29 1 705KB
BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN
Nama
: LILIS ARIANI
Nomor Anggota IBI
: 08.13.0169
Nomor STR
: 10 02 5 2 1 12-0570471
Puskesmas
: Kibang Budi Jaya
Ranting/ Cabang
: Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat
Provinsi
: Lampung
BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN Nama
: ATIK SUSANTI
Nomor Anggota IBI
: 08.13.0233
Nomor STR
: 10 02 5 2 1 12-0190475
Puskesmas
: Kibang Budi Jaya
Ranting/ Cabang
: Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat
Provinsi
: Lampung
KOHORT KB
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
KOHORT IMUNISASI TT
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
Lampiran FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI
Kepada Yth, Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *) DiTempat ,
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama Nomor Anggota IBI Tempat & tanggal lahir Nomor STR/ SIB sebelumnya Alamat Korespondensi
Telepon/ Fax Hp
: LILIS ARIANI : 08.13.0169 : Kibang Budi Jaya, 22 Januari 1984 : 10 02 5 2 1 12-0570471 : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat
: .............................................................................. : 0813 7905 0862
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu anggota IBI 2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya 3. Bukti fisik kinerja 4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah 5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Kibang Budi Jaya, Desember 2016 Pemohon,
LILIS ARIANI
*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI 19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia
KOHORT KB
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
KOHORT IMUNISASI TT
DESA
: GUNUNG SARI
PUSKESMAS
: KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN
: TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN
: LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG
: LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI
: LAMPUNG
TAHUN
: 2012-2016
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP Nama Anggota IBI No Anggota IBI
: LILIS ARIANI : 08.13.0169
KATEGORI
KEGIATAN
A B
Kegiatan Profesi Kegiatan Pendidikan berkelanjutan Kognitif : Seminar, wokshop, simposium, Pelatihan klinis wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya (pilihan) : - APN - PONED - CTU - Imunisasi - Resusitasi - Manajemen Laktasi - Dll Pelatihan non klinis Kepemimpinan / manajerial dll Kegiatan pengabdian Masyarakat/ Profesi Kegiatan Pengembagan profesi Publikasi Ilmiah
C D E
SKP MINIMAL 0 6
SKP MAKSIMAL 15 10
SKP YANG DIPEROLEH 15 0
2
4
4
2
2
2
2
4
0
2
0
0
10
4
0 0
5 5
0 0 25
JUMLAH
SKP YANG DIGUNAKAN
..........................,..........................
...........................,.........................
Mengetahui,
Tim Penilai CPD
Ketua Pengurus Cabang IBI .....................................................
...................................................
FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI
Kepada Yth, Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *) DiTempat ,
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama Nomor Anggota IBI Tempat & tanggal lahir Nomor STR/ SIB sebelumnya Alamat Korespondensi
Telepon/ Fax Hp
: ATIK SUSANTI : 08.13.0233 : Kibang Budi Jaya, 07 februari 1991 : 10 02 5 2 1 12-0190475 : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat
: .............................................................................. : 082377190114
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu anggota IBI 2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya 3. Bukti fisik kinerja 4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah 5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Kibang Budi Jaya, Desember 2016 Pemohon,
ATIK SUSANTI
*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI 19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Nama Anggota IBI No Anggota IBI
: ATIK SUSANTI : 08.13.0233
KATEGORI
KEGIATAN
A B
Kegiatan Profesi Kegiatan Pendidikan berkelanjutan Kognitif : Seminar, wokshop, simposium, Pelatihan klinis wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya (pilihan) : - APN - PONED - CTU - Imunisasi - Resusitasi - Manajemen Laktasi - Dll Pelatihan non klinis Kepemimpinan / manajerial dll Kegiatan pengabdian Masyarakat/ Profesi Kegiatan Pengembagan profesi Publikasi Ilmiah
C D E
SKP MINIMAL 0 6
SKP MAKSIMAL 15 10
SKP YANG DIPEROLEH 15 0
2
4
4
2
2
2
2
4
0
2
0
0
10
4
0 0
5 5
0 0 25
JUMLAH
SKP YANG DIGUNAKAN
..........................,..........................
...........................,.........................
Mengetahui,
Tim Penilai CPD
Ketua Pengurus Cabang IBI .....................................................
...................................................
PROSES PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (RE-REGISTRASI STR)
A.PERSIAPAN ANGGOTA IBI (Bidan) 1. Surat permohonan pengajuan Re-resistrasi (lampiran 1) 2. Foto kopi KTA IBI 2lembar yg masih berlaku 3. Foto kopi KTP 2 lembar (tulis no.hp dibalik lembar ktp) 4. Pas foto berlatar merah ; 4x6 = 5lembar , 2x3 = 2 lembar (tulis nama dibalik foto) 5. Foto kopi ijazah bidan yang telah dilegalisir (cap basah ) 2 lembar 6. Foto kopi sertifikat kompetensi dilegalisir (cap basah) 2lembar Bagi bidan yang lulus > 1 agustus 2013 7. STR ASLI 8. Bukti Fisik kinerja dan sertifikkat-sertifikat 9. Bukti setor PNBP asli+ foto copi perorangan dari bank BRI untuk pembayaran STR . Bukti setor tunai Rp.100.000,- dari bank BRI ke Bank BRI(tidak boleh melalui ATM) Setoran tunai an. Pengusul STR ditujukan kepada : BPn182 PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN BANK BRI CABANG KEBAYORAN BARU No.Rek. : 0193.01.001868.30.7 10.
Bukti pembayaran biaya adminitrasi penghitungan SKP Rp.100.000,-
11.
Bukti pelunasan penerbitan rekomendasi OP Rp.100.000,-
12.
Bukti pelunasan iuran anggota IBI
13.
Map warna merah (bufallo) 1lembar
14.
Melakukan registrasi melalui STR online mtkl.kemkes.go.id bukti
registrasi di print out