Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia [PDF]

Zitiervorschau

La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia 2a edizione

S. Brent Brotzman, M.D.

Kevin E. Wilk, P.T.

Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD

Mark Baker, PT

Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

David W. Altchek, MD

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT

Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Champ L. Baker Jr., MD Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

Dann C. Byck, MD Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Mark M. Casillas, MD Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Brian Cohen, MD Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

Jenna Deacon Costella, ATC Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Harris Gellman, MD Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Robert C. Greenberg, MD Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Robert W. Jackson, MD Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT

Michael J. D’Amato, MD

Stan L. James, MD

Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Larry D. Field, MD Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Brett Fink, MD Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Jesse B. Jupiter, MD Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Collaboratori

W. Ben Kibler, MD

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT

Bruce Reider, MD

Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

Matthew J. Matava, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

John McMullen, MS, ATC Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Steven J. Meyers, MD Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Sue Million, MHS, PT Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

Mark S. Mizel, MD Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

Kenneth J. Mroczek, MD Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

David Ring, MD Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Anthony A. Romeo, MD Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

Melvin P. Rosenwasser, MD Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Charles L. Saltzman, MD Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

F.H. Savoie, MD Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

K. Donald Shelbourne, MD Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD

Anna Williams, PT

Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare

S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesioni dei tendini flessori

67

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

Tenosinovite di de Quervain

72

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

1

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)

12

Sindrome da intersezione del polso

74

Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

S. Brent Bortzman, MD

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo

75

S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22

Capitolo 2 Lesioni del gomito

Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

85

Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Valutazione 85

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93

S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34 S. Brent Brotzman, MD

Lesioni dei nervi 42 Splinting per le paralisi dei nervi

David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98

44

Nancy Cannon, OTR

Kevin Wilk, PT

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101 Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Fratture dell’epifisi distale del radio

104

Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118 Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

xiv

Sommario

Capitolo 3 Lesioni della spalla 125

Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371

Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, Bernard R. Bach Jr, MD

Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD, S. Brent Brotzman, MD

Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244

Ditorsioni della caviglia

371

Ken Stephenson, MD

Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD

Dolore sotto il calcagno (fascite plantare)

393

S. Brent Brotzman, MD

Disfunzioni del tendine di Achille

405

Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD

Insufficienza del tendine del tibiale posteriore

412

S. Brent Brotzman, MD

Metatarsalgia

416

Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD

Alluce rigido

422

Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT

Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT

W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC

Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435

Capitolo 4 Lesioni del ginocchio

Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore

251

Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD

441

Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD

Lesioni del legamento crociato anteriore

266 293

Capitolo 7 Argomenti speciali

308

Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD, S. Brent Brotzman, MD

Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD

Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD

Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD

Lesioni dei menischi

315

Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD

319

Disturbi femororotulei

Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458

475

Lesioni degli ischiocrurali negli atleti

Strappi e contusioni del quadricipite

William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, S. Brent Brotzman, MD

Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD

Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345

S. Brent Brotzman

Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT

Teresa Triche, M Ed

Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350

Lesioni “da corsa”

G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Shin splint dei corridori

Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Brent Brotzman, MD

Fratture della rotula S. Brent Brotzman, MD

357

475

Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, BS, MSPT

Dolore inguinale

490

493

Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato

503

511

Stan L. James, MD

522

Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT

355

Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC, Mark Bohling, MS, ATC

Sommario

Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio

530

S. Brent Brotzman, MD

Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD

Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551

Capitolo 9 Dolore lombare

555

S. Brent Brotzman, MD

Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558

Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588

Capitolo 10 Termini più comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams, PT, MS

Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611

Glossario

621

Indice analitico

625

xv

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo

Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm, mentre bastano 2,5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • Ischemia del tendine. • Immobilizzazione del tendine. 1

2

La Riabilitazione in Ortopedia

• Diastasi in sede di sutura. • Distruzione dei vincula (irrorazione), che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. • Contaminazione della ferita. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori.

Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi.

• La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale, che di solito è diffusamente cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita, specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento, inadeguata copertura di tessuti, ferite grossolanamente contaminate o infette, fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti innesti in un tempo, una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse, deve essere usato un trapianto in due tempi, con una barretta di Hunter. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria, sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2, Tabella 1-1). • La copertura cutanea deve essere adeguata. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale.

Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado

Condizione preoperatoria

1

Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica

2

Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento, cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione

3

Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM

4

Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati

5

• L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata, oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine, direttamente o con un innesto nervoso. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. Durante la ricostruzione, sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2).

È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. Nel pollice, le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante, che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti, ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione, attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green, 1993). Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine:

Distale al superficiale

Zona I

“Terra di nessuno” Zona II

Zona III

Zona IV Zona V

3

Origine dei lombricali Canale carpale

Prossimale al canale carpale

Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics, 9ª ed. St. Louis, Mosby, 1998.)

• Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. • Condizioni generali di salute – Le sigarette, la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti.

Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin 1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)

Tendini flessori

Guaina del flessore delle dita Tenosinovion

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La Riabilitazione in Ortopedia

• Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro, le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”, che limitano lo scorrimento differenziato. • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari, che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato.

In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del

tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. •

• •

•

Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out, ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate).

Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). Il testo continua a pag. 12

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1, 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti

• Paziente collaborante. • Ferita pulita o guarita. • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.

• Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF, alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato).

Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

• Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva, compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito.

Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD).

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD.

L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione completa, il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP, delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). 4,5 settimane

• Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso, permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra, la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. 1-6). • Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. Se l’estensione è insufficiente, aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi

Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF, della IFP e della IFD.

dopo l’intervento, ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. 5 settimane

• Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). Prima di iniziarla, prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria, la natura della lesione e la storia medica. 5,5 settimane

• Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. • Sospendere lo SBD. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. Se si nota rigidità, può essere indicato uno splint che limiti l’estensione, posizionato nel raggio disponibile. 6 settimane

• Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa; spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. 8 settimane

• Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle.

Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).

continua

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La riabilitazione in ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C).

• Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 10-12 settimane

• Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano.

Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).

[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti

• Paziente collaborante. • Ferita pulita o guarita. • Riparazione entro 14 giorni. 7-10 giorni

• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. da 1-3 a 1-5).

3 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. 4,5 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa).

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane

• Sospendere lo SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina.

10-12 settimane

• Consentire il libero uso della mano lesa. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane, è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva, è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine.

7 settimane

• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1, 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti

• Paziente collaborante, motivato. • Buona riparazione. • Ferita in via di guarigione. 1-3 giorni

• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. • MCF – 50° di flessione. • IFP e IFD – piena estensione. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). 3 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. 4,5 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD.

• Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. 5,5 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4). 6 settimane

• Togliere lo SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. 8 settimane

• Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. 10-12 settimane

• Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni

• • • •

Lesione da schiacciamento. Età inferiore a 11 anni. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita.

3 settimane

• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. • MCF – 50° di flessione. • IFD e IFP – estensione completa. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. 4,5 settimane

• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo.

6 settimane

• Sospendere lo SDB. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. 8 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. 10-12 settimane

• Consentire il libero uso della mano. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento, che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce, come quello del programma modificato di Duncan. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria.

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti

• Paziente collaborante. • Ferita pulita o guarita. Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione.

• Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in posizione neutra, il recupero della flessione può essere difficile. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. 1-8). • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. 1-9). • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon

Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice.

4,5 settimane

• Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. 1-12). • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. 5 settimane

• Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine.

Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate.

• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. 1-13). • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. 6 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP), si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa.

5,5 settimane

• Sospendere lo SBD. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:

Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice.

Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon

Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.

8 settimane

• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. 10-12 settimane

Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice.

• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività, comprese quelle sportive. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. • Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni

• • • •

Lesione da schiacciamento. Età inferiore a 7 anni. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita.

3 settimane

• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero.

• Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. • CMC del pollice – abduzione palmare. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon

• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. 4,5 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. 6 settimane

• Sospendere lo SBD. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco, si può usare, secondo necessità, un’ortesi statica del polso e del pollice; il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte.

• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. 8 settimane

• Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. 10-12 settimane

• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione, posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento, perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile.

Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter)

Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti, inclusi il massaggio della cicatrice, la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM, utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero; usare dita di guanto o Coban. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti, sei volte al giorno. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione, da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare

un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria; continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. Seconda fase (innesto libero di tendine)

Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato, in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo l’intervento, perché all’inizio l’innesto è avascolare. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione.

■

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La Riabilitazione in Ortopedia

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco o un arresto nel dito affetto, che è spesso, ma non sempre, dolente. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine; di solito è dolente alla palpazione profonda.

Prima puleggia dell’anulare

Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)

Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita, perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita.

Figura 1-14. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore, che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67, 1997. Artista: Teri McDermott.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione

Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Dopo intervento di liberazione dello scatto

0 -4 giorni

Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).

4 giorni

Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.

4-8 giorni

Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.

8 giorni-3 settimane

Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.

3 settimane +

Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attività.

Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. Storicamente, il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto, ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. La preferenza dell’autore è per 0,5 ml di lidocaina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico.

La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in anestesia locale. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. È spesso bilaterale. Di solito non vi è dolore né scatto, perché il dito è bloccato. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Per liberare la puleggia A1 ristretta, gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età, per impedire una retrazione permanente in flessione. ■

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita, ma è più frequente nell’anulare. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. 1-16). Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita, più flesse. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD, basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo l’apporto ematico. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. Dopo 2 settimane, l’estensibilità del tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la falange distale.

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. I vincula sono intatti. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. Se necessario, una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out).

Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi, che possono

Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD, il paziente è incapace di flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)

essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei, mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum), il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo, dovuto alla fissazione non osso-osso, più debole, mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi, la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni

• SBD al polso a 30° di flessione, MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. • Rimozione della sutura a 10 giorni. 10 giorni-3 settimane

• Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10 ripetizioni all’ora.

3-5 settimane

• Sospendere lo SBD (5-6 settimane). • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP e della IFD. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. 5 settimane +

• • • •

Rinforzo della presa. Progredire nelle attività. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM, massaggio della cicatrice. • Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere polso e dita.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni

• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. • Rimozione della sutura a 10 giorni.

• Caute flessioni combinate, esercizi isometrici. • Estensione attiva delle dita nello SBD. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. 6-8 settimane

• Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della IFD.

10 giorni-4 settimane

• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP fino a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a 90°. • Estensione attiva del dito nello SBD. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. 4-6 settimane

• SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. • Flessione passiva della IFD fino a 60°, della IFP fino a 110°, della MCF fino a 90°.

8-10 settimane

• Sospendere l’ortesi di notte. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della IFD. • Cauto rinforzo. 8 settimane +

• Esercizi per il ROM più aggressivi. • Rinforzo della presa. • Attività senza limitazioni.

■

Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate, secondo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone anatomiche. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1, 3, 5 e

7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF e al polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2). L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali), i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti; ad esempio, una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. Pertanto, le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica.

Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2

Figura 1-17. Zone del tendine estensore.

Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”).

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. In anestesia locale, la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner.

Tenodermodesi

Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler)

Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo

In anestesia locale, l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP.

• La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. Un innesto tendineo libero, ad esempio del lungo palmare, viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione.

3-5 giorni

0-2 settimane

3 settimane

• Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago; in alcuni pazienti, gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. 5 settimane

• Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD, tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane.

• La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. 2-4 settimane

• Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. 4 settimane

• Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito.

Lesioni del tendine estensore nelle zone 4, 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati

• Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. • Estrarre i fili della IFP. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. 4-5 settimane

• Alla IFD, filo di Kirschner. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione.

splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4, 5 e 6 0-2 settimane

• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione.

2 settimane

• Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4, 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. 4-6 settimane

• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte, con polso in posizione neutra.

Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico, di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito.

• Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. 6 settimane

• Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità.

Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale.

Estensore comune delle dita

Osso capitato

Semilunare I II III

Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale

TI

IV V

T II T III

VI

T IV TV

Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide

Estensore radiale breve del carpo distale

Articolazione scafoide-semilunare

VII Tubercolo di Lister A

B Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane

4 settimane

• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Tenere le MCF in completa estensione. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD.

Zone di lesione del meccanismo estensore Dito

6 settimane

• Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività.

Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8

Tabella 1 – 2 Zona

• Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF, con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF, per guadagnare una completa flessione.

Pollice

1

IFD

IF

2

Seconda falange

Prima falange

3

Apice della IFP

MCF

4

Prima falange

Metacarpo

5

Apice della MCF

6

Dorso della mano

7

Retinacolo dorsale

Retinacolo dorsale

8

Avambraccio distale

Avambraccio distale

IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea; IFP, interfalangea prossimale. Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand Surg 8:794, 1983.

Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche, ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. Possono richiedere trasposizioni tendinee, innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali, piuttosto che una riparazione diretta. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione, con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane

• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. 2-4 settimane

• A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane.

4-6 settimane

• Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora, con splinting negli intervalli e di notte. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. 6-7 settimane

• Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice, indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. 0-2 settimane

• Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. 2-4 settimane

• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. 4-6 settimane

• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso

Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. • Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata, della IFP o della IFD.

per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. 6 settimane

• Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di deficit estensorio. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa.

• Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. 1-19). L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro-

Deficit estensorio

Postura pre-tenolisi

Flessione attiva

Flessione passiva

Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)

20

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore

• Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero, in modo da consentire il massimo movimento possibile. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. 1 giorno-4 settimane

• Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso, la MCF, la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. Dopo molte stimolazioni in questa posizione, porre polso, MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. • Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo.

gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. La qualità del tendine estensore, dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene eseguito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo, lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici, prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos-

4-6 settimane

• Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase, specialmente per la MCF e la IF. 6 settimane

• Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban, associata a un farmaco antinfiammatorio orale. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità, ma il movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo periodo, guadagni significativi sono rari.

sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali.

Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20

Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

MECCANISMO Flessione forzata

LESIONE

A

B

C Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune. B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1011.)

Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (20° indica una rottura completa

Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2, se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi

Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente, ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente)

Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni; riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso; immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione; se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione, è raccomandata la chirurgia

Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale; la riduzione è spesso estremamente difficile

Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra)

Lussazione laterale

Lussazione volare di IFP Lussazione volare

Spostamento volare ulnare o radiale

FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento. Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD.

Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno, combinato con bende in gomma elastica, che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento

Prima falange

Placca volare

Legamento collaterale accessorio

• A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una completa estensione passiva, può essere necessario uno splint dinamico in estensione.

e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo con garza la loro base. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane, quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni.

Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione, con una netta instabilità. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. B, Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto, che escono dorsalmente. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. C, Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito, portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C, Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1999.)

Legamento collaterale

Aghi di Keith Bottone

Prima falange

Prima falange Placca volare Intera falange

Placca volare

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

29

Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)

Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e, se si ritiene che l’articolazione sia stabile, sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. 1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo

rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei fili, la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento, si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. Se è presente una frammentazione grave, si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna stabile, si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett.

Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-

30

La Riabilitazione in Ortopedia

dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro.

Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito).

tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo, più solidi. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del

Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate, con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione, mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Se non si può accettare lo spostamento, si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la prima falange è flessa a 90°, utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 135). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di flessione, la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36). Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla predisposizione

Angolo Figura 1-34. Frattura “del pugile”. Sulla lastra in laterale, si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo, il più mobile, richiedono una riduzione (manovra di Jahss). Se la frattura è instabile, spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

31

A A

B

C D

B

Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. B, Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. C, Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita, al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver fissato lo splint, la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso, quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Physician Sports Med 27[1]:111, 1999.)

di una mano immobilizzata a diventare rigida, è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo, poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B, Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991.)

• L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. • Vi è una malrotazione del dito. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo, ma può essere necessario un ORIF. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. ■

32

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico)

Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)

0-1 settimane

0-1,5 settimane

• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio e dell’anulare non immobilizzati. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). 1-2 settimane

• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. • Radiografia a 2 settimane. 2-3 settimane

• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. 3-5 settimane

• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. • Estensione passiva. 5-7 settimane

• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo. • Attività senza limitazioni. • Radiografia a 6 settimane.

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. Brent Brotzman, MD

Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz, Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore, l’abduttore del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce

• • • •

Elevazione, ghiaccio. Splint con IFP e IFD libere. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni 1,5-3 settimane

• Continuare splinting con IFP e IFD libere. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. 3-5 settimane

• Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. 5-7 settimane

• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo. • Attività senza restrizioni.

la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolungata, la MCF spesso degenera. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU, impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su un pollice abdotto). Valutazione Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba, che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

33

valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%.

Aponeurosi dell’adduttore

Legamento collaterale ulnare

Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando l’angolazione del pollice è eccessiva, il legamento può rompersi o lussarsi. C, Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi, ne risulta una lesione di Stener. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle, finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

• •

• • • •

Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore, occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in

Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane, evitando il valgo. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane, è indicata una visita di controllo del medico. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. In sport che richiedono contatto, viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi.

Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. 1-38). • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico), è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane

• Rimuovere il bendaggio compressivo. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. 6 settimane

• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice.

• Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario, per aumentare il ROM passivo del pollice. 8 settimane

• Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. • Iniziare un rinforzo progressivo. 12 settimane

• Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività.

■

34

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione, poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la simmetria, una lassità congenita, ecc. B, Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare, l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. C, Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A, Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Physician Sports Med 20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)

A Legamento collaterale leso

B

Aponeurosi dell’adduttore

Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. Brent Brotzman, MD

Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune), interessando l’1% della popolazione generale. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata, con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni, con un’età media di 54 anni. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido, delimitato, che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore, torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice, dell’indice e del medio). Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano).

C

Aponeurosi dell’adduttore (retratta)

Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi) può predisporre alla SCC. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente, per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti

Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie, dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. 1-39) (cioè, faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). È frequente anche il dolore notturno. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano.

35

Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano, il test è positivo per la SCC. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso, muovendo da prossimale a distale. • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein; percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica, ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.

L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6.

Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare. (Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)

Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla). • Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). • • • •

36

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N

Condizione misurata

Metodo

1*

Manovra di Phalen

Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi

Parestesie in risposta alla posizione

Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita

Probabile SCC (sensibilità 0,75; specificità 0,47); Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione

2*

Test di percussione (segno di Tinel)

L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano, da prossimale a distale

Sede della lesione

Formicolio nelle dita

Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0,60; specificità 0,67)

3*

Compressione del canale carpale

Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore

Parestesie in risposta alla pressione

Parestesie entro 30 secondi

Probabile SCC (sensibilità 0,87; specificità 0,90)

4

Diagramma della mano

Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità

Percezione della sede del deficit nervoso

Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo

Probabile SCC (sensibilità 0,86; specificità 0,73), valore predittivo negativo di un test negativo 0,91.

5

Test del volume della mano

Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua; ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo

Volume della mano

Volume della mano aumentato di ≥10 ml

Probabile SCC dinamica

6

Discriminazione statica dei due punti

Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito

Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento 3,5 ms o asimmetria >0,5 ms rispetto alla mano controlaterale

Probabile SCC

11*

Latenza motoria distale di conduzione

Stimolo ortodromico e registrazione al polso

Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano

Latenza >4,5 ms o asimmetria >1 ms

Probabile SCC

12

Elettromiografia

Elettrodi ad ago nel muscolo

Denervazione dei muscoli del tenar

Potenziali di fibrillazione, Compressione del mediano onde sharp, aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione

SCC, sindrome del canale carpale. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica. Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.

Risultato positivo

Interpretazione del risultato positivo

Test

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

37

Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano, quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indicano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailimger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista: Amy Collins [Art and Science].)

• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es., diabete). • Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es., diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno tipicamente

una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es., radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche).

Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di Roos, ecc. Radicolopatia cervicale (RC). Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e al collo, una distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo. Plessopatia brachiale. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. A differenza della SCC, la SPR, più prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. Neuropatia (sistemica). Alcool, diabete, ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. Tenosinovite (artrite reumatoide). Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.

38

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico

Leggero

Moderato

Grave

Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività; paziente del resto asintomatico; nessun segno fisico evidenziabile. Il paziente ha sintomi intermittenti, una diminuita sensibilità al tocco leggero, un test di compressione di solito positivo, ma il segno di Tinel, così come la positività del test di Phalen, possono non essere presenti. Sintomi frequenti, ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano, manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. Il segno di Tinel è presente, la discriminazione dei due punti è peggiorata, vi è ipostenia dei muscoli del tenar. I sintomi sono persistenti, vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti, atrofia dell’eminenza tenar.

SCC, sindrome del canale carpale.

Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo, a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc-

corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato, che tiene il polso in posizione neutra, indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano, bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano.

Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni

• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento, nel bendaggio postoperatorio. 7 giorni

• Rimuovere la medicazione. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma consentire la doccia. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. 7-14 giorni

• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana, se il dolore lo consente. 2 settimane

• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice

con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso,, usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona, usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. I tessuti possono essere il cotone, il velluto, la lana e il velcro. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. 2-4 settimane

• Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidismo). Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma.

39

• Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. • Miglioramento dell’escursione. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza, i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica).

Figura 1-41. A, Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. B, L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. C, Dopo l’iniezione, la lidocaina si disperde. L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione, l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661, 1999. Artista: Robert Marguiles.)

Nervo mediano

40

La Riabilitazione in Ortopedia

Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano

Capo omerale del pronatore rotondo

Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo

Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto

Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo, dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice, medio e anulare, ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio; una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente, che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. 1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD, e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso, un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. Possono essre utili splint bra-

chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace, e di solito è indicato l’intervento chirurgico.

A

B

C

Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. A, Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. B, Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. C, FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

41

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni

• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta movimenti completi del gomito, dell’avambraccio e del polso. 7 giorni

• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate, compreso un lavoro manuale leggero. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito, comprese le prese in estensione con plastilina.

4 settimane

• Consentire lavori da moderati a pesanti. 6 settimane

• Consentire un uso non protetto dell’arto. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione.

2 settimane

• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore.

Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon, come un aneurisma dell’arteria ulnare, trombosi, cisti, ventri muscolari anomali o legamenti anomali. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia, traumi ripetuti, ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare.

Sindrome del canale radiale, sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale, la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo,

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni

• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. 7 giorni

• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. 7 – 14 giorni

• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). • Rimuovere le suture a 2 settimane.

2 – 4 settimane

• Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. 4 – 6 settimane

• Consentire attività lavorative. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari, e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti.

42

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni

• Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito.

• Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. 2-4 settimane

• Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio.

7-14 giorni

• Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso, dell’avambraccio e del gomito.

l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista, questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate.

Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti, intrappolamenti o compressioni. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag-

6 settimane

• Consentire attività senza limitazioni.

giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.

Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, radiale e ulnare. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame è dubbio, questo dato va registrato.

Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice, dell’indice, del medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione, la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a un’ipostenia dell’abduzione del pollice, a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

43

Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado)

Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. Nessuna anomalia degli assoni. Eccellente recupero.

Assonotmesi Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. Prognosi eccellente. Lesione di terzo grado

Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. Il recupero non è completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo, a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso.

Lesione di quarto grado

Nervo anatomicamente in continuità, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione.

Neurotmesi (lesione di quinto grado)

Sezione completa del nervo. Nessun recupero funzionale.

Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. (lesione di sesto grado, Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. discontinuità da neuroma)

Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. Valutazione clinica quantitativa pre- e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). 2. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. • Strumentazione microchirurgica. • Suture. 3. Riparazione non in tensione.

4. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. 5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. 6. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. 7. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista, sensitiva e motoria, senza gruppi di fascicoli ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. 8. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale.

Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose

Grado delle lesioni I. Neuroaprassia II. Assonotmesi III. Lesione di terzo grado

Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva

Schema di recupero

Velocità di recupero

Procedura chirurgica

–/–

Completo

Veloce, da giorni a 12 settimane

Nessuna

+/– +/+

Completo

Lento (3 cm/mese)

Nessuna

Grande variabilità*

Lento (3 cm/mese)

Nessuna o neurolisi

IV. Discontinuità da neuroma

+/–

Nessuno

Nessun recupero

Riparazione o innesto nervoso

V. Neurotmesi

+/–

Nessuno

Nessun recupero

Riparazione o innesto nervoso

VI. Lesione mista – varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascico-

Splinting per le paralisi dei nervi

lare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato.

•

•

•

•

Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto, tre settimane dopo la lesione). Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale), è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza.

Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso; costante per una data lesione. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo; può variare (ad es., per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo, secondo o terzo grado, che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. I nervi donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le lesioni prossimali, la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. ■

Nancy Cannon, OTR

Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo, impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. Utilizzazione • Solo di notte. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo, conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o, se possibile, con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane

• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza, se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF in flessione di circa 30°. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture.

Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo, le condizioni della cute, come un’eccessiva perdita di tessuti molli, la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione.

Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale, o “pollice del giocatore di bowling”, è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione.

3-6 settimane

• Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. 6 settimane

• Sospendere il DBS. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata, ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. 8-10 settimane

• Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione).

• La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale, una cisti da inclusione e un callo doloroso. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. • Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria.

Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati.

46

La Riabilitazione in Ortopedia

Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. Anche lesioni estese dell’arto colpito, malattie croniche, segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione, una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma; possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita, soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD.

Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonché

le amputazioni del pollice, di più dita contemporaneamente, della mano, del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto.

Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria, dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese, si può usare l’eparina. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento, perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina, come il caffè, il tè, la cola e il cioccolato, nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto.

Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno

• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici, sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico, soprattutto quando rimangono connessioni nervose. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. • Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al giorno). • Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno). • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. • Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, sul flusso capillare, sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata.

Trattamento delle complicanze precoci

• Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il normale. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di congestione venosa, allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato, ma presente, può essere indicata una terapia

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione, mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la sanguisuga non si attacca, può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. 5-10 giorni

• Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile, il paziente può essere dimesso dall’ospedale. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. 3 settimane

• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti.

Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto, soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione.

Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito, ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. Meno comune è l’interessamento diffuso, in aggiunta a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice.

• Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF, con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. 6 settimane

• Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. 8 settimane

• Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la stimolazione elettrica. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. 4 mesi

• Ricostruire i tessuti molli e le ossa. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento.

Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. • 15° di retrazione delle IFP. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca, appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico, la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia completa, la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni

• Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro.

Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione, la fasciotomia sottocutanea è ideale, indipendentemente da quante sono le dita interessate. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Quando la dissezione della fascia è completa, si ha una brusca liberazione delle MCF. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo; tuttavia, di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.

• Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento.

Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF, eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP, tranne che all’indice. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva, può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière.

Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane

• Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. • Per mantenere l’articolazione in estensione, far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi, da fare ogni ora. 3-6 settimane

• Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane.

6 settimane

• Dare inizio a esercizi contro resistenza. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo, 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni

• Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. 7 giorni

• Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. 2-4 settimane

• Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo notturni. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge.

4 settimane

• Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane, periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.

Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. 2-3 settimane

• Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali.

Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide, sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita, sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo.

Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale, mentre pollici ra-

• Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. 6-8 settimane

• Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi.

diograficamente normali possono determinare disabilità significative. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice, per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale, un’artroplastica con impianto protesico, un’artroplastica di interposizione, un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane

• Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. 4 settimane

• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. • Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC, lasciando libere la MCF e la IF. 6 settimane

8 settimane

• Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. • Se l’articolazione è solida e indolente, lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. 3 mesi

• Consentire la ripresa dell’attività normale. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi.

• Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.

Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore, riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. L’irrorazione dello scafoide è precaria. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea, l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide, che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo distale o tuberosità (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosità di-

stale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte è difficile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel polso. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclinazione ulnare. Se vi è qualche problema clinico, la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture

Polo distale Polso Polo prossimale

Frattura del tubercolo

Trasversa

Orizzontale obliqua

Verticale obliqua

Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician Sports Med 24[8]:60, 1996.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

A

51

B Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)

dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Se non è disponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e

poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi è ancora dubbia, è indicata una TC. La valutazione della scomposizione della frattura dello

Figura 1-46. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano sagittale, l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. D, Per le immagini sul piano frontale, l’avambraccio è in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. F, L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

Terzo metacarpo

Asse del semilunare

Capitato

Semilunare

B

to capita

30°-60°

del Asse

o ell ed s As

C

ide afo sc

Asse del semilunare

Radio

del Asse

>30°

to capita

ello ed e s s A foid sca l de are se un As mil se

>60°

ello ed e s s A foid sca

As se de ls em ilu na re

A

15°

B

A

INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE

NORMALE

F Figura 1–47. Continuazione.

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B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE

ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE

>75°

47°

A

B

NORMALE

INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane

• Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. • Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dall’indice al mignolo. 6-12 settimane (consolidazione ossea)

• Non dolorabilità alla pressione, ROM senza gesso indolore. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione, supinazione e pronazione attive del gomito. 12 settimane

• TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente, continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. 1-48).

18 settimane +

• Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi. • Attività senza limitazioni. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni

• Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio. • Esercizi per il ROM della spalla. • Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD. 10 giorni-4 settimane

• Rimozione della sutura. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. 4-8 settimane

• Gesso a spiga del pollice a braccio breve. • Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. 8 settimane

• TC per controllare la consolidazione della frattura. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)

Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)

(Fig. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. • Iniziare gli esercizi a casa. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.

12-14 settimane

• Se è consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del pollice. • Iniziare un programma di esercizi a casa. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. 14-18 settimane

• Sospendere tutti gli splint. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar.

Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.) 10-14 settimane

• Sospendere ogni splint. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.

14 settimane +

• Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM aggressivi. • Attività senza limitazioni.

■

Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali

Capitato Uncino dell’uncinato

Trapezoide

Uncinato Pisiforme

Trapezio

Piramidale Semilunare

Scafoide

Ulna Radio

Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62, 1998.)

dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giusta inclinazione volare, la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile.

Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono più sane, più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute compartimentali e politraumi. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. Studi

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La Riabilitazione in Ortopedia

da -2 a +2 mm

Figura 1-51. Ingranamento (perdita di lunghezza). A, Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. B, Con una frattura di Colles, una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. (Da Newport ML: Colles fractures. J Muscoloskel Med 17[1]:292, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra.

Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale, riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. 1-53).

Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. Normalmente, la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza, che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio.

Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. 1-54).

Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente, l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-52). Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo.

Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa, misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-55). La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. 1-56). Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro

Dorsale

90°

Volare 11-12°

Figura 1-52. Angolazione dorsale. A, Nel radio normale, l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. B, La frattura di Colles inverte l’inclinazione. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:92, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

22°

57

90°

Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

importanza (Tabella 1-8). Sono stati descritti molti sistemi di classificazione, ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1), fratture da taglio (tipo 2), fratture da compressione (tipo 3), fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1, o fratture da flessione, sono fratture extrarticolari, metafisarie. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 2, o fratture articolari da taglio, comprendono le fratture volari e dorsali di Barton, le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. Il tipo 3, o fratture da compressione, comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima, poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide, infine con un’ulteriore frammentazione. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche, lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole

Figura 1-55. Perdita dell’inclinazione del radio. A, In un radio normale, l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°, misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. B, Con una frattura di Colles, l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dell’avambraccio o del gomito. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. 1-58).

Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio.

58

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-56. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:298, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le più comuni, l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. La manipolazione viene effettuata manualmente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante, li-

mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. In particolare, può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti più anziani, più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale, misurati prima della riduzione con manipolazione, di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. La manovra di riduzione consiste in trazione, flessione, deviazione ulnare e pronazione. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente, ma senza flessione del polso. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in-

Tabella 1 – 8 Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione

Trattamento

I

Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonché alle preferenze del medico

Non scomposta, extrarticolare

II

Scomposta, extrarticolare

Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale

A

Stabile

Splint, poi gesso

B

Instabile, riducibile*

Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità

C

Irriducibile

Riduzione aperta e fissazione interna

Intrarticolare, non scomposta

Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità

III IV

Intrarticolare, scomposta

A

Stabile, riducibile

B

Instabile, riducibile

Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità, per cui può essere necessario un innesto osseo

C

Irriducibile

Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna

D

Lesione complessa e significativa delle parti molli, lesione del carpo, frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta

Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a fissazione esterna

*L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

I – Flessione

II – Taglio

III – Compressione

59

frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. Per questa ragione, le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando TIPO I

TIPO II

IV – Avulsione

V – Fratture combinate Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I), da taglio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)

crocia il polso, la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”, che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso, la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. La fissazione esterna a ponte, che incrocia il polso, deve essere utilizzata con grande prudenza. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Di solito, ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse, oblique o

Non articolari non scomposte

TIPO III Intrarticolari (non scomposte)

Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte)

Riducibile (stabile)

Riducibile (instabile)

Irriducibile (instabile)

Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del radio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non articolari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non scomposte. D, Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)

60

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilità delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)

la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale, il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. Analogamente, fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis-

sazione interna. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili, le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale, uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).

Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture, purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce, media e tardiva. Il testo continua a pagina 67

Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane)

La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche

autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. 1-60). • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. 1-61). • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

61

Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-60. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita, della mano e del polso. A, Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato, ma sicuro grado di compressione. B, La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica.

postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero, amovibile, in termoplastica. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus, un’ortesi in plastica bene imbottita, che si trova in commercio, ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. Infine, il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso.

• Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia 2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio)

1. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. est. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

67

Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. L’immobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo.

Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano; secondo, a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Ad esempio, se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema, il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una volta applicato un trattamento efficace, il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. ■

Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono, separati, sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. 1-70). Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare, al piramidale, all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. Queste strutture, combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo, costitui-

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire, mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69).

CFCT

Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna.

68

La Riabilitazione in Ortopedia

Dorsale

Volare

Capsula dorsale

Capsula volare

Dorsale Volare

CFCT

Capsula volare

Capsula dorsale CFCT

Pronazione

Supinazione

Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare.

Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es., frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC)

generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e, in questo caso, la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione, seguito da una fisioterapia aggressiva.

Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon

Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer)

Frattura della stiloide ulnare

Classe 1: traumatica

Varianza ulnare positiva congenita

A. Perforazione centrale B. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Avulsione distale D. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea

Affezione del nervo ulnare

scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Lacerazioni, lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de-

Classe 2: degenerativa A. Rottura del CFCT B. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma, le attività che provocano i sintomi, eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Innanzitutto, tuttavia, occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. Con il polso in rotazione neutra, il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice, mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano, e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. In questo test, un pollice è sistemato contro il pisiforme, mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test viene considerato positivo. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD, il grind test è molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e deviato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso palmare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti radioulnari dorsali. Con l’avambraccio completamente supinato, valuta i legamenti radioulnari volari. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. Con l’avambraccio in pronazione completa, l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo-

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lare. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP, laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°, il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Quando indicato, si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione, un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione, il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica, ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. Anche un CFCT asintomatico, lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso, sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. È indispensabile un radiologo esperto, ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%, una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%, una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Inoltre, l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso, rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. All’inizio, il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Dopo l’immobilizzazione, viene iniziata la fisioterapia. In primo luogo, vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Poi,

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La Riabilitazione in Ortopedia

vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza, seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono, è indicato un intervento. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. Nonostante sia una questione controversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso, mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire l’instabilità della ARUD.

Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT, che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione, seguito da una mobilizzazione precoce. Molti autori, tuttavia, hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica, lanci e sport con racchette, sport in carrozzella). Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. In questi pazienti, lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna, come nella procedura “wafer”.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk, Savoie e Field

Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT, il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Fase 1: 0-7 giorni

Fase 2: 7 giorni-variabile

• Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. Fase 3: quando non vi è dolore

• Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).

• Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk, Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni

• Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio.

• Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Vengono eseguiti a casa. 7 giorni-2 settimane

• Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk, Savoie e Field

suture e viene applicato un gesso di Münster. Ancora una volta, il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Viene rimosso il reggibraccio. Fase 2 4-8 settimane

• Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito, ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. Fase 3 8 settimane

• Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato, se necessario, uno splint a polso in posizione neutra. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. 3 mesi

• Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore, si dà inizio agli esercizi di rinforzo. 1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale, ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta riacquisita la forza, si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. 2. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche. 3. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Il polso parte da estensione, supinazione e inclinazione radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza, viene portato in flessione, pronazione e inclinazione ulnare. 4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. 5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa una palla da mezzo chilo, poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. 6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. Se il paziente è un atleta, vengono aggiunti esercizi sport-specifici.

Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. Una palla medica che pesa 0,5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio sui piedi. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo, deve essere istituito questo programma: • Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare il movimento degli sport di lancio, di tiro, con racchette. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. • Infine, si iniziano attività reali di lancio, tiro o attività con la racchetta sopra il capo. • Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli uomini di linea del football americano, cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre non sono appesantite, poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. • Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Fase 4 3 mesi

• Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Tenosinovite di de Quervain S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso; compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti-

Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice

mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono:

Primo compartimento dorsale Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. B, Test di Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso, con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista: Teri McDermott.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

• Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo, mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo).

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Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o, in base all’agio del paziente, un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo, a seconda della risposta al trattamento. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. I disturbi dopo l’iniezione sono va-

riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti ripetitivi. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee.

Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP, che tipicamente ha 2-3 fasci, e dell’EBP. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale, che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP, soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y, una volta identificato, può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. ■

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni

• Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. 2-14 giorni

• Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.

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• I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. 1-6 settimane

• Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Sindrome da intersezione del polso

Estensore radiale breve del carpo

S. Brent Bortzman, MD

Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio, tre dita prossimalmente all’articolazione. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain; Tabella 1-10). Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta, in modo da evitare di

Estensore radiale lungo del carpo

Abduttore lungo del pollice

Estensore breve del pollice

Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)

affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.

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Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es., remare). Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es., evitare un’eccessiva torsione del polso). Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni

• Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. • Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. 2-4 settimane

• Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at-

tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. 4-6 settimane

• Proseguire il programma di rinforzo. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. • Usare il tutore secondo necessità. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice, inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

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Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite

Dati clinici

Diagnosi differenziale

Sindrome da intersezione

Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso, a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain, che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare; il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.

Sindrome di Wartenberg, tenosinovite di de Quervain

di de Quervain

Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare; il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico.

Artrosi della prima CMC; frattura e mancata consolidazione dello scafoide; artrosi radiocarpica; sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione.

Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso; anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi; dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione.

Instabilità dell’estensore ulnare del carpo; lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare; lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale; sindrome da impatto ulnocarpale; artrosi della radioulnare distale; rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna.

Sindrome del canale del flessore radiale del carpo

Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso.

Ganglio del retinacolo; artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio; artrosi della prima CMC; frattura e frattura non consolidata dello scafoide; artrosi radiocarpica; lesione del ramo cutaneo palmare del mediano; sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita).

Dito a scatto

Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito.

Malattia del tessuto connettivo; lacerazione parziale del tendine; corpo estraneo; ganglio del retinacolo; infezione; sublussazione del tendine estensore.

Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.

quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane, per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”.

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori, per cui può sembrare

che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73). Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento, medialmente dal quarto compartimento, distalmente dal legamento intercarpale dorsale, prossimalmente dal legamento radiocarpico. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. L’exeresi di queste cisti, come quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine.

Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche

Masse neoplastiche

Extrascheletriche

Tessuti molli

Aneurisma/malformazione arterovenosa

Tumore benigno (condroma, fibroma, tumore a cellule giganti della guaina tendinea, emangioma, lipoma, neuroma)

Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato

Tumore maligno (sarcoma epitelioide, istiocitoma fibroso maligno, metastasi, sarcoma sinoviale)

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche

Masse neoplastiche

Extrascheletriche

Tessuti molli

Granulomi da corpo estraneo

Scheletriche

Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo

Tumore benigno (cisti, condroma, tumore a cellule giganti, osteocondrosi collagena, osteoma osteoide)

Ganglio del nervo

Tumore maligno (condrosarcoma, metastasi, osteosarcoma)

Sperone periarticolare

Infettive

Post-traumatiche (neuroma, residui tendinei)

Fungus, micobatteri, piogeni, tubercolosi

Fibrosi da uso ripetitivo

Malattie/metaboliche

Cicatrice Intrappolamento del tendine

Artrite reumatoide e malattia reumatoide, nodulo reumatoide, cisti sinoviale, tenosinovite

Sclerosi tuberosa

Gotta e pseudogotta

Scheletriche

Nevrite (NPI), vasculite, amiloidosi

Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.

Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa)

Area intratendinea (ganglio)

Guaina dei flessori (cisti retinacolare)

Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio)

Canale di Guyon (ganglio)

Carpo volare (ganglio)

Carpo ulnare (ganglio)

Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

Esame obiettivo (Fig. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. • Per le cisti volari del polso, la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari, per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare.

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Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo, che può includere iniezioni di corticosteroidi. • Se i sintomi persistono, può essere indicata l’exeresi della cisti. • Di solito, con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale), ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane

• Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi.

4-6 settimane

• Consentire le normali attività secondo tolleranza. 6 settimane

• Permettere un’attività piena.

2-4 settimane

• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. • Rimuovere lo splint a 4 settimane.

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • •

Noduli di Heberden (molto frequenti). Noduli di Bouchard (frequenti). Cisti mucose (occasionali). Ridotta mobilità delle IF interessate. Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale).

Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • •

Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare, opposizione). Ridotta forza dell’opposizione e della presa. Test di compressione anormale. Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi).

Sindrome del canale carpale • • • • •

Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC, la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare, che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP. Artrite reumatoide • • • • •

Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). Deformità secondarie nei casi più gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).

Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • •

Presenti i segni cardinali di Kanavel. Dita in posizione flessa a riposo. Tumefazione lungo la faccia volare del dito. Dolorabilità sulla faccia volare del dito, lungo il decorso della guaina dei flessori. Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato.

Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • •

La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Segno di Froment positivo (variabile).

Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es., nell’afferrare la maglia di un giocatore). • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita, più flesse. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso

79

Masse al polso (possibili cisti)

Storia ed esame obiettivo tipici

Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali

Asintomatico

Storia ed esame obiettivo atipici

Studi sul siero e indagini speciali (RM, TC, ultrasonografia). Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra)

Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico

Volare (30-40%)

Dorsale (60-70%)

Infiltrare il polso

Aspirazione diretta, iniezione di corticosteroidi

Recidiva

Risoluzione

Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario, con puntura la seconda e la terza volta

Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%)

Recidiva (15%)

Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione immediata delle dita, dell’avambraccio, del gomito e della spalla, non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)

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Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito

Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. Con poche eccezioni, il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 21). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.

Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. da 2-2 a 2-5) Sede

Disturbo possibile

Anteriore

Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori)

Mediale

Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua

85

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La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore

Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite

Laterale

Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite

LCM, legamento collaterale mediale. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. J Muscoloskel Med 10(3):20-28, 1988.

Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore, l’esaminatore deve ricercare i dettagli, che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. • L’intensità dei sintomi. • La durata dei sintomi. Laterale

• Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. • Intensità. • Durata. • Tipi e proporzione dei lanci. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). • Periodi di riposo attuati. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es., fase di carico, accelerazione, accompagnamento). • Limitazione del movimento. • Sintomi di blocco o di checkrein. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero

Solco sopracondiloideo laterale

Fossa coronoide Epicondilo mediale

Epicondilo laterale Fossa radiale Solco trocleare Capitello omerale

Troclea

Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale

Processo coronoide

Tuberosità ulnare

Radio Ulna

Figura 2-1. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare.

Capitolo 2: Lesioni del gomito

Capsula anteriore

87

Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano)

Tendinite del bicipite

Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite

Borsite bicipitale

Olecrano: frattura, avulsione

Borsite olecranica

Frattura da stress

Rottura del bicipite

Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione.

sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. Si può effettuare in posizione supina, prona o seduta. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.

Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). • Gomito valgo. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. • Retrazione anteriore della capsula. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o

Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale)

Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori

Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale

Sindrome del nervo ulnare

Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi

Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti)

Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh WM,, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

• Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti, che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos-

sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”, che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni, fratture o corpi liberi. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide.

Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo

Sindrome del pronatore rotondo

Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente).

Dolorabilità nell’avambraccio, prossimalmente, sul pronatore rotondo.

Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. Aumentata lassità in valgo (variabile).

Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice, indice, medio e lato radiale dell’anulare (variabile).

Sindrome del canale ulnare

La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi.

Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare.

Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).

Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito, medialmente).

Rara, ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale.

Test di compressione del nervo ulnare positivo.

La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale).

Test di flessione del gomito positivo (variabile). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo, al lato ulnare dell’anulare e della mano. Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile).

Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). Sindrome del nervo interosseo anteriore

Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile).

Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O).

Segni di concomitante instabilità dell’ulnare, instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente).

Ipostenia del pronatore quadrato (variabile).

Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati.

Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore.

Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale).

La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore.

Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile).

Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare).

Sindrome del canale radiale

Rottura del tendine del bicipite distale

Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale).

Edema

Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale.

Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti

Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito); si veda il testo.

Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite

Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU, ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. Poi iperflettere il gomito.

Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale; (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale; (3) forze di strappamento mediale posteriore; (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello), OCD, frattura epicondilare mediale, apofisite mediale, rottura del legamento mediale, formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. Effusione (variabile).

L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. La tensione (Fig. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito, la compressione si produce sul lato laterale del gomito.

Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM, legamento collaterale mediale.

Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. Spesso, dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale, progressivo, che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. (3) Durante il processo di riabilitazione, il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Infine, questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo, in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Laterale Laterale

Mediale

Mediale

Articolazione omeroradiale

Compressione omeroradiale

Legamento collaterale ulnare lacerato

Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo

Apofisi dell’epicondilo mediale

Conflitto

Mediale

Faccia posteriore dell’olecrano Laterale

Trazione

Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo

Compressione

Figura 2-6. A, Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. B, I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). Questo può portare a una lacerazione del LCU. C, Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale, una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU, l’apofisi dell’epicondilo mediale, il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. (A, Da Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996; B, Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1993; C, Da Fox GM, Jebson PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73, 1995.)

Capitolo 2: Lesioni del gomito

Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Vengono trattati anche il dolore, l’infiammazione e l’atrofia muscolare. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia, la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV), gli ultrasuoni e l’idromassaggio. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare, si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito, nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito, quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta, è frequente una retrazione in flessione del gomito. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione, le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi, ma di lunga durata. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare, omeroradiale e radioulnare. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul-

Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito.

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l’omero. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri, ma di lunga durata (Fig. 2-7). Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti, ma di lunga durata, questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. È importante notare che, se l’intensità dello stiramento è eccessiva, ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo, che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza, la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Per passare a questa fase, il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°), un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. In questa fase, vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Per migliorare la potenza, la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità, che è stato raggiunto un ROM indolore, completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase; simulano bene attività funzionali, come il lancio e le oscillazioni, e vengono eseguiti a velocità maggiori. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. Ad esempio, in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio, prevenendo così l’iperestensione. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica, passando a una fase eccentrica. Quando si avvicina all’estensione completa, l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo, attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio, il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio, mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”.

La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. All’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se non rinforzata, può portare in futuro a seri problemi per la spalla.

Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi

• Migliorare o recuperare il ROM completo. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. • Rallentare l’atrofia muscolare. Giorni 1-4

• Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).

Giorni 11-14

• • • •

Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori del polso, estensori, pronatori, supinatori). • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. Fase II: fase intermedia Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Ampliare il ROM. • Dare inizio ad attività funzionali. Settimane 2-4

Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione.

• Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). • Iperpressione in estensione al gomito. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. Settimane 2-4

• • • • •

Stiramenti in flessione-estensione. Esercizi per la presa con plastilina. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.

Giorni 5-10

• • • • • •

Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). Iperpressione in estensione. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Continuare con gli esercizi isometrici. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema.

• Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Ritorno graduale alle attività funzionali. Criteri per entrare nella fase III

• ROM completo, indolore. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. • Nessun dolore o dolore sopportabile.

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12

• Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. • Continuare con il programma per la spalla.

• Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza, la frequenza e la durata dei lanci. Nervo ulnare

Obliquo anteriore

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Obliquo posteriore

Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio, quando il gomito passa dalla flessione all’estensione, raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM.

Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria, l’anteriore e il posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione; il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio.

Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM.

Obliquo trasverso Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende tre fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)

• L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile; altre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso o dal tendine plantare. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM, che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk, Arrigo e Andrews

• Bicipite-tricipite. • Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso, romboidi, rotazione interna.

Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi

• • • •

Ampliare il ROM. Promuovere la guarigione del LCM. Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione.

Ampiezza del movimento

• Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). Esercizi

• Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Ghiaccio e compressione

Fase 2: fase intermedia Obiettivi

• • • •

Ampliare il ROM. Aumentare forza e resistenza. Ridurre dolore e infiammazione. Promuovere la stabilità.

Ampiezza del movimento

• Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). Esercizi

• Dare inizio a esercizi isotonici. • Movimenti di andata e ritorno del polso. • Estensione del polso. • Pronazione-supinazione.

Ghiaccio e compressione

Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Nessun dolore o dolorabilità. Nessun aumento della lassità. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.

Obiettivi

• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Esercizi

• Dare inizio a un programma di esercizi, che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. • Programma del bicipite-tricipite. • Supinazione-pronazione. • Flessione-estensione del polso. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica

• • • •

ROM completo, non doloroso. Nessun aumento della lassità. I test isocinetici rispondono ai criteri. L’esame obiettivo è soddisfacente.

Esercizi

• Dare inizio ai lanci con intervalli. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Continuare con gli esercizi pliometrici.

Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi

• Proteggere il tessuto che sta guarendo. • Ridurre dolore e infiammazione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 1 Tutori

• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).

ROM

• Flessione estensione attiva per il ROM del polso. Esercizi

• • • •

Esercizi per la presa. ROM del polso. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). Isometrici per il bicipite.

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori

• Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. Esercizi

• Dare inizio a esercizi isometrici del polso. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimana 3 Tutori

• Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). Esercizi

• Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi

• Aumento graduale del ROM. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Settimana 4 Tutori

• Tutore funzionale regolato a 0-120°. Esercizi

• Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. • Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione, supinazione. • Flessione-estensione del gomito. • Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. Settimana 6 Tutori

• Tutore funzionale (0-130°), esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). Esercizi

• Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito.

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa, una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una compressione del nervo o un trauma diretto. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme.

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. • Progredire con il programma per la spalla. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi

• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza. • Mantenere il ROM completo del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Settimana 9 Esercizi

• Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. • Continuare con il programma di esercizi isotonici, avambraccio e polso. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Settimana 11 Esercizi

• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es., golf, nuoto). Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi

• Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Ritorno graduale alle attività sportive. Settimana 14 Esercizi

• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Continuare con il programma di rinforzo. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. Settimane 22-26 Esercizi

• Ritorno graduale al lancio agonistico.

■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, crioterapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori, il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che, se riscontrata, va affrontata.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Bicipite

Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori

Brachiale

Tricipite

Gruppo dei muscoli flessori pronatori

Arcata di Struthers

Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite

Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso

Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita

Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo

Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito

Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)

Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi

• Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 1

• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). • Bendaggio compressivo. • Esercizi di presa, per il ROM del polso, e isometrici per la spalla. Settimana 2

• Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi

• Recuperare un ROM completo e indolore.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. Settimana 3

• Rimuovere lo splint posteriore. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito, in particolare per l’estensione completa. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Il programma per la spalla. Settimana 6

• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi

• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive.

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8

• Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli.

Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi

• Ritorno graduale alle attività sportive. Settimana 12

• Ritorno al lancio agonistico. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori

ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni, splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata), mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa, ripetuti più volte al giorno. • Se il trattamento conservativo fallisce, nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato, ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito.

• Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. • Di solito, l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione, perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7). • Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching

Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi

• • • •

Migliorare il ROM. Recuperare un’estensione passiva completa. Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione.

Giorni 1-3

• ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Mobilizzazione dell’articolazione. • Esercizi di presa con plastilina. • Esercizi per il polso e il gomito. • Compressione e ghiaccio ogni ora. Giorni 4-9

• ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Iperpressione in estensione – peso di 2,5 kg, gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno).

• Mobilizzazione dell’articolazione. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. Giorni 10-14

• • • •

Esercizi per il ROM passivo completo. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). Stiramento in estensione. Continuare con gli esercizi isometrici.

Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi

• Mantenere il ROM completo. • Migliorare gradatamente la forza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 2-4

• Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). • Estensione-flessione del gomito. • Estensione-flessione del polso. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi.

Settimane 4-6

• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

■

Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk, PT

1. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito; 5 minuti, più volte al giorno (non mostrato). 2. Presa Strumentazione per esercizi di prensione, plastilina, palline di gomma e simili. Utilizzarli quanto più possibile, in continuità, per tutto il giorno (non mostrato). 3. Stiramento dei flessori (Fig. 2-11) Estendere completamente il gomito. Con il palmo rivolto in alto, afferrare il palmo della mano e il pollice. Spingere il polso in basso quanto più possibile. Tenere contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. 4. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. Con il palmo rivolto in basso, far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. Tenere contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte, prima e dopo ogni seduta di esercizi.

tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. 5. Esercizi reciproci del polso (Fig. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in alto. Utilizzando un peso o un manubrio, abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. Tenere contando fino a due.

Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio, progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni, si può cominciare ad aggiungere pesi. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0,5 kg, progredendo fino a 5 serie di 10, secondo tolleranza. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0,5 kg, si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori), è consentito negli esercizi di rinforzo aumen-

Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Figura 2-14. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)

6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. Tenere contando fino a due. 7. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello, abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. Tenere contando fino a due, poi rilasciare. 8. Pronazione (Fig. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. Contare fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. 9. Supinazione (Fig. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po-

sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Tenere contando fino a due, poi riportare nella posizione di partenza. 10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0,52,5 kg. • Estensori (si veda la Fig. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il bastone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte. • Flessori Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso l’alto. 11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Portare il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del tutto l’arto. 12. “Curl” francese (Fig. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. Con la mano opposta sorreggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa, tenere contando fino a due.

Figura 2–13. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-16. Esercizi di supinazione. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-17. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 796.)

Figura 2-19. “Curl” francese. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Pronazione eccentrica dell’avambraccio

Supinazione eccentrica dell’avambraccio

(Fig. 2-20)

(Fig. 2-21)

Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione.

Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica), supinare contro la resistenza della banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. ■

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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• La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. • La flessione del gomito è la prima a recuperare, con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi.

Figura 2-20. Esercizi eccentrici di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)

È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente, per cui va evitata.

• Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti), ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano.

Classificazione Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale, dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento).

La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore, posterolaterale (la più frequente), posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime, che presentano un danno legamentoso minore, hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Perché si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve essere distrutta; anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente, è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti, quando la lesione interessa l’arto dominante. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione.

Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.

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La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)

• Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari, poi il paziente viene posto prono, con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. 2-23). Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica.

A

Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM, sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es., 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°), trattato con ghiaccio ed elevato. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam-

Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna, il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano.

B

Capitolo 2: Lesioni del gomito

po”, è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito, dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate.

Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute, quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione.

Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità, impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale).

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Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma, devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo, perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante.

Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4)

• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Usare crioterapia e SGAV. Fase 2 (giorni 4-14)

• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito, all’inizio regolata tra 15° e 90°. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo).

• Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. Fase 3 (settimane 2-6)

• Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso, estensioni del gomito, e così via. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano.

■

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La Riabilitazione in Ortopedia

Epicondilite laterale e mediale Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite.

La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”, di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito “anticipa” il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare bagagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. Anche rastrellare le foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale.

Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo

Estensore comune delle dita

Figura 2-24. A, Massa dell’estensore laterale. B, Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. (A, Ridisegnata da Tullos H, Schwab G, Bennett JB, Woods GW: Factors influencing elbow instability. Instr Course Lect 30:189-199, 1981; B, Da Schaffer B, O’Mara J: Common elbow problems, part 2: management specifics. J Muscoloskel Med 14[4]:30, 1997.)

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Figura 2-25. A, Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito, che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posizione corretta, l’arto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)

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Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. 2-26). Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. 2-27). La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. La sindrome del canale radiale (Fig. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. Altre patologie da prendere in considerazione sono la

borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula, una condromalacia o un’artrosi omeroradiale, una frattura del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito.

Figura 2-26. Test di Mill. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo, sede del dolore

Test di provocazione

Sintomi neurologici

Epicondilite laterale

Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale, il dolore aumenta con l’uso

Estensione contro resistenza del polso, pronazione contro resistenza dell’avambraccio

Nessuno

Patologia intrarticolare

Dolore al gomito generalizzato assiale

Test di compressione

Nessuno

Radicolopatia cervicale

Dolore diffuso laterale al gomito; dolore al collo e/o rigidità

ROM del collo limitato; test di Spurling positivo

Riflessi anormali, segni sensitivi o motori; EMG/SCN anormali

Sindrome del canale radiale

Dolore diffuso, vago all’avambraccio; Estensione contro resistenza del medio; dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale; dolore presente a riposo dell’avambraccio; positivo all’iniezione locale di lidocaina

Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%); EMG/SCN anormali (10%)

EMG, elettromiografia; SCN, studio di conduzione nervosa. Da Warhold LG, Osterman AL, Shiven T: Lateral epicondylitis, how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

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Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripetitiva di valvole). Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione, ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. Modificazioni delle attività, come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata, possono alleviare i sintomi (Fig. 2-30). Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-

Figura 2-27. Test di Maudsley per l’epicondilite. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso.

vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito, la supinazione e l’estensione del polso forzate.

Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi potenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse. (Da Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Figura 2-29. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto).

Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria.

Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è necessario correggere la meccanica del colpo. • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore, può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. 2-31 e 2-32). Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati, in modo che la contrazione massima

degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. 2-33). • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatura, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. 2-34). Se la distanza è di 11,5 cm, l’impugnatura deve essere 11,5. Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.

Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.

Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di calibro 25, centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC, senza penetrare nel tendine. • L’ago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e vengono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.

Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione, con leggera adduzione). • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.

Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. Epicondilo laterale

Estensore radiale breve del carpo

Capitolo 2: Lesioni del gomito

Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11,5 cm, la dimensione giusta dell’impugnatura è 11,5 cm. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research.)

Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso, i flessori del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.

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• Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiammatoria, con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. • La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi, con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi progressivi che non superino 2,5 kg. • Movimenti reciproci per il polso Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 serie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione), ma aumentare solo fino a 2 kg. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo, palmo verso il basso: fa il pugno, estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. Tenere per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. 2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo; il peso può essere aumentato gradatamente. Flessori con palmo verso l’alto, estensori con palmo verso il basso.

Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità; il peso può essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

A

C

B

D Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per l’estensione del polso. C, Esercizi con Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.

Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. 2-36 e 2-37). Per la forza dell’avambraccio e della mano, schiacciare ripetutamente una palla da tennis. • Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in maniera graduata, con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o

laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento.

Capitolo 2: Lesioni del gomito

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Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway, De Maio e Mangine

Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. Quando

Protocollo 1 (sintomi gravi)

Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati)

Protocollo 3 (sintomi risolti)

• Dolore a riposo. • Dolorabilità puntuale. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Edema. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°.

• Dolore solo nell’attività. • Minima dolorabilità puntuale. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • DFP >50%. • Nessun deficit di movimento.

• Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Nessun dolore riferito. • ROM completo. • DFP 60 anni), con gomiti “a bassa richiesta”, quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite, l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Per i pazienti con danni minimi o assenti, può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei.

Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli, il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma, si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli.

Liberazione Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale è teso, occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se sono tesi il tricipite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo, riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta, deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Le calcificazioni ectopi-

Capitolo 2: Lesioni del gomito

che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo, che può fare da blocco al movimento. Se uno dei legamenti collaterali è retratto, può essere allentato e allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, bisogna esciderla all’unione con il collo, prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Tanto più rigido è il gomito, tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito viene trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati, dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa), un’exeresi della testa del radio, un’osteotomia dell’olecrano, un’exeresi di osteofiti, uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che porterebbe a instabilità. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata, ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti, così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa.

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Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. Il becco dell’olecrano viene esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative, che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito, l’artrodesi non è un’opzione praticabile. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. Per i pazienti anziani, l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. 2. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. 3. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilità del gomito, vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore mobilità. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tunnel ossei. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito, viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nell’estremo distale dell’omero. I reperi per il centro sono la fac-

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La Riabilitazione in Ortopedia

cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. Artroplastica totale di gomito In generale, nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni, che non chiedono molto al loro gomito. Si sconsigliano gli impianti non vincolati, perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo, ma può non durare sufficientemente a lungo. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale, come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto, prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. L’impianto è cementato, si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa.

Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto, che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica), i traumi termici “di solito correlati al grado, ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1,6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. La diagnosi differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. Quando è interessato l’arto superiore, lo è di solito dal lato spastico, soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici.

La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dalle vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE, al fine di valutarne la maturità, e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. Classe II – limitazione subtotale. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. Classe III – anchilosi ossea completa. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite, riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si ritiene che i FANS, e in particolare l’indometacina, riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in intervento. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi, specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. Il timing dell’intervento è cruciale. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. La retrazione progressiva dei tessuti molli, possibile quando l’intervento è ritardato, va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto.

Riassunto Riassumendo, la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause intrinseche o da una combinazione delle due. La prevenzione, con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce, è cruciale nel trattamento della rigidità. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con

Capitolo 2: Lesioni del gomito

l’ortesizzazione. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative, è appropriata la liberazione delle parti molli. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate, artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non siano eccellenti. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili, mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%), di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia, sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. ■

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Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, Bernard R. Bach Jr, MD

Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola

Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. In secondo luogo, durante le attività sportive “da sopra il capo”, come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis, la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coinvolti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola è molto mobile sulla parete toracica. Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. La stabilità ossea della GO è accentuata 125

126

La Riabilitazione in Ortopedia

Acromioclaveare

Sternoclaveare

Glenomerale

Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei rotatori (II, vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del sottospinoso, del piccolo rotondo e del sottoscapolare. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III, vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C, Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea, ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare, lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da Hutchinson MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35, 1996.)

Scapolotoracica

A Processo

Sopraspinoso

coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale

Sottoscapolare (anteriore)

Grande tuberosità

Testa dell’omero Fossa glenoidea

Bicipite brachiale, tendine del capo lungo

Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore

Bi

Sottospinoso

Piccolo rotondo

Bii Legamento acromioclaveare

Acromioclaveare

Muscolo sopraspinoso Legamento costoclaveare

Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale

Biii

Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale

Muscolo sottoscapolare

C

Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione

140°

Rotazione interna/esterna

90/90

Traslazione Anteroposteriore

5-10 mm

Inferosuperiore

4-5 mm

Totale delle rotazioni Baseball

185°

Tennis

165°

dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la

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traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno stabile della spalla (Fig. 3-2). Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO, offrendo stabilità in molti modi diversi. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa, che a sua volta aumenta la stabilità articolare. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa più importante, costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero, dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2). Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia della scapolotoracica, può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo.

Capo lungo del bicipite brachiale Leg. glenomerale sup.

Sopraspinoso

Recesso sup. M. sottoscapolare Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988, p. 255.)

Cercine Leg. glenomerale medio

Sottospinoso Cavità glenoide

Recesso inf. Piccolo rotondo Leg. glenomerale inf. Capsula articolare

Post.

Ant.

Articolazione della spalla destra: vista laterale

128

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball

7000 gradi/sec

Servizio al tennis

1500 gradi/sec

Dritto al tennis

245 gradi/sec

Rovescio al tennis

870 gradi/sec

Velocità angolari Baseball

1150 gradi/sec

Forze di accelerazione Rotazione interna

60 Nm

Adduzione orizzontale

70 Nm

Taglio anteriore

400 Nm

Forze di decelerazione Abduzione orizzontale

80 Nm

Taglio posteriore

500 Nm

Compressione

70 Nm

Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante, perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti.

Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una

lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. Riscontri evidenti di una grave instabilità, di lacerazioni muscolari estese, di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati senza difficoltà. Reperti sottili, come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO, una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Perché la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. Lo scopo della riabilitazione, indipendentemente dalla patologia, è sempre il recupero funzionale. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta.

Non è raro, nel quadro attuale delle attività sanitarie, che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. Ad esempio, può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. Dopo una o due settimane senza progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero, una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Ad esempio, programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento, della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti speciali). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore, che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali.

Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare un esame generale, che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla, nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina-

tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, più frequentemente, di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. Come detto prima, un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante, perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabilità e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla, vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca, alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi, perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola.

Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta, pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.

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Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica, esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico

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La Riabilitazione in Ortopedia

Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetitivo. Ad esempio, una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es., inserzione della cuffia dei rotatori, spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia, rigidità, dolore, blocco, schiocchi, sublussazioni, conflitto con “arto morto”, limitazione della mobilità, crepitii, irradiazione alla mano. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per

quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare, con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto, ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”.

Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia, affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto

Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate, disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento

Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC, clavicola, AC Acromion, coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura

ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso, dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione

Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico

Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia, ipertrofia, scapola alata, asimmetria delle spalle, tumefazione, deformità, eritema, oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori, intrappolamento, lesione del nervo soprascapolare, disuso). • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. 3-3). • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura).

Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. • Una prominenza, un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica), una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata, con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla, che è un dato frequente e assolutamente non specifico. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. • Un conflitto primario o secondario. • Una borsite sottoacromiale. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare:

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La Riabilitazione in Ortopedia

• Una scapola alata, indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). • Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.

Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. L’esame del-

Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti).

la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-5). • Abduzione. • Flessione (Fig. 3-6). • Estensione (Fig. 3-7). La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate.

Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)

La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata, rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo, ma a una quasi normale mobilità passiva.

B A Figura 3-5. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Figura 3-7. Esame del ROM: estensione.

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Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico.

Esame neurologico Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilità e il ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. 3-8). • Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente.

Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico.

• Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. • Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. • La manovra di Wright è un test analogo, nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. • Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una SST. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. • Torpore, crampi, ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. • Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale, riducendo le dimensione del forame neurale. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale.

Figura 3-12. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.

• La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. Studi EMG possono confermare la diagnosi.

90° e pronazione (palmo verso il basso). Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. • Con il paziente supino sul tavolo, l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione, la rotazione esterna viene arrestata.

Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. 3-11). Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. • Per il test di Yergason (Fig. 3-12), l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a

Figura 3-11. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

• Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione, se lo è. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio, il test viene considerato negativo per una SLAP. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa, il test viene considerato positivo per una SLAP. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. • Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensibilità del 90,9%, una specificità del 96,9%, un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente, creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore.

Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. 3-13). • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame, con il braccio rilassato lungo il fianco. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap-

• • •

•

•

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plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolarmente o contemporaneamente. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto, rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore, che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna, mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione esterna, la faccia anteriore della capsula viene stirata, il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco.

I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo, un’iperestensione del gomito, un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita).

B

Figura 3-13. Segno del solco (si veda il testo). A, Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi, questo test rivela il segno del solco, una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. B, Segno del solco positivo alla spalla. Si noti la sublussazione inferiore. (A, Da Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)

136

La Riabilitazione in Ortopedia

Acromio Borsa sottoacromiale

B

A

Figura 3-14. A e B, L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)

Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che

esclude i deltoidi dall’esame), vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. 3-16). La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. Con l’arto leg-

Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso).

Figura 3-16. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

137

Test per il conflitto

germente abdotto, flesso e ruotato in dentro, il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. 3-17). Si chiama test isolato del sopraspinoso. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto, esteso al gomito, da una completa elevazione a 90° di abduzione. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio, che al contrario “cade” anche in prove ripetute.

Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori, la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. La cuffia dolente, indebolita, non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero, concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite, una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite, rottura o conflitto sottoacromiale). L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es., dolorabilità all’inserzione della cuffia, tendinite del RTC, ecc.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. 3-21). • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°.

Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori.

Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).

Figura 3-17. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste.

138

La Riabilitazione in Ortopedia

Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè, una lassità anteriore della GO). La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22.

Figura 3-20. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo).

• Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo Zaslar (1999), ha una sensibilità dell’88%, una specificità del 96%, un valore predittivo positivo dell’88%, un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%.

Figura 3-21. Test della resistenza alla rotazione interna.

Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. • Con il braccio a 90° di abduzione, il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale, contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente, con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO, a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. • Secondo Gross e Distefano (1997), questo test ha una sensibilità del 91,9%, una specificità dell’88,9%, un valore predittivo positivo dell’87,1%, un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90,2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno, una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione, rotazione interna e massima estensione (la posizione del-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

139

Controforza

Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente, con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. C, L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

•

• • •

l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. Se l’apprensione scompare, il test è più specifico per un’instabilità anteriore. Se il dolore viene eliminato, il test è più specifico per un conflitto interno. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. In caso contrario, il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore.

Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino.

Figura 3-23. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. (Da Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

tavolo, il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. • Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione, dolore o apprensione.

Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. 3-28). Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo).

• Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla, mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore, alla crepitazione e all’apprensione. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del

Il “clunk” test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro, mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito, provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente, mentre con l’altra mano ruota l’omero. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. Il test del “crank” del cercine (Fig. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic, oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%.

Figura 3-25. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo).

Il test di O’Brien (Fig. 3-31) (test di compressione attiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il paziente in piedi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

141

Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore. D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

• Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra.

• Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero, e aumenta il grado di adduzione. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.

Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica, un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC, ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo.

Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo.

Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità. Il maggior deterrente al movimento è il dolore, responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il

Pollice

Pollice

Coracoide Clavicola Testa dell’omero

Coracoide Testa dell’omero

Acromion Dita posteriormente

Acromion Dita posteriormente

Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)

Clavicola

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Figura 3-30. Test del crank. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

143

dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti dolorosi, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si può dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Per i pazienti chirurgici, è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria, in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35). Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi.

Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B, In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 336). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla, può essere un muro, una porta o un tavolo. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Inizialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. 3-38). Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-

Figura 3-32. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC.

Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento, permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero-

A

B

C Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

B A Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B).

A

C

B

D Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco. C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.

145

146

La Riabilitazione in Ortopedia

B A Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna.

sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. Durante questa manovra, il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto, a 30°, 60°, 90° o 120°. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità, si possono istituire esercizi più aggressivi. Gli

esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta, nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace, o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°, in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. Sono una componente di tutte le attività atletiche. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla

Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione della scapola.

A

B

C

Capitolo 3: Lesioni della spalla

A

B

C

D

E

F

G

147

H Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri.

medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili traumi.

È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-

148

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).

C

tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. Senza automotivazione, qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinché li esegua regolarmente. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità, sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di

aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero.

Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo anteriore dell’acromion, il legamento coracomerale e la AC (Fig. 3-41). L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè, vi è meno

Capitolo 3: Lesioni della spalla

149

B B

A A

Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).

Acromion Arco

Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione

Legamento CA

Età tipica

Età inferiore a 25 anni, ma può comparire a qualsiasi età.

Decorso clinico

Lesione reversibile.

Segni fisici

• Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. • Segno di conflitto positivo. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa.

Stadio 2: fibrosi e tendinite

Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996).

Età tipica

25-40 anni

Decorso clinico

Non reversibile dalla modificazione delle attività.

Segni fisici

I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. • Limitazione del ROM attivo e passivo.

spazio per la testa dell’omero sotto l’arco), il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-42).

Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. 3-43). Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori, che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. Neer ha inoltre defi-

Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica

Superiore a 40 anni.

Decorso clinico

Non reversibile.

continued continua

150

La Riabilitazione in Ortopedia

Acromion

Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici

I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM, più pronunciato nel movimento attivo. • Atrofia del sottospinoso. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. • Dolorabilità sulla AC.

nito tre stadi di conflitto, in rapporto all’età del paziente, ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla, ipostenia e parestesie all’arto superiore. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale, è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace.

Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro-

Arco Legamento CA

Figura 3-43. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996).

miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. All’esame clinico, il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la

Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè, di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion), il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement. In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

151

Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura

Caratteristiche anormali

Articolazione acromioclaveare Acromion

Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione

Coracoide Cuffia dei rotatori

Omero

Figura 3-44. Approccio per un’infiltrazione della AC. Modificata da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial Impingement. In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC, che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione, un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-44). L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di

Tipo I

Tipo II

conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio, a uncino) (Fig. 3-45).

Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO, i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e

Tipo III

Figura 3-45. Differenti morfologie dell’acromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

152

La Riabilitazione in Ortopedia

Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici

Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori

Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale

Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale

Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3- 46. Sviluppo di un conflitto secondario.

un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. 3-42). Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola, il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola, che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. 3-46). I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”, come il baseball, il nuoto, la pallavolo o il tennis. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. All’esame obiettivo, l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata, come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della scapola, come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore, che contribuisce al problema del conflitto. Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione

dei sintomi di “conflitto secondario”. Spesso, il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”.

Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico, perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Ad esempio, se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO, il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore, non nell’acromioplastica. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine, ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di instabilità persistono. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta, gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i sintomi migliorano, si aumenta l’ampiezza del ROM. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero, il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto secondario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità, come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi (Fig. 3-47). Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica, contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Storicamente, il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre, dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-

Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola.

153

glioramento possibile con il programma conservativo. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore, sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO, il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO), ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a seconda dell’eziologia. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio, una minore morbilità operatoria, una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. Normalmente, la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza, una completa conoscenza della patoanatomia, tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia, o shrinking della capsula articolare, richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente, prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio, vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica.

154

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews

Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso, sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto, ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi

• • • •

Ridurre dolore e tumefazione. Ridurre l’infiammazione. Ritardare l’atrofia muscolare. Conservare o migliorare la mobilità.

Riposo attivo

• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es., il lancio). ROM

• Esercizi pendolari. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. • Corda e carrucola. • Flessione. • Barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna neutra.

• Aumentato ROM. • Arco doloroso solo in abduzione. • Funzione muscolare migliorata. Obiettivi

• Ristabilire un ROM indolore. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. ROM

• Corda e carrucola. • Flessione. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). • Barra a L. • Flessione. • Abduzione (movimento indolore). • Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a 90° di abduzione. • Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a 90° di abduzione. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. 3-48). Mobilizzazione articolare

• Gradi 2, 3 e 4. • “Scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. Modalità

• Crioterapia. • Ultrasuoni/ionoforesi.

Mobilizzazione articolare

• Gradi 1 e 2. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. Modalità

• Crioterapia. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Esercizi di rinforzo

• Isometrici (submassimali). • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Bicipite. • Deltoide (anteriore, medio, posteriore). Educazione del paziente e modificazione delle attività

• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”, di raggiungimento e di sollevamento. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2

• Riduzione di dolori e/o sintomi.

Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della capsula.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

155

Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo

• Continuare con gli esercizi isometrici. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo

Test isocinetico

• Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Abduzione-adduzione. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica

Criteri per il passaggio alla fase 3

• Ridurre dolore e sintomi. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. • Migliorare la forza muscolare. Obiettivi

• Normalizzare il ROM. • Attività normali senza dolore. • Migliorare le prestazioni muscolari. ROM

• Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). Esercizi di rinforzo

• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. • Sul fianco, posizione neutra. • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Prono. • Estensione. • Abduzione orizzontale. • In piedi. • Flessione a 90°. • Sopraspinoso. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Push-up contro il muro. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4

• ROM completo, indolore. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • 70% della forza controlaterale. Obiettivi

• Aumentare la forza e la resistenza. • Aumentare la potenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.

• Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5

• • • •

ROM completo, indolore. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Test isocinetico che soddisfa i criteri. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivo

• Attività senza limitazione e priva di sintomi. Test isocinetico

• 90/90 di rotazione interna ed esterna, 180°/sec, 300°/sec. • Abduzione-adduzione, 180°/sec, 300°/sec. Dare inizio a un programma di interval training del lancio

• Lancio. • Tennis. • Golf. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità

• Barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Autostretching della capsula. Esercizi isotonici

• Sopraspinoso. • Estensione da prono. • Abduzione orizzontale da prono. Esercizi con Theraband

• Rotazione interna e esterna. • Posizione neutra o 90/90. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni

• ROM • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60° di abduzione. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). Immobilizzazione

• La mobilizzazione precoce è importante. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. • Farmaci. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • 40° di rotazione esterna. • 60° di abduzione. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro arto (si veda la Fig. 3-48). • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora.

Mobilità del gomito

• Passiva progredendo verso l’attivo. • 0-130°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa con palla da tennis, plastilina, palla di Neer. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Minimi dolore e dolorabilità. • Mobilità quasi completa. • Buona “forza muscolare”, 4/5 del normale. Restrizioni

• Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). Immobilizzazione

• Nessuna. Controllo del dolore

• FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. Mobilità

• Obiettivi. • 160 ° di flessione. • 60° di rotazione esterna. • 80° di abduzione. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula posteriore. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-38). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

157

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione, abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband, di diverso colore, che offrono una resistenza progressiva da 0,5 a 3 kg con incremento di 0,5 kg. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 337). • Adduzione della scapola (romboide, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38). Nota. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. Se questo regime è troppo facile per il paziente, aumentare la resistenza, non il numero di ripetizioni. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3

• • • •

ROM completo senza dolore. Dolore minimo o assente. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto.

Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali.

Movimento

• Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. Rinforzo muscolare

• Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio, per tre serie. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola

• Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. • Dapprima passivi, poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo, senza dolore. Assenza di dolore o dolorabilità. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. Programma di interval training progressivo, sistematico, per il ritorno all’attività sportiva

• • • •

Lanciatori. Tennisti. Golfisti. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. Segnali di allarme

• Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. • Dolore continuo – soprattutto notturno. Trattamento dei “problemi” citati

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore, come già descritto. • Se non si ha miglioramento, si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico, come descritto. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario.

158

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk

Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. Il programma è basato sulla fisiologia, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo.

Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo

Fase 1: fase della mobilizzazione

Obiettivi

Obiettivi

• Ristabilire un ROM non doloroso. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. ROM

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con barra a L. • Flessione-estensione. • Abduzione-adduzione. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire a 45° e poi a 90°). • Autostretching (della capsula). Esercizi di rinforzo

• Isometrici. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione, ultima fase. Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, terapia strumentale.

Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo non doloroso. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Forza al 70% del lato controlaterale. • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. Sottolineare nella fase 3

• Esercizi di rinforzo a grande velocità, ad alta energia. • Esercizi eccentrici. • Schemi diagonali. Esercizi

• Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso, deltoide). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il controllo neuromuscolare.

Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. Obiettivi

• Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Esercizi

• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Muscolatura della spalla. • Muscolatura scapolotoracica. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. • Dare inizio a esercizi del tronco. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla

• Mobilizzazione articolare. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale, secondo necessità.

Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. • Programma di interval training progressivo. Controlli

• Test isocinetici. • Esame clinico.

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Capitolo 3: Lesioni della spalla

Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. Gli atleti che svolgono attività come nuoto, tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla, richiesta per eseguire questi gesti overhead, nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dell’intensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Una

Wind-up Partenza

Primo caricamento Le mani si separano

tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero, la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo caricamento, accelerazione, decelerazione e accompagnamento (Fig. 3-49). • Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota all’esterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, generando un momento. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti, la spalla dominante completa la

Secondo caricamento Piede a terra

Massima rotazione esterna

Accelerazione

Decelerazione Rilascio della palla

Accompagnamento Fine

Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

massima abduzione e rotazione esterna. In questo estremo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in-

stabilità anteriore. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Durante questa fase, le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. • È importante la localizzazione del dolore, così come la documentazione di qualunque modificazione recente

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età

Gruppo instabilità

Gruppo conflitto

Gruppo IA Nessuna instabilità

Conflitto esterno

Sede del conflitto

Acromion anteroinferiore Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare

Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta

Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane*

Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico

Conflitto interno

Arco glenoideo

Conflitto interno

Arco glenoideo

Assenza di conflitto

*Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età.

Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

nel protocollo di allenamento. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla, una rigidità posteriore della capsula, un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione, sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. La Fig. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. I programmi di rieducazione per i lanciatori, i giocatori di posizione, i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati, tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla, indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. La diagnosi e il trattamento

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Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale

ER

98-105%

Compressione bilaterale

IR

105-115%

Compressione bilaterale

ABD

98-103%

Compressione bilaterale

ADD

110-125%

Rapporto unilaterale

ER/IR

66-70%

Rapporto unilaterale

ABD/ADD

78-85%

Rapporto peak torque/peso del corpo

ER

18-22%

Rapporto peak torque/ peso del corpo

IR

28-32%

Rapporto peak torque/ peso del corpo

ABD

24-30%

Rapporto peak torque/peso del corpo

ADD

32-38%

*Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. ABD, abduzione; ADD, adduzione; ER, rotazione esterna; IR, rotazione interna. Modificata da Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med 23[3]:307, 1995.

detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate, seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi, l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale, per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4.

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente, un buon riscaldamento graduale, un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento, affaticamento, sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità, o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. Fattori di affaticamento, superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. Lanciare quando si è stanchi, affaticati o con fibre muscolari rigide. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse, stretching, lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e Zarins. Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching, riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina, flessibilità e un normale ROM. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga, seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile, nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione), i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili, suggerite dall’esperienza. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. • Infine, sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza, il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori, della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. 3-52).

• Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998).

Capitolo 3: Lesioni della spalla

A, Stiramento della capsula inferiore. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Quando si avverte una sensazione di stiramento, tenere per 5 secondi e ripetere.

B, Stiramento della capsula posteriore. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida.

C, Stiramento della capsula anteriore. In piedi, nel vano di una porta, il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Tenere per 5 secondi e ripetere. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale.

Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina, spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Tenere lo stiramento per 5 sec.

E, Stiramento del grande pettorale. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo, a circa 90° di abduzione, con gli avambracci poggiati al muro. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. Tenere ____ sec. Ripetere ___ volte.

F, Stiramento del bicipite. In posizione seduta, con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito; tenere lo stiramento per 5 sec.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

A, Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Schema diagonale D2 di flessione. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito, iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Dopo aver ruotato il palmo in avanti, flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso e palmo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo verso il basso, fino a raggiungere i 90°. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Non superare l’altezza della spalla. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Figura 3-52. A-J, Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

C, Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. Con la mano del lato colpito, afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Cominciando con il palmo verso il basso, ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In posizione prona sul tavolo, con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

E, Rotazione interna a 90° di abduzione. In piedi, con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il gomito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale, lentamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Rotazione esterna a 90° di abduzione. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

F, Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. In piedi, con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito, controllando la tensione. Assistere con l’altra mano, flettendo il braccio per l’intero ROM. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni.

G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo, palmo verso l’alto. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile, poi rialzarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Estensione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile, poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Pronazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Supinazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio, portandolo in massima supinazione. Tenere contando fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up contro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione) Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

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tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini.

Dimensioni della lacerazione I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori Obiettivo 1

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

• All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

174

La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

Immobilizzazione

• Breve immobilizzazione in reggibraccio. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta. Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

175

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione) Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla. Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo. Immobilizzazione

• Nessuna Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta. Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM. Rinforzo muscolare

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo. Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

176

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta. Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.

Trattamento dei segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

Segnali di allarme

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione. Immobilizzazione

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane. Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento. Mobilizzazione della spalla

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate. Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive. Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort. Controllo del dolore

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta. Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°. Esercizi

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM. Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione) Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6 Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni. Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38). Obiettivi

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi. Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte. Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

179

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead. Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano *Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

•

•

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori Dimensioni della lesione

Linee guida

Programma riabilitativo

Piccola (≤1 cm)

Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane

Tipo 1

Da media a grande (2-4 cm)

Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane

Tipo 2

Da grande a molto estesa (≥5 cm)

Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane

Tipo 3

Capitolo 3: Lesioni della spalla

181

A, In posizione supina, con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere.

B, In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. Usando l’altro arto, spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere.

Figura 3-60. Esercizi per il ROM attivi assistiti, rotazione esterna. (A e B, Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

• Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”, definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. 3-62). • In questa posizione, il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1,5-2 kg) per resistere alla flessione, all’estensione, all’abduzione orizzontale e all’adduzione. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. 3-63). Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori, mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero.

• Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita, provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. 3-42), legata a un mancato controllo della testa omerale. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°, l’intero moncone della spalla si eleva. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito, gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°, 60°, 90°). La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola), (2) sul fianco (Fig. 3-64) e poi (3) seduto. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta, da

182

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-61. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola.

1,5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. 3-65). • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. 3-39). Quando la forza migliora, si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. Si insiste sulla rotazione esterna.

Solo deltoide

Figura 3-63. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con l’arto al fianco, la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Pertanto, l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. A 90-100° di elevazione dell’arto, il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.)

Figura 3-62. Esercizio di stabilizzazione ritmica. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali.

• Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

183

Figura 3-64. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO.

Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO.

• A 8 settimane, si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità, con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • A 3 mesi, il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. • Tennisti. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). • Le tavole di interval training sono a p. 193. • Golfisti. • Lo swing è consentito a 16 settimane. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi.

• Le figure dell’interval training sono a p. 195. • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente, perché la fissazione è meno forte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [40 anni: 3-5 giorni. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. • FANS – per ridurre l’infiammazione. • Fisioterapie • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo. Mobilità della spalla

• Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. Mobilità del gomito

• Passiva – progressione all’attiva. • 0-130° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.

Rinforzo muscolare

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola, fin dalla fase 1, per i pazienti di età ≥30 anni. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • Rinforzo della presa. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità ridotti. • Immobilizzazione adeguata. Restrizioni

• Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. Immobilizzazione

• Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. Mobilità della spalla Obiettivi

• 140° di flessione in avanti. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Esercizi

• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi attivi per il ROM.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

199

Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3-37 e 3-39). • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola). Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Restrizioni

• Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • Abduzione – rotazione esterna. • Mobilità della spalla. • 160° di flessione. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi

• 160° di flessione. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. Esercizi

• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi attivi per il ROM. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve essere rilasciato al fianco.

• Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili bande di sei colori, che offrono una resistenza da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. 3-37 e 3-59). • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. 3-38). • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4

• Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna, con il braccio a 30-45° di abduzione. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Migliorare forza, potenza, resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Recuperare una mobilità completa. Restrizioni

• Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. Controllo del dolore

• Come delineato nella fase 3. Mobilità della spalla Obiettivi

• Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. continua

200

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

A

B

Figura 3-67. Esempio di uno schema di PNF. A, Inizio. B, Fine.

Esercizi

• Utilizzare esercizi per il ROM passivi, attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. Stretching della capsula

• Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48). Rinforzo muscolare

• Continuare con il rinforzo della cuffia, degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. • Da 8 a 12 ripetizioni, per 3 serie.

Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Programma di interval training progressivo, sistematico per il ritorno allo sport

• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi.

Esercizi per la resistenza dell’arto superiore

• Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. • Ergometro per gli arti superiori. Esercizi propriocettivi

• Schemi di PNF. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5

• • • •

ROM senza dolore. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. Recupero del 70-80% della forza della spalla. Esame obiettivo soddisfacente.

Obiettivi

• Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo.

Segni di allarme

• Instabilità persistente. • Limitazione di mobilità. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. • Instabilità recidivante, con tre o più episodi nell’anno, oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

201

Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk

Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. • Condizione acuta rispetto a cronica. • Stato del ROM e della forza. • Richiesta di prestazioni e attività. Fase 1: fase acuta Obiettivi

• Ristabilire un ROM non doloroso. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre dolore e infiammazione. Nota. Durante la fase precoce, bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. Riduzione di dolore e infiammazione

• Fisioterapie (ad es., ghiaccio, elettroterapia). • FANS. • Mobilizzazione articolare cauta. Esercizi per il ROM

• Esercizi pendolari. • Circonduzioni. • Corde e carrucole. • Flessione. • Abduzione a 90°, progredire fino a ROM completo. • Barra a L. • Flessione. • Abduzione. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Stretching della capsula posteriore. • Ergometro per l’arto superiore. L’iperestensione della spalla è controindicata. Esercizi di rinforzo

• Isometrici. • Flessione. • Abduzione. • Estensione. • Rotazione interna (multiangoli). • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa).

Obiettivi

• Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Dare inizio al rinforzo isotonico

• • • • • • • • • •

Flessione. Abduzione a 90°. Rotazione interna. Rotazione esterna sul fianco a 45°. Elevazione del moncone della spalla. Estensione. Adduzione orizzontale. Sopraspinoso. Bicipite. Push-up.

Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione

• Rotazione interna. • Rotazione esterna. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla

• Continuare con la mobilizzazione articolare. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla

• Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. 3-67). • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. 3-64 e 3-65). Continuare con la fisioterapia (secondo necessità)

• Ghiaccio, elettroterapia. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo, non doloroso. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. Obiettivi

• Migliorare forza, potenza e resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare il paziente/atleta all’attività. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP)

Fase 2: fase intermedia

Continuare con il rinforzo eccentrico

Criteri per passare alla fase 2

Incentivare gli esercizi di PNF

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • Test manuale “buono” di rotazione interna, rotazione esterna, flessione e abduzione.

• • • •

Flessione-estensione. Abduzione-adduzione. Rotazione interna-esterna. Adduzione/abduzione orizzontale.

continua

202

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici

• • • •

Con tubi elastici Push-up al muro. Palla medica. Scatole.

• Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore

Fase 4: ritorno alle attività

Dare inizio a un programma di interval training

Criteri per il passaggio alla fase 4

Continuare con la fisioterapia (secondo necessità)

• • • •

ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Esame isocinetico soddisfacente. Esame clinico soddisfacente.

Follow-up

• Test isocinetico. • Programma di interval training progressivo. • Programma di esercizi di mantenimento.

Obiettivi

• Mantenere un livello ottimale di forza, potenza e resistenza.

Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili, fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane, soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. In questa popolazione, un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. Tuttavia, con il ritorno alla successiva stagione sportiva, se l’instabilità diventa sintomatica, l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni, il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva, soprattutto per l’atleta di alto livello. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile, con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti, identica per entrambe le procedure. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia, che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni

cosmetiche, minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori, le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze, tra le quali: • Limitazione della mobilità. • Instabilità recidivante. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. • Sviluppo di un’artrosi. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna).

Per queste ragioni, gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. 2. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. 3. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). 4. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione)

Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula, ecc. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale

Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo

Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach, Cohen, Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni

• Mobilità della spalla. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Dopo 10 giorni, si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto, fino a 45° di abduzione. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare, ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es., abduzione-rotazione esterna). Immobilizzazione

• Immobilizzazione in reggibraccio. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero.

• Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Dopo 10 giorni, si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto, fino a 45° di abduzione. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. • Esercizi. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach, Cohen, Romeo Mobilità del gomito

• Passivi – progredire ad attivi. • 0-130° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B). • Rotazione interna. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo della presa. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. Restrizioni

• Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Abduzione – rotazione esterna. • Nota. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità, la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. Immobilizzazione

• Reggibraccio – rimuovere. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 50° di rotazione esterna. • 70° di abduzione.

• Esercizi. • Esercizi attivi per il ROM. • Nota. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B). • Rotazione interna. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0,5 a 3 kg con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-68; si vedano anche le Fig. 3-37 e 3-59). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore).

Capitolo 3: Lesioni della spalla

205

Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach, Cohen, Romeo

A

B

Figura 3-68. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine.

Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Recuperare il movimento completo della spalla. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO.

• Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla Obiettivi

• • • • •

Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. Esercizi attivi per il ROM. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. 3-48]).

Rinforzo muscolare

• Rinforzo dei muscoli della cuffia, tre volte la settimana, da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-39). Allenamento alla resistenza dell’arto superiore

• Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. • Ergometro per l’arto superiore. continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach, Cohen, Romeo Esercizi propriocettivi

• Schemi di PNF (si veda la Fig. 3-67). Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Programma di interval training progressivo, sistematico per il ritorno all’attività agonistica

• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi, ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi.

Segni di allarme

• Instabilità persistente. • Perdita di mobilità. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore, come delineato sopra. • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento.

Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi

• Proteggere la lesione chirurgica. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2

• Reggibraccio (1 settimana). • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • ROM per la mano e il gomito. • Esercizi per la presa. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. • Flessione secondo tolleranza. • Abduzione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Isometrici submassimali. • Stabilizzazione ritmica. • Crioterapia, secondo necessità. Settimane 3-4

• Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Flessione a 120-140°. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Estensione della spalla. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna.

• Manubri, deltoide, sopraspinoso, bicipite, sottoscapolare. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica, PNF. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. Settimane 5-6

• Progredire con il ROM secondo tolleranza. • Flessione a 160° (massimo). • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rotazione interna a 75°. • Rotazione esterna a 70-75°. • Estensione della spalla a 30-35°. • Mobilizzazione articolare, stretching, ecc. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Ergometro per l’arto superiore, braccio a 90° di abduzione. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). • Continuare con gli esercizi isotonici. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. Settimane 6-7

• Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Flessione: 165-175°.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

207

Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi

• • • •

Ripristinare un ROM completo. Normalizzare l’artrocinematica. Migliorare la forza muscolare. Migliorare il controllo neuromuscolare.

Settimane 8-10

• Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Mobilizzazione articolare, stretching della capsula, stretching attivo e passivo. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. • Tecnica manuale di PNF. • Esercizi di controllo neuromuscolare. • Rinforzo isocinetico. Settimane 10-14

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. Si può dare inizio a nuoto, swing nel golf controllati. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14).

Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Stabilità soddisfacente. Forza al 70-80% del lato controlaterale.

Obiettivi

• Migliorare forza, potenza e resistenza muscolare. • Migliorare la resistenza muscolare. • Conservare la mobilità. Settimane 14-20

• Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. • Autostretching della capsula (anteriore, posteriore e inferiore). • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). • Continuare con PNF contro resistenza manuale. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). Settimane 20-24

• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci, ecc.). Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo e senza dolore. Stabilità soddisfacente. Forza soddisfacente (isocinetica). Assenza di dolore o dolorabilità.

Obiettivi

• Ritorno graduale all’attività sportiva. • Conservare forza e mobilità della spalla. Esercizi

• Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • Continuare con il programma di rinforzo. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni).

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2

• Nessuna rotazione esterna, estensione o abduzione attiva. • Reggibraccio per 2 settimane. continua

208

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk

• • • •

Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. ROM del gomito e della mano. Esercizi di presa per la mano. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. • Flessione a 60°. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Rotazione esterna a 5-10°. • Rotazione interna a 45°. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Crioterapia, secondo indicazione. Settimane 3-4

• Sospendere il reggibraccio. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. Nota. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna, abduzione e elevazione. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Continuare con l’uso della crioterapia. Settimane 5-6

• Migliorare gradatamente il ROM. • Flessione a 135-140°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • PNF contro resistenza manuale. Fase 2: fase intermedia, di protezione moderata Obiettivi

• Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. Settimane 7-9

• Progredire gradatamente con il ROM. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°.

• Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. Settimane 10-14

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo non doloroso. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (gradi “buono” o più). Assenza di dolore o dolorabilità.

Obiettivi

• Raggiungere e conservare un ROM completo. • Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari. • Iniziare gradatamente attività funzionali. Settimane 15-18

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. • Resistenza manuale nella PNF. • Allenamento alla resistenza. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”, mezzi swing al golf). Settimane 18-21

• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio, ecc.). Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo non doloroso. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. Assenza di dolore o dolorabilità.

Obiettivi

• Incentivare forza, potenza e resistenza muscolari. • Progredire con attività funzionali. • Conservare la mobilità della spalla. Settimane 23-24

• • • • •

Continuare con gli esercizi di estensibilità. Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. Schemi contro resistenza manuale della PNF. Rinforzo pliometrico. Procedere con il programma di interval training.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5

• • • •

Completo ROM funzionale. Test isocinetico soddisfacente, che risponde ai criteri. Stabilità della spalla soddisfacente. Assenza di dolore o dolorabilità.

Esercizi

• Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo.

Obiettivi

• Ritorno graduale alle attività sportive. • Conservare forza, mobilità e stabilità.

Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo, che può essere legato a epilessia, abuso di alcool o un grave shock elettrico. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla, soprattutto in proiezione ascellare laterale. Se non si può avere una lastra in questa proiezione, può essere utile una TC della GO. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. Per questa ragione, in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Ad esempio, un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla, necessaria per bloccare. All’esame obiettivo, i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. L’immobilizzazione dura 6 settimane, dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. Possono essere necessarie va-

riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione, delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità, della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. • Una frattura posteriore del cercine >25%. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. • Una lussazione non riducibile. • Lussazioni posteriori recidivanti. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore, con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa, che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula, capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk

Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione, dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. Fase 1: fase acuta Obiettivi

• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ripristinare un ROM non doloroso. • Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Fisioterapia (ghiaccio, caldo, elettroterapia). • FANS. • Cauta mobilizzazione passiva. Esercizi per il ROM

• Pendolo. • Corde e carrucole. • Barra a L. • Flessione. • Abduzione. • Abduzione orizzontale. • Rotazione esterna.

Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico)

• Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). Normalizzare l’artrocinematica della spalla

• Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla

• Dare inizio agli esercizi di PNF. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità)

• Ghiaccio, elettroterapia. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo senza dolore. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. Obiettivi

• Migliorare forza, potenza e resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta all’attività.

Esercizi per la forza

Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità)

• Isometrici. • Flessione. • Abduzione. • Estensione. • Rotazione esterna. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Nota. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore, come eccessive rotazioni interne, abduzioni o adduzioni orizzontali.

Continuare con lo stretch della capsula anteriore

Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buono” all’esame muscolare manuale.

Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici

• • • •

Flessione-estensione. Abduzione-adduzione. Rotazione interna ed esterna. Abduzione e adduzione orizzontale.

Dare inizio agli esercizi pliometici

• Esercizi con tubo elastico. • Palla medica. • Push-up al muro. Dare inizio agli esercizi con pressa.

Obiettivi

• Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Artrocinematica normale. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici

• • • • • • • •

Flessione. Abduzione a 90°. Rotazione esterna. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Sopraspinoso. Estensione. Abduzione orizzontale (da prono). Push-up.

Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Esame clinico soddisfacente. Test isocinetico soddisfacente.

Obiettivi

• Conservare un livello ottimale di forza, potenza e resistenza. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training

Capitolo 3: Lesioni della spalla

211

Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk

Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi, assicurando una spalla stabile. È basato sull’anatomia, sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla, poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni

• Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione, 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. • Nessuna attività overhead. • Si deve dormire con il tutore. Obiettivi

• • • •

Consentire la guarigione della capsula suturata. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione.

Settimane 0-4 Esercizi

• Esercizi di presa con plastilina. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Flessione a 90° se tollerata. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. • Flessione. • Abduzione. • Estensione. • Rotazione esterna. Nota. In generale, gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno, secondo tolleranza, fino a 5 serie di 10 ripetizioni. Crioterapia. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Criteri per la dimissione

• ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. • Dolore e tumefazione minimi. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”.

Settimane 4-6 Obiettivi

• • • •

Aumento graduale del ROM. Normalizzare l’artrocinematica. Migliorare la forza. Ridurre il dolore e l’infiammazione.

Esercizi per il ROM

• • • • • •

Esercizi attivi assistiti con barra a T. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. Flessione della spalla secondo tolleranza. Abduzione della spalla a 90°. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. Corda e carrucola. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Flessione della spalla a 90°. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). • Autostretching cauto della scapola. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale

• • • •

Artrocinematica. Articolazione scapolotoracica. GO – evitare scivolamenti posteriori. SC.

Esercizi di rinforzo

• Abduzione attiva a 90°. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. • Programma di ERP del gomito e del polso. Programma di condizionamento per

• Tronco. • Arti inferiori. • Resistenza cardiovascolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia. Tutori

• Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. Fase 2: fase intermedia Obiettivi

• ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). • Normalizzare l’artrocinematica. • Aumentare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Rotazione esterna finché tollerata. • Abduzione della spalla finché tollerata. continua

212

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk

• Flessione della spalla finché tollerata. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. Mobilizzazione articolare

• Continuare come sopra. Esercizi per il rinforzo

• Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Abduzione della spalla. • Flessione della spalla. • Grande dorsale. • Romboidi. • Andata e ritorno del bicipite. • Tricipite. • Elevazione del moncone della spalla. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC

Settimane 10-12

Interesse principale della fase 3

• Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Esercizi eccentrici. • Schemi diagonali. Esercizi

• Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). • Esercizi con il tubo per i romboidi. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. • Continuare con l’autostretching della capsula. Settimane 16-20

• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative.

Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. Dare inizio a

• Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Sopraspinoso con manubri. • Esercizi con il tubo di romboidi, grande dorsale, bicipite e tricipite. • Push-up progressivi. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo non doloroso. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza al 70% del lato opposto. Settimane 13-15 Obiettivi

• Migliorare forza, potenza e resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.

Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. Test isocinetico soddisfacente.

Obiettivo

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. Esercizi

• Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. • Continuare con gli esercizi per il ROM. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale).

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni

• Nessun movimento della spalla. Immobilizzazione

• Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane.

Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. • Farmaci.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

213

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Nessuno. Mobilità del gomito

• Passiva – progredire all’attiva. • 0-130° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Immobilizzazione adeguata. Restrizioni

• Solo movimenti attivi per il ROM. • Flessione a 120°. • Abduzione a 45°. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Evitare un’eccessiva rotazione interna. Inmobilizzazione

• Abbandonare il tutore. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi

• • • •

Flessione a 120°. Abduzione a 45°. Rotazione esterna secondo tolleranza. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.

Esercizi

• Solo ROM attivo. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Abduzione.

• Adduzione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-39 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Restrizioni

• Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. • 160° di flessione. • Rotazione esterna completa. • 70° di abduzione. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla Obiettivi

• • • •

160° di flessione. Rotazione esterna completa. 70° di abduzione. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.

Esercizi

• Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana, da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento.

continua

214

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Sono disponibili sei elastici di colore diverso, che offrono una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con l’incremento di 0,5 kg. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Ritorno dalla flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-66). Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi • Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Controllo del dolore • Farmaci. • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti

Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del-

clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Modalità terapeutiche. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla

Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. 3-48]). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie. Allenamento alla resistenza degli arti superiori

• Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. • Ergometro per gli arti superiori. Esercizi per la propriocezione

• Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67). Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva

• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. Segnali d’allarme

• Instabilità persistente. • Perdita di movimento. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.

la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

vimento. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni, evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni, ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori, degli stabilizzatori della

215

scapola e del muscolo deltoide. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. In questo caso, si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive.

Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni

• Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. Immobilizzazione

• Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Sei settimane – di giorno e di notte. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima, ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Nessuna. Mobilità del gomito

• Passiva – con progressione ad attiva. • Da 0° a 130° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Ritorno dalla flessione. • Rinforzo della presa. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa.

• Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. • Esame obiettivo soddisfacente. Restrizioni

• Mobilità della spalla: solo attiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Rotazione interna davanti al tronco. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Rotazione interna davanti al tronco. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. continua

216

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che forniscono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. 3-39B e C). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della scapola). • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. 3-69; si vedano anche le Fig. 3-38 e 3-59). Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola.

• Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Ripristino del movimento completo della spalla. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-70; si veda anche la Fig. 3-58). Allenamento alla resistenza degli arti superiori

• Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Ergometro per gli arti superiori. Allenamento propriocettivo

• Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67). Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva

Figura 3-69. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband.

• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

217

Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-70. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. A, Inizio. B, Fine.

Segnali di allarme

• Instabilità persistente dopo intervento. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Perdita di movimento. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Dolore continuo.

Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni

• Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile, in funzione del grado di instabilità. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione.

• Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla

• Nessuna. Mobilità del gomito

• Passiva – con progressione ad attiva. • Da 0° a 130° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.

continua

218

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach, Cohen e Romeo Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Immobilizzazione adeguata. Restrizioni

• Movimenti della spalla: solo attivi. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 60° di abduzione. Immobilizzazione

• Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla Obiettivi

• 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 60° di abduzione. Esercizi

• Esercizi attivi per il ROM. Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3

• Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. • Esame obiettivo soddisfacente. Restrizioni

• Movimenti della spalla. • 160° di flessione. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • 90° di abduzione. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità.

Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla Obiettivi

• 160° di flessione. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • 90° di abduzione. • Nota. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità, non il ROM completo. Esercizi

• Esercizi di mobilizzazione attiva. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che offrono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

219

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Abduzione. • Flessione. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Ritorno dalla flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della scapola). • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).

Mobilità della spalla Obiettivi

• Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità; in genere 10-20° meno dell’altro lato. Esercizi

• Esercizi di mobilizzazione attiva. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori, del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. • Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie. Allenamento alla resistenza degli arti superiori

• Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Ergometro per gli arti superiori. Esercizi per la propriocezione

• Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67). Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4

• Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Controllo del dolore

• Farmaci. • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Modalità terapeutiche. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.

Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva

• Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. Segnali di allarme

• Instabilità persistente dopo l’intervento. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Perdita di movimento. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.

220

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk

L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili, pur conservando la stabilità della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla; la capsula viene tirata e poi suturata. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi

• Permettere la guarigione della capsula suturata. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2 Precauzioni

• Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). Esercizi

• Esercizi di presa. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Esercizi pendolari (senza peso). • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Flessione della spalla fino a 90°. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Esercizi con barra a L. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • ROM attivo della colonna cervicale. • Esercizi isometrici. • Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, abduttori. Criteri per la dimissione ospedaliera

• ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione; 45° di abduzione; 40° di extrarotazione. • Dolore e tumefazione minimi. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Settimane 2-4 Obiettivi

• Graduale incremento dell’articolarità. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi e assistiti con barra a L.

• Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. • Autostretching cauto della capsula. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in

• Articolazione scapolotoracica. • Articolazione glenomerale. • Articolazione scapoloclaveare. Esercizi di rinforzo

• Esercizi isometrici. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. Programma di rinforzo globale per

• Tronco. • Arti inferiori. • Sistema cardiovascolare. Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS e fisioterapia. Settimane 4-5

• Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). Settimana 6

• Esercizi attivi assistiti per il ROM; continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Flessione fino a 165-170°. • Estensione fino a 30°. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi

• ROM completo senza dolore alla 8a settimana. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a L.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk

• Continuare con tutti gli esercizi citati. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Continuare con la mobilizzazione articolare. Esercizi di rinforzo

• Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Extrarotatori in decubito laterale. • Intrarotatori in decubito laterale. • Abduttori di spalla. • Sopraspinoso. • Gran dorsale. • Romboidi. • Bicipiti. • Tricipiti. • Elevatori delle spalle. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12

• Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi, il gran dorsale, i bicipiti e i tricipiti. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori, per acquisire un ROM funzionale. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. Obiettivi

• Incrementare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Conservare la mobilità della spalla. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. Sottolineare

• Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Esercizi in eccentrica.

• Schemi diagonali. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. Esercizi

• Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • “Thrower’s Ten”. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Gran dorsale. • Bicipiti. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato, con push-up a terra. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. Settimane 17-20

• Iniziare con un programma di interval training. • Continuare con tutti gli esercizi. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Intrarotazione a 90° di abduzione. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4

• ROM completo. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. Esercizi

• Progredire con un programma di interval training. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Programma di interval training per il lancio

• Programma di interval training fase 2, 22a settimana. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30)

221

222

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk

L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili, conservando la stabilità della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla; la capsula viene tirata strettamente e suturata. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. Nota. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi

• Permettere la guarigione della capsula suturata. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Il medico deciderà il periodo. Settimane 0-2 Precauzioni

• Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. Esercizi

• Esercizi di presa con plastilina. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Esercizi pendolari (senza peso). • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. • Flessione della spalla fino a 90°. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Esercizi con barra a L. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • ROM attivo della colonna cervicale. • Esercizi isometrici. • Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, abduttori.

Criteri per la dimissione dall’ospedale

• ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione; 45° di abduzione; 20° di extrarotazione. • Dolore e tumefazione minimi. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Settimane 2-4 Obiettivi

• Graduale incremento dell’articolarità. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a L, blandi esercizi passivi per il ROM. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. • Flessioni con corde e carrucole. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. • Autostretching cauto della capsula. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in

• Articolazione scapolotoracica. • Articolazione glenomerale. • Articolazione scapoloclaveare. Esercizi di rinforzo

• Esercizi isometrici. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. Programma di rinforzo globale per

• Tronco. • Arti inferiori. • Sistema cardiovascolare. Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS e fisioterapia. Settimane 4-6

• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Esercizi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica, esercizi neuromuscolari.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi

• ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. Esercizi di rinforzo

• Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Extrarotatori in decubito laterale. • Intrarotatori in decubito laterale. • Abduttori della spalla. • Sopraspinoso. • Gran dorsale. • Romboidi. • Bicipite. • Tricipite. • Elevazione del moncone della spalla. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Settimane 8-10

• Continuare con tutti gli esercizi elencati, incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare, gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi, il gran dorsale, il bicipite e il tricipite. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Flessione fino a 165-170°. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo

Nota. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente, a discrezione del terapista e/o del medico.

Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo senza dolore. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Nessun dolore e dolorabilità. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. Obiettivi

• Incrementare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. Sottolineare

• Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esercizi in eccentrica. • Schemi diagonali, movimenti funzionali. Esercizi

• Esercizi “fondamentali” per la spalla. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare, agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica, al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Gran dorsale. • Bicipite. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato, push-up a terra. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. Settimane 17-20

• Continuare con tutti gli esercizi. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4

• ROM completo. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi

• Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3.

• Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità.

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi

• Consentire la guarigione della capsula suturata. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito, polso e mano. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2 Precauzioni

• Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • Evitare l’abduzione, la flessione e l’extrarotazione. Esercizi

• Esercizi di presa con plastilina. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • ROM attivo della colonna cervicale. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva, ma senza superare i 90°. Settimane 3-4 Obiettivi

• Graduale incremento dell’articolarità. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • Flessione fino a 90°. • Abduzione fino a 90°. • Extrarotazione fino a 45°, a 0° e 90° di abduzione. • Estensione fino a 20°. Esercizi di rinforzo

• Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. • ERP al gomito e al polso. • Rinforzo dei muscoli della scapola.

Programma di rinforzo globale per

• Tronco. • Arti inferiori. • Sistema cardiovascolare. Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS e fisioterapia. Settimane 4-6 Obiettivi

• Incremento graduale fino a un ROM completo. Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°, 45° e 90° di abduzione. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°, 45° e 90° di abduzione. Esercizi di rinforzo

• Continuare con tutti gli esercizi citati. • PNF. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in

• Articolazione scapolotoracica. • Articolazione glenomerale. • Articolazione scapoloclaveare. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi

• ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM

• Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. Esercizi di rinforzo

• Continuare con gli esercizi descritti. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Rotazione esterna sul fianco. • Rotazione interna sul fianco. • Abduzione della spalla. • Sopraspinoso. • Grande dorsale. • Romboidi. • Flessione del gomito (bicipite). • Estensione del gomito (tricipite). • Elevazione del moncone della spalla. • Push-up. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Settimane 8-12

• Continuare con gli esercizi descritti. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo senza dolore. • Nessun dolore o fastidio. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. Obiettivi

• Accrescere la potenza, la forza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare.

Sottolineare

• Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Esercizi eccentrici. • Schemi diagonali. Esercizi

• “Thrower’s Ten”. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. • Tubolare elastico per i romboidi. • Per il gran dorsale. • Per il bicipite. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4

• Piena mobilità. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi

• Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. Esercizi

• Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Continuare gli esercizi per il ROM. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28.

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk

Nota. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto.

Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi

• Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Diminuire l’infiammazione e il dolore.

continua

226

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk

• Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimane 0-2

• Reggibraccio per 7-10 giorni. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. Esercizi

• • • •

• • • • •

Esercizi per la presa. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Elevazione fino a 75-90°. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. Crioterapia per il controllo del dolore. Esercizi isometrici submassimali. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo.

Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti, passivi, attivi)

• Elevazione a 125-135°. • Rotazione interna sul piano della scapola, completa. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Alla 4a settimana, dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. Esercizi di rinforzo

• Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Rinforzo di bicipite e tricipite. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Controllo del dolore

• Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. Settimana 5-6

• Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi

• Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11).

• Normale artrocinematica. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. Settimane 7-8

• Progredire con il ROM. • Elevazione a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. • Continuare con il programma di stretching. • Esercizi di rinforzo. • Continuare il “Thrower’s Ten”. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). Settimane 9-12

• Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. • Esercizi di rinforzo. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Push-up. • Shoulder press. • Pressa alla panca. • Pull-down. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Attività funzionali. Settimane 13-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Autostretching della capsula, ROM attivo e stretching passivo. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Isotonici. • Pliometrici. • Controllo neuromuscolare, esercizi di stabilizzazione dinamica. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio, tennis, nuoto, ecc.). Settimane 16-20

• Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Riprendere il programma di allenamento normale.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

227

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk

• Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM funzionale completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Esame clinico soddisfacente.

Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore, ma con esami radiografici normali. Nel 1964, Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”, in base all’evidenza delle radiografie con artrografia, che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni, con una maggiore incidenza nelle donne. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione, a un trauma lieve (ad es., strappo o contusione) e a un trauma chirurgico, soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete, l’ipertiroidismo, le malattie ischemiche cardiache, l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti, ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. La durata di ogni stadio è variabile, ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi, il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento), caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. Spesso, per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. Con il progredire dei sintomi, sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. La maggior parte dei pazienti tie-

Obiettivi

• Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. Esercizi

• Continuare a preservare il ROM. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Graduale ritorno alla competizione.

ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO, del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Sfortunatamente, molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione, che peggiora solo il processo di congelamento. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. Durante questo stadio, il dolore a riposo di solito si riduce, lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni, ad allacciare il reggiseno, a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. Quando compie queste attività, avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno, difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Questo stadio può durare 3-18 mesi. Lo stadio finale è quello della risoluzione, caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento aggressivo con fisioterapia, manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero, portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi, sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. In generale, è presente una perdita di motilità passiva e attiva. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità

228

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget

Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare, sternotomia, toracotomia Fratture Tratto cervicale, spalla, coste, mano, ecc. Farmaci Isoniazide, fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma

Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi

Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite

Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto

Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica

Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria, testa, collo, torace

Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare

SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore. Da Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

dell’esame radiografico. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna, ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es., un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto).

Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea, può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal

dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori, con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci, iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. In pazienti che non hanno una storia di diabete, il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione, è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

(ad es., instabilità)

Spalla rigida

Storia

Esordio insidioso

Artrosi GO o rugosità sottoacromiale

No

No Sì

ERS & ERA limitate

No

FE, IRB, XBA limitate

Esercizi di stretching fino a recupero

Non tollerato 6 mesi

Peggiorato o plateau dei sintomi

Continuare con lo stretching

Trattamento della rigidità di spalla. D.T. Harryman, MD (seguire solo le linee intere)

Figura 3-71. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. AP, anteroposteriore; BMG, sotto il grado medio; ERA, rotazione esterna e abduzione; ERS, rotazione esterna da posizione supina; FE, elevazione in avanti; IRB, rotazione interna dietro; PT, fisioterapia; RCT, tessuti della cuffia dei rotatori; XBA, rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988).

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi

• Ridurre il dolore. • Recuperare il ROM. Restrizioni

• Nessuna. Immobilizzazione

• Nessuna.

Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer, 1998). continua

230

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale, il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla Obiettivi

• Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. • Nessuna restrizione sul ROM, ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. Esercizi

• Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Riduzione del dolore alla spalla. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Esame fisico soddisfacente. Obiettivi

• Migliorare la motilità su tutti i piani. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. • Farmaci. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer, 1998). • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale, bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.

Mobilità della spalla Obiettivi

• 140° di flessione anteriore. • 45° di rotazione esterna. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. Esercizi

• Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana, 3 serie di 8-12 ripetizioni. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 3-37, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (grande dentato). • Depressione scapolare (gran dorsale, trapezio, dentato anteriore).

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). Fase 3: mese 4 e oltre Criteri per il passaggio alla fase 3

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento. Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro). Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio. Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM. Mobilità del gomito

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate. Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. Immobilizzazione

• Nessuna. Controllo del dolore

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48). Rinforzo muscolare

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione) Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola). Fase 3: mesi 3-12 Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente. Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana. Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità. Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia. Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi. Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo. Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4) Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione) Wilk Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado). Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8) Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

Lesioni del tendine del bicipite Punti importanti per la riabilitazione • Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8). Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12) Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase. Obiettivi

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali. Esercizi

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite

Acromion

Leg. coracoacromiale

Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

235

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP Coracoide

Tendine del bicipite Labbro della glenoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

Tabella 3– 7

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia).

•

• •

Classificazione delle lesioni SLAP Tipo

Caratteristiche

SLAP tipo 1

Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A).

SLAP tipo 2

L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B).

SLAP tipo 3

Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C).

SLAP tipo 4

Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione.

SLAP complessa

Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

•

Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo) • Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6) Obiettivi

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione) Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato. Settimane 3-4

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia. Settimane 5-6

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14) Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare. Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”. Settimane 10-12

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20) Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali. Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione) Wilk Settimane 16-20

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità. Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione. Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.

Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)

Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)

Obiettivi

Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. ROM

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula). Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione. Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Settimana 2 Esercizi

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione) Wilk

•

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità. Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione. Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre) Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)

Obiettivi

Criteri per il passaggio alla fase 3

Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc. Esercizi

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale. • Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training. Follow-up

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite) Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla. 8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

239

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito) Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.

Programma di rinforzo

Tutore

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore. Progressione dell’articolarità

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi per il ROM

Settimana 1

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Razionale della riabilitazione Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Trapezio

241

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Legamento AC Acromion

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1 Giorno 1

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno. Giorni 7-10

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana). Lesioni di tipo 2 Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

Giorno 7

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane. Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano. Giorno 1

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2) Obiettivi

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali. Esercizi di rinforzo

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione) Wilk Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia. Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8) Criteri per il passaggio alla fase 2

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula. Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale. Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità. Settimana 6

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching. Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla. Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16) Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM completo e indolore.

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale. Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead. Esercizi di rinforzo

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità. Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre) Criteri per il passaggio alla fase 4

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale. Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Discinesia della scapola W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC

Premessa Nel funzionamento di una spalla normale, la scapola riveste molti ruoli. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching, si eleva con l’abduzione del braccio, rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo.

Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Una volta che la mobilità sca-

polare si è normalizzata, questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. È la funzione, più che il tempo, a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. In questa prospettiva prossimale-distale, la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. Pertanto, lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Se nell’introduzione di una nuova posizione, di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola, la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato, in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta.

Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3)

• Inizialmente, evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli, terapie elettriche, ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. Piccolo pettorale, elevatore della scapola, trapezio superiore, gran dorsale, sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive, attive assistite, passive e PNF per queste aree. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore, esercizi con pedana oscillante, esercizi pendolari della scapola (Fig. 3-77), stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione, ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio.

Figura 3-77. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen

partendo da questa posizione, non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare, conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. Figura 3-78. Estensione isometrica della spalla in carico. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore.

• Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco, rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. Per questi cambiamenti posturali, il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. 3-79). I pazienti che,

Fase di recupero (settimane 3-8)

La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro, push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo, un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola, la posizione del braccio richiede aggiustamenti.

Figura 3-79. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola.

• Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare, secondo capacità (Fig. 380). Usare schemi diagonali, sul piano della scapola, e la flessione. Procedere verso l’abduzione attiva. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva, utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). In questi esercizi, il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore, come negli esercizi in catena chiusa, ma in più fa scivolare il braccio verso continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen

Figura 3-80. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola.

Figura 3-82. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca.

l’elevazione. Scivolamenti sul muro (Fig. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. 3-82). Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata.

• Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti, si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. 3-83). Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. 3-84). Variare il livello di elevazione del braccio,

Figura 3-81. “Scivolamenti” sul muro. Mentre mantiene il carico assiale, il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto.

Figura 3-83. Pugni con manubrio con un passo in avanti.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio, in funzione dello stadio del recupero.

l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno, sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. Se compaiono compensi, ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. Fase funzionale (settimane 6-10)

• Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla, dare inizio a esercizi pliometrici, come lanci e prese della palla medica (Fig. 3-85), ed esercizi pliometrici con tubolare. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza, come il movimento di lancio, sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica, mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa, in diversi piani, sono esercizi avanzati che richiedono un buon

Figura 3-85. Esercizi pliometrici con palla medica.

controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. 3-86). • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione, così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti, trampolini, superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali.

Figura 3-86. “Pressa” con manubri sopra la testa.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Segno di Neer da conflitto spesso presente. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Arco doloroso in abduzione spesso presente. Borsa sottoacromiale sensibile (variabile).

Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. 3-32). Raramente, la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile).

Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Spesso presente segno del conflitto di Neer. Presente arco doloroso di abduzione. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Perdita di mobilità attiva, particolarmente in abduzione (variabile). Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina), il dolore spesso si riduce, ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane.

Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Test di Speed doloroso. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente, se il tendine del bicipite è instabile). Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori.

Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto, test del carico e spostamento). Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio).

Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Spesso presente atrofia muscolare. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni.

Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore, test del carico e spostamento). Test del solco anormale (variabile). Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto, test del carico e spostamento). Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso, iperestensione del gomito). Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es., una caduta o un colpo nel calcio). Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile, in funzione della gravità della lesione). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi).

Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo).

Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos, dalla manovra di Wright, dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). Riduzione del polso con test di Adson, manovra di Wright, test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio), incluse la flessione, l’abduzione, la rotazione interna ed esterna. Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide, poi i flessori del gomito). Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori, sensitivi o riflessi (radicolari). Positivo test di Spurling del collo (variabile). Sintomi distali al gomito (ad es., torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Normale il test di provocazione della spalla. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. Irregolarità, restringimento della AC notata alle radiografie. Di solito nessuna storia di traumi. Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace.

Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD

Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula

Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD

Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico.

Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es., una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio, di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati, approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche, cosa che dovrebbe essere evitata. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica, la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251

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La Riabilitazione in Ortopedia

Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore

Legamento crociato posteriore Benderella ileotibiale

Capsula mediale

Legamento crociato anteriore

Tendine popliteo

Legamento capsulare mediale

Legamento capsulare laterale

Legamento collaterale tibiale

Menisco mediale

Menisco laterale

Menisco laterale

Legamento collaterale laterale

Semimembranoso

Legamento crociato posteriore

Legamento di Wrisberg

Menisco mediale

Legamento collaterale tibiale

Bicipite femorale

Anatomia del ginocchio. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). (Da Underwood DL, Chabon S: Sports injuries to the knee. A practical approach. PA Outlook (July-Aug):89-96, 1984.)

es., dei menischi, dei legamenti, frattura, rottura tendinea, ecc.). L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico, una sindrome infiammatoria, un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica, oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es., strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria).

Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione, la rigidità, il rumore articolare, l’instabilità oppure il dolore articolare. • Bilateralità. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. • Durata e comparsa dei sintomi. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato, oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Nelle lesioni traumatiche acute, è importante determinare il meccanismo della lesione. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto, come il corpo di un giocatore? Se così fosse, in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha

spinto il ginocchio (varo, valgo, iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio, con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età, sesso e livello di attività. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es., il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto, da rotazione e da taglio laterale, 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA, prima della visita dal medico, nel 75% dei casi.

Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare, inclusi rigidità, rumori, cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. Devono essere prese in considerazione cause infettive, neu-

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

rologiche, vascolari, neoplastiche, infiammatorie e artrosiche. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es., dolore a più articolazioni). Il paziente ha avuto febbre, brividi, ha perso peso, infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile

Spondiloartropatia sieronegativa • • • •

Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale

Collagenopatie vascolari • • • •

Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple

Polimialgia reumatica

Malattia di Lyme

Malattie a deposito di cristalli

Tubercolosi

• Gotta/pseudogotta

Sinoviti virali

Articolazione di Charcot

Infezioni da funghi

Osteocondrite dissecante (OCD)

Neoplasie (benigne o maligne)

Distrofia simpatica riflessa (DSR)

Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori, blocco articolare, episodi di instabilità, tumefazione, rigidità, dolore notturno, difficoltà al carico, difficoltà a camminare, a fare le scale, a sedersi e alzarsi da una sedia, ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici, sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. • Cedimenti. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare, come l’ipostenia del muscolo quadricipite. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). • Blocco articolare. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. Un ginocchio bloc-

253

cato di solito conserva la flessione, mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. • Blocco transitorio (catching). Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es., disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es., fisioterapia, iniezioni di cortisone, medicazioni, gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es., camminare, correre, svolgere attività sportiva, salire le scale, attività lavorative). Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata, oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10, definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato, che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi, lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico, terapie o allergie a particolari farmaci. Ad esempio, il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale, in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita, è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore, tumefazione, instabilità, rigidità, blocco articolare). Per passare all’esame obiettivo, il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite, rotula, retinacolo rotuleo, tendine rotuleo), laterale (rima articolare laterale, condilo femorale laterale, piatto tibiale laterale), mediale (rima articolare mediale, condilo femorale mediale, piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea, rima articolare posteromediale e posterolaterale).

Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio, il medico deve valutare l’intero arto inferiore, con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato

254

La Riabilitazione in Ortopedia

LR

Figura 4-1. A, L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. B, Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1,2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. Un rapporto superiore a 1,2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo), spesso associata a dolore anteriore del ginocchio, malallineamento rotuleo e instabilità. Nella rotula alta, la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. (A e B, Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. J Musculoskel Med 10[7]:55-66, 1993. Artista: William Westwood.)

Angolo Q 8°

dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). Con il paziente in stazione eretta, bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico, verificando posizioni di varismo, valgismo oppure di un corretto allineamento; un qualsiasi recurvato, una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale, antiversione femorale); l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta, una rotula bassa o un malallineamento della rotula

(Fig. 4-1). La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. 4-2).Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia, ad esempio nell’aspetto (lucido), nella temperatura (calda o fredda), nella sensibilità (iperestesia, ipoestesia) oppure della presenza di sudore, che potrebbe indicare una DSR. Si debbono esaminare i polsi popliteo, dorsale del piede e tibiale posteriore, nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. Talvolta, il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. Nei soggetti in età evolutiva, trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes, una lussazione dell’epifisi prossimale del femore, una frattura dell’anca o un’anca settica.

Ispezione dettagliata del ginocchio

Figura 4-2. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”, che contribuisce ad aumentare l’angolo Q.

• Osservazione del ginocchio. Bisogna verificare la presenza di un versamento, di pallore, di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite, come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano, le circonferenze del-

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

Rotula

Femore

Gastrocnemio (testa mediale)

Cavità sinoviale

Cisti di Baker Figura 4-3. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. (Da Black KP, Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculoskel Med 10[2]:79-94, 1993.)

la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. • Palpazione del ginocchio. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale, legamenti collaterali mediale e laterale, articolazione femororotulea, tendine rotuleo, polo superiore e inferiore della rotula, tubercolo tibiale, tubercolo di Gerdy, inserzione laterale della benderella ileotibiale, inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. 4-3). L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR).

• Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio, confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo, occorre valutare il ROM passivo. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. 4-4). Altri test di mobilità, di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione, valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. 4-5). Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM, con una patologia concomitante, come potrebbe essere una lesione del LCA. Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. (Fig. 4-6). Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. 4-8).

M

A

255

L

B

Figura 4-4. A, Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. B, Spostamento laterale della rotula, che provoca dolore o ansia.

256

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test

Obiettivo

Metodo

Risultati

Test di Lachman

Deficit LCA

Paziente supino, con il ginocchio a 20° di flessione. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti.

Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. È il test più sensibile per il LCA.

Test del cassetto anteriore

Deficit LCA

Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti.

È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore.

Test del cassetto posteriore

Deficit LCP

Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore, spingendola in dietro.

Se è presente un deficit del LCP, si ha uno spostamento indietro della tibia.

Test di stress in varo/valgo

Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale; si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo

Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. In piedi di fianco all’arto leso, l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo, sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano.

Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. Le radiografie della cartilagine di accrescimento, eseguite durante l’applicazione dello stress, ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa.

Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale)

Il ginocchio è posto a 30° di flessione. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale, poi applica una forza in valgo. Il ginocchio viene portato verso l’estensione.

In presenza di una lesione del LCA, il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione.

Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso

Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione.

In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali, il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione, mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore, ma evita uno spostamento del pivot inverso.

Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite

Il ginocchio è posto a 30° di flessione. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia, poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti.

In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti.

LCA, legamento crociato anteriore; LCP, legamento crociato posteriore. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. J Musculoskel Med 24:11, 1996.

Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. 4-9A). Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato.

Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. 4-9C), che però, essendo doloroso, richiede molta collaborazione. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma-

novra della valutazione, in quanto il dolore, non tollerato dalla maggior parte dei pazienti, potrebbe non consentire un ulteriore esame. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. Il test di McMurray (Fig. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

A A

C

257

B B

D D

Figura 4-5. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es., legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)

valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta, si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare, che l’esaminatore deve palpare o avvertire. In alcune ginocchia, si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. Il test da compressione di Apley (Fig. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. Poi, con la tibia in rotazione ester-

na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale), il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Durante la valutazione, bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso, un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver-

258

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 4-6. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)

samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso).

• Cultura (Gram positivi, aerobi, anaerobi, bacilli acidoresistenti [AFB], miceti). • Cristalli (provetta con tappo verde). I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi; quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio, i trombi e la viscosità.

Aspirato di ginocchio Reperto

Ginocchio normale

Artrite settica

Artrite reumatoide

Malattia articolare degenerativa

Aspetto

Limpido

Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta)

Nebuloso

Limpido

Numero di cell/mm3

200

Di solito >50.000*

2000-50.000

2000

Numero di cellule differenziate Mono

Poli

50/50

Mono

Glucosio

Molto basso

Basso

Normale

Entro il 60% o più di glucosio nel siero

*>50.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

A A

259

B B

Figura 4-7. A, Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. Confronto con l’arto inferiore sano. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. B, Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino, il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. L’escursione e un blocco finale elastico, rispetto all’arto inferiore controlaterale, suggeriscono la presenza di una lesione. (B e C, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)

Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore.

• • • •

•

•

Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. 4-12). Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso, rilasciato e ben sostenuto. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. 4-12 per i reperi). Dopo 2 minuti, per permettere all’anestetico di agire, con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più, si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi-

• •

• •

nale). L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea, ampia e piena di liquido, che si estende prossimalmente. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale, mantenendo le condizioni di asepsi. Lasciando l’ago spinale inserito, senza contaminarlo, il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. Una volta estratto l’ago, è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico.

Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP), laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico), laterali, a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare, densità ossea, fratture epifisarie, tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche.

260

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

D C Figura 4-8. A, Test della traslazione posteriore per il LCP. B, Nel test di Godfrey, la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°, a indicare un danno al LCP. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. C, Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale, il medico valuta le rotazioni assiali. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. D, Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer, il paziente è in posizione supina. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto, l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. (B, Da Allen AA, Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]:44, 1996. Artist: Charles H. Boyter. C, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]:90-96, 1996; D, Da Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Physician Sports Med 21[4]:62-71, 1993.)

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

261

B

A

Estensione completa

Flessione a 30°

C

In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Per i pazienti pediatrici (età 2 hours Hip Exam:

* Flexion/full

Patellofemoral

Pes Anserinus

Other

Swollen within 2 hours None

Posterior

Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results

Leg Lift:

Cannot Do

Can Do

No Fracture

Other Three Extremities:

Mild Moderate Severe

• Alignment

OK

Other:

• ROM

OK

Other:

• Stability

OK

Other:

• Strength/Tone

OK

Other:

Severe Tenderness

INITIALS:

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Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

265

KNEE EXAMINATION DATE:

PATIENT NAME:

AGE:

Diagnosis:

Meniscus

Diagnosis:

McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral

Ligaments

PLAN: NSAID 1. PT 2. Rest 3. MRI 4. Injection today 5. 6. Surgery

Lachman’s Sign: Positive

ACL (Stability)

ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury

Negative

Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive

7.

MCL LCL

PCL

At 0° At 30° At 0° At 30°

Stable Stable Stable Stable

1 1 1 1

2 2 2 2

Standing Alignment Gait

Limp

Skin

Normal

Work Status

Work Duty: Full Light None Clerical

9. Orthotics

PFJRFs Other:

Activity Modification Conservative Measures Observation

Negative

Quadriceps Girth:

Posterior Sag: Positive

CT Follow up Injection

8. McConnell Low Impact/

3 3 3 3

Posterior Drawer: Positive

BONE SCAN

Palumbo

10. Collateral Ligaments

PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement

L is R is

Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders

Genu Varum

centimeters centimeters Normal

Symmetric Atrophy

Recurvatum

Other Warm

Bruised

lbs.

Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending

No Climbing No Pulling No Pushing

Other

Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment, as well as what he/she can expect to gain from surgery. We have also discussed the risks, benefits, and possible complications of surgery at length. INITIALS:

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266

La Riabilitazione in Ortopedia

Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD

Premessa

Figura 4-11. Test di compressione di Appley (test per i menischi). In posizione prona, il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale.

Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi, anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. Negli anni Settanta, le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie, utilizzando ricostruzioni extrarticolari, e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Negli anni Ottanta, le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie, il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. Negli anni Novanta, il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi, così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Inoltre, è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie.

Razionale della riabilitazione

Figura 4-12. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. (Da Goss JA, Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. J Musculoskel Med 10[3]:83-92, 1993. Artista: Peg Gerrity.)

Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie, sebbene in persone attive, sia giovani sia anziane, un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile, porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo, soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali, ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. Oggigiorno, la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati, devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

• Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. • Carico e ROM precoci, insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa, evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Rinforzo, stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. • Allenamento funzionale. • Allenamento cardiovascolare. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici.

Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio.

Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. Tuttavia, queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto, per essere sufficiente, debba superare quella del LCA normale, in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento, e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività.

Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico, l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare, rivascolarizzazione e rimodellamento. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di

267

rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto, ma continuano a maturare per 1 anno intero.

Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione, la fissazione dell’innesto, più che l’innesto stesso, è il punto critico della forza del complesso innestato. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Utilizzando questa tecnica, la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali, la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. La fissazione più resistente, che induce il minor numero di disinserzioni, è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace, con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi.

Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione, dopo la ricostruzione del LCA, di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. 4-14). Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. 4-15). In teoria, gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio, che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Pertanto, nella riabilitazione di un LCA ricostruito, gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. Tuttavia, la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. Il cammino, la corsa, il salire le scale, il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa.

268

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 4-13. A-F, Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. (A-F, Da Steiner ME, Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. In Drez D Jr, DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178, 1999.)

Jenkins et al. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori, che provocano lassità del LCA. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press)

4,7 1,3

1,2 20,1

(3-5 mm = normale; >5 mm = cedimento articolare)

Anche Yack et al. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio), rispetto agli eser-

cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. Jurist e Otis (1985), Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

269

Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa

Picco di tensione (%)

Numero di soggetti

Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm)

4,4

8

Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva

4,0

8

Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N

3,8

9

Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore)

3,7

10

Esercizi di accovacciamento

3,6

8

Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale

2,8

18

Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15°

2,8

8

Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm)

2,7

18

Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore)

1,8

10

Cyclette

1,7

8

Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio)

0,6

8

Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30°

0,4

8

Flessoestensione passiva del ginocchio

0,1

10

Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm)

0,0

8

Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm)

0,0

18

Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60°

0,0

8

Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90°

0,0

8

Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°, 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio)

0,0

8

Da Beynnon BD, Fleming BC; Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.

Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa, come gli esercizi di accovacciamento, potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto, in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. I risultati che hanno evidenziato come sia minima, se non nulla, la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa, con una progressiva diminuzione del-

l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta, a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti, mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva, permettendo così un rinforzo più specifico. Tuttavia, per l’affaticamento, qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto, mettendo a rischio il LCA. Gli esercizi in catena cinetica chiusa, consentendo un’attività dei muscoli agonisti, benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo, assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.

Figura 4-14. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension).

Figura 4-15. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).

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La Riabilitazione in Ortopedia

Concludendo, gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA, in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio, sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta; potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. Finché non sarà data risposta a queste domande, attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto, al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA, l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA, nonché l’articolazione femororotulea, e dovrebbe pertanto essere evitata.

Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria, è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia, la compressione e l’elevazione. Per ridurre il dolore, l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la conduzione nervosa afferente, riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dell’infiammazione e dell’edema. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo, la sindrome di Raynaud, il lupus eritematoso, la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del quadricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modifi-

cazioni articolari degenerative. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al., 1996a): • Artrofibrosi, sindrome da contrattura infrarotulea, rotula infera. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. • Sindrome “del ciclope”. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. • Concomitante ricostruzione del MLC. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. • Immobilizzazione prolungata. • Distrofia simpatica riflessa. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo, causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. 4-16). Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione, con conseguente limitazione della flessione. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio, compromettendo la riconquista dell’articolarità. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti, chiamata lesione “del ciclope”, la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione

Figura 4-16. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

271

mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. Anziché un periodo predeterminato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità, si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. La ricostruzione precoce del LCA, prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. Il controllo del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano una riduzione della motilità. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento.

Figura 4-17. Lesione “del ciclope”, nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale.

Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici, dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze.

La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite, non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza.

Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. 4-18). Storicamente, veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata, che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci, i vantaggi della MPC sono svaniti. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC, ma oggigiorno riteniamo

Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia, l’elevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie, sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa, con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore, prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono, “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 setti-

Figura 4-18. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC).

(Fig. 4-17). I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio.

272

La Riabilitazione in Ortopedia

che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. Tuttavia, esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine, la riduzione dell’osteopenia da disuso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio, nell’articolarità o nei test di funzionalità. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. La frequenza di fratture tibiali prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta, ma sicuramente è inferiore all’1%. Benché rare, queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati.

Figura 4-19. Elettrostimolazione del quadricipite.

della contrazione muscolare, ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività, nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig. 4-19) e il biofeedback (Fig. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Sebbene non esi-

Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 settimane postoperatorie, di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione, con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. Nota. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane.

Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. L’equilibrio muscolare, raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, migliora la protezione dinamica del LCA. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza

Figura 4-20. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico, potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. Tramite un monitoraggio elettromiografico, viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. Per raggiungere “il traguardo”, il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare, il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tuttavia, dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi, come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. 4-21). Per migliorare il controllo del tronco encefalico, è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale, iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi, per eliminare le afferenze visive. Il

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Figura 4-21. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico.

programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Attualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. 4-22A) e uno funzionale (Fig. 4-

Figura 4-22. A, Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. B, Tutore funzionale per il ginocchio (LCA).

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La Riabilitazione in Ortopedia

22B). I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità, di carico e di attività muscolare. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico, che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio, sull’articolarità o sulla funzione. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori, benché rari, giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Differenze di sesso Negli ultimi anni, il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche, neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati.

Le differenze anatomiche (bacino più largo, aumento del valgismo del ginocchio, maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico, soprattutto durante i salti, quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne, vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari, anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale, perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio, che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo, studiato specificamente per le donne, allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno, un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Hanno inoltre osservato che il programma, se attuato prima di una stagione sportiva, riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una

Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche

Differenze muscolari e neuromuscolari

Lassità e particolarità

Bacino più largo

Minore forza muscolare

Aumentata articolarità

Aumentata flessibilità

Dipendenza dal quadricipite per la stabilità

Iperestensione del ginocchio

Minore muscolatura della coscia

Tempo più lungo nel generare forza

Maggiore lassità del ginocchio

Più stretta incisura femorale

Tempo di risposta elettromeccanica più lungo

Maggiore rotazione dell’anca

LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con

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le ginocchia lievemente flesse. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA.

Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio

Durata delle ripetizioni per settimana

Fase 1: tecnica

Settimana 1

Settimana 2

1. Wall jumps 2. Tuck jumps 3. Broad jump stick (hold) landing 4. Squat jumps* 5. Double legged cone jumps* 6. 180° jumps 7. Bound in place

20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec

25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec

Fase 2: fondamentali

Settimana 3

Settimana 4

1. Wall jumps 2. Tuck jumps* 3. Jump, jump, jump vertical jump 4. Squat jumps* 5. Bounding for distance 6. Double legged cone jumps* 7. Scissors jump 8. Hop, hop, hop stick landing

30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba

30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba

Fase 3: prestazioni

Settimana 5

Settimana 6

1. Wall jumps 2. Step, jump up, down, vertical 3. Mattress jumps 4. Single legged jumps, distance* 5. Squat jumps* 6. Jump into bounding* 7. Hop, hop stick landing

30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba

30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba

Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto

• 180° degree jump: salto a piedi uniti. Ruotare di 180° a mezz’aria, rimanere a terra 2 secondi, quindi ripetere nella direzione opposta. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto, aumentare la distanza lentamente a ogni passo, tenendo alte le ginocchia. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra, su e giù, aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni, ripetere avanti e indietro. • Hop, hop, hop stick landing: saltare su una gamba sola, tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi, aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi, atterraggio su una gamba sola, quindi aumentare la distanza. • Jump, jump, jump, vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso, trampolino o altro dispositivo comprimibile, saltare da lato a lato e da dietro in avanti. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo, con un piede bene davanti all’altro. • Single legged jump, distance: salto in lungo su un piede, mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa, atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. • Step, jump up, down, vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm, salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. • Stuck jump: dalla posizione di partenza, saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile, ripetere velocemente. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa, rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. continua

276

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching†

1. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Quadricipite 4. Ischiocrurali 5. Flessori dell’anca

Esercizi di rinforzo muscolare‡

1. Addominali 2. Dorsali 3. Leg press 4. Alzarsi in punta di piedi 5. Pullover

Stretching†

6. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Deltoide posteriore 8. Grande dorsale 9. Pettorali/bicipiti

Esercizi di rinforzo muscolare‡

6. Panca 7. Grande dorsale 8. Bicipiti 9. Brevi stretching di defaticamento

Nota. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min), saltelli (2 giri), corsa incrociata (2 giri). Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min), stretching (5 min), rinforzo (dopo 15 min di riposo). *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio, generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Da Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J Sports Med 27:699-706, 1999.

Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori

Misure preventive

Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Minore muscolatura delle cosce. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio.

Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati.

Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Valori di resistenza muscolare inferiori.

Allenare al controllo dell’anca e del tronco. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare.

Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk, Arrigo, Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio

• • • •

Salire un gradino laterale (regolare, veloce, molto lento). Salire un gradino prendendo al volo una palla. Salire un gradino con rotazioni. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. • Cammino su piano inclinato. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. Rieducazione neuromuscolare

• • • • • • • • • • •

Affondi laterali dritti. Affondi laterali. Affondi laterali con rotazione. Affondi laterali su gommapiuma. Affondi laterali prendendo al volo una palla. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Affondi laterali saltando. Schemi laterali su superfici instabili. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. Tavolette oscillanti. Fitter (Fitter International, Calgary, Alberta, Canada).

Controllo del momento in valgo

• Discesa da gradini frontale. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation, Akron, Ohio). • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. Controllo dell’iperestensione

• Esercizi pliometrici alla leg press. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. • Salti pliometrici. • 1 gradino. • 2 gradini.

• 4 gradini. • 2 gradini con rotazione. • 2 gradini con presa della palla. • Saltelli. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. Allenamento ad alta velocità, soprattutto per gli ischiocrurali

• • • • •

Esercizi isocinetici. Affondi posteriori. Shuttle. Affondi laterali (salti rapidi). Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. • Corsa all’indietro.

Reazioni neuromuscolari

• • • • • •

Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. Esercizi di equilibrio con corde. Cammino su piano inclinato con corde. Esercizi di lanci in equilibrio. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate.

Minore sviluppo della muscolatura della coscia

• Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. • Esercizi di accovacciamento. • Leg press. • Esercizi di accovacciamento al muro. • Cyclette. Minore resistenza muscolare

• • • • •

Scale. Cyclette. Rinforzo muscolare (basso carico, molte ripetizioni). Allenamento cardiovascolare. Esercizi di equilibrio più prolungati.

Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.

Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore

frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Tuttavia, il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione, prima che intercorrano modificazioni degenerative.

La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Storicamente, le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente, ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori.

I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. È stato dimostrato che, dopo un intervento chirurgico di ricostruzione, nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. Pertanto, nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici-

I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con-

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La Riabilitazione in Ortopedia

pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio.

Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA, indipendentemente dal materiale dell’innesto, con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza, con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore, un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Tuttavia, vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione, la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi, ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali, che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori, con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. All’inizio, il timore di trasmissione di malattie, i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore, maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti, studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione, la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. Un ritorno rapido alle attività, con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio, ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo.

Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazione muscolare, con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. Nel primo periodo del recupero, la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore, ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. Progredendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. Quando è permessa la corsa senza rischi, si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente, passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. Gli esercizi gesto-specifici, come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico

• Cicloergometro per gli arti superiori. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Propriocezione

• • • • •

Posizionamento articolare attivo/passivo. Esercizi di equilibrio. Piattaforma stabile a occhi aperti. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Lancio e presa della palla da seduti.

Fase 2 Allenamento aerobico

• Cyclette con entrambi gli arti inferiori. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico

• Scale. • Su/giù e avanti/indietro. Terapia in acqua

• Cammino in piscina. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Propriocezione

• Esercizi di equilibrio. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. • Stazione eretta su minitrampoli. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. Fase 3 Allenamento aerobico

• Continuare con la cyclette, con il cicloergometro per gli arti superiori. • Corsa in piscina e nuoto. • Stepper e stepper ellittico. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Allenamento pliometrico

• Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza.

Propriocezione

• • • •

Saltelli sui minitrampoli. Esercizi di equilibrio con Pogoball. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. Lancio e presa della palla su superfici instabili.

Fase 4 Allenamento aerobico

• Continuare con tutti gli esercizi. Agilità

• • • •

Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Corsa shuttle. Scivolamenti laterali. Carioca cross-overs

Propriocezione

• Continuare con tutti gli esercizi. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Corsa

• Traiettorie a otto. • Corsa in piccoli cerchi. Allenamento pliometrico

• Corsa sulle scale. • Salti dai gradini. • Da 30 a 60 cm di altezza. Fase 5 Allenamento aerobico

• Continuare con tutti gli esercizi. Agilità

• Continuare con tutti gli esercizi. Propriocezione

• Esercizi di reattività. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). Corsa

• Continuare con tutti gli esercizi. Allenamento pliometrico

• Aumentare l’altezza.

Corsa

• Jogging in avanti, passando poi alla corsa veloce. • Traiettorie a otto. • Cerchi larghi, camminando o correndo lentamente.

Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione, la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali

del singolo paziente. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto, la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in

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La Riabilitazione in Ortopedia

alto, la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio; molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali.

Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto, della distanza con tre salti, della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. Più recentemente, si è pensato che per la funzionalità

Tabella 4 – 2 Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Per quantificare queste limitazioni, è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari). Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza

Salto con una sola gamba a tempo

Salto triplo con una sola gamba per la distanza

Salto con una sola gamba con scambio per la distanza

Il paziente sta in piedi su un solo arto, salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Si misura la distanza totale. Ogni arto viene testato due volte; la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.

Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri, il più velocemente possibile. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Ogni arto viene testato due volte; i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.

Il paziente sta in piedi su un solo arto, compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori.

Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo, incrociando la linea centrale a ogni salto. Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti.

Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto; il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.

Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.

Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.

Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni.

I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening.

I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test; tuttavia, il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening.

Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto; il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening.

Conclusione/riassunto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione, che era 85%, e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Si può usare qualunque combinazione di due test. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico, questionari). “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. Da Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 44.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi, ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore, nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale.

Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali, la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva, forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Per questo motivo, suggeriamo di usare criteri multipli, tratti da ogni area della valutazione, al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena.

Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 10° di estensione con una flessione normale; presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea.

La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”, in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987), è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limitando la mobilità del ginocchio. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un ROM doloroso e limitato, l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il “segno della mensola”, che è un gradino fra il tendine rotuleo

• Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi

Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo, può dipendere da molti motivi. In letteratura, la definizione della perdita di motilità varia. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità, mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al

Figura 4-23. Patella infera. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale.

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La Riabilitazione in Ortopedia

tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a prevenire ogni retrazione. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere 10 mm è anormale. La lassità del retinacolo laterale può essere dovuta a una rotula ipermobile o, meno frequentemente, a un’instabilità mediale. L’instabilità rotulea mediale è rara e di solito si presenta come una complicanza iatrogena in seguito a un riallineamento chirurgico della rotula, soprattutto a causa di un release laterale eccessivo. Una traslazione di 6-10 mm viene considerata normale. Una traslazione mediale 150° e indica una gola piatta o displasica che potrebbe costituire una predisposizione per l’instabilità della rotula. La sublussazione della rotula viene valutata misurando l’angolo di congruenza (si veda la Fig. 4-52). L’angolo viene formato tracciando una linea dall’apice della gola della troclea che interseca l’angolo del solco e una linea tracciata dall’apice della gola all’apice della rotula. Una posizione laterale dell’apice della rotula rispetto all’apice della troclea viene considerata positiva. Un angolo di congruenza normale ha un’ampiezza di –6° ±6°. L’inclinazione della rotula viene misurata con l’angolo femororotuleo (Fig. 4-53). Questo angolo è formato dalle linee tracciate lungo le superfici articolari della faccetta laterale della rotula e la superficie laterale della gola trocleare. Le due linee dovrebbero essere grosso modo parallele. La divergenza viene misurata come angolo positivo ed è considerata normale, mentre la convergenza delle linee viene misurata come angolo negativo e indica la presenza di un’inclinazione rotulea anormale.

Punti chiave nella riabilitazione dei disturbi femororotulei CO OL LS C DE

ANG OLO D B A

Figura 4-52. Angolo del solco e angolo di congruenza. L’angolo del solco è formato dalle linee BA e AC. L’angolo di congruenza è formato dalla bisettrice dell’angolo del solco e dalla linea che passa per il punto più basso della superficie articolare della rotula (rappresentato dal punto D nel disegno). Un angolo del solco superiore a 150° è indice di una gola trocleare piatta, che predispone a un’instabilità rotulea. La sublussazione femororotulea si valuta grazie all’angolo di congruenza (si veda il testo). (Da Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR [eds]: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg 56A:1391-1396, 1974.)

Instabilità della rotula • L’instabilità della rotula è caratterizzata da sintomi secondari dovuti a sublussazioni laterali episodiche (raramente mediali) oppure a lussazioni della rotula. La sublussazione laterale della rotula è molto frequente. • La sublussazione mediale è rara, di solito iatrogena e risulta da un release laterale eccessivo o patologico. • I fattori di rischio predisponenti che contribuiscono all’instabilità rotulea includono: • Antiversione femorale. • Ginocchio valgo. • Displasia rotulea o femorale. • Rotula alta. • Grande angolo Q.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Vasto mediale

LMFR Legamento femororotuleo laterale Legamento femororotuleo e fibre del retinacolo mediale

Figura 4-54. Anatomia della parte mediale del ginocchio. Il legamento mediale femororotuleo (LMFR) garantisce il 53% della forza di freno che previene lo spostamento laterale della rotula: il legamento femoromeniscale e le fibre del retinacolo mediale, in media, il 22%. (Da Boden BP, Pearsall AW, Garrett WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 5:47-57, 1997.)

Tendine della zampa d’oca

•

• • •

• Piede piatto. • Lassità generalizzata. • Release eccessivo del retinacolo laterale (instabilità mediale). • Precedente lussazione rotulea. • Atrofia del vasto mediale obliquo. La sublussazione della rotula in genere consiste in un transitorio movimento laterale della rotula durante i primi gradi di flessione. Spesso, la sublussazione viene descritta come “qualcosa che salta o va fuori posto”. La palpazione scatena spesso un dolore sul retinacolo mediale. L’apprensione del paziente (segno di Fairbank positivo) è frequente quando si sposta la rotula lateralmente. La mobilità della rotula deve essere valutata spostando la rotula medialmente e lateralmente con il ginocchio

flesso di 20-30°. Se oltre il 50% della larghezza della rotula viene spostato lateralmente sopra il bordo laterale del condilo femorale, si deve sospettare un’instabilità della rotula. • L’esame della mobilità della rotula deve essere eseguito con particolare attenzione al momento dell’entrata e dell’uscita della rotula nella troclea fra i 10° e i 25° di flessione del ginocchio. Un movimento laterale brusco della rotula nella fase finale dell’estensione (sublussazione in estensione) indica un’instabilità della rotula o una sublussazione. • In uno studio biomeccanico sui freni formati dai tessuti molli mediali che prevengono la sublussazione laterale della rotula, Conlan e collaboratori (1993) hanno rilevato che il legamento femororotuleo mediale garantisce il 53% della forza totale di ritenzione (Fig. 4-54).

Protocollo riabilitativo Linee guida generali per il trattamento conservativo dell’instabilità rotulea (laterale) recidivante (non acuta) Obiettivi

• Ridurre i sintomi e l’instabilità. • Aumentare la forza e la resistenza del quadricipite (VMO > strutture laterali). • Utilizzare vincoli passivi (tutore tipo Palumbo, bendaggio adesivo tipo McConnell) per aumentare la stabilità durante la transizione. • Aumentare la stabilità della rotula con una stabilizzazione dinamica o con meccanismi passivi.

Esercizi

• Modificare o evitare le attività che peggiorano o provocano i sintomi (corsa, esercizi di accovacciamento, salire le scale, salto, attività ad alto impatto). • Riposo, ghiaccio, elevazione dell’arto inferiore. • Uso di canadesi o stampelle, se necessario. • FANS (se non vi sono controindicazioni) per gli effetti antinfiammatori; non iniezione di steroidei. • Tecniche per modificare il dolore, ridurre l’effusione e l’edema.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Linee guida generali per il trattamento conservativo dell’instabilità rotulea (laterale) recidivante (non acuta) (continuazione) • Elettrostimolazione. • Uso del biofeedback per il rinforzo del VMO. • Tutore esterno laterale tipo Palumbo (Fig. 4-55) o bendaggio adesivo tipo McConnell (Fig. 4-56), in base alle preferenze del paziente e alla tolleranza della cute al cerotto. • Tutore posto in posizione neutra della sottoastragalica per controllare la pronazione del piede, ridurre l’angolo Q e correggere la dismetria degli arti inferiori. • Allenamento generale e sul campo • Esercizi in acqua, corsa in acqua profonda. • Nuoto. • Non utilizzare la bicicletta nella fase iniziale. • Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore, ponendo attenzione al rinforzo del VMO.

Figura 4-56. Bendaggio adesivo di McConnell (femororotuleo).

A

B B

Figura 4-55. A e B, Tutori di stabilizzazione della rotula.

• Non eseguire esercizi isolati per il rinforzo del VMO, ma esercizi generali che portano a un aumento dell’attività elettromiografica del VMO. • Leg press. • Gradini laterali. • Rinforzo isometrico del quadricipite. • Esercizi di adduzione dell’anca. • Recupero graduale dell’estensibilità (stretching) per i deficit notati. • Benderella ileotibiale. • Quadricipite • Ischiocrurali. • Tricipite della sura. • Evitare la mobilizzazione del retinacolo mediale. • Ripristinare la propriocettività del ginocchio.

Protocollo riabilitativo Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula D’Amato e Bach

• La Figura 4-57 illustra il bendaggio adesivo di McConnell. • Il ginocchio viene pulito, rasato e preparato con uno spray adesivo. Se è possibile, bisognerebbe evitare di radere subito prima di applicare il cerotto per ridurre le possibili irritazioni cutanee. • Il bendaggio adesivo della rotula viene applicato con il ginocchio in estensione.

• Il materiale utilizzato per il bendaggio adesivo è il Leukotape P. • La correzione si basa sul malallineamento individuale, correggendo ogni componente come descritto in seguito. continua

330

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione) D’Amato e Bach

Mediale

A

Laterale

B

C

D

Figura 4-57. A, Valutazione della componente di traslazione della rotula. B, Lo scivolamento laterale viene corretto con un cerotto applicato al di sopra della rotula che la spinge medialmente. C, La correzione dalla componente di scivolamento laterale si effettua provocando uno scivolamento mediale alla rotula con un bendaggio adesivo fatto con il Leukosport. D, Valutazione dalla componente di inclinazione della rotula.

Correzione dello scivolamento laterale

• Il bendaggio adesivo viene iniziato partendo dal bordo mediolaterale. • Il cerotto viene fatto passare sopra la rotula e fissato al bordo mediale dei tendini degli ischiocrurali

mediali, mentre la rotula viene spinta in direzione mediale. • Per ottenere una fissazione migliore, i tessuti molli mediali vengono portati sopra il condilo femorale mediale verso la rotula.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione) D’Amato e Bach

Laterale

Mediale

E

F

G

Figure 4 -57 continuazione. E, Spesso il bordo laterale della rotula è spinto indietro dalle strutture retratte del retinacolo laterale, per cui i margini della rotula non sono più orizzontali. F, Correzione dell’inclinazione laterale. G, Correzione dell’extrarotazione.

Correzione dell’inclinazione laterale

• Il bendaggio adesivo comincia dalla metà della rotula. • Viene fatto passare sopra la rotula e fissato al bordo mediale dei tendini degli ischiocrurali mediali, tenendo elevato il bordo laterale della rotula. • I tessuti molli mediali vengono portati sopra il condilo femorale mediale verso la rotula, al fine di ottenere una fissazione migliore. Correzione della rotazione esterna

• Il cerotto viene applicato al centro del margine inferiore della rotula. • Il polo inferiore della rotula viene manualmente ruotato internamente.

• Il cerotto viene fissato ai tessuti molli mediali in direzione superomediale, mantenendo la correzione manuale. In alternativa, se è presente anche una componente di inclinazione inferiore, l’applicazione del cerotto può partire dal centro del polo superiore. Dopo la correzione manuale della deformità rotazionale, il cerotto viene fissato in direzione superolaterale: questo non solo corregge la rotazione della rotula, ma solleva il polo inferiore dal cuscinetto adiposo. Quando si utilizza questo metodo alternativo bisogna prestare attenzione a non creare uno scivolamento laterale della rotula.

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione) D’Amato e Bach Correzione dell’inclinazione inferiore della rotula

• La correzione dell’inclinazione inferiore della rotula è sempre associata alla correzione dell’inclinazione laterale o di una componente di scivolamento laterale. • Per correggere la componente di inclinazione inferiore, la posizione iniziale di applicazione del cerotto viene spostata dalla porzione mediale della rotula verso la porzione superiore della rotula. La correzione viene poi praticata come sopra per ogni componente individuale di scivolamento o inclinazione. Il punto di partenza superiore dell’applicazione del cerotto allontana il polo inferiore della rotula dal cuscinetto adiposo. Considerazioni tecniche del bendaggio adesivo

• Il bendaggio adesivo non viene mai indossato per più di 24 ore consecutive e non dovrebbe essere tenuto durante la notte. • La durata media del trattamento giornaliero con bendaggio adesivo è di 2 settimane, seguito da un periodo di svezzamento durante il quale il bendaggio adesivo viene

•

• •

•

portato solamente per attività impegnative. Il bendaggio adesivo può essere continuato fino a 6 settimane, se tollerato. Il bendaggio adesivo deve essere rimosso gradualmente e con attenzione per prevenire irritazioni cutanee, che potrebbero limitare l’applicazione di ulteriori cerotti. Sono disponibili in commercio solventi che aiutano la rimozione del cerotto. Sfregare la pelle con alcool dopo la rimozione del cerotto serve per indurire la pelle e prevenirne la lacerazione. L’applicazione di una crema idratante durante la notte nutre la cute; la crema va poi rimossa prima dell’applicazione del nuovo cerotto il giorno dopo. Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni allergiche. Sul ginocchio si manifestano irritazioni cutanee che prudono, di solito 7-10 giorni dall’inizio del bendaggio adesivo. Creme locali al cortisone possono ridurre l’irritazione. Nei pazienti che sviluppano reazioni allergiche si devono usare solo cerotti ipoallergenici.

Protocollo riabilitativo Principi del bendaggio adesivo di McConnell • Il bendaggio adesivo viene usato come complemento all’esercizio e alla ricerca dell’equilibrio muscolare. • È stato dimostrato che il rapporto fra VMO e vasto laterale migliora con l’applicazione del bendaggio adesivo. • Si discute se sia effettivamente possibile riuscire a cambiare la posizione della rotula. • Per applicare correttamente il cerotto, occorre valutare la posizione della rotula rispetto ai condili femorali. • Vengono valutati quattro rapporti di posizione (in posizione seduta con le gambe estese e i quadricipiti rilassati) prima da fermi, poi dinamicamente mentre si compiono esercizi per i quadricipiti. La componente di scivolamento è la relazione fra i poli mediali e laterali della rotula e i condili femorali. In condizione statica, la rotula deve centrare i condili e questa relazione dovrebbe essere mantenuta dinamicamente. Durante gli esercizi del quadricipite, la rotula deve muoversi verso l’alto senza movimenti laterali evidenti. Nella maggior parte degli atleti è necessaria la correzione della componente di scivolamento in condizioni sia statiche sia dinamiche. La componente di inclinazione viene valutata confrontando i rapporti anteriore e posteriore dei bordi mediale e laterale della rotula. Con il paziente in posizione supina e il ginocchio esteso, i bordi dovrebbero essere orizzontali, sia staticamente sia dinamicamente. Spesso il bordo laterale viene spinto indietro verso il condilo laterale dal retinacolo laterale: ciò si potrebbe verificare anche dopo la correzione dell’inclinazione con il bendaggio adesivo. La componente rotazionale è la relazione fra l’asse maggiore

della rotula e l’asse maggiore della femore. La posizione ideale si ha quando questi assi sono paralleli. Spesso il polo inferiore della rotula è laterale rispetto all’asse del femore (rotazione laterale). L’inclinazione anteroposteriore è la relazione sul piano sagittale dei poli superiore e inferiore della rotula. Quando il polo inferiore della rotula è posteriore, spesso si tratta di infiammazione del tessuto adiposo. Dopo la valutazione della posizione della rotula, viene cercato un gesto che scateni i sintomi del paziente. Può essere sufficiente la discesa da un gradino di 20 cm. Dopo l’applicazione del bendaggio adesivo, bisogna rifare il test per assicurarsi della sua efficacia nell’eliminare il dolore. Metodi di bendaggio adesivo

• Le correzioni vengono di solito fatte nell’ordine in cui si esegue la valutazione, mentre si dovrebbe correggere per prima l’alterazione più significativa. • Di solito viene usato il cerotto Leukosport (Beiersdorf, Inc). • Il cerotto abbastanza rigido e adesivo per essere efficace richiede una copertura protettiva sulla cute, come il “Cover Roll Stretch”. • Per correggere la componente di scivolamento, il cerotto viene applicato sul polo laterale della rotula, la rotula viene fatta scivolare manualmente medialmente e fissata in questa posizione. • La componente di inclinazione viene corretta applicando inizialmente il cerotto al centro della rotula e spingendo il

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

333

Protocollo riabilitativo Principi del bendaggio adesivo di McConnell (continuazione) polo mediale della rotula posteriormente, per poi fissarlo sopra al bendaggio utilizzato per la componente di scivolamento. • La componente rotazionale viene corretta applicando il cerotto sull’aspetto laterale del polo inferiore della rotula e spingendo verso la linea articolare mediale. • Se è presente un’inclinazione anteroposteriore, questa viene corretta fissando con il cerotto lo scivolamento o l’inclinazione sull’aspetto superiore della rotula, per allontanarne il polo inferiore della rotula dal cuscinetto adiposo.

Sindromi da eccessiva pressione rotulea (SCGR rispetto a SCLR) Il dato clinico più significativo che differenzia la SCGR dalla SCLR è la mobilità della rotula. Nella SCGR la mobilità è limitata in direzione sia mediale sia laterale: spesso è anche limitata la mobilità verso l’alto. Nella SCLR, la retrazione è presente solo nelle strutture del retinacolo laterale. Il programma riabilitativo per la SCLR si focalizza sullo stretching delle strutture retratte del retinacolo laterale: include la mobilizzazione mediale con scivolamenti e inclinazioni mediali, bendaggio adesivo di McConnell per “medializzare” o normalizzare la rotula (con una corretta inclinazione) e stretching prolungato a bassa tensione delle strutture retratte del retinacolo laterale. Lo stretching muscolotendineo dovrebbe interessare gli ischiocrurali, i quadricipiti e le benderelle ileotibiali. Viene sottolineato il miglioramento della forza del quadricipite, soprattutto del VMO. Gli esercizi in catena cinetica aperta di estensione del ginocchio e la cyclette non vengono utilizzati nella fase precoce della riabilitazione. Per le sinoviti e le infiammazioni si possono usare i FANS, nonché tecniche come la stimolazione galvanica ad alto voltaggio e la crioterapia. Vengono svolti esercizi quotidiani domiciliari e il paziente viene istruito su quali sono le attività da evitare (scale, accovacciamenti, inginocchiarsi, saltare

• Non è necessario correggere tutte le componenti se il dolore viene eliminato con una o due correzioni. • Dopo ogni fase del bendaggio adesivo dovrebbe sempre essere eseguito un test di provocazione del dolore per verificarne l’efficacia. • Il bendaggio adesivo va tenuto durante lo svolgimento dei gesti che provocano il dolore: solo durante le attività sportive o in tutte le attività della vita quotidiana. • Una volta che il controllo muscolare sulla rotula migliora, il paziente viene divezzato dal bendaggio adesivo, che non è concepito per un uso a lungo termine.

e correre) e, se necessario, gli viene consigliato di cambiare sport. La SCGR viene trattata in modo simile, con alcune varianti importanti. Per ridurre l’infiammazione e la degenerazione cartilaginea, si deve ristabilire la mobilità della rotula su tutti i piani prima di iniziare qualsiasi tipo di riabilitazione aggressiva. Prima della mobilizzazione della rotula possono essere utilizzate tecniche come l’idromassaggio caldo e gli ultrasuoni. Durante la mobilizzazione, le posizioni finali vanno tenute al minimo per 1-2 min, se possibile 10-12 minuti. Viene effettuata la mobilizzazione dell’inserzione del quadricipite. Il paziente esegue movimenti senza resistenza più volte al giorno per preservare la mobilità dei tessuti molli. Il ripristino dell’estensione passiva completa del ginocchio è vitale per mantenere l’integrità della cartilagine articolare dell’articolazione femororotulea. All’inizio, contrazioni isometriche del quadricipite a diversi angoli, SLR e mini-accovacciamenti a 40° vengono utilizzati fino a quando la mobilità della rotula non è migliorata. Si possono aggiungere leg press, affondi e accovacciamenti al muro. Cyclette, flessioni importanti del ginocchio, accovacciamenti profondi ed esercizi di estensione del ginocchio contro resistenza dovrebbero essere evitati fino a quando non è stata ripristinata la mobilità rotulea. Nei pazienti con SCGR non si utilizzano tutori o bendaggio adesivo in quanto limitano e comprimono la rotula.

Protocollo riabilitativo Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula D’Amato e Bach Fase 1 Obiettivi

• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Aumentare la mobilità della rotula, mobilizzare le strutture perirotulee retratte. • Riacquistare il controllo del quadricipite.

• Migliorare i movimenti femororotulei. Bendaggio adesivo/tutori

• SCLR: bendaggio adesivo di McConnell per la correzione dell’inclinazione. • SCGR: niente tutore o bendaggio adesivo. continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula (continuazione) D’Amato e Bach Esercizi terapeutici

• Ghiaccio, elettrostimolazione e FANS per ridurre l’infiammazione e il dolore. • Rinforzo del quadricipite e SLR, esercizi isometrici del quadricipite ad angoli diversi. • Esercizi di adduzione, abduzione, flessione, estensione dell’anca. • Dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula • SCLR: mobilizzare i tessuti rotulei laterali retratti. • SCGR: mobilizzazione mediale, laterale e superiore dei tessuti perirotulei. Fase 2 Criteri per passare alla fase 2

• Dolore minimo. • Infiammazione minima. Obiettivi

• Buona forza del quadricipite in assenza di deficit estensorio. • Migliorare l’articolarità. • Migliorare la mobilità della rotula (nota: evitare eccessivi esercizi di rinforzo in presenza di una SCGR fino a quando la mobilità rotulea non sia significativamente migliorata). Esercizi terapeutici

• Continuare con la mobilizzazione della rotula. • Usare un tutore idoneo per stabilizzare la rotula oppure un bendaggio adesivo di McConnell (SCLR) per correggere l’inclinazione rotulea. • Continuare con il ghiaccio, l’elettrostimolazione (soprattutto dopo gli esercizi) e FANS. • SLR e rinforzo del quadricipite. • Esercizi di estensibilità per il quadricipite, gli ischiocrurali, la benderella ileotibiale e il tricipite della sura. • Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-affondi, scivolamenti al muro, gradini laterali, miniaccovacciamenti. • Evitare cyclette, flessioni importanti del ginocchio, accovacciamenti profondi ed esercizi di estensione del ginocchio contro resistenza. • Esercizi in piscina e nuoto. • Esercizi complessi per i flessori, gli estensori, gli abduttori e gli adduttori dell’anca per i muscoli della gamba e del piede, aumentando il carico secondo tolleranza, eseguendo dalle 3 alle 10 serie e incrementando i pesi di 1 kg.

Fase 3 Criteri per passare alla fase 3

• Nessun aumento del dolore o dell’infiammazione. • Buona forza del quadricipite. Obiettivi

• Motilità completa del ginocchio. • Incrementare la forza e la flessibilità. Tutori

• Se è utile, continuare a utilizzare il tutore o il bendaggio adesivo. Esercizi terapeutici

• Esercizi complessi di rinforzo degli ischiocrurali. • Ciclismo, nuoto, scale o cammino per aumentare la resistenza cardiovascolare e muscolare; incrementare prima la durata poi la velocità. • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Progredire con gli esercizi in catena cinetica chiusa. Fase 4 Criteri per passare alla fase 4

• Motilità completa del ginocchio. • Forza del quadricipite all’80% rispetto al normale. Obiettivi

• Tornare alla completa attività. Tutori

• Il tutore o il bendaggio adesivo viene indossato durante le attività sportive, se si desidera. Il bendaggio adesivo va tenuto fino a 6 settimane, poi tolto. Si può continuare a indossare il tutore, se necessario. Esercizi terapeutici

• Se si desidera, aggiungere un lento ritorno alla corsa e incrementare prima la durata, poi la velocità. • Fare buoni esercizi di riscaldamento. • Utilizzare il ghiaccio dopo l’allenamento. • Continuare con esercizi aerobici sul campo. • Iniziare esercizi di salto, cutting e altri esercizi gesto-specifici. Ritorno all’attività piena

• ROM completo senza dolore. • Test muscolare e funzionale all’85% rispetto al normale.

Protocollo riabilitativo Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula D’Amato e Bach Fase 1 Obiettivi

• Ridurre il dolore ed evitare lussazioni recidivanti.

• Recupero della funzione muscolare. • Ridurre la tumefazione. • Limitare il ROM per proteggere i tessuti in via di guarigione.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula (continuazione) D’Amato e Bach

• Limitare il carico per proteggere i tessuti in via di guarigione. • Evitare di indurre nel paziente una sindrome da disuso da dolore con una terapia troppo aggressiva. Tutori

• Inizialmente tutore a movimento bloccato a 0° per il cammino; il tutore deve avere un cuscinetto di rinforzo laterale. • La rotula deve essere stabilizzata con un tutore o con un bendaggio adesivo di McConnell. • Bendaggio compressivo leggero. Carico

• Carico parziale con le stampelle. Esercizi terapeutici

• Crioterapia. • Elettrostimolazione per promuovere l’attività del quadricipite, soprattutto il VMO (stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio). • SLR da posizione supina quando il livello del dolore lo consente. • Esercizi passivi per il ROM nell’arco di movimento senza dolore. • Mobilizzazioni della tibiotarsica se è presente una tumefazione. • Esercizi isometrici degli ischiocrurali. • Aspirazione del sangue se il versamento inibisce il quadricipite. Fase 2 Criteri per passare alla fase 2

• Versamento articolare non significativo. • Assenza di deficit estensorio. • Evitare di suscitare apprensione durante il test di mobilità della rotula. • Dolore scarso o nullo durante le attività della vita quotidiana. Obiettivi

• • • • •

Migliorare la funzione muscolare del quadricipite. Ottenere un’articolarità completa senza dolore. Iniziare con attività funzionali leggere. Iniziare con un programma di rinforzo globale. Evitare sintomi femororotulei o instabilità femororotulea.

Tutori

• Continuare con il tutore o il bendaggio adesivo della rotula.

Carico

• Secondo tolleranza. • Togliere le stampelle quando è stato raggiunto un buon controllo del quadricipite senza “deficit estensorio”. Esercizi terapeutici

• Continuare con l’elettrostimolazione secondo necessità. • Continuare con SLR e aggiungere ERP ed esercizi in SLR in adduzione e abduzione. • Alzarsi sulla punta dei piedi con un’uguale distribuzione del carico sui due lati. • Eseguire le terapie fisiche necessarie. • Esercizi in catena cinetica chiusa (seduta contro il muro, alzarsi sulla punta dei piedi). • Allenamento leggero alla resistenza (cyclette per l’arto inferiore sano). • Esercizi leggeri in piscina. Fase 3 Criteri per passare alla fase 3

• Articolarità attiva completa. • Funzionalità buona o normale del quadricipite. • Carico completo senza deviazioni nella deambulazione. Obiettivi

• Migliorare le capacità funzionali. • Ritorno graduale alle attività sportive o ad altre attività impegnative. Tutori

• A mano a mano che aumenta la forza del quadricipite, svezzamento dal tutore o dal bendaggio adesivo della rotula. Esercizi terapeutici

• Esercizi dell’anca in quattro direzioni (cioè SLR in adduzione, abduzione, flessione, estensione). • Terapia in acqua, progressione dal cammino alla corsa in acqua. • Allenamento sport e gesto-specifico. • Allenamento propriocettivo. • Educazione del paziente. Criteri per il ritorno all’attività piena (8-12 settimane)

• • • •

Articolarità uguale a quella dell’arto controlaterale. Assenza di dolore e tumefazione. Forza all’85% dell’arto controlaterale. Test del salto in 1 min e test di salto con due gambe soddisfacenti. • Stabilità rotulea all’esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo release del retinacolo laterale D’Amato e Bach Indicazioni per il release laterale

• Dolore femororotuleo resistente con un’inclinazione laterale positiva della rotula. • Retinacolo laterale retratto – SCLR positiva. • Dolore al retinacolo laterale con un’inclinazione laterale positiva.

Fase 1: immediato postoperatorio – 2 settimane Obiettivi

• Proteggere le strutture dei tessuti molli in via di guarigione. • Migliorare la flessoestensione del ginocchio. continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo release del retinacolo laterale (continuazione) D’Amato e Bach

• Aumentare la forza dell’arto inferiore, compresa la rieducazione muscolare del quadricipite. • Educazione del paziente riguardo alle restrizioni e al processo riabilitativo. Carico

• Secondo tolleranza con due stampelle. Esercizi terapeutici

• Rinforzo del quadricipite e dell’adduzione ed esercizi isometrici con il biofeedback per il VMO. • Scivolamenti con il tallone. • Mobilizzazioni della tibiotarsica. • Esercizi in scarico per il tricipite della sura e gli ischiocrurali. • SLR in flessione, adduzione ed estensione; iniziare con l’abduzione dell’anca all’incirca a partire dalla 3a settimana. • Si può utilizzare l’elettrostimolazione funzionale come stimolo in caso di scarsa contrazione del quadricipite. • Alla 2a settimana iniziare con la terapia in acqua (quando la ferita è guarita), sottolineando il recupero del cammino normale. • Cyclette per l’articolarità quando è presente una flessione di ginocchio sufficiente. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2

• • • •

Buona forza del quadricipite. Circa 90° di flessione attiva del ginocchio. Estensione attiva completa del ginocchio. Nessun segno di infiammazione in atto.

Obiettivi

• Aumentare la flessione. • Aumentare la forza e l’estensibilità dei muscoli dell’arto inferiore. • Ripristinare la deambulazione normale. • Migliorare l’equilibrio e la propriocezione. Carico

• Deambulazione secondo tolleranza senza stampelle, in base ai seguenti criteri • Assenza di “deficit estensorio” [insufficienza attiva in parte del ROM – N.d.T.] nel SLR. • Estensione attiva del ginocchio completa. • Flessione del ginocchio di 90-100°. • Nessuno schema di deambulazione antalgica. • Per normalizzare la deambulazione prima di camminare senza ausili si può utilizzare una stampella o una canadese. Esercizi terapeutici

• Scivolamenti al muro da 0° a 45° di flessione del ginocchio, progredendo a esercizi di miniaccovacciamenti. • Esercizi dell’anca su quattro piani: flessione, estensione e adduzione.

• Alzarsi sulla punta dei piedi. • Esercizi di equilibrio e propriocezione (esercizi monopodalici, KAT e tavolette BAPS). • Cammino su nastro trasportatore alla ricerca del recupero di uno schema di deambulazione corretto. • Stretching della benderella ileotibiale e dei flessori dell’anca. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per passare alla fase 3

• Deambulazione normale. • Forza buona o normale del quadricipite. • Buon controllo dinamico senza segni di instabilità o di un posizionamento laterale della rotula. • Indicazione da parte del medico di dare inizio a una progressione di esercizi in catena cinetica chiusa avanzata. Obiettivi

• Eliminare qualsiasi residua limitazione di articolarità. • Continuare a migliorare la forza del quadricipite. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione. Esercizi terapeutici

• Rinforzo del quadricipite quando viene raggiunta la completa estensione del ginocchio. • Flessioni del ginocchio contro resistenza. • Leg press di 0-45° di flessione del ginocchio. • Progressione con esercizi in catena cinetica chiusa. • Esercizi di abduzione dell’anca su quattro piani. • Stairmaster e allenatore ellittico. • Nordic-Trac. • Corsa in piscina con salvagente. Fase 4: ritorno alla completa attività – settimana 8 Criteri per passare alla fase 4

• Indicazione da parte del medico per la ripresa delle attività completa o parziale. • Nessuna complicazione femororotulea o ai tessuti molli. • Nessun segno di instabilità della rotula. • Articolarità, forza e resistenza muscolare e propriocezione necessarie per il ritorno in sicurezza all’attività sportiva. Obiettivi

• Continuare a incrementare la forza del quadricipite. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione. • Ritornare a un livello appropriato di attività. Esercizi terapeutici

• Progressione funzionale, che può includere, ma non si limita a: • Tavolette oscillanti. • Progressione dal cammino alla corsa. • Corsa in avanti e indietro, cutting, traiettorie a otto e carioca. • Esercizi pliometrici. • Esercizi gesto-specifici.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

337

Protocollo riabilitativo Dopo il release del retinacolo laterale Wilk Fase 1: immediato postoperatorio Obiettivi

• Ridurre la tumefazione e l’infiammazione (controllo dell’emartro). • Dare inizio alla rieducazione muscolare del quadricipite. • Mobilizzazione mediale della rotula. • Deambulazione indipendente. Carico

• Secondo tolleranza con due stampelle. Controllo della tumefazione e dell’infiammazione

• • • •

Crioterapia. Cuscinetto laterale a C (feltro). Bendaggio compressivo. Elevazione e mobilizzazione della tibiotarsica.

ROM

• Esercizi secondo tolleranza. • Almeno 75° di flessione entro i primi 2-3 giorni. • Mobilizzazione della rotula (soprattutto in direzione mediale). Rinforzo muscolare

• • • •

Esercizi isometrici del quadricipite. SLR (in flessione). Adduzione dell’anca. Esercizi di estensione del ginocchio (in un arco di movimento non doloroso).

Estensibilità

• Stretching degli ischiocrurali. • Stretching del tricipite della sura. • Esercizi per il ROM attivi assistiti in flessione del ginocchio (secondo tolleranza). Fase 2: fase acuta Obiettivi

• Controllo della tumefazione e dell’infiammazione. • Graduale miglioramento dell’articolarità. • Rinforzo del quadricipite, in particolare del VMO. Nota: l’andamento della progressione è in funzione della tumefazione e dell’infiammazione. Carico

• Progredire con il carico secondo tolleranza con una stampella (l’andamento della progressione è in funzione del dolore, della tumefazione e del controllo del quadricipite). • Al momento opportuno togliere le stampelle. Controllo della tumefazione e dell’infiammazione

• Continuare con l’uso del cuscinetto laterale a C in feltro. • Bendaggio compressivo. • Crioterapia ed elevazione 5-6 volte al giorno. ROM

• Almeno 90-100° di flessione (settimana 1). • Almeno 105-115° di flessione (settimana 2). • Almeno 115-125° di flessione (settimana 3). Nota: l’andamento della progressione è in funzione della tumefazione e dell’infiammazione.

Rinforzo muscolare

• • • • • • • • •

Elettrostimolazione del quadricipite. Esercizi isometrici del quadricipite. SLR (in flessione). Adduzione dell’anca. Esercizi di estensione del ginocchio da 60° a 0° (in un arco di movimento non doloroso). Mini-accovacciamenti con adduzione (schiacciare una palla). Leg press (schiacciare una palla). Cyclette se l’articolarità e la tumefazione lo permettono. Esercizi propriocettivi.

Estensibilità

• Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Iniziare con lo stretching del quadricipite. Fase 3: fase subacuta, di protezione moderata Criteri per passare alla fase 3

• Ridurre al minimo l’infiammazione. • Articolarità da 0° a 125°. • Contrazione volontaria del quadricipite. Obiettivi

• Eliminare qualsiasi tumefazione dell’articolazione. • Migliorare la forza e il controllo muscolari senza esacerbare i sintomi • Esercizi di movimenti funzionali. Esercizi

• Continuare con l’elettrostimolazione del quadricipite, se necessario. • Esercizi isometrici del quadricipite. • Macchina di rinforzo per l’anca su quattro piani (adduzione, abduzione, flessione, estensione). • Gradini laterali (se in grado di farli senza dolore). • Gradini frontali (se in grado di farli senza dolore). • Mezzi accovacciamenti contro il muro (0-60°). • Leg press. • Esercizi di estensione del ginocchio (90-0°) in un arco di movimento non doloroso. • Cyclette. • Programma in piscina (cammino, rinforzo, corsa). • Esercizi propriocettivi. Estensibilità

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Controllo della tumefazione e dell’infiammazione

• Continuare a utilizzare ghiaccio, compressione ed elevazione come necessario. Fase 4: fase avanzata, di protezione minima Criteri per passare alla fase 4

• Articolarità completa e non dolorosa. • Assenza di tumefazione e infiammazione. • Forza di estensione del ginocchio al 70% del ginocchio controlaterale. continua

338

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo il release del retinacolo laterale (continuazione) Wilk Obiettivi

• Acquisire la massima forza e resistenza. • Attività ed esercizi funzionali. Esercizi

• Accovacciamenti al muro (0-70°) in un arco di movimento non doloroso. • Mezzi accovacciamenti verticali (0-60°). • Leg press. • Affondi frontali. • Affondi laterali. • Gradini laterali. • Gradini frontali. • Esercizi di estensione del ginocchio in un arco di movimento non doloroso. • Rinforzo dei muscoli dell’anca (su quattro piani). • Cyclette. • Stairmaster. • Esercizi propriocettivi.

• Esercizi funzionali e gesto-specifici (per gli atleti che praticano agonismo). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Continuare a utilizzare il ghiaccio se necessario. Fase 5: fase di ritorno all’attività Criteri per passare alla fase 5

• Articolarità completa e non dolorosa. • Livello appropriato di forza (80% o più rispetto all’arto inferiore controlaterale). • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi

• Ritorno funzionale al lavoro o all’attività sportiva Esercizi

• Esercizi funzionali. • Esercizi di rinforzo (selezionati). • Esercizi di estensibilità.

Protocollo riabilitativo Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale D’Amato e Bach Linee guida generali

• Nessun esercizio in catena cinetica chiusa per le prime 6 settimane. • Lo stesso protocollo riabilitativo viene seguito per i riallineamenti prossimale e distale, tranne che per l’accettazione del carico. • Dopo un riallineamento combinato distale e prossimale viene utilizzato il protocollo per il riallineamento distale. Fase 1: immediato postoperatorio – settimane 1-6 Obiettivi

• • • •

Protezione della fissazione e dei tessuti molli circostanti. Controllo del processo infiammatorio. Riacquisire il controllo del quadricipite e del VMO. Ridurre al minimo i danni secondari dovuti all’immobilizzazione con l’utilizzazione della MPC e degli scivolamenti dei talloni nell’arco di movimento consentito. • Estensione completa del ginocchio. • Istruzione del paziente riguardo al processo riabilitativo. ROM

• 0-2 settimane: 0-30° di flessione. • 2-4 settimane: 0-60° di flessione. • 4-6 settimane: 0-90° di flessione. Tutori

• 0-4 settimane: bloccato in estensione per tutte le attività, a eccezione degli esercizi terapeutici e del MPC; bloccato in estensione durante la notte.

• 4-6 settimane: sbloccato per la notte, bloccato in estensione per il cammino. Carico

• Secondo tolleranza con due stampelle per l’intervento di riallineamento prossimale, al 50% con due stampelle per l’intervento di riallineamento distale. Esercizi terapeutici

• Rinforzo del quadricipite ed esercizi isometrici di adduzione con il biofeedback ed elettrostimolazione per il VMO (nessuna elettrostimolazione per le prime 6 settimane con il riallineamento prossimale). • Scivolamento con i talloni da 0° a 60° di flessione per il riallineamento prossimale, da 0° a 90° per il riallineamento distale. • MPC per 2 ore al giorno, da 0° a 60° di flessione per il riallineamento prossimale, da 0° a 90° per il riallineamento distale. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. • SLR nei quattro piani con il tutore bloccato in completa estensione (esercizi che possono essere fatti in posizione eretta). • Esercizi per il ROM della tibiotarsica contro la resistenza di una banda elastica. • Mobilizzazione della rotula (da iniziare quando tollerata). • Iniziare con la terapia in acqua dalla 3a-4a settimana con particolare riguardo alla deambulazione.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

339

Protocollo riabilitativo Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale (continuazione) D’Amato e Bach Fase 2: settimane 6-8

• Nessun “deficit estensorio” nel SLR. • Estensione completa. • Schema di deambulazione non antalgica (si può utilizzare una stampella o una canadese fino a quando la deambulazione non è diventata normale).

Criteri per passare alla fase 2

• Buona forza del quadricipite. • Circa 90° di flessione. • Nessun segno di infiammazione in corso. Obiettivi

• Incrementare il ROM in flessione. • Evitare un stress eccessivo sulla fissazione. • Aumentare il controllo del quadricipite e del VMO per ripristinare la corretta posizione della rotula. Tutori

• Togliere il tutore durante la notte, sbloccarlo durante la deambulazione, come da prescrizione del medico. Carico

• Secondo tolleranza con due stampelle. Esercizi terapeutici

• Continuare con tutti gli esercizi, con la progressione verso la flessione completa con gli scivolamenti del tallone. • Progredire con lo stretching del tricipite della sura in carico. • Interrompere la MPC se la flessione del ginocchio è di almeno 90°. • Continuare con la terapia in acqua. • Esercizi di equilibrio (esercizi monopodalici, KAT e tavolette BAPS). • Cyclette a bassa resistenza con il sellino alto. • Scivolamenti al muro con mini-accovacciamenti da 0° a 45° di flessione. Fase 3: settimana 8-mese 4 Criteri per passare alla fase 3

• Buon tono del quadricipite senza “deficit estensorio” nel SLR. • Schema di deambulazione non antalgica. • Buon controllo dinamico della rotula senza segni di instabilità e spostamento laterale. Carico

• Si possono togliere le stampelle quando sono stati raggiunti i seguenti criteri:

Esercizi terapeutici

• Gradini, iniziare a 4 cm e poi procedere fino a 16 cm. • Cyclette, aggiungendo una resistenza moderata. • Eserciti nei quattro piani per l’anca: flessione, adduzione, abduzione, estensione. • Leg press da 0° a 45° di flessione. • Nuoto e Stairmaster per l’allenamento alla resistenza. • Alzarsi sulla punta dei piedi. • Esercizi di flessione del ginocchio contro resistenza. • Cammino su tapis roulant ricercando il recupero del cammino normale. • Continuare con gli esercizi propriocettivi. • Continuare con gli esercizi di estensibilità per il tricipite della sura e gli ischiocrurali, aggiungendo quelli per la benderella ileotibiale e il quadricipite quando indicato. Fase 4: mesi 4-6 Criteri per passare alla fase 4

• • • •

Buona o normale forza del quadricipite. Nessun segno di instabilità rotulea. Nessuna complicazione ai tessuti molli. Permesso del medico di iniziare esercizi più complessi in catena cinetica chiusa e per il ritorno all’attività parziale o completa.

Obiettivi

• Continuare a migliorare la forza del quadricipite. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione. • Ritornare a un appropriato livello di attività. Esercizi terapeutici

• Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa. • Corsa in piscina con un salvagente. • Progressione funzionale degli esercizi gesto-specifici.

Protocollo riabilitativo Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale Wilk Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-5 Obiettivi

• Ridurre la tumefazione e l’infiammazione (controllo dell’emartro). • Ridurre il dolore postoperatorio.

• Iniziare esercizi di controllo volontario del quadricipite. • Deambulazione indipendente. Tutori

• Tutore solo durante la deambulazione (giorni 1-4). continua

340

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione) Wilk Carico

• Secondo tolleranza con due stampelle (50% circa del peso). Controllo della tumefazione e dell’infiammazione

• Crioterapia • Bendaggio compressivo. • Elevazione e mobilizzazioni della tibiotarsica. ROM

• • • •

Estensione passiva completa del ginocchio. Flessione a 45° (giorni 1-4). Flessione a 60° (giorno 5). Esercizi passivi per l’articolarità e solo blandi attivi assistiti.

Rinforzo muscolare

• • • •

Esercizi isometrici del quadricipite. SLR (in flessione). Adduzione e abduzione dell’anca. Nessuna estensione attiva del ginocchio.

Estensibilità

• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Esercizi per l’articolarità passivi e attivi assistiti entro i limiti dell’arco di movimento. Fase 2: fase acuta – settimane 2-4 Obiettivi

• Controllo della tumefazione e del dolore. • Promuovere la guarigione della tuberosità tibiale riallineata. • Rinforzo del quadricipite. Tutori

• Continuare con il tutore solo durante la deambulazione. • Togliere il tutore alla 4a settimana. Carico

• Progredire con il carico secondo tolleranza (con due stampelle per le prime 4 settimane). Controllo della tumefazione e dell’infiammazione • Continuare con l’uso della crioterapia. • Bendaggio compressivo. • Elevazione. ROM

• Esercizi passivi e attivi assistiti per l’articolarità • ROM da 0° a 75° (settimane 1-3). • ROM da 0°-90° (settimana 4). Rinforzo muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite • Esercizi isometrici del quadricipite. • SLR (in flessione). • Adduzione e abduzione dell’anca. • Estensione dell’anca. • Blandi esercizi isometrici submassimali di estensione del ginocchio (secondo diversi angoli)

Settimana 4

• Leg press a basso carico. • Accovacciamenti verticali (senza carico). Estensibilità

• Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. Fase 3: fase di movimento – settimane 5-8 Obiettivi

• Graduale miglioramento dell’articolarità. • Incrementare la forza muscolare e la resistenza. • Controllare le forza sul meccanismo estensorio. Carico

• Una stampella (settimane 4-6). • Togliere la stampella alla 6a settimana. ROM

• ROM passivo da 0° a 115° (settimana 5). • ROM passivo da 0° a 125° (settimana 6). • ROM passivo da 0° a 125/135° (settimana 8). Esercizi terapeutici

• • • • • • • •

Continuare con l’elettrostimolazione del quadricipite. Esercizi isometrici del quadricipite. Adduzione e abduzione ed estensione dell’anca. Accovacciamenti verticali. Leg press Blanda estensione del ginocchio (0-60°). Cyclette (settimane 6-8). Programma in piscina, cammino e rinforzo (quando possibile).

Estensibilità

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching per l’arto inferiore. Fase 4: fase di rinforzo – settimane 9-16 Criteri per passare alla fase 4

• ROM di almeno 0-115°. • Assenza di tumefazione o infiammazione. • Controllo volontario del quadricipite. Obiettivi

• Graduale incremento della forza muscolare. • Attività ed esercizi funzionali. Esercizi terapeutici

• • • • • • • • • •

Mezzi accovacciamenti verticali (0-60°). Accovacciamenti al muro. Leg press. Affondi frontali Affondi laterali. Gradini laterali. Esercizi di estensione del ginocchio (60-0°). Adduzione e abduzione dell’anca. Cyclette. Stairmaster.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

341

Protocollo riabilitativo Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione) Wilk Fase 5: fase di ritorno all’attività Criteri per passare alla fase 5

• Articolarità completa e senza dolore. • Appropriato livello di forza (80% o più dell’arto inferiore controlaterale). • Esame clinico soddisfacente.

Sindromi da sovraccarico del ginocchio Le sindromi da sovraccarico che coinvolgono il meccanismo estensorio sono comunemente raggruppate sotto il nome di “ginocchio del saltatore”. La tendinite rotulea è la più frequente: si presenta con dolore in prossimità dell’inserzione sul polo inferiore della rotula (Fig. 4-58). Meno frequentemente, i sintomi possono essere localizzati sull’inserzione distale del tendine in prossimità del tubercolo tibiale o sul tendine quadricipitale alla sua inserzione sul polo prossimale della rotula. Negli adolescenti si presenta di solito come un’apofisite, a livello del tubercolo tibiale (Osgood-Schlatter) o del polo rotuleo distale (SindingLarsen-Johanssen) (Fig. 4-59). Anamnesi della tendinite rotulea (ginocchio del saltatore) La storia tipica è quella di un dolore anteriore del ginocchio a esordio subdolo, localizzato nella zona coinvolta, che si scatena durante o subito dopo attività ripetute di

Figura 4-58. Localizzazioni tipiche del dolore nel ginocchio del saltatore.

Obiettivo

• Ritorno alle attività funzionali e agli esercizi gesto-specifici. Esercizi terapeutici

• Esercizi funzionali. • Esercizi di rinforzo. • Esercizi di estensibilità.

corsa o di salto. Il dolore di solito sparisce dopo un breve periodo di riposo, ma si ripresenta dopo la ripresa dell’attività. Si ha soprattutto nella pallacanestro, nella pallavolo e in chi pratica atletica leggera. Una teoria ipotizza che sia dovuto a un accumulo di danni da episodi ricorrenti di microtraumi del tendine. È stato dimostrato che, rispetto agli atleti asintomatici, gli atleti affetti dal ginocchio del saltatore sono in grado di generare forze maggiori durante i salti: ciò indica come possibile causa un fenomeno di sovraccarico. Un ruolo importante potrebbe anche essere svolto dal tipo di superficie su cui si gioca; le attività svolte su superfici dure portano a un aumento dell’incidenza dei sintomi da tendinite. Classificazione La classificazione delle tendiniti fatta da Blazina e collaboratori (1973) è la più citata ed è utile per organizzare un piano di trattamento.

Figura 4-59. La malattia di Sinding-Larsen-Johanssen è un’osteocondrite del polo inferiore della rotula che compare nelle persone scheletricamente immature. Un trattamento conservativo porta alla guarigione in 3-12 mesi. (Da Colosimo A [ed]: Lower extremity problems in the skeletally immature patient. Orthop Rev 19:139, 1990.)

342

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Tendiniti rotulee D’Amato e Bach Fase 1

Esercizi terapeutici

Obiettivi • Educazione del paziente. • Promuovere il tempo di guarigione. • Eliminare e controllare il dolore. Esercizi terapeutici

• • • • •

Riposo. FANS. Crioterapia, elettrostimolazione, ionoforesi, sonoforesi. Esercizi di estensibilità, focalizzati sugli ischiocrurali. Rinforzo dell’arto inferiore nell’arco di movimento senza dolore (solo esercizi in catena cinetica chiusa). • Rinforzo globale, rinforzo dei flessori, abduttori, adduttori dell’anca. • Esercizi di SLR contro resistenza progressiva. Fase 2

Assenza di dolore a riposo. Ridotta dolorabilità alla palpazione. Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. Ridotta tumefazione.

Obiettivi

• • • •

Utilizzo di un cerotto “di controforza”. Continuare con gli esercizi di estensibilità. Esercizi in catena cinetica chiusa. Rinforzo dei muscoli dell’anca su quattro piani. Dare inizio a un allenamento alla resistenza (piscina, bicicletta, macchina da sci di fondo). • Esercizi di equilibrio. Fase 3 Criteri per passare alla fase 3

• Assenza di dolore durante le attività della vita quotidiana. • Assenza di dolore durante la corsa. • Forza del quadricipite al 70-80% dell’arto inferiore controlaterale. Obiettivi

Criteri per passare alla fase 2

• • • •

• • • • •

Incrementare la forza. Incrementare l’estensibilità. Controllare l’infiammazione. Promuovere la guarigione.

Classificazione delle tendiniti rotulee Fase 1

Dolore solo dopo l’attività.

Fase 2

Dolore durante lo svolgimento dell’attività, ma che non limita la prestazione.

Fase 3

Dolore durante l’attività che limita la prestazione.

Fase 4

Rottura completa del tendine.

I pazienti nelle fasi 1 e 2 rispondono bene al trattamento conservativo. I pazienti con i sintomi della fase 3 hanno una risposta più variabile. L’intervento chirurgico è indicato per i pazienti nella fase 1, 2 o 3 nei quali un trattamento conservativo protratto per un minimo di 3-6 mesi non ha avuto effetto e per tutti i pazienti in fase 4.

Sindrome da frizione della benderella ileotibiale Attività ripetitive possono anche provocare l’infiammazione dei tessuti molli, come la sindrome da frizione della benderella ileotibiale frequente nei corridori. La benderella

• Ritorno alle attività senza dolore. • Educazione del paziente per prevenire episodi recidivanti e per modificare le proprie attività. • Mantenere la forza e la flessibilità. Esercizi terapeutici

• • • • •

Continuare con gli esercizi di estensibilità. Continuare con il rinforzo. Programma di corsa e attività gesto-specifiche. Allenamento aerobico. Educazione del paziente.

ileotibiale è una spessa banda di tessuto fibrotico che corre lungo la parte laterale della coscia e si inserisce sul tubercolo di Gerdy sulla faccia anterolaterale della tibia prossimale. Possiede piccole inserzioni sul retinacolo rotuleo laterale e sul bicipite femorale. A mano a mano che il ginocchio si porta dalla completa estensione verso la flessione, la benderella ileotibiale si porta da una posizione anteriore a una posizione posteriore rispetto all’epicondilo laterale (Fig. 460). Il passaggio avviene a 30° circa di flessione del ginocchio. La ripetuta flessoestensione del ginocchio durante la corsa può determinare un’infiammazione della benderella iliotibiale mentre passa avanti e indietro sopra l’epicondilo laterale del femore. Successivamente, si infiammano e divengono dolorosi i tessuti molli circostanti e le borse. Anamnesi e valutazione Il paziente in genere lamenta dolore a esordio graduale, retrazione o senso di bruciore sulla parte laterale del ginocchio che si instaura durante una corsa. I sintomi di solito spariscono a riposo. L’esame clinico rivela la dolorabi-

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

343

Tensore della fascia lata

Benderella ileotibiale

Grande gluteo

Epicondilo laterale del femore Epicondilo laterale del femore

Tendine del bicipite Legamento collaterale laterale

Benderella ileotibiale

Tubercolo laterale della tibia Tubercolo di Gerdy

Figura 4-60. A, Anatomia della parte laterale del ginocchio che mostra la posizione della benderella ileotibiale. B, Con il ginocchio a circa 30° di flessione, la benderella ileotibiale si colloca sopra l’epicondilo femorale laterale. C, Con il ginocchio fra i 30° di flessione e l’estensione completa, la benderella ileotibiale è anteriore rispetto all’epicondilo femorale laterale e collabora all’estensione. D, Con il ginocchio a un angolo di flessione superiore a 30°, la benderella ileotibiale è posteriore rispetto all’epicondilo femorale laterale e collabora alla flessione. (A, Da Lineger JM, Christensen CP: Is the iliotibial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, Da Aronen JG, Chronister R, Regan K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]:59-69, 1993.)

lità e una possibile tumefazione localizzata sull’epicondilo laterale del femore e sul tubercolo di Gerdy: quando si muove il ginocchio per tutto il suo ROM, quando la benderella ileotibiale passa sull’epicondilo si possono avvertire dolore, scatti, rumori o crepitii. I sintomi della retrazione della benderella ileotibiale possono essere messi in evidenza con il test di Ober.

Fattori predisponenti I fattori che predispongono il corridore alla sindrome da frizione della benderella ileotibiale sono l’inesperienza, un recente aumento della distanza percorsa e il correre in pista. Altre eziologie comprendono una dismetria degli arti inferiori, l’iperpronazione del piede e il correre ripetutamente in una singola direzione su una superficie inclinata.

344

La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento della sindrome da frizione della benderella ileotibiale La progressione di base del trattamento consiste nella precoce riduzione dell’infiammazione acuta, seguita dallo stretching della benderella iliotibiale e dal rinforzo degli ab-

duttori dell’anca per ridurre la retrazione dei tessuti molli e, infine, dall’insegnamento di corrette tecniche di corsa e dalla preparazione di un appropriato programma di esercitazione alla corsa per prevenire ricadute (si veda il protocollo riabilitativo seguente).

Protocollo riabilitativo Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori Brotzman

• Sospensione dalla corsa fino a quando non diventa asintomatica. • Ghiaccio sulla parte, prima e dopo l’esercizio. • FANS per via orale. • Sospensione parziale della corsa e attività che comprendono ampie flessoestensioni del ginocchio (bicicletta, corsa, scendere le scale, sciare).

A

• Evitare di correre in discesa. • Evitare di correre su superfici inclinate su strada. • Indossare scarpe da corsa nuove e leggere piuttosto che scarpe rigide. • Usare la ionoforesi, se utile. • Iniezioni di steroidi nella borsa, se necessario.

C

B

Figura 4-61. A, Stretching di Ober praticato da due persone. B, Stretching autosomministrato. C, Stretching incrociato laterale della fascia (l’arto inferiore interessato passa incrociandolo dietro l’arto inferiore sano). D, Stretching laterale della fascia con inclinazione del tronco (l’arto inferiore interessato si trova più vicino al muro). E, Stretching posteriore della fascia, che include il grande gluteo e il piriforme. F, Stretching autosomministrato del quadricipite.

D

E

F

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

345

Protocollo riabilitativo Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori (continuazione) Brotzman

• Esercizi di stretching (Fig. 4-61) • Stretch di Ober a due mani. • Stretch di Ober da fare da soli. • Stretch della fascia laterale. • Stretch della fascia posteriore con lo stretching autosomministrato del grande gluteo e del piriforme. • Con le spalle al muro, inclinarsi per stirare la fascia laterale.

• Stretch autosomministrato del retto femorale. • Stretch autosomministrato del retto femorale e dell’ileopsoas. • Uso di uno spessore laterale nella scarpa, soprattutto per le retrazioni della benderella ileotibiale. • Plantari da inserire nella scarpa per correggere le dismetrie degli arti inferiori.

■

Rotture del tendine rotuleo Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT

Premessa La rottura del tendine rotuleo è una lesione relativamente poco frequente, che avviene soprattutto in pazienti di età inferiore a 40 anni durante lo svolgimento di un gesto sportivo. La maggior parte di queste lesioni è unilaterale, sebbene siano state descritte rotture bilaterali nei pazienti con malattie sistemiche che indeboliscono le strutture di collagene. Tecnicamente, il termine “tendine rotuleo” è erroneo in quanto il tendine è in effetti un legamento che connette la rotula al tubercolo tibiale: tuttavia, è largamente accettato, in quanto la rotula anatomicamente è semplicemente un osso sesamoide circondato da un ispessimento del tendine quadricipitale.

Anatomia e biomeccanica Il tendine rotuleo è formato dalle spesse fibre del tendine del retto femorale che attraversano la superficie anteriore della rotula. Converge medialmente e lateralmente con il retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inserzione sul tubercolo tibiale. Questo rapporto è importante in quanto una rottura del tendine di solito coinvolge anche il retinacolo. La tensione massima viene generata sul tendine durante l’estensione attiva del ginocchio con l’articolazione a circa 60° di flessione. È stato dimostrato che la tensione che si sviluppa sul tendine è molto maggiore alla sua inserzione ossea che nel decorso del tendine. Anche la rigidità della fibre di collagene si riduce in queste zone periferiche. Tali differenze nella trasmissione delle forze possono spiegare perché le rotture avvengono più comunemente vicino all’inserzione prossimale che lungo il tendine.

Eziologia La rottura è causata sempre da una contrazione importante del quadricipite contro una struttura fissa oppure da un improvviso aumento del carico sul corpo del paziente contro un quadricipite che si sta contraendo attivamente. Il comune denominatore in entrambe queste modalità di le-

sione è la contrazione eccentrica del quadricipite con un allungamento del muscolo durante la contrazione. Una rottura acuta del tendine rotuleo avviene di solito dopo una degenerazione del tendine di lunga data. I reperti patologici comprendono la tendinopatia ipossica e calcifica, la degenerazione mucoidale e la tendolipomatosi. I pazienti con disturbi sistemici preesistenti come il diabete mellito, l’insufficienza renale cronica e altri disturbi autoimmuni possono andare incontro a rotture tendinee durante attività non impegnative. Queste rotture sono di solito bilaterali come conseguenza dell’ipostenia generalizzata del tessuto collagene. Le rotture si possono avere anche dopo iniezioni di farmaci corticosteroidei nel tendine oppure nelle sue vicinanze. Raccomandiamo di non praticare iniezioni di corticosteroidi nel tendine o nelle sue vicinanze. È certo che questi farmaci causano la necrosi e la disorganizzazione delle fibre di collagene, determinando un indebolimento delle strutture.

Rotture del tendine rotuleo si possono avere anche dopo interventi chirurgici che alterano il meccanismo estensorio del ginocchio, come l’artroplastica totale del ginocchio o la ricostruzione del LCA eseguite prelevando dal terzo medio del tendine rotuleo. In queste situazioni, la rottura non interrompe il processo rigenerativo, ma i risultati a lungo termine variano in conseguenza delle alterazioni dell’anatomia e alla necessità di innesti ricostruttivi per ripristinare l’estensione del ginocchio quando i tessuti locali sono deficitari.

Esame clinico Esame obiettivo Dopo una lesione acuta, il paziente di solito ha un importante emartro del ginocchio e non riesce a caricare sull’arto leso. Per lo più, l’estensione attiva del ginocchio risulta impossibile, in modo particolare se la rottura coinvolge i retinacoli mediale e laterale. Benché possibile, la flessione attiva del ginocchio è limitata per il dolore. A livello della frattura si può palpare un solco e la rotula può sembrare spostata prossimalmente a causa della tensione non bilanciata del quadricipite. Potrebbero esserci lesioni intrarticolari associate (come una lesione del LCA) che devono essere escluse.

346

La Riabilitazione in Ortopedia

Valutazioni radiografiche Le radiografie abituali sono di solito l’unico esame strumentale necessario per confermare la diagnosi di una rottura acuta. Il reperto più frequente è una rotula posizionata in alto (patella alta) che si vede meglio in proiezione laterale.

Occasionalmente, se la lesione è stata causata da un’avulsione al tendine sono attaccati uno o più frammenti ossei. Anche l’ecografia ad alta risoluzione si è dimostrata efficace nel confermare sia le rotture acute sia quelle croniche. Le immagini sagittali ottenute con un trasduttore a vettore lineare permettono l’identificazione di un’area confluente di ipoecogenicità, sinonimo di rottura completa. Le lesioni croniche mettono in evidenza ispessimenti del tendine combinati con una disorganizzazione del normale schema ecografico del tendine. L’ecografia, sebbene economica e facile da effettuare, è operatore-dipendente, il che determina livelli di accuratezza spesso differenti fra i diversi istituti. La RM si è dimostrata un eccellente, benché costoso, mezzo di valutazione del meccanismo estensorio. Nelle rotture si nota la discontinuità del tendine insieme alla fluttuazione del moncone del tendine e alla presenza di emorragia nello spazio circostante. Questa indagine strumentale è utile per valutare lesioni intrarticolari associate del ginocchio.

Classificazione Le rotture del tendine rotuleo sono state classificate in base alla posizione, al tipo e alla cronicità della lesione, ma non esiste a oggi un sistema di classificazione universalmente accettato. Il più ampiamente utilizzato è quello di Siwek e Rao (1981), che hanno raggruppato le rotture in due categorie basate sull’intervallo fra la lesione e la riparazione: immediata rispetto a ritardata (riparazione che avviene più di 2 settimane dopo la lesione). Questo è l’unico sistema che vede correlato significativamente il tipo di lesione alla modalità di trattamento (riparazione primaria rispetto a ricostruzione del tendine) e l’esito finale. In riabilitazione, la differenza fra i due tipi di lesione è più influenzata dal metodo di trattamento che dal tipo di rottura.

Trattamento Per una buona funzionalità del meccanismo estensorio del ginocchio è necessaria la riparazione chirurgica del tendine rotuleo rotto. Per questa lesione non è previsto un trattamento conservativo. La riparazione chirurgica deve essere eseguita il più presto possibile dopo la lesione. Sono state descritte molte tecniche di riparazione, ma il metodo più usato è la semplice riparazione terminoterminale dei monconi, con o senza una sutura circolare di rinforzo. In presenza di una rottura cronica (più di 6 settimane), il riavvicinamento dei monconi tendinei è spesso impossibile a causa della retrazione del quadricipite e la risultante migrazione prossimale della rotula. In questa situazione, sono necessari la trazione rotulea preoperatoria ed esercizi di mobilizzazione passiva. Sono molti gli interventi di ricostruzione che vengono eseguiti una volta ristabilita la motilità del ginocchio: riparazione primaria unita all’utilizzazione di autoinnesti prelevati dai tendini degli ischiocrurali o della fascia lata, fibre di carbonio inerte o riparazione con filo di sutura non assorbibile e tessuti di alloinnesto dal tendine di Achille o da un tendine rotuleo intatto.

Riabilitazione dopo riparazione della rottura del tendine rotuleo Principi generali Una riabilitazione efficace dopo riparazione del tendine rotuleo richiede l’integrazione dei concetti di guarigione tissutale e biomeccanica uniti al rinforzo muscolare e a tecniche di condizionamento. Per un recupero ottimale sono essenziali la mobilizzazione articolare precoce, l’applicazione graduale di forze al tendine rotuleo, la normalizzazione del movimento e un progressivo rinforzo del quadricipite. Il programma ideale utilizza un approccio a più fasi che comprende strategie di riabilitazione funzionale, per permettere il completo ritorno alle attività della vita quotidiana e alle attività sportive. Il protocollo seguente è disegnato per la riabilitazione di una riparazione tendinea acuta e unilaterale.

Protocollo riabilitativo Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine rotuleo Matava e Millions Settimane 0-2

• Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15° di flessione, con movimento verso l’estensione. • Carico sfiorante. • Esercizi isometrici del quadricipite. • Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo.

Settimane 3-6

• Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 0° di flessione. • Carico secondo tolleranza. • Flessione attiva da 0° a 45° gradi con estensione passiva (nel tutore).

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

347

Protocollo riabilitativo Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine rotuleo (continuazione) Matava e Millions

• L’arco di mobilità di flessione attiva aumentato di 15° alla settimana. • ROM completo da acquisire entro la 6a settimana. • Esercizi isometrici del quadricipite. • Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo. • Cyclette senza resistenza. Settimane 7-8

• • • •

Sospendere il tutore cernierato del ginocchio. Carico totale. Esercizi isometrici del quadricipite. Esercizi in catena cinetica aperta. • Estensioni con poca escursione. • SLR. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Mini-accovacciamenti bilaterali. • Leg press. • Cyclette a resistenza progressiva.

Settimane 9-12

• • • • •

Esercizi in catena cinetica aperta. Esercizi in catena cinetica chiusa. Esercizi isocinetici. Cyclette a resistenza progressiva. Cammino sul tapis roulant.

Mesi 4-6

• • • • • • •

Esercizi in catena cinetica aperta. Esercizi in catena cinetica chiusa. Esercizi isocinetici. Cyclette a resistenza progressiva. Cammino sul tapis roulant. Corsa. Allenamento gesto-specifico. • Esercizi pliometrici. • Tavolette oscillanti. • Corsa, scatti, traiettorie a otto. • Esercizi isocinetici complessi.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo Matava e Millions Fase 1: immobilizzazione – settimane 0-2 Tutori

• Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15° di flessione. • Tutte le attività, inclusi gli esercizi, devono essere praticate indossando il tutore fino alla 6a settimana postoperatoria. Il tutore può essere rimosso per l’igiene personale quando la ferita è guarita. Controllo dell’edema

• Il paziente viene istruito a proposito del trattamento aggressivo dell’edema, che comprende l’uso del freddo, la compressione, l’elevazione per tutto il primo periodo postoperatorio. Carico

• Carico sfiorante con stampelle ascellari e tutore cernierato al ginocchio. La sistemazione di un tacco sotto la scarpa controlaterale faciliterà la fase di volo dell’arto leso durante il cammino. Esercizi terapeutici

• Esercizi isometrici del quadricipite (primo giorno postoperatorio). • Mobilizzazione della tibiotarsica ed esercizi isometrici dei glutei e degli ischiocrurali.

• Gli esercizi isometrici sono eseguiti in quattro serie di sei ripetizioni due volte al giorno. Ogni ripetizione viene mantenuta per 5 sec seguita da 2 sec di riposo. È stato dimostrato che la dorsiflessione attiva della tibiotarsica può facilitare la forza di contrazione del quadricipite e può servire a ridurre i disturbi. • Viene raccomandato l’uso dell’elettrostimolazione, in modo particolare se il paziente non è in grado di generare contrazioni efficaci del quadricipite. L’elettrostimolazione deve essere applicata 15 min per trattamento, 3-5 volte alla settimana. La tecnica più efficace per generare forza muscolare si è dimostrata la tecnica a impulsi a media frequenza. • Cauta mobilizzazione della rotula utilizzando gli spostamenti sia inferiore e superiore sia mediolaterale per mantenere la normale mobilità dell’articolazione femororotulea. • Allenamento aerobico con un cicloergometro per la parte superiore del corpo.

continua

348

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo (continuazione) Matava e Millions

settimane circa). Non deve essere applicata alcuna resistenza ai pedali.

Fase 2: ROM – settimane 3-6 Carico

• Si progredisce con la deambulazione con le stampelle e carico secondo tolleranza, con il tutore bloccato in completa estensione. • Il carico completo deve essere acquisito entro la 6a settimana.

Esercizi terapeutici

• Cicli di esercizi contro resistenza per gli adduttori e abduttori dell’anca ed estensione dell’anca da posizione prona applicando la resistenza al ginocchio. • Esercizi contro resistenza per i flessori plantari utilizzando un elastico o una sport cord. • Bisogna continuare il trattamento dell’edema e la mobilizzazione della rotula. • Per diminuire il dolore e facilitare il movimento possono essere utilizzati impacchi caldi o la TENS. • Gli esercizi in catena cinetica chiusa (indossando il tutore) si possono praticare quando si è raggiunto il carico completo. • Esercizi idonei che includono lo spostamento di carico, alzarsi sulla punta dei due piedi, esercizi di equilibrio in stazione eretta e di propriocezione.

ROM

• Flessione attiva del ginocchio, 0-45° in tutore di ginocchio cernierato. L’estensione del ginocchio deve essere passiva. L’arco di movimento della flessione attiva viene incrementato di 15° ogni settimana. La flessione completa del ginocchio dovrebbe essere raggiunta per la 6a settimana. Gli esercizi per il ROM devono essere effettuati per 3 minuti 3 volte al giorno. • Cyclette per la mobilità passiva del ginocchio una volta che si sono raggiunti 95-105° di flessione del ginocchio (in 5

A

B

C

D

Figura 4-62. Esercizi in catena cinetica chiusa. A, Alzarsi in punta di piedi – posizione di partenza. B, Alzarsi in punta di piedi – posizione di arrivo. C e D, Leg press (C su di una macchina inverted hack squat, D su una macchina di rinforzo total gym).

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

349

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo (continuazione) Matava e Millions

• Esercizi di propriocezione e di equilibrio bipodalici su una superficie rigida, per poi passare gradualmente a esercizi monopodalici prima su una superficie rigida e poi su superfici mobili (ad es., cuscino o tavolette di equilibrio). • Un programma di aumento progressivo della resistenza alla cyclette per il condizionamento degli arti inferiori. • Un programma di stretching degli arti inferiori per il quadricipite, gli ischiocrurali, il tricipite della sura e quanto necessario per la flessibilità della benderella ileotibiale.

Fase 3: rinforzo – settimane 7-12 Carico

• Deambulazione con le stampelle, con carico completo, indossando un tutore cernierato che permette un arco di flessione attiva da 0° a 60°. • L’utilizzazione di stampelle ascellari viene gradualmente sospesa una volta che il paziente dimostra avere una deambulazione normale e simmetrica. • Il tutore viene tolto quando il paziente riesce a svolgere esercizi di SLR senza “deficit estensorio”.

Settimane 9-12

• Cammino su tapis roulant a una velocità spontanea. Continuare a ricercare una deambulazione normale e simmetrica. Per migliorare lo schema di deambulazione usare uno specchio che offre un feedback visivo. • Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa da bilaterale a monolaterale, secondo tolleranza. • Gradini laterali di 4 cm (Fig. 4-63), passi laterali con una resistenza elastica, affondi e posizione da seduti contro il muro, se il dolore lo permette. • Esercizi isometrici del quadricipite ad angoli gradualmente massimali. • Programma di ERP di esercizi in catena cinetica aperta. Gli esercizi devono essere eseguiti 2-3 volte alla settimana, per tre serie di 8-12 ripetizioni. Il carico viene incrementato quando si raggiungono 12 ripetizioni per serie, con 1 o 2 min di riposo fra le serie. L’arco di movimento dell’esercizio viene aumentato da 0° a 60°. • Un programma di rinforzo isocinetico per il quadricipite e per gli ischiocrurali (solo in eccentrica) a 180°/sec per un arco completo di movimento del ginocchio, una volta che il paziente riesce a camminare con un buon controllo del quadricipite.

Esercizi terapeutici

• Esercizi in catena cinetica chiusa, includendo miniaccovacciamenti bilaterali, alzarsi in punta di piedi e leg press (0-60° di flessione di ginocchio) (Fig. 4-62). Questi esercizi servono, oltre che per il rinforzo dei muscoli ipostenici, anche per introdurre schemi di movimenti coordinato e con forze di reazione articolare normali. Pertanto, il paziente deve essere incoraggiato a eseguire questi esercizi in modo lento e controllato mantenendo sempre un corretto allineamento del tronco e degli arti inferiori. • Esercizi isometrici submassimali a diversi angoli articolari, secondo tolleranza. Gli esercizi vengono effettuati a 0°, 30°, 60° e 90° di flessione del ginocchio. • Programma di esercizi per il quadricipite in catena cinetica aperta, come le estensioni del ginocchio per un piccolo arco di movimento (da 0° a 30°) e SLR. La resistenza viene aumentata gradatamente usando un protocollo di ERP, secondo tolleranza del paziente. • Il rinforzo del quadricipite e le SLR non vengono più eseguiti una volta che il paziente con gli ERP riesce a sollevare 5 kg.

A

B

Figura 4-63. Gradini laterali di 4 cm. A, Posizione di partenza. B, Posizione di arrivo.

continua

350

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo (continuazione) Matava e Millions

• Trattamento dell’edema per il controllo del dolore e della tumefazione postesercizio. Fase 4: riabilitazione funzionale sport-specifica – mesi 4-6 Esercizi terapeutici

• Esercizi in catena aperta e chiusa 2-3 volte la settimana, con aumento della resistenza secondo tolleranza. • Programma di esercizi isocinetici a diverse velocità (90°, 180° e 300°/sec) per i muscoli quadricipite e ischiocrurali. • Esercizi pliometrici, inizialmente con entrambe le gambe (come salti a due piedi atterrando con entrambi gli arti di 10, 15 e 20 cm). La progressione graduale a esercizi pliometrici più avanzati comprende salti con una sola gamba, saltelli e rimbalzi, secondo tolleranza del paziente. • Gli esercizi pliometrici hanno inizio quando il paziente mostra un normale equilibrio e movimenti delle gambe controllati con esercizi in catena chiusa per ogni singola gamba. • Programma di corsa una volta che i seguenti obiettivi siano stati raggiunti:

Termine della riabilitazione La riabilitazione termina quando il paziente ha raggiunto il completo ROM articolare e una forza alla valutazione isocinetica pari all’85-90% dell’arto inferiore controlaterale. La ripresa dell’attività sportiva strenua è proibita per 4-6 mesi. Oltre al test isocinetico, prima di ritornare all’attività agonistica si consiglia una valutazione funzionale delle prestazioni degli arti inferiori. Il test di distanza del salto su un solo arto dovrebbe essere incluso come modalità per confrontare la capacità funzionale dei due arti inferiori e confermare la possibilità di ritornare all’attività precedente. Prima di ritornare all’attività sportiva, un atleta deve mostrare di essere in possesso di uno schema di movimento ■ simmetrico e di un normale allineamento in statica.

Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Premessa clinica Impostare un trattamento riabilitativo efficace dopo un intervento alla cartilagine articolare prevede un’attenta considerazione al processo di guarigione e una perfetta conoscenza dei potenziali stress applicati sulla superficie articolare durante gli esercizi terapeutici. È importante incominciare presto la riabilitazione per favorire la guarigione dei tessuti e per ripristinare il movimento articolare, la forza

• Forza del quadricipite pari al 65% nella gamba non coinvolta (determinata al test isocinetico). • Normale allineamento della gamba e del tronco durante tutti gli esercizi in catena chiusa. • Schema di deambulazione simmetrico. Inizialmente, il programma di corsa deve essere limitato a 5 minuti, su una superficie solida e uniforme, 3-5 giorni per settimana. La durata della corsa deve aumentare di 5 minuti per settimana, finché il paziente non è in grado di tollerare una corsa continua per 15 minuti (oppure 1 miglio). Il paziente non deve prolungare la durata o la distanza della corsa se avverte dolore importante, versamento o asimmetrie nel movimento. • Se i programmi di rinforzo e di corsa sono attuati nello stesso giorno, la corsa deve precedere il rinforzo. • L’allenamento alla velocità e all’agilità deve includere scatti, partenze rapide e arresti e traiettorie a otto. Gli esercizi di velocità e agilità devono essere fatti su misura per soddisfare richieste sportive specifiche.

muscolare e le capacità funzionali, ma il processo di riabilitazione deve essere applicato in modo che non danneggi la guarigione delle lesioni articolari.

Tipi di movimento Le ricerche sugli animali suggeriscono che esercizi precoci di mobilizzazione attiva e passiva dopo una lesione della cartilagine articolare possono migliorare la qualità del tessuto, limitando gli effetti contrari dell’immobilità articolare e riducendo il rischio di aderenze. Non si consiglia l’immobilizzazione completa dopo un intervento chirurgico che coinvolga la cartilagine articolare. Tuttavia, l’applicazione di stress di taglio mentre la lesione articolare in via di guarigione è sottoposta a compressione può avere effetti negativi sul processo di guarigione. Gli esercizi di mobilizzazione devono essere svolti in maniera controllata per evitare eccessivi carichi di taglio sull’articolazione sottoposta a compressione. Ciò può essere realizzato intensificando esercizi di mobilizzazione passivi, attivi assistiti e attivi in scarico nel primo periodo postoperatorio (0-6 settimane).

Rinforzo muscolare L’allenamento della funzione muscolare è una componente essenziale della riabilitazione postoperatoria dopo un intervento alla cartilagine articolare. I muscoli devono essere abbastanza forti per aiutare l’assorbimento degli shock e dissipare il carico attraverso l’articolazione. Il programma di esercizi di resistenza deve essere disegnato in modo da

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

ridurre al minimo il carico di taglio sulla lesione durante la guarigione. In generale, gli esercizi che possono produrre forti sollecitazioni di taglio associate a compressione, come gli esercizi in catena chiusa, devono essere evitati nelle prime fasi della riabilitazione. Riteniamo che gli esercizi isometrici siano la scelta più sicura per ripristinare la forza muscolare durante la prima fase di riabilitazione.

Gli esercizi isometrici per il quadricipite eseguiti a ginocchio completamente esteso possono essere efficaci nel prevenire o risolvere un “deficit estensorio” del ginocchio e la maggior parte delle lesioni articolari non deve essere sollecitata con il ginocchio completamente esteso. Anche gli esercizi isometrici in flessione di 90° potrebbero essere una scelta sicura, perché è improbabile che ne risulti un’eccessiva compressione o un carico di taglio nella maggior parte delle lesioni della cartilagine articolare. Inoltre, è stato dimostrato che un allenamento isometrico del quadricipite a 90° di flessione può determinare un aumento della produzione di forza ad altri angoli articolari. Gli esercizi isometrici ad angoli compresi tra 20° e 75° dovrebbero essere eseguiti con cautela perché la maggior parte delle lesioni articolari avviene all’interno di questo raggio di movimento. Se devono essere usati esercizi di estensione della gamba in catena aperta è necessario che l’arco di movimento sia limitato al raggio che non determina lesioni. Questo richiede che tra il chirurgo e il terapista vi sia una comunicazione efficace quanto alle limitazioni del ROM da applicare agli esercizi contro resistenza.

Progressione del carico La progressione del carico e delle attività funzionali è un processo graduale che incomincia nella fase intermedia della riabilitazione postoperatoria. Le condizioni del carico dopo l’intervento dipendono da dimensione, natura e sede della lesione, nonché dal tipo di intervento utilizzato per trattarla. La progressione del carico durante il primo periodo di riabilitazione dipende anche dalla risoluzione dei deficit dell’articolarità e della forza muscolare. Dopo sbrigliamento in artroscopia, ai pazienti in generale si consente di caricare per quanto è tollerato dal crociato. La concessione del carico può procedere finché non produce un aumento del dolore o del versamento. L’utilizzazione delle stampelle può essere sospesa quando il paziente ha recuperato la piena estensione passiva del ginocchio e almeno 100° di flessione del ginocchio ed è in grado di eseguire SLR senza “deficit estensorio” e camminare senza dolore o zoppia. Quando il paziente è stato sottoposto ad artroplastica con abrasione, a procedura di microfratture, alla fissazione di un difetto di cartilagine articolare o a un innesto osteocondrale, il carico in genere viene ritardato di 6 settimane per permettere un adeguato inizio della guarigione della lesione. Nell’immediato periodo postoperatorio sono consentiti lo scarico o il cammino sfiorato con utilizzazione delle stampelle. In alcuni casi, in base alla localizzazione della le-

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sione o alla stabilità della fissazione, può essere permesso il carico parziale o completo secondo tolleranza con le stampelle se associato all’uso di un tutore da riabilitazione bloccato in completa estensione del ginocchio. Solitamente, si comincia a esercitare il carico progressivo 6 settimane dopo l’operazione. Dopo questo periodo, la fibrocartilagine dovrebbe aver incominciato a riempire i difetti articolari e un innesto osteocondrale o un frammento di cartilagine articolare dovrebbe essersi unito all’osso subcondrale adiacente. L’uso delle stampelle può essere interrotto quando il paziente ha recuperato la piena estensione passiva del ginocchio e almeno 100° di flessione del ginocchio, è in grado di eseguire SGR senza “deficit estensorio” e camminare senza dolore o zoppicando. I terapisti devono monitorare i pazienti riguardo all’aumento del dolore o del versamento durante gli esercizi progressivi di carico e ridurre la progressione del carico se questi effetti iatrogeni si verificano. La progressione dal carico protetto al carico completo può essere facilitata con tecniche che aumentano gradatamente il carico sul ginocchio. Ausili per scaricare l’arto dal peso del corpo devono essere utilizzati nel cammino su tapis roulant e nella corsa. L’entità dello scarico del peso corporeo ottenuto con l’uso di ausili viene aumentata fino a quando non diventa possibile lo svolgimento di attività senza dolore o anormalità nel cammino. Lo scarico è poi ridotto gradatamente nel tempo, finché il paziente riesce a svolgere le attività con carico completo senza dolore. Per scaricare il peso corporeo durante il cammino e la corsa può essere usata anche una piscina. Questa attività può iniziare con l’immersione nell’acqua fino alle spalle e poi progredire riducendo gradatamente la profondità dell’acqua. Quando il paziente ha raggiunto il carico completo senza dolore, possono essere utilizzate varie attività a basso impatto aerobico, come il cammino, la cyclette e l’uso di uno step o di una macchina da sci di fondo, per aumentare la resistenza muscolare locale e cardiovascolare. Molti pazienti per la gravità del danno articolare non possono ritornare a praticare attività sportive. A questi pazienti si devono consigliare, con riguardo, appropriati cambiamenti nelle attività praticate. Per i pazienti che desiderano ritornare a svolgere attività ricreative o sportive, si deve inserire nel programma riabilitativo un programma di riallenamento funzionale, che preveda l’allenamento dell’agilità e di specifiche attività sportive, che devono essere evitate fino a che il paziente non è in grado di svolgere attività a basso impatto aerobico senza recidive del dolore o del versamento. L’allenamento dell’agilità e di specifiche attività sportive dovrebbe progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50% fino al completo sforzo. Il terapista deve monitorare continuamente il paziente a proposito di modificazioni nel dolore o nei versamenti durante il progredire delle attività.

Considerazioni importanti • Il chirurgo dovrebbe includere nella cartella fisioterapica informazioni sul tipo di intervento chirurgico, sulla localizzazione della lesione e sulle restrizioni del ROM

352

La Riabilitazione in Ortopedia

durante gli esercizi. Potrebbe essere utile anche un diagramma del sito della lesione. I fisioterapisti devono rispettare le limitazioni del ROM imposte dal chirurgo in modo che l’esercizio non solleciti la lesione. • Gli esercizi passivi in scarico o attivi assistiti devono avere inizio al più presto possibile dopo l’operazione. Gli esercizi in catena cinetica chiusa devono essere evitati nelle prime 6 settimane dopo l’operazione. • Per un allenamento precoce della forza, bisogna intensificare gli esercizi isometrici con il ginocchio completamente esteso o flesso a 90°. Esercizi in catena cinetica aperta possono essere eseguiti nell’arco di movimento che non provoca lesioni. • Il carico protetto con l’utilizzazione di stampelle e, in

alcuni casi, di un tutore da riabilitazione dovrebbe essere inserito nelle prime 6 settimane dopo l’operazione. Gli ausili possono essere abbandonati quando il paziente ha raggiunto la completa estensione del ginocchio e 100° di flessione, è in grado di eseguire SLR senza “deficit estensorio” e camminare senza dolore o zoppia. • La progressione della attività in carico può avvenire più facilmente se si aumenta gradatamente il carico sul ginocchio. Può essere associata all’utilizzazione di ausili per lo scarico del peso o ad attività in piscina. Prima che il paziente sia autorizzato a ritornare a svolgere una piena attività sportiva, devono essere completati una progressione graduale dell’agilità e un allenamento per specifiche attività sportive.

Protocollo riabilitativo Dopo operazioni sulla cartilagine articolare Fitzgerald e Irrgang Fase postoperatoria precoce (settimane 0-6) Articolarità

Prestazioni muscolari

Carico

Sbrigliamento in artroscopia

Mobilizzazione passiva e attiva senza restrizioni del ROM. L’estensione completa del ginocchio può essere raggiunta in 1 settimana e la flessione totale in 3 settimane.

Allenamento iniziale con esercizi isometrici. Si può progredire con esercizi in catena cinetica aperta1 se tollerati. Esercizi contro resistenza in catena chiusa2 da iniziare quando il paziente raggiunge i criteri richiesti per il carico totale.

Artroplastica con abrasione, perforazione subcondrale, microfratture

Mobilizzazione passiva e attiva assistita nel raggio nel quale non si sente dolore per 6 settimane. L’estensione completa del ginocchio può essere raggiunta in 1 settimana, la flessione totale in 3 settimane.

Innesto osteocondrale

Mobilizzazione passiva e attiva assistita nel ROM che non danneggia la sede della lesione. L’estensione completa del ginocchio può essere raggiunta in 1 settimana, la flessione completa in 6 settimane.

Osteotomia

Mobilizzazione passiva e attiva per tutto il ROM. L’estensione completa del ginocchio può essere raggiunta in 1 settimana, la flessione completa in 8 settimane.

Esercizi isometrici all’interno del ROM che non danneggia la sede della lesione. Esercizi in catena aperta con modica resistenza possono essere eseguiti tra le 4 e 6 settimane all’interno del ROM che non danneggia la sede della lesione. Evitare esercizi in catena chiusa. Esercizi isometrici nel ROM che non danneggia la sede della lesione. Esercizi in catena aperta con modica resistenza possono essere eseguiti tra 4 e 6 settimane nel ROM che non danneggia la sede della lesione. Evitare esercizi in catena chiusa. Esercizi isometrici per 4-6 settimane. Nessun esercizio contro resistenza in catena cinetica aperta e chiusa per 4-6 settimane, per evitare il carico sul sito dell’osteotomia.

Il carico è permesso con le stampelle finché il paziente non ha completa estensione, 100° di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio, non cammina senza dolore o versamenti. Le attività a basso impatto aerobico (cammino, cyclette, nuoto) iniziano a 3-6 settimane, quando il paziente raggiunge il carico completo. Scarico totale o carico sfiorante con le stampelle.

Scarico totale o carico sfiorante con le stampelle.

Carico sfiorante per le prime 2 settimane, carico parziale dalla 2a alla 4a settimana, carico completo secondo tolleranza con le stampelle dalla 4a all’8a settimana. Tutore bloccato in completa estensione.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

353

Protocollo riabilitativo Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione) Fitzgerald e Irrgang Fase intermedia (settimane 6-12) Articolarità e prestazioni muscolari Sbrigliamento in artroscopia

Artroplastica con abrasione, perforazione subcondrale, microfratture

Innesto osteocondrale

Osteotomia

In questa fase deve essere raggiunta la piena mobilità. Si continua con la preservazione del ROM attivo. Esercizi progressivi in catena aperta e chiusa contro resistenza3,4 se tollerati. Si procede fino al completo ROM attivo. Carico progressivo con esercizi contro resistenza. Si può dare inizio a esercizi in catena chiusa se è stato raggiunto il carico completo. Limitarsi al raggio di movimento che non danneggia la sede della lesione. Si procede fino al completo ROM attivo. Carico progressivo con esercizi contro resistenza. Si può dare inizio a esercizi in catena chiusa se è stato raggiunto il carico completo. Limitarsi al raggio di movimento che non danneggia la sede della lesione. Si procede fino al completo ROM attivo. Carico progressivo con esercizi contro resistenza. Si può dare inizio a esercizi in catena chiusa se è stato raggiunto il carico completo. Limitarsi al raggio di movimento che non danneggia la sede della lesione.

Carico e recupero funzionale

Le esercitazioni dell’agilità5 e di specifiche attività sportive iniziano con uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo se tollerato. Si dà inizio al ritorno alla piena attività se non comporta recidive del dolore o versamento.

Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100° di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio e cammina senza dolore o versamento. Si possono utilizzare ausili per lo scarico del peso6 o attività in piscina durante il passaggio al carico completo.

Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100° di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio e cammina senza dolore o versamento. Durante il passaggio al carico completo si possono utilizzare ausili per lo scarico del peso o attività in piscina. Quando il paziente ha raggiunto il carico completo si può incominciare a praticare attività a basso impatto aerobico. Utilizzazione discontinua del tutore e delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100° di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio e cammina senza dolore o versamento. Si possono utilizzare ausili per lo scarico del peso o attività in piscina durante il passaggio al carico completo. Quando il paziente ha raggiunto il carico completo si può iniziare a eseguire attività a basso impatto aerobico.

Fase di ritorno all’attività (dalla 12a settimana in poi) Articolarità e prestazioni muscolari Sbrigliamento in artroscopia Artroplastica con abrasione, perforazione subcondrale, microfratture

Si continua con esercizi di mantenimento del ROM attivo completo. Si continua con la progressione della resistenza per gli esercizi in catena aperta e chiusa secondo tolleranza all’interno del ROM che non danneggia la sede della lesione.

Innesto osteocondrale

Si continua con esercizi di mantenimento del ROM attivo completo. Si continua con la progressione della

Recupero funzionale e ritorno all’attività

I pazienti possono ritornare alla piena attività durante questo periodo. Si può dare inizio all’allenamento dell’agilità e di specifiche attività sportive quando sono tollerate attività a basso impatto aerobico senza recidive del dolore o del versamento. L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo, se tollerato. La ripresa della corsa dovrebbe essere differita fino a 6 mesi dopo l’operazione. Si può iniziare a ritornare all’attività quando la corsa e l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive sono tollerati senza recidive del dolore o del versamento. Si può iniziare l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive quando sono tollerate attività a basso impatto aerobico senza recidive del dolore ricorrente o versamento. L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive continua

354

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione) Fitzgerald e Irrgang Fase di ritorno all’attività (dalla 12a settimana in poi) Articolarità e prestazioni muscolari

resistenza per gli esercizi in catena aperta e chiusa secondo tolleranza all’interno del ROM che non danneggia la sede della lesione. Osteotomia

Si continua con esercizi di mantenimento del completo ROM attivo. Si continua con la progressione della resistenza per gli esercizi in catena aperta e chiusa secondo tolleranza all’interno del ROM che non danneggia il sito di lesione.

Recupero funzionale e ritorno all’attività

dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo se tollerato. La corsa dovrebbe essere ritardata a 6 mesi dopo l’operazione. Si può iniziare il ritorno all’attività quando la corsa e l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive sono tollerati senza recidive del dolore o del versamento. Si può iniziare l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive quando sono tollerate attività a basso impatto aerobico senza recidive del dolore o del versamento. L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive dovrebbe progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo, se tollerato. La corsa dovrebbe essere differita a 6 mesi dopo l’operazione. Si può cominciare a ritornare all’attività quando la corsa e l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive sono tollerati senza recidive del dolore o del versamento.

1

Esercizi contro resistenza in catena aperta: consistono nell’estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite e negli esercizi di andata e ritorno della gamba per il rinforzo degli ischiocrurali. Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini. 3 Esercizi contro resistenza in catena aperta: estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite ed esercizi di andata e ritorno per il rinforzo degli ischiocrurali. 4 Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini. 5 L’allenamento all’agilità include attività come scivolamenti laterali, cariocas, shuttle run, cutting e pivoting drills, corsa su una traiettoria a otto. 6 L’ausilio per lo scarico del peso è un’imbragatura pelvica sospesa a un’intelaiatura posta sopra il tapis roulant. Cavi attaccati all’imbragatura sono connessi a un motore elettrico che può essere programmato per applicare alla pelvi uno scarico del peso attraverso l’imbragatura che, a sua volta, ridurrà l’effetto del peso corporeo del paziente sugli arti inferiori mentre il paziente sta camminando sul tapis roulant. Viene applicato uno scarico del peso sufficiente a permettere l’esecuzione del cammino sul tapis roulant senza provocare dolore. Il trattamento è progressivo per numerose sedute, riducendo gradatamente lo scarico secondo tolleranza, finché il paziente non è in grado di camminare sul tapis roulant con carico totale senza dolore. 2

Protocollo riabilitativo Il nostro protocollo riabilitativo è suddiviso in tre fasi: fase postoperatoria precoce (0-6 settimane), fase intermedia (612 settimane) e fase di ritorno all’attività (dalla 12a settimana in poi). Le durate di queste fasi sono solo linee guida medie. La progressione di ogni fase dipende da criteri condivisi come il tipo di intervento chirurgico, il tempo previsto per la guarigione, il recupero della mobilità articolare e della forza e la possibile ricomparsa di dolore e versamenti articolari. Ogni paziente ha tempi di progressione differenti e il chirurgo e il terapista devono servirsi del loro giudizio clinico per stabilire quando la progressione deve essere ritardata o può essere accelerata.

Soluzione di problemi dopo operazione sulla cartilagine articolare Dolore e versamento con la progressione di esercizi o attività Per fare in modo che il processo riabilitativo sia sicuro ed efficace è importante monitorare il dolore e il versamento in risposta alla progressione degli esercizi e delle attività. Dolore e versamento possono segnalare che la lesio-

ne articolare sta degenerando o che l’intensità dell’esercizio è eccessiva. I terapisti devono riconsiderare le restrizioni del ROM che avevano applicato ed eventualmente modificarle per ristabilire un raggio di movimento libero dal dolore. Potrebbe essere necessario anche ridurre la frequenza e la durata degli esercizi di mobilizzazione articolare o l’entità del carico negli esercizi contro resistenza. Le recidive di dolore e versamento che compaiono durante la progressione del carico o le attività di riallenamento funzionale indicano che l’articolazione non è pronta per passare a un livello di attività più elevato. In questi casi, la progressione delle attività deve essere differita. Si devono prendere in considerazione ortesi per il piede e attività su tipi diversi di superficie. I pazienti potrebbero aver bisogno di solette che forniscano un miglior ammortizzamento od ortesi biomeccaniche per compensare una meccanica scorretta del piede. Le attività devono essere praticate su superfici più soffici per prepararsi a una forza di reazione del terreno più intensa quando saranno introdotti livelli di attività più elevati. Versamenti che persistono nell’immediato periodo postoperatorio possono essere la conseguenza di un’inibizione del quadricipite (è ridotta l’abilità di attivare volontariamente il quadricipite), che può ritardare in modo significa-

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

tivo i progressi del trattamento riabilitativo. L’uso di impacchi caldi, bendaggi compressivi, l’elevazione della gamba e contrazioni isometriche intermittenti dei muscoli della coscia e della gamba possono aiutare a risolvere il problema del versamento. Se persistono versamenti significativi oltre 1-2 settimane dopo l’operazione, il terapista deve renderlo noto al chirurgo. Inibizione del quadricipite o persistente “deficit estensorio” del ginocchio Alcuni pazienti dopo l’intervento possono avere difficoltà ad attivare volontariamente il quadricipite. Questo problema può essere evidenziato dall’incapacità di svolgere una contrazione isometrica del quadricipite completa, prolungata o dalla presenza di un “deficit estensorio” del ginocchio durante le SLR. Se i pazienti presentano questi problemi, non possono eseguire bene da soli gli esercizi di contrazione volontaria. Inoltre, l’incapacità di raggiungere l’estensione completa del ginocchio può essere la conseguenza di una retrazione in flessione del ginocchio, che può, a sua volta, provocare anomalie nella deambulazione e un carico eccessivo sul ginocchio durante le attività in carico. Per incrementare l’attivazione del muscolo quadricipite si possono inserire nel programma altri trattamenti complementari, come l’elettrostimolazione neuromuscolare o il biofeedback elettromiografico. L’intensità dello stimolo deve essere abbastanza elevata da produrre una contrazione completa, prolungata del quadricipite come evidenziato dallo spostamento in alto della rotula durante la contrazione del quadricipite. Lo spostamento in alto della rotula è importante per prevenire intrappolamenti della rotula nello spazio intercondiloideo, che talvolta può essere un fattore responsabile del “deficit estensorio” del ginocchio. ■

Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Brent Brotzman, MD

Premessa clinica Le cisti poplitee vengono spesso chiamate con l’eponimo “cisti di Baker”. Nel 1877, Baker descrisse una grossa cisti poplitea ingrandita formata dall’intrappolamento di fluido in una borsa collegata con il tendine del semimembranoso. Egli notò la stretta connessione della cisti con l’articolazione sinoviale: il fluido penetrava nella borsa, ma non riusciva a scorrere indietro nella direzione opposta (si veda la Fig. 4-3). Nel 1938, Wilson notò che la borsa sotto il ventre mediale del gastrocnemio e la borsa sotto il semimembranoso spesso avevano connessioni e concluse che la cisti poplitea deriva dalla distensione della borsa gastrocnemio-semimembranosa. In uno studio di dissezione, Taylor e Rana (1973) scoprirono che gran parte delle cisti poplitee aveva una comunicazione a guisa di valvola tra la borsa del gastrocnemio mediale e l’articolazione del ginocchio. Lindgren (1977) ha dimostrato che, con l’aumentare dell’età, aumenta la frequenza della connessione tra la borsa e l’ar-

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ticolazione, che ritiene secondaria all’assottigliamento della capsula posteriore dell’articolazione. Il termine “cisti di Baker” indica una cisti che compare nel comparto posteromediale del ginocchio tra il capo mediale del gastrocnemio e il tendine semimembranoso.

Le cisti poplitee sono frequentemente associate a patologie intrarticolari. È stato riferito che rotture del menisco, artriti reumatoidi, artrosi, condizioni che determinano sinoviti, articolazioni di Charcot e tubercolosi sono talora associate alla formazioni di cisti poplitee. Fielding e collaboratori (1991) hanno riscontrato che l’82% delle cisti poplitee è associato a rotture del menisco, generalmente una rottura del comparto posteriore del menisco mediale. Solo il 38% delle rotture coinvolge il menisco laterale. Rotture del LCA sono presenti nel 13% dei soggetti. Hanno inoltre rilevato che complessivamente la prevalenza delle cisti poplitee era del 5% e aumentava con l’aumentare dell’età.

Quadro clinico La cisti poplitea si presenta come una massa nella parte posteromediale del ginocchio. Nei rari casi di bambini con cisti poplitee, la massa è di solito asintomatica ed è il paziente che si preoccupa per una tumefazione nella fossa poplitea posteriore. Negli adulti, il disturbo è in genere rappresentato da una sensazione di dolore e di pienezza sul retro del ginocchio, aggravata dall’esercizio o dalle attività che prevedono flessioni ed estensioni importanti. Questi sintomi sono spesso associati ad altri sintomi che derivano da condizioni patologiche secondarie, come lacerazioni del menisco, rotture del legamento collaterale mediale o artrosi degenerative. La rottura di una cisti poplitea può avvenire all’improvviso, causando dolore acuto e gonfiore nella regione del polpaccio. Questa combinazione è stata chiamata “sindrome pseudotromboflebitica”, perché i sintomi e i segni della rottura di una cisti poplitea sono identici a quelli della tromboflebite, con un segno di Homans positivo e dolorabilità nella parte posteriore del polpaccio. Per escludere una tromboflebite è necessario un esame Doppler o una flebografia. All’esame clinico, nelle tromboflebiti si può rilevare alla palpazione un cordone duro in corrispondenza della vena trombizzata, che non è presente nel caso di rottura di una cisti poplitea: tuttavia, in alcuni pazienti non è facile rilevare questo cordone alla palpazione. La diagnosi differenziale della cisti poplitea comprende un fibrosarcoma, un sarcoma sinoviale, un fibroistocitoma maligno e cisti meniscali degenerative. Data l’alta incidenza delle patologie intrarticolari associate a cisti di Baker, nella valutazione delle cisti poplitee è consigliata la RM.

Alla RM, le cisti meniscali degenerative hanno di solito una lacerazione periferica comunicante e sono più mediali o laterali rispetto alle vere cisti poplitee. La RM è inoltre in grado di distinguere le cisti poplitee da masse solide o da tumori nella regione poplitea. Per l’alto contenuto di acqua libera nelle cisti, di solito la RM mostra un segnale di bas-

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La Riabilitazione in Ortopedia

sa intensità nelle immagini pesate in T1 e un segnale di alta intensità nelle immagini pesate in T2. All’interno delle cisti poplitee sono spesso presenti setti, nonché emorragie, corpi liberi e frammenti.

Trattamento Nei bambini, le cisti poplitee sono generalmente benigne, asintomatiche, a decorso stabile e raramente associate a patologie intrarticolari. Di solito si raccomanda la RM per confermare la diagnosi ed escludere la presenza di un tumore dei tessuti molli. La maggior parte delle cisti poplitee nei bambini si risolve spontaneamente: la chirurgia non è consigliata. Tubercolo degli adduttori

Negli adulti, si consiglia l’infiltrazione di steroidi nella cisti, che in genere però ha solo un effetto temporaneo: la cisti si ripresenta a meno che non vengano corrette le disfunzioni intrarticolari associate. Se la RM è negativa per patologie intrarticolari, la cisti viene trattata in modo sintomatico e seguita in modalità conservativa. La valutazione in artroscopia è indicata se la RM rivela una lesione intrarticolare che determina sintomi di natura meccanica che non rispondono al trattamento non chirurgico (antinfiammatori, bendaggi compressivi e fisioterapia). Se il dolore o la tumefazione persistente interferisce con le attività della vita quotidiana nonostante i trattamenti conservativi è indicato il trattamen-

Quadricipite

Epicondilo mediale Legamento collaterale tibiale

Adduttore Capo mediale del gastrocnemio Sartorio

Retinacolo

Gracile

Legamento obliquo posteriore

Semitendinoso

Incisione “a bastone da hockey” Legamento popliteo obliquo Gastrocnemio Semimembranoso

Capo mediale del gastrocnemio Obliquo posteriore Semimembranoso

Cisti poplitea Menisco mediale

Semimembranoso

Legamento collaterale tibiale

Figura 4-64. Approccio chirurgico posteromediale di Hughston e collaboratori per l’incisione delle cisti poplitee. A, Incisione “a bastone di hockey” e strutture anatomiche sottostanti del ginocchio destro. B, Area esposta dall’incisione. La cute e i tessuti sottocutanei sono stati rimossi per mostrare i rapporti della cisti poplitea con l’incisione anteriore del retinacolo mediale anteriore (A-B) e l’incisione posteriore della capsula (C-D). Il legamento obliquo posteriore può essere rimosso posteriormente per l’ispezione del menisco mediale e dell’aspetto intrarticolare della capsula posteriore. L’apertura e la retrazione della cisti rivelano la presenza di aderenze nel tessuto circostante. La cisti può essere isolata e tolta interamente. (A-C, Da Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge. © 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 4[3], pp. 129-133 per gentile concessione.)

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

to chirurgico. Se l’intervento artroscopico non rileva la presenza di disturbi, può essere necessaria un’incisione a cielo aperto. Il peduncolo che unisce l’articolazione alla cisti viene individuato e suturato o cauterizzato e la cisti viene rimossa. Il tasso di ricaduta dopo escissione delle cisti poplitee riportato è molto variabile e molti studi riferiscono recidive frequenti. Il trattamento dei disturbi intrarticolari concomitanti spesso porta alla guarigione della cisti poplitea. Jayson (1972) ha riportato buoni risultati ottenuti con la sinoviectomia anteriore in pazienti con artrite reumatoide e cisti poplitea. Tecnica operatoria a cielo aperto Hughston e colleghi (1991) hanno descritto una procedura chirurgica seguita in una serie di 30 pazienti con solo 2 ricadute. In questa procedura è stato utilizzato un approccio posteromediale attraverso un’incisione mediale “a bastone di hockey” a ginocchio flesso di 90° (Fig. 4-64). L’incisione della capsula parte tra l’epicondilo mediale e il tubercolo adduttorio e si estende distalmente lungo il bordo posteriore del legamento collaterale tibiale (anteriore al legamento popliteo obliquo). Il legamento popliteo obliquo viene spostato posteriormente. La cisti si trova tra il tendine del semimembranoso e il ventre mediale del gastrocnemio. La cisti viene staccata e liberata dalle aderenze che la circondano e rimossa insieme con l’origine capsulare della cisti. La lacerazione della capsula viene riparata con suture non assorbibili, eventualmente rinforzate con un peduncolo di lembo proveniente dal vasto mediale del gastrocnemio, come descritto da Rauschning (1980).

Riabilitazione postoperatoria Quando la ferita si è rimarginata, il ginocchio viene immobilizzato con un’ampia ingessatura cernierata, che viene indossata per 2-3 giorni con carico assistito con le stampelle, se tollerato. Per i primissimi giorni dopo l’operazione, vengono eseguiti SLR e caute mobilizzazioni della coscia e viene utilizzato il ghiaccio per controllare l’edema e il dolore. Dopo 3-7 giorni dall’operazione si dà inizio a una cauta mobilizzazione attiva del ginocchio stando attenti a evitare eccessive tensioni sull’incisione mediale. ■

Fratture della rotula S. Brent Brotzman, MD

Anatomia e premessa • La rotula è l’osso sesamoide più grande del corpo umano ed è una componente funzionale molto importante del meccanismo estensorio. • Il compito della rotula è quello di aumentare il braccio di leva del quadricipite. Il contributo dato dalla rotula all’aumento della forza di estensione aumenta con la progressiva estensione del ginocchio e raggiunge valori pari al 30% a estensione completa.

357

Per questa ragione, nel trattamento delle fratture di rotula deve essere evitata la rimozione totale della rotula.

• Il movimento della rotula è regolato da un complesso meccanismo. Nell’estensione del ginocchio, la rotula viene caricata in tensione. Tuttavia, con la flessione del ginocchio, la superficie articolare entra in contatto con la parte distale del femore ed è soggetta a una forza compressiva, la forza di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la Fig. 4-44).

Valutazione delle fratture di rotula • È spesso conseguente a una storia di un trauma diretto, di una trazione muscolare intensa o di una flessione improvvisa e brusca del ginocchio a quadricipite contratto. • L’esaminatore deve prestare attenzione nella palpazione a un possibile difetto della rotula, a contusioni localizzate o a dolorabilità sopra la rotula, a un’estensione debole o impossibile del ginocchio (ad es., nell’eseguire un SLR). L’incapacità di estendere attivamente il ginocchio associata all’evidenza radiografica di una frattura scomposta della rotula è un’indicazione assoluta per la riduzione chirurgica e fissazione interna a cielo aperto o per la riparazione chirurgica della rottura di rotula. Gli interventi chirurgici possono comprendere una riduzione a cielo aperto con fissazione interna e un’asportazione parziale della rotula.

Rotula bipartita • I nuclei di ossificazione secondari che non si sono fusi con il corpo della rotula possono talvolta essere confusi con le rare fratture marginali o periferiche. Le radiografie della rotula controlaterale sono utili per la diagnosi differenziale perché la rotula bipartita non si presenta mai da un solo lato. La rotula bipartita, in modo caratteristico, non risulta dolorosa alla palpazione dell’area sospetta, al contrario delle fratture marginali o periferiche.

Classificazione delle fratture di rotula Le fratture di rotula vengono classificate in base al meccanismo di frattura (diretto o indiretto) e alla morfologia della frattura. I traumi diretti (ad es., fratture da contatto con il cruscotto dell’automobile) di solito provocano importanti frammentazioni, ma per lo più piccoli spostamenti. In questo tipo di meccanismo di lesione, in genere l’importante cartilagine articolare dell’area di contatto viene danneggiata pesantemente. Le fratture da traumi indiretti (ad es., nei salti) sono in genere meno comminute di quelle da traumi diretti, ma sono spesso scomposte e trasversali. La cartilagine articolare è meno danneggiata che nei traumi diretti. Per facilitare la programmazione del trattamento, le fratture di rotula vengono classificate in base alla loro morfologia (Fig. 4-65).

358

La Riabilitazione in Ortopedia

Trasversa non scomposta

Verticale

mandazione di Hougton e Ackroyd (1979), siamo per il trattamento chirurgico di queste fratture. • Le fratture osteocondrali includono le fratture a manicotto (si veda sopra) e i frammenti osteocondrali che risultano da una lussazione della rotula o da un colpo diretto. Quest’ultimo tipo può provocare frammenti dispersi che diventano corpi liberi fastidiosi (rimozione chirurgica o fissazione transossea per i frammenti grandi) o un frammento di frattura che non si sposta (trattamento non chirurgico).

Radiografie Trasversa scomposta

Osteocondrale

Comminuta non scomposta

Comminuta scomposta

A manicotto

Figura 4-65. Le fratture della rotula sono classificate in base al quadro radiografico. Le fratture con spostamento vengono trattate chirurgicamente. Le fratture senza spostamento in un paziente che è in grado di compiere un SLR sono in genere trattate in modo conservativo. (Da Carpenter JE, Matthews LS: When the kneecap and kneecap extensors are injured. J Musculoskel Med 14[2]:83-90, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)

• Le fratture trasversali avvengono in direzione mediolaterale. Di solito interessano il terzo centrale o distale della rotula. Le fratture trasversali con spostamento della rotula in genere richiedono riduzione a cielo aperto e fissazione interna; le fratture trasversali senza spostamento vengono generalmente trattate senza intervento chirurgico. • Le fratture verticali sono rare e si hanno in direzione superoinferiore. In genere, il meccanismo estensore non è danneggiato (trattamento non chirurgico). • Le fratture marginali coinvolgono il margine della rotula e non danneggiano la funzione del meccanismo estensore (trattamento non chirurgico). • Le fratture a manicotto avvengono tipicamente nei bambini. Il polo inferiore (raramente quello superiore) è spinto via (avulsione) con gran parte dell’importante cartilagine articolare, che è molto difficile da individuare radiograficamente. La diagnosi di frattura a manicotto è clinica per la presenza di dolore locale e dolorabilità e impossibilità di estendere attivamente il ginocchio in modo completo: le radiografie mostrano una rotula alta rispetto al lato sano. Secondo la racco-

Devono essere eseguite proiezioni anteroposteriori, laterali e “a sole nascente” del ginocchio. Per la proiezione laterale, si deve utilizzare il metodo Insall (Fig. 4-1B) per determinare l’altezza della rotula e per escludere rotture associate del tendine rotuleo con risultante “rotula alta”, perché il quadricipite incontrastato tira la rotula verso l’alto. La lunghezza del tendine rotuleo (dal polo distale della rotula al tubercolo tibiale) viene misurata e confrontata con l’altezza della rotula. Se il rapporto tra la rotula e la lunghezza del tendine rotuleo è 95%). Bostrom (1972) ha descritto un dolore lieve o nullo nell’89% di questi pazienti e funzioni normali o leggermente danneggiate

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

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Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo delle fratture di rotula Settimane 0-6

• Ghiaccio ininterrotto finché l’edema non scompare. • Indossare un tutore cernierato per mantenere estesa la gamba per 2-3 settimane o un tutore di controllo del movimento bloccato a 0° per un paziente molto collaborante. • Permesso il carico con le stampelle secondo tolleranza. • Utilizzare un rialzo per il tallone di 0,5 cm (inserito nella scarpa) per l’arto controlaterale per facilitare il passaggio sul pavimento dell’arto infortunato “rigido”. • Iniziare serie di contrazioni del quadricipite, dei glutei e degli ischiocrurali e SLR in tutti i piani dello spazio (posizione supina e in piedi) prima della dimissione dall’ospedale (le contrazioni del quadricipite aiutano a prevenire la formazione di aderenze durante il processo di guarigione). • Si possono iniziare esercizi in catena cinetica aperta e chiusa con il tutore, soprattutto per il rinforzo dell’anca. • Sostituire il gesso con un tutore con controllo del movimento dopo 2-3 settimane. • Iniziare l’elettrostimolazione per la rieducazione del quadricipite. • Progressione dal carico secondo tolleranza con le stampelle fino al carico con un bastone. • In generale, dare inizio allo stretching e a esercizi di mobilizzazione a 3-4 settimane (esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Dare inizio a una cauta mobilizzazione della rotula; il paziente deve essere indipendente nell’eseguire questo esercizio. • A 6 settimane circa, dare inizio all’utilizzazione della cyclette con il sellino alto e senza resistenza per la mobilizzazione e lo stretching.

nel 91%. Il 90% dei pazienti trattati non chirurgicamente ha un ROM da 0° a 120°. • Da 4 a 6 settimane di immobilizzazione in estensione in gesso o in tutore cernierato seguito da esercizi cauti, progressivi e, più tardi, da esercizi di rinforzo del quadricipite. Trattamento chirurgico La maggior parte delle fratture di rotula viene trattata chirurgicamente. Il trattamento mira a preservare, se possibile, la funzione della rotula, preferibilmente attraverso riduzione a cielo aperto e fissazione interna se la qualità dell’osso lo permette. Il ripristino della congruenza articolare è la chiave per evitare artrosi post-traumatiche.

• È importante ottenere una fissazione sicura e stabile per un movimento precoce del ginocchio durante la mobilizzazione. Se la qualità dell’osso è cattiva, si conserva un frammento più grosso (in genere il superiore) con molta cartilagine articolare e si esegue un’asportazione parziale della rotula (Fig. 4-66).

• Dare inizio a esercizi isocinetici alla velocità di 60-120°/sec per rinforzare il quadricipite e ridurre le forze dell’articolazione femororotulea che si producono alle alte velocità. • Per il rinforzo degli ischiocrurali utilizzare l’alzarsi dallo sgabello. Settimane 6-12

• Dare inizio e continuare con gli esercizi in catena chiusa, come mini-accovacciamenti limitati a 40° e step. • Si può utilizzare il Theraband per porre resistenza durante gli esercizi per l’anca e i mini-accovacciamenti. • Dare inizio agli esercizi con la tavola BAPS. • Dare inizio agli affondi (generalmente a 8-10 settimane). • Si può utilizzare la cyclette con la resistenza solo con l’arto affetto per favorire il rinforzo. • Poiché molti pazienti con fratture della rotula possono a volte sviluppare qualche grado di condromalacia, è essenziale insistere sul recupero della forza del quadricipite per aiutare l’assorbimento del carico del peso corporeo che è trasmesso dalla catena cinetica. • Il programma di esercizi dovrebbe incentivare il recupero della forza e dell’estensibilità degli arti inferiori. Una volta raggiunto, eseguire un programma di mantenimento dando particolare importanza agli esercizi in catena cinetica chiusa. Tutti gli esercizi devono essere svolti all’interno del raggio libero da dolore. • Valutare l’arto inferiore complessivamente, soprattutto un’eccessiva pronazione del piede, che aggiunge ulteriore stress al ginocchio ed esacerba i sintomi femororotulei. Utilizzare ortesi se si nota una pronazione eccessiva.

Tecnica operatoria per la rotula (principi generali) • Evitare ulteriori traumi ai tessuti molli causati da un eccesso di flessione del ginocchio, al contatto diretto con il ghiaccio o a splint eccessivamente compressivi. • Se un ematoma teso stira la cute che lo ricopre, si prende in considerazione l’aspirazione dell’ematoma. • Utilizzare un’incisione longitudinale (non trasversale). Le incisioni trasversali sono migliori da un punto di vista cosmetico, ma non possono quasi mai essere usate per possibili futuri interventi (possibili distacchi successivi). • Evitare eccessi di tensioni o tensioni prolungate durante l’intervento. • Spesso le fratture comminute (specialmente del polo inferiore) sono sottostimate ai raggi X: è di importanza vitale una rivalutazione durante l’operazione. • La parziale asportazione della rotula con la riparazione dei tendini è preferibile a una riduzione debole a cielo aperto e una fissazione interna dell’osso spugnoso frammentato. • Le fratture comminute spesso possono essere convertite in semplici fratture traverse con una fissazione lag screw dei frammenti comminuti.

360

La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 4-66. Tecnica della banda di tensione AO modificata per la fissazione delle fratture di rotula (si veda il testo). A, Trapanazione retrograda del frammento prossimale. Fili metallici K segnano il limite prossimale del foro durante la riduzione. B, Riduzione, fissazione e trapanazione anterograda parziale del frammento distale. Fili metallici K con estremi prepiegati vengono fissati attraverso la porzione di osso del polo distale. C, Con un ago di grande diametro, il filo da 1,2 millimetri della banda di tensione è posto in profondità ai due estremi dei fili K in stretto contatto con la rotula attraverso le robuste inserzioni del tendine quadricipitale e del legamento rotuleo. Medialmente e lateralmente, il filo della banda di tensione passa anteriormente alla rotula e in genere non è incrociato. È teso e torto in modo sicuro e l’estremo “a coda di maiale” viene ripiegato sulla superficie dell’osso. Sono utili un nodo attorcigliato o un nodo quadrato. La tecnica di fissazione con un filo AO piegato non è abbastanza sicura per una fissazione definitiva. D, Gli estremi prossimali prepiegati dei fili K vengono guidati verso il polo prossimale e l’estremo distale, se necessario, viene tagliato. (A-D, Da Sanders R, Gregory PR: Patellar fractures and extensor mechanisms injuries. In Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)

L’obiettivo più importante è il ripristino della congruenza articolare sotto visione e palpazione dirette.

• Si raccomanda l’estensione dell’esposizione con una piccola incisione della capsula mediale perirotulea per consentire la visione e la palpazione diretta della congruenza articolare. • La tecnica della messa in tensione della banda modificata è attualmente la tecnica di intervento più utilizzata. • La banda di tensione anteriore (fili di misura 18 avvolti sopra i fili di Kirshner e sopra la parte anteriore della rotula) agisce per neutralizzare la grande forza di distrazione lungo la rotula che compare con la contrazione del quadricipite e la flessione del ginocchio. • Evitare di fare l’errore più comune nella tecnica della banda di tensione, legata all’incapacità di portare la tensione a diretto contatto con il polo distale e prossimale della rotula, lasciando che si interpongano i tessuti molli. • Irrigare e rimuovere tutti i piccoli pezzi e i frammenti che in un secondo tempo potrebbero agire come corpi liberi intrarticolari. • Durante l’operazione, sottoporre il ginocchio a un ROM cauto dopo la fissazione chirurgica per osservare la stabilità della ricostruzione chirurgica. Documenta-

re i gradi di flessione nei quali la ricostruzione è stabile e comunicarlo al terapista. Patellectomia parziale • Vengono utilizzate suture intrecciate di poliestere di numero 2 per ricongiungere il tendine rotuleo alla rotula attraverso molti fori di trapano. • Conservare quanto più possibile della lunghezza del tendine rotuleo. • I fori praticati con il trapano sulla rotula dovrebbero entrare più vicino possibile alla superficie articolare in modo che vi sia il minimo gradino tra il tendine e la rimanente cartilagine articolare della rotula. • Le complicazioni postoperatorie possono essere ridotte con una cura rigorosa e attenta della ferita, un’accurata riduzione della frattura, una fissazione stabile e una precoce mobilizzazione. Trattamento postoperatorio (principi generali) • Monitorare continuamente la ferita dopo l’operazione. • È praticamente impossibile scaricare completamente la rotula dopo l’operazione: la frattura viene caricata da ogni contrazione del quadricipite. • Il carico in sé non aumenta la forza del quadricipite; tuttavia, è permesso il carico con l’uso di un tutore bloccato in estensione.

Protocollo riabilitativo Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo aperto e fissazione interna S. Brent Brotzman, MD

*Nota. I protocolli riabilitativi variano a seconda del tipo di frattura, della tecnica chirurgica e della filosofia riabilitativa

del chirurgo. Per osservare la stabilità e la ricostruzione della frattura viene spesso eseguito un cauto ROM intraoperatorio

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio

361

Protocollo riabilitativo Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo aperto e fissazione interna (continuazione) S. Brent Brotzman, MD

dopo cerchiaggio di tensione (o rotulectomia parziale). Queste informazioni (ad es., stabile a 90° di flessione) sono utili per verificare il timing dei progressi del ROM postoperatori. È necessario prendere nota dei gradi di flessione raggiunti durante l’intervento e comunicarli al terapista. Giorni 1-7 dopo l’operazione

• È tollerato il carico con le stampelle o il deambulatore utilizzando un tutore cernierato sulla gamba per mantenerla estesa o un tutore lungo del commercio sul ginocchio bloccato in estensione (0°). Il tutore può essere sbloccato durante il cammino a circa 3 settimane se vi è un buon controllo del quadricipite. • Elevazione massima e ghiaccio per 3-5 giorni. • Caute contrazioni del quadricipite, se la ricostruzione chirurgica è molto stabile. • Utilizzare un rialzo sotto il tallone della scarpa controlaterale per facilitare il passaggio della gamba infortunata estesa durante il cammino. Settimane 2-6

• Dare inizio a esercizi di cauta mobilizzazione della rotula;

il paziente deve essere indipendente nell’eseguire questo esercizio. • Dare inizio all’elettrostimolazione per la rieducazione del quadricipite. • Cyclette con la sella alta e senza resistenza. Iniziare a 5-6 settimane. Settimana 6

• Assicurarsi dell’evidenza radiografica della guarigione della frattura. • Progredire con esercizi isometrici con un peso di 0,5-1 kg alla caviglia per SLR. • Stool scoot. • Aumentare distanza, velocità e resistenza sulla cyclette. • Iniziare cauti esercizi in catena chiusa • Mini-accovacciamenti limitati a 30°. • Seduti contro il muro. • Stool scoot. • Gradini laterali (piattaforma di 10 cm). • Contrazioni degli ischiocrurali con un peso alla caviglia di 1-2,5 kg. • Utilizziamo un tutore cernierato finché il paziente non raggiunge i 90° di flessione e un ottimo controllo del quadricipite.

■

Reperti tipici in condizioni del ginocchio di frequente riscontro Lussazione acuta della rotula Il paziente spesso lamenta che “il ginocchio si sposta”. Dolore alla pressione sopra il retinacolo mediale (lacerato). Di solito un versamento teso (emartro). Test di apprensione della rotula positivo e aumento dell’escursione laterale al test dello scivolamento laterale. Può essere presente una frattura osteocondrale della rotula o una sublussazione della rotula alla proiezione “a sole nascente”. Rottura del legamento crociato anteriore Trauma acuto. Versamento immediato (5 mm di traslazione anteriore, indica una rottura del LAPA. Il test di inclinazione dell’astragalo viene eseguito stabilizzando con una mano la porzione distale della tibia e supinando contemporaneamente astragalo e calcagno con l’altra mano. Un risultato positivo, >5 mm con un limite finale elastico, indica una lesione combinata del LAPA e del LCP (Fig. 5-4C). È importante confrontare sempre la caviglia affetta con quella controlaterale perché alcuni pazienti sono per natura più flessibili (lassità legamentosa generalizzata) e questo potrebbe portare a un test falso positivo. Valutazione della caviglia dopo un trauma in supinazione Palpazione del collaterale laterale (LAPA e LCP) Palpazione mediale del legamento deltoideo

Diagnosi Una lesione in supinazione è di solito associata a una sensazione di lacerazione o a uno schiocco che il paziente avverte nella regione laterale della caviglia. Nelle distorsioni di grado 2 e 3 la tumefazione compare immediatamente, l’intenso dolore iniziale si calma dopo qualche ora, ma ritorna più intensamente quando l’emorragia continua 6-12 ore dopo il trauma.

Palpazione del perone prossimale vicino al ginocchio per escludere la frattura di Maisonneuve (lacerazione della membrana interossea e frattura del perone prossimale) Test di compressione per escludere la rottura della sindesmosi alla caviglia con risultante instabilità del mortaio (Fig. 5-5A). Test di rotazione esterna (Cotton) (Fig. 5-5B) per ricercare una lesione della sindesmosi. Palpazione della base del quinto metatarso per escludere una frattura da avulsione da trazione del peroneo breve. Test del cassetto anteriore e di pronazione (tilt dell’astragalo). Test motorio del tibiale posteriore (supinazione) e del tendine dei peronei (pronazione).

Lesioni della sindesmosi

Figura 5-3. Distorsione di grado 3. Si notano ecchimosi e tumefazione importanti associati a una lesione di grado 3. (Da Lane SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.)

La distruzione del complesso legamentoso della sindesmosi (legamento tibioperoneale e membrana interossea) può interessare fino al 10% delle lesioni dei legamenti della caviglia (Fig. 5-6). L’esaminatore deve sempre applicare i test per valutare questa lesione (si vedano il test di compressione e il test di rotazione esterna, più avanti). La rottura della sindesmosi è spesso associata alla rottura del legamento deltoideo (mediale) ed è frequente la frattura concomitante del perone (si veda la sezione sulle fratture della caviglia). Il meccanismo può essere una pronazione del piede in

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

375

Figura 5-4. A, Sinistra, Test del cassetto anteriore per l’instabilità legamentosa. Afferrare il tallone del paziente e tirare in avanti mentre l’altra mano, posta davanti alla faccia anteriore, fissa la tibia. Una traslazione superiore a 3 mm o una differenza rispetto al lato sano indicano una rottura del LAPA. Destra, Un’eccessiva traslazione anteroposteriore (AP) della tibia sull’astragalo nel test del cassetto indica che il paziente ha una lesione del LAPA.

combinazione con una rotazione interna della tibia sul piede fisso, come accade nei giocatori di football nei quali viene applicata al piede, bloccato in pronazione sul campo, una forza di rotazione esterna. I punti di dolorabilità e di dolore sono localizzati principalmente sulla parte anteriore della sindesmosi (non sul legamento collaterale mediale come nelle distorsioni della caviglia) e il paziente di solito non riesce a caricare. Queste lesioni sono tipicamente più gravi delle distorsioni, con dolore, tumefazione e difficoltà di carico maggiori. Le radiografie sotto stress eseguite con la caviglia in rotazione esterna (in flessione sia dorsale sia plantare) spesso mostrano la diastasi tra tibia e perone. La scintigrafia ossea è utile se la diagnosi è sospettata, ma difficile da confermare. Le rotture parziali e isolate della sindesmosi vengono di solito trattate in modo conservativo con un bendaggio gessato amovibile per 6-8 settimane (carico parziale con le stampelle). Nelle rotture complete della sindesmosi il perone può accorciarsi e ruotare esternamente. Vengono trattate con una sutura del legamento e con una fissazione temporanea di tibia e perone con una vite transindesmosica. La vite deve essere posta con la caviglia da dorsiflessa a posi-

zione neutra (la parte più larga dell’astragalo) per evitare limitazioni della dorsiflessione dopo l’operazione. Per 6-8 settimane dopo l’operazione viene utilizzato uno stivale per camminare (carico sfiorante). I primi movimenti attivi e passivi fuori dallo stivale vengono incoraggiati a partire dal settimo giorno e il carico totale è concesso dopo 6 settimane. Si intraprende un programma riabilitativo aggressivo, che prende di mira il range articolare (ROM), il rinforzo e gli esercizi propriocettivi (si veda il protocollo di riabilitazione delle distorsioni della caviglia nelle pagine seguenti). Il paziente deve essere informato sui tempi di guarigione, più lunghi rispetto a una distorsione di caviglia, sul possibile dolore e sui postumi a distanza, come l’ossificazione eterotopica. I fattori cruciali per un buon risultato dopo una lesione della sindesmosi sono il riconoscimento della lesione e la possibilità di ottenere e mantenere una riduzione anatomica del mortaio e della sindesmosi distale dell’arto. Per evitare complicanze più catastrofiche, come l’allargamento del mortaio e l’incongruenza articolare (ad es., artrosi posttraumatica precoce) è di solito indicata la fissazione della sindesmosi.

376

La Riabilitazione in Ortopedia

B

C Figura 5 -4 Continuazione. B, Test di inclinazione dell’astragalo (test dello stress in supinazione): valuta l’integrità del LCP. Questo test può essere eseguito con la guida delle mano sotto radiografia. Supinare il piede mentre con una mano si stabilizza la tibia e con l’altra l’articolazione sottoastragalica. C, Sinistra, Proiezione AP della caviglia prima dello stress. Destra, Proiezione AP della caviglia in un test di supinazione che mostra una notevole lesione del legamento laterale. (A, Sinistra, Da Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Artista: Teri J. McDermott; Destra, Da Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, Da Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the lateral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632, 1989.)

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

377

Perone

Tibia Membrana interossea

Figura 5-5. A, Il test di compressione viene utilizzato per valutare i legamenti della sindesmosi della caviglia. Si esegue afferrando dal davanti la parte prossimale della gamba e stringendo perone e tibia, comprimendo così i legamenti interossei. Se esiste una lesione della sindesmosi, l’atleta accusa dolore alla parte distale dell’articolazione della caviglia. B, Il test di stress in rotazione esterna viene eseguito con la caviglia in posizione neutra e il ginocchio flesso a 90°. Il medico, mentre con una mano stabilizza la tibia e il perone, con l’altra ruota esternamente la caviglia. Un dolore nella zona della sindesmosi indica una sua lesione. C, Nello “shuck test” tibioastragalico (Cotton test) l’esaminatore tiene con una mano la parte inferiore della gamba, mentre con l’altra applica, alternativamente, una forza in direzione mediale o laterale sull’astragalo. Un dolore alla sindesmosi o una sensazione di cedimento (il confronto con il lato sano può essere utile) indica una lesione ai legamenti della sindesmosi. (A, Da Cosby LA, Davick JP: Managing common football injuries on the field. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Artista: Robin Lazarus Clark; B e C, Da Bassewitz HL, Shapiro MS: Persistent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)

Valutazione radiografica Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei malleoli laterale e mediale, dell’astragalo e della base del quinto metatarso. Devono includere tre proiezioni della ca-

Vista anteriore

viglia su lastre che comprendono l’intera lunghezza della tibia: proiezione anteroposteriore (AP), laterale e del mortaio (Fig. 5-7A) e tre proiezioni del piede (AP, laterale e obliqua) (Fig. 5-7B-D). Le radiografie sotto stress possono

Vista posteriore

Membrana interossea

Figura 5-6. Componenti dell’estremità distale della sindesmosi (LEDS). La sindesmosi comprende quattro legamenti e la membrana interossea. I legamenti sono il tibioperoneale anteriore, il tibioperoneale posteriore, il tibioperoneale trasverso e l’interosseo. (Da Wuest TK: Injuries to the distal lower extremity syndesmosis. © 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181 per gentile concessione.)

Legamento tibioperoneale anteriore Legamento interosseo Legamento tibioperoneale posteriore Legamento trasverso (tibioperoneale) inferiore

A

Malleolo laterale

Articolazione tibioastragalica

Perone

Calcagno

Articolazione astragalocalcaneare

Astragalo

Malleolo mediale

Tibia

378 La Riabilitazione in Ortopedia

B

Figura 5-7. A, Proiezione AP della caviglia. Sinistra, La radiografia mostra i rapporti dell’articolazione della caviglia, incluso il mortaio. Destra, Disegno anatomico per la correlazione. In genere, vengono effettuate tre proiezioni (AP, laterale e del mortaio). B, Proiezione AP del piede. Sinistra, Il fascio perpendicolare di raggi X mostra l’anatomia del piede anteriore, in particolare le falangi e le MTF. Si notino le fratture distali del terzo e del quarto metatarso. Centro, Il fascio angolato di raggi X fornisce dettagli sull’anatomia del mediopiede; in particolare illustra l’allineamento normale del margine laterale della prima MTF e del margine mediale della seconda MTF. Destra, Disegno anatomico per la correlazione.

Astragalo

Terzo cuneiforme Secondo cuneiforme Primo cuneiforme Scafoide Articolazione astragaloscafoidea

Basi dei metatarsi

Metatarsi

Sesamoidi

Falangi

Calcagno

Articolazione calcaneocuboidea

Cuboide

Base del quinto metatarso

Teste dei metatarsi

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

379

C

Sesamoidi

Falangi

D

Calcagno

Cuboide

Falangi

Terzo cuneiforme Metatarsi

Figure 5 -7 Continuazione. C, Proiezione laterale del piede. In alto, La radiografia illustra le relazioni anatomiche del mediopiede e del piede posteriore. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. D, Proiezione mediale obliqua del piede. In alto, La radiografia mostra l’allineamento normale del margine mediale della terza e quarta MTF. Permette inoltre di valutare le relazioni astragaloscafoidea e calcaneocuboidea. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. (A-D, Da Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)

Calcagno Scafoide Tubercolo Astragalo Cuboide Metatarsi

Terzo cuneiforme Secondo cuneiforme Primo cuneiforme

Sesamoidi

Astragalo Scafoide Secondo cuneiforme Primo cuneiforme

380 La Riabilitazione in Ortopedia

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

381

essere utilizzate per quantificare l’instabilità nel test del cassetto anteriore e nel test di inclinazione dell’astragalo. Una sublussazione anteriore dell’astragalo >10 mm o una differenza >5 mm rispetto alla caviglia controlaterale è indice di positività del test del cassetto anteriore. Un’inclinazione dell’astragalo di 15° o 10° di differenza con la caviglia controlaterale è indice di positività del test di inclinazione dell’astragalo. Trattamento degli stiramenti del collaterale laterale La letteratura attuale sostiene come metodo preferito di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che permette, rispetto all’immobilizzazione con il gesso, un più precoce ritorno al lavoro e all’attività fisica senza determinare un tasso più alto di sintomi tardivi (instabilità della caviglia, dolore, rigidità e ipostenia muscolare). Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta viene seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio [ice], compressione, elevazione) (si veda il protocollo riabilitativo). L’obiettivo è di ridurre l’emorragia, la tumefazione, l’infiammazione e il dolore. In funzione della gravità della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione. Alcuni autori sottolineano l’importanza di immobilizzare la caviglia in posizione neutra piuttosto che in flessione plantare poiché nella flessione plantare il LAPA è allungato. Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene utilizzato un tutore per la caviglia (Fig. 5-8). Negli stiramenti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori stabilità e protezione e permette un carico precoce meno doloroso. L’immobilizzazione continua per qualche giorno negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia.

Tutore standard per la caviglia

Figura 5-8. Tutore Aircast per la caviglia (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994).

Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una riduzione continua della tumefazione, dell’infiammazione e del dolore mentre si dà inizio ad alcuni movimenti, esercizi di rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo vi è la proliferazione delle fibre di collagene e stress eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti. La fase riabilitativa si concentra sull’aumento della forza, della resistenza, dell’equilibrio e della propriocezione in carico. Durante questa fase di maturazione della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti dell’articolazione favorisce un orientamento più normale delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione. È stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale del legamento.

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) Stephenson Fase 1: fase acuta Timing

• Distorsione di grado 1: 1-3 giorni. • Distorsione di grado 2: 2-4 giorni. • Distorsione di grado 3: 3-7 giorni. Obiettivi

• • • •

Riduzione della tumefazione. Riduzione del dolore. Prevenzione di una recidiva. Mantenere una situazione di carico adeguato.

Opzioni protettive

• Bendaggio adesivo. • Tutori funzionali. • Stivale gessato amovibile (in alcune distorsioni di grado 2, nella maggior parte di quelle di grado 3). • Riposo (uso delle stampelle per promuovere la deambulazione senza alterazioni dell’andatura).

continua

382

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson Ghiaccio

Fase 2: fase subacuta

• Crioterapia a cuffia. • Borsa del ghiaccio. • Ghiaccio con altre fisioterapie (correnti interferenziali [Fig. 5-9A], stimolazione galvanica ad alto voltaggio, ultrasuoni).

• Distorsione di grado 1: 2-4 giorni. • Distorsione di grado 2: 3-5 giorni. • Distorsione di grado 3: 4-8 giorni. Obiettivi

Compressione leggera

• Benda elastica. • Calze TED. • Pompa vasopneumatica. Elevazione

• Sopra il cuore (combinata con “pompe” della caviglia).

A

Tempi

• • • • • •

Ridurre la tumefazione. Ridurre il dolore. Aumentare il ROM indolore. Dare inizio al rinforzo. Dare inizio all’allenamento propriocettivo senza carico. Fornire un supporto protettivo, secondo necessità.

B

Figura 5-9. A, Stimolazione elettrica interferenziale. B, Aqua ankle. L’allenamento alla resistenza della caviglia viene effettuato utilizzando questo dispositivo in una vasca con acqua fredda, poi alla fine tiepida. C, Rinforzo in isometria. Pronazione contro un oggetto fisso (muro) con un cuscino come imbottitura.

C

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

383

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson Tecniche fisioterapiche per ridurre il dolore e la tumefazione

• Ghiaccio o bagni di contrasto. • Elettrostimolazione (interferenziale o galvanica ad alto voltaggio). • Ultrasuoni. • Massaggio trasversale (con cautela). • Ortesi morbida con cuneo laterale di 0,3-0,5 cm (se necessario). Carico

• Carico progressivo in funzione dei sintomi. • Da carico parziale a carico totale, se non vi sono segni di andatura antalgica. Esercizi terapeutici

• Esercizi per il ROM attivi. • Dorsiflessione. • Supinazione. • Circonduzioni del piede. • Flessione plantare. • Pronazione. • Tracciare le lettere dell’alfabeto. • Utilizzazione di Aqua Ankle in acqua fredda per un rinforzo cauto e per il ROM (si veda la Fig. 5-9B). • Esercizi di rinforzo. • Isometrici nel raggio indolore (si veda la Fig. 5-9C). • Flettere ed estendere le dita con un asciugamano (porre un peso sull’asciugamano per aumentare la resistenza). • Afferrare oggetti con le dita (tessuti, biglie). • Allenamento propriocettivo. • Da posizione seduta, Biomechanical Ankle Platform System (BAPS board) (Fig. 5-10). • Tavolette oscillanti. • Disco per la caviglia. • Stretching. • ROM passivo – solo flessione dorsale e plantare nel raggio indolore, non supinazione o pronazione. • Stretch del tendine di Achille (cauto). • Mobilizzazione dell’articolazione (nel grado 1 e 2 per la flessione dorsale e plantare). Fase 3: fase di riabilitazione Tempi

• Distorsione di grado 1: 1 settimana. • Distorsione di grado 2: 2 settimane. • Distorsione di grado 3: 3 settimane. Obiettivi

• • • • •

Incrementare il ROM indolore. Rinforzo progressivo. Allenamento propriocettivo progressivo. Aumentare le attività della vita quotidiana senza dolore. Carico completo senza dolore e deambulazione non compensata.

Figura 5-10. Il paziente, seduto o in piedi, può eseguire esercizi di equilibrio su una pedana circolare inclinabile per migliorare la propriocezione. (Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)

Esercizi terapeutici

• Stretching. • Gastrocnemio e soleo con intensità crescente. • Mobilizzazione dell’articolazione (grado 1, 2 e 3 per la flessione dorsale, plantare e la pronazione; limitare la supinazione). • Rinforzo. • Esercizi in carico. • Sollevare i talloni (si veda la Fig. 5-11A). • Sollevare le punte (si veda la Fig. 5-11B). • Mettere un piede sul gradino. • Un quarto di accovacciamento. • Eccentrici/concentrici e isotonici (Theraband e cavigliere con pesi). • Supinazione (Fig. 5-12A). • Pronazione (si veda la Fig. 5-12B). • Flessione plantare (si veda la Fig. 5-12C). • Flessione dorsale (si veda la Fig. 5-12D). • Rinforzo dei peronei. • Isocinetica. continua

384

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson

A

B

Figura 5-11. A, Elevazioni sulla punta dei piedi. L’esercizio viene fatto con il piede in posizione neutra (i), supinazione (ii) e pronazione (iii). B, Sollevamento delle dita dei piedi. (A, Da Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Artist: Gwenn Alton-Bird.)

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson

A

C

B

D Figura 5-12. A, Supinazione contro Theraband. B, Pronazione contro Theraband. Questo è probabilmente il più importante degli esercizi eseguiti con il Theraband. C, Flessione plantare contro Theraband. D, Dorsiflessione contro Theraband.

continua

386

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson

B

A

C

Figura 5-13. A, Equilibrio monopodalico. B, Equilibrio monopodalico sul trampolino. C, Equilibrio monopodalico con una distrazione.

• Allenamento propriocettivo (progressione dallo stadio in scarico a carico controllato fino a carico completo). • In piedi su tavoletta BAPS. • In piedi su tavoletta oscillante. • Sistema KAT. • Esercizi in appoggio monopodalico (superfici stabili o instabili, con o senza distrazione) (Fig. 5-13). • Continuare con le tecniche fisioterapiche secondo necessità, in particolare dopo gli esercizi, per prevenire il ripresentarsi di dolore e tumefazione. • Usare bendaggio adesivo di sostegno, tutori e ortesi, secondo necessità. In genere, si finisce la stagione atletica con un tutore di supporto allo scopo di evitare una nuova lesione. Fase 4: ritorno all’attività o fase funzionale Tempi

• Distorsione grado 1: 1-2 settimane. • Distorsione grado 2: 2-3 settimane. • Distorsione grado 3: 3-6 settimane. Obiettivi

• Recuperare tutta la forza. • Biomeccanica normale.

• Ritorno all’attività. • Protezione e rinforzo contro ogni lieve residuo di instabilità articolare. Esercizi terapeutici

• Continuare con la progressione del ROM ed esercizi di rinforzo. • Sono obbligatori un rinforzo e un allenamento sportspecifici. Progressione nella corsa

• Jogging senza carico su ZUNI (Fig. 5-14). • Corsa senza carico su ZUNI. • Alternare corsa leggera – cammino – corsa leggera su superfici piane e dritte. • Alternare sprint – corsa leggera – sprint su superfici piane e dritte. • Corsa, con figure a otto. • A zig-zag, cambiando bruscamente direzione. • Esercizi di agilità. • Pedalare all’indietro. • Passi laterali. • Carioca. • Esercizi pliometrici specifici per ogni sport.

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

387

Protocollo riabilitativo Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione) Stephenson

• Si raccomandano tipi di supporto per la caviglia per i primi mesi. Generalmente, usiamo un Aircast a basso profilo o il Bledsoe Ultimate Ankle Brace. Fase 5: fase preventiva Obiettivi

• Prevenire le lesioni. Esercizi terapeutici

• Esercizi funzionali. • Attività su tavolette di equilibrio multidirezionali. • Rinforzo preventivo (insistere sulla pronazione dei peronei). • Sostegno protettivo preventivo, secondo necessità.

Figura 5-14. Corsa in scarico.

• Esercizi di equilibrio multidirezionali in carico progressivo e attività motorie (Fig. 5-15). Ritorno alla competizione

• L’atleta può tornare ad allenarsi quando i suddetti esercizi sono eseguiti alla massima velocità. • Può riprendere la competizione quando tutto l’allenamento è tollerato.

Figura 5-15. Utilizzazione di una tavola basculante.

■

Prevenzione delle distorsioni di caviglia Un rinforzo e una riabilitazione adeguati sono fondamentali per evitare lesioni in supinazione della caviglia; tuttavia, alcuni pazienti richiedono supporti biomeccanici addizionali. Negli atleti inclini agli infortuni di caviglia e negli sport ad alto rischio, come il basket e la pallavolo, di solito usiamo tutori della caviglia. Preferiamo un tutore con stringhe a otto o un tutore funzionale a staffa, posto sotto la suola interna delle scarpe. L’Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company) limita efficacemente le lesioni in supinazione, ma permette ancora alla caviglia di flettersi dor-

salmente e plantarmente. Tuttavia, alcuni atleti, come i ballerini, probabilmente non riescono a svolgere la loro attività con un tutore, la cui utilità è pertanto limitata ad alcuni sport. Un altro mezzo efficace per prevenire le lesioni in supinazione è quello di applicare una leggera svasatura laterale alla suola delle scarpe da tennis o una zeppa laterale alla suola interna. Anche questo è utile solo in alcuni sport in cui si indossano le scarpe da tennis. Il bendaggio adesivo della caviglia può essere di qualche aiuto, ma la maggior parte della forza si perde, con la perdita di tenuta del bendaggio adesivo, entro i primi 10 minuti. Noi usiamo la tecnica closed basketweave (Fig. 5-16).

388

La Riabilitazione in Ortopedia

1. Atleta seduto con la caviglia a 90° (A). 2. Spruzzare adesivo per cerotto (ad es., Tuf-Skin, QDA) sopra l’area da bendare. 3. Applicare un’imbottitura al tallone e un’imbottitura a stringa con lubrificante per la cute sulla porzione anteriore e posteriore della caviglia (B).

A

B

C

D

4. Applicare un salvapelle partendo dal mediopiede e continuando verso la gamba, coprendo dalla metà fino a 12-15 cm sopra il malleolo mediale (C). 5. Applicare una striscia di ancoraggio ai bordi prossimale (#1) e distale (#2) del salvapelle; metà cerotto deve coprire il salvapelle e l’altra metà deve aderire alla pelle (D).

6. Incominciando posteromedialmente dall’ancoraggio prossimale, applicare un tirante a staffa che copra il terzo posteriore del malleolo mediale e che poi passi sotto il piede e salga fino alla parte laterale dell’ancoraggio prossimale (#3) (Ei e ii).

Ei

Eii

F

G

7. Partendo dall’ancoraggio distale (#4), applicare un tirante a ferro di cavallo che passi attorno al tallone (a circa 5 cm dalla superficie plantare) e che vada fino all’altro lato dell’ancoraggio distale (F). 8. Ripetere i punti 6 e 7 per due volte. Ogni volta sovrapporre alla striscia precedente metà della larghezza del cerotto (G).

Figura 5-16. Bendaggio adesivo per la distorsione alla caviglia (Mark Bohling, AT-C).

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

9. Applicare un tirante a forma di otto, iniziare medialmente (Hi) dal punto di partenza del primo tirante (#5), tirare il cerotto obliquamente in direzione dell’arco longitudinale mediale (più o meno dove il terzo tirante passa sotto il piede), sotto il piede, da una parte all’altra della faccia anteriore della caviglia e attorno alla caviglia (appena sopra la terza striscia a ferro di cavallo) (Hii).

Hi

Hii

10. Chiudere il bendaggio applicando singole strisce di cerotto attorno alla gamba, sovrapposte per metà fino a quando non è stata coperta l’intera zona tra la caviglia e l’ancoraggio prossimale (#6) (I).

I

11. Per applicare la chiusura al tallone, iniziare dalla parte anterolaterale dell’ancoraggio prossimale. Tirare il cerotto obliquamente verso la parte posteriore del malleolo laterale, intorno alla parte posteriore della caviglia sotto il tallone, sopra la porzione laterale del piede e da un lato all’altro della faccia anteriore della caviglia (Ji-iii). Continuare ad applicare una doppia chiusura ininterrotta al tallone, fare un giro completo intorno alla caviglia (#7), continuare intorno alla caviglia, poi scendere intorno alla faccia posteriore della caviglia, sotto il tallone e su per il lato mediale del piede (K), da una parte all’altra della faccia anteriore della caviglia e completare con un altro giro completo attorno alla caviglia.

Ji

Jii

Jiii

K

389

390

La Riabilitazione in Ortopedia

Li

Lii

Liii

Liv

12. Applicare una o due strisce di chiusura (cerotto scuro) attorno al piede (#8) per tenere a posto il tirante a ferro di cavallo e le strisce di ancoraggio (Li-v).

Lv

Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD

Si stima che il 20-40% dei pazienti con distorsione della caviglia sviluppa postumi a lungo termine come dolore, tumefazione o instabilità. È interessante notare che la gravità della distorsione della caviglia non sembra correlata allo

sviluppo di sintomi cronici. Se il paziente ha ricevuto un trattamento appropriato per la distorsione e ha completato il programma di riabilitazione, ma continua ad avere sintomi significativi si deve ricercare un’altra causa dei sintomi. Le eziologie che devono essere considerate nei pazienti con dolore cronico della caviglia comprendono lesioni ossee occulte, come fratture, difetti osteocondrali o contusioni ossee; danni della cartilagine; instabilità della caviglia, della sottoastragalica o della sindesmosi in seguito a rottura legamentosa; patologie tendinee come lacerazioni longitudinali del tendine dei peronei o del tibiale posteriore; una

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

neuroprassia del nervo peroneo superficiale o del nervo surale oppure problemi dei tessuti molli, come il conflitto dei tessuti molli della zona anterolaterale della caviglia.

Possibili cause del dolore cronico della caviglia Instabilità cronica dei legamenti della caviglia (instabilità a stimoli minimi, come salire sul marciapiede) Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8) Distorsione o diastasi della sindesmosi non individuata Rottura del legamento deltoideo (mediale) non individuata Frattura da stress Lesione del tendine del tibiale posteriore (TTP) Frattura osteocondrale od osteocondrite dissecante (OCD) dell’astragalo o del tetto tibiale Frattura dell’os trigonum (dolore posteriore, schiocco, Rx positivi) Distorsione o instabilità dell’articolazione sottoastragalica Sinostosi tibioastragalica (ossificazione della sindesmosi che danneggia il normale movimento tibioperoneale con riduzione della dorsiflessione all’esame) Distorsione a livello del mediopiede delle articolazioni tarsale trasversa (mediotarsica), intertarsiche e tarsometatarsica Conflitto osseo da osteofiti a livello della faccia anteriore della tibia con intrappolamento dei tessuti molli tra l’ossificazione e l’astragalo durante la dorsiflessione Artrosi della caviglia Fratture non individuate • • • • •

Malleolo laterale, mediale o posteriore Processo posteriore o laterale dell’astragalo Processo anteriore del calcagno Quinto metatarso Navicolare o altre ossa mediotarsali

Lesioni nervose • Stiramento del nervo peroneo superficiale dopo una distorsione alla caviglia • Intrappolamento del nervo peroneo comune • Sindrome del tunnel tarsale (intrappolamento del nervo tibiale posteriore) Neoplasia

Esame radiografico Se il paziente ha una storia o un esame coerente con l’instabilità, sono indicate le radiografie sotto stress (inclinazione dell’astragalo e cassetto anteriore). Sebbene in letteratura vi siano pareri contrastanti sui valori normali delle radiografie sotto stress, in generale, si ha un’inclinazione dell’astragalo positiva con 15° o >10° di differenza rispetto al controlaterale. Un cassetto anteriore positivo è indice di una sublussazione anteriore dell’astragalo da 5 a 10 mm o >5 mm di differenza rispetto al controlaterale. La RM è utile per evidenziare contusioni ossee, necrosi avascolari, difetti osteocondrali e lesioni di tendini o legamenti. La dia-

391

gnosi di instabilità legamentosa laterale cronica della caviglia è basata su una storia di ripetute distorsioni della caviglia in supinazione, spesso con stimoli modesti (come scendere dal marciapiede). L’instabilità, e non il solo dolore, deve essere il criterio primario per la ricostruzione del legamento.

Ricostruzione dei legamenti della caviglia Sono state descritte numerose procedure chirurgiche per l’instabilità laterale della caviglia, ma la più usata è la procedura di Brostrom modificata, che implica una riparazione anatomica del LAPA e del LCP, con una sutura del margine superiore del retinacolo inferiore dei peronei al bordo anteriore del perone. Questa procedura è particolarmente indicata per i ballerini, per i pazienti il cui impegno professionale dipende dall’avere un ROM completo e per la maggior parte dei pazienti sottoposti per la prima volta alla ricostruzione. Non è la procedura scelta per interventi chirurgici di revisione, per pazienti con lassità legamentosa o danni del tessuto connettivo. L’utilizzazione del tendine del peroneo breve per rinforzare la riparazione è indicata per gli interventi chirurgici di revisione. Le procedure di WatsonJones, Chrisman-Snook ed Evans hanno un buon tasso di successo (80-85%), ma limitano tutte i movimenti della sottoastragalica e della caviglia. L’obiettivo della ricostruzione del legamento in una caviglia instabile è di restituire stabilità preservando, per quanto possibile, la normale mobilità della caviglia e della sottoastragalica. La maggior parte dei pazienti con instabilità cronica ha lassità del LAPA e del LCP e un’eccessiva mobilità dell’articolazione sottoastragalica.

Principi generali della riabilitazione dopo la ricostruzione di un legamento della caviglia Dopo l’operazione viene applicato uno splint di gamba ben imbottito con la caviglia in leggera pronazione: il paziente non deve caricare. Una o due settimane dopo l’operazione al paziente viene applicato un tutore funzionale amovibile o un gesso di gamba per il cammino con il piede in posizione neutra; inizialmente si concede il carico parziale, poi, se tollerato, si progredisce fino al carico completo. Quattro settimane dopo l’operazione, la caviglia viene collocata in un tutore funzionale o in uno stivale gessato amovibile e si inizia la riabilitazione attiva con esercizi moderati per il ROM ed esercizi isometrici di rinforzo. Di solito, dalla 6a settimana si dà inizio agli esercizi propriocettivi e di equilibrio. Negli atleti, gli esercizi sport-specifici vengono prescritti a partire dall’8a settimana. Il ritorno allo sport o alla danza è consentito quando la forza dei peronei è normale e il paziente è in grado di fare una serie di salti sulla gamba infortunata senza avvertire dolore. Un tutore con lacci (come il Racket Sock) o un tutore funzionale a staffa deve essere indossato almeno per la prima stagione, ma molti atleti preferiscono utilizzare tutori o bendaggi adesivi funzionali per un tempo indeterminato.

392

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento della caviglia con la tecnica di Brostrom modificata Protocollo Hamilton modificato Giorni 0-4

• Utilizzare uno splint anteroposteriore in gesso con dorsiflessione neutra e non caricare. Giorni 4-7

• Quando la tumefazione si è ridotta, applicare un gesso di gamba per camminare con la caviglia in posizione neutra. • Concedere il carico con il gesso, se tollerato. Settimana 4

• Rimuovere il gesso. • Applicare un air splint come protezione; deve essere indossato per 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico. • Dare inizio a esercizi leggeri per il ROM della caviglia. • Dare inizio a esercizi isometrici per il rinforzo dei peronei. • Evitare movimenti di adduzione e supinazione fino a 6 settimane dopo l’intervento. • Iniziare a nuotare.

• •

• •

Settimana 6

• Dare inizio a esercizi propriocettivi e di equilibrio. • Equilibrio monopodalico per intervalli cronometrati. • Equilibrio monopodalico con suggerimenti visivi. • Equilibrio monopodalico afferrando una palla.

• Tavoletta scorrevole, aumentando la distanza. • Attività idonee, afferrando una palla. • Saltellare con i due piedi da una parte all’altra (progredire fino a saltare su un solo piede). • Saltellare con i due piedi avanti e indietro (progredire fino a saltellare su un piede solo). • Saltellare in diagonale. • Mini tramp jogging. • Leg press a slitta e rimbalzi, con le due gambe e con una gamba sola. • Decelerazione positiva, pronazione della caviglia, KinCom. Il recupero completo dei peronei è essenziale. I ballerini devono eseguire gli esercizi per i peronei in piena flessione plantare, posizione funzionale per questi atleti (Fig. 5-17A). Può essere vantaggioso dare inizio precocemente agli esercizi in piscina (si veda la Fig. 5-17B). I ballerini devono eseguire la flessione plantare e la pronazione utilizzando una cavigliera (1-10 kg circa).

Settimane 8-12

• Il paziente può tornare a ballare o a fare sport se la forza dei peronei è normale.

Legamento calcaneoperoneale

Legamento astragaloperoneale anteriore

Figura 5-17. A, Durante la flessione plantare, il LAPA è orientato verticalmente ed è particolarmente vulnerabile alle forze in supinazione. La flessione plantare è una posizione funzionale per i ballerini. B, Durante la riabilitazione, gli esercizi alla sbarra possono essere eseguiti anche in piscina, traendo vantaggio dalla spinta idrostatica dell’acqua. (A e B, Da Malone T: Rehabilitation of the foot and ankle injuries in ballet dancers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)

■

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. Brent Brotzman, MD

Premessa clinica Il dolore del calcagno si distingue in funzione della localizzazione anatomica. In questo capitolo verrà trattata la fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del calcagno). Il dolore della parte posteriore del tallone sarà trattato nella sezione sulla tendinite del tendine di Achille.

Diagnosi differenziale del dolore al tallone Segni e sintomi plantari (inferiori) Fascite plantare/rottura della fascia plantare/parziale rottura della fascia plantare Sperone calcaneare o sperone del tallone (termine scorretto) Sindrome del cuscinetto adiposo Periostite calcaneare Compressione del nervo abduttore del quinto dito (raro) Apofisite calcaneare (pazienti scheletricamente immaturi), chiamata malattia di Sever Mediali Patologie del TTP (insufficienza, tenosinovite o rottura) Sindrome del tunnel tarsale Piede del corridore (neuroaprassia plantare mediale) Neurite calcaneare mediale (molto rara)

393

Anatomia e patomeccanica La fascia plantare è una spessa e fibrosa banda di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calcagno (Fig. 5-18). La più larga delle sue tre porzioni – mediale, laterale e centrale – è quella centrale. La porzione centrale della fascia origina dal processo mediale della tuberosità del calcagno superficialmente all’origine del flessore breve delle dita, del quadrato della pianta e dell’abduttore dell’alluce. La fascia si estende, in fasci singoli, lungo l’arco longitudinale mediale e si inserisce sulla base di ciascuna falange prossimale. Il nervo calcaneare mediale fornisce la sensibilità alla parte mediale del calcagno. In qualche raro caso, il nervo abduttore del quinto dito può essere compresso dai muscoli intrinseci del piede. Alcuni studi, come quelli di Baxter e Thigpen (1984), suggeriscono che l’intrappolamento del nervo (abduttore del quinto dito) svolge un ruolo nel dolore alla faccia inferiore del tallone (Fig. 5-19). La fascia plantare è un supporto statico importante per l’arco longitudinale del piede. Uno stress sull’arco longitudinale esercita la sua massima tensione sulla fascia plantare, soprattutto a livello della sua origine sul processo mediale della tuberosità calcaneare. La fascia plantare si allunga con l’aumentare del carico per agire come ammortizVista plantare

Laterali Patologia del tendine dei peronei Neurite del nervo calcaneare laterale Posteriori Borsite retrocalcaneare Deformità di Haglund (pump bump) Esostosi calcaneare Tendinite dell’achilleo/tendinosi/rottura parziale/rottura completa

Fascia plantare mediale Aponeurosi plantare Fascia plantare laterale

Diffusi Frattura da stress del calcagno Frattura del calcagno Altri Affezioni sistemiche (spesso è presente dolore bilaterale al tallone) Sindrome di Reiter Spondilite anchilosante Lupus Artropatia da gotta Pseudogotta (condrocalcinosi) Artrite reumatoide Lupus eritematoso sistemico Modificata da Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders. J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.

Aponeurosi plantare Vista mediale

Figura 5-18. Dalla sua origine sul tubercolo del calcagno, la fascia plantare si estende distalmente e si inserisce sulle MTF e sulla base delle dita. Funzionalmente è divisa in tre porzioni contigue: mediale, laterale e centrale. La fascia ricopre la muscolatura intrinseca e i fasci neurovascolari della pianta del piede. (Da McGarvey WC: Heel pain: front line management of a bottom line problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23, 1998. Artista: Robert Marguiles.)

394

La Riabilitazione in Ortopedia

N. tibiale posteriore Retinacolo dei flessori

N. plantare laterale

Rami calcaneari mediali

N. plantare mediale Fionda della fascia

Retinacolo dei flessori

Figura 5-19. Sito di intrappolamento del nervo tibiale posteriore e delle sue branche. Si noti il nervo abduttore del quinto dito che in qualche caso può essere intrappolato con conseguente bruciore e dolore neurogeno alla parte inferiore del tallone. (Da Baxter DE, Thigpen CM: Heel pain: operative results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)

Nervo all’abduttore del quinto dito

Abduttore dell’alluce

zatore, ma la sua capacità di allungarsi è limitata (soprattutto con la riduzione dell’elasticità che compare con l’età). L’estensione passiva delle articolazioni metatarsofalangee (MTF) tende distalmente la fascia plantare e aumenta anche l’altezza dell’arco del piede (Fig. 5-20).

Il mito dello sperone calcaneare Lo sperone osseo sulla parte inferiore del tallone non è la fonte del dolore della fascite plantare. Piuttosto, il dolore è causato dall’infiammazione e da microlacerazioni della fascia plantare. Lo sperone è in realtà l’origine dei flessori brevi delle dita. Nonostante ciò, questa definizione non corretta persiste tra il pubblico profano e in letteratura. Lo sperone calcaneare è presente nel 50% circa dei pazienti con fascite plantare. Questo valore supera del 15% la prevalenza di speroni visualizzati radiograficamente nei pazienti normali asintomatici rilevati da Tanz (1963). Tuttavia, la formazione dello sperone è in relazione al progredire dell’età: la perdita sintomatica dell’elasticità della fascia plantare con l’inizio della mezza età fa pensare che ci si aspetti che questo sottoinsieme di pazienti mostri un aumento dell’incidenza di speroni rilevabili dalla radiografia.

Figura 5-20. Effetto argano: la dorsiflessione delle articolazioni MTF comporta un aumento dell’altezza dell’arco. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)

Eziologia Il dolore sotto il calcagno rappresenta uno spettro di entità patologiche che includono la fascite plantare, l’intrappolamento del nervo abduttore del quinto dito, le periostiti e le borsiti sottocalcaneari. La fascite plantare è più frequente negli sport che richiedono la corsa e il camminare per lunghe distanze: è frequente anche tra i ballerini, i tennisti, i giocatori di pallacanestro e tra coloro la cui occupazione richiede un prolungato supporto del carico. L’appoggio di tallone implica un microtrauma diretto e ripetitivo sulle strutture legamentose e nervose, in particolare nelle persone di mezza età, in sovrappeso, non atletiche che stanno in piedi su superfici dure e rigide, nonché nei maratoneti. Alcune caratteristiche anatomiche sembrano favorire la fascite plantare. Campbell e Inman (1974) hanno notato che nei pazienti con piede piatto o con calcagno valgo vi è un incremento della tensione della fascia plantare che predispone i pazienti al dolore al calcagno. La pronazione dell’articolazione sottoastragalica prona il calcagno e allunga la fascia plantare. Anche un gastrocnemio poco elastico (con l’aumento della pronazione come compenso) predispone i pazienti alla fascite plantare. È stato osservato che il piede cavo con la relativa rigidità esercita uno stress maggiore sulla fascia plantare in carico. Numerosi studi hanno dimostrato un’associazione tra la fascite plantare e l’obesità. Altre ricerche, però, non hanno ottenuto gli stessi risultati. Lo sperone osseo può essere associato alla fascite plantare, ma non si ritiene che non ne sia la causa. Molti studi hanno dimostrato l’assenza di una chiara associazione tra sperone e fascite plantare. Esistono studi che riferiscono che il 10-70% dei pazienti con fascite plantare ha associato uno sperone calcaneare ipsilaterale: ma la maggior parte di questi ha anche uno sperone nel piede controlaterale asintomatico. Studi di anatomia hanno mostrato che lo sperone è localizzato sull’origine del flessore breve piuttosto che sull’origine della fascia plantare, get-

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

tando ulteriori dubbi sul suo ruolo nel contribuire al dolore al tallone.

Storia naturale La fascite plantare, nonostante possa apparire abbastanza debilitante nella fase acuta, raramente provoca problemi che durano tutta la vita. È stato stimato che il 90- 95% circa dei pazienti con una vera fascite plantare guarisce con il trattamento conservativo. Tuttavia, questo può richiedere da 6 mesi a 1 anno e spesso i pazienti hanno bisogno di molti incoraggiamenti per continuare lo stretching, per continuare a indossare scarpe adatte e di supporto e per continuare a evitare le attività ad alto impatto o a stare in piedi per molto tempo su superfici dure. Il trattamento chirurgico può essere utile in alcuni casi selezionati, in cui l’altro ha fallito, ma il tasso di successo è solo compreso tra il 50% e l’85%.

Coinvolgimento di entrambi i talloni Nei casi in cui i sintomi della fascite plantare sono bilaterali bisogna escludere la presenza di malattie sistemiche quali la sindrome di Reiter, la spondilite anchilosante, la gotta e il lupus eritematoso sistemico. Un dolore bilaterale al tallone in maschi giovani di età compresa tra 15 e 35 anni deve far sospettare la presenza di malattie sistemiche.

Cause di infiammazione al tallone Infiammazione Idiopatica Fattori locali Allineamento anormale del piede Piede cavo (arco alto) Piede piatto-valgo Piede pronato (piede piatto) Dismetria degli arti inferiori Extrarotazione della gamba Aumentato carico sulla fascia plantare Accorciamento del tendine di Achille Atrofia del cuscinetto adiposo Osteopenia del calcagno Fattori sistemici Sovrappeso Malattie sistemiche Artrite infiammatoria Gotta Sarcoidosi Iperlipoproteinemia Errori di allenamento Sovraccarico Allenamento scorretto Scarpe sbagliate Superfici dure Mezza età

Infiammazione secondaria Patologie infiammatorie locali Distorsione del piede Intrappolamento di nervi Branca mediale del nervo tibiale posteriore (raro) Nervo abduttore del quinto dito (raro) Patologie ossee Coalizione accessoria Coalizione dei tarsi Instabilità subtalare Periostite calcaneare Frattura Deformità di Haglund Borsite sottocalcaneare Borsite retrocalcaneare Affezioni infiammatorie sistemiche Artrite infiammatoria Gotta Infezione Gonorrea Tubercolosi

Modificata da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16:1154, 1993.

395

Segni e sintomi La fascite plantare si manifesta classicamente con un dolore graduale e insidioso nella zona inferomediale del tallone a livello dell’inserzione della fascia plantare (Fig. 5-21). Il dolore e la rigidità peggiorano quando ci si alza al mattino o dopo aver camminato a lungo e possono essere aggravati dal salire le scale o dall’alzarsi sulla punta dei piedi. È raro che i pazienti che soffrono di fascite plantare non lamentino dolore o rigidità quando fanno i primi gradini al mattino o dopo un riposo prolungato.

Valutazione del paziente con dolore sotto il tallone • Storia ed esame • Valutazione biomeccanica del piede • Piede piatto o pronato • Piede cavo (arco accentuato) • Valutazione del cuscinetto adiposo (segni di atrofia) • Presenza di un tendine di Achille poco estensibile • Test di compressione della tuberosità del calcagno (lato mediale e laterale del calcagno) per valutare possibili fratture da stress del calcagno • Nei corridori valutare possibili errori durante l’allenamento (ad es., brusco aumento della distanza, correre su colline erte, scarpe da corsa scadenti, tecniche scorrette) • Valutazione radiografica con una proiezione obliqua a 45° e con le tre proiezioni standard del piede • Scintigrafia dell’osso se il dolore è resistente (>6 settimane dopo l’inizio del trattamento) e se la storia fa sospettare una frattura da stress • Valutazione reumatologica (Tabella 5-1) per i pazienti con sospetti processi sistemici di fondo (soggetti con dolore bilaterale, sintomi resistenti o dolore associato all’articolazione sacroiliaca o a più articolazioni) • Elettromiografia (EMG) se vi è il sospetto clinico di un intrappolamento del nervo • Stabilire una diagnosi corretta ed escludere altre possibili eziologie (Tabelle 5-2 e 5-3) Il testo continua a pag. 403

Figura 5-21. Nella fascite plantare il dolore è inferiore, localizzato all’origine della fascia plantare.

396

La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 5– 1 Reperti reumatologici per i pazienti con sospetto processo sistemico associato al dolore al tallone

Segni

Artrite reumatoide

Sindrome di Reiter

Spondilite anchilosante

Iperlipoprotinemia di tipo II

Gotta

Frequenti borsiti retrocalcaneali

Fascite plantare

Fascite plantare

Noduli e fascite plantare

Fascite plantare

Tumefazione acuta e diffusa delle dita

Segni come la sindrome di Reiter

Noduli xantomatosi nella fascia plantare

Tofi

Estensione delle dita Sublussazione delle teste dei metatarsi Deviazione fibulare del II, III, IV e V dito Tumefazione dell’articolazione tibioastragalica Perdita della mobilità della sottoastragalica Segni radiografici

Modificazioni delle articolazioni metatarsofalangea e interfalangea dell’alluce

Dolore alla tuberosità mediale del calcagno o tumefazione all’inserzione del tendine di Achille

Limitazione dell’espansione toracica

Tumefazione alla caviglia Dolore Tumefazione e dolore ai metatarsi

Lombalgia Articolazione sacroiliaca dolente

Lombalgia

Entesopatia Periostite

Entesopatia Periostite Rx della colonna vertebrale caratteristica

Artrosi asimmetrica delle piccole e grandi articolazioni

Erosione ossea Tofi calcificati

Da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16[10]:115, 1993.

Tabella 5– 2 Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone Eziologia

Reperti

Fascite plantare

Dolore e dolorabilità localizzati inferiormente all’origine della fascia plantare (non posteriormente). Quasi tutti i pazienti lamentano dolore alla faccia inferiore del tallone quando fanno i primi gradini la mattina e possono lamentare dolore dopo molto tempo che camminano o che stanno in piedi.

Rottura della fascia plantare

Di solito sintomi precedenti di fascite plantare, con uno schiocco o “scricchiolio” durante la spinta o la rotazione sul piede; in seguito, dolore severo con conseguente impossibilità di caricare (o solo con difficoltà). Dopo le iniezioni di cortisone si ha molto spesso un indebolimento iatrogeno della fascia.

Frattura da stress del calcagno

Molto più frequente negli atleti e nei corridori con una storia di sovraccarico e con attività ripetitive ad alto impatto o nelle donne anziane con osteoporosi e un regime di sovraccarico nel loro cammino o nei loro esercizi. (ad es., 6 km/die per 7 giorni/settimana). Il dolore è più diffuso rispetto alla fascite plantare, con un test da compressione positivo (Fig. 5-22) più che un dolore discreto e localizzato alla porzione inferiore del tallone. La scintigrafia ossea è positiva per una frattura lineare più che per un aumento dell’assorbimento del tracciante all’origine della fascia plantare, come nella fascite plantare. A meno che non vi sia il sospetto di una frattura da stress del calcagno, l’esame approfondito dell’osso non fa parte dei controlli di routine (Fig. 5-23).

Malattia di Sever (apofisite calcaneare)

Sintomi pressoché identici a quelli della fascite plantare. Viene solo a pazienti scheletricamente immaturi con infiammazione o apofisite. Il trattamento è lo stesso della fascite plantare, tranne che per l’utilizzazione di un’ortesi UCBL ben imbottita.

Tendinite o rottura dell’achilleo, Il dolore è posteriore piuttosto che inferiore. deformità di Haglund La deformità di Haglund (pump bump) è dolente alla pressione sopra la prominenza ossea e spesso viene irritata dal movimento del tallone contro la scarpa. I pazienti con una rottura completa del tendine di Achille hanno la sensazione di aver ricevuto un “colpo d’arma da fuoco” nel tendine durante la spinta; il test di compressione di Thompson è positivo (si veda la Fig. 5-39) e manca la flessione plantare attiva, tranne per una modesta azione del flessore lungo delle dita. Insufficienza del tendine del tibiale posteriore (TTP)

Il dolore è mediale piuttosto che inferiore o posteriore. Spesso difficoltà o incapacità di sollevarsi sulla punta del piede (si veda il capitolo sul TTP). Spesso dolorabilità o tumefazione molle medialmente lungo il decorso del TTP.

Sindrome del tunnel tarsale

Dolore, torpore o punture di spillo sulla faccia mediale della caviglia che si irradiano solo sulla faccia plantare del piede. Non sintomi sul dorso del piede (prendere in considerazione neuropatia periferica se sono presenti parestesie dorsali).

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

397

Tabella 5– 2 (continuazione) Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone Eziologia

Reperti Nel tunnel tarsale il segno di Tinel è positivo medialmente. L’elettromiografia ha una precisione del 90% nell’identificare una sindrome del tunnel tarsale stabilizzata. Riduzione della sensibilità nelle zone innervate dal plantare mediale e/o dal plantare laterale (solo distribuzione nella zona plantare).

Sindrome di Reiter, spondiloartropatia sieronegativa

Nei maschi giovani la fascite plantare bilaterale è spesso il primo sintomo di un’artrite infiammatoria. Se sono coinvolte altre articolazioni, considerare il test HLA-B27 e il profilo reumatoide.

“Piede del corridore”

Il “piede del corridore” (come descritto da Rask) è un intrappolamento locale del nervo plantare mediale nel tunnel fibromuscolare formato dal muscolo abduttore dell’alluce e dal suo margine con la tuberosità dello scafoide. Molto spesso associato a una deformità in valgo del retropiede (pronatore) e alla corsa su lunghe distanze. Caratterizzato da un dolore neuritico (arco mediale) indotto dalla corsa che si irradia alla porzione mediale delle dita nel territorio del nervo plantare mediale, nella zona mediale e plantare del piede.

Figura 5-22. Il test di compressione del calcagno è positivo quando il paziente ha una frattura da stress. La palpazione della tuberosità del calcagno è dolorosa al test di compressione.

Figura 5-23. La scintigrafia ossea dei piedi di un corridore di 40 anni mostra un aumento della captazione di tracciante a livello della tuberosità mediale del calcagno di destra (freccia) tipico della fascite plantare acuta. (Da Batt T: Overuse injuries in athletes. Physician Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)

Tabella 5– 3 Segni palpatori della sindrome dolorosa del tallone Diagnosi

Localizzazione anatomica del dolore

Fascite plantare

All’origine dell’aponeurosi plantare sul tubercolo mediale del calcagno

Sindrome del corpo adiposo

Cuscinetto adiposo plantare (parte inferiore e laterale)

Periostite calcaneare

Diffuso ai bordi plantare, mediale e laterale del calcagno

Disordini del tendine del tibiale posteriore Al di sopra della zona mediotarsica mediale in corrispondenza dello scafoide, può irradiarsi prossimalmente dietro il malleolo mediale Disordini del tendine dei peronei

Calcagno laterale e tubercolo peroneale

Sindrome del tunnel tarsale

Diffuso alla pianta del piede, si può irradiare distalmente con formicolio, bruciore e torpore solo sotto il piede (non dorsalmente)

Neurite del calcaneare mediale

Ben localizzato nella metà anteriore del cuscinetto mediale della pianta del tallone e nel lato mediale del tallone; non si irradia distalmente

Neurite del calcaneare laterale

Dolore al tallone che si irradia lateralmente, scarsamente localizzato

Frattura da stress del calcagno

Dolore diffuso sopra l’intero calcagno; test di compressione della tuberosità del calcagno positivo

Apofisite calcaneare

Generalizzato alla parte posteriore del tallone, soprattutto ai lati, nei pazienti con immaturità scheletrica (apofisi)

Artrosi generalizzata

Scarsamente localizzato, ma generalmente all’intero cuscinetto del tallone

Modificata da Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.

398

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento della fascite plantare Brotzman Principi generali

• Esaminare gli arti inferiori alla ricerca di eventuali fattori che possono contribuire: piede cavo (arco alto), piede piatto (arco piatto), dismetria, atrofia del cuscinetto adiposo, segni di artrite infiammatoria sistemica, ecc. • Esaminare e fare domande alla ricerca di possibili errori durante l’allenamento o di un sovraccarico nei corridori e negli atleti (si veda il Capitolo 7). • Identificare scarpe da corsa scadenti, superfici dure per camminare o correre, consumo in pronazione o in supinazione delle scarpe da corsa. • Le fasi del trattamento sono progressivamente più aggressive o vengono utilizzate misure più invasive se con la prima fase non si ottiene un miglioramento dei sintomi • È stato dimostrato che lo stretching della fascia plantare e del tendine di Achille, ripetuto quotidianamente, è il trattamento più efficace per il dolore nella fascite plantare (successo nell’83% dei casi). Lo stretching deve essere fatto ogni mattina prima di camminare e ripetuto quattro o cinque volte nell’arco della giornata. Possono essere necessari uno o due mesi di stretching quotidiano per ottenere una significativa riduzione del dolore. • La chiave per un trattamento efficace è l’educazione del paziente, per informare che con un trattamento conservativo il 95% dei pazienti con fascite plantare, nonostante l’intenso dolore che spesso incontrano inizialmente, alla fine ha una risoluzione dei sintomi in 6-12 mesi (Fig. 5-24).

Figura 5-24. La serie di video (25 min) educativi per il paziente con fascite plantare della www.othovid.com viene utilizzata per fornire al paziente informazioni sulle premesse, sull’anatomia, sulla riabilitazione e altre informazioni difficili da comprendere nella sala visita. Questi video sono stati ideati in collaborazione con i medici di questo testo.

Fase 1 Stretching della fascia plantare

• Quattro o cinque volte al giorno, 5-10 ripetizioni. • Prima di camminare al mattino, prima di stare in piedi dopo un lungo periodo di riposo. • Stretching della fascia plantare da posizione seduta. • Da posizione seduta, afferrare tutte e cinque le dita del piede e tirarle all’indietro verso il ginocchio (Fig. 5-25). Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte. Un metodo alternativo è inginocchiarsi con le dita piegate (estensione delle MTF) sotto i piedi. Sedersi appoggiandosi sui talloni fino a quando non si sente una tensione all’origine della fascia plantare (Fig. 5-26). Tenere per 30 sec senza molleggiare. Ripetere cinque volte. • Da posizione seduta, sistemare il piede come nella Figura 5-27, poi iniziare ad applicare una pressione verso il basso sul polpaccio. Tenere per 30 sec. Ripetere cinque volte. • Allungamento della fascia plantare contro il muro. • Mettere il piede contro il muro come nella Figura 5-28. Chinarsi in avanti gradualmente e lentamente e tenere per 30 sec. Ripetere 3-5 volte. Stretching “del corridore” per il tendine di Achille

• Un tendine di Achille poco estensibile è spesso un fattore che può causare o esacerbare una fascite plantare: per questo viene posta molta attenzione agli esercizi di stretching del tendine di Achille. • Stiramento del soleo. • Stirare lentamente (senza scatti) il tendine di Achille con la gamba interessata dietro (Fig. 5-29) e flettere lentamente il ginocchio. Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte.

Figura 5-25. Stiramento della fascia plantare. Il paziente è seduto con le ginocchia flesse e con il tallone appoggiato sul pavimento. La punta delle dita viene piegata con cautela verso l’alto con la mano. Con il piede dorsiflesso, tirare le dita verso la caviglia. Tenere lo stiramento in questa posizione per 10 sec, ripetere 10 volte al giorno. Lo stiramento dovrebbe essere avvertito alla fascia plantare.

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

399

Protocollo riabilitativo Trattamento della fascite plantare (continuazione) Brotzman

Figura 5-26. Stiramento della fascia plantare alternativo. Il paziente si inginocchia con le dita piegate sotto i piedi (MTF estese). Si siede sui talloni finché non avverte una leggera tensione alla parte inferiore del piede. Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte per seduta. Non molleggiare.

Figura 5-27. Stiramenti della fascia plantare da posizione seduta. Da posizione seduta, il paziente iperestende le MTF e spinge delicatamente sul polpaccio per estendere ulteriormente le MTF. Tenere per 30 sec. Ripetere 5 volte per seduta.

Figura 5-28. Stiramento della fascia plantare contro il muro.

Figura 5-29. Stretching “del corridore” con il ginocchio flesso (stiramento del soleo). continua

400

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento della fascite plantare (continuazione) Brotzman

• Stiramento del gastrocnemio. • Tenere il ginocchio esteso e iniziare lentamente a stirare il lato colpito per 30 sec (Fig. 5-30). • Stretching del tendine di Achille su una pedana inclinata. • Sistemare il piede come nella Figura 5-31 e tenere per 30 sec, chinarsi lentamente in avanti per stirare il tendine di Achille.

la fascite plantare sono più efficaci gli economici inserti imbottiti per il tallone delle ortesi su misura, costose e rigide.

Riposo relativo

• Smettere di correre e di camminare per esercizio fino a quando non si è asintomatici per 6 settimane. • Passare a esercizi a basso impatto. • Cyclette. • Nuoto. • Corsa nell’acqua profonda con un salvagente (si veda la sezione delle terapie in acqua, Capitolo 7). • Calo ponderale. • Sostituzione delle superfici dure (cemento) con superfici soffici (erba o cenere). Imbottiture al tallone

• L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) in uno studio multicentrico ha rilevato che per

Figura 5-31. Stretching “del corridore” sulla pedana inclinata. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Figura 5-30. Stretching “del corridore” (gastrocnemio).

Figura 5-32. Viscoheels. Imbottitura soffice posta all’interno e all’esterno di tutte le scarpe indossate dal paziente.

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

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Protocollo riabilitativo Trattamento della fascite plantare (continuazione) Brotzman

• In genere usiamo scarpe da corsa ben imbottite e plantari Viscoheel (Fig. 5-32) o inserti PTT/Plastizote (Alimed). • I pazienti con una biomeccanica anormale degli arti inferiori, come il piede cavo o il piede piatto, possono trarre beneficio da un eventuale utilizzo di ortesi su misura imbottite (si veda la Fase 2). Modificazione delle calzature (scarpe da corsa)

• Tallone svasato e solido per migliorare il controllo della stabilità del tallone. • Solido forte a livello del tallone per controllare il retropiede. • Imbottitura soffice del tallone, che mantenga il tallone 12-15 mm più in alto rispetto alla suola. • Cuscinetto ben modellato a livello dell’achilleo. • Evitare di indossare scarpe di pelle rigida che aumentano il momento sul tendine di Achille. Bendaggio adesivo low-dye

• Alcuni pazienti ottengono un beneficio con il bendaggio adesivo low-dye, ma dal punto di vista della praticità, il bendaggio adesivo giornaliero è difficile da mantenere. • Le basi scientifiche del bendaggio adesivo low-dye non sono state sufficientemente studiate. Massaggio con ghiaccio

• Ghiaccio sulla zona infiammata per un effetto antinfiammatorio. • Usare il ghiaccio in un foglio o una coppetta di polistirene per 5-7 min. Fare attenzione a evitare il congelamento. Antinfiammatori

• Gli antinfiammatori per via orale danno risultati variabili. Si compie un breve tentativo con un inibitore della ciclossigenasi (COX-2): se i risultati non sono evidenti, la terapia viene interrotta per i possibili effetti collaterali.

• Valutare il buon esito a 1 mese; se necessario, considerare l’opportunità di utilizzare per un altro mese il gesso amovibile. • Completare il secondo mese di gesso con uno stivale amovibile per permettere una transizione graduale dallo stivale alle scarpe da tennis. Ortesi

• I pazienti con archi molto alti o molto bassi possono trarre beneficio dall’utilizzo di dispositivi ortesici. • Un plantare sagomato e meno rigido è adatto per un tipo di piede cavo più rigido (arco alto), che richiede maggiore ammortizzazione e minor controllo del retropiede. • Un plantare imbottito, ma rigido è indicato per il piede più instabile con una pronazione compensatoria (piede piatto o arco piatto), che richiede maggior controllo. Iniezioni di cortisone (Fig. 5-33)

• Le iniezioni di cortisone nella zona vicina alla fascia plantare spesso riducono il dolore, ma possono indebolire la fascia plantare e portare alla rottura. • Devono essere discussi con il paziente i possibili rischi dell’iniezione (rottura, atrofia del cuscinetto adiposo, infezione) e i possibili postumi a lungo termine vanno soppesati nei confronti dei benefici immediati. • Una o anche due iniezioni di steroidi devono essere praticate in un periodo che va da 3 a 6 mesi e soltanto dopo il fallimento delle misure di trattamento della fase 1. Splint notturni

• È stato riferito che uno splint notturno in dorsiflessione di 5° produce benefici: lo splint mantiene la fascia plantare in un continuo stato di tensione. La premessa teorica che sta alla base dell’utilizzazione del tutore notturno è la possibilità di ridurre al minimo le variazioni di tensione a livello della fascia che si verificano in ogni attività nuova compiuta di giorno.

Fase 2

• Se le misure della fase 1 non riescono ad alleviare i sintomi, dopo qualche mese si passa alla fase 2. • Prima di iniziare, rivalutare il paziente per le altre cause di dolore al tallone. • Prendere in considerazione una scintigrafia ossea se si sospetta una frattura calcaneare da stress. • Se sono presenti altri segni o sintomi sistemici, analisi di laboratorio per l’HLA-B27 e per la spondiloartopatia reumatoide/sieronegativa. Gesso

• Si è visto che il gesso è utile nel 50% dei pazienti. • Viene utilizzato per 1 mese un apparecchio gessato di gamba per la deambulazione con il piede in posizione neutra. • Un gesso amovibile (cam boot) viene utilizzato se è coinvolto il piede destro (per permettere al paziente di guidare).

Figura 5-33. Tecnica per l’iniezione di cortisone (fascite plantare).

continua

402

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Trattamento della fascite plantare (continuazione) Brotzman

Figura 5-34. Posizione dello splint notturno durante l’utilizzazione da parte del paziente.

Figura 5-36. Massaggio di frizione profondo della fascia plantare.

Fase 3

• Altri tutori notturni sono sistemati in posizione neutra (0°); sono disponibili presso la Alimed (1-800-225-2610) (Fig. 5-34). Fisioterapie

• • • •

Ionoforesi (si veda il Capitolo 10). Ultrasuoni. Massaggio di frizione profondo. Queste tecniche possono essere utili per un numero selezionato di pazienti, ma la letteratura non consente di trarre conclusioni relative alla loro efficacia.

Figura 5-35. Ultrasuoni sulla fascia plantare.

• I pazienti nei quali le misure messe in atto nella fase 1 e 2 hanno fallito sono probabilmente candidati all’intervento chirurgico (release della fascia plantare). • Per l’alto tasso di complicazioni dell’intervento chirurgico e poiché nel 90-95% dei pazienti la fascite plantare si risolve da sola, rinviamo le nostre indicazioni all’operazione al fallimento delle fasi 1 e 2 per 18 mesi. La maggior parte della letteratura consiglia 12 mesi di trattamento conservativo. • Non usiamo mai il release in endoscopia per il maggior tasso di complicazioni rispetto alla tecnica a cielo aperto e per l’impossibilità di identificare il nervo abduttore del quinto dito.

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

403

Posizione dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a proposito del trattamento chirurgico del tallone in endoscopia o a cielo aperto Il trattamento conservativo è raccomandato per un minimo di 6 mesi e preferibilmente per 12 mesi. Oltre il 90% dei pazienti risponde al trattamento conservativo nell’arco di 6-10 mesi. Quando si prende in considerazione la chirurgia, prima dell’intervento è necessaria una valutazione medica. I pazienti devono essere avvertiti delle complicazioni e dei rischi se viene indicata una procedura in endoscopia piuttosto che a cielo aperto. Se con il dolore della fascia o dell’osso coesiste una compressione nervosa, non si deve tentare una procedura in endoscopia o chiusa. L’AOFAS sconsiglia le procedure chirurgiche se prima non è stato provato il trattamento conservativo. L’AOFAS sostiene un intervento chirurgico responsabile e accuratamente pianificato solo quando il trattamento conservativo abbia fallito e l’indagine sia completa. L’AOFAS approva che si considerino limiti economici nel trattamento del dolore al tallone quando questo non peggiori l’esito. L’AOFAS raccomanda l’imbottitura al tallone, le medicazioni e lo stretching prima di prescrivere ortesi su misura o una fisioterapia prolungata. Queste affermazioni si propongono come linee guida per gli ortopedici e non intendono imporre un piano di trattamento.

Rottura della fascia plantare Premessa Rotture parziali o complete della fascia plantare, anche se non frequenti in letteratura, avvengono negli sport in cui si salta o si corre. Spesso non sono riconosciute o vengono diagnosticate erroneamente come un’esacerbazione della fascite plantare. La rottura completa della fascia plantare di solito comporta una perdita permanente dell’arco mediale (longitudinale) del piede. Questo collasso è molto invalidante per gli atleti. Esame Il paziente lamenta di norma uno schiocco o uno scricchiolio caratteristici nell’area inferiore del tallone, con dolore immediato e impossibilità di continuare a giocare. Di solito avviene durante la fase di spinta, nel salto o all’inizio dello sprint. Dopo precedenti iniezioni di cortisone, il trauma può essere molto meno grave (ad es., scendendo dal marciapiede). È molto difficile sostenere il carico e la tumefazione e l’ecchimosi nella zona plantare del piede sopravvengono abbastanza rapidamente. La palpazione lungo la fascia plantare rivela un punto preciso di dolorabilità. La dorsiflessione delle dita e del piede spesso causa dolore nella zona della fascia plantare. Valutazione radiografica La diagnosi di rottura della fascia plantare è una dia-

Figura 5-37. In questa visione sagittale della RM del piede destro di uno studente universitario giocatore di basket l’aumento dell’intensità del segnale e la discontinuità della fascia plantare (freccia) sono coerenti con l’edema, l’emorragia e la rottura completa. (Per gentile concessione del Radiology Department of the Medical College of Ohio a Toledo. Da Kruse RJ: Diagnosing plantar fasciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)

gnosi clinica. Le radiografie (3 proiezioni del piede) vengono fatte per escludere eventuali fratture. La RM può essere utilizzata, ma non è necessaria per la diagnosi (Fig. 5-37): può non mostrare l’area dell’effettiva rottura, ma evidenzia l’emorragia e la tumefazione intorno alla rottura.

Protocollo riabilitativo Dopo rottura della fascia plantare Brotzman Fase 1: giorni 0-14

• Scarico immediato con stampelle. • Bendaggio compressivo leggero cambiato più volte al giorno per 2-3 giorni.

• Crioterapia con un massaggio con il ghiaccio sulla zona tumefatta ed ecchimotica più volte al giorno. • Massima elevazione con quattro o cinque cuscini sopra il livello del cuore per 72 ore; poi per 8-12 ore/die (dormire con i cuscini sotto la gamba). continua

404

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo rottura della fascia plantare (continuazione) Brotzman

• Non caricare; tutore leggero in lana di vetro dal terzo giorno; indossarlo per 1-2 settimane in funzione della risoluzione del dolore. • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (se non controindicati) per 2-3 settimane. • Cauti esercizi di estensione e flessione attiva delle dita con il gesso. Fase 2: settimane 2-3

A A

• Rimuovere il tutore in lana di vetro. • Usare un’imbottitura in feltro di 0,3 cm che va dal tallone alla testa dei metatarsi (Fig. 5-38) e avvolgere leggermente con un bendaggio (Coban, Unna boot, Ace bandage). Per tenere il feltro in posizione usiamo una calza di cotone o un Coban. • Il piede così fasciato viene posto in un gesso amovibile che può essere tolto ogni giorno per la terapia e per gli esercizi in piscina. • Il carico è progressivo: da quanto tollerato con lo stivale e le stampelle al carico solo con lo stivale. Il dolore è il fattore che guida la progressione del carico. • Si dà inizio agli esercizi quando il dolore lo permette. • Nuoto. • Corsa nell’acqua alta con cintura galleggiante. • Cyclette senza resistenza. • Cauto stiramento del tendine di Achille con un asciugamano avvolto intorno al piede. Fase 3: settimane 3-8

B B

C

• Esercizi propriocettivi con la BAPS board per quanto è consentito dal dolore. • Il gesso amovibile e il feltro sono indossati in genere per 4-6 settimane. • Si progredisce con gli esercizi di rinforzo attivo della caviglia. • Gli esercizi ad alto impatto vengono evitati fino a quando il paziente non è completamente asintomatico (camminando con scarpe da tennis) per 2-3 settimane. • L’utilizzazione delle ortesi su misura imbottite con una sostanza morbida sovrapposta (come il Plastizote) può essere utile per partecipare eventualmente a gare di atletica. • Non è raro che si abbiano danni permanenti negli atleti ad alto impatto che hanno sofferto di una rottura della fascia plantare. Per questo, le iniezioni di cortisone devono essere utilizzate raramente, o mai, negli atleti ad alto impatto. Figura 5-38. Per la rottura della fascia plantare viene posto sotto il piede un feltro. A, Per permettere la mobilità della fascia plantare rotta dopo la rimozione del gesso iniziale, viene posto un cuscinetto in feltro di 0,3 cm che va dal tallone alla testa dei metatarsi. B e C, Il cuscinetto viene tenuto in posizione con una fasciatura Coban o Unna Boot. (A-C, Da Kruse RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing plantar fascia rupture. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)

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Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

405

Disfunzioni del tendine di Achille Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD

Il tendine di Achille è il tendine più largo e più forte del corpo. Il tendine non ha una vera guaina sinoviale, ma è rivestito dal paratenon che ha uno spessore variabile. L’apporto vascolare al tendine proviene distalmente dai vasi intraossei del calcagno e prossimalmente dalle branche intramuscolari. Vi è un’area avascolare relativa da 2 a 6 cm dall’inserzione sul calcagno, che è più vulnerabile alla degenerazione e alla lesione. Le lesioni del tendine di Achille sono frequentemente associate all’impatto di carichi ripetitivi dovuti alla corsa o al salto. I fattori principali che hanno come risultato un danno al tendine di Achille sono gli errori nell’allenamento, come un brusco aumento dell’attività, un improvviso incremento dell’intensità dell’allenamento (distanza, frequenza), una ripresa dell’allenamento dopo un lungo periodo di inattività e la corsa su terreni irregolari o cedevoli. Le disfunzioni dell’achilleo possono anche essere messe in relazione con problemi posturali (ad es., pronazione), con scarpe scadenti (solitamente con uno scarso supporto al retropiede) e con un complesso gastrosoleo poco estensibile.

Diagnosi – tendinite dell’achilleo Il dolore è localizzato caratteristicamente nella porzione distale del tendine, approssimativamente 2-6 cm dall’inserzione sul calcagno. Il dolore è percepito con le prime attività della giornata ed è descritto come un dolore acuto e urente. Inizialmente, è presente solo durante le attività energiche e peggiora fino a essere presente anche nelle attività della vita quotidiana. Il dolore è alleviato dal riposo.

Figura 5-39. Test di compressione di Thompson. Serve per valutare la rottura completa del tendine di Achille. Nel paziente normale posto in posizione prona con il ginocchio flesso a 90°, la compressione del polpaccio provocherà una flessione plantare (freccia) perché il tendine è intatto. In caso di rottura completa del tendine, la compressione del polpaccio non produrrà la flessione plantare del piede (un test di Thompson positivo indica una rottura completa). Questo test è importante perché la maggior parte dei pazienti con una rottura completa del tendine di Achille è ancora in grado di plantaflettere debolmente il piede su richiesta, “barando” con il flessore lungo delle dita. (Da Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:43-52, 1992. Artist: Gwenn Alton-Bird.)

Diagnosi differenziale delle tendiniti dell’achilleo Rottura parziale del tendine Borsite retrocalcaneare (della borsa retrocalcaneare) Deformità di Haglund (pump bump) Apofisite calcaneare (scheletricamente immaturi – apofisite di Sever) Esostosi calcaneare Fratture da stress del calcagno (test di compressione positivo) Fratture del calcagno (caduta violenta o MVA) Tendinite TTP (dolore mediale) Fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del tallone)

Esame clinico L’esame viene effettuato con il paziente in posizione prona e con i piedi che pendono dal bordo del lettino. Palpare l’intero complesso muscolotendineo gastrocnemio-soleo, mentre la caviglia esegue un ROM attivo e passivo. Valutare la dolorabilità, il calore, la tumefazione o la pienezza, la presenza di nodi o la mancanza di sostanza. Per valutare la continuità del tendine di Achille viene praticato il test di Thompson (Fig. 5-39). Un test di Thompson positivo (assenza della flessione plantare quando si comprime il polpaccio) indica una rottura completa del tendine di Achille. Notare la posizione di riposo dell’avampiede con la caviglia e l’articolazione astragaloscafoidea in posizione neutra. La mobilità della caviglia e della sottoastragalica è spesso ridotta; in tutte le disfunzioni del tendine di Achille è comune l’atrofia del polpaccio.

406

La Riabilitazione in Ortopedia

A paziente seduto sul bordo del lettino, si flette il piede dorsalmente, prima con il ginocchio flesso poi con il ginocchio completamente esteso: l’esaminatore si renderà conto di quanto il tendine di Achille è estensibile. Molte donne che hanno portato per anni scarpe con il tacco alto non sono in grado di dorsiflettere il piede dalla posizione neutra con il ginocchio completamente esteso. Classificazione dei problemi del tendine di Achille I problemi del tendine di Achille sono di solito classificati come paratendiniti, tendinosi o rotture. Neuroradiologia La maggior parte dei problemi del tendine di Achille possono essere diagnosticati con una minuziosa raccolta della storia e con l’esame clinico. Le tecniche neuroradiologiche aiutano a confermare la diagnosi, ad assistere la programmazione chirurgica o a escludere altre diagnosi. • Le radiografie di routine di solito sono normali. A volte si osservano calcificazioni nel tendine o alla sua inserzione. Con la radiografia possono essere escluse le artropatie infiammatorie (erosioni) e la deformità di Haglund (pump bump). • L’ecografia è economica e veloce e permette un esame dinamico, ma richiede una notevole esperienza dell’operatore che la interpreta. È il metodo più affidabile per determinare lo spessore del tendine e la dimensione del gap dopo una rottura completa. • La RM non viene utilizzata per valutazioni dinamiche, ma è più efficace nella scoperta di lacerazioni parziali e nella valutazione dei vari stadi dei cambiamenti cronici degenerativi, come l’ispessimento e l’infiammazione peritendinea. La RM può essere utilizzata per monito-

rare la cicatrizzazione del tendine quando si sospettano rotture parziali recidivanti: è la migliore modalità per la programmazione dell’intervento chirurgico (posizione, dimensione).

Paratendinite dell’achilleo Premessa L’infiammazione è limitata al paratenon senza che sia associata una tendinosi dell’achilleo. Il fluido spesso si accumula vicino al tendine; il paratenon è ispessito e aderente al tessuto tendineo normale. Le paratendiniti dell’achilleo compaiono più frequentemente negli atleti maturi coinvolti in attività in cui si corre e si salta: generalmente non progrediscono in una degenerazione. L’istologia della paratendinite mostra cellule infiammatorie e una proliferazione di capillari e di fibroblasti nel paratenon o tessuto areolare peritendineo. Segni clinici e sintomi Il dolore inizia con le prime attività della mattina. Il disturbo consiste in una dolorabilità ben localizzata e in un dolore acuto e urente durante l’attività: è localizzato tra i 2 e i 6 cm sopra l’inserzione del tendine di Achille sul calcagno. Il dolore è aggravato dall’attività e alleviato dal riposo. Il dolore è presente se ci si alza sulla punta di un piede solo e assente al test di Thompson. Una retrazione significativa della corda del tallone porta a un’esacerbazione dei sintomi. Sono frequenti tumefazione, dolorabilità locale e ispessimento del tendine. L’atrofia del polpaccio, l’ipostenia e la nodosità del tendine possono essere presenti nei casi cronici. Il crepitio è raro.

Figura 5-40. Segno dell’arco doloroso. A, Nelle paratendiniti, la dolorabilità rimane nello stesso punto nonostante si muova il piede dalla dorsiflessione alla flessione plantare. B, In caso di rottura parziale del tendine o di tendinite, il punto di dolorabilità si muove quando si flette da dorsalmente a plantarmente il piede. (A e B, Da Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

Il segno dell’arco doloroso (Fig. 5-40) è negativo nelle paratendiniti. È importante localizzare la zona precisa e l’ampiezza della dolorabilità. Nelle paratendiniti, l’area di dolorabilità e l’ampiezza rimangono fisse con il variare del ROM attivo della caviglia. L’infiammazione coinvolge solo il paratenon, che è una struttura fissa, a differenza delle patologie del tendine di Achille, che si sposta in alto e in basso al variare del ROM della caviglia.

407

Nella fase acuta, i sintomi di solito sono transitori, presenti solo durante l’attività e durano meno di 2 settimane. In seguito, i sintomi si presentano con l’inizio dell’esercizio o a riposo e la dolorabilità aumenta. L’area di dolorabilità è ben localizzata e riproducibile comprimendo sui due lati della zona coinvolta. Una rottura parziale può essere sovrapposta a una paratendinite cronica e può presentarsi come un episodio acuto di dolore e tumefazione.

Protocollo riabilitativo Trattamento delle paratendiniti dell’achilleo Fase 1: settimane 0-6

• Viene imposto il riposo e/o una modificazione dell’attività per ridurre i sintomi fino a un livello che consenta di svolgere le attività senza dolore. • Se il dolore è forte, indossare uno stivale o un gesso per la deambulazione per 3-8 settimane per consentire le attività della vita quotidiana senza dolore. • La deambulazione con le stampelle viene prescritta quando il dolore persiste anche con lo stivale o il gesso. • La maggior parte dei pazienti lamenta un dolore cronico che richiede un periodo iniziale di completo riposo fino a quando i sintomi non si riducono, seguito dalla riabilitazione e da un ritorno graduale all’attività. • I FANS e il massaggio con il ghiaccio riducono il dolore e l’infiammazione, soprattutto nella fase acuta. • Un programma di stretching è essenziale. Lo stretching cauto del polpaccio, del tendine di Achille e degli ischiocrurali viene praticato 3-4 volte al giorno. • Il dolore acuto di solito si risolve in 2 settimane. • Le calzature vanno cambiate o modificate se vi è iperpronazione o se il sostegno al retropiede è scarso. • Attività atletiche. • Ritorno graduale all’attività. • Adeguato periodo di riscaldamento e defaticamento. • Stretching del complesso gastrocnemio-soleo prima e dopo l’esercizio. • Ridurre la durata e l’intensità. • Ridurre l’allenamento su superfici dure. • Evitare l’allenamento in collina o su piani inclinati. • Sostituire le calzature inadeguate o logore. • Progredire a un leggero rinforzo utilizzando esercizi a basso impatto. Fase 2: settimane 6-12

• Indicata se fallisce la fase 1 o per sintomi recidivanti dopo una precedente risoluzione.

Trattamento chirurgico per le paratendiniti Generalmente, il trattamento chirurgico è indicato se 4-6 mesi di trattamento conservativo non hanno ridotto i sintomi. Di solito prima dell’operazione viene eseguita una RM essenzialmente per valutare eventuali tendinosi associate e per confermare la diagnosi.

• Ripetere o continuare l’immobilizzazione e lo stretching della fase 1. • Aggiungere tecniche fisioterapiche. • Bagni di contrasto. • Ultrasuoni. • Calzature. • Piccolo soprattacco per dolore forte. • Ortesi di supporto dell’arco se iperpronazione. • La persistente mancanza di elasticità della corda del tallone viene trattata con esercizi di stretching e indossando per 3 mesi un AFO con 5° di dorsiflessione durante il sonno. • Organizzare programmi di cross training per la maggior parte degli atleti e in particolare per i corridori. • Corsa in acqua, nuoto, cyclette, esercizi sullo step e sulla macchina per lo sci di fondo. Evitare carichi di impatto ripetitivi (ad es., corsa). Fase 3: mese 3 e oltre

• Sbrigliamento (solo per le paratendiniti). • Un anestetico locale diluito con soluzione salina sterile viene iniettato nel peritenon di rivestimento per rompere l’aderenza tra il peritenon infiammato e il tendine di Achille (viene preferito all’iniezione di steroidi). L’infiltrazione può essere praticata con l’aiuto dell’ecografia, per avere conferma del corretto posizionamento. • Iniezioni di corticosteroidi. • Di solito vengono evitate. • Sono indicate di rado, solo nei casi resistenti per inibire l’infiammazione e per impedire la formazione di una cicatrice. • Il rischio di effetti collaterali, se iniettate nel tendine o se utilizzate in eccesso, è di solito più importante di qualsiasi vantaggio riscontrato.

Tecnica Il paziente è prono: viene applicato un laccio emostatico alla coscia. Si esegue un’incisione longitudinale posteromediale lungo il tendine di Achille. Vengono sollevati lembi a pieno spessore, maneggiando in modo delicato i tessuti molli. Il paratenon ispessito e le aderenze vengono

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La Riabilitazione in Ortopedia

rimossi posteriormente, medialmente e lateralmente se è necessario. La dissezione anteriore viene evitata perché l’apporto vascolare del tendine avviene soprattutto all’interno del mesotenon anteriore e del cuscinetto adiposo. Si ispeziona il tendine per quanto riguarda l’ispessimento e la degenerazione (tendinosi); se vengono rilevati nella seduta operatoria o con la RM, il trattamento chirurgico è come quello descritto per la tendinosi. Protocollo postoperatorio • Viene applicato in posizione neutra uno splint imbottito. • I movimenti senza carico vengono iniziati immediatamente, sia il ROM attivo sia una dorsiflessione passiva cauta con un tubolare elastico. • Carico con una stampella secondo tolleranza dopo 710 giorni, quando il dolore lo consente e la tumefazione è diminuita. Se la ferita si sta cicatrizzando normalmente, a 2-3 settimane è consentita la deambulazione, se tollerata. • Gli esercizi iniziano con la cyclette e con lo step quando il paziente riesce a camminare senza dolore. Sono permessi il nuoto e la corsa in acqua, se tollerati dal paziente e quando la ferita si è cicatrizzata. • Si può ricominciare a correre 6-10 settimane dopo l’operazione. • Il ritorno alla competizione è concesso dopo 3-6 mesi; la forza del polpaccio deve essere almeno l’80% di quella del lato sano.

Tendinosi dell’achilleo Premessa La tendinosi dell’achilleo è caratterizzata da una degenerazione intratendinea o mucoide del tendine di Achille senza segni di paratendinite (infiammazione). Il processo inizia con un indebolimento interstiziale microscopico che porta a una necrosi centrale del tessuto con conseguente degenerazione mucoide. La tendinosi dell’achilleo capita più frequentemente agli atleti maturi come risultato di un accumulo di microtraumi ripetuti dovuto a errori di allenamento. È correlata a un maggior rischio di rottura del tendine di Achille. L’istologia è di solito non infiammatoria e mostra una riduzione del numero di cellule e una fibrillazione delle fibre di collagene all’interno del tendine. Insieme alla disorganizzazione delle fibre di collagene vi sono una diffusa proliferazione vascolare interna, sporadiche zone di necrosi e rare calcificazioni. Inizialmente, il paratenon può infiammarsi e con l’uso eccessivo il tendine stesso può infiammarsi o diventare ipovascolarizzato a causa della restrizione del flusso ematico attraverso il paratenon cicatrizzato. Segni clinici e sintomi La tendinosi è spesso asintomatica e rimane subclinica fino a quando non si presenta come una rottura, che può provocare un disturbo modesto legato all’attività, mentre

può essere presente una massa palpabile non dolente o un nodulo di 2-6 cm prossimalmente all’inserzione del tendine che può progredire in un ispessimento graduale dell’intero tendine. Nei pazienti con tendinosi dell’achilleo, il segno dell’arco doloroso è positivo. La porzione ispessita del tendine si muove con la flessione plantare e dorsale attiva della caviglia (in contrasto con la paratendinite in cui l’area di dolorabilità rimane nello stesso punto nonostante i movimenti di flessione dorsale e plantare della caviglia). La paratendinite e la tendinosi possono coesistere quando l’infiammazione coinvolge sia il paratenon sia la degenerazione focale intratendinea. L’apparenza è quella di una paratendinite poiché i sintomi legati alla tendinosi sono assenti o molto tenui. La maggior parte dei pazienti ricorre a un trattamento per i sintomi legati alla paratendinite e di solito la tendinosi non viene riconosciuta fino a quando i due processi non vengono rilevati con una RM o durante un intervento chirurgico (di solito in seguito alla rottura). Il trattamento conservativo è lo stesso della paratendinite. La RM è molto utile per la pianificazione preoperatoria che deve prendere in considerazione entrambe le entità. Trattamento Il trattamento iniziale della tendinosi dell’achilleo è sempre conservativo e progredisce come descritto per la paratendinite. Se i sintomi sono gravi, il trattamento iniziale può includere 1 o 2 settimane di immobilizzazione e la deambulazione con le stampelle, in aggiunta ai FANS, al ghiaccio e allo stretching della corda del tallone. L’allineamento gamba-piede deve essere valutato attentamente, se necessario anche con l’uso di ortesi di correzione. Il trattamento conservativo viene continuato per 4-6 mesi; la chirurgia è indicata se non riesce a ridurre i sintomi. Trattamento chirurgico Per confermare la diagnosi e pianificare le procedure operatorie viene utilizzata la RM. Tecnica Il paziente è in posizione prona con un laccio emostatico sulla coscia e i piedi che pendono dal bordo del tavolo. L’incisione viene fatta posteromedialmente subito accanto al bordo del tendine (evita il nervo surale). Vengono creati lembi a pieno spessore maneggiando in modo molto delicato i tessuti molli. Viene esaminato il paratenon e il paratenon ipertrofico che aderisce al tendine viene esciso. Viene eseguita un’incisione longitudinale all’interno del tendine sopra la parte ispessita e nodulare per esporre le aree di necrosi centrali del tendine. Le zone degenerate vengono escise (dovrebbero corrispondere con la RM). Lo sbrigliamento è seguito da una chiusura laterolaterale per riparare ogni difetto. Se il difetto è troppo largo per essere chiuso o vi è una perdita di sostanza dopo lo sbrigliamento, il tendine di Achille viene ricostruito utilizzando il tendine plantare, il flessore lungo delle dita o un lembo ripiegato.

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

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Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del tendine di Achille • Viene applicato uno splint imbottito in posizione neutra. • Si dà inizio a movimenti cauti senza carico nella prima settimana: il ROM attivo e la dorsiflessione passiva con una banda elastica tubolare vengono praticati alcune volte al giorno. • Viene utilizzato uno stivale amovibile per la deambulazione, con il tallone regolabile per 2-4 settimane. Deambulazione con stampelle per i primi 10-14 giorni. Alla seconda settimana è concesso il carico senza stampelle con lo stivale, quando tollerato.

• Alla cyclette si dà inizio quando il paziente cammina in modo confortevole. • Si dà inizio al nuoto e alla corsa in acqua quando la ferita è completamente cicatrizzata. • La corsa è solitamente consentita 8-10 settimane dopo l’intervento. • Il ritorno alla competizione è concesso dopo 4-6 mesi. • Se insieme allo sbrigliamento è stata eseguita una ricostruzione significativa, la riabilitazione deve progredire più lentamente, come dopo la riparazione del tendine dopo una rottura.

Protocollo riabilitativo Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dell’achilleo negli atleti ad alto impatto Brotzman

• Porre una diagnosi corretta. • Correggere i problemi dell’allenamento e biomeccanici. • Stop al rapido aumento della distanza. • Stop alla corsa in collina. • Correggere intensità, durata, programmi di allenamento scorretti, superfici dure e calzature scadenti. • Ridurre la distanza in modo significativo e/o iniziare un cross training (piscina, bicicletta) in base alla gravità dei sintomi all’esordio.

• Correzione dell’iperpronazione funzionale e della risultante torsione vascolare del tendine (Fig. 5-41) con un’ortesi su misura, che di solito comprende un sostegno mediale della parte posteriore del piede. • Stop all’interval training. • Ammorbidire un contrafforte rigido per il tallone o utilizzare scarpe con forti per i talloni imbottiti (Fig. 5-42) per ridurre al minimo i sintomi dovuti allo “sfregamento” posteriore.

Zona di relativa avascolarità

Appoggio del tallone A

B

Medio appoggio C

Figura 5-41. A, Correzione funzionale di un’iperpronazione con un sostegno mediale del retropiede per ridurre la minimo la possibilità di un’ipotetica torsione vascolare. B, Torsione del tendine di Achille dovuta a iperpronazione. C, Rotazione esterna della tibia prodotta dall’estensione del ginocchio che è in conflitto con la rotazione interna della tibia prodotta da una pronazione prolungata. Questo produce una “torsione” dei vasi nella zona di relativa avascolarità. (A-C, Da Clement DB, Taunton JF, Smart JW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 12[3]:181, 1984.) continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dell’achilleo negli atleti ad alto impatto (continuazione) Brotzman

• Dare inizio a un programma di stretching prima e dopo gli esercizi. • Antinfiammatori orali. • Evitare le iniezioni di cortisone, che provocano indebolimento o rottura del tendine. • Crioterapia (massaggio con il ghiaccio) dopo l’esercizio per l’effetto antinfiammatorio. • Correggere la dismetria degli arti inferiori, se presente. All’inizio provare con un rialzo al tallone di 0,6 cm per una differenza di 1,3 cm; se non migliora, passare a un

Figura 5-42. Utilizzazione di plantari soffici per il tallone per ridurre lo sfregamento del forte posteriore della scarpa sul tendine di Achille.

Rottura del tendine di Achille Premessa La rottura completa capita nei pazienti di mezza età e in quelli senza precedenti disturbi. La rottura parziale capita negli atleti ben allenati e coinvolge la parte laterale del

rialzo di 1,25 cm. Un’“ipercorrezione” (correzione troppo rapida della dismetria con un’ortesi) può peggiorare i sintomi. • Se i sintomi persistono dopo 4-6 settimane di trattamento conservativo, può essere necessaria un’immobilizzazione in stivale a camme (cam boot) o in un gesso amovibile per 3-6 settimane. • Progressione lenta, senza dolore alle attività preinfortunio. • Nuoto. • Corsa nell’acqua profonda con un salvagente. • Bicicletta. • Cammino. • Esercizi eccentrici per il rinforzo dell’achilleo. • Corsa leggera. • Il rinforzo in eccentrica del tendine di Achille dovrebbe condizionare il tendine e renderlo meno suscettibile alle lesioni dovute al sovraccarico; tuttavia, questi esercizi non vengono utilizzati fino a quando il paziente non è asintomatico e senza dolore per 2-3 settimane. • Alzarsi sulle punte dei piedi in piscina. • Flessione plantare contro Theraband progressivamente più resistenti. • Serie multiple di esercizi con peso leggero (10 kg) al total gym o alla slider board (Fig. 5-43).

Figura 5-43. Esercizi alla tavola mobile o al total gym per il rinforzo del tendine di Achille.

tendine. La rottura acuta deriva da un forte sovraccarico eccentrico di una caviglia in flessione dorsale con una tendinosi cronica. Si deve chiedere al paziente se ha avuto precedenti iniezioni di steroidi e di fluorochinoloni (che possono essere all’origine dell’indebolimento e della rottura del tendine).

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

Segni clinici e sintomi Frequentemente viene riferito che al momento della rottura sono stati avvertiti un dolore acuto e uno schiocco. Spesso i pazienti descrivono la sensazione di aver ricevuto un calcio sul tendine di Achille. Nella maggior parte dei casi si ha un’immediata impossibilità di sostenere il carico o di tornare all’attività. All’inizio si può palpare un difetto nel tendine. La rottura parziale è associata a una tumefazione localizzata, acutamente dolorabile e a volte comporta una zona di nodulosità. Nella rottura completa del tendine di Achille il test di Thompson (Fig. 5-39) è positivo. Il test è positivo quando comprimendo il polpaccio non compare la flessione plantare del piede per la mancanza di continuità del tendine (rottura). Test di Thompson Il paziente è in posizione prona, con i due piedi fuori dal lettino. L’esaminatore comprime i due polpacci. Se il tendine è intatto, il piede si fletterà plantarmente quando il polpaccio viene compresso. Se il tendine è rotto non comparirà la flessione plantare (test di Thompson positivo). In alcuni pazienti, è difficile fare una diagnosi accurata di rottura completa con il solo esame obiettivo. Il difetto del tendine può essere mascherato da un esteso ematoma. Il test di Thompson può risultare falsamente negativo poiché la flessione plantare della caviglia può essere causata dai flessori estrinseci del piede quando i flessori accessori della caviglia sono schiacciati insieme al contenuto del compartimento superficiale posteriore della gamba. È importante confrontare criticamente il test con il risultato ottenuto dal lato sano. Anche la rottura parziale è difficile da diagnosticare accuratamente e per confermare la diagnosi si deve ricorrere alla RM.

Trattamento della rottura acuta del tendine di Achille Per restituire la lunghezza e la tensione al tendine, al fine di ottimizzarne la forza e la funzionalità si utilizzano sia il trattamento conservativo sia quello chirurgico. Entrambi i metodi sono corretti e il trattamento deve essere individualizzato e basato sull’indicazione all’intervento. Gli atleti di alto livello e competitivi di solito sono sottoposti a riparazione primaria. La riparazione chirurgica offre un tasso inferiore di nuova rottura, un più veloce ritorno alla piena attività e, teoricamente, un più alto livello di funzionalità. Tuttavia, la differenza tra gli esiti del trattamento chirurgico e di quello conservativo è variabile. Il maggior rischio del trattamento chirurgico è la rottura della sutura. Di solito, il trattamento chirurgico deve essere evitato nei pazienti con un basso potenziale di cicatrizzazione (diabetici); il fumo è una controindicazione relativa. Indipendentemente dal trattamento definitivo, il trat-

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tamento iniziale consiste in uno splint di gamba in una posizione comoda di flessione plantare, ghiaccio, elevazione e deambulazione con le stampelle. Il trattamento conservativo per le rotture complete del tendine di Achille, che utilizza un gesso in flessione plantare di 20°, è di solito riservato ai pazienti con malattie croniche, ai pazienti con controindicazioni parziali all’operazione, ai pazienti anziani e ai pazienti con basse richieste funzionali. Il tasso di recidive è più alto nei pazienti trattati non chirurgicamente (con gesso in flessione plantare per 8 settimane e senza carico) rispetto a quelli trattati chirurgicamente. Una revisione di numerosi studi ha rilevato che il tasso medio di recidiva è del 17,5% nei pazienti trattati non chirurgicamente rispetto all’1,2% nei pazienti trattati chirurgicamente. Tuttavia, con il trattamento chirurgico sono più frequenti le complicazioni di minore e maggiore entità. Trattamento conservativo delle rotture acute del tendine di Achille Il trattamento conservativo per i pazienti nei quali l’intervento non è indicato richiede un periodo di immobilizzazione per permettere il consolidamento dell’ematoma. Viene utilizzata l’ecografia per confermare che l’apposizione dell’estremità del tendine avviene con 20° o meno di flessione plantare. Il trattamento conservativo è più indicato per le piccole rotture parziali. La riparazione chirurgica è indicata se la diastasi permane quando il piede è in flessione plantare di 20°. Per 8 settimane viene utilizzato un gesso di gamba con una flessione plantare di 20° senza carico (preferito) o uno stivale amovibile (non deve essere tolto dal paziente) con il tallone in elevazione. Il paziente con il tutore non può caricare per 8 settimane. Tra la 6a e l’8a settimana, la flessione plantare del gesso viene gradatamente ridotta (più agevole con uno stivale a camme in commercio con angolo della caviglia regolabile). Viene applicato un rialzo iniziale di 2-2,5 cm a livello del tallone per 1 mese, quando si inizia progressivamente a caricare. Si dà inizio a esercizi attivi per il ROM in scarico e allo stretching passivo con il tubolare elastico. A 1012 settimane il rialzo viene ridotto a 1 cm; nell’arco del mese successivo viene ulteriormente ridotto in modo che in 3 mesi il paziente ritorna a camminare senza rialzo. A 8-10 settimane si deve dare inizio agli esercizi contro resistenza progressiva per il polpaccio. Si può tornare a correre dopo 4-6 mesi se la forza è al 70% del lato sano. La potenza massima nella flessione plantare può non tornare per 12 mesi o più. Trattamento chirurgico per le rotture complete del tendine di Achille Il trattamento chirurgico è di solito preferito nei pazienti giovani, atletici e attivi. L’incisione e l’approccio sono gli stessi della paratendinite e della tendinosi. Un approccio mediale viene usato per esporre l’estremo distale del tendine; per riparare la rottura viene utilizzata la tecnica modificata di Bunnell.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della rottura completa del tendine di Achille Brotzman

• Uno splint posteriore ben imbottito con 20° di flessione plantare e con un gesso a staffa sulla caviglia nell’immediato postoperatorio. • Non caricare, usando le stampelle per 4 settimane. • Progredire verso un carico parziale in un gesso di gamba in lana di vetro con le stampelle. Per gli atleti cooperanti ad alto livello

• Inizialmente, utilizzare un cam boot con 15-20° di flessione plantare, con un rialzo per il tallone e uno stivale con un angolo alla caviglia di 20° di flessione plantare. • Sette giorni dopo l’intervento si possono iniziare esercizi attivi per il ROM in scarico. Prima di iniziare gli esercizi la ferita deve essere ben cicatrizzata. • Gli esercizi iniziali consistono in una flessione plantare passiva molto cauta e una dorsiflessione attiva fino a 20°, due serie da cinque, tre volte al giorno. • A 1 mese, iniziare a portare la caviglia verso la posizione neutra riducendo il rialzo al tallone nello stivale a 1 cm. • Togliere il rialzo dopo un periodo di 6-8 settimane. • Usare uno stivale da deambulazione per 6-8 settimane, poi

passare alle scarpe normali quando si usa il rialzo più piccolo. • Cyclette (senza resistenza), nuoto dalla 6a settimana. • Ritorno graduale alle competizioni come nel trattamento conservativo. Deve avere forza completa (rispetto al lato non operato) e piena resistenza e aver terminato il programma di corsa. Per atleti a bassa richiesta

• Usare un gesso di gamba con il piede in flessione plantare senza carico per 6-8 settimane, poi un rialzo al tallone di 1 cm in uno stivale amovibile per 1 mese. • Esercizi in scarico con resistenza progressiva a 8-10 settimane. • Cyclette e nuoto attorno all’8a settimana. • Ritorno ad alcune attività atletiche (corsa leggera) a 5-6 settimane, se la forza è il 70% dell’arto sano. Di solito, il ritorno al massimo livello richiede 1 anno e anche 18 mesi.

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Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. Brent Brotzman, MD

L’insufficienza del TTP è la causa più frequente del piede piatto acquisito negli adulti.

Le lesioni o l’insufficienza del TTP sono tra le diagnosi che più frequentemente vengono trascurate dai medici di base e dagli ortopedici. Il fatto che il paziente non venga esaminato in stazione eretta spesso fa sì che il medico non metta in evidenza il collasso dell’arco mediale, il retropiede valgo e l’impossibilità di alzarsi sulla punta di un solo piede, che di solito caratterizzano le patologie del TTP. Questa diagnosi va tenuta presente quando si valuta un dolore mediale alla caviglia e al piede o un collasso unilaterale dell’arco con una deformità di piede piatto.

Anatomia e fisiopatologia Le funzioni del TTP sono la flessione plantare del piede e la supinazione dell’articolazione sottoastragalica. Origina dalla faccia posteriore della tibia, dalla membrana interossea e dal perone. Decorre posteriormente lungo la faccia mediale della caviglia, subito dietro il malleolo mediale. Il TTP si inserisce a livello del mediopiede sulla tuberosità dello scafoide, mandando fasci che si inseriscono sulla parte plantare dei cuneiformi, sul secondo, terzo e quarto metatarso e sul sustentaculum tali (Fig. 5-44).

Il tibiale posteriore (TP) e il muscolo che gli si oppone, il peroneo breve, sono attivi durante la fase intermedia del passo. Il TP è molto largo (l’area della sezione trasversa è di 16,9 cm2) rispetto ad altri muscoli che potrebbero essere trasposti per sostituirlo (ad es., il flessore lungo delle dita è di soli 5,5 cm2). La perdita della forza di supinazione del TP si evidenzia nei pazienti con insufficienza del TP come una difficoltà o una totale impossibilità di sollevarsi sulla punta di un solo piede.

Con il progredire della disfunzione del TTP, l’arco longitudinale mediale del piede collassa, l’articolazione sottoastragalica si sposta in pronazione, il calcagno diventa Tendine del tibiale posteriore

Malleolo mediale

Figura 5-44. Tendine del tibiale posteriore (TTP). (Da Myburgh KH, Grobler N, Nockes TD: Factors associated with shin soreness in athletes. Physician Sports Med 16[4]:129-137, 1988.)

Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede

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Tibiale posteriore

Flessore lungo delle dita

Flessore lungo dell’alluce

Malleolo mediale

Tunnel legamentoso

Figura 5-45. Retropiede valgo e collasso dell’arco del piede come risultato dell’insufficienza del TTP. Anche l’avampiede è “abdotto” (allontanamento dalla linea mediana) a livello dell’articolazione astragaloscafoidea. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.)

valgo (Fig. 5-45A) e il piede con il tempo si abduce (si veda il Capitolo 10) a livello dell’articolazione astragaloscafoidea (si veda la Fig. 5-45B).

Eziologia L’eziologia dell’insufficienza del TTP varia da una sinovite infiammatoria (che determina degenerazione, allungamento e rottura) a un trauma acuto. Holmes e Mann (1992) riferiscono che il 60% di coloro che soffrono di rottura del TTP ha alle spalle una storia di obesità, diabete, ipertensione, precedenti interventi chirurgici o traumi alla parte mediale del piede o precedenti trattamenti con steroidi. Le rotture del TTP dovute a un trauma acuto sono molto rare. La maggior parte delle rotture o delle insufficienze del TTP è dovuta a un graduale cedimento o ad anomalie intrinseche più che a traumi esterni. Frey e collaboratori (1990) hanno dimostrato l’esistenza di una zona ipovascolarizzata dove inizia il tendine, 1-1,5 cm distalmente al malleolo mediale, che si estende per oltre 1 cm. Questa è la zona dove più frequentemente durante l’operazione si trovano rotture o aree di degenerazione. La disfunzione del TTP può essere associata a malattie infiammatorie sieronegative, come la spondilite anchilosante, la psoriasi e la sindrome di Reiter. Altre condizioni che possono essere associate alla disfunzione del TTP sono l’artrite reumatoide e il piede piatto. L’iniezione di steroidi (cortisone) intorno al TTP sembra aumenti significativamente il rischio di rottura. L’iniezione nel TTP con cortisone è controindicata per il rischio di indebolimento e rottura del tendine.

Diagnosi La diagnosi di insufficienza del TTP è soprattutto clinica. La RM del decorso del tendine nel piede e nella caviglia

TTP FLA

FLD

Figura 5-46. Dolorabilità del TTP nella zona prossimale alla sua inserzione sulla tuberosità dello scafoide. FLD, flessore lungo delle dita; FLA, flessore lungo dell’alluce; TTP, tendine del tibiale posteriore. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic training and Sports Med. Park Ridge, Ill, AAOS, 1991.)

può essere utile se la diagnosi è incerta. La RM non è un esame di routine e la sua utilità clinica è discutibile. Segni e sintomi Negli stadi iniziali dell’insufficienza del TTP, la maggior parte dei pazienti lamenta fatica, dolorabilità e dolore nella parte mediale della pianta del piede e alla caviglia appena sopra all’inserzione del tendine sul tubercolo dello scafoide (Fig. 5-46). Il disturbo è localizzato medialmente lungo il decorso del tendine. Una tumefazione o un senso di cedevolezza alla pressione lungo il tendine è frequente se alla disfunzione è associata una tenosinovite. Il dolore è esacerbato dall’attività, dal carico e dall’attività dei muscoli del polpaccio. La capacità del paziente di camminare a lungo si riduce. Valutazione Si devono esaminare i due piedi del paziente in stazione eretta e con gli arti inferiori nudi. In stazione eretta, i piedi devono essere esaminati anche da dietro per valutare correttamente il retropiede valgo. Stando dietro al paziente si deve ricercare anche il segno “delle troppe dita” descritto da Johnson (1983): l’abduzione dell’avampiede rispetto al retropiede fa sì che si vedano lateralmente più dita nel piede sintomatico che in quello sano (Fig. 5-47). I pazienti con un’iniziale insufficienza del TTP (stadio 1) possono mostrare solo tumefazione e dolorabilità mediali. A mano a mano che l’insufficienza progredisce, l’arco longitudinale collassa. Inizialmente, il retropiede valgo è flessibile (il retropiede si corregge fino alla posizione neutra della sottoastragalica), poi con il tempo diventa fisso.

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La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 5-47. Segno delle “troppe dita”. Dalla parte della gamba destra del paziente si vedono più dita lateralmente al tallone. Il segno è positivo con un’insufficienza del TTP e risultante collasso, abduzione dell’avampiede e retropiede valgo. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Con il paziente in piedi va provato anche l’alzarsi sulla punta di un piede solo (Fig. 5-48). Questo test è un’eccellente prova della funzione del TTP. Con il sostegno dell’esaminatore per mantenere l’equilibrio, al paziente viene chiesto di sollevare da terra l’arto sano e poi di alzarsi sulla punta del piede malato. Con la disfunzione del TTP la supinazione del calcagno è debole e il paziente non riesce a sollevarsi sull’avampiede, oppure il calcagno rimane in valgo invece di ruotare in varo al distacco del tallone. A paziente seduto, l’esaminatore deve esaminare la forza (supinazione) del TP contro resistenza. Durante il test, il retropiede deve prima essere posto in flessione plantare e pronazione e l’avampiede in abduzione (Fig. 5-49), per eliminare l’azione sinergica del tendine del tibiale anteriore, che potrebbe altrimenti agire mascherando la perdita di forza del TP. Al paziente si chiede di supinare il piede contro la mano dell’esaminator