Cartea Ecografie Generala [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „IULIU HATIEGANU” CLUJ - NAPOCA Clinica Medicală I

Petru Adrian Mircea Sorin Pop Romeo Chira

Centrul de Pregătire în Ultrasonografie afiliat la Jefferson Ultrasound Research and Education Institute, USA

Sorin M. Dudea Radu Badea

ECOGRAFIE GENERALĂ

SINTEZE ALE CURSULUI PENTRU OBŢINEREA COMPETENŢEI IN ECOGRAFIA GENERALĂ

Tipografia U.M.F. „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca 2000

CUPRINS Introducere 1. Noţiuni generale – Sorin M. Dudea……………………………………1 2. Semiologie ecografică. Imagini de bază. Artefacte. - Petru Adrian Mircea………………………………………………………………….27 3. Ultrasonografia vaselor mari ale abdomenului – Petru Adrian Mircea………………………………………………………………….38 4. Ultrasonografia ficatului – Sorin Pop, Petru Adrian Mircea…………..54 5. Sistemul venos port – Sorin Pop, Romeo Chira.....……………………82 6. Ultrasonografie biliară. Patologia colecistului – Petru Adrian Mircea…………………………………………………………………92 7. Diagnosticul ultrasonografic al icterelor – Petru Adrian Mircea…….109 8. Ultrasonografia pancreasului – Petru Adrian Mircea, Sorin Pop …....119 9. Ultrasonografia splinei şi a ganglionilor limfatici abdominali – Petru Adrian Mircea………………………………………………………..137 10. Explorarea ecografică a tubului digestiv – Radu Badea…………….151 11. Ultrasonografia spaţiului retroperitoneal – Petru Adrian Mircea, Romeo Chira............................................................................................…….165 12. Diagnosticul ecografic al colecţiilor abdominale – Sorin Pop, Petru Adrian Mircea………………………………………………..………175 13. Ultrasonografia rinichilor – Sorin M. Dudea………………………..193 14. Ultrasonografia ureterelor şi a vezicii urinare – Petru Adrian Mircea, Romeo Chira…………………………………………………………235 15. Ultrasonografia prostatei şi veziculelor seminale – Sorin Pop……...250

Introducere Ultrasonografia reprezintă una dintre metodele de explorare care au cunoscut o dezvoltare spectaculoasă, explozivă, în ultimii douăzeci de ani. Astăzi, este imposibil a mai concepe un demers diagnostic elementar fără a include în algoritmul de bază examinarea ecografică. Acest fapt este adevărat pentru multe dintre situaţiile întâlnite în clinică sau ambulator, practic, pentru marea majoritate a domeniilor de patologie. Cunoştinţele generale şi cele specifice fiecărei specialităţi au devenit tot mai complexe, în pas cu perfecţionarea aparaturii şi cu progresul rapid al achiziţiilor tehnice. De aici decurge necesitatea de formare corectă şi coerentă, în primul rând, a celor care practică metoda, dar şi a medicilor care indică o astfel de explorare. Lucrarea pe care am elaborat-o reprezintă un instrument de lucru de bază pentru colegii care au decis să se formeze în ecografia generală şi au ales, pentru aceasta, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” din Cluj-Napoca, în care funcţionează Centrul de Pregătire în Ultrasonografie afiliat la Jefferson Ultrasound Research and Education Institute al Universităţii Thomas Jefferson din Statele Unite. Ea este rezultatul prelegerilor care au fost prezentate, de-a lungul anilor, medicilor înscrişi la cursul de ultrasonografie organizat la Clinica Medicală I a universităţii noastre. Mulţumim, pe acestă cale, profesorului dr. Nour Olinic, şeful Clinicii Medicale I, cel care a iniţiat şi stimulat dezvoltarea cursului în clinica pe care o conduce şi, nu mai puţin, tuturor celor care, în toţi aceşti ani, au contribuit la buna lui desfăşurare. O menţiune aparte se cuvine conducerii UMF „Iuliu Haţieganu”, care a înţeles să ne sprijine prin toate mijloacele, inclusiv prin asigurarea accesului la o aparatură performantă, Bibliotecii „Valeriu Bologa” şi, nu mai puţin, Tipografiei UMF, pentru promptitudinea de care au dat dovadă întotdeauna.

Autorii

1. ECOGRAFIE - NOŢIUNI GENERALE Sorin M. Dudea Ecografia este o metodă de examinare imagistică care utilizează drept vector al informaţiei medicale ultrasunetele (US) reflectate în corpul omenesc. 1. NOŢIUNI DE ACUSTICĂ 1.1. DEFINIŢIA SUNETELOR. Sunetul este o vibraţie mecanică a materiei, transmisă sub formă de unde. Undele sonore sunt oscilaţii mecanice, care sunt transmise de către particulele mediilor solide, lichide sau gazoase. Prin urmare, sunetele nu se propagă în vid. 1.2 .CARACTERISTICILE UNDELOR SONORE. Undele sonore reprezintă variaţii de presiune, care determină mişcarea particulelor mediului respectiv în jurul poziţiei de echilibru. Grafic, unda poate fi reprezentată sub forma unei curbe sinusoide, alcătuită dintr-o oscilaţie pozitivă urmată de una negativă. Mărimile caracterizând undele sonore sunt: a. Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a particulei întrun sens sau altul faţă de poziţia de echilibru. b. Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru a efectua o oscilaţie completă şi de a reveni la poziţia iniţială de echilibru. c. Lungimea de undă ( λ ) reprezintă distanţa parcursă de unda sonoră pe durata perioadei. d. Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru frecvenţă este HERTZ (Hz). 1 Hz = 1 oscilaţie / secundă. În funcţie de frecvenţă, undele sonore se împart în: - infrasunete = 0 - 16 Hz - sunete audibile = 16 Hz - 18 KHz - ultrasunete (US) = 18 KHz - 150 MHz - hipersunete = peste 150 MHz Limita superioară a domeniului sunetelor audibile variază între specii, iar la om, variază odată cu vârsta.

1

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

US utilizate în diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 1 10 MHz şi la ele se va face referire în cele ce urmează. e. Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă în unitatea de timp şi se măsoară în metri/secundă. Relaţia cu ceilalţi parametri ai undei sonore este dată de formula: c=F x λ, (1) unde F reprezintă frecvenţa şi λ = lungimea de undă. Viteza de propagare a sunetului într-un mediu omogen este constantă la o temperatură dată şi depinde de caracteristicile mediului, respectiv de elasticitatea şi densitatea acestuia. Deoarece viteza sunetelor într-un anumit mediu este constantă, frecvenţa şi lungimea de undă a sunetelor străbătând acel mediu se vor afla în relaţie de inversă proporţionalitate. Ca atare, cu cât frecvenţa unui sunet este mai mare, cu atât λ este mai mică. Vitezele de propagare a sunetului în diferite medii întâlnite în corpul omenesc sunt prezentate în tabelul I. TABELUL I MEDIU VITEZA (m/s) aer - 331 apă - 1430 ţesut adipos - 1450 creier - 1540 ficat - 1550 rinichi - 1560 sânge - 1570 muşchi - 1580 os - 4080 x x - variabil dupã timpul anatomic ºi gradul de mineralizare a osului Se remarcă faptul cã viteza de propagare a sunetului în toate ţesuturile moi ale organismului uman are o valoare de aproximativ 1500 m/s, cu foarte mici variaţii. f. Energia acustică. Dupã cum s-a amintit, undele sonore reprezintã variaţii de tensiune exercitată asupra particulelor unui mediu. Ca atare, sursa acustică generează o cantitate de energie, care determină oscilaţiile particulelor şi care se transmite odată cu unda. Energia se măsoară în jouli (J). g. Puterea acustică (sau fluxul de energie acustică) reprezintă cantitatea de energie care trece în unitatea de timp printr-o suprafaţă dată a mediului de propagare. Unitatea de măsură este joule/secundă (J x s-1) sau watt (W).

2

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

h. Intensitatea acustică reprezintã fluxul de energie pe unitatea de suprafaţă şi se mãsoară în W/cm2. 1.3 GENERAREA ULTRASUNETELOR. 1.3.1. Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt generate de efectul piezoelectric care constă în apariţia unei diferenţe de potenţial electric între cele două suprafeţe ale unui cristal de cuarţ, atunci când acesta este supus unei deformări mecanice. Fenomenul se produce şi în sens invers: un cristal de cuarţ supus unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică. Aceastã deformare generează ultrasunetele. 1.3.2. Sursa acustică. Piesa care emite undele US şi recepţionează ecourile se numeşte traductor (sau transductor). Acesta acţionează ca sursă acustică, reprezentând punctul material iniţial care vibrează şi din care se răspândesc sunetele. Frontul undei ultrasonore reprezintă locul geometric al tuturor punctelor din mediul de propagare al sunetului care se află la un moment dat în fază. Forma frontului de undă depinde de dimensiunile traductorului şi este redată de principiul lui Huygens: dacă suprafaţa traductorului este mică în comparaţie cu λ, undele se vor împrăştia concentric şi vor realiza fronturi de undă semicirculară; dacã suprafaţa traductorului este mare comparativ cu λ, sau dacă se alătură mai multe surse sonore mici, undele US se vor împrăştia ca şi cum ar proveni de la o multitudine de surse mici, aranjate liniar, rezultând un front de undă linear, paralel cu suprafaţa traductorului şi de lărgime egală cu a acestuia. În diagnosticul ecografic se utilizează impulsuri foarte scurte de US pentru a obţine o rezoluţie cât mai bună a imaginii. Rezoluţia spaţială ideală este egală cu λ şi se obţine când la un singur impuls electric, cristalul emite o undă US care durează o singură perioadă. Cristalele de cuarţ au o mare capacitate de rezonanţă. Cu alte cuvinte, un cristal de cuarţ supus la un singur impuls electric va produce US timp de cca. 1500 de perioade, ceea ce va duce la degradarea imaginii. De aceea, în producerea US pentru diagnosticul ecografic nu se utilizează cristale de cuarţ, ci traductoare din ceramică sintetică - de tipul zirconatului de plumb sau al titanatului de bariu - sau din derivaţi de mase plastice - de tipul fluorurii de poliviniliden. Aceste substanţe sunt alcătuite din particule încărcate electric şi orientate linear prin expunere la câmpuri magnetice puternice, în timpul producerii materialului. Capacitatea de rezonanţă a acestor materiale este mult redusă în comparaţie cu cuarţul. În plus, traductoarele sunt căptuşite cu un material

3

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

atenuator, numit araldită. În acest mod, la o singură stimulare electrică, se obţin unde sonore cu durata de doar 2-3 perioade şi cu amplitudine rapidă descrescândă. 1.3.3. Frecvenţa nominală a unui traductor O piesă din ceramică sintetică se caracterizează prin frecvenţă de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise în condiţiile în care conversia energiei electrice în energie acustică se realizează la un randament maxim. Dacă o piesă ceramică având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia energiei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă maximă, rezultând, în cea mai mare parte US cu frecvenţa de 3 MHz. Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice depinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită în cursul fabricării traductorului şi are valoare fixă pentru fiecare traductor în parte. În practică, se constată rezonanţa traductorului nu numai la frecvenţa de rezonanţă, ci şi la armonicele ei, bineînţeles cu randament redus. Ca atare, la aplicarea impulsurilor electrice va rezulta un spectru de frecvenţe ultrasonore, în care domină cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă. Acest spectru de frecvenţe poartã numele de lărgimea de bandă a semnalului ultrasonor şi are aspectul unei curbe gaussiene. Lărgimea de bandă suferă modificări la diferite profunzimi în corpul omenesc datorită absorbţiei frecvenţelor înalte. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă şi care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore, poartă denumirea de frecvenţă nominală a traductorului respectiv, este prestabilită prin construcţia aparatului şi este nemodificabilă. 2. PROPRIETÃÞILE ACUSTICE ALE ŢESUTURILOR Ţesuturile biologice prezintă câteva proprietăţi care influenţează interacţiunea lor cu undele ultrasonore. 2.1.VITEZA DE PROPAGARE A ULTASUNETELOR este o constantă pentru fiecare ţesut în parte şi ea variază în limite relativ mici pentru diferitele tipuri de ţesuturi moi (vezi Tab.1). 2.2.DENSITATEA ţesuturilor influenţează viteza de propagare. 2.3.ELASTICITATEA reprezintă proprietatea unui corp de a reveni la forma şi volumul iniţial după ce a fost supus unei deformări mecanice şi, pentru organele parenchimatoase, ea depinde de proporţia de ţesut

4

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

conjunctiv fibros care intră în structura organului. Elasticitatea este unul din factorii determinanţi ai vitezei de propagare a US printr-un ţesut şi contribuie la generarea ecourilor. 2.4.IMPEDANŢA ACUSTICĂ (Z) reprezintă produsul dintre viteza sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului respectiv. Z = c x δ, Unitatea de măsură este N x s / m2 denumitã rayl. În tabelul II sunt redate impedanþele acustice ale câtorva medii mai importante întâlnite în corpul omenesc. După cum se poate constata, impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc au valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt caracterizate prin valori care se abat mult de la media pentru ţesuturile moi. Valorile impedanţei acustice au o importanţă mare în generarea ultrasunetelor reflectate. TABEL II MEDIU aer ţesut adipos apă sânge rinichi ficat muşchi oase

IMPEDANŢA ACUSTICĂ 0,0001 1,38 1,50 1,61 1,62 1,65 1,70 7,80

3. COMPORTAREA US ÎN CORPUL OMENESC Undele US se propagă liniar. În interiorul corpului omenesc, undele ultrasonore emise de un traductor vor avea comportamentul similar cu cel al unui fascicul luminos, suferind fenomene de reflexie, refracţie şi difracţie, precum şi alte fenomene specifice US, cum sunt atenuarea, absorbţia şi difuzia. 3.1. TRANSMISIA ŞI REFLEXIA ULTRASUNETELOR. Noţiunea de interfaţă defineşte în ecografie suprafaţa de separare între două medii cu impedanţe acustice diferite. În momentul în care un fascicul US întâlneşte o interfaţă, o parte din energia fasciculului incident se va reflecta, întorcându-se în mediul de provenienţă sub formă de unde

5

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

US reflectate şi generând ecoul care stă la baza diagnosticului ecografic. Restul energiei fasciculului incident se transmite în cel de-al II-lea mediu, unde va putea suferi noi fenomene de reflexie şi transmisie. Cantităţile de energie US reflectată şi transmisă se află în relaţie de inversă proporţionalitate. Cu cât se reflectă mai multã energie la nivelul unei interfeţe, cu atât se transmite mai puţină energie în cel de-al II - lea mediu. Cantitatea de energie acustică reflectată la nivelul unei interfeţe depinde de diferenţa între impedanţele acustice ale celor douã medii care formează interfaţa. Amplitudinea ecoului este redată de formula: Z1 - Z2 R = --------------Z1 + Z2 unde R este amplitudinea ecoului, iar Z1 şi Z2 sunt impedanţele acustice ale celor două medii care formează interfaţa. Din aceastã formulă, ţinând cont de valorile prezentate în tab. II, rezultă că: - la interfaţa dintre două ţesuturi moi se reflectă o cantitate mică de US (Z1- Z2 are valoarea foarte apropiatã de 0); - la interfaţa dintre un ţesut moale şi aer sau ţesut moale şi os se reflectă o cantitate mare de US (Z1 - Z2 are valoare supraunitară); Concomitent, la nivelul acestor interfeţe se va transmite o cantitate foarte mică de energie US în cel de-al II-lea mediu. Direcţia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care îl realizează fasciculul incident cu interfaţa. Dacă fasciculul incident este perpendicular pe interfaţă, unda reflectată va urma acelaşi drum în sens invers până la traductor. Dacă însă fasciculul incident este înclinat cu un unghi φ1 faţă de perpendiculara pe interfaţă, fasciculul reflectat va emerge sub un unghi φ2 = φ1, dar situat de cealaltă parte a perpendicularei şi nu va mai putea fi sesizat de traductor. Ecourile de împrăştiere (dispersie) rezultă din reflexii multiple ale unor fascicule de energie joasă la nivelul interferenţelor întâlnite în structura organelor parenchimatoase. Aceste ecouri nu mai depind de unghiul de incidenţă, ci de cantitatea şi calitatea inferenţelor şi ele joacă un rol hotărâtor în generarea imaginii ecografice. 3.2. REFRACŢIA defineşte schimbarea direcţiei de transmisie a fasciculului US incident după ce a traversat o interfaţă. Deşi se produce în mod curent, refracţia nu afectează examinarea ecografică, deoarece acelaşi traductor este utilizat ca emiţător şi receptor, iar ecourile se refractă în sens invers faţă de fasciculul incident.

6

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

3.3. DIFRACŢIA reprezintã deflectarea undelor US în jurul unei interfeþe care este mai mică decât lărgimea de bandă a semnalului sonor. Undele US se vor propaga în spatele obstacolului fără a-şi pierde energia iniţială, generând artefacte ecografice care trebuie cunoscute. 3.4. DIFUZIA fasciculului US reprezintă preluarea de către unele particule din mediul de propagare a unei cantităţi din energia incidenţă şi reemiterea acestei energii în toate direcţiile, sub forma unor fronturi de undă sferice. Fenomenul de difuzie este cu atât mai pronunţat cu cât particula are dimensiunea mai apropiată de λ. Difuzia (dispersia) stă la baza apariţiei ecourilor de împrăştiere, care au o importanţă majorã în generarea imaginii ecografice. 3.5. ABSORBŢIA defineşte pierderea treptată a energiei fasciculului incident, în cursul propagării, prin transformarea treptată a energiei acustice în energie termică. 3.6. ATENUAREA FASCICULULUI ULTRASONOR reprezintă suma pierderilor de energie acustică rezultând din absorbţie, difuzie şi reflexie. În mod normal, din energia sonoră doar 20 % se pierde prin difuzie şi reflexie. Factorii care influenţează atenuarea: a) absorbţia determină 80% din pierderile de energie. b) difuzia joacă rolul în atenuare dacã sporeşte numărul de interfeţe mici, cu dimensiuni apropiate de λ (ex.: ţesutul adipos sau fibros). c) reflexia are rol în atenuare în prezenţa unor interferenţe puternic reflectogene (ex: aer, os, calculi, pastă baritată). d) distanţa parcursă. Atenuarea este un fenomen exponenţial, fiind direct proporţională cu pătratul distanţei parcurse de fasciculul US. e) frecvenţa US. Atenuarea este direct proporţională cu frecvenţa fasciculului US, deci US cu frecvenţă mare vor fi atenuate rapid, după un parcurs scurt, iar în profunzime se vor transmite doar US cu frecvenţă mică. Măsurarea atenuãrii. Deoarece în organism US sunt puternic atenuate, apar diferenţe cantitative însemnate între amplitudinea semnalului incident (mai mare) şi amplitudinea ecoului (mai mică). În practică interesează raportul între cele douã amplitudini, care reprezintă de fapt atenuarea US. Datorită diferenţelor mari de ordin de mărime între cele două amplitudini, a fost necesară introducerea unei scări logaritmice pentru măsurarea acestui raport. Unitatea de măsură a atenuării se numeşte Bel şi

7

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

se noteazã cu B. În practică se utilizează subunitatea Bel - ului, numită decibel. 1B = 10 dB 4.MODALITĂŢI DE ÎNSCRIERE GRAFICĂ A INFORMAŢIEI ULTRASONORE 4.1. PRINCIPIUL FUNDAMENTAL DE OBŢINERE A INFORMAŢIEI ULTRASONORE Traductorul funcţionează alternativ ca emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de US cu durata de 1 microsecundă şi apoi recepţionând ecourile timp de 99 microsecunde, dupã care ciclul emisierecepţie se reia. Emisia de US are deci, un caracter pulsator, intermitent. Ceramica piezoelectrică supusă unei diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe măsură ce se propagă în mediul de transmisie întâlneşte interfeţe. La nivelul fiecãrei interfeþe o parte din energia acustică se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica traductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei mai apropiate de traductor va fi recepţionat primul, iar apoi vor fi recepţionate, pe rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce mai îndepărtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls de US se recepţionează o multitudine de ecouri distanţate între ele în timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care le-au generat. Amplitudinea impulsului electric generat de ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului. 4.2. MODALITĂŢI DE ÎNSCRIERE. Impulsurile electrice corespunzătoare ecourilor recepţionate pot fi afişate grafic în mai multe moduri după cum urmeazã: 4.2.1. Modul A („amplitude”, modularea amplitudinii, A-Mode, modulul A) este reprezentarea grafică a unei singure linii de informaţie în spaţiu, iar pe cealaltă, profunzimea de la care provin aceste ecouri. 4.2.2. Modul B („brightness”, modularea strălucirii, B-Mode, modulul B) stă la baza obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al unei linii de informaţie ultrasonoră este transformat electronic într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea traductorului (manuală sau automată) se obţin mii de astfel de linii alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensională, deoarece amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte variază în funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de US. Imaginea

8

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

ecografică în modul B reprezintă o tomogramă bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a organismului, în planul în care este mişcat traductorul. Ecografia bidimensională este modalitatea de diagnostic US cel mai frecvent utilizată în practica medicală. 4.2.3. Modul M („motion”, modularea poziţie-timp, M-Mode, modulul M) are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mişcărilor rapide a structurilor cardiace. În acest mod de examinare, linia de informaţie (deci traductorul) este menţinută nemişcată, ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte strălucitoare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve, pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate într-o mişcare ritmică du-te-vino în susul şi în josul liniei de informaţie. Aceste ecouri joacă un rol similar acelor de la electrocadiografe, deoarece, prin derularea uniformă a unei hârtii fotosensibile prin faţa lor (sau derularea electronică pe ecran) se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardiace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Deci, ecograma în modul M are două dimensiuni: pe verticală este prezentată mişcarea în spaţiu, iar pe orizontală timpul. Ecograma în modul M înregistrează mişcarea tuturor structurilor de pe o singură linie de informaţie, în funcţie de timp. 4.3. EFECTUL DOPPLER - APLICAŢII ÎN DOMENIUL MEDICAL 4.3.1. Efectul Doppler a fost descris de CHRISTIAN JOHANN DOPPLER în 1842. El poate fi definit după cum urmează: - dacă o sursă sonoră este staţionară faţă de un receptor, λ şi frecvenţa sunetului recepţionat vor fi constante; - dacă sursa sonoră se apropie de receptor, λ scade şi frecvenţa sunetului recepţionat creşte; - dacă sursa sonoră se îndepărtează de receptor, λ creşte şi frecvenţa scade. 4.3.2. Aplicarea efectului Doppler în diagnosticul medical – principii În corpul omenesc, „ţinta" studiată cu ajutorul efectului Doppler este fluxul sanguin în cord şi vase, caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Dacă se iau în considerare două traductoare aşezate alăturat pe o regiune anatomică, dintre care unul emite constant US cu frecvenţă de emisie (FE) cunoscută şi constantă, iar celălalt recepţionează constant US cu frecvenţa reflectată (FR) variabilă, în funcţie de sensul de deplasare a reflectorului („ţinta" care reflectă US), vor putea fi întâlnite, conform efectului Doppler, următoarele situaţii: - dacă reflectorul este staţionar: FR = FE. - dacă reflectorul se apropie de traductor: FR > FE - dacă reflectorul se îndepărtează de traductor: FR < FE

9

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

Variaţia de frecvenţă sau frecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa dintre frecvenţa emisă şi cea reflectată. FD este informaţia de bază obţinută prin examinarea Doppler şi se exprimă prin formula: FD = FE - FR Cu ajutorul FD, se poate calcula viteza fluxului sanguin după formula: FD x c v = ----------------2 x FE x cos φ unde: v este viteza fluxului sanguin, FD este frecvenţa diferenţială, c este viteza de propagare a US în mediul respectiv, FE este frecvenţa US emis, iar φ este unghiul între fasciculul de US emis şi direcţia de mişcare a sângelui. Deoarece c are o valoare constantă şi cunoscută, iar FE are, de asemenea, o valoare cunoscută, ele pot fi înglobate într-o constantă: c k = ----------- , rezultând: 2 x FE FD v = k x -------cos φ Deci, calcularea vitezei fluxului sanguin este în funcţie de FD şi de unghiul φ. În condiţii ideale (φ cu valori între 0 - 20°, cos φ cu valori de 1 0,9), înregistrarea FD reprezintă, de fapt, înregistrarea vitezei fluxului sanguin. Fiecare moment al unei revoluţii cardiace este caracterizat printr-o anumită viteză şi un anumit sens de deplasare a fluxului sanguin într-o zonă examinată dată. Viteza şi sensul de deplasare a fluxului sanguin variază deci în timp, ceea ce va antrena variaţii corespunzătoare ale FD. Înregistrarea variaţiei FD în funcţie de timp reprezintă informaţia fundamentală obţinută prin examinarea Doppler. În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se înregistrează de fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului sanguin în funcţie de timp. 4.3.3. Factori care influenţează calitatea examinãrii Doppler. 4.3.3.1. Unghiul φ. Examinarea Doppler oferă informaţii optime în cazul în care unghiul φ are valori între 0 - 20°. Aparatele moderne computerizate sunt dotate cu programe care calculează automat aceste unghiuri şi introduc corecţia necesară la semnalul afişat, astfel încât examinarea Doppler este posibilă şi pentru valori mai mari ale unghiului φ.

10

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

4.3.3.2. Frecvenţa US emis (FE). Dupã cum se vede din formula (6) FE este o constituentă a ecuaţiei Doppler. Viteza înregistrată este invers proporţională cu FE şi ca atare, pentru a putea înregistra viteze mari, este necesară o frecvenţã nominală mică a traductorului. 4.3.4. Diferenţele pentru examinarea ecografică clasică (modul M şi B) şi examinarea Doppler sunt redate în tabelul III. Factori de care depinde o examinare optimă Unghiul între fascicolul incident şi reflector Frecvenţa nominală a traductorului Modul de emisie a US

Ecografia clasică (mod M şi B) cât mai aproape de 90° cât mai mare

Ecografie Doppler cât mai mare de 0°

pulsat

continuu sau pulsat

cât mai mică

Din acest tabel rezultă motivele pentru care efectuarea simultană a unei examinări ecografice clasice şi Doppler este foarte dificilă. 4.4. MODALITĂŢI DE EXAMINARE ŞI ÎNSCRIERE A INFORMAŢIEI DOPPLER 4.4.1. Examinarea Doppler cu emisie continuă. În acest mod de examinare, traductorul este alcătuit din două piese piezoelectrice alăturate, dintre care una emite US în mod continuu, iar a doua recepţionează, tot continuu, ecourile. Avantaje: a) traductorul, cu dimensiuni reduse permite examinarea vaselor periferice. b) costul relativ redus al echipajului. Dezavantaje: a) în cazul regiunilor cu circulaţie complexă, unde în acelaşi moment, la diferite profunzimi se întâlnesc fluxuri sanguine cu viteze şi direcţii diferite (exemplu: cordul), semnalul afişat este o „sumã aritmetică" a caracteristicilor curentului sanguin la diferite profunzimi, deci acest mod de examinare nu permite individualizarea fluxului sanguin într-o anumită regiune, la o anumită profunzime. b) emisia US fiind continuă, organismul este supus la un flux semnificativ de energie acustică.

11

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

Modalităţi de înscriere a informaţiei 4.4.1.1. Doppler nedirecţional. Aparatul sesizează prezenţa FD dar nu şi sensul ei. Indiferent de sensul de propagare a fluxului sanguin, acesta va fi înregistrat sub formă de deflexiuni pozitive faţă de o linie de referinţă. 4.4.1.2. Doppler direcţional. Aparatul sesizează atât prezenţa cât şi sensul fluxului sanguin, prin variaţiile de amplitudine şi sens ale FD. Semnalul apare ca deflexiuni pozitive şi negative faţă de o linie de referinţă. 4.4.2. Examinarea Doppler cu emisie pulsatorie (Doppler pulsat) În acest mod de examinare, acelaşi traductor emite şi recepţionează US în mod alternativ, deci emisia US se face în mod pulsator. Introducerea acestui tip de examinare a fost necesară tocmai pentru a depăşi dificultăţile create de ecografia Doppler cu emisie continuă. După cum s-a arătat anterior (vezi 4.1.), în cazul în care US sunt emise în mod pulsator, aparatul are capacitatea de a detecta profunzimea de la care provine un anumit ecou. În cazul ecografiei Doppler cu emisie pulsatorie, examinatorul are posibilitatea de a selecţiona în profunzime zona din care urmează sã fie înregistrat semnalul US. În acest mod, se poate studia comportarea fluxului sanguin într-o zonă foarte restrânsă a corpului, fără interferenţa curenţilor sanguini din vecinătate. La aparatele moderne, computerizate, variaţia FD este transformată şi afişată direct sub formă de variaţie a vitezei, rezultând un spectru de viteze în funcţie de timp. Curba Doppler pulsatorie are aspect similar cu cea obţinută prin Doppler direcţional cu emisie continuă. Atunci când ecografia bidimensională este utilizată pentru alegerea zonei de recoltare a semnalului Doppler pulsator, metoda se numeste ecografie Duplex - Doppler (bidimensional + Doppler pulsator). Avantaje: a) permite examinarea fluxului sanguin în zone foarte limitate care pot fi alese de examinator dupã dorinþă; b) emisia fiind pulsatorie, organismul este supus la un flux de energie acustică nesemnificativ. Dezavantaje: a) artefacte frecvente; b) costul crescut al echipamentului. 4.4.3. Ecografia Doppler codificată color (Doppler color) Traductorul unic are posibilitatea de a oferi concomitent atât o imagine bidimensională, cât şi informaţii Doppler extinse. Fiecare punct al imaginii bidimensionale este studiat instantaneu prin metoda Doppler pulsat şi toate punctele sunt codificate color după cum urmează:

12

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

• punctele imobile sau cele cu deplasare perpendiculară pe fasciculul US (deci care nu generează semnale Doppler) rămân colorate în nuanţe de gri, ca în imaginea bidimensională clasică • punctele în care fluxul sanguin se deplasează spre traductor sunt colorate în nuanţe calde (galben - roşu), cu atât mai aproape de roşu cu cât viteza fluxului este mai mare • punctele în care fluxul sanguin se îndepărtează de traductor sunt colorate în nuanţe reci (verde - mov), cu atât mai aproape de mov cu cât viteza de îndepărtare a fluxului este mai mare. Această codificare este realizată instantaneu şi repetată permanent, astfel încât, în final se obţine o imagine bidimensională în timp real a fluxului sanguin în cord sau vase. Pe aceastã imagine, viteza ºi direcşia de circulaţie a sângelui sunt indicate de scara cromatică. Ecografia Doppler color a apărut recent, aparatele sunt costisitoare, iar evaluarea clinicã a metodei este în plinã desfãºurare. 4.4.4. Informaţii obţinute cu ajutorul metodei Doppler: • prezenţa fluxului sanguin, • sensul fluxului sanguin , • viteza curentului sanguin, • gradientul de presiune pe cei doi versanţi ai unei stenoze sau ai unui orificiu valvular, • debitul sanguin. 5. PARTICULARITĂŢI TEHNICE ALE APARATELOR DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC Aparatul utilizat în diagnosticul medical cu ultrasunete se numeşte ecograf. Vor fi prezentate în continuare, câteva particularităţi ale aparatelor de diagnostic cu US, care influenţează calitatea examinării ecografice. 5.1. IMAGINEA ECOGRAFICĂ 5.1.1. Rezoluţia defineşte distanţa minimă între douã puncte din spaţiu care apar separat pe imaginea ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai mare. Rezoluţia trebuie considerată separat în sens axial şi lateral. 5.1.1.1. Rezoluţia axială este rezoluţia în sensul de propagare al ultrasunetelor şi depinde de frecvenţa US, precum şi de durata impulsului de US. Pentru o rezoluţie axială mare sunt necesare: - frecvenţă nominală mare a traductorului - impuls de US cât mai scurt.

13

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

5.1.1.2. Rezoluţia laterală este rezoluţia în sens perpendicular pe direcţia de propagare a US şi ea depinde de frecvenţa US, precum şi de lărgimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală mare sunt necesare: - frecvenţa nominală mare a traductorului - focalizarea fasciculului de US, pentru a genera un semnal US cu lărgimea de bandă cât mai mică la o anumită distanţă de suprafaţa traductorului, distanţă numitã zonă (distanţă) focală, unde rezoluţia laterală devine optimă. Focalizarea se poate obţine fie prin imprimarea, prin construcţie, a unei curburi a feţei anterioare a ceramicii piezoelectrice, care dobândeşte aspect de lentilă - focalizare fixă -, fie prin activarea alternativă a microcomponentelor unui traductor complex focalizare dinamică. 5.1.2. Compensarea atenuării în funcţie de timp (time gain control TGC). Atenuarea US în corpul uman este un fenomen exponenţial. Această atenuare trebuie compensată electronic, pentru a putea examina şi zonele situate în profunzime. Compensarea electronică a atenuării este şi ea exponenţială: un ecou venind de la o distanţă dublă faţă de traductor va fi aplicat electronic de 4 ori. Prin urmare, structuri similare vor genera ecouri similare pe întreaga imagine ecografică, indiferent de profunzimea la care sunt situate. La ecografele moderne, compensarea atenuării este comandată de o scalã digitalizată şi examinatorul poate să regleze strălucirea imaginii la diferite profunzimi. 5.1.3.Capacitatea de penetrare a fasciculului de US este invers proporţională cu frecvenţa nominală a traductorului. Cu cât un traductor are frecvenţă nominală mai mare, cu atât rezoluţia imaginii este mai bună, dar capacitatea de penetrare a US este mai scãzutã, deoarece atenuarea este direct proporţională cu frecvenţa US. Ca atare, ţesuturile superficiale pot fi examinate ecografic în detaliu, cu traductoare de rezoluţie (frecvenţă) mare, pe când ţesuturile şi organele profund situate pot fi examinate doar cu traductoare de rezoluţie medie. 5.1.4. Afişarea imaginii ecografice La începuturile ecografiei, pentru afişarea informaţiei erau utilizate tuburi catodice, iar ulterior a fost folosit convertorul analog de imagine. În prezent, toate aparatele moderne utilizeazã convertorul digital de imagine, care implică folosirea unui computer încorporat în aparat. Impulsurile electrice provenite de la traductor sunt transformate instantaneu în unităţi de informaţie care sunt preluate de memoria digitală a computerului şi afişate pe un monitor TV. 5.1.5. Scara de nuanţe de gri. US suferă o atenuare importantă în organism şi, în pofida introducerii sistemului de compensare a atenuării, pe o imagine ecografică

14

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

uzualã apare o diferenţă de cca. 90 dB între cel mai slab şi cel mai puternic ecou, ceea ce depăşeşte posibilitãţile curente de afişare şi va determina pierderea unor informaţii. Pentru a depăşi acest inconvenient, s-a introdus sistemul scării de nuanţe de gri, în care ecourile slabe sunt amplificate electiv, în detrimentul ecourilor puternice, care sunt comprimate, fără a se pierde informaţii semnificative. Ecografele moderne pot afişa imagini cu 64 sau 128 de nuanţe de gri. 5.1.6. Prelucrare imaginii ecografice (procesarea) Toate ecografele moderne sunt dotate cu circuite electronice care permit întărirea sau eliminarea anumitor nuanţe de gri de pe imagine, pentru a scoate în evidenţă modificãri structurale sau de contur. a. Preprocesarea - defineşte prelucrarea imaginii ecografice înainte de a fi obţinută sau în timp ce este obţinută. Curbele de preprocesare sunt variante ale unei curbe standard aplicate scării de gri şi duc la comprimarea sau extinderea anumitor nuanţe de gri. a. Postprocesarea - reprezintã prelucrarea imaginii ecografice după ce aceasta a fost obţinută şi stocată în memoria digitală. Dupã dorinţa examinatorului, diverse curbe de postprocesare pot extinde sau comprima anumite nivele de gri. c. Prelucrarea color. Imaginea ecografică, atât în modul M cât şi modul B, poate fi prelucrată color, cu ajutorul unor sisteme computerizate. Fiecare nuanţa de gri poate fi transformată într-o nuanţă cromatică aleasă de examinator. Aceastã prelucrare ajută la delimitarea mai precisă a unor contururi. Spre deosebire de ecografia Doppler color, unde codificarea cromatică aduce informaţii esenţiale privind viteza şi direcţia fluxului sanguin, imaginea ecografică (în modul M sau B) codificată color nu aduce informaţii esenţiale adiţionale. 5.1.7. Modalităţi de stocare a imaginii ecografice. Imaginea ecografică (prelucrată sau nu) poate fi fixată pe ecranul TV („ îngheţată ") şi, de aici, stocată în mai multe moduri: • peliculă fotografică • hârtie fotografică (polaroid) • film de imagistică (prin instalaţii de tipul Multiformat-cameră) • hârtie fotosensibilă (principiul helio sau xerografiei) • hârtie termosensibilă • înregistrarea video • stocarea într-o memorie digitală de capacitate mai mare.

15

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

5.2. MODALITĂŢI DE EXAMINARE ECOGRAFICĂ După cum s-a văzut, informaţia ecografică poate fi afişată în modurile A, B sau M. Imaginea în modul B poate fi obţinută pe mai multe căi: 5.2.1.Examinarea statică (manuală). Traductorul este format dintr-o singură piesă de ceramică piezoelectrică, având rol de emiţător şi receptor. Acest traductor este plimbat de către examinator pe tegumentele bolnavului. Pe măsură ce se deplasează, traductorul genereazã linii paralele, modulate în funcţie de strălucire, care crează imaginea ecografică. Această imagine este statică, reprezentând o singură secţiune tomografică printr-o regiune a corpului, la un moment dat. Practic, astăzi modul de examinare static nu mai este utilizat aproape deloc, fiind înlocuit de examinarea în timp real. 5.2.2. Examinarea în timp real (real-time). Traductorul este alcătuit din una sau mai multe piese de ceramică piezo-electrică, antrenate în mişcare mecanică sau activate elecronic succesiv. Examinatorul ţine traductorul nemişcat pe tegumente. Piesele de ceramică generează o succesiune rapidă de imagini ecografice (până la 60/sec.), care sunt afiºate succesiv, în acelaºi ritm rapid, pe ecranul aparatului. Rezultã un „film” al structurilor examinate redând miºcarea lor. Examinarea în timp real este dinamică, reprezentând o succesiune rapidă şi neîntreruptă de tomograme ecografice care evidenţiază mişcarea organului examinat şi poate fi comparată cu o radioscopie. Are o utilitate deosebită în examinarea cordului. 5.2.3. Tomografia ecografică cu aparatul Octoson Este o variantă ameliorată de examinare statică. Bolnavul stă culcat pe o imensă pernă cu apă, în interiorul căreia se aflã 8 traductoare, realizând un baleiaj aproape semicircular şi realizând o imagine foarte apropiată, ca formă, de cea obţinută la tomografia computerizată. Costul ridicat, rezoluţia medie şi caracterul incomod al examinării fac ca acest tip de aparat sã fie tot mai puţin utilizat astăzi. 5.2.4. Ecografia de transmisie Puţin utilizată - funcţionează după principiul tomografiei computerizate, emiţătorul şi receptorul aflându-se la extremităţile opuse ale zonei de examinare. Imaginea se realizează prin analiza computerizată a fasciculului de US, după ce acesta a traversat întregul corp omenesc. 5.3. TIPURI DE TRADUCTOARE În funcţie de modul de emergenţă şi de secvenţializare a fasciculelor de US, traductoarele pot fi împãrþite în: 1. liniare a) mecanice

16

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

b) electronice 2. sectoriale

a) mecanice - pendulate - rotative - unice - multiple b) elecronice - propriu-zise - convexe - inelare 3. monosonde - pentru modul M - pentru examinarea Doppler - pentru examinarea statică 4. combinate. 5.3.1. Traductoarele lineare produc pe ecran o imagine dreptunghiulară, deoarece fasciculele de US emerg paralel între ele şi perpendicular pe suprafaţa traductorului. a) Traductorul linear mecanic este alcătuit dintr-o singură piesă de ceramică, înglobată într-o carcasă cu apă şi angrenată mecanic într-o mişcare rapidă de du-te-vino, paralelă cu suprafaţa de emisie a traductorului. b) Traductorul linear electronic este alcătuit din 64 de micropiese de ceramică, aranjate linear (asemănător claviaturii unui pian) şi activate elecronic succesiv. 5.3.2. Traductoarele sectoriale, produc pe ecran o imagine de sector de cerc (triunghiulară), vârful corespunzând cu suprafaţa de emisie, deoarece fasciculele de US emerg divergent (în evantai) dintr-un punct comun de pe suprafaţa traductorului. a) Traductorul sectorial mecanic prezintă mai multe variante: - traductorul pendulant - o singură piesă de ceramică este antrenată mecanic într-o mişcare de pendulare (de metronom) în faţa ferestrei prin care emite US. - traductorul rotativ - poate fi alcătuit din una sau mai multe piese ceramice. - traductorul rotativ cu o singurã piesã ceramică, efectuând o rotaţie de 360°, este utilizat în unele examinãri endocavitare (vezica urinarã, prostata, tub digestiv, vascular). Imaginea obţinută va fi circulară. - traductorul rotativ cu mai multe piese ceramice, este frecvent utilizat în examinarea abdomenului şi a cordului. Piesele sunt antrenate mecanic într-o mişcare de rotaţie, fiecare piesă ajungând pe rând în faţa ferestrei de emisie a traductorului.

17

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

b) Traductorul sectorial electronic, realizează tot imagini de sector de cerc, însă prin activarea electronică (asistatã de computer) a unor piese de ceramică fixe. - traductorul sectorial propriu-zis, grupează un număr mare de piese de ceramică aşezate linear pe o suprafaţă mică şi activate „în pachete ". - traductorul convex se caracterizează prin convexitatea feţei de emisie, cu activare electronică succesivă şi obţinerea unei imagini trapezoidale. - traductorul inelar se caracterizează prin dispunerea pe un inel a micropieselor ceramice cu focalizare variată şi activare în bloc. 5.3.3. Monosondele sunt traductoare alcătuite dintr-o singurã piesă de ceramică (deci nu pot fi antrenate în activare electronica secvenţială) şi sunt deplasate de cãtre mâna examinatorului, nefiind antrenate într-o miºcare mecanicã automatã. - monosondele pentru modul M, sunt plasate pe regiunea aleasă, unde sunt păstrate nemişcate şi se înregistreaza ecograma în modul M. - monosondele pentru examinarea Doppler sunt utilizate în mod similar - monosondele pentru examinarea statică sunt mişcate manual de către examinator, generând imaginea ecografică statică. 5.3.4. Traductoarele combinate. Aparatele de ultimă generaţie sunt dotate cu traductoare complexe, combinând mai multe din posibilităţile traductoarelor simple. Din această categorie fac parte: - traductoarele cu frecvenţe multiple, înglobând într-o singură piesă elementele necesare examinării cu frecvenţe între 3,5 şi 7,5 MHz. - traductoarele cu funcţie multiplă, permit efectuarea cu acelaşi traductor a examinării în modurile A, B, M şi Doppler (continuu şi pulsator). 5.3.5. Modalităţi de utilizare a diferitelor traductoare 1. Traductoarele pentru aplicaţie externă pot avea frecvenţă scăzută (2,25-3,5 MHz), când sunt utilizate pentru examinarea regiunilor profunde ale adultului (ficat, pancreas, rinichi, retroperitoneu, obstetrică) sau frecvenţă înaltă (5-7, 5-10 MHz) când sunt utilizate pentru examinarea pediatrică sau a organelor superficiale (tiroidă, sân, scrot, carotide, etc.). 2. Traductoarele endocavitare au frecvenţă nominală mare şi sunt utilizate pentru examinarea în detaliu a unor organe din vecinatatea cavităţilor naturale:

18

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

-endorectal - pentru prostată, vezicule seminale, vezica urinară şi rect -endovezical - pentru prostată şi vezica urinară -endovaginal - în obstetrică şi ginecologie -endodigestiv - pentru cord şi esofag (transesofagian), stomac şi organe vecine (pancreas, căi biliare) şi colon. -endovascular - cu frecvenţă de 20 MHz, pentru aprecierea pereţilor vasculari. 3. Traductoarele pentru uz intraoperator sunt complet sterilizabile, au frecvenţă mare şi sunt aplicate direct pe diverse organe, în cursul operaţiei. 5.3.6. Valoarea şi limitele diferitelor tipuri de traductoare este redată în tabelul IV . TABEL IV Criteriul de apreciere Informaţia anatomică Rezoluţia în câmp apropiat Rezoluţia în profunzime Examinarea cordului Examinarea abdomenului Examinarea organelor superficiale Uzura mecanică a unor componente Cost

Traductor linear electronic uniformă pe toatã imaginea buna

Traductor Traductor sectorial sectorial mecanic electronic limitată în limitată în câmpul apropiat câmpul apropiat foarte slabă slabă

bună

foarte bună

foarte bună

greu realizabila

foarte uşor realizabilă fără dificultăţi

uşor realizabilă

foarte dificilă

dificilă

absentă

prezentă, semnificativă

absentă

moderat

mediu

mare

cu unele dificultăţi uşoară

fără dificultăţi

5.4. ALTE FACILITĂŢI TEHNICE ALE ECOGRAFELOR Orice ecograf modern este dotat cu microprocesoare care permit măsurarea unor distanţe, perimetre, arii, unghiuri şi volume, înscrierea pe imagine a unui text, marcarea şi delimitarea pe imagine a zonelor de

19

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

interes, înscrierea schematică a poziţiei traductorului pe corpul pacientului, afişarea curbelor de pre- şi postprocesare, precum şi înscrierea automată a unor date de interes general: data şi ora examinării, frecvenţa traductorului şi date cifrice privind regimul de funcţionare al aparatului. Unele aparate moderne pot să cuprindă pe ecran simultan 2- 4 sau 8 imagini bidimensionale (seriografie) sau pot afişa simultan informaţia ultrasonoră în modul A, M, B şi Doppler. Facilităţile tehnice depind de firma producătoare şi variazã mult de la un aparat la altul. 6. EXAMINAREA ECOGRAFICĂ Examinarea ecografică se efectuează într-o încăpere special amenajată acestui scop şi numai în caz de urgenţe maxime (şi dacă aparatul este transportabil), la patul bolnavului. Trebuie insistat asupra faptului că ecografia este doar o metodă complementară de diagnostic la care se recurge numai după efectuarea unei anamneze complete, a unui examen clinic atent şi a analizelor complementare considerate „uzuale” (biochimice, hematologice, radiologice, EKG, etc.). Medicul care solicită o examinare ecografică trebuie sã ţină cont de faptul că în relativ puţine cazuri, ecografia singură oferă un diagnostic complet (etiologic, al stadiului de evoluţie, al complicaţiilor, etc.) şi că în nici un caz atitudinea terapeutică în faţa unui bolnav nu poate fi dictată numai de rezultatul ecografic, fără o încadrare corespunzătoare clinică. 6.1. PREGÃTIREA PENTRU EXAMINAREA ECOGRAFICÃ a) Ecocardiografia - repaos la orizontală 15 minute înainte de examinare, fără alte mãsuri deosebite. b) Ecografia abdominală - post absolut de 8 ore înaintea examinării. - în caz de obezitate sau meteorism, se administrează cărbune medicinal, triferment, metoclopramid. - pacientul va reţine urina (nu urinează în dimineaţa zilei când va fi examinat) - în cazul ecografiei transrectale se va practica înaintea examinării o clismă joasă. c) Ecografia organelor şi ţesuturilor superficiale, ecografia în obstetrică - nu necesitã pregãtire.

20

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

6.2. TEHNICA EXAMINĂRII ECOGRAFICE. În funcţie de regiunea care urmează a fi examinată şi de modul de abordare, se pot utiliza poziţii multiple ale bolnavului: decubit dorsal, lateral sau ventral, şezând sau ortostatism. Se pot utiliza perne care să producă extensia unor regiuni (cervical, flancuri). Regiunea pe care se va aplica traductorul este unsă cu un gel special care are rolul de a realiza un contact optim între traductor şi tegumente, eliminând complet interpunerea aerului. Planul de secţiune este ales de examinator în funcţie de poziţia şi înclinaţia pe care le aplică traductorului. Pentru evidenţierea organelor abdominale este frecvent utilizată oprirea respiraţiei bolnavului în inspir profund. Noţiunea de fereastră ecografică defineşte o zonă anatomică la nivelul căreia organul de examinat poate fi abordat ecografic în mod direct, evitându-se interpoziţia elementelor care împiedică penetrarea US (aer, os). Spre exemplu, fereastra ecocardiografică obişnuită este localizatã în spaţiul III-IV intercostal stânga parasternal (unde cordul vine în contact direct cu peretele toracic, fără interpoziţie de aer), ficatul realizează o fereastră ecografică ce permite examinarea rinichiului drept, etc. În mod convenţional, secţiunile transversale sunt privite dinspre picioarele bolnavului, astfel încât pe ecranul TV ficatul va apărea în stânga imaginii. Tot convenţional, secţiunile longitudinale sunt privite dinspre dreapta bolnavului, astfel încât, pe ecranul TV, regiunile craniale apar situate la stânga imaginii, iar cele caudale, la dreapta. De obicei, se utilizează polaritatea normală a imaginii, respectiv fondul negru pe care ecourile apar reprezentate ca puncte albe cu strãluciri diferite, realizând nuanţe de gri. 6.3. FACTORI ŞI CONDIŢII CARE ÎMPIEDICĂ SAU FAC DIFICILĂ EXAMINAREA ECOGRAFICĂ: - aerul - osul - pasta baritată - eventraţiile masive - cicatricile deformate, fibrozante - metalul - gipsul - pansamentele. 6.4. CAUZE DE EROARE ÎN ECOGRAFIE 6.4.1. Erori datorate aparaturii - variaţiile curentului de alimentare

21

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

- artefacte de reverberaţie - în cazul unei interfeţe puternic reflectogene, ecoul realizează o mişcare de du-te-vino între interfaţă şi suprafaţa traductorului, astfel că va fi recepţionat mai târziu, iar interfaţa respectivă va apărea mai profund situată decât este ea în realitate. - reglarea incorectă a compensării amplificării. - reglarea incorectă a contrastului si luminozităţii pe ecran - rezoluţia slabă a traductorului. - dereglarea altor echipamente electronice ale aparatului. 6.4.2. Erori datorate propagării US - accelerarea bruscă a US - refracţia (în cazul puncţiilor) - difracţia - examinarea în condiţii nefavorabile (aer, ţesut fibros etc.). 6.4.3. Erori datorate examinatorului - graba - necunoaşterea unor aspecte fundamentale de tehnică ecografică (poziţia bolnavulului, plan de secţiune, artefacte, etc.) - necunoaşterea sau nerecunoaşterea unor repere anatomice - nerecunoaşterea unor aspecte ecografice caracteristice - examinarea incompletă - formularea incompletă sau incoerentă a rezultatului - examinarea în condiţii improprii de pregătire a bolnavului. 6.5. REZULTATUL ECOGRAFIC. Diagnosticul ecografic este un diagnostic de imagine şi nu un diagnostic de boală. Acesta din urmă se obţine prin integrarea rezultatului ecografic în contextul clinico-paraclinic al bolnavului. Rezultatul ecografic trebuie să conţină, pe lângă datele generale (nume, vârstă, unitate medicală, diagnosticul prezumtiv al pacientului) şi datele specifice examinării (număr de înregistrare, data şi tipul de examinare, etc.), o descriere semiologică amănunţită şi concisă a aspectelor patologice detectate (plan de secţiune, organ lezat, forma, dimensiunile, conturul, structura şi raporturile anatomice ale leziunii), precum şi menţionarea stării organelor vecine. În final se poate formula o concluzie cu valoare diagnostică, dacă aspectul detectat este patognomonic (ex.: litiază colecistică, boală polichistică renală). Dacă aspectul ecografic nu este patognomonic, concluzia poate avea o valoare orientativă prin enumerarea câtorva posibilităţi de diagnostic diferenţial al aspectelor sonografice înregistrate. În fine, rezultatul ecografic poate avea conţinut pur morfologic, fără a enunţa vreo concluzie, lăsând aceasta pe seama clinicianului care a solicitat examinarea.

22

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

6.6. VALOAREA ŞI AVANTAJELE ECOGRAFIEI pot fi schiţate astfel: - lipsă de nocivitate - neinvazivă - neionizantă - poate fi utilizată larg la copii şi gravide - netraumatizantă - poate fi oricând repetată - nu necesită substanţe de contrast - efectuare rapidă - accesibilitate în continuă creştere - preţ de cost redus al examinării (comparativ cu unele examinări radiologice) - evidenţiază direct unele organe parenchimatoase greu accesibile (pancreas, prostată, uter, ovare) şi permite analiza structurii organelor parenchimatoase sau cavitare (ficat, colecist, cord, vase, etc.) - evidenţiază direct unele leziuni focale în organele parenchimatoase şi crează condiţii pentru efectuarea puncţiei biopsie ecoghidată - permite diferenţierea între natura solidă sau lichidă a unor formaţiuni - oferă informaţii anatomice detaliate (topografie, raporturi, etc.) - permite examinarea rapidă a organelor şi zonelor topografice din jurul unei formaţiuni patologice. 6.7. LIMITELE ECOGRAFIEI sunt date de: - ansamblul factorilor şi condiţiilor care împiedică examinarea ecografică (vezi 6.4.) şi care fac imposibilă explorarea plămânului şi a encefalului la adulti şi îngreunează mult examinarea tubului digestiv. - ansamblul cauzelor de eroare în ecografie (vezi 6.5.) care duc, spre exemplu, la nedepistarea unor tumori mai mici de 2 cm. sau a unor calculi mai mici de 5 mm. - lipsa de informaţii privind funcţionalitatea unor organe abdominale (ficat, rinichi, pancreas, tub digestiv, etc.) - costul relativ mare al unor ecografe „universale", capabile să efectueze majoritatea examinărilor ecografice posibile. 6.8. INDICAŢIILE EXAMINĂRII ECOGRAFICE sunt multiple, ierarhizarea lor depinzând de experienţa clinicianului care solicită examinarea:

23

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

- în obstetrică şi ginecologie, ecografia este considerată o metodă complementară de elecţie, datorită lipsei de nocivitate şi a informaţiilor anatomice furnizate. - în cardiologie, examinarea ultrasonoră oferă informaţii deosebit de valoroase privind valvulopatiile, angiocardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, dimensiunile camerelor cardiace, funcţia miocardului şi afectiunile pericardului. - ecografia organelor abdominale cu implicaţii în gastroenterologie, nefrologie, urologie şi hematologie permite detectarea afecţiunilor cu substrat morfologic (calcul, tumori, obstrucţii biliare sau urinare), precum şi măsurarea dimensiunilor anumitor organe (splina, rinichii, noduli limfatici, prostata, etc.) - ecografia ţesuturilor moi şi a organelor superficiale (tiroida, glanda mamară, scrot, glande salivare, glob ocular, muşchi, articulaţii, vase de transport, etc.) îşi găseşte utilitatea în endocrinologie, chirurgie maxilo-facială, oftamologie, reumatologie, ortopedie, neurologie, angiologie, etc. - în neurologia infantilă şi în neurochirurgie este tot mai frecvent utilizată ecoencefalografia, fie externă (transfontanelară), fie intraoperatorie. 6.9. PERSPECTIVELE ECOGRAFIEI Ca orice metodă nou introdusă în practica medicală ecografia suferă o permanentă reevaluare a posibilităţilor, indicaţiilor şi limitelor sale diagnostice. Progresele în domeniul tehnicii de calcul şi a miniaturizării au dus la perfecţionarea continuă a aparaturii ecografice, rezultând lărgirea indicaţiilor şi restrângerea limitelor. În scopul extinderii şi a amplificării informaţiilor obţinute cu ajutorul US, în prezent sunt evaluate experimental sau clinic o serie de noi tehnici şi metode ecografice: - diagnosticul ecografic prenatal al malformaţiilor - ecografia endovaginală pentru recoltarea ovulului şi implantarea zigotului fertilizat „in vitro" - ecografia intervenţională abdominală - ecografia intraoperatorie - ecografia endoscopică a tubului digestiv - studiul ecografic al aparatului locomotor - histograma computerizată ecografică a organelor parenchimatoase - studiul mediilor de contrast ultrasonic - studiul perfuziei miocardice prin ecocardiografie de contrast

24

_______________________________________________Ecografie – noţiuni generale

- ecografia Doppler color - ecografia endovasculară (modul B şi Doppler), etc. - ecografia tridimensională computerizată. 6. EFECTE BIOLOGICE ALE ULTRASUNETELOR Ultrasunelele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste efecte depind, în principal, de trei factori: intensitatea fluxului de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în stomatologie (detartraj) şi în chirurgie: litotriţia extracorporeală prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă diferenţe cantitative şi calitative însemnate între US cu acţiune „distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale, pot fi sintetizate după cum urmează: 6.1. EFECTUL BIOFIZIC DE CAVITAŢIE poate îmbrăca două aspecte: a. cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile. La intensităţi mari ale US, bulele pot colaba subit, ducând la creşteri locale marcate de temperatură, urmate de descompunerea termică a apei şi la eliberare de radicali liberi. b. cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului de US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce modificări ale structurilor celulare adiacente. 6.2. EFECTUL TERMIC: US produc încălzirea ţesuturilor pe care le străbat, atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma absorbţiei. S-a constatat că expunerea la US produce efecte termice locale în os şi muşchi, congestie, hemoragie ovariană şi arsuri tegumentare la şobolani. 6.3. EFECTE ASUPRA GENOMULUI: expunerea timp de 50 minute la US cu intensitate mare a dus la disocierea ARN-ului, urmată de necroză tisulară. Anomalii congenitale au putut fi obţinute doar la păsări. 6.4. EFECTE COMPLEXE, DISTRUCTIVE au fost observate după expunerea îndelungată la US cu intensităţi mari: constau în modificări structurale celulare (alterarea permeabilităţii membranelor celulare, nucleară şi lizozomală, umflarea reticulului endoplasmatic şi a mitocondriilor, distrugerea citoscheletului) şi pot să ajungă până la necroză

25

Sorin M. Dudea__________________________________________________________

centrolobulară hepatică, stază sanguină cu hemoliză, necroza ţesutului cerebral sau medular cu paraplegie, cataractă, etc. 6.5. EFECTE ASUPRA OMULUI: singurul efect al US asupra omului, constatat prin studii epidemiologice, pare a fi o creştere a incidenţei dislexiei la copiii supuşi unor examinări ecografice repetate prenatale. Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu intensităţi mai mari de 1W/cm2 (uneori zeci de W/cm2), timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind în jur de 1MHz. În cursul unei examinări ecografice obişnuite, traductorul emite de cca. 1000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5 microsecunde. În restul de 99,9 % din timp se recepţionează ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, organismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1 % din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde. Intensitatea acustică a ecografelor moderne nu depăşeşte 20 mW/cm2. Frecvenţa traductorului (deci a US emis) este situată în jur de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic Examinarea Doppler cu emisie continuă necesită o atenţie deosebită deoarece, în acest caz, durata expunerii la energie US incidenţă este egală cu durata examinării şi se pot realiza nivele de intensitate acustică apropiate de pragul periculos. În studii de laborator nu s-a reuşit evidenţierea unei creşteri a ratei de schimbare a cromatidelor surori sub influenţa US. De asemenea, studii epidemiologice umane nu au constatat creşterea frecvenţei aberaţiilor cromozomiale, a malformaţiilor, scăderea greutăţii fetale la naştere, asocierea cu cancerul sau alterarea auzului, după expunerea la US în uter. În concluzie, stadiul actual al cunoaşterii nu a permis decelarea unor efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte biologice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei, mai ales în primul trimestru al sarcinii, deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumulative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.

26

2. SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ. IMAGINI DE BAZĂ. ARTEFACTE Petru Adrian Mircea În general, prin ecografie în modul B se pun în evidenţă imaginile bidimensionale ale unor structuri normale şi/sau patologice care au un corespondent anatomic cunoscut, respectiv imagini care nu aparţin unor structuri anatomice, ci sunt consecinţele unor fenomene acustice care ţin de fizica ultrasunetelor şi care sunt cunoscute sub numele de artefacte.

IMAGINI DE BAZĂ 1. INTERFAŢA La suprafaţa de separare a două medii cu impedanţă acustică diferită se realizeaza o interfaţă, care se traduce printr-o zonă (linie) de separare cu atât mai netă cu cât diferenţa de impedanţă acustică este mai mare. Ca o consecinţă, se poate sesiza în imaginea ecografică delimitarea periferică (conturul) unei formaţiuni sau a unui viscer. La realizarea imaginii de contur mai contribuie, în afara diferenţei de impedanţă, şi existenţa sau nu a unei structuri anatomice periferice definite (capsulă, perete). De asemenea, toate imaginile de structură tisulară sunt, în ultimă instanţă, rezultatul interacţiunii dintre fasciculul de ultrasunete care se propagă în mediul examinat şi un număr variabil de interfeţe. Orice secţiune ecografică poate fi analizată identificând câteva imagini semiologice de bază, care sunt (Weill): • Imagini de contur; • Imagini tisulare (de ecostructură). 2. IMAGINI DE CONTUR 2.1. IMAGINEA DE INTERFAŢĂ Se realizează la limita de separare dintre două medii cu impedanţă acustică foarte diferită. Exemplul cel mai simplu este cea a conturului hepatic vizualizat în condiţiile existenţei lichidului de ascită. Graţie acestei

27

Petru Adrian_Mircea___________________________

___________________

imagini poate fi caracterizat conturul (limitele) unui organ sau al unei formaţiuni tumorale sau cu conţinut fluid, chiar dacă la periferia formaţiunii nu există o structură anatomică limitantă (de tipul unui perete sau a unei capsule). 2.2. IMAGINEA DE SEPT Este imaginea ecogenă, mai mult sau mai puţin liniară, care realizează o limită de separare în interiorul unei formaţiuni cu conţinut fluid, corespunzător unei septări. Din această familie fac parte imaginile de sept care pot fi obiectivate la nivelul colecistului, al unui chist ovarian sau renal. 2.3. IMAGINEA DE PERETE Este imaginea ecogenă periferică care delimitează un vas, o structură tubulară de tipul canalului coledoc, vezicula biliară sau un chist hidatic şi care corespunde unei structuri anatomice definite, de perete. 3. IMAGINI DE STRUCTURĂ TISULARĂ In mod obişnuit, prin US în modul B, se poate deosebi o structură parenchimatoasă de o structură (formaţiune) cu conţinut fluid. Faţă de ultrasunete, structurile explorate pot fi: • reflectogene (ecogene) - calitate proprie consistenţei solide sau a unui mare număr de interfeţe apropiate una de alta. In funcţie de gradul reflectivităţii, se apreciază că, de exemplu, un parenchim poate fi hipo/izo/hiperecogen; • transsonice (anecogene) - calitate proprie structurilor lipsite de ecouri (lichide) sau fără interfeţe în interior. O seamă de noţiuni explicate în capitolul de fizică a ultrasunetelor se regăsesc în descrierea imaginilor ultrasonografice de bază. 3.1. STRUCTURI SAU FORMAŢIUNI ECOGENE (PARENCHIMATOASE) Realizează imagini cu o anumită textură tisulară (ecostructură), cu strălucire de intensitate variabilă, în funcţie de multiple condiţii (ţesutul examinat, calităţile şi focalizarea transductorului, reglarea TGC şi a monitorului etc.). Ecostructura tisulară poate fi omogenă sau neomogenă şi poate prezenta grade variabile de atenuare (scăderea strălucirii imaginii sau a intensităţii ecourilor în spatele formaţiunii).

28

____________________________________Semiologie ecografică

In cazul structurilor care reflectă ultrasunetele (os, calculi, corpuri metalice sau de material plastic) sau care atenuează complet (gaze, aer), ecourile posterioare vor fi absente, cu realizarea aşa-numitei imagini de „umbră acustică”. 3.2. STRUCTURILE SAU FORMAŢIUNILE CU CONŢINUT LICHID Se caracterizează prin absenţa strălucirii conţinutului şi sunt însoţite, de obicei, de apariţia unor ecouri intense la nivelul peretelui lor posterior sau/şi în profunzime, fenomen cunoscut sub numele de „amplificare posterioară a imaginii acustice”. Fenomenul se numeşte facilitare şi este invers celui de atenuare, menţionat anterior. 3.3. STRUCTURI SAU FORMAŢIUNI CU ECOSTRUCTURĂ MIXTĂ Intre cele două tipuri principale de structuri există forme care asociază caractere din ambele categorii (cu ecogenitate intermediară), care sunt cunoscute sub numele generic de ecostructuri mixte (semisolide sau semilichide). Toate aceste calităţi, care decurg din proprietăţile fizice ale ultrasunetelor, permit obţinerea unor imagini utile pentru caracterizarea unui proces patologic sau a structurilor normale din punctul de vedere al aspectului parenchimatos sau de conţinut lichid, localizării, dimensiunilor şi raporturilor lor anatomice (Tabelul nr.1). Tabel 1. CARACTERISTICILE ULTRASONOGRAFICE ALE FORMAŢIUNILOR PARENCHIMATOASE, CU CONŢINUT FLUID ŞI MIXTE CARACTERE US FORMAŢIUNE (STRUCTURĂ) ParenchimaCu conţinut Ecostructură toasă fluid „mixtă” Prezentă Absentă Variabilă Reflectivitate (hipo, izo, (frecvent hiperecogenă) hipoecogenă) Absentă Prezentă Variabilă Transsonicitate Prezentă Absentă Variabilă Atenuare posterioară Absentă Prezentă Variabilă Amplificare posterioară Omogenă sau Frecvent Frecvent Ecostructură neomogenă omogenă neomogenă Prezent Absent Variabil Semnal Doppler

29

Petru Adrian_Mircea___________________________

___________________

ANALIZA TIPULUI DE ECOSTRUCTURĂ AL UNUI PARENCHIM SAU AL UNEI FORMAŢIUNI PATOLOGICE 1. FORMAŢIUNI (STRUCTURI) PARENCHIMATOASE 1.1. Ecogenitatea Defineşte proprietatea unei structuri care reflectă, parţial sau total, ultrasunetele. Din punctul de vedere al ecogenităţii lor, ţesuturile pot oferi imagini hipo, izo sau hiperecogene, comparaţia fiind efectuată, în general, cu ecogenitatea parenchimului hepatic normal. Hipoecogenitatea accentuată a unor parenchime normale (medulara renală) sau patologice, poate pune probleme de diagnostic diferenţial faţă de un conţinut fluid. Certitudinea diagnosticului o oferă examinarea Doppler, prin care se poate demonstra neinvaziv caracterul vascularizat sau avascular al unei asemenea formaţiuni, respectiv invaziv, prin puncţie exploratorie ecoghidată. 1.2. Omogenitatea Caracterul omogen sau neomogen al unei ecostructuri este legat de infrastructura intimă a parenchimului explorat. In general, neomogenităţile pot fi rezultatul unor procese patologice foarte diverse: edem, infiltrat inflamator, fibroză, necroză, vascularizaţie aberantă, degenerări chistice, calcifieri. 1.3. Delimitarea şi conturul Delimitarea periferică a unei formaţiuni solide (parenchimatoase) poate fi netă sau vagă, iar conturul său, regulat sau neregulat. 1.4. Atenuarea Traversarea de către ultrasunete a unei structuri parenchimatoase se insoţeşte, de obicei, de scăderea variabilă a intensităţii ecourilor planurilor aflate în profunzime faţă de structura (formaţiunea) examinată. Fenomenul poartă numele de atenuare şi caracterizează, pe lângă ecogenitate, structurile care reflectă ultrasunetele. 1.5. Efectele asupra unor structuri vecine (fenomene proprii „sindromului tumoral”) In funcţie de dimensiunile şi relaţiile sale anatomice, o formaţiune parenchimatoasă poate prezenta: • „efect de masă”, noţiune prin care se înţelege dislocarea sau compresiunea elementelor vasculo-viscerale vecine sau/şi • „efect de contur”, tradus prin deformarea conturului organului în care se dezvoltă. In afară de aceste particularităţi, o formaţiune parenchimatoasă tumorală poate asocia:

30

____________________________________Semiologie ecografică

• semne de invazie (în organele vecine, vase, peritoneu etc.) sau/şi • semne de diseminare (adenopatii, metastaze hepatice). 2. FORMAŢIUNI (STRUCTURI) CU CONŢINUT LICHID 2.1.Transsonicitatea (caracterul anecogen) Defineşte proprietatea unei structuri care poate fi traversată de ultrasunete fără să se reflecte. Imaginea tipică este cea de formaţiune sau spaţiu lipsit de ecouri, eventual delimitată periferic prin perete ecogen, cu fenomen asociat de amplificare posterioară. Este ceea ce se numeşte „imagine de chist”. 2.2. Ecostructura Caracterul strict transsonic (lipsit de ecouri) al unui conţinut fluid poate fi modificat prin transformarea sa purulentă sau hemoragică, de prezenţa unor cristale sau de conţinutul gazos (imagine hidro-aerică). Uneori, bogăţia unor astfel de mici interfeţe în suspensie poate conferi unei formaţiuni lichidiene un aspect pseudosolid. Diagnosticul de certitudine este oferit de absenţa semnalului Doppler (lipsa vascularizaţiei) sau/şi de puncţia exploratorie ecoghidată. 2.3. Omogenitatea Aceiaşi factori, care ţin de natura conţinutului, pot oferi caracter omogen sau neomogen al unei structuri fluide. 2.4. Delimitarea şi conturul Delimitarea formaţiunilor cu conţinut fluid este în general netă, dată fie de o structură periferică ecogenă liniară cu semnificaţie de perete, fie de realizarea unei interfeţe. Conturul poate fi regulat (colecist, chist adevărat) sau neregulat (abces, hematom, zonă de necroză). Ca şi în cazul formaţiunilor parenchimatoase, formaţiunile cu conţinut fluid pot oferi imaginea de „efect de masă” sau/şi cea de „efect de contur”, în funcţie de topografia şi dimensiunile lor. 2.5. Amplificarea posterioară a imaginii acustice Caracterizează structurile (formaţiunile) cu conţinut fluid, constituind un element esenţial pentru diagnosticul unui astfel de conţinut şi se traduce prin creşterea intensităţii ecourilor în profunzime faţă de zona sau formaţiunea examinată. In cazul formaţiunilor „chistice” (colecist, vezică urinară, vase sau canale secţionate ortogonal, chiste propriu-zise), acestei imagini i se asociază, de obicei, creşterea intensităţii ecourilor (strălucirii) peretelui posterior.

31

Petru Adrian_Mircea___________________________

___________________

3. FORMAŢIUNI (STRUCTURI) CU CONŢINUT MIXT Noţiunea defineşte mediile care împrumută caractere comune celor două entităţi menţionate anterior (structuri ecogene / structuri transsonice). Datorită unor grade variabile de ecogenitate şi, mai ales, în absenţa altor fenomene acustice caracteristice structurilor lichidiene sau parenchimatoase (amplificare sau atenuare posterioară), diagnosticul US al „consistenţei” unor formaţiuni este uneori dificil sau imposibil de precizat. In general, această condiţie particulară se poate realiza în următoarele situaţii: • formaţiuni parenchimatoase adevărate, complet sau aproape lipsite de ecouri (hipoecogene), care pot fi confundate cu formaţiunile chistice. Este cazul medularei renale normale, a oricărui ţesut omogen edemaţiat sau al unor limfoame sau adenopatii limfomatoase; • formaţiuni cu conţinut fluid sau vâscos, care câştigă grade variabile de ecogenitate datorită necrozei, hemoragiei, transformării purulente sau/şi bogăţiei de cristale în suspensie şi care, în consecinţă, oferă imagini US de tip pseudoparenchimatos. In astfel de cazuri, prin mobilizarea bruscă a pacientului, se poate uneori provoca punerea în mişcare a elementelor ecogene în suspensie, ceea ce produce modificarea imaginii în timp real şi atestă, astfel, conţinutul fluid al leziunii. In ambele situaţii descrise, diagnosticul de certitudine poate fi stabilit în cursul aceleiaşi examinări, prin completarea examenului cu US Doppler şi/sau prin puncţie exploratorie ecoghidată.

ARTEFACTE Imaginea ecografică reprezintă, în esenţă, o „hartă” a variatelor impedanţe acustice proprii structurilor traversate de ultrasunete (Goldberg). In funcţie de modul în care sunetul interacţionează cu ţesuturile, această hartă poate fi sediul unor multiple „erori”, care sunt reprezentate de artefacte. Artefactele pot să fie favorizate de erori de tehnică sau de setare a TGC, dar majoritatea sunt rezultatul interacţiunii ultrasunetelor cu transductorul şi cu structurile tisulare străbătute de acestea. 1. ATENUAREA In ţesuturile moi, atenuarea se explică prin proprietatea acestora de absorbţie a ultrasunetelor. Datorită acestui fenomen, o parte din vibraţiile mecanice (sunete) sunt distorsionate şi se reduc progresiv, prin

32

____________________________________Semiologie ecografică

transformare în căldură. Dacă nu este corectată prin TGC, atenuarea este responsabilă de întunecarea progresivă, în adâncime, a imaginii acustice. Ţesuturile au proprietăţi variate de atenuare. De exemplu, o formaţiune chistică nu atenuează de loc (dimpotrivă, facilitează), ceea ce se poate întâmpla, într-o anumită măsură şi în cazul unui ţesut limfomatos. Alte ţesuturi (ţesutul fibros sau gras) atenuează excesiv. Rezultatul atenuării îl reprezintă o umbrire care nu poate fi compensată prin TGC. 2. UMBRA ACUSTICĂ Când atenuarea este extrem de intensă, ca în cazul interfeţelor ecogene care reflectă cea mai mare parte a fasciculului de ultrasunete, în spatele acestora apare o umbră netă caracteristică. Dacă 90% din fasciculul incident este reflectat, aşa cum se întâmplă gazelor sau aerului, umbra distală este întotdeauna prezentă. Umbra este de asemenea prezentă în spatele unori structuri în cazul cărora fenomenul absorbţiei şi reflectarea sunt combinate (ex. calculi). In cazul „umbrei de gaz”, conul de umbră este mai vag definit, spre deosebire de caracterul net conturat al umbrei acustice datorate calculilor. Umbrele mai pot fi întâlnite ca imagini de umbră la o suprafaţă curbă, care se desprind de la periferia unei formaţiuni parenchimatoase sau a unui chist (umbră tangenţială, umbră marginală). Imaginea este datorată, pe de-o parte, absorbţiei unui procent fascicul de către pereţii groşi ai formaţiunii şi, pe de alta, unui fenomen de refracţie. 3. ECOURILE MULTIPLE In ecografia pulsată, semnalele sunt figurate pe ecran de-a lungul unor „linii de tir” imaginare (care reprezintă fasciculul de ultrasunete) la o profunzime proporţională cu intervalul de timp necesar recepţionării ecourilor. Dacă impulsul transmis sau ecoul său se propagă pe o cale mai complexă (mai lungă), pot apare artefacte. Există mai multe variante, dintre care cele mai cunoscute sunt: • imaginile „fantomă” • reverberaţiile superficiale • artefactul „în coadă de cometă” • artefactul în formă de „V” • imaginea în oglindă. 3.1. Imagini fantomă Se produc când ecourile intense care provin de la o suprafaţă plană reflectogenă, paralelă cu transductorul, se reflectă din suprafaţa

33

Petru Adrian_Mircea___________________________

___________________

transductorului şi pătrund a doua oară în mediul explorat. Rezultă, pe imagine, o a doua linie ecogenă, situată la o profunzime care este de două ori mai mare decât cea la care este situată suprafaţa iniţial reflectantă. In cazul unei ecografii pelviene, suprafaţa reflectogenă plată poate fi reprezentată de gazele din porţiunea recto-sigmoidiană a intestinului. Rezultatul va fi apariţia unei a doua imagini de vezică urinară, în profunzimea acestei suprafeţe reflectogene. 3.2. Reverberaţii superficiale Atunci când suprafaţa reflectogenă este situată în apropierea tegumentelor, pot surveni ecouri repetitive multiple, care se produc în acelaşi fel cu cel descris anterior. În imagine, acest fenomen dă naştere unor benzi ecogene paralele care sunt situate etajat, dinspre planul superficial spre profunzime. Reverberaţiile de acest fel se văd mai bine atunci când se suprapun pe imaginea unui conţinut transsonic (de exemplu, colecist sau vezică urinară) şi sunt mai puţin evidente dacă se suprapun imaginii ţesuturilor moi superficiale. Suprapuse imaginii unei formaţiuni cu conţinut lichid, reverberaţiile pot imita prezenţa unei formaţiuni infiltrative a peretelui anterior al acesteia. Reverberaţii asemănătoare se pot produce şi dacă se examinează structuri care au două straturi reflectogene paralele (ex. artera carotidă). Din cauza acestui artefact, măsurătorile de grosime ale peretelui arterial trebuie efectuate la nivelul peretelui profund al vasului. Reverberaţiile mai sunt responsabile de producerea artefactului în forma literei „V”, care oferă imaginea unei prelungiri ecogene ascuţite imediat în spatele unei structuri ecodense de dimensiuni mici. Artefactul în „V” are baza superficială şi vârful spre profunzime şi este descris, clasic, în asociere cu imaginea ecodensă a conglomeratelor parietale de cristale de colesterină din colesteroloză. Mici artefacte de acest fel mai pot fi produse şi de alte conglomerate de cristale (de exemplu, în rinichi sau în vezica urinară), uneori de aerul captiv în criptele adenomiomatozei veziculare şi, frecvent, de corpurile străine metalice de dimensiuni mici (agrafe chirurgicale). De asemenea, prin reverberaţie multiplă se explică, cel puţin în parte, şi ecourile care apar în conul de umbră produs de gazele intestinale şi care oferă caracterul mai puţin net conturat al umbrelor aerice. 3.3. Artefactul în „coadă de cometă” Este imaginea de con luminos, eventual cu striaţii transversale („ring-down artifact”) care apare distal de un conţinut hidroaeric intestinal. Exemplul tipic este dat de imaginea realizată de conţinutul duodenal. Este probabil rezultatul prezenţei în lumenul intestinal a unor bule de gaz

34

____________________________________Semiologie ecografică

multiple („spumă”), fiecare dintre acestea acţionând ca un mediu intens reflectogen. Ecourile multiple produse de aceste agregate gazoase se propagă repetat în direcţii extrem de diferite. Unele dintre aceste ecouri se pot întoarce la transductor şi vor produce un tren de semnale care se văd în profunzime şi care scad progresiv în intensitate, pe măsură ce energia sonoră se epuizează. 3.4. Imaginea „în oglindă” Se traduce prin apariţia unei imagini similare celei oferite de ţesutul sau organul de examinat, în profunzime faţă de o suprafaţa ecogenă care îl delimitează posterior. Exemplul ideal este oferit de imaginile în oglindă ale ficatului, care se obţin dincolo de ecoul intens al hemidiafragmului drept, dând impresia unei structuri parenchimatoase supradiafragmatice (pulmonare). Dacă fasciculul de ultrasunete întâlneşte o interfaţă reflectogenă curbă şi concavă, cum este diafragmul, o parte din el se va reflecta spre transductor, iar o parte, în alte direcţii. Aceste reflectări repetate vor întârzia o parte din ecouri, astfel încât dacă ele se vor întoarce la transductor, imaginea rezultată, aproape identică cu prima, va fi plasată în profunzimea primei imagini. 4. ARTEFACTE DE VELOCITATE 4.1. Artefactul de sediu In general, se acceptă că viteza propagării ultrasunetelor în majoritatea ţesuturilor este constantă, de 1540 m/s. Se ştie însă că viteza poate fi mai redusă, de 1450 m/s în ţesutul gras sau chiar de numai 600 m/s în implantele de silicon. In consecinţă, un ecou se va întoarce mai târziu la transductor dacă străbate o astfel de structură, iar imaginea rezultată va fi situată mai în profunzime decât se află în mod real. Pentru ţesutul gras, diferenţa de viteză nu contează prea mult, dar în cazul protezelor mamare sau testiculare de silicon, pot rezulta artefacte notabile de sediu. 4.2. Dedublarea imaginii Fasciculul de ultrasunete suferă un proces de refracţie atunci când traversează ţesuturi diferite din punctul de vedere al velocităţii. Fasciculul rezultat din refracţie pătrunde mai departe în profunzime şi poate constitui cauza unei imagini vecine imaginii de bază. Cea mai comună situaţie de acest gen este realizată dacă stratul adipos care ocupă spaţiul dintre muşchii drepţi abdominali are o formă piramidală (de prismă), în secţiuni transversale. Datorită acestei particularităţi, o formaţiune pelviană situată pe linia mediană se va vedea atât direct (pe mijloc), cât şi de o parte a imaginii de bază (imagine dedublată). Imaginea are importanţă, deoarece poate sta la baza unei

35

Petru Adrian_Mircea___________________________

___________________

interpretări false de sarcină gemelară. Mişcarea transductorului pentru a căuta şi alte incidenţe face să dispară efectul de prismă şi, deci, dedublarea. LIMITELE ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PROCESELOR PATOLOGICE ABDOMINALE LOCALIZATE Indiferent de localizarea procesului patologic, diagnosticul US în modul B recunoaşte o serie de limite generale, la care contribuie mai mulţi factori: Metoda. Prin US nu poate fi precizat: • caracterul malign sau benign al unei formaţiuni, • natura conţinutului unei colecţii, • uneori, nici măcar caracterul predominant fluid sau predominant solid al acestui conţinut. Formaţiunile aflate în conul de umbră al unor structuri reflectogene (calculi) sau în umbra produsă de atenuare (gaz), nu pot fi examinate. In aceleaşi condiţii, există riscul de eroare datorat artefactelor de imagine prin reflexie întârziată, reverberaţie sau difracţie („imagini fantomă”). Aparatura Generaţia aparatului utilizat şi calităţile sale influenţează, uneori, decisiv acurateţea diagnosticului US: modul de examinare B static/B dinamic, calitatea scării de gri, particularităţile constructive ale transductorului, frecvenţa sa, alegerea corectă a TGC, filtrarea, postprocesarea şi chiar reglarea strălucirii şi contrastului imaginii monitorului TV sunt tot atâtea variabile care pot influenţa în plus sau în minus performanţa de diagnostic. Pacientul şi leziunea Obezitatea, meteorismul, existenta unor plăgi, pansamente, drenuri, cicatrici abdominale şi necooperarea pacientului au o influenţă negativă asupra calităţii rezultatului examinării US, mai ales în cazul leziunilor de dimensiuni mici, izoecogene, vag delimitate sau/şi situate profund sau în zone greu de examinat (subdiafragmatic, interileal). Examinatorul Cunoştinţele teoretice, experienţa şi tehnica de examinare, respectiv integrarea permanentă a imaginilor obţinute în contextul clinic al pacientului, constituie factori majori pentru nivelul performanţei de diagnostic prin US. Din acest motiv (şi pe bună dreptate), se afirmă că, între mijloacele imagistice de diagnostic, US reprezintă metoda cea mai

36

____________________________________Semiologie ecografică

subiectiv dependentă. Din acest punct de vedere, chiar dacă ar fi întrunite toate condiţiile ideale de examinare - cel mai bun aparat, cea mai bună „fereastră” sonică şi cea mai clar vizibilă leziune - în ceea ce priveşte rezultatul examinării şi acurateţea generală a metodei, ar exista întotdeauna diferenţe notabile între examinatori, care ţin numai şi numai de modul de formare şi de antrenamentul ecografistului.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. BADEA GH., BADEA R., VĂLEANU A., MIRCEA P.A., DUDEA S.- Bazele ecografiei clinice. Editura Medicală, Bucureşti, 1994. 2. COSGROVE D.O.- Ultrasound artefacts. In: Goldberg BB, Pettersson H, editors. The Nicer Year Book 1996: Ultrasonography. Oslo, The NICER Institute, 1996. 3. GOLDBERG BB. Abdominal ultrasonography (ed.2). Ed.John Wiley, New York, 1993. 4. SANDERS R.C.- Atlas of ultrasonographic artifacts and variants. Ed. Year Book Med Publ, Chicago 1986. 5. WEILL F.S.- Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.

37

3. ULTRASONOGRAFIA VASELOR MARI ALE ABDOMENULUI Petru Adrian Mircea Explorarea ultrasonografică abdominală este dificil de înţeles şi poate fi grevată de nenumărate erori dacă nu se cunoaşte, în detaliu, anatomia şi topografia vaselor mari ale abdomenului. Prin structura lor, vasele mari abdominale se pretează la o examinare ecografică de bună calitate. In consecinţă, în afară de ceea ce poate fi identificat ca şi patologie proprie vasculară, explorarea vaselor serveşte pentru stabilirea unor repere topografice indispensabile înţelegerii unor imagini ecografice abdominale complexe, localizării unor formaţiuni tumorale sau colecţii etc. In acest capitol vor fi abordate numai problemele legate de ultrasonografia normală şi patologică a vaselor din teritoriul segmentelor abdominale ale arterei aortei şi venei cave inferioare, aspectul normal şi patologia sistemului port fiind prezentată într-un capitol aparte. INDICAŢII • identificarea vaselor mari ale abdomenului în scopul stabilirii unor repere topografice sigure; • recunoaşterea unor variante vasculare anatomice; • recunoaşterea unor modificări ale traiectului şi calibrului vascular, secundare dislocării sau/şi compresiunii prin procese patologice abdominale extrinseci (extravasculare); • ateroscleroza ramurilor arteriale mari; • anevrisme arteriale; • tromboze arteriale; • stenoze arteriale; • disecţia aortei; • tromboze venoase; • sindromul Budd-Chiari; • anevrisme venoase; • fistule arterio-venoase; • hipertensiunea portală; • şunturi posto-sistemice spontane sau chirurgicale;

38

___________________________________________________Vasele mari abdominale

• monitorizarea protezelor chirurgicale; • evaluarea US Doppler a stenozelor, trombozelor şi anevrismelor arteriale sau venoase, a fistulelor arterio-venoase, a disecţiei aortei; • ecoghidarea primului timp al unor manopere terapeutice (ex. şuntul porto-sistemic transjugular percutan). METODOLOGIA DE EXAMINARE Secţiuni: • transversale (utilizate pentru localizarea şi identificarea traiectului marilor vase abdominale), longitudinale şi oblice, eventual recurente; • coronale (în plan frontal); • în treimea superioară a abdomenului – utilizând „fereastra” hepatică, renală sau/şi splenică; • în treimea mijlocie a abdomenului – cu dificultăţi legate de conţinutul gazos intestinal, eventual folosind „fereastra” renală sau abordări postero-anterioare prin masa musculară lombară; • în treimea inferioară a abdomenului – utilizând reperele oferite de vezica urinară şi dislocând ansele intestinale prin mişcări şi apăsare blândă cu transductorul. Poziţia pacientului • decubit dorsal, decubit lateral stâng / drept, procubit. Transductori • liniari, liniari convecşi sau sectoriali; • frecvenţă de 3,5 – 5 MHz; • existenţa posibilităţii explorării Doppler este de dorit. Artificii tehnice • utilizarea „ferestrelor” sonice mai sus amintite pentru vizualizarea unor segmente vasculare anume, de exemplu: • secţiuni longitudinale şi transversale transhepatice pentru segmentul cel mai cranial al cavei inferioare; • secţiuni coronale prin rinichi pentru vizualizarea porţiunii înalte/mijlocii a venei cave, respectiv arterei aorte; • secţiuni coronale prin rinichi pentru vizualizarea pediculului renal; • compresiunea dozată cu transductorul pentru dislocarea anselor intestinale cu conţinut gazos. Dificultăţi • non-vizualizarea integrală a întreg traiectului aortei sau cavei datorită suprapunerilor de gaze (frecvent);

39

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

• non-vizualizarea tuturor ramurilor arteriale sau tributarelor venoase mari datorită suprapunerilor de gaze sau a unor anomalii de traiect; • imposibilitatea obţinerii unor unghiuri incidente optime pentru toate vasele vizualizate (impediment pentru Doppler); • imposibilitatea urmăririi întregului traiect vascular, în cazul unor sinuozităţi accentuate ale acestuia; • false imagini de conţinut intravascular ecogen (tromboză) datorate unor arterfacte. NOŢIUNI DE ANATOMIE ECOGRAFICĂ VASCULARĂ ABDOMINALĂ NORMALĂ Vasele mari ale abdomenului sunt situate, în cea mai mare parte, în retroperitoneu. Cu toată localizarea lor profundă, ele pot fi explorate ecografic cu suficientă acurateţe. Imaginile oferite de vase, structuri tubulare cu conţinut fluid, sunt tipice: • în secţiuni axiale – spaţiu fără ecouri (transsonic) cuprins între doi pereţi ecogeni paraleli; • în secţiuni ortogonale – inel ecogen (pereţi) cu conţinut transsonic; • pereţii arteriali sunt mai groşi şi mai ecogeni decât pereţii venelor; • conţinutul poate fi strict transsonic sau prezintă ecouri fine în mişcare datorate, în parte, curgerii turbulente; • pot fi demonstrate: pulsatilitatea arterială şi variaţia calibrului venos în funcţie de fazele respiratorii; • în US Doppler se poate demonstra prezenţa fluxului endovascular. SISTEMUL VENEI CAVE INFERIOARE 1. VENA CAVĂ INFERIOARĂ Origine: • se formează prin unirea venelor iliace comune, posterior faţă de artera iliacă comună dreaptă (confluentul iliac se află în poziţie mai joasă decât bifurcaţia aortei); • nivelul confluentului iliac – aproximativ la nivelul vertebrei lombare V. Traiect: • paramedian ascendent, în dreapta liniei mediane şi a aortei; • concavitate anterioară a traiectului; • iese din abdomen prin hiatusul său diafragmatic.

40

___________________________________________________Vasele mari abdominale

Raporturi: • posterior - planul muscular profund al abdomenului (psoas, musculatură paravertebrală); - pilierul drept al diafragmului; - artera renală dreaptă. • anterior - artera iliacă comună dreaptă (segmentul iniţial); - porţiunea cefalică a pancreasului ; - ficat. • medial - artera aortă (în 1/2 inferioară a traiectului). • lateral - rinichiul şi glanda suprarenală dreaptă. Tributare: • venele iliace comune (prin unirea venelor ilace externe şi interne); • venele lombare; • vena ovariană sau testiculară dreaptă; • vena renală şi vena (venele) suprarenală dreaptă, vena renală stângă; • venele hepatice (dreaptă, mijlocie, stângă) şi frenice inferioare drepte; • obişnuit, prin US se vizualizează numai venele renale, iliace, hepatice şi, uneori, venele lombare. Aspect: • pe secţiunea transversală, formă ovoidă sau aplatizată (spre deosebire de imaginea rotundă a aortei, pe aceeaşi secţiune); • pereţi ecogeni fini; • conţinut transsonic, eventual cu ecouri fine, în mişcare ascendentă, în special în segmentul subdiafragmatic şi retrohepatic. Calibru: • limite: 9 – 28 mm, cu o medie de 18 mm; • creşte progresiv pe măsura apropierii de diafragm; • creşte în ortostatism şi în sarcina avansată; • prezintă variaţii spontane, în relaţie cu variaţia presiunii atriale drepte şi fazele respiraţiei (scade la sfârşitul inspiraţiei şi creşte la sfârşitul expiraţiei profunde); • indicele fiziologic de colaps (variaţia calibrului venos în funcţie de fazele respiraţiei) este de 55-100% (vena se poate colaba complet !); • în insuficienţa cardiacă dreaptă, indicele de coplaps este redus (0-30%). Amprente fiziologice: • anterior - porţiunea cefalică a pancreasului şi ficatul; • posterior - artera renală dreptă şi ţestutul fibro-grăsos periarterial.

41

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

Particularităţi de explorare: • pentru segmentul inferior, vizualizarea necesită, de obicei, compresiune dozată pentru dislocarea anselor intestinale; • pentru segmentul mijlociu, sunt utile secţiunile coronale, prin fereastra rinichiului; • pentru segmentul superior, vizualizarea este excelentă prin fereastra hepatică; • secţiunile recurente sunt necesare pentru vizualizarea vărsării venelor hepatice şi a zonei hiatusului diafragmatic. 2. VENELE ILIACE EXTERNE ŞI INTERNE • vena iliacă externă – traiect oblic ascendent dinspre lateral spre medial, anterior muşchiului psoas, medial faţă de artera omonimă; • vena iliacă internă – se vizualizează mai rar, profund, lateral de ovar; • frecvent, dificultăţi de vizualizare datorită suprapunerilor de gaze intestinale, care pot fi depăşite prin compresiune dozată; • calibru variabil în funcţie de fazele respiraţiei, creşte în ortostatism şi în sarcina avansată. 3. VENELE RENALE • pot fi unice sau multiple • vena renală dreaptă - scurtă, cu emergenţă din sinusul renal; - traiect ascendent, anterior şi medial, spre vena cavă inferioară. • vena renală stângă - lungă; - traiect transversal spre anterior şi medial; - trece între artera aortă (posterior) şi artera mezenterică superioară (anterior), prin „defileul” sau „pensa aorto-mezenterică”; - în cazul pacienţilor slabi şi dacă se efectuează o compresiune cu transductorul, dă impresia că are emergenţa din aortă (fals aspect de anevrism al arterei renale stângi). 4. VENELE HEPATICE • de obicei, în număr de 3 (dreaptă, medie şi stângă); • se varsă în vena cavă inferioară imediat inferior faţă de hiatusul diafragmatic al cavei;

42

___________________________________________________Vasele mari abdominale

• se vizualizează intrahepatic, în secţiuni transversale şi oblice în hipocondrul drept, frecvent recurente pentru obiectivarea imaginii vărsării lor în vena cavă inferioară; • uneori, două vene hepatice pot conflua înainte de vărsare în cavă; • rar, una sau mai multe vene hepatice se varsă direct în atriul drept; • în unele situaţii, pot prezenta în lumen ecouri punctiforme în mişcare ascendentă spre cavă. SISTEMUL ARTEREI AORTE ABDOMINALE 1. ARTERA AORTĂ Origine: • intră în abdomen prin hiatusul său diafragmatic. Traiect: • descendent, anterior şi la stânga coloanei vertebrale ; • pe măsură ce coboară în abdomen, devine tot mai superficială, datorită lordozei fiziologice a coloanei vertebrale; • se bifurcă în cele două artere iliace comune, la nivelul marginii inferioare a vertebrei lombare IV.. Raporturi: • posterior - coloana vertebrală, uneori culcată direct pe aceasta; • anterior - în porţiunea superioară, cu decusaţia pilierilor, apoi cu pancreasul şi vena splenică, mai caudal cu vena renală stângă; • medial - vena cavă inferioară; în porţiunea superioară, cu pilierii drepţi ai diafragmului; • lateral - glanda suprarenală şi rinichiul stâng; - pilierul stâng al diafragmului. Ramuri importante: • trunchiul celiac • artera mezenterică superioară • artera mezenterică inferioară • arterele renale. Primele 3 ramuri au emergenţă anterioară din aortă, spre deosebire de arterele renale, care emerg lateral.Toate pot fi vizualizate ecografic. Aspect: • imagine tubulară, cu conţinut transsonic şi pereţi ecogeni • pereţii au ecogenitate evident mai intensă decât cei venoşi • pulsatilitatea aortei este evidentă, mai ales la indivizii tineri.

43

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

Calibru: • scade, pe măsură ce secţiunile se apropie de bifurcaţie • este mult mai constant decât al venei cave • se măsoară diametrul anteroposterior, de la suprafaţa peretelui anterior la interfaţa intimei peretelui posterior şi are următoarele valori medii normale (Goldberg): - 23 – 25 mm - la nivelul hiatusului diafragmatic - 20 – 22 mm - imediat deasupra emergenţei arterelor renale - 16 – 19 mm - imediat sub nivelul emergenţei arterelor renale - 15 – 18 mm - imediat deasupra bifurcaţiei • valorile sunt orientative, deoarece: - au tendinţa să crească uşor la vârstnic - sunt în mod cert mai mici la femei decât la bărbaţi. Amprente fiziologice: • în mod obişnuit, spre deosebire de vena cavă, aorta nu prezintă amprente (are presiune intraluminală înaltă). Particularităţi de explorare: • în secţiunile înalte subdiafragmatice, aorta se vede bine prin „fereastra” lobului stâng hepatic; • în aceste secţiuni, anterior aortei se vede frecvent un strat hipoecogen, realizat de decusaţia pilierilor; imaginea poate imita o mică disecţie localizată la nivelul peretelui anterior al aortei, întrucât lama hipoecogenă este cuprinsă între două structuri ecogene - peretele anterior al aortei (posterior), respectiv interfaţa planului muscular al decusaţiei şi ţesutul fibro-celular retroperitoneal (anterior); • bifurcaţia aortei se vizualizează în secţiuni transversale, dar se vede uneori foarte bine în secţiuni coronale efectuate prin fereastra rinichilor; • în general, arterele care au emergenţa anterioară se vizualizează mai bine dacă pacientul este examinat în decubit dorsal; • arterele care au emergenţa laterală se vizualizează mai bine în secţiuni transversale sau coronale, eventual cu pacientul în decubit lateral; • ramurile arteriale au variabilitate foarte mare a traiectului şi originii lor, astfel încât în aproximativ 30-40% din cazuri descrierea clasică nu este respectată. Aspectul fluxului Doppler: • proximal de emergenţa arterelor renale, flux diastolic continuu (viteza maximă este aproape de viteza medie), iar IR ≈ 0,80 • distal de emergenţa arterelor renale fluxul diastolic se anulează şi apare reflux proto-diastolic (rezistenţă crescută).

44

___________________________________________________Vasele mari abdominale

2. TRUNCHIUL CELIAC • calibru ≈ 9 mm; • emergenţă din faţa anterioară a aortei, la nivelul spaţiului intervertebral D12 – L1; • uneori, poate se poate naşte din artera mezenterică superioară • traiect spre anterior sau/şi cranial sau inferior, cu lungime variabilă • trece cranial şi anterior faţă de marginea superioară a pancreasului • de obicei, se împarte în 3 ramuri – artera hepatică, artera splenică şi artera gastrică stângă (artera coronară stomachică) • ecografic, ramificaţia trunchiului celiac în artera hepatică şi cea splenică oferă o imagine caracteristică, cu aspect de „pescăruş în zbor” sau „fântână arteziană”. Aspectul fluxului Doppler: • viteză sistolică, în medie, de 1,20 m/se (1,20 – 1,60 m/sec) • posibil flux turbulent la origine. • artera hepatică: - are un traiect transversal/oblic, pe marginea stângă a ligamentului hepatoduodenal - intră în constituţia pediculului hepatic, împreună cu vena portă şi CBP - ramuri: artera gastrică dreaptă (se vede mai rar) şi artera gastroduodenală (se vizualizează pe marginea dreaptă a porţiunii cefalice a pancreasului, pentru care constituie un reper de delimitare) - US Doppler: aspect de rezistenţă joasă (creşte postprandial) • artera gastrică stângă: - se vede rar şi numai în regiunea emergenţei sale din trunchiul celiac • artera splenică: - are un traiect transversal, sinuos - segmentul său proximal este situat posterior faţă de corpul pancreasului, apoi urcă cranial faţă de corpul şi coada pancreasului - US Doppler: rezistenţă joasă. 3. ARTERA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ • calibru de 7-8 mm • emergenţă din faţa anterioară a aortei, la nivelul vertebrei L1 • posterioară, la origine, faţă de corpul pancreasului şi vena splenică (reper esenţial pentru delimitarea posterioară a corpului pancreasului) • după un scurt traiect anterior sau oblic în jos,

45

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

• • • •

coboară în lungul aortei, fiind paralelă şi anterioară faţa de aceasta trece anterior faţă de porţiunea a III-a a duodenului şi anterior faţă de vena renală stângă uneori, poate avea emergenţă comună sau chiar origine în trunchiul celiac. Aspectul fluxului Doppler: • à jeun – curbã Doppler cu aspect trifazic (rezistenţă crescută) cu peak sistolic de aproximativ 1,25 m/sec, undă protodiastolică negativă, flux diastolic uşor pozitiv (IR ≈ 0,90) • postprandial – apare flux diastolic pozitiv, IR scade la 0,60. 4. ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ • • • • •

emergenţă la nivelul vertebrei L3; calibru mai mic decât al arterei mezenterice superioare; traiect descendent, anterior arterei aorte; vizualiazare mai rară decât pentru alte ramuri arteriale; flux Doppler cu aspect de rezistenţă joasă, neinfluenţat de perioadele digestive.

5. ARTERELE RENALE Artera renală dreaptă: • emergenţă din faţa antero-laterală dreaptă a aortei; • traiect lung, posterior faţă de vena cavă inferioară, spre hilul renal; • vizualizare bună în secţiuni longitudinale în lungul cavei (pacientul fiind în decubit dorsal), respectiv în secţiuni transversale sau coronale (pacientul fiind în decubit lateral stâng); • în pediculul renal, este situată posterior venei renale şi anterior bazinetului.. Artera renală stângă: • emergenţă din faţa laterală sau postero-laterală stângă a aortei (practic, niciodată din faţa anterioară); • traiect scurt, mai greu de identificat; • vizualizare mai dificilă decât în dreapta, în secţiuni transversale sau coronale. Artere renale accesorii: • relativ rare, pot pune probleme de diagnostic diferenţial faţă de artera lombară (artera lui Adamkiewicz).

46

___________________________________________________Vasele mari abdominale

PATOLOGIE VASCULARĂ ABDOMINALĂ 1. VENA CAVĂ INFERIOARĂ ŞI TRIBUTARELE SALE Modificările pot privi calibrul, traiectul şi apectul conţinutului venei cave sau/şi a unor tributare. Rareori, pot fi identificate anomalii congenitale venoase. 1.1. VENA CAVĂ INFERIOARĂ 1.1.1. Modificări de calibru • Dilatarea venei cave inferioare. Cauze: - obstrucţii proximale (în aval) - compresiuni sau invazii tumorale - pericardită constrictivă, tamponadă (colecţii pericardice masive) - anomalii de drenaj venos - stază de origine cardiacă - insuficienţa cardiacă dreaptă - creşterea fluxului - şunturi arterio-venoase. In condiţii de stază, apar ca modificări ecografice asociate: - dilatarea concomitentă a venelor hepatice, care se văd până subcapsular - scăderea indicelui de colaps respirator (până la dispariţia acestei variaţii fiziologice a calibrului venos) - pulsaţii venoase ample – în insuficienţa tricuspidiană - flux venos lent sau chiar inversat, tranzitoriu, în US Doppler. • Scăderea calibrului venei cave - rară, în ocluzii situate distal (în aval de obstacol) - rar, în fibroza retroperitoneală. 1.1.2. Tromboza venoasă Aspect: • masă ecogenă (hipoecogenă) endoluminală, care ocupă parţial sau total lumenul venos şi se întinde pe distanţe variabile • trombul recent poate fi foarte puţin ecogen şi greu de recunoscut prin ecografie bidimensională (în aceste cazuri, diagnosticul se stabileşte prin US Doppler) • tot prin US Doppler pot fi recunoscute şi recanalizările ocluziei trombotice. Condiţii favorizante: • apare mai frecvent în condiţii de malignitate. • este caracteristică pentru carcinomul renal primitiv (hipernefrom) - afectează 10-30% din cazuri

47

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

- trombul malign poate invada vena renală, vena cavă inferioară şi poate ajunge până în cavităţile inimii drepte - poate fi prezentă şi în cazul tumorii Wilms • poate fi şi rezultatul unei invazii neoplazice din exteriorul venei • în localizările iliace sau ilio femurale, prezenţa trombozei se însoţeşte de: - imagini de masă ecogenă endoluminală - dilatare venoasă în amonte de obstacol - modificări de flux Doppler sau dispariţia fluxului - în ocluzia completă prin tromboză întinsă - scăderea indicelui de compresibilitate a venei cu transductorul. 1.1.3. Dislocarea sau/şi compresiunea venoasă Orice formaţiune tumorală (inclusiv adenopatiile neoplazice), situată în retroperitoneu sau în unul dintre organele care vin în raport cu vena cavă, pot să îi modifice traiectul şi/sau calibrul. Modificarea traiectului venos poate fi primul indiciu al prezenţei unui proces patologic de vecinătate. În funcţie de nivelul la care se constată anomalia, cauzele mai frecvente ale dislocărilor venei cave sunt: • în segmentul distal: - adenopatii, tumori retroperitoneale primitive - fibroza retroperitoneală (forme pseudotumorale) • în segmentul mijlociu: - adenopatii, tumori retroperitoneale primitive - tumori ale polului renal inferior drept - anevrismul aortei • în segmentul proximal: - tumori renale şi ale glandei suprarenale drepte - tumori sau pseudochiste pancreatice cefalice - tumori hepatice (lob caudat, segmentul VIII) - tumori retroperitoneale înalte. Mult mai rar, dislocarea sau compresiunea venei cave poate fi realizată şi de alte procese decât cele tumorale (abcese sau hematoame retroperitoneale). 1.1.4. Anomalii congenitale venoase Constituie rarităţi, dar care pot fi recunoscute ultrasonografic: • întreruperea venei cave cu continuare prin venele azygos • venă renală stângă situată retroaortic • venă cavă stângă • duplicarea venei cave.

48

___________________________________________________Vasele mari abdominale

2. ARTERA AORTĂ ŞI RAMURILE SALE Ultrasonografia bidimensională, îndeosebi dacă este însoţită de posibilitatea explorării Doppler, este în măsură se ofere o serie de date cu valoare excepţională pentru diagnosticul unor procese patologice arteriale abdominale. 2.1. ATEROMATOZA AORTEI ABDOMINALE (ŞI A RAMURILOR ARTERIALE MARI) Modificările arteriale datorate ateromatozei vaselor mari abdominale constituie constatări frecvente la vârstnici. Intre acestea se numără: 2.1.1. Modificări de calibru • stenoze arteriale, izolate sau multiple, însoţite de anomalii de flux Doppler (însoţesc, de obicei, ateroscleroza); • stenozele se produc, de obicei, prin plăci de aterom asociate cu tromboză arterială şi pot evolua până la ocluzie arterială completă; • tromboza recentă poate să nu fie recunoscută, datorită caracterului transsonic sau net hipoecogen al trombului proaspăt (ore); • asocierea explorării Doppler este, practic, obligatorie pentru certificarea caracterului semnificativ al unei stenoze sau al ocluziei arteriale complete; • scăderea calibrului arterial mai poate fi întâlnită în boala Takayasu (difuz) şi în neurofibromatoză; • dilatări arteriale (la nivelul aortei abdominale, calibre de până la 3 cm sunt considerate simple dilatări, nu anevrisme); de la această regulă, fac excepţie persoanele de sex feminin şi talie mică - pentru acestea, limita superioară a "dilatării simple" a segmentului distal al aortei trebuie considerată ca fiind 25 mm; • creşterea calibrului arterial mai poate fi întâlnită în şunturi arteriovenoase asociate unor tumori viscerale. 2.1.2. Tortuozitatea aortei • traiect sinuos al aortei sau/şi al unor ramuri mari; • tortuozitatea aortei poate fi atât de accentuată, încât în segmentul său înalt, artera trece în dreapta liniei mediane şi se poate chiar insinua retrocav. 2.1.3. Modificări parietale • creşterea ecogenităţii şi îngroşarea peretelui arterial; • imagini parietale focale hiperecogene multiple, denivelate spre lumen (plăci ateromatoase);

49

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

• imagini parietale reflectogene cu con de umbră (calcifieri ale plăcilor de aterom). 2.1.4. Mase endoluminale • de obicei, sunt date de tromboza arterială • trombozele arteriale pot fi situate în zonele de stenoză sau, dimpotrivă, în lumenul unui anevrism • trombii pot prezenta, în funcţie de vârsta lor, ecogenitate variabilă şi, uneori, calcifieri. 2.2. ANEVRISMELE ARTEREI AORTE ABDOMINALE Posibilitatea recunoaşterii şi caracterizării anevrismelor arteriale reprezintă, probabil, domeniul de maximă performanţă al ecografiei abdominale standard. Pentru aorta abdominală, creşterea calibrului până la 30 mm interepretează ca simplă dilatare arterială. Diametrele de peste 30 mm aparţin anevrismelor (cu excepţia, menţionată anterior, pentru femei). În cazul anevrismelor, prin ultrasonografie pot fi realizate: • recunoaşterea creşterii anevrismale a calibrului arterial; • măsurarea exactă a dimensiunilor; • stabilirea relaţiei cu alte ramuri arteriale; • evidenţierea modificărilor parietale, a trombozei şi a lumenului real al arterei; • monitorizarea evoluţiei şi identificarea unor complicaţii acute severe (ruptura); • diagnosticul diferenţial faţă de alte mase abdominale şi faţă de situaţii în care se palpează o aortă hiperdinamică, dar nedilatată. Anevrismele aortei au o seamă de particularităţi clinico-ecografice: Etiologie • aterosclerotică, mai rar luetică, traumatică sau postinflamatorie. Epidemiologie • mai frecvente la bărbaţi; • mai frecvente după vârsta de 55 de ani. Localizare • mai frecvent, în segmentul mijlociu şi inferior al aortei, sub nivelul emergenţei arterelor renale; • anevrismele distale se pot prelungi la nivelul arterelor iliace. Tip (morfologie) • fusiform; • sacular (acestea trebuie diferenţiate faţă de formaţiunile retroperitoneale chistice sau solide hipoecogene).

50

___________________________________________________Vasele mari abdominale

Pereţi • de obicei, net definiţi, ecogeni, cu pulsaţii ample; • măsurarea diametrului arterial se va face de la suprafaţa anterioară la cea posterioară a anevrismului, pe o axă anteroposterioară (măsurarea diametrului transversal poate fi grevată de erori, datorită artefactelor şi deformării imaginii – îndeosebi în cazul utilizării unui transductor sectorial). Aspectul conţinutului • de obicei, transsonic; • uneori, slab ecogen, ca un nor în mişcare, datorită curgerii turbulente. Turbulenţa curgerii poate fi, în mod caracteristic, pusă în evidenţă prin US Doppler; • curgerea turbulentă favorizează tromboza lumenului anevrismal. Complicaţii • Tromboza anevrismului - apare ca o masă hipoecogenă sau ecogenă endoluminală, de obicei parietalizată; - poate fi parcelară, localizată sau circumferenţială; - restrânge, uneori, semnificativ, lumenul util al aortei; - se poate însoţi de calcefieri parietale sau în masa trombului; - trebuie diferenţiată de artefactele superficiale date de reverberaţii. • Ruptura anevrismului - poate fi recunoscută prin evidenţirea unei colecţii perianevrismale sau/şi la distanţă, în retroperitoneu. Monitorizarea ecografică a evoluţiei anevrismelor aortei abdominale: • se recomandă datorită relaţiei cunoscute între riscul de ruptură şi diametrul, respectiv ritmul de creştere al anevrismului: - anevrismele cu diametrul sub 5 cm se rup rar (sub 10%); - anevrismele peste 6 cm au o mortalitate de 50% pe an, prin ruptură; - anevrismele peste 7 cm se rup în 60-80 % din cazuri / an, în timp ce mortalitatea operatorie în servicii specializate nu depăşeşte 5%; - monitorizarea ecografică este obligatorie, ritmul de creştere obişnuit al unui anevrism fiind de 0,25 cm/an – 0,4 cm/an; - anevrismele sub 5 cm pot fi monitorizate prin examen ecografic anual, - anevrismele mai mari trebuie monitorizate mai frecvent (din 3 în 3 luni), dacă nu se iau măsuri imediate de sancţionare chirurgicală; - un ritm de creştere anual de 1 cm/an obligă la recomandarea tratamentului chirurgical.

51

Petru Adrian_Mircea_____________________________________________________

2.3. RUPTURA AORTEI Clinic: • durere abdominală şi lombară atroce, masă pulsatilă palpabilă, uneori semne de iritaţie peritoneală, stare de şoc cu evoluţie, de obicei, fatală; • poate fi spontană (în cazul anevrismelor sau disecţiei) sau posttraumatică. Ecografic: • colecţie periaortică sau la distanţă (în condiţiile unui examinator avizat, diagnosticul de colecţie retroperitoneală se poate face în 1-2 minute !). 2.4. DISECŢIA AORTEI Fără a avea performanţa de diagnostic a computer-tomografiei, a RMN sau a angiografiei, ultrasonografia poate constitui metoda ideală pentru diagnosticul, în condiţii de urgenţă, a disecţiei aortei abdominale. Singurele impedimente sunt reprezentate de dificultăţile examinării unui pacient în stare clinică severă, care poate prezinta meteorism abdominal accentuat, condiţie în care vizualizarea aortei poate fi imposibilă. Diagnosticul disecţiei aortei se sprijină pe câteva elemente caracteristice de imagine: • creşterea discretă / moderată a diametrului aortei abdominale ; • aspect de „dublu lumen” aortic, realizat prin apariţia unui • ecou liniar endoluminal mobil, flotant, care reprezintă foiţa intimală decolată („intimal flap”). Particularităţi: • uneori, prin ecografie standard nu se poate stabili cu precizie care este lumenul adevărat al aortei şi care este falsul lumen al hematomului disecant (acesta poate, eventual, depăşi calibrul adevăratului lumen !); • recunoaşterea adevăratului lumen este posibilă prin US Doppler; • fluxul sanguin poate fi prezent şi în falsul lumen, dacă există orificii de intrare / ieşire; • în aceleaşi condiţii, în lumenul fals, fluxul sanguin poate fi inversat; această particularitate poate fi, de asemenea, demonstrată prin US Doppler; In cazul pacienţilor care supravieţuiesc evenimentului acut, se pot pune în evidenţă modificări de tipul: • trombozare a falsului lumen, sugerată de înlocuirea conţinutului transsonic printr-unul ecogen, cu eventuale calcefieri şi de absenţa fluxului Doppler la acest nivel; • dilatare anevrismală a aortei, datorită alterării proprietăţilor structurale normale ale peretelui arterial.

52

___________________________________________________Vasele mari abdominale

2.5. ANEVRISMELE, RUPTURA SAU DISECŢIA RAMURILOR AORTEI Pot fi recunoscute îndeosebi la nivelul arterelor iliace, mai ales dacă reprezintă „prelungirea” unui proces patologic aortic. Anevrismele ramurilor arteriale mai mici pot fi corect identificate prin ecografie, îndeosebi dacă există posibilitatea examinării Doppler. 2.6. GREFELE ARTERIALE (AORTICE) Ultrasonografia constituie o metodă excelentă pentru monitorizarea evoluţiei imediat postoperatorii şi la distanţă a pacienţilor cu proteze vasculare. Aspectul ecografic este caracteristic: • imagine tubulară cu pereţi hiperecogeni, net definiţi, cu calibru constant Dacă interveţia chirurgicală s-a efectuat pentru un anevrism, se constată în plus: • lumenul anevrismului (lăsat pe loc), relativ colabat, traversat de • proteza aortică cu pereţi reflectogeni caracteristici. Complicaţiile grefelor arteriale pot fi recunoscute ecografic. • colecţia perigrefă - poate aparţine unui hematom, serom sau abces. • ocluzia protezei, prin US Doppler şi mai puţin prin evidenţierea trombului. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. BADEA GH., BADEA R., VĂLEANU A, MIRCEA P.A., DUDEA S. - Bazele ecografiei clinice. Editura Medicală, Bucureşti, 1994. 2. DEE P., GRANATO J.E., GIBSON R.S. - The CT and ultrasound diagnosis of aortic dissection. Seminars Ultrasound CT and MR 1985;6(2):146-155. 3. DEWBURY K. - The spleen, abdominal vessels and lymph nodes. In: Goldberg BB, Pettersson H, editors. The Nicer Year Book: Ultrasonography. Oslo, 1996. 4. GOLDBERG BB.- Abdominal ultrasonography (ed.2) John Wiley, New York,1993. 5. GRAHAM M., CHAN A. - Ultrasound screening for clinically occult abdominal aortic aneurysm. CMAJ 1988;138:627-629. 6. LAROY L.L., CORMIER P.J., MATALON TAS et al. Imaging of abdominal aortic anuerysms. AJR 1989;152:785-792. 7. MIRCEA P.A., BĂRĂIAN I., MARIAN I., OLINIC D., OLINIC N. Diagnosticul ecografic în urgenţă al disecţiei aortei abdominale, I-ul Congres National de Angiologie şi Chirurgie Vasculară, Cluj-Napoca, 1995, v.rez.pag.53. 8. PLAINFOSSE M-Ch. - L’écho-Doppler couleur en practique viscérale et périphérique. Masson, Paris, 1995. 9. WEILL FS. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin: SpringerVerlag, 1990.

53

4. ULTRASONOGRAFIA FICATULUI Sorin Pop, Petru Adrian Mircea Ficatul reprezintă unul dintre organele a cărui explorare este obligatorie pentru orice examinare ecografică abdominală. Poate fi sediul a numeroase procese patologice, care îi pot modifica global sau localizat volumul sau/şi ecostructura, ultrasonografia reprezentând metoda imagistică ideală de “primă intenţie” pentru explorare. Parenchimul hepatic normal reprezintă, de asemenea, ţesutul a cărui ecogenitate şi ecostructură constituie elemente de referinţă pentru compararea altor parenchime normale sau patologice. INDICAŢII • • • • • • • • • • • • •

sindromul dureros din hipocondrul drept sindromul hepatomegalic sindromul icteric sindromul de hipertensiune portală sindromul ascitic diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formaţiunilor palpabile în hipocondrul drept evaluarea pacientului oncologic (metastaze) boli hepatice parenchimatoase difuze (hepatite acute şi cronice, ciroze hepatice, steatoză hepatică) leziuni hepatice localizate (chiste neparazitare şi parazitare, abcese, tumori benigne şi maligne - primitive sau secundare) traumatisme hepatice ecografia ficatului transplantat ecoghidarea puncţiei pentru biopsia hepatică, biopsia tumorilor cu localizare hepatică, drenajul unor colecţii (hematoame, abcese), tratamentul tumorilor hepatice prin alcoolizare locală chirurgia hepatică (ecografia intraoperatorie).

ANATOMIE

54

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

Ficatul este cel mai voluminos viscer (cântăreşte, la cadavru, 1400 1500 g, la omul viu greutatea fiind mai mare, datorită sângelui conţinut). • forma: este comparată cu segmentul unui ovoid orientat transversal şi secţionat oblic de sus în jos şi de la dreapta la stânga. • feţe: superioară (sau diafragmatică), convexă; inferioară (sau viscerală) cu orientare înspre caudal şi median. • margini: marginea inferioară separă anterior faţa diafragmatică de faţa viscerală; posterior, cele două feţe se continuă una cu cealaltă fără a forma o margine definită. • faţa viscerală: − este orientată în jos şi spre stânga − are o suprafaţă neregulată dată de prezenţa a 3 şanţuri care sunt dispuse sub forma literei H, două cu orientare sagitală (anteroposterioară) şi unul cu orientare transversală: − şanţul sagital stâng este împărţit în două segmente: porţiunea anterioară, numită fisura ligamentului rotund care conţine ligamentul rotund şi porţiunea posterioară, fisura ligamentului venos care conţine ligamentul venos (Arantius) − şanţul sagital drept, mai larg, este format tot din două segmente: anterior - fosa veziculei biliare şi posterior şanţul venei cave inferioare − şanţul transversal uneşte cele două şanţuri sagitale şi conţine hilul hepatic; delimitează anterior lobul pătrat şi posterior lobul caudat • faţa diafragmatică − este orientată în sus şi înainte − este acoperită în mare parte de peritoneu; partea posterioară, “area nuda”, delimitată de inserţia foiţelor ligamentului coronar şi a ligamentelor triunghiulare, nu este acoperită de peritoneu şi vine în contact direct cu diafragmul (a se vedea şi descrierea cavităţii peritoneale - capitolul colecţii abdominale) − inserţia ligamentul falciform împarte faţă diafragmatică în cei doi lobi anatomici drept şi stâng • vascularizaţia hepatică: nutritivă, asigurată de artera hepatică, ramură a trunchiului celiac; funcţională, asigurată de vena portă. Se realizează, astfel, un pedicul vascular aferent format din vena portă şi artera hepatică şi un pedicul vascular eferent format din venele hepatice (vena hepatică stângă, mijlocie şi dreaptă) care se varsă în vena cavă inferioară.

55

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• pediculul hepatic este format din vena portă, artera hepatică situată antero-intern faţă de vena portă şi de canalul coledoc situat anteroextern faţă de vena portă. • căile biliare intrahepatice urmează, în general, traiectul ramificaţiilor venei porte; canaliculele biliare se unesc şi formează în final ductul hepatic stâng şi ductul hepatic drept; ductul hepatic comun rezultă din unirea celor două ducte. TEHNICA DE EXAMINARE • Pregătirea bolnavului: în general pacient à jeun; nu necesitã pregătire specială; eventual, la pacienţii cu aerocolie importantă, o pregătire asemănătoare cu cea pentru urografie, dar fără clismă • Poziţia bolnavului: decubit dorsal, decubit lateral stâng, mai rar decubit lateral drept, ortostatism; bolnavul este rugat să respire cât mai superficial sau este solicitat să-şi oprească respiraţia în inspir profund (în acest fel, prin coborârea diafragmului se poate vizualiza o porţiune mai mare a parenchimului hepatic) • Examinarea se face în timp real, folosind transductoare cu frecvenţa de 3,5 MHz (pentru vizualizarea structurilor superficiale poate fi utilă folosirea unor transductoare cu frecvenţe de 5 sau 7,5 MHz); la copii se folosesc transductoare de 5 MHz • Tipuri de secţiuni: − secţiuni transversale (subxifoidiană, la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic, secţiuni intermediare între aceste două poziţii) − secţiuni sagitale (pe traiectul aortei, pe traiectul venei cave inferioare şi secţiuni intermediare între aceste două poziţii) − secţiuni oblice pe linia ombilico-axilară: pe aceste secţiuni se explorează hilul hepatic, mai bine vizualizat în decubit lateral stâng − secţiuni recurente la nivelul lobului hepatic drept şi stâng (realizate prin înclinarea planului de secţiune spre cranial) - utile pentru vizualizarea porţiunii diafragmatice a parenchimului − secţiuni efectuate la nivelul ultimelor 3 spaţii intercostale - utile pentru vizualizarea portei; utilă pentru efectuarea examinării Doppler a venei porte (fascicolul de ultrasunete este aproape paralel cu direcţia de curgere a sângelui în vena portă) − secţiuni coronale - utile pentru explorarea recesului Morrison ANATOMIE ECOGRAFICĂ

56

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

Conturul hepatic • este neted, uniform; capsula hepatică este vizibilă, hiperecogenă • în funcţie de secţiunea efectuată, forma conturului poate să varieze • la nivelul suprafeţei hepatice se constată o serie de incizuri, care trebuie cunoscute: − fisura ligamentului rotund (după naştere, vena ombilicală se obstruează şi va da ligamentul rotund). Ligamentul rotund ia naştere de la nivelul ramurii stângi a venei porte, care se termină brusc sub forma unui reces, şi se îndreaptă inferior spre ombilic. Ecografic, ligamentul rotund este o structură hiperecogenă, uneori calcificată - cu umbră posterioară în acest caz - situată la limita dintre lobul hepatic anatomic drept şi stâng. Se continuă cu ligamentul falciform, care este vizibil doar în caz de ascită. Posterior, ligamentul rotund se continuă cu ligamentul venos Arantius. − fisura hilului hepatic - apare ca o zonă hiperecogenă ce înconjoară vena portă; aspectul este dat de grăsimea periportală; anatomic separă lobul caudat - situat posterior faţă de lobul patrat, situat anterior − fisura ligamentului venos - conţine ductul venos sau ligamentul Arantius; ligamentul venos este o structură hiperecogenă, situată paralel cu vena cavă inferioară, care delimitează lobul caudat de restul parenchimului hepatic, respectiv de lobul patrat situat anterior. • Există o serie de neregularităţi ale conturului hepatic sau variante anatomice, care nu trebuie confundate cu structuri parenchimatoase nodulare: − lobul caudat: este situat posterior, în contact cu vena cavă inferioară, pe care o poate deprima uşor; prezintă vascularizaţie proprie, motiv pentru care poate avea o ecogenitate mai scăzută faţă de restul parenchimului hepatic, modificare mai evidentă în caz de steatoză; uneori, are o formă rotundă asemănătoare cu o minge de „ping-pong” şi este unit de restul ficatului printr-o punte subţire de parenchim, caz în care ridică probleme de diagnostic diferenţial cu formaţiuni tumorale sau adenopatii acest aspect poate apare ca o variantă anatomică sau prin hipertrofie a lobului caudat în ciroză sau sindrom Budd-Chiari. − lobul pătrat poate produce de asemenea o denivelare la nivelul feţei inferiore a ficatului - variantă anatomică

57

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

− lobul Riedel - variantă anatomică - porţiune a lobului hepatic

drept care se extinde caudal de polul inferior al rinichiului strâng − neregularităţi ale domului hepatic care apar în condiţii de relaxare, deformare sau ascensionare a diafragmului; rareori, suprafaţa diafragmatică a ficatului poate fi amprentată de fascicule musculare diafragmatice hipertrofiate. Dimensiuni • lobul hepatic drept: − diametrul antero-posterior 12-13 cm − diametrul cranio-caudal pe axul rinichiului drept maxim 15,5 cm (după Gosink şi Leymaster diametrul cranio-caudal al ficatului, măsurat pe linia medioclaviculară, este de 13 cm; dacă acest diametru depăşeşte 15,5 cm se poate afirma prezenţa hepatomegaliei; dacă acest diametru este cuprins între 13 şi 15,5 cm, 25% din persoanele examinate nu prezintă hepatomegalie = interval „de graniţă”; acurateţea acestei metode de apreciere a hepatomegaliei este de 87%) − raportul dintre diametrul transversal al lobului caudat şi diametrul transversal al lobului hepatic drept < 0,32 (metoda Harbin) − diametrul anteroposterior al lobului caudat < 3 cm − unghiul inferior drept < 75° • lobul hepatic stâng: − metoda tangentei: diametrul antero-posterior măsurat in secţiune transversală pe o axă tangentă la marginea stângă a corpului vertebral sub 5 cm (foarte important, deoarece în caz de hepatomegalie lobul hepatic stâng este deplasat spre stânga şi acest diametru creşte mult) − unghiul hepatic stâng (apreciat în secţiuni transversale) < 45° − unghiul inferior stâng (apreciat în secţiuni sagitale) < 45° Aspectul parenchimului hepatic • ecogenitatea parenchimului hepatic este uniformă, de aceeaşi amplitudine, conferind ficatului un aspect omogen, fin reticulat • atenuarea posterioară a ultrasunetelor prin parenchimul hepatic este considerată normală dacă prin reglarea curbei TGC se poate obţine o imagine uniformă a parenchimului hepatic din suprafaţă în profunzime; atenuarea este considerată crescută când porţiunea profundă a ficatului rămâne hipoecogenă, deşi s-a reglat curba TGC - aspectul apare în steatoza hepatică sau în caz de hepatomegalie importantă, prin creşterea distanţei străbătută de ultrasunete. Structuri tubulare:

58

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

• vena portă − ia naştere posterior de istmul pancreasului, prin unirea venei splenice cu vena mezenterică superioară; are un traiect oblic spre dreapta şi anterior; formează, împreună cu celelate elemente ale hilului hepatic, porţiunea laterală a ligamentului duodeno-hepatic care delimitează anterior orificiul bursei omentale (Winslow) − după ce pătrunde în hilul hepatic, se divide în două ramuri stângă şi dreaptă; ramura stângă se divide, la rândul ei, în două ramuri - laterală şi medială şi se termină brusc, sub forma unui reces, care se continuă cu ligamentul rotund (format prin fibrozarea, după naştere, a venei ombilicale); ramura dreaptă a venei porte se divide într-o ramură anterioară şi o ramură posterioară − caractere ecografice ale ramurilor venei porte: prezintă ecou parietal propriu (uneori bine reprezentat), care în secţiuni transversale poate produce umbre acustice tangenţiale; în secţiuni transversale ramificaţiile venei porte sunt orientate, în general, orizontal, spre deosebire de venele hepatice care au o orientare aproximativ verticală − diametrul venei porte 1 cm) ficat mic, retractat, situat sub rebordul costal, contur foarte neregulat, structură heterogenă;

• hipertensiunea portală este prezentă la toţi bolnavii cu ciroză hepatică • modificările ecografice care apar în caz de hipertensiune portală sunt: − dilatarea venei porte peste 13 mm; dilatarea venei mezenterice superioare peste 11 mm; dilatarea venei splenice peste 10 (9) mm (diametrul venelor sistemului port nu este proporţional cu severitatea hipertensiunii portale !) − absenţa variaţiei respiratorii a calibrului venei porte sau a venei mezenterice superioare (în mod normal diametrul portei creşte în inspir cu aproximativ 1-2 mm) − absenţa creşterii postprandiale a diametrului venei porte − apariţia circulaţiei colaterale porto-sistemice: vizualizarea venei gastrice stângi (cu un diametru de peste 3 mm); apariţia de varice la nivelul hilului splinei, cu posibilitatea de a evidenţia şunturi spleno-renale spontane, dilataţii varicoase la nivelul peretelui

64

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

veziculei biliare, repermeabilizarea venei para-ombilicale structură a ligamentului rotund − aspectul Doppler spectral al fluxului în vena portă: reducerea vitezei maxime la 10 - 12,5 cm/s - comparativ cu 16-20 cm/s la persoanele sănătoase − indice de congestie portal crescut: 0,171±0,075 cm·s (normal 0,070±0,029 cm·s IC =

suprafata de sectiune a VP (cm 2 ) viteza medie a fluxului portal (cm / s)

− direcţia fluxului sanguin la nivelul venei porte şi a eventualelor

colaterale portosistemice - flux hepatofug. 4. HEPATITA ACUTĂ • diagnosticul hepatitei acute se bazează pe modificările clinice şi paraclinice (UBG urinar crescut, citoliză hepatică importantă, icter hepatocelular etc.) • examenul ecografic nu este obligatoriu în formele comune de hepatită acută, dar devine necesar în anumite forme clinice particulare: hepatita acută prelungită, formele colestatice, formele de hepatite acute care evoluează cu durere în hipocondrul drept • modificări ecografice în hepatita acută (neobligatorii !): − hepatomegalie − creşterea difuză a ecogenităţii periportale, care oferă „prea multe” imagini ecogene liniare în parenchimul hepatic (în mod normal ecogenitatea periportală este mai bine vizibilă în zona de focalizare a transductorului; în hepatita acută acest aspect apare difuz); − în formele severe, se constată o scădere difuză a ecogenităţii parenchimului hepatic (din punct de vedere morfopatologic, modificările constatate în hepatitele acute la nivelul parenchimului hepatic se corelează cu interesarea zonei centrolobulare în procesul inflamator) − adenopatii în hilul hepatic - de dimensiuni mici (1-1,5 cm) − îngroşarea exprimată, peste 10 mm, a peretelui veziculei biliare, uneori cu dublu contur (diagnostic diferenţial: colecistita acută lipsesc imaginile de calculi, în hepatita acută colecistul are dimensiuni normale). 4. FICATUL DE STAZĂ

65

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• „Ficatul de stază” este rezultatul unei congestiei pasive şi nu implică modificări ale ecostructurii parenchimului hepatic • modificările ecografice din ficatul de stază sunt următoarele: − hepatomegalie, fără modificarea ecostructurii hepatice − dilatarea venei cave inferioare − indice de colaps expirator al venei cave inferioare mult redus (sub 30%) sau absent − dilatarea venelor hepatice mai mare de 1 cm - diametrul se măsoară la 2 cm de la nivelul confluenţei cu vena cavă inferioară − vizualizarea venelor hepatice până spre periferia ficatului − modificări ale curbei Doppler spectrale înregistrate la nivelul venelor hepatice - în caz de insuficienţă tricuspidiană: aplatizarea undei negative sistolice sau chiar inversarea acesteia (raport velocitate sistolică/ velocitate diastolică < 0,6); - aspect particular al curbei Doppler în pericardita constrictivă − apariţia unor modificări ale fluxului în vena portă - aspect pulsatil al fluxului portal − alte modificări: evidenţierea unei colecţii pleurale sau pericardice, colecţie ascitică, îngroşarea - prin edem - a peretelui colecistului. 5. SINDROMUL BUDD CHIARI • apare în caz de obstrucţie a venei cave inferioare în regiunea suprahepatică sau în caz de obstrucţie a venelor hepatice principale • etiologie: anomalii congenitale - membrană obstructivă la nivelul VCI, invazie tumorală, tromboză, policitemia vera, anomalii ale sistemelor anticoagulante serice care predispun la tromboze (defict antitrombină III, proteină C sau S), idiopatic • în caz de obstrucţie a venelor hepatice, se realizează un drenaj venos hepatic la nivelul lobului caudat prin vene ce se varsă direct în vena cavă inferioară; se produce astfel o hipertrofie a lobului caudat comparativ cu restul ficatului, care se poate atrofia; dacă obstrucţia venoasă este completă, poate apare inversarea fluxului venos la nivelul venei porte; la aceşti pacienţi, hipertrofia lobului caudat este caracteristică - uneori poate realiza o compresiune la nivelul venei cave inferioare • ecografic se constată o dilatare a venelor hepatice interesate; vena cavă inferioară are un calibru normal (excepţie - în cazul compresiunii venei

66

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

cave în porţiunea suprahepatică); pot apare anastomoze intrahepatice între venele hepatice; • diagnostic complet: venografie hepatică, CT, RMN. 6. BOALA VENOOCLUZIVĂ HEPATICĂ • apare la pacienţii cu transplant de măduvă osoasă aflaţi sub tratament chimioterapic • nivelul obstrucţiei: venulele hepatice sublobulare - venele hepatice de calibru mare nu sunt interesate • diagnosticul este sugerat de aspectul şi modificările curbei Doppler de la nivelul venei porte

AFECŢIUNI HEPATICE LOCALIZATE Formaţiunile hepatice parenchimatoase care pot fi diagnosticate cu acurateţe prin US sunt reprezentate, în esenţă, de tumori benigne (hemangiom, hiperplazie nodulară focală - HNF şi adenom), tumori maligne primitive (hepatocarcinom - HCC, colangiocarcinom) şi secundare (metastaze hepatice - MH). Cele mai frecvente formaţiuni hepatice cu conţinut fluid sunt chistele neparazitare (biliare), parazitare (hidatic), abcesul, hematomul, cavităţile reziduale după chirurgia chistului hidatic hepatic, ficatul polichistic şi MH cu necroză prin lichefiere. Prin US mai pot fi constatate şi imagini pseudotumorale solide sau de tip pseudochistic, date de procese patologice reale, de particularitati anatomice ale ficatului şi/sau ale căilor biliare, respectiv de artefacte. In cazul suspiciunii de leziune hepatică focală, US este prima metodă de diagnostic indicată, ca o prelungire firească a examenului clinic.

1. FORMAŢIUNI HEPATICE PARENCHIMATOASE (TUMORI) Principalele caractere US ale formaţiunilor tumorale hepatice cel mai frecvent întâlnite în practică sunt prezentate în tabelul nr.1. In afara aspectului US al tumorii propriu-zise, mai servesc diagnosticului: • imaginea de ansamblu a ficatului (ecostructură, deformări - „efect de contur”, dislocări – „efect de masă”)

67

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• • • • •

răsunetul prezenţei tumorii asupra structurilor vasculare şi biliare starea sistemului spleno-portal eventual, leziuni asociate la distanţă prezenţa ascitei particularităţile Doppler ale fluxului portal şi/sau arterial hepatic sau asupra tumorii însăşi.

1.1.TUMORI HEPATICE BENIGNE 1.1.1.Hemangiomul hepatic Caractere clinice: • cea mai comună tumoră hepatică solidă, incidenţa sa fiind apreciată între 0,4 - 7,3 % din populaţie (în medie, la 5% din autopsii) • nu are potenţial de malignizare Caractere US: • descoperit accidental în peste 2,5 % din examinări • omogen, ecogen (tipul capilar) sau neomogen (tipul cavernos). Hiperecogenitatea caracteristică este rezultatul interfeţelor realizate intratumoral de multitudinea de pereţi vasculari • net delimitat (frecvent) • formă rotundă sau ovalară (frecvent) • dimensiuni sub 2-3 cm (frecvent), peste 5 cm pentru tipul cavernos (rar) • localizare subcapsulară sau/şi în relaţie de intimitate cu o venă hepatică sau o tributară a acesteia (tipic) • uneori, traversat de o venă hepatică, fără a-i altera traiectul şi calibrul (caracteristic !) • unic şi hiperecogen prin definiţie, hemangiomul poate fi multiplu, respectiv • hipoecogen în forma sa cavernoasă sau dacă ficatul este steatozic • poate prezenta amplificare posterioară a imaginii acustice, aparent paradoxală pentru o tumoră solidă. Fenomenul este explicabil datorită conţinutului sanguin abundent în spaţile delimitate între pereţii vasculari intratumorali • nu demonstrează semnal Doppler (fluxurile intratumorale au viteze prea joase) • monitorizat în timp, nu îşi modifică nici aspectul, nici dimensiunile, nici numărul • probleme de diagnostic diferenţial: în special faţă de metastazele hepatice, steatoza focală şi lipomul hepatic (raritate). • biopsia ecoghidată poate fi, rareori, necesară pentru diagnosticul diferenţial. 68

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

1.1.2. Hiperplazia nodulară focală (HNF) Caractere clinice: • reprezintă o raritate care se constată mai ales la femeile tinere • se poate manifesta prin hepatomegalie, durere sau poate debuta printr-o complicaţie (hemoragie), dacă nu reprezintă o descoperire US Caractere US • tumoră unică (frecvent) • net delimitată, cu dimensiuni variabile (1-20 cm) • hipo, izo sau hiperecogenă faţă de ficatul normal • omogenă (mai frecvent) sau cu • cicatrice ecogenă stelată centrală (caracteristic), imagine care poate fi uneori reprodusă şi în US Doppler-color sau, mai bine, în Power Doppler („septele” sunt vascularizate) • localizare subcapsulară (tipic), în lobul drept • diagnostic diferenţial faţă de toate tumorile hepatice solide • diagnosticul se confirmă prin biopsie ecoghidată sau/şi scintigrafie (frecvent, tumora fixează intens radiocoloizii datorită bogăţiei în celule Kupffer). 1.1.3. Adenomul hepatic Caractere clinice: • tumoră rar întâlnită (mai rară decât hiperplazia nodulară focală) • este demonstrată relaţia între utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale şi riscul crescut pentru adenom hepatic, precum şi frecvenţa crescută în glicogenozele tip I • tratamentul agresiv, prin rezecţie chirurgicală, este recomandat datorită riscului de hemoragie masivă (pentru tumorile mari) şi de malignizare Caractere US: • tumoră parenchimatoasă unică (frecvent) • dimensiuni varabile, uneori peste 10-15 cm, cu delimitare netă • ecogenitate variabilă • neomogenităţi datorate hemoragiilor sau necrozelor intratumorale • diagnostic diferenţial: faţă de toate tumorile hepatice parenchimatoase • biopsia ecoghidată este, practic, indispensabilă (de fapt, diagnosticul se stabileşte pe criterii histopatologice), toate datele oferite de metodele imagistice având numai o valoare relativă 1.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMITIVE 1.2.1. Hepatocarcinomul (adenocarcinomul hepatic primitiv, hepatom) Caractere clinice: • cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primitivă (80% din cazuri)

69

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• • • •

risc crescut la pacienţii infectaţi cronic cu virus hepatitic B sau/şi C se dezvoltă frecvent pe ficat cirotic, dar poate apare şi în afara cirozei macroscopic, se descriu formele masivă, nodulară şi difuză clinic, se descriu tipurile franc, febril, cu abdomen acut, icteric, metastatic sau ocult • screening-ul se realizează prin monitorizare US şi biologică (alfa-1fetoproteina), la grupele populaţionale cu risc Caractere US: • tumoră unică sau multiplă (prin dezvoltare multicentrică sau metastazare locală, intrahepatică) • delimitare periferică netă (de obicei) • tumorile mici (sub 3 cm) sunt considerate „early cancer” şi sunt • hipoecogene (rareori – hiperecogene prin transformare grasă intratumorală), relativ omogene • tumorile mari (peste 5 cm) au, de obicei, ecogenitate crescută şi sunt neomogene, uneori cu aspect „în mozaic” (hemoragii, necroze, degenerări chistice intratumorale) Tipic pentru hepatocarcinoame: • halou hipoecogen periferic („capsulă”) • umbre periferice tangenţiale • amplificare acustică posterioară (uneori), datorită vascularizaţiei arteriale bogate • invazie tumorală a venei porte sau a unei ramuri portale (de căutat întotdeauna !) • tromboza portală este frecvent neocluzivă şi nu evoluează spre cavernom portal • semnal Doppler prezent, viteze relativ mari (irigaţie arterială, anevrisme arterio-venoase) • aspect particular al vascularizaţiei la US Doppler color cu substanţă de contrast US (Levovist) Probleme particulare: • diagnostic diferenţial uneori dificil, faţă de toate tumorile hepatice solide, mai ales metastaze şi noduli de regenerare (inclusiv prin US intraoperatorie) • biopsia ecoghidată este frecvent necesară pentru un diagnostic de certitudine • tratamentul este diferenţiat, una dintre metode fiind alcoolizarea percutană ecoghidată, în cazul tumorilor mai mici de 3 (4) cm. 1.2.1. Colangiocarcinomul Caractere anatomo-clinice:

70

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

• • • •

tumoră cu originea la nivelul epiteliului biliar poate fi localizată oriunde la nivelul căilor biliare intra/extrahepatice evoluează, de obicei, cu icter obstructiv tumora care se dezvoltă la nivelul confluentului biliar se numeşte tumora Klatskin. Caractere US: • dimensiuni, în general, mici (1-3 cm) • ecogenitate variabilă (frecvent izoecogenă), omogenă • asociată cu semne US de dilatare retrogradă a căilor biliare • uneori, identificată prin imaginea de întrerupere bruscă a unei ramuri biliare sau prin imposibilitatea vizualizării confluentului biliar (Klatskin) Diagnostic: • US, CT, RMN, ERCP, PTCH, biopsie eco sau CT ghidată • diferenţial - cu toate stenozele biliare în regiunea hilului hepatic • progres diagnostic - endosonografia intraductală biliară. 1.3. TUMORI HEPATICE SECUNDARE (METASTAZE) Caractere clinice: • reprezintă cea mai comună afecţiune malignă a ficatului • cel mai frecvent, MH provin din teritoriul gastrointestinal, sân şi plămân • pot fi sugerate clinic (durere, hepatomegalie, icter etc.) sau • pot fi clinic oculte la un pacient cu o neoplazie cunoscută sau cu sindrom de impregnare neoplazică sau asimptomatic Caractere US: • aspect US extrem de variabil (până la proba contrarie, orice leziune focală întâlnită în ficat trebuie suspectată de a fi metastază) • aspectul US poate fi orientativ, dar nu este caracteristic pentru o anumită origine a metastazei • atunci când sunt mari sau/şi multiple, metastazele hepatice alterează conturul hepatic, pot disloca, stenoza sau obstrua structurile vasculare sau/şi biliare intrahepatice • MH se pot însoţi de invazia (tromboza) venei porte (mai rar decât în cazul hepatomului) • haloul hipoecogen periferic este caracteristic (pentru malignitate) • clasificarea semiologică US le împarte în cinci sau în şase tipuri principale: Tipul I - formaţiuni hipoecogene cu delimitare periferică netă (frecvent) sau ştearsă (mai ades întâlnit în limfome, melanom, carcinoame);

71

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

Tipul II Tipul III Tipul IV

Tipul V

Tipul VI

- noduli hiperecogeni cu delimitare netă (cancere colice sau gastrice); - infiltraţie mixtă (imagini hipo şi hiperecogene diseminate sau contigue); - în cocardă, cu centru ecogen şi periferie hipoecogenă. Aspectul este cel mai caracteristic pentru metastaze (indiferent de origine) şi este cunoscut în literatură ca imagine „bull's eye”; - infiltraţie difuză cu MH izoecogene, suspiciunea fiind dată de hepatomegalie şi de unele semne indirecte. Aspectul este întâlnit în unele limfome şi în cancerul pulmonar cu celule „în boabe de ovăz”; - pseudochiste (aspect dat de pierderea ecogenităţii centrale cu periferie mai densă. In general, aaspectul este legat de necroza ischemică centrală.

• diagnosticul de certitudine se stabileşte prin biopsie ecoghidată • aspectul histopatologic poate să nu reproducă întocmai histologia tumorii primitive şi, deci, biopsia poate să nu fie utilă pentru identificarea originii metastazei (se poate afirma numai caracterul malign al leziunii şi, eventual, tipul histopatologic). In tabelul 1 sunt inventariate câteva dintre caracteristicile de bază ale tumorilor hepatice solide.

72

a. capilar b. cavernos a. frecv. 1-3 cm b. frecv. > 3 cm a. unic, rareori multiplu b. unic a. hiperecogen b. variabilă

TIP

a. omogenă b. neomogenă netă regulat absentă absentă steatoză focală, cicatrici, MH

relaţia cu vv. hepatice, amplificare post. paradoxală

ECOSTRUCTURĂ DELIMITARE CONTUR DISEMINARE INVAZIE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

PARTICULARITĂŢI

ECOGENITATE

NUMĂR

DIMENSIUNI

HEMAGIOM

CARACTER US

femei, contraceptive, risc hemoragic, malignizare

variabilă regulat absentă absentă toate tumorile hepatice

variabilă regulat absentă absentă toate tumorile hepatice femei, cicatrice stelată centrală

frecv. omogenă

frecv. hipoizoecogen

unic

frecv. > 5 cm

ADENOM HEPATIC

frecv. omogenă

variabilă

unică

frecv. < 5 cm

HIPERPLAZIE NODULARĂ FOCALĂ

frecvent asociat cirozei, infecţie virală B / C, AFP crescută

variabilă (halou) variabil rară v. portă toate tumorile hepatice

a. hipoecogen b. izo sau hiperecogen frecv. omogenă

a. „early” b. evoluat a. < 3 cm b. > 3 cm unic sau multicentric

HEPATOCARCINOM

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

frecvent asociat cu colestază

vagă variabil rară căi biliare alte cauze de icter colestatic

omogenă

izoecogen

unic

variabile

COLANGIOCARCINOM

73

variabilă variabil variabilă variabilă toate tumorile hepatice, steatoza heterogenă variabilitatea aspectului US, indiferent de origine

variabilă

varaibilă

multiple sau unice

variabile

METASTAZE

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

75

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

2. FORMAŢIUNI HEPATICE CU CONŢINUT LICHID 2.1. CHISTELE BILIARE SIMPLE (NEPARAZITARE) Sunt formaţiunile cel mai frecvent întâlnite în ecografia hepatică (3,8% din examinări), în afara regiunilor endemice pentru chist hidatic. Derivă din anomalii biliare, dar care nu mai comunică cu ductele intrahepatice. Caractere US: • de obicei unice, pot fi şi multiple • depăşesc rareori 3 cm, dar pot atinge şi diametre de 10 cm • au conţinut transsonic şi perete fin, ecogen • pot prezenta septări fine în interior • au contur net şi formă rotundă sau ovală • prezintă amplificare acustică posterioară • orice deviere de la descrierea de bază obligă la diagnosticul diferenţial faţă de alte entităţi • diagnosticul diferenţial se face cu chistul hidatic, boala Caroli (tipul V de chist coledocian), ficatul polichistic, metastazele chistice ale unor cancere ovariene sau scuamoase, respectiv cu tumorile parenchimatoase net hipoecogene (rar) • pot fi evacuate prin puncţie simplă, după care, de obicei, recidivează. In consecinţă,terapia percutană trebuie să asocieze un agent sclerozant (alcool absolut, polidocanol, tetraciclină etc.) • complicaţiile (suprainfecţie, hemoragie intrachistică) amplifică, de obicei, ecogenitatea conţinutului. 2.2. FICATUL POLICHISTIC Afecţiunea poate fi izolată, dar se însoţeşte relativ de frecvent de boală polichistică renală, eventual pancreatică. Chistele pot avea diametre foarte variable şi nu au caractere US particulare. 2.3. CHISTELE PARAZITARE (CHISTUL HIDATIC) Afecţiunea este caracteristică zonelor endemice (bazinul mediteraneean, Australia şi Noua Zeelandă, America de Sud), cauzată de Taenia Echinococcus. Chistele hepatice au un ritm de creştere de aproximativ 1 cm / an. Simptomatologia este variabilă, în funcţie de diametrul formaţiunii (masă, compresiune) şi de complicaţiile posibile (ruptură, suprainfecţie etc.).

74

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

Caracterele US sunt variabile, în funcţie de vârsta chistului şi de complicaţii. Chistul hidatic necomplicat, „tânăr”: • formaţiune chistică unică, uneori multiplă • conţinut transsonic, eventual cu un strat ecogen decliv, mobil („nisip hidatic”) • în cazul în care este prezent nisipul hidatic, mobilizarea bruscă a pacientului „împrăştie” acest conţinut ecogen, realizând în cursul examinării în timp real „semnul fulgilor de zăpadă” (caracteristic) • uneori, una sau câteva formaţiuni chistice de dimensiuni mai mici, imobile, aderente de perete, sunt prezente în interiorul chistului mare (vezicule fiice) • delimitare netă prin perete ecogen, eventual • imagine caracteristică de clivaj parietal („splitting”), dată de dubla componentă a peretelui (parazitară, respectiv hepatică - perichist) Chistul hidatic evoluat: • imagini asemănătoare celor descrise, cărora li se adaugă • creşterea numărului de vezicule fiice, care pot să ocupe întreg lumenul parazitului „mamă” (aspect în „fagure de miere”) • creşterea variabilă a ecogenităţii datorită gelificării conţinutului fluid • aspect pseudosolid (pseudoparenchimatos), datorită multiplelor interfeţe realizate de fragmentarea membranei parazitare şi de gelificarea conţinutului (aspect „pseudo-tumoral” – cu semnal Doppler absent !) • în această ultimă variantă, veziculele fiice sunt dispuse periferic (caracteristic) • imagini reflectogene de calcifiere focală parietală, cu umbră posterioară Chistul hidatic îmbătrânit, inactiv: • formaţiune rotundă sau ovoidă, de dimensiuni relativ mici (rareori peste 5 cm) • conţinut ecogen, neomogen, cu eventuale calcifieri intrachistice • îngroşare neregulată şi creştere a ecogenităţii peretelui • calcifiere parietală intensă, uneori globală, astfel încât nu se mai poate vizualiza decât peretele apropiat de transductor, restul leziunii fiind situată în umbra acustică a calcifierii. În evoluţie, chistul hidatic se poate complica cu ruptură şi suprainfecţie. Ruptura chistului poate fi: • conţinută (se fisurează numai membrana parazitară, dar conţinutul nu se evacuează din cavitate, deoarece perichistul rămâne încă integru);

75

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• comunicantă (se fisurează ambele componente parietale – parazitară şi hepatică -, iar conţinutul chistului se evacuează într-un sistem canalar, frecvent în căile biliare). • directă (se fisurează ambele componente parietale – parazitară şi hepatică -, iar conţinutul se evacuează într-o cavitate – peritoneu, pleură, pericard). În relaţie cu tipul de ruptură, prin US se poate constata: • ruptura conţinută (poate să anunţe evoluţia spre ruptura comunicantă sau directă): - chistul rămâne „sub tensiune”, cu conţinut transsonic - se accentuează imaginea de clivaj parietal (spaţiul fin, intraparietal transsonic periferic, se lărgeste până la câţiva cm) sau - apare o imagine ecogenă liniară ondulată care „pluteşte” în cavitatea chistului (membrana parazitară decolată – echivalent al „waterlilly sign” din radiologia clasică a chistului hidatic pulmonar) - poate să apară un halou hipoecogen periferic peri-perichistic (posibil datorită edemului parenchimatos hepatic, în rupturile recente) • ruptura comunicantă (frecvent, în căile biliare, însoţită de semne de angiocolită acută): - forma chistului poate să nu mai fie rotundă, datorită evacuării unei cantităţi de lichid hidatic - imagine de membrană flotantă sau de fragmentare a membranei parazitare - dilatare a căilor biliare intra sau/şi extrahepatice - material ecogen în căile biliare dilatate sau/şi în colecist (fragmente de membrană parazitară, nisip hidatic, vezicule fiice) - îngroşarea pereţilor căilor biliare (angiocolită hidatică) - imagine caracteristică de comunicare dintre cavitatea chistului şi căile biliare sau colecist (fistula chisto-biliară spontană) - creşterea difuză a ecogenităţii conţinutului, datorită eventualei suprainfecţii - halou hipoecogen peri-perichistic intrahepatic • ruptura directă: - toate modificările anterioare (mai puţin semnele afectării biliare) şi - colecţie peritoneală, pleurală sau pericardică. Ruptura (mai ales cea comunicantă) se poate, rareori, vindeca spontan. In astfel de situaţii, parazitul suferă, pierde din vitalitate şi leziunea, de obicei, evoluează spre o formă pseudotumorală sau se calcifică.

76

__________________________________________________Ultrasonografia ficatului

Suprainfecţia chistului modifică apectul leziunii. In general, conţinutul îşi creşte ecogenitatea, devine evident neomogen, iar periferic poate fi prezent un halou parenchimatos hipoecogen hepatic, delimitarea întregii formaţiuni fiind mai vagă. Chistul hidatic operat. În funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale şi de evoluţia postoperatorie, chistul hidatic operat poate îmbrăca aspecte foarte variate: • cavitate chistică de dimensiuni mari, net delimitată prin perete ecogen (perichist restant), cu conţinut transsonic sau slab ecogen (intervenţie recentă, în afara oricărei complicaţii septice), în perichistectomia simplă, fără drenaj • cavitate mică, cu contur neregulat, cu conţinut transsonic – în perichistectomia parţială Mabitt-Lagrot însoţită de reducerea cavităţii şi drenaj • imagine pseudotumorală parenchimatoasă de 1-3 cm (cicatrizare a cavităţii hidatice) • imagine ecogenă liniară, dată de cicatricea hepatică postoperatorie, eventual cu calcifiere şi umbră posterioară • imagine ecogenă pseudotumorală persistentă, în cazul plombajului cavităţii reziduale cu epiploon • absenţa oricărei leziuni hepatice focale (în cazul rezecţiilor ideale sau a tratamentului prin hepatectomie) • suprainfecţia cavităţii reziduale se însoţeşte de creşterea neomogenă a ecogenităţii conţinutului, eventual de halou hipoecogen periferic prin edem parenchimatos hepatic perilezional şi / sau colecţii de vecinătate. • US poate servi monitorizării evoluţiei chistului sub tratament cu derivaţi de tip mebendazol şi albendazol (terapie generală sau/şi locală), respectiv sub tratament local percutan ecoghidat cu ser salin hiperton sau alcool absolut. 3. FORMAŢIUNI CU CONŢINUT MIXT (SEMIFLUID, SEMISOLID) 3.1. ABCESUL HEPATIC PIOGEN Poate fi rezultatul unei infecţii ascendente biliare sau pe calea venei porte (pileflebită, emboli septici – frecvent cu Escherichia coli), suprainfecţiei hematogene a unei alte leziuni (chist, hematom) sau infecţiei directe traumatice sau iatrogene (biopsie). Caractere US: • leziune unică sau multiplă 77

Sorin Pop, Petru Adrian Mircea_____________________________________________

• formă rotundă, ovoidă sau anfractuoasă (posttraumatic) • delimitare periferică vagă, fără imagine evidentă de perete (cu excepţia suprainfecţiei unui chist biliar sau parazitar) • uneori, imagine de „perete” ecogen neregulat, prin reacţie fibroasă sau/şi halou hipoecogen periferic, dat de edemul parenchimatos hepatic de însoţire • conţinut cu ecogenitate şi omogenitate variabilă (rar transsonic şi omogen, mai frecvent ecogen, neomogen, pseudoparenchimatos) • uneori, imaginile punctiforme ecogene „suspendate” se mişcă în cavitatea abcesului în relaţie cu mişcările pacientului sau/şi mişcările respiratorii (puroi fluid) • uneori, strat decliv cu ecogenitate crescută (depunerea declivă a unor detritusuri tisulare), eventual mobilizabil prin schimabrea poziţiei pacientului • ecouri punctiforme cu mişcare ascendentă caracteristică spre o imagine ecogenă liniară antideclivă în cavitatea abcesului (ecouri de gaz), în suprainfecţia cu anaerobi • amplificare acustică posterioară (conţinut fluid) • diagnosticul se poate face prin puncţie ecoghidată, iar ca mijloc de tratament poate fi ales drenajul percutan ecoghidat. 3.2. ABCESELE CU CANDIDA ALBICANS Sunt frecvente la imunodeprimaţi (eventual, pacienţi infectaţi cu HIV). • de obicei multiple, mici (