Casusboek palliatieve zorg [1 ed.] 978-90-313-7843-2, 978-90-313-7844-9 [PDF]

Zitiervorschau

Casusboek palliatieve zorg

Casusboek palliatieve zorg

ONDER REDACTIE VAN M.H.J. VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN M.L.E. JANSSEN-JONGEN

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of op 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7843 2 NUR 871 Ontwerp omslag en binnenwerk: Boekhorst Design, Culemborg Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl 4

■ INHOUD

Inhoud

5

Voorwoord 7 Auteurs en redacteuren

9

Deel 1 - Casuïstiek 11 angst (casus 8) anorexie (casus 20) blaaskrampen (casus 27) darmobstructie (casus 16) delier (casus 14) depressie (casus 31) diarree (casus 2) droge mond (casus 37) dyspneu - met behandelbare oorzaak (casus 4) - symptomatische behandeling (casus 30) hematurie (casus 39) hikken (casus 26) hypercalciëmie (casus 33) jeuk (casus 19 en 38) lymfoedeem (casus 34) medicatie interactie (casus 40) misselijkheid - na chemotherapie (casus 13) - bij obstructie (casus 18) - bij ophogen opioïden (casus 24) moeheid (casus 23) nachtzweten (casus 36) obstipatie (casus 11) oncologische wond (casus 28) palliatieve sedatie (casus 22), (casus 32) pijn (casus 1, 3, 5, 7, 9, 10, 12, 15, 17, 21, 25, 29, 35) Deel 2 - Antwoorden Register

53

105

5

■ VOORWOORD

‘Tell me and I forget, Show me and I remember, Involve me and I learn’ (Benjamin Franklin)

Wij leren van onze patiënten. Voor u ligt het Casusboek palliatieve zorg. Dit boek beoogt een aanvulling te zijn op de bestaande standaardwerken over palliatieve zorg. In het eerste deel leggen artsen en verpleegkundigen werkzaam op het gebied van de palliatieve zorg en oncologische pijnbestrijding u een aantal casus voor zoals deze zich in de praktijk hebben voorgedaan. Hoewel er in de praktijk meestal meerdere problemen tegelijkertijd spelen, is er ten behoeve van de overzichtelijkheid voor gekozen steeds één probleem in de schijnwerpers te zetten. Aan het einde van iedere (beknopte) casus staat een multiplechoicevraag. In het tweede deel van het boek worden de ‘goede’ antwoorden gegeven en besproken aan de hand van de nationale richtlijnen of, indien deze niet aanwezig zijn, aan de hand van recente literatuur. Wij hopen dat het meedenken over oplossingen voor onze patiënten u veel leuke en leerzame momenten zal opleveren. Marieke van den Beuken-van Everdingen Riet Janssen-Jongen

7

■ AUTEURS EN REDACTEUREN

Dr. Marieke H.J. van den Beuken-van Everdingen Internist/consulent palliatieve zorg, MUMC, Maastricht Drs. Marjo J.M.P. van Bommel Huisarts/consulent palliatieve zorg, Vught Dr. Marjan van Dijk Internist/hemato-oncoloog/consulent palliatieve zorg, MUMC, Maastricht Dr. Anne-Marie C. Dingemans Longarts, MUMC, Maastricht Dr. Maurice J.M.M. Giezeman Anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Dr. Alexander de Graeff Internist/oncoloog, UMCU, Utrecht Drs. Riet M.L.E. Janssen-Jongen Specialist ouderengeneeskunde/consulent palliatieve zorg, Palliatief Centrum Heemhof, Brunssum Paul W.H. Oyen Verpleegkundige, MUMC, Maastricht Dr. Carin C.D. van der Rijt Internist/oncoloog, Erasmus MC – Daniel den Hoed Oncologisch Centrum, Rotterdam Dr. Stans C.A.H. Verhagen Internist/oncoloog, UMC St Radboud, Nijmegen Prof. dr. Kris C.P. Vissers Anesthesioloog/pijnbestrijder, UMC St Radboud, Nijmegen Prof. dr. Wouter W. Zuurmond Anesthesioloog/pijnbestrijder afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis, Vrije Universiteit; Medisch directeur hospice Kuria, Amsterdam

9

■ DEEL 1 - CASUÏSTIEK

11

■ CASUS 1

Klinische gegevens Een 58-jarige man is bekend met een naar de lever, longen en peritoneaal gemetastaseerd coloncarcinoom. Hij raadpleegt u in verband met toenemende pijnklachten in zijn bovenbuik en rug. De chemotherapie is drie maanden geleden gestaakt in verband met progressie. In verband met pijnklachten is hij, naast de paracetamol, vier maanden geleden gestart met fentanylpleisters (Durogesic®) 12 μg/uur. Zes weken geleden is de dosering verhoogd naar 25 μg/uur, met aanvankelijk goed resultaat. Nu begint de pijn echter weer toe te nemen, met name de derde dag. De pijn is continu aanwezig, zeurend van karakter, NRS 5 à 6. De pijn is niet te beïnvloeden. Hij wordt ’s nachts niet wakker van de pijn. Er is een normaal defecatiepatroon. Als doorbraakmedicatie heeft hij morfinedrank (Oramorph®) 5 mg zo nodig tot 6 maal per dag. Deze doorbraakmedicatie heeft hij de afgelopen week circa 4 maal per dag gebruikt, met wel enig, maar te kort effect.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Roteren naar morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg. Fentanylpleister (Durogesic®) ophogen naar 37 μg/uur. Toevoegen gabapentine (Neurontin®) 3 × 300 mg. Fentanylpleister (Durogesic®) iedere tweede dag vervangen.

13

■ CASUS 2

Klinische gegevens Een 73-jarige man is bekend met een lokaal recidief van een rectumcarcinoom met metastasen in de lever, de longen en het skelet. Vanwege pijn in de onderrug die onvoldoende reageert op paracetamol, gebruikt hij sinds enkele maanden morfine. De dosering hiervan is langzaam verhoogd van 40 naar 100 mg per dag. Hiermee is de pijn nu goed onder controle. Doorbraakmedicatie heeft hij slechts een enkele keer nodig. Hij bezoekt uw spreekuur nu met een nieuwe klacht: diarree. De diarree komt de gehele dag door. De hoeveelheden vallen mee, maar door het frequente karaker is er een forse irritatie rond de anus ontstaan. De diarree is waterig, zonder bloed, maar met een beetje slijm. Ook bestaat er constant anale aandrang. Vanwege de diarree heeft patiënt de laxantia, die voorgeschreven waren bij de start van de morfine, al enkele dagen geleden gestopt. Hiermee is de diarree echter niet afgenomen.

Welke diagnostiek verricht u in eerste instantie? a. b. c. d.

14

Feceskweek. Beoordeling buik en rectaal toucher, zo nodig X-BOZ. Rectoscopie. Onderzoek op Clostridium toxine.

■ CASUS 3

Klinische gegevens Een 68-jarige man is bekend met een ossaal gemetastaseerd rectumcarcinoom met onder andere metastasen in de lumbale wervelkolom. Hij is intussen bedlegerig geworden en de levensverwachting bedraagt nog maximaal enkele weken. De pijn is met paracetamol en langwerkende opioïden goed onder controle, behalve tijdens de verzorging. Dan ervaart patiënt hevige pijnscheuten in de rug, die na enige tijd weer verdwijnen. De NRS-score bedraagt op zo’n moment 8-10.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Toevoegen van oraal kortwerkend morfinepreparaat op het moment van verzorging. Toevoegen van oraal kortwerkend morfinepreparaat een halfuur voor de verzorging. Ophogen van de langwerkende medicatie. Bestraling.

15

■ CASUS 4

Klinische gegevens Een 60-jarige vrouw is sinds een jaar bekend met een gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom. Ze is behandeld met eerste- en tweedelijns chemotherapie. Nu is er sprake van progressieve ziekte. Patiënte heeft aangegeven geen behandeling met chemotherapie meer te willen. Vanwege pijnklachten ten gevolge van diffuse botmetastasen wordt ze behandeld met morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg. Sinds een paar dagen heeft ze progressieve dyspnoeklachten. Ze geeft aan dat ze bang is om te stikken. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen aanwijzingen voor pleuravocht, pericarditis of vena cava superior syndroom.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

16

Ophogen van de morfine. Starten met zuurstoftherapie. Behandeling met prednison 30 mg. Fentanyl (Durogesic®) 25 μg/uur toevoegen aan de behandeling.

■ CASUS 5

Klinische gegevens Een 45-jarige man is bekend met een gemetastaseerd supraglottisch larynxcarcinoom. Na in opzet curatieve radiotherapie is er twee maanden geleden toch een lokaal recidief ontstaan met positieve klieren rechts in de hals. Als medicatie gebruikt hij morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg, paracetamol 3 × 1000 mg, kortwerkende morfine (Oramorph®) zo nodig 5 mg tot 6 maal per dag. Daarnaast rookt hij af en toe wat cannabis. Alcohol gebruikt hij naar eigen zeggen nog sporadisch. Hij klaagt nu over toenemende pijn in de rechteronderkaak, die soms helemaal weg is en soms plotseling zeer heftig komt opzetten. Af en toe lijken deze aanvallen geluxeerd te worden door eten. Er zijn gemiddeld vier aanvallen per dag, gedurende 30 tot 60 minuten. De pijn is stekend van karakter (aardappelschilmes), straalt uit tot achter het rechteroor en loopt op tot NRS > 10! De kortwerkende morfine helpt niet voor deze pijn. Patiënt wordt ’s nachts niet wakker van de pijn. Bij onderzoek wordt in de rechterhals een zeer strakke huid (post radiotherapie) gezien met hypopathie. De rechteronderkaak vertoont een duidelijke hyperpathie.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

Ophogen morfine retard (MS Contin®) naar 3 × 30 mg. Vervangen morfine retard door tramadol retard (Tramal®) 2 × 200 mg. Toevoegen pregabaline (Lyrica®) 2 × 75 mg. Toevoegen methylfenidaat (Ritalin®) 2 × 10 mg.

17

■ CASUS 6

Klinische gegevens Een 83-jarige vrouw is bekend met een uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij is nu stervende. Patiënte is in het ziekenhuis opgenomen. De reden voor opname was een onrustig delier. Patiënte is gelaxeerd, de dosis fentanyl (Durogesic®) is verlaagd, en nu ligt zij rustig, somnolent in bed, wel reutelt zij fors. De prognose van patiënte wordt geschat op enkele uren. Hoewel patiënte er heel vredig bij ligt, is de familie in rep en roer: ‘Ze is benauwd, zij verdrinkt in haar eigen speeksel.’ Het in linkerzijligging leggen van patiënte vermindert het reutelen nauwelijks. Aan de familie wordt uitgelegd dat het geluid dat zij horen geen verdrinken is, maar dat dit veroorzaakt wordt door slijm in de grote luchtwegen, waar patiënte zelf niets van merkt. Ondanks deze uitleg blijft de familie zeer ongerust en bijna boos: ‘dit kan toch niet!’

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

18

Opnieuw uitleg geven aan de familie. De dosis opioïd met 50% verhogen. Vier liter zuurstof geven via een kapje. Butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg subcutaan.

■ CASUS 7

Klinische gegevens Een 57-jarige vrouw heeft een mammacarcinoom, waarbij na behandeling toch metastasen op afstand aanwezig waren. Zij heeft hier pijn van. In het dagelijks leven is zij niet beperkt. Zij is weduwe, haar kinderen wonen verspreid in de regio. Zij onderhoudt vele sociale contacten dankzij het feit dat ze beschikt over een autootje. De pijn is niet meer onder controle te houden met paracetamol en NSAID’s. U overweegt een sterk werkend opioïd voor te schrijven. Patiënte vraagt of ze dan nog kan autorijden.

Wat is waar over autorijden met opioïden? a. b. c. d.

Dit is toegestaan. Dit is toegestaan, na twee weken gebruik. Dit is toegestaan na het afleggen van een aanvullend examen. Dit is niet toegestaan.

19

■ CASUS 8

Klinische gegevens Een 52-jarige vrouw is bekend met pleuritis carcinomatosa bij mammacarcinoom. Het pleuravocht wordt gedraineerd en later vindt beiderzijds pleurodese plaats. Patiënte is chemotherapeutisch uitbehandeld en haar levensverwachting is hooguit enkele weken. Ze verblijft in een hospice. Ze gebruikt continu 1 liter zuurstof/min en zo nodig 2,5 mg morfine subcutaan bij dyspnoe. Patiënte vraagt vaak morfine omdat ze zich erg benauwd voelt. De dosis morfine wordt verhoogd naar 5 mg subcutaan, zo nodig tot 6 maal daags. Patiënte maakt een gespannen en angstige indruk. De ‘spuitjes’ geven houvast en helpen ook gedurende een aantal uren. Ze slaapt slecht en maakt zich zorgen. Bij doorvragen geeft ze aan dat ze bang is om te stikken en dat ze daarvan in paniek raakt. Ze is alleenstaand en heeft een zeer beperkt sociaal netwerk.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

20

Morfine 30 mg in een continu subcutaan infuus. Paroxetine (Seroxat®) 1 × 20 mg toevoegen. Temazepam (Normison®) 10 mg voor de nacht toevoegen. Lorazepam (Temesta®) 3 × 0,5-1 mg toevoegen.

■ CASUS 9

Klinische gegevens Een 58-jarige vrouw is bekend met een gemetastaseerd bronchuscarcinoom, met onder andere botmetastasen in de wervel L3 en diverse ribben. Zij verkeert verder nog in redelijk goede conditie. Zij heeft met name pijn onder in de rug, in mindere mate in de thorax. Op dit moment gebruikt zij alleen nog paracetamol 3 × 1000 mg.

Wat is het minst zinvol in het verdere beleid? a. b. c. d.

Toevoegen van langwerkende opioïden. Toevoegen van een NSAID. Toevoegen van een bisfosfonaat / osteoclastremmer. Radiotherapie.

21

■ CASUS 10 (VERVOLG CASUS 9)

Klinische gegevens Het is na radiotherapie en het toevoegen van een NSAID geruime tijd goed gegaan met patiënte. Zij komt nu met plotseling ontstane pijn in het rechterbeen, sinds enkele dagen. De pijn is heftig (NRSscore van 8), continu aanwezig en zeurend van karakter. Daarnaast beschrijft patiënte tintelingen in het been. Een MRI-scan toont inzakking van de wervel L3 met bedreiging van het myelum, rechts meer dan links. Patiënte geeft aan alle opties nog te willen ondergaan.

Welke optie(s) is/zijn nu zinvol? a. b. c. d.

22

Radiotherapie. Behandeling met steroïden. Chirurgie: spondylodese. Toevoegen van adjuvante (antineuropathische) medicatie.

■ CASUS 11

Klinische gegevens Een 45-jarige man wordt voor de pijn vanwege een gemetastaseerd melanoom behandeld met fentanyl (Durogesic®) 75 μg/uur, met als doorbraakmedicatie 5 mg kortwerkende oxycodon (Oxynorm®) maximaal 6 maal per dag alsmede amitriptyline (Tryptizol®) 30 mg voor de nacht, paracetamol 500 mg 3 × 2, diclofenac (Voltaren®) 50 mg 3 × 1 en omeprazol (Losec®) 40 mg 1 × 1. Patiënt had een hekel aan de zoete smaak van lactulose en gebruikte een vezelarm dieet en veel pruimen. De laatste ontlasting was een week geleden en er is sprake van misselijkheid, braken en buikpijn.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Primair misselijkheid en braken behandelen met anti-emetica. Opioïdrotatie. Obstipatie behandelen met macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en een sennapreparaat (X-praep®) en een anti-emeticum voorschrijven. Methylnaltrexon (Relistor®) subcutaan toedienen.

23

■ CASUS 12

Klinische gegevens Een 76-jarige vrouw is bekend met een ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij wordt behandeld met tamoxifen (Nolvadex®). Afgelopen halfjaar was de situatie stabiel. Nu klaagt zij echter over toenemende pijn in haar rechterhumerus ter hoogte van een bekende botmetastase, die al tweemaal bestraald is. De pijn is zeurend met een NRS 5 in rust en NRS 7 bij bewegen. Een röntgenfoto laat een lichte toename van de omvang van de metastase zien, zonder cortexaantasting. Patiënte gebruikt voor deze pijn paracetamol 4 × 1000 mg, met enig maar te weinig pijnstillend resultaat. NSAID’s zijn gecontraïndiceerd in verband met een serumcreatinine van 120 μmol/l.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

24

Toevoegen morfine retard (MS Contin®) 2 × 10 mg. Toevoegen transdermaal fentanyl (Durogesic®) 12 μg/uur. Toevoegen oxycodon retard (Oxycontin®) 2 × 5 mg. Antwoord a, b en c zijn goed.

■ CASUS 13

Klinische gegevens Een 26-jarige man presenteert zich met een pijnloze zwelling van de rechtertestikel. Er wordt een hemicastratie verricht. Het PA-verslag laat het beeld zien van een embryonaalcelcarcinoom. Bij disseminatieonderzoek blijkt er sprake te zijn van retroperitoneale lymfekliermetastasen; er zijn geen longmetastasen. Patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie met een combinatie van cisplatinum, etoposide en bleomycine (een zogenaamde BEP-kuur).

Welke middelen worden standaard gegeven ter preventie van misselijkheid en braken bij cisplatinumbevattende chemotherapie? a. b. c. d.

Serotonineantagonisten (Zofran®, Kytril®, Novaban®). Serotonineantagonisten in combinatie met dexamethason. Serotonineantagonisten in combinatie met dexamethason en aprepitant (Emend®). Metoclopramide (Primperan®) in hoge doseringen in combinatie met dexamethason.

25

■ CASUS 14

Klinische gegevens Een 75-jarige man is bekend met een uitgebreid ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom, hormoon refractair. Drie maanden geleden is hij voor het laatst bestraald op zijn pijnlijke botmetastasen. In diezelfde tijd bleek er ook sprake van drie longmetastasen, één levermetastase en uitgebreide lymfogene metastasering in de buik. Twee weken geleden ontstond er een herpes zoster in dermatoom Th 4 rechts, waarvoor hij een week behandeld is met famciclovir (Famvir®). Sinds een week gebruikt hij amitriptyline (Tryptizol®) 25 mg voor de nacht voor de brandende pijn bij zijn herpes zoster en ook de opioïddosering is de afgelopen twee weken fors verhoogd in verband met de pijnklachten: fentanyl (Durogesic®) van 25 μg/uur naar 100 μg/uur. Daarnaast klaagt patiënt over misselijkheid en obstipatie sinds een week. In verband met slecht en onrustig slapen van patiënt heeft zijn echtgenote hem haar temazepam (Normison®) voor de nacht gegeven echter zonder effect op de nachtrust; integendeel, patiënt lijkt er alleen maar onrustiger van te worden. De familie maakt zich zeer ongerust en vreest voor een snel einde, temeer daar patiënt ‘er af en toe helemaal vanaf is’. De jongste zoon, net overgevlogen vanuit Dubai, belt u boos op en eist een betere pijnstilling voor zijn vader.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

26

Ophogen amitriptyline (Tryptizol®) en toevoegen metoclopramide (Primperan®). Kortwerkend slaapmiddel vervangen door lorazepam (Temesta®) en macrogol/elektrolyten (Movicolon®) voorschrijven. De amitriptyline (Tryptizol®) staken en de dosering fentanyl (Durogesic®) verlagen naar de oorspronkelijke 25 μg/uur. Rectaal laxeren en toevoegen haloperidol (Haldol®) 2 × 1 mg.

■ CASUS 15

Klinische gegevens Een 78-jarige vrouw is bekend met een lokaal recidief van een cervixcarcinoom. Patiënte is voorheen behandeld met chirurgie, radiotherapie en chemotherapie. Chirurgie en radiotherapie zijn nu geen optie meer en patiënte wil geen chemotherapie meer. Hoewel haar conditie langzaam verslechtert, is het de afgelopen vier maanden thuis goed gegaan. Zij wordt behandeld met enalapril (Renitec®) 2 × 5 mg, simvastatine (Zocor®) 1 × 20 mg, carbasalaatcalcium (Ascal®) 1 × 38 mg, paracetamol 3 × 1000 mg, morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg, kortwerkende morfine (Oramorph®) zo nodig 10 mg tot 6 maal per dag en lactulose. Nu klaagt patiënte over een sinds zes weken toenemende brandende en stekende pijn vanuit de rechterbil, uitstralend lateraal in het rechterbeen tot aan de knie. Inmiddels is de pijn opgelopen tot NRS 7 en kan zij van de pijn niet meer slapen. De kortwerkende morfine die zij nu 6 maal per dag gebruikt, verlicht de pijn niet. Bij onderzoek is er lichte drukpijn over de lumbale wervels, geen neurologische uitval. Patiënte weigert pertinent naar het ziekenhuis te gaan voor verdere diagnostiek.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

Toevoegen amitriptyline (Tryptizol®) 1 × 10 mg voor de nacht. Morfine retard (MS Contin®) verhogen naar 3 × 30 mg. Toevoegen diclofenac (Voltaren®) 2 × 50 mg. Kortwerkende morfine (Oramorph®) roteren naar fentanyl zuigtablet (Actiq®) 400 μg.

27

■ CASUS 16

Klinische gegevens Een 45-jarige vrouw werd opgenomen in een hospice. Zij is bekend met een gemetastaseerd ovariumcarcinoom met een fistelende wond in de onderbuik. Zij heeft voor de pijn oxycodon retard (Oxycontin®) 2 × 80 mg, voor doorbraakpijn kortwerkende oxycodon (Oxynorm®), verder diclofenac (Voltaren®) 50 mg 3 × 1, paracetamol 500 mg 3 × 2 en voor de toenemende misselijkheid metoclopramide (Primperan®) 10 mg 3 × 1. Ondanks het gebruik van macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en sennapreparaten (X-praep®) heeft zij al zeven dagen geen ontlasting meer gehad. De oxycodon retard (Oxycontin®) werd vervangen door een fentanylpleister (Durogesic®) van 100 μg/ uur. Desondanks heeft patiënte in de volgende dagen geen ontlasting, wel is zij toenemend misselijk, zonder te braken. Er werd eenmalig methylnaltrexon (Relistor®) 12 mg gespoten, echter met als enige resultaat toenemende buikkrampen. Bij auscultatie is er nu sprake van gootsteengeruisen, de buik neemt toe in omvang en er ontstaan koliekpijnen.

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose en wat is uw beleid? a. b. c. d.

28

Darmobstructie, inbrengen van een maagsonde. Darmobstructie, dexamethason 8 mg subcutaan. Darmobstructie, orale anti-emetica staken, rectale laxantia toedienen, butylscopolamine (Buscopan®). Fecale impactie, laxeerbeleid doorzetten.

■ CASUS 17

Klinische gegevens Een 55-jarige vrouw is bekend met een ovariumcarcinoom met peritonitis carcinomatosa. Naast palliatieve chemotherapie krijgt zij analgetica, te weten paracetamol 4 × 1000 mg, morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg. Het grootste deel van de dag is haar buikpijn hiermee draaglijk. Zo’n drie tot vier keer per dag neemt de pijn om onverklaarbare redenen toe tot ondraaglijk gedurende één tot anderhalf uur.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

Adjuvante pijnmedicatie toevoegen. Langwerkend opioïd verhogen totdat patiënt altijd draaglijke pijn heeft. Toevoegen van een kortwerkend opioïd 10-15% van de dagdosis tot 6 maal per dag. Opioïdrotatie.

29

■ CASUS 18

Klinische gegevens Een 67-jarige man komt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnloze icterus. Hij is altijd goed gezond geweest en de huisarts heeft hem eigenlijk nooit op zijn spreekuur gezien. De huisarts laat een echografie van de buik maken, waarop een ruimte-innemend proces in de pancreas wordt gezien. Hij verwijst patiënt naar de internist. Na onderzoek wordt vastgesteld dat er sprake is van een groot pancreascarcinoom. Er is geen sprake van ascites of levermetastasen. Het proces is inoperabel vanwege doorgroei in de grote vaten. Er wordt een stent ingebracht in de galwegen. Daarna verdwijnt de icterus. Patiënt wordt naar de huisarts terugverwezen voor verdere begeleiding. Hij voelt zich op dat moment goed en heeft geen specifieke klachten. Hij gebruikt geen medicatie. Vier weken later belt zijn echtgenote. Haar man heeft sinds twee weken toenemend last van een vol gevoel na het eten. Sinds twee dagen is er sprake van heftig braken. Haar man houdt niets meer binnen en braakt alles uit wat hij eet. In het eten zijn voedselresten zichtbaar. Hij heeft behoudens het volle gevoel in de bovenbuik geen buikpijn en heeft gisteren nog gewoon ontlasting gehad. De huisarts legt een spoedvisite af. Bij de visite maakt patiënt een zieke indruk. Hij braakt een keer heftig, waar de huisarts bij is. Er is klinisch geen sprake van icterus. Bij het onderzoek van de buik valt op dat de linkerbovenbuik opgezet is. Er is geen drukpijn en de huisarts voelt geen abnormale weerstanden. De peristaltiek is normaal. Patiënt geeft aan dat hij niet naar het ziekenhuis wil.

Wat is de meest effectieve behandeling van het braken in deze situatie? a. b. c. d.

30

Metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg. Haloperidol (Haldol®) 2 × 1 mg. Dexamethason 1 × 8 mg. Maaghevel.

■ CASUS 19

Klinische gegevens Een 67-jarige man bekend met een rectumcarcinoom gemetastaseerd naar de lever, ontwikkelt een stuwingsicterus. Hij is bedlegerig, eet en drinkt minimaal en u verwacht dat hij op korte termijn (weken) zal overlijden. Derhalve is een stentplaatsing niet meer geïndiceerd als hij enorme last van jeuk krijgt. Hij slaapt er ’s nachts niet van. Pijn is met paracetamol (3 × 1000 mg) goed onder controle. Patiënt gebruikt mirtazapine (Remeron®) 1 × 15 mg in verband met een depressie, temazepam (Normison®) voor de nacht en omeprazol (Losec®) vanwege maagklachten.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

U legt uit dat de jeuk ontstaat door de icterus, dat er niets aan te doen is en stelt palliatieve sedatie voor. U start met een hoge dosis dexamethason. U verhoogt de dosering mirtazapine (Remeron®) naar 30 mg en vervangt de paracetamol door diclofenac (Voltaren®). U start met naltrexon (Naltrexon®, Revia®) 1 × 12,5 mg, en hoogt dat geleidelijk op naar 3 × 50 mg maximaal.

31

■ CASUS 20

Klinische gegevens Een 65-jarige man is sinds drie maanden bekend met een naar de lever gemetastaseerd pancreascarcinoom. Bij diagnose heeft hij afgezien van chemotherapie uit angst voor bijwerkingen. Zijn conditie is de laatste maand fors achteruitgegaan en hij heeft later spijt van die beslissing gekregen. Hij ligt nu echter vrijwel de gehele dag in bed vanwege algehele zwakte en vermoeidheid. Hij heeft geen trek in eten en zit snel vol wanneer hij iets eet. Braken doet hij niet. Hij is gedurende het laatste halfjaar tien kilo afgevallen. Zijn echtgenote maakt zich veel zorgen om de zeer beperkte intake van voeding en stimuleert hem toch te eten. Dan is de chemotherapie wellicht toch nog mogelijk. Zij vraagt u een diëtiste in te schakelen.

Wat doet u? a. b. c. d.

32

Inschakelen van de diëtiste voor start vloeibare voeding. Plaatsing van een duodenumsonde en start sondevoeding. Behandeling met medroxyprogesteronacetaat (Provera®). Uitleggen dat aanvullende voeding het welbevinden en het ziektebeloop niet zal verbeteren.

■ CASUS 21

Klinische gegevens Een 59-jarige man met sinds drie jaar ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom is inmiddels resistent geworden voor alle tumorgerichte behandelingen. Naast meerdere lijnen hormonale therapie is hij ook behandeld met twee lijnen chemotherapie. Nu gebruikt hij experimenteel ketoconazol (Nizoral®). Door de jaren heen is hij meerdere malen bestraald op bekken, femora, humeri en een groot deel van de wervelkolom. Hij heeft nog maar een beperkt beenmergreserve met matige trombocytopenie (45 × 109/L), leukopenie (1,9 × 109/L) en transfusiebehoefte eenmaal per drie weken. Als pijnstilling gebruikt hij paracetamol 3 × 1000 mg, morfine retard (MS Contin®) 2 × 200 mg en kortwerkende oxycodon (Oxynorm®) 20 mg, zo nodig voor doorbraakpijn tot 6 maal per dag. In verband met langzaam toenemende misselijkheid, staakt hij de paracetamol. Van NSAID’s kreeg hij veel maagklachten, ook bij adequate maagbescherming. Hij heeft steeds last van obstipatie en heeft alles geprobeerd. Nu gebruikt hij een combinatie van macrogol/elektrolyten (Movicolon®) twee tot drie zakjes, sennastroop (A+B) (X-Praep®), bisacodyltabletten en dagelijks klysma’s. Een poging om de obstipatie te behandelen met methylnaltrexon (Relistor®) is op een drama uitgelopen door veel pijnlijke krampen zonder defecatie. Ondanks een pijnscore van NRS 7-10 durft hij de morfine niet meer te verhogen vanwege deze obstipatie.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

U past de laxeermiddelen aan met ophogen van de dosis macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en sennastroop (X-praep®). U start een behandeling met bisfosfonaten oraal. U stuurt patiënt in voor behandeling met radioactief strontium. U gaat over op fentanyl transdermaal (Durogesic®) 125 μg/uur en fentanyl zuigtablet (Actiq®) 400 μg voor doorbraakpijn, direct volgend op het staken van morfine retard (MS Contin®) en de oxycodon (Oxynorm®).

33

■ CASUS 22

Klinische gegevens Een 64-jarige vrouw is bekend met een uitbehandeld ovariumcarcinoom. De laatste maanden thuis had zij veel last van een bolle buik met ascites, waarvoor diverse malen echogeleide ascitesdrainages in het ziekenhuis hebben plaatsgevonden. De laatste keer was dat echter niet meer mogelijk omdat er een dikke omental cake was ontstaan met pocketvorming in de buik. Inmiddels is de buik weer behoorlijk opgezet en heeft zij daar veel last van. Het eten, wat al mondjesmaat was, gaat helemaal niet meer en de buik zit zodanig in de weg dat zij alleen maar op haar rug kan liggen (en dus bedlegerig is geworden). Ook wordt zij hierdoor ’s nachts vaak onrustig wakker en kan moeilijk een goede houding vinden om in te slapen. Overdag suft zij wat en kan ook moeilijk een goede lighouding vinden. De pijn is goed onder controle met fentanylpleisters (Durogesic®) 50 μg/uur, er is geen sprake van dyspnoe. Het overlijden wordt verwacht binnen twee weken. Omdat deze vrouw aangeeft dit zo niet langer te kunnen verdragen, bespreekt u met haar de mogelijkheid van palliatieve sedatie en zij stemt daarin toe.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

34

U start met een subcutane (s.c.) midazolam (Dormicum®) pomp en verwijdert de fentanylpleister. U start met s.c. morfinepomp met 100 mg per 24 uur. U start met s.c. midazolam (Dormicum®) pomp en laat de fentanylpleister (Durogesic®) zitten. U overlegt met een SCEN-arts.

■ CASUS 23

Klinische gegevens Een 66-jarige altijd actieve vrouw heeft te horen gekregen dat de ‘maagpijnklachten’ die zij had bleken te berusten op hepatomegalie op basis van multipele metastasen bij een onbekende primaire tumor. De lever was dermate aangetast dat men aan een erg slechte prognose quod vitam dacht en geen verder onderzoek meer verrichtte. Na inzet van adequate pijnstilling door middel van oxycodon retard (Oxycontin®) en nortriptyline (Nortrilen®) werd een rustige fase bereikt waarin patiënte wel bedlegerig is. Eten en drinken gaat goed. Desondanks vermagert zij, hoewel de buikomvang door de forse toename van de lever toeneemt. Er is altijd iemand bij haar op bezoek als de huisarts komt; er wordt heftig afscheid genomen. Er is immers gezegd dat er eerder aan weken dan aan maanden wordt gedacht. Zij woont alleen, maar nu is er altijd iemand bij haar. Naarmate de weken zich aan elkaar vlechten, klaagt patiënte steeds meer over vermoeidheid, maar ook dat zij het niet prettig vindt dat er altijd iemand is.

Wat doet u? a. b. c. d.

U laat laboratoriumonderzoek doen naar anemie en leverfuncties. U bespreekt met haar alle aspecten van de vermoeidheid. U schrijft methylfenidaat (Ritalin®) 2 × 5 mg voor. U schrijft prednison 1 × 30 mg voor.

35

■ CASUS 24

Klinische gegevens Een 58-jarige vrouw is bij u bekend met een coloncarcinoom met levermetastasen. Er is een hemicolectomie links verricht en aansluitend is zij behandeld met palliatieve chemotherapie. Twee maanden geleden werd de chemotherapie gestaakt, omdat er op de CT-scan sprake was van progressie van de levermetastasen. De verdere behandeling en begeleiding zijn in goed overleg door de specialist overgedragen aan u (als huisarts van patiënte). In verband met pijnklachten in de leverstreek gebruikt ze morfine retard (MS Contin®) 2 × 30 mg met zo nodig 10 mg kortwerkend morfine (Oramorph®) bij doorbraakpijn en 3 × 1000 mg MgO als laxans. Haar echtgenoot belt omdat hij zich zorgen maakt. De lichamelijke toestand van patiënte gaat achteruit. Zij is toenemend misselijk en braakt. De pijnklachten zijn de laatste weken wat toegenomen. Drie dagen geleden is de dosering van de morfine retard opgehoogd naar 2 × 60 mg. De ontlasting komt regelmatig en is niet hard. Patiënte is niet icterisch. Bij inspectie van de buik ziet u een mediaan litteken. De peristaltiek is spaarzaam, maar klinkt normaal. Klinisch zijn er geen aanwijzingen voor ascites. De lever is licht vergroot. Verder voelt u geen abnormale weerstanden. Bij rectaal toucher voelt u zachte ontlasting in de ampul.

Wat is het middel van eerste keuze voor de symptomatische behandeling van de misselijkheid en het braken? a. b. c. d.

36

Metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg. Haloperidol (Haldol®) 2 × 1 mg. Dexamethason 1 × 6 mg. Ondansetron (Zofran®) 2 × 4 mg.

■ CASUS 25

Klinische gegevens Een 31-jarige vrouw is bekend met een tweede recidief leiomyosarcoom. Een eerdere metastase in de long is operatief verwijderd, nu blijkt zij een inoperabele metastase te hebben ontwikkeld in de pancreas. Palliatieve chemotherapie met beperkte verbetering van de levensverwachting heeft zij bewust afgewezen. Zij heeft beperkt ziekte-inzicht en evenals haar man een beperkte emotionele draagkracht. In eerste instantie had zij voldoende baat van fentanyl transdermaal (Durogesic®) 25 μg/uur, fentanylzuigtablet (Actiq®) 200 μg voor doorbraakpijn en paracetamol 4 × 1000 mg. Zij gebruikt daarnaast benzodiazepinen: oxazepam (Seresta®) 10 mg zo nodig tot 3 × overdag en 30 mg in de avond en lorazepam (Temesta®) 2,5 mg, een antidepressivum: duloxetine (Cymbalta®) 60 mg, metformine (Glucophage®) 2 × 1000 mg en macrogol/elektrolyten (Movicolon®). De weken na het besluit voor ‘best supportive care’ is er vaak contact geweest met de huisarts, het pijnteam en de chirurg wegens zich herhalende perioden van pijn die steeds maar even reageert op aanpassing van de medicatie. De man belt dan onmiddellijk, omdat zijn vrouw het niet meer houdt van de pijn, NRS 9-10, boven in de buik, stekend van karakter en wisselend uitstralend naar de rug, thorax of onderin de buik. Meestal is dan al een veelvoud van de doorbraakmedicatie geprobeerd. Recent onderzoek in het ziekenhuis heeft geen duidelijke progressie aangetoond, de buik is bij onderzoek steeds soepel, defecatie en mictie zijn ongestoord. Inmiddels gebruikt zij fentanyl transdermaal (Durogesic®) 200 μg/uur en fentanylzuigtablet (Actiq®) 800 μg zo nodig 2 tot 8 maal per dag naast de paracetamol. Het grootste deel van de dag ligt zij op bed en voelt zich ‘groggy’.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Fentanylpleister (Durogesic®) ophogen naar 300 μg/uur. Opioïdrotatie naar methadon startend met 3 × 5 mg. U overlegt voor een coeliacusblokkade. U start cognitieve gedragstherapie (CGT).

37

■ CASUS 26

Klinische gegevens Een 52-jarige man is bekend met een gemetastaseerd sigmoïdcarcinoom, met metastasen in lymfeklieren, lever en longen. Er zijn geen therapeutische antitumor opties meer. Hij wordt behandeld met paracetamol 4 × 1000 mg, methadon (Symoron®) 2 × 10 mg, kortwerkende morfine (Oamorph®) 10 mg zo nodig tot 6 maal per dag, amitriptyline (Tryptizol®) 25 mg voor de nacht en macrogol/ elektrolyten (Movicolon®) een à twee zakjes per dag. Patiënt drinkt voldoende, maar eet slechts mondjesmaat. Sinds anderhalve dag is er sprake van ernstige hikklachten, ook ’s nachts. Er zijn geen andere klachten: er is geen zuurbranden of een passagestoornis, patiënt heeft geen koorts, geen buik- of keelklachten en de medicatie is niet recent veranderd. Bij onderzoek worden geen bijzonderheden gevonden.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

38

Butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg subcutaan. Metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg. Roteren methadon naar fentanyl (Durogesic®) 50 μg/uur. Twee dagen n.p.o.- (niets per os) beleid.

■ CASUS 27

Klinische gegevens Een 58-jarige, alleenstaande vrouw presenteerde zich twee jaar geleden met een naar de lever en botten gemetastaseerd coloncarcinoom. Omdat er geen sprake was van een obstruerende tumor is besloten niet te opereren maar patiënte te behandelen met palliatieve chemotherapie. In eerste instantie was hierop een goede reactie, en bij progressie werd besloten haar ook tweedelijns chemotherapie aan te bieden. Hierop had zij ook weer een goede respons, maar enige maanden geleden bleek zij toch progressief. Op de destijds gemaakte CT-scan was toename van de levermetastasering en groei van de primaire tumor te zien, met daarbij ook mogelijk invasie van de tumor in de blaas. Er waren geen chemotherapeutische opties meer en zij werd terugverwezen naar de huisarts. Vanwege heftige botpijnen gebruikt zij een fentanylpleister (Durogesic®) 100 μg/uur en 1 tot 2 × 20 mg kortwerkende morfine (Oramorph®) bij doorbraakpijn. Hiermee heeft zij een NRS pijnscore van 1 en is zij redelijk mobiel. Sinds een paar dagen heeft zij heftige en zeer pijnlijke blaaskrampen gekregen waarbij zij een NRS-pijnscore van 8-9 aangeeft. Er is sprake van een normale mictie, zonder dysurie, niet-ruikend en helder geel van kleur. De dipstick laat enkele ery’s en geen leuko’s zien, nitriet was negatief. Er is geen sprake van koorts, flankpijn of obstipatie.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Toevoegen antibioticum vanwege een mogelijke urineweginfectie. Toevoegen tolterodine SR (Detrusitol®) 1 × 4 mg. Verhogen fentanylpleister (Durogesic®) naar 150 μg/uur. Toevoegen diazepam 2 × 5 mg.

39

■ CASUS 28

Klinische gegevens Een 51-jarige vrouw is bekend met een gemetastaseerd coloncarcinoom. Zij is gehuwd en heeft twee dochters. Patiënte is tien jaar geleden geopereerd en heeft aanvullend radiotherapie gekregen. Recent bleek zij een recidief te hebben waarvoor radiotherapie en operatie (rectumamputatie en verwijdering van de achterwand van de vagina) nodig waren. Patiënte heeft nu een grote wond van het sacrum tot en met de vagina-achterwand, ongeveer 10 × 10 cm en 5-8 cm diep. De achterzijde van de wond is redelijk schoon met hier en daar wat haematoompjes, geen necrose. Voor- en achterin de wond zitten plekken van 4 × 4 cm die sterk lijken op tumorweefsel. De wond mondt uit in een fistel naar voren die uitmondt ter hoogte van het schaambeen / de lies. Bij het eerste, telefonische contact bleek patiënte delirant, waarschijnlijk ten gevolge van opioïdintoxicatie. Er is toen gekozen voor rotatie naar methadon. De wond produceert veel wondvocht. Er vindt driemaal daags een verbandwissel plaats waarbij het absorberend verband doordrenkt is. Zij heeft geen koorts, er is geen onaangename geur en ze heeft geen jeuk. Wel veel pijn bij aanraken van de wondranden en sommige plekjes in de wond. Deze pijn omschrijft patiënte als elektrische stroomstootjes. De basispijn is verbeterd sinds de start met methadon. Het delier is opgeheven. Mevrouw ziet erg op tegen de wondzorg vanwege de pijn bij de verbandwissel.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

Morfinegel, alginaat, absorberend verband, driemaal daags verbandwissel. Tamponneren met schuimverband (met ibuprofen), siliconen wondcontactlaag op de wondrand, absorberend verband. Tamponneren met schuimverband (cavity), absorberend verband en systemische pijnstilling aanpassen. Overleg met chirurg om de wond operatief te sluiten, systemische pijnstilling aanpassen.

Sacrumwond.

40

■ CASUS 29

Klinische gegevens Een 73-jarige man met een plaveiselcelcarcinoom van de long heeft na een primaire resectie een recidief ontwikkeld met levermetastasen. Deze bleken niet te reageren op de eerstelijns chemotherapie en in verband met de matige algemene conditie van patiënt werd besloten geen volgende lijn systemische therapie te geven. In de afgelopen weken is hij steeds verder achteruitgegaan. De lever reikt nu tot voorbij de navel en het eten, dat al steeds moeizaam ging, is nu helemaal gestopt. Drinken doet patiënt mondjesmaat en innemen van medicatie wordt steeds moeizamer. Als medicatie gebruikt hij oxycodon retard (Oxycontin®) 2 × 30 mg, kortwerkende oxycodon (Oxynorm®) 5 mg voor doorbraakpijn twee- tot driemaal per dag en paracetamol 4 × 1000 mg rectaal. Daarnaast gebruikt patiënt amitriptyline (Tryptizol®) 50 mg voor de nacht in verband met neuropathische pijn in de rechterschouder en -arm, haloperidol (Haldol®) 1 mg bij prodromen van delier, macrogol/elektrolyten (Movicolon®) als laxans en domperidon (Motilium®) 3 × 60 mg/dag rectaal wegens misselijkheid. De pijn is goed onder controle, maar inname van de medicatie wordt steeds moeizamer en u overweegt één en ander te saneren.

Wat is uw beleid? a.

b.

c.

d.

U stopt de opioïden oraal en gaat over op fentanyl transdermaal (Durogesic®) 25 μg/uur en fentanylzuigtablet (Actiq®) 200 μg voor doorbraakpijn. Haloperidol (Haldol®) geeft u als druppels 1 mg voor de nacht in de wangzak en amitriptylinetabletten laat u oraal nemen zolang dit nog lukt. U stopt de opioïden oraal, gaat over op morfine s.c. met pomp 30 mg/24 uur continu en 5 mg bolus met lock-out van drie uur voor doorbraakpijn. Haloperidol (Haldol®) geeft u als druppels 1 mg voor de nacht in de wangzak en amitriptylinetabletten laat u oraal nemen zolang dit nog lukt. U stopt de opioïden oraal en gaat over op morfine s.c. met pomp 0,5 mg/uur, morfinezetpillen 10 mg voor doorbraakpijn. Haloperidol (Haldol®) geeft u als druppels 1 mg voor de nacht in de wangzak en amitriptylinetabletten laat u oraal nemen zolang dit nog lukt. U stopt de opioïden oraal en gaat over op een pomp via intraveneuze toegang met mogelijkheid van zelfmedicatie. U start met 1 mg morfine/uur continu en 3 mg bolus met lock-out van drie uur voor doorbraakpijn. Haloperidol (Haldol®) geeft u als druppels 1 mg voor de nacht in de wangzak en amitriptylinetabletten laat u oraal nemen zolang dit nog lukt

41

■ CASUS 30

Klinische gegevens Een 45-jarige vrouw is sinds een week bekend met een kleincellig longcarcinoom. Er zijn zowel ossale als hepatogene metastasen aangetoond. Over een paar dagen zal ze starten met chemotherapie. Zij heeft altijd fors gerookt en is al enige jaren bekend met COPD. Als huisarts wordt u bij haar geroepen vanwege progressieve dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een tachypnoeïsche vrouw die nog maar korte zinnen spreekt. Over de rechterlong is er een demping hoorbaar met aldaar verminderd ademgeruis. Ze ligt sinds een paar dagen nagenoeg de hele dag op bed.

Wat is uw beleid? a. b.

c. d.

42

Dit is een infauste prognose, u start palliatie met morfine. U verwijst haar naar het ziekenhuis, mocht er sprake zijn van pleuravocht dan kan ze ontlast worden en kan er daarna gestart worden met systemische therapie gericht op het kleincellig longcarcinoom. U verwijst haar naar het ziekenhuis, mocht er sprake zijn van pleuravocht dan kan ze ontlast worden en kan er pleurodese plaatsvinden. U vraagt zuurstof aan, en geeft een proefbehandeling met antibiotica en prednison omdat u denkt aan een postobstructiepneumonie en onderliggend COPD.

■ CASUS 31

Klinische gegevens Bij een 56-jarige trotse boerin, moeder van zes kinderen en oma van drie kleinkinderen is naar aanleiding van buikklachten een darmtumor gediagnosticeerd. Aanvankelijk leek het erop dat de tumor geopereerd zou kunnen worden. Tijdens een voorgesprek voor de operatie wordt door patiënte een stoma geweigerd. Poep uit je buik, nee, dat wil ze niet. De operatie zou echter heel kort duren: open – dicht. Er viel niets meer aan te doen en ook een stoma wordt niet aangelegd. Ze ligt op de afdeling Chirurgie, is goed wakker, maar heeft nergens zin in. Ze draait zich vaak naar de muur en spreekt met niemand. Ook als haar man en de kinderen op bezoek komen, wordt ze daar niet vrolijk van. Ze wil dood. Niemand begrijpt haar. Ze slaapt ’s nachts niet goed, ligt de hele nacht te piekeren. Ook de boerderij en de zo geliefde koeien interesseren haar niet. Ze vraagt de dokter op de afdeling om euthanasie. ‘Zoals dit bij de beesten gebeurt als ze ziek zijn of te oud om melk te geven. Ik ben niet meer nodig zo.’ De chirurg belt de huisarts...

Wat adviseert u de chirurg? a. b. c. d.

U geeft het nummer van de SCEN-dienst. U vraagt patiënt naar huis te sturen en regelt alvast een consult met de SCEN-arts. U vermoedt een depressie en raadt de chirurg aan een psychiater in consult te vragen. U vermoedt een depressie en raadt de chirurg aan te starten met amitriptyline (Tryptizol®).

43

■ CASUS 32

Klinische gegevens Een 78-jarige man is sinds drie jaar bekend met een gemetastaseerd coloncarcinoom. Hij heeft hiervoor drie verschillende soorten chemotherapie gehad, maar recent is hem verteld dat er geen chemotherapeutische mogelijkheden meer zijn. Tijdens de chemotherapie heeft hij altijd goede hoop gehad, maar nu deze mogelijkheid er niet meer is, hoeft het voor hem niet meer. Hij heeft een verzoek tot euthanasie gedaan, daarover is echter door een SCEN-arts negatief geadviseerd, omdat er geen sprake was van ondraaglijk, uitzichtloos lijden. Bovendien verdacht de SCEN-arts de patiënt van een depressie en werd behandeling met een antidepressivum voorgesteld. Dit werd door patiënt geweigerd. Momenteel is patiënt nog in redelijke conditie, hij kan zich met wat hulp van de thuiszorg goed redden. De eetlust is redelijk, er is geen sprake van cachexie. De pijn is goed onder controle met een fentanylpleister (Durogesic®) van 25 μg/uur. Met behulp van temazepam (Normison®) 10 mg slaapt hij goed. Desondanks wil hij niet meer verder leven en hij vraagt om palliatieve sedatie.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

44

Start palliatieve sedatie. Verhoog fentanylpleister (Durogesic®). Overleg met een andere SCEN-arts. Leg uit aan de patiënt dat dit geen optie is.

■ CASUS 33

Klinische gegevens Een 46-jarige man is bekend met een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de long. Bij de primaire diagnose werden er al levermetastasen gevonden. Tot twee maanden geleden is hij behandeld met palliatief gerichte chemotherapie met geringe afname van de metastasen. Nu wordt hij opgenomen met verwardheid en klinische tekenen van dehydratie. Zijn echtgenote vertelt dat haar man de laatste week voor opname erg dorstig was. Aanvankelijk dronk hij daardoor veel, waardoor hij ’s nachts regelmatig uit bed moest om te plassen. De defecatie ging moeizamer dan normaal. De laatste dagen is drinken vanwege ontstane misselijkheid moeilijker geworden. Afgelopen nacht was hij onrustig en kon ze hem moeilijk corrigeren.

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? a. b. c. d.

Hypercalciëmie. Hersenmetastasen. Hyperglykemie. Ileus.

45

■ CASUS 34

Klinische gegevens Een 68-jarige man is zes maanden geleden behandeld vanwege een invasief blaascarcinoom. Een aanvankelijk geplande cystectomie met aanleg van een urinedeviatie werd niet uitgevoerd, omdat bij laparotomie een vergrote klier para-iliacaal links gevonden werd, die bij vriescoupeonderzoek bleek te berusten op een metastase van het blaascarcinoom. Vanwege hematurie werd de blaas bestraald. Nu komt hij op uw spreekuur vanwege toenemende zwelling van de benen. U vindt beiderzijds oedeem aan de benen, licht pitting, zonder roodheid of warmte. Het oedeem loopt door tot op de bovenbenen. De huid van de onderbuik voelt vast geïndureerd aan. Een echodoppler levert geen aanwijzingen voor trombose.

Wat is uw symptomatische beleid? a. b. c. d.

46

Start furosemide (Lasix®) als diureticum. Advies om kousen van dubbele Tubigrip te dragen. Benen zwachtelen met korte rekzwachtel in combinatie met manuele lymfedrainage. Verwijzing naar bandagist voor het aanmeten van therapeutische elastische kousen.

■ CASUS 35

Klinische gegevens Een 48-jarige vrouw heeft een laparotomie ondergaan onder verdenking van pancreaskopcarcinoom. Tijdens de operatie wordt geconstateerd dat een radicale operatie niet mogelijk is. Het postoperatieve beloop is ongestoord. Een maand na de operatie klaagt patiënte over pijn in de bovenbuik met uitstraling naar de rug. Zij gebruikt paracetamol 4 × 500 mg, etoricoxib (Arcoxia®) 1 × 120 mg en tramadol (Tramal®) 4 × 50 mg.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Overgaan naar een sterk werkend opioïd zoals morfine of oxycodon. Voorschijven van amitriptyline (Tryptizol®). Voorstellen om plexus coeliacus blokkade uit te voeren. Diagnostiek in de vorm van CT-scan of MRI, pijnmedicatie aanpassen en eventueel plexus coeliacus blokkade.

47

■ CASUS 36

Klinische gegevens Een 78-jarige man is bekend met een hepatogeen gemetastaseerd coloncarcinoom dat anderhalf jaar geleden bij follow-up onderzoek vanwege een aneurysma abdominalis werd gediagnosticeerd. Hij en zijn familie vinden het nog steeds moeilijk te aanvaarden dat hij binnenkort hieraan zal overlijden. Hij heeft diverse malen chemotherapie gehad met veel bijwerkingen waar hij zich altijd dapper doorheen heeft geslagen. Hij had pijnklachten in de buik, maar deze zijn goed onder controle met tweemaal per dag morfine retard (MS Contin®), dat hij al maanden gebruikt. Op macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en af en toe een temazepam (Normison®) na gebruikt hij geen andere medicatie. Sinds twee weken bestaat er de klacht van heftig transpireren ’s nachts, waardoor hij drie keer per nacht wakker wordt en hij zijn ondergoed en beddengoed moet verschonen. Op eigen initiatief heeft hij de dosering temazepam verdubbeld, maar dit bood geen enkel soelaas. Er is geen sprake van luchtweg- of urinewegklachten, bij herhaling heeft hij geen temperatuurverhoging. Buiten het nachtzweten voelt hij zich goed, alleen het moeten opstaan ’s nachts om te verschonen trekt op hem en zijn echtgenote een zware wissel.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

48

Dexamethason 1 × 8 mg. Cimetidine (Tagamet®) 2 × 400 mg. Diclofenac (Voltaren®) 3 × 25 mg. Antibiotica.

■ CASUS 37

Klinische gegevens Een 54-jarige man is bekend met een gemetastaseerd tonsilcarcinoom rechts. Hij is een jaar geleden in opzet curatief bestraald. Drie maanden geleden zijn er lymfomen gevonden rechts in de hals, berustend op een recidief. Er volgt geen antitumortherapie meer. Huidige medicatie: methadon (Symoron®) 2 × 5 mg, kortwerkende morfine (Oramorph®) 5 mg zo nodig tot 6 maal per dag, amitriptyline (Tryptizol®) 10 mg voor de nacht, lorazepam (Temesta®) 1 mg zo nodig tot 3 maal per dag. De pijn is na de laatste verhoging van de methadon voldoende onder controle, kortwerkende morfine gebruikt patiënt zelden. Bij controle vertelt patiënt dat hij zo’n last heeft van een droge mond. Tijdens het eten moet hij steeds kleine slokjes water nemen, hij heeft moeite met spreken en ’s nachts wordt hij regelmatig wakker met een kurkdoge mond. Verder gaat het heel redelijk: hij werkt nog wat in de tuin, helpt zijn zoon met wiskunde en gaat nog één keer per week naar zijn kegelclub. Andere lichamelijke klachten zijn er niet.

Welke aanpassing zou u doen? a. b. c. d.

Toevoegen pilocarpinetabletten (Salagen®) 2 × 5 mg. Aanraden vóór iedere maaltijd en vóór de nacht de mond te spoelen met NaCl 0,9%. Methadon (Symoron®) dosering verlagen naar 3 × 2,5 mg. Aanraden in plaats van water een koolzuurhoudende drank te nemen.

49

■ CASUS 38

Klinische gegevens Een 57-jarige man in de terminale fase die u begeleidt in verband met een naar longen en lever gemetastaseerd coloncarcinoom, dat niet reageerde op chemotherapie, laat zijn vrouw bellen om wat te vragen voor de enorme jeuk, die hem ’s nachts uit zijn slaap houdt. Patiënt is erg vermoeid maar nog niet bedlegerig. Hij is niet cachectisch en kan nog genieten van eten en drinken. Patiënt is erg bang voor wat er komen gaat. Er is leverkapselpijn, die met tweemaal daags morfine retard (MS Contin®) goed onder controle is gekomen.

Wat is uw gedachte bij dit telefoontje? a. b. c. d.

Bijwerking morfine (MS Contin®). Huidafwijkingen. Cholestase door levermetastasen. Nachtelijke angsten.

Het meest waarschijnlijke antwoord is c. Morfine kan inderdaad jeuk geven, maar vooral bij spinale applicatie. Huidafwijkingen zijn vaak al uit de voorgeschiedenis bekend. Psychogene jeuk (bijv. bij angst) heeft vaak als typisch kenmerk dat de klachten ’s nachts minder zijn. Uiteraard vraagt deze klacht om nader lichamelijk onderzoek. Patiënt bleek inderdaad icterisch. Gezien zijn opioïdgebruik lijkt naltrexon (Naltrexon®, Revia®) geen goed middel.

Wat heeft u nog meer achter de hand bij cholestatische jeuk? a. b. c. d.

50

Cimetidine (Tagamet®) 4 × 200-400 mg. Prednison 2 × 10-30 mg. Ondansetron (Zofran®) 2 × 8 mg. Colestyramine (Questran®) 1-3 × 4-8 mg.

■ CASUS 39

Klinische gegevens Een 53-jarige vrouw is sinds negen maanden bekend met een uitgebreid lymfogeen gemetastaseerd endometriumcarcinoom. Zij heeft palliatieve hormonale therapie en chemotherapie ondergaan zonder enig resultaat. Recentelijk heeft zij vanwege een grote tumormassa in het kleine bekken, met als gevolg een vena cava inferior syndroom, radiotherapie ondergaan. Patiënte is gehuwd en heeft geen kinderen. Haar man heeft de zorg op zich genomen en wil dat zo lang mogelijk blijven doen. De afgelopen week is patiënte toenemend hulpbehoeftig geworden in verband met algehele zwakte. Zowel zij als haar man is angstig vanwege het naderende einde. Behoudens macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en fentanyl (Durogesic®) 50 μg /uur gebruikt zij geen andere medicatie. Er ontstaat paniek vanwege het plotseling optreden van roodgekleurde urine met ‘fliebertjes’ daarin. Dit gebeurt ongeveer achtmaal per dag, zonder pijn of dysurie. Zij voelt zich hierbij dermate zwak en duizelig dat zij helemaal niet meer uit bed komt. De dipstick laat veel ery’s zien, enkele leuko’s en is nitriet-negatief. Bij verder lichamelijk onderzoek is er geen sprake van blauwe plekken of andere tekenen van hemorragische diathese. Het door u gemeten Hb bedraagt 4 mmol/l, terwijl dat bij laboratoriumonderzoek enkele weken geleden nog 7,6 mmol/l was. Er was destijds geen sprake van een trombopenie of leverenzymstoornissen.

Wat is uw beleid? a. b. c. d.

Overleg uroloog. Lorazepam (Temesta®) 3 × 1 mg en thuiszorg inschakelen. Tranexaminezuur (Cyclokapron®) 3 × 1000 mg. Antibiotica vanwege een mogelijke urineweginfectie.

51

■ CASUS 40

Klinische gegevens Een 66-jarige man wordt behandeld voor een naar de lever uitgezaaid rectumcarcinoom met tweedelijns chemotherapie (irinotecan). Als anti-emetica krijgt hij ondansetron (Zofran®) op dag 1 en metoclopramide (Primperan®) oraal 10 mg indien nodig daarna. Daarnaast gebruikt hij oxybutynine (Dridase®) 3 × per dag 2,5 mg wegens een spastische blaas, als gevolg van de bestraling en rectumamputatie in het verleden. Hij heeft een goede pijnreductie met morfine retard (MS Contin®) 2 × 40 mg en af en toe kortwerkende morfine (Oramorph®) 10 mg voor doorbraakpijn. Verder gebruikt patiënt pantoprazol (Pantozol®) 40 mg voor de maag en sennapreparaten (X-Praep®) als laxans. De evaluatie na de tweede kuur heeft veel spanning opgeleverd, omdat de tumormarkers opgelopen zijn en bij röntgenonderzoek geen regressie werd gezien. Patiënt heeft ernstig getwijfeld, maar is toch doorgegaan met behandeling. De metoclopramide (Primperan®) is verhoogd naar 20 mg 3 × per dag wegens misselijkheid bij de forse lever. Omdat hij zich steeds meer is gaan isoleren bij negatieve stemming bent u gestart met citalopram (Cipramil®) 20 mg waar hij in het verleden veel baat van had. Enkele dagen geleden bij een thuisbezoek klaagde hij over nachtmerries bij verstoorde slaap en hardere ontlasting via het stoma. U bent op verdenking van prodromen van delier gestart met haloperidol (Haldol®) 1 mg voor de nacht en hebt macrogol/elektrolyten (Movicolon®) toegevoegd aan de laxantia. Nu wordt u gebeld omdat het thuis niet meer gaat. Patiënt heeft veel buikpijn gekregen die niet meer reageert op morfinedrank. Hij is overtuigd dat de ‘liga’ hem wil vergiftigen en slaapt helemaal niet meer. Als u binnenkomt, blijkt hij opgelucht dat u mee komt helpen en vertelt een bizar verhaal over verwisseling van doosjes en een complot dat tegen hem gericht is. De buik is bol en u hoort weinig, soms klinkende peristaltiek.

Wat is uw beleid? a. b.

c.

d.

e.

52

U belt de oncoloog om patiënt te laten opnemen voor verdere analyse op verdenking van hersenmetastasen en geeft direct 2 × 8 mg dexamethason (Oradexon®). U belt de oncoloog om patiënt te laten opnemen voor verdere analyse op verdenking van een hypercalciëmie, bijpassende obstipatie en cognitieve stoornissen en u verhoogt de haloperidol (Haldol®). U geeft direct 5 mg haloperidol (Haldol®) subcutaan, verhoogt de dagdosis naar 2 × per dag 2 mg en start oxazepam (Seresta®) 3 × 10 mg overdag en midazolam (Dormicum®) 15 mg voor de nacht voor een delier met paranoïde kenmerken. Daarnaast zet u laboratoriumonderzoek in en regelt thuis- en nachtzorg. U stopt alle medicatie op verdenking van een iatrogene intoxicatie met uitzondering van de opioïden en laxantia. U regelt een acute interventieopname voor nadere analyse van het delier en begeleiding bij detoxificatie. U start intermitterende sedatie nadat u patiënt 5 mg haloperidol heeft toegediend.

■ DEEL 2 - ANTWOORDEN

53

■ CASUS 1 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Fentanylpleister (Durogesic®) ophogen naar 37 μg/uur. Ondanks het ontbreken van eenduidige literatuurgegevens over dosistitratie, geven diverse richtlijnen vuistregels voor het ophogen van sterke opioïden. Wanneer de doorbraakmedicatie meer dan 4 maal per dag wordt gebruikt, wordt een dosisverhoging van 50% van de totale dagdosis geadviseerd. Bij het vaststellen van de doseerstrategie moet ook rekening gehouden worden met de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. Na het veranderen van de dosering zal een nieuwe evenwichtssituatie (steady state) pas ontstaan na vier- tot vijfmaal de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. Wanneer de pijn terugkeert binnen de halfwaardetijd, moet dan ook niet het interval worden verkort maar de dosis worden verhoogd. Er zijn aanwijzingen dat opioïdrotatie tot betere pijnstilling en/of minder opioïdgerelateerde bijwerkingen leidt. In de CBO-richtlijn wordt opioïdrotatie met name aanbevolen wanneer er sprake is van belastende en niet te corrigeren bijwerkingen. Deze patiënt reageert goed op de fentanyl. De toegenomen pijnklachten zijn waarschijnlijk te wijten aan ziekteprogressie; een 50% dosisverhoging is dan ook een goede keuze.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

54

■ CASUS 2 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Beoordeling buik en rectaal toucher, zo nodig X-BOZ. De waarschijnlijkheidsdiagnose is paradoxale diarree als gevolg van obstipatie bij enerzijds het opioïdgebruik en anderzijds een mogelijk anatomische obstructie gezien het bekende lokaal recidief van het rectumcarcinoom. Frequente lozing van waterdunne ontlasting in kleine hoeveelheden is typisch voor paradoxale diarree veroorzaakt door lekkage van vocht langs ingedikte feces. Anale aandrang kan veroorzaakt worden door een laaggelegen lokaal recidief, maar ook door fecale impactie in het rectum. Slijmbijmenging is in beide situaties mogelijk. In eerste instantie wordt een lichamelijk onderzoek verricht inclusief een rectaal toucher ter beoordeling van de aanwezigheid van fecale impactie in het rectum of een palpabele tumor. In geval van een lege ampul of verdenking op de ontwikkeling van een ileus kan een buikoverzichtsfoto gemaakt worden. De behandeling van paradoxale diarree richt zich uiteraard op de behandeling van de onderliggende obstipatie. Vanwege de verdenking op fecale impactie, mogelijk bij een stenoserende tumor, wordt gestart met klysma. Soms is manuele evacuatie nodig. Bij het op gang komen van de ontlasting worden orale laxantia gestart. Omdat de patiënt ervan overtuigd is dat hij diarree heeft, is goede uitleg nodig. In geval van een stenoserende tumor moeten uiteraard de mogelijkheden voor gerichte behandeling hiervan beoordeeld worden.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Graeff A de, et al. Diarree (1.1), 2006. Graeff A de, et al. Obstipatie (1.1), 2006.

55

■ CASUS 3 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Toevoegen van oraal kortwerkend morfinepreparaat een halfuur voor de verzorging. Bij de behandeling van doorbraakpijn is het van belang eerst na te gaan of er een verklaring is voor de pijn. Het kan gaan om een uitgewerkt langwerkend preparaat (‘end of dose’ pijn), uitlokkende momenten (verzorging, mictie, defecatie, bewegingen, etc.), maar vaak wordt geen oorzaak gevonden. Doorbraakpijn kan voorkómen worden door uitlokkende momenten te vermijden. Vaak levert dat ernstig verlies van kwaliteit van leven op, zodat naar andere behandelingen gezocht moet worden. Bij pijn ten gevolge van botmetastasen valt vaak radiotherapie te overwegen. Omdat deze patiënt bedlegerig is en gezien zijn korte levensverwachting verdient dat nu niet de voorkeur, maar dit dient individueel bekeken te worden. Doorbraakpijn kan vaak worden behandeld met een kortwerkend opioïd naast het langwerkende opioïd. Vaak wordt als kortwerkend en langwerkend preparaat dezelfde stof gekozen, maar het verdient de voorkeur uit te gaan van de gewenste werkingssnelheid en werkingsduur, die vaak bepaald worden door de toedieningsweg. Voor korte, hevige pijn biedt de oromucosale of transnasale (en binnenkort ook sublinguale en buccosale) toediening van fentanyl een goede oplossing, aangezien de werking snel intreedt (binnen enkele minuten) en kort duurt (15 tot 30 minuten). Voor langer aanhoudende pijn kan worden volstaan met orale toediening van kortwerkende opioïden, zeker als het optreden van de pijn voorspelbaar is, zoals bij verzorging. De medicatie kan dan enige tijd voor het pijnlijke moment worden gegeven, afhankelijk van de inwerkingsduur. Deze is ongeveer een half uur; de werking houdt twee tot vier uur aan. Parenterale toediening is geschikt als orale toediening niet meer lukt, maar biedt geen duidelijke voordelen boven de orale toedieningsweg.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

56

■ CASUS 4 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Ophogen van de morfine. Ook bij patiënten in een eindstadium van de ziekte blijft het belangrijk om naar behandelbare oorzaken van dyspnoe te zoeken. Denk daarbij onder andere aan pleuravocht, pericardvocht, anemie, longembolie en een vena cava superior syndroom. Dyspnoe is subjectief en de beleving van de patiënt vormt dan ook het uitgangspunt voor de behandeling. Dyspnoe gaat vaak gepaard met angst. Rust creëren rondom de patiënt, goede uitleg geven over de dyspnoe en aangeven dat behandeling mogelijk is, is dan ook essentieel. De hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van dyspnoe is morfine. Uitgebreid onderzoek en meta-analyse hebben aangetoond dat morfine effectiever is dan placebo bij de symptoombestrijding. Bij patiënten die al morfine gebruiken is uit gerandomiseerd onderzoek gebleken dat ophogen van de morfine met 25% van de dagdosis een significante vermindering van de dyspnoesensatie geeft. Er zijn geen gegevens over fentanyl bij de behandeling van dyspnoe. In een case report is beschreven dat orale transmucosale toediening van fentanyl (Actiq®) vermindering geeft van de dyspnoesensatie. Zuurstoftherapie is zelden geïndiceerd. Aangetoond is dat zuurstoftherapie niet effectiever is dan het geven van perslucht. De vermindering van de dyspnoesensatie komt waarschijnlijk door het koelen van de nervus trigeminus en het palatum molle. Het plaatsen van een ventilator kan dus eenzelfde effect bewerkstelligen. Alleen bij patiënten met hypoxemie én duidelijke vermindering van de dyspnoesensatie na het toedienen van zuurstof is zuurstoftherapie thuis geïndiceerd. Hoewel prednison frequent wordt gegeven in het palliatieve stadium, is er weinig bewijs dat dit effectief is. Het geven van prednison ter bestrijding van de dyspnoe kan zinvol zijn wanneer er sprake is van een radiatiepneumonitis, onderliggend COPD of lymphangitis carcinomatosa.

Literatuur Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100.

57

■ CASUS 5 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Toevoegen pregabaline (Lyrica®) 2 × 75 mg. Bij patiënt is sprake van een duidelijk neuropathische component van zijn pijn. Alle zwakke en sterke opioïden zijn effectief bij neuropathische pijn (gebaseerd op onderzoek bij nietoncologische patiënten). Tramadol is behalve een zwak opioïd een monoamine-reuptake inhibitor (MARI), wat theoretisch een additioneel effect op neuropathische pijn kan hebben, dit is echter niet aangetoond. Van een effect op de κ-receptor (zowel agonistisch als antagonistisch) wordt soms ook geclaimd dat dit een meerwaarde zou hebben bij de behandeling van neuropathische pijn. Ook hiervoor is geen bewijs. Er is geen voorkeur voor een specifiek opioïd voor de behandeling van neuropathische pijn. De belangrijkste coanalgetica die bij neuropathische pijn bij patiënten met kanker worden gebruikt voor de behandeling van neuropathische pijn zijn (tricyclische) antidepressiva (zie casus 15) en anti-epileptica. Daarnaast wordt ook gebruikgemaakt van lokaal anesthetica en NMDA-receptorantagonisten. Gabapentine (Neurontin®) en pregabaline (Lyrica®) zijn de meest gebruikte anti-epileptica bij de behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met kanker. Van gabapentine is aangetoond dat dit effectief is bij de behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met kanker, van pregabaline is aangetoond dat het effectief is bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie. Beide middelen hebben hetzelfde werkingsmechanisme, dus is de effectiviteit waarschijnlijk ook gelijk. Voor alle anti-epileptica geldt dat zij een ‘number needed to treat’ hebben van drie tot vier. Van lamotrigine (Lamictal®) is ook effectiviteit bewezen bij niet-oncologische neuropathische pijn. De oudere anti-epileptica (carbamazepine (Tegretol®) en fenytoïne (Diphantoïne®) zijn tevens effectief bij de behandeling van niet-oncologische neuropathische pijn. Deze worden echter vanwege de uitgebreide interactie met andere medicatie nauwelijks meer gebruikt.

Doseringen: − −

Gabapentine (Neurontin®): startdosis 100-300 mg, dagelijks op te hogen met 100-300 mg tot 300-900 mg. Maximale dagdosering is 3600 mg. Pregabaline (Lyrica®): startdosis 2 × 75 mg, zo nodig op te hogen per twee dagen met 150 mg. Maximale dagdosering is 600 mg.

Bij nierfunctiestoornissen dient de dosering van alle anti-epileptica te worden aangepast.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

58

■ CASUS 6 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg subcutaan. Reutelen is het geluid dat ontstaat door het meeoscilleren van secreet in de trachea of farynx bij terminale patiënten die niet meer in staat zijn dit secreet op te hoesten. De patiënt heeft hier geen last van. Voor de omstanders kan het geluid echter zeer verontrustend zijn. Reutelen wordt gezien bij ongeveer 45% van de patiënten in hun laatste dagen tot uren. Bij reutelen is het verstandig de patiënt in (linker)zijligging te positioneren. Bij onvoldoende resultaat van de houdingsverandering en/of wanneer een goede rustige uitleg van het fenomeen aan de familie geen rust brengt, kan een medicamenteuze behandeling overwogen worden. Atropine 0,5 mg subcutaan, butylscopolamine (Buscopan®) 20-40 mg subcutaan en een scopolaminepleister 1,5 mg (Scopoderm®) kunnen voor de behandeling in aanmerking komen. Hoewel over het algemeen wordt aangenomen dat atropine zeer snel effect heeft, butylscopolamine na 0,5-1 uur en scopolamine pas na enkele uren, heeft een recent onderzoek bij > 200 patiënten geen verschil in effectiviteit tussen de genoemde middelen kunnen aantonen.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Richtlijnen, symptomen: Dyspnoe, hoesen en reutelen (1.0), 2006. Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, Clement PM, Desmet M, Nuffelen R van, Gielen J van, Droogenbroeck E, Geurs F, Lobelle JP, Menten J. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage 2009;38(1):124-3.

59

■ CASUS 7 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Dit is niet toegestaan. Het is van belang patiënten over het wel of niet mogen autorijden te informeren voor het starten van opioïden, aangezien dit een belangrijke afweging kan zijn om al dan niet tot deze middelen over te gaan. Er zijn diverse wetenschappelijke artikelen die aantonen dat personen die een stabiele dosering opioïden gebruiken niet slechter autorijden dan een controlepopulatie. Dit is ook bij kankerpatiënten onderzocht. Wel zal gedurende een zekere periode gewenning moeten optreden, waardoor het over het algemeen niet aan te bevelen is een auto te besturen binnen twee weken na de start of dosisaanpassing van een opioïd. Er zijn echter aanwijzingen dat één week na een dosisverandering de rijvaardigheid al niet meer wordt beïnvloed. Om deze reden is in de richtlijn Pijn bij kanker de aanbeveling opgenomen het thans bestaande rijverbod bij het gebruik van opioïden op te heffen. Dit is gestoeld op wetenschappelijk bewijs en op het feit dat dit verbod in de ons omringende landen niet geldt. Indien een wettelijk verbod zou worden afgeschaft, blijft het wel de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt of hij al dan niet aan het verkeer deelneemt.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

60

■ CASUS 8 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Lorazepam (Temesta®) 3 × 0,5-1 mg toevoegen. Angst komt vaak voor in de palliatieve fase. In een review bij patiënten met kanker werd bij 30% van de patiënten met palliatieve zorg angst als symptoom gevonden. Bij patiënten met terminaal COPD wordt een percentage van 90 vermeld. Angst neemt toe bij progressie van de ziekte. Angst en uitputting kunnen pijn en dyspnoe versterken. Vrouw zijn, jongere leeftijd, gebrekkige sociale steun, pijn en progressieve ziekte zijn voorspellers van angst bij patiënten met kanker. De diagnose angststoornis is vaak moeilijk te stellen, omdat de somatische klachten ook door de onderliggende ziekte of behandeling veroorzaakt kunnen worden. Als meetinstrument voor angst kan de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gebruikt worden. Ondersteuning door luisteren, herkenning en erkenning van de angst kunnen soms al voldoende zijn. Psycho-educatie over het ontstaan van angst is eveneens belangrijk. Cognitieve en gedragsmatige interventies zijn te overwegen; zeker bij patiënten met een langere levensverwachting. Medicamenteuze symptoombestrijding: − Benzodiazepinen hebben een anxiolytisch en slaapinducerend effect. − Bij continue angst is een middel met een langere werkingsduur als lorazepam (Temesta®) of alprazolam (Xanax®) en rectaal eventueel diazepam (Valium®, Stesolid®) geschikt. − Om stapeling te voorkomen genieten middelen zonder actieve metabolieten de voorkeur (alprazolam: Xanax®, oxazepam: Seresta®, lorazepam: Temesta®). Bij ouderen, lever- of nierfunctiestoornissen dient men met de helft van de dosis te beginnen. Opioïden versterken het sederende effect. Bij een angststoornis of een combinatie van angst en depressie zijn SSRI’s middelen van eerste keuze. Het effect kan beoordeeld worden als de patiënt twee tot vier weken de streefdosis gebruikt. Citalopram (Cipramil®) en sertraline (Zoloft®) hebben een mild bijwerkingenprofiel en weinig interactieproblemen. Kortdurend kan er een benzodiazepine bij gegeven worden. Wanneer een patiënt angstig is bij een delier, dienen antipsychotica gegeven te worden. Voor de nacht kan er dan bij angst of slaapproblemen een benzodiazepine, bijvoorbeeld 1 mg lorazepam (Temesta®), gegeven worden. Bij gebrek aan effect van of bij contra-indicaties voor benzodiazepinen kan men mirtazapine (Remeron®) 15-30 mg of trazodon (Trazolan®) 25-100 mg voor de nacht geven.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, psychosociaal, Vos MS, et al. Angst (1.0), 2009.

61

■ CASUS 9 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Toevoegen van een bisfosfonaat / osteoclastremmer. Bisfosfonaten remmen de osteoclastactiviteit en verminderen daardoor de botresorptie. De gunstige effecten van deze middelen op botmetastasen zijn echter tot nu toe alleen aangetoond bij multiple myeloom en bij het mammacarcinoom. In beperkte mate is er een gunstig effect bij het prostaatcarcinoom, en dan alleen van zoledroninezuur. Bij botmetastasen van overige tumoren is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit. Het toevoegen van NSAID’s – mits niet gecontraïndiceerd – bij de behandeling van pijn bij kanker geeft een verbetering van de pijnbestrijding, met name indien gecombineerd met een opioïd. Het is dus zinvol een NSAID toe te voegen bij de behandeling van kankerpijn als dit nog niet gegeven wordt. Er zijn echter geen aanwijzingen dat NSAID’s effectiever zijn bij botpijnen dan andere analgetica. Radiotherapie is een belangrijke behandelmodaliteit bij pijn veroorzaakt door kanker, zowel ten gevolge van de primaire tumor als van (bot)metastasen. Nu de pijn in de rug op de voorgrond staat, kan bestraling worden gegeven op de pijnlijke wervelmetastase. Dit kan bij recidiefpijn eventueel worden herhaald. Het maximale effect treedt op na drie tot vier weken.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

62

■ CASUS 10 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is: alle mogelijkheden zijn juist. Van radiotherapie zijn de gunstige effecten al in de vorige casus beschreven. Bedreiging van het myelum is een spoedindicatie voor bestraling. In de meeste centra zal deze binnen 24 uur gerealiseerd kunnen worden. Steroïden kunnen in de acute fase van een bedreigd myelum worden ingezet om oedeemvorming tegen te gaan en daardoor volumereductie te bereiken. Dit kan leiden tot afname van de pijn en van de uitvalsverschijnselen. In gevallen waarin het myelum bedreigd wordt, de patiënt nog voldoende vitaal is en de levensverwachting nog voldoende lang is, kan chirurgie worden overwogen om de wervelkolom te stabiliseren en om door middel van een laminectomie ruimte te scheppen voor het bedreigde myelum. Als er geen opties zijn voor decompressie, kan met behulp van antineuropathische medicatie pijnreductie worden bereikt. De effecten van dergelijke medicatie treden echter pas na enkele dagen op. Bovendien is de behandeling zuiver symptomatisch; er wordt geen onderliggend mechanisme aangepakt door deze medicatie. In deze casus kan gestart worden met het intensiveren van de medicamenteuze therapie door het toevoegen van steroïden, antineuropathische medicatie en/of opioïden, in afwachting van bestraling of operatie. Indien dit laatste een gunstig effect heeft, kan de analgetische medicatie wellicht weer worden verminderd.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifieke pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

63

■ CASUS 11 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Obstipatie behandelen met macrogol/elektrolyten (Movicolon®) en een sennapreparaat (X-praep®) en een anti-emeticum voorschrijven. Obstipatie is een veelvoorkomende klacht (50% van hospicepatiënten) en dit kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen: misselijkheid, braken, buikpijn, bekkenbodempijn en krampen kunnen de onaangename gevolgen zijn van obstipatie. Er zijn vele oorzaken aan te wijzen, zoals: − inactiviteit; − algehele zwakte; − vezelarm dieet; − te geringe vochtinname, dehydratie; − darmobstructie (passagestoornissen); − compressie van ruggenmerg, cauda equina of plexus lumbosacralis door tumor; − verwardheid (delier); − depressie; − hypercalciëmie; − farmaca zoals: v opioïden; v anticholinergica of medicatie met anticholinerge werking (hyoscine, fenothiazines, tricyclische antidepressiva, antiparkinsonmiddelen); v antacida; v
diuretica; v
anticonvulsiva; v
‘ijzer’preparaten; v
antihypertensiva; v
vincristine; v
5-HT3-antagonisten; − andere, niet-kanker gerelateerde aandoeningen zoals aambeien of fissuren. Het is van belang het defecatiepatroon te bespreken en vast te leggen: wat is het normale defecatiepatroon, is de defecatie pijnlijk, wat is de vorm en consistentie? Veel mensen schromen te spreken over obstipatie. Het is van belang om dit onderwerp wel te bespreken: obstipatie heeft een significant negatieve invloed op de kwaliteit van leven en kan leiden tot hevige buikkrampen, misselijkheid en braken. Over het algemeen moet bij het voorschrijven van opioïden tegelijkertijd een laxans worden voorgeschreven om verstopping voor te zijn. Veel drinken, actieve mobilisatie, indien mogelijk, en een vezelrijk dieet zijn de eerste stappen in de behandeling van obstipatie. Verder moet gelet worden op voldoende privacy. Veelgebruikte laxantia zijn: lactulose, magnesiumoxide tabletten, macrogol/elektrolyten al dan niet in combinatie met sennosiden. Bij ernstige obstipatie door opioïden kan methylnaltrexon toegediend worden. De ‘European Consensus Group on Constipation in Palliative Care’ beveelt het volgende algoritme aan (zie figuur).

64

Prophylaxis and ongoing assessment of bowel pattern Ongoing monitoring Monitor patient satisfaction with bowel pattern using checklist Monitor for improvements or deterioration in bowel pattern Monitor risk factors for constipation Anticipate constipating effects of pharmacological agents such as opioids Prescribe laxative prophylatically Patient education Encourage lifestyle changes within patient limits: Increase fluid intake Encourage mobility Ensure privacy and comfort to allow a patient to defecate normally

Treatment Patient complains of constipation (or in some cases if defecation 24 uur na toediening); waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. In beide situaties spelen dopamine, serotonine en neurokinine-1 (zie het schema bij casus 24) een belangrijke rol als neurotransmitters. Bij chemotherapie kan anticipatoire misselijkheid of braken optreden. Als gevolg van klassieke conditionering kan een associatie optreden van chemotherapie met misselijkheid en braken, waarbij alle stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met de chemotherapie misselijkheid of braken kunnen doen ontstaan, zonder dat er daadwerkelijk een toediening heeft plaatsgevonden. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruikte middelen: sterk emetogeen carmustine cisplatinum cyclofosfamide (hoge doses) dacarbazine dactinomycine mitoxine procarbazine streptozotocine

matig emetogeen adriamycine carboplatine cyclofosfamide (lage doses) cytarabine (Ara-C) daunorubicine epirubicine etoposide (VP-16) ifosfamide irinotecan (CPT-11) oxaliplatine temozolomide

weinig of niet emetogeen bleomycine busulfan capecitabine chloorambucil docetaxel fludarabine 5-fluorouracil gemcitabine hydroxurea methotrexaat mitomycine mitoxantrone paclitaxel tioguanine topotecan vinca-alkaloïden

Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie. Van oudsher worden dopamineantagonisten toegepast bij de preventie en behandeling van misselijkheid en braken door matig en sterk emetogene chemotherapie. De komst van de serotonineantagonisten (ondansetron, granisetron en tropisetron) in de jaren negentig van de vorige eeuw was een doorbraak. 67

Vele vergelijkende studies lieten zien dat serotonineantagonisten effectiever waren dan dopamineantagonisten en vervolgens dat de combinatie van serotonineantagonisten en dexamethason effectiever was dan serotonineantagonisten alleen. Recentelijk is aprepitant (een neurokinine-1-antagonist) geregistreerd voor deze indicatie. Vergelijkend onderzoek liet zien dat de toevoeging van aprepitant aan de combinatie van een serotonineantagonist en dexamethason bij sterk emetogene chemotherapie betere bescherming bood tegen misselijkheid en braken. Een optimale bescherming tegen misselijkheid en braken vanaf de eerste kuur is van groot belang om conditionering te voorkomen. Toch lukt dat niet altijd en treedt er soms ook anticipatoire misselijkheid en braken op. In dat geval worden er naast de reguliere anti-emetica benzodiazepinen gegeven om angst en spanning (en de invloed daarvan op het optreden van misselijkheid en braken) tegen te gaan. In het geval van de patiënt in deze casus is gekozen voor de combinatie van ondansetron, dexamethason en aprepitant tijdens en kort na de vijfdaagse toediening van cisplatinum en etoposide. Daarnaast gebruikte hij in de dagen na de chemotherapie soms ook metoclopramide. Patiënt heeft in totaal drie kuren om de drie weken gehad. Er was sprake van misselijkheid en soms enig braken tijdens de kuur, maar het was goed hanteerbaar en werd niet ervaren als een ernstige bijwerking van de chemotherapie. De preventieve behandeling met de drie soorten anti-emetica heeft dus een redelijk goed effect gehad.

Literatuur Herrstedt J, Roila F. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations for prophylaxis. Ann Oncol 2008;19 Suppl 2:ii110-2.

68

■ CASUS 14 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Rectaal laxeren en toevoegen haloperidol (Haldol®) 2 × 1 mg. Bij patiënt is zeer waarschijnlijk sprake van een delirant beeld. Een delier komt voor bij 40-90% van de terminale patiënten, meestal in een rustige vorm. Bij ongeveer 20% van de patiënten is sprake van een onrustig delier. Deze patiënt heeft minimaal één predisponerende factor: leeftijd ≥ 70 jaar en minimaal drie precipiterende factoren: introduceren amitriptyline (Tryptizol®), obstipatie en (te) snelle ophoging opioïddosering. Een delier is in principe reversibel, de behandeling is in eerste instantie gericht op het zo mogelijk corrigeren van de precipiterende factoren: behandelen infectie, corrigeren elektrolytstoornissen/ hypo- of hyperglykemie, opheffen obstipatie/urineretentie etc. Daarnaast moet zorgvuldig naar de medicatie gekeken worden: zowel het introduceren als het stoppen van met name anticholinergica en corticosteroïden kan een delier luxeren. Naast causale en niet-medicamenteuze behandeling moet een delier meestal ook symptomatisch medicamenteus behandeld worden. Haloperidol (Haldol®) is het middel van eerste keuze. Startdosering 1-2 mg oraal. Bij patiënten met een grote kans op extrapiramidale bijwerkingen (ziekte van Parkinson) kan gekozen worden voor een ander neurolepticum, bijvoorbeeld risperidon (Risperdal®), startdosering 1-2 × 2 mg. Indien sedatie gewenst is, kan ook gekozen worden voor olanzapine (Zyprexa), startdosering 1 × 5 mg of quetiapine (Seroquel®), startdosering 1 × 25 mg. Bij deze patiënt is het onduidelijk of hij is overgedoseerd met opioïden, de begindosering amitriptyline lijkt voor deze man > 70 jaar vrij hoog en er is duidelijk sprake van obstipatie. Het plotseling staken van de amitriptyline en verlagen van het opioïd zullen naar alle waarschijnlijkheid de pijn doen terugkeren. Afhankelijk van de situatie kan ook gekozen worden om de amitriptyline te verlagen naar 10 mg en/of de fentanyl te verlagen naast het laxeren.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Verhagen EH, et al. Delier (2.0), 2005.

69

■ CASUS 15 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Toevoegen amitriptyline (Tryptizol®) 1 × 10 mg voor de nacht. Bij patiënte is sprake van een duidelijk neuropathische component van haar pijn. De belangrijkste coanalgetica die bij patiënten met kanker met neuropathische pijn worden gebruikt voor de behandeling van deze pijn zijn (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica (zie casus 5). Daarnaast wordt gebruikgemaakt van lokaal anesthetica en NMDA-receptorantagonisten. Van een groot aantal tricyclische antidepressiva (amitriptyline (Tryptizol®), nortriptyline (Nortrilen®), doxepine (Sinequan®), imipramine en clomipramine (Anafranil®)) is een meerwaarde ten opzichte van placebo aangetoond bij de behandeling van neuropathische pijn bij niet-oncologische aandoeningen. Een verschil in effectiviteit tussen de verschillende tricyclische antidepressiva kon niet worden aangetoond. Vooral ouderen zijn zeer gevoelig voor de anticholinerge bijwerkingen van de tricyclische antidepressiva, de dosering moet dan ook langzaam opgebouwd worden. Startdosering bij patiënten < 60 jaar is 25 mg voor de nacht, bij patiënten ≥ 60 jaar 10 mg voor de nacht. De maximumdosering is 75 mg. Van twee selectieve serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren (SSNRI’s), duloxetine (Cymbalta®) en venlafaxine (Efexor®) is de effectiviteit ten opzichte van placebo aangetoond bij nietoncologische neuropathische pijn. Duloxetine heeft een relatief mild bijwerkingenprofiel. Startdosering 60 mg, maximale dosering 120 mg. Venlafaxine lijkt alleen effectief bij hogere doseringen en moet langzaam worden opgebouwd in verband met klachten over misselijkheid bij aanvang. Stardosering 1 × 37,5 mg, effectieve dosering 150-225 mg/dag, maximale dosering 225 mg/dag.

Literatuur Dworkin RH, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.

70

■ CASUS 16 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Darmobstructie, orale anti-emetica staken, rectale laxantia toedienen, butylscopolamine (Buscopan®). Bij darmobstructie is het van belang de oorzaak vast te stellen. Is er sprake van – een mechanische obstructie door primaire tumor, metastase, adhesie of strengvorming, fibrose of extreme obstipatie met fecale impactie; – een niet-mechanische obstructie na een operatie, elektrolytenstoornissen (hypercalciëmie), peritonitis carcinomatosa, sepsis, medicamenten (opioïden), stoornissen in het autonome zenuwstelsel (diabetes mellitus). Bij mechanische obstructie door tumor of metastase kan indien mogelijk een overloopoperatie uitgevoerd worden. In de terminale palliatieve fase is dit vaak geen optie. Darmobstructie ontstaat vaak bij dikkedarmtumoren en ovariumcarcinoom. De meest voor de hand liggende diagnose bij deze patiënte is darmobstructie door ovariumcarcinoom. Daar patiënte tevens obstipatieklachten heeft, is rectaal laxeren zeker zinvol. De symptomatische behandelingopties zijn: – Orale laxantia staken. – Peristaltiek nog proberen te stimuleren met metoclopramide 40-120 mg/24 uur continu subcutaan of intraveneus. Dit is uitsluitend zinvol bij partiële obstructie. – Darmwandoedeem verminderen door dexamethason 8-16 mg subcutaan. Dit staken indien geen respons na drie tot vijf dagen. – Bij misselijkheid en braken, anti-emetica. Indien het braken niet stopt of wanneer het braken veel stress veroorzaakt, overweeg dan in overleg met de patiënt het inbrengen van een maagsonde of PEG-sonde. – Bij koliekpijn butylscopolamine (Buscopan®) 40-200 mg/24 uur continu subcutaan of intraveneus. – Overleggen met patiënt of intraveneuze of subcutane vochttoediening gewenst is, waarbij de arts duidelijk moet maken dat dit soms een ongewenst rekken van het leven inhoudt. De patiënt heeft het recht om hierover zelf te beslissen, wel moet duidelijk zijn dat dit een tijdelijk karakter heeft. – Stimuleren van de reabsorptie met octreotide (Sandostatine®) 300-600 μg/24 uur continu subcutaan.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Graeff A de. Ileus (2.1), 2005.

71

■ CASUS 17 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Toevoegen van een kortwerkend opioïd 10-15% van de dagdosis tot 6 maal per dag. Het verhogen van langwerkende preparaten heeft het nadeel dat een groot deel van de dag meer wordt gegeven dan er behoefte is aan pijnstilling. Hierdoor kunnen de bijwerkingen toenemen, wat de therapietrouw en het vertrouwen van de patiënt in de medicatie kan schaden. Algemeen wordt aangehouden voor doorbraakpijn 10-15% van de dagdosis te geven als kortwerkend preparaat. Dit kan zijn in de vorm van kortwerkende formuleringen of door subcutane of intraveneuze toediening. Een wetenschappelijke basis voor dit doseringsadvies ontbreekt echter, zodat het effect van de doorbraakdosis moet worden geëvalueerd en zo nodig individueel aangepast. Het is evenmin noodzakelijk voor doorbraakpijn hetzelfde preparaat te kiezen als voor de continue pijnbehandeling, al is dit vaak wel praktischer. Het voorkomt ook mogelijk lastige omrekeningen. Vaak wordt de keuze mede bepaald door de mogelijke toedieningsweg. Daarnaast kan de keuze worden bepaald door de gewenste snelheid van inwerken. Orale preparaten hebben ongeveer een half uur nodig voor intreden van het effect. Subcutane toediening kan binnen vijftien minuten effect sorteren. Mucosale toediening resulteert binnen enkele minuten in pijnvermindering, evenals intraveneuze injectie. Doorbraakmedicatie dient op een zo-nodig-basis gegeven te worden en in principe altijd beschikbaar te zijn. Indien blijkt dat de patiënt regelmatig (vaker dan 4 keer per dag) van de doorbraakmedicatie gebruikmaakt, is het verstandig de dosis van de gebruikte doorbraakdosering toe te voegen aan de achtergrondmedicatie.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008.

72

■ CASUS 18 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Maaghevel. Bij de behandeling van een symptoom moet u zich altijd afvragen wat de oorzaak is en of u een behandeling kunt geven die specifiek op die oorzaak gericht is. De belangrijkste oorzaken van misselijkheid en braken in de palliatieve fase zijn: – vertraagde maagontlediging (ca. 40%); – metabole oorzaken (ca. 30%); – vestibulaire oorzaken (zeldzaam). Indien mogelijk worden de oorzaken behandeld. Met de gegevens die u op grond van de voorgeschiedenis, de anamnese en het lichamelijk onderzoek tot uw beschikking hebt, is een groot aantal van eerdergenoemde oorzaken onwaarschijnlijk. Patiënt heeft geen comorbiditeit en gebruikt geen medicatie. Er is geen sprake van obstipatie, levermetastasen, ascites of ileus. Zowel hypercalciëmie als hersenmetastasen worden vrijwel nooit gezien bij een pancreascarcinoom. Dan blijft de mogelijkheid van druk op de maag of het duodenum over. De pancreas bevindt zich in de bocht van het duodenum en het komt regelmatig voor dat deze in het duodenum doorgroeit en daar een obstructie veroorzaakt. In het verslag van de CT-scan wordt melding gemaakt van een tumor in de pancreas vlak bij het duodenum. De werkhypothese is derhalve: braken op grond van obstructie van het duodenum door doorgroei van het pancreascarcinoom. De anamnese (het heftig braken van voedselresten in aansluiting op het eten) past daar ook bij. Het zal duidelijk zijn dat medicamenteuze benadering van dit probleem geen effect sorteert. De mechanische obstructie wordt er immers niet mee opgelost. Het inbrengen van een maagsonde zal echter wel direct verlichting geven doordat de maagretentie daarmee acuut wordt opgeheven. Patiënt krijgt een maagsonde. Er komt via de maagsonde een grote hoeveelheid maaginhoud naar buiten. Patiënt ervaart direct verlichting van zijn klachten. Hoewel hij in eerste instantie heeft aangegeven niet naar het ziekenhuis te willen gaan, bespreekt u de mogelijkheid van een stentplaatsing in het duodenum met hem. Dit is een relatief kleine ingreep, waarmee vaak een goede en blijvende palliatie bereikt kan worden. Na uitleg van deze mogelijkheid stemt patiënt in met verwijzing. Patiënt wordt met spoed opgenomen. De MDL-arts verricht de volgende dag een gastroscopie, waarbij het vermoeden van obstructie van het duodenum door tumor wordt bevestigd. Er wordt een stent ingebracht, die goed blijkt te functioneren. De maaghevel kan verwijderd worden en patiënt wordt de volgende dag ontslagen. Hij leeft daarna nog drie maanden. Er doen zich geen problemen meer voor als gevolg van obstructie van het duodenum.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Graeff A de, et al. Misselijkheid en braken (3.0), 2009. 73

■ CASUS 19 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. U start met naltrexon (Naltrexon®, Revia®) 1 × 12,5 mg, en hoogt dat geleidelijk op naar 3 × 50 mg maximaal. Stuwingsicterus geeft neurogene jeuk die meestal ontstaat door te hoge opioïderge tonus of gebrek aan centrale, serotoninerge remming. Dit is de basis voor het gebruik van opioïdantagonisten zoals naloxon of naltrexon of voor het gebruik van SSRI’s. Behandeling met opioïdantagonisten kan dus als eerste keuze worden overwogen bij behandeling van cholestatische jeuk. De startdosis van naltrexon is 1 × 12,5 mg p.o.; op geleide van de klachten kan de dosis opgehoogd worden tot 3 × 50 mg p.o. Ter voorkoming van onthoudingsverschijnselen kan bij patiënten die opioïden gebruiken het beste gestart worden met naloxon als continu subcutaan infuus, initieel 0,20,4 mg/24 uur. De dosering kan verhoogd worden tot 1 mg/24 uur. Pas daarna kan naltrexon gestart worden. Deze ‘voorzichtige’ dosering heeft als voordeel dat sommige jeukklachten hierop al kunnen reageren en indien niet, de ontwenningsverschijnselen bij de overstap op hogere doses antagonisten voorkomen kunnen worden. Ook als een lage dosering naloxon niet succesvol is, kan men overstappen op naltrexon. Bij jeuk ten gevolge van cholestase zijn de resultaten van serotonineantagonisten (ondansetron, Zofran®), SSRI’s (paroxetine, Seroxat®) en mirtazapine (Remeron®) zeer wisselend.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Zylicz Z, et al. Jeuk (1.0), 2006.

74

■ CASUS 20 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Uitleggen dat aanvullende voeding het welbevinden en het ziektebeloop niet zal verbeteren. Bij patiënt is sprake van een anorexie-cachexiesyndroom. Gezien de snelle achteruitgang in conditie en inmiddels volledige bedlegerigheid is de levensverwachting kort, maximaal enkele weken. In deze situatie leidt extra voedingsintake niet tot gewichtstoename. Als gevolg van de onderliggende ziekte is er sprake van een veranderd metabolisme, waarschijnlijk door circulerende cytokines veroorzaakt. Onafhankelijk van de intake, en in tegenstelling tot een situatie bij vasten, worden niet alleen vetten maar ook eiwitten gemobiliseerd en ontstaat spieratrofie en gewichtsverlies. Aanvullende voeding of sondevoeding is alleen zinvol wanneer er een onderliggende reden is dat normale voeding niet mogelijk is, bijvoorbeeld in geval van mucositis na chemotherapie of radiotherapie, of in geval van obstructie of passagestoornissen. Daarnaast worden behandelbare onderliggende aandoeningen behandeld. In geval van een anorexie-cachexiesyndroom heeft behandeling met medroxyprogesteronacetaat (Provera®) wel een plaats. Behandeling verbetert de eetlust, geeft vermindering van de vermoeidheid en leidt bij langer gebruik tot gewichtstoename, die echter niet door eiwitopbouw maar door toename van vet wordt verklaard. Omdat effecten echter pas na langer gebruik optreden is behandeling alleen zinvol bij een levensverwachting van enkele maanden. Behandeling met corticosteroïden geeft sneller effect op het welbevinden en de eetlust, maar leidt niet tot gewichtstoename. Hoewel voedingsadviezen medisch niet zinvol zijn bij patiënten met een anorexie-cachexiesyndroom, is het wel belangrijk rekening te houden met de sociale functie van voeding en de rol van naasten naar hun geliefden. Eten klaarmaken is voor hen ook een invulling van de zorg. Daarbij kan het zijn dat de patiënt en de naasten zich in een andere fase van acceptatie bevinden. Het is belangrijk hiermee rekening te houden en de naasten te ondersteunen in de wijze waarop zij invulling kunnen geven aan hun verantwoordelijkheid voor hun partner.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Graeff A de, et al. Anorexie en gewichtsverlies (1.0), 2006.

75

■ CASUS 21 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. U gaat over op fentanyl transdermaal (Durogesic®) 125 μg/uur en fentanyl zuigtablet (Actiq®) 400 μg voor doorbraakpijn, direct volgend op het staken van morfine retard (MS Contin®) en de oxycodon (Oxynorm®). Verder ophogen van de laxantia is een mogelijkheid. Er wordt echter reeds gebruikgemaakt van zowel contactlaxantia in twee vormen, volumevergrotende laxantia als contactlaxantia rectaal in zeer ruime mate. Een poging tot het verdrijven van morfine van de opioïdreceptoren van de darm met methylnaltrexon bleek niet verdragen te worden. De kans op effect met verhogen van laxantia alleen lijkt zeer beperkt. Bisfosfonaten blijken een goed effect te hebben bij het gemetastaseerde prostaatcarcinoom op zowel pijnklachten, beperken van nieuwe fracturen als inperking van ziekteprogressie. Daarnaast vormt dit de primaire behandeling van een hypercalciëmie. In principe behoort een behandeling met bisfosfonaten tot de standaard bij patiënten in deze omstandigheden. U bent nu niet geïnformeerd in welke mate patiënt dit reeds gebruikt, noch over de calciumhuishouding. Mocht hypercalciëmie aangetoond zijn en patiënt geen bisfosfonaat gebruiken, dan zou een intraveneuze behandeling per direct de eerste keuze zijn. Dit zou een positief effect kunnen hebben op de pijn, obstipatie door de hypercalciëmie en overige problemen die hiermee gepaard gaan. Het is onzeker of oraal bisfosfonaat in die omstandigheden effectief is door slechte resorptie van alle preparaten. Een systemische behandeling van het uitgebreid gemetastaseerd resistent prostaatcarcinoom met radioactief strontium kan zeer effectief zijn voor de pijn. Patiënt heeft echter een te beperkte beenmergreserve om dit veilig te kunnen ondergaan. Bij onacceptabele bijwerkingen bij gebruik van een opioïd bij opioïdgevoelige pijn is opioïdrotatie de eerste keuze. Fentanyl heeft een beter effect-bijwerkingenprofiel als het om obstipatie gaat dan morfine oraal. Deels komt dit omdat een first-pass effect dan geen rol speelt. Daarnaast kan door individuele verschillen in gevoeligheid van receptoren het bijwerkingenprofiel tussen patiënten bij een aantal personen gunstiger uitpakken. Voor de praktische uitvoering van rotatie bestaat geen hard wetenschappelijk bewijs. Zie voor een praktische vuistregel het kader. Patiënt gebruikt een equipotente dosis van 720 mg morfine/24 uur oraal bij maximaal gebruik van doorbraakmedicatie. Dit komt overeen met 225-300 μg fentanyl afhankelijk van de toegepaste omrekentabel. De keuze voor 125 μg is minder dan 50%, wat verstandig is bij deze hoge standaarddosis, omdat de omrekentabellen geen rekening houden met de individueel verschillende gevoeligheid van personen voor verschillende opioïden. Daarnaast wordt fentanyl transbuccaal gegeven voor doorbraakpijn. Er blijkt geen directe relatie te bestaan tussen de dosis transbuccaal en totale dosis fentanyl transdermaal. Standaard wordt meestal gekozen voor 400 μg. De morfine retard heeft ongeveer 12-24 uur nodig om de werking te verliezen, fentanyl transdermaal 12 uur om volledige activiteit te ontplooien. De omschakeling kan daarom direct gebeuren.

76

Opioïdrotatie: een praktische vuistregel – – – – – – – –

Indicatie: opioïdgevoelige pijn bij ongunstig effect-bijwerkingenprofiel primaire middel. Rotatie wordt volledig uitgevoerd: eerste middel staken. Omrekening volgens terugrekenen naar equipotente dosis morfine oraal van beide middelen. Start met 50% van de berekende dosis van het nieuwe middel als onderhoud. Geef de mogelijkheid om dit aan te vullen met een gelijke dosis van een direct werkende formule voor doorbraakpijn. Evalueer dagelijks en stuur medicatie bij waar nodig. Overweeg bij hoge dagdosis (morfine equipotent meer dan 300 mg oraal/dag) en zeker bij overgang oraal naar parenteraal lager te starten en sneller te evalueren. Overweeg altijd alternatieven voor behandeling (adjuvante pijnstilling, bijzondere pijnbehandelingstechnieken).

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008. Melzack R. Handbook of Pain Management (a clinical companion to Textbook of Pain). Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005

77

■ CASUS 22 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. U start met s.c. midazolam (Dormicum®) pomp en laat de fentanylpleister zitten. Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt zonder dat er sprake is van actieve levensbeëindiging of -verkorting. Palliatieve sedatie mag alleen worden toegepast in de laatste levensfase, dus bij een stervende patiënt (levensverwachting < 14 dagen). Bovendien moet er sprake zijn van een refractair symptoom. Dat wil zeggen dat geen van de conventionele behandelingen voor dat symptoom (voldoende snel) effectief is en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. De patiënte in de casus voldoet aan beide criteria. Palliatieve sedatie vindt plaats door middel van een sedativum, te weten midazolam; sederen door middel van hoge dosis opioïden wordt beschouwd als een kunstfout. Opioïden geven wel sufheid maar niet altijd bewustzijnsverlies en vaak ook ernstige bijwerkingen zoals een delier. Als een patiënt palliatief gesedeerd gaat worden, dient de bestaande dosering van een opioïd gecontinueerd te worden (indien voldoende effectief, anders dosering aanpassen). In deze casus is het het gemakkelijkst om de fentanylpleister te laten zitten, maar bij andere opioïden kan ook (na omrekenen) morfine met midazolam in een subcutane pomp gecombineerd worden. Hiervan is het nadeel dat met een bolus via de pomp altijd de twee middelen samen worden gebolust. Palliatieve sedatie valt, in tegenstelling tot euthanasie, onder normaal medisch handelen. Consultatie van een SCEN-arts is derhalve niet nodig. Indien een arts zich toch niet zeker voelt over dit handelen, kan een arts met meer ervaring geconsulteerd worden, of een van de regionale palliatieteams. Deze laatste kunnen ook meer informatie geven over de dosering, noodzaak van een bolus, titratie, diepte van sedatie en hulp geven bij beoordelen van het refractair zijn van de symptomen.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, rondom levenseinde: Verhagen EH, et al. Palliatieve sedatie (1.1), 2009.

78

■ CASUS 23 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. U bespreekt met haar alle aspecten van de vermoeidheid. Eerst inventariseert u wat de klacht moeheid bij deze mevrouw precies behelst; kankergerelateerde vermoeidheid is een subjectief gevoel, maar kan doordat deze vaak lang aanhoudt en intens is grote negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Vermoeidheid kan zich uiten op zowel lichamelijk, cognitief als emotioneel vlak. Soms is een specifiek en behandelbaar onderliggend lijden aanwijsbaar (vandaar dat antwoord a in eerste instantie niet geëigend is). Bij oorzaken dient gedacht te worden aan slaapstoornissen (nachtelijke pijn en benauwdheid) anemie, hypercalciëmie, gevolgen van chemotherapie en medicatiebijwerkingen. Daarnaast comorbiditeit als diabetes, COPD niet vergeten. Antwoord c en d komen pas in aanmerking na een goede inventarisatie van de precieze wens van patiënte in relatie tot haar klacht.

Behandeling – –

– – –

– –

Ga na of de oorzaak behandelbaar is. Beoordeel de ernst van de vermoeidheid en de betekenis voor het dagelijks functioneren met betrekking tot de lichamelijke, psychische en sociale aspecten. Adviseer het gebruik van een dagboek om inzicht te krijgen in het vermoeidheidspatroon. Geef voorlichting over factoren die van invloed zijn op de vermoeidheid en de (on)mogelijkheden om de vermoeidheid te verlichten. Maak gevoelens van onmacht of wanhoop bij de patiënt en zijn naasten bespreekbaar. Begeleid de patiënt en zijn naasten bij het vinden van een goede balans tussen rust en activiteit; denk daarbij aan: v
prioriteiten stellen, minder belangrijke zaken delegeren; v
maatregelen voor een goede nachtrust; v
stimuleren van lichaamsbeweging, indien mogelijk; v
afleiding/ontspanning. Adviseer adequate voeding indien mogelijk. Overweeg ondersteunende zorg (thuiszorg, diëtiste, fysio-/ergotherapie, psycholoog, lotgenoten contact).

Medicamenteuze maatregelen – Corticosteroïden: prednison 1 × 30 mg p.o. of dexamethason 1 × 4 mg p.o. vóór 15.00 uur i.v.m. slapeloosheid. – Methylfenidaat (Ritalin®) 2 × 5 mg p.o. Bij onvoldoende effect na twee dagen ophogen naar 2 × 10 mg p.o. Doseren in de ochtend en rond de middag (ter voorkoming van slaapproblemen). Zowel corticosteroïden als methylfenidaat moeten binnen enkele dagen effect hebben. Als dit niet het geval is, stop de medicatie.

79

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Rijt CCD van der, et al. Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase (1.1), 2006.

80

■ CASUS 24 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg. Net als bij casus 18 is de eerste vraag of er een behandelbare oorzaak van de misselijkheid en het braken is. Behandeling met morfine (waarvan de dosering recentelijk is opgehoogd) is de meest waarschijnlijke oorzaak. Er is weliswaar sprake van levermetastasen, maar de lever is niet sterk vergroot en er is geen sprake van een icterus. Evenmin zijn er aanwijzingen voor obstructie van de maag c.q. duodenum, ascites, obstipatie of een ileus. Hypercalciëmie en hersenmetastasen treden uiterst zelden op bij een coloncarcinoom. Uw werkhypothese is derhalve: misselijkheid en braken ten gevolge van recente dosisverhoging van morfine. In een dergelijk geval is verandering van medicatie (in dit geval dus opioïdrotatie) een optie. U weet echter dat misselijkheid en braken na start of dosisverhoging van opioïden meestal tijdelijk van aard zijn en binnen een week vaak weer verdwenen zijn. Het lijkt dus te vroeg om te switchen van morfine naar een ander opioïd. U kiest derhalve voor tijdelijke symptomatische medicamenteuze behandeling. De vraag is dan welk anti-emeticum in deze situatie het meest effectief is. Daarbij is belangrijk om te weten hoe misselijkheid en braken tot stand komen en hoe anti-emetica op die processen aangrijpen. Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum, gelokaliseerd in de hersenstam (zie figuur). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarinereceptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor). De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: – de nervus vagus (vertraagde maagontlediging en andere abdominale oorzaken); – de chemoreceptor triggerzone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloed-hersenbarrière (metabole afwijkingen, medicatie); – het evenwichtsorgaan (vestibulaire factoren); – hogere corticale centra (hersenmetastasen, psychogene invloeden).

81

Hist

AC

5HT3

Hist

braakcentrum (hersenstam)

D2

5HT3

AC

D2

5HT3

Mu

Hist

AC

Pathofysiologie van misselijkheid en braken. AC = acetylcholine-receptor D2 = dopaminereceptor Hist = histamine-receptor Mu = μ-opioïdreceptor NK1 = neurokinine 1-receptor 5HT2/3 = serotoninereceptoren Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesofagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen c.q. braken en de daarbij horende verschijnselen. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt : – dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2-)receptoren in de chemoreceptor triggerzone (metoclopramide, domperidon, haloperidol, levomepromazine, olanzapine); – prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopaminereceptoren in de maag (metoclopramide, domperidon, erytromycine); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de plexus myentericus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd; – serotonine (5HT3-)antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron); – neurokinineantagonisten (aprepitant); – corticosteroïden (dexamethason) (werking onbekend); – antihistaminica (cyclizine, levomepromazine, olanzapine); – anticholinerge middelen (butylscopolamine, levomepromazine, olanzapine, cyclizine); – octreotide/lanreotide (analoga van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon, dat secretie remt in het maag-darmkanaal). 82

Het (theoretische) voordeel van metoclopramide en domperidon in deze situatie is dat ze zowel een prokinetische werking hebben als een centrale werking (als dopamineantagonist) op de chemoreceptor triggerzone. Metoclopramide is bij onderzoek effectief gebleken als anti-emeticum. Domperidon heeft het voordeel dat het minder bijwerkingen (met name sufheid en extrapiramidale stoornissen) heeft, maar het is niet onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase en het wordt niet vergoed. Haloperidol blijkt in de praktijk ook een goed anti-emeticum, maar heeft alleen een centrale werking. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht naar de verschillen in effectiviteit tussen metoclopramide en haloperidol. Dexamethason wordt over het algemeen toegevoegd als tweede stap, als het middel van eerste keuze onvoldoende effect sorteert. Wanneer de combinatie van metoclopramide, domperidon of haloperidol met dexamethason onvoldoende effect heeft, kan gebruikgemaakt worden van levomepromazine. Onderzoek heeft laten zien dat dit middel (ook in zeer lage doseringen) zeer effectief is bij de behandeling van therapieresistente misselijkheid en braken. Alternatieven in deze situatie zijn olanzapine, serotonineantagonisten en cyclizine. Serotonineantagonisten en aprepitant worden vooral gebruikt bij de preventie en behandeling van misselijkheid en braken door chemotherapie (zie casus 13). Butylscopolamine en octreotide worden uitsluitend gebruikt bij braken ten gevolge van een ileus (zie casus 16). U start behandeling met metoclopramide 3 × 20 mg supp. De klachten over misselijkheid en braken nemen snel af en zijn na een paar dagen helemaal verdwenen. Ook na het staken van de metoclopramide doen de klachten zich niet meer voor.

Literatuur Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea and vomiting in patients with far-advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004;12:432-40.

83

■ CASUS 25 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. U overlegt voor een coeliacusblokkade. De keuze om opioïden op te hogen bij viscerale pijn met 50% van de dagdosis (antwoord a) is juist zolang de stap als effectief wordt ervaren en de bijwerkingen acceptabel zijn. Het wetenschappelijk bewijs is beperkt, maar de praktijk geeft ondersteuning aan deze vuistregel. Omdat patiënte toenemend slaperig is in een mate die niet wenselijk geacht wordt, moet u zoeken naar een alternatief. Opioïdrotatie is dan een mogelijk volgende stap. Het gebruik van methadon is rationeel vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Het probleem is echter dat er een bepaalde mate van therapieontrouw lijkt, weinig ziekte-inzicht is en patiënte regelmatig veel meer heeft genomen van beschikbare middelen dan afgesproken met de voorschrijvende arts. Daarnaast heeft methadon een snelle kortdurende werking in de beginfase door redistributie, maar als na enkele weken het verdelingsvolume gevuld is, blijkt de zeer lange halfwaardetijd en ontstaat vaak onverwacht intoxicatie. De patiënte is echter nog gewend aan het korte directe effect en zal zelf niet bijsturen. De normale omrekentabellen zijn ook niet betrouwbaar voor rotatie naar methadon, zodat professionals die dit middel niet vaak toepassen gemakkelijk fouten maken. Methadon wordt daarom alleen voorgeschreven als men goed bekend is met het farmacodynamisch profiel, er een goede samenwerking is tussen alle betrokken hulpverleners en medicatietrouw van patiënt in orde is. Dit laatste ontbreekt hier. Ten slotte is de keuze 3 × 5 mg te laag voor een echte rotatie en past meer bij adjuvante behandeling gericht op aanvullende pijnstilling via de NMDA-receptor. Ondanks het feit dat een coeliacusblokkade met name effectief lijkt bij pijnbehandeling van het pancreascarcinoom is het effectief bij alle viscerale pijn die uitgaat van organen bovenin de buik. Ongeveer 70% van de patiënten heeft direct aansluitend een goede pijnreductie en een deel van de mensen kan de opioïden volledig staken. Beide aspecten zouden bij deze patiënte ten goede kunnen komen aan haar kwaliteit van leven; met als gevolg een kleinere kans op medicatiefouten en minder afhankelijkheid van ‘pillen’. Er lijkt een belangrijke emotionele en sociale component te bestaan in de pijnbeleving van patiënte. Een gecombineerde behandeling van pijnstilling en begeleiding (patiënte en partner) lijkt in deze casus van groot belang. Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft wat meer kans van slagen als ziekte-inzicht ontwikkeld kan worden en er vertrouwen ontstaat tussen therapeut en patiënte. Uit de korte beschrijving lijkt het onzeker of CGT effectief toepasbaar is door beperkingen van patiënte. In ieder geval is CGT op zichzelf onvoldoende en zal dit gecombineerd moeten worden met adequate pijnstilling.

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008. Melzack R. Handbook of Pain Management (a clinical companion to Textbook of Pain). Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005. 84

■ CASUS 26 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg. De prevalentie van hik in de palliatieve fase wordt geschat op 7%. Er zijn vele mogelijke oorzaken voor hik beschreven zowel gelegen in het maag-darmkanaal, in de thorax, het hoofd-halsgebied, in het centrale zenuwstelsel en/of toxisch/metabool. De meest voorkomende oorzaak in de palliatieve fase is maagdilatatie. Niet-medicamenteuze behandelingen zoals adem inhouden, gorgelen, prikkelen van het zachte gehemelte of de farynx, valsalva-methode, koudeapplicatie in de nek etc. hebben bij langdurige hikklachten meestal onvoldoende effect. Wanneer de oorzaak bekend is, zal deze natuurlijk als eerste geattaqueerd moeten worden: protonpompremmer bij oesofagitis, behandeling infectie, dexamethason bij hersentumoren of metastasen met oedeemvorming etc. Wanneer de oorzaak niet bekend is, is het verstandig in de palliatieve fase te starten met een behandeling voor maagdilatatie (meest voorkomende oorzaak): metoclopramide (Primperan®) 3 × 10 mg p.o. of 3 × 20 mg rectaal of domperidon (Motilium®) 3 × 10-20 mg p.o. of 3 × 60 mg rectaal. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, kan gekozen worden uit een van de volgende mogelijkheden: – baclofen (Lioresal®), startdosis 3 × 5 mg, per drie dagen te verhogen met 3 × 5 mg tot maximaal 3 × 75 mg; – gabapentine (Neurontin®), startdosis 3 × 100-300 mg, per drie dagen te verhogen tot maximaal 3200 mg/dag; – haloperidol (Haldol®), 1-3 × 1-2 mg; – nifedipine (Adalat®), 3 × 10 mg, maximaal 3 × 20 mg; – midazolam (Dormicum®), 7,5-15 mg subcutaan.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Zylicz Z, et al. Hik (1.0), 2006.

85

■ CASUS 27 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Toevoegen tolterodine SR (Detrusitol®) 1 × 4 mg. Belangrijk bij het behandelen van blaaskrampen is de onderliggende oorzaak te vinden. Veelvoorkomende oorzaken als katheter in situ, blaasretentie, radio- of chemotherapie (systemisch of intravesicaal), prostaathypertrofie, hematurie met stolselvorming of afsluiting van een ureter zijn bij patiënte niet aan de orde. Voor een urineweginfectie zijn er te weinig aanwijzingen; blaaskrampen op basis van ingroei in de blaas lijkt hier de meest waarschijnlijke optie. Met haar huidige dosering opioïden heeft patiënte de pijn met betrekking tot haar botmetastasen goed onder controle. Verhoging van de fentanylpleister zou een overdosering kunnen geven. Bovendien kunnen opioïden ook blaaskrampen veroorzaken. Een spasmolyticum met anticholinerge en/of antimuscarine werking (tolterodine SR (Detrusitol®), solifenacine (Vesicare®), oxybutynine (Dridase®)) zou goed kunnen helpen. Het toevoegen van een NSAID kan een andere optie zijn. Indien een spasmolyticum of NSAID niet gewenst is, kan lokale therapie met blaasspoelingen toegepast worden: eenmaal installatie van 10 ml 2% lidocaïne oplossing + 10 ml 8,4% natriumbicarbonaat of tweemaal installatie 20 ml 0,25% bupivacaïneoplossing gedurende vijftien minuten of 20 mg morfine in 20 ml 0,9% NaCl om de vier uur.

Literatuur Graeff A de, et al. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk, 2007. Walsh D, et al. Palliative medicine, 2009.

86

■ CASUS 28 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. Tamponneren met schuimverband (met ibuprofen), siliconen wondcontactlaag op de wondrand, absorberend verband. Aan de hand van TIME (tissue, infection, moisture, edges) is de volgende anamnese mogelijk: T: De wond is voornamelijk rood. Het wit / gele beslag lijkt geen debris te zijn. Op enkele plaatsen lijkt tumorweefsel zichtbaar. I: Er lijkt geen infectie aanwezig: geen koorts, geen zwelling. Wel is er extreme pijn met name aan de wondranden, bij lichte aanraking, omschreven als stroomstoten. M: De wond produceert zeer veel wondvocht. Driemaal daags verbandwissel met gewone gazen en absorberend verband is eigenlijk nog te weinig. E: De wondranden zien er rustig uit. Wel zijn de wondranden extreem pijnlijk. Daar de geschatte levensverwachting kort is, is wondgenezing waarschijnlijk niet haalbaar en is het doel van de wondzorg gericht op het vergroten van het comfort. De belangrijkste aspecten van deze wond die grote invloed hebben op het comfort zijn de hoeveelheid wondvocht en de pijn aan de wondrand. Er kon slechts beperkt getamponneerd worden in verband met het zit- en ligcomfort. Om maximale absorptie van wondvocht te bereiken en zo min mogelijk materiaal in de wond te brengen, ging de voorkeur uit naar een schuimverband. De basispijnstilling was verbeterd en naar tevredenheid van patiënte (NRS 2). Verdere aanpassing vergroot de kans op weer optreden van delier. Morfinegel heeft een beperkte werkingsduur. Dat zou betekenen dat, om continue pijnstilling te bereiken, de morfinegel meermalen per dag zou moeten worden aangebracht. Daar mevrouw zo opzag tegen de verbandwissel is hier niet voor gekozen. Er is gekozen voor een schuimverband met ibuprofen erin (Biatain ibu®); deels dus vanwege absorberende eigenschappen en deels met het oog op pijnstilling. Vanwege plakken / haken van verbandmateriaal aan de wondranden is gekozen voor een siliconen contactverband (Mepitel®). Aanbrengen van een huidbeschermende crème was te pijnlijk. Het geheel werd afgedekt met een absorberend verband (Mesorb®). Wanneer wisseling van het absorberend verband nodig was, kon dit eenvoudig weggenomen worden. Het geheel werd gefixeerd met een netbroekje. Het wondvocht was goed geabsorbeerd, de pijn was minder, waardoor de angst voor verbandwissel afnam. Pijnstilling systemisch hoefde niet te worden aangepast, waardoor de kans op herhaling van delier beperkt bleef. Het comfort was door het totaal van de maatregelen enorm toegenomen.

87

■ CASUS 29 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. U stopt de opioïden oraal, gaat over op morfine s.c. met pomp 30 mg/24 uur continu en 5 mg bolus met lock-out van drie uur voor doorbraakpijn. Haloperidol (Haldol®) geeft u als druppels 1 mg voor de nacht in de wangzak en amitriptylinetabletten laat u oraal nemen zolang dit nog lukt. Patiënt gebruikt 2 × 30 mg oxycodon retard en 2-3 × 5 mg kortwerkende oxycodon per 24 uur (totaal 70-75 mg oxycodon). Dit komt overeen met 140-150 mg morfine p.o. Omdat er geroteerd wordt vanwege slikproblemen, en niet in verband met onvoldoende pijnstilling, wordt van de berekende dagdosering 25-50% afgetrokken (in verband met incomplete kruistolerantie). Patiënt moet dus een equivalent krijgen van 70-115 mg morfine p.o. De eerste keuze (fentanyl transdermaal) is een goed alternatief wanneer slikken een probleem wordt. Voordeel van fentanyl is dat het geen actieve metabolieten heeft en er dus bij verdere afname van de vochtintake (met afname van de nierfunctie) geen stapeling kan optreden. De genoemde dosering in antwoord a is echter te laag. Er bestaat geen goed alternatief voor amitriptyline oraal. Esketamine wordt bij uitzondering toegepast, maar geeft soms lokale infiltraten bij subcutane toediening en heeft een ongunstig bijwerkingenprofiel met kans op delier wat bij reeds bestaande prodromen niet aantrekkelijk is. Het sterfscenario bij patiënt lijkt versterven te worden. Bij volledig staken van orale intake van vocht is de levensverwachting nog zeer beperkt. De eliminatiehalfwaardetijd van amitriptyline en actieve metabolieten is lang (minimaal 36 uur) wat fors kan toenemen bij afname van lever- en nierfunctie. Het duurt dan vijf tot tien dagen voor er klinisch onttrekking plaatsvindt. Dit is meestal langer dan de overleving wanneer patiënt iedere inname staakt bij versterven. Er is geen reden om over te gaan op de intraveneuze toegangsweg. De subcutane route blijkt even effectief zolang patiënt niet in shock is en er geen uitgebreide oedemen bestaan. Bij omrekening van de dosering van morfine van oraal naar parenteraal wordt de totale 24-uurs dosering gedeeld door 3 (compensatie voor het first-pass effect door de lever). Dit geeft een dagdosis van 23-38 mg/24 uur. De genoemde dosering in antwoord c is dus te laag. Doorbraakpijn wordt behandeld met een achtste dagdosis met lock-out van drie uur of een zesde bij lock-out van vier uur. Bij intraveneuze toediening kan een kortere lock-out toegepast worden met aangepaste bolus. Het voordeel is dat titreren sneller gaat, het nadeel is dat tijdens het instellen patiënt ’s nachts vaker wakker kan worden van de pijn. Bij verdere afname van inname van vocht zal een prerenale nierinsufficiëntie ontstaan. De actieve metabolieten van morfine zullen dan stapelen met een snelle toename van de kans op een terminaal delier. Het verdient dan ook aanbeveling om in de eindfase patiënt intensief te monitoren en bij tekenen van intoxicatie de totale dagdosis te verminderen met 50% en dit te herhalen indien nodig (de terminale halfwaardetijd van morfine kan met een factor 40 toegenomen zijn bij volledige nierinsufficiëntie).

88

Literatuur www.oncoline.nl; richtlijnen oncologische zorg. Niet-tumorspecifiek, pijn: Vissers KCP, et al. Pijn bij kanker (1.1), 2008. Melzack R. Handbook of Pain Management (a clinical companion to Textbook of Pain). Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.

89

■ CASUS 30 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is b. U verwijst haar naar het ziekenhuis, mocht er sprake zijn van pleuravocht dan kan ze ontlast worden en kan er daarna gestart worden met systemische therapie gericht op het kleincellig longcarcinoom. De meest waarschijnlijke diagnose is pleuravocht, dan wel een atelectase. Op een X-thorax kan dat vaak onderscheiden worden door te letten op verplaatsing van de trachea naar de aangedane kant (atelectase) of de contralaterale kant (pleuravocht). Het is voor uw beleid belangrijk om te letten op het type onderliggende maligniteit. Wanneer er sprake is van een maligniteit met een snelle en goede respons op een systemische behandeling (zoals bij lymfoom en kleincellig longcarcinoom maar ook bij mammacarcinoom) is het ook bij patiënten in een slechte WHO-performance status nog zinvol om een systemische behandeling te starten. Pleuritis carcinomatosa komt frequent voor, met name bij longcarcinoom, mammacarcinoom, mesothelioom en lymfoom. Allereerst dient een ontlastende pleurapunctie plaats te vinden, daarna moet geëvalueerd worden of de long ontplooit en natuurlijk ook of de klachten van de patiënt verbeteren. Met name bij mammacarcinoom wordt vaker een zogenoemde ‘trapped lung’ gezien, meestal het gevolg van een lymfangitis carcinomatosa. Vaak wordt dan geen verbetering gezien van de klachten na het ontlasten van het vocht. Pleurodese is dan geen optie. Indien na ontlastende pleurapunctie de long goed ontplooit, is het beleid afhankelijk van de onderliggende ziekte, bij tumoren die over het algemeen goed responderen op systemische therapie is deze eerst geïndiceerd. In andere gevallen, en met name als het vocht snel recidiveert, is een pleurodese de eerste optie. Pleurodese kan op verschillende manieren verricht worden; vaak is er een korte opname aan verbonden. De succeskans van een pleurodese is meer afhankelijk van het approximeren van de pleurabladen dan van de hoeveelheid vocht. De succeskans van pleurodese is ongeveer 70-80%. In de richtlijn Maligne pleuravocht van de NVALT wordt gemeld dat een ontlastende pleurapunctie geïndiceerd is bij patiënten met een prognose > 1 maand. Van zuurstoftherapie is geen effect bewezen. En hoewel antibiotica en eventueel prednison effectief kunnen zijn bij een postobstructie-infiltraat is het toch van belang om de diagnose zeker te stellen, vooral dus omdat pleuravocht een andere aanpak vereist. Belangrijk is ten slotte dat niet altijd de klinische blik bepaalt of er sprake is van een infauste prognose, bij sommige onderliggende maligniteiten kan een systemische therapie ook bij een slechte performance status de beste palliatie zijn!

Literatuur http://www.nvalt.nl/uploads/48/2914/defrichtlijnmalignepleuravocht.pdf NVALT. Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht. Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor longziekten en tuberculose. 2003.

90

■ CASUS 31 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. U vermoedt een depressie en raadt de chirurg aan een psychiater in consult te vragen. Bij patiënten met kanker komt een depressie regelmatig voor (15-30%). Toch is het vaak moeilijk deze diagnose te stellen. Dit komt omdat gevoelens van verdriet en wanhoop normale reacties zijn op een ernstige ziekte. Daarnaast zijn de bij een depressie vaak voorkomende somatische symptomen (zoals gewichtsverlies en vermoeidheid) bij veel patiënten met kanker ook aanwezig. Een onbehandelde depressie leidt tot een zware beproeving voor de patiënt en zijn naasten. Herkenning is belangrijk omdat behandeling goed mogelijk is en deze de gevoelens van somberheid, machteloosheid en wanhoop doet afnemen. Vraag actief naar de gemoedstoestand van patiënt en gebruik bij twijfel de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) als meetinstrument. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV-criteria: depressieve stemming, verlies van interesse of plezier, gewichtsverandering of eetlustverandering, slaapstoornis, psychomotorische agitatie of remming, moeheid, gevoelens van schuld of waardeloosheid, verminderd concentratievermogen, terugkerende gedachten aan de dood of suïcide (minimaal vijf in de afgelopen veertien dagen) Ten minste één van de vijf symptomen is depressieve stemming of verlies van interesse of plezier. Vraag een psychiater in consult als uitgebreidere diagnostiek gewenst is. In deze casus zal bij de beoordeling van het euthanasieverzoek moeten worden uitgesloten dat het verzoek voortvloeit uit een depressie of aanpassingsstoornis.

Behandeling Er zijn verschillende gesprekstherapeutische interventies mogelijk. Deze hebben vooral een steunend en structurerend karakter en zijn gericht op versterking van de ‘coping’ van de patiënt.

Medicamenteuze therapie 1.

2.

Bij patiënten met een korte levensverwachting starten met methylfenidaat (Ritalin®) 2 × 5 mg, ’s ochtends en rond de middag. De dosis kan dagelijks verhoogd worden tot het gewenste effect bereikt is (maximaal 2 × 20 mg en niet na 16.00 uur in verband met mogelijke slaapproblemen). Als er na een aantal dagen geen effect is, kan het middel gestaakt worden. Voorzichtig bij patiënten met epilepsie. Kies bij patiënten met een levensverwachting van ten minste één maand voor antidepressiva. De keuze wordt mede bepaald door bijwerkingen en interacties met andere medicatie. a. Tricyclische antidepressiva: start met 25 mg en verhoog met 10-25 mg elke twee tot vier dagen tot 100-150 mg per dag. Therapeutisch effect beoordelen na vier tot zes weken bij een adequate dosis. Amitriptyline (Tryptizol®) werkt sederend, nortriptyline (Nortrilen®) activerend en clomipramine (Anafranil®) heeft een antipaniek- en anticompulsief effect. b. Modernere antidepressiva: SSRI’s: citalopram (Cipramil®) 1 × 20 mg (bij oude of verzwakte patiënten starten met 1 × 10 mg, maximaal 1 × 60 mg) en sertaline (Zoloft®) 1 × 50 mg 91

(maximaal 200 mg) hebben weinig interacties en een mild bijwerkingenprofiel. Misselijkheid komt vaak voor. SNRI’s: venlafaxine (Efexor®) starten met 1 × 75 mg (bij ouderen 37,5 mg) en maximaal 225 mg. Mirtazapine (Remeron®) werkt sederend en eetlustbevorderend. Starten met 15-30 mg voor de nacht. Maximaal 45 mg voor de nacht.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, psychosociaal: Verhagen EH, et al. Depressie (1.1), 2006.

92

■ CASUS 32 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Leg uit aan de patiënt dat dit geen optie is. Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt zonder dat er sprake is van actieve levensbeëindiging of verkorting. Palliatieve sedatie mag alleen worden toegepast in de laatste levensfase, dus bij een stervende patiënt (levensverwachting < 14 dagen). De patiënt uit de casus is duidelijk niet stervend en er is derhalve geen indicatie voor palliatieve sedatie. Alleen in de stervensfase zal continue diepe sedatie niet tot levensverkorting leiden (en er zijn gegevens dat door goede palliatie de levensverwachting zelfs iets kan toenemen). Als continue diepe sedatie zou worden toegepast in een fase dat er van sterven nog geen sprake is, zal patiënt ten gevolge van de sedatie geen vocht meer tot zich kunnen nemen en uiteindelijk overlijden ten gevolge van dehydratie. In dat geval is er sprake van actieve levensverkorting, hetgeen onwettig en dus strafbaar medisch handelen is. Hieruit blijkt dat palliatieve sedatie ook niet als alternatief voor euthanasie kan worden gebruikt. Bovendien moet er sprake zijn van een refractair symptoom. Dat wil zeggen dat geen van de conventionele behandelingen voor dat symptoom (voldoende snel) effectief is en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. De patiënt uit de casus voldoet ook hier niet aan. Er is sprake van existentieel lijden dan wel een depressie waarvoor nog geen behandeling is ingesteld. Ook indien patiënt wel in de stervensfase zou verkeren, is het niet bewust willen meemaken van het levenseinde zonder dat er sprake is van een refractair symptoom niet aanvaardbaar als indicatie. Existentieel lijden in het kader van ernstig ziek zijn, een combinatie van klachten, niet meer eten en drinken en afname van lichaamsfuncties in de stervensfase kan wel een indicatie voor sedatie zijn.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, rondom levenseinde: Verhagen EH, et al. Palliatieve sedatie (1.1), 2009.

93

■ CASUS 33 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Hypercalciëmie. Dorst, polyurie, obstipatie, dehydratie, misselijkheid en verwardheid zijn normaal voorkomende symptomen bij een hypercalciëmie. Daarnaast kunnen anorexie, braken, vermoeidheid, sufheid en insulten voorkomen. Ritmestoornissen kunnen eveneens voorkomen, maar zijn in de praktijk zeldzamer. De genoemde symptomen zijn niet specifiek voor hypercalciëmie; zij kunnen ook bij de andere genoemde complicaties voorkomen. De combinatie van symptomen en de setting van een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de long zonder bekende diabetes mellitus of corticosteroïdgebruik maakt een hypercalciëmie echter waarschijnlijker. Juist bij een gemetastaseerd plaveiselcarcinoom is dit een bekende complicatie, zonder dat skeletmetastasen aanwezig hoeven zijn. De hypercalciëmie wordt hierbij veroorzaakt door de productie van parathormoon-related proteïn (PTH-rP) vanuit de tumorcellen. Andere maligniteiten waarbij een hypercalciëmie frequent optreedt, zijn gemetastaseerd mammacarcinoom, multipele myeloom, niercelcarcinoom en plaveiselcelcarcinomen vanuit het hoofd-halsgebied en de oesofagus. De onderliggende pathofysiologie is PTH-gerelateerd al dan niet in combinatie met skeletmetastasen. In geval van lymfomen speelt de productie van 1,25-dihydroxy-vitamine D3 door de tumorcellen een rol. De directe behandeling van de hypercalciëmie bestaat uit rehydratie en toediening van bisfosfonaten. Bij multipele myeloom en lymfomen zijn corticosteroïden effectief. Na de behandeling van de hypercalciëmie moet beoordeeld worden of behandeling van de onderliggende maligniteit mogelijk en zinvol is.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Graeff A de, et al. Hypercalciëmie (1.0), 2006.

94

■ CASUS 34 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Benen zwachtelen met korte rekzwachtel in combinatie met manuele lymfedrainage. De werkdiagnose is lymfoedeem als gevolg van uitgebreide lymfogene metastasering van het blaascarcinoom. Gezien de induratie van de huid van de onderbuik lijkt er tevens sprake van een lymfangitis cutis. Het licht pitting karakter van het oedeem sluit lymfoedeem geenszins uit. Juist in de vroege fase of bij een snelle toename kan het lymfoedeem pitting zijn. De therapie is symptomatisch en zo mogelijk tevens gericht op de behandeling van de onderliggende maligniteit. Bij deze patiënt zal beoordeeld moeten worden of palliatief gerichte chemotherapie of opnieuw radiotherapie mogelijk en zinvol is. Als symptomatische behandeling is medicamenteuze therapie met diuretica niet of nauwelijks effectief. Wanneer deze toch toegepast wordt, is de kans op dehydratie als complicatie van de behandeling groot. Bij de start van een symptomatische behandeling wordt een gecombineerde behandeling geadviseerd bestaande uit compressie, zo mogelijk manuele lymfedrainage, oefentherapie en houdingsadviezen. Bij compressietherapie moet de druk gelijkmatig over het betreffende ledemaat worden verdeeld. Dit is niet het geval wanneer men een kous maakt van Tubigrip. Hierbij is de compressie juist proximaal het hoogst en ontstaat afklemming. Voor compressietherapie worden korte rekzwachtels gebruikt over een veerkrachtige onderlaag. Het is belangrijk dat een ervaren behandelaar zwachtelt; meestal is dit een fysiotherapeut, huidtherapeut of gespecialiseerd verpleegkundige. Die ervaring is eveneens van belang voor lymfedrainage, die door fysiotherapeuten of huidtherapeuten met een speciale opleiding wordt uitgevoerd. Een maligniteit als onderliggende oorzaak voor het lymfoedeem vormt een relatieve contra-indicatie voor lymfdrainage. Theoretisch kunnen tumorcellen loslaten en zich verder verspreiden, maar wetenschappelijke onderzoek hiernaar ontbreekt. In de praktijk beoordeelt men de te verwachten symptoomcontrole van manuele lymfedrainage en het te verwachten ziektebeloop van de onderliggende aandoening. Pas wanneer er met compressietherapie, al dan niet in combinatie met lymfdrainage een stabiele situatie is ontstaan, kan een therapeutisch elastische kous worden aangemeten om het bereikte resultaat te consolideren.

Literatuur www.cbo.nl. Product, richtlijnen: Lymfoedeem 2006 www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Verdonk HPM, et al. Lymfoedeem (1.1), 2006.

95

■ CASUS 35 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. Diagnostiek in de vorm van CT-scan of MRI, pijnmedicatie aanpassen en eventueel plexus coeliacus blokkade. In feite staan we op een driesprong: medicatie aanpassen c.q. verhogen van de tramadol, een sterker werkend opioïd voorschrijven of overgaan naar een invasieve techniek (plexus coeliacus blokkade), maar primair dient uitgezocht te worden waar de maligniteit gelokaliseerd is. Is er sprake van een lokaal proces in de bovenbuik dan kan een plexus coeliacus blokkade (PCB) uitgevoerd worden. De PCB moet beschouwd worden als adjuvante therapie bij maligniteit in de bovenbuik. De meest gebruikte techniek is de benadering met behulp van twee naalden waarbij de huid 7-8 cm lateraal van de processus spinosus ter hoogte van L1/L2 wordt aangeprikt waarna bilateraal de naalden naar anterior van het corpus L1 worden geplaatst, zodat op voorachterwaartse projectie de naaldpunten ter hoogte van de dekplaat L1 liggen (zie figuur 1 en 2). Na een controle met contraststof kunnen eerst de lidocaïne voor proefblokkade en vervolgens het neurolytische agens worden toegediend, waarvoor meestal alcohol 75-90% 50 ml (25 ml per naald) wordt gebruikt.

Bijwerkingen en complicaties Na de ingreep kunnen orthostatische hypotensie, misselijkheid, braken en diarree optreden, die meestal van tijdelijke aard zijn. Ernstige complicaties kunnen voorkomen bij intravasculaire, subarachnoïdale en intraperitoneale inspuiting van het neurolytische agens. Pneumonie, neurologische uitval of neuritis van de L1-wortel zijn mogelijk, maar kunnen bij goede beeldvorming met de fluoroscoop, het inspuiten van contraststof en het uitvoeren van proefblokkade met een lokaal anestheticum tot een minimum beperkt blijven. De halfwaardetijd van een plexus coeliacus blokkade is beperkt en variabel. Het is aan te bevelen om een PCB uit te voeren met een naald met achterlating van een katheter om bij recidiefpijn opnieuw de mogelijkheid te hebben lokaal anesthetica of neurolytische stoffen toe te dienen.

Uit de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker Conclusies: Het is aangetoond dat een plexus coeliacus blokkade bij patiënten met kanker en bovenbuikpijn leidt tot een reductie van pijn en/of een reductie van opioïdconsumptie. Het type tumor lijkt hierbij niet van belang. Aanbevelingen: Het is aan te bevelen om bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit een plexus coeliacus blokkade uit te voeren ter vermindering van de pijn of het opioïdgebruik. Deze behandeling kan al worden overwogen zodra er sprake is van behandeling met opioïden. Een plexus coeliacus blokkade kan zo nodig herhaald worden. Bij het inbrengen van een katheter is dit laatste niet meer nodig.

96

Figuur 1 en 2: Plexus coeliacus blokkade met behulp van twee naalden.

97

■ CASUS 36 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a of b. Dexamethason 1 × 8 mg of cimetidine (Tagamet®) 2 × 400 mg. Ernstig nachtzweten in de palliatieve fase komt bij zo’n 10-40% van de patiënten voor. Vaak is dat geassocieerd met hematologische maligniteiten, maar ook bij solide tumoren kan nachtzweten voorkomen. Dit kan in het kader zijn van een onderliggende infectie of een systemisch inflammatoir syndroom zoals is beschreven bij prostaatcarcinoom. Hierbij is er sprake van koorts en kan in het eerste geval antibiotica en in het tweede geval behandeling met ontstekingsremmers zoals NSAID’s of corticosteroïden overwogen worden. Opioïden kunnen ook (nacht)zweten induceren waarbij de hiervoor beschreven ontstekingsremmers, maar ook H1- of H2-blokkers zoals cimetidine (Tagamet®), of mirtazapine (Remeron®) goed effect kunnen sorteren. Dit eerste middel helpt vooral goed bij de ziekte van Hodgkin of bij non-hodgkin-lymfomen, maar kan ook geprobeerd worden bij solide tumoren. Daarnaast kunnen middelen met anticholinerge werking (zoals scopolamine (Scopoderm®), butylscopolamine (Buscopan®)), de transpiratie doen verminderen. Ook van middelden die op de serotonerge receptoren werken (venlafaxine (Efexor®), olanzapine (Zyprexa®)) kunnen effectief zijn. Deze middelen hebben echter vaak andere bijwerkingen zoals een droge mond, urineretentie, sufheid, delier, en geven in veel gevallen interacties met andere geneesmiddelen. Thalidomide reduceert de ontstekingsmediator TNF-α en speelt ook een rol in het verminderen van ontstekingsreacties door werking op interleukinen en cytokines. In de praktijk heeft het een bewezen werking bij het verminderen van nachtzweten. Ook Nabilone®, een synthetisch cannabinoïde, heeft een aangetoonde goede werking bij het effectief bestrijden van ‘nacht’zweten. Deze middelen zijn echter alleen verkrijgbaar met een artsenverklaring, thalidomide wordt niet vergoed voor deze indicatie.

Literatuur Doyle D, et al. Oxford textbook of Palliative Medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press. Deaner PB, et al. The use of thalidomide in the management of severe sweating in patients with advanced malignancy: Trial report. J Palliative Medicine 2000;14;429-31. Maida V. Nabilone for the treatment of paraneoplastic night sweats: a report of four cases. J Pall Medicine 2008;11:929-34.

98

■ CASUS 37 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Toevoegen pilocarpinetabletten (Salagen®) 2 × 5 mg. Droge mond (xerostomie) is een vaak voorkomende klacht bij patiënten met kanker (prevalentie 2555%). De normale speekselproductie varieert enorm van mens tot mens van 0,008 tot 1,85 ml/min. Patiënten krijgen last van een droge mond wanneer hun speekselproductie afneemt tot 40-50% van hun basale speekselproductie, onafhankelijk van de hoeveelheid basale speekselproductie. Er zijn vele oorzaken voor het ontstaan van een droge mond: naast algemene oorzaken als slapen met open mond en dehydratie en naast bijkomende ziekten als de ziekte van Sjögren en diabetes mellitus zijn de belangrijkste oorzaken in de palliatieve fase: medicamenten (opioïden, anticholinergica, NSAID’s, anxiolytica, anti-epileptica, diuretica, ACE-remmers, protonpompremmers, spierrelaxantia, sommige chemotherapeutica) en chirurgie en radiotherapie van de speekselklieren. Symptomatische therapie kan lokaal of systemisch worden gegeven, beide gericht op het verhogen van de speekselproductie. Een patiënt kan worden geadviseerd kauwgom te kauwen of zure snoepjes te eten. ‘Over-the-counter’ is er een aantal mondwaters en spoelingen te verkrijgen die meestal hyperosmolair zijn ten opzichte van plasma en zo beogen de mucosa vochtig te houden. Van kunstspeeksel is een meerwaarde aangetoond bij patiënten met de ziekte van Sjögren en na radiotherapie, het effect is echter maar kortdurend. Voorbeelden zijn Saliva Orthana®, Xialine®, Glandosane® en Biotene Oral Balance®. Als systemische therapie heeft met name pilocarpine (Salagen®) bewezen effectief te zijn bij droge mond, postradiotherapie en bij de ziekte van Sjögren. De begindosering is 2-3 × 5 mg, de maximale dosering is 30 mg/24 uur. Bijwerkingen zijn met name hoofdpijn, transpireren en frequente mictie. In de nabije toekomst komen waarschijnlijk middelen op de markt die de resorptie van speeksel door de mucosa tegengaan en op deze wijze de klacht droge mond kunnen palliëren.

Literatuur Thelin WR, Brennan MT, Lockhart PB, Singh ML, Fox PC, Papas AS, Boucher RC. The oral mucosa as a therapeutic target for xerostomia. Oral diseases 2008;14:683-9.

99

■ CASUS 38 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is c. Ondansetron (Zofran®) 2 × 8 mg. Ondansetron is een selectieve serotonine (5HT3-)remmer. Bij jeuk ten gevolge van cholestase is er sprake van neurogene jeuk, die ontstaat in het ruggenmerg en in de hersenen door abnormale prikkeling van de zenuwbanen verantwoordelijk is voor de geleiding of modulatie van de jeukimpulsen. De essentie van dit type jeuk is dat er een disbalans bestaat van de betrokken neurotransmitters. Een voorbeeld hiervan is de jeuk die ontstaat door de (meestal spinale) toediening van opioïden, met name morfine. Jeuk kan ook ontstaan als gevolg van endogene opioïden. Bij tal van leverziekten worden grote hoeveelheden endogene opioïden geproduceerd die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van jeuk. Deze vorm van jeuk ontstaat zonder aanwijzingen voor blijvende beschadiging in het centrale of perifere zenuwstelsel en ook zonder toedoen van histamine. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) lijken effectief bij de behandeling van paraneoplastische jeuk. Hiervoor bestaan de meeste gegevens over paroxetine, maar sertraline kan ook voor dit doel worden gebruikt. Serotonine(5HT3-)antagonisten (ondansetron) zijn effectief bij door spinale opioïden geïnduceerde jeuk. Dosering: ondansetron: 2 × 8 mg p.o. Bij jeuk ten gevolge van cholestase zijn de resultaten van serotonineantagonisten zeer wisselend. Cimetidine heeft beschreven effecten bij de ziekte van Hodgkin, evenals prednison; prednison geeft goed resultaat bij allergische jeuk. Colestyramine werkt posthepatisch in het maag-darmkanaal, en wordt door de meeste patiënten slecht verdragen.

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Zylicz Z, et al. Jeuk (1.0), 2006.

100

■ CASUS 39 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is a. Overleg uroloog. Het is belangrijk te beseffen dat rode verkleuring van de urine niet per se hematurie hoeft te betekenen. Naast de bekende voedingsmiddelen (bietjes, rabarber) kunnen ook bepaalde cytostatica (adriamycine, daunorubicine en andere antracyclines) of andere medicamenten (o.a. sennosiden, flutamide, nitrofuradantine) een rode verkleuring van de urine geven. In deze casus is er sprake van bewezen massale hematurie met Hb-daling. Een urineweginfectie lijkt zeer onwaarschijnlijk en er zijn ook geen aanwijzingen voor een stollingsstoornis. Deze zou medicamenteus (cumarinederivaten, LMWH’s, trombocytenaggregatieremmers) veroorzaakt kunnen zijn, maar ook door trombocytopenie (bij beenmergdepressie c.q. -invasie) of leverfalen (bij massale levermetastasering of obstructie van de galwegen). De meest waarschijnlijke verklaring hier lijkt echter een bestralingscystitis. Daar patiënte nog niet terminaal is, is symptomatische behandeling van de hematurie en de anemie (door middel van bloedtransfusie) aangewezen. Behandeling met tranexaminezuur is uit den boze, aangezien hiermee stolselvorming wordt geïnduceerd wat weer veel klachten van pijn en blaasspasmen kan opleveren. De behandeling van een bestralingscystitis is het toedienen van spoelingen met aluin of formaline door de uroloog, met eventueel epidurale pijnstilling tijdens de procedure. In zeer ernstige gevallen kan lasercoagulatie een uitkomst bieden.

Literatuur Graeff A de, et al. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk, 2006.

101

■ CASUS 40 - ANTWOORD

Het juiste antwoord is d. U stopt alle medicatie op verdenking van een iatrogene intoxicatie met uitzondering van opioïden en laxantia. U regelt een acute interventieopname voor nadere analyse van het delier en begeleiding bij detoxificatie. Ongeveer 20% van alle ziekenhuisopnames zijn het directe gevolg van of hangen samen met iatrogene intoxicatie. In de palliatieve fase is dit niet goed onderzocht, maar delier is wel een van de meest frequent voorkomende problemen en heeft dan altijd een grote impact op patiënt en zijn familie. Delier komt tot 85% voor in de palliatieve en terminale fase en is een van de belangrijkste refractaire symptomen die leidt tot palliatieve sedatie in de eindfase. De totale dosis aan centraal anticholinerg werkende middelen (bijwerking gastro-intestinale stoornissen, mictiestoornissen, cognitieve stoornissen en delier), antidopaminerg werkende middelen (initiatiefverlies, extrapiramidale stoornissen, delier) en medicatie die op andere wijze invloed heeft op cognitief functioneren en storende werking had op de functie van de tractus digestivus van patiënt was groot (ondansetron, metoclopramide, oxybutynine, pantoprazol, morfine, citalopram en haloperidol). Geen van deze middelen is ooit in combinatie getest noch voor deze doeleinden bij de kwetsbare groep patiënten in de palliatieve fase (ook niet als nog actief chemotherapie wordt toegepast) op veiligheid en effectiviteit. Veel patiënten in palliatieve zorg krijgen vergelijkbare combinaties en vertonen gelijkaardige problemen. De huisarts had gekozen voor antwoord c in overleg met de psychiater bij wie patiënt in het verleden bekend was. Hierop is de situatie thuis zodanig ontregeld, dat de echtgenote zich bedreigd voelde en een acute opname noodzakelijk werd. De wereld zou vergaan volgens patiënt door het complot. Daarnaast bleef defecatie uit en werd hij incontinent voor urine. Bij opname vertoonde patiënt extrapiramidale stoornissen, met vlakke mimiek en hoge angstscore en declameerde een niet te stoppen woordenbrij. Alle medicatie werd gestaakt en de morfine geroteerd naar fentanyl transdermaal 25 μg/uur. Een overloopblaas werd behandeld met een tijdelijke katheter. Patiënt kreeg een lage dosis van een langwerkend benzodiazepine (lorazepam 1 mg voor de nacht) om de angst te dempen. Er bleken geen tekenen van hypercalciëmie of neurologische uitval. Bewust is afgezien van diagnostiek met CT of MRI (wegens de angst) evenals een proefbehandeling met corticosteroïden om verergering van de agitatie te voorkomen. Na laxeren kwam het stoma goed op gang. Zonder alle bijkomende medicatie normaliseerde de mictie. Bij de intensieve begeleiding tijdens detoxificatie bleek patiënt precies te kunnen aangeven wat er gebeurd was. Na de verhoging van metoclopramide voelde hij zich losgesneden van de werkelijkheid (centraal antidopaminerge werking). Na iedere volgende stap in de medicatie namen de problemen toe met als belangrijke breekpunten en toename van problematiek bij: de start met citalopram, vervolgens toevoeging haloperidol en ten slotte verhoging hiervan. Hij is na twee weken ontslagen en heeft nog acht maanden geleefd compos mentis, zonder recidief delier, angstpsychose, depressie of paranoia.

102

Literatuur www.pallialine.nl; richtlijnen palliatieve zorg. Richtlijnen, symptomen: Verhagen EH, et al. Delier (2.0), 2005. VanHeste B. Levertranen (roman), 2007. Verhagen C, Niezink A, Engels Y, Hekster Y, Doornebal J, Vissers C. Off-label use of drugs in pain medicine and palliative care: an algorithm for the assessment of its safe and legal prescription. Pain Practice 2008;8(3):157-63.

103

■

REGISTER

A amitriptyline 23, 26, 27, 38, 41, 43, 47, 49, 69, 70, 88 -, eliminatiehalfwaardetijd 88 angst 102 angstscore, hoge 102 anorexie-cachexiesyndroom 75 antidepressiva, modernere 91 -, tricyclische 58, 64, 70, 91 anti-emetica 23, 28, 52, 68, 71, 81, 82 anti-epileptica 70 anus, irritatie 14 aprepitant 25, 67, 68, 82, 83 ascites 30, 34, 36, 73, 81 atelectase 90 autorijden en opioïden 19, 60

B benauwdheid 79 benzodiazepinen 37, 61, 68 BEP-kuur 25 bestralingscystitis 101 bisfosfonaat 21, 62, 76 blaascarcinoom 95 -, invasief 46 blaaskramp 39, 86 -, oorzaken 86 blaasspoeling 86 botmetastase 24 botpijn 39 bovenbuikpijn 96 braakcentrum 81, 82 braken, heftig 82, 83, 94, 96 bronchuscarcinoom 21 buikpijn 23, 29, 30, 52, 64 butylscopolamine 71, 82, 83, 98

C cannabis 17 cervixcarcinoom 27 cholestase 50, 74, 100 cimetidine 100 citalopram 102 105

clomipramine 70, 91 cockkroft-gaultformule 66 coeliacusblokkade 84, 96 colestyramine 100 coloncarcinoom 13, 36, 39, 40, 43, 44, 48, 50, 71, 73, 81 compressietherapie 95 COPD 42, 57, 61, 79

D dagboek 79 darmobstructie 64, 71 -, mechanische 71 -, niet-mechanische 71 -, partiële 71 defecatiepatroon 64 dehydratie 64, 93, 94, 95, 99 delier 102 depressie 31, 43, 44, 61, 64, 91, 93, 102 DSM-IV-criteria 91 detoxificatie 102 dexamethason 25, 28, 31, 52, 67, 68, 71, 79, 82, 83, 85, 98 diarree 14, 55, 96 -, paradoxale 55 diureticum 46 domperidon 82, 83, 85 doorbraakmedicatie 13, 14, 23, 37, 54, 72, 76 doorbraakpijn 76, 77, 88 dopamineantagonist 83 duloxetine 37, 70 dyspnoe 20, 34, 42, 57, 61

E embryonaalcelcarcinoom 25 endometriumcarcinoom 51 European Consensus Group on Constipation in Palliative Care 64, 65 euthanasie 78, 93 euthanasieverzoek 91 extrapiramidale stoornissen 102

F fentanyl 102 fentanylpleister 13, 28, 34, 37, 39, 44, 54, 78, 86

G gewichtsverlies 91 glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) 66 gootsteengeruis 28

H haloperidol 69, 82, 83, 85, 88, 102 106

hematurie, massale 101 hepatomegalie 35 herpes zoster 26 hik 85 Hospital Anxiety and Depression Scale 91 huid, post radiotherapie 17 hypercalciëmie 45, 52, 64, 71, 73, 76, 79, 81, 94, 102 hyperpathie 17 hypopathie 17

I icterus, pijnloze 30, 31, 81 intoxicatie, iatrogene 102

J jeuk 50 -, cholestatische 74 -, neurogene 74, 100 -, paraneoplastische 100

K ketoconazol 33 koliekpijn 71 kunstspeeksel 99

L larynxcarcinoom, supraglottisch gemetastaseerd 17 laxantia 36, 41, 52, 64, 71, 76, 102 leiomyosarcoom 37 leverkapselpijn 50 levomepromazine 82, 83 lijden, existentieel 93 longcarcinoom 16, 42, 90 lymfedrainage 46, 95 lymfoedeem 95

M maagdilatatie 85 maagsonde 28, 71, 73 mammacarcinoom 18, 19, 20, 24, 62, 90, 94 medroxyprogesteronacetaat 32, 75 melanoom 23 methadon 37, 38, 40, 49, 84 methylfenidaat 17, 35, 79, 91 methylnaltrexon 23, 28, 33, 64, 76 metoclopramide 25, 26, 28, 30, 36, 38, 52, 68, 71, 81 mirtazapine 31, 61, 74, 92, 98 misselijkheid 23 misselijkheid en braken 23, 25, 36, 64, 67 -, anticipatoire 67, 68 107

-, pathofysiologie van 82, 94 morfine 13, 14, 16 -, dosisverhoging 54, 81 -, overdosering 66, 86 morfinedrank 13, 52 multiple myeloom 62 myelum, bedreiging van 22, 63

N nachtzweten 48, 98 naloxon 74 naltrexon 31, 50, 74 neuropatische pijn 17, 27 nierfunctiestoornis 66 nortriptyline 35, 70, 91 NSAID 21, 22, 62, 86

O obstipatie 23, 26, 33, 39, 52, 55, 64, 69, 71, 73 obstructie, mechanische 71, 73 octreotide 71, 82, 83 oedeem 46, 95 oedeemvorming 63, 85 opioïd 18, 19, 29, 47, 54, 56, 58 -, halfwaardetijd 54 opioïdrotatie 23, 54, 76, 77, 81, 84 -, vuistregel 76 osteoclastremmer 21, 62 ovariumcarcinoom 28, 29, 34, 71 overloopoperatie 71 oxycodon 23, 24, 28, 33, 35, 41, 47, 66, 76, 88

P palliatieteam 78 pancreascarcinoom 30, 32, 73, 84 pancreaskopcarcinoom 47 paracetamol 13, 14, 15, 17, 19, 21, 23, 24, 27, 28, 29, 31, 33, 37, 38, 41, 47 parathormoon-related proteïn (PTH-rP) 94 Parkinson, ziekte van 69 PEG-sonde 71 peritonitis carcinomatosa 29, 71 pijn, metastasen 14, 15, 19, 35, 62 pilocarpine 99 plaveiselcelcarcinoom 41, 45, 94 -, gemetastaseerd 45, 94 pleurapunctie 90 pleuravocht 16, 20, 42, 57, 90 pleuritis carcinomatosa 20, 90 pleurodese 20, 42, 90 plexus coeliacus blokkade (PCB) 47, 96 108

prednison 16, 35, 42, 50, 57, 79, 90, 100 prostaatcarcinoom 26, 33, 62, 76, 98

R radiotherapie 17, 22, 27, 40, 51, 56, 62, 63, 75, 95, 99 rectumcarcinoom 14, 15, 31, 52, 55 refractair symptoom 78, 93 reutelen 18, 59

S SCEN-arts 34, 43, 44, 78 schuimverband 40, 87 sedatie 52, 69, 78, 93 -, palliatieve 31, 34, 44, 78, 93, 102 serotonineantagonist 68 sertaline 92 sigmoïdcarcinoom, gemetastaseerd 38 slikproblemen 88 spieratrofie 75 SSNRI 61, 70, 74 stentplaatsing 31, 73 strontium 33, 76 stuwingsicterus 31, 74

T tamponneren 40, 87 testikel, zwelling 25 thalidomide 98 TIME-model 87 tinteling in been 22 tonsilcarcinoom, gemetastaseerd 49 tranexaminezuur 51, 101

U uitvalsverschijnselen 63 urine, roodgekleurde 51, 101 urineweginfectie 39, 51, 86, 101

V venlafaxine 70, 92, 98 vermoeidheid 32, 35, 75, 79, 91, 94 verwardheid 45, 64, 94 viscerale pijn 84 voeding 32, 79 -, aanvullende of sondevoeding 75 volumereductie 63

W wondvocht 40, 87

109

X xerostomie 99

Z zuurstoftherapie 16, 57, 90

110