Bukti Fisik Pelaksanaan Kinerja Keprofesian [PDF]

Zitiervorschau

BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN

Nama

: LILIS ARIANI

Nomor Anggota IBI

: 08.13.0169

Nomor STR

: 10 02 5 2 1 12-0570471

Puskesmas

: Kibang Budi Jaya

Ranting/ Cabang

: Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat

Provinsi

: Lampung

BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN Nama

: ATIK SUSANTI

Nomor Anggota IBI

: 08.13.0233

Nomor STR

: 10 02 5 2 1 12-0190475

Puskesmas

: Kibang Budi Jaya

Ranting/ Cabang

: Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat

Provinsi

: Lampung

KOHORT KB

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: ATIK SUSANTI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: ATIK SUSANTI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

KOHORT IMUNISASI TT

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: ATIK SUSANTI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

Lampiran FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth, Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *) DiTempat ,

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama Nomor Anggota IBI Tempat & tanggal lahir Nomor STR/ SIB sebelumnya Alamat Korespondensi

Telepon/ Fax Hp

: LILIS ARIANI : 08.13.0169 : Kibang Budi Jaya, 22 Januari 1984 : 10 02 5 2 1 12-0570471 : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat

: .............................................................................. : 0813 7905 0862

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu anggota IBI 2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya 3. Bukti fisik kinerja 4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah 5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kibang Budi Jaya, Desember 2016 Pemohon,

LILIS ARIANI

*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI 19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia

KOHORT KB

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: LILIS ARIANI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: LILIS ARIANI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

KOHORT IMUNISASI TT

DESA

: GUNUNG SARI

PUSKESMAS

: KIBANG BUDI JAYA

KABUPATEN

: TULANG BAWANG BARAT

NAMA BIDAN

: LILIS ARIANI

RANTING/ CABANG

: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT

PROVINSI

: LAMPUNG

TAHUN

: 2012-2016

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP Nama Anggota IBI No Anggota IBI

: LILIS ARIANI : 08.13.0169

KATEGORI

KEGIATAN

A B

Kegiatan Profesi Kegiatan Pendidikan berkelanjutan Kognitif : Seminar, wokshop, simposium, Pelatihan klinis wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya (pilihan) : - APN - PONED - CTU - Imunisasi - Resusitasi - Manajemen Laktasi - Dll Pelatihan non klinis Kepemimpinan / manajerial dll Kegiatan pengabdian Masyarakat/ Profesi Kegiatan Pengembagan profesi Publikasi Ilmiah

C D E

SKP MINIMAL 0 6

SKP MAKSIMAL 15 10

SKP YANG DIPEROLEH 15 0

2

4

4

2

2

2

2

4

0

2

0

0

10

4

0 0

5 5

0 0 25

JUMLAH

SKP YANG DIGUNAKAN

..........................,..........................

...........................,.........................

Mengetahui,

Tim Penilai CPD

Ketua Pengurus Cabang IBI .....................................................

...................................................

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth, Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *) DiTempat ,

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama Nomor Anggota IBI Tempat & tanggal lahir Nomor STR/ SIB sebelumnya Alamat Korespondensi

Telepon/ Fax Hp

: ATIK SUSANTI : 08.13.0233 : Kibang Budi Jaya, 07 februari 1991 : 10 02 5 2 1 12-0190475 : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat

: .............................................................................. : 082377190114

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu anggota IBI 2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya 3. Bukti fisik kinerja 4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah 5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kibang Budi Jaya, Desember 2016 Pemohon,

ATIK SUSANTI

*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI 19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI No Anggota IBI

: ATIK SUSANTI : 08.13.0233

KATEGORI

KEGIATAN

A B

Kegiatan Profesi Kegiatan Pendidikan berkelanjutan Kognitif : Seminar, wokshop, simposium, Pelatihan klinis wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya (pilihan) : - APN - PONED - CTU - Imunisasi - Resusitasi - Manajemen Laktasi - Dll Pelatihan non klinis Kepemimpinan / manajerial dll Kegiatan pengabdian Masyarakat/ Profesi Kegiatan Pengembagan profesi Publikasi Ilmiah

C D E

SKP MINIMAL 0 6

SKP MAKSIMAL 15 10

SKP YANG DIPEROLEH 15 0

2

4

4

2

2

2

2

4

0

2

0

0

10

4

0 0

5 5

0 0 25

JUMLAH

SKP YANG DIGUNAKAN

..........................,..........................

...........................,.........................

Mengetahui,

Tim Penilai CPD

Ketua Pengurus Cabang IBI .....................................................

...................................................

PROSES PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (RE-REGISTRASI STR)

A.PERSIAPAN ANGGOTA IBI (Bidan) 1. Surat permohonan pengajuan Re-resistrasi (lampiran 1) 2. Foto kopi KTA IBI 2lembar yg masih berlaku 3. Foto kopi KTP 2 lembar (tulis no.hp dibalik lembar ktp) 4. Pas foto berlatar merah ; 4x6 = 5lembar , 2x3 = 2 lembar (tulis nama dibalik foto) 5. Foto kopi ijazah bidan yang telah dilegalisir (cap basah ) 2 lembar 6. Foto kopi sertifikat kompetensi dilegalisir (cap basah) 2lembar Bagi bidan yang lulus > 1 agustus 2013 7. STR ASLI 8. Bukti Fisik kinerja dan sertifikkat-sertifikat 9. Bukti setor PNBP asli+ foto copi perorangan dari bank BRI untuk pembayaran STR . Bukti setor tunai Rp.100.000,- dari bank BRI ke Bank BRI(tidak boleh melalui ATM) Setoran tunai an. Pengusul STR ditujukan kepada : BPn182 PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN BANK BRI CABANG KEBAYORAN BARU No.Rek. : 0193.01.001868.30.7 10.

Bukti pembayaran biaya adminitrasi penghitungan SKP Rp.100.000,-

11.

Bukti pelunasan penerbitan rekomendasi OP Rp.100.000,-

12.

Bukti pelunasan iuran anggota IBI

13.

Map warna merah (bufallo) 1lembar

14.

Melakukan registrasi melalui STR online mtkl.kemkes.go.id bukti

registrasi di print out