeń czynnościowych Zaburzenia stereotypów ruchowych Zaburzenia równowagi napięć mięśniowych Zaburzenia stereotypu oddechowego Zablokowania czynnościowe stawów kręgosłupa i stawów obwodowych Istota zablokowań czynnościowych stawów Przyczyny prowadzące do zablokowańczynnościowych stawów kręgosłupa Objawy kliniczne zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa Wybrane kliniczne zespoły dolegliwości spowodowanych zablokowaniami czynnościowymi stawów w poszczególnych segmentach kręgosłupa Zablokowania stawów głowowo-szyjnych (segment C0-C1)- zespół szyjny górny. Zablokowania stawów w segmencie C2-C3. Zablokowania stawów w segmentach od C6 do Th3. Zablokowania stawów w odcinku piersiowym w segmentach od Th3 do Th6. Zablokowania stawów w segmentach od Th10 do L2. Zablokowania stawów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w segmentach L4-L5, L5-S1. Zablokowania w stawach krzyżowo-biodrowych. Zablokowania w połączeniach kości guzicznych (ogonowych).

17 21 21 23 25 27 29 30 33 34 34 35 36 44 50 55 57 58 59 61 66 67 69 72 74 75 75 80 83 86 87 94 94 99

7.4.5.

Reflektoryczne zaburzenia czynnościowe tkanek miękkich 110 Bolesne napięcie włókien mięśniowych z punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi. Okostnowe punkty maksymalnej bolesności w miejscu przyczepów mięśni do kości. Bolesne napięcie więzadeł z więzadłowymi punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi. Skórne strefy nadmiernej bolesności Powięziowe strefy nadmiernego napięcia 7.4.6. Hipermobilność - nadmierna ruchomość stawów 120 7.4.6.1. Postępowanie w hipermobilności 124 7.4.7. Zablokowania (uwięzgnięcia) tkanek wewnątrzdyskowych 126 7.5. Miejsce i rola zaburzeń czynnościowych w rozwoju choroby przeciążeniowej 126 8. Zaburzenia morfologiczne kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej 128 8.1. Zespoły bólowe korzeniowe 129 8.1.1. Uszkodzenie krążka międzykręgowego (wypuklina, przepuklina jądra miażdżystego, dyskopatia) 130 8.1.2. Zwężenie otworu międzykręgowego 133 8.1.3. Inne przyczyny zespołów bólowych korzeniowych 134 8.2. Zespoły bólowe na tle zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych kręgów 135 8.3. Zespół chromania ogona końskiego 136 9. Podsumowanie części 1 137

CZEŚĆ II OGÓLNE KIERUNKI DIAGNOSTYKI RÓŻNICOWEJ ZESPOŁÓW BÓLOWYCH W PRZEBIEGU CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ KRĘGOSŁUPA

CZĘŚĆ III LECZENIE CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ 1. 2. 2.1. 2.2 2.2.1. 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.1.4. 2.2.1.5.

2.2.2. 2.2.2.1. 2.2.2.2. 2.2.2.3.

Zasady ogólne Leczenie przepukliny i wypukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego lub zachowawczego Zasady kompleksowego leczenia zachowawczego przepukliny i wypukliny jądra miażdżystego Postępowanie w okresie ostrych dolegliwości Metody farmakologiczne Metody pozafarmakologiczne Pozycje ułożeniowe Mobilizacje czynne Postępowanie pielęgnacyjne i ochronne w warunkach domowych Ułożenie chorego Wstawanie z pozycji leżącej i układanie się na łóżku Mycie i kąpiel Mycie zębów Jedzenie i picie Czynności fizjologiczne Przenoszenie i transport chorego Ubieranie i rozbieranie chorego Poruszanie się po domu Zachowanie się podczas kichania i napadu kaszlu Porady praktyczne w ostrych bólach kręgosłupa szyjnego Postępowanie w okresie podostrym i ustępowania dolegliwości Ćwiczenia przyłóżkowe stabilizujące kręgosłup Leczenie fizykalne Warunki powodzenia terapii w okresie ustępowania dolegliwości

139

147 148 150 150 152 154 154 156 159 159 161

174 174 175 178

2.2.3. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.2.1. 3.1.2.2.

Postępowanie w okresie dolegliwości przewlekłych Leczenie zespołów czynnościowych (rzekomokorzeniowych) Leczenie manualne Wskazania do zabiegów manualnych Techniki manualne stosowane w leczeniu zaburzeń czynnościowych Techniki leczenia zaburzeń tkanek miękkich Techniki leczenia przykurczy mięśniowych - techniki neuromuskularne

3.1.2.3.

Trakcje

3.1.2.4. 3.1.2.5. 3.1.2.6. 3.1.2.7. 3.1.3. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 5. 6.

Mobilizacje stawów kręgosłupa Mobilizacje bezpośrednie Mobilizacje pośrednie Manipulacje uciskowe stawów kręgosłupa (mobilizacje z impulsem, mobilizacje z pchnięciem końcowym) Automobilizacje stawów kręgosłupa Rezultaty leczenia manualnego zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa Zasady bezpieczeństwa stosowania leczenia manualnego-przeciwwskazania do leczenia Alternatywne metody lecznicze zespołów bólowych kręgosłupa (syn.: metody komplementarne, niekonwencjonalne) Metoda Mc Kenziego Neuromobilizacje Terapia kranio-sakralna Akupunktura Igłoterapia Leczenie ruchem Zasady rehabilitacji czynnościowych zburzeń mięśniowych Leczenie mięśni przykurczonych Leczenie mięśni osłabionych Programy ćwiczeń przywracających równowagę napięć mięśniowych kręgosłupa Ćwiczenia mięśni odcinka lędźwiowego Ćwiczenia mięśni odcinka piersiowego Ćwiczenia mięśni odcinka szyjnego kręgosłupa Leczenie uzdrowiskowe Zapobieganie nawrotom dolegliwości bólowych kręgosłupa

CZĘŚĆ IV PROFILAKTYKA CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ 1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 7. 8. 9. 10. 10.1. 10.2.

Ogólne zasady profilaktyki przeciążeń Zapobieganie przeciążeniom w czasie chodzenia i biegania Zapobieganie przeciążeniom w czasie stania Zapobieganie przeciążeniom w czasie siedzenia Wybór prawidłowego krzesła do pracy i fotela do wypoczynku Sposoby prawidłowego siedzenia i wstawania z pozycji siedzącej Siedzenie przed telewizorem i komputerem Zapobieganie przeciążeniom w czasie leżenia i spania Wybór rodzaju łóżka Prawidłowe pozycje w czasie snu Sposoby kładzenia się i wstawania z pozycji leżącej Zapobieganie przeciążeniom w trakcie wykonywania czynności higienicznych Zapobieganie przeciążeniom w czasie ubierania Zapobieganie przeciążeniom w czasie pochylania się, prostowania i podnoszenia przedmiotów z ziemi Zapobieganie przeciążeniom podczas podnoszenia i przenoszenia ciężarów Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania czynności i prac w gospodarstwie domowym Przygotowywanie posiłków Zmywanie naczyń

179 181 181 182 182 183 185 187

188

191 193 194 195 198 198 201 205 207 209 213 213 215 217 218 219 229 234 238 242

245 246 248 251 254 254 259 260 262 262 264 265 267 268 270 272 277 278 280

10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 11. 12. 13. 13.1. 13.2. 13.3. 14. 15. 16. 17. 17.1. 17.2. 17.3. 18.

Pranie Prasowanie Prace na podłodze - odkurzanie, zamiatanie, mycie posadzek, pastowanie Wieszanie firanek, mycie okien Zapobieganie przeciążeniom podczas prac w ogródku i na działce Zapobieganie przeciążeniom podczas jazdy samochodem i innymi środkami komunikacji Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania niektórych czynności zawodowych Wykonywanie zawodów związanych z pozycją siedzącą Wykonywanie zawodów związanych z pozycją stojącą Wykonywanie zawodów związanych z podnoszeniem i przenoszeniem ciężarów Choroba przeciążeniowa u rolników Błędy odżywiania, papierosy, alkohol jako czynniki ryzyka choroby przeciążeniowej Przeciążenia kręgosłupa a współżycie seksualne Uprawianie sportu i innych form aktywności ruchowej Sport wyczynowy Sport rekreacyjny Ćwiczenia gimnastyczne Podsumowanie zasad profilaktyki

280 282 282 284 285 287 291 292 295 295 296 303 306 308 308 309 310 313

ZAKOŃCZENIE

315

PIŚMIENNICTWO

317

Prof. zw. dr hab. med. Henryk Chmielewski Kierownik Kliniki Neurologicznej Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

Recenzja książki Jerzego Stodolnego pt. „Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów."

Wymienioną książkę należy uznać za poważny wkład do dydaktyki podyplomowej w naszym kraju. Do każdego szpitala na oddziały internistyczne, neurologiczne oraz do przychodni trafia codziennie wielu chorych z dolegliwościami bólowymi pochodzenia kręgosłupowego. Wymagają oni szybkiego, właściwego rozpoznania nowoczesnego leczenia i zaleceń profilaktycznych. Właśnie z przypadkami tymi styka się każdy lekarz praktyk. W Polsce nie było dotąd opracowań monograficznych, które by tak szeroko informowały i uczyły lekarzy tych zagadnień. Oczywiście w każdym podręczniku interny lub neurologii są rozdziały poświęcone sprawom bólowym kręgosłupa ale są one z konieczności zbyt krótkie aby przedstawić wszystkie praktyczne zagadnienia diagnostyczne i lecznicze. Dr n.med. Jerzy Stodolny swoją dotychczasową działalność lekarską, naukowa i publicystyczną poświęcił problemowi rehabilitacji chorób kręgosłupa, w szczególności zespołów bólowych pochodzenia kręgosłupowego. Zdobyte doświadczenia praktyczne oraz szeroka wielokierunkowa wiedza w tym zakresie pozwoliły mu na kompleksowe opracowanie problemu i przedstawienie w postaci mniejszej książki. Łączy je w niej i wiąże w okerśloną całość. Najważniejsze teoretyczne założenia książki sprowadzają się do uzasadnienia dwóch tez: * przeciążeniowych i cywilizacyjnych przyczyn epidemicznego rozwoju różnych postaci zespołów bólowych kręgosłupa, * celowości połączenia różnych postaci klinicznych zespołów bólowych kręgosłupa i przedstawienia ich jako jednego procesu chorobowego o wielu etapach rozwoju. Realizację powyższych założeń ułatwia autorowi posłużenie się tytułowym pojęciem choroby przeciążeniowej jako wyrazu całości różnorodnych procesów patologicznych zachodzących w obrębie kręgosłupa.

9

Uzasadnienie celowości wprowadzenia nazwy „choroba przeciążeniowa" do nomenklatury medycznej, przedstawienie postaci choroby, dróg jej powstawania i obrazów rozwoju, stanowi najbardziej oryginalny i interesujący fragment części teoretycznej książki. Po raz pierwszy w omawianym opracowaniu została podkreślona rola i znaczenie zaburzeń czynnościowych kręgosłupa w powstawaniu zespołów bólowych oraz metody Medycyny Manualnej, służące do ich diagnozowania i leczenia. Ważne wartości niosą rozdziały poświęcone praktycznym aspektom postępowania leczniczego w chorobie przeciążeniowej. Przedstawione algorytmy postępowania diagnostycznego i leczniczego są na tyle logicznie przejrzyste, że umożliwiają oparcie się na nich w codziennej praktyce lekarzom różnych specjalności. Również codziennej praktyce została podporządkowana gradacja zależności omawianych problemów. Autor szeroko opracował zagadnienia zaburzeń najczęściej występujących i najbardziej dramatycznych, kosztem zaburzeń stanowiących statystyczny margines lub będących powszechnie znanymi. Powyższy cel realizują również rozbudowane rozdziały książki poświęcone problematyce codziennych przeciążeń prowadzących do rozwoju choroby, z podaniem sposobów prawidłowego wykonywania licznych czynności życiowych. Na podkreślenie zasługuje także język i styl opracowania, przedstawiający skomplikowane zagadnienia medyczne w sposób zrozumiały również dla czytelników z poza środowiska medycznego. Książka dr Jerzego Stodolnego może stanowić swoisty przewodnik umożliwiający ukierunkowanie zapobieganiu epidemicznemu szerzeniu się dolegliwości bólowych jak i ich leczenia. Sądzę, że książka ta jest bardzo potrzebna na rynku wydawniczym i wypełni lukę w piśmiennictwie polskim. Dr n. med. Jerzy Stodolny jest zatem autorem kolejnej monografii bardzo oczekiwanej wśród lekarzy, rehabilitantów a także studentów.

Prof. zw dr hab. med. Henryk Chmielewski

10

OD AUTORA Opracowanie niniejsze powstało jako odpowiedź na pytania moich pacjentów, z którymi zetknąłem się w ciągu dwudziestokilkuletniej praktyki w leczeniu chorób kręgosłupa. Tysiące udzielanych rad, uwag oraz potrzeba wyjaśniania rozlicznych wątpliwości były chyba równie potrzebne cierpiącym, jak wykonywane przeze mnie inne czynności lekarskie. Jest ono także wynikiem moich dyskusji w środowisku medycznym, poszukującym odpowiedzi na wiele wątpliwości dotyczących problemu bólów kręgosłupa, na które trudno znaleźć wyjaśnienia w dostępnym piśmiennictwie. W całej bowiem aktualnej wiedzy medycznej na temat bólów kręgosłupopochodnych istnieje wyjątkowa różnorodność interpretacji przyczyn, objawów i ich sposobów oceny, a wreszcie, metod leczniczych. Różni specjaliści, w zależności od tego jaką dziedzinę medycyny reprezentują, pod jej kątem oceniają zarówno przyczyny bólów kręgosłupopochodnych, jak i preferują metody lecznicze swojej specjalności. Wystarczy wymienić, że zagadnieniem tym zajmują się neurolodzy, neurochirurdzy, ortopedzi, specjaliści rehabilitacji chorób narządu ruchu, reumatolodzy, anestezjolodzy (leczenie bólu), interniści, balneolodzy, specjaliści medycyny fizykalnej, magistrowie rehabilitacji, cała rzesza fizjoterapeutów, masażystów, fizykoterapeutów. Istnieje wreszcie niemała, ogromnie kontrowersyjna, grupa osób spoza medycyny - kręgarzy, bioenergoterapeutów, uzdrowicieli, zielarzy i innych. Coraz szerzej także mają miejsce kontakty lub docierają do Polski publikacje reprezentantów technik osteopatycznych, chiropraktycznych czy innych, w przypadku których niebezpieczeństwem jest jednostronność i ograniczenie problemu wyłącznie do punktu widzenia własnej dziedziny wiedzy.

11

Informacje, płynące z tak wielu źródeł, często sprzeczne lub niekompetentne, powodują dezorientację nawet wśród lekarzy, a cóż dopiero wśród szukających skutecznej pomocy chorych. Z tego też powodu można nawet mówić o swego rodzaju „bałaganie informacyjnym". Podjęcie przeze mnie tematu zespołów bólowych kręgosłupopochodnych jest wynikiem moich wieloletnich zainteresowań, zarówno naukowych, jak i praktycznych, lekarskich, rehabilitacją chorób kręgosłupa. Zainteresowań na tyle wielokierunkowych, że pozwalają mi one na ocenę zagadnienia zarówno z punktu widzenia wyżej wymienionych specjalności medycznych, jak i dziedzin leczenia uznawanych za kontrowersyjne (terapia manualna, osteopatia, chiropraktyka, terapia kranio-sakralna, metoda Mc Kenziego, akupunktura, igłoterapia, neuromobilizacje). Zawdzięczam tu wiele moim nauczycielom, Profesorom: Chmielewskiemu z Łodzi, Musiołowi i Neumannowi z Niemiec, Lewitowi i Jandzie z Czech, Butlerowi z Australii, wykładowcom z British School of Osteopathy, Instytutu Upledgera i innym. Kolejne, poszerzające wiedzę o bólach kręgosłupa, doświadczenia wynikają z kilkunastoletniej pracy w Uzdrowisku Busko-Zdrój. Pracy w atmosferze ciągłego obcowania z cierpiącymi na schorzenia kręgosłupa i w niepowtarzalnych warunkach możliwości realizacji zasad kompleksowego ich leczenia, jakie to miejsce stwarza i lekarzom, i chorym. Dysponując więc określonymi wiadomościami i doświadczeniem, mogę obiektywnie stwierdzić, że zakres wiadomości przekazywanych aktualnie w ramach studiów i specjalizacji lekarskich na temat przyczyn i sposobów leczenia dolegliwości bólowych kręgosłupa wymaga zdecydowanego poszerzenia o szereg innych przyczyn - głównie czynnościowych i związanych z nimi możliwości leczenia. Z drugiej strony istnieje niepodważalny wymóg wielokierunkowej wiedzy, bieżącego rozeznania oraz umiejętności obiektywnej oceny, celem weryfikacji natłoku informacji dotyczących różnych, czasem pozornie atrakcyjnych, metod diagnostyki i leczenia bólów kręgosłupa. Takie podejście jest absolutnie niezbędne, aby móc skutecznie, zgodnie z najlepszym sumieniem i wiedzą lekarską, leczyć i przekazywać zalecenia dla użytku chorego. Potrzeba uporządkowania powyższej wiedzy, wypracowania pewnych wniosków uniwersalnych i podania ich w zrozumiały, przystępny sposób stały się inspiracją do napisania przeze mnie niniejszej książki. Jest ona próbą przedstawienia możliwie szerokiego zakresu wiadomości o bólach kręgosłupa, ich diagnostyce, leczeniu i profilaktyce, zweryfi-

12

kowanych własnymi doświadczeniami lekarskimi i naukowymi. Jednakże nadrzędnym celem autora było uświadomienie czytelnikom, że u pierwotnych podstaw bólu kręgosłupa, w ogromnej większości przypadków, stoi jakaś forma przeciążenia, natomiast rozmaite postacie kliniczne zespołów bólowych to tylko postacie czy etapy tej samej choroby, lecz o różnym stopniu zaawansowania. Te różne postacie, etapy i okresy dają się połączyć w jedną całość mieszczącą się pod wspólną nazwą choroby przeciążeniowej. Omówienie procesu rozwoju choroby, jej przyczyn, objawów, sposobów diagnozowania, leczenia, a przede wszystkim zapobiegania, stanowi zasadniczy wątek opracowania. W tym kontekście książka powinna okazać się przydatna dla możliwie szerokiego grona zainteresowanych, w tym zarówno poszukującemu wiedzy fachowej personelowi medycznemu, jak i chorym pragnącym skorzystać z zawartych w niej uwag praktycznych. Mam nadzieję, że z pożytkiem dla wszystkich.

13

CHOROBA PRZECIĄŻENIOWA - PRZYCZYNA EPIDEMII BÓLÓW KRĘGOSŁUPA

1. Przeciążenia cywilizacyjne najpoważniejszy czynnik chorobotwórczy 2. Budowa i funkcje kręgosłupa jako całości 3. Znaczenie psychogenności (stresu) w powstawaniu zaburzeń narządu ruchu 4. Powstawanie i rozwój choroby przeciążeniowej kręgosłupa 5. Drogi powstawania przeciążeń i uszkodzeń struktur kręgosłupa 6. Inne przyczyny bólów kręgosłupa pochodzenia morfologicznego 7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej. Podstawy medycyny manualnej. 8. Zaburzenia morfologiczne kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej 9. Podsumowanie Części I

15

1. Przeciążenia cywilizacyjne najpoważniejszy czynnik chorobotwórczy Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Skąd taka nazwa? Wyjaśnienie zasadności tego określenia zajmie znaczącą część rozdziału. Jest ono konsekwencją poszukiwania elementu wspólnego, łączącego tak zróżnicowane obrazy chorobowe powstające w pozornie jednolitym anatomicznie narządzie, jakim jest kręgosłup. Nie będzie chyba przesadą stwierdzenie, że większość spośród nas, ludzi żyjących w środowisku cywilizacyjnym, miała lub ma jakieś dolegliwości bólowe związane z kręgosłupem. Bóle kręgosłupa lędźwiowego, piersiowego czy szyjnego to aktualnie najpopularniejsza dolegliwość w narządzie ruchu człowieka. Pomimo powszechności występowania, istnieje wiele nieporozumień co do przyczyn choroby i istoty schorzenia, którego ból kręgosłupa jest najbardziej dotkliwym objawem. Świadczy o tym chociażby rozmaitość i obiegowych, i medycznych nazw spotykanych w języku dla określenia dręczących człowieka dolegliwości. Kilkanaście z nich przytaczam dla przykładu. I tak, poczynając od okolicy lędźwiowej, mamy: ból krzyża (sacralgia), ból lędźwiowy (lumbalgia, lumbago), mięśnioból (myalgia), ból korzeniowy (radicalgia), zapalenie korzonków (radiculitis), korzonki, wyskoczenie, wypadnięcie dysku, wypuklinę dyskową, dysk, dyskopatię, wypadnięcie kręgu, wyskoczenie kręgu, rwę kulszową, ischialgię, ischjas, zespół powierzchni stawowych (facet syndrom), blokadę, zablokowanie, blok, promieniowanie, prądowanie, postrzał, postrzyknięcie, strzyknięcie, trzaśniecie, strzelenie. W odcinku piersiowym można spotkać następujące określenia: bóle pleców (dorsalgia), bóle grzbietu, neuralgia międzyżebrowa, notalgia,bóle międzyłopatkowe, uczucie „gwoździa w plecach" itp. W obrębie kręgosłupa szyjnego mamy: bóle szyi, bóle karku, zawianie, przewianie, rwę barkową, migrenę szyjną, usztywnienie karku, przykurcz szyi i podobne jak w odcinku lędźwiowym, określenia choroby dyskowej. Występuje także wiele określeń regionalnych i środowiskowych. W związku z powyższym nasuwa się pytanie, czy istnienie takiej mnogości nazw medycznych i obiegowych oznacza, że każda z nich stanowi inną chorobę? Może są to tylko różne określenia najbardziej dokuczliwego objawu tego samego schorzenia? Może różnice wynikają jedynie z odcinka krę-

17

gosłupa lub z anatomicznej części jego segmentu, w którym choroba akurat się ujawniła? Wreszcie, czy mnogość nazw nie wynika z kojarzenia momentu początku odczuwania bólu z jakąś czynnością lub zadziałaniem różnych czynników zewnętrznych (np. nagłym ruchem, dźwignięciem, przechłodzeniem) ujawniających chorobę od dłuższego czasu „drzemiącą" w organizmie? Przez wiele dziesięcioleci uważano w medycynie, że bóle kręgosłupa rozwijają się na podłożu zapalnym jego tkanek, głównie tkanki nerwowej. Stąd powstały określenia zgodnie z nomenklaturą medyczną, kończące się na „itis": radiculitis (zapalenie korzonków), neuritis (zapalenie nerwów), discitis (zapalenie krążków), spondylitis (zapalenie trzonów kręgów), myositis (zapalenie mięśni), które miały ten stan obrazować. Szczegółowe badania wykluczyły jednak istnienie, w ilościach statystycznie istotnych, jakiegokolwiek podłoża zapalnego i koncepcję trzeba było zmienić, chociaż nazwy nadal bywają używane. Zastąpiono więc szybko powyższe przyczynami zwyrodnieniowymi. Uzasadniało ten pogląd masowe występowanie zmian zwyrodnieniowych stwierdzanych badaniami radiologicznymi i anatomopatologicznymi kręgów u 60 - 80 % populacji ludzkiej po 50 roku życia. Nowy problem powstał wtedy, kiedy stwierdzono, że nie ma żadnej znaczącej korelacji pomiędzy istnieniem dolegliwości bólowych i ich natężeniem, a współistnieniem zmian zwyrodnieniowych kostnych kręgów, jak i ich wielkością. Trudności w powiązaniu powyższych zmian z bólem stwierdzano szczególnie u ludzi młodych w przedziale 20-40 lat, gdzie zmiany zwyrodnieniowe były często niezauważalne, a dolegliwości bólowe bywały bardzo nasilone. Ponadto w praktyce spotykano osoby z bardzo zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, które nigdy dolegliwości bólowych nie miały. Były też takie, które po przebyciu ostrego zespołu bólowego wracały do pełnej wydolności fizycznej i ustąpienia bólu, mimo zmian zwyrodnieniowych trwających nadal. Skierowano więc podejrzenie na krążki międzykręgowe i zmiany w ich obrębie jako zasadniczą przyczynę bólów. Niestety, i tym razem istnienie przepuklin czy wypuklin dyskowych tłumaczyło jedynie pewien procent dolegliwości. I tu nierzadko stwierdzano brak korelacji pomiędzy intensywnością odczuwanego bólu, a zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych krążka czy też wielkością przepukliny jądra miażdżystego.

18

Mało tego, w ostatnich latach przeprowadzono szereg doskonale udokumentowanych prac naukowych potwierdzających za pomocą nowoczesnych metod obrazowych (magnetyczny rezonans jądrowy, tomografia komputerowa) istnienie niewątpliwych przepuklin dyskowych u osób nie mających żadnych dolegliwości i żadnych objawów klinicznych. Podsumowując należy stwierdzić, że zmiany degeneracyjne trzonów kręgów i krążków międzykręgowych (łącznie z ich przepuklinami) mogą być uznawane za przyczynę jedynie części zespołów bólowych. Pozostaje ogromna liczba cierpiących, u których takimi przyczynami bólu nie da się uzasadnić. Jak się okazuje, znalezienie takich przyczyn i związana z tym możliwość postawienia uzasadnionych rozpoznań, stanowi jeden ze znaczących problemów współczesnej medycyny narządu ruchu. Na aktualnym etapie wiedzy, przy istniejącej doskonałej aparaturze diagnostycznej, wiemy już bardzo wiele o znacznych uszkodzeniach i zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa, będących bezpośrednią przyczyną dolegliwości bólowych. Jednocześnie nieproporcjonalnie szczupła jest wiedza o mechanizmach doprowadzających do powyższych zaawansowanych zmian, o zaburzeniach poprzedzających moment wystąpienia uchwytnych badaniami nieprawidłowości, jak i o bólach przy braku określonej przyczyny. Ograniczony zakres wiadomości na ten temat, a także niewielka popularyzacja znanej już wiedzy, jest w znacznej mierze przyczyną wspomnianych powyżej rozbieżności opinii, jak i problemów w nazewnictwie. Nikogo bowiem nie zadowala popularne, aczkolwiek mało prawdopodobne stwierdzenie, że masowe problemy kręgosłupowe to skutek przyjęcia przez człowieka pozycji pionowej. Byłaby to bowiem pewnego rodzaju pomyłka Natury. Wiemy dobrze, że Natura tego rodzaju błędów nie czyni i tym samym przyczyn epidemii należy poszukiwać gdzie indziej. Co więc, według aktualnej wiedzy, można powiedzieć o przyczynach schorzenia? Najbardziej przekonywujące i prawdopodobne są opinie o przyczynach przeciążeniowych. I to nie tyle wiążące się z jednorazowym przeciążeniem, co z rozciągniętym w czasie procesem „zużywania i zdzierania" elementów kręgosłupa. Proces ten w warunkach współczesnej cywilizacji ma charakter przyspieszony i nadmierny, wskutek braku przystosowania przez Naturę kręgosłupa do warunków, jakie sobie stworzył i w jakich obecnie żyje człowiek. Powtarzające się i nakładające obciążenia fizyczne i psychiczne, związane ze współczesnym kształtem życia codziennego, pracą, siedzącym trybem spędzania wolnego czasu, przeciążeniami a także ułatwieniami cywili19

zacyjnymi, działają niekorzystnie na narząd ruchu, w tym kręgosłup. Niekoniecznie jednak od razu muszą prowadzić do uszkodzeń. Możliwości adaptacji kręgosłupa, jego próg bezpieczeństwa, zostają przekroczone zazwyczaj dopiero wtedy, kiedy dodatkowo nałożą się na to czynniki związane z obniżeniem wydolności oraz stanu zdrowia naszego organizmu. Czynniki te, to przede wszystkim: postępujące wydłużenie czasu życia i związany z tym naturalny proces starzenia się tkanek, brak ruchu i niewydolny lub nierównomiernie obciążany układ mięśniowy, nieprawidłowy sposób odżywiania i zła jakość środków spożywczych, nadwaga, przewlekły stres, nadmierna ruchomość stawów (hipermobilność), a także stosowanie używek (alkohol, papierosy, leki), wady wrodzone kręgów, wady postawy, nierówność kończyn dolnych, wysoka lub niska asymilacja miednicy, zaburzenia hormonalne okresu przekwitania, czasem choroby ogólnoustrojowe. U niektórych chorych z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową takim czynnikiem może być także upośledzenie wartościowości tkanki łącznej, w szczególności kolagenu. Jak widać, w większości powyższych przyczyn również występuje element przeciążający lub obniżający wydolność tkanek. Nałożenie się wymienionych czynników na wspomniane wcześniej przeciążenia cywilizacyjne zapoczątkowuje zmiany początkowo czynnościowe, a następnie zwyrodnieniowe struktur kręgosłupa. W świetle powyższych danych logicznym wydaje się ogólne określenie powyższego schorzenia kręgosłupa nazwą choroby przeciążeniowej. Istota choroby polega na stopniowym, wieloetapowym zużywaniu i zdzieraniu elementów kręgosłupa, nadmiernym i przyśpieszonym, wskutek oddziaływania na nie przeciążeń przewyższających ich wytrzymałość, w warunkach obniżonych zdolności adaptacyjnych. Najważniejszym objawem choroby przeciążeniowej jest ból. To, w którym odcinku kręgosłupa ból się ujawni, jaki jest jego charakter i natężenie, zależy od miejsca, w którym zaistniała największa kumulacja przeciążeń oraz, które z elementów kręgosłupa (krążki międzykręgowe, kości, mięśnie, więzadła, torebki stawowe, stawy kręgów) zostały najbardziej przeciążone lub ich budowa była najsłabsza. W każdym z odcinków kręgosłupa mogą bowiem zostać przeciążone różne elementy kręgów lub tkanek z kręgami powiązanych, a powstałe w wyniku tego uszkodzenia mogą przybrać charakter popularnych klinicznych jednostek chorobowych np. mięśniobólu, choroby zwyrodnieniowej trzonów i stawów kręgów, dyskopatii, rwy kulszowej czy przepukliny jądra miażdżystego, z niedowładami i porażeniami mięśni kończyn.

20

Oczywiście, poza chorobą przeciążeniową istnieją także inne, i to bardzo poważne, choroby zapalne, metaboliczne, urazowe czy wrodzone kręgosłupa będące przyczyną jego bólów. Mamy także wiele chorób innych narządów, w których jednym z objawów są bóle kręgosłupa. Będzie o nich wspomniane dalej. O tych przyczynach należy bezwzględnie pamiętać, chociaż stanowią nieznaczny ułamek całej ilości bólów spowodowanych chorobą przeciążeniową. Aby lepiej zrozumieć zjawisko powstawania przeciążeń należy uprzednio zapoznać się z podstawowymi elementami budowy oraz z czynnościami i „obowiązkami" spoczywającymi na kręgosłupie, czyli funkcjami kręgosłupa. Na bazie tych wiadomości stanie się łatwiejsze zrozumienie mechanizmów przeciążających w życiu codziennym, w pracy, a nawet podczas wypoczynku oraz poznanie sposobów ich unikania.

2.

Budowa i funkcje kręgosłupa jako całości

Spośród różnych układów i narządów ciała ludzkiego kręgosłup stanowi wyjątkowo przekonujący przykład nierozdzielności struktury i funkcji czy, mówiąc inaczej, obraz wyjątkowo ścisłych powiązań pomiędzy budową a czynnością. Stąd w przypadku kręgosłupa niemożliwe jest całkowite rozdzielenie obu tych zagadnień i omawianie ich osobno. Będą się one więc w dalszej części rozdziału przeplatały.

2.1. Budowa ogólna kręgosłupa Znajomość budowy kręgosłupa, ze względu na popularność tematu, jest dość powszechna. Z tego powodu zagadnienie to ograniczę do przypomnienia elementów najbardziej istotnych. Kręgosłup, zwany także narządem osiowym, jest największym narządem naszego ciała. Z punktu widzenia anatomii czynnościowej w jego skład wchodzi: • kręgosłup właściwy, (ryc. 1.1) będący kolumną zbudowaną z elementów kostnych (kręgów), połączonych krążkami międzykręgowymi i stawami międzywyrostkowymi, biernie ustabilizowaną systemem więzadeł i torebek stawowych; 21

lordoza szyjna

kyfoza piersiowa

lordoza lędźwiowa

kyfoza krzyżowa (kość krzyżowa) widok z przodu

widok z tyłu

widok z boku

Ryc. 1. 1 Elementy kostne kręgosłupa. Krzywizny kręgosłupa.

• układ różnych grup mięśniowych odpowiadających zarówno za czynności statyczne jak i ruchowe obsługiwanych przez nie części kostnych, • układ nerwowy, w tym rdzeń i korzenie nerwowe przebiegające w kanale kręgowym oraz znajdujący się zewnątrzkanałowo układ współczulny. Struktury układu nerwowego z jednej strony korzystają z ochrony części kostnych kręgosłupa, z drugiej zaś sterują jego czynnościami. Powyższe trzy elementy, współpracując ze sobą i uzupełniając się wzajemnie, tworzą kompleks anatomiczno-funkcjonalny, potocznie nazywany kręgosłupem. Konstrukcja kostna kolumny kręgosłupa jest utworzona z szeregu kręgów. Trzony kręgów są poprzedzielane elementami elastycznymi - krążkami międzykręgowymi (dyskami). Łącznie kolumna kręgosłupa liczy 24 kręgi i 23 krążki (brak krążków pomiędzy głową a pierwszym kręgiem szyjnym oraz pierwszym i drugim kręgiem szyjnym). Kręgosłup oglądany z przodu

22

(w płaszczyźnie czołowej) tworzy linie prostą. Oglądany z boku ma cztery krzywizny: dwie do przodu - lordoza szyjna i lędźwiowa i dwie do tyłu kyfoza piersiowa i krzyżowa. Na pierwszym kręgu szyjnym opiera się głowa, ostatni krążek lędźwiowy łączy się z kością krzyżową. wyrostek stawowy górny

a trzon kręgu otwór między kręgowy

wyrostek poprzeczny wyrostek kolczysty wyrostek stawowy dolny

b

wyrostek kolczysty wyrostek poprzeczny wyrostek stawowy górny

łuk kręgu otwór kręgowy

trzon kręgu

Ryc. 1. 2 Budowa kręgu lędźwiowego: a) widok z boku, b) widok z góry.

2. 2. Budowa kręgów Budowa kręgów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa wykazuje istotne różnice, aczkolwiek niemal wszystkie zawierają te same najważniejsze elementy anatomiczne: trzon, luk i wyrostki stawowe, (ryc 1. 2). Tylna powierzchnia trzonu i łuk kręgu tworzą ściany otworu kręgowego. Otwory kręgowe kręgów ustawionych jeden na drugim tworzą kanał kręgowy, (ryc. 1. 3), w którym znajduje się rdzeń i korzenie nerwowe (ryc. 1. 4).

23

korzenie szyjne

korzenie piersiowe

ogon koński

korzenie lędźwiowe

korzenie krzyżowe

Ryc. 1.3 Przekrój poprzeczny kręgosłupa z uwidocznionym kanałem kręgowym.

Ryc. 1.4 Schemat budowy rdzenia kręgowego z korzeniami nerwowymi.

Rdzeń kończy się na poziomie przejścia piersiowo-lędźwiowego. Odchodzące od niego korzenie nerwowe tworzą w niżej położonej części kanału kręgowego tzw. ogon koński. Pomiędzy dwoma sąsiadującymi kręgami, na poziomie ich łuków, znajdują się otwory międzykręgowe. Wychodzą nimi z kanału kręgowego korzenie nerwowe, tworzące nerwy unerwiające poszczególne segmenty, narządy i części ciała człowieka (ryc. 1.5).

24

Ryc.1.5 Schemat unerwienia segmentarnego ciała.

W obrębie kręgosłupa znajdują się 52 stawy, a razem ze stawami żebrowymi jest ich aż 100. Nic też dziwnego, że zaburzenia w obrębie stawów są źródłem najczęstszych dolegliwości bólowych kręgosłupa.

2.3. Budowa krążka międzykręgowego Pomiędzy trzonami poszczególnych kręgów znajdują się krążki międzykręgowe (dyski), będące jednocześnie elementem dzielącym i łączącym trzony (ryc.1.8). Anatomicznie krążek międzykręgowy składa się z centralnie leżącego jądra miażdżystego (zwanego także galaretowatym) i obwodowo okalającego jądro pierścienia włóknistego. Ponadto w skład 25

Ryci. 6. Sposób stabilizacji trzonów kręgów i jądra miażdżystego przez włókna pierścienia włóknistego (wg. Z. Gburka).

krążka wchodzą także chrzestne blaszki graniczne oddzielające od góry i od dołu krążki od trzonów kręgów. Jądro miażdżyste stanowi półpłynną masę, składającą się w przeważającej części z wody oraz z koloidów i mukoprotein, utrzymywanych przez sieć włókien kolagenowych. Woda stanowi 70-90% masy jądra. Zawartość wody i skład chemiczny jądra zmienia się z wiekiem i stanowi jeden z objawów (lub, wg niektórych autorów, przyczyn) choroby zwyrodnieniowej krążków.

Ryc. 1. 7. Budowa pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego.

26

Pierścień włóknisty otacza jądro miażdżyste i razem z blaszkami granicznymi utrzymuje jego kształt i postać (ryc. 1.6). Składa się on z 12 do 20 koncentrycznie ułożonych warstw włókien kolagenowych, przy czym każda kolejna warstwa jest ułożona pod kątem około 65° w stosunku do sąsiadujących. Nadaje to tej strukturze ogromną wytrzymałość (ryc. 1.7). Stosunkowo najmniej odporna na przeciążenia jest część tylno-boczna krążka, w której pierścień włóknisty jest najcieńszy. Tam też w praktyce występują najczęstsze uszkodzenia pierścienia powodujące wypukliny i przepukliny jądra miażdżystego. Ponieważ w pierścieniu znajdują się liczne zakończenia nerwowe, przebiega to z dotkliwymi dolegliwościami. O patologii, czyli o zmianach chorobowych występujących zarówno w obrębie krążka międzykręgowego, jak i w częściach kostnych kręgosłupa, będzie mowa w dalszej części opracowania.

2.4. Zespoły anatomiczno-czynnościowe kręgosłupa

Poza omówionymi powyżej elementami anatomicznymi w obrębie kręgosłupa wyróżnia się ponadto pewne umowne zespoły czynnościowe. Pomimo że nie są one typowymi jednostkami anatomicznymi, wyodrębniono je ze względów praktycznych, celem właściwego zrozumienia czynności kręgosłupa i jego biomechaniki. Są to:

korzeń nerwowy krążek międzykręgowy

krawędzie trzonów kręgów stawy międzywyrostkowe

Ryc. 1.8. Segment ruchowy i miejsca jego najczęstszych uszkodzeń Segment ruchowy, zwany także jednostką ruchową kręgosłupa, jest utworzony przez dwa sąsiadujące ze sobą kręgi, połączone krążkiem międzykręgowym i stawami międzywyrostkowymi. Miejsca najczęstszych uszkodzeń segmentu zaznaczono kółeczkami.

27

• segment ruchowy (jednostka ruchowa) kręgosłupa, • słup przedni (kolumna przednia) i słup tylny (kolumna tylna) kręgosłupa. Do segmentu ruchowego zalicza się dwa sąsiadujące ze sobą kręgi połączone krążkiem międzykręgowym, systemem stawów, torebek stawowych i więzadeł (ryc.1.8). Należą do niego także odpowiadające (z racji budowy segmentarnej człowieka) mięśnie, właściwy odcinek rdzenia kręgowego, korzenie nerwowe, nerwy obwodowe, powięzie i naczynia krwionośne. Pojęcia segmentu ruchowego używa się często, bowiem znaczna ilość zaburzeń w kręgosłupie zachodzi właśnie w miejscach połączeń sąsiadujących ze sobą kręgów. Określamy wtedy, że zaburzenie dotyczy na przykład segmentu C5-C6 (odcinek szyjny), Th7-Th8 (odcinek piersiowy), czy L4L5 (odcinek lędźwiowy). Drugim z omawianych umownych zespołów czynnościowych jest słup przedni i słup tylny kręgosłupa (ryc. 1.19). Słupem przednim określamy kolumnę trzonów kręgowych (bez haków) ustawionych jeden nad drugim, poprzedzielanych krążkami między kręgowymi. Odpowiada on głównie za przenoszenie obciążeń w osi długiej ciała, zarówno podczas czynności statycznych, jak i ruchowych w pozycji pionowej. Kolumnę słupa tylnego tworzą natomiast łuki kręgów i system stawów międzywyrostkowych poszczególnych odcinków kręgosłupa. Łączą

słup przedni słup tylny

Ryc. 1.9. Słup (kolumna) przednia i tylna kręgosłupa.

28

one tylne części kręgów ze sobą w sposób zapewniający ich prawidłową ruchomość oraz ukierunkowanie ruchów kręgosłupa. Podsumowując trzeba stwierdzić, że słup przedni odpowiada za przenoszenie obciążeń, słup tylny za prowadzenie i kierowanie zakresem ruchów. Do tych odmiennych czynności obie struktury zostały przez naturę możliwie najlepiej przystosowane. Współdziałają oczywiście z nimi odpowiadające im inne tkanki kręgosłupa (mięśnie, nerwy, naczynia itd.). Jeżeli jakieś przyczyny zewnętrzne (np. praca) lub wewnętrzne (np. choroby) zmuszą słup przedni do niefizjologicznej ruchomości lub słup tylny do ponoszenia nadmiernych obciążeń, zaczynają w tych strukturach powstawać objawy przeciążenia. Jest to logiczna reakcja organizmu na „zmuszanie" danego narządu do niefizjologicznej pracy o nadmiernym lub niezgodnym z jego przeznaczeniem nasileniu. Należy od razu zaznaczyć, że największa ilość najwcześniej występujących zaburzeń objawiających się bólem kręgosłupa występuje w słupie tylnym, głównie w stawach międzywyrostkowych i tkankach z nimi związanych. Dają one bóle, które wprawdzie zazwyczaj ustępują samoistnie lub po prostym leczeniu, lecz mimo częstych nawrotów, są lekceważone. Utrzymujące się zaburzenia przeciążeniowe stawów mogą jednak przyczynić się, a nawet doprowadzić do przeciążeń słupa przedniego, w tym krążków międzykręgowych. Uszkodzenia tych krążków to już poważna choroba. Niestety, i chorzy, i medycyna najczęściej zauważają i leczą dopiero ten drugi etap, lekceważąc wcześniejszy etap przeciążeń słupa tylnego (stawów między wyrostkowych i tkanek miękkich okołokręgowych). Będzie o tym mowa w dalszej części opracowania. 2.5. Funkcje kręgosłupa jako całości Znacznie mniej znane od budowy kręgosłupa, lecz mające ogromne znaczenie dla zrozumienia mechanizmu powstawania dolegliwości bólowych, są czynności, do których kręgosłup został przystosowany i które musi wykonywać. Dzięki opisanej powyżej specyficznej budowie anatomicznej kręgosłup w warunkach fizjologicznych z powodzeniem spełnia bardzo zróżnicowane czynności biomechaniczne i odruchowe, zwane funkcjami kręgosłupa.

29

Są to: a) funkcja stabilizacyjna i podporowa, w ramach której kręgosłup stanowi: • zasadniczą oś podporową utrzymującą nasze ciało w równowadze i kształtującą sylwetkę pionową; • element stabilny wobec ruchliwych kończyn oraz miejsce przyczepu mięśni kończyn; • rusztowanie dla zawieszenia narządów wewnętrznych klatki piersiowej i brzucha; • amortyzator dla wszelkich obciążeń w osi długiej ciała; • ochronę dla bardzo wrażliwej tkanki nerwowej rdzenia kręgowego, przebiegającej wewnątrz kolumny kręgosłupa jak w pancerzu; • rusztowanie (podporę) dla układu nerwowego wegetatywnego oplatającego jego kolumnę z zewnątrz; b) funkcja ruchowa - umożliwiającą wykonywanie ruchów szyi i tułowia w kilku płaszczyznach, c) funkcja odruchowa - regulująca i integrująca czynność różnych układów i narządów całego ciała. Stanowi ona najsłabiej poznaną i najbardziej dyskusyjną funkcję kręgosłupa. Z analizy powyższego zestawienia nasuwa się wyraźne spostrzeżenie, że funkcja stabilizująca i podporowa kręgosłupa jest co najmniej tak samo ważna, lub nawet ważniejsza, niż powszechnie wysuwana na pierwsze miejsce funkcja ruchowa. Pełnienie przez kręgosłup jednocześnie przeciwnych sobie czynności - stabilizującej i ruchowej, wymaga od jego struktur wyjątkowego zróżnicowania, zarówno morfologicznego jak i czynnościowego. Służy temu wiele mechanizmów. O najważniejszych będzie mowa dalej.

2.5.1. Funkcja stabilizująca i podporowa kręgosłupa

Dla wyjaśnienia stopnia ważności poszczególnych funkcji kręgosłupa można posłużyć się bardzo trafnym stwierdzeniem: kręgosłup jest na tyle stabilny, na ile to możliwe i tak ruchomy, na ile to potrzebne. Oddaje ono całą ideę jego czynności. Pierwszoplanowym zadaniem jest bowiem utrzymywanie konstrukcji szkieletu, stanowienie stałego punktu odniesienia dla ruchomych kończyn i głowy, miejsca przyczepu mięśni i narządów wewnętrznych, a także ochrona najwrażliwszej na urazy części obwodowe30

go układu nerwowego - rdzenia kręgowego. Do tego celu niezbędna jest maksymalna stabilność jego konstrukcji. Dopiero na dalszym miejscu stoi funkcja ruchowa samego kręgosłupa, czyli tułowia i szyi. Jest to zadanie drugoplanowe, mniej ważne. Paradoksalnie powszechnie stawiamy je na pierwszym miejscu. Z praktyki wiadomo jednak, że ze sztywnym kręgosłupem można doskonale funkcjonować. Przykładem są dzieci z wszczepionymi metalowymi dystraktorami po niektórych operacjach skoliozy czy chorzy z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Natomiast z kręgosłupem niestabilnym, np. po przebytych urazach, zwichnięciach, złamaniach, nie wspominając już o porażeniach mięśniowych, niestety aktywnie żyć się nie da. Stąd bardzo ważny wniosek: czynność kręgosłupa to kompromis pomiędzy jak największą stabilizacją a pożądaną ruchomością. Istnieje w obrębie kręgosłupa co najmniej kilka bardzo skutecznych mechanizmów mających kontrolować i ograniczać jego ruchomość. W poszczególnych odcinkach pełnią one rolę zapobiegawczą, regulującą, aby zbyt wielki zakres ruchomości nie doprowadził do niestabilności segmentów kręgowych, nie zagroził rdzeniowi kręgowemu i jego korzeniom, nie uszkodził narządów wewnętrznych tułowia lub nie spowodował zaburzenia postawy ciała. Wspomniane mechanizmy to: 1. System mięśni kontrolujących wiotką oś kręgosłupa i utrzymujących jego pionową pozycję na podobieństwo lin - odciągów utrzymujących stojący maszt: (powyższe mięśnie „ciągną", a nie „podpierają", stąd niezbyt właściwe jest używanie popularnej nazwy „gorset mięśniowy", zawierającej w swoim znaczeniu element podpierania); 2. Cztery krzywizny: dwie do przodu (lordoza szyjna i lędźwiowa) i dwie do tyłu (kyfoza piersiowa i krzyżowa) zwiększające odporność kręgosłupa na obciążenie od góry aż 17-krotnie w stosunku do takiej samej konstrukcji zupełnie prostej; 3. Żebra ograniczające w znacznym stopniu ruchy kręgosłupa piersiowego (z wyjątkiem dolnego odcinka); 4. Bardzo silny, stabilizujący system więzadeł i pierścieni włóknistych krążków międzykręgowych kontrolujący ruchy czynne i bierne pomiędzy kręgami; 5. Specyficzna funkcja i budowa jąder miażdżystych krążków międzykręgowych. Jądra miażdżyste, znajdujące się w pierścieniu włóknistym 31

krążka międzykręgowego i ograniczone od góry i dołu powierzchniami trzonów kręgów, działają na podobieństwo elastycznej kulki włożonej pomiędzy dwie płytki metalowe. Umożliwiają tym płytkom (trzonom kręgów)

Ryc. 1.10. Rola jądra miażdżystego w ruchomości segmentu ruchowego kręgosłupa.

Ryc. 1.11. Zakres ruchomości w poszczególnych segmentach ruchowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

zmianę ustawienia swoich płaszczyzn w różnych kierunkach, lecz w bardzo ograniczonym zakresie kątowym (ryc. 1.10.). Dopiero suma ruchów pomiędzy wszystkimi kręgami danego odcinka umożliwia względnie szeroki zakres ruchomości kręgosłupa (ryc. 1.11.); 6. Odpowiednia, odmienna na różnej wysokości kręgosłupa, budowa wyrostków stawowych i stawów międzykręgowych, z powierzchniami stawowymi umożliwiającymi ruchy tylko w określonych kierunkach i w odpowiednim zakresie w poszczególnych jego odcinkach; 7. Specjalna budowa podstawy kręgosłupa. Stanowi ją kość krzyżowa, która łącząc się z miednicą bardzo szerokimi powierzchniami stawów krzyżowo-biodrowych, stanowi najpotężniejszy amortyzator naszego organizmu, niwelujący obciążenia w osi pionowej (skoki, biegi, chód). Podsumowując, trudno przecenić znaczenie funkcji stabilizującej i podpórczej kręgosłupa. Jakikolwiek bowiem ruch czynny głową, kończynami 32

czy nawet ich częściami obwodowymi musi być poprzedzony ustabilizowaniem całego kręgosłupa lub przynajmniej jego odcinka. Zjawisko to ma miejsce nawet przy wykonywaniu czynności pozornie zupełnie nie mających z kręgosłupem związku, np. podczas czynności żucia czy zginania przedramienia. Kręgosłup w tych przypadkach spełnia rolę stałego punktu odniesienia wobec innych ruchomych części ciała. Spostrzeżenie, że kręgosłup przede wszystkim spełnia rolę podporową, ochronną, stabilizującą i amortyzacyjną, a dopiero w dalszej kolejności ruchową, jest bardzo ważne chociażby z punktu widzenia stosowania ćwiczeń kręgosłupa - zarówno rekreacyjnych, jak i rehabilitacyjnych. Nie wolno na przykład bezkrytycznie stosować ćwiczeń zwiększających ruchomość kręgosłupa, bowiem grozi to zaburzeniem wszystkich jego pozostałych, znacznie ważniejszych dla życia, czynności. Będzie o tym jeszcze mowa wielokrotnie.

2.5.2. Funkcja ruchowa kręgosłupa Ruchomość kręgosłupa jest obligowana wymienionymi w poprzednim rozdziale czynnikami anatomicznymi i różni się zakresem oraz kierunkami ruchów w poszczególnych jego odcinkach. Największy zakres ruchomości ma odcinek szyjny, pozwalający na rozległe ruchy głową, następnie lędźwiowy, najmniejszy - odcinek piersiowy. Zwiększone możliwości w poszczególnych kierunkach ruchów występują w tzw. punktach kluczowych kręgosłupa. Nazwą tą określa się: • połączenie głowowo-szyjne (Co-Cl). Występują tu ruchy zginania, prostowania, zgięcia bocznego, rotacji oraz ruchy będące kombinacją wymienionych kierunków, • połączenie szyjno-piersiowe: ruchy jak wyżej, lecz w znacznie większym zakresie, • połączenie piersiowo-lędźwiowe: ruchy zginania, prostowania, zgięcia bocznego i rotacji, • połączenie lędźwiowo-krzyżowe: ruchy zginania, przeprostu i zgięcia bocznego. Powyższe kierunki ruchomości i ich zakresy są uwarunkowane przede wszystkim kątem ustawienia powierzchni stawowych stawów międzywyrostkowych i wysokością krążków międzykręgowych w poszczególnych punktach. Największą wysokość (w stosunku do wysokości trzonów) mają krąż-

33

ki w odcinku szyjnym, stąd największa ruchomość tej części kręgosłupa. Mniejszą, lecz także znaczną wysokość, posiadają krążki lędźwiowe. W wymienionych powyżej miejscach największej ruchomości, przy dodatkowych obciążeniach, istnieją wyjątkowe możliwości przeciążenia i powstawania objawów choroby przeciążeniowej.

2.5.3. Funkcja odruchowa W medycynie holistycznej, traktującej ciało człowieka jako całość psychofizyczną (a nie jako „zestaw" poszczególnych narządów), powyższa czynność kręgosłupa jest uważana za jedną z najważniejszych funkcji organizmu człowieka. Integruje ona i koordynuje działanie poszczególnych układów i narządów ciała z centralnym układem nerwowym i korą mózgową. Odpowiada za przyjmowanie i przesyłanie różnego rodzaju bodźców oraz stymuluje reakcje zachodzące wzajemnie między poszczególnymi narządami. Fakt ten umożliwia także wpływanie na czynność narządów wewnętrznych poprzez oddziaływanie lecznicze na kręgosłup. Również w medycynie akademickiej czynności reflektorycznej kręgosłupa przypisuje się znaczącą rolę w wielu mechanizmach neurofizjologicznych. Można tu wymienić chociażby istnienie zjawiska rzutowania bólu w obrębie tzw. stref Heeda, znaczenie receptorów znajdujących się w kręgosłupie szyjnym dla prawidłowej równowagi ciała czy występowanie bólów rzekomowieńcowych w przypadku zaburzeń w obrębie kręgosłupa piersiowego. Istnienie funkcji odruchowej kręgosłupa umożliwia zastosowanie różnych metod leczniczych w zespołach bólowych kręgosłupa. Zasady stosowania niektórych metod fizykoterapeutycznych, masażu, akupunktury czy programów ćwiczeń w znacznej mierze opierają się na wykorzystywaniu funkcji odruchowej kręgosłupa celem uzyskania określonych efektów leczniczych.

2.6. Funkcje krążka międzykręgowego Na czynność wykonywaną przez cały krążek międzykręgowy składa się suma czynności pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego. Pierścień włóknisty pełni głównie rolę stabilizującą oraz łączy sąsiadujące ze sobą trzony kręgów i wraz z płytkami granicznymi ogranicza objętość jądra. Jądra miażdżyste amortyzują obciążenia kręgów znajdujących się powyżej, przenoszą i ukierunkowują siły oddziałujące na kręgosłup a także pośredniczą w wymianie płynów pomiędzy częściami krążka a trzonami kręgów.

34

2.7. Funkcja stawów krzyżowo-biodrowych Czynność stawów krzyżowo-biodrowych wymaga odrębnego omówienia. Ze względu na brak w powyższych stawach samoistnych ruchów czynnych, stawy te są poza strefą zainteresowania większości specjalności medycznych zajmujących się narządem ruchu. Ich czynność, poza medycyną manualną, jest na ogół słabo znana i zupełnie niedoceniana. W rzeczywistości spełniają niesłychanie ważną i wielokierunkową rolę. Zadaniem tych stawów jest między innymi udział w amortyzacji wszystkich obciążeń w osi długiej ciała. Dzięki stawom krzyżowo-biodrowym ogromne przeciążenia, występujące np. przy zeskokach, nie są bezpośrednio przenoszone z kończyn dolnych na wyższe odcinki kręgosłupa, a także narządy jamy brzusznej i klatki piersiowej. Ponadto stawy te odgrywają bardzo ważną, i nie w pełni jeszcze wyjaśnioną, rolę w czynnościach chodzenia i biegania. Rotacja oraz ruchy wahadłowe do przodu i do tyłu kości krzyżowej w akcie chodu przypuszczalnie niweluje niekorzystne przeciążenia i mikrourazy, które bez tej czynności byłyby przenoszone bezpośrednio na kręgosłup. Stawy krzyżowo-biodrowe są bogato unerwione, stąd zarówno choroby zapalne jak i samo czynnościowe upośledzenie ich prawidłowych ruchów biernych (tzw. zablokowanie kości krzyżowej w stawach krzyżowobiodrowych) jest źródłem częstych dolegliwości bólowych w obrębie okolicy lędźwiowo-krzyżowej i kończyn dolnych. Następstwem są także liczne zaburzenia w innych odcinkach kręgosłupa, postawie ciała, a nawet w czynnościach narządów wewnętrznych. Kość krzyżowa jest wreszcie miejscem przyczepów dużej liczby silnych więzadeł miednicy oraz wielu mięśni. Mięśnie przyczepione do niej jako do punktu stałego mogą z ogromną siłą działać ,,swoim przyczepem obwodowym na kręgosłup (np. mięsień najszerszy grzbietu) lub kończyny dolne (np. mięsień pośladkowy wielki). Niestety, kość krzyżowa i jej stawy niejako „płacą" za to obciążenie i w rezultacie są obszarem najczęściej występujących bólów przeciążeniowych - „bólów krzyża". Będzie o tym mowa w dalszej części opracowania.

35

2.8. Mięśnie kręgosłupa i ich funkcje Układ mięśniowy kręgosłupa jest pod względem anatomicznym i czynnościowym układem ogromnie skomplikowanym. Anatomicznie należy do niego cały zespół krótkich i długich mięśni przykręgosłupowych znanych z podręczników anatomii, np. mięsień prostownik grzbietu. Funkcjonalnie współpracują natomiast z nim różne mięśnie całego ciała, łączące kręgosłup np. z kończynami lub nawet nie mające z kolumną kręgosłupa bezpośredniego, anatomicznego kontaktu (np. mięśnie brzucha, niektóre mięśnie obręczy barkowej czy biodrowej). Oba powyższe układy ściśle współdziałają ze sobą, a ich zintegrowana czynność jest niezbędna dla prawidłowego pełnienia przez kręgosłup funkcji opisanych w poprzednich rozdziałach. Dlatego też, mówiąc w dalszej części opracowania o mięśniach kręgosłupa, będę operował raczej pojęciem mięśniowych zespołów czynnościowych, mających do spełnienia pewne zadania wobec kręgosłupa lub poprzez które kręgosłup oddziaływuje na inne części ciała i odwrotnie, te części wpływają na kręgosłup. Oprócz wymienionych powiązań mięśni przykręgosłupowych z mięśniami innych części ciała istnieją dalsze cechy wspólne wymagające omawiania czynności mięśni kręgosłupa w kontekście układu mięśniowego całego organizmu człowieka. Układ mięśniowy jest układem wyjątkowo narażonym na oddziaływanie różnych czynników przeciążających. Jest on bowiem równolegle odbiorcą bodźców płynących z otoczenia człowieka, jak i z wnętrza jego organizmu oraz wykonawcą poleceń świadomych i podświadomych, wysyłanych z centralnego układu nerwowego. Mięśnie są jedynymi elementami dynamicznymi odpowiedzialnymi za czynny ruch. Odpowiadają także za postawę pionową oraz stabilizację jednych części ciała (np. kręgosłupa), aby inne (np. kończyny) mogły ruch wykonywać. Każda czynność narządu ruchu obciąża i wzmacnia jedne oraz rozciąga inne grupy mięśniowe. Wśród mięśni istnieje wyraźne zróżnicowanie czynnościowe. Powszechnie znany jest ich podział na: zginacze, prostowniki, przywodziciele, odwodziciele i rotatory, czyli podział w zależności od spełnianej czynności wobec stawu. Istnieją jednakże inne podziały czynnościowe, w zależności od kryteriów odnoszących się do zjawisk biomechanicznych i zachowania się

36

samego mięśnia w stereotypie ruchowym. Kryteria te umożliwiają ocenę układu mięśniowego zarówno w fazie dynamicznej, jak i w fazie statycznej. Ogromne zasługi w badaniach nad tymi podziałami ma czeski neuroortopeda Vlastimir Janda. Dokonał on różnicowania i kwalifikacji najważniejszych mięśni narządu ruchu do jednej z dwóch grup czynnościowych. Zgodnie z jego badaniami jedną grupę stanowią mięśnie, których główną funkcją jest możliwe najszybsze i najdokładniejsze wykonanie świadomego ruchu (funkcja dynamiczna). Zostały one nazwane mięśniami fazowymi. Istnieje też druga grupa mięśni posiadających, oprócz zdolności wykonywania ruchów zależnych od woli człowieka, możliwość działania poza jego świadomością. Ich główną czynnością jest utrzymywanie prawidłowej postawy lub podtrzymywanie niektórych czynności organizmu. Mięśnie te umożliwiają np.: oddychanie czy utrzymywanie głowy i kręgosłupa w pionie (funkcja statyczna), bez konieczności ciągłego o tym myślenia. Nazywa się je mięśniami posturalnymi. Poza odmiennym podporządkowaniem wobec świadomości istnieje cały szereg innych różnic (Tabela I). Występują one zarówno w budowie tkanki mięśniowej i w jej czynnościach, jak i w indywidualnych, odmiennych sposobach reagowania na czynniki zewnętrzne, istniejących pomiędzy obydwoma grupami mięśni. Wiadomo, że mięśnie fazowe i posturalne różnią się ilością białych i czerwonych komórek mięśniowych (miocytów). Powoduje to różnice w ich przystosowaniu do wykonywania różnych rodzajów wysiłku. Mięśnie fazowe zawierające więcej miocytów białych są odpowiedzialne za ruchy nagłe, szybkie, wymagające użycia dużej, lecz krótkotrwałej siły. Potrzebują w tym celu dużo środków odżywczych i tlenu. Podczas wysiłku prędko się męczą i długo regenerują. Przy bezczynności szybko zanikają. Natomiast mięśnie posturalne posiadając dużo miocytów czerwonych, są przystosowane do pracy ciągłej, wymagającej wytrzymałości i długotrwałego wysiłku o umiarkowanym natężeniu. Mają one kilkakrotnie mniejsze zapotrzebowanie na środki odżywcze i tlen w tej samej jednostce czasu pracy oraz wysoką zdolność regeneracji. Rzadko też ulegają zanikowi. Szczególnie wyraźny podział mięśni na posturalne i fazowe ma miejsce u zwierząt i ptaków (jasne i ciemne mięśnie u indyka). U człowieka obie grupy mięśni mają cechy wzajemnego przenikania i pod względem morfologii, i pod względem funkcji. Stąd sugerowane jest używanie nazw: mięsień "przeważnie" fazowy lub mięsień "przeważnie" posturalny. Dla

37

Tabela 1. Podstawowe cechy różnicujące mięśnie posturalne i fazowe MIĘŚNIE POSTURALNE

Lp.

MIĘŚNIE FAZOWE

1

Rozwój filogenetyczny

2

Budowa morfologiczna

3

Podstawowa funkcja w organizmie

statyczna, podporowa, stabilizująca

4

Odpowiedzialność za ruchy

ciągłe lub powtarzalne, nagłe, o maksymalnym nawymagające długotrwałe- tężeniu wysiłku w krótkim odcinku czasu go wysiłku

5

Zdolność do maksymalnego wysiłku w krótkim odcinku czasu

6

Wytrzymałość wysiłkowa

7

Zdolność regeneracyjna

8

Zapotrzebowanie na tlen i środki odżywcze w jednostce czasu

9

Stosunek zużycia tlenu w czasie wysiłku i w spoczynku

10 Reakcja na

unieruchomienie

11 Skłonność do wzmożone-

go napięcia i przykurczy

12 Reakcja

na przewlekły stres

13 Możliwość wypadnięcia

ze stereotypu ruchowego

14 Udział świadomości

w czynności mięśni

15 Wrażliwość na bodźce

zewnętrzne

38

starsze

młodsze

przewaga miocytów czer- przewaga miocytów biawonych łych

niska znaczna, długotrwała wysoka, szybka niskie

niski - około 2: 1

dynamiczna, motoryczna, ruchowa

wysoka niewielka, krótkotrwała niska, długotrwała wysokie wysoki - około 8: 1 (krótkotrwale mogą jednak działać beztlenowo)

powolny ubytek siły i powolne zaniki

szybki ubytek siły, szybkie zaniki

wysoka

nieznaczna

hiperaktywność, wzmożone hipoaktywność, rozluźnienie, osłabienie, zaniki napięcie i przykurczę niewielka

wysoka

niekonieczny

konieczny

niska

wysoka

przejrzystości w dalszej części tekstu nie będę używał słowa "przeważnie", przy całkowitym respektowaniu powyższej uwagi. Najważniejsze różnice z punktu widzenia powstawania zaburzeń czynnościowych w obu grupach mięśni, to: • właściwość szybszego powstawania stanu rozciągnięcia, osłabienia i zaniku mięśni fazowych niż posturalnych, w przypadku obniżonej aktywności fizycznej; • właściwość łatwego reagowania nadmiernym napięciem i przykurczem mięśni posturalnych pod wpływem powtarzających się czynników przeciążających otaczającego nas środowiska oraz oddziaływania sytuacji stresujących. W warunkach idealnych grupy mięśni posturalnych i fazowych doskonale ze sobą współpracują. Umożliwiają różnym częściom narządu ruchu, w tym kręgosłupowi, harmonijne spełnianie swoich funkcji oraz zachowanie prawidłowych stereotypów ruchowych. Wzajemnie kontrolowane napięcie i obciążanie przeciwstawnych grup mięśniowych pozwala w obrębie kręgosłupa na utrzymywanie charakterystycznej pionowej postawy człowieka oraz przywracanie równowagi ciała w przypadku zmiany pozycji. Działanie to można w przybliżeniu porównać do lin oplatających wysoki maszt Dzięki ich jednakowemu napięciu wiotka struktura masztu utrzymuje pion. Co istotne, mniej ważna jest wytrzymałość tych lin (mogą być one nawet bardzo słabe), byle tylko były jednakowo napięte. Jedynie wtedy równowaga masztu będzie zachowana (ryc.1. 12.). Podobnie w obrębie kręgosłupa nie jest ważne, jaka jest bezwzględna siła mięśni oplatających kręgosłup, lecz, aby siły ciągnące były ze wszystkich stron zrównoważone. Za powyższą równowagę odpowiadają w równej mierze i mięśnie posturalne, i mięśnie fazowe współpracujące z kręgosłupem. Pomiędzy nimi musi być jednak zachowana symetria napięć mięśniowych. Jeżeli tylko jeden z mięśni oddziałuje z siłą odmienną, nie przystającą do pozostałych, powstaje zjawisko nierównowagi napięć, które bardzo przeciąża tkanki miękkie, krążki i stawy kręgosłupa. W takiej sytuacji układ mięśniowy zamiast być barierą bezpieczeństwa chroniącą przed przeciążeniami, sam staje się przyczyną takich przeciążeń. Powyższe rozumowanie tłumaczy, dlaczego bóle kręgosłupa czasem występują u ludzi silnych, wysportowanych, a nie występują u wielu osób wydawałoby się, słabych fizycznie. Momentem decydującym o rzeczywistych obciążeniach w obrębie kręgosłupa jest bowiem równowaga napięć 39

Ryc. 1.12. Schemat obrazujący zasadę równowagi napięć mięśniowych kręgosłupa.

mięśniowych, a nie bezwzględna siła poszczególnych mięśni. Silnie wytrenowane mięśnie bynajmniej nie muszą zapewniać takiej równowagi. Czasem jednostronny trening lub praca fizyczna ją wręcz zaburzają, stąd możliwość przeciążeń i dolegliwości bólowych u osób uprawiających sport lub aktywnych fizycznie. Opisane różnice funkcjonalne mięśni posturalnych i fazowych wynikają nie tylko z ich zróżnicowania morfologicznego. Główną przyczyną takich, a nie innych, ich zachowań są, bez wątpienia, odmienne procesy sterowania nimi przez centralny układ nerwowy. Procesy pobudzania i hamowania w centralnym układzie nerwowym są, według Jandy, najważniejszym elementem decydującym o zrównoważonej czynności układu mięśniowego. Powyższe procesy mogą jednak ulegać zaburzeniom, między innymi pod wpływem nieprawidłowych informacji zwrotnych płynących z narządu ruchu do centralnego układu nerwowego (np. informacji o przeciążających czynnikach cywilizacyjnych), jak i pod wpływem nadmiaru bodźców nieprawidłowych z centralnego układu nerwowego (np. w sytuacjach stresowych).

40

Opisane powyżej wzmożone napięcie mięśniowe mięśni posturalnych wynika z fizjologii tych mięśni. Można je określić jako pierwotne wzmożenie napięcia. Należy je odróżnić od ochronnego napięcia mięśni przykręgosłupowych w zespołach bólowych kręgosłupa. Jest ono spowodowane stymulacją bólową i ma na celu ochronę miejsca uszkodzonego (np. krążka międzykręgowego) w obrębie kręgosłupa. Określamy je jako wtórne wzmożenie napięcia. Przechodząc do konkretnego wymienienia mięśni posturalnych i fazowych związanych z kręgosłupem należy wspomnieć, że kwalifikacja ich do jednej lub drugiej grupy jest czasami dość utrudniona. Nie zawsze bowiem dany mięsień, który tradycyjnie anatomicznie traktujemy jako jedność, pełni w całości równie jednorodną funkcję (wg podziału Jandy). I tak np. mięsień prostownik grzbietu jest w swojej części lędźwiowej i szyjnej mięśniem posturalnym, zaś w piersiowej - fazowym; górna część mięśnia czworobocznego (m.trapesjus) jest posturalna, dolna - fazowa. To zjawisko występuje również w niektórych innych grupach mięśniowych. Najważniejsze mięśnie posturalne i fazowe u człowieka przedstawiono na rysunkach (ryc.1.13. i ryc.1.14.). Do głównych mięśni posturalnych związanych z czynnością kręgosłupa Janda zalicza: Na powierzchni tylnej ciała: - mięśnie krótkie szyjno-czaszkowe: proste i skośne, - mięśnie dźwigacze łopatek, - część górna mięśnia czworobocznego (trapezius), - część szyjną i lędźwiową mięśnia prostownika grzbietu, - mięśnie czworoboczne lędźwi, - mięśnie gruszkowate, - mięśnie napinacze powięzi szerokiej, - mięśnie półścięgniste i półbłoniaste, - mięśnie dwugłowe ud. Na powierzchni przedniej ciała: - mięśnie żwacze - mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowe, - mięśnie pochyłe, - mięśnie piersiowe mniejsze, - mięśnie piersiowe większe - część mostkowa i żebrowa, - mięśnie skośne brzucha,

41

mięsień równoległoboczny

mięsień prosty brzucha

mięsień prostownik grzbietu cz. piersiowa mięsień trój głowy mięsień pośladkowy średni

mięsień obszerny przyśrodkowy

mięsień pośladkowy wielki

mięsień obszerny boczny

Ryc. 1. 13. Najważniejsze mięśnie fazowe u człowieka.

mięsień mostkowosutkowo-obojczykowy mięśnie pochyłe m. piersiowy większy i mniejszy mięsień skośny brzucha mięsień biodrowo-lędźwiowy mięśnie przywodziciele uda mięsień prosty uda mięsień piszczelowy przedni

mięsień czworoboczny cz. górna mięsień dźwigacz łopatki mięsień prostownik grzbietu cz. szyjna i lędźwiowa mięsień czworoboczny lędźwi mięsień gruszkowaty m. napinacz powięzi szerokiej mięsień półścięgnisty mięsień dwugłowy uda grupa mięsni kulszowo-goleniowych

mięsień trójgłowy łydki

Ryc. 1. 14. Najważniejsze mięśnie posturalne u człowieka.

42

- mięśnie biodrowo-lędźwiowe, - mięśnie krótkie przywodziciele ud, - mięśnie smukłe, - mięśnie proste ud. Największy, najsilniejszy i najlepiej poznany w swojej funkcji mięsień prostownik grzbietu składa się z kilkudziesięciu mięśni długich i krótkich, pełniących rolę zarówno statyczną, jak i ruchową. Istniejące obiegowe powiedzenie o konieczności wykonywania ćwiczeń w celu posiadania silnych pleców , dotyczy głównie tego mięśnia, lecz jest uzasadnione jedynie w odniesieniu do jego części piersiowej. Bowiem mięsień ten ulega osłabieniu wyłącznie w tym odcinku (część fazowa mięśnia). Natomiast w części szyjnej i lędźwiowej mięsień prostownik grzbietu z reguły jest prawidłowo napięty, z zachowaną siłą mięśniową. W przypadkach zespołów bólowych, lędźwiowych czy szyjnych, jest on wręcz z reguły przykurczony i powinien być rozluźniany i rozciągany. Będzie o tym mowa w rozdziale o ćwiczeniach leczniczych. Najważniejsze mięśnie fazowe związane z czynnością kręgosłupa to wg Jandy: - głębokie zginacze szyi, - mięsień piersiowy większy - część obojczykowa, - mięśnie zębate przednie, - część dolna mięśnia czworobocznego, - mięśnie równoległoboczne, - część piersiowa prostownika grzbietu, - mięsień prosty brzucha, - mięśnie pośladkowe średnie i wielkie, - mięśnie długie przywodziciele ud, - mięśnie obszerne przyśrodkowe, boczne i pośrednie ud (głowy mięśnia czworogłowego uda). Inne grupy mięśniowe Janda uznaje za mieszane lub niesklasyfikowane. Powyższe mięśnie w zespołach bólowych kręgosłupa z reguły są osłabione lub ulegają zanikom czynnościowym (nie mylić z zanikami porażennymi w następstwie uszkodzenia korzeni!). Wymagają one ćwiczeń wzmacniających, zgodnie z programem podanym w rozdziale o ćwiczeniach.

43

2.9. Mechanizmy zewnętrzne wspomagające wydolność i bezpieczeństwo czynności kręgosłupa w odcinku lędźwiowym W obrębie kręgosłupa miejscem narażonym na szczególne przeciążenia podczas pełnienia opisanych powyżej czynności ruchowych i statycznych jest odcinek lędźwiowy. Składa się na to kilka przyczyn: • niekorzystne uwarunkowania wynikające z istniejącego anatomicznego usytuowania kręgosłupa względem całego tułowia i narządów wewnętrznych (wszystkie obciążające kręgosłup narządy znajdują się z przodu w stosunku do jego osi), • konieczność dźwigania ciężaru górnej części tułowia, • konieczność wykonywania ogromnej ilości ruchów w przodopochyleniu tułowia, często z dodatkowymi obciążeniami związanymi z wykonywaną pracą, dźwiganiem, itd. • niekorzystne uwarunkowania biomechaniczne wynikające z istoty budowy anatomicznej segmentów lędźwiowych kręgosłupa (lordoza lędźwiowa ze skośnym ustawieniem trzonów, wysokie krążki międzykręgowe). Najbardziej korzystne usytuowanie pod względem biomechanicznym, jak i najmniejsze przeciążenia kręgosłupa, miałyby miejsce, gdyby znajdował się on w środku figury, którą tworzy przekrój poprzeczny tułowia. Usytuowanie kolumny kręgosłupa tuż przy tylnej ścianie tułowia powoduje powstanie dźwigni, gdzie stosunek długości ramienia przedniego (powłoki brzuszne - kręgosłup) do tylnego (kręgosłup - skóra grzbietu) może u osób otyłych osiągać proporcję aż 10:1 (ryc1.15). W wyniku tej bardzo niekorzystnej dźwigni tkanki kręgosłupa są narażone na działanie ogromnych sił występującej zarówno w pozycji pionowej ciała, jak i podczas ruchów zginania i prostowania tułowia. Krążek międzykręgowy, będący podstawą tej dźwigni, jak i mięśnie grzbietu równoważące powyższą niekorzystną różnicę, muszą przenosić ogromne obciążenia z tym związane. Przykładowo na 3 krążek międzykręgowy w pozycji stojącej działa siła 125 kG ( 2-3 razy więcej niż masa ciała powyżej poziomu krążka!), natomiast mięśnie grzbietu muszą równoważyć dysproporcje ramion dźwigni z siłą 350 kG ( ryc. 1.16). Wielkość tych sił wzrasta wydatnie podczas ruchów zginania i prostowania tułowia z obciążeniem trzymanym w kończynach górnych. 44

b

a

b

a

Ryc. 1.15. Przekrój poprzeczny tułowia w odcinku lędźwiowym, widok z góry. Rysunek obrazuje niekorzystne usytuowanie kręgosłupa, gdzie odcinek "a" jest wielokrotnie krótszy od odcinka "b" co powoduje powstanie niekorzystnej dźwigni.

35cm

5cm

50kg 350 kg

Ryc. 1.16. Dźwignie sił działających w obrębie tułowia i proporcje związanych z nim obciążeń (wg Tylmana).

45

Następne niekorzystne uwarunkowania wynikają z budowy anatomicznej odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Z racji istnienia lordozy lędźwiowej, kręgi lędźwiowe nie są ustawione jeden nad drugim w pionie, lecz pod pewnym kątem wobec siebie. Z jednej strony zwiększa to wytrzymałość nośną kręgosłupa, z drugiej powoduje powstawanie sił ściskająco-ścinających, znacznie bardziej przeciążających strukturę kręgów niż same siły ściskające. Na powstawanie przeciążeń wpływa także fakt, że odcinek lędźwiowy posiada znaczną ruchomość, między innymi dzięki wysokim krążkom międzykręgowym. Stosunek wysokości trzonów do wysokości krążków w tym odcinku ma się jak 3:1, co, jak się okazuje, w sposób znaczący zwiększa siły przeciążające. Kolejnym niekorzystnym ogniwem jest stosunkowo słaby układ więzadłowy w odcinku lędźwiowym u człowieka w porównaniu do innych ssaków naczelnych. Te dwa ostatnie czynniki wymuszają stałą aktywność układu mięśniowego celem kompensacji związanej z nimi niewydolności biomechanicznej. Jednakże, pomimo opisanych powyżej różnorodnych uwarunkowań, kręgosłup lędźwiowy człowieka działa w miarę wydolnie i bezpiecznie. Zawdzięcza to w znacznym stopniu istnieniu w organizmie conajmniej kilku zewnątrzkręgosłupowych mechanizmów ochronnych. Najważniejsze spośród nich to wykorzystywanie podczas ruchów pochylania tułowia i zginania kręgosłupa lędźwiowego: • współdziałania czynności stawów kończyn dolnych, • współdziałania mięśni brzucha, • współdziałania tłoczni brzusznej, • różnych sposobów podparcia zewnętrznego. Zginanie tułowia do przodu w świadomych ruchach człowieka ma miejsce najczęściej przy potrzebie wykonania kończynami górnymi jakiejś czynności na poziomie niższym niż zasięg dłoni. W prawidłowym stereotypie zginania tułowia do przodu, oprócz stawów kręgosłupa, biorą czynny udział stawy kończyn dolnych - biodrowe, kolanowe i skokowe. Dzięki ugięciu tych stawów następuje: • zwiększenie zasięgu kończyn górnych i „pola pracy" na ziemi, • zmniejszenie wielkości siły, z jaką muszą działać mięśnie grzbietu, • zmniejszenie sił nacisku wywieranych na krążki międzykręgowe i stawy międzywyrostkowe kręgosłupa. 46

Mechanizm ugięcia stawów kończyn dolnych tak skutecznie uzupełnia ruch zginania kręgosłupa, że u chorych z zupełnym jego usztywnieniem (np. w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa) pozwala na, w miarę sprawne, wykonywanie czynności na poziomie podłogi. Powyższe, ze wszech miar pożądane zjawisko odciążenia kręgosłupa nie występuje, kiedy wykonuje się zginanie tułowia bez uginania stawów nóg. Następuje wtedy zwielokrotnienie sił działających na konstrukcję kręgosłupa poprzez bardzo niekorzystny mechanizm dźwigniowego oddziaływania ciężaru pochylonego tułowia. Niestety, ten właśnie sposób zginania kręgosłupa przy pochylaniu jest w środowisku cywilizowanym bardzo powszechny. Przypuszczalna przyczyna tkwi w zaburzeniach mięśniowych i w będącym ich następstwem, nieprawidłowym stereotypie ruchowym. W ruchu zginania tułowia z jednoczesnym zgięciem stawów nóg (czyli z przysiadem), a szczególnie przy prostowaniu z tej pozycji, muszą brać aktywny udział mięśnie pośladkowe i czworogłowe ud. W rozwoju filogenetycznym człowieka były to typowe mięśnie „walki i ucieczki" (mięśnie fazowe). W warunkach człowieka prymitywnego czy żyjącego w środowisku naturalnej przyrody były więc wykorzystywane i tym samym aktywizowane bardzo często. W warunkach cywilizacji współczesnej są to mięśnie nagminnie ulegające osłabieniu. Słabe mięśnie pośladkowe i czworogłowe ud są przyczyną, że przysiad wykonujemy niechętnie. W rezultacie ruch sięgania rękami do ziemi zazwyczaj ogranicza się wyłącznie do zginania tułowia w odcinku lędźwiowym. Zginanie to jest kontrolowane, a prostowanie tułowia wykonywane przez odcinki posturalne mięśnia prostownika grzbietu. Jak już wiemy, mięsień ten nie ulega szybkiemu osłabieniu, jest z reguły silny i wydolny i w rezultacie zastępuje czynność mięśni pośladkowych i czworogłowych. Opisany sposób wykonywania powyższych czynności jest w tej sytuacji może łatwiejszy dla mięśni grzbietu, lecz niestety, bardzo przeciążający dla krążków i stawów kręgów. Zmiana tego nawyku stanowi więc bardzo ważny element profilaktyki przeciążeń. Drugim z mechanizmów bezpieczeństwa kręgosłupa podczas zgięcia i wyprostu jest współudział w tym ruchu czynnego napięcia mięśni brzucha. Zgięcie tułowia lub jego wyprostowanie z czynnym napięciem mięśni brzucha zmniejsza wydatnie wartość siły, z którą prostownik grzbietu musiałby tę czynność wykonywać. Dzięki temu podobnie zmniejsza się wielkość sił nacisku na stawy i krążki międzykręgowe. Aktywne, świadome napięcie mięśnia prostego brzucha, mięśnia poprzecznego oraz mięśni skośnych, zwłaszcza przy prosto-

47

waniu z pozycji pochylonej, powoduje, że zachodzi mechanizm prostujący, podobny do występującego przy prostowaniu się elastycznego węża gumowego. Ułatwione prostowanie takiego węża ma miejsce nie tylko dlatego, że ciągnie strona naciągnięta, lecz także dlatego, że wspomaga strona ściśnięta, dążąc w rezultacie do rozprężenia. W przypadku tułowia stroną ciągnącą są mięśnie kręgosłupa, rozprężającą przednia ściana napiętych mięśni brzucha. Ogromnie ważną rolę spełnia wreszcie kolejny mechanizm wspomagający, istniejący zazwyczaj już poza naszą świadomością. Jest nim zjawisko wzrastania ciśnienia w jamie brzusznej i w klatce piersiowej, występujące w czasie wysiłku fizycznego (tzw. tłocznia brzuszna ryc. 1.17). Powyższy wzrost ciśnienia jest skutkiem napinania się mięśni brzucha oraz

Ryc. 1.17. Mechanizm ochronnego działania tłoczni brzusznej na kręgosłup.

poprzedzającego wysiłek nabierania powietrza do klatki piersiowej. Tłocznia brzuszna ułatwia szczególnie ruch prostowania tułowia z pozycji przodopochylenia i zwiększa bezpieczeństwo jego wykonania. Znaczenie tłoczni brzusznej doceniają ciężarowcy, u których zakładanie szerokiego pasa na brzuch poprawia efektywność jej działania.

48

Opisane mechanizmy zachodzące podczas ruchu zginania i prostowania kręgosłupa przy napiętych mięśniach brzucha z włączeniem tłoczni brzusznej dają zmniejszenie obciążeń struktur kręgowych (krążków i trzonów) przy tym ruchu o około 30%! Umożliwiają więc dźwiganie większych ciężarów, przy zachowaniu granicy bezpieczeństwa kręgosłupa. Zarówno więc, opisane wcześniej, uginanie stawów kończyn dolnych, jak i napinanie mięśni brzucha pełnią wspólnie ochronną rolę przy wszystkich ruchach zginania i prostowania tułowia. Uzupełnia je doskonale prosty sposób odciążania kręgosłupa podczas pochylania lub prostowania przez podparcie się ręką o jakiś przedmiot stojący obok lub nawet o kolano własnej nogi. Powyższe mechanizmy nabierają szczególnego znaczenia, kiedy czynności w przodopochyleniu połączone są z podnoszeniem z ziemi ciężkich przedmiotów. Wiele sytuacji z życia codziennego oraz zajęć zawodowych nierozłącznie wiąże się z taką koniecznością. Warto tu wspomnieć, że nieprawidłowe podniesienie ciężaru 50 kg zwiększa aż 3,5 krotnie obciążenie kręgosłupa lędźwiowego w stosunku do obciążenia podczas podnoszenia takiego samego ciężaru prawidłowo (ryc. 1.18) Dlatego niezbędne jest przyswojenie sobie podstawowych sposobów unikania przynajmniej skrajnych przeciążeń kręgosłupa, mogących występować w trakcie wykonywania czynności opisanych powyżej. Będzie o tym mowa w Części IV opracowania. NIEPRAWIDŁOWO

PRAWIDŁOWO

727,8 kg

50kg

206 kg

50kg

Ryc. 1.18. Obciążenia kręgosłupa przy prawidłowym i nieprawidłowym sposobie podnoszenia ciężaru (wg Dziaka). W kółku: sposób ustawienia stóp względem ciężaru.

49

3. Znaczenie psychogenności (stresu) w powstawaniu zaburzeń narządu ruchu W poprzednim rozdziale wspomniano już o istniejących powiązaniach pomiędzy psychiką a narządem ruchu, w szczególności o współzależnościach pomiędzy stresem a układem mięśniowym. Znaczenie tego zjawiska w medycynie narządu ruchu jest aktualnie coraz wyraźniej podkreślane. W niektórych państwach (USA) jest ono obiektem zainteresowania ogromnej rzeszy terapeutów, poczynając od lekarzy i psychoterapeutów, a kończąc na masażystach leczących skutki napięcia psychicznego w układzie mięśniowym. Nadmierna i nieprawidłowa reakcja psychiki człowieka na przeciążające czynniki zewnętrzne najczęściej określana bywa stresem przeciążeniowym. Samo zaś zjawisko wywoływania określonych niekorzystnych reakcji w narządzie ruchu w wyniku zadziałania czynników przekazywanych poprzez psychikę człowieka nazywa się psychogennością zaburzeń narządu ruchu. Układ mięśniowy jest układem, który w sposób widoczny, wręcz teatralny, reaguje na sytuację stresującą. Wszyscy widzieliśmy np. obraz człowieka przestraszonego, z charakterystycznym napięciem mięśni żwaczy, wciągniętą głową w ramiona, z przykurczonymi przedramionami i ogólnie „skuloną" sylwetkę. Zupełnie podobną postawę przyjmuje bokser czy zapaśnik szykujący się do walki. W obu przykładach stres związany ze strachem lub walką powoduje napięcie tych samych grup mięśniowych i przyjęcie podobnego układu ciała. W życiu codziennym mamy do czynienia z kilkoma rodzajami sytuacji stresowych. Może to być stres nagły, jednorazowy, wpływający paraliżująco lub też zmuszający wszystkie narządy, w tym narząd ruchu, do maksymalnego wysiłku. W wyniku jego zadziałania dochodzi do ogromnej aktywizacji układu hormonalnego organizmu, z dostarczaniem do wszystkich narządów zwiększonych ilości hormonów, głównie adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy i kortyzolu. Wywołuje to określone reakcje wszystkich narządów, zaś w interesującym nas układzie mięśniowym charakterystyczne zmiany napięcia mięśni. To z kolei prowokuje określone pozycje w zakresie postawy oraz zmiany sylwetki człowieka, mające swoje interesujące odnośniki w języku codziennym. Mówimy wtedy o kimś, że zamarł z przerażenia, stanął jak wryty, wyprężył się jak struna, upadł jak kłoda, ze50

rwał się jak oparzony, trząsł się jak liść, ugięły się pod nim nogi, czy dygoce ze strachu. Określenia te obrazują wpływ jednorazowej sytuacji stresowej na mięśnie i wpływ emocji na postawę i sylwetkę człowieka. Istnieją także inne rodzaje sytuacji zewnętrznych obciążających psychikę człowieka i mogących doprowadzić do stresu, tym razem przewlekłego. Jedna grupa to codzienne powtarzające się problemy, zmartwienia, niepowodzenia i porażki. Są one pojedynczo bodźcami niezbyt silnymi, lecz w swoim natłoku i przy stałej powtarzalności mogą przekraczać zdolności adaptacyjne człowieka. Grupa druga - to skutki oddziaływania czynników w zasadzie pozytywnych, mobilizujących do wydajniejszej codziennej aktywności, do intensywniejszej pracy, lepszej pozycji społecznej i zawodowej, poprawy wyników w nauce czy sporcie. Obie te grupy czynników powodują w psychice stan przewlekłego napięcia. Jeżeli dana osoba nie potrafi (lub nie może) w skuteczny sposób efektów tych czynników łagodzić, napięcie to jest przekazywane do narządów wewnętrznych, a także do układu mięśniowego, rodząc w nich określone zaburzenia. Znaczące skutki zarówno dla powstawania, jak i utrzymywania się stanu stresu przewlekłego, ma nagminny w wielu społecznościach, niedobór snu. Niedobory snu są ważną przyczyną powyższego zaburzenia, między innymi u uczących się dzieci i młodzieży W warunkach współczesnej cywilizacji, jest bardzo wiele przewlekłych sytuacji stresujących w życiu człowieka. Możemy nawet mówić o cywilizacji przewlekłego stresu cywilizacyjnego. Odgrywa on wyjątkowo niekorzystną rolę w powstawaniu zaburzeń w obrębie wielu narządów, w tym w narządzie ruchu człowieka. W rozwoju filogenetycznym gatunku ludzkiego znacznie lepiej wykształciły się mechanizmy niwelujące skutki nagłego stresu niż stresu przewlekłego. Do przeciwdziałania temu ostatniemu człowiek jest znacznie gorzej zaadoptowany. Jest to zrozumiałe, biorąc pod uwagę fakt, że przez całe tysiąclecia swojego rozwoju organizm człowieka spotykał się głównie ze stresem nagłym (strach lub walka). Przewaga stresu przewlekłego to wynik cywilizacyjnych uwarunkowań ostatnich 100-200 lat. W gatunku ludzkim istnieje dodatkowo zjawisko kumulowania się w organizmie skutków czynników negatywnych przekazywanych przez

51

psychikę. Jednym z takich „akumulatorów" zbierających negatywne reakcje jest właśnie układ mięśniowy. Wynikiem jest stan albo przewlekłego napięcia niektórych grup mięśni, albo osłabienia, rozluźnienia innych, wpływający w sposób określony na sylwetkę i postawę człowieka. Stąd krążące w języku obiegowym określenia takich sytuacji: wygląda jak z krzyża zdjęty, jest oklapnięty, wygląda jakby spuszczono z niego powietrze, jest nadęty jak balon, porusza się jakby kij połknął, pęknie z zazdrości, obrazowo przekazujące wpływ przewlekłych stanów emocji na mięśnie. Zostały nawet opisane typowe sylwetki psychofizyczne obrazujące takie stany - sylwetki Lowena.

Ryc. 1.19. Sylwetki obrazujące stany emocjonalne człowieka (sylwetki psychofizyczne Lowena). a) sylwetka "jak powieszona na haku", b) sylwetka Jak powieszony na wieszaku".

Doskonale to dokumentują artyści w dziełach sztuki ekspresyjnie pokazujących wpływ określonych emocji i stanów psychiki na zachowanie się układu mięśniowego i związaną z tym charakterystyczną sylwetkę ciała (ryc.1.20.,21.,22).

52

Ryc. 1.20. Zapaśnik. Rzeźba w kamieniu. Kultura Tolmeków, Meksyk 1300-800 r.p.n.e. Naturalne Muzeum Antropologii m. Meksyk.

Ryc. 1.21. Biedny rybak. Puvis de Chavannes. Muzeum d Orsay. Paryż.

Ryc. 1.22. Fortuna składająca hołd geniuszowi. Gustave Courbet. Muzeum Fabre, Montpellier. Wybrane reprodukcje dzieł sztuki obrazują związek charakterystycznej sylwetki lub postawy ciała ze stanem psychiki, emocjami lub stresem. Sylwetka ciała zapaśnika szykującego się do walki z wysuniętą głową do przodu, uniesionymi barkami, zgiętymi przedramionami jest typowym obrazem napięcia mięśni stresowych (mięśnie walki). Postawa rybaka - pochylona sylwetka, wysunięta do przodu głowa i barki, pogłębiona kyfoza kręgosłupa, ugięte stawy biodrowe- to pomimo zupełnie odmiennego stanu emocjonalnego także wynik zadziałania stresu, tym razem przewlekłego na układ mięśniowy (napięcie mięśni posturalnych i rozluźnienie mięśni dynamicznych). Bardzo charakterystyczne sylwetki prezentują postacie z obrazu Courbeta. Doskonale korelują one z sylwetkami psychofizycznymi Lowena. Postać z lewej strony obrazu reprezentuje typ psychofizyczny "powieszonego na haku" (uwidocznienie pokory, obawy, niepewności, rezygnacji), postać z prawej typ "powieszonego na wieszaku" ( uwidocznienie pewności, dumy, zarozumiałości, agresywności).

53

Zjawisko kumulowania skutków emocji jest charakterystyczne dla gatunku ludzkiego. Człowiek bowiem potrafi za pomocą swojej woli pohamować naturalną tendencję do rozładowywania skutków emocji psychicznych czy przeżytego stresu. Potrafi powstrzymać się przed wybuchem gniewu, pohamować przed zareagowaniem krzykiem, płaczem lub śmiechem i innymi sposobami „wyrzucenia" z siebie problemu. Równie często człowiek świadomie wyhamowuje naturalną potrzebę rozładowania swojego stresu poprzez reakcję fizyczną, np. poprzez ucieczkę, uderzenie pięścią, rzucenie przedmiotem czy trzaśniecie drzwiami. Zjawiska tego, poza człowiekiem, nie obserwuje się w przyrodzie, bowiem każde zwierzę przeżyty stres natychmiast rozładowuje fizycznie, czy to głosem, czy przez agresję, ucieczkę, czy inną formę zwiększonej aktywności ruchowej. Z drugiej strony, w wielu społecznościach nie zawsze istnieją możliwości „kulturalnego" odreagowania nagromadzonych bodźców po przewlekłych przeżyciach chociażby poprzez sport, hobby, zabawę, taniec, muzykę czy seans psychoterapeutyczny. W sytuacji powyższej u wielu osób pomimo pozornego wyciszenia zewnętrznych objawów napięcia, w miarę upływu czasu zachodzi jednak kumulacja ich skutków w obrębie narządów wewnętrznych lub w układzie mięśniowym. Efektem są choroby narządów wewnętrznych (choroba wrzodowa, choroby serca, nerwice narządowe), a w obrębie mięśni stan przewlekłych zaburzeń napięć mięśniowych. Nie wszystkie jednak mięśnie reagują na stres jednakowo. Jak już wiemy, reakcje poszczególnych mięśni na napięcia psychiczne mogą być różne. Jedne nie reagują wcale lub ulegają zwiotczeniu (m. fazowe), inne w sposób nadmierny, ulegając przewlekłemu napięciu, przeciążeniu, a nawet trwałemu przykurczeniu (m. posturalne). Te ostatnie z tego względu bywają nazywane "mięśniami stresowymi". Wspomniane nieprawidłowości w czynności i napięciu mięśniowym przyczyniają się do powstania zjawiska, do którego wracam po raz kolejny - do nierównowagi napięć mięśniowych. Podsumowując należy stwierdzić, że przenoszenie napięć psychicznych na kręgosłup zachodzi poprzez układ mięśniowy. Przeciążenia z tym związane są przekazywane na części kostne kręgów i krążki międzykręgowe, stając się jedną z przyczyn choroby przeciążeniowej i zespołów bólowych. Być może jedną z ważniejszych w rozszerzaniu epidemii bólów kręgosłupa w społeczeństwach cywilizowanych.

54

4. Powstawanie! rozwój choroby przeciążeniowej kręgosłupa Rozważania nad bólami regionu kręgosłupa z reguły nasuwają wiele pytań, które uświadamiają nam, jak złożony, wieloaspektowy stanowią one problem. Jak to się bowiem dzieje, że na bóle kręgosłupa cierpią zarówno ludzie młodzi, jak i w wieku zaawansowanym, kobiety i mężczyźni, osoby aktywne fizycznie, wysportowane i nie plamiące się żadnym wysiłkiem. Dlaczego spośród osób pracujących w identycznych warunkach jedne mają bóle kręgosłupa, inne zaś nie? Dlaczego u jednych te dolegliwości są krótkotrwałe, o nieznacznym nasileniu, u innych natomiast długie i nie do zniesienia? Czemu bóle czasem ustępują bez śladu, a innym razem powodują inwalidztwo? Dlaczego u różnych chorych, przy takich samych dolegliwościach, badania radiologiczne wykazują zmiany w kręgosłupie, u innych natomiast nie? Czemu u niektórych już pierwszy incydent bólowy powoduje nieodwracalne uszkodzenie narządu ruchu, a u innych, pomimo powtarzania się bólów całymi latami, takich uszkodzeń brak? Dlaczego takie samo leczenie zastosowane u osób z podobnym obrazem radiologicznym u jednych przynosi szybkie ustąpienie dolegliwości, u innych jest zupełnie nieskuteczne? Dlaczego wielu ludzi z niewątpliwym uszkodzeniem dysku nie ma żadnych objawów chorobowych poza radiologicznymi? Wreszcie, co powoduje ciągłe narastanie liczby ludzi z bólami kręgosłupa? Ta mnogość i różnorodność wątpliwości świadczy o tym, że ból kręgosłupa jest objawem choroby złożonej, o wielopostaciowym charakterze, wieloetapowym przebiegu, zróżnicowanych objawach i której rozwój następuje różnymi drogami. Znaczącą rolę w jej powstawaniu musi odgrywać także indywidualna podatność człowieka na zachorowanie oraz środowisko, w jakim żyje i pracuje. Trzeba niestety przyznać, że odpowiedzi na powyższe pytania nie mogą być zupełnie jednoznaczne, chociaż właśnie takich od nas - lekarzy pacjent oczekuje. Powyższe pytania uzasadniają również ogrom problemów diagnostycznych, z jakimi musi się uporać podejmujący leczenie lekarz. Złożoność ich pogłębia wspomniany w przedmowie „chaos informacyjny" i brak ustalonych procedur postępowania diagnostycznego, umożliwiających dotarcie do pierwotnych przyczyn bólu kręgosłupopochodnego.

55

Z tego właśnie względu okazać się może przydatny, załączony poniżej, podział bólów związanych z kręgosłupem na poszczególne ich rodzaje (Tabela II). Ustalenie danego rodzaju bólu jest bowiem bardzo pomocne w wytyczeniu dalszego kierunku postępowania diagnostycznego, lokalizacji jego pierwotnej przyczyny i w konsekwencji, podjęciu właściwego leczenia. Podział ten opiera się głównie na klasyfikacji zespołów bólowych kręgopochodnych podanych przez Bruggera. TABELA II. Podział bólów kręgosłupopochodnych

Ból korzeniowy związany z uciskiem korzenia przez zmiany tkankowe, (najczęściej przepuklinę dyskową lub guz)

Ból rzekomokorzeniowy

Ból mieszany

związany z czynnościo- korzeniowo - rzewym podrażnieniem lub komokorzeniowy morfologicznym uszkodzeniem tkanek regionu kręgosłupa (bez ucisku korzeni nerwowych)

Przyczyny czynnościowe (najczęściej zablokowania stawów, punkty maksymalnej bolesności, punkty spustowe).

Ból neurogenny związany z uciskiem pnia nerwu poza kolumną kręgosłupa

Przyczyny morfologiczne w początkowej fazie rozwoju lub o niewielkim nasileniu (najczęściej zmiany zwyrodnieniowe, wady wrodzone, osteoporoza i inne).

Brugger, opierając się na spostrzeżeniu, że nie zawsze bólom kręgosłupa towarzyszą określone kliniczne objawy neurologiczne, ogólnie podzielił zespoły bólowe na zespoły korzeniowe i rzekomokorzeniowe. Do zespołów korzeniowych zakwalifikował te grupy dolegliwości, w których dochodzi do ucisku, a nawet przerwania ciągłości korzeni nerwo-

56

wych rdzenia kręgowego poprzez współistniejące zmiany morfologiczne (np. uszkodzenia krążka lub wyrośla zwyrodnieniowe). Do zespołów rzekomokorzeniowych zaliczył natomiast dolegliwości bólowe, w których nie ma objawów ucisku czy uszkodzenia korzeni i nie występują związane z tym ubytkowe objawy neurologiczne. Do tych ostatnich należą przede wszystkim zaburzenia czynnościowe, a także morfologiczne z wcześniejszych etapów choroby przeciążeniowej, np. przy niewielkich zmianach zwyrodnieniowych struktur kręgosłupa. Objawy kliniczne różnicujące zespoły korzeniowe i rzekomokorzeniowe przedstawiono w części II opracowania. Pomimo znacznej ilości przyczyn bólów kręgosłupa, bezwzględnie przodujące miejsce pod względem częstotliwości zajmuje choroba przeciążeniowa, w różnych etapach jej zaawansowania. Rodzaj stwierdzanego u chorego bólu jest tu bardzo ważną wskazówką informującą o etapie rozwoju i stadium zaawansowania choroby. Będzie o tym mowa w kolejnych rozdziałach poświęconych omówieniu dróg i etapów rozwojowych choroby przeciążeniowej.

5. Drogi powstawania przeciążeń i uszkodzeń struktur kręgosłupa Spośród różnych indywidualnych możliwości prowadzących do przeciążenia i uszkodzenia w obrębie struktur kręgosłupa, w praktyce najczęściej spotykamy się z dwoma mechanizmami. Mechanizmy te, nazwane drogami powstawania przeciążeń, dotyczyć mogą każdej struktury i tkanki wchodzącej w skład budowy kręgosłupa. Dla uproszczenia i łatwiejszego zrozumienia obie drogi uszkodzeń omówiono w odniesieniu do krążków międzykręgowych. Mechanizm pierwszy, który możemy nazwać drogą nagłego urazu, jest to nagłe uszkodzenie tkanek pierścienia włóknistego krążka pod wpływem zadziałania gwałtownego, silnego, jednorazowego urazu na uprzednio zupełnie zdrowy krążek. Mechanizm drugi, zwany drogą przewlekłych przeciążeń, gdy ostateczne uszkodzenie tkanek pierścienia włóknistego jest poprzedzone wieloletnim stopniowym procesem zwyrodnieniowym dysku. Proces rozwija się powoli, z wieloma etapami pośrednimi, a wywołujący końcowe uszkodzenie uraz może być wręcz nieznaczny. 57

Ostatecznym, najbardziej znanym następstwem powyższych procesów destrukcyjnych, w obu przypadkach jest uszkodzenie krążka międzykręgowego kręgosłupa, z wypadnięciem jądra miażdżystego lub jego zwyrodnieniem (dyskopatią). A więc, pomimo różnic w mechanizmach oraz rozpiętości czasowej w procesie ich powstawania, końcowe skutki morfologiczne choroby są w zasadzie jednakowe. Jest w tych drogach jednak zasadnicza różnica w objawach, ich intensywności, jak i w postępowaniu leczniczym. O ile bowiem w pierwszej, objawy są z reguły dramatyczne, zaś leczyć możemy tylko zaistniałe wcześniej skutki, o tyle w drugiej, objawy zależą od okresu choroby, a jej rozwój jesteśmy w stanie odpowiednim postępowaniem zatrzymać.

5.1. Droga nagłego urazu Mechanizm powyższy ma charakter nagły, zazwyczaj jednorazowy. Może dotyczyć osób w każdym wieku, chociaż jest typowy dla ludzi młodych, nawet nastolatków. Do uszkodzenia krążka międzykręgowego w tym przypadku doTABELA III. Droga nagłego urazu

58

chodzi w wyniku zadziałania znacznego przeciążenia (np. w trakcie urazu, szarpnięcia, wypadku) na zupełnie zdrowy i wydolny kręgosłup (Tabela III.). Zachodzi tu mechanizm podobny do uszkodzenia innych tkanek (np. złamania kości) w wyniku zadziałania niszczących sił zewnętrznych na uprzednio zdrową część ciała człowieka. Powoduje to urazowe uszkodzenie

a

b

Ryc. 1.23. Schemat uszkodzenia pierścienia włóknistego z przepukliną jądra miażdżystego: a) centralną, b) boczną (wg Dziaka).

pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego i w efekcie powstanie w nim szczeliny, przez którą zostaje wyciśnięta na zewnątrz pierścienia jego galaretowata, wewnętrzna zawartość. Uszkodzenie pierścienia ma miejsce zazwyczaj w jego części tylnobocznej (dokanałowo). Zupełnie sporadycznie występują uszkodzenia pozostałych fragmentów krążka. Całe to zjawisko nazywamy wypukliną lub przepukliną jądra miażdżystego, albo też potocznie „wypadnięciem dysku". Droga nagłego urazu jako bezpośrednia przyczyna uszkodzeń dyskowych, wbrew temu co się często sądzi, ma miejsce w praktyce dość rzadko. Narastanie w ostatnich latach ilości takich przypadków u ludzi młodych jest przypuszczalnie związane z ogólnym wzrostem ilości urazów i wypadków, jak i zmniejszeniem wydolności barier ochronnych kręgosłupa w społeczeństwach cywilizowanych.

5.2. Droga przewlekłych przeciążeń Zdecydowanie częściej spotykany przebieg rozwoju zdarzeń, którego finałem jest „wypadnięcie dysku", to trwający lata łańcuch przyczyn i skutków, mający wiele etapów pośrednich. Z tego względu określić go można mianem drogi przewlekłych przeciążeń.

59

Opis przebiegu drogi przewlekłych przeciążeń w powstawaniu choroby przeciążeniowej, omówienie jej etapów rozwojowych oraz sposobów postępowania leczniczego na poszczególnych etapach stanowi zasadniczą treść niniejszej książki. Również w tym mechanizmie początek odczuwania bólu bywa kojarzony z urazem czy przeciążeniem. Przyczyny te są jednakże niewspółmiernie błahe, czasami niezauważalne (pochylenie, kichnięcie, nagły ruch), w stosunku do natężenia odczuwanego w następstwie bólu. Przeciążenia te inicjują bowiem odczuwanie bólu, a nie zaś chorobę, która w rzeczywistości już od dłuższego czasu toczy się w organizmie. Jak już wcześniej powiedziano, choroba przeciążeniowa jest schorzeniem wynikającym ze zużycia i zdzierania tkanek kręgosłupa, poddanych przeciążeniom przewyższającym ich wytrzymałość. Zmiany przeciążeniowe dotyczą najpierw mięśni okołokręgosłupowych, następnie tkanek miękkich biernie stabilizujących kręgi (więzadła, powięzie, torebki stawów, krążki międzykręgowe), wreszcie części kostnych kręgosłupa (trzony kręgów, stawy międzywyrostkowe). Przy czym początkowo zaburzona jest czynność wyżej wymienionych struktur, a później zaczynają się ich zauważalne zmiany zwyrodnieniowe. Zaznaczyć należy, że przedstawiona kolejność powstawania zaburzeń (najpierw zaburzenia czynnościowe, później morfologiczne) jest odmienna od dotychczasowych poglądów dotyczących przyczyn bólów kręgosłupa. Zakłada bowiem, że i zaburzenia funkcji, i ból mogą mieć miejsce na każdym etapie choroby, nawet kiedy nie stwierdza się najmniejszych objawów uszkodzenia tkanek w postaci np. zmian zapalnych czy zwyrodnieniowych. Do tej pory istnieje jeszcze dość popularny pogląd, że aby zaistniał ból i upośledzenie czynności tkanki, musi mieć miejsce wcześniejsze jej uszkodzenie, zwyrodnienie lub stan zapalny. Czyli, że zaburzenie czynności np. mięśnia czy stawu jest skutkiem jakiejś ich wcześniejszej choroby. Aktualnie coraz więcej przemawia za tym, że w obrębie kręgosłupa (poza nagłymi urazami) zaburzenia czynności jego struktur poprzedzają tworzenie się zmian zwyrodnieniowych. Rodzaje tych zaburzeń zostały opisane w następnych rozdziałach. Zaburzenia czynnościowe mogą oczywiście także towarzyszyć zmianom morfologicznym już rozwiniętym, a także być wtórnie przez te zmiany potęgowane, lecz bardzo często, istniejąc zupełnie samodzielnie, bywają najwcześniejszą przyczyną dotkliwych dolegliwości już w początkowych etapach choroby przeciążeniowej.

60

Tak więc ból może wystąpić w każdym z opisanych dalej okresów rozwoju choroby i jest on najważniejszym czynnikiem łączącym wszystkie jej etapy. Jest też sygnałem ostrzegawczym, a także mobilizującym do podjęcia leczenia. Istniejące różnice w obrazie choroby u różnych pacjentów zależą od lokalizacji, nasilenia i charakteru zmian oraz występowania promieniowania lub rzutowania dolegliwości bólowych. W zależności od tego, który odcinek kręgosłupa został poddany największym przeciążeniom lub jego budowa była najsłabsza, występują bóle odcinka szyjnego, piersiowego czy lędźwiowego. Przeciążenia natomiast poszczególnych elementów budowy kręgosłupa mogą być przyczyną bólów mięśni, więzadeł, bólów z uszkodzonych krążków międzykręgowych, uciśniętych korzeni nerwowych, trzonów kręgów, stawów międzywyrostkowych i ich torebek. Bywa też, że ból nie objawia się w miejscu przeciążenia, natomiast jest odczuwany w odległych częściach ciała (ból rzutowany lub promieniujący). W zależności więc od wymienionych czynników charakter, nasilenie i lokalizacja bólu mogą być bardzo zróżnicowane. Ból jako objaw może, lecz nie musi towarzyszyć chorobie przeciążeniowej kręgosłupa stale. Często bowiem samo odczuwanie bólu, jego rodzaj, natężenie, nie ma bezpośredniego związku z zawansowaniem zmian i etapem choroby przeciążeniowej. Czasem bardzo poważne zmiany patologiczne, potwierdzone badaniami obrazowymi (zdjęcie rtg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), nie dają żadnych objawów bólowych, a nawet objawów klinicznych. I odwrotnie, bywają też bardzo ostre bóle przy braku jakichkolwiek zmian w wymienionych badaniach. Te ostatnie dolegliwości, spowodowane zazwyczaj niewykrywalnymi dla promieni rtg zaburzeniami czynnościowymi, są często źródłem poważnych frustracji pacjentów i podejrzeń o symulację ze strony niektórych lekarzy. Dokładne badanie lekarskie w kierunku zaburzeń funkcji mięśni, więzadeł i stawów kręgosłupa, potwierdzające istnienie takich zaburzeń, często pozwala ustalić powyższe rozpoznanie jako przyczynę bólu. Oczywiście, wymaga to od lekarzy umiejętności badania i diagnozowania zaburzeń czynnościowych w obrębie kręgosłupa i w związanych z nim tkankach miękkich. 5.2.1. Okresy (etapy) drogi przewlekłych przeciążeń

Choroba przeciążeniowa, rozwijając się drogą przewlekłych przeciążeń ma w swoim przebiegu kilka okresów, które można nazwać jej etapami. (Tabela IV). 61

OKRESY I FAZY ROZWOJU CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ KRĘGOSŁUP OKRES CHOROBY

II. OKRES ZABURZEŃ MORFOLOGICZNYCH

I. OKRES ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH FAZA1

ZABURZENIA BEZOBJAWOWE Przyczyny zaburzeń

FAZA

FAZA 2

ZABURZ. CZYNNOŚCIOWE O CHARAKT. PIERWOTNYM Rodzaje zaburzeń

A A

Endogenne

B

RODZAJE ZABURZEŃ B

FAZA 3

ZABURZ CZYNNOŚCIOWE O CHARAKTERZE WTÓRNYM Rodzaje zaburzeń

Zaburzenia prawidłowych stereotypów ruchowych

Zablokowania

Zaburzenia równowagi napięć mięśniowych

wyrostkowych)

czynnościowe stawów między-

Zablokowania czyn-

Zwiększone napięcie i przykurcze mięśni posturalnych

nościowe stawów krzyżowo-biodrowych

Egzogenne

B

c

Obniżone napięcie i obniżenie siły mięśni 2 fazowych

Przeciążenie krążków międzykręgowych (zablokowania

Przeciążenie tkanek miękkich okołokręgosłupowych: torebek, wiązadeł, powięzi, przyczepów mięśni

wewnątrzdyskowe) Zaburzenia czynnościowe tkanek miękkich okołokręgowych

OZNACZENIE KLASYFIKACYJNE

GRUPA OBJAWÓW KLINICZNYCH

FAZA 4

ZABURZENIA MORFOLOGICZNE BEZ OBJAWÓW UBYTKOWYCH Rodzaje zaburzeń

Zmiany zwyrodnieniowe i uszkodzenie pierścienia włóknistego-wypukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych i trzonów kręgowych Zwężenie światła otworów międzykręgowych Zespoły zaburzeń o typie neuropatii, np.: rwa gruszkowata Zaburzenia czynnościowe współistniejące z powyższymi zaburzeniami morfologicznymi

FAZA 5

ZABURZENIA MORFOLOG. Z OBJAWAMI UBYTKOWYMI Rodzaje zaburzeń Przepuklina jądra miażdżystego z uciskiem korzeniowym bez ubytków ruchowych Przepuklina jądra miażdżystego z uszkodzeniem korzeni i niedowładami lub porażeniami mięśniowymi Zmiany zwyrodnieniowo - wytwórcze uszkadzające korzenie Zespoły zaburzeń o typie chromania ogona końskiego Zaburzenia czynnościowe współistniejące z powyższymi zaburzeniami morfologicznymi

OKRES I FAZA 3

OKRES II FAZA 4

Rodzaj przyczyn:

Rodzaj zaburzeń:

Rodzaj zaburzeń:

Rodzaj zaburzeń:

A, B

A, B, C, D

A, B, C, D, E

A, B, C, D, E

OKRES I FAZA1

OBJAWY RZEKOMOKORZENIOWE

OKRES II FAZA 5

OBJAWY KORZENIOWE LUB MIESZANE

Proces rozwoju choroby, poczynając od momentu zadziałania czynników przeciążających, poprzez okres zmian czynnościowych, przechodzić może do kolejnych etapów z nieodwracalnymi uszkodzeniami morfologicznymi w obrębie krążków międzykręgowych i kostnych częściach kręgów czy nawet z głębokimi zaburzeniami neurologicznymi. Na szczęście, nie ma tu zjawiska nieuchronnego przechodzenia choroby z etapów wcześniejszych do bardziej zaawansowanych. Na każdym z etapów postęp choroby może zostać zatrzymany. Nawet w przypadkach najbardziej dramatycznych możliwe jest także wycofanie części objawów choroby (np. bóli, niedowładów), pomimo dalszego istnienia schorzenia. Można wyróżnić pięć okresów (etapów) rozwoju choroby przeciążeniowej w mechaniźmie drogi przewlekłych przeciążeń: * Okres I: Wpływ zaburzeń sterowania z centralnego układu nerwowego oraz przeciążeń ze strony środowiska i różnych czynności życiowych na układ mięśniowy. Okres II: Powstawanie zaburzeń czynnościowych w obrębie układu mięśniowego i tkanek miękkich okołokręgosłupowych (więzadeł, torebek stawowych, powięzi, naczyń, skóry i tkanki podskórnej). Okres III: Powstawanie zaburzeń czynnościowych w systemie stawów kręgosłupa i miednicy. Okres IV: Powstawanie uszkodzeń morfologicznych (zmian zwyrodnieniowych) w obrębie krążków międzykręgowych i uszkodzeń (zmian zwyrodnieniowych) stawów kręgosłupa i trzonów kręgów. Okres V: Wtórne uszkodzenia w układzie nerwowym i mięśniowym (zaburzenia odruchów, niedowłady i porażenia), spowodowane nasilonymi zmianami morfologicznymi. Objawy chorobowe w pierwszych trzech okresach są związane z odwracalnymi zaburzeniami czynnościowymi i noszą cechy zespołów bólowych rzekomokorzeniowych (według podziału Bruggera). Mogą się ze sobą wzajemnie przeplatać lub występować równolegle. W pozostałych dwu, zmiany w tkankach kręgosłupa są nieodwracalne, co jednak nie przesądza, że dolegliwości i objawy kliniczne muszą mieć charakter stały i trwały. W tych * - Autor zwraca uwagę, że powyższy podział ze względu na konieczność zachowania przejrzystości uwzględnia jedynie najważniejsze ogniwa powstawania łańcucha przeciążeń w obrębie kręgosłupa. Jest oczywiste, że na ostateczny obraz uszkodzeń jego tkanek może wpływać szereg innych czynników indywidualnych.

63

etapach jest możliwe współistnienie zarówno zespołów bólowych rzekomokorzeniowych, jak i korzeniowych, z nakładającymi się na siebie objawami. Początkowe etapy choroby przeciążeniowej obejmują okres przeciążającego oddziaływania różnych czynników zewnętrznych otaczającego środowiska na organizm człowieka i wywoływania określonych zmian czynnościowych w obrębie kręgosłupa (okres I i II). Nakładają się one na uwarunkowania płynące ze wspomnianych już wcześniej zaburzeń pobudzania i hamowania mięśni przez centralny układ nerwowy, zaburzenia równowagi napięć mięśniowych, zaburzenia stereotypów ruchowych oraz ze skutków zaburzeń psychogennych, a głównie stresu w narządzie ruchu (zjawisko psychogenności). Zmiany decydujące o rozwoju choroby przeciążeniowej zachodzą więc przede wszystkim w układzie psychonerwowym i układzie mięśniowym człowieka. Oba te układy są pierwszymi odbiorcami wszelkich informacji zewnętrznych dochodzących do człowieka z otoczenia, jak i pierwszymi efektorami - czyli narządami, w których powyższe czynniki wywołują określone reakcje. Nadmiar różnych informacji, jak i bodźce nieprawidłowe, mogą doprowadzić do przeciążeń w tych układach, aż do powstawania reakcji patologicznych. Ogromne znaczenie ma tu także istnienie powiązań, współzależności i zjawisk wzajemnej kumulacji bodźców pomiędzy stanem psychiki i układem mięśniowym. Na powstawanie zaburzeń w obrębie układu mięśniowego ma również wpływ ogromna ilość przeciążeń odbieranych przez ten narząd, związanych ze środowiskiem, w którym żyje człowiek cywilizowany. Wymienić tu należy, już sygnalizowany wcześniej, przeciążający wpływ takich czynności życiowych, jak: sposób i rodzaj pracy, sposób wypoczywania, siedzący tryb życia, brak naturalnego, spontanicznego i urozmaiconego ruchu, ponadto ułatwienia cywilizacyjne, jak np. środki komunikacji, używanie znormalizowanych sprzętów domowych i sposobów ułatwiających czynności statyczne i ruchowe, chodzenie po równym, utwardzonym podłożu, nadmierne odżywianie z powszechną nadwagą ciała i wiele innych. Wymienione wyżej uwarunkowania cywilizacyjne bardzo człowiekowi ułatwiają życie. Z drugiej jednak strony powodują szereg zjawisk niekorzystnych. Między innymi przez nie doszło do zupełnej zmiany wzorców (stereotypów) ruchowych - ruchów najczęściej wykonywanych przez człowieka w życiu codziennym, w stosunku do wzorców kształtowanych przez środowisko przed rozwojem cywilizacji. Zmiana ta powoduje określone zaburzenia w równowadze napięć mięśniowych bowiem wymaga zwiększonej aktyw64

ności jednych grup mięśniowych, przy wyłączeniu z ruchu innych. Jest to źródło kolejnych przeciążeń układu mięśniowego, a w dalszej kolejności innych części narządu ruchu. Na powyższe czynniki nakładają się zaburzenia będące wynikiem reakcji mięśni na nagły, a przede wszystkim przewlekły stres. Objawiają się one zaistnieniem, wspomnianego już, stanu przewlekłego napięcia niektórych mięśni narządu ruchu, głównie posturalnych mięśni stresowych. Przeciążenia spowodowane stresem mogą nakładać się na omówione wcześniej przeciążenia spowodowane uwarunkowaniami cywilizacyjnymi oraz czynnikami obniżającymi wydolność i stan zdrowia organizmu człowieka. Te ostatnie wymagają ponownego przypomnienia, bowiem należą do nich tak ważne elementy, jak: postępujące wydłużenie czasu życia i związane z tym obniżenie wydolności tkanek, nieprawidłowy sposób odżywiania się i zła jakość środków spożywczych, hipermobilność stawów, stosowanie używek (alkohol, papierosy, leki, narkotyki), wady wrodzone kręgosłupa, przebyte urazy kręgów, wady postawy, asymetria długości kończyn dolnych, miednica wysoko lub nisko asymilowana, choroby ogólnoustrojowe, choroby tkanki łącznej i inne. Nałożenie się na siebie kilku z wyżej wymienionych czynników z reguły doprowadza do przekroczenia możliwości adaptacyjnych kręgosłupa. Występuje zjawisko przeciążenia, które daje już tak znaczne obciążenia stawów kręgosłupa (słup tylny) lub trzonów kręgów i krążków międzykręgowych (słup przedni), że doprowadza do nieprawidłowości w ich działaniu, np. zablokowań czynnościowych stawów lub w ich tkankach, np. zmian zwyrodnieniowych. Do pewnego momentu skutki przeciążeń mają charakter zmian odwracalnych (okres III) i chociaż są źródłem największej liczby dolegliwości bólowych kręgosłupa, mogą się cofnąć pod wpływem prawidłowego leczenia lub zmiany trybu życia. Jeżeli jednak wspomniane czynniki trwają nadal, następują kolejne, morfologiczne etapy rozwoju choroby przeciążeniowej (okres IV i V). W tym stadium obserwuje się już nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe trzonów (wyrośla, dzioby, kryzy), krążków międzykręgowych (wypukliny i przepukliny jądra miażdżystego) lub stawów międzywyrostkowych (osteofity). Z dalszych powikłań wtórnych w zaawansowanych etapach choroby przeciążeniowej można wymienić uszkodzenia neurologiczne: uszkodzenie korzeni nerwowych, niedowłady mięśni kończyn, uszkodzenie zwieraczy pęcherza i odbytu, zespół chromania ogona końskiego i inne. Podsumowując chciałbym stwierdzić, że ocena okresu schorzenia i doboru związanego z tym sposobu leczenia to niesłychanie istotny i złożo-

65

ny element postępowania diagnostycznego i leczniczego. Wymaga dużej wiedzy i doświadczenia, bowiem, jak w rzadko którym schorzeniu, w chorobie przeciążeniowej przebieg, nawroty, czas trwania, intensywność i rodzaj objawów ma charakter indywidualny dla każdego chorego. W dalszych rozdziałach książki wymienione powyżej etapy choroby przeciążeniowej zostaną omówione pod kątem objawów klinicznych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zagadnienie mniej znanych, a bardzo powszechnych zaburzeń czynnościowych.

6.

Inne przyczyny bólów kręgosłupa pochodzenia morfologicznego

Tak się składa, że w zakresie aktualnej wiedzy medycznej nieproporcjonalnie więcej niż o chorobie przeciążeniowej mówi się o różnego pochodzenia schorzeniach morfologicznych, w których ból kręgosłupa jest jednym z objawów. Choroby te, chociaż w statystyce częstotliwości przyczyn bólów kręgosłupa zajmują dalsze miejsca, są stosunkowo dobrze poznane i dokładnie opisane w różnych podręcznikach Mowa o grupie bardzo poważnych zapalnych, rozrostowych, rozwojowych chorób kręgosłupa wywoływanych przez różne przyczyny miejscowe lub ogólne organizmu. Należą do nich przykładowo: zesztywniające, reumatoidalne, łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa, choroby nowotworowe, choroby rdzenia, skoliozy, choroby zapalne kości i stawów, osteoporoza, złamania, kręgozmyk, zespół Baastrupa, zaburzenia rozwojowe, stenoza kanału kręgowego i inne. Istnieje również szereg chorób układowych dających bóle promieniujące do kręgosłupa. Występują także choroby różnych narządów wewnętrznych, w których ból kręgosłupa jest jednym z objawów. Powyższe schorzenia stanowią jednak jedynie niewielki procent w statystyce ilości chorych cierpiących z powodu bólów przeciążeniowych kręgosłupa. Należy o nich jednak bezwzględnie pamiętać, chociażby dlatego, że są one przyczyną najpoważniej szych powikłań i niepowodzeń w leczeniu kręgosłupa prowadzonym przez osoby niekompetentne lub spoza środowiska lekarskiego. Ponieważ wymienione schorzenia są wyczerpująco omówione w podręcznikach ortopedii, neurologii, reumatologii i chorób wewnętrznych a ich znajomość w środowisku lekarskim jest powszechna, w niniejszym

66

opracowaniu ograniczam się jedynie do przypomnienia o ich istnieniu i zwrócenia uwagi na niebezpieczeństwa z nimi związane. Chciałbym przy tym nadmienić, że biorąc pod uwagę element bólu i czynników prowokujących ból, kręgosłup posiada zupełnie wyjątkowe zdolności kompensacji zaistniałych w jego obrębie zmian morfologicznych, przy zastanawiającej wrażliwość na zaburzenia czynnościowe. Przykładem jest doskonała tolerancja i niewielkie dolegliwości bólowe u chorych z zaawansowaną skoliozą, wadami wrodzonymi kręgów, istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi czy nawet chorobami zapalnymi (r. z. s. ). Z drugiej strony wydawałoby się mało poważne zaburzenia w obrębie mięśni i więzadeł lub zablokowania czynnościowe stawów potrafią wywoływać obezwładniające dolegliwości bólowe, pozornie zupełnie nieadekwatne do powodującej je przyczyny. Prawidłowe zdiagnozowanie aktualnej przyczyny bólu kręgosłupa, z rozważeniem całego szeregu przyczyn pozakręgosłupowych, ogólnoustrojowych czy układowych może przeprowadzić wyłącznie wyspecjalizowany lekarz. Wyłącznie on też może podjąć lub zalecić odpowiednie do rozpoznania leczenie. Wszelkie przeprowadzone „na własną rękę" działania nie przeszkolonych lekarzy, a zwłaszcza czynności środowisk pozalekarskich: fizjoterapeutów, fizykoterapeutów, masażystów czy wręcz tzw. kręgarzy, mają charakter wycinkowy. Ich działalność wspomagana jest zresztą przez fantastyczne zdolności kręgosłupa do samoregeneracji, bowiem, jak wiadomo z praktyki, 90% epizodów bólowych kręgosłupa ustępuje czasowo samoistnie, chociaż choroba będąca ich przyczyną może trwać dalej i rozwijać się.

7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej. Podstawy medycyny manualnej. Zagadnienie zaburzeń czynnościowych narządu ruchu - szczególnie kręgosłupa, jest jeszcze ciągle mało znanym i niezbyt popularnym działem wiedzy medycznej. Stąd w niniejszym opracowaniu chciałbym przekazać możliwie dużo informacji, zarówno teoretycznych jak i praktycznych, dotyczących tej problematyki. Zaburzenia czynnościowe w obrębie narządu ruchu są zdecydowanie najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych w całym przebiegu choroby przeciążeniowej. Narząd ruchu człowieka w swojej codziennej aktywności jest poddawany znacznej liczbie mniejszych lub większych przeciążeń. Część z nich, 67

nie powodując znaczących uszkodzeń w obrębie tkanek, nie jest w świadomości w ogóle rejestrowana. Mimo tego mogą być one przyczyną zaburzeń podprogowych, dających już określone nieprawidłowości w czynnościach przeciążonych tkanek. Ogromna ilość epizodów bólowych o różnym natężeniu, które u każdego z ludzi w tej czy innej części narządu ruchu okresowo występują, zazwyczaj jest właśnie z nimi związana. Przeważnie ani jako pacjenci, ani jako lekarze nie dociekamy przyczyn tych zaburzeń, bowiem najczęściej mijają one samoistnie lub po prostym leczeniu, szczególnie we wczesnych etapach choroby. Dopiero świadomość, że każdy ból (np. okolicy kręgosłupa) ma swoje przyczyny, pozwala za pomocą odpowiedniego badania zlokalizować je jako np. zablokowanie stawów międzywyrostkowych, punkt spustowy czy punkt maksymalnej bolesności mięśniowy lub więzadłowy (szczegółowo opisane dalej). Są one symptomami przeciążeń odbieranych przez narząd ruchu, a często objawami toczącej się już w organizmie choroby przeciążeniowej, natomiast ból z nimi związany jest wyrazem przekroczenia możliwości ich kompensacji przez organizm człowieka. Ze względu na zasadniczy temat książki ograniczę się głównie do zagadnień zaburzeń czynnościowych związanych z kręgosłupem, pomijając inne części narządu ruchu. Nie zawsze będzie to możliwe, bowiem jak wspomniałem, kręgosłup stanowi integralną część całego narządu ruchu. Zagadnieniem zaburzeń czynnościowych zajmuje się szczegółowo, stosunkowo mało znana, lecz prężnie się rozwijająca dziedzina medycyny, medycyna manualna. Zgodnie z definicją Schildt-Rudloff, medycyna manualna jest to nauka o diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu ruchu. Mówiąc inaczej, jest to nauka o diagnozowaniu i leczeniu różnych następstw przeciążeń w narządzie ruchu, głównie tych, które nie mają jeszcze charakteru uszkodzeń morfologicznych, lecz mogą już powodować dolegliwości. Ze względu jednak na oczywiste powiązania pomiędzy zaburzeniami czynnościowymi i morfologicznymi, w praktyce zakres zainteresowań medycyny manualnej obejmuje wszystkie okresy choroby przeciążeniowej narządu ruchu. Wbrew obiegowym opiniom, medycyna manualna to nie tylko „nastawianie kręgów i dysków" czy nawet wykonywanie leczniczych zabiegów technikami manualnymi. Jest to nauka medyczna, w której znaczącą uwagę zwraca się w równym stopniu na badanie przyczyn zaburzeń czynno-

68

ściowych, wypracowanie metod diagnostycznych, stosowanie możliwie skutecznych metod leczniczych, jak i szeroko pojętą profilaktykę. Medycyna manualna jest dziedziną stosunkowo młodą, bowiem jej nowoczesna historia sięga ubiegłego wieku. Oczywiście, ma swoje wielowiekowe korzenie, lecz dopiero burzliwy rozwój w ostatnich dziesięcioleciach nadał jej rangę nauki.

7. 1. Historia rozwoju badania i leczenia manualnego Stosowanie badania i leczenia manualnego, czyli badania i leczenia kręgosłupa przy pomocy rąk lekarza, było już znane w starożytności. Podobnie jak wiele dziedzin współczesnej medycyny, powyższy sposób leczenia wywodzi się z medycyny ludowej, w której „nastawianie kręgów" czy „nastawianie kości" było powszechnie stosowane. Niestety, nieco odmiennie niż np. zielarstwo, które dało początek współczesnej farmakologii czy działalność cyrulików i balwierzy, będąca początkiem chirurgii, ludowe „nastawianie kości" nie od razu stało się jedną z dziedzin medycyny. Dopiero w XIX wieku tą metodą zainteresowali się niemal równolegle dwaj Amerykanie, Still i Palmer. Działając przez wiele lat na terenie Stanów Zjednoczonych, rozwinęli badanie i leczenie manualne jako dziedzinę postępowania leczniczego. Stworzyli także podstawy szkolenia specjalistów w tej dziedzinie. Największy rozgłos przyniosło im powołanie systemu szkół medycznych, Still szkół osteopatii, a Palmer, a następnie jego syn, chiropraktyki (chiroterapii). Szkoły te w USA istnieją do dzisiaj i mają status uczelni wyższych, nadających tytuły doktorów osteopatii (D. O. ) lub doktorów chiropraktyki (D. C. ). Istnieją one równolegle z systemem wyższego szkolnictwa medycznego, a sam sposób leczenia stał się w ostatnich latach uznawany zarówno przez lekarzy akademickich, jak i instytucje ubezpieczeniowe w USA. Doświadczenia obu tych kierunków posłużyły w ostatnich dziesięcioleciach niektórym ośrodkom medycyny w Europie do stworzenia naukowych, akademickich podstaw medycznych tej wiedzy. Na tej bazie w wielu krajach Europy Zachodniej i Środkowej, a także w Australii i Azji, powstała i rozwinęła się dziedzina medycyny nazwana medycyną manualną. Do Polski wiedza na temat leczenia manualnego, podobnie jak to miało miejsce w innych krajach Europy, docierała z różnych, między innymi wymienionych wyżej, źródeł. Stąd spotykana różnorodność metod postępowania, a także różne poglądy co do istoty samych zaburzeń w kręgosłupie, będących przyczyną bólów i celem zabiegów manualnych. Z tej też

69

' przyczyny techniki typowo chiroterapeutyczne są bardziej rozpowszechnione w środowisku pozalekarskim, zaś doświadczenia osteopatów w medycynie akademickiej wśród lekarzy wyszkolonych w terapii manualnej. Naukowe podstawy diagnostyki i leczenia manualnego, jak i system szkolenia lekarzy w Polsce, został wprowadzony dzięki zaangażowaniu i osobistemu udziałowi profesora Karela Lewita z Pragi. W latach 70 i 80-tych prof. Lewit oraz jego uczniowie, prof. H. Chmielewski w Łodzi i prof. A. Musioł w Katowicach, przeprowadzili szereg kursów szkoleniowych propagujących wśród lekarzy tę metodę leczniczą. Szczególne zasługi w organizacji tych kursów, jak i wyszkoleniu grupy ponad 130 specjalistów stosujących w swojej praktyce lekarskiej leczenie manualne, położył ówczesny Kierownik Kliniki Neurologicznej Śląskiej Akademii Medycznej - profesor Antoni Musioł (przez ostatnich kilka lat jeden z Kierowników Zarządu Kliniki Manualnej w Hamm w Niemczech). Z jego też inicjatywy zostało utworzone towarzystwo zrzeszające lekarzy zajmujących się medycyną manualną, istniejące do dzisiaj pod aktualną nazwą Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Medycyny Manualnej. W myśl założeń Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (F. I. M. M), którego członkiem jest Polskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej, medycyną tą winni zajmować się lekarze posiadający już specjalizację kliniczną w chorobach narządu ruchu (ortopedzi, neurolodzy, reumatolodzy, specjaliści rehabilitacji), poszerzając tym samym arsenał możliwości badania i leczenia w danej specjalności. Zgodnie bowiem z aktualnymi, nowoczesnymi poglądami, badanie i leczenie manualne przynosi najlepsze efekty, kiedy stanowi jeszcze jeden oręż w arsenale metod leczniczych doświadczonego lekarza. Badanie i leczenie manualne włączone do praktyki i wykorzystywane w ramach posiadanej specjalności lekarskiej poszerza wybitnie możliwości diagnostyki chorób narządu ruchu i ich efektywnego leczenia. Nie może być tym samym traktowane jako monoterapia, jedyny „sposób na wszystko" (do takiego poziomu sprowadza się, niestety często, leczenie manualne prowadzone przez osoby spoza środowiska lekarskiego). Osobiście uważam również za niezbędne szkolenie w zagadnieniach medycyny manualnej magistrów rehabilitacji, a także, w określonym zakresie, techników fizjoterapii. W Polsce takie szkolenia prowadzi Polskie Towarzystwo Medycyny Manualnej w Gdańsku oraz Polskie Towarzystwo Fizjoterapeutyczne w Warszawie. Warunkiem jednak, według mnie niezbęd-

70

nym podczas praktycznej pracy fizjoterapeutów z pacjentem, jest ścisła współpraca ze znającym zagadnienie lekarzem. Takie stanowisko gwarantuje, oprócz prawidłowej diagnostyki ogólnolekarskiej, kompetentne, a przede wszystkim bezpieczne i krytyczne stosowanie metod leczenia manualnego, eliminuje niebezpieczeństwo powikłań, jak i przeoczenia poważnych schorzeń zagrażających zdrowiu i życiu chorego. Odrębnym zagadnieniem etycznym i prawnym jest wykonywanie zabiegów manualnych przez osoby nie związane ze środowiskiem medycznym. Istnieje bowiem krąg osób zupełnie spoza medycyny, które dysponując doświadczeniem i pewną praktyczną wiedzą, działają jako kręgarze, na tych samych zasadach jak znachorzy w innych dziedzinach leczenia. Ich działalność jest źródłem szczególnie nieprzychylnych osądów w świecie lekarskim, przy czym, niestety, często zła opinia o kręgarzach jest automatycznie przenoszona na całą metodę leczniczą. Nie bez znaczenia jest tu także aspekt prawny i prawne konsekwencje grożące osobom nieuprawnionym do leczenia, a podejmującym takie próby (bywa, że z tragicznymi rezultatami). Jako lekarz, muszę jednak stwierdzić, że w środowisku lekarskim występuje niewielka znajomość zagadnień medycyny manualnej. Stąd często krytyczne lub niesprawiedliwe osądy zarówno samej metody jak i osób zajmujących się leczeniem manualnym. Niewątpliwie jedną z przyczyn powyższej sytuacji w Polsce jest brak w pełni dostępnej literatury dotyczącej medycyny manualnej, a przede wszystkim brak aktualnego podręcznika w tym zakresie. Ostatnim rzetelnym opracowaniem naukowym był podręcznik prof. K. Lewita wydany 15 (!) lat temu. Wszystkie ukazujące się później opracowania miały charakter wycinkowy lub nie spełniały wymogów rzetelnego medycznego dzieła naukowego. Mam nadzieję, że wiadomości podane w dalszej części rozdziału umożliwią czytelnikowi przynajmniej wstępne wprowadzenie w zagadnienia tego działu medycyny.

71

7. 2. Medycyna manualna, jej zakres i miejsce w leczeniu chorób narządu ruchu Medycyna manualna jako gałąź praktycznych nauk medycznych zajmuje się następującymi zagadnieniami: • diagnozowaniem, wymienionych dalej szczegółowo, zaburzeń czynnościowych w obrębie mięśni, więzadeł, stawów kręgosłupa oraz w obrębie innych części narządu ruchu; • leczeniem stwierdzonych zaburzeń czynnościowych, z wykorzystaniem zarówno metod terapii manualnej ukierunkowanych na konkretne zaburzenie, jak i przydatnych metod leczniczych z innych dziedzin medycyny (np. fizykoterapii); • profilaktyką nawrotów zaburzeń czynnościowych; • szeroko pojętą profilaktyką całej choroby przeciążeniowej. Istnieje również bardzo szeroki zakres zainteresowań badawczych i naukowych medycyny manualnej. Do najważniejszych należą: • badanie uwarunkowań wypływających ze środowiska zewnętrznego na powstawanie zaburzeń czynnościowych u człowieka; • badanie uwarunkowań istniejących w organizmie człowieka wpływających na powstawanie zaburzeń czynnościowych; • badanie powiązań schorzeń układowych (w tym z zakresu psychiki i chorób narządów wewnętrznych człowieka) z zaburzeniami czynnościowymi w narządzie ruchu; • badanie wpływu istniejących zaburzeń czynnościowych na możliwość powstawania utrwalonych zmian morfologicznych zwyrodnieniowych w narządzie ruchu; • badania w kierunku wykrywania nowych, dotąd nieznanych, zaburzeń czynnościowych; • opracowywanie nowych sposobów i metod leczniczych, w tym metod autoterapii; • poszukiwanie metod obiektywizacji oceny procesu diagnozowania i leczenia zaburzeń czynnościowych; • opracowywanie programów usuwania zagrożeń cywilizacyjnych powodujących zaburzenia czynnościowe.

72

W świetle powyższego wymagają sprostowania pewne krążące obiegowe pojęcia czy wręcz „mity" na temat leczenia manualnego. I tak, oczywiście nieprawidłowe są spotykane opinie czy określenia sprowadzające medycynę manualną do „nastawiania" dysków i kręgów, leczenia „wyskoczenia" kręgu czy też jego „podwichnięcia", a wywodzące się z prostego przeniesienia doświadczeń za środowiska znachorów i kręgarzy. Podobnie wbrew temu, co się niekiedy uważa i co czasem podają uznane autorytety lekarskie, zabiegi terapii manualnej nie sprowadzają się do leczenia bezpośrednio wypukliny czy przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Schorzenie to stanowi nawet przeciwwskazanie do wykonywania niektórych zabiegów manualnych w zakresie uszkodzonego segmentu kręgowego. Nie wyklucza jednak możliwości wykonywania zabiegów w innych segmentach czy odcinkach kręgosłupa, jeśli oczywiście stwierdza się tam wpółistniejące zaburzenia czynnościowe potęgujące ból i pogarszające stan chorego. Kolejnym nieporozumieniem, choć powszechnie zakorzenionym w środowisku zarówno lekarskim, jak i pozalekarskim, jest przeciwstawianie terapii manualnej innym metodom leczniczym stosowanym w leczeniu bólów kręgosłupa (farmakoterapii, fizykoterapii, leczeniu operacyjnemu itd. ) czy też porównywanie z nimi jej skuteczności. Należy z całym naciskiem stwierdzić, że jest to metoda lecznicza, którą powinno się stosować według zaleceń diagnostycznych, to znaczy tylko wtedy, kiedy istnieją wskazania do jej wprowadzenia. Zastosowana w przypadku braku wskazań jest bezskuteczna lub szkodliwa (podobnie jak np. aspiryna, która będąc doskonałym lekiem w przeziębieniu, jest bezskuteczna czy szkodliwa w chorobie wrzodowej żołądka). Należy więc medycynę manualną traktować jako jeszcze jedną metodę w arsenale diagnostycznym i leczniczym doświadczonego lekarza, który stosuje ją wtedy, kiedy widzi potrzebę, na zasadzie uzupełniania procesu leczniczego, nie zaś jako bezkrytyczne panaceum na wszelkie dolegliwości bólowe w narządzie ruchu. Doskonale natomiast terapia manualna sprawdza się w leczeniu kompleksowym tych dolegliwości, w połączeniu z ukierunkowaną fizykoterapią, kinezyterapią czy nawet farmakoterapią. A więc obowiązuje i w tym przypadku znana w medycynie zasada wyboru najodpowiedniejszego środka dla określonych zaburzeń w danym okresie i miejscu schorzenia. 73

Należy jednakże przyznać, że poważnym mankamentem medycyny manualnej jest brak w pełni zadowalających metod, urządzeń czy aparatów obiektywizujących badanie zaburzeń czynnościowych a także ocenę wyników leczenia. Niestety jak dotąd w codziennej praktyce większość spośród metod oceny procesu diagnostycznego i leczniczego, opiera się na badaniu za pomocą zmysłów dotyku i wzroku oraz doświadczeniu osoby leczącej i opinii leczonego pacjenta. W związku z intensywnymi pracami nad powyższym zagadnieniem i ten problem w przyszłości zostanie przypuszczalnie rozwiązany.

7. 3. Rodzaje zaburzeń czynnościowych w obrębie narządu ruchu Zaburzenia czynnościowe wymienione poniżej najczęściej współistnieją ze sobą w różnych zestawieniach, ale mogą też występować pojedynczo, samodzielnie. Ich następstwem bywają określone zespoły dolegliwości klinicznych opisanych w dalszych rozdziałach. Wyróżnia się następujące rodzaje zaburzeń czynnościowych: • zaburzenia stereotypów ruchowych, • zaburzenia równowagi napięć mięśniowych, • zaburzenia stereotypu oddechowego, • zablokowania czynnościowe stawów międzywyrostkowych kręgosłupa i stawów obwodowych, • reflektoryczne zaburzenia czynnościowe tkanek miękkich, • zaburzenia napięcia więzadeł, • nadmierna ruchomość stawów - hipermobilność, • zespoły kręgosłupowo-narządowe i narządowo-kręgosłupowe (choroby narządów wewnętrznych, w których współistnieją bóle kręgosłupa, np: choroby serca, wątroby i dróg żółciowych, żołądka, nerek, schorzenia ginekologiczne, laryngologiczne i inne, • zablokowania (uwięzgnięcia) tkanek wewnątrzdyskowych. Ostatnio zakres zainteresowań medycyny manualnej rozszerza się na zaburzenia w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych, osłonek nerwów obwodowych oraz powięzi ciała (neuromobilizacje, terapia kranio-sakralna). W rozdziałach następnych zostaną omówione najważniejsze z wyżej wymienionych zaburzeń, ze szczególnym uwzględnieniem obszaru kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych. 74

7. 4.

Istota i objawy kliniczne najważniejszych zespołów zaburzeń czynnościowych

7. 4. 1. Zaburzenia stereotypów ruchowych Znajomość zagadnienia wzorców (stereotypów) ruchowych narządu ruchu człowieka jest w środowisku medycznym stosunkowo niewielka, a i sam problem jest, na obecnym etapie rozwoju wiedzy medycznej, zbadany bardzo wycinkowo. Możliwe jednak, że poznanie mechanizmów zaburzeń prawidłowych stereotypów ruchowych będzie w przyszłości kluczem do wyjaśnienia zjawiska epidemicznego narastania częstotliwości występowania zespołów bólowych i zmian zwyrodnieniowych w obrębie układu ruchu. Proces ten obserwuje się w ostatnich dziesięcioleciach bardzo wyraźnie. Mogłoby się wydawać, że wszystkie podstawowe i charakterystyczne dla człowieka ruchy są przez różnych ludzi wykonywane w identyczny sposób. Jak się jednak okazuje, pomimo takich samych ogólnych zasad wykonywania, każdy ruch, każda powtarzająca się czynność w narządzie ruchu ma swój indywidualny, typowy dla danej osoby, sposób realizacji. Ponadto u różnych ludzi taki sam ruch może być wykonywany sprawnie, precyzyjnie, minimalnym wysiłkiem, z jak najmniejszym obciążeniem i przy zachowaniu maksymalnego bezpieczeństwa albo też może znacznie odbiegać od powyższych idealnych warunków. W pierwszym przypadku mówimy, że osoby te mają prawidłowy wzorzec (stereotyp) wykonywania ruchów, w drugim mamy do czynienia z wzorcami nieprawidłowymi. Stereotypy ruchów dotyczą każdej części naszego narządu ruchu. Szczególne znaczenie mają jednak dla prawidłowej funkcji kręgosłupa, bowiem, jak już wiemy, kręgosłup bezpośrednio lub pośrednio bierze udział niemal w każdej czynności ruchowej naszego organizmu. Prawidłowym wzorcem ruchowym nazywamy sposób wykonania określonego ruchu lub czynności z największą, potrzebną w danej sytuacji precyzją, szybkością i bezpieczeństwem, przy jak najmniejszym wydatku energetycznym. Pozwala on na wykonanie skutecznego ruchu przy użyciu najmniejszej ilości mięśni, z użyciem najmniejszej potrzebnej siły i zachowaniem maksymalnego bezpieczeństwa tkanek. Niektóre stereotypy ruchowe człowiek ma zakodowane w swoim układzie genetycznym, np: ruchy chwytne dłoni, chód naprzemienny, pozycja pionowa. Rozwijają się one niejako samoistne. Innych musi się nauczyć i świadomie je doskonalić w ciągu swojego życia.

75

U podstaw rozwoju stereotypów stoi oczywiście sterowanie z centralnego układu nerwowego. Bodźce płynące z niego niejako „uczą" narząd ruchu wykonywania prawidłowych czynności. Jest to jednakże proces zwrotny, bowiem również informacje płynące z obwodu ciała mają wzajemny wpływ na kształtowanie się i rozwój funkcji centralnego układu nerwowego. Najogólniej stereotypy ruchowe można podzielić n a : I rzędu - są to właściwe gatunkowi ludzkiemu czynności motoryczne, do których został on przystosowany przez ewolucję, np. czynność chwytna rąk, pozycja pionowa, chodzenie do przodu, chód naprzemienny, ruchy oddechowe; II rzędu - są to ruchy i czynności, które człowiek nabywa i doskonali w trakcie rozwoju ruchowego. Kształtuje je i odpowiednio dostosowuje pod wpływem obserwacji otoczenia, wymogów środowiska, w którym przebywa i warunków życiowych. Zaliczamy do nich osobniczy sposób chodzenia, pochylania się, siedzenia, unoszenia rąk do góry, ruchów rotacyjnych tułowia, podnoszenia przedmiotów z ziemi i inne. Przykładem zależności, jakie wywiera środowisko czy warunki cywilizacyjne na kształtowanie się stereotypów, jest chociażby sposób siedzenia. Jest on zupełnie odmienny w krajach cywilizacji europejskiej (na krzesłach), od powszechnie spotykanego siadu kucznego, skrzyżnego czy na piętach w społecznościach Wschodu, Afryki lub Japonii. Mówiąc o prawidłowych czy nieprawidłowych wzorcach ruchowych w zasadzie mamy na myśli stereotypy II rzędu. Od nich bowiem zależy precyzja, szybkość, bezpieczeństwo ruchu, jego zapotrzebowanie energetyczne, jak i obciążenia, który dany ruch powoduje w poszczególnych częściach narządu ruchu człowieka. Wspomniane powyżej ruchy wchodzące w zakres stereotypów II rzędu są w życiu codziennym najczęściej powtarzającymi się w ogólnej aktywności człowieka. Są też podstawowymi ruchami wykorzystywanymi w czynnościach złożonych, bardziej skomplikowanych, w tym także w wielu pracach domowych, zawodowych, sporcie, itd. W warunkach prawidłowych ruchy te są wykonywane maksymalnie precyzyjnie, z angażowaniem możliwie najmniejszej liczby mięśni, z jak najniższym zużyciem energii. Jest to możliwe dzięki wykorzystywaniu wspomnianego prawidłowego wzorca ruchowego. Właściwe ich wykonywanie, 76

uwalnia narząd ruchu od niepotrzebnych, dodatkowych obciążeń oraz, co najważniejsze, chroni przed niebezpieczeństwem uszkodzenia tkanek. Jak się bowiem okazuje, ruch wykonany według prawidłowego stereotypu jest ruchem najmniej przeciążającym. Jest więc to ruch maksymalnie bezpieczny. Wiele typowych czynności jest przez człowieka powtarzanych kilkadziesiąt i więcej razy w ciągu dnia. Ruchy takie, jak wstawanie z pozycji siedzącej i leżącej, zginanie i prostowanie tułowia, pochylanie i podnoszenie przedmiotów, unoszenie rąk do góry, stanie, chodzenie, obracanie się i wiele innych, to czynności wykonywane wiele razy dziennie. Z założenia powinny być one wykonywane w prawidłowym stereotypie ruchowym, z angażowaniem możliwie najmniejszej liczby mięśni, z jak najniższym wydatkiem energetycznym. Powinny, lecz bardzo często nie są. Wskutek różnych złożonych przyczyn zakodowany lub wyuczony u danego człowieka stereotyp wykonania tych czynności zazwyczaj różni się poważnie od idealnego wzorca. Jakie więc są przyczyny powstawania nieprawidłowych wzorców ruchowych, dlaczego dziecko, a następnie osoba dorosła, przyswaja sobie i stosuje nieprawidłowe stereotypy wykonywania wielu ruchów? Wzorce ruchowe człowiek kształtuje od najwcześniejszego dzieciństwa pod wpływem zarówno obserwacji, jak i różnorodnych czynności codziennych: pracy, zabawy, wypoczynku czy też ukierunkowanego świadomego uczenia się, treningu. Poszukiwanie przyczyn należy więc zacząć od pierwszych lat życia dziecka. Już od tego bowiem okresu obserwuje ono i uczy się wykonywania takich czynności, jak siedzenie, chodzenie, stanie, podnoszenie się, schylanie i prostowanie. Wzorem są starsze dzieci i osoby dorosłe. Często też, w miarę dorastania, dziecko koryguje swój naturalny, prawidłowy stereotyp w złym kierunku. Przyczyną jest albo wspomniane powyżej naśladowanie nieprawidłowych wzorców osób starszych, albo wprowadzone przez rodziców czy opiekunów ograniczenia ruchowe, albo uwarunkowania płynące z otoczenia i środowiska, w którym się rozwija. Bywa nią też przymuszanie do pewnych ruchów i czynności nienaturalnych dla rozwijającego się organizmu. Poglądowym tego przykładem może być ruch sięgania po przedmioty leżące na ziemi. Małe dziecko nigdy nie schyli się po nie z prostymi stawami kolanowymi, z reguły w tym celu przykucnie lub przyklęknie. W tych też pozycjach bardzo chętnie się bawi. Nie lubi natomiast sięgania do ziemi z prostymi stawami kolanowymi. Prawdopodobnie dopiero pod wpływem obserwacji wzorów z otoczenia oraz uporczywego korygowania tego ruchu 77

już od wieku przedszkolnego, w trakcie ćwiczeń gimnastycznych, zabaw itd., dochodzi do przyswojenia sobie „jako normy" nawyku nieprawidłowego pochylania z prostymi kolanami. Podobnie, w warunkach naturalnych dziecko nie toleruje dłuższego przebywania w jednej pozycji, siedzenia, wykonywania takich samych czynności, a nawet jednostajnych zabaw ruchowych. Wprowadzone przez rodziców, przedszkole czy szkołę ograniczenia ruchowe, przymus siedzenia, wykonywania schematycznych ćwiczeń, powtarzających się, ciągle takich samych zabaw, wyklucza spontaniczną, naturalną aktywność dzieci i tym samym zaburza prawidłowy stereotyp ruchowy. Fatalną rolę w życiu dziecka odgrywa także unieruchomienie spowodowane długotrwałym oglądaniem telewizji, szczególnie zaś wielogodzinnym siedzeniem przed komputerem (gry komputerowe, Internet). Mówiąc ogólnie, każdy przymus ruchowy lub przymus bezruchu prowadzi do spaczenia kształtujących się wzorców ruchowych dziecka. Opisane powyżej niekorzystne uwarunkowania z dzieciństwa są u osób dorosłych potęgowane kolejnymi elementami związanym z trybem życia. Wynikają one z ograniczenia aktywności ruchowej, szczególnie spontanicznego ruchu naturalnego, siedząco-leżącego trybu spędzania wolnego czasu, przesadnie doskonalonych lub przeciążających czynności zawodowych czy nawet jednokierunkowego treningu sportowego. Prawidłowy stereotyp ruchowy także może zostać zakłócony różnymi czynnikami cywilizacyjnymi. Znaczącą rolę odgrywają tu liczne ułatwienia, które wprowadziliśmy sobie do życia w warunkach cywilizowanych. Można tu wymienić równe, utwardzone podłoża do chodzenia, jednakowe wymiary sprzętów codziennego użytku, windy, samochody, a nawet znormalizowanej wysokości stopnie schodów. Powyższe ułatwienia spowodowały zmianę naturalnego, urozmaiconego środowiska otaczającej przyrody, w którym człowiek żył przez tysiące lat. Wyeliminowało to, jak się okazuje niezbędną dla prawidłowej czynności narządu ruchu, różnorodność ruchów. Zmieniło tym samym niekorzystnie wiele stereotypów ruchowych człowieka, prowadząc (zdawałoby się wbrew logice) do przeciążeń. Do innych przyczyn wpływających paradoksalnie niekorzystnie na narząd ruchu należy fakt używania może wygodnych, lecz często nieprawidłowych sprzętów i przedmiotów codziennego użytku. Zaburzają one prawidłowe wzorce ruchowe, szczególnie w młodym wieku. Jest to z jednej

78

strony wina producentów przedkładających walory estetyczne czy pozorną wygodę ponad czynniki zdrowotne, z drugiej efekt braku wśród nabywców szerszej znajomości cech zdrowotnych, jakimi powinny się charakteryzować przedmioty codziennego użytku. Opisane powyżej nieprawidłowe nawyki ruchowe, jak i różne inne, które człowiek od dzieciństwa sobie przyswaja, spotęgowane natłokiem przeciążających czynników cywilizacyjnych, powodują cały szereg zaburzeń w obrębie narządu ruchu, przede wszystkim w zakresie układu mięśniowego. Najbardziej znaczącym jest, wspomniane już wielokrotnie, zaburzenie równowagi napięć mięśniowych. Do jego powstania dochodzi w miarę upływu lat, kiedy czynności codzienne, długotrwale wykonywane według nieprawidłowego stereotypu (w połączeniu z innymi uwarunkowaniami opisanymi w następnym rozdziale) doprowadzają do funkcjonalnych zaburzeń w obrębie mięśni. Podsumowując, należałoby stwierdzić, że nieprawidłowy stereotyp ruchowy prowadzi początkowo do zaburzeń symetrii napięcia i czynności mięśni, a w następstwie osłabienia jednych grup mięśniowych, przeciążenia i przykurczy innych. To z kolei powoduje przeciążenia stawów, kości, a w przypadku kręgosłupa także krążków międzykręgowych, aż do wystąpienia w nich zmian zwyrodnieniowych. Kręgosłup, jako struktura biorąca udział w każdym niemal ruchu naszego ciała, jest szczególnie narażony na przeciążenia związane z zaburzonym sterotypem ruchowym. Może to tłumaczyć obserwowane wcześniejsze występowanie zmian zwyrodnieniowych kręgów, stawów i krążków międzykręgowych w stosunku do innych części narządu ruchu. Niestety, prawidłowe wzorce ruchowe dla kręgosłupa dotychczas zostały rozpracowane jedynie dla prostych czynności, takich jak: rotacja głowy, rotacja tułowia, schylanie się, prostowanie z pozycji pochylonej, siedzenie, leżenie, stanie na jednej nodze, unoszenie rąk do góry, stanie na palcach i kilku innych. Ponadto umiejętność ich korekcji wśród lekarzy czy magistrów rehabilitacji jest nadal słabo rozpowszechniona. Wiadomo już jednak, że skorygowanie przynajmniej tych rozpoznanych wadliwych wzorców i przywrócenie wzorców prawidłowych, ma kapitalne znaczenie dla profilaktyki zarówno powstawania, jak i nawrotów bólów kręgosłupowych, oraz stanowi podstawę leczniczych programów rehabilitacyjnych i profilaktycznych choroby przeciążeniowej. 79

7. 4. 2. Zaburzenia równowagi napięć mięśniowych Zaburzenia równowagi napięć mięśniowych są typowe dla społeczeństw cywilizowanych. Nie występują w społecznościach prymitywnych, żyjących w środowisku naturalnym, które swoim zróżnicowaniem wymusza urozmaiconą, lecz zrównoważoną aktywność wszystkich grup mięśniowych narządu ruchu i zachowanie prawidłowych stereotypów ruchowych. Oczywiście, z punktu widzenia człowieka cywilizowanego życie w warunkach naturalnych, bez ułatwień cywilizacyjnych, jest zdecydowanie uciążliwe. Byłoby ono jednak zgodne z kierunkiem ewolucji, która przez tysiące lat przystosowywała narząd ruchu człowieka do życia w środowisku przyrody. Niestety, ewolucja narządu ruchu nie nadąża za szybkością zmian cywilizacyjnych w zakresie środowiska życia człowieka ostatnich 100-200 lat. W efekcie powstały liczne uwarunkowania zaburzające równowagę napięć mięśniowych. Za jedno z najbardziej znaczących uważa się fakt, że cywilizacja wprowadziła w narządzie ruchu człowieka zdecydowaną przewagą obciążeń statycznych nad obciążeniami dynamicznymi, do których pierwotnie ewolucja ten narząd przystosowała. Cywilizacja współczesna, jako cywilizacja obciążeń statycznych, wymusza powtarzalność takich samych ruchów, czynności i zachowań, z ogromną przewagą czynności w przymusowych, nieruchomych pozycjach tułowia. Generalny deficyt naturalnego, spontanicznego i urozmaiconego ruchu, siedzący tryb życia, używanie znormalizowanych sprzętów domowych, ułatwienia transportowe, chodzenie po równym, utwardzonym podłożu, typowe, ciągłe takie same sposoby wypoczynku, wszystko to prowadzi do obciążania ciągle tych samych posturalnych grup mięśniowych i do braku aktywności mięśni dynamicznych (fazowych). Obok czynników opisanych powyżej, na powstawanie stanu nierównowagi napięć mięśniowych ma wpływ szereg elementów wynikających ze znanych już, odmiennych właściwości mięśni fazowych i posturalnych. Jak wspomniano, mięśnie fazowe podczas naszych codziennych czynności działają jedynie wtedy, gdy wysyłamy im świadomy rozkaz, np. w celu pochylenia się, uniesienia kończyny do góry, rotacji głowy. Mięśnie posturalne działają zarówno wtedy, gdy wykonujemy czynności świadomie, jak i bez udziału naszej świadomości (utrzymywanie postawy i pozycji pionowej, powolny chód, ruchy klatki piersiowej przy oddychaniu). Napięcie tych mięśni utrzymuje się także podczas snu w pozycji leżącej. Zrozumiałe więc, że są one więcej i częściej angażowane i niejako intensywniej ćwiczone niż mięśnie fazowe. Stąd stan większej aktywności i w rezultacie przewaga siły mięśni posturalnych nad mięśniami fazowymi.

80

Ma to dalsze konsekwencje w sposobie wykonywania prac i czynności codziennych, które „najwygodniej" wykonywać mięśniami najsprawniejszymi i najsilniejszymi, eliminując z danego ruchu mięśnie słabsze. Powstaje swoisty mechanizm narastającego dysbalansu: silne mięśnie stają się silniejsze lub swoją siłę przynajmniej zachowują, słabe stają się coraz słabsze. W skrajnych przypadkach prowadzi to do przeciążenia jednych i „czynnościowego niedowładu" drugich grup mięśniowych. Zwiększona siła oraz fizjologiczna skłonność do przykurczy mięśni posturalnych w stosunku do postępującego z czasem osłabienia i rozciągnięcia mięśni fazowych, jest jedną z najważniejszych przyczyn prowadzących do powstania zjawiska nierównowagi napięć mięśniowych. Dołączają się do tego jeszcze inne, opisane już wcześniej, różnice charakterystyczne dla obu tych grup mięśni, a szczególnie właściwość odruchowego reagowania mięśni posturalnych przewlekłym przykurczem pod wpływem stresu. Zaburzenie mechanizmu zrównoważonego oddziaływania na kręgosłup mięśni posturalnych i fazowych odgrywa szczególną rolę w odcinku lędźwiowym (obręcz biodrowa) i szyjnym (obręcz barkowa) kręgosłupa, tam też mamy do czynienia z najczęstszymi dolegliwościami bólowymi. W obrębie kręgosłupa lędźwiowego i obręczy biodrowej dochodzi do następujących zmian w napięciu mięśni (wymieniono jedynie mięśnie najważniejsze): • przykurczeniu ulegają: prostownik grzbietu i mięśnie biodrowo-lędźwiowe (m. posturalne), • osłabieniu i rozciągnięciu mięsień prosty brzucha i mięśnie pośladkowe (m. fazowe). Powstaje obraz objawów zwany mięśniowym dolnym zespołem skrzyżowania. Efektem klinicznym tego stanu jest hiperlordoza lędźwiowa. Przewlekła hiperlordoza powoduje zmianę ustawienia miednicy względem główek kości udowych (przodopochylenie miednicy). Rezultatem jest zgięciowe ustawienie osi kości udowych w stosunku do panewek stawów biodrowych. Nakłada się na to ograniczenie przeprostu biodra wywołane przykurczem mięśni biodrowo-lędźwiowych. Oba te zjawiska są niezmiernie niekorzystne z punktem widzenia statyki i dynamiki stawów biodrowych i kręgosłupa lędźwiowego. Jednym ze skutków jest zmiana osi obciążania stawów biodrowych, co powoduje, że osie nie przebiegają zgodnie z optymalną architektoniką beleczek kostnych główek i panewek stawów biodrowych. Jest to znaczący element patognonomiczny w powstawaniu artrozy stawów biodrowych. 81

Jeszcze większe zaburzenia powstają w sferze dynamiki. Zgięciowe ustawienie stawów biodrowych spowodowane przykurczami mięśni biodrowo-lędźwiowych powoduje, że przy chodzeniu nie następuje zjawisko przeprostu biodra. Brak tego przeprostu jest kompensowany ruchami w połączeniu łędźwiowo-krzyżowym (L5 -S1) w płaszczyźnie strzałkowej całej miednicy do przodu i tyłu. Powoduje to hiperlordozę przy wykroku. Doprowadza w rezultacie do ogromnego przeciążenia segmentów L5 - Sl i L4 - L5 kręgosłupa, aż do powstania w ich obrębie zmian zwyrodnieniowych stawów, krążków międzykręgowych i trzonów kręgów. Drugi zespół, szyjno-barkowy, nazywany jest mięśniowym górnym zespołem skrzyżowania. Powstaje na zasadzie dysbalansu pomiędzy: • przykurczonymi mięśniami posturalnymi: górną częścią mięśnia czworobocznego (trapezius), piersiowymi większymi, dźwigaczami łopatek, prostownikiem grzbietu (część szyjna), prostymi czaszki i mięśniami mostkowo-sutkowo-obojczykowymi, • osłabionymi: głębokimi zginaczami szyi, dolną częścią mięśnia czworobocznego, zębatym przednim i równoległobocznymi (stabilizatorami łopatek). Prowadzi to do powstania obrazu hiperlordozy szyjnej, z tzw. szyją gotycką i wysuniętymi do przodu barkami (ryc. 1. 24. ). Opisane powyżej zaburzenia mięśniowe, będąc nawet jeszcze w fazie początkowej, mogą powodować dotkliwe dolegliwości bólowe regionu kręgosłupa. Rozpoznawane i określane jako mięśniobóle, przewiania, przechło-

Ryc. 1. 24. Obraz kliniczny, mięśniowego górnego zespołu skrzyżowania (wg Lewita). Widoczne napięcie i przykurcz mięśni: mostkowo-sutkowo-obojczykowych, czworobocznego, piersiowych większych. Powoduje to charakterystyczne wysuwanie głowy i barków do przodu oraz pogłębienie lordozy szyjnej.

82

dzenia, skurcze, postrzały itp. stanowią bardzo częstą, aczkolwiek lekceważoną uciążliwość. Początkowo zresztą ustępuje ona zazwyczaj samoistnie lub pod wpływem domowych sposobów leczenia. Czasami jednak jej nasilenie i częstość powtarzania kolejnych nawrotów bólu wymaga interwencji lekarza specjalisty, znającego zagadnienie zaburzeń czynnościowych układu mięśniowego, który już na tym etapie potrafi zaproponować leczenie i program rehabilitacji. Praktycznym wnioskiem z powyższych rozważań jest niesłychanie istotna uwaga, dotycząca zapobiegania bólom kręgosłupa na tym etapie zaburzeń. Musimy mianowicie w swoim sposobie życia wprowadzić możliwie dużo czynności lub ćwiczeń rozluźniających mięśnie posturalne, zapobiegających tworzeniu się ich przykurczy oraz równolegle jak najwięcej czynności i ćwiczeń wzmacniających mięśnie fazowe. Nigdy odwrotnie, aby nie pogłębić tendencji omówionych powyżej. Będzie o tym szczegółowo mowa w części poświęconej aktywnej profilaktyce.

7. 4. 3. Zaburzenia stereotypu oddechowego Powszechnie podkreśla się znaczenie prawidłowego oddychania dla procesów fizjologicznych organizmu przebiegających z wykorzystaniem tlenu. Okazuje się, że z punktu widzenia prawidłowej czynności narządu ruchu równie ważny jest aspekt mechaniczny aktu oddechowego. Czynność oddechowa jest czynnością wyjątkową dla układu mięśniowego. Wymaga bowiem aktywności mięśni oddechowych nieprzerwanie przez całe życie. Nie mają one możliwości przerw i odpoczynku, jak to ma miejsce w innych mięśniach narządu ruchu. Imponująca jest też ich zdolność do długotrwałego, zwielokrotnionego wysiłku, co obserwujemy np. u biegaczy długodystansowych lub w przypadku napadu astmy oskrzelowej. Ponieważ mięśnie oddechowe mają bezpośrednie i pośrednie powiązanie z żebrami oraz kręgami odcinka piersiowego i szyjnego kręgosłupa, zrozumiałe, że wszelkie zaburzenia w procesie oddychania działają przeciążająco na jego struktury. Czynność mięśni oddechowych obliguje też aktywność stawów żeber (stawy żebrowo-poprzeczne i żebrowo-trzonowe). Połączenia żebrowo-kręgowe są jedynymi stawami w organizmie, które poruszają się nieustannie, przez całe życie w rytm czynności oddechowej. Stąd też, w przypadku zaburzeń oddechowych istnieje wyjątkowa możliwość przeciążeń stawów żebrowo-kręgowych, przyspieszonego ich zużywania i związanych z tym zespołów bólowych.

83

Najbardziej powszechnym zaburzeniem i jednocześnie najczęstszą przyczyną przeciążeń jest nieprawidłowy typ oddechowy. Powszechnie znany z fizjologii jest piersiowy i brzuszny typ oddechowy, nazywane czasami typem kobiecym i męskim. Bardzo interesujące badania Bergsmanna i innych wykazują jednak, że najbardziej naturalnym, i tym samym najmniej przeciążającym dla tkanek kręgosłupa, jest przeponowy typ oddychania (ryc. 1. 25. ). Warunkuje go budowa żeber i przepony. Każde żebro łączy się z kręgiem za pomocą dwóch stawów: żebrowo-poprzecznego i żebrowo-trzonowego. Ich budowa ogranicza ruch żebra wyłącznie do ruchów obrotowych w osi szyjki żebra. Umożliwia to ruchy łuku żeber w górę i w dół ciała (ryc. 1. 26. ). Ponadto dzięki temu, że żebra „zwisają" swoimi łukami skośnie w dół ciała, mają możliwość unoszenia się w czasie wdechu w górę,

Ryc. 1. 25. Przeponowy typ oddychania (wg Bergsmanna). W wyniku skurczu kopuły przepony dochodzi do podciągania łuków żeber ku górze i rozszerzania się klatki piersiowej na boki. Wydolny mięsień prosty brzucha ogranicza rozszerzanie klatki piersiowej do przodu. (Przy osłabionym mięśniu prostym, klatka piersiowa ma możliwość rozszerzania się do przodu, co jest mechanizmem nieprawidłowym).

opadania natomiast przy wydechu (jak uchwyt wiadra - z jednym przyczepem na kręgosłupie, drugim na mostku). Ten typ ruchu jest skutkiem skurczu mięśni przepony, podciągającego łuki żeber ku górze. Osią obrotu jest linia łącząca mostek z kręgami. A więc cechą charakterystyczną oddychania przeponowego jest unoszenie się żeber na boki (jak skrzydła ptaka) i rozszerzanie klatki piersiowej w płaszczyźnie czołowej (do boku ciała), zamiast unoszenia do góry, jak w typie piersiowym czy rozszerzania do przodu, jak w typie brzusznym (ryc. 1. 27. ). Prawidłowe oddychanie przeponą może mieć jednak miejsce wówczas, gdy są spełnione określone warunki: • wydolne mięśnie brzucha (mięśnie prosty i poprzeczny), • brak hamującego wpływu przykurczonych mięśni posturalnych, głównie czworobocznych lędźwi oraz skośnych brzucha,

84

a

b

Ryc. 1. 26. Oś ruchu żebra w stawach żebrowo-kręgowych i obraz ruchu żebra w czasie wdechu i wydechu: a) widok z boku, b) widok z góry (wg Patriquina).

a)

W czasie wydechu łuki żeber "zwisają jak uchwyt od wiadra", wymiar poprzeczny klatki piersiowej zmniejsza się.

b) W czasie wdechu łuki żeber unoszą się do boku "jak skrzydła ptaka", wymiar poprzeczny klatki piersiowej zwiększa się

c)

Zarys klatki piersiowej z boku: ciemny w czasie wydechu, jasny w czasie wdechu.

Ryc. 1. 27. Zachowanie się łuków żeber w czasie wydechu i wdechu (wg Vossa).

85

• brak krępującego wpływu odzieży (biustonosze, gorsety, paski do spodni!). Ostatni z wymienionych warunków stanowi kolejny ciekawy przyczynek dotyczący wpływu czynników cywilizacyjnych na powstawanie zaburzeń czynności narządu ruchu. Tym razem wpływu sposobu ubierania się na zmianę typu oddechowego z prawidłowego na nieprawidłowy i przenoszenia przeciążeń z tym związanych na kręgosłup. Jak wiemy, w społecznościach cywilizacji europejskiej od pokoleń nosimy obcisłą odzież, paski, biustonosze, gorsety i z reguły mamy osłabione mięśnie brzucha. Są to czynniki ograniczające możliwość oddychania przeponowego. Stąd powszechny jest piersiowy lub brzuszny typ oddychania, wymagający angażowania dodatkowych mięśni oddechowych. Poprzez te mięśnie przenoszone są na kręgosłup przeciążenia powodujące zarówno zaburzenia czynnościowe (zablokowania stawów), jak i zmiany zwyrodnieniowe kręgów i ich stawów. Najczęstszymi objawami tych zaburzeń są: bóle kręgosłupa piersiowego, bóle opasujące międzyżebrowe, bóle przejścia szyjno-piersiowego czy piersiowo-lędźwiowego, spłycenie oddechu, uczucie duszności, trudności w nabraniu głęboko powietrza. Słuszność powyższych obserwacji może potwierdzać brak doniesień o dolegliwościach kręgosłupa piersiowego w społeczeństwach noszących luźne, nieobciskające ubiory (Indie, kraje Dalekiego Wschodu, kraje arabskie). Dolegliwości bólowe kręgosłupa piersiowego tradycyjnie leczy się podobnie jak bóle szyjne lub lędźwiowe. Jednakże leczenie przyczynowe w przypadkach nawracających wymaga zmiany dotychczasowego sposobu oddychania. Stąd w programie rehabilitacji zespołów bólowych piersiowych oraz części zespołów bólowych szyjnych niezbędne jest wprowadzenie nauki prawidłowego oddychania jako postępowania przyczynowego. Nie jest to zadanie proste, wymaga bowiem zastosowania programu zmian szeregu przyzwyczajeń życiowych. Program taki musi być wprowadzany pod kierunkiem wykwalifikowanego personelu leczniczego.

7. 4. 4. Zablokowania czynnościowe stawów kręgosłupa i stawów obwodowych Zablokowania czynnościowe stawów międzywyrostkowych kręgosłupa oraz niektórych stawów obwodowych stanowią najczęstsze zaburzenia czynnościowe w narządzie ruchu i najczęstszą przyczynę dolegliwości bólowych 86

kręgosłupa. Można by się zastanawiać, dlaczego w medycynie akademickiej zaburzenia te są w zasadzie niezauważane, nie uczy się ich badania, rozpoznawania i leczenia. Przypuszczalnie przyczyną jest brak metod obiektywizacji sposobu badania oraz oceny rezultatów leczenia. Nie bez znaczenia jest dość powszechne przekonanie, że przyczyną bólu w narządzie ruchu zawsze musi być zaburzenie morfologiczne (uszkodzenie tkanek, zapalenie, odczyn wytwórczy) oraz że zaburzenia czynności narządów są z reguły następstwem powyższych zaburzeń morfologicznych. Również zjawisko odwracalności zaburzeń czynnościowych, czyli możliwość ich całkowitego wycofywania się może być przyczyną nieufności lub wręcz negowania zablokowań jako źródła dolegliwości kręgosłupopochodnych, ze strony niektórych przedstawicieli medycyny akademickiej. Fakt istnienia zablokowań czynnościowych stawów tłumaczy znaczną liczbę, dotąd niezrozumiałych w medycynie narządu ruchu, wątpliwości. Niewątpliwe są też, często nadspodziewanie korzystne, efekty zastosowanych zabiegów manualnych usuwających zablokowania. Stąd konieczność szerszego zainteresowania się medycyny akademickiej tą grupą zaburzeń.

7. 4. 4. 1. Istota zablokowań czynnościowych stawów Pomimo poznania sposobów badania klinicznego zablokowań i ich objawów wyjaśnienie istoty mechanizmu zablokowań stanowi nadal jedno z najtrudniejszych zagadnień medycyny manualnej będące ciągle w okresie dociekań i dyskusji. Przedstawiony poniżej proces powstawania tego zaburzenia ma bardziej przybliżyć skutki zablokowania dla biomechaniki stawu niż wyjaśnić samą przyczynę. W większości stawów człowieka, w tym także w połączeniach kręgowych, na całkowity zakres ruchomości stawu składają się dwie wartości: fizjologiczny ruch czynny i fizjologiczny ruch bierny (ryc. 1. 28. A). Suma zakresów obu tych ruchów stanowi o całkowitej ruchomości stawu w danym kierunku. 1. Fizjologiczny ruch czynny (a), np: zginanie, prostowanie, rotacja, (ruch kątowy) -jest wykonywany siłą własnych mięśni i stanowi kombinację ruchu toczenia i ślizgania w stawie. Wielkość powyższego ruchu jest wyznaczana przez fizjologiczny zakres ruchu (a), charakterystyczny dla danego stawu.

87

Granicę fizjologicznego zakresu ruchu wyznacza tzw. bariera fizjologiczna (BF). Istnienie jej wynika zarówno ze zrównoważonego napięcia, wydolności i siły mięśni okołostawowych, jak i z ograniczeń wyznaczanych przez tworzące staw tkanki miękkie (więzadła i torebki stawowe) oraz części kostne stawów. Bariera fizjologiczna pełni ważną funkcję ochronną, określając zakres ruchów czynnych bezpiecznych dla danego stawu. Chroni jego tkankę kostną i chrzęstną przed ruchami nadmiernymi, które mogłyby ją uszkodzić. Dzięki tej barierze, niezależnie od tego, z jaką siłą i szybkością wykonujemy ruch (np. wymachu ramieniem), zostaje on wyhamowany w takim momencie, aby staw (w tym przypadku barkowy) nie uległ uszkodzeniu. 2. Fizjologiczny ruch bierny (b) wykonywany za pomocą siły zewnętrznej (np. przez badającego lekarza) i przekraczający fizjologiczny zakres ruchu lecz nie sięgający granicy uszkodzenia stawu. Zakres tego ruchu nazywamy zakresem anatomicznym ruchu stawu, a jego granicę wyznacza tzw. bariera anatomiczna stawu (BA). W trakcie badania powyższego ruchu, w miarę zbliżania się do bariery anatomicznej stawu, badający napotyka na sprężyście narastający opór napinanych tkanek. Opór ten początkowo jest łatwy do pokonania przy użyciu wzrastającej siły zewnętrznej, potęgując się przy tym miękko i łagodnie, aż do osiągnięcia bariery anatomicznej, gdzie ruch się kończy. Nazywa się to oporem końcowym. Ocena jakości oporu końcowego w badanym stawie jest jednym z najważniejszych elementów badania manualnego. W warunkach prawidłowych bariera oporu jest miękka, sprężynująca, elastyczna. Dalsze pokonywanie tej bariery i zwiększanie zakresu ruchu musi się wiązać z uszkodzeniem tkanek. W przypadku zmian morfologicznych (np. zwyrodnieniowych) zatrzymanie ruchu w stawie następuje jeszcze przed osiągnięciem bariery fizjologicznej stawu. W tym przypadku w zakresie ruchów kątowych, zarówno wykonywanych siłą własnych mięśni, jak i biernie, siłą zewnętrzną nie udaje się osiągnąć prawidłowego zakresu ruchu. Jest to bariera patologiczna stawu (BP) - ryc. 1. 28 B. W przypadku zmian czynnościowych stawu (np. opisanego dalej zablokowania) zakres ruchu czynnego, jego bariera fizjologiczna może być prawidłowa. Ograniczeniu ulega jedynie zakres ruchu biernego z charakterystycznym twardym, nieelastycznym oporem końcowym, uniemożliwiającym podczas badania osiągnięcie bariery anatomicznej (ryc. 1. 28. C). Ograniczenie to wyznacza tzw. bariera czynnościowa (BC).

88

A. Zakres ruchu w stawie prawidłowym Bariera fizjologiczna (BF)

Bariera anatomiczna (BA) Uszkodzenie stawu!

zakres ruchu stawu

B. Zakres ruchu w stawie zmienionym patologicznie (przykurcz, zwyrodnienie). Bariera patologiczna (BP)

Bariera fizjologiczna (BF)

Bariera anatomiczna (BA)

zakres ruchu stawu

C. Zakres ruchu w stawie z zablokowaniem czynnościowym. Bariera fizjologiczna

(BF)

Bariera czynnościowa

(BC)

Bariera anatomiczna (BA)

zakres ruchu stawu

Ryc. 1. 28. Rodzaje ruchu w stawie. Bariery ruchowe stawu.

89

Należy wspomnieć, że pojęcie barier dotyczy nie tylko struktur stawowych. Odnosi się ono również do tkanek miękkich narządu ruchu (mięśni, więzadeł, ścięgien, powięzi, tkanki podkórnej, skóry, itd. ) gdzie bada się barierę rozciągliwości tkankowej. Wracając do barier stawowych trzeba stwierdzić, że w organizmie człowieka istnieje grupa połączeń stawowych, w których nie zachodzi zjawisko ruchów kątowych. W stawach tych ani ruchowa, ani stabilizacyjna czynność mięśni nie odgrywa istotniejszej roli. Należą do tej grupy stawy krzyżowobiodrowe, piszczelowo-strzałkowe, stawy stępu i inne. Są w nich możliwe jednak ruchy bierne, wywoływane czy to pośrednio ruchami innych części ciała, czy to ciężarem ciała, czy też wreszcie rękami lekarza podczas badania. Nie ma w nich bariery fizjologicznej, natomiast istnieje zjawisko bariery anatomicznej. Podobnie jak w stawach o ruchach kątowych, istnieje także i tu możliwość nieprawidłowego zatrzymania ruchu biernego przed osiągnięciem bariery anatomicznej, czyli zjawisko bariery czynnościowej. Występowanie czynnościowego ograniczenia zakresu ruchu (bariery czynnościowej), uniemożliwiającego osiągnięcie pełnego zakresu ruchu biernego w stawie (bariery anatomicznej) określamy mianem zablokowania czynnościowego, (Zuckshwerdt). Cała patologia zablokowania mieści się więc pomiędzy barierą fizjologiczną a barierą anatomiczną ruchu w danym stawie. Zablokowanie, co charakterystyczne, jest w tym pojęciu zjawiskiem odwracalnym, można je usunąć za pomocą odpowiedniego zabiegu mobilizacji czy manipulacji stawu. Stąd używa się tego określenia łącznie z przymiotnikiem „czynnościowe", dla odróżnienia od morfologicznego ograniczenia ruchu stawu spowodowanego np. przyczynami zapalnymi czy urazowymi, kiedy zablokowanie ruchu stawu następuje daleko przed osiągnięciem fizjologicznej bariery ruchu. Oprócz ograniczenia zakresu ruchu w przedziale pomiędzy barierą fizjologiczną a anatomiczną charakterystyczne w przypadku zablokowań czynnościowych jest zakończenie amplitudy powyższego ruchu, (czyli rodzaj oporu końcowego). Jak wspomniano, jest ono twarde, nagłe i nieelastyczne, zupełnie odmienne od badanego oporu przy osiągnięciu bariery anatomicznej w prawidłowo ruchomym stawie. Istnieje też inny sposób badania tych zaburzeń. Wykorzystuje on odmianę szczególną ruchów biernych, jaką jest możliwość biernego przesuwania dwóch kości tworzących staw, równolegle do ich powierzchni stawowych. Zjawisko to nazywa się grą stawową (joint play) lub ślizgiem stawowym. 90

Powyższe ruchy ślizgowego, równoległego przesuwania powierzchni stawów, są możliwe jedynie przy użyciu siły zewnętrznej, w tym przypadku dłoni osoby badającej. W praktyce bada się je, próbując przesuwać równolegle jedną (najczęściej obwodową) powierzchnię stawową wobec drugiej - unieruchomionej. Badanie powyższe przeprowadza się przy pomocy specjalnych technik manualnych i to zarówno w stawach obwodowych, jak i w stawach kręgosłupa (ryc. 1. 29. ). Także i w tej metodzie diagnostyki stawu powierzchnie stawowe doprowadza się do bariery anatomicznej, oceniając przy tym jakość tego ruchu, możliwość osiągnięcia tej bariery lub wcześniejsze zatrzymanie ruchu ślizgowego.

Ryc. 1. 29. Sposoby badania bariery anatomicznej. A - staw w pozycji neutralnej, B - badanie poprzez ruch kątowy, C - badanie poprzez ślizg stawowy (joint play).

Przesunięcie miejsca bariery w amplitudzie ruchu, czyli ograniczenie ruchu biernego, jeszcze przed granicą anatomiczną oraz zmiana jakości tego ruchu, jest jednym z najważniejszych objawów zablokowania czynnościowego stawu. Ocena występowania tego zjawiska jest zasadniczym elementem badania manualnego. Technika badania barier, ich fizjologii i patologii oraz umiejętność oceny gry stawowej jest zarazem najtrudniejszym i najważniejszym zagadnieniem praktycznym całej medycyny manualnej. Odróżnienie ruchu zaburzonego od prawidłowego wymaga bowiem, oprócz dokładnego poznania technik manualnego badania stawów i umiejętności posługiwania się nimi, także pewnych zdolności palpacyjnych. Zdolności, które umożliwiają wyczuwanie zmysłem dotyku bardzo delikatnych zaburzeń 91

stawowych, zdiagnozowanie ich, a także bezpieczne wykonanie zabiegu ich usunięcia. Jest tutaj podobna zależność, jak np. w chirurgii, gdzie przy takiej samej wiedzy teoretycznej szczególne zdolności i zręczność dłoni zapewniają powodzenie w trudnych operacjach tylko niektórym chirurgom. Samo leczenie manualne w sensie biomechanicznym sprowadza się więc do usuwania barier - czy to w ruchomości stawów, - czy to w przesuwalności tkanek i ich rozciągliwości. Właściwa istota, „substrat" zablokowania stawu, czyli tego, co bezpośrednio jest przyczyną ograniczenia możliwości wykonania opisanych ruchów ślizgowych, nie jest dotąd dostatecznie jasna. Istnieje na ten temat szereg teorii, z których żadna, niestety, nie wyjaśnia zagadnienia do końca. Do najbardziej znanych należy teoria Emmingera, Kosa i Wolfa, zakleszczania się pomiędzy powierzchnie stawów fragmentów torebki stawowej, pewnych mikrozafałdowań błony maziowej czy też innych ciał wewnątrzstawowych. Nosi ona nazwę teorii meniskoidów (łąkotek stawowych), a istotę jej obrazują załączone rysunki (ryc. 1. 30., 1. 31., 1. 32. ). W zależności od pochodzenia zakleszczonej tkanki meniskoid nazywamy zewnętrznym lub wewnętrznym.

Ryc. 1. 30. Mechanizm zakleszczenia meniskoidu pomiędzy krawędziami jamy stawu wg teorii zablokowań stawowych Wolfa. 1) wierzchołek meniskoidu normalnie znajdujący się w pozycji (a) zostaje przemieszczony pomiędzy powierzchnie stawu i zakleszczony między ich krawędziami (b). 2) powrót meniskoidu do pierwotnej pozycji po zastosowanym leczeniu (wg Lewita).

92

Według niektórych autorów podobny mechanizm „zakleszczenia" może odgrywać rolę w powstawaniu zaburzeń wewnątrzdyskowych. Ma to miejsce w przypadku zmian zwyrodnieniowych w obrębie krążków międzykręgowych, gdzie fragmenty zdegenerowanego jądra miażdżystego mogą zostać usidlone w obrębie włókien pierścienia włóknistego. Może także dochodzić do zaklinowania się fałdów pierścienia włóknistego powstałych z nadmiaru jego tkanki w sytuacji obniżenia się wysokości jądra miażdżystego.

Staw z tkankami miękkimi okołostawowymi w warunkach prawidłowych.

Zakleszczenie tkanek okołostawowych w jamie stawu modelujące powierzchnie stawowe - powstanie meniskoidu.

Mechanizm usunięcia zakleszczonego meniskoidu poprzez odciągnięcie i przesunięcie powierzchni stawu.

Ryc. 1. 31. Teoria meniskoidów - meniskoid zewnętrzny.

Zafałdowanie błony maziowej modelujące przeciwległą powierzchnię stawową- powstanie meniskoidu.

Mechanizm usunięcia meniskoidu poprzez odciągnięcie i przesunięcie powierzchni stawowych.

Ryc. 1. 32. Teoria meniskoidów - meniskoid wewnętrzny.

93

Oba rodzaje zaburzeń, stawowy i dyskowy, prawdopodobnie mogą istnieć równolegle do siebie, tym niemniej miano zablokowań dotyczy w zasadzie zaburzeń stawowych. Zaburzenia opisane powyżej mogą być przyczyną całej wtórnej patologii w tkankach miękkich okołokręgowych w danym segmencie, jak i zmian odruchowych narządowych, o których będzie mowa dalej.

7. 4. 4. 2. Przyczyny prowadzące do zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa Wyróżnia się cały szereg przyczyn mogących doprowadzić do zakleszczenia się wspomnianych tkanek okołostawowych i wewnątrzstawowych i wystąpienia zablokowań w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, w stawach krzyżowo-biodrowych oraz w stawach obwodowych. Należą do nich: • wadliwe obciążenia stawów międzywyrostkowych kręgosłupa spowodowane asymetrią napięć mięśniowych, • przebyte urazowe przeciążenia stawów kręgosłupa, • powtarzające się mikrourazy, • przeciążenia związane z pracą zawodową, • przeciążenia sportowe, • długotrwałe unieruchomienie w opatrunku gipsowym, • przebyte choroby, szczególnie infekcyjne stawów, • asymetria długości kończyn i związana z tym asymetria obciążeń kręgosłupa, • reflektoryczne oddziaływanie chorób narządów wewnętrznych, • hipermobilność. Zablokowania stawowe występują też jako czynnik współistniejący z innymi chorobami kręgosłupa, np. z dyskopatią. Bardzo interesującą grupą z wyżej wymienionych przyczyn są odruchowe zablokowania w stawach kręgosłupa powstające pod wpływem chorób narządów wewnętrznych, np. serca, żołądka czy pęcherzyka żółciowego. 7. 4. 4. 3. Objawy kliniczne zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa Pomimo braku pełnego wyjaśnienia mechanizmu powstawania zablokowań znamy jednak dość dokładnie objawy i dolegliwości, jakie zablokowania powodują w narządzie ruchu oraz praktyczne sposoby ich badania w poszczególnych stawach, jak i w segmentach kręgosłupa. 94

Najczęstsze zablokowania w obrębie stawów kręgosłupa występują w połączeniach poszczególnych jego odcinków i tam też zazwyczaj mają miejsce odczuwane dolegliwości bólowe. Są to: połączenie głowowo-szyjne, przejście szyjno-piersiowe, piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe i stawy krzyżowe. Łatwo także ulegają zablokowaniu stawy żebrowokręgowe, dając bóle okolicy międzyłopatkowej (ryc. 1. 33). Zablokowania dotyczą ludzi w każdym wieku. Stwierdza siej e zarówno u noworodków (w medycynie ludowej tzw. dzieci „uchynięte"), jak i w wieku starczym, gdy bywają przyczyną paraliżujących bólów krzyżowych. Najczęściej jednak występują w wieku średnim. Zazwyczaj dolegliwości objawiają się w jakiś czas po nagłym ruchu, któremu towarzyszył charakterystyczny trzask (chrupnięcie, click, itp. ).

połączenie głowowo-szyjne połączenie szyjno-piersiowe okolica międzyłopatkowa połączenie piersiowo-lędźwiowe okolica lędźwiowa (L4-L5 i L5-S, ) stawy krzyżowo-biodrowe

Ryc. 1. 33. Miejsca najczęstszych zablokowań stawów kręgosłupa.

95

Najważniejszym objawem podawanym przez chorych z zablokowaniem w stawach międzykręgowych jest ból. Zaznaczyć należy, że chociaż bóle swoją lokalizacją, natężeniem, promieniowaniem, nawrotami różnią się od bólów spowodowanych wypukliną lub przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, często niestety są ze sobą mylone. Nieznajomość istniejących różnic bywa nawet źródłem pomyłek diagnostycznych, prowadzących do nieprawidłowego leczenia, w przypadkach skrajnych - także do niepotrzebnych operacji. Dolegliwości bólowe przy zablokowaniach mają charakter długotrwały (ciągną się nawet przez dziesięciolecia), nawrotowy, z okresami bezbólowymi i zaostrzeniami. Kolejne zaostrzenia lub napady bólu występują często po nieznacznym przeciążeniu, stresującym zdarzeniu, ochłodzeniu, w czasie zmian pogody, miesiączki, przeziębienia lub grypy. Czasem objawy nasilają się po długotrwałym przebywaniu w jednej pozycji, np. rano po spaniu lub po dłuższej jeździe samochodem. Charakterystyczne jest współistnienie dolegliwości w wielu odcinkach ciała jednocześnie, np. bóle krzyża plus bóle międzyłopatkowe i bóle potyliczne głowy. Bywa też promieniowanie bólów do kończyn. Nierzadkie są także tzw. zablokowania nieme, które przez długi czas od zadziałania czynnika przyczynowego nie dają żadnych subiektywnych objawów. W zablokowaniach niemych początek dolegliwości ma miejsce dopiero w momencie zadziałania na organizm któregoś z wyżej wymienionych czynników zewnętrznych. W okresach kolejnych remisji ustąpienie bólów (często samoistne, bez leczenia) niekoniecznie musi być związane z ustąpieniem (czyli uruchomieniem) zablokowania w danym segmencie kręgosłupa. Ustępuje jedynie ból jako objaw, zablokowanie - przyczyna pozostaje nadal, czekając na ponowne ujawnienie się dolegliwościami w odpowiednim momencie. Doświadczeni pacjenci doskonale zresztą wiedzą, co i kiedy prowokuje u nich powstanie bólu, uczą się zapobiegania występowaniu dolegliwości, a nawet ich samoleczenia. Inne podawane przez chorych dolegliwości zależą od miejsca zablokowania i mogą to być np: trudności w oddychaniu, drętwienie kończyn, bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi czy szum w uszach. Występuje też ograniczenie ruchomości danego odcinka lub całego kręgosłupa. Ograniczenie to może mieć dwojakie pochodzenie; wynikać z samego zablokowania (lub zablokowań) stawów w danym odcinku kręgosłupa (ograniczenie stawowe) lub być wynikiem wtórnego bólowego napięcia mięśni ochraniających bolesny lub uszkodzony segment kręgowy (ograniczenie mięśniowe). 96

W badaniu lekarskim o rozpoznaniu zablokowania stawu decyduje stwierdzenie, za pomocą dłoni lekarza, przy użyciu specyficznej dla każdego stawu techniki badania palpacyjnego, ograniczenia gry stawowej (czyli opisanego już upośledzenia ślizgu powierzchni stawowych biernie przesuwanych względem siebie). Pomocne jest też stwierdzenie zaburzeń odruchowych w tkankach miękkich, związanych z zablokowanym segmentem. Jak już wspomniałem, umiejętność takiego badania jest najtrudniejszym elementem w całej medycynie manualnej. Jest zarazem momentem warunkującym świadome, ukierunkowane postępowanie diagnostyczne lekarza. Daje też możliwość oceny prawidłowości i rezultatu wykonanego zabiegu, co zasadniczo odróżnia specjalistyczne działanie lekarskie od wykonywanych na zasadzie „udało się" czy „chrupnęło" tzw. nastawiań, wykonywanych przez kręgarzy lub niekompetentny personel medyczny. Oprócz zaburzenia gry stawowej u chorych stwierdza się następujące objawy odruchowe w obrębie danego segmentu lub segmentów sąsiadujących z zablokowanym stawem: • usztywnienie lub przymusowe ustawienie kręgosłupa lub głowy, • przeczulicę skórną (nadwrażliwość na przechłodzenie, dotyk lub wilgoć), • bolesne przykurcze całych mięśni lub poszczególnych włókien w segmentach zablokowania, • bolesne punkty uciskowe Okostnowe, • bolesne zgrubienia tkanki łącznej podskórnej, • bolesne przykurcze więzadeł, • zgrubienie fałdu skórnego na poziomie zablokowania (tzw. fałd Kiblera), • wzmożony dermografizm, zmiana potliwości, oporności i gry naczyniowej (zaczerwienienie lub blednięcie skóry), • zaburzenia ze strony narządów wewnętrznych lub narządów zmysłów. Powyższe objawy są zmienne, mogą występować okresowo z różnym natężeniem, natomiast zaburzenie gry stawowej jest zawsze stałym i niezmiennym objawem zablokowania. Pomijając dotkliwe dolegliwości bólowe, zablokowania nie byłyby życiowym problemem, gdyby nie skutki, które wywołują w przypadku długotrwałego oddziaływania w zablokowanym stawie i jego sąsiedztwie, w innych odcinkach kręgosłupa, a nawet narządach wewnętrznych i narządach zmysłów. 97

W wyniku przewlekłych zablokowań może dochodzić do: • przeciążenia i zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego w danym segmencie, • zaburzeń odżywczych i w ich następstwie zmian zwyrodnieniowych w zablokowanym stawie, • wyrównawczej nadmiernej ruchomości sąsiadujących segmentów i tym samym przeciążenia stawów i krążków międzykręgowych sąsiadujących ze stawem zablokowanym, • zaburzenia ruchomości całego odcinka kręgosłupa z przykurczami i bolesnym napięciem mięśni przykręgosłupowych, • wywoływania odruchowych dolegliwości w innych narządach, np. bólów głowy, zaburzeń równowagi, zaburzeń słuchowych i wzrokowych, częstoskurczu napadowego, bólów okołosercowych, zaburzeń miesiączkowania, • wytwarzania się nieprawidłowych stereotypów ruchowych wtórnie przeciążających aparat więzadłowo-torebkowo-stawowy i mięśnie. Należy więc podkreślić przyczynową rolę długotrwałych zablokowań w powstawaniu zmian zwyrodnieniowych wszystkich elementów segmentu ruchowego kręgosłupa - stawów międzywyrostkowych, trzonów kręgów i krążków międzykręgowych. Aby całe to zagadnienie nie było zbyt proste, należy wspomnieć, że zablokowania nie tylko mogą być pierwotną przyczyną dyskopatii, lecz i odwrotnie, często jej towarzyszą lub są jej skutkiem, zarówno na tym samym poziomie, jak i w segmentach sąsiadujących. Bardzo trudno wtedy odróżnić, czy objawy i dolegliwości pochodzą z uszkodzonego krążka międzykręgowego, czy bardziej z zablokowanego stawu. Bywa, że uszkodzenie dysku ulega zaleczeniu, konflikt dyskowo-korzeniowy się cofa, a bóle pozostają, powodowane utrzymującym się zablokowaniem. Często też bodźce płynące z zablokowanego stawu potęgują odczuwanie dolegliwości ze współistniejącego uszkodzenia dysku, i odwrotnie - na zasadzie błędnego koła. Ta współzależność tłumaczy ulgę, jaką czasem chorzy z niewątpliwym uszkodzeniem krążka międzykręgowego odczuwają po zabiegu manualnym uruchamiającym zablokowanie, mylnie tłumacząc to jako „nastawienie wypadniętego dysku". Jak widać z powyższego, umiejętne rozpoznanie właściwej przyczyny dolegliwości bywa dość skomplikować Z doświadczenia wiem, że cho-

98

rych takich należy badać i badać jak najczęściej. Od badania bowiem zależy możliwość prawidłowej diagnozy oraz dalszego właściwego postępowania leczniczego.

7. 4. 4. 4. Wybrane kliniczne zespoły dolegliwości spowodowanych zablokowaniami czynnościowymi stawów w poszczególnych segmentach kręgosłupa W praktyce klinicznej zablokowania w poszczególnych odcinkach kręgosłupa dają pewne charakterystyczne zespoły dolegliwości. Poniżej omawiam najważniejsze i występujące najczęściej, poczynając od odcinka szyjnego.

Zablokowania stawów głowowo-szyjnych (segment C0-C1) - zespół szyjny górny Zablokowanie połączenia stawowego głowy z pierwszym kręgiem szyjnym (segment szczytowo-potyliczny) jest jedną z najczęstszych przyczyn bólów górnej części kręgosłupa szyjnego i okolicy potylicznej głowy. Dolegliwości z nim związane bywają określane mianem migreny szyjnej, zespołem szyjnym górnym, neuralgia podpotyliczną i innymi nazwami klinicznymi. Zablokowanie w tych stawach najczęściej powstaje w wyniku różnego rodzaju przeciążeń kręgosłupa szyjnego, na które, ze względu na brak krążka międzykręgowego, segment C0-C1 jest bardzo wrażliwy. Mogą to być nagłe ruchy, szarpnięcia, uderzenia głową oraz tym podobne urazy. Czasem towarzyszy temu wyraźnie odczuwane charakterystyczne „trzaśnięcie" w okolicy potylicznej. Częściej do zablokowania prowadzą przeciążenia przewlekłe praca w przodopochyleniu lub tyłozgięciu głowy, długotrwała jazda w środkach lokomocji, mikrowstrząsy, opisane wcześniej zaburzenia równowagi napięć mięśniowych oraz stany długotrwałego napięcia psychicznego i stresu. Spośród zablokowań spowodowanych nagłymi urazami kręgosłupa odrębnego omówienia wymaga zablokowanie powstające podczas wypadków komunikacyjnych, przy uderzeniu w tył samochodu przez drugi pojazd. Powstająca wtedy siła przyśpieszenia gwałtownie odgina bezwładną głowę do tyłu, a następnie do przodu w tzw. mechanizmie biczowym (whiplash). Często, pomimo gwałtowności urazu, nie dochodzi do uszkodzeń 99

kostnych, natomiast przeciążeniu ulegają stawy głowowo-szyjne i tkanki miękkie. Ewentualne uszkodzenia torebek stawowych i więzadeł po kilku tygodniach ulegają wygojeniu, natomiast powstałe zablokowania pozostają. Chorzy ci przez wiele miesięcy, a nawet lat, mają dotkliwe bóle głowy, szyi, zawroty i zaburzenia równowagi. Dolegliwości te są z reguły bardzo trudne do leczenia innymi metodami poza terapią manualną. Zastosowany zabieg manualny, usuwający zablokowanie, przynosi takiemu choremu tak widoczną ulgę w cierpieniu, że leczenie wspomnianego zespołu stanowi jeden z najwdzięczniejszych obiektów działania terapii manualnej. Równie częstą, lecz mało znaną przyczyną występowania zablokowań stawów głowowo-szyjnych i związanych z nimi uporczywych bólów głowy, są wady zgryzu. Wady te, powstające u dorosłych w związku z utratą uzębienia, nieprawidłowymi protezami lub takimi nawykami, jak zaciskanie zębów, gryzienie ołówka czy obgryzanie paznokci, przeciążają aparat żucia. Stałe przeciążenie mięśni żwaczy powoduje oprócz przeciążenia stawów żuchwowych, odruchowe napięcie mięśni karku i głowy, doprowadzając do zablokowań w stawach połączenia głowowo-szyjnego. Zablokowanie powoduje opisane wyżej bóle i dalsze wzmożenie napięcia mięśniowego (mięśnie „stresowe"!). Powstaje mechanizm błędnego koła będący przyczyną opisywanych przez stomatologów, jak się okazuje częstych i trudnych do leczenia, zespołów bólów głowy wywodzących się pierwotnie z nieprawidłowości w narządzie żucia. Wymagają one interwencji znającego to zagadnienie ortodonty (aby usunąć przyczynę pierwotną) i lekarza zajmującego się medycyną manualną (aby usunąć zaistniałe wtórne zablokowanie) i tym samym wspólnie zlikwidować przyczynę bólów głowy. U dzieci starszych i młodzieży zablokowanie stawów głowowo-szyjnych może się objawiać tzw. szkolnym bólem głowy, czyli bólem w okolicy potylicznej. Jest on prowokowany przez utrzymywanie kręgosłupa szyjnego w przodopochyleniu w czasie zajęć lekcyjnych lub odruchowym napinaniem mięśni karku u dzieci z nierozpoznaną wadą wzroku. Zablokowanie C0-C1 daje wiele różnorodnych objawów, przy czym najbardziej charakterystyczne to bóle w okolicy potylicznej głowy, bóle odcinka szyjnego kręgosłupa i towarzyszące im okresowo zaburzenia równowagi lub zawroty głowy. Ta ostatnia dolegliwość bywa czasem najbardziej dramatyczna, zmuszająca do niepotrzebnego wykonywania bardzo specjalistycznych badań. Nie pamięta się bowiem, że w obrębie stawów głowowo-szyjnych i mięśni kręgosłupa szyjnego znajdują się bardzo ważne 100

receptory równowagi, których czynność przy zablokowaniu ulega rozregulowaniu, prowokując zawroty głowy lub zaburzenia równowagi. Dolegliwości bólowe w przypadku wszystkich opisanych powyżej mechanizmów powstawania zablokowania segmentu CO-C1 są podobne. Mają charakter nawrotowy, napadowy, nękający. Nawroty bólów występują po zaistnieniu dodatkowych czynników zewnętrznych (przechłodzenie, praca w przodopochyleniu, jazda samochodem) lub wewnętrznych (długotrwałe napięcie psychiczne, miesiączka, grypa). Początek bólu ma miejsce w okolicy potylicznej, stopniowo rozlewając się na całą głowę i kark. Towarzyszy temu ograniczenie ruchomości szyi, czasem nudności, obniżenie ostrości widzenia i słyszenia oraz wspomniane zawroty. Bóle słabo reagują na typowe leki przeciwmigrenowe i przeciwbólowe, lepiej na zabiegi typu masaż czy fizykoterapię. Skutecznie leczy je terapia manualna. Interesującym zagadnieniem jest występowanie zablokowań w segmencie szczytowo-potylicznym u niemowląt i małych dzieci. W medycynie ludowej znane jest pojęcie tzw. niemowląt „uchyniętych". Są to dzieci płaczliwe i krzykliwe, z nietypowym sposobem zachowania - odwróconym dobowym rytmem snu i czuwania, słabym ssaniem, częstym zwracaniem pokarmu, nadwrażliwością na hałas i obce osoby. Niemowlęta te bywają leczone, często z pozytywnym skutkiem, przez tzw. naciągania kręgosłupa stosowane przez rozmaite „babki" czy znachorów. Aktualnie mamy w piśmiennictwie kilka przekonujących doniesień naukowych uzasadniających powyższe zachowanie niemowląt istnieniem u nich zablokowań w obrębie stawów szczytowo-potylicznych. Zaburzenia te powstały prawdopodobnie podczas trudnej akcji porodowej. Zostały opisane zarówno testy diagnostyczne, jak i fakty ustępowania powyższych objawów po zastosowanym leczeniu manualnym. Przypuszcza się, że przetrwałe zaburzenia w tych stawach mogą być także przyczyną opóźnień w rozwoju motorycznym małych dzieci, a w wieku starszym wad postawy, asymetrii ciała oraz większej podatności na infekcje górnych dróg oddechowych. Zablokowania segmentu C0-C1 u dzieci nieco starszych mogą być także przyczyną nietypowych bólów kończyn dolnych. Dzieci w wieku 4-8 lat skarżą się czasem na dotkliwe bóle podudzi występujące w godzinach nocnych. Są one rozpoznawane przez pediatrów jako tzw. bóle wzrostowe nóg, chociaż z wywiadu wcale nie wynika, aby wszystkie te dzieci znajdowały się w okresie szczególnego skoku wzrostowego. Przeprowadzone badanie stawów kręgosłupa szyjnego z reguły wykazuje u nich istnienie za101

blokowania segmentu szczytowo-potylicznego. Nie ma przy tym, typowych dla dorosłych, bólów głowy i szyi. Usunięcie zablokowania skutecznie likwiduje bóle kończyn dolnych (chyba, że zablokowanie nawróci). Nie podejmuję się wyjaśnienia powyższego mechanizmu, lecz jest on przykładem bardzo skomplikowanych powiązań reflektorycznych pomiędzy kręgosłupem, a pozornie odległymi częściami ciała.

Zablokowania stawów w segmencie C2-C3 Spośród zablokowań różnych stawów kręgosłupa szyjnego dość charakterystyczne objawy daje zablokowanie stawów międzywyrostkowych pomiędzy drugim a trzecim kręgiem szyjnym. Segment C2-C3 bywa źródłem wielu zróżnicowanych dolegliwości w obrębie głowy, szyi i kończyn górnych. Zablokowanie C2-C3, oprócz dotkliwych dolegliwości bólowych karku, bywa przyczyną tzw. kręczu szyi - nagle występującego (często po wstaniu z łóżka) skurczu mięśniowego, ustawiającego głowę i szyję w szczególnej pozycji zgięcia bocznego z przyciśnięciem ucha do barku. Ból i napięcie mięśniowe, wzajemnie się potęgując, uniemożliwiają wykonywanie ruchów szyją oraz oddziałują ogromnie depresyjnie na psychikę chorego. Kręcz szyi w tym przypadku jest objawem stanu ostrego. Niezależnie od tego zablokowanie utrzymujące się przewlekle w tym segmencie, może być przyczyną przykrego drętwienia palców dłoni oraz wypadania drobnych przedmiotów z rąk (tłuczenie szklanek). Zaburzenia segmentu C2-C3 bywają również przyczyną tak zwanych atypowych bólów twarzy lub pseudozatokowych bólów głowy. Ponadto niektóre bóle ucha przebiegające bez jakiejkolwiek patologii w jego obrębie są przypisywane zaburzeniom w tym segmencie. Istnieje zresztą cały szereg dolegliwości otolaryngologicznych, jak zaburzenia równowagi, szum w uszach, a nawet osłabienie słuchu, na powstawanie których mogą mieć wpływ zablokowania segmentu C2 - C 3 . Stąd też spotykane w piśmiennictwie zachodnim doniesienia o „syndromie szyjnym C2 -C3" u pacjentów otolaryngologicznych.

102

Zablokowania stawów w segmentach od C6 do Th3 Zablokowania stawów kręgów połączenia szyjno-piersiowego (segmenty od C6 do Th3) są szczególnie częstą przyczyną bólów dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego. Przejście szyjno-piersiowe jest jednym z najbardziej przeciążonych tzw. punktów kluczowych w kręgosłupie, ze względu na łączenie bardzo ruchomego odcinka szyjnego z, praktycznie nieruchomym, odcinkiem piersiowym. Krzyżują się w tej okolicy grupy mięśni posturalnych i fazowych (górny zespół skrzyżowania). Zaburzenie równowagi napięć tych mięśni również wpływa ogromnie przeciążająco na omawiany segment. Kolejną przyczyną jego przeciążeń jest, często spotykany w społecznościach cywilizowanych, nieprawidłowy tor oddychania. Jest to, jak już wspomniano wcześniej, oddychanie za pomocą przyczepiających się do kręgosłupa tzw. pomocniczych mięśni oddechowych, normalnie mające miejsce jedynie w razie wysiłku, przy konieczności wykonania szybkich, głębokich wdechów. W nieprawidłowym typie oddychania staje się to mechanizmem istniejącym nawet w spoczynku. Rezultatem jest przenoszenie obciążeń związanych z oddychaniem na kręgosłup i prowokowanie do zablokowań w omawianym segmencie oraz w stawach żebrowo-kręgowych I i II żeber. W wyniku zablokowań segmentów od C6 do Th3 występują bóle karku i obręczy barkowej o charakterze rozlanym, czasem kłującym, piekącym. Charakterystyczne jest ograniczenie ruchu i nasilanie bólu przy przeproście szyi do tyłu i próbie rotacji szyi i głowy. Bóle wtedy promieniują do łopatki i barku. Szczególnie przykre są pierwsze ruchy po dłuższym przebywaniu w spoczynku (bóle nocne). Przy przewlekłych zablokowaniach dość typowa jest nadwrażliwość na chłód i przewianie w okolicy karku lub też ciągłe uczucie zimna. Czasami, szczególnie u kobiet mających utrzymujące się przez wiele lat zablokowanie w tej okolicy spowodowane przewlekłym stresem, wytwarza się charakterystyczne zgrubienie tkanki podskórnej i tłuszczowa „poduszeczka" w okolicy nasady karku, nazywana „wdowim garbem". * * - Należy odróżnić powyższe określenie wdowiego garbu przyjęte kilkadziesiąt lat temu przez psychoterapeutów amerykańskich dla następstw zaburzeń czynnościowych w okolicy szyjno-piersiowej, od takiej samej nazwy zniekształcenia dolnego odcinka piersiowego spowodowanego osteoporozą, używanej w ostatnich latach przez reumatologów. 103

Zablokowania stawów w odcinku piersiowym w segmentach od Th3 do Th6 Zablokowania w odcinku piersiowym kręgosłupa występują często i na różnych poziomach, bowiem istnieje tu możliwość występowania tego zaburzenia zarówno w stawach międzywyrostkowych kręgów, jak i w stawach żebrowo-kręgowych. Występują tu także specyficzne powiązania danego segmentu kręgowego z określonym narządem klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Objawia się to możliwością wzajemnego wpływania schorzeń narządów (np. serca) na powstawanie zablokowań i bólów w kręgosłupie i odwrotnie, wywoływania przez zablokowany segment zaburzeń czynności narządów wewnętrznych. Szczególnie charakterystyczne są zablokowania w stawach pomiędzy trzecim a szóstym kręgiem piersiowym (Th3 - Th4, Th4 - Th5, Th5 - Th6). Istniejące zaburzenia w tych segmentach, oprócz wywoływania bólów kręgosłupa, odczuwane jest czasami przez chorych jako ból w przedniej części klatki piersiowej. Jeśli występuje umiejscowienie bólów po stronie lewej, bywa to źródłem głębokiego zaniepokojenia i podejrzewania choroby serca. Stwierdzenie takiego zespołu zawsze wymaga badania kardiologicznego, bowiem wspomniana budowa segmentarna powoduje, że często poważne schorzenia serca wywołują odruchowe zablokowania na poziomie od Th3 do Th6 i współistniejące bóle kręgosłupa piersiowego. Dopiero wykluczenie przez kardiologa choroby serca, przy utrzymujących się bólach klatki piersiowej czy pleców, upoważnia do leczenia wyłącznie kręgosłupa. W omawianych przypadkach u chorych zazwyczaj stwierdza się zablokowania stawów kręgosłupa, natomiast bezpośrednią przyczyną odczuwanych dolegliwości bólowych przedniej ściany klatki piersiowej jest mięsień piersiowy większy. Przy zablokowaniach w omawianych segmentach mięśnie piersiowe ulegają często odruchowemu napięciu i przykurczeniu. Przyczepy tych mięśni do mostka i żeber bywają bardzo bolesne, co w połączeniu z bolesnymi przykurczami włókien mięśniowych stwarza podejrzenie bólów serca. Wzajemny wpływ na siebie kręgosłupa piersiowego i serca może się czasem przejawiać występowaniem częstoskurczu napadowego serca. Jeśli nie znajdujemy innej przyczyny częstoskurczu, a w segmentach od Th3 do

104

Th6 stwierdza się istnienie zablokowań, zabieg manualny wykonany w obrębie kręgosłupa często przerywa napad częstoskurczu, a nawet usuwa go na stałe. Należy zaznaczyć, że powiązania pomiędzy dolegliwościami sercowymi a obserwowanymi na zdjęciach rtg zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa znane są kardiologom jako tzw. zespół rzekomowieńcowy. Niewłaściwe jest jednak powszechne wiązanie przyczyn tych dolegliwości z istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgów. Jak się okazuje, właściwą przyczyną bólów rzekomowieńcowych są omawiane zablokowania czynnościowe w określonych segmentach piersiowych. Ponieważ mają one charakter odwracalny, również i dolegliwości bólowe w klatce piersiowej ustępują po ich usunięciu. Uruchamiając więc zablokowanie, likwiduje się odczucie choroby serca. Żadnym aktualnie stosowanym w medycynie zabiegiem nie można usunąć istniejących już zmian zwyrodnieniowych kręgów i gdyby one były przyczyną bólów okolicy serca, chory odczuwałby dolegliwości ciągle. Oczywiście zablokowania często współistnieją ze zmianami zwyrodnieniowymi widocznymi na zdjęciach rentgenowskich. Stąd te ostatnie były dotychczas powszechnie obarczane winą za zaistniałe dolegliwości w bólach rzekomowieńcowych. Oprócz opisanych powyżej zaburzeń kręgosłupowo-sercowych należy wspomnieć, że istnieją podobne powiązania pomiędzy innymi narządami wewnętrznymi, np. żołądkiem, nerkami, wątrobą, pęcherzykiem żółciowym, narządem rozrodczym, a odpowiadającymi im segmentami kręgosłupa.

Zablokowania stawów w segmentach od Th1O do L2 Kolejnym typowym miejscem występowania zablokowań jest przejście kręgosłupa piersiowego w lędźwiowy (segmenty Thl0-L2). Ich powstawanie jest związane z ogromnymi obciążeniami funkcjonalnymi tego połączenia. Odpowiada ono mianowicie za niemal wszystkie ruchy rotacji tułowia. Ruch ten, pomimo że jest jednym z najczęstszych ruchów naszego ciała, nie może być wykonywany ani w odcinku piersiowym, bo uniemożliwiają to żebra, ani w odcinku lędźwiowym, bo ogranicza go specyficzne ustawienie powierzchni stawów wyrostków stawowych dolnych kręgów lędźwiowych. Cały więc obrót tułowia w jego długiej osi zachodzi w segmentach od Th10 do L2. Zrozumiała jest więc możliwość znacznych przeciążeń, powodujących dużą częstotliwość występowania zablokowań na tym poziomie. 105

Objawy bólowe, jakie najczęściej występują przy tym zablokowaniu, są bardzo różnorodne i, co najciekawsze, mogą być zlokalizowane zarówno w samym przejściu, jak i dawać dolegliwości w odcinku piersiowym lub przeciwnie - w okolicy lędźwiowej. Typową dolegliwością występującą przy „świeżych" zablokowaniach Thl0-L2 jest ostry ból pleców w dolnej części klatki piersiowej, uniemożliwiający nabranie głębokiego oddechu. Często występuje wręcz uczucie duszności związane ze spłyceniem oddechu. Ból nasila się przy zgięciu bocznym tułowia lub przy jego rotacji. Bóle mogą mieć charakter opasujący, promieniując do nadbrzusza lub pachwiny. W przypadkach przewlekłych, przy długo istniejącym „starym" zablokowaniu, każdy nawrót dolegliwości może mieć inne umiejscowienie, w postaci np. bólów promieniujących do dolnego kąta łopatki lub do kręgosłupa lędźwiowego. W tym ostatnim przypadku może imitować bóle spowodowane różnymi schorzeniami dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. W zablokowaniach segmentów Thl0L2 bardzo często jest boleśnie napięty mięsień lędźwiowy, leżący na tylnej ścianie jamy brzusznej, obustronnie wzdłuż kręgosłupa. Należy o tym pamiętać, bowiem bolesne napięcie mięśnia lędźwiowego może naśladować bóle spowodowane różnymi chorobami narządów jamy brzusznej (np. zapaleniem wyrostka robaczkowego).

Zablokowania stawów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w segmentach L4-L5, L5-S1 Najczęstsze zablokowania w tym odcinku spotyka się w stawach łączących czwarty i piąty krąg lędźwiowy (L4-L5) i piąty krąg lędźwiowy z kością krzyżową (L5-S1). Niestety, jest to także okolica najczęstszego występowania uszkodzeń krążków międzykręgowych i wypuklin lub przepuklin jądra miażdżystego. Różnicowanie, co u danego pacjenta jest przyczyną dolegliwości: czy zablokowanie stawów, czy uszkodzenie dysku, należy do najtrudniejszych zadań, które musi rozstrzygać lekarz zajmujący się tym zagadnieniem. Dolegliwości podawane bowiem przez chorego są w obu przypadkach bardzo podobne, a objawy wynikające z badania niezbyt charakterystyczne (szczególnie w początkowej fazie choroby krążka międzykręgowego). Również badanie radiologiczne, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny nie zawsze wyjaśniają nasze wątpliwości i nie udzielają jednoznacznej odpowiedzi. Szczególnie wiele błędów może być popeł106

nianych w przypadkach nawrotu bólów u osób, które kiedyś już miały uszkodzenie krążka. Każde następne, nawet po latach wykonane, badanie radiologiczne, będzie taką „dyskopatię" wykazywało, co absolutnie nie znaczy, że ta „stara dyskopatia" jest przyczyną aktualnych bólów. Często jest nią właśnie zablokowanie stawów w tej okolicy, wtórnie przeciążonych obniżoną wysokością krążka i jego nieprawidłową funkcją. Bywa niestety i odwrotnie, że istnienie ostrych bólów spowodowanych zablokowaniem stawów kręgosłupa, przy braku radiologicznych cech uszkodzenia krążka, jest przyczyną podejrzewania chorego o symulację. Może być także źródłem niepokoju chorego o możliwość poważniejszej choroby, niepokoju, bo „nic na zdjęciach nie ma, a mnie boli". Dodatkowo diagnozowanie utrudnia fakt, że zupełnie podobne dolegliwości lędźwiowe chory może odczuwać przy zaburzeniach wspomnianego już przejścia piersiowo-lędźwiowego, jak i stawów krzyżowo-biodrowych. We wszystkich takich sytuacjach musi rozstrzygnąć bardzo wnikliwe badanie doświadczonego lekarza. Jak to bowiem przedstawiono w części II opracowania, prawidłowe badanie kliniczne daje z dużym prawdopodobieństwem możliwość rozróżnienia wspomnianych przyczyn bólów. A wyłącznie właściwa diagnoza umożliwia zastosowanie odpowiedniego leczenia. Wystąpienie bólów spowodowanych zablokowaniem stawów na poziomie L4-L5 i L5-S1 często poprzedzone jest charakterystycznym „chrupnięciem" w okolicy lędźwiowej. Wielu chorych doskonale pamięta ten moment, nierzadko związany z urazem, dźwignięciem, szarpnięciem, nagłym ruchem. Ból może być w tym przypadku umiejscowiony w miejscu urazu, a po pewnym czasie promieniować do pośladka i uda. Właściwość nasilania się lub nawrotów bólów pod wpływem takich czynników jak: przewianie, zdenerwowanie, przechłodzenie, zmiana pogody, napięcie psychiczne, jazda samochodem, u kobiet miesiączka, także może nam wskazywać na zablokowanie stawów kręgosłupa lędźwiowego jako przyczynę dolegliwości. Przy „czystym zablokowaniu" ból z reguły nie promieniuje niżej niż do podudzia. Promieniowanie jest zazwyczaj jednostronne, rozlane, nie ma tak wyraźnych granic jak w przepuklinie dyskowej. Przy unoszeniu wyprostowanej w kolanie nogi do góry ból w kończynie lub w okolicy lędźwiowej nasila się dopiero przy kącie zgięcia biodra powyżej 50-60 stopni. Nigdy nie spotyka się w tych przypadkach niedowładów i porażeń mięśni. Nie występują też obszary braku czucia na skórze kończyn. Odruchy ścięgniste są zachowane, a czasem nawet wzmożone. Częste jest natomiast 107

drętwienie, pieczenie czy też nadwrażliwość skóry na dotyk lub przechłodzenie. O ostatecznym rozpoznaniu decyduje szczegółowe badanie manualne, w tym dodatnie testy wykrywające zaburzenie gry ślizgu stawowego w omawianych segmentach. Bardziej szczegółowo różnice w objawach istniejących przy zablokowaniach i przy uszkodzeniu dysku zostały podane w części II opracowania.

Zablokowania w stawach krzyżowo-biodrowych Jak już wspomniano wcześniej, stawy krzyżowo-biodrowe, ze względu na swoją budowę i funkcję, ulegają wyjątkowo często przeciążeniom i zablokowaniu. Powoduje to szereg dolegliwości, często bardzo dotkliwych. Występujące bóle są umiejscowione w okolicy krzyżowej i mogą promieniować do pośladka, stawu kolanowego, najdalej do łydki i pięty. Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych może wywoływać odruchowe napięcie prostownika grzbietu, stąd nierzadko współistniejące bóle lędźwiowe i przesunięcie osi tułowia do boku (transpozycja tułowia). Ograniczona jest ruchomość kręgosłupa do przodu i w stronę zablokowanego stawu. Niebolesny jest natomiast przeprost, co odróżnia ból krzyżowy od bólu w niektórych przepuklinach dyskowych i w zablokowaniach segmentów lędźwiowych. Często po stronie zablokowania występuje ograniczenie przywodzenia lub odwodzenia zgiętego w stawie biodrowym uda (objaw Patricka). Stwierdza się też punkty maksymalnej bolesności uciskowej w okolicy stawu krzyżowego, pachwiny lub więzadeł stawów krzyżowo-biodrowych. Objawy neurologiczne są z reguły ujemne, poza objawem Lasegue'a, podczas unoszenia nogi powyżej kąta 50-60 stopni. W badaniu bezpośrednim stawów krzyżowo-biodrowych wykorzystuje się szereg testów, celem zdiagnozowania rodzaju zablokowania, jego kierunku i poziomu. Przy zablokowaniu stawów krzyżowo-biodrowych mogą występować specyficzne zaburzenia w obrębie więzadeł miednicy. Stawy te bowiem są stabilizowane bardzo silnymi i bogato unerwionymi więzadłami (krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe, biodrowo-lędźwiowe). Więzadła, przeciążone utrzymującym się długo zablokowaniem stawu, mogą być wrażliwe, napięte i dawać przetrwałe dolegliwości w okolicy krzyżowej, nawet po usunięciu zablokowania. Ich przetrwałe napięcie może także

108

prowokować nawroty zablokowań stawów krzyżowo-biodrowych i związanych z tym dolegliwości. Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych stosunkowo często występują u dzieci i młodzieży w okresie wzrostowym. Z reguły nie dają one dolegliwości bólowych, natomiast mogą być przyczyną pomyłek diagnostycznych podczas badań profilaktycznych w kierunku wad postawy. Widocznym skutkiem takiego zablokowania bywa u młodzieży rotacja miednicy, asymetryczne ustawienie talerzy biodrowych i kolcy biodrowych przednich. Powstaje przy tym asymetria długości względnej kończyn dolnych (odległość kolec biodrowy górny przedni - kostka przyśrodkowa stawu skokowego). Długość bezwzględna kończyn jest przy tym oczywiście obustronnie symetryczna. Zaburzenie to powoduje często niepotrzebne stosowanie podkładek wyrównujących długość kończyn dolnych i ćwiczeń korygujących skrzywienie boczne kręgosłupa. Z kolei w wieku starczym, zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych bywa przyczyną nagłych, bardzo dramatycznych dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej i krzyżowej. Intensywność bólu unieruchamia chorego, sugerując nawet patologiczne złamanie kości (np. osteoporotyczne trzonu kręgu czy szyjki kości udowej) lub, co w podeszłym wieku jest mało prawdopodobne, przepuklinę dyskową. Delikatna mobilizacja i uruchomienie stawów krzyżowo-biodrowych (po uprzednim wykluczeniu wspomnianych przyczyn morfologicznych) przynosi nadspodziewaną ulgę w dolegliwościach i bywa źródłem ogromnej satysfakcji i pacjenta, i lekarza.

Zablokowania w połączeniach kości guzicznych (ogonowych) Ostatnia omawiana grupa zaburzeń w stawach kolumny kręgosłupa to zablokowania w obrębie drobnych połączeń samego końca kości krzyżowej - kości guzicznych. Bywają one źródłem dotkliwych bólów, zwanych coccygodynią. Bóle występują między innymi podczas siedzenia, gdy wywierany jest nacisk na kość guziczną. Jednakże jedynie w około 20% tych przypadków chorzy świadomie umiejscawiają istniejące bóle w okolicy końca kości ogonowej. U pozostałych 80% chorych zablokowanie to daje dolegliwości o charakterze rozlanych bólów lędźwiowo-krzyżowych. Dopiero wykonane specjalną techniką badanie prowokuje ból samej kości ogonowej lub mięśnia zwieracza odbytu i ujawnia właściwą przyczynę dolegliwości, a tym samym umożliwia prawidłowe leczenie. Zaburzenie to 109

nie występuje często, należy jednak o nim wiedzieć, bowiem ból będący jego następstwem nie poddaje się typowym sposobom leczenia i potrafi być bardzo uciążliwy. W leczeniu coccygodyni najlepiej sprawdzają się mobilizacje kości guzicznych metodą "per rectum", wspomagane relaksacją tkanek miękkich i mięśni tej okolicy.

7. 4. 5. Reflektoryczne zaburzenia czynnościowe tkanek miękkich W patologii bólu w narządzie ruchu, poza poszczególnymi zaburzeniami lub zespołami zaburzeń czynnościowych opisanymi powyżej, bardzo ważną rolę odgrywają zaburzenia reflektoryczne (odruchowe) w obrębie mięśni i ich przyczepów, a także w obrębie powięzi, więzadeł, okostnej oraz skóry. Zainteresowanie zaburzeniami w tkankach miękkich okołostawowych czy okołokręgosłupowych istnieje od dawna. Dowodem jest, jeszcze ciągle funkcjonujące w nomenklaturze medycznej określenie gościec mięśniowościęgnisty czy zapalenie tkanki łącznej okołostawowej. Ze względu na brak w powyższych schorzeniach klinicznych i laboratoryjnych cech zapalenia, z nazw powyższych aktualnie się wycofano, zastępując je określeniem fibromialgii czy miofascialgii. Nazw tych używa się dla określenia układowo występujących wielomiejscowych stref nadwrażliwości bólowej w tkankach miękkich narządu ruchu u osób o pewnych predyspozycjach psychogennych (maskowana depresja, nerwica). Strefy czy punkty nadwrażliwości bólowej mogą jednak występować w narządzie ruchu także w sposób zlokalizowany, ograniczony do jednej części ciała. Wydaje się przy tym, że umiejscowienie tych pojedynczych stref, charakter i cechy kliniczne, są zupełnie takie same, jak w wymienionych jednostkach chorobowych, przy braku cech procesu uogólnionego w całym narządzie ruchu, z jakim mamy do czynienia w fibromialgii i miofascialgii. Z punktu widzenia klinicznego zaburzenia czynnościowe tkanek miękkich można pogrupować w następujące zespoły: • bolesne napięcie włókien mięśniowych z mięśniowymi punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi („trigger points") w ich obrębie, • Okostnowe punkty maksymalnej bolesności w miejscu przyczepów ścięgien do kości,

110

• bolesne napięcie więzadeł z więzadłowymi punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi w ich obrębie, • skórne strefy nadmiernej bolesności i strefy komórkowo-bólowe (hyperalgesic zones), • powięziowe strefy wzmożonego napięcia z punktami nadmiernej bolesności, • bolesne blizny pourazowe lub pozabiegowe. Omawiane zmiany reflektoryczne występują w całym narządzie ruchu, jednakże w obszarach związanych z kręgosłupem ich znaczenie jest szczególne. Dolegliwości bólowe, jakie powodują, są bowiem często podobne do zespołów bólowych spowodowanych zaburzeniami morfologicznymi w obrębie kręgosłupa. Bywa to nawet przyczyną pomyłek diagnostycznych. Zaburzenia powyższe mogą istnieć samoistnie, mogą towarzyszyć chorobom morfologicznym narządu ruchu lub być „pozostałością" po ustąpieniu tych ostatnich. Wspólną ich istotą kliniczną jest samoistna lub prowokowana uciskiem, uświadamiana lub nieuświadamiana, nadwrażliwość bólowa w ściśle określonych miejscach narządu ruchu. Niektóre mięśnie, ścięgna, okostna, więzadła, powięzie, określone pola skórne zawierają w swoim obrębie strefy będące miejscem i źródłem dotkliwych, samoistnych lub prowokowanych dolegliwości bólowych. Charakterystyczną ich cechą jest właściwość nadmiernego reagowania na drażnienie uciskiem lub nakłucie igłą w sposób absolutnie nieproporcjonalny do wielkości siły nacisku, czy natężenia bólu występującego przy nakłuciu punktów sąsiadujących. Przyczyny powyższego nie są w pełni wyjaśnione, podobnie jak i przyczyny występowania tego zjawiska w ściśle określonych miejscach w obrębie wymienionych tkanek ciała człowieka. Podejrzewa się, że przyczyną występowania powyższych aktywnych bólowo punktów tkankowych jest miejscowe nagromadzenie algogenicznych (prowokujących ból) substancji chemicznych, wywołujących podrażnienie sąsiadujących receptorów bólowych lub, w przypadku mięśni, pobudzenie jednostek motorycznych i skurcz włókien mięśniowych. Istnieją również poglądy o możliwościach występowania miejscowych zaburzeń bioelektrycznych, hormonalnych czy nieprawidłowości wymiany płynów tkankowych jako przyczyn tworzenia się powyższych punktów. W praktyce klinicznej najczęściej lokalizowanymi zaburzeniami w obrębie tkanek miękkich są tzw. punkty maksymalnej bolesności i punk-

111

sygnalizowanie przez chorego charakterystycznego miejsca odczuwanych dolegliwości bólowych obliguje lekarza do sprawdzenia, czy powiązany z tym obszarem punkt spustowy nie jest aktywny i tym samym, czy w danym przypadku nie jest źródłem bólu. Według danych z piśmiennictwa, punkty spustowe występują głównie w tkance mięśniowej, tym niemniej w praktyce klinicznej punkty o tym charakterze spotyka się także w obrębie tkanki łącznej więzadeł oraz blizn pourazowych lub pozabiegowych. Czasem w danym miejscu spotyka się kilka sąsiadujących ze sobą punktów, tworzących swoiste pola punktów spustowych. W piśmiennictwie istnieją szczegółowe „mapy" lokalizujące typowe punkty maksymalnej bolesności i punkty spustowe w poszczególnych częściach ciała, ułatwiające ich poszukiwanie, (Tabela V). Jak się przypuszcza, punkty spustowe powstają w tkankach narządu ruchu głównie pod wpływem przeciążeń statycznych. Przyczyną może być wtórne pobudzenie neuronów pośredniczących w procesie przenoszenia bodźców bólowych na poziomie centralnego układu nerwowego. Podkreśla się ponadto rolę czynnika psychogennego, szczególnie komponentu psychodepresyjnego (co jest elementem wspólnym z etiopatologią miofascialgii i fibromialgii). Należy wspomnieć, że opisanych punktów, pomimo czasem podobnej lokalizacji, nie wolno utożsamiać z punktami nakłuć akupunkturowych. Jak wspomniano, punkty spustowe i maksymalnej bolesności mogą towarzyszyć poważnym schorzeniom kręgosłupa, utrudniać leczenie tych ostatnich, potęgować i przedłużać dolegliwości bólowe. Mogą też utrzymywać się i prowokować bóle jeszcze długo po wyleczeniu choroby podstawowej, stwarzając subiektywne wrażenie jej trwania. Niektóre z powyższych zaburzeń są źródłem kolejnych objawów reflektorycznych, stąd możemy mówić o pewnych zespołach wywołanych tymi zaburzeniami (np. zespół mięśnia gruszkowatego, zespół więzadeł krzyżowych). Zrozumiała jest więc konieczność pamiętania o możliwości istnienia tej grupy zaburzeń jako potencjalnej przyczynie bólów w obszarze kręgosłupa. Należy przy tym zwrócić uwagę, że są to zapewne najczęściej spotykane dolegliwości z narządu ruchu, z którymi styka się w swojej praktyce lekarz ogólny. Nie wiedząc o nich lub lekceważąc je, traci on, w wielu przypadkach, możliwość prostej i skutecznej pomocy.

113

Tabela V. Lokalizacja najczęściej występujących mięśniowych punktów spustowych i ich pól oddziaływania reflektorycznego (wg Travell i Simonsa).

punkty spustowe

114

pola odczuwania bólu

punkty spustowe pola odczuwania bólu

115

Wiąże się to z potrzebą popularyzacji umiejętności ich diagnozowania i leczenia. W diagnostyce powyższych zaburzeń podstawową rolę odgrywa badanie palpacyjne skóry, tkanki podskórnej, więzadeł, powięzi czy mięśni, za pomocą którego wyszukuje się napięte włókna mięśniowe, miejsca zwiększonej tkliwości czy punkty spustowe. Niebagatelną sprawą jest nagminne kierowanie takich chorych na uciążliwe i kosztowne badania dodatkowe, niewiele w tych przypadkach dla ustalenia rozpoznania wnoszące. W dalszej części rozdziału omówiono dokładniej poszczególne grupy zaburzeń czynnościowych występujące w tkankach miękkich.

Bolesne napięcie włókien mięśniowych z punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi W obrębie mięśni związanych z kręgosłupem powyższe zaburzenie najczęściej spotyka się w obrębie mięśni: biodrowo-lędźwiowych, gruszkowatych, czworobocznych lędźwi, pośladkowych średnich, biodrowo-żebrowych, a w części górnej tułowia w mięśniach równoległobocznych, czworobocznym, dźwigaczach łopatek, piersiowych większych, nadgrzebieniowych, podłopatkowych i najdłuższych grzbietu. Znane też jest bolesne napięcie włókien mięśni żwaczy, któremu przypisuje się odpowiedzialność za niektóre bóle głowy. Podczas długotrwale utrzymującego się napięcia włókien mięśniowych może dochodzić do ich utrwalonego przykurczu, a nawet do miejscowego zwłóknienia (miogelozy) poszczególnych pęczków. Podczas badania palpacyjnego tych mięśni napotyka się przykurczone, bolesne włókna mięśniowe, a w ich obrębie punkty, w których ucisk palcem prowokuje charakterystyczny miejscowy ból o natężeniu wyraźnie większym niż w miejscach sąsiadujących. Są to, omówione już, punkty maksymalnej bolesności. Niezależnie od bólu miejscowego sprowokowanego uciskiem punkty te mogą być przyczyną dolegliwości bólowych o typie bólu głębokiego w odcinku kręgosłupa segmentarnie z danym mięśniem związanym. Oprócz nich istnieją także w obrębie tkanki mięśniowej punkty spustowe, w których ucisk, lub jeszcze lepiej nakłucie, wywołuje, oprócz bólu miejscowego, charakterystyczne bóle promieniujące do odległych części 116

ciała (np. punkt w obrębie mięśnia biodrowo-żebrowego czy gruszkowatego). Bywają one przyczyną bólu samoistnego, odczuwanego przez chorych w odległych częściach ciała, (Tabela V). W wielu przypadkach chorzy odczuwają właściwie jedynie ból przeniesiony, nie będąc świadomymi istnienia punktów spustowych. Najistotniejszą cechą charakterystyczną omawianych zaburzeń, pośrednio umożliwiającą ich zdiagnozowanie, jest zjawisko ustępowania lub wyraźnego zmniejszania się wywołanych przez nie zarówno bólów miejscowych, jak i rzutowanych, pod wpływem zadziałania na dany punkt różnych czynników mechanicznych, fizykalnych lub farmakologicznych. Przykurczone i napięte włókna mięśniowe najskuteczniej leczy ukierunkowana poizometryczna relaksacja mięśni lub popularny masaż. W przypadku punktów bólowych najskuteczniejsza jest, omówiona w następnych rozdziałach, igłoterapia lub ostrzyknięcie środkiem farmakologicznym. Pomocne także bywa uciskanie (shia-tsu), naświetlanie laserem, drażnienie prądem czy inne metody fizjoterapeutyczne. W krajach anglosaskich popularna jest metoda natryskiwania płynem oziębiającym i rozciągania tkanek (stretch and spray wg Travell i Simonsa).

Okostnowe punkty maksymalnej bolesności w miejscu przyczepów mięśni do kości Są to punkty, w których bolesność występuje podczas prowokacji uciskiem lub ruchem wywołującym napięcie mięśnia i pociąganie miejsca jego przyczepu do okostnej. W obrębie stawów obwodowych takimi powszechnie znanymi punktami są kłykcie stawu łokciowego (łokieć tenisisty i golfisty czy stożek rotatorów kości ramieniowej), zaś w obrębie tułowia wyrostek mieczykowaty mostka. W obszarze kręgosłupa i miednicy najczęściej stwierdza się takie punkty na wyrostkach poprzecznych kręgu C2, kresie karkowej czaszki, górnych kątach łopatek (przyczepy mięśni dźwigaczy łopatek), grzebieniach łopatek, grzebieniach miednicy, krętarzach większych, guzach kulszowych, kolcach biodrowych tylnych górnych miednicy i innych. Również w przypadku tych punktów występuje zjawisko prowokowania dolegliwości bólowych w sąsiadujących tkankach w odpowiadającym im segmencie kręgosłupa.

117

W leczeniu stosuje się igłoterapię lub ostrzykiwanie przyczepów, relaksację poizometryczną danego mięśnia, a także, z różnym skutkiem, fizykoterapię i masaż.

Bolesne napięcie więzadeł z więzadłowymi punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi Nieprawidłowości napięcia więzadeł mogą być przyczyną miejscowych, rzutowanych lub promieniujących dolegliwości bólowych w okolicy kręgosłupa i miednicy. Zaburzenia te w obrębie kręgosłupa i miednicy najczęściej dotyczą więzadeł: • biodrowo-lędźwiowych • krzyżowo-biodrowych (brzusznych, międzykostnych i grzbietowych) • krzyżowo-guzowych, • krzyżowo-kolcowych, • pachwinowych, • nadkolcowych, • międzykolcowych. Więzadła te mogą zarówno reagować bólem samoistnym w miejscu ich przebiegu, żywą bolesnością przy ucisku, jak i dawać bóle rzutowane. Również charakterystyczne jest nasilanie się bólu przy testach rozciągowych. Bolesne napięcie, punkty maksymalnej bolesności oraz punkty spustowe szczególnie często występują w obrębie więzadeł kości krzyżowej i miednicy. Bywają tam źródłem bardzo dotkliwych dolegliwości miejscowych lub promieniujących do kończyn dolnych. Z tego powodu często są mylone z dolegliwościami dyskowymi. Dla ich rozpoznawania stosuje się specjalne testy prowokacyjne - powodujące ból przy rozciąganiu oraz badanie palpacyjne. Najlepszym sposobem potwierdzenia trafności diagnozy jest uzyskanie wyraźnego bólu, a następnie zmniejszenia dolegliwości po nakłuciu igłą punktów maksymalnej bolesności lub punktu spustowego w obrębie więzadła. Oprócz igłoterapii w leczeniu zaburzeń więzadłowych równie często stosuje się techniki ruchowo-relaksacyjne i fizykoterapię.

118

Skórne strefy nadmiernej bolesności Są to obszary tkanki skórnej i podskórnej, w których przy dotyku stwierdza się nadwrażliwość lub przeczulicę. Podczas głębszej palpacji lub przy rolowaniu fałdu skórnego (fałd Kiblera) tkliwość lub bolesność jest wyraźnie większa niż w okolicznych tkankach, zaś fałd skórny znacznie grubszy. Zmniejszona w tych obszarach jest przesuwalność tkanek, zwiększona potliwość oraz zmieniona konsystencja w badaniu metodą Lewita. Czasami podczas fałdowania wyczuwane są wyraźne grudkowate zgrubienia w tkance podskórnej, szczególnie bolesne przy ucisku i „pękające" pod jego wpływem, zwane strefami komórkowo-bólowymi. Są one wyjątkowo uporczywymi i długotrwale utrzymującymi się zaburzeniami czynnościowymi. Posiadają różne, zmienne regiony występowania (kończyny, okolica karkowa, krzyżowa, tułów). Powodują wprawdzie niewielkie dolegliwości bólowe, lecz dyskomfort i niepokój, którego są przyczyną, jest przez wielu chorych gorzej tolerowany niż silny ból.

Powięziowe strefy nadmiernego napięcia W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na tkankę powięziową oraz na skutki, jakie nieprawidłowości w jej obrębie przynoszą tkankom i narządom z nią związanym. Tkanka powięziowa, jako jedyna w narządzie ruchu, łączy ze sobą wszystkie jego struktury we wszystkich częściach ciała. Łączy również części narządu ruchu z narządami wewnętrznymi. Stąd może być przekaźnikiem nieprawidłowości pomiędzy częściami narządu ruchu lub innymi narządami organizmu, nawet bardzo odległymi od siebie. Zwraca się uwagę na jej rolę zarówno w powstawaniu stref dolegliwości bólowych w miejscach przyczepu powięzi do okostnej (myofascial pain), jak i możliwości upośledzania czynności i wywoływania dolegliwości bólowych tkanek i narządów przez powięzie otaczanych. Oba te rodzaje zaburzeń mogą być spowodowane obkurczaniem i bliznowaceniem włókien elastycznych powięzi, najczęściej na tle pozapalnym, pourazowym lub przeciążeniowym. Zjawisko może mieć charakter miejscowy, ograniczony do jednej części ciała, jak i uogólniony, określany mia-

119

nem miofascialgii. Interesujące są doniesienia na temat możliwości powstawania zaburzeń w czynnościach narządów wewnętrznych powodowanych nieprawidłowościami otaczającej je tkanki powięziowej. Drogą powięzi mogłyby też być przekazywane zaburzenia w pracy narządów wewnętrznych do narządu ruchu, dając zespoły bólowe narządowo-kręgosłupowe. W leczeniu powięzi stosuje się metodę „stretch and spray", relaksację powięzi, masaż i fizykoterapię. Badanie i leczenie zaburzeń powięziowych jest jednym z obiektów zainteresowań terapii kranio-sakralnej, o której będzie mowa w jednym z dalszych rozdziałów.

7. 4. 6. Hipermobilność - nadmierna ruchomość stawów Hipermobilność, czyli nadmierna ruchomość stawów, jest zagadnieniem w medycynie mało znanym lub traktowanym marginesowo. W najlepszym razie zauważa się ją jako jeden z objawów niektórych chorób układowych organizmu, w których występuje patologiczna ruchomość stawów (np. zespół Danlosa Marfana). Bywa też powikłaniem urazowego uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego pojedynczego stawu. Z punktu widzenia zaburzeń czynnościowych interesuje nas jednak inny rodzaj nadmiernej ruchomości stawów, zwany hipermobilnością samoistną lub konstytucjonalną. Hipermobilność konstytucjonalna jest to zwiększona w stosunku do normy ruchomość stawów spowodowana uogólnioną wiotkością torebek stawowych i więzadeł stabilizujących stawy. Jak się przypuszcza, jest ona spowodowana mniejszą wartościowością tkanki łącznej więzadeł i torebek stawów lub uszkodzeniem jednego typu kolagenu. Ma ona charakter wrodzony i nie jest skutkiem czy objawem jakiejś określonej choroby. Z tego powodu zaburzenie to zostaje omówione w grupie zaburzeń czynnościowych, a nie morfologicznych. Dotyczy z reguły większości stawów osoby dotkniętej tym zaburzeniem, w tym także stawów kręgosłupa. Wiadomo, że każdy staw człowieka ma pewien określony zakres ruchomości. Na podstawie badań statystycznych na dużych grupach ludzi określono normy zakresu poszczególnych ruchów dla danego stawu lub odcinka kręgosłupa. Przed przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu chroni napięcie więzadeł i torebek stawowych oraz, w niektórych stawach, budowa kostna. 120

Fizjologiczne napięcie aparatu torebkowo-więzadłowego chroni struktury kostne przed zniszczeniem przez ruchy o nadmiernym zakresie. Jest to znana już bariera fizjologiczna stawu. Dalsze bierne rozciąganie napiętych torebek za pomocą siły zewnętrznej jest wprawdzie możliwe, lecz tylko do granicy anatomicznej stawu. Przekroczenie bariery anatomicznej wiąże się z nieuchronnym uszkodzeniem tkanek miękkich lub tkanki kostnej. Intensywnymi ćwiczeniami, nieprawidłowymi czynnościami, uprawianiem niektórych sportów, możemy w normalnym stawie uzyskać zakres ruchów czynnych zbliżony do bariery anatomicznej. Istnieje jednakże pewna grupa ludzi, u których występuje samoistna wiotkość, rozluźnienie wspomnianego aparatu. Bez specjalnego treningu wykonują oni ruchy czynne, a także można u nich wykonać biernie, ruchy znacznie przekraczające przeciętny zakres ruchów fizjologicznych, nie naruszając przy tym bariery anatomicznej. Osoby te mają, wspomnianą wyżej, hipermobilność konstytucjonalną stawów. W ostatnich latach, na podstawie własnych obserwacji, mogę stwierdzić, że narasta częstotliwość występowania zjawiska hipermobilności w naszym społeczeństwie. Przyczyny tego nie są znane, być może ma to związek ze wzrostem skażenia środowiska, w którym żyjemy lub brakami mikroelementów w spożywanym pożywieniu. Rozpoznanie hipermobilności konstytucjonalnej jest możliwe za pomocą opracowanych prostych testów, które mogą być przeprowadzone podczas każdego badania narządu ruchu. O nadmiernej ruchomości świadczą na przykład: • możliwość rotacji głowy powyżej 90° w każdą stronę, • możliwość biernego przyciągnięcia łokcia do przeciwnego barku, • możliwość zetknięcia razem wyprostowanych stawów łokciowych, • możliwość czynnego przeprostu palców dłoni, • możliwość biernego przeprostu palców dłoni powyżej kąta 60°, • możliwość przyciągnięcia głowy do kolan, • możliwość złączenia dłoni na plecach - jednej od góry, drugiej od dołu, • możliwość położenia dłoni na podłodze w pozycji stojącej z wyprostowanymi stawami kolanowymi, i inne. Jeżeli przynajmniej 6 testów z przeprowadzonego badania różnych stawów u danego chorego wykazuje nadmierną ruchomość, mówi się o hipermobilności uogólnionej lub konstytucjonalnej. 121

Hipermobilność, pomimo że nie jest chorobą czy stanem patologicznym narządu ruchu, może jednak powodować w nim znaczące niekorzystne skutki. Stwierdza się ją często u nastolatków podczas badania wad postawy, traktując jako stan przejściowy. U ludzi dorosłych, do czasu kiedy nadmierna ruchomość stawów jest kontrolowana wydolnym układem mięśniowym, nie stanowi ona poważniejszego problemu. U osób zachowujących odpowiednią kondycję układu mięśniowego przez całe życie może nie powodować żadnych negatywnych skutków lub nawet wiele czynności życiowych ułatwiać. Problem pojawia się, kiedy z wiekiem wydolność mięśni się zmniejsza, zaś rozluźnienie torebek stawowych pozostaje. Powstają wtedy warunki do występowania szkodliwych przeciążeń nadruchomych stawów. Mianowicie, stawy działając w sytuacji ustawicznego przekraczania fizjologicznej bariery ruchu, będąc blisko granicy uszkodzenia, zaczynają reagować odczynem obronnym. Początkowo może być to powstawanie, znanych już nam, zablokowań czynnościowych, mających na celu ograniczenie nadmiernej ruchomości. W następnym etapie mogą powstawać zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze krawędzi stawów lub trzonów kręgów w przypadku kręgosłupa. Mają one kształt dziobów, wyrośli, kryz. Ich zadaniem jest zwiększenie pola styku powierzchni stawowych i przez to ograniczenie nadmiernej ruchomości. Celem nadrzędnym bowiem jest tu ochrona stawu przed dalszym zniszczeniem. Hipermobilność może więc być istotną przyczyną powstawania niektórych rodzajów zmian zwyrodnieniowych stawów. Szczególnie obrazowo stwierdza się ten mechanizm w obrębie kręgosłupa. Nadruchomy, niestabilny kręgosłup nie stanowi prawidłowej ochrony dla delikatnych struktur rdzenia kręgowego. Reaguje wtedy szczególnie intensywnym odczynem wytwórczym w postaci wspomnianych dziobów i kryz wokół trzonów i stawów kręgów. Wyrośla kostne są tu więc elementem stabilizującym, obronnym, aczkolwiek zbytnio przerośnięte mogą stać się źródłem kolejnych dolegliwości i dalszych zaburzeń. Oprócz zagrożenia przyspieszonymi zmianami zwyrodnieniowymi, hipermobilność niesie cały szereg problemów życiowych dla osób, u których występuje. Poważnym problemem dla ludzi z hipermobilnością konstytucjonalną są trudności z wykonywaniem pewnych czynności codziennych i zawodowych. Osoby te posiadają słabą tolerancję na obciążenia statyczne oraz obniżoną wydolność przy wykonywaniu powtarzających się czynności w pozycjach przymusowych. Niestety, nasza cywilizacja jest właśnie cywilizają 122

czynności statycznych. Czynności zawodowe, takie jak: praca przy biurku, komputerze, maszynie do pisania czy szycia, taśmie produkcyjnej, fotelu stomatologicznym, jazda środkami lokomocji itd., są szczególnie źle tolerowane przez osoby z hipermobilnością. Również wiele czynności życiowych, jak: sprzątanie, prace domowe, działkowe lub polowe w pozycjach przymusowych, stanie w kościele i kolejkach, u osób takich powodują szybkie uczucie zmęczenia i narastających bólów w obrębie narządu ruchu. Ponieważ hipermobilność częściej występuje u kobiet, a przy wymienionych powyżej czynnościach domowych głównie zaangażowane są właśnie one, stąd zrozumiała jest ilość dolegliwości z różnych części kręgosłupa zgłaszanych przez płeć żeńską. Hipermobilność w wieku dojrzałym bardzo często łączy się z otyłością. Dość typowa i często spotykana jest przemiana wiotkiej, szczupłej sylwetki z lat młodzieńczych w pulchną, zniekształconą postać osoby dorosłej. Nie zmniejsza to jednak wiotkości stawów. Osoby te, pomimo tuszy, wykonują z powodzeniem większość testów na hipermobilność. Nadwaga stanowi dla nich jednak szczególne zagrożenie. Źle tolerując obciążenia statyczne (nadwaga jest obciążeniem o charakterze ciągłym), odczuwają stałe zmęczenie. Będąc zmęczonym, ograniczają swoją ruchliwość, powiększając tym nadwagę. Nadwaga zaś przyspiesza zmiany zwyrodnieniowe słabo stabilizowanych przez aparat więzadłowo-torebkowy stawów. Hipermobilność bywa też przyczyną utrwalonej niestabilności stawów skokowych i kolanowych a w obrębie kręgosłupa niestabilności kręgów z kręgozmykiem rzekomym włącznie. W tych przypadkach często spotykanym błędem, szczególnie wśród kobiet, jest chęć zrzucenia nadwagi poprzez chodzenie na popularne „ćwiczenia dla pań" (callanetics, aerobic itp. ). W ramach tego typu zajęć znajduje się szczególnie wiele ćwiczeń rozciągających, zamachowych, wykonywanych w skrajnych zakresach ruchomości stawów. Pogłębiają one istniejące już zaburzenia prowadząc z hipermobilności do wspomnianej niestabilności stawów. W kontekście powyższych uwag jest swoistym paradoksem, że właśnie rozciągliwość torebek stawów, w tym także kręgosłupa, jest uważana powszechnie za czołowy wskaźnik tzw. „wysportowania". Zakres sięgania dłońmi do ziemi w pochyleniu do przodu, możliwość zrobienia tzw. mostka, umiejętność wykonania karkołomnych ewolucji gimnastycznych jest wyznacznikiem wydolności fizycznej. Jest popularną miarą oceny sprawności narządu ruchu w społeczeństwie, lecz, co gorsza, także ocen kwalifi123

kacyjnych w środowisku nauczycieli wychowania fizycznego. Świadczy to o niepokojącym rozmijaniu się praktyki ćwiczeń sportowych w szkołach z zasadami medycyny narządu ruchu. Równie bezkrytycznie młodzi ludzie z hipermobilnością są selekcjonowani do trenowania sportów, w których ta właśnie cecha narządu ruchu ułatwia i przyśpiesza odnoszenie sukcesu sportowego. Sukcesu, który w momencie zaprzestania treningu sportowego staje się często katastrofą dla narządu ruchu. Nawet w dyscyplinach sportowych uważanych za względnie "bezpieczne", takich jak: pływanie, akrobatyka, gimnastyka przyrządowa, siatkówka czy judo, specjalny trening, potęgujący rozciągnięcie i tak już wiotkich torebek stawowych i więzadeł, powoduje, że nigdy już nie powrócą one do normy. Przed poważniejszymi uszkodzeniami chroni zazwyczaj sportowców wytrenowany układ mięśniowy. Problemy zaczynają się po zakończeniu treningów, kiedy wydolność mięśni zmniejsza się, zaś skrajne rozluźnienie stawów pozostaje. Po latach osoby te stają się pacjentami gabinetów lekarskich, często nie łącząc aktualnie dręczących je dolegliwości z faktem uprawiania tak „zdrowych", w powszechnym mniemaniu, sportów. Podsumowując należy wyrazić obawę, że w związku z narastaniem liczby osób hipermobilnych zasygnalizowane powyżej problemy związane z tym zagadnieniem mogą stać się dość powszechne. Zagadnienie hipermobilności wymaga więc szerszego zainteresowania w środowisku medycznym, jak i popularyzacji w środowisku nauczycieli, instruktorów wychowania fizycznego w szkołach oraz osób prowadzących zajęcia ruchowe w tzw. ośrodkach odnowy biologicznej.

7. 4. 6. 1. Postępowanie w hipermobilności Postępowanie to celowo wyłączyłem z zamieszczonego dalej rozdziału o leczeniu choroby przeciążeniowej i omawiam je bezpośrednio po omówieniu istoty hipermobilności. Celowo też w tytule użyłem określenia postępowanie, a nie leczenie, bowiem zaburzenie to wymaga nie tyle typowego leczenia, co szeregu posunięć profilaktycznych. Najważniejsze z nich to: • Wczesne, w zasadzie do ukończenia wzrostu kostnego, wyselekcjonowanie młodych osób mających hipermobilność konstytucjonalną i uświadomienie im problemów z tym związanych dotyczących stanu narządu ruchu, zarówno aktualnie, jak i w przyszłości. 124

- Odpowiednia orientacja zawodowa młodzieży. Kwalifikacja do zawodów, w których pracuje się w zmiennych i urozmaiconych pozycjach. Unikanie zawodów dających przeciążenia statyczne: obsługa komputerów, maszynistki, stomatolodzy, obsługa maszyn i taśm produkcyjnych, kierowcy, mechanicy samochodowi, krawcowe itd. - Unikanie kierowania młodzieży do uprawiania sportów (szczególnie wyczynowo), gdzie wykorzystywana jest hipermobilność konstytucjonalna: akrobatyka, gimnastyka, siatkówka, niektóre sporty walki. Wskazane są treningi w dyscyplinach zwiększających siłę mięśniową i stabilizację stawów oraz kształtujących prawidłowy stereotyp ruchowy (pływanie stylem grzbietowym, jazda konna, narciarstwo biegowe, umiarkowana siłownia). - Unikanie wszelkich ćwiczeń i czynności niepotrzebnie rozciągających i rozluźniających stawy: gwałtowne skłony, rotacje głowy i tułowia, sięganie rękami do ziemi, ćwiczenia zamachowe i gibkościowe. Dotyczy to szczególnie stawów kręgosłupa. - Systematyczne wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie stabilizujące kręgosłup i stawy obwodowe. - Ścisła kontrola wagi celem niedopuszczenia do dodatkowego przeciążenia stawów. - Pełnowartościowe odżywianie, z dostarczaniem do organizmu dużych ilości Vitaminy E oraz mikroelementów, szczególnie magnezu, selenu, cynku. - Nauczenie wykonywania czynności dnia codziennego tak, aby nie przeciążały aparatu więzadłowo-torebkowego: częsta zmiana pozycji, stosowanie krzeseł z podłokietnikami, wysokich stołków do prac kuchennych, odkurzaczy z długimi rączkami itd. - Unikanie długotrwałych jazd środkami komunikacji, a szczególnie zasypiania w fotelach samochodowych i autobusowych. - Niedopuszczanie do nadmiernego przeciążenia mięśni. Przestają one wówczas spełniać rolę bariery ochronnej stawów, a obciążenia działają bezpośrednio na aparat torebkowo-więzadłowy.

125

7. 4. 7. Zablokowania (uwięzgnięcia) tkanek wewnątrzdyskowych Pomimo, że pojęcie zablokowań w medycynie manualnej jest zarezerwowane wyłącznie dla czynnościowych zaburzeń stawowych, bywa także czasem używane dla określenia opisanych poniżej zaburzeń w obrębie krążka międzykręgowego. Zablokowania wewnątrzdyskowe uważa się za stan przejściowy przeciążeń krążka międzykręgowego z etapu zaburzeń czynnościowych do morfologicznych. Do ich powstania muszą bowiem w obrębie krążka zaistnieć wcześniejsze zmiany przeciążeniowe uszkadzające jego zawartość: mikropęknięcia włókien pierścienia włóknistego, ich rozciągnięcie, utrata elastyczności jądra miażdżystego, zmiana jego struktury biochemicznej i inne. Klinicyści ten stan nazywają dyskopatią prostą. W tak zmienionym krążku może dojść do przesunięcia, zaklinowania, uwięzgnięcia części jądra miażdżystego czy zafałdowania i zakleszczenia się rozluźnionych struktur krążka, zarówno w obrębie szczelin pierścienia jak i pomiędzy blaszkami granicznymi trzonów. Zjawisko to bywa określane jako zablokowanie lub uwięzgnięcie wewnątrzdyskowe. Może ono być przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie kręgosłupa, pochodzących zarówno z unerwienia pierścienia włóknistego, jak i reflektorycznego odczynu zapalnego z otaczających tkanek miękkich i stawów międzywyrostkowych. Wspominam o tym zaburzeniu przy omawianiu zaburzeń czynnościowych, bowiem w postępowaniu leczniczym najbardziej skutecznym jego sposobem jest leczenie zabiegami manualnymi, uwalniające uwięzgnięte struktury, uzupełnione następnie typowym postępowaniem przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i rozluźniającym.

7. 5. Miejsce i rola zaburzeń czynnościowych w rozwoju choroby przeciążeniowej Rozdział niniejszy stanowi swojego rodzaju podsumowanie rozważań przedstawionych w dotychczasowej części książki, a prezentujących głównie czynnościowe etapy choroby przeciążeniowej. Podsumowanie to pozwoliłem sobie przedstawić poniżej w postaci następujących wniosków: • U podstaw zaburzeń czynnościowych w narządzie ruchu stoją subtelne nieprawidłowości sterowania z centralnego układu nerwowego, między innymi zaburzenia stereotypów ruchowych. 126

- Oprócz przyczyn wspomnianych powyżej, na powstawanie zaburzeń czynnościowych w obrębie struktur kręgosłupa wpływają liczne czynniki zewnętrzne związane z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym: stres, standaryzacja używanych sprzętów, ułatwienia lokomocyjne, sposób pracy i wypoczynku, a nawet sposób ubierania się, jak i wewnętrzne: starzenie się tkanek, wady wrodzone, choroby ogólnoustrojowe i inne. - Zaburzenia czynności mięśni i stawów są pierwotnymi nieprawidłowościami biomechanicznymi narządu ruchu, w tym szczególnie kręgosłupa. Pozostając nie leczone latami, mogą prowadzić do przeciążeń elementów jego budowy, aż do ich zmian morfologicznych. - Zdecydowana większość dolegliwości bólowych kręgosłupa i tkanek okołokręgowych jest spowodowana przeciążeniem i nieprawidłową czynnością któregoś z jego elementów - mięśni, więzadeł czy stawów i ich torebek a niekoniecznie (wbrew temu, co się często sądzi) jest konsekwencją ich uszkodzenia. - Istnienie izolowanych zmian zwyrodnieniowych, bez współistniejących zaburzeń czynnościowych w obrębie wyżej wymienionych struktur, zastanawiająco rzadko powoduje dolegliwości bólowe. Kręgosłup posiada wyjątkowe zdolności kompensacji zmian morfologicznych i jest zastanawiająco wrażliwy na zaburzenia czynnościowe. Kręgosłup stanowi jedną funkcjonalną całość i błędem dotychczasowej medycyny jest leczenie tylko jednego odcinka, w którym nastąpiła dekompensacja, na zasadzie najsłabszego ogniwa lub też tylko fragmentu jego budowy, np. krążka międzykręgowego, który w danym przypadku najszybciej uległ zniszczeniu. Kręgosłup jest integralną częścią całego narządu ruchu. Jego czynność nierozłącznie jest związana z czynnością pozostałych części narządu ruchu, na które ma wpływ, i które wpływają na niego. Konieczność ingerencji w narząd ruchu silnymi lekami czy nożem chirurgicznym jest już objawem niepowodzenia medycyny w zapobieganiu przekształcania się zmian czynnościowych odwracalnych w zmiany zwyrodnieniowe nieodwracalne. Usuwa jedynie najbardziej dramatyczny skutek, pozostawiając najczęściej chorego nadal z problemami będącymi przyczyną choroby.

127

8. Zaburzenia morfologiczne kręgosłupa w przebiegu choroby przeciążeniowej Powstanie zaburzeń morfologicznych kręgosłupa stanowi kolejny IV etap omawianej drogi rozwoju choroby przeciążeniowej, kiedy do istniejących odwracalnych zaburzeń czynnościowych dołączają nieodwracalne zmiany w budowie tkanek, (patrz Tabela IV). Pod pojęciem zaburzeń morfologicznych rozumiemy: • nieodwracalne zmiany degeneracyjne w tkankach miękkich okołokręgosłupowych (zmiany struktury włókien mięśniowych, zbliznowacenia, zwłóknienia, trwałe przykurcze ścięgien, torebek stawowych, więzadeł, powięzi); • zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążka międzykręgowego prowadzące do uszkodzenia jego struktury i przerwania pierścienia włóknistego (dyskopatia, przepuklina dyskowa); • zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w obrębie tkanki chrzęstno-kostnej kręgów (dzioby, kryzy, naroślą, czyli ogólnie osteofity powstające w miejscach największych przeciążeń lub najmniejszej wydolności tkanki kostnej), • wtórne uszkodzenia korzeni nerwowych. Najbardziej znanym i często najbardziej dramatycznym zaburzeniem morfologicznym jest wypukliną lub przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Powodowany przez nią ucisk masy jądra na więzadła kanału kręgowego i korzenie nerwowe daje zazwyczaj objawy zespołu bólowego korzeniowego, z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi miejscowymi i promieniującymi wzdłuż kończyn oraz nierzadko ubytkami neurologicznymi. Istnieje także możliwość stopniowego, powolnego postępowania zmian zwyrodnieniowych krążka bez epizodów nagłego wypadnięcia jądra i związanych z tym dramatycznych objawów neurologicznych. I w jednym, i w drugim przypadku krążek traci swoje właściwości amortyzacyjne, a urazy i mikrourazy związane z życiem codziennym są przenoszone bezpośrednio na tkankę kostną stawów międzykręgowych i trzonów kręgów. Pogarszają się warunki odżywienia tkanek i działania tych struktur, czego efektem są postępujące zmiany zwyrodnieniowe w postaci wspomnianych wyrośli kostnych. Nie jest to jedyny możliwy mechanizm powstawania zmian zwyro-

128

dnieniowych stawów kręgosłupa (spondyloartrozy) czy trzonów kręgów (spondylozy), lecz jeden z bardziej znaczących. Zmiany zwyrodnieniowe kostne, z racji narastania całymi latami, umożliwiają organizmowi pewne do nich przystosowanie, dzięki czemu zazwyczaj nie powodują one bardzo silnych dolegliwości bólowych. Bóle w tych przypadkach mają charakter przewlekły, nękający, lecz w zasadzie nie eliminują człowieka z życia zawodowego i społecznego. Wyjątkiem są wyrośla kostne, które zwężają średnicę (światło) otworów międzykręgowych, drążą do kanału kręgowego lub uciskają na korzenie nerwowe. W tych sytuacjach mogą wystąpić objawy uszkodzenia struktur układu nerwowego, czyli pełnoobjawowego zespołu bólowego korzeniowego. Niezależnie więc od sposobu powstawania, zespoły korzeniowe mogą mieć podobne objawy. Wymaga to szczegółowej diagnostyki i ma ogromne znaczenie dla podjęcia właściwego sposobu leczenia.

8. 1. Zespoły bólowe korzeniowe Zespoły bólowe kręgosłupa przebiegające z uciskiem i uszkodzeniem korzeni nerwowych lub gałęzi nerwu rdzeniowego są najpoważniejszym, najbardziej dramatycznym i najtrudniejszym do leczenia etapem choroby przeciążeniowej kręgosłupa. Najczęstszymi przyczynami takiego ucisku w przebiegu choroby przeciążeniowej są: • uszkodzenia krążka międzykręgowego z wypukliną lub przepukliną jądra miażdżystego, • zwężenie średnicy (światła) otworu międzykręgowego, przez który przechodzi korzeń nerwowy, • zwyrodnieniowe wyrośla kostne. Najpoważniejszą przyczyną zespołów bólowych korzeniowych, poza wymienionymi przyczynami wynikającymi z choroby przeciążeniowej, są natomiast guzy nowotworowe i inne zmiany patologiczne (np. pozapalne, pourazowe) tkanek okołokorzeniowych. Wymienione powyżej przyczyny zespołów bólowych korzeniowych wymagają szczególnie wnikliwego różnicowania, bowiem przy bardzo podobnych objawach klinicznych, wymagają diametralnie różnego postępowania leczniczego.

129

8. 1. 1.

Uszkodzenie krążka międzykręgowego (wypukliną, przepuklina jądra miażdżystego, dyskopatia)

W odróżnieniu od omawianych poprzednio czynnościowych przyczyn dolegliwości bólowych kręgosłupa, choroby krążka międzykręgowego: • należą do schorzeń słupa przedniego kręgosłupa, • istotą ich jest trwałe i nieodwracalne uszkodzenie struktury krążka, • mogą powodować wtórne uszkodzenia tkanki nerwowej. Jak już wspomniano, uszkodzenie krążka międzykręgowego stanowi dającą najbardziej burzliwe powikłania postać choroby przeciążeniowej kręgosłupa. Aktualnie wiemy, że jest ona, na szczęście, bezpośrednią przyczyną jedynie pewnego procentu wszystkich bólów kręgosłupa. Poziomem najczęstszych uszkodzeń krążków powodujących objawy korzeniowe są segmenty L5-S1 i L4-L5 (90-95%), stosunkowo rzadko segment L3-L4 (3%). W odcinku szyjnym przepukliny jądra miażdżystego z objawami korzeniowymi występują około 100 razy rzadziej niż w lędźwiowym, chociaż objawy radiologiczne zwyrodnienia krążków spotyka się bardzo często. Jak wiadomo z poprzednich rozdziałów, uszkodzenie krążka może powstawać dwoma drogami. Przypomnę, że pierwsza to uszkodzenie pierścienia włóknistego jako wynik nagłego, wybitnego przeciążenia działającego na uprzednio zupełnie zdrowy kręgosłup. Druga, najczęstsza i najbardziej typowa, to obraz stopniowego, wieloletniego rozwijania się kolejnych etapów i postępujących zmian zwyrodnieniowych Wspomniane już wcześniej czynniki zewnątrz i wewnątrzpochodne doprowadzają do zmian uwodnienia i składu biochemicznego struktury jądra miażdżystego oraz działają destrukcyjnie na wydolność włókien pierścienia włóknistego. W szczególności dochodzi do odkładania się licznych związków toksycznych, wzrostu poziomu enzymów degradujących, zmniejszenia właściwości hydrofilnych proteoglikanów i w rezultacie, do zaburzeń w strukturze kolagenu. Zaistnienie powyższych zmian zwyrodnieniowych w krążku międzykręgowym powoduje zmniejszenie jego wydolności mechanicznej i wytrzymałości na obciążenie. W takiej sytuacji niewielkie nawet urazy i przeciążenia mogą doprowadzić do pęknięcia pierścienia włóknistego krążka otaczającego jądro miażdżyste i „wyciśnięcia" tego ostatniego przez powstałą szczelinę do kanału kręgowego. Powstaje, powszechnie znany i często bar-

130

dzo dramatyczny, obraz chorobowy zwany popularnie „wypadnięciem dysku", czyli wypukliną lub przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. W tytule rozdziału celowo zostało użytych kilka nazw, które w znaczeniu obiegowym określają to samo, natomiast w języku medycznym zawierają pewne istotne różnice. Wypukliną (protrusio) jądra miażdżystego jest stanem wpuklania się pierścienia włóknistego do kanału kręgowego. Wpuklanie może mieć miejsce przy: • „nadmiarze" tkanki pierścienia włóknistego związanym ze zwyrodnieniowym obniżeniem się wysokości jądra miażdżystego, • częściowym przerwaniu wewnętrznych warstw włókien pierścienia włóknistego, z wypychaniem przez ciśnienie śródkrążkowe osłabionych włókien wewnętrznych (jak w oponie samochodowej z pękniętym oplotem). Przepuklina (prolapsus) jądra miażdżystego oznacza stan całkowitego uszkodzenia, przerwanie pierścienia włóknistego i często więzadła podłużnego tylnego, z wydobywaniem się przez tą szczelinę galaretowatej masy jądra miażdżystego do kanału kręgowego (ryc. 1. 34. ). przepuklina jądra uciskająca na korzeń

uszkodzony krążek

uciśnięty korzeń

Przekrój poprzeczny kręgosłupa

Widok z boku

Ryc. 1. 34. Obraz uszkodzenia włókien pierścienia włóknistego i przepukliny jądra miażdżystego krążka międykręgowego.

131

Samo pojęcie dyskopatii, jest aktualnie zdecydowanie nadużywane i stosuje się je jako swoiste słowo-wytrych popularnie określające każdy ból krzyża. Jest określeniem mało precyzyjnym. Najbardziej przydatne wydaje się dla nazwania obrazu na zdjęciach rentgenowskich, gdzie trwająca wiele lat choroba krążków uwidacznia się obniżeniem wysokości przestrzeni między trzonami kręgów i zmianami zwyrodnieniowymi kręgów na tym poziomie (sam krążek na zwykłych zdjęciach rtg nie jest widoczny). Jak wynika z powyższego, uszkodzenie krążka międzykręgowego może mieć różne stopnie zaawansowania. Począwszy od naderwania włókien pierścienia włóknistego z jego uwypuklaniem do kanału kręgowego, aż do całkowitego przerwania pierścienia i wypadnięcia całości lub fragmentu jądra do przestrzeni kanału z uciskiem lub przerwaniem korzeni nerwowych. W rzeczywistości więc "wypadnięcie dysku" jako całości (jądro plus pierścień) nie istnieje, chociaż w języku potocznym jest to określenie bardzo popularne. Bóle korzeniowe spowodowane uszkodzeniem krążka międzykręgowego należą do najsilniejszych bólów w naszym organizmie. Wielokrotnie spotykałem się ze strony pacjentek z określeniem, że wolałyby kilka razy rodzić, niż mieć ponownie atak rwy kulszowej lub barkowej. Moment początkowy odczuwania bólów często nie ma konkretnej przyczyny lub występuje przy zupełnie błahym obciążeniu. Sam mechanizm powstawania bólu nie jest do końca wyjaśniony. Wiadomo już, że przyczyną bólu może być unerwiony pierścień włóknisty krążka w trakcie rozrywania. Na pewno również silne bóle towarzyszą „przedzieraniu" się jądra miażdżystego przez unerwione więzadło podłużne, oddzielające krążek od kanału kręgowego. Ból ponadto towarzyszy uciskowi fragmentów przemieszczanego jądra na korzenie nerwowe wychodzące z danego segmentu kręgosłupa lub przebiegające w kanale kręgowym. Bóle uciskowe promieniujące do kończyn są popularnie nazywane ischjasem, ischialgią, rwą kulszową (jeśli dotyczą korzeni nerwu kulszowego) lub rwą barkową, brachialgią, zespołem szyjno-barkowym, jeśli promieniują z kręgosłupa szyjnego. Zupełną rzadkością jest dające objawy uciskowe uszkodzenie dysku w odcinku piersiowym. Charakterystyczne, że całkowite przerwanie korzenia (co objawia się niedowładem lub porażeniem mięśni kończyny) często przynosi zdecydowaną ulgę w bólach promieniujących. 132

W przeciwieństwie do bólów spowodowanych np. zablokowaniami, bóle korzeniowe promieniują do konkretnych części zazwyczaj jednej kończyny, np. w wypadnięciu jądra miażdżystego L3-L4 do uda, L4-L5 do palucha, L5-S1 do palca małego. Możliwe są także bóle w tkankach okołokręgosłupowych i mięśniach spowodowane zrozumiałym zaburzeniem czynności segmentu kręgosłupa, na poziomie którego uszkodzony krążek się znajduje. Ponieważ objawy kliniczne występujące przy przepuklinie dyskowej na poszczególnych poziomach kręgosłupa są dość powszechnie znane, nie będę ich szczegółowo omawiał. Zainteresowanych czytelników odsyłam do podręczników neurologii, w których symptomatologia objawów w zakresie dyskopatii lędźwiowych, jak i szyjnych jest szczegółowo opracowana.

8. 1. 2. Zwężenie otworu międzykręgowego Zwężenie otworu międzykręgowego jest przypuszczalnie odpowiedzialne za te zespoły korzeniowe, w których badaniem radiologicznym nie stwierdza się ewidentnych cech wypadnięcia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego lub objawów ucisku np. guza nowotworowego. Zmniejszenie średnicy (światła) otworu międzykręgowego spowodowane jest najczęściej obniżeniem wysokości przestrzeni międzykręgowej w następstwie przebytego wcześniej zwyrodnienia lub uszkodzenia dysku na tym poziomie. Powierzchnie trzonów kręgu leżącego powyżej i poniżej uszkodzonego krążka zbliżają się do siebie, tym samym ograniczając przestrzeń między łukami kręgów tworzącymi obramowanie otworów. Zwężenie bywa także wynikiem obrzęku okolicznych tkanek miękkich - torebek stawowych, więzadeł. Obrzęk także może być wynikiem miejscowego odczynu zapalnego spowodowanego mechanicznym naderwaniem tkanek, drażnieniem wyroślami zwyrodnieniowymi czy zablokowaniem czynnościowym w danym segmencie. W efekcie powstaje ciasnota otworu, w którym zostaje uwięziony korzeń lub nerw rdzeniowy (ryc. 1. 35. ). W zależności od stopnia ucisku może dojść do uszkodzenia włókien nerwu o różnym stopniu zaawansowania. Objawy kliniczne związane ze zwężeniem otworu wynikają głównie z uciśnięcia korzenia nerwowego przechodzącego przez ten otwór. Są one podobne do objawów ucisku spowodowa133

nego wypukliną dyskową. Stąd te dwie przyczyny bywają czasem mylone. Ponieważ w zwężeniu otworu ucisk zazwyczaj dotyczy jednego korzenia (lub jednej pary korzeni) na określonym poziomie, stąd objawy neurologiczne i bólowe są bardziej ograniczone niż w przepuklinach, a niedowłady mięśni i osłabienie odruchów na kończynach nieznaczne. Bywają jednak obustronne (w obu kończynach), co w przepuklinach dyskowych zdarza się rzadko. Według moich obserwacji, chorzy mający bóle związane z ciasnotą otworu międzykręgowego źle znoszą nagrzewania i zabiegi cieplne Ryc. 1. 35. Zwężenie otworów międzykręgowych spo- typu parafina, diatermia, borowiwodowane obniżeniem wysokości krążka i zmianami na, co może stanowić kolejną zwyrodnieniowymi kręgów. wskazówkę rozpoznawczą i różnicującą. Leczenie zachowawcze jest w zasadzie podobne jak w przepuklinach dyskowych, stąd omówione zostanie wspólnie w rozdziale poświęconym leczeniu.

8. 1. 3. Inne przyczyny zespołów bólowych korzeniowych Zaliczamy do nich zespoły korzeniowe spowodowane naciekiem nowotworowym, bezpośrednim uciskiem wyroślami kostnymi lub innymi tkankami zmienionymi patologicznie (pozapalnie lub pourazowo), skoliozą, kręgozmykiem, wadami wrodzonymi i innymi. Są one na szczęście rzadkie, aczkolwiek podejmując leczenie należy zawsze o nich pamiętać. Szczególną ostrożność trzeba wykazywać w razie jakichkolwiek przesłanek lub podejrzeń możliwości przerzutów nowotworowych do kręgosłupa z innych narządów lub złamań osteoporotycznych. Wymagają one bardzo dokładnej diagnostyki i ukierunkowanego leczenia. Wspominam o tym jako o kolejnej przestrodze przed poddawaniem się leczeniu prowadzonemu przez osoby spoza środowiska lekarskiego.

134

Od typowych zespołów bólowych korzeniowych należy odróżniać zespoły neuropatyczne. Najczęstszą ich przyczyną są tzw. usidlenia nerwu. Mają one miejsce w przypadku: • ucisku na pień nerwu w odcinku poza kanałem kręgowym tkanek miękkich okołonerwowych zmienionych patologicznie (zbliznowacenia, zrosty, zwłóknienia, procesy zapalne); • napiętych włókien sąsiadujących z nerwem mięśni będących w stanie czynnościowego lub morfologiczne przykurczu; • uciskających na nerw nieprawidłowości anatomicznych czy topograficznych kości już poza obszarem kręgosłupa. Do zespołów najlepiej poznanych należą: zespół górnego otworu klatki piersiowej (zespół ciasnoty mięśni pochyłych przednich, zespół żebra szyjnego) a w kończynach dolnych zespół mięśnia gruszkowatego. Pozostała grupa bardzo zróżnicowanych morfologicznych przyczyn zespołów bólowych korzeniowych kręgosłupa stanowi zupełny margines co do częstotliwości występowania. Ze względu na istniejące dokładne opisy w dostępnych podręcznikach z zakresu ortopedii czy neurologii, nie wymagają one omówienia w niniejszym opracowaniu.

8. 2. Zespoły bólowe na tle zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych kręgów W medycynie, w dotychczasowych poglądach na powstawanie dolegliwości bólowych kręgosłupa, przypisywano bardzo dużą rolę, stwierdzonym w badaniu radiologicznym, zmianom zwyrodnieniowym kości kręgosłupa. Od występowania takich zmian lub ich braku na zdjęciach rtg, często uzależniano obiektywność dolegliwości podawanych przez chorych. Starano się też dopasowywać różne stwierdzone objawy do występujących na zdjęciach zwyrodnieniowych wyrośli i zniekształceń kostnych. Aktualnie poglądy takie uległy istotnym przeobrażeniom. Wiąże się to z przeprowadzonymi licznymi obserwacjami osób z wyraźnymi zmianami zwyrodnieniowymi, lecz bez żadnych zaburzeń funkcji kręgosłupa oraz bez dolegliwości bólowych. Trudne do wytłumaczenia są także fakty jedynie okresowego występowania bólów kręgosłupa u osób, u których zmiany kostne są przecież cały czas. Stąd współcześnie dominuje pogląd, że umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa to w pewnym sensie fizjologiczny objaw starzenia się całego organizmu (podobnie jak np. zmarszczki, siwe włosy 135

czy mniej wydolny układ krążenia). Jako taki nie musi więc wywoływać ostrych epizodów bólowych, znacznego ubytku wydolności fizycznej i upośledzenie czynności kręgosłupa. Niewątpliwie jednak część zmian zwyrodnieniowych kręgów możemy obarczyć odpowiedzialnością za występujące objawy i odczuwane dolegliwości bólowe. Są to te zmiany, które drążą do kanału kręgowego, zwężają otwory międzykręgowe, ocierają się wzajemnie o siebie lub uciskają na nerwy i naczynia krwionośne. Związane z nimi dolegliwości bywają bardzo indywidualne i zależą od miejsca oraz rodzaju tkanki, którą takie wyrośla kostne uszkadzają. Same „w sobie" zmiany zwyrodnieniowe mogą też być przyczyną przewlekłych, nękających lecz niezbyt ostrych bólów, nasilających się lub ustępujących w rytm zmian pogodowych lub czynników zewnętrznych (przechłodzenie, przewianie). Nagłe, ostre dolegliwości u osób z powyższymi przewlekłymi bólami zawsze wymagają wnikliwego badania i poszukania innych przyczyn.

8. 3. Zespół chromania ogona końskiego Ta nieco dziwna nazwa jednego z okresowo spotykanych zespołów dolegliwości wiąże się z upośledzeniem krążenia w naczyniach zaopatrujących wiązkę korzeni nerwowych wychodzącą z końcowej części rdzenia kręgowego, zwaną ogonem końskim. Określenie „chromanie" wynika z najczęściej spotykanego objawu w tym zespole, mianowicie z narastania silnych dolegliwości bólowych promieniujących wzdłuż kończyny w miarę pokonywanej w czasie chodzenia odległości i z szybkim ich ustępowaniem po zatrzymaniu się i zmianie pozycji, np. przykucnięciu, siadzie czy położeniu się. Chromanie ogona końskiego najczęściej bywa pozostałością i powikłaniem uszkodzeń dyskowych. Uszkodzenie krążka międzykręgowego wiąże się bowiem z obniżeniem jego wysokości i zwężeniem przestrzeni międzykręgowej. Zmiana stosunków anatomicznych będąca tego następstwem, pogłębiona oddziaływaniem ciężaru ciała w pozycji pionowej, likwiduje „rezerwę" przestrzeni okołonaczyniowej niezbędną do ich prawidłowego działania i wpływa niekorzystnie na warunki pracy naczyń odżywiających korzenie nerwowe. W efekcie powstaje niedokrwienie (ischemia) korzeni objawiające się narastającym bólem w obszarze ciała przez nie zaopatrywanym. 136

Charakterystyczne narastanie bólu oraz „chromanie" przy chodzeniu jest przypisywane pogłębianiu niedokrwienia korzeni nerwowych uciskiem ciężaru tułowia na naczynia w pozycji stojącej i podczas chodu. Zmiana pozycji odbarcza naczynia, poprawia ukrwienie korzeni i powoduje ustępowanie dolegliwości. W programie postępowania leczniczego opisanego zespołu konieczne jest zastosowanie ćwiczeń zmieniających statykę kręgosłupa, jak i podawanie leków poprawiających krążenie obwodowe.

9. Podsumowanie Części I Zagadnienia zasygnalizowane w Części I opracowania, stanowią najważniejsze problemy, którymi w zakresie choroby przeciążeniowej zajmuje się medycyna narządu ruchu, a w jej zakresie - medycyna manualna. Odzwierciedlają jednocześnie stanowisko współczesnej medycyny dotyczące całościowego traktowania choroby przeciążeniowej jako jednej choroby o wielu „twarzach", a kręgosłupa jako jednego czynnościowo organu nierozerwalnie związanego z czynnościami reszty narządu ruchu i w ogóle z całym organizmem człowieka. Zaproponowane przez autora potraktowanie tematu umożliwia jednoczesne połączenie doświadczeń medycyny akademickiej i medycyny manualnej jako wspólnej, wzajemnie się przenikającej i uzupełniającej wiedzy o człowieku.

137

OGÓLNE KIERUNKI DIAGNOSTYKI RÓŻNICOWEJ ZESPOŁÓW BÓLOWYCH W PRZEBIEGU CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ KRĘGOSŁUPA

139

Ogólne kierunki diagnostyki różnicowej zespołów bólowych w przebiegu choroby przeciążeniowej kręgosłupa W rozdziale niniejszym zostały przedstawione ogólne kierunki i możliwości postępowania diagnostycznego u chorych z dolegliwościami kręgosłupopochodnymi (dotyczące wszystkich jego odcinków i różnych rodzajów zaburzeń). Diagnostyka w przebiegu choroby przeciążeniowej musi brać pod uwagę zarówno etapowość powyższego schorzenia, jak i możliwość nakładania się zarówno objawów czynnościowych, jak i morfologicznych,. Każdy z tych czynników może być na danym etapie wiodącą przyczyną odczuwanych dolegliwości bólowych i badanych objawów. Stąd konieczność zastosowania zarówno badania neurologicznego, ortopedycznego, badań dodatkowych, jak i metod diagnostyki manualnej, wymienionych wcześniej, zaburzeń czynnościowych. Zasady diagnostyki neurologicznej i ortopedycznej zespołów bólowych kręgosłupa stosowane powszechnie w ogólnej praktyce lekarskiej są szeroko opisane w każdym podręczniku neurologii i ortopedii, nie wspominając już o opracowaniach skupiających się na problemach kręgosłupa. Stąd, nie pomniejszając ich znaczenia, zainteresowanych czytelników odsyłam do istniejącej literatury. Chciałbym natomiast zwrócić uwagę na znaczenie, słabo jeszcze znanej, diagnostyki zaburzeń czynnościowych narządu ruchu, wykorzystywanej w medycynie manualnej do wykrywania czynnościowych przyczyn dolegliwości bólowych. Przy czym, znając istniejące uwagi co do wartości metod badania stosowanych w medycynie manualnej, chciałbym zwrócić uwagę, że podstawowym sposobem badania w chorobach narządu ruchu w każdej dziedzinie medycyny jest właśnie badanie manualne wykonywane rękami lekarza (dotykanie, obmacywanie, opukiwanie poruszanie, uciskanie itd. ). Metodą tą posługują się lekarze niezależnie od tego czy są specjalistami ortopedii, neurologii, rehabilitacji, reumatologii czy też medycyny manualnej. W tej ostatniej jednak specjalności badanie manualne niesie znacznie głębsze wartości diagnostyczne. Prawidłowo przeprowadzone badanie neurologiczno-ortopedyczne z elementami diagnostyki manualnej już przy pierwszym kontakcie, w więk140

szości przypadków, umożliwia postawienie wstępnego rozpoznania. Przy czym, w przypadku stwierdzenia czynnościowych przyczyn bólu, proces diagnostyczny na wywiadzie oglądaniu i badaniu manualnym się kończy, zaś przy podejrzewaniu przyczyn morfologicznych obliguje do dalszych badań laboratoryjnych, obrazowych czy neurofizjologicznych. Nie chciałbym przez to powiedzieć, że w badaniu zaburzeń czynnościowych nie wykonuje się np. diagnostyki radiologicznej. Wręcz przeciwnie, jest ona niesłychanie istotna i doświadczony diagnosta potrafi z kliszy rentgenowskiej uzyskać wiele informacji dotyczących tych zaburzeń. Zdjęcia rtg są również potrzebne do wykluczenia przeciwskazań do późniejszych leczniczych zabiegów manualnych, określenia rodzaju i zakresu wykonywanych zabiegów, oceny współistniejących zmian morfologicznych czy innej patologii. Badania dodatkowe należy więc uznać za przydatne, a niekiedy wręcz konieczne, w codziennej praktyce. Niemniej znajomość badania manualnego ogranicza w znacznym stopniu ilość koniecznych przypadków wykonywania tych nieobojętnych lub niekiedy wręcz przeciwskazanych (ciąża!) badań i często umożliwia natychmiastowe przystąpienie do leczenia. Podsumowując, celem do którego dążymy już podczas pierwszego kontaktu z chorym jest pewne pogrupowanie badanych objawów i ich odpowiednie logiczne połączenie Umożliwia to ustalenie jednego z niżej wymienionych wniosków diagnostycznych odnośnie aktualnej przyczyny bólów kręgosłupa: 1. Stwierdzenie lub wykluczenie istnienia u chorego wyłącznie zaburzeń morfologicznych (np. przepukliny krążka międzykręgowego). 2. Stwierdzenie ewentualnego współistnienia zaburzeń i morfologicznych, i czynnościowych (np. przepukliny L5 - Sl i zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego). 3. Stwierdzenie lub wykluczenie istnienia wyłącznie pierwotnych zaburzeń czynnościowych (np. zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego). 4. Zróżnicowanie, która z wymienionych powyżej nieprawidłowości jest u chorego przyczyną aktualnego nasilenia objawów zespołu bólowego. Powyższy schemat postępowania został przedstawiony w postaci algorytmu postępowania diagnostycznego w tabeli VI.

141

TABELA VI. Algorytm postępowania diagnostycznego w zespołach bólowych kręgosłupa

142

Spośród chorych, u których występują ewidentne morfologiczne przyczyny bólu (dwie pierwsze grupy rozpoznań), należy bezwzględnie wyodrębnić tych, u których stwierdza się objawy zespołu korzeniowego z ubytkami neurologicznymi. Wiąże się to z ewentualną koniecznością szybkiej ich kwalifikacji do zabiegu operacyjnego. Pozostałym pacjentom, nie mającym objawów korzeniowych ubytkowych takie niebezpieczeństwo (przynajmniej natychmiastowo) nie zagraża. Stąd, z praktycznego punktu widzenia, najbardziej przydatnym podziałem diagnostycznym jest zastosowany tu podział na chorych z zespołem korzeniowym i z zespołem rzekomokorzeniowym. Wymaga on jednak od lekarzy umiejętności rozróżniania korzeniowych przyczyn bólu od jego przyczyn rzekomokorzeniowych. Nauczenie się różnicowania powyższych zaburzeń umożliwia wczesne i właściwe zastosowanie prawidłowego leczenia, zmniejszenia ilości wykonywania obciążających badań i zakresu leczenia farmakologicznego, a nawet eliminację zdarzających się przypadków stosowania niepotrzebnego leczenia operacyjnego. Najważniejsze objawy różnicujące zespoły rzekomokorzeniowe i korzeniowe przedstawiono w tabeli VII. Różnicowanie może być o tyle skomplikowane, że bardzo często zespoły korzeniowe współistnieją lub są powikłane dodatkowymi zaburzeniami rzekomokorzeniowymi. Proces chorobowy ma ponadto charakter dynamiczny, stąd może istnieć zjawisko wysuwania się na plan pierwszy raz jednych, raz drugich zaburzeń i tym może samym następować zmiana aktualnej przyczyny najbardziej dotkliwych dolegliwości. Wymaga to stałej obserwacji pacjenta, aby nie popełnić błędu ustalenia „jedynie właściwego" rozpoznania i trzymanie się przez cały okres (często nieskutecznej) terapii.

Najkorzystniejsze jest więc stałe uzupełnianie postawionego rozpoznania zasadniczego o rozpoznania lokalizujące najbardziej w danym momencie czynne ogniska i przyczyny dolegliwości. Jest oczywiste, że przedstawione powyżej informacje mogą stanowić jedynie sygnał ogólnego kierunku postępowania diagnostycznego w zespołach bólowych kręgosłupa. Nie mają na celu wyczerpania tematu diagnostyki szczegółowej, chociażby dlatego, że jak wspomniano, metody badania neurologicznego, ortopedycznego, rodzaje i techniki badań obrazowych i innych są opisane w licznych dostępnych na naszym rynku wydawniczym podręcznikach mówiących o chorobach kręgosłupa. Również informacje dotyczące badania manualnego ograniczam do podanych w poprzednim rozdziale, jest ono bowiem metodą wybitnie praktyczną, i nie jest możliwe nauczenie się jego zasad z książki. Zachęcam tym samym do szerszego zapoznania się praktycznego z tą dziedziną medycyny. 143

TABELA VII. Objawy różnicujące zespoły bólowe korzeniowe i rzekomokorzeniowe (na przykładzie przepukliny dyskowej i zablokowania stawów międzywyrostkowych)

Zespól korzeniowy np. przepuklina jądra miażdżystego

Zespół rzekomokorzeniowy np. zablokowanie stawów międzywyrostkowych

Początek i przebieg choroby

Początek nagły, niespodziewany, przebieg stosunkowo krótki, z fazą narastania i ustępowania dolegliwości, które są najczęściej bardzo intensywne

Początek często z charakterystycznym słyszalnym „trzaśnięciem", dolegliwości mniej intensywne o jednakowym natężeniu, bez fazy narastania, przebieg długotrwały, kilkunastoletni, nawrotowy.

Wiek chorych

Osoby w wieku młodym i średnim (zazwyczaj do 50 r. ż. )

Rodzaj objawu

Cale życie, od dzieciństwa do wieku podeszłego

Wpływ czynników oddziałujących na układ wegetatywny

(ochłodzenie, przewianie, zmiany atmosferyczne, stres i przeciążenie psychofizyczne, współistniejące infekcje, krwawienie miesięczne itd. )

Nieznaczny

Bardzo znaczący

na wywoływanie lub nasilenie dolegliwości Umiejscowienie dolegliwości

Głównie odcinek lędźwiowy, rzadziej szyjny, incydentalnie piersiowy. Dolegliwości występują po jednej stronie ciała i zazwyczaj tylko w jednym odcinku kręgosłupa w tym samym czasie

Rodzaj bólu

Bardzo silny, unieruchamiający, promie- Nękający, rozlany. zmuszający do częstej niujący jednostronnie do kończyny, jak zmiany pozycji, układania się, siadania, choprzy rażeniu prądem dzenia.

Promieniowanie bólu

Do dystalnych części kończyn - stopa, dłoń, Do bliższych części kończyn - kolano, łydka, bark, palce, ściśle ograniczone do określonego łokieć, bez ścisłego związku z określonym dermatomem. Częste promieniowanie do głowy lub nadermatomu. rządów wewnętrznych klatki piersiowej i brzucha

Czynniki fizyczne nasilające ból: • ruch, „rozruszanie się", • kaszel, kichanie, parcie na stolec, • przeprost tułowia, • przodozgięcie tułowia, • zgięcie boczne, • pozycje spoczynkowe

Statyka tułowia w pozycji stojącej

144

- nasila, -nasila wyraźnie, - często nasila, - nasila, -niemożliwe w stronę promieniowania bólu, - przynoszą ulgę

Mniej więcej jednakowe we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Dolegliwości w jednym czasie współistnieją w różnych odcinkach kręgosłupa i są umiejscowione asymetrycznie.

- często przynosi ulgę, - nie nasila, - nie nasila, - nasila, - ograniczone w stronę promieniowania, - często nasilają

Transpozycja (przesuniecie boczne) tułowia, Częste ustawienie przymusowe, oszczędzajączęsta pozycja antalgiczna z przodozgięciem ce, lecz statyka osi kręgosłupa skompensotułowia, przesuniecie osi kręgosłupa nie- wana. skompensowane statycznie, często skierowane w stronę przeciwną do kierunku promieniowania bólu.

TABELA VII. c. d.

Rodzaj objawu

Zespół korzeniowy np. przepuklina jądra miażdżystego

Zespól rzekomokorzeniowy np. zablokowanie stawów międzywyrostkowych

Niedowłady i porażenia mięśni Osłabienie czucia powierzchniowego Czucie spaczone, parestezje, przeczulica skórna

Występują często

Nie występują

Występuje często

Nie występuje

Zazwyczaj nie występuje

Występuje często

Osłabienie i brak odruchów ścięgnistych Wygórowanie odruchów ścięgnistych

Występuje często

Nie występuje

Nie występuje

Czasem występuje

Dodatni poniżej kąta 45° Często dodatni Dodatni Dodatni (przy przepuklinie L3 - L4)

Dodatni powyżej kąta 45-50° Ujemny Ujemny Ujemny

Występują

Nie występują

Występuje

Nie występuje

Występuje

Nie występuje

Nie występuje

Występuje

Nie występują

Występują

Nie występują

Występuje często

•zgrubienie fałdu skórnego Kiblera, • drżenia włókienkowe mięśni, • wzmożony dermografizm, • wzmożona potliwość skóry w dermatomie, • bolesne przykurcze mięśni wskaźnikowych

Nie występuje Nie występują Nie występuje

Występuje Występują Występuje

Nie występuje Nie występują

Występuje Występują często

Gra ślizgu stawowego

Prawidłowa

Zablokowana

Efekty leczenia manualnego

Brak (czasem pogorszenie)

Korzystne (czasem bardzo szybkie)

Objawy rozciągowe:

- objaw Lasegue'a, - skrzyżowany objaw Lasegue'a, - objaw Bragarda, - odwrócony objaw Lasegue'a

Bolesne punkty uciskowe:

•wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego-punkty Valleix, • ból głęboki przy przesuwaniu kręgu w kierunku brzusznym, • ból wzdłuż nerwu kulszowego przy ucisku kręgu w kierunku brzusznym (objaw przycisku dzwonka) • ból miejscowy przy ucisku bocznym na wyrostek kolczysty, • bolesne zgrubienia tkanki łącznej podskórnej, •bolesność przyczepów mięśni oraz przykurcze mięśni lub poszczególnych włókien mięśniowych w obrębie mięśni w danym segmencie.

Objawy reflektoryczne:

145

LECZENIE CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ

1. Zasady ogólne 2. Leczenie przepukliny i wypukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego 3. Leczenie zespołów czynnościowych (rzekomokorzeniowych) 4. Leczenie ruchem 5. Leczenie uzdrowiskowe 6. Zapobieganie nawrotom dolegliwości bólowych kręgosłupa

147

1.

Zasady ogólne

W początkowych rozdziałach książki, poświęconych przyczynom powstawania choroby przeciążeniowej kręgosłupa przyjąłem określoną kolejność omawiania - od czynnościowych początkowych etapów choroby, z objawami odwracalnymi, nieutrwalonymi, do etapów morfologicznych o znacznym zaawansowaniu objawów, z trwałym, nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek. W omawianiu postępowania leczniczego zastosowałem odwrotną kolejność. Rozpoczynam od omówienia leczenia zaawansowanych morfologicznych etapów choroby, w tym postaci najcięższej, czyli uszkodzenia krążka międzykręgowego z ostrym zespołem bólowym. W dalszej kolejności omawiam postępowanie w dolegliwościach przewlekłych spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi tkanek - kości, stawów, krążków międzykręgowych. Następnie opisuję program terapii zaburzeń czynnościowych stawów i tkanek miękkich okołokręgosłupowych, charakterystycznych dla wcześniejszych etapów choroby przeciążeniowej lub współistniejących ze zmianami morfologicznymi. Równolegle omawiam konkretne metody lecznicze wskazane do zastosowania w poszczególnych etapach choroby. Na zakończenie przechodzę do omówienia ochrony przed niekorzystnymi wpływami środowiska, w którym żyjemy (trybu życia, czynników osłabiających kręgosłup, itd), czyli do profilaktyki. Kolejność taka ma logiczne uzasadnienie wynikające z praktyki. Trafiający bowiem do gabinetu lekarskiego chorzy to z reguły osoby z ostrymi dolegliwościami bólowymi. Podczas badania musimy więc najpierw myśleć o najbardziej zaawansowanych etapach choroby, ewentualnie je wykluczyć, aby następnie móc rozpoznać i leczyć mniej poważne przyczyny dolegliwości. Jest to także zgodne z odczuciami chorych. Podają oni często, że ból i inne objawy, które wystąpiły ostatnio, są najdotkliwsze i tak nasilone, że ich usunięcia domagają się w pierwszym rzędzie. Dlatego w planie leczenia choroby przeciążeniowej kręgosłupa, najpierw zajmiemy się objawami, które wystąpiły w ostatnim okresie, są niejako „najświeższe" i często najcięższe. Po ich usunięciu przechodzimy kolejno do zaburzeń powstałych w okresach wcześniejszych, starając się dotrzeć stopniowo do najbardziej pierwotnych. Końcowym etapem leczniczym winno być usunięcie przyczyn, które zapoczątkowały cały omówiony poprzednio łańcuch chorobowy. 148

Zwracam uwagę, że zasady postępowania zalecane w końcowym etapie leczniczym są zbieżne, a nawet identyczne, z programem profilaktycznym u ludzi zdrowych, czyli postępowaniem zapobiegającym rozwojowi choroby przeciążeniowej u osób, które jej objawów jeszcze nie odczuwają. Zgodnie z powyższym, przedstawiony dalej program leczniczy będzie zawierał omówienie kierunków postępowania terapeutycznego, z realizacją następujących założeń w kolejnych etapach choroby: • Stworzenie warunków do cofnięcia się wypukliny lub przepukliny jądra miażdżystego i wytworzenia zrostu włóknistego w miejscu przerwania pierścienia włóknistego. • Usunięcie objawów i skutków uszkodzenia krążka oraz następstw kompresji jądra miażdżystego na korzenie (bóle miejscowe, bóle promieniujące, niedowłady mięśniowe, upośledzenie czucia skórnego itd). • Usunięcie współistniejących zaburzeń czynnościowych lub tzw. pozostałości po przebyciu zespołu bólowego korzeniowego, mogących być źródłem przedłużającego się bólu (punktów maksymalnej bolesności, wzmożonego napięcia więzadeł i mięśni, stref przeczulicy skórnej oraz usunięcie współistniejących zablokowań stawów kręgów - szczególnie w tzw. punktach kluczowych kręgosłupa). • Przywrócenie prawidłowej symetrii napięć mięśniowych (rozluźnienie mięśni przykurczonych i wzmocnienie mięśni osłabionych). • Usunięcie przyczyn prowadzących do powstawania zjawiska zaburzenia równowagi napięć mięśniowych (zmiana trybu życia, nauka prawidłowych stereotypów ruchowych, likwidacja przyczyn przewlekłego stresu, prawidłowe odżywianie, zmiana nawyków cywilizacyjnych, zmiana rodzaju pracy, utrata wagi). • Postępowanie profilaktyczne zapobiegające chorobie przeciążeniowej kręgosłupa u zagrożonych osób zdrowych. Cały ten proces leczniczy niestety musi trwać długo - wiele miesięcy, czasem lat. Jest to zrozumiałe, jeśli uświadomimy sobie, że zazwyczaj na powstanie choroby chory „zapracował" sobie długoletnim, dotychczasowym trybem życia. Na szczęście nie oznacza to, że będzie on cały czas odczuwał bóle. Ustępują one stosunkowo szybko w porównaniu do innych zaburzeń. Niestety często w praktyce i jako lekarze, i jako chorzy popełniamy zasadniczy błąd, zatrzymując się w terapii na etapie ustąpienia dolegliwości bólowych na zasadzie: nie ma bólu - nie ma choroby! 149

Stąd często szybkie nawroty dolegliwości lub zaostrzenia - niepowodzenia prowadzące do niepotrzebnego inwalidztwa. Poważną trudność stanowi także konieczność przekonania chorego, że w pewnym okresie leczenia niezbędne jest jego aktywne włączenie się do procesu leczniczego. Wiadomo z praktyki, jak ważne, a jednocześnie trudne jest to w realizacji. W odróżnieniu od wielu innych chorób, w których chory jest jedynie biernym obiektem zabiegów (np.: pielęgniarki robiącej mu zastrzyki), leczenie chorób kręgosłupa wymaga aktywnego współdziałania pacjenta. Musi on chodzić na uciążliwe zabiegi, stosować trudne ćwiczenia, zmienić przyzwyczajenia życiowe i tak dalej. Wszystko to wcale nie jest łatwe do zaakceptowania. Innej możliwości zapobiegania nawrotom jednak nie ma! Przedstawiony w dalszej części szczegółowy program leczniczy jest w znacznej mierze oparty na doświadczeniach z własnej praktyki lekarskiej. Powinien być potraktowany jako pewien zarys postępowania, w ramach którego należy stosować różne elementy leczenia, w zależności od, indywidualnego dla konkretnego chorego, obrazu choroby. Dostosowywanie istniejących różnych metod leczniczych do indywidualnego stanu chorego uważam bowiem za absolutnie niezbędne dla powodzenia leczenia. Bywa to dość skomplikowane, dlatego też leczeniem chorób kręgosłupa winni zajmować się lekarze specjalizujący się w tym zagadnieniu, znający zasady leczenia kompleksowego i dysponujący szerokim arsenałem metod leczniczych. Brak zrozumienia tej konieczności i brak konsekwencji w realizacji wyżej przedstawionego programu jest najczęstszym źródłem niepowodzeń w leczeniu oraz przyczyną zniechęcenia i pacjentów, i lekarzy.

2.

Leczenie przepukliny i wypukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego

2. 1. Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego lub zachowawczego Ostry zespół bólowy spowodowany przepukliną jądra miażdżystego wymaga już podczas pierwszego badania rozstrzygnięcia przez badającego lekarza następujących problemów: • czy istnieje bezwzględna konieczność leczenia operacyjnego?, • czy istnieje szansa leczenia zachowawczego (bezoperacyjnego)?. 150

Podjęcie właściwej decyzji jest bardzo ważne. Chociaż leczenie operacyjne jest konieczne jedynie u 7-10% chorych z przepukliną dyskową, to skutkiem przeoczenia bezwzględnych wskazań do wykonania zabiegu może być trwałe uszkodzenie elementów układu nerwowego, z niedowładami mięśni kończyn czy nietrzymaniem moczu lub stolca. Nawet już zaistniałe objawy takiego uszkodzenia mogą się bowiem szybko cofnąć, jeżeli operacja będzie wykonana w pierwszych kilkudziesięciu godzinach choroby. Przeciąganie tego okresu zmniejsza szansę regeneracji korzeni nerwowych i przedłuża okres leczenia, mimo prawidłowo wykonanej operacji. Z drugiej strony, kwalifikacji do leczenia operacyjnego nie wolno przeprowadzać pochopnie. Zasadne jest podjęcie takiej decyzji wyłącznie w tych przypadkach, kiedy objawy kliniczne i radiologiczne korelują ze sobą wzajemnie, kiedy rodzaj i zaawansowanie zmian w badaniach obrazowych odpowiada rodzajowi i intensywności aktualnie badanych objawów klinicznych. Jeśli takiej korelacji nie ma, należy się zastanowić nad celowością zabiegu operacyjnego. W szczególności dotyczy to sytuacji, kiedy np. na zdjęciu tomograficznym jest widoczna ewidentna przepuklina jądra miażdżystego z cechami ucisku worka oponowego, ale u badanego pacjenta dolegliwości i objawy kliniczne są miernie wyrażone lub nie ma ich wcale. W takim przypadku, mówiąc żartobliwie, do natychmiastowej operacji „nadaje się zdjęcie, nie pacjent". Ostatecznie zawsze o postępowaniu decyduje badanie kliniczne. A już karygodnym błędem jest kierowanie na leczenie operacyjne tylko na podstawie obejrzanego obrazu rtg, bez badania chorego! Należy jednoznacznie stwierdzić, że o konieczności wykonania operacji decyduje neurochirurg i to najlepiej ten, który będzie operację wykonywał. Kwalifikacja taka nie należy do kompetencji lekarza neurologa, internisty, reumatologa, rehabilitanta czy nawet ortopedy. Kompetentne i właściwe ze strony tych specjalistów jest natomiast skierowanie chorego do neurochirurga, w sytuacji stwierdzenia przeciwskazań, do podjęcia lub kontynuacji leczenia zachowawczego. Również zdecydowanie nieprawidłowe jest, spotykane często, „straszenie" chorego operacją jeszcze przed ostateczną decyzją neurochirurga. Kliniczne objawy kwalifikujące do leczenia neurochirurgicznego (potwierdzone dodatnim wynikiem w badaniach obrazowych) to: • nagłe dolegliwości bólowe ze "świeżymi" ubytkami neurologicznymi i porażeniami mięśniowymi świadczącymi o ucisku lub uszkodzeniu kilku korzeni, 151

• zaburzenia czynności zwieraczy, • utrzymujące się ponad 6 tygodni nasilone dolegliwości bólowe i objawy kliniczne, nie ustępujące po prawidłowym leczeniu zachowawczym, • narastające objawy kliniczne i dolegliwości bólowe, mimo stosowania prawidłowego leczenia zachowawczego. Omawianie rodzaju operacji i metod neurochirurgicznych stosowanych w usuwaniu przepukliny jądra miażdżystego przekracza ramy niniejszego opracowania. Chciałbym jedynie wspomnieć, że pomimo wprowadzania coraz nowocześniejszych metod operacyjnych, jak: mikrochirurgia, operacja laserem, wytrawianie enzymatyczne jądra miażdżystego, nadal podstawowym sposobem leczenia na całym świecie jest chirurgiczne usunięcie przepukliny. Do zastosowania wymienionych nowych metod kwalifikuje się ciągle jedynie niewielki procent chorych. Jeżeli jednak z różnych przyczyn (np. brak zgody chorego, zbyt późne zgłoszenie się do lekarza) operacja nie zostanie wykonana, nie znaczy to, że chory nie ma żadnych szans na poprawę. Oceniam, że u około 30% z tych chorych, po zastosowaniu prawidłowego leczenia zachowawczego, ustępują objawy ucisku korzeni i dolegliwości bólowe, a często także niedowłady mięśniowe, pomimo niepodważalnych wcześniejszych wskazań do leczenia operacyjnego. Na szczęście u zdecydowanej większości chorych z uszkodzeniem krążka międzykręgowego można od początku zastosować leczenie zachowawcze (bezoperacyjne). Należy sobie przy tym zdawać sprawę, że żadna istniejąca metoda leczenia nie jest w stanie uszkodzony krążek międzykręgowy zregenerować, jak nowy", a przebyte uszkodzenie zawsze pozostawia niekorzystne następstwa.

2. 2.

Zasady kompleksowego leczenia zachowawczego przepukliny i wypukliny jądra miażdżystego

Pamiętając, że zespół bólowy w przebiegu przepukliny jądra miażdżystego jest procesem dynamicznym, należy chorego wielokrotnie badać i modyfikować sposób leczenia stosownie do wniosków każdorazowo z badania wynikających. A więc postępowanie musi być elastyczne, dostosowujące swoje formy do aktualnego, zmieniającego się stanu klinicznego. W przypadku przepukliny jądra miażdżystego, niezależnie od odcinka kręgosłupa, w którym ono ma miejsce, leczenie kompleksowe uważa się za najbardziej skuteczny sposób leczenia zachowawczego (bezoperacyjnego).

152

Poprzez postępowanie kompleksowe rozumie się stosowanie leczenia wielokierunkowego, kojarzącego różne metody terapeutyczne zgodne z aktualnymi wskazaniami dostosowanymi do poszczególnych okresów procesu chorobowego. Stanem, do którego dążymy w programie leczniczym jest: • cofnięcie wpuklającej się do kanału kręgowego części jądra miażdżystego lub wchłonięcie jego oderwanych fragmentów, • wytworzenie się zrostu włóknistego w miejscu pęknięcia pierścienia włóknistego otaczającego jądro miażdżyste. Zrealizowanie powyższych celów daje możliwość uniknięcia najczęstszego niepowodzenia, jakim jest przejście procesu ostrego w przewlekły zespół bólowy. W zależności od stanu chorego można wymienić następujące kierunki postępowania terapeutycznego w leczeniu przepukliny dyskowej: I. Postępowanie w okresie ostrym: 1) postępowanie łagodzące dolegliwości bólowe: a) środki farmakologiczne, b) pozafarmakologiczne postępowanie przeciwbólowe, 2) pozycje ułożeniowe, 3) mobilizacje czynne, 4) postępowanie pielęgnacyjne i ochronne. II. Postępowanie w okresie podostrym i ustępowania dolegliwości: 1) fizykoterapia (prądy diadynamiczne, interferencyjne, jonoforezy, magnetoterapia, laser, ultradźwięki, fonoforeza, krioterapia), 2) masaż leczniczy, 3) akupunktura i akupresura, 4) terapia manualna. III. Postępowanie w okresie dolegliwości przewlekłych i w okresach bez dolegliwości: 1) kinezyterapią (ćwiczenia lecznicze), 2) wymienione wyżej metody stosowane w okresie podostrym, 3) leczenie uzdrowiskowe, 4) zaopatrzenie ortopedyczne (gorsety, kołnierze). IV. Postępowanie profilaktyczne.

153

Aby leczenie kompleksowe było sposobem postępowania naprawdę skutecznym, wymaga ono indywidualnego, precyzyjnego wprowadzania wymienionych wyżej metod w odpowiednim okresie choroby. Tak na przykład zbyt wczesne zastosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych czy ćwiczeń leczniczych przynosi wręcz odwrotne od zamierzonych rezultaty. Zbyt późne - może być nieskuteczne lub niepotrzebne. A więc o powodzeniu i tutaj decyduje profesjonalizm i doświadczenie prowadzącego leczenie lekarza.

2. 2. 1. Postępowanie w okresie ostrych dolegliwości Istota postępowania leczniczego w okresie ostrych dolegliwości bólowych spowodowanych przepukliną jądra miażdżystego sprowadza się do stworzenia warunków do ewentualnego cofnięcia się (repozycji) przepukliny i jej ustabilizowania oraz do usunięcia zespołu ostrych zaburzeń pourazowych tkanek: obrzęku, wysięku zapalnego, krwawienia, zaburzeń biochemicznych w okolicy uszkodzonego krążka. Oba te czynniki są bowiem przyczyną zarówno bólu, jak i ucisku na korzenie nerwowe. Zaproponowany przeze mnie sposób postępowania w tym okresie dolegliwości jest opracowany szczególnie z myślą o chorych leczonych ambulatoryjnie, w warunkach własnego domu. Stąd bardzo wiele w nim wskazówek praktycznych, obecność pewnych „domowych" sposobów pomocy, jak i brak omawiania niektórych bardzo specjalistycznych metod leczniczych, zupełnie nierealnych do zastosowania w domu chorego. W tym okresie stosuje się: • intensywne postępowanie przeciwbólowe farmakologiczne i pozafarmakologiczne, • leczenie pozycjami ułożeniowymi i ewentualnie mobilizacjami czynnymi, • prawidłową opiekę pielęgnacyjną i ochronną.

2. 2. 1. 1. Metody farmakologiczne Obniżenie intensywności odczuwanego bólu jest najważniejszym problemem leczenia zachowawczego w ostrym okresie przepukliny dyskowej. Podawanie farmakologicznych środków przeciwbólowych jest standardem leczenia ostrego zespołu bólowego. Jest ono oczywiście konieczne, jednakże niekorzystnym zjawiskiem w stereotypowym postępowaniu lekarskim jest ograniczanie się wyłącznie do stosowania leków. 154

Leczenie farmakologiczne w ostrych zespołach bólowych sprowadza się w zasadzie do dwóch kierunków działania: • stosowania środków ukierunkowanych na znoszenie bólu ośrodkowego i obwodowego, • stosowania środków wspomagających efekt przeciwbólowy poprzez swoiste działanie przeciwzapalne, polepszające ukrwienie i odżywienie tkanek, uspokajające i rozluźniające. W opracowaniu niniejszym przytoczę jedynie ogólne zasady farmakologicznej terapii przeciwbólowej, bez podawania konkretnych leków. Terapia taka zawsze bowiem powinna być prowadzone przez specjalistę. W leczeniu ostrych zespołów bólowych obowiązuje zasada podawania silnie działających leków przeciwbólowych, nawet w dużych dawkach, lecz przez możliwie krótki okres czasu. Przedłużające się silne bóle wywołują bowiem w narządzie ruchu cały szereg zaburzeń wtórnych. Powoduje to czasem większe szkody niż krótkotrwałe stosowanie dużych dawek przeciwbólowych środków farmakologicznych. Obowiązuje tu zasada mniejszego zła. Najbardziej powszechnie stosowane grupy leków przeciwbólowych to: paracetamol, pochodne kwasu salicylowego i pirazolony, niesterydowe leki przeciwzapalne, lidokaina, kotrykosterydy, niektóre leki przeciwdrgawkowe i antyarytmiczne, a także pochodne morfiny czy leki blokujące receptor opioidowy. Środki przeciwbólowe należy stosować możliwie zróżnicowanymi drogami: doustną, doodbytniczą, w postaci injekcji oraz kroplówek dożylnych. Korzystną formą jest wykonywanie injekcji ze środków znieczulających w postaci blokad okołokorzeniowych, okołonerwowych, a także „in loco dolenti" - w miejsce bolesnych punktów, punktów spustowych, napiętych więzadeł i włókien mięśniowych, stref przeczulicy skórnej tułowia i kończyn. Oprócz powyższych leków przeciwbólowych zakres stosowania innych grup środków farmakologicznych w przepuklinach jądra miażdżystego jest uzależniony od rodzaju uszkodzeń lub szeregu innych objawów mogących w tych przypadkach współistnieć. O doborze takich leków decyduje się każdorazowo po szczegółowym badaniu pacjenta. W zależności od rodzaju stwierdzonych zaburzeń można zastosować leki mające za zadanie: a) zmniejszenie objawów zapalnych - głównie obrzęku zapalnego w miejscu uszkodzenia krążka (leki przeciwzapalne, zarówno sterydowe, jak i niesterydowe). Można je stosować doustnie, doodbytniczo, domięśniowo i w postaci blokad okołokorzeniowych i okołokręgowych; 155

często oddziaływują bardzo pozytywnie na psychikę chorego. Ból kręgosłupa, jak każdy inny rodzaj bólu, będąc w znacznej mierze zjawiskiem psychicznym, oczywiście także podlega zależności od stanu psychiki (ang. " no brain - no pain!" czyli nie ma mózgu - nie ma bólu). Stąd skuteczność niżej opisanych zabiegów w podnoszeniu progu odczuwania dolegliwości bólowych. Część z nich po prostu usuwa opisane już wcześniej różne zaburzenia czynnościowe, które, współistniejąc z przepukliną jądra miażdżystego, niejako „bólu dokładają". Jeszcze inne rozładowują stres związany z nagłą zmianą sytuacji życiowej, unieruchomieniem i niepewnością, co do przyszłości. Kolejne działają relaksacyjnie na przykurczone mięśnie lub poprawiają krążenie krwi i płynów tkankowych. Przechodząc do omawiania wspomnianych metod, rozpocznę od tych, w których istnieje bezpośredni fizyczny kontakt cierpiącego pacjenta z drugą osobą (terapeutą, pielęgniarką, członkiem rodziny, opiekunem). Należą do nich różne formy delikatnego masażu okolicy odczuwanego bólu, głaskanie, oklepywanie, rozcieranie, uciskanie, wmasowywanie maści i żeli łagodzących (niepiekących!) w miejsca szczególnych dolegliwości. Nie muszą tego wykonywać fachowcy, z powodzeniem może to zrobić poinstruowana, bliska choremu osoba. Zabiegi takie można wykonywać przez około 10-15 minut kilkakrotnie w ciągu doby, nawet co 2-3 godziny. Z innych zabiegów łagodzących bóle w ostrym okresie zespołu należy wymienić miejscowe stosowanie zimna. W warunkach domowych mogą to być krótkotrwałe okłady z lodu (woreczki foliowe), polewanie chlorkiem etylu lub okłady ze specjalnych kriożeli. Zabiegi takie wykonuje się 2-3 razy dziennie na powierzchnie ciała objęte najsilniejszym bólem, uważając oczywiście na możliwość odmrożenia lub (w przypadku chlorku) działania usypiające. Ważnym zaleceniem pielęgnacyjnym w tym okresie choroby jest utrzymywanie stałej temperatury w regionie ciała objętym bólem (z wyjątkiem opisanych krótkotrwałych zimnych okładów miejscowych). Niewskazane są jej zmiany, szczególnie nagrzewanie miejsca przepukliny dyskowej, jak i długotrwałe przechładzanie. Przestrzec należy nawet przed stawaniem bosymi stopami na zimnej posadzce lub nagłymi zmianami temperatury przy wychodzeniu z łóżka. Osobiście zalecam chorym ciepłą, lecz wchłaniającą pot bieliznę bawełnianą oraz grubą bawełnianą lub wełnianą pończochę na bolącą kończynę (obowiązkowo przy niedowładach i porażeniach mięśniowych), zaś w przypadku dolegliwości odcinka szyjnego kręgosłupa bawełniany golf, szalik lub ręcznik.

157

Z zabiegów lekarskich stosowanych przy bardzo silnych dolegliwościach promieniujących wzdłuż kończyny (szczególnie dolnej) ze współistniejącym bólem lub pieczeniem skóry, często korzystnie zmniejsza dolegliwości mezoterapia ("pszczółki"). Polega ona na wykonaniu kilkunastu injekcji cienką igłą, z wstrzyknięciem śródskórnym wody destylowanej lub soli fizjologicznej aż do wywołania w miejscu podania bąbla o średnicy około 0, 5 cm. Injekcje wykonuje się wzdłuż kierunku torowania (promieniowania) bólu, najczęściej zgodnie z obszarem unerwienia uciśniętego korzenia nerwowego. Silny ból wywołany w momencie wstrzykiwania „blokuje" bóle wywołane uciskiem korzenia przeciętnie na kilka godzin. Ból powracający po tym czasie często ma już mniejsze natężenie. Mezoterapię można kilkakrotnie powtarzać. Równie ważne jest usunięcie współistniejących i stwierdzonych badaniem manualnym zaburzeń czynnościowych zarówno w obrębie innych odcinków kręgosłupa, jak i w okolicznych tkankach przykręgosłupowych. Jak już wiadomo, mogą one potęgować natężenie odczuwanego bólu, jak i poszerzać obszar powierzchni ciała przez ból obejmowany. Dotyczy to szczególnie tych zaburzeń czynnościowych, które są „aktywne", czyli dają odzew bólowy przy testach prowokujących. Najczęściej są to współistniejące z przepukliną dyskową punkty maksymalnej bolesności oraz punkty spustowe więzadłowe i mięśniowe. W celu usunięcia wyżej wymienionych stosuje się ich igłoterapię, akupresurę lub relaksację. Istnieje wiele kontrowersji odnośnie stosowania zabiegów manualnych na segmenty kręgowe w ostrym okresie dolegliwości, bowiem usuwanie współistniejących zablokowań w uszkodzonym odcinku kręgosłupa może być w okresie ostrym ryzykowne. Osobiście także uważam, że w tym stadium możliwości ukierunkowanego manualnego oddziaływania na zablokowany segment są ograniczone. Realne jest więc niebezpieczeństwo pogłębienia uszkodzeń krążka w trakcie wykonywania zabiegu. Dlatego ewentualne zabiegi manualne sprowadzać się powinny jedynie do tzw. trakcji, czyli delikatnego rozciągania kręgosłupa wzdłuż jego osi. Mają one taki sam cel, jak stosowanie wyciągu za głowę, nogi czy miednicę lub, praktykowane czasem przez chorych, „zwisy" na drążku, mianowicie ułatwić cofnięcie się przepukliny do wnętrza pierścienia włóknistego. Są jednak znacznie mniej ryzykowne a efekty bywają często korzystne. Oczywiście nie ma przeszkód do stosowania leczenia manualnego w innych odcinkach kręgosłupa czy w odległych od uszkodzonego segmentach, jeżeli istnieją do tego wskazania. Jeżeli istnieją takie możliwości, często zmniejszenie dolegliwości bólowych przynosi wczesne zastosowanie akupunktury. Szerzej o zasadach le158

czenia akupunkturą w zespołach bólowych będzie mowa w jednym z następnych rozdziałów. W uszkodzeniach krążków lędźwiowych po upływie 5-7 dni chory może ostrożnie rozpocząć napinanie mięśni brzucha i pośladków w pozycji leżącej. Osobiście zalecam powtarzanie dziesięciosekundowych izometrycznych, naprzemiennych napięć i rozluźnień co godzinę, przez okres 3-5 minut w ciągu całego dnia. Chory musi być nauczony, jak takie napinanie ma być wykonywane, aby nie powodowało zwiększenia ciśnienia wewnątrz kanału kręgowego i nie prowokowało bólu. Jeżeli u chorego wystąpił niedowład mięśni w obrębie kończyny, niezbędne jest jak najszybsze podjęcie ćwiczeń uszkodzonych mięśni. Przy niedowładach, chory po odpowiednim przeszkoleniu, sam w odciążeniu wykonuje napinanie niedowładnych grup mięśniowych. Przy porażeniach konieczna jest pomoc terapeuty lub członka rodziny przeszkolonego w prostych ćwiczeniach rehabilitacyjnych.

2. 2. 1. 3. Pozycje ułożeniowe Zgodnie z aktualnymi poglądami obowiązującymi w medycynie podstawowym warunkiem umożliwiającym cofnięcie się wypukliny i wytworzenie się zrostu pierścienia włóknistego jest konsekwentne unieruchomienie chorego, najlepiej w pozycji odciążeniowej. Ruch, schylanie, kaszel, kichanie itp. utrudniają tworzenie się zrostu, działając podobnie jak w przypadku „rozdzierania" gojącej się blizny skórnej. Zmusza to do poszukiwania możliwie bezbolesnych, bezpiecznych i skutecznie wspomagających leczenie pozycji ułożeniowych. Zasady stosowania takich pozycji zarówno w celach leczniczych, jak i pielęgnacyjnych szczegółowo przedstawiono w rozdziale o postępowaniu pielęgnacyjnym w stanach ostrych.

2. 2. 1. 4. Mobilizacje czynne Niektórzy autorzy (Maigne, Mc Kenzie, Rakowski) zalecają, oprócz stosowania pozycji odciążeniowych, leczenie tzw. mobilizacjami czynnymi kręgosłupa. Mobilizacje czynne wg Maigne'a polegają na ostrożnym wykonywaniu, samodzielnie przez pacjenta, ruchów w chorym odcinku kręgosłupa. Ruchy są wykonywane wyłącznie w tych kierunkach, w których ból nie występuje, zazwyczaj w przeciwnych do kierunku powodującego 159

dolegliwości największe (zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego). Powtarzanie tych ruchów przez 2-3 minuty, co 2-3 godziny zmniejsza napięcie mięśniowe, mobilizuje chore segmenty, poprawia miejscowe ukrwienie. Według Maigne'a mobilizacje czynne w zespołach korzeniowych spowodowanych wypukliną czy przepukliną jądra miażdżystego mają na celu stworzenie warunków do repozycji (cofnięcia się) fragmentu jądra miażdżystego do wewnątrz pierścienia lub też dokonanie takiej repozycji. Wykonywanie powtarzających się ruchów w pozycji odciążenia kręgosłupa (np. na czworakach w przypadku kręgosłupa lędźwiowego) w miarę ustępowania dolegliwości łączy się ze: • stopniowym rozszerzaniem ilości kierunków ruchu, • łączeniem kierunków w ruch pośredni, • zwiększaniem czasu trwania i siły napięcia mięśni, • włączeniem oporu izometrycznego przeciwko ruchom czynnym w kierunkach bolesnych. Również w metodzie Mc Kenziego leczenie uszkodzeń krążka międzykręgowego opiera się na wykonywaniu powtarzających się ruchów ukierunkowanych. Założeniem teoretycznym w tej metodzie jest wykonywanie ruchów leczniczych w kierunku przeciwnym do tych, które przeciążyły i uszkodziły krążek. Przy uszkodzeniu tylnej części krążka będą to więc ćwiczenia do przeprostu, bocznej - w stronę przeciwną itd. Również tu obowiązuje zasada unikania ćwiczeń w kierunkach, w których ruch nasila ból. Rezultaty stosowania tej metody są, według moich obserwacji, dość interesujące. Więcej o zasadach metody Mc Kenziego będzie powiedziane w jednym z następnych rozdziałów. Wyniki uzyskiwane leczeniem mobilizacjami czynnymi, w prowadzonym przeze mnie Zakładzie Leczniczym, pozwalają stwierdzić, że w praktyce ambulatoryjnej są one szczególnie skuteczne w przypadku przepuklin jądra miażdżystego w odcinku szyjnym kręgosłupa. W odcinku lędźwiowym ich stosowanie jest dość skomplikowane, przede wszystkim ze względu na trudności w nauczeniu chorych ich wykonywania. Z tej przyczyny, według mnie, leczenie mobilizacjami czynnymi przepuklin dyskowych może być bezpiecznie wykonywane jedynie pod kontrolą personelu fachowego, najlepiej w warunkach lecznictwa zamkniętego (szpitale, sanatoria). Również do warunków szpitalnych lub placówek specjalizujących się w leczeniu chorób kręgosłupa ograniczyłbym stosowanie w ostrym 160

okresie przepukliny krążka wyciągów kręgosłupa (pętla Glissona, urządzenie Perlscha, wyciągi grawitacyjne i mechaniczne). Wszystkie te metody wymagają bowiem bardzo precyzyjnego stosowania oraz szczególnej pozabiegowej opieki pielęgnacyjnej, co jest trudne do osiągnięcia w warunkach ambulatoryjnych i domowych. 2. 2. 1. 5. Postępowanie pielęgnacyjne i ochronne w warunkach domowych Prawidłowe postępowanie pielęgnacyjne z chorym w czasie ostrego zespołu bólowego, bezpieczne i możliwie bezbolesne wykonywanie najniezbędniejszych czynności życiowych, uważam za podstawowy czynnik warunkujący powodzenie leczenia zachowawczego przepukliny dyskowej. Omówienie sposobów ułożenia chorego, wykonywania czynności higienicznych, spożywania posiłków, wykonywania czynności fizjologicznych, przewożenia i przenoszenia, ubierania i rozbierania, transportu i innych, stanowi istotę niniejszego rozdziału. Okres leczenia w warunkach domowych unieruchomionego chorego z ostrymi bólami kręgosłupa stwarza jemu, opiekującej się rodzinie, jak i personelowi medycznemu cały szereg problemów pielęgnacyjnych i życiowych. Wiele z nich, oczywistych i prostych do rozwiązania w leczeniu szpitalnym, okazuje się bardzo skomplikowanymi w warunkach domowych. Istniejące w chorobach kręgosłupa wyjątkowo silne dolegliwości bólowe ograniczają wprawdzie aktywność fizyczną chorych do minimum, są jednak czynności i sytuacje dnia codziennego, z którymi przyjdzie się choremu uporać mimo bólu. Stąd niezbędna winna być powszechna znajomość prostych i skutecznych sposobów umożliwiających choremu przetrwanie tego trudnego okresu. Przekazanie choremu informacji lub nauczenie rodziny, jak możliwie bezboleśnie i maksymalnie bezpiecznie wykonywać konieczne czynności codzienne, należy do bardzo istotnych zadań pielęgnacyjnych. Większość uwag dotyczy bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ze względu zarówno na skalę problemu, jak i wyjątkowe ograniczenia ruchowe przez ból w tym odcinku powodowane. Ułożenie chorego Leżenie w odpowiednich pozycjach ułożeniowych jest u chorego z ostrymi dolegliwościami bólowymi spowodowanymi uszkodzeniem krążka międzykręgowego, najważniejszym, najbezpieczniejszym i najprostszym 161

sposobem postępowania leczniczego i pielęgnacyjnego, jaki można zastosować w warunkach domowych. Osobiście, nie zalecam ułożenia na zupełnie twardym podłożu, jako optymalny stosuję nie zapadający się, 5-7 cm grubości materac z gąbki, włosia lub przynajmniej 2 kołder położonych na podłodze lub płycie wiórowej. Pozycję ułożeniową chorego należy w zasadzie dobierać indywidualnie, kierując się metodą poszukiwania takiego położenia ciała, w którym ból jest najmniejszy. U większości chorych korzystne jest ułożenie na plecach w pozycji „przewróconego krzesła", z nogami zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych oraz podudziami opartymi na podstawionym stołku lub pufie, (ryc 3. 1. ). Ważne by podudzia były ułożone na tyle wysoko, aby pośladki chorego zwisały nieco

Ryc 3. 1. Sposób ułożenia chorego w pozycji „krzesełkowej".

nad podłożem. Częstotliwość przerw i zmian takiej pozycji chory reguluje samodzielnie. Wiele osób dobrze ją znosi także w godzinach nocnych, podczas snu. U niektórych lepiej tolerowana jest pozycja na brzuchu lub na boku, z podłożonymi wałkami indywidualnie podpierającymi tułów w położeniu najmniejszego bólu (ryc. 3. 2., ryc. 3. 3. ). Wskazane jest znalezienie przynajmniej dwu bezbólowych pozycji leżących tak, aby możliwa była ich zmiana po wystąpieniu zmęczenia. Jeżeli istnieją trudności ze znalezieniem jakiejkolwiek pozycji bezbólowej, należy sprawdzić w pozycji stojącej, jakie ustawienie samoistnie przyjmuje kręgosłup chorego, aby ból był jak najmniejszy. Następnie 162

Ryc 3. 2. Sposób ułożenia chorego w pozycji na brzuchu.

Ryc 3. 3. Sposób ułożenia chorego w pozycji na boku.

układa się chorego tak, aby zachować ustawienie kręgosłupa z pozycji stojącej. Posłużyć się można przy tym różnego rodzaju klinami, wałkami, czy poduszkami (ryc. 3. 4. ). Okres przebywania w pozycji leżącej z maksymalnym ograniczeniem ruchomości nie powinien przekraczać 5-7 dni. Po tym czasie konieczne jest włączenie aktywnych form rehabilitacji: napinania mięśni, mobilizacji czynnych i stopniowej pionizacji.

163

Ryc 3. 4.. Przykład indywidualnego ułożenia chorego z bólem lędźwiowym (wg Rakowskiego).

Wstawanie z pozycji leżącej i układanie się na łóżku U chorych z bólem lędźwiowym znacznym problemem jest wstawanie z pozycji leżącej. Aby było ono możliwie bezbolesne i maksymalnie bezpieczne należy je wykonywać kilkoma etapami (ryc. 3. 5. ): • Obrócić się na mniej bolesny bok, przodem w kierunku krawędzi łóżka. • Podgiąć nogi w kolanach i biodrach pod kątem prostym tak, aby kolana i stopy wystawały poza krawędź łóżka (faza I). • Podeprzeć się na łokciu ręki, na której się leży i unieść tułów. • Pomagając sobie obydwoma rękami stopniowo unosić górną część ciała, z jednoczesnym opuszczaniem stóp na podłogę, aż do pozycji siedzącej (faza II). • Przesunąć pośladki na skraj posłania, pięty wsunąć możliwie głęboko pod łóżko i pomagając sobie rękami opartymi o kolana lub krawędź łóżka stopniowo wyprostować się do pozycji pionowej (faza III). Układając się do łóżka, wykonywać powyższe czynności w odwrotnej kolejności.

Mycie i kąpiel Chorego z ostrym bólem nie należy kąpać w wannie - ani w pozycji siedzącej, ani leżącej. W przypadku znacznych dolegliwości, chorego należy myć w łóżku za pomocą gąbki. Przy bólach mniejszych dopuszczalne jest obmywanie w pozycji stojącej lub pod prysznicem. 164

Ryc 3. 5. Prawidłowy sposób wstawania z pozycji leżącej (kolejne fazy).

Mycie zębów Podczas zupełnego unieruchomienia stosunkowo najwygodniejszą pozycją jest ułożenie na niebolesnym boku i umycie zębów nad podstawioną miską. W przypadku mniejszych dolegliwości można też próbować umyć zęby w łazience, siedząc lub klęcząc na stołku przed umywalką, wspierając się na niej wolną ręką (ryc. 3. 6., ryc. 3. 7. ).

Jedzenie i picie W okresie ostrych dolegliwości chory powinien spożywać posiłki również w łóżku. Najlepsza w tym przypadku jest pozycja półsiedząca z ugiętymi stawami nóg i podpartymi plecami. Dobrze, gdy dysponuje się łóżkiem z możliwością podwójnego załamania blatu - w okolicy kolan i okolicy stawów biodrowych (ryc. 3. 8. ). Można też taką pozycję przygotować choremu domowym sposobem, podkładając odpowiednio poduszki i kliny z gąbki. Jedzenie umieszcza się wtedy na tacy lub specjalnym stoliku (dostępnym w handlu) ustawionym ponad brzuchem. Istnieje także możliwość posłużenia się deską do prasowania na stojaku, ustawioną tak, aby część jej znajdowała się nad łóżkiem. Niektórzy chorzy mogą też spożywać posiłki leżąc na niebolesnym boku.

165

Ryc. 3. 6. Sposób mycia zębów w pozycji leżącej na boku. Ryc. 3. 7. Sposób mycia zębów klęcząc lub siedząc przed umywalką.

Ryc. 3. 8. Sposób spożywania posiłków przez chorego leżącego.

Do pojenia warto używać szklanki lub kubka z plastikową rurką lub wężykiem. Umożliwia to picie bez wykonywania jakichkolwiek ruchów kręgosłupem. W trakcie jedzenia i picia należy szczególnie uważać, aby się nie zakrztusić, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów chorobowych przez wysiłek związany z kaszlem. Warto wspomnieć, że u chorych unieruchomionych konieczne jest podawanie dużych ilości płynów (do 2 litrów dziennie) oraz potraw lekkostrawnych, nie powodujących zaparć.

166

Czynności fizjologiczne Czynność wypróżniania stanowi dla chorych z bólami lędźwiowymi ogromny problem. Unieruchomienie powoduje z reguły zaparcia wymagające przy wypróżnianiu zwiększonego wysiłku, napinania mięśni i zwiększenia tłoczni brzusznej. Łączy się to ze wzrostem ciśnienia śródkanałowego i wzmożonym, czasem paraliżującym, bólem. Wysiłek taki może być nawet przyczyną pogorszenia objawów przepukliny dyskowej. Dlatego bardzo ważne jest regularne oddawanie stolca. W razie potrzeby wskazane jest podawanie czopków z wazeliną, środków rozluźniających lub łagodnie przeczyszczających albo też zrobienie lewatywy. Chorzy z rwą kulszową z reguły nie tolerują wypróżniania do popularnego „basenu". Dlatego większość z nich, mimo dolegliwości, stara się usiąść na sedesie. Bardzo pomocne w tej czynności okazuje się zgięcie bolącej kończyny w biodrze i kolanie, i ustawienie jej wyżej, na stojącym obok sedesu niewielkim stołeczku (ryc. 3. 9). Niektórym pomaga wręcz przyciągnięcie rękami kolana bolącej nogi do klatki piersiowej. U części chorych niezbędne jest oparcie się rękami o deskę klozetową i niejako zawieszenie tułowia na kończynach górnych. W ostrych bólach przy powyższych czynnościach niezbędna jest niestety asekuracja drugiej osoby. W sytuacjach skrajnych dobrym rozwiązaniem jest użycie, dostępnych w aptekach, pampersów dla dorosłych.

Ryc. 3. 9. sposób siedzenia na sedesie chorego z bólem lędźwiowym.

167

Problem oddawania moczu przez unieruchomionych w łóżku mężczyzn rozwiązuje stosunkowo łatwo słoik lub butelka z szeroką szyjką. W przypadku kobiet wskazane jest zastosowanie wspomnianych powyżej pampersów.

Przenoszenie i transport chorego Przewiezienie chorego z ostrymi bólami lędźwiowymi, np. do lekarza czy na badanie rtg, wiąże się z koniecznością zastosowania pewnych sposobów i użycia sprzętów pomocniczych. Najprostszy oczywiście jest transport sanitarny na noszach, lecz nie zawsze jest on możliwy. Z mojej praktyki wynika, że dwom osobom najłatwiej jest przenosić chorego usadzonego na krześle przechylonym do tyłu (w pozycji półleżącej), gdy jedna osoba trzyma za oparcie, druga za przednie nogi krzesła (ryc. 3. 10. ). Sposób ten umożliwia łatwiejsze manewrowanie na schodach czy w windzie, niż w przypadku położenia chorego na zaimprowizowanych noszach, np: drzwiach, płycie drewnianej itp. Umożliwia on także wyniesienie chorego z pomieszczeń, w których nie mieszczą się typowe nosze sanitarne. Do przewożenia chorego najlepiej nadaje się samochód typu kombi lub mini bus, z otwieranym tyłem, w którym chorego można położyć na podłodze. Układamy go na materacach lub kocach, najlepiej w pozycji krzesełkowej, podkładając pod podudzia np. skrzynkę i zabezpieczając tułów zrolowanymi kocami przed ruchami bocznymi.

Ryc. 3. 10. Sposób przenoszenia chorego z bólem lędźwiowym.

168

Można także w ostateczności transportować dużym samochodem osobowym, w którym rozkłada się przednie siedzenie do pozycji półleżącej. Jeżeli przewiduje się dłuższy transport, dobrze jest zabrać na drogę kilka poduszek lub klinów do podkładania pod okolicę lędźwiową celem okresowej zmiany jej ułożenia. W tym przypadku na fotel w samochodzie chory siada, podobnie jak opisano przy kładzeniu się do łóżka (ryc. 3. 11. ). Stojąc tyłem do otwartych przednich drzwi samochodu, najpierw siada na rozłożonym fotelu. Następnie kładzie się na boku, jednocześnie wciągając nogi do wnętrza. Pozostaje w takim bocznym ułożeniu z ugiętymi nogami lub przyjmuje inną pozycję, najmniej dokuczliwą. Transport musi być ostrożny, bez nagłych manewrów hamowania czy wyprzedzania. W podobny sposób, w jaki wsiadał, chory wysiada z samochodu, stosując czynności w odwróconej kolejności.

Ryc. 3. 11. Sposób wsiadania i ułożenia chorego do transportu samochodem osobowym.

Ubieranie i rozbieranie chorego Przygotowując chorego do transportu na badanie czy leczenie należy dobierać taki ubiór, aby był jak najłatwiejszy do zakładania i zdejmowania. Biorąc pod uwagę to, że chory musi być często kilkakrotnie w krótkim czasie rozbierany (konsultacje lekarskie, badanie rtg), należy zakładać jak najmniej warstw odzieży. Zdecydowanie wiele trudności i bólu przy ubieraniu i zdejmowaniu powodują: obcisła bielizna, halki, paski do pończoch, po-

169

ńczochy, rajstopy, obcisłe skarpety, wąskie spodnie (dżinsy) czy spódnice. Najlepiej chorego, niezależnie od płci, ubrać w luźny, rozciągliwy, lecz ciepły dres, a na nogi rozciągnięte skarpety oraz obuwie wsuwane, bez pięty. Przy ubieraniu i rozbieraniu powinna pomagać druga osoba. Jeżeli jest to chory niezdolny do wstania, spodnie zakłada się w pozycji leżącej, naciągając je na nogi stopniowo, aż do bioder. Górę od dresu, koniecznie rozpinaną lub na zamek błyskawiczny, zakładać należy nasuwając najpierw oba rękawy na uniesione ponad głową ręce, a następnie, unosząc stopniowo tułów, ściągnąć ją za głową na plecy. Chory zdolny do stania może mieć spodnie i skarpety zakładane przez drugą osobę w pozycji pionowej, bez pochylania tułowia, gdy przytrzymuje się przy tym rękami, np. o oparcie krzesła. Podobne zasady obowiązują przy zdejmowaniu ubrania.

Poruszanie się po domu Jak wspomniano, pomimo ograniczenia poruszania, potrzeba zmusza czasem chorego do opuszczenia łóżka i przejścia kilku metrów po domu. Problem jest łatwiejszy do rozwiązania, jeżeli dysponuje się kulami - najlepiej pachowymi. Jeśli nie, można spróbować się poruszać opierając rękami o oparcie krzesła lub (lepiej), o oparcie fotela typu biurowego, na kółkach. Trzymając się rękami i przesuwając fotel można względnie bezpiecznie „wędrować" po pokoju, nie nasilając bólu (ryc. 3. 12. ).

Ryc. 3. 12. Sposób bezpiecznego poruszania się po mieszkaniu osoby z bólem lędźwiowym.

Zachowanie się podczas kichania i napadu kaszlu Kichanie, kaszel zwiększa ciśnienie w kanale kręgowym oraz wstrząsa tułowiem, powodując często dotkliwe nasilenie bólów. Dlatego mając bóle lędźwiowe, należy zwrócić uwagę na ochronę przed ryzykiem przeziębienia. Jeżeli jednak nastąpi incydent kaszlu czy kichania, istnieje pewna możliwość ochrony przed nasileniem bólu. Znajdując się w pozycji leżącej, należy moż-

170

liwie szybko przewrócić się na bok, „zwinąć w kłębek" i w trakcie kaszlu czy kichania przyciskać dłonie do brzucha i łokcie do klatki piersiowej. Innym sposobem po obróceniu się na bok jest przeprost kręgosłupa do tyłu, ugięcie bioder i kolan, i oparcie się o uda rękami. Amortyzuje i ogranicza się tymi sposobami ruchy wstrząsania tułowiem. Jeżeli w momencie kaszlu znajdujemy się w pozycji stojącej, należy przegiąć lekko kręgosłup do tyłu, opierając się dłońmi o pośladki. Można też spróbować przykucnąć z usztywnionym kręgosłupem, szeroko rozstawionymi kolanami, jednocześnie uciskając rękami na brzuch i żebra, jak opisano wyżej. W przypadku kaszlu powtarzającego się, uporczywego, hamować go należy środkami farmakologicznymi.

Porady praktyczne w ostrych bólach kręgosłupa szyjnego Chorzy z bólami zlokalizowanymi w odcinku szyjnym, jak i promieniującymi do głowy lub ramienia, lepiej znoszą pozycję pionową niż leżącą, ruch niż bezruch. Stąd mniejsza ilość ograniczeń ruchowych uniemożliwiających czynności życiowe niż przy problemach z odcinkiem lędźwiowym. Ze względu na nadwrażliwość chorego odcinka kręgosłupa na przechłodzenie, ważne jest utrzymanie stałej temperatury, poprzez zabezpieczenie szyi, np. szalikiem. Chorym z silnymi bólami szyi zaleca się spanie w pozycji półsiedzącej, z głową i okolicą karkową popodpieraną poduszkami (ryc. 3. 13. ). Przy współistniejącej rwie barkowej chory odciąża głowę na wysoko ułożonych poduszkach lub oparciu fotela, a bolącą kończynę układa się na dużej poduszce umieszczonej pod pachą. Podłożenie takiej poduszki pod pachę przynosi ulgę w bólach promieniujących także w ciągu dnia, w pozycji pionowej, przy siedzeniu lub chodzeniu (ryc. 3. 14. ). Ryc. 3. 13. Sposób spania podczas ostrych bólów szyjnych.

171

Ryc. 3. 14. Sposób spania i chodzenia z poduszką w czasie ostrej rwy barkowej.

Przy wstawaniu z pozycji leżącej należy podtrzymywać głowę przy pomocy niebolącej ręki, co chroni przed potęgowaniem dolegliwości. Podczas ubierania powinno się unikać wszelkich ubrań wciąganych przez głowę, zastępując je zapinanymi na guziki czy zamki błyskawiczne. U kobiet spinkę biustonosza należy zapinać z przodu klatki piersiowej, następnie obrócić ją do tyłu, włożyć ręce w ramiączka i dopiero podciągnąć biustonosz na piersi (ryc. 3. 15. ). Podobnie jak przy bólach lędźwiowych, do picia napojów z kubka najlepiej używać rurki lub elastycznego wężyka. Czasem dolegliwości zmniejsza odciążający kołnierz ortopedyczny. Kołnierz jest bardzo przydatny także w czasie jazdy samochodem czy pociągiem. Dobrym rozwiązaniem jest również nadmuchiwana poduszka w kształcie litery U, podpierająca kręgosłup szyjny od tyłu i z boków, umożliwiająca spanie, a także bezpieczne przewożenie samochodem. Dobrze napompowana może spełniać zarówno funkcję odciążenia, jak i stanowić rodzaj wyciągu szyjnego. Podobną, aczkolwiek mniej uniwersalną rolę, spełniają piankowe podpórki pod szyję w kształcie rogalika (ryc. 3. 16. ). I ostatnia uwaga - chorym z ostrym bólem szyjnym nie wolno prowadzić samochodu. Jest to podyktowanie głównie względami ogromnego zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu. Chory taki nie jest sprawnym kierowcą. Również dla samego kręgosłupa szyjnego pozycja kierowcy jest wysoce przeciążająca i niewskazana.

172

Ryc. 3. 15. Sposób zakładania biustonosza przy bólach szyjno-barkowych (prawostronnych) - kolejne fazy.

Ryc 3. 16.. Kołnierz „rogalik" (a) i poduszka nadmuchiwana (b) dla zabezpieczenia kręgosłupa szyjnego.

Zrozumiałe, że nie wszystkie przedstawione powyżej wskazówki znajdą zastosowanie i sprawdzą się w całej masie indywidualnych przypadków, z którymi przychodzi nam się spotykać. Tym niemniej większość z nich została zweryfikowana codzienną praktyką wśród kilku tysięcy chorych leczonych przeze mnie. Stąd, przy dość ograniczonej literaturze na ten temat, szerokie wykorzystanie podanych wiadomości może okazać się bardzo przydatne w życiu codziennym.

173

2. 2. 2. Postępowanie w okresie podostrym i ustępowania dolegliwości Okres ustępowania ostrych dolegliwości bólowych w przepuklinach dyskowych ma miejsce przeciętnie po 10-14 dniach prawidłowego leczenia. Przy czym w przepuklinach dyskowych odcinka szyjnego bywa znacznie bardziej uporczywy i trwa nieraz kilka tygodni. U chorych z przepukliną lędźwiową zazwyczaj już po 5-7 dniach można rozpocząć pionizację i stopniowe uruchamianie. Zawsze jednak decyduje o tym poziom odczuwanych dolegliwości i wynik badania lekarskiego. Osobiście początkowo zalecam wstawanie z łóżka na 15 minut co godzinę, stopniowo przedłużając okres pionizacji. W podostrym okresie choroby zazwyczaj kontynuuje się metody lecznicze wprowadzone w okresie ostrym, takie jak farmakoterapia, akupunktura, mobilizacje czynne oraz przestrzega wyżej opisane zalecenia pielęgnacyjne. Wprowadza się stopniowo proste i bezpieczne ćwiczenia stabilizujące kręgosłup, leczenie fizykalne: fizykoterapię, masaż leczniczy, a także ostrożne zabiegi manualne.

2. 2. 2. 1. Ćwiczenia przyłóżkowe stabilizujące kręgosłup Oprócz możliwości stosowania opisanych wcześniej mobilizacji czynnych, w praktyce w leczeniu uszkodzonego krążka międzykręgowego już po pierwszych 5-7 dniach można wprowadzić ćwiczenia izometrycznego napinania mięśni brzucha i pośladków oraz ćwiczenia oddechowe. Chciałbym zaznaczyć, że omówione dalej ćwiczenia dotyczą jedynie okresu ustępowania ostrych dolegliwości. Zestawy ćwiczeń zalecanych w okresie przewlekłym lub w celu profilaktyki nawrotów podano w odrębnym rozdziale. Zasadą jest wykonywanie ćwiczeń samodzielnie (bez oporowania przeciw sile osób drugich) i bez wykonywania intensywnych ruchów czynnych. Najczęściej zalecam pacjentowi zestaw 4-5 ćwiczeń do wykonywania w łóżku, w pozycji leżącej, na plecach. Podaję ich przykładowo kilka:

Ćwiczenie 1 Pozycja leżąca na plecach, kończyny dolne maksymalnie ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy spoczywają na podłożu, dłonie splecione na brzuchu. Wdech i wypchnąć mięśnie brzucha do góry przeciwko oporowi dłoni. Wytrzymać 5-10 sekund.

174

Ćwiczenie 2 Pozycja jak wyżej. Oderwać głowę od podłoża i przycisnąć brodę do szyi. Wdech, wypchnąć mięśnie brzucha przeciwko oporowi dłoni i nacisnąć stopami i okolicą lędźwiową na podłoże. Wytrzymać przez okres 5-10 sekund.

Ćwiczenie 3 Pozycja jak wyżej. Napiąć mięśnie pośladków ściskając pośladki razem przez okres 5-10 sekund.

Ćwiczenie 4 Pozycja jak wyżej, dłonie podłożone pod pośladki, palce ułożone jak do rozciągania szpary międzypośladkowej. Napiąć mięśnie pośladków, ściskając pośladki przeciwko oporowi palców dłoni. Wytrzymać 10-15 sekund. Powyższy zestaw powtarzać kilkakrotnie przez okres 3-5 minut co godzinę. Ćwiczenia w odcinku szyjnym sprowadzają się w tym okresie do wykonywania przez chorego ćwiczeń w kierunkach wolnych od bólu. Spośród ruchów w 6 kierunkach wykonywanych przez kręgosłup szyjny (zgięcie, wyprost, zgięcia boczne, rotacje) określa się kierunki najmniej (lub zupełnie) bolesne. W nich właśnie zaleca się wykonywanie ruchów w maksymalnym zakresie, starając się wolno przekraczać granicę oporu. Nazywa się to automobilizacją w kierunkach wolnych. Ćwiczenia należy powtarzać co 2 godziny przez 7-10 dni i w miarę zwiększania się ilości kierunków bezbolesnych, stopniowo dołączać ćwiczenia w tych kierunkach.

2. 2. 2. 2. Leczenie fizykalne W leczeniu przepuklin dyskowych okres ustępowania dolegliwości bólowych jest najlepszym terminem dla zastosowania zabiegów fizykalnych. Korzystne oddziaływanie zabiegów fizjoterapeutycznych jest związane z faktem, że można nimi oddziaływać leczniczo zarówno na przyczynę - uszkodzony krążek, jak i na każdy z objawów z uszkodzeniem związanym: ból, zaburzenia czucia, niedowłady i zaniki mięśniowe, wzmożone napięcie ochronne mięśni czy też zaburzenia ukrwienia. Zabiegami fizjoterapeutycznymi można też wybiórczo oddziaływać na współistniejące zaburzenia czynnościowe: punkty maksymalnej bolesności, punkty spustowe, przykurcze mięśniowe, wzmożone napięcie więzadeł, strefy czucia spaczonego i inne.

175

Prawidłowo zaaplikowany zabieg fizykoterapeutyczny czy dobrze zlecony i wykonany masaż, bywają bardzo skutecznym orężem w ręku leczącego lekarza. Efekty w leczeniu przepuklin dyskowych zależą jednak od konsekwentnego przestrzegania istotnych zasad tej terapii: • wykluczenia przeciwwskazań dla danego zabiegu, • zastosowania odpowiednich zabiegów w odpowiednim okresie choroby, • dostosowania rodzaju zabiegu do objawu choroby, na który w pierwszym rzędzie chcielibyśmy zadziałać, • dokładnego określenia najwłaściwszego miejsca wykonywanego zabiegu, • dokładnego doboru parametrów leczniczych zabiegu w zależności od zasadniczego celu zabiegu, • prawidłowego łączenia i przestrzegania właściwej kolejności wykonywania poszczególnych zabiegów, • możliwości i umiejętności modyfikacji wszystkich w/w elementów w trakcie wykonywanej serii zabiegów, stosownie do zmieniającego się w międzyczasie stanu chorego. Jeżeli powyższe zasady nie mogą być realizowane lub lekarz leczący nie przywiązuje do nich wagi, leczenie fizykoterapeutyczne jest tylko dodatkowym obciążeniem dla cierpiącego pacjenta, a osiągnięta ewentualna poprawa jest skutkiem zupełnie przypadkowych czynników. Uwaga powyższa jest o tyle aktualna, że wymienione zasady stosowania terapii fizykalnej, jak i sama teoria i praktyka stosowania poszczególnych zabiegów, są wśród lekarzy znane stosunkowo słabo. Niestety powszechnym w środowisku lekarskim zwyczajem jest pozostawianie do kompetencji i decyzji fizykoterapeuty ustalenie parametrów, a nawet metod fizykoterapii. Jest to, moim zdaniem, poważny błąd powodujący często niepowodzenia tej metody leczenia lub wręcz zaostrzenie dolegliwości chorego. Powyższe uwagi dotyczą w znacznej mierze także zleceń dotyczących zastosowania masażu leczniczego. Jest to aktualnie rozległy obszar wiedzy medycznej. Zabiegiem tym można osiągać zupełnie krańcowe cele, w zależności od tego, jaką formę masażu masażysta zastosuje. Stąd absolutnym nieporozumieniem jest stereotypowe zlecenie „masażu klasycznego" czy masażu danej okolicy ciała. Nowocześnie wyszkolony masażysta aktualnie wymaga, oprócz 176

rozpoznania lekarskiego, określenia celu, jaki ma przynieść zastosowanie tego zabiegu (np. rozluźnienie lub poprawa napięcia mięśniowego, mobilizacja tkanek miękkich, poprawa ukrwienia, odprowadzenie chłonki, usunięcie punktów maksymalnej bolesności, stymulację narządów wewnętrznych i inne). Jak wynika z mojego doświadczenia, spośród zabiegów fizykoterapeutycznych mających korzystne działanie w zespołach bólowych w przebiegu przepuklin dyskowych należy wymienić: • jonoforezę - w zależności od zastosowanego leku ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozluźniające, poprawiające ukrwienie; • prądy impulsowe (diadynamiczne) - działanie przeciwbólowe i rozluźniające; • prądy interferencyjne - działanie przeciwbólowe i rozluźniające; • przezskórną elektryczną stymulację nerwów TENS - działanie przeciwbólowe i normalizujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; • pole magnetycznej małej częstotliwości - działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne; • ultradźwięki i fonoforezę - działanie przecibólowe, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne; • promieniowanie laserowe w postaci naświetlań lub akupunktury laserowej (pobudzania punktów akupunkturowych) - działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne; • krioterapię w postaci nadmuchu zimnych par azotu, okładów z kriożeli itp. - działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozluźniające; • elektrostymulacje (elektrogimnastyka) - pobudzanie czynności mięśni niedowładnych i porażonych. Szczegółowe wskazania i parametry stosowanych w/w zabiegów są dostępne w licznych podręcznikach, stąd nie ma potrzeby omawiania ich w niniejszym opracowaniu. Ze względu na możliwość zwiększenia obrzęku zapalnego i tym samym objawów ucisku w kanale kręgowym lub otworze międzykręgowym, w przepuklinach dyskowych nie są wskazane zabiegi cieplne na miejsce uszkodzenia krążka - okłady parafinowe, diatermia krótkofalowa, okłady borowinowe czy Sollux.

177

2. 2. 2. 3. Warunki powodzenia terapii w okresie ustępowania dolegliwości U chorych, u których zadecydowano o podjęciu leczenia zachowawczego, za największe niebezpieczeństwo, poza nawrotem przepukliny dyskowej, uważa się przejście choroby w stan przewlekły. Jest to, niestety, dość często spotykana sytuacja i uznać ją należy za obraz niepowodzenia medycyny w walce z chorobą. Wymaga ona znacznie głębszego zastanowienia się nad jej przyczynami, niż to ma miejsce w aktualnej praktyce leczniczej. Pomijając oczywiste błędy postępowania, wynikające np. z niewłaściwej diagnostyki czy niezdyscyplinowania chorego, część przyczyn prowadzących do stanu dolegliwości przewlekłych może być, niestety spowodowana istniejącym niewłaściwym schematem postępowania medycznego w terapii przepuklin dyskowych. W powszechnie dotąd w medycynie obowiązującym modelu postępowania uważa się, że wystarczy wyleczyć zaburzenie najpoważniejsze, powodujące największe szkody w organizmie (np. uszkodzony krążek międzykręgowy). Wraz z usunięciem objawów zasadniczej przyczyny dolegliwości (np. poprzez leczenie farmakologiczne) ustąpią, jak się sądzi, automatycznie wszystkie objawy współistniejące - odczynowe, reflektoryczne, czynnościowe w tkankach. Stąd w okresie ostrym czy podostrym choroby niewielką uwagę przywiązuje się do ukierunkowanego leczenia zaburzeń współistniejących czy będących następstwem uszkodzeń morfologicznych. Wydają się one po prostu nieistotne w tej fazie terapii. Jak się jednak okazuje, takie właśnie stanowisko u części chorych może prowadzić do przejścia choroby w stadium dolegliwości przewlekłych. Wiadomo już z poprzednich rozdziałów, że zaburzenia morfologiczne kręgosłupa bardzo często współistnieją z zaburzeniami czynnościowymi czy nawet je powodują. Te ostatnie zaś mogą utrzymywać się w organizmie nawet po ustąpieniu ostrych objawów np. przepukliny dyskowej, wywołując cały szereg dolegliwości o charakterze zespołu rzekomokorzeniowego. Zespoły rzekomokorzeniowe spowodowane zaburzeniami czynnościowymi, np. zablokowaniami stawów kręgosłupa, są zdecydowanie najczęstszą przyczyną utrzymywania się dolegliwości po ustąpieniu ostrego konfliktu dyskowo-korzeniowego i przechodzenia choroby w stadium przewlekłe. Stąd konieczność, jeszcze w okresie dolegliwości ostrych, diagnozowania i stopniowego usuwania wszystkich zaburzeń czynnościowych współistniejących z przepukliną dyskową. Wymaga to oczywiście umiejętności zarówno diagnozowania, jak i leczenia powyższych zaburzeń lub przynaj178

mniej szerszej świadomości w środowisku lekarskim, że takie zaburzenia w ogóle istnieją. Oczywiście, możliwe są także inne przyczyny przejścia schorzenia w stan przewlekły, są one jednak znacznie rzadsze i często zupełnie niezależne od metod zastosowanego postępowania leczniczego.

2. 2. 3. Postępowanie w okresie dolegliwości przewlekłych Jak już wspomniano, przejście stanu ostrego i podostrego przepukliny dyskowej w stan dolegliwości przewlekłych jest w praktyce, niestety, dość częstym zjawiskiem w przebiegu powyższej choroby. Typowe postępowanie lecznicze w takich przypadkach, w obowiązującym aktualnie w medycynie modelu leczenia, sprowadza się do: • kontynuacji leczenia farmakologicznego, • kontynuacji leczenia fizykalnego: zabiegów fizykoterapeutycznych, masaży, kąpieli, nacierań, • ćwiczeń leczniczych, • leczenia uzdrowiskowego, • psychoterapii, • poddawania chorych programom przystosowawczym, np. „życia z własną chorobą", • w przypadkach opornych - leczenia operacyjnego. Niestety, pomimo stosowania nierzadko wszystkich wspomnianych metod u części chorych brak jest poczucia powrotu do zdrowia. Odczuwają oni nadal nękające zmienne dolegliwości, mimo wycofania się objawów klinicznych przepukliny dyskowej i ujemnych testów diagnostycznych w badaniu lekarskim. Zmienny charakter dolegliwości, ich nawroty i zaostrzenia, osłabiają wiarę w wyleczenie, powodują uczucie frustracji u chorych, u których „niby już nic nie ma", a cierpią. Dotkliwość tych dolegliwości pogłębia fakt, że dotyczą osób już fizycznie i psychicznie wyczerpanych chorobą, o obniżonym progu odczuwania bólu, często w depresji. Niestety, niewielu lekarzy potrafi im pomóc, często chorzy są uważani za hipochondryków lub symulantów i wysłani do pracy. Bywa to zasadniczy powód poszukiwania przez nich różnych, często irracjonalnych, sposobów leczenia, a także najwdzięczniejsze pole działalności dla znachorów i „specjalistów od kręgosłupa" spoza środowiska lekarskiego. Jak już wspomniałem, wielu tym chorym można pomóc posługując się metodami diagnostycznymi i leczniczymi z zakresu terapii manualnej.

179

Dokładne badanie manualne często pozwala ustalić u nich cały szereg zaburzeń czynnościowych, będących przyczyną powyższych objawów. Współistniały one z objawami przepukliny dyskowej lub były przez nią wywołane. Po ustąpieniu objawów korzeniowych stały się głównym źródłem dolegliwości. Wśród najczęściej spotykanych czynnościowych przyczyn przeciągających się dolegliwości można spotkać wszystkie znane zaburzenia, w szczególności: • zablokowania - szczególnie w punktach kluczowych kręgosłupa, • punkty maksymalnej bolesności w obrębie tkanki podskórnej lub mięśni, • wzmożone napięcie i bolesne przykurcze włókien łącznotkankowych w obrębie tkanki podskórnej lub mięśni, • wzmożone napięcie i bolesne przykurcze w obrębie niektórych mięśni lub ich przyczepów, • wzmożone napięcie więzadeł (przede wszystkim więzadeł miednicy), • strefy przeczulicy skórnej lub czucia spaczonego na skórze tułowia i kończyn. Większość ze wspomnianych zaburzeń omówionych zostało już wcześniej, a o ich leczeniu będzie mowa w następnych rozdziałach. Poza zaburzeniami czynnościowymi, stosunkowo często spotykaną, aczkolwiek trudną do leczenia „pozostałością" po uszkodzeniu dysku w odcinku lędźwiowym, jest opisane wcześniej chromanie ogona końskiego. Leczenie chromania musi być wielokierunkowe. Postępowaniem niejako przyczynowym jest próba zmiany statyki kręgosłupa - zwiększenie lub zmniejszenie lordozy lędźwiowej, utrata wagi ciała. Stosuje się w tym celu specjalnie dobrane programy ćwiczeń leczniczych. Równolegle należy stosować leczenie farmakologiczne poprawiające krążenie w uciśniętych naczyniach korzeni nerwowych. Ustąpienie ostrych dolegliwości bólowych, wycofanie się objawów neurologicznych oraz likwidacja wtórnych zaburzeń czynnościowych kończy okres leczenia zmian bezpośrednio związanych ze skutkami uszkodzenia krążka międzykręgowego. Rozpoczyna natomiast etap leczenia tych zaburzeń czynnościowych, które przyczyniły się lub doprowadziły do jego uszkodzenia.

180

3. Leczenie zespołów czynnościowych (rzekomokorzeniowych) W niniejszym rozdziale zostanie przedstawiony program postępowania leczniczego w zaburzeniach czynnościowych będących przyczyną zespołów bólowych kręgosłupa o charakterze rzekomokorzeniowym. Konkretnie będzie mowa o metodach leczenia zablokowań czynnościowych stawów, zaburzeń napięcia i równowagi mięśniowej oraz usuwaniu przyczyn powstawania zaburzeń mięśniowych. Chciałbym wyraźnie zaznaczyć, że przedstawiony program leczniczy jest aktualny nie tylko u osób, u których już, niestety, uszkodzenie krążka wystąpiło, ale także u tych, które są na „najlepszej drodze" do jego uszkodzenia lub mających na razie wyłącznie zaburzenia czynnościowe. Możliwości lecznicze i profilaktyczne oraz szansę na wyleczenie u tych ostatnich są oczywiście większe, bowiem nie doszło tu do trwałych uszkodzeń tkanek, chociaż nasilenie dolegliwości bólowych może być zupełnie podobne. Jak już wspomniano, leczenie zaburzeń czynnościowych wymaga zastosowania metod wywodzących się z zakresu medycyny manualnej. Omówieniu powyższych metod będą poświęcone następne rozdziały.

3. 1. Leczenie manualne Leczenie manualne jest metodą leczniczą, w której ręce terapeuty są bezpośrednim narzędziem oddziaływania na ciało chorego. Jest to jedyna dziedzina medycyny, w której kontakt diagnostyczny i terapeutyczny leczącego lekarza z leczonym chorym jest absolutnie bezpośredni, przekazywany bez żadnego narzędzia, aparatu, urządzenia, środka farmakologicznego. I jest doprawdy paradoksem i nieporozumieniem, że metoda ta uważana bywa za bardziej niebezpieczną niż oddziaływanie poprzez nóż chirurga, lekarstwo będące często silną trucizną, skomplikowaną aparaturę elektromedyczną lub rehabilitacyjną. Jest przecież najbardziej naturalnym, najbardziej „ludzkim" sposobem przynoszenia ulgi w cierpieniu jednemu człowiekowi przez drugiego człowieka, a jednak, może właśnie dlatego, ciągle kontrowersyjnym. Tłumaczyć to zjawisko może jedynie pewna otoczka niezwykłości, tajemniczości towarzysząca leczeniu manualnemu przez całe dziesięciolecia. Tajemniczości spowodowanej odwróceniem się w przeszłości środowiska lekarskiego od tej dziedziny terapii i pozostawienia „pola" działania osobom spoza medycyny, które ze zrozumiałych względów tę atmosferę podsycały. Brak upo-

181

wszechnienia rzetelnej, obiektywnej wiedzy na ten temat jest nadal źródłem nieufności istniejącej w środowisku lekarskim. Nieufności, zarówno co do metody, jak i osób zajmujących się medycyną manualną. Stanowi także przyczynę rozterek i wątpliwości wśród pacjentów co do podstaw medycznych, racjonalności i bezpieczeństwa terapii. Być może niniejsza publikacja przyczyni się do ich zmniejszenia.

3. 1. 1. Wskazania do zabiegów manualnych Wymienione poniżej wskazania obejmują w zasadzie jedynie zalecenia do konkretnych zabiegów manualnych. Nie obejmują wskazań do szeroko pojętego leczenia manualnego, będącego swoistym procesem terapii całego narządu ruchu, z uwzględnieniem jego powiązań z innymi narządami ciała. Ze względu na tematykę książki omówione zabiegi dotyczą więc głównie usuwania zaburzeń w obszarze kręgosłupa. Najważniejsze wskazania do zabiegów manualnych w obrębie kręgosłupa to: • zablokowania stawów międzywyrostkowych, • zablokowanie „zbyt długiego"więzadła podłużnego tylnego pomiędzy krawędziami trzonów w segmencie ze zwyrodniałym dyskiem, • zablokowanie (usidlenie) korzeni nerwowych w niestabilnych segmentach lub zbyt małych otworach międzykręgowych, • zaburzenia w tkankach miękkich okołokręgosłupowych - mięśniach, więzadłach, powięziach, • dyskopatia prosta z zablokowaniami wewnątrzdyskowymi. Każde z powyższych zaburzeń wymaga określonych sposobów leczenia z użyciem specyficznych technik terapii manualnej.

3. 1. 2. Techniki manualne stosowane w leczeniu zaburzeń czynnościowych Jak już wspomniano, zasadniczym obiektem zainteresowania terapii manualnej w obrębie kręgosłupa są struktury słupa tylnego: stawy międzywyrostkowe, ich aparat torebkowo-więzadłowy oraz mięśnie współdziałające ze stawami. Zaburzenia czynności powyższych struktur są bezpośrednim powodem i wskazaniem do stosowania zabiegów manualnych. Możliwość usuwania zablokowań wewnątrzdyskowych (słup przedni) jest ciągle dyskusyjna.

182

Istnieje ponadto cała grupa zaburzeń w układzie nerwowym i tkankach okołokręgosłupowych lub z kręgosłupem powiązanych oddziaływaniem reflektorycznym. Stąd stosowane techniki leczenia muszą uwzględniać wszystkie powyższe zaburzenia. Nie jest bowiem regułą, że usunięcie zaburzeń najważniejszych czy najbardziej aktywnych powoduje automatyczne wyciszenie objawów współistniejących zaburzeń mniej aktywnych. Ponadto nawet pojedyncze ogniska zaburzeń w tkankach miękkich potrafią być źródłem bardzo dotkliwych dolegliwości i stresujących objawów (np. bóle w okolicy sercowej spowodowane punktami spustowymi mięśnia piersiowego). Stąd konieczność oddziaływania wielokierunkowego, czyli wspomnianego już leczenia kompleksowego. W zależności od rodzaju tkanek, w których zaburzenia występują oraz rodzaju tych zaburzeń, w terapii manualnej posługujemy się następującymi grupami zabiegów: a) Techniki lecznicze tkanek miękkich. b) Techniki lecznicze układu mięśniowego (neuromuskularne). c) Trakcje. d) Mobilizacje stawów. e) Manipulacje uciskowe stawów (mobilizacje z impulsem). f) Automobilizacje. Przykłady wykonywanych zabiegów w odniesieniu do poszczególnych tkanek narządu ruchu zostały pokazane na załączonych zdjęciach Ponieważ techniki lecznicze w odniesieniu do tkanek miękkich są najłagodniejsze i najbardziej bezpieczne, od nich rozpocznę omawianie metod leczenia manualnego.

3. 1. 2. 1. Techniki leczenia zaburzeń tkanek miękkich Obejmują one: • Leczenie zaburzeń w tkankach znajdujących się blisko powierzchni ciała, łatwo dostępnych oddziaływaniu palpacyjnemu (skórze, tkance łącznej, podskórnej, powięziach, bliznach pozapalnych i pourazowych), takich jak: • strefy komórkowo-bólowe skóry, • przykurcze powięziowe, 183

• łącznotkankowe punkty maksymalnej bolesności, • bolesne blizny. W leczeniu stosuje się techniki: • ściskanie, rozciąganie, rolowanie skóry i tkanek podskórnych, • przesuwanie, rozciąganie i rozluźnianie powięzi, (ryc. 3. 17. ), • metodę „ spray and stretch" Travell i Simonsa, • akupresurę, • igłoterapię. Powyższe techniki bywają także użyteczne w przypadku powierzchownie położonych kości, gdzie znajdujemy Okostnowe punkty maksymalnej bolesności - krętarze kości udowych, kłykcie kolanowe i łokciowe, guzy piętowe i inne. • Leczenie zaburzeń w tkankach miękkich położonych głębiej. Obejmuje ono następujące zaburzenia: • bolesne napięcie włókien mięśniowych z miejscowymi punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi; • bolesne napięcie wiązadeł z punktami maksymalnej bolesności i punktami spustowymi; • niektóre Okostnowe punkty maksymalnej bolesności.

Ryc 3. 17. Zabieg rozluźniania powięzi szyjnej.

184

W leczeniu stosuje się część z metod wymienionych powyżej, a także poizometryczną relaksację. Wiele z powyższych zaburzeń dotychczas jest usuwane niejako „przy okazji" wykonywania różnych zabiegów leczniczych kręgosłupa - nacierania maściami, masażu, ćwiczeń rehabilitacyjnych i innych, bez zwracania szczególnej uwagi na ich rodzaj i znaczenie w powstawaniu dolegliwości. Różnicą w terapii manualnej jest ukierunkowane poszukiwanie i diagnozowanie powyższych zaburzeń, jak i celowe działanie lecznicze dla ich usunięcia.

3. 1. 2. 2. Techniki leczenia przykurczy mięśniowych - techniki neuromuskularne Obejmują one metody leczenia mające na celu rozluźnienie mięśni przykurczonych oraz usuwanie ścięgnistych i mięśniowych punktów maksymalnej bolesności. W zespołach bólowych kręgosłupa przykurcze mięśniowe są z jednej strony zjawiskiem związanym z opisywanymi już cechami fizjologicznymi mięśni posturalnych (przykurcze pierwotne), z drugiej strony powstają one na zasadzie odruchu bólowego (przykurcze wtórne). W drugim przypadku początkowo przykurcze mogą mieć charakter ochronny, z czasem stając się samoistnym źródłem bólu. W leczeniu manualnym technikami neuromuskularnymi celem oddziaływania są zarówno mięśnie posturalne, w obrębie których występują opisane wcześniej przykurcze pierwotne, jak i mięśnie, w których pod wpływem długotrwałego napięcia ochronnego doszło do wytworzenia przykurczy wtórnych. W leczeniu przykurczy stosuje się techniki poizometrycznej relaksacji mięśni (PIR) oraz masażu leczniczego. O masażu była już mowa wcześniej, natomiast technika poizometrycznej relaksacji mięśni jest aktualnie metodą stosowaną z wyboru w leczeniu czynnościowych przykurczy mięśniowych. Wymaga ona ścisłego współudziału terapeuty i dobrze poinstruowanego chorego, świadomie współpracującego w technice rozluźniania. Ogromnie ważna jest tu także umiejętność uzyskania możliwie wyizolowanej czynności wyłącznie tego mięśnia, który ma być leczony. Najogólniej stosowany jest następujący tryb postępowania (ryc. 3. 18). Terapeuta doprowadza przykurczony mięsień do stanu delikatnego rozciągnięcia. Następnie chory czynnie przez 7-10 sekund napina mięsień przeciw oporowi dłoni terapeuty, starając się to wykonywać z minimalną siłą, 185

Ryc 3. 18. Zabieg poizometryczną relaksacji mięśni pochyłych przednich.

(czas fazy napięcia wg różnych źródeł waha się od 7 do 15 sekund). Kolejno następuje trwająca 2-3 sekundy faza rozluźnienia mięśnia dokonywana czynnie przez chorego. W miarę ustępowania oporu mięśnia terapeuta ponownie przez następnych 15-20 sekund delikatnie rozciąga mięsień, aż do nowej granicy ruchu (granicy oporu). Powyższy cykl powtarza się 3-4 razy dla każdego przykurczonego mięśnia, 1-2 razy dziennie. Przeciętnie po 5-7 dniach uzyskuje się stan rozluźnienia mięśnia, co przejawia się ustąpieniem bólu przy rozciąganiu oraz prawidłową ruchomością stawu obsługiwanego przez dany mięsień. Skuteczność poizometrycznej relaksacji mięśni można zwiększyć poprzez dołączenie: • współruchów oddechowych, • współruchów gałek ocznych, • siły grawitacji lub wszystkich tych technik jednocześnie. Bardzo korzystne jest także łączenie technik neuromuskularnych z masażem, krioterapia, fizykoterapią czy metodą "spray and stretch". W zespołach bólowych kręgosłupa leczenie techniką poizometrycznej relaksacji stosuje się dla rozluźnienia mięśni posturalnych w zasadzie w obrębie wszystkich odcinków kręgosłupa. Ponadto PIR wykorzystuje się również do opisanych dalej mobilizacji pośrednich stawów zablokowanych. 186

Więcej informacji odnośnie zasad poizometrycznej relaksacji mięśni w odniesieniu do konkretnych grup mięśniowych w poszczególnych odcinkach kręgosłupa podano w rozdziale dotyczącym leczenia zaburzeń równowagi mięśniowej.

3. 1. 2. 3. Trakcje Trakcjami nazywamy zabiegi mające na celu rozsunięcie przestrzeni stawowych lub rozciągnięcie i rozluźnienie tkanek biernie i czynnie stabilizujących stawy. Stosuje się je zazwyczaj wzdłuż osi długiej ciała lub kończyn (wzdłuż odcinka kręgosłupa, osi kończyny, dużej grupy mięśniowej - ryc. 3. 19. ).

Ryc 3. 19. Trakcja odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Celem trakcji jest wspomniane rozszerzenie powierzchni stawowych dla odbarczenia korzeni nerwowych, zakleszczonych tkanek, zaklinowanych ciał wewnątrzstawowych lub rozluźnienie tkanek miękkich okołostawowych czy okołokręgowych. Wykorzystuje się do tego siłę mięśni terapeuty, siłę ciążenia (urządzenie Perlscha, pętla Glissona) lub siłę różnego rodzaju urządzeń mechanicznych (stoły wyciągowe). W medycynie manualnej trakcje wykonuje się wyłącznie siłą mięśni terapeuty. Umożliwia to lepszą kontrolę siły trakcji, jej kierunku, wprowadzenie modyfikacji i korekcji w trakcie zabiegu. Pozwala także wprowadzać dodatkowe elementy terapeutyczne, jak: stymulację oddechową, pulsację, trakcję poizometryczną i inne.

187

Trakcje są zabiegami bezpiecznymi i możliwymi do zastosowania nawet w ostrych dolegliwościach bólowych spowodowanych przepukliną dyskową. Czasami są jedynymi zabiegami, które można w sposób odpowiedzialny i skuteczny zastosować u cierpiącego chorego.

3. 1. 2. 4. Mobilizacje stawów kręgosłupa Zaburzenia czynności stawów omawiano już w rozdziale dotyczącym istoty zablokowań. Pewne informacje pozwolę sobie jednak przypomnieć jeszcze raz. W każdym stawie człowieka, w tym także w połączeniach kręgosłupowych, istnieje bariera fizjologiczna i anatomiczna zakresu ruchu. Ruch w stawie pomiędzy tymi barierami jest możliwy jedynie przy użyciu siły zewnętrznej, jest więc ruchem biernym. Tym niemniej prawidłowy zakres tych ruchów biernych warunkuje sprawne i wydolne działanie stawu, zaś ograniczenie zakresu ruchomości stawu pomiędzy barierami (zablokowanie czynnościowe) może być źródłem poważnych dolegliwości. Usunięcie powyższych zablokowań wymaga zastosowania specyficznych zabiegów manualnych usuwających przyczynę zablokowania i przywracających pełen zakres ruchów biernych. Istotą powyższych zabiegów jest umiejętne, krótkotrwałe i wyważone przekraczanie granicy ruchów z zakresu fizjologicznego do anatomicznego w kierunku zablokowanym. Celem jest osiągnięcie w danym stawie anatomicznej bariery ruchu w danym kierunku. Cel ten można zrealizować za pomocą zabiegów mobilizacji lub opisanych w następnym rozdziale zabiegów manipulacji. Mobilizacją stawu nazywamy zabieg powtarzającego się (repetywnego) przesuwania powierzchni stawowych względem siebie w kierunku zablokowanego ruchu, ze stopniowym przekraczaniem granicy ruchu (bariery) przy użyciu minimalnej siły zewnętrznej. Delikatne przesuwanie powierzchni stawowych powtarza się tak długo, aż kolejne próby nie przynoszą zwiększenia amplitudy ruchu, czyli staw osiąga anatomiczną barierę zakresu ruchu (ryc. 3. 20). Istnieje kilka zasadniczych metod mobilizacji, przy jednoczesnej ogromnej różnorodności technicznych sposobów ich przeprowadzania dotyczących konkretnych stawów.

188

zakres ruchu

MOBILIZACJA REPETYTYWNA

BF - bariera fizjologiczna, BP - bariera patologiczna, BA - bariera anatomiczna

- impulsy mobilizacyjne

kierunek ruchu

Ryc. 3. 20. Zasada mobilizacji repetytywnej.

• Mobilizacje bezpośrednie. Polegają one na wykonywaniu opisanych ruchów repetytywnych bezpośrednio na jedną z powierzchni zablokowanego stawu (zazwyczaj kości dalszej), przy stabilizacji drugiej powierzchni (zazwyczaj kości bliższej ryc. 3. 21). Zabieg wykonuje się siłą mięśni terapeuty. Można go wykonywać na wszystkie stawy, zarówno te, w których są możliwe ruchy czynne, (ryc. 3. 22), jak i te, w których są możliwe jedynie ruchy bierne (stawy krzyżowo-biodrowe, stawy stępu).

Ryc. 3. 21. Schemat przesuwania powierzchni stawowych w mobilizacji bezpośredniej (wg Kaltenborna).

189

Ryc. 3. 22. Mobilizacja segmentu szczytowo-potylicznego (C0-C1).

• Mobilizacje pośrednie. W tym przypadku zabieg jest wykonywany siłą własnych mięśni chorego poprzez napinanie ich przeciwko ściśle ukierunkowanej sile oporu ręki terapeuty. Technika ta ma także charakter repetytywny, przenosząc na zasadzie „trzymaj - puść" siłę napięcia i rozluźnienia mięśnia na tworzące staw kości i powodujący delikatne ruchy w leczonym stawie. Powtarzający się skurcz mięśnia pociąga nasadę kości a towarzyszące mu przesunięcie jednej z powierzchni uruchamianego stawu w stosunku do drugiej unieruchomionej, doprowadza do stopniowego przesuwania się granicy ruchu w stawie, aż do osiągnięcia bariery anatomicznej. W tych zabiegach szeroko wykorzystuje się, opisaną wcześniej, zasadę poizometrycznej relaksacji mięsni, jak i sposoby stymulacji (ruchy oddechowe, ruchy oczu, napinanie przeciw oporowi). Mobilizacje pośrednie mają oczywiście zastosowanie jedynie w odniesieniu do stawów, na które mięśnie mają możliwość oddziaływania. Nie można ich zastosować np. do uruchamiania stawów krzyżowo-biodrowych, piszczelowo-strzałkowych czy obojczykowo-barkowych. Techniki mobilizacyjne są takimi, w których ostateczny trwały efekt przywrócenia ruchomości stawów wymaga zazwyczaj powtarzania zabiegów przez kilka kolejnych dni. Ostatecznym ich efektem jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu biernego (bariery anatomicznej) w leczonym stawie. 190

Niestety, nie ma żadnych aparatów, urządzeń czy innych obiektywnych metod stwierdzających, że zablokowanie zostało usunięte, a osiągnięty zakres ruchów jest prawidłowy. Zabiegom mobilizacji, zarówno pośrednim jak i bezpośrednim, nie towarzyszy też żaden „trzask" czy „chrupnięcie", które w omówionych poniżej manipulacjach mogą być sygnałem potwierdzającym prawidłowość wykonanego zabiegu. Ocena samego zaburzenia, jak i ocena skuteczności wykonanego zabiegu, opiera się głównie na doświadczeniu lekarza oraz subiektywnych odczuciach przekazywanych przez chorego. W związku z powyższym mobilizacje są zabiegami technicznie trudnymi, wymagającymi znacznej praktyki i doświadczenia, zarówno w wykonywaniu, jak i w ocenie efektów ich zastosowania. Mają jednak zasadnicze zalety - są efektywne, niebolesne i zupełnie bezpieczne. Zapewniają tym samym komfort psychiczny i choremu, i terapeucie.

3. 1. 2. 5.

Manipulacje uciskowe stawów kręgosłupa (mobilizacje z impulsem, mobilizacje z pchnięciem końcowym).

Drugą grupą zabiegów manualnych stosowanych w leczeniu zablokowań są manipulacje. Aktualnie klasycznych zabiegów manipulacji używa się coraz rzadziej, poprzedzając je zazwyczaj przygotowaniem leczonego segmentu mobilizacją, tak aby maksymalnie ograniczać siłę pchnięcia kończącego zabieg. Stąd też coraz częściej używane są określenia powyższego zabiegu jako mobilizacji z impulsem lub mobilizacji z pchnięciem końcowym.

Ryc. 3. 23 Zabieg manipulacji uciskowej segmentu L4-L5.

191

Zabieg manipulacji polega na wykonaniu szybkiego, zdecydowanego ruchu (pchnięcia dłonią lekarza) na zablokowany segment kręgosłupa (ryc. 3. 23. ). Zastosowany impuls winien być krótki, o względnie małej sile i niewielkiej amplitudzie. Chory przygotowany do zabiegu musi być odpowiednio ułożony w pozycji umożliwiającej zaryglowanie sąsiadujących stawów (osiągnięcie bariery) i rozluźnienie mięśni. W momencie pchnięcia następuje „przełamanie" bariery, którą dla ruchu leczonego stawu stanowi zablokowanie czynnościowe i zakres ruchu osiąga barierę anatomiczną. Wykorzystuje się tu także współdziałanie czynności oddechowej chorego oraz stymulację wzrokową. Momentowi uruchomienia zablokowanego stawu często towarzyszy charakterystyczny dźwięk, określany przez pacjentów jako „chrupnięcie", strzelenie", „trzask" (click) itp. Jednakże wystąpienie trzasku niekoniecznie świadczy o prawidłowym uruchomieniu stawu, a jego brak o nieskuteczności zabiegu. Zawsze o ocenie decyduje badanie gry ślizgu stawowego oraz ocena bariery przed i po wykonanym zabiegu. Istnieje wiele technicznych sposobów wykonywania manipulacji zablokowanych stawów. Praktycznie na każdy staw można oddziaływać kilkoma różnymi technikami, istnieją wręcz poszczególne „szkoły" preferujące określone sposoby zabiegów. Ponadto każdy specjalista wypracowuje swoje indywidualne metody w trakcie nabywania praktyki. W ich ocenie powinna obowiązywać nadrzędna zasada, aby były to metody możliwie skuteczne i bezpieczne. Jest oczywiste, że wszystkie powikłania przypisywane leczeniu manualnemu spowodowane są manipulacjami uciskowymi, z tym zastrzeżeniem, że manipulacjami wykonywanymi nieprawidłowo, niepotrzebnie lub przez osoby niedoszkolone. Jest to zabieg, który zarówno ze względu na konsekwencje lecznicze i prawne powinien być zarezerwowany dla środowiska wyszkolonych w tym zakresie lekarzy. Nawet jednak ci specjaliści stosowanie go zazwyczaj poprzedzają próbą leczenia mobilizacjami lub innymi technikami miękkimi. Aktualnie w Polsce, zabiegi manipulacji stosowane w środowisku specjalistów są w większości wykonywane przy użyciu technik bezpiecznych, bez użycia dużej siły, w sposób ściśle celowany. Zabiegi wykonywane przez działających kręgarzy - znachorów polegają na bezpośrednim oddziaływaniu na zablokowany segment ze znaczną siłą lub nieukierunkowanym działaniu na wiele segmentów jednocześnie. Oczywiście niesie to niebezpieczeństwo poważnych urazów. To samo ryzyko powoduje również nieodpowiedzialne działania facho192

wych pracowników służby zdrowia, którym bezpieczeństwo działania „gołą" ręką wydaje się tak oczywiste, że nie przywiązują wagi do ewidentnych przeciwwskazań, jak i konieczności posiadania rzetelnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej. Pomimo opisanych niebezpieczeństw istnieją sytuacje, kiedy manipulacja jest zabiegiem przydatnym i skutecznym. Może być zastosowana, kiedy same mobilizacje nie przynoszą efektów i nie można nimi osiągnąć bariery anatomicznej stawu. Oprócz zablokowań manipulacje uciskowe bywają pomocne w leczeniu niektórych zespołów korzeniowych spowodowanych usidleniem korzenia nerwowego (np. w otworze międzykręgowym) lub nerwów obwodowych (np. w zespołach górnego otworu klatki piersiowej czy w zespole cieśni nadgarstka). Uważa się, że zabiegów manipulacji w danym stawie nie powinno się powtarzać częściej niż co 7-10 dni. W pierwszych kilku dniach po zabiegu u niektórych chorych obserwuje się tzw. odczyn pozabiegowy. Mogą to być takie objawy jak: nasilenie bólu miejscowego, ogólne rozbicie, osłabienie, nawet stany podgorączkowe. Po zabiegu na wszelki wypadek zaleca się chorym maksymalne ograniczenie ruchomości (nawet leżenie) przez 3-4 dni. Zalecenie unieruchomienia jest związane ze zwiększoną „gotowością" uruchomionego segmentu do ponownego zablokowania pod wpływem nawet niewielkiego przeciążenia. Szczególnie dotyczy to osób, u których zablokowanie i związane z nim dolegliwości mają długotrwałą historię. Po okresie 7 -14 dni konieczne jest badanie kontrolne celem usunięcia zablokowań, które nawróciły lub nie zostały usunięte podczas pierwszego zabiegu.

3. 1. 2. 6. Automobilizacje stawów kręgosłupa U niektórych chorych wytwarza się swojego rodzaju błędne koło przyczyn i skutków: zablokowanie - ból - wzrost napięcia mięśniowego - następne zablokowanie lub szybki nawrót zablokowań wkrótce po zabiegu manualnym. Jeżeli ten cykl się powtarza kilkakrotnie, a u chorych nie znajdujemy przyczyn zewnętrznych (przeciążenia) lub wewnętrznych (choroby narządowe) tego stanu, wskazane jest nauczenie automobilizacji. Automobilizacje są to zabiegi, za pomocą których poinstruowany chory może sam sobie wykonać zabieg mobilizacji niektórych segmentów kręgosłupa i stawów obwodowych (ryc. 3. 24).

193

Ryc. 3. 24. Automobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego.

Wykorzystuje w tym celu siłę własnych mięśni, odpowiednie pozycje ułożeniowe, ruchy oddechowe, współruchy gałek ocznych, siłę ciążenia i inne. Zabiegi te, powtarzane kilkakrotnie w ciągu dnia w warunkach domowych umożliwiają stopniowe usunięcie zablokowań lub zapobiegają ich nawrotom. Przerywają tym samym jedno z ogniw błędnego koła i umożliwiają ustępowanie pozostałych objawów. Są przy tym całkowicie bezpieczne i bezbolesne. Automobilizacje zaleca się także chorym, którzy z różnych względów nie chcą lub nie mogą stosować zaleceń profilaktyczno-leczniczych (warunki zawodowe, osobiste, brak zdyscyplinowania).

3. 1. 2. 7.

Rezultaty leczenia manualnego zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa

Rezultaty skutecznego leczenia manualnego zablokowań objawiają się wielokierunkowo i są czasami zaskakująco szybkie. Oprócz mechanicznego efektu przywrócenia ruchomości danego segmentu kręgosłupa dochodzi do: • zwiększenia się zakresu ruchów w całym odcinku kręgosłupa lub wyrównania istniejącego deficytu ruchów w danym kierunku, • intensywnego odzewu ze strony tkanek, w których uprzednio występowały zmiany odruchowe (rozluźnienie napiętych mięśni, ustąpienie przykurczy więzadłowych, zmiana natężenia bólu aż do stopnio-

194

wego ustąpienia, poprawa ukrwienia i ucieplenia skóry, wyciszenia punktów maksymalnej bolesności itd. ), • regulacji zaburzeń w narządach wewnętrznych spowodowanych zablokowaniami (np: ustąpienie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, czy częstoskurczu napadowego). Proces ten nie jest oczywiście jednoczasowy. Ustępowanie wspomnianych objawów trwa przeciętnie 7-14 dni. Niekiedy zaburzenia odruchowe, mają charakter przetrwały i nawrotowy i wymagają dodatkowych zabiegów celem ich usunięcia. Dotyczy to szczególnie zaburzeń mięśniowych, których nieprawidłowe oddziaływanie na czynność stawów może spowodować nawrót zablokowania stawu. Zjawisko wielokrotnego nawracania zablokowań w tym samym segmencie, stwierdzone podczas kolejnych badań, zmusza do zastanowienia i poszukania przyczyny tego stanu. Ze względów oczywistych niewskazane jest bowiem powtarzanie zabiegów w nieskończoność. Musimy się wtedy zastanowić, co może być powodem nawrotu zablokowań. Najczęściej są to: szczególnie wydatne zaburzenia równowagi napięć mięśniowych, przeciążająca praca, nieprawidłowy sposób odpoczynku, nieodpowiedni sport, powtarzające się urazy i mikrourazy, niewłaściwie wykonywane zajęcia domowe oraz różne schorzenia narządów wewnętrznych. Szczególnie poważnie należy traktować zablokowania będące sygnałem poważnej choroby narządów wewnętrznych np. choroby wieńcowej lub narządu ruchu np. nowotworów. W powyższych przypadkach zablokowania nie traktujemy jako przyczyny dolegliwości. Jest to objaw, skutek innych ważniejszych zaburzeń naszego organizmu lub braku jego odporności na przeciążający wpływ środowiska lub współistniejące choroby. Powtarzanie natomiast zabiegów w okresach 6-8 tygodniowych, usuwających zablokowania nawet przy braku dolegliwości (zablokowania nieme), uważam nie tylko za nieszkodliwe, lecz za pewną profilaktykę wtórnych następstw powyższych zaburzeń.

3. 1. 3.

Zasady bezpieczeństwa stosowania leczenia manualnego -przeciwwskazania do leczenia

Istnieje wiele nieporozumień w zakresie określania przeciwskazań do leczenia manualnego. Wynikają one głównie ze stosowania uogólnionych przeciwwskazań w odniesieniu do całej metody leczniczej, zamiast precyzować je w odniesieniu do poszczególnych rodzajów zabiegów manual195

nych w konkretnych jednostkach chorobowych, lub konkretnych zaburzeniach czynnościowych. Według mnie najistotniejszą nieprawidłowością natury, można rzec „technicznej", jest zastosowanie leczenia manualnego przy braku wskazań do takiego leczenia. Jest to najbardziej niebezpieczny i (jak podejrzewam), najczęściej popełniany błąd wśród rzeszy niedoszkolonych „terapeutów", próbujących bezkrytycznie stosować zabiegi manualne u pacjentów nieprawidłowo lub wcale nie zdiagnozowanych. Jak już wcześniej wspomniałem nauczenie się wykonywania kilku zabiegów manualnych jest stosunkowo proste, natomiast umiejętność diagnostyki zaburzeń czynnościowych wymaga bardzo znacznego doświadczenia oraz wiedzy zarówno ogólnolekarskiej, jak i specjalistycznej. Powoduje to ucieczkę od diagnostyki i oczywistą chęć zastosowania opanowanych zabiegów na bolącą okolicę na zasadzie „a nuż się uda" i tym samym oceny zaburzenia ex post. Pomijając problem opisany powyżej, w praktyce sytuacje, które eliminowałyby wszystkie metody leczenia manualnego, są w chorobach narządu ruchu zupełnie wyjątkowe. W zasadzie zaliczyć do nich można jedynie współistniejące poważne choroby psychiczne. Zazwyczaj w każdym innym przypadku, przy istniejących wskazaniach do leczenia manualnego, możemy zastosować jedną z metod terapii w sposób świadomy i ukierunkowany. Natomiast oczywiście istnieje cały szereg schorzeń, które wykluczają możliwość zastosowania niektórych zabiegów manualnych (nie eliminując jednocześnie innych, mniej inwazyjnych). Najwięcej przypadków przeciwwskazań wynika ze współistniejących z chorobami kręgosłupa innych jednostek chorobowych. W odniesieniu zaś do poszczególnych typów zabiegów najwięcej współistniejących schorzeń wyklucza możliwość zastosowania u chorych zabiegów manipulacji uciskowych (mobilizacji z impulsem). Oprócz wspomnianych już chorób psychicznych do chorób, w których istnieją ograniczenia możliwości stosowania leczenia manualnego, należą: • Choroby nowotworowe z przerzutami do kości lub guzy nowotworowe kości. • Gruźlica kręgów i inne choroby bakteryjne kręgosłupa. • Złamania kręgów, zwichnięcia stawów kręgosłupa i świeże stany pourazowe bez uszkodzenia tkanki kostnej. 196

• Osteoporoza kręgów przy obniżonym wskaźniku gęstości kości (BMD) w badaniu densytometrycznym kręgosłupa. Za wartość graniczną uważa się T-Score poniżej minus 2, 5-3 odchyleń standartowych lub zaistnienie w wywiadzie chociaż jednego złamania patologicznego kości. • Niektóre wady wrodzone kręgosłupa (głównie w odcinku szyjnym). • Hipermobilność miejscowa lub niestabilność (kręgozmyk prawdziwy lub rzekomy) na poziomie wykonywanego zabiegu. • Niewydolność tętnic kręgowych - przy zabiegach w obrębie kręgosłupa szyjnego. • Pierwsze miesiące ciąży - przy zabiegach na kręgosłupie łędźwiowokrzyżowym, miednicy). • „Rodząca" się przepuklina jądra miażdżystego z ostrymi dolegliwościami bólowymi. • Brak technicznych możliwości uzyskania pozycji „zaryglowania" stawów kręgosłupa i wstępnego napięcia aparatu stabilizującego staw (osiągnięcia bariery). Może to być spowodowane ostrymi dolegliwościami bólowymi, oporami psychicznymi pacjenta, otyłością i innymi przyczynami uniemożliwiającymi skuteczne i bezpieczne wykonanie zabiegu manipulacji. W środowisku specjalistów zajmujących się medycyną manualną istnieje dyskusja, który z terapeutów (lekarz, magister rehabilitacji, technik fizjoterapii, masażysta) jakimi technikami terapii manualnej może się w sposób prawny posługiwać oraz w jakim zakresie należy tej metody terapii poszczególne grupy zawodowe uczyć. Według mnie, interesować się powyższym zagadnieniem i studiować je może każdy. Diagnozować powinien wyłącznie lekarz. Natomiast do wykonywania zabiegów u chorych powinni być uprawnieni wymienieni powyżej specjaliści w zakresie ograniczonym do kompetencji, jakie dają im: po pierwsze, zdobyty zawód, a po drugie kwalifikacje z zakresu terapii manualnej. Bez wątpienia za kwalifikacje chorych do przeprowadzania zabiegów manualnych powinien odpowiadać i być wyłącznie do nich uprawniony lekarz. Również do kompetencji lekarzy powinno należeć wykonywanie zabiegów manualnych o podwyższonym ryzyku - głównie manipulacji uciskowych, zabiegów per rectum oraz igłoterapii. Natomiast praktyczne wykonywanie innych zabiegów manualnych przez personel medyczny spoza środowiska lekarskiego u chorych zdiagnozowanych przez lekarza jest absolutnie uzasadnione i wręcz wskazane. 197

Magister rehabilitacji może wykonywać wszystkie zabiegi manualne, poza zastrzeżonymi dla lekarzy. Technik fizjoterapii - mobilizacje stawów obwodowych, relaksacje więzadeł, leczenie zaburzeń mięśniowych, zabiegi na tkankach miękkich kręgosłupa. Masażyści mogą wykonywać przezskórne leczenie punktów maksymalnej bolesności, punktów spustowych oraz zaburzeń w tkance podskórnej. Przedstawione powyżej kryteria stosowania zabiegów manualnych są podyktowane zarówno troską o bezpieczeństwo chorych, jak i koniecznością stworzenia systemu ochrony osób wykonujących zabiegi przed prawnymi skutkami niepowodzeń lub powikłań. Nie bez znaczenia jest tu także niebezpieczeństwo zdyskredytowania całej medycyny manualnej jako części medycyny, będące skutkiem nieodpowiedzialnego lub nieprofesjonalnego jej praktykowania.

3. 2. Alternatywne metody lecznicze zespołów bólowych kręgosłupa (syn.: metody komplementarne, niekonwencjonalne). Włączając do swego opracowania omówienie metod określanych jako alternatywne, komplementarne czy niekonwencjonalne, chciałbym podkreślić, że wziąłem pod uwagę wyłącznie metody, z którymi zetknąłem się osobiście, mam z nimi określone krytyczne doświadczenia i mogę je zakwalifikować jako metody lecznicze pomocne w leczeniu bólów kręgosłupa. Zdaję sobie przy tym sprawę z dyskusyjności problemu, dotyczącego zresztą także, akceptowanej przeze mnie w zupełności, medycyny manualnej. Tym niemniej, biorąc pod uwagę obserwowaną w ostatnim dwudziestoleciu integrację medycyny akademickiej z medycyną alternatywną (vide akceptacja akupunktury), uważam za obowiązek obiektywne przedstawienie problematyki takich metod leczniczych, jak: Metoda Mc Kenziego, neuromobilizacje, terapia kranio-sakralna, akupunktura czy igłoterapia dla możliwie szerokiego grona czytelników. W każdej z wymienionych metod leczenie dolegliwości i zaburzeń związanych z kręgosłupem stanowi albo zasadniczy, albo ważny obiekt zainteresowań, stąd uzasadnienie włączenia ich do niniejszego opracowania.

3. 2. 1. Metoda Mc Kenziego Wywodzi się ona z Nowej Zelandii, skąd pochodzi jej twórca i propagator, R. A. Mc Kenzie. W ostatnich latach jest bardzo intensywnie popula-

198

ryzowana w Europie. Również w Polsce cieszy się coraz większym zainteresowaniem zarówno wśród magistrów rehabilitacji, jak i lekarzy. Metoda diagnostyczna i lecznicza Mc Kenziego opiera się na założeniu, że ogromna większość dolegliwości bólowych kręgosłupa wywodzi się z przyczyn mechanicznych: statycznych i dynamicznych. Siedzący tryb życia, prace w przodopochyleniu, podnoszenie przedmiotów z ziemi to typowe czynności współczesnego człowieka, zmieniające ustawienie krzywizn kręgosłupa. Szczególnie niekorzystną rolę powyższe czynności i zachowania odgrywają w destrukcji prawidłowej lordozy lędźwiowej i szyjnej. Pozycje dyslordotyczne oraz dyslordozę Mc Kenzie uważa za najważniejszy czynnik patogenetyczny całego szeregu zaburzeń zarówno czynnościowych, jak i morfologicznych kręgosłupa. Mc Kenzie zaburzenia kręgosłupopochodne w zależności od zaawansowania podzielił na 3 zespoły: A) Zespół posturalny. W zespole tym wskutek czynności przeciążających (np. pracy w nieprawidłowej pozycji) zupełnie zdrowe i nieuszkodzone struktury okołokręgosłupowe oraz kostne kręgosłupa ulegają przeciążeniu i okresowo reagują bólem. B) Zespół funkcjonalny (dysfunkcyjny). Przyczyną bólu w tym zespole są tkanki okołokręgosłupowe lub struktury kręgosłupa, w których wprawdzie już nastąpiły pewne zmiany patologiczne (zrosty, rozciągnięcia tkanek lub ich przykurczenia, zwłóknienia, zbliznowacenia, zmiany zwyrodnieniowe), lecz ból występuje dopiero po zaistnieniu dodatkowych czynników przeciążających (uraz, przechłodzenie, nieprawidłowe czynności ruchowe, przeciążenia statyczne i dynamiczne). Zespół ten może odpowiadać zespołowi zaburzeń rzekomokorzeniowych wg Burggera. C) Zespół zaburzeń strukturalnych, (zaburzeń wewnątrz-dyskowego modelu dynamicznego). Istotą zespołu jest zaburzenie wzajemnego układu pomiędzy pierścieniem włóknistym, a jądrem miażdżystym krążka międzykręgowego. Zaburzenie jest związane z uszkodzeniem i przemieszczeniem jądra miażdżystego względem pierścienia. Przyczyną bólu są tu zaburzenia strukturalne dotyczące krążka międzykręgowego i jego bezpośredniego otoczenia. W tym zespole Mc Kenzie wyodrębnia 7 podzespołów różniących się miejscem występowania, obszarem, kierunkiem i zakresem promieniowania bólu. 199

Pierwsze 4 podzespoły to przemieszczenia wewnątrzdyskowe bez objawów konfliktu dyskowo-korzeniowego (mogą one odpowiadać zespołom rzekomokorzeniowym wg Burggera), kolejne 3 odpowiadają cechom zespołów uciskowych korzeniowych. Postępowanie diagnostyczne w celu ustalenia, który z wymienionych 3 głównych zespołów ma miejsce w danym przypadku, odgrywa wg Mc Kenziego zasadniczą rolę w wyborze postępowania, jak i w efektach leczenia. Opiera się ono na bardzo wnikliwym wywiadzie oraz interpretacji szeregu prowokacyjnych testów ruchowych, którym jest poddawany pacjent. Powyższe testy obejmują zestaw wielokrotnie (do 10 razy) powtarzanych ruchów badanym odcinkiem kręgosłupa w kierunkach diagnostycznych (zgięcie, przeprost, zgięcie boczne, w pozycji stojącej i leżącej). Analiza charakterystycznego zachowywania się w trakcie testów parametrów bólu, takich jak: początek występowania, moment ustąpienia promieniowania i jego zakres, zmiany natężenia, lateralizacja, ewolucja w czasie kolejnych powtórzeń i innych, umożliwia zaliczenie danego chorego do jednej z 3 grup głównych lub 7 podgrup (w przypadku zespołu zaburzeń dyskopochodnych). Pozwala ponadto na identyfikację poziomu segmentu uszkodzenia oraz ocenę wielkości uszkodzeń krążka. Według autora, w przypadku uszkodzeń krążka międzykręgowego zgodność ocen badania tą metodą z badaniami obrazowymi jest zbieżna w 80-90%. Umożliwia to natychmiastowe przystąpienie do czynności leczniczych, szczególnie że leczenie polega na kontynuacji ruchowych testów diagnostycznych, lecz już w indywidualnie dobranych kierunkach terapeutycznych. Ustalone w badaniu diagnostycznym ukierunkowane ruchy wykonywane czynnie przez chorego są w metodzie Mc Kenziego zasadniczym elementem leczniczym. Rola lekarza sprowadza się do określenia i wyznaczenia kierunków ruchów terapeutycznych oraz nauczenia chorego ich wykonywania. Wyuczone ćwiczenia pacjent wykonuje samodzielnie w warunkach domowych, powtarzając je w odstępach 1-1, 5 godzin przez kilka dni. Modyfikacja zalecanych ćwiczeń następuje w miarę postępu leczenia w trakcie kolejnych spotkań z terapeutą. Ważnym elementem leczniczym jest także kompleksowa edukacja pacjenta odnośnie przyczyn jego dolegliwości, jak i sposobu ochrony kręgosłupa przed pogłębieniem się zaburzeń. Ogromną wagę przywiązuje McKenzie do profilaktyki pierwotnej, czyli systemu postępowania w życiu codziennym zapobiegającego przeciążeniom

200

kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem ochrony lordozy lędźwiowej. Oceniając metodę McKenziego należy podkreślić jej trafność w zwracaniu uwagi na znaczenie elementów przeciążających życia codziennego w powstawaniu zespołów bólowych kręgosłupa, jak i przekonujące podejście do profilaktyki przeciążeń. Również interesujący jest sposób diagnostyki rodzaju uszkodzeń, i stopnia zaawansowania zmian (z zastrzeżeniem pewnych elementów ryzyka wiążących się z wykonywanymi ruchami diagnostycznymi). Efektowna wydaje się być także metoda repozycji (centralizacji) jądra miażdżystego. Za wadę należy uznać skupianie się na elementach biernej stabilizacji kręgów z niedocenianiem znaczenia czynnika mięśniowego. Wątpliwości budzi również traktowanie metody jako panaceum na wszystkie bóle kręgosłupa i marginalizacja potrzeby współdziałania z innymi metodami leczniczymi.

3. 2. 2. Neuromobilizacje Jest to metoda diagnostyczna i lecznicza zaburzeń ruchomości (przesuwalności, ślizgu) tkanek układu nerwowego względem tkanek okolicznych w obrębie ciała człowieka. Problemem zaburzeń naturalnej, fizjologicznej ruchomości (przesuwalności) tkanki nerwowej wobec tkanek sąsiadujących medycyna zajmuje się od niedawna, chociaż zespoły klinicznych objawów i dolegliwości znane są lekarzom od wielu lat. Nie kojarzono ich jednak wzajemnie lub traktowano jako wyosobnione choroby, np. zespół cieśni nadgarstka oraz inne obwodowe zespoły korzeniowe czy neuropatyczne. W ostatnich latach zagadnienie to zostało potraktowane systemowo, a szczególne zasługi w badaniach oraz w opracowaniu diagnostyki i leczeniu zaburzeń ruchomości układu nerwowego mają badacze australijscy m. innymi Butler, Gifford, Kenneally, Maitland. Udowadniają oni, że za część dolegliwości i zaburzeń w obrębie kręgosłupa i kończyn odpowiada upośledzenie możliwości prawidłowego przesuwania się tkanki nerwowej (struktur rdzenia kręgowego, opon, korzeni nerwowych, nerwów obwodowych) względem otaczających te struktury tkanek. Powoduje to nadmierne napinanie tkanki nerwowej lub jej ucisk, z upośledzeniem przewodnictwa bodźców, zaburzeniami odżywczymi, a także, co uważa się za bardzo istotne, ograniczeniem swobody przepływów płynu śródnerwowego (aksoplazmy) czy mózgowo-rdzeniowego.

201

Wiadomo, że podczas różnych ruchów ciała człowieka układ nerwowy musi się dostosowywać do ich zakresu, poprzez zwiększanie lub zmniejszanie swojej długości. Przykładowo, podczas zgięcia kręgosłupa do przodu długość kanału kręgowego wzrasta o ponad 7 cm. O tyle też muszą wydłużyć się struktury rdzeniowo-korzeniowe. W niektórych ułożeniach kończyny górnej nerw pośrodkowy musi wydłużyć się o 2 do 3 cm, a o jeszcze więcej nerw kulszowy w kończynie dolnej. Mechanizm ten jest możliwy dzięki elastyczności tkanki nerwu, a przede wszystkim dzięki możliwości przesuwania się struktur nerwowych w stosunku do okolicznych tkanek. Jednakże różne procesy chorobowe mogą ten mechanizm zaburzyć i spowodować tzw. „usidlenie" nerwu. Najczęściej przyczyną są procesy rozrostowe, stany pozapalne, pourazowe, zwyrodnieniowe, blizny, zwłóknienia tkanek otaczających tkankę nerwową lub też podobne, aktualne czy przebyte, procesy w obrębie samych struktur rdzenia, korzeni i nerwów obwodowych. We współczesnej medycynie powszechnie są znane objawy ubytkowe (niedowłady, porażenia) w przypadkach ciężkiego uszkodzenia włókien nerwu czy korzenia nerwowego (spowodowane chociażby przepukliną dyskową). Mało natomiast do tej pory wiadomo o uszkodzeniach podprogowych, gdzie nie występują ewidentne objawy ubytkowe i brak znamiennych zmian w badaniach elektro fizjologicznych przewodnictwa nerwowego. Niewątpliwie w praktyce takie możliwości i sytuacje mogą mieć miejsce bardzo często i powodować szereg uświadamianych lub nawet niespostrzeganych zaburzeń czy dolegliwości w narządzie ruchu. Kliniczną konsekwencją takich uszkodzeń często bywają dolegliwości bólowe, jak i zaburzenia czucia, koordynacji ruchów itp, w obszarach ciała, gdzie traumatyzacja nerwu ma miejsce. Według autorów metody najczęstszą przyczyną tego rodzaju objawów jest wspomniany brak możliwości przesuwania nerwu i jego napinanie przy ruchach tułowia lub kończyn. Niebagatelnym następstwem może też być pewna zwiększona podatność tkanek zaopatrywanych przez uciskany nerw na możliwość występowania procesów zapalnych i destrukcyjnych. Występuje także nadwrażliwość na urazy i uszkodzenia (np. urazy ścięgna Achillesa) lub zwiększona możliwość występowania nieswoistych zmian zapalnych (np. zapalenia stawu barkowego, zespołów algodystroficznych, zespołu „łokcia tenisisty"). Kolejnym istotnym następstwem może być zmiana stereotypu ruchowego ruchu wykonywanego przez staw czy kończynę zaopatrywaną przez traumatyzowany nerw. To z kolei może usposabiać do występowania zespołów przeciążeniowych stawów. Autorzy

202

metody podkreślają, że mechanizm ten tłumaczyć może wiele dotąd nieustalonych przyczyn różnych stanów chorobowych w narządzie ruchu. W metodzie neuromobilizacji opracowano cały szereg testów neurodynamicznych, prowokujących i umożliwiających wyzwolenie charakterystycznych objawów poprzez ruchy pociągające czy poruszające daną strukturą układu nerwowego. Należy również do nich, znany od dawna w medycynie, test Lasegue'a, pociągający nerw kulszowy i jego korzenie. Jest on dodatni w przypadku jakichkolwiek procesów ograniczających swobodę ruchu struktur nerwu kulszowego w trakcie unoszenia wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny dolnej ku górze. Podobne testy opracowano dla rdzenia kręgowego i większości nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych. Autorzy określają je według własnej nomenklatury, przykładowo jako SLUMP-test, PNF, PNE, ULTT itd. W powyższych testach wykorzystuje się między innymi zjawisko „ciągłości" układu nerwowego, co objawia się faktem narastania dolegliwości w badanym miejscu przy ruchach odległymi częściami ciała (np. podczas badania objawu Lasegue'a narastanie bólu w kończynie dolnej przy zginaniu kręgosłupa szyjnego). Ponadto w badaniu wykorzystuje się palpację nerwów obwodowych, manualne badanie przewodzenia nerwowego oraz badanie tkanek obwodowych unerwionych przez dany nerw. W interesujących nas zespołach bólowych kręgosłupa opisane powyżej zaburzenia z pewnością mogą być istotną przyczyną pewnej grupy dolegliwości bólowych. I tak na przykład są zupełnie prawdopodobne zaburzenia ruchomości korzeni nerwowych i nerwów obwodowych w następstwie procesów zejściowych (zbliznowaceń, zwłóknień itp. ) po przebytych wypuklinach i przepuklinach dyskowych uciskających korzenie. Jeszcze istotniejsze znaczenie może mieć „wmurowanie" tkanki nerwowej w zwłókniałe struktury pozapalne okołonerwowe. Równie możliwe są nieprawidłowości będące wynikiem naciągania podczas pewnych pozycji ciała tkanki nerwowej przez wyrośla zwyrodnieniowe. Powstające w wymienionych przypadkach dolegliwości mają charakter bólu neurogennego, przebiegającego zgodnie z przebiegiem nerwu, często największego nad miejscem zaburzenia. Ból ma charakter ciągły, z nasilaniem się w godzinach popołudniowych i nocnych. Współistnieją z nim parestezje lub ubytki czuciowe. Zaburzenia siły mięśniowej kończyn wynikają bardziej z bólu niż uszkodzenia możliwości przewodnictwa nerwowe203

go bodźców. Ze względu na podobieństwo objawów i dolegliwości z objawami występującymi w wielu innych przyczynach zespołów bólowych narządu ruchu, do podjęcia badania i leczenia neuromobilizacyjnego najczęściej dochodzi w wyniku braku efektów w dotychczasowo stosowanych metodach terapeutycznych. Elementem diagnostycznym i rozstrzygającym jest współistnienie dodatnich testów wskazujących na neurogenny charakter dolegliwości. Metodą postępowania leczniczego są tu tzw. neuromobilizacje, od których nazwę wzięła cała metoda diagnostyczno-lecznicza. Zabiegi lecznicze polegają na mobilizacji zdiagnozowanego miejsca unieruchomienia struktury nerwowej za pomocą systemu specjalnych ćwiczeń. Mogą one mieć charakter bierny - wykonywany przez terapeutę lub mogą być wykonywane przez chorego samodzielnie (automobilizacje układu nerwowego). Nie wgłębiając się w metodykę wspomnianych zabiegów leczniczych, należy podać, że opracowano je dla takich struktur układu nerwowego, jak: • w obrębie kończyny dolnej: nerw kulszowy, udowy, strzałkowy powierzchowny, głęboki, wspólny, piszczelowy i odpiszczelowy; • w obrębie kończyny górnej i barku: nerw łokciowy, pośrodkowy, promieniowy, mięśniowo skórny; • w obrębie kręgosłupa: pień współczulny, opona twarda, korzenie części szyjnej, piersiowej i lędźwiowej; • niektóre nerwy czaszkowe; • inne, mniej ważne. Zabiegi lecznicze dotyczą zarówno samych struktur układu nerwowego, jak i tkanek otaczających wpływających niekorzystnie na tkankę nerwową. Stąd także wskazania do jednoczesnego stosowania znanych metod fizykoterapeutycznych lub kinezyterapeutycznych (prądy, laser, nagrzewania, ultradźwięki, magnetoterapia, masaż, ćwiczenia, relaksacje itd. ) To ostatnie tłumaczyć może zastanawiające przypadki albo nadspodziewanej skuteczności fizjoterapii lub też jej braku, przy stosowaniu wymienionych metod u różnych chorych o niezdiagnozowanym wcześniej większym lub mniejszym elemencie neuropatycznym schorzenia. Podsumowując należy stwierdzić, że neuromobilizacja jest metodą, która wydaje się wypełniać lukę istniejącą w systemowym diagnozowaniu i leczeniu pewnej grupy zaburzeń w narządzie ruchu. Może wyjaśnić przyczynę i pomóc w leczeniu niektórych tzw. trudnych przypadków. Jest także doskonałym polem do współdziałania na osi lekarz - magister rehabilitacji (fizjoterapeuta) w leczeniu takich pacjentów.

204

3. 2. 3. Terapia kranio-sakralna Metoda ta wywodzi się z technik osteopatycznych, stąd także inna nazwa: osteopatia kranio-sakralna. Jej twórcą jest William Sutherland uczeń A. Stilla. Aktualnie w różnych krajach tym typem terapii zajmują się terapeuci zgrupowani wokół regionalnych ośrodków (np. w Niemczech Instytut Upledgera), różniących się nieco sposobami oddziaływania i interpretacją istoty metody. Terapia kranio-sakralna należy, podobnie jak tradycyjna akupunktura chińska, do nauk holistycznie (całościowo) traktujących człowieka i jego chorobę. Oznacza to, że zabiegi terapeutyczne są ukierunkowane na leczenie człowieka, a nie konkretnej, zdiagnozowanej jednostki chorobowej. Stąd trudne do zrozumienia i przyjęcia dla współczesnej medycyny akademickiej są prezentowane podstawy teoretyczne metody. Ze względu jednak na podkreślane korzystne rezultaty technik kraniosakralnych w zespołach bólowych kręgosłupa i narządu ruchu, a także pewną „egzotykę" metody w Polsce, zdecydowałem się na krótkie przybliżenie zasad powyższej terapii. Metoda kranio-sakralna opiera się na kilku założeniach: • Ilość płynu mózgowo-rdzeniowego w obszarze przestrzeni mózgowordzeniowej zwiększa i zmniejsza się rytmicznie, powodując stałe zmiany jego ciśnienia o określonym rytmie 10-12 razy na minutę. Rytm zmian ciśnienia jest przekazywany na inne tkanki i struktury ciała. • Szwy kości czaszkowych nie stanowią połączenia stałego, lecz mają zdolność minimalnych ruchów, w tym ruchów w rytm zmian ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Podobna sytuacja dotyczy kości krzyżowej i jej połączeń z miednicą. • Ruchy kości czaszki i kości krzyżowej zachodzą w ściśle określonych, właściwych sobie osiach. • Tkanki centralnego układu nerwowego, mózg i rdzeń kręgowy są strukturami mającymi możliwość przesuwania się względem okolicznych tkanek i źle reagują na wszelkie ograniczenia ich ruchomości. • Ogromnie ważną rolę w funkcjach organizmu pełnią struktury błoniaste ciała. Są to: — w obrębie centralnego układu nerwowego: opony mózgowo-rdzeniowe, namiot móżdżku, sierp mózgu i móżdżku; — w obrębie całego ciała - powięzie i przepony mięśniowo-ścięgniste. • Istnieją możliwości zaburzeń czynności wszystkich wyżej wymienionych struktur:

205

— może dojść do zaburzenia częstotliwości rytmu pulsowania płynu mózgowo-rdzeniowego, — może dojść do zablokowania określonych ruchów kości czaszki, — może dojść do „ufiksowania" mózgowia w którymś miejscu czaszki lub też rdzenia w kanale kręgowym z zaburzeniem możliwości ich ruchomości względem opon mózgowo-rdzeniowych, — mogą wytwarzać się napięcia i naprężenia (pourazowe, pozapalne itd. ) w obrębie samych opon mózgowo-rdzeniowych, — mogą powstawać napięcia i naprężenia w obrębie struktur błoniastych ciała - w sierpie mózgu i móżdżku, namiocie móżdżku oraz powięziach i przeponach całego ciała. Naprężenia powięzi są przekazywane na narządy, które są przez powięzie pokrywane i oplatane, co może zaburzyć czynność narządów. • Techniki terapii kranio-sakralnej są ukierunkowane na leczenie wymienionych zaburzeń i można je zastosować (w zależności od rodzaju nieprawidłowości) w odniesieniu do odpowiedniej struktury spośród wymienionych powyżej. Mniejsze znaczenie ma natomiast zastosowanie w odniesieniu do konkretnej dolegliwości zgłaszanej przez pacjenta czy konkretnego chorego narządu. • Zastosowanie technik terapeutycznych umożliwia usunięcie dysfunkcji w danej strukturze, co, jak się uważa, prowadzi do wycofania się objawów i dolegliwości narządowych przez nią powodowanych. Podsumowując, zaburzenia takie jak: nieprawidłowość rytmu, zablokowania ruchomości kości czaszki w szwach czaszkowych, naprężenia w strukturach błoniastych organizmu prowadzić mogą do poczucia choroby w obrębie właściwie każdego narządu ciała ludzkiego. Zgodnie z ujęciem holistycznym, w terapii kranio-sakralnej nie należy ograniczać się do leczenia konkretnego schorzenia narządu lecz doprowadzić do ustąpienia choroby przez usuwanie zaburzeń wyżej wymienionych struktur. W tym celu stosuje się określone lecznicze zabiegi manualne. Należą do nich wykonywane za pomocą rąk terapeuty: odprężanie opon i powięzi, odprężanie stawów i połączeń kostnych, „kołysanie" opon i inne. Zabiegi lecznicze stosowane w technikach terapii kranio-sakralnej odznaczają się niezwykłą delikatnością. Z tego względu czasami bardziej przypominają seanse „dotyku terapeutycznego" niż zabiegi osteopatyczne. 206

Jako przedstawicielowi medycyny akademickiej trudno mi się odnosić z akceptacją do całych podstaw teoretycznych metody. Wydaje się jednak, że stosowane zabiegi odprężania stawów (np. połączenia głowowoszyjnego czy stawów krzyżowo-biodrowych) z powodzeniem mogą znaleźć zastosowanie również w terapii manualnej zaburzeń wymienionych stawów. Ze względu na ścisłe ukierunkowanie, jak i delikatność tych zabiegów, dają one możliwości oddziaływania manualnego u osób nadwrażliwych, u niemowląt i dzieci, a także w przypadkach bardzo ostrych zaburzeń (np. skrajnego bólu czy zaburzeń równowagi i zawrotów głowy), gdy jakiekolwiek inne zabiegi manualne czy fizykoterapeutyczne nie znajdują zastosowania. W tych sytuacjach, przy użyciu metod terapii kranio-sakralnej, istnieje możliwość miejscowej relaksacji tkanek przykurczonych lub mobilizacji zablokowanego stawu i tym sposobem redukcji dolegliwości bólowych, jak i objawów reflektorycznych.

3. 2. 4 Akupunktura Zgodnie z wywodzącym się z medycyny chińskiej tradycyjnym rozumieniem tego pojęcia akupunktura należy do holistycznych metod leczniczych traktujących człowieka jako całość psychofizyczną. Nie spostrzega u chorego człowieka poszczególnych chorób, lecz organizm, w którym doszło do zaburzenia określonego rodzaju przepływów energii. W zależności od miejsca i rodzaju zaburzeń przepływów powstają odpowiadające temu nieprawidłowości w czynnościach lub stanie morfologicznym całych układów czy też poszczególnych narządów organizmu człowieka. W celu regulacji przepływów energii akupunktura posługuje się nakłuwaniem za pomocą specjalnych igieł ściśle określonych miejsc na skórze. Układ tych punktów przebiega wzdłuż systemu kanałów energetycznych (meridianów) lub też są to tzw. punkty dodatkowe, leżące poza kanałami. W zasadzie aktualnie współczesna medycyna akademicka na całym świecie przyjęła akupunkturę w poczet praktycznych metod leczniczych. Nie znaczy to, że zaakceptowała w całości założenia i podstawy teoretyczne, którymi tradycyjnie akupunktura chińska się kieruje. W praktyce wśród lekarzy zajmujących się akupunkturą obserwuje się dwojakie podejście do powyższego zagadnienia. Część z nich w pełni akceptuje całą specyficzną filozofię akupunktury chińskiej i związane z nią zasady teoretyczne oraz kanony postępowania praktycznego. Drugą grupę stanowią lekarze, którzy doceniając niewątpliwie korzystne praktyczne efekty lecznicze nakłuwa-

207

nia, wykorzystują je jako leczenie wspomagające i uzupełniające w ramach swojej specjalności lekarskiej. Pomiędzy oboma tymi stanowiskami istnieje jednak wiele rozbieżności, u podstaw których leży przede wszystkim racjonalizm współczesnej medycyny. Stąd też na całym świecie trwają aktualnie intensywne badania usiłujące „językiem współczesnej nauki" uzasadnić doświadczalnie stwierdzone pozytywne efekty stosowania akupunktury w licznych jednostkach chorobowych. Badania już przeprowadzone udowodniły szereg korzystnych zmian hormonalnych, biochemicznych, psychostymulujących, neurofizjologicznych i reflektorycznych zachodzących w organizmie człowieka pod wpływem zastosowanej akupunktury. Ze względu na zasadniczy temat niniejszego opracowania szczególnie interesujące są efekty stosowania akupunktury w leczeniu choroby przeciążeniowej kręgosłupa. Należy do nich: • działanie redukujące ból na drodze wyzwalania endorfin (substancji endogennych o silnym działaniu przeciwbólowym podobnym do morfiny), • rozszerzanie naczyń krwionośnych i poprawa ukrwienia tkanek, • rozluźnianie włókien mięśniowych i obniżanie wzmożonego napięcia mięśniowego, • pobudzanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i czynności mięśni niedowładnych, • usuwanie skórnych stref przeczulicy, parestezji, zaburzeń potliwości, niedoczulicy, zaburzeń naczynioruchowych, • działanie antydepresyjne, przeciwnerwicowe, relaksujące i poprawiające nastrój, • możliwość oddziaływania wyciszającego na punkty maksymalnej bolesności i punkty spustowe. Wadą metody są, istniejące u niektórych chorych, pewne opory psychiczne przed nakłuwaniem. Istnieje też konieczność absolutnego przestrzegania wymogu, aby każdy pacjent miał swoje własne sterylne igły, z wykluczeniem ryzyka ich ponownego użycia przez innych chorych (profilaktyka WZW i AIDS). Stąd też stosowane z powodzeniem próby przezskómej stymulacji punktów akupunkturowych. Wykorzystuje się w tym celu najczęściej światło laserowe, prądy elektryczne, ciepło lub podciśnienie. Naświetlanie laserem jest stosowane z wyboru w leczeniu akupunkturą dzieci i nosicieli chorób zakaźnych. W zabiegach stymulacji termicznej stosuje się najczęściej tzw. moksę, czyli nagrzewanie punktów akupunkturowych żarem tlącego się „cygara" z

208

ziół chińskich. Popularne jest też wykonywanie stymulacji podciśnieniowej za pomocą specjalnych baniek chińskich. Zakres i wielokierunkowość wymienionych powyżej efektów leczenia akupunkturą pozwala zastosować ją na każdym etapie choroby przeciążeniowej. Akupunktura bowiem, wbrew swoim klasycznym założeniom, pozwala działać w znacznej mierze wybiórczo. W zależności od aktualnej potrzeby, umożliwia ukierunkowanie działania czy to na efekt przeciwbólowy, czy pobudzający przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, psychostymulujący czy wreszcie obniżający napięcie mięśni przykurczonych. Za pomocą nakłuwania odpowiedniego układu punktów doświadczony lekarz ma możliwość wybiórczego wpływania na dolegliwości czy objawy w danym momencie i na danym etapie choroby przeciążeniowej najbardziej dominujące. Ogromnie ważnym elementem jest możliwość zastosowania omawianej metody w warunkach domowych, przy łóżku chorego. Pozwala to na leczenie w okresie, kiedy wskazane jest ograniczenie ruchomości chorego, wykluczające stosowanie większości metod leczenia fizykoterapeutycznego. Podsumowując należy ocenić zabiegi akupunktury jako jedne z najbardziej przydatnych w kompleksowym leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa i to na każdym etapie rozwoju choroby przeciążeniowej. Nie bez znaczenia są niewielkie koszty metody, nieznaczne ilości przeciwskazań oraz powikłań po jej stosowaniu.

3. 2. 5. Igłoterapia Igłoterapia jest to specyficzna technika lecznicza ukierunkowana na usuwanie dolegliwości bólowych w narządzie ruchu prowokowanych przez aktywne tkankowe punkty spustowe i punkty maksymalnej bolesności. Nazwa metody wywodzi się z faktu posługiwania się igłą injekcyjną dla lokalizacji i drażnienia wspomnianych punktów celem zmniejszenia ich aktywności bólowej. Zaliczenie igłoterapii do działu metod leczniczych w zespołach bólowych narządu ruchu zawdzięczamy pracom między innymi Maigne'a, Lewita, Sella i innych. Pomimo pozornego podobieństwa, należy ją zdecydowanie odróżnić od innych metod leczniczych, w których posługujemy się igłą i nakłuwaniem - akupunktury, mezoterapii, blokad czy ostrzykiwania środkami farmakologicznymi. W przeciwieństwie do akupunktury, w której wkłucie igieł ma miejsce w tradycyjnie ustalone punkty skórne, mezoterapii. gdzie ostrzy-

kuje się środkiem farmakologicznym całe pola skórne nad miejscem odczuwania bólu, blokad i wstrzykiwania farmakologicznych środków znieczulających do tkanek objętych procesem chorobowym, w igłoterapii istotą działania jest mechaniczne podrażnienie, wyszukanego uprzednio, aktywnego bólowo punktu tkankowego. Jak wspomniano, punkty te, w zależności od swoich właściwości są określane jako punkty maksymalnej bolesności lub punkty spustowe (trigger points). Ich specyficzna istota została omówiona w poprzednich rozdziałach. Występują one w tkance mięśniowej, podskórnej, jak i w strukturach łącznotkankowych: ścięgnach, powięziach, więzadłach i okostnej. Precyzyjne nakłucie powyższych punktów wywołuje reakcję tkankową i bodziec bólowy niewspółmiernie intensywniejszy w stosunku do nakłuwanych tkanek okolicznych. Bodziec bólowy jest przy tym bardzo charakterystyczny - silny, krótkotrwały i w zasadzie, w tym samym punkcie bólowym jednorazowy (niemożliwy do powtórzenia). Nakłucie igłą, wywołując krótkotrwały ból, dany punkt niejako „rozładowuje", zmniejszając lub usuwając jego aktywność. Nie ma przy tym znaczącej różnicy dla uzyskanego efektu, czy nakłuciu towarzyszy, czy też nie, jednoczesne podanie środka znieczulającego. Ponieważ celem terapeutycznym decydującym o skuteczności zabiegu jest właśnie podrażnienie punktu, a nie jego znieczulenie, uważa się za niewskazane stosowanie w igłoterapii środków znieczulających. Celem igłoterapii, jak i jej dobrodziejstwem, jest efekt zmniejszenia dolegliwości bólowych (często zaskakująco szybki). Jeżeli ból danego obszaru ciała jest związany przyczynowo z punktami maksymalnej bolesności lub punktami spustowymi, a nakłucie jest precyzyjne, efekt analgetyczny jest często natychmiastowy lub zauważalny już po kilku godzinach. Brak efektu przeciwbólowego, efekt niedostateczny lub szybki nawrót bólów świadczy o złej diagnozie, złym wykonaniu, istnieniu zaburzeń w innych tkankach prowokujących reaktywację punktu albo o dominacji innych współistniejących przyczyn bólu. Nie są aktualnie znane mechanizmy zarówno powodujące powstawanie aktywnych punktów bólowych, jak i wyjaśniające fenomen ich dezaktywacji poprzez nakłucie igłą. Zjawiska te próbuje się wyjaśnić gromadzeniem substancji algogennych, miejscowymi zaburzeniami wymiany płynów tkankowych czy zaburzeniami bioelektrycznymi, które po nakłuciu ulegają normalizacji. Niewątpliwe są jednak praktycznie stwierdzalne kliniczne efekty przeciwbólowe i one obligują do stosowania igłoterapii wszę210

dzie tam, gdzie istnieją do niej wskazania. Stosowanie igłoterapii przynosi efekty przeciwbólowe zarówno miejscowe, jak i odnoszące się do tkanek i obszarów odległych od miejsca nakłucia (ból przeniesiony). W przypadku punktów maksymalnej bolesności (których występowanie w tkankach miękkich jest zazwyczaj prowokowane istniejącym zaburzeniem w danym segmencie kręgosłupa) zakres, jak i czas trwania efektu miejscowego zmniejszenia bólu po nakłuciu, zależy od jednoczesnego usunięcia zaburzenia zasadniczego, np. zablokowania stawów międzywyrostkowych. Podobnie jest w przypadku punktów maksymalnej bolesności związanych z zaburzeniami w stawach obwodowych kończyn. Punkty spustowe natomiast w znacznej części przypadków mogą występować niezależnie od zaburzenia segmentarnego i generować dolegliwości bólowe nawet po ustąpieniu czy usunięciu zaburzeń stawowych, czynnościowych lub morfologicznych. Stąd, igłoterapia w leczeniu tych ostatnich jest znacznie bardziej skuteczna, a czasem ma wręcz charakter postępowania przyczynowego w walce z bólem. W odniesieniu do konkretnych tkanek igłoterapię stosujemy wszędzie tam, gdzie za pomocą badania palpacyjnego stwierdzamy punkty o wzmożonej reakcji bólowej. Miejsca ich typowej lokalizacji w mięśniach, więzadłach, ścięgnach i okostnej podano już w części I opracowania. Oprócz działania zmniejszającego dolegliwości bólowe miejscowe lub przeniesione, igłoterapia daje szereg efektów dodatkowych, do których można zaliczyć: • poprawę wydolności mięśni, w których występują punkty maksymalnej bolesności i punkty spustowe, • poprawę zakresu ruchomości stawów segmentarnie związanych z obszarem występowania punktów maksymalnej bolesności i punktów spustowych, • usunięcie jednego z ogniw patologicznego łańcucha odruchowego w zespołach bólowych kręgosłupa, • możliwość zastosowania igłoterapii dla diagnostyki różnicowej, np. celem odróżnienia przyczyn rwy kulszowej spowodowanej przepukliną dyskową od rwy z ucisku napiętych włókien mięśnia gruszkowatego, • możliwość stosowania nawet w bardzo ostrych zespołach bólowych, gdy nie wchodzą w grę żadne zabiegi fizykalne czy manualne. 211

Igłoterapię wykonuje się za pomocą zwykłych igieł injekcyjnych o długości zróżnicowanej, w zależności od indywidualnej potrzeby, z zachowaniem obowiązujących warunków sterylności. Nie nadają się do niej igły akupunkturowe, ze względu na wiotkość i niemożność kontroli kierunku wkłucia w głębi tkanek. Zabieg nakłucia wykonuje się zazwyczaj jednorazowo w miejscu w którym stwierdziliśmy najwięcej aktywnych punktów. W przypadku stwierdzenia całych pól aktywnych punktów staramy się z jednego wkłucia, przesuwając skórę i zmieniając kierunek igły, podrażnić możliwie największą ich ilość. Nie zaleca się wykonywania jednorazowo kilku nakłuć w różnych okolicach ciała ze względu na możliwość wystąpienia niepożądanych reakcji pozabiegowych. Szybki nawrót aktywności uprzednio nakłutych punktów wymaga zastanowienia i poszukania przyczyn tego zjawiska. Najczęściej stanowią je nie usunięte zaburzenia czynności stawów w danym segmencie. Przeciwwskazania do igłoterapii są niezbyt liczne. Najważniejsze to: • stosowanie nakłuć bez uprzedniego zlokalizowania czy stwierdzenia punktów spustowych i punktów maksymalnej bolesności, • miejscowe zmiany nowotworowe i zapalne skóry, • obniżona krzepliwość krwi lub przyjmowanie przez chorego środków przeciwkrzepliwych, • choroby psychiczne, • nadmierna reaktywność chorego (nadpobudliwość, histeria), • stosowanie igłoterapii jednocześnie z innymi działającymi silnie bodźcowo zabiegami ( manipulacje, akupunktura, niektóre zabiegi fizykoterapeutyczne), • stosowanie nakłuć jednocześnie w wielu punktach bólowych, • stosowanie nakłuć w czasie intensywnej farmakoterapii przeciwbólowej. Do błędów technicznych należy zaliczyć nakłucie naczyń tętniczych lub dużych żylnych, pni nerwów, opłucnej, otrzewnej itp. Podsumowując, przy ogólnie pozytywnej ocenie skuteczności igłoterapii w leczeniu wybranych przyczyn bólu, należy podkreślić, że nie należy jej stosować jako podstawowej metody leczniczej. Igłoterapia nie kończy procesu leczniczego, jest w nim jedynie środkiem, a nie celem samym w sobie. Należy ją więc traktować jako kolejną metodę w arsenale leczniczym doświadczonego lekarza.

212

4. Leczenie ruchem Program leczenia ćwiczeniami jest niezbędnym elementem znajdującym zastosowanie we wszystkich okresach choroby przeciążeniowej. Warunkiem skuteczności ćwiczeń jest jednak ścisłe dopasowanie ich rodzaju do okresu choroby oraz typu i zaawansowania zaistniałych uszkodzeń w narządzie ruchu. Innych bowiem ćwiczeń wymaga okres ostry i podostry choroby (patrz część III, rozdz. 2. 2. 2. 1. ), innych okres przewlekły. Inaczej przebiega rehabilitacja mięśni niedowładnych czy porażonych, a inaczej usuwanie zaburzeń czynnościowych mięśni i przywracanie stanu równowagi napięć mięśniowych kręgosłupa. Swoją specyfikę posiada również program ćwiczeń stosowanych w profilaktyce ruchowej choroby przeciążeniowej (o czym będzie mowa w części IV opracowania). Ukierunkowane i bezpieczne leczenie ruchem w ostrych okresach zespołu korzeniowego należy ograniczyć jedynie do opisanych w poprzednich rozdziałach ćwiczeń izometrycznych oraz ćwiczeń ukierunkowanych na wzmacnianie mięśni niedowładnych i porażonych. W tych przypadkach ćwiczenia dotyczą mięśni kończyn, a ich intensywność i rodzaj reguluje się w zależności od stopnia osłabienia (wg skali Lovetta) i grupy mięśniowej, która uległa uszkodzeniu. Zasady tych ćwiczeń są dobrze znane z rehabilitacji. Ćwiczenia w okresie ustępowania ostrych objawów w zespołach korzeniowych oraz ćwiczenia w różnego typu zespołach rzekomokorzeniowych kręgosłupa dotyczą przede wszystkim mięśni morfologicznie i czynnościowo powiązanych z kręgosłupem. Głównie bowiem w układzie mięśniowym kręgosłupa mają miejsce najbardziej znaczące i najbardziej pierwotne zaburzenia, wtórnie przeciążające inne struktury. Stąd mniejsze znaczenie ćwiczeń skierowanych np: na torebki stawowe czy same stawy kręgowe ze względu na to, że nieprawidłowości tam stwierdzane należy traktować jako zaburzenia wtórne. Powyższa zasada znajduje odbicie w programie usprawniania ruchem przedstawionym w kolejnych rozdziałach.

4. 1. Zasady rehabilitacji czynnościowych zburzeń mięśniowych Można z całą odpowiedzialnością powiedzieć, że problemy z kręgosłupem od mięśni się zaczynają (zaburzenia równowagi napięć mięśniowych) i na mięśniach się kończą (niedowłady i porażenia w zaawansowanych etapach choroby przeciążeniowej). Stąd ogromne znaczenie prawidłowej rehabilitacji mięśni w proponowanych programach leczniczych.

213

Leczenie zaburzeń mięśniowych w sposób mniej lub bardziej świadomy i ukierunkowany stosuje się od dawna w ramach terapii zespołów bólowych kręgosłupa. Zalecane tradycyjnie okłady, nacierania, masaże, nagrzewania, prądy i ćwiczenia zawsze, mniej czy bardziej bezpośrednio, oddziaływały na układ mięśniowy. Również ćwiczenia mające przywrócić czynność mięśni porażonych po uszkodzeniach korzeniowych należały i należą do standardów postępowania. Zawsze było to jednak leczenie zmian wtórnie powstałych w mięśniach po uszkodzeniu innych struktur (np. nerwowych czy kostnych). Dopiero dzięki badaniom wspomnianego już V. JANDY, umożliwiającym poznanie odmiennych cech mięśni posturalnych i fazowych, zaczęto stosować leczenie ukierunkowane, właściwe dla rodzaju pierwotnych zaburzeń w danym mięśniu. Najogólniej, wg Jandy, terapia mięśni w zespołach przeciążeniowych kręgosłupa sprowadza się do usuwania zaburzeń napięcia mięśniowego nadmiernego lub obniżonego. Należy jednak wyjaśnić, że mamy tu do czynienia z zaburzeniami odmiennymi od powszechnie znanych w zaawansowanych chorobach neurologicznych czy ortopedycznych. Nie występuje tu zjawisko spastyczności, lecz delikatne przykurcze. Nie mamy niedowładów i porażeń, lecz obniżenie siły mięśniowej (poza oczywistymi przypadkami mechanicznego uszkodzenia korzenia nerwowego przez jądro miażdżyste). Nie stwierdza się „wypadnięcia" jakiegoś ruchu lub czynności, lecz zaburzenia koordynacji i stereotypów ruchowych. Zwraca uwagę czynnościowy (odwracalny) charakter tych zaburzeń, w przeciwieństwie do morfologicznych, często trwałych uszkodzeń nerwowo-mięśniowych wspomnianych powyżej. Ogólnie badania Jandy umożliwiły zmianę podejścia do dotychczasowych zasad stosowania ćwiczeń rehabilitacyjnych w zespołach przeciążeniowych kręgosłupa. Uzyskano dzięki nim - co potwierdzają moje własne doświadczenia - skuteczną metodę leczenia o działaniu przyczynowym oraz efektywny sposób profilaktyki. Programy ćwiczeń opracowane w oparciu o powyższe badania powinny realizować następujące założenia: • Zasadniczym obiektem stosowanych ćwiczeń są mięśnie przykręgosłupowe. Inne elementy kręgosłupa (stawy, więzadła, torebki) ćwiczone są jedynie „przy okazji", a nawet są w założeniach ćwiczeń rozmyślnie omijane. • Ćwiczenia mięśni muszą być stosowane w sposób możliwie ukierunkowany: ćwiczenia rozluźniające na mięśnie przykurczone, ćwicze214

nia wzmacniające na mięśnie osłabione. Niedopuszczalne jest zalecenie chorym ćwiczeń określanych ogólnikowo jako np. ćwiczenia „gorsetu mięśniowego", ćwiczenia fleksyjne, ćwiczenia extensyjne itp. • Program ćwiczeń należy rozpoczynać od stosowania wyłącznie ćwiczeń rozluźniających, bowiem celem początkowym jest uzyskanie rozluźnienia przykurczonych mięśni posturalnych. Utrzymywanie się przykurczy tych mięśni wydatnie obniża skuteczność ćwiczeń wzmacniających mięśnie osłabione, stąd celowość ich stosowania w określonej kolejności. • Ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie fazowe wprowadza się po uzyskaniu rozluźnienia mięśni przykurczonych - nigdy odwrotnie! • Należy unikać wszelkich ćwiczeń w sposób niekontrolowany rozciągających elementy biernej stabilizacji kręgów - torebki stawowe, więzadła, aby nie doprowadzić do ewentualnej niestabilności kręgów. Dotyczy to szczególnie ćwiczeń, w których występuje mechanizm dźwigniowy tułowia (skłony w pozycji stojącej, przyciąganie głowy do kolan itp. ). • Ogólnie w procesie kinezyterapii zespołów bólowych kręgosłupa ważniejsze jest przywracanie prawidłowej równowagi statyczno-dynamicznej i stereotypów ruchowych niż nieukierunkowane zwiększanie siły mięśni kręgosłupa. Przedstawiając powyższe zasady ćwiczeń zdaję sobie sprawę, że mogą one budzić pewne kontrowersje w środowisku rehabilitantów od lat stosujących tradycyjnie w Polsce przyjęty model ćwiczeń. Ich odmienność była zresztą zasadniczym powodem podjęcia przeze mnie badań naukowych w celu określenia skuteczności i efektów ich stosowania. * Wykazały one w zakresie efektów leczniczych istotną przewagę tego rodzaju ćwiczeń w porównaniu z programami ćwiczeń do tej pory stosowanymi w leczeniu bólów kręgosłupopochodnych.

4. 1. 1. Leczenie mięśni przykurczonych Jak już wspomniano, w zakresie wzmożonego napięcia mięśniowego w zespołach bólowych spotykamy się z dwoma rodzajami przykurczy. Pierwszy to dobrze znany przykurcz ochronny mięśni przykręgosłupowych powstały jako skutek silnych dolegliwości bólowych. Stanowi on mechanizm unieruchamiający kręgosłup i zapobiegający dalszemu ewentualnemu uszkodzeniu tkanek w okolicy wypukliny dyskowej lub zabloko* Badania zostały wykonane w latach 8O-tych w Busku-Zdroju pod kierownictwem Prof. H. Chmielewskiego z Kliniki Neurologii W. A. M. Były one praktycznym sprawdzeniem, wspomnianych poprzednio teoretycznych prac Jandy i stały się podstawą wprowadzenia nowego modelu ćwiczeń w kilku wojskowych ośrodkach leczniczych w Polsce.

215

wanego stawu. Przykurcz ten trwa tak długo, jak długo istnieją sygnały bólowe. Można go zlikwidować lekami rozluźniającymi i omówionymi wyżej zabiegami fizjoterapeutycznymi (masaż, okłady, nacierania, prądy). Ten rodzaj przykurczy mięśniowych możemy określić jako przykurcze wtórne. Zupełnie odmiennym i znacznie mniej znanym rodzajem są przykurcze funkcjonalne mięśni posturalnych. Jak już opisano w części I opracowania (rozdz. 2. 8. ), zaistniały one w organizmie znacznie wcześniej, czasem wiele lat przed wystąpieniem dolegliwości bólowych, pod wpływem różnorodnych czynników, związanych z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym. W trakcie trwania zespołu bólowego przykurcze te ulegają spotęgowaniu. Nie ustępują jednak, gdy ból znika, utrzymując się nawet w okresach bezbólowych. Określamy je mianem przykurczy pierwotnych. Przykurcze te słabo poddają się leczeniu lekami rozluźniającymi, zabiegami terapeutycznymi i masażem. Usunięcie ich jest jednak niezbędne dla przywrócenia opisywanej poprzednio równowagi napięć mięśniowych. Dla osiągnięcia tego celu stosuje się różne systemy ćwiczeń rozluźniających: tzw. stretching, pasywne i aktywne rozciąganie statyczne, rozciąganie systemem maksymalne napięcie - rozluźnienie. Najskuteczniejszym jednak, i najbardziej ukierunkowanym zabiegiem rozluźniającym przykurczone mięśnie posturalne, jest opisana już wcześniej poizometryczną relaksacja mięśni (PIR). Metoda ta wymaga współudziału terapeuty i dobrze poinstruowanego chorego, świadomie współdziałającego w technice rozluźniania. Dla przypomnienia powtórzę stosowane w PIR etapy postępowania: a) Terapeuta doprowadza przykurczony mięsień do stanu delikatnego rozciągnięcia. b) Następnie chory czynnie przez 7-10 sekund napina mięsień przeciw oporowi dłoni terapeuty, starając się wykonywać to z minimalną siłą. c) Kolejno następuje trwająca 2-3 sekundy faza rozluźnienia mięśnia dokonywana czynnie przez chorego. d) Powtórnie terapeuta, w miarę ustępowania oporu, przez następnych 10-15 sekund delikatnie rozciąga mięsień - aż do nowej granicy ruchu (granicy oporu). Powyższy cykl powtarza się 3-4 razy dla każdego mięśnia przykurczonego, 1-2 razy dziennie. Przeciętnie po 5-7 dniach uzyskuje się stan rozluźnienia mięśnia, co przejawia się ustąpieniem bólu przy rozciąganiu oraz prawidłową ruchomością stawu obsługiwanego przez dany mięsień. 216

W zespołach bólowych szyjnych leczenie techniką poizometrycznej relaksacji zazwyczaj stosuje się dla rozluźnienia następujących mięśni posturalnych: części szyjnej mięśnia prostownika grzbietu, części górnej mięśnia czworobocznego, mięśni dźwigaczy łopatek, mięśni pochyłych przednich, mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych, części mostkowej i żebrowej mięśni piersiowych oraz mięśni prostych i skośnych czaszki. W zespołach bólowych kręgosłupa piersiowego zasadnicze zaburzenia mięśniowe wynikają z nieprawidłowego typu oddychania. Stąd w ich rehabilitacji należy zwrócić uwagę na naukę oddychania przeponowego. Zmiana typu oddychania skutecznie odciąży i rozluźni dodatkowe mięśnie oddechowe. Ponadto należy rozluźnić zazwyczaj przykurczone: mięśnie pochyłe przednie, część żebrową i mostkową mięśni piersiowych większych, część szyjną mięśnia prostownika grzbietu, mięśnie dźwigacze łopatek i mięśnie czworoboczne lędźwi. W zespołach bólowych lędźwiowych relaksację poizometryczną stosuje się celem rozluźnienia: części lędźwiowej mięśnia prostownika grzbietu, mięśni czworobocznych lędźwi, mięśni biodrowo-lędźwiowych, mięśni prostych ud, mięśni kulszowo-goleniowych oraz innych mniej ważnych. W przybliżeniu można stwierdzić, że rozluźniać należy przykurczone mięśnie wykonujące czynność prostowania oraz mięśnie odpowiedzialne za statykę tułowia. Ukierunkowane rozluźnianie, z koniecznością współdziałania i chorego, i terapeuty, jest oczywiście zabiegiem czasochłonnym i absorbującym. Dlatego w miarę postępu leczenia chory powinien nauczyć się relaksacji, którą może wykonywać samodzielnie oraz ćwiczeń, którymi sam będzie kontynuował terapię. Uzyskanie rozluźnienia przykurczonych mięśni jest momentem włączenia do programu leczniczego ćwiczeń wzmacniających grupy mięśniowe osłabione. Następuje to po kilku dniach rozluźniania, średnio w 5-7 dniu terapii. Ponieważ istnieje naturalna skłonność do powracania przykurczy mięśniowych, ćwiczenia rozluźniające zawsze kontynuujemy dalej, razem z ćwiczeniami wzmacniającymi. 4. 1. 2. Leczenie mięśni osłabionych Podobnie jak w przypadku mięśni przykurczonych zjawisko czynnościowego osłabienia niektórych grup mięśniowych jest zupełnie odmienne od znanego w diagnostyce medycznej obniżenia siły mięśniowej oceniane217

go testami Lovetta czy badaniem elektromiograficznym. Można je raczej określić osłabieniem relatywnym w stosunku do innych grup mięśniowych u danego człowieka. Powoduje ono nie tyle „wypadnięcie" jakiegoś ruchu, co zaburzenie symetrii napięć mięśni ruch wykonujących oraz jego precyzji i koordynacji. Stąd niemożliwe jest porównywanie siły tych mięśni z siłą u innych osób. Zjawisko to ocenia się bowiem tylko w odniesieniu do siły innych mięśni tej samej osoby w danym obszarze narządu ruchu. W zespołach bólowych szyjnych ćwiczenia wzmacniające stosujemy na osłabione mięśnie fazowe, z których najważniejsze to: głębokie zginacze szyi, część środkowa i dolna mięśnia czworobocznego, mięśnie równoległoboczne, zębate przednie, część obojczykową mięśni piersiowych większych oraz mięsień najszerszy grzbietu. Te same mięśnie, plus część piersiowa mięśnia prostownika grzbietu, wymagają wzmocnienia w zespołach bólowych piersiowych. W odcinku lędźwiowym ćwiczenia wzmacniające stosujemy na osłabione mięśnie fazowe - przede wszystkim mięsień prosty brzucha oraz grupę mięśni pośladkowych. Jak wielokrotnie wspomniałem, celem zasadniczym rehabilitacji zaburzeń mięśniowych jest przywrócenie równowagi napięć mięśniowych. Niestety, nie dysponujemy do tej pory żadnymi obiektywnymi testami, za pomocą których możliwa jest ocena, czy równowagę już osiągnęliśmy, czy nadal jej brak. W praktyce musimy więc opierać się na założeniu, że równowagę mięśniową należy nie tylko uzyskać, lecz ją ciągle utrzymywać. Wynika z tego konieczność stosowania stałej rehabilitacji układu mięśniowego u osób, u których chociaż raz miał miejsce ostry incydent bólowy.

4. 2.

Programy ćwiczeń przywracających równowagę napięć mięśniowych kręgosłupa Przedstawione dalej programy ćwiczeń zostały opracowane z myślą o samodzielnym ich wykonywaniu przez pacjentów w warunkach domowych. Najbardziej wskazane byłoby traktować je jako domową kontynuację ćwiczeń usprawniających prowadzonych wcześniej w ośrodkach leczniczych. Mogą też stanowić bazę codziennych ćwiczeń profilaktycznych, zapobiegających występowaniu lub nawrotom dolegliwości bólowych. Ćwiczenia zostały przedstawione w zestawach dla odcinka lędźwiowego, piersiowego i szyjnego kręgosłupa. Pomimo że mają one charakter informacyjny i przykładowy, nie są bynajmniej zestawione przypadkowo. 218

Zostały tak pomyślane, aby pomimo niezbędnej schematyczności, realizowały w maksymalnym stopniu wszystkie zasady rehabilitacji mięśniowych zaburzeń czynnościowych, podane w poprzednim rozdziale. Przedstawione zestawy zawierają 5 do 10 ćwiczeń dla każdego odcinka kręgosłupa. Celowo ograniczyłem ilość zalecanych ćwiczeń do minimum, bowiem, jak wynika z praktyki, opanowanie i prawidłowe wykonywanie przez chorych w domu większej ich liczby, nastręcza znaczne trudności. W tej sytuacji uważałem za korzystniejsze zwiększanie ilości prawidłowo wykonywanych powtórzeń niż większą rozmaitość ćwiczeń. Ważna jest natomiast perfekcyjność wykonania oraz realizacja wszystkich szczegółów i wskazówek. Stąd konieczność dokładnego przeczytania objaśnień oraz zrozumienia celu i istoty wykonywanego ćwiczenia. W prowadzonym przeze mnie Zakładzie Leczniczym wręcz za zasadę przyjmuję dokładne, praktyczne „przerobienie" z chorym ćwiczenia po ćwiczeniu tak, aby w domu nie pozostawiały one najmniejszych wątpliwości. Ćwiczenia powinny być wykonywane możliwie często, lecz krótko, zalecaną ogólną ilość powtórzeń można podzielić na 3-4 razy w ciągu dnia. Zasadą jest, że ćwiczenia nie powinny powodować ani bólu, ani zmęczenia. Dopuszczalne jest uczucie nieprzyjemnego rozciągania przy ćwiczeniach rozluźniających - ustępujące po zakończeniu zestawu. Jeżeli którekolwiek z ćwiczeń wyraźnie nasila ból, należy je odstawić i powtórnie spróbować po kilku dniach. Zgodnie z własnymi doświadczeniami zalecam stosowanie ćwiczeń realizujących wyżej przedstawione zasady i ukierunkowanych na usuwanie określonych zaburzeń mięśniowych przez okres co najmniej dwunastu tygodni. Nie wyznaczam ścisłego terminu zakończenia i wycofania się z ćwiczeń, wręcz przeciwnie podkreślam zalety włączenia ćwiczeń do programu dnia chorego na stałe. Staram się przy tym uświadomić pacjentowi ścisłą zależność pomiędzy powstawaniem zaburzeń mięśniowych, a wystąpieniem dolegliwości bólowych oraz znaczenie przywrócenia i utrzymywania równowagi mięśniowej dla ponownego komfortu życia.

4. 2. 1. Ćwiczenia mięśni odcinka lędźwiowego Przedstawiony i omówiony poniżej zestaw 10 ćwiczeń zalecam pacjentom do samodzielnego stosowania w domu. Może on służyć także jako baza dla opracowywania bardziej skomplikowanych programów w gabinetach rehabilitacji. 219

Opisane ćwiczenia są zalecane zarówno profikatycznie, zapobiegają bowiem rozwojowi choroby przeciążeniowej u osób zdrowych, jak i leczniczo u chorych będących w fazie ustępowania dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Przez pierwszych 10-14 dni wykonuje się jedynie ćwiczenia rozluźniające, (Ćw. 1-4). Okres ten może zostać skrócony do wspomnianych wcześniej, 5-7 dni w przypadku stosowania ćwiczeń rozluźniających z pomocą terapeuty. Mniej więcej po upływie tego czasu, który zazwyczaj wystarcza na uzyskanie rozluźnienia mięśni przykurczonych, dołącza się ćwiczenia wzmacniające (Ćw. 5-10) i wykonuje cały program dziesięciu ćwiczeń.

I. Ćwiczenia rozluźniające mięsień prostownik grzbietu Ćwiczenie 1

Ćwiczenie: 1. Lekki opór dłońmi na głowę zapobiegający prostowaniu kręgosłupa. Wytrzymać 10 sek., wykonać wdech. 2. Wydech, rozluźnić się przez 2-3 sekundy i delikatnie pogłębiać zgięcie całego kręgosłupa przez przyciąganie głowy w kierunku kolan i wypychanie części lędźwiowej w górę przez dalsze 10-15 sekund. Powtarzać 3-4 razy, rozpoczynając powtórzenie od uzyskanego każdorazowo kąta zgięcia kręgosłupa. Omówienie: Ćwiczenie bardzo intensywnie rozluźnia napięte mięśnie grzbietu szczególnie prostownik grzbietu, w części szyjnej i lędźwiowej.

220

U osób nie tolerujących powyższej pozycji wyjściowej zaleca się wykonywanie ćwiczenia przy leżeniu kolejno na jednym i drugim boku, ze stopami opartymi o ścianę, jak na rysunku B. Kolejne fazy ćwiczenia są w tej pozycji identyczne z opisanymi powyżej.

Ćwiczenie 2

Ćwiczenie: 1. Przesuwać obie dłonie w bok w kierunku stóp, aż do maksymalnego zgięcia bocznego kręgosłupa. 2. Wdech, zatrzymać powietrze przez okres 2-3 sekund, wydech, rozluźnić się i przesunąć dalej dłonie, pogłębiając zgięcie boczne kręgosłupa do granicy oporu.

221

3. Powtarzać 3-5 razy pogłębiając stopniowo zgięcie boczne kręgosłupa. 4. Przenieść stopy i dłonie na stronę lewą osi tułowia i wykonać jak w punktach 1 -3. Uwagi: Utrzymywać kąt prosty pomiędzy udami a podudziami i nie siadać na piętach. Omówienie: Ćwiczenie rozluźnia mięsień prostownik grzbietu i mięśnie czworoboczne lędźwi.

II. Ćwiczenia rozluźniające mięśnie zginacze stawów biodrowych Ćwiczenie 3

Ćwiczenie: 1. Unieść zwisającą kończynę 2 cm powyżej poziomu wyjściowego, z jednoczesnym zginaniem jej w stawie kolanowym. Wytrzymać 7-10 sek., wykonać wdech, ryc. A. 2. Rozluźnić mięśnie zwisającej kończyny i wypuścić powietrze. Kończyna opada pod swoim ciężarem jak najniżej w stronę podłogi przez 15-20 sek. Kolano prawe przez cały czas przyciągać do klatki piersiowej, ryc. B. 3. Ponownie unieść lewą kończynę jak w punkcie 1, lecz z poziomu uzyskanego po rozluźnieniu. Powtarzać czynność jak w punktach 1 i 2 trzykrotnie, starając się za każdym razem opuścić kończynę coraz niżej. 4. Wykonać czynności jak wyżej z kończyną prawą (rozluźnianie strony prawej). Omówienie: Ćwiczenie rozluźnia mięśnie biodrowo-lędźwiowe i mięśnie proste ud. Jest ćwiczeniem trudnym technicznie. Umożliwia jednak w sposób niezwykle skuteczny rozluźnienie przykurczy obu mięśni jednocześnie.

222

Najczęstsze błędy: Zbyt pośpieszne wykonywanie poszczególnych faz ćwiczenia, niedokładne unieruchomienie kończyny przyciągniętej do klatki piersiowej, zbyt wysokie unoszenie do góry kończyny ćwiczonej (w fazie napięcia), nieprzestrzeganie wdechu w fazie napięcia i wydechu w fazie rozluźnienia.

Ćwiczenie 4

Ćwiczenie: 1. Przesunąć lewą stopę jak najdalej do tyłu, aż do wyprostowania kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym. 2. Nacisnąć kolanem na podłoże i wytrzymać 7-10 sek. (biała strzałka), wykonać wdech. 3. Rozluźnić się, wypuścić powietrze, przesuwać stopę coraz dalej w tył, z lekkim przyciskaniem biodra w kierunku podłoża (przeprost biodra) przez okres 20 sekund (czarne strzałki). 4. Powtarzać, jak w punktach 1-3, trzykrotnie, każdorazowo pogłębiając przeprost biodra. 5. Powrócić do pozycji wyjściowej, lewe kolano przysunąć do prawej dłoni i wykonać jak w punktach 1 -4 z kończyną dolną prawą. Omówienie: Ćwiczenie rozluźnia mięśnie biodrowo-lędźwiowe. Najczęstsze błędy: Wykonywanie przeprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zamiast w ćwiczonym stawie biodrowym.

223

III. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha Ćwiczenie 5

Ćwiczenie: Wykonać wdech, wypchnąć mięśnie brzucha przeciwko oporowi dłoni, z jednoczesnym przyciskaniem brody do klatki piersiowej oraz stóp i okolicy lędźwiowej do podłoża. Wytrzymać 7-10 sek., rozluźnić się, wykonać wydech i powrócić do pozycji wyjściowej. Powtarzać 5-10 razy. Omówienie: Ćwiczenie pobudza czynność mięśni brzucha sposobem z tzw. sterowania górnego. Może być bezpiecznie wykonywane nawet u osób z utrzymującym się bólem lędźwiowym.

Ćwiczenie 6

224

Ćwiczenie: Unosić głowę, szyję i grzbiet segment po segmencie w kierunku pozycji siedzącej, starając się naciskać stopami na podłoże. Przy słabych mięśniach brzucha zatrzymać unoszenie tułowia tuż przed momentem oderwania się stóp od podłoża, wytrzymać 7-10 sek. i wolno powrócić do pozycji wyjściowej (leżącej). Przy prawidłowo silnych mięśniach brzucha dochodzić do pozycji siedzącej bez odrywania stóp i następnie wolno kłaść się z powrotem na plecy. Powtarzać 3-5 razy. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia mięśnie brzucha ze sterowania górnego. Najczęstsze błędy: Odrywanie stóp, prostowanie bioder i kolan w trakcie siadania, unoszenie tułowia usztywnionego, zamiast zginania segment po segmencie.

Ćwiczenie 7

Ćwiczenie: 1. Skręcić miednicę i uda obu nóg w stronę lewą; 2. Oderwać lewy bark i plecy od podłoża, zrotować tułów w prawo, lewym łokciem starać się jak najdalej sięgnąć w kierunku prawego biodra. 3. Wytrzymać 2-3 sekundy i powrócić do pozycji jak w punkcie 1. 4. Powtórzyć 3-5 razy. 5. Powtórzyć całe ćwiczenie jak w punktach 1-4, w drugą stronę - z rotacją miednicy w prawą, sięganiem prawym łokciem w kierunku lewego biodra i rotacją tułowia w lewo. Omówienie: Ćwiczenie intensywnie wzmacnia mięśnie skośne i poprzeczny brzucha. Jest jednym z najistotniejszych ćwiczeń wzmacniających całego zestawu.

225

IV. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie pośladkowe Ćwiczenie 8

Ćwiczenie: Napiąć mięśnie pośladkowe, wytrzymać 10 sek. i rozluźnić. Powtarzać 10-15 razy.

Ćwiczenie 9

226

Ćwiczenie: Unieść prawą kończynę dolną do wyprostu w stawie biodrowym z jednoczesnym zgięciem stawu kolanowego i rotacją zewnętrzną stopy. Głowa czołem uciska na podłoże. Wytrzymać 10 sek. i zmienić kończyny. Powtarzać 5-10 razy dla każdej kończyny. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia mięśnie pośladkowe. W prawidłowym wykonaniu należy zwrócić uwagę na: - zgięcie stawu kolanowego (aby ograniczyć współdziałanie mięśni kulszowo-goleniowych); - rotację zewnętrzną stopy (aby dodatkowo pobudzać mięśnie pośladkowe do skuteczniejszego skurczu); - unoszenie kolana najwyżej do poziomu pośladków (aby ograniczyć niepożądane napinanie prostownika grzbietu).

Ćwiczenie 10

Ćwiczenie: Naciskać stopą na ścianę z przeciwoporowaniem rękami o krzesło, przez okres 10 sek. Rozluźnić się i zmienić kończynę. Powtarzać 5-10 razy dla każdej kończyny. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia mięśnie pośladkowe w pozycji eliminującej niepożądane napinanie mięśnia prostownika grzbietu i mięśni kulszowo-goleniowych.

227

Ćwiczenia przeciwskazane w programie przywracania równowagi napięć mięśniowych kręgosłupa lędźwiowego. Zgodnie z moim doświadczeniem niżej przedstawione ćwiczenia nie są wskazane w leczeniu zaburzeń mięśniowych u chorych z bólami lędźwiowymi. Należy ich unikać, chociaż bywają czasem zalecane w różnych programach ćwiczeń. Są to: • Nagłe skłony, sięganie głową do kolan, palcami do ziemi przy wyprostowanych kolanach - przeciążają odcinek lędźwiowy; • Tzw. nożyce, rowerek, poziomka są to ćwiczenia związane z unoszeniem nóg nad podłoże w pozycji leżącej na plecach. Bywają często zalecane pod pozorem wzmacniania mięśni brzucha. Przeciążają one odcinek lędźwiowy, pogłębiają lordozę oraz działają wzmacniająco na, i tak zazwyczaj przykurczone i napięte, mięśnie biodrowo-lędźwiowe; • Tzw. jaskółka, kołyska w leżeniu na brzuchu - zwiększają siłę i pogłębiają przykurcz, zazwyczaj i tak już zbyt napiętych mięśni grzbietu.

Powyższe podane przykładowo ćwiczenia nie są oczywiście zabronione dla osób zdrowych, z wydolnym kręgosłupem. Mogą być także z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu niektórych chorób, np. skolioz, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Zastrzeżenia dotyczą osób zagrożonych zespołem bólowym przeciążeniowym.

228

4. 2. 2. Ćwiczenia mięśni odcinka piersiowego Program ćwiczeń proponowany dla zapobiegania przeciążeniom odcinka piersiowego kręgosłupa zawiera ćwiczenia ukierunkowane na przeciwdziałanie zaburzeniom mięśniowym, jak i na usuwanie, często tu spotykanych, zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa i żeber. Ćwiczenia mają także na celu poprawę czynności oddechowej klatki piersiowej, czyli zapewnienie prawidłowego stereotypu oddechowego.

Ćwiczenie 1

Ćwiczenie: 1. Wytrzymać powyższą pozycję ze złączonymi łopatkami przez okres 7-10 sekund, wykonać wdech. 2. Rozluźnić się, wykonać wydech i wolno pogłębiać rotację głowy oraz ramion w przeciwnych kierunkach, wzdłuż ich długiej osi do granicy oporu przez okres 5-10 sek. Powtarzać w/w. cykl 2-3 razy, rozpoczynając od osiągniętej uprzednio granicy ruchu i starając się po każdym wydechu delikatnie zwiększać zakres rotacji głowy i ramion. 3. Zmienić kierunek rotacji głowy w stronę przeciwną oraz rotacji ramion tak, aby kciuk uprzednio skierowany do góry był zwrócony w dół (twarz zawsze w stronę kciuka skierowanego do dołu), ryc. B. 4. Pogłębiać rotację głowy i ramion, jak w punktach 1 i 2, z powtarzaniem powyższego cyklu 2-3 razy, jak poprzednio. 229

Uwaga: Podczas ćwiczenia starać się utrzymać głowę w pionie, ramiona lekko odwiedzione, a łopatki złączone razem i obciągnięte w dół. Nie unosić barków i nie wciągać głowy w ramiona. Omówienie: Ćwiczenie o wielorakim, zróżnicowanym działaniu na elementy kręgosłupa piersiowego i szyjnego. Rozluźnia i rozciąga przykurczone mięśnie kręgosłupa szyjnego. Uruchamia przejście szyjno-piersiowe i górne segmenty kręgosłupa piersiowego. Wzmacnia mięśnie stabilizujące i przyciągające łopatki do klatki piersiowej. Najczęstsze błędy: Przechylanie głowy na jedną stronę, wciąganie głowy w ramiona, wysuwanie głowy do przodu, zbyt wysokie unoszenie ramion.

Ćwiczenie 2

Ćwiczenie: 1. Skręcić głowę w lewo i w górę (patrzeć do góry), wytrzymać 7-10 sek. i wykonać wdech, ryc. A; 2. Skręcić głowę w prawo i w dół (patrzeć w dół), rozluźnić się, wykonać wydech pogłębiając zgięcie boczne tułowia - tułów zgina się bocznie pod własnym ciężarem przez 15-20 sek., ryc. B; 3. Powtórzyć jak w punkcie 1, rozpoczynając ćwiczenie od uzyskanego poprzednio kąta zgięcia tułowia do boku. Powyższy cykl powtarzać 3 razy, starając się za każdym razem zwiększyć zgięcie boczne tułowia. 4. Zmienić pozycję wyjściową w drugą stronę (zgięcie tułowia do lewego boku i rotacja głowy w prawo i w górę). 5. Wykonać ćwiczenie jak w punkcie 1 i 2. Uwaga: Unikać pochylania tułowia do przodu.

230

Omówienie: Ćwiczenie rozluźnia mięśnie czworoboczne lędźwi. Usunięcie przykurczu tych mięśni jest jednym z warunków przywrócenia prawidłowego stereotypu oddechowego.

Ćwiczenie 3

Ćwiczenie: 1. Nacisnąć lekko czołem na przedramiona i łokciami na ścianę, wypychając jednocześnie kręgosłup piersiowy do tyłu, ryc. A; 2. Wytrzymać 7-10 sek. i wykonać wdech. 3. Rozluźnić się, wykonać głęboki wydech, pierś wypchnąć do przodu w kierunku ściany aż do przeprostu kręgosłupa piersiowego uważając, aby nie odrywać czoła od przedramion, wytrzymać 15-20 sek., ryc. B; 4. Powtórzyć cały cykl 3-4 razy, każdorazowo pogłębiając wygięcie kręgosłupa do przodu. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia piersiowy odcinek prostownika grzbietu oraz umożliwia uruchomienie środkowych i dolnych segmentów kręgosłupa piersiowego. Jest ćwiczeniem trudnym technicznie, lecz bardzo skutecznym w bólach międzyłopatkowych.

231

Ćwiczenie 4

Ćwiczenie: 1. Przytrzymać przywiedzione kolano lewą dłonią, zapobiegając jego unoszeniu, wytrzymać 7-10 sek, wykonać wdech. 2. Pogłębić rotację głowy, barków i tułowia w stronę prawą, cały czas stabilizując ręką prawe kolano przy podłożu - wykonać wydech. Powtórzyć powyższy cykl 2-3 razy, każdorazowo zaczynając od uprzednio uzyskanej rotacji tułowia, starając się ją pogłębić (dotknąć prawym barkiem do podłoża). 3. Powyższe ćwiczenie powtórzyć leżąc na prawym boku i ratując głowę i barki w lewą stronę. Omówienie: Ćwiczenie uruchamia przejście piersiowo-lędźwiowe, rozluźnia prostownik grzbietu i mięśnie czworoboczne lędźwi.

232

Ćwiczenie 5

Ćwiczenie: 1. Unieść kończynę 1 cm w górę, wytrzymać 7-10 sek., wykonać wdech, rycA; 2. Rozluźnić się, wykonać wydech i utrzymując kąt odwiedzenia barku pozwolić kończynie przez 15-20 sekund opadać pod swoim ciężarem w kierunku podłogi; Powtórzyć 3-5 razy, zaczynając każdorazowo od uzyskanego poziomu opadnięcia ramienia. 3. Zmienić kończynę, ustalić kąt odwiedzenia i wykonać ćwiczenie jak punktach 1-2.

233

Uwaga: Aby zapewnić opadanie kończyny w dół z zachowaniem stałego kąta odwiedzenia, można ustawić obok np. wieszak lub krzesło i opuszczać ramię wzdłuż jego oparcia, ryc. B. Ważne, by w pozycji wyjściowej ułożyć ramię pod kątem, w którym przykurczone włókna mięśnia są w stanie największego napięcia. Omówienie: Ćwiczenie rozluźnia przykurczone włókna mięśni piersiowych większych. Rozluźnianie tych mięśni ma szczególne znaczenie, bowiem jednostronny przykurcz może dawać bóle podobne do bólu wieńcowego serca (tzw. bóle rzekomowieńcowe), zaś przykurcz obustronny wysuwanie barków do przodu i przeciążanie kręgosłupa szyjno-piersiowego.

Ćwiczenie 6 Ćwiczenie polega na ponownym wykonaniu ćwiczenia pierwszego. Powinno ono być zawsze wykonywane na początku i na zakończenie cyklu ćwiczeń mięśni odcinka piersiowego.

4. 2. 3. Ćwiczenia mięśni odcinka szyjnego kręgosłupa W procesie powstawania przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa zaburzenia równowagi mięśniowej odgrywają ogromnie ważną rolę. Powyższe zaburzenia powstają w tej części kręgosłupa szczególnie łatwo. Przyczyną jest nakładanie się licznych czynników niekorzystnych dla pracy mięśni, między innymi: ogromnej ruchomości szyi, znacznego ciężaru głowy, wrażliwości mięśni na sytuacje stresowe. Stąd, istniejące w tym odcinku mięśnie posturalne, mają wyjątkowe predyspozycje ulegania przeciążeniom i utrwalonym przykurczom. W programie ćwiczeń rozluźnienie tych grup mięśniowych stanowi więc zadanie podstawowe. Zgodnie z moimi doświadczeniami, aby rozluźnianie mięśni przykurczonych (posturalnych) kręgosłupa szyjnego było skuteczne, powinno być prowadzone przez terapeutę. Samodzielne wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń rozluźniających jest mało efektywne i można je zalecić w przypadku: • kontynuacji leczenia z terapeutą, • przykurczy niewielkiego stopnia, •jako ćwiczenia profilaktyczne u osób bez zaburzeń i dolegliwości bólowych. Równie niekorzystną rolę w odcinku szyjnym odgrywa osłabienie mięśni fazowych. Stąd konieczność stosowania także ćwiczeń wzmacniających. Ten typ ćwiczeń może być, już bez zastrzeżeń, wykonywany przez wszystkich pacjentów samodzielnie. Przedstawiony dalej program ćwiczeń jest przeznaczony dla grup osób wymienionych powyżej. Realizuje on zasadę przywracania równowagi napięć mięśniowych, z zastrzeżeniem, że u danej osoby przykurcze mięśniowe są nieznaczne lub już zostały usunięte. Ćwiczenia w nim zawarte są bowiem ukierunkowane głównie na leczenie drugiej grupy zaburzeń, czyli wzmacniania mięśni osłabionych (grupa mięśni fazowych).

234

Większość mięśni kręgosłupa szyjnego sięga swoimi przyczepami do odcinka piersiowego, dlatego wykonywane ćwiczenia w znacznej mierze dotyczyć muszą obu tych odcinków kręgosłupa. Z tej przyczyny niektóre ćwiczenia opisane poniżej są identyczne z podanymi wcześniej ćwiczeniami dla odcinka piersiowego. Ze względów praktycznych metodykę ich wykonywania powtarzam w całości.

Ćwiczenie 1

Ćwiczenie: 1. Wytrzymać powyższą pozycję ze złączonymi łopatkami przez okres 7-10 sekund, wykonać wdech. 2. Rozluźnić się, wykonać wydech i wolno pogłębiać rotację głowy oraz ramion w przeciwnych kierunkach, wzdłuż ich długiej osi do granicy oporu przez okres 5-10 sek. Powtarzać w/w. cykl 2-3 razy, rozpoczynając od osiągniętej uprzednio granicy ruchu i starając się po każdym wydechu delikatnie zwiększać zakres rotacji głowy i ramion. 3. Zmienić kierunek rotacji głowy w stronę przeciwną oraz rotacji ramion tak, aby kciuk uprzednio skierowany do góry był zwrócony w dół (twarz zawsze w stronę kciuka skierowanego do dołu), ryc. B. 4. Pogłębiać rotację głowy i ramion, jak w punktach 1 i 2, z powtarzaniem powyższego cyklu 2-3 razy, jak poprzednio. Uwaga: Podczas ćwiczenia starać się utrzymać głowę w pionie, ramiona lekko odwiedzione, a łopatki złączone razem i obciągnięte w dół. Nie unosić barków i nie wciągać głowy w ramiona.

235

Omówienie: Ćwiczenie o wielorakim, zróżnicowanym działaniu na elementy kręgosłupa piersiowego i szyjnego. Rozluźnia i rozciąga przykurczone mięśnie kręgosłupa szyjnego. Uruchamia przejście szyjno-piersiowe i górne segmenty kręgosłupa piersiowego. Wzmacnia mięśnie stabilizujące i przyciągające łopatki do klatki piersiowej. Najczęstsze błędy: Przechylanie głowy na jedną stronę, wciąganie głowy w ramiona, wysuwanie głowy do przodu, zbyt wysokie unoszenie ramion.

Ćwiczenie 2

Ćwiczenie: 1. Cofnąć głowę w kierunku grzbietowym przeciwko oporowi pchających do przodu kciuków obu rąk. Ważne jest samo izometryczne napięcie mięśni wykonujących ruch cofania, bez zmiany pozycji głowy. Wytrzymać 7-10 sek, wykonać wdech. 2. Rozluźnić mięśnie i wykonać wydech. Powtarzać 3 razy. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia grupę mięśni głębokich zginaczy szyi odpowiedzialnych za ruchy górnych segmentów szyjnych. Uwaga: Nie wykonywać przeprostu głowy (zgięcia szyi do tyłu).

Ćwiczenie 3

236

Ćwiczenie: 1. Naciskać czołem do przodu przeciwko oporowi dłoni ułożonych na czole. Jak poprzednio, ważne jest samo napięcie mięśni, bez wykonywania ruchu. Wytrzymać 7-10 sek. i wykonać wdech. 2. Rozluźnić mięśnie i wykonać wydech. Powtarzać 3 razy. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia głębokie zginacze szyi oraz grupę mięśni stabilizujących łopatki. Uwaga: Przez cały czas ćwiczenia łopatki ściągamy do siebie i ku dołowi (jak na rys. C, ćwiczenie 4).

Ćwiczenie 4

Ćwiczenie:

1. Naciskać głową do boku przeciwko oporowi prawej dłoni, bez wykonywania ruchu, ryc. A. 2. Wytrzymać 10 sek., wykonać wdech. 3. Rozluźnić mięśnie i wykonać wydech. 4. Naciskać głową jak wyżej, lecz na dłoń lewą, ryc. B. Wykonać czynności jak w punkcie 2 i 3. Powtarzać na zmianę w obie strony 3 razy. Omówienie: Ćwiczenie wzmacnia mięśnie zginające szyję do boku oraz mięśnie stabilizujące łopatki. Uwaga: Pamiętać o ściąganiu łopatek do siebie i ku dołowi przez cały czas ćwiczenia, ryc. C.

Ćwiczenie 5 Ćwiczenie jest powtórzeniem ćwiczenia 1.

237

Przy okazji omawiania ćwiczeń odcinka szyjnego należy ostrzec, jakich ćwiczeń powinno się unikać podczas odczuwania dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego. Zdecydowanie przeciwwskazane są ćwiczenia zawierające: • gwałtowne przeprosty szyi, • ruchy zamachowe głową, • zataczanie głową wokół osi szyi. Nie zaleca się natomiast: • ćwiczeń z rękami powyżej poziomu głowy, • ćwiczeń z dużym obciążaniem głowy i przeciwdziałaniem głową przeciwko znacznym siłom zewnętrznym, • naciskania częścią potyliczną głowy przeciw oporowi, • zwisów i podciągania na rękach. Uwaga! Wystąpienie podczas ćwiczeń kręgosłupa szyjnego bólów lub zawrotów głowy jest przeciwwskazaniem dla kontynuacji ćwiczeń i wymaga kontaktu z lekarzem.

5. Leczenie uzdrowiskowe W programie leczniczym choroby przeciążeniowej kręgosłupa leczenie uzdrowiskowe zajmuje bardzo istotną pozycję. Poza przeciwwskazaniami wymienionymi w dalszej części rozdziału może być ono zastosowane w każdym okresie choroby, z bardzo korzystnymi rezultatami. Jako jedna z nielicznych metod terapii choroby przeciążeniowej leczenie uzdrowiskowe wprowadza elementy leczenia przyczynowego, oddziaływując na najbardziej pierwotne przyczyny schorzenia. Daje też wyjątkową możliwość realizacji zasady leczenia kompleksowego, umożliwiając połączenie czynników leczniczych powszechnie dostępnych, jak: farmakoterapia, fizykoterapia, ćwiczenia, z czynnikami naturalnymi swoistymi dla danego uzdrowiska. W zależności od umiejscowienia, w różnych uzdrowiskach w leczeniu poszczególnych okresów i postaci choroby przeciążeniowej kręgosłupa są 238

stosowane: wody lecznicze w postaci kąpieli, okłady z miejscowych borowin czy mułów (peloidy), bodźcowe oddziaływanie klimatu oraz psychoterapeutyczne i przeciwstresowe działanie swoistego „reżimu" sanatoryjnego. Z uzdrowisk polskich znakomite rezultaty lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa uzyskuje się w uzdrowiskach, w których występują wody siarczkowo-siarkowodorowe słone - szczególnie w Busku-Zdroju i SolcuZdroju. Dzięki specyficznemu oddziaływaniu kąpieli w popularnej „siarce" oraz łagodnemu klimatowi, następuje specyficzny stan przestrojenia organizmu i uaktywnienie korzystnych wewnętrznych procesów leczniczych. Istnieje szereg dobrze udokumentowanych prac naukowych obiektywnie potwierdzających korzystne obniżanie się intensywności odczynów zapalnych we krwi, poprawę składu biochemicznego krwi, wzrost wartości związków chemicznych niezbędnych w prawidłowej czynności chrząstek stawów (np. grup sulfhydrylowych), wzrost aktywności hormonów kory nadnerczy, po leczeniu w Busku. Zmiany te, stwierdzane pod koniec lub w kilka tygodni po zakończeniu kuracji, stanowią swoiste „koło zamachowe zdrowia", kręcące się jeszcze wiele miesięcy. Efekty lecznicze bowiem to nie tylko doraźna ulga w dolegliwościach. Bardzo pozytywnym skutkiem lecznia uzdrowiskowego jest swoiste przestrojenie biologiczne organizmu i uaktywnienie sił własnych „drzemiących" w ustroju człowieka. Mechanizm ten można porównać do istoty szczepienia uodporniającego organizm przeciw danej chorobie. Działanie szczepienia aktywizuje własne siły odpornościowe i pomimo że początkowo czasem pacjent czuje się gorzej, w dalszej perspektywie uzyskane uodpornienie przynosi mu stan długotrwałego zdrowia. Rezultatem powyższego są subiektywne i obiektywne objawy długotrwałej poprawy stanu narządu ruchu pacjentów: zmniejszenie bólów kręgosłupa i stawów, zwiększenie ruchomości, cofanie się objawów neurologicznych, a także wzrost odporności ogólnej, np. mniejsza podatność na infekcje. Równie korzystnie oceniane są rezultaty leczenia wodami leczniczymi w uzdrowiskach górskich: Lądku-Zdroju, Świeradowie-Zdroju, Polanicy, Iwoniczu czy podkrakowskich Swoszowicach. Elementem leczniczym szczególnie wysoko cenionym przez chorych a czasami niedocenianym przez lekarzy, jest działanie przeciwstresowe leczenia uzdrowiskowego. Oderwanie od problemów osobistych i zawodowych, uregulowany tryb życia, odpowiednia ilość snu i wypoczynku, regu-

239

larne spożywanie posiłków, ustawienie obciążeń dobowych zgodnie z biologicznym zegarem aktywności człowieka - czyli wspomniany reżim sanatoryjny, okazuje się niesłychanie przydatny w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Działa antystresowo i rozluźniająco na psychikę chorego, a tym samym na zaburzenia napięcia mięśni zależne od jej stanu. Przywraca tym samym równowagę napięć mięśniowych -jeden z najważniejszych warunków prawidłowego działania kręgosłupa. W powyższym kontekście już sam pobyt w uzdrowisku możemy uważać za postępowanie przyczynowe, a nie tylko znoszące lub łagodzące objawy choroby przeciążeniowej kręgosłupa. Działając przeciwko takim czynnikom, jak: stres, przeciążenie pracą zawodową, wzmożone napięcie mięśni, stanowi jedną z nielicznych możliwości leczenia przyczynowego oraz profilaktyki nawrotów zespołów bólowych kręgosłupa. Wspomagane jest to przez specyficzne oddziaływanie na choroby narządu ruchu miejscowych naturalnych tworzyw leczniczych. Bóle kręgosłupa są tak powszechnym schorzeniem, że leczenie ich jest prowadzone w każdym uzdrowisku, niezależnie od wiodącego profilu leczniczego. Tym niemniej, jedynie we wspomnianych powyżej, choroby narządu ruchu stanowią główny profil działania. W uzdrowiskach tych, obok miejscowych czynników leczniczych, ogromnie znaczącym elementem jest doświadczenie personelu i kadry leczniczej. Wynika ono z wieloletniego ukierunkowania tego środowiska na leczenie chorób kręgosłupa. Dobór uzdrowiska może więc mieć decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia. Powyższe pozytywne oceny leczenia uzdrowiskowego uwarunkowane są jednakże pewnymi istotnymi obwarowaniami. Poza właściwym wyborem miejsca leczenia, zależą one bowiem w zasadniczym stopniu od okresu choroby, a także stanu ogólnego chorego. Bardzo ważnym warunkiem skuteczności leczenia uzdrowiskowego jest bowiem odpowiednie „utrafienie" terminem pobytu w sanatorium na właściwy okres choroby. Wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego są w zasadzie wszystkie postacie i etapy choroby przeciążeniowej kręgosłupa, zarówno w stadium zaburzeń czynnościowych, jak i morfologicznych zmian zwyrodnieniowych krążków, stawów czy trzonów kręgów. Jednakże jest ono odpowiednie jedynie dla podostrych, przewlekłych lub wręcz bezbólowych okresów choroby. Ze względu na opisane powyżej zjawisko bodźcowego działania na organizm nie kwalifikują się do leczenia chorzy w ostrej fazie lub w okresie zaostrzenia dolegliwości bólowych. Niestety, w praktyce często obserwuje 240

się cierpiących pacjentów z ostrymi objawami wypukliny dyskowej kierowanych do uzdrowiska na zasadzie „spróbujmy jeszcze sanatorium przed operacją". Próby takie często przysparzają jedynie większych cierpień, chorzy już nie tylko mogą - lecz muszą być operowani, a miejsce w sanatorium, przydatne dla innego chorego zostaje zmarnowane. Zgodnie z doświadczeniami lekarzy uzdrowiskowych, a także obserwacjami własnymi, do uzdrowisk posiadających klimat lub naturalne czynniki lecznicze o silnym działaniu bodźcowym, nie powinni przyjeżdżać chorzy: • ze znacznymi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa uniemożliwiającymi samoobsługę, • w krótkim okresie po incydencie wypukliny jądra miażdżystego - szczególnie jeśli doszło do uszkodzenia korzeni nerwowych, • znajdujący się w fazie pogarszania ostrych dolegliwości bólowych, • w pierwszych 6 miesiącach po operacji krążka międzykręgowego, • z bólami kręgosłupa o niezdiagnozowanej etiologii. Oczywiście, są to przeciwskazania jedynie ze względu na etap i nasilenie choroby kręgosłupa. Nie wymieniam tu powszechnie znanych przeciwskazań ogólnych do leczenia uzdrowiskowego. Okres pobytu w sanatorium jest doskonałym czasem na praktyczną naukę programu ćwiczeń do stałego wykonywania w domu. Powinien być ponadto wykorzystany dla praktycznej nauki „życia ze swoim kręgosłupem". Nauki prawidłowego wykonywania różnych czynności codziennych, czynności zawodowych, sposobów właściwego wypoczynku i rekreacji tak, aby w przyszłości zmniejszyć przeciążenia kręgosłupa i wykluczyć ryzyko nawrotów. W wielu sanatoriach to założenie z powodzeniem jest realizowane, stanowiąc element programu profilaktycznego bólów kręgosłupa. W ostatnim okresie odnotowuje się próby umożliwiania korzystania z naturalnych uzdrowiskowych tworzyw leczniczych poza rejonem uzdrowiska. I tak do grupy znanych od dawna paczkowanych soli leczniczych i butelkowanych wód mineralnych dostępnych na terenie całego kraju dołączają bardziej przetworzone preparaty. Przykładem bardzo udanym może być dostępna w aptekach maść borowinowa czy żel siarkowy, zawierający koncentrat soli siarczkowych z buskich wód leczniczych. Podsumowując należy stwierdzić, że mądrze, celowo, w odpowiednim okresie choroby przeprowadzone leczenie uzdrowiskowe to jeden z najbardziej skutecznych, przyczynowo działających sposobów terapii cho241

roby przeciążeniowej kręgosłupa. Stanowi zarazem jedną z nielicznych metod przerywającą błędne koło polepszeń i nawrotów, dającą perspektywę powrotu do pełnej aktywności socjalnej, społecznej i zawodowej.

6. Zapobieganie nawrotom dolegliwości bólowych kręgosłupa Wiemy już, że dwie najważniejsze przyczyny powstawania przeciążeń w obrębie kręgosłupa to obciążający wpływ czynników zewnętrznych związanych z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym oraz zaburzenie równowagi mięśniowej mięśni przykręgosłupowych. Sumowanie się obciążeń związanych z tymi przyczynami prowadzi do stopniowego uszkadzania najpierw czynności, a następnie struktury kręgosłupa. Wiadomo też, że miarą oceny skuteczności leczenia bólów kręgosłupa nie jest szybkość ich ustępowania, lecz redukcja ilości nawrotów incydentów bólowych. Planując program zapobiegania nawrotom dolegliwości u chorych, którzy już przebyli jeden lub kilka epizodów bólowych, należy więc równolegle: • stosować system ćwiczeń przywracających równowagę napięć mięśniowych, • nauczyć chorych sposobów obniżania do minimum ryzyka przeciążeń zewnętrznych związanych z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym. Program ćwiczeń zapobiegających nawrotom choroby stanowi kontynuację przytoczonych wcześniej ćwiczeń z okresu leczenia zespołu bólowego. Zwiększa się jedynie intensywność i ilość powtórzeń. Zwraca się przy tym uwagę na systematyczność ich wykonywania. Istotnym jest, aby w przypadkach krańcowego braku czasu lub niemożliwości stosowania, przynajmniej ćwiczenia zamarkować i wykonać raz dziennie po jednym powtórzeniu. Daje to możliwość zachowania pewnej „pamięci ruchowej" i prawidłowego stereotypu ruchowego. Zdecydowanie niekorzystne jest „nadrabianie" intensywniejszymi ćwiczeniami w kolejnym dniu, po paru dniach przerwy. W razie zaistnienia takiej przerwy program ćwiczeń należy wprowadzać stopniowo, ze wzrastającą intensywnością. Przydatne jest pewne „wsłuchiwanie się" w sygnały płynące z naszego ciała. Jeżeli jakieś ćwiczenie prowokuje lub nasila dolegliwości, należy się zastanowić nad celowością lub prawidłowością jego stosowania. Można też zrobić kilkudniową

242

przerwę w jego wykonywaniu (tego konkretnego ćwiczenia, nie całego zestawu) i spróbować powrócić po kilku dniach. Z kolei jeżeli stwierdzamy, że któreś z ćwiczeń przynosi zdecydowaną ulgę w dolegliwościach, możemy zwiększyć ilość powtórzeń lub częstotliwość jego wykonywania. Również określenie, ile razy dziennie należy powtórzyć dany zestaw ćwiczeń, powinno wynikać z indywidualnej potrzeby. Nie forsujemy ćwiczeń na siłę, gdy jesteśmy bardzo zmęczeni i kiedy organizm wyraźnie broni się przeciwko ich wykonywaniu. Z drugiej jednak strony, jeśli w trakcie codziennych zajęć zaczynamy odczuwać narastanie charakterystycznych dolegliwości, a wykonanie programu ćwiczeń wyraźnie je usuwa, jest to sygnał, że częstotliwość powtórzeń zestawu ćwiczeń winna być zwiększona. Jest to przykład, jak należy podporządkowywać się wymogom, które dyktuje samo nasze ciało. Na zakończenie chciałbym przestrzec przed różnymi zestawami ćwiczeń podawanymi w popularnych czasopismach. Są to często ćwiczenia „na kręgosłup", lecz dla ludzi zupełnie zdrowych. Mogą więc absolutnie nie odpowiadać rodzajowi dolegliwości, przyczynie i zaawansowaniu schorzenia u danego czytelnika. Opracowują je często osoby zajmujące się sportem i przenoszące swoje doświadczenia bezpośrednio i bezkrytycznie na ludzi chorych. Należy sobie uświadomić, że ćwiczenia lecznicze są lekiem takim samym, jak środki farmakologiczne, podobnie mogą pomagać i szkodzić. Nikt poważny nie zastosuje bezkrytycznie u siebie środka nasercowego na podstawie informacji przeczytanej w gazecie. Podobnie więc należy traktować doniesienia o ćwiczeniach kręgosłupa. Niezależnie od zalecanych programów ćwiczeń zarówno w Polsce, jak i na świecie propagowane są specjalne „szkoły pleców", „szkoły życia ze swoją chorobą" itp., mające umożliwić chorym względnie normalne funkcjonowanie. Uczą one osoby z utrwaloną już chorobą życia w środowisku cywilizacyjnym z wykluczeniem lub minimalizacją niekorzystnych jego wpływów przeciążających kręgosłup. W naszych warunkach chory może także uzyskać odpowiedni instruktaż podczas wizyt u lekarza lub w trakcie rehabilitacji szpitalnej, ambulatoryjnej czy sanatoryjnej. Wiele niezbędnych informacji w tym zakresie przydatnych zarówno personelowi medycznemu, jak i bezpośrednio chorym, zawarłem w kolejnej części książki.

243

PROFILAKTYKA CHOROBY PRZECIĄŻENIOWEJ

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ogólne zasady profilaktyki przeciążeń. Zapobieganie przeciążeniom w czasie chodzenia i biegania. Zapobieganie przeciążeniom w czasie stania. Zapobieganie przeciążeniom w czasie siedzenia. Zapobieganie przeciążeniom w czasie leżenia i spania. Zapobieganie przeciążeniom w trakcie wykonywania czynności higienicznych.

7. 8.

Zapobieganie przeciążeniom w czasie ubierania. Zapobieganie przeciążeniom w czasie pochylania się, prostowania i podnoszenia przedmiotów z ziemi.

9.

Zapobieganie przeciążeniom podczas podnoszenia i przenoszenia ciężarów.

10. Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania czynności i prac w gospodarstwie domowym. 11. Zapobieganie przeciążeniom podczas prac w ogródku i na działce. 12. Zapobieganie przeciążeniom podczas jazdy samochodem i środkami komunikacji. 13. Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania niektórych czynności zawodowych. 14. Choroba przeciążeniowa u rolników. 15. Błędy odżywiania, papierosy, alkohol jako czynniki ryzyka choroby przeciążeniowej. 16. Przeciążenia kręgosłupa a współżycie seksualne. 17. Uprawianie sportu i innych form aktywności ruchowej.

245

1. Ogólne zasady profilaktyki przeciążeń Poprzednie rozdziały książki, poświęcone raczej rozważaniom typowo medycznym, skierowane były głównie do osób zainteresowanych zawodowo problematyką bólów kręgosłupa. Rozdział bieżący ma charakter uniwersalny i wybitnie praktyczny. Zawarte w nim uwagi mogą być zarówno źródłem informacji dla personelu leczniczego w postępowaniu z chorymi, jak i służyć każdemu zainteresowanemu ochroną własnego kręgosłupa. Stąd też przekazywane treści starałem się wyrazić możliwie prostym, komunikatywnym językiem, nie zawsze może odpowiadającym wymogom fachowego opracowania medycznego, lecz przemawiającym do jak najszerszego grona czytelników. Niniejszy rozdział zawiera zasady postępowania mającego na celu zmniejszenie przeciążającego wpływu nieprawidłowych stereotypów ruchowych oraz warunków życiowych i otaczającego środowiska na kręgosłup. Zostały opracowane z przeznaczeniem zarówno dla grupy osób dotychczas zdrowych, bez dolegliwości, jak i dla osób, u których przeciążenia już kiedyś doprowadziły do powstania zespołu bólowego i które aktualnie są zmuszone do leczenia zapobiegającego jego nawrotom. W obu przypadkach, dzięki zapoznaniu się z mechanizmami powstawania przeciążeń i zastosowaniu zasad zapobiegania im w codziennych sytuacjach życiowych, istnieją poważne szansę niedopuszczenia do rozwoju choroby przeciążeniowej kręgosłupa. Przedstawione zalecenia mają więc dla jednej grupy charakter zaleceń zapobiegawczych, dla drugiej leczniczych. Bywają także nazywane profilaktyką pierwotną i profilaktyką wtórną schorzeń kręgosłupa. Profilaktyczne i lecznicze postępowanie w życiu codziennym to szeroka lista uwag praktycznych, zaleceń i wymogów. Stosować je należy szczególnie podczas wykonywania, dalej opisanych, czynności codziennie powtarzanych przez człowieka wielokrotnie. Realizacja ich warunkuje możliwie skuteczną ochronę kręgosłupa przed przeciążeniami. Wprowadzając do swojego życia program zapobiegania występowaniu przeciążeń w narządzie ruchu (w tym głównie w obrębie kręgosłupa) w trakcie codziennej aktywności ruchowej, w pracy, a także w czasie wypoczynku, należy: • nauczyć się i utrwalić prawidłowe wzorce wykonywania podstawowych ruchów; • nauczyć się praktycznie stosować powyższe prawidłowe ruchy podczas codziennych czynności życiowych i zawodowych; 246

• usunąć z otaczającego środowiska przedmioty i sprzęty wymuszające ruchy lub pozycje przeciążające i zamienić je w miarę możliwości na przedmioty i sprzęty oszczędzające kręgosłup; • nauczyć się prawidłowych form i sposobów wypoczynku, rekreacji i aktywności fizycznej; • w przypadku zaistnienia objawów choroby przeciążeniowej kręgosłupa dostosować rodzaj i charakter pracy, czynności codziennych oraz sprzętów do rodzaju występujących zaburzeń. W profilaktyce choroby przeciążeniowej generalnie obowiązuje zasada przystosowania czynności życia codziennego, narzędzi, sposobów i intensywności pracy, rodzaju ubiorów, sposobów rekreacji itd. do wymogów kręgosłupa, a nie odwrotnie. Odrębnym, ogromnie ważnym kierunkiem działań zapobiegawczych i leczniczych w zakresie przeciążeń narządu ruchu, jest zminimalizowanie niekorzystnego wpływu przewlekłego stresu na układ mięśniowy kręgosłupa poprzez: • odizolowanie się od sytuacji powodujących przewlekły, nadmierny stres; • nauczenie sposobów rozładowywania stresu i usuwania jego skutków w narządzie ruchu; • świadomy trening uodparniający przeciwko czynnikom stresującym. Są to zagadnienia wymagające ścisłego współdziałania z psychologami klinicznymi. W kolejnych rozdziałach zostaną omówione sposoby praktycznej realizacji wyżej wymienionych kierunków profilaktycznych. W szczególności: • sposoby wykonywania podstawowych ruchów, czynności i zajęć; • sposoby posługiwania się typowymi sprzętami domowymi; • kryteria doboru sprzętów odpowiednich dla utrzymania kręgosłupa w zdrowiu; • organizacja czynności zawodowych, w tym także w zawodzie rolnika; • wzajemne relacje pomiędzy współżyciem seksualnym a czynnościami kręgosłupa; • zasady prawidłowego odżywiania i sposoby unikania najważniejszych zaniedbań żywieniowych i nałogów; • zasady aktywności fizycznej i ćwiczeń kręgosłupa.

247

2. Zapobieganie przeciążeniom w czasie chodzenia i biegania Poruszanie się w pozycji pionowej - chodzenie i bieganie -jest cechą charakterystyczną gatunku ludzkiego. Do czynności tej natura przygotowała nas zupełnie nieźle. Niestety, nie przewidziała konieczności przystosowania do warunków, które przyniosła cywilizacja. Stąd szereg zaleceń umożliwiających unikanie przeciążeń podczas chodzenia wynika z konieczności życia w warunkach cywilizacyjnych.

Sposób chodzenia Zalecany jest chód stosunkowo energiczny, z wyraźnym pozostawianiem nogi zakrocznej z tyłu. Niekorzystne jest chodzenie z ugiętymi stawami biodrowymi, bez ich przeprostu, powłócząc i szurając nogami. Jest to tzw. chód starczy, spotykany niestety także u dorastającej młodzieży. Chód bez przeprostu biodra występuje ponadto u kobiet chodzących drobnymi kroczkami na bardzo wysokich obcasach. Brak fazy wyprostu biodra doprowadza do przykurczu zgięciowego stawów biodrowych, a to do pogłębienia lordozy i przeciążenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Zalecane podłoże do chodzenia Do spacerów najlepszy jest teren naturalny - park, las, droga gruntowa, trawnik. Zalecenie to jest korzystne z kilku względów. Podłoże naturalne amortyzuje wstrząsy związane ze stąpaniem. Nie zachodzi więc zjawisko przekazywania ich na stawy krzyżowe i kręgosłup. Podłoże w terenie jest nierówne, są zagłębienia, kamienie, trawa. Każdy krok jest w związku z tym inny, ciągle zmienia się rytm i tempo chodu. Wymaga to urozmaiconego angażowania niemal wszystkich grup mięśniowych kręgosłupa i kończyn, co jest bardzo pożądane w profilaktyce przeciążeń. Włączona jest przy tym stała kontrola, pewnego rodzaju podświadome „czucie podłoża", dzięki któremu nie potykamy się, chód jest więc bezpieczny. Inaczej jest, kiedy chodzimy po równym betonie czy asfalcie. Twarde podłoże powoduje, że każdy krok jest mikrourazem dla stawów kończyn i kręgosłupa. Równy teren oraz stała długość kroków powodują angażowanie zawsze tych samych mięśni, przy bezczynności innych. Wyłącza się podświadoma kontrola podłoża, chód staje się automatyczny. Stąd, jak na ironię, najwięcej potknięć i urazów ma miejsce podczas chodzenia „po równym".

248

Ogólnie należy unikać długotrwałego „włóczenia się" po ulicach czy sklepach. Jeśli jest to konieczne, zaleca się zmieniać rytm chodu, przyspieszać, zatrzymywać, przysiadać, wchodzić po schodach, podbiegać, przejść się ścieżką przez park, podejść na wzniesienie itd. tak, aby jak najbardziej sposób chodzenia urozmaicać. Przy takim chodzeniu zaleca się noszenie plecaka lub torby przez ramię, zamiast teczki czy siatki, aby ręce mieć zawsze wolne. Umożliwia to zachowanie naturalnego, swobodnego balansu całego ciała i prawidłową pracę kręgosłupa, a także ochronę przed upadkiem w razie potknięcia.

Chodzenie „na bosaka" Chodzenie boso jest zalecane w szczególnych warunkach. Jest ono korzystne, gdy chodzimy po piasku, trawie, brodzimy po wodzie. Zdecydowanie złym, chociaż często praktykowanym nawykiem, jest chodzenie boso lub w skarpetkach w mieszkaniu, po twardej podłodze, płytkach ceramicznych lub PCV. W czym i jak chodzić w domu, będzie mowa poniżej.

Bieganie (jogging) Istniejąca od kilkunastu lat moda na bieganie przyniosła, oprócz niewątpliwych elementów pozytywnych, liczne sygnały ostrzegawcze odnośnie możliwości szkodliwego działania na kręgosłup. Wnioski z nich płynące nakazują przestrzeganie określonych zasad przy bieganiu. Między innymi uważa się za niewskazane bieganie po drogach utwardzonych. Zupełnym nieporozumieniem jest bieganie po asfaltowych jezdniach obok jadących samochodów. Jest to i niezdrowe, i niebezpieczne. Z założenia jogging to bieganie dla zdrowia, a nie dla pokonania jakiejś odległości w danym czasie. Dlatego należy świadomie wybierać trasy „niewygodne", drogi gruntowe, ścieżki, trawniki czy zupełnie naturalny teren. Zmusza to do częstych zmian szybkości biegu, długości kroków, ich rytmu i celowo rozkłada wysiłek na jak największą ilość mięśni i stawów. W bieganiu rekreacyjnym chodzi przecież o to, aby jak najefektywniej się zmęczyć, nie przeciążając żadnego z narządów. Ogromną rolę w takim bezpiecznym bieganiu odgrywa ponadto prawidłowe obuwie.

249

Obuwie do chodzenia i biegania Zastrzeżenia odnośnie chodzenia i biegania po twardym, nie amortyzującym podłożu mogą być w znacznym stopniu złagodzone poprzez używanie dobrego, fizjologicznego obuwia. W ostatnich latach notujemy tu ogromny postęp, dzięki badaniom prowadzonym nad bezpiecznymi, zdrowymi butami oraz wprowadzaniu nowych materiałów do produkcji obuwia sportowego (nowe tworzywa, specjalnie ukształtowane podeszwy, wkładki amortyzujące itd. ). Zgodnie z moimi obserwacjami, nowoczesne obuwie sportowe typu adidas jest jednocześnie doskonałym obuwiem profilaktycznym, a nawet zdrowotnym dla osób ze schorzeniami kręgosłupa i stawów kończyn dolnych. Jest obuwiem akceptowanym przez młodzież, czego dobroczynne skutki dla narządu ruchu będziemy mogli obserwować za kilkanaście lat. Bywa też ono, po przekonaniu i usunięciu oporów psychicznych, bardzo dobrze oceniane przez osoby w wieku podeszłym. Godnym odnotowania jest także utrzymywanie się wśród młodzieży mody na obuwie typu Dr Martens. Te pozornie ciężkie i toporne buty z punktu widzenia medycznego posiadają niewątpliwe walory. Są elastyczne, szerokie, doskonale stabilizują staw skokowy. Są zrobione z dobrych, często naturalnych materiałów. Także w tym przypadku dopiero za kilkanaście lat będziemy mogli ocenić, jak różnią się stopy współczesnej młodzieży od cierpiącego aktualnie pokolenia „szpilek" i butów o szpiczastych przodach sprzed lat trzydziestu. Również obuwie do chodzenia po domu powinno spełniać warunek amortyzacji wstrząsów związanych z poruszaniem się po twardym podłożu. Zaleca się tu wsuwane tzw. klapki (aby się nie schylać do zakładania), z podeszwą z miękkiego, amortyzującego tworzywa. Obcas winien być szeroki i stabilny. U kobiet dopuszczalne jest jego podwyższenie o 2-3 cm. Odnośnie zaleceń dotyczących codziennego obuwia do pracy, gorąco zachęcam do następującego sposobu pogodzenia realiów życia codziennego z wymogami zdrowotnymi. W drodze do pracy, z pracy i w czasie załatwiania popołudniowych spraw osobistych nosimy wygodne obuwie sportowe. W pracy, na ile naturalnie warunki na to pozwalają, zamieniamy je na buty służbowe. Czy to będą eleganckie buciki urzędniczki, sekretarki lub człowieka interesu, czy robocze obuwie pracowników różnych zawodów lub też używane przez niektórych buty zdrowotne, zawsze taka zmiana przyniesie korzyści dla narządu ruchu. Jest to już dość powszechny sposób praktykowany w wielu krajach i może być z powodzeniem wprowadzony także u nas.

250

3. Zapobieganie przeciążeniom w czasie stania Wbrew temu, co się popularnie sądzi, człowiek spędza stosunkowo mało czasu w nieruchomej pozycji stojącej. Są to sytuacje raczej wyjątkowe, np. w kościele, w kolejkach, w wojsku, w czasie oficjalnych przyjęć. Najczęściej pozycja stojąca współistnieje z innymi ruchami: schylaniem się, poruszaniem, przestępowaniem, pracą rękoma, pracą przy maszynach lub z czynnościami domowymi. Jeżeli jednak sytuacja lub wykonywany zawód tego wymagają, a okoliczności na to pozwalają, przeciążeniom spowodowanym długotrwałą pozycją stojącą można zapobiegać w sposób następujący:

Napinać okresowo mięśnie nóg. Podczas długotrwałego stania, co kilka minut, napiąć po kolei wszystkie mięśnie nóg, utrzymując napięcie w każdej grupie przez 3-5 sekund.

Stać na nodze „stojnej". Wskazanym jest uświadomienie sobie, którą nogę mamy tzw. stojną, czyli podświadomie wybieraną do wspierania się na niej przy dłuższym staniu. Z reguły każdy człowiek ma jedną z kończyn lepiej przystosowaną do znoszenia obciążeń statycznych w pozycji stojącej. Prostym testem dla oznaczenia, która to noga, jest przypomnienie sobie, jak ustawiamy stopy podczas ślizgania się po lodzie. Z reguły przy każdym powtórzeniu wysuwamy do przodu tą samą stopę. Noga zostająca z tyłu jest nogą „stojną". A więc podczas czynności w pozycji stojącej powinniśmy starać się stać na tej właśnie, lepiej przystosowanej do stania nodze, drugą uginając lub opierając nieco wyżej na stopniu czy poprzeczce (ryc. 4. 1. ). Podparcie ugiętej w kolanie nogi odciąża kręgosłup w czasie stania oraz umożliwia bezpieczne wykonywanie pracy nawet w przodopochyleniu tułowia.

Podpierać tułów w czasie pracy. Podczas pracy stojącej, kiedy to tylko możliwe, zalecane jest wykorzystywanie zewnętrznych sposobów odciążania kręgosłupa. Stojąc należy oprzeć się plecami o ścianę, pośladkami o wysoki taboret, czołem np. o wiszącą szafkę, a także podeprzeć barkiem lub jedną ręką podczas wykonywania czynności w nieznacznym przodopochyleniu.

251

Ryc. 4. 1. Sposoby odciążania kręgosłupa w pozycji stojącej: a) sposób stania na nodze „stojnej", b) opieranie się plecami o ścianę, c) opieranie się barkiem o ścianę, d) opieranie się pośladkami o wysoki taboret, e) opieranie się czołem o szafkę, f) podpieranie się łokciem, g) sposób stania w środkach komunikacji.

252

Dbać o prawidłowe obuwie. Buty do pracy stojącej winny być wygodne, wykonane z naturalnych lub przepuszczających powietrze materiałów. Powinny mieć szeroki, amortyzujący obcas i dobrze stabilizować staw skokowy. W butach używanych do stania należy unikać wysokich obcasów, wymuszają bowiem one pogłębienie lordozy lędźwiowej, powodują przykurcz mięśni biodrowo-lędźwiowych i przeciążają odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

Zmieniać pozycję pracy. Praca w pozycji stojącej wymaga co 20 - 25 minut krótkotrwałej przerwy celem zmiany pozycji ciała. W tym czasie należy przysiąść, przejść się, wykonać kilka przysiadów, a nawet, jeśli są ku temu warunki, położyć się i unieść nogi do góry. Wyrównywać różnice w długości kończyn dolnych. Niewielkie różnice długości kończyn dolnych, rzędu 1-1, 5 cm, są często spotykane u człowieka. Zaburzają one statykę kręgosłupa. Skutkiem tego jest skośne ustawienie miednicy i niesymetryczne napięcie mięśni tułowia i kończyn. To z kolei powoduje powstawanie znaczących przeciążeń kręgosłupa podczas wykonywania czynności w pozycji stojącej, jak również w trakcie poruszania się. Orientacyjnie można zbadać długość nóg poprzez dokonanie pomiaru centymetrem krawieckim w następujący sposób. W pozycji leżącej (ryc. 4. 2. ), lub stojącej, (ryc. 4. 3. ), mierzy się odległości pomiędzy pępkiem lub kolcem biodrowym górnym a kostką przyśrodkowa stopy i porównuje po

Ryc. 4. 2 Badanie symetrii długości kończyn dolnych w pozycji leżącej (odległość kolec biodrowy górny przedni kostka przyśrodkowa).

253

obu stronach. Jeżeli pomiar na obu kończynach, powtarzany kilkakrotnie w ciągu dnia, wykazuje utrzymywanie się różnicy długości, należy zwrócić się do lekarza ortopedii lub rehabilitacji, który dokona bardziej dokładnego badania i określi wielkość i przyczynę różnicy. W części przypadków konieczne będzie zastosowanie do obuwia podkładki pod piętę, wyrównującą długość krótszej kończyny. Ważne, aby podkładki wkleić na stałe do wszystkich butów, także domowych, a nie tylko do jednej wybranej pary.

Ryc. 4. 3. Badanie symetrii długości kończyn dolnych w pozycji stojącej (odległość kolec biodrowy górny przedni - kostka przyśrodkowa).

4. Zapobieganie przeciążeniom w czasie siedzenia Współczesna cywilizacja czyni z nas człowieka siedzącego, „homo sedanterius". Proporcja czasu, który spędzamy w pozycji siedzącej, wymaga, aby temu, na czym się siedzi, jak należy siedzieć oraz co robić, by siedzenie jak najmniej przeciążało nasz kręgosłup, poświęcić szczególnie dużo uwagi.

4. 1.

Wybór prawidłowego krzesła do pracy i fotela do wypoczynku

Przedstawione poniżej omówienie dotyczy oczywiście krzeseł, na których spędza się znaczną część dnia pracy, nauki czy wypoczynku. Prawidłowo zbudowane krzesło winno zarówno zapobiegać przeciążeniom u osób nie mających bólów kręgosłupa (profilaktyka pierwotna), jak i umożliwiać funkcjonowanie chorym z zaistniałymi już objawami choroby przeciążeniowej kręgosłupa (profilaktyka wtórna). Krzesło do pracy i nauki musi mieć możliwość różnorodnych regulacji tak, aby można je przystosować do indywidualnych cech budowy ciała

254

Ryc. 4. 4. Cechy prawidłowego krzesła do pracy.

1- regulacja wysokości siedzenia, 2- regulacja kąta ustawienia siedzenia, 3 - regulacja wysokości oparcia, 4 - regulacja kąta pochylenia oparcia, 5 - regulacja przesuwania oparcia w przód i w tył, 6 - regulacja wysokości podtokietników, 7 - mechanizm obrotowy, 8 - kółka jezdne.

danego użytkownika, z zapewnieniem określonych wymogów medycznych. Możliwości regulacji powinny istnieć w zakresie: wysokości siedzenia, kąta jego ustawienia, wysokości oparcia, kąta pochylenia oparcia, przesuwania oparcia w przód i w tył, wysokości podłokietników, (ryc. 4. 4). Krzesło do pracy musi ponadto posiadać nóżki na kółkach celem łatwego przysuwania się siedzącego na nim użytkownika jak najbliżej blatu biurka czy stołu. Powinno też mieć możliwość obracania się dookoła osi podstawy (krzesło obrotowe). Wspomniane powyżej części krzesła należy uregulować w sposób następujący: wysokość ustawienia siedzenia dopasowuje się indywidualnie tak, aby uda podpierane były przez siedzenie, a stopy całą Ryc. 4. 5. Sposób prawidłowego siedzenia i regulacji krzesła do pracy. Okolica lędźwiowa i stawy łokciowe podparte. Stawy biodrowe i kolanowe ugięte pod kątem 90 stopni. Pośladki "wepchnięte" głęboko pod oparcie. Stopy spoczywają na podłodze lub podnóżku. Możliwość dodatkowej korekcji klinem i podpórką lędźwiową.

255

powierzchnią spoczywały na podłodze, (ryc. 4. 5. ). W tej pozycji stawy biodrowe i kolanowe ustawione są pod kątem około 90 stopni, a ciężar nóg jest rozłożony równomiernie, częściowo na uda, częściowo na stopy. Siedzisko krzesła powinno być nieco skośne, ustawione wyżej w części tylnej i opadające w części przedniej. Wymusza to wygięcie części lędźwiowej kręgosłupa do przodu, czyli zapewnia pozycję siedzącą z utrzymaniem lordozy lędźwiowej. Podtrzymaniu lordozy służy także oparcie. Oparcie krzesła do pracy nie może stanowić jednolitej płyty sięgającej od pośladków po szyję, co jest często spotykane w nowoczesnych fotelach biurowych. Powinno sięgać wysokości łopatek i podpierać jedynie odcinek lędźwiowy kręgosłupa, wypychając go niejako do przodu. Przestrzeń poniżej oparcia, pomiędzy dolną jego krawędzią a siedzeniem krzesła, powinna być wolna, stanowiąc miejsce na „wepchnięcie" pośladków. Oparcie należy tak przesunąć do przodu, aby zachodziło kilka centymetrów nad płaszczyznę siedzenia, a nie, jak czasem bywa, znajdowało się za jego tylną krawędzią. Przy zbyt małych możliwościach podtrzymywania lordozy lędźwiowej warto dodatkowo na oparcie zastosować różnego typu podpórki lędźwiowe lub klin z tworzywa podwyższający siedzenie od tyłu, (ryc. 4. 6. ). Powyższe urządzenia umożliwiają bezpieczne siedzenie na krzesłach nawet o najprostszej konstrukcji, powszechnie spotykanych w naszych domach.

Ryc. 4. 6. Urządzenia wymuszające zachowanie lordozy lędźwiowej podczas siedzenia z przykładem ich zastosowania, a) podpórka z gąbki, b) klin na siedzenia, c) podpórka typu spina-bac.

256

Niezbędnym wyposażeniem każdego krzesła do pracy powinny być także podłokietniki o regulowanej wysokości. Umożliwiają one opieranie łokci i odciążanie kręgosłupa z ciężaru wiszących na nim barków i ramion. Stanowią także wsparcie dla rąk przy wstawaniu z krzesła. Podłokietniki powinny znajdować się na takiej wysokości, aby po oparciu się o nie łokciami, barki były nieco uniesione do góry i nie „wisiały" na kręgosłupie szyjnym. Nieco odmienne cechy budowy powinien posiadać fotel do wypoczynku. Najbardziej fizjologicznie wypoczywa się w fotelu zapewniającym pozycję półleżącą, z podparciem pod głowę, kręgosłup lędźwiowy i kończyny. Najlepiej jeśli jest to fotel z możliwością „łamania" poszczególnych płaszczyzn podparcia i regulacji ułożenia części ciała pod indywidualnie odpowiadającym kątem. Powinien on także zapewniać podparcie dla ramion (poręcze) i dla stóp (spocznik). Niekorzystne dla kręgosłupa są natomiast fotele miękkie, niskie, zapadające się łukowato. Nie zapewniają one prawidłowego podparcia odcinka lędźwiowego, a wstawanie z nich związane jest z koniecznością wykonania zamachowego ruchu tułowia do przodu, (ryc. 4. 7. ).

Ryc. 4. 7. Fotele do wypoczynku: a) prawidłowe, b) nieprawidłowe (łukowato wygięty kręgosłup, nisko umieszczone siedzenie, brak podpórek łokciowych.

257

Zalecany sposób tzw. „siedzenia aktywnego" zapewniają popularne fotele „bujaki" lub też fotele balansujące, w których siedzisko umieszczone jest na specjalnym resorze umożliwiającym ruch kołysania, (ryc. 4. 8. ). Pozwalają one na np. oglądanie telewizji czy rozmowę, przy utrzymywaniu pewnej formy aktywności mięśniowej działającej korzystnie na kręgosłup.

Ryc. 4. 8. Fotele do „siedzenia aktywnego": a) bujak, b) fotel, c) krzesło balansujące.

Osobnego omówienia wymagają specjalne siedziska dla dyskopatów. Ich konstrukcja umożliwia sposób siedzenia z rozłożeniem obciążenia na pośladki i kolana, (ryc. 4. 9. ).

Ryc. 4. 9. Siedzisko dla dyskopatów i sposób siedzenia.

258

Odpowiednie skośne ustawienie siedzenia wymusza zachowanie prawidłowej lordozy lędźwiowej. Siedzisko takie pozwala na wykonywanie czynności w pozycji siedzącej osobom z przewlekłymi bólami lędźwiowymi, które na typowych krzesłach siedzieć nie mogą.

4. 2. Sposoby prawidłowego siedzenia i wstawania z pozycji siedzącej Unikanie przeciążeń w czasie siedzenia wiąże się nie tylko z doborem właściwego krzesła, lecz także ze sposobem jego użytkowania. Używając krzesła do pracy czy nauki należy przestrzegać następujących zasad: • siadając podpierać się rękami o podłokietniki; • siedzieć z pośladkami wsuniętymi możliwie głęboko pod oparcie tak, aby wypychało ono kręgosłup lędźwiowy do przodu; • przysuwać się krzesłem jak najbliżej biurka czy stołu tak, aby klatką piersiową opierać się o blat; • wstając, odsunąć krzesło od stołu lub obrócić się (na krześle obrotowym); podstawić stopy pod siedzenie i opierając rękami o podłokietniki podnieść się z możliwie prostym kręgosłupem (bez zamachu tułowia); • w czasie pracy w pozycji siedzącej starać się możliwie często podpierać łokciami o blat stołu lub podłokietniki krzesła, niwelując tym ciężar ramion. Podczas oglądania telewizji, nieobowiązującej rozmowy, praktyczne jest siedzenie na krześle okrakiem, twarzą do oparcia krzesła, z rękami ułożonymi na oparciu (tzw. siedzenie alternatywne, ryc. 4. 10. ). U osób spędzających wiele godzin dziennie przy pracy w pozycji siedzącej bardzo przydatne bywają pewne urządzenia pomocnicze. Do pracy przy komputerze, maszynie do pisania korzystne jest podparcie przedramienia na specjalnych przegubowych podpórkach mocowanych do blatu biurka, (ryc. 4. 11. ).

Ryc. 4. 10. Sposób siedzenia alternatywnego.

259

Ryc. 4. 11. Podpórka pod przedramię.

Ryc. 4. 12 Pulpit pod książkę.

Zaleca się też stosowanie opisanych wyżej podpórek lędźwiowych pod okolicę lędźwiową oraz klina podwyższającego siedzisko z tyłu. Do czytania, nauki u osób zagrożonymi bólami szyjnymi niezbędny jest pulpit, (ryc. 4. 12. ) lub skośne ustawienie blatu biurka, umożliwiające czytanie bez pochylania głowy, (ryc. 4. 13). Jest to szczególnie ważne u dzieci cierpiących na tzw. szkolne bóle głowy, często lekceważone lub traktowaRyc4. 13. Biurko ze skośnym blatem. ne przez rodziców jako „wymówka". Tu nasuwa się uwaga, jak funkcjonalne i fizjologiczne były stare ławki szkolne, mające zróżnicowaną wysokość, pochylony blat i podparcie w okolicy lędźwiowej!

4. 3. Siedzenie przed telewizorem i komputerem Era telewizji, wideo, gier komputerowych i Internetu przyniosła nowe zagrożenia dla kręgosłupa. Zagrożenia wynikające z faktu, że unieruchomiła człowieka w tym czasie, który poprzednio był wykorzystywany na wypoczynek lub rozrywkę. Można powiedzieć, że niezależnie od tego, jaka by to nie była forma wypoczynku, była ona na pewno bardziej zdrowa, bardziej aktywna, niż „ślęczenie" przed ekranem przez wiele godzin w jednej pozycji. Szkody czynione przez telewizor w narządzie ruchu wynikają zarówno z długotrwałego przebywania w przeciążającej, niefizjologicznej

260

pozycji kręgosłupa w trakcie oglądania, jak i z odciągania od jakiejkolwiek aktywności ruchowej i zastępowania jej bezruchem. Z tych powodów zdecydowanie odradzam wszystkim, zarówno zdrowym jak i cierpiącym na bóle kręgosłupa, codzienne, wielogodzinne siedzenie przed ekranem. Rytuał ten należy ograniczyć najwyżej do kilku godzin tygodniowo. Najlepiej łączyć oglądanie z wykonywaniem przy okazji innej czynności wymagającej jakiejkolwiek aktywności fizycznej lub pracy, na którą i tak musielibyśmy poświęcić pewną ilość czasu, np. odkurzanie, lekkie prace porządkowe, kuchenne, drobne naprawy, majsterkowanie, itp. Wskazane jest też oglądanie tylko wybranych pozycji programu, z przerwami na inne zajęcia. Jeżeli decydujemy się na oglądanie przez dłuższy czas, konieczne jest ułożenie się w pozycji możliwie odciążającej - najlepiej leżącej lub półleżącej. Niezbędne jest podparcie zarówno okolicy szyjnej, jak i lędźwiowej w sposób opisany dalej w tekście. Zdecydowanie należy unikać siedzenia w miękkim, zapadającym się fotelu, z łukowato wygiętym kręgosłupem, którą to pozycję, niestety często, zapewniają nam producenci współczesnych mebli wypoczynkowych. Szczególnej kontroli ze strony rodziców wymaga ilość czasu spędzanego przez dzieci i młodzież przed ekranem komputera. Gry komputerowe, jak i „żeglowanie" w sieci Internetu absorbują ogromnie psychikę dzieci. W rezultacie spędzają one w bezruchu fizycznym, w przymusowej pozycji, często przy jednoczesnym napięciu psychicznym, wiele godzin. Powoduje to szczególnie wyraźne ograniczenie w niezbędnej dla rozwoju dziecka aktywności ruchowej, jak i częste deformacje budowy ciała (przykurcze stresowe, skrzywienia kręgosłupa i wady postawy, zmiana stereotypu oddechowego). Jest to aktualnie jeden z najważniejszych czynników zaburzających równowagę napięć mięśniowych i prawidłowe stereotypy ruchowe. Przewiduje się, że skutki powyższego, w postaci przyspieszonego rozwoju choroby przeciążeniowej kręgosłupa, wystąpią w tej populacji ludzkiej w młodszym wieku niż miało to miejsce dotychczas. Oznacza to dalsze obniżenie granicy wieku, w której występują bóle kręgosłupa i rozszerzanie się zakresu epidemii choroby przeciążeniowej na ludzi coraz młodszych.

261

5. Zapobieganie przeciążeniom w czasie leżenia i spania 5. 1. Wybór rodzaju łóżka Dokonując wyboru mebla do spania należy zwrócić uwagę przede wszystkim na jego cechy użytkowe, zapewniające właściwe warunki odpoczynku dla kręgosłupa. Jako zasadę ogólną przyjmujemy, że bezpieczniejsze dla kręgosłupa są łóżka, które ścielimy, niż wersalki, tapczany, które musimy podnosić, aby włożyć pościel do pojemnika. Podstawową cechą użytkową takiego mebla jest elastyczna, poddająca się warstwa zewnętrzna (materac), położona na twardym, nie uginającym się podłożu (płycie). Zapewnia to ułożenie ciała, z prawidłowym podparciem krzywizn kręgosłupa i plastycznym ugięciem w punktach największego obciążenia. W sposób zaimprowizowany rolę tą spełnia materac z gąbki o grubości 7-10 cm, położony na płycie wiórowej. Najbardziej funkcjonalne są materace z gąbki perforowanej, w której istniejące otwory zapewniają przepływ powietrza. Wysokość poziomu krawędzi łóżka od podłogi odgrywa ważną rolę w profilaktyce bólów kręgosłupa. Najlepsze są łóżka o krawędzi znajdującej się dość wysoko nad podłogą, z wolną przestrzenią pod łóżkiem. Możliwość wsunięcia stóp pod łóżko ułatwia wstawanie oraz układanie się osobom z bólem kręgosłupa oraz umożliwia stosowanie opisanych poniżej sposobów prawidłowego wstawania i kładzenia się. Aktualnie za niewskazane uważa się spanie na podłożu zupełnie twardym (desce), jak i na łóżkach łukowato zapadających się pod ciężarem użytkownika, w których leży się jak w hamaku. Podobnie, zdecydowanie niekorzystne dla kręgosłupa, są łóżka wysłużone, wyrobione, z nierównościami i zapadnięciami. Z tego też powodu tapczany czy wersalki powinny mieć materac jednolity, nie stanowiący zestawu łatwo przesuwalnych poduszek. Istnieją oczywiście liczne rodzaje lepszych lub gorszych łóżek profilaktycznych czy łóżek dla „dyskopatów", projektowanych z myślą o ludziach cierpiących. Posiadają one specjalne konstrukcje podłoża, na którym leży materac. Umożliwiają indywidualne dopasowanie się płyty łóżka do krzywizn kręgosłupa oraz jej „łamanie" w różnych płaszczyznach, (ryc. 4. 14. ). Łóżka takie należy w zasadzie kupować w sklepach medycznych, korzystając z wcześniejszej porady fachowca, aby mieć możliwość optymalnego wyboru. W przeciwnym wypadku wysoki wydatek związany z zakupem może okazać się chybiony. 262

Ryc. 4. 14. Łóżko dla „dyskopatów".

W zakresie profilaktyki bólów kręgosłupa szyjnego do spania nie jest wskazane używanie klinów (zagłówków) pod barki. Jednakże błędem jest leżenie zupełnie płasko lub na małej poduszce (jaśku), podpierającej jedynie potylicę. Nie zaleca się też spania na wałku podpierającym wyłącznie kręgosłup szyjny i powodującym, że głowa na kręgosłupie „wisi". I szyja, i głowa powinny być podparte w pozycji neutralnej, bez nadmiernego zgięcia do przodu czy przeprostu do tyłu. Uważam, że prawidłowo powinno się spać na dużej, plastycznej poduszce, którą można uformować tak, aby podpierała i lordozę szyjną, i potylicę. Jak należy wymodelować poduszkę w zależności od indywidualnych potrzeb oraz jak dobrać jej optymalną wysokość, można określić za pomocą następującego testu. Stajemy w pozycji swobodnej przy ścianie, lekko dotykając o nią pośladkami i łopatkami, (ryc. 4. 15. ). Głowę ustawiamy tak, aby otwór słuchowy ucha i kącik oka tworzyły linię poziomą. Przestrzeń wolna pomiędzy tyłem głowy i szyi a ścianą określa nam w przybliżeniu wysokość i kształt poduszki, jaki powinniśmy wymodelować do leżenia i do spania. Aktualnie w handlu istnieje kilka rodzajów gotowych poduszek profilaktycznych i leczniczych. Z testowanych przeze mnie, najlepiej pod względem wyprofilowania oraz właściwości materiału sprawdzają się tzw. poduszki szwedzkie. Poduszki takie, niezależnie od walorów profilaktycznych i leczniczych, mogą z powodzeniem służyć do codziennego, a właściwie conocnego używania nawet przez zupełnie zdrowych użytkowników.

263

Ryc. 4. 15. Sposób dobierania wysokości i kształtu poduszki (opis w tekście). Ryc. 4. 16. Poduszki szwedzkie.

5. 2. Prawidłowe pozycje w czasie snu Sposób ułożenia ciała w czasie snu stanowi dość indywidualną cechę człowieka. Zdrowy człowiek zmienia ułożenie średnio co 20 minut, ma jednak swoje ulubione pozycje zasypiania oraz ułożenia, do których najczęściej powraca w ciągu nocy. W czasie snu organizm sam reguluje pozycjami ułożenia ciała i częstotliwością ich zmian, unikając przeciążeń i wywoływania bólów kręgosłupa. Są jednak pozycje, które przy skłonnościach do dolegliwości kręgosłupowych są zdecydowanie niekorzystne. I tak np. nie zalecane jest spanie na brzuchu. Zupełne wykluczenie takiego ułożenia jest konieczne w ostrych bólach kręgosłupa szyjnego. Ogólnie, jeżeli dłuższe przebywanie w danej pozycji wywołuje ból, a sama jej zmiana każdorazowo prowadzi do przebudzenia, należy spróbo-

264

wać zastosować pewne sposoby przynoszące ulgę. Niestety, nie ma tu porad uniwersalnych, odpowiednich dla każdego. Stąd przede wszystkim należy się zastanowić, które ułożenie powoduje najbardziej dokuczliwe dolegliwości, a następnie odpowiednio próbować je skorygować. Rozpocząć należy od eksperymentów z wałkiem z twardej gąbki lub zrolowanym kocem. W bólach krzyżowych przy ułożeniu na plecach podkładamy go pod okolicę lędźwiową lub pod kolana. Wałek można także włożyć między kolana lub okolicę talii przy leżeniu na boku. Jeżeli podane sposoby spania na plecach lub boku nie zapobiegają wystąpieniu dolegliwości, należy zalecić zamianę posłania na twardsze lub na łóżko spełniające wymogi opisane w poprzednim rozdziale. Jest to także sygnał, że być może kręgosłup potrzebuje już pomocy specjalistycznej i domowe sposoby nie wystarczą. Lecznicze pozycje ułożeniowe dla chorych z ostrymi dolegliwościami bólowymi zostały już omówione w jednym z poprzednich rozdziałów.

5. 3. Sposoby kładzenia się i wstawania z pozycji leżącej Moment porannego wstawania z łóżka bywa często dla kręgosłupa najbardziej przeciążającą czynnością w ciągu doby. Dzieje się tak dlatego, że przebudzenie w sferze świadomości wcale nie jest jednoznaczne z obudzeniem się ciała w sensie fizycznym. Narząd ruchu, a w tym mięśnie sprawujące dla kręgosłupa rolę głównej bariery bezpieczeństwa, są zdolne do prawidłowego wysiłku nieco później. „Budzą" się one pod wpływem wykonywanych świadomie lub nieświadomie różnych ruchów - napinania, przeciągania, przewracania w łóżku itp. Wymagają, jak zimny silnik w samochodzie, stopniowego „rozgrzania na ssaniu". Jakże często nie przestrzega się tej zasady, zrywając rano na równe nogi, narzucając w pośpiechu ubranie, pędząc do łazienki, sprzątając pościel. Zmusza się kręgosłup do działania na pełnych obrotach, lecz bez włączonego mechanizmu mięśniowej kontroli bezpieczeństwa ruchu! Stąd, już niewielkie wydawałoby się obciążenia, działają na struktury stawowe i krążki międzykręgowe kręgosłupa wyjątkowo przeciążająco. W moich obserwacjach jest zastanawiająco dużo nagłych incydentów bólowych występujących właśnie w godzinach porannych, podczas wykonywania tak banalnych czynności, jak ubieranie się, pochylenie nad umywalką, ścielenie łóżka czy podniesienie wersalki. Potwierdzają one tezę, że

265

mięśnie są w równej mierze odpowiedzialne za ochronę i bezpieczeństwo kręgosłupa, jak i za powstawanie przeciążeń w jego obrębie. Jak wspomniano wyżej, aby mięśnie stanowiły barierę bezpieczeństwa, wymagają stopniowego „budzenia" poprzez narastająco dawkowany wysiłek. Wskazane jest, przed porannym wstaniem z łóżka, kilkudziesięciosekundowe poprzeciąganie się, na przemian z napinaniem kolejno wszystkich grup mięśniowych tułowia i kończyn. Nigdy nie należy zrywać się „na równe nogi" z pozycji leżącej na plecach! Najbezpieczniejsze jest obrócenie się na bok ze zgiętymi stawami kończyn dolnych, podparcie rękami z jednoczesnym opuszczeniem stóp na podłogę i przyjęcie pozycji siedzącej, (ryc. 4. 17. ). Z tej pozycji, podpierając się rękami o krawędź łóżka, można bezpiecznie wstać do pionu. Identyczne czynności tylko w kolejności odwróconej należy wykonywać kładąc się do łóżka. Niewskazane jest ścielenie łóżka czy sprzątanie pościeli bezpośrednio po wstaniu. Należy zostawić tę czynność na później, kiedy już wykonaliśmy mniej obciążające czynności poranne. Okres po przebudzeniu i bezpośrednio przed wstaniem z łóżka jest najlepszym czasem do wykonania ćwiczeń kręgosłupa w pozycji leżącej, jako przygotowanie do całodziennych obciążeń związanych z pionową pozycją człowieka. Rozpoczęcie dnia od ćwiczeń „budzi" układ mięśniowy, a to daje gwarancję bezpiecznego wykonywania normalnych czynności życiowych oraz zawodowych. Ryc. 4. 17. Prawidłowy sposób wstawania z pozycji leżącej.

266

6. Zapobieganie przeciążeniom w trakcie wykonywania czynności higienicznych Pozycje, w których wykonujemy niektóre czynności higieniczne, mogą mieć mniejsze lub większe działanie przeciążające na kręgosłup. Ze względu na opisane wcześniej, występujące bezpośrednio po wstaniu z łóżka, obniżenie kontroli mięśniowej kręgosłupa, największe zagrożenia występują podczas wykonywania czynności higieny porannej. Wymaga to zwiększonej ostrożności i realizacji następujących zaleceń zapobiegawczych, (ryc. 4. 18. ): • mycie zębów wykonywać podpierając się jedną ręką o umywalkę; • mycie włosów wykonywać stojąc pod prysznicem, ewentualnie nad umywalką lub ostatecznie klęcząc przy wannie. Należy bezwględnie unikać pochylania tułowia nad wanną przy wyprostowanych kolanach; • poranną kąpiel wykonywać pod prysznicem w pozycji stojącej lub siedząc w wannie na specjalnie zainstalowanej półeczce; • stosować w łazience podkłady i maty zabezpieczające przed poślizgnięciem. W czasie porannej toalety ważna jest także ochrona przed nagłym przechłodzeniem ciała, które bywa częstą przyczyną wyzwalającą dolegliwości bólowe kręgosłupa.

Ryc. 4. 18. Bezpieczne sposoby wykonywania czynności higienicznych.

267

7. Zapobieganie przeciążeniom w czasie ubierania W zakresie ubioru i sposobu ubierania się współczesna cywilizacja przyniosła wiele, zarówno korzystnych jak i niekorzystnych z punktu widzenia czynności kręgosłupa, elementów. Z jednej strony swoboda stroju, nowe materiały i tworzywa, nowa technologia kroju, wręcz naukowe opracowania fizjologicznego obuwia i zdrowych tkanin. Z drugiej, wiele elementów, które zaburzają naturalny ruch, utrudniają termowentylację, zmieniają prawidłowy stereotyp ruchowy, wywołując przeciążenie lub będąc bezpośrednią przyczyną bólów kręgosłupa. Wśród tych ostatnich do głównych czynników niekorzystnych należy zaliczyć: • obuwie na wysokim, twardym, nieelastycznym obcasie, sztywnej podeszwie, z nieprzepuszczających powietrze materiałów; • odzież z nieprzewiewnych tworzyw sztucznych, zaburzającą termoregulację skóry; • obcisłe gorsety, biustonosze i paski zaburzające stereotyp oddechowy; • dyktowane okresową modą ubiory czy to zbyt ciężkie, czy to zbyt obcisłe i krępujące ruchy, czy to zbyt przewiewne i powodujące przechłodzenia. Generalnym zaleceniem co do ubioru dla osób mających problemy z kręgosłupem będzie więc noszenie ubiorów z naturalnych lub oddychających i przepuszczających parę wodną tkanin. Wskazane jest także noszenie ubrań możliwie najlżejszych i nie krępujących naturalnego ruchu. Zbyt ciężki płaszcz obciąża kręgosłup szyjny, obcisłe, sztywne spodnie (dżinsy) ograniczają przeprost stawów biodrowych, mocno zaciągnięty pasek lub pas wyszczuplający zaburza stereotyp oddechowy, "plastikowa" odzież powoduje naprzemienne pocenie się i przechładzanie ciała, itd. Te proste i oczywiste błędy w wielu przypadkach stanowią odpowiedź na często u lekarza padające pytanie "... dlaczego mnie to doktorze ciągle boli?" Niezależnie od powyższych uwarunkowań spowodowanych czynnikami technologicznymi lub modą jeszcze większe znaczenie dla powstawania przeciążeń ma sposób zakładania na siebie ubioru. Jest to czynność, którą wykonujemy conajmniej raz dziennie. Wykonywana nieprawidłowo może być źródłem znaczących przeciążeń kręgosłupa. Stąd szereg zaleceń celem unikania tego rodzaju możliwości.

268

Wkładanie rzeczy przeznaczonych na dolne części ciała (majtki, rajstopy, kalesony, spodnie, spódnice, skarpety, obuwie itp. ) należy zawsze wykonywać w pozycji siedzącej lub z oparciem tułowia np. o ścianę. Zasada ta jest związana z możliwością utraty równowagi podczas stania na jednej nodze w trakcie zakładania wymienionych części garderoby. Grozi to znacznym przeciążeniem kręgosłupa lędźwiowego. Ponadto, nawet przy zachowanej równowadze, występująca przy ubieraniu typowa pozycja zgięcia tułowia do przodu z jednoczesnym podciągnięciem jednej nogi ku górze, powoduje znacznie większe przeciążenie w kręgosłupie lędźwiowym niż ma to miejsce w pozycji siedzącej. Niestety, wiele osób, nawet wiedząc o szkodliwości ubierania się na stojąco, robi ten błąd nagminnie. Pamiętając o prawidłowym ubieraniu dopóki kręgosłup boli, wracają niestety do złych nawyków po ustąpieniu dolegliwości. Ogromnie niekorzystną rolę odgrywają także pośpiech i złe przyzwyczajenia. Pośpiech przy ubieraniu bywa przyczyną zaplątania się np. w nogawkę spodni, utraty równowagi z możliwością urazu kręgosłupa. Całkowita, stała zmiana nawyku ubierania chroni przed takimi niebezpieczeństwami. Nawet zupełnie zdrowe osoby powinny pamiętać, że wydolność kręgosłupa ma określone granice i nie ma sensu przeciążać go czynnościami, które doskonale można zastąpić innymi, wykonywanymi bez ryzyka. Osoby zagrożone bólami szyjnymi i piersiowymi powinny nosić bluzki, koszule, swetry zapinane z przodu, zamiast wciąganych przez głowę. U kobiet ogromnie ważną rolę spełnia dobry biustonosz. Nieprawidłowy stanik bardzo obciąża kręgosłup szyjny i górny odcinek piersiowy. Z tego powodu kobiety o dużym biuście powinny nosić biustonosze podtrzymujące piersi (gorset), zamiast powszechnie stosowanych staników z ramiączkami obciążającymi barki. Nieprawidłowy, wiszący na ramionach biustonosz rozpoznać jest stosunkowo łatwo, bowiem noszące go kobiety mają tendencję do unoszenia barków ku górze. Często też wpijające się ramiączka pozostawiają charakterystyczne wgłębienia na ramionach. Jest to sygnał, że biustonosz przeciąża kręgosłup i że należy go zmienić. U kobiet mających dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego i piersiowego korzystniejsze są biustonosze zapinane z przodu. Przy zapięciach tradycyjnych, z tyłu, podczas zakładania stanika wskazane jest, by obrócić go zapięciem do przodu, zapiąć zapinkę, a następnie przekręcić prawidłowo i założyć ramiączka.

269

8. Zapobieganie przeciążeniom w czasie pochylania się, prostowania i podnoszenia przedmiotów z ziemi Pochylanie się, sięganie rękami do ziemi, podnoszenie przedmiotów i wiele innych czynności życiowych człowieka jest związane ze zginaniem i prostowaniem tułowia. Ruchy te są jednymi z najczęściej wykonywanych aktywnych czynności kręgosłupa. Są one jednocześnie ruchami szczególnie obciążającymi kręgosłup lędźwiowy, zwłaszcza gdy łączą się ze zgięciem bocznym lub rotacją tułowia. Aby mimo tego były one bezpieczne i nie powodowały uszkadzających przeciążeń, natura wyposażyła organizm człowieka w, opisane w części I książki, mechanizmy ochronne. Przypomnę, że najważniejsze z nich to: • współudział w czynności zginania i prostowania kręgosłupa, zginania i prostowania stawów kończyn dolnych; • napinanie mięśni brzucha; • tłocznia brzuszna. Aby mogły być one elementem ochronnym dla kręgosłupa, muszą być: po pierwsze powszechnie znane a po drugie - wykorzystywane w życiu codziennym. Jak więc w praktyce zachowywać się, aby chronić kręgosłup przed przeciążającym działaniem ruchów zginania i prostowania tułowia? W postępowaniu należy przestrzegać następujących zaleceń: • zawsze, jeśli jest to możliwe, ruch pochylania łączyć z przykucnięciem, a w przypadku dolegliwości kręgosłupa starać się to robić (przykucnąć) z usztywnionym kręgosłupem; • przy pochylaniu bez przykucnięcia pomagać sobie podparciem ręką o kolano lub stojący obok przedmiot. Podpierać się należy zarówno w fazie zginania, jak i prostowania, (ryc. 4. 19. ); • w przypadku konieczności pochylania z prostymi kolanami starać się najpierw świadomie napiąć mięśnie brzucha, a potem wykonać zgięcie tułowia. Podobnie prostowanie z pozycji pochylonej poprzedzić należy napięciem mięśni brzucha. Podczas pochylania z prostymi kolanami zaleca się zginać tułów od góry w dół, segment po segmencie, (ryc. 4. 20. ). Rozkłada to ciężar górnej części ciała na kolejne odcinki kręgosłupa. Niekorzystne jest zginanie usztywnionego w całości tułowia i tym samym obciążanie wykonywanym ruchem tylko najniższego segmentu kręgosłupa. Podobnie, przy prostowaniu z pozycji pochylonej, korzystniejsze jest „odwijanie" zgiętego kręgosłu-

270

Ryc. 4. 19. Sposoby odciążania kręgosłupa przy pochylaniu się i podnoszeniu przedmiotów z ziemi.

pa od dołu do góry, segment po segmencie. Zdecydowanie nie należy prostować całego tułowia jako jednej płaszczyzny! I w tym przypadku, w prawidłowym wykonaniu powyższego ruchu, ogromnie pomagają napięte mięśnie brzucha; • unikać łączenia ruchu zginania i prostowania tułowia z rotacją lub zgięciem bocznym. Powoduje to zwielokrotnienie obciążeń kręgosłupa. Przed pochyleniem zawsze starać się stanąć twarzą na wprost obiektu wykonywanej czynności. Podczas ruchu prostowania należy najpierw wyprostować się całkowicie, a dopiero następnie, już z prostym kręgosłupem, obrócić w zamierzonym kierunku; • pamiętać, że każdy, nawet najbardziej błahy ruch tułowia, (np. pochylenie się po kartkę papieru) będzie znacznie bezpieczniejszy, gdy wykonamy go świadomie, z przygotowaniem układu mięśniowego. Przeciążają zwłaszcza ruchy spontaniczne, nagłe, szarpiące, wykonywane bez świadomej kontroli (np. zrywanie się po spadający przedmiot); • każdą przewidywaną pracę związaną ze zginaniem i prostowaniem tułowia poprzedzić „rozgrzewką" układu mięśniowego, jak sportowiec przed zawodami.

271

Ryc 4. 20. Sposób zginania tułowia przy konieczności pochylania z prostymi kolanami: a) segment po segmencie (prawidłowo), b) z usztywnionym kręgosłupem (nieprawidłowo).

9.

Zapobieganie przeciążeniom podczas podnoszenia i przenoszenia ciężarów

Przy podnoszeniu, przenoszeniu, przekładaniu ciężkich przedmiotów obowiązują ogólne zasady podane w rozdziale o pochylaniu i prostowaniu tułowia. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że w czasie podnoszenia ciężarów powstają w kręgosłupie ogromne obciążenia. Przykładowo, przy nieprawidłowym podnoszeniu ciężaru o wadze 50 kg, na kręgi lędźwiowe działają siły nacisku sięgające ponad 700 kg, przy prawidłowym, zmniejszają się one ponad trzykrotnie. Stąd, zrozumiałe stają się wymogi szczególnie konsekwentnego przestrzegania wszystkich podanych zasad prawidłowego dźwigania. Zastosowanie się do nich umożliwia bowiem bezpieczne sprostanie przez kręgosłup nawet znacznym obciążeniom. Podczas podnoszenia ciężaru z ziemi należy: • stanąć idealnie na wprost i jak najbliżej podnoszonego przedmiotu; • ustawić stopy tak, aby podnoszony ciężar znalazł się pomiędzy nimi, przy czym jedną stopę lekko w stosunku do drugiej wysunąć do przodu, (ryc. 4. 21. ); • przykucnąć z rozstawionymi kolanami; • napiąć mięśnie brzucha i pośladków i nabrać powietrza; 272

• uchwycić ciężar rękami, i jeśli to możliwe, przycisnąć go do tułowia; • wyprostować ugięte stawy kolanowe i biodrowe; • podnosić ciężar siłą mięśni nóg, utrzymując go jak najbliżej powierzchni tułowia, (ryc. 4. 22. ). Przenosząc trzymany w rękach ciężar z miejsca na miejsce należy przycisnąć go do tułowia i odchylić tułów do tyłu tak, aby ciężar był oparty na brzuchu i obręczy biodrowej i w tej pozycji się przemieszczać. Obracając się z niesionym ciężarem, wykonywać obrót przestawiając stopy przy usztywnionym kręgosłupie. Nie wolno rotować obciążonego kręgosłupa przy unieruchomionych kończynach dolnych! Przesuwając ciężkie przedmioty, np. worki, butle z gazem z miejsca na miejsce, stanąć w rozkroku, umieszczając ciężar między stopami. Ugiąć biodra i kolana unieść przedmiot kilka centymetrów nad ziemię i przenosząc ciężar ciała raz na jedną, raz na drugą nogę przesuwać się do przodu, (ryc. 4. 23. ).

Ryc. 4. 21. Prawidłowe umieszczenie ciężaru między stopami przed podniesieniem go z ziemi (jedna stopa nieco do przodu), wg Żarskiego. Ryc. 4. 22. Prawidłowy sposób podnoszenia ciężkich przedmiotów z ziemi.

Podczas noszenia małych dzieci najkorzystniej usadzić je okrakiem na jednym biodrze lub na swoim brzuchu - twarzą w twarz. Przy dłuższym noszeniu, np. na spacerze, stosować należy specjalne nosidełka umożliwiające transport dziecka na plecach lub brzuchu, (ryc. 4. 24. ). Nosząc ciężkie siatki należy unikać dźwigania ich z przygarbionym kręgosłupem piersiowym oraz głową i barkami wysuniętymi do przodu.

273

Ryc. 4. 23. Prawidłowy sposób przenoszenia i przemieszczania ciężkich przedmiotów.

Ryc. 4. 24. Prawidłowy sposób noszenia małych dzieci, a) na biodrach b) w nosidełkach na plecach i na brzuchu.

Wyprostowanie tułowia i ściągnięcie łopatek powoduje przesunięcie ciężaru do tyłu, a tym samym umożliwia obciążenie kręgosłupa w jego osi pionowej. Zmniejsza to niebezpieczeństwo przeciążeń w obrębie odcinka szyjno-piersiowego kręgosłupa. Należy pamiętać, że: • nawet większy ciężar, lecz rozdzielony symetrycznie na obie ręce, mniej przeciąża kręgosłup niż mniejszy, niesiony w jednym ręku. Dlatego lepiej nieść dwie siatki niż jedną, dwie mniejsze walizki niż jedną dużą, dwa wiadra napełnione w 3/4 niż jedno pełne; cięższy plecak znacznie mniej przeciąża kręgosłup niż lżejsza walizka lub torba. Szczególnie torby turystyczne o długich uszach zmusza-

274

ją, dla zachowania równowagi, do bardzo niekorzystnego przechylania kręgosłupa w bok, (ryc. 4. 25); • pchanie przedmiotu, np. szafki, mniej przeciąża kręgosłup niż jego ciągnięcie, (ryc. 4. 26. ) • dla przeniesienia przedmiotu nawet niezbyt ciężkiego, lecz o dużym i niewygodnym kształcie, koniecznie należy skorzystać z pomocy drugiej osoby; • nawet niewielki ciężar, lecz przenoszony na wyciągniętych rękach, daleko od tułowia, zwielokrotnia obciążenie kręgosłupa.

Ryc. 4.. 25. Nieprawidłowy sposób noszenia bagażu w jednej ręce.

Ryc. 4. 26. Obciążenia kręgosłupa przy pchaniu i ciągnięciu przedmiotu.

W życiu codziennym oraz pracy, w każdej sytuacji, gdzie to tylko możliwe, należy starać się wykorzystywać urządzenia wspomagające dźwiganie i odciążające kręgosłup, (ryc. 4. 27. ): • używać różnego rodzaju nosidełek dla przenoszenia dzieci; • nosić plecak zamiast torby czy siatki; • wykorzystywać wózeczki na bagaż, walizki na kółeczkach, torby na zakupy z kółeczkami i rączką do ciągnięcia;

275

- użytkować samochody z pokrywą bagażnika sięgającą poziomu podłogi, bez wysokiej krawędzi, co umożliwia wkładanie i wyjmowanie bagażu bez nadmiernego unoszenia ku górze; - podkładać pod nogi przesuwanych sprzętów domowych podkładki poślizgowe, ułatwiające przepychanie ich po podłodze; - w pracach związanych z noszeniem ciężkich przedmiotów stosować pasy do przenoszenia ciężarów oraz używać różnego typu haczyki, uchwyty, pasy do przeciągania przedmiotów po podłożu lub ułatwiające przenoszenie ciężarów przez dwie osoby, podnośniki hydrauliczne, windy itp.

Ryc. 4. 27. Sposoby odciążania kręgosłupa za pomocą różnych urządzeń pomocniczych.

276

10.

Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania czynności i prac w gospodarstwie domowym

Spośród osób cierpiących na dolegliwości bólowe kręgosłupa zastanawiająco dużą grupę stanowią kobiety nie pracujące zawodowo, których głównym zajęciem jest, wydawałoby się lekka, praca domowa. Jak się okazuje, na wysoką częstotliwość występowania u nich choroby przeciążeniowej kręgosłupa wpływa wzajemne nakładanie się różnych czynników. Typowe prace domowe, np: pranie, prasowanie, przygotowywanie posiłków i gotowanie, zmywanie naczyń, a także część prac porządkowych są czynnościami statycznymi. Wykonywane w przymusowej pozycji ciała, angażują ciągle te same grupy mięśniowe. Praca w pozycji przymusowej, często w przodopochyleniu, a także brak zróżnicowania i urozmaicenia w zajęciach domowych, działa przeciążająco na określone, ciągle te same mięśnie, przy jednoczesnym braku aktywności innych. Powstaje asymetria napięć i obciążeń mięśni kręgosłupa. Stanowi to znaczącą przyczynę przeciążeń kręgosłupa u gospodyń domowych. Wiadomo ponadto, że wśród kobiet szczególnie często spotyka się zjawisko nadmiernej ruchomości, „wiotkości" stawów (hipermobilność). Dla hipermobilnych kobiet, o wiotkich, rozluźnionych torebkach stawowych (także stawów kręgów), statyczne obciążenia zajęciami domowymi stwarzają sprzyjające warunki do wystąpienia choroby przeciążeniowej i bólów kręgosłupa. Oczywiście, zjawisko pogłębia się, kiedy kobieta oprócz statycznych zajęć domowych wykonuje równie statyczną pracę zawodową. Między innymi sumowanie się przeciążeń wynikających z czynności domowych, obciążeń zawodowych, a także zaburzeń mięśniowych będących skutkiem przewlekłego stresu, jest przyczyną częstszego występowania wśród kobiet bólów i zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjno - piersiowego kręgosłupa, niż ma to miejsce wśród mężczyzn. Znaczącą część czynności codziennych wykonywanych we współczesnym domu stosunkowo łatwo można uczynić bezpiecznymi i nie przeciążającymi dla kręgosłupa. Zajęcia takie, jak: przygotowywanie posiłków, zmywanie, pranie, prasowanie i wiele innych wymagają czasem jedynie świadomości, w jaki sposób i przy użyciu jakich sprzętów winny być prawidłowo wykonywane. Podane poniżej sposoby wykonywania najczęstszych zajęć domowych pozwalają, poprzez zmianę nawyków, w istotny sposób obniżyć obciążenia i zwiększyć bezpieczeństwo struktur kręgosłupa.

277

10. 1. Przygotowywanie posiłków Właściwe zorganizowanie poszczególnych stanowisk pracy w kuchni domowej oraz logiczne i bezpieczne rozmieszczenie sprzętów kuchennych stanowi podstawową zasadę dbania o higienę kręgosłupa użytkowników. W większości gospodarstw domowych, nawet już dotychczas istniejące i funkcjonujące zestawy szafek, umożliwiają takie ich ustawienie, aby stanowiły pewien logiczny ciąg kolejnych „stanowisk pracy" w zajęciach kuchennych. Prawidłową kolejność takich stanowisk związanych z najczęstszą czynnością w kuchni, czyli przygotowaniem posiłku, można przedstawić następująco, (ryc. 4. 28. ): 1- szafka przygotowawcza, czyli miejsce do obróbki jarzyn i mięs; 2- zlewozmywak; 3- następna szafka przygotowawcza na produkty do gotowania; 4- kuchenka; 5- kolejna szafka do wydawania gotowych potraw; 6- stół do spożywania posiłków.

Ryc. 4. 28. Ergonomiczne ustawienie „stanowisk pracy" w kuchni.

278

Umożliwia to przygotowywanie posiłków bez konieczności zbędnego przenoszenia produktów z miejsca na miejsce oraz optymalne dobranie najlepszego miejsca wykonywania określonych czynności. Zaleca się takie rozmieszczenie szafek i półek, aby znajdowały się najwyżej na poziomie głowy i najniżej na poziomie kolan. Sprzęty i naczynia najczęściej używane należy układać na półkach nie wymagających schylania lub unoszenia wysoko rąk. Dotyczy to także produktów i przypraw kuchennych. Na półkach mniej dostępnych ustawiać można przedmioty potrzebne sporadycznie. Również nowoczesne sprzęty jak: kuchenki mikrofalowe, opiekacze, piekarniki, powinno się instalować z myślą o kręgosłupie. Należy je umieścić w tzw. bezpiecznej strefie, obejmującej pas przestrzeni od wysokości bioder do linii barków użytkujących je osób. Umożliwia to obsługę w ustawieniu neutralnym kręgosłupa, bez konieczności pochylania, przykucania lub innych pozycji przymusowych. Prace związane z przygotowywaniem produktów do gotowania: obróbka mięs, warzyw, jarzyn zajmują znaczną część czasu spędzanego w kuchni. Stąd ważne, aby były one wykonywane w stałym miejscu, przystosowanym zarówno pod kątem użyteczności, jak i bezpieczeństwa kręgosłupa. Najprostszym sposobem jego odciążenia podczas tych czynności jest praca przy blacie szafki kuchennej, kiedy stoimy z jedna stopą wstawioną do środka szafki i opieramy się czołem o szafkę wiszącą powyżej. Jeżeli jednak dysponuje się wolnym miejscem, warto w kuchni przygotować odpowiednie stanowisko do obróbki produktów do gotowania, (ryc. 4. 29. ). Może to być płyta umieszczona w ciągu szafek kuchennych, pod którą nie ma zabudowy. Wolna przestrzeń pod płytą zapewnia możliwość pracy w pozycji siedzącej, z wsuniętymi pod nią nogami. Do siedzenia przy takim stanowisku jest konieczny wysoki stołek typu barowego, najlepiej na kółkach, z podparciem w okolicy lędźwiowej. Umożliwia on pracę bez pochylania tułowia, z łokciami na zalecanej wysokości 10-15 cm ponad blatem.

Ryc. 4. 29. Prawidłowa pozycja podczas przygotowywania potraw.

279

Pamiętać należy, aby nie obierać ziemniaków i warzyw w pochylonej pozycji, z wyciągniętymi rękami nad stojącym na podłodze wiadrem! Unikać także noszenia ciężkich, szerokich miednic lub gorących garnków na wyciągniętych do przodu rękach. Są to nagminnie popełniane błędy w wykonywaniu czynności kuchennych, przy odrobinie dobrej woli możliwe do wyeliminowania natychmiast.

10. 2. Zmywanie naczyń Aktualnie niemal we wszystkich kuchniach stosuje się zlewozmywaki wbudowane w system szafek. Stąd należy wykorzystać możliwości, jakie taka obudowa stwarza dla odciążenia kręgosłupa. W tym celu w trakcie zmywania należy otworzyć drzwiczki od obudowy zlewozmywaka, wstawić jedną stopę do środka i częściowo na nią przenieść ciężar tułowia. Jednocześnie oprzeć się czołem o szafkę wiszącą nad zlewem, (ryc. 4. 30. ). W tej pozycji uzyskuje się podparcie i odciążenie całego kręgosłupa, umożliwiające dłuższe i bezpieczne wykonywanie tej czynności, nawet w czasie dolegliwości bólowych.

Ryc. 4. 30. Prawidłowa pozycja podczas zmywania naczyń (zwróć uwagę na podparcie czoła i stopy).

W szczególnych przypadkach zachęcam do indywidualnego dostosowania wysokości zlewozmywaka do wzrostu pani domu. Prawidłowo zlewozmywak powinien być na takiej wysokości, aby stojąc prosto i opierając się biodrami o jego krawędź, bez trudu sięgać palcami jego dna.

10. 3. Pranie Pranie ręczne jest zajęciem bardzo przeciążającym dla kręgosłupa, zarówno ze względu na typową pozycję jego wykonywania w przodopochyleniu tułowia, jak i konieczność utrzymywania w wyciągniętych rękach znacznego czasem ciężaru. Stąd ważne jest maksymalne zmniejszanie obciążeń i wykonywanie tej czynności przy stosowaniu różnych sposobów odciążenia. Nawet krótkotrwałe przepierki należy wykonywać w pozycji możliwie wyprostowanej. W tym celu zaleca się prać w wysoko zawieszonej umywalce

280

lub w miednicy stojącej na stołku wstawionym do wanny. Piorąc w umywalce, dobrze jest jedną nogę podeprzeć na małym stołeczku ustawionym poniżej, (ryc. 4. 31. ).

Ryc. 4. 31. Prawidłowa pozycja podczas prania ręcznego: a) przy umywalce, b) na stoiku wstawionym do wanny.

Absolutnie niewskazane jest pranie w pozycji nisko pochylonej nad wanną, gdzie bok wanny uniemożliwia ugięcie kolan. Osobom z zespołem bólowym szyjnym i piersiowym odradzam wykonywania takich prac, jak wykręcanie bielizny oraz wieszanie prania na sznurach zawieszonych nad głową. Ta ostatnia czynność jest szczególnie przeciwwskazana u osób mających zespól bólowy szyjny z zawrotami głowy oraz u osób w wieku starszym. Wymaga ona pracy z „zadartą głową", czyli z przegięciem kręgosłupa szyjnego do tyłu. Pozycja ta utrudnia przepływ krwi przez tętnice kręgowe i często prowokuje zawroty głowy. Wieszanie bielizny może więc skończyć się utratą równowagi, a nawet przytomności, z dotkliwym urazem ciała. Z tego powodu zachęcam do stosowania dostępnych w handlu stojaków do suszenia bielizny lub wieszaków łazienkowych, które można na czas wieszania opuścić, a następnie podciągnąć pod sufit. Przy braku takich możliwości, szczególnie w przypadku osób cierpiących na bóle kręgosłupa, zajęcia te należy zlecić domownikom.

281

10. 4. Prasowanie Do prasowania powinno się używać popularnych desek z regulowaną wysokością blatu. Wysokość deski należy tak ustawić, aby siedząc lub stojąc przy niej z wyprostowanymi plecami mieć rękę trzymającą żelazko ugiętą w łokciu pod kątem prostym. Jako siedzenie podczas prasowania może doskonale służyć, wspomniany wcześniej, stołek barowy. Oprócz pozycji siedzącej umożliwia on także prasowanie w pozycji półstojącej, pozwalającej na opieranie się pośladkami o siedzenie, (ryc. 4. 32. ).

Ryc. 4. 32. Prawidłowe pozycje podczas prasowania. a- w pozycji stojącej, b- w pozycji siedzącej.

Jeżeli jednak, ze względu na utrwalone nawyki, niemożliwe jest zrezygnowanie z pozycji stojącej podczas prasowania, należy przynajmniej jedną nogę podpierać na stołeczku ustawionym pod deską. Powyższe pozycje umożliwiają względnie bezpieczne wykonywanie tej czynności w odciążeniu kręgosłupa, z zapewnieniem szerokiego „pola działania".

10. 5. Prace na podłodze - odkurzanie, zamiatanie, mycie posadzek, pastowanie Wszystkie te czynności wiążą się z koniecznością przymusowego ustawienia kręgosłupa w przodopochyleniu. Najlepszym sposobem uniknięcia tej przeciążającej pozycji jest używanie odpowiednich sprzętów pomocniczych.

282

Do odkurzania stosować należy odkurzacze, których przewód ssący zakończony jest długą, sztywną rurą umożliwiającą wykonywanie tej czynności w pozycji możliwie wyprostowanej. Zaleca się przy tym często zmieniać uchwyt tak, aby raz prawa, raz lewa ręka była niżej. Innym sposobem odciążenia jest opieranie się wolną ręką o własne kolano. Do zamiatania należy używać szczotek również na długim trzonku. Zbieranie zamiecionych śmieci winno się wykonywać za pomocą bardzo poręcznych „stojących" szufelek o długim uchwycie, umożliwiającym wykonywanie tej niewygodnej czynności w pozycji wyprostowanej, (ryc. 4. 33. ).

Ryc. 4. 33. Prawidłowa pozycja podczas prac na podłodze: a) przy odkurzaniu, b) przy zamiataniu, (po prawej: prawidłowy zestaw do zamiatania).

W wielu mieszkaniach, zamiast tradycyjnych podłóg i parkietów drewnianych, coraz powszechniej spotyka się płytki ceramiczne lub wykładziny zmywalne. Ze względu na swoje walory użytkowe należy je zalecać paniom domu mającym kłopoty z kręgosłupem. Są łatwe do utrzymania w czystości, a zmywanie ich w pozycji bezpiecznej dla kręgosłupa umożliwia ogólnie dostępny zestaw - myjka na długim uchwycie (mop) plus wiadro z odsączarką, (ryc. 4. 34). Należy przy tym pamiętać, aby nie napełniać wiadra zbyt dużą ilością wody i aby często zmieniać rękę prowadzącą myjkę podczas pracy (raz prawa, raz lewa ręka niżej). Absolutnie przeciwwskazane jest zmywanie podłóg „na stojąco" za pomocą ścierki trzymanej bezpośrednio rękami. Czynność ta, wymagająca stałego przodopochylenia oraz unoszenia i wykręcania na wyciągniętych rękach zamoczonej, ciężkiej ścierki, wyjątkowo przeciąża wszystkie odcinki kręgosłupa.

283

Pastowanie i froterowanie to kolejne obciążające kręgosłup czynności domowe. Są one na szczęście coraz rzadziej stosowane we współczesnych mieszkaniach. Do ich wykonywania należy używać sprzętów na długich trzonkach lub froterek elektrycznych, ręcznie robić to jedynie w ostateczności i zawsze w pozycji klęczącej. Ogólnie, w razie zaistnienia konieczności dłuższej pracy na podłodze, zaleca się wykonywanie jej na kolanach, klęcząc na podkładce z grubej pianki lub styropianu, (ryc. 4. 35. ).

Ryc. 4. 35. Prawidłowa pozycja podczas prac rękami na podłodze. Ryc. 4. 34. Zestaw do zmywania podłogi.

10. 6. Wieszanie firanek, mycie okien Powyższe, tradycyjnie „kobiece" czynności, należą do zajęć domowych wyjątkowo przeciążających kręgosłup szyjny. Są przyczyną znacznej ilości epizodów bólowych, powstających w bezpośrednim następstwie ich wykonywania. Zajęcia te wymagają wymuszonej pozycji tułowia, z przeprostem kręgosłupa szyjnego, „zadartą" głową i uniesionymi do góry rękami. Dochodzi do tego obciążenie utrzymywanymi w rękach firankami lub sprzętem do mycia. Często też praca ta wiąże się z koniecznością otwarcia okien, co wprowadza element nagłej zmiany temperatury i przechłodzenia, a także uciążliwego rozkręcania okien. Wszystko to stwarza znaczne ryzyko wywołania ostrego ze-

284

społu bólowego. Generalnie, osoby mające nawet okresowo bóle kręgosłupa szyjnego lub piersiowego, tych prac powinny unikać. W każdym przypadku i mycie okien, i wieszanie firanek należy wykonywać stojąc na drabince na tyle wysokiej, aby: • znajdować się jak najbliżej miejsca wykonywanej czynności i nie być zmuszonym do pracy z wyciągniętymi rękami; • nie unosić rąk powyżej poziomu głowy; • nie pracować w przymusowym ustawieniu ciała, z przeprostowanym lub zgiętym kręgosłupem, „zadartą" głową, rotacją tułowia, itp. Zaleca się wykonywanie powyższych prac etapowo, rozkładając je w czasie, robiąc przerwy, zmieniając często pozycje i przeplatając z innymi zajęciami.

11. Zapobieganie przeciążeniom podczas prac w ogródku i na działce Prace w ogrodzie i na działce w powszechnym mniemaniu są uważane za „zdrowe", bowiem łączą ruch i wysiłek fizyczny z przebywaniem na świeżym powietrzu. I jest to przekonanie prawdziwe, z zastrzeżeniem jednak, że nie dotyczy ono kręgosłupa. Większość bowiem prac wykonywanych na działce wpływa na kręgosłup obciążająco. Wymagają one bowiem: • długotrwałego ustawienia tułowia w położeniach przymusowych (sianie, sadzenie, pielenie, zbieranie); • stosowania czynności i narzędzi zwiększających bardzo niekorzystną dźwignię działania kręgosłupa (kopanie, przenoszenie na widłach, noszenie wody, podlewanie konewką); • wykonywania powtarzających się ruchów rotacyjnych tułowia (grabienie, zrywanie owoców, sianie nawozu); • prac z rękami powyżej poziomu głowy (opryskiwanie, zrywanie owoców, obcinanie gałęzi); • dźwigania, podnoszenia, przenoszenia nierzadko znacznych ciężarów. Czynności te mogą być dobrze tolerowane jedynie przez osoby systematycznie zajmujące się pracami ogrodniczymi, z narządem ruchu zaadaptowanym do wysiłków tego typu. Dla działkowiczów „weekendowych", osób nieprzyzwyczajonych, podjęcie się prac działkowych jest obarczone znacznym ryzykiem przeciążenia kręgosłupa i wywołania zespołu bólo-

285

wego. Przystąpienie do nich, np. po tygodniu przebywania w pozycji siedzącej, w pośpiechu, bez przygotowawczego „rozgrzania" układu mięśniowego, bez stosowania odpoczynku i przerw w wysiłku oraz przy braku krytycznego podejścia do swoich sił i możliwości, przynosi szkody dla kręgosłupa zdecydowanie przewyższające walory przebywania na świeżym powietrzu. W jaki więc sposób pracować na działce lub w ogrodzie rozsądnie i bezpiecznie? Jest to możliwe przy zachowaniu następujących zasad: • prowadząc siedzący tryb życia, program czynności na działce starać się rozkładać systematycznie i etapowo, unikając spiętrzenia prac i nadrabiania zaległości; • rozpoczynać pracę od czynności lekkich, o zróżnicowanym zakresie ruchów, stanowiących „rozgrzewkę" przed pracami cięższymi; • przystępując od razu do prac obciążających, koniecznie rozgrzać układ mięśniowy kilkoma minutami ćwiczeń -jak sportowiec przed zawodami; • unikać wszelkich czynności nagłych, szarpiących, gwałtownych; • planować pracę w pozycjach przymusowych na zmianę z pracami rozluźniającymi, np: pielenie na przemian z koszeniem trawy kosiarką; • robić częste zmiany pozycji, a przy pracach przeciążających, np: kopaniu - przerwy; • czynności wymagające przodopochylenia tułowia wykonywać klęcząc na jednym lub obu kolanach na kawałku grubej gąbki, podpierając się jedną ręką o podłoże; • czynności wymagające trzymania rąk w górze, np: zrywanie owoców, opryskiwanie, prześwietlanie drzewek, wykonywać stojąc na drabince na wysokości umożliwiającej pracę bez unoszenia rąk; • podnoszenie i przenoszenie koszy, skrzynek itp. wykonywać zgodnie z zasadami podanymi w rozdziale o podnoszeniu ciężarów; • dostosować rodzaj upraw i roślin do stopnia wydolności fizycznej, ewentualnie rodzaju dolegliwości kręgosłupa. W razie potrzeby posiać lub posadzić rośliny nie wymagające wielu prac, wieloletnie, ozdobne lub posiać samą trawę zamiast roślin wymagających przeciążających zabiegów. Realizacja powyższych uwag umożliwi traktowanie pracy na działce jako źródła przyjemności, radości i wypoczynku, a nie przeciążającego obowiązku, przemęczenia czy przyczyny dolegliwości.

286

12. Zapobieganie przeciążeniom podczas jazdy samochodem i innymi środkami komunikacji Przeciążenia kręgosłupa będące skutkiem jazdy samochodem oraz innymi środkami komunikacji wynikają z następujących mechanizmów: • długotrwałego przebywania w jednakowej pozycji siedzącej, z niewielkimi możliwościami jej zmiany; • częstych, nagłych przyspieszeń i hamowań; • wstrząsów i mikrowstrząsów spowodowanych jazdą; • napięcia psychicznego podświadomie powodującego skurcz i napięcie mięśni „stresowych" kręgosłupa (w przypadku kierowania pojazdem); • nieprawidłowego wsiadania, a zwłaszcza wysiadania z samochodu po długotrwałej jeździe; • nagłych zmian temperatury, przegrzania jak i przechłodzenia ciała. Powyższe mechanizmy dotyczą zarówno kierowców, jak i pasażerów, przy czym kręgosłup kierowcy bardziej cierpi z powodu przymusowej pozycji i stresu, a lepiej toleruje zmiany tempa jazdy, zaś kręgosłup pasażerów odwrotnie. Zjawiska te nasilają się w miarę trwania czasu jazdy, bowiem zmęczony układ mięśniowy „wyłącza" swoją kontrolę nad pozostałymi częściami kręgosłupa. Przeciążenia dynamiczne (spowodowane ruchem) i statyczne (spowodowane unieruchomieniem ciała) są wtedy bezpośrednio przenoszone na układ więzadłowy i kostno-stawowy kręgosłupa. Poza czasem jazdy, wielkość przeciążeń zależy od jej sposobu (szarpnięcia, hamowania), a także od klasy samochodu. Odgrywa tu rolę zawieszenie samochodu, rodzaj fotela i możliwości jego przystosowania do indywidualnych cech użytkownika, wreszcie stopień zużycia pojazdu. Ogólnie, im gorszej klasy samochód, im bardziej wyeksploatowany, tym możliwość przeciążeń kręgosłupa większa. Szczególne spustoszenia w kręgosłupie kierowców powodują niskiej klasy samochody ciężarowe, autobusy i furgonetki (złe resorowanie, złe fotele, drgania silnika, pokonywanie długich tras bez przerw i odpoczynków itp. ). Podobne przeciążenia występują u pasażerów w trakcie podróży publicznymi środkami lokomocji, zarówno na długich trasach (autobus, pociąg), jak i w ruchu miejskim (autobus, tramwaj, trolejbus). Aby możliwie skutecznie wyeliminować przeciążenia związane z jazdą środkami komunikacji i uczynić jazdę bezpieczną dla kręgosłupa, należy zastosować się do niżej przedstawionych uwag.

287

Zalecenia dla kierowcy: •jeździć samochodem ze sprawnym zawieszeniem i dobrym, nie zużytym fotelem; • posiadać maksymalnie wielostronne możliwości regulacji fotela: przesuwania do przodu i tyłu, ustawienia kąta pochylenia oparcia i siedzenia, podnoszenia i opuszczania wysokości siedzenia, przesuwania zagłówka w górę i do przodu, itd.; • uregulować fotel indywidualnie do swoich wymiarów, aby umożliwiał on siedzenie w takiej pozycji, by uda były możliwie w poziomie, a kąty pomiędzy tułowiem a udami oraz podudziami a udami wynosiły mniej więcej jednakowo po około 110-130°, (ryc. 4. 36. ); • ustawić fotel w takiej odległości od kierownicy, aby stawy łokciowe były lekko ugięte (30-45°). Niekorzystne jest ustawienie fotela zarówno zbyt bliskie, jak i zbyt dalekie. Jazda z zupełnie wyprostowanymi rękami powoduje wysuwanie głowy i barków do przodu, co przeciąża kręgosłup szyjny. Jazda ze zbytnio ugiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi wygina kręgosłup lędźwiowy do tyłu (znosi lordozę) i przeciąża odcinek lędźwiowo-krzyżowy; 1

ustabilizować w maksymalny sposób tułów poprzez głębokie wciśnięcie pośladków w oparcie, podparcie rąk w lekkim ugięciu na kierownicy i odpowiednie uregulowanie zagłówka. Zagłówek winien być wysunięty do przodu w stosunku do oparcia fotela i sięgać poniżej potylicy, podpierając lordozę szyjną.

Ryc. 4. 36. Prawidłowa pozycja kierowcy w czasie jazdy samochodem: uda w poziomie, jednakowy kąt (110130°) pomiędzy udami a tułowiem i udami a podudziami, podparcie krzywizny szyjnej i lędźwiowej, ugięcie stawów łokciowych (30-45°).

288

• wysiadając z samochodu, szczególnie po dłuższej jeździe, przenieść obie nogi na zewnątrz, postawić stopy na ziemi, rękami uchwycić za części karoserii, przy ich pomocy unieść pośladki i wstać, (ryc. 4. 37. ). Podobne czynności, w odwrotnej kolejności, należy stosować przy wsiadaniu.

Ryc. 4. 37. Prawidłowy sposób wysiadania z samochodu.

Przy skłonnościach do bólów lędźwiowych lub w przypadku konieczności jazdy podczas napadu bólów należy: • przypiąć się mocno pasem i zablokować w napięciu mechanizm bezwładnościowy tak, aby pas stabilizował tułów; • robić przerwy w podróży, tym częstsze, im niższej klasy jedziemy samochodem, (w przypadku Fiata 126 przerwy powinny być przynajmniej co godzinę); • w czasie odpoczynku w podróży nie wykonywać gwałtownych zamachowych ruchów, skłonów, skoków. Najbezpieczniej napięte mięśnie rozluźnić i dokonać ich „rozruchu" poprzez świadome, naprzemienne napinanie i rozluźnianie po kolei wszystkich grup mięśniowych kończyn i tułowia, bez wykonywania ruchów w stawach. Dopiero po takim przygotowaniu można bezpiecznie wykonywać ruchy bardziej intensywne; • stosować specjalne podpórki z gąbki celem podparcia lordozy lędźwiowej, jeżeli nie zapewniają tego fotele fabryczne, (ryc. 4. 38); • unikać nagłych zmian temperatury. Dotyczy to zarówno otwierania 289

okien w trakcie jazdy nagrzanym samochodem, wysiadania z rozgrzanego samochodu przy niskiej temperaturze otoczenia, jak i wsiadania do klimatyzowanego pojazdu w czasie upałów. Najlepiej, zawsze starać się kręgosłup stopniowo adaptować do konieczności zmiany temperatury otoczenia.

Ryc. 4. 38. Podpórka pod kręgosłup lędźwio-

Zalecenia dla pasażera: wy do fotela samochodowego • często zmieniać pozycję, w miarę istniejących w samochodzie możliwości; • w przypadku ostrej, szarpiącej jazdy wcisnąć się pośladkami w oparcie, głową w zagłówek, wyprostować nogi w kolanach i zablokować tułów naciskając stopami na podłogę oraz, w zależności od istniejących w danym pojeździe możliwości, przytrzymać się rękami za istniejące uchwyty, brzeg fotela lub deską rozdzielczą; • przewidując spanie w trakcie jazdy należy mocno napiąć pas i zablokować mechanizm blokujący tak, aby tułów był unieruchomiony. Głowę oprzeć o zagłówek lub, jeszcze lepiej, unieruchomić ją poduszeczką dmuchaną lub z gąbki o specjalnym kształcie „rogalika"otacząjącego kręgosłup, (ryc. 4. 39. ). Najbezpieczniej jednak w trakcie jazdy nie spać. Stosowanie poduszki dmuchanej jest wręcz niezbędne podczas wielodobowych wycieczek autobusowych;. • jadąc na stojąco w środkach masowej komunikacji (autobus, tramwaj) ustawiać tułów skośnie bokiem do kierunku jazdy, jedną nogę wystawiając do przodu i przytrzymując się rękami za dostępne uchwyty, (ryc. 4. 40. ); • pozostałe uwagi są jednakowe jak dla kierowcy. Wracając do wspomnianej powyżej nadmuchiwanej poduszki, uważam ją za niezbędne wyposażenie każdego samochodu. Pełni ona bowiem nie tylko rolę ochronną przed przeciążeniami spowodowanymi jazdą. Dla pasażera jest także doskonałym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego pod-

290

czas ewentualnego wypadku. Dobrze nadmuchana, stanowi ponadto przedmiot pierwszej pomocy dla prowizorycznego unieruchomienia kręgosłupa szyjnego po przebytym w trakcie wypadku urazie. Są to poważne argumenty zachęcające do powszechnego wyposażenia i stosowania poduszki dmuchanej w pojazdach samochodowych.

Ryc. 4. 39. Poduszka dmuchana na kręgosłup szyjny dla pasażera.

Ryc. 4. 40. Ustawienie ciała w trakcie jazdy środkami komunikacji.

13. Zapobieganie przeciążeniom podczas wykonywania niektórych czynności zawodowych Z oczywistych względów niemożliwe jest omówienie wszystkich zróżnicowanych przeciążeń kręgosłupa występujących w całej ogromnej liczbie zawodów. Można jednak pokusić się o wybranie grup zawodowych o podobnym charakterze wykonywanych czynności i dla nich wspólnie przedstawić pewne zestawy porad praktycznych.

291

13. 1. Wykonywanie zawodów związanych z pozycją siedzącą Przedstawione poniżej uwagi dotyczą zawodów, w których zasadnicze czynności wykonywane są w pozycji siedzącej. Obejmują one zarówno zajęcia, które zaliczamy do kategorii prac umysłowych, jak i niektóre prace fizyczne, a także czynności, które mają cechy i jednych, i drugich. Przeciążenia występujące w pozycji siedzącej dotyczą więc bardzo zróżnicowanych zawodów, przykładowo nauczycieli, urzędników, studentów, ludzi nauki, uczniów, sekretarki, maszynistki, obsługę komputerów, elektroników, stomatologów, kierowców pojazdów mechanicznych, elektrowozów kolejowych, szwaczki, krawcowe, obsługę dźwigów, suwnic, koparek itd. W powyższych czynnościach zawodowych istnieje skojarzenie i nakładanie się kilku czynników przeciążających, a ich oddziaływaniu podlega zarówno odcinek szyjny, piersiowy, jak i lędźwiowy kręgosłupa. Podstawowe elementy przeciążające to: • pozycja siedząca z pochyloną do przodu głową. Pozycja ta z istoty rzeczy znosi krzywizny kręgosłupa, ustawiając go w wygięty do tyłu łuk; • pozycja siedząca z „zadartą" do góry głową np. przy zbyt wysoko ustawionym ekranie komputera. Pozycja ta nadmiernie pogłębia przeprost i wygięcie kręgosłupa szyjnego, (ryc. 4. 41. ); • konieczność wykonywania czynności zawodowych w unieruchomieniu, bez możliwości rozluźnienia mięśni przykurczonych i uruchomienia mięśni dynamicznych oraz z ograniczeniem możliwości zmiany pozycji; • wielogodzinna praca z zawieszonymi w powietrzu kończynami górnymi, bez możliwości podparcia łokci (maszynistki, telefonistki, stomatolodzy, obsługa niektórych urządzeń i maszyn) powodująca szczególnie intensywne przeciążenia w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Możliwości usunięcia powyższych przeciążeń lub zmniejszenia ich niekorzystnego wpływu na kręgosłup są związane z zastosowaniem szeregu usprawnień dotyczących organizacji miejsca pracy i sposobu jej wykonywania. Zasady właściwego siedzenia oraz cechy prawidłowego krzesła do pracy omówiono już szeroko w jednym z poprzednich rozdziałów. Tym niemniej problem jest tak poważny, a istota profilaktyki przeciążeń kręgosłupa tak często lekceważona wśród pracodawców i pracowników, że najważniejsze zasady przypomnę raz jeszcze.

292

Ryc. 4. 41 Ustawienie kręgosłupa przy nieprawidłowych pozycjach siedzących: a) siedzenie zbyt wysoko, b) siedzenie zbyt nisko.

Zasady bezpiecznej pracy w pozycji siedzącej: • zapewnienie prawidłowego „zdrowego" krzesła lub fotela wyregulowanego zgodnie z indywidualnymi cechami budowy ciała użytkownika; • siedzenie z podpartym odcinkiem lędźwiowym i zachowaną lordoza lędźwiową; • odciążanie, kiedy jest to tylko możliwe, kręgosłupa szyjnego poprzez podparcie głowy na dłoniach (nieładne, lecz skuteczne) czy siedzenie z łokciami opartymi na blacie biurka lub stołu; • unikanie prac z rękami wiszącymi w powietrzu, szczególnie uniesionymi powyżej poziomu barków. Jeśli to możliwe, należy pracować z podpartymi łokciami, jeśli to niemożliwe, robić jak najczęściej przerwy w pracy i odciążać ręce układając je na podłokietnikach krzesła lub na blacie stołu; • ustawienie stanowiska pracy tak, aby siedzieć na wprost wykonywanej czynności, bez konieczności niepotrzebnego skręcania głowy lub tułowia w bok, np. w kierunku ekranu komputera, klienta, maszyny, fotela stomatologicznego; • usytuowanie wszystkich potrzebnych czynności w polu znajdującym się możliwie w zasięgu ręki, bez konieczności zginania czy obracania tułowia, wyciągania się, sięgania wysoko ponad głowę;

293

dbanie o bardzo dobre oświetlenie stanowiska pracy, a także o prawidłową korekcję wad wzroku. Znaczna część przypadków nieświadomego, nieprawidłowego ustawiania kręgosłupa szyjnego w pozycji przymusowej (np: wyciąganie głowy do przodu u dzieci w szkole) wynika ze złego oświetlenia, źle dobranych okularów lub wręcz nierozpoznanej wady wzroku. W przypadku dzieci, przeciążenie kręgosłupa szyjnego tym spowodowane jest często przyczyną tzw. szkolnych bólów głowy. U osób dorosłych, powyżej 40 roku życia, przy doborze oświetlenia miejsca pracy winna obowiązywać zasada „ile lat, tyle wat" np.: osoba 60-letnia musi mieć oświetlone biurko żarówką przynajmniej 60-cio watową; stosowanie urządzeń pomocniczych odciążających lub stabilizujących kręgosłup. W zależności od indywidualnej specyfiki stanowiska pracy będą to: pulpity na książki, zeszyty czy dokumenty - do pracy bez zginania szyi, podpórki lędźwiowe na krzesła lub fotele samochodowe, kliny pod pośladki, podpórki pod przedramiona do pracy przy komputerze i maszynie do pisania, specjalne siedziska dla dyskopatów itp., o których była już mowa wcześniej; stosowanie systematycznych przerw w pracy siedzącej z wykonaniem ruchów odciążających i rozluźniających kręgosłup szyjny, piersiowy oraz obręcz barkową. Przykłady takich ruchów podano poniżej, (ryc. 4. 42. ).

Ryc. 4. 42. Przykłady prostych ćwiczeń rozluźniających podczas pracy siedzącej.

294

13. 2. Wykonywanie zawodów związanych z pozycją stojącą Zawody wymagające zupełnie nieruchomego stania należą do stosunkowo rzadkich i spotyka się je głównie w przemyśle - przy obsłudze niektórych maszyn (ślusarze, obsługa tokarek, szlifierek itp. ). Najczęściej praca stojąca wiąże się z koniecznością poruszania się (np. włókniarki), schylania i podnoszenia (np. ekspedientki) czy innego rodzaju kojarzenia różnych ruchów (np. murarze, tynkarze). Przeciążenia występujące w tym przypadku są dość indywidualne. Wymagają one dostosowania się do podanych już poprzednio wskazówek dotyczących prawidłowego pochylania, podnoszenia ciężarów, stosowania odpowiedniego obuwia i tym podobne. Jeżeli jednak wykonywana praca wymaga długotrwałego, nieruchomego stania, należy wykorzystywać wskazówki podane w rozdziale omawiającym zapobieganie przeciążeniom kręgosłupa w czasie stania.

13. 3. Wykonywanie zawodów związanych z podnoszeniem i przenoszeniem ciężarów Wykonywanie pracy związanej z podnoszeniem i przenoszeniem ciężarów zawsze wiąże się z niebezpieczeństwem przeciążenia i uszkodzenia kręgosłupa. Stąd konieczność przyswojenia sobie i przestrzegania zasad bezpiecznego podnoszenia ciężkich przedmiotów podanych we wcześniejszych rozdziałach. Umiejętność taka jest szczególnie potrzebna osobom niezaadaptowanym lub wykonującym takie zajęcia zawodowe od niedawna. Do największego zagrożenia dochodzi, gdy: • wykonywane podnoszenie i przenoszenie jest czynnością jedynie dorywczą, wynikającą z potrzeby chwili i będącą nowym elementem w normalnie wykonywanej pracy; • czynności powyższe są wykonywane w pośpiechu, nerwowo, w narzuconym tempie; • wykonuje się je w niekorzystnych warunkach atmosferycznych (wilgoć, zimno); • przystępuje się do ciężkiej pracy bez przygotowania, „rozgrzewki" kręgosłupa zajęciami lżejszymi. Należy zaznaczyć, że u pracowników wykonujących systematycznie tą samą pracę fizyczną, zaadaptowanych do wysiłku, niebezpieczeństwo nagłego przeciążenia kręgosłupa jest stosunkowo niewielkie. Jeżeli jednak wystąpi, to jest wynikiem zadziałania skrajnych przeciążeń, często nawet skutkiem „popisów" sprawnością i wydolnością swojego narządu ruchu. 295

14. Choroba przeciążeniowa u rolników Uwagi dotyczące specyfiki dolegliwości bólowych u rolników są w znacznej mierze oparte na obserwacjach własnych. Umożliwiła je wieloletnia praca w rolniczym regionie Kielecczyzny, gdzie spełniałem rolę lekarza „pierwszej pomocy", do którego z problemami kręgosłupowymi zwracali się okoliczni rolnicy. Jednocześnie z racji zatrudnienia w uzdrowisku Busko-Zdrój, w którym z kolei byli leczeni chorzy z takimi samymi schorzeniami, pochodzący z obszarów miejskich, miałem możliwość porównania obrazu choroby pacjentów z obu tych środowisk. Różnice były często zaskakujące i zmuszały wielokrotnie do zastanowienia się nad ich istotą. Nasuwające się wnioski wydają się być na tyle interesujące, że zdecydowałem się przedstawić je w ramach odrębnego rozdziału. Są także inne przyczyny osobnego przedstawienia tematu bólów kręgosłupa w tym zawodzie. Rolnicy i osoby związane z pracą na roli stanowią blisko połowę naszego społeczeństwa. Uwzględniając nawet różnice regionalne, są największą grupą zawodową wykonującą pracę fizyczną o przeciążającym oddziaływaniu na kręgosłup. Rolnictwo w Polsce jest i jeszcze długo będzie, zajęciem o nienormowanym czasie pracy i nieokreślonej ilości lat jego wykonywania, opartym głównie na pracy rąk, prostych narzędzi i dość prymitywnych maszyn. Występuje w tym zawodzie duża ilość czynników obciążających narząd ruchu, w tym kręgosłup. Obciążenia występujące w rolnictwie dotyczą w jednakowym stopniu mężczyzn i kobiety, bowiem kobiety pracują ciężko fizycznie bez żadnych ulg, a niektóre czynności na wsi wykonują wyłącznie one. Praca w rolnictwie jest w zasadzie jedynym współczesnym zajęciem zawodowym, które zaczyna się już w dzieciństwie i trwa do późnej starości. Nie ma ulg związanych z nauką, nie ma też emerytury uwalniającej od wykonania koniecznych obowiązków. Na wsi człowiek pracuje tak długo, jak fizycznie jest do tego zdolny, a nie, jak na to wskazuje metryka (ma to, jak się okaże dalej, swoje plusy i minusy). I wreszcie specyfika życia na wsi i pracy na roli powoduje nieco odmienny obraz choroby przeciążeniowej kręgosłupa, jej objawów i poziomu dolegliwości niż w innych grupach społeczeństwa. Pomimo tego, opracowania czy poradniki dotyczące zagadnień zapobiegania przeciążeniom kręgosłupa lub omawiające chorobę przeciążeniową u rolników są zupełnie niedostępne. 296

Poniżej przedstawiłem zestawienie czynników negatywnych, wpływających szczególnie niekorzystnie na kręgosłup u osób pracujących w rolnictwie: • praca od dzieciństwa do późnej starości; • praca w pozycjach przymusowych - pochylonych, na kolanach itp., powodujących liczne przeciążenia statyczne; • dźwiganie ciężarów, czasami znacznych, w bardzo niekorzystnych pozycjach - na wyciągniętych rękach, w pochyleniu, z jednoczesnym skręcaniem tułowia, z unoszeniem ponad głowę itp.; • posługiwanie się narzędziami przedłużającymi niekorzystnie dźwignię rąk - widły, łopaty, gable itp.; • posługiwanie się narzędziami zmuszającymi do pracy w przodopochyleniu - motyki, dziabki do pielenia i przerywania, grabie; • praca ze zwierzętami i niebezpieczeństwo urazów kręgosłupa z tym związane; • praca na maszynach powodujących mikrowstrząsy - kombajny, traktory, zgrabiarki; • praca w zmiennych, uciążliwych warunkach atmosferycznych; • brak lub niestosowanie prawidłowego obuwia i ubiorów przystosowanych do prac w rolnictwie. Oceniając ilość i natężenie różnych czynności przeciążających kręgosłup w życiu codziennym rolników należałoby się spodziewać, że zdecydowana ich większość powinna mieć różne objawy przeciążenia kręgosłupa, a wszyscy odczuwać bardzo nasilone i dotkliwe dolegliwości bólowe. Dolegliwości bólowe kręgosłupa u rolników występują rzeczywiście często. Również objawy przeciążenia w postaci rozległych zmian zwyrodnieniowych, uszkodzenia krążków itd., są u rolników w pewnym wieku nagminne i bardzo zaawansowane. Biorąc jednak pod uwagę wspomnianą wyżej liczbę osób zajmującą się pracą w rolnictwie oraz to, że jest to praca wyjątkowo przeciążająca, ilość leczonych rolników z powodu bardzo ostrych epizodów bólowych jest w stosunku do innych grup zawodowych zastanawiająco niska. Także odczuwane przez nich dolegliwości są często nieproporcjonalnie małe, występują rzadko i nawracają w zastanawiająco dużych odstępach czasowych. Również objawy kliniczne, wynikające z badania lekarskiego, często nie odpowiadają nasilonym zmianom radiologicznym. Nie znaczy to oczywiście, że ostre dolegliwości u rolników nie występują w ogóle, lecz, że nie ma w całej ogólnej liczbie osób wykonujących ten zawód ścisłego powiązania, proporcji pomiędzy ilością i wielkością zmian zwyrodnieniowych, a odczuwanymi bólami. 297

W jaki sposób można wytłumaczyć powyższe zjawisko ? Istnienie dużych zmian zwyrodnieniowych u rolników stwierdza się przede wszystkim w obrębie trzonów, kręgów i krążków międzykręgowych często w wielu segmentach i na wielu poziomach kręgosłupa. Zmiany więc dotyczą głównie części nośnej kolumny kręgosłupa - czyli tzw. słupa przedniego i są spowodowane wieloletnimi, powtarzającymi się przeciążeniami związanymi z pracą fizyczną. Rzadziej te zaburzenia dotyczą słupa tylnego (stawów międzywyrostkowych). Morfologiczne zmiany zwyrodnieniowe stwierdzane u rolników w słupie przednim nie mają jednak charakteru nagłego incydentu, lecz narastają powoli, przez wiele lat. Dzięki temu korzenie nerwowe, więzadła i tkanki okołokręgowe są w stanie się do nich zaadaptować. Proces ten zachodzi pod kontrolą wydolnego, zrównoważonego pod względem symetrii napięć, układu mięśniowego. Przypuszczalnie w wydolności układu mięśniowego zawarta jest istota zagadnienia tłumacząca, dlaczego u rolników epizody ostrych dolegliwości bólowych są rzadsze niż w innych zawodach. Bóle oczywiście istnieją, lecz mają charakter bólu przewlekłego, pobolewań, zazwyczaj bez objawów uciskowych korzeniowych. Na podtrzymanie wydolności układu mięśniowego składa się wiele elementów życia i pracy na wsi. Czynniki te w rezultacie łagodzą skutki niekorzystnych przeciążeń lub przyczyniają się do prawidłowej czynności narządu ruchu. Życie i praca w warunkach wiejskich, jakkolwiek by nie była obciążająca, zawiera wiele korzystnych dla kręgosłupa rodzajów aktywności ruchowej. Ruchów i zajęć, które okazują się być wskazane dla prawidłowej czynności części ruchowej kręgosłupa (słupa tylnego), stawów międzywyrostkowych i łuków kręgów oraz odpowiadających za ruch mięśni. Prace w gospodarstwie rolnym i przy uprawie roli są wyjątkowo zróżnicowane pod względem ilości pozycji, tempa i natężenia wysiłku. Angażują one więc w sposób równomierny cały narząd ruchu, wszystkie mięśnie. W przeciwieństwie do prac w przemyśle lub zawodach siedzących, te same powtarzające się czynności w zasadzie nie trwają dłużej niż 3-4 dni (kopanie, orka, przerywanie, żniwa, sianokosy), a i w tym czasie rolnik wykonuje równolegle wiele innych prac. Praca jest urozmaicona i prowadzona w indywidualnym dla danej osoby tempie. Rolnik pracując fizycznie od dzieciństwa przez całe życie, unika niebezpieczeństwa, jakim jest sezonowość natężeń wysiłków, przeplatanie okresów wysiłków nadmiernych z bezczynnością. Praca 298

na roli jest pracą z jednej strony mało stresującą, a z drugiej, w przypadku zaistnienia stresu, wyjątkowo korzystną dla jego rozładowania poprzez wysiłek fizyczny (przysłowiowe rąbanie drzewa dla rozładowania złości). Przebywanie w środowisku zbliżonym do natury, używanie nie znormalizowanych podręcznych sprzętów - różnej wysokości stołków, ławeczek, stołów, częstokroć zaadaptowanych z otaczającego środowiska, to kolejny element pozytywnie wpływający na równomierne obciążanie układu mięśniowego i całego narządu ruchu. Wreszcie, zgodne z naturą chodzenie po ukształtowanym przez przyrodę, amortyzującym podłożu, z dostosowywaniem długości kroków i tempa chodu do jego zróżnicowania, to kolejny element korzystny profilaktyki przeciążeń. Można się pokusić o stwierdzenie, że dzięki zróżnicowaniu obciążeń fizycznych funkcja kręgosłupa u rolników jest w miarę prawidłowa. Wprawdzie nadmiar tych obciążeń prowadzi do rozległych kostnych zmian zwyrodnieniowych, lecz współistnienie opisanych czynników korzystnych nie dopuszcza do zaburzenia jego funkcji. Przypuszczalnie dopiero gwałtowne zachwianie tej równowagi: uraz, nagłe, skrajne przeciążenie, zaburza funkcje kręgosłupa, co objawia się ostrymi dolegliwościami bólowymi. Poniżej przedstawiłem pełen zestaw czynników związanych z życiem na wsi oraz rodzajem czynności wpływających ochronnie na funkcję kręgosłupa: 1) Praca urozmaicona, o wysokim stopniu zróżnicowania co do rodzaju, natężenia, tempa, pozycji ciała, angażująca w jednakowym stopniu wszystkie grupy mięśniowe. 2) Praca w indywidualnym, dyktowanym wydolnością własnego organizmu tempie. 3) Praca od dzieciństwa do późnej starości, bez okresów całkowitej bezczynności (może to być czynnik zarówno negatywny, jak i pozytywny). 4) Praca o niskim poziomie niekorzystnego napięcia psychicznego, dająca możliwość fizycznego rozładowania swojego stresu. 5) Praca w środowisku naturalnej przyrody stanowiącej sprzyjający element dla rozluźnienia psychicznego i fizycznego. 6) Ukształtowanie psychiczne rolników, z natury mniej podatnych na stres i potrafiących się w łatwy sposób odreagować. 7) Przebywanie w środowisku o niewielkim jeszcze stopniu zanieczyszczenia.

299

8) Życie codzienne w otoczeniu zbliżonym do naturalnego - chodzenie po naturalnym podłożu, używanie podręcznych sprzętów, często wyrabianych indywidualnie lub zaadaptowanych doraźnie. 9) Ograniczone (jak na razie) wykorzystywanie zdobyczy cywilizacji samochód, winda, TV, komputer, siedzący tryb życia. Powyższe pozytywne czynniki życia na wsi (oczywiście z punktu widzenia czynników przeciążeniowych) z roku na rok są i będą ograniczane poprzez wkraczanie nawyków i zdobyczy cywilizacyjnych życia miejskiego (przy utrzymujących się czynnikach przeciążeniowych związanych z nadmierną pracą). Wprowadzenie ich już jest przyczyną obserwowanego przeze mnie narastania liczby ostrych dolegliwości dyskowych u rolników w ostatnich latach. Obserwuję to szczególnie wyraźnie w przypadku ludzi młodych, do 40-go roku życia. Jest to widoczny skutek zachwiania pewnej równowagi i stopniowej przewagi czynników negatywnych nad pozytywami życia i pracy na wsi. Z tego też względu uwagi przedstawione w dalszej części stanowią pewien zestaw porad, co robić, aby pracując i żyjąc w warunkach wiejskich liczby tej nie powiększyć. Odnośnie przyczyn ostrych epizodów bólowych, z moich obserwacji wynika, że najczęściej spotykaną przyczyną nagłych bólów u rolników są objawy przeciążenia słupa tylnego, objawiające się głównie zablokowaniami stawów międzywyrostkowych i stawów krzyżowo-biodrowych. Stąd wskazania do stosowania terapii manualnej i pozytywne wyniki leczenia po takich zabiegach. Ludność wiejska stanowi zresztą główną „klientelę" kręgarzy bazujących na usuwaniu zablokowań mniej lub bardziej bezpiecznymi zabiegami. Ponieważ jest to akurat w tym przypadku skuteczne leczenie przyczynowe, fakt ten uzasadnia popularność i kręgarzy, i zabiegów kręgarskich w środowisku wiejskim. Na kolejnym dopiero miejscu wśród przyczyn bólów kręgosłupa można wymienić zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze: wyrośla, dzioby, kryzy trzonów kręgów, a następnie wypukliny i przepukliny dyskowe uciskające na struktury nerwowe. Inne przyczyny, często szeroko omawiane w różnych podręcznikach, stanowią margines wymienionych powyżej. Postępowanie rozpoznawcze i lecznicze oczywiście jest u rolników takie samo jak w przypadku pozostałych chorych. Należy jednak podkreślić większą motywację tych chorych do powrotu do zdrowia, co ma swoje plusy i minusy. Plusem jest pozytywne nastawienie do zastosowanego sposo300

bu leczenia, unikanie wyolbrzymiania dolegliwości czy wręcz symulacji. Minusem nadgorliwość i przystępowanie do pracy zbyt wcześnie, przed okresem wyleczenia, co powoduje czasem nawroty lub zaostrzenie objawów. Zasady zapobiegania przeciążeniom kręgosłupa i nawrotom dolegliwości oraz profilaktyki całej choroby przeciążeniowej są w przypadku rolników tak samo ważne, jak w innych grupach zawodowych. Uwagi przedstawione w poprzednich rozdziałach książki w znacznej części mogą być z powodzeniem wykorzystywane do bezpiecznego wykonywania prac i czynności w gospodarstwie domowym, w obejściu czy na roli. Dlatego też poniżej podaję tylko niektóre zalecenia dotyczące pracy na wsi, umożliwiające jej wykonywanie w sposób jak najbardziej dla kręgosłupa bezpieczny. Do realizacji tego celu zalecam: • każde podnoszenie i przenoszenie ciężkich przedmiotów wykonywać z zastanowieniem, świadomym przygotowaniem do wysiłku i zastosowaniem zasad podanych w poprzednich rozdziałach; • przystępować do prac ciężkich z mięśniami uprzednio rozgrzanymi zajęciami lżejszymi; • przeplatać długotrwałe, ciężkie czynności, jak: dźwiganie, kopanie, prace widłami przy oborniku, zajęciami lżejszymi np. naprawianiem sprzętu czy pracami porządkowymi w obejściu; • ciężkie przedmioty, np. worki, przenosić na plecach, zamiast na wyciągniętych przed sobą rękach; • długotrwałe prace w przodopochyleniu, jak: przerywanie, rozsadzanie, pielenie roślin zastąpić pozycją na kolanach, klęcząc na podkładce z gąbki; • obciążać kręgosłup możliwie symetrycznie, np. nosić wodę lub paszę w dwóch lżejszych wiadrach, zamiast używania jednego, ciężkiego; • stosować do prac w polu czy w ogrodzie narzędzia (motyki, dziabki, grabie) o odpowiednio długich trzonkach umożliwiających zachowanie wyprostowanej pozycji tułowia; • unikać nagłych, szarpiących ruchów, szczególnie podczas przemoknięcia i przechłodzenia ciała; • unikać wielogodzinnego siedzenia w przymusowej pozycji na ciągniku lub innych maszynach rolniczych; • dbać o amortyzujące wstrząsy siedzenia w ciągnikach lub stosować

301

na siedzenia podkładki przeciwwibracyjne z gąbki; • prace na maszynach przeplatać z lekkimi czynnościami ruchowymi wymagającymi zmiennej pozycji; • będąc rozgrzanym, nie kłaść się na wilgotnej trawie lub ziemi oraz nie polewać się zimną wodą celem ochłodzenia; • nie chodzić i nie pracować w przemoczonej lub przepoconej odzieży; • zachowywać szczególną ostrożność podczas pracy ze zwierzętami; • podczas ręcznego dojenia krów koniecznie opierać czoło o specjalną podpórkę lub o bok zwierzęcia (czynność ta jest źródłem wyjątkowo niekorzystnych przeciążeń w odcinku szyjnym i piersiowym!); • długotrwałe prace z rękami podniesionymi do góry, jak: zrywanie owoców, układanie słomy, siana, wykonywać stojąc na odpowiednio wysokich podestach lub drabinkach; • wykorzystywać różne istniejące w gospodarstwie urządzenia i narzędzia pomocnicze, nie tylko w celu przyspieszenia pracy, lecz także dla zmniejszenia obciążenia kręgosłupa (np. taczki i wózki do przenoszenia paszy, mechaniczne „widły" do wyrzucania obornika, podajniki i taśmociągi do układania siana i słomy, dojarki mechaniczne, automatyczne poidła i podajniki karmy). W związku z postępującą zmianą charakteru produkcji rolnej na wsi należy się liczyć z przybywaniem ilości chorych z ostrymi dolegliwościami spowodowanymi wypuklinami dyskowymi. Powstawanie jednoprofilowych, specjalistycznych gospodarstw sprowadzi charakter pracy z bardzo urozmaiconej do jednostajnej, jak w przemyśle lub w urzędzie w mieście. Zmienią się też warunki życia codziennego oraz środowiska naturalnego otaczającego rolników na codzień. Tacy rolnicy będą żyć i pracować, jak w warunkach miejskich i w taki sam sposób będą też chorować na „kręgosłup". Zaistnieją tym samym warunki do rozwoju choroby przeciążeniowej z pełnymi objawami klinicznymi i bólowymi. Spowoduje to rozszerzenie się epidemii bólów kręgosłupa, jako kolejnej choroby cywilizacji, także na wieś.

302

15. Błędy odżywiania, papierosy, alkohol jako czynniki ryzyka choroby przeciążeniowej Zamieszczenie powyższego rozdziału w części książki poświęconej profilaktyce może budzić pewne zdziwienie. Wynika to jednak z faktu, że uświadomienie zagrożeń, jakie niosą dla narządu ruchu wymienione w tytule czynniki, może stać się bodźcem dla ich unikania. Jak już wspomniano w jednym z początkowych rozdziałów książki, ogromne znaczenie dla profilaktyki powstawania choroby przeciążeniowej u człowieka ma zachowanie dobrego ogólnego stanu zdrowia. Na obniżenie jego jakości i wydolności biologicznej może wpływać ogromna ilość zróżnicowanych czynników. Jedynie nieliczne z nich są w jakiś sposób zależne od świadomego zachowania się człowieka. Zmiana sposobu odżywiania i unikania nałogów do nich właśnie należy. Znajomość wpływu powyższych problemów na obniżenie stanu zdrowia organizmu i podatności narządu ruchu na przeciążenia cywilizacyjne jest bardzo ważna. Umożliwia bowiem wyjaśnienie, dlaczego u jednych osób podobne przeciążenia cywilizacyjne wywołują chorobę przeciążeniową i dolegliwości bólowe, u innych natomiast nie. Prawidłowe odżywianie i unikanie błędów żywieniowych stanowi podstawową zasadę utrzymania dobrego stanu zdrowia. Trudno tu rozpatrywać wszystkie istniejące w organizmie współzależności. Ograniczę się do wymienienia najważniejszych czynników odżywiania prawidłowego i najważniejszych zaniedbań żywieniowych, mających wpływ bezpośredni na tkanki narządu ruchu. Z punktu widzenia wydolności narządu ruchu najważniejsze zasady prawidłowego odżywiania to: • Odpowiednia wartość kaloryczna pokarmów. • Odpowiednia wartościowość i zróżnicowanie produktów spożywczych. • Eliminacja produktów zawierających szkodliwe związki chemiczne lub też usuwanie tych związków z żywności przed spożyciem. W społeczeństwach cywilizowanych powszechnym problemem jest nadmierna wartość kaloryczna pokarmów, czyli po prostu przejadanie się. Powoduje to nadwagę, będącą najbardziej pospolitym czynnikiem przeciążającym narządu ruchu. Niekorzystny dla narządu ruchu wpływ nadwagi najprościej wytłumaczyć można zwyczajnym, mechanicznym przeciąże303

niem tkanek i zmianą ustawienia krzywizn kręgosłupa. Ponadto nadwaga powoduje upośledzenie krążenia, i tym samym odżywiania tkanek narządu ruchu, a także prowadzi do obniżenia aktywności fizycznej. Prawidłową wagę w przybliżeniu można obliczyć z różnicy: wzrost minus 100, np. osoba mająca 170 cm wzrostu powinna ważyć poniżej 70 kg. Aktualnie wśród specjalistów za najbardziej miarodajne uważa się obliczanie wagi należnej za pomocą tzw. wskaźnika BMI, (przy użyciu specjalnych tablic). Równie ważnym czynnikiem w profilaktyce choroby przeciążeniowej jest jakość pożywienia. Spośród różnych, niezbędnych składników odżywiania w prawidłowej jakościowo diecie, szczególną rolę dla narządu ruchu pełnią: wapń, magnez i witamina E. Blisko 99% wapnia w organizmie człowieka znajduje się w układzie kostnym, zębach i mięśniach. Tym samym zdecydowana większość wapnia dostarczanego w pożywieniu trafia do narządu ruchu. Zgodnie z aktualnymi poglądami w pożywieniu powinno się znajdować od l do 2g wapnia dziennie. Podstawowym jego źródłem jest mleko i przetwory mleczne, głównie ser żółty, maślanka, jogurty, kefiry. Duże ilości wapnia zawierają także szprotki i sardynki jedzone z ośćmi, sok pomidorowy, natka pietruszki, jarmuż i rzeżucha. W przypadku niedoborów wapnia w pożywieniu konieczne jest spożywanie go dodatkowo w formie tabletek, najlepiej w postaci węglanów, które są najłatwiej przyswajane przez organizm. Kolejnym składnikiem wykazującym szczególne powinowactwo do narządu ruchu jest magnez. Aż 50% ogólnej ilości magnezu w organizmie znajduje się w układzie kostnym, a dalsze 25% w mięśniach. W przeciwieństwie do wapnia, magnez w znaczących ilościach występuje jedynie w nielicznych pokarmach - czekoladzie, kakao, bananach, wodach mineralnych, suszonych owocach, otrębach. Dlatego dodatkowo należy go spożywać w postaci tabletek, w ilości około 5 mg na kilogram wagi ciała (300 400 mg dziennie). Magnez jest niezbędnym czynnikiem dla prawidłowej czynności mięśni oraz rozwoju i mineralizacji kości. W prawidłowej czynności układu mięśniowego rolę równie ważną jak wapń i magnez, odgrywa odpowiedni poziom witaminy E. Zdrowy człowiek potrzebuje jej ponad 30 mg dziennie (około 400 jednostek). W naturalnym pożywieniu witamina E znajduje się głównie w świeżych warzywach i roślinach - kiełkach pszenicy, kukurydzy, zielonym groszku. Ilości dostarczane w pożywieniu są jednak z reguły nie wystarczające, stąd zaleca się dodatkowe spożywanie witaminy E w postaci kapsułek.

304

Wraz z postępem cywilizacji ogromnie wzrosła ilość szkodliwych czynników chemicznych w spożywanych produktach oraz liczba wręcz szkodliwych produktów spożywczych, obniżających ogólną wydolność organizmu. Można tu wymienić różnego rodzaju konserwanty i sztuczne barwniki, nadmiernie słodzone i gazowane napoje, środki spożywcze zawierające różne substancje chemiczne poprawiające smak (kofeina i chinina w napojach), wygląd, czy zapach. Coraz więcej jest też potraw skażonych środkami chemicznymi: wzrostowymi (nawozy), ochronnymi (pestycydy) czy przemysłowymi (ołów, fluor). Każdy z wyżej wymienionych czynników może przyczyniać się do obniżenia ogólnego stanu zdrowia organizmu, w tym także, narządu ruchu. Może więc zmniejszać odporność organizmu na przeciążające czynniki cywilizacyjne i być czynnikiem ryzyka w rozwoju choroby przeciążeniowej. O degradującym wpływie alkoholu i papierosów na stan zdrowia człowieka wiadomo powszechnie. Używki te wpływają w sposób niekorzystny również na narząd ruchu. Nie wnikając w zawiłości biochemiczne szkodliwego działania alkoholu, wystarczy wymienić, że jest on trucizną mającą szczególne predyspozycje do układu nerwowego, w tym nerwów obwodowych zaopatrujących narząd ruchu. Jego nadużywanie powoduje zaburzenie koordynacji ruchów i stereotypów ruchowych. Zaburzenia równowagi powodowane przez alkohol zwiększają możliwość mechanicznych przeciążeń i urazów narządu ruchu. Przewlekły alkoholizm obniża wydolność mięśni i znosi mięśniową barierę ochronną kręgosłupa. Stąd konieczność uświadomienia sobie przez osoby zagrożone bólami, ryzyka spożywania alkoholu i możliwości wystąpienia ostrych dolegliwości, nawet po przypadkowym jednorazowym wypiciu większej jego ilości. Również palenie papierosów stanowi poważny czynnik ryzyka choroby przeciążeniowej. Nałóg ten wpływa ujemnie na narząd ruchu zarówno poprzez uszkadzanie tkanki łącznej więzadeł i torebek stawowych, jak i upośledzając wydolność komórek mięśni, uszkadzając naczynia i nerwy obwodowe kończyn. Należy też wspomnieć o kaszlu palaczy jako przyczynie wzrostu ciśnienia w kanale kręgowym i wywoływania lub nasilania dolegliwości bólowych kręgosłupa. Przedstawione powyżej czynniki ryzyka stanowią jedynie kilka z całego ogromu przyczyn, związanych z życiem codziennym człowieka, doprowadzających do obniżania się stanu zdrowia organizmu. Są jednak nielicznymi, na które człowiek ma wpływ, i które mogą pozostawać pod jego kontrolą. Jest paradoksem, że z tej możliwości w praktyce korzysta się tak rzadko.

305

16. Przeciążenia kręgosłupa a współżycie seksualne Temat powyższy, aczkolwiek mogący nasuwać określone skojarzenia odnośnie wywoływania przeciążeń, kręgosłupa „ekscesami" seksualnymi, ma zwrócić uwagę na dobroczynne oddziaływanie satysfakcjonującego życia seksualnego na czynność narządu ruchu, w tym kręgosłupa. Ponadto ma na celu podkreślenie możliwości powstawania zaburzeń, a nawet przeciążeń w narządzie ruchu przy jego nieprawidłowościach lub braku. Można wymienić co najmniej dwa mechanizmy, jakimi życie seksualne wpływa regulująco na czynność narządu ruchu. Pierwszym z nich jest wpływ psychogenny. Jak już wcześniej wspomniałem, w powstawaniu zespołów bólowych kręgosłupa ogromną rolę odgrywa przewlekły stres. Powoduje on wzmożone napięcie mięśni „stresowych", kumulujące się i potęgujące w miarę upływu czasu i nakładania się nowych sytuacji stresorodnych. Oczywiście zdrowy, wydolny organizm człowieka posiada mechanizmy umożliwiające łagodzenie skutków zarówno napięć psychicznych, jak i będących ich następstwem, napięć mięśniowych. Regularne, satysfakcjonujące życie seksualne jest jednym z bardzo skutecznych sposobów łagodzenia następstw stresu w narządzie ruchu. Sposobem szczególnie efektywnym, bo działającym jednocześnie rozluźniająco na napięcia psychiczne, jak i na napięcie mięśniowe. Przykładem fizycznie korzystnego oddziaływania współżycia seksualnego na narząd ruchu jest zjawisko likwidowania tzw. zespołu napięcia seksualnego w obrębie miednicy małej u kobiet. Napięcie to, w postaci przekrwienia narządów miednicy małej, wzmożonego napięcia więzadeł, a także układu mięśniowego miednicy, bywa przyczyną dolegliwości bólowych okolicy krzyżowej, a także trwałych przeciążeń. Do usunięcia tego zespołu dochodzi przy satysfakcjonującym współżyciu seksualnym, zarówno na zasadzie odprężenia psychicznego, jak i relaksacji związanej z określonym wysiłkiem fizycznym, pozycjami, działaniem mięśni okolicy lędźwiowej i miednicy. Dobroczynne skutki powyższego rozluźnienia dotyczą nie tylko okolicy lędźwiowej, lecz całego kręgosłupa, np. u kobiet często odcinka szyjno-piersiowego. Drugim aspektem powyższego zagadnienia jest fakt, że nieprawidłowe życie seksualne bywa samo w sobie przyczyną stresu i pośrednio źródłem powstawania zespołów przeciążeniowych kręgosłupa na tym tle. U kobiet mechanizm ten jest związany z brakiem satysfakcji seksualnej lub bra306

kiem współżycia. W tym przypadku częstym miejscem ujawniania się następstw tego stanu jest wzmożone napięcie mięśni stresowych w górnej części kręgosłupa szyjnego. Objawia się to bólami szyi, głowy, obręczy barkowej, drętwieniem rąk, nawrotowymi zablokowaniami stawów kręgosłupa. U mężczyzn z kolei ten mechanizm bywa związany ze stresem związanym z zaburzeniami potencji, zmniejszeniem sprawności seksualnej i obciążeniami psychicznymi i fizycznymi wynikającymi z tego faktu. Może być także świadomą lub podświadomą „ucieczką" w bóle kręgosłupa, mającą zatuszować powyższą dolegliwość. Oczywiście znane jest także zjawisko obniżania się potencji u mężczyzn cierpiących na bóle kręgosłupa spowodowane np. wypukliną dyskową. U kobiet podobne zachowanie może być spowodowane dyspareunią (bolesnymi stosunkami) i zaburzeniami orgazmu. W przeciwieństwie jednak do innych chorób układu nerwowego, zaburzenia te zazwyczaj mają charakter okresowy i przemijający. Zupełnie odrębny problem stanowi zagadnienie fizycznych ograniczeń we współżyciu seksualnym u osób cierpiących na bóle kręgosłupa. Zrozumiałe, że w trakcie ostrych dolegliwości bólowych współżycie nie jest wskazane. Jest ono jednak zupełnie możliwe przy długotrwałych, niezbyt nasilonych dolegliwościach. W niektórych przypadkach odgrywa nawet rolę terapeutyczną. Niezbędne jest dobranie indywidualnej, niebolesnej dla chorego partnera pozycji i unikania pozycji przeciążających. I tak, zdecydowanie niekorzystna okazuje się dla mężczyzn pozycja tradycyjna, z partnerką spoczywającą na plecach. Może ona prowokować zarówno bóle szyjne, jak i lędźwiowe. Bezpieczną dla obu partnerów i wszystkich odcinków kręgosłupa jest natomiast pozycja na boku, w której mężczyzna znajduje się z tyłu partnerki w pozycji dwóch „złożonych łyżek". Ważne, aby współżycie żadnej ze stron nie kojarzyło się z nasilaniem dolegliwości bólowych, bowiem zahamowania z tym związane mogą się zakodować w podświadomości, zaburzając harmonię życia seksualnego często na długi okres czasu. Podsumowując - prawidłowe, harmonijne życie seksualne może być doskonałą psychoprofilaktyką i psychoterapią pewnej grupy przeciążeń w narządzie ruchu, sposobem unikania części dolegliwości bólowych kręgosłupa. Spełniać też może w określonych przypadkach rolę terapeutyczną w bólach przewlekłych kręgosłupa.

307

17. Uprawianie sportu i innych form aktywności ruchowej W rozdziale tym przedstawiono ocenę różnych form aktywności fizycznej pod kątem korzystnego lub niekorzystnego oddziaływania na narząd ruchu - głównie kręgosłup.

17. 1. Sport wyczynowy Według opinii wielu lekarzy, sport wyczynowy w aktualnych, doprowadzonych do wynaturzenia formach, pozbawiony jest jakichkolwiek relacji ze zdrowiem, poza tą, że z reguły prowadzi do jego utraty. Wybór zawodu sportowca wiązać się więc musi ze świadomością „pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia" i ryzykiem poniesienia określonego na nim uszczerbku. Każdy rodzaj wyczynu, który zmusza do długotrwałego, jednostronnego, niefizjologicznego treningu, powoduje mikrourazy i urazy w narządzie ruchu. Połączony z długotrwałym napięciem psychicznym wprowadzającym często w stan przewlekłego stresu, przynosi zdecydowanie negatywne skutki dla kręgosłupa. Tym niemniej, jeżeli stanowi on świadomy wybór dorosłego człowieka, który zna wartość tego, co zyskuje i traci, można potraktować sport wyczynowy jako sposób na życie. Nie wolno jednak do takiego treningu nakłaniać nieświadome niebezpieczeństwa dzieci i młodzież, i to w dodatku pod pozorem hasła „sport to zdrowie". Nie będę omawiał szczegółowo rodzajów przeciążeń w poszczególnych rodzajach sportów, bowiem w wielu z nich, takich jak: sporty walki, podnoszenie ciężarów, sporty motorowe, skoki narciarskie, spadochronowe i do wody, akrobatyka, gimnastyka przyrządowa, piłka nożna i ręczna oraz wiele innych, zagrożenia dla kręgosłupa są oczywiste. Chciałbym zaznaczyć, że niektóre dziedziny sportu, które uprawiane rekreacyjnie mają niekwestionowany pozytywny wpływ na stan zdrowia, w przypadku uprawiania wyczynowego stają się przyczyną poważnych uszkodzeń kręgosłupa. Przykładem może być częsta dyskopatia szyjna u pływaków i kolarzy czy lędźwiowa u siatkarzy, czyli u przedstawicieli, wydawałoby się, bardzo zdrowych, wręcz rekreacyjnych dziedzin aktywności ruchowej.

308

17. 2. Sport rekreacyjny Pod pojęciem sportu rekreacyjnego rozumiem pozazawodowe zajęcia ruchowe możliwe do uprawiania i w praktyce stosowane przez jak najszerszą populację wiekową ludzi, najlepiej od dzieciństwa po wiek zaawansowany. Łączy on element aktywności fizycznej z odprężeniem psychicznym, zabawą, zawiera wartości rozwijające i łączące ludzi z różnych środowisk. Rozważając wpływ różnych rodzajów aktywności fizycznej na kręgosłup możemy wyróżnić: a) zajęcia ruchowe, które uprawiane systematycznie nie tylko nie powodują przeciążeń kręgosłupa, lecz zapobiegają jego chorobom; b) zajęcia ruchowe, które na kręgosłup wpływają leczniczo i mogą zapobiegać kolejnym nawrotom dolegliwości. Do pierwszej grupy można zaliczyć: • pływanie stylem zmiennym, • jazdę na rowerze, • tenis stołowy, • bieganie w terenie, • turystykę górską i nizinną, • ukierunkowane ćwiczenia na siłowni, • żeglarstwo, • jazdę konną, • narciarstwo zjazdowe i biegowe (oczywiście przy unikaniu urazów narciarskich), • z mniej znanych u nas: golf, kręgle, bowling. Ogólnie mniej przeciążają sporty, w których nie ma elementu współzawodnictwa, bardziej te, w których istotny jest czynnik pokonania przeciwnika. Do zajęć o charakterze rekreacyjno-sportowym wpływających leczniczo na zaistniałe już schorzenia kręgosłupa można zaliczyć: • ćwiczenia rehabilitacyjne indywidualne i w zorganizowanych grupach, • spacery terenowe, • ćwiczenia w wodzie, • pływanie stylem grzbietowym, • jazdę na rowerze treningowym, • taniec towarzyski.

309

W indywidualnym wyborze rodzaju rekreacji obowiązuje zasada stosowania odmiennego rodzaju wysiłku fizycznego i wykonywanych ruchów, od ruchów wymuszonych zajęciem zawodowym i wykonywaną pracą. Należy zaznaczyć, że podstawową formą aktywności fizycznej osób będących w okresie pomiędzy kolejnymi zaostrzeniami dolegliwości, powinny być ćwiczenia rehabilitacyjne przywracające równowagę napięć mięśniowych. Dopiero po usunięciu zaburzeń mięśniowych za pomocą systematycznych ćwiczeń leczniczych, kiedy mamy narząd ruchu przygotowany do pewnych obciążeń, można myśleć o zajęciach typu sportowego wymienionych wcześniej. Nie można jednak mówić o powrocie do bezpiecznego uprawiania sportów wybitnie przeciążających kręgosłup. Wiąże się to zawsze z ryzykiem nawrotów bólów.

17. 3. Ćwiczenia gimnastyczne Problemem, który wymaga odrębnego omówienia, jest gimnastyka tzw. popularna, czyli różne ćwiczenia, które od dzieciństwa są nam aplikowane czy to przez nauczycieli w przedszkolu i szkole, czy instruktorów wf na studiach lub w wojsku, a nawet, poprzez radio, prasę, telewizję, propagowane przez absolwentów kierunków sportowych i pedagogicznych AWF. W ostatnich latach elementy takich ćwiczeń spotyka się także pod atrakcyjną formą aeorobiku, calaneticsu czy streachingu. Z nieznanych powodów w powyższych zestawach gimnastycznych przeważa typ ćwiczeń jednostronnie ukierunkowany na rozciąganie poszczególnych części narządu ruchu. Stosowane w tym celu nagłe, szarpiące ruchy zamachowe, wykorzystujące ciężar kończyn czy tułowia dla pogłębienia zakresu ruchu, budzą wiele zastrzeżeń w środowisku lekarskim. Przykładowym składnikiem takich ćwiczeń są gwałtowne wymachy rąk i nóg, ruchy zataczania głową i kończynami, rotacje, zgięcia i przeprosty tułowia o skrajnym zakresie. Mają one, pod pozorem „rozruszania się", zwiększyć zakres ruchów stawów, rozciągnąć torebki stawowe, więzadła i mięśnie. Kolejne zastrzeżenia budzi brak w takich zestawach dostatecznej ilości ćwiczeń wzmacniających mięśnie osłabione. Nie jest to bynajmniej naturalny i właściwy gatunkowi ludzkiemu sposób uaktywnienia narządu ruchu. Jest to sposób, którego elementy są zaczerpnięte bezpośrednio z niektórych faz treningu sportowego i bezpieczny jedynie u ludzi młodych lub systematycznie trenujących. Jest on jednak, często bezkrytycznie, przenoszony na 310

ludzi traktujących gimnastykę rekreacyjnie lub leczniczo i w tym przypadku jest zdecydowanie niekorzystny z punktu widzenia bezpieczeństwa narządu ruchu. Zgodnie z obserwacjami medycznymi ćwiczenia ruchowe o typie rekreacyjnym powinny być głównie skierowane na mięśnie. Przy czym zaleca się rozciągać jedynie te mięśnie, które są rzeczywiście przykurczone i wzmacniać te mięśnie, które są zbyt słabe w stosunku do pozostałych. W przypadku stawów należy dążyć do zwiększenia ich ruchomości jedynie wówczas, gdy występuje w nich ograniczenie ruchomości. Dążenie do przekraczania fizjologicznego zakresu ruchów za pomocą ćwiczeń, jest ogólnie rzecz biorąc, niekorzystne dla stawu i może zakończyć się uszkodzeniem jego torebki lub więzadeł. Wspomniane powyżej ruchy zamachowe są bowiem słabo kontrolowane przez receptory wewnętrzne rozmieszczone w mięśniach, torebkach, więzadłach czy ścięgnach. Stąd podczas ruchów nagłych, gwałtownych łatwo o uszkodzenie tych struktur. Ruch zamachowy z reguły podświadomie omija kierunek ograniczany przykurczem mięśniowym. Bardzo też często przykurczony mięsień wyhamowuje ruch przed progiem bolesności, co czyni ćwiczenie nieskutecznym. Z kolei ruchy zamachowe najłatwiej wykonać w tych kierunkach, gdzie mięśnie są i tak rozciągnięte i w rezultacie do takich kierunków często ćwiczenie się sprowadza. Ponieważ w takim przypadku ruch nie napotyka na naturalną mięśniową barierę ochronną stawu, działa rozciągająco bezpośrednio na system biernej stabilizacji stawów torebki i więzadła. Grozi to powstaniem niestabilności stawu, a nawet uszkodzeniem aparatu torebkowo-więzadłowego. Mechanizm ten dotyczy zarówno stawów kończyn, jak i stawów kręgosłupa. O tym, że są to ćwiczenia sztuczne, niefizjologiczne przekonuje chociażby obserwacja dzieci, które pomimo swojej ogromnej aktywności ruchowej, same spontanicznie nigdy nie wykonują ruchów stosowanych w gimnastyce „szkolnej" oraz, generalnie, typowo rozciągających ćwiczeń gimnastycznych nie lubią. Niestety, przejmowanie przez małe dzieci wzorów od osób starszych lub z gimnastyki sportowej, a także wpajane im nawyki gimnastyki w szkole, powodują w wieku późniejszym wytworzenie się pewnego charakterystycznego schematu zachowania. Przykładowo, na rzucone grupie osób hasło „pogimnastykujmy się", wszyscy zaczynają gwałtownie machać rękami i nogami, robić szarpiące rotacje szyją i tułowiem, a przede wszystkim zginać tułów i sięgać rękami do ziemi, pogłębiając skłony „przez

311

siłę". Jest to dowód, że w społeczeństwie doszło do zakodowania schematu ćwiczeń rozciągających stawy, przy zlekceważeniu konieczności równoległego wzmacniania układu mięśniowego. A więc generalna uwaga: ostrożnie z ćwiczeniami zamachowymi, wykorzystującymi siłę bezwładności, ciążenia lub niekorzystnej dźwigni (np. wspomniane nagłe skłony z sięganiem rękami do ziemi). Jeżeli więc gimnastyka - to jaka? Z punktu widzenia zapobiegania lub usuwania skutków przeciążeń w obrębie kręgosłupa, podstawowym celem gimnastyki profilaktycznej powinno być zawsze przywracanie równowagi napięć mięśniowych. Ogólne zasady takich prawidłowych ćwiczeń, to: • ukierunkowanie ćwiczeń głównie na układ mięśniowy, zamiast popularnego tzw. rozruszania stawów; • wprowadzając ćwiczenia do swojego programu dnia, stosowanie przez pierwszy okres (7-10 dni) jedynie ćwiczeń rozluźniających mięśnie przykurczone; • dopiero po uzyskaniu rozluźnienia mięśni przykurczonych, dodanie do programu usprawniania ćwiczeń wzmacniających mięśnie osłabione; • wykonywanie rozluźniania wolno, ze świadomym, kontrolowanym przekraczaniem granicy dotychczasowego ruchu. Rezultaty są wtedy znacznie korzystniejsze niż przy ruchach zamachowych; • ukierunkowanie ćwiczeń wzmacniających konkretnie na mięśnie zagrożone osłabieniem lub osłabione, zamiast wzmacniania wszystkich jednakowo. • powtarzanie ćwiczeń wzmacniających dany mięsień wiele razy, lecz przy stosunkowo niewielkim obciążeniu. Wiadomo bowiem, że przyrost siły jest rezultatem wielokrotnego pokonywania mniejszego obciążenia, a nie jednorazowo ciężaru maksymalnego; • szerokie wykorzystywanie korzystnego i bezpiecznego napinania izometrycznego mięśni; • wykonywanie ćwiczeń ukierunkowanych na siłowni (body building) w celu wzmocnienia określonych mięśni, mało angażowanych w życiu codziennym; 312

• ograniczenie stosowania ćwiczeń bezpośrednio skierowanych na poprawę ruchomości stawów jedynie do tych przypadków, w których rzeczywiście występuje zmniejszony zakres ruchu w stawie; • wykonywanie ruchów rozluźniających jedynie w tych kierunkach, które w danym stawie rzeczywiście mamy ograniczone. Zawsze należy pamiętać, że stosowane w celach profilaktycznych ćwiczenia nie mogą powielać i potęgować przeciążeń, które niesie nam życie codzienne.

17. 4. Podsumowanie zasad profilaktyki Przedstawione i omówione powyżej sposoby zapobiegania przeciążeniom kręgosłupa, niezależnie od tego, jak szeroko autor starałby się je opisać, nie wyczerpują wszystkich sytuacji, jakie niesie nam życie codzienne. Ponadto, pomimo najlepszych chęci przestrzegania nawet najbardziej trafnych zaleceń, wymogi życia, w tym życia w środowisku cywilizacyjnym, w ostatecznym rozrachunku skutecznie ograniczają rezultaty takiej profilaktyki. Najbardziej efetywnym wydaje się więc postępowanie kompromisowe. Sprowadza się ono do bezwzględnego i konsekwentnego realizowania tych zaleceń profilaktycznych, których istotą jest zmiana przyzwyczajeń i nawyków. Jest to zadanie stosunkowo najprostsze, możliwe do wprowadzenia w każdym momencie naszego życia. W dalszym etapie należy dążyć do przystosowania naszego najbliższego środowiska i otoczenia tak, aby było przyjazne dla narządu ruchu i nie wywoływało przeciążeń. Wprowadzenie już tylko takich zasad do naszego życia codziennego umożliwi zniwelowanie znacznej części szkodliwych wpływów tych sytuacji przeciążających, których całkowite wykluczenie nie jest w żaden sposób realne. Podsumowując więc, należy: • chodzić w prawidłowy sposób i w prawidłowym obuwiu; • siedzieć w prawidłowej pozycji, na prawidłowych krzesłach; • stosować nie przeciążające sposoby ubierania się, wykonywania czynności higienicznych i porządkowych, pochylania, przenoszenia przedmiotów, prac w gospodarstwie domowym, rolnym, w ogródku i na działce; • eliminować ze swojego otoczenia sprzęty i przedmioty wymagające nieprawidłowej pozycji lub przeciążające nasz narząd ruchu; 313

• przystosować swoje stanowisko pracy tak, aby elementy przeciążające ograniczyć do minimum; • ograniczać sytuacje i czynności wywołujące przewlekły, niekorzystny stres, z jego psychogennymi skutkami w narządzie ruchu; • nauczyć się zajęć, ćwiczeń i zabiegów usuwających skutki przewlekłego stresu i innych przeciążeń w układzie mięśniowym. I wreszcie należy pomagać zdolnościom regeneracyjnym i adaptacyjnym naszego własnego organizmu. Konieczne jest zainteresowanie się takimi sposobami wypoczynku i rekreacji, które łączą możliwość rozładowania nagromadzonego w nas napięcia psychicznego z możliwie zróżnicowanym wysiłkiem mięśniowym. Należy systematycznie stosować urozmaicone i zróżnicowane ćwiczenia gimnastyczne i uprawiać ogólnie rozwijające zajęcia sportowe. Wprowadzać do zwyczajów życia codziennego aktywność fizyczną i uczyć tego nawyku nasze dzieci. Realizacja, w każdej sytuacji, na każdym kroku i w każdym momencie życia powyższych zaleceń, umożliwi przeciwdziałanie tym czynnikom przeciążającym, na które nasz indywidualny wpływ jest ograniczony lub żaden. Ułatwienia cywilizacyjne, mikrowstrząsy, hałas, standaryzacja sprzętów domowych, równe i utwardzone podłoża do chodzenia, siedzący sposób wykonywania wielu zawodów, z przymusem stosowania określonych ruchów będących istotą danego zajęcia, nieunikniony stres, wreszcie cała grupa zagrożeń wynikających z wad wrodzonych i rozwojowych oraz chorób naszego organizmu - to czynniki, z których istnieniem pogodzić się, jak na razie, musimy. Podkreślam jednak raz jeszcze - nie prowadzą one nieuchronnie do epidemii choroby przeciążeniowej. Uchronić się możemy przed nimi poprzez wspomniany powyżej kompromis. Kompromis wymagający z naszej strony zaangażowania, aktywności, a nawet agresywności, pozwalających na skuteczne przeciwdziałanie agresywności otaczających czynników przeciążających współczesnej cywilizacji.

314

ZAKOŃCZENIE

Choroba przeciążeniowa stanowi jedno z tych schorzeń człowieka, nad którym ciąży swoiste fatum powtarzających się wieloletnich nawrotów i zaostrzeń. Jest ponadto, szerzącym się na podobieństwo epidemii, schorzeniem masowym, gdzie przyczynowym „wirusem"są warunki życia istniejące we współczesnej cywilizacji. Przeciążające czynniki życia codziennego są przy tym nie tylko elementem wywołującym chorobę, lecz także powodem nawrotów kolejnych incydentów bólowych. Walka z chorobą przeciążeniową polega więc, z jednej strony, na profilaktyce przeciążeń, z drugiej na prawidłowej terapii w przypadku jej zaawansowania. Jak się jednak okazuje, to pierwsze bywa dość utrudnione w warunkach współczesnej cywilizacji, drugie natomiast wymaga zdecydowanej zmiany dotychczasowego podejścia terapeutycznego. Stosowany obecnie najczęściej sposób leczenia ogranicza się bowiem do doraźnego łagodzenia objawów aktualnego nawrotu dolegliwości i traktuje każde zaostrzenie jako „nową" chorobę, bez związku z incydentami wcześniejszymi. Jest to oczywiste nieporozumienie, albowiem w leczeniu choroby przeciążeniowej, żadna metoda lecznicza, począwszy od prostej farmakoterapii a skończywszy na skomplikowanych operacjach neurochirurgicznych, procesu chorobowego nie zatrzymuje. Jeśli za typowym postępowaniem leczniczym nie idzie dalszy proces rekonstrukcji układu statyczno-dynamicznego kręgosłupa i usuwania elementów przyczynowych choroby, samo leczenie ani nie powstrzymuje jej postępu, ani tym bardziej nie chroni przed nawrotami dolegliwości. Najważniejszym więc zadaniem w procesie leczenia choroby przeciążeniowej jest stworzenie programu rehabilitacyjnego, w którym typowe działania lecznicze są jedynie jednym z jego elementów. Istota programu winna polegać na uświadomieniu choremu przyczynowego działania przeciążeń, nauczeniu ich unikania lub niwelowania, wprowadzeniu do życia chorego elementów rekonstrukcyjnych (np. stałych ćwiczeń), podania wskazówek co do możliwości aktywnego życia mimo zaistniałych już skutków choroby, lecz bez ich pogłębiania. Same elementy medyczne w powyższym 315

programie stanowić winny jedynie niewielki wycinek, ulegając stopniowo całkowitej eliminacji wraz z upływem czasu prawidłowego postępowania.. Wprowadzenie w życie chorego powyższego programu umożliwia zatrzymanie procesu chorobowego a przede wszystkim zapobiega nawrotom dolegliwości. Jest to zgodne z nowoczesnymi kryteriami oceny efektów leczenia zespołów bólowych kręgosłupa. Miarą skuteczności jest bowiem ograniczenie ilości nawrotów incydentów bólowych, nie zaś szybkość ustępowania bólu w trakcie pojedynczego zaostrzenia. Mówiąc językiem wojskowym „nie liczą się wygrane bitwy, lecz liczy się wygrana wojna". Powyższej idei została podporządkowana struktura napisanej przeze mnie książki. Zawiera ona szczególnie wiele informacji właśnie o przyczynach choroby przeciążeniowej, o jej początkowych, pozornie niegroźnych etapach, o leczeniu jej wczesnych postaci oraz o profilaktyce rozwoju, występowania i nawrotów dolegliwości. Znacznie skromniejszy jest natomiast zakres wiadomości poświęcony leczeniu zaawansowanych form schorzenia. Tym, między innymi, książka ta ma się różnić od podręczników traktujących niemal wyłącznie o leczeniu już zaistniałych, zaawansowanych procesów chorobowych kręgosłupa. Powyższe podejście przyczynowo-profilaktyczne okazało się, już w trakcie pisania tej książki, zgodne z realiami przemian zachodzących aktualnie w zakresie ochrony zdrowia w naszym społeczeństwie. Kształtujące się warunki ekonomiczne, gdzie ochrona osobistego stanu zdrowia stała się inwestycją, a opieka medyczna bardzo kosztownym towarem, wymuszają taki sposób życia, by do ponoszenia tych kosztów być zmuszonym jak najrzadziej. Profilaktyka choroby przeciążeniowej i zapobieganie jej nawrotom, czyli „dbanie o swój kręgosłup", staje się więc koniecznością ekonomiczną. Mówiąc inaczej, musi nas być stać na wczesną ochronę kręgosłupa, bowiem ewentualne koszty leczenia w przyszłości mogą przekroczyć nasze możliwości. Myślę, że stworzy to jeden z najbardziej skutecznych mechanizmów ograniczających zakres epidemii bólów kręgosłupa.

316

Dr n. med. Jerzy Stodolny jest lekarzem specjalizującym się w problematyce schorzeń kręgosłupa. Oprócz szerokiej praktyki lekarskiej od wielu lat zajmuje się badaniami dotyczącymi przyczyn zespołów bólowych kręgosłupa, sposobów ich leczenia oraz zapobiegania. Jest znanym specjalistą w zakresie medycyny manualnej, propagatorem tej metody terapii, jak i organizatorem szkolenia lekarzy w tej dziedzinie. Pełni obowiązki Prezesa Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Medycyny Manualnej. Prowadzi szeroką działalność publikatorską, zarówno naukową, jak i popularyzującą zagadnienia ochrony kręgosłupa wśród pacjentów. „Choroba przeciążeniowa kręgosłupa" jest opracowaniem podsumowującym dotychczasowe jego doświadczenia i przedstawiającym problem bólów kręgosłupa w sposób zaskakująco odmienny od dotychczasowych publikacji na ten temat. Autor przedstawia i omawia między innymi: • oryginalną koncepcję rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa; • proces i pojęcie rozwoju choroby przeciążeniowej jako wspólnej przyczyny większości bólów kręgosłupa; • czynniki prowadzące do powstawania zmian przeciążeniowych w kręgosłupie; • metody leczenia na różnych etapach rozwoju choroby; • podstawy medycyny manualnej oraz jej miejsce w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa; • ocenę metod tzw. leczenia alternatywnego (neuromobilizacje, metoda Mc Kenziego, igłoterapia, terapia kranio-sakralna i inne); • zasady codziennej profilaktyki przeciążeń i zapobiegania nawrotom dolegliwości bólowych. Powyższe zagadnienia zostały przedstawione w sposób możliwie przydatny zarówno poszukującemu wiedzy fachowej personelowi medycznemu, jak i chorym pragnącym skorzystać z zawartych w książce licznych porad praktycznych.