Chirurgie [1st ed] 978-90-313-3603-6, 978-90-313-8404-4 [PDF]

Zitiervorschau

Chirurgie

Chirurgie Onder redactie van prof.dr. H.J. Bonjer dr. D.C. Aronson dr. J.D. Blankensteijn prof.dr. H.G. Gooszen prof.dr. D.J. Gouma prof.dr. B.B.R. Kroon prof.dr. A.B. van Vugt

Met medewerking van mevrouw M. Kolthof

Bohn Stafleu van Loghum Houten/Diegem 2002

© 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 3603 3 NUR 877 D/2002/3407/065 Eerste druk, eerste oplage, 2002 Eerste druk, tweede oplage, 2005

Ontwerp omslag: Ontwerpbureau NEO, Arnhem Tekeningen: Hans Brik, Callantsoog Layout, prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Bureauredactie: Van den Hoven Bureauredactie, Nieuwegein

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten Kouterveld 2 1831 Diegem www.bsl.nl

V

Redacteuren en auteurs Redacteuren

P RO F . D R . J .M .

VA N

BA A L E N

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden D R . D. C . A RO N S O N

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (EKZ/AMC en VU Medisch Centrum), Amsterdam

P RO F . D R . C.G .M .I. B A E T E N

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht D R . A .J .M . B A L M

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

P RO F . D R . H . J . B O N J E R

P RO F . D R . N .M .A . B A X

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

P RO F . D R . H.G. G O O S Z E N

D R . W.A . B E M E L M A N

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

P RO F . D R . D.J. G O U M A

D R . J .D . B L A N K E N S T E I J N

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

P RO F . D R . B . B . R . K RO O N

P RO F . D R . J .H .

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

D R . J. D. B L A N K E N S T E I J N

VA N

BOCKEL

D R . M .A . B O E R M E E S T E R P RO F . D R . A . B .

VA N

VUGT

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam A.P.M . B O L L

met medewerking van

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

M E V RO U W M . K O LT H O F

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

P RO F . D R . H .J . B O N J E R

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

Auteurs

P RO F . D R . I.H.M. B O R E L R I N K E S

Universitair Medisch Centrum, Utrecht D R . D. C . A RO N S O N

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (EKZ/AMC en VU Medisch Centrum), Amsterdam

D R . H . B OX M A

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Locatie Zuider, Rotterdam

VI

REDACTEUREN EN AUTEURS

DR. H.R.

VA N

BUUREN

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

P RO F . D R . F.W.J. H A Z E B RO E K

Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

P RO F . D R . M . A . C U E S TA

VU Medisch Centrum, Amsterdam

H.A .

VA N

HEUSDEN †

Ziekenhuis Bernhoven, Locatie Oss, Oss P RO F . D R . C . N .

VA N

DIJK

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

P RO F . D R . H .A . H E I J

D R . M. E E F T I N C K S C H AT T E N K E R K

Deventer Ziekenhuis, Deventer

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (EKZ/AMC en VU Medisch Centrum), Amsterdam

F. M. J . A . F RO E L I N G

DR. A. HIJDRA

Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen, Locatie Rode Kruis Ziekenhuis, Den Haag

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam P RO F . D R . H .J . H O E K S T R A

DR. R.H. GEELKERKEN

Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen

Medisch Spectrum Twente, Enschede D R . J.N.M. IJ Z E R M A N S DR. D.

VA N

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

GELDERE

Ziekenhuis Amstelveen, Amstelveen P RO F . D R . M.J.H.M. J AC O B S

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

D R . P.M.N.Y.H. G O

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein D R . J .N . K E E M A N

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

M.L.M.J. G O E S S E N S

Gelreziekenhuis, Locatie Het Spittaal, Zutphen P RO F . D R . P.J.E.H.M. K I T S L A A R DR. H.

VA N

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

GOOR

Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen

D R . J .J . K O L K M A N

Medisch Spectrum Twente, Enschede P RO F . D R . H.G. G O O S Z E N

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

DR. J. KONSTEN

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam DR. J.C. GOSLINGS

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

D R . W.L.M. K R A M E R

Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht P RO F . D R . D.J. G O U M A

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

P RO F . D R . B.B.R. K RO O N

P RO F . D R . T H . M .

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

VA N

GULIK

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam D R . J .H .C. K U I J P E R S D R . J.F. H A M M I N G

Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Ziekenhuis Bernhoven, Locatie Veghel, Veghel

VII

REDACTEUREN EN AUTEURS

D R . J.F. L A N G E

D R . P.N .M .A . R I E U

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Locatie Clara, Rotterdam

Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen

P RO F . D R . J . J . B .

D R . E.J.T H . R U T G E R S

VA N

L A N S C H OT

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

P RO F . D R . L.P.H. L E E N E N

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

D R . W.R. S C H O U T E N

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam D R . D.A. L E G E M AT E

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

D R . M.P. S I M O N S

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam J.S.K. L U I T S E

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

P RO F . D R . P.B. S O E T E R S

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht P RO F . D R . S. M E I J E R

VU Medisch Centrum, Amsterdam

P RO F . D R . H.W. T I L A N U S

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam D R . O.E. N I E W E G

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

P RO F . D R . P.A .M . V I E R H O U T

P RO F . D R . H . O B E RT O P

P RO F . D R . A .B.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

J . P. C. M . O O M E N

K.W. W E N D T

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen

D R . R.T. O T T OW

P RO F . D R . T. W I G G E R S

Het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen

D R . E.G.J.M. P I E R I K

D R . C.H .A . W I T T E N S

Isala Klinieken, Locatie Weezenlanden, Zwolle

St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam

P RO F . D R . G . R A M S AY

D R . D .C.

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

P RO F . D R . J . A . R AU W E R DA

D R . F.A.N. Z O E T M U L D E R

VU Medisch Centrum, Amsterdam

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

D R . J.B.W. R I E T B E R G E N

Erasmus Medisch Centrum-Dijkzigt, Rotterdam

Medisch Spectrum Twente, Enschede VA N

VA N D E R

VUGT

ZEE

IX

Woord vooraf Het boek Chirurgie is de opvolger van het Leerboek Chirurgie dat na negentien jaar en twee hoofdredacteuren een gedaanteverwisseling heeft ondergaan. Op initiatief van Kieje Bruining, de laatste hoofdredacteur van het Leerboek Chirurgie, is een volledig nieuwe redactie geïnstalleerd. Deze redactie bestaat uit chirurgen die allen een specifiek chirurgisch aandachtsgebied hebben. De bindende factor tussen de redactieleden is een grote gedrevenheid de chirurgie te onderwijzen op een patiëntgerichte, maar ook op een studentgeoriënteerde wijze. De basisbeginselen van de chirurgie zijn blootgelegd. De patiënt met zijn eigen verhaal en de observaties met ogen en handen van de arts vormen de grondslagen van het chirurgisch denken en handelen. De lezer krijgt in dit boek deze grondslagen aangeboden en wordt vervolgens door de auteurs langs probleemlijsten, differentiële diagnose en diagnostiek naar de behandeling geleid. In 68 casus hebben 69 Nederlandse auteurs hun chirurgische overwegingen uiteengezet. De lezer

krijgt inzicht in het chirurgisch denken en handelen doordat deze auteurs hun ervaring en praktische kennis aan het papier hebben toevertrouwd. De redactie dankt de auteurs van Chirurgie voor de geestelijke investering en de tijd en energie die zij hebben besteed aan de samenstelling van dit boek. Door participatie van chirurgen uit geheel Nederland, uit academische en algemene ziekenhuizen, is het mogelijk geworden een boek uit te geven dat de chirurgie belicht vanuit het brede spectrum van de chirurgische praktijk. Henk van Heusden, auteur van de casus ‘Polsletsel’, is onverwacht overleden toen het boek zich in de laatste redactionele fase bevond. Door zijn bijdrage aan dit boek leven de kennis en kunde van Henk voort. De redactie draagt Chirurgie, ter nagedachtenis aan Henk van Heusden, op aan zijn vrouw en kinderen. De redactie

XI

Inhoud Woord vooraf IX

4.7 Elleboogletsel 83 dr. W.L.M. Kramer

Inleiding 1 1.1 Shock 5 dr. H. van Goor 1.2 Shock 9 prof.dr. P.B. Soeters 2.1 Acute benauwdheid bij volwassenen 15 M.L.M.J. Goessens en prof.dr. G. Ramsay 2.2 Acute benauwdheid bij kinderen 23 prof.dr. H.A. Heij 3

Wegraking 29 dr. D.A. Legemate en dr. A. Hijdra

4.1 Polytrauma 35 prof.dr. A.B. van Vugt 4.2 Stomp thorax- en buikletsel 45 dr. J.C. Goslings en J.S.K. Luitse 4.3 Schouderletsel 55 K.W. Wendt 4.4 Polsletsel 63 H.A. van Heusden †

4.8 Brandwonden 91 dr. H. Boxma 4.9 Bekken- en wervelkolomletsel 101 prof.dr. L.P.H. Leenen en prof.dr. A.B. van Vugt 5.1 Zwelling huid 111 prof.dr. B.B.R. Kroon en dr. O.E. Nieweg 5.2 Zwelling huid 121 J.P.C.M. Oomen 6.1 Zwelling hoofd/hals 125 prof.dr. H.J. Bonjer 6.2 Zwelling hoofd/hals 131 dr. A.J.M. Balm 6.3 Zwelling hoofd/hals 141 dr. J.F. Hamming 7.1 Zwelling lies 147 dr. M.P. Simons 7.2 Zwelling buikwand 153 dr. D. van Geldere 7.3 Zwelling buikwand 159 prof.dr. F.W.J. Hazebroek

4.5 Knieletsel 69 prof.dr. P.A.M. Vierhout

8

Knobbel in de borst 165 dr. E.J.Th. Rutgers

4.6 Enkelletsel 75 prof.dr. C.N. van Dijk

9

Zwelling extremiteit 183 prof.dr. H.J. Hoekstra

XII

10

INHOUD

Acute bovenbuikpijn 191 prof.dr. H. Obertop en dr. M.A. Boermeester

11.1 Chronische bovenbuikpijn 203 dr. J.F. Lange 11.2 Chronische bovenbuikpijn 211 prof.dr. Th.M. van Gulik 11.3 Chronische bovenbuikpijn 217 prof.dr. Th.M. van Gulik

16.2 Chronische pijn extremiteit 317 prof.dr. P.J.E.H.M. Kitslaar 16.3 Chronische pijn extremiteit 325 dr. E.G.J.M. Pierik 16.4 Chronische pijn extremiteit 331 prof.dr. J.H. van Bockel en prof.dr. J.M. van Baalen 16.5 Chronische pijn extremiteit 343 prof.dr. J.H. van Bockel en prof.dr. J.M. van Baalen

12.1 Acute onderbuikpijn 223 dr. P.M.N.Y.H. Go

17

Acute pijn in thorax en rug 355 prof.dr. M.J.H.M. Jacobs

12.2 Acute onderbuikpijn 231 dr. R.T. Ottow

18

Bloedbraken 361 prof.dr. H.W. Tilanus en dr. H.R. van Buuren

19

Haemoptoe 369 prof.dr. S. Meijer

20

Bloedverlies per anum 377 dr. J. Konsten

12.3 Acute onderbuikpijn 237 dr. D.C. Aronson 13

Pijn scrotum 243 dr. J.B.W. Rietbergen

14.1 Chronische onderbuikpijn 251 dr. W.A. Bemelman 14.2 Chronische buikpijn 257 dr. R.H. Geelkerken, dr. J.J. Kolkman en prof.dr. J.H. van Bockel 15.1 Acute pijn extremiteit 269 prof.dr. J.A. Rauwerda 15.2 Acute pijn extremiteit 281 dr. C.H.A. Wittens 15.3 Acute pijn extremiteit 289 dr. P.N.M.A. Rieu 15.4 Acute pijn extremiteit 297 dr. J.N. Keeman 16.1 Chronische pijn extremiteit 305 dr. J.D. Blankensteijn

21.1 Anale pijn 387 dr. J.H.C. Kuijpers 21.2 Anale pijn 391 dr. J.H.C. Kuijpers 22

Hematurie 397 F.M.J.A. Froeling

23.1 Slik- en passagestoornissen 403 prof.dr. J.J.B. van Lanschot 23.2 Slik- en passagestoornissen 409 prof.dr. M.A. Cuesta 23.3 Slik- en passagestoornissen 415 prof.dr. N.M.A. Bax 24.1 Braken 423 prof.dr. H.G. Gooszen

XIII

INHOUD

24.2 Braken 429 prof.dr. N.M.A. Bax

27.1 Icterus 479 prof.dr. D.J. Gouma

24.3 Braken 435 prof.dr. N.M.A. Bax

27.2 Icterus 487 dr. D.C. Aronson

24.4 Braken 441 dr. M. Eeftinck Schattenkerk

28.1 Incidentalomen 495 A.P.M. Boll

25.1 Veranderd defecatiepatroon 447 prof.dr. Th. Wiggers

28.2 Incidentalomen 503 prof.dr. I.H.M. Borel Rinkes

25.2 Veranderd defecatiepatroon 453 prof.dr. Th. Wiggers

28.3 Incidentalomen 511 dr. J.N.M. IJzermans

25.3 Gestoorde defecatie 459 dr. W.R. Schouten

28.4 Incidentalomen 517 dr. F.A.N. Zoetmulder

25.4 Veranderd defecatiepatroon 465 dr. D.C. van der Zee 26

Fecale incontinentie 473 prof.dr. C.G.M.I. Baeten

Register 523

1

Inleiding De sprong van de overwegend theoretische studie geneeskunde naar de patiënt in de praktijk vereist een lange aanloop en verloopt meestal met een pijnlijke landing. Iedere medisch specialist herinnert zich de moeizame eerste stappen in de praktijk waarin de medicus door de patiënten wordt geconfronteerd met klachten en gebreken die zich niet houden aan de structuur van studie en studiemateriaal. Anatomie, embryologie, fysiologie en pathologische anatomie vliegen door het hoofd, maar geven geen antwoord op de schijnbaar eenvoudige vragen. Terwijl de beginnend medicus orde tracht te scheppen in de theoretische bagage, voeren patiënten en verpleegkundigen de druk op omdat zij van de arts een snel en doelgericht advies verwachten om de oorzaak van het lijden boven water te krijgen of, liever nog, direct af te rekenen met de kwaal. De moeizame vertaling van vergaarde theoretische kennis in slagvaardig handelen is eerder gesignaleerd en heeft geleid tot de invoering van het zogenoemde probleemgeoriënteerde medisch onderwijs. Het boek dat voor u ligt slaat een brug tussen de chirurgische theorie en praktijk en sluit daardoor aan op het probleemgeoriënteerde onderwijs. De encyclopedische structuur is vaarwel gezegd. In 68 casus hebben 69 Nederlandse medisch specialisten de verschillende stappen in het chirurgisch denken uiteengezet. Aan iedere presentatievorm van chirurgische ziektebeelden zijn een of meer casus gewijd. In elke casus worden de afwegingen en overwegingen betreffende diagnostiek, differentiële diagnose, behandeling en follow-up uiteengezet. Door de opzet van het boek zal de lezer in de inhoudsopgave tevergeefs zoeken naar hoofdstukken over galstenen of schildkliercarcinoom. Deze onderwerpen zijn te vinden in de casus over

bovenbuikpijn respectievelijk zwelling in de hals. Vanzelfsprekend wijst het register de zoekende lezer de weg. In iedere casus zijn gekleurde kaders terug te vinden. De kleuren van de kaders zijn uniform zodat de lezer in één oogopslag de belangrijkste elementen van een chirurgische aandoening kan overzien. – In blauwe kaders is de differentiële diagnose van een klinisch beeld terug te vinden. – In rode kaders zijn de typische symptomen van een aandoening vermeld. – In groene kaders zijn de kenmerkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek beschreven. – Gele kaders tonen laboratorium-, afbeeldend, microscopisch of microbiologisch onderzoek dat noodzakelijk is om de diagnose te bevestigen. – Lila kaders geven de hoekstenen van de behandeling weer. De casus bevatten vragen die de lezer stimuleren actief mee te denken bij het zetten van de volgende stap op het pad van anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiële diagnose, diagnostiek en behandeling. In dit boek wordt niet uitgebreid ingegaan op anatomie, embryologie, fysiologie en pathologische anatomie. Deze aspecten zijn in een eerdere fase van de studie geneeskunde ruimschoots aan bod gekomen en kunnen worden opgezocht in de standaardwerken. De lezer wordt aangespoord de relevante verworven kennis op te frissen. Voorzover mogelijk is gebruikgemaakt van richtlijnen en beleid die zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek: de zogenoemde ‘evidencebased medicine’. De meerwaarde van medische diagnostiek en therapie is bij voorkeur vastge-

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_1, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

2

steld op basis van gerandomiseerd klinisch onderzoek, waarbij kwaliteit van leven en (kosten-) effectiviteit belangrijke parameters zijn. Desondanks bestaan er, zelfs in een klein land als Nederland, nog grote verschillen in diagnostiek en behandeling van chirurgische aandoeningen.

Risicofactoren voor het ondergaan van een operatie De afwegingen die ten grondslag liggen aan het advies aan een patiënt om zich te laten opereren, zijn een essentieel element van de chirurgie. De te verwachten toegenomen kwaliteit van leven zal altijd moeten worden afgewogen tegen de belasting en de risico’s van een operatie. Bij de bespreking van de individuele casus wordt bewust voorbijgegaan aan de inschatting van algemene risicofactoren voor het uitvoeren van een operatie. Deze inschatting speelt bij iedere patiënt een belangrijke rol en verloopt op identieke wijze. Derhalve wordt op deze plaats nader ingegaan op de risicofactoren voor het ondergaan van een operatie. Naast aandacht voor de specifieke klacht, zal de chirurgische anamnese zich toespitsen op de algemene conditie en de medische voorgeschiedenis van de patiënt. De algemene conditie wordt onder andere bepaald door voedingstoestand, cardiale, pulmonale, endocriene, neurologische en psychiatrische status, nierfunctie, stollings- en immunologische status. De voedingstoestand kan direct worden ingeschat als de arts de patiënt ziet. De bepaling van het gewicht en de lichaamslengte en vervolgens van de Quetelet-index of ‘body-mass index’ (quotiënt van gewicht en lichaamslengte in het kwadraat) objectiveert de voedingstoestand. Zowel onder- als overvoeding vergroot de kans op perioperatieve complicaties. Bij iedere patiënt die een operatie ondergaat, moet de bloeddruk worden gemeten. Een diastolische bloeddruk hoger dan 110 mmHg geeft kans op bloeddrukschommelingen en daardoor op myocardischemie en ritmestoornissen. Overigens moet iedere hypertensie sowieso worden

INLEIDING

behandeld. De cardiale en pulmonale toestand kan meestal goed worden ingeschat aan de hand van de inspanningstolerantie. Indien geïndiceerd kan aanvullend onderzoek zoals echocardiografie en spirometrie een objectiever beeld van de cardiopulmonale functie geven. Bij een patiënt met hartkleppen van kunstmateriaal is bij potentieel gecontamineerde interventies antibiotische profylaxe noodzakelijk. Bij de endocriene status wordt vooral gedacht aan hypercortisolisme, wat geassocieerd is met een grotere kans op wondinfecties, bloedingen en vertraagde wondgenezing. Patiënten die corticosteroïden gebruiken, hebben perioperatief een hogere dosis nodig vanwege een grotere behoefte aan deze hormonen ten tijde van stress. Indien de toediening van corticosteroïden tekortschiet, dreigt een Addison-crisis. Een andere endocriene ziekte die specifieke perioperatieve zorg vraagt, is diabetes mellitus. Het bloedsuikergehalte moet perioperatief gecontroleerd en gereguleerd worden. Het gebruik van anti-epileptica moet perioperatief worden gecontinueerd om epileptische insulten te voorkomen. De psychiatrische status is van belang met het oog op therapietrouw. Als een nier- of levertransplantatie wordt overwogen bij een patiënt die wordt behandeld in verband met een psychose of een verslaving, zal met de behandelend psychiater moeten worden overlegd of de verwachting bestaat dat de patiënt de immunosuppressiva zal gebruiken. Een gestoorde nierfunctie behoeft aandacht bij de beschouwing van een chirurgische patiënt. Bij radiologisch onderzoek waarbij men gebruikmaakt van intravasculair contrast, dreigt verslechtering van de nierfunctie. Bij een patiënt met een marginale nierfunctie kan een dergelijk onderzoek nierinsufficiëntie met noodzaak tot hemodialyse tot gevolg hebben. Chirurgische interventies kunnen gecompliceerd worden door bloedingen. Het risico op bloedingen is vergroot bij patiënten met stollingsstoornissen. De meest voorkomende oorzaak van stollingsstoornissen is het gebruik van orale anticoagulantia of Aspirine. Het tijdig staken of antagoneren van deze medicijnen voor de operatie zal het risico op bloedingen verminderen.

3

INLEIDING

Immunosuppressie ten gevolge van het gebruik van immunosuppressiva of door aandoeningen die het immuunsysteem compromitteren vergroot de kans op postoperatieve infecties. Allergieën voor antibiotica, verbandmaterialen, latex en jodium moeten preoperatief worden vastgelegd teneinde allergische reacties te voorkomen. Bij de vaststelling en verbetering van de conditie van een patiënt spelen de anesthesioloog en andere medisch specialisten een grote rol. Goed overleg is van belang zodat gezamenlijk een plan voor preoperatieve, peroperatieve en postoperatieve zorg kan worden opgesteld.

Chirurgie: waar en door wie? De tijden dat een chirurg de chirurgie in volle omvang uitoefende zijn voorbij. Na het doorlopen van de nu nog zesjarige opleiding tot chirurg bestaat de mogelijkheid gedurende twee jaar een specifieke vervolgopleiding te volgen in de gastro-intestinale chirurgie, longchirurgie, kinderchirurgie, chirurgische oncologie, traumatologie of vaatchirurgie. De meeste chirurgische maatschappen kennen een verdeling binnen de maatschap waarbij iedere chirurg een specifiek aandachtsgebied heeft. Chirurgie is uitsluitend mogelijk als aan alle randvoorwaarden is voldaan. Daarbij zijn de gezamenlijke inspanningen en de inzet van anesthesiologen, operatie- en anesthesieassistenten, verpleegkundigen op de verpleeg- en intensivecare-afdelingen en chirurgen de sleutel tot succes. Verder zijn goed geoutilleerde diagnostische en therapeutische faciliteiten van groot belang. Op de vraag welke expertise en faciliteiten noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van een operatie, kan geen eensluidend antwoord worden gegeven. Een jonge gezonde patiënt met een liesbreuk vereist veel minder perioperatieve zorg dan een patiënt met een liesbreuk die een harttransplantatie heeft ondergaan en een nierinsufficiëntie heeft. Zorgvuldige afweging en overleg met andere medisch specialisten, zowel binnen als buiten het eigen ziekenhuis, zijn van vitaal belang.

Voorlichting van de patiënt Tijdens het gehele preoperatieve proces moeten de patiënt en zijn naasten goed en helder worden voorgelicht over de aard van de ziekte, de prognose, het belang en de risico’s van de diagnostische verrichtingen, de behandeling, de nadelige gevolgen op korte en lange termijn en de te verwachten gezondheidswinst. Herhaling, ondersteund door schriftelijke toelichtingen, is van belang om de informatie goed over te brengen. De informatieplicht is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Als na een operatie complicaties ontstaan, is het extra belangrijk hierover uitleg te geven en frequent contact te hebben met de patiënt. Vooral uitleg over het te verwachten beloop kan de patiënt geruststellen.

Complicaties na operatie Een nabloeding bedreigt de patiënt vooral in de eerste uren na operatie. De tekenen van hypovolemische shock worden uitgebreid beschreven in casus 1.2. Men moet erop bedacht zijn dat het ontbreken van bloed bij drainage via een drain die is achtergelaten in het operatiegebied, een nabloeding niet uitsluit. Drains raken regelmatig verstopt en kunnen zo een bloeding maskeren. Bedlegerigheid is de oorzaak van veel postoperatieve complicaties. Alhoewel de toenemende toepassing van minimaal invasieve chirurgie de postoperatieve mobiliteit van de patiënten bevordert, zijn nog veel patiënten na een chirurgische interventie bedlegerig. In de eerste dagen na een operatie kunnen een pneumonie en atelectase ontstaan als de patiënt onvoldoende doorzucht. Mobilisatie, ademhalingsoefeningen en sufficiënte pijnstilling kunnen een goede ventilatie bevorderen. Het activeren van de patiënt en het zo snel mogelijk verwijderen van katheters, infusen en drains bevorderen de mobilisatie. Een longembolie kan rond de vijfde dag na een operatie ontstaan. De bron is trombose in de bekkenvenen, die tijdens of na de operatie optreedt. Het pre- en postoperatief toedienen van langwerkende heparine is van belang om trombose te voorkomen.

4

Decubitus dreigt eveneens bij bedlegerigheid, vooral bij sensibiliteitsstoornissen en ischemie. Wisselligging en antidecubitusmatrassen kunnen deze complicatie voorkomen. Wondinfectie vereist het openen van de wond, vooral als er sprake is van een wondabces. Antibiotische therapie is alleen geïndiceerd als er lichaamsvreemd materiaal zoals een kunststof mat of osteosynthesemateriaal aanwezig is. Als na een laparotomie de hechting van de abdo-

INLEIDING

minale fascie breekt of doorscheurt en ook de huidwond openscheurt, is er sprake van een Platzbauch die direct operatieve correctie behoeft. Als de huidwond intact blijft, ziet men meestal alleen lekkage van sereus vocht. Conservatieve behandeling is mogelijk, maar zal altijd worden gevolgd door een littekenbreuk.

De redactie

5

1.1 Shock H. van Goor

U wordt bij een 19-jarige leerling-slager geroepen. Twintig minuten geleden is hij uitgeschoten met zijn uitbeenmes en heeft zichzelf daarbij in de linkerlies gesneden. Er ontstond direct een ernstige bloeding, volgens de slager ‘slagaderlijk’ van aard. Een klant heeft een doek strak om het linker bovenbeen gewonden, in een poging de bloeding tot staan te brengen. U treft de leerlingslager aan op de vloer, in een bloedplas, met een kussen onder zijn hoofd. Hij heeft pijn in zijn lies.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een bleke jongeman. Pulsaties zijn goed te voelen. De polsfrequentie is 120/min, de bloeddruk 110/80 mmHg. Zijn neus en handen zijn koud. Hoog rond zijn linker bovenbeen zit een met bloed doordrenkte doek. De bloeding lijkt te zijn gestopt.

voordat een daling van de bloeddruk optreedt (zie tabel 1.1.1). Inspectie van de wond introduceert de kans op een nieuwe bloeding en moet daarom achterwege worden gelaten.

Beloop U vraagt de slager een ambulance te bellen. U merkt dat de wond toch ‘doorsiepelt’ en legt een nieuw verband aan. U verwijdert het kussen onder het hoofd van de patiënt. De jongeman wordt angstig en geagiteerd en bij herhaling van het onderzoek voelt de huid klam aan. De polsdruk lijkt te zijn verminderd, de polsfrequentie is 140/min en de bloeddruk is onveranderd. Na een kwartier arriveert de ambulance. Er wordt een infuus aangelegd, waarover 1 liter NaCl 0,9%-oplossing wordt geïnfundeerd, en de leerling-slager wordt naar de afdeling spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, op een afstand van 20 kilometer van de slagerij.

Shock – Lichamelijk onderzoek Beschouwing lichamelijk onderzoek Shock is een afwijking in de circulatie die resulteert in niet-adequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Het is van groot belang dat u bij deze patiënt de vroege verschijnselen van shock herkent, namelijk de tachycardie, de bleekheid en de koude acra. Opvallend is dat de bloeddruk normaal is. Bij een hypovolemische shock als gevolg van bloedverlies kan de patiënt reeds tot 30% van het totale circulerende bloedvolume hebben verloren

− − − − − −

➥

bleekheid klamme huid tachycardie koude acra lage bloeddruk angst en agitatie

Wat is uw differentiële diagnose?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_2, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

6

1.1 SHOCK

Differentiële diagnose Shock na trauma – Differentiële diagnose – hypovolemische shock – vasovagale collaps – ‘spinale’ shock (vasodilatatie door dwarslaesie)

Beschouwing differentiële diagnose De afwijkingen die u bij het onderzoek heeft gevonden, zijn alle uitingen van compensatiemechanismen van het lichaam om voldoende en zo lang mogelijk circulerend volume naar en oxygenatie van de hersenen, het hart en de nieren te behouden. De mechanismen bestaan uit versnelling van de hartactie en perifere vasoconstrictie. Een vasovagale collaps op basis van pijn is niet waarschijnlijk omdat de patiënt steeds bij kennis is geweest, er geen bradycardie is en de shockverschijnselen nog voortduren. Wel kan de pijn bijdragen aan toename van de tachycardie. Bij een traumatische dwarslaesie kan een patiënt in shock zijn doordat de sympathische tonus wegvalt, met vasodilatatie als gevolg. De vroege reactie op bloedverlies is compensatoir, dat wil zeggen dat er een progressieve vasoconstrictie ontstaat van de huid, de spieren en het splanchnicusgebied om de bloedtoevoer naar nieren, hart en hersenen te behouden. Deze vasoconstrictie is een sympathico-adrenerge respons die zich uit in een bleke en koude huid, transpiratie, een toegenomen hart- en ademfrequentie en een verminderde polsdruk. Op cellulair niveau vindt compensatie plaats doordat niet-adequaat geperfundeerde en geoxygeneerde cellen van een aëroob op een anaëroob metabolisme overgaan. Dit leidt tot vorming van lactaat en tot een metabole acidose, hetgeen op zijn beurt de vasoconstrictie versterkt. Als de shock voortduurt, ontstaan stoornissen in de celmembraanfunctie met celzwelling als gevolg, uiteindelijk resulterend in celbeschadiging, celdood en weefselzwelling. De beginfase van deze processen komt op cerebraal niveau tot uiting in de angst en de agitatie die bij de leerling-slager ontstaan.

De situatie is in negatieve zin veranderd. De shock wordt dieper. De bloeding was initieel niet afdoende gestelpt. U heeft ter plaatse geen middelen en mogelijkheden een andere behandeling in te stellen dan het inbrengen van een infuus, compressie van de wond en het platleggen van de patiënt. U heeft er goed aan gedaan de patiënt in een zo vroeg mogelijk stadium te verwijzen, mede met het oog op de grote afstand tussen de plaats van het ongeval en het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Beloop Bij binnenkomst op de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis wordt de leerling-slager opgevangen door uw collega. De patiënt transpireert hevig, is onrustig en slaat wartaal uit. Af en toe raakt hij buiten bewustzijn. Bij onderzoek is de polsfrequentie 160/min, de bloeddruk is 80/50 mmHg en de ademfrequentie 30/min. De patiënt krijgt onmiddellijk 10 liter/min zuurstof toegediend via een ‘ventimask’. Er wordt een dikke extra infuusnaald ingebracht in de v. cubiti in de elleboogplooi, waarover in een half uur 2 liter NaCl 0,9%-oplossing inloopt en daarna nog twee zakken rode bloedcellen. Er wordt tevens een transurethrale katheter ingebracht. De patiënt wordt naar de operatiekamer gebracht waar het letsel chirurgisch wordt hersteld en de wond verder wordt verzorgd, waarbij rekening gehouden wordt met de anatomische structuren.

Behandeling Hypovolemische shock – Behandeling − safe life: • volumetherapie/transfusie • chirurgische bloedstelping − safe limb: zo nodig herstel van vitale structuren: • arteriële circulatie (a. femoralis) • veneuze circulatie (v. femoralis) • innervatie (n. femoralis)

1.1 SHOCK

7

In korte tijd is de toestand van de patiënt verslechterd. De bloeddruk is gedaald en de ademhalingsfrequentie is sterk toegenomen. Het totale bloedverlies bedraagt hoogstwaarschijnlijk 2 liter of meer. We spreken van een graad-III/IVshock. Deze indeling in gradaties is van belang om de vroege verschijnselen en de pathofysiologie van shock te leren kennen (tabel 1.1.1).

Beschouwing behandeling Zoals bij vele acute levensbedreigende problemen moeten het diagnostische en het behandelingstraject bij hypovolemische shock elkaar snel opvolgen of gedeeltelijk samenvallen. De behandeling van shock is erop gericht de orgaan- en celperfusie te herstellen met adequaat geoxygeneerd bloed. Achtereenvolgens worden de volgende handelingen verricht (bij voldoende hulp eventueel gelijktijdig): – platleggen van de patiënt, eventueel met het hoofd iets naar beneden; – stoppen van de bloeding door directe druk op de bloedingsplaats; – toedienen van zuurstof; – inbrengen van twee infusen in de veneuze bloedbaan; – infunderen van 1 tot 3 liter kristallijnen of colloïdale vloeistof bij volwassenen, of 20 ml/kg bij kinderen, in een half uur, eventueel herhalen met een tweede bolus; – bij persisterende shock op basis van bloedver-

lies transfunderen van zes eenheden rodebloedcellenconcentraat bloedgroep 0 rhesusnegatief bij volwassenen, en 10 ml/kg lichaamsgewicht bij kinderen; – inbrengen van blaaskatheter; – (inbrengen van maagslang); – opwarmen van de patiënt. De urineproductie is een van de belangrijkste parameters om het succes van de behandeling vast te stellen. Een adequate vochtsuppletie resulteert in een urineproductie van 50 ml/uur bij volwassenen en 1 ml/kg/uur bij kinderen. Ook het verdwijnen van de tachycardie en het herstel van de bloeddruk zijn klinische parameters voor een succesvolle behandeling van shock. Het intravasculaire volume kan met zowel kristallijnen (glucose- en elektrolytenoplossingen) als colloïdale (plasma, plasmavervangingsmiddelen) vloeistoffen worden hersteld; bij de behandeling van shock is superioriteit van een van beide niet aangetoond. Bij gebruik van kristallijnen vloeistof voor het herstel van de hemodynamiek is wel twee- tot driemaal zoveel volume nodig als bij gebruik van colloïdale vloeistof. Kristallijnen vloeistof verdeelt zich namelijk zowel intravasculair als interstitieel, terwijl colloïdale vloeistof initieel intravasculair blijft. Bij patiënten met een hypovolemische shock graad III en IV op basis van bloeding, moet vaak bloed of rodebloedcellenconcentraat worden ge-

Tabel 1.1.1 Gradaties van shock, gebaseerd op een man met een lichaamsgewicht van 75 kilogram

graad I

graad II

graad III

graad IV

tot 750 tot 15%

750-1500 15-30%

1500-2000 30-40%

> 2000 > 40%

> 100 normaal afgenomen

> 120 afgenomen afgenomen

> 140 afgenomen afgenomen

ademhalingsfrequentie

< 100 normaal normaal of toegenomen 14-20

20-30

30-40

> 35

urineproductie (ml/uur)

> 30

20-30

5-15

zeer laag

bewustzijn

geringe angst

milde angst

angstig en verward

verward en lethargisch

bloedverlies (ml) bloedverlies (% van bloedvolume) polsfrequentie bloeddruk polsdruk (mmHg)

8

geven om de zuurstoftransportcapaciteit van het intravasculaire volume te herstellen. Bij de behandeling van shock op basis van een bloeding uit een extremiteit, zoals bij uw patiënt het geval is, geldt eerst ‘safe life’ en dan ‘safe limb’. Vandaar dat de volgorde van handelingen bestaat uit het stelpen van de bloeding en vervolgens het herstellen van de arteriële en veneuze circulatie in het been. Bij iedere patiënt met een ernstig letsel kan een maagdilatatie optreden, die op haar beurt de oorzaak kan zijn van onverklaarde hypotensie of van het voortduren hiervan. In een dergelijke situatie moet een maagslang worden ingebracht. Hier-

1.1 SHOCK

door wordt bij een patiënt met bewustzijnsverlies tevens het risico van aspiratie verminderd. Bij massale intraveneuze infusie van onverwarmde vloeistof treedt hypothermie op. Daardoor neemt de kans op stollingsstoornissen toe. Daarom moet u bij de behandeling van shock veel aandacht besteden aan verwarming van infuusvloeistoffen en aan het uitwendig opwarmen van de patiënt met behulp van isolerende dekens, uitwendige warmtebronnen en dergelijke. Ten slotte is bij de behandeling van shock een voortdurende evaluatie van de toestand van de patiënt noodzakelijk, vooral indien de respons van de patiënt afwijkt van het verwachtingspatroon.

Literatuur Alexander RH, Proctor HJ. Advanced trauma life support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons; 1993. p. 75-94. Boldt J. Volume replacement in the surgical patient – does the type of solution make a difference? Br J Anaesth 2000; 84: 783-93. Thijs LG. Shock. In: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redacteuren. Acute geneeskunde. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. p. 25-48.

9

1.2 Shock P.B. Soeters

Een 68-jarige man ondergaat wegens een veranderd defecatiepatroon een colonoscopie. Tijdens de moeilijke scopie geeft hij pijn aan, begint te kreunen en onsamenhangend te praten. Hij is bleek en transpireert.

➥

Wat doet u?

Differentiële diagnose Differentiële diagnose – Shock – – – –

cardiogene shock vasovagale collaps anafylactische shock septische shock

Specifieke anamnese Het betreft een acute situatie met een niet heldere patiënt. Belangrijk is dat u op de hoogte bent van de cardiovasculaire voorgeschiedenis en het medicijngebruik als de situatie dit toelaat. Het afnemen van de anamnese is niet goed mogelijk. Voorzover u kunt achterhalen in de medische gegevens zijn er geen evidente cardiovasculaire incidenten, specialistische behandelingen of medicatie bekend in de voorgeschiedenis. Voorafgaand aan het onderzoek is geen premedicatie toegediend.

Het feit dat de scopie niet gemakkelijk verliep en pijnlijk was, kan zowel een vasovagale collaps als een cardiaal probleem veroorzaakt hebben. De relatieve bradycardie met een regulair ritme maakt het echter onwaarschijnlijk dat de toestand van de patiënt een cardiale oorsprong heeft. Het meest waarschijnlijk is dus dat er sprake is van een vasovagale collaps. Als geen premedicatie is toegediend, wordt anafylaxie uitgesloten. Sepsis is onder de gegeven omstandigheden eveneens uitgesloten.

➥

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Specifiek lichamelijk onderzoek

Aanvullende diagnostiek

De patiënt is niet goed aanspreekbaar, is bleek en transpireert. De pols is zwak met 60 slagen per minuut; RR 70/40 mmHg.

Een ECG kan bevestigen of er van sinusbradycardie sprake is zonder andere ritmeproblemen en zonder tekenen van ischemie. Als dat het geval is, is er dus een vasovagale collaps ontstaan onder invloed van de scopie. Andere ritmestoornissen en ischemie moeten doen denken aan een cardiale oorzaak van het probleem.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_3, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

10

➥

1.2 SHOCK

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Bij een vasovagale collaps is beëindiging van de scopie aangewezen. In geval van een collaps zal de toestand van de patiënt snel verbeteren als er geen gecompromitteerde hartfunctie is. Bij een cardiaal probleem is opname op de intensivecare-afdeling aangewezen voor cardiovasculaire bewaking en, afhankelijk van de specifieke cardiale problematiek, specifieke cardiologische behandeling.

Kernpunten De belangrijkste symptomen van een vasovagale collaps bij een patiënt op de scopietafel zijn de door hem of haar aangegeven klachten, de cerebrale status en tekenen van hypotensie. Het is daarom aangewezen tijdens dergelijke ingrepen zonder narcose of andere pijnmedicatie goed contact met de patiënt te houden. Hypotensie en bradycardie wijzen meestal op collaps, tenzij er een andere ritmestoornis of cardiale afwijking is. ECG-monitoring dient derhalve snel te worden ingezet.

Beloop De patiënt blijkt een rectumcarcinoom te hebben op een afstand van 10 cm van de anus. De gebruikelijke preoperatieve onderzoeken vinden plaats, waarbij geen tekenen van metastasering worden gevonden. Ook uit de algemene anamnese en uit het algemeen lichamelijk onderzoek komt geen comorbiditeit naar voren. Hoewel er geen cardiale problematiek lijkt te bestaan, is er een lichte dyspnoe d’effort. De laesie lijkt resectabel en er wordt een TME (totale mesorectale excisie) uitgevoerd. Er wordt een primaire naad gemaakt, zonder ontlastende stoma. Vóór de ingreep bedraagt het Hb 8,6 mmol/l. De operatie verloop ogenschijnlijk zonder problemen.

Het bloedverlies bedraagt 1,2 liter; tijdens de operatie wordt geen bloed toegediend. Na de operatie wordt de patiënt overgeplaatst naar de recovery. Hij ontvangt een infuus van 3 liter per 24 uur, bestaande uit afwisselend glucose 5% en fysiologisch zout. De mictie is ruim (50-100 ml/uur), maar vermindert in de loop van de avond naar 20 ml/uur ondanks het feit dat furosemide i.v. wordt toegediend, alsmede 1,5 l Gelofusine (plasma-expander). Na de operatie bedraagt het Hb 6,8 mmol/l. Hematologisch en klinisch-chemisch onderzoek laat een verder dalend Hb zien van 5,4 mmol/l, bloedsuikers van 18 mmol/l en normale elektrolyten. De buik is enigszins opgezet maar niet pijnlijk bij epidurale anesthesie. De patiënt is onrustig en licht dyspnoïsch. De overige bevindingen zijn: normale temperatuur, regulair equale pols van 110 slagen per minuut, RR 100/60 mmHg. De bloedgassen vertonen een laag normale pO2 en een licht verlaagde pCO2.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Anamnese Ondanks de onrust kan de patiënt duidelijk aangeven dat hij geen pijn op de borst heeft. Er is geen andere medicatie toegediend dan hiervoor genoemd. De (cardiovasculaire) voorgeschiedenis is blanco.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek wilt u verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij verder lichamelijk onderzoek is een normaal ademgeruis over beide longen hoorbaar. De harttonen zijn normaal. De vullingsgraad (centraalveneuze druk) is moeilijk te beoordelen. De buik is wat opgezet en niet pijnlijk (epidurale anesthesie). Er zijn geen evidente oedemen.

1.2 SHOCK

11

Probleemlijst

Behandeling

Actuele problemen: – lage tensie; – lichte tachycardie; – normale harttonen; – normaal ademgeruis; – oligurie; – buik is opgezet, maar gezien de anesthesie moeilijk te beoordelen.

Er dienen extra kristalloïden c.q. Gelofusine te worden toegediend en zo nodig moet de stolling worden gecorrigeerd. Daarnaast worden de urineproductie, de bloeddruk en de CVD (of pulmonale wiggedruk als een Swan-Ganz-katheter is ingebracht) gecontroleerd en wordt het hematologisch onderzoek herhaald. Als de circulatoire instabiliteit aanhoudt en er tekenen zijn van ondervulling bij een verdere daling van het hemoglobinegehalte, is er zeer waarschijnlijk sprake van een bloeding en is relaparotomie aangewezen. Het is van belang dat de patiënt op temperatuur wordt gehouden, omdat dit een gunstige invloed op de stolling heeft. Op de recovery wordt vaak furosemide gebruikt bij patiënten die na een operatie slecht plassen. In de meeste gevallen is dit echter niet geïndiceerd omdat meestal van ondervulling sprake is en niet van decompensatio cordis of overvulling.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Uw differentiële diagnose omvat nu: hypovolemische shock door bloeding, decompensatio cordis bij mogelijk reeds tevoren bestaande verminderde pompfunctie, en andere diagnosen zoals pneumothorax, atelectase, enzovoort.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u nog aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bepalend voor de diagnose is of er van over- of ondervulling sprake is. Dit kan al grotendeels duidelijk worden door zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Bij overvulling kan een verhoogde centraalveneuze druk (CVD), een galopritme over het hart of crepitaties over de longen worden gevonden. In de meeste gevallen zal tijdens de operatie reeds een centrale lijn zijn ingebracht die een bloedige centrale drukmeting mogelijk maakt. Doorgaans is er sprake van een hypovolemie op basis van een bloeding. De kans dat er van overvulling sprake is, is minder groot. Zeldzamere oorzaken als pneumothorax of een plotseling cardiaal probleem moeten worden uitgesloten met behulp van een thoraxfoto en een ECG en door het bepalen van de bloedgassen. Tevens is het noodzakelijk de stollingsstatus vast te stellen en bloed in voorraad te hebben.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Beschouwing behandeling Een binnen 24 uur uitgevoerde relaparotomie gaat met weinig extra morbiditeit gepaard en voorkomt bij een bloeding in het operatiegebied vaak latere morbiditeit, zoals infectie van het hematoom, ook als de bloeding uiteindelijk spontaan stopt. Bij operatie wordt vaak een duidelijk bloedingspunt gevonden. Zorgvuldig uitruimen van het hematoom voorkomt echter veel problemen. De eerste 24 uur na een operatie is er slechts zelden sprake van decompensatio cordis. Dit ontstaat meestal als gevolg van een acuut myocardinfarct met pompfunctiestoornissen, of als gevolg van ritmestoornissen die leiden tot een verminderde cardiac output. Meestal heeft men dus te maken met een hypovolemische shock als gevolg van een bloeding in het operatiegebied. Zorgvuldig lichamelijk onderzoek zal meestal tot de juiste diagnose leiden. Een thoraxfoto en een ECG zijn aangewezen om overvulling, pneumothorax, atelectase en ritmestoornissen uit te sluiten c.q. aan te tonen.

12

1.2 SHOCK

Beloop De patiënt wordt opnieuw geopereerd. Het hematoom wordt gevonden en uitgeruimd zonder bijkomende complicaties. Na vier dagen hapert het herstel, de temperatuur is subfebriel tot febriel, de vochtbalans is positief (de urineproductie neemt af) en de buik is opgezet en diffuus wat pijnlijk. Er is wel peristaltiek. In het bloedbeeld is sprake van een leukocytose (21,0 × 109/ml) met linksverschuiving. Urine en longen zijn niet verdacht. De patiënt krijgt extra vochtsuppletie, maar na zes dagen vindt een verdere verslechtering plaats. De patiënt is ziek, de urineproductie is minder dan 500 ml/24 uur, de buik is pijnlijk en opgezet. Er is nog steeds peristaltiek. De bloeddruk zakt onder de 100 mmHg, er is een sinustachycardie (120 slagen/minuut), de bloedgassen tonen een lage pO2 van 6,7 kPa en een pCO2 van 3,7 kPa.

➥

Wat doet u?

Anamnese Er is een ‘down hill course’, zodat het mogelijk is dat de patiënt op korte termijn naar de intensive-care-afdeling moet worden overgebracht en beademd moet worden. In deze fase is het derhalve belangrijk dat u op de hoogte bent van specifieke klachten en pijnen. De patiënt geeft aan dat hij pijn laag in zijn rug heeft en een pijnlijke buik. Hij is misselijk en orale voeding verdraagt hij niet goed. Er is een geringe productie van dunne ontlasting.

➥

Welk lichamelijk onderzoek wilt u nog verrichten?

Lichamelijk onderzoek De patiënt is koortsig, ziek en dyspnoïsch. Zijn extremiteiten voelen warm aan. Over de longen is vesiculair ademgeruis hoorbaar, maar in de ondervelden zijn er crepitaties. De harttonen zijn

normaal. De buik is drukpijnlijk en er is spaarzame peristaltiek. Ook het rectaal toucher is pijnlijk. De naad kan bij het toucher niet worden bereikt.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose De kans dat zich in deze fase nog een verbloedingsshock voordoet, is klein. Een dergelijke shock treedt meestal in de eerste 24 uur na operatie op. In de meeste gevallen wordt een verbloedingshock gekenmerkt door perifere vasoconstrictie, koude extremiteiten zonder koorts en een verlaagde centraal-veneuze druk. Dit beeld ziet men ook bij een cardiogene shock, maar dan is er sprake van een verhoogde centraal-veneuze druk, onbloedig gemeten aan de hals. In die situatie is er sprake van stuwing, hetgeen leidt tot een hoge centraal-veneuze druk. Gezien de buikklachten, de bevindingen bij buikonderzoek, de koorts, de verminderde urineproductie en de acute respiratoire insufficiëntie lijkt er sprake te zijn van een sepsis, leidend tot een acuut orgaanfalen op vele fronten. Omdat er geen afwijkingen worden gevonden bij het fysisch lichamelijk onderzoek van longen en nieren, en bij het routine-laboratoriumonderzoek, wordt vermoed dat het probleem zich in de buik bevindt.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u nog aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De diagnostiek berust op twee pijlers. Om te beginnen moeten de falende orgaanfuncties gediagnosticeerd en ondersteund worden. Tegelijkertijd, en zonder verder tijdsverlies, moet worden vastgesteld of er sprake is van een sepsis, en waar de septische focus zich bevindt. De acute respiratoire insufficiëntie noopt tot opname op de intensive-care-afdeling, alwaar de patiënt moet worden opgelijnd, beter geoxygeneerd en beademd. De patiënt wordt derhalve overgebracht naar de ICU, krijgt een intra-arte-

1.2 SHOCK

13

een volledige relaparotomie vermeden kan worden. Coloninloopfoto’s die vrij kort na een operatie worden vervaardigd, kunnen vaak fout-negatief zijn.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Figuur 1.2.1 Een IC-patiënt die wordt beademd en bij wie vitale parameters worden bewaakt.

riële katheter in de a. radialis voor bloeddrukmeting en een Swan-Ganz-katheter die wordt ingebracht in de v. subclavia. Daarnaast krijgt hij zuurstof, intraveneus fysiologisch zout en glucose 5% (figuur 1.2.1). Een eerste ‘hemodynamisch profiel’ laat een hyperdynamische circulatie zien met een hoge cardiac index van 4,5 l/minuut, een krappe tensie en een zeer lage geïndexeerde systemische perifere weerstand. De pulmonale wiggedruk bedraagt 14 mmHg. De urineproductie is inmiddels gedaald naar minder dan 15 ml/uur. De conclusie is dat men te maken heeft met een ‘septisch profiel’. Inmiddels wordt nagedacht over de mogelijke oorzaak van de sepsis. Er wordt een coloninloopfoto gemaakt met niet-bariumhoudend contrast, waarbij geen lekkage wordt gevonden. Omdat bekend is dat dit onderzoek niet erg sensitief is voor het opsporen van lekkages en omdat tevens de mogelijkheid bestaat dat er geen naadlekkage is maar wel van een ander intra-abdominaal abces, wordt ook een CT-scan gemaakt. Hierop is in het kleine bekken een vochtcollectie zichtbaar met randaankleuring na toediening van intraveneus contrast. Niet iedereen zou een CT-scan maken en een contrastinloop via de anus uitvoeren, omdat het klinische beeld duidelijk in de richting van een intra-abdominale sepsis wijst. Desalniettemin kan de bevinding dat het abces bijvoorbeeld buiten het kleine bekken gelokaliseerd is en uniloculair is, leiden tot een CT-geleide punctie, c.q. tot drainage via kleine buikwandincisies, zodat

De lage urineproductie en de lage tensie geven aan dat er sprake is van hypoperfusie. De hoge cardiac index, de lage perifere systeemweerstand en de niet verhoogde pulmonale wiggedruk wijzen op een septisch probleem. In eerste instantie dient het volume aangevuld te worden. Meestal wordt hiervoor een combinatie van fysiologisch zout (of Ringer-vloeistof), glucose 5% en Gelofusine (in acute shocktoestanden) gekozen. In tweede instantie kunnen inotrope agentia worden toegediend ter bevordering van de contractiekracht van het hart (dobutamine) en vasoconstrictieve agentia zoals noradrenaline. Hoewel dit laatste agens een gunstig effect op de bloeddruk kan hebben, is het niet zeker of de weefselperfusie er werkelijk door verbetert. Als belangrijkste criterium voor het effect van deze behandeling geldt de urineproductie, en mogelijk de zuur-basestatus, met inbegrip van het plasmalactaatgehalte. Daarnaast kunnen het sensorium (bij patiënten die niet worden beademd) en tekenen van cardiale ischemie op het ECG helpen bij de beoordeling van het effect van behandeling. Het is gevaarlijk alleen op de bloeddruk of op de wiggedruk af te gaan. Zo kan men soms een bloeddruk van 80/40 mmHg accepteren als een goede urineproductie gehandhaafd blijft en er geen tekenen van verminderde weefselperfusie optreden. Hetzelfde geldt voor een lage wiggedruk. Absolute waarden zijn derhalve minder belangrijk dan trends in deze waarden. Naast volumeresuscitatie en inotropie, moet de patiënt optimaal worden beademd, hetgeen in deze fase altijd een vorm van PEEP-beademing zal inhouden. Er moeten bloedkweken worden afgenomen alvorens met antibiotica wordt gestart en de septische focus via punctietechnieken, lokale chirurgie of

14

drainage via laparotomie wordt opgeruimd. Lekkende naden zullen vaak ontkoppeling vergen.

Beschouwing behandeling Het succes van de behandeling hangt af van een aantal factoren. – De tijdsduur van de sepsis. Hoe eerder wordt ingegrepen, hoe groter de kans op succes. – De conditie van de patiënt. Preëxistente ondervoeding, orgaanfalen (lever, hart, longen, nieren, enz.) en immunosuppressieve therapie verminderen het vermogen adequaat te reageren op de beschreven sepsis. Dit betekent ook dat patiënten met deze risicofactoren minder goed grote chirurgische ingrepen kunnen doorstaan dan patiënten zonder risicofactoren. – Het adequaat behandelen van de septische focus.

1.2 SHOCK

Koorts en shock zeven dagen na een buikoperatie berusten meestal op een septisch buikprobleem. Als de patiënt over een goed hart beschikt, is de shock hyperdynamisch, dat wil zeggen dat er een verhoogde cardiac index is met een relatief lage bloeddruk als gevolg van een lage perifere weerstand. In eerste instantie is perfusie aangewezen, vervolgens pas inotropie. Als eindpunt van de behandeling zijn functionele parameters het belangrijkste: cardiale ischemie, urineproductie, sensorium, enzovoort. Bewaking van de cardiorespiratoire status kan trends opleveren die behulpzaam kunnen zijn bij het bijstellen van therapie. Gebruik nooit alleen absolute waarden (bloeddruk, wiggedruk, enz.) als eindpunt. De resuscitatie moet hand in hand gaan met het adequaat behandelen van de septische focus.

Literatuur Bruining H, Lauwers P, Thijs L, redacteuren. Intensieve geneeskunde, een klinische wegwijzer. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000. Hanson C, editor. Critical care of the surgical patient. London: Chapman & Hall Medical; 1997. Webb A, Shapiro M, Singer M, Suter P, editors. Oxford textbook of critical care. Oxford/New York/Tokyo: Oxford University Press; 1999.

15

2.1 Acute benauwdheid bij volwassenen M.L.M.J. Goessens en G. Ramsay

U werkt als zaalarts op een afdeling algemene heelkunde. U wordt geroepen bij een 65-jarige mannelijke patiënt die drie dagen tevoren werd geopereerd in verband met een maagcarcinoom waarvoor hij een in opzet curatieve totale maagresectie onderging. U werd gewaarschuwd omdat de patiënt in toenemende mate benauwd is geworden.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Er is een uitgebreide medische voorgeschiedenis, onder andere chronisch obstructief longlijden (COPD), fors roken (meer dan veertig pakjaren), status na coronaire bypasschirurgie (CABG) drie jaar geleden. Als medicatie krijgt de patiënt momenteel theofylline, prednison, ipratropiumbromide en salbutamol-inhalaties, acetosal, nadroparine, captopril en nitroglycerinepleister. Als pijnstilling ontvangt de patiënt opiaten intramusculair en paracetamol rectaal. Hij hoest matig gelig sputum op. Er zijn geen klachten van drukkende pijn op de borst.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een cachectische, dyspnoïsche man, met een duidelijk verhoogde ademhalingsfrequentie van 30-35 per minuut. Er is enige perifere cyanose. De bloeddruk bedraagt 185/100 mmHg, de polsfrequentie is

115 per minuut. De temperatuur van de patiënt is opgelopen tot 38,5°C rectaal. De ademhalingsexcursies zijn links en rechts gelijk; er worden hulpademhalingsspieren gebruikt. Percussie van de thorax is beiderzijds sonoor, links basaal iets gedempt. Auscultatie van de longen laat beiderzijds vesiculair ademgeruis horen, links onder iets gedempt. U hoort verspreide rhonchi, links meer dan rechts. Er zijn geen basale crepitaties. Bij onderzoek van de buik ziet de wond er rustig uit, u hoort geen peristaltiek, de buik is soepel en diffuus wat gevoelig bij palpatie. Verder ziet u dat er een neussonde in situ is die nog productief is; de patiënt heeft vandaag een nieuwe v. subclavia-katheter gekregen waarover parenterale voeding wordt gegeven. Via de blaaskatheter produceert de patiënt ongeveer 30 cc urine per uur. De vochtbalans van de patiënt is sedert de operatie in totaal ruim 5 liter positief.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acute benauwdheid – Differentiële diagnose – – – – – –

decompensatio cordis longembolie pneumothorax aspiratie pneumonie sepsis

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_4, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

16

2.1 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

Beschouwing differentiële diagnose Een aanzienlijk deel van de patiënten die oncologische operaties ondergaan, hebben cardiale of pulmonale ziekten in de voorgeschiedenis. Dit gegeven speelt een belangrijke rol bij de beschouwing van deze patiënten wanneer er sprake is van benauwdheid in de postoperatieve fase. Decompensatio cordis. Coronairlijden kan aanleiding geven tot ischemie van het myocard, vooral wanneer de belasting van het hart is toegenomen, bijvoorbeeld ten gevolge van tachycardie bij koorts. Postoperatieve hypoxie en anemie kunnen hieraan bijdragen. Myocardischemie kan een verminderde linkerventrikelfunctie veroorzaken, hetgeen tot pompfunctiestoornissen leidt. Aldus ontstaat het beeld van decompensatio cordis met acute benauwdheid tot gevolg. In deze casus is verder van belang dat de operatie drie dagen geleden plaatsvond. Tijdens de eerste postoperatieve dagen vindt sekwestratie van vocht plaats naar intra-abdominaal ten gevolge van het operatietrauma. Er is een volumeverschuiving naar zowel de wand van het maagdarmstelsel als naar intraluminaal. Dit volume, ook wel ‘derde ruimte’ genoemd (naast de intraen extravasculaire ruimten), kan enkele liters bedragen. Ongeveer vanaf de derde postoperatieve dag wordt dit vocht wederom gemobiliseerd richting intravasculair. Dit betekent een extra volumebelasting voor onze patiënt, die mogelijk al een gecompromitteerde pompfunctie van het hart had (figuur 2.1.1). De volumeverschuiving van het abdominale compartiment naar intravasculair kan op zichzelf al een decompensatio cordis veroorzaken met acute benauwdheid als gevolg. Klinische verschijnselen die kunnen passen bij een linksdecompensatie zijn dyspneu, tachypneu en basale crepitaties bij auscultatie. De positieve vochtbalans (dit is het verschil tussen het aan de patiënt toegediende volume en het door de patiënt uitgescheiden volume) draagt bij deze patiënt niet bij aan het stellen van de diagnose decompensatio cordis, omdat dit bij een postoperatieve patiënt dus meestal het volume uit de ‘derde ruimte’ betreft.

Figuur 2.1.1 X-thorax: beeld van decompensatio cordis met verbreding van de hartfiguur en met interstitieel oedeem.

Longembolie. Een longembolie blijft een van de belangrijkste veroorzakers van chirurgische sterfte en draagt voor 10 tot 15% bij aan de totale ziekenhuissterfte. De toepassing van laag gedoseerde heparine in de perioperatieve fase heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de reductie van het risico op trombo-embolische complicaties, maar sluit deze niet uit. De klinische verschijnselen van een longembolie zijn zeer variabel en vooral afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de embolus. Kleine perifere emboli hoeven nauwelijks klachten te veroorzaken, terwijl grote, centraal gelegen emboli aanleiding kunnen geven tot collaps en acute dood. Mogelijke klinische verschijnselen zijn: tachypneu, pleurale pijn, haemoptoe, verhoogde centrale veneuze druk, tachycardie, hypotensie, een luide tweede harttoon of galopritme bij auscultatie van het hart en pleurawrijven bij auscultatie van de longen. Op het elektrocardiogram zijn in de helft van de gevallen afwijkingen te zien die passen bij ‘rechtsoverbelasting’. Soms is op de thoraxfoto een sluiering van het aangedane longdeel te zien.

2.1 ACUTE

17

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

Wanneer er een klinische verdenking bestaat op een longembolie, zullen ook de benen van de patiënt onderzocht moeten worden. De longembolie begint immers meestal met een diepe veneuze trombose (DVT). Wanneer een DVT wordt vastgesteld met behulp van echo-doppleronderzoek, is de waarschijnlijkheid van longembolie groter geworden. Angiografie van de a. pulmonalis en een ventilatie-perfusiescan kunnen de diagnose longembolie bevestigen, waarbij angiografie de gouden standaard is. Pneumothorax. Bij het aanbrengen van een katheter in de v. subclavia via een punctie bestaat de kans dat de longtop wordt aangeprikt en dat aldus een pneumothorax ontstaat. De kans hierop bedraagt 3 tot 4%. Bij een significante pneumothorax is er sprake van dyspneu. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er dan verminderde thoraxexcursies, hypersonore percussie en een verminderd ademgeruis aan de aangedane zijde. Op een thoraxfoto is te zien dat de long ‘niet aanligt’. Door een drain in de pleuraholte aan te brengen, kan de long weer expanderen en ‘aanliggen’. Wanneer de lucht die via het longlek de pleuraholte inkomt niet meer via dezelfde weg kan ontsnappen, zal de luchtdruk in de pleuraholte bij elke ademteug toenemen: er ontstaat een spanningspneumothorax. Door de overdruk treedt een verschuiving op van de mediane structuren (hart, grote vaten, centrale luchtwegen) naar de niet-aangedane zijde (figuur 2.1.2). Hierbij kan met name de a. pulmonalis worden afgeknikt, waardoor enerzijds veneuze stuwing en anderzijds hypotensie kan ontstaan. Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende situatie waarbij onmiddellijk een interventie moet plaatsvinden. Door het aanbrengen van een drain in de pleuraholte kan de overdruk gedraineerd worden en zal de verschuiving van de mediane structuren worden opgeheven. Aspiratie. In de postoperatieve fase kan maaginhoud in de luchtwegen terechtkomen door aspiratie. Risicofactoren hiervoor zijn: maagdilatatie bij postoperatieve ileus, overmatige sedatie door opioïde analgetica of na acute chirurgie bij nietnuchtere patiënten. Hoewel de aanwezigheid van een neus-maagsonde maagdilatatie voorkomt,

Figuur 2.1.2 X-thorax: beeld van een spanningspneumothorax links.

wordt het sluitingsmechanisme van de gastro-oesofageale overgang erdoor belemmerd, wat tot regurgitatie en dus ook tot aspiratie kan leiden. Aspiratie kan een directe luchtwegobstructie en een bronchospasme veroorzaken waardoor de patiënt acuut dyspnoïsch wordt. Bovendien kan enkele uren na aspiratie het beeld van een chemische pneumonitis ontstaan met tachypneu, diffuse rhonchi en koorts als eerste klinische verschijnselen. De thoraxfoto is direct na aspiratie nog normaal, maar enkele uren later zullen er diffuse of lokale infiltraten te zien zijn, meestal bilateraal en in de achterste en onderste longsegmenten, afhankelijk van de houding van de patiënt tijdens aspiratie. Een chemische pneumonitis kan in de loop van enkele dagen herstellen, maar kan ook aanleiding geven tot het ontstaan van een bacteriële pneumonie of ARDS (adult respiratory-distress syndrome). Tijdens de operatie zijn de luchtwegen beschermd door de opgeblazen cuff van de endotracheale tube, maar hierlangs kunnen toch nog kleine hoeveelheden geaspireerd worden die later aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een pneumonie.

18

Pneumonie. Door pijnklachten enerzijds en een verminderde diafragmafunctie anderzijds zal een patiënt na abdominale operaties oppervlakkiger ademen waardoor de basale longvelden minder goed geventileerd worden. Hierdoor kan atelectase ontstaan: de alveoli van het aangedane longsegment collaberen, waardoor in dit segment geen gaswisseling meer mogelijk is. In het bijzonder na bovenbuikchirurgie is de kans op het ontstaan van atelectase groot: 20 tot 65%, tegenover 10% na onderbuikchirurgie. De aanwezigheid van atelectase vormt een risicofactor voor het ontstaan van een pneumonie. Andere risicofactoren zijn: onderdrukken van hoesten door pijn of overmatig opiaatgebruik en een verminderde werking van het mucociliaire systeem ter verwijdering van secreet en micro-organismen in de kleinere luchtwegen, onder andere ten gevolge van anesthesie. Juist patiënten met chronisch obstructief longlijden lopen derhalve een risico op het ontwikkelen van een postoperatieve pneumonie, omdat zij ten gevolge van hun ziekte vaak al last hebben van een toegenomen bronchussecretie en een verminderde mucociliaire klaring. De diagnose pneumonie kan gesteld worden aan de hand van klinische symptomen (koorts, dyspneu, ophoesten van purulent sputum), fysischdiagnostisch onderzoek (demping bij percussie, rhonchi, bronchiaal ademgeruis), röntgenonderzoek (infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto) en microbiologisch onderzoek (Gram-preparaat van sputumuitstrijk, sputumkweek). Sepsis. De term ‘adult respiratory-distress syndrome’ (ARDS) wordt gebruikt om een acute levensbedreigende respiratoire insufficiëntie aan te duiden die veroorzaakt kan worden door een groot aantal aandoeningen, waaronder hypovolemische shock, sepsis en trauma. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een toegenomen zuurstofbehoefte en verminderde compliantie van de long. De pathofysiologische grondslag hiervan is de verstoorde verhouding tussen de hoeveelheid vocht in de intra- en extravasculaire ruimten van de long. Hierbij neemt het interstitiële volume in de long toe, hetgeen leidt tot intra-alveolair longoedeem en afgenomen zuur-

2.1 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

stofopname in veneus bloed. De ademarbeid van patiënten met ARDS is fors toegenomen en dit kan uiteindelijk lijden tot een respiratoire insufficiëntie. Dyspneu ten gevolge van ARDS kan een van de eerste verschijnselen zijn van sepsis. De bron van sepsis die ARDS tot gevolg heeft hoeft niet intrapulmonaal gelegen te zijn. Na een abdominale ingreep is de focus van de sepsis vrijwel altijd intra-abominaal gelegen, en is bijvoorbeeld het gevolg van naadlekkage of van een abces. Naast diagnostiek naar de oorzaak van respiratoire insufficiëntie, is het bij een dyspnoïsche chirurgische patiënt derhalve zeer belangrijk ook aan de mogelijkheid van een (beginnende) sepsis te denken. Het aanvullend onderzoek moet dan ook gericht zijn op het aantonen dan wel uitsluiten van intra-abdominale complicaties (röntgendoorlichting na intraluminale contrasttoediening, CTonderzoek van het abdomen).

Probleemlijst Actuele problemen: – dyspneu en tachypneu drie dagen postoperatief; – opgeven van geel sputum; – milde hypertensie, tachycardie; – koorts; – rhonchi en demping links onder; – voorgeschiedenis: pulmonaal en cardiaal belast; – medicatie: pulmonale en cardiale medicatie.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Er wordt een arteriële bloedgasanalyse verricht. Deze laat een normale pH, een geringe hypoxemie (pO2 7,9 kPa) en een hypercapnie (pCO2 6,5 kPa) zien. Preoperatief waren deze waarden respectievelijk pO2 9,3 kPa en pCO2 6,7 kPa). Verder bloedonderzoek toont, behoudens een toegenomen leukocytose van 20.000/ml, geen afwij-

2.1 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

kingen aan. Het elektrocardiogram laat een sinustachycardie zien met een frequentie van 110 per minuut, en er zijn aanwijzingen voor een in het verleden doorgemaakt onderwandinfarct. Er zijn geen tekenen van actuele myocardischemie of rechtsoverbelasting. De thoraxfoto toont géén tekenen van decompensatio cordis, wel zijn er aanwijzingen voor een geringe hoeveelheid pleuravocht beiderzijds en zijn er infiltratieve afwijkingen in de onderkwab van de linkerlong zichtbaar. Er is geen pneumothorax. Er wordt een sputummonster afgenomen voor microbiologisch onderzoek.

Acute benauwdheid – Aanvullende diagnostiek – – – – –

bloedgasanalyse bloedbeeld: ontstekingsparameters ECG X-thorax sputumkweek

Beschouwing aanvullende diagnostiek De tachypneu van de patiënt kan verklaard worden door de hypoxemie. De hypercapnie geeft geen aanleiding tot respiratoire acidose, de pH is immers normaal. Klaarblijkelijk is bij deze patiënt met COPD sprake van chronische hypercapnie, want de acidose wordt reeds gecompenseerd (door bicarbonaatretentie via de nier). Wanneer de pCO2 duidelijk verhoogd zou zijn geweest ten opzichte van de preoperatieve pCO2, en wanneer dit gepaard zou gaan met een respiratoire acidose, dan zou dit geïnterpreteerd kunnen worden als een (dreigende) respiratoire insufficiëntie. Nu lijkt dit vooralsnog niet het geval. Er lijken geen nieuwe afwijkingen te zijn op het elektrocardiogram. Hoewel daardoor myocardischemie niet kan worden uitgesloten, is dit – mede gezien de afwezigheid van klinische verschijnselen – niet waarschijnlijk. Het feit dat er geen rechtsoverbelasting wordt gezien, sluit een longembolie niet uit; in 50% van de gevallen zijn er bij longembolie geen ECG-afwijkingen. De thoraxfoto geeft belangrijke informatie. Op

19

de foto worden geen tekenen van linksdecompensatie gezien (vergrote hartfiguur, toegenomen vaattekening in de bovenste longvelden, onscherpe vergrote hili en zichtbare interlobaire lijntjes). Wel wordt beiderzijds pleuravocht gezien, maar dat doet zich na bovenbuikchirurgie in 60% van de gevallen voor. De infiltratieve afwijkingen die in de linker onderkwab worden gezien zijn een belangrijk diagnostisch gegeven. Wat wordt nu de waarschijnlijkheidsdiagnose bij onze patiënt? Decompensatio cordis is minder waarschijnlijk geworden. De patiënt heeft geen pijn op de borst, er zijn geen ischemische afwijkingen op het elektrocardiogram te zien en er is een sinustachycardie. Pompfunctiestoornissen van het hart ten gevolge van myocardischemie of een hartritmestoornis liggen derhalve niet voor de hand. Ook laat de thoraxfoto geen beeld van ‘overvulling’ zien zoals dit bij een linksdecompensatie te verwachten zou zijn. De vochtbalans van onze patiënt is weliswaar positief, maar dit lijkt niet het gevolg van een gestoorde pompfunctie van het hart. Zoals eerder besproken wordt na grote buikchirurgie vocht gesekwestreerd naar de zogenoemde derde ruimte, hetgeen een goede verklaring kan zijn voor de positieve vochtbalans. De aanwezige sinustachycardie bij onze patiënt wordt enerzijds verklaard door de koorts, anderzijds mogelijk door de gebruikte medicatie (met name theofylline). Het diagnosticeren van een longembolie is moeilijk, omdat de bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en niet-invasief aanvullend onderzoek weinig specifiek zijn. Wanneer er geen risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van postoperatieve trombo-embolische complicaties (orthopedische ingrepen van de onderste extremiteiten, trombo-embolische complicaties in de voorgeschiedenis) en er geen duidelijke klinische verdenking is op longembolie, zal de waarschijnlijkheidsdiagnose longembolie per exclusionem gesteld moeten worden, dat wil zeggen door het uitsluiten van andere oorzaken van dyspneu. Indien dan geen andere verklaring voor de respiratoire verslechtering wordt gevonden, kan een ventilatie-perfusiescan de waarschijnlijkheidsdiagnose longembolie bevestigen. Bij onze pa-

20

2.1 ACUTE

tiënt zijn geen duidelijke risicofactoren voor longembolie aanwezig, er is geen duidelijke klinische verdenking op een longembolie en de patiënt krijgt adequate tromboseprofylaxe. Mede gezien het feit dat er op de thoraxfoto infiltratieve afwijkingen zichtbaar zijn die de respiratoire verslechtering van onze patiënt kunnen verklaren, wordt de diagnose longembolie niet waarschijnlijk geacht. Op de thoraxfoto wordt geen pneumothorax gezien, maar dit sluit een ventrale pneumothorax niet uit. De kans op het ontstaan van een pneumothorax bij het inbrengen van een v. subclaviakatheter is het grootst bij cachectische patiënten en wanneer er drie of meer puncties worden uitgevoerd om de v. subclavia aan te prikken. Vaak is tijdens de procedure al duidelijk dat er een pneumothorax is ontstaan, door het aspireren van lucht. De kans dat er bij onze patiënt sprake is van een sepsis die wordt veroorzaakt door een focus in de buik (met name naadlekkage), is klein. De patiënt vertoont bij lichamelijk onderzoek geen tekenen van peritonitis, zoals te verwachten zou zijn bij een lekkage van de naad tussen slokdarm en dunne darm. Naadlekkages zijn meestal het gevolg van slechte doorbloeding van geanastomoseerde weefsels. Over het algemeen treedt de daadwerkelijke lekkage, veroorzaakt door ischemie, pas een week postoperatief op. Voor die tijd zijn er weinig klinische verschijnselen die een lekkage aankondigen. Dus ook het feit dat de patiënt pas drie dagen geleden geopereerd werd maakt de diagnose naadlekkage met daardoor ontstane abdominale sepsis onwaarschijnlijk. De combinatie van COPD in de voorgeschiedenis, recent verrichte bovenbuikchirurgie, de aanwezigheid van de klinische verschijnselen koorts, dyspneu en het opgeven van purulent sputum, rhonchi en demping links basaal bij lichamelijk onderzoek, hypoxemie en leukocytose bij laboratoriumonderzoek en infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto maken een pneumonie van de linker onderkwab tot de meest waarschijnlijke diagnose bij onze patiënt.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

Behandeling De behandeling van een postoperatieve pneumonie bestaat vooral uit het geven van antibiotica. Verder wordt zuurstof toegediend via een neusslangetje of zuurstofmasker ter behandeling van de hypoxemie. De keuze van antibiotica hangt af van het veroorzakende micro-organisme. Bij het starten van de antibiotische therapie is dat vaak nog niet bekend. Derhalve is de therapie gericht op de vermoedelijke verwekker. Bij het bekend worden van de kweekuitslag kan het antibioticum worden aangepast aan het resistentiepatroon van het veroorzakende agens. Ten slotte worden de ventilatie van alle longsegmenten en de evacuatie van secreet bevorderd door ademhalingsoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut.

Pneumonie – Behandeling – antibiotica (eventueel aanpassen na kweekuitslag) – zuurstoftherapie – ademhalingsoefeningen – evacuatie secreet

Beloop Een dag later, na het starten met amoxicilline/clavulaanzuur, het geven van 2 liter O2 nasaal en fysiotherapeutische ademhalingsondersteuning, is de temperatuur van de patiënt vrijwel genormaliseerd en is de ademfrequentie afgenomen. Een nieuwe bloedgasanalyse laat zien dat de zuurstofspanning gestegen is tot 9,2 kPa. Vier dagen later zijn de infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto vrijwel verdwenen. Een routine slikfoto met contrastvloeistof, die een week postoperatief gemaakt wordt, laat geen aanwijzingen voor naadlekkage zien. Onze patiënt kan dan beginnen met voeding per os. De antibiotische therapie wordt na tien dagen gestaakt.

2.1 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN

Kernpunten – Postoperatieve benauwdheid bij chirurgische patiënten is een acuut medisch probleem en kent een uitgebreide differentiële diagnose. – De medische voorgeschiedenis, de anamnese en het lichamelijk onderzoek geven de belangrijkste aanwijzingen voor de waarschijnlijkheidsdiagnose. In combinatie met eenvou-

21

dig aanvullend onderzoek zoals een thoraxfoto, elektrocardiogram en arteriële bloedgasanalyse wordt de oorzaak van de acute benauwdheid meestal gevonden. – Voor de postoperatieve chirurgische patiënt is het van belang ook te denken aan een buiten de thorax gelegen oorzaak van de dyspneu, zoals sepsis die kan optreden bij complicaties van abdominale chirurgie.

Literatuur Bruining H, Lauwers P, Thijs L, editors. Intensieve geneeskunde, een klinische wegwijzer. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000. Hanson C, editor. Critical care of the surgical patient. London: Chapman & Hall Medical; 1997. Webb A, Shapiro M, Singer M, Suter P, editors. Oxford textbook of critical care. Oxford/New York/Tokyo; Oxford University Press; 1999.

23

2.2 Acute benauwdheid bij kinderen H.A. Heij

Een jongetje van 14 maanden wordt ’s avonds om 10 uur door zijn ouders op de afdeling spoedeisende hulp gebracht omdat hij de hele dag al benauwd is en zij ‘er de nacht niet mee in durven’. De huisarts heeft het kind aan het begin van de middag gezien wegens dezelfde klachten. Hij stelde de diagnose pseudo-kroep, adviseerde stomen onder de douche en schreef een mucolyticum voor. De ouders hebben deze maatregelen goed uitgevoerd en verschijnen beiden met natte haren op de SEH. Desondanks is de benauwdheid verergerd en de ouders hebben zonder de waarnemend huisarts te bellen besloten naar het ziekenhuis te gaan.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het jongetje is benauwd en lijkt cyanotisch. U hoort een duidelijke stridor en ziet intrekkingen van het jugulum en de intercostale ruimten links en rechts. De neus en mond zijn goed doorgankelijk, er is geen slijmsecretie van betekenis. De temperatuur is 36,5°C. Bij auscultatie meent u beiderzijds ademgeruis te horen, maar door de onrust van het kind kunt u moeilijk beoordelen of het ademgeruis normaal is. Door de snelle ademhaling kunt u ook niet goed vaststellen of de stridor in- dan wel expiratoir is. Bij verder lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Specifieke anamnese Probleemlijst Het kind is altijd gezond geweest en heeft nooit eerder luchtwegproblemen gehad. Het jongetje is het tweede kind in het gezin, zijn drie jaar oude zusje is niet ziek. ’s Morgens bij het opstaan ademde hij normaal. Zijn moeder bemerkte de benauwdheid aan het einde van de ochtend, toen zij terugkwam in de huiskamer na het bereiden van de lunch en hem hoestend aantrof. Terwijl zij in de keuken was, speelde zijn zusje met hem. De moeder geeft op uw vraag of hij iets in zijn mond kan hebben gestopt een ontwijkend antwoord.

Actuele problemen: – een peuter die acuut benauwdheid geworden is nadat hij een korte periode uit het oog van de moeder is geweest; – de benauwdheid verergert ondanks conservatieve therapie; – bij onderzoek vindt u aanwijzingen voor een bovenste luchtwegobstructie.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_5, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

24

Differentiële diagnose Acute benauwdheid bij kinderen – Differentiële diagnose − verworven afwijkingen: • aspiratie van een corpus alienum • epiglottitis • laryngotracheobronchitis • RSV-infectie • asthma bronchiale • anafylactische reactie − aangeboren afwijkingen: • tracheo-oesofageale fistel zonder atresie • vaatring • longafwijkingen, zoals congenitaal lobair emfyseem en cysteuze adenomatoïde malformatie

Beschouwing differentiële diagnose Acute benauwdheid bij een kind is een spoedeisende, potentieel levensgevaarlijke toestand. Bij de beoordeling van de ernst van een obstructie van de (hogere) luchtwegen, en dus de mate van bedreiging, let u erop of het kind nog kan praten, huilen of schreeuwen. Verder let u op de aanwezigheid van cyanose, intrekkingen en een hoorbare stridor (inspiratoir) of wheezing (expiratoir). Dat het kind tevoren geheel gezond was wijst meer op een verworven dan op een aangeboren oorzaak, maar de laatste categorie moet u niet uitsluiten. Aangeboren afwijkingen manifesteren zich in het algemeen al op veel jongere leeftijd, maar het is niet uitgesloten dat een van de genoemde afwijkingen pas na het eerste levensjaar klachten veroorzaakt. In het algemeen ontstaat benauwdheid door een aangeboren oorzaak op deze leeftijd zelden acuut, zodat er tijd is voor beeldvormend onderzoek – zie hieronder. Bij de verworven oorzaken van acute benauwdheid bij kinderen jonger dan drie jaar moet aspiratie van een corpus alienum in de differentiële diagnose bovenaan staan. Niet omdat het de meest voorkomende oorzaak is, maar wel omdat het goed te behandelen is, mits er met spoed en kennis van zaken wordt opgetreden. De anamne-

2.2 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

se kan zeer duidelijk zijn als de aspiratie heeft plaatsgevonden in aanwezigheid van een volwassene, maar dat is lang niet altijd het geval. Opvallend is dat in de helft van de gevallen sprake is van een heftige hoestprikkel, gevolgd door piepen en benauwdheid. De verdere symptomatologie hangt af van de aard en grootte van het corpus alienum, en daarmee van de lokalisatie in de luchtweg. Blijft het voorwerp in de larynx of trachea hangen, dan zullen stridor en benauwdheid op de voorgrond staan en wordt meestal acuut hulp gezocht. Kleinere objecten kunnen in een van de hoofdbronchi of verder distaal vastlopen. In die gevallen is het klachtenpatroon minder dringend en kunnen chronische problemen optreden. Virale en bacteriële infecties, en ook een allergische reactie kunnen door oedeemvorming tot een ernstige vernauwing van de luchtweg leiden, waarbij de obstructieve verschijnselen op de voorgrond staan. Meestal treedt de benauwdheid niet zo peracuut op als bij aspiratie en zijn er tekenen van infectie zoals koorts en secreties. Asthma bronchiale bij een kind van deze leeftijd is veel zeldzamer dan infectieuze oorzaken.

Probleemlijst Actuele problemen: – benauwdheid sedert 12 uur; – hoesten – stridor; – dyspneu, tachypneu; – intrekkingen; – ademgeruis beiderzijds. Niet-actuele problemen: – geen slijmsecretie; – geen koorts. Relevante gegevens anamnese: – leeftijd; – corpus alienum mogelijk; – blanco voorgeschiedenis.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

2.2 ACUTE

25

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

Aanvullende diagnostiek Bij onze patiënt wordt een thoraxfoto in voorachterwaartse richting gemaakt. Omdat het kind steeds onrustiger wordt, is de foto wat schuin ingeschoten, maar de radioloog ziet geen afwijkingen. Hij stelt voor een CT-scan te maken en, ter-

wijl het apparaat wordt opgewarmd, de thorax onder doorlichting te bekijken.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Een röntgenfoto van de thorax is snel gemaakt en het betreft een niet-invasief onderzoek. Een contrasthoudend corpus alienum is natuurlijk

A

B

C

D

Figuur 2.2.1 A Thoraxfoto van een meisje van vier jaar oud, dat een schroef had geaspireerd. Een poging tot verwijdering met behulp van een laryngoscoop leidde tot migratie in de trachea (B). Hierna was zij ernstig benauwd geworden en was operatieve verwijdering via een sternotomie, cardiopulmonale bypass en tracheotomie noodzakelijk. Na deze ingreep volgde een ongecompliceerd herstel. C Thoraxfoto van een benauwd kind, waarop in eerste instantie de diagnose spanningspneumothorax werd gesteld. D Na inbrengen van de thoraxdrain was het beeld ongewijzigd. Vervolgens werd bij bronchoscopie een corpus alienum in de linker bovenkwabsbronchus gevonden dat voor een ventieleffect verantwoordelijk was, resulterend in ‘airtrapping’. De aspiratie had waarschijnlijk twee maanden tevoren plaatsgevonden.

26

duidelijk te zien (figuur 2.2.1A en B), maar de meeste corpora aliena die kinderen aspireren zijn van organische aard: pinda’s, maïskorrels, vruchtjes e.d. (Baharloo e.a., 1999). Als het corpus alienum in de trachea ligt en radiolucent is, zult u op de thoraxfoto in de meeste gevallen geen duidelijke afwijkingen zien. Bij afsluiting van distale bronchi kan een atelectase ontstaan, maar bij kinderen treedt vaker ‘air trapping’ op met emfyseem van het achterliggende longdeel. Dit kan een subtiel beeld zijn en moet worden onderscheiden van congenitaal lobair emfyseem (Rovin en Rodgers, 2000), of een verschuiving van het mediastinum naar de gezonde zijde op basis van een spanningspneumothorax (figuur 2.2.1C en D). Omdat de aftakking van de hoofdbronchi bij kinderen meer symmetrisch is dan bij volwassenen, is er geen voorkeur voor het corpus alienum om naar de rechter hoofdbronchus te migreren. Belangrijk om te onthouden is dat een normale Xthorax aspiratie van een corpus alienum niet uitsluit (Rovin en Rodgers, 2000). Over de waarde van andere beeldvormende onderzoeken bij acuut benauwde kinderen wordt wisselend geoordeeld. De meeste kinderchirurgen en KNO-artsen geven voorrang aan snelle bronchoscopie als anamnese en onderzoek wijzen op aspiratie van een corpus alienum. Verder onderzoek blijft dan beperkt tot de categorie kinderen met een onduidelijke anamnese, die niet acuut benauwd zijn. Doorlichting en thoraxfoto’s in in- en expiratie zijn bij kleine kinderen moeilijk te realiseren. Daarom wordt meer en meer vertrouwd op de CT-scan (Wiet e.a., 2000). Vooral de spiraal-CTscan, die in snelle sequenties wordt gemaakt en dus niet al te zeer wordt gestoord door de adembewegingen, wordt aanbevolen voor de diagnostiek van corpora aliena. Als er sterke verdenking bestaat op aspiratie van een corpus alienum, moet bronchoscopie worden uitgevoerd, ook als het beeldvormende onderzoek het voorwerp niet aantoont. Alleen op die manier kan de af- of aanwezigheid van een corpus alienum duidelijk worden. Omdat een tracheobronchoscopie bij een corpus alienum zowel

2.2 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

diagnostisch als therapeutisch is, wordt deze procedure hieronder besproken. Ook voor de andere afwijkingen die in de differentiële diagnose worden genoemd, zijn deze onderzoeken geïndiceerd.

Acute benauwdheid bij kinderen – Aanvullende diagnostiek – – – –

➥

X-thorax, eventueel in in- en expiratie doorlichting van de thorax CT-scan van de thorax tracheobronchoscopie

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Omdat er een sterke verdenking bestaat op ‘aspiratie van een corpus alienum’, wordt afgezien van verder beeldvormend onderzoek. De kinderanesthesist is intussen gearriveerd en het jongetje wordt met spoed naar de operatiekamer gebracht. Daar wordt een bronchoscopie verricht onder algehele anesthesie, terwijl het kind spontaan ademt. Op de carina wordt een pinda gevonden. Met een speciale forceps kan de pinda intact worden verwijderd. Hierna verbetert de O2-saturatie onmiddellijk. Bij verdere inspectie van de luchtweg worden geen afwijkingen gevonden, behalve een licht oedeem van het slijmvlies van de carina. Tijdens de ingreep krijgt het kind amoxicilline en dexamethason intraveneus. Hij wordt ter observatie opgenomen en verneveld met een bronchodilaterend middel. De volgende ochtend kan hij in goede toestand worden ontslagen.

Geaspireerd corpus alienum – Behandeling – bronchoscopie (onder anesthesie) – verwijdering corpus alienum – medicatie: antibiotica, corticosteroïden, verneveling met bronchodilatator

2.2 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

Beloop Na de geslaagde en ongecompliceerde verwijdering van een corpus alienum, is de patiënt in principe genezen. Daarna kan de patiënt met antibiotica, bronchodilatatoren en steroïden worden behandeld. Poliklinische controle om complicaties op langere termijn uit te sluiten, is aan te bevelen als het corpus alienum lang in de luchtweg heeft gezeten.

Beschouwing beloop Een corpus alienum in de luchtweg moet zo snel mogelijk worden verwijderd. Eerstehulpmaatregelen, zoals de Heimlich-manoeuvre, het ondersteboven houden van het kind en kloppen of slaan op de rug, zullen in een aantal gevallen al voor de komst in het ziekenhuis zijn toegepast. Het effect ervan is omstreden en ze zijn niet zonder gevaar. Indien de situatie zeer spoedeisend is en er een (sub)totale obstructie is die niet te verhelpen is, blijft als enige levensreddende handeling een chirurgische toegang tot de trachea over, in de vorm van een spoed cricothyreotomie. Indien deze techniek niet wordt beheerst, kan men de trachea met een dikke infuusnaald aanprikken via de membrana cricothyroidea. Hoewel deze handeling niet optimaal is wat betreft ventilatie, kan hiermee tijd worden gewonnen. Men moet zich echter wel realiseren dat dit uitsluitend hulp biedt bij een zeer hoge obstructie in de luchtweg, dat wil zeggen in de farynx of larynx, en dat een dergelijke agressieve en ook risicovolle handeling geen oplossing is voor lager gelokaliseerde problemen in de trachea of bronchiale boom. Bij kinderen met een corpus alienum heeft bronchoscopie zowel een diagnostische als een therapeutische rol. De procedure moet daarom zo spoedig mogelijk worden uitgevoerd nadat de verdenking op aspiratie van een corpus alienum is gerezen. Wel moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De ingreep moet worden uitgevoerd door een ervaren bronchoscopist met goede assistentie, of door een ervaren kinderanesthesist, en met het geschikte instrumentarium. Om deze redenen zal verwijzing naar een centrum vaak aan te raden zijn, mits de toestand van het kind transport toelaat.

27

Een scopie met een starre bronchoscoop onder algehele anesthesie is de beste methode, flexibele scopen hebben slechts een diagnostische rol omdat men er niet door kan werken. Positievedrukbeademing wordt vermeden om te voorkomen dat het corpus alienum verder in de luchtweg wordt geblazen. De details van de ingreep vallen buiten het bestek van dit boek. Bronchoscopische verwijdering is in verreweg de meeste gevallen succesvol, maar operatieve verwijdering is nodig als het corpus alienum een bijzondere vorm of grootte heeft (zie figuur 2.2.1). Afhankelijk van de positie van het corpus alienum wordt dan een laterale thoracotomie of sternotomie uitgevoerd, eventueel met een cardiopulmonale bypass (hart-longmachine). Perioperatieve antibiotica, bronchodilatantia en corticosteroïden kunnen helpen om infectieuze en spastische complicaties te voorkomen of te verminderen (Vane e.a., 1988). Na succesvolle endoscopische verwijdering blijft het kind 24 uur ter observatie in het ziekenhuis en kan dan worden ontslagen als zich geen luchtwegproblemen voordoen. Er kunnen uiteraard verschillende complicaties optreden. Asfyxie door ademwegobstructie of door beademingsproblemen tijdens de bronchoscopie kan leiden tot hersenbeschadiging en tot de dood. Aspiratie van maaginhoud bij een nietnuchtere patiënt is altijd een risico van spoedingrepen. Door het corpus alienum of de instrumentatie kan een beschadiging van de luchtwegen ontstaan. Een zeldzaam maar gevreesd voorbeeld hiervan is fistelvorming tussen trachea en oesophagus. Door langdurige aanwezigheid van het corpus alienum kunnen ter plaatse granulaties ontstaan, die over het algemeen spontaan zullen verdwijnen. Aspiratie van een corpus alienum bij kinderen leidt tot een heterogeen spectrum van klinische beelden. Hierboven werd de presentatievorm van acute benauwdheid beschreven. Dit treedt in ongeveer 50% van de gevallen op. In de overige gevallen volgt na aspiratie een meer chronisch beloop, waarbij de pathologie meer distaal is gelokaliseerd. De symptomen passen dan ook meer bij een lagere luchtweginfectie en kunnen zelfs langere tijd vrijwel afwezig zijn.

28

De literatuur vermeldt tal van gevallen waarin bij toeval een corpus alienum wordt aangetroffen, bijvoorbeeld na longresectie wegens bronchiëctasieën (Case Record NEJM, 1998). Er zijn gevallen van een hersenabces beschreven, die werden veroorzaakt door bacteriën uit de luchtwegen (Eikenella corrodens). Bij nader onderzoek bleek dit terug te voeren te zijn op een corpus alienum in de long dat geen klachten veroorzaakte (Sane e.a., 1999). Hieruit blijkt hoe verraderlijk de klinische symptomen kunnen zijn en hoe belangrijk het is met de mogelijkheid van aspiratie van een corpus alienum rekening te houden en in de differentiële diagnose op te nemen. Het is duidelijk dat voorkomen beter is dan genezen. Kleine kinderen hebben de neiging voorwerpen in hun mond te stoppen. Vooral als ze gaan kruipen en beginnen te lopen, moeten ouders en verzorgers alles uit hun buurt houden dat gevaar kan opleveren. Het is uit den boze kinderen die nog niet goed kunnen kauwen, pinda’s, nootjes en dergelijke te geven.

2.2 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

Kernpunten – Aspiratie van een corpus alienum komt meestal voor bij kinderen jonger dan drie jaar en leidt in de helft van de gevallen tot een heftige hoestbui met aansluitend benauwdheid. De heteroanamnese is niet altijd duidelijk en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn zelden specifiek. Op de X-thorax wordt het corpus alienum lang niet altijd gezien, omdat de meeste organisch van aard zijn. Een spiraal-CT-scan kan behulpzaam zijn. – Als de verdenking bestaat op aspiratie van een corpus alienum, is bronchoscopie zowel diagnostisch als therapeutisch. Hoe benauwder het kind, des te meer spoed en des te riskanter de procedure. Een ervaren team met goede instrumenten is een vereiste. Verwijzing naar een centrum moet worden overwogen. – Ook bij chronische luchtwegproblemen bij jonge kinderen moet aspiratie van een corpus alienum in de differentiële diagnose worden opgenomen. – Preventie is een taak van ouders en verzorgers.

Literatuur Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot M-P, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies, presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: 1357-62. Case Records of the Massachusetts General Hospital. NEJM 1998; 339: 1144-51. Metrangolo S, Monetti C, Meneghini L, Zadra N, Giusti F. Eight years experience with foreign body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999; 34: 122931. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatric Rev 2000; 21: 86-9. Sane SM, Faerber EN, Belani KK. Respiratory foreign bodies and Eikenella corrodens brain abscess in two children. Pediatr Radiol 1999; 29: 327-30. Vane DW, Pritschard J, Colville CW, West KW, Eigen H, Grosfeld JL. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch Surg 1988; 123: 885-8. Wiet GJ, Long FR, Shiels WE, Rudman DT. Advances in pediatric airway radiology. Otolaryngol Clin N Am 2000; 33: 15-28.

29

3 Wegraking D.A. Legemate en A. Hijdra

U wordt als waarnemend huisarts gebeld door de vrouw van een 75-jarige man. Ze zegt dat haar man ongeveer vier uur geleden plotseling niet uit zijn woorden kon komen en haar niet leek te begrijpen. Ook had hij zijn theekopje uit zijn rechterhand laten vallen. Inmiddels is de spraak wat verbeterd, maar hij kan nog steeds zijn rechterhand niet goed gebruiken. Hij kan wel lopen. Over hoofdpijn klaagt hij niet en hij braakt niet. U besluit hem naar uw praktijk te laten komen, waar u hem een half uur later ziet.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese U neemt de verdere anamnese af. De patiënt had zonder duidelijke oorzaak zijn theekopje uit zijn hand laten vallen. De hand voelde zwaar en ‘doof’ aan. Toen hij daarover iets wilde zeggen tegen zijn vrouw, bemerkte hij dat hij niet uit zijn woorden kon komen. Volgens zijn vrouw sprak hij met moeite een paar onbegrijpelijke woorden. Zijn spraak is inmiddels verbeterd, maar het valt op dat de patiënt moeite heeft op woorden te komen; hij zegt een keer ‘klopje’ in plaats van ‘kopje’. Het taalbegrip is tijdens het gesprek goed. Hij heeft geen hoofdpijn. Er zijn geen trekkingen geweest in hand, arm of gelaat. De patiënt kan zijn hand niet goed gebruiken. Hij heeft zoiets nooit eerder gehad en heeft nooit last gehad van hoofdpijn. De voorgeschiedenis vermeldt een cholecystectomie. Verder gebruikt hij

medicijnen tegen hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte. Sinds zijn broer vijf jaar geleden acuut is overleden aan een myocardinfarct rookt hij niet meer. U vraagt naar de medicatielijst: atenolol en simvastatine.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek heeft de patiënt een bloeddruk van 160/90 mmHg en een regulair equale pols met een frequentie van 65 per minuut. Er is een mondhoekparese rechts, maar geen hemianopsie. Hij kan beide armen uitstrekken, maar de rechterarm zakt al snel uit. De knijpkracht van zijn rechterhand is sterk verminderd en hij kan geen individuele vingerbewegingen maken. De rechterhand voelt voor hem ‘doof’ aan bij aanraking. Hij kan opstaan uit de stoel en heeft geen problemen met lopen.

Probleemlijst 1 Een 75-jarige man met acute focale neurologische uitvalsverschijnselen passend bij een laesie van de linkerhemisfeer (lichte afasie, centrale parese van gelaat en rechterarm, gevoelsstoornissen in rechterhand). Medicamenteus behandelde hypertensie en hypercholesterolemie.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_6, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

30

Differentiële diagnose Acute focale uitvalsverschijnselen van nog korte duur – Differentiële diagnose – cerebrovasculaire aandoeningen: • infarct linkerhemisfeer • bloeding linkerhemisfeer • transient ischaemic attack – andere aandoeningen: • migraine-aura • postictale toestand • hypoglykemie • tumor, intracraniale infectie, subduraal hematoom

Beschouwing differentiële diagnose Bij de patiënt zijn acuut focale neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan. Deze verschijnselen zijn meestal een gevolg van een herseninfarct of van een intracerebrale bloeding. De aanwezigheid van risicofactoren in de zin van hypertensie en hypercholesterolemie en het myocardinfarct van de broer van de patiënt in de voorgeschiedenis, vergroot de kans op een vasculaire oorzaak van de neurologische verschijnselen. Bij de differentiële diagnose moet u tevens denken aan een aantal andere afwijkingen die op een beroerte kunnen lijken zoals migraine, focale epilepsie en een hypoglykemie. De focale uitvalsverschijnselen bij tumoren, infecties en subdurale hematomen ontstaan vrijwel altijd geleidelijk en zijn langzaam progressief, maar soms is er (of lijkt er) een acute presentatie (bloeding in een metastase, ‘transient tumor attacks’ waarvan de pathogenese onduidelijk is). Bij uw patiënt is sprake van snelle stabilisatie van de symptomen, de klachten zijn zelfs binnen korte tijd verminderd. Een dergelijke snelle vermindering van klachten kan zeer goed passen bij een vasculaire genese van de aandoening: het zou altijd nog om een transient ischaemic attack (TIA) kunnen gaan. Het onderscheid tussen een infarct en een bloeding kunt u op dit moment nog niet maken.

3 WEGRAKING

Focale uitvalsverschijnselen – Symptomen – zware en ‘dove’ hand – spraakproblemen

Focale uitvalsverschijnselen – Lichamelijk onderzoek – – – –

➥

bloeddruk 160/90 mmHg polsfrequentie 65 mondhoekparese rechts verminderde knijpkracht rechts

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U verwijst de patiënt naar een ziekenhuis voor een neurologisch consult. De neuroloog bevestigt uw bevindingen. Op de CT-scan, die nog dezelfde dag wordt gemaakt, zijn geen duidelijke afwijkingen te zien. Het ECG is normaal. Omdat de klinische verschijnselen passen bij een focale ischemie in het stroomgebied van de a. carotis (in tegenstelling tot het vertebrobasilarisgebied) wordt een duplexscan van de halsvaten vervaardigd. Op deze scan is een subtotale stenose aan de origo van de a. carotis interna links zichtbaar, rechts zijn er geen afwijkingen. Bij het bloedonderzoek is het cholesterolgehalte 4,8 mmol/l en het glucosegehalte 4,5 mmol/l.

Focale uitvalsverschijnselen – Aanvullende diagnostiek – – – – –

neurologisch consult CT-scan of MRI van de hersenen duplexscan van de halsvaten ECG beperkt bloedonderzoek

3 WEGRAKING

Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose CVA – waarbij in het midden wordt gelaten of het een infarct, een bloeding of een TIA betreft – is in veel gevallen niet moeilijk. Toch is het percentage foute diagnosen niet onaanzienlijk; in verschillende series varieert dit van 5 tot 20%. Als de diagnose voor de patiënt belangrijke consequenties kan hebben, is een specialistisch consult dan ook aangewezen. Op dit moment is het van belang dat onderscheid wordt gemaakt tussen een infarct en een bloeding. Daarvoor is een CT-scan of MRI geïndiceerd. Met de normale CT-scan is een bloeding uitgesloten; infarcten worden vaak pas na enkele uren of nog later zichtbaar. Een herseninfarct kan worden veroorzaakt door een embolie uit het hart of uit de carotisbifurcatie, of door een lokale intracerebrale trombose. Van de cardiale emboliebronnen is boezemfibrilleren de meest voorkomende oorzaak. Is er geen boezemfibrilleren, maar zijn er in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek wel aanwijzingen voor cardiale pathologie, dan kan – afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de ernst van de beroerte – een cardiologisch consult van belang zijn. De carotisbifurcatie is een voorkeurslokalisatie voor het ontstaan van atherosclerotische plaques en vernauwingen. Ten gevolge van de afwijking op de carotisbifurcatie kan zich lokaal een thrombus vormen. Indien er een stukje van deze thrombus afbreekt, kan dit als embolie intracerebraal ischemie veroorzaken. Duplexscanning is een geschikte niet-invasieve methode om atherosclerotische pathologie van de carotisbifurcatie aan te tonen of uit te sluiten. Dit onderzoek is alleen geïndiceerd indien de neurologische verschijnselen zich in het stroomgebied van de intracraniale aftakkingen van de a. carotis interna bevinden en als de patiënt in principe voor operatieve behandeling van een eventuele carotisstenose in aanmerking komt. Overigens is het belangrijk dat u zich realiseert dat bij meer dan de helft van de patiënten geen aanwijsbare emboliebron gevonden kan worden. Men moet er dan van uitgaan dat het om een intracerebrale trombose gaat of om een (moeilijk aantoonbare) embolie vanuit de aortaboog. Hoewel bij uw patiënt sprake is van een ernstige ca-

31

rotisstenose, komt het er in de praktijk op neer dat een stenose slechts bij ongeveer 20% van de patiënten met een herseninfarct of TIA wordt gevonden. Oriënterend bloedonderzoek is wenselijk. Hoe uitgebreid dit onderzoek moet zijn is moeilijk aan te geven, maar het kan beperkt blijven. Diabetes mellitus gaat vaak gepaard met vaatafwijkingen en komt bovendien vaak voor bij oudere mensen met vaatlijden. Het bepalen van het cholesterolgehalte is belangrijk in verband met secundaire preventie. Uw patiënt gebruikt wel een statine, maar het is niet duidelijk of het cholesterolgehalte voldoende is gereguleerd. Het gehele onderzoeksprogramma kan in principe poliklinisch worden uitgevoerd (Limburg e.a., 1999; CBO Richtlijn Beroerte, 1999).

Probleemlijst 2 Een 75-jarige man met geringe parese van de rechterarm ten gevolge van ischemie van de linkerhemisfeer, subtotale stenose in de origo van de linker a. carotis interna.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De patiënt is er relatief goed vanaf gekomen, hij heeft echter kans op een recidiefinfarct met mogelijk ernstiger gevolgen. Gemiddeld genomen is die kans ongeveer 5% per jaar. De plaatjesaggregatieremmers acetylsalicylzuur, ticlopidine en clopidogrel verminderen deze kans met ongeveer 13%. Het effect van dipyridamol is nog onzeker. In Nederland is het gebruikelijk een lage dosering acetylsalicylzuur voor te schrijven (30 of 100 mg acetylsalicylzuur per dag; Algra en Van Gijn, 1996). Bij uw patiënt werd een subtotale carotisstenose gevonden. Mogelijk waren de symptomen het gevolg van een embolie uit deze stenose. Verdere reductie van het risico op een beroerte kan worden verkregen door een operatie aan de halsslagader uit te voeren (endarteriëctomie). In twee

32

3 WEGRAKING

grote trials, één in Amerika en één in Europa, is aangetoond dat een operatie de kans op een beroerte vermindert bij patiënten met stenosen van meer dan 70 tot 80%. In de Europese trial werd bijvoorbeeld bij patiënten met een stenose van 80 tot 99% na drie jaar een afname bereikt in de kans op het gecombineerde eindpunt sterfte of beroerte van 26,5 naar 14,9%, indien naast de behandeling met acetylsalicylzuur ook een endarteriëctomie van de carotis werd uitgevoerd. De absolute risicoreductie is dus 11,6%. Bij een stenose van minder dan 80% werd in deze trial nauwelijks tot geen voordeel van een operatie gevonden (ECST, 1998; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991).

A

B

Focale uitvalsverschijnselen – Behandeling – acetylsalicylzuur (30 of 100 mg per dag) – operatie aan de a.carotis

Voorafgaande aan een eventuele operatie aan de a. carotis moet u een gesprek voeren met de patiënt, in het bijzijn van zijn vrouw. Daarbij komen niet alleen de voordelen van een operatie aan de orde, maar ook de kans op complicaties. Weliswaar heeft de patiënt na een operatie minder kans op een recidief herseninfarct, maar er bestaat ook een kleine kans dat de toestand van de patiënt slechter wordt door de operatie. De belangrijkste complicaties van de operatie zijn overlijden, of een groot herseninfarct met als ge-

C

Figuur 3.1 A Nadat de halsslagader is vrijgelegd, wordt na afklemmen een arteriotomie gemaakt over de carotisbifurcatie. B Met een spateltje wordt de arteriosclerotische plaque uit de carotisbifurcatie gepeld. C Na de endarteriëctomie wordt de wand met een doorlopende hechting gesloten.

3 WEGRAKING

volg ernstige invaliditeit. De kans hierop is een paar procent. Daarnaast kunnen zich kleinere complicaties voordoen, zoals een postoperatieve TIA, letsel van de hersenzenuwen die in het operatiegebied lopen (n. IX, X en XI) of bijvoorbeeld een myocardinfarct. De afweging van de voor- en nadelen van een operatie kan moeilijk zijn, vooral als bij de patiënt door ernstige comorbiditeit (vaak cardiovasculair) de kans op het ontstaan van complicaties groter is. Uit de bovenstaande getallen van de Europese trial kunt u afleiden dat het aantal patiënten dat geopereerd moet worden om één beroerte of sterfgeval te voorkomen (zogenoemde ‘number needed to treat’) ongeveer negen bedraagt (1/0,116). Een aanzienlijk deel van de patiënten (acht van de negen) heeft dus geen voordeel van de operatie, maar loopt wel kans op het ontstaan van een complicatie. Om de kans op complicaties van de operatie zo klein mogelijk te houden, moet de patiënt bij voorkeur worden geopereerd door chirurgen met expertise op het gebied van carotischirurgie.

33

Beloop Uw patiënt besluit zich te laten opereren en wordt door de neuroloog verwezen naar een vaatchirurgisch centrum. Omdat het grootste voordeel van carotischirurgie in de eerste maanden na het infarct of de TIA te behalen is, wordt de patiënt met enige voorrang geopereerd. Bij de operatie wordt een schuine halsincisie gemaakt, de a. carotis wordt opgezocht en na afklemmen overlangs geopend. De arteriosclerotische plaque wordt eruit gepeld (endarteriëctomie), waarna het vat weer wordt gesloten (figuur 3.1). De operatie verloopt ongecompliceerd en uw patiënt verlaat op de derde postoperatieve dag het ziekenhuis. Het acetylsalicylzuur, dat reeds voor de operatie was gestart, de atenolol en de simvastatine worden gecontinueerd. Er wordt een afspraak gemaakt voor een eenmalige poliklinische controle. Strikt genomen is verdere follow-up niet noodzakelijk aangezien dit geen consequenties heeft voor het te volgen beleid.

Literatuur Algra A, Gijn J van. Aspirin in any dose above 30 mg, offers only modest protection after cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 197-9. CBO Richtlijn Beroerte. Utrecht: Nederlandse Hartstichting en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg; 1999. ECST (European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group). Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87. Limburg M, Hijdra A, Cools HJM, red. Cerebrovasculaire aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stensosis. N Eng J Med 1991; 325: 445-53.

35

4.1 Polytrauma A.B. van Vugt

Een 18-jarige jongeman wordt per ambulance in comateuze toestand op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Bij een polytraumapatiënt zijn de kernvragen bij opvang: – aard van het trauma; – conditie bij aankomst ambulance; – verrichte handelingen door ambulancepersoneel; – beloop conditie tijdens transport naar de SEH; – indien mogelijk: allergieën, voorgeschiedenis, tijdstip laatste maaltijd. Het slachtoffer is betrokken geweest bij een verkeersongeval, waarbij hij als scooterrijder vanaf de linkerzijde is geschept door een auto. Hij droeg geen helm. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat het slachtoffer zeker 10 meter voorbij de auto is gevonden en niet aanspreekbaar was. Hij reageerde wel op pijnprikkels. Er was sprake van een normale ademhaling en op de plaats van het ongeval werd een bloeddruk gemeten van 110/85 mmHg, met een polsfrequentie van 105 slagen per minuut. Het ambulancepersoneel heeft zuurstof toegediend (10 liter per masker) en een infuus aangelegd in de linkerarm (500 ml kristalloïd). De wervelkolom is volgens protocol geheel gestabiliseerd met een halskraag en wervelplank (figuur 4.1.1). De pulsoxymeter geeft een waarde van 93% zuurstofsaturatie te zien. De voorgeschiedenis van de patiënt is niet bekend.

Figuur 4.1.1 Presentatie van een traumapatiënt op wervelplank en met halskraag; volledige wervelimmobilisatie (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: [email protected])

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij de opvang van een polytraumapatiënt omvat het lichamelijk onderzoek de parameters die in het kader Lichamelijk onderzoek zijn vermeld.

Polytrauma – Lichamelijk onderzoek – eerste onderzoek (‘primary survey’): vitale parameters • A = airway is de ademweg bedreigd? • B = breathing is de ademhaling insufficiënt? • C = circulation is er sprake van shock? • D = disability is er sprake van gedaald bewustzijn of neurologische uitval?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_7, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

36

Het onderzoek is gericht op vitale parameters. Volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support (ATLS©) wordt systematisch een aantal zaken inzichtelijk gemaakt. Bij onderzoek ziet u een niet op aanspreken reagerende jongeman, met een snurkende ademhaling, die overigens redelijk sufficiënt lijkt (24 × per minuut, symmetrische excursies). Over beide longen wordt normaal ademgeruis gehoord. De saturatie per pulsoxymeter is gedaald tot 90%. De polsfrequentie is hoog (120/min) en goed palpabel aan de a. radialis. De patiënt voelt koud aan, en bij het meten van de tensie zijn er normale waarden: 110/80 mmHg. Op een pijnprikkel toegediend op het nagelbed van de wijsvinger worden de ogen (eye response = E) geopend, trekt de patiënt de arm terug (motor respons = M), en is geen verbale reactie waarneembaar (verbal respons = V). Dat betekent een totale EMV-score van 7 (E = 2, M = 4, V = 1) van de maximaal 15 punten, hetgeen geclassificeerd kan worden als comateus, ernstig schedel-hersenletsel (zie tabel 4.1.1). De pupillen zijn ongelijk. De linkerpupil is wijd (7 mm) en reageert niet op licht. Aan de hand van de bovengenoemde waarden kan een herziene traumascore (Revised Trauma Score: RTS) van 10 punten worden berekend (zie tabel 4.1.1). Voor kinderen jonger dan 12 jaar kan gebruik worden gemaakt van een aangepast systeem in de vorm van de pediatrische traumascore (PTS; zie tabel 4.1.2).

Probleemlijst Primary survey. Er is sprake van een bedreigde luchtweg, insufficiënte ademhaling, shock en ernstig schedel-hersenletsel. Mogelijk (cervicaal) wervelletsel is in dit stadium niet uit te sluiten, er zijn echter geen tekenen van een hoge dwarslaesie (terugtrekken van de arm op pijnprikkel). Bij een verstoring van de vitale parameters is het noodzakelijk direct in te grijpen, zo nodig zonder verdergaande diagnostiek. Sommige elementen van (aanvullende) diagnostiek en behandeling vallen samen. Zo kan in deze fase gebruik wor-

4.1 POLYTRAUMA

den gemaakt van een pulsoxymeter die al is aangelegd vóór de patiënt het ziekenhuis bereikt. De saturatie per pulsoxymeter is inmiddels gedaald tot 90%.

➥

Waarmee start u de behandeling?

Eerste behandeling Polytrauma – Eerste behandeling – airway: verzekeren ademweg (intubatie) – breathing: adequatie ventilatie (beademing, zo nodig thoraxdrainage) – circulation: volumetherapie – circulation: diagnostiek naar en behandeling van de oorzaak van shock

De eerste behandeling moet levensreddend zijn: ‘treat first what kills first’ en ‘do no further harm’; zie tabel 4.1.4. – Airway: met inachtneming van de mogelijke problematiek met betrekking tot de cervicale wervelkolom inspecteert u allereerst de mondkeelholte en zuigt die uit. Er wordt een weinig bloed en slijm verwijderd. U past de ‘jawthrust’ toe, een handeling waarbij de mandibula naar voren wordt bewogen ten opzichte van de bovenkaak, waardoor de tongbasis geen obstructie van de luchtweg meer kan vormen. Deze handeling, in combinatie met de eerdergenoemde handelingen, leidt tot een verbetering van de ademhaling, die niet meer snurkend en reutelend is. Gezien de EMV-score bestaat echter de indicatie tot een definitieve waarborging van de luchtweg in de vorm van een intubatie. De aanwezige anesthesist dient allereerst extra zuurstof toe per masker-ballonbeademing (pre-oxygenering), en nadat de patiënt onder narcose is gebracht (‘rapid sequence induction’) kan hij veilig worden geïntubeerd. Daartoe wordt de halskraag losgemaakt en wordt het hoofd manueel gestabiliseerd door een van de aanwezige verpleegkundigen.

4.1 POLYTRAUMA

– Breathing: na intubatie en mechanische ventilatie (de patiënt is verslapt) is beiderzijds goed ademgeruis hoorbaar. De saturatie stijgt van 90% naar 99%, met een normale capnografiecontrole (meting uitgeademende CO2). – Circulation: via het reeds door de ambulanceverpleegkundige ingebrachte infuus geeft u volumetherapie via de infuus-verwarm-unit, bestaande uit 1000 ml kristalloïd en 1000 ml plasmavervanger. In snel tempo wordt een tweede infuus ingebracht in de rechterarm. Na enkele minuten is er sprake van een verbetering van de circulatoire parameters. De polsfrequentie daalt van 120 naar 96 slagen per minuut en de tensie stijgt van 110/90 naar 120/85 mmHg.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Shock bij polytrauma – Differentiële diagnose – hypovolemisch (bloedingshaard!) – obstructief (spanningspneumothorax, tamponnade) – distributief (dwarslaesie) – neurogeen (vasodilatatie)

Schedelletsel bij polytrauma – Differentiële diagnose – – – – –

epiduraal hematoom acuut subduraal hematoom intracerebrale bloeding diffuus letsel combinaties van bovenstaande diagnosen

Een shock bij een schedel-hersenletsel is een groot probleem. U moet immers op korte termijn de circulatie optimaliseren teneinde de cerebrale doorbloeding te garanderen. De oorzaak van een shock na een trauma kan complex zijn, maar verbloeding blijft oorzaak nummer één. Uitwendig

37

bloedverlies kan eenvoudig worden vastgesteld, maar in eerste instantie moet u steeds aan inwendige bloedingen denken. Vooral verbloedingen in thorax, buik en rondom grote fracturen komen veel voor. Tevens moet u rekening houden met een distributieve oorzaak door een dwarslaesie. Daarbij is er absoluut geen tekort aan circulerend volume, maar door vasodilatatie onder het niveau van de dwarslaesie is er sprake van een inefficiënte verdeling van het bestaande bloedvolume (distributie). Tot slot is bij een ernstig schedelhersenletsel de autoregulatie van de circulatie verstoord, waardoor grillige beelden met circulatoire insufficiëntie kunnen ontstaan. Met betrekking tot het gedaalde bewustzijn bij een schedel-hersenletsel moet een EMV-score van 8 of lager (normaal 15) als zeer ernstig worden geduid. Het verschil in pupildiameter duidt op een focale afwijking. De intracraniale pathologie kan sterk verschillen en is bepalend voor de prognose.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek In de differentiële diagnostiek staat het probleem van een eventuele bloedingshaard centraal. Ook het uitsluiten dan wel aantonen van wervelletsel is essentieel. Diagnostiek met betrekking tot de aard van het schedel-hersenletsel is van wezenlijk belang om het specifieke behandelplan te kunnen opstellen. Aanvullende diagnostiek moet echter geen tijdsremmende factor zijn in de prioriteitsstelling van de noodzakelijke levensreddende behandeling.

38

4.1 POLYTRAUMA

Polytrauma – Aanvullende diagnostiek – bloedonderzoek – urineonderzoek – radiodiagnostiek op shockroom • X-thorax • echografie buik • X-bekken • X-CWK, X-ThWk en X-LWK (evt. na CT-schedel uit te voeren indien te lang delay) – radiodiagnostiek op andere locatie • CT-schedel – overige radiodiagnostiek uitsluitend op indicatie bij stabiele vitale parameters

Figuur 4.1.2 Echografie van de buik: radiologische expertise ter beantwoording van de vraag of er sprake is van een intra-abdominale bloeding. Het aantonen dan wel uitsluiten van vrij vocht in de buik na een trauma is essentieel (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: [email protected])

Beschouwing aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek dient te bestaan uit een thoraxfoto, echografie van de buik en een bekkenfoto. Deze opnamen kunnen snel en adequaat zonder tijdsverlies worden vervaardigd in de shockroom van de afdeling spoedeisende hulp. Op de thoraxfoto ziet u geen afwijkingen. Echografie van de buik (figuur 4.1.2) geeft aanwijzingen voor vrij vocht (bloed), vooral rechts gelokaliseerd en in het cavum Douglasi. Op de röntgenfoto van het bekken, dat bij klinisch onderzoek stabiel bleek te zijn, zijn geen afwijkingen zichtbaar. Het beeld van de shock kan bij deze patiënt worden verklaard uit een intra-abdominale bloedingshaard, waarbij er overigens geen massaal bloedverlies is. De respons op de volumetherapie is goed. Klinisch-chemisch is bepaling van hemoglobine, hematocriet, elektrolyten, nierfunctie, leverfuncties, amylase, glucose en stollingsparameters geïndiceerd. Een urinesediment informeert u over een eventuele hematurie als uiting van een niercontusie. Bloedgasanalyse is voor het aansturen van therapeutische interventies niet van primair belang. Er moet kruisserum worden afgenomen met het oog op eventueel toe te dienen bloedtransfusies. Alleen bij een circulatoir stabiele patiënt kunt u overgaan tot computertomografie van de buik

met intraveneus contrast om de bloeding en de orgaanschade te inventariseren. Aanvullende foto’s van de gehele wervelkolom in twee richtingen zijn geïndiceerd maar tijdrovend. Bij deze patiënt zijn er in verband met de EMV-score van 7, en vooral op basis van de lateralisatieverschijnselen (wijde, lichtstijve pupil links), zeer valide redenen dit onderzoek voorlopig achterwege te laten en hem te behandelen alsof hij wervelletsel heeft. De geconsulteerde neurochirurg wil met spoed een CT-scan van de schedel. Aansluitend kan zonder veel tijdverlies de cervicale wervelkolom (CWK) in beeld worden gebracht. Op indicatie kan eenvoudig CT-onderzoek van thorax, buik en, in geval van verdenking op een fractuur, wervelkolom en posterieure bekkenring worden toegevoegd (zie casus 4.9). Op de CT-scan van de schedel ziet u het beeld van een schedelfractuur met een epiduraal hematoom links, waarmee de spoedindicatie tot neurochirurgische interventie gesteld is (figuur 4.1.3). Op de CT-scan van de buik (op basis van de echografische afwijkingen geconstateerd bij de eerste opvang: vrij vocht) is het beeld van een leverruptuur te zien. De ruptuur is gelokaliseerd in de rechter leverkwab en reikt niet tot in de hilus (figuur 4.1.4). Alle leverdelen kleuren fraai aan met contrast en zijn derhalve vitaal. De hoeveel-

4.1 POLYTRAUMA

39

A Figuur 4.1.3 A CT-scanner (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: [email protected]) B CT-scan van de schedel waarop een epiduraal hematoom zichtbaar is.

B

Behandeling Trauma capitis – Behandeling – optimalisering ABC (oxygenatie en perfusie) – neurochirurgische interventie – bewaking en behandeling ter optimalisatie van de cerebrale perfusie

Figuur 4.1.4 CT-scan van de buik waarop een leverruptuur zichtbaar is.

heid intra-abdominaal vocht is redelijk beperkt en wordt geschat op 500-1000 ml.

➥

Welke behandeling stelt U voor?

De directe behandeling van het epidurale hematoom bestaat uit een ontlasting door de neurochirurg. Via een boorgat, gevolgd door een craniotomie, wordt de bloedingshaard meestal vanuit de a. meningea media gelokaliseerd en wordt de bloedende arterietak onderbonden. Ten behoeve van de postoperatieve bewaking wordt een intracraniale drukmeter aangelegd. Gezien de stabiele circulatoire situatie wordt afgezien van een laparotomie. De leverruptuur wordt bewaakt in de vorm van nauwkeurige bewaking van de circulatie en transfusiebehoefte, waarbij er zeker in de eerste 24-48 uur kans bestaat dat alsnog chirurgische interventie noodzakelijk is.

40

Beloop Na de primair operatieve behandeling moet de nog niet uitgevoerde diagnostiek van de wervelkolom worden voltooid (X-CWK, X-ThWK, XLWK). Er zijn geen fracturen. Op de intensive care stabiliseert de situatie zich zonder verdere problemen. Een nauwkeurig lichamelijk onderzoek van de gehele patiënt binnen 24 uur (secondary survey) maakt duidelijk dat er sprake is van een polsfractuur links, zonder dislocatie van betekenis. De praktijk leert dat in zeer veel gevallen alsnog afwijkingen worden geconstateerd die therapeutische consequenties hebben. De polsfractuur behandelt u met gipsimmobilisatie.

Beschouwing Traumazorg in Nederland De behandeling van een ongevalsslachtoffer kan worden getypeerd als een zorgketen, lopend van de melding via 112 tot en met de revalidatie. De eerste schakel van de keten wordt gevormd door de meldkamer, waar de melder een zorgvraag neerlegt. In de meldkamer wordt de noodzaak tot medische hulpverlening professioneel ingeschat en wordt de ambulance en/of het medisch mobiel team (MMT) ingezet. Op de plaats van het ongeval kan uiteraard ook de aanwezigheid van andere disciplines van groot belang zijn, zoals brandweer en politie. Gezamenlijk zal men het slachtoffer volgens de richtlijnen van het landelijke protocol ambulancehulpverlening helpen. De principes hiervan sluiten aan bij de intramurale zorgverlening en de hulpverlening vindt plaats volgens de internationale standaard van de PreHospital Trauma Life Support (PHTLS©). Naast de direct levensreddende behandeling moet aan de hand van de toestand van de patiënt een keuze worden gemaakt naar welk ziekenhuis hij vervoerd zal worden. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen een traumacentrum (TC), een groot regionaal ziekenhuis, dan wel het

4.1 POLYTRAUMA

dichtsbijzijnde ziekenhuis. Een eerste triagecriterium is de toestand van de vitale parameters, die geïnventariseerd worden met behulp van de Revised Trauma Score (RTS) (Champion e.a., 1981; Avezaat e.a., 1977) of, bij kleine kinderen, met behulp van de Pediatrische Trauma Score (PTS; tabel 4.1.1. en 4.1.2) (Tepas e.a., 1992). Vervolgens wordt aan de hand van een aantal specifieke werkdiagnosen een tweede selectie gemaakt (tabel 4.1.3 en 4.1.4) (Protocol 8.23 ambulancehulpverlening, 2000). In april 1999 heeft de overheid in Nederland een tiental traumacentra aangewezen, die moeten voldoen aan een aantal voorwaarden, zoals gegarandeerde opnamecapaciteit op de intensivecare-afdeling, altijd beschikbare operatiecapaciteit en de directe beschikbaarheid van een multidisciplinair behandelteam, inclusief neurochirurgie. Vier van deze centra hebben tevens de faciliteiten van een MMT – inzetbaar per helikopter – toegewezen gekregen ter ondersteuning van de bestaande ambulancehulpverlening. Op korte termijn mag een landelijk dekkend netwerk gedurende 24 uur verwacht worden. Het TC heeft de verantwoordelijkheid binnen zijn verzorgingsregio goede afspraken te maken met alle ketenpartners, van ambulancehulpverleners tot omringende ziekenhuizen. Hierbij heeft iedereen binnen het traumasysteem een duidelijk omschreven rol.

ATLS©, de gouden standaard In januari 1995 werd het programma van de Advanced Trauma Life Support (ATLS©), onder auspiciën van de American College of Surgeons, in Nederland geïntroduceerd. Met veel enthousiasme werd de Stichting ATLS© Nederland* uitgebouwd tot een volwaardig onderwijsinstituut dat thans een eigen locatie heeft voor theoretische en praktische scholing en waar jaarlijks ruim vijfhonderd cursisten hun internationaal erkend certificaat weten te bemachtigen (Van Vugt, 2000). De basis van de patiëntenzorg is simpel samen te

* Stichting ATLS© Nederland, Swaardvenstraat 75, 5048 AV Tilburg, tel. 013-5800211, fax. 013-5800219, e-mail [email protected]

4.1 POLYTRAUMA

41

Tabel 4.1.1 Herziene traumascore* (Revised Trauma Score; RTS)

De herziene traumascore is een graderingssysteem voor het schatten van de ernst van een ongeval (Champion e.a., 1981). De score bestaat uit de Glasgow Coma Schaal (Avezaat e.a., 1977) (gereduceerd tot ongeveer een derde van de totale waarde) en metingen van de cardiopulmonale functie. Elke parameter wordt aangegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op tellen. De laagste score is 0, de hoogste is 12. ademfrequentie

10-29/min > 30/min 6-9/min 1-5/min geen

4 3 2 1 0

systolische bloeddruk*

> 90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg geen druk

polsfrequentie

< 100 100-119 120-139 > 140 geen pols

4 3 2 1 0

spontaan bij aanspreken bij pijn geen

4 3 2 1

M = motorische reactie

opdracht uitvoeren lokaliseren van pijn normaal buigen (pijn) pathol. buigen (pijn) pathol. strekken (pijn) geen

6 5 4 3 2 1

totale EMV-score 13-15 = 9-12 = 6-8 = 4-5 = 3=

4 3 2 1 0

V = verbale reactie

georiënteerd verward inadequaat onverstaanbaar geen

5 4 3 2 1

Glasgow Coma Schaal E = ogen openen

totaal herziene traumascore (RTS) * licht gemodificeerd

0-12

42

4.1 POLYTRAUMA

Tabel 4.1.2 Pediatrische traumascore (PTS)

PTS-parameter

+2

+1

–1

gewicht ademweg RR bewustzijn open wonden fracturen

> 20 kg normaal vrij > 90 mmHg alert geen geen

10-20 kg chin-lift, Mayo afdoende 50-90 mmHg contusioneel gering gering

< 10 kg intubatie/tracheotomie < 50 mmHg comateus ernstig open of multipel

Tabel 4.1.3 Triagecriteria met betrekking tot keuze van ziekenhuis

eerste trap: vitale parameters; RTS < 11, bij kinderen PTS < 9 naar TC tweede trap: specifieke diagnosen, ongeacht vitale parameters naar TC – penetrerend letsel hoofd, ongeacht aanrijtijd – penetrerend letsel thorax en buik: ‘scoop and run’ indien binnen 15 minuten bereikbaar TC, anders dichtstbijzijnd ziekenhuis – fladderthorax (klinisch) – instabiel bekken (klinisch) – multipele fracturen grote pijpbeenderen > 2 (bovenarm, bovenbeen, onderbeen) – totale neurologische uitval van een of meer extremiteiten (inclusief dwarslaesie) – traumatische amputaties proximaal van pols of enkel – brandwonden > 15% en/of inhalatietrauma: presentatie aan brandwondencentrum, eventueel via groot regionaal ziekenhuis of TC – chemisch trauma – hypothermie < 32°C

vatten in twee statements: ‘treat first what kills first’ en ‘do no further harm’. Bij de opvang van ongevalsslachtoffers wordt daarbij uitgegaan van symptoomgericht denken en direct daaraan gekoppeld probleemoplossend handelen. Bij de benadering van elk slachtoffer wordt systematisch nagegaan of er een directe of potentiële bedreiging bestaat van de vitale parameters (American College of Surgeons Committee on Trauma, 1997). Hierbij wordt een vaste volgorde aangehouden (zie tabel 4.1.4), waarbij eenvoudige klinische waarnemingen tot een conclusie leiden

betreffende de vitale parameter, gevolgd door direct handelen door het beschikbare medische team. Men gaat in principe pas over tot de volgende parameter als de vorige (voldoende) onder controle is. Veel belang wordt gehecht aan situaties waarin de mogelijkheden van het behandelteam tekortschieten door gebrek aan ervaring, te geringe infrastructuur van het ziekenhuis of andere oorzaken. ‘Get help’ is een essentieel onderdeel van de principes waarmee de arts gedurende de cursus wordt geconfronteerd.

4.1 POLYTRAUMA

43

Tabel 4.1.4 Prioriteitsstelling volgens ATLS©-principes, gekoppeld aan handelingen

vitale parameter

constatering

voorlopige maatregel

definitieve maatregel

A = airway

obstructie

inspectie uitzuigen chin-lift/jaw thrust Mayo-tube

intubatie tracheotomie

dreigende obstructie

B = breathing

ademhalingsinsufficiëntie

zuurstoftherapie masker/ballon

beademing

C = circulation

shock oorzaak?

infuus inbrengen volumetherapie

bloeding stelpen eventuele andere oorzaak: specialistische behandeling

D = disability

bewustzijnsdaling

ABC-behandeling

neurochirurgische behandeling

E = exposure

top-teenonderzoek: werkdiagnosen

voorkomen van verdere schade/invalidering

specialistische behandeling

Literatuur American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS©) program for doctors. Chicago: American College of Surgeons; 1997. Avezaat CJJ, et al. De Glasgow Coma Schaal. Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121: 2117. Champion HR, et al. The trauma score. Crit Care Med 1981; 9: 672-6. Protocol 8.23 ambulancehulpverlening. 5th ed. Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut; 2000. Tepas JJ, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Pediatr Surg 1992; 27: 427. Vugt AB van. ‘Advanced Trauma Life Support’ in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2093-7. Internet American Society for the Surgery of Trauma: www.aast.org Trauma Surgery, Injury and Critical Care: www.trauma.org Eastern Association for the Surgery of Trauma: www.east.org Nederlandse Vereniging voor Traumatologie: www.trauma.nl ATLS© Nederland: www.atls.nl American College of Surgeons: www.facs.org

45

4.2 Stomp thorax- en buikletsel J.C. Goslings en J.S.K. Luitse

U werkt als arts op de afdeling spoedeisende hulp. Door de ambulanceverpleegkundige wordt een 32-jarige patiënte binnengebracht die betrokken was bij een aanrijding tussen twee auto’s. Op de plaats van het ongeval kreeg zij zuurstof toegediend en werd een infuus ingebracht. Ter bescherming van de wervelkolom heeft de patiënte een stijve halskraag om en zij is geïmmobiliseerd op een wervelplank (zie figuur 4.1.1).

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

schade aan de auto kon zij pas na 30 minuten uit het wrak worden bevrijd, nadat de brandweer het dak er had afgezaagd. Bij aankomst van de ambulance was de patiënte aanspreekbaar en gaf pijn aan bij de ademhaling en in de buik. Voorzover bekend was zij voorheen gezond. Tijdens het transport naar het ziekenhuis is de conditie van de patiënte onveranderd gebleven.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifieke anamnese

Specifiek lichamelijk onderzoek

Belangrijke informatie die tijdens het afnemen van de anamnese wordt verzameld: – aard van het trauma; – schade aan voertuig(en); – aard van de letsels van andere slachtoffers; – verrichte handelingen door ambulancepersoneel; – beloop conditie tijdens transport naar de SEH; – allergieën, medicatie, voorgeschiedenis, tijdstip laatste maaltijd.

Bij het lichamelijk onderzoek van een (poly)traumapatiënt is het essentieel eventueel aanwezige levensbedreigende letsels op te sporen en in volgorde van belang direct te behandelen. Daarbij is een definitieve oorzakelijke diagnose aanvankelijk niet relevant, maar uitsluitend de correctie van het levensbedreigende probleem. Dit proces van onderzoek en aansluitende behandeling moet bij voorkeur plaatsvinden volgens de richtlijnen van de Advanced Trauma Life Support (ATLS®; zie casus 4.1). U spreekt de patiënte aan en zij noemt op verzoek haar naam. De ademweg (A – airway and cervical spine protection) van de patiënte blijkt ook bij inspectie niet geobstrueerd te zijn door bijvoorbeeld de tong, bloed, voedselresten of gebitselementen. De halswervelkolom is geïmmobiliseerd. De frequentie van de ademhaling (B – breathing and ventilation) is 30 per minuut en de patiënte ademt oppervlakkig. Op de thorax ziet u beiderzijds verschillende schaafwonden en hematomen.

Aangezien de patiënte onrustig en verward is kunt u geen normale anamnese afnemen en bent u vooral afhankelijk van de informatie die u van de ambulanceverpleegkundige krijgt. De verpleegkundige vertelt dat de patiënte betrokken was bij een frontale botsing tussen twee auto’s die met een geschatte snelheid van 80 km/uur reden. De passagier van de andere auto is uit de auto geslingerd en ter plaatse overleden. Onze patiënte zat alleen in de auto en droeg een gordel. De airbag was opengegaan. Door de uitgebreide

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_8, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

46

Aan de rechterkant is normaal ademgeruis hoorbaar, links is het ademgeruis verminderd. De percussie is rechts sonoor en links gedempt. De gehele thorax is drukpijnlijk. Teneinde de oxygenatie te verbeteren wordt een masker met 15 liter zuurstof per minuut aangebracht. De door het ambulancepersoneel reeds aangelegde zuurstofsaturatiemeter geeft een saturatie van 90% te zien. Bij de beoordeling van de circulatie (C – circulation and hemorrhage control) ziet u geen grote uitwendige bloedingen. De polsfrequentie van de patiënte bedraagt 102 per minuut, waarbij de pols week aanvoelt. De vingers, neus en oren zijn koel en bleek en de capillaire refill is vertraagd. De bloeddruk is 100/65 mmHg. De buik is soepel en het bekken voelt stabiel aan als u het op de beide cristae probeert te comprimeren. Er wordt een tweede infuus ingebracht. Hieruit wordt bloed afgenomen en vervolgens wordt een verwarmde kristalloïdenoplossing toegediend om de inadequate circulatie (shock) te verbeteren (zie tabel 1.1.1). De hoeveelheid infuusvloeistof is aanvankelijk 2 liter, waarna de verdere vochtbehoefte op geleide van het klinische beloop wordt bijgesteld. Gezien de ernst van het letsel overweegt u bloed te bestellen. Er wordt een hartritmemonitor aangesloten. Een kort neurologisch onderzoek (D – disability (neurologic evaluation)) leert dat de patiënte haar ogen opent als zij wordt aangesproken. De pupillen zijn even groot en hebben beide een normale lichtreactie. De armen en benen kunnen symmetrisch worden bewogen. U berekent een Glasgow Comascore (EMV-score) van 13 (normaal: 15; zie tabel 4.1.1). Als laatste wordt bij dit eerste onderzoek de kleding (E – exposure and environmental control) van de patiënte verwijderd om eventuele nog niet opgemerkte uitwendige letsels op te sporen. U ziet een afdruk van de autogordel over de onderbuik. Aan de extremiteiten zijn vooralsnog geen bijzonderheden te zien. De temperatuur wordt gemeten; deze bedraagt 37,2°C. Om afkoeling te voorkomen wordt een warm laken over de patiënte gelegd.

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

Probleemlijst Actuele problemen: – 32-jarige vrouw na een ernstig auto-ongeval; – oppervlakkige ademhaling met aan de linkerzijde een verminderd ademgeruis; – inadequate circulatie met een snelle, weke pols en een verlaagde bloeddruk; – verminderd bewustzijn.

➥

Welke diagnosen overweegt u?

Op dit moment is het nog niet mogelijk en ook niet van belang een gedetailleerde differentiële diagnose op te stellen en de exacte oorzaak van de bestaande problemen te weten. Gezien het traumamechanisme en uw bevindingen zult u echter wel bedacht moeten zijn op ernstige letsels. Op basis van de gegevens verkregen uit de ambulanceoverdracht en uit het eerste onderzoek kunnen enkele potentieel levensbedreigende aandoeningen worden vermoed, zoals een halswervelfractuur (A-probleem), een pneumothorax, ribfracturen met longcontusie (B-probleem) en een bloeding in de thorax (haematothorax), buik of het retroperitoneum (C-probleem). Gezien de relatief hoge Glasgow Coma-score is een ernstig hersenletsel (D-probleem) op dit moment onwaarschijnlijk. De gevonden afwijkingen uit het eerste onderzoek hebben direct tot (tijdelijk) corrigerende of stabiliserende handelingen geleid, zoals toediening van zuurstof en infuusvloeistof en immobilisatie van de halswervelkolom. Daarna moet zo snel mogelijk een eerste serie aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd, waarmee belangrijke informatie kan worden verkregen. Met die informatie kunnen de bestaande problemen aan (differentiële) diagnosen worden gekoppeld.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Ook de aanvullende diagnostiek is gericht op snelle detectie van de levensbedreigende aandoeningen die kunnen worden vermoed. Dit onderzoek zal in de meeste gevallen bestaan uit beeld-

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

vormend onderzoek en laboratoriumonderzoek zoals reeds besproken in casus 4.1. Op de thoraxfoto zijn aan de rechterzijde fracturen van de achtste tot en met de tiende rib te zien en een verdichting van het longweefsel. Aan de linkerzijde zijn de eerste tot en met de vierde rib gebroken, er is een pneumothorax en het lijkt alsof de maag en/of darm zich in de thorax bevinden. De trachea staat in de middenlijn, maar de contour van de aorta is onscherp en het mediastinum is verbreed. Het echografisch onderzoek van de buik toont aan dat zich in de buikholte vrij vocht bevindt. De milt is niet-homogeen en slecht afgrensbaar; de lever lijkt normaal. De bekkenfoto laat een acetabulumfractuur links zien. Op de foto van de halswervelkolom zijn geen fracturen zichtbaar. Het hemoglobinegehalte bedraagt 5,2 mmol/l, de bloedgroep is A-Rh-positief en er zijn zes eenheden packed cells gearriveerd. De zuurstofsaturatie bedraagt onveranderd 90%. Het aanvullend onderzoek dat als eerste wordt verricht moet in korte tijd (minuten) zo veel mogelijk relevante informatie opleveren. Daarom vinden bij een (poly)traumapatiënt vaak diverse onderzoeken simultaan plaats. Vooral het beeldvormende onderzoek mag het verloop van de behandeling niet storen en zal dus beperkt moeten zijn. De drie standaardröntgenopnamen kunnen elk belangrijke informatie op het gebied van de A, B, C en D leveren. De thoraxfoto bevestigt het vermoeden van een ernstig ‘stomp’ thoraxletsel (B-probleem) met fracturen en een mogelijke longcontusie aan de rechterzijde, en een pneumothorax en een mogelijke diafragmaruptuur aan de linkerzijde. Gezien de hoge ribfracturen en de afwijkingen in het mediastinum behoort ook een traumatische ruptuur van de thoracale aorta tot de mogelijkheden. Echografie van de buik met aanwijzingen voor vrij vocht en een niet-homogene milt zijn suggestief voor een miltruptuur (C-probleem). Een normale milt toont op het echogram een homogene verdeling van het parenchym, terwijl bloedingen en scheuren de milt niet-homogeen maken. De exacte oorzaak van het vrije vocht is echter nog niet bekend, aangezien ook andere intra-abdominale letsels, zoals een leverruptuur,

47

een darmperforatie en een blaasruptuur, bij een stomp buiktrauma tot vrij vocht kunnen leiden. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor de detectie van vrij vocht en/of orgaanschade bedragen respectievelijk ongeveer 83 en 98%. Daarmee heeft vooral een afwijkende bevinding een grote voorspellende waarde. Andere methoden om een intra-abdominale bloeding op te sporen zijn een diagnostische peritoneale lavage (DPL) en een CT-scan. De eenvoudig op de shockroom uit te voeren diagnostische peritoneale lavage (onderzoek van uit de buik verkregen vocht) is sensitief (tot 98%), maar in Nederland vrijwel geheel vervangen door echografie. Een CT-scan met contrast geeft informatie over de aard en de uitgebreidheid van een aantal intra-abdominale en retroperitoneale letsels met een grotere sensitiviteit dan echografie, maar levert vaak logistieke en tijdsproblemen op. Gezien de geringe dislocatie van de acetabulumfractuur, is het onwaarschijnlijk dat het bekken de oorzaak van het C-probleem is. Nadere diagnostiek kan daarom naar een later stadium worden verschoven. Er zijn geen afwijkingen te zien op de CWKfoto, waarmee halswervelfracturen onwaarschijnlijk zijn geworden. Voor nader onderzoek zijn ten minste AP- en dens-opnamen nodig. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek passen enerzijds bij het thoraxletsel (lage zuurstofsaturatie) en anderzijds bij een bloeding (laag hemoglobinegehalte). Een urinesediment is op dit moment nog niet mogelijk omdat de patiënte niet spontaan urineert en er nog geen blaaskatheter is ingebracht. Dat mag pas gebeuren als een letsel van de urethra onwaarschijnlijk is geworden na lichamelijk onderzoek en/of op basis van de bekkenfoto (zie casus 4.9).

➥

Wat zijn de belangrijkste problemen en wat is nu uw differentiële diagnose?

48

4.2 STOMP

Differentiële diagnose Stomp thorax- en buikletsel – Differentiële diagnose − B-probleem – stomp thoraxletsel met inadequate ventilatie en oxygenatie ten gevolge van: • haemato-/pneumothorax links • longcontusie rechts • mogelijke diafragmaruptuur links − C-probleem – stomp buiktrauma met inadequate circulatie en verlaagd Hb ten gevolge van: • bloeding in de buik met mogelijk miltletsel • haematothorax links • mogelijk traumatische aortaruptuur • acetabulumfractuur links

➥

Waaruit bestaat uw eerste behandeling?

Eerste behandeling Stomp thorax- en buikletsel – Eerste behandeling – intubatie na rapid sequence induction (onder narcose brengen) – beademing – thoraxdrain – volumetherapie – wervelimmobilisatie

De aanzet tot de behandeling is al gegeven tijdens het eerste onderzoek. Nadat dit onderzoek is afgerond en aangevuld met de eerste aanvullende diagnostiek, vinden verdere stabiliserende handelingen plaats (zie tabel 4.1.4). Gezien de ademarbeid die de patiënte moet verrichten, het beeld van longcontusie op de thoraxfoto en de slechte zuurstofsaturatie besluit u dat ze beademd moet worden. Na een periode van pre-

THORAX- EN BUIKLETSEL

oxygenatie vindt een zogenoemde ‘rapid sequence induction’ plaats. Daarna volgt endotracheale intubatie. De ademweg (A) is nu definitief vrij en de patiënte kan worden aangesloten aan de beademingsmachine. Vervolgens wordt een maagsonde ingebracht om aspiratie en maagdilatatie te voorkomen. Uit de maagsonde komt maaginhoud, zonder aanwijzingen voor bloedbijmenging. U besluit de pneumothorax aan de linkerzijde te draineren. U brengt een thoraxdrain in, in de voorste axillaire lijn en ter hoogte van de tepel, zonder daarbij aan de binnenkant van de thorax van scherpe instrumenten (die organen kunnen beschadigen) gebruik te maken. De drain wordt aangesloten op een vacuümzuigsysteem waarmee lucht en bloed uit de thorax kunnen worden gezogen. Na aansluiting van de drain ziet u dat 250 ml bloed in het opvangsysteem loopt. De ademhaling en ventilatie (B) zijn nu onder controle, hoewel altijd rekening moet worden gehouden met nieuwe problemen in de thorax of met technische complicaties met de apparatuur. De circulatie (C) lijkt na infusie van 2 liter kristalloïd iets verbeterd aangezien de bloeddruk is gestegen tot 110/70 mmHg en de polsfrequentie is gedaald naar 90 per minuut. Onze patiënte heeft geen grote uitwendige bloedingen die door directe druk gestelpt moeten worden. De behandeling van mogelijk aanwezige neurologische letsels (D) bestaat nog steeds uit het optimaliseren van de oxygenatie en van de circulatie. De wervelkolom blijft geïmmobiliseerd. In het continuüm van onderzoek, behandeling en herbeoordeling zoals zich dat in het bijzonder bij de opvang van traumapatiënten voordoet, zijn nu verschillende handelingen verricht om een aantal potentieel levensbedreigende aandoeningen te corrigeren of tijdelijk te stabiliseren. Een totaalbeeld van de opgelopen letsels heeft u echter nog niet. De conditie van de patiënte bepaalt voor welke handelingen u op een bepaald moment tijd heeft.

➥

Welke aanvullende diagnostiek wilt u nog verrichten?

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

Aanvullende diagnostiek Na het eerste onderzoek, de eerste behandeling en het aanvullende onderzoek voert u een volledig (‘top tot teen’) lichamelijk onderzoek uit. U ziet verspreid over het lichaam enkele schaafwonden en contusies. Er zijn geen aanwijzingen voor fracturen van het aangezicht of van de extremiteiten en u besluit daarvan op dit moment geen röntgenfoto’s te maken. Om ook de achterzijde van de patiënte te kunnen beoordelen voert u de ‘log-roll’ uit (zie verder). U ziet geen afwijkingen aan de rug en het perineum; het rectaal toucher is normaal. Aangezien fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom niet uitgesloten kunnen worden, laat u wel foto’s van de wervelkolom maken. Daarop zijn geen fracturen zichtbaar. De tweede thoraxfoto laat een correcte positie van de endotracheale tube en de thoraxdrain zien. De maagsonde projecteert zich links in de thorax (figuur 4.2.1). De uitslag van de tweede bepaling van het hemoglobinegehalte is 5,1 mmol/l. Het urinesediment, dat na inbrengen van de blaaskatheter is verricht, laat geen bijzonderheden zien.

Figuur 4.2.1 Thoraxfoto met onder andere diafragmaruptuur links; maag en maagsonde in de thorax (pijl).

49

Stomp thorax- en buikletsel – Aanvullende diagnostiek – beeldvormend onderzoek • X-CWK, X-thorax, X-bekken en buikechografie • evt. CT-scan met contrast van thorax, buik en/of bekken • evt. angiografie van aortaboog – laboratoriumonderzoek • hemoglobinegehalte, bloedgroep en kruisproef • bloed voor overige bepalingen • urinesediment

Beschouwing aanvullende diagnostiek Het ‘tweede onderzoek’ is erop gericht (meestal niet-levensbedreigende) letsels op te sporen die nog niet zijn gevonden bij het eerste onderzoek en die een lagere prioriteit hebben. De achterzijde van de patiënte kan veilig met behulp van de ‘log-roll’ worden beoordeeld. Hierbij wordt de patiënte met ten minste vier hulpverleners op haar zij gedraaid, waarbij de gehele wervelkolom in lijn blijft staan. Vervolgens kan de wervelplank voorzichtig worden verwijderd om doorligplekken te voorkomen. Verdere verplaatsingen van de patiënte moeten met speciale zorg worden uitgevoerd. Er wordt altijd een tweede thoraxfoto gemaakt om eventuele nieuwe of toegenomen afwijkingen op te sporen en ter controle van de verrichte handelingen, zoals het inbrengen van een thoraxdrain. Het feit dat de maagsonde zich in de thorax bevindt in plaats van onder het diafragma bevestigt uw vermoeden van een diafragmaruptuur. Overige röntgenopnamen van bijvoorbeeld de extremiteiten worden op indicatie gemaakt (zie casus 4.1). Op dit moment moet u ook beslissen welke aanvullende diagnostiek u nog wilt verrichten, wanneer dit moet gebeuren en in welke volgorde. Voor nader onderzoek van het verbrede mediastinum kunt u een angiogram of een CT-scan met contrast laten maken. Het bekken kan goed op een CT-scan worden beoordeeld. De diafragmaruptuur moet in ieder geval operatief worden be-

50

handeld, in principe via een laparotomie. Het te volgen traject hangt onder andere af van de conditie van de patiënte, van het beloop tijdens de opvang op de afdeling spoedeisende hulp en van de tijd die nodig is voor de diagnostiek van andere potentieel levensbedreigende aandoeningen in verhouding tot de urgentie van de operatie. Voorkomen moet worden dat de conditie van onze patiënte zodanig verslechtert dat tijdens een van de onderzoeken een acute operatie noodzakelijk wordt. Deze inschatting zult u op basis van de thans bekende gegevens moeten maken. Omdat de beademing van de patiënte geen problemen geeft, de circulatoire parameters goed reageren op vulling met kristalloïden en het hemoglobinegehalte niet verder daalt, concludeert u dat zij voldoende stabiel is om nadere diagnostiek te ondergaan. U besluit een spiraal-CTscan met contrast te maken van de thorax en van het bekken. De CT-scan van de thorax bevestigt de aanwezigheid van ribfracturen, het vermoeden van longcontusie en de diafragmaruptuur links. Er bevindt zich vocht in het bovenste deel van het mediastinum, maar er zijn geen aanwijzingen voor een ruptuur van de aorta of van haar aftakkingen (geen contrast buiten de vaatwand). Op de CT-scan van het bekken ziet u een fractuur van het linker acetabulum, met geringe dislocatie van de fractuurfragmenten. De belangrijkste informatie die de CT-scans hebben opgeleverd, is dat er zeer waarschijnlijk geen aortaruptuur bestaat en daarmee is de probleemlijst verkort. De aanwezigheid van vocht in het mediastinum zou verklaard kunnen worden door de hoge ribfracturen. Helemaal uitgesloten is de diagnose aortaruptuur niet, aangezien de sensitiviteit van CT met contrast ongeveer 98% bedraagt en de specificiteit 99%. Een ander diagnosticum waarvan u gebruik had kunnen maken, is het ‘boogangiogram’, waarmee de aortaboog en haar aftakkingen in beeld kunnen worden gebracht. Dit onderzoek wordt als de ‘gouden standaard’ beschouwd voor het vaststellen van een aortaruptuur. Het boogangiogram levert echter geen informatie over andere intrathoracale pathologie, terwijl een CT-scan informatie over onder andere wervelkolom, ribben, sternum en longen kan verschaffen. Transoesofageale echo-

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

grafie geeft momenteel nog onvoldoende zekerheid omtrent de diagnose aortaruptuur. De CT-scan van het bekken geeft in dit geval geen direct noodzakelijke informatie, maar heeft wel implicaties voor het verdere behandelplan van de patiënte. Aangezien de indicatie voor een laparotomie al was gesteld, is een CT-scan van de buik ter inventarisatie van intra-abdominale letsels – hoe snel die bij onze patiënte logistiek gezien nu gemaakt kan worden – niet zinvol. Wel kunnen bijvoorbeeld de nieren en de thoracolumbale wervelkolom goed worden beoordeeld als daar de noodzaak toe bestaat.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

U differentieert nu tussen de volgende diagnosen: een stomp thoraxletsel met pneumothorax en haematothorax links en longcontusie rechts, een diafragmaruptuur links, een stomp buikletsel met miltletsel en intra-abdominaal vrij vocht en een acetabulumfractuur links.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Nadat u een overzicht heeft gemaakt van alle letsels stelt u het volgende behandelplan op: u besluit nu een mediane laparotomie te verrichten en in een later stadium de acetabulumfractuur te behandelen. Bij het openen van de buik treft u ongeveer 1 liter bloed in de buik aan. Nadere inspectie van het gehele abdomen leert dat er sprake is van een oppervlakkige ruptuur van de linker leverkwab ter plaatse van het ligamentum teres hepatis die met een hechting wordt verzorgd en daarna met een gaas tijdelijk wordt getamponneerd. Er is een diepe ruptuur van de milt die reikt tot in de milthilus. In het diafragma bevindt zich een scheur van 10 cm die zich van dorsaal naar ventraal uitstrekt (figuur 4.2.2A). De maag, de milt en de flexura lienalis van het colon zijn naar craniaal in de thorax verplaatst. Verder worden in de buik geen afwijkingen gevonden. In de thorax lijkt zich geen bloedingsfocus te bevinden en u concludeert dat het bloed in de thoraxdrain

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

51

L

A

B

Figuur 4.2.2 A Diafragmaruptuur links (pijl) tijdens operatie. L = linker leverkwab. B Linker diafragma na herstel (pijl).

van de milt en de leverruptuur afkomstig zal zijn. Gezien de diepte van de scheur en de nog actieve bloeding uit de milt besluit u tot een splenectomie, waarbij u ervoor zorgt nabijgelegen organen zoals maag en pancreasstaart niet te beschadigen. Daarna worden de maag en het colon in de buikholte gereponeerd en kan het diafragma worden gehecht (figuur 4.2.2B en 4.2.3). Tijdens de operatie krijgt de patiënte vier eenheden ‘packed cells’ toegediend en vier eenheden ‘fresh frozen plasma’. De buik wordt gesloten, waarna de patiënte naar de intensive-care-afdeling wordt overgebracht.

Beschouwing behandeling De indicatie voor een spoedlaparotomie bij een ongevalspatiënt wordt meestal bepaald door persisterende shock ten gevolge van een oncontroleerbare intraperitoneale bloeding. Bij onze patiënte werd de indicatie vooral bepaald door de diafragmaruptuur. Diafragmarupturen zijn meestal het gevolg van een stomp buikletsel en ontstaan in 80% van de gevallen in het linker diafragma. Op een thoraxfoto wordt een onscherp begrensd diafragma gezien met (in duidelijke gevallen) contouren van maag of darmen, die met

Stomp thorax- en buikletsel – Behandeling − eerste fase • ondersteuning vitale functies (bijv. intubatie, beademing en thoraxdrainage) • bloedingscontrole (bijv. via laparotomie) en volumetherapie − tweede fase • intensive-care-behandeling − derde fase • uitgestelde behandeling van niet-levensbedreigende letsels (bijv. acetabulumfractuur)

Figuur 4.2.3 Thoraxfoto na herstel van het linker diafragma.

52

lucht gevuld zijn. Soms wordt de diagnose echter pas later gesteld. Rupturen van het diafragma worden primair gesloten; bij uitzondering is voor het sluiten van het defect een kunststofmatje nodig. Een miltletsel is de meest voorkomende oorzaak van oncontroleerbaar intra-abdominaal bloedverlies na een stomp buiktrauma. De behandeling is het laatste decennium gewijzigd: daar waar voorheen vrijwel altijd een splenectomie werd uitgevoerd, probeert men tegenwoordig waar mogelijk miltsparende technieken toe te passen teneinde de immunologische functie van de milt te behouden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van hechtingen, weefsellijm en een resorbeerbare ‘mesh’ (netje) die om de milt wordt gewikkeld. Splenectomie wordt verricht bij diepe en multipele laceraties. Tot de mogelijke complicaties van deze ingreep behoren onder andere hematoomvorming, een subfrenisch abces, pneumonie, pancreasstaartletsel en ernstige pneumokokkeninfecties. Ter voorkoming van dit laatste moeten patiënten enkele weken na een splenectomie pneumokokkenvaccin toegediend krijgen. Indien sprake is van een miltletsel zonder persisterend bloedverlies, kan een niet-operatief beleid worden overwogen. Leverletsels bestaan meestal uit oppervlakkige en weinig bloedende parenchymletsels en kunnen dan expectatief worden behandeld. Ernstiger letsels kunnen met massaal bloedverlies gepaard gaan zodat een laparotomie nodig is. Daarbij kunnen verscheidene hemostatische technieken worden gebruikt, zoals hechtingen, hemostatische sponsjes, fibrinelijm, ‘packing’ (tamponnade met gazen) en afklemming van vaten. Acute resecties worden niet aanbevolen. Bij hypothermie, stollingsstoornissen, persisterende shock en acidose moeten chirurgische handelingen tot het absolute minimum beperkt blijven. Het vrijprepareren van beschadigde organen, hemostase, resectie en reconstructie leiden tot extra bloedverlies, oncontroleerbare shock, stollingsstoornissen en het overlijden van de patiënt. Daarom is voor deze patiënten een andere operatietechniek ontwikkeld die wordt aangeduid als ‘damage control surgery’. Daarbij staan het beheersen van de bloeding en contaminatie

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

van maag-darminhoud voorop, terwijl uitgebreide resecties en reconstructies worden vermeden. In een later stadium, na herstel van de vitale functies, worden dan (eventueel in fases) tijdens een geplande relaparotomie resectie en reconstructie uitgevoerd. Een belangrijk aspect van de zorg voor polytraumapatiënten vormt de intensive care. Bij onze patiënte moet de beademing na de operatie gecontinueerd worden om ondanks het thoraxletsel de oxygenatie te optimaliseren. Tevens moet op de IC-afdeling een continue bewaking van de overige vitale functies (stolling, nierfunctie, leverfunctie, bewustzijn, enz.) plaatsvinden, zodat veranderingen in conditie en milieu intérieur snel gedetecteerd en gecorrigeerd kunnen worden.

Beloop Onze patiënte wordt vijf dagen na de laparotomie geëxtubeerd en met een normaal bewustzijn naar de verpleegafdeling overgebracht. Twee dagen later vindt open repositie en interne fixatie van de acetabulumfractuur plaats (zie casus 4.9). Op de verpleegafdeling wordt gestart met mobiliseren en wordt een begin gemaakt met de revalidatie. In verband met de verwerking van de gebeurtenissen wordt psychische ondersteuning aangeboden. Op de zeventiende dag na het ongeval wordt de patiënte ontslagen, waarna dagelijkse poliklinische revalidatie plaatsvindt. Naar verwachting zal een volledig functieherstel optreden met een normale kwaliteit van leven.

Kernpunten – Denk aan het traumamechanisme. – Volg de vaste ABCDE-volgorde (zie tabel 4.1.4) Wees bedacht op verborgen maar ernstige letsels. – Bij traumapatiënten volgen diagnostiek en eerste behandeling elkaar snel op. – Frequente herbeoordeling en zo nodig bijstelling van het beleid zijn noodzakelijk. – De behandeling verloopt gefaseerd, op basis van prioriteiten.

4.2 STOMP

THORAX- EN BUIKLETSEL

53

Literatuur Hirschberg A, Mattox KL, editors. Damage control surgery. Surg Clin North Am 1997; 77: 753-953. Jacobs DG, Sarafin JL, Marx JA. Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go? Injury 2000; 31: 337-43. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. Nagy K, Fabian T, Rodman G, et al. Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: an EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000; 48: 1128-43. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1444-9. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg 2001; 88: 901-12. Internet American Association for the Surgery of Trauma: www.aast.org Trauma Surgery, Injury & Critical Care: www.trauma.org Eastern Association for the Surgery of Trauma: www.east.org Nederlandse Vereniging voor Traumatologie: www.trauma.nl

55

4.3 Schouderletsel K.W. Wendt

Een 40-jarige man wordt door de ambulance het ziekenhuis binnengebracht. Hij is met zijn motor, met een snelheid van 60 km/uur van de weg geraakt en klaagt over pijn in de schouder. Hij kan zijn arm niet bewegen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De motorrijder was betrokken bij een eenzijdig motorongeval; hij raakte met zijn motor van de weg. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat de patiënt bij bewustzijn is en zich alles rond de gebeurtenis kan herinneren. Hij klaagt over pijn in de rechterschouder en kan de schouder niet bewegen. Verder heeft hij geen klachten. Het ambulancepersoneel heeft zuurstof toegediend (12 liter per masker) en een infuus gegeven in de linkerarm (500 ml fysiologisch zout). De ademhalingsfrequentie is 15 per minuut, de hartfrequentie is 85 slagen per minuut en de bloeddruk 140/80 mmHg. De patiënt is nooit ernstig ziek geweest. Hij gebruikt geen medicijnen en voelde zich voor het ongeval gezond. Er zijn geen allergieën of bloedingsneiging bekend.

Beschouwing anamnese De mens heeft de mogelijkheid met zijn handen actief in zijn omgeving in te grijpen. Dat hij zijn handen zo gevarieerd kan gebruiken, heeft hij in belangrijke mate te danken aan de grote beweeglijkheid van het schoudergewricht. Daarom heeft elk letsel van de schouder een grote invloed op de functie van de handen en daardoor op de interactie van de mens met zijn omgeving.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Op de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis wordt de patiënt opgevangen volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support (ATLS®; zie casus 4.1). Nadat de primary survey doorlopen is en duidelijk is dat er geen direct levensbedreigende letsels bestaan, wordt de patiënt in de secondary survey van top tot teen onderzocht. Behalve rond de rechterschouder en -arm kunt u geen afwijkingen constateren. Bij inspectie is er sprake van een forse zwelling rond de schouder en de proximale bovenarm. Er zijn geen verwondingen. De resterende rechterarm toont een normaal aspect en ook de huidskleur is normaal. Bij palpatie is de zwelling rond de schouder en de proximale bovenarm diffuus drukpijnlijk. Ventraal is de zwelling meer uitgesproken dan dorsaal. De cavitas glenoidalis (schouderkom) lijkt leeg te zijn. Het sternoclaviculaire gewricht, de clavicula en het acromioclaviculaire gewricht tonen geen afwijking. Passief en actief bewegen van de schouder is niet mogelijk. De bewegingen van elleboog, pols en vingers zijn normaal. De a. radialis is palpabel en er is een goede capillaire refill. De sensibele en motorische functies van de n. radialis, n. medianus en n. ulnaris zijn normaal. Er bestaat geen hyposensibiliteit aan de laterale zijde van de proximale bovenarm die past bij een letsel van de n. axillaris.

Probleemlijst Actuele problemen: – pijnlijke zwelling met een opgeheven functie van de rechterschouder zonder aanwijzingen voor een vaat- of zenuwletsel; – de cavitas glenoidalis lijkt leeg.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_9, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

56

4.3 SCHOUDERLETSEL

De schouder bestaat uit verschillende gewrichten Door het glenohumerale gewricht staat de humerus in verbinding met de scapula. De scapula op zijn beurt wordt door het acromioclaviculaire gewricht met de clavicula verbonden. Het sternoclaviculaire gewricht vormt de verbinding tussen clavicula en sternum. Door deze gewrichtsketen is de arm aan de romp gefixeerd. Bovendien is de scapula door spieren met de thorax verbonden. Een letsel van een van de onderdelen van deze keten heeft invloed op de functie van de schouder. Bij klinisch onderzoek vindt u aanwijzingen voor ossaal, ligamentair of capsulair letsel rond het glenohumerale gewricht.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Schouderletsel – Differentiële diagnose – – – – –

luxatie van het glenohumerale gewricht fractuur van de proximale humerus fractuur van de scapula contusie/distorsie ruptuur van de pezen van de rotator cuff (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus)

Beschouwing differentiële diagnose Gezien de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (forse zwelling rond de proximale humerus en schouder met functio laesa) staat een fractuur van de proximale humerus bovenaan in de differentiële diagnose. Het feit dat de cavitas glenoidalis leeg aanvoelt is een aanwijzing voor een luxatie. Een fractuur van de scapula, een contusie respectievelijk distorsie, of een letsel van de rotator cuff lijkt minder waarschijnlijk. Belangrijk is de constatering dat u bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen van de sensibele en motorische functies vond. Door een luxatie of fractuur rond het schoudergewricht kunnen

de plexus brachialis of de perifere zenuwen van de bovenste extremiteit worden beschadigd. Nauwkeurig onderzoek van de sensibele en motorische functies van de n. medialis, n. radialis en n. ulnaris is dan ook noodzakelijk. Daarnaast is onderzoek van de functies van de n. axillaris van belang. Deze zenuw innerveert de m. deltoideus en loopt vanaf mediaal naar dorsaal rond de proximale humerus. Uitval heeft aanzienlijke consequenties voor het uiteindelijke herstel. Proximale humerusfractuur. De proximale humerusfractuur is een vaak voorkomend letsel (4 tot 5% van alle fracturen). De incidentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij jongeren is vaak sprake van een hoog-energetisch letsel. Bij oudere patiënten is als gevolg van osteoporose een val vaak voldoende voor het ontstaan van deze fractuur. Een proximale humerusfractuur komt tweemaal zo vaak bij vrouwen als bij mannen voor. De proximale humerus bestaat uit de humeruskop, het tuberculum majus en het tuberculum minus. Tussen de humeruskop en de tubercula bevindt zich het collum anatomicum. De horizontale lijn distaal van de tubercula wordt collum chirurgicum genoemd. Aan het tuberculum minus insereert de m. subscapularis en aan het tuberculum majus de mm. infra- en supraspinatus en de m. teres minor. De anatomisch correcte positie van de tubercula is uitermate belangrijk voor een goede functie van het schoudergewricht. Bij een proximale humerusfractuur kunnen vier hoofdfragmenten ontstaan, afkomstig van de humeruskop, het tuberculum majus, het tuberculum minus en de humerusschacht (figuur 4.3.1). Daarom wordt gesproken van twee-, drieof vierfragmentsfracturen. Luxatie van het glenohumerale gewricht. In tegenstelling tot in het heupgewricht heeft in het schoudergewricht slechts een kwart van de oppervlakte van de humeruskop contact met de cavitas glenoidalis. Schouderluxaties komen dan ook veel frequenter voor dan heupluxaties. De stabiliteit van het glenohumerale gewricht wordt bepaald door de convexe vorm van de humeruskop die in de concave vorm van de cavitas gle-

4.3 SCHOUDERLETSEL

57

c

a

b

d Figuur 4.3.1. Een vierfragmentsfractuur: a tuberculum majus; b tuberculum minus; c humeruskop; d humerusschacht.

noidalis en het labrum glenoidale past. Het labrum draagt net zoveel bij aan de stabiliteit als de cavitas. Verder zijn de ligamenten, het gewrichtskapsel en de spierkoker belangrijke stabiliteitsfactoren. Van alle patiënten heeft 95% een voorste luxatie, 2% een achterste luxatie en bij 3% is sprake van een multidirectionele instabiliteit. Bij een voorste luxatie wordt in het algemeen het anterocaudale labrum beschadigd (Bankart-laesie). Tevens kan een impressie in het dorsale gedeelte van de humeruskop ontstaan (Hill-Sachslaesie). De kans op een recidief is dan ook zeker aanwezig. Bij jonge mensen is deze kans groter dan bij ouderen. Bij het klinisch onderzoek valt vaak het ‘epaulettenfenomeen’ op. Dit is een contouronderbreking onder het acromion. Voorts kan de humeruskop ventraal van de lege cavitas glenoidalis worden gepalpeerd. Ook moet aan vaat- of zenuwletsel worden gedacht. Röntgenonderzoek van de geluxeerde schouder is noodzakelijk. Een voorste luxatie wordt onder sedatie en analgesie of narcose gereponeerd. Voor de repositie kunnen verschillende technieken worden toegepast (Hippokrates, Kocher, enz.). Ook als er tevens sprake is van een fractuur van de proximale humerus kan de repositie gesloten onder narcose plaatsvinden. Indien dat niet lukt, is een open repositie (operatief) aangewezen. De nabehandeling van een luxatie bestaat uit drie weken immobilisatie in een mitella of verband. De discussie over de vraag of door een langere immobilisatieduur de kans op een recidief klei-

ner wordt, is nog niet afgesloten. Bij recidiverende luxaties van het glenohumerale gewricht kan men verschillende gewrichtsstabiliserende operaties uitvoeren.

Schouderletsel – Symptomen – pijn in de schouder – onvermogen te bewegen

Schouderletsel – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

inspectie palpatie actief bewegingsonderzoek passief bewegingsonderzoek neurovasculaire status van de extremiteit

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Op grond van de klinische aanwijzing voor een fractuur of luxatie is de volgende stap röntgenonderzoek van de schouder. U laat van de rechterschouder röntgenopnamen in twee richtingen maken. Hierop ziet u een gedislokeerde fractuur van de proximale humerus. De fractuur loopt door het collum anatomicum. Het tuberculum majus is eveneens gefractureerd, maar niet gedislokeerd ten opzichte van de humerusschacht. Bovendien is het proximale fragment, de humeruskop, uit de cavitas glenoidalis geluxeerd. Er bestaat dus ook een luxatie in het glenohumerale gewricht. De scapula toont geen afwijkingen. U stelt als diagnose een driefragmentsluxatiefractuur van de proximale humerus (figuur 4.3.2).

58

4.3 SCHOUDERLETSEL

Figuur 4.3.2 Luxatiefractuur van de proximale humerus.

Luxatiefractuur proximale humerus – Aanvullende diagnostiek – röntgenopnamen in twee richtingen van de schouder – CT-scan – MRI-scan

MRI-onderzoek is minder geschikt voor de diagnostiek van ossale letsels maar zeer nuttig bij het opsporen van pathologie van de weke delen, zoals een ruptuur van de pees van de m. supraspinatus.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Beschouwing aanvullende diagnostiek Bij een klinische verdenking op een fractuur of luxatie is de eerste stap een röntgenfoto in twee richtingen. Het is belangrijk dat men niet volstaat met een opname in één richting, omdat een fractuur of luxatie dan zodanig geprojecteerd kan worden dat hij over het hoofd wordt gezien. Ook de mate van dislocatie kan uitsluitend worden beoordeeld op basis van twee verschillende projecties. Een CT-scan van de schouder zou meer informatie over de positie van de verschillende fragmenten ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de cavitas glenoidalis kunnen geven.

De diagnose luxatiefractuur van de rechterschouder wordt aan de patiënt en aan zijn echtgenote medegedeeld, en tevens dat daarvoor een operatieve behandeling geïndiceerd is. De patiënt moet verteld worden dat er bepaalde risico’s aan de behandeling verbonden zijn. Er kan een infectie of bloeding in het operatiegebied ontstaan. Tevens kunnen zenuwen worden beschadigd, met name de n. axillaris. Dit leidt tot een parese van de m. deltoideus. Verder kan de fractuur opnieuw dislokeren. Ondanks een optimale behandeling kan een bewegingsbeperking van het schoudergewricht resteren. Tevens kan op langere termijn

4.3 SCHOUDERLETSEL

een necrose van de humeruskop optreden omdat de bloedvoorziening van de kop door de fractuur verbroken werd. De behandeling bestaat uit een open repositie van de fragmenten en interne fixatie met behulp van een drietal metalen draden met een schroefdraad. De proximale humerus en het glenohumerale gewricht worden via een incisie aan de ventrale zijde benaderd. Daarna wordt het kopfragment in de cavitas glenoidalis teruggezet en op bovengenoemde wijze aan de humerusschacht gefixeerd (figuur 4.3.3). De rechterarm wordt gedurende drie weken in een Gilchrist-verband geïmmobiliseerd. Daarna wordt de schouder onder begeleiding van een fysiotherapeut geoefend. Zes weken na de operatie worden de metalen draden onder lokale anesthesie verwijderd.

Figuur 4.3.3 Postoperatieve situatie.

59

Luxatiefractuur proximale humerus – Behandeling – onbloedige repositie (luxatie) – bloedige repositie + fixatie – endoprothese

Beschouwing behandeling Een zuivere luxatie van het glenohumerale gewricht kan normaliter gesloten worden gereponeerd, waarna een conservatief beleid gevolgd kan worden. Bij jonge mensen is een langer durende immobilisatie wenselijk ter preventie van een recidiverende luxatie. De luxatie kan zelfs een steeds terugkerend fenomeen worden in de vorm van een habituele schouderluxatie. Bij ouderen is het voorkomen van een stijve schouder een zwaarwegender argument en moet eerder worden begonnen met oefentherapie.

60

De behandeling van een proximale humerusfractuur is erop gericht de anatomische positie van de tubercula ten opzichte van de kop zo goed mogelijk te herstellen. Alleen dan kan een volledig herstel van de functie van de schouder worden verwacht. Een gedislokeerd tuberculum majus bijvoorbeeld kan de abductie van de humerus belemmeren. Niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief worden behandeld, met een oefenschema op geleide van de pijnklachten. Bij een dislocatie van met name de tubercula ten opzichte van de humeruskop moet een operatieve behandeling (open repositie en interne fixatie) worden overwogen. Bij de keuze van behandeling moet men ook rekening houden met het feit dat bij een fractuur door het collum anatomicum de kans bestaat op een avasculaire necrose van de humeruskop omdat de bloedvoorziening van de kop door de fractuur verbroken wordt. Bij drie- of vierfragmentsfracturen bij oudere mensen kan mede om deze reden tevens een schouderprothese worden geplaatst. Bij de behandeling van schouderletsels is de nabehandeling even belangrijk als de initiële operatieve therapie. Een adequate immobilisatieperiode en deskundige fysiotherapeutische begeleiding zijn essentieel voor het herstel van de schouderfunctie.

4.3 SCHOUDERLETSEL

Bij onze patiënt moeten twee problemen worden opgelost. De luxatie van het kopfragment uit de cavitas glenoidalis moet worden opgeheven en de fragmenten van de proximale humerus moeten gereponeerd worden. In dit geval is er tevens sprake van een fractuur door het collum anatomicum. Gezien de ernstige dislocatie heeft een gesloten procedure geen kans van slagen. Daarom moet het gewricht worden geopend om de repositie te bewerkstelligen. Omdat het tuberculum majus niet gedislokeerd is, kan worden volstaan met de repositie van het kopfragment. Nadat de fragmenten gereponeerd zijn, is het belangrijk dat zij niet opnieuw dislokeren. Daarom vindt interne fixatie met draden plaats. Een alternatief zou het gebruik van een metalen plaat of schroeven zijn. Omdat door de luxatie van de humeruskop het ventrale gewrichtskapsel en het labrum beschadigd zijn, wordt de arm gedurende drie weken geïmmobiliseerd.

Beloop De operatie verloopt zonder problemen. Na de wondgenezing worden de hechtingen op de veertiende postoperatieve dag verwijderd. Na drie weken wordt de fysiotherapeutische behandeling

Figuur 4.3.4 Situatie na consolidatie en na verwijderen van het osteosynthesemateriaal (drie maanden na het trauma).

4.3 SCHOUDERLETSEL

gestart. Nadat de fractuur geconsolideerd is, worden na zes weken de metalen draden onder lokale anesthesie verwijderd (figuur 4.3.4). Drie maanden na de operatie waren de abductie en de anteflexie van de arm nog 10° beperkt. De endoen exorotatie van de bovenarm waren onbeperkt.

61

Kernpunten – Inzicht in de mate van dislocatie van een proximale humerusfractuur is belangrijk bij de juiste therapiekeuze. – Het herstel van de anatomische verhoudingen van de bij de fractuur betrokkenen fragmenten is essentieel voor een goede functie van het gewricht.

Literatuur Bigliani LU et al. In: Rochwood and Greens’s fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1996. Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; 1934. Habermeyer P, Schweiberer L. Schulterchirurgie. 2nd ed. München: Urban und Fischer; 2001. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1995.

63

4.4 Polsletsel H.A. van Heusden †

Een man van 25 jaar wordt door zijn huisarts verwezen met pijnklachten van de rechterpols na een val drie maanden geleden op het voetbalveld. Hij kan de pols niet goed gebruiken en zijn werkzaamheden als timmerman niet uitoefenen door de pijn en verminderde kracht.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Na onderzoek door de huisarts, waarbij drukpijn en zwelling in tabatière werden gevonden zonder standafwijking van de pols, werden direct röntgenfoto’s gemaakt, die geen afwijkingen opleverden (figuur 4.4.1). Omdat de klachten bleven bestaan, werden na twee weken opnieuw röntgenopnamen vervaardigd, met hetzelfde resultaat. De diagnose werd gesteld op een flinke verstuiking. De patiënt werd door de fysiotherapeut behandeld. Na drie maanden zijn de klachten echter onveranderd aanwezig en heeft de man zijn werkzaamheden als timmerman nog niet

kunnen hervatten. De fysiotherapeut verwees de patiënt terug naar de huisarts. Deze verwees de patiënt vervolgens naar uw spreekuur. Vermeld moet worden dat de patiënt rechtshandig is.

Beschouwing anamnese Hand- en polsletsels vormen een vijfde deel van alle letsels die door artsen behandeld worden. Letsels van hand en onderarm komen frequent voor omdat we onze handen gebruiken om gevaarlijke objecten zoals messen en machines te manipuleren. Tevens weren we met de handen reflexmatig af wanneer gevaar dreigt, zoals bij een val, een aanvliegend voorwerp of bij een aanval. Wat fracturen betreft, komen in dit gebied distale radiusfracturen het meest frequent voor, gevolgd door fracturen van de carpus, waarvan de meerderheid wordt gevormd door scafoïdfracturen. Andere letsels van de hand en pols betreffen wekedelenletsels (o.a. ligamentaire letsels). Met name letsels van de carpus gaan vaak gepaard met langdurige arbeidsongeschiktheid, mede door miskenning van het letsel en inadequate behandeling.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de rechterpols ziet u een lichte zwelling van de ‘anatomical snuffbox’ (ook wel tabatière anatomique genaamd). Er is lokale drukpijn in tabatière. De beweeglijkheid van het polsgewricht is in alle richtingen beperkt en vooral passieve dorsaalflexie is pijnlijk. De knijpkracht van de rechterhand is duidelijk afgenomen in vergelijking met de contralaterale hand. Figuur 4.4.1 Röntgenopname van de rechterpols direct na het trauma.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_10, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

64

4.4 POLSLETSEL

Probleemlijst Actuele problemen: – drie maanden na polstrauma nog steeds een pijnlijke rechterpols; – pijn en zwelling gelokaliseerd ter hoogte van de tabatière anatomique; – functio laesa; – tot nu toe geen röntgenologische afwijkingen.

➥

Fractuur os scaphoideum – Symptomen – pijn pols (vaak langer bestaand) – functio laesa

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Polsletsel – Differentiële diagnose – – – –

gewricht, terwijl de aangedane spier of pees meestal pijnlijk is bij palpatie.

fractuur pols (distale radius) fractuur handwortel (os scaphoideum) ligamentair letsel handwortel (carpus) overige wekedelenletsels (luxaties en rupturen van pezen, spierrupturen)

Beschouwing differentiële diagnose Op grond van het lichamelijk onderzoek kan redelijk betrouwbaar worden vastgesteld of het probleem in de carpus of in de distale radius gelokaliseerd is. De drukpijn bevindt zich in tabatière en niet op de distale radius. Dit pleit voor een probleem in de carpus of een fractuur van het os scaphoideum (Engels: scaphoid, ook in het Nederlands vaak zo genoemd; vroeger ook wel os naviculare genoemd). Uiteraard kan de differentiatie op grond van het lichamelijk onderzoek bemoeilijkt worden bij een combinatie van letsels. Een distale radiusfractuur is meestal goed zichtbaar op een röntgenopname. Mocht deze fractuur occult aanwezig zijn, dan zouden de klachten na drie maanden toch geleidelijk aan moeten afnemen. Ligamentaire letsels en luxaties van de carpus worden ook door onderzoekers met veel ervaring nogal eens gemist en kunnen in toenemende mate klachten veroorzaken. Spier- en peesproblemen uiten zich meestal in een specifieke functiestoornis van het betrokken

Fractuur os scaphoideum – Lichamelijk onderzoek – – – –

➥

drukpijn in tabatière anatomique beperkte beweeglijkheid pols passieve dorsaalflexie pijnlijk verminderde knijpkracht

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U vraagt nieuwe röntgenfoto’s van de pols en het scafoïd aan, waarbij nu een fractuur van de proximale pool van het scafoïd zichtbaar wordt, die op eerdere opnamen niet zichtbaar was. Er zijn reeds tekenen van osteolyse ter hoogte van de fractuur met cystenvorming (figuur 4.4.2).

Figuur 4.4.2 Röntgenopname drie maanden na het trauma.

4.4 POLSLETSEL

Fractuur os scaphoideum – Aanvullende diagnostiek – conventionele röntgenopnamen van de pols en handwortel – driefase-technetiumscan – MRI

Beschouwing aanvullende diagnostiek Hoewel reeds tweemaal eerder röntgenonderzoek van de pols werd uitgevoerd, is het toch zinvol drie maanden na het trauma nieuwe röntgenopnamen van de pols (inclusief scafoïdserie) te laten vervaardigen, aangezien aanvankelijk occulte scafoïdfracturen soms pas later röntgenologisch zichtbaar worden. Wanneer bij dit hernieuwde röntgenonderzoek echter geen afwijkingen aan het licht treden, mag niet geconcludeerd worden dat er geen ossale afwijkingen zijn. Uit onderzoek (Tiel-van Buul, 1992) blijkt dat 25% van de scafoïdfracturen bij achtereenvolgend röntgenonderzoek wordt gemist. De sensitiviteit van de röntgenfoto’s direct na het trauma bedraagt 60%. Dit percentage daalt naar 30 wanneer het onderzoek na twee en zes weken wordt herhaald. Voorts is de interobserver-overeenstemming over de gemaakte röntgenfoto’s laag. De k-waarde bedraagt 0,76 voor de traumafoto’s en 0,50 voor de herhalingsfoto’s. Een betrouwbaar onderzoek heeft een k-waarde van meer dan 0,60. De aanvullende röntgendiagnostiek bestaat uit vier standaardopnamen van de pols: posterieuranterieur opname met de pols in volledige ulnairdeviatie, posterieur-anterieur opname met de pols in volledige radiairdeviatie, 45° schuine opname (45° pronatie), en een laterale opname met de pols in neutrale positie. Andere aanvullende röntgenopnamen geven slechts een minimale verbetering van de diagnostiek. De röntgenopnamen moeten beoordeeld worden op afwijkingen in de weke delen van de pols, op de stand van de carpalia ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de distale radius en ulna, op de stand van de distale radius en ulna ten opzichte van elkaar en op contextonderbrekingen van de distale radius, distale ulna en carpalia. Ook

65

moet gelet worden op verschillen in botdichtheid tussen de carpalia en onderdelen daarvan in verband met metabole afwijkingen die een gevolg kunnen zijn van een trauma (aseptische botnecrose). Vooral voor de minder ervaren onderzoeker kunnen vergelijkende röntgenfoto’s van de contralaterale (niet-gelaedeerde) pols behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Wanneer op de röntgenopnamen opnieuw geen afwijkingen zichtbaar zijn, is een driefase-technetiumscan geïndiceerd ter uitsluiting van ossaal letsel. De sensitiviteit van dit onderzoek is 100% en de specificiteit 98%. Het verdient aanbeveling bij klinische verdenking op een scafoïdfractuur en ontbrekende röntgenologische afwijkingen reeds in een vroeg stadium een driefase-technetiumscan te laten vervaardigen aangezien er aanwijzingen zijn dat bij een delay van drie à vier weken de prognose reeds verslechtert. Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van magnetic resonance imaging (MRI) nog groter zijn dan van een Tc-scan (Fowler e.a., 1998). Ook zijn er aanwijzingen dat MRI een prognose kan opleveren ten aanzien van de fractuurgenezing (Eisenschenk e.a., 1999). Op grond hiervan bestaat de mogelijkheid dat MRI de Tcscan zal verdringen, mede door de betere beschikbaarheid.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling U legt de patiënt uit dat het om een lastig botje in de pols gaat, dat uiteindelijk toch gebroken blijkt te zijn en wel op de meest ongunstige plaats. U maakt duidelijk dat conservatieve behandeling niet mogelijk is en dat een operatie noodzakelijk is. Behoudens de gebruikelijke complicaties gaat u specifiek in op de kans van slagen en op de eventuele consequenties op lange termijn. De kans dat de botstukken niet vastgroeien is behoorlijk groot en het is zelfs mogelijk dat een deel van het botje (gedeeltelijk) afsterft, waardoor later misschien een tweede, ingrijpender operatie zal moeten volgen. De patiënt gaat akkoord met de operatie.

66

U besluit een vasculair gesteeld cortico-spongieus bottransplantaat vanuit de radiodorsale distale radius naar de plaats van de beginnende pseudo-artrose in de scafoïdfractuur te brengen (Zaidemberg-procedure, figuur 4.4.3 en 4.4.4). Hierna vindt drie maanden gipsimmobilisatie plaats, waarna uiteindelijk volledige consolidatie en functioneel herstel optreden (figuur 4.4.5). Na een periode van fysiotherapie, gericht op herstel van mobiliteit en kracht, kan de patiënt acht maanden na het ongeval zijn werk als timmerman hervatten.

4.4 POLSLETSEL

Figuur 4.4.3 Zaidemberg-procedure.

Scafoïdfractuur – Behandeling – conservatief: gipsimmobilisatie – operatief: osteosynthese – operatief: pseudo-artroseoperatie

Beschouwing behandeling Er bestaat een verband tussen de plaats van de fractuur in het scafoïd en het wel of niet stabiel zijn van de fractuur enerzijds, en de neiging tot delayed union en vorming van pseudo-artrose anderzijds. De arteriële circulatie bereikt het scafoïd via het distale en middelste deel. Dus hoe proximaler de fractuur verloopt, des te meer wordt de arteriële circulatie onderbroken en des te groter wordt de kans op problemen met de consolidatie. Bij een fractuur van de proximale pool is de volledige arteriële circulatie naar het proximale fragment onderbroken. Bij een fractuur op deze plaats is de kans op pseudo-artrose dan ook het grootst. Bovendien wordt de kans op delayed union en pseudo-artrose vergroot door dislocatie en angulatie. Voor fractuurgenezing zijn een goede vascularisatie en fractuurstabiliteit van belang (Herbert, 1990). In het verleden en ook nu nog worden bij pseudo-artrose van een scafoïdfractuur spongiosaplastieken zonder vaatsteeltje uitgevoerd volgens de technieken van Matti (1929) en Russe (1951), met in de literatuur een succespercentage tot 90. Ter vergroting van de stabiliteit worden deze technieken vaak gecombineerd met K-draad of schroef. Recent onderzoek heeft echter uitge-

Figuur 4.4.4 Röntgenopname direct na de operatie volgens Zaidemberg.

Figuur 4.4.5 Röntgenopname drie maanden na de operatie: volledige consolidatie.

wezen dat vasculair gesteelde bottransplantaten de resultaten verder kunnen verbeteren (Sunagawa e.a., 2000; Zaidemberg e.a., 1991).

4.4 POLSLETSEL

Diverse klinische en experimentele onderzoeken hebben een gunstig effect aangetoond van elektromagnetische stimulatie van de botgroei op de genezing van verse fracturen en fracturen met vertraagde consolidatie (Ryaby, 1998). Deze methode kan als additionele behandeling worden overwogen.

Kernpunten – Een ‘verstuiking’ van de pols kan leiden tot langdurige klachten en arbeidsongeschiktheid.

67

– Een röntgenfoto is dan geïndiceerd, maar is niet volledig betrouwbaar. Er is een grote interobserver-variabiliteit in de interpretatie van röntgenfoto’s van het scafoïd. – Indien ondanks negatieve röntgenfoto’s toch klinische verdenking op een scafoïdfractuur blijft bestaan, is aanvullend onderzoek geïndiceerd in de vorm van driefase-technetiumscanning of MRI. – Instabiele scafoïdfracturen verdienen primair een osteosynthese. – Een pseudo-artrose van een scafoïdfractuur verdient een gedifferentieerde behandeling in ervaren handen.

Literatuur Eisenschenk A, Lautenbach M, Weber U. Scaphoid fracture and scaphoid pseudarthrosis. Orthopade 1999; 28(10): 883-90. Fowler C, Sullivan B, Williams LA. A comparison of bone scintigraphy and MRI in the early diagnosis of the occult scaphoid waist fracture. Skeletal Radiol 1998; 27(12): 683-7. Herbert TJ. The fractured scaphoid. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1990. Ryaby JT. Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture healing. Clin Orthop 1998; 355 (Suppl): S205-15. Sunagawa T, Bishop AT, Muramatsu K. Role of conventional and vascularized bone grafts in scaphoid nonunion with avascular necrosis: a canine experimental study. J Hand Surg (Am) 2000; 25(5): 84959. Taleisnik J. The wrist. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1985. Tiel-van Buul MMC. Diagnostic imaging in suspected scaphoid fracture [thesis]. Amsterdam: Academisch Medisch Centrum: 1992. Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C. A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg (Am) 1991; 16(3): 474-8.

69

4.5 Knieletsel P.A.M. Vierhout

Het is zondagmiddag, het voetbalseizoen is begonnen. Een 22-jarige jongeman komt met een van pijn vertrokken gezicht bij de afdeling spoedeisende hulp (SEH). Hij wordt ondersteund door begeleiders, zijn rechterbeen wordt niet belast en iedere beweging doet hem kennelijk pijn.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

de stand van Bonnet. De knie is duidelijk gezwollen in vergelijking met de linkerknie. Iedere poging de knie te onderzoeken wordt door de patiënt afgeweerd. Met moeite kunnen de collaterale banden worden beoordeeld; deze lijken intact. De menisci kunt u niet beoordelen. Ook de kruisbanden zijn niet te beoordelen, ofschoon bij onderzoek van de voorste kruisband geringe laxiteit meetbaar is.

Specifieke anamnese

Probleemlijst

De patiënt speelt al langere tijd intensief voetbal en heeft aan het einde van de vorige voetbalcompetitie korte tijd last gehad van een iets verdikte rechterknie, met pijn aan de binnenzijde van de knie. Hij heeft vervolgens een periode van rust gehad, waarin hij in het begin pijnstilling gebruikte en fysiotherapie onderging. In de vakantieperiode zijn de klachten geleidelijk verdwenen. Tijdens de wedstrijd van vanmiddag was er echter een plotseling moment. Na een sprong kwam hij op zijn rechterbeen neer en draaide hij weg. Het was alsof hij door zijn knie zakte, hij hoorde een knap en kreeg plotseling hevige pijn in zijn rechterknie. Hij kon niet meer doorspelen. Ondanks koelen was de knie binnen een half uur dik geworden.

– veel pijn in de rechterknie; – bewegingsbeperking, stand van Bonnet; – zwelling van het gewricht.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek U verwijdert voorzichtig de bandage met koelelementen, die rond de rechterknie is gewikkeld. Iedere aanraking van het rechterbeen is extreem pijnlijk. De knie ligt in een iets gebogen houding:

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Haemarthros – Differentiële diagnose – – – of –

meniscusscheur kruisbandletsel chondrale fractuur een combinatie van deze letsels fractuur (tibiaplateau, eminentia intercondylaris)

Gezien het snelle ontstaan van de zwelling is er zeker sprake van een haemarthros van de knie. Deze haemarthros kan het gevolg zijn van een onschuldige bloeding vanuit beschadigd gewrichtskapsel, maar meestal is er een elementair belangrijke structuur betrokken bij het letsel. Op basis van lichamelijk onderzoek kan in de acute

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_11, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

70

4.5 KNIELETSEL

fase vaak geen diagnose worden gesteld omdat pijn en actief spierverzet een adequaat onderzoek, ook in ervaren handen, niet toelaten.

Beschouwing differentiële diagnose Een acuut knieletsel is een frequent voorkomend letsel van het steun- en bewegingsapparaat. Een rotatietrauma van de knie komt in Nederland voornamelijk voor bij voetballers. Van alle kniebandblessures wordt 71% aan voetbal toegeschreven, maar ook bij andere takken van sport komt het knieletsel regelmatig voor, zoals bij handbal, korfbal, hockey, basketbal, volleybal en bij zaalsporten. De kenmerken van de anamnese van onze patiënt zijn duidelijk: wegdraaien van de knie, er doorheen gaan, een knap horen, zeer veel pijn, niet verder kunnen spelen en een snelle zwelling van de knie. De oorzaak van de pijn moet dan gezocht worden in een snelle vulling van het gewricht met bloed (haemarthros).

Haemarthros – Symptomen – pijn – onvermogen het gewricht te belasten

Haemarthros – Lichamelijk onderzoek – zwelling knie – flexiestand (Bonnet) – stabiliteit niet te beoordelen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aanvullend worden er normale röntgenfoto’s gemaakt van de rechterknie. Hiermee kan een fractuur of de aanwezigheid van een ossaal corpus

liberum worden uitgesloten. Op de röntgenfoto van de knie ziet u geen afwijkingen. Er is met name geen aanwijzing voor een fractuur of voor een corpus liberum. Een gewrichtspunctie om aan te tonen dat er bloed in het gewricht aanwezig is, is niet nodig. De anamnese is duidelijk, een snelle vulling van het gewricht onmiddellijk in aansluiting aan het trauma is op zichzelf een bewijs dat er bloed in het gewricht aanwezig is. De differentiële diagnose is nu teruggebracht tot een meniscusletsel (‘bucket handle’-laesie) en/of een kruisbandletsel (waarschijnlijk een voorstekruisbandletsel). Als gevolg van een flexie-endorotatietrauma – een vaak voorkomend letsel bij voetbal – kan een mediaal collateraal bandletsel met een mediaal meniscusletsel en een voorstekruisbandletsel ontstaan. Een mediaal bandletsel lijkt bij onderzoek nu niet te kunnen worden aangetoond. MRI-onderzoek en/of een CT-scan hoeven bij een acuut knieletsel niet te worden verricht. Beide onderzoeken zijn kostbaar en leiden niet tot een verandering van het voorgenomen beleid. Indien er echter redenen zijn om niet te opereren, kan een MRI en/of een CT-scan bij conservatieve therapie meer zekerheid bieden over de juiste diagnose en de prognose. Indien een fractuur van het tibiaplateau is aangetoond, is een aanvullende CT-scan ter typering van de fractuur vaak wenselijk om het verdere beleid te bepalen. Bij chronische knieklachten kan een MRI informatie geven over de conditie van de wekedelenstructuren in en rond het gewricht.

Haemarthros – Aanvullende diagnostiek – – – –

➥

standaard röntgenfoto’s gewrichtspunctie CT-scan MRI

Welke behandeling stelt u voor?

4.5 KNIELETSEL

Behandeling Na bestudering van de röntgenfoto, waarop geen fractuur en/of ossaal letsel te zien was, worden de verschillende mogelijkheden met de patiënt besproken. Soms heeft een patiënt ernstige pijnklachten door de druk die de haemarthros op het gewricht uitoefent. In dat geval is dat een reden om een punctie van het kniegewricht te verrichten. De punctie moet onder steriele condities worden uitgevoerd. Er kunnen verschillende redenen zijn niet tot operatie over te gaan; conservatieve therapie is dan de aangewezen weg. De niet-operatieve therapie betekent rust, gevolgd door geleidelijk mobiliseren, zo nodig onder begeleiding van een fysiotherapeut en regelmatige controle op de polikliniek. Het ligt echter voor de hand de patiënt een artroscopie van de knie aan te bieden. Het uitvoeren van een artroscopie direct na het ontstaan van het letsel komt zowel de patiënt als de organisatie slecht uit en is ook niet strikt noodzakelijk. Besloten wordt daarom binnen tien dagen een artroscopie van het kniegewricht in dagbehandeling te verrichten. Om de periode zo pijnvrij mogelijk door te komen, krijgt de patiënt een achterspalk, waarbij de voet wordt vrijgelaten, en medicatie (NSAID).

71

– Het onderzoek van de knie kan onder anesthesie plaatsvinden voordat met de artroscopie wordt begonnen. – Tijdens de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld (evacuatie van bloed). – Indien er sprake is van een herstelbaar meniscusletsel, een scheur in het gevasculariseerde deel van de meniscus, kan de meniscus worden gehecht en volledig herstellen. Als een los deel van de meniscus in het gewricht ligt of een deel van de meniscus onherstelbaar beschadigd is, kan dat deel worden verwijderd door middel van artroscopische chirurgie. – Een totale ruptuur van de mediale band kan bij artroscopische inspectie worden gezien. Er bevindt zich dan een hematoom ter plaatse van het mediale kapsel, of er is een defect ontstaan in het kapsel, waardoor een deel van de mediale band, meestal onder de meniscus, in het gewricht terechtkomt. Het hechten van deze geruptureerde band binnen veertien dagen na het trauma heeft een uitstekend resultaat. – De bevindingen van de scopie moeten na de operatie met de patiënt worden besproken, zodat hij precies weet waar hij aan toe is. Een patiënt onvoldoende inlichten over de aanwezigheid van een voorstekruisbandletsel en de gevolgen daarvan voor het functioneren van de knie, is een kunstfout. Dit geldt voor iedere patiënt, en staat los van zijn beroep of van de sport die hij beoefent.

Haemarthros – Behandeling – – – – – –

drukverband gipsspalk (ontlastende kniepunctie) mobiliseren op geleide van de pijn (begeleiding door fysiotherapeut) revisie en klinisch onderzoek na vier tot zeven dagen – artroscopie

Beschouwing behandeling Een artroscopie in de acute fase, dat wil zeggen binnen tien dagen na het trauma, heeft een aantal voordelen.

Een geruptureerde kruisband kan niet meer worden gehecht. Van de voorstekruisbandletsels ontstaat 98% ter plaatse van de aanhechting aan het femur. De afgescheurde resten van de voorste kruisband kunnen in het mediale of laterale compartiment van het kniegewricht inklemmen. Dit deel van de voorste kruisband moet dan worden verwijderd door middel van artroscopische chirurgie. Het primair hechten van de voorste kruisband heeft alleen zin als ook een stukje bot is afgescheurd: een avulsiefractuur. Dit komt echter zeer zelden voor en is op een standaard röntgenopname te diagnosticeren. Een reconstructie van de voorste kruisband in de acute fase (binnen zes weken na het trauma)

72

wordt ontraden. Er is dan een te grote kans op het ontstaan van een artrofibrose van het kniegewricht. Afhankelijk van de activiteiten van de patiënt kan na zes weken worden besloten een reconstructie van de voorste kruisband uit te voeren met een bone-patella-bone-plastiek, een semitendinosis-plastiek of een Leeds-Keio-ligament (geweven kunststof ligament) gecombineerd met een fascia lata-plastiek. Een patiënt die bij een van de bovengenoemde sporten een voorstekruisbandletsel heeft opgelopen en die zijn sport intensief beoefent, zal een reconstructie moeten ondergaan als hij op hetzelfde niveau wil blijven spelen. Bij anderen kan in eerste instantie worden afgewacht. De patiënt krijgt dan intensieve oefentherapie en in de loop van een half jaar kan worden beoordeeld of een functionele instabiliteit van het kniegewricht is ontstaan. Een functionele instabiliteit is een instabiliteit van het kniegewricht die ontstaat bij het normaal dagelijks functioneren. Dat kan dus voor iedere patiënt anders zijn.

4.5 KNIELETSEL

ratiegebied weggeschoren en vervolgens gaat de patiënt naar de operatieafdeling. Onder regionale anesthesie (spinaal) wordt eerst het bandapparaat van de knie getest en wordt het vergeleken met de gezonde knie. De mediale band lijkt stabiel, de achterste kruisband is intact, maar de voorste kruisband vertoont duidelijk laxiteit in vergelijking met de niet-aangedane knie (Lachman ++). De artroscopie kan worden verricht. De patiënt kijkt mee op de monitor en de bevindingen tijdens de operatie worden met hem besproken. De artroscoop wordt aan de voorzijde van de knie ingebracht. Er is bloed in het gewricht aanwezig, hetgeen wordt uitgespoeld (figuur 4.5.2). Geleidelijk wordt het zicht in de knie helder. Retropatellair zijn er geen afwijkingen. In de laterale en mediale groeve bevindt zich oud bloed maar geen corpus liberum. In het mediale compartiment is het grootste deel van de meniscus naar centraal geluxeerd; de meniscus zit aan de vooren achterzijde nog vast. Er is duidelijk een bloe-

Beloop Vier dagen later wordt de patiënt opgenomen op de dagbehandelingsafdeling in verband met de artroscopie (figuur 4.5.1). Daar wordt de achterspalk verwijderd en wordt de knie geïnspecteerd. De knie is minder gezwollen, er zijn geen wondjes en het gewricht is minder pijnlijk. Op de dagbehandelingsafdeling wordt het haar in het ope-

Figuur 4.5.1 Artroscopie van de knie.

Figuur 4.5.2 Tijdens artroscopie wordt bloed uit het kniegewricht verwijderd.

4.5 KNIELETSEL

Figuur 4.5.3 Artroscopische beeld van de knie. Linksboven: letsel van de mediale meniscus (bucket handle); rechtsboven: status na (artroscopisch uitgevoerde) partiële mediale meniscectomie; linksonder: status na verwijdering van de achterhoorn; rechtsonder: normale laterale meniscus.

dende restrand van de mediale meniscus aanwezig (figuur 4.5.3). Intracondylair is de voorste kruisband afgescheurd van het femur. De kruisband ligt gedeeltelijk in het laterale compartiment. In het laterale compartiment is een kleine flapscheur van de laterale meniscus te zien. Een klein deel van de achterhoorn van de laterale meniscus wordt verwijderd en de in het laterale gewricht liggende resten van de voorste kruisband worden weggeknipt (figuur 4.5.4). Vervolgens wordt de mediale meniscus teruggebracht in zijn oorspronkelijke positie en door middel van een drietal meniscushechtingen gefixeerd. Na het schoonspoelen van het gewricht wordt de artroscopie beëindigd, de tomieën worden gesloten en er wordt een achterspalk aangebracht. Deze gipsimmobilisatie wordt na tien dagen verwijderd, waarna gedurende vijf weken een kniebrace wordt voorgeschreven. Deze immobilisatie wordt aangebracht om de meniscus de kans te geven in te groeien. Direct na de operatie worden de bevindingen met de patiënt besproken en worden de plannen voor de komende weken uiteengezet.

73

Figuur 4.5.4 In een model wordt de laterale meniscus gedeeltelijk verwijderd.

Beschouwing beloop Acute knieletsels kunnen worden onderverdeeld in contusie- en rotatietraumata. Contusietraumata worden gekenmerkt door pijn en zwelling ter plaatse van de contusie, eventueel in combinatie met een huidletsel. Een contusie kan aanleiding geven tot kapselbeschadiging, kraakbeenletsel, fracturen en in een enkel geval tot meniscus- en kruisbandletsels. Een contusie is een direct letsel; de gevolgen zijn afhankelijk van de kracht van het inwerkende geweld. Door een contusie van de knie kan een rotatietrauma van de knie ontstaan, hetgeen voorkomt bij contactsporten, maar een rotatietrauma kan ook op zichzelf staan. Een rotatietrauma van de knie, dat aanleiding geeft tot letsel in het niet-doorbloede deel van een deel van een meniscus, veroorzaakt direct veel pijn, meestal kortdurend, en zal niet onmiddellijk een zwelling van het gewricht tot gevolg hebben. In de loop van de eerste 24 uur wordt het gewricht langzaam dik. Er heeft zich dan hydrops in het gewricht ontwikkeld. Het grootste gedeelte van alle meniscusletsels (95%) ontstaat in de achterhoorn. Een aanvankelijk gering letsel van de meniscus kan door inklemming aanleiding geven tot een verdere verscheuring van de meniscus. De pijn die dan ontstaat, veroorzaakt een kortdurende verslapping van de musculatuur waardoor de beweging van de ingezette rotatie doorgaat en alle krachten zich op de voorste kruisband ontladen. Een ruptuur van de voorste kruisband is dan het gevolg.

74

Dit gaat vrijwel altijd gepaard met een bloeding in het gewricht en daardoor met een snelle zwelling. Een enkele keer ontstaat bij een dergelijk mechanisme geen zwelling terwijl de voorste kruisband wel gebroken is. Er is dan een ruptuur binnen de synoviale bekleding van de kruisband ontstaan. In dat geval is de knie direct na het trauma wel beter te benaderen voor onderzoek op de afdeling spoedeisende hulp. Indien er direct na het trauma bloed in het kniegewricht aanwezig is (haemarthros van het kniegewricht), dan is het gewricht in gevaar! Een adequate diagnose en verwijdering van het in het gewricht aanwezige bloed zijn noodzakelijk. Een artroscopie van het gewricht is de therapie van keuze om diagnostiek en behandeling te combineren. Het bloed kan worden uitgespoeld, en het kraakbeenletsel kan worden herkend en behandeld of verwijderd. Bij een vroege herkenning van een hechtbare gescheurde meniscus, kan deze worden behouden. Dit is vooral van belang om posttraumatische artrose te voorkomen. Eventuele losse stukken meniscus kunnen uit het gewricht worden genomen. Tevens kan een kruisbandletsel worden herkend, waardoor de patiënt goed kan worden ingelicht over de gevolgen van zijn letsel. Een voorstekruisbandletsel van het kniegewricht is een ramp voor de knie. Er wordt wel beweerd

4.5 KNIELETSEL

dat dit letsel ‘the beginning of the end of the knee’ betekent. De patiënt moet gerichte nabehandeling krijgen en op de hoogte worden gesteld van de reconstructiemogelijkheden tegen de achtergrond van zijn functioneren. Conservatieve behandeling met een brace moet worden overwogen. Het dragen van een adequate kniebrace tijdens contactsporten is echter meestal verboden. De operatieve mogelijkheden zijn de laatste jaren sterk verbeterd, mede door de scopische chirurgie. Met behulp van eigen weefsel, via een bone-patella-bone-plastiek, met een semitendinosisplastiek, of door gebruik te maken van een combinatie van kunststofweefsel en eigen weefsel, kunnen reconstructies worden uitgevoerd. De revalidatie vraagt veel tijd en inspanning van de patiënt. Hij moet goed weten waar hij aan begint. Een artroscopisch onderzoek en behandeling van de knie in aansluiting aan een rotatietrauma, met een haemarthros als gevolg, vraagt veel van de ziekenhuisorganisatie. De winst voor de patiënt is echter zo groot, dat dit hem niet mag worden onthouden. Financieel is de strijd ‘acute scopie of niet’ al lang gestreden. Langdurige afwezigheid uit het arbeidsproces, in combinatie met langdurige fysiotherapie, zonder precies te weten wat de pathologie in het gewricht is, is vandaag de dag geen optie.

Literatuur Henning CE, Lynch MA, Clark JR. Vascularity for healing of meniscus repairs. Arthroscopy 1987; 3(1): 13-8. Liorzou G. Knee ligaments clinical examination. New York: Springer-Verlag; 1986. Marti RK, Dijk CN van, Haime PE. Lange termijn resultaten na meniscectomie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137(47): 2418-21. McGinty JB, et al. Operative arthroscopy. New York: Lippincott-Raven; 1996. Roerdink WH, Oskam J, Vierhout PAM. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy 2001; 17(8): 826-31.

75

4.6 Enkelletsel C.N. van Dijk

U bent huisarts. Op uw spreekuur verschijnt de heer De Boer, 34 jaar, die een dag tevoren tijdens een voetbalwedstrijd een trap tegen zijn rechterenkel kreeg. Hij heeft pijn, kan zijn voet niet bewegen of belasten en de enkel is snel dik geworden. De patiënt is sinds zijn jeugd actief amateurvoetballer.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt kreeg tijdens de wedstrijd een trap tegen de binnenkant van zijn enkel. Daarna is hij er aan de buitenkant doorheen gezwikt. De enkel was direct gezwollen, vooral aan de binnenkant. Er was geen bloeduitstorting te zien. De pijn was gelokaliseerd aan de binnenkant van de enkel, zowel aan de achter- als aan de voorzijde, en in mindere mate ook aan de buitenkant, voornamelijk aan de voorzijde. Hij kon zijn been niet meer belasten. Ook kon hij de enkel niet goed meer bewegen, in het bijzonder actieve dorsale flexie was zeer pijnlijk. Als eerstehulpmaatregel heeft de verzorger van de club direct gedurende 20 minuten ijs op de enkel gelegd. Op 16-jarige leeftijd heeft de patiënt zijn enkelband gescheurd; destijds behandeld met zes weken gips. Sindsdien is hij twee keer zwaar door de enkel gegaan, wat steeds met zes weken tape werd behandeld. Hij heeft regelmatig last van de enkel; hij voelt vooral stijfheid en soms pijn anteromediaal over de enkel. Vanwege deze klachten heeft hij echter nooit zijn huisarts bezocht. Op oneffen terrein heeft hij een onzeker gevoel, zonder daarbij echt door de enkel heen te gaan (te verzwikken).

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt kan zijn voet enkele passen belasten. Er is sprake van een zwelling rondom het gehele enkelgewricht, maar vooral posteromediaal. Er is geen hematoom (figuur 4.6.1). Zowel de actieve als de passieve enkelfunctie is beperkt, waarbij de dorsale flexie sterker beperkt is dan de plantaire flexie. Bij palpatie is er vooral pijn over de posteromediale structuren, alsmede aan de posteromediale zijde van de mediale malleolus. De structuren aan de voorzijde van de enkel zijn eveneens pijnlijk, zowel anterolateraal als anteromediaal. Als u het vermoeden heeft dat er een ernstig letsel bestaat, is het uitvoeren van een schuifladetest in deze fase te ontraden.

Figuur 4.6.1 Enkelletsel met zwelling, 24 uur na een trauma. De plaats van pijn bij palpatie is met rode viltstift omcirkeld.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_12, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

76

4.6 ENKELLETSEL

Probleemlijst Actuele problemen: – zwelling van de enkel, in het bijzonder posteromediaal; – posteromediale pijn bij palpatie, ook over de mediale malleolus; – anterolaterale en anteromediale pijn bij palpatie; – actieve functiebeperking.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Enkelletsel – Differentiële diagnose – contusie door direct geweld – enkelbandruptuur door indirect geweld (inversie) – enkelfractuur – kraakbeenletsel (talus) – letsel van extra-articulair gelegen structuren

ook denkbaar dat bij een dergelijk letsel kraakbeenbeschadigingen optreden van bijvoorbeeld de talusrol. Door een inversietrauma kunnen tevens structuren buiten het enkelgewricht zijn aangedaan (Van Dijk, 1999).

Enkelletsel – Symptomen – pijn – functio laesa

Enkelletsel – Lichamelijk onderzoek – – – –

verminderde belastbaarheid zwelling, hematoom, contourverschil drukpijn verminderde actieve/passieve functie van de enkel – positieve schuifladetest

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Beschouwing differentiële diagnose Er is sprake van een lokale contusie, direct veroorzaakt door het inwerkend geweld. Door indirect letsel lateraal en op basis van de gemaakte beweging is het zeer wel mogelijk dat er sprake is van een ruptuur van het laterale kapselbandapparaat. Bij verdergaand inwerkend geweld kunnen ook de benige structuren van de enkel zijn aangedaan, waardoor een fractuur optreedt van de laterale malleolus (fibula). Uiteraard is het Tabel 4.6.1

enkel voet

Aanvullende diagnostiek De eerste beslissing die u moet nemen, is of er een indicatie bestaat voor het maken van een röntgenfoto. Hiervoor gebruikt u de ‘Ottawa ankle rules’ (tabel 4.6.1): kan de patiënt het been niet belasten 2 × 2 passen direct in aansluiting aan het trauma en ten tijde van het onderzoek en/of als er pijn is bij palpatie over de postero-

Ottawa ankle rules (Stiell e.a., 1992)

röntgenfoto

geen röntgenfoto

– – – –

alle overige gevallen

indien de patiënt niet in staat is de voet te belasten (4 passen) pijn bij palpatie op de dorsale zijde (6 cm) van één of beide malleoli indien de patiënt niet in staat is de voet te belasten (4 passen) pijn bij palpatie over het os naviculare en/of de basis van het os metatarsale V

alle overige gevallen

4.6 ENKELLETSEL

mediale zijde van de mediale malleolus of posterolaterale zijde van de laterale malleolus, dan moet een röntgenfoto worden gemaakt. Aangezien er pijn is over de posteromediale zijde van de mediale malleolus kan er sprake zijn van een fractuur en is er dus een indicatie voor een röntgenfoto. Bij het standaard röntgenonderzoek, bestaande uit een AP en laterale enkelfoto, zijn er geen aanwijzingen voor een fractuur. Nu u weet dat de enkel niet gebroken is, is het zinvol nadere informatie te verzamelen via aanvullend lichamelijk onderzoek. Het onderzoek bestaat uit het uitvoeren van de voorsteschuifladetest: hiermee wordt bepaald of het ligamentum talofibulare anterius geruptureerd is (figuur 4.6.2).

Beschouwing aanvullende diagnostiek Het is van belang een eenvoudige distorsie (uitgerekte laterale enkelband) te onderscheiden van een gescheurde enkelband (laterale enkelbandruptuur). Door de pijn, zwelling en spierspanning is fysisch-diagnostisch onderzoek in de acute fase weinig betrouwbaar. De ‘interobserver-variatie’ van pijn, mate van zwelling, hematoomverkleuring en voorsteschuifladefenomeen is slecht. De mate van zwelling heeft slechts een beperkte voorspellende waarde. Bij het ontbreken van zwelling is de voorspellende waarde ten aanzien van het ontbreken van een laterale enkelbandruptuur circa 70%. Bij een zwelling ligt de voorspellende waarde ten aanzien van het bestaan van een laterale enkelbandruptuur eveneens rond de 70%. Pijn als teken voor een enkelbandruptuur is zeer onbetrouwbaar omdat men juist kan verwachten dat er bij een totale bandruptuur minder pijn zal zijn. Pijn en zwelling zijn indirecte symptomen van een onderliggende pathologie. Belangrijker dan de vraag of er een zwelling is, is de vraag waaruit die zwelling bestaat. Een hematoom wijst op verscheuring van weefsel. Het belangrijkste teken van een laterale enkelbandruptuur is instabiliteit. Het ligamentum talofibulare anterius (voorste enkelband) is de belangrijkste stabilisator van het enkelgewricht (figuur 4.6.3). Een intact ligament voorkomt het voorsteschuifladefenomeen. Omgekeerd is er bij

77

Figuur 4.6.2 Uitvoering van de voorsteschuifladetest aan de rechterenkel. De test wordt uitgevoerd met afhangend been: men omvat de hiel en ondersteunt de voetzool met de onderarm; daarna brengt men de enkel in 10° tot 15° plantaire flexie; met de andere hand omvat men de voorzijde van het onderbeen circa 10 cm boven de enkel; men vraagt de patiënt het been te ontspannen; daarna brengt men bij gefixeerd onderbeen de voet rustig naar ventraal (dat is in de richting van de onderzoeker). De test heeft een positieve uitslag als die ventrale verplaatsing over circa 1 cm beter mogelijk is dan bij de gezonde enkel. Bij de patiënt op deze foto is een duidelijke hematoomverkleuring te zien aan de hakzijde boven de laterale voetrand. Met rode viltstift is de pijn bij palpatie op de huid aangetekend. De pijn is gelokaliseerd juist ventraal van de fibula, daar waar het ligamentum talofibulare anterius zich bevindt. Deze pijn bij palpatie tezamen met de hematoomverkleuring (5 dagen na het trauma) en de positieve reactie op de voorsteschuifladetest gelden als bewijs voor een laterale enkelbandruptuur (bron: Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101).

insufficiëntie van het ligament sprake van een instabiliteit in voor-achterwaartse richting. Deze instabiliteit kan worden opgewekt door het uitvoeren van een voorsteschuifladetest. Bij een gezwollen pijnlijke enkel met verhoogde spierspanning is het in de initiële fase in het algemeen niet goed mogelijk een voorsteschuifladetest uit te voeren. Daarnaast zal het niet duidelijk zijn of de inhoud van een eventueel aanwezige zwelling bestaat uit oedeem of een hematoom. Conclusies trekken op basis van fysisch-dia-

78

4.6 ENKELLETSEL

peroneuspezen ligamentum talofibulare posterius ligamentum talofibulare anterius

rius ongeveer 90%. Indien bovendien de uitslag van de voorsteschuifladetest positief is, is de diagnose bijna zeker. Een negatieve reactie op de voorsteschuifladetest en het ontbreken van hematoomverkleuring wijzen op een distorsie en niet op een laterale enkelbandruptuur. De interobserver-overeenstemming van het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek is goed (gemiddelde κ > 0,6).

Acute behandeling

ligamentum calcaneofibulare Figuur 4.6.3 Anatomische verhoudingen van de laterale enkelbanden van de rechtervoet. Aan de laterale zijde wordt het enkelgewricht door drie ligamenten gestabiliseerd: het ligamentum talofibulare anterius, het ligamentum talofibulare posterius en het ligamentum calcaneofibulare. Aan de achterzijde van de fibula liggen de twee peroneuspezen (bron: Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101).

gnostisch onderzoek in de acute fase is dan ook moeilijk. Slechts een ervaren onderzoeker die rekening houdt met bovenstaande factoren, zou ook in de acute fase tot een juiste diagnose kunnen komen. De betrouwbaarheid van het fysisch-diagnostisch onderzoek wint aanzienlijk door het enkele dagen na het ongeval te herhalen. De enkel is dan minder gezwollen zodat hij betrouwbaar kan worden onderzocht. Bij het onderzoek wordt gelet op de lokalisatie van de pijn: is er geen pijn ter hoogte van de tip en voorzijde van de laterale malleolus, dan is er geen verse laterale enkelbandruptuur. Daarnaast wordt gelet op verkleuring door het hematoom: bij een duidelijke hematoomverkleuring is de kans op een enkelbandruptuur bij een patiënt die tevens pijn heeft bij palpatie over het ligamentum talofibulare ante-

Nu een enkelfractuur is uitgesloten, geldt het volgende beleid: aanleggen van een drukverband, hoogleggen van het been en de patiënt adviseren de enkel actief te bewegen, vooral in dorsale extensie. Zodra de pijn dit toelaat, mag de patiënt het been belasten. Na enkele dagen zijn de pijn en de zwelling afgenomen en wordt de patiënt gevraagd terug te komen voor een zogenoemd uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek naar een verse laterale enkelbandruptuur (Van Dijk en Goudswaard, 1999). Dit tweede onderzoek kan na 4 tot 7 dagen plaatsvinden.

➥

Naar welke onderdelen kijkt u speciaal bij het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek?

Uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek Bij inspectie is de zwelling afgenomen, maar nog wel aanwezig. Zowel lateraal als in mindere mate mediaal is er een hematoomverkleuring. Bij palpatie is er pijn over het ligamentum talofibulare anterius. Ook de posteromediale structuren zijn nog pijnlijk bij palpatie, alsmede de anteromediale zijde van het enkelgewricht. Het resultaat van de voorsteschuifladetest is 2+. Met het oog op de posteromediale zwelling en de pijn moet het aanvullend fysisch-diagnostisch onderzoek bestaan uit het uitvoeren van weerstandstests van de m. flexor hallucis longus en de m. tibialis posterior, alsmede uit oriënterend neurologisch onderzoek. De uitslagen van de

4.6 ENKELLETSEL

weerstandstest van de m. tibialis posterior en de m. flexor hallucis longus zijn negatief. Het sensibiliteitsonderzoek in het verzorgingsgebied van de n. tibialis toont een licht verminderde sensibiliteit over de posteromediale voetzool. De proef van Tinnell is negatief. Deze structuren, die door de tarsale tunnel verlopen, kunnen aangedaan zijn bij pijn in het posteromediale gebied. De combinatie van hematoomverkleuring, pijn bij palpatie over het ligamentum talofibulare anterius en een positieve reactie op de voorsteschuifladetest betekent dat u de diagnose verse laterale enkelbandruptuur kunt stellen (figuur 4.6.4). In het verleden had de patiënt regelmatig last van anteromediale stijfheid en soms van pijn, en bovendien een onzeker gevoel op oneffen terrein, zodat er zeker sprake is van een eerder (wellicht vergelijkbaar) letsel met restafwijkingen.

➥

Heeft u nog behoefte aan aanvullend onderzoek?

Aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek kan de betrouwbaarheid van het fysisch-diagnostisch onderzoek niet vergroten, terwijl de kosten wel stijgen. Na een laterale enkelbandruptuur heeft röntgenonderzoek in een zogenoemde dwangstand (stressfoto’s) een hoge specificiteit en een lage

79

sensitiviteit. De indicatie voor artrografie als diagnosticum binnen 48 uur na een supinatietrauma wordt beperkt door de invasiviteit en door de kosten. Echografie en MRI zijn onvoldoende onderzocht om als aanvullende diagnostiek na een inversietrauma in aanmerking te komen.

Laterale enkelbandruptuur – Aanvullende diagnostiek – röntgenfoto van de enkel, AP + lateraal (acute fase) – MRI (chronische fase)

Beschouwing aanvullende diagnostiek Veel patiënten die hun enkel verzwikken hebben – naast een ruptuur van de laterale banden – pijn aan de anteromediale zijde van de enkel. De pijn is het gevolg van compressie van de mediale malleolus en de mediale zijde van de talus die optreedt tijdens het inversietrauma. Terwijl tijdens de verzwikking de banden aan de buitenzijde van de enkel scheuren, botsen de mediale malleolus en talus aan de binnenzijde tegen elkaar, met als gevolg een beschadiging van het kraakbeen. Lang na het ongeval, als de banden weer zijn genezen, houdt een aantal patiënten last van deze kraakbeenbeschadiging: pijn, stijfheid en enige zwelling. Uiteindelijk leidt dit tot verlittekening, verkalking en chronische slijmvliesontsteking met vorming van botrichels (osteofyten). De pijnlijke beperking van de dorsale flexie die hiervan het gevolg is, wordt het anterieure impingementsyndroom genoemd. Onze patiënt had reeds voor het ongeval regelmatig anteromediale klachten in de zin van stijfheid en soms pijn. De huidige pijn bij palpatie is het gevolg van een nieuwe botsing van de malleolus en de talus aan de mediale zijde.

➥ Figuur 4.6.4 Anatomie in vivo: enkelletsel na vijf dagen. De hematoomverkleuring is nu zichtbaar. De pijn bij palpatie is gelokaliseerd aan de voorzijde van de laterale malleolus ter hoogte van het ligamentum talofibulare anterius.

Welke behandeling stelt u voor?

80

Behandeling De behandeling is functioneel met zes weken tape (3 × 2 weken). De patiënt wordt geïnstrueerd de enkel belast te mobiliseren op geleide van de pijnklachten. Bij een contusie van de tarsale tunnel zijn geen speciale maatregelen nodig. Ook voor het anteromediale impingement zijn in deze fase geen speciale maatregelen nodig.

Laterale enkelbandruptuur – Behandeling – drukverband en 4 tot 7 dagen rust – tapebehandeling gedurende 6 weken – instructie functioneel te belasten

Beschouwing behandeling Operatieve behandeling van een laterale enkelbandruptuur leidt tot het laagste percentage restklachten. Toch zijn er voldoende redenen deze methode af te wijzen als behandeling van eerste keuze. De redenen zijn: langer arbeidsverzuim en kostenbesparing. Daarnaast kan bij aanhoudende klachten (chronische instabiliteit) alsnog met goed resultaat een enkelbandplastiek worden verricht. Het doel van de behandeling van een enkelbandruptuur is functieherstel binnen twee weken, sporthervatting na acht tot twaalf weken en een genezing zonder restklachten. De duur van het arbeidsverzuim is afhankelijk van de aard van het werk. In het algemeen zal arbeidshervatting binnen twee weken plaatsvinden. Bij zware belasting (lopen op oneffen terrein, klimmen op ladders en daken, enz.) zal een langer arbeidsverzuim nodig zijn. Bij een afwijkend verloop, zoals aanhoudende synoviitis, functiebeperking en pijn, moet gedacht worden aan een beschadiging van het kraakbeen in het enkelgewricht. Er kan dan sprake zijn van een lokaal osteochondraal defect, een los kraakbeenfragment of meer diffuse kraakbeenschade. Bij een dergelijk afwijkend verloop kan aanvullend onderzoek geïndiceerd zijn. Zoals reeds vermeld kunnen botrichels (osteofy-

4.6 ENKELLETSEL

ten) ontstaan, in het bijzonder aan de ventrale zijde, die leiden tot een pijnlijke beperking van de dorsale flexie (anterieur impingementsyndroom).

Beloop Een week later ziet u de patiënt opnieuw op het spreekuur voor wisseling van de inmiddels loszittende tapebandage. De patiënt vertelt dat het veel beter gaat. Er is nog wel sprake van een gevoelige enkel, vooral anteromediaal, maar de anterolaterale en ook de posteromediale pijn is vrijwel verdwenen. De patiënt kan vrijwel normaal lopen en heeft zijn kantoorbaan hervat. Vier weken nadat de laatste tapebandage is verwijderd, is bij onderzoek de synoviitis verdwenen, er is geen laterale pijn meer, maar bij palpatie is er nog wel anteromediale pijn. Er is nog steeds een verminderde sensibiliteit over de mediale voetzool. Ten aanzien van de verminderde sensibiliteit stelt u de patiënt gerust. Verwacht kan worden dat de restgevolgen gering zullen zijn. De oorzaak van de anteromediale pijnklachten moet aan de patiënt worden uitgelegd. Aangezien hij vóór het ongeval hiervan ook al hinder had, hoewel onvoldoende om hiervoor medische behandeling (operatieve behandeling) te zoeken, is een expectatief beleid gerechtvaardigd. Wel moet hem worden verteld dat bij persisterende klachten in de zin van anteromediale pijn met beperkte dorsale flexie, operatieve behandeling zal kunnen bestaan uit het artroscopisch verwijderen van de anteromediale impedimenten (osteofyten). Ter voorkoming van chronische instabiliteit kan wel verdere actie worden ondernomen. Vóór het ongeval voelde de patiënt zich al onzeker bij het lopen op oneffen terrein. Daarom wordt gestart met training van de proprioceptie en versterking van de peroneuspezen onder leiding van een fysiotherapeut, en een brace-advies als preventieve maatregel bij sportbeoefening. Bij persisterende klachten kan de patiënt een nieuwe afspraak maken. Een half jaar later bezoekt de patiënt opnieuw uw spreekuur omdat het hem niet lukt zijn voetbalactiviteiten te hervatten. Hij blijft last houden van

4.6 ENKELLETSEL

anteromediale pijn en zwelling. Bij onderzoek van de enkel is er sprake van een lichte beperking van de dorsale flexie, zowel actief als passief, en bij palpatie is er anteromediaal pijn met crepitaties. De enkel is stabiel en de uitslag van een voorsteschuifladetest is negatief. Uw klinische diagnose luidt: anteromediaal impingementsyndroom. Als aanvullend onderzoek komt een röntgenfoto in aanmerking om te bepalen of er sprake is van osteofyten (botrichels) en van een versmalling van de gewrichtsspleet (artrose). Op de röntgenfoto zijn anteromediale botrichels zichtbaar, maar geen gewrichtsspleetversmalling (figuur 4.6.5). Wanneer er geen duidelijk klinisch impingement is, maar er een intra-articulair letsel wordt vermoed (bijv. kraakbeenletsel van de talusrol), kan een MRI nuttige informatie geven over de lokalisatie en de ernst van de afwijkingen. Verwijdering van de osteofyten geeft meestal een goede verbetering, zowel wat betreft pijn als functie. De ingreep kan artroscopisch worden verricht. Zes weken later is de patiënt klachtenvrij en heeft hij zijn sportactiviteiten hervat.

Beschouwing beloop Restklachten na een enkeldistorsie komen frequent voor. Ze kunnen bestaan uit recidiverend zwikken, functionele instabiliteit, pijn, stijfheid en zwelling. De belangrijkste oorzaken van functionele instabiliteit, pijn, stijfheid en zwelling zijn defecten in de proprioceptie, zwakte in de peroneale musculatuur, synoviitis en een anteromediaal impingement. De belangrijkste factor bij het voorkomen van chronische instabiliteit is het herkennen van het primaire letsel. Als de primaire enkelbandruptuur niet wordt onderkend en niet wordt

81

Figuur 4.6.5 Röntgenfoto van de enkel, zijdelings en AP. De patiënt heeft intensief gevoetbald: 18 jaar geleden had hij een enkelbandruptuur en daarna is hij nog driemaal door de enkel gezwikt. Niet alleen zijn er mediaal botaposities te zien, maar er is ook exofytvorming aan de voorzijde van de talus en aan de voorzijde van de distale tibia. De gewrichtsspleet is normaal (geen tekenen van artrose).

behandeld, zal dit kunnen leiden tot chronische instabiliteit. Het herkennen van de acute enkelbandruptuur en het instellen van de juiste behandeling zal de kans op het ontstaan van instabiliteit verkleinen. Bij alle vormen van functionele behandeling zal echter toch een klein percentage patiënten een chronische instabiliteit ontwikkelen. Als dat het geval is, moet de behandeling in eerste instantie conservatief zijn. De behandeling bestaat uit het versterken van de musculatuur, vooral de peroneale musculatuur, en het herstellen van de proprioceptie. Deze aanpak heeft bij onze patiënt effect gehad. Bij een anterieur impingement geeft artroscopische behandeling goede resultaten. Daarbij worden het beschadigde kraakbeen, botwoekeringen, verkalkingen, fibrose en de verdikte synoviale membraan verwijderd.

Literatuur Dijk CN van. CBO-richtlijn over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101. Dijk CN van, Goudswaard AN. De verzwikte enkel: diagnostiek en behandeling. Huisarts Wetenschap 1999; 42: 391-4. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992; 10: 14-7.

83

4.7 Elleboogletsel W.L.M. Kramer

Casus 1 Een 7-jarige jongen komt met zijn moeder op de polikliniek kindertraumatologie. Hij kan zijn linkerarm niet meer volledig buigen. Deze functiebeperking is ontstaan na een val uit een klimrek, ongeveer twee jaar geleden, waarvoor hij destijds behandeld is met gips.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De moeder vertelt dat twee jaar geleden een elleboogbreuk is ontstaan na een val uit een klimrek, waarbij haar zoontje op zijn uitgestrekte arm viel. Daags na de val is een gesloten repositie uitgevoerd en is de arm geïmmobiliseerd met behulp van gips. Zes weken na de totale immobilisatie is het gips verwijderd. In verband met een verstijving van zijn elleboog werd de jongen verwezen naar een fysiotherapeut voor mobilisatie en actieve oefeningen. Na een behandeling van enkele maanden is er geen verdere verbetering van de functies opgetreden. Volgens de moeder is het patiëntje niet gehinderd in de ‘activiteiten van zijn dagelijks leven’ sinds hij van zijn fractuur genezen is. Bij maximale buiging bestaat echter een functiebeperking. Zij maakt zich ongerust en vraagt zich af of deze functiebeperking altijd zal blijven. Uit de aanvullende anamnese komen geen bijzonderheden naar voren; het kind is niet bekend met gewrichts- of skeletafwijkingen of -ziekten.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het patiëntje is een actieve jongen, die onmiddellijk gaat spelen in de speelhoek. Zijn gewicht en lengte zijn normaal, in de leeftijdscurve uitkomend op P50. Zijn arm wordt normaal bewogen en gebruikt bij spelactiviteiten. Status localis van de linker elleboog bij inspectie: valgushoek van 12º bij gestrekte arm (cubitus valgus). Bij het functieonderzoek is de hyperextensie 20º, de flexie is beperkt tot 80º, de endo-exorotatie en de pro-supinatie zijn respectievelijk 65º-0º-75º. Bij passieve flexie is in de eindfase een zeer geringe verende weerstand aanwezig en vervolgens blokkeert de onderarm. Er is geen asdrukpijn of lokale drukpijn.

Probleemlijst Actuele problemen: – twee jaar geleden elleboogletsel opgelopen, behandeld met gips; – functieverlies en standsafwijkingen.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Röntgenonderzoek elleboog AP en zijdelings. Status na oude supracondylaire humerusfractuur van het extensietype met een restverplaatsing naar dorsaal van het distale humerusfragment. Bij maximale extensie wordt de arm overstrekt, bij flexie treedt blokkade op door de vooruitstekende humeruspunt (figuur 4.7.1).

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_13, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

84

4.7 ELLEBOOGLETSEL

Elleboogletsel – Aanvullende diagnostiek – röntgenfoto elleboog, AP en zijdelings – röntgenfoto elleboog bij flexie/extensie – CT-scan

Probleemlijst Actuele problemen: – cubitus valgus; – flexiebeperking van de elleboog.

Diagnose

Figuur 4.7.1 Voor-achterwaartse en laterale opname van de elleboog: status na supracondylaire humerusfractuur met malunion. Laterale opname bij maximale extensie en flexie. Rechtsonder: beperkte flexie door benige weerstand.

CT-scan elleboog. De groeischijven van het capitulum en de radiuskop zijn nog open. Het condylusblok toont ten opzichte van de distale schacht een endorotatiepositie van ongeveer 10º. Op basis van de CT-scan kunt u een nauwkeurige inschatting maken van de juiste mate van malunion in vergelijking met de elleboog aan de gezonde zijde.

Het huidige beeld is een gevolg van de oorspronkelijke supracondylaire humerusfractuur van het hyperextensietype, die ossaal geconsolideerd is in lichte rotatie en dorsale angulatiestand waardoor een flexiebeperking door botblokkade, hyperextensie en cubitus valgus zijn ontstaan.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Een spontane verdere correctie is nu, ongeveer twee jaar na het oorspronkelijke letsel, nauwelijks meer te verwachten. Voortzetting van fysiotherapie, tractie en redressie-oefeningen zal geen verbetering meer geven. De behandeling bestaat uit een correctieosteotomie van de distale humerus. De prognose van deze ingreep is gunstig.

4.7 ELLEBOOGLETSEL

Casus 2 –

Supracondylaire humerusfractuur

Een kind wordt door zijn ouders op de afdeling spoedeisende hulp gebracht nadat hij uit een klimrek is gevallen. Waarschijnlijk heeft hij de val opgevangen met zijn rechterarm. De arm wordt angstvallig met de andere hand ondersteund en tegen de romp gehouden. Er is sprake van een forse zwelling van de elleboog, waar het kind ook extreme pijn ervaart.

➥

85

Wat zou u nog meer willen weten en welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Symptomen en specifiek lichamelijk onderzoek Er is sprake van een forse zwelling van de elleboog, met volledig onvermogen de arm te gebruiken. Bij bewegingsonderzoek is de actieve beweging bij flexie/extensie zeer pijnlijk en is er een deels behouden functie bij pro- en supinatie. Er is een normale radialispols palpabel, met een goede capillaire refill van de hand. Bij onderzoek van de hand zijn er geen tekenen van letsel van de n. radialis, de n. medianus of de n. ulnaris.

Beschouwing lichamelijk onderzoek Door de verplaatsing van het condylusblok kunnen vaat- of zenuwletsels ontstaan. Een vaatletsel komt voor bij ongeveer 1% van de supracondylaire fracturen. Een a. brachialis-afsluiting bij de elleboog leidt door de goede collaterale circulatie meestal niet tot een complete distale ischemie. De a. radialis-pols is vaak wel weggevallen. Het niet herkennen van een dergelijk letsel leidt later tot de ischemische contractuur van Volkmann. Zenuwletsels treden vaker op, namelijk bij 7% van de supracondylaire facturen. Het betreft vooral de n. radialis (40%) of de n. medianus (35%). Van de zenuwletsels komt een beschadiging van de n. ulnaris het minst frequent voor (20%). Minder bekend, maar een letsel dat bij verplaat-

sing naar voren wel vaak voorkomt, is een beschadiging van de n. interosseus anterior (een aftakking van de n. medianus). De uitval van deze motorische zenuw is slechts herkenbaar door specifiek de flexie van de wijsvinger en de duim te testen. Overigens is iedere neurologische test bij een kind met een fractuur, hoe wenselijk ook, door pijn of angst vaak moeizaam uit te voeren en minder betrouwbaar. Dit geldt vooral bij sensibiliteits- en in mindere mate bij totale motorische uitval. Zenuwletsels herstellen vrijwel altijd spontaan.

Supracondylaire humerusfractuur – Symptomen – pijn, ondersteunende fixatiehouding – zwelling – onvermogen de arm te gebruiken, met name flexie/extensie

Supracondylaire humerusfractuur – Lichamelijk onderzoek – zwelling – abnormale stand – actief en passief bewegingsonderzoek beperkt – soms neurovasculair letsel

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U laat goede voor-achterwaartse en zijdelingse röntgenfoto’s van de humerus en de onderarm vervaardigen, met ter vergelijking opnamen van de andere arm. Dit laatste is vooral bij jongere kinderen van belang ter herkenning van de been-

86

kernen. Normaliter heeft het capitulum humeri op de zijdelingse röntgenfoto een voorwaartse hoekstand van ongeveer 30º ten opzichte van de as van de humerus. Bij weinig gedislokeerde fracturen kan de zogenaamde hulplijn van Rogers bruikbaar zijn bij de herkenning. Wordt deze lijn op de zijdelingse foto aangebracht langs de voorrand van de humerus, dan kruist hij normaal het capitulum in het midden tot middenachter. Bij licht gedislokeerde hyperextensiefracturen snijdt deze lijn het capitulum aan de voorzijde. Bij een fractuur van het flexietype snijdt de lijn het capitulum aan de achterzijde of zelfs buiten het capitulum. Er zijn verschillende indelingen voor de fracturen van het extensietype beschreven, namelijk die van Baumann, Gartland, Wilkins en Abraham. In het algemeen komen deze indelingen met elkaar overeen (figuur 4.7.2). In dit geval is er sprake van een fractuur type 2B extensietype.

4.7 ELLEBOOGLETSEL

Val op de hand met gebogen elleboog: – fractuur van het capitulum radii; – fractuur van de epicondylus medialis humeri; – fractuur van de epicondylus lateralis humeri; – fractuur van het capitulum humeri; – elleboogluxatie. Elk letsel heeft zijn speciale kenmerken en daarbijbehorende behandeling! Bij de behandeling van kinderen is het essentieel dat u inzicht heeft in de groei van het kind en in de skeletrijping naar leeftijd. Op een röntgenfoto zijn de verschillende beenkernen op wisselende leeftijd pas zichtbaar. Als hulpmiddel kan altijd een röntgenfoto van de andere extremiteit worden gebruikt om te vermijden dat een ossificerende beenkern voor een fractuur wordt aangezien. De verschillende beenkernen worden op verschillende leeftijden zichtbaar; bij meisjes vaak wat vroeger dan bij jongens (figuur 4.7.3).

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Beschouwing fractuurtypen Elleboogfracturen en onderarmfracturen komen bij kinderen vaak voor. De oorzaak is in het algemeen een val waarbij het kind direct op de arm terechtkomt, of waarbij het zich heeft proberen op te vangen om de val te breken. Een aanwijzing voor het mogelijke fractuurtype krijgt u door bij het afnemen van de anamnese te vragen naar de manier waarop het kind is gevallen. Val op de uitgestrekte arm: – supracondylaire humerusfractuur, hyperextensietype; – fractuur van de epicondylus medialis humeri; – elleboogluxatie. Val op de gebogen elleboog: – olecranonfractuur; – supracondylaire humerusfractuur, flexietype; – luxatiefractuur van het radiuskopje; – Monteggia-fractuur.

Behandeling De behandeling van supracondylaire fracturen is typegerelateerd en derhalve afhankelijk van de initiële dislocatie. De behandeling varieert van een eenvoudige gipsimmobilisatie tot een operatieve interventie, waarbij de volgende richtlijnen gehanteerd moeten worden. Supracondylaire humerusfracturen hyperextensietype. – Type-1-fracturen: bovenarmgips met de elleboog in 90º flexie. – Type-2-fracturen: gesloten repositie onder algemene anesthesie. Deze aanpak is bij een dwarse fractuur met posterieure dislocatie en retentie in een bovenarmgips, goed mogelijk. – Type-2-fracturen met blijvende dislocatie. Meestal blijkt een rotatie van het condylusblok in combinatie met de posterieure dislocatie te blijven bestaan. Ofschoon het achterste periost bij dit type fractuur intact is, is dit onvoldoende om met gips, ook met de onderarm in pronatie, een rotatoire redislocatie van het

4.7 ELLEBOOGLETSEL

87

A

C

B

Figuur 4.7.2 Verschillende typen extensiefracturen. A Type 1: supracondylaire humerusfractuur zonder dislocatie. B Type 2: supracondylaire humerusfractuur met verschuiving tot schachtbreedte en posterieure angulatie (type 2A), eventueel in combinatie met een rotatieafwijking van het condylusblok (type 2B). C Type 3: supracondylaire humerusfractuur met totale dorsale dislocatie zonder botcontact van de fragmenten.

88

5

4.7 ELLEBOOGLETSEL

3

1 4 2

Figuur 4.7.3 Botkernen van de elleboog. Deze kernen zijn radiologisch zichtbaar bij de onderstaande leeftijden. 1 Condylaire beenkern: 1 maand-2 jaar; 2 beenkern van de proximale radiusbeenkern: 4-5 jaar; 3 beenkern van de epicondylus medialis: 6-7 jaar; 4 beenkern van de trochleabeenkern: 8-9 jaar; 5 beenkern van de epicondylus lateralis: 11-12 jaar.

condylusblok te voorkomen. Dit zal leiden tot een varus- of valgusangulatie die later in de groeiperiode niet meer gecorrigeerd wordt. In het algemeen worden type-2-fracturen daarom geïmmobiliseerd met een aanvullende fixatie in de vorm van percutane gekruiste Kirschnerdraden (figuur 4.7.4). Dit geeft een stabiele fixatie en de arm kan in de elleboog in 90º worden ingegipst. – Type-3-fracturen: gesloten repositie onder algemene anesthesie met gekruiste percutane Kirschner-draadfixatie van het condylusblok. – Indien onvoldoende repositie bereikt kan worden: open repositie waarbij de fractuur bij voorkeur ventraal of dorsaal wordt benaderd. Supracondylaire fracturen hyperflexietype. – In tegenstelling tot de fracturen van het hyperextensietype blijft het voorste periost meestal intact. Er wordt een gesloten repositie onder algemene anesthesie uitgevoerd en gipsimmobilisatie, maar nu met de elleboog in extensie.

Figuur 4.7.4 Röntgenopname van de elleboog na onbloedige repositie en fixatie met gekruiste K-draden van een type-2-fractuur: anatomische stand (dezelfde patiënt als in figuur 4.7.2B).

– Bij gedislokeerde fracturen: gesloten repositie en percutane Kirschner-draadfixatie. – Alleen bij open fracturen, onvolledige repositie of a. brachialis- en/of n. medianus-laesie: open repositie.

Supracondylaire humerusfractuur – Behandeling – – – –

gips repositie en gips repositie en operatieve fixatie en gips herstel van de circulatie

Nabehandeling. De gipsbehandeling duurt drie tot vier weken en wordt gevolgd door het verwijderen van de gekruiste Kirschner-draden onder algemene anesthesie. Vervolgens moet de patiënt actief oefenen, eventueel onder begeleiding van een (kinder)fysiotherapeut. Het bereiken van volledige flexie en extensie kan ongeveer drie maanden duren. Bij een uitval van de pols is herbeoordeling na repositie van de fractuur essentieel. Bij een blijvende doorbloedingsstoornis is exploratie van de a. brachialis in de fossa cubiti gewenst. De laesie zal zich altijd ter hoogte van de fractuur bevinden. Eventueel kan dan peroperatief een arteriogram worden gemaakt bij het vermoeden van spasmen of een intimalaesie.

4.7 ELLEBOOGLETSEL

Beloop Het is essentieel dat neurovasculaire complicaties ten gevolge van de dislocatie van de fractuur preoperatief worden vastgesteld. Onderzoek van het kind direct na een trauma kan zeer moeilijk zijn vanwege pijn en angst, en is daarom vaak niet goed uitvoerbaar. Een n. ulnaris-laesie komt minder vaak voor bij supracondylaire humerusfracturen dan een laesie van de n. medianus of van de n. radialis. Als postoperatieve complicatie van de percutane gekruiste Kirschner-draadtechniek komt een n. ulnaris-laesie echter het meest frequent voor. Het is belangrijk bij de percutane gekruiste Kirschnerdraadosteosynthese de n. ulnaris te vermijden. Deze laesies herstellen vrijwel altijd spontaan. Een ischemische Volkmann-contractuur (vijf P’s: pain, pallor, pulselessness, paralysis (median), paresthesia) kan een gevolg zijn van het niet herkennen van een a. brachialis-laesie; maar ook van

89

een te sterke flexiestand van de ingegipste elleboog en/of in samenhang met een groot hematoom of door een postoperatief compartimentsyndroom van de onderarm. De behandeling bestaat uit een directe fasciotomie met logedecompressie, een correctie van het gips met 80º-90º flexie in de elleboog of directe exploratie van de a. brachialis. Een gevreesde late complicatie van een supracondylaire humerusfractuur is een cubitus varus of cubitus valgus door onvoldoende repositie of redislocatie. Opvallend is dat vooral een cubitus varus in functioneel opzicht nauwelijks functieverlies veroorzaakt. Meestal leidt de ontsierende stand tot het verzoek een correctieosteotomie uit te voeren. Een cubitus valgus leidt vaker tot functieverlies in het ellebooggewricht, en is eveneens ontsierend. Later kan een cubitus valgus bovendien leiden tot een (compressie)neuropathie van de n. ulnaris. Zowel een cubitus varus als een cubitus valgus leiden tot vervroegde osteoartrose.

Literatuur Aronson DC, Meeuwis JD. Anterior exposure for open reduction of supracondylar humeral fractures in children: a forgotten approach? Eur J Surg 1994; 160: 263-6. Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH, Wathey C, Ballock T. Compartment syndrome in ipsilateral humerus and forearm fractures in children. Clin Orthop 2000; 376: 32-8. Bongers KJ, Ponsen RJ. Use of Kirschner wires for percutaneous stabilisation of supracondylar fractures of the humerus in children. Arch Chir Neerl 1979; 31(4): 203-12. Cramer KE, Devito DP, Green NE. Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Trauma 1992; 6(4): 407-12. Furrer M, Mark G, Ruedi T. Management of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 1991; 22(4): 259-62. Kallio PE, Foster BK, Paterson DC. Difficult supracondylar elbow fractures in children: analysis of percutaneous pinning technique. J Pediatr Orthop 1992; 12(1): 11-5. Laer LR von, Hasler CC. Mechanical dynamics in supracondylar fractures of the humerus in children. Technique Orthop 2000; 15: 30-7. Laer LR von, Brunner R, Lampert C. Fehlverheilte suprakondyläre und kondyläre Humerusfrakturen. Orthopäde 1991; 20: 331-5. Magerl F, Zimmerman H. Supracondylar fractures of the humerus. In: Weber BG, et al. Treatment of fractures in children and adolescents. Berlin/Heidelberg/New York: Springer Verlag; 1980. p. 13957. Moehring HD. Irreducible supracondylar fracture of the humerus complicated by anterior interosseous nerve palsy. Clin Orthop 1986; 206: 228-31.

90

4.7 ELLEBOOGLETSEL

Reitman RD, Waters P, Millis M. Open reduction and internal fixation for supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21(2): 157-61. Shaw BA, Kasser JR, Emans JB. Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriography. J Orthop Trauma 1990; 4(1): 25-9. Sibly TF, Briggs PJ, Gibson MJ. Supracondylar fractures of the humerus in childhood: range of movement following the posterior approach to open reduction. Injury 1991; 22(6): 456-8. Sweeney JG. Osteotomy of the humerus for malunion of supracondylar fractures. J Bone Joint Surg 1975; 57: 117-21. Voss FR, Kasser JR, Trepman E. Uniplanar supracondylar humeral osteotomy with preset Kirschner wires for posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop 1994; 14(4): 471-8. Vugt AB van, Severijnen RVSM, Festen C. Neurovascular complications in supracondylar humeral fractures in children. Arch Orthop Trauma Surg 1988; 107: 203-5. Weise K, Schwab E, Scheufele TM. Ellenbogenverletzungen im Kindesalter. Unfallchirurg 1997; 100: 225-69.

91

4.8 Brandwonden H. Boxma

Per ambulance wordt een 50-jarige vrouw binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp van uw ziekenhuis. Zij heeft uitgebreide brandwonden opgelopen bij een explosie. Zij klaagt over pijn over haar gehele lichaam, vraagt continu om drinken en geeft geen adequate antwoorden op de vragen die u stelt.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Desgevraagd kan de ambulancebemanning u vertellen dat de patiënte zich ten tijde van de explosie van een gasstel binnenhuis bevond en dat zij 10 minuten later door de brandweer bewusteloos naar buiten is gebracht. Vóór het transport met de ziekenwagen is zij 10 minuten met bluswater gekoeld. Tijdens het vervoer naar het ziekenhuis is zij weer bij kennis gekomen. De patiënte is bekend met een jodiumallergie en gebruikt een inhaler met bronchusverwijdende middelen in verband met astmatische klachten. Verder heeft zij een insulineafhankelijke diabetes mellitus en is zij wegens depressies opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis. Zij kan u niet vertellen wanneer zij voor het laatst heeft gegeten en herinnert zich niets over de toedracht van het ongeval.

➥

met een koelingsdeken, waaronder een verbrand gezicht te voorschijn komt met verschroeide neusharen en wimpers. Het valt u op dat de patiënte een lichte inspiratoire stridor vertoont en wat kortademig is. In haar mond bevinden zich veel roetpartikels. De cervicale wervelkolom is geïmmobiliseerd met een halskraag. Bij het ontbloten van de thorax ziet u symmetrische ademexcursies en hoort u beiderzijds vesiculair ademgeruis. De bloeddruk is 150/90, de pols 120 slagen per minuut, regulair en equaal, en de perifere circulatie aan de niet-verbrande rechterarm is normaal. Er is geen sprake van uitwendig bloedverlies. De patiënte zakt soms wat weg, maar reageert wel op aanspreken. De pupillen zijn gelijk van grootte en reageren goed op licht. U laat alle kleding en sieraden verwijderen en ziet dat er sprake is van uitgebreide tweede- en derdegraads brandwonden van aangezicht en hals, de voorzijde van de romp, de voorzijde van de linkerarm, de gehele linkerhand en het linkerbeen circulair tot boven de enkel. Het linker onderbeen heeft een abnormale stand en de linkervoet vertoont een vertraagde capillaire refill. Het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) wordt geschat op 43% (figuur 4.8.1). Bij het secundaire onderzoek ‘van top tot teen’ vindt u geen verdere afwijkingen.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een patiënte met deels verschroeide kleren, waardoorheen op meerdere plaatsen verbrande huid zichtbaar is. Haar hoofd is bedekt

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_14, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

92

4.8 BRANDWONDEN

Figuur 4.8.1 Tweede- en derdegraads brandwonden ingetekend op de brandwondenkaart (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam).

Differentiële diagnose Brandwonden – Differentiële diagnose – – – – – –

ernstige brandwonden inhalatietrauma koolmonoxide-intoxicatie mechanisch letsel door explosie compartimentsyndroom psychische problemen

U heeft te maken met een 50-jarige patiënte met 43% tweede- en derdegraads brandwonden en een aantal gecompliceerde factoren die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden. Er is zeker sprake van inhalatietrauma, met verbranding van gelaat, neusharen en roetpartikels in de mond. De waargenomen stridor duidt erop dat er reeds sprake is van een (beginnende) obstructie van de bovenste luchtwegen. Bovendien is er sprake van een dyspneu, hetgeen mogelijk wijst op letsel van de lagere luchtwegen of van het longparenchym.

Gezien de omstandigheden en het gedaalde bewustzijn op de plaats van het ongeval, dat daarna spontaan is verbeterd, moet ernstig rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een koolmonoxide-intoxicatie. Bij een explosie bestaat altijd de mogelijkheid dat er mechanisch letsel ontstaat, ook wel ‘blast injury’ genoemd. In het bijzonder moet u rekening houden met een gedaald bewustzijn op basis van een schedel-hersenletsel en eventuele begeleidende fracturen, zoals mogelijk een fractuur van een verbrand onderbeen. Bij een circulaire verbranding van een extremiteit (in dit geval het onderbeen) moet u bedacht zijn op het optreden van een compartimentsyndroom. Behalve de actueel geschetste vitale problemen moet bij deze patiënte nog rekening worden gehouden met de cofactoren die in de voorgeschiedenis zijn genoemd, zoals jodiumallergie, astmatische bronchitis en diabetes mellitus, en de psychiatrische voorgeschiedenis. Bij een patiënt die bekend is met depressies kan een tentamen suicidii als oorzaak voor een ongeval niet worden uitgesloten.

Beschouwing differentiële diagnostiek De ernst en het beloop van een verbrandingsletsel is, naast het TVLO en de diepte van de brandwond, mede afhankelijk van de leeftijd en de algemene conditie van de patiënt, en van de aanwezigheid van complicerende factoren, zoals in het bijzonder het inhalatieletsel. De kans om een uitgebreide verbranding te overleven wordt in hoge mate bepaald door de som van de leeftijd in jaren en het percentage diepe tweede- en vooral derdegraads verbrand lichaamsoppervlak. Wanneer deze som boven de 100 komt, daalt de overlevingskans snel; bij een totaal van meer dan 140 is de prognose praktisch infaust. De leeftijd is derhalve een gegeven dat mede bepalend is voor de beslissing om wel of niet curatief te behandelen. De overige meest relevante anamnestische gegevens kunt u verkrijgen door uitvragen van het AMPLE, een afkorting voor ‘allergies, medications, past illnesses, last meal en events/environment related to injury’. Allergieën kunnen van belang zijn bij de keuze

4.8 BRANDWONDEN

van geneesmiddelen en zalven. Zo zal bij onze patiënte jodium als desinfectans moeten worden vermeden. Sommige patiënten gebruiken medicijnen die interfereren met de bij brandwondpatiënten al zo gestoorde afweer, bijvoorbeeld corticosteroïden in verband met longaandoeningen. Ook systeemziekten zoals diabetes mellitus kunnen de wondgenezing nadelig beïnvloeden, en psychische problemen kunnen hebben geleid tot een tentamen suicidii. Het is van bijzonder belang navraag te doen naar de omstandigheden waaronder het ongeval zich heeft voorgedaan, in het bijzonder of het letsel is ontstaan in een afgesloten ruimte. In dat geval, en vooral wanneer er sprake is geweest van een verminderd bewustzijn als gevolg van een hersenletsel door stomp inwerkend geweld bij een explosie (‘blast injury’) of bij een intoxicatie van verdovende middelen of medicijnen, is de kans groot dat zich op korte termijn een levensbedreigend inhalatietrauma voordoet. De patiënt heeft dan hete lucht, stoom, roet of vuur geïnhaleerd, of een systemische intoxicatie opgelopen zoals een koolmonoxidevergiftiging. Door een inhalatietrauma neemt de mortaliteit toe met 30 tot 50%! Ten slotte is het van belang te weten of het slachtoffer is gekoeld, waarmee en hoe lang. Het koelen moet zo snel mogelijk na het oplopen van de verbranding plaatsvinden om nog aanwezige hitte op de brandwond af te voeren. Door een snelle koeling gedurende 10 tot 20 minuten binnen het eerste uur na het ongeval kan worden voorkomen dat de brandwond secundair dieper en dus ernstiger wordt.

93

Brandwonden – Lichamelijk onderzoek – – – –

roodheid blaarvorming witte verkleuring verminderde sensibiliteit

Inhalatieletsel – Symptomen – hese productieve hoest – stemverandering – benauwdheid

Inhalatieletsel – Lichamelijk onderzoek – – – – – –

stridor (luchtwegobstructie) dyspneu cyanose obstructie bovenste luchtwegen aangezichtsverbranding geschroeide neusharen, oogharen en wimpers – roet in de mond – roet in het sputum – neusvleugelen

➥

Waaruit bestaat uw eerste behandeling?

Brandwonden – Symptomen

(Eerste) behandeling

– pijn – dorst

De eerste behandeling bestaat uit intubatie, beademing, volumetherapie, stoppen van eventuele bloedingen en inventarisatie van de ernst van de brandwonden. Bij het specifiek lichamelijk onderzoek van een slachtoffer met ernstige brandwonden is het van belang dat u eenzelfde systematiek hanteert als bij de opvang van een patiënt met een ernstig

94

4.8 BRANDWONDEN

trauma. Hoofddoel is daarbij het stellen van prioriteiten om snel bedreigingen van vitale functies op te sporen en direct te behandelen. Daarbij wordt uitgegeaan van het ABCDE-principe van de Emergency Management of Severe Burns (EMSB®), een modificatie van de in de traumatologie wijd verbreide Advanced Trauma Life Support (ATLS®: zie casus 4.1). In eerste instantie gaat uw aandacht dus niet uit naar het inventariseren van het verbrandingsletsel, maar naar de doorgankelijkheid van de luchtweg (A – airway, in combinatie met stabilisatie van de halswervelkolom). De fysisch-diagnostische bevinding van roetinhalatie en stridor als uiting van een hoge luchtwegobstructie vereist – vóór verdere diagnostiek – therapeutisch handelen in de vorm van endotracheale intubatie. Als tweede stap beoordeelt u of de ademhaling

hoofd/hals

9%

romp voor romp achter

18% 18%

arm

hoofd/hals

18%

romp voor romp achter

18% 18%

arm

9%

been

14%

9%

1%

been

en ventilatie voldoende is en dient u zuurstof toe om de weefsels zo goed mogelijk te oxygeneren (B – breathing and ventilation). De C staat voor ‘circulation with haemorrhage control’, waarbij hemodynamische parameters als bloeddruk en perifere circulatie worden gemeten (zie casus 1.1). Bij een gecombineerd letsel (mechanisch trauma) moeten eventuele levensbedreigende bloedingen worden opgespoord en gestelpt (zie casus 4.1, 4.2 en 4.9). De neurologische status (D – disability) wordt beoordeeld op basis van de AVPU-criteria (alert, reactie op verbale stimuli, reactie op pijnstimuli, unresponsive) en de pupilcontrole. Een verminderd bewustzijn kan een uiting zijn van hersenletsel, maar ook van shock, hypoxie of een vorm van intoxicatie, en behoeft specifieke aandacht wat betreft diagnostiek en behandeling.

9%

Figuur 4.8.2 Regel van negen (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam).

95

oppervlakkige tweedegraads brandwond

diepe tweedegraads brandwond

derdegraads brandwond

4.8 BRANDWONDEN

epidermis

talgklier

dermis

haarfollikel zweetklier

subcutis

Figuur 4.8.3 Dieptegradering van brandwonden (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam).

Pas bij E (exposure with environmental control) wordt na ontkleden van de patiënt de grootte en ernst van de verbranding zichtbaar. De uitgebreidheid van de verbranding wordt bepaald met behulp van de regel van negen, waarbij het lichaam wordt verdeeld in compartimenten van 9% van het lichaamsoppervlak of een veelvoud daarvan (figuur 4.8.2). Bij kinderen wordt de regel van negen gemodificeerd in verband met andere lichaamsverhoudingen; op de leeftijd van 1 jaar beslaat het hoofd geen 9% maar 18% van het lichaamsoppervlak en voor de benen wordt uitgegaan van ieder 14% in plaats van 9%.

(18%), de voorzijde van de linkerarm (3,5%), de dorsale en ventrale hand (2%) en het linker onderbeen tot boven de enkel (15%) is het TVLO 43%. Bij de bepaling van het TVLO worden eerstegraads verbrandingen (alleen roodheid, geen blaren) niet meegeteld. Brandwonden worden naar diepte ingedeeld in tweedegraads verbrandingen, waarbij de necrose reikt tot in de epidermis of oppervlakkige dermis (oppervlakkig tweedegraads), of tot diep in de dermis (diep tweedegraads), en in derdegraads brandwonden, waarbij epidermis en dermis geheel zijn aangedaan (figuur 4.8.3).

De verbranding van aangezicht en hals bij onze patiënt bedragen 4,5% van het lichaamsoppervlak. Samen met de voorzijde van de romp

De onderbeenfractuur en het schedel-hersenletsel kunnen het gevolg zijn van de explosie. De gevolgen van dergelijk inwerkend geweld wor-

96

4.8 BRANDWONDEN

den ‘blast injuries’ genoemd. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt in primaire letsels door de drukgolf van de explosie (trommelvliesperforatie, pneumothorax, darmperforatie), secundaire mechanische letsels door rondvliegende voorwerpen, en tertiair mechanisch letsel doordat het slachtoffer wordt weggeslingerd (schedel-hersenletsel, onderbeenfractuur).

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek In het arteriële bloed wordt het koolmonoxidegehalte bepaald; met een waarde van 6% is nauwelijks sprake van een verhoging. Ter nadere evaluatie van het inhalatieletsel voert u een bronchoscopie uit, waarbij u roetbeslag in trachea en bronchiën ziet. Hiermee wordt de diagnose inhalatietrauma bevestigd. In verband met mogelijke ‘blast injuries’ wordt een serie standaardröntgenopnamen vervaardigd (zie casus 4.1), bestaande uit een in dit geval normale thoraxfoto, een voor-achterwaartse en een laterale opname van de gehele wervelkolom en een bekkenfoto, aangevuld met echografie van de buik (zie casus 4.2). De apart aangevraagde foto van het linker onderbeen laat een gedislokeerde tibiafractuur zien met verscheidene botfragmenten.

ste intoxicatie in combinatie met brandwonden is een koolmonoxidevergiftiging. Koolmonoxide is een kleurloos en reukloos gas, dat een 240 maal grotere affiniteit tot hemoglobine heeft dan zuurstof. Daardoor ontvangen de weefsels onvoldoende zuurstof en kan snel de dood intreden. Een directe luchtwegbeschadiging (larynxoedeem, roet in trachea of bronchi) kan zichtbaar worden gemaakt met bronchoscopie. Alle andere onderzoeken hebben een lage specificiteit en sensitiviteit: initieel zijn arteriële bloedgaswaarden en thoraxfoto’s bij een inhalatietrauma niet afwijkend en dus niet bewijzend of er al dan niet een inhalatieletsel aanwezig is. Ook vrijwel alle routinematig laboratoriumonderzoek dient slechts als uitgangswaarde om het beloop in de tijd af te meten. Nieuwe ontwikkelingen als laser doppler imaging, waarmee de diepte van een brandwond exact kan worden bepaald, bevinden zich nog in een experimentele fase. Bij elke patiënt met meervoudige verwondingen worden ter uitsluiting van occulte levensbedreigende letsels standaardröntgenfoto’s gemaakt van thorax (pneumothorax), wervelkolom en bekken (luxaties, fracturen). Bij onze patiënt wordt in verband met de afwijkende stand van het linker onderbeen daarvan aanvullend een röntgenfoto vervaardigd.

➥

Welke definitieve behandeling stelt u voor?

Behandeling Brandwonden – Aanvullende diagnostiek – bloedgasanalyse: HbCO – bronchoscopie – röntgenopnamen van thorax, bekken, wervelkolom, extremiteiten – echografie van de buik

Beschouwing aanvullende diagnostiek Het aanvullende onderzoek richt zich in eerste instantie op mogelijk levensbedreigende complicaties, in casu het inhalatieletsel. De belangrijk-

Zoals hiervoor reeds is besproken, wordt de patiënte gesedeerd, geïntubeerd en kunstmatig beademd. Via de twee ingebrachte infusen worden grote hoeveelheden Ringer-lactaat toegediend. Er wordt een blaaskatheter ingebracht, waaruit heldere urine stroomt. Door de kamertemperatuur op te voeren en de niet-verbrande lichaamsdelen te bedekken, wordt voorkomen dat het slachtoffer verder afkoelt. De pijn wordt bestreden met morfine, en verder krijgt de patiënte tetanusprofylaxe en een antacidum als maagulcusprofylaxe. Tevens wordt selectieve darmdecontaminatie met breedspectrumantibiotica gestart.

4.8 BRANDWONDEN

Op het linkerbeen worden ontlastende incisies (escharotomieën) aangebracht, waarna een voorlopige spalk wordt aangebracht in afwachting van definitieve fractuurstabilisatie door middel van externe fixatie. De wonden worden voorlopig bedekt met tuleverband en de aangedane extremiteiten worden hooggelegd. Vervolgens wordt contact opgenomen met een brandwondencentrum in verband met overplaatsing van de patiënte.

Brandwonden – Behandeling – intubatie, beademing – gerichte volumetherapie, bewaking van de circulatie – voorkomen van hypothermie – medicatie: sedatie, pijnbestrijding, voorkomen van infecties, ulcusprofylaxe – ontlastende incisies – bedekken van wonden – behandeling van overige letsels

Beschouwing behandeling Bij de opvang van meervoudig gewonde patiënten gaan het onderzoek in de vorm van inventarisatie van levensbedreigende letsels en de directe behandeling daarvan hand in hand. Zo is de patiënte bij het onderzoek naar de doorgankelijkheid van de luchtweg reeds geïntubeerd en beademd met 100% zuurstof, in afwachting van de bepaling van het koolmonoxidegehalte, opdat eventueel aanwezig koolmonoxide zo snel mogelijk wordt uitgewassen. Vroege intubatie bij tekenen van luchtwegobstructie, zoals inspiratoire stridor, voorkomt volledige obstructie van de ademweg. Deze complicaties van een inhalatietrauma kunnen worden voorkomen door bijzonder alert te zijn op het vóórkomen ervan; bij iedere verdenking of twijfel moet intubatie plaatsvinden. Als gevolg van de brandwonden komen vasoactieve ontstekingsmediatoren in de circulatie terecht, waardoor uiteindelijk een lek in het capillaire vaatstelsel ontstaat. Bij brandwonden met een TVLO van meer dan 25% treedt dit effect in het gehele lichaam op, waardoor grote hoeveel-

97

heden vocht aan de circulatie worden onttrokken en al in de eerste uren na de verbranding het gevaar dreigt van een hypovolemische shock. In de praktijk moet aan volwassenen met een TVLO van meer dan 15% intraveneus vocht worden toegediend ter voorkoming van shock; bij een grote infuusbehoefte worden twee perifere infusen ingebracht. De vochtbehoefte van patiënten met brandwonden is afhankelijk van het TVLO en het lichaamsgewicht; de suppletie bedraagt 4 ml per procent TVLO per kilogram lichaamsgewicht in de eerste 24 uur. Daarbij wordt de helft van de benodigde hoeveelheid in de eerste 8 uur toegediend. Een patiënt met 43% TVLO en met een lichaamsgewicht van 60 kg krijgt derhalve per dag 4 × 43 × 60 = 10.320 ml zoutoplossing toegediend, waarvan 5160 ml in de eerste 8 uur. Dit komt neer op een infuussnelheid van 645 ml per uur, teruggerekend vanaf het moment van het ongeval. Het effect van de vloeistofresuscitatie wordt met behulp van een blaaskatheter met urimeter afgemeten aan de diurese, die bij volwassenen ongeveer 0,5 ml per kilogram lichaamsgewicht moet bedragen. Bij een patiënt met ongecompliceerde brandwonden bestaat in principe geen indicatie voor toediening van antibiotica. Kort na het ongeval zijn vrijwel alle brandwonden steriel en daarnaast wil men resistentieontwikkeling door een te liberaal gebruik van antibiotica voorkomen. Bij patiënten met uitgebereide brandwonden en inhalatieletsels wordt in de brandwondencentra profylactisch selectieve darmdecontaminatie toegepast om complicerende infecties met Gram-negatieve micro-organismen en bacteriële translocatie te voorkomen. De verminderde perifere circulatie van de linkervoet is het gevolg van oedeemvorming in het been dat door de strakke circulair verbrande huid niet kan uitzetten. Wanneer er sprake is van diepe pijn in rust, pijn bij passief bewegen van de tenen, afwezige pulsaties bij doppleronderzoek en sensibiliteitsverlies, moet een escharotomie worden verricht. Daarbij wordt de verbrande huid mediaal en lateraal in de lengterichting gekliefd tot in het subcutane vet, zodat het onderliggende weefsel kan uitzetten en de perifere circulatie wordt hersteld.

98

Tabel 4.8.1 Verwijzingscriteria naar een brandwondencentrum

– – – –

TVLO > 10% bij volwassenen TVLO > 5% bij kleine kinderen en ouderen diepe brandwonden > 5% TVLO brandwonden met inhalatietrauma, geassocieerd letsel of bij preëxistente ziekten die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden – hoog-voltage elektriciteits- of chemische verbrandingen – brandwonden in functionele gebieden (gelaat, handen, voeten, grote gewrichten, perineum en genitaliën)

Het gebroken linkerbeen wordt voorlopig gespalkt. De aard van de fractuur vereist een operatieve stabilisatie, die in verband met een verhoogde infectiekans bij onze patiënte niet plaatsvindt in de vorm van fixatie met platen of pennen. Externe fixatie heeft in dit geval de voorkeur en kan op een nader te bepalen tijdstip worden uitgevoerd. Op de afdeling spoedeisende hulp worden de wonden provisorisch bedekt met vette gazen of metalline. Het is duidelijk dat onze patiënte in aanmerking komt voor overplaatsing naar een brandwondencentrum (tabel 4.8.1). Om in het brandwondencentrum de wonden nog eens goed te kunnen beoordelen, worden door het verwijzende ziekenhuis geen crèmes of zalven aangebracht. Topicale antimicrobiële middelen zoals zilversulfadiazine-crème (Flammazine) worden in het brandwondencentrum geappliceerd.

Beloop De prognose voor deze 50-jarige patiënte met 43% brandwonden en een inhalatieletsel is onzeker. De kans op overlijden is groter dan 50% en het ziektebeloop zal gekenmerkt worden door verstoringen in de functies van vele orgaansyste-

4.8 BRANDWONDEN

men, met de blijvende dreiging van sepsis en multipel orgaanfalen zolang er sprake is van uitgebreide huidletsels. Alleen de oppervlakkige tweedegraads brandwonden zullen met conservatieve therapie genezen. Een groot deel van de brandwonden zal echter tijdens verscheidene operaties moeten worden geëxcideerd en uiteindelijk bedekt moeten worden met huidtransplantaten van niet-aangedane huid van de patiënte zelf. Eventueel kan ter overbrugging huid van overleden donors als tijdelijke bedekking van de geëxcideerde wonden worden gebruikt. De langdurige behandeling vergt specifieke kennis en vaardigheden op vele terreinen. In de brandwondencentra worden deze binnen een geconditioneerd klimaat en mogelijkheden voor isolatie uitgevoerd door een multidisciplinair team van medisch specialisten, paramedici en verpleegkundigen. Als de patiënte haar letsels overleeft, resteren op zijn minst cosmetisch en functioneel beperkende littekens, waarvoor in de toekomst nog veelvuldig plastisch-reconstructieve ingrepen noodzakelijk zullen zijn.

Kernpunten – De opvang van een patiënt met ernstige brandwonden verloopt volgens een strikt protocollaire benadering die is gericht op het snel diagnosticeren en direct behandelen van levensbedreigende afwijkingen. Daarbij wordt prioriteit gegeven aan de herkenning en behandeling van inhalatieletsel. – In de eerste uren na verbranding kan door een capillair lek een hypovolemische shock ontstaan, die moet worden bestreden met grote hoeveelheden intraveneus toegediende zoutoplossingen. – Patiënten met uitgebreide of gecompliceerde brandwonden worden verwezen naar een brandwondencentrum.

4.8 BRANDWONDEN

99

Literatuur Barret JP, Herndon DN. Color atlas of burn care. London: WB Sauders; 2001. Brand-van Tilburg RF, Baljon RM, Klasen HJ, Sijde KC van der, Vries DHJ de. Brandwondenzorg: een multidisciplinaire benadering. Maarssen: Elsevier; 2000. Emergency management of severe burns. Course manual. The Australian and New Zealand Burn Association Limited/Nederlandse Brandwonden Stichting; 1996. Herndon DN. Total burn care. London: WB Saunders; 1996.

101

4.9 Bekken- en wervelkolomletsel L.P.H. Leenen en A.B. van Vugt

Na een vooraanmelding door de ambulancedienst wordt een 21-jarige jongeman op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd, die onder invloed van geestverruimende middelen van een brug is gesprongen. De ambulancedienst werd door omstanders gewaarschuwd en was ongeveer 5 minuten na het ongeval ter plaatse.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifiek anamnese De ambulancedienst meldt bij binnenkomst op de shockroom dat de patiënt toen zij hem aantroffen, reageerde op aanspreken, zij het onrustig. Mogelijk was er sprake van intoxicatie (alcohol, drugs). Hij gaf ernstige pijn aan in de nek, onder in de rug en ter hoogte van het bekken. De ademweg was vrij en hij kon goed doorademen. Hij had een pols van 100 slagen per minuut, bij een bloeddruk van 120-85 mmHg. Hij had zijn armen en benen bewogen. Bij aankomst was de patiënt geïmmobiliseerd op een wervelplank en had hij een harde halskraag gekregen. Er werd zuurstof toegediend (15 liter zuurstof via een non-rebreathing masker) en er werd een infuus in de rechter fossa cubiti aangebracht. Tijdens het 10 minuten durende vervoer deden zich geen veranderingen voor.

➥

Specifiek lichamelijk onderzoek Om te beginnen wordt een primary survey uitgevoerd volgens het ABCDE-principe (zie casus 4.1), aangevuld met een X-thorax, abdominale echografie, X-bekken en X-cervicale wervelkolom. De pulsoxymeter geeft een waarde van 96%. De bloeddruk bedraagt 120-90 mmHg en de pols is 95 slagen per minuut. Het ECG laat een regulair ritme zien. De EMV-score bedraagt 4-6-4, met isocore pupillen die goed reageren op licht. Op de X-thorax ziet u geen bijzonderheden. Op het abdominale echogram zijn geen tekenen van vrij vocht in de buikholte zichtbaar (zie casus 4.2). De foto van de cervicale wervelkolom laat een afwijking zien die verdacht is voor een fractuur (figuur 4.9.1). De röntgenfoto van het bek-

Welk (aanvullend) lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Figuur 4.9.1 Zijdelingse röntgenfoto van de cervicale wervelkolom: fractuur basis dens C2 met dislocatie. H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_15, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

102

4.9 BEKKEN-

EN WERVELKOLOMLETSEL

Bekken- en wervelkolomletsel – Symptomen – pijn in nek – pijn in rug – pijn ter hoogte van het bekken

Bekken- en wervelkolomletsel – Lichamelijk onderzoek Figuur 4.9.2 Voor-achterwaartse bekkenfoto: bekkenringfractuur met een duidelijke verplaatsing van de symfyse en een verticale verschuiving van het linker SIgewricht.

ken laat een beeld zien dat past bij een fractuur van de bekkenring (figuur 4.9.2). De patiënt heeft nog steeds een stijve halskraag om, in combinatie met zogenoemde headblocks, met fixatie op de wervelplank (zie figuur 4.1.1). De immobilisatie wordt na het aantonen van de fractuur gecontinueerd. Na het eerste onderzoek en de daarbijbehorende bijkomende diagnostiek wordt overgegaan tot de zogeheten secondary survey. Hierbij wordt de patiënt van top tot teen nagezien. Als onderdeel hiervan wordt een ‘log-roll’ uitgevoerd. Bij het onderzoek van de rug blijkt de regio ter hoogte van de lumbale wervelkolom pijnlijk palpabel te zijn. Bij het rectaal toucher zijn geen afwijkingen palpabel, de prostaat is normaal palpabel en er is een goede sfincterspanning. Aan het perineum vallen geen bijzonderheden op. Er zijn geen tekenen van neurologische uitval aan armen en benen (motoriek, sensibiliteit en reflexen zijn intact).

– – – –

➥

stabiele vitale parameters pijn WK neurologische uitval instabiliteit bekkenring

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Bekken- en wervelkolomletsel – Differentiële diagnose – CWK-fractuur C2-dens type II volgens AO – bekkenfractuur type C volgens AO – LWK-fractuur

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

U laat een röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom maken. Indien er reeds een fractuur van de wervelkolom is aangetoond, is de kans op het aantreffen van een tweede afwijking groter, ook als de patiënt geen pijn in de rug aangeeft, zoals hier het geval was. De consequentie hiervan is dat de gehele wervelkolom wordt afgebeeld. De röntgenopname van de lumbale wervelkolom wordt vervaardigd en laat het beeld zien zoals in figuur 4.9.3 is weergegeven.

4.9 BEKKEN-

103

EN WERVELKOLOMLETSEL

Figuur 4.9.3 Zijdelingse en voor-achterwaartse röntgenfoto van de lumbale wervelkolom: instabiele fractuur van het corpus L1.

Bekken- en wervelkolomletsel – Aanvullende diagnostiek – – – – –

X-thorax abdominale echografie X-bekken X-CWK X-ThLWK

De overige onderzoeken leveren geen bijzonderheden op. Resumerend heeft de patiënt de volgende afwijkingen: – cervicale wervelfractuur; – fractuur van de lumbale wervelkolom; – bekkenringfractuur.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Met behulp van de conventionele röntgenfoto’s kunt u al een goede indruk verkrijgen om welk fractuurtype het gaat en of er sprake is van een instabiel wervelletsel c.q. instabiele bekkenringfractuur. Er moet een adequate laterale opname worden vervaardigd (CWK tot en met corpus C7!), in combinatie met een AP-beeld. Van de CWK wordt tevens een AP-opname vervaardigd met open mond voor de beoordeling van de dens C2. Alignment van de verschillende botstructuren, de botstructuren zelf en de weke delen (met name op de CWK) moeten systematisch worden beoordeeld. Hierbij kan de volgende systematiek behulpzaam zijn: – voorste wervelrand; – achterste wervelrand;

104

4.9 BEKKEN-

– randen van de facetgewrichten; – processus spinosus; – integriteit wervellichaam, laminae, pedikels en bogen; – prevertebrale ruimte (met name CWK); – interspinale ruimte; – rotatieafwijkingen. Ter completering van de diagnostiek worden van de cervicale en lumbale wervelkolom en van het bekken CT-scans vervaardigd om een optimaal inzicht te verkrijgen in de ernst van het fractuurtype. Aan de hand hiervan kan bij twijfel een uitspraak worden gedaan over de mate van instabiliteit (tabel 4.9.1). De cervicale wervelfractuur betreft een fractuur van de tweede cervicale wervel. Er is sprake van een breuk van de basis van de dens C2 (figuur 4.9.4). De bekkenfractuur kan ingedeeld worden volgens de AO-classificatie (figuur 4.9.5). We hebben hier te maken met een fractuur uit de B-classificatie, waarbij sprake is van een relatieve stabiliteit. De voorzijde is instabiel, terwijl de achterzijde door de intacte achterste ligamenten stabiel te noemen is. Er ontstaat een situatie die lijkt op een boek dat opengeslagen kan worden: aan de voorzijde open, aan de achterzijde gebonden.

A

B

type I

EN WERVELKOLOMLETSEL

type II

type III

Figuur 4.9.4 Voor een volledige beoordeling van een CWK-foto zijn nodig een zijdelingse opname tot en met corpus C7, een AP-opname en een AP-opname met open mond voor de dens C2. Indeling naar AO-classificatie (van type A naar C met toenemende instabiliteit) van een C2-fractuur: type I: fractuur van de top van de dens; type II fractuur van basis van de dens; type III fractuur van het corpus C2 (hangman’s fractuur).

Fracturen van de lumbale wervelkolom kunnen ingedeeld worden volgens de AO-classificatie, zoals afgebeeld in figuur 4.9.6. Het beeld van de CT-scan geeft duidelijk aanvullende informatie om de classificatie mogelijk te maken (figuur 4.9.7).

➥

Welke behandeling stelt u voor?

C

Figuur 4.9.5 Bekkenfracturen: indeling naar AO-classificatie. A Fracturen zonder aantasting van de ringstructuur. B Fracturen waarbij een deel van de ring is aangetast, rotatie-instabiel. C Fracturen met volledige instabiliteit van de ring, zowel rotatie- als verticale instabiliteit.

4.9 BEKKEN-

type A

105

EN WERVELKOLOMLETSEL

type B

type C

Figuur 4.9.6 Thoracolumbale wervelfracturen: indeling naar AO-classificatie. Th1-L5: type A: fracturen van het wervellichaam, zonder letsel aan de dorsale structuren; type B: fracturen van het voorste en achterste element met distractie; type C: fracturen van het voorste en achterste element met rotatie.

Figuur 4.9.7 CT-scan van de lumbale wervelkolom. Op de diverse coupes is de enorme schade aan het wervellichaam duidelijk te zien. Het gehele wervellichaam is in verscheidene fragmenten gebroken met vernauwing van het wervelkanaal.

106

4.9 BEKKEN-

Tabel 4.9.1 Stabiliteitsbepaling naar White en Punjabi (1990)

element

voorste element beschadigd achterste element beschadigd luxatie costovertebraal radiologisch: – sagittale verplaatsing > 2,5 mm (Th), > 4,5 mm (L) of 15% – sagittale angulatie > 5° (Th), > 22° (L) letsel ruggenmerg of cauda zware belasting verwacht

thoracaal

lumbaal

punten

punten

2 2 1

2 2

2

2

2

2

2 1

3 1

Bij een belasting van 5 of meer punten is sprake van een instabiel letsel.

Behandeling Indien de patiënt bij de primary survey hemodynamisch instabiel zou zijn geweest op basis van het bekkenletsel, is de acute behandeling het sluiten van de bekkenring. Dit is mogelijk door het endoroteren van de benen of door een laken om het bekken te bevestigen. Operatief kan dit door een zogenoemde externe fixateur op het bekken te plaatsen als een spoedprocedure (figuur 4.9.8).

EN WERVELKOLOMLETSEL

Er dient natuurlijk een definitieve behandeling van de letsels te volgen waarbij systematisch de volgende behandelingsopties aan bod komen. De behandeling kan sterk variëren en is voor een groot deel afhankelijk van de instabiliteit van het letsel in het bijzonder, en van eventueel aanvullende factoren met betrekking tot de patiënt in zijn geheel. Vooral de verpleegbaarheid en de mogelijkheid tot vroegtijdige revalidatie kunnen bij gecombineerde letsels het te volgen beleid bepalen. Bij een cervicale wervelfractuur kan de behandeling variëren van conservatief zonder uitwendige ondersteuning bij een stabiel letsel, via uitwendige ondersteuning gedurende een bepaalde periode, tot operatieve stabilisatie. In dit geval wordt gekozen voor uitwendige fixatie met een HALOvest, waarbij het hoofd ten opzichte van de romp volledig is gefixeerd. Voor letsels van de thoracolumbale wervelkolom gelden dezelfde opties, waarbij vermeld moet worden dat bij ernstig instabiele letsels een conservatieve behandeling mogelijk is met behulp van specifieke verpleegkundige voorzieningen die een langdurige complete bedrust mogelijk maken (kantelbed). De behandeling van onze patiënt bestaat uit mobilisatie met een gipskorset als uitwendige ondersteuning. Bekkenletsels worden in het algemeen operatief gestabiliseerd, uiteenlopend van een uitwendige fixatie tot een interne fixatie van voor- en achterzijde van de bekkenring. In dit geval is aan de voorzijde een plaatfixatie van de symfyse uitgevoerd.

Bekken- en wervelkolomletsel – Behandeling – – – – –

Figuur 4.9.8 Externe fixatie van de bekkenring.

conservatief, geen ondersteuning conservatief, uitwendige ondersteuning uitwendige fixatie interne fixatie revalidatie

4.9 BEKKEN-

107

EN WERVELKOLOMLETSEL

Beschouwing behandeling Densfractuur. Indien we te maken hebben met een stabiele fractuur kan die worden behandeld met een harde kraag voor een beter comfort en pijnstilling. Ook een instabiele fractuur kan conservatief worden behandeld met behulp van een zogenoemd HALO-frame. Hierbij wordt een metalen frame met behulp van pinnen op het hoofd gefixeerd en met een viertal spijlen op een korset vastgezet, waarbij het korset rust op de schouders en de thorax. Gezien de grote neiging tot vertraagde genezing (pseudo-artrose), in het bijzonder bij fracturen ter plaatse van de basis (type II), wordt door een aantal behandelaars gekozen voor een operatieve therapie, waarbij een tweetal schroeven door het corpus van C2 in de dens wordt gedraaid. Lumbale wervelfractuur. De stabiele wervelfracturen kunnen conservatief worden behandeld. Op

geleide van de pijn wordt de patiënt gemobiliseerd, meestal met behulp van een fysiotherapeut. In uitzonderingsgevallen kan een korset worden voorgeschreven, maar dit dient meer als pijnbestrijding dan als middel om de fractuur te reponeren. Voor instabiele fracturen bestaat een eventuele indicatie tot operatie. Er is echter veel onduidelijkheid over wat stabiel en wat instabiel is. De definitie van Punjabi is hierbij een goed hulpmiddel (zie tabel 4.9.1). Over de juiste behandeling en de uitgebreidheid van de fixatie bestaat vooralsnog geen eenduidigheid. De volgende mogelijkheden zijn in de loop der jaren uitgekristalliseerd. – Achterste benadering. Door gebruik te maken van de pedikels kunnen links en rechts schroeven van achteruit, naast het wervelkanaal worden ingebracht tot in het corpus. De fractuur wordt gereponeerd en de pedikelschroeven worden met elkaar verbonden zodat een rigide

Figuur 4.9.9 Operatieve stabilisatie van een fractuur van L1 met een dorsale techniek. Het traject Th12 tot en met L2 wordt overbrugd met osteosynthesemateriaal. Fixatie van de wervel vindt plaats met een transpediculaire schroef.

108

fixatie wordt bereikt (figuur 4.9.9). Door het instabiele segment te overbruggen kan de stabiliteit worden hersteld en kan het tussenliggende segment genezen. De nadelen van deze benadering zijn de beperkte mogelijkheden om op het myelum drukkende fragmenten te reponeren en de vermoeidheidsbreuken van de pedikelschroeven die op den duur ontstaan, waardoor een deel van de bereikte repositie verloren gaat. Een ander nadeel is dat door de techniek van de overbrugging, bij het bestaan van meerdere fracturen, een relatief groot stijf segment ontstaat. – Voorste benadering. Via een zogenaamde voorste benadering komt men, na klieven van de voorste spierlaag, achter het peritoneum door (retroperitoneaal) tot bij de wervelkolom. Na het vrijmaken van het corpus kan onder direct zicht de fractuur gereponeerd worden en ook het myelum geïnspecteerd worden. Indien er een defect bestaat, kan dit opgevuld worden met een zogenaamde bekkenspaan, eventueel aangevuld met een kooitje van metaal (titanium) om een betere afsteuning te verkrijgen. Daarnaast kan fixatie met platen en schroeven of met een systeem van stangen en schroeven aan de buitenzijde van de wervels worden aangebracht. Het grote nadeel van deze benadering is dat het een zeer grote operatie betreft die veel dissectie behoeft en een groot litteken nalaat. Daarnaast kan men door de aanwezigheid van andere structuren zoals bloedvaten (v. cava en aorta) lang niet altijd voldoende overzicht krijgen. – Gecombineerde benadering. Gezien de problemen bij de bestaande aparte benaderingen, in het bijzonder wat betreft de stabiliteit en de mogelijkheid het myelum goed te inspecteren, zijn er auteurs die een gecombineerde benadering voorstaan. Dit komt de repositie en een stabielere fixatie zeker ten goede, maar maakt het operatietrauma weer veel groter. De conclusie luidt dat het gehele gebied van operatieve behandeling van wervelfracturen sterk in beweging is en zich de komende jaren verder zal uitkristalliseren.

4.9 BEKKEN-

EN WERVELKOLOMLETSEL

Bekkenfracturen. De behandeling van bekkenfracturen is sterk afhankelijk van de stabiliteit van het letsel, maar evenzeer van de bijkomende verwondingen in dit gebied. De A-letsels, waarbij de integriteit van de ring niet is aangedaan, behoeven veelal geen specifieke behandeling. In uitzonderingsgevallen kan een dergelijk fragment met bijvoorbeeld een schroefosteosynthese op zijn plaats worden gezet. Bij de B-letsels is de integriteit van de ring wel aangetast. Indien het een compressieletsel betreft, waarbij de ring door zijdelingse compressie is ingedrukt, is veelal geen ernstige instabiliteit aanwezig. Bij distraherende letsels daarentegen, waarbij het bekken als een boek wordt opengeklapt, is een zekere instabiliteit aanwezig. In een dergelijk geval is de voorzijde veelal gefractureerd en zijn de voorste ligamenten van het sacro-iliacale gewricht geruptureerd. De achterste ligamenten zijn intact, waardoor het achterste deel van de ring relatief stabiel is en de bekkenhelft als het ware aan deze ligamenten scharniert. Het sluiten van het boek door middel van een voorste fixatie, hetzij door een externe fixateur, hetzij door een plaat met schroeven over de symphysis pubica, maakt de ring weer compleet en herstelt daarmee de stabiliteit. Bij de C-letsels heeft men te maken met een complete disruptie van de ringstructuur. De fractuur is volledig instabiel. Bij deze fracturen is fixatie aan zowel de voor- als achterzijde noodzakelijk om de stabiliteit te herstellen. De fixatie komt tot stand met behulp van wederom een externe fixateur of met schroeven en platen aan de voorzijde en schroeven of platen en schroeven aan de achterzijde (figuur 4.9.10). Bijzondere vormen van bekkenfracturen. Bij een fractuur van het bekken rond het heupgewricht heeft men te maken met een zogenoemd acetabulumfractuur. In tegenstelling tot de bovengenoemde bekkenringfracturen behoeft er geen onderbreking van de ringstructuur van het bekken te bestaan. Een acetabulumfractuur is een breuk rond en in een belangrijk gewricht, hetgeen goede evaluatie en eventuele interventie noodzakelijk maakt. Aanvullend onderzoek met

4.9 BEKKEN-

EN WERVELKOLOMLETSEL

Figuur 4.9.10 Voor-achterwaartse bekkenfoto: compleet instabiel letsel, gestabiliseerd met interne fixatietechnieken aan de voor- en achterzijde.

behulp van een CT-scan is meestal noodzakelijk om een goede indruk te krijgen over de ernst van de fractuur. Ook bij deze fracturen kan een indeling in zwaarteklasse worden gemaakt, die zeer complex is. Behandeling van deze fracturen vergt speciale expertise, waarbij anatomisch herstel van het gewricht en interne fixatie de behandeling van keuze is bij gedislokeerde letsels. Open fracturen van het bekken zijn bijzondere letsels met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Niet alleen de onderbreking van de continuïteit

109

van de huid en spiermantel is hierbij van belang, maar zeker ook de organen die een directe relatie met het bekken hebben, zoals vagina en genitalia interna bij de vrouw, urethra, blaas, rectum en bekkenbodem. Deze complexe letsels vergen een afgewogen en speciaal op de patiënt en zijn letsel toegesneden behandeling, waarbij vele disciplines betrokken zijn. Berucht zijn de letsels van de urethra en het anorectum, die herkend moeten worden en acute verzorging noodzakelijk maken. De ultieme vorm van een instabiel letsel is een interne hemipelvectomie, waarbij naast een onderbreking van de ring ook de bijbehorende vaten en zenuwen geheel of gedeeltelijk zijn geruptureerd. Dit letsel ontstaat bij extreem grote geweldsinwerking op een bekkenhelft, zodat deze bekkenhelft als het ware achterblijft bij de rest van het lichaam. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel en van de algemene toestand van de patiënt bestaat de behandeling veelal uit het vervolmaken van de hemipelvectomie. Doorgaans kunnen het vaat- en het ossale letsel worden hersteld, maar indien ook de plexus lumbosacralis is gelaedeerd, is een hemipelvectomie geïndiceerd omdat anders een afunctionele extremiteit ontstaat.

Literatuur Bolesta MJ, et al. Fractures and dislocations of the thoracolumbal spine. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1529-72. Bosch EW van den, Kleyn R van der, Hogervorst M, Vugt AB van. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures. J Trauma 1999; 47(2): 365-71. Burgess AR, Jones AL. Fractures of the pelvic ring. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1575-616. Leenen LP, Werken C van der, Schoots F, Goris RJA. Internal fixation of open unstable pelvic fractures. J Trauma 1993; 35(2): 220-5. Leeuwen AA van, Veen HP van, Popta T van, Vugt AB van. Complicated unstable pelvic fracture. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(46): 2318-21. Shannon Stauffer E, MacMillan M. Fractures and dislocations of the cervical spine. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1473-528. Veen IH van, Leeuwen AA van, Popta T van, Luyt PA van, Bode PJ, Vugt AB van. Unstable pelvic fractures: a retrospective analysis. Injury 1995; 26(2): 81-5.

111

5.1 Zwelling huid B.B.R. Kroon en O.E. Nieweg

Een vrouw van veertig jaar meldt zich op uw chirurgisch spreekuur. Zij is gestuurd door haar huisarts in verband met een huidafwijking op haar rechterkuit, die een enkele keer gebloed heeft.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De afwijking op haar kuit is er al zolang ze zich kan herinneren en leek op een moedervlek. In het laatste halfjaar is de afwijking asymmetrisch geworden, toegenomen in grootte en de eerst egaal bruine kleur is in een vlekkerig patroon veranderd. De afwijking is ook wat meer verheven geworden en jeukt een enkele keer. De patiënte werkt op kantoor en gaat vaak op vakantie naar zonnige streken. Zij geeft aan dat zij een zonaanbidster is en dat zij in het verleden nog al eens verbrand is, zodanig dat er blaren optraden.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Overigens ziet de patiënte er gezond uit; zij heeft blond haar en een lichte huid.

Probleemlijst Actuele problemen: – ‘onrustige moedervlek’ op de kuit; – op de rest van het lichaam veel moedervlekken.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Gepigmenteerde zwelling van de huid – Differentiële diagnose – – – –

melanoom dysplastische naevus moedervlek (naevus naevocellularis) andere benigne gepigmenteerde huidafwijking, bijv. verruca seborrhoica – gepigmenteerd basocellulair carcinoom

Specifiek lichamelijk onderzoek Beschouwing differentiële diagnose De afwijking heeft een doorsnede van 1,5 cm, is onregelmatig begrensd en heeft een kleur die van zwart overgaat in bruin, terwijl ook lichtroze gebieden aanwezig zijn. Een gedeelte van de afwijking is verheven met een pukkel, waarop een korstje. Bij nauwkeurige inspectie ziet u dat de haargroei ter plaatse van de afwijking is verdwenen, terwijl ook de huidlijntjes ontbreken. Rondom de afwijking zijn aan de huid geen bijzonderheden waar te nemen. Ook aan de rest van het been en in de lies vindt u geen afwijkingen. Het valt op dat de patiënte veel moedervlekken heeft.

Van belang is vast te stellen of een huidafwijking reeds lang aanwezig is, recent veranderd is of recent ontstaan is. Het eerste wijst op goedaardigheid, terwijl een verandering of het recent ontstaan meer op kwaadaardigheid duidt. De pigmentatie van de laesie doet vooral denken aan een moedervlek of melanoom. Melanomen worden vaak door de patiënt beschreven als ‘veranderende moedervlekken’. Het bloeden kan het gevolg zijn van ulceratie. De verdwenen haargroei en het ontbreken van huidlijntjes wijzen op kwaadaardigheid. Dit geldt ook voor de variëren-

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_16, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

112

5.1 ZWELLING

de bruinzwarte kleur met roze gebieden. Deze laatste ontstaan door lokale genezing en littekenvorming in het melanoom door de afweer van het lichaam. Behalve controle met het blote oog kan bij het onderzoek ook gebruikgemaakt worden van vergroting met behulp van de epiluminoscoop, een soort loep met een lichtbron, waarmee de huid via een laagje olie kan worden bekeken. Voor een melanoom pleiten het klinische beeld, het huidtype, de haarkleur, de aanwezigheid van multipele naevi, de lokalisatie van de afwijking, de leeftijd, het geslacht, en de periodes van zonverbranding in het verleden. Melanomen komen vaak voor aan de extremiteiten, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Tegen een benigne huidafwijking pleiten de recente veranderingen die in de laesie zijn opgetreden. Hoewel basocellulaire carcinomen veel vaker voorkomen dan het melanoom (in Nederland ongeveer 1600 nieuwe melanomen per jaar) is deze diagnose niet waarschijnlijk. De patiënte is daarvoor te jong en bovendien komen basocellulaire carcinomen vaak voor in het gelaat en minder vaak op het been. Plaveiselcelcarcinomen komen minder frequent voor en zijn nooit gepigmenteerd. Een risicofactor voor het ontstaan van een melanoom (tabel 5.1.1) is excessieve blootstelling aan ultraviolette straling (zonverbranding met daaropvolgende vervelling), vooral wanneer deze heeft plaatsgevonden op jonge leeftijd. Dit risico is vooral aanwezig bij mensen die binnenshuis Tabel 5.1.1 Risicofactoren melanoom

endogene risicofactoren

exogene risicofactoren

– aanwezigheid van drie of meer atypische (dysplastische) naevi – dysplastische-naevussyndroom – melanoom bij familieleden – blanke/sproeterige huid en blonde/rossige haarkleur – veel moedervlekken (> 50)

– excessieve blootstelling aan ultraviolette straling (zon, zonnebank)

HUID

werkzaam zijn en bij wie de niet aan de zon gewende huid in korte tijd verbrandt. Mensen met een beroep in de buitenlucht lopen minder gevaar een melanoom te ontwikkelen. Chronische blootstelling aan zonlicht verhoogt wel het risico op andere huidtumoren, in het bijzonder het basocellulair carcinoom, vooral bij patiënten die lang in de tropen zijn geweest (tropenhuid). Als endogene risicofactoren voor het ontstaan van een melanoom gelden een blanke, sproeterige huid, een blonde, rossige haarkleur, het hebben van veel naevi (> 50, met een diameter groter dan 2 mm) en het hebben van meer dan drie atypische (dysplastische) naevi. Dysplastische naevi zijn onregelmatig begrensde, gepigmenteerde laesies, die meestal een diameter hebben van 5 mm of meer. Soms komen dysplastische naevi familiair voor. In dergelijke gevallen ziet men veel laesies, vooral op de romp, die veelal in groepen zijn gerangschikt. Men spreekt bij deze patiënten van een dysplastische-naevussyndroom. In dergelijke families is de kans op het ontstaan van een melanoom verhoogd. De familieanamnese is van belang omdat bekend is dat het melanoom in 5% van de gevallen familiair voorkomt. Ook wanneer in de voorgeschiedenis wordt vermeld dat men een melanoom heeft gehad, is dat een risicoverhogende factor voor het ontstaan van een nieuw melanoom. De gebieden rondom de afwijking en tussen de afwijking en het regionale klierstation moeten goed geïnspecteerd en gepalpeerd worden, omdat daar uitzaaiingen van melanoom kunnen voorkomen, zowel in de huid als in de subcutis. Dit zijn de zogenaamde satellieten en in-transitmetastasen. Deze metastasen kunnen gepigmenteerd en ongepigmenteerd zijn. Nauwkeurige palpatie van het regionale klierstation is eveneens een essentieel onderdeel van het locoregionale onderzoek. Melanomen zaaien namelijk vaak uit naar de regionale klieren. Ook plaveiselcelcarcinomen kunnen op die manier metastaseren. Basocellulaire carcinomen zaaien eigenlijk nooit uit. Lymfogene uitzaaiing is in principe nog te genezen. Wanneer lymfogene metastasen aanwezig zijn, moet het regionale lymfekliergebied worden verwijderd.

5.1 ZWELLING

HUID

Melanoom – Symptomen – veranderde gepigmenteerde laesie – jeuk – bloeden

Melanoom – Lichamelijk onderzoek – – – – – –

➥

asymmetrie onregelmatige begrenzing wisselende kleurschakeringen diameter in de regel ≥ 6 mm verheven, hobbelig ulceratie

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U stelt voor de afwijking te excideren, met een marge van 2 mm. Tevens verwijst u de patiënte naar de dermatoloog voor een beoordeling van de andere moedervlekken.

Melanoom – Aanvullende diagnostiek – excisie van de laesie met een marge van 2 mm

Beschouwing aanvullende diagnostiek Bij elke gepigmenteerde afwijking waarbij op klinische gronden enig vermoeden bestaat dat het een melanoom betreft, moet histologisch onderzoek worden verricht. Voor een goede microscopische beoordeling is het noodzakelijk dat de afwijking in zijn geheel wordt onderzocht. Stansen incisiebiopten geven slechts informatie over de aard en de dikte van een deel van het proces. Bovendien kan snijden door de tumor contami-

113

natie van het omliggende weefsel veroorzaken. Bij grote afwijkingen kan de specialist ter wille van aspect (bijvoorbeeld gelaat) of functie er soms toe overgaan wel een incisiebiopsie te verrichten. Denkt men aan een melanoom dan wordt geadviseerd bij de diagnostische excisie rondom de laesie een marge van 2 mm van op het oog gezonde huid aan te houden. Deze marge mag niet te ruim genomen worden. Immers, als histologisch onderzoek achteraf uitwijst dat de afwijking toch geen melanoom is, heeft men de patiënt onnodig gemutileerd. Bij het bepalen van de richting van de diagnostische excisie moet men steeds rekening houden met de mogelijkheid dat een eventuele latere reëxcisiewond kan worden gesloten. De excisie wordt uitgevoerd tot in de subcutis, waarbij de onderliggende (spier)fascie of andere structuren niet onnodig à vue komen. Bij tumoren op de extremiteiten is het wenselijk de ellipsvormige excisiebiopsie in de lengterichting van de extremiteit te verrichten, behalve ter plaatse van de gewrichten. Bij een lokalisatie in de nabijheid van de klierstations dient men rekening te houden met de mogelijkheid van een reëxcisie met en bloc een klierdissectie. Bij het inzenden van het materiaal voor histopathologisch onderzoek moeten de volgende gegevens op het aanvraagformulier worden vermeld: plaats van de afwijking, klinische diagnose, summiere beschrijving van de afwijking, aard van de ingreep, schematische tekening (met plaats van markering) en vraagstelling. Bij het melanoom is vriescoupeonderzoek onbetrouwbaar. Een verwijzing naar de dermatoloog moet plaatsvinden om verdachte moedervlekken c.q. dysplastische naevi uit te sluiten. Histologisch onderzoek toont aan dat er bij de patiënte sprake is van een superficial spreading melanoom, 2,2 mm dik volgens Breslow. Door de dermatoloog worden geen andere verdachte moedervlekken gevonden. Er zijn vier melanoomvormen bekend. Het meest voorkomend is het oppervlakkig groeiende melanoom: superficial spreading melanoom (SSM; figuur 5.1.1). Dit type melanoom groeit aanvankelijk voornamelijk radiair in de epidermis en in

114

5.1 ZWELLING

Figuur 5.1.1 Typisch superficial spreading melanoom (copyright KWF, 1984).

het bovenste deel van de dermis. In een later stadium treedt invasieve dieptegroei op en daarmee ontstaat de kans op metastasering. Het nodulaire melanoom (NM) wordt gekenmerkt door het vanaf het begin vrijwel gelijktijdig optreden van zowel radiaire als invasieve groei. De tumor wordt nogal eens waargenomen op de romp. Het is een veelal forse, snel groeiende, donkere en gemakkelijk bloedende knobbel. Het lentigo maligna melanoom (LMM) ontstaat in een lentigo maligna (melanosis van Dubreuilh of Hutchinson’s melanotic freckle). Het lentigo maligna is een voorstadium van melanoom (melanoom in situ) dat bij oudere mensen voorkomt, vooral op de gelaatshuid. Na een langdurige radiaire groeiwijze, die tot twintig jaar kan duren, kunnen in een lentigo maligna in ongeveer 5% van de gevallen invasieve melanomen ontstaan. De vierde vorm is het vrij zeldzaam voorkomen-

HUID

de acrolentigineuze melanoom (ALM) dat in de handpalm, aan de voetzool en ook subunguaal voorkomt. Door de lokalisatie en het door eetlaag en nagel veroorzaakte ongewone klinische beeld, wordt dieptegroei meestal pas laat ontdekt. De dikte van de tumor, die volgens Breslow in millimeters wordt gemeten (figuur 5.1.2) is sterk gerelateerd aan de prognose. De indeling volgens invasieniveaus (indeling volgens Clark) is minder belangrijk. Er blijkt een uitstekende prognose te bestaan voor tumoren die dunner zijn dan 0,75 mm, terwijl tumoren tot 1,5 mm een goede prognose hebben. Dikkere tumoren, dat wil zeggen tumoren met een grotere infiltratiediepte en daardoor een toegenomen kans op metastasering, hebben een veel slechtere prognose. In het algemeen geneest in Nederland momenteel ongeveer 80% van de melanoompatiënten (tabel 5.1.2). Dit percentage is hoger dan in het verleden het geval was omdat de diagnose tegenwoordig veelal in een vroeger stadium wordt gesteld. Behalve de tumordikte spelen ook het al dan niet aanwezig zijn van ulceratie, en in mindere mate het geslacht en de lokalisatie een rol bij de prognose. Zo heeft, onafhankelijk van dikte en ulceratie, lokalisatie op een extremiteit bij een vrouw een gunstige invloed op de prognose. Lokalisatie op de romp bij een man heeft echter een ongunstige invloed op de prognose. Na histopathologische bevestiging van de diagnose melanoom is er geen indicatie voor uitgebreid screeningsonderzoek naar metastasen op afstand. De kans om deze op dat moment te vinden is te gering.

Tabel 5.1.2 Relatieve overleving van huidmelanomen naar dikte (periode 1980-1992; bron: Cancer incidence and survival, IKZ, Eindhoven, 1995)

verdeling

5 jaar

10 jaar

––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––

dikte

man

vrouw

man

vrouw

man

vrouw

≤ 0,75 mm 0,76-1,5 mm 1,51-3 mm > 3 mm alle diktes ≤ 60 jr alle diktes > 60 jr

30% 25% 30% 15%

47% 33% 15% 5%

95% 95% 70% 42% 75% 76%

98% 94% 76% 55% 90% 68%

90% 92% 40% 32% 62% 46%

97% 94% 60% 46% 81% 60%

5.1 ZWELLING

HUID

115

Figuur 5.1.2 Diktemeting volgens Breslow en invasieniveaus volgens Clark (copyright KWF, 1984).

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling U stelt de patiënte voor het litteken van de diagnostische excisie te reëxcideren, waarbij de uiteindelijke excisiemarge 2 cm bedraagt. In het definitieve excisiepreparaat wordt geen tumorweefsel meer aangetroffen. U voert geen electieve klierdissectie uit, evenmin als een ‘sentinel node’- (schildwachtklier)biopsie. Er wordt geen adjuvante systemische behandeling gegeven.

Melanoom – Behandeling – definitieve excisie (marge 1-2 cm) (zie tabel 5.1.3)

Beschouwing behandeling Definitieve excisie. De definitieve behandeling van het melanoom wijkt af van die van andere huidmaligniteiten (basocellulair carcinoom, plaveiselcelcarcinoom). De reden daarvoor is dat bij melanoom satellieten kunnen voorkomen die klinisch niet altijd waarneembaar zijn. Omdat deze satellieten zich vaak in de onmiddellijke na-

bijheid van de primaire tumor bevinden, dient na de diagnostische excisie een reëxcisie te worden uitgevoerd met als doel eventuele microsatellieten te verwijderen. De kans op (micro)satellieten is groter naarmate de Breslow-dikte toeneemt. Bij de definitieve excisie worden als marges geadviseerd 1 cm normale huid bij een Breslowdikte van minder dan 2 mm, en 2 cm normale huid bij een Breslow-dikte tussen 2 en 4 mm. Over marges gezonde huid bij melanomen met een Breslow-dikte van meer dan 4 mm zijn geen resultaten van gerandomiseerd onderzoek voorhanden. Bij deze dikke melanomen is er veelal tevens sprake van hematogene disseminatie. De prognose wordt veel meer door deze disseminatie bepaald dan door de kans op een lokaal recidief. Om onnodige mutilatie te voorkomen, lijkt een marge van ten minste 2 cm ook bij deze tumoren adequaat. Voor het (niet-infiltrerende) melanoom in situ wordt een excisie met een marge van 0,5 cm geadviseerd (tabel 5.1.3). De definitieve excisie wordt uitgevoerd tot aan de onderliggende fascie. Wanneer de subcutis dun is, wordt de fascie geëxcideerd. Ook indien bij de diagnostische excisie de fascie à vue is geweest, zal men deze mee verwijderen. Vanuit cosmetisch en functioneel oogpunt verdient primair sluiten van het defect de voorkeur. Meestal is dat ook mogelijk. Zo nodig wordt de huid over enige afstand ondermijnd om dit te bewerkstelli-

116

5.1 ZWELLING

Tabel 5.1.3 Aanbevolen excisiemarges bij melanoom

excisiemarge*

centimeters

diagnostisch

0,2

therapeutisch – in situ – Breslow-dikte ≤ 2 mm – Breslow-dikte > 2 mm

0,5 1,0 2,0

* In het gelaat en op andere cosmetisch en functioneel belangrijke plaatsen zijn krappere marges vaak verantwoord, omdat op deze lokalisaties steeds gestreefd moet worden naar primair sluiten van het defect met zo weinig mogelijk mutilatie.

gen. Indien primaire sluiting niet mogelijk is, kan gebruik worden gemaakt van een weefselverplaatsing om het defect te bedekken. Daarbij moet men echter rekening houden met het feit dat bij het optreden van een lokaal recidief in principe een zeer ruime excisie nodig is om al het mogelijk met tumorcellen gecontamineerde weefsel te verwijderen. Gebruikt men een vrij huidtransplantaat, dan wordt aangeraden de donorplaats te kiezen in een gebied met weinig naevi. Bij lokalisatie in het gelaat en op andere cosmetisch en functioneel belangrijke plaatsen zal men streven naar primaire sluiting van het defect. In die gevallen zijn krappere marges dan bovengenoemd vaak verantwoord.

HUID

‘sentinel node’ (schildwacht- of eerste-echelonklier) te biopteren. De ‘sentinel node’ is de eerste lymfeklier waarop de tumor draineert. Door deze klier nauwkeurig te onderzoeken, kan occulte metastasering in de regionale lymfeklieren worden aangetoond, waarna selectieve behandeling kan volgen. Wordt in de ‘sentinel node’ geen metastasering aantroffen, dan is de kans hierop in de overige klieren van het regionale station ook gering en kan klierdissectie achterwege blijven. Het is inmiddels gebleken dat een aangetaste ‘sentinel node’ de belangrijkste prognostische factor is voor het bestaan van hematogene metastasering. Naar de vraag of door middel van een ‘sentinel node’-biopsie, met aansluitend klierdissectie in geval van een aangetaste ‘sentinel node’, de locoregionale controle en de overleving zullen verbeteren, wordt momenteel wetenschappelijk onderzoek verricht in de vorm van prospectieve gerandomiseerde trials. Adjuvante systemische behandeling bij patiënten met melanoom bevindt zich in een experimenteel stadium. Vooral de waarde van interferon-alfa na radicale chirurgie in verband met regionale lymfekliermetastasering wordt onderzocht. Dergelijke onderzoeken worden altijd uitgevoerd in de vorm van een prospectieve gerandomiseerde trial, waarbij een gedeelte van de patiënten het experimentele medicament krijgt toegediend en een ander deel niet.

Beloop Electieve klierdissectie en ‘sentinel node’-(schildwachtklier-)biopsie. Electieve (‘profylactische’) regionale lymfeklierdissectie wordt bij patiënten met melanoom ontraden, omdat prospectief gerandomiseerd onderzoek tot nu toe geen duidelijk overlevingsvoordeel van deze ingreep heeft aangetoond. Bovendien gaat klierdissectie nogal eens gepaard met forse morbiditeit (o.a. oedeem), vooral wanneer het de liesklieren betreft. Daar komt nog bij dat de ingreep geen zin heeft wanneer bij microscopisch onderzoek geen uitzaaiingen in de klieren worden gevonden. Een interessante ontwikkeling is de onlangs ingevoerde methode die het mogelijk maakt de

Twee jaar na de behandeling van het primaire melanoom komt de patiënte vervroegd voor controle omdat zij een zwelling in de rechterlies heeft bemerkt. Bij onderzoek blijkt hier een vaste knobbel aanwezig, die los ligt van de huid en een doorsnede heeft van ongeveer 2 cm. Een cytologische punctie uit de zwelling toont cellen die passen bij melanoom; hierna wordt een ‘therapeutische’ klierdissectie verricht. In het dissectiepreparaat worden bij microscopisch onderzoek in totaal drie aangetaste lymfeklieren gevonden. Een jaar na de klierdissectie ontstaan bij de patiënte twee huidmetastasen, mediaal van de knie.

5.1 ZWELLING

HUID

Beide hebben een doorsnede van ongeveer 0,5 cm en ze zijn vlak bij elkaar gelokaliseerd. Onder lokale verdoving kunt u beide afwijkingen goed verwijderen. Slechts enkele weken later ontstaan echter nieuwe huidlaesies, eerst mediaal van de knie, later ook proximaal ervan. Nadat u tijdens een viertal elkaar snel opvolgende sessies in totaal acht huidlaesies heeft verwijderd, treden de metastasen zo veelvuldig op dat chirurgische verwijdering niet langer zinvol is. U besluit over te gaan tot geïsoleerde regionale perfusie van het been. Er zijn op dat moment geen tekenen van hematogene metastasen. Het resultaat van de perfusie is gunstig. Er treedt een complete remissie van alle huidmetastasen op. In de jaren hierna treedt geen recidivering op van deze regionale metastasen. Wel ontstaat vijf jaar na de primaire behandeling een metastase ter plaatse van de rechter thoraxwand. Het betreft een subcutane metastase met een doorsnede van 2 cm. Laboratoriumonderzoek (met name LDH) en röntgenonderzoek van thorax en abdomen tonen geen tekenen van verdere metastasering. U besluit de hematogene metastase te excideren. Weer een jaar later wordt de patiënte opgenomen met een dunnedarmileus. Bij operatie wordt een invaginatie van de dunne darm gevonden op basis van een ileummetastase van melanoom. Het aangedane darmdeel wordt gereseceerd. Hierna is de patiënte wederom een jaar klachtenvrij, maar vervolgens treden opnieuw hematogene subcutane metastasen op, terwijl op de thoraxfoto multipele metastasen in beide longvelden worden gezien. Systemische therapie (dacarbazine: DTIC) leidt niet tot remissie. Zeven maanden na het manifest worden van de longmetastasering overlijdt de patiënte.

Beschouwing beloop Follow-up. Bij de follow-up moet speciaal worden gelet op mogelijke locoregionale recidivering. Is dat het geval, dan is immers behandeling met curatieve intentie nog mogelijk. Vooral wanneer de periode tussen de follow-up-bezoeken langer wordt, wordt ook de patiënt zelf geïnstrueerd te letten op veranderingen in het gebied tussen het litteken en de regionale klieren, en zelf regelmatig (eenmaal per maand) het regionale

117

kliergebied te palperen. Het routinematig uitvoeren van bloedonderzoek, röntgenonderzoek of echografie om vroegtijdig hematogene metastasering op te sporen, heeft geen zin. De consequenties van het vinden van een symptoomloze metastase buiten het locoregionale gebied zijn immers gering zolang er geen curatieve systemische therapie bestaat. Gericht onderzoek naar hematogene metastasering vindt alleen plaats op geleide van het klachtenpatroon. Bij patiënten met een melanoom dunner dan 1,5 mm is een follow-up-periode van vijf jaar in principe voldoende. Bij patiënten met melanomen dikker dan 1,5 mm wordt een follow-up-periode van tien jaar aangeraden. Een patiënt met een melanoom in situ behoeft niet te worden vervolgd, tenzij er algemene risicofactoren zijn. Therapeutische lymfeklierdisssectie. Bij een ‘therapeutische’ lymfeklierdissectie wordt het gehele regionale klierstation verwijderd. Verwijdering van alle regionale klieren is nodig omdat behalve de palpabele klier, ook vaak andere klieren in het regionale klierstation zijn aangetast. Solitaire klierextirpatie is dus onjuist. Door middel van een therapeutisch regionaal kliertoilet kan bij ongeveer 30% van de patiënten alsnog genezing worden verkregen. Ook bij lymfekliermetastasen zonder bekende primaire tumor is lymfeklierdissectie aangewezen. Bij ongeveer 5% van de patiënten presenteert het melanoom zich in de vorm van metastasen, terwijl de lokalisatie van de primaire tumor, veelal door spontane regressie, onbekend is. Geïsoleerde regionale perfusie. Deze regionale behandeling is bij melanomen van de extremiteiten in sommige gevallen een nuttige optie. Bij perfusie wordt de circulatie van de extremiteit geïsoleerd en aangesloten op een extracorporaal circuit met oxygenatie en temperatuurregulatie. Omdat door de isolatie systemische toxiciteit vermeden wordt, kunnen bij perfusie zeer hoge doseringen antikankermiddel worden toegediend. Bij perfusie van melanoom wordt meestal het cytostaticum melfalan gebruikt. De belangrijkste indicatie voor geïsoleerde perfusie is lokaal inoperabele tumorgroei in een extremiteit,

118

zoals uitgebreide huid- en subcutane metastasering (satellieten en in-transit-metastasen). Door middel van perfusie kan in veel gevallen tumorremissie (ongeveer 60% compleet) worden verkregen (figuur 5.1.3), die maanden, maar soms ook jaren kan aanhouden (mediane duur van de complete remissie ongeveer één jaar; vijf jaar locoregionaal ziektevrij interval 35%). Meestal kan door perfusie amputatie van de extremiteit worden voorkomen.

5.1 ZWELLING

HUID

Hematogene metastasering. Voorkeurlokalisaties van hematogene metastasen zijn longen, lever, huid, centraal zenuwstelsel en tractus digestivus. De resultaten van de behandeling van het hematogeen gemetastaseerde melanoom zijn tot nu weinig hoopgevend. Door middel van chemothe-

rapie (dacarbazine: DTIC) kan slechts bij ongeveer 20% van de patiënten tumorverkleining worden verkregen, die zelden volledig is. Beïnvloeding van metastasen door veranderingen van de immuunstatus van de patiënt is minder succesvol gebleken dan werd verwacht. Systemische behandeling van patiënten met een gemetastaseerd melanoom is dan ook experimenteel en palliatief. Een enkele keer bestaat er een indicatie voor het chirurgisch verwijderen van hematogene metastasen. Hierbij moet vooral worden gedacht aan klachten veroorzakende metastasen in de huid en subcutis, in de tractus digestivus en in de hersenen. De resultaten van chirurgische verwijdering van longmetastasen zijn, op een enkele uitzondering na, teleurstellend.

A

B

Figuur 5.1.3 In-transit-metastasering van een melanoom op een bovenbeen. A Toestand vóór geïsoleerde regionale perfusie. B Vier weken na perfusie: beginnende complete remissie.

5.1 ZWELLING

119

HUID

Adviezen Zwangerschap en pilgebruik. Er zijn geen aanwijzingen dat de groei van micro-uitzaaiingen wordt gestimuleerd door hormonale veranderingen tijdens zwangerschap of pilgebruik. De adviezen bij kinderwens van een patiënt (vrouw zowel als man) die is behandeld in verband met een melanoom, wijken in principe dan ook niet af van die welke men zou geven bij andere maligniteiten. Ze berusten op het overlijdensrisico dat de patiënt of het echtpaar zelf wenst te dragen. Voor een verantwoorde keuze is voornamelijk de prognose van belang, en die is afhankelijk van het (micro)stadium ten tijde van de diagnose. Ook hormonale anticonceptie behoeft niet te worden ontraden, evenmin als (postmenopauzale) hormonale substitutie. Blootstelling aan zonlicht. Overmatige blootstelling aan ultraviolette straling wordt ontraden. Dit betekent het vermijden van zonlicht tijdens de warmste uren van de dag en geen gebruikmaken van zonnebanken. Vooral het verbranden van een huid die niet aan de zon gewend is, moet worden voorkomen. Dit geldt in het bijzonder bij jonge

mensen en bij (een combinatie van) endogene risicofactoren, zoals een positieve familieanamnese voor melanoom, de aanwezigheid van verscheidene dysplastische naevi en een zongevoelige huid. Adviezen over blootstelling aan zonlicht kunnen een ruimere strekking krijgen dan alleen huidkankerpreventie. De nadelige effecten betreffen ook versnelde veroudering van de huid, gestoorde functie van het afweerapparaat en cataractvorming.

Kernpunten – Elke huidlaesie die niet binnen twee à drie weken geneest, is verdacht voor huidkanker. – Iedere gepigmenteerde huidlaesie die verandert is verdacht voor melanoom. – Wanneer men denkt aan een melanoom, moet een excisiebiopsie worden uitgevoerd voor histologisch onderzoek. – Bij de follow-up na melanoom wordt vooral gelet op mogelijke locoregionale metastasering. In die gevallen is behandeling met curatieve intentie nog mogelijk.

Literatuur Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S-J, editors. Cutaneous melanoma. 3rd ed. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1998. Kroon BBR, Bergman W, Coebergh JWW, Ruiter DJ. Tweede herziene consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2015-19. Neering H, Kroon BBR. Huidtumoren. In: Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh, redacteuren. Oncologie. 6th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. p. 510-22. Thompson JF, Morton D, Kroon BBR, editors. Textbook melanoma. London: Martin Dunitz Ltd. In press.

121

5.2 Zwelling huid J.P.C.M. Oomen

Een 52-jarige bouwvakker wordt door zijn huisarts naar u verwezen in verband met een huidafwijking op de rechter bovenlip. Hij maakt zich ongerust omdat de laesie groter wordt.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese U wilt allereerst weten hoe lang de afwijking al bestaat en of die spontaan of naar aanleiding van het een of ander is ontstaan. Voorts wilt u weten hoe het beloop sinds het ontstaan is geweest. De patiënt vertelt u dat de afwijking sinds vier weken bestaat en spontaan is ontstaan. De afwijking wordt langzaam aan groter en jeukt enigszins. Verder heeft hij er geen last van.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Op de rechter bovenlip van de patiënt bevindt zich een exofytische zwelling van 1,2 cm doorsnee, vrijwel rond van vorm, met een hoogte boven het huidoppervlak van 3 mm. De zwelling is glad en roze van kleur. De rand rond de zwelling is opgeworpen en centraal bevindt zich een klein plugje van hoornweefsel. In de directe omgeving ziet u geen ontstekingsinfiltraat en de huid is gaaf. U kunt de tumor met de huid mee bewegen; hij ligt dus los van de onderlaag. Er zijn in de hals en nek geen vergrote lymfeklieren palpabel. Op de rest van het lichaam ziet u geen vergelijkbare laesies.

Probleemlijst Actuele problemen: – een spontaan ontstane solitaire zwelling van de gelaatshuid; – de zwelling groeit en daarover maakt de patiënt zich zorgen.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose De differentiële diagnose bij zwellingen van de huid moet altijd primair gericht zijn op het maken van onderscheid tussen maligne en benigne afwijkingen. In dit geval conform de differentiatie in het kader Differentiële diagnose.

Zwelling van de huid – Differentiële diagnose – – – – –

keratoacanthoom plaveiselcelcarcinoom basocellulair carcinoom verruca seborrhoica keratoma senile (met eventueel cornu cutaneum) – molluscum contagiosum – Kaposi-sarcoom – granuloma pyogenicum

Beschouwing differentiële diagnose Het keratoacanthoom voldoet volledig aan de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Een plaveiselcelcarcinoom is soms bijzonder moeilijk van een keratoacanthoom te onderscheiden en dan vaak alleen doordat een keratoacanthoom na enige weken weer kleiner wordt

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_17, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

122

en meestal zelfs spontaan verdwijnt, terwijl dat bij een plaveiselcelcarcinoom niet het geval is. Een basocellulair carcinoom vertoont niet zo’n duidelijke kern van hoornweefsel. Een verruca seborrhoica is vlakker en komt vaak multipel voor. Het keratoma senile komt vrijwel altijd multipel voor, vooral in de oudere leeftijdsgroep. Daarbij komt dat de vorm van de afwijkingen onregelmatiger is. Het molluscum contagiosum is veelal slechts 1 à 3 mm groot en enigszins doorzichtig. Slechts bij grotere, geïnfecteerde afwijkingen is het onderscheid moeilijker te maken. Het Kaposi-sarcoom komt meestal multipel voor, niet zozeer in aan de zon blootgestelde lichaamsoppervlakken, en ontstaat in een paarsrode vlek. Een granuloma pyogenicum is fel rood van kleur en is soms dun geëpithelialiseerd. Het bloedt gemakkelijk en wordt vrijwel altijd voorafgegaan door een bekende laesie. Het keratoacanthoom komt vrij zelden voor, terwijl een basocellulair carcinoom en een plaveiselcelcarcinoom zich frequent manifesteren, zodat het onderscheid op basis van herkenning niet gemakkelijk te maken is. U heeft hier dus te maken met een keratoacanthoom. Het keratoacanthoom kent een proliferatief stadium in de eerste weken, waarna een langzaam involutief stadium volgt waarin de afwijking meestal binnen enkele maanden verdwijnt. De kans op maligne degeneratie is ongeveer 25%. Een dergelijke maligniteit kan zich in beide stadia ontwikkelen en ontstaat focaal. Het keratoacanthoom komt zelden multipel voor. De laesie is ook subunguaal beschreven. Een centrale hoornplug hoeft niet altijd aanwezig te zijn (figuur 5.2.1). Histologisch is het onderscheid met een plaveiselcelcarcinoom soms moeilijk. Zowel na spontane involutie als na excisie is in ongeveer 8% van de gevallen een lokaal recidief mogelijk.

Keratoacanthoom – Symptomen – ontstaat snel (in 6-8 weken) – spontane involutie (na 2-3 maanden)

5.2 ZWELLING

HUID

Figuur 5.2.1 Keratoacanthoom met hoornplug.

Keratoacanthoom – Lichamelijk onderzoek − aspect van de afwijking • opgeworpen rand • glanzend • hoornplug? − regionale klierstations − overige afwijkingen van de huid

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De enige zinvolle aanvullende diagnostiek zou een biopsie kunnen zijn. Hiermee kan echter ten onrechte de diagnose keratoacanthoom worden gesteld terwijl het in feite om een plaveiselcelcarcinoom gaat.

Keratoacanthoom – Aanvullende diagnostiek – biopsie

➥

Welke behandeling stelt u voor?

5.2 ZWELLING

123

HUID

Behandeling Een krappe maar radicale excisie is de meest zinvolle behandeling. Het gehele preparaat moet door de patholoog-anatoom worden onderzocht. Bij onze patiënt werd op de polikliniek onder lokale anesthesie een krappe excisie uitgevoerd. De PA-diagnose luidde: keratoacanthoom, met frequente mitosen en geen aanwijzingen voor focaal plaveiselcelcarcinoom, snijranden krap radicaal. Het wondje genas cosmetisch fraai en bij nacontrole gedurende twee jaar zijn geen bijzonderheden meer gezien, in het bijzonder geen lokaal recidief.

tabeler is dan het litteken na excisie. U dient zich overigens te realiseren dat zelfs na radicale excisie en PA-onderzoek niet altijd de juiste diagnose wordt gesteld.

Beloop De prognose is over het algemeen uitstekend, maar de patiënt moet onder controle blijven, aangezien er zowel na spontane involutie als na excisie een kans van ongeveer 8% op lokaal recidief bestaat.

Kernpunten Keratoacanthoom – Behandeling – afweging: wel of geen biopsie vooraf – wel of geen primair radicale excisie – cosmetisch resultaat

Beschouwing behandeling U zou kunnen afwachten of spontane involutie optreedt, waarbij u echter het risico loopt op een te late diagnose van een plaveiselcelcarcinoom. Een dergelijk carcinoom metastaseert in 3% van de gevallen. Bovendien kan bij het wachten op involutie maligne degeneratie optreden (20-25% van de gevallen). Ook met betrekking tot het cosmetische aspect is van tevoren niet zeker dat het litteken na spontane involutie cosmetisch accep-

– Bij een zwelling van de huid moet altijd het risico van een maligniteit in de beschouwing worden meegenomen. – Bij de geringste twijfel over de goedaardigheid moet pathologisch onderzoek worden uitgevoerd. – Bij de behandeling moet altijd een afweging worden gemaakt met betrekking tot radicaliteit en cosmetisch resultaat, waarbij de uitslag van het PA-onderzoek natuurlijk essentieel is. – Altijd moet een afweging worden gemaakt ten aanzien van de nacontrole. Deze punten gaan op voor alle zwellingen van de huid die door een chirurg worden gezien.

Literatuur Cohen N, Plaschkes Y, Pevzner S, Loewenthal M. Review of 57 cases of keratoacanthoma. Plast Reconstr Surg 1972; 49: 138-42. Manstein CH, Frauenhoffer CJ, Besden JE. Keratoacanthoma: is it a real entity? Ann Plast Surg 1998; 40: 469-72. Sanchez Yus E, Simon P, Requena L, Ambrojo P, Eusebio E de. Solitary keratoacanthoma: a selfhealing proliferation that frequently becomes malignant. Am J Dermatopathol 2000; 22: 305-10. Schwartz RA. The keratoacanthoma: a review. J Surg Oncol 1979; 12: 138-42. Sullivan JJ. Keratoacanthoma: the Australian experience. Austral J Dermatol 1997; 38 Suppl 1: S36-9.

125

6.1 Zwelling hoofd/hals H.J. Bonjer

Een 28-jarige man bezoekt de bedrijfsarts in verband met een stijve en soms pijnlijke nek. Tevens heeft hij een zwelling opgemerkt in zijn hals. De patiënt verricht administratief werk.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat de zwelling niet pijnlijk is en dat hij voorzover hij zich kan herinneren geen ernstige keelontsteking heeft doorgemaakt. Hij voelt zich fit en heeft geen katten. Er is geen sprake van nachtzweten of gewichtsverlies. De patiënt rookt niet en drinkt twee glazen alcohol per dag. Hij heeft geen verandering van zijn stem of slikstoornissen opgemerkt en hij heeft geen last van tremor, hartkloppingen, diarree of gejaagdheid. Bij het lichamelijk onderzoek vindt de bedrijfsarts een zwelling in de hals. De patiënt krijgt het advies een afspraak te maken met zijn huisarts. De huisarts geeft het advies af te wachten omdat de patiënt geen klachten heeft. Na een half jaar gaat de patiënt nogmaals bij zijn huisarts langs omdat de zwelling nog steeds aanwezig is. De specifieke anamnese is ongewijzigd. De huisarts besluit de patiënt door te sturen naar de chirurg.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

is 3 cm. Rechts laag-jugulair voelt u een pijnloze vast-elastische zwelling die eveneens los ligt van de huid, en een doorsnede heeft van 1,5 cm. Beide zwellingen lijken vast te zitten aan de onderlaag. Aan de linkerzijde en in de achterste halsdriehoek zijn geen vergrote lymfeklieren palpabel. De schildklier lijkt normaal van grootte en van vorm. Bij inspectie van de mond-keelholte ziet u geen afwijkingen. De overige lymfeklierstations en de lever en milt zijn normaal.

Probleemlijst Actueel probleem: – twee pijnloze zwellingen in de hals, rechts jugulair, die minimaal een half jaar bestaan.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Zwelling in de hals – Differentiële diagnose – – – – – – –

lymfadenitis schildkliernodus schildkliercarcinoom lymfekliermetastase lymforeticulaire maligniteit laterale halscyste (sub)cutaan gezwel

Specifiek lichamelijk onderzoek Beschouwing differentiële diagnose Bij onderzoek van de hals is rechts hoog-jugulair een vast-elastische zwelling palpabel, die los ligt van de huid en niet pijnlijk is. De zwelling lijkt in continuïteit met de schildklier. De doorsnede

Een zwelling in de hals kan op verscheidene processen berusten. De meest frequente oorzaak van een zwelling in de hals is een vergrote lymfeklier ten gevolge van een ontsteking in de mond-keel-

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_18, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

126

holte. Een dergelijke lymfekliervergroting verdwijnt meestal binnen drie weken. Gezien het feit dat de zwelling bij deze patiënt al een half jaar bestaat, lijkt een lymfekliervergroting ten gevolge van een infectie in de mond-keelholte onwaarschijnlijk. Een lymfadenitis is bovendien meestal pijnlijk. Behalve een locoregionale ontsteking, kan een systemische ontsteking ten grondslag liggen aan een lymfekliervergroting. Mononucleosis infectiosa, toxoplasmose en kattenkrabziekte zijn enkele frequent voorkomende infecties. De eerste twee gaan gepaard met moeheid. Bij mononucleosis infectiosa zijn vergrote lymfeklieren in de achterste halsdriehoek overigens karakteristiek. Een systemische infectie lijkt echter onwaarschijnlijk, omdat andere lymfeklierstations normaal zijn. Ook een nodus van de schildklier kan worden overwogen. Een dergelijke nodus is meestal euthyreotisch, maar hyperthyreoïdie kan voorkomen. Een schildkliernodus kan slikklachten en benauwdheid veroorzaken, afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de nodus. Een andere oorzaak van een vergrote lymfeklier op deze leeftijd is een lymforeticulaire maligniteit. Deze aandoening kan gepaard gaan met moeheid, nachtzweten en gewichtsverlies. Een locoregionale maligne tumor kan zich manifesteren door een lymfekliermetastase. Daarbij moet u denken aan een carcinoom van tong, mondbodem of larynx. Risicofactoren voor deze carcinomen zijn alcohol en roken. Een larynxcarcinoom uit zich veelal door heesheid. Een (sub)cutaan gezwel zoals een atheroomcyste of lipoom kan tevens een zwelling in de hals veroorzaken. Een atheroomcyste zit vast aan de huid en is dus onwaarschijnlijk. Een lipoom is meestal mobiel, met uitzondering van het lipoom in de nek, het lipoma nuchae, dat stevig verbonden kan zijn met de nekspieren en derhalve lastig te verwijderen is. Verder kan worden gedacht aan een laterale halscyste: een congenitale afwijking die het gevolg is van een incomplete sluiting van een kieuwspleet. Een andere mogelijkheid is een glomustumor. Dit is een tumor die uitgaat van het glomus caroticum dat zich in de carotisbifurcatie bevindt. Een laterale halscyste of een glomustu-

6.1 ZWELLING

HOOFD/HALS

mor zijn onwaarschijnlijk omdat deze afwijkingen solitair zijn. Een zwelling in de hals bij een patiënt van deze leeftijd kan ook worden veroorzaakt door een papillair of folliculair schildkliercarcinoom. De schildklierfunctie is bij alle schildkliercarcinomen normaal. Bij een uitgebreide doorgroei kunnen heesheid en slikstoornissen optreden, respectievelijk door invasie van de n. recurrens en door ingroei in de slokdarm. Het papillaire schildkliercarcinoom komt voornamelijk tussen het twintigste en veertigste levensjaar voor. Dit carcinoom is de meest voorkomende vorm van schildklierkanker. Het primaire carcinoom is vaak klein en veroorzaakt geen klachten. Een bij palpatie normale schildklier, sluit een schildkliercarcinoom overigens niet uit. Zowel papillaire als folliculaire schildkliercarcinomen kunnen zeer klein zijn en zich manifesteren door een lymfekliermetastase. Een dergelijke metastase kan het eerste teken van een papillair schildkliercarcinoom zijn; de metastasering vindt lymfogeen plaats. Een minder frequent voorkomende vorm van schildklierkanker is het folliculaire schildkliercarcinoom. Hoewel dit carcinoom op iedere leeftijd kan ontstaan, wordt de diagnose meestal gesteld in het zesde decennium. Het medullaire schildkliercarcinoom gaat uit van de C-cellen van de schildklier. Deze cellen produceren calcitonine. Het carcinoom komt tevens multifocaal in de schildklier voor en metastaseert zowel lymfogeen als hematogeen. Er wordt een sporadische en een erfelijke vorm van medullair schildkliercarcinoom onderscheiden. Het anaplastische schildkliercarcinoom is zeldzaam. Het is de agressiefste vorm en komt voornamelijk voor in het zevende decennium. Het is een snelgroeiend carcinoom dat ingroeit in de larynx, de oesophagus en de vaten in de hals. De overleving is slechts enkele maanden.

Schildkliercarcinoom – Symptomen – pijnloze zwelling in de hals – slikstoornis – heesheid

6.1 ZWELLING

HOOFD/HALS

Schildkliercarcinoom – Lichamelijk onderzoek – vaste zwelling in schildklier – vaste zwelling(en) in de lymfeklierketen in de hals

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U laat het TSH-gehalte bepalen en dit blijkt normaal te zijn. Vervolgens wordt door de radioloog een echogram vervaardigd, waarop jugulair verschillende cysteuze structuren zichtbaar zijn. De afmeting van deze laesies varieert van 0,5 tot 2 cm. In de rechter schildklierkwab wordt een kleine verkalking gezien. De linker schildklierkwab is normaal. Onder echogeleide wordt een cytologische punctie verricht. In het cytologisch preparaat is alleen bloed zichtbaar, waardoor beoordeling niet goed mogelijk is. De keel-, neus- en oorarts onderzoekt de mondkeelholte en voert een indirecte laryngoscopie uit. Er worden geen afwijkingen gezien en de stembanden bewegen symmetrisch.

Schildklierzwelling – Aanvullende diagnostiek – – – –

TSH-bepaling in het serum echografie cytologische punctie laryngoscopie

Beschouwing aanvullende diagnostiek De beste parameter voor de schildklierfunctie is het TSH-gehalte. Hiermee kunnen hypo- of hyperthyreoïdie worden uitgesloten. Het is niet noodzakelijk de T4- en T3-gehalten te bepalen. Echografie van de hals is het onderzoek van

127

keuze bij schildklier- of lymfeklierafwijkingen omdat het niet invasief en zeer sensitief is. De sensitiviteit is overigens sterk afhankelijk van de ervaring van de echografist. Bij echografie kan een goed onderscheid worden gemaakt tussen een solide en cysteuze laesie. Verder kan in de meeste gevallen worden bepaald of de zwelling een lymfeklier is. Ziet men een hypodensiteit in het centrum van een lymfeklier, dan suggereert dit de aanwezigheid van vet, hetgeen wijst op goedaardigheid. Een verkalking in een lymfeklier is suspect voor maligniteit. Verder kan met behulp van echografie de schildklier worden beoordeeld. Indien men een verdachte lymfeklier of suspecte laesie in de schildklier ziet, kan onder echogeleide een cytologische punctie worden verricht. Een alternatief voor echografie is MRI- of CTonderzoek. MRI-onderzoek vereist wederom specifieke expertise. Daarnaast is het uitvoeren van een MRI-geleide punctie vooralsnog technisch moeilijker dan een echogeleide punctie. Ditzelfde geldt voor CT-onderzoek. Indien toch wordt besloten tot CT-onderzoek, verdient het de voorkeur dunne coupes te maken zodat subtiele afwijkingen kunnen worden waargenomen. Voorts moet het gebruik van jodiumhoudend contrast worden vermeden omdat dit interfereert met de nabehandeling met radioactief jodium in geval een schildkliercarcinoom wordt gediagnosticeerd. De cytologische punctie speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van zwellingen in de hals. Voor de beoordeling van het punctaat is een ervaren patholoog-anatoom nodig. De interpretatie van een cytologische punctie van een schildklierafwijking kan zeer lastig zijn en is dus niet conclusief. Indien bij cytologie de verdenking rijst op een lymforeticulaire maligniteit, is het meestal noodzakelijk de gehele lymfeklier te verwijderen om met behulp van immunofluorescentie tot een definitieve classificatie te komen. Als er sprake is van een pathologische lymfeklier in de hals, is onderzoek van de mond-keelholte door de keel-, neus- en oorarts obligaat om een carcinoom uit te sluiten. Tijdens dit onderzoek wordt tevens de beweeglijkheid van de stembanden beoordeeld om beschadiging van de n. recurrens door rek of tumoringroei uit te sluiten.

128

6.1 ZWELLING

Bij onze patiënt zijn op het echogram van de hals ter plaatse van de laesies lymfeklieren zichtbaar die een homogene densiteit hebben en derhalve suspect zijn voor een metastase. Een cytologische punctie hieruit laat een beeld zien dat goed kan passen bij een papillair schildkliercarcinoom. Bij echografisch onderzoek ziet de schildklier er overigens normaal uit.

➥

HOOFD/HALS

Papillair/folliculair schildkliercarcinoom – Behandeling – totale thyreoïdectomie – lymfeklierdissectie (bij lymfekliermetastasen) – jodium-131-ablatie

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De waarschijnlijke diagnose, behandeling, complicaties en prognose worden met de patiënt en zijn echtgenote besproken. De behandeling bestaat uit totale thyreoïdectomie omdat de kans op multifocaliteit 50% is. Bij papillaire schildkliercarcinomen die kleiner zijn dan 1 cm, zou men kunnen volstaan met een hemithyreoïdectomie. Als er lymfekliermetastasen zijn, moet een lymfeklierdissectie worden uitgevoerd. Er wordt een gebogen incisie in de hals gemaakt. Bij het vrijprepareren van de jugulaire lymfeklierketen worden verscheidene vergrote blauwgekleurde lymfeklieren gezien. Een hiervan wordt ingestuurd voor vriescoupeonderzoek. Bij de microscopische beoordeling blijkt er sprake te zijn van een papillair schildkliercarcinoom. Op basis van deze bevinding wordt een totale thyreoïdectomie met lymfeklierdissectie rechts verricht (figuur 6.1.1).

Beschouwing behandeling De complicaties van een totale thyreoïdectomie zijn een beschadiging van de n. recurrens (figuur 6.1.2) en hypoparathyreoïdie. De kans op een n. recurrens-letsel is 1 à 2%. Bij een beschadiging van de n. recurrens ontstaat heesheid die na enkele weken vermindert door compensatie van de ander stemband. Een hypoparathyreoïdie treedt op bij minder dan 5% van de patiënten en kenmerkt zich door tintelingen in handen en gelaat. Bij een hypoparathyreoïdie vindt calciumsuppletie plaats, eventueel in combinatie met vitamine D. Na de thyreoïdectomie zal de patiënt gedurende vier weken geen schildklierhormoonsubstitutie krijgen om de jodiumvoorraad van achtergebleven schildkliercellen uit te putten. Na vier weken wordt scintigrafie met 123I uitgevoerd om te bepalen hoeveel schildklierweefsel is achtergebleven. Op basis hiervan krijgt de patiënt 131I dat door de achtergebleven schildkliercellen wordt opgenomen, waardoor zeer selectieve bestraling mogelijk is. Hierna wordt gestart met schildklierhormoonsuppletie.

T

Figuur 6.1.1 Thyreoïdectomie: dissectie van de vaten van de bovenpool.

Figuur 6.1.2 Thyreoïdectomie: dissectie van de n. recurrens (pijl). T = trachea.

6.1 ZWELLING

HOOFD/HALS

Beloop Indien een papillair schildkliercarcinoom radicaal kan worden verwijderd, is de prognose zeer goed. De prognose wordt niet beïnvloed door de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. De prognose van een folliculair schildkliercarcinoom is iets minder goed dan dat van een papillair schildkliercarcinoom. De patiënt ontwikkelde na de operatie een hypocalciëmie die tintelingen in de handen tot gevolg had. De hypocalciëmie werd gecorrigeerd met behulp van orale calciumsuppletie en vitamineD-toediening. Vier weken na de thyreoïdectomie zag men op het jodium-123-scintigram een zeer geringe opname van het radiofarmacon in de hals, hetgeen wijst op een kleine schildklierrest. Therapeutische werd een dosis radioactief jodium gegeven. Vervolgens kreeg de patiënt Thyrax op geleide van het TSH-gehalte. Het thyreoglobulinegehalte daalt onder substitutie tot een onmeetbare lage waarde. De thyreoglobuline is een

129

zeer gevoelige parameter voor de aanwezigheid van schildkliercellen. Bij een controle-echogram van de hals, drie maanden na de operatie, waren er geen aanwijzingen voor lymfekliermetastasen.

Beschouwing beloop Indien een zwelling in de hals langer dan drie weken bestaat, moet nader onderzoek plaatsvinden. Het ontbreken van klachten geeft geen enkele waarborg voor een onschuldige aandoening. Met relatief beperkt onderzoek kan bij de meeste patiënten een diagnose worden gesteld. Expertise in echografie en cytologie is echter een vereiste om een betrouwbare diagnose te verkrijgen.

Kernpunten – Een zwelling in de hals die langer dan drie weken bestaat, vereist nader onderzoek. – Een cytologische punctie is het diagnostisch onderzoek van keuze bij een schildkliernodus.

Literatuur Clark OH, Duh QY, editors. Textbook of endocrine surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Friesen SR, Thompson NW. Surgical endocrinology; clinical syndromes. Philadelphia: JB Lippincott; 1978.

131

6.2 Zwelling hoofd/hals A.J.M. Balm

Een 55-jarige patiënt bezoekt het spreekuur van zijn huisarts met de mededeling dat er de laatste drie maanden sprake is van een langzaam progressieve pijnloze zwelling onder het linkeroor.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Bij navragen blijkt dat de zwelling waarschijnlijk al jaren met een geringere omvang aanwezig is geweest. De patiënt durfde zich er niet voor te laten behandelen. Vanwege het toenemend aantal opmerkingen in zijn omgeving over de nu uitwendig zichtbare zwelling heeft hij zich eindelijk bij de huisarts gemeld. De patiënt is verder gezond en niet bekend met een eerdere behandeling voor een andere aandoening in het hoofd-halsgebied. Hij is niet verkouden en de lichaamstemperatuur is niet verhoogd. Bij onderzoek wordt een mobiele, vast-elastische, iets hobbelig aanvoelende zwelling gepalpeerd in de onderpool van de glandula parotidea, met een doorsnede van ongeveer 4 cm (figuur 6.2.1). Verder worden er in de hals geen lymfomen gevoeld. Het KNO-spiegelonderzoek levert evenmin bijzonderheden op. De huisarts stelt vast dat het in eerste instantie een niet aan infectie gerelateerde zwelling van de glandula parotidea betreft en verwijst de patiënt naar een specialistische afdeling van een medisch centrum, waar men beschikt over kennis en vaardigheid op het gebied van hoofd-halstumoren.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Figuur 6.2.1 Patiënt met een zwelling in de onderpool van de glandula parotidea links (doorsnede circa 4 cm).

Specifiek lichamelijk onderzoek Voor een betrouwbare beoordeling van een zwelling in de onderpool van de glandula parotidea is het belangrijk dat de patiënt tijdens palpatie van het tumorproces het hoofd neigt naar de palperende hand, waardoor de m. sternocleidomastoideus zich ontspant en de tumor beter van de omgeving te onderscheiden is. U moet vooral op de mobiliteit ten opzichte van de omgevende structuren letten. Een verminderde beweeglijkheid kan erop duiden dat het proces uitgaat van de

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_19, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

132

diepe kwab van de glandula parotidea en min of meer is vastgeklemd tussen de mandibula en het mastoïd. Bij twijfel dient het palpatoire onderzoek met een MRI- of CT-scan van het hoofdhalsgebied te worden uitgebreid. Om te beoordelen of de tumor zich uitbreidt tot in de diepe kwab van de glandula parotidea moet de orofarynx worden geïnspecteerd met behulp van KNO-spiegelonderzoek, waarbij gelet moet worden op een unilaterale zwelling van de tonsilregio door een uitpuilende tumor. Palpatie van de parotistumor wordt gevolgd door systematische palpatie van de hals, waarbij de verschillende niveaus van de hals (figuur 6.2.2) met hun specifieke lymfedrainagegebied worden onderzocht. In dit verband is het belangrijk onderscheid te maken met een tumor die uitgaat van de glandula submandibularis. Bimanuele palpatie, waarbij het tumorproces min of meer balloteert tussen de wijsvinger ter plaatse van de laterale mondbodem en de andere palperende hand in de hals, kan hierbij zeer behulpzaam zijn. Bij onze patiënt werden geen vergrote of te vaste

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

lymfomen in de hals gevoeld en kon door bimanuele palpatie van het submandibulaire gebied een relatie met de glandula submandibularis worden uitgesloten.

Probleemlijst Actueel probleem: – pijnloze zwelling onder de oorlel, waarschijnlijk uitgaande van de onderpool van de glandula parotidea.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Zwelling in de parotis – Differentiële diagnose – – – – –

pleiomorf adenoom Warthin-tumor parotiscarcinoom maligne lymfoom metastase van een huidtumor in het gelaat/temporaal – wekedelensarcoom – lipoom – solitaire lymfadenitis in de glandula parotidea

Beschouwing differentiële diagnose

Figuur 6.2.2 Lymfedrainageniveaus van de hals (I t/m V) die bij een zwelling van de glandula parotidea achtereenvolgens worden gepalpeerd: I = submentaal en submandibulair, II = hoog-jugulair, III = mid-jugulair, IV = laag-jugulair, en V = achterste halsdriehoek.

Een anamnese zoals van onze patiënt, aangevuld met deskundig lichamelijk onderzoek waarbij een mobiel circumscript proces onder en voor de oorlel wordt gepalpeerd, moet de onderzoeker snel leiden naar een aandoening in de glandula parotidea. Dergelijke patiënten worden helaas maar al te vaak onderworpen aan een ‘excisie van een atheroomcyste’ als de eerste diagnostische maatregel, met het risico van aansnijden van (takjes van) de n. facialis. Door juiste palpatie met een correcte beoordeling van de verschuifbaarheid van de huid over het proces kan een eventuele relatie met de huid worden uitgesloten.

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

Bij een vergroeiing met de huid moet onderscheid worden gemaakt tussen processen die uitgaan van de glandula parotidea, zoals maligne parotiscarcinomen, en aandoeningen van de huid, zoals huidtumoren. Het differentieel-diagnostisch proces bij een zwelling in de glandula parotidea wordt geregeerd door de cytologische punctie, die met een hoge mate van sensitiviteit (circa 90%) en specificiteit (circa 75%) kan wijzen op de histologie van het onderliggende proces. Door middel van cytologisch onderzoek kan gedifferentieerd worden tussen benigne en maligne tumoren. Bij onze patiënt waren er op cytologische gronden sterke aanwijzingen voor een pleiomorf adenoom. Binnen de groep benigne tumoren komen het pleiomorf adenoom en de Warthin-tumor het meest frequent voor. Het risico op maligne ontaarding van een pleiomorf adenoom is ongeveer 10% wanneer de zwelling gedurende langere tijd progressief is en onbehandeld blijft. In een dergelijk geval spreekt men van een carcinoom in een pleiomorf adenoom. Om die reden wordt de patiënt geadviseerd de tumor chirurgisch te laten verwijderen. Warthin-tumoren zijn in de regel wat weker van consistentie en komen vooral in de leeftijdscategorie van 60 jaar en ouder voor. Ook bij deze tumoren is maligne ontaarding niet geheel uitgesloten. Carcinomen van de glandula parotidea komen zelden voor; in Nederland met een incidentie van ongeveer drie per 106 mannen en twee per 106 vrouwen. Binnen de groep speekselkliercarcinomen worden de volgende histologische typen onderscheiden: acinuscelcarcinoom, muco-epidermoïd carcinoom, adenoïd cysteus carcinoom, adenocarcinoom, carcinoom in een pleiomorf adenoom, plaveiselcelcarcinoom en ongedifferentieerd carcinoom. Belangrijke prognostische parameters bij deze tumoren zijn de leeftijd van presentatie, de aanwezigheid van pijnklachten, de grootte van de primaire tumor (T-stadium), het halslymfeklierstadium (N-stadium) en een door de tumor veroorzaakte facialisparalyse. Parotiscarcinomen komen vooral voor bij ouderen (> 60 jaar). Een histologische diagnose wordt alleen verkregen door een (oppervlakkige) parotidectomie,

133

omdat een incisiebiopsie of een lokale extirpatie – met het risico van beschadiging van de onderliggende n. facialis – tegenwoordig als obsoleet wordt beschouwd. Wanneer er sprake is van grote met de huid vergroeide massa’s, kan bij hoge uitzondering een incisiebiopsie worden uitgevoerd. Een cytologische punctie kan ook wijzen in de richting van een maligne lymfoom. Hoewel de ziekte van Hogdkin en het non-Hodgkin-lymfoom (NHL) beide van lymfocytaire oorsprong zijn, is er gezien het verschil in vooral klinisch gedrag voldoende reden ze als afzonderlijke ziektebeelden te beschouwen. De ziekte van Hodgkin wordt histologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van bizarre, meerkernige Reed-Sternberg- en Hodgkin-cellen. Het is een maligne aandoening, waarbij de monoklonale populatie (die maar een klein percentage van de aangedane glandula uitmaakt) van B-cel-origine is. De ziekte komt voornamelijk voor tussen het 20e en 30e levensjaar en bij mensen rond de 70 jaar. Karakteristiek is de aanwezigheid van vergrote, niet-pijnlijke, vastelastisch aanvoelende lymfeklieren. Een cytologische punctie kan richting geven aan de diagnose, maar een oppervlakkige parotidectomie ter verkrijging van histologisch materiaal is noodzakelijk. Indien er tevens suspecte klieren in de hals aanwezig zijn, verdient lymfeklierextirpatie voor histologische diagnostiek de voorkeur boven een parotidectomie. Het materiaal moet vers en ongefixeerd aan de patholoog worden aangeboden, opdat immunohistochemisch en eventueel moleculair-biologisch onderzoek kan worden uitgevoerd. Het non-Hodgkin-lymfoom (NHL) is een heterogene groep van lymfocytaire aandoeningen, die kan worden onderscheiden in B- en T-cellymfomen, en in lymfomen met een lage, dan wel een intermediaire of hoge maligniteitsgraad. De klieren worden ingenomen door velden van dicht opeengepakte tumorcellen. Het is een ziekte van de oudere mens: de mediane leeftijd ligt rond de 60 jaar. Ook hier kan van een eerste nodale presentatie in het hoofd-halsgebied sprake zijn, maar extranodale presentaties in een tonsil, de nasofa-

134

rynx of de tongbasis (ring van Waldeyer) komen regelmatig voor. Er is vaker sprake van een hoger stadium dan bij de ziekte van Hodgkin en de prognose is minder gunstig. Het NHL (en in mindere mate ook de ziekte van Hodgkin) kan geassocieerd zijn met HIV-infectie, en heeft dan een slechte prognose. Een cytologische punctie kan ook wijzen op het bestaan van een lymfekliermetastase van een plaveiselcelcarcinoom of een melanoom. In een dergelijk geval moet uitgebreid dermatologisch onderzoek volgen naar de primaire tumor. Voorkeurslokalisatie van deze huidtumoren zijn het gelaat, de temporalisstreek en de behaarde hoofdhuid. Vooral in deze laatste regio kan het moeilijk zijn het primaire tumorproces te detecteren. De anamnese moet worden uitgevraagd naar eerdere behandelingen van maligniteiten. Hoewel het zeer zelden voorkomt dat een metastase in de glandula parotidea samenhangt met een primair tumorproces uitgaande van het slijmvlies van de bovenste lucht- en voedselweg, is routine-KNO-spiegelonderzoek en/of endoscopisch onderzoek toch aangewezen. Wekedelensarcomen zijn de minst frequent voorkomende maligniteiten van de parotis. Het betreft minder dan 1% van de maligne tumoren van het hoofd-halsgebied. Van deze tumoren, die overal in het lichaam kunnen ontstaan, wordt ongeveer 15% in het hoofd-halsgebied aangetroffen, en dan voornamelijk in de hals. De voorkeursleeftijd ligt in het vijfde en zesde decennium. Op de kinderleeftijd wordt vooral het rabdomyosarcoom gezien, maar op volwassen leeftijd kan dit sarcoom ook in de glandula parotidea worden aangetroffen. Er worden vele verschillende histologische subtypen onderscheiden. Het meest frequent zijn het leiomyosarcoom, het liposarcoom en het maligne fibreuze histiocytoom (MFH). De tumoren metastaseren vooral hematogeen naar de longen en in veel mindere mate lymfogeen. Het wekedelensarcoom presenteert zich meestal als een reeds langer bestaande pijnloze zwelling. Een lipoom van de glandula parotidea kan door de weke consistentie en de vage afgrenzing van de omgeving palpatoir vrij gemakkelijk worden

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

onderscheiden van een pleiomorf adenoom. Het gezwel is een zeldzaamheid en ook in dit geval wijst de cytologische punctie met een hoge mate van zekerheid in de richting van een onderliggend vetgezwel. Chirurgische verwijdering door middel van een parotidectomie is van belang om het tumorproces histologisch in kaart te brengen en om na te gaan of er een liposarcoom bestaat. Een solitaire niet-specifieke lymfadenitis in de glandula parotidea, als reactie op een bacteriële of virale infectie in deze klier, is zeldzamer dan in de hals. Een lymfadenitis kan binnen enkele weken spontaan of na een gerichte antibiotische behandeling van de primaire haard in regressie gaan. De reactieve lymfeklierzwellingen kunnen in diameter variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Persisterende of langzaam progressieve zwellingen, ook op de kinderleeftijd, zijn in principe verdacht voor een maligniteit. Bij dergelijke zwellingen is nadere diagnostiek in de vorm van een cytologische punctie noodzakelijk. In sommige gevallen, waaronder immunosuppressie ten gevolge van behandeling met cytostatica of een slechte algemene lichamelijke conditie, is het mogelijk dat de lymfeklier abcedeert. Onder dergelijke omstandigheden is drainage en/of chirurgische verwijdering door middel van een parotidectomie aangewezen. Lymfadenitis kan het eerste symptoom zijn van specifieke virale aandoeningen (mononucleosis infectiosa of de ziekte van Pfeiffer, aids, HIV-infectie, cytomegalie), bacteriële infecties (kattenkrabziekte, syfilis) of parasitaire ziekten (toxoplasmose). Derhalve zal bij een uitslag van cytologische onderzoek die wijst op een reactieve lymfeklier, ook standaard gericht serologisch onderzoek naar deze infectieuze aandoeningen moeten worden uitgevoerd. Bij serumbepalingen op anti-HIV-antistoffen dient de patiënt vooraf uitdrukkelijk toestemming voor het onderzoek te verlenen. Tuberculose van de lymfeklieren in de parotis is een specifieke infectieuze aandoening die in Nederland door het toegenomen reisverkeer en immigratie vaker kan voorkomen. De ziekte wordt meestal overgedragen door een patiënt met een cavitaire pulmonale en/of laryngeale tuber-

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

culose en verspreidt zich door de lucht na ophoesten van kleine infectieuze druppeltjes. Bij kinderen tot de leeftijd van 4 jaar ontwikkelt zich na infectie gewoonlijk een primaire tuberculose, waarbij meer organen zijn aangedaan. Deze aandoening kan een ernstig beloop hebben. Wanneer men op latere leeftijd wordt geïnfecteerd, is de kans groot dat het immuunsysteem de infectie terugdringt; de bacil kan echter lange tijd – tot enkele jaren – ‘slapend’ aanwezig zijn. Patiënten met een vorm van immunosuppressie, zoals gezien wordt bij HIV-infecties, na cytostaticagebruik en bij een slechte algemene lichamelijke conditie ten gevolge van intraveneus druggebruik, lopen een extra risico op reactivatie van de ‘slapende’ bacil. In dergelijke gevallen kan zich een secundaire tuberculose ontwikkelen. Wanneer de cytologische punctie wijst op een granulomateus proces, kan in zeldzame gevallen tuberculose worden verondersteld. Bij uitzondering worden in het materiaal zuurvaste staven aangetroffen die direct met zekerheid in de richting van tuberculose wijzen. Omdat granulomateuze processen in de lymfeklier het gevolg kunnen zijn van tal van specifieke infectieuze aandoeningen en omdat ze bovendien onderscheiden moeten worden van sarcoïdose of maligne lymfeklieraandoeningen zoals een maligne lymfoom en een ongedifferentieerd carcinoom, is het dikwijls noodzakelijk dat de aangedane lymfeklier voor histologisch onderzoek wordt verwijderd door middel van een parotidectomie. Bij het vermoeden van tuberculose wordt dan ook materiaal geisoleerd voor een kweek op een Löwensteinbodem, die na vier tot acht weken de groei van Mycobacterium tuberculosis aantoont als een definitief bewijs van een klinische tuberculose. Tuberculose kan ook worden bevestigd door een PCR (polymerase chain reaction) op cytologisch punctiemateriaal. Een positieve Mantoux-huidreactie kan eveneens ondersteunend zijn in de diagnostiek. Bij kinderen kan er, zij het zelden, ook sprake zijn van een gelokaliseerde granulomateuze aandoening van de parotislymfeklier(en) op basis van een infectie met een non-tuberculeuze bacil van het Mycobacterium avium-complex. De huid over de glandula parotidea is dan dikwijls rood veranderd.

135

Bij onze patiënt gaf noch de anamnese noch de uitslag van de cytologische punctie reden aan tuberculose te denken.

Pleiomorf adenoom – Symptoom – pijnloze zwelling in de glandula parotidea

Pleiomorf adenoom – Lichamelijk onderzoek – vast-elastisch aanvoelende zwelling van de glandula parotidea – de zwelling voelt dikwijls wat hobbelig aan – bij palpatie is de zwelling mobiel ten opzichte van de onderlaag en overliggende huid, tenzij ze is uitgebreid naar mediaan of uitgaat van de diepe kwab van de glandula parotidea – de functie van de n. facialis is intact en symmetrisch

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bij elke zwelling in de glandula parotidea leidt een cytologische punctie de aanvullende diagnostiek in. Bij een negatieve uitslag of bij twijfel verdient het aanbeveling de punctie te herhalen. Een incisiebiopsie van de glandula parotidea is, zoals reeds besproken, niet toegestaan tenzij de huid vergroeid is met een grote tumormassa en er geen gevaar bestaat voor beschadiging van de onderliggende n. facialis(takjes). Een zwelling in de glandula parotidea dient daarom, zoals gezegd, altijd door middel van een (oppervlakkige) parotidectomie te worden verwijderd om materiaal voor histologisch onderzoek te verkrijgen. Bij mobiele tumoren met een beperkte omvang in de onderpool van de glandula parotidea, zoals bij onze patiënt, is het niet noodzakelijk dat aan-

136

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

van de mond-keelholte (ring van Waldeyer). Afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte worden vier stadia onderscheiden: – stadium I: één aangedaan klierstation; – stadium II: verscheidene aangedane lymfeklierstations aan één kant van het diafragma; – stadium III: ziekte aan beide zijden van het diafragma; – stadium IV: infiltratie in beenmerg of meerdere organen. Daarnaast kunnen nog zogenoemde B-symptomen als koorts, nachtzweten en gewichtsverlies optreden.

Figuur 6.2.3 Axiale MRI-afbeelding van de glandula parotidea met een hoog signaal van een pleiomorf adenoom links. Het enigszins gelobde aspect van de zwelling wordt goed weergegeven.

vullend beeldvormend onderzoek wordt uitgevoerd. Wanneer het echter een proces betreft dat bij palpatie verminderd mobiel is, dient wel CTen/of MRI-onderzoek te volgen om de relatie met de omliggende structuren te analyseren, waarbij de interesse vooral uitgaat naar eventuele doorgroei in de diepe kwab van de glandula parotidea (figuur 6.2.3). In het hoofd-halsgebied is het raadzaam dunne coupes van circa 3 mm te vervaardigen en het halsgebied in de beeldvorming te betrekken zodat men tevens geïnformeerd wordt over de eventuele aanwezigheid van regionaire metastasering wanneer het een maligniteit betreft. De betrouwbaarste methode om regionaire metastasering aan te tonen is echografisch onderzoek van de hals met een cytologische punctie van verdachte lymfeklieren. Bij een parotiscarcinoom zijn de preferente metastaseringsgebieden de hoogste niveaus van de hals (II, III). Ook radiologisch onderzoek van de thorax is aangewezen om longmetastasen uit te sluiten. In het geval van de ziekte van Hodgkin en een non-Hodgkin-lymfoom moet stadiëringsonderzoek worden verricht, hetgeen bestaat uit een CTscan van thorax en abdomen, een botboring/beenmergonderzoek, en (endoscopische) inspectie

Zwelling in de glandula parotidea – Aanvullende diagnostiek – cytologische punctie – MRI- of CT-scan van de glandula parotidea en het halsgebied bij verminderd mobiele zwellingen

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van een pleiomorf adenoom dat zich in de onderpool van de glandula parotidea bevindt, bestaat uit een oppervlakkige partiële parotidectomie op geleide van de n. facialis en zijn vertakkingen. Hierbij wordt het operatiegebied benaderd via een Redon-incisie die vóór de tragus wordt aangelegd en onder de oorlel boogvormig naar de hals wordt verlengd (figuur 6.2.4). Vanwege het vaak zeer dunne (pseudo-) kapsel rondom de tumor is het voor de pathologen dikwijls moeilijk betrouwbare uitslagen over de radicaliteit van het chirurgisch verwijderde proces af te geven. Om te beoordelen of er sprake is geweest van een radicale resectie is de visie van de chirurg, die kan aangeven of hij in staat is geweest het tumorproces macroscopisch in toto te verwijderen, doorslaggevend. Wanneer het kapsel van de tumor tijdens de operatie is gerup-

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

Figuur 6.2.4 Afgetekende preauriculaire incisie (Redonincisie) voor een (oppervlakkige) parotidectomie.

tureerd (‘tumor spill’), zal het operatiegebied met celdodende vloeistof (aqua destillata) worden nagespoeld. De ernstige bijwerkingen van radiotherapie op de lange termijn wegen niet op tegen de geringe winst op het reduceren van een recidiefkans, zodat men tegenwoordig zeer terughoudend is met postoperatieve radiotherapie na ‘tumor spill’. Maligne parotistumoren worden eveneens chirurgisch behandeld, waarbij een totale parotidectomie wordt uitgevoerd. Daarbij wordt de diepe kwab van de glandula parotidea meegenomen en wordt de n. facialis in opzet gespaard. Ook bij een maligniteit zal men tot het uiterste gaan om de aangezichtszenuw te sparen. In dat geval is het acceptabel dat bij een preoperatief intacte functie van de n. facialis microscopische tumorresten op de zenuw achterblijven, die met aanvullende radiotherapie effectief kunnen worden vernie-

137

tigd. Is het onmogelijk om de zenuw van het tumorproces los te prepareren, dan is opoffering van de zenuw, of takjes daarvan, onontkoombaar. Met de operatiemicroscoop kan een directe zenuwreconstructie worden uitgevoerd door interpositie van een transplantaat van de n. auricularis magnus of de n. suralis. Tijdens de parotidectomie is het raadzaam de subdigastrische klier (niveau II) voor vriescoupeonderzoek uit te nemen en vast te stellen of er al dan niet sprake is van regionaire metastasering. Vanwege de per definitie beperkte resectiemarges volgt na parotidectomie in verband met een maligne parotistumor meestal radiotherapie van de parotisregio en de halslymfeklierniveaus die occulte metastasen kunnen bevatten. De behandeling van maligne lymfomen bestond vroeger veelal uit uitgebreide radiotherapie; meer recent heeft een verschuiving plaatsgevonden naar combinatiechemotherapie, eventueel gevolgd door radiotherapie van de aangedane stations. De prognose is goed: 70 tot 80% van de patiënten kan worden genezen. De laatste jaren is er veel aandacht voor de zogenoemde late effecten van de behandeling van deze ziekte (onder andere een grotere kans op tweede tumoren, hart- en vaatziekten en steriliteit). Voor laaggradige lymfomen zijn er geen curatieve opties, met uitzondering van radiotherapie voor het zeldzame stadium I. De ziekte is echter wel chemo- en radiosensitief; de mediane overleving bedraagt acht tot tien jaar. Bij patiënten met een intermediair of hooggradig lymfoom is er met intensieve chemotherapie en/of radiotherapie ongeveer 50% kans op genezing. De behandeling van het niet-gemetastaseerde wekedelensarcoom is radicale chirurgie. Hieronder wordt onder ideale omstandigheden verstaan het verwijderen van al het tumorweefsel met een ruime marge (2 cm) gezond weefsel rond de tumor. Dat is bij een parotidectomie per definitie onmogelijk en daarom wordt volstaan met een krappere marge, zodat ook hier aanvullende bestraling noodzakelijk wordt. De rol van (adjuvante) chemotherapie bij de behandeling van het niet-gemetastaseerde sarcoom is nog onderwerp van onderzoek. Bij het gemetastaseerde sarcoom kan palliatieve chemotherapie

138

een remissie geven bij ongeveer 30% van de patiënten. De overleving, die afhankelijk is van de maligniteitsgraad en de uitbreiding van de tumor, bedraagt gemiddeld 60% na vijf jaar. Rabdomyosarcomen bij kinderen worden behandeld met intensieve chemotherapie gevolgd door chirurgie en/of radiotherapie. Met deze intensieve combinatiebehandeling kan een gemiddelde vijfjaarsoverleving van 70 tot 80% worden bereikt wanneer de ziekte initieel tot het hoofd-halsgebied beperkt is gebleven. Zodra de diagnose tuberculose is gesteld, moet een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt en moet de longarts worden geconsulteerd. De behandeling van tuberculose is langdurig en bestaat uit toediening van een combinatie van antibiotica (ethambutol, isoniazide, pyrazinamide, rifampicine) tijdens de eerste twee maanden van de infectie, gevolgd door een onderhoudsbehandeling van isoniazide en rifampicine gedurende een periode van ongeveer vier maanden. Een gelokaliseerde non-tuberculeuze ontsteking op basis van een infectie met een bacil van het Mycobacterium avium-complex wordt bij voorkeur medicamenteus behandeld.

Pleiomorf adenoom van de glandula parotis – Behandeling – oppervlakkige partiële parotidectomie

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

men ruime ervaring heeft. Uiteraard wordt het risico van tijdelijke (partiële) uitval van de zenuw groter door het uitvoeren van een totale parotidectomie in combinatie met het verwijderen van de diepe kwab van de glandula parotidea en het volledig vrijprepareren van de n. facialis en al zijn vertakkingen. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst moeten patiënten tijdens de preoperatieve voorbereiding altijd van het risico van een tijdelijke uitval van de zenuw op de hoogte worden gebracht, met de toevoeging dat de zenuw zich vrijwel altijd spontaan herstelt in een periode van enkele weken tot maximaal een half jaar na de ingreep. Doorsnijding, of dissectie van de n. auricularis magnus leidt tot postoperatieve sensibiliteitsstoornissen die ook na verloop van tijd minder worden. Veel later na de voltooiing van het genezingsproces kan zich bij 10 tot 15% van de patiënten een klinisch manifest syndroom van Frey – ook wel ‘gustatoir zweten’ genoemd – ontwikkelen. De patiënten klagen over transpiratie en roodheid in het operatiegebied vlak voor of tijdens de maaltijd. De pathofysiologie berust op een aberrante reïnnervatie van de parasympathische secretoire zenuwtakjes van de glandula parotidea met de sympathische takjes naar de zweetklieren en bloedvaten in de huid van de parotisregio. Recent is voor deze sociaal hinderlijke complicatie een effectieve behandeling ontwikkeld in de vorm met lokale injectie van botuline.

Beschouwing behandeling Het grootste risico van een parotidectomie is een beschadiging van de (takjes van de) n. facialis, met als ernstigste complicatie het doorsnijden van de hoofdstam van de zenuw, hetgeen in ervaren handen uiterst zelden gebeurt. Veel vaker is er sprake van een passagere uitval van de zenuw ten gevolge van oedeem van het zenuwweefsel. De incidentie van een (partiële) tijdelijke uitval van de zenuw is ongeveer 15 tot 20%, waarbij de marginale tak het grootste risico loopt. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat de zenuw tijdens de ingreep over een lang traject wordt vrij gelegd. Het verdient dan ook krachtige aanbeveling deze ingreep uit te voeren in centra waar

Beloop Het postoperatieve beloop van onze patiënt is zeer voorspoedig geweest. Daags na de ingreep kon de wonddrain worden verwijderd en weer een dag later is de patiënt met ontslag gegaan. De functie van de n. facialis is nagenoeg intact gebleven, met een gering achterblijven in de functie van de linker mondtak, die zich na enkele maanden restloos heeft hersteld. De patiënt was zichtbaar opgelucht door de uitslag van het histologisch onderzoek van het operatiepreparaat, waarbij sprake was van een radicaal verwijderd pleiomorf adenoom met een intact kapsel (figuur

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

6.2.5A en B). Het microscopisch beeld liet verder een epitheliale tumor zien met epitheliale cellen, myxoïd stroma en myo-epitheliale cellen (figuur 6.2.5C). Het pleiomorf adenoom werd vanwege de aanwezigheid van verschillende celcomponenten vroeger wel ‘mengtumor’ genoemd.

139

Patiënten met een pleiomorf adenoom van de glandula parotidea, die adequaat zijn geopereerd hebben een minimaal risico dat zich een recidief in de betreffende glandula ontwikkelt. Het is evenwel niet uitgesloten dat zich een tweede tumor in de contralaterale glandula parotidea voordoet. Langdurige poliklinische controle is niet noodzakelijk en de patiënten kunnen na een paar jaar, wanneer zich geen aanvullende proble-

men hebben voorgedaan, uit de controle ontslagen worden. Voor patiënten met een maligne aandoening is frequentere controle gedurende enkele jaren noodzakelijk. Bij sommige parotiscarcinomen, zoals het adenoïd cysteuze carcinoom, is het niet ongewoon dat de patiënten langzaam groeiende metastasen op afstand ontwikkelen. Sprekende voorbeelden hiervan zijn gedurende vele jaren symptoomloze longmetastasen, waarbij het soms de moeite waard is deze chirurgisch te verwijderen. De overleving van patiënten met een parotiscarcinoom kan variëren van circa 90% voor patiënten met gunstige prognostische parameters tot circa 25% voor patiënten met slechte prognostische indices.

A

B Figuur 6.2.5 A Macroscopische dwarsdoorsnede van een parotidectomiepreparaat, met daarin een pleiomorf adenoom. De gelobde begrenzing en het glazige chondromyxoïde aspect zijn kenmerkend. B Opgeplakte coupe van het preparaat, zoals getoond in figuur 6.2.5A. C Microscopisch beeld van een pleiomorf adenoom met drie karakteristieke componenten: myo-epitheliale cellen (MY), myxoïd stroma (MS) (chondromyxoïd) en epitheliale cellen (EP).

C

140

6.2 ZWELLING

HOOFD/HALS

Literatuur Bradley PJ. Tumours of the salivary gland. In: Jones AS, Phillips DE, Hilgers FJM, editors. Diseases of the head and neck, nose and throat. London: Arnold Publishers; 1998. p. 329-47. Leverstein H, Wal JE van der, Tiwari RM, Waal I van der, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg 1997; 84(3): 399-403. Poorten VL van der, Balm AJM, Hilgers FJM, Tan IB, Loftus-Coll BM, Keus RB, et al. The development of a prognostic score for patients with parotid carcinoma. Cancer 1999; 85: 2057-67.

141

6.3 Zwelling hoofd/hals J.F. Hamming

Een 49-jarige vrouw wordt via de huisarts naar uw spreekuur verwezen met een spontaan ontstane zwelling in de hals. De zwelling bestaat sinds twee maanden en groeit langzaam. De patiënte heeft niet eerder de huisarts bezocht, omdat zij het ontstaan van de zwelling aanvankelijk toeschreef aan een doorgemaakte episode van keelontsteking.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De zwelling in de hals is niet pijnlijk en geeft geen fysieke hinder. Overigens voelt de patiënte zich goed. Na de griepperiode heeft zij geen koorts meer gehad en zij transpireert niet overmatig of onverwacht. Zij ervaart geen problemen met slikken en de stem is onveranderd. Zij hoest regelmatig wat, maar dat doet zij al jaren; ze rookt een pakje sigaretten per dag. De patiënte geeft bij navraag aan dat zij een ‘sociale drinker’ is. Zij heeft geen huisdieren en komt niet regelmatig in contact met andere dieren.

A

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Vóór de m. sternocleidomastoideus wordt aan de linkerzijde, twee vingers onder de onderkaakrand een vast-elastische zwelling gevoeld met een maximale afmeting van ongeveer 2 cm. De zwelling ligt los van de huid en lijkt goed beweeglijk ten opzichte van de onderlaag. Bij palpatie is de zwelling niet pijnlijk en ze beweegt niet mee met slikken. Verder vindt u bij palpatie geen abnormale zwellingen en de schildklier lijkt normaal van grootte (figuur 6.3.1). U inspecteert de huid van het hoofd-halsgebied en vindt geen afwijkingen. Bij inspectie van de mond-keelholte met behulp van een spatel constateert u dat het gebit in matige toestand verkeert, maar u vindt geen slijmvliesafwijkingen. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek treft u geen lymfeklierzwelling op andere plaatsen aan.

B Figuur 6.3.1 A en B Onderzoek van de hals. Links en rechts vergelijkend wordt de hals met beide handen afgetast. H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_20, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

142

6.3 ZWELLING

Probleemlijst Groeiende mobiele zwelling in de hals vóór de m. sternocleidomastoideus, die sinds enige weken bestaat.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Zwelling hoofd/hals – Differentiële diagnose – – – – – – – –

lymfekliermetastase lymforeticulaire maligniteit (bij)schildklierzwelling infectieuze lymfadenitis speekselklierzwelling neurogene tumoren congenitale halszwelling laryngokèle/farynxdivertikel

Beschouwing differentiële diagnose De belangrijkste vraag bij een zwelling in de hals, die in de meeste gevallen berust op een lymfekliervergroting, is of er sprake is van een maligniteit. Meestal is een lymfeklierzwelling in de hals echter niet maligne. Het is moeilijk de patiënten te selecteren die in aanmerking moeten komen voor verdere diagnostiek. Met behulp van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunt u risicofactoren voor een maligne lymfeklierzwelling in de hals identificeren. Zowel anamnestisch als bij lichamelijk onderzoek moet een maligne lymfekliervergroting boven aan de differentiële diagnose worden geplaatst. Met betrekking tot de anamnese is het belangrijk te vermelden dat lymfekliermetastasen langzaam ontstaan en dat ze vaak niet pijnlijk zijn, in tegenstelling tot bijvoorbeeld infectieuze lymfeklierzwellingen. Klachten over de mond en keelholte kunnen aanwijzingen geven voor de diagnose. Metastasen voelen vaak vast aan bij palpatie, terwijl maligne lymfomen ook meer elastisch kun-

HOOFD/HALS

nen zijn. De grootte is niet van belang, maar laag gelegen klieren zijn meer verdacht voor maligniteit dan hoger in de hals gelegen lymfeklierzwellingen. Aangezien lymfeklierzwellingen vaak ventraal en mediaal van de m. sternocleidomastoideus gelokaliseerd zijn, is het van belang ervoor te zorgen dat deze spier tijdens het lichamelijk onderzoek ontspannen is. Dit kunt u bereiken door het hoofd iets naar voren te laten buigen en dan de hals te palperen terwijl u achter de zittende patiënt staat. Submandibulaire zwellingen kunt u het beste bimanueel beoordelen, met een wijsvinger in de mond. De waarschijnlijkheid van een maligne lymfeklierzwelling kan toenemen op basis van epidemiologische gegevens, de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een lymforeticulaire maligniteit kan gepaard gaan met vermoeidheid, gewichtsverlies en nachtelijk transpireren. Deze symptomen zijn echter lang niet altijd aanwezig. De leeftijd is een belangrijke factor. Alhoewel lymfomen ook op de kinderleeftijd voorkomen, is de kans op een lymfekliermetastase in de hals van een plaveiselcelcarcinoom vóór het veertigste levensjaar klein. Anderzijds komen lymfekliermetastasen juist weer wel frequent voor bij jongere patiënten met een schildkliercarcinoom (in het bijzonder van het papillaire type). Veel roken en het gebruik van alcohol zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom in mond en keelholte. Een dergelijk carcinoom komt het meest frequent voor in de nasofarynx, orofarynx, mondholte, supraglottische larynx, fossa piriformis en het bovenste deel van de oesophagus. Een lymfekliermetastase in de hals is vaak een eerste manifestatie van het carcinoom. Ook bij eerder doorgemaakte bestraling van de hals is het risico van een plaveiselcelcarcinoom vergroot. Bij patiënten uit Zuidoost-Azië moet u rekening houden met het feit dat het nasofarynxcarcinoom daar een veelvoorkomende tumor is. Soms kunnen tumoren buiten het hoofd-halsgebied leiden tot lymfekliermetastasen in de hals. Meestal zijn ze afkomstig van carcinomen uitgaande van de bronchus, maag en mamma. Deze lymfekliermetastasen zijn doorgaans in het on-

6.3 ZWELLING

HOOFD/HALS

derste een derde deel van de hals of supraclaviculair gelegen. Lymfeklierzwellingen van infectieuze oorsprong zijn meestal pijnlijk en komen voor bij jonge patiënten, alhoewel dit niet het geval hoeft te zijn bij tuberculose. Vaak is er tevens sprake van vermoeidheid en koorts. Toxoplasmose, kattenkrabziekte en brucellosen kunnen worden overgebracht door huisdieren en vee. De meeste infectieuze lymfeklierzwellingen kunnen worden geidentificeerd door middel van specifiek laboratoriumonderzoek of door reactieve huidtests in geval van tuberculose of sarcoïdose. Speekselklierzwellingen zijn vaak te herkennen aan de anatomische lokalisatie, maar in de submandibulaire regio kan de differentiële diagnose met lymfeklierzwellingen moeilijk zijn. Schildklierzwellingen zijn meestal te herkennen doordat ze meebewegen met slikken. Congenitale en ontwikkelingsafwijkingen in de hals, zoals een laterale halscyste, hebben dikwijls zeer specifieke kenmerken of zijn al aanwezig vanaf de geboorte. Tumoren van neurogene origine zijn zeldzaam. Ze groeien traag en bestaan vaak lang voordat therapie wordt overwogen. De presentatie van een glomus-caroticum-tumor in de carotisbifurcatie, en dus hoog voor de m. sternocleidomastoideus, kan zeer veel lijken op die van een lymfeklierzwelling. Met behulp van beeldvormend onderzoek kunt u de diagnose stellen. Andere neurogene tumoren kunnen worden gerelateerd aan de zenuwbanen.

143

Lymfekliermetastase – Lichamelijk onderzoek – geen drukpijn – zeer vaste consistentie – fixatie aan omringende weefsels

Lymfadenitis – Lichamelijk onderzoek – drukpijn – vast-elastische consistentie

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aangezien de lymfeklierzwelling goed palpabel is, wordt op de polikliniek direct een cytologische punctie uitgevoerd door middel van de aspiratietechniek. Het punctaat lijkt betrouwbaar en bij beoordeling door de patholoog-anatoom zijn aanwijzingen voor een plaveiselcelcarcinoom zichtbaar. U consulteert de keel-, neus- en oorarts, die inspectie van de mond- en keelholte en endoscopisch onderzoek van deze holten uitvoert. Hij vindt een kleine laesie aan de onderrand van de tong links, waarvan hij een biopt neemt (figuur 6.3.2). De uitslag van het histologisch onderzoek luidt plaveiselcelcarcinoom. Aanvullend onderzoek in de vorm van een thoraxfoto toont geen

Lymfekliermetastase – Symptomen – niet-pijnlijk – toename grootte en/of aantal

Lymfadenitis – Symptomen – pijnlijk – verdwijnt binnen drie weken – koorts Figuur 6.3.2 Gevorderd stadium van een tongcarcinoom; exofytische groeiwijze.

144

6.3 ZWELLING

metastasen in de long aan en op het echogram van de hals ziet u geen andere lymfekliervergrotingen.

Lymfekliermetastase hals – Aanvullende diagnostiek – – – –

cytologische punctie endoscopie mond-keelholte X-thorax echografie hals

Beschouwing aanvullende diagnostiek Gezien de anamnese en het lichamelijk onderzoek moest u bij deze patiënt al terdege rekening houden met een maligniteit. Bij twijfel en differentieel-diagnostisch kan door middel van laboratoriumonderzoek of een huidtest een infectieuze oorzaak van de lymfekliervergroting worden aangetoond. Radiologische diagnostiek heeft in eerste instantie slechts een beperkte rol bij een verdachte lymfekliervergroting. Een thoraxfoto kan van belang zijn bij de vraag of er longmetastasen zijn. Angiografie laat bij een glomus-caroticumtumor, een paraganglioom, een typerend beeld zien. Tegenwoordig kunt u deze afwijkingen en hun relatie met vasculaire structuren goed beoordelen met de kleurenduplex en is angiografie slechts zelden geïndiceerd. Bij verdenking op een glomus-caroticum-tumor is de kleurenduplex het eerste aanvullende diagnosticum van keuze, en niet een cytologische punctie, gezien de kans op een bloeding. Wanneer u een punctie van een vergrote lymfeklier in de hals overweegt en u twijfelt over de klinische diagnose lymfekliervergroting of paraganglioom (in de hals glomuscaroticum- of vagale tumor), is echografie – eventueel aangevuld met een kleurenduplex – voor de punctie geïndiceerd. Echografie, computertomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) kunnen een goede indruk geven van de grootte en uitgebreidheid van de halskliermetastasen, maar zijn niet geschikt om het onderscheid tussen benigne en maligne te maken.

HOOFD/HALS

Het lijkt aantrekkelijk via een chirurgische biopsie vlot een histologische diagnose te verkrijgen, maar dit is om verscheidene redenen gecontraïndiceerd. Een incisie- of excisiebiopsie zonder voorafgaande aanvullende diagnostiek kan bijvoorbeeld voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom ernstige gevolgen hebben voor de kans op genezing. Niet zelden ontstaan stoornissen in de wondgenezing met necrose. Bij een biopsie worden anatomische grenzen, die gerespecteerd moeten worden bij de resectie van de primaire tumor gecombineerd met een halsklierdissectie, verstoord. Door het litteken van de biopsie wordt de definitieve chirurgische therapie lastig, zelfs als zich geen stoornissen in de wondgenezing hebben voorgedaan. De operatie moet worden uitgebreid om het litteken, dat vaak niet in het verloop van de incisie voor een halsklierdissectie ligt, mee te nemen in het resectiepreparaat. Het litteken van de biopsie moet worden geëxcideerd om tumorrecidief in de wondranden te voorkomen. Bovendien is een lymfeklierbiopsie ook als excisiebiopsie vrijwel nooit radicaal en is het risico van plaatselijke versleping van tumorcellen groot. Daarnaast moet vermeld worden dat een incisiebiopsie van een niet verwachte glomus-caroticum-tumor een ernstige bloeding kan veroorzaken. Bij de meeste patiënten met een zwelling in de hals kunt u de diagnose echter stellen voordat wordt overgegaan tot operatie. Het belang van het stellen van de diagnose kan niet genoeg benadrukt worden. Een lymfekliermetastase van een plaveiselcelcarcinoom kunt u meestal opsporen door middel van een cytologische punctie. Daarbij wordt de aspiratietechniek toegepast waarbij gebruikgemaakt wordt van een dunne 23 gauge naald (maximale diameter 0,5 mm). Dit is een relatief eenvoudige procedure die zonder lokale anesthesie kan worden uitgevoerd. Tevens zijn meerdere puncties uit eenzelfde afwijking mogelijk. De kans op entmetastasen is verwaarloosbaar en de verwerking door de patholooganatoom kan snel en met beperkte kosten gebeuren. De uitslag is veelal binnen anderhalf uur bekend. De diagnosestelling wordt beperkt doordat van een dunnenaaldbiopt alleen een cytologische beoordeling mogelijk is en de samenhang tussen

6.3 ZWELLING

HOOFD/HALS

cellen op weefselniveau ontbreekt. Ingroei in vaten of kapsel kan niet worden vastgesteld. Wel kan door immunohistochemische kleuringen nadere determinatie plaatsvinden. Als de uitslag onzeker is of als u geen goed materiaal heeft verkregen, moet u de punctie herhalen. Na desinfectie wordt de punctie uitgevoerd door met de niet-dominante hand de huid over de zwelling strak te trekken en met twee vingers de afwijking te fixeren. De naald wordt gekoppeld aan een spuit van 10 of 20 cc, al dan niet met een speciale handgreep. Nadat u de naald heeft ingebracht, zuigt u de spuit vacuüm. Terwijl u het vacuüm instandhoudt, kunt u met korte op- en neergaande bewegingen celmateriaal uit de afwijking aspireren. Voordat u de naald terugtrekt, heft u het vacuüm langzaam op. Als er bloed in de spuit verschijnt, is een goede beoordeling van het aspiraat meestal niet meer mogelijk en moet u de punctie herhalen. De cellen, die zich in de naald bevinden, brengt u over op een objectglaasje. Dat gebeurt door de spuit van de naald te ontkoppelen, de spuit met lucht te vullen en de naald wederom aan te sluiten op de spuit, waarna u het in de naald aanwezige materiaal op het glaasje spuit. Vervolgens strijkt u het aspiraat met een tweede glaasje uit en droogt het aan de lucht. De preparaten stuurt u naar het PA-lab. Bij dieper gelegen en moeilijk te palperen lymfekliervergrotingen is echografie een geschikte techniek om een cytologische punctie met grotere doeltreffendheid uit te voeren. Een plaveiselcelcarcinoom is goed herkenbaar met behulp van cytologisch onderzoek. Een aanduiding van een lymforeticulaire maligniteit is meestal vast te stellen op basis van cytologie, maar voor een nadere bepaling van type en subtypen, die van groot belang is voor de behandeling, is histologie noodzakelijk. In die gevallen is een incisie- of excisiebiopsie aangewezen. Voor die tijd moet echter een zorgvuldig endoscopisch onderzoek van de bovenste voedsel- en luchtwegen worden uitgevoerd. Hiervoor is een onderzoek door de KNO-arts noodzakelijk en soms moet dit onderzoek zelfs onder narcose worden verricht. Bij twijfel worden verscheidene biopten genomen. Aan de hand van de gevonden afwijking wordt in een multidisciplinaire hoofd-hals-

145

bespreking een therapeutisch plan opgesteld. Bij een lymforeticulaire maligniteit zal de patiënt na histologisch onderzoek voor behandeling worden doorverwezen naar een hematoloog of internist-oncoloog. Een schildkliercarcinoom zal, ook bij lymfogene metastasering, in eerste instantie chirurgisch worden behandeld. Bij de cytologische diagnose adenocarcinoom is het van belang de primaire tumor op te sporen. In zo’n geval moet u in eerste instantie denken aan een carcinoom in mamma, maag, prostaat, ovarium of endometrium.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Na overleg in de hoofd-halsbespreking wordt de patiënte gepland voor operatie. Er wordt een gemodificeerde radicale halsklierdissectie uitgevoerd en een lokale, in opzet radicale resectie van de primaire tumor aan de linkerzijde van de tongbasis. Bij PA-onderzoek blijkt dat de tumor radicaal is verwijderd en in het halsklierdissectiepreparaat worden behalve de reeds gediagnosticeerde halskliermetastase geen andere metastasen aangetroffen. Postoperatief wordt de patiënte op de hals bestraald.

Plaveiselcelcarcinoom tong – Behandeling – gemodificeerde radicale halsklierdissectie – resectie van de primaire tumor – bestraling

Beschouwing behandeling Afhankelijk van de lokalisatie en de uitgebreidheid van het plaveiselcelcarcinoom zal gekozen worden voor primaire chirurgische therapie of radiotherapie. Voorafgaand aan de definitieve operatie is soms onderzoek onder narcose noodzakelijk. De kans op curatie is met primaire chirurgische therapie het grootst. Bij plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied is de uitge-

146

breidheid van de halsklierdissectie afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van lymfekliermetastasen en van de lokalisatie van de primaire tumor. Dit heeft te maken met het lymfogene metastaseringspatroon van de tumor. De lymfeklierstations in de hals zijn ingedeeld in zes regio’s. Deze indeling is internationaal gestandaardiseerd en maakt het mogelijk op indicatie selectieve halsklierdissecties te verrichten, afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van het proces (zie figuur 6.2.2). Dit heeft aanzienlijke voordelen met betrekking tot morbiditeit en cosmetiek in vergelijking met vroeger toen altijd werd gekozen voor een radicale halsklierdissectie. De prognose van in opzet curatief behandelde carcinomen in het hoofd-halsgebied is gunstig en na vijf jaar is het overlevingspercentage meer dan 50.

6.3 ZWELLING

HOOFD/HALS

Kernpunten – Een langer bestaande lymfekliervergroting in de hals vereist nadere diagnostiek. – Een cytologische punctie, eventueel onder geleide van echografie, is van groot belang bij de diagnostiek. – Een chirurgische biopsie vroeg in het diagnostische traject dient te worden vermeden. – Radiologische diagnostiek heeft slechts beperkte waarde. – Patiënten met een maligniteit in het hoofdhalsgebied moeten multidisciplinair besproken en behandeld worden.

Literatuur Clarck OH, Duh QY. Textbook of endocrine surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Loré JM. An atlas of head and neck surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1988. Shah JP. Head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Wolfe; 1996.

147

7.1 Zwelling lies M.P. Simons

Een 38-jarige gezonde man bezoekt de chirurg in verband met een zwelling in de rechterlies. Hij werkt in de bouw.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat de zwelling twee maanden tevoren plotseling is ontstaan bij het tillen van een zwaar apparaat. De eerste drie weken daarna was de zwelling pijnlijk maar nu heeft hij weinig last. Hij verplaatst dagelijks zware machines en na een dag werken is de lies gevoelig. De zwelling is steeds wegdrukbaar geweest. Hij heeft geen buikklachten. Hij leidt niet aan prostatisme, bronchitis of andere aandoeningen die de buikdruk verhogen zoals obstipatie. Hij heeft geen andere zwellingen in de liesregio en weet dat zijn vader en een oom verschillende keren geopereerd zijn in verband met liesbreuken. Hij rookt een pakje sigaretten per dag.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

de anulus internus zich bevindt. Vervolgens vraagt u de patiënt te persen (Valsalva-manoeuvre). De zwelling komt niet te voorschijn. Wanneer u dit afgedrukte gebied langzaam loslaat, komt (nog steeds bij persen) de zwelling opeens te voorschijn en blijkt ze te reiken tot aan de scrotumhals. Met de middelvinger voelt u via de scrotumhals naar de anulus externus en hoewel de patiënt dit geen prettig onderzoek vindt, voelt u de zwelling buiten de anulus externus komen. Bij onderzoek van de andere lies lijkt ter plaatse van de anulus externus een kleine zwelling aanwezig te zijn. Deze zwelling komt niet buiten de anulus.

Probleemlijst Actuele problemen: – een gezonde man met klachten van een zwelling in de lies; – enkele familieleden hebben ook breuken gehad; – behoudens roken zijn er geen andere risicofactoren voor het ontstaan van een liesbreuk.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het onderzoek ziet u een gezonde man. In zijn rechterlies (als de patiënt staat) is een zwelling zichtbaar die met een lichte weerstand wegdrukbaar is. Als u de zwelling wegdrukt is er een klotsend geluid hoorbaar. Bij palpatie is de zwelling boven het ligament van Poupart gelokaliseerd. Na het terugmasseren van de zwelling in de buikholte wordt met de wijsvinger een punt halverwege tussen de spina iliaca superior anterior en het tuberculum pubicum afgedrukt. Dit punt zou anatomisch overeen moeten komen met de plaats waar

Zwelling in de lies – Differentiële diagnose – – – – – – –

liesbreuk femoraalbreuk lymfeklierzwelling aneurysma varix van de v. saphena magna wekedelentumor verzakkingsabces

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_21, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

148

Beschouwing differentiële diagnose Een wegdrukbare zwelling in de lies met de hierboven beschreven kenmerken berust nagenoeg zeker (> 90%) op een liesbreuk. Een hernia abdominalis is een uitstulping van het peritoneum door een daarvoor niet bestemde opening in de buikwand. De uitstulping bestaat uit een breukpoort, breukzak en breukinhoud. Bij een liesbreuk (hernia inguinalis) bestaat de breukzak op jonge leeftijd vrijwel altijd uit een persisterende open processus vaginalis (laterale of indirecte breuk). Een scrotale breuk reikt tot in het scrotum. Op latere leeftijd kunnen mediale of directe breuken ontstaan. De gemiddelde leeftijd van patiënten die geopereerd worden is 56 jaar. Bij operatie worden de volgende typen gezien: lateraal 45-55%, mediaal 30-35% en gecombineerd 10-15%. De termen ‘lateraal’ en ‘mediaal’ slaan op de plaats van de breukpoort ten opzichte van de epigastrische vaten. Is de zwelling pijnlijk en niet wegdrukbaar – hetgeen ook gepaard kan gaan met een rode verkleuring van de huid – dan betreft het een beklemde breuk. De klachten worden verklaard door strangulatie van de breukinhoud. Hierbij is de bloedtoevoer naar de breukinhoud (darm, omentum) afgesloten. Bestaat de breukinhoud uit darm, dan kan de patiënt ook buikverschijnselen hebben, zoals misselijkheid en braken. Een spoedoperatie is aangewezen. Ischemie van de darm leidt tot necrose en perforatie en vanzelfsprekend moet de ileus die hierdoor ontstaat met spoed woren behandeld. Soms is dan ook naast exploratie in de lies tevens een laparotomie noodzakelijk. Als de zwelling zich onder het ligament van Poupart bevindt, moet de diagnose femoraalbreuk worden overwogen. Een femoraalbreuk bevindt zich naast de v. femoralis communis en dus vlak naast de a. femoralis communis (die zich lateraal van de vene bevindt), die als referentiepunt kan dienen. Femoraalbreuken komen vaker voor bij vrouwen. In veel gevallen zijn deze breuken irreponibel. Is de zwelling in de lies week-elastisch of vast en is ze niet wegdrukbaar, dan moet gedacht worden aan een lymfeklierzwelling. In dat geval is het van belang dat u bij het lichamelijk onderzoek

7.1 ZWELLING

LIES

ook zoekt naar andere lymfeklierzwellingen en een onderzoek van de buik en de extremiteit uitvoert. Het kan een ontstoken lymfeklier betreffen of een maligniteit, bijvoorbeeld een primair systemisch lymfoom of een metastase van een maligniteit op afstand. Aanvullende diagnostiek is dan gewenst en bestaat uit cytologie/histologie, gericht op andere klachten en symptomen, bloed- en afbeeldend onderzoek zoals een CTscan. Is de zwelling ter plaatse van de vaten gelokaliseerd (onder het ligament van Poupart), dan moet gepalpeerd worden of ze pulseert. De pulsaties kunnen voortgeleid zijn, maar ook een aneurysma van de a. femoralis communis betreffen. In zeldzame gevallen zal het bij een zwelling in de lies een wekedelentumor betreffen, zoals een liposarcoom of een andere zeldzame tumor. Goedaardige lipomen komen vaker voor. Samengevat gaat het bij onze patiënt om een klassieke beschrijving van een gezonde man met een liesbreuk. Onder de mannelijke populatie ligt de incidentie rond 4,5%. Bij de anamnese wordt meestal gevraagd naar drukverhogende momenten zoals prostatisme, bronchitis, obstipatie en tilwerk. Alleen van COPD met chronische dyspneu en hoesten is aangetoond dat dit een risicofactor vormt voor breuken. Van de andere factoren is dit op basis van de literatuur niet hard te maken. Ook tilwerk is geen duidelijke risicofactor. Het is bekend dat roken een nadelige invloed heeft op wondgenezing en op de collageenhuishouding. In sommige families komen bij een groot aantal mannen en vrouwen breuken voor. In dat geval moet als oorzaak aan een insufficiënte collageensynthese worden gedacht. Onder patiënten met een aneurysma aorta abdominalis komen significant meer breuken voor, hetgeen eveneens duidt op een collageenziekte, die vaak wordt verergerd door roken. Bij dergelijke risicopatiënten komen vaker dubbelzijdige breuken voor; uiteindelijk heeft 40-50% een dubbelzijdige breuk. Bij lichamelijk onderzoek is onderscheid tussen laterale en mediale liesbreuken vaak onmogelijk. Een scrotale breuk is nagenoeg zeker lateraal.

7.1 ZWELLING

Liesbreuk – Symptomen – – – – –

zwelling lies en/of scrotum pijn cosmetisch buikklachten (bijv. krampen) braken, misselijkheid

Liesbreuk – Lichamelijk onderzoek – – – –

– – – –

➥

149

LIES

zwelling lies en/of scrotum lokalisatie t.o.v. het ligament van Poupart zwelling in de contralaterale lies? reponibel/irreponibel? (irreponibel betekent geen verschijnselen van strangulatie, maar niet wegdrukbaar) beklemd? (verschijnselen van strangulatie) roodheid t.p.v. de zwelling lateraal of mediaal (onbetrouwbaar onderzoek) testis normaal?

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bij meer dan 95% van de patiënten is aanvullende diagnostiek niet nodig! Alleen bij twijfel kunnen de volgende onderzoeken worden overwogen. Echografie: op een echoduplex kan een liesbreuk worden aangetoond, en met de epigastrische vaten als referentiepunt kan soms ook onderscheid worden gemaakt tussen laterale en mediale breuken. Zelfs ervaren echografisten komen niet boven een sensitiviteit en specificiteit van 60 tot 80%. De uitslag van echografie is betrouwbaar als de breuk ook klinisch aanwezig is. Er bestaat vrijwel geen indicatie voor echografisch onderzoek. CT-scanning: een CT-scan wordt slechts zelden gevraagd, en meestal als in de differentiële diagnose een tumor of liesbreuk aan de orde is. Herniografie: dit invasieve onderzoek is op dit

moment nog de gouden standaard onder de diagnostische modaliteiten. Met contrast in de peritoneale holte kan een breukzak en een breukpoort worden aangetoond. Een primaire indicatie geldt voor patiënten met klachten die passen bij een hernia, wanneer het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een zwelling geeft.

Liesbreuk – Aanvullende diagnostiek* – echografie – CT-scanning – herniografie * meestal niet geïndiceerd

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Een symptomatische liesbreuk is een operatie-indicatie. De patiënt klaagt over pijn en/of heeft klachten die cosmetisch van aard zijn. Een andere belangrijke reden voor operatie is het voorkomen van een beklemming waarbij potentieel strangulatie van darm in de breuk kan ontstaan. In dat geval is er een acute operatie-indicatie met een grotere kans op morbiditeit (15-30%) en mortaliteit (2-7%). De kans op beklemming is echter klein (0,3-3% per jaar). Vooral bij laterale breuken, die kortgeleden gediagnosticeerd zijn, is de kans op het ontstaan van een beklemming groter dan bij lang bestaande breuken. Bij breuken met een grote breukpoort (meestal mediaal) is de kans op beklemming klein. Een lang bestaande mediale breuk bij een oudere man, die asymptomatisch is en gemakkelijk reponibel, behoeft geen correctie. De patiënt moet dan goed geïnformeerd worden over de verschijnselen van een beklemming; indien deze zich voordoen moet hij direct naar een ziekenhuis voor behandeling. Sommige patiënten kunnen met een breukband worden behandeld. Meestal betreft dit oudere mannen met een hoog operatierisico. Precieze

150

7.1 ZWELLING

gegevens over de incidentie van liesbreuken die conservatief worden behandeld – al dan niet met een breukband – ontbreken, hoewel het bekend is dat er bijvoorbeeld in Engeland jaarlijks vele duizenden breukbanden worden verkocht. Pasgeborenen met een liesbreuk (open processus vaginalis) moeten met voorrang worden geopereerd.

LIES

1

2

Liesbreuk – Behandeling − conservatief (evt. breukband) − chirurgisch • breukzakresectie of repositie breukzak • achterwandplastiek conventioneel (zonder prothese) ‘tension free’ (prothese anterieure benadering) minimaal invasief (prothese posterieure benadering) ■ ■

■

Operatietechniek. Er zijn verschillende technieken om een liesbreuk te behandelen. Tot de jaren negentig van de vorige eeuw werden alle liesbreuken op ‘conventionele’ wijze behandeld door (bij laterale breuken) breukzakresectie, al dan niet gevolgd door een achterwandplastiek. Van menig chirurg is zijn naam verbonden aan verschillende conventionele technieken, zoals Bassini en Shouldice. Uit vele onderzoeken is gebleken dat de resultaten na ‘conventionele’ liesbreukoperaties tegenvallen. Het recidiefpercentage is ongeveer 15 tot 20%. Van de recidieven openbaart 50% zich binnen vijf jaar na de operatie en 30% pas na tien jaar. Uit een metaanalyse is gebleken dat de techniek volgens Shouldice de gouden standaard is van de conventionele technieken (figuur 7.1.1). In verband met de teleurstellende resultaten wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van niet-resorbeerbare kunststofprothesen (polypropyleen matjes of ‘mesh grafts’) die het zwakke weefsel moeten kunnen vervangen en een recidiefbreuk kunnen voorkomen. Vooral mediale en gecombineerde breuken (collageenziekte) hebben na conventionele technieken een hoog recidiefpercentage.

3

Figuur 7.1.1 Techniek volgens Shouldice. De gekliefde fascia transversalis wordt na breukzakresectie met nietresorbeerbaar hechtmateriaal in vier lagen gesloten. 1 Conjoined tendon; 2 fascia transversalis; 3 funiculus.

Om deze matjes te plaatsen gebruikt men twee technieken. De eerste is de anterieure benadering, waarbij na resectie van de breukzak de achterwand van het lieskanaal niet gehecht wordt maar wordt bedekt met een spanningsvrij (‘tension free’) matje. De meest gebruikte techniek is die volgens Lichtenstein (figuur 7.1.2). Het recidiefpercentage is inmiddels lager dan 5 geworden. In Nederland wordt ongeveer 10 tot 15% van de liesbreuken geopereerd via de endoscopische

Figuur 7.1.2 Techniek volgens Lichtenstein. Over de fascia transversalis wordt, met een ruime overlap van potentiële breuken, een prothese van ongeveer 6 bij 12 cm spanningsloos ingehecht.

7.1 ZWELLING

151

LIES

(totaal extraperitoneale) benadering (figuur 7.1.3). Bij deze ingreep wordt een 15 bij 12 cm grote mesh tussen het peritoneum en de buikwand geplaatst. Deze techniek is moeilijker dan de Lichtenstein-techniek en heeft een aantoonbare leercurve met potentieel ernstige complicaties. In deze leerfase is het aantal recidieven relatief hoog (rond 8%). Het grote voordeel van minimaal invasieve technieken is het vlottere herstel doordat de patiënt postoperatief significant minder pijn heeft dan bij alle andere technieken. Tegenwoordig kunnen alle operaties in dagbehandeling worden uitgevoerd. De Shouldice- en Lichtenstein-technieken kunnen zeer goed onder lokale verdoving plaatsvinden. De Lichtenstein-techniek is toenemend populair doordat het een eenvoudige, goedkope en betrouwbare methode is die onder alle vormen van anesthesie kan worden uitgevoerd. De literatuur over de verschillende technieken is abundant maar niet conclusief. Een systemati-

1

2 3 4 5

Figuur 7.1.3 Endoscopische totaal extraperitoneale techniek. Een prothese van 12 bij 15 cm wordt in de preperitoneale ruimte achtergelaten, met een ruime overlap van potentiële breuken. 1 Epigastrische vaten; 2 directe hernia; 3 indirecte hernia; 4 hernia femoralis; 5 ligament van Poupart.

sche review leidde tot de volgende evidencebased conclusies: – operatietechnieken waarbij gebruik wordt gemaakt van prothesen leidt tot minder recidieven dan technieken waarbij geen prothesen worden toegepast; – bij toepassing van conventionele technieken moet de achterwand worden gekliefd en overlappend met niet-resorbeerbare hechtingen worden gesloten (Shouldice); – recidiefbreuken moeten altijd met een prothese worden behandeld; – endoscopische technieken leiden tot minder postoperatieve pijn en een sneller herstel dan andere technieken; – endoscopische technieken vergen een langere operatietijd dan open technieken; – endoscopische technieken kennen een leercurve met evenveel recidieven als de andere technieken en de kans op zeldzame maar potentieel gevaarlijke complicaties is groter; – het is aan te bevelen endoscopische liesbreukchirurgie te laten verrichten door gespecialiseerde chirurgen. Bij het overwegen van de evidence komen de volgende argumenten naar voren: – bij de Shouldice-techniek wordt geen vreemd lichaam gebruikt en ontstaat meer postoperatieve pijn dan bij de ‘tension free’ technieken. De recidiefkans is 6 tot 10% na vijf jaar. De operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd; – bij de Lichtenstein-techniek wordt de breuk op dezelfde wijze benaderd. De ingreep is technisch minder moeilijk dan de Shouldice-techniek, leidt mogelijk tot minder postoperatieve pijn en heeft een recidiefpercentage van 1 tot 5% na twee jaar. De operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd; – de endoscopische techniek leidt tot de minste postoperatieve pijn, kent binnen een leercurve potentieel ernstige (zeldzame) complicaties, is duurder door het gebruik van endoscopische materialen, heeft een langere operatieduur en kan alleen onder narcose worden uitgevoerd. In gespecialiseerde handen is het recidiefpercentage 1 tot 5% na twee jaar.

152

Bij grote multipele recidiefbreuken kan de techniek volgens Stoppa worden toegepast. Hierbij wordt via een open benadering via de onderbuik een grote mesh tussen het peritoneum en de buikwand geplaatst ter overdekking van alle potentiële breukpoorten. Kinderen hebben altijd een laterale breuk door persisteren van de processus vaginalis. Als behandeling volstaat een breukzakresectie. Complicaties. Liesbreukchirurgie gaat gepaard met relatief weinig complicaties. De belangrijkste complicatie is een recidiefkans van 5 tot 20%, afhankelijk van de toegepaste techniek en de follow-upduur. Zeldzame complicaties zijn urineretentie (510%), hematoom (2-7%), seroom (bij de Lichtenstein-techniek 5-10%) en infecties (1-5%). Zeer zeldzame (< 0,5%) complicaties zijn ischemische orchitis, testisatrofie en beschadiging van de ductus deferens. Een punt van zorg zijn langer bestaande (neuralgische) pijnklachten na operatie (oplopend tot 30% na een jaar), waarbij het risico van beschadiging van drie sensibele zenuwen het grootst is (bij de Lichtenstein-techniek, en in mindere mate bij de Shouldice-techniek). De zenuwen die door het operatieterrein lopen zijn de n. ilio-inguinalis, de n. iliohypogastrica en de genitale tak van de n. genitofemoralis. De kans op neuralgie is na een endoscopische techniek veel kleiner doordat de matjes niet gehecht worden. Na een endoscopische techniek is er een (weliswaar zeer kleine) kans op ileus en beschadiging van vaten, blaas en darmen (1%).

7.1 ZWELLING

LIES

Beloop Na een liesbreukoperatie moet de patiënt duidelijk worden geïnstrueerd dat er geen verplichte rustperiode of bijvoorbeeld een tilverbod geldt: wat de patiënt kan, mag. Het risico op een recidief wordt hierdoor niet beïnvloed. De patiënt moet worden verteld dat er na alle technieken een recidiefkans is. Doordat de chirurg kan kiezen tussen mesh/geen mesh en anterieure benadering/endoscopie is een goede voorlichting met uitleg van risico’s en prognose van groot belang.

Kernpunten – Bij een symptomatische liesbreuk is een operatie geïndiceerd. – Bij een beklemde liesbreuk is een spoedoperatie geïndiceerd. – Lichamelijk onderzoek voldoet voor het stellen van de diagnose. – Voor de behandeling van een liesbreuk worden verschillende technieken gebruikt. De Lichtenstein-techniek is een veilige, goed geevalueerde techniek die (onder lokale anesthesie) in dagbehandeling goede resultaten geeft. In ervaren handen is de endoscopische techniek een goede methode dankzij het snellere postoperatieve herstel. Vooral bij recidiefbreuken en bij patiënten met bilaterale breuken is deze techniek aan te raden. – Bij kinderen bestaat de behandeling van een liesbreuk uit breukzakresectie.

Literatuur Bendavid R. Abdominal wall hernias. Principles and management. New York: Springer; 2000. Collaboration EH. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87(7): 854-9. Collaboration EH. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87(7): 860-7. Groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78. Nyhus LH, Condon RE. Hernia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1995. Internet www.herniaweb.com www.vioworks.com

153

7.2 Zwelling buikwand D. van Geldere

Een 60-jarige man komt bij u met een pijnlijke bobbel in zijn bovenbuik. Vorig jaar werd hij aan zijn maag geopereerd. Eindelijk was hij opgeknapt en nu heeft hij dit. Hij maakt zich zorgen en is bang dat hij kanker heeft.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Bijna een jaar geleden kreeg de patiënt een maagperforatie en werd daarvoor met spoed geopereerd. Een week na de operatie moest de buikwond wegens een abces worden opengemaakt. De pijn en koorts verdwenen daarna snel, maar het duurde weken voordat de wond volledig genezen was. Na drie maanden was de patiënt klachtenvrij en is hij weer gaan werken. Hij doet geen zwaar werk. Een paar weken geleden viel hem een klein bobbeltje in het litteken van zijn bovenbuik op, een stukje boven zijn navel. Het bobbeltje is vrij snel groter geworden en is de laatste week ook wat gevoelig. Als hij hoest doet het wel zeer. Het lijkt of de pijn ’s avonds erger is dan ’s morgens. Als hij gaat liggen lijkt de zwelling soms bijna verdwenen. Verder is de patiënt gezond, zijn gewicht is zelfs toegenomen vergeleken met voor zijn operatie. Hij rookt weer een pakje per dag, maar zegt niet veel te hoesten. Plassen gaat prima en de ontlasting ook.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Tijdens de anamnese viel het overgewicht van de patiënt al op en ook het voortdurende hoesten. Omdat de zwelling bij liggen lijkt te verdwijnen, voert u in eerste instantie onderzoek in staande houding uit. Daarbij gaat u zelf zitten. Bij inspectie van de buik is de vetzucht onmiskenbaar. In de bovenbuik is een wat breed maar verder rustig genezen litteken zichtbaar van xiphoid tot navel. Het onderste deel van het litteken bolt duidelijk op. Bij palpatie is de zwelling elastisch en los van de huid, die zelf ter plaatse zeer dun lijkt te zijn. De zwelling is redelijk afgrensbaar en heeft een diameter van ongeveer 6 cm; ze is niet pijnlijk en kan niet worden teruggeduwd. Als de patiënt hoest, wordt de weerstand wat groter en vaster. In liggende houding is de hele buik soepeler en ook de bobbel is zachter en kan nu grotendeels worden teruggeduwd. Door de patiënt beide benen gestrekt van de onderlaag te laten opheffen of door zich te laten oprichten zonder de armen te gebruiken, wordt de buikwandmusculatuur aangespannen en ziet u de zwelling in omvang toenemen; ze voelt ook weer vaster aan. In rust en na verdere palpatie met enige druk verdwijnt de zwelling vrijwel geheel en kan in de diepte een putje worden gepalpeerd in de buikwand ter plaatse van het litteken met een diameter van slechts 2 cm. Percussie en palpatie van de buik en rectaal toucher zijn niet afwijkend. Als de patiënt van de onderzoeksbank afstapt floept de breuk opeens weer naar buiten.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_22, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

154

7.2 ZWELLING

BUIKWAND

Probleemlijst Actueel probleem: – reponeerbare zwelling in een bovenbuiklitteken die gepaard gaat met geringe klachten bij een te dikke man die veel rookt.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Zwelling in de buikwand – Differentiële diagnose – – – – – – – –

littekenbreuk buikwandbreuk rectusdiastase buikwandparese ontsteking, abces tumor van de buikwand tumor in de buik aorta-aneurysma

Figuur 7.2.1 Littekenbreuk (hernia cicatricalis).

Beschouwing differentiële diagnose De diagnose littekenbreuk (hernia cicatricalis ventralis abdominis) is niet zo moeilijk te stellen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren veelal voldoende informatie. Een littekenbreuk is een defect (hernia) in de voorste buikwand, ter plaatse van een litteken (cicatrix) ten gevolge van een incisie, waardoor de buikinhoud kan uitpuilen maar waarbij de ontstane breukzak nog door huid wordt bedekt (figuur 7.2.1). Bij het ontstaan van een dergelijk defect spelen verschillende factoren een rol. De operatietechniek, stoornissen in de wondgenezing en verhoging van de intra-abdominale druk zijn de belangrijkste. In de eerste week na operatie kan de gehele buikwond plotseling openbarsten. Men spreekt dan van een abdominale wonddehiscentie, ook wel aangeduid als Platzbauch (figuur 7.2.2). Alle lagen van de buikwond – van het peritoneum tot en met de huid – wijken uiteen en de ingewanden

Figuur 7.2.2 Abdominale wonddehiscentie (Platzbauch).

kunnen naar buiten puilen (evisceratie). De toegepaste hechttechniek bij het sluiten van de buik en de plotselinge verhoging van de buikdruk – bijvoorbeeld door hik of door hoesten bij postoperatieve ileus – spelen hierbij een rol, zeker bij ernstig zieke patiënten. Deze ernstige complicatie treedt na een grote buikoperatie op bij 1 tot 2% van de patiënten. Veel vaker (in 10 tot 20% van de gevallen) treedt een littekenbreuk op. Vooral als de genezing van de buikwond werd gecompliceerd door een wondinfectie, is de kans op een littekenbreuk groot. Door het fasciedefect (de breukpoort) puilt het buikvlies uit tot onder het genezen huidlitteken en kunnen ingewanden, meestal het omentum of een dunnedarmlis, herniëren. Bij een klei-

7.2 ZWELLING

155

BUIKWAND

ne breukpoort bestaat een kans van 5 tot 15% op beklemming (incarceratie) van de breukzakinhoud, met als gevolg een darmafsluiting (ileus) of eventueel een circulatiestoornis van de beklemde inhoud (strangulatie), hetgeen leidt tot necrose en eventueel perforatie van de darm (2%). In een dergelijk geval is een spoedoperatie geïndiceerd. Een ongecompliceerde littekenbreuk geeft doorgaans slechts geringe klachten, variërend van ongerustheid en vage pijn bij inspanning tot ernstig ongemak en cosmetische bezwaren bij grotere breuken. Wanneer door de littekenbreuk de buikwand volledig insufficiënt is geworden, ontstaan ook vaak rugklachten. Grote breuken kunnen arbeidsongeschiktheid veroorzaken. De meeste breuken ontstaan na mediane buikincisies. Deze incisies worden dan ook het meest gebruikt, vooral bij spoedoperaties waarbij de kans op wondcomplicaties en dus op littekenbreuken groter is. Ook in dwarse littekens kan een herniatie ontstaan. Het percentage littekenbreuken is de laatste vijftig jaar niet gedaald. Een belangrijke differentiële diagnose is een zwelling die ontstaat door een ontsteking of een abces in de buik of de buikwand. Dit gaat meestal gepaard met de typische verschijnselen van roodheid, warmte en pijn. Tumoren uitgaande van de buikwand zijn zeldzaam; metastasen in de buikwand of in een litteken komen vaker voor. In dergelijke gevallen verandert het aspect niet wanneer de buikwand wordt aangespannen en tumoren in de buikholte zijn dan juist niet meer palpabel. Een aneurysma van de aorta abdominalis is veelal ook in de bovenbuik palpabel, maar wordt gekenmerkt door expansieve pulsaties. Soms is er geen sprake van een littekenbreuk, maar slechts van rectusdiastase, dat wil zeggen het uiteenwijken van de rectusmusculatuur in de mediaanlijn als uiting van een zwakke linea alba. Ook bij gezonde, niet geopereerde mensen kan een dergelijke diastase voorkomen. De klachten zijn meestal slechts van cosmetische aard. In de bovenbuik kan zonder operatielitteken ook een hernia epigastrica voorkomen. Dit is een klein defect in de linea alba dat vaak lokale pijnklachten veroorzaakt. Een navelbreuk (hernia umbilicalis) is in feite ook een soort littekenbreuk met

vergelijkbare problemen. In het bijzonder na een nieroperatie in de flank via een lumbotomie kan een lokale buikwandparese ontstaan doordat innerverende zenuwen zijn doorgesneden. De plaatselijk verlamde buikwand bolt dan op zonder dat er een breukpoort bestaat.

Littekenbreuk – Symptomen – zwelling in buiklitteken – ongemak/pijn – rugklachten

Littekenbreuk – Lichamelijk onderzoek – zwelling ter plaatse van het buiklitteken – de zwelling wordt groter bij staan en bij persen – de zwelling wordt kleiner bij liggen en in rust – breukpoort (defect buikwand) palpabel

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren meestal voldoende informatie om de diagnose littekenbreuk te stellen. Echografie of een CTscan is soms geïndiceerd wanneer een kleine littekenbreuk wordt vermoed bij dikke mensen. U moet overigens steeds bedacht zijn op onderliggende pathologie die de intra-abdominale drukverhoging kan hebben veroorzaakt.

156

7.2 ZWELLING

BUIKWAND

Littekenbreuk – Aanvullende diagnostiek bij uitzondering: – echografie – CT-scanning – uitsluiten andere pathologie (drukverhogend)

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van een littekenbreuk bestaat uit het sluiten van het defect in de buikwand. Het grote aantal verschillende operatietechnieken dat in de afgelopen eeuw in de chirurgische literatuur werd beschreven betekent dat geen enkele techniek tot nu toe ideaal is. Opnieuw hechten van het defect in de buikwand is de oudste en tot nu toe meest frequent toegepaste therapie. Het primair sluiten van de breukpoort, waarbij de fascieranden tegen elkaar worden gehecht, heeft echter slechte resultaten en bij 30 tot 50% van de patiënten ontstaat een recidief littekenbreuk. Het uitscheuren van de hechtingen door de grote spanning, en dus ischemie van de wondranden, is hiervan de oorzaak. Om deze redenen wordt de gehechte buikwond vaak aan de binnenzijde versterkt met kunststof materiaal of wordt de buikwand ter plaatse spanningsvrij vervangen door dit materiaal (figuur 7.2.3). Hiervoor gebruikt men meestel een mat of net (mesh) van niet-oplosbaar polyester of polypropyleen (figuur 7.2.4). Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat littekenbreukcorrectie met prothetisch materiaal veel betere resultaten heeft dan primaire sluiting met hechtingen, onafhankelijk van de grootte van de breuk. Het recidiefpercentage is desondanks nog steeds 10 tot 20%. Een littekenbreukoperatie vergt een klinische opname en een ziekenhuisverblijf van enkele dagen. Het herstel is veelal traag en het duurt lang voordat de patiënt zijn normale werkzaamheden kan hervatten. Laparoscopisch aanbrengen van een buikwandprothese heeft mogelijk voordelen.

Figuur 7.2.3 Buikwandplastiek waarbij een preperitoneale buikwandprothese (mesh) wordt aangebracht.

Figuur 7.2.4 Polypropyleen mesh.

Littekenbreuk – Behandeling – – – –

afvallen korset primair sluiten defect (chirurgisch) operatie met buikwandprothese (mesh)

Beschouwing behandeling Een littekenbreuk moet worden behandeld om de klachten van de patiënt te verhelpen of om complicaties te voorkomen. Als de breuk nauwelijks

7.2 ZWELLING

157

BUIKWAND

klachten oplevert en de kans op complicaties zeer klein is, is het wellicht beter van behandeling af te zien. Immers, elke operatie kent risico’s en de kans op volledig herstel is niet zeker. Zeker wanneer het algemene operatierisico verhoogd is door comorbiditeit of wanneer de kans op een recidief hierdoor groot is, kan beter worden afgezien van operatieve behandeling. Voorafgaand aan een eventuele operatie is behandeling van het onderliggende lijden, zoals overgewicht, hoesten of prostatisme, altijd aangewezen. De afwijkingen die de littekenbreuk hebben veroorzaakt, zijn immers mede bepalend voor het ontstaan van een recidief. Een breukband of een korset kunnen veel van de klachten verhelpen. Cosmetiek alleen rechtvaardigt het operatierisico zelden. Breuken die pijnklachten veroorzaken, en vooral breuken die door een nauwe breukpoort moeilijk te reponeren zijn, moeten echter worden behandeld. Ook bij breuken die steeds groter worden moet

niet te lang worden gewacht. De patiënten moeten worden geïnformeerd over de kans op een recidief littekenbreuk. Onze patiënt hoeft waarschijnlijk alleen gerustgesteld te worden. Als toch over operatie wordt gedacht, moet hij eerst afvallen en stoppen met roken.

Kernpunten – Littekenbreuken na buikoperaties treden op bij 10 tot 20% van de patiënten; de kans op beklemming is 5 tot 15%. – De behandeling heeft slechte resultaten; zelfs met buikwandprothesen ontstaat een recidief littekenbreuk bij 10 tot 20% van de patiënten. – Niet elke patiënt met een littekenbreuk behoeft operatie.

Literatuur Bendavid R, et al., editors. Hernias of the abdominal wall: principles and management. New York: Springer; 2001. Luijendijk RW. Incisional hernia: risk, prevention and repair [dissertation]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 2000. Luijendijk RW, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New Eng J Med 2000; 343: 392-8. Luijendijk RW, et al. Littekenbreukcorrectie met een polypropyleenmat: minder recidieven dan na primaire sluiting; een prospectief, gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1642-7. Schumpelick V, Kingsnorth AN, editors. Incisional hernia. Berlijn: Springer; 1999. Wantz GE. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188: 429-47. Internet www.herniaweb.com www.vioworks.com

159

7.3 Zwelling buikwand F.W.J. Hazebroek

Een 29-jarige vrouw wordt op de afdeling verloskunde van een academisch ziekenhuis opgenomen in verband met reeds enige uren bestaande regelmatige weeën. Ze is 38 weken zwanger en weet dat ze een kind zal krijgen met een buikwanddefect. In de 25e zwangerschapsweek is met behulp van echografisch onderzoek vastgesteld dat het kind een omfalokèle heeft. Dit is een aangeboren, in de mediaanlijn gelegen, buikwanddefect waarbij buikorganen uitpuilen in de navelstreng en bedekt blijven met een vlies dat bestaat uit amnion/peritoneum. U heeft de patiënte en haar partner de afgelopen weken uitgebreid geïnformeerd over deze afwijking en over de verschillende behandelingsmogelijkheden voor hun kind. Enkele uren na opname wordt langs vaginale weg een zoon geboren met een geboortegewicht van 3150 gram. Het kind huilt meteen goed door. Bij een eerste lichamelijk onderzoek wordt duidelijk dat het een grote omfalokèle betreft. Het buikwanddefect heeft een doorsnede van ongeveer 7 centimeter, maar er zijn geen andere zichtbare afwijkingen. Het kind wordt snel in een couveuse gelegd en de kèle wordt bedekt met steriele gazen. Ter voorkoming van aspiratie van maaginhoud brengt de verpleegkundige via een neusgat een open afhangende maagsonde in. Tevens wordt een infuus ingebracht om parenterale vochttoediening te kunnen starten.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De zwangerschap is, wat betreft de groei van het kind, tot nu toe ongecompliceerd verlopen. Bij de routine-echo rond de 21e week werden door de verloskundige aanwijzingen gevonden die een buikwanddefect aannemelijk maakten. Ter bevestiging van dit vermoeden werd de patiënte doorverwezen naar de gynaecoloog. Hij bevestigde de vermoedelijke diagnose van de verloskundige en stelde voor de patiënte naar een academisch perinataal centrum te verwijzen, omdat men daar beter is uitgerust om de verdere controles uit te voeren en de bevalling te begeleiden. Bij het structurele echografisch onderzoek zijn, behalve de omfalokèle, geen andere aangeboren afwijkingen gevonden. De diagnose werd in het perinatale team – bestaande uit gynaecologen, neonatologen, kinderchirurgen en een klinischgeneticus – besproken. Afgesproken werd dat de verdere controle van de zwangerschap in het academisch centrum zou plaatsvinden en dat een spontane bevalling langs natuurlijke weg kon worden afgewacht. De mogelijkheid om door middel van een vruchtwaterpunctie chromosomaal onderzoek bij het kind te doen, ter uitsluiting van ernstige chromosomale afwijkingen, zou met de ouders worden besproken. Daarna besprak u dit beleid met de patiënte en haar partner. Zij stemden ermee in, maar wilden geen (invasief) vruchtwateronderzoek. Uiteraard waren zij erg ongerust over de onverwachte bevinding bij hun kind. In een tweetal gesprekken licht u het te volgen beleid na de geboorte toe. U benadrukt dat de behandeling (al dan niet direct operatief ingrijpen) van het buikwanddefect afhankelijk zal zijn van de bevindingen na de geboorte. Ook zal er na de geboorte uitgebreid onderzoek worden verricht om andere aangeboren afwijkingen, die nu met echografie (nog) niet zijn aangetoond, op te sporen.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_23, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

160

7.3 ZWELLING

BUIKWAND

Beloop van de prenatale fase In de prenatale fase wordt regelmatig echografisch vervolgonderzoek van het kind uitgevoerd, gericht op het vaststellen van andere aangeboren afwijkingen en van de omvang van het buikwanddefect. De mogelijkheden van vruchtwater/villusonderzoek worden besproken om mogelijke chromosomale afwijkingen bij het kind vast te stellen en de ouders worden geïnformeerd over een omfalokèle en over de verschillende behandelingsmogelijkheden en complicaties na de geboorte. Voorts is er aandacht voor psychosociale begeleiding van de ouders gedurende de verdere zwangerschap.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het kind heeft midden op de buik een defect met een diameter van ongeveer 7 cm. In het defect zijn een deel van de lever en een aantal dunnedarmlissen zichtbaar. De navelstreng loopt vanaf de top van de kèle door de kèlewand de buikholte in (figuur 7.3.1). Bij nader lichamelijk onderzoek vindt u geen andere zichtbare afwijkingen.

Omfalokèle – Lichamelijk onderzoek – buikwanddefect met een diameter van 7 cm – deel van de lever en enkele dunnedarmlissen zijn zichtbaar – navelstreng loopt door de kèlewand in de buikwand

Probleemlijst Actuele problemen: – buikwanddefect bedekt met een vlies bestaande uit amnion/peritoneum;

Figuur 7.3.1 Pasgeborene met een omfalokèle. In de breukzak zijn duidelijk een gedeelte van de lever en de dunne darm zichtbaar.

– vermoedelijke passagebelemmering van de tractus digestivus waarvoor een afhangende maagsonde en parenterale vochttoediening noodzakelijk zijn; – gevaar voor onderkoeling, derhalve wordt de kèle met steriele gazen bedekt en wordt het kind in een couveuse gelegd; – duidelijke informatieverstrekking aan ouders om zo veel mogelijk onzekerheid en angst weg te nemen.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Omfalokèle – Differentiële diagnose – navelbreuk – gastroschisis – (geruptureerde) omfalokèle

Beschouwing differentiële diagnose Een navelbreuk is doorgaans niet meteen na de geboorte zichtbaar. De breuk bestaat uit een klein defect van de buikwand, ter plaatse van de basis van de navelstreng, en is bedekt met huid. Het is duidelijk dat dit kind een andere afwijking heeft. Gastroschisis is een andere vorm van een aangeboren buikwanddefect. Het defect is gelokaliseerd rechts naast de normaal uitziende navelstreng en er is géén breukzak aanwezig. Bij een

7.3 ZWELLING

gastroschisis bevindt een deel van de darmen zich zonder bedekking buiten de buikholte; de darmen zien er meestal duidelijk verdikt uit. Vóór de geboorte ‘dreef’ dit deel van de darmen in het vruchtwater (figuur 7.3.2). Bij een (tijdens de bevalling) geruptureerde omfalokèle zijn ook onbedekte darmdelen zichtbaar, maar in tegenstelling tot bij een gastroschisis zijn deze darmen nooit verdikt omdat ze immers geen contact hebben gehad met het vruchtwater. Een gastroschisis of omfalokèle komt bij ongeveer 1 per 5000 à 9000 pasgeborenen voor. Naast een verschil in anatomische kenmerken onderscheiden beide afwijkingen zich ook wat betreft het tegelijkertijd voorkomen van andere aangeboren afwijkingen. Deze worden frequent gezien bij kinderen met een omfalokèle, terwijl dat bij een kind met een gastroschisis niet het geval is.

➥

161

BUIKWAND

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

geïndiceerd is. Wanneer het buikwanddefect al vroeg in de zwangerschap is vastgesteld, is vaak al chromosomenonderzoek bij het kind verricht. Zoals gebruikelijk bij kinderen met ernstige aangeboren afwijkingen wordt de klinisch-geneticus in consult gevraagd. Op grond van de bij het kind gevonden afwijkingen en de familieanamnese wordt een erfelijkheidsadvies gegeven (‘genetic counceling’). Afhankelijk van andere vastgestelde afwijkingen consulteert u zo nodig ook de diverse orgaanspecialisten.

Omfalokèle – Aanvullende diagnostiek – algemeen lichamelijk onderzoek gericht op het aantonen van andere aangeboren afwijkingen – echografisch onderzoek van urinewegen en hart – X-thorax – consult klinisch-geneticus – zo nodig consult orgaanspecialist(en)

Aanvullende diagnostiek Het aanvullende onderzoek is vooral gericht op het opsporen van andere aangeboren en/of chromosomale afwijkingen (trisomie 13, 15 of 21). De regelmatig voorkomende hart- of urogenitale afwijkingen kunnen met echografisch onderzoek worden opgespoord. Een andere regelmatig voorkomend begeleidende afwijking is longhypoplasie, zodat ook röntgenonderzoek van de thorax

Figuur 7.3.2 Pasgeborene met een gastroschisis. Er is geen breukzak aanwezig en de verdikte darmen zijn niet bedekt door huid.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Soms is al voor de geboorte chromosomenonderzoek verricht om een eventuele letale chromosomale afwijking aan te tonen. In zo’n geval kan afbreking van de zwangerschap een reële optie zijn. Een omfalokèle kan ook deel uitmaken van een complex aantal aangeboren afwijkingen, zoals: – een sluitingsdefect gelegen boven de navel. De combinatie van omfalokèle, defect in het middenrif (hernia diaphragmatica), gespleten sternum, en defecten in pericard en hart staat bekend als de pentalogie van Cantrell; – een sluitingsdefect gelegen onder de navel. Hierbij zijn blaas, darm en buikwand gespleten en spreekt men van een cloacale extrofie; – het syndroom van Beckwith-Wiedemann, bestaande uit een relatief grote pasgeborene met een omfalokèle, een grote tong en een overmatige insulineproductie, waardoor na de geboorte een ernstige hypoglykemie kan ontstaan.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

162

Behandeling De behandeling moet in eerste instantie gericht zijn op het voorkomen van infectie; tussen buikinhoud en buitenwereld bestaat immers alleen een vliezige bedekking. In tweede instantie moet het defect in de buikwand worden hersteld. Een grote omfalokèle wordt conservatief behandeld, dat wil zeggen dat de kèle met zilversulfadiazinezalf (Flammazine) en steriele gazen bedekt wordt. Na enkele dagen droogt de kèlewand in en gaat schrompelen. Er treedt ingroei van huid op en na enkele weken is de gehele kèle met huid bedekt. Het buikwanddefect bestaat dan natuurlijk nog steeds; daarvoor moet later een operatieve correctie plaatsvinden. Soms heeft de kèle een smalle basis en bestaat de inhoud alleen uit darmlissen (geen deel van de lever). Het is dan goed mogelijk de breukzak te verwijderen en de buikwand en de huid te sluiten. Bij een geruptureerde omfalokèle hangt de behandeling af van de grootte van het buikwanddefect. Soms is sluiting van de scheur in de kèlewand de beste aanpak en wordt de behandeling vervolgens ‘conservatief’ voortgezet. In andere gevallen is alleen het sluiten van de (uit de omgeving gemobiliseerde) huid de beste optie. Bij dit kind was het niet mogelijk het buikwanddefect operatief te sluiten en koos u voor de conservatieve behandeling. De eerst dagen werd de kèle tweemaal per dag met zalf en gazen verbonden en werd van de kèlewand regelmatig een uitstrijk gemaakt zodat u bij een bacteriële infectie goed geïnformeerd zou zijn over effectieve antibiotica.

Omfalokèle – Behandeling – zilversulfadiazinezalf – operatieve correctie

Beschouwing behandeling Bij een vaginale bevalling is het risico op ruptuur van de breukzak niet groter dan bij een keizersne-

7.3 ZWELLING

BUIKWAND

de. Het afnavelen na de geboorte moet evenwel zorgvuldig gebeuren om ruptuur van de kèle of letsel van de darmen te voorkomen. Om afkoeling en infectie te voorkomen wordt de kèle na de geboorte zo snel mogelijk met droge steriele gazen bedekt en met een elastische zwachtel losjes en steunend verbonden. Vooral bij een omfalokèle met een smalle basis moet worden voorkomen dat afknikking van de breukinhoud ontstaat, hetgeen de doorbloeding van de darm kan bedreigen. Indien de bevalling ‘elders’ heeft plaatsgevonden, is het raadzaam tijdens het vervoer naar een academisch kinderchirurgisch centrum plastic- of aluminiumfolie rond de ingepakte kèle te plaatsen om vocht- en warmteverlies tegen te gaan. Bij een grote, niet primair operatief behandelde omfalokèle zal de inhoud van de breukzak in de loop van enkele weken steeds verder in de buikholte zakken, enerzijds door de zwaartekracht en anderzijds door schrompeling van de kèlewand. Uiteindelijk wordt de verlittekende kèlewand afgestoten en heeft er epithelialisatie van het oppervlak plaatsgevonden. Al die tijd moet de verzorging van de kèle zo steriel mogelijk worden uitgevoerd om infectie en eventueel daaruit voortkomende sepsis te voorkomen. Het kan lang duren voordat de passage vanuit de maag naar de darmen op gang komt en op geleide van maagretenties kan voorzichtig met voeding per fles of sonde worden begonnen. Zolang enterale voeding niet mogelijk is, moet het kind parenteraal worden gevoed. Bij een grote geruptureerde kèle of een kèle die ‘zwakke plekken’ vertoont, wordt aan de basis van de kèle een kunststof (Silastic) ‘zak’ aan de huid en spierfascie gehecht. Deze kunststof bedekking kan dagelijks van bovenaf opgerold worden, waardoor de inhoud van de kèle geleidelijk wordt verkleind totdat het niveau van de huid bereikt is. Na verwijdering van de kunststof bedekking kunnen de buikwand en de huid of alleen de huid worden gesloten. Er bestaat vanzelfsprekend een voorkeur om buikwand en huid in één operatie te sluiten, maar dat is alleen mogelijk bij niet al te grote buikwanddefecten.

7.3 ZWELLING

163

BUIKWAND

Beloop Bij deze baby kon na zes dagen voorzichtig worden begonnen met toediening van moedermelk via een maagsonde. Na ongeveer twee weken kon de volledige hoeveelheid voeding in zeven porties per sonde gegeven worden. Vijf weken na de geboorte was de kèle al flink ingedroogd en deels afgestoten en was al een vrijwel volledige bedekking met huid ontstaan. Aangezien de ouders de verzorging goed aankonden, werd het patiëntje, na ruim zes weken opgenomen te zijn geweest, naar huis ontslagen. De verdere behandeling kon poliklinisch plaatsvinden. De ouders waren op de hoogte van het feit dat hun zoon ongeveer op éénjarige leeftijd opnieuw opgenomen zou moeten worden om het nog onder de huid aanwezige buikwanddefect operatief te herstellen.

Figuur 7.3.3 Niet-operatief behandelde omfalokèle waarvan de breukzak met huid bedekt is. Aangezien het defect in de buikwand nog niet gesloten is, bevindt een deel van de darmen zich in de breukzak.

kingen. Indien er géén andere afwijkingen aanwezig zijn, is de mortaliteit minder dan 5%. Bij multipele aangeboren afwijkingen ligt de mortaliteit boven de 40%.

Beschouwing beloop De opnameduur van een kind met een omfalokèle kan variëren van weken tot maanden. Hierbij spelen diverse factoren een rol, namelijk de vorm van de behandeling (conservatieve behandeling duurt doorgaans langer dan operatieve sluiting), de periode die nodig is om het kind enteraal te kunnen voeden en de aard van eventueel aangetoonde andere aangeboren afwijkingen. Na conservatieve behandeling, of wanneer alleen de huid over de kèle gesloten is, moet het nog aanwezige buikwanddefect later operatief worden gesloten. Deze operatie wordt bij voorkeur uitgevoerd voordat het kind gaat lopen, omdat anders de toch al uitpuilende breukzak (het defect in de buikspieren is immers nog steeds aanwezig) alleen maar in grootte zal toenemen (figuur 7.3.3). De prognose van een kind met een omfalokèle wordt uiteindelijk voornamelijk bepaald door de eventueel aanwezige andere aangeboren afwij-

Kernpunten – Een omfalokèle is een aangeboren buikwanddefect waarbij altijd een breukzak aanwezig is die uit amnion/peritoneum bestaat. De navelstreng bevindt zich op de top van de kèle. – Kinderen met een omfalokèle hebben frequent andere aangeboren en/of chromosomale afwijkingen. Deze bijkomende afwijkingen bepalen de uiteindelijke prognose. – Het onderscheid tussen een geruptureerde omfalokèle en een gastroschisis is als volgt: • bij een gastroschisis is nooit een breukzak aanwezig, de darmen zijn doorgaans verdikt en het buikwanddefect is klein en ligt rechts naast de navelstreng; • bij een gastroschisis komen vrijwel nooit andere aangeboren of chromosomale afwijkingen voor. Daardoor heeft een kind met een gastroschisis doorgaans een goede prognose.

164

7.3 ZWELLING

BUIKWAND

Literatuur Bax NMA. Exomphalos and gastroschisis. In: Freeman NV, Burge DM, Griffiths MP, et al. eds. Newborn surgery. London: Churchill Livingstone; 1994. p. 301-20. Brown MF, Wright L. Delayed external compression reduction of an omphalocele (DECRO): an alternative method of treatment for moderate and large omphalocele. J Pediatr Surg 1998; 33: 1113-6. Cooney DR. Defects of the abdominall wall. In: O’Neill JA Jr, Rowe MI, Grosfeld JL, et al. eds. Pediatric surgery. St Louis: Mosby-Year Book; 1998. p. 1045-69. Dunn JCY, Fonkalsrud EW. Improved survival of infants with omphalocele. Am J Surg 1997; 173: 284-7. Langer JC. Gastroschisis and omphalocele. Semin Pediatr Surg 1996; 5: 124-8. Wakhlu A, Wakhlu AK, The management of exomphalos. J Pediatr Surg 2000; 35: 73-6.

165

8 Knobbel in de borst E.J.Th. Rutgers

Een 44-jarige vrouw bemerkte bij het borstzelfonderzoek een niet-pijnlijke knobbel in de linkerborst. Nadat zij anderhalve week later ongesteld was geweest, bleef de knobbel onveranderd aanwezig. Zij consulteert haar huisarts.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De vrouw heeft nooit eerder een afwijking in de borsten gehad. Zij heeft twee dochters van 15 en 17 jaar die ze in totaal ongeveer een halfjaar borstvoeding heeft gegeven. Ze menstrueert regelmatig en heeft vanaf haar 19e tot ongeveer haar 40e jaar (met tussenpozen voor het krijgen van de kinderen) de pil gebruikt. Haar moeder is 72 jaar en gezond, evenals haar 40-jarige zus. Ook verder komt aan moeders zijde geen borstkanker voor.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

vlakke hand en met de toppen van uw vingers met roterende bewegingen en lichte compressie van het borstklierweefsel tegen de borstwand. Bij borstklachten worden ook altijd de beide okselholten en de infra- en supraclaviculaire gebieden gevoeld om vast te stellen of er palpabele en verharde klieren zijn. U moet proberen de lymfeklieren tussen de vingers en de borstwand te vangen. Vergrote en vaste lymfeklieren schieten als het ware weg. Indien er lymfeklieren voelbaar zijn, worden ze beoordeeld op grootte, consistentie en beweeglijkheid. Vervolgens vindt hetzelfde onderzoek liggend plaats, waarbij de vrouw de arm van de te onderzoeken kant onder haar hoofd legt. Indien de vrouw zelf een afwijking in de borst heeft gevoeld, vraag haar dan altijd deze aan te wijzen. De vrouw consulteert haar huisarts die bij lichamelijk onderzoek een ongeveer 1,5 cm grote, redelijk goed afgrensbare, vaste zwelling in het mediale onderkwadrant van de linkerborst constateert. Hij voelt geen afwijkende lymfeklieren in de oksel.

Probleemlijst Specifiek lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek van de mammae vindt zowel in staande als in liggende houding plaats. Vergelijk steeds links en rechts. Allereerst staat de vrouw tegenover u, waarbij zij de armen omhoog heft. U inspecteert de mammae op onregelmatigheden zoals verkleuringen van de huid, afwijkingen van de huid – zoals een zogenoemde sinaasappelhuid – intrekkingen van de huid en afwijkingen van de tepel zoals een intrekking of rode verkleuring. Vervolgens plaatst de vrouw de armen in haar zij of laat haar handen op uw schouders rusten. U palpeert nu de borst met

Actueel probleem: – een pijnloze vaste zwelling van 1,5 cm in de borst, zonder huidafwijkingen.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Natuurlijk wordt aan de mogelijkheid van een kwaadaardig gezwel gedacht, maar dat is lang niet altijd het geval. Een knobbel in de borst kan verschillende oorzaken hebben. Zie hiervoor

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_24, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

166

8 KNOBBEL

tabel 8.1, waarin ook de mate van waarschijnlijkheid is aangegeven. Uit deze tabel kunt u opmaken dat de meest voorkomende oorzaak van een knobbel in de borst een dominante melkklierschijf, een cyclische knobbeligheid, een fibroadenoom, een cyste of borstkanker is. De kans dat het om borstkanker gaat is afhankelijk van de leeftijd van de patiënte. Is een knobbel in de borst bij een vrouw jonger dan dertig jaar vrijwel altijd goedaardig (meer dan 99%), bij een vrouw ouder dan vijftig jaar is de kans op kwaadaardigheid 10%.

Knobbel in de borst – Differentiële diagnose – – – – –

dominante melkklierschijf cyclische hobbeligheid fibroadenoom cyste mammacarcinoom

Andere verschijnselen die op kwaadaardige tumorgroei kunnen wijzen zijn de hardheid van de zwelling en de afgrensbaarheid: hoe slechter afgrensbaar en hoe harder de tumor aanvoelt, hoe groter de kans dat het om kanker gaat. Voorts zijn roodheid van de huid, fixatie aan de huid of de borstspier, ulceratie van de huid en vaste vergrote lymfeklieren in de oksel alle verdachte tekenen.

Mammacarcinoom – Symptomen – knobbel in de borst – geen knobbel, maar ontdekt bij mammografische screening

IN DE BORST

Mammacarcinoom – Lichamelijk onderzoek – niet-pijnlijke, vaste, vaak onregelmatige knobbel – huidverandering, m.n. intrekking of roodheid – tepelverandering, m.n. intrekking – vergrote en verharde okselklieren

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostische middelen om de aard van een knobbel in de borst beter vast te stellen zijn: mammografie, echografie, een cytologische of histologische punctie (een zogenoemde dikkenaaldbiopsie) en een chirurgisch biopt. Tegenwoordig kan ook een MRI van de mamma worden gemaakt, hoewel de extra diagnostische waarde hiervan nog onvoldoende is aangetoond. Bij mammografie wordt de borst met enige druk tussen twee perspexplaten geklemd (dit kan pijnlijk zijn), waarna met een geringe hoeveelheid stralen een röntgenfoto wordt gemaakt. Vrijwel altijd wordt van iedere borst een foto in twee richtingen gemaakt (van boven naar beneden en van opzij of schuin; zie figuur 8.1). De diagnostische waarde van mammografie neemt toe met de leeftijd. Na de menopauze wordt borstklierweefsel grotendeels vervangen door vetweefsel, waardoor het mammogram beter kan worden beoordeeld. De waarde van een mammogram op jonge leeftijd (jonger dan 35 jaar) is beperkt.

8 KNOBBEL

167

IN DE BORST

Tabel 8.1 Oorzaken van een knobbel in de borst

soort knobbel: normaal weefsel in de borst of ontstekingen oorzaak – dominante melkklierschijf – vetkwabje – een prominerende rib – litteken na voorgaande operatie – lymfeklier in de borst – een extra klierschijf (accessoir klierweefsel) – ontstekingen – een chronisch abces – vreemdlichaamgranuloom – chronisch granulomateuze ontsteking van de borst – vetnecrose – tuberculose

hoe vaak is het de oorzaak? vaak minder vaak minder vaak minder vaak zeldzaam zeldzaam zeldzaam zeldzaam zeldzaam zeldzaam zeldzaam zeldzaam

soort knobbel: goedaardige veranderingen passend bij de normale ontwikkeling van de borst oorzaak – fibroadenoom – cyste (blaasje gevuld met vocht) – cyclische knobbeligheid – melkcyste (galactokèle) – scleroserende adenosis

hoe vaak is het de oorzaak? vaak vaak vaak zeldzaam zeldzaam

soort knobbel: goedaardige tumoren oorzaak – melkgangpapilloom – reuzenfibroadenoom – lipoom – phylloides-tumor

hoe vaak is het de oorzaak? minder vaak zeldzaam zeldzaam zeldzaam

soort knobbel: huidafwijkingen oorzaak – epidermiscyste – hidradenitis – retentiecyste van de tepel – leiomyoom van de tepel

hoe vaak is het de oorzaak? minder vaak zeldzaam zeldzaam zeldzaam

soort knobbel: kwaadaardig oorzaak – primair mammacarcinoom – een metastase van een carcinoom elders – lymfoom – sarcoom

hoe vaak is het de oorzaak? vaak zeldzaam zeldzaam zeldzaam

168

8 KNOBBEL

IN DE BORST

Figuur 8.2 Bij de patiënte wordt met een dunne naald een cytologische punctie uitgevoerd. Dit is een relatief weinig pijnlijke ingreep en lokale verdoving is meestal niet nodig. Bij een zogenoemd (histologisch) dikkenaaldbiopt (niet afgebeeld) wordt na lokale verdoving eerst een kleine incisie in de huid gemaakt en worden met een speciale naaldhouder pijpjes weefsel uit de tumor genomen. Figuur 8.1 De patiënte ondergaat mammografie. Op deze foto wordt een oblique opname gemaakt.

Echografie is een niet-pijnlijk onderzoek, waarbij met behulp van een echogeleide transducer en contactgelei op de huid een beeld kan worden verkregen. Echografie is zinvol om een bepaald gebied van de mamma beter te beoordelen in aanvulling op mammografie en het lichamelijk onderzoek. Met echografie kan worden beoordeeld of een tumor werkelijk afgrensbaar is of dat de knobbel alleen borstklierweefsel betreft, of de tumor solide en glad begrensd is (bijv. fibroadenoom), of de tumor vocht bevat en glad begrensd is (cyste), en of de tumor solide is en onregelmatig begrensd met een zogenaamde slagschaduw (duidend op kwaadaardigheid). Onder controle van echografie kan ook ‘punctiediagnostiek’ plaatsvinden. Bij een cytologische punctie worden met een dunne naald cellen verkregen die op een objectglaasje worden uitgesmeerd (figuur 8.2). Met een speciale kleuring kan snel (binnen een halfuur) de aard van de verkregen cellen worden beoordeeld. Indien met de cytologische punctie onvoldoende cellen zijn verkregen of indien ze niet te beoordelen zijn, kunnen met een speciale dikkere naald onder lokale verdoving pijpjes weefsel

uit de verdachte afwijking worden ‘geschoten’. In deze biopten kan de histologische samenhang van het weefsel microscopisch worden beoordeeld. De combinatie van lichamelijk onderzoek, beeldvorming van de borst en een cytologische of histologische punctiebiopsie wordt ‘triple-diagnostiek’ genoemd. Indien alle drie de onderzoeken verdacht of bewijzend zijn voor maligniteit, is de diagnose mammacarcinoom 100% zeker. Geven de drie onderzoeken een benigne testuitslag die de aard van de knobbel verklaart (bijv. een cyste of een fibroadenoom), dan is maligniteit voor vrijwel 100% uitgesloten. Bij twijfel moet óf een histologische dikkenaaldbiopsie (indien alleen een cytologische punctie is verricht) óf een chirurgische biopsie worden verricht. Van belang is zich te realiseren dat een negatieve cytologische punctie of een negatief mammogram alléén een maligniteit niet uitsluit. Regelmatig worden afwijkingen in de borst ontdekt die niet voelbaar zijn. Deze ‘klinisch occulte laesies’ worden vooral ontdekt met behulp van mammografie in het kader van het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Deze mammografisch ontdekte klinisch occulte afwij-

8 KNOBBEL

IN DE BORST

kingen (microcalcificaties, kleine densiteit of een combinatie ervan) kunnen op drie manieren verder worden geëvalueerd. Als de afwijking echografisch zichtbaar is, kan een echogeleide dikkenaaldbiopsie van de afwijking worden uitgevoerd. Is dat niet mogelijk, dan kunnen met behulp van speciale mammografieapparatuur stereotactisch geleide dikkenaaldbiopten uit de occulte afwijking worden genomen. Een laatste mogelijkheid is een chirurgische biopsie. Hierbij dient de afwijking preoperatief te worden gelokaliseerd met behulp van een draad die onder mammografische controle is ingebracht. De chirurg kan nu op geleide van deze lokalisatiedraad de afwijking verwijderen. Na de operatie wordt een foto van het specimen gemaakt om te controleren of de gewraakte afwijking werkelijk is verwijderd.

169

De patholoog dient in het biopt altijd een histologische verklaring voor de mammografische afwijking te vinden. Is dat niet het geval, dan is mammografische controle noodzakelijk, met eventueel opnieuw een biopsie. Op het mammogram van de patiënte ziet u in het mediale onderkwadrant van de linkerborst een niet geheel scherp afgrensbare, vrij ronde schaduw van ongeveer 17 mm (figuur 8.3). De radioloog beoordeelde deze afwijking als verdacht voor maligniteit. Deze verdenking werd versterkt door het echogram: een solide laesie van 16 mm, niet scherp begrensd, met slagschaduw (figuur 8.4). De cytologische punctie toonde cellen die passen bij een adenocarcinoom. Hiermee was voor deze patiënte de ‘triple-diagnostiek’ rond. De patiënte heeft een T1 (een tumor kleiner dan 2 cm) N0 (geen lymfekliermetastase voelbaar) M0 (geen aanwijzingen voor uitzaaiingen) mammacarcinoom. In tabel 8.2 is de TNM-classificatie van het mammacarcinoom weergegeven.

Figuur 8.4 Echogram van de tumor in de linkerborst van de patiënte. Goed zichtbaar is dat de naald voor de cytologische punctie precies in de tumor is geplaatst. Ook de tumor is goed zichtbaar. Overigens zijn het klierweefsel en eventuele afwijkingen beter te beoordelen tijdens het echografisch onderzoek. Figuur 8.3 Het mammogram van de patiënte. Het klierweefsel kan redelijk goed worden beoordeeld en de tumor laat zich goed afbeelden. De afbeeldingen worden vrijwel altijd in twee richtingen gemaakt. Voor deze opname is een dwarse stralengang vanaf lateraal gebruikt. De craniocaudale opname is niet afgebeeld.

170

8 KNOBBEL

IN DE BORST

Tabel 8.2 TNM-classificatie van het mammacarcinoom

Epidemiologie

T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4

Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de vrouw. In Nederland wordt jaarlijks bij bijna 9000 vrouwen borstkanker vastgesteld. Uiteindelijk krijgt één op de negen à tien vrouwen in haar leven borstkanker en ongeveer 35% overlijdt vroegtijdig aan de gevolgen hiervan. Borstkanker komt vaker voor op gevorderde leeftijd: 70% van de patiënten is op het moment dat de diagnose wordt gesteld ouder dan vijftig jaar. In 1998 werd voor het eerst een daling van de mortaliteit aan borstkanker gezien: niet alleen relatief, maar ook absoluut sterven minder vrouwen aan de gevolgen van borstkanker. Deze gunstige ontwikkeling heeft verschillende oorzaken: meer vroegdiagnostiek door een grotere alertheid van de vrouw en door het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, adequate diagnostiek en locoregionale behandeling, en het op grotere schaal toepassen van effectieve adjuvante systemische therapie.

tumorcategorie tumor kan niet worden geclassificeerd geen primaire tumor te vinden carcinoom in situ tumor ≤ 2 cm tumor > 2 cm, ≤ 5 cm tumor > 5 cm elke afmeting met ingroei in huid- of borstwand

N nodus- (lymfeklier)categorie Nx regionale klieren zijn niet te onderzoeken (bijv. eerder verwijderd) N0 geen pathologische regionale klieren N1 pathologische beweeglijke regionale klieren N2 pathologische gefixeerde regionale klieren N3 pathologische klieren in ipsilaterale mammariainterna-klieren M metastasecategorie M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen op afstand NB: supraclaviculaire pathologische klieren worden beschouwd als M1 categorie stadiumindeling stadium I T1N0 stadium II T1N1, T2N0,1 stadium III T1N2,3, T2N2,3, T3N0,1,2,3 stadium IV T0-4, N0-3, M1

Knobbel in de borst – Aanvullende diagnostiek – mammografie – echografie – cytologische punctie/dikkenaaldbiopsie

Etiologie Er zijn geen voedings- of omgevingsfactoren bekend die het risico op borstkanker verhogen (zoals roken en longkanker, of asbest en mesothelioom). Wel is bekend dat de incidentie het hoogst is in de ‘westerse’ samenleving. In Noordwest-Europa en in de Verenigde Staten is het relatieve risico op borstkanker vijfmaal zo hoog als in Aziatische landen. Derhalve lijken leef- en voedingsgewoonten en omgevingsfactoren toch een rol te spelen bij de incidentie, maar welke gewoonten en factoren dat precies zijn is niet bekend. Hoge alcoholconsumptie, roken, langdurig pilgebruik op jonge leeftijd en langdurige oestrogeensubstitutie in de menopauze zijn geassocieerd met een gering verhoogd risico. Een belangrijkere rol spelen reproductieve factoren zoals de duur van de vruchtbare periode, het aantal doorgemaakte menstruele cycli, de leeftijd waarop de vrouw haar eerste kind heeft gekregen, het aantal kinderen en de duur van de lactatie. Vrouwen met het geringste aantal menstruele cycli hebben het laagste risico.

8 KNOBBEL

171

IN DE BORST

De belangrijkste etiologische factor is de genetische predispositie. Ongeveer 5 tot 10% van alle mammacarcinomen ontstaat mede door een erfelijk genetisch defect. Familiaire borstkankersyndromen zijn al veel langer bekend. Een aantal jaren geleden zijn de eerste twee kiembaanmutaties in genen ontdekt die gerelateerd zijn aan een sterk verhoogd risico op het krijgen van borstkanker: een mutatie in het BRCA-1-gen (BRCA staat voor breast cancer) op chromosoom 17 en in het BRCA-2-gen op chromosoom 13. Draagsters van dergelijke genmutaties hebben een levenslang risico van 60 tot 80% op het krijgen van een mammacarcinoom. Het erfelijk mammacarcinoomsyndroom is ook geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van ovariumcarcinoom: mutatiedraagsters hebben 20 tot 40% kans op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom. Een erfelijk mammacarcinoomsyndroom in een familie is aannemelijk als bij drie of meer vrouwelijke familieleden een mammacarcinoom voorkomt, waarvan één vrouw een eerstelijnsrelatie heeft met de andere familieleden: er moet sprake zijn van een autosomaal dominant overervingspatroon. Mannen kunnen deze erfelijke eigenschap natuurlijk doorgeven, maar mannelijke dragers krijgen zelden een mammacarcinoom. Binnen deze families komt het mammacarcinoom vaak op jonge leeftijd voor en ook is vaak sprake van meerdere mammacarcinomen bij één patiënt (bilateraal mammacarcinoom). Bij verdenking op een erfelijk mammacarcinoomsyndroom binnen een familie is verwijzing naar een polikliniek erfelijke tumoren of een klinisch-geneticus aangewezen. Indien de patiënte dat wenst, kan met behulp van DNA-onderzoek van lymfocyten worden vastgesteld of zij draagster is van een mutatie in het BRCA-1- of -2-gen. De anamnese van de patiënte uit deze casus is nog onvoldoende uitgediept. Bij goed navragen blijkt echter dat bij een zus van haar vader op ongeveer 40-jarige leeftijd mammacarcinoom is vastgesteld en dat de moeder van haar vader op ongeveer 55-jarige leeftijd aan ‘buikkanker’ is overleden. Het is niet bekend of deze oma een ovariumcarcinoom heeft gehad. Als dat laatste

het geval is, is er mogelijk sprake van een erfelijk mamma- en ovariumcarcinoomsyndroom. Dat kan gevolgen hebben voor de patiënte zelf en voor haar vrouwelijke familieleden (zus, dochters, nichten). Deze casus geeft aan dat een goede anamnese, zeker ook van de familie van vaders zijde, belangrijk is. Op grond van de familieanamnese verwijst u de patiënte naar de klinisch-geneticus voor counseling.

Preventie Had de patiënte haar borstkanker op een of andere manier kunnen voorkomen (primaire preventie) of nog eerder kunnen ontdekken zodat haar genezingskansen beter zouden zijn (secundaire preventie)?

Primaire preventie Effectieve maatregelen ter voorkoming van mammacarcinoom zijn in beperkte mate voorhanden. Er kan geen leefregel worden gegeven waarmee de kans op mammacarcinoom substantieel vermindert; overmatige alcohol- en vetinname en roken worden natuurlijk ontraden. In een Amerikaans onderzoek is bij een grote groep van 13.000 gezonde vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker de preventieve waarde van het oestrogeenblokkerende middel tamoxifen onderzocht. In een vergelijkend onderzoek kreeg door loting de ene helft van de vrouwen een placebo en de andere helft tamoxifen gedurende een periode van vijf jaar. Dit onderzoek toonde aan dat in de groep vrouwen die tamoxifen hadden gebruikt, de kans op mammacarcinoom in de onderzoeksperiode ongeveer 40% kleiner was (in absolute aantallen: 244 patiënten met invasief en non-invasief mammacarcinoom in de placebogroep en 128 in de tamoxifen-groep). Wel werden in de tamoxifengroep vaker trombo-embolische complicaties gezien en kwam wat vaker endometriumcarcinoom voor (een zeldzame maar beruchte bijwerking van tamoxifen). Onvoldoende duidelijk is of het ontstaan van borstkanker slechts is uitgesteld door het gebruik van tamoxifen of werkelijk is

172

voorkomen. Evenmin is bekend op welke leeftijd de chemopreventie zou moeten starten en hoe lang de medicatie zou moeten worden gegeven. Bovendien is in twee vergelijkbare, maar kleinere Engelse en Italiaanse preventie-onderzoeken geen voordeel van tamoxifen aangetoond. Al met al zijn er te veel vragen om op grote schaal vrouwen met een verhoogd risico te adviseren tamoxifen ter preventie van borstkanker te gebruiken. Vrouwen bij wie een mutatie in het BRCA-1- en -2-gen is aangetoond, hebben zoals gezegd een levenslang risico van 60 tot 80% op het krijgen van borstkanker. Een aantal van deze vrouwen kiest ervoor preventief al het borstklierweefsel te laten verwijderen (preventieve borstamputatie). Hiermee kan het risico op borstkanker aanzienlijk worden verkleind, maar het is natuurlijk een zeer grote stap, die alleen na zeer zorgvuldige afweging en begeleiding genomen kan worden.

Secundaire preventie: screening Mammacarcinoom is één van de weinige maligne aandoeningen waarbij met behulp van bevolkingsonderzoek werkelijke vroegdiagnostiek kan worden uitgevoerd. Screening van vrouwen tussen 50 en 75 jaar door iedere twee jaar een mammogram te laten maken, leidt in de gescreende populatie tot een reductie van de mortaliteit aan borstkanker van ongeveer 10 tot 20%. Gezien deze verwachte winst is in Nederland in 1994 het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker gestart. Voor een goed resultaat is een hoog opkomstpercentage zeer belangrijk: in Nederland geeft meer dan 75% van de vrouwen gehoor aan een oproep voor een screeningsmammogram. Screening in de bevolkingsgroep jonger dan 50 jaar is veel minder zinvol omdat de sterftereductie in deze groep kleiner en de incidentie van borstkanker veel geringer is. Daar de groeisnelheid van borstkanker bij jongere vrouwen groter is, moet screeningsmammografie met een grotere frequentie (jaarlijks) worden verricht om een voldoende ‘oppakkans’ te krijgen. Dit maakt de verhouding tussen kosten en effectiviteit van de screening van vrouwen in de leeftijdsgroep van 40 tot 49 jaar zeer ongunstig.

8 KNOBBEL

IN DE BORST

Screening van vrouwen jonger dan 50 jaar wordt alleen aanbevolen als er sprake is van een verhoogd risico: vrouwen uit borstkankerfamilies of vrouwen met een zogenoemde ‘marker lesion’ die in een borstbiopt is gevonden (atypische ductale hyperplasie, lobulair carcinoom in situ). Het geadviseerde screeningsprogramma voor jongere vrouwen met een verhoogd risico is anders dan vrouwen ouder dan 50 jaar: een halfjaarlijks lichamelijk onderzoek en jaarlijkse mammografie. Van de 1000 vrouwen die voor het eerst screeningsmammografie hebben ondergaan, worden er ongeveer dertien verwezen voor nader onderzoek vanwege een afwijkend mammogram. Van deze dertien vrouwen hebben er gemiddeld drie naar aanleiding van nader beeldvormend onderzoek toch geen verdachte afwijking in de borst. Van de 1000 gescreende vrouwen ondergaan uiteindelijk tien vrouwen een borstbiopsie. Ongeveer zes biopten blijken een kwaadaardigheid te bevatten, dus vier van de 1000 vrouwen ondergaan voor niets een borstbiopsie. Van de vrouwen bij wie bij het bevolkingsonderzoek een maligniteit in de borst wordt vastgesteld, is meer dan 70% in een vroeg stadium (ductaal carcinoma in situ of een T1N0-mammacarcinoom). Stel dat de patiënte zich van de eerdere mogelijke familiaire belasting bewust was geweest, en zich vanaf haar veertigste levensjaar had laten screenen volgens het bovengenoemde schema, dan valt nog niet te zeggen of dit carcinoom eerder, en dus kleiner en met een betere genezingskans, was vastgesteld.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van borstkanker heeft twee belangrijke doelen. 1 Behandel de patiënte zodanig dat de kans dat het mammacarcinoom plaatselijk (in de borst of op de borstwand) of in de regionale lymfeklieren recidiveert zo klein mogelijk is, met een zo beperkt mogelijke mutilatie of met zo min mogelijk bijwerkingen.

8 KNOBBEL

IN DE BORST

2 Er bestaat altijd een risico op hematogene uitzaaiingen die later manifest worden. Het risico hierop dient zo goed mogelijk te worden ingeschat om met die gegevens een keus voor adjuvante systemische behandeling (chemotherapie of hormonale therapie) te maken, met het doel het risico van hematogene metastasering te verkleinen en daarmee de overlevingskans te vergroten. Om deze twee doelen te bereiken, bestaat de behandeling van borstkanker vaak uit een combinatie van mogelijkheden: chirurgie, radiotherapie en systemische adjuvante therapie.

173

Tabel 8.3 Borstsparende behandeling: indicaties en risicofactoren

indicatie – na ruime excisie van de tumor (marge bij voorkeur meer dan 1 cm) moet het cosmetische resultaat voldoende zijn: de indicatie van borstsparende behandeling is dus afhankelijk van de tumorgrootte in relatie tot het volume van de borst – de patiënte moet de behandeling wensen en kunnen ondergaan – er mag niet meer dan één tumor in de borst zijn – er mag geen voorgaande bestraling zijn gegeven – het te verwachten risico op recidieven in de borst moet lager zijn dan 15% in tien jaar

Locoregionale behandeling Bij een invasief mammacarcinoom dient in principe de gehele borst behandeld te worden. De twee meest toegepaste effectieve locoregionale behandelingen zijn de borstamputatie en de borstsparende behandeling. Een borstsparende behandeling moet altijd worden overwogen. Deze behandeling bestaat uit een ruime lokale excisie van het carcinoom, met een minimale marge van 1 cm gezond aanvoelend borstklierweefsel, in alle gevallen gevolgd door bestraling. De gehele borst wordt bestraald met meestal 25 fracties van 2 Gy (iedere werkdag een korte bestraling) en met een extra dosis stralen op het tumorgebied, meestal in 6 à 7 fracties van 2 Gy. In tabel 8.3 zijn de indicaties voor een borstsparende behandeling vermeld, alsmede de risicofactoren voor een recidief mammacarcinoom na borstsparende behandeling. Een technisch juist uitgevoerde borstsparende behandeling, toegepast op de juiste indicatie, geeft een lokale genezingskans en overleving die overeenkomen met die na een mamma-amputatie. Als het risico op een recidief in de borst hoger is dan 15% binnen tien jaar (dat is vrijwel altijd het geval als één van de risicofactoren aanwezig is), of als de borstsparende behandeling niet tot een cosmetisch acceptabel resultaat zal leiden vanwege de grootte van de tumor, is een mammaablatie de behandeling van keuze. Bij een mamma-ablatie wordt de gehele borstklier met overliggende huid en het tepelhofcomplex in één preparaat weggenomen.

risicofactoren voor een recidief na borstsparende behandeling – het carcinoom groeit tot in de chirurgische snijvlakken (betreft ook het ductale carcinoma in situ) – er bevindt zich meer dan één tumor in de borst – de patiënte is jonger dan veertig jaar – er is geen bestraling gegeven

Mammacarcinoom kan lymfogeen en hematogeen uitzaaien. Lymfogene metastasen worden vaak aangetroffen in de lymfeklieren in de oksel. Het vaststellen van lymfeklieruitzaaiingen is om twee redenen van belang. Ten eerste biedt vroege behandeling van lymfeklieruitzaaiingen uitzicht op een betere regionale controle van het carcinoom, en uiteindelijk ook op een betere overlevingskans. Ten tweede zijn lymfeklieruitzaaiingen een belangrijk prognostisch kenmerk. Voor een vrouw met lymfekliermetastasen is het risico op hematogene metastasen groter. Deze patiënten hebben een minder gunstige prognose. Hoe meer lymfekliermetastasen worden gevonden, hoe ongunstiger de prognose. Naarmate de prognose ongunstiger is, wordt de indicatie voor adjuvante systemische therapie om de prognose te verbeteren sterker. Lymfeklieruitzaaiingen kunnen op twee manieren worden vastgesteld. Tot op heden is de meest gebruikte en standaardmethode de complete okselklierdissectie: al het vetweefsel uit de oksel wordt weggenomen door de anatomische gren-

174

zen van het okselgebied te volgen. Bij een borstsparende behandeling gebeurt dit meestal via een aparte incisie en bij een borstamputatie (waaronder wordt verstaan ablatie van de mamma plus okselklierdissectie) via dezelfde incisie. Dit pakket vetweefsel uit de oksel bevat vele lymfeklieren die door de patholoog worden onderzocht. Zeker als meer dan tien lymfeklieren zijn onderzocht, is de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen door de patholoog betrouwbaar beoordeeld. Een andere mogelijkheid om lymfeklieruitzaaiingen overtuigend vast te stellen, is de biopsie van de zogenoemde schildwachtklier (SWK), ook wel poortwachterklier of sentinel node genoemd. Hierbij worden met drie, elkaar aanvullende technieken die lymfeklieren opgezocht die in directe relatie staan tot de kwaadaardige tumor. Deze lymfeklieren vangen als eerste uitzaaiingen van de tumor op. De eerste techniek is lymfoscintigrafie. Hierbij wordt in of bij de tumor een geringe hoeveelheid licht radioactief eiwit gespoten, wat zich via de lymfebanen in de eerste lymfeklieren ophoopt. Hiermee wordt de lymfe-afvloed van de tumor in beeld gebracht. Op een scan kunnen de schildwachtklieren worden afgebeeld, zodat de chirurg weet waar ze zich bevinden en hoeveel het er zijn (figuur 8.5). Deze scan wordt meestal de dag vóór de borstoperatie gemaakt. Vlak voor de operatie, als de patiënte onder narcose is, wordt in of bij de tumor een blauwe kleurstof gespoten (patentblauw), waardoor de lymfebanen naar de SWK en de SWK zelf blauw verkleuren. Vervolgens kan de chirurg op geleide van de blauwe lymfebanen en met behulp van een gevoelige stralendetector (een probe) tijdens een kleine operatie de blauwe en/of licht radioactieve SWK (vaak één, soms meer) opsporen. Deze SWK worden dan microscopisch onderzocht. Worden geen uitzaaiingen gezien, dan is de kans op uitzaaiingen in andere lymfeklieren zeer klein (circa 5%) en kan van een complete okselklierdissectie worden afgezien. Zijn er wel uitzaaiingen, dan is de kans op meer uitzaaiingen in de oksellymfeklieren behoorlijk groot (tot 40%). Het is verstandig in die situatie

8 KNOBBEL

IN DE BORST

Figuur 8.5 Het lymfoscintigram van de patiënte waarop de schildwachtklier (sentinel node) kan worden aangetoond. In het gebied van de tumor is 0,2 cc radioactief albumine, gelabeld met de isotoop technetium, gespoten. Vervolgens zijn met een gammacamera opnamen gemaakt. De lymfebaan naar de schildwachtklier is goed te zien. Naast de schildwachtklier is meer craniaal een tweede radioactieve lymfeklier zichtbaar. Dit is waarschijnlijk geen schildwachtklier, maar een ‘overloop’- of ‘tweede-echelon’-klier.

de okselklieren te behandelen, in principe met een complete okselklierdissectie. Soms is bestraling van de oksel een alternatief. De SWK-procedure is een relatief nieuwe techniek die nogal wat organisatie, kennis en samenwerking binnen een team vereist (nucleair-geneeskundige, chirurg en patholoog). Worden bij preoperatief onderzoek okselkliermetastasen gevonden (palpabele verdachte klieren of bij echografisch onderzoek gevonden klieren die bij cytologische punctie positief blijken te zijn), dan wordt altijd een complete okselklierdissectie uitgevoerd. Soms is er ook een indicatie voor aanvullende bestraling na mamma-ablatie en/of okselklierdissectie. Deze indicatie is afhankelijk van de lokale tumoruitbreiding en lymfekliermetastasering: bij tumoren groter dan 5 cm, of bij meer dan drie lymfekliermetastasen wordt in het algemeen aanvullende bestraling van het operatieterrein geadviseerd omdat in die gevallen het risico op een lokaal recidief na borstamputatie ook hoger is

8 KNOBBEL

IN DE BORST

dan 15% binnen tien jaar. Met aanvullende bestraling kan de kans op een lokaal recidief met meer dan de helft worden verkleind. De patiënte uit de casus koos voor een borstsparende behandeling met een SWK-procedure. Er werd een ruime resectie van de tumor verricht en met de SWK-procedure werden twee schildwachtklieren in de oksel gevonden en verwijderd.

Prognose en adjuvante behandeling De prognose van een vrouw met borstkanker is afhankelijk van twee factoren. 1 Is de tumor lokaal en regionaal goed behandeld? 2 Heeft het carcinoom kans gezien zich via de bloedbaan uit te zaaien (hematogene metastasering)? Ondanks een goede locoregionale behandeling zal toch één op de drie vrouwen aan de gevolgen van uitgezaaide borstkanker overlijden. Bij symptomatische hematogene metastasen (bijv. in lever, skelet, longen, hersenen) die met behulp van beeldvormend onderzoek zijn bevestigd, is genezing niet meer mogelijk. Uitgezaaide borstkanker is niet ‘vroeg’ te ontdekken en kan alleen palliatief (dat wil zeggen helpend, lastenverlichtend) worden behandeld. Bij een deel van de patiënten heeft deze hematogene metastasering ten tijde van de primaire diagnose reeds plaatsgevonden. Het betreft microscopische metastasen die op geen enkele wijze kunnen worden vastgesteld omdat bloedonderzoek en beeldvormend onderzoek niet gevoelig genoeg zijn. Hoe weten we nu welke patiënten dit lot beschoren is? Dat weten we niet; het kan alleen worden ingeschat op grond van bekende statistische gegevens: de prognostische kenmerken. Deze prognostische kenmerken vertellen iets over het biologische gedrag van de tumor en ook over de kans dat het carcinoom is gemetastaseerd. Ze hebben te maken met de delingssnelheid, de invasiviteit, de mogelijkheid dat de maligne cellen zich losmaken uit de omgeving, de mogelijkheid dat ze in bloedvaten ingroeien en

175

Tabel 8.4 Kenmerken die samenhangen met de prognose van een patiënte met borstkanker (gerangschikt naar afnemende zeggingskracht)

1 aanwezigheid en aantal metastasen in lymfeklieren 2 tumorgrootte 3 differentiatie (uitrijpingsgraad) van het carcinoom; er is een indeling in drie graden: graad I: goed gedifferentieerd = gunstig graad II: matig gedifferentieerd = minder gunstig graad III: slecht gedifferentieerd = ongunstig 4 aantal celdelingen in de tumor: de zogenoemde mitotische activiteit; hoe meer celdelingen, hoe ongunstiger de prognose 5 ontstaan van nieuwe bloedvaten rond de tumor en ingroei in de lymfe- en bloedvaten (angioneogenese en angio-invasie) 6 vele biologische kenmerken zoals expressie van oncogenen of tumorsuppressorgenen als het P53tumorsuppressorgen en het HER-2-NEU-oncogen

op een andere plaats uitgroeien. Inmiddels zijn honderden prognostische kenmerken voor borstkanker beschreven, maar slechts enkele hebben een sterke – onafhankelijke – prognostische betekenis. In tabel 8.4 worden de belangrijkste prognostische kenmerken opgesomd. Geen van de kenmerken kan voor 100% voorspellen of bij een patiënte wel of geen metastasen manifest zullen worden. De prognose wordt als het ware berekend op grond van een combinatie van kenmerken. Bijvoorbeeld een patiënte met een carcinoom van 1,2 cm, goed gedifferentieerd met weinig mitosen en zonder lymfekliermetastasen heeft een tienjaars ziektevrije genezingskans van meer dan 90%. Een patiënte met een even grote, maar slecht gedifferentieerde tumor en met veel mitosen, heeft een genezingskans van 70 tot 80%. Voor een patiënte met een slecht gedifferentieerd carcinoom van 3 cm en vier lymfekliermetastasen is de kans dat zich binnen tien jaar hematogene metastasen voordoen circa 60%. Het risico van het manifest worden van metastasen op afstand kan verkleind worden door adjuvante systemische therapie.

176

Soorten adjuvante systemische therapie Chemotherapie is een behandeling met medicijnen die celdodend zijn. Het zijn stoffen die aangrijpen in het celdelingsproces. Kankercellen zijn daarvoor gevoeliger dan gezonde cellen. Micro-uitzaaiingen blijken gevoeliger te zijn voor chemotherapie dan uitzaaiingen die bij lichamelijk of beeldvormend onderzoek kunnen worden vastgesteld. Waar chemotherapie bij uitgezaaide ziekten alleen kan leiden tot een verkleining van metastasen en hooguit tot verlenging van het leven, kan deze behandeling in de adjuvante situatie echt genezend werken. Chemotherapie heeft bijwerkingen zoals misselijkheid, haaruitval en een grotere gevoeligheid voor infecties. Het is dus belangrijk de nadelen van chemotherapie af te wegen tegen de winst die kan worden behaald. Er wordt altijd een combinatie van chemotherapeutica gebruikt. De meest toegepaste zijn anthracyclinen met cyclofosfamide, al dan niet gecombineerd met 5-fluorouracil. Hormonale therapie. Mammacarcinoomcellen zijn ontaarde varianten van normale borstkliercellen. Dit verklaart waarom mammacarcinoomcellen de eigenschappen van gewone borstkliercellen nog kunnen hebben. Eén centrale eigenschap van borstkliercellen is hun gevoeligheid voor oestrogene en progestagene hormonen. Veel mammacarcinoomcellen hebben deze afhankelijkheid van vrouwelijke geslachtshormonen behouden, hetgeen kan worden aangetoond door de aanwezigheid van oestrogeen- en progesteronreceptoren. Wanneer de oestrogeenproductie aanzienlijk wordt verminderd, of wanneer de oestrogeenreceptoren in de cellen worden geblokkeerd, kan dat tot gevolg hebben dat mammacarcinoomcellen geen prikkel ontvangen tot deling en uiteindelijk verdwijnen. Ook in dit geval zijn micrometastasen gevoeliger dan grote uitzaaiingen. De belangrijkste hormonale behandelingen zijn het blokkeren van de oestrogeenreceptoren en het uitschakelen van de ovaria. Een bekende blokkeerder van de oestrogeenreceptor is tamoxifen. Dit middel wordt op grote schaal toegepast bij de behandeling van borstkanker. De

8 KNOBBEL

IN DE BORST

ovaria kunnen operatief worden uitgeschakeld door een ovariëctomie, door bestraling van de ovaria, of medicamenteus met een zogenaamde LHRH-agonist die de stimulering van de ovaria door de hypofyse volledig stillegt.

Het effect van adjuvante systemische behandeling Indien een vrouw vijftien jaar na de behandeling van haar borstkanker ziektevrij in leven is, is haar levensverwachting even groot als die van een even oude gezonde Nederlandse vrouw. Vijftien jaar is voor onderzoek naar de werking van adjuvante behandeling echter een niet-hanteerbare lange periode. Over het algemeen wordt daarom gesproken over de ‘tienjaarsoverleving’. Door adjuvante systemische therapie zijn we in staat het risico om binnen tien jaar aan de gevolgen van borstkanker te overlijden, te verminderen. Dit wordt ook wel de proportionele vermindering van de sterftekans genoemd. Als vuistregel kan worden aangenomen dat de proportionele vermindering van de sterftekans door hormonale therapie ongeveer een derde bedraagt, door chemotherapie bij premenopauzale patiënten ongeveer een kwart en bij postmenopauzale patiënten ongeveer een achtste. Wanneer chemotherapie en hormonale therapie (bij patiënten met hormoongevoelige tumoren) worden gecombineerd, is de proportionele vermindering van de sterftekans binnen tien jaar bijna 50%. Omdat dit een ingewikkelde materie is, volgt hieronder een voorbeeld aan de hand van de casus. Bij microscopisch onderzoek blijkt de patiënte een invasief carcinoom te hebben van 1,6 cm. Het carcinoom is matig tot slecht gedifferentieerd en heeft verscheidene mitosen per gezichtsveld (> 10). De speciale immunohistochemische kleuring op de oestrogeen- en progesteronreceptor waren positief. In de onderzochte schildwachtklieren zijn geen uitzaaiingen gevonden. Op grond van deze gegevens moet u aannemen dat de tienjaarssterftekans van deze patiënte circa 25% is. De proportionele sterftereductie door chemotherapie is een kwart, waarmee haar tienjaarssterftekans met ongeveer 7% wordt verminderd van 25 naar 18%.

8 KNOBBEL

177

IN DE BORST

Er is dus een reële kans dat de patiënte de chemotherapie ‘voor niets’ krijgt omdat de tumor zich niet had uitgezaaid, of omdat er chemotherapieresistente carcinoomcellen zijn die toch uitgroeien. Voor de patiënte is het een lastige afweging: een behoorlijk zware behandeling voor een relatief beperkte absolute winst van ongeveer 7%. Of de chemotherapie effectief is geweest, zal ook nooit bekend worden. U zult alleen weten als de behandeling niet-effectief was, namelijk in de situatie dat bij de patiënte toch uitzaaiingen manifest worden. Door aan de chemotherapie een hormonale behandeling toe te voegen (vijf jaar dagelijks 20 mg tamoxifen) kan de sterftekans in totaal met bijna de helft worden verminderd. De patiënte kiest voor beide behandelingen.

Mammacarcinoom – Behandeling – borstsparende behandeling – ablatio mammae – okselklierdissectie als lymfekliermetastasen zijn aangetoond (dus ook als SWK ⊕) – aanvullende radiotherapie – aanvullende hormonale behandeling – aanvullende chemotherapie – hormonale behandeling – combinatie van aanvullende chemotherapie en hormonale behandeling

unicentrisch, dat wil zeggen in één gedeelte van de melkklier. DCIS is meestal niet voelbaar, maar wordt ontdekt op een mammogram (bijv. bij het bevolkingsonderzoek). De standaardbehandeling van DCIS bestaat uit een ruime excisie met microscopisch tumorvrije marges. Een cosmetisch aanvaardbare sparende radicale excisie is in het algemeen alleen mogelijk bij kleine afwijkingen. Bij uitgebreid DCIS (arbitrair groter dan 5 cm) is een ablatio mammae geïndiceerd. Hierbij wordt de gehele klierschijf verwijderd, samen met de overliggende huid en het tepelhofcomplex. De onderliggende spieren en de okselinhoud blijven gespaard; een okselklierdissectie is immers niet geïndiceerd omdat de afwijking niet infiltreert. Na een borstsparende ruime lokale resectie van het DCIS, waarbij de patholoog na uitvoerig microscopisch onderzoek geen tumor in de snijranden heeft herkend, bestaat echter toch het risico op nieuwe uitgroei van DCIS of invasief carcinoom. Dit risico kan oplopen tot ongeveer 15% binnen vijf jaar na de behandeling. Van alle recidieven van DCIS is ongeveer de helft invasief en de helft is weer een DCIS. Aanvullende bestraling kan dit risico met circa 40% verminderen. Als voor een DCIS een borstsparende behandeling wordt uitgevoerd, wordt daarom in het algemeen aanvullende bestraling (zoals eerder beschreven) van de borst geadviseerd.

Lobulair carcinoma in situ Enkele meer uitzonderlijke situaties Ductaal carcinoma in situ Het ductale carcinoma in situ (DCIS) is een maligne proliferatie van het ductale epitheel zonder doorbraak van de ductale basale membraan: er is geen infiltratie. Het DCIS uit zich in verschillende klinische vormen die de mate van differentiatie weergeven: goed, matig of slecht gedifferentieerd DCIS. Dit kan door de patholoog worden herkend aan de mate van kernatypie, de vorming van necrose en de architecturale opbouw. DCIS kan in principe niet metastaseren, noch lymfogeen, noch hematogeen. De afwijking ontstaat

Het lobulaire carcinoma in situ (LCIS) is een maligne proliferatie van het epitheel van de lobuli, dat wil zeggen van de melkklieren zelf. Deze proliferatie vormt geen tumor, en kan vrijwel nooit zichtbaar worden gemaakt met beeldvormende technieken. Het carcinoom is vrijwel altijd een microscopische toevalsbevinding in borstklierweefsel dat om een andere reden is verwijderd. De vrouw bij wie LCIS is gevonden, heeft een tweetot viermaal verhoogd risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom in beide borsten. LCIS moet dus als een risicofactor worden beschouwd, vergelijkbaar met familiaire belasting. In het algemeen wordt aan vrouwen met LCIS screening van de mammae geadviseerd. LCIS hoeft dus niet lokaal ‘radicaal’ verwijderd te worden.

178

Lokaal gevorderd mammacarcinoom Ongeveer 5 à 7% van alle patiënten met een mammacarcinoom presenteert zich met een ‘locally advanced’ (lokaal gevorderd; in de praktijk wordt altijd gesproken van ‘locally advanced’) mammacarcinoom. Criteria voor een locally advanced mammacarcinoom zijn arbitrair en zijn gebaseerd op klinische symptomen. Allereerst is er de mastitis carcinomatosa. Hierbij is de borst vergroot, ziet er rood en ontstoken uit en voelt vast aan. Andere criteria zijn: – tumor groter dan 5 cm; – ingroei in de huid met ulceratie of ingroei in de onderliggende spieren en thoraxwand; – huidmetastasen in het gebied van de borst; – sterk vergrote en met elkaar vergroeide lymfeklieren in de oksel. Een locally advanced mammacarcinoom heeft een slechte prognose omdat het risico op metastasen op afstand groot is. Voorts wordt de patiënte bedreigd door een lokaal oncontroleerbare ziekte. Een locally advanced mammacarcinoom wordt in principe primair behandeld met chemotherapiekuren. Daardoor wordt bij ongeveer 70 tot 80% van de patiënten de tumor in de borst aanzienlijk kleiner, en verdwijnt de ulceratie of het beeld van mastitis carcinomatosa. Vaak is daarna wel een operabele situatie verkregen en in de meeste gevallen volgt dan een borstamputatie. Een enkele keer kan zelfs een borstsparende behandeling worden uitgevoerd. Tot de multidisciplinaire aanpak van het locally advanced mammacarcinoom behoort ook bestraling van de borstwand en van de regionale lymfekliergebieden. Indien de tumor hormoongevoelig was, wordt als adjuvante therapie tamoxifen voorgeschreven.

Hematogeen gemetastaseerd mammacarcinoom Als eenmaal metastasen op afstand zijn vastgesteld, spreken we van een palliatieve behandeling. Deze behandeling heeft tot doel met zo beperkt mogelijke bijwerkingen zo lang mogelijk de symptomen van de uitzaaiingen te bestrijden. Hoewel systemische therapie de overleving kan

8 KNOBBEL

IN DE BORST

verlengen, is curatie vrijwel uitgesloten. Bij een asymptomatische patiënte kunt u een afwachtend beleid overwegen. In bepaalde klinische situaties moet bij hematogene metastasering de voorkeur worden gegeven aan lokale radiotherapie, namelijk bij: – metastasen in het centrale zenuwstelsel; – compressie van het ruggenmerg; – dreigende pathologische fractuur; – pleuritis of pericarditis carcinomatosa met ernstige symptomen; – iedere gelokaliseerde symptomatische metastase die niet reageert op systemische therapie. In andere situaties moet lokale chirurgische therapie worden overwogen, en wel bij: – een lokaal recidief (in de borst, in de huid op de borstwand of in de regionale lymfeklieren); – pijnlijke botmetastasen (preventieve osteosynthese); – solitaire metastasen na een lang ziektevrij interval. Wanneer systemische therapie is aangewezen, kan gekozen worden tussen hormonale therapie en chemotherapie. Argumenten om te kiezen voor hormonale therapie zijn: – een oestrogeen- of progesteronreceptorpositieve tumor; – een lang ziektevrij interval; – metastasen voornamelijk in weke delen en/of in bot. De kans op respons op hormonale therapie bij een tumor die oestrogeen- en progesteronreceptorpositief is, is ongeveer 70%, tegen slechts 10% bij patiënten met een hormoonreceptornegatieve tumor. Bij progressie na een goede respons kan vaak een andere hormonale behandeling opnieuw een respons geven. In alle andere situaties kan bij klachten palliatieve chemotherapie worden overwogen. De duur van de therapie is arbitrair. Vaak wordt chemotherapie gegeven tot progressie van het carcinoom of tot onacceptabele toxiciteit. Er zijn echter aanwijzingen dat met zes kuren volstaan kan worden. Indien na het staken van chemotherapie

8 KNOBBEL

IN DE BORST

opnieuw progressie optreedt, kan dezelfde chemotherapie worden gegeven.

Controle na de behandeling Er zijn verschillende redenen om een vrouw na een in opzet curatieve behandeling van haar mammacarcinoom regelmatig te controleren: 1 vroege detectie van een lokaal of een regionaal recidief; 2 vroege detectie van een nieuwe primaire tumor in het resterende borstweefsel; 3 detectie van metastasen op afstand; 4 controle en eventuele behandeling van late complicaties; 5 psychosociale ondersteuning en revalidatie van de patiënte; counseling vanwege eventuele familiaire belasting; 6 evaluatie van het behandelingsresultaat. Ad. 1. De vroege ontdekking van een lokaal of regionaal recidief draagt bij aan de verbetering van de locoregionale controle van de ziekte. Dit kan het beste gebeuren door regelmatig lichamelijk onderzoek. Routinematig beeldvormend onderzoek, behalve mammografie na een borstsparende behandeling, is niet zinvol. Ad. 2. Als een vrouw eenmaal borstkanker heeft gehad, loopt zij een licht verhoogd risico voor het ontwikkelen van een nieuw primair mammacarcinoom in het resterende borstklierweefsel (ook contralateraal). Dit verhoogde risico (0,5 tot 1% kans op een tweede primaire tumor per levensjaar na de behandeling van de eerste) is een reden voor screening. De screening bestaat uit lichamelijk onderzoek en jaarlijks een mammogram. Ad. 3. Zoals eerder gesteld, is een patiënte met waarneembare hematogene metastasering van het mammacarcinoom niet curatief te behandelen. Pogingen om hematogene metastasen ‘vroeg’ te ontdekken met het idee dat een betere behandeling of zelfs curatie mogelijk zou zijn, zijn niet reëel. Klinisch manifeste metastasen op afstand van mammacarcinoom zijn nu eenmaal een laat

179

fenomeen. Tegen deze achtergrond is het niet zinvol routinematig extra onderzoek te doen (bloedonderzoek, routinethoraxfoto’s, botscans, leverecho’s, enz.) bij het ontbreken van klachten. Alleen bij klachten wordt gericht aanvullend onderzoek uitgevoerd. In verschillende gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat patiënten die intensief worden gecontroleerd met behulp van bovengenoemde routineonderzoeken, geen betere levensverwachting hebben dan patiënten die alleen bij klachten aanvullend onderzoek ondergaan. Ad. 4. De meest voorkomende behandelingsgerelateerde late complicaties zijn lymfoedeem van de arm, pijnklachten in het operatiegebied met schouderfunctiestoornissen en bestralingsschade. De kans op lymfoedeem na een okselklierdissectie is ongeveer 5 tot 10%; na alleen bestraling van de oksel is dat 3 tot 5%. Na een combinatie van okselklierdissectie en bestraling van de oksel loopt dit risico op tot ongeveer 30%. Behoudens het advies de arm niet overmatig te gebruiken en adviezen over hygiënische maatregelen ter voorkoming van infectie zijn geen effectieve preventieve maatregelen tegen het lymfoedeem bekend. Heeft het lymfoedeem zich eenmaal ontwikkeld, dan voldoen alleen symptomatische behandeling met behulp van manuele lymfedrainagetherapie door de fysio- of huidtherapeut en compressietherapie met behulp van zwachtels of steunkousen. Het is onduidelijk of een operatie waarbij de lymfebanen in de arm worden geanastomoseerd met venen (de zogenoemde lymfaticoveneuze shuntoperatie) bij een deel van de patiënten op lange termijn verbetering geeft. Een veelvoorkomende complicatie na een okselklierdissectie is pijn als gevolg van het doorsnijden van de gevoelszenuwen naar de mamma en naar de binnenzijde van de bovenarm. Deze deafferentiatieneuralgie kan zeer hardnekkig en invaliderend zijn. De pijnklachten zijn zeer moeilijk te behandelen. Na een borstsparende behandeling kan door de bestraling een flinke verlittekening in de borst en de huid ontstaan wat uiteindelijk een nadelig effect heeft op het cosmetische resultaat. De kans op het ontstaan van deze stralenfibrose is niet te

180

voorspellen. Na bestraling van de regionale klierstations rondom het sleutelbeen kan beschadiging van de plexus brachialis ontstaan; deze radiatieplexopathie is ernstig invaliderend maar gelukkig zeer zeldzaam (minder dan 1% van de patiënten). Als gevolg van de bestraling kunnen ook beschadigingen van het onderliggende longweefsel ontstaan. Deze radiatiepneumonitis kan benauwdheid tot gevolg hebben. De aandoening verbetert vrijwel altijd spontaan, maar soms kunnen corticosteroïden het herstel versnellen en de tijdelijke klachten verminderen. Ad. 5. Psychosociale ondersteuning en revalidatie spreken voor zichzelf. Mochten er als gevolg van de behandeling schouderfunctiestoornissen optreden, dan is begeleiding door een fysiotherapeut aangewezen. Ook moet met de patiënte de mogelijkheden worden besproken van mammareconstructie of van cosmetisch herstel na een minder geslaagde borstsparende behandeling. Juist omdat veel vrouwen lang overleven, spelen de aspecten met betrekking tot de kwaliteit van leven een grote rol. Veel vrouwen keren terug in het arbeidsproces en dat gaat nogal eens gepaard met psychologische, sociale en financiële hobbels. Ook aspecten als het krijgen van kinderen na de behandeling van een mammacarcinoom, of als de behandeling van climacteriële klachten en eventuele hormoonsubstitutie verdienen speciale kennis en begeleiding. Vaak komt de vraag aan de orde over de kans op erfelijkheid bij de kinderen van de patiënte of andere familieleden. Natuurlijk moeten de controlerende artsen bekend zijn met deze genetische risico’s en de mogelijkheid hebben de patiënte te verwijzen naar de polikliniek erfelijke tumoren. Ad. 6. Het belangrijkste instrument voor controle van de kwaliteit van de behandeling is het analyseren van de behandelingsresultaten. De behandeling van borstkanker kent een aantal realistische uitkomstmaten zoals een goed cosmetisch resultaat na een borstsparende behandeling bij meer dan 70% van de patiënten, en locoregionale genezing op lange termijn (> 10 jaar) bij meer dan 90% van de patiënten. Deze uitkomstmaten kunnen natuurlijk alleen worden beoordeeld als

8 KNOBBEL

IN DE BORST

alle behandelde patiënten prospectief gevolgd worden en de gegevens worden geregistreerd. Bovendien is het de verantwoordelijkheid van de behandelaars om de verzamelde gegevens regelmatig te analyseren en de resultaten met elkaar te bespreken. Het is van belang dat u na de primaire behandeling duidelijk uiteenzet wat de mogelijkheden en onmogelijkheden van de controle zijn, wat het doel en wat het schema is. Een veel gehanteerd controleschema is een viermaandelijks bezoek aan de polikliniek voor anamnese en lichamelijk onderzoek gedurende de eerste twee jaar, een halfjaarlijkse controle tot vijf jaar, en daarna tot tien jaar een jaarlijkse controle. Na tien jaar hoeft alleen screening op een tweede primaire tumor plaats te vinden. Voorts wordt jaarlijks een mammografisch onderzoek geadviseerd; voor de oudere patiënte (arbitrair vanaf zestig jaar) voldoet mammografie iedere twee jaar. Afhankelijk van de behoefte van de patiënte kan het controleschema intensiever zijn of juist minder intensief, waarbij duidelijk moet worden gemaakt dat dit geen invloed zal hebben op haar genezingskansen.

Kernpunten – Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de vrouw in Nederland: één op de negen à tien vrouwen zullen er in hun leven mee te maken krijgen. – Erfelijke belasting en reproductieve/hormonale factoren zijn de belangrijkste kenmerken die het risico van mammacarcinoom bepalen. – Screening door middel van mammografie (iedere twee jaar voor alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar, en jaarlijks voor vrouwen tussen de 40 en 50 jaar met een verhoogd risico) leidt tot een reductie van 10 tot 20% van de sterfte ten gevolge van mammacarcinoom in de gescreende populaties. – De triple-diagnostiek is de basis voor de diagnose van een mammacarcinoom en bestaat uit lichamelijk onderzoek, beeldvorming met behulp van mammografie en/of echografie en cytologische en/of histologische naaldbiopsie.

8 KNOBBEL

IN DE BORST

– De behandeling van mammacarcinoom is multidisciplinair en bestaat meestal uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en adjuvante systemische therapie. – De borstsparende behandeling is de locoregionale behandeling van voorkeur, mits er een voldoende cosmetisch resultaat kan worden bereikt en het risico van een recidiefcarcinoom in de borst kleiner is dan 15% binnen tien jaar na behandeling. Indien aan deze voorwaarden niet kan worden voldaan, heeft mamma-ablatie de voorkeur. – Invasief mammacarcinoom kan aanleiding geven tot lymfogene en hematogene metastasen. Lymfogene metastasen kunnen worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek en/of echografie met een cytologische punctie, en bij onverdachte klieren met de schildwachtklierprocedure. Lymfekliermetastasen worden behandeld met een complete okselklierdissectie. – Het risico op hematogene metastasen (en vervolgens het risico te overlijden aan de gevol-

181

gen van borstkanker) wordt geschat met behulp van prognostische factoren. De belangrijkste zijn: metastasen in de lymfeklieren, tumorgrootte en de differentiatiegraad van de tumor. – De sterftekans aan mammacarcinoom kan met 15 tot 50% worden verminderd door adjuvante systemische therapie. De behandeling bestaat uit chemotherapie, hormonale therapie of een combinatie hiervan. – De belangrijkste reden voor controle na behandeling van een mammacarcinoom is de vroege opsporing van een locoregionaal recidief, de vroege opsporing van een tweede primair mammacarcinoom door mammografische screening en de begeleiding van de patiënte tot een zo goed mogelijk psychisch en fysiek herstel. – Follow-up met prospectieve registratie van patiëntengegevens biedt de mogelijkheid van evaluatie van het behandelingsresultaat en daarmee van controle van de kwaliteit van de behandeling.

Literatuur Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 351: 1451-67. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 352: 930-42. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. Schwartz GF, Solin LJ, Olivotto IA, Ernster VL, Pressman PI. Consensus conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast. April 22-25, 1999. Cancer 2000: 88(4): 946-54.

183

9 Zwelling extremiteit H.J. Hoekstra

Een 60-jarige, overigens gezonde administrateur heeft enige tijd geleden voor het eerst een zwelling bemerkt in de kuitspieren van het rechter onderbeen. Omdat de zwelling geen enkele klacht veroorzaakt, dat wil zeggen geen pijn, geen sensibiliteitsverlies, en vooral geen functiebeperking, schenkt hij er verder geen aandacht aan. Nu is de zwelling echter langer dan zes weken aanwezig en lijkt in grootte en omvang toe te nemen. Tevens krijgt de man last van een persisterende hoest. Hij vraagt een consult bij de huisarts.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Bij het afnemen van de anamnese moet u informatie verkrijgen over pijn, ontstekingsverschijnselen, eventuele temperatuurverhoging en in het bijzonder over de groeiwijze, de groeisnelheid, en de (functionele) klachten die de tumor veroorzaakt. Daarnaast moet u geïnformeerd zijn over andere kwaadaardige tumoren bij de patiënt en zijn familie, over het voorkomen van erfelijke ziekten en eventuele blootstelling in het verleden aan chemische stoffen of bestraling (tabel 9.1). Bij het met de benen over elkaar zitten, bemerkte de patiënt vier maanden geleden voor het eerst een vage, niet-circumscript te omschrijven zwelling in de kuitmusculatuur, waaraan hij toen verder geen aandacht schonk. Recent viel bij het zwemmen de zwelling in de kuit plotseling meer op. Hoewel hij nog steeds geen klachten heeft, is

Tabel 9.1 Anamnese wekedelentumor

– – – – – – – – –

pijn ontstekingsverschijnselen temperatuurverhoging groeisnelheid groeiwijze functionele klachten andere kwaadaardige aandoeningen erfelijke ziekten blootstelling chemische stoffen of bestraling

de zwelling nu niet alleen duidelijk voelbaar, maar ook zichtbaar geworden. De zwelling veroorzaakt een drukkend gevoel in de kuit, vooral na lang lopen en/of veel staan, maar geen pijnklachten. Bij verder navragen zijn er geen aanwijzingen voor doorbloedingsstoornissen, maar daarentegen wel voor minimale sensibiliteitsstoornissen aan het rechter onderbeen en de voet. De klachten hinderen de patiënt niet bij sporten zoals tennissen, fietsen en zwemmen. Tussendoor vertelt de patiënt dat hij af en toe moet hoesten en dat hij daarom de laatste weken gestopt is met roken. Nadat zijn gewicht aanvankelijk was toegenomen, is er nu sprake van zeker twee kilogram gewichtsverlies. De overige niet-speciële anamnese levert geen bijzonderheden op. De patiënt is in het verleden nooit geopereerd of bestraald en hij gebruikt geen medicijnen. In de familie komen geen kwaadaardige ziekten voor en tijdens zijn werkzaamheden als administrateur bij een chemische industrie is de patiënt niet in aanraking geweest met chemische stoffen.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_25, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

184

9 ZWELLING

Wekedelentumor – Symptomen – pijnloze zwelling die gedurende langere tijd in omvang toeneemt – zwelling die na een trauma niet snel verdwijnt

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij de beoordeling van een wekedelenzwelling is het belangrijk dat de zieke extremiteit vergeleken wordt met de gezonde extremiteit, waarbij het onderzoek bestaat uit inspectie, in rust en beweging, en palpatie, in rust en beweging. De gevonden afwijkingen worden gemeten en de consistentie van de zwelling en het al dan niet gefixeerd zijn aan de omgevende structuren en/of huid worden beschreven. Daarnaast onderzoekt u de sensibiliteit en motoriek. Het verschil tussen wekedelentumoren aan de extremiteiten, de romp of in het hoofd-halsgebied en die van de buik en het retroperitoneum is dat van de eerstgenoemde tumoren met fysisch-diagnostisch onderzoek een betere indruk kan worden verkregen. Bij inspectie van de beide onderbenen valt een duidelijke zwelling in de rechterkuit op, met daarbij enige uitgezette venentekening in de huid. De zwelling lijkt mee te bewegen bij het lopen. Bij palpatie voelt u een vast aanvoelende zwelling die los ligt van de huid. De zwelling is in de ‘diepte’ niet goed te bewegen, maar is ook niet gefixeerd aan het bot. De zwelling is niet warm en niet drukpijnlijk. De afmetingen van de zwelling zijn 6 × 7 cm, met een diameter van zeker 4 cm. Er zijn geen liesklieren palpabel.

EXTREMITEIT

Wekedelentumor – Lichamelijk onderzoek – extremiteit, romp of hoofd-halsregio • beweeglijkheid van de zwelling t.o.v. de omgevende structuren • grootte en consistentie van de zwelling • ingroei in de huid, aanwezigheid van lymfeklieren • motoriek en sensibiliteit – buik of retroperitoneum • onderzoek van de buik en retroperitoneum is vaak moeilijk • vaginaal en/of rectaal onderzoek

Probleemlijst Actuele problemen: – een zeker vier maanden bestaande pijnloze zwelling in de kuitmusculatuur; – de zwelling gaat niet gepaard met evidente andere klachten, behoudens wat hoesten en gewichtsverlies.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Tumor uitgaande van het steun- en bewegingsapparaat – Differentiële diagnose – – – – –

primaire tumor (goedaardig, kwaadaardig) metastase abces spierruptuur hematoom

Tumoren uitgaande van de weke delen, die bestaan uit mesenchymaal weefsel, zijn zeldzaam. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 500 van dergelijke tumoren gediagnosticeerd. Ze vormen

9 ZWELLING

185

EXTREMITEIT

daarmee minder dan 1% van alle jaarlijks gediagnosticeerde kwaadaardige tumoren. Wekedelentumoren is een verzamelnaam voor meer dan vijftien verschillende histopathologisch te onderscheiden tumoren. Op basis van de histopathologische kenmerken, zoals mitosefrequentie en necrose, wordt de tumor gegradeerd in laaggradig, intermediair of hooggradig. Wekedelentumoren kunnen overal in het lichaam voorkomen en zich op velerlei wijzen manifesteren, waarbij de gradering van de tumor een indicatie is voor mogelijke metastasering op afstand. Bij hooggradige tumoren is het risico op het ontstaan van metastasen op afstand 40%. Lymfekliermetastasering komt zelden voor. Bij kinderen en adolescenten komen vaak rabdomyosarcomen en extraskeletale Ewing-sarcomen voor, terwijl bij volwassenen vaker maligne fibreuze histiocytomen, liposarcomen en synoviosarcomen worden gediagnosticeerd. Er is geen voorkeur voor geslacht. De wekedelentumoren komen vooral aan de onderste (45%) en bovenste (15%) extremiteiten voor. Er zijn geen predisponerende factoren bekend voor het ontstaan van deze tumoren. Voor het opstellen van een goede differentiële diagnose van een gezwel dat uitgaat van het steun- en bewegingsapparaat, is het essentieel dat u een goede anamnese afneemt en dat u geïnformeerd bent over de aard en de duur van de klachten, andere kwaadaardige tumoren of erfelijke ziekten in de familie (bijv. ziekte van Von Recklinghausen) en doorgemaakte blootstelling aan chemische stoffen of bestraling.

Beschouwing differentiële diagnose Bij de anamnese van een pijnloze zwelling die mogelijk uitgaat van weke delen en/of bot, dat wil zeggen het steun- en bewegingsapparaat, is het in eerste instantie belangrijk een indruk te krijgen over de groeiwijze en groeisnelheid van de zwelling. Is er al lange tijd sprake van een zwelling, of is er pas sinds kort sprake van een snelgroeiende zwelling? Is er een uitlokkend moment? De directe of indirecte inwerking van een trauma kan een spier- of peesruptuur aannemelijk maken. Een zwelling die na een trauma niet verdwijnt, is verdacht voor een wekedelentumor.

Een abces gaat vaak gepaard met ontstekingsverschijnselen, hoewel dat niet altijd noodzakelijk is, zoals bij een abces ten gevolge van een kattenkrab of tuberculose. Wanneer de patiënt onder behandeling is of is geweest voor een kwaadaardige tumor, moet de mogelijkheid van een metastase in de weke delen of in het skelet worden overwogen. Bij de initiële diagnose wekedelentumor komen bij ongeveer 10% van de patiënten reeds metastasen op afstand voor, met name in de longen. Wanneer in de differentiële diagnose een wekedelentumor wordt overwogen, zijn er twee mogelijkheden: er is sprake van een goedaardige of van een kwaadaardige tumor. Kleine oppervlakkige subcutaan gelegen zwellingen zijn vaak goedaardig, terwijl grote, snelgroeiende, onder de spierfascie gelegen zwellingen vaak kwaadaardig zijn.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bij de diagnostiek van wekedelentumoren wordt eerst laboratorium- en röntgenologisch onderzoek uitgevoerd, en wordt daarna pas weefsel verkregen voor histopathologisch onderzoek om geen verstoring van het röntgenbeeld te veroorzaken. Hoewel bij wekedelentumoren geen specifieke laboratoriumafwijkingen bekend zijn, wordt oriënterend onderzoek uitgevoerd met betrekking tot de ontstekingsparameters en het LDH, en worden daarnaast het Hb en de nier- en leverfuncties bepaald. De ontstekingsparameters, het aantal leukocyten en de bezinking kunnen een aanwijzing geven voor een lokale ontsteking, terwijl een verhoogd LDH-gehalte in de richting van celverval kan wijzen. Op een blanco röntgenfoto van de aangedane extremiteit kan aantasting van het benige skelet zichtbaar zijn, alsmede eventueel verkalking in de weke delen. Een thoraxfoto is een eerste screening op eventuele metastasering naar de longen.

186

Het geschiktste onderzoek om wekedelentumoren af te beelden is magnetische resonantie (MR) (figuur 9.1), bij voorkeur in combinatie met angiografie (MRA) of spiraal-CT-scanning. Het voordeel van een MRA boven een MR of een spiraal-CT-scan is de gelijktijdige non-invasieve afbeelding van de vascularisatie, waardoor verstoringen van de normale vascularisatie en/of pathologische vaatvorming kunnen worden vastgesteld. Zijn er op de thoraxfoto aanwijzingen voor metastasen, dan gaat de voorkeur uit naar een gelijktijdige CT-scan van zowel de longen als de tumor. Er is geen standaardindicatie voor een botscan en/of echo van de lever, tenzij er aanwijzingen zijn voor metastasering naar het skelet en/of de lever.

9 ZWELLING

EXTREMITEIT

Met behulp van een cytologische punctie kan vaak onderscheid worden gemaakt tussen een goedaardige en een kwaadaardige zwelling, maar kan meestal geen goede diagnose worden gesteld. Met een dikkenaaldbiopt kan vaak wel de diagnose maligne wekedelentumor worden gesteld, maar voor een nadere typering c.q. classificatie van de tumor is vaak meer tumorweefsel nodig. Een incisiebiopsie wordt onder narcose uitgevoerd, en bij het nemen van het biopt moet rekening worden gehouden met de eventueel later uit te voeren chirurgische behandeling. Een excisiebiopsie is alleen aangewezen bij kleine, oppervlakkig gelegen, tumoren (< 3 cm). Het weefsel moet vers en steriel bij de patholoog worden aangeleverd om alle aanvullende immu-

Figuur 9.1 Voorbeeld van een MR-opname van een wekedelentumor aan de dorsale zijde van het rechter bovenbeen (maligne schwannoom uitgaande van de n. ischiadicus). (Bron: Hoekstra en Geertzen, Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 2201-5.)

9 ZWELLING

EXTREMITEIT

nohistochemische en eventuele cytogenetische bepalingen mogelijk te maken, opdat de juiste histopathologische diagnose kan worden gesteld.

Wekedelenzwelling – Aanvullende diagnostiek – – – –

Hb, leukocyten, bezinking, LDH blanco röntgenfoto van de tumor en thorax MR, MRA of spiraal-CT-scan van de tumor CT-scan van de longen bij afwijkende thoraxfoto – incisie- (excisie)biopsie parallel aan de lichaamsas – dikkenaaldbiopsie – cytologische punctie

Na beeldvormend onderzoek en een incisiebiopsie is bij onze patiënt sprake van een niet nader te classificeren sarcoom met een hoge maligniteitsgraad, gelokaliseerd in de m. soleus, en zonder aanwijzingen voor longmetastasen. Het laboratoriumonderzoek laat eveneens geen afwijkingen zien. De tumor is diep in de spier gelokaliseerd en ligt tegen, c.q. is gefixeerd aan, de neurovasculaire bundel.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Met de patiënt en zijn familie bespreekt u de diagnose kwaadaardige tumor met een hoge maligniteitsgraad uitgaande van de diepe kuitspieren. Er zijn drie behandelingsopties. – De eerste optie is een bovenbeenamputatie. Na deze operatie is de kans op een locoregionaal recidief ongeveer 10 tot 15%. Daarnaast ontstaan bij ongeveer 40% van de patiënten met een dergelijke tumor binnen twee jaar metastasen op afstand. – De tweede mogelijkheid is een lokale resectie van de tumor in combinatie met de kuitspieren, waarbij – gezien de omvang en lokalisatie van de tumor – slechts een beperkte resectie

187

kan worden uitgevoerd, zonder ruime chirurgische marges: een zogenoemde R1-resectie. In dat geval is aanvullende, hogedosisbestraling (60-70 Gy) essentieel om lokale tumorcontrole te verkrijgen. Na deze behandeling is de kans op een lokaal recidief echter groot, met een gelijkblijvend risico op metastasering op afstand (40%). Door het verlies van de flexoren van de voet zal de functie van het aangedane onderbeen beperkt zijn. – De derde mogelijkheid is een extremiteitsparende behandeling met geïsoleerde regionale perfusie met tumornecrosefactor-α (TNF-α) en melfalan. Na deze behandeling vindt in tweede instantie chirurgische resectie van de tumor plaats. Door de perfusie met cytostatica wordt de tumor meestal kleiner. De geslonken tumor kan in het algemeen op eenvoudige wijze (zonder uitgebreide resectie van spieren) worden verwijderd, waardoor de restfunctie van het aangedane lidmaat beter is. Na perfusie is vaak ook aanvullende bestraling (60-70 Gy) geïndiceerd om de lokale tumorcontrole verder te verbeteren. De kans op een locoregionaal recidief is 10 tot 15%; de kans op metastasen op afstand blijft 40%. Het verschil in de keuze van ingreep is wel of geen extremiteitsparende behandeling. Een extremiteitsparende behandeling heeft geen invloed op het wel of niet optreden van metastasen op afstand, terwijl ook de kans op een locoregionaal recidief even groot is (in beide gevallen 10 tot 15%). De totale duur van een extremiteitsparende behandeling is wel veel langer dan van een amputatie. De geïsoleerde regionale perfusie met TNF-α is een grote ingreep, waarvoor uitsluitend patiënten in aanmerking komen met een goede algemene conditie (hart, longen en nieren). Bij het kiezen van een behandeling spelen nog andere patiëntenfactoren een rol, in het bijzonder eventuele comorbiditeit en de leeftijd van de patiënt. Bij onze patiënt zal de voorkeur uitgaan naar een perfusiebehandeling via de popliteale vaten met een uitgestelde resectie van de tumor na zes tot acht weken. Voor de uitgestelde resectie vindt lo-

188

kaal restadiëringsonderzoek plaats met behulp van MRA, terwijl ook een thoraxfoto van de longen wordt gemaakt, waarna macroscopische radicale resectie van de tumor met behoud van een groot deel van de oppervlakkige en diepe kuitmusculatuur mogelijk blijkt. De tumor is volledig necrotisch geworden, zonder vitale tumorkenmerken. Gezien de marges en ondanks de goede reactie op de perfusiebehandeling moet ervan worden uitgegaan dat er grote kans is op geïsoleerde, microscopisch vitale tumorcellen in de rand van het operatiegebied. Onderzoek heeft uitgewezen dat er in dergelijke gevallen een indicatie voor aanvullende radiotherapie (60-70 Gy) bestaat. De waarde van adjuvante systemische chemotherapie na chirurgische behandeling van wekedelensarcomen wordt momenteel in studieverband onderzocht.

Wekedelentumor – Behandeling – diagnose en stadiëren – multidisciplinair overleg: chirurg, radioloog, patholoog, radiotherapeut, internist – vaststellen van (gecombineerd) behandelingsplan: chirurgie, chirurgie en adjuvante radiotherapie, chirurgie en neoadjuvante chemotherapie (perfusie), chirurgie en perfusie en adjuvante radiotherapie – de chirurg coördineert de diagnostiek en het opstellen van het behandelingsplan

Risico’s van behandeling Bij de chirurgische behandeling van wekedelentumoren treden frequent stoornissen in de wondgenezing op doordat bij het verwijderen van de tumor vaak de bloedvoorziening van de omgevende weefsels en de huid wordt verstoord. Het voortijdig onderkennen van deze risico’s, samen met plastisch-chirurgische interventie, bevordert de primaire wondgenezing en het uiteindelijke functionele resultaat. Daarnaast is vaak aanvullende radiotherapie geïndiceerd om de lokale tumorcontrole te verbeteren. Daarvoor zijn optimale weefselcondities essentieel teneinde de com-

9 ZWELLING

EXTREMITEIT

plicaties als gevolg van de gecombineerde behandeling te verminderen. Wanneer grote spiergroepen en/of zenuwen worden verwijderd, kan functiebeperking optreden, waarvoor soms aanpassingen vanuit de revalidatie noodzakelijk zijn (orthesen). Slechts zelden zijn vasculaire reconstructies noodzakelijk. De behandeling van wekedelentumoren is multidisciplinair, zowel tijdens de diagnostiek als tijdens de uitvoering, waarbij de chirurg de diagnostiek en het opstellen van een behandelingsplan coördineert. De primaire behandeling heeft grote invloed op het uiteindelijke resultaat.

Beloop Indien een wekedelensarcoom radicaal kan worden verwijderd (marge > 2 cm; een zogenaamde R0-resectie), bestaat er zelden een indicatie voor aanvullende bestraling. Is de marge echter marginaal (R1-resectie), dan bestaat er bij hooggradige en intermediaire wekedelensarcomen een indicatie voor aanvullende radiotherapie (50-70 Gy). Bij laaggradige wekedelensarcomen daarentegen is hiervoor zelden een indicatie. Wanneer een macroscopische niet-radicale resectie (R2) is uitgevoerd, is hernieuwde chirurgie nodig omdat de kans op een lokaal recidief bijna 100% is en van bestraling van een macroscopische tumor weinig effectiviteit verwacht mag worden. Er is geen effectieve adjuvante systemische chemotherapie voor wekedelensarcomen bij volwassenen, in tegenstelling tot rabdomyosarcomen of extraskeletale Ewing-sarcomen bij kinderen. Na behandeling van wekedelensarcomen is frequente controle nodig op het ontstaan van een lokaal recidief en metastasen op afstand. Bij het optreden van een lokaal recidief is vaak nog curatieve chirurgie mogelijk, eventueel voorafgegaan door een perfusie of gevolgd door radiotherapie. Een kwart van de patiënten met beperkte geïsoleerde longmetastasen kan genezen door middel van metastasectomie. Onze patiënt ontwikkelde korte tijd later multipele longmetastasen, zonder lokaal recidief. Gezien de goede conditie van de patiënt werd geko-

9 ZWELLING

EXTREMITEIT

zen voor chemotherapie bestaande uit adriamycine en ifosfamide, de combinatiebehandeling die het meest effectief is bij een gemetastaseerd sarcoom. Hoewel de longmetastasen enige tijd stabiel bleven onder deze behandeling, trad vrij snel opnieuw progressie van de ziekte op, waarna de patiënt overleed.

Beschouwing beloop Iedere snelgroeiende wekedelenzwelling moet worden beschouwd als een mogelijk kwaadaardige tumor, vooral wanneer de zwelling subfasciaal gelokaliseerd is. Voordat chirurgische diagnostiek (biopsie) en/of behandeling wordt ingesteld, moet de zwelling radiologisch worden onderzocht en bij verdenking op kwaadaardigheid worden gestadieerd. Op basis van de diagnose en het stadium van de ziekte wordt een multidisciplinair behandelingsplan opgesteld. Gezien de zeldzaamheid van wekedelentumoren, vinden diagnostiek en behandeling vaak in een gespecialiseerd centrum plaats. Deze groep tumoren wordt bij voorkeur behandeld in onderzoeksverband (clinical trials) teneinde meer inzicht te verkrijgen in het biologische gedrag. De moleculaire en celbiologische kennis die op deze wijze is verkregen, heeft bijgedragen aan een toename van het inzicht in de ziekte kanker.

Kernpunten – Wekedelentumoren vormen een zeldzame heterogene groep van tumoren. – Elke snelgroeiende (subfasciale) zwelling kan een wekedelensarcoom zijn.

189

– Eerst dient lokale non-invasieve beeldvormende diagnostiek te worden uitgevoerd. – Aanvullende diagnostiek bestaat uit cytologie, dikkenaaldbiopsie en/of incisiebiopsie voor cytologische en/of histopathologische diagnose en tumorgradering. – Het behandelingsplan moet multidisciplinair worden vastgesteld. – Nieuwe inzichten in de moleculaire biologie van deze tumoren zal in de toekomst van belang zijn bij het optimaliseren van diagnostiek en behandeling. In dit hoofdstuk zijn de retroperitoneale sarcomen en de kwaadaardige bottumoren niet behandeld. Retroperitoneale sarcomen hebben een sterke neiging tot lokale recidivering. Sarcomen van de tractus digestivus (gastro-intestinale stromaceltumoren, GIST) geven vaak aanleiding tot metastasering naar de lever. Sinds kort lijken deze laatstgenoemde tumoren gevoelig voor systemische therapie. Ten tijde van het stellen van de diagnose zijn retroperitoneale sarcomen vaak extreem groot en vaak irresectabel. Kwaadaardige bottumoren zijn, in tegenstelling tot kwaadaardige wekedelentumoren, in het algemeen wel gevoelig voor chemotherapie. Ook dan bestaat de behandeling allereerst uit het vaststellen van de diagnose en het stadium, gevolgd door neoadjuvante chemotherapie en chirurgische verwijdering van de tumor. Bij lokalisatie van een osteosarcoom in een extremiteit zal geprobeerd worden extremiteitsparende chirurgie uit te voeren, waarbij het bot door een endoprothese kan worden vervangen.

Literatuur Brennan MF, Alektas K, Maki R. Soft issue sarcoma. In: Vita Jr de, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2001. p. 1841-90. Consensus diagnostiek en behandeling weke-delen tumoren. Nederlandse Werkgroep Weke Delen Tumoren; 1993. Ham SJ, Graaf TWA van der, Pras E, Molenaar WM, Berg E van den, Hoekstra HJ. Soft issue sarcoma of the extremities. A multimodality diagnostic and therapeutic approach. Cancer Treat Rep 1998; 24: 373-91.

190

9 ZWELLING

EXTREMITEIT

Ham SJ, Schraffordt Koops H, Graaf WTA van der, Horn JR van, Postma A, Hoekstra HJ. Historical, current and future aspects of osteosarcoma treatment. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 584-600. Hoekstra HJ, Geertzen JHB. Resectie van de n. ischiadicus met behoud van beenfunctie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(46): 2201-4. Keus RB, Coevorden F van, Geel AN van, Verweij J, Oosterom AT van. Maligne tumoren van de weke delen. In: Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh, redacteuren. Oncologie. 6th ed. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. p. 485-99. Pearson AS, Meterissian SH, Tanabe KK. Bone and soft-tissue sarcoma. In: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM, editors. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 77-92. Rosenberg SA, Tepper JE, Glatstein EJ, et al. The treatment of soft tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized trial evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982; 196: 305-15. Rosier RN, Constine LS. Soft tissue sarcomas. In: Rubin P, Williams JP, editors. Clinical oncology. A multidisciplinary approach for physicians and students. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001. Tierney JF. Adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-issue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Lancet 1997; 350: 1647-54.

191

10 Acute bovenbuikpijn H. Obertop en M.A. Boermeester

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt ’s nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte klaagt over een hevige, continue pijn in de bovenbuik, die via de flanken uitstraalt naar de rug. De pijn is heviger en houdt langer aan dan de koliekpijnen die ze kent. Ze vertelt tevens dat het vervoer per auto naar het ziekenhuis pijnlijk was, vooral wanneer de auto over een verkeersdrempel reed (vervoerspijn). Ze heeft een normaal defecatiepatroon en de feces hebben een normale kleur en consistentie. De laatste drie dagen heeft ze geen ontlasting gehad. Ze heeft geen mictieklachten, maar heeft sinds het begin van haar pijnklachten geen mictie meer gehad. Behalve galsteenkolieken is de patiënte altijd gezond geweest, ze gebruikt geen medicijnen, rookt twintig sigaretten per dag en gebruikt ‘sociaal’ alcohol.

➥

Lichamelijk onderzoek U ziet een zieke, adipeuze vrouw (gewicht 85 kg, lengte 1,67 m) die pijn heeft. Pols: 120 slagen per minuut RA, RR 95/70, temperatuur 38,5ºC, ademfrequentie 24 maal per minuut. Over de longen is links basaal verminderd ademgeruis aanwezig. Onderzoek van hoofd, hals en extremiteiten levert geen bijzonderheden op. Inspectie: oppervlakkige ademhaling, een opgezette buik, geen littekens of verkleuringen of abnormale vaattekening. Auscultatie: zeer spaarzame peristaltiek. Er is een duidelijke percussiepijn over de gehele buik. In verband met de pijn is de lever moeilijk te percuteren en het is onduidelijk of er leverdemping is. Er is druk- en loslaatpijn over de gehele bovenbuik. De onderbuik is goed palpabel en bevat geen abnormale weerstanden. Bij het rectaal toucher is de ampul leeg; verder zijn geen afwijkingen palpabel.

Probleemlijst Actuele problemen: – acute bovenbuikpijn met peritoneale prikkeling en tekenen van een septische shock; – galstenen; – verminderd ademgeruis links basaal.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_26, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

192

Differentiële diagnose Acute bovenbuikpijn – Differentiële diagnose – – – –

acute pancreatitis (met cholangitis) cholecystitis perforatie van maag of darm of appendix extra-abdominale aandoeningen • (basale) bronchopneumonie • myocardinfarct • ziekte van Bornholm (pleurodynie, Coxsackie-B-virus) • pleuritis • mediastinitis (slokdarmperforatie) • longembolie – mesenteriale trombose

Beschouwing differentiële diagnose Zonder nog de juiste diagnose te kennen is het duidelijk dat deze patiënte ernstig ziek is met verschijnselen van bovenbuikperitonitis (vervoerspijn, percussiepijn, druk- en loslaatpijn) en shock (RR 95/70, pols 120/min). Waarschijnlijk bestaat er een septische of toxische shock (temperatuur 38,5ºC in combinatie met peritonitis).

10 ACUTE

BOVENBUIKPIJN

Tabel 10.1 Eindpunten van volumeresuscitatie

– – – – – –

CVD wiggedruk cardiac index zuurstofopname (VO2) lactaat base-excess

12-15 mmHg 10-12 mmHg > 3 l/min/m2 * > 100 ml/min/m2 < 4 mmol/l – 3-+3 mmol/l

* Cardiac index = cardiac output (l/min) × lichaamsoppervlak (lengte × gewicht × constante).

aanwezigheid van substanties met een hoog moleculair gewicht, waardoor vocht in de circulatie wordt vastgehouden. Kristalloïden bestaan uit een elektrolytenoplossing zonder hoogmoleculaire substanties en zullen dan ook gelijkelijk worden verdeeld over de extracellulaire ruimte. Aangezien plasma slechts 20% van de extracellulaire ruimte inneemt, zal 20% van een kristalloïde vloeistof in de systemische circulatie blijven, terwijl de overige 80% worden toegevoegd aan de interstitiële ruimte. Bij een septische shock bestaat de volumeresuscitatie standaard uit snelle toediening van 1,5-2 liter kristalloïde vloeistof. Bij onvoldoende effect worden colloïden toegevoegd.

Acute pancreatitis – Symptomen Resuscitatie met vocht De patiënte krijgt een infuus met kristalloïden (bijv. NaCl 0,9% of Ringer-lactaat) en/of colloïden (bijv. HAES 6% of Gelofusine) en wordt, afhankelijk van de klinische toestand, bewaakt met behulp van meting van de centraal-veneuze druk of (beter) wiggedrukmeting in de a. pulmonalis. Resuscitatie met vocht verbetert de cardiac output en de orgaanperfusie, waardoor vroeg orgaanfalen kan worden tegengegaan (tabel 10.1). Met kristalloïde en vooral met colloïde vloeistoffen kan men beter dan met bloedproducten de cardiac output verbeteren. Het verschillende effect dat kristalloïden en colloïden op de verhoging van de cardiac output hebben, kan worden verklaard door de verschillen in volumedistributie. Colloïden worden gekarakteriseerd door de

– hevige pijn in de bovenbuik, doortrekkend naar de rug – vervoerspijn – koorts

Acute pancreatitis – Lichamelijk onderzoek – opgezette buik – percussiepijn bovenbuik – druk- en loslaatpijn bovenbuik

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

10 ACUTE

193

BOVENBUIKPIJN

Aanvullende diagnostiek Laboratoriumonderzoek. Allereerst wordt bloed afgenomen om de ernst van de ziekte vast te stellen en de keuze van verdere diagnostiek en behandeling te bepalen (zie tabel 10.2). De serumamylasespiegels (en/of van lipase) zijn vaak verhoogd bij acute pancreatitis. Het amylasegehalte kan echter ook verlaagd zijn bij ernstige acute pancreatitis. In dat geval is er waarschijnlijk een fase van hoge amylasewaarden in het bloed aan voorafgegaan, mede gezien het feit dat amylase binnen 48 uur uit het bloed wordt geklaard. De hoogte van de serumspiegels van amylase speelt geen rol bij de bepaling van de ernst van pancreatitis. Verhoogde amylasewaarden zijn zeker niet specifiek voor pancreatitis; het amylasegehalte kan ook verhoogd zijn bij andere oorzaken van peritonitis, zoals een perfo-

ratie van maag, duodenum, darm of appendix. Bij het vermoeden van pancreatitis met obstructie door een galsteen worden de leverfuncties in het bloed bepaald om (de ernst van) de begeleidende galwegobstructie en cholangitis vast te stellen. In geval van (verdenking op) alcoholabusus kan ook schade aan het leverparenchym worden bepaald. Bij cholecystitis is het laboratoriumonderzoek weinig specifiek; leukocytose wijst op ontsteking, en een hoge BSE geeft aanwijzingen voor het bestaan van een infiltraat. Gestoorde leverfuncties wijzen op obstructie van de ductus choledochus als gevolg van galwegstenen. Dan kan er sprake zijn van cholangitis, hoewel een lichte galwegobstructie het gevolg kan zijn van obstructie door het ontstekingsinfiltraat. Perforatie van maag of darm, evenals mesenteriale trombose geeft veelal een ontstekingsbeeld in het bloed met leukocytose en soms tekenen van

Tabel 10.2 Lijst van uitslagen na laboratoriumonderzoek

chemie – natrium – kalium – calcium – fosfaat – chloride – ureum – creatinine – bilirubine totaal – glucose

145 mmol/l 4,1 mmol/l 1,98 mmol/l 1,20 mmol/l 98 mmol/l 15 mmol/l ↑ 153μmol/l ↑ 40 μmol/l ↑ 15 mmol/l ↑

hematologie – BSE – Ht – leukocyten

35 mm/uur 55% ↑ 16,2 × 109/l ↑

arterieel bloedgas – pH – pCO2 – pO2 – O2-saturatie – base-excess – bicarbonaat (act.)

7,20 ↓ 6,1 kPa 9,0 kPa ↓ 95% – 4 mmol/l ↓ 22 mmol/l

− ASAT − ALAT − alkalische fosfatase − gamma-GT − amylase − albumine − lactaat − LDH

↑↓ = verhoogd of verlaagd ten opzichte van de max. of min. referentiewaarde in het AMC.

40 U/l 35 U/l 350 U/l ↑ 190 U/l ↑ 435 U/l ↑ 35 g/l 5,0 mmol/l ↑ 410 U/l ↑

194

orgaanfalen (als reactie op een fulminante ontsteking). Bij een arteriële mesenteriale trombose vindt men vaak een metabole acidose, hetgeen zich uit in een verlaagde base-exces (BE), een verlaagde pH, en een verhoogd serumlactaat. X-thorax (staande opname). Een staande X-thorax kan aanwijzingen geven voor de aan- of afwezigheid van vrij lucht onder het diafragma, longinfiltratie of eventueel vocht in de pleuraholte. Bij een ernstige acute pancreatitis kan behoudens pleuravocht ook het beeld van ARDS (adult respiratory-distress syndrome) voorkomen. Bij deze patiënte is er geen vrij lucht onder het diafragma zichtbaar en is er dus geen duidelijke aanwijzing voor perforatie van maag of darm. Overigens wordt slechts bij 60% van de patiënten met een maagperforatie vrij lucht gezien op de X-thorax of X-BOZ. Figuur 10.1 is een voorbeeld van vrij lucht onder het diafragma. Bij onze patiënte werd vooral links een grote hoeveelheid pleuravocht gevonden (figuur 10.2). Bij haar zijn geen aanwijzingen gevonden voor bronchopneumonie of slokdarmperforatie. Deze laatstgenoemde aandoening kan worden gediagnosticeerd indien een pneumomediastinum aanwezig is (zoals te zien is op de thoraxfoto van een andere patiënt; zie figuur 10.3).

10 ACUTE

BOVENBUIKPIJN

X-BOZ (liggende opname). Een liggende buikoverzichtsfoto geeft een goede indruk van de verdeling en van het kaliber van de darmlissen. Abnormale luchtverdeling, vloeistofspiegels zoals bij een ileus, en distentie van de dunne darm of van het colon zijn veelal goed herkenbaar. Projectie van dubbelcontouren van darmlissen kan een aanwijzing zijn voor vrije lucht intra-abdominaal. Ook lucht in galwegen (aërobilie) of een vervaagde psoaslijn kan richting geven aan de diagnose. Op een X-BOZ kan bij pancreatitis een zogeheten ‘sentinel loop’ (schildwachtlis of uitgezette, met lucht gevulde darmlis in de buurt van het pancreas) aanwezig zijn. Meestal ontstaat een dergelijk radiologisch beeld door een paralytische ileus van het duode-

Figuur 10.2 Staande X-thorax. Een forse hoeveelheid pleuravocht links bij acute pancreatitis.

Figuur 10.1 Staande X-thorax. Er is vrij lucht zichtbaar onder het rechter diafragma. Het diafragma is herkenbaar als witte lijn onder de rechterlong.

Figuur 10.3 Pneumomediastinum (zie pijl) bij een oesophagusperforatie.

10 ACUTE

BOVENBUIKPIJN

num, van het colon transversum of van een dunnedarmlis. Bij onze patiënte werd een enkele uitgezette dunnedarmlis in de midden- en linkerbovenbuik gezien. Echo abdomen. Echografie heeft een zeer hoge gevoeligheid voor stenen in de galblaas (bij deze patiënte waren al eerder galstenen aangetoond). De gevoeligheid voor stenen in de ductus choledochus is veel lager. Met echografie kunnen uitgezette galwegen, vocht rond en verdikking van het pancreas worden aangetoond. Het echografisch beeld van het pancreas kan bij acute pancreatitis echter volledig normaal zijn. Echografie is het onderzoek van keuze bij verdenking op cholecystitis. Een vergrote galblaas, met stenen, met een verdikte wand, met omgevend vocht, die bij druk met de echokop pijnlijk is, is typerend voor een acute cholecystitis. Soms kan echografie ook een subtiele hoeveelheid lucht tussen de lever en het diafragma aantonen. Echografie is echter niet geïndiceerd als de aanof afwezigheid van vrije lucht de enige vraagstelling is. Bij onze patiënte werd het volgende gevonden: cholecystolithiasis, een galblaas waarvan de wand niet verdikt was, een licht verwijde ductus choledochus, geen verwijde intrahepatische galwegen, een geringe hoeveelheid vocht caudaal van de milt, terwijl het pancreas geen duidelijke afwijkingen liet zien. ECG. Bij deze patiënte was het ECG normaal, behoudens een sinustachycardie. Er waren geen aanwijzingen voor een myocardinfarct. CT-abdomen. De CT-scan moet worden vervaardigd met gebruikmaking van intravasculair contrast (contrast-enhanced CT-scan). Een dergelijke CT-scan kan worden gebruikt voor het stellen van de diagnose pancreatitis, maar is nog belangrijker voor de stadiëring van de ernst en uitgebreidheid van acute pancreatitis (Balthazar, 1989). Bij de evaluatie van patiënten met een ernstige acute pancreatitis is CT-onderzoek met contrasttoediening van belang. Met behulp van dit onderzoek kunnen necrose en ontsteking worden onderscheiden. Aangezien de normale microcirculatie van het pancreas bij een ernstige acute

195

pancreatitis verstoord is, wordt in necrotische delen van het pancreas geen contrastaankleuring gezien. Necrose van het pancreasparenchym is per definitie een uiting van ernstige acute pancreatitis. Lokale complicaties (pancreasabces en pancreaspseudo-cyste) kunnen eveneens worden aangetoond en ook de toegankelijkheid voor chirurgische, endoscopische of radiologisch geleide invasieve therapie kan worden vastgesteld. MRI heeft geen meerwaarde in de evaluatie van ernstige acute pancreatitis. In combinatie met het klinische beeld geeft de CT-scan een aanwijzing voor de prognose en het beloop (eventueel genezing van acute pancreatitis; Balthazar, 1989). Echter, bij patiënten zonder klinische tekenen van een ernstige acute pancreatitis en een Glasgow-score van ≤ 2, dat wil zeggen zonder tekenen van extrapancreatisch orgaanfalen, behoeft geen CT-abdomen te worden uitgevoerd. Bij onze patiënte werd twee dagen na opname een spiraal-CT-scan vervaardigd. Op deze scan is geen necrose van het pancreas zichtbaar. Wel zijn er vochtcollecties rond het pancreas zichtbaar (figuur 10.4). MRI (magnetic resonance imaging), en meer in het bijzonder afbeelding in de vorm van een MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography), heeft voor de stadiëring van acute

Figuur 10.4 Acute pancreatitis met vochtcollecties in de bursa omentalis bij de pancreasstaart (pijlen) en een goede aankleuring van het gehele pancreas (geen necrose).

196

10 ACUTE

pancreatitis ongeveer dezelfde waarde als CTscanning (Lecesne e.a., 1999). Voor de diagnostiek ten behoeve van de differentiële diagnose is het verrichten van MRCP niet nodig. V/Q-scan. Bij klinische verdenking op een longembolie zou een ventilatie-perfusiescan (V/Qscan) gemaakt kunnen worden. Bij deze patiënte is een dergelijk onderzoek niet geïndiceerd.

Acute bovenbuikpijn – Aanvullende diagnostiek – – – – – – –

laboratoriumonderzoek X-thorax (staande opname) X-BOZ (liggende opname) echo abdomen ECG CT-abdomen (met intravasculair contrast) MRI

Diagnose en overwegingen op grond van klinisch beeld en aanvullende diagnostiek De meest waarschijnlijke diagnose bij deze patiënte is acute galsteenpancreatitis, ook wel biliaire pancreatitis genoemd. Cholangitis (zonder pancreatitis) is niet waarschijnlijk, omdat een dergelijke ontsteking niet gepaard gaat met peritonitisverschijnselen (tabel 10.3). Het klinische beeld van acute bovenbuikpijn met peritonitis en de algehele ziekteverschijnselen in combinatie met een verhoogd amylasegehalte, cholecystolithiasis en verwijde galwegen, zoals bij het aan-

BOVENBUIKPIJN

vullend onderzoek werd gevonden, leiden tot de diagnose acute biliaire pancreatitis. De CT-scan is pas later vervaardigd en is niet in de overweging meegenomen. In deze casus wijst de combinatie van icterus met koorts, cholestase die blijkt uit het bloedonderzoek, en de verwijde galwegen bij echo-onderzoek op het bestaan van cholangitis. De diagnose acute cholecystitis kan gesteld worden op het klinische beeld van pijn, soms met kolieken en lokale druk- en loslaatpijn onder de rechter ribbenboog, in combinatie met een bijpassend echobeeld. Onze patiënte heeft bij presentatie pijn van een ander karakter en met een andere lokalisatie en geen echobeeld van cholecystitis. Op grond van uitsluitend het klinische beeld zou de patiënte een maagperforatie kunnen hebben, ook zonder voorgaande maagklachten en zonder NSAID-gebruik. Een opgeheven leverdemping, typisch voor de diagnose, werd in deze casus niet gediagnosticeerd, maar uitgebreid buikonderzoek was bij deze patiënte moeilijk. De typerende ‘plankharde buik’ werd bij haar niet gezien. Ook was op de buikoverzichtsfoto geen vrij lucht zichtbaar, hetgeen perforatie van een darmstructuur minder waarschijnlijk maakt. Acute pancreatitis is een relatief weinig voorkomende acute buikaandoening die verantwoordelijk is voor 3% van de presentaties op de SEH wegens ‘acute buikpijn’. De pathogenese is niet geheel duidelijk, maar in ongeveer 80% van de gevallen bestaat verband tussen acute pancreatitis en galstenen of alcoholgebruik. Galstenen die via de ductus choledochus de sfincter van Oddi

Tabel 10.3 Mogelijkheid om te differentiëren tussen verschillende diagnosen bij patiënten met pijn in de rechter bovenbuik en galstenen

symptomen

cholecystolithiasis

acute cholecystitis

cholangitis (door cholelithiasis)

acute pancreatitis

koliek lokale peritonitis algehele peritonitis icterus koorts

+ – – – –

– + – – +

+ – – + +

– – + + –

10 ACUTE

197

BOVENBUIKPIJN

passeren, zijn mogelijk verantwoordelijk voor een verhoogde druk en reflux van duodenuminhoud in de ductus pancreaticus, waardoor necrose en ontsteking van het pancreasparenchym ontstaan. Galstenen die de sfincter van Oddi passeren, kunnen ook aanleiding geven tot een (voorbijgaande) galwegobstructie met icterus, of zelfs tot cholangitis. Bij 10 tot 15% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden treedt acute cholecystitis op. Een galsteen obstrueert de ductus cysticus en kan aanleiding geven tot hydrops van de galblaas. De galkleurstoffen worden geresorbeerd en door de wand van de galblaas wordt slijm afgescheiden (witte gal). De grootte van de galblaas neemt toe. Wanneer de gal bacteriën bevat of secundair geinfecteerd raakt, ontstaat een acute ontsteking van de galblaaswand. Het ontstekingsproces breidt zich uiteindelijk uit naar de omgeving en er ontstaat een infiltraat. De pijn staat op de voorgrond en wordt aanvankelijk bepaald door de dysfunctie van de galblaas; soms komen voortdurend koliekpijnen voor. Na enkele dagen staan de symptomen van een lokale peritonitis op de voorgrond. Er is lokale druk- en loslaatpijn en défense musculaire en er zijn algemene ontstekingsverschijnselen. Soms (5%) perforeert de galblaas en ontstaat een meer uitgebreide peritonitis. De behandeling van acute cholecystitis bestaat uit (laparoscopische) cholecystectomie, die tot een week na het begin van de symptomen nog kan plaatsvinden. Een acute maagperforatie is een ernstige complicatie van een maagulcus (meestal een prepylorisch ulcus ventriculi of ulcus duodeni) op basis van een H. pylori-infectie of bij NSAID-gebruik. De aandoening wordt gekenmerkt door een plotseling optreden van zeer scherpe buikpijn, gevolgd door een gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van de chemische prikkeling van het peritoneum. De buik is aanvankelijk ingevallen en ‘plankhard’; er is een zeer sterke défense musculaire. Er zijn ernstige algemene ziekteverschijnselen. Hoewel enige uren na het acute moment de klinische conditie kan verbeteren, is actie geboden. De behandeling van keuze is laparotomie of laparoscopie met overhechten van de perforatie, hoewel er in geselecteerde gevallen in sommige

centra plaats is voor conservatieve behandeling (neus-maagsonde met afzuigen van de maaginhoud). Terwijl het aantal electieve chirurgische ingrepen voor het maagulcus praktisch tot nul is gereduceerd, blijft het aantal ingrepen wegens maagperforatie constant. Na de ingreep wordt medicamenteuze maagzuurremming en, indien noodzakelijk, behandeling van de H. pylori-infectie ingesteld.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Voor de bepaling van de ernst van een acute pancreatitis en om te beslissen welke aanvullende verrichtingen moeten worden uitgevoerd, bestaan verschillende mogelijkheden (Blamey e.a., 1984; UK Guidelines for the management of acute pancreatitis, 1998; Soeters en Jansen, 1999). Bepaling van de Glasgow-prognostische criteria (ook wel Imrie-criteria genoemd; zie tabel 10.4). Bij de initiële klinische inschatting van de ernst van een aanval van acute pancreatitis is de aanwezigheid van een of meer tekenen van extrapancreatisch orgaanfalen een belangrijke indicator. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Glasgow-score. Deze parameters worden bepaald in de eerste 48 uur na opname. Elk van de acht parameters kan maximaal 1 punt scoren. Een Tabel 10.4 Glasgow-prognostische criteria* volgens Imrie (Blamey, 1984)

parameter

afkapwaarde

– leeftijd – art. pO2

> 55 < 8 kPa (of < 60 mmHg) < 32 g/l < 2 mmol/l > 15 × 109/l > 600 E/l > 10 mmol/l > 16 mmol/l

– – – – – –

albumine calcium (ongecorrigeerd) leukocyten LDH glucose (niet bij DM) ureum (na infusie)

* Bij de Glasgow-criteria maakt men gebruik van de SIeenheden (Système International), zoals ook in Nederland gebruikelijk is, dit in tegenstelling tot de Ranson-criteria, waar geen gebruik wordt gemaakt van SI-eenheden.

198

score van meer dan 2 punten voorspelt een ernstige acute pancreatitis. Bij onze patiënte bedraagt de Glasgow-score 3 punten op basis van de calcium- en glucose-uitslagen en het leukocytengetal. De score geeft niet meer dan een indicatie van het mogelijke beloop van de pancreatitis, maar heeft weinig of geen implicaties voor de behandeling. Op grond van het klinische beeld, de aanvullende diagnostiek en de bepaling van de Glasgow-prognostische criteria luidt de diagnose: ernstige biliaire pancreatitis. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II-)score. Een andere, goed gevalideerde methode om de ernst van acute pancreatitis en het beloop ervan te voorspellen is de APACHE-II-score. De APACHE-II-score is gebaseerd op twaalf fysiologische parameters, leeftijd en comorbiditeit door orgaansysteeminsufficiëntie of een gecompromitteerd immuunsysteem. Bij deze patiënte bedraagt de APACHE-II-score 12 punten. Een score > 7 punten voorspelt een ernstige pancreatitis. Echter, hoewel de APACHE-II-score vergeleken met de Glasgow-score de ernst van de pancreatitis bij het begin van de klachten nauwkeuriger kan inschatten, ontwikkelt slechts 40% van de patiënten met een APACHE-II-score > 7 daadwerkelijk een ernstige vorm van pancreatitis. Momenteel is er geen scoringssysteem voorhanden met een voldoende voorspellende waarde om richting te geven aan de behandeling van acute pancreatitis. Het is belangrijk te beseffen dat de betrouwbaarheid van de APACHE-II-score ten aanzien van de voorspelling van de ernst van acute pancreatitis vergelijkbaar is met de klinische blik. Ook de bepaling van C-reactief proteïne (CRP), elastase, trypsinogeen activatiepeptide (TAP) of interleukine-6 biedt geen duidelijk voordeel boven de gebruikelijke scoringssystemen. Wel is door gebruik van scoringssystemen als de Glasgow- en APACHE-II-score, door stratificatie van de ernst van de ziekte, interinstitutionele vergelijking van gegevens mogelijk.

10 ACUTE

BOVENBUIKPIJN

Behandeling van acute biliaire pancreatitis Bij onze patiënte werd de dag na opname een ERCP met sfincterotomie uitgevoerd waarbij galmodder en kleine steentjes werden verwijderd. Acute endoscopische sfincterotomie, binnen 72 uur na de eerste symptomen, is de behandeling van keuze bij acute galsteenpancreatitis in combinatie met choledocholithiasis en cholangitis. Bij acute pancreatitis zonder obstructieve icterus kan men waarschijnlijk afwachten. De meeste galstenen die een episode van acute pancreatitis initiëren, passeren spontaan de papil van Vater en komen in het duodenum terecht. De cholangitis-component is herkenbaar aan de klinische en biochemische stuwingsparameters. In een van de onlangs uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken bleken patiënten met acute pancreatitis en een bilirubine < 90 μmol/l geen voordeel te hebben van vroege ERCP met sfincterotomie (Fölsch e.a., 1997). Patiënten die een ERCP met sfincterotomie vanwege een choledochussteen hebben ondergaan, hebben een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van galblaascomplicaties tijdens de follow-up. Tevens is er een kleine kans op recidiverende acute pancreatitis. Het verdient dan ook de voorkeur na herstel van de acute pancreatitis een (laparoscopische) cholecystectomie uit te voeren. In tabel 10.5 wordt de effectiviteit van de verschillende behandelingen van acute pancreatitis beschreven.

10 ACUTE

199

BOVENBUIKPIJN

Acute biliaire pancreatitis – Behandeling – ERCP met sfincterotomie – cholecystectomie op termijn ondersteunende behandeling: – intraveneuze infusie, shockbestrijding en bewaking van de vitale functies – niets per os en eventueel een maagsonde – respiratoire ondersteuning (zo nodig met mechanische ventilatie) – pijnstilling (NB: morfine kan spasme van de papil van Vater veroorzaken) – correctie van metabole stoornissen (hypocalciëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie) – voeding (bij voorkeur enterale voeding voorbij de maag, bijv. via een naso-jejunale sonde; anders parenterale voeding) – antibiotica

Antibiotica: profylaxe of behandeling De rol van antibiotica in het management van acute pancreatitis is controversieel. Op grond van de resultaten van enkele onderzoeken, waarbij sommige antibiotica een reductie in mortaliteit lieten zien, wordt tegenwoordig aanbevolen anti-

biotica toe te passen bij patiënten met een acute necrotiserende pancreatitis. Het gaat hierbij om een min of meer profylactische toepassing – gebaseerd op de grote kans op secundaire bacteriële infectie van de pancreasnecrose – met een antibioticum waarvan bekend is dat het voldoende penetratie geeft in het pancreasweefsel. Voorbeelden hiervan zijn imipenem/cilastatine (Tienam), cefuroxim (Zinacef) en ceftazidim (Fortum). Overige antibiotische behandeling zal plaatsvinden op geleide van kweekresultaten.

Algemene beschouwing acute pancreatitis In 75% van de gevallen is acute pancreatitis geen ernstige ziekte, die zonder restverschijnselen kan genezen. Meestal betreft het de interstitiële/oedemateuze vorm die zich beperkt tot de alvleesklier. Bij ernstige vormen van pancreatitis, ook wel necrotiserende pancreatitis genoemd, zijn ook omgevende structuren en organen aangetast en kunnen tevens organen op afstand worden aangetast door vrijkomende ontstekingsmediatoren, hetgeen kan leiden tot multi-orgaanfalen (MOF). De mortaliteit van ernstige pancreatitis is hoog, ondanks agressieve en adequate therapie. Wanneer een patiënt de acute aanval overleeft,

Tabel 10.5 Effectiviteit van verschillende behandelingen van acute pancreatitis (volgens wetenschappelijk onderzoek)

therapie

effectiviteit bij ernstige acute pancreatitis

effectiviteit bij milde acute pancreatitis

maagsonde H2-receptorblokkers atropine glucagon somatostatine calcitonine protease-inhibitoren (aprotinine, gabexaat) ERCP + sfincterotomie antibiotica

– – – – – – +/–/– +/+/– +/–/–

– – – – – – – +/–/– –

–

= niet effectief in alle klinische vergelijkende onderzoeken.

+/–/– = effectief in de minderheid van klinische vergelijkende onderzoeken. +/+/– = effectief in de meerderheid van klinisch vergelijkende onderzoeken.

200

10 ACUTE

Pathofysiologie van acute biliaire pancreatitis

dreigt secundaire infectie van de pancreasnecrose met kans op bacteriëmie en sepsis. De georganiseerde, dikwijls geïnfecteerde, necrose kan leiden tot vorming van pseudo-cysten in en nabij de alvleesklier. De karakteristieken van interstitiële en necrotiserende acute pancreatitis zijn weergegeven in tabel 10.6.

Acute biliaire pancreatitis kan ontstaan als gevolg van bilio-pancreatische reflux bij obstructie van de exocriene secretie van het pancreas (galstenen, gal-sludge of hypertoniciteit van de papil van Vater). De intra-acinaire activatie van trypsine is één van de initiële gebeurtenissen na obstructie van de ductus pancreaticus door een steen. De intracellulair vrijkomende trypsine activeert een reeks van systemen, waaronder cytokinen, complementfactoren, kinine-kallikreïne, en fosfolipase A2. Tijdens een acute pancreatitis is de microcirculatie van het pancreas verminderd, met capillaire stase van bloed door sludging van erytrocyten, vrijkomen van zuurstofradicalen en acinaire enzymen, hetgeen gepaard gaat met vasculaire beschadiging. De toegenomen capillaire permeabiliteit resulteert in een verlies van vocht naar het interstitium. De combinatie van interstitieel oedeem, capillaire stase, weefselanoxie en metabole acidose leidt tot een zichzelf versterkende spiraal van gebeurtenissen, die uiteindelijk kan eindigen in pancreasnecrose en multi-orgaanfalen (Steinberg en Tenner, 1994).

Oorzaken van acute pancreatitis – – – –

galstenen (ca. 45%); alcoholabusus (ca. 35%); post-ERCP; infectieziekten (Mycoplasma, mazelen, Coxsackie B, HIV, ascariasis); hyperlipidemie; postoperatief; posttraumatisch (stomp buiktrauma); aangeboren afwijking (pancreas divisum); hyperparathyreoïdie (door hypercalciëmie); medicamenteus (azathioprine, 6-mercaptopurine, asparaginase, pentamidine, didanosine, en mogelijk tetracycline, oestrogenen, sulfasalazine); periampullaire tumoren (pancreaskopcarcinoom, distaal cholangiocarcinoom); penetrerend ulcus duodeni; overige (scleroserende cholangitis, choledochuscyste, vasculitis); erfelijke vorm van acute pancreatitis; idiopathisch (ca. 10%).

– – – – – –

– – – – –

BOVENBUIKPIJN

De symptomen die in tabel 10.7 zijn genoemd, zijn meestal niet gelijktijdig aanwezig en bij milde acute pancreatitis komen behoudens buikpijn soms weinig andere symptomen voor. Bij toenemende ernst van de pancreatitis kunnen de

Tabel 10.6 Karakteristieken van interstitiële en necrotiserende pancreatitis

interstitiële pancreatitis

necrotiserende pancreatitis

– – – –

− − − −

– – – –

diffuus gezwollen geen necrose CT-abdomen kan normaal zijn homogene contrastverdeling op dynamisch CT-abdomen* zelden secundaire infectie zelden pseudo-cysten zelden multi-orgaanfalen lage mortaliteit < 2%

− − − −

onregelmatig vervormd necrose van en rondom het pancreas CT-abdomen bijna nooit normaal heterogeen verdelingspatroon op dynamisch CT-abdomen* frequent secundaire infectie frequent pseudo-cysten frequent multi-orgaanfalen hoge mortaliteit > 15%

* Dynamische CT-scan met intraveneus contrast, waardoor onderscheid tussen goed gevasculariseerde (vitale) en slecht gevasculariseerde (necrotische) delen van het pancreas mogelijk is.

10 ACUTE

201

BOVENBUIKPIJN

Tabel 10.7 Symptomen bij acute pancreatitis

– buikpijn (bovenbuik) − icterus – misselijkheid − pleuravocht – braken − respiratoire insufficiëntie – paralytische ileus − nierinsufficiëntie – opgezette buik − hypovolemie – koorts − cardiale insufficiëntie – tachypneu − symptoom van Grey-Turner – tachycardie − symptoom van Cullen

tekenen van orgaanfalen zich in het verdere beloop ontwikkelen. Bij hemorragische necrotiserende pancreatitis kunnen soms ecchymosen van de buikhuid ontstaan, dat wil zeggen huidverkleuringen door onderhuidse bloedingen bij een hemorragische diathese. Het symptoom van Grey-Turner verwijst naar een ecchymose in de flanken, terwijl een ecchymose rond de navel bekend staat als het symptoom van Cullen.

Complicaties bij acute pancreatitis Pancreasnecrose, hetgeen zich uit als diffuse of focale gebieden van niet-vitaal pancreasparenchym. Gangreneus, necrotisch weefsel kan omgeven zijn door kleine hoeveelheden ontstekingsexsudaat of pus. Typerend is de associatie met vetnecrose, vaak begeleid door acute vochtcollecties. Een afgekapselde ontsteking ontstaat pas na zeven tot tien dagen. Pancreasnecrose raakt in 40 tot 60% van de gevallen secundair geïnfecteerd, veelal met Gram-negatieve darmbacteriën, en is geassocieerd met een hogere mortaliteit. Hierbij is chirurgische drainage noodzakelijk. Een pancreasabces is een goed omschreven collectie van pus, meestal in de nabijheid van het pancreas. Het bevat weinig tot geen necrotisch weefsel en is vaak geloketteerd en omgeven door een dikke wand. Een pancreasabces ontstaat meestal ten minste vier weken na de acute aanval. Een acute pseudo-cyste is een collectie van helder, vloeibaar pancreassap, rijk aan enzymen en omsloten door een uitgerijpte wand van fibreus weefsel of granulatieweefsel. De cyste bevat

soms kleine hoeveelheden necrotisch débris en ontstaat ten minste vier weken na de acute aanval. Een pseudo-cyste kan in verbinding staan met een afgesloten ductus pancreaticus. In geval van infectie dient de afwijking als een pancreasabces te worden beschouwd. Drainage van een pseudo-cyste kan percutaan, endoscopisch (transgastrisch), of chirurgisch plaatsvinden. Pancreasfistels worden veroorzaakt door een onderbreking in de ductus pancreaticus en kunnen een verbinding hebben met colon, dunne darm, galwegen, peritoneale holte, pleuraholte of huid. Veelal sluiten deze fistels zich na lange tijd spontaan als de ontsteking geheel tot rust gekomen is. Bij persisterende fistels is soms chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

Infectie van pancreasnecrose Bacteriële infectie van de pancreasnecrose kan via de volgende wegen ontstaan: – ascenderende infectie vanuit het duodenum via de papil van Vater en ductus pancreaticus; – hematogeen via de circulatie; – vanuit de v. portae en vanuit de lever via het galwegsysteem; – migratie van bacteriën of bacteriële bestanddelen vanuit de darm naar de lymfebanen; een mechanisme dat bacteriële translocatie wordt genoemd.

Mortaliteit Ernstige acute pancreatitis heeft een mortaliteit van ongeveer 30%, die in 2 fases uiteenvalt. Vroege mortaliteit treedt op in de eerste twee weken na het begin van de pancreatitis en is veelal het gevolg van multi-orgaanfalen tijdens het acute stadium van de ziekte. Late mortaliteit wordt vooral veroorzaakt door de lokale en systemische gevolgen van een secundaire bacteriële infectie. Bij patiënten zonder secundaire infectie is de mortaliteit ongeveer 10%. Bij interstitiële, oedemateuze pancreatitis is de mortaliteit laag.

202

10 ACUTE

BOVENBUIKPIJN

Literatuur Balthazar EJ. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 27: 19-37. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 1340-6. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, and the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. New Eng J Med 1997; 336: 237-42. Lecesne R, Taourel P, Bret PM, Atri M, Reinhold C. Acute pancreatitis: inter observer agreement and correlation of CT and MR cholangiopancreatography with outcome. Radiology 1999; 211: 727-35. Soeters PB, Jansen JBMJ. Acute pancreatitis. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 159-170. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. New Eng J Med 1994; 330: 1198-210. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42 (suppl 2): S1-S13.

203

11.1 Chronische bovenbuikpijn J.F. Lange

Een 42-jarige patiënte bezoekt uw spreekuur omdat zij sinds twee maanden pijnklachten in de bovenbuik heeft. De vaak hevige pijn treedt aanvalsgewijs op, houdt soms enige uren aan en straalt uit naar de rug.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte is niet afgevallen, hoewel zij sommige voedingsmiddelen – zoals vet en koffie, die de klachten lijken op te roepen – vermijdt. Soms treden de aanvallen op in aansluiting aan de maaltijd, soms ook ’s nachts. Tijdens één aanval heeft de patiënte gebraakt. Tussen de aanvallen voelt zij zich goed en heeft dan geen pijn. Ook tijdens inspanning heeft zij geen last. Zetpillen (diclofenac), die de patiënte nog in huis had in verband met klachten van haar knie, brachten wel enige verlichting. De voorgeschiedenis is blanco en er is geen familiaire belasting voor bijvoorbeeld hart- en vaataandoeningen of galstenen.

➥

Probleemlijst Aanvalsgewijs optredende hevige pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug, bij een overigens gezonde patiënte.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn – Differentiële diagnose – – – – – – – – –

galstenen cardiale aandoeningen symptomatisch aneurysma aortae nierstenen peptische aandoeningen, ulcus duodeni of ulcus ventriculi gastro-oesofageale refluxziekte chronische pancreatitis/pancreascarcinoom tumoren van de proximale tractus digestivus carcinoom van het colon transversum

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Beschouwing differentiële diagnose Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. De patiënte maakt een gezonde indruk en verkeert in een goede voedingstoestand. De buik is volledig soepel, zonder weerstanden of palpabele afwijkingen.

De acute episodes van hevige pijn afgewisseld met klachtenvrije periodes (‘kolieken’) doen in de eerste plaats aan galstenen denken. Stenen in de galblaas kunnen ook dyspeptische klachten veroorzaken die veel minder specifiek zijn, zoals misselijkheid en braken, buikpijn, opgeblazen gevoel en flatulentie. Overigens hebben de meeste mensen (90%) met galblaasstenen geen klachten. Ongeveer 10% van alle mannen en 25% van alle vrouwen hebben galblaasstenen.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_27, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

204

De incidentie neemt toe met de leeftijd. Op hogere leeftijd verdwijnt het verschil tussen mannen en vrouwen. Van galkolieken wordt gesproken bij plotseling optredende ernstige bovenbuikpijn die langer dan 15 minuten, maar korter dan vijf uur aanhoudt. De stenen zijn in dat geval meestal alleen in de galblaas gelokaliseerd en niet in de galwegen, hetgeen zich onder andere uit door donkere urine en icterus. De klachten ontstaan na contractie van de galblaas, bijvoorbeeld na een maaltijd, en inklemming van de steen (impactie) ter hoogte van de hals van de galblaas. Alleen de zeldzaam voorkomende ‘pendelende’ galwegsteen kan soms dezelfde klachten veroorzaken, maar zonder icterus. Chronische, veel vagere ‘dyspeptische’ bovenbuikklachten zijn – net als vetintolerantie(!) – niet met zekerheid aan galstenen toe te schrijven (aspecifiek). In het algemeen is het goed bij bovenbuikpijn met de mogelijkheid van een cardiale aandoening rekening te houden, zoals een myocardinfarct, angina pectoris of pericarditis, zelfs als geen enkel anamnestisch gegeven in die richting wijst. De symptoomvrije intervallen en de afwezigheid van klachten tijdens inspanning maken een cardiale etiologie bij deze patiënte echter zeer onwaarschijnlijk. Bij hevige buikpijn met uitstraling naar de rug moet altijd worden gedacht aan een aneurysma van de abdominale aorta, dat zeker niet in alle gevallen palpabel hoeft te zijn. In het bijzonder bij adipeuze mensen kan dit verraderlijk zijn. Het ontbreken van drukpijn in de buik bij deze patiënte maakt deze diagnose echter ook onaannemelijk. Koliekachtige buikpijnklachten met uitstraling naar de rug doen ook denken aan de aanwezigheid van nier- en ureterstenen, hoewel in dat geval de pijn meestal lateraal in de buik of flank wordt aangegeven, vaak met bewegingsdrang en uitstraling naar de onderbuik en lies. Chronische pijn in de bovenbuik die het gevolg is van een ulcus ventriculi of een ulcus duodeni wordt alleen als hevig aangegeven bij perforatie naar de vrije buikholte (peracute pijn) of in het pancreas (niet-aanvalsgewijze chronische hevige pijn).

11.1 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

Patiënten met een chronische pancreatitis klagen meestal over niet-aanvalsgewijze continue pijn en verkeren over het algemeen in een matige klinische toestand. Ze zijn afgevallen als gevolg van malabsorptie (steatorroe) en/of diabetes mellitus. Vaak hebben deze patiënten een uitgebreide medische voorgeschiedenis met veel medicijngebruik. Hevige pijnaanvallen als geïsoleerd symptoom komen als regel niet voor bij maag-, pancreas- of levercarcinomen, waarbij algemene malaise en afvallen meestal op de voorgrond staan. Carcinomen van het colon transversum kunnen chronische pijnklachten in de bovenbuik veroorzaken, ook als enige klacht.

Galblaasstenen (chronisch) – Symptomen – – – –

continu aanwezige pijn aanvalsgewijze pijn pijn straalt uit naar rug of schouderblad lokalisatie van de pijn is diffuus

Galblaasstenen (chronisch) – Lichamelijk onderzoek – geen afwijkingen, of – lokale of diffuse drukpijn of actief spierverzet, of – soepele buik – geen weerstanden of palpabele afwijkingen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek In verband met de waarschijnlijkheidsdiagnose symptomatisch galsteenlijden (cholecystolithiasis) vraagt u een echogram van de bovenbuik aan, dat inderdaad een galblaas met verscheidene concrementen aan het licht brengt. Er zijn geen

11.1 CHRONISCHE

205

BOVENBUIKPIJN

tekenen van cholecystitis. De lever en de galwegen zijn normaal. Verder worden geen bijzonderheden opgemerkt. Het bloedonderzoek, met inbegrip van de leverenzymen en bilirubine, toont geen afwijkingen aan.

Galblaasstenen – Aanvullende diagnostiek – echografie – bloedonderzoek, inclusief leverenzymen en bilirubine

Beschouwing aanvullende diagnostiek De waarschijnlijkheidsdiagnose van galblaasstenen kan het best met behulp van echografie worden bevestigd. De gevoeligheid en specificiteit van dit onderzoek is 95%. De stenen worden herkend als echogene uitsparingen; grotere stenen hebben een akoestische slagschaduw (figuur 11.1.1). Alleen bij zeer adipeuze patiënten of wanneer er veel lucht in de tractus digestivus aanwezig is en de flexura hepatica over de galblaas ligt, is echografisch onderzoek onbetrouwbaar. Echografie geeft ook informatie over het aantal, de diameter en de locatie van de stenen (hals, fundus), de dikte van de galblaaswand, de grootte van de galblaas, de aanwezigheid van vocht rond de galblaas en/of over gas in de wand, zoals bij een acute ontsteking en dreigende galblaasperforatie, en over de diameter van de intraen extrahepatische galwegen. De diameter van de

Figuur 11.1.1 Echografisch beeld van een stenenbevattende galblaas met akoestische schaduw.

galwegen is verwijd bij een obstructie van de galwegen stroomafwaarts. Indien de diameter van de ductus choledochus groter is dan 10 mm, is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een obstructie. Als routine worden bij bovenbuikechografie ook de lever, de nieren, het pancreas en de aorta onderzocht. Bloedonderzoek, met inbegrip van leverenzymen en bilirubine, heeft geen bijzondere waarde bij het diagnosticeren van ongecompliceerd galblaassteenlijden. Zelfs in geval van bijkomende asymptomatische galwegstenen zullen de levertests vaak normaal zijn. Bij buikklachten wordt vaak wel bloedonderzoek uitgevoerd als screening. Wordt de patiënt tijdens een aanval door de arts gezien, dan kunnen – naast een ECG – de hartenzymen worden bepaald. De meeste galblaasstenen (75%) zijn cholesterolstenen en zijn op een buikoverzichtsfoto niet zichtbaar, in tegenstelling tot nierstenen die veel kalk bevatten. Zeer kleine stenen (< 3 mm) zijn echografisch moeilijk aantoonbaar.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Na bespreking van de diagnose en de prognose zonder behandeling, stelt u uw patiënte een laparoscopische cholecystectomie voor als de beste oplossing voor haar probleem. Bij deze patiënte, met haar voor galsteenlijden zo typerende klachten, weegt de grote kans op een succesvolle operatie ruim op tegen de kans op mogelijke complicaties (bij gezonde patiënten < 0,5%; zie tabel 11.1.1). In verband met de hevigheid van de klachten geeft u de patiënte voorrang op de wachtlijst. De patiënte wordt onder narcose geopereerd, waarbij met behulp van een aantal minimale incisies ter hoogte van de bovenbuik en na het aanleggen van een pneumoperitoneum met behulp van CO2-gas, de galblaas na ‘clippen’ van de a. cystica en de ductus cysticus wordt verwijderd en voor pathologisch-anatomisch onderzoek wordt

206

opgestuurd. Dit onderzoek wordt uitgevoerd omdat in een klein aantal gevallen een carcinoom in de galblaaswand wordt aangetroffen. De stenen worden aan de patiënte meegegeven. Bij poliklinische controle blijkt zij zeer tevreden; zij heeft geen pijnaanvallen meer gehad. Ten slotte deelt u haar mee dat het PA-onderzoek van de galblaas geen bijzonderheden heeft opgeleverd.

Cholecystolithiasis – Behandeling – laparoscopische cholecystectomie

Beschouwing behandeling In tegenstelling tot bij de meeste patiënten met asymptomatische galblaasstenen, is een afwachtende houding bij deze patiënte inderdaad niet van toepassing omdat de klachten meestal niet spontaan zullen verdwijnen. Ook de kans op complicaties wordt met het verstrijken van de jaren steeds groter (1-2% jaarlijkse toename van complicaties; tabel 11.1.1). Slechts bij 5% van de patiënten treedt spontane passage van de stenen op omdat ze zeer klein zijn. De kans dat de klachten na de operatie zullen verdwijnen, is groter dan 90% als er sprake is van typische galsteenkolieken. Bij atypische klachten worden, na uitsluiting van andere diagnosen, slechts minder dan 75% van de geopereerde patiënten klachtenvrij. Asymptomatische galstenen geven slechts zeer zelden aanleiding tot complicaties, maar zijn wel een indicatie voor operatie in geval van een ‘porseleingalblaas’ (verkalkte galblaaswand op een Tabel 11.1.1 Meest voorkomende complicaties bij galblaasstenen

– – – – – – –

acute cholecystitis chronische cholecystitis hydrops/empyeem van de galblaas choledocholithiasis acute pancreatitis galsteenileus galblaascarcinoom

11.1 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

buikoverzichtsfoto) omdat er in dat geval een grote kans op maligne degeneratie bestaat (25%). Het risico van galblaascarcinoom is overigens te klein om te rechtvaardigen dat bij alle patiënten met asymptomatische galblaasstenen de galblaas profylactisch wordt verwijderd. Bij zwangere vrouwen neemt men zo mogelijk een afwachtende houding aan en wordt pas na de bevalling een cholecystectomie verricht. Conservatieve therapie in de vorm van oplosmiddelen op basis van galzouten die per os worden toegediend, of vergruizing (ESWL: extracorporal shockwave lithotripsy), al dan niet in combinatie, is in geval van galblaasstenen van weinig waarde gebleken. De recidiefkans is hoog (50% < tien jaar) en de behandeling is langdurig. Voor een behandeling met oplosmiddelen komen slechts de zeldzame (< 3%), zeer kleine (< 0,5 mm) en niet verkalkte cholesterolstenen in aanmerking. Net als bij de ESWL-therapie moet de galblaas normaal functioneren. Voor de laatstgenoemde therapie moet het aantal stenen bovendien beperkt zijn. Het oplossen van galstenen wordt uitsluitend overwogen bij patiënten met een sterk verhoogd operatierisico. Het chirurgisch verwijderen van alleen de galstenen, zonder cholecystectomie, heeft eveneens een zeer hoge recidiefkans en is dan ook jaren geleden als behandelingsprincipe verlaten. Slechts bij uitzondering wordt een dergelijke ingreep nog uitgevoerd (cholecystotomie), en wel onder zeer moeilijke, onverwachte, lokale omstandigheden zoals portale hypertensie, waarbij een risico op omvangrijk bloedverlies bestaat. De galblaas kan ‘gemist’ worden omdat de reservoirfunctie van de galblaas waarschijnlijk wordt overgenomen door de galwegen, die na cholecystectomie vaak echografisch aantoonbaar wijder worden. Een voorheen gesuggereerd verband tussen een verhoogd risico op coloncarcinoom na cholecystectomie is nooit aangetoond. Conventionele (‘open’) en laparoscopische cholecystectomie hebben een gelijke lage postoperatieve sterfte: 0,1 tot 0,7%. In de 21e eeuw verdient de laparoscopische cholecystectomie de voorkeur boven de ‘open’ cholecystectomie waarbij de buikholte meestal door een rechter

11.1 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

subcostale incisie wordt benaderd. De nadelen van een dergelijke toegang zijn: meer postoperatieve wondpijn met pulmonale complicaties door onvoldoende doorzuchten en ophoesten, een verhoogde kans op wondinfectie en littekenbreuk, functiebeperking en sensibiliteitsstoornissen van de buikwand, met een minder fraai cosmetisch resultaat. Bovendien is de opnameduur voor een open cholecystectomie langer en wordt de hervatting van de normale activiteiten en werk tot later uitgesteld. Vooral door dit laatste aspect zijn de kosten van een open cholecystectomie hoger dan van een laparoscopische procedure. In geoefende handen is het risico van letsel van de galwegen bij een laparoscopische cholecystectomie niet hoger dan bij een open cholecystectomie. In verband met frequent (20%) voorkomende anatomische variaties van galwegen en arteriën is het noodzakelijk voldoende overzicht over de driehoek van Calot te verkrijgen (figuur 11.1.2): de ‘critical view of safety’ (CVS). Bij een minderheid van de patiënten (3%) moet door adhesies ten gevolge van vorige operaties of door onvoldoende overzicht over de driehoek van Calot in geval van ontsteking worden ‘geconverteerd’. Dat wil zeggen dat de procedure uit veiligheidsoverwegingen wordt omgezet in een open procedure. Iedere patiënt moet dus preoperatief op de mogelijkheid van conversie geattendeerd worden. De kans op conversie is groter als de galblaas ontstoken is en de wand daardoor verdikt is, de galblaas zich moeilijker laat losmaken uit omliggende structuren en zich minder eenvoudig door de kleine incisies laat verwijderen. In het verleden traden galwegletsels tijdens laparoscopische cholecystectomie vooral op door het niet herkennen van door ontsteking veranderde anatomische verhoudingen of van anatomische varianten van de galwegen. Het routinematig opsturen van de galblaas voor PA-onderzoek, bedoeld om een eventueel carcinoom op het spoor te komen, is niet doelmatig. Als regel worden carcinomen slechts aangetroffen in macroscopisch reeds ‘verdachte’ galblazen. Postoperatieve schouderpijn ten gevolge van diafragmaprikkeling door restanten achtergebleven

207

Figuur 11.1.2 De driehoek van Calot, begrensd door de ductus hepaticus communis, de ductus cysticus en de leverrand.

CO2-gas komt regelmatig voor, maar is meestal op de eerste postoperatieve dag verdwenen. Een aantal patiënten ervaart gedurende de eerste postoperatieve maanden een enigszins veranderd defecatiepatroon (dunnere ontlasting). Is er sprake geweest van een iatrogeen galwegletsel, dan zal het beloop zeker geprotraheerd zijn. In het beste geval is het letsel tijdens operatie herkend en door primaire reconstructie direct hersteld indien de omstandigheden dat toelieten, dat wil zeggen: geen weefselverlies van de extrahepatische galwegen, goed doorbloede uiteinden van deze galwegen en voldoende expertise van de operateur. Wordt de laesie niet herkend, dan treden als regel sepsis en/of icterus op (gallige peritonitis en/of galwegobstructie) en is de kans op overlijden van de patiënt aanzienlijk. In zo’n geval kunnen ingrijpende hersteloperaties pas worden uitgevoerd als de toestand van de patiënt met behulp van niet-operatieve maatregelen is gestabiliseerd. Deze maatregelen houden percutane drainage of ERCP met inwendige drainage met behulp van een endoprothese in. Als regel moeten dergelijke operaties in een centrum met voldoende expertise in gecompliceerde galwegchirurgie worden verricht.

208

Beloop In geval van koorts en/of icterus tijdens het postoperatieve beloop moet altijd aan een letsel van de galwegen worden gedacht. Diagnostiek in de vorm van echografie, Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie (ERCP) of Magnetische Resonantie CholangioPancreaticogram (MRCP) is in dat geval geïndiceerd. Bij een kleine minderheid van de patiënten recidiveren de galstenen, meestal door de manifestatie van preoperatief onvermoede ‘silent stones’ in de galwegen (2 tot 7%). Soms zijn door de manipulaties tijdens een cholecystectomie (kleine) stenen die gelokaliseerd waren in de ductus cysticus, verplaatst naar de ductus choledochus. Na een cholecystectomie verdwijnen de klachten niet altijd. Vooral als er preoperatief geen sprake was van typische galkolieken kunnen de klachten aanhouden (postcholecystectomiesyndroom: 25%). In dat geval moeten andere aandoeningen, zoals in de differentiële diagnose vermeld, zonder uitstel worden uitgesloten. Drie maanden na de ingreep meldt de patiënte zich opnieuw met vrijwel dezelfde pijnklachten. Bovendien is er nu sprake van icterus met obstructief gestoorde leverfunctietests, namelijk verhoogde concentraties bilirubine, gamma-GT en alkalische fosfatase. Op het echogram zijn de intra- en extrahepatische galwegen verwijd. De patiënte wordt opgenomen; ’s avonds krijgt zij hoge koorts met koude rillingen. Na het afnemen van bloedkweken en het toedienen van breedspectrumantibiotica wordt de volgende ochtend (< 24 uur), onder de diagnose acute cholangitis ten gevolge van choledochusstenen, ERCP uitgevoerd waarbij endoscopische papildilatatie en een choledochussteenextractie worden uitgevoerd. Na enige dagen wordt de patiënte klachtenvrij en met genormaliseerde leverfuncties ontslagen.

11.1 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

Beschouwing beloop Vóór de introductie van de laparoscopische cholecystectomie, en zeker vóór het invoeren van ERCP met endoscopische papillotomie en steenextractie, was het probleem van een ‘achtergebleven steen’ in de ductus choledochus een veel groter probleem omdat heroperatie noodzakelijk was als de steen aanleiding gaf tot obstructie, icterus en cholangitis. Lang niet iedere steen in de ductus choledochus geeft aanleiding tot cholestase en de afwezigheid van tekenen van cholestase – biochemisch of klinisch – betekent geenszins dat zich geen stenen in de ductus choledochus bevinden. Met de introductie van de laparoscopische cholecystectomie en Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie/Endoscopische PapilloTomie (ERCP/EPT) is de behandeling van choledochusstenen veel eenvoudiger geworden en wordt veel minder werk gemaakt van diagnostiek van choledocholithiasis voor en tijdens de operatie. Bij deze patiënte is dus een ‘stille’ steen in de ductus choledochus achtergebleven. De steen is secundair symptomatisch geworden, maar kon relatief eenvoudig worden verwijderd door middel van papillotomie en steenextractie.

Kernpunten – Laparoscopische cholecystectomie is de behandeling van keuze voor symptomatische galblaasstenen. – Bij typische galsteenkolieken is het succes van een operatie het grootst. Bij atypische chronische bovenbuikklachten in combinatie met galstenen moeten eerst andere diagnosen worden uitgesloten. – In ‘ervaren handen’ zijn de risico’s van een laparoscopische cholecystectomie niet groter dan bij een open cholecystectomie.

11.1 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

209

Literatuur Berger M. The clinical value of abdominal symptoms and sonography in gallstone disease [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2000. Bergman JJGHM, Berge Henegouwen GP van, Wit LT de, Terpstra OT. Galblaas- en galwegstenen. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastrointestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Motson RW, Menzies D. Gallstones. In: Garden OJ, editor. Hepatobiliary and pancreatic surgery. London: WB Saunders Company Ltd; 1997. Schoenemann J, Zeidler JZ. Sequelae of cholecystectomy. Gastroenterol 1997; 35: 139-45. Strasberg MS, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25. Velden J van der. Patient selection for cholecystectomie. The value of sonography [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2000.

211

11.2 Chronische bovenbuikpijn Th.M. van Gulik

Op uw spreekuur ziet u een 45-jarige man met pijn in de bovenbuik. De pijn wisselt in intensiteit en is niet voortdurend aanwezig. De pijn straalt uit naar de rug en gaat niet gepaard met misselijkheid of braken. In het begin was er een duidelijk verband met de maaltijd, met dien verstande dat eten en drinken de pijn verergerde. De laatste tijd is de pijn echter vrijwel continu aanwezig en wordt het eten bemoeilijkt.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt is werkloos en sinds jaren bij u bekend in verband met overmatig alcoholgebruik. De pijn is het laatste jaar ontstaan en is geleidelijk heviger geworden. Als de pijn in intensiteit toeneemt, gaat hij het liefst stil liggen of zitten met opgetrokken knieën. Een warme kruik brengt wat verlichting, maar pijnstillers als paracetamol helpen niet meer. Het lichaamsgewicht is in het laatste jaar 3 kg verminderd. De eetlust is sterk afgenomen, vooral omdat eten de klachten doet toenemen. De ontlasting is grijzig, soms gelig gekleurd, volumineus en vet. Opvallend is dat de feces blijven plakken aan de wc-pot en moeilijk zijn weg te spoelen. De patiënt heeft geen koorts en geen melaena. Hij klaagt niet over dorst of over frequent plassen.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek U treft een sombere, magere man met een wat grauw gelaat. Bij onderzoek van het abdomen is de buik niet opgezet en is de peristaltiek normaal. U vindt een lichte drukpijn in epigastrio, maar de buikwand is soepel en u vindt geen duidelijke palpabele afwijkingen. Er zijn geen tekenen van ascites en het rectaal toucher is zonder afwijkingen.

Probleemlijst Actuele problemen: – chronische bovenbuikpijn; – alcoholabusus; – steatorroe; – gewichtsverlies.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn – Differentiële diagnose – – – – –

chronische pancreatitis pancreascarcinoom maagcarcinoom ulcus pepticum van maag of duodenum cholecystolithiasis (of galblaasstenen)

Beschouwing differentiële diagnose De meest voorkomende oorzaak van chronische bovenbuikpijn is een maagulcus of een ulcus

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_28, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

212

duodeni. In de meeste gevallen geven de patiënten een relatie met de maaltijd aan. Bij een maagulcus wordt de pijn verergerd door eten, terwijl er bij het ulcus duodeni veelal sprake is van ‘hongerpijn’. Het drinken van warme melk geeft dan vaak verlichting van de pijn. Hoewel cholelithiasis zich ook met chronische bovenbuikpijn kan presenteren, is de pijn vaak koliekachtig en rechts in de bovenbuik gelokaliseerd. Ook vetintolerantie past meer bij galsteenlijden, terwijl de steatorroe en de vermagering niet bij galsteenlijden passen. Chronische pancreatitis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door jarenlang alcoholmisbruik. Andere etiologische factoren zijn: hyperlipidemie, hypercalciëmie, pancreas divisum. Bij ongeveer 30% van de patiënten is de etiologie onbekend en is sprake van een idiopathische chronische pancreatitis. Ook een hereditaire vorm van chronische pancreatitis komt voor. Pathofysiologisch wordt chronische pancreatitis gekenmerkt door obstructie van pancreasductuli door eiwitprecipitaten, hetgeen aanleiding geeft tot destructie van het acinaire weefsel en het ontstaan van calcificaties. Tussen de acini vindt een sterk fibroserende reactie plaats. Als gevolg van het ontstekingsproces ontstaan stenosen in de ductus pancreaticus, gepaard gaande met dilatatie van het afvoergangensysteem van het pancreas. Ook kan zich een ontstekingsmassa vormen, meestal gelokaliseerd in het pancreaskopgebied. Uiteindelijk resulteert het chronische ontstekingsproces in contractie en atrofie van het pancreasparenchym. Complicaties van chronische pancreatitis kunnen op ieder moment in het beloop van de ziekte ontstaan en zijn meestal het gevolg van de lokaal fibroserende ontsteking van het pancreas of van pseudo-cystenvorming (tabel 11.2.1). Een pseudo-cyste in het pancreas is een collectie van pancreassecreet dat is ontstaan door disruptie van pancreasweefsel als gevolg van acute pancreatitis, chronische pancreatitis of pancreastrauma. Het pancreassecreet en débris veroorzaken een fibrotische reactie rond de collectie die zich ontwikkelt tot een wand. Collectie en wand nemen de vorm aan van een cyste, maar verschillen daar per definitie van doordat de binnenzijde niet met epitheel bekleed is, vandaar de term

11.2 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

Tabel 11.2.1 Complicaties van chronische pancreatitis

– pseudo-cystenvorming met infectie, bloeding of perforatie als complicatie – cholestase als gevolg van strictuurvorming in of rondom de ductus choledochus – duodenumobstructie – trombose van de v. mesenterica superior en/of v. lienalis leidend tot portale hypertensie en oesophagusvarices – ontwikkeling van diabetes mellitus – ontwikkeling van pancreascarcinoom

‘pseudo-cyste’. Pancreaspseudo-cysten ontstaan in 10% van de gevallen na acute pancreatitis, maar worden veel vaker gezien bij patiënten met chronische pancreatitis.

Chronische pancreatitis – Symptomen – afgenomen eetlust – overmatig alcoholgebruik – in intensiteit wisselende pijn in de bovenbuik – tijdens pijn: opgetrokken knieën – pijn straalt uit naar de rug – misselijkheid of braken – wisselende relatie tussen de pijn en de maaltijd – gewichtsverlies

Chronische bovenbuikpijn – Lichamelijk onderzoek – mager – drukpijn in epigastrio – soms weerstand als gevolg van ontstekingsmassa of pseudo-cyste, meestal geen palpabele afwijkingen – rectaal toucher zonder afwijkingen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

11.2 CHRONISCHE

213

BOVENBUIKPIJN

Aanvullende diagnostiek Calcificaties in het pancreas zijn op een buikoverzichtsfoto goed waarneembaar. Echografie is een non-invasief onderzoek dat bij bovenbuikpijn vaak als eerste wordt verricht. Op een echogram kunnen calcificaties, een verwijde ductus pancreaticus en/of pseudo-cysten op basis van chronische pancreatitis gemakkelijk worden aangetoond. ERCP is een invasieve techniek waarmee afwijkingen in de ductus pancreaticus en ook in de galwegen in beeld kunnen worden gebracht. MRCP is een techniek waarmee eveneens afbeeldingen van galwegen en ductus pancreaticus kunnen worden verkregen, op non-invasieve manier en zonder stralenbelasting voor de patiënt. MRCP maakt echter nog niet zo’n duidelijke afbeelding van de ductus pancreaticus mogelijk als ERCP, maar zal in de toekomst wel het diagnostische ERCP vervangen. CT-scanning is uitermate geschikt voor het in beeld brengen van morfologische afwijkingen van de alvleesklier, vooral voor het diagnosticeren van een ontstekingsmassa in het pancreas en het aantonen van concrementen, calcificaties en pseudo-cysten.

Chronische pancreatitis – Aanvullende diagnostiek – X-BOZ – echografie – ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie) – MRCP (Magnetische Resonantie CholangioPancreaticogram) – CT-scanning

Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose chronische pancreatitis wordt gesteld op grond van klinische presentatie en de resultaten van beeldvormend onderzoek van het pancreas. De morfologische afwijkingen van het afvoergangensysteem van het pancreas en het pancreasparenchym zijn van belang voor de behandeling. Behalve als diagnosticum heeft ERCP

ook therapeutische waarde bij endoscopische drainage van de ductus choledochus in geval van obstructie-icterus en van de ductus pancreaticus bij stenose met pijn en pseudo-cysten. Voor de diagnostiek speelt MRCP een steeds belangrijker rol. Ook kan worden overwogen endocriene en exocriene pancreasfunctietests te verrichten om te beoordelen in hoeverre de alvleesklier door de chronische ontsteking te gronde is gegaan. CT-scanning en MRI zijn tevens de geijkte diagnostische technieken om een pancreascarcinoom aan te tonen. Uitsluiten is niet altijd mogelijk en moet nog wel eens door middel van een laparotomie en het nemen van biopsieën geschieden.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van chronische pancreatitis is in eerste instantie medicamenteus en bestaat uit pijnbestrijding, suppletie van exocriene pancreasenzymen en in geval van alcoholabusus, onthouding van alcohol. Pijn die met analgetica onvoldoende kan worden behandeld, is de belangrijkste indicatie voor een endoscopische interventie of operatie. Complicaties van chronische pancreatitis, zoals icterus en pseudo-cystenvorming zijn eveneens indicaties voor behandeling, chirurgisch of endoscopisch. De chirurgische behandeling van chronische pancreatitis kan worden onderverdeeld in resectie en drainageprocedures. Een drainageprocedure is aangewezen wanneer de ductus pancreaticus sterk is gedilateerd (> 8 mm). De bekendste en meest uitgevoerde operatie voor drainage van de ductus pancreaticus is de ‘side-to-side’ pancreaticojejunostomie. Hierbij wordt de ductus pancreaticus in de lengte gespleten langs het gehele traject van elkaar opvolgende stenosen en dilataties; het pancreas wordt aldus aan de voorzijde geopend. Op het geopende pancreas wordt, over de gehele lengte, zijdelings een dunne darmlis geanastomoseerd (figuur 11.2.1). Indien tevens sprake is van een strictuur van de ductus choledochus, wordt tegelijkertijd de galweg gedraineerd door het aanleggen van een hepaticojeju-

214

A

11.2 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

B

Figuur 11.2.1 Side-to-side pancreaticojejunostomie. De verwijde ductus pancreaticus wordt over zijn gehele lengte opengekliefd (A), waarna een zijdelingse anastomose wordt aangelegd tussen een Roux-Y-jejunumlis en de eenheid gevormd door pancreaskapsel, parenchym en ductus-pancreaticuswand (B).

nostomie op dezelfde Roux-Y-jejunumlis of door een choledochoduodenostomie. Drainage van de ductus pancreaticus en/of de ductus choledochus kan ook langs endoscopische weg plaatsvinden. In dat geval brengt de gastro-enteroloog een endoprothese langs de papil van Vater in de ductus pancreaticus en/of de ductus choledochus. Wanneer er sprake is van een ontstekingsmassa, veelal in de pancreaskop, verdient resectie de

voorkeur. Gekozen kan worden voor een pylorussparende pancreaticoduodenectomie of een resectie volgens Whipple waarbij tevens de pylorus wordt gereseceerd, of voor een zogenoemde duodenumsparende pancreaskopresectie (resectie volgens Beger; figuur 11.2.2). De Frey-procedure is een combinatie van uitgebreide drainage van de ductus pancreaticus en duodenumsparende extirpatie van de pancreaskop. De belangrijkste complicaties na chirurgische behandeling zijn

A

B

Figuur 11.2.2 Duodenumsparende pancreaskopresectie volgens Beger. Het pancreascorpus wordt buiten de ontstekingsmassa links van de v. mesenterica superior gekliefd. Het pancreasparenchym wordt naast het duodenum gekliefd met achterlaten van een randje pancreasweefsel aan de duodenumzijde. De processus uncinatus wordt met de pancreaskop mee gereseceerd (A). Een dubbele pancreaticojejunostomie wordt aangelegd tussen de Roux-Y-lis enerzijds, en pancreasstomp en paraduodenale pancreasrest anderzijds (B).

11.2 CHRONISCHE

215

BOVENBUIKPIJN

bloeding en lekkage van de pancreas- of galweganastomose. De ‘klassieke’ chirurgische behandeling van de pancreaspseudo-cyste bestaat uit inwendige drainage van de pseudo-cyste in een deel van de tractus digestivus. Afhankelijk van de lokalisatie van de pseudo-cyste kan hiervoor de maag (figuur 11.2.3), het duodenum of een (Roux-Y-)jejunumlis worden gekozen. Inwendige drainage van een pseudo-cyste kan ook langs endoscopische weg plaatsvinden. Bij multipele lokalisaties in de staart kan pancreasstaartresectie de voorkeur krijgen.

Chronische pancreatitis – Behandeling – – – –

alcoholconsumptie staken medicamenteus pancreaticojejunostomie pancreaticoduodenectomie volgens Whipple of pylorussparende pancreaticoduodenectomie – pancreaskopresectie volgens Beger of Frey

pancreas

Beschouwing behandeling De chirurgische behandeling van chronische pancreatitis heeft in het afgelopen decennium aanzienlijke vooruitgang geboekt. De multidisciplinaire benadering van de patiënt met chronische pancreatitis en de verbeterde beeldvormende technieken van het pancreas zoals ERCP, CTscanning en endo-echografie, hebben in belangrijke mate aan deze vooruitgang bijgedragen. Bij een juist gestelde indicatie kan chirurgische interventie bij meer dan 80% van de patiënten symptoomverlichting geven. Het natuurlijke beloop van chronische pancreatitis is minder duidelijk dan werd aangenomen. Verondersteld werd dat chronische pancreatitis na verloop van jaren uitdooft en daarom misschien zelfs geen behandeling behoeft. Dit beleid is niet meer te verdedigen gezien de verminderde kwaliteit van leven en de kans op progressieve exocriene en/of endocriene pancreasdysfunctie bij een niet-behandelde patiënt met chronische pancreatitis. Chronische pancreatitis kent een chronisch progressief beloop dat gepaard kan gaan met complicaties die op ieder moment een interventie noodzakelijk kunnen maken. De aard van de interventie hangt af van het type complicatie. Ook na chirurgische drainage kunnen zich pseudo-cysten of een ontstekingsmassa ontwikkelen waarvoor een hernieuwde ingreep in de vorm van resectie of drainage noodzakelijk is. Wanneer sprake is van alcoholverslaving, zal het voortzetten van het alcoholgebruik de belangrijkste factor zijn die het beloop van de chronische pancreatitis in negatieve zin bepaalt. Door het staken van alcoholconsumptie verdwijnen de symptomen niet.

Kernpunten

cyste

Figuur 11.2.3 Posterieure pancreascystogastrostomie. Na het openen van de maagvoorwand, wordt via de achterwand van de maag de pseudo-cyste geopend en een defect (> 3cm) gemaakt. In de rand van het defect worden maag- en cystenwand rondom overhecht ten behoeve van hemostase.

– Moeilijk te behandelen pijn is de meest voorkomende, maar ook de moeilijkste indicatie voor behandeling van chronische pancreatitis. – De keuze van behandeling wordt bepaald door de afwijkingen van de ductus pancreaticus (dilatatie > 8 mm) en/of van het pancreasparenchym (ontstekingsmassa) bij het beeldvormend onderzoek.

216

– De chirurgische behandeling bestaat uit drainage van de ductus pancreaticus, resectie van een parenchymale ontstekingsmassa, of een combinatie van beide. – De chirurgische behandeling van (symptomatische) pseudo-cysten van het pancreas bestaat

11.2 CHRONISCHE

BOVENBUIKPIJN

uit inwendige drainage van de pseudo-cyste door marsupialisatie met maag, duodenum of dunne darm. – Staken van alcoholgebruik brengt geen genezing.

Literatuur Beger HG, Büchler M, Malfertheiner P, editors. Chronic pancreatitis. In: Standards in pancreatic surgery. New York: Springer Verlag; 1993. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Büchler M, Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-73. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492507. Izbicki JR, Bloechle C, Knoeffel WT, Wilker DK, Dorschneider G, Seifert H, et al. Complications of adjacent organs in chronic pancreatitis, managed by duodenumpreserving resection of the head of the pancreas. Br J Surg 1994; 81: 1351-5. Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeld W. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 1993; 54: 148-55.

217

11.3 Chronische bovenbuikpijn Th.M. van Gulik

Een 70-jarige man bezoekt uw spreekuur wegens pijn in de bovenbuik en braken na de maaltijd.

➥

geen andere afwijkingen. Bij rectaal toucher worden in het cavum Douglasi geen afwijkingen gepalpeerd. Wel treft u wat oud bloed aan de toucherende handschoen aan.

Wat zou u nog meer willen weten?

Probleemlijst Specifieke anamnese De pijn die in de loop van een paar maanden geleidelijk is toegenomen, is nu voornamelijk gelokaliseerd in epigastrio. De eetlust is verminderd en na de maaltijd heeft de patiënt een vol gevoel in de bovenbuik. Hij braakt na de maaltijd en klaagt tevens over moeheid, donkere ontlasting en gewichtsverlies. Opvallend is dat hij geen zin meer heeft in het eten van vlees. De voorgeschiedenis, wat betreft maag-darmklachten, is zonder bijzonderheden. Hij gebruikt geen medicijnen en hij heeft geen buikoperaties ondergaan.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt is bleek en mager. De bloeddruk is normaal voor zijn leeftijd en zijn pols telt 84 slagen per minuut. De slijmvliezen zijn bleek. In de hals en supraclaviculair voelt u geen vergrote lymfeklieren. Onderzoek van hart en longen is zonder noemenswaardige bijzonderheden. Bij het onderzoek van het abdomen hoort u normale peristaltiek. De bovenbuik is licht drukpijnlijk en in epigastrio is een weerstand palpabel ter grootte van 5 cm. De lever is niet vergroot en u vindt

Actuele problemen: – bovenbuikpijn; – verminderde eetlust, afkeer van vlees; – misselijkheid en braken na de maaltijd; – gewichtsverlies; – palpabele tumor in epigastrio.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn – Differentiële diagnose – – – – –

maagcarcinoom pancreaskopcarcinoom levercarcinoom (levermetastase) chronische pancreatitis ulcus ventriculi of duodeni

Beschouwing differentiële diagnose Patiënten met een maagcarcinoom presenteren zich meestal met vage bovenbuikpijn, afkeer van vlees en gewichtsverlies. Wanneer het carcinoom in het antrum gelokaliseerd is zal obstructie op de voorgrond staan en zal het klinische beeld worden overheerst door maagontledigingsstoor-

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_29, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

218

11.3 CHRONISCHE

nissen met als typische symptomen een vol gevoel na het eten en (retentie)braken. Bij een ulcererende tumor zal chronisch bloedverlies leiden tot melaena en anemie. Een carcinoom van het corpus van de alvleesklier verloopt sluipend met vage bovenbuikpijn, verminderde eetlust en gewichtsverlies voordat duidelijke klachten ontstaan. Bij deze ziekte bestaan geen vroege symptomen. Wanneer de pijn laagthoracaal in de rug wordt aangegeven, duidt dit meestal op tumorinfiltratie in de plexus coeliacus, ook een symptoom dat pas in een late fase van de ziekte optreedt. De tumor kan zich ook naar ventraal uitbreiden in de bursa omentalis, en door ingroei in de maag aanleiding geven tot obstructieverschijnselen en bloedverlies. Een levertumor, vooral wanneer deze gelokaliseerd is in de linker leverkwab, kan zich eveneens presenteren met bovenbuikklachten en een palpabele weerstand in epigastrio. Wanneer bij grote tumoren de maag wordt gecomprimeerd, kunnen maagontledigingsstoornissen optreden. Dit is een zeer laat symptoom en bovendien zeer zeldzaam. Patiënten met een primair hepatocellulair carcinoom hebben meestal een chronische leverziekte in de voorgeschiedenis, zoals chronische hepatitis C of levercirrose. Patiënten met maagpoliepen hebben een verhoogde kans op het krijgen van een maagcarcinoom, evenals patiënten die in het verleden een partiële maagresectie hebben ondergaan en patiënten met pernicieuze anemie, chronische atrofische gastritis of intestinale metaplasie.

Maagcarcinoom – Symptomen – – – – – –

pijn in epigastrio verminderde eetlust, afkeer van vlees braken moeheid donkere ontlasting gewichtsverlies

BOVENBUIKPIJN

Maagcarcinoom – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

bleekheid mager drukpijn bovenbuik palpabele tumor in epigastrio palpabele, vergrote lymfeklier links supraclaviculair

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bij laboratoriumonderzoek worden doorgaans slechts aspecifieke afwijkingen gevonden, zoals een verhoogde BSE, ijzergebreksanemie en hypoalbuminemie. Röntgencontrastonderzoek van de maag kan een maligne tumor of ulcus aantonen en kan tevens informatie verschaffen over de doorgankelijkheid van de maag. Als regel wordt bij het vermoeden op een maagcarcinoom een gastroscopie uitgevoerd, waarbij biopten worden genomen. Bij een ulcus verdient het aanbeveling veel biopten te nemen omdat daardoor de diagnostische opbrengst tot bijna 100% wordt verhoogd. Er is sprake van een ‘vroegcarcinoom’ wanneer de tumor tot maximaal in de submucosa groeit. Linitis plastica is een maagcarcinoom dat diffuus in de wand van de maag groeit, met als bijzonderheid dat de tumor zich in eerste instantie subepitheliaal uitbreidt met transmurale infiltratie waarbij het mucosaoppervlak intact blijft. In 30% van de gevallen zijn de endoscopische biopten hierdoor negatief en kan de diagnose worden gemist. Een röntgencontrastfoto kan typische beelden opleveren, waarbij de plooien in de maag zijn verdwenen. Op een CT-scan kan een diffuse verdikking van de maagwand worden waargenomen. Dit is het typische beeld dat past bij linitis plastica.

11.3 CHRONISCHE

219

BOVENBUIKPIJN

Maagcarcinoom – Aanvullende diagnostiek

Tabel 11.3.1 TNM-classificatie voor klinische stadiëring van het maagcarcinoom

primaire tumor (T)

– – – –

röntgencontrastonderzoek gastroscopie met biopsieën echografie CT-scan

Beschouwing aanvullende diagnostiek Meestal is gastroscopisch onderzoek met het nemen van biopten voldoende om de diagnose te stellen en over te gaan naar een chirurgische behandeling. Alleen bij onzekerheid over de diagnose of over het stadium van de tumor, zal aanvullende diagnostiek moeten worden verricht. Endo-echografie is betrouwbaarder gebleken dan CT-scanning, in het bijzonder bij het bepalen van het T- en N-stadium van de tumor. Uitwendige echografie geeft informatie over pathologisch vergrote lymfeklieren en de aanwezigheid van ascites. Met een CT-scan kunnen lever-, long- en soms ook peritoneale metastasen worden aangetoond. De patiënten kunnen worden ingedeeld volgens de TNM-classificatie voor klinische stadiëring van het maagcarcinoom. Aan deze indeling kan prognostische betekenis wordt ontleend (tabel 11.3.1).

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Het maagcarcinoom is wereldwijd de tweede meest frequent voorkomende maligniteit. De behandeling van het maagcarcinoom is in principe chirurgisch en bestaat uit een partiële of totale gastrectomie met meenemen van het omentum majus en de perigastrische klieren. De totale vijfjaarsoverleving is 5%, maar voor de microscopisch radicale resectie geldt een vijfjaarsoverleving van ongeveer 30%. Een partiële maagresectie kan ook als palliatieve ingreep worden overwogen, in het bijzonder bij een obstruerend of bloedend maagcarcinoom.

Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4

primaire tumor niet vast te stellen geen aanwijzingen voor tumorgroei carcinoma in situ, intra-epitheliaal zonder ingroei in de lamina propria ingroei in de lamina propria of in de submucosa ingroei in de muscularis propria of in de subserosa ingroei in de serosa ingroei in de omgevende organen

regionale lymfeklieren (N) Nx N0 N1 N2 N3

klierstatus niet vast te stellen kliermetastasering niet aanwezig 1-6 regionale kliermetastasen 7-15 regionale kliermetastasen > 15 regionale kliermetastasen

metastasen op afstand (M) Mx M0 M1

aanwezigheid van metastasen niet vast te stellen geen metastasen op afstand metastasen op afstand

Het type resectie is afhankelijk van de lokalisatie van de tumor in de maag. Bij een in opzet curatieve resectie wordt gestreefd naar een tumorvrije marge van 5 cm aan beide zijden, met vriescoupeonderzoek van de proximale snijrand. Bij een distaal maagcarcinoom wordt een subtotale gastrectomie verricht. Op lange termijn hebben patiënten na een subtotale gastrectomie een betere kwaliteit van leven dan na een totale gastrectomie, met minder klachten over dyspepsie, misselijkheid en vermagering. Voor herstel van de continuïteit kan worden gekozen voor een Billroth-I- of Billroth-II-reconstructie. Bij de Billroth-I-reconstructie wordt een end-to-end gastroduodenostomie aangelegd tussen de maagrest en het proximale duodenum (figuur 11.3.1). De Billroth-II-anastomose bestaat uit een end-to-side gastrojejunostomie op het

220

11.3 CHRONISCHE

proximale jejunum (figuur 11.3.2). Een BillrothII-anastomose kan ook worden aangelegd op een zogenoemde Roux-Y-jejunumlis teneinde reflux van gal en gallige gastritis in de maagrest te voorkomen. Bij een carcinoom dat in het middelste of proximale een derde gedeelte van de maag is gelokaliseerd, is een totale gastrectomie met meenemen van het omentum majus en alle perigastrische klieren de standaardbehandeling. Alleen bij carcinomen aan de grote curvatuur wordt soms nog splenectomie ‘en bloc’ verricht. Na een totale gastrectomie wordt de continuïteit hersteld door middel van een end-to-side oesofagojejunostomie op een Roux-Y-jejunumlis (figuur 11.3.3). Bij een als gevolg van doorgroei in naburige organen (pancreas, lever, colon) niet-resectabel maagcarcinoom wordt een gastro-enterostomie aangelegd als palliatie bij obstructieklachten. In deze groep patiënten dient palliatieve chemotherapie te worden overwogen.

BOVENBUIKPIJN

maagsonde

gastrojejunostomie

Figuur 11.3.2 Partiële maagresectie met Billroth-II-reconstructie (end-to-side gastrojejunostomie).

oesofagojejunostomie

Maagcarcinoom – Behandeling – partiële gastrectomie met Billroth-I- of Billroth-II-reconstructie – totale maagresectie

maagsonde Figuur 11.3.3 Reconstructie na totale maagresectie (end-to-side oesofagojejunostomie op een Roux-Y-jejunumlis).

Beschouwing behandeling

gastroduodenostomie Figuur 11.3.1 Partiële maagresectie met Billroth-I-reconstructie (end-to-end gastroduodenostomie).

De overleving na resectie van een maagcarcinoom lijkt in sommige Aziatische landen aanmerkelijk beter te zijn dan in het westen. In Japan is de vijfjaarsoverleving na een in opzet curatieve ingreep 50 tot 70%. Misschien moet dit verschil in overleving worden toegeschreven aan de veel uitgebreidere lymfeklierdissectie die in Japan bij resectie van een maagcarcinoom wordt uitgevoerd (D2-resectie). Bij deze betere overlevingsresultaten in Japan is de rol van opspo-

11.3 CHRONISCHE

221

BOVENBUIKPIJN

ringsprogramma’s misschien nog belangrijker dan de uitgebreide operatie. Door de vroege opsporing kunnen meer patiënten in een vroeg stadium worden behandeld. Het toepassen van de Japanse D2-resectie in een grote, prospectieve multicentre trial voor het maagcarcinoom in Nederland (Dutch Gastric Cancer Trial) heeft echter niet geleid tot een vergelijkbaar overlevingsvoordeel. Het is ook denkbaar dat deze discrepantie, naast het opsporingsbeleid in Japan, wordt bepaald door verschil in biologische factoren van het maagcarcinoom in beide landen. De vijfjaarsoverleving na resectie van het maagcarcinoom bedraagt in het westen 10 tot 28%.

Het beleid na resectie van een maagcarcinoom is in principe expectatief.

Kernpunten – De prognose van het maagcarcinoom bedraagt in de westerse wereld 10 tot 28%. – De behandeling van het maagcarcinoom is primair chirurgisch. – Bij een niet-resectabel maagcarcinoom kan een palliatieve gastro-enterostomie worden overwogen.

Literatuur Akoh JA, Macintyre IMC. Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publications from 1970. Br J Surg 1992; 79: 293-9. Craanen ME, Dekker W, Velde CJH van de, Taat CW. Maagcarcinoom. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastroenterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Davies J, Johnston D, Sue-Ling H, Young S, May J, Griffith J, et al. Total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma? A study of quality of life. World J Surg 1998; 22: 1048-55. Hartgrink HH, Bonenkamp HJ, Velde CJH van de. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer. Surg Oncol Clin N Am 2000; 9: 97-117. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G, Winchester D, Osteen R. Cancer of the stomach. A patients care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218: 538-92.

223

12.1 Acute onderbuikpijn P.M.N.Y.H. Go

Een 24-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in verband met buikpijn. De pijn is anderhalve dag geleden rond de navel begonnen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De pijn is nu heviger en is thans in de rechter onderbuik gelokaliseerd. Sinds gisteren is ze ook misselijk en heeft ze geen zin in eten. Bij het plassen heeft ze een branderig gevoel. De defecatie is ongestoord. De menstruatie moet deze week komen en is altijd regelmatig. Verder is ze altijd goed gezond. Haar medische voorgeschiedenis is blanco. Behalve de pil gebruikt ze geen medicijnen. Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem en vragen een snelle behandeling. Voor dit beeld wordt ook het begrip ‘acute buik’ gebruikt. Bij de anamnese is het belangrijk te vragen naar: – Wanneer en waar is de pijn begonnen? – Is de pijn van plaats veranderd of straalt de pijn uit? – Is de pijn plotseling begonnen of geleidelijk erger geworden? – Wat is het karakter van de pijn?

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een matig zieke vrouw. De buik is niet bol. U ziet geen littekens. Op de vraag waar de pijn zit, wijst zij naar haar rechter

onderbuik. U hoort normaal klinkende peristaltiek. Palpatie van de rechter onderbuik is pijnlijk. Bovendien kan ze ter plaatse de buikspieren niet goed ontspannen. Het plotseling loslaten van de buik bij palpatie in de rechter onderbuik vindt ze onprettig en pijnlijk. Bij het indrukken van de linker buikhelft geeft zij pijn aan in de rechter buikhelft. Bij rectaal en vaginaal toucher geeft ze opstootpijn aan naar rechts.

Beschouwing lichamelijk onderzoek Bij een transmurale ontsteking van de appendix zal het peritoneum pariëtale geprikkeld zijn. Daarom kan een patiënt de pijn vaak goed lokaliseren. Zo goed zelfs, dat hij de plaats met één vinger kan aanwijzen. Er is geen sprake van darmobstructie. Daarom zal de buik niet bol zijn. De darmperistaltiek is ten tijde van de acute ontsteking niet gestoord en zal normaal klinken. Pas in een vergevorderd stadium van ontsteking, indien er een gegeneraliseerde peritonitis bestaat, zal de buik stil worden. De uitgebreide intra-abdominale ontsteking heeft dan tot een darmparalyse geleid. Peritoneale prikkeling ten gevolge van een ontsteking leidt tot het aanspannen van de buikwandspieren. Dit aanspannen is een passief verschijnsel. De patiënt heeft dit niet onder controle. Dit verschijnsel, dat men ook wel défense musculaire noemt, is specifiek voor het bestaan van een peritonitis en moet worden onderscheiden van het actief aanspannen van de buikwandspieren. Het plotseling indrukken van de buikwand, vooral wanneer men dat met koude handen doet, leidt ongetwijfeld tot het aanspannen van de buikspieren, maar moet niet worden verward met défense musculaire. Palpatie van de buikwand moet daarom met warme handen gebeuren, waarbij u rustig en gelijkmatig palpeert vanuit het minst pijnlijke gebied naar het punctum maximum van de pijn. Ter plaatse van de

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_30, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

224

ontsteking kan dan een toename van de tonus van de buikwandspieren worden gevoeld. Bij druk op de buik aan de linkerzijde neemt de druk in de gehele buik toe, ook in de richting van de appendix. Dit verklaart de pijn aan de rechterzijde bij druk op de linkerzijde van de buik. Wanneer u de buikwand plotseling loslaat, verandert de druk weer en dat is onaangenaam voor de patiënt; men noemt dit contralaterale (druk- en loslaat)pijn. Loslaatpijn kunt u ook ter plaatse van het pijnpunt opwekken, namelijk door de buikwand op die plaats langzaam in te drukken en dan plotseling los te laten. U moet zich echter realiseren dat dit onaangenaam is voor de patiënt en dat het vaststellen van loslaatpijn minder betrouwbaar is voor het diagnosticeren van een peritonitis dan de aanwezigheid van défense musculaire en hoestpijn. Bij hoesten wordt de druk in de buikholte plotseling verhoogd. Wanneer u de patiënt vraagt om te hoesten, ervaart hij een pijnscheut in het peritoneaal geprikkelde gebied: de zogenaamde hoestpijn. Bij het stellen van de diagnose appendicitis acuta worden nog twee andere verschijnselen genoemd, namelijk het psoasteken en de obturatortest. Ze berusten beide op prikkeling van de betreffende spier door een ontstoken appendix. Door prikkeling van de m. psoas houdt de patiënt zijn rechterheup in flexie: het psoasteken. Als de appendix zich tegen de m. obturator internus bevindt, kan de patiënt pijn aangeven wanneer de rechterheup in flexiestand intern wordt geroteerd: de obturatortest. Het hoeft nauwelijks betoog, dat het inwendig onderzoek onderdeel uitmaakt van het lichamelijk onderzoek. Aldus kan men relatief eenvoudig andere pathologie op het spoor komen, zoals een gynaecologische aandoening of een rectumcarcinoom. Opstootpijn bij een appendicitis acuta ontstaat bij inwendige palpatie van het ontstoken orgaan. Om tot een goede interpretatie te kunnen komen, moet de vinger rustig worden ingebracht. Na even gewacht te hebben, palpeert u het kleine bekken voorzichtig met de top van de vinger, op zoek naar een pijnlijke weerstand. Het ontstoken gebied met daarin de appendix, die zich over het algemeen in de rechter onderbuik bevindt, wordt bij aanraken als pijnlijk aangegeven.

12.1 ACUTE

➥

ONDERBUIKPIJN

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acuut ontstane pijn in de rechter onderbuik bij een overigens gezonde (jong)volwassene duidt vaak op een acute ontsteking, in het bijzonder van de appendix. Toch is de lijst van mogelijke aandoeningen die gepaard gaan met pijn in de rechter onderbuik lang.

Pijn in de rechter onderbuik – Differentiële diagnose − ontstekingsproces • appendix • mesenteriale lymfeklieren • Meckel-divertikel • distaal ileum (ileitis terminalis, ziekte van Crohn) • colon • tuba uterina (adnexitis) • ovarium • tractus urogenitalis • galblaas − steenlijden • niersteen • galsteen − overig • eisprong • extra-uteriene graviditeit • torsie van een ovarium • carcinoom (colon, ovarium) • omentuminfarct • maagperforatie • getordeerde appendix epiploica • invaginatie • pneumonie

Beschouwing differentiële diagnose Plotseling ontstane pijn (in seconden of minuten) duidt meestal op een (darm)perforatie of (vaat)ruptuur. Pijn ten gevolge van een ontsteking ontstaat geleidelijk gedurende enkele uren of dagen.

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

De locatie van de pijn komt globaal overeen met de locatie van het probleem. Viscerale pijn ten gevolge van distensie van de darm of obstructie van het appendixlumen wordt diffuus rond de navel aangegeven. Pas wanneer door de ontsteking het (lokale) peritoneum pariëtale wordt geprikkeld, ervaart de patiënt de pijn van een appendicitis in de rechter onderbuik, mits de appendix zich daar bevindt. Indien de appendix retrocaecaal gesitueerd is, dus zich achter het caecum bevindt, zal de patiënt de pijn in de rechterflank aangeven. Het verschuiven van diffuse buikpijn rond de navel naar een stekende pijn in de rechter onderbuik is vrij specifiek voor een appendicitis acuta. Naar deze verschuiving moet men wel expliciet vragen omdat de patiënt dit vaak niet uit zichzelf vertelt. Het karakter van de pijn kan intermitterend of continu zijn. Intermitterende of koliekpijn is een aanval van hevige, krampende pijn met bewegingsdrang. Deze pijn gaat vaak met braken gepaard. De lokalisatie is meestal vaag, maar kan karakteristiek zijn. Bij een galsteenkoliek straalt de pijn uit naar het rechter schouderblad (beloop van de galwegen), terwijl de pijn bij een niersteenkoliek uitstraalt naar de lies (beloop van de ureter). De pijn bij een niersteenkoliek neemt snel toe, met een korte piek, en neemt daarna weer af. De pijn bij een galsteenkoliek neemt tot een plateau toe en houdt enige tijd dezelfde intensiteit, om pas daarna weer af te nemen. Om het moeilijk te maken: een appendicitis kan in de beginfase ook op koliekpijn lijkende klachten veroorzaken, mogelijk door obstructie van het lumen van de appendix (zie verder). Continue pijn is pijn die voortdurend aanwezig is, zonder pijnvrije episoden. Deze pijn komt voor bij een ontsteking en bij circulatiestoornissen. Pijn ten gevolge van een peritonitis is een continue, scherpe, stekende, aanhoudende pijn zonder een pijnvrij interval. De patiënt mijdt bewegingen omdat die zijn pijn verergeren. Krampende pijn die een continu karakter krijgt is een operatie-indicatie. Buikpijn die (tijdelijk) afneemt is geen reden tot geruststelling. Misselijkheid en braken die ontstaan na het optreden van buikpijnklachten, duiden meestal op

225

een intra-abdominale aandoening die een chirurgische interventie behoeft. Verminderde eetlust of anorexie wijst doorgaans op betrokkenheid van de tractus digestivus in het ziekteproces. Een acute appendicitis is de meest voorkomende diagnose bij een acute buik. Toch wordt bij 10 tot 25% van de patiënten met verschijnselen die op een appendicitis lijken een niet-ontstoken appendix verwijderd. Dit blijkt vooral voor te komen bij kinderen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd en ouderen. Vooral bij deze patiëntengroepen moet men rekening houden met andere diagnosen. Bij jonge kinderen is het afnemen van een betrouwbare anamnese en het uitvoeren van goed te interpreteren onderzoek niet eenvoudig. Buikpijn is een verschijnsel dat ook algemeen onbehagen kan uitdrukken. Een gastro-enteritis kan met hevige buikpijn gepaard gaan. De pijn is meestal diffuser van aard dan bij een appendicitis. Bovendien is diarree een belangrijke klacht. Overigens sluit de aanwezigheid van diarree de diagnose appendicitis niet uit. Bij een lymphadenitis mesenterialis stelt men bij de operatie vergrote lymfeklieren vast in het mesenterium van de ileocaecale hoek, zonder dat de appendix ontstoken is. Kinderen met deze aandoening hebben naast griepverschijnselen soms vergrote klieren in de hals, maar een differentiatie met een appendicitis is vaak onmogelijk. De klachten van een ontstoken Meckel-divertikel zijn nauwelijks te onderscheiden van die van een appendicitis. De buikpijn kan meer in de middellijn of links van de navel gelokaliseerd zijn. Aangezien dit ook een operatie-indicatie is, is differentiatie vooraf van minder belang. Een intussusceptie in de ileocaecale hoek komt vooral voor bij kinderen jonger dan 2 jaar. In deze leeftijdsgroep ziet men minder vaak een appendicitis dan bij oudere kinderen. Bij palpatie kan de intussusceptie als een zwelling in de rechter buikhelft worden gevoeld. Doordat de ileocaecale hoek verplaatst kan zijn naar distaal in het colon, voelt men de zwelling vaak in de rechter bovenbuik. Een intussusceptie gaat gepaard met intermitterende krampende buikpijn, al dan niet met anaal bloedverlies. De diagnose kan

226

worden gesteld met behulp van echografie. Een coloninloopfoto wordt niet alleen als diagnosticum gebruikt, maar ook om de invaginatie te reponeren, mits het kind geen peritoneale prikkelingsverschijnselen heeft. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd kunnen verschillende gynaecologische aandoeningen voorkomen die de verschijnselen van een appendicitis kunnen nabootsen. Bij een adnexitis bestaan de klachten meestal al enkele dagen. De eetlust is minder gestoord dan men bij een appendicitis verwacht. De patiënt heeft meestal klachten over fluor vaginalis. De buikpijn is doorgaans lager gelokaliseerd en is vaak beiderzijds aanwezig. Bij vaginaal toucher kan men slingerpijn en opdrukpijn vaststellen. Ook de adnexen zijn pijnlijk bij onderzoek. Bij laboratoriumonderzoek is de BSE vaak verhoogd. Toch blijkt een adnexitis soms moeilijk te onderscheiden van een appendicitis, zodat tot een laparoscopie wordt besloten om de definitieve diagnose te stellen. Een eisprong kan zogenaamde middenpijn veroorzaken. Bij het openspringen van een rijpe follikel kan soms een kleine bloeding ontstaan. Intraperitoneaal bloed kan pijnklachten geven. Omdat deze eisprong midden tussen twee menstruaties optreedt, noemt men de pijn die hierbij ontstaat middenpijn. De pijnklachten nemen meestal na enkele uren af. Een extra-uteriene graviditeit (EUG) in de rechter adnex kan pijnklachten veroorzaken. Bij een ruptuur van de adnex nemen de pijnklachten in hevigheid toe en kunnen dan passen bij een acute buik. De bloeding bij een dergelijke ruptuur kan zo hevig zijn dat de patiënte shockverschijnselen vertoont, hetgeen een ongewone bevinding is bij een ongecompliceerde appendicitis. Met een positieve zwangerschapstest kan men een extra-uteriene graviditeit op het spoor komen. Aanvullende intravaginale echografie kan zekerheid geven over de aanwezigheid van een (ectopische) zwangerschap. De pijnklachten van een torsie van een ovarium beginnen doorgaans plotseling en zijn vaak heviger dan die van een appendicitis. Ook hier kan intravaginale echografie behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose.

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Bij een oudere patiënt staat ook een diverticulitis of een coloncarcinoom in de differentiële diagnose. Hierbij kunnen ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn. Meestal voelt men een pijnlijke tumor, die natuurlijk niet moet worden verward met een appendiculair infiltraat. Hoewel de bovengenoemde colonpathologie meestal al eerder tot buikklachten heeft geleid, kunnen de klachten ook plotseling ontstaan, zoals bij een appendicitis. Het is mogelijk dat een diverticulitis van het sigmoïd pijnklachten veroorzaakt in de rechter onderbuik. Het sigmoïd bocht dan zo ver naar rechts uit, dat deze darmlis in de rechter onderbuik ligt. De pijnklachten kunnen zo ernstig zijn dat een operatie nodig is, maar als dat niet het geval is en de diagnose appendicitis wordt betwijfeld, moet aanvullend colonoscopisch of radiologisch onderzoek worden uitgevoerd om tot een diagnose te komen.

Appendicitis – Symptomen – in ernst toenemende buikpijn – de pijn verschuift van centraal (rond de navel) naar de rechter onderbuik – misselijkheid en anorexie (ontstaan meestal na het optreden van de buikklachten)

Appendicitis – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

pijn in de rechter onderbuik lokale défense musculaire unilaterale en contralaterale drukpijn loslaatpijn bij inwendig onderzoek opstootpijn naar rechts

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Aanvullende diagnostiek De lichaamstemperatuur van onze patiënte is 38,2oC. Het leukocytenaantal is 13,6 × 109/l, met onder andere 85% segmentkernigen in de leukocytendifferentiatie. Het urinesediment is schoon. De zwangerschapstest is negatief.

Appendicitis – Aanvullende diagnostiek − laboratoriumonderzoek • BSE • leukocyten • urinesediment • zwangerschapstest − radiologisch onderzoek • echografie • CT-scanning − diagnostische laparoscopie

Beschouwing aanvullende diagnostiek In de meeste Nederlandse ziekenhuizen bestaat het aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose appendicitis uit het meten van de lichaamstemperatuur en eenvoudig bloed- en urineonderzoek. De analyse is gericht op het vaststellen van een ontsteking. Bij vrouwen in de vruchtbare periode dient een zwangerschapstest als routine te worden uitgevoerd. In het begin van de ontsteking kan de lichaamstemperatuur nog normaal zijn. Bij een appendicitis acuta zal de temperatuur niet hoger zijn dan 38,5oC. Pas bij een perforatie van de appendix of bij abcesvorming zal de temperatuur oplopen tot boven de 39oC. Een leukocytose, dat wil zeggen een leukocytenaantal in het bloed van meer dan 10 × 109/l, duidt op het bestaan van een ontsteking. In de vroege fase van een appendicitis kan een leukocytose echter ontbreken. Ongeveer 80% van de patiënten bij wie tijdens operatie een appendicitis wordt vastgesteld, heeft een leukocytose, doorgaans tussen de 12-17 × 109/l. Als symptoom van een beginnende ontsteking kan men wel een relatieve granulocytose in de leukocytendifferenti-

227

atie vaststellen. De BSE stijgt pas enkele dagen na het ontstaan van de ontsteking en zal zeker in de acute fase niet verhoogd zijn, tenzij door een ander onderliggend lijden. Bij een appendicitis zal de BSE pas gaan stijgen wanneer er sprake is van een gecompliceerde appendicitis met infiltraat- of abcesvorming. De bepaling van andere ontstekingsparameters, zoals het acutefase-eiwit C-reactive protein (CRP) heeft slechts een beperkte waarde. Een verhoogde CRP-waarde in het bloed komt voor bij ongeveer 70% van de patiënten met een appendicitis acuta. Door de uitkomsten van deze laboratoriumbepalingen te combineren, kan men wel de sensitiviteit en specificiteit van deze bepalingen verhogen, maar niet met zekerheid de diagnose appendicitis acuta stellen. Het urinesediment wordt geanalyseerd op de aanwezigheid van leukocyten en erytrocyten om een urineweginfectie of steenlijden uit te sluiten. Een zwangerschapstest wordt in de eerste plaats uitgevoerd om rekening te houden met de differentiële diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap, en in de tweede plaats om bij een normale zwangerschap rekening te houden met de foetus bij een eventuele narcose en operatie. Aanvullend radiologisch onderzoek van de appendix wordt doorgaans alleen uitgevoerd in ziekenhuizen waar een routine bestaat om dit onderzoek ook buiten kantooruren te verrichten. Het betreft dan echografie en een CT-scan. De ontstoken appendix is op het echogram te zien als een blindeindigende, concentrisch gelaagde, niet comprimeerbare, worstvormige structuur (figuur 12.1.1). In ervaren handen is de sensitiviteit om een ontstoken appendix aan te tonen 90% en de specificiteit 30 tot 50%. Met echografie kunnen ook andere aandoeningen in de buik worden aangetoond, zoals een cholecystitis, diverticulitis, infectieuze ileocolitis, omentuminfarct, invaginatie, coloncarcinoom en gynaecologische aandoeningen. Een CT-scan heeft een hoge sensitiviteit voor het aantonen van een appendicitis (figuur 12.1.2). Voorts is dit onderzoek bij uitstek geïndiceerd bij het vaststellen of uitsluiten van een appendiculair abces en bij een eventuele behandeling door middel van een percutane punctie.

228

Figuur 12.1.1 Echografisch beeld van een acute appendicitis. De ontstoken appendix is afgebeeld in het longitudinale en in het transversale vlak, en is omgeven door niet-comprimeerbaar echorijk vetweefsel van omentum en mesenterium.

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Ten slotte kan men de diagnostische laparoscopie beschouwen als een invasief aanvullend onderzoek. Dit onderzoek heeft het voordeel dat men visueel de aan- of afwezigheid van een appendicitis kan vaststellen, maar het nadeel is dat hiervoor een operatie met narcose nodig is. Vooral bij vrouwen in de vruchtbare periode heeft de diagnostische laparoscopie een duidelijke plaats. Zonder dit onderzoek is in deze groep het aantal verwijderde niet-ontstoken appendices hoog. Bovendien is de laparoscopie in deze patiëntengroep van belang bij het aantonen van andere, doorgaans gynaecologische aandoeningen.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling

Figuur 12.1.2 CT-scan van een acute appendicitis. Retrocaecale ontstoken appendix (pijlpunten) met fecoliet (wit) en gasbelletjes (zwart) in de top. Deze appendix was echografisch niet te visualiseren.

Een appendicitis is een ontsteking van het wormvormige aanhangsel van de caecumpool, de appendix. De caecumpool en de appendix behoren tot het blindeindigende deel van de dikke darm. Toch bedoelt men alleen de appendix als men spreekt over de blindedarm. Bij het ontstaan van een appendicitis speelt een afsluiting van het lumen van de appendix een grote rol. Het appendixlumen wordt geobstrueerd door hyperplasie van lymfoïd weefsel in de appendixwand of door een fecoliet. Achter deze afsluiting ontstaat een ophoping van mucus, waardoor de druk in het afgesloten lumen oploopt. Als deze druk hoger is dan de capillaire veneuze druk, ontstaat ischemie van de mucosa. De mucosa raakt beschadigd en bacteriën doorbreken de mucosale barrière om verder de appendixwand binnen te dringen. Het ontstekingsproces ontwikkelt zich tot een acute appendicitis. De toename van het ontstekingsproces en de necrose van de appendixwand leiden tot een flegmoneuze appendicitis. Invasie van micro-organismen door de appendixwand induceert een lokale peritonitis. Uiteindelijk kan de appendix perforeren, waardoor de peritonitis zich nog verder kan uitbreiden. De abdominale structuren kunnen de ontsteking afkapselen, waardoor na enkele dagen een appendiculair infiltraat ontstaat. In het bloed ziet

12.1 ACUTE

229

ONDERBUIKPIJN

men dan de BSE stijgen. Meestal overwint het lichaam de ontsteking en verdwijnt het infiltraat na enkele weken. Soms houdt de ontsteking aan en ontstaat er na één tot twee weken een appendiculair abces. Dit abces moet men draineren via een percutane, radiologisch geleide punctie of via een laparotomie. Als de ontsteking niet wordt afgekapseld, zal deze zich in de gehele buikholte verspreiden en tot een algehele peritonitis leiden, hetgeen een levensbedreigende situatie is.

Appendicitis – Behandeling – appendectomie via wisselsnede – laparoscopische appendectomie A

De behandeling van een acute appendicitis bestaat uit het verwijderen van het wormvormige aanhangsel van de caecumpool ofwel een appendectomie. In Nederland worden per jaar ongeveer 19.000 appendectomieën uitgevoerd. Bij zijn geboorte heeft een mens een kans van ongeveer 1:10 om gedurende zijn leven een appendectomie te ondergaan. De prevalentie van een appendectomie is bij mannen en vrouwen nagenoeg gelijk, met een piek in de leeftijdsgroep tussen 15 en 45 jaar. Hoe eerder de chirurg de ontstoken appendix verwijdert, des te minder kans op complicaties zoals perforatie en algehele peritonitis, en des te eerder het herstel kan beginnen. Daarom is de appendectomie bij een acute appendicitis een spoedingreep die zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose moet worden uitgevoerd. Een appendectomie kan via een incisie in de rechter onderbuik plaatsvinden of op laparoscopische wijze, afhankelijk van de ervaring van de chirurg met de laparoscoop (figuur 12.1.3). De kans op een postoperatieve complicatie wordt vooral bepaald door de mate van ontsteking van

B

Figuur 12.1.3 A Ligatie en het klieven van de appendix. B Het verwijderen van de appendix door de trocar.

de appendix, dus of hij acuut of flegmoneus ontstoken is, of geperforeerd is. In ongeveer 10% van de gevallen heeft een appendectomie een gecompliceerd beloop. Dit betreft voornamelijk een wondontsteking, in 1 tot 2% van de gevallen een intra-abdominaal abces, en soms een langdurige ileus.

Kernpunten – Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren, duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem dat een snel besluit tot behandeling vraagt: de acute buik. – Een acute appendicitis is een van de meest voorkomende oorzaken van een acute buik. – De behandeling van een acute appendicitis bestaat uit een appendectomie die aansluitend aan het stellen van de diagnose moet worden uitgevoerd.

230

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Literatuur Condon RE. The vermiform appendix. In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Bailey & Love’s short practise of surgery. 23rd ed. Londen: Arnold Publishers; 2000. Chapter 59. Go PMNYH, Schilthuis MS, Puylaert JBCM. Appendicitis en overige ontstekingen in de onderbuik. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 334-43.

231

12.2 Acute onderbuikpijn R.T. Ottow

Een 72-jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp met sinds een aantal uren bestaande buikpijn.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Probleemlijst

Specifieke anamnese De pijn is geleidelijk begonnen, is continu van karakter en betreft de hele buik, wellicht – de patiënt kan dit moeilijk aangeven – het meest uitgesproken links onder. De patiënt is misselijk en heeft geen eetlust. Aan de ontlasting heeft hij geen bijzonderheden bemerkt. Hij heeft een dergelijke aanval nooit eerder gehad.

➥

klacht is een verwijding (aneurysma) van de buikaorta gevonden, blijkens echografisch onderzoek van een half jaar geleden met een doorsnede van 4,5 cm.

Actueel probleem: – acute buikpijn bij een patiënt die bekend is met zowel dilaterend (aneurysma van de aorta) als stenoserend (claudicatio intermittens) vaatlijden.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt maakt een matig zieke indruk. De temperatuur is 38,2ºC, de pols is regulair en de bloeddruk is normaal. Over de longen hoort u geen afwijkingen. De buik is niet bol, er zijn geen littekens en er is geen abnormale peristaltiek. Bij percussie is de leverdemping aanwezig en is er geen pathologische demping. De percussie is pijnlijk. De aorta lijkt verbreed, maar is niet drukpijnlijk. De femoralisarteriën zijn niet verwijd. Er is drukpijn onder in de buik, wellicht links meer uitgesproken. Het rectaal toucher levert geen afwijkingen op. Inmiddels is – routinematig – de ziekenhuisstatus gelicht. U leest hierin dat de patiënt vroeger op de polikliniek is gezien met de klacht dat hij bij lopen pijn in de kuit kreeg (claudicatio intermittens; zie casus 16.1). Bij de evaluatie van die

Acute onderbuikpijn – Differentiële diagnose – – – –

acute diverticulitis symptomatisch aneurysma acute mesenteriale ischemie acute appendicitis

Beschouwing differentiële diagnose Als alle aandoeningen die dit ziektebeeld mogelijkerwijs zouden kunnen veroorzaken in de differentiële diagnose zouden worden opgenomen, zou een onwerkbaar lange lijst ontstaan. De meest voor de hand liggende reden om een ziektebeeld in de differentiële diagnose op te nemen is natuurlijk dat dit goed past bij het klinische beeld. Andere overwegingen kunnen zijn dat het om een frequente aandoening gaat of dat het een diagnose betreft waarvan het missen veel consequenties zou hebben. Acute diverticulitis komt

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_31, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

232

vaak voor en de presentatie van deze patiënt past goed bij die diagnose. De andere diagnosen zouden belangrijke consequenties hebben. Acute diverticulitis. In de dikke darm komen uitstulpingen van de wand voor. In de linker colonhelft, in het bijzonder in het sigmoïd, bevinden zich frequent uitstulpingen van het slijmvlies als gevolg van defecten in de spierlaag. Omdat de uitstulping slechts bestaat uit slijmvlies en serosa zijn het in wezen pseudo-divertikels. Ware divertikels bestaan uit alle wandlagen. Desondanks spreekt men in de praktijk van ‘divertikels’. In de rechter colonhelft komen soms ware divertikels voor, bestaande uit alle wandlagen, maar die blijven in deze casus buiten beschouwing. De aanwezigheid van divertikels noemt men diverticulose. Bij mensen jonger dan 50 jaar is de incidentie van diverticulose ongeveer 5%. Dit percentage stijgt tot 60 bij personen van 80 jaar of ouder. Diverticulose wordt veroorzaakt door een tekort aan voedingsvezels. De aandoening op zichzelf veroorzaakt geen klachten. Rond een divertikel kan een ontsteking ontstaan, mogelijk in aansluiting aan een (afgedekte) miniperforatie. Dit noemt men ‘acute diverticulitis’, of ook wel ‘acute peridiverticulitis’. De ontsteking kan a flegmoneus zijn; b gepaard gaan met een abces; c gepaard gaan met een diffuse purulente peritonitis; d gepaard gaan met een fecale peritonitis (bij een niet-afgedekte perforatie, waarbij feces in de buikholte komt). Peritonitis is een indicatie tot een spoedoperatie. Een flegmoneuze ontsteking en een klein abces kunnen veelal conservatief worden behandeld; een groot abces (bijv. groter dan 5 cm) wordt bij voorkeur percutaan gedraineerd, met behulp van echo- of CT-geleiding. Het aantal gevallen van diverticulose waarbij diverticulitis ontstaat, wordt geschat op 10-25%. Het merendeel van de aanvallen van diverticulitis blijft beperkt tot het flegmoneuze stadium. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door koorts en buikpijn, terwijl er geen tekenen zijn van een gegeneraliseerde peritonitis. In tabel 12.2.1 is de stadiëring van acute diverticulitis volgens Hinchey weergegeven.

12.2 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Tabel 12.2.1 ‘Stadia’ acute diverticulitis (naar Hinchey)

I II III IV

acuut flegmoneus paracolisch abces diffuse purulente peritonitis diffuse fecale peritonitis

Symptomatisch aneurysma. Het proces van arteriosclerose leidt vooral tot vaatvernauwing, maar kan ook tot vaatverwijding leiden. Doorgaans uit zo’n verwijding zich op één (of soms op enkele) plaats(en). Men spreekt dan van een aneurysma. Een aneurysma kan symptoomloos blijven of complicaties veroorzaken. Mogelijke complicaties zijn: – een ruptuur met bloeding; – acute trombosering van een aneurysma; – embolieën van stukjes thrombusmassa vanuit het aneurysma naar distaal. De belangrijkste complicatie van een aneurysma van de abdominale aorta is een ruptuur. De kans op een ruptuur wordt groter bij een toenemende diameter van het aneurysma. De normale aorta heeft een diameter van circa 2 cm. Bij een aneurysma van de abdominale aorta met een diameter van 5 cm of minder is de kans op een ruptuur relatief klein; een groot aneurysma met een diameter van bijvoorbeeld 10 centimeter heeft een grote kans binnen een jaar te ruptureren. Als een aneurysma van de buikaorta naar de vrije buikholte ruptureert, verbloedt de patiënt in zeer korte tijd en vaak voor hij het ziekenhuis bereikt heeft. Een deel van de rupturen ontstaat aan de achterzijde van de aorta en wordt een tijd lang enigszins afgedekt door de omgevende weefsels. Het klinische beeld is dan dat van buikpijn en vooral rugpijn. Afhankelijk van de grootte van de bloeding treedt collaps/hypotensie op. Wanneer een aneurysma plotseling spontaan pijnlijk wordt of pijnlijk is bij voorzichtige palpatie, spreekt men van een symptomatisch aneurysma. De patiënt moet gewoonlijk onmiddellijk naar de operatiekamer worden gebracht om verdere rupturering en verbloeding voor te zijn. Afhankelijk van het klinische beeld en van de logistieke mogelijkhe-

12.2 ACUTE

233

ONDERBUIKPIJN

den is het soms wenselijk aanvullend (spoed)onderzoek uit te voeren. Onze patiënt is bekend met een aneurysma. Als dergelijke patiënten buikpijn krijgen, zal altijd de vraag moeten rijzen of het aneurysma symptomatisch is geworden. De afwezigheid van rugpijn, het feit dat het aneurysma niet drukpijnlijk is, de normale pols en tensie pleiten hier echter tegen, en ook de temperatuurverhoging van de patiënt past eerder bij een ander ziektebeeld. Acute mesenteriale ischemie. Acute mesenteriale ischemie kan het gevolg zijn van het vastlopen van een embolus (bijv. een embolus uit het hart bij atriumfibrilleren bij een niet-ontstolde patiënt) in de mesenteriale vaatboom, van trombosering van een stenose van een van de darmarteriën of van veneuze trombose (tabel 12.2.2). Het is een niet zo frequent voorkomend, moeilijk te herkennen en vaak lastig te behandelen ziektebeeld. Aanvankelijk is het beeld van acute darmischemie weinig kenmerkend. Er kan hevige, krampende buikpijn zijn, terwijl u bij lichamelijk onderzoek weinig afwijkingen vindt (‘de patiënt voelt alles, de dokter voelt niks’). Bij laboratoriumonderzoek is er vaak een leukocytose en eventueel een metabole acidose door stijging van het serumlactaat. Als de diagnose acute darmischemie wordt vermoed, kan echo-doppleronderzoek van de a. mesenterica superior of spoedangiografie worden overwogen. Als er tekenen van peritonitis zijn, moet een spoedlaparotomie worden uitgevoerd. Onze patiënt heeft gezien zijn regulaire pols geen atriumfibrilleren, waarmee een belangrijke oorzaak van een embolus vervalt. Gezien zijn claudicatieklachten is er wel sprake van stenoserend vaatlijden; hierbij zouden ook de mesenteriale arteriën betrokken kunnen zijn. Soms is het zo dat een patiënt die zich presenteert met een trombosering van een stenose van de mesenteriaalarteriën, tevoren last had van buikpijn na de maaltijd (angina abdominalis) omdat de bloedstroom bij de gestegen metabole behoefte niet kan toenemen. Wanneer u dit bij onze patiënt nog eens goed navraagt, blijkt dat niet het geval.

Tabel 12.2.2 Oorzaken acute mesenteriale ischemie

arterieel – embolus – trombose van preëxistente stenose veneus – trombose niet-occlusief – zogenoemde ‘low flow’ state

De waarschijnlijkheidsdiagnose bij onze patiënt is op grond van de nu bekende gegevens acute diverticulitis (stadium I of II). Als aanvullend onderzoek deze diagnose steunt, worden daarmee een symptomatisch aneurysma en mesenteriale ischemie verder onwaarschijnlijk.

Acute diverticulitis – Symptomen – pijn, die vaak begint in epigastrio en afzakt naar links onder in de buik – soms diarree, soms obstipatie – soms het beeld van een blaasontsteking (als ontstoken darmdeel tegen de blaas aanligt)

Acute diverticulitis – Lichamelijk onderzoek – koorts, veelal 38-39ºC – drukpijn links onder in de buik – tekenen van peritonitis (stadium III en IV; zie tabel 12.2.1)

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

234

Aanvullende diagnostiek Bij laboratoriumonderzoek worden een verhoogde BSE en een verhoogde CRP gevonden, en ook het aantal leukocyten is verhoogd. Deze gegevens passen goed bij een ontstekingsproces. Het overige laboratoriumonderzoek levert geen afwijkende uitslagen op, er is geen acidose. Het klinisch vermoeden op een acute diverticulitis stadium I of II kan worden bevestigd door een echo en/of een CT-scan. Zijn er bij lichamelijk onderzoek tekenen van gegeneraliseerde peritonitis, dan zal onmiddellijk tot een laparotomie worden overgegaan. Echografie is, meer nog dan CT-scanning, afhankelijk van de expertise van de onderzoeker. Bij adipeuze patiënten is een echogram minder betrouwbaar. Bij beide onderzoeken kan gekeken worden naar wandverdikking, ontsteking van het pericolische vet en abcessen. De doelmatigheid van een coloninloopfoto in deze omstandigheden is omstreden; een colonoscopie in het acute stadium wordt afgeraden uit bezorgdheid een perforatie te veroorzaken.

Diverticulitis – Aanvullende diagnostiek – laboratoriumonderzoek – echografie – CT-scanning

12.2 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Bij onze patiënt werd in eerste instantie echografie verricht. Door storend darmgas en door adipositas waren de beelden niet goed te beoordelen. Na het drinken van contrastvloeistof werd een CT-scan vervaardigd. Hierop werd een uitgesproken wandverdikking van het sigmoïd gezien (figuur 12.2.1). Rond het aneurysma van de abdominale aorta waren geen afwijkingen zichtbaar (in het bijzonder geen tekenen van een ruptuur), en ook aan de mesenteriale vaatboom werden geen afwijkingen gezien.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De patiënt wordt opgenomen. Omdat hij misselijk is en niet genoeg kan drinken, krijgt hij een infuus. De patiënt wordt gevraagd mee te doen aan een wetenschappelijk onderzoek waarbij gerandomiseerd wordt tussen wel of geen antibiotica bij diverticulitis. Hij krijgt geen pijnstilling. Na een paar dagen knapt de patiënt zienderogen op. Hij voelt zich beter, de eetlust is teruggekeerd en de koorts verdwijnt. Het dieet wordt stapsgewijs uitgebreid. Vijf dagen na de opname verlaat de patiënt het ziekenhuis in redelijke toestand. Na verder ‘afkoelen’ van het ontstekingsproces wordt een colonoscopie verricht. Hierbij wordt in het sigmoïd een beeld gezien dat past bij een doorgemaakte diverticulitis. Er zijn geen aanwijzingen dat er tevens een carcinoom aanwezig is.

1 2 3

Figuur 12.2.1 CT-scan van een patiënt met diverticulitis. De wandverdikking van het sigmoïd is duidelijk zichtbaar. 1 Verdikt sigmoïd; 2 bekkenkam; 3 lumbale wervel.

12.2 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Diverticulitis – Behandeling* − conservatief − drainage van abces − sigmoïdresectie • Hartmann-procedure • primaire anastomose * afhankelijk van de stadia van Hinchey – tabel 12.2.1

Hoewel diverticulitis een veelvoorkomende diagnose is, is er weinig ‘hard’ bewijs welke behandeling de beste is. Dit komt deels door het brede spectrum van beelden waarmee een patiënt zich kan presenteren. Lichte flegmoneuze vorm. Bij een lichte aanval van diverticulitis bij een overigens gezonde patiënt, is opname in het ziekenhuis niet altijd noodzakelijk. Als een patiënt (weer) trek in eten heeft, wordt gewoonlijk eerst een vloeibaar dieet gegeven en later een ‘licht’ dieet. Na de acute fase wordt vaak een vezelrijk dieet geadviseerd in de hoop dat dit de kans op nieuwe episoden van ontsteking verkleint. Het nut van antibiotica bij conservatieve (d.w.z. niet-operatieve) behandeling staat niet vast. In de meeste leerboeken en overzichtsartikelen worden antibiotica aanbevolen, maar dit is niet ‘evidence-based’. Ernstige flegmoneuze vorm. Een septische patiënt moet in ieder geval antimicrobieel worden behandeld. Als er antibiotica worden gegeven, moeten die ook de anaërobe flora dekken. Diverticulitis met abces. Zoals hiervoor is aangegeven kan ook bij een diverticulitis die gepaard gaat met een klein abces een afwachtend beleid

235

worden gevoerd. Een groot abces wordt bij voorkeur percutaan gedraineerd door de radioloog. Herhaalde aanvallen. Als een patiënt een aantal malen een diverticulitis heeft doorgemaakt, rijst de vraag of er een electieve resectie (meestal sigmoïdresectie) moet plaatsvinden om nieuwe aanvallen en complicaties daarvan te voorkomen. Het is dan vaak moeilijk om te bepalen wat de meest risicovermijdende strategie is: een expectatieve houding of een electieve resectie. In verband hiermee is het wenselijk de klinische diagnose Hinchey-I-diverticulitis te objectiveren met behulp van aanvullend onderzoek, omdat anders de kans bestaat dat een periode van buikpijn met een andere oorzaak dan diverticulitis wordt gebruikt als argument vóór een electieve operatie. Diverticulitis met peritonitis. Bij peritonitis ten gevolge van diverticulitis vindt een operatie plaats, waarbij perioperatief altijd antibiotica worden gegeven. Het hechten van de perforatie is niet zinvol. Meestal is het mogelijk en nodig het zieke darmgedeelte te reseceren. Vooral vroeger werd dan vaak een eindstandige AP (anus praeternaturalis of stoma) aangelegd, bijvoorbeeld op het colon descendens, en werd de rectumstomp ‘blind’ gesloten: de zogenoemde Hartmann-procedure. De laatste jaren is duidelijk geworden dat een primaire anastomose tussen de twee darmdelen (bijv. een descendo-rectostomie) vaak zonder toegenomen risico mogelijk is. Deze methode heeft dan ook de voorkeur. Na een Hartmann-procedure komt ongeveer 30% van de patiënten niet toe aan het opheffen van de AP. Een dergelijke ingreep is opnieuw een grote operatie met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.

Literatuur Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticulitis disease complicated by generalized and fecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984; 71: 921-7. Snel P, Steensel CJ van, Schouten WR. Diverticulitis. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, editors. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 344-50.

237

12.3 Acute onderbuikpijn D.C. Aronson

U wordt geroepen bij een tien dagen oude jongen. Hij werd geboren als prematuur van 28 weken met een geboortegewicht van 1100 gram. Zijn moeder was opgenomen in verband met ‘intra-uteriene overplaatsing’ van het kind, nadat weeënremming in het verwijzende ziekenhuis was gestart. Zij gebruikte geen verdere medicatie. Het kind was gedurende de eerste week beademd in verband met het infantile respiratory-distress syndrome (IRDS). Na zes dagen kon hij worden ontwend van de beademing en twee dagen later werd hij geëxtubeerd. Op de negende dag na de geboorte kreeg het kind een bolle buik met gallige maagretenties, wat de reden was dat u in chirurgisch consult werd gevraagd. De couveusetemperatuur moest worden verhoogd om hem op temperatuur te houden. De afgelopen nacht had hij een beetje ontlasting geproduceerd. Inmiddels was door de neonatoloog reeds een bloed- en urinekweek en een liquorpunctie verricht en was met antibiotica (amoxicilline/gentamicine) gestart.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een kind met een redelijke spiertonus. Polsfrequentie 140 slagen per minuut, bloeddruk 50/30 mmHg (normale waarden). De maagsonde bevat gallig vocht. De buik is bol met zichtbare darmlissen. De peristaltiek is spaarzaam en normotoon. Bij palpatie is de buik soepel en lijkt niet pijnlijk.

Probleemlijst 1 Actuele problemen: – bolle buik, gallige maagretenties, normotone spaarzame peristaltiek, fecesproductie; – ondertemperatuur. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose 1 Zieke neonaat met bolle buik – Differentiële diagnose – – – – – –

➥

sepsis necrotiserende enterocolitis (NEC) meconiumileus ziekte van Hirschsprung ileumatresie peritonitis bij perforatie

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aanvullend laboratoriumonderzoek laat een leukopenie zien (2,6 × 109/l) met een normaal aantal trombocyten. De buikoverzichtsfoto toont diffuse darmdistensie zonder verdikte darmwanden. Er is geen vrij lucht.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_32, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

238

12.3 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Beschouwing differentiële diagnose en aanvullende diagnostiek

Probleemlijst 2

Het is van groot belang onderscheid te maken tussen een probleem dat wel of niet in de buik gelegen is. Gezien de ondertemperatuur van het kind en de leukopenie is een sepsis op dit moment de meest waarschijnlijke diagnose. Een sepsis kan gepaard gaan met een bolle buik en gallige retenties. Zichtbare darmlissen zijn evenwel abnormaal en wijzen op darmdistensie. De buik is echter niet drukpijnlijk en er zijn geen palpabele afwijkingen. Indien er op de buikoverzichtsfoto een ileusbeeld met vloeistofspiegels zichtbaar zou zijn geweest, zou u een meconiumileus, de ziekte van Hirschsprung of een ileumatresie kunnen overwegen. Een coloninloopfoto zou dan het eerste aanvullende onderzoek zijn geweest. Een belangrijk gegeven is of een kind binnen de eerste 24 uur na de geboorte de eerste meconium heeft geproduceerd, wat normaal het geval is, maar bij een kind met de ziekte van Hirschsprung vaak later gebeurt. Doorgaans zal een meconiumileus of een ileumatresie overigens sneller na de geboorte tot problemen leiden. Het ontbreken van vrij lucht sluit een open perforatie uit. Op grond van het lichamelijk onderzoek en de buikoverzichtsfoto zijn er op dit moment dus geen aanwijzingen dat de sepsis een oorzaak in de buik heeft. Als behandeling van een ‘neonatale sepsis e.c.i.’ zijn de juiste antibiotica gekozen.

Actuele problemen: – glanzende, bolle buik, gallige maagretenties, normotone spaarzame peristaltiek, pijnlijke buik bij palpatie; – ondertemperatuur, leukopenie; – diffuse darmdistensie zonder verdikte darmwanden of spiegels op de buikoverzichtsfoto. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose 2 U differentieert nu tussen een bolle buik bij sepsis en necrotiserende enterocolitis (NEC).

Beschouwing differentiële diagnose De situatie is in negatieve zin veranderd. Het kind is zieker, de buik is nu zo bol dat hij glanst en lijkt bij palpatie pijnlijk. Er lijkt zich een buikbeeld te ontwikkelen. Hierbij kunt u denken aan een necrotiserende enterocolitis (NEC). De typische afwijking op de buikoverzichtsfoto die bij dit ziektebeeld hoort (pneumatosis intestinalis: gas in de darmwand; figuur 12.3.1), ontbreekt echter. Het is verstandig de antibiotische dekking uit te breiden zodat ook anaërobe darmpathogenen hieronder vallen (metronidazol).

Beloop Een half etmaal later beoordeelt u het jongetje opnieuw. Hij is nu duidelijk zieker, heeft een matige spiertonus en krijgt zuurstof per dubbele neuskatheter (FiO2 45%). De buik glanst, maar is normaal van kleur, de peristaltiek is onveranderd en bij palpatie voelt u geen afwijking. Het kind lijkt de palpatie echter niet prettig te vinden. U laat opnieuw een buikoverzichtsfoto maken; deze is onveranderd ten opzichte van de foto die ’s morgens gemaakt is. U spreekt af dat aan het antibiotisch beleid metronidazol wordt toegevoegd.

Beloop De volgende ochtend komt u terug. Het blijkt dat de conditie van het kind in de afgelopen nacht verder achteruitgegaan is. Hij had wat bloederige ontlasting geloosd en er bestond een flinke metabole acidose. Daarop werd hij verslapt, geïntubeerd en volledig beademd. Bij onderzoek is de buik nu bol en glanzend, de peristaltiek is zeer spaarzaam maar wel normotoon. Bij palpatie van het linker onderkwadrant trekt het kind telkens zijn beentje omhoog; ter

12.3 ACUTE

239

ONDERBUIKPIJN

– leukopenie, trombopenie, metabole acidose; – pneumatose, geen vrij lucht. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.

➥

Hoe luidt nu uw diagnose?

Diagnose 1 Op basis van het beloop en de aanvullende diagnostiek stelt u de diagnose necrotiserende enterocolitis (NEC).

Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Symptomen

Figuur 12.3.1 Buikoverzichtsfoto met pneumatose links onder.

plaatse lijkt een infiltraat palpabel te zijn. Het laboratoriumonderzoek laat naast een leukopenie ook een trombopenie zien. Op de buikoverzichtsfoto is nu een uitgebreide pneumatose in de linker onderbuik te zien (zie figuur 12.3.1). Er is geen lucht in het verloop van de v. portae en evenmin is er vrij lucht zichtbaar. U continueert het gevoerde conservatieve beleid zonder wijzigingen.

Probleemlijst 3 Actuele problemen: – gallige maagretenties, bloederige ontlasting, ondertemperatuur; – glanzende, bolle buik, normotone zeer spaarzame peristaltiek, pijnlijke buik bij palpatie, palpabel infiltraat;

– aspecifiek • ondertemperatuur • apneu en bradycardie • hemodynamische instabiliteit • hypoglykemie – specifiek • bolle buik • rectaal bloedverlies • gallige retenties of spugen

Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Lichamelijk onderzoek – buik • bol • soms oedemateus en rood verkleurd (peritonitis) • peristaltiek verminderd tot opgeheven, hoogtonig • pijnlijke palpatie • infiltraat voelbaar • opgeheven leverdemping (perforatie)

240

12.3 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Aanvullende diagnostiek – laboratoriumonderzoek • leukopenie • trombopenie • metabole acidose – radiologisch onderzoek • X-BOZ: een of meer van de volgende bevindingen ■ pneumatosis intestinalis ■ pneumoperitoneum ■ intraperitoneaal vocht ■ gas in het verloop van de v. portae (prognostisch slecht)

Beschouwing diagnose De diagnose necrotiserende enterocolitis (NEC) is inmiddels duidelijk geworden. Dit is een ernstige aandoening van de tractus digestivus die vooral bij prematuren voorkomt maar zich in zeldzame gevallen ook bij à terme geboren kinderen kan voordoen. De enterocolitis begint meestal in de tweede week na de geboorte, maar kan zich ook op de eerste dag of soms zelfs na weken voordoen. De aandoening komt als sporadisch geval voor en soms in clusters. De meeste patiënten bij wie zich een necrotiserende enterocolitis voordoet worden enteraal gevoed, maar ook bij kinderen die niet enteraal gevoed worden kan het ziektebeeld ontstaan. Soms lijkt er verband te bestaan met medicijngebruik van de moeder (weeënremmers). Kortom, de oorzaak is onduidelijk en is waarschijnlijk multifactorieel. De incidentie bedraagt 1-3 per 1000 levend geboren kinderen, maar kan stijgen tot 10% bij kinderen met een gewicht van minder dan 1500 gram. De klinische verschijnselen zijn aanvankelijk aspecifiek, zoals ondertemperatuur, apneu en bradycardie, hemodynamische instabiliteit en hypoglykemie. De gastro-intestinale verschijnselen zijn bolle buik, rectaal bloedverlies, gallige retenties of spugen. Bij onderzoek is de buik soms oedemateus en rood verkleurd als uiting

Figuur 12.3.2 Buikoverzichtsfoto van een patiënt met een necrotiserende enterocolitis. Er is lucht zichtbaar in het v. portae-systeem (lever).

van een onderliggende peritonitis. De buikpalpatie kan duidelijk pijnlijk zijn en er kan soms een infiltraat worden gevoeld. In zeldzame gevallen is het beloop snel progressief. Er ontstaat dan in een kort tijdsbestek een bolle, pijnlijke gespannen buik, shock en gastro-intestinale perforatie. De patiënt overlijdt binnen 24 uur na het begin van de symptomen. Bloedonderzoek bij een kind met een necrotiserende enterocolitis laat meestal een leukopenie, een trombopenie en een metabole acidose zien. Vooral de trombocytopenie is vrijwel altijd aanwezig en wordt geassocieerd met de respons op Gram-negatieve organismen. De radiologische afwijkingen zijn essentieel in de diagnostiek en omvatten een of meer van de volgende bevindingen: pneumatosis intestinalis (zie figuur 12.3.1), gas in het verloop van de v. portae (prognostisch slecht; figuur 12.3.2), pneumoperitoneum (figuur 12.3.3), of intraperitoneaal vocht.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

12.3 ACUTE

241

ONDERBUIKPIJN

A

B

Figuur 12.3.3 Necrotiserende enterocolitis met perforatie. A Thoraxfoto, AP-opname: luchtfiguur voor de lever. B Buikoverzichtsfoto in linkerzijligging met horizontale stralen: vrij lucht in de buikholte.

Behandeling Een necrotiserende enterocolitis (NEC) zonder tekenen van darmnecrose of perforatie wordt conservatief behandeld. De voeding wordt gestaakt en er wordt een maagsonde ingebracht om het maag-darmkanaal te decomprimeren. De meeste antibiotische schema’s bevatten breedspectrumpenicilline, aminoglycosiden en een middel tegen anaërobe darmpathogenen. De patiënt krijgt totale parenterale voeding. Dit regime blijft minimaal gedurende twee weken ongewijzigd. Patiënten met een necrotiserende enterocolitis en een pneumoperitoneum moeten geopereerd worden. Bij kinderen met een gewicht van minder dan 1000 gram wordt in eerste instantie volstaan met het inbrengen van een buikdrain op de IC, omdat het resultaat van deze behandeling bij deze subgroep beter is dan een laparotomie met darmresectie, die bij deze kinderen een zeer hoge mortaliteit heeft. Helaas is vrij lucht niet altijd aantoonbaar bij een darmperforatie. Ook darmnecrose vormt een operatie-indicatie, maar is vaak moeilijk aantoonbaar. Snelle klinische achteruitgang, opgeheven peristaltiek, roodheid van de buikwand, persisterend infiltraat,

flink gastro-intestinaal bloedverlies, pneumoperitoneum en gas in het verloop van de v. portae zijn omineuze tekenen die kunnen wijzen op darmnecrose. Er bestaan verschillen in de mate van uitgebreidheid van necrotiserende enterocolitis, variërend van een geïsoleerd aangedaan segment en multisegmentele ziekte, tot een vrijwel totaal zieke darm. Uitsluitend necrotische darmdelen en zieke stukken darm met perforatie worden gereseceerd, met behoud van zo veel mogelijk darmlengte. In principe worden geen darmnaden in de buik achtergelaten omdat de kans op lekkage groot is.

Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Behandeling – conservatief • maagsonde/niets per os • antibiotica • totale parenterale voeding – chirurgisch • darmresectie • aanleggen stoma

242

12.3 ACUTE

Beloop Bij de visite aan het einde van de dag is de situatie opnieuw verslechterd. De buik van het kind is bol en glanzend en er is wat roodheid in de linkerflank zichtbaar. Bij auscultatie hoort u geen peristaltiek, ook niet als u het kind even van de beademing loskoppelt. De buikwand is in het linker onderkwadrant en in de linkerflank wat oedemateus. Het infiltraat is duidelijker voelbaar. U laat een nieuwe buikoverzichtsfoto maken. Hierop is een kleine luchtbel zichtbaar ter plaatse van de lever en op enkele plaatsen lijken de darmwanden zichtbaar, met aan weerszijden lucht. In overleg met de radioloog komt u tot de conclusie dat er sprake is van vrij lucht. U schrijft extra vitamine K voor, er wordt kruisbloed afgenomen van moeder en kind en u neemt contact op met de anesthesist.

➥

ONDERBUIKPIJN

ademd. Gezien de bevinding van vrij lucht op de buikoverzichtsfoto (pneumoperitoneum) moet er tevens sprake zijn van een perforatie in het zieke darmsegment. Beide bevindingen zijn een indicatie voor chirurgisch ingrijpen.

Beloop Korte tijd later wordt een dwarse bovenbuiklaparotomie uitgevoerd. Er is een fecale peritonitis op basis van een geperforeerde necrotiserende enterocolitis van het ileum. U verricht een resectie van 17 cm ziek ileum. De buik wordt zo veel mogelijk schoon gezogen, waarna u een ileostoma en een slijmfistel aanlegt. Voorafgaande aan de laparotomie werd een subcutaan getunnelde centrale lijn via de v. jugularis interna ingebracht omdat het kind langdurig intraveneus gevoed zal moeten worden.

Hoe luidt nu uw diagnose?

Diagnose 2 U stelt nu de diagnose darmperforatie met peritonitis op basis van een necrotiserende enterocolitis.

Beschouwing diagnose De combinatie van een rode, oedemateuze buikwand en opgeheven peristaltiek wijst op een peritonitis, mogelijk met darmnecrose. Eventuele pijnlijkheid van de buik kunt u niet meer beoordelen omdat de patiënt verslapt is en wordt be-

Complicaties op lange termijn Zowel na conservatieve als na chirurgische therapie kunnen stricturen in de tractus digestivus ontstaan. Vandaar dat van het distale darmdeel altijd een contrastfoto wordt gemaakt voordat een stoma wordt gesloten. Uitgebreide vormen van necrotiserende enterocolitis, waarbij resecties van grote stukken darm noodzakelijk zijn, vormen een oorzaak van intestinale malabsorptie door het kortedarmsyndroom. Dit komt gelukkig niet vaak voor, alhoewel in de literatuur percentages tot 20 worden genoemd bij overlevenden van een necrotiserende enterocolitis.

Literatuur Caplan MS, Jilling T. New concepts in necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 111-5. Engum SA, Grosfeld JL. Necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr 1998; 10: 123-30. Horwitz JR, Lally KP, Cheu HW, Vazquez WD, Grosfeld JL, Ziegler MM. Complications after surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a multicenter review. J Pediatr Surg 1995; 30: 994-8. Discussion 998-9. Neu J, Weiss MD. Necrotizing enterocolitis: pathophysiology and prevention. J Parenter Enteral Nutr 1999; 5 [Suppl]:S13-7. Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37(1): 1-4. Rovin JD, Rodgers BM, Burns RC, McGahren ED. The role of peritoneal drainage for intestinal perforation in infants with and without necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1999; 34: 143-7.

243

13 Pijn scrotum J.B.W. Rietbergen

Een 15-jarige jongen loopt uiterst moeizaam, door zijn vader ondersteund, uw spreekkamer binnen. Hij is vanochtend op zijn fiets naar school gegaan en bij het afstappen kreeg hij plotseling hevige pijn links in zijn balzak. Hij kon bijna niet meer lopen en zijn vader is gebeld om hem op te halen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt is altijd goed gezond geweest. Hij is nooit eerder geopereerd of in een ziekenhuis opgenomen. De pijn is gelokaliseerd in de linker teelbal en is plotseling begonnen en in hevigheid toegenomen. De gehele bal is pijnlijk. De patiënt is er misselijk bij. Er is geen sprake geweest van een trauma van zijn scrotum. Hij heeft wel eens eerder pijn in een van zijn teelballen gehad, maar weet niet meer aan welke zijde. Ook toen was de pijn ontstaan na het fietsen, maar ging vanzelf over. Hij heeft nooit zwellingen aan zijn testes gevoeld. De patiënt heeft vanmorgen een uur gewacht met het bellen van zijn vader, maar de pijn werd steeds erger. De klacht bestaat op dit moment drie uur. Bij aanraking of beweging neemt de pijn toe, hij zit daarom het liefst stil. Hij heeft geen koude rillingen of koorts bemerkt. De balzak is enigszins gezwollen, maar er is geen roodheid. Behalve de misselijkheid heeft hij geen verdere verschijnselen. Het plassen verloopt zonder problemen en is niet pijnlijk (zie tabel 13.1).

Tabel 13.1 Anamnese bij acute scrotale pijn

– voorgeschiedenis – trauma – moment van ontstaan van de pijn (acuut/subacuut/chronisch) – duur van de klachten – ontstekingsverschijnselen – temperatuurverhoging – begeleidende verschijnselen (mictieklachten)

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Inspectie is het belangrijkst. Kan de patiënt nog opstaan en lopen? Is er sprake van roodheid van de scrotale huid? Is er oedeem of een hematoom? Als de patiënt kan staan, verdient het aanbeveling het scrotum in staande houding te inspecteren. Is er een niveauverschil van de testes? Ligt de testis aan de aangedane zijde hoger in het scrotum? Is er sprake van een dwarsstaande contralaterale testis? Is de liesregio gezwollen? Palpatie is vaak zeer moeilijk gezien de hevige pijn. Is de gehele testis bij aanraking pijnlijk of is er een punt van maximale intensiteit? Is de epididymis gezwollen en af te grenzen van de testis? Is er een abnormale zwelling in de aangedane testis te voelen? Is er een belangrijk volumeverschil tussen beide testes? Is de positie van de epididymis symmetrisch en posterieur of is er een verschil tussen beide kanten? Is er een palpabele massa in het scrotum die van de testis kan worden afgegrensd? Veroorzaakt het voorzichtig optillen van de testis meer of minder pijn?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_33, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

244

13 PIJN

Onze 15-jarige patiënt kan zelfstandig opstaan, maar het lopen is te pijnlijk. De linker testis ligt hoog scrotaal, rechts ligt de testis normaal. Er is enige zwelling van het scrotum. De linker testis is zodanig pijnlijk dat palpatie niet mogelijk is. Rechts is een gladde niet-pijnlijke testis met een goed afgrensbaar dorsaal gelegen epididymis te voelen. Door het optillen van de linker testis neemt de pijn fors toe. De rechter testis ligt dwars in het scrotum.

Probleemlijst Actuele problemen: – drie uur bestaande acuut opgetreden hevige pijn in de linkerhelft van het scrotum; – hoogstaande linker testis met enige zwelling van het scrotum.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

SCROTUM

Het acute scrotum – Differentiële diagnose − meest voorkomende oorzaken • epididymitis/epididymo-orchitis • torsio testis • torsio appendix testis (hydatide van Morgagni) − zeldzame oorzaken • bloeding in neoplasma of cysteuze aandoening • beklemde of getordeerde liesbreuk of scrotaalbreuk • bloeding bij hemofilie • spontane trombose van de plexus pampiniformis • segmentele infarcering van de testis • familiaire mediterrane koorts • Henoch-Schönlein-purpura • ‘referred pain’ bij niersteen- of uretersteenkoliek

Differentiële diagnose Beschouwing differentiële diagnose Bij acuut of subacuut optredende pijn in het scrotum is het van belang het precieze ontstaansmoment vast te stellen, omdat de belangrijkste aandoening die eraan ten grondslag kan liggen een torsio testis is. Hierbij is de testis om zijn vaatsteel gedraaid waardoor de bloedvoorziening wordt onderbroken. Het is dus van belang deze conditie vroegtijdig te ontdekken en te behandelen voordat irreversibele beschadiging optreedt. Een torsio testis is in ongeveer 30% van de gevallen de oorzaak van acute scrotale pijn (Hawtrey, 1998). Torsie van een appendix testis of een hydatide van Morgagni is in nog eens 30% van de gevallen de oorzaak van acute scrotale pijn. In 35% van de gevallen is de pijn het gevolg van een epididymitis of epididymo-orchitis. Daarnaast is er nog een kleine groep zeldzame oorzaken van acute scrotale pijn, die veelal uitsluitend in case reports beschreven zijn.

Acute scrotale pijn levert een diagnostisch dilemma op aangezien de drie meest voorkomende onderliggende aandoeningen ongeveer even vaak verantwoordelijk zijn voor het ziektebeeld. Er is een grote overlap in symptomatologie, zonder echte pathognomonische verschijnselen. De klassieke presentatie van een patiënt met een torsio testis suggereert dat de klachten peracuut ontstaan, maar er zijn ook frequent gevallen waarbij al enige tijd klachten aanwezig zijn die plotseling verergeren. Een torsio testis kan op alle leeftijden ontstaan, maar vooral in de leeftijdsgroep van acht tot achttien jaar. Oorzaak van de torsio testis is vaak een te lang mesorchium beiderzijds, hetgeen leidt tot een dwarse positie (figuur 13.1) van de testis in het scrotum (Schulsinger, 1991). Daardoor kan de testis om zijn funiculus spermaticus draaien en treedt een stoornis in de circulatie op. Door de getordeerde funiculus komt de testis aan de aangedane zijde hoger in het scrotum te liggen. In eerste instantie is er sprake van veneuze stuwing in de testis waardoor oedeem

13 PIJN

SCROTUM

kan ontstaan van de funiculus en van de testis. Door de veneuze obstructie ontstaat secundair een arterieel inflow-probleem, met als gevolg ischemie. In een later stadium volgt een ontstekingsreactie, waarbij de doorbloeding van het scrotum toeneemt, met roodheid van de huid als gevolg. Soms is er sprake van spontane detorsie, hetgeen eerdere episoden van pijn verklaart. Een torsio testis is beschreven bij een niet-ingedaalde testis, waarbij lage abdominale pijn of liespijn het meest op de voorgrond tredende symptoom is. Een in het verleden verrichte orchidopexie bij een patiënt met een acuut scrotum sluit de diagnose torsio testis niet uit en hij dient op dezelfde wijze te worden benaderd als patiënten met een blanco voorgeschiedenis. Een testistumor kan het ‘zwaartepunt’ van de testis verstoren zodat een torsie optreedt.

Figuur 13.1 Dwarsstaande testes als gevolg van een te lang mesorchium.

245

De appendix testis of hydatide van Morgagni is een overblijfsel van de buis van Müller. Dit 2 tot 4 mm grote aanhangseltje heeft een eigen vaatsteel en bij torsie hiervan ontstaat infarcering. De pijn die hiervan het gevolg is, is vaak minder ernstig dan bij een torsio testis (Nöske, 1998). Palpatie van de testis is meestal goed mogelijk. Een torsie van een appendix testis presenteert zich veelal als een pijnlijk gebied op het oppervlak van de testis, soms met een lokale zwelling of induratie. Er is geen duidelijk verschil in de positie van de beide testes. Deze aandoening kan op alle leeftijden voorkomen, maar vooral tussen het zesde tot zestiende levensjaar. Epididymitis is de meest voorkomende ontsteking in het scrotum. Een acute epididymitis komt minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Vaak worden de pijn en de zwelling in het scrotum voorafgegaan door een episode met mictieklachten, waarbij een pijnlijke en frequente mictie op de voorgrond staat. In een vroeg stadium treedt temperatuurverhoging op. Scrotaal oedeem en roodheid kunnen aanwezig zijn. Bij lichamelijk onderzoek kort na het ontstaan van de klachten kan de gezwollen epididymis nog worden afgegrensd van de testis. Dat is niet mogelijk indien ook de testis meedoet, zoals bij een epididymo-orchitis. Door het optillen van de testis kan de pijn iets afnemen doordat de spanning van de funiculus wordt afgehaald en de epididymis dus minder belast wordt. De klinische betekenis van een dergelijke test is echter beperkt. Een echte orchitis is een zeldzame aandoening en is meestal het gevolg van een virusinfectie (bof, parotitis epidemica). Een langer bestaande torsio testis kan uiterst moeilijk te onderscheiden zijn van een epididymo-orchitis omdat ook hierbij oedeem en roodheid van het scrotum optreden. De testis kan zelfs gefixeerd zijn aan de scrotale huid zodat differentieel-diagnostisch aan een neoplasma wordt gedacht.

246

13 PIJN

Het acute scrotum – Symptomen − torsio testis • acute hevige pijn in de balzak • leeftijd 8 tot 18 jaar • soms voorafgegaan door episode(n) van gelijksoortige pijn − epididymitis • toenemende pijn • ‘ouderen’ • soms voorafgegaan door mictieklachten

Het acute scrotum – Lichamelijk onderzoek − torsio testis • hoog-scrotale testis • epididymis is van testis af te grenzen • horizontale contralaterale testis − epididymitis • zwelling en roodheid van het scrotum • epididymis is niet van testis af te grenzen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Bij het acute scrotum is het in eerste instantie van belang dat u een onderscheid maakt tussen een torsio testis of een infectieuze oorzaak van de klachten. De beoordeling van de infectieparameters en van de gonadale doorbloeding is daarbij van belang. Onze patiënt had een CRP van 12 en een leukocytenaantal van 9,3 × 109/l. In de urine werden geen afwijkingen gevonden. Bij echografisch onderzoek werd links een testis gezien met een sterk verminderd arterieel dopplersignaal; rechts was het arteriële dopplersignaal krachtig.

SCROTUM

Het acute scrotum – Aanvullende diagnostiek – urineanalyse: leukocyten, bacteriën – laboratoriumonderzoek: CRP, leukocyten – dopplerechografie (color-doppler) van het scrotum – isotopenonderzoek

Beschouwing aanvullende diagnostiek Laboratoriumonderzoek in de vorm van urineonderzoek kan behulpzaam zijn bij het maken van het onderscheid tussen een torsio testis en een infectie. Het onderzoek kan bestaan uit een eenvoudige ‘dipstick’-test of kwalitatief urineonderzoek, maar ook uit klassiek microscopisch onderzoek van het urinesediment. De aanwezigheid van leukocyten wijst op een ontstekingsreactie, vaak als gevolg van een infectie. Het is echter niet verstandig alleen op basis van de resultaten van urineonderzoek de overige differentieel-diagnostische overwegingen uit te sluiten, aangezien bij een langer bestaande torsio testis ook leukocyten in de urine aanwezig kunnen zijn. Omgekeerd is het mogelijk dat een epididymitis geen leukocyturie geeft. Het bepalen van de acutefase-eiwitten (C-reactive protein (CRP)) in het bloed kan eveneens behulpzaam zijn bij het achterhalen van de oorzaak van een acuut scrotum (Doehn, 2001). Patiënten met een epididymitis hebben over het algemeen een sterk verhoogd CRP in tegenstelling tot patiënten met een torsio testis, een torsio appendix testis of een testistumor. Ook bij deze bepaling moeten de testresultaten met enige voorzichtigheid tegemoet worden getreden, want er zijn uitzonderingen. De positief voorspellende waarde van de test is ongeveer 94% (bij een positieve test heeft 94% daadwerkelijk een epididymitis). De negatief voorspellende waarde is eveneens 94% (bij een normaal CRP heeft 94% iets anders dan een epididymitis, dus een torsio testis, een torsio appendix testis of een testistumor). Indien er verdenking bestaat op een testistumor, moeten de concentraties van alfafoetoproteïne, bèta-HCG en LDH worden bepaald.

13 PIJN

247

SCROTUM

Er zijn twee mogelijkheden om de bloedvoorziening van de testes te beoordelen. Ten eerste de echografie met doppleronderzoek (duplexscanning). Dit is een onderzoek waarmee goede ervaringen zijn opgedaan, maar de kwaliteit is sterk afhankelijk van de expertise van de onderzoeker. Met behulp van ‘color-doppler’ is het in de meeste gevallen mogelijk testiculaire ischemie te onderscheiden van andere aandoeningen (Kass, 2001). Wanneer de testisdoorbloeding is toegenomen, wijst dit op een inflammatoire aandoening. Ook andere oorzaken zoals een bloeding, een testistumor of een getordeerde scrotaalbreuk kunnen met dit onderzoek gediagnosticeerd worden. Een methode die door de opkomst van de ‘colordoppler’ in onbruik is geraakt, is het nucleair onderzoek met behulp van technetium-Tc99mtetroxide (99mTcO4). Op deze manier kan men de gonadale doorbloeding in beeld bengen. De diagnostische waarde van dit onderzoek is verge-

Figuur 13.2 De getordeerde funiculus.

lijkbaar met het ‘color-doppler’-onderzoek, maar de beschikbaarheid in acute situaties is een duidelijk beperkende factor. Conventionele echografie is onbetrouwbaar wanneer gedifferentieerd moet worden tussen een torsio testis of andere scrotale pathologie. Bij iedere vorm van twijfel aan de diagnose dient exploratie plaats te vinden.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van een torsio testis bestaat uit chirurgie in een zo vroeg mogelijk stadium. De periode van ischemie mag maximaal zes tot acht uur bedragen. Via een scrotale incisie wordt de testis zichtbaar gemaakt en kan de torsie worden opgeheven (figuur 13.2 en 13.3). Indien de testis vitaal is, dat wil zeggen na detorsie zijn normale

Figuur 13.3 Testis na detorsie.

248

13 PIJN

kleur terugkrijgt en er weer pulsaties te voelen zijn, wordt hij in het scrotum gefixeerd (orchidopexie). Is de testis na detorsie niet vitaal, dan vindt een orchidectomie plaats. Aan de contralaterale zijde moet een orchidopexie plaatsvinden aangezien de afwijking die een torsio testis mogelijk maakt doorgaans bilateraal aanwezig is. Als er verdenking op een testistumor bestaat, dient exploratie en orchidectomie via een liesincisie plaats te vinden. In figuur 13.4 wordt de beslisboom weergegeven met betrekking tot diagnostiek en behandeling. Deze beslisboom is slechts een hulpmiddel; indien er onzekerheid bestaat over de diagnose dient exploratie plaats te vinden. De afgelopen jaren is herhaaldelijk melding gemaakt van manuele detorsie (Frazier, 1975). Hierbij wordt geprobeerd de torsie van buiten af met de hand op te heffen. Dit is uiteraard zeer pijnlijk, zodat wordt geadviseerd de zaadstreng te infiltreren met lidocaïne 1% (zonder adrenaline). Het succespercentage zou rond de 25 liggen, maar er zijn geen grote series gepubliceerd. Wan-

SCROTUM

neer het lukt de torsie op te heffen, neemt de pijn snel af. Dit is echter geen definitieve therapie! Er moet nog steeds een bilaterale orchidopexie worden uitgevoerd. Na een succesvolle detorsie kan deze ingreep echter in een electieve setting plaatsvinden. Een torsio appendix testis behoeft behoudens pijnstilling geen therapie. Een epididymitis wordt langdurig antibiotisch behandeld, ook al heeft exploratie van het scrotum plaatsgevonden (figuur 13.5). In verband met de matige weefselspiegels die in de epididymis bereikt kunnen worden dient de behandeling vier tot zes weken te worden voortgezet. De therapie kan eventueel worden bijgesteld op geleide van het gevoeligheidspatroon van de kweek. Als de situatie langere tijd bestaat, kan reeds een abces zijn ontstaan. De enige juiste therapie bestaat dan uit incisie en drainage.

anamnese en lichamelijk onderzoek

vrijwel zeker kort bestaande torsio testis

exploratie

mogelijke torsio testis

spoedcolor-doppler

geen of slechte doorbloeding

normale of toegenomen doorbloeding

exploratie

observatie

Figuur 13.4 Beslisboom met betrekking tot de diagnose en behandeling van het acute scrotum.

Figuur 13.5 Scrotale exploratie van een geëxploreerd scrotum waarbij een epididymitis werd aangetroffen.

13 PIJN

249

SCROTUM

Het acute scrotum – Behandeling − torsio testis • exploratie via een scrotale incisie • bij vitale testis detorsie en bilaterale orchidopexie • als alternatief: manuele detorsie gevolgd door bilaterale orchidopexie − epididymitis • langdurige (vier tot zes weken) antibiotische therapie

één teelbal heeft voor de productie van testosteron geen consequenties. Het cosmetische aspect van een eenzijdig leeg scrotum levert wisselende reacties op. Het in één sessie verrichten van een orchidectomie en het plaatsen van een testisprothese moet worden vermeden vanwege het verhoogde infectierisico. In een latere sessie kan via een liesincisie een testisprothese worden geplaatst. De risico’s van de operatie zijn gering. De patiënt moet ingelicht worden over mogelijke complicaties zoals wondinfectie en hematoom.

Kernpunten Beloop Indien de torsio testis onbehandeld blijft, ontstaat atrofie van de testis. De torsie moet daarom zo snel mogelijk worden opgeheven. Het is van belang om behalve van de periode tussen het ontstaan van de klachten en de presentatie van de patiënt ook een inschatting te maken van de tijd die nodig zal zijn om aanvullende diagnostiek te verrichten. Een periode van ischemie die langer dan zes tot acht uur duurt, leidt tot testisatrofie, met als gevolg een blijvend verminderde spermakwaliteit (Brasso, 1993). Een periode van ischemie die langer dan 24 uur duurt, resulteert in necrose van de testis. Bij exploratie zal dan een orchidectomie plaatsvinden. Het verlies van

– Acuut opgetreden pijn in het scrotum kan duiden op een torsio testis. – Aanvullend onderzoek heeft slechts een beperkte waarde. – ‘Color-doppler’-onderzoek kan onderscheid maken tussen een torsio testis en andere oorzaken van een acuut scrotum. – Indien twijfel bestaat over de diagnose moet chirurgische exploratie plaatsvinden. – Een gemiste torsio testis leidt tot irreversibele beschadiging van de testis. – Wanneer een torsio testis wordt gediagnosticeerd moet ongeacht het stadium een contralaterale orchidopexie worden uitgevoerd.

Literatuur Brasso K, Andersen L, Kay L, et al. Testicular torsion: a follow-up study. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 1-6. Doehn C, Fornara P, Kausch I, et al. Value of acute phase proteins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol 2001; 39: 215-21. Frazier WJ, Bucy JG. Manipulation of torsion of the testicle. J Urol 1975; 114: 410-1. Hawtrey C. Assessment of acute scrotal symptoms and findings – a clinicians dilemma. Urol Clin North Am 1998; 25: 715-23. Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA, Mitchell B. Do all children with an acute scrotum require exploration? J Urol 2001; 150: 667-9. Nöske HD, Kraus SW, Altinkilic BM, et al. Historical milestones regarding torsion of the scrotal organs. J Urol 1998; 159: 13-6. Schulsinger D, Glassberg K, Strashun A. Intermittent torsion: association with horizontal lie of the testicle. J Urol 1991; 145: 1053-5.

251

14.1 Chronische onderbuikpijn W.A. Bemelman

Een 27-jarige vrouw wordt door haar huisarts naar de internist verwezen in verband met buikpijn die sinds een half jaar bestaat. De huisarts heeft haar reeds enkele maanden tevergeefs behandeld met een dieetadvies, bulkvormers en spasmolytica.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De buikpijn is voornamelijk krampend van karakter en treedt aanvalsgewijs op. Vooral na het eten gaat de buik nogal tekeer. De defecatiefrequentie wisselt van een- tot driemaal per dag, waarbij de consistentie soms normaal is, maar vaak ook dun zonder bloedbijmenging. Daarnaast is de patiënte chronisch moe en is zij 5 kg afgevallen. Het laatste jaar is zij niet in het buitenland geweest. Zij gebruikt de pil, heeft geen abnormale fluor en de mictie is zonder bijzonderheden. Ook vertelt de patiënte spontaan dat zij de laatste tijd af en toe last heeft van ‘haar gewrichten’. De familieanamnese vermeldt een coloncarcinoom bij haar vader op zijn 45e jaar en een tante die ‘ook iets aan haar darmen had’.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de buik ziet u een enigszins bolle buik. Bij auscultatie is de peristaltiek levendig. Bij percussie wordt een discrete demping

in de rechter onderbuik uitgeklopt. Bij palpatie voelt u een worstvormige weerstand in de rechter onderbuik. Er is geen sprake van loslaatpijn of van défense musculaire. Het rectaal en vaginaal toucher zijn niet afwijkend.

Probleemlijst Actuele problemen: – chronische buikpijn sinds een half jaar; – afwijkend defecatiepatroon; – moeheid; – gewichtsverlies; – palpabele weerstand in de buik.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische onderbuikpijn – Differentiële diagnose – – – – – – – – – –

ziekte van Crohn prikkelbaredarmsyndroom caecumcarcinoom appendicitis acuta pelvic inflammatory disease (PID) diverticulitis pyelonefritis Meckel-divertikel obstipatie met coprostase lymfoom

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_34, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

252

Beschouwing differentiële diagnose De ziekte van Crohn is een chronische darmziekte die de gehele tractus digestivus kan aandoen. De piekincidentie ligt tussen het twintigste en veertigste levensjaar. Bij deze ziekte spelen genetische factoren een rol. De incidentie bij familieleden is verhoogd. De voorkeurslokalisatie (> 50%) is in het terminale ileum. Chronisch intermitterende buikklachten, gewichtsverlies en moeheid staan op de voorgrond. Extra-intestinale verschijnselen zoals myalgieën, artralgieën en huidafwijkingen kunnen eveneens voorkomen. Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een van de meest voorkomende gastro-intestinale afwijkingen. Het syndroom kenmerkt zich door periodieke of chronische buikklachten. De buikklachten bestaan uit krampende buikpijn die gepaard gaat met een onregelmatig defecatiepatroon, met nu en dan obstipatie en dan weer diarree. Er is geen bloed- maar vaak wel slijmbijmenging. Het syndroom komt voor bij ongeveer 15 tot 20% van alle volwassenen. De symptomen kunnen toenemen tijdens periodes van psychische stress. Dieetadvies, bulkvormers en spasmolytica staan centraal in de behandeling. Alhoewel de buikpijn en het defecatiepatroon bij het PDS kunnen passen, hoort het gewichtsverlies niet bij de symptomen. Coprostase kan pijn in de rechter onderbuik luxeren door opeenhoping van feces in het caecum. Het defecatiepatroon past hier niet bij, net zo min als de relatief korte anamnese. Appendicitis acuta is een belangrijke differentiële diagnose van pijn in de rechter onderbuik. De buikpijn en de palpabele weerstand zouden kunnen duiden op een appendiculair infiltraat (ontstekingsreactie van omentum en dunne darm op appendicitis). Het betreft doorgaans een acuut buikbeeld, wat wil zeggen dat de klachten nog niet lang bestaan. Hetzelfde geldt voor de andere ontstekingsziekten in de differentiële diagnose zoals pyelonefritis/cystitis, ontsteking van een Meckel-divertikel, diverticulitis en PID. Pyelonefritis gaat meestal gepaard met hoge koorts, terwijl zich bij cystitis mictieproblematiek voordoet. Het Meckel-divertikel is een aangeboren overblijfsel van de ductus omphalo-entericus; het komt bij 2% van de bevolking voor. Het divertikel kan ontstekingen en appendicitis-achtige klachten veroorzaken. Di-

14.1 CHRONISCHE

ONDERBUIKPIJN

verticulose en diverticulitis komen in toenemende mate voor naarmate de leeftijd vordert. De divertikels zijn overwegend in het sigmoïd gelokaliseerd. Bij een lang sigmoïd dat naar rechts toe geslingerd in de buik ligt, kan diverticulitis in de rechter onderbuik tot klachten leiden. Een diverticulair infiltraat komt vaker op oudere leeftijd voor, heeft een kortere anamnese en de klachten zitten vooral links. PID is een acute ontsteking van de vrouwelijke inwendige genitalia. Hierbij staan kort bestaande ontstekingsverschijnselen op de voorgrond, eventueel in combinatie met vieze fluor en afwijkend gynaecologisch onderzoek. Chronische buikklachten die gepaard gaan met een palpabele massa in de rechter onderbuik, kunnen duiden op een maligniteit. Het caecumcarcinoom komt meestal op oudere leeftijd voor. Bij een maligniteit op jongere leeftijd moet men denken aan erfelijke colonkankersyndromen zoals familiaire adenomateuze polyposis of hereditair non-polyposis coloncarcinoom (HNPCC). Coloncarcinoom op jonge leeftijd (vóór het vijftigste jaar) bij een eerstegraads familielid noopt tot nader familieonderzoek. Een caecumcarcinoom veroorzaakt doorgaans geen obstructieklachten omdat de tumor in het wijdste deel van het colon groeit. Een uitzondering hierop vormt een carcinoom dat de ileocaecale klep obstrueert. Pijnklachten op basis van een caecumcarcinoom kunnen duiden op doorgroei van de tumor in de buikwand of op perforatie van de tumor. Doordat de tumor langdurig kan groeien alvorens hij obstructiesymptomen geeft, staat meestal het chronische bloedverlies op de voorgrond. Het lage hemoglobinegehalte kan angina pectoris-klachten luxeren.

Ziekte van Crohn – Symptomen – aanvalsgewijze krampende buikpijn – veranderd defecatiepatroon, zelden bloedbijmenging – chronische moeheid – extra-intestinale verschijnselen (gewrichtsklachten, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum)

14.1 CHRONISCHE

253

ONDERBUIKPIJN

Ziekte van Crohn – Lichamelijk onderzoek

Ziekte van Crohn – Aanvullende diagnostiek

– palpabele massa in de buik (ontstekingsinfiltraat) – huid- en oogafwijkingen (uveitis, artralgie, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum) – perianale fistels

– laboratoriumonderzoek (BSE, Hb, trombocyten) – X-DDP – colonoscopie – biopsie – fistulografie

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De uitslagen van het laboratoriumonderzoek luiden: BSE 35 mm/uur, Hb 6,5 mmol/l en trombocyten 750 × 109/l. Op de dunnedarmpassagefoto (X-DDP) ziet u een stenose in het terminale ileum (figuur 14.1.1) met tekenen van fisteling, hetgeen past bij de ziekte van Crohn. Bij colonoscopie is een ontsteking in de caecumpool zichtbaar en enkele afteuze afwijkingen afgewisseld met normaal slijmvlies (figuur 14.1.2). Er worden geen poliepen of nieuwvormingen gezien.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Een hoge bezinking en trombocytose duiden op een actief ontstekingsproces. Een laag Hb kan duiden op bloedverlies of op een chronische ziekte. De X-DDP is het geschiktste onderzoek om het terminale ileum af te beelden. Stenosering en fisteling zijn typische kenmerken van de ziekte van Crohn. Bij verdenking op inflammatoir darmlijden (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) zal men doorgaans ook het colon bekijken om de uitbreiding aldaar te inventariseren en eventueel te differentiëren tussen beide aandoeningen. De ziekte van Crohn kan zich namelijk in de gehele tractus digestivus manifesteren (‘van kop tot kont’), terwijl bij colitis ulcerosa uitsluitend het colon is aangedaan. Bij de ziekte van Crohn zijn alle wandlagen betrokken bij de ontsteking, hetgeen resulteert in perforaties en fistels. Colitis ulcerosa is een ontsteking van het colon op slijmvliesniveau. Endoscopisch kenmerkt de ziekte van Crohn zich door afwisselend ziek en gezond slijmvlies met afteuze afwijkingen tot diepe, in

Figuur 14.1.1 Stenose van het terminale ileum met tekenen van fisteling (pijl) als gevolg van een ileitis van Crohn. Figuur 14.1.2 Afteuze slijmvliesafwijkingen typerend voor de ziekte van Crohn.

254

14.1 CHRONISCHE

de lengte verlopende zweren (‘skip lesions’). Colitis ulcerosa is een ononderbroken ontsteking die vanaf de anus naar proximaal oploopt. Pathologisch-anatomisch ziet men bij de ziekte van Crohn een transmurale ontsteking met cryptabcessen en intramurale fistels. Bij colitis beperkt de ontsteking zich tot het slijmvlies. Beide inflammatoire darmziekten zijn geassocieerd met een verhoogd risico op kanker.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van de ziekte van Crohn is overwegend symptomatisch. Een actieve ziekte probeert men tot rust te brengen door het voorschrijven van ontstekingsremmers of immunosuppressiva zoals steroïden, mesalazinepreparaten, azathioprine (Imuran) en anti-TNF-α. Indien de toestand van de patiënt het toelaat worden de corticosteroïden doorgaans na acht tot twaalf weken weer afgebouwd. Indicaties voor chirurgie kunnen worden onderverdeeld in acute en electieve indicaties.

Ziekte van Crohn – Behandeling − medicamenteus − acute indicaties voor chirurgische behandeling: • drainage (perianaal) abces • perforatie naar de vrije buikholte • bloeding − electieve indicaties voor chirurgische behandeling: • therapieresistentie (chronische diarree, gewichtsverlies, vermoeidheid) • steroïdafhankelijkheid (steroïden niet kunnen afbouwen) • stenoserende ziekte (indicatie in > 50% van de gevallen) • symptomatische enterocutane/enteroenterale of perianale fistels • maligne degeneratie

ONDERBUIKPIJN

Beloop De patiënte wordt aanvankelijk medicamenteus behandeld, maar zonder succes. De buik- en passageklachten persisteren, waardoor een operatie noodzakelijk is. Er wordt een laparoscopisch geassisteerde ileocaecale resectie uitgevoerd (aangedaan terminaal ileum en begin van de dikke darm). Vooral bij deze relatief jonge patiënten, die midden in de opbouw van hun carrière en gezinsleven zitten, is een snel herstel en ‘onzichtbare’ operatielittekens van groot belang. Vandaar dat men bij voorkeur laparoscopisch opereert. Bij de chirurgische behandeling van de ziekte van Crohn wordt een in opzet darmsparende ingreep uitgevoerd, dat wil zeggen dat alleen het zieke deel wordt verwijderd. Een ruimere resectie werkt niet profylactisch en heeft in het verleden slechts aanleiding gegeven tot het kortedarmsyndroom. Ongeveer 80% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal met de chirurg in aanraking komen. Meer dan de helft van hen ondergaat een ileocaecale resectie. Binnen tien tot vijftien jaar na deze resectie zal een tweede operatie noodzakelijk zijn. Het belangrijkste advies om een chirurgisch recidief te voorkomen is om met roken te stoppen. Een recidief wordt niet voorkomen met medicijnen.

Kernpunten – Er is vaak een delay bij het stellen van de diagnose inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa). – Buikpijn, gewichtsverlies, moeheid en extraintestinale verschijnselen zijn de belangrijkste symptomen. – Indicaties voor chirurgie zijn therapieresistentie, steroïdafhankelijkheid, stenoserende ziekte, symptomatische enterocutane/entero-enterale of perianale fistels en maligne degeneratie (electief), en drainage van een (perianaal) abces, perforatie naar de vrije buikholte en bloeding (acuut). – De recidiefkans (> 50%) is een kenmerk van de ziekte van Crohn.

14.1 CHRONISCHE

ONDERBUIKPIJN

255

Literatuur Bemelman WA, Slors FFM. Chronisch inflammatoire ziekten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, editors. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Bemelman WA, Slors JFM, Dunker MS, Hogezand RA van, Deventer SJH van, Ringers J, et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a comparative study. Surg Endosc 2000; 14: 721-5. Borley NR, Mortensen NJ, Jewell DP. Preventing postoperative recurrence of Crohn’s disease. Br J Surg 1997; 84: 1493-1502.

257

14.2 Chronische buikpijn R.H. Geelkerken, J.J. Kolkman en J.H. van Bockel

Een 40-jarige vrouw bezoekt uw chirurgisch spreekuur met als hoofdklacht ‘sedert één jaar op en neer golvende scherpe pijn in de buik bij een al jaren bestaande constante zeurende buik’.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De pijn is jaren geleden in de bovenbuik begonnen, maar kan nu door de hele buik sterk wisselen van plaats. De patiënte kan de pijn provoceren door te eten, aanvankelijk alleen door het eten van zware kost zoals koolsoorten en een bal gehakt, maar de laatste weken krijgt zij ook klachten na het drinken van water. De buikpijn neemt eveneens toe na fietsen en snel traplopen. Zij heeft dan tevens krampende pijn in de onderbenen. De buikpijn begint ongeveer dertig minuten na de maaltijd toe te nemen en houdt dan vele uren aan. Om de klachten zo veel mogelijk te verminderen eet de patiënte de hele dag door kleine porties drinkyoghurt. Zij is onbedoeld in één jaar tijd 25 kilo afgevallen. De laatste week nemen de klachten toe en is de pijn eigenlijk continu aanwezig. Na een lichte maaltijd wordt zij nu snel misselijk en heeft dan een vol ‘balgevoel’ in de maagstreek. Zij moet dan overgeven, wat een gunstige uitwerking heeft op de pijnklachten. Als pijnstiller gebruikt ze paracetamol, maar dat heeft geen enkel effect. De ontlasting is wat brijig, met in de afgelopen week eenmaal bloederige diarree na een hevige pijnaanval. Eerder had ze last van periodes van obstipatie. De tractusanamnese vermeldt dat de patiënte sinds haar dertigste jaar bekend is met een

schrompelnier rechts. Op 35-jarige leeftijd onderging zij een percutane transluminale coronaire angioplastiek met stentplaatsing in verband met instabiele angina pectoris. Thans heeft zij geen cardiale klachten. In het verleden zijn bij herhaalde gastroscopieën ulcera in de maag en het duodenum gezien. De ulcera zijn gebiopteerd; de histologie was aspecifiek. In de maagculturen kon geen Helicobacter worden aangetoond. Uitgebreide analyse van de klachten met onder andere beeldvormende technieken heeft nooit een duidelijke diagnose opgeleverd. In haar familie komt frequent een verhoogd cholesterolgehalte voor. Haar ouders zijn beide op jonge leeftijd plotseling overleden. Als medicatie gebruikt zij Ascal, een ACE-remmer, een bètablokker, een vaatverwijder en een protonpompremmer.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een vermoeid uitziende, niet zieke magere vrouw, die er oud uitziet voor haar 40 jaar. De bloeddruk is 180/95 mmHg. De regulair equale polsslag heeft een frequentie van 72 per minuut. Haar lengte is 161 cm en haar gewicht is 39 kilo (Quetelet-index 15,1 kg/m2). De harttonen zijn normaal. Er zijn spaarzame darmgeruisen. Bij auscultatie hoort u bij maximale inspiratie in epigastrio een ruwe systolische souffle die verdwijnt bij expiratie. Er zijn geen palpabele abdominale afwijkingen. Beiderzijds zijn er zwakke liespulsaties. De crurale pulsaties zijn afwezig.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_35, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

258

14.2 CHRONISCHE

Probleemlijst Actuele problemen: – sedert jaren progressieve aanvalsgewijze buikpijn, te provoceren door eten en inspanning; – fors gewichtsverlies bij ‘eetangst’; – pijn in de onderbenen bij inspanning; – recent bloed bij ontlasting; – verscheidene risicofactoren voor hart- en vaatziekten; – recidiverende gastroduodenale ulcera e.c.i.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose De differentiële diagnose is bij de in de probleemlijst opgesomde, veelal aspecifieke symptomen zeer uitgebreid. Bij een presentatie met vele aspecifieke maar potentieel ernstige symptomen wordt door een ordening van de differentiële diagnose op basis van kernsymptomen de kans op het ‘missen’ van een belangrijke diagnose verkleind. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan een viertal kernsymptomen worden gedistilleerd: chronische recidiverende bovenbuikklachten, gewichtsverlies, bloedverlies bij de ontlasting en recidiverende gastroduodenale ulcera. Op basis van elk van deze kernsymptomen wordt een differentiële diagnose opgesteld. De lijst van per kernsymptoom genoemde ziektebeelden of diagnosen is zeker niet compleet. De uitgebreide lijst, met ook diverse zeer zeldzame ziekten, geeft een aanwijzing over de complexiteit van de diagnostiek.

BUIKPIJN

Chronische buikpijn – Differentiële diagnose − chronische recidiverende bovenbuik klachten • galsteenlijden • peptische ulcera • gastro-oesofageale refluxziekte • chronische pancreatitis • dunnedarmstricturen, adhesies of stenosen • chronisch splanchnisch syndroom − gewichtsverlies • maligne processen • verteringstoornissen (bijvoorbeeld coeliakie) • anorexia nervosa • short-bowel syndroom • geneesmiddelenabusus • chronisch splanchnisch syndroom − bloedverlies bij de ontlasting • hemorroïden • colonpoliep/-carcinoom • colitis (bijvoorbeeld ischemische colitis) − recidiverende gastroduodenale ulcera • Helicobacter pylori-infectie • NSAID-abusus • overmatige maagzuurproductie (gastrinoom, Zollinger-Ellison-syndroom) • chronische maagischemie

Beschouwing differentiële diagnose De brede differentiële diagnose die bij aspecifieke abdominale klachten behoort, leidt ertoe dat de patiënt een uitgebreid diagnostisch programma ondergaat. Indien diagnosen die veel frequenter worden gesteld – zoals galsteenlijden, peptische ulcera, gastro-oesofageale refluxziekte en chronische pancreatitis – onwaarschijnlijk zijn geworden, wordt aanvullend onderzoek verricht in de richting van het chronisch splanchnisch syndroom (CSS). De klassieke anamnese van het CSS wordt gekenmerkt door uren aanhoudende krampende buikpijn die optreedt binnen dertig minuten na de maaltijd. Er is een fors gewichtsverlies bij een

14.2 CHRONISCHE

259

BUIKPIJN

bizar eetpatroon. De patiënt is bang om te eten. Door de al jaren bestaande klachten is de patiënt vaak sociaal geïsoleerd. Dit bemoeilijkt een juiste interpretatie van het ziektebeeld. Bij het abdominaal onderzoek zijn er behoudens een arterieel vaatgeruis in epigastrio geen noemenswaardige afwijkingen. De combinatie van door een maaltijd geprovoceerde buikklachten, gewichtsverlies en een souffle in de bovenbuik wordt de klassieke trias genoemd. Deze trias is slechts bij een minderheid van de patiënten met een CSS compleet. De abdominale klachten bij het CSS worden veroorzaakt door een tekortschietende bloedtoevoer naar de darm in combinatie met een toegenomen postprandiale energiebehoefte, die door de verteringsprocessen in gang is gezet. In nuchtere toestand ontvangt de tractus digestivus ongeveer 10 tot 20% van het hartminuutvolume; postprandiaal neemt dit toe tot 35%. Stenosen in de origo’s van de darmslagaderen kunnen de toename van deze bloedtoevoer belemmeren, hetgeen kan resulteren in ischemie van de darmmucosa. Het sluitende bewijs dat de postprandiale ischemie de oorzaak is van de abdominale klachten is echter nog niet voorhanden. De arteriële stenosen zijn bij 95% van de patiënten het gevolg van atherosclerose. Atherosclerose is een systeemziekte. Naast externe risicofactoren zoals roken is ook een familiare basis bekend. Uw patiënte heeft al eerder symptomen gehad die bij atherosclerotisch vaatlijden passen. De angina pectoris (coronaire sclerose), de schrompelnier (renovasculaire hypertensie) en de zwakke en deels afwezige perifere pulsaties (claudicatio intermittens) zijn waarschijnlijk ook een uiting van atherosclerotisch stenoserend vaatlijden. U postuleert dat bij deze patiënte sprake is van CSS op basis van atherosclerotische stenosen van de darmslagaderen. Het diagnostisch programma voor het aantonen van CSS is gericht op het vastleggen van de vasculaire anatomie en de mate van de doorbloeding van de darm. Het aanvullend onderzoek wordt deels bepaald door de lokale expertise. Daarnaast voert u natuurlijk ook diagnostiek uit naar de oorzaken van de juveniele atherosclerose.

Chronisch splanchnisch syndroom – Symptomen – langdurig bestaande progressieve aanvalsgewijze buikpijn – gewichtsverlies – bloedverlies bij de ontlasting – recidiverende gastroduodenale ulcera

Chronisch splanchnisch syndroom – Lichamelijk onderzoek – magere patiënt – systolische souffle epigastrio

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Poliklinisch wordt dopplerechografie (vooral anatomisch) en inspanningstonometrie (functioneel) verricht. Het dopplerechogram (duplex) is, mede omdat de patiënte zeer mager is, goed beoordeelbaar. Bij de patiënte blijkt sprake te zijn van een significante stenose van de origo van de truncus coeliacus (TC) en een occlusie van de origo van de a. mesenterica superior (AMS). De perifere AMS komt niet in goed beeld. Er is een langgerekt gestenoseerd traject in de a. iliaca communis beiderzijds en een subtotale stenose van de a. iliaca externa links. De rechter nierarterie wordt niet duidelijk gevisualiseerd. Het tonometrisch onderzoek in rust laat ten opzichte van de arteriële CO2 een gering verhoogde CO2-spanning in de maagwand zien. Dit verschil neemt sterk toe kort na inspanning op een fietsergometer. Vervolgens wordt in dagopname een angiogram vervaardigd (figuur 14.2.1, 14.2.2 en 14.2.3). Dit onderzoek bevestigt de duplexbevindingen, een pin-point stenose in de origo van de TC en een occlusie van de origo van de AMS. Bovendien is er een afsluiting van de a. mesente-

260

rica inferior (AMI). Het dunnedarmpakket wordt van bloed voorzien via een zeldzame collaterale verbinding tussen het TC-stroomgebied (a. lienalis) en het AMS-stroomgebied. De rechter nierarterie is over een lang traject gestenoseerd. Het renogram toont een kleine rechternier en een relatief grote linkernier. Tevens zijn er beiderzijds duidelijke aorta-iliacale atherosclerotische veranderingen met significante stenosen in het traject van de a. iliaca communis. De subtotaal gestenoseerde a. iliaca externa links wordt volledig afgesloten door de angiografiekatheter. De diagnose CSS is zeer waarschijnlijk. De patiënte en haar echtgenoot hebben een afspraak om tijdens uw spreekuur de uitkomsten van de vele onderzoeken en de mogelijke therapeutische opties te bespreken.

14.2 CHRONISCHE

BUIKPIJN

Chronisch splanchnisch syndroom – Aanvullende diagnostiek – splanchnisch echo-doppler (duplex) – inspannings- en 24-uurstonometrie van maag en jejunum – kernspinresonantieangiografie (MRA) met portaflowmeting – 3D spiraal-CT (3D-CT) – overzicht en selectieve digitale subtractieangiografie (DSA)

Beschouwing aanvullende diagnostiek De hoeksteen van de diagnostiek is een grondige anamnese aangevuld met meervlaks- en selectieve DSA van de splanchnische vaten. Op korte termijn zullen de dopplerechografie, de tonometrie en de MRA een prominente plaats gaan innemen in het diagnostische traject. Bij het duplexonderzoek wordt met behulp van echogeluid de anatomie zichtbaar gemaakt. Ver1

2 5 3 4

6

7

Figuur 14.2.1 Digitaal subtractieangiogram van de abdominale aorta en de truncus coeliacus. Voor-achterwaartse opname. 1 Aorta boven truncus coeliacus; 2 a. lienalis; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior met origo occlusie; 5 a. renalis dextra; 6 gestenoseerde rechter a. iliaca; 7 gestenoseerde linker a. iliaca.

14.2 CHRONISCHE

261

BUIKPIJN

1

2

3 4

Figuur 14.2.2 Digitaal subtractieangiogram van de abdominale aorta en de truncus coeliacus. Laterale opname. 1 Aorta boven truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus met origo stenose; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior met origo occlusie.

1

2 5

7

6

3 4

Figuur 14.2.3 Digitaal subtractieangiogram van de truncus coeliacus. Collaterale vulling van de a. mesenterica superior via de a. lienalis. 1 Angiografiekatheter selectief in truncus coeliacus; 2 a. lienalis; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior; 5 milt; 6 lever; 7 a. hepatica communis.

262

volgens kan met behulp van een doppler-flowmeting de stroomsnelheid van het bloed in de origo’s van de TC en de AMS worden berekend. Bij het tonometrisch onderzoek meet men het verschil in CO2-spanning in de arteriële en in de darmwand. In rust is dit verschil klein. Doordat bij inspanning de bloedstroom van de darm verschuift naar de dwarsgestreepte spieren in de benen kan de darmdoorbloeding beneden een kritische waarde komen. Er treedt dan mucosaischemie op. Dit fenomeen is in de topsport bekend als de bloederige diarree die kan voorkomen na het lopen van een marathon, en is een uiting van een ischemische colitis. Afwijkende uitslagen bij inspanningstonometrie betekenen dat de patiënt tijdens en vlak na een submaximale inspanningstest de abdominale klachten ervaart en dat dan ook de CO2-gradiënt tussen de darmwand en de arteriële circulatie sterk toeneemt als uiting van het anaërobe metabolisme. Het klassieke CSS presenteert zich met de trias postprandiale pijn, gewichtsverlies en een souffle in de bovenbuik. Bij aanvullende diagnostiek is de instroom van minimaal twee van de drie darmslagaderen significant gestenoseerd: een tweetaksstenose. Dit beeld is bekend onder de naam ‘angina abdominalis’. De patiënten kunnen zich ook presenteren met chronisch abdominale klachten waarbij alleen de TC significant gestenoseerd is: een ééntaksstenose. Dit controversiële ziektebeeld is bekend onder de naam ‘coeliac artery compression syndrome’. Bij hemodynamisch significante stenosen in de origo van een van de drie darmslagaderen kunnen zich pathologische collateralen ontwikkelen tussen de verschillende uitstroomtrajecten. Deze pathologische collateralen zijn meestal bekende embryonale verbindingen die gedurende de normale ontwikkeling geïnvolueerd zijn. Bekende voorbeelden zijn een sterk ontwikkelde collateraal tussen de a. gastroduodenale (uitstroomgebied TC) en de a. pancreaticoduodenalis (uitstroomgebied SMA), en een sterk ontwikkelde arcade van Riolan tussen de SMA- en de IMAstroomgebieden. Bij het chronisch splanchnisch syndroom wordt deze pathologische collateraalvorming eveneens gezien.

14.2 CHRONISCHE

➥

BUIKPIJN

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Gezien de anamnese, de uitgebreide angiografische afwijkingen en de thans goede cardiopulmonale conditie van de patiënte wordt gekozen voor een operatieve interventie. U stelt de patiënte voor de tractus digestivus te revasculariseren via twee omleidingen van autoloog (veneus of arterieel) materiaal vanaf de supracoeliacale aorta naar respectievelijk de TC-bifurcatie en de AMS. Na volledig herstel van deze ingreep zal nadere evaluatie plaatsvinden van het oblitererende aorta-iliacale vaatlijden. De kans op complicaties, onder andere een kleine kans op overlijden, en de eventuele alternatieve behandelingsmogelijkheden bespreekt u uitvoerig met de patiënte.

Tussentijdse anamnese Vijf dagen na de angiografie belt de echtgenoot van de patiënte op met de mededeling dat zijn vrouw sinds een aantal uren aanvallen heeft van hevige krampen in de buik. Zij heeft de laatste twee dagen alleen wat water durven drinken. Aanvankelijk verdween de pijn volledig als zij niet at of dronk, maar de laatste uren is de pijn eigenlijk continu aanwezig. U laat de patiënte direct naar de afdeling spoedeisende hulp komen. Bij aankomst in het ziekenhuis heeft zij geen krampende aanvallen meer en lijken de ergste aanvallen voorbij te zijn.

Herhaald lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek oogt de patiënte ziek en angstig. De gehele buik is diffuus wat drukpijnlijk en er is tevens geringe loslaatpijn. Het aanvullende uitgebreide laboratoriumonderzoek is niet afwijkend, behoudens een extreme leukocytose (23 × 109/l).

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

14.2 CHRONISCHE

Differentiële diagnose Bij een acute buik bij een bekend chronisch splanchnisch syndroom luidt uw differentiële diagnose: darminfarct of darmperforatie.

➥

263

BUIKPIJN

Welke behandeling stelt u nu voor?

Behandeling De patiënte presenteert zich met abdominale vasculaire rustpijn. Zeker gezien de eerder gestelde diagnose van CSS moet er sprake zijn van een dreigend darminfarct! Dit is een levensbedreigende situatie. Indien het darminfarct zich ontwikkelt tot een uitgebreide transmurale necrose, is de prognose van de darm infaust en de prognose voor de patiënte zeer slecht. De enige juiste behandeling is een spoedrevascularisatie van de darm. Er wordt een mediane laparotomie uitgevoerd, waarbij inderdaad een diffuse ischemie van de darm wordt vastgesteld met een beginnende infarcering van het proximale deel van het ileum. Er zijn geen pulsaties palpabel in de darmslagaderen. Het opgestelde operatieplan wordt uitgevoerd. Na de technisch succesvolle reconstructie zijn er weer pulsaties in de randarcade van de dunne en de dikke darm. Nagenoeg de gehele dunne darm kleurt weer goed bij, alleen het distale ileum blijft zorgelijk. De patiënte wordt overgeplaatst naar de intensive care voor maximale hemodynamische ondersteuning. De volgende dag wordt een second-look operatie uitgevoerd. De bypasses en de randarcade van de darm pulseren goed, beide vertonen een goed bifasisch dopplersignaal. Het bedreigde deel van het ileum is transmuraal necrotisch geworden. De uiteinden van de necrose zijn duidelijk gemarkeerd. Er wordt 40 cm van het ileum gereseceerd, gevolgd door een primaire end-toend anastomose. De volgende dag wordt nog een third-look verricht; de darm is vitaal, ook ter hoogte van de darmanastomose. Na veertien dagen kan de patiënte de intensive care verlaten. De totale parenterale voeding kan in enkele weken worden afgebouwd, terwijl ge-

lijktijdig de orale voeding kan worden uitgebreid. Het gebruik van Ascal is hervat.

Acuut darminfarct – Behandeling – revascularisatie (bypasses van de supracoeliacale aorta naar respectievelijk de truncus coeliacus-bifurcatie en de a. mesenterica superior) – resectie van de necrotische darm – end-to-end anastomose – antistolling (in de acute fase heparine) – second look-operatie

Beschouwing behandeling Stenoserend vaatlijden in de darmslagaderen komt frequent voor. Door het uitgebreide collaterale netwerk van het darmvaatstelsel veroorzaken deze stenosen meestal geen klachten. Het CSS is een zeldzame diagnose. De grotere vasculaire centra behandelen slechts enkele patiënten per jaar met het klassieke CSS. Dit heeft als consequentie dat er geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar zijn voor een gedegen onderbouwing van de diagnostiek, de indicatiestelling en de therapie. De incidentie van het CSS wordt geschat op 23 personen per miljoen per jaar. Bij een minderheid van deze CSS-patiënten komt de klassieke angina abdominalis voor. Alhoewel de incidentie van CSS laag is, moet deze diagnose worden overwogen bij patiënten met aspecifieke chronische buikklachten waarvoor geen duidelijke andere oorzaak aanwezig is. Doordat een test of een combinatie van tests die het bestaan van CSS overtuigend aantoont nog ontbreekt, kan de diagnose pas definitief worden gesteld indien de klachten duurzaam verdwijnen na een succesvolle revascularisatie. De uitgebreide differentiële diagnose en de uitgebreidheid van een eventuele operatieve reconstructie maakt een multidisciplinaire diagnostiek en behandeling gewenst. Het natuurlijke beloop van het CSS is niet goed bekend. Er is echter consensus dat bij een ernstig twee- of drietaks stenoserend vaatlijden de kans op het ontwikkelen van een acuut darminfarct

264

sterk vergroot is. Op basis van deze waarneming is, indien het operatierisico laag is, zelfs een interventie te overwegen bij nagenoeg asymptomatische patiënten met ernstig twee- of drietaks stenoserend splanchnisch vaatlijden. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit en kwantiteit van leven door het duurzaam verminderen van de klachten en het verbeteren van de langetermijnprognose. Exogene en endogene risicofactoren voor atherosclerose moeten zo veel mogelijk worden geëlimineerd. Als conservatieve behandeling van het CSS is een vermindering van het zuurstofverbruik van de darmmucosa een hypothetische optie. Zuurremmers en het frequent nuttigen van kleine makkelijk te verteren maaltijden zouden de klachten verminderen. Revascularisatie van de darm heeft de voorkeur.

14.2 CHRONISCHE

BUIKPIJN

Er worden uitstekende langetermijnresultaten gerapporteerd met autologe technieken zoals een veneuze of een arteriële omleiding of een lokale desobstructie. Bij een electieve operatie kunnen de origo’s van de TC en de AMS in de regel voldoende worden vrijgeprepareerd via een subcostale abdominale incisie links, waarbij de twee arteriën retroperitoneaal worden benaderd achter de milt en het pancreas en voor de linkernier. Dit wordt de retroperitoneale viscerale rotatie via links genoemd (figuur 14.2.4). De mortaliteit van operatieve autologe reconstructietechnieken is minder dan 5%. De doorgankelijkheid van de reconstructie na zes jaar is ongeveer 90%. Na een autologe tweetaksreconstructie wordt het klinische succes na tien jaar nog hoger gerapporteerd. Door de mogelijkheid van collateraalvorming resulteert een eventuele

5

6

4

3

2

1

7 8

Figuur 14.2.4 Operatiefoto en schematische tekening van de abdominale vaten. De origo’s van de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior zijn vrijgeprepareerd via een subcostale incisie en een retroperitoneale rotatie. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. hepatica communis; 4 a. lienalis; 5 a. mesenterica superior; 6 v. renalis sinistra; 7 ‘vesselloop’ rondom a. renalis sinistra; 8 ‘vesselloop’ rondom a. renalis dextra.

14.2 CHRONISCHE

265

BUIKPIJN

occlusie van een van de twee omleidingen niet in recidiverende CSS-klachten. Sinds enkele jaren worden in geselecteerde patiëntengroepen ook endovasculaire technieken toegepast, zoals een percutane angioplastiek, aangevuld met het plaatsen van een stent (figuur 14.2.5 en 14.2.6). De kortetermijnresultaten in beperkte geselecteerde series zijn goed en vergelijkbaar met de operatieve resultaten. De uitkomsten op lange termijn zijn nog niet goed bekend.

Door de geringe incidentie van het CSS zullen geen prospectief vergelijkende onderzoeken tussen de endovasculaire en de operatieve interventie beschikbaar komen. Percutane angioplastiek in combinatie met plaatsing van een stent is op dit moment de aangewezen behandeling van patiënten met het CSS en een hoog operatierisico en/of een korte levensverwachting.

1 2

3

4

Figuur 14.2.5 Lateraal aorta-angiogram vóór het plaatsen van een stent in een subtotaal gestenoseerde a. mesenterica superior. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. lienalis; 4 a. mesenterica superior.

266

14.2 CHRONISCHE

4

BUIKPIJN

1

2

3

5 Figuur 14.2.6 Lateraal aorta-angiogram na het plaatsen van een stent in een subtotaal gestenoseerde a. mesenterica superior. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. mesenterica superior met stent; 4 voerdraad waarover de stent vanuit de a. brachialis is ingebracht in de a. mesenterica superior; 5 gekalibreerde angiografiekatheter ingebracht via de a. femoralis communis.

Kernpunten – Het CSS moet worden overwogen bij patiënten met aspecifieke chronische buikklachten zonder duidelijke andere oorzaak. – De abdominale klachten bij het CSS worden veroorzaakt door een tekortschietende bloedtoevoer naar de darm. – De arteriële stenosen worden meestal veroorzaakt door atherosclerose.

– Een grondige anamnese, aangevuld met meervlaks- en selectieve angiografie van de splanchnische vaten, is de hoeksteen van de diagnostiek. – Meertaksstenosen in de darmslagader geven een verhoogd risico op een darminfarct. – Het doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit en kwantiteit van leven door het duurzaam verminderen van de klachten en het verbeteren van de langetermijnprognose.

Literatuur Bockel JH van, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15(1): 99-119. Brandt LJ, Kauvar DJ. Intestinal ischemia. In: Winawer SJ, Almy TP, editors. Management of gastrointestinal diseases. New York: Gower Medical Publishing; 1992. Geelkerken RH, Bockel JH van. Duplex ultrasound examination of splanchnic vessels in the assessment of splanchnic ischaemic symptoms [editorial]. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(5): 371-4. Geelkerken RH, Bockel JH van, Legemate DA. Chronische mesenteriale ischemie; chirurgische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999.

14.2 CHRONISCHE

BUIKPIJN

267

Kolkman JJ, Otte JA, Groeneveld AB. Gastrointestinal luminal PCO2 tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications. Br J Anaesth 2000; 84(1): 74-86. Kolkman JJ, Reeders JW, Geelkerken RH. Gastroenterologische aspecten van chronische maagdarmischemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(17):792-7. Marston A. A colour atlas of visceral artery reconstruction. London: Wolfe Medical Publications; 1984. Mateo RB, O’Hara PJ, Hertzer NR, Mascha EJ, Beven EG, Krajewski LP. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early results and late outcomes. J Vasc Surg 1999; 29(5): 821-31. McMillan WD, McCarthy WJ, Bresticker MR, Pearce WH, Schneider JR, Golan JF, et al. Mesenteric artery bypass: objective patency determination. J Vasc Surg 1995; 21(5): 729-40. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis [see comments]. J Vasc Surg 1998; 27(5): 840-4.

269

15.1 Acute pijn extremiteit J.A. Rauwerda

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt een 75-jarige patiënt gepresenteerd wegens acute pijn in zijn rechterbeen. De pijn is zo hevig dat de patiënt niet meer op het been kan staan.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Probleemlijst

Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat hij tevoren nooit last van zijn benen heeft gehad. Hij kon altijd lange wandelingen maken zonder pijnklachten in zijn benen. Hij is ’s morgens opgestaan en heeft ontbeten. Bij het opstaan uit zijn stoel bemerkte hij plotseling een hevige pijn in zijn rechterbeen. Hij is altijd goed gezond geweest en heeft tot zijn 65e gewerkt. Hij heeft geen hartinfarct doorgemaakt of pijn op de borst tijdens inspanning gehad. Ook heeft zich nooit een episode voorgedaan van kortdurende verlamming van armen of benen. Hij gebruikt geen medicijnen en is nooit eerder in een ziekenhuis opgenomen.

➥

binnenenkel, op de voetrug en in de knieholte zijn niet te voelen. Dat is aan de linkerzijde wel het geval. De teentoppen van de rechtervoet zijn bleek en er is geen capillaire refill waarneembaar. Ook dit is aan de linkerzijde wel het geval.

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Actuele problemen: – acute pijnklachten in het been; – witte kleur van het been; – afwezige arteriële pulsaties.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acuut bleek pijnlijk been – Differentiële diagnose – arteriële embolie – acute arteriële trombose – acute trombose van een aneurysma van de a. femoralis resp. a. poplitea – trauma: scherpe en stompe letsels – acute bypass-occlusie

Specifiek lichamelijk onderzoek Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie zijn de hoekstenen van het lichamelijk onderzoek. Bij inspectie van beide benen valt op dat het rechterbeen wit verkleurd is. Het lukt de patiënt niet de tenen van de rechtervoet actief te bewegen. In de liesregio wordt géén souffle over de a. femoralis gehoord. Bij palpatie voelt het rechterbeen koud aan. In de rechter liesregio kunt u geen slagader voelen, hetgeen in de linkerlies wel het geval is. Ook de slagaders achter de

Beschouwing differentiële diagnose Arteriële embolie. In de meeste gevallen wordt een arteriële afsluiting veroorzaakt door een arteriële embolie. In de wat oudere literatuur wordt zelfs een percentage van 80 opgegeven (Abbott e.a., 1982). Recentere gegevens duiden op een verschuiving naar vaatafsluitingen op basis van een acute arteriële trombose. Dit berust waarschijnlijk op het feit dat het klinische onderscheid tussen een acute afsluiting door een em-

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_36, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

270

bolie of door een arteriële trombose vroeger minder vaak werd gemaakt omdat dit geen consequenties had voor de behandeling (altijd een operatie: embolectomie of trombectomie). Met het beschikbaar komen van kathetertechnieken en trombolyse is de beoordeling, en dus het stellen van de juiste diagnose, wel belangrijk. Men neemt aan dat in 60 tot 70% het hart de emboliebron is. Omdat klepvitia van het hart door acuut reuma (infectie door streptokokken groep A) steeds minder vaak voorkomen als emboliebron, ontstaat een arteriële embolie meestal op basis van atherosclerose, ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren, een acuut myocardinfarct met murale thrombi, enzovoort. Symptomen. Het klassieke ziektebeeld van een arteriële embolie wordt in de literatuur beschreven als het syndroom van de vijf P’s (pain, paresthesia, paralysis, pale, pulseless). Het eerste symptoom van een arteriële afsluiting is acute pijn die in ernst toeneemt en het meest uitgesproken is in het distale deel van de aangedane extremiteit(en) omdat de ischemie daar het meest ernstig is. Een arteriële embolie kan op elke leeftijd voorkomen. Een dergelijke embolie kan ook worden veroorzaakt door het losschieten van een stolsel vanaf een atherosclerotische plaque ergens in de arteriële vaatboom. Arteriële embolieën vanuit het hart worden in 80% van de gevallen met de bloedstroom naar de onderste extremiteit(en) vervoerd. Slechts 15% van de patiënten presenteert zich met een afsluiting van de armvaten en minder dan 10% met klinische symptomen van ischemie van het cerebrum (CVA), of intestinale of nierischemie. Acute arteriële trombose. Een andere oorzaak voor acuut optredende pijn door ischemie is een acute arteriële trombose. Dit is een complicatie van een stenose in de arteriële vaatboom ten gevolge van atherosclerose. Symptomen. Het klinische beeld van de arteriële trombose is wat minder dramatisch dan van een arteriële embolie. Ook hier staat pijn op de voorgrond. De meeste patiënten geven aan dat de

15.1 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

klachten niet acuut, maar in de loop van één tot enkele dagen (subacuut) zijn ontstaan. Bovendien melden de patiënten tevoren al klachten te hebben gehad als gevolg van de onderliggende arteriële stenose. De acute arteriële stenose komt vooral voor in de onderste extremiteit(en) bij de oudere patiënt. Anamnestisch blijken eerder al vaak pijnklachten te zijn opgetreden tijdens het lopen (claudicatio intermittens). Onderzoek. Bij inspectie is er meestal sprake van een gemarmerde blauwwitte verkleuring (figuur 15.1.1) en bij palpatie ontbreken de perifere polsen. Dit is meestal ook aan de contralaterale zijde het geval. Op basis van het klinisch onderzoek is het onderscheid tussen een acute arteriële trombose en een acute embolie niet altijd even makkelijk te maken. Indien er sprake is van een acute arteriële trombose is beoordeling van de doorbloeding van belang. Dit geschiedt met behulp van de dopplerflowmeter waarbij de enkeldruk gecorreleerd wordt met de bloeddruk in de arm. Een enkeldruk < 50 mmHg wordt beschouwd als kritieke ischemie. Hoe lager de druk, hoe ernstiger de ischemie. De ernst van de ischemie bepaalt mede de snelheid van interventie. Bij een acute arteriële trombose is angiografie noodzakelijk. Acute trombose van een perifeer aneurysma. Een andere mogelijkheid is een acute trombose van een perifeer aneurysma van de a. femoralis of a. poplitea. Meer dan 90% van alle perifere aneurysmata betreft een aneurysmatische verwijding

Figuur 15.1.1 Het klinische aspect van een acute arteriële trombose: een blauwwit gemarmerde voet.

15.1 ACUTE

271

PIJN EXTREMITEIT

van de a. femoralis communis c.q. superficialis en/of van de a. poplitea (figuur 15.1.2 en 15.1.3) (Cutler en Darling, 1973). In meer dan 80% van de gevallen is het perifere aneurysma dubbelzijdig gelokaliseerd en is tevens sprake van een aneurysma van de abdominale aorta. Symptomen. Op basis van het klinische beeld is de diagnose acuut getromboseerd perifeer aneurysma gemakkelijk te stellen: afwezige pulsaties en bij onderzoek van de aangedane extremiteit, de knieholte, de buik en het contralaterale been zijn (pulserende) aneurysmata palpabel. Trombo-embolische complicaties (zogeheten blue toe syndrome) zijn een belangrijk eerste symptoom van perifere aneurysmata van het been. Bij meer dan 40% van de patiënten is het eerste symptoom van een dergelijk perifeer aneurysma een acute trombose met kritieke ischemie van het been (Tolstedt e.a., 1961). Een ruptuur van een perifeer aneurysma is uiterst zeldzaam (zwelling, blauwe verkleuring t.g.v. het hematoom), wel worden compressie van het veneuze systeem en daardoor een diepe veneuze trombose beschreven. Vaatletsels. De anamnese geeft een indruk omtrent de aard en de locatie van het trauma: steek-

A

B

wond, schotwond, stomp trauma, enzovoort. Symptomen. Bij een scherp vaatletsel is er sprake van een wond waaruit pulsatiel helderrood, diffuus helderrood of diffuus donkerrood bloed stroomt, of een combinatie van de drie typen bloedverlies zichtbaar is. De omvang van het bloedverlies bepaalt de hemodynamische gevolgen (snelle pols, lage bloeddruk). Inspectie en palpatie van de uitstroombaan van het getroffen vaatsegment bepalen de mate van ischemie (bleke extremiteiten, geen palpabele polsen, enz.). Bij stompe vaatletsels (na puncties, na overrekking, door contusie, enz.) ontstaan pas na verloop van tijd klachten. Het vaatletsel veroorzaakt hetzij een directe avulsie, hetzij een overrekking van de gehele vaatwand, waarbij de adventitia intact blijft en een dissectie van de intima ontstaat. In de loop van enkele minuten tot uren ontstaat een acute arteriële trombose. De betrokken extremiteiten vertonen aanvankelijk geen perifere ischemie en perifere pulsaties kunnen nog waarneembaar zijn, maar in de loop van de tijd verdwijnen deze en ontstaat ischemie (afwezige polsen, bleke extremiteiten, e.d.). Vaatletsels kunnen op vele plaatsen optreden; één van de meest voorkomende is het iatrogene

C

Figuur 15.1.2 Angiogram van een acute trombose van een poplitea-aneurysma. A Getromboseerd aneurysma met eveneens getromboseerde onderbeenvaten en ontbrekende uitstroom. B Herstel van de doorgankelijkheid van het aneurysma en de crurale vaten. C Angiografisch beeld van het herstel met behulp van een veneus interponaat.

Figuur 15.1.3 Klinisch aspect van een poplitea-aneurysma in de knieholte.

272

15.1 ACUTE

letsel na een arteriepunctie in de lies voor diagnostische c.q. therapeutische doeleinden. Ook grote extremiteitsongevallen kunnen vaatletsels veroorzaken. Daarnaast zijn er specifieke blessures die berucht zijn vanwege het optreden van vaatletsels, zoals een posterieure knieluxatie die gepaard kan gaan met een letsel van de a. poplitea. Acute bypass-occlusie. Bij patiënten die een perifere bypassoperatie hebben ondergaan, waardoor de bloedvoorziening van het been weer ongestoord is, kan plotseling het oorspronkelijke klachtenpatroon (claudicatio intermittens) of zelfs rustpijn optreden. Bij het specifieke lichamelijk onderzoek worden geen perifere polsen meer gevoeld, hetgeen daarvoor wel het geval was. Een acute bypass-occlusie ontstaat meestal op basis van de zogenoemde intimahyperplasie, een proliferatie van gladde spiercellen ter hoogte van een (meestal distale) vaatanastomose. Deze intimahyperplasie treedt op binnen een periode van twee maanden tot één jaar na de bypassoperatie. Een acute afsluiting na deze periode berust vaak op een progressie van het atherosclerotische proces.

Acute vaatafsluiting – Symptomen – pijn – paresthesie – paralyse

Acute vaatafsluiting – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

wit verkleurde extremiteit (‘pale’) paralyse paresthesie afwezige pulsaties (‘pulseless’) extremiteit voelt koud aan

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

PIJN EXTREMITEIT

Aanvullende diagnostiek Op basis van de anamnese (acuut begin), de klinische verschijnselen (symptomen van de vijf P’s) en aanvullend onderzoek waarbij met behulp van dopplerflowmeting geen arteriële en veneuze signalen meer waarneembaar waren, stelt u de diagnose acute arteriële embolie. Non-invasieve diagnostiek van de doorbloeding is belangrijk. Met behulp van een dopplerflowmeter, in combinatie met een bloeddrukmeter, kunt u een indruk krijgen van de arteriële doorstroming met de daarbij behorende perfusiedruk (de zogenoemde enkel-armindexmeting = RR been : RR arm). Bij een acute arteriële embolie ontbreken de arteriële dopplersignalen vaak en zelfs de veneuze signalen zijn vaak afwezig. Indien de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de dopplerflowmetingen de diagnose arteriële embolie waarschijnlijk maken, is verdere diagnostiek niet nodig. Wel is het van belang te zoeken naar de bron van de arteriële embolie. In veruit de meeste gevallen is de bron het hart. Ritmestoornissen kunt u vaststellen door palpatie van de a. radialis: er is een irregulaire pols. Aanvullende diagnostiek is nodig, zoals het vervaardigen van een elektrocardiogram, een thoraxfoto en zo nodig echocardiografie. Er moet echter zo weinig mogelijk tijd verloren gaan tussen het ontstaan van de klachten en de diagnostiek en behandeling. In figuur 15.1.4 is schematisch weergegeven welke aanvullende diagnostiek wordt gevolgd bij een acute arteriële trombose en laat nog eens het verschil zien met de aanvullende diagnostiek bij een acute arteriële embolie. Indien er sprake is van een getromboseerd poplitea-aneurysma met pijnklachten in het been ten gevolge van ischemie moet angiografie worden uitgevoerd (zie figuur 15.1.4). Bij een arterieel vaatletsel kan duplexonderzoek ter hoogte van het gelaedeerde vaatsegment de acute vaatafsluiting aantonen. Daarnaast kan met duplexonderzoek distaal van de afsluiting eventueel de vulling van het perifere vaatbed via de collaterale circulatie worden aangetoond.

15.1 ACUTE

273

PIJN EXTREMITEIT

acute vaatafsluiting

acuut moment

subacuut moment

onderzoek 5 P's dopplersignalen irregulaire pols contralaterale pulsaties +

onderzoek: blauwwitte verkleuring dopplersignalen – tot + contralaterale pulsaties –

arteriële embolie

contralaterale aneurysmata + (echo)

contralaterale aneurysmata – (echo)

acute trombose perifeer aneurysma

arteriële trombose

angiografie

angiografie

embolectomie

trombolyse

trombectomie peroperatief trombolyse bypassoperatie

behandeling onderliggende oorzaak

percutane trombolyse

behandeling onderliggende oorzaak

PTA, stent

Figuur 15.1.4 Onderzoeksschema bij een acute vaatafsluiting.

Wegens het ontbreken van een collaterale circulatie is dit lang niet altijd het geval. Bij twijfel wordt een angiogram vervaardigd. De aanvullende diagnostiek bij een bypass-occlusie bestaat eveneens uit duplexonderzoek. Afhankelijk van de aard van de acute bypassocclusie moet angiografie worden uitgevoerd ter bepaling van de eventuele progressie van de atherosclerose.

Acute vaatafsluiting – Aanvullende diagnostiek – – – – – –

dopplerflowmeting ECG X-thorax echocardiografie angiografie duplexonderzoek

bypass, TEA enz.

274

➥

15.1 ACUTE

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van een acute afsluiting op basis van een embolus bestaat uit embolectomie. De patiënt wordt direct naar de operatiekamer gebracht. Via een liesincisie worden de femorale vaten vrijgeprepareerd. Na hepariniseren van de patiënt en afklemmen van deze vaten wordt een arteriotomie uitgevoerd en wordt het stolsel verwijderd met behulp van een embolectomiekatheter (een zogeheten Fogarty-katheter; figuur 15.1.5). Arteriële embolie. Op basis van de anatomische verhoudingen eindigt de embolectomiekatheter, opgevoerd vanuit de lies naar distaal, meestal in de a. peronea. Het is dus mogelijk dat na herstel van de circulatie er nog steeds geen perifere voetpolsen waarneembaar zijn doordat zich embolisch dan wel trombotisch materiaal (appositietrombose) in de twee andere crurale arteriën bevindt. Vervolgens moet peroperatieve angiografische controle plaatsvinden, gevolgd door embolectomie uit minstens één van de getromboseerde overige crurale arteriën vanuit de voet. Dit is noodzakelijk voor herstel van de circulatie. Deze retrograde trombectomie heeft als nadeel dat de zijtakken worden afgesloten door thrombusmateriaal.

Figuur 15.1.5 Een voorbeeld van een embolectomiekatheter (Fogarty-katheter).

PIJN EXTREMITEIT

De prognose ten aanzien van het behoud van de extremiteit is goed. Indien de patiënt geopereerd wordt binnen zes tot twaalf uur na het acute moment, is de kans op herstel van de circulatie meer dan 95%. De nabehandeling wordt vooral bepaald door het onderliggende cardiale lijden. Indien dit boezemfibrilleren betreft, zal de patiënt nabehandeld moeten worden met heparine en worden ingesteld op orale anticoagulantia. Acute arteriële trombose. Bij de diagnose arteriële trombose zijn meerdere behandelingen mogelijk. Overeenkomstig met de techniek van een embolectomie kan een zogenoemde trombectomie worden uitgevoerd. Beter is het om na een antegrade trombectomie (vanuit de lies of van onder de knie) een angiografische controle uit te voeren, zo nodig gevolgd door peroperatieve trombolyse om de getromboseerde zijtakken opnieuw te openen. Omdat ook alle zijtakken in het uitstroomtraject door appositietrombose zijn afgesloten, moet peroperatief een thrombolyticum intra-arterieel worden toegediend om de zijtakken, en dus de uitstroom, te lyseren. Het nadeel van deze operatie is de blinde exploratie van het uitstroomtraject, omdat dit op het eerder gemaakte angiografie meestal niet te visualiseren is, waardoor het type en de duur van de operatieve ingreep moeilijk voorspelbaar zijn. Een andere behandelmethode is percutane trombolyse door middel van een intra-arteriële katheter die door de radioloog in het stolsel wordt geschoven (figuur 15.1.6). Het is zelfs mogelijk dit stolsel via een speciale zuigkatheter zo veel mogelijk weg te zuigen. Daarna wordt intra-arteriële trombolyse gestart. Of de trombolyse succesvol is, wordt bepaald op basis van herhaalde angiografieën c.q. duplexonderzoek, in combinatie met het klinische beeld: warm worden van de extremiteit, herstel van de capillaire refill, vermindering van de pijn. Met trombolyse tracht men de arteriële trombose te reduceren tot het onderliggende probleem: visualiseren van een eerder bestaande ernstige stenose. De stenose kan in tweede instantie worden behandeld door middel van een PTA en/of een stent, dan

15.1 ACUTE

275

PIJN EXTREMITEIT

de circulatie worden bereikt en daardoor behoud van de extremiteit. De tweejaarsdoorgankelijkheid (patency) van de arteriële reconstructie is eveneens acceptabel: 70% (Ouriel e.a., 1998; Weaver e.a., 1996). Indien een goede perifere uitstroom zichtbaar is op het preoperatieve angiogram, kan primair een bypassoperatie worden uitgevoerd, waarmee het getromboseerde segment wordt overbrugd.

A

B

Figuur 15.1.6 Angiogram van een patiënt met een acute vaatafsluiting door een arteriële trombose. A Er is sprake van een ontbrekende uitstroom in het onderbeen. De behandeling bestond uit percutane trombolyse via een katheter die met behulp van de Sellingertechniek in het getromboseerde vaattraject is gepositioneerd. Afhankelijk van het onderliggende lijden (stenose, aneurysma) zal na het herstel van de circulatie aanvullende chirurgie moeten plaatsvinden (PTA, bypass, interponaat). B Deze trombolyse was succesvol: herstel van de circulatie in het onderbeen en in de zijtakken.

wel worden overbrugd met behulp van een bypass. Hoewel er enkele prospectieve trials zijn uitgevoerd naar het effect van beide behandelmethoden, is nooit enig verschil in resultaat (herstel van de circulatie) aangetoond, hoewel percutane lysis resulteerde in een lagere morbiditeit en mortaliteit. Met behulp van percutane lysis en aansluitende behandeling van het onderliggende probleem kan in 70% van de gevallen herstel van

Getromboseerd poplitea-aneurysma. Indien er sprake is van een getromboseerd poplitea-aneurysma met perifere ischemische verschijnselen, wordt de behandeling bepaald door het angiogram en het daarop eventueel af te beelden perifere uitstroomtraject. Indien dit aanwezig is, kan primair worden besloten tot resectie van het aneurysma met het aanbrengen van een veneus interponaat. Is er geen uitstroom zichtbaar, dan verdient percutane trombolyse de voorkeur. Er zijn aanwijzingen dat intra-arteriële trombolyse niet alleen de thrombus in het aneurysma kan oplossen, maar ook de diverse zijtakken in het uitstroomtraject doorgankelijk kan maken, waarin als gevolg van de stilstaande bloedstroom zogenoemde appositietrombose is ontstaan (figuur 15.1.7). Na een acute operatie wegens een getromboseerd poplitea-aneurysma, waarbij het aneurysma (partieel) gereseceerd wordt, in combinatie met een trombectomie van het uitstroomtraject en het aanbrengen van een (veneus) interponaat is in 75% van de gevallen een succesvol herstel van de circulatie te verwachten. Dit succespercentage

Figuur 15.1.7 Macroscopisch preparaat van een acute trombose van een poplitea-aneurysma.

276

15.1 ACUTE

wordt verhoogd door peroperatieve trombolyse of preoperatieve trombolyse gevolgd door een reconstructie in de vorm van een (veneuze) bypass of interponaat. Prospectieve onderzoeken hieromtrent zijn echter niet voorhanden (Hoelting e.a., 1994; Dawson e.a., 1991). Vaatletsels. Vaatletsels die een acute afsluiting veroorzaken, moeten hersteld worden. Meestal is hiertoe een operatie noodzakelijk (bypassoperatie voor herstel van de circulatie). Soms kan een endovasculaire behandeling (zogenoemde gecufferde stentimplantatie) voor het herstel van de circulatie zorg dragen. Acute bypass-occlusie. De behandeling van een acute bypass-occlusie kan bestaan uit een chirurgische ingreep (trombectomie), peroperatieve angiografie, identificatie van het onderliggende probleem (meestal intimahyperplasie) ter hoogte van de distale anastomose en peroperatieve behandeling hiervan door middel van een patchplastiek, PTA, e.d. Ook percutane trombolyse is mogelijk. Na een succesvolle trombolyse volgt behandeling van het onderliggende probleem: intimahyperplasie op de distale naad die wordt behandeld door middel van een PTA of implantatie van een stent. Alleen wanneer de bypass-occlusie het gevolg is van progressie van de atherosclerose, moet een nieuwe bypassoperatie verder naar distaal in de vaatboom worden uitgevoerd, meestal op geleide van het preoperatief gemaakte angiogram. Soms is een dergelijke ingreep echter niet meer mogelijk.

Acute vaatafsluiting – Behandeling – – – – – –

embolectomie trombectomie trombolyse PTA en/of stent bypass patch-plastiek

PIJN EXTREMITEIT

Beloop Direct na de embolectomie treedt bij onze patiënt herstel van de circulatie op. De voet wordt mooi roze en er zijn weer perifere polsen aan de voet palpabel. De verdere diagnostiek naar een cardiale oorzaak wordt ingezet en de patiënt wordt overgebracht naar de verpleegafdeling. Ongeveer 12 uur na de operatie klaagt de patiënt over een ‘doof gevoel’ in zijn voet en kan hij zijn tenen niet meer actief buigen of strekken.

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek valt de gespannen kuit op. Het gehele been voelt warm aan, maar de patiënt kan zijn tenen niet meer actief bewegen. Er is een stoornis in de sensibiliteit van voetrug en voetzool.

Probleemlijst Actuele problemen: – hernieuwde pijnklachten in het been; – warme gespannen kuit; – afwezige motoriek in de tenen.

➥

Wat is nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Deze bovengenoemde klachten kunnen ontstaan als gevolg van een nabloeding door een perforatie in het arteriële stelsel door de Fogarty-katheter, diepe veneuze trombose of het logesyndroom.

Beschouwing differentiële diagnostiek Bij een perforatie van de arteriële vaatboom zal de patiënt veel sneller klagen over pijn en kan bij onderzoek een zwelling worden gevonden ten gevolge van de bloeding. Ook een trombosebeen is niet waarschijnlijk omdat de patiënt inmiddels gehepariniseerd is. Bovendien is hij acuut geopereerd zodat predisponerende factoren zoals lang-

15.1 ACUTE

277

PIJN EXTREMITEIT

durige bedrust ontbreken. Zeer zelden treden onder heparinisatie trombo-embolische processen op, zoals het HITT-syndroom (heparin-induced thrombocytopenia and thrombocytopathia). Dit is een allergische reactie op heparine. Een voorwaarde om deze allergische reactie te ontwikkelen, is dat de patiënt in het verleden aan heparine moet zijn blootgesteld. De meest waarschijnlijke diagnose is het logesyndroom omdat de patiënt aanvankelijk zonder klachten is en de verschijnselen pas na 12-18 uur optreden.

Behandeling De behandeling bestaat uit een acute chirurgische ingreep, waarbij een zogeheten fasciotomie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt niet alleen de huid, maar worden ook de vier compartimenten van het onderbeen geopend: de anticusloge (voetheffers), de peroneusloge (eversie voet), de oppervlakkige dorsale loge (plantairflexie voet) en de diepe dorsale loge (teenbuigers).

Beloop Postoperatieve complicaties Na elke ischemie (van welke etiologie dan ook) bestaat na herstel van de circulatie een kans op de ontwikkeling van het zogenoemde reperfusie- of logesyndroom. Hoe langer de ischemie heeft bestaan, hoe groter de kans hierop is. Na het herstel van de circulatie ontstaat oedeem als gevolg van de capillaire lekkage. Hierdoor treedt zwelling van de musculatuur op. De musculatuur bevindt zich in diverse loges die worden omgeven door fasciebladen die de zwelling beperken (tegendruk). Hierdoor ontstaat een belemmerde veneuze afvoer en dus een verhoogde veneuze druk, met als gevolg een vermindering van de capillaire doorstroming, hetgeen opnieuw leidt tot ischemie. Het kenmerkende klinische symptoom van het reperfusiesyndroom is pijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt een verminderde sensibiliteit van de voet gevonden en in een latere fase zelfs uitval van de teen- en voetheffers en -strekkers.

Na de operatie heeft de patiënt geen klachten meer en kan hij zijn voet weer bewegen. Wel valt het de verpleging op dat zijn urine van kleur is veranderd, van heldergeel naar bruinrood. Bovendien is de hoeveelheid urine na de ingreep sterk verminderd.

Probleemlijst Actuele problemen: – verminderde urineproductie; – bruinrode verkleuring van de urine.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose De differentiële diagnose bestaat uit een doorgeschoten antistolling met als gevolg hematurie, en myoglobulinurie.

Aanvullende diagnostiek

Aanvullende diagnostiek

De aanvullende diagnostiek bestaat uit logedrukmeting. Een logedruk van meer dan 20-30 mmHg is bewijzend voor het reperfusiesyndroom c.q. logesyndroom.

Onderzoek van het bloed en de stollingsstatus maken duidelijk of de antistollingsbehandeling van de patiënt is doorgeschoten. In het urinesediment worden geen erytrocyten gevonden, zodat de diagnose hematurie wordt verworpen. Het logesyndroom kan leiden tot spiernecrose waardoor myoglobulinemie optreedt. De myoglobulinen slaan neer in de tubuli van de nier als

278

15.1 ACUTE

korrelcilinders en dit kan aanleiding geven tot acute nierinsufficiëntie. Vleesnatkleurige urine is een teken van nierinsufficiëntie die wordt veroorzaakt door korrelcilinders. Onderzoek van het urinesediment toont deze cilinders aan.

Behandeling De behandeling van myoglobulinemie is erop gericht een acute nierinsufficiëntie te voorkomen. Van belang is het profylactisch alkaliseren van de urine, in combinatie met vochttoediening om een overvloedige urineproductie (> 300 ml/uur) te stimuleren. Er kunnen ook elektrolytstoornissen optreden door de enorme kaliumshift die het gevolg is van het spiercelverval (cave hartritmestoornissen).

Beloop Na de behandeling van het logesyndroom en het alkaliseren van de urine normaliseert bij onze patiënt de urineproductie. Als de patiënt zijn voet weer goed kan bewegen, merkt hij wel dat de plantairflexie intact is, maar dat hij zijn tenen niet meer kan heffen. Bij onderzoek ziet u een goed doorbloede spiermassa, in het bijzonder dorsaal in de kuit, maar de spieren van de anticusloge zien er donkerrood uit.

Probleemlijst Actuele problemen: – opnieuw uitval van de voetfunctie: teenheffers; – donkerrode/bruine verkleuring van de spieren van de anticusloge.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

PIJN EXTREMITEIT

Differentiële diagnose Na een aanvankelijk herstel van de circulatie na een fasciotomie kan de schade van de microcirculatie in de spieren in een latere fase alsnog leiden tot spiernecrose door het zogenoemde ‘noreflow’-fenomeen. Het betreft schade aan de microcirculatie die is ontstaan door de toxische werking van onder andere zuurstofradicalen die de recirculatie worden gevormd. Op basis van de verschijnselen bij de patiënt en de anamnese is de meest waarschijnlijke diagnose necrose van de anticusloge.

Behandeling De behandeling van een dergelijke spiernecrose bestaat uit necrotectomie van al het avitale spierweefsel. Daarna wordt de wond opengelaten om per secundam te genezen. Het is duidelijk dat dit zal resulteren in een looppatroon waarbij de patiënt zijn voet niet actief kan heffen, zodat in overleg met de revalidatiearts een schoenaanpassing wordt uitgevoerd in de vorm van de zogeheten peroneusveer. Dit betreft een kunststofstrip die in het verlengde van de hiel van de schoen tot boven de kuit doorloopt. Aan de bovenzijde van de kuit wordt de veer met een riem om het been bevestigd. Deze kunststof of metalen veer is met de schoenzool verbonden, waardoor afwikkeling van de voorvoet plaatsvindt. Indien de wond granulatieweefsel vertoont kan om de genezing per secundam te bevorderen te zijner tijd een split-skin-graft worden aangelegd.

Kernpunten – Ischemisch been. Arteriële embolie. Anamnese: acuut moment. Klinisch beeld: de vijf P’s. Behandeling: snel, embolectomie. – Arteriële trombose. Anamnese: subacuut begin, reeds eerdere klachten. Klinisch beeld: blauwwitte verkleuring. Aanvullende diagnostiek: angiografie. Behandeling: divers, onder andere trombolyse.

15.1 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

– Getromboseerd perifeer aneurysma. Anamnese: acuut, soms eerdere klachten. Klinisch beeld: niet pulserende palpabele zwelling. Aanvullende diagnostiek: angiografie. Behandeling: bypass-interponaat, met of zonder trombolyse. – Vaatletsel. Anamnese: acuut. Klinisch beeld: afhankelijk van de aard van het trauma. Aanvul-

279

lende diagnostiek: duplexonderzoek, angiografie. Behandeling: operatie. – Acute bypass-occlusie. Anamnese: acuut. Klinisch beeld: ontbrekende perifere pulsaties. Aanvullende diagnostiek: duplexonderzoek, angiografie. Behandeling: trombolyse c.q. trombectomie, gevolgd door PTA c.q. ingreep in verband met het onderliggende probleem.

Literatuur Abbott WM, Maloney RD, McCabe CC, Lee CE, Wirthlin LS. Arterial embolism: a 44 year perspective. Am J Surg 1982; 143: 460-4. Cutler BS, Darling SC. Surgical management of arteriosclerotic femoral aneurysms. Surgery 1973; 74: 764. Dawson I, Bockel H van, Brand R, Terpstra JL. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg 1991; 13: 398-407. Hoelting T, Paetz B, Richter GM, et al. The value of preoperative lytic therapy in limb-threathening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg 1994; 168: 227-31. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or peripheral arterial surgery (TOPAS) investigators. N Engl J Med 1998; 338(16): 1105-11. Tolstedt GE, Radke HM, Bell JW. Late sequale of arteriosclerotic femoral aneurysms. Angiology 1961; 12: 601. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M, Froehlich J, Hosking JD, Papanicolaou G. Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery occlusions: results of a prospective randomized trial. Surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity (STILE) investigators. J Vasc Surg 1996; 24(4): 513-21. Discussion 521-3.

281

15.2 Acute pijn extremiteit C.H.A. Wittens

Een 35-jarige vrouw meldt zich op de afdeling spoedeisende hulp met een pijnlijk gezwollen linkerbeen. Zij vertelt dat zij in verband met een pijnlijke enkel twee dagen rust had genomen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

geen kleurverschil is. Bij palpatie is er een duidelijk pitting oedeem aanwezig, zonder verdere afwijkingen. Dorsoflexie van de enkel veroorzaakt pijn in de kuit en in de enkel. De perifere pulsaties zijn aanwezig. Bij onderzoek van de buik vindt u geen afwijkingen. Auscultatie van hart en longen levert eveneens geen afwijkingen op.

Specifieke anamnese

Beschouwing specifiek lichamelijk onderzoek

De patiënte vertelt dat de klachten een dag geleden begonnen zijn met een wat pijnlijke gezwollen kuit en dat sinds vanochtend het hele been pijnlijk is. Het been is ook duidelijk dikker. Zij kan er bijna niet op lopen, maar heeft ook nog last van haar verzwikte linkerenkel. In verband met die verzwikking heeft zij twee dagen met een kussen onder de kuit op de bank gezeten en zo weinig mogelijk gelopen. De patiënte heeft deze klachten nooit eerder gehad, is nooit geopereerd geweest, heeft geen ziekten of spataderen en gebruikt naast de pil geen medicijnen. Zij heeft nooit een trombosebeen gehad. Haar zusje heeft tijdens een zwangerschap wel een trombosebeen gehad.

Helaas is het lichamelijk onderzoek bij een diepe veneuze trombose volledig aspecifiek. De kans op een juiste diagnose, zowel positief als negatief, varieert rond 50% en is dus nagenoeg niet van belang. Het onderzoek bepaalt wel de ernst van de circulatoire problemen zoals die kunnen ontstaan bij een phlegmasia caerulea of alba dolens ten gevolge van een volledige afsluiting van de veneuze outflow, en sluit eventuele diagnosen uit de differentiële diagnose uit.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Probleemlijst Actueel probleem: – enkelzijdig oedemateus pijnlijk been na trauma en immobilisatie.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek valt op dat het linkerbeen dikker is dan het rechterbeen en dat er

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_37, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

282

15.2 ACUTE

Differentiële diagnose Acuut pijnlijk gezwollen been – Differentiële diagnose – – – – – – – – – – – – – – – –

veneuze trombose scheur in de m. gastrocnemius (zweepslag) geruptureerde Baker-cyste kuithematoom lymfe-oedeem compressie (c.q. obstructie) van venen en/of lymfebanen in het kleine bekken pathologische femurfractuur oppervlakkige tromboflebitis artritis van de knie haemarthros in de knie tendinitis van de achillespees cardiaal of nefrotisch oedeem sarcoom arterioveneuze fistel entrapment van de v. poplitea Münchhausen-syndroom

Beschouwing differentiële diagnose Een gezwollen pijnlijk been kan door vele afwijkingen worden veroorzaakt. De lijst van differentiële diagnosen is zeker niet compleet, maar bevat de meest voorkomende oorzaken. Belangrijk is dat men zich realiseert wat de pathofysiologie van een gezwollen been is. Zo zal een belemmering van de veneuze of lymfatische afvoer leiden tot een zwelling van het been. Hierbij moet men bedenken dat er intra- en extraluminale factoren bij betrokken kunnen zijn. Intraluminale veneuze problematiek zal in de meeste gevallen berusten op een oude of verse thrombus. Intraluminale tumoren als oorzaak zijn eveneens beschreven maar zijn extreem zeldzaam. Bij symmetrische pathologie kan bijvoorbeeld een Grawitz-tumor met doorgroei in de v. cava inferior als oorzaak worden geduid. Intraluminale lymfatische problematiek is meestal gebaseerd op lymfatische metastasen bij perifeer gelegen tumoren, bijvoorbeeld een gemetastaseerd melanoom. Hypo- dan wel aplasie van het lymfatische stelsel komt ook voor, evenals be-

PIJN EXTREMITEIT

schadigingen door chirurgisch handelen, bijvoorbeeld door multipele operaties in de lies in verband met recidiverende varicosis. Extraluminale factoren kunnen allerlei perifere dan wel abdominale tumoren zijn die de venen en/of de lymfebanen stenoseren of obstrueren. De meest voorkomende oorzaak van compressie van de v. cava inferior en/of de v. iliaca is de zwangerschap. Daarnaast kunnen allerlei benigne en maligne aandoeningen een dergelijke compressie veroorzaken. Ook algemene circulatoire problemen zoals een slechte hartpompfunctie kunnen oedeem veroorzaken, evenals hematologische factoren zoals een nefrotisch syndroom met een eiwittekort in de circulatie. Bij deze algemene circulatoire en hematologische oorzaken van perifeer oedeem strekt het oedeem zich natuurlijk over beide extremiteiten uit. Slechts in zeer uitzonderlijke gevallen presenteert het zich asymmetrisch als gevolg van bijkomende pathologie. Naast deze circulatoire oorzaken moet men rekening houden met inflammatoire oorzaken, waarbij een ontsteking aan knie- en heupgewrichten berucht is. Ook een erysipelas kan zich atypisch presenteren. Een diepe veneuze trombose ontstaat volgens Virchow ten gevolge van een van de volgende factoren of door een combinatie van deze factoren: – stasis van bloed; – vaatwandschade; – hypercoagulabiliteit. De belangrijkste oorzaak moet worden gezocht in stasis van bloed. Zoals in tabel 15.2.1 is aangegeven zijn veel risicofactoren voor het ontstaan van diepe veneuze trombose terug te voeren tot deze oorzaak. Alle vormen van intra- en extraluminale stenosering of obstructie van de venen veroorzaken stasis, evenals immobiliteit, waarbij de kuitpomp die verantwoordelijk is voor een adequate flow door de diepe aderen van het been niet functioneert. In tabel 15.2.1 worden de aan stasis gerelateerde factoren genoemd: beroep, lange reizen, operatie, zwangerschap, trauma, immobilisatie en bedrust. Operaties en traumata

15.2 ACUTE

283

PIJN EXTREMITEIT

Tabel 15.2.1 Risicofactoren voor diepe veneuze trombose

– – – – – – – – – – – – – – – –

leeftijd ras beroep lange reizen operatie (type en lengte) zwangerschap trauma immobilisatie bedrust maligniteit eerder doorgemaakte diepe veneuze trombose varices overgewicht orale contraceptiva decompensatio cordis congenitale veneuze afwijkingen (Klippel-Trenaunay-syndroom) – vasculitis (Behçet-syndroom)

zijn voor een derde van alle gevallen van diepe veneuze trombose verantwoordelijk. Een beschadiging van het endotheel kan door activatie van de stollingscascade een thrombus veroorzaken en vervolgens een trombosebeen. In tegenstelling tot de arteriële problematiek, waarbij door een atheromateuze plaqueruptuur een thrombus ontstaat, is bij een diepe veneuze trombose een endotheelbeschadiging als oorzaak zeldzaam. Daarentegen zal door een ander potentieel probleem, namelijk hypercoagulabiliteit, wel frequent een thrombus ontstaan, meestal in combinatie met een trage flow of volledige stasis. Tabel 15.2.2 geeft een overzicht van afwijkingen die hypercoagulabiliteit veroorzaken en van de incidentie waarin deze voorkomen. Omdat het diagnosticeren van deze afwijkingen therapeutische consequenties heeft, wordt steeds vaker aanbevolen op deze factoren te screenen bij een geobjectiveerde diepe veneuze trombose.

Tabel 15.2.2 Oorzaken van hypercoagulabiliteit

incidentie (%) – – – – – –

antitrombine-III-deficiëntie proteïne-C-deficiëntie proteïne-S-deficiëntie factor-V-Leiden hyperhomocysteïnemie antifosfolipiden

0,05 0,2 < 0,2 5,0 0,0003 ?

Diepe veneuze trombose komt veel vaker voor dan dat ze wordt gedetecteerd. Ongeveer een derde van alle trombosebenen wordt gediagnosticeerd en behandeld. Twee derde verloopt dus subklinisch, maar daarbij kan wel een van de belangrijkste complicaties ontstaan, namelijk een longembolie. In West-Europa komen 50 tot 150 trombosebenen per 100.000 inwoners per jaar voor. Een gemiddeld ziekenhuis in Nederland heeft een adherentie van ongeveer 150.000 inwoners en zal dus per jaar tussen de 75 en 225 patiënten met een trombosebeen behandelen. In tabel 15.2.1 zijn ook factoren genoemd die niet terug te voeren zijn op pathofysiologische mechanismen. Zo zijn leeftijd, ras en overgewicht alleen bekend als epidemiologische informatie; bij kinderen, Japanners en magere mensen ontstaat nagenoeg nooit een trombose. In de beschreven casus zijn er factoren die voor en tegen een trombosebeen pleiten. De patiënte heeft een trauma doorgemaakt, hetgeen mogelijk een hematoom in de kuitspier tot gevolg heeft gehad, met secundair daaraan een ontstekingsreactie en mechanische obstructie en vervolgens pijn en zwelling. De patiënte heeft vervolgens rust genomen met een kussen onder de kuit, waardoor een progressieve stasis ontstond en mogelijk een oorzaak was voor het ontwikkelen van een trombosebeen. Het feit dat het linkerbeen gezwollen is, zou de suggestie kunnen wekken dat een partiële obstructie van de v. iliaca communis heeft bijgedragen aan het ontstaan van een diepe veneuze trombose, door compressie van de rechter a. iliaca die hier de vene kruist. Deze stenosering veroorzaakt op zichzelf nagenoeg nooit problemen, maar

284

15.2 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

wordt wel geduid als een potentiële oorzaak voor trombose van de bekkenvenen. Na een adequate lysis van een thrombus bij een bekkenvenentrombose aan de linkerzijde wordt namelijk in ongeveer 15% van de gevallen een stenose in de v. iliaca communis gevonden. Het feit dat de patiënte de pil gebruikt kan duiden op een hypercoagulopathie, evenals de informatie dat haar zus een trombose heeft doorgemaakt.

Diepe veneuze trombose – Symptomen – pijnlijk, gezwollen been

Diepe veneuze trombose – Lichamelijk onderzoek – – – –

➥

Figuur 15.2.1 Flebogram van de v. femoralis superficialis waarin een forse thrombus zichtbaar is.

pijnlijk been pitting oedeem pijn bij dorsoflexie normale perifere pulsaties A

B

C

D

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De gouden standaard voor het aantonen of uitsluiten van diepe veneuze trombose was flebografie (figuur 15.2.1). Sinds de invoering van echografie, met of zonder dopplerapplicatie, wordt flebografie echter vrijwel niet meer toegepast. Het principe van ultrageluidsonderzoek is dat een normale vene volledig samendrukbaar is, waarbij het lumen volledig verdwijnt. Bij een trombose in de vene kan het lumen echter niet worden gecompimeerd (figuur 15.2.2). Deze informatie kan vervolgens met doppleranalyse worden bevestigd, waarbij wel of geen flow in het gevisualiseerde segment wordt gedetecteerd. Aldus worden de kuitvenen, de v. poplitea, de vv. femorales en de vv. iliacae gecontroleerd.

Figuur 15.2.2 A Afbeelding van een arterie (A) en een vene (V) zonder compressie. B Afbeelding van een arterie (A) en een vene (V) met compressie. De vene kan niet worden samengedrukt en is dus getromboseerd. C Dwarse doorsnede van afbeelding A. D Dwarse doorsnede van afbeelding B.

Daarnaast kan gericht bloedonderzoek worden uitgevoerd om een diepe veneuze trombose aan te tonen. Het bepalen van het D-dimeergehalte is op dit moment het onderzoek van keuze. Er zijn echter verschillende methoden die niet alle dezelfde sensibiliteit en specificiteit hebben; de ELISA-bepaling is de betrouwbaarste. Worden

15.2 ACUTE

D-dimeren in het bloed gevonden, dan is de kans op het bestaan van een intraluminale trombose ergens in het lichaam groter dan 80%. Is de bepaling negatief, dan is de kans vrijwel nul. Vooral de negatieve uitslag is bruikbaar bij screening. Kan men geen echografie laten uitvoeren, dan kan deze bepaling helpen een trombose uit te sluiten. Is de bepaling positief, dan moet vervolgens een echo worden gemaakt. Er zijn nog vele andere onderzoeksmogelijkheden, zoals isotopenonderzoek, plethysmografie en thermografie, die in de dagelijkse praktijk echter nauwelijks meer worden gebruikt. Ten slotte moet gezien de leeftijd van de patiënte en omdat zij een zus heeft die al een trombose heeft doorgemaakt ook worden gezocht naar een hypercoagulabiliteit. In tabel 15.2.2 is aangegeven waarop gescreend moet worden. Als met behulp van echografie de diagnose trombosebeen niet kan worden bevestigd, moet natuurlijk door middel van gericht aanvullend onderzoek een andere oorzaak worden aangetoond dan wel uitgesloten. Bij onze patiënte wordt een diepe veneuze trombose aangetoond in de v. poplitea en de v. femoralis superficialis tot de origo van de v. saphena magna.

Diepe veneuze trombose – Aanvullende diagnostiek – – – – – –

➥

285

PIJN EXTREMITEIT

flebografie ultrageluidsonderzoek (isotopenonderzoek) (plethysmografie) (thermografie) hematologisch onderzoek (o.a. D-dimeren)

Welke behandeling stelt u voor?

anticoagulantia gedurende zes maanden, waarvoor aanvankelijk frequent de trombosedienst moet worden bezocht. De complicaties van de behandeling zijn vooral afhankelijk van het succesvol instellen van het anticoagulantianiveau; een te laag niveau heeft als potentieel gevolg dat de thrombus minder goed verdwijnt en een te scherpe instelling heeft als risico bloedingscomplicaties, met als ernstigste complicatie een hersenbloeding. Daarnaast moet de patiënte een steunkous klasse 2 tot onder de knie dragen om de kuitpompfunctie te optimaliseren. Als er binnen een à twee jaar een diepe veneuze insufficiëntie is ontstaan, luidt het advies deze steunkous levenslang te blijven dragen. De prognose is afhankelijk van het feit of een dergelijke diepe veneuze insufficiëntie daadwerkelijk aanwezig is. Is dat het geval, dan kunnen zich varices, huidkleurveranderingen en in het uiterste geval een veneus ulcus cruris (5%) ontwikkelen. De kans hierop is afhankelijk van de discipline van de patiënte om van ’s morgens vroeg tot ’s avonds laat een steunkous te dragen. Na een doorgemaakte diepe veneuze trombose bestaat er kans op een recidief, hetgeen tevens afhankelijk is van het al dan niet ontdekken van een hypercoagulabiliteit. Een dergelijke hypercoagulabiliteit is bij onze patiënte niet gebleken uit het bloedmonster dat werd afgenomen voordat met de heparinetherapie werd begonnen.

Diepe veneuze trombose – Behandeling – – – – –

heparine orale anticoagulantia steunkousen trombolyse trombectomie

Behandeling

Beschouwing behandeling

De diagnose, behandeling, complicaties en prognose worden met de patiënte besproken. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van heparine gedurende één week, gevolgd door orale

De behandeling van een diepe veneuze trombose is in Nederland gestandaardiseerd, zowel de behandeling door de huisarts als door de medisch specialist. De therapie bestaat uit het geven van heparine gedurende één week, gevolgd orale

286

anticoagulantia gedurende zes maanden. Wat betreft het gebruik van heparine zijn er recent aanzienlijke veranderingen doorgevoerd. Aanvankelijk moest de heparine intraveneus worden toegediend in een dosering waarbij de APTT ongeveer 2 tot 2,5 maal verlengd moest zijn. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis werd de patiënt ingesteld op orale anticoagulantia en vervolgens ontslagen. Uit angst voor het ontstaan van een longembolie werd de patiënt ook geïmmobiliseerd. Deze aanpak is door de komst van laagmoleculair-gewicht-heparine (LMWH: low molecular weight heparin) veranderd in een ambulante behandeling, waarbij de patiënten – afhankelijk van het gekozen middel – met een of twee dagelijkse subcutane injecties in een bepaalde dosering worden behandeld. Het grote voordeel van LMWH is dat de farmacologische werking niet afhankelijk is van de 2 of 2,5 maal verlengde APTT, maar dat die uitsluitend afhankelijk is van het gewicht van de patiënt. De dosering wordt dus bepaald op basis van het lichaamsgewicht en verdere controles zijn niet nodig, waardoor een ambulante behandeling mogelijk is. Deze ambulante behandeling kon slechts worden geïntroduceerd nadat het oude adagium over immobilisatie was afgeschaft. Er is namelijk nooit aangetoond dat direct mobiliseren tot het ontstaan van embolieën zou leiden. Momenteel worden patiënten dus door verpleegkundigen van de thuiszorg meestal eenmaal per dag thuis subcutaan geïnjecteerd en worden zij onmiddellijk gemobiliseerd waarbij steunkousen worden gebruikt. Ook wordt via de trombosediensten direct ambulant met de orale antistolling begonnen, zodat na een week de subcutane injecties achterwege kunnen blijven. Deze antistolling wordt na zes maanden gestaakt en op basis van een bloedmonster, dat voor het begin van de behandeling of enkele weken na de behandeling is afgenomen, wordt een verdere medicamenteuze therapie ingesteld in overleg met een hematoloog. Van deze behandeling wordt slechts afgeweken bij een ernstig bedreigde circulatie van het been zoals bij een totale occlusie van de veneuze circulatie, bekend als een phlegmasia caerulea dolens of phlegmasia alba dolens, met als ernstigste

15.2 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

uiting veneus gangreen. In zo’n geval moet de circulatie tussen de v. femoralis profunda en de v. cava inferior worden hersteld. Dit gebeurt via een embolectomie, met als belangrijkste risico een dodelijke longembolie. Als er geen gangreen is, kan eventueel voor een trombolyse worden gekozen. De resultaten van deze behandelingen van deze ernstige vormen van trombose zijn matig tot slecht met een forse mortaliteit, zodat altijd een afweging moet worden gemaakt tussen het redden van been of van de patiënt. Naast deze standaardbehandeling zijn er nieuwe ontwikkelingen te verwachten die enerzijds tot doel hebben een eenvoudiger medicamenteuze behandeling te realiseren en anderzijds door actief ingrijpen de thrombus te verwijderen. De thrombus zal namelijk rekanaliseren met als gevolg een volledige destructie van de veneuze kleppen. Als deze kleppen beschadigd zijn zal door de chronische veneuze insufficiëntie uiteindelijk een veneuze hypertensie ontstaan, waarna zich alle stadia van een chronisch veneuze insufficiëntie, vanaf varices tot een ulcus cruris venosum, manifesteren. Door de stolsels chirurgisch dan wel trombolytisch te verwijderen, blijven de kleppen intact en kan de kans op het ontstaan van een chronische veneuze insufficiëntie worden verkleind. Op medicamenteus gebied kan via een verdere verkleining van het werkzame deel van het heparinemolecuul een dosering van eenmaal per week worden gerealiseerd. Dit zou inhouden dat een verdere behandeling met orale anticoagulantia niet meer nodig is en dat de heparine kan worden gecontinueerd tot een half jaar na de trombose. Dit heeft als belangrijkste voordeel dat de toch aanzienlijke risico’s op bloedingen door het gebruik van orale anticoagulantia worden weggenomen; het is bekend dat deze medicatie slechts in 50% van de gevallen in een adequate dosis wordt gegeven. Uiteindelijk zal een orale vorm van heparine beschikbaar komen en zal de behandeling verder worden vereenvoudigd.

Beloop De patiënte is een half jaar zonder verdere complicaties behandeld. Na een jaar ontwikkelt zij

15.2 ACUTE

287

PIJN EXTREMITEIT

echter in toenemende mate varices aan het linkerbeen. Deze worden niet chirurgisch behandeld in verband met de eveneens ontstane diepe veneuze insufficiëntie die met een steunkous moet worden behandeld. Omdat ook een deel van de v. femoralis superficialis nog geoblitereerd is, zou het zelfs een kunstfout zijn om het oppervlakkige veneuze systeem te saneren. Na twee jaar is er wel een volledige rekanalisatie ontstaan en zou chirurgie overwogen kunnen worden, maar gezien de grote kans op het opnieuw ontstaan van oppervlakkige varices bij een bestaande diepe veneuze insufficiëntie wordt besloten niet te opereren. Mochten ondanks het trouw dragen van steunkousen klasse 2 of 3 huid-

veranderingen ontstaan, dan kan sanering van het oppervlakkige veneuze systeem met of zonder perforantectomie worden overwogen.

Kernpunten – Zonder aanvullend onderzoek kan de diagnose diepe veneuze trombose niet met zekerheid worden gesteld. – Als de D-dimeerbepaling positief is, moet echografisch onderzoek worden verricht. – De behandeling is in principe conservatief ambulant met heparine en orale anticoagulantia. – Mobilisatie is geïndiceerd.

289

15.3 Acute pijn extremiteit P.N.M.A. Rieu

Een meisje van 4 jaar loopt plotseling moeilijk en klaagt over pijn in haar linkerbeen, vooral in de regio van haar knie. Volgens haar moeder is er geen sprake van een recent trauma.

➥

Probleemlijst Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese Vlak na de geboorte van het meisje viel op dat er een blauwe doorschijnende vaatstructuur te zien was onder haar linkervoetje. De afwijking nam daarna langzaam toe, met uitbreiding onder haar voet, over het onderbeen en de laterale zijde van het bovenbeen. Het een en ander werd geduid als een hemangioom. Eenmaal was er een korte episode met pijn onder de hak.

➥

niveaus aan beide benen gelijk. Er zijn geen abnormale reflexen of neurologische uitvalsverschijnselen.

Actuele problemen: – pijn rond/in de knie; – zwelling lateraal boven de linkerknie. Niet-actuele problemen: – abnormale venentekening linkerbeen; – dunner linkerbeen; – palpabele zwelling onder de linker grote teen.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een uitgebreide venentekening aan de voetzool, over de voetrug, aan de voorzijde van het onderbeen en aan de laterale zijde van het bovenbeen. Aan de onderzijde van de grote teen voelt u een verharding. In staande houding valt op dat de venentekening duidelijker is. Het bekken is recht, de benen zijn even lang. Er is een verschil in omvang tussen het linker- en rechterbeen (1,5 cm boven en 1 cm onder de knie), ten nadele van het linkerbeen, en de linkervoet is 1,5 cm korter. Lateraal boven de linkerknie ziet u een zwelling die gevoelig is bij palpatie (figuur 15.3.1). Tevens is er sprake van een lichte hydrops en enige flexiebeperking van de linkerknie. De arteriële pulsaties zijn op alle

Pijn rond/in de knie – Differentiële diagnose – ontsteking bot/gewricht (osteomyelitis/ artritis) – ontsteking weke delen (bacterieel/niet bacterieel) – trauma (contusie/hematoom/dystorsie/fissuur) – ontsteking lymfe- en/of bloedvaten (lymfangitis/vasculitis/flebitis) – druk op zenuw (neuropathie) – botafwijking (osteoïd osteoom)

Beschouwing differentiële diagnose Bij kleine kinderen wordt een trauma nogal eens als oorzaak van een zwelling en pijn verondersteld omdat kinderen vaak vallen, hoewel het

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_38, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

290

A

15.3 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

B

Figuur 15.3.1 Zichtbare blauwe venentekening aan het linkerbeen bij een 4-jarig patiëntje, met plotseling optredende pijnlijke zwelling, vooral lateraal boven de linkerknie.

voorval niet direct door de ouders/verzorgers is waargenomen. Zeker als er geen sprake is van een objectiveerbaar trauma moet bij een warme pijnlijke zwelling van een extremiteit bij een klein kind eerder worden gedacht aan osteomyelitis en/of osteoartritis, dan aan een trauma. Een vuistregel is dat een dergelijke ontsteking zich dan vaak voordoet ‘dicht bij de knie en ver van de elleboog’. Bij een pijnlijk en gezwollen gewricht moeten ook ontstekingen van niet-bacteriële aard worden overwogen, bijvoorbeeld juveniel reuma. Reeds op jonge leeftijd kunnen lokale subcutane pijnlijke zwellingen berusten op plaatselijke vaatwandverdikkingen en een uiting zijn van polyarteriitis nodosa. Perifere zenuwletsels kunnen gepaard gaan met pijnlijke paresthesieën en verminderde sensibiliteit in bijvoorbeeld het huidgebied van de n. cutaneus femoris lateralis. Diepe borende pijn, het hevigst in de nacht, die soms moeilijk te lokaliseren is, komt voor bij

een osteoïd osteoom. Acute pijn in een extremiteit op de kinderleeftijd wordt zelden of nooit veroorzaakt door doorbloedingsstoornissen ten gevolge van degeneratieve vaatafwijkingen zoals bij volwassenen. Afwijkingen van het bloed- en lymfevatsysteem op de kinderleeftijd zijn doorgaans aangeboren en worden dan tot de groep van vasculaire malformaties gerekend. Er heerst veel verwarring over bloedvatafwijkingen van de perifere vaten omdat de naamgeving zeer onduidelijk is. Men benoemt de afwijking als een hemangioom, maar deze term wordt gebruikt voor een reeks verschillende ziektebeelden. Mulliken stelde voor een tweedeling te maken op basis van het biologisch gedrag van perifere bloed- en lymfevatafwijkingen en een onderscheid te maken tussen hemangiomen en vasculaire malformaties (Mulliken en Young, 1988).

15.3 ACUTE

291

PIJN EXTREMITEIT

Hemangiomen komen voor bij 5 tot 10% van alle kinderen op de leeftijd van 1 jaar. Het zijn specifieke bloedvatgezwellen die doorgaans pas na de geboorte ontstaan, groeien tot het kind een half jaar is en daarna langzaam involueren. De helft van de hemangiomen is reeds verdwenen op de leeftijd van 5 jaar; de rest aan het begin van de puberteit. Vasculaire malformaties daarentegen blijven levenslang aanwezig omdat het aangeboren structurele afwijkingen zijn van het bloed- en lymfevatsysteem. De incidentie is aanzienlijk lager, ongeveer 0,5-1 per 1000. De oorzaak van deze afwijkingen is waarschijnlijk een defect op genniveau dat leidt tot stoornissen in de embryonale ontwikkeling van bloed- en lymfevaten (Steijlen e.a., 2002). Lymfatische malformaties komen frequent voor en worden al op jonge leeftijd zichtbaar. Afwijkingen van de veneuze vaten komen bijna net zo vaak voor en kunnen zich ook vroeg manifesteren, hoewel een deel pas zichtbaar wordt rond de puberteit en in de adolescentie ten gevolge van hormonale veranderingen. Lymfatische malformaties kunnen plotseling zwellen en pijnlijk worden als gevolg van virale of bacteriële ontstekingen. Veneuze vasculaire malformaties kunnen periodiek pijnlijk zijn door spontaan optredende flebitiden. Later ontstaan verkalkingen, de zogeheten flebolieten; deze zijn vaak goed palpabel als subcutane verhardingen. Van belang is dat bij uitgebreide veneuze malformaties stollingsstoornissen kunnen optreden door een lokale intravasale stolling. Afwijkingen van de capillaire vaten zijn bekend als ‘wijnvlekken’. Combinaties van capillaire, veneuze en lymfatische afwijkingen komen eveneens regelmatig voor. Een bekende trias is het Klippel-Trenaunay-syndroom. Hoewel uiterst zeldzaam, zijn de abnormale verbindingen tussen arteriële en veneuze vaten, de AV-malformaties, bekender en berucht vanwege hun gedrag en omdat ze moeilijk te behandelen zijn.

Veneuze vasculaire malformatie – Symptomen – periodieke pijn – zwelling – opvallende venentekening

Veneuze vasculaire malformatie – Lichamelijk onderzoek – leegdrukbare zwelling – pijnlijke verhardingen (flebolieten)

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De lichaamstemperatuur is normaal. Het leukocytenaantal is met 11 × 109/l net verhoogd, maar in de differentiatie van het bloedbeeld wordt geen linksverschuiving gezien. De CRP bedraagt 5 en is daarmee niet verhoogd. Op de X-foto van de benen is een tubulaire radiolucentie aan de ventrale zijde van de linker tibia zichtbaar. Het beeld zou kunnen passen bij een status na een doorgemaakte chronische infectie, dan wel bij chronische prikkeling door een veneuze malformatie. Ook ziet u flebolieten in de weke delen (figuur 15.3.2). Met deze gegevens kunt u direct een aantal differentieel-diagnostische overwegingen verwerpen. In het bloed worden nauwelijks aanwijzingen gevonden voor een bacteriële ontsteking, maar de bevindingen van de röntgenoloog laten u nog twijfelen. Is er nu wel of geen osteomyelitis? In feite zijn flebolieten pathognomonisch voor een veneuze vasculaire malformatie. De CRP is laag en een vroeger doorgemaakte osteomyelitis zou niet ongemerkt voorbij zijn gegaan, zodat deze diagnose eigenlijk kan vervallen. In geval van een osteoïd osteoom is op de röntgenfoto meest-

292

15.3 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

Figuur 15.3.3 MRI van beide benen. Er zijn duidelijke afwijkingen die passen bij een intra-articulaire uitbreiding van een veneuze vasculaire malformatie, ook rond het distale femur en de distale tibia. De afwijkingen zijn vooral goed zichtbaar in de subtracties. Figuur 15.3.2 Röntgenopname van beide onderbenen. Evidente ossale afwijking passend bij een veneuze vasculaire malformatie. In de inzet is een fleboliet in de weke delen zichtbaar.

al een lokale sclerotische verdikking van de schacht van het bot te zien, met centraal een opheldering. Een echo-doppleronderzoek van de blauwig doorschemerende zwelling geeft duidelijkheid of er wel of geen stroming in bestaat in de vorm van een ‘high or low flow’, of dat er sprake is van stasis in bijvoorbeeld een cysteuze afwijking. Bij ons patiëntje betreft het een ‘low flow’-afwijking, hetgeen de diagnose veneuze vasculaire malformatie verder ondersteunt. Het diepe veneuze systeem en de arteriële vaten blijken normaal. Er is echter nog geen afdoende verklaring voor het moeilijk lopen en de hydrops van de knie. Hoewel we spreken over perifere vaatafwijkingen, kunnen deze toch zeer uitgebreid zijn. Dat wil zeggen dat niet alleen de huid of de subcutis is aangedaan, maar in sommige gevallen hele spiergroepen of zelfs het bot en de gewrichten. U vraagt vervolgens een MRI-onderzoek aan: flash 3D voor en na contrast, en ook subtracties alsmede een TIRM-sequentie worden vervaardigd. In de linkerknie wordt intra-articulair een evidente afwijking gezien die past bij een veneuze malformatie, vooral aan de ventrale zijde. Ook rond het distale femur en aan het distale onderbeen links worden afwijkingen gezien die

passen bij een uitgebreide veneuze malformatie (figuur 15.3.3). Ten slotte wordt met het oog op mogelijke stollingsstoornissen, die het gevolg zijn van het abnormale endotheel van uitgebreide veneuze vasculaire malformaties, het D-dimeergehalte bepaald. Dit blijkt 700 ng/ml te zijn, hetgeen inderdaad duidt op meer fibrineafbraakproducten dan normaal (< 300 ng/ml).

Veneuze vasculaire malformatie – Aanvullende diagnostiek – – – – – – – –

temperatuurmeting leukocytenaantal, diff. en bloedbeeld CRP X-foto echo-doppler D-dimeren MRI directe punctieflebografie

Beschouwing aanvullende diagnostiek Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek komen we bij hemangiomen en vasculaire malformaties meestal tot de juiste diagnose (Zweep e.a., ter perse). De aanvullende diagnostiek kan tamelijk eenvoudig worden gehouden, waarbij een echo-doppleronderzoek op de eerste plaats

15.3 ACUTE

komt. MRI geeft uitstekende informatie over de omvang en de soort afwijking, maar is lang niet in alle gevallen nodig. Dit laatste onderzoek geeft u in deze casus de juiste aanwijzing en verklaring voor de pijn en zwelling in en rond de knie. Recidiverende flebitiden gaan gepaard met korte voorbijgaande episoden van pijn en resulteren later in verkalkingen in de afwijkende vaatstructuur, die vaak duidelijk palpabel zijn en als flebolieten zichtbaar op een gewone röntgenopname. Een direct punctieflebogram geeft een fraai beeld van de veneuze vasculaire afwijking, maar is een invasief onderzoek en moet in principe alleen worden gebruikt als men besluit te scleroseren of te excideren (zie Behandeling). Arteriografie is niet zinvol bij het afbeelden van een veneuze malformatie. Dit onderzoek levert nauwelijks goede beelden op doordat er geen of een zeer geringe vulling met contrast van de malformatie optreedt. Een onderzoek naar stollingsstoornissen is bij uitgebreide veneuze vasculaire malformaties absoluut noodzakelijk. De abnormale vaatwanden veroorzaken een lokale intravasale coagulopathie met een laag fibrinogeengehalte en soms zelfs ernstige trombocytopenie. Operatieve ingrepen aan de afwijking zelf of elders in het lichaam kunnen, als men niet op de hoogte is van het bestaan van deze coagulopathie, tot ernstige bloedingscomplicaties leiden.

➥

293

PIJN EXTREMITEIT

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling is in eerste instantie expectatief. Bij het controlebezoek op de poli was de zwelling van de knie nagenoeg verdwenen, had het patiëntje geen pijn meer en kon zij weer goed lopen. Dit was de eerste episode die duidde op een mogelijke intra-articulaire uitbreiding van de veneuze malformatie. Er vond een uitvoerig gesprek met de ouders van het patiëntje plaats over de aard van de afwijking en uw huidige bevindingen. Uiteraard kwamen de toekomstverwachting en de verdere ontwikkeling van het ziekte-

beeld en de behandelingsmogelijkheden ook aan de orde. Bij uitgebreide aandoeningen is langdurige specialistische begeleiding te verwachten.

Veneuze vasculaire malformatie – Behandeling – expectatief beleid – compressietherapie – scleroseren (Aethoxysklerol, alcohol, Ethibloc, Histoacryl) – excisie – pijnstilling/antiflogistica – laagmoleculair-gewicht-heparine (LMWH)

Beschouwing behandeling Veneuze vasculaire malformaties blijven levenslang bestaan. Als er niets aan gedaan wordt, nemen ze vaak in omvang toe, niet omdat ze groeien maar door het wijder worden van de vaatstructuren. Dit kan dan weer aanleiding zijn tot huid- en slijmvliesafwijkingen en ulceraties. Het is duidelijk dat bij een uitbreiding als bij ons patiëntje excisie met de bedoeling de afwijking geheel te verwijderen, uitgesloten is. Bij beperkte afwijkingen is excisie zeker te overwegen. Scleroseren door het intravasaal inspuiten van een stof die een ontsteking van het endotheel veroorzaakt en zo een obstructie van het bloedvatlumen bewerkstelligt, is makkelijker en geeft minder morbiditeit. Aethoxysklerol kan op poliklinische basis worden toegepast, net zoals bij varices. Sclerosering met alcohol vraagt een ervaren behandelaar en moet onder anesthesie worden uitgevoerd; het inspuiten is zeer pijnlijk. Paravasale inspuiting veroorzaakt ernstige necrose en moet absoluut worden vermeden. Ook de hoeveelheid in te spuiten alcohol is beperkt; tensiedaling en hartstilstand zijn beschreven. De meeste ervaring met deze therapie hebben interventieradiologen. Maar ook met scleroseren is het niet mogelijk omvangrijke afwijkingen helemaal te laten verdwijnen. Men moet er dan ook van uitgaan dat er dikwijls restafwijkingen overblijven.

294

Compressietherapie is een goed alternatief en soms zelfs de enige mogelijkheid. Ook bij jonge kinderen kunnen elastische kousen worden aangemeten, maar vanwege de groei moeten ze regelmatig (tweemaal per jaar) worden aangepast. Door spelen en lopen zonder schoenen slijten de kousen snel. Voor oudere kinderen, die zich meer bewust worden van hun omgeving, en vooral voor kinderen in de puberteit is het vaak moeilijk consequent een elastische kous te dragen. De periodieke pijnaanvallen ten gevolge van recidiverende flebitiden zijn goed op te vangen door tijdelijk pijnstillers of antiflogistica te geven. Veel patiënten weten dat de aanvallen kortdurend van aard zijn en dat de pijnklachten vanzelf verdwijnen. Met de compressietherapie wordt beoogd de toenemende ectasie en de flebitis tegen te gaan. Het is van groot belang aandacht te besteden aan de nog steeds weinig bekende stollingsstoornissen die bij uitgebreide veneuze malformaties bestaan. Deze stoornissen kunnen leiden tot ernstige bloedingen bij tandextracties, operaties, menstruatie en zwangerschap. Een eenvoudige bepaling van de D-dimeren levert het bewijs van het bestaan van stollingsproblematiek. In dat geval is laagmoleculair-gewicht-heparine (LMWH) geïndiceerd (Enjolras e.a., 1997).

15.3 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

pig wordt het expectatieve beleid voortgezet, maar na enkele episoden van hydrops en functiebeperking van de knie lijkt een consult van de orthopeed aangewezen.

Beschouwing beloop De prognose voor deze inmiddels vijfjarige is niet onverdeeld gunstig. De intra-articulaire uitbreiding kan vooral in de toekomst een aanzienlijke handicap veroorzaken. Het is mogelijk dat er alleen ten tijde van flebitis een begeleidende hydrops ontstaat en dat zich verder geen verschijnselen voordoen. Het is echter ook mogelijk dat er bloedingen in het gewricht optreden die leiden tot kraakbeenbeschadiging. Toekomstig orthopedisch ingrijpen en een partiële resectie van de intra-articulaire veneuze malformatie zou nodig kunnen zijn. Op wat oudere leeftijd zal ook zeker een compressiekous moeten worden voorgeschreven om een toename van de venectasieën tegen te gaan. Afhankelijk van de ontwikkelingen zou sclerosering geadviseerd kunnen worden. Er geldt echter geen wet van Meden en Perzen; individuele beoordeling en afweging van de voor- en nadelen van actieve behandeling spelen een belangrijke rol bij de behandeling van deze patiënten. De recidiverende flebitiden en pijnlijke episoden nemen af of verdwijnen meestal na het derde decennium.

Beloop Na verloop van tijd verdwenen de klachten spontaan, herstelde de kniefunctie en kon het patiëntje ook weer normaal lopen. Er werd een expectatief beleid afgesproken. Pas een jaar later deed zich opnieuw een episode voor met hevige pijn en een forse hydrops van de knie. Ook deze keer verdween de pijn met behulp van antiflogistica, hoewel de hydrops langer aanhield. De venentekening was niet opvallend toegenomen. Voorlo-

Kernpunten – Maak onderscheid tussen een hemangioom en een vasculaire malformatie. – Echo-doppler en MRI zijn de belangrijkste aanvullende diagnostische hulpmiddelen. – Een vasculaire malformatie is een aangeboren afwijking die vaak niet volledig te cureren is en dus levenslang blijft bestaan.

15.3 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

295

Literatuur Enjolras O, Ciabrini D, Mazoyer E, et al. Extensive pure venous malformations in the upper or lower limb: a review of 27 cases. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 219-25. Koopman RJJ, Rieu PNMA. Hemangiomen en vasculaire malformaties. Indeling en kliniek. Ned Tijdschr Derm Venereol 1993; 3: 341-3. Mulliken J, Young A. Vascular birthmarks, hemangiomas and malformations. Philadelphia: WB Saunders; 1988. Rieu PNMA, Koopman RJJ. Hemangiomen en vasculaire malformaties. Diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Derm Venereol 1993; 3: 344-6. Steijlen PM, Steensel MA van, Rieu PN. Congenitale veneuze malformaties. In: Neumann H, et al., editors. Flebologie. Utrecht: Van der Wees Uitgeverij; 2002. Zweep HP, Rieu PN, Die C van, Boll B, Steijlen PM, Spauwen PH. Hemangiomen en congenitale vasculaire malformaties. Classificatie en diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd. Geaccepteerd voor publicatie in 2002.

297

15.4 Acute pijn extremiteit J.N. Keeman

Een 65-jarige man bezoekt uw spreekuur in verband met een sinds enkele dagen bestaande pijnlijke derde vinger van de rechterhand. De patiënt vindt dat de vinger dik is geworden (figuur 15.4.1).

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

het wat beter ging, maar omdat hij de afgelopen nacht toch weer veel last van zijn vinger heeft gehad, wil hij toch een arts consulteren. Desgevraagd deelt de patiënt mede dat zijn alcoholconsumptie aan de hoge kant is.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifieke anamnese Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt vertelt dat de pijn enkele dagen geleden min of meer acuut is ontstaan. Hij heeft er vooral ’s nachts veel last van. Overdag gaat het wel. De pijn is soms kloppend van aard. De patiënt ontkent een verwonding. Aanvankelijk dacht hij dat

A

Bij inspectie van de vinger blijkt dat deze inderdaad verdikt is, vooral rond het distale interfalangeale gewricht. Het aspect van de vinger in dat gebied is rozerood. Het valt u op dat er aan de nagelriem wat oneffenheden te zien zijn, mogelijk als gevolg van nagelbijten. De functie van het gewricht is matig gestoord, in de zin van een beperkte flexie en een normale extensie. Het proximale interfalangeale en metacarpofalangeale gewricht van de vinger vertonen geen afwijkingen. Ook de functie van de hand is normaal. Bij palpatie stelt u vast dat het gebied rond het distale interfalangeale gewricht warmer aanvoelt dan de rest van de vinger. Er bestaat drukpijn, die niet erg hevig is. Het distale interfalangeale gewricht lijkt instabiel omdat u een meer dan gewone beweeglijkheid waarneemt. Aan de onderarm vindt u geen afwijkingen, in het bijzonder zijn er geen aanwijzingen voor een lymfangitis. In de oksel zijn geen vergrote, of pijnlijke lymfeklieren palpabel. Aan de rand van de oorschelpen van de patiënt zijn tophi (ophopingen van uraatkristallen) waarneembaar.

B Figuur 15.4.1 Zwelling en roodheid rond het distale interfalangeale gewricht.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_39, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

298

15.4 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

Probleemlijst Actuele problemen: – een acuut ontstane, bij tijden zeer pijnlijke vinger; – zwelling en rode verkleuring rond het distale interfalangeale gewricht. Niet-actuele problemen: – abnormale beweeglijkheid van het DIP-gewricht.

➥

B

C

Figuur 15.4.2 Oppervlakkige abcessen op verschillende niveaus. A: intra-epidermaal; B: intradermaal; C: subcutaan.

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acuut pijnlijke verdikte vinger – Differentiële diagnose – – – – – – –

A

panaritium paronychia mallet finger Heberden-knobbeltjes reumatoïde artritis embolie digitale arterie arthritis urica

Een pijnlijke, verdikte en rood verkleurde vinger duidt op een ontstekingsproces. Dit kan een aantal oorzaken hebben.

Beschouwing differentiële diagnose Panaritium. De meest frequente oorzaak van een ontsteking van de eindfalanx is een panaritium. Door de opbouw van de volaire zijde van de vinger, waarbij de huid via bindweefselsepta met het periost van de falangen is verbonden, laat een ontstekingsproces in dit gebied slechts geringe volumetoename toe, waardoor snel een verhoogde weefseldruk zal ontstaan met als gevolg het optreden van ischemie. Doordat de verwekker meestal een toxineverspreidende stafylokok is, is de kans op necrose alleen nog maar groter. Men onderscheidt een aantal vormen van panaritium: panaritium van cutis en subcutis (panaritium cu-

taneum, subcutaneum), ook wel panaritium sensu strictiori genoemd, boordenknoopabces, panaritium ossale, en panaritium tendineum (fig. 15.4.2). Het panaritium sensu strictiori ontstaat ten gevolge van een prikwond, meestal aan de eindfalanx. Pathologen, chirurgen, tandartsen, slagers en vilders hebben een grote kans dat zij een dergelijke prikwond oplopen. Al naar gelang de plaats van de infectie kan een onderscheid worden gemaakt in een panaritium subcutaneum, panaritium cutaneum of het boordenknoopabces (figuur 15.4.3). Aanvankelijk bestaat een vage pijn in de vingertop, die snel overgaat in een hevig kloppende pijn die verergert bij afhangen van de hand. Bij onderzoek valt een klein gebied van extreme pijnlijkheid op, dat alleen met de punt van een potlood of een knopsonde nauwkeurig kan worden vastgesteld. Verder vertoont de vinger een geringe tot matige zwelling. Is de pijnlijkheid zodanig toegenomen dat de patiënt niet meer kan slapen, dan is snelle behandeling noodzakelijk.

epidermis

dermis

Figuur 15.4.3 Boordenknoopabces. Een panaritium subcutaneum met een intra-epidermale uitbreiding.

15.4 ACUTE

299

PIJN EXTREMITEIT

Het panaritium ossale moet als een voortzetting en complicatie van een panaritium sensu strictiori worden beschouwd. Het treedt vrijwel uitsluitend aan de eindfalanx op. Wanneer een panaritium sensu strictiori te lang heeft bestaan, ontstaat door de verhoogde druk en door voortschrijdende weefselnecrose een aantasting van het bot, met als gevolg een ostitis. Dit is op een röntgenfoto zichtbaar. Bij patiënten met een verminderd functionerend afweerapparaat, zoals bij diabetes, kan dit proces sneller verlopen (figuur 15.4.4 en 15.4.5). Het peesschedepanaritium is eigenlijk een onjuiste benaming, omdat deze ontsteking zelden optreedt in aansluiting aan een gewoon panaritium. Het is een infectie die ontstaat door een kleine maar diepe prik (speldenprik e.d.) die de peesschede direct heeft getroffen. De afwijking

Figuur 15.4.4 Panaritium subcutaneum bij een patiënt met diabetes.

Figuur 15.4.5 Het resultaat na één week, waarbij het distale deel van de vinger is verdwenen, ondanks adequate initiële behandeling.

wordt gekenmerkt door hevige pijnlijkheid bij druk over het gehele beloop van de peesschede, maar ook bij passief bewegen van de betreffende vinger. Bij elke geïnfecteerde wond aan de volaire zijde van de proximale interfalangeale of metacarpofalangeale gewrichten moet de mogelijkheid van een tendovaginitis purulenta worden overwogen. Miskennen van deze aandoening kan ernstige gevolgen hebben voor de functie van de hand. Paronychia (omloop). Paronychiae komen op alle leeftijden voor en bij beide seksen, bij vrouwen vaker dan bij mannen. Ze worden veroorzaakt door kleine traumata van de nagelriem en -wal, die ontstaan bij het manicuren of nagelbijten. Men moet onderscheid maken tussen een acute aandoening en een meer chronisch verlopend ziektebeeld. Beide vormen hebben specifieke klinische verschijnselen: – acuut paronychia: roodheid, oedeem, pijn, soms koorts en zelfs ettervorming (figuur 15.4.6); de veroorzaker is Staphylococcus aureus; – chronisch paronychia: matige roodheid, zwelling met een kussenachtige verdikking van het paronychia-weefsel. Deze vorm kan worden veroorzaakt door streptokokken, Candida albicans of anaërobe micro-organismen. Mallet finger. Hierbij is de extensorpees van de eindfalanx afgescheurd, al dan niet met een stukje bot, waardoor volledige extensie van de vinger niet meer mogelijk is. Als gevolg van de afscheuring ontstaat een ontstekingsreactie die hin-

Figuur 15.4.6 Paronychia met ettervorming.

300

derlijk pijnlijk kan zijn en een rode zwelling dorsaal aan de basis van de eindfalanx met zich meebrengt (figuur 15.4.7). De eindfalanx staat in een geringe flexiestand. Bij verdenking op deze aandoening bestaat er niet in alle gevallen een indicatie voor het maken van een röntgenfoto. Na een minimaal trauma treedt een peesruptuur zonder botavulsie op. Een mallet finger die na balsporten ontstaat, vormt wel een indicatie voor röntgenonderzoek, omdat in dat geval de kans op een botavulsie groter is. De anamnese en het lichamelijke onderzoek van deze patiënt – reeds enkele dagen bestaande pijn, waarbij de vingertop wel pijnlijk is maar niet heel hevig en de vinger normaal beweeglijk is – maken duidelijk dat de afwijking aan de vinger geen suppuratieve ontsteking betreft. Immers, na een acuut begin heeft de patiënt al enige dagen klachten. Dat maakt het bestaan van een panaritium in welke vorm dan ook zeer onwaarschijnlijk omdat de vingertop inmiddels tekenen van necrose vertoond zou hebben. Hoewel er verwondingen aan de nagelriem bestaan, is een paronychia evenmin waarschijnlijk omdat deze aandoening geen zwelling van het DIP-gewricht met zich meebrengt. Een mallet finger komt evenmin in aanmerking omdat in dat geval de roodheid en de zwelling zich tot de dorsale zijde van de eindfalanx beperken en er geen diffuse zwelling ontstaat, zoals bij deze patiënt het geval is.

Figuur 15.4.7 Mallet finger.

15.4 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

Heberden-knobbeltjes. Deze knobbeltjes zijn het gevolg van osteoartrose en worden gezien als kleine vaste knobbels aan de vingers, in het bijzonder bij het distale interfalangeale gewricht. De knobbeltjes worden meestal als lelijk ervaren, maar zijn wisselend pijnlijk, vooral in het acute stadium. Met uitzondering van de duim kunnen de DIP-gewrichten van alle vingers hierbij betrokken raken. Men kan de zwelling zien en voelen als een harde benige richel (figuur 15.4.8). In het eerste stadium bestaat er een gevoelige tot pijnlijke zwelling. Later verdwijnt de pijnklacht en resteert de vaste zwelling. Van tijd tot tijd kunnen de pijnklachten terugkeren, waarbij de knobbeltjes ook drukpijnlijk zijn. De afwijking ontstaat meestal bij vrouwen in de menopauze en kan dan verschillende vingers betreffen. De knobbeltjes zijn overigens geen aankondiging van osteoartrose van andere gewrichten. Bij mannen komt de afwijking vrijwel altijd solitair voor en is vaak het gevolg van een vroeger doorgemaakt trauma. Reumatoïde artritis van de hand. In het eerste stadium treedt een pijnlijke synoviale hypertrofie op, die voornamelijk het metacarpofalangeale gewricht aandoet. Daarna raken ook de proximale interfalangeale gewrichten in het proces betrokken. Gedurende het stadium van synoviale verdikking kan door de zwelling ook een trigger finger of zelfs het carpaletunnelsyndroom ontstaan.

Figuur 15.4.8 De rechter wijsvinger vertoont de knobbeltjes van Heberden.

15.4 ACUTE

301

PIJN EXTREMITEIT

Embolieën in de digitale arteriën. In dit geval zal de patiënt klagen over een continu hevig pijnlijke vingertop als gevolg van de ischemie. De vingertop kan een bleek aspect hebben, maar vaak zijn puntvormige donkere plekjes waarneembaar als gevolg van de kleine embolieën (figuur 15.4.9). Jicht. Hoewel jicht het meest frequent aan de grote teen voorkomt, kan de ziekte ook bij andere gewrichten een rol spelen. De aandoening kan dan gemakkelijk worden verward met een acute bacteriële ontsteking. In verdachte gevallen is het de moeite waard naar het bestaan van tophi (uraatophopingen in de oorschelp) te speuren. De afwijking komt vrijwel uitsluitend bij mannen voor die veel alcohol en rood vlees consumeren. De patiënt wordt ’s nachts wakker met acute pijn. Het gewricht zwelt flink op en heeft een rood tot donkerrood aspect. Deze klacht doet zich voornamelijk voor aan het metatarsofalangeale gewricht. Suppuratie treedt nooit op, hoewel de overliggende huid soms een centrale necrose kan vertonen, waarna zich een wittige vaste pasta ontlast. Het bepalen van de urinezuurspiegel is eigenlijk niet noodzakelijk, omdat een normale spiegel het bestaan van een arthritis urica niet uitsluit. Tegen de achtergrond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zou de diagnose Heberdenknobbeltjes mogelijk zijn. Maar hoewel ze rond het DIP-gewricht gelokaliseerd zijn, zijn ze ei-

genlijk altijd als twee gescheiden zwellingen waarneembaar. De Heberden-knobbeltjes komen zelden voor bij mannen en veroorzaken ook geen diffuse zwelling rond het gewricht. De lokalisatie aan het DIP-gewricht is voor reumatoïde artritis weinig typerend omdat deze ziekte voornamelijk het metacarpofalangeale gewricht aandoet. Bij micro-embolieën in de digitale arteriën ontstaat weliswaar een pijnlijke vingertop maar géén zwelling en/of rode verkleuring. Het klachtenpatroon en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zouden geheel kunnen passen bij jicht.

Jicht – Symptomen – pijnlijk, gezwollen gewricht – acuut begin

Jicht – Lichamelijk onderzoek – – – –

gezwollen distaal interfalangeaal gewricht rode tot donkerrode verkleuring flexiebeperking abnormale beweeglijkheid van het DIP-gewricht – drukpijn – tophi aan de rand van de oorschelpen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Het bloedonderzoek vertoonde een normale BSE. Ook het urinezuurgehalte bleek normaal te zijn. Op de röntgenfoto waren ernstige degeneratieve afwijkingen van het gewricht zichtbaar, hetgeen wijst op een arthritis urica (figuur 15.4.10). Figuur 15.4.9 Vingertop die door multipele micro-embolieën donker verkleurd is.

302

Jicht – Aanvullende diagnostiek – bloedonderzoek (BSE, urinezuur) – röntgenonderzoek

Beschouwing aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek draagt niet veel bij tot de uiteindelijke diagnose. Voor het uitsluiten van reumatoïde artritis is een BSE-bepaling natuurlijk nuttig, maar in dit geval betreft de aandoening het distale gewrichtje en zijn er verder aan de handen geen tekenen die wijzen op het bestaan van deze ziekte. Deze diagnose wordt daarmee zeer onwaarschijnlijk. Een röntgenfoto kan nuttig zijn bij verdenking op: – panaritium ossale – mallet finger door sporttrauma – arthritis urica met destructie van het gewricht (abnormale beweeglijkheid). De röntgenopname is dan niet noodzakelijk als diagnosticum.

15.4 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

Dit leidt tot de diagnose arthritis urica van het distale interfalangeale gewricht. Ondanks het normale urinezuurgehalte van de patiënt is dit toch de meest waarschijnlijke diagnose omdat ook de röntgenfoto hiervoor duidelijke aanwijzingen geeft.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een NSAID en het advies de alcoholconsumptie te minderen en geen rood vlees te eten.

Jicht – Behandeling – medicamenteus – dieetadvies

Beschouwing behandeling Bij arthritis urica is het in het algemeen niet noodzakelijk anti-urica voor te schrijven en kan worden volstaan met een symptomatische behandeling in de vorm van ontstekingsremmers. Voor antibiotische therapie is bij een panaritium sensu strictiori geen plaats, ook niet in het beginstadium. Een behandeling met een vochtig verband moet achterwege worden gelaten omdat maceratie van de huid de beoordeling van de afwijking bemoeilijkt. Een operatieve behandeling staat op de voorgrond. Hierbij wordt het abces direct benaderd door het uitnemen van een huidovaaltje (figuur 15.4.11). Vóór de operatie wordt zo nodig een röntgenfoto gemaakt om een panaritium ossale uit te sluiten.

Figuur 15.4.10 Ernstige degeneratieve afwijkingen van het distale interfalangeale gewricht, wijzend op arthritis urica.

Bij een panaritium ossale bestaat de behandeling uit een directe benadering, waarbij de excisie van de huid iets ruimer moet zijn. Necrotisch weefsel en necrotisch bot moeten worden verwijderd. De patiënt wordt in dit geval tevens behandeld met antibiotica: 2 g flucloxacilline per dag. Maakt men gebruik van een zogenaamde visbeksnede,

15.4 ACUTE

303

PIJN EXTREMITEIT

Figuur 15.4.11 Uitnemen van een huidovaaltje in de huidlijnen over het punctum maximum van de pijn.

die weliswaar een ruim inzicht verschaft, dan moet men zich realiseren dat deze incisie bij genezing een zeer onprettig litteken veroorzaakt, dat kan leiden tot een zogenaamde dubbeltop. Bij een panaritium tendineum is een exploratie in de operatiekamer onder een regionaal blok of onder narcose absoluut aangewezen omdat een insufficiënte behandeling tot verlies van de handfunctie kan leiden. Hierbij wordt de peeskoker geopend en wordt eventueel een spoeldrainagesysteem aangelegd. Bij een paronychia kan in eerste instantie het losmaken van de nagelriem voldoende zijn (figuur 15.4.12). Is er etter aanwezig onder de nagel, waardoor de proximale nagel als een sekwester in een ‘Totenlade’ ligt, dan is een proximale nagelresectie de aangewezen behandeling (figuur 15.4.13). Daarna zal de ontsteking in het alge-

meen snel tot rust komen. Verdwijnt de afwijking ondanks adequate therapie niet, dan bestaat de mogelijkheid dat niet de Staphylococcus aureus – die in 90% van de gevallen de oorzaak is – een rol speelt, maar een streptokok of een schimmel. In dat geval is het verstandig een kweek te maken teneinde de juiste antibiotische therapie te kunnen instellen. De behandeling van een mallet finger bestaat uit het aanleggen van Stack-spalk gedurende zes weken (figuur 15.4.14). De therapietrouw is belangrijk. In 50 tot 70% van de gevallen leidt dit tot een goed resultaat. Indien de conservatieve behandeling faalt en een storend functieverlies resteert, kan een operatieve correctie worden overwogen, bijvoorbeeld een zogenoemde tenodermodese. Er zijn echter nog enkele andere technieken beschreven. Bij Heberden-knobbeltjes zal in het acute stadium met veel klachten in het algemeen volstaan kunnen worden met het voorschrijven van een

Figuur 15.4.12 Het optillen van de nagelriem.

Figuur 15.4.13 Wanneer ook de nagelbasis in de etter drijft, is een resectie van dat deel van de nagel noodzakelijk.

Figuur 15.4.14 Behandeling van een afgescheurde strekpees van de eindfalanx met een kunststof spalkje volgens Stack.

304

NSAID, hoewel uitleg en geruststelling vaak al voldoende zijn. De behandeling van reumatoïde artritis zal in eerste instantie door de reumatoloog geschieden. In een later stadium kan de handchirurg bij ernstige misvormingen zo nodig een correctieve ingreep uitvoeren. Bij de behandeling van micro-embolieën in de digitale arteriën is het belangrijk dat de bron van de embolieën wordt opgespoord. Eventueel kan de oorzaak worden opgeheven. Daarnaast zal een antistollingsbehandeling worden ingesteld, hetzij met coumarinen, hetzij met salicylaten.

15.4 ACUTE

PIJN EXTREMITEIT

slanker, maar zeker niet normaal. Na een uitvoerige uitleg werd de patiënt geadviseerd de alcoholinname te beperken.

Beschouwing beloop Het optreden van een pijnlijke vinger bij een oudere heer kan op betrekkelijk eenvoudige wijze leiden tot de juiste diagnose. Het vragen naar alcoholgebruik en het zorgvuldige onderzoek leveren daarvoor voldoende informatie. Ingewikkeld aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk. Met het voorschrijven van een NSAID en een leefadvies is de klacht in de regel snel te verhelpen.

Kernpunten Beloop De behandeling met een NSAID had een goed resultaat. De klachten van onze patiënt verdwenen in betrekkelijk korte tijd. Zijn vinger werd

– Bij een pijnlijke, rode vingertop kan men in het algemeen met een gerichte anamnese en een goed lichamelijk onderzoek gemakkelijk tot een diagnose komen.

Literatuur Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery, scientific principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott; 1993. Lumley JSP, editor. Hamilton Baileys physical signs. 8th ed. Oxford/Boston: Butterworth Heinemann; 1997. Russell RCG, Williams NS, Balstrode CJK, editors. Bailey and Love’s short practice of surgery. 23rd ed. London: Arnold Publishers; 2000.

305

16.1 Chronische pijn extremiteit J.D. Blankensteijn

Een 68-jarige man wordt door zijn huisarts verwezen in verband met sinds enkele maanden bestaande krampende pijn in de kuit. In eerste instantie was gedacht aan spierpijn door overbelasting. Rust en later fysiotherapie brachten echter geen verbetering.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt omschrijft de pijn als zeurend. De pijn treedt op als hij enkele honderden meters loopt en is voornamelijk gelokaliseerd in de linkerkuit. Bij doorlopen verergert de pijn snel en moet hij stoppen. Na vijf tot tien minuten wachten is de

pijn afgezakt en loopt hij eenzelfde afstand verder, waarna het geheel zich herhaalt. Op uw gerichte vragen (tabel 16.1.1) vertelt de patiënt dat hij de pijn zo’n drie maanden geleden voor het eerst opmerkte tijdens een vakantie in de bergen. Het beklimmen van de heuvels ging hem slecht af. Na een kleine honderd meter lopen begon de pijn en kort daarop kon hij niet meer verder. Nadat hij enige tijd stilstond zakte de pijn af. Hij hoefde niet te gaan zitten. Bergafwaarts lopen of op vlak terrein wandelen in een rustig tempo ging goed. Bij thuiskomst van vakantie merkte hij dat de klacht ook na enkele honderden meters stevig wandelen optrad. Hij vermoedt dat hij dit nooit eerder heeft opgemerkt omdat hij eigenlijk nooit wandelde. De klacht is de afgelopen drie maanden eigenlijk steeds erger geworden en nu voelt

Tabel 16.1.1 Vragenlijst bij claudicatio intermittens

vraag

typisch antwoord

– – – – – – – – –

krampend, klemmend, zeurend, gemeen, zwaar, moe spiermassa been: kuit, bovenbeen, bil lopen, traplopen stoppen of langzamer lopen afstand tot ‘stoppen’ is loopafstand binnen tien minuten nee nee

omschrijf klacht waar in het been? wanneer treden de klachten op? wat doet u bij deze klachten? afstand tot pijn en tot stoppen? hoe snel verdwijnen de klachten? moet u dan zitten of liggen? ooit klachten als u stilstaat, zit of ligt? wanneer en hoe begonnen? hoe is het beloop? – invaliderend? bij welke bezigheid? – rookt u? hoeveel? sinds wanneer?

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_40, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

306

16.1 CHRONISCHE

Tabel 16.1.2 Vragenlijst andere manifestaties atherosclerose

– transient ischaemic attacks, amaurosis fugax, herseninfarct? – angina pectoris, myocardinfarct? – hypertensie? – diabetes mellitus? – hypercholesterolemie? – trombose? – aneurysma aortae? – mesenteriaal vaatlijden (angina abdominalis)? – familie bekend met een van bovenstaande ziektebeelden?

hij de pijn al na honderd meter rustig wandelen. Hij voelt zich niet ernstig gehandicapt. De patiënt is gepensioneerd meubelmaker en doorgaans klust hij wat in en rond het huis. Hij heeft ’s nachts en in rust geen klachten. De patiënt zegt al ‘zijn hele leven’ zo’n tien tot vijftien sigaretten per dag te roken. Enkele jaren geleden bleek bij een keuring dat zijn bloeddruk en cholesterolgehalte goed waren. Uw andere vragen naar klachten op vasculair gebied (tabel 16.1.2) worden ontkennend beantwoord.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie ziet u aan de onderbenen en voeten in liggende houding geen onderling verschil in kleur of aspect. Er zijn geen ulcera of trofische stoornissen. Er is geen waarneembaar temperatuurverschil aan de voeten. Over het vaattraject in het bovenbeen en in de knieholte zijn geen souffles waarneembaar. Over het abdomen worden geen bijzonderheden waargenomen, in het bijzonder geen souffles en geen aanwijzingen voor een aneurysma. De liespulsaties (a. femoralis communis) zijn beiderzijds normaal. Rechts neemt u normale perifere pulsaties waar (a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis),

PIJN EXTREMITEIT

maar links zijn in de knie en aan de enkel geen pulsaties palpabel. Er is geen ‘blanching’ of ‘depending rubor’. De test van Lasègue is beiderzijds negatief. De polsfrequentie is 84 regulier equaal; de bloeddruk is 193/95 mmHg rechts en 195/97 mmHg links. Rechts hoort u een zachte souffle over de carotisbifurcatie. Alle overige pulsaties zijn normaal palpabel. De vingers en nagels tonen een gele verkleuring, hetgeen duidt op langdurig en zwaar nicotinegebruik.

Probleemlijst Actuele problemen: – niet-invaliderende pijnklachten in het linkerbeen bij inspanning; – asymptomatische carotissouffle; – hypertensie; – nicotine-abusus.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische pijn extremiteit – Differentiële diagnose – atherosclerotische stenose/occlusie femoropopliteaal – embolische afsluiting femoropopliteaal – occlusie van een poplitea-aneurysma – wervelkanaalstenose

Beschouwing differentiële diagnose Bij pijn in een extremiteit moet eerst onderscheid worden gemaakt tussen continue pijn en intermitterende pijn. In het eerste geval zal de anamnese meer in de richting gaan van ontstekingen en zwellingen, in het tweede geval zal nader moeten worden uitgevraagd of de pijn inspannings- of houdingsafhankelijk is. Inspanningsgerelateerde pijn heet claudicatio intermittens. Deze klacht wordt niet altijd zo dui-

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

delijk omschreven als pijn. In de meeste gevallen geeft de patiënt aan dat hij last heeft van een zwaar, moe gevoel, soms van tintelingen, soms van een krampende pijn, maar geen echte spierkramp. Om meer zekerheid te krijgen over de diagnose moeten de vragen uit tabel 16.1.1 worden beantwoord. Daarnaast is het van belang dat u een indruk krijgt over het ontstaan, de duur en de eventuele progressie (of spontane regressie) van de klacht, omdat de therapie later mede op basis van die gegevens bepaald zal moeten worden. Ook is het van belang te weten hoeveel effect de genoemde klacht op het dagelijks leven van de patiënt heeft. Zo kan de frequentie en de afstand tot pijn (pijnvrije of claudicatieafstand) en de afstand tot stoppen (loopafstand) nauwkeurig worden gerelateerd aan het beroep of de dagelijkse bezigheden van de patiënt. Veel eenvoudiger is aan de patiënt te vragen of hij zich door de klacht in het dagelijks leven belemmerd voelt, of hij zich geïnvalideerd dan wel gehandicapt voelt. Deze gegevens bepalen mede de classificatie van de ernst van de klacht. Een tweede belangrijk aspect van de presentatie van de klacht is de eerste manifestatie. Bij claudicatio intermittens wordt veelal een langzaam progressief klachtenpatroon beschreven. Wanneer de patiënt duidelijk aangeeft dat hij het ene moment nog alles kon en het andere moment niet meer, dan ligt een acuut ontstane of verergerde vaatafsluiting voor de hand. In principe zijn er dan drie mogelijkheden: een embolische afsluiting, een acute trombose van een bestaande stenoserende afwijking en een occlusie van een poplitea-aneurysma. Het is van belang dat u goed uitvraagt of er voor het optreden van de klacht werkelijk geen claudicatio intermittens bestond. In dat geval is een embolische afsluiting of een occlusie van een poplitea-aneurysma waarschijnlijker. Bij een acute afsluiting van een reeds bestaande stenose zal er in veel gevallen door het reeds op gang gekomen proces van collateraalvorming een minder diepe of een sneller bijtrekkende ischemie optreden dan bij een afsluiting van een voorheen goed open traject. Bij verdenking op een embolische afsluiting van het femoropopliteale traject moeten het lichame-

307

lijk onderzoek (pols, cardiale souffles) en de aanvullende diagnostiek (echocardiografie) zich richten op de emboliebron. In de meeste gevallen is de bron van de embolie het hart (bijv. paroxismaal atriumfibrilleren), soms een aneurysma van de aorta. Een aneurysma van de a. poplitea is veelal asymptomatisch, totdat het occludeert. Meestal ontstaat dan acuut een ernstige ischemie. Bestaat er tevens stenoserend vaatlijden, dat is het echter niet uitgesloten dat in het femoropopliteale traject een meer dan gebruikelijke collaterale vaatvoorziening bestaat zodat er wel acuut een ernstige claudicatie optreedt, maar geen acute ischemie. Op basis van de anamnese in deze casus kan door het plotseling optreden van de klacht tijdens de bergwandeling een getromboseerd popliteaaneurysma niet worden uitgesloten, maar bij lichamelijk onderzoek zijn hiervoor geen aanwijzingen. Bovendien zou de behandeling van een acuut geoccludeerd poplitea-aneurysma met Fontaine stadium IIa (zie tabel 16.1.3) eigenlijk identiek zijn aan die van een occlusie of stenose op basis van vaatvernauwing. Alleen zou u dan in overweging moeten nemen dat een popliteaaneurysma vaak bilateraal voorkomt of gepaard gaat met een abdominaal aneurysma. De aanvullende diagnostiek zou dan gericht moeten zijn op het aantonen van die asymptomatische verwijdingen. Bij onze patiënt is er waarschijnlijk sprake van een niet eerder opgemerkte langzame progressie, tot het moment waarop hij een meer dan gebruikelijke inspanning leverde. De diagnose claudicatio intermittens staat nu wel vast. Claudicatio intermittens is meestal het gevolg van stenoserend vaatlijden, maar een belangrijke differentiële diagnose kan nog niet met zekerheid worden uitgesloten, namelijk een stenose van het wervelkanaal (syndroom van Verbiest). Bij dit syndroom bestaat een compressie van het ruggenmerg (c.q. cauda equina) met pijnklachten bij lopen die eveneens na enige tijd optreden en in rust afzakken. Het lijkt eenvoudig om nu de bloedvaten te onderzoeken, maar een gevonden afsluiting bewijst nog niet dat de klachten van

308

vasculaire origine zijn. Ook een combinatie van ziektebeelden komt frequent voor. Bovendien wijkt de specifieke anamnese bij een wervelkanaalstenose op enkele punten af. De pijnklachten ontstaan weliswaar na enige tijd lopen, maar doorgaans veel sneller. De pijn verdwijnt in staande houding vaak niet vanzelf. De patiënten moeten hun rug regelmatig ‘ontlasten’ door even te gaan zitten of hangen. In de meeste gevallen duurt het dan veel langer dan vijf à tien minuten voordat de pijn verdwenen is en na enkele stappen komt de pijn weer terug. Ook dit onderschrijft nog eens het belang van een nauwkeurige omschrijving van de klacht (zie tabel 16.1.1). Gelet op de anamnestische gegevens en het lichamelijk onderzoek lijkt het in dit geval reëel de wervelkanaalstenose in eerste instantie niet in de aanvullende diagnostiek te betrekken. Indien later getwijfeld wordt aan de vasculaire etiologie of indien aanvullende diagnostiek daartoe aanleiding geeft, is MRI van de lumbale wervelkolom aangewezen. De klachten van stenoserend vaatlijden worden ingedeeld volgens de classificatie van Fontaine (tabel 16.1.3). Behandeling van claudicatio intermittens (Fontaine II) is alleen aangewezen indien de patiënt ernstig in het dagelijks leven is gehandicapt (Fontaine IIb). Hierbij wordt nogmaals opgemerkt dat de mate van de handicap niet zozeer afhangt van de loopafstand, maar van de eisen die de patiënt aan zijn loopvermogen stelt en van eventueel andere aanwezige beperkingen (kortademigheid door COPD). Treedt de pijn in rust (of ’s nachts) op (Fontaine III), of is er reeds weefselverlies opgetreden (Fontaine IV), dan is er sprake van ‘kritieke ischemie’. Dat wil zeggen dat als er niet snel een verbetering van de circulatie wordt bewerkstelligd, een amputatie noodzakelijk kan zijn. In die gevallen is revascularisatie dus aangewezen, onafhankelijk van de handicap. Het is daarom van belang bewust te vragen naar nachtelijke en rustpijn. Aldus stelt u de diagnose niet-invaliderende claudicatio intermittens op basis van een stenose of occlusie van het femoropopliteale traject (Fontaine stadium IIa).

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Tabel 16.1.3 Stadia van Fontaine bij perifeer stenoserend vaatlijden

Fontaine I Fontaine II IIa IIb Fontaine III

Fontaine IV

atherosclerose zonder loopklachten claudicatio intermittens niet invaliderend invaliderend rustpijn en/of nachtelijke pijn blanching en depending rubor geen weefselverlies niet-genezende wonden, ulcera, necrose of dreigend weefselverlies

Claudicatio intermittens – Symptomen – zwaar, moe gevoel in een of meer spiermassa’s van het been (kuit, bovenbeen, bil) – klachten treden op na aanvankelijk klachtenvrij lopen of traplopen – klachten verdwijnen in stilstand

Claudicatio intermittens – Lichamelijk onderzoek – trofische stoornissen huid, haargroei, nagels van voeten en tenen – weefselverlies, ulcera of niet-genezende wonden – kleur- en temperatuurverschil rechts versus links – souffles over aorto-iliacaal en femoropopliteaal traject – eventueel verwijding aortadiameter – pulsaties a. femoralis communis, a. poplitea, a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior – blanching, depending rubor

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

16.1 CHRONISCHE

309

PIJN EXTREMITEIT

Aanvullende diagnostiek

Tabel 16.1.4 Risicofactoren voor atherosclerose

Ter objectivering van de klacht wordt een looptest uitgevoerd. U vindt een rust enkel-armindex van 105% rechts en 68% links. Na 68 meter lopen op de lopende band onder standaardomstandigheden treden klachten op in de linkerkuit. Na 95 meter lopen moet de patiënt vanwege deze klachten stoppen. De enkel-armindex direct na inspanning is rechts 95% en links minimaal 45%.

– – – – –

Claudicatio intermittens – Aanvullende diagnostiek − secundaire manifestaties en risicofactoren (obligaat) • hyperlipidemie • diabetes mellitus • hypertensie • hyperhomocysteïnemie • carotis-, coronair-, aorta- en nierarterielijden − objectiverend (optioneel) • verhoogde tromboseneiging (bij atherosclerose op jonge leeftijd: bijv. < 60 jaar) • dopplerdrukmeting (enkel-armindex) • looptest (lopende band) − beeldvormend (op indicatie) • duplex • intra-arteriële contrastarteriografie • magnetische resonantie-angiografie (MRA)

Beschouwing aanvullende diagnostiek In wezen is voor de diagnose en behandeling van de hoofdklacht geen verdere diagnostiek nodig. Het aanvullend onderzoek zal zich moeten richten op het in kaart brengen van de risicofactoren (tabel 16.1.4), op overige manifestaties van atherosclerose (zie tabel 16.1.5) en op het objectiveren van de klacht. Dit laatste gebeurt met behulp van de looptest. Hierbij wordt in het vaatlaboratorium de claudicatie opgewekt door de patiënt op een lopende band te laten lopen, met een gestandaardiseerde snelheid (3,5 km/uur) en hellingshoek (10%). Het is van belang dat men zich

roken hyperlipidemie diabetes mellitus hypertensie hyperhomocysteïnemie

realiseert dat deze situatie volstrekt anders is dan wanneer de patiënt in zijn eigen omgeving loopt. Minder objectief, maar wel meer representatief is het begeleiden van de patiënt bij een wandeling over een gemarkeerd traject in het ziekenhuis. Dit geeft een goed beeld van de mate waarin de klacht invaliderend is voor de patiënt. Objectievere gegevens levert de test op de lopende band omdat direct voor (rustdruk) en na de gelopen afstand de bloeddruk aan de voetarteriën gemeten kan worden met behulp van een dopplerapparaat (figuur 16.1.1) en bloeddrukbanden rond de enkels. De laagst gemeten bloeddruk wordt vervolgens als een percentage van de simultaan gemeten armdruk weergegeven. Typisch voor een afsluiting van de a. femoralis superficialis is een rustdruk tussen de 60 en 80%, die na inspanning vaak tot onder de 50% daalt. Deze daling is het directe gevolg van de verhoogde zuurstofbehoefte in de kuitspieren. De daaraan gerelateerde toegenomen bloedtoevoer leidt tot een groter drukverval over het gestenoseerde of geoccludeerde traject. Een eenmalige testuitslag heeft zelden consequenties voor de behandeling, maar kan wel een indruk geven van de verbetering of verslechtering wanneer het onderzoek na enige tijd wordt herhaald. Ook komen bij een dergelijke looptest soms afwijkingen naar voren die het lopen weliswaar beperken maar niet gerelateerd zijn aan het vaatlijden (bijv. COPD of artrose van heup of knie). Wat betreft de overige manifestaties van vaatlijden zullen bij onze patiënt een mogelijke carotisstenose en de hypertensie in de aanvullende diagnostiek moeten worden opgenomen. Bij de verdere beschrijving van deze casus worden zij echter buiten beschouwing gelaten. Daarnaast is het

310

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Tabel 16.1.5 Manifestaties van atherosclerose

– – – – –

A

Indien er op dit moment geen aanleiding is voor interventie, is er geen noodzaak tot beeldvormend onderzoek, ook niet om het geheel ‘alvast in kaart te brengen’. Een dergelijke afbeelding verliest snel haar waarde door het dynamische en veelal progressieve karakter van het ziektebeeld. Uiteraard zijn aan ieder onderzoek ook kosten verbonden, alsmede risico’s en complicaties, vooral aan het intra-arteriële contrastonderzoek (figuur 16.1.2).

➥ B Figuur 16.1.1 A Dopplerapparaat. B Met behulp van een bloeddrukmeter, waarvan de band boven de enkel wordt opgeblazen, kan de bloeddruk aan de enkelarteriën worden gemeten.

van belang actief op zoek te gaan naar andere manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam, omdat asymptomatisch vaatlijden toch behandeling kan behoeven (tabel 16.1.5). Beeldvormend onderzoek is in dit stadium niet nodig en misschien zelfs ongewenst, hoewel het wellicht voor de hand ligt beeldvormende diagnostiek in te schakelen. Immers, de diagnose van vaatvernauwing c.q. -afsluiting is bekend, maar de exacte lokalisatie en uitbreiding kunnen niet worden gegeven. Vaak wordt door de verwijzer ook nadrukkelijk een juiste lokalisering gevraagd. Bij vaatziekten kan gebruikgemaakt worden van dopplerechografie (duplexonderzoek) of angiografie (intra-arteriële contrastarteriografie of magnetische resonantie-angiografie: MRA).

coronairlijden carotislijden nierarteriestenose aneurysma aortae of femoropopliteaal aneurysma mesenteriaal vaatlijden

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Niet-invaliderende claudicatio intermittens wordt in eerste instantie conservatief behandeld, ofwel expectatief in combinatie met actieve beïnvloeding van de risicofactoren. Deze expectatieve behandeling is minder passief dan het lijkt. Voor de patiënt betekent het een intensief loopttrainingsprogramma, veelal in combinatie met het stoppen met roken, en voor u betekent het een zeer zorgvuldige (en vaak tijdrovende) verduidelijking van de exacte diagnose en van het gewoonlijk milde natuurlijke beloop (tabel 16.1.6). De achtergrond van de initieel conservatieve ofwel niet-interventionele houding is de vorming van collateralen rondom de afsluiting c.q. stenose. De ontwikkeling van collateralen neemt maanden in beslag en treedt alleen op indien er behoefte aan is; dat wil zeggen indien er periodes met ischemie (zuurstofgebrek van de spieren) zijn, ofwel indien er pijn is. Bij 80% van de patiënten die zich voor het eerst bij de arts melden met claudicatio intermittens verdwijnen de klachten (of nemen af tot een acceptabel niveau) met looptraining en risicobeïnvloeding. Echte

16.1 CHRONISCHE

311

PIJN EXTREMITEIT

A

B

Figuur 16.1.2 A Intra-arterieel contrastarteriogram van bekken en bovenbenen. Er is geen subtractietechniek uitgevoerd zodat ook de botten zichtbaar zijn. Beiderzijds bestaat er een afsluiting van de a. femoralis superficialis (AFS). Alleen de open bloedvaten vullen zich met contrastmiddel. De AFS is dus beiderzijds niet zichtbaar. De ligging van dit vat is met behulp van een stippellijn in het rechterbeen aangegeven. Wel zichtbaar zijn de a. profunda femoris beiderzijds en de collaterale vaten die halverwege het bovenbeen een verbinding vormen met de distale AFS en de overgang naar de a. poplitea. Vanaf dat punt is het hoofdvaatsysteem van beide benen weer doorgankelijk. B Magnetisch resonantie-angiogram van dezelfde patiënt. Ook hier wordt de afsluiting van de AFS beiderzijds goed zichtbaar gemaakt. De lichtgrijs aangekleurde bloedvaten in het bovenbeen (op bepaalde plaatsen duidelijk parallel verlopend aan de arteriën) zijn venen.

looptraining betekent minstens zesmaal per dag minstens een kwartier lopen in een stevig tempo en pas stoppen als het echt niet meer gaat. Ook kan een gesuperviseerd looptrainingsprogramma worden gevolgd, bijvoorbeeld via fysiotherapie.

In eerste instantie is geruststelling op zijn plaats. Verder is het van belang aandacht te besteden aan het gevoel dat deze patiënten vaak hebben, dat u eigenlijk heel eenvoudig tot de diagnose bent gekomen en dat er geen aanvullende, ingewikkelde diagnostiek noodzakelijk is. Vanzelfsprekend

312

Tabel 16.1.6 Informatiepunten

– oorzaak klacht (vernauwing of afsluiting slagader been) – collateraalvorming schiet bij inspanning tekort (gevolg: zuurstofgebrek) – zuurstofgebrek in de spieren veroorzaakt klachten – direct opereren is niet wenselijk (collateraalvorming duurt maanden) – zuurstofgebrek is niet schadelijk (integendeel: looptraining) – de vernauwing is het gevolg van de volksziekte atherosclerose (slagaderverkalking) – de vitaliteit van het been is nu niet in het geding (geruststelling amputatieangst), maar… – voorkom voortschrijding van atherosclerose (bespreek risicofactoren) – stop met roken (minderen heeft geen zin) – eerste stap in de behandeling is vrijwel altijd expectatief (looptraining en risicofactorbeïnvloeding)

moeten de prognose van atherosclerose en de mogelijke gevolgen voor het hele lichaam in het eerste gesprek reeds aan de orde komen. Daarbij is het essentieel dat het verband tussen de betrokken risicofactoren voor atherosclerose (in bijna alle gevallen nicotinegebruik) en de klachten aan de patiënt duidelijk wordt gemaakt. Reeds in het eerste gesprek met de patiënt vereist het rookgedrag (indien relevant) minstens vijf minuten van de spreekuurtijd. Het moet de patiënt duidelijk worden dat het roken gerelateerd is aan de klacht: het optreden van atherosclerose, het beloop van de claudicatie vanaf nu, het effect van eventuele ingrepen in de toekomst en de progressie van atherosclerose elders. Het zogeheten ‘minderen’ van het roken heeft geen zin (alleen indien uiteindelijk het doel is er volledig mee te stoppen). Dit geldt vanzelfsprekend ook voor nicotinegebruik via kauwgum of pleisters.

Beschouwing behandeling Ook als er bij de patiënt sprake zou zijn geweest van Fontaine stadium IIb, zou in eerste instantie gekozen moeten worden voor een conservatief beleid.

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

De keuze voor al of niet een interventie bij claudicatio intermittens moet altijd worden gemaakt in uitgebreid overleg met de patiënt. De beperking van de kwaliteit van leven is voor iedere patiënt anders. Bij de patiënt in deze casus lijkt de situatie zeer acceptabel, maar het is voorstelbaar dat iemand met een loopafstand van 100 meter niet uitkomt in zijn werk (postbode, militair bij keuring). In die gevallen kan men onder bepaalde voorwaarden reeds in het eerste gesprek tot een interventie besluiten. Aanvullende beeldvormende diagnostiek is dan soms in een eerder stadium aangewezen. De behandelopties zijn: – Percutane transluminale angioplastiek (PTA, of dotterbehandeling). Dit is een kathetertechniek, meestal via de lies, waarbij het gestenoseerde of geoccludeerde segment wordt gerekanaliseerd en vervolgens gedilateerd met behulp van een ballon. Soms wordt een zogeheten stent achtergelaten. Het initiële succespercentage van PTA van het femoropopliteale traject hangt sterk af van de aard van de afwijking (in het bijzonder de lengte van de occlusie), maar is in de meeste series niet hoger dan 70 tot 80%. Ook de langetermijnresultaten van PTA in dit traject zijn niet goed. De primaire doorgankelijkheid na twaalf maanden van een initieel geslaagde PTA is veelal minder dan 50%. De behandeling kan echter zonder veel bezwaar worden herhaald, maar de resultaten van re-PTA zijn uiteraard nog slechter. – Bypass. Er bestaat een zeer uitgebreid arsenaal van mogelijkheden en materialen waarmee het afgesloten traject kan worden overbrugd. De beste resultaten heeft een bypass met behulp van een autologe vene (v. saphena magna, VSM). Een bypass in verband met claudicatio intermittens heeft een primaire doorgankelijkheid na vijf en tien jaar van respectievelijk 60 tot 70% en 40 tot 50%. Een nadeel van het aanleggen van een dergelijke bypass is dat de VSM in dat been slechts eenmaal beschikbaar is, en vaak gebruikt men dan als argument dat het wellicht verstandig is het veneuze materiaal te bewaren voor latere grotere vaatproblematiek in dat been. Een goede wetenschappelijke onderbouwing van die stelling is er echter niet.

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

– Endarteriëctomie. Bij een transluminale endarteriëctomie (TEA) wordt de geoccludeerde arterie als het ware van binnen ‘schoongeveegd’. Het is een minder ingrijpende behandeling dan een bypassoperatie en men heeft geen veneuze of kunststofbypass nodig. De operatie is niet in alle gevallen mogelijk en ook eerdere PTA of stentplaatsing in de arterie sluit deze behandeling uit. De korte- en langetermijnresultaten zijn minder goed dan bij de genoemde bypassmethode, maar misschien (iets) beter dan bij PTA.

Claudicatio intermittens – Behandeling − in eerste lijn • looptraining en risicofactorbeïnvloeding − in tweede lijn • percutane transluminale angioplastiek (PTA, of dotterbehandeling) • bypass • endarteriëctomie

Beloop Om het beloop en het effect van de conservatieve behandeling te beoordelen zal een controle eerder dan zes maanden weinig zin hebben. Indien de situatie na enkele controles stabiel en bevredigend is, kunnen verdere controles worden stopgezet. Wel is het uiteraard van belang de controle op de risicofactoren te handhaven, maar dit kan goed in de eerste lijn plaatsvinden. Indien de klacht ondanks de genoemde maatregelen en het volledig stoppen met roken niet verbetert en ernstig invaliderend blijft, kan een interventionele benadering noodzakelijk zijn. Uiteraard is de controle na een interventie vooral initieel intensiever dan na een conservatieve behandeling. Bij een veneuze bypass is aangetoond dat frequente controle in de eerste acht maanden en correctie van de geconstateerde problemen de uiteindelijke resultaten verbeteren. Hoewel de

313

patiënt de controle veelal op prijs stelt, is bij de overige behandelingen niet aangetoond dat levenslange controle beter is dan de ‘bij problemen retour’-strategie. De patiënt in deze casus heeft bij zijn eerste bezoek na zes maanden aanzienlijk minder klachten. Eigenlijk heeft hij bij zijn dagelijkse bezigheden geen last van de claudicatie. Zelfs de looptraining, die hij nog trouw doet, geeft geen aanleiding tot klachten. Hij is met moeite gestopt met roken, al zondigt hij een enkele keer. U legt hem uit hoe belangrijk het is geen enkele sigaret meer te roken en goed in beweging te blijven. Na nog twee polikliniekbezoeken ontslaat u de patiënt van verder controle. Vier jaar later komt de patiënt op eigen verzoek terug omdat het ‘echt niet meer gaat’. De laatste drie weken heeft hij bijna iedere nacht wakker gelegen van een brandende pijn in de linker voorvoet. Deze pijn is duidelijk anders van karakter en heeft een andere lokalisatie dan de hem bekende claudicatio intermittens. De pijn begint twee tot drie uur nadat hij naar bed is gegaan. Het is een zeurende, scherpe pijn die in de hallux begint en over de voorzijde van het scheenbeen naar boven trekt. Meestal gaat hij op de rand van zijn bed zitten en wrijft wat over zijn dan ijskoude been. Soms loopt hij wat rond. Schoorvoetend geeft hij toe ’s nachts ook wel eens een sigaretje op te steken en dat hij denkt dat daarmee de voet weer warmer wordt. Daarna gaat hij weer naar bed en na twee à drie uur herhaalt het proces zich. De laatste nachten laat hij het linkerbeen buiten het bed afhangen, hetgeen de klachten wat verzacht. Hij heeft echter nauwelijks meer goed geslapen omdat hij zich ook veel zorgen maakt over een eventuele amputatie. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor weefselverlies of niet-genezende wondjes. De linkervoet is in liggende houding op de onderzoeksbank echter duidelijk kouder en bleker dan de rechtervoet. De perifere pulsaties zijn onveranderd ten opzichte van het allereerste polikliniekbezoek. Er is een evidente blanching en depending rubor van de linkervoet (figuur 16.1.3).

314

A

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

B

Figuur 16.1.3 A ‘Blanching’. Nadat de benen enkele minuten gestrekt opgetild zijn gehouden, is de linkervoet duidelijk bleker dan de rechtervoet. In dit geval is de circulatie van de rechtervoet ook niet optimaal, maar het kleurverschil aan de tenen (links bleker) is duidelijk. B ‘Depending rubor’. Nadat de benen enkele minuten hoog gehouden zijn (zie figuur 16.1.3A) laat u de patiënt op de rand van het bed zitten met de benen naar beneden bengelend. Na enkele minuten verkleurt de voet die bij het hoog houden het meest ischemisch was, naar rood, soms naar kersrood tot paarsblauw. In dit geval is de linkervoet zichtbaar roder dan de rechtervoet: depending rubor links.

U spreekt voor de patiënt een angiogram af, en neemt hem op voor klinische pijnstilling en voorbereiding op een eventuele bypassoperatie. Naar aanleiding van het angiogram wordt kort daarop een veneuze femorocrurale bypass aangelegd van de a. femoralis communis naar de a. tibialis posterior. De pijnklachten zijn hiermee direct verholpen en na een ongecompliceerd postoperatief beloop wordt de patiënt opgenomen in het bypass-nacontroleprotocol.

Beschouwing beloop Het is duidelijk dat er na het interval iets veranderd is. De anamnestische gegevens duiden op een vrij plotselinge verslechtering naar het niveau van Fontaine stadium III. De patiënt klaagt niet meer over pijnklachten bij het lopen, maar hij heeft pijn in rust. Omdat de benen ’s nachts omhoog liggen, manifesteert de rustpijn zich veelal eerst als nachtelijke pijn. Rust- en nachtelijke pijn hebben een ander karakter dan claudicatio intermittens, hetgeen door de patiënt kan worden bevestigd. De pijn is vaak zo hevig dat de patiënt niet of nauwelijks slaapt. Er is derhalve geen discussie meer of een behandeling geïndiceerd is, maar eerder welke behandeling nog mogelijk is om het been te redden

(‘limb salvage’). De vrij plotselinge verslechtering van de toestand van onze patiënt is typerend voor een plotselinge trombose in een segment dat preëxistent was gestenoseerd of voor een afsluiting van een collaterale arterie. Dat het niet tot acute ischemie komt, is te danken aan de reeds ontwikkelde collaterale circulatie in de periode van claudicatio intermittens. Het stadium Fontaine III kan worden geobjectiveerd door de ‘depending rubor’-test uit te voeren. Hierbij worden bij de liggende patiënt gedurende enkele minuten beide benen omhooggehouden. De aangedane voet toont een bleke verkleuring (eenvoudiger te zien als vergeleken kan worden met de contralaterale hooggehouden voet) of wel ‘blanching’. Op deze wijze worden de pijnklachten geobjectiveerd die optreden wanneer de patiënt enige tijd in bed ligt. Door het verlies van de bijdrage van de zwaartekracht aan de marginale perfusie, treedt in de hooggehouden voet ischemie op. Dit leidt tot sterke vasodilatatie in onder andere de huid van de voet, maar die is niet als de klassieke roodheid te herkennen omdat de perfusiedruk te laag is om de wijd openstaande vaten te vullen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd op de rand van de onderzoeks-

16.1 CHRONISCHE

315

PIJN EXTREMITEIT

bank te gaan zitten en beide benen te laten afhangen (‘depending’). Onder invloed van de zwaartekracht stroomt nu wel (langzaam, het kan enkele minuten duren) geoxygeneerd bloed in de wijd openstaande vaten. Dit uit zich in een rozerode verkleuring (‘depending rubor’) van de aangedane voet (terwijl de contralaterale, niet-ischemische voet veel minder aankleurt). Na enige tijd wordt ook het gedeoxygeneerde bloed in de capillairen van de huid zichtbaar en verandert de kleur in paarsblauw. Het laten afhangen van de benen is een objectivering van het fenomeen dat de patiënt ervaart wanneer hij enkele uren na het naar bed gaan wakker wordt van de pijn, op de rand van het bed gaat zitten, rondloopt of de benen ‘buitenboord’ hangt. Wanneer er niet-genezende wonden, ulcera of necrose aan de voet zichtbaar is, dan is er sprake van weefselverlies. Dergelijke gevallen worden aangeduid met Fontaine stadium IV (figuur 16.1.4). De bedreiging van de vitaliteit van de voet en het risico dat het volledige been bedreigd wordt, zijn in zo’n geval nog groter dan bij Fontaine stadium III. Om die reden worden de stadia Fontaine III en IV gemakshalve ‘kritieke ischemie’ genoemd. De situatie moet per definitie wel minstens twee weken bestaan. Bij kritieke ischemie is beeldvormende diagnostiek aangewezen om het behandelplan op te stellen. Duplexonderzoek is in dit stadium meestal niet bruikbaar omdat met het oog op een eventuele bypassoperatie de noodzaak bestaat de

onderbeen- en voetvaten goed in kaart te brengen. Door de uitgebreidheid van de vaatziekte is de kans dat kan worden volstaan met een PTA bovendien zeer klein. De bruikbaarheid en betrouwbaarheid van duplexonderzoek van de onderbeen- en voetvaten is nog onvoldoende bewezen. Dat geldt ook voor MRA, al komt daar in de nabije toekomst waarschijnlijk verandering in. Vooralsnog is de gouden standaard voor beeldvormende diagnostiek bij Fontaine stadium III en IV intra-arteriële contrastarteriografie. Als laatste is het van belang dat men zich realiseert dat de overlevingskansen van patiënten met een Fontaine stadium III of IV op langere termijn niet goed is. Voor patiënten met claudicatio intermittens is de vijf- en tienjaarsoverleving al beperkt, respectievelijk circa 70 en 50%. In een naar leeftijd en geslacht overeenkomstige controlegroep liggen deze getallen hoger, namelijk 85 en 70%, terwijl de vijfjaarsoverleving van patiënten met Fontaine stadium III niet hoger dan 40 tot 50% is. Dit is niet direct gerelateerd aan de ischemie van het been en de eventueel in verband daarmee uitgevoerde revascularisatie of amputatie. Arteriosclerose met kritieke ischemie is een indicatie van een vergevorderd arteriosclerotisch (vaak ook diabetisch) vaatlijden. De eveneens aanwezige vernauwingen van coronair-, carotisen nierarteriën hebben een veel grotere invloed op de overlevingskansen. De stelligheid waarmee u de patiënt met claudicatie kon geruststellen over de kleine kans op amputatie, moet nu worden vervangen door medebezorgdheid en hoop op revascularisatiemogelijkheden.

Kernpunten

Figuur 16.1.4 Fontaine stadium IV. Duidelijk zichtbaar is de, meestal riekende, necrose aan de hiel en voetzoolrand.

– Bij een patiënt met claudicatie is de belangrijkste vraag of hij de klachten als invaliderend ervaart in het dagelijks leven. Zo niet, dan is er sprake van Fontaine stadium IIa en is zelden een interventie aangewezen. – Bij invaliderende claudicatio intermittens is sprake van Fontaine stadium IIb en kan na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen samen met de patiënt gekozen worden voor een interventie.

316

– Een veel groter effect op de uiteindelijke kwaliteit en kwantiteit van leven hebben maatregelen die gericht zijn op secundaire preventie van manifestaties van atherosclerose. – Claudicatio intermittens is veelal een ‘selflimiting disease’, dat wil zeggen een ziekte waarvan de symptomen vanzelf uitdoven. – Risicofactorbeïnvloeding en looptraining zijn de pijlers van de behandeling van een patiënt

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

met claudicatie. Het devies luidt: ‘Stop smoking and keep walking’. – Met behulp van slechts enkele anamnestische vragen en een simpele fysisch-diagnostische test kan onderscheid worden gemaakt tussen Fontaine stadium III en kritieke ischemie (Fontaine stadium IV). In dat geval is behandeling aangewezen om een amputatie te voorkomen.

Literatuur Coffman JD. Intermittent claudication-be conservative. N Engl J Med 1991; 325(8): 577-8. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31(1 Pt 2): S1-296. Galland RB, Whiteley MS, Gibson M, Simmons MJ, Torrie EP, Magee TR. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 278-82. Heijden FH van der, Eikelboom BC, Reedt Dortland RW, Gy van der, Steijling JJ, Legemate DA, et al. Long-term results of semiclosed endarterectomy of the superficial femoral artery and the outcome of failed reconstructions. J Vasc Surg 1993; 18(2): 271-9. Hertzer NR. The natural history of peripheral vascular disease. Implications for its management. Circulation 1991; 83(2 Suppl): I12-9. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344(21): 1608-21. Hunink MG, Meyerovitz MF. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl J Med 1992; 326(6): 414-6. Kempczinski RF. Management of chronic ischemia of the lower extremities. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. p. 741-912. Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, Whittle JC, Tierney JA, Webster MW, et al. Outcome events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001; 33(2): 251-7. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96(1): 44-9. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26(3): 517-38. Veith FJ, Haimovici H. Femoropopliteal arteriosclerotic occlusive disease. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, editors. Vascular surgery: principles and techniques. Cambridge: Blackwel Science Inc; 1996. p. 605-31. Wilson SE, Wolf GL, Cross AP. Percutaneous transluminal angioplasty versus operation for peripheral arteriosclerosis. Report of a prospective randomized trial in a selected group of patients. J Vasc Surg 1989; 9(1): 1-9. Wolf GL, Wilson SE, Cross AP, Deupree RH, Stason WB. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. Principal investigators and their Associates of Veterans Administration Cooperative Study Number 199. J Vasc Interv Radiol 1993; 4(5): 639-48.

317

16.2 Chronische pijn extremiteit P.J.E.H.M. Kitslaar

Een 72-jarige vrouw wordt door de internist met spoed naar uw chirurgisch spreekuur doorgestuurd. De internist vermeldt als reden van verwijzing ‘Patiënte met geïnfecteerde diabetische voet rechts. Gaarne nader overleg over verder beleid.’

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte zegt nauwelijks pijn in de voet te voelen en weet niet hoe zij aan de afwijking is gekomen. Zo kan zij zich niet herinneren dat zij zich verwond heeft. Enkele dagen geleden merkte zij wel dat de rechter voorvoet er wat rood uitzag, maar zij had het niet nodig gevonden de afwijking aan de internist te melden toen zij voor controle kwam. De internist had in het kader van het routineonderzoek de voeten geïnspecteerd. Zo was de afwijking aan het licht gekomen. De patiënte is sinds ongeveer drie jaar bekend met diabetes mellitus en werd eerst door de huisarts behandeld met dieetadviezen en orale antidiabetica. Omdat de bloedsuikerspiegels niet goed meer waren te reguleren, is de patiënte nu sinds drie maanden bij de internist onder behandeling. Hij heeft de orale antidiabetica inmiddels veranderd en bij het vorige polikliniekbezoek aangekondigd dat wellicht toch met insuline-injecties gestart zal moeten worden. Tevens heeft de internist meegedeeld dat de patiënte vernauwde bloedvaten in de benen heeft. Dat is volgens hem ook de verklaring voor het feit dat zij al enkele jaren bij wandelingen op straat een vermoeid en wat pijnlijk gevoel in de kuiten krijgt, waardoor zij regelmatig gedwongen is even stil

te staan tot de pijn afzakt. De patiënte is erg onzeker als zij op oneffen terrein loopt en bij het traplopen, vooral in het donker. Tevens ervaart zij ‘tintelingen’ in de voeten en heeft zij, als zij blootsvoets loopt, het gevoel op vilt te lopen. De patiënte voelt zich overigens gezond, is nooit geopereerd en gebruikt behalve de tabletten voor haar suikerziekte alleen nog een acetylsalicylzuurpreparaat, dat haar vanwege haar bloedvatafwijking is voorgeschreven door de internist. De patiënte heeft een zuster met ouderdomsdiabetes. Haar moeder had op latere leeftijd ook suikerziekte en onderging op 78-jarige leeftijd een beenamputatie.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten ?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek levert alleen afwijkingen op aan de benen. De arteriële pulsaties zijn goed voelbaar in de liezen, maar zijn beiderzijds in de kniekuil en aan de enkels niet palpabel. Bij de hef-hangproef (of Buerger-test) wordt geen van beide voeten opvallend bleek wanneer de patiënte vanuit liggende houding de benen heft. Er ontstaat ook geen opvallende roodheid van de voeten als zij daarna de benen weer naar beneden laat hangen. De voeten zijn misvormd door klauwstand van de tenen. Er bevinden zich eeltplekken onder de bal van de voeten en op de bovenzijde van de in klauwstand staande teenkootjes. Onder een donker verkleurde eeltplek onder de kop van het metatarsofalangeale gewricht van de tweede straal van de rechtervoet komt wat pus vandaan. De omgeving van deze plek is rood,

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_41, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

318

16.2 CHRONISCHE

glanzend en wat gezwollen, net als het dorsum van de voorvoet en de tweede teen. Bij het sonderen met een fijne knopsonde van de plaats waar de pus te voorschijn komt, lijkt de eeltplek oppervlakkig ondermijnd over een afstand van ongeveer twee centimeter. Er lijkt geen diep defect aanwezig (figuur 16.2.1A).

Probleemlijst Actuele problemen: – infectie onder eeltplek van de rechtervoet; – suboptimaal gereguleerde diabetes mellitus type 2. Niet-actuele problemen: – gevoelsstoornissen in beide voeten; – deformiteiten van beide voeten; – beiderzijdse pijn in de kuiten bij lopen, die verdwijnt tijdens stilstaan en rust.

➥

A

Wat is uw differentiële diagnose?

PIJN EXTREMITEIT

Differentiële diagnose Diabetische voet – Differentiële diagnose – diabetes mellitus – arteriële insufficiëntie van de onderste extremiteit – geïnfecteerde neuro-ischemisch ‘diabetische voet’

Beschouwing differentiële diagnose Essentieel in deze casus is het feit dat de patiënte diabetes mellitus heeft. Diabetes tast in de loop der jaren geleidelijk meerdere orgaansystemen aan, in het bijzonder het vaatstelsel door atherosclerose, en het zenuwstelsel. Het gevolg is dat men onder diabetici een hoge prevalentie ziet van doorbloedingsstoornissen van voeten en benen en klachten als claudicatio intermittens. De atherosclerose bij diabetespatiënten komt meer multisegmenteel en meer in de distale beenarteriën voor en vertoont bovendien een snellere progressie dan bij vaatpatiënten zonder suikerziekte. Daarnaast veroorzaakt atherosclerose bij diabetespatiënten ook retina-afwijkingen met visusstoornissen.

B

Figuur 16.2.1 A Diabetische voet, plantair aspect bij opname. B Diabetische voet, plantair aspect enkele dagen na abcesdrainage en débridement.

16.2 CHRONISCHE

319

PIJN EXTREMITEIT

De aantasting van het zenuwstelsel uit zich in perifere neuropathie van zowel het sensibele en motorische als het autonome zenuwstelsel. De neuropathie is verantwoordelijk voor gevoelsstoornissen in de voeten, met verlies van pijn-, druk- en temperatuurgevoel, of juist met pijnlijke sensaties (paresthesieën). Ook het proprioceptief gevoel raakt gestoord, hetgeen de onzekere gang op oneffen terrein of bij het traplopen verklaart, zeker als visuele controle in het donker of bij slechte visus ontbreekt. Motorische neuropathie veroorzaakt atrofie van de intrinsieke voetspieren met als gevolg contracturen (klauwstand) van de tenen en het voetgewelf. De verstoorde functie van het autonome zenuwstelsel resulteert in afname van de zweetproductie en daardoor een droge kwetsbare huid. Bovendien openen zich arteriolo-venulaire thermoregulatoire shunts in de huid en treedt verlies op van de normale regulatie van de microcirculatie die zorgt voor vasoconstrictie van de arteriolen bij toename van de druk in arteriolen en venulae, zoals bij rechtop staan. Deze autonome dysregulatie kan abnormale roodheid, warmte en oedeem van de voet veroorzaken, zelfs bij een slechte arteriële doorbloeding. Door de deformiteit van het voetskelet in combinatie met sensibele stoornissen en een kwetsbare huid ontstaan gemakkelijk huiddefecten – bijvoorbeeld door slecht passend schoeisel – die door de patiënt niet zo snel worden opgemerkt. Deze defecten kunnen ulcera en daardoor diepe infecties, zelfs tot in het voetskelet (osteitis), veroorzaken. De combinatie van huidulceratie en/of destructie van diepere voetstructuren met neurologische afwijkingen en meer of minder ernstige stadia van perifeer vaatlijden in de onderste extremiteit bij een patiënt met diabetes mellitus wordt in de kliniek aangeduid met ‘diabetische voet’ (gebaseerd op de definitie van de World Health Organization). Afhankelijk van de mate waarin arteriële circulatiestoornissen en neuropathie in de voet voorkomen of afwezig zijn, kan een diabetische voet geclassificeerd worden als neuropathische, ischemische of (gemengd) neuro-ischemische diabetische voet.

De prevalentie van ‘diabetische voeten’ bij alle patiënten met diabetes mellitus in de westerse wereld wordt geschat op 4 tot 10%, variërend van omstreeks 2 tot 3% bij jonge type-1- of type-2diabetespatiënten, tot 10% bij oudere type-2-diabetespatiënten. Gezien het grote en nog steeds toenemende aantal lijders aan diabetes mellitus vormt de diabetische voet een aanzienlijk medisch en socio-economisch probleem.

Diabetische voet – Symptomen − vaak slechts opvallend weinig spontane klachten − verlies van gevoel in de voeten − pijnlijke paresthesieën in de voet − slecht genezende huiddefecten

Diabetische voet – Lichamelijk onderzoek − − − −

➥

deformiteiten van het voetskelet huiddefecten/ulcera oppervlakkige of diepe infectie tekenen van arteriële perifere doorbloedingsstoornissen

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U laat een röntgenfoto maken van het voetskelet van de rechtervoet en laat onderzoek doen op het vaatfunctielaboratorium. Tevens vraagt u bij de internist de resultaten op van het door hem verrichte oriënterend neurologisch onderzoek van de voeten. Het voetskelet vertoont röntgenologisch standsafwijkingen van de tenen, maar geen andere afwijkingen, met name geen afwijkingen die passen bij osteomyelitis van het voetskelet. Bij vaatfunctieonderzoek wordt rechts en links

320

een verlaagde enkel-armindex (dopplermethode) van respectievelijk 58 en 75% gevonden, bij een systolische bloeddruk aan de grote tenen van 65 mmHg rechts en 75 mmHg links. De internist meldt een beiderzijds gestoorde ‘monofilamenttest’ onder de bal van de voet en aan de plantaire zijde van de hallux en een gestoorde ‘stemvorktest’ aan beide grote tenen en aan de malleoli.

Diabetische voet – Aanvullende standaarddiagnostiek − systolische bloeddrukmetingen aan de enkel en de grote teen − onderzoek op neuropathie • tests met watje, monofilament en stemvork

Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose ‘diabetische voet’ kan meestal al op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek worden gesteld. De aanvullende diagnostiek is gericht op het objectiveren van: – de neurologische afwijkingen; – de eventuele arteriële doorbloedingsstoornissen; – de uitgebreidheid van de lokale infectie. Op grond van deze aspecten kan de diabetische voet vervolgens worden ingedeeld in verschillende categorieën. Die classificatie is van belang bij de keuze van de behandeling en heeft ook betekenis voor de uiteindelijke prognose, in het bijzonder voor de kans op verlies van de voet. Een eerste belangrijke verdeling is die in neuropathische, ischemische, of gecombineerd neuroischemische diabetische voet. De meeste diabetische voeten hebben neuropathie als belangrijkste oorzaak. Een tweede onderverdeling is die naar de mate van infectie: oppervlakkig en lokaal, en diffuus, flegmoneus en/of diep. Om vast te stellen of er sprake is van arteriële insufficiëntie dient allereerst de palpatie van pe-

16.2 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

rifere pulsaties aan de benen en voeten. Dit onderzoek kan moeilijk zijn en heeft een lage sensitiviteit en specificiteit, zelfs indien het door ervaren artsen wordt uitgevoerd. De belangrijkste objectieve meting van obstruerend vaatlijden in de beenarteriën is de bepaling van de systolische bloeddruk aan de enkel door middel van doppleronderzoek. Bij 10 tot 15% van de diabetespatiënten is deze meting onbetrouwbaar of zelfs onmogelijk vanwege niet-comprimeerbare enkelarteriën als gevolg van mediasclerose. De bloeddrukmeting aan de teen is dan vaak nog wel bruikbaar als maat voor de arteriële circulatie. Meer specialistisch vaatfunctieonderzoek, zoals microcirculatieonderzoek en gerichte echo-doppler-(duplex)analysen of angiografie, is alleen aangewezen bij circulatiestoornissen die zo ernstig zijn dat vasculaire interventies nodig lijken. Zie hiervoor casus 16.1. Een onderzoek op neuropathie bij een diabetespatiënt omvat onderzoek naar stoornissen in de fijne tastzin en de zogenoemde protectieve sensibiliteit, hetgeen zich uit in gevoel voor druk op de huid en vibratiegevoeligheid. De fijne tastzin wordt getest door aanraking van het dorsum van de voet met een watje. De drukgevoeligheid wordt getest door een standaarddruk van 10 gram onder de bal van de voet en aan de plantaire zijde van de grote teen te geven met behulp van Semmes-Weinsteinmonofilamenten (figuur 16.2.2). De vibratiezin wordt getest door een trillende (128 Hz) stemvork op de bovenkant van de grote teen te plaatsen en als daar niets wordt gevoeld, meer proximaal op de benige uitsteeksels van de malleoli of de tibia

Figuur 16.2.2 Het testen van de gevoeligheid voor druk met een monofilament (10 gram).

16.2 CHRONISCHE

in het onderbeen. Bij al deze tests moet de patiënt de ogen sluiten en aangeven of hij de beroering met watje, monofilament of stemvork wel of niet voelt, en zo ja, waar. Deze tests op neuropathie kunnen alleen goed worden uitgevoerd bij patiënten die begrijpen wat de bedoeling is. Bij verdenking op osteitis van het voetskelet is röntgenonderzoek van het betreffende gedeelte van de voet aangewezen. Een pas kort (< 2 tot 3 weken) bestaande bot- of gewrichtsontsteking is echter op een gewone overzichtsopname nog niet zichtbaar. Evenmin zijn wekedeleninfecties zichtbaar op een gewone röntgenopname van de voet. Als het van belang is diepe voetinfecties en/of de aanwezigheid van osteomyelitis nauwkeurig vast te stellen, is een CT-scan of MRI-opname van de voet aangewezen. Een MRI-onderzoek is gevoeliger bij het aantonen van osteitis en wekedeleninfecties dan een CT-scan.

➥

321

PIJN EXTREMITEIT

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling In overleg met de internist neemt u de patiënte met spoed op. U start onmiddellijk met intraveneuze antibiotische therapie, bestaande uit een combinatie van clindamycine en een cefalosporine. Nog diezelfde avond wordt onder algehele anesthesie een operatie uitgevoerd, waarbij de aangedane huid op de bal van de voorvoet met een ruim ovaal wordt verwijderd, waarbij pus vrijkomt. Tevens wordt een débridement van de voetzool verricht door excisie van het eronder aanwezige geïnfecteerde necrotische weefsel. Pus en weefselmateriaal worden ingestuurd voor bacteriologisch onderzoek.

Diabetische voet – Behandeling – intraveneuze antibiotica – chirurgische verwijdering aangedane huid – débridement van de voetzool Zie verder figuur 16.2.3

Beschouwing behandeling De keuze van de behandeling wordt bepaald door het type diabetische voet (zie Beschouwing aanvullende diagnostiek). Bij een ernstige infectie is grote spoed geboden, omdat een dergelijke infectie tot ontregeling van de bloedsuikerspiegels kan leiden en een oorzaak van gegeneraliseerde sepsis kan zijn. Een diepe infectie in een van de door rigide structuren omgeven voetcompartimenten kan bovendien binnen een etmaal uitgebreide necrose van de voet veroorzaken. Onmiddellijke antibiotische behandeling is in ieder geval aangewezen. Er zijn nog geen goede onderzoeken bekend waarin duidelijk is aangetoond welk antibiotisch regime het beste is. Bij ernstige infecties wordt daarom gestart met intraveneuze breedspectrumantibiotica, werkzaam tegen zowel Gram-positieve als tegen Gram-negatieve en anaërobe bacteriën. Nadat de kweekresultaten bekend zijn, wordt overgegaan op gerichte behandeling, die bij een wekedeleninfectie meestal minstens één tot twee weken en bij osteitis tot ongeveer zes weken wordt voortgezet. Diepe infecties met abcesvorming dienen bovendien zo snel mogelijk behandeld te worden door chirurgisch drainage van het abces en verwijdering van alle necrotisch weefsel. Meer dan 80% van alle patiënten met een diabetische voet met een diepe wekedeleninfectie heeft chirurgische ingrepen nodig om de infectie te laten genezen. Bestaat er een aanzienlijke ischemie van de voet, dan zal binnen enkele dagen de vasculaire diagnostiek als bij een Fontaine stadium III-IV – waaronder ook angiografie – moeten worden afgerond en zo spoedig mogelijk een ingreep worden verricht om de doorbloeding te verbeteren (zie voor diagnostiek en behandeling casus 16.1). Bij blijvende ischemie door het achterwege laten van revascularisatie of door het niet slagen ervan, zal de voet niet genezen en dreigt verlies van een groot deel van de voet of van het been. De resultaten van vaatchirurgische reconstructies voor behoud van het been bij Fontaine stadium-III- en -IV-ischemie zijn bij diabetes- en niet-diabetespatiënten niet verschillend. Diabetes mellitus is dus geen reden, zoals soms nog wel wordt gedacht, de patiënt vaatchirurgische reconstructies of behandelingen door de interventieradioloog te onthouden.

322

16.2 CHRONISCHE

Bij alle typen diabetische voet moet rond de operatie buitengewoon grote zorg besteed worden aan decubitusprofylaxe van de aangedane, maar ook van de andere voet. In enkele uren van onoplettendheid kan een druknecrose ontstaan die maanden nodig heeft om te genezen, of die net het verschil uitmaakt tussen behoud en verlies van de voet. In figuur 16.2.3 is een gedetailleerd schematisch overzicht opgenomen van de behandelstrategie van de verschillende typen diabetische voetproblemen.

PIJN EXTREMITEIT

Beloop Enkele dagen na de operatie blijkt de tweede teen necrotisch te worden. Tevens resteren nog infectie en necrose in het wondgebied onder de voet (zie figuur 16.2.1B). Opnieuw wordt een operatie uitgevoerd, waarbij amputatie van de necrotische teen en uitgebreide verwijdering van necrotisch weefsel tot in het gezonde weefsel plaatsvindt. Het ontstane defect geneest in de daaropvolgende weken langzaam door granulatie en

ulcus

neuropathie ± milde ischemie

ernstige ischemie

débridement + callus verwijderen

oppervlakkig ulcus zonder infectie

I strikt ontlasten, (gips) geen voetpulsaties: vaatlab lokale wondverzorging oedeembestrijding diabetesregulatie comorbiditeit adequate mantelzorg cave: hieldecubitus

oppervlakkig ulcus met infectie

diep ulcus met infectie

II evt. herhaald débridement kweek X-voet zie I

III opname drainage herhaald débridement (partiële) amputatie breedspectrumAB i.v. insuline i.v. voedingstoestand + zie I en II

infectie

geen infectie

IV acute chirurgische drainage + vaatlab + zie III

V protectief schoeisel + vaatlab + zie I

arteriografie amputatie revascularisatie

wondgenezing

levenslange intensieve follow-up (voet- en schoeiselinspectie), educatie, adequaat schoeisel, voetenpolikliniek

Figuur 16.2.3 Behandelstrategie bij een diabetische voet (bron: Nederlandse Diabetes Federatie, 2000).

16.2 CHRONISCHE

323

PIJN EXTREMITEIT

epithelisatie (wondgenezing per secundam intentionem). Vanaf de opname is zowel de internist als de revalidatiearts bij de behandeling betrokken. De patiënte is vanaf de opname behandeld met insuline-injecties in plaats van met orale antidiabetica en na de tweede operatie kunnen de bloedsuikerspiegels hiermee verder stabiel en normaal worden gehouden. De revalidatiearts heeft gezorgd dat de patiënte allereerst speciale verbandschoenen krijgt totdat de operatiewonden zijn genezen. Hierna wordt speciaal (orthopedisch) schoeisel voorgeschreven. De vaatafwijkingen en de claudicatioklachten van de patiënte worden door haarzelf en door u niet dusdanig ernstig geacht dat hieraan iets hoeft te gebeuren. Er wordt daarom geen nader onderzoek gedaan naar de lokalisatie van de vaatvernauwingen in de benen. Voor goede voorlichting over en controle van zowel haar diabetes mellitus als haar voetverzorging komt de patiënte in de daaropvolgende jaren regelmatig bij haar internist en ook op het spreekuur van de diabetesverpleegkundige.

kan, in afwijking van de hier beschreven casuistiek, poliklinisch worden behandeld met goede voetverzorging, waarvoor vaak aangepast schoeisel ter ontlasting van drukplekken nodig is. Soms is een kortdurende gipsbehandeling ter ontlasting van de druk ter plaatse van de ulcera nuttig. Na een geslaagde eerste behandeling van een diabetisch voetprobleem is de patiënt op langere termijn vaak niet vrij van moeilijkheden. In de literatuur worden recidiefpercentages van diabetische voetulcera één, drie en vijf jaar na de eerste behandeling vermeld van omstreek 40, 60 en 70. Zowel de nazorg na een klinische behandeling van een gecompliceerde diabetische voet als de voetverzorging en de preventie van minder ernstige voetproblemen bij diabetespatiënten is gebaat bij een multidisciplinaire aanpak. Door een dergelijke benadering, waarbij internist, chirurg, huisarts, revalidatiearts en podotherapeut ieder hun specifieke inbreng hebben, kan het aantal voet- en beenamputaties bij diabetespatiënten aanmerkelijk worden teruggebracht.

Kernpunten Beschouwing beloop Het is niet ongebruikelijk dat diepe infectie en necrose in een diabetische voet niet in één operatie op te lossen zijn. Recidief- of restinfecties komen vaak voor. De eerste dagen na een operatie moet de voet dagelijks geïnspecteerd worden op deze complicaties, zodat onverwijld opnieuw kan worden ingegrepen. Een belangrijk teken van een geslaagde eerste behandeling van de infectie is normalisatie van de bloedsuikerspiegels. Daar staat tegenover dat het opnieuw ontregeld raken van de bloedsuikerspiegels verdacht is voor het weer opvlammen van de infectie. Indien uitbreiding van de necrose optreedt, is alsnog angiografie aangewezen, ook als een eerder vaatfunctieonderzoek geen aanwijzing had gegeven voor ernstige ischemie. Als gevolg van het vaak gecompliceerde beloop duurt de klinische behandeling van een patiënt met een ernstig geïnfecteerde diabetische voet meestal enkele weken. Het merendeel van de diabetische voetulcera zonder ernstige infectie en/of kritieke ischemie

– De diagnose ‘diabetische voet’ berust op de combinatie van huidulceratie en/of destructie van diepere voetstructuren met neurologische afwijkingen en meer of minder ernstige stadia van perifeer vaatlijden in de onderste extremiteit bij een patiënt met diabetes mellitus. – In verband met aanzienlijke verschillen in de behandeling dient een duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen een neuropathische, een ischemische en een gecombineerd neuroischemische diabetische voet. – Onderscheid naar het niet, het oppervlakkig dan wel diep geïnfecteerd zijn van een diabetische voet is van wezenlijk belang omdat dit tevens bepaalt of er chirurgisch moet worden ingegrepen en welke antibiotische behandeling aangewezen is. – In verband met de grote kans op diepe necrose door verhoogde druk in geïnfecteerde voetcompartimenten is grote spoed bij de behandeling van de geïnfecteerde diabetische voet aangewezen.

324

– Bij een (neuro-)ischemische diabetische voet dient steeds de eventuele noodzaak tot revascularisatie in de planning van de behandelstrategie te worden overwogen. – Bij ieder diabetisch voetprobleem bestaat na een geslaagde behandeling een grote kans op

16.2 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

recidivering van de problemen. Een multidisciplinaire aanpak van de behandeling en van de nazorg van de patiënt met een diabetisch voetprobleem is van groot belang bij het voorkomen van nieuwe problemen.

Literatuur European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991; 84 Suppl: IV-11, IV-19-20. International Working Group on the Diabetic Foot. Apelqvist J, Bakker K, Houtum WH van, NabuursFranssen MH, Schaper NC, editors. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam: International Diabetic Federation; 1999. Nederlandse Diabetes Federatie. Richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg. Utrecht/Leusden: CBO/Nederlandse Diabetes Federatie: 2000. p. 33-45. Schaper NC, Bakker K, Rauwerda J, editors. The Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 Suppl 1:S1-S92. Schaper NC, Kitslaar PJEHM, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Tekortschietende gezondheidszorg voor diabetespatiënten met voetproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 548-50.

325

16.3 Chronische pijn extremiteit E.G.J.M. Pierik

Een 43-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur met de vraag of u haar spataderen wilt wegspuiten.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte vertelt sinds haar tweede zwangerschap, nu tien jaar geleden, progressief last te hebben van ontsierende spataderen op haar benen. Behalve dat zij dit lelijk vindt, heeft zij ook toenemend last van vermoeide, pijnlijke benen, vooral aan het einde van de dag. ’s Avonds zijn haar voeten en enkels vaak gezwollen en ’s nachts heeft zij vaak kuitkrampen. Zij heeft in haar eerste kraambed een trombosebeen rechts doorgemaakt. Sinds een half jaar is er een bruine plek boven haar rechterenkel ontstaan die soms pijnlijk steekt. De patiënte werkt drie dagen per week als receptioniste-telefoniste.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

gen voor insufficiëntie van de v. saphena magna beiderzijds, zonder aanwijzingen voor diepe veneuze obstructie. Er worden geen fasciedefecten gepalpeerd ter plaatse van de fascia cruris. De pulsaties van de arteriële vaatboom zijn beiderzijds tot op de voeten palpabel. Er is geen oedeem waarneembaar ter plaatse van de enkels. De actieve en passieve beweeglijkheid van beide enkelgewrichten is pijnvrij en niet beperkt.

Probleemlijst Acute problemen: – klachten en symptomen van oppervlakkige veneuze insufficiëntie beiderzijds; – klachten en symptomen van een beginnende chronische veneuze insufficiëntie rechts; – voorgeschiedenis van een doorgemaakt trombosebeen rechts.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Varicosis – Differentiële diagnose

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek ziet u ter plaatse van beide boven- en onderbenen kronkelige en knobbelvormige venentekening in het stroomgebied van de v. saphena magna. Boven de rechter mediale malleolus is de huid roestbruin verkleurd en voelt geïndureerd aan. Bij de proeven van Trendelenburg en Perthes vindt u aanwijzin-

– – – – – –

primaire (idiopathische) varicosis secundaire varicosis posttrombotisch syndroom chronische veneuze insufficiëntie dermatologische aandoeningen afwijkingen houdings- en bewegingsapparaat

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_42, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

326

Beschouwing differentiële diagnose Het is van groot belang dat u goed uitvraagt wat de reden is waarom een patiënt met varicosis medische hulp zoekt. Varicosis, gedefinieerd als een afwijking van het veneuze vasculaire systeem waarbij blijvend bloedvatuitzetting is opgetreden, kent een zeer hoge prevalentie in onze westerse wereld (tot 50% van de volwassen Europese bevolking) en heeft een klinisch beloop variërend van volledig asymptomatisch tot chronisch ulcererend. Om teleurstellingen na behandeling te voorkomen is het noodzakelijk dat u precies weet waarom uw patiënt u consulteert (cosmetiek, jeuk, pijn?). Bovendien leidt varicosis veelal tot aspecifieke klachten die ook door een scala van dermatologische aandoeningen en aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat veroorzaakt kunnen worden en soms dus behandeling op een ander gebied behoeven. Spataderen komen vooral bij vrouwen voor; beroepen waarbij men veel moet staan zijn predisponerend. Erfelijke factoren spelen een (zeer) belangrijke rol. Men maakt onderscheid tussen primaire of idiopathische varices en secundaire varices. De eerste ontstaan spontaan en treden meestal dubbelzijdig op. Secundaire varices komen veel minder vaak voor, zijn meestal tot één extremiteit beperkt en worden veroorzaakt door mechanische obstructie (bijv. tumoren in het kleine bekken, diepe veneuze trombose, anomalie in het diepe systeem) of arterioveneuze fistels. Het is van groot belang dat u differentieert tussen primaire en secundaire varicosis. Ofschoon in het bijzonder het posttrombotisch syndroom predisponeert voor een ulcus cruris venosum, is uit recent onderzoek gebleken dat ook onbehandelde geïsoleerde oppervlakkige veneuze insufficiëntie (primaire varicosis) kan leiden tot chronische ulceratie aan het onderbeen. Als gevolg van rekanalisatie van een diepe trombose van de onderste extremiteit zijn de kleppen meestal blijvend gedestrueerd waardoor de hydrostatische druk ongeremd kan inwerken op de vv. perforantes van het onderbeen. Door de hierdoor ontstane omkering van de richting van de veneuze afvloed ontstaat veneuze hypertensie

16.3 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

met secundair trofische stoornissen ter plaatse van de weke delen in het onderbeen. Chronische veneuze insufficiëntie als gevolg van een (soms subklinisch) doorgemaakt trombosebeen is de meest voorkomende oorzaak van een ulcus cruris venosum. De zogenoemde bandjesproeven geven bij het lichamelijk onderzoek een indruk over de (in)sufficiëntie en doorgankelijkheid van het oppervlakkige, diepe en perforerende veneuze systeem. Uit vergelijkend onderzoek blijkt echter dat de voorspellende waarde, zeker in vergelijking met beeldvormend onderzoek zoals kleurenduplexechografie, zeer gering is. Insufficiënte vv. perforantes kunnen een belangrijke rol spelen bij de transmissie van hoge veneuze drukken (bijv. tijdens lopen) van het diepe veneuze systeem in de richting van de huid. Palpabele fasciedefecten, in het bijzonder aan de mediale zijde van het onderbeen, kunnen duiden op een aanwezige insufficiënte v. perforans ter plaatse. Ook dit onderzoek kent echter een zeer beperkte sensitiviteit en specificiteit, zodat veelal aanvullend onderzoek noodzakelijk is. Een bruine verkleuring van de huid wordt veroorzaakt door melanine en kan het gevolg zijn van dermatologische afwijkingen als melanosis precancerosa en het maligne melanoom. Patiënten zullen meestal melding maken van een moedervlek die van vorm verandert. Bij twijfel moet altijd histologisch onderzoek volgen. Gezwollen enkels en voeten kunnen een uiting zijn van gewrichtsaandoeningen zoals artrose en artritis. Lichamelijk onderzoek van de betrokken gewrichten zal dan afwijkingen te zien geven in de zin van pijn of bewegingsbeperking.

Varicosis – Symptomen – spataderen • esthetische bezwaren • moe, zwaar gevoel/pijn • nachtelijke krampen – chronische veneuze insufficiëntie • oedeem

16.3 CHRONISCHE

327

PIJN EXTREMITEIT

➥

Varicosis – Lichamelijk onderzoek – kronkelige en knobbelvormige venentekening – roestbruin verkleurde en geïndureerde huid – aanwijzingen voor insufficiëntie van de v. saphena magna en/of insufficiënte vv. perforantes – arteriële pulsaties palpabel

rechts reflux

thrombus

V.F.C.

+

V.F.S.

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aanvullend laat u een kleurenduplexechogram maken van het veneuze systeem van beide benen. Beiderzijds blijkt sprake van insufficiëntie van de v. saphena magna, aan de rechterzijde blijkt bovendien sprake van een insufficiënt diep systeem tot halverwege het bovenbeen, met een drietal insufficiënte vv. perforantes ter hoogte van het onderbeen (figuur 16.3.1).

links bijz.

rechts

reflux

thrombus

–

–

–

+

–

–

–

V.F.P.

+

–

–

–

V.popl.

+

–

–

–

V.tib.ant.

–

–

–

–

V.tib.post.

–

–

–

–

V.S.M.

+

–

+

–

V.S.P.

–

–

–

–

links

bijz.

15 cm VV.perf.

13 cm

–

8 cm = insufficiënt + = aanwezig reflux/thrombus

– = afwezig reflux/thrombus

Figuur 16.3.1 Getekende interpretatie van de bevindingen bij duplexechografie van beide benen van een patiënt met aan de rechterzijde een insufficiënte v. perforans op 8, 13 en 15 cm boven de voetzool (horizontale grijze lijntjes; het insufficiënte gebied is het zwarte gedeelte).

328

16.3 CHRONISCHE

Veneuze insufficiëntie – Aanvullende diagnostiek

Veneuze insufficiëntie – Behandeling

– kleurenduplexechografie

– – – –

Beschouwing aanvullende diagnostiek Er is veel onderzoek verricht naar de waarde van routine kleurenduplexechografie bij chirurgische patiënten met veneuze pathologie. Mede door de onbetrouwbaarheid van anamnese en fysischdiagnostisch onderzoek is het aan te bevelen bij iedere patiënt met veneuze problematiek bij wie sclerocompressietherapie of operatief ingrijpen wordt overwogen dit onderzoek te (laten) verrichten. Kleurenduplexechografie is een non-invasief onderzoek waarbij anatomische en pathofysiologische informatie verkregen kan worden over zowel het oppervlakkige als het diepe en het perforerende veneuze systeem. Mede gezien de grote variabiliteit die in de veneuze anatomie bestaat, is veneuze chirurgie waaraan geen aanvullend onderzoek in de vorm van duplexechografie voorafgaat, niet meer te verdedigen. De sensitiviteit en specificiteit van kleurenduplexechografie bij het aantonen van veneuze afwijkingen varieert respectievelijk van 75 tot 100% en van 90 tot 100%.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Met de patiënte bespreekt u dat sclerocompressietherapie in haar geval niet de eerste keuze is. U stelt haar een operatie voor waarbij aan beide benen de v. saphena magna wordt gestript tot juist onder de knie. Tevens wordt aan het rechter onderbeen een endoscopische, subfasciale exploratie uitgevoerd om de aanwezige insufficiënte vv. perforantes te onderbreken. De gehele operatie kan in dagopname worden uitgevoerd. De patiënte wordt tevens geadviseerd postoperatief (levenslang) een korte steunkous te dragen.

PIJN EXTREMITEIT

crossectomie v. saphena magna/parva stripping v. saphena magna/parva convolutectomie subfasciale endoscopische perforantectomie (SEPS)

Beschouwing behandeling Patiënten met stamvaricosis (klepinsufficiëntie van de gehele v. saphena magna) hebben na sclerocompressietherapie een zeer grote kans op persisterende c.q. recidiverende varicosis, vooral als gevolg van de relatieve onmogelijkheid de safeno-femorale overgang (de cross) adequaat te occluderen. Exerese (stripping) van de v. saphena magna, na zorgvuldige (en dus volledige) crossectomie, is een definitieve behandeling, waarna zo nodig aanvullend sclerocompressietherapie kan worden uitgevoerd van eventueel postoperatief resterende veneuze convoluten. Lange stripping van de v. saphena magna van lies tot enkel kent een hoog risico op beschadiging van de n. saphenus (tot 35%) en draagt slechts zeer zelden bij aan een beter eindresultaat dan een korte stripping. Patiënten met een ulcus cruris venosum op basis van diepe en perforerende (en eventueel oppervlakkige) veneuze insufficiëntie hebben een grote kans op blijvende genezing na chirurgische onderbreking/verwijdering van het afwijkende veneuze perforerende (en eventueel oppervlakkige) systeem. Subfasciale perforantectomie bij de behandeling van patiënten met een chronische veneuze ulceratie van het onderbeen heeft recent hernieuwde aandacht gekregen doordat het mogelijk bleek deze behandeling endoscopisch te verrichten (zogenoemde SEPS-procedure: subfascial endoscopic perforating vein surgery). Deze ingreep vindt plaats via een kleine incisie juist onder de knie en heeft uitstekende resultaten in termen van ulcusgenezing en postoperatieve morbiditeit. Ofschoon het uitvoeren van een SEPS-procedure bij de patiënte uit deze casus, bij wie (nog) geen

16.3 CHRONISCHE

329

PIJN EXTREMITEIT

actieve ulceratie was vastgesteld, niet gestoeld is op uitgebreide klinische onderzoeken, is deze ingreep op basis van de huidige kennis over de pathofysiologie van chronische veneuze ulceratie goed te verdedigen. Immers, met een kleine toevoeging (endoscopische ingreep door dezelfde incisie als die gebruikt wordt bij de stripping) wordt de kans op manifeste chronische veneuze ulceratie op latere leeftijd zeer waarschijnlijk kleiner. In deze afweging speelt uiteraard de kans op ulceratie op lange termijn een belangrijke rol, evenals de effectiviteit en morbiditeit van de SEPS-procedure. Voor de onderliggende diepe veneuze insufficiëntie bij de patiënte uit deze casus bestaat tot nu toe geen algemeen geaccepteerde chirurgische behandeling. Om progressie van de veneuze insufficiëntie na de operatie te voorkomen wordt derhalve (in principe levenslang) een elastische steunkous (drukklasse 2) voorgeschreven.

Beloop

rechter onderbeen geïdentificeerd en selectief geclipt. Zes weken postoperatief vertelt de patiënte dat de klachten van pijn en vermoeidheid verdwenen zijn. Ook heeft zij geen gezwollen enkels meer. De patiënte wordt nogmaals gewezen op het belang van het dragen van een korte steunkous. Een controleafspraak wordt niet gemaakt.

Kernpunten – Bij iedere chirurgische patiënt met veneuze afwijkingen moet preoperatief kleurenduplexechografie worden verricht. – De chirurgische behandeling van een patiënt met veneuze problematiek moet geïndividualiseerd worden op basis van de klachten en het lichamelijk onderzoek van de patiënt en de aangetoonde afwijkingen tijdens kleurenduplexechografie. – Subfasciale endoscopische onderbreking van insufficiënte vv. perforantes speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met chronische veneuze insufficiëntie.

De patiënte wordt in dagbehandeling geopereerd. Peroperatief worden de drie vv. perforantes in het

Literatuur Bergan JJ, Kistner RL. Atlas of venous surgery. St. Louis: Harcourt; 1994. London NJ, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ 2000; 320(20): 1391-4. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency; a consensus statement. Circulation 2000; 102(20): 26-63. Raju S, Villavicencio L. Surgical management of venous disease. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. Ting AC, Cheng SW, Wu LL, Cheung GC. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg 2001; 25(2): 122-5.

331

16.4 Chronische pijn extremiteit J.H. van Bockel en J.M. van Baalen

Op uw spreekuur komt een 48-jarige man. Hij klaagt over witte, koude vingers. Hij is muziekleraar slagwerk en geeft les in het bespelen van Afrikaanse drums, maar hij kan zijn beroep niet meer uitoefenen. De klachten zijn enkele maanden geleden langzaam ontstaan en zijn de laatste weken duidelijk progressief.

➥

Waar denkt u nu aan?

De vingers zijn wit en koud. Er komt dus minder arterieel bloed in de vingers. Als de arteriële bloedvoorziening ‘overal’ minder zou zijn, kunt u denken aan een gestoorde pompfunctie van het hart. Als blijkbaar alleen de vingers van minder arterieel bloed worden voorzien, bestaat er mogelijk een afwijking in de slagaders van de vingers of naar de vingers. De mogelijke oorzaken van een arteriële doorbloedingsstoornis verdeelt u schematisch in een stoornis in de pompfunctie (het hart), een stoornis in het bloed (volume, verdeling van volume, viscositeit), of een stoornis in de aanvoerende bloedvaten. − Als de oorzaak in de pompfunctie van het hart gelegen is, komen de klachten van patiënt gegeneraliseerd op verschillende plaatsen in het lichaam voor, en op plaatsen waar de aanvoer mede belemmerd wordt door een afwijking in de aanvoerende bloedvaten waarschijnlijk eerder en sterker dan op andere plaatsen. De pompfunctie van het hart is als primaire oorzaak dan ook onwaarschijnlijk. − Als de oorzaak is gelegen in het volume, de verdeling of een stromingskarakteristiek (zoals viscositeit) van het bloed, zullen de klachten van de patiënt, zoals bij een pomp-

functiestoornis van het hart, gegeneraliseerd voorkomen. Ook hierbij geldt dat op plaatsen waar tevens een verminderde aanvoer bestaat op basis van afwijkingen aan de bloedvaten, eerder klachten en symptomen zullen voorkomen. Het lijkt dus niet waarschijnlijk dat de oorzaak van de klachten in eerste instantie gezocht moet worden in het bloedvolume, in de verdeling van het volume of in een stromingseigenschap van het bloed. − De doorgankelijkheid van een slagader kan permanent of intermitterend worden belemmerd. De belemmering kan worden veroorzaakt door een afwijking die: • de slagader van buitenaf dichtdrukt, bijvoorbeeld door een pees, spier, littekenweefsel of tumor; • door veranderingen in de vaatwand die de doorstroming belemmeren, zoals vasospasme, trauma, ontsteking van de vaatwand of degeneratieve afwijkingen van de vaatwand; • in het bloedvat een rol speelt, zoals een embolische afsluiting of trombose.

Probleemlijst De klachten van de patiënt zijn slechts summier beschreven. Toch beschikt u al over de volgende informatie: – de patiënt is een man van 48 jaar; – van beroep is hij muziekleraar; hij geeft les in het bespelen van de Afrikaanse drum; – hij heeft last van witte en koude vingers; – hij heeft in het verleden niet altijd witte en koude vingers gehad; – de klachten zijn geleidelijk ontstaan;

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_43, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

332

16.4 CHRONISCHE

– de klachten worden erger; – de patiënt ervaart nu een sociale handicap; – de patiënt ervaart de klachten niet als een spoedgeval: hij komt bij u op het spreekuur.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese U vermoedt dat de patiënt een probleem heeft met de doorbloeding van de vierde en vijfde vinger van zijn handen. U weet nog niet of er sprake is van een permanente of intermitterende verminderde doorbloeding van de digitale arteriën. De eerste stap is het uitvragen van de dimensies van de hoofdklacht. Vervolgens neemt u de speciële en de algemene anamnese op en verricht u het lichamelijk onderzoek. Hierbij komt de volgende informatie naar voren. Dimensies van de hoofdklacht. De patiënt heeft klachten van witte, koude vingers. Het betreft vooral de vierde en vijfde vinger van de rechteren linkerhand (rechts meer dan links). De klachten zijn in de afgelopen maanden geleidelijk ontstaan, maar de laatste weken veel erger geworden. Sinds de patiënt geen drum meer speelt zijn de klachten minder erg geworden. De klachten zijn niet houdingsafhankelijk. Als de vingers wit en koud zijn, heeft de patiënt ook pijn in de vingers. De pijn is scherp van karakter, in het distale deel van de vingers gelokaliseerd, verplaatst zich niet en straalt niet uit. De pijn houdt meestal langer dan een uur aan. De patiënt heeft geen pijn in de vingers als ze niet wit en koud zijn. De patiënt weet niet of de verkleuring een vast patroon heeft; van wit, naar blauw, naar rood. De patiënt kan niet aangeven of de klachten uitsluitend op een bepaald moment van de dag of van de week optreden, maar vertelt dat de klachten vooral worden veroorzaakt door het drummen op de Afrikaanse drum, waarbij hij de ulnaire zijde van de handen gebruikt. De klachten zijn zo ernstig dat de patiënt zijn beroep als muziekleraar niet meer kan uitoefenen. De klachten kunnen ook door koude worden op-

PIJN EXTREMITEIT

gewekt. Hij heeft dit vooral gemerkt bij het wassen van zijn auto. De patiënt heeft gemerkt dat hij minder last heeft als hij de drum niet bespeelt en als hij zijn handen warm houdt. De patiënt heeft geen andere verschijnselen bemerkt. U probeert bij het afnemen van de algemene anamnese vooral op het spoor te komen van risicofactoren voor arterieel obliteratief vaatlijden, of versterkte vasospasmen. In de eerste plaats richt u zich op risicofactoren voor arterieel obliteratief vaatlijden. – De patiënt rookt niet en gebruikt geen medicijnen. – De patiënt gebruikt geen drugs. – De patiënt heeft geen hypertensie. – Behalve bij het drummen gebruikt hij zijn handen nooit als ‘hamer’ tijdens hobby’s of sport. – De patiënt heeft nooit bevriezingsverschijnselen van de vingers gehad. – De patiënt heeft in zijn voorgeschiedenis geen tekenen van angina pectoris, heeft nooit een myocardinfarct doorgemaakt en is nooit onder behandeling geweest van een internist of cardioloog. – De patiënt kan zich niet herinneren of hij wel eens een (kortdurende) periode van sensibiliteitsverlies of krachtsverlies heeft doorgemaakt. Hij heeft nooit periodes gehad van wazig zien, kortdurende blindheid of problemen met zijn gezichtsvermogen. Hij heeft nooit problemen gehad met het spreken. – De patiënt heeft nooit een trombose of longembolie gehad; ook niet toen hij was opgenomen voor een operatie in verband met een enkelfractuur. – In de familie van de patiënt komen geen personen voor die op relatief jonge leeftijd zijn behandeld voor een vernauwing van de slagaders of die een hartaanval hebben gehad. Uit de algemene anamnese komen geen bijzonderheden naar voren. De patiënt is altijd goed gezond geweest en is met uitzondering van de behandeling van de enkelfractuur nooit in een ziekenhuis opgenomen. Hij kwam niet vaak bij de huisarts.

16.4 CHRONISCHE

➥

333

PIJN EXTREMITEIT

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt is een normaal gebouwde man, die een gezonde indruk wekt. Bij inspectie ziet u geen abnormale zwellingen. De omvang van de linker- en de rechterarm is even groot. Er zijn geen littekens en wondjes zichtbaar. Er zijn geen splinterbloedingen. Beiderzijds zijn de onderarmen licht behaard. Er is geen versterkte venentekening en er zijn geen zichtbare pulsaties. Bij inspectie van de vingers valt op dat de eindfalanx van de pink zowel links als rechts licht cyanotisch is. Er zijn geen andere plaatsen met cyanose. Het lijkt alsof de vierde en de vijfde vinger van de linker- en de rechterhand bleker zijn dan de duim. De nagels zijn niet verkalkt. De vorm van de eindfalanx is niet afwijkend: de patiënt heeft geen trommelstokvingers, en er is geen verlies van de pulpa van de eindfalanx zichtbaar. De duimmuis en de pinkmuis zijn goed gevuld. De beweeglijkheid van de verschillende gewrichten is niet beperkt. Bij auscultatie valt op dat er geen souffles hoorbaar zijn over de supra- en infraclaviculaire groeven. Ook als de armen in verschillende graden van abductie en exorotatie worden gebracht, treden geen souffles op. Bij palpatie is er een normale vochtigheid van de huid. De temperatuur van de huid is links en rechts niet verschillend en niet anders dan aan de benen. De capillaire refill aan de eindfalanx van de vierde en vijfde vinger is beiderzijds vertraagd ten opzichte van de duim. Heft de patiënt zijn handen tot boven het niveau van de schouders, dan treedt er tussen de vierde en vijfde vinger en de andere vingers een duidelijk kleurverschil op: de vierde en vijfde vinger worden snel bleek. Als de patiënt vervolgens zijn handen laat afhangen, worden de vierde en vijfde vinger vuurrood en blijven dat langer dan de andere vingers. Beiderzijds voelt u goede pulsaties over de a. axillaris, de a. brachialis en de a. radialis. Over de a. ulnaris voelt u geen pulsaties. Bij de Allen-test blijkt dat zowel de a. radialis als de a. ulnaris een adequate bijdrage leveren aan de

doorbloeding van de hand. Er zijn aanwijzingen voor een incomplete arcus palmaris. Wel ziet u beiderzijds een vertraagde aankleuring van de distale gedeelten van de vierde en vijfde vinger. Tevens treedt hierbij een mottig aspect op. Bij onderzoek valt op dat de sensibiliteit van de eindfalanx van de vierde en vijfde vinger beiderzijds verminderd is. De bloeddruk is links 135/85 mmHg en rechts 140/90 mmHg.

➥

Wat weet u nu?

Naast de eerdergenoemde informatie zijn de belangrijkste gegevens dat: – de klachten intermitterend optreden; – de verkleuring en het koud zijn van de vingers gepaard gaan met pijn; – de aanvallen van pijn geprovoceerd worden door drummen; – de aanvallen ongeveer een uur duren; – de patiënt geen vast patroon in verkleuring heeft kunnen vaststellen; – de klachten en verschijnselen ook door koude kunnen worden opgewekt; – de klachten en verschijnselen minder zijn als hij zijn handen warm houdt; – er objectief tekenen zijn van een verminderde doorbloeding van digitus 4 en 5 van de linkeren rechterhand; – er geen aanwijzingen zijn voor gegeneraliseerd arterieel obliteratief vaatlijden; – er anamnestisch geen risicofactoren zijn voor atherosclerotisch obliteratief vaatlijden; – er in de anamnese geen aanwijzingen zijn voor een pathologische stollingsstatus; – er bij lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor macro-arterieel vaatlijden.

Probleemlijst Actuele problemen: – intermitterende, progressieve pijnklachten en koude van de vierde en vijfde vinger van beide handen (rechts meer uitgesproken dan links); – de klachten zijn vooral gekoppeld aan het bespelen van de Afrikaanse drum;

334

– door de klachten kan de patiënt zijn beroep van slagwerker niet meer uitoefenen. De klachten kunnen worden verklaard door vasospasme. Komen de episodes van intermitterende reversibele ischemie van de vingers (en tenen) geprovoceerd door koude of emotie geïsoleerd voor, dus zonder verdere afwijkingen, dan spreekt men van de ziekte van Raynaud (in de Angelsaksische literatuur: ‘primary Raynaud syndrome’). Indien de verschijnselen samenhangen met een onderliggende afwijking, spreekt men van het fenomeen van Raynaud (in de Angelsaksische literatuur: ‘secondary Raynaud syndrome’). Ongeveer 90% van de patiënten met de bovengenoemde klachten heeft de ziekte van Raynaud en slechts 10% het fenomeen van Raynaud. Het klassieke patroon bij vasospasmen bestaat uit een trias van verschijnselen, waarbij bleekheid van de vinger(s) (palor) wordt gevolgd door een blauwe verkleuring (acrocyanose) en daarna door een rode verkleuring (rubor). Daarbij is/zijn de vinger(s) vaak enige tijd pijnlijk. Meestal is de klassieke presentatie niet volledig aanwezig. De klachten bestaan voornamelijk in de vingers, maar treden soms ook op in de tenen (zeldzaam). Vasospasmen kunnen worden geprovoceerd door koude, emotie, tabaksrook (chemische prikkels), menses (hormonaal) en herhaalde (micro)traumata. Daarnaast denkt u aan de mogelijkheid dat er sprake kan zijn van het fenomeen van Raynaud. Om een aantal systemische aandoeningen op het spoor te komen vraagt u of de patiënt klachten heeft van gewrichtspijn, spierpijn, huiduitslag, een strak gevoel in de vingers, slikproblemen (dysfagie), een droge mond of droge ogen (xerostomia, xerophthalmia), teleangiëctasieën of gezwollen handen. De klachten en verschijnselen zijn intermitterend aanwezig. Een permanente oorzaak van een verminderde doorbloeding is hiermee onwaarschijnlijk. De patiënt heeft geen klachten of verschijnselen die passen bij een vaatontsteking. De klachten zijn niet houdingsafhankelijk. Compressie door een pees of spier is dan ook onwaarschijnlijk.

16.4 CHRONISCHE

➥

PIJN EXTREMITEIT

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Pijnlijke, koude vingers – Differentiële diagnose − − − −

ziekte van Raynaud acrocyanose livedo reticularis fenomeen van Raynaud • bindweefselziekten • hyperviscositeit • microtrauma (o.a. het hand/arm-vibratiesyndroom) • geneesmiddelen • anders (o.a. thoracic outlet syndrome (TOS), zie casus 16.5) − embolie vingers (TOS, hypothenar hammer syndrome)

Beschouwing differentiële diagnose De naam van Raynaud is verbonden met episodes van intermitterende reversibele ischemie van de vingers (en tenen), geprovoceerd door koude of emotie. De patiënten worden verwezen naar de (vaat)chirurg, reumatoloog of dermatoloog. Differentieel-diagnostisch is het van belang vast te stellen of de klachten en afwijkingen een onderliggende oorzaak hebben. De klachten en afwijkingen verdienen vaak een multidisciplinaire benadering, bijvoorbeeld door (vaat)chirurg en internist of reumatoloog. Een compact overzicht van de ziekte en het fenomeen van Raynaud en verwante afwijkingen is elders beschikbaar (Grigg en Wolfe, 1991). Ziekte van Raynaud. Deze vasospastische afwijking werd in 1862 beschreven door Maurice Raynaud. De klachten komen vaker bij vrouwen dan bij mannen voor (4 tot 9 vrouwen op 1 man). De leeftijd waarop de klachten beginnen ligt tussen de tien en dertig jaar. De diagnose van een vasospastisch syndroom kan vaak al op basis van de anamnese worden gesteld. Typerend is de ver-

16.4 CHRONISCHE

335

PIJN EXTREMITEIT

kleuring in drie fases: 1 bleek (vasospasme na een provocatie), met daarna 2 blauwe verkleuring (acrocyanose door stase van veneus bloed), en ten slotte 3 een rode verkleuring (door herstel van de circulatie en reactieve hyperemie). Meestal is het vasospasme minder uitgesproken en ziet men alleen een blauwe cyanotische verkleuring van de vingers. De klachten komen vaak bilateraal voor. Doorgaans zijn voornamelijk de vingers aangedaan, maar ook de voeten en tenen kunnen meedoen. De pathofysiologie van het vasospasme is onbekend, hoewel er verschillende theorieën bestaan, waaronder een verhoogde activiteit van het sympathische autonome zenuwstelsel. De klachten worden in de meeste gevallen door koude geprovoceerd (98%) en slechts een enkele keer door emotie (2%). Bij het lichamelijk onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden (tenzij onderzoek plaatsvindt tijdens een ‘aanval’). Er is geen atrofie; eventuele circulatiestoornissen zijn immers tijdelijk. Er ontstaat nooit een ulcus of weefselverlies. Bij de Allen-test wordt soms een traag en vlekkig herstel van de circulatie gezien. Bij deze test worden de a. radialis en de a. ulnaris tegelijkertijd dichtgedrukt ter plaatse van de pols. Daarna wordt de patiënt gevraagd de vuist een aantal keren te openen en te sluiten met opgeheven hand (afvoer van bloed uit de hand). Vervolgens wordt de compressie van de arteriën (of alleen de a. radialis of alleen de a. ulnaris) opgeheven en wordt de hand weer naar beneden gehouden. Hierna wordt het herstel van de circula-

Figuur 16.4.1 Ernstige ischemie bij het fenomeen van Raynaud. De vinger toont cyanose en een niet genezend ulcus met necrose aan de vingertop.

tie van hand en vingers beoordeeld. Normaal ontstaat er binnen enkele seconden een normale roze circulatie in hand en vingers, tot en met de vingertoppen. Fenomeen van Raynaud. Veel bindweefselziekten gaan gepaard met het fenomeen van Raynaud. Het betreft vooral sclerodermie en systemische lupus erythematodes (SLE). Bij dergelijke systemische afwijkingen kan wel degelijk ernstige ischemie van de vingers ontstaan (figuur 16.4.1). Deze ischemie gaat vaak gepaard met veel pijn, ulceraties en necrose, waarvoor uiteindelijk zelfs amputatie van (een deel van) de vingers noodzakelijk is. In tabel 16.4.1 wordt een overzicht gegeven van een aantal ziekten en afwijkingen die gepaard kunnen gaan met het fenomeen van Raynaud. Soms is het snel duidelijk

Tabel 16.4.1 Oorzaken van het fenomeen van Raynaud

meer gebruikelijk bindweefselziekten (o.a.)

minder gebruikelijk traumatisch

divers medicamenteus (o.a.)

sclerodermie SLE mixed connective tissue disease syndroom van Sjögren polymyositis CREST-syndroom reumatoïde artritis cryoglobulinemie

hand/arm-vibratiesyndroom hypothenar hammer syndrome

ergotamine bètablokkers polyvinylchloride

obstructief atherosclerose (cholesterolembolie) thoracic outlet syndrome embolie

336

dat een bindweefselziekte zoals sclerodermie of reumatoïde artritis de onderliggende oorzaak van het fenomeen van Raynaud is. Voor analyse van veel van de bovengenoemde afwijkingen en van een vasculitis is consultatie van een internist of reumatoloog vereist. Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de standaardtekstboeken (Belch, 1996; Naide, 2001). In deze casus beperken wij ons tot de afwijkingen die een (vaat)chirurgische achtergrond hebben. In figuur 16.4.2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de oorzaken van doorbloedingsstoornissen van de hand. Bij acrocyanose is er sprake van een arteriële vasoconstrictie en secundaire vasodilatatie van het capillairbed en van de venulen. Dit resulteert in een langdurige cyanose van de handen, en soms van de voeten. De cyanose ontstaat vooral door blootstelling aan koude. De afwijking komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het beeld ziet men vooral bij patiënten die jonger zijn dan dertig jaar. De verkleuring gaat niet gepaard met pijn. De patiënten bezoeken de arts vanwege de (onaangename) verkleuring. In tegenstelling tot bij de ziekte of het fenomeen van Raynaud is de verkleuring langdurig en niet periodiek. Bij acrocyanose is geen sprake van centrale cyanose. Bij livedo reticularis ziet men een netvormige verkleuring van de huid van de extremiteiten. De verkleuring is in wisselende mate rood en blauw. Ze treedt niet alleen op aan de acra maar ook meer proximaal aan de extremiteit en gaat niet gepaard met pijn. De patiënten zoeken meestal hulp in verband met het cosmetische aspect. Er zijn doorgaans geen andere klachten. Als regel is er geen onderliggende afwijking, maar soms hangen de klachten samen met SLE of worden ze veroorzaakt door cholesterolembolieën. Een embolus presenteert zich door een permanent verminderde doorbloeding van een deel van het vaatbed, bijvoorbeeld in een vinger. Het deel van het vaatbed achter een afsluiting is bij functionele eindarteriën wit en koud. Bij een collaterale circulatie kunnen de verschijnselen mild zijn. De embolus ontstaat op een onregelmatig-

16.4 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

heid in de arteriële vaatboom of in het hart. De oorsprongsplaats van de embolus is niet altijd te achterhalen. Het hand/arm-vibratiesyndroom wordt gezien bij mensen die een beroep uitoefenen waarbij wordt gewerkt met vibrerende instrumenten als kettingzagen, pneumatische boren en stampers (Chetter e.a., 1998). De pathofysiologie is nog onduidelijk, maar histologisch ontstaan een verdikking van de spierlagen van de digitale arteriën, een demyeliniserende neuropathie en perivasculaire en perineurale fibrose. Klassiek ontstaat na expositie aan koude een bleke vinger, gepaard gaand met een doof gevoel en verminderde sensibiliteit. De klachten verdwijnen na opwarmen, maar dit gaat vaak gepaard met pijn en hyperemie. In eerste instantie zijn alleen de vingertoppen aangedaan van de vingers die het sterkst blootgesteld zijn aan vibraties. Bij toenemende blootstelling ziet men de verschijnselen in alle vingers, van de toppen tot de metacarpofalangeale gewrichten. Uiteindelijk kunnen trofische stoornissen ontstaan met ulceraties en weefselverlies, waardoor amputatie van (een deel van) de vinger(s) nodig is. Het hypothenar hammer syndrome is in meer dan 15% van de gevallen de oorzaak van ernstige hand- en vingerischemie (Mills en Fujitani, 1993). Het betreft hier vaak gezonde jonge mannen die met klachten komen van verkleuring van de tweede tot en met de vijfde vinger, pijn en/of intolerantie voor koude. Door herhaalde traumata (de a. ulnaris wordt tegen het os hamatum gedrukt) ontstaat een klein aneurysma van de a. ulnaris in de hand (figuur 16.4.3). Dergelijke traumata kunnen voorkomen bij bijvoorbeeld automonteurs en (veelal professionele) sportbeoefenaars (bijv. tennis, squash, golf, mountainbike). Het aneurysma kan vervolgens tromboseren, waardoor ischemie ontstaat als de collaterale circulatie onvoldoende compenseert. Een enkele keer kan het aneurysma de bron zijn van chronische (micro-)embolieën, die weer leiden tot ischemie van hand of vingers.

16.4 CHRONISCHE

337

PIJN EXTREMITEIT

doorbloedingsstoornissen hand

oblitererend arterieelvaatlijden

vasospastisch vaatlijden

externe compressie

diverse oorzaken

reologisch

acrocyanose

toename serumeiwitten, cellen

congenitaal bijv. entrapment

livedo reticularis

traumatisch, bijv. hematoom, fractuur

erythromelalgia

ontsteking, bijv. compartimentsyndroom

ziekte van Raynaud

degeneratief, bijv. exostose

fenomeen van Raynaud

nieuwvorming, bijv. bij maligniteit

vaatwandafwijkingen

blootstelling/ trauma

uitdroging

cardiaal

forward failure, low output state

bindweefselafwijkingen

bloedvolume

vibrerend gereedschap

sclerodermie

vinylchloride

SLE

thoracic outlet syndrome

reumatoïde artritis

carpaletunnelsyndroom

CREST-syndroom

hypovolemie

shock congenitaal, bijv. hypoplasie, fibrodysplasie traumatisch, bijv. dissectie endocrien ontsteking, bijv. ziekte van Buerger, vasculitis degeneratief, bijv. atherosclerose; cyst. mediadegeneratie

intraluminale obstructie embolus, bijv. hypothenar hammer syndrome uit hart, uit plaque trombose, bijv. pathol. stolling, dehydratie

mixed connective tissue disease

hypothyreoïdie

syndroom van Sjögren

ziekte van Graves

syndroom van Reiter

ziekte van Addison

polyarteriitis

ziekte van Cushing

hematologisch

hypofunctie hypofyse neurologisch

leukemie myeloïde metaplasie

polyneuropathie

myeloma

neurofibromatose

polycythemie

divers chronisch nierfalen, HUS neoplasmata

cryoglobulinemie diffuus intravasale stolling medicijnen

ergotaminen bètablokkers orale anticonceptiva bleomycine vinblastine imipramine bromocriptine clonidine cyclosporine

Figuur 16.4.2 Schematisch overzicht van de vele oorzaken van doorbloedingsstoornissen van de hand (rood: verplichte kennis; groen: wenselijke kennis; zwart: achtergrondinformatie die niet tot het actieve kennisniveau van de student hoeft te behoren).

338

16.4 CHRONISCHE

➥

PIJN EXTREMITEIT

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek

Figuur 16.4.3 Een aneurysma van de a. ulnaris ter plaatse van het ulnaire deel van de handpalm, veroorzaakt door het hypothenar hammar syndrome (de aanen afvoerende arteriën zijn geteugeld).

Ziekte of fenomeen van Raynaud – Symptomen – intermitterende klachten over pijnlijke en koude vingers – de klachten zijn progressief – verkleuring van de vingers (soms blauw, soms wit, soms rood)

Ziekte of fenomeen van Raynaud – Lichamelijk onderzoek – inspectie • vingers, indien mogelijk vóór en ná provocatie (kleur, verschil links t.o.v. rechts, temperatuur, atrofie, ulcera/ weefselverlies: eerst bleek, dan blauw, dan rood) – auscultatie • a. subclavia – palpatie • pulsaties van de a. brachialis, a. radialis en a. ulnaris – aanvullend lichamelijk onderzoek • neurologisch onderzoek (sensibiliteit en motoriek) • bloeddruk beiderzijds • Allen-test

De diagnostiek is erop gericht een onderliggende oorzaak van de klachten te identificeren. Om eventuele bindweefselziekten op te sporen is consultatie van een internist nodig, die een uitgebreid laboratoriumonderzoek zal laten verrichten. Aanvullend kan met eenvoudig doppleronderzoek van de vingerarteriën, laser-doppleronderzoek en microscopisch onderzoek van de capillairen een indruk van de bloedvoorziening van de vingers worden verkregen. Eventueel kan de bloeddruk in de vinger(s) worden gemeten. In het verleden was onderzoek tijdens koudeprovocatie populair. De meeste van deze tests zijn echter in onbruik geraakt omdat ze weliswaar differentiëren tussen een normaal individu en een patiënt, maar niet tussen een patiënt met de ziekte of met het fenomeen van Raynaud. Anders wordt het bij een bedreigende ischemie. Bij ernstige ischemie van een of meer vingers bestaan eigenlijk altijd obstructies van de kleinere arteriën. Deze worden veroorzaakt door a (micro-)embolieën die afkomstig kunnen zijn uit het hele vasculaire traject (a. subclavia, a. brachialis, a. radialis of a. ulnaris) of b een obstructie als gevolg van afwijkingen in de vaatwand zoals een vasculitis. Daarom zijn bij ischemie de volgende onderzoeken geïndiceerd. Duplex(-echodoppler)onderzoek. Dit onderzoek van de v. en a. subclavia kan vernauwingen (stenosen) of verwijdingen (dilatatie en aneurysma) en eventueel de aanwezigheid van een thrombus visualiseren. Op deze manier kan een bron van de embolieën worden aangetoond of uitgesloten. Angiografie. Bij ernstige ischemie van de hand en/of vingers wordt ook vaak een angiogram vervaardigd van de a. subclavia vanaf de aortaboog, waarbij alle vaten worden afgebeeld, in het bijzonder de kleinere vaten in hand en vingers (figuur 16.4.4). Dit onderzoek geeft door de grote resolutie een gedetailleerde afbeelding van eventuele afwijkingen zoals dilataties en obstructies van de kleine arteriën in hand en vingers. Daarbij

16.4 CHRONISCHE

339

PIJN EXTREMITEIT

Bij het echodoppleronderzoek konden geen afwijkingen worden aangetoond. Op het angiogram waren geen afwijkingen van de grote vaten zichtbaar. Distaal in de vingers kwamen multipele obstructies van de vingerarteriën voor met een compensatoire collaterale circulatie.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Voor een uitgebreid overzicht van de behandeling van vasospasmen wordt verwezen naar een tekstboek (Coffman, 2001).

Figuur 16.4.4 Angiogram van een patiënt met ischemie van de hand op basis van afsluitingen van de digitale arteriën ten gevolge van multipele embolieën vanuit de a. subclavia.

wordt vooral gelet op aangeboren anomalieën van de vaatvoorziening van de hand. Dergelijke afwijkingen komen frequent voor en kunnen een belangrijke rol spelen bij obstructie van de vaatvoorziening (Janevski, 1982). Vaak zijn additionele maatregelen (vaatverwijders, warm water) nodig om een optimale afbeelding van de vaten van hand en vingers te verkrijgen.

Ziekte of fenomeen van Raynaud – Aanvullende diagnostiek – echodoppler a. subclavia/a. brachialis, a. radialis en a. ulnaris – angiografie van aortaboog en arm

Ziekte van Raynaud. In eerste instantie is de behandeling conservatief. Geruststelling en informatie over de goede prognose en uitleg over het mechanisme zijn van belang. Ter vermijding van vasoconstrictie van de digitale arteriën worden leefregels voorgeschreven, zoals het warm houden van de handen door het dragen van wanten en handschoenen. Daarnaast wordt geadviseerd het roken te staken. Medicamenteuze ondersteuning is meestal niet nodig. Mocht dat wel het geval zijn, dan kunnen vasodilaterende medicamenten worden voorgeschreven zoals nifedipine (30-60 mg). Eventuele bijwerkingen kunnen worden beperkt door het gebruik van de retard-vorm. Ook kan begonnen worden met tweemaal 10 mg, oplopend naar driemaal 10 mg, tot tweemaal 20 mg per dag. Fenomeen van Raynaud. Uiteraard staat behandeling van de onderliggende oorzaak (bindweefselziekte, werken met trillende instrumenten, bron van embolieën (aneurysmata)) voorop. Ook het fenomeen van Raynaud wordt in eerste instantie conservatief behandeld, met dezelfde adviezen als hierboven genoemd. Als de klachten het gevolg zijn van herhaalde microtraumata (bijv. door werken met vibrerende instrumenten), moeten deze activiteiten worden gestaakt. In het vroege stadium nemen de klachten hierdoor af, maar in een vergevorderd stadium geeft dit geen verbetering meer. Omdat door de slechte circulatie ulceraties en weefselverlies kunnen ontstaan,

340

is goede hygiëne en het voorkómen en snel behandelen van infecties belangrijk. Vaker dan bij de ziekte van Raynaud is het nodig de conservatieve therapie te ondersteunen met medicamenteuze therapie. Vasodilatatie met nifedipine is weer eerste keus (30-60 mg, zie boven). Een alternatief zijn de calciumblokkers diltiazem en isradipine. Het gebruik van ketanserine is niet beter dan placebo (Pope e.a., 2000a). Een alternatief zijn infusies met prostaglandine. Hierdoor wordt tijdelijk een sterke vasodilatatie bereikt met vermindering van de adhesiebloedplaatjes. De behandeling is echter kostbaar en gaat vaak gepaard met bijwerkingen (Pope e.a., 2000b). Ten slotte kan operatieve behandeling worden overwogen. In het verleden werden wel thoracale en lokale digitale sympathectomieën uitgevoerd, maar deze behandelingen zijn verlaten in verband met een snel recidief van de klachten. Onverklaard is dat een lumbale sympathectomie, uitgevoerd als behandeling van de veel minder frequent voorkomende klachten van de voeten, wel langduriger verlichting van de klachten kan bewerkstelligen. Vaatreconstructie is geïndiceerd om een beschadigd vat te verwijderen en de circulatie te herstellen, bijvoorbeeld bij een aneurysma van de a. subclavia of a. ulnaris of bij een occlusie. Door middel van een veneus interponaat kan de continuïteit van het vat worden hersteld. Distaal is vaatreconstructie in het algemeen beperkt tot het niveau van de a. ulnaris in de hand.

16.4 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Beloop Ziekte van Raynaud. De prognose is gunstig. Als patiënten met klachten van de ziekte van Raynaud meer dan tien jaar vervolgd worden, blijven de klachten bij een derde van de patiënten stabiel en bij nog een derde nemen de klachten af. Bij een zesde deel nemen de klachten echter toe en bij nog een zesde deel verdwijnen de klachten geheel. Fenomeen van Raynaud. Bij het fenomeen van Raynaud is het moeilijker in het algemeen iets over het beloop te zeggen. Landry e.a. volgden meer dan 1000 patiënten gedurende een periode van meer dan tien jaar. Ze vonden dat vasospasmen (ziekte van Raynaud) een betere prognose hadden dan obstructies van de arteriën van de vinger (fenomeen van Raynaud). Initiële serologische afwijkingen correleerden sterk met de ontwikkeling van bindweefselziekten later. Ook het initieel bestaan van vaatobstructies correleerde sterk met de ontwikkeling van vingertopulceraties die bij de helft van de patiënten optraden, onafhankelijk van positieve of negatieve serologische tests. Amputaties waren noodzakelijk bij 10 tot 20% van de patiënten met vaatobstructies, terwijl die slechts zeer zelden nodig waren bij patiënten met de initiële diagnose ziekte van Raynaud (Landry e.a., 1996).

Kernpunten Ziekte of fenomeen van Raynaud – Behandeling – instructies om provocaties die de klachten uitlokken te vermijden – leefregels om andere provocaties te vermijden (bijv. dragen van handschoenen bij koude) – vermijden van het ontstaan van wondjes die slecht genezen – medicamenteuze ondersteuning (nifedipine, diltiazem, isradipine)

– Identificeer provocerende momenten waardoor de klachten ontstaan. – Probeer te differentiëren tussen de ziekte en het fenomeen van Raynaud; dit kan belangrijke implicaties hebben voor de behandeling en voor de prognose. – Er is zelden progressie tot ernstige ischemie van de vingers en deze progressie is beperkt tot patiënten met het fenomeen van Raynaud (bijv. op basis van een bindweefselziekte zoals sclerodermie). – Er is geen genezing voor patiënten met het fenomeen van Raynaud. Behandeling is palliatief en voornamelijk conservatief, met in eer-

16.4 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

ste instantie het voorschrijven van leefregels en pas in tweede instantie van medicijnen. – Behandeling in de vorm van sympathectomie

341

is verlaten wegens de slechte resultaten en is slechts bij uitzondering aangewezen bij ernstige ischemie van de hand.

Literatuur Belch JJF. Temperature-associated vascular disorders: Raynaud’s phenomenon and erythromelalgia. In: Tooke JE, Lowe GD, editors. Textbook of vascular medicine. London: Arnold: 1996. p. 329-52. Chetter IC, Kent PJ, Kester RC. The hand arm vibration syndrome: a review. Cardiovasc Surg 1998; 6(1): 1-9. Coffman JD. Treatment of upper extremity vasospastic disease. In: Ernst CB, Stanley JB, editors. Current therapy in vascular surgery. St. Louis: Mosby; 2001. p. 148-54. Grigg MH, Wolfe JH. ABC of vascular diseases. Raynaud’s syndrome and similar conditions. BMJ 1991; 303(6807): 913-6. Janevski B. Angiography of the upper extremity. Den Haag: Martinus Nijhoff Publishers; 1982. Landry GJ, Edwards JM, McLafferty RB, Taylor LM Jr, Porter JM. Long-term outcome of Raynaud’s syndrome in a prospectively analyzed patient cohort. J Vasc Surg 1996; 23(1): 76-85. Mills JL, Fujitani RM. Acute and chronic upper extremity ischemia. II. Small vessel arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg 1993; 7(2): 195-9. Naide D. Diagnosis of upper extremity vasospastic disease. In: Ernst CB, Stanley JB, editors. Current therapy in vascular surgery. St. Louis: Mosby; 2001. p. 143-8. Pope J, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells G, et al. Ketanserin for Raynaud’s phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2000a; (2): CD000954. Pope J, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells G, et al. Iloprost and cisaprost for Raynaud’s phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2000b; (2): CD000953.

343

16.5 Chronische pijn extremiteit J.H. van Bockel en J.M. van Baalen

Op uw spreekuur komt een 42-jarige man. Hij is altijd goed gezond geweest en hij heeft nooit klachten gehad. Hij heeft altijd veel gesport. Sinds enkele maanden heeft hij klachten over een moe gevoel in de rechterarm. Soms gaan de klachten gepaard met pijn die uitstraalt naar de nek en arm en met tintelingen in de rechterarm. Hij kan zijn werk als computerprogrammeur niet meer goed verrichten.

➥

duidelijk wanneer de pijn wel optreedt, of waardoor de pijnklachten geprovoceerd worden. Met deze informatie kan nog geen oorzaak van de klachten worden uitgesloten, of waarschijnlijk worden gemaakt. – De patiënt heeft soms tintelingen in de rechterarm. Tintelingen zijn een positief sensorisch symptoom. Positieve sensorische verschijnselen worden veroorzaakt door ectopische stimuli van perifere of centrale zenuwvezels.

Waar denkt u nu aan?

De patiënt geeft klachten aan in de rechterarm en in de nek. De klachten zijn: moe en zwaar gevoel, pijn en tintelingen. – Het gevoel van ‘moeheid’ en ‘zwaarte’ wordt alleen in de rechterarm aangegeven. De patiënt klaagt niet over ‘algehele’ moeheid, lusteloosheid, of malaise. De lokale klacht ‘moe gevoel’ wijst op de betrokkenheid van zenuwen en/of spieren. ‘Moeheid’ en ‘zwaarte’ worden door patiënten soms gebruikt als beschrijving van eenzelfde fenomeen. Het kan een uiting zijn van machteloosheid, een onvermogen om een (deel van een) extremiteit te gebruiken. Intermitterende moeheid en zwaarte duiden op een intermitterende spierzwakte of op een motorische stoornis. – De klacht ‘zwaar gevoel’ kan eventueel ook wijzen op een toename van het gewicht van de extremiteit (bijv. veneuze obstructie, lymfeoedeem). Het gevoel van ‘zwaarte’ is niet voortdurend aanwezig. Er moet dus eventueel gedacht worden aan een intermitterende obstructie van de venen of de lymfebanen. – De pijn in de rechterarm treedt niet voortdurend op en straalt soms uit. Het is echter niet

Probleemlijst De volgende informatie is nu al bekend: – de patiënt is een man van 42 jaar; – hij is computerprogrammeur; – hij heeft een moe en zwaar gevoel in de rechterarm; – de klachten bestaan al maanden; – soms straalt de pijn uit naar nek en arm; – soms zijn er tintelingen in de rechterarm; – hij heeft veel aan sport gedaan; – hij is nooit eerder ziek geweest; – er is sprake van een sociale handicap; – er is geen sprake van een spoedgeval.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt beschrijft zijn klachten in algemene termen. U wilt meer duidelijkheid over de dimensies van de hoofdklacht. U vermoedt dat de klachten van de patiënt kunnen worden verklaard door a een irritatie van zenuwen die naar de arm

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_44, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

344

toelopen, of b een belemmerde afvoer van veneus bloed uit de arm, of c een verminderde aanvoer van arterieel bloed naar de arm. Bij het afnemen van de anamnese probeert u al een differentiatie te maken tussen deze mogelijke oorzaken. Dimensies van de hoofdklacht. De patiënt presenteert eigenlijk verschillende klachten: moe en zwaar gevoel, pijn, en tintelingen. Ieder van deze klachten moet worden uitgevraagd. De patiënt heeft een moe en zwaar gevoel in de rechterarm. De klachten zijn geleidelijk begonnen, maar hij kan niet precies aangeven wanneer. Sinds enkele maanden heeft hij vrijwel dagelijks last. De klachten waren aanvankelijk alleen in de onderarm en in de hand gelokaliseerd. De laatste tijd heeft hij echter ook last van bovenarm, schouder en nek. De klachten treden vooral op als hij achter zijn computer aan het werk is. Als hij een half uur aan het toetsenbord heeft gewerkt, moet hij ophouden. Ook bij het lezen van de krant of van een boek en wanneer hij wat langer moet autorijden krijgt hij een moe en zwaar gevoel in de rechterarm. Als de patiënt naar zijn arm kijkt ziet hij er niets bijzonders aan. Hij heeft niet gemerkt dat de vingers dik waren, of dat er duidelijk aders te zien waren. De kleding past normaal en ook zijn ring knelt niet. De patiënt weet eigenlijk niet goed wat hij moet doen om de klachten te laten verdwijnen. Een paar maanden geleden werden de klachten minder als hij ophield met werken, en daarna kon hij weer even verder. Nu blijven de klachten veel langer bestaan, ook als hij niets doet. Verder krijgt hij de laatste tijd ook pijn. De pijn bestaat sinds enkele weken. De pijn is geleidelijk begonnen, maar neemt wel toe en is nu vrijwel voortdurend aanwezig. Het is een doffe, diepe, zeurderige pijn en lijkt een beetje op de pijn die hij had toen hij een blauwe plek had in zijn bovenbeen nadat hij bij een wedstrijd op een tegenstander was gebotst. De patiënt kan niet duidelijk met één vinger aangeven waar de pijn zit; het betreft meer een gebied. De pijn zit vooral aan de binnenzijde van de arm, eigenlijk vanaf de oksel tot en met de pink. Daarnaast heeft hij pijn boven op de schouder, en aan de achterkant boven het schouderblad. De pijn loopt over de

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

gewrichten heen, maar is niet in de gewrichten gelokaliseerd. De patiënt krijgt nu al pijn als hij een half uurtje achter de computer zit. De pijn is ’s morgens, ’s middags en ’s avonds even erg, maar neemt duidelijk toe als hij zijn arm omhoog doet, ergens naar reikt, of iets optilt en wordt minder als hij niet achter de computer zit of iets vasthoudt. Hij heeft nu zoveel last dat hij niet meer kan werken. Hij heeft wel eens pijnstillers genomen, maar die hebben niet echt geholpen. De laatste tijd merkt hij dat hij regelmatig ’s nachts wakker wordt en dan een slapende arm heeft. Hij kan zijn arm dan niet verplaatsen en moet hem met zijn andere hand optillen. Ook overdag heeft hij tegenwoordig meer last van tintelingen. De tintelingen lijken het meest op speldenprikken. Deze tintelingen bestaan pas sinds twee weken, maar worden wel erger. Hij heeft er niet voortdurend last van, maar vooral ’s nachts of als hij toch probeert te werken. De tintelingen komen ook voor in het gebied aan de binnenzijde van de arm, vanaf de oksel tot aan de pink. Het lijkt wel op het gevoel dat je hebt als je bij de elleboog het ‘telefoonbotje’ hebt gestoten, maar niet zo erg. En verder is het net zo als met de pijn: de tintelingen nemen toe als hij ergens naar reikt of iets optilt, en ook als hij zijn arm omhoog houdt. Uit het eerste deel van de anamnese is duidelijk geworden dat de klachten vooral optreden als de patiënt achter zijn computer aan het werk is. Er zijn aanwijzingen dat een deel van de klachten veroorzaakt zou kunnen worden door prikkeling van zenuwen. Tot nu toe zijn er geen positieve aanwijzingen voor een arteriële of een veneuze oorzaak. – De patiënt is rechtshandig. – De patiënt heeft geen vermindering van de spiermassa of van de omvang van de arm bemerkt. – De patiënt heeft geen onwillekeurige trillingen of spiertrekkingen bemerkt. – Volgens de patiënt voelen de spieren normaal, soepel aan. Hij heeft niet de indruk dat ze verkrampt zijn. – De patiënt kan zijn hoofd in alle richtingen normaal bewegen zonder beperkingen. Dit veroorzaakt geen klachten.

16.5 CHRONISCHE

345

PIJN EXTREMITEIT

– De patiënt geeft aan dat hij in de onderarm en in de hand minder kracht heeft. Hij laat soms zelfs iets uit zijn hand vallen. De kracht komt vanzelf terug, maar hij heeft dan ook minder gevoel in de vingers. – De patiënt heeft nooit gemerkt dat er in de andere arm of in de benen krachtsverlies optreedt. Hij heeft nooit visusproblemen gehad. Zijn spraak was altijd ongestoord en hij heeft nooit een hangende mondhoek gehad. – Als hij geen klachten heeft kan hij zijn arm normaal bewegen. Hij heeft geen beperkingen opgemerkt bij het sporten. – De patiënt heeft geen last van pijn in de gewrichten of van dikke, opgezette gewrichten. Hij kan gewoon sporten (voetbal, hardlopen, fitness) en heeft dan nergens last van. Hij heeft nooit iets gebroken. – De patiënt heeft geen afwijkingen bemerkt in de temperatuur of de kleur van de arm. Hij heeft geen slecht genezende wondjes aan de arm. – De patiënt heeft niet het gevoel dat de arm gestuwd is: de klachten zijn aan de binnenzijde van de arm gelokaliseerd en niet rondom, en de aders zijn nooit anders opgezet dan de aders in de linkerarm. – De patiënt heeft nooit trombose gehad. Voorzover hij weet komen er geen stollingsproblemen in de familie voor. De patiënt is altijd goed gezond geweest. Hij is nog nooit in een ziekenhuis geweest en komt maar zelden bij de huisarts. Hij gebruikt ook geen medicijnen buiten de huisarts om. Hij drinkt weinig, één à twee glazen per week. Hij rookt niet en gebruikt geen drugs. Hij is computerprogrammeur bij een groot bedrijf. Zijn werk wordt gewaardeerd, en hij heeft goede vooruitzichten op promotie. Juist omdat hij zittend werk heeft, probeert hij in zijn vrije tijd veel aan sport te doen. Andere hobby’s heeft hij niet. De patiënt is gehuwd en heeft drie kinderen. Zijn vrouw werkt parttime in de bibliotheek. Voorzover hem bekend komen er in de familie geen erfelijke afwijkingen voor. Zijn vader en moeder zijn gezonde 70-plussers.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie lijkt de patiënt een atletisch gebouwde man die een gezonde indruk wekt. Hij is licht gebruind door de zon. Aan de nagels en aan de handpalmen valt geen bleekheid of cyanose op. De armen zijn symmetrisch van omvang en grootte. Er zijn geen abnormale zwellingen zichtbaar. Er zijn geen pulsaties zichtbaar en er zijn geen littekens of wondjes. Er is een normale beharing. De handen tonen een normale duim- en pinkmuis. De vingertoppen zijn niet spits. Er zijn geen trommelstokvingers. De nagels zijn niet verdikt. Bij het heffen van de armen lopen de aders fraai leeg en blijft de kleur van de vingers roze. Bij palpatie is er een normale vochtigheid van de huid en een beetje transpiratie in de handpalmen. De temperatuur rechts en links is gelijk. De spieren voelen soepel aan. De pulsaties over de a. axillaris, de a. brachialis en de a. radialis zijn aanwezig en lijken normaal. Er is geen verschil tussen de beide armen. De pulsaties over de a. ulnaris kunnen niet worden gevoeld, links noch rechts. De capillaire refill is snel (< 1 s). De sensibiliteit is normaal en er is een normale kracht. De reflexen zijn rechts zwakker dan links; er zijn geen pathologische reflexen. Bij onderzoek van de gewrichten van de vingers vindt u geen afwijkingen. De pols, de elleboog en de schouder kunnen passief en actief over het gehele traject worden bewogen, er is geen bewegingsbeperking. Er is geen drukpijn op het acromion of in de subacromiale delle. Er is geen drukpijn over de mediale of laterale epicondylus. Het radiuskopje kan worden gevoeld en is niet drukpijnlijk. Aan de pols en de hand is geen ossale drukpijn. De pulsaties van de a. radialis rechts worden zwakker bij de Adson-test. Bij de militaire-houding-test aan de linkerpols, blijven de pulsaties rechts normaal. Bij palpatie van de hals zijn er supraclaviculair geen aanwijzingen voor het bestaan van een cer-

346

16.5 CHRONISCHE

vicale rib. Er is enige drukpijn in de hals boven de clavicula op de plexus cervicalis. Bij druk op de n. medianus ter plaatse van de pols (Tinel-test) treden geen paresthesieën of andere sensaties op. Bij de Phalen-test (het gedurende 60 s sterk flecteren van de pols) treedt geen doofheid op in het verzorgingsgebied van de n. medianus. De ‘elevated-arm stress’-test (test volgens ‘Roos’) is positief: er traden weer klachten op toen de patiënt met geabduceerde armen en de ellebogen in 90° geflecteerd gedurende drie minuten de handen langzaam open en dicht deed. Bij auscultatie worden geen vaatgeruisen gehoord over de a. carotis, in de supra- en infraclaviculaire groeve of in de oksel. De bloeddruk is 135/85 mmHg, beiderzijds. De polsfrequentie is 64 slagen per minuut, regulair en equaal. Bij auscultatie over de infraclaviculaire groeve, terwijl de arm werd geabduceerd en geëxoroteerd, hoorde u over een klein traject, bij ongeveer 60° abductie, een souffle.

➥

Wat weet u nu?

Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek is de volgende informatie bekend: – de patiënt heeft alleen last van de rechterarm; – de klachten zijn geleidelijk begonnen; – de klachten zijn in onderarm en hand begonnen; – de klachten zijn progressief; – de klachten worden geprovoceerd door typewerk, reiken, en tillen, maar ook bij lezen en autorijden heeft de patiënt last; – de klachten gaan nu ook gepaard met een continue, diepe, zeurende pijn, niet circumscript aan te geven; – de meeste pijn is gelokaliseerd aan de binnenzijde van de arm, op de schouder en dorsaal boven de scapula; – de patiënt heeft ook last van het gevoel alsof er met spelden in het pijngebied wordt geprikt; – er zijn geen veranderingen aan de arm opgemerkt; – er zijn geen tekenen van atrofie van de musculatuur;

PIJN EXTREMITEIT

– de patiënt heeft geen trekkingen of trillingen in de arm opgemerkt; – de patiënt heeft geen bewegingsbeperkingen in de arm; – de patiënt kan zijn hoofd in alle richtingen onbeperkt bewegen zonder pijnklachten; – er zijn geen aanwijzingen voor artrogene of ossale afwijkingen; – er zijn geen tekenen van arteriële of veneuze problemen.

Probleemlijst Actuele problemen: – pijnklachten en een moe gevoel in de rechterhand bij gebruik van het toetsenbord; – de patiënt kan zijn werkzaamheden niet meer uitoefenen. Op grond van de probleemlijst wordt een differentiële diagnose opgesteld. De belangrijkste argumenten die hierbij een rol spelen zijn: a er is een lokale afwijking die verantwoordelijk is voor de klachten in één arm; b de klachten kunnen worden verklaard door prikkeling van zenuwvezels; c de zenuwprikkeling treedt op in bepaalde houdingen en/of bij bepaalde activiteiten; d gezien de plaats waar de pijn wordt aangegeven is het waarschijnlijk dat de wortels van C8-Th1 met de klachten te maken hebben; e er zijn geen aanwijzingen voor afwijkingen van de cervicale wervelkolom; de plaats van prikkeling moet dus distaal hiervan gelokaliseerd zijn; f er zijn geen positieve aanwijzingen voor afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Differentiële diagnose Pijnlijke rechterarm/-hand – Differentiële diagnose – thoracic outlet syndrome – neurogeen (‘entrapment’ plexustakken) – vasculair (‘entrapment’ a. en/of v. subclavia) – beklemming van perifere zenuwen (carpaletunnelsyndroom, beklemming van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog) – afwijkingen van de cervicale wervelkolom (hernia, spondylitis en tumoren van het cervicale myelum) – neurologische afwijkingen (o.a. multipele sclerose, migraine) – schouderafwijkingen (bursitis, myositis, tendinitis, laesies van de rotator cuff) – andere afwijkingen, bijvoorbeeld een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die in de plexus groeit

Beschouwing differentiële diagnose Bij anatomische vernauwingen van de thoracic outlet kunnen klachten ontstaan die samenhangen met de drie structuren die vanuit de thorax en de nek naar de arm verlopen: zenuwen en de a. en v. subclavia. Bij het thoracic outlet syndrome (TOS) wordt de neurovasculaire bundel naar de arm meestal partieel, maar een enkele keer geheel, intermitterend of continu beklemd tussen de clavicula en de eerste rib. Soms dragen andere structuren bij aan deze compressie, bijvoorbeeld een abnormaal grote processus transversus van een cervicale wervel, callus van een genezen fractuur van de clavicula en fibreuze strengen. In het verleden werd gedacht dat de m. scalenus ook een bijdrage aan de compressie kon leveren, maar deze gedachte is inmiddels verlaten. Van de diagnostiek en behandeling van het TOS zijn geen evidence-based onderzoeken bekend. De diagnose berust vooral op een sterke klinische verdenking op een TOS, waarna met aanvullend lichamelijk onderzoek (en het uitsluiten van andere diagnosen uit de differentiële diagno-

347

se) het syndroom aannemelijker kan worden gemaakt. Hoewel vasculaire klachten en afwijkingen zeldzaam zijn, komen veel patiënten toch traditioneel met de veelal neurogene afwijking bij de (vaat)chirurg terecht. Kort overzicht anatomie thoracic outlet. Om te begrijpen hoe de klachten en symptomen bij een patiënt met het TOS kunnen ontstaan, is een korte bespreking van de anatomie van de thoracic outlet nodig. De v. en a. subclavia verlopen vanuit de thorax naar de arm, over de eerste rib en onder de clavicula door. Daarbij verloopt de v. subclavia geheel mediaal. Meer lateraal verloopt de a. subclavia en delen van de plexus brachialis tussen de m. scalenus anterior en medius. Soms komt een cervicale rib voor, waarover de opgeduwde arterie en plexus brachialis worden uitgespannen. Hier kunnen de vaten en de plexus ook door congenitale fibreuze of musculaire banden worden gecomprimeerd. Veel congenitale anomalieën komen gecombineerd voor (Machleder, 1994). Belangrijk is naar oorzaken te vragen waardoor de thoracic outlet mogelijk vernauwd is geraakt. De anamnese bij onze patiënt vermeldt echter geen trauma. Er zijn geen fracturen geweest, in het bijzonder geen fracturen in het schoudergebied rechts, zoals een claviculafractuur. Klinisch beeld TOS. Het overgrote deel van de klachten van het TOS wordt veroorzaakt door compressie van de takken van de plexus brachialis. Een enkele keer zijn de klachten het gevolg van vasculaire afwijkingen. De klachten zijn dikwijls aspecifiek en subjectief en bij lichamelijk onderzoek zijn er vaak geen objectieve afwijkingen te vinden. De diagnose wordt meestal gesteld op het klinische beeld, nadat andere diagnosen van de differentiële diagnose zijn uitgesloten. Neurogene compressie. Meer dan 90% van het TOS is neurogeen. Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen, in de verhouding van 3/4 : 1. De klachten beginnen vaak tussen het dertigste en vijftigste levensjaar en zijn vaak gerelateerd aan bewegingen in het werk of het dagelijks leven, waarschijnlijk door een cumulatief effect van herhaalde microtraumata. Er lijkt een bijdra-

348

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

thoracic outlet syndrome

neurogeen

steun- en bewegingsapparaat

vasculair

neuropathie

veneus

congenitaal

axonaal

obstructie

posttrombotisch

demyeliniserend

insufficiëntie

primair, secundair

systeemziekte

overbelasting

shunt, AV-malformatie

bijv. 1e rib, halsband

ontsteking

bijv. tendinitis, tennisarm arterieel

compressie

trauma

aneurysma

cervicale HNP

waar

thoracic outlet

vals

n. ulnaris

carpale tunnel

bijv. rotator cuff-letsel

insufficiëntie

degeneratief

compressie

bijv. artrose wervel/gewricht

vaatwand

vasospasme

divers

MS

arteriitis

herpes zoster

degeneratie

lepra

zenuwtumor

intraluminaal

nieuwvorming

bijv. exostose, maligniteit

reactief

embolie bijv. kramp trombose

steal

Figuur 16.5.1 Schematisch overzicht van de oorzaken van het TOS (rood: verplichte kennis; groen: wenselijke kennis; zwart: achtergrondinformatie die niet tot het actieve kennisniveau van de student hoeft te behoren).

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

ge te zijn van een nauwe thoracic outlet door aangeboren of verkregen afwijkingen en afhangende schouders door verlies van spierspanning. Bij de klachten staat pijn in nek, schouder, arm en hand op de voorgrond. Daarbij kan het plexusdeel C8 en Th1 aangedaan zijn (klachten in schouder, oksel en arm, meer in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris) of het plexusdeel C5, C6 en C7 (klachten in nek, oor, meer in het verzorgingsgebied van de n. radialis), of een combinatie van beide plexusdelen (Roos, 1982). Ook over paresthesieën wordt vaak geklaagd: deze komen dan vaak voor in de ulnaire zijde van de hand. Daarnaast komen vermoeidheid van arm en hand met krachtsverlies voor, maar zelden parese. Vaak kunnen de klachten worden geprovoceerd door de arm te heffen (haarkammen, ramen zemen, autorijden, toetsenbord bedienen, enz.). Op deze provocatie berust de diagnostiek met de ‘elevated-arm stress’-test. Soms kunnen klachten optreden die passen bij het syndroom van Raynaud (zie aldaar). Vaak treden de klachten eerst in lichte mate en intermitterend op, daarna kunnen ze toenemen. De patiënt gaat steeds meer bewegingen die de klachten provoceren, vermijden en wordt uiteindelijk gehandicapt. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen vaak geen neurologische afwijkingen worden vastgesteld. Immers, als regel is de plexus onbeschadigd zonder neurologische uitval en zijn er in rust geen klachten. Typerend is dat men soms door supraclaviculair druk uit te oefenen de klachten in nek, schouder of arm kan uitlokken (irritatie van de plexus brachialis). Ook met een provocatietest (3 minuten ‘elevated-arm stress’-test) kunnen de klachten worden opgewekt (Roos, 1976). Maar ook tijdens de provocatie zijn er meestal geen neurologische afwijkingen. Daarnaast kunnen de klachten soms met de zogenoemde Adson-test worden geprovoceerd. Bij deze test wordt de m. scalenus aangespannen. De test wordt als volgt uitgevoerd: draai het hoofd weg van de zijde met de klachten, laat de patiënt diep inademen met de arm in 90° abductie en de elleboog in 90° flexie en palpeer de radialispols van de patiënt. Traditioneel werd aangenomen dat het verminderen van de radialispulsaties bij deze manoeuvre be-

349

wijzend was voor een TOS. Het is echter belangrijk te beseffen dat de test aangeeft dat de a. subclavia (partieel) gecomprimeerd wordt (en niet de plexus), hetgeen bij 10 tot 20% van de normale populatie niet tot klachten leidt. De diagnostische waarde van de Adson-test voor het TOS is dan ook zeer twijfelachtig: vermindering van pulsaties is een frequente bevinding bij asymptomatische individuen. Vasculaire compressie. Een klein aantal patiënten met een TOS presenteert zich met vasculaire problemen (ongeveer 1% met een arteriële en 4% met een veneuze complicatie). Bij hen heeft het intermitterende trauma de a. en/of v. subclavia beschadigd. De wand van de a. subclavia kan door herhaalde microtraumata beschadigd raken, waardoor deze zwakker wordt (dilatatie of aneurysma) en er een thrombus in het vat ontstaat. Vanuit de thrombus kan dan (micro)embolisatie naar de arteriën van hand en vingers ontstaan. Hierdoor kan ischemie, ulceratie of zelfs verlies van (een deel van) vingers ontstaan. De oorzaak van een dergelijke arteriële afwijking is nogal eens een ernstige beknelling van de a. subclavia (bijv. cervicale rib) (Durham e.a., 1995). Een cervicale rib wordt bij 5 tot 10% van de patiënten met een TOS gezien (Makhoul en Machleder, 1992). Is een dergelijke herhaalde beknelling met (micro)traumata van de v. subclavia aanwezig, dan kan trombose ontstaan (‘effort thrombosis’, syndroom van Paget-Schrötter). Een dergelijke trombose komt wel eens voor in aansluiting aan sportbeoefening met aanzienlijke inspanning van de armen (bijv. tennis, bodybuilding). Patiënten met een veneuze compressie kunnen klachten hebben van veneuze stuwing, een blauwachtige verkleuring van de hand en van oedeem. Na trombose kunnen er ook veneuze collateralen subcutaan zichtbaar worden ter plaatse van de schouder. De klachten verergeren vaak na inspanning. Andere afwijkingen. Klachten zoals die bij een neurogene (of vasculaire) compressie bestaan, kunnen door tal van andere afwijkingen worden veroorzaakt, zoals:

350

– afwijkingen van de cervicale wervelkolom (hernia, spondylitis en tumoren van het cervicale myelum). Om deze afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten zijn vaak neurologische consultatie en aanvullend onderzoek nodig; – neurologische afwijkingen (multipele sclerosis, migraine). Ook voor het aantonen of uitsluiten van deze afwijkingen zijn neurologische consultatie en aanvullend onderzoek nodig; – beklemming van perifere zenuwen (carpaletunnelsyndroom, beklemming van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog). Een dergelijke beklemming kan niet alleen klachten veroorzaken in het perifere verzorgingsgebied van de zenuw, maar soms ook naar centraal uitstralende pijn (schouder, nek, hoofd). De klachten van een (neurogene) TOS zijn vaak niet zo specifiek gelokaliseerd in het gebied van één zenuw (n. medianus, n. ulnaris), maar meer diffuus in het verzorgingsgebied van het beklemde deel van de plexus brachialis; – schouderafwijkingen (bursitis, myositis, tendinitis, laesies van de rotator cuff). Differentiatie hiervan is meestal niet moeilijk op basis van de anamnese (bijv. een trauma van de schouder) en onderzoek van de schouder met een typerende beperking van de beweeglijkheid door de spier- en peesafwijkingen. Aanvullend radiologisch onderzoek kan noodzakelijk zijn; – andere afwijkingen (bijv. een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die in de plexus groeit.

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Thoracic outlet syndrome – Lichamelijk onderzoek – inspectie – neurologische onderzoek – ‘elevated-arm’-test (provocatie van de klachten) – vasculair onderzoek (bloeddruk, pulsaties)

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Aanvullend wordt een X-thorax (AP en dwars) vervaardigd. Hiermee kunnen ossale afwijkingen van ribben en clavicula worden vastgesteld. Eventueel kan een longtumor worden gevisualiseerd. Met een röntgenopname van de cervicale wervelkolom (AP, lateraal en 3/4) kunnen ossale afwijkingen van de cervicale wervelkolom worden gevisualiseerd, alsmede degeneratieve afwijkingen (osteofyten, enz.). Neurologische consultatie is van belang. Eventueel aanvullend elektrofysiologisch onderzoek (meting van de geleidingstijd van de n. ulnaris, somatosensorische ‘evoked potentials’, elektromyografie, enz.) heeft vrijwel nooit diagnostische waarde voor een (neurogene) TOS en moet alleen worden uitgevoerd indien er een neurologische indicatie voor bestaat.

Thoracic outlet syndrome – Symptomen

Thoracic outlet syndrome – Aanvullende diagnostiek

– klachten van nek, schouder, arm en/of hand – klachten van pijn, moe gevoel en/of paresthesieën met soms krachtsverlies (provocerende momenten) – soms klachten die passen bij het syndroom van Raynaud

– X-thorax (voor-achterwaarts en dwars) – X-foto cervicale wervelkolom (voor-achterwaarts, dwars en 3/4) – neurologisch onderzoek

Bij verdenking op vasculaire afwijkingen kan zo nodig duplexonderzoek (echo-doppler) worden uitgevoerd. Dit onderzoek van de v. en a. subcla-

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

via kan vernauwingen (stenosen) of verwijdingen (dilatatie en aneurysma) en de eventuele aanwezigheid van een thrombus goed visualiseren. Angiografie van de a. subclavia wordt verricht indien er bij lichamelijk onderzoek en aanvullend duplexonderzoek aanwijzingen voor vasculaire afwijkingen zijn, zoals een dilatatie of mogelijke embolisatie. Bij verdenking op neurologische afwijkingen is meestal geen computertomografie (CT) en kernspintomografie (MRI) nodig voor het stellen van de diagnose TOS, maar veeleer om de eerder in de differentiële diagnose genoemde afwijkingen aannemelijk te maken of uit te sluiten.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De behandeling van een patiënt met een neurogeen TOS is in eerste instantie conservatief. Heeft deze aanpak onvoldoende resultaat, dan is chirurgische behandeling aangewezen.

Thoracic outlet syndrome – Behandeling

351

de thoracic outlet. De behandelingen moeten namelijk geïndividualiseerd worden en de oefeningen zijn meestal niet beschreven in standaardleerboeken. Allereerst is een diagnostische zitting nodig, waarbij de fysiotherapeut na een uitgebreid onderzoek een indruk krijgt van de klachten, de provocatieve momenten en de corrigeerbare afwijkingen in de schouder- en nekregio. Daarna kan een geïndividualiseerd oefen- en behandelschema worden opgesteld, waarna een aantal proefbehandelingen volgt. Na bijstelling op grond van de resultaten van de proefbehandelingen wordt het definitieve oefen- en behandelplan uitgevoerd. Al vrij snel zal blijken of deze aanpak verlichting van de klachten brengt. Indien dat het geval is, zal de patiënt de oefeningen moeten blijven voortzetten. Nemen de klachten niet af, dan is terugverwijzing aangewezen. Bij een dergelijke aanpak mag worden verwacht dat bij ongeveer 80% van de patiënten de klachten zodanig verdwijnen of verlicht worden dat verdere (operatieve) behandeling niet meer nodig is. Indien de conservatieve behandeling van een neurogene compressie onvoldoende resultaat heeft, is een operatie de tweede optie. De operatie heeft tot doel de thoracic outlet te vergroten. Hiertoe wordt de eerste rib verwijderd, meestal via een transaxillaire benadering (figuur 16.5.2). Tevens worden eventuele fibreuze en musculaire

– conservatieve therapie (fysiotherapie) bij neurogeen TOS – resectie eerste rib bij vasculair TOS – resectie eerste rib en eventuele vaatreconstructie bij arteriële complicaties – conservatief of veneuze reconstructie bij veneuze complicaties (trombose)

Bij een neurogeen TOS is conservatieve behandeling de eerste optie. De hoeksteen van de behandeling bestaat uit het instrueren van de patiënt om met oefeningen zijn houding te verbeteren en daardoor de thoracic outlet te verruimen. Dit wordt bereikt door oefeningen om op de juiste manier te zitten, te staan en te slapen. Een en ander wordt ondersteund door mobilisatie en rekoefeningen van weke delen. Het is zeer belangrijk een fysiotherapeut te vinden die kennis heeft van en geïnteresseerd is in de anatomie van

Figuur 16.5.2 Transaxillaire resectie van de eerste rib. De eerste rib is geheel vrijgeprepareerd en losgemaakt van de m. scalenus. De v. en a. subclavia, alsmede takken van de plexus brachialis, zijn naar boven verlopend zichtbaar (de arm bij de liggende patiënt is omhooggetild).

352

banden die (een deel van) de plexus brachialis comprimeren, geëxcideerd. Uiteraard wordt bij het verwijderen van de eerste rib ook de m. scalenus gekliefd. Complicaties van deze operatie zijn: zenuwletsel van de n. thoracalis longus, n. phrenicus en plexus brachialis, alsmede vasculair letsel van de a. subclavia. Na de operatie zal de patiënt onder begeleiding van een fysiotherapeut voorzichtig zijn schouder en arm gaan oefenen. De resultaten van een operatieve behandeling zijn niet beduidend beter dan die van conservatieve therapie, en soms zelfs teleurstellend (Franklin e.a., 2000; Landry e.a., 2001. Bij een vasculair arterieel TOS is operatie de eerste optie. Het doel is daarbij het verwijderen van de bron van de embolieën naar de hand en vingers en het herstel van de circulatie. Daartoe wordt allereerst de eerste rib (en/of de cervicale rib) verwijderd, die de aanleiding is geweest van de arteriële problemen. Vervolgens kan de gedilateerde of aneurysmatische a. subclavia worden vervangen door een veneus interponaat (figuur 16.5.3). In 85 tot 90% van de gevallen wordt met een dergelijke uitgebreide (vaat)chirurgische operatie een verbetering van de klachten en van de circulatie bereikt (Fujitani en Mills, 1993). Bij onze patiënt werd voor conservatieve behandeling gekozen. Na verwijzing naar een ter zake deskundige fysiotherapeut werd na zorgvuldig lichamelijk onderzoek eerst een proefbehandeling met houdingsoefeningen voorgesteld. Op basis van de eerste resultaten van de behandeling werden de oefeningen zo nodig aangepast en voortgezet.

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Figuur 16.5.3 Aneurysma van de a. subclavia op basis van persisterende microtraumata in de thoracic outlet, met als gevolg embolisatie en ernstige ischemie van de hand.

– vasospastische klachten als gevolg van prikkeling van autonome zenuwen rond de vaten ter plaatse van de thoracic outlet; – dilatatie van de a. subclavia met eventuele aneurysmavorming en beschadiging van de intima. Hierdoor kan een thrombus ontstaan, met als gevolg embolisatie van de thrombus naar distaal en ischemie van hand en vingers. In dat geval zijn decompressie en vaatreconstructie aangewezen; – trombose van de v. subclavia (vooral na intensieve sportbeoefening). Bij onze patiënt werden na een proefbehandeling de oefeningen enigszins aangepast. Al na enkele weken verminderden zijn klachten sterk, hoewel ze niet geheel verdwenen. Het resultaat is dat hij zijn werkzaamheden weer normaal kan uitvoeren als hij goed op zijn houding let en zo nodig de oefeningen weer even hervat.

Beloop Het thoracic outlet syndrome is een goedaardige aandoening. Met conservatieve behandeling en eventuele aanpassing van de dagelijkse werkzaamheden zijn de klachten als regel effectief te behandelen of tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Neurologische complicaties van het syndroom zijn niet bekend. Vasculaire complicaties zijn zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn. Vasculaire klachten kunnen bestaan uit:

Kernpunten – Neurogene compressie staat op de voorgrond. – Vasculaire compressie, met als gevolg vasculaire complicaties, is zeldzaam. – Er bestaat geen goede test om een TOS aan te tonen of uit te sluiten. – De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, in combinatie met het licha-

16.5 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

melijk onderzoek en na uitsluiting van andere diagnosen. – Traditionele tests (in het bijzonder tests om vasculaire compressie aan te tonen) hebben geen diagnostische waarde bij een neurogene compressie.

353

– Conservatieve behandeling is de eerste keuze. Resultaten van operatieve decompressie zijn als regel teleurstellend. – Bij compressie van de a. subclavia, resulterend in lokale vasculaire complicaties of (dreigende) ischemie van de hand, zijn decompressie en vaatreconstructie aangewezen.

Literatuur Durham JR, Yao JS, Pearce WH, Nuber GM, McCarthy WJ III. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 1995; 21(1): 57-69. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state workers’ compensation. Neurology 2000; 54(6): 1252-7. Fujitani RM, Mills JL. Acute and chronic upper extremity ischemia. I. Large vessel arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg 1993; 7(1): 106-12. Landry GJ, Moneta GL, Taylor LM Jr, Edwards JM, Porter JM. Long-term functional outcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservatively treated patients. J Vasc Surg 2001; 33(2): 312-7. Machleder HI. Thoracic outlet syndromes: new concepts from a century of discovery. Cardiovasc Surg 1994; 2(2): 137-45. Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16(4): 534-42. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms, diagnosis and treatment. Am J Surg 1976; 132(6): 771-8. Roos DB. The place for scalenectomy and first-rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 1982; 92(6): 1077-85.

355

17 Acute pijn in thorax en rug M.J.H.M. Jacobs

Als huisarts wordt u gebeld door een ongeruste echtgenote van een 54-jarige man die acuut pijn in zijn borst heeft gekregen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt is bij u bekend met hypertensie die met een bètablokker redelijk onder controle was, maar de laatste evaluatie dateert al van meer dan een jaar geleden. De patiënt kreeg tijdens het lezen van de krant acuut een scherpe pijn in de borst die uitstraalde tussen de schouderbladen. De intensiteit van de pijn vermindert niet en breidt zich zelfs uit naar de lage rug en naar de liezen. De pijn straalde niet uit naar het borstbeen of de hals en kaken. De patiënt is niet bekend met angina pectoris en heeft nooit gerookt. Hij heeft zich altijd gezond gevoeld, sport regelmatig en oefent zijn beroep als accountmanager met veel plezier uit. U verdenkt de patiënt van een hartinfarct en stuurt hem naar de afdeling spoedeisende hulp voor nadere diagnostiek.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt heeft zichtbaar veel pijn, in het bijzonder in de rug, en hij transpireert. Bij het meten van de bloeddruk valt op dat aan de linkerarm geen goede signalen kunnen worden

waargenomen. Aan de rechterarm is de bloeddruk 220/130 mmHg bij een regulair ritme van 150/min. De pulsaties aan de a. radialis zijn rechts normaal, maar aan de linker a. radialis niet palpabel. De a. carotis kan beiderzijds worden gevoeld. Ook de pulsaties van de a. femoralis kunnen in beide liezen worden gevoeld. Bij auscultatie van de thorax wordt beiderzijds vesiculair ademgeruis gehoord en ook de harttonen zijn normaal. Oriënterend onderzoek van het abdomen levert bij auscultatie, percussie en palpatie geen bijzonderheden op.

Probleemlijst Acute pijn in de thorax, uitstralend naar de rug, en afwezige pulsaties in de linkerarm. De patiënt is bekend met hypertensie.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acute pijn in thorax en rug – Differentiële diagnose – – – – – – –

myocardinfarct thoracale aortadissectie thoracaal aorta-aneurysma longembolie galblaaspathologie hernia nuclei pulposi oesophaguspathologie

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_45, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

356

17 ACUTE

PIJN IN THORAX EN RUG

Beschouwing differentiële diagnose Acuut ontstane pijn in de thorax kan berusten op myocardischemie, aortapathologie, een longembolie of kan andere oorzaken hebben, zoals in bovenstaand kader aangegeven. De uitstraling van de pijn is een belangrijk gegeven bij de differentiële diagnose. Patiënten met een acuut myocardinfarct klagen over (sub)acute pijn op de borst (retrosternaal), mogelijk met uitstraling naar hals of kaak; sporadisch straalt de pijn uit naar rug of buik. Een preëxistente aanwezigheid van angina pectoris en/of bewezen coronaire sclerose bepaalt uiteraard de verdenking op een myocardinfarct. De combinatie van acute, ernstige pijn tussen de schouderbladen en een voorgeschiedenis met hypertensie plaatst een acute aortadissectie hoog in de differentiële diagnose. Deze verdenking wordt nog sterker als de patiënt bekend is met een bindweefselziekte, zoals de ziekte van Marfan of de ziekte van Ehlers-Danlos, waarbij aneurysmavorming en aortadissectie frequent voorkomen. De combinatie met uitval van pulsaties in armen of benen maakt de waarschijnlijkheid van een acute aortadissectie zeer groot. De verschillende vormen van aortadissectie worden volgens twee classificaties ingedeeld. De eerste betreft de DeBakey-classificatie (figuur 17.1): type I betreft de aorta ascendens, aortaboog en aorta descendens; een type-II-dissectie ontstaat eveneens in de aorta ascendens, maar beperkt zich tot dat deel van de aorta; type III ontspringt bij de linker a. subclavia en breidt zich uit over de thoracale en frequent ook over de abdominale aorta en over het iliacale traject. De tweede classificatie (Stanford) deelt de dissecties in naar aorta ascendens (Stanford type A) of descendens (Stanford type B). In figuur 17.1 is de uitstraling van pijn aangegeven: dissecties van het DeBakey type I en II veroorzaken voornamelijk retrosternale pijn met uitstraling naar de rug, een DeBakey type III straalt meer uitgesproken uit naar de rug (schouderbladen), met verdere uitstraling naar de lage rug en liezen, afhankelijk van de longitudinale uitbreiding van de dissectie.

A

B

C Figuur 17.1 DeBakey-classificatie: type I (A): dissectie van de aorta ascendens met uitbreiding door de aortaboog en aorta descendens; type II (B): dissectie van de aorta ascendens beperkt tot de aorta ascendens; type III (C): dissectie van de aorta descendens vanaf de linker a. subclavia en uitbreiding naar distaal. Stanford-classificatie: type A (DeBakey type I en II): aortadissectie beginnend in de aorta ascendens; type B (DeBakey type III): aortadissectie beginnend in de aorta descendens. Type I en II veroorzaken retrosternale pijn en uitstraling tussen de schouderbladen; type III veroorzaakt vooral pijn tussen de schouderbladen en afhankelijk van de distale uitbreiding ook uitstralende pijn naar de lage rug en liezen.

17 ACUTE

357

PIJN IN THORAX EN RUG

Bij een type-A-dissectie kunnen de supra-aortale arteriën (a. brachiocephalica, a. carotis links, a. subclavia links) worden afgesloten. Dit kan leiden tot ischemische herseninfarcering en/of armischemie. Bij een type-B-dissectie kan occlusie of stenosering van de linker a. subclavia optreden, met als gevolg afwezigheid van pulsaties. Hetzelfde mechanisme kan verantwoordelijk zijn voor occlusie van de truncus coeliacus, de a. mesenterica superior, beide nierarteriën en de liesslagaderen. De eerste symptomen van een dergelijke occlusie zijn ernstige abdominale pijn en ischemische benen. De aftakkende intercostale en lumbale arteriën kunnen eveneens in het proces betrokken zijn, waardoor de circulatie naar het ruggenmerg wordt gecompromitteerd en een acute dwarslaesie ontstaat. De pijnklachten zoals hiervoor beschreven, kunnen ook bestaan op basis van een symptomatisch of geruptureerd aneurysma van de thoracale aorta. In het laatste geval verkeert de patiënt in een hemodynamische shock en is een acute operatie vereist. In de differentiële diagnose neemt myocardischemie/-infarct een belangrijke plaats in. Angina pectoris is vaak inspanningsgerelateerd en kan geleidelijk ontstaan en verergeren, zelfs tot een myocardinfarct. Ook een longembolie staat hoog in de differentiële diagnose. Een patiënt met een longembolie heeft frequent een veneuze trombose (doorgemaakt) of is bedlegerig geweest. De acute thoracale pijn op basis van een longembolie gaat vaak gepaard met kortademigheid en de pijnklachten zijn gerelateerd aan diepe inademing. Cholecystolithiasis met een acute galsteenkoliek veroorzaakt meestal pijnklachten in de rechter bovenbuik, met uitstraling naar de rug, maar niet zelden begint de acute pijn tussen de schouderbladen en derhalve behoort deze pathologie tot dezelfde differentiële diagnose. Een hernia nuclei pulposi met musculosketale pijnuitstraling kan eveneens thoracale klachten veroorzaken die kunnen lijken op de symptomen van een acute aortadissectie. Ook een acute ruptuur van de oesophagus veroorzaakt thoracale pijn, maar deze pijn is minder penetrerend dan die bij een aortadissectie.

Acute aortadissectie – Symptomen – acute pijn in de thorax • uitstraling naar rug, schouderbladen • uitstraling naar buik, lage rug • uitstraling naar liezen – ischemie • hersenen • armen • benen • tractus digestivus • nieren

Acute aorta dissectie – Lichamelijk onderzoek – bloeddruk beiderzijds – pulsaties • a. carotis • a. radialis • a. femoralis

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Het oriënterend laboratoriumonderzoek is gericht op het aantonen c.q. uitsluiten van myocardischemie (enzymen), bloedverlies (hemoglobine) en infectie (leukocyten, BSE). Elektrocardiografisch onderzoek wordt uitgevoerd om myocardischemie te evalueren en een thoraxfoto geeft informatie over de aanwezigheid van een verbrede aorta of van pleuravocht. Bij verdenking op een aortadissectie wordt vervolgens een echocardiogram vervaardigd; dit kan transthoracaal of transoesofageaal worden uitgevoerd. Het onderzoek wordt gecompleteerd door het afbeelden van de gehele thoracale en abdominale aorta door middel van computertomografie (CT-scanning) of magnetische resonantie imaging (MRI).

358

Angiografie wordt uitgevoerd indien een verdenking bestaat op stenosering of occlusie van de zijtakken van de aorta. Bij verdenking op een longembolie wordt een ventilatie-perfusiescan gemaakt, eventueel gevolgd door selectieve angiografie van de a. pulmonalis.

Acute aortadissectie – Aanvullende diagnostiek – enzymbepaling ter detectie van myocardischemie – elektrocardiografie – echocardiografie – CT-scan/MRI – angiografie

17 ACUTE

PIJN IN THORAX EN RUG

CT en MRI. Met behulp van CT-scanning wordt, na toediening van intraveneus contrast, de gehele thoracale en abdominale aorta in beeld gebracht. Nieuwe continue ‘spiraal’-scanningtechnieken maken het mogelijk binnen enkele minuten een volledige afbeelding te hebben. De CTscan geeft bij een dissectie een duidelijk septum aan (figuur 17.2) met contrastvulling van het ‘ware’ en ‘valse’ lumen. Met behulp van computerreconstructies kan de uitbreiding driedimensionaal in beeld worden gebracht. Ook MRI-technieken worden toegepast om de totale aorta in beeld te brengen, maar er zijn verschillende argumenten om het gebruik in de acute diagnostische fase te beperken: lange scantijd (ongeveer dertig minuten), er mogen geen ijzerhoudende materialen in de omgeving van de patiënt aanwezig zijn, het onderzoek is duur en kan niet in alle ziekenhuizen worden uitgevoerd.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Echocardiografie. Dit onderzoek is minimaal invasief en snel bereikbaar op de spoedeisende hulp, intensive care of in de operatiekamer. Ervaren cardiologen kunnen binnen twintig minuten de diagnose acute dissectie bevestigen of uitsluiten. De sensitiviteit en specificiteit van transthoracale echocardiografie voor de diagnose aortadissectie is door de toevoeging van kleurendoppler-echografie tot 100% gestegen (Borst e.a., 1996), maar de toepassing is beperkt bij patiënten met obesitas, emfyseem en smalle intercostale ruimten. Transoesofageale echografie lost deze problemen op, maar is uiteraard meer invasief dan de transthoracale techniek. Het aantal complicaties bij de transoesofageale techniek ligt onder de 1%. Met echocardiografie brengt men de aorta in beeld; het bestaan van een membraan of ‘flap’ bevestigt de diagnose van een aortadissectie. Met behulp van kleurendoppler kan de bloedstroom in het ‘ware’ en ‘valse’ lumen worden aangegeven. Echocardiografie geeft bovendien informatie over de functie van het linker ventrikel, over aortaklepinsufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie en over de proximale coronaire arteriën. De sensitiviteit en specificiteit van transoesofageale echocardiografie voor de diagnose proximale en distale aortadissectie varieert tussen 86 en 100% (Borst e.a., 1996; Nienaber e.a., 1993).

Angiografie. Bij verdenking op de betrokkenheid van de aftakkende arteriën geeft selectieve angiografie van de desbetreffende vaten veel informatie die nodig is bij eventueel chirurgisch ingrijpen. Daarbij is het van belang dat men geïnformeerd is over de mate van stenose of occlusie en over de verhouding ten opzichte van het ‘ware’ of ‘valse’ aortalumen.

Figuur 17.2 CT-scan waarop het typische beeld van een aortadissectie herkenbaar is (septum, zie pijl). Bij deze patiënt heeft reeds lekkage van bloed in de thorax plaatsgevonden, hetgeen vrij uitzonderlijk is.

17 ACUTE

Bij onze patiënt is sprake van een aortadissectie die begint bij de linker a. subclavia (met stenosering van het ostium) en zich longintudinaal uitbreidt tot en met de a. iliaca communis beiderzijds. De aorta ascendens en aortaboog zijn niet in het dissectieproces betrokken. Er zijn geen aanwijzigingen voor myocardischemie of klepinsufficiënties.

➥

359

PIJN IN THORAX EN RUG

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling De patiënt en zijn familieleden worden ingelicht over het ziektebeeld en over de mogelijke complicaties. De behandeling van een DeBakey type III/Stanford type B acute aortadissectie is in principe conservatief, waarbij het accent ligt op strikte bewaking en behandeling van de hypertensie.

Acute aorta dissectie – Behandeling – DeBakey type I, II/Stanford type A • operatie – DeBakey type III/Stanford type B • conservatief, antihypertensiva • operatie alleen bij perifere uitval

Beschouwing behandeling De behandeling van een DeBakey type I, II/Stanford type A acute aortadissectie is een acute operatie ter voorkoming van de volgende complicaties: cerebrale ischemie, myocardischemie door uitbreiding naar de coronaire arteriën, ruptuur en tamponnade. De operatiestrategie is afhankelijk van de lokalisatie van de dissectie. Zijn de kransslagaders in het proces betrokken, dan wordt de aorta ascendens door een prothese vervangen en worden de kransslagaders in de prothese gehecht. Als de aortaklep insufficiënt is en zelfs beschadigd door de dissectie, wordt deze ook vervangen. Bij volledige betrokkenheid van de aorta ascendens en de aortaboog wordt de gehele aorta ascendens en aortaboog vervangen.

Onze patiënt, met een dissectie van de descenderende aorta, wordt op de intensive-care-afdeling met intraveneuze antihypertensiva behandeld. De conservatieve behandeling bij een stabiele patiënt wordt ingesteld omdat de kwaliteit en stevigheid van een acuut gescheurde aorta zeer slecht is en nauwelijks een veilige reconstructie toelaat: hechtingen door het zieke weefsel hebben een minimale fixatie. Het conservatieve beleid moet alleen dan in een chirurgisch beleid worden gewijzigd als de arteriële bloedvoorziening van organen of ledematen door de dissectie in gevaar komt. Dit betreft armen en benen, de tractus digestivus en de beide nierarteriën. Derhalve is het cruciaal tijdens de acute fase de urineproductie nauwlettend te volgen. Door frequent laboratoriumonderzoek moet het mogelijk ontstaan van darmischemie (lactaat, leukocytose, enz.) en nierischemie (creatinine, ureum) worden gecontroleerd. Bij de geringste verandering en verdenking op progressie van het ziektebeeld moet hernieuwde beeldvorming plaatsvinden en moet het beleid worden aangepast. Onze patiënt klaagde niet over ischemie van de linkerhand en bij lichamelijk onderzoek bestond geen ischemische bedreiging; reden om de stenose van de a. subclavia in eerste instantie conservatief te behandelen. Bij meer dan 90% van de patiënten met een acute descenderende aortadissectie zonder perifere uitvalsverschijnselen en zonder aortaruptuur kan een conservatief beleid worden gevolgd (Borst e.a., 1996). Een acute interventie in verband met een aortaruptuur heeft een mortaliteit van meer dan 70%. De morbiditeit bestaat uit nierfalen, dwarslaesie, myocardinfarct, pulmonale complicaties en viscerale ischemie.

Beloop Onze patiënt wordt met antihypertensiva op de intensive-care-afdeling behandeld. De bloeddruk wordt succesvol verlaagd tot waarden van 150/ 80 mmHg. De pijn vermindert evident en is na drie dagen volledig verdwenen. De intraveneuze medi-

360

catie wordt omgezet in orale toediening en de patiënt wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

17 ACUTE

PIJN IN THORAX EN RUG

A

C

B

D

Beschouwing beloop Het conservatieve beleid richt zich specifiek op antihypertensieve therapie. Indien tijdens de acute fase uitval van functies optreedt (darmischemie, nierischemie, dwarslaesie, arm- of beenischemie) dan dient chirurgische of endovasculaire therapie overwogen te worden. Deze behandeling bestaat in principe uit perforatie (‘fenestratie’) van het obstruerende septum om zodoende de bloedtoevoer te herstellen. Dit kan met behulp van kathetertechnieken (figuur 17.3) of chirurgische interventie. In het uiterste geval (ruptuur) dient het aangedane aortasegment door middel van chirurgische therapie te worden vervangen. Binnen het conservatieve beleid behoort evaluatie van de thoraco-abdominale aorta. Door de dissectie is de aortawand verzwakt en kan in de loop van de tijd dilatatie optreden. Deze aneurysmaformatie kan met behulp van CT- of MRIscanning longitudinaal worden gevolgd. Bij een diametertoename van meer dan 5 tot 6 cm bestaat een indicatie voor operatief ingrijpen. Bij patiënten met een bindweefselziekte (ziekte van Marfan, ziekte van Ehlers-Danlos) heeft de aorta een zwakkere wand en ligt de indicatie voor een operatie bij een kleinere diameter (4 tot 5 cm), afhankelijk van het postuur van de patiënt.

Kernpunten

Figuur 17.3 Schematische weergave van dissectievlakken en stagnerende bloedstroom door het ‘valse’ en ‘ware’ lumen met obstructie van de aftakkende arteriën. Een obstruerend septum kan door middel van endovasculaire of chirurgische technieken worden gefenestreerd en zodoende kan de circulatie worden hersteld.

voerd om een aortadissectie aan te tonen c.q. uit te sluiten. – Stanford-type-A-dissecties vereisen acute operatie; type-B-dissecties worden primair conservatief behandeld (antihypertensiva).

– Bij patiënten met acute pijn in de thorax en rug moet snelle beeldvormende diagnostiek (echocardiografie, CT/MRI) worden uitge-

Literatuur Borst HG, Heineman MK, Stone CD, editors. Surgical treatment of aortic dissection. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996. p. 55-101. Nienaber CA, Kodolitsch Y von, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328(1): 1-9.

361

18 Bloedbraken H.W. Tilanus en H.R. van Buuren

Een 45-jarige man wordt door zijn huisarts met spoed verwezen naar de chirurg in verband met sinds enkele uren bestaande diffuse pijn in de buik.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Probleemlijst Actueel probleem: – een altijd gezonde, 45-jarige man met acuut ontstane, diffuse buikpijn.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Specifieke anamnese Differentiële diagnose De pijn is ’s morgens acuut ontstaan met uitstraling naar de nek en is continu aanwezig. De patiënt heeft geen koorts. Er is geen bewegingsdrang of misselijkheid. De mictie en de defecatie zijn ongestoord. De voorgeschiedenis vermeldt behoudens fors alcoholgebruik geen bijzonderheden. De patiënt gebruikt geen medicatie, er zijn geen operaties uitgevoerd in het verleden en er heeft nog nooit een trauma plaatsgevonden.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Acute buikpijn – Differentiële diagnose – perforatie van de tractus digestivus, bijv. een ulcus ventriculi of ulcus duodeni – ontsteking van bijv. galblaas, appendix of sigmoïd – bloeding, bijv. intraluminaal, intra-abdominaal of retroperitoneaal – extra-abdominale oorzaak, bijv. een myocardinfarct of een basale pneumonie

Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een niet-zieke man met een bloeddruk van 130/70 mmHg en een regulaire, equale pols van 80 slagen per minuut. De temperatuur is normaal. Aan hoofd, hals, hart en longen treft u geen afwijkingen aan. Er bestaat een normaal vesiculair ademgeruis over alle longvelden. De buik is wat bol. Er bestaat een spaarzame peristaltiek. Percussie en palpatie zijn pijnlijk, in het bijzonder in de bovenste buikhelft. Er is geen défense musculaire, maar er bestaat wel enige loslaatpijn. De lever en de milt worden niet gepalpeerd. Bij rectaal toucher stelt u geen afwijking vast; er is noch bloed noch slijm aan de handschoen.

Voor de nadere diagnostiek staat een aantal wegen open, maar bij een ‘acute buik’ van onbekende oorsprong is spoed geboden; de ogenschijnlijk stabiele situatie kan in korte tijd verslechteren. Het laboratoriumonderzoek laat normale elektrolyten zien, lever- en nierfunctie zijn ongestoord en infectieuze parameters zijn niet aanwezig. Het Hb bedraagt 6,2 mmol/l en het aantal trombocyten is normaal. Op de thoraxfoto en op de buikoverzichtsopname worden geen aanwijzingen gezien voor lucht in de vrije buikholte als bewijs voor een perforatie van de tractus digestivus. Een zogenoemde gedekte perforatie is daarmee echter niet uitgesloten. Een herhaalde bepaling van

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_46, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

362

18 BLOEDBRAKEN

het serumhemoglobine laat een lichte daling zien. Hoewel de patiënt geen bloed braakt en geen melaena produceert, wordt – gezien de Hbdaling – besloten tot een oesofago-gastroduodenoscopie.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Bloedverlies tractus digestivus – Differentiële diagnose – – – –

bloedend ulcus ventriculi of duodeni oesofagitis hemorragische gastritis oesophagusvarices

Aanvullende diagnostiek Bij het endoscopisch onderzoek worden als toevalsbevinding uitgebreide, maar niet bloedende oesophagusvarices aangetroffen. De maag en het duodenum tonen geen afwijkingen. Echografisch onderzoek van het abdomen toont een hepatosplenomegalie en een forse hoeveelheid vrij vocht. Dit verklaart waarom lever en milt bij het lichamelijk onderzoek niet palpabel waren. Onder de diagnose spontane bacteriële peritonitis bij portale hypertensie en ascites wordt een punctie voor bacteriologisch en hematologisch onderzoek verricht. Het bij punctie verkregen materiaal is bloed met een Hb van 5,0 mmol/l. Besloten wordt tot een spoedlaparotomie onder de diagnose intra-abdominale bloeding e.c.i. Bij laparotomie wordt 2 liter bloed in de buik aangetroffen met uitgebreide intra-abdominale varices bij een portale hypertensie en splenomegalie als gevolg van levercirrose. Een van deze varices is onder de hoge portale druk geruptureerd, hetgeen tot de bloeding aanleiding heeft gegeven. De bloedende varix wordt onderbonden en het intra-abdominale bloed wordt geëvacueerd. Het beloop na de operatie is, behoudens een oppervlakkige wondinfectie, ongestoord. Deze casus is uitzonderlijk, zowel in eerste presentatie als in het verdere beloop. De anemie enerzijds en het buikbeeld anderzijds waren preoperatief moeilijk met elkaar te rijmen. Een bloeding uit intra-abdominale varices is zeer zeldzaam, terwijl bloedbraken als gevolg van oesophagusvarices vaak het eerste symptoom is van portale hypertensie. Bij bloedbraken staan oesophagusvarices zeker niet bovenaan de differentiële diagnose.

Van de genoemde oorzaken van een bloeding uit het proximale deel van het maag-darmkanaal komt het ulcuslijden het meest voor. De incidentie neemt toe met de leeftijd; op oudere leeftijd is er vaak sprake van NSAID-gebruik. Het ulcuslijden kent typische klachten, maar in veel gevallen ontstaat de bloeding zonder een periode van voorafgaande bovenbuikklachten. Het bloedverlies als gevolg van ulcuslijden kan verschillende vormen aannemen: sluipend chronisch bloedverlies lijdend tot anemie en moeheid, of als melaena zonder bloedbraken maar wel met hypovolemie, al of niet gevolgd door melaena. De voor de hand liggende gedachte dat bij een ernstigere bloeding een ulcus duodeni vooral tot melaena leidt en een ulcus ventriculi tot haematemesis, kent te veel uitzonderingen om behulpzaam te zijn bij de verdere diagnostiek en behandeling. Oesofagitis als bron van bloedbraken is zeldzaam. Chronisch bloedverlies is zeer wel mogelijk, maar dit zal zich uiten door klachten van moeheid als gevolg van anemie. Bij een zeer ernstige vorm, met ulceratie, kan het komen tot bloedbraken, maar zoals reeds vermeld, is dat zeldzaam. Bloedbraken kan de eerste uiting zijn van oesophagusvarices door portale hypertensie.

Bloedverlies uit proximaal deel van het maag-darmkanaal – Symptomen – – – – –

haematemesis melaena duizeligheid flauwvallen bleekheid

18 BLOEDBRAKEN

Bloedbraken – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

bleke slijmvliezen transpireren lage bloeddruk snelle pols eventueel tekenen van portale hypertensie bij levercirrose • erythema palmare • ascites • caput Medusae

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Intra-abdominale varices behoren tot de groep van zogenoemde ectopische (namelijk andere dan oesophagus)varices. Er kunnen zich portosystemische collateralen ontwikkelen op plaatsen waar de veneuze splanchnicuscirculatie in contact kan treden met de systemische circulatie, dus waar cilinderepitheel grenst aan plaveiselcelepitheel (bijv. slokdarm-, maag-, anorectale, en stomavarices), via het ligamentum teres hepatis (door rekanalisatie van de v. umbilicalis: het caput Medusae), in het retroperitoneum (bijv. splenorenale collateralen) en op plaatsen waar via collateraalvorming beide stroomgebieden met elkaar in verbinding kunnen komen (bijv. postoperatieve intra-abdominale adhesies; Lebrec en Benhamou, 1985). Intra-abdominale varices geven zelden aanleiding tot bloeding, maar in die uitzonderlijke gevallen wordt geadviseerd onmiddellijk een portale drukverlagende ingreep in de vorm van een chirurgische portosystemische shunt of een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt uit te voeren. De kans op een oesophagusbloeding correleert met de diameter van de varices en met de ernst van de levercirrose uitgedrukt in de Child-PughTurcott-classificatie (The North Italian, 1988). Een bloeding uit oesophagusvarices kent een

363

hoge initiële sterfte die is gerelateerd aan de ernst van het onderliggende leverlijden. Directe verbloeding omdat het bloedverlies niet onder controle kan worden gebracht, is relatief zeldzaam. Meestal dragen infecties, het hepatorenaal syndroom en progressief leverfalen bij aan de doodsoorzaak.

Varices ten gevolge van portale hypertensie – Behandeling – algemeen • bloedtransfusie – slokdarmvarices • sclerotherapie • Sengstaken-tube (in afwachting van sclerotherapie of bij onvoldoende primair resultaat) • TIPS • levertransplantatie – intra-abdominale varices • laparotomie en onderbinden, secundair gevolgd door: TIPS portocavale shunt levertransplantatie ■ ■ ■

Beschouwing behandeling Preventieve behandeling van oesophagusvarices wordt geadviseerd en deze is gericht op verlaging van de portale druk met behulp van bètablokkers. Slechts bij een deel van de patiënten lijkt dit doel bereikt te worden; een effect op de mortaliteit is niet duidelijk aangetoond (De Francis, 1996). Preventieve endoscopische sclerosering blijkt in prospectief gerandomiseerd onderzoek geen effect te hebben (Grace, 1997). Rubberbandligatie heeft mogelijk wel een plaats in de preventieve behandeling (Lay e.a., 1997). Geheel onverwacht zijn deze, over het algemeen tegenvallende, resultaten niet, want medicamenteuze, endoscopische en chirurgische preventie is op het symptoom portale hypertensie gericht, waarbij het onderliggende leverlijden niet wordt behandeld (figuur 18.1).

364

18 BLOEDBRAKEN

levercirrose

thrombus in v. lienalis varices darmen

vernauwing v. portae

Figuur 18.1 Portale hypertensie ontstaat door obstructie van de instroom van bloed in de lever, bijvoorbeeld door cirrose of het syndroom van Budd-Chiari. Via de v. coronaria en de maag wordt het bloed omgeleid langs de oesophagus naar de systeemcirculatie. Door toename van druk en flow ontstaan varices. Bij afsluiting van de v. lienalis door een carcinoom van het corpus van de alvleesklier of door chronische pancreatitis, is het mogelijk dat het miltbloed via de maagfundus moet afvloeien. Aldus ontstaan de zogenoemde fundusvarices.

De behandeling van bloedende oesophagusvarices is primair gericht op hemostase en hemodynamische stabilisatie van de patiënt en secundair op voorkoming van recidivering. De eerste behandeling bestaat uit shockbestrijding, met speciale aandacht voor de behandeling van stollingsstoornissen als gevolg van het leverfalen. Medicamenteuze behandeling met glypressine, somatostatine of octreotide kan de ernst van de bloeding verminderen en de recidiefkans verlagen. Met endoscopische sclerotherapie of rubberbandligatie kan de bloeding bij 95% van de patiënten tot staan worden gebracht (Williams en Westaby, 1995). Een probleem vormen varices in de cardia en de fundus van de maag, die moeilijker endoscopisch te behandelen zijn, en hypertensieve gastropathie, waarbij diffuus bloedverlies optreedt uit de mucosa van de maag. Indien in de acute situatie geen hemostase wordt

verkregen met behulp van endoscopische therapie, is tamponnade met een zogenoemde Sengstaken-Blakemore-katheter geïndiceerd (Goff, 1993). Dit is een katheter met een dubbelballon, één voor de oesophagus en één voor de maag. De ligging moet na inbrengen radiologisch worden gecontroleerd met een thoraxfoto. Niet zelden treedt ongewenste migratie op, vooral bij bloedende fundusvarices, waarbij de maagballon soms onder externe tractie wordt gehouden om de fundus te comprimeren. De Sengstaken-Blakemore-katheter moet na 12 tot 24 uur gedesuffleerd worden om irreversibele schade aan het slijmvlies te voorkomen. Afhankelijk van de recidiefkans en van de prognose en aard van het onderliggende leverlijden wordt na de initiële hemostase verdere behandeling ingesteld. Bij de transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) wordt onder radiologische controle via een punctie van de v. jugularis een katheter opgevoerd en in een van de levervenen aangehaakt. Vervolgens wordt onder echografische controle een transhepatische route gezocht naar een vertakking van de v. portae. Na dilatatie van het parenchym wordt over deze katheter een zelfexpanderende stent geplaatst (figuur 18.2). De TIPS wordt vooral toegepast bij oncontroleerbare varicesbloedingen. De belangrijkste complicaties zijn vermindering van de leverfunctie door deprivatie van portaal bloed, dat immers via de TIPS door de lever wordt geshunt, en hepatische encefalopathie. Dit laatste treedt vooral op bij patiënten met een vergevorderd leverfalen Child-B of -C (Rössle e.a., 1998). Op langere termijn treedt frequent stenosering op, waarvoor dilatatie of additionele stentplaatsing noodzakelijk is. Chirurgische shunttherapie. Acute chirurgische decompressie van het portale systeem bij bloedende oesophagusvarices lijkt aantrekkelijk, maar de morbiditeit en de mortaliteit van een acute operatie zijn zo hoog dat deze nadelen zelden opwegen tegen de theoretische voordelen. Na initiële hemostase, correctie van de stollingsstoornissen en stabilisatie kan semi-electief een

365

18 BLOEDBRAKEN

A

B

C

D

Figuur 18.2 Schematische weergave van het aanleggen van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS). A Via de rechter v. jugularis interna wordt onder fluoroscopische controle een katheter opgevoerd tot in de rechter v. hepatica. Onder echografische controle wordt vervolgens met een katheter-naaldcombinatie de rechtertak van de v. portae aangeprikt, waarna een voerdraad wordt geplaatst tot in de v. mesenterica superior. B Met behulp van een ballonkatheter worden het intraparenchymale traject en de entreeplaatsen van de v. hepatica dextra en de v. portae opgerekt. C Een metalen, ontplooibare prothese met passende lengte en diameter wordt gepositioneerd. D Na ontplooiing van de prothese is een directe intrahepatische verbinding tot stand gebracht tussen het portale en het systemische vaatbed.

chirurgische shuntoperatie worden uitgevoerd. Daarbij kan het portale stelsel geheel of gedeeltelijk worden gedecomprimeerd. Het indicatiegebied betreft vrijwel uitsluitend patiënten met een Child-A- of – zelden – een Child-B-levercirrose. Bij een portocavale shunt wordt de v. portae in het ligamentum hepatoduodenale doorgenomen. Aan de leverzijde wordt de vene blind gesloten, de portale zijde wordt end-to-side geanastomoseerd met de infrahepatische suprarenale v. cava inferior (figuur 18.3). De totale portale bloedstroom wordt nu om de lever naar de systemische circulatie gevoerd. De shunt is chirurgisch-technisch moeilijk, zeker bij aanwezigheid van veel veneuze collateralen, maar de blijvende doorgan-

Figuur 18.3 End-to-side portocavale shunt: de meest effectieve shunt. De pijlen geven aan hoe de druk van de varices wordt weggenomen door het omleiden van het portale leverbloed. De tekening maakt duidelijk dat het portale bloed volledig wordt onttrokken aan de lever, waardoor detoxificatie tekort kan schieten.

kelijkheid is groot, ook op lange termijn. Een bezwaar van de directe portocavale shunt is het feit dat een eventuele latere levertransplantatie wordt bemoeilijkt (Knechtle e.a., 1999). Een eenvoudigere chirurgische techniek is de mesocavale H-shunt van de v. mesenterica superior naar de infrarenale v. cava inferior. Gezien de afstand kan de shunt niet direct worden aangelegd; de overbrugging wordt uitgevoerd met behulp van prothetisch materiaal. De prothese wordt zowel end-to-side op de v. mesenterica superior als end-to-side op de v. cava inferior aangesloten (figuur 18.4; Hillebrand e.a., 2000). Een voordeel van deze shunt is dat het ligamentum hepatoduodenale toegankelijk blijft voor een eventuele levertransplantatie. Als tweede voordeel wordt genoemd dat de diameter theoretisch zo kan worden gekozen dat enerzijds voldoende decompressie van het portale stelsel wordt bereikt en anderzijds geen of weinig hepatische encefalopathie optreedt. Een nadeel van prothetisch materiaal in het veneuze systeem is de grotere kans op trombosering.

366

18 BLOEDBRAKEN

Beloop

Figuur 18.4 Mesocavale H-shunt. Ook door deze shunt wordt de druk van de slokdarmvarices weggenomen (of sterk gereduceerd). Omdat geen volledig weg-shunten van het portale bloed wordt bewerkstelligd, kan de lever dit bloed nog enigszins ontgiften. Doordat er sprake is van ernstig leverlijden, zal dit ontgiftende effect gering zijn en is dit niet het belangrijkste argument voor het toepassen van deze shunt. Het is belangrijker de ‘weg vrij te houden’ voor een eventuele toekomstige levertransplantatie

Met beide shunts kan een adequate daling van de portale druk worden verkregen, maar de kans op portale encefalopathie en de kans op (tijdelijke) vermindering van de leverfunctie door totale deprivatie van portaal bloed is groter dan 50%. De kans op deze complicaties is mogelijk kleiner bij de zogenoemde selectieve shunts. Daarbij wordt getracht uitsluitend het veneuze stroomgebied van de oesophagus en de cardia te decomprimeren. De v. coronaria is de hoofdstam die dit veneuze stelsel naar de v. portae draineert en die mede verantwoordelijk is voor de oesophagusvarices bij portale hypertensie. Wordt deze samen met de overige veneuze collateralen chirurgisch doorgenomen, dan wordt de veneuze afvloed afhankelijk van de vasa brevia, die op hun beurt weer draineren in de v. lienalis. Wordt deze laatste vene doorgenomen en end-to-side op de onderliggende v. renalis aangesloten, dan kan de portale druk via de systemische circulatie dalen. Deze zogeheten Warren-shunt draineert slechts een deel van de portale circulatie en daarmee wordt de kans op hepatische encefalopathie lager ingeschat (Warren e.a., 1976).

Onze patiënt wordt na ontslag poliklinisch uitgebreid geanalyseerd. Alcoholabusus blijkt de onderliggende oorzaak van de levercirrose te zijn. De ernst van de leverziekte kan volgens het Child-Pugh-scoresysteem geclassificeerd worden als klasse A, hetgeen een niet al te ernstige beperking van de leverfunctie impliceert en een in principe gunstige prognose heeft op korte tot middellange termijn. Het alcoholmisbruik wordt sterk ontraden, en met succes. De kans op een nieuwe levensbedreigende intra-abdominale of varicesbloeding wordt groot geacht. Gezien de relatief jonge leeftijd van de patiënt en de vrijwel normale leverfunctie wordt gekozen voor chirurgische behandeling in de vorm van een portocavale shunt. Drie maanden na de eerste ingreep wordt de patiënt opnieuw geopereerd. Bij laparotomie zijn de uitgebreide varices onveranderd aanwezig. De v. portae en de v. cava inferior worden beide vrijgelegd. De veneuze druk in de v. cava bedraagt 4 mmHg. De druk in de v. portae is met 22 mmHg sterk verhoogd. Er wordt een end-to-side portocavale shunt gecreëerd. Hierna zijn de veneuze drukken in beide systemen vrijwel gelijk: rond de 4 mmHg. Het beloop na deze tweede operatie is ongestoord. Vijf jaar na de operatie is de patiënt klachtenvrij, heeft hij zijn alcoholgebruik sterk beperkt en het diuretica- en anticoagulantiagebruik gestaakt. Bij een eerdere controle-oesofagoscopie werden geen oesophagusvarices meer gezien en bij echografisch onderzoek twee jaar na de operatie bleek de shunt open.

Samenvatting Behandeling van de complicaties van portale hypertensie vereist kennis van de ernst en de prognose van het onderliggende leverlijden. Dit laatste is zelden eenduidig en meestal betreft het een combinatie van problemen, bijvoorbeeld alcoholabusus en een chronische virusinfectie, of het gebruik van hepatotoxische medicatie in combinatie met een cholestatische leverziekte.

18 BLOEDBRAKEN

Daarnaast is kennis vereist van de diverse chirurgische en niet-chirurgische behandelingsmogelijkheden en van de verschillende, soms zeldza-

367

me, complicaties van portale hypertensie. Multidisciplinair overleg voordat een behandelingstraject wordt ingezet is essentieel.

Literatuur Francis R de. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol 1996; 25: 390-4. Goff JS. Gastroesophageal varices: pathogenesis and therapy of acute bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22(4): 779-800. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterology 1997; 92: 1081-91. Hillebrand DJ, Kojouri K, Cao S. Small-diameter portocaval H-graft shunt: a paradigm shift back to surgical shunting in the management of variceal bleeding in patients with preserved liver function. Liver Transpl 2000; 6(4): 459-65. Knechtle SJ, D’Alessandro AM, Armbrust MJ. Surgical portosystemic shunts for treatment of portal hypertensive bleeding: outcome and effect on liver function. Surgery 1999; 126(4): 708-11. Lay CS, Tsai YT, Teg CY. Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1346-50. Lebrec D, Benhamou JP. Ectopic varices in portal hypertension. Clin Gastroenterol 1985; 14(1): 105-21. Rössle M, Siegerstetter V. Huber M. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver 1998; 18: 73-89. The North Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. New Engl J Med 1998; 319: 983-9. Warren ZD, Zeppa R, Foman JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenoral shunt. Ann Surg 1976; 166: 437-55. Williams SGJ, Westaby D. Recent advances in the endoscopic management of variceal bleeding. Gut 1995; 36: 647-8.

369

19 Haemoptoe S. Meijer

Een 78-jarige man wordt naar de longarts verwezen in verband met haemoptoe.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De laatste maanden klaagt de patiënt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een streepje bloed aanwezig is. Hij heeft een wisselend gevoel van enige kortademigheid. Tot zijn vijftigste jaar heeft hij ongeveer twintig sigaretten per dag gerookt. Van beroep was hij vroeger manager. Hij is nu bijna dertig jaar onder controle bij de longarts in verband met COPD (chronic obstructive pulmonary disease). De laatste tien jaar is er sprake van claudicatio intermittens, waarvoor twee jaar geleden een vaatoperatie heeft plaatsgevonden. Zijn actieradius is sterk beperkt. Ook heeft hij een licht hartinfarct doorgemaakt. Al vele jaren gebruikt hij de bloedverdunner Marcoumar.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek valt een wat adipeuze man op. De pols is regulair en de bloeddruk bedraagt 180/90 mmHg. Over de longen is ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi.

Probleemlijst De patiënt heeft een belaste cardiopulmonale anamnese, waarbij zich onder bloedverdunnende medicatie haemoptoe heeft gevoegd. Omdat het bloed zich in het sputum bevindt, lijkt het afkomstig te zijn uit de luchtwegen onder de stemspleet. Aangezien symptomen van ontsteking ontbreken, moet gedacht worden aan een eventuele tumor in de tractus respiratorius, met name gezien de leeftijd van de patiënt. Bovendien is er door zijn voormalig rookgedrag sprake van een verhoogd risico op longcarcinoom. Het waarschijnlijk symptomatische bloedverlies noopt tot verdere diagnostiek, onder meer in de vorm van beeldvormend onderzoek.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Haemoptoe – Differentiële diagnose – ontstekingsprocessen in bronchusboom/ longparenchym – cardiovasculaire oorsprong, bijv. longembolie – neoplastische afwijking, m.n. longcarcinoom

Beschouwing differentiële diagnose Bij onze patiënt doen anamnestische gegevens en het ontbreken van fysisch-diagnostische afwijkingen de gedachten uitgaan naar een mogelijke neoplasie.

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_47, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

370

Tabel 19.1 Maligne longtumoren van epitheliale oorsprong (Wagenaar, 1999)

– kleincellig longcarcinoom – niet-kleincellig longcarcinoom • plaveiselcelcarcinoom • adenocarcinoom • grootcellig ongedifferentieerd carcinoom – tumoren met lage maligniteitsgraad • carcinoïd

De meest frequent voorkomende longtumoren zijn maligne en van epitheliale oorsprong. Benigne longtumoren zijn uiterst zeldzaam. Maligne tumoren worden onderverdeeld in twee groepen: het kleincellige longcarcinoom (small cell lung cancer = SCLC) en het niet-kleincellige longcarcinoom (non-small cell lung cancer = NSCLC). Gezien hun zeer agressieve klinische biologische gedrag komen de eerstgenoemde tumoren zelden in aanmerking voor chirurgische behandeling. Tot de tweede groep worden het plaveiselcelcarcinoom, het adenocarcinoom en het grootcellig ongedifferentieerde carcinoom gerekend; wat betreft beleid en behandeling is er geen groot verschil tussen deze typen. Deze groep longtumoren is bij mannen de meest frequente oorzaak van kankersterfte. Daarnaast kennen we tumoren met een relatief lage maligniteitsgraad. De bekendste vertegenwoordiger hiervan is het carcinoïd.

Longcarcinoom – Symptomen – – – –

vastzittende hoest haemoptoe obstructiepneumonie symptomen van regionale uitbreiding en metastasen – paraneoplastische syndromen NB Perifere longcarcinomen bestaan vaak zonder klinische symptomen (toevalsbevinding op X-thorax)

19 HAEMOPTOE

Longcarcinoom – Lichamelijk onderzoek – afwijkingen bij percussie en auscultatie – afwijkingen t.g.v. regionale uitbreiding en metastasen: • pijn • heesheid • palpabele lymfeklieren in de hals NB Bij beginnende longcarcinomen ziet men vaak geen afwijkingen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek In eerste instantie laat u een thoraxfoto vervaardigen. Duidelijke parenchymateuze afwijkingen en/of pleuralaesies kunnen op een thoraxfoto gemakkelijk worden herkend. Bij onze patiënt waren op de thoraxfoto geen afwijkingen zichtbaar. Daarbij moet men evenwel beseffen dat afwijkingen in en rond de centrale bronchi op een dergelijke opname onopgemerkt kunnen blijven. Haemoptoe en een anamnese met roken is bij onze patiënt dus reden voor verdere analyse. Er wordt daarom een CT-scan, alsmede bronchoscopie gepland. De standaard-CT-scan toont geen duidelijke tumor, maar bij bronchoscopie lijkt het slijmvlies ter plaatse van de carina van de rechter bovenkwab gezwollen, met een vernauwd ostium van het dorsale bronchussegment (figuur 19.1). Cytologisch onderzoek van het borstelmateriaal ter plaatse toont verdenking op een plaveiselcelcarcinoom, terwijl biopten op zijn minst de aanwezigheid van een carcinoma in situ suggereren.

19 HAEMOPTOE

371

Tabel 19.3

Figuur 19.1 Carina van de rechter bovenkwab. Het slijmvlies ter plaatse van het orificium van het dorsale bronchussegment is onregelmatig en oedemateus.

Longcarcinoom – Aanvullende diagnostiek – – – – – – –

X-thorax CT-scanning bronchoscopie cytologie borstelmateriaal histologie weefselbiopten PET mediastinoscopie

Tabel 19.2

Longcarcinoom (Janssen, 2001)

– – – –

jaarlijks > 9000 nieuwe gevallen in Nederland meest voorkomende (veelal letale) tumor bij mannen stijgende incidentie bij vrouwen bij initiële presentatie twee derde reeds gemetastaseerd – bij één op de tien rokers!

TNM-stadiëring Zoals gebruikelijk bij de behandeling van maligne tumoren wordt voorafgaande aan een eventuele operatie het proces volgens het TNMsysteem gestadieerd (tabel 19.3; Mountain, 1986). Deze stadiëring van de lokale uitbreiding van het gezwel dan wel van mogelijke metastasering, is bepalend voor de ‘operabiliteit’. Tot metastasering op afstand worden gerekend metastasen in de mediastinale lymfeklieren, het centrale zenuwstelsel, het skelet en andere viscerale organen, met name de bijnier.

TNM-classificatie van longcarcinoom

primaire tumor (T) Tis carcinoma in situ T1 de tumor is in diameter maximaal 3 cm, omgeven door long of intacte viscerale pleura; de maximale ingroei is niet verder dan het orificium van de lobaire bronchus T2 de tumor heeft een diameter van meer dan 3 cm of groeit in de viscerale pleura of gaat gepaard met een atelectase of pneumonie die zich tot in de hilus uitbreidt. Het gezwel moet op minstens 2 cm distaal van de carina blijven. De eventuele atelectase moet minder dan een volledige long omvatten T3 iedere tumorgrootte, maar met betrokkenheid van de pariëtale pleura of thoraxwand, het diafragma, de mediastinale pleura, het pericard of de n. phrenicus; of de tumor bevindt zich in de hoofdbronchus op minder dan 2 cm van de carina T4 de tumorgrootte is onbepaald, maar de tumor invadeert diep in de structuren van het mediastinum, of de tumor veroorzaakt een ‘maligne pleuritis’ kliermetastasen (N) N0 geen aantasting van regionale lymfeklieren N1 metastasen in lymfeklieren van de peribronchiale of homolaterale hilaire regio N2 metastasen in lymfeklieren van de ipsilaterale helft van het mediastinum (lymfeklierstations 1 t/m 9) N3 metastasen in lymfeklieren van het contralaterale mediastinum of de contralaterale hilus, of van de homo- of heterolaterale scalenus- of supraclaviculaire regio Nx regionale lymfeklieren kunnen niet onderzocht worden metastasen op afstand (M) M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen in organen of in andere lymfeklieren op afstand Mx aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet onderzocht worden

372

Men dient te beseffen dat bij twee derde van alle patiënten met een longcarcinoom ten tijde van de initiële presentatie metastasen op afstand worden gevonden, zodat resectietherapie niet meer tot de mogelijkheden behoort. Omdat op de standaard CT-scan van onze patiënt geen duidelijke tumor zichtbaar was, en aan eventuele endobronchiale therapie wordt gedacht, wordt een high resolution-CT-scan vervaardigd. Op deze opname is, in tegenstelling tot op de standaard-CT-scan, wel een pathologisch proces rond de carina van de bovenkwabbronchus zichtbaar (figuur 19.2). Er wordt geen mediastinale lymfadenopathie vastgesteld. Zeer waarschijnlijk is er dus sprake van een centraal gelegen longcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom). Stadiëring – Lokaal. Het vaststellen van de grootte en van de lokale uitbreiding van de primaire tumor wordt met behulp van CT-scanning verricht. Gelet wordt op mogelijke invasie in thoraxwand en mediastinum. Verder zal na CT-onderzoek de uitgebreidheid van de resectie (lobectomie/pneumonectomie) bepaald kunnen worden. Duidelijk is wel dat ook deze vorm van beeldvormende diagnostiek haar beperkingen kent.

19 HAEMOPTOE

Stadiëring – Regionale lymfeklieren. Daar bij mediastinale lymfekliermetastasering (N2-klieren) in het algemeen wordt afgezien van chirurgische behandeling, is onderzoek van deze klieren van groot belang. Aanvankelijk werd hiertoe altijd een mediastinoscopie uitgevoerd. Later werd alleen gekozen voor een mediastinoscopie wanneer de CT-scan mediastinale lymfadenopathie (lymfeklieren > 1 cm) suggereerde. Vergroting van mediastinale lymfeklieren zonder dat sprake is van metastasering komt echter nogal eens voor. Recent is de positronemissietomografie (PETscanning) de meestbelovende onderzoeksmethode gebleken bij het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasering (Pieterman, 2000) (tabel 19.4). PET-beelden berusten op het principe van de gewijzigde metabole eigenschappen van weefsels. Tijdens de oncogenese ontstaat in een kankercel een verhoogd suikermetabolisme. Het radioactieve suikeranaloog 2-F18-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) wordt, in tegenstelling tot D-glucose, na opname in de cel en fosforylering door het hexokinase niet meer verder afgebroken. Omdat ook slechts weinig FDG-fosfaat opnieuw gedefosforyleerd wordt, stapelt het FDG-fosfaat zich op in de cel (‘metabolic trapping’), zodat het verhoogde suikerverbruik van tumoren kan worden gevisualiseerd. Het onderscheid tussen pulmonaal en mediastinaal gelegen lymfeklieren kan een probleem zijn wanneer het PET-onderzoek zonder CT-gegevens geïnterpreteerd wordt, gezien de beperkte anatomische referenties in een PET-beeld. Het is de verwachting dat PET-scans en CT-scans visueel of computermatig gecorreleerd zullen worden, zodat dit geen probleem meer is. CT-scans en PET-scans zijn dus niet competitief maar complementair. Tabel 19.4 PET-diagnostiek bij longtumoren

Figuur 19.2 High resolution-(spiraal-)CT-scan. Het dorsale bronchussegment is vernauwd ter hoogte van de afsplitsing van de rechter bovenkwabbronchus.

– mediastinale stadiëring bij (niet-kleincellige) longtumoren – detectie van metastasen op afstand – differentiële diagnose van ‘coin lesions’; benigne laesies nemen geen F18-FDG op

19 HAEMOPTOE

Een positieve PET-scan moet bevestigd worden met behulp van mediastinoscopie, aangezien ook ‘inflammatoire’ lymfeklieren een verhoogde FDG-opname kunnen vertonen. Gezien de hoge sensitiviteit van de PET-scan zal mediastinoscopie in de nabije toekomst waarschijnlijk alleen op indicatie van dit onderzoek plaatsvinden. Een voordeel van het PET-onderzoek is ook dat, naast visualisatie van pathologische mediastinale lymfeklieren, met de ‘whole body’-techniek tijdens hetzelfde onderzoek eventuele metastasen op afstand aan het licht gebracht kunnen worden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat men met PET vaak meer afwijkingen ontdekt dan met de huidige stadiëringsonderzoeken mogelijk is. Bij onze patiënt is op de PET-scan een duidelijke uptake in het tumorproces ter plaatse van de rechter bovenkwab te zien, terwijl die in het mediastinum geheel ontbreekt (figuur 19.3).

373

veelal antracotische lymfeklieren à vue, die zo ‘ruim’ mogelijk gebiopteerd worden. De lymfeklierstations worden benoemd en genummerd (figuur 19.4). Via cervicale mediastinoscopie kunnen de lymfeklieren bereikt worden van het bovenste en middelste mediastinum, in het bijzonder de hoge

(Videoscopische) cervicale mediastinoscopie Er wordt een kleine dwarse incisie gemaakt in de hals suprasternaal, waarbij het hoofd in extensie ligt. De halsspieren worden in de middellijn van elkaar gescheiden. Caudaal van de schildklieristhmus bereikt men de pretracheale fascia die wordt geopend. Met de vinger kan vervolgens stomp een kanaal geprepareerd worden vóór en links en rechts van de trachea door de pretracheale fascia tot zo distaal mogelijk op te tillen. In dit kanaal wordt de videoscoop ingebracht, zodat onder direct zicht de peritracheale ruimte geëxploreerd wordt. Op verschillende niveaus komen verschillende,

Figuur 19.3 Axiale opname: focale F18-FDG-accumulatie in de rechter bovenkwab en niet in het mediastinum.

Figuur 19.4 De verschillende lymfeklierstations worden nauwkeurig genummerd: nummer 1 tot en met 10 zijn N2-klieren, de hogere nummers zijn N1-klieren.

374

pretracheale (station 1), de bovenste paratracheale (station 2), de laag paratracheale of tracheobronchiale (station 4) en de subcarinale (station 7) lymfeklieren. Niet bereikbaar zijn de lymfeklieren vóór de aortaboog (station 6) en in het aortopulmonale venster (station 5). De periaortale lymfeklieren (station 5 en 6), die aangetast kunnen zijn bij een carcinoom van de linker bovenkwab, kunnen via parasternale mediastinoscopie of thoracoscopisch van lateraal uit verwijderd worden.

Operabiliteit – longfunctie na operatie? Wanneer over een operatie wordt gesproken, komt direct de vraag naar voren: ‘Wat is de longfunctie van de betreffende patiënt, kan hij of zij deze resectie aan?’ (Van Ree, 1999). Om de operabiliteit van de patiënt in te schatten is preoperatief longfunctieonderzoek dan ook van belang. Resectie van longweefsel heeft immers een definitief ongunstige invloed op de longfunctie. Verder moet men beseffen dat gedurende een resectie de gehele ipsilaterale long gecollabeerd is door de door de anesthesist ingebrachte speciale dubbellumentube. Preoperatief zal men een schatting maken van de te verwachten postoperatieve longfunctie. De bepaling van dit restvolume en de functie ervan wordt uitgevoerd met behulp van spiro-ergometrie en door het vervaardigen van een ventilatieperfusiescan. – Spiro-ergometrie geeft een idee van de zuurstofopname- en inspanningscapaciteit van de patiënt. Een zuurstofopname van 15 ml/kg/min wordt als een minimaal vereiste voor resectie beschouwd. – Een ventilatie-perfusiescan geeft de mogelijkheid de postoperatieve longfunctie redelijk nauwkeurig te voorspellen. Men neemt aan dat de postoperatieve forced expiratory volume (FEV1) 1000 ml tot minimaal 800 ml zou moeten bedragen. Het spreekt vanzelf dat deze waarden geïndividualiseerd moeten worden, bijvoorbeeld op basis van lengte en gewicht. De waarde van de preoperatieve FEV1 is van groot belang voor de postoperatieve mobiliteit van de patiënt. Bij elke patiënt moet een preoperatieve maximale verbetering van

19 HAEMOPTOE

de longfunctie worden nagestreefd door bronchodilatatie (soms inclusief corticosteroïden) en zo nodig ook met antibiotica en fysiotherapie.

Beschouwing anamnese en diagnostiek Samenvattend zijn de volgende bevindingen bij onze patiënt belangrijk bij de besluitvorming: – anamnese: haemoptoe, roken, bloedverdunner; – CT-scan: tumor rond de bronchus in de rechter bovenkwab; mediastinale lymfeklieren zijn niet vergroot; – bronchoscopie: vernauwing van het dorsale bronchussegment in de rechter bovenkwab; – cytologisch onderzoek borstelmateriaal: verdenking op plaveiselcelcarcinoom; – biopt: (endobronchiaal) carcinoma in situ; – PET-scan: activiteit in de rechter bovenkwab; geen tekenen van mediastinale lymfadenopathie. De conclusie luidt: T1-longcarcinoom, waarschijnlijk geen positieve N2 -klieren. De uitslag van het longfunctieonderzoek luidt: – totale longcapaciteit: 5,8 l (85% van de norm); – vitale capaciteit: 3,3 l (87% van de norm); – FEV1: 2,4 l (87% van de norm). Na toediening van een bronchusdilatator is er een niet-significante verbetering. Op basis van de ventilatie-perfusiescan wordt een verlies van 24% in functionerend longweefsel berekend wanneer de rechter bovenkwab verwijderd zou worden, zodat na resectie voldoende functionerend longweefsel achterblijft.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Omdat patiënten met een stadium-I- en -II-longcarcinoom (primaire tumor maximaal T3; geen N2-klieren) bij voorkeur chirurgisch behandeld moeten worden, wordt onze patiënt voorbereid op een operatie, dat wil zeggen een thoracotomie rechts voor een bovenkwabresectie (lobectomie).

19 HAEMOPTOE

375

Omdat de spiraal-CT-scan aantoont dat de tumor alleen rond de bovenkwabbronchus is gelokaliseerd, wordt gedacht aan een zogenoemde sleeveresectie, waarbij aan weerszijden van de intredeplaats van de bovenkwabbronchus in de hoofdbronchus een manchet van deze laatste (ca. 3-4 cm) wordt meegereseceerd. Na resectie worden de uiteinden van de bronchus weer geanastomoseerd. Antibiotica worden niet profylactisch perioperatief toegediend, maar uitsluitend op indicatie. Wanneer de tumor tot één longkwab beperkt is, wordt een lobectomie uitgevoerd, tenzij de interlobaire lymfeklieren (N1-klieren) positief voor tumor zijn. Als dat het geval is, wordt de aangrenzende kwab eveneens verwijderd of wordt een pneumonectomie uitgevoerd. Hetzelfde geldt bij ingroei van de tumor in een aangrenzende longkwab. Bij het bepalen van de uitgebreidheid van de resectie moet men zich mede laten leiden (peroperatief overleg met de longarts) door de preoperatief vastgestelde longfunctie. Voor verdere stadiëring wordt door sommige chirurgen een mediastinale lymfeklierdissectie uitgevoerd, waarbij de klieren genummerd aan de patholoog worden aangeleverd. Tabel 19.5

– – – –

Toegang thorax voor resectie

posterolaterale thoracotomie anterieure benadering (m. latissimus dorsi-sparend) sternotomie video-assisted thoracoscopie

Longcarcinoom – Behandeling – indien operabel: • lobectomie, evt. pneumonectomie • zo nodig gevolgd door radiotherapie – indien inoperabel: • eventueel radiotherapie/chemotherapie

Na de operatie Na een pneumonectomie wordt een drain met de opening in de top van de lege thoraxholte gebracht. Aan de drain wordt niet gezogen, zodat de holte zich opvult met vocht. De drain doet alleen dienst bij calamiteiten, bijvoorbeeld een bloeding. Na een (bi)lobectomie wordt wel aan de drain gezogen om vocht en lucht te evacueren. Dit wordt gedaan om de restlong zich goed te laten ontplooien. Postoperatief zijn sputumretentie, atelectase en een bronchopneumonie met eventueel respiratoire insufficiëntie de meest frequent voorkomende complicaties. Ze komen voor bij 5 tot 10% van alle geopereerde patiënten. Dergelijke complicaties komen vaker voor bij patiënten met preexistent longlijden. Een verklaring voor deze complicaties is dat gedurende twee tot zes dagen na algehele anesthesie de trilhaarfunctie afgenomen is door een veranderde mucusdichtheid en beschadiging van het epitheel. Daarom is rond iedere thoracotomie fysiotherapie aan te bevelen voor ademhalingsgymnastiek. Postoperatieve pijnbestrijding – met vooral tot doel de ademhaling te optimaliseren – kan het beste plaatsvinden via een epidurale katheter.

Beloop Het postoperatieve beloop was zonder complicaties. Microscopisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde aan dat de tumor radicaal was verwijderd. In de verwijderde lymfeklieren werden geen uitzaaiingen gevonden. Gezien deze gunstige uitslag werd afgezien van aanvullende radiotherapie. De patiënt ondervond weinig last van zijn verminderde longfunctie en kon sociaal normaal functioneren. Nu, twee jaar na de operatie, is hij in leven zonder tekenen van recidief.

376

Kernpunten – Opgeven van bloederig sputum, vooral bij een stevige roker, is verdacht voor longcarcinoom. – Bij de aanvullende diagnostiek van longcarcinoom neemt bronchoscopie, met cytologisch onderzoek van borstelmateriaal en weefselbiopt, een centrale plaats in.

19 HAEMOPTOE

– Twee derde van de patiënten met longkanker heeft ten tijde van de diagnose metastasen op afstand en is daardoor inoperabel. – Bij patiënten met longkanker is voor een goed behandeladvies zorgvuldige stadiëring van wezenlijk belang.

Literatuur Janssen-Heijnen MLG, Dijck JAAM van, Siesling S, Schipper RM, Damhuis RAM. Longkanker in Nederland in de periode 1989-1997: de epidemie is nog niet voorbij. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(9): 419-23. Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89(4 suppl): 225S-33S. Pieterman RM, Putten JW van, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non-small cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000; 217: 918-9. Ree JW van, et al. Longziekten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Wagenaar SjSc. Nieuwe WHO-classificatie voor long- en pleuratumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 984-90.

377

20 Bloedverlies per anum J. Konsten

Een 31-jarige patiënt heeft pijn in zijn buik en last van diarree. De afgelopen weken heeft hij een aantal malen bloed gezien bij de ontlasting. Sinds vier maanden moet hij vaker naar de wc. Hij is al langer moe. De patiënt denkt zelf aan ontstoken aambeien. Hij eet en slaapt onregelmatig. Hij is kort geleden teruggekomen van een vakantie in Egypte.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

slijmvlies en een prostaat met een normale consistentie en grootte. Aan de handschoen ziet u bloed en waterige feces.

Probleemlijst 1 Actuele problemen: – bloedverlies; – diarree.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Specifieke anamnese Differentiële diagnose 1 De patiënt heeft voorheen geen klachten van de tractus digestivus gehad. Hij kon alles eten en drinken en er waren geen voedselintoleranties. De ontlasting was altijd regelmatig, zonder bloed- of slijmbijmenging. In de familie komen geen maag- en darmziekten voor. Hij is nog nooit geopereerd en gebruikt slechts sporadisch medicijnen (analgetica).

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Bloedverlies per anum – Differentiële diagnose – – – – – – – –

hemorroïden fissura ani (fistel, abces) colitis proctitis carcinoom poliep intestinale infecties diverticulosis-diverticulitis

Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een vermoeide man. Zijn temperatuur is 36,7°C. Bij de inspectie van het abdomen worden geen afwijkingen duidelijk. Er is een spaarzame peristaltiek en bij percussie vindt u een wisselende tympani. U palpeert de buik; deze is soepel zonder drukpijn. Als u de billen spreidt, ziet u een geïrriteerde natte huid en enige zwelling van het slijmvlies in het anale kanaal. Bij persen wordt geen prolaps van het slijmvlies zichtbaar. Bij het rectaal toucher vindt u een glad

Beschouwing differentiële diagnose De incidentie van anaal bloedverlies in Nederland bedraagt in een gemiddelde huisartspraktijk 6,8 per 1000 personen per jaar. Meestal (61%) wordt geen oorzaak gevonden. Relatief vaak (16%) wordt de diagnose hemorroïden als oorzaak van het bloedverlies gesteld. Zeldzame oorzaken van bloedverlies zijn intestinale infecties, bestralingscolitis, ziekte van Behçet en angiodysplasieën. Bij jongere patiënten (die relatief meer

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_48, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

378

20 BLOEDVERLIES

reizen) is een infectie van de tractus digestivus een veelvoorkomende oorzaak van bloedverlies. Bloedverlies per anum staat bekend als een alarmsymptoom voor een carcinoom, maar dit wordt zelden (3%) als oorzaak gevonden. De bron van het anale bloedverlies moet duidelijk worden door aanvullende diagnostiek.

Bloedverlies per anum – Symptomen – – – – – –

bloed bij de ontlasting diarree buikpijn verhoogde defecatiefrequentie bleekheid vermoeidheid

Bloedverlies per anum – Lichamelijk onderzoek – – – – –

➥

bleek bleke slijmvliezen bloed aan de handschoen bij rectaal toucher hemorroïden (soms) geïrriteerde nattende huid rond de anus

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek 1 U verricht fecesonderzoek in verband met de buitenlandse reis van uw patiënt. Kweken op Salmonella, Shigella, Yersinia, Helicobacter, amoeben, parasieten en wormen geven geen aanwijzingen voor een intestinale infectie. Vervolgens wordt een proctoscopie verricht. Voor het inbrengen van de proctoscoop laat u de patiënt nogmaals persen en voert u nogmaals een rectaal toucher uit. U constateert dat er géén sprake is van een prolaps van het slijmvlies. Bij de palpatie realiseert u zich dat hemorroïden alleen pal-

PER ANUM

pabel zijn wanneer er sprake is van trombose. U inspecteert met de proctoscoop het anale kanaal en ziet een gezwollen slijmvlies. Dit wordt geïnterpreteerd als aambeien en daarvoor stelt u een behandeling voor.

Bloedverlies per anum – Aanvullende diagnostiek – – – – –

➥

proctoscopie sigmoïdoscopie feceskweek colonoscopie coloninloopfoto

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling hemorroïden Een veelvoorkomende oorzaak van bloedverlies per anum zijn hemorroïden. Bij hemorroïden is het vaatkussen, de plexus haemorrhoidalis, naar buiten gezakt. Het vaatkussen sluit onder normale omstandigheden de anus lucht- en vochtdicht af. Het is niet zinnig een verschil te maken tussen in- en uitwendige hemorroïden. Veelal worden klachten in de perianale regio geweten aan ‘aambeien’, terwijl er bijvoorbeeld een ontsteking of een fissuur van het slijmvlies bestaat. Het is gebruikelijk hemorroïden in te delen in vier categorieën: – eerstegraads hemorroïden, deze prolaberen niet en de aanwezigheid is alleen duidelijk door bloedverlies; – tweedegraads hemorroïden, deze prolaberen meestal tijdens de defecatie, maar trekken zich spontaan weer terug; – derdegraads hemorroïden, deze prolaberen, maar moeten dan met de hand weer naar binnen geduwd worden; – vierdegraads hemorroïden, dit zijn aambeien die niet meer naar binnen te duwen zijn. Een patiënt zal nooit spontaan vertellen dat de aambeien manueel gereponeerd worden, daar zult u gericht naar moeten vragen.

20 BLOEDVERLIES

379

PER ANUM

Er kan verwarring ontstaan met getromboseerde randvenen van de anus, die pijnlijk zijn maar geen bloedverlies geven. De differentiële diagnose van hemorroïden is die van bloedverlies per anum. In het bijzonder moet gedacht worden aan: anale fissuren, poliepen, carcinoom, rectumprolaps en colitis ulcerosa. De oorzaak van hemorroïden is mogelijk het gebrek aan vezels in de westerse voeding. De incidentie wordt geschat op 8% en de prevalentie wordt wisselend gerapporteerd van 10 tot 45%. De behandeling van hemorroïden bestaat uit een vezelrijk dieet. De vochtinname moet minimaal twee liter per dag bedragen, zodat de consistentie van de feces niet te hard wordt. Patiënten moeten bij de defecatie persen vermijden. Lokale preparaten zoals zalven en crèmes lossen het probleem niet op, maar kunnen tijdelijk enige verlichting van de symptomen geven. Indien na voedingsadviezen symptomen blijven bestaan, is een fixatie van het vaatkussen, de plexus haemorrhoidalis, geïndiceerd. Een veel gebruikte techniek is de rubberbandligatie, waarbij de mucosa wordt afgebonden met een elastiek en aldus littekenweefsel en fixatie worden gecreëerd (figuur 20.1). Het is van eminent belang deze behandeling uit te voeren boven het uitgezakte slijmvlies zodat een fixatie optreedt. Voor de introductie van rubberbandligatie werd het overtollige slijmvlies chi-

Figuur 20.1 Rubberbandligatie volgens Barron.

rurgisch verwijderd teneinde door het littekenweefsel van de operatie een fixatie te verkrijgen. Dit is de ‘klassieke’ hemorroïdectomie.

Beschouwing behandeling Uit een meta-analyse werd duidelijk dat voor de behandeling van eerste-, tweede- en derdegraads hemorroïden rubberbandligatie de voorkeur heeft boven andere technieken. Het lukt aldus ongeveer 80% van de patiënten klachtenvrij te krijgen. Het nadeel is dat de plaatsing van de bandjes nogal eens herhaald moet worden. Voor het plaatsen van de bandjes is speciaal, eenvoudig instrumentarium nodig. De klassieke hemorroïdectomie is een bijzonder effectieve operatie, maar heeft een aantal nadelen zoals een opname, operatie onder narcose, pijn na de operatie en een niet te verwaarlozen risico op beschadiging van de sluitspier. Bij recidieven en bij vierdegraads hemorroïden kan een klassieke hemorroïdectomie alsnog geïndiceerd zijn. Om de pijnklachten na deze operatie te reduceren is een nieuwe techniek ontworpen. Dit is de ‘gestapelde’ hemorroïdectomie, waarbij het slijmvlies met behulp van nietjes en een circulair mes wordt verwijderd. Het lijkt erop dat veel patiënten na deze operatie last houden van verlies van slijm en loze aandrang, zodat deze ingreep voorlopig alleen bij gecompliceerde gevallen moet worden toegepast. Hemorroïden zijn een goedaardige aandoening. Het is niet noodzakelijk alle slijmvlies te reseceren, dit is immers fysiologisch en nodig om de anus waterdicht af te sluiten. Indien een patiënt na een aantal behandelingen met rubberbandligatie klachten blijft houden, is een operatie geïndiceerd. De voorkeur gaat dan vooralsnog uit naar de klassieke hemorroïdectomie. De patiënten hoeven niet gecontroleerd te worden. Over het natuurlijk beloop van hemorroïden is weinig bekend. Bij een aantal patiënten verdwijnen de klachten spontaan, terwijl bij anderen getromboseerde hemorroïden ontstaan. Soms resteren na behandeling mariscae. Dit zijn kleine huidflapjes die geen behandeling behoeven. Als door deze mariscae problemen ontstaan met de perianale hygiëne, kunnen zij onder lokale anesthesie eenvoudig worden verwijderd.

380

20 BLOEDVERLIES

Beloop Bij uw patiënt blijft na rubberbandligatie het anale bloedverlies echter bestaan. De patiënt heeft buikpijn met rommelingen, zuurbranden (pyrosis) en veel winden (flatulentie). Negen- tot tienmaal per dag heeft hij een waterige en bloedige ontlasting. ’s Nachts moet hij tweemaal zijn bed uit om zijn darmen te legen. Hij heeft geen slijm gezien bij de ontlasting en hij is niet misselijk. Zijn gewicht is gedaald van 86 naar 80 kilogram. Hij heeft rugklachten gekregen en pijn aan zijn linkeroog. Hij voelt zich ziek en moe.

Probleemlijst 2 Acute problemen: – persisterend bloedverlies per anum na behandeling met rubberbandligaturen; – buikpijn; – gewichtsverlies.

➥

Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose 2 Van de differentieel-diagnostische mogelijkheden, zoals eerder in dit hoofdstuk vermeld, kunnen hemorroïden als oorzaak van bloedverlies worden geschrapt. Er dient dus nader onderzoek te worden gedaan naar de ware oorzaak van het bloedverlies

➥

Welke aanvullende diagnostiek wilt u uitvoeren?

Aanvullende diagnostiek 2 Bij bloedonderzoek blijkt een CRP-gehalte van 80 mg/l (normaal < 12 mg/l), een hemoglobinegehalte van 4,8 mmol/l (normaal 8,6-10,5 mmol/l) en een MCV van 62 fl (normaal 84-100 fl). Er wordt een sigmoïdoscopie verricht, maar dit onderzoek is moeilijk uit te voeren in verband met pijnklachten. De laatste 15 centimeters van

PER ANUM

de darm worden geïnspecteerd. Hier worden brede, één centimeter grote poliepen gezien, met tussen deze poliepen ulceraties van de mucosa. Het beeld imponeert mogelijk als een familiaire adenomateuze polyposis. Er wordt een beeldverslag gemaakt met behulp van videoapparatuur en er worden biopten genomen voor histologisch onderzoek. Een ontsteking en de ernst hiervan kunnen worden beoordeeld door, naast het aantal leukocyten of de bezinking (BSE), ook het CRP-gehalte in het bloed te bepalen. Het is niet zinnig alle drie deze parameters te bepalen. Het hemoglobinegehalte en de MCV geven een indruk over het bloedverlies en de aard daarvan. Een verlaagd MCV suggereert een ferriprieve anemie ten gevolge van chronisch bloedverlies. Poliep is in feite een beschrijvende term en betekent dat het weefsel boven het slijmvlies uitsteekt en in het lumen van de darm uitpuilt. Het weefsel is snel beschadigd en kan bloeden. Andere klachten kunnen zijn diarree, slijmverlies, prolaps, flatulentie, vage pijn of abdominale kolieken. Het enige relevante deel van het lichamelijk onderzoek voor poliepen in het rectum is het rectaal toucher. Een poliep kan zacht aanvoelen en worden verward met ontlasting. Een poliep is een van de oorzaken van bloedverlies per anum. Daarnaast kan ook elke forse bloeding in de maag of oesophagus leiden tot bloedverlies per anum. Meestal zal er voldoende tijd zijn om de oorzaak van de bloeding op te sporen. Bij een ernstige bloeding in de oesophagus of in de maag daalt het hemoglobinegehalte niet onmiddellijk, maar pas na een of meer uren. Het onderzoek van keuze bij een verdenking op poliepen is colonoscopie. Hierbij wordt niet alleen het colon in beeld gebracht, maar kan men ook meteen de poliep verwijderen. Röntgenologisch onderzoek van het colon is goed mogelijk en wordt ook wel coloninloopfoto of dubbelcontrast colononderzoek genoemd. Indien gekozen wordt het onderzoek te starten met een sigmoïdoscopie en dit onderzoek onvoldoende oplevert, kan het gecombineerd worden met een coloninloopfoto.

20 BLOEDVERLIES

De sensitiviteit en specificiteit van colonoscopie en een coloninloopfoto voor de detectie van poliepen zijn gelijk. Het nadeel is echter dat bij röntgenologisch onderzoek een poliep niet verwijderd kan worden. Bij sigmoïdoscopie en colonoscopie bestaat een niet te verwaarlozen kans van perforatie (1 : 2000). Bij een coloninloopfoto is dit risico te verwaarlozen (1 : 25.000). Poliepen zijn vlak, gesteeld of villeus. In het laatste geval wappert de poliep als zeewier in het lumen van de darm en is er geen duidelijke steel. Het is van belang elke poliep histologisch te onderzoeken. Veelal wordt met een poliep een adenomateuze poliep bedoeld die zich kan ontwikkelen tot een carcinoom. Er kan echter ook sprake zijn een carcinoïd of een poliep die zich heeft ontwikkeld uit bindweefsel. Voorbeelden van poliepen die niet maligne ontaarden zijn hamartomen en hyperplastische poliepen.

➥

381

PER ANUM

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling poliepen De behandeling is poliepectomie via de endoscoop. Hierbij wordt de steel van de poliep met een lusje doorgesneden of -gebrand en worden de bloedvaten in de steel met elektrocoagulatie verzorgd. Dit wordt ook wel ‘lissen’ genoemd (figuur 20.2). Vervolgens wordt de poliep met de scoop via de anus naar buiten gebracht. In een aantal gevallen is een poliep te groot om via de colonoscoop te worden verwijderd. In dat geval is een operatie geïndiceerd. Hierbij wordt de buik en vervolgens het colon geopend. Dit heet laparotomie met colotomie. Een nieuwe techniek is de transanale endoscopische microchirurgie. Daarbij wordt een buis in het anale kanaal gebracht. Door deze buis kan geopereerd worden met speciaal ontworpen instrumenten. Aldus kunnen poliepen tot 15 centimeter van de anus worden verwijderd. Het voordeel is dat de patiënt geen laparotomie hoeft te ondergaan. Als een patiënt één adenomateuze poliep heeft, bestaat er een verhoogd risico op meerdere po-

liepen en uiteindelijk op een colorectaal carcinoom. Het is van belang de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende onderzoeken goed te kennen en te beseffen dat aandoeningen zoals poliepen zelfs na colonoscopie en een coloninloopfoto onontdekt kunnen blijven. Zo kunnen ook bij zorgvuldige colonoscopie 5 tot 10% van de adenomen met een diameter van minder dan één centimeter gemist worden. Indien klinisch dan toch een ernstige verdenking bestaat op poliepen of een carcinoom, moet het onderzoek worden herhaald. In een groot vervolgonderzoek van patiënten na poliepectomie bleek dat bij 1,5% van hen een carcinoom ontstond, bij 8,5% zich nieuwe adenomen ontwikkelden met een diameter van meer dan 1 centimeter, en bij 27% van de patiënten adenomen kleiner dan 1 cm. Dit alles werd vastgesteld na een periode van 3,5 jaar. Het is duidelijk dat een patiënt met adenomateuze poliepen gecontroleerd moet worden. De huidige consensus hierover luidt als volgt. Bij een solitaire poliep is het voldoende de colonoscopie na drie jaar te herhalen. Als het colon dan vrij is van poliepen, kan vervolgens om de vijf jaar gecontroleerd worden. Indien verscheidene polie-

Figuur 20.2 Poliepectomie.

382

20 BLOEDVERLIES

PER ANUM

pen worden gevonden, dient de colonoscopie na één jaar herhaald te worden. Als het colon dan poliepvrij wordt bevonden, is controle na vijf jaar geïndiceerd. Dit follow-upschema is niet ontworpen omdat een adenomateuze poliep recidiveert, maar om eventuele carcinomen vroeg op te sporen of te voorkomen. De systematische controle van patiënten met poliepen is dus zinnig om colorectale carcinomen te voorkomen of vroeg in hun ontwikkeling op te sporen zodat curatieve behandeling nog mogelijk is. Een zeldzame autosomaal dominante ziekte is familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Deze ziekte is het gevolg van een mutatie op de lange arm van chromosoom 5. Fenotypisch wordt de ziekte gekenmerkt door vele poliepen in het colon, die eerst goedaardig zijn maar altijd maligne ontaarden. De voorkeursbehandeling is een proctocolectomie (verwijdering van de gehele dikke darm, inclusief de endeldarm), met reconstructie door middel van een ileoanale ‘pouch’ of reservoir (figuur 20.3). De voor- en nadelen van deze techniek worden hieronder nader uiteengezet. Het is van belang bij een dergelijke erfelijke aandoening de familie van de patiënt te screenen. Patiënten met FAP moeten ook regelmatig een gastroduodenoscopie ondergaan omdat zij poliepen in het duodenum kunnen ontwikkelen, die ook de potentie hebben om maligne te degenereren.

Figuur 20.3 Ileoanale pouch.

➥

Welke aanvullende diagnostiek wilt u nog uitvoeren?

Beloop Aanvullende diagnostiek 3 Na bestudering van de resultaten van het histologisch onderzoek wordt geconcludeerd dat er waarschijnlijk sprake is van pseudo-poliepen. Histologisch worden mucosa-eilandjes en granulatieweefsel met epitheel gezien. Dit kan passen bij colitis ulcerosa. De video die tijdens de sigmoïdoscopie is gemaakt wordt herbeoordeeld en het vermoeden op het bestaan van colitis ulcerosa wordt versterkt. Na deze gebeurtenissen en bevindingen kan ook de poliep worden geschrapt als oorzaak van het bloedverlies en dient een nieuw plan van aanpak te worden gemaakt.

Besloten wordt het endoscopisch onderzoek te herhalen in de vorm van colonoscopie met sedatie, teneinde het onderzoek zo gedetailleerd mogelijk te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt vanaf het caecum tot aan het rectum het beeld gezien van een ontstoken darm met verdwenen vaattekening. Het rectum ziet er minder ziek uit. Er is verlies van de plooien in de darm. Op diverse plaatsen worden nieuwe biopten genomen. Het beeld past mogelijk bij colitis ulcerosa; de ziekte van Crohn is minder waarschijnlijk. Een consult bij de oogarts leert dat er sprake is van een uveitis.

20 BLOEDVERLIES

383

PER ANUM

De diagnose wordt gesteld op colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa is een ziekte met een scala aan symptomen. Deze kunnen binnen en buiten de tractus digestivus gelokaliseerd zijn en wel of geen relatie met de ziekte hebben (tabel 20.1) Colitis ulcerosa is een ontsteking van de mucosa en van de submucosa van de dikke darm. De ziekte van Crohn kan daarentegen door de darmwand heen gaan en fistels vormen. Het kan moeilijk zijn een onderscheid te maken. Een aantal verschillen tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn is weergegeven in tabel 20.2.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Uw patiënt wordt behandeld met prednison, 5aminosalicylzuur, ciclosporine en azathioprine. Deze medicijnen onderdrukken de ontstekingsreactie. Afhankelijk van de lokalisatie van de ziek-

te in de tractus digestivus wordt gekozen voor een orale (tabletten en capsules) of rectale toedieningsvorm (zetpillen en klysma’s). Driekwart van de patiënten reageert goed op een dergelijke medicamenteuze behandeling. De onderhoudsdosering en de behandeling van een lichte tot matig actieve darmontsteking bestaat uit 5-ASApreparaten. Het acute ziektebeeld wordt behandeld met glucocorticoïden, zo nodig aangevuld met andere immunosuppressiva. Gedurende de daaropvolgende maanden wordt herhaaldelijk geprobeerd de medicatie te verminderen. Er treden schommelingen op in het gewicht van de patiënt, die goed te verklaren zijn door het staken en weer opnieuw beginnen met de glucocorticoïdmedicatie. Uiteindelijk ontstaat een exacerbatie van de colitis ulcerosa en ondanks optimale medicatie en behandeling verergert het ziektebeeld, zodat er gesproken wordt van ‘toxische colitis’: de patiënt is ernstig ziek, de ontlasting is hoogfrequent, met bijmenging van bloed, slijm en pus, en dit gaat gepaard met (subfebriele) temperatuurverhoging en leukocytose. Hierdoor is een acute operatie-indicatie

Tabel 20.1 Symptomen bij colitis ulcerosa

intestinale symptomen – – – –

diarree met bloed en slijmverlies loze aandrang, tenesmi incontinentie voor feces buikpijn en pijn bij defecatie

extra-intestinale symptomen relatie met ziekteactiviteit – perifere artritiden – erythema nodosum – iritis, uveitis – trombo-embolieën aspecifieke klachten – vermoeidheid, gewichtsverlies – malaise, koorts

geen relatie met ziekteactiviteit − scleroserende cholangitis − spondylitis ankylopoetica − pyoderma gangraenosum

384

20 BLOEDVERLIES

PER ANUM

Tabel 20.2 Verschillen tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn

histologie lokalisatie

roken lange sluimerende periode osteopenie orale en perianale ziekte groeiretardatie bij kinderen auto-immuunziekte scleroserende cholangitis auto-immuunhepatitis

colitis ulcerosa

ziekte van Crohn

mucosa en submucosa aangetast colon, met name rectum, rectosigmoïd; naar proximaal neemt de activiteit meestal af

ontsteking transmuraal (door de hele wand)

roken lijkt te beschermen tegen de ziekte nee nee nee soms ja ja ja

Tabel 20.3 Operatie-indicaties bij colitis ulcerosa

acute indicaties – toxische colitis en/of toxisch megacolon – perforatie – profuse bloeding electieve indicaties – onvoldoende reactie op geneesmiddelen – afhankelijkheid van glucocorticoïden – ontwikkeling van dysplasie of een carcinoom relatieve indicaties – groeiachterstand bij kinderen

ontstaan (tabel 20.3). De buikoverzichtsfoto toont – gelukkig – geen dilatatie van het colon. In dat geval zou er sprake zijn geweest van een ‘toxisch megacolon’ en bestaat er risico op perforatie. Het colon wordt gereseceerd vanaf het ileum tot aan het rectum. Dit wordt een subtotale colectomie genoemd. Het ileum wordt als een eindstandig ileostoma in de buikwand gehecht en de rectumstomp wordt zogenaamd ‘blind’ gesloten, dat

van mond tot anus, het rectum is relatief gespaard; zogenoemde ‘skip-laesies’: macroscopisch gezonde stukken afgewisseld met zieke delen roken beschermt niet ja ja ja vaak nee zeldzaam zeldzaam

wil zeggen dat het rectum eigenlijk ‘buiten werking’ wordt gesteld; er passeert immers geen ontlasting meer. Het histologisch onderzoek toont een colitis ulcerosa met ernstige dysplasie in het colon descendens. Vier maanden na de eerste operatie werd in een tweede operatie het rectum verwijderd. Bij deze tweede operatie wordt van de dunne darm een reservoir geconstrueerd dat is vastgehecht aan de anus (zie figuur 20.3). Bij uw patiënt werd vier maanden gewacht, omdat een resectie en reconstructie van het reservoir in één operatie voor deze patiënt met ernstige toxische colitis te belastend zou zijn. Meteen na de operatie heeft de patiënt een defecatiefrequentie van twaalfmaal per etmaal. Elf maanden na de operatie heeft hij zesmaal per dag ontlasting. Hij gebruikt ’s nachts een maandverband in verband met slijmverlies. De patiënt voelt zich goed en heeft zijn werk hervat.

20 BLOEDVERLIES

PER ANUM

Bloedverlies per anum – Behandeling – hemorroïden • rubberbandligatie • hemorroïdectomie – poliepen • poliepectomie • laparotomie met colotomie • transanale endoscopische microchirurgie – colitis ulcerosa • medicamenteus • subtotale colectomie • proctocolectomie

Beschouwing behandeling Indien een patiënt wisselende doseringen corticosteroïden nodig heeft in combinatie met andere immunosuppressiva om de colitis ‘rustig’ te houden, moet een keuze worden gemaakt tussen het continueren van de medicatie of een operatie waarbij het colon wordt verwijderd. Soms treedt zelfs onder het gebruik van medicatie een extreem hevige aanval van colitis ulcerosa op, met diarree, bloed- en pusbijmenging en algeheel ernstig ziek zijn (toxische colitis). Dit kan leiden tot een enorme dilatatie van het colon (toxisch megacolon) en zelfs tot een perforatie. Dit is een indicatie om met spoed een laparotomie uit te voeren en het zieke colon te excideren. Het rectum wordt dan ‘in situ’ gelaten en bij een tweede operatie geëxcideerd. Vroeger kregen de patiënten na een operatie waarbij het colon werd gereseceerd een permanent ileostoma. Nu is het mogelijk van de dunne darm een ‘nieuwe’ endeldarm te construeren. Het reservoir of ‘pouch’ wordt verbonden met de anus. Dit is een ileoanale anastomose. De stoelgang na de constructie van een ileoanale pouch is moeilijk te voorspellen en het duurt zeker een jaar voordat een vast patroon ontstaat. Tien procent van de patiënten met een ileoanale pouch heeft nachtelijke incontinentie, veelal voor slijm, terwijl een kwart van de patiënten daar ook overdag last van heeft. Bij circa 29% van de patiënten is een ontsteking van het reservoir gerapporteerd

385

(pouchitis). Deze pouchitis reageert goed op een kortdurende behandeling met geneesmiddelen. Bij 4 tot 14% van de patiënten met een ileoanale pouch ontstaat een stenose. In een aantal gevallen is het noodzakelijk deze stenose herhaaldelijk te dilateren. De ileoanale pouch wordt uiteindelijk bij 8% van de patiënten opgeheven omdat zij een complicatie hebben gehad die niet meer met verdere operaties te behandelen is. De operatietechniek is een aantal malen veranderd teneinde het aantal complicaties te verminderen. Recent is de techniek beschreven van slijmvliestranspositie van de dunne darm naar de spierkoker van de endeldarm. Bij deze operatie wordt het rectum niet verwijderd, maar uitsluitend het slijmvlies van de endeldarm. Het slijmvlies van de dunne darm wordt dan in de koker van de endeldarm getransponeerd. Bij de nog kleine groep die deze ingreep heeft ondergaan, had deze operatie goede resultaten, maar de langetermijnresultaten moeten worden afgewacht. Patiënten met colitis ulcerosa verdienen een actieve controle. De ziekte kan in remissie gaan en vervolgens weer actief worden. Met geneesmiddelen lukt het 60% van de patiënten in remissie te brengen. Een colitis ulcerosa die langer dan tien jaar bestaat, betekent een verhoogd risico op het ontwikkelen van een colorectaal carcinoom. Dit risico is 3% na 15 jaar, 5% na 20 jaar en 9% na 25 jaar. Vanwege dit verhoogde risico op een carcinoom is colonoscopie geïndiceerd. Het is dan verstandig regelmatig biopten te nemen van de mucosa en bij dysplasie te besluiten tot een proctocolectomie. Het lijkt verstandig de colonoscopie om de twee jaar te herhalen. Bij patiënten die een proctocolectomie hebben ondergaan waarbij een ileoanale pouch is geconstrueerd, moet hun pouch regelmatig worden gecontroleerd. Met een endoscoop wordt dan de binnenzijde van de pouch gecontroleerd op pouchitis. Elf procent van de patiënten met colitis ulcerosa hebben leverfunctiestoornissen. Twee procent ontwikkelt uiteindelijk een primaire scleroserende cholangitis die mogelijk resulteert in leverinsufficiëntie. In dat geval kan zelfs een levertransplantatie geïndiceerd zijn.

386

Kernpunten – Bloedverlies per anum is een alarmsymptoom totdat het tegendeel bewezen is. – Bij hemorroïden: zalven verzachten maar genezen niet.

20 BLOEDVERLIES

PER ANUM

– Primaire operatie alleen bij vierdegraads hemorroïden en bij trombose. – Een adenomateuze poliep moet worden behandeld als een premaligne aandoening. – Screening is gewenst bij FAP, adenomateuze poliepen en colitis.

Literatuur Cohen RD, Brodsky AL, Hannauer SB. A comparison of the quality of life in patients with severe ulcerative colitis after total colectomy versus medical treatment with intravenous cyclosporin. Inflamm Bowel Dis 1999; 5: 1-10. Fijten GH, Muris JWM, Starmans R, Knottnerus JA, Blijham GH, Krebber TFWA. The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice. Fam Pract 1993; 10: 283-7. Ghosh S, Shand A, Ferguson A. Ulcerative colitis. BMJ 2000; 320: 1119-23. Janssen LWM. Consensus hemorroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 106-9. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, colon and rectum. London: WB Saunders; 1999. Laarhoven CJHM van, Schipper MEI, Vroonhoven ThJMV, Gooszen HG. Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis; voortgaande ontwikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 662-6. Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40: 14-7.

387

21.1 Anale pijn J.H.C. Kuijpers

Op uw spreekuur ziet u een 31-jarige vrouw in verband met pijn tijdens en na de defecatie. Ze heeft al ruim zeven weken veel klachten.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte heeft altijd al wat last van obstipatie rond haar menstruatie. Ongeveer zeven weken geleden was de ontlasting erg vast geweest en had ze moeite gehad deze eruit te krijgen. Het was pijnlijk geweest, ze had met haar vingers moeten helpen en een beetje bloed gezien. De pijn bleef tot ongeveer 30 minuten na de ontlasting aanwezig. Hierna was elke defecatie erg pijnlijk. Ze beschrijft de pijn alsof er met messen in de anus werd gesneden. Ze kijkt als een berg tegen elke ontlasting op. Ongeveer 30 minuten na de defecatie zakt de pijn weer. Haar huisarts heeft bij inspectie geen afwijkingen gevonden, maar een rectaal toucher heeft ze niet toegestaan aangezien dat zeer pijnlijk was. De huisarts heeft laxeermiddelen voorgeschreven waarmee de klachten weliswaar minder werden, maar niet verdwenen. Na zes weken heeft hij haar vanwege de persisterende klachten naar u doorgestuurd.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek van het perineum ziet u een kleine gezwollen huidplooi (‘skin tag’) aan de achterzijde van het anale kanaal. Er zit een beetje bloed op het perineum. De patiënte houdt haar billen

stijf bijeengeknepen omdat ze bang is dat inwendig anaal onderzoek zal plaatsvinden. Nadat u haar hebt verzekerd dat dit niet zal gebeuren, kunnen beide billen enigszins uit elkaar worden getrokken en ziet u een klein ulcus boven de ‘skin tag’ in de achterste anale commissuur, distaal van de linea dentata. Vanzelfsprekend voert u geen rectaal toucher uit. Een ‘skin tag’ is een huidplooi zonder verdere activiteit, zoals een litteken na eerder hemorroïdaal lijden. Een ‘sentinel tag’ is een gezwollen huidplooi ten gevolge van een actief proces in het anale kanaal zoals een fissuur.

Probleemlijst Actueel probleem: – pijnlijk ulcus distaal in het anale kanaal met ter plaatse een oedemateuze huidplooi.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Anale pijn – Differentiële diagnose – – – – – – – – –

fissura ani intersfincterisch abces c.q. fistel anaal carcinoom anale tuberculose ziekte van Crohn colitis ulcerosa aids pruritis ani proctalgia fugax

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_49, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

388

Beschouwing differentiële diagnose Een ulcus in het anale kanaal kan worden veroorzaakt door verschillende processen. De meest voorkomende oorzaak is een anale fissuur, een pijnlijk ulcus distaal van de linea dentata, meestal in de achterste commissuur, soms in de voorste. Bij een poging tot rectaal toucher wordt het anale kanaal door de patiënt dichtgeknepen uit angst voor de pijn. Dit onderzoek is dan ook vaak niet mogelijk. Bij een chronische fissuur is een ‘sentinel tag’ aanwezig. Anale fissuren bij de ziekte van Crohn zijn over het algemeen pijnloos, hebben een grote ‘sentinel tag’ en gaan diep het sfinctercomplex in, waardoor diepe ulceraties optreden met destructie van het sfinctermechanisme als gevolg. Een anale fissuur bij een actieve colitis ulcerosa is meestal zeer pijnlijk. Na remissie van de colitis geneest de fissuur vaak spontaan. ‘Skin tags’ komen hierbij niet vaak voor. Het is vrijwel onmogelijk bij inspectie de diagnose tuberculeuze anale fissuur te stellen. Door progressie raakt het sfinctermechanisme beschadigd en kunnen multipele anale fistels ontstaan. Bij sigmoïdoscopie worden over het algemeen geen afwijkingen gezien, de diagnose kan slechts worden gesteld door een positieve kweek. Bij een positieve anamnese voor tbc moet hieraan worden gedacht. Een syfilitische anale fissuur is over het algemeen pijnloos, geeft snel induratie van het getroffen gebied met gezwollen inguïnale lymfeklieren. Soms zijn anale condylomata aanwezig. De diagnose wordt bevestigd door een positieve Wassermann-reactie. Een anaal carcinoom veroorzaakt anale pijnklachten bij de defecatie, gecombineerd met bloedverlies. Soms groeit de tumor uit het anale kanaal naar buiten en kan dan worden verward met een anale ‘skin tag’. Het ulcus is breder dan bij een anale fissuur, de diagnose wordt gesteld door het nemen van biopten. Gezwollen inguïnale lymfeklieren kunnen duiden op lymfogene metastasering. Bij pruritus ani is de huid vaak eczemateus, gemacereerd en vochtig. Hierbij ontstaan multipele ragaden, kleine oppervlakkige langwerpige huidlaesies. Ze beperken zich tot de perineale huid en lopen niet het anale kanaal in. Bij druggebruikers en personen met multipele seksuele contacten moet altijd gedacht worden aan aids.

21.1 ANALE

PIJN

Bij getromboseerde hemorroïden bestaat een pijnlijke zwelling, soms met een ulcus. Het slijmvlies van het anale kanaal is evenwel intact.

Fissura ani – Symptomen – pijn tijdens en na defecatie – wat bloedverlies – neiging tot obstipatie

Fissura ani – Lichamelijk onderzoek – ‘skin tag’ – bloed op het perineum – ulcus in achterste of voorste anale commissuur

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Over het algemeen is het stellen van de diagnose eenvoudig. Bij twijfel aan de diagnose is verder onderzoek geïndiceerd. Door met een dunne naald een lokaal anaestheticum onder het ulcus te spuiten verdwijnt de pijn en kan zo nodig alsnog een rectaal toucher worden verricht. Vaak wordt een hypertrofische anale papil ter hoogte van de linea dentata gevoeld. Bij twijfel is onderzoek onder narcose een andere zinvolle stap. Het anale ulcus kan pijnloos worden beoordeeld, er kan gesondeerd worden om te beoordelen of er fistels aanwezig zijn, en er kunnen biopten worden genomen bij verdenking op maligniteit. Tevens kan een sigmoïdoscopie worden uitgevoerd om colorectale mucosale afwijkingen uit te sluiten. Het verrichten van anale manometrie kan onder omstandigheden zinvol zijn, maar is zeker geen routineonderzoek. Bij dit onderzoek kunnen de drukken in het anale kanaal worden gemeten tijdens rust en bij maximaal aanspannen. De druk-

21.1 ANALE

389

PIJN

waarde in rust wordt voor 80% veroorzaakt door de functie van de inwendige sfincter en voor 20% door de functie van de externe sfincter. De stijging bij aanspanning komt tot stand door de functie van de externe sfincter. Patiënten met een anale fissuur hebben een verhoogde rustdruk en een normale aanspandruk. Bij lage drukken mag nooit een sfincterklievende behandeling worden uitgevoerd omdat dan geen sprake is van een normale anale fissuur en de kans op postoperatieve continentiestoornissen zeer groot is. Indien er tevens buikklachten bestaan, is een dunnedarmpassage te overwegen om te beoordelen of er kenmerken van de ziekte van Crohn aanwezig zijn.

Fissura ani – Aanvullende diagnostiek – rectaal toucher na lokale anesthesie – onderzoek onder narcose – anale manometrie

Scheurtjes in het slijmvlies van het anale kanaal kunnen ontstaan door passage van zeer vaste ontlasting; ze genezen in het algemeen binnen enkele dagen. Wanneer door een toegenomen werking

van de interne sfincter – waarschijnlijk door een verstoorde balans tussen de sympathische en parasympathische innervatie – een verhoogde rustdruk bestaat, kan de bloeddoorstroming onvoldoende zijn om genezing te bewerkstelligen en verandert het anale scheurtje in een niet-genezende wond, een ulcus, een anale fissuur (figuur 21.1.1). Door het begeleidend oedeem ontstaan een oedemateuze huidplooi (‘sentinel tag’) en een verdikking van de linea dentata (anale poliep). Een daling van de rustdruk blijkt een verbeterde doorbloeding te veroorzaken en tot genezing van het ulcus te leiden.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Gedurende de eerste zes weken is een anale fissuur acuut, en kan spontaan genezen. Ondersteunende conservatieve maatregelen zoals laxantia en lokaal pijnstillende middelen zijn zinvol. Na zes weken wordt een anale fissuur chronisch. Dit kenmerkt zich door het verschijnen van een ‘sentinel tag’ en het zichtbaar worden van de vezels van de interne sfincter op de bodem van de fissuur. Spontane genezing is dan zeldzaam. De therapie moet gericht zijn op het verminderen

rectumslijmvlies hypertrofische papil crypten van Morgagni opgeworpen randen vezels interne sfinter huidlurf (sentinel tag)

Figuur 21.1.1 Schematische weergave van een chronische fissura ani.

anodermis

390

van de functie van de interne sfincter, waardoor de rustdruk daalt en het ulcus door de toegenomen bloeddoorstroming kan genezen. Om een daling van de rustdruk te bewerkstelligen zijn verschillende technieken beschreven. Bij anale dilatatie wordt onder narcose het anale kanaal met meerdere vingers opgerekt. Het doel is de interne sfincter door overrekking tijdelijk licht te beschadigen waardoor de functie vermindert. Het gedeeltelijk klieven van de interne sfincter (partiële interne sfincterotomie) is een goed alternatief gebleken. Hierbij wordt de onderrand van de interne sfincter tot aan de linea dentata gekliefd. De mate van klieving laat zich anatomisch doseren. Stikstofoxide (ISDN-zalf) is een neurotransmitter van glad spierweefsel en blijkt als zodanig tot een vermindering van de interne sfincterfunctie te kunnen leiden. Door lokale applicatie, viermaal per dag gedurende minimaal zes weken, wordt in 80 tot 90% van de gevallen een verlaging van de rustdruk en genezing van de fissuur bereikt. Ook lokale injecties met botulinetoxine geven goede resultaten. De toxine zorgt voor een tijdelijk verminderde spierfunctie en in die periode kan de fissuur genezen. Bij een therapieresistente chronische fissuur kan alsnog chirurgische behandeling plaatsvinden, maar niet zonder de patiënt te informeren over de kans op continentiestoornissen.

21.1 ANALE

PIJN

Fissura ani – Behandeling – – – – –

➥

laxantia en lokaal pijnstillende middelen ISDN-zalf botulinetoxine anale dilatatie partiële interne sfincterotomie

Wat zou het risico van deze behandelingen kunnen zijn?

Beschouwing behandeling Anale dilatatie heeft als groot nadeel dat de trekkracht van de chirurg individueel sterk verschilt en niet te doseren is. Hierdoor kan niet alleen de interne maar ook de externe sfincter onherstelbaar overrekt worden, met als gevolg ernstig en onherstelbaar continentieverlies, tot volledige incontinentie toe. De procedure is dan ook in het ongerede geraakt. Partieel klieven van de interne sfincter aan de achterzijde (partiële posterieure interne sfincterotomie) leidt in de helft van de gevallen tot slijmverlies en incontinentie voor windjes, terwijl na laterale klieving (partiële laterale interne sfincterotomie) deze complicatie in 4 tot 12% van de gevallen optreedt. Chirurgisch herstel van een intern sfincterdefect ter correctie van de continentieklacht heeft slechte resultaten. Stikstofoxidezalven hebben systemische bijwerkingen. De eerste vijf dagen kunnen duizeligheid en hoofdpijn optreden. Geadviseerd wordt de therapie te continueren en pijnstilling voor de hoofdpijn te gebruiken.

Literatuur Madoff RD. Pharmacologic therapy for anal fissure. N Engl J Med 1998; 338: 257-9. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, Silverman R, Burul C, Buie D, et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1048-57. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, Graaf EJ de. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 63-5. Walker WA, Rothenberger DA, Goldberg SM. Morbidity of internal sphincterotomy for anal fissure and stenosis. Dis Colon Rectum 1985; 28: 832-5.

391

21.2 Anale pijn J.H.C. Kuijpers

Een 34-jarige man wordt door zijn huisarts naar uw spreekuur gestuurd met klachten van een pukkel op zijn bil die steeds weer ontsteekt. De huisarts denkt aan een perianale fistel.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De klachten zijn ruim een jaar geleden begonnen met een abces in zijn bil vlakbij de anus. Dit ging na enkele dagen spontaan open, waarna veel stinkende pus afvloeide en de klachten verdwenen. Enkele maanden later ontstond een nieuw abces dat door de huisarts werd ingesneden en ontlast. Na twee maanden vormde zich weer een abces dat eveneens door de huisdokter werd ontlast, maar nu genas de ontlastingsincisie niet en bleef pus afscheiden. Het gebied zwol regelmatig op, waarbij de afscheiding afnam en kenmerken van ontsteking optraden (pijn, roodheid, zwelling, koorts). De huisarts schreef dan antibiotica voor waarna de klachten snel afnamen. Het wondje ging evenwel nooit dicht en bleef altijd vocht afscheiden. Uiteindelijk verwees de huisarts hem door. De patiënt vertelt geen problemen te hebben met de ontlasting; er is geen bloedbijmenging. De ontlasting komt een- à tweemaal per dag en is brijig tot vast van consistentie. Ook heeft hij geen buikklachten.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek van het perineum in rugligging ziet u op 4 uur op 3 cm afstand van het anale kanaal een wondje met een opgeworpen rand. Het lijkt op een steenpuist. Op het verbandje waarmee de patiënt het wondje heeft bedekt is een sanguinolente pussende afscheiding zichtbaar. Bij palpatie van het perineum voelt u een subcutane streng die vanaf het wondje gebogen naar de achterzijde van het anale kanaal verloopt. Bij rectaal toucher vindt u laag rectaal geen afwijkingen. In het anale kanaal voelt u aan de achterzijde ter hoogte van de linea dentata een geïndureerde plek, speldenknop groot, die zich duidelijk onderscheidt van de soepele gladde mucosa in de rest van het anale kanaal. Ter plaatse is de mucosa ook ingetrokken. Het onderzoek is niet echt pijnlijk.

Probleemlijst Actuele problemen: – een perineaal ulcus met een verlittekende plek in het anale kanaal; – een verbindende subcutane streng. In het anale kanaal bevinden zich verscheidene perianale klieren. Waarschijnlijk produceren ze een seksueel aantrekkende stof; bij de mens zijn ze evenwel niet meer functioneel. De meeste klieren liggen submukeus. In de achterste en voorste commissuur zijn ze wat groter en kunnen door de interne sfincter verlopen en in het intersfincterische vlak liggen, dat wil zeggen in het vlak tussen interne en externe sfincter. Wanneer deze klieren ontsteken, ontstaat een intersfincterisch abces dat zich via verschillende horizontale en verticale paden kan verspreiden in de vetmassa’s

H.J. Bonjer et al. (Red.), Chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8404-4_50, © 2005 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

392

21.2 ANALE

van het perineum. Klinisch bestaat dan een perianaal abces. Wanneer dit abces naar de huid doorbreekt en zich niet sluit, spreekt men van een perianale fistel. Een perianale fistel is dus een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid. Soms verlopen de fistelgangen recht, soms gebogen. Het is ook mogelijk dat ze aan beide zijden van het anale kanaal verlopen; men spreekt dan van een hoefijzerfistel. Tevens is verticale uitbreiding mogelijk, waarbij het fistelsysteem zich kan uitbreiden tot in de ischiorectale ruimte onder de bekkenbodemspier, of zelfs de bekkenbodemspier kan perforeren tot in de vetmassa’s boven de m. levator ani. Het verloop van fistels kan hierdoor zeer grillig zijn. Afhankelijk van het niveau waarop de perianale klier de sfincters doorboort is het verloop van het fistelkanaal hoog-, mid- of laaganaal (figuur 21.2.1).

De klinische presentatie van een perianale fistel varieert van een perianaal abces dat zich na drainage spontaan sluit en nooit meer optreedt, tot een persisterende fistelopening met continue pusafscheiding. De uitwendige opening kan zich gedurende korte of langere tijd sluiten waardoor de patiënt klachtenvrij is en wordt gesuggereerd dat de fistel is genezen. Na verloop van tijd keren de klachten echter vrijwel altijd terug.

➥

IS intersfincterisch abces

SS B

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Perianale fistel – Differentiële diagnose – – – – – – –

A

PIJN

sinus pilonidalis dermoïdcyste ontstoken klier van Bartholin (bij vrouwen) hidradenitis suppurativa ontstoken atheroomcyste furunkel fistel op basis van andere oorzaken (laag rectaal carcinoom, diverticulitis)

TS

Beschouwing differentiële diagnose

ES

Figuur 21.2.1 A Schematische weergave van het verloop van een intersfincterische (IS) en een transsfincterische (TS) fistel. B Schematische weergave van het verloop van een extrasfincterische (ES) en een suprasfincterische (SS) fistel.

Bij fistelende huidprocessen (hidradenitis, sinus pilonidalis, furunkels) vindt men bij rectaal toucher nooit een induratie in het anale kanaal, verdacht op een inwendige opening. Bij een sinus pilonidalis worden primaire openingen in de bilnaad gezien, die karakteristiek zijn voor dit proces. Soms ziet men haartjes die uit de opening steken. Bij hidradenitis suppurativa, een zweetklierontsteking, bestaan soms multipele openingen in een lokaal geïndureerd perineum. Bij een gelijktijdig aanwezige proctitis moet worden gedacht aan een colitis of aan seksueel overdraagbare afwijkingen. Deze diagnose kan worden gesteld door het nemen van biopten of kweken.

21.2 ANALE

Perianale fistel – Symptomen – recidiverend abces dicht bij de anus – continue bloederige pussende afscheiding

Perianale fistel – Lichamelijk onderzoek – wondje met opgeworpen rand op 3 cm van de anus – subcutane streng vanaf wondje naar achterzijde van anaal kanaal – ter hoogte van de linea dentata een geïndureerde plek

➥

393

PIJN

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek De diagnose perianale fistel kan pas worden gesteld wanneer een inwendige opening in het anale kanaal is aangetoond. Bij het rectaal toucher wordt tijdens circulair aftasten van het slijmvlies van het anale kanaal vrijwel altijd een speldenknopgrote weerstand gevoeld, meestal in de achterste, soms in de voorste commissuur. Op dat moment is de waarschijnlijkheidsdiagnose een perianale fistel. Inwendige openingen lateraal zijn zeldzaam. Tijdens de operatie moet met behulp van sondage worden aangetoond dat zich hier een verbinding naar het anale kanaal bevindt. Rectoscopie en röntgenologisch onderzoek van de dikke darm zijn geïndiceerd wanneer verdenking bestaat op colitis. Fistulografie, het met röntgencontrast opspuiten van de fistel, is een weinig betrouwbaar onderzoek gebleken. Wanneer de verdenking op een perianale fistel sterk is, maar de inwendige opening niet kan worden aangetoond, is MRI-onderzoek zinvol. Hiermee kan het verloop van het fistelkanaal naar het anale kanaal worden vastgesteld. Intra-anale

echografie kan worden gebruikt om een indruk te krijgen van het verloop van fisteluitbreidingen rondom het anale kanaal, maar de inwendige opening wordt lang niet altijd aangetoond. Preoperatieve sondage is niet geïndiceerd omdat het pijnlijk is en tot een ‘fausse route’ kan leiden. Met anale manometrie kunnen de rust- en aanspandrukken van het anale kanaal, dus de functies van de sfincters, worden vastgelegd. Het kan zinvol zijn dit onderzoek uit te voeren bij reeds preoperatief bestaande continentieklachten.

Perianale fistel – Aanvullende diagnostiek – – – – –

➥

rectoscopie anale manometrie intra-anale echografie MRI onderzoek onder narcose

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Een perianaal abces moet worden gedraineerd. Dat is onder lokale anesthesie goed te doen. Wanneer er pus uit de anus komt (inwendige opening open!) of het abces vaker optreedt, is onderzoek onder narcose zinvol om de inwendige opening te lokaliseren. Wanneer deze is gevonden, wordt fistulotomie ver