Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie 9783798517202, 3-7985-1720-7, 3-7985-1720-7 [PDF]

Zitiervorschau

DGRh (Hrsg.) z Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie

Deutsche Gesellschaft fçr Rheumatologie (Hrsg.) Kommission Bildgebende Verfahren Sprecher: R. Rau

Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie Mit 111 Abbildungen in 208 Einzeldarstellungen und 34 Tabellen

Deutsche Gesellschaft fçr Rheumatologie Geschåftsstelle Luisenstraûe 41 10117 Berlin

ISBN-10 3-7985-1720-7 Steinkopff Verlag, Darmstadt ISBN-13 978-3-7985-1720-2 Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: WMX Design GmbH, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11861713

85/7231-5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Geleitwort

Bildgebende Verfahren haben eine zentrale Bedeutung in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung rheumatischer Krankheiten. Neue bildgebende Verfahren haben der rheumatologischen Diagnostik eine Vielzahl von Mæglichkeiten zur Visualisierung pathologischer Verånderungen zur Verfçgung gestellt. Damit wurden neue Einblicke in Art, Intensitåt, Lokalisation und Ausdehnung von Krankheitsprozessen und krankheitsbedingten strukturellen Schåden am Bewegungssystem eræffnet. Die enorme Entwicklung, die sich in den letzten Jahren im Bereich der bildgebenden Verfahren vollzogen hat, hat die Deutsche Gesellschaft fçr Rheumatologie veranlasst, eine Kommission ¹Bildgebende Verfahrenª einzusetzen. Aufgabe der Kommission, die seit 2001 unter der Leitung von Prof. Dr. med. Rolf Rau arbeitet, ist es, den Wert der jeweiligen bildgebenden Verfahren in Bezug auf rheumatologische Fragestellungen darzustellen, Indikationen und vergleichende Bewertungen fçr den Einsatz verschiedener Methoden zu erarbeiten und in Kooperation mit den Kommissionen fçr Weiterbildung und Qualitåtssicherung die Standards zur Durchfçhrung und Beurteilung zu definieren. Aus der Kommissionsarbeit resultiert eine Anzahl von Beitrågen çber verschiedene bildgebende Verfahren zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Verånderungen bei rheumatischen Krankheiten, die mehrheitlich in der Zeitschrift fçr Rheumatologie publiziert wurden und hiermit nun in erweiterter Form vorgelegt werden. Diese Aktivitåten sind zu sehen im Zusammenhang mit Initiativen der EULAR zur Erarbeitung internationaler Standards fçr bildgebende Verfahren wie zum Beispiel fçr die Ultraschalldiagnostik am Bewegungssystem [1]. In den Beitrågen werden die diagnostischen Mæglichkeiten der einzelnen bildgebenden Verfahren bei verschiedenen entzçndlich-rheumatischen Krankheiten und nichtentzçndlichen Gelenk- und Wirbelsåulenkrankheiten dargestellt. Auf die verschiedenen Scoring-Methoden wird insbesondere bei der rheumatoiden Arthritis eingegangen. Die Quantifizierung des entzçndlichen Befalls und der Entwicklung struktureller Schå-

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Geleitwort

den an Gelenken und Wirbelsåule durch bildgebende Methoden hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung fçr die wissenschaftliche Beurteilung von Therapieeffekten gewonnen. Mehr und mehr werden diese Verfahren im Rahmen der Wirksamkeitskontrolle auch fçr die tågliche Praxis relevant. Vor allem die Ultraschalldiagnostik des Bewegungssystems und der extracraniellen Arterien [2, 3] spielt im rheumatologischen Praxisalltag eine immer wichtigere Rolle, etwa in der Frçhdiagnostik erosiver Verånderungen kleiner Extremitåtengelenke oder in der Lokalisationsdiagnostik vaskulitischer Verånderungen bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis. Die Deutsche Gesellschaft fçr Rheumatologie begrçût diesen Band als einen wichtigen Beitrag fçr die årztliche Weiterbildung, die in den 2004 novellierten Weiterbildungsrichtlinien Kenntnisse und Fåhigkeiten in den verschiedenen bildgebenden Verfahren vorsieht. Er unterstçtzt insbesondere auch die kontinuierliche Fortbildung in der Rheumatologie und definiert die diagnostischen Standards fçr die tågliche Praxis. Dieser Zusammenstellung bildet fçr praktizierende und in Ausbildung befindliche Rheumatologen die Grundlagen der bildgebenden Diagnostik ab und wird eine breite Leserschaft finden.

z Literatur 1. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machhold KP, Swen A, Wakefield RJ, Manger B (2001) Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 60:641-649 2. Schmidt WA, Backhaus M, Sattler H, Kellner H (2003) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Sonographie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 62:23-33 3. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor P, McGonagle D, Pease C, Green MJ, Veale DJ, Isaacs JD, Emery P (2000) The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 43:2762-2770

Im Herbst 2006

Elisabeth Mårker-Hermann Gerd Burmester Ekkehard Genth

Vorwort

Die Bedeutung der Bildgebung in der Rheumatologie hat in den letzten beiden Jahrzehnten ståndig zugenommen. Dies ist einmal darauf zurçckzufçhren, dass die konventionelle Radiologie infolge des çber die Diagnostik hinaus mæglichen und von den Zulassungsbehærden geforderten Nachweises einer Hemmung der Progression struktureller Verånderungen als wichtiger Outcome-Parameter aufgewertet wurde. Darçber hinaus stellt die Beobachtung reparativer Verånderungen eine zusåtzliche neue Qualitåt dar, die gegebenenfalls fçr die Beurteilung neuer, z. B. biologischer, Therapieansåtze bedeutsam werden kænnte. Vor allem aber hat das Interesse an der Bildgebung durch die teilweise noch im Fluss befindliche Entwicklung neuer Verfahren, wie Sonographie und Magnetresonanztomographie, zugenommen. Mit diesen Verfahren beschrånkt sich unser Blick nicht mehr nur auf strukturelle Verånderungen am Knochen, sondern erlaubt auch ein direktes Sichtbarmachen der die Destruktion verursachenden entzçndlichen Prozesse und deren Ønderung unter der Therapie. Dabei hat die Sonographie den Vorteil, unmittelbar neben der klinischen Untersuchung vom Rheumatologen eingesetzt werden zu kænnen. Das vorliegende Manual ist ein çber mehrere Jahre erarbeitetes Produkt der Kommission Bildgebende Verfahren der Deutschen Gesellschaft fçr Rheumatologie. Die Kommission wurde vom Vorstand der Gesellschaft unter seinem damaligen Pråsidenten Prof. Dr. Gerd Burmester eingesetzt, um das wissenschaftliche Interesse der Rheumatologen an der Bildgebung auszudrçcken, zu færdern und die Tatsache zu dokumentieren, dass Bildgebung ein unverzichtbarer integraler Bestandteil des Faches Rheumatologie ist. Die Kommission hat mit diesem Manual versucht eine Standortbestimmung der Bildgebung in der Rheumatologie vorzunehmen. Der Kommission gehæren die Kollegen und Kolleginnen Backhaus, Edelmann, Kellner, Ostendorf, Rau, Sandrock, Schalm, Scherer, Schmidt und Wassenberg an. Dazu kamen spåter die Kollegen Braun und Rudwaleit. In der Kommission zeitweise mitgearbeitet haben auch die Herren

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Vorwort

Bollow, Carl, Hermann, Lingg, Rçther, Steinhagen, Swoboda und Zacher. Das Manual enthålt die Stellungnahmen der Kommission zum Einsatz der konventionellen Radiologie, der Arthrosonographie, der Magnetresonanztomographie, der Szintigraphie und der Computertomographie bei den wichtigsten entzçndlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen: rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Psoriasisarthrits, Kollagenosen und Vaskulitiden, Kristallarthropathien, Arthrosen peripheren Gelenke und degenerative Erkrankungen der Wirbelsåule. Dabei werden nach einheitlichem Schema die Prinzipien der bildgebenden Verfahren, ihre technischen Voraussetzungen und die praktische Durchfçhrung diskutiert. Es folgt jeweils die Darstellung der Indikationen und Kontraindikationen, der Vor- und Nachteile der Methoden, der feststellbaren Verånderungen und der Eignung zur Verlaufsbeurteilung. Abschlieûend folgen Informationen çber die Art der Dokumentation der Befunde, den Zeitbedarf und die Kosten sowie die erforderliche Qualifikation fçr die Durchfçhrung der Untersuchung. Das Buch gibt somit eine konzentrierte Darstellung der Bildgebung in der Rheumatologie. Es soll dazu beitragen bildgebende Verfahren gezielt, sinnvoll und kostensparend einzusetzen, um damit den græûtmæglichen Nutzen fçr den Patienten zu erzielen. Der Sprecher der Kommission mæchte sich fçr die schnelle Erarbeitung der Entwçrfe zu den Stellungnahmen, die zielgerichtete und sachliche Diskussion derselben sowie fçr die gute freundschaftliche Zusammenarbeit bedanken. Die Autoren des Manuals bedanken sich bei jenen Mitarbeitern, die durch Schreiben der Manuskripte und Literaturverzeichnisse an der Entstehung des Buches mitgewirkt haben. Mein persænlicher Dank hierfçr gilt Frau Gudrun Krçger. Ich bedanke mich auch bei Herrn Frohmeyer vom Steinkopff Verlag fçr die verståndnisvolle Zusammenarbeit und bei Herrn Weppner von der Fa. Abbott sowie beim Vorstand der DGRh fçr die finanzielle Ermæglichung der Drucklegung dieses Manuals Dçsseldorf, im September 2006

Im Namen der Mitglieder der Kommission Bildgebende Verfahren Rolf Rau

Inhaltsverzeichnis

1 Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Rau, G. Lingg, S. Wassenberg, C. Schorn, A. Scherer

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2 Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis . . . . . R. Rau, S. Wassenberg

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3 Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis B. Ostendorf, A. Scherer, M. Backhaus, E. Edelmann, H. Kellner, J. Schalm, R. Rau

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4 Sonographie bei rheumatoider Arthritis . . . . . . . . . . . . W. A. Schmidt, M. Backhaus, H. Sattler, H. Kellner

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5 Szintigraphie bei rheumatoider Arthritis . . . . . . . . . . . D. Sandrock, M. Backhaus, G. Burmester, D. L. Munz

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6 Differenzialindikation der verschiedenen bildgebenden Verfahren bei der rheumatoiden Arthritis (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Kellner, W. Schmidt, R. Rau

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7 Bildgebung bei Spondylitis ankylosans . . . . . . . . . . . . J. Braun, M. Rudwaleit, K. G. Hermann, R. Rau

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8 Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA) . . . . . . . . . . R. Rau, S. Wassenberg, M. Backhaus, J. Braun, E. Edelmann, H. Kellner, B. Ostendorf, M. Rudwaleit, D. Sandrock, J. Schalm, A. Scherer, W. Schmidt

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Inhaltsverzeichnis

9 Bildgebung bei Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ostendorf, M. Cohnen, A. Scherer

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10 Bildgebung bei Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. A. Schmidt, M. Both, E. Reinhold-Keller

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11 Bildgebung bei Kristallarthropathien . . . . . . . . . . . . . . H. J. Bergerhausen, J. Braun

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12 Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke . . . . . J. Zacher, H. D. Carl, B. Swoboda, M. Backhaus

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13 Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Steinhagen, C. R. Habermann, J. P. Petersen, R. Kothe, W. Rçther Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Autorenverzeichnis

PD Dr. med. M. Backhaus Universitåtsmedizin Berlin Campus Charit Mitte Medizinische Klinik Schwerpunkt Rheumatologie und Klin. Immunologie Schumannstr. 20±21 10117 Berlin

Dr. med. H. D. Carl Orthopådisch-Rheumatologische Abteilung der Friedrich-Alexander-Universitåt Erlangen-Nçrnberg Waldkrankenhaus St. Marien Rathsberger Str. 57 91054 Erlangen

Dr. med. H.-J. Bergerhausen Rheumazentrum-Ruhrgebiet St. Josefs-Krankenhaus Landgrafenstr. 15 44652 Herne

Dr. med. M. Cohnen Heinrich-Heine-Universitåt Dçsseldorf Zentrum fçr Radiologie Institut fçr diagnostische Radiologie Moorenstr. 5 40225 Dçsseldorf

Prof. Dr. med. J. Braun Rheumazentrum-Ruhrgebiet St. Josefs-Krankenhaus Landgrafenstr. 15 44652 Herne Dr. med. M. Both Klinik fçr diagnostische Radiologie Universitåtsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Str. 9 24105 Kiel Prof. Dr. G.-R. Burmester Universitåtsmedizin Berlin Campus Charit Mitte Schwerpunkt Rheumatologie und Klin. Immunologie Schumannstr. 20±21 10117 Berlin

Dr. med. E. Edelmann Rheumatologische Gemeinschaftspraxis Lindenstr. 2 83043 Bad Aibling Dr. med. C. R. Habermann Universitåtsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik fçr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Martinistraûe 52 20246 Hamburg

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Autorenverzeichnis

Dr. med. K. G. Hermann Universitåtsmedizin Berlin Campus Charit Mitte Institut fçr Radiologie Schumannstr. 20/21 10117 Berlin Prof. Dr. med. H. Kellner Praxisklinik Romanstr. 9 80639 Mçnchen Dr. med. R. Kothe Universitåtsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik fçr Orthopådie Martinistraûe 52 20246 Hamburg Dr. med. G. Lingg Klinik fçr Rheumakranke Zentrales Ræntgeninstitut Dr.-Alfons-Gamp-Str. 1±5 55543 Bad Kreuznach Dr. med. D. L. Munz Universitåtsmedizin Berlin Campus Charit Mitte Klinik fçr Nuklearmedizin Schumannstraûe 20/21 10117 Berlin Dr. med. B. Ostendorf Heinrich-Heine-Universitåt Dçsseldorf Klinik fçr Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Moorenstraûe 5 40225 Dçsseldorf Dr. med. J. P. Petersen Universitåtsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik fçr Orthopådie Martinistraûe 52 20246 Hamburg

Prof. em. Dr. med. R. Rau Evangelisches Fachkrankenhaus Rheumaklinik Rosenstr. 2 40882 Ratingen PD Dr. med. Reinhold-Keller Poliklinik fçr Rheumatologie des Universitåtsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lçbeck Klinik fçr Innere Medizin und Klinische Immunologie an der Rheumaklinik Bad Bramstedt 24576 Bad Bramstedt Dr. med. M. Rudwaleit Universitåtsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Med. Klinik I Hindenburgdamm 30 12200 Berlin Prof. Dr. med. W. Rçther Universitåtsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik fçr Orthopådie Martinistraûe 52 20246 Hamburg PD Dr. D. Sandrock Klinik fçr Nuklearmedizin Flemmingstr. 2 29116 Chemnitz Dr. med. H. Sattler Park-Klinik Salinenstr. 19 67098 Bad Dçrkheim Dr. med. J. Schalm Zentralklinikum Augsburg I. Med. Klinik Stenglinstr. 2 86156 Augsburg

Autorenverzeichnis PD Dr. med. A. Scherer Heinrich-Heine-Universitåt Dçsseldorf Zentrum fçr Radiologie Nuklearmedizinische Klinik Moorenstr. 5 40225 Dçsseldorf PD Dr. med. W. A. Schmidt Rheumaklinik Berlin-Buch Karower Straûe 11 13125 Berlin Dr. med. C. Schorn Evangelisches Fachkrankenhaus Rheumaklinik Rosenstr. 2 40882 Ratingen Dr. J. Steinhagen Universitåtsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik fçr Orthopådie Martinistraûe 52 20246 Hamburg

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Prof. Dr. med. B. Swoboda Orthopådisch-Rheumatologische Abteilung der Friedrich-Alexander-Universitåt Erlangen-Nçrnberg Waldkrankenhaus St. Marien Rathsberger Str. 57 91054 Erlangen Dr. med. S. Wassenberg Evangelisches Fachkrankenhaus Rheumaklinik Rosenstr. 2 40882 Ratingen Prof. Dr. J. Zacher HELIOS Klinikum Berlin-Buch Orthopådische Klinik Hobrechtsfelder Chausee 96 13125 Berlin

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Ræntgendiagnostik 1 Konventionelle bei der rheumatoiden Arthritis R. Rau, G. Lingg, S. Wassenberg, C. Schorn, A. Scherer

z Einleitung Das konventionelle Ræntgenbild gilt noch immer als Goldstandard der bildgebenden Verfahren bei der RA [1], an dem die Wertigkeit anderer bildgebender Verfahren gemessen wird. Das Ræntgenbild ist eine fçr uns kaum verzichtbare Hilfe bei Diagnose und Differenzialdiagnose, prognostischer Einschåtzung und vor allem der Verlaufsbeurteilung der rheumatoiden Arthritis. Besondere Vorteile der Ræntgentechnik sind ihre weltweite Verfçgbarkeit, die jahrzehntelange Erfahrung mit der Interpretation der Befunde und ihre relative Kostengçnstigkeit. Das Ræntgenbild kann çber lange Zeitråume archiviert werden, stellt insofern ein wichtiges Dokument dar, das spåter auch von anderen Untersuchern bewertet werden kann. Typische radiologische Verånderungen gehæren zu den Klassifikationskriterien der RA durch das American College of Rheumatology (ACR) [2]. Im Unterschied zu anderen bildgebenden Verfahren lassen sich der Knorpel nicht direkt und die Weichteile nur in Form von Konturen und circumskripten Dichteanhebungen abbilden. Das Schwergewicht der Ræntgendiagnostik liegt daher bei der mit sehr hoher ærtlicher Auflæsung erfolgenden Darstellung des Knochens, sodass sich die als Arthritisfolge auftretenden knæchernen Destruktionen besonders gut objektiv visualisieren und mittels entsprechender Scoringmethoden quantifizieren lassen. Der so bestimmte Destruktionsgrad korreliert mit einer Zeitverzægerung von 6±12 Monaten sehr gut mit der klinischen und blutchemischen Krankheitsaktivitåt, repråsentiert beispielsweise durch das CRP [3, 4]. Wåhrend bei Frçhfållen das Ausmaû der Beeintråchtigung durch die Krankheitsaktivitåt (z. B. Gelenkschwellung, Schmerz) bestimmt wird, korreliert die Schwere der Behinderung, gemessen im Health Assessment Questionnaire (HAQ) oder Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) bei fortgeschritteneren Fållen sehr eng mit der radiologisch erfassten Gelenkzerstærung [5]. Routinemåûig werden zunåchst nur Aufnahmen der Hånde und Fçûe empfohlen, da die kleinen Gelenke bei der RA besonders håufig betroffen sind und sich ræntgenologisch wegen ihres geringeren Durchmessers besonders gut darstellen lassen. Die Scoringmethoden wurden fçr die Gelenke der Hånde und Fçûe entwickelt. Deren Verånderungen korrelieren aber gut mit denen der groûen Gelenke.

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z Prinzip der Methode Konventionelle Radiographie Die in der Ræntgenræhre entstandene Ræntgenstrahlung wird beim Durchtritt durch einen Kærper teilweise absorbiert. Das Ausmaû der Absorption hångt ab von der Wellenlånge der benutzten Strahlung und von der Masse und der Ordnungszahl des durchstrahlten Kærpers. Im menschlichen Kærper ist die Absorption der Strahlung im Gewebe abhångig von den Atomgewichten der im Gewebe verteilten Molekçle, die als relative Dichte gemessen werden kann. Abhångig von der relativen Dichte kommt es zu einer Schwåchung der den Kærper durchdringenden Strahlung. Die mit Abstand hæchste relative Dichte findet sich im kompakten Knochen, mittlere Dichtewerte in den parenchymatæsen Organen und der Muskulatur und geringe Dichtewerte im Fettgewebe und in luftgefçllten Organen wie der Lunge. Nach dem Durchtritt durch den Kærper treffen die Ræntgenstrahlen auf die nur fçr die Ræntgenstrahlen, nicht fçr normales Licht durchlåssige Kassette, in der ein ein- oder beidseitig mit einer fotographischen Emulsion beschichteter Film eingelegt wurde. Die Silberbromidkristalle in der Emulsion werden durch elektromagnetische Wellen (Ræntgen- oder Lichtquanten) zu metallischem Silber reduziert. In den Kassetten befinden sich an der Rçckseite oder an Vorder- und Rçckseite des Films Verstårkerfolien mit einer Beschichtung mit seltenen Erden (Lanthaniden). In den Verstårkerfolien werden die Ræntgenquanten absorbiert, dabei regen sie die Lanthaniden zur Emission von Licht an, das den eigentlichen Ræntgenfilm schwårzt. So werden 95% der Filmschwårzung durch die Lichtemission der Verstårkerfolien und nur etwa 5% durch die direkte Einwirkung der Ræntgenstrahlen auf den Film erreicht. Die dadurch erreichte Minderung der Strahlendosis wird mit einer geringen Zunahme der Unschårfe erkauft. Die Unterschiede in den Dichtewerten der Gewebe fçhren somit çber die ungleichmåûige Schwårzung des Ræntgenfilms zu einer differenzierten Abbildung des durchstrahlten Gewebes mit einer sehr hohen Ortsauflæsung.

z Digitale Radiographie Heute stehen zwei Methoden digitaler Bildverarbeitung in der Radiographie zur Verfçgung. Bei der digitalen Lumineszenzradiographie (Speicherfolientechnik), die weiter mit Kassettenbetrieb arbeitet, werden Elektronen der Bariumhalogenide in der Bildplatte durch Ræntgenbestrahlung in metastabile Haftstellen gehoben. Bei der Abtastung mit einem Laserstrahl wird dann blaues Licht emittiert. Dieses wird in ein elektrisches Signal gewandelt, das çber 4 Zehnerpotenzen proportional zur Lichtemission gemessen und aufgezeichnet wird. Daraus kann der Computer mit Hilfe eines Laseraufzeichnungsgeråts ein dem konventionellen Ræntgenbild vergleichbares Bild mit einer Auflæsung von bis zu 5 Linienpaaren/mm (Lp/mm) (konven-

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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tionell 8±20 Lp/mm) erzeugen. Die Bildplatte wird dann durch intensive Lichtbestrahlung ¹gelæschtª und kann beliebig oft wiederverwendet werden. Wichtige Vorteile dieser Methode sind die Mæglichkeit zur platzsparenden digitalen Speicherung, die Mæglichkeit zur digitalen Nachbearbeitung des Bildes und die parallele Nutzung der selben Ræntgenanlage wie fçr die konventionelle Radiographie, weitgehende Unempfindlichkeit gegen Fehlbelichtung durch einen groûen Dynamikbereich. Bei der direkten digitalen Radiographie entfållt der Kassettenbetrieb. Der Ræntgenstrahl wird auf siliziumbeschichteten Flachbilddetektoren wie bei der digitalen Fotographie direkt in digitale Bilder umgewandelt, die im Computer gespeichert werden. Es besteht die Mæglichkeit viele Zentren zu vernetzen und die Bilder zentral auszuwerten, beispielsweise bei multizentrischen Studien. Fçr den Einsatz dieses Verfahrens in der Rheumatologie und den Vergleich mit der konventionellen Technik gibt es bisher aber noch keine ausreichenden Erfahrungen.

z Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung Technische Voraussetzungen z Konventionelle Radiographie. Fçr die Herstellung qualitativ hochwertiger Ræntgenaufnahmen sind Mindestanforderungen an die Ræntgenanlage und die verwendeten Filmfoliensysteme zu stellen. Die Generatorleistung sollte = 2 kW bei einer Ræhrenspannung von 40 kV betragen, der Brennfleckenwert (Seitenlånge des optisch wirksamen quadratischen Brennflecks mit konstanter Intensitåtsverteilung in mm) sollte = 0,6 betragen. Der Filmfocusabstand muss zwischen 90 und 110 cm liegen. Obwohl fçr periphere Extremitåtengelenke Filmfoliensysteme der Empfindlichkeitsklasse (¹speed classª) 200 (Universalfolien) vorgeschrieben sind, sind nach den Leitlinien der Bundesårztekammer von 1995 bei besonderer Fragestellung auch Systeme mit einer geringeren Empfindlichkeit, aber damit hæherer Auflæsung zugelassen. Fçr die in der Rheumatologie, speziell bei den Aufnahmen der Hånde und Vorfçûe erforderliche besonders hohe Ortsauflæsung sollten deshalb einseitig beschichtete oder doppelseitig beschichtete Anti-crossover-Filmfolienkombinationen der Empfindlichkeitsklasse 50 (feinstzeichnend) oder 100 (feinzeichnend) eingesetzt werden, die eine Ortsauflæsung von = 8 bzw. 4 Lp/mm und zugleich eine Modulationsçbertragungsfunktion (MÛF) von = 0,45 ermæglichen. Wegen des geringen Volumens des durchstrahlten Gewebes ist bei Hand- und Fuûaufnahmen kein Streustrahlenraster (Bucky-Blende) erforderlich. Fçr die digitale Lumineszensradiographie ist bei vorhandenem konventionellem Ræntgengeråt ein Speicherfolienkassettenpark, ein Lesegeråt und ein Bildbearbeitungsplatz, ggf. mit digitaler Archivierung erforderlich. Fçr die direkte digitale Radiographie sind ein digitales Ræntgentischsystem, wiederum ein Bildbearbeitungsplatz und die digitale Archivierung erfor-

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derlich. Beide digitalen Systeme benætigen zusåtzlich ein Laserprintgeråt zum Erstellen von ¹hardcopiesª.

Praktische Durchfçhrung Die Ræntgenaufnahme der Hånde wird als Ûbertischaufnahme angefertigt, indem der Patient neben dem Ræntgentisch sitzt und die Hånde und Unterarme flach auf die auf dem Tisch liegende Kassette legt. Die Beugung der Finger- oder Handgelenke muss soweit wie mæglich korrigiert werden, sonst kann eine Gelenkspaltverschmålerung oder sogar eine Subluxation vorgetåuscht werden. Die Finger werden leicht gespreizt um die Weichteilmåntel voneinander abgrenzen zu kænnen. Die Vorfçûe kænnen ebenfalls im Sitzen aufgenommen werden. Die Kassette liegt dabei auf dem Boden, und der Patient muss die Fçûe nebeneinander auflegen ohne die Zehen zu beugen. Alternativ kann der Patient auf dem Rçcken auf dem Ræntgentisch liegend mit angewinkelten Beinen die Fçûe auf die Kassette legen. Die Hand muss einschlieûlich des Weichteilmantels von den Fingerspitzen bis zur distalen Epimetaphyse von Radius und Ulna abgebildet sein. Fçr die Abbildung der ganzen Hand reicht in den allermeisten Fållen eine 18 ´ 24 cm groûe Kassette. Diese hat gegençber einer geteilten 24 ´ 30 cm groûen Kassette den Vorteil, dass man Serien von Bildern einer Hand im Langzeitverlauf bequem nebeneinander hången und so besser vergleichend beurteilen kann. Auch wenn, z. B. aus Kostengrçnden, eine 24 ´ 30 cm groûe Kassette benutzt wird, sollte jede Hand einzeln belichtet werden. Die andere Hålfte wird dann jeweils mit Bleigummi abgedeckt. Das Format 18 ´ 24 cm gençgt auch um beide Vorfçûe nebeneinander abzubilden. Hier mçssen die Zehenspitzen und die Basis des Os metatarsale V abgebildet sein. Der Zentralstrahl sollte bei den Aufnahmen der Hånde auf das Metacarpalkæpfchen 3, bei den Aufnahmen der Vorfçûe zwischen die beiden ersten Metatarsophalangealgelenke gelegt werden. Halbschråge Aufnahmen werden nach dem Vorschlag von Nùrgaard [6] in Supinationsstellung der Hånde von 458 bei gestreckten Fingern gemacht. In der Projektion von Brewerton [7] werden die Hånde nur 158 in Richtung Supination angehoben und die Fingergrundgelenke 658 gebeugt (¹Zitherspielerstellungª). Alternativ wurde vorgeschlagen [8, 9], bei halbschrågen Aufnahmen die Hånde wie çblich auf die Kassette zu legen, unter die Kassette aber einen Holzkeil mit einem Neigungswinkel von ca. 208 zu legen. Dies garantiert die Reproduzierbarkeit der Position.

Was soll untersucht werden? In Ûbereinstimmung mit internationalen Regeln [10] empfiehlt die Kommission routinemåûig Aufnahmen der Hånde und Vorfçûe im dorsovolaren (dv) Strahlengang. Hinsichtlich der Anfertigung von Schrågaufnahmen besteht gegenwårtig keine Einigkeit. Nach Nùrgaard [6] und Brewerton [7] kænnen in ihren Schrågprojektionen Erosionen an den Fingergrundgelen-

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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ken håufiger als in der dv-Projektion gesehen werden. Beim Vergleich der halbschrågen mit den dv-Aufnahmen fanden einige Untersucher mehr Erosionen [8, 9, 11, 12], andere aber keine signifikanten Vorteile zusåtzlicher halbschråger Aufnahmen [13, 14]. Trotz zusåtzlicher Informationen sind die Aufnahmen von Nùrgaard [6] und Brewerton [7] fçr Verlaufsbeobachtungen ungeeignet, da die entsprechende Position bei Verlaufskontrollen nicht sicher reproduzierbar ist und es auûerdem zu Ûberlagerungen der Mittelhandkæpfchen kommt. Diese Einschrånkungen gelten nicht fçr die mittels 208-Holzkeil standardisierten Schrågaufnahmen [9]. In fortgeschrittenen Fållen låsst sich der Grad der Destruktion in einer Ebene ausreichend darstellen. Weichteilaufnahmen sind çberflçssig, da sie gegençber guten Standardaufnahmen keinen Vorteil bieten. Aufnahmen der groûen Gelenke werden bei klinischer Indikation angefertigt, obligatorisch in 2 Ebenen, in der Regel mit der kontralateralen Seite zum Vergleich. Frçhverånderungen in Form kleiner Erosionen sind wegen der græûeren Knochenmasse seltener darstellbar als an den kleinen Gelenken. Aufnahmen der Halswirbelsåule sollen in 2 Ebenen (ap und seitlich), ergånzt durch eine seitliche Aufnahme in Inklination durchgefçhrt werden. Sie dienen insbesondere der Darstellung erosiver Verånderungen am Dens und an den lateralen Atlantoaxialgelenken bzw. Atlantooccipitalgelenken, ferner dem Erkennen einer atlantoaxialen oder Aufwårtsdislokation sowie der Diagnose einer subaxialen Zervikalarthritis. Bei Risikopatienten (Postmenopause, Steroidbehandlung etc.) sind Ræntgenaufnahmen der LWS und BWS zum Ausschluss einer Osteoporose indiziert [15].

Wann soll untersucht werden? Neben dem klinischen Bild gibt insbesondere der Ræntgenverlauf Auskunft çber die Effektivitåt der Therapie und ggf. die Notwendigkeit einer Therapieånderung. Die Kommission empfiehlt als Basisdokument Aufnahmen der Hånde und Vorfçûe mindestens in einer Ebene bei Erstvorstellung eines Patienten mit Verdacht auf RA. Falls vorherige Aufnahmen långer als 3 Monate zurçckliegen, sollten vor Einleitung einer differenzierten Therapie bzw. bei Beginn einer Medikamentenstudie erneut Aufnahmen angefertigt werden. Kontrolluntersuchungen werden bei deutlich aktiver Erkrankung nach 6 und 12 Monaten und danach jåhrlich empfohlen. Bei nicht erosiven Verlåufen empfehlen Paulus und van der Heijde [16] halbjåhrliche Aufnahmen sogar bis zum Ablauf von 2 Jahren. Bei wenig aktiver RA gençgen Kontrollen in 2-jåhrigen oder græûeren Abstånden. Aufnahmen der Halswirbelsåule werden von der Kommission spåtestens 3±4 Jahre nach Beginn der Erkrankung empfohlen, bei rasch destruierend bzw. deformierend verlaufenden Erkrankungen oder Nackenhinterkopfschmerz auch frçher. Bei an den peripheren Gelenken destruierenden Verlåufen sollten Kontrollen der HWS im Abstand von 3 Jahren erfolgen, bei milden Verlåufen seltener.

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z Konventionelle Ræntgenuntersuchungen bei rheumatoider Arthritis Dorsovolare (dv)-Aufnahmen und ggf. Schrågaufnahmen der Hånde und Fçûe z bei Erstuntersuchung eines Patienten mit Verdacht auf RA z bei Einleitung einer differenzierten Therapie oder einer Medikamentenstudie z Kontrolluntersuchungen bei aktiver Erkrankung nach 6±12±24 Monaten, danach jåhrlich z Kontrolluntersuchungen bei wenig aktiver RA nach 12 Monaten, danach im Abstand von 2 oder mehr Jahren z Schrågaufnahmen der Hånde und Vorfçûe nur bei Frçhfållen mit dringendem Verdacht auf aktive RA, wenn in der dv-Aufnahme keine Erosionen erkennbar sind Ræntgenaufnahmen der groûen Gelenke nur bei klinischer Symptomatik Ræntgenaufnahmen der Halswirbelsåule ap, seitlich sowie seitlich in Inklination z bei klinischer Symptomatik, z bei mittlerer Krankheitsaktivitåt spåtestens 3±4 Jahre nach Beginn der RA, z bei an den peripheren Gelenken rasch destruierendem Verlauf frçher, z Kontrolluntersuchungen bei destruierendem Verlauf im Abstand von 3 Jahren, bei mildem Verlauf seltener. Cave: Ræntgenaufnahmen sind nach RæV grundsåtzlich nur ¹bei klinischer Indikationª erlaubt! Gemeint ist ¹bei klinischer Symptomatikª!

z Vor- und Nachteile der Methode Vorteile z Gleichzeitige Darstellung zahlreicher Gelenke, dadurch rasche Ûbersicht çber das Gesamtausmaû der Destruktion; z hæchste Ortsauflæsung knæcherner Strukturen im Vergleich zu allen anderen bildgebenden Verfahren; z objektive Darstellung der Destruktionen; z mægliche Quantifizierung mittels Scoringmethoden [38], damit Mæglichkeit einer quantitativen Verlaufsbeschreibung; z objektive Abbildung des Krankheitsverlaufs auch çber mehrere Jahre; z wichtige differenzialdiagnostische Aussagen mæglich; z Archivierungsmæglichkeit; Befundçberprçfung durch andere Untersucher, auch mit erneuter Randomisierung und Verblindung; z weltweite Verfçgbarkeit der Ræntgentechnik und jahrzehntelange Erfahrung bei der Bewertung; z indirekte Aussage çber die Aktivitåt der Erkrankung; z auftretetende Heilphånomene als Zeichen der Inaktivierung der Arthritis im jeweiligen Gelenk.

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Nachteile z (geringe) Strahlenbelastung (ca. 0,05 mSv pro Extremitåt) (Flug Frankfurt±New York±Frankfurt 0,1 mSv); z keine oder nur indirekte Darstellung der Weichteile, des Knorpels, der Sehnenscheiden, der Synovialmembran; z im Wesentlichen Darstellung randståndiger Verånderungen, zentral gelegene Erosionen stellen sich allenfalls als Pseudozysten dar; z als Summationsaufnahme erlaubt das Ræntgenbild im Vergleich zu Schnittbildverfahren (z. B. MRT) nur eine unzureichende Erfassung kleiner, nicht randståndiger Frçherosionen; z Beurteilbarkeit stark abhångig von der Qualitåt der Aufnahme; z Qualitåt der Beurteilung abhångig von der Erfahrung des Untersuchers.

z Stellenwert der konventionellen Ræntgendiagnostik bei der RA Zum Stellenwert des konventionellen Ræntgenbildes bei der rheumatoiden Arthritis gibt es im deutschen Sprachraum zumindest zwei umfassende Monographien, die reich und treffend bebildert sind und von groûer persænlicher Erfahrung zeugen [17, 18].

Arthritiszeichen im Ræntgenbild Im Ræntgenbild der RA lassen sich nach Dihlmann [17] indirekte und direkte Arthritiszeichen unterscheiden. Zu den indirekten Arthritiszeichen gehæren Weichteilschwellung ± verursacht durch Synovialisproliferation, Ergussbildung und perifokales Údem ± sowie gelenknahe Osteoporose. Die indirekten Arthritiszeichen spiegeln die Aktivitåt der Erkrankung wider, wechseln damit in ihrer Intensitåt und sind potenziell reversibel. Die direkten Arthritiszeichen zeigen im Ræntgenbild die Låsionen des artikulierenden Knochens und, weniger zuverlåssig, des Gelenkknorpels. Hierzu gehæren insbesondere die Erosionen ± aber auch schon die Verdçnnung der Grenzlamelle ± und die Gelenkspaltverschmålerung. Die direkten Arthritiszeichen weisen auf eine Zerstærung der Struktur hin, werden daher in den Scoringmethoden bewertet und sind, wenn çberhaupt, nur zum Teil reversibel.

z Indirekte Arthritiszeichen. Weichteilschwellungen stellen sich an den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) mit typischerweise spindelfærmiger Auftreibung am besten dar (Abb. 1.1). Sie sind relativ gut erkennbar auch im Bereich der Metakarpophalangealgelenke (MCP) I, II und V sowie an den Metatarsophalangealgelenken (MTP) I und V. Am Handgelenk stellt sich eine Schwellung als Verbreiterung des Weichteilmantels sowie durch Verlagerung von Fettlinien dar. An den MCP- bzw. MTP-Gelenken II±IV kann oft nur aufgrund einer Vergræûerung des Abstandes der Metakarpalbzw. Metatarsalkæpfchen voneinander auf ein Weichteilplus geschlossen werden, meist aber auch durch eine umschriebene Dichteanhebung. Die Qualitåt der Weichteildarstellung im Ræntgenbild ist stark abhångig von

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Abb. 1.1. Schematische Darstellung einer spindelfærmigen Weichteilschwellung çber einem PIPGelenk (b) im Vergleich zu einem normalen Gelenk (a). Im Ræntgenbild Weichteilschwellung çber dem PIP-Gelenk des rechten Mittelfingers, unauffålliger Weichteilmantel çber dem Ringfinger

der Belichtung der Aufnahme. Die Beurteilung kann durch Benutzung einer Starklichtquelle verbessert werden. Weichteilverånderungen lassen sich klinisch und mit anderen bildgebenden Verfahren (Sonographie [19], MRT [20]) besser dokumentieren als im Ræntgenbild. Die gelenknahe Osteoporose wird durch die knochenkatabolen Effekte der lokal freigesetzten Entzçndungsmediatoren (Zytokine) ausgelæst. Ihre Ausprågung ist insbesondere abhångig vom Grad der Entzçndung, d. h. der Krankheitsaktivitåt. Die densitometrisch bestimmte Knochendichte korreliert negativ mit der Aktivitåt bzw. der Schwere der Erkrankung. Sie manifestiert sich als bandfærmige Zunahme der Strahlentransparenz (Abb. 1.2), kommt aber selten in klassischer Ausprågung vor. Ihre Beurteilung ist subjektiv und abhångig von der Belichtung der Aufnahme. Wegen der unterschiedlichen Zusammensetzung des Krankengutes, aber auch der schlechten Ûbereinstimmung der Beurteilungskriterien verschiedener Untersucher schwanken die Håufigkeitsangaben in den Studien zwischen 5 und 28% [21±22]. Mit Fortschreiten der Erkrankung kann sich die Osteoporose generalisieren, insbesondere auch unter Kortikosteroidbehandlung. Zwar gelten die indirekten Arthritiszeichen nicht als diagnosesichernd, der Erfahrene kann aber aufgrund des ræntgenologischen Gesamteindrucks eine RA als wahrscheinlich erachten oder weitgehend ausschlieûen. Zu den hinweisenden Symptomen gehæren schon frçh im Krankheitsverlauf eine

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Abb. 1.2. Entwicklung einer schweren gelenknahen Osteoporose innerhalb weniger Monate bei hochaktiver RA, besonders deutlich çber Handwurzel und MCP-Gelenken

leichte gelenknah betonte Rarefizierung der Knochenstruktur (eine normale Knochenstruktur und -dichte spricht eher gegen eine RA), diskrete Weichteilschwellungen, leichte Verschmålerungen der Gelenkspalten, besonders an den Interkarpalgelenken.

z Direkte Arthritiszeichen. Das wichtigste direkte Arthritiszeichen ist die erosive Knochendestruktion. Eine Erosion ist nach Larsen [23] definiert als eine Unterbrechung der Kortikalis um wenigstens 1 mm. Der tatsåchlichen Unterbrechung der Grenzlamelle geht meist ihre Verdçnnung und Unschårfe sowie eine Rarefizierung der Struktur des darunter gelegenen Knochens mit Verdçnnung der Knochentrabekel voraus [24] (Abb. 1.3). Die Grenzlamelle kann aufgrund dieser Verånderungen schlieûlich einbrechen (Abb. 1.4). Erosionen entstehen meist zuerst im Bereich der Kapselumschlagsfalten an den sog. ¹bare areasª, d. h. den nicht von Knorpel bedeckten Anteilen der Gelenkoberflåche. Auf dv-Aufnahmen sind sicher als solche erkennbar nur randståndig gelegene Erosionen. Orthograd getroffene Erosionen stellen sich entweder gar nicht oder bei entsprechender Græûe nur als sog. ¹Signalzystenª dar, die aber oft nur schwer von degenerativ bedingten Zysten zu unterscheiden sind. Dies ist die theoretische Grundlage, aufgrund welcher von verschie-

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Abb. 1.3. Schematische Darstellung der Entstehung einer Usur: zunåchst Unschårfe, dann Auslæschung der Grenzlamelle, schlieûlich knæcherner Defekt (nach [17])

Abb. 1.4. Verdçnnung und Verdåmmern der Grenzlamelle mit subchondraler Osteoporose (1995). Ein Jahr spåter ausgeprågte Usurierungen (1996)

denen Autoren die Anfertigung von Schrågaufahmen propagiert wird. Die Aufnahmen nach Nùrgaard projizieren die ¹bare areasª ulnovolar, die radial angehobenen Aufnahmen die ¹bare areasª voloradial randståndig [6, 9]. Die Prådilektionsstellen von Erosionen an der Hand gehen aus Abb. 1.5 hervor. Håufig zuerst befallen werden die Gelenke MCP II, MCP V, PIP II, Handwurzelkno-

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Abb. 1.5. Verteilung der Randusuren als knæcherne Frçhlåsion bei rheumatoider Arthritis (nach [18])

chen, vor allem Processus styloideus ulnae [17, 18]. An den Vorfçûen treten Erosionen oft vor dem ersten Nachweis an den Hånden auf [21, 25, 26], bevorzugt an MTP V und Interphalangealgelenk (IP) I. An der dorsoradialen Basis der Grundphalangen II±V treten manchmal schon im Frçhstadium die sog. Nùrgaard-Erosionen auf, deren Unterscheidung von an dieser Stelle nicht seltenen normalen Einkerbungen schwierig sein kann. Ûberhaupt erfordert die Abgrenzung von Frçherosionen gegençber Normvarianten groûe Erfahrung. Die Håufigkeit des Nachweises von Erosionen steigt in Inzeptionskohorten von 8±40% zu Beginn auf 60±79% innerhalb der ersten zwei Jahre nach Krankheitsbeginn an [16]. Nur ca. 25% der Patienten bleiben långer als 5 Jahre frei von Erosionen.

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Abb. 1.6. Entwicklung von Gelenkspaltverschmålerungen an der Handwurzel: 1995 sind karpometakarpale, interkarpale und radiokarpale Gelenkspalten noch nahezu normal weit, 1996 sind sie teilweise deutlich verschmålert. Gleichzeitig bestehen Usuren am Navikulare und eine Mannerfeld-Krypte im distalen Radius

Ein besonderes Kennzeichen der RA, im Unterschied zur Arthrose, Arthritis urica oder Psoriasisarthritis, ist die Symmetrie des Befalls schon im Frçhstadium der Erkrankung. Da der Gelenkknorpel im Ræntgenbild nicht sichtbar gemacht werden kann, gilt eine Gelenkspaltverschmålerung als indirekter Nachweis der Knorpeldestruktion und somit als direktes Arthritiszeichen. Bei Frçhfållen kann die Gelenkspaltverschmålerung zwischen den Carpalia mit ihrem straffen Bandapparat das erste direkte Arthritiszeichen darstellen (s. Abb. 1.6). Echte Gelenkspaltverschmålerungen sind an Finger- und Zehen-

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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gelenken mit ihrem lockereren Kapsel-Band-Apparat sehr viel seltener. Hier wird eine Gelenkspaltverschmålerung durch eine Fehlprojektion des Gelenkspalts oft nur vorgetåuscht: Synovitis, Ergussbildung, Tenosynovitis, schon minimale Kontrakturen oder aber Subluxationen infolge Auflockerung des Kapsel-Band-Apparates machen es dem Patienten unmæglich das Gelenk plan auf die Unterlage zu drçcken. Gelegentlich deuten Erweiterungen des Gelenkspalts auf einen Erguss hin.

Verånderungen bei fortgeschrittener RA Im weiteren Krankheitsverlauf werden durch Vergræûerung der Erosionen in Flåche und Tiefe sowie Ineinanderflieûen von Erosionen immer græûere Anteile der knæchernen Gelenkoberflåche einschlieûlich des Knorpels zerstært. Durch die so entstehende Verkçrzung der artikulierenden Knochenenden sowie entzçndliche Auflockerung der Gelenkkapsel und der Sehnen wird das Gelenk instabil. Es kommt zu den bekannten Deformitåten wie volarer Subluxation der MCP-Gelenke, Ulnardeviation, Fibulardeviation, Luxationen und schlieûlich Schlottergelenken. Durch Destruktion des Kapsel-Band-Apparates entstehen Schwanenhals- und Knopflochdeformitåt, 90/90-Deformitåt des Daumens, etc. Im eindimensionalen Ræntgenbild lassen sich diese Deformitåten oft schlecht erkennen; sie werden durch entsprechende Lagerung bei der Aufnahme håufig auch korrigiert und damit unsichtbar gemacht. Eine pathognomonische Verånderung an der Handwurzel ist die Mannerfelt-Krypte [27], eine tiefe Erosion der distalen Radiusflåche infolge Entzçndung des Testutschen Bandes zwischen Radius, Navikulare und Lunatum. Eine Zerstærung dieses Bandes, angekçndigt durch die Mannerfelt-Krypte, fçhrt zum Abdriften der proximalen Carpaliareihe nach ulnar, damit zur Handskoliose, die wiederum die Ulnardeviation der Finger begçnstigt. Mutilierende Verånderungen infolge starker Knochenresorption sind an den Fingern seltener, am Handgelenk aber sind schwere Fehlstellungen (z. B. Bajonettfehlstellung, dokumentierbar durch seitliche Aufnahme) und Instabilitåten aufgrund starker Knochenresorption bei schwer destruierenden Verlåufen relativ håufig. Auch Ankylosierungen unter Ausbildung eines Os carpale kommen vor. Mit Ausnahme der Handwurzel sind Ankylosen aber bei der RA sehr selten.

Reparative Verånderungen Neben der meist beschriebenen Progredienz der Destruktionen gibt es auch im Ræntgenbild erkennbare Phånomene reparativer Verånderungen, die, da sie eine Besserung anzeigen, auch als Heilphånomene bezeichnet werden kænnen. Die Existenz derartiger Besserungen wurde bis vor kurzem aus unterschiedlichen Grçnden von fçhrenden Kapazitåten geleugnet (J. T. Sharp, A. Larsen, D. v. d. Heijde: persænliche Mitteilungen): Erosionen aufgrund einer Arthritis galten als irreversibel; Reduktionen des Scores waren daher bei allen Scoringmethoden verboten (¹once an erosion, always an erosionª ± [28]). Die bisherigen klinischen Studien waren zum erkenn-

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baren Auftreten von Heilphånomenen zu kurz; erforderlich sind vielmehr långerfristige Långsschnittbeobachtungen, nach Mæglichkeit mit Ræntgenuntersuchungen noch nach weitgehender Inaktivierung der Erkrankung. Voraussetzung fçr eine Heilung knæcherner Defekte ist der Wegfall der Destruktionsursache, d. h. der Synovitis. Heilphånomene bedeuten demnach ein Ende der Entzçndung im entsprechenden Gelenk. Reaktivierungen sind allerdings mæglich. Zeichen der Heilung sind Wegfall der Weichteilschwellung, Normalisierung bis Dichtezunahme und Sklerosierung des subchondralen Knochens, scharfe Begrenzung der Usur und Wiedererscheinen einer zunåchst zarten, dann dichter werdenden Grenzlamelle (Rekortikation). Dazu kommt in vielen Fållen ein partielles oder komplettes Wiederauffçllen des Defektes (¹filling-inª) mit Verkleinerung oder sogar vælligem Verschwinden der Erosion (siehe Abb. 1.7 a, b). In Frçhfållen ist so prinzipiell noch eine vællige Restitutio ad integrum mæglich, bei fortgeschritteneren

Abb. 1.7 a. Parzielles Wiederauffçllen einer Usur (¹partial filling-inª). 1990 groûe floride Usur am Kæpfchen des Metakarpale I mit unscharfer Konturierung und subchondraler Auflockerung der Knochenstruktur. Allmåhliche Verkleinerung der Usur mit scharfer Begrenzung und Verdichtung der subchondralen Knochenstruktur

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Abb. 1.7 b. Komplettes Wiederauffçllen von Usuren. 1990 groûe Usuren an beiden Seiten des Metatarsalkæpfchens V rechts, die sich im Laufe der Jahre vollkommen wieder auffçllen unter Wiedergewinnung einer quasi normalen Knochenstruktur im frçheren Erosionsbereich

Låsionen resultiert meist eine Defektheilung, oft unter Ausbildung einer in der europåischen Literatur seit langem bekannten sekundåren Arthrose mit Gelenkspaltverschmålerung, Sklerosierung und Randzackenbildung (s. Abb. 1.8). Unter Bewegungsreiz glåttet sich die Gelenkoberflåche håufig wieder und passt sich den funktionellen Anforderungen an (s. Abb. 1.9).

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Abb. 1.8. Entwicklung einer sekundåren Arthrose aus einer destruierenden Arthritis. 1991 sind die Gelenkflåchen des IP-Gelenks der rechten Groûzehe noch intakt. 1995 sind beide Gelenkflåchen schwer floride destruiert. 1997 sind beide Gelenkflåchen wieder scharf begrenzt, wellenfærmig, der Gelenkspalt ist leicht verschmålert, lateral haben sich kleine Randzacken entwickelt

Heilungen und Knochenumbau ohne Arthrosezeichen wurden von Dihlmann schon vor mehr als 30 Jahren als Arthritis reformans bezeichnet [29]. Heilungsphånomene wurden in Einzelkasuistiken [30], in Serien [31±33] oder als Besserung im Rahmen von Studien [34±36] wiederholt beschrieben. Sie konnten auch in einer formalen Studie mit Befundung der Ræntgenbilder in unbekannter Reihenfolge von mehreren Untersuchern identifiziert werden [37]. Ihre Existenz wurde schlieûlich durch ein Omeract-Subkommittee beståtigt [38±40].

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Abb. 1.9. Restitution eines MCP-Gelenks. 1997 sind Metakarpalkæpfchen und Grundgliedbasis vællig destruiert. 1998 haben sich Kæpfchen und Basis unter Verdichtung der Knochenstruktur wieder aufgebaut und sind 1999 von ihrer Form her wieder an ihre Funktion angepasst

Beurteilung der Krankheitsaktivitåt Die aktuelle Krankheitsaktivitåt hat nichts mit dem Ausmaû der Destruktion zu tun, sondern låsst sich wesentlich besser an Weichteilprozessen (Synovitis, Ergussbildung, Tendovaginitis) ablesen. Daher ist die Ræntgenuntersuchung zu ihrer Beurteilung deutlich schlechter geeignet als der klinische Befund und unter den bildgebenden Verfahren die Sonographie und die MRT. Håufig kann der Erfahrene aber aufgrund von Weichteilschwellungen, Ausprågung der gelenknahen Osteoporose, Rarefizierung der Knochenstruktur, Verdçnnung und verwaschener Struktur der Grenzlamellen bzw. unscharfer Begrenzung einer bestehenden Usur auf einen aktiven Prozess schlieûen. Demgegençber sprechen ein Wiedererscheinen der Grenzlamelle, deren Sklerosierung und damit scharfe Begrenzung der Usur sowie eine Normalisierung der subchondralen Knochenstruktur fçr eine nur noch sehr niedrige Krankheitsaktivitåt. So konnte unter Methotrexat (MTX)-Behandlung die Zahl ¹aktiverª Gelenke gesenkt, diejenige ¹inaktiverª erhæht werden [31]. Wie diese Phånomene in die bestehenden Scoringmethoden eingearbeitet werden kænnen, ist noch offen.

Untersuchung der groûen Gelenke und der Halswirbelsåule Ræntgenaufnahmen der groûen Gelenke in 2 Ebenen verschaffen einen guten Ûberblick çber die Gelenkanatomie, çber Normvarianten und Fehlbil-

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Abb. 1.10. Atlantoaxiale Dislokation: a Die Aufnahme zeigt den atlantodentalen Ûbergang in normaler Kopfhaltung: Der Abstand betrågt 5 mm. b Bei Inklination stellt sich eine atlantoaxiale Distanz von 10 mm dar

dungen ± angeboren oder als Folge frçherer Erkrankungen ± wie auch çber differenzialdiagnostisch in Betracht kommende Leiden, etwa infektiæse, degenerative, metabolische oder endokrine Arthropathien. Prinzipiell kænnen auch indirekte und direkte Arthritiszeichen erkennbar werden, die Ausbeute frçher Erosionen ist aber wegen Ûberlagerung durch die græûere Knochenmasse deutlich geringer als bei den kleinen Gelenken. Bei gewichtsbelasteten Gelenken wird die unter Belastung gemessene Gelenkspaltweite neuerdings bei klinischen Studien als indirektes Maû der Knorpeldegeneration betrachtet. Die Aufnahmen der Halswirbelsåule dienen insbesondere dem Nachweis oder Ausschluss von Arrosionen des Dens, einer Ventraldislokation des Atlas (atlantodentale Dislokation), auf die Schilling schon 1963 hingewiesen hat [41] (Abb. 1.10), ggf. dem Nachweis einer Intervertebralgelenksarthritis oder Spondylodiszitis. Die Frage nach einer Einengung des Zervikalkanals mit der Beurteilung des Zervikalmarkes låsst sich magnetresonanztomographisch beantworten.

Differenzialdiagnostische Erwågungen Das Ræntgenbild erlaubt håufig aufgrund des Verteilungsmusters und der Art der Verånderungen die Abgrenzung gegençber anderen differenzialdiagnostisch wichtigen Erkrankungen auf den ersten Blick. Die Polyarthrose kleiner Gelenke ist weniger symmetrisch, betrifft vorwiegend die Finger-

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endgelenke, seltener auch die Mittelgelenke, ferner das Daumensattelgelenk, das Trapezionavikulargelenk, das Daumenendgelenk, das Groûzehengrundgelenk. Am einzelnen Gelenk findet sich eine Gelenkspaltverschmålerung mit unregelmåûiger Begrenzung der Abschlussplatten, keine gelenknahe Osteoporose, eher eine Sklerose, Ausbildung von Randzacken, in fortgeschrittenen Fållen auch Achsenfehlstellungen. Bei arthritischer Anamnese ist es håufig schwierig bis unmæglich zu entscheiden, ob es sich um eine primår schon vorhanden gewesene oder eine sekundår bei Inaktivierung der RA in diesen Gelenken entstandene Arthrose handelt. Umgekehrt kann ein bereits arthrotisches Gelenk auch wieder arthritisch aktiv werden. Fçr die Håmachromatose sind die degenerativen Verånderungen der Fingergrundgelenke II und III pathognomonisch. Die Psoriasisarthritis ist durch Asymmetrie, Befall der Fingerendgelenke, strahlfærmigen, teilweise auch transversalen Befall, Sklerosierung der Gelenkflåche, Nebeneinander von Destruktion und Osteoproliferation mit periostalem Knochenanbau, auch an den Schåften, gekennzeichnet. Schwere Mutilationen neben praktisch normalen Gelenken kommen so bei der RA nicht vor. Die fortgeschrittene Arthritis urica sollte an den Tophi mit Weichteilschwellung und ausgestanzten Knochendefekten erkennbar sein, kann aber auch das Bild einer pseudozystischen Form einer Handgelenks-RA oder aber auch einer polyartikulåren frçhen RA imitieren.

z Dokumentation und Quantifizierung der Befunde Dokumentation Bei der konventionellen Radiographie wird das Ræntgenbild als Dokument mindestens 10 Jahre archiviert. Bei der digitalen Radiographie mit Speicherfolien kann die Dokumentation auf Ræntgenfilmen oder nur im digitalen Archiv erfolgen. Bei der direkten digitalen Radiographie mit Flachbilddetektoren wird in der Regel ausschlieûlich im digitalen Archiv gespeichert; die Auswertung und Visualisierung erfolgt mittels hochauflæsender Monitore. Bei Bedarf werden Ausdrucke auf Ræntgenfilmen oder auf Papier angefertigt. Schriftliche Befunde sind obligat. Die Kommission empfiehlt das Scoren auch in der Routine (siehe ¹Quantifizierung der Destruktionª). Zumindest mçssen Schweregrad der Erkrankung und eingetretene Ønderung gegençber Voraufnahmen aus dem Befund hervorgehen [44].

z Quantifizierung der Destruktion Zur Quantifizierung der Destruktion bei klinischen Studien wurden verschiedene Scoringmethoden entwickelt [42]. In der Schweiz [45] und in einigen deutschen Zentren wurden gute Erfahrungen bei der routinemåûigen Anwendung des Ratingen-Scores gemacht. Die Kommission legt deshalb

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Tabelle 1.1. Schema zur Dokumentation des Ratingen-Scores. Aus Platzgrçnden ist nur die linke Hand aufgefçhrt

Praxis/Klinik: ______ Patient: ________ Datum: _____ Ratingen-Score Datum: PIP links

1 2 3 4 5

MCP links

1 2 3 4 5

Handgelenk links

Nav. Lun. Rad. Ulna

das Scoren auch in der Routine nahe. Eine dadurch ermæglichte Dokumentation in einer Tabelle, in der jedem Gelenk ein Scorewert zugeordnet wird, ist fçr den Leser wesentlich schneller erfassbar und gedanklich in ein Ræntgenbild zurçck zu çbersetzen als der çbliche schriftliche Befund. Der besondere Vorteil dieser Art der Dokumentation liegt darin, dass der Verlauf çber mehrere Jahre auf einem einzigen Bogen çberblickt werden kann (siehe Tab. 1.1). Prinzipiell kænnten die Scorewerte auch in Skizzen von Hånden und Fçûen eingetragen werden. Da im Ratingen-Score nur die Destruktion erfasst wird, sollten zusåtzlich erkennbare Phånomene wie Weichteilschwellung, Deformitåt, sekundåre Arthrose als Text oder als Sym-

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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bol hinzugefçgt werden. Ræntgenologisch erkennbare Besserungen oder Verschlechterungen fçhren nicht immer zu einer Scoreånderung. Sie kænnen aber bei unveråndertem Score im Text oder als Symbol (Ô) angegeben werden.

z Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung Wie in den vorangegangenen Abschnitten und im Artikel ¹Scoringmethodenª [42] angegeben, ist das Ræntgenbild hervorragend zur objektiven Verlaufsbeurteilung der Erkrankung geeignet. Aus naheliegenden Grçnden besteht der Wunsch, die (unter einer bestimmten Therapie) dokumentierte Progression mit der frçheren zu vergleichen. Der beste Vergleichsmaûstab wåre die Progression unmittelbar vor dem Therapiewechsel bzw. dem Beginn einer Studie. Da Ræntgenbilder ein bis zwei Jahre vor Therapiewechsel håufig nicht vorliegen, wird von einigen Autoren (u. a. [43]) als Vergleichswert die mittlere bisherige Progression herangezogen, errechnet durch Division des Ausgangsscorewertes durch die Krankheitsdauer. Die bisherige Progression (¹historical progressionª) wird unveråndert als zukçnftige Progression (¹predicted progressionª) fortgeschrieben und mit der gemessenen Progression verglichen, um so die Progressionshemmung zu berechnen. Voraussetzung fçr die Richtigkeit dieses Vorgehens wåre die genaue Kenntnis der Krankheitsdauer sowie eine ståndig lineare Progression. Beides trifft meist nicht zu. Anlass fçr einen Therapiewechsel ist vielmehr meist eine Aktivitåtszunahme verbunden mit einer beschleunigten Progression.

z Zeitbedarf und Kosten Der Zeitaufwand fçr die Anfertigung von Aufnahmen der Hånde und Vorfçûe betrågt ca. 5 Minuten, bei behinderten Patienten unter Umstånden auch deutlich långer. Die Befunderhebung mit Befunddiktat benætigt je nach Erfahrung des Beurteilers und Schwere des Befundes 5±10 Minuten, beim Vergleich mit Voraufnahmen långer. ± Im EBM 2000 +, gçltig ab 1. 1. 2005, werden fçr die Arztleistung 3 Minuten, fçr die technische Leistung 11 Minuten kalkuliert. Die Kosten bzw. die Vergçtung der Ræntgenleistungen sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst. Die im EBM 2000 + ab 1. 1. 2005 gçltigen Punktwerte sind in der letzten Spalte aufgefçhrt.

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R. Rau et al. Leistungskatalog z EBM

Nummer 5023

Untersuchung

Punkte 150 150 150 240 240 400

5030

Hand 1 Eb. Fuû 1 Eb. HWS 1 Eb. Hand 2 Eb. Vorfuû 2 Eb. HWS 2 Eb.

z GOØ

5030 5020 5100

Hand 2 Eb. Vorfuû 2 Eb. HWS 2 Eb.

360 220 40,50 1

z DKGNT

5030 5020

Hand 2 Eb. Vorfuû 2 Eb.

360 220

34232

Hand 2 Eb. Fuû 2 Eb.

285 285

5019

z EBM 2000 +

z Erforderliche Qualifikation Die Ausfçhrung und Abrechnung von Ræntgenleistungen im Rahmen einer vertragsårztlichen Versorgung durch die an der vertragsårztlichen Versorgung teilnehmenden Ørzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die kassenårztliche Vereinigung zulåssig. Berechtigt hierzu sind Ørzte mit einer entsprechenden Fachkunde und Ræntgenassistentinnen. Die Anforderungen aufgrund der neuen Musterweiterbildungsordnung des Jahres 2003 gehen aus der folgenden Aufstellung hervor.

z Berechtigte Personen Ørzte 1. Ørzte mit Fachkunde fçr das Gesamtgebiet der Ræntgendiagnostik, 2. Ørzte mit Fachkunde im Teilgebiet Skelettdiagnostik *, Voraussetzungen fçr die Fachkunde: 18 Monate Skelettdiagnostik beim Radiologen oder zugelassenen Teilradiologen, Strahlenschutzkurse mit Auffrischungskursen, Grundkurs und Spezialkurs Ræntgendiagnostik, 3. Ørzte mit Fachkunde im Teilgebiet Skelett + Ræntgen-Thorax *, Voraussetzung: 24 Monate Skelett- und Thoraxdiagnostik beim Radiologen oder zugelassenen Teilradiologen, im Ûbrigen wie 2. * Diese Angaben entstammen der neuen Musterweiterbildungsordnung des Jahres 2003. Nåhere Angaben sind bei den Landesårztekammern zu erfragen.

Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis

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Ræntgenassistentinnen Nach der neuen Ræntgenverordnung sind nur noch MTRA und MTA mit Fachkunde sowie Personen mit einer medizinischen Ausbildung und den erforderlichen Kenntnissen (praktische Tåtigkeit und Strahlenschutzkurs) berechtigt. Fçr bisher in diesem Bereich Berufståtige gelten Ûbergangsbestimmungen. Eine abgeschlossene Ausbildung in einem medizinischen Beruf ist also jetzt Voraussetzung fçr die Teilnahme am sog. 120 Stundenkurs. Hilfskråfte ohne medizinische Ausbildung dçrfen daran nicht mehr teilnehmen. Zuståndige Stellen: Nachweis der Weiterbildung

Landesårztekammer

Richtlinie ¹Fachkunde nach RæVª

Antragstellung bei der KV fçr vertragsårztliche radiologische Tåtigkeit

Zuståndige KV bzw. Bezirksstelle

Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie (KBV)

z Literatur 1. Brower AC (1990) Use of the radiograph to measure the course of rheumatoid arthritis: the gold standard versus fool's gold. Arthritis Rheum 33:316±24 2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF et al (1988) The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315±324 3. van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van der Heijde DMFM, te Meerman GJ, van Riel PLCM et al (1993) The acute phase response in relation to radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a prospective study during the first three years of treatment. Br J Rheumatol 329 (suppl 3):9±13 4. Listing J, Rau R, Mçller B, Alten R, Czerwony G et al (2000) HLA-DRB1 genes, rheumatoid factor and elevated CRP: independent risk factors of radiographic progression in early RA. J Rheumatol 27:2100±2109 5. Scott DL, Pugner K, Kaarela K et al (2000) The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology 39:122±132 6. Nùrgaard F (1965) Earliest roentgenological changes in polyarthritis of the rheumatoid type: rheumatoid arthritis. Radiology 85:325±329 7. Brewerton DA (1967) Instrumental and technical notes. A tangential radiographic projection for demonstrating involvement of the metacarpal heads in RA. Brit J Radiol 40:233±234 8. Fischer E (1983) Die Leistungsfåhigkeit der Drei-Ebenen-Weichstrahlradiographie an den Fingern bei der chronischen Polyarthritis. Akt Rheumatol 8:200±206 9. Schorn C, Lingg GM (2002) Schråg-Aufnahmen der Hånde in der Rheumaradiologie. Akt Rheumatol 27:306±310 10. van der Heijde DMFM (1996) Plain x-rays in rheumatoid arthritis: overview of scoring methods, their reliability and applicability. In: Bailliere's Clinical Rheumatology 10(3):435±453

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R. Rau et al.

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2 Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis R. Rau, S. Wassenberg

z Grundlagen und Prinzip der Scoringmethoden Die Beeinflussung der radiologischen Progression gilt als wichtigstes Kriterium der Wirksamkeit eines Basistherapeutikums. Verschiedene Scoringmethoden wurden entwickelt, um die im Ræntgenbild erkennbaren Verånderungen quantifizieren zu kænnen. Tabelle 2.1 nach Resnick [1] zeigt, welche pathologisch-anatomischen Verånderungen der rheumatoiden Arthritis sich im Ræntgenbild darstellen. Weichteilschwellung und gelenknahe Osteoporose hången in ihrer Beurteilbarkeit sehr stark von der Aufnahmequalitåt, d. h. insbesondere deren Hårte ab, sind damit unzuverlåssig und zur Verlaufsbeurteilung ungeeignet. Sie spiegeln zudem die Aktivitåt der Erkrankung wider und sind rasch reversibel. Das entscheidende Maû fçr das Fortschreiten der Erkrankung aber ist die (kaum rçckbildungsfåhige) Gelenkzerstærung. Hauptaufgabe des Scorens ist demnach die Quantifizierung der Destruktion. Versuche mittels Computertechnik die Destruktionen zu messen waren bisher wenig erfolgreich [2]. Die semiquantitativen Scoringmethoden erfassen insbesondere die erosiven Verånderungen. Sie zåhlen Tabelle 2.1. Pathologisch anatomischer Befund und Ræntgenbefund im Vergleich (nach Resnick) [1] Pathologische Anatomie

Ræntgenbefund

z Entzçndung der Synovialis und Flçssigkeitsansammlung z Hyperåmie und Knochenmineralverlust z Zerstærung des Knorpels durch Pannus z Zerstærung des ¹ungeschçtztenª Knochens am Gelenkrand durch Pannus z Zerstærung des subchondralen Knochens durch Pannus z Fibræse und knæcherne Ankylosen z Kapsel- und Bandinstabilitåt

Weichteilschwellung und Gelenkspalterweiterung Gelenknahe Osteoporose Gelenkspaltverschmålerung Marginale Erosionen Knochenerosionen und subchondrale Zysten Ankylose Deformationen und Subluxationsfehlstellungen

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R. Rau, S. Wassenberg

die Erosionen pro Gelenk (Sharp), bewerten teilweise die Græûe der Erosionen mit (v. d. Heijde), schåtzen den prozentualen Anteil der destruierten Gelenkoberflåche (Ratingen-Score) oder bewerten die Gelenkzerstærung global, teilweise unter Zuhilfenahme von Standardreferenzfilmen oder Skizzen (Larsen). ± Neben den erosiven Verånderungen wird bei einigen Methoden auch die Gelenkspaltweite als Indikator fçr die Knorpeldestruktion herangezogen (Sharp, v. d. Heijde); die Gelenkspaltverschmålerung kommt aber groûenteils nicht durch Knorpeldestruktion, sondern durch Kapselund Bandçberdehnung zustande (siehe Tabelle 2.1); die darauf beruhenden Subluxationen und Luxationen werden von Kaye und Nance [3] gesondert bewertet, von van der Heijde [4] bewusst in den Gelenkspaltverschmålerungs-Score aufgenommen, von Sharp [5] jedoch nicht berçcksichtigt. Grundçbereinstimmung bei der Entwicklung der Scoringmethoden war die Annahme, dass es eine Besserung destruktiver Verånderungen nicht gibt. Demgemåû kann nur die Progression, allenfalls deren Stillstand, nicht aber eine Reparation beschrieben werden. Die Scoringmethoden wurden zur Anwendung an den kleinen Gelenken der Hånde und Vorfçûe entwickelt, die am frçhesten und håufigsten betroffen sind und sich besser beurteilen lassen als die groûen Gelenke. Verånderungen an Hånden und Vorfçûen korrelieren mit denen der groûen Gelenke, sind also repråsentativ fçr die Gesamterkrankung.

z Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung der Untersuchung Die Zuverlåssigkeit der Scorewerte ist entscheidend abhångig von der Beurteilbarkeit, d. h. der Qualitåt der Ræntgenaufnahme. Fçr eine technisch optimale Aufnahme mçssen folgende Voraussetzungen erfçllt sein (siehe auch Kapitel ¹Konventionelles Ræntgenª): z Verwendung einer hochauflæsenden, feinstzeichnenden Film-RçckfolienKombination, z optimale Positionierung (streng dorsoplantar oder dorsopalmar): ± Hånde flach auf Kassette liegend, ± Vorfçûe im Sitzen auf die auf dem Boden liegende Kassette gesetzt, z empfohlenes Format 18 ´ 24 cm fçr je eine Hand oder fçr beide Vorfçûe, z Zentralstrahl auf das MCP-3-Kæpfchen oder zwischen die Groûzehengrundgelenke, z alternativ: beide Hånde auf eine Kassette 24 ´ 30 cm, aber einzeln belichten, z Einblenden soweit wie mæglich, aber vollståndige Darstellung der ganzen Hand inklusive distale Radius- und Ulnaenden, z konstante Belichtung Halbschråge Aufnahmen sind unnætig, da die gleiche Projektion im Verlauf nicht erreicht wird. Weichteilaufnahmen bringen gegençber guten Standardaufnahmen keinen Vorteil.

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Die Auswertung der Bilder kann einzeln erfolgen (¹singleª), d. h. Bilder unterschiedlicher Patienten werden gemischt. Diese Methode ist kaum verbreitet. Im Allgemeinen werden alle Bilder eines Patienten (oft 3±6 Zeitpunkte) zusammen ausgewertet (¹setwiseª). Dies kann bei bekannter zeitlicher Reihenfolge (¹chronological orderª) erfolgen oder aber bei unbekannter Reihenfolge (¹random orderª). Die unbekannte zeitliche Reihenfolge wird heute bevorzugt, um das Vorurteil einer ståndigen Progression zu umgehen. Sie fçhrt aber auch zu einer konservativeren Beurteilung durch den Untersucher (um Fehler zu vermeiden) und damit zu geringerer Ønderungssensitivitåt. Bei multizentrischen Studien werden neuerdings die Ræntgenbilder digitalisiert und dann auf dem Bildschirm befundet. Schon digital erhobene Ræntgenbilder werden auf CD versandt und am Computerbildschirm befundet.

z Darstellung der Scoringmethoden Unterschiedliche Methoden, anwendbar fçr Querschnitts- oder Folgeuntersuchungen, wurden beschrieben: 1. Methoden zur globalen Bewertung des ganzen Patienten (z. B. Steinbrocker), 2. globale Beurteilung einzelner Gelenke (z. B. Larsen), 3. separate Messung von Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung (z. B. Sharp).

1. Methoden mit globaler Bewertung des gesamten Patienten z Steinbrocker 1949 [6]. In die ¹Therapeutischen Kriterienª der American Rheumatism Association [6] wurden auch ræntgenologische Parameter aufgenommen mit einer Einteilung in 4 Stadien bzw. Schweregrade: Grad 1 = keine Verånderung, allenfalls gelenknahe Osteoporose Grad 2 = Erosion, ggf. Osteoporose/Gelenkspaltverschmålerung Grad 3 = Erosionen + Subluxation/Fehlstellung Grad 4 = Ankylose

Bewertet wird das am stårksten betroffene Gelenk, das allerdings fçr die Gesamterkrankung nicht unbedingt repråsentativ ist.

z Kellgren 1963 [7]. Atlas von Standardreferenzfilmen mit typischen Vergleichsbildern in 5 Schweregraden.

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R. Rau, S. Wassenberg

Grad 0 = normal Grad 1 = fragliche Verånderung Grad 2 = geringe Verånderung Grad 3 = måûige Verånderung Grad 4 = schwerwiegende Verånderung

Auch bei dieser Methode bestimmt das am stårksten betroffene Gelenk die Zuordnung zum jeweiligen Schweregrad.

2. Methoden mit globaler Beurteilung pro Gelenk z Larsen 1977 [8]. Die Einteilung in 6 Schweregrade (0±5) berçcksichtigt im Wesentlichen die erosive Destruktion. Die Grade wurden ursprçnglich durch Standardreferenzfilme illustriert [8], da diese aber nicht befriedigten, wurden sie durch Strichzeichnungen (Abb. 2.1) ersetzt [9]. Die Schweregrade werden folgendermaûen definiert [9]: Grad 0 = normal Grad 1 = geringe Verånderungen: Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkspaltverschmålerung Grad 2 = definitive Verånderungen: eine oder mehrere kleine Erosionen vorhanden, Gelenkspaltverschmålerung nicht obligat Grad 3 = deutliche Verånderungen: ausgeprågte Erosionen und Gelenkverschmålerung sind vorhanden Grad 4 = schwere Verånderungen: groûe Erosionen vorhanden, nur Teile der ursprçnglichen Gelenkflåche noch erhalten Grad 5 = mutilierende Verånderungen: die ursprçngliche Gelenkflåche ist verschwunden, schwere Deformitåt mæglich

Diese Definitionen beziehen sich auf die Verånderungen an Hånden und Fçûen, fçr die groûen Gelenke sind sie teilweise leicht modifiziert. Folgende Gelenke werden bewertet: PIP II±V, IP I (Daumen), MCP I±V, Handgelenk, MTP-Gelenke I±V. ± Bei insgesamt 32 Gelenken betrågt der Gesamtscore zwischen 0 und 160. Diese Methode wurde durch Larsen selbst und andere Autoren mehrfach modifiziert, die zu untersuchenden Gelenke wurden nicht geåndert.

z Modifikation von Larsen und Thoen 1987 [9]. Um dem Handgelenk mehr Gewicht zu geben, wird der Handgelenksscore mit 5 multipliziert. Der Gesamtscore betrågt dann 0±200. Diese Multiplikation ist aber ungerechtfertigt, wenn (håufig) nur eine Stelle des Handgelenks erosiv ist, die damit 5-mal hæher bewertet wird als die gleiche Erosion an einem Fingergelenk.

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Abb. 2.1. Ræntgenologische Grade oder Stadien der RA nach Larsen [8] aus Larsen und Thoen [9]

z Modifikation von Rau und Herborn 1994 [10]. In dieser schon 1986 [10 a] angewandten Modifikation werden die Stadien 2±5 durch den prozentualen Anteil der zerstærten an der gesamten Gelenkoberflåche definiert und dadurch Verståndlichkeit und Lernbarkeit deutlich verbessert. Grad 0 = normal Grad 1 = Weichteilschwellung und/oder Gelenkspaltverschmålerung/subchondrale Osteoporose Grad 2 = erosive Destruktion der Gelenkoberflåche von < 25% Grad 3 = Gelenkoberflåchendestruktion 26±50% Grad 4 = Gelenkoberflåchendestruktion 51±75% Grad 5 = Gelenkoberflåchendestruktion > 75%

z Modifikation von Scott 1995 [11]. Die Zahl der Schweregrade wird auf 0±4 reduziert, der maximale Gesamtscore betrågt 128. Grad 0 = normal Grad 1 a = periartikulåre Osteoporose/Gelenkschwellung (falls wesentlich) Grad 1 b = Erosionen/Zysten an zwei Stellen 1 mm Grad 3 = signifikante Erosionen an beiden Gelenkflåchen, Teile der Gelenkflåche noch erhalten Grad 4 = Subluxation

In den Grad 1 werden kleine Erosionen oder Zysten aufgenommen.

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R. Rau, S. Wassenberg

Die vællige Destruktion der Gelenkflåchen ist weggelassen, damit eine Differenzierung im Bereich schwerer Verånderungen (Grade 3±5) kaum mæglich. Die Aufnahme einer Subluxation ± noch dazu mit dem hæchsten Scorewert ± widerspricht dem ¹Geistª des Larsen-Scores, der nur destruktive Verånderungen bewertet.

z Modifikation von Edmonds 1999 [12]. Es werden wieder 5 Stadien eingefçhrt. Grad 0 = normal oder nur degenerative Verånderungen Grad 1 = leichte Gelenkspaltverschmålerung und/oder ausgeprågte periartikulåre Osteoporose und/oder deutliche Weichteilschwellung und/oder Verdacht auf Erosionen/Zysten an 2 Stellen < 1 mm Grad 2 = eine oder mehr Erosionen mit > 2 mm Kortexunterbrechung Grad 3 = ausgeprågte Erosionen an beiden Gelenkflåchen, Gelenkoberflåche weitgehend erhalten Grad 4 = groûe Erosionen beidseits, Gelenkflåche nur noch teilweise erhalten und/oder Subluxation Grad 5 = schwere Deformitåt mit vælliger Destruktion der Gelenkflåchen und/oder Status nach Operation

Die Aufnahme einer Subluxation als Grad 4 widerspricht dem ¹Geistª des Larsen-Scores, der nur destruktive Verånderungen bewertet. Ein operiertes Gelenk als im Stadium 5 befindlich zu bezeichnen, ist nicht gerechtfertigt, da håufig Fusionen (z. B. Handgelenk) oder Resektionen (z. B. Zehengrundgelenke) an wenig verånderten Gelenken erfolgen.

z Modifikation fçr Langzeitsstudien von Larsen 1995 [13]. Hierbei reagierte Larsen auf die Schwierigkeit Weichteilschwellung und gelenknahe Osteoporose bei wechselnder Qualitåt der Ræntgenaufnahmen zu bewerten und definierte deshalb das Stadium 1 neu: eine oder mehrere Erosionen mit einem Durchmesser von < 1 mm oder Gelenkspaltverschmålerung (sehr kleine Erosionen sind allerdings bei schlechter Aufnahmequalitåt ± unscharf, zu hart, zu weich ± ebenfalls schlecht erkennbar). Das Stadium 2 wird jetzt durch eine oder mehrere kleine Erosionen mit einem Durchmesser von > 1 mm definiert. Die Definition der anderen Stadien bleibt unveråndert (Abb. 2.2). Die zu scorenden Gelenke und Regionen gehen aus Abbildung 2.3 hervor. IP I, MCP I und MTP I werden nicht gescort, am Handgelenk werden 4 Quadranten getrennt bewertet. Bei insgesamt 32 Gelenken betrågt der maximale Gesamtscore 160. z Ratingen Score 1998 [14]. Im Unterschied zur Larsen-Methode und zu ihrer Modifikation durch Rau und Herborn [10], die noch schnell rçckbildungsfåhige Elemente der Krankheitsaktivitåt (Schwellung/Osteoporose) als Stadium 1 enthålt, werden nur destruktive Verånderungen am Knochen ge-

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Abb. 2.2. Schematische Darstellung der Graduierung bzw. der Stadieneinteilung in der LarsenModifikation [13]

Abb. 2.3. Gelenke oder Regionen, die in der Modifikation von Larsen [13] gescort werden

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R. Rau, S. Wassenberg

wertet. Eine Bewertung der Gelenkspaltverschmålerung erfolgt nicht. Am Handgelenk werden, wie bei der Sharp-Methode, nur einzelne Skelettabschnitte (die ånderungssensitivsten und am håufigsten betroffenen) berçcksichtigt. Stadium 0 = normales Gelenk Stadium 1 = eine oder mehrere Erosionen, < 20% der Gelenkoberflåche sind zerstært Stadium 2 = 21% ± 40% der Gelenkoberflåche zerstært Stadium 3 = 41% ± 60% der Gelenkoberflåche zerstært Stadium 4 = 61% ± 80% der Gelenkoberflåche zerstært Stadium 5 = > 80% der Gelenkoberflåche zerstært

Folgende Gelenke werden bewertet: PIP II±V, IP I (Daumen), MCP I±V, 4 Handgelenksregionen (Naviculare, Lunatum, distaler Radius, distale Ulna), MTP II±V, IP I (Groûzehenendgelenk).

Abb. 2.4. Ratingen-Score: Schematische Darstellung der verschiedenen Grade sowie der Einteilung der Gelenkoberflåche in jeweils 20%-Abschnitte [14]

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Abb. 2.5. Beispiele von Ræntgenbildern des PIP-Gelenks III der gleichen Patientin (E, I) in den verschiedenen Stadien des Ratingen-Scores

Zur Erleichterung der Abschåtzung der destruierten Gelenkflåche kann die proximale Gelenkflåche gedanklich in drei, die distale Gelenkflåche in zwei Abschnitte unterteilt werden, die jeweils etwa 20% der Gelenkoberflåche entsprechen (Abb. 2.4). Abbildung 2.5 zeigt beispielhaft Ræntgenbilder von PIP-Gelenken in den verschiedenen Graden oder Stadien.

3. Methoden mit getrennter Bewertung von Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung z Sharp 1971 [5]. Ursprçnglich schlug Sharp vor, 27 Regionen der Fingerund Handgelenke getrennt auf Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung zu scoren. Angewendet wird heute aber nur noch seine Modifikation von 1985 [15]. z Sharp 1985 [15]. Bei dieser Modifikation wurde die Zahl der zu bewertenden Gelenke auf 17 (Erosionen) bzw. 18 (Gelenkspaltverschmålerung) reduziert. Die Erosionen werden unabhångig von ihrer Græûe gezåhlt. Bei schwer abgrenzbaren Erosionen (z. B. ineinander çbergehende Usuren) soll

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R. Rau, S. Wassenberg

auch der Anteil der Gelenkoberflåche (ohne genaue Anweisung) berçcksichtigt werden. Der Hæchstwert von 5 ist bei 5 Erosionen erreicht oder wenn die Hålfte einer der beiden Gelenkflåchen destruiert ist. Erosive Verånderungen

Gelenkspaltverschmålerung

Grad 0 = keine Erosionen Grad 1 = 1 Erosion Grad 2 = 2 Erosionen

0 = normal 1 = fokale Gelenkspaltverschmålerung 2 = diffuse Gelenkspaltverschmålerung um weniger als 50% 3 = diffuse Gelenkspaltverschmålerung um mehr als 50% 4 = Ankylose

Grad 3 = 3 Erosionen Grad 4 = 4 Erosionen Grad 5 = > 4 Erosionen oder >50% der Gelenkoberflåche auf einer Seite des Gelenks zerstært

Bei 34 bewerteten Gelenken (siehe Abb. 2.6) betrågt der maximale Erosionsscore 170 (34 ´ 5). Der maximale Gelenkspaltverschmålerungsscore betrågt 144 (36 Gelenke ´ 4). Subluxationen oder Luxationen werden nicht gewertet. Der maximale Gesamtscore betrågt 314. Neuerdings bewertet Sharp auch 12 Gelenke an den Fçûen (10 MTP-, 2 IP-Gelenke der Groûzehen). Der Erosionsscore betrågt 0±60, der Gelenkspaltverschmålerungsscore 0±48. Gesamtscore fçr Hånde und Fçûe betrågt somit jetzt 0±422.

z Van der Heijde-Modifikation der Sharp-Methode 1989 [16]. Frau van der Heijde fçhrte als wesentlichen Unterschied zur Sharp-Methode [15] die Mitbewertung der Fçûe ein.

Abb. 2.6. Gelenke, die bei der Sharp-Methode (15) bewertet werden. Die mit einem Punkt markierten Gelenke werden auf Erosionen, die mit Parallelstrichen markierten Gelenke auf Gelenkspaltverschmålerung untersucht

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Der Erosionsscore wird seit 1996 [16 a] gegençber der Sharp-Methode derart modifiziert, dass eine kleine Erosion als 1 bezeichnet wird, eine långere Erosion als 2, eine die Mittellinie çberschreitende Erosion als 3 (siehe Abb. 2.7). Die Summe dieser Scorewerte darf an einem Gelenk der Hand aber niemals 5 çberschreiten. An den Fçûen betrågt der maximale Gesamtscore pro Gelenk 10, begrçndet damit, dass hier håufiger langstreckige Usuren vorkommen. Im Gelenkspaltverschmålerungsscore wird zusåtzlich zur jeweiligen Sharp-Definition fçr Grad 3 die Subluxation und Grad 4 die Luxation aufgenommen.

Abb. 2.7. Sharp-van der Heijde-Methode in der letzten Modifikation [16 a]. Schema fçr das Scoren je nach Græûe der Erosion. Die einzelnen Scorewerte sind neben den Erosionen angeben. Der resultierende Score fçr das 3 jeweilige Gelenk steht im Kåstchen, z. B. &

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R. Rau, S. Wassenberg Erosionsscore*

Gelenkspaltverschmålerungsscore **

Grad 0 = normal Grad 1 = 1 kleine Erosion Grad 2 = 1 långere oder 2 kleine Erosionen

0 = normal 1 = fokale Gelenkspaltverschmålerung 2 = diffuse Gelenkspaltverschmålerung um weniger als 50% 3 = diffuse Gelenkspaltverschmålerung um mehr als 50% oder Subluxation 4 = Ankylose oder Luxation

Grad 3 = die Mittellinie çberschreitende oder 3 kleine Erosionen oder 2 + 1 Grad 4 = 4 ´ 1 oder 2 ´ 2 oder 1 ´ 3 + 1 Grad 5 = Summe der Erosionen 5 oder mehr

** 22 Gelenke einer Kærperseite werden bewertet: PIP II±V, IP I (Daumen), MCP I±V, Basis des Metakarpale I, Multangulum, Naviculare, Lunatum, distaler Radius, Ulna, MTP I±V, IP I (Groûzehe) ** Folgende 21 Gelenke einer Kærperseite werden bewertet: PIP II±V, MCP I±V, Karpometakarpalgelenke I±III, Trapezionavikulargelenk, Gelenk zwischen Naviculare/Lunatum und Capitatum, Radiokarpalgelenk, MTP-Gelenke I±V, IP I (Groûzehe)

Die Bewertung maximaler erosiver Destruktion mit 10 an den (kleineren) Zehengelenken gegençber 5 an den (græûeren) Fingergelenken gibt den Vorfçûen (unberechtigterweise) ein græûeres Gewicht. Der maximale Erosionsscore betrågt 280 (32 ´ 5 an den Hånden, 12 ´ 10 an den Fçûen), der maximale Gelenkspaltverschmålerungsscore betrågt 168 (42 Gelenke ´ 4), der maximale Gesamtscore betrågt 448.

z Genant 1983 [17]. Bei dieser Modifikation der Sharp-Methode werden ebenfalls Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung beurteilt, die Definition der Grade ist allerdings allgemeiner gefasst: Erosionsscore * Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad

0 = normal 0+ = diskrete Verånderung 1 = leicht 1+ = leicht, schlechter 2 = måûig 2+ = måûig, schlechter 3 = schwer 3+ = schwer, schlechter

Gelenkspaltverschmålerungsscore ** 0 = normal 0+ = fraglich oder diskret 1 = leicht 1+ = leicht, schlechter 2 = måûig 2+ = måûig, schlechter 3 = schwer 3+ = schwer, schlechter 4 = Ankylose oder Dislokation

+ wird mit 0,5 Punkten bewertet ** 14 Gelenke pro Hand werden untersucht: IP I, PIP II±V, MCP I±V, CMC I, Scaphoid, distaler Radius, distale Ulna. Maximaler Score = 98 ** 13 Gelenke pro Hand werden untersucht; IP I, PIP II±V, MCP I±V, Kombination der CMC III±V, Kombination von Capitatum, Scaphoid, Lunatum und Radiokarpalgelenk. Maximaler Score = 104, Gesamtscore 0±202

Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

z

Die Methode låsst sich entsprechend auch fçr die Zehengrundgelenke und das Groûzehenendgelenk anwenden.

z Kaye und Nance 1991 [3]. Bei dieser Methode werden Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung etwas anders definiert als bei Sharp [15] und Genant [17]; dazu kommt als Besonderheit der Methode ein Fehlstellungsscore: Erosionsscore

JSN-Score*

Fehlstellungsscore (malalignement)

Grad Grad Grad Grad ±

Grad Grad Grad Grad Grad

Grad 0 = normal Grad 2 = Subluxation ± Grad 4 = Dislokation

0 = normal 2 = leichte Verånderung 3 = måûige Verånderung 4 = schwere Verånderung

0 = normal 2 = leichte Verånderung 3 = måûige Verånderung 4 = schwere Verånderung 5 = Ankylose

* JSN = ¹joint space narrowingª (Gelenkspaltverschmålerung)

Folgende Gelenke werden beurteilt: z Erosionen und Gelenkspaltverschmålerung: PIP, MCP, CMC I, III, IV, V , 7 Stellen der Handwurzel. z Fehlstellung: PIP, MCP, 5 Stellen der Handwurzel.

z Simplifizierte Scoringmethode von van der Heijde 1977 [18]. Bei diesem Simple Ersion Narrowing Score (SENS) werden die gleichen Gelenke bewertet wie in der Sharp-van der Heijde-Methode. Ein Punkt wird vergeben, falls Erosionen an diesem Gelenk vorhanden sind, unabhångig von Zahl und Græûe; dazu kommt ein weiterer Punkt, falls eine Gelenkspaltverschmålerung vorhanden ist, unabhångig von deren Schwere. Die Gelenke kænnen somit von 0±2 graduiert werden. Eigentlich wird lediglich die Zahl der befallenen Gelenke ohne Differenzierung des Schweregrades festgestellt. Da die Zahl der nicht betroffenen Gelenke im Verlauf schnell abnimmt, wird die Methode im Laufe der Zeit immer unempfindlicher Ønderungen registrieren.

Vor- und Nachteile der Methoden Vorteile Das Ræntgenbild ist kostengçnstig weltweit verfçgbar, archivierbar und damit auch spåter noch zu bewerten. Mit seiner Interpretation bestehen jahrzehntelange Erfahrungen. Es bildet die Summe der Verånderungen ab, die zwischen zwei Aufnahmezeitpunkten am Gelenk eingetreten sind, reflektiert somit die kumulative Konsequenz der Synovitis. Ræntgenverånderungen sind sehr spezifisch und somit auch diagnostisch verwertbar. Die Scoringmethoden reflektieren die Progression und den aktuellen Krankheits-

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status objektiver als das wechselhafte klinische Bild und die sich im Krankheitsverlauf åndernde Selbsteinschåtzung des Patienten. Die Pråzision der Methoden bei Befundung durch unterschiedliche Untersucher ist mit Intraclasskorrelationskoeffizienten von > 0,9 gut (siehe Validierung der Befunde). Nachteile Die Scoringmethoden erfassen im eindimensionalen Ræntgenbild nur randståndige Defekte, an der Volar- oder Dorsalseite gelegene gar nicht oder allenfalls als ¹Zystenª. Durch Ûberlagerung, z. B. am Handgelenk oder bei Fehlstellungen, werden auch randståndige Usuren verdeckt. Bei tomographischer Technik, wie beim MRT, werden mehr Erosionen sichtbar. Das nur langsame Auftreten destruktiver Verånderungen und die schlechte Erfassbarkeit kleinster Defekte bedingen eine geringe Ønderungssensitivitåt. Das Ræntgenbild spiegelt die Krankheitsaktivitåt erst mit einer Zeitverzægerung von 6±12 Monaten. Eine Destruktionshemmung unter Behandlung kann meist erst nach 6 Monaten festgestellt werden. In den bisherigen Studien zeigt die Mehrzahl der Patienten (70 ± >90%) keine Scoreånderung. Die erforderliche Patientenzahl lieûe sich reduzieren und die Diskriminierung zwischen unterschiedlichen Behandlungsmethoden verbessern, wenn nur Patienten mit groûem Progressionspotenzial (hohe Krankheitsaktivitåt, Seropositivitåt, Frçherosivitåt) in Studien aufgenommen wçrden. Ønderungen sind bei Frçhfållen sicherer erfassbar als bei bereits stark destuierten Gelenken. Ungleiche Schritte auf der numerischen Skala fçhren zur Ûberbewertung frçher Verånderungen und zu einem frçhen Deckeneffekt (methodisch bedingte Abflachung der Progressionskurve). Im Larsen-Score repråsentiert eine kleine Erosion (Grad 2) bereits 40% des maximal mæglichen Scores. Im Sharp-System entsprechen 4 kleine Erosionen (Grad 4) bereits 80% des maximal mæglichen Scores; eine 50%ige Destruktion einer der beiden Gelenkflåchen ergibt bereits den Hæchstscore von 5, d. h. eine weitere Destruktion kann nicht beschrieben werden. Die oft beschriebene stårkere Progression in der Frçhphase der Erkrankung kann somit rein methodisch bedingt sein. Im Ratingen-Score sind die Skalenschritte mit jeweils 20%iger Destruktion der Gelenkoberflåche gleich. Das Stadium 1 im Larsen-Score (Gelenkschwellung, gelenknahe Osteoporose) ist im Ræntgenbild schwer zu erfassen und erhæht damit die Intra- und Interuntersuchervarianz. Die Besserung der Schwellung im Rahmen abnehmender Krankheitsaktivitåt und die Zunahme der Destruktion kænnen sich gegenseitig teilweise aufheben und die Ønderungssensitivitåt des Larsen-Scores beeintråchtigen. Da sich Knorpel im Ræntgenbild nicht darstellt, wird die Gelenkspaltverschmålerung als Indikator einer Knorpeldestruktion betrachtet. Eine Gelenkspaltverschmålerung kann aber durch unkorrekte Lagerung in Folge Gelenkschwellung, Kontrakturen, Ûberdehnung der Gelenkkapsel, Subluxationen oder Luxationen vorgetåuscht werden. Subluxation und Luxation werden von Sharp nicht berçcksichtigt, erhalten aber bei van der Heijde die hæchsten

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Grade (3 und 4) im Gelenkspaltverschmålerungsscore. Damit werden Knorpeldestruktion und Gelenkfehlstellung (Kapsel- und Bandlaxizitåt) in den gleichen Topf geworfen. Der Gelenkspaltverschmålerungsscore diskriminiert oft schlechter zwischen zwei Therapien als der Erosionsscore [19±21]. Das bis vor kurzem gçltige Dogma, dass Erosionen prinzipiell nicht heilen kænnen, fçhrte beim Scoren dazu, dass eine einmal (auch fålschlich) gesehene Erosion weiter gezåhlt wurde, auch wenn sie nicht mehr sichtbar war (¹once an erosion, always an erosionª). Eine Ønderung war also immer nur im Sinne einer Verschlechterung feststellbar mit folglicher Ûberschåtzung der Progression. Beim Lesen in unbekannter Reihenfolge wurden aber Scorereduktionen beschrieben [19, 20, 22]. Heilungen am einzelnen Gelenk ohne Verkleinerung des Defektes (¹recorticationª) sind beim Scoren nicht beschreibbar, eine ¹aktiveª Usur erhålt den gleichen Score-Wert wie eine inaktivierte abgeheilte Usur.

z Validierung der Methoden Zur Messung der Gelenkdestruktion gibt es keinen (externen) Goldstandard, der mit den semiquantitativen Scoringmethoden verglichen werden kann. Daher erfolgt die Beurteilung ihrer Zuverlåssigkeit (Reliabilitåt) und Gçltigkeit (Validitåt) im Wesentlichen durch Vergleich wiederholter oder von verschiedenen Untersuchern erhobener Werte. Fçr alle Methoden ergab sich dabei eine gute Assoziation mit Korrelationskoeffizienten von > 0,9. Der Korrelationskoeffizient hångt sehr stark von Extremwerten ab [23] und ist nach Bland und Altman [24] nicht wirklich ein Maû der Ûbereinstimmung. Besser geeignet ist die Varianzanalyse (ANOVA), die den Grad der Verånderung (Progression) zur Fehlerbreite der Methode in Beziehung setzt: die Standardabweichung (SD) der Verånderung wird durch die SD des Untersuchers bei wiederholter Befundung (Wiederholbarkeit) oder die SD mehrerer Untersucher (Ûbereinstimmung) geteilt. Je græûer der Quotient > 1 ist, desto eher ist die gemessene Ønderung real und nicht durch Messfehler vorgetåuscht. Durch Multiplikation der SD mit 2,8 låsst sich die kleinste messbare Verånderung (¹minimal detectable changeª MDC) ermitteln. Sie ist ein Maû fçr die Messempfindlichkeit (¹sensitivity to changeª) und damit ein wichtiges Qualitåtsmerkmal. Fçr den Larsen-Score wurde anhand von im Abstand eines Jahres aufgenommenen Ræntgenbildern der MDC fçr den gleichen Untersucher mit 3,8% des maximalen Scores, fçr mehrere Untersucher mit 5,2% des maximalen Scores bestimmt [25]. Fçr den Sharp-Score ergab sich bei im Abstand von 1Ý Jahren aufgenommenen Ræntgenbildern ein MDC von 10,1% des maximalen Scores [26]. In Ratingen wurde von 6 erfahrenen Untersuchern ± J. Sharp, A. Larsen, D. v. d. Heijde, M. Wijnands, G. Herborn, S. Wassenberg ± ein Vergleich der Methoden von Sharp und Larsen und ein Jahr spåter ein Vergleich dieser

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Tabelle 2.2. Wiederholbarkeit, Pråzision und Zeitbedarf verschiedener Scoringmethoden Methode

Wiederholbarkeit

Pråzision (MDC) Zeitbedarf

Van der Heijde-Score z Alle Untersucher z Bester/schlechtester Untersucher z Ratinger Untersucher

2,8 3,8/1,8 2,8

2,9% 2,1/3,7% 3,3%

22,22 11,13/42,55 14,74

2,7 3,3/2,3 2,6

3,5% 2,4/4,6% 4,2%

9,88 5,54/15,75 7,06

2,6 3,2/2,2 2,6 2,6

3,3% 2,6/3,8% 3,3% 3,3%

9,01 6,90/12,93 8,99 9,04

Larsen-Score z Alle Untersucher z Bester/schlechtester Untersucher z Ratinger Untersucher Ratingen-Score z Alle Untersucher z Bester/schlechtester Untersucher z Erfahrene Untersucher z Unerfahrene Untersucher

MDC ¹minimal detectable changeª, Wiederholbarkeit: Quotient Standardabweichung der Befunde/Standardabweichung der Untersucher bei wiederholter Messung; Pråzision: Standardabweichung der Untersucher bei wiederholter Messung ´ 2,8; Ergebnisse standardisiert auf den Prozentsatz des maximalen Scorewerts; Zeitbedarf: durchschnittlicher Zeitbedarf fçr die Befundung einer Serie von 7 aufeinander folgenden Bildern von Hånden und Fçûen in Minuten van der Heijde- & Larsen-Score: z alle Untersucher: JS, AL, DvdH, MW, GH, SW z Ratinger Untersucher: GH, SW Ratingen-Score: z erfahrene Untersucher: GH, SW z unerfahrene Untersucher: VFK, TL, CS z alle Untersucher: erfahrene und unerfahrene Untersucher

Methoden mit dem Ratingen-Score vorgenommen. Der Vergleich erfolgte anhand von Ræntgenbildern der Hånde und Fçûe von 30 Patienten (leichtere und schwere Verlåufe) mit 7 Messzeitpunkten çber 5 bzw. 10 Jahre. Die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungen sind in Tabelle 2.2 dargestellt.

z Indikationen und Kontraindikationen Die Anwendung von Scoringmethoden zur Auswertung von Ræntgenbildern ist indiziert bei allen Basistherapiestudien çber einen Zeitraum von einem Jahr oder långer. Eine einfach anzuwendende Methode wie der Ratingen-Score kann auch im klinischen Alltag angewandt werden. Die Dokumentation

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Tabelle 2.3. Mitzuteilende Daten bei Publikationen z z z z z z

Zahl der Patienten mit Erosionen bei Therapiebeginn Zahl der Patienten mit Ræntgenbildern im Verlauf Mittel- und Medianwerte mit SD oder Koinfidenzintervallen im Verlauf Zahl der Patienten mit Progression > MDC Zahl der Patienten mit Rçckgang des Scores Publikation in Scoreeinheiten oder (besser) % des max. mæglichen Scores

MDC ¹ minimal detectable changeª ± synonym: SDD ¹smallest detectable differenceª

mehrerer Zeitpunkte auf einem Dokumentationsbogen veranschaulicht Befund und Verlauf besser als die çblichen Beschreibungen und spart Zeit beim Befunden wie auch beim Veranschaulichen und Beurteilen der Befunde.

z Dokumentation der Befunde Die Dokumentation der Scorewerte fçr jedes einzelne Gelenk und jeden Zeitpunkt erfolgt auf entsprechenden Formblåttern. Die Auswertung kann erfolgen fçr Patientengruppen, einzelne Patienten, Gelenkgruppen und einzelne Gelenke. Bei Publikationen sollen die in Tabelle 2.3 aufgefçhrten Daten mitgeteilt werden. Durch Angabe der Scorewerte in % des max. mæglichen Scores kænnen Daten, die mit unterschiedlichen Methoden oder Modifikationen erhoben wurden, verglichen werden. Alle Ræntgenbilder (auch die von Abbrechern) sollten zu den vorgeschriebenen Zeitpunkten angefertigt und ausgewertet werden ± ¹last value carried forwardª wçrde Abbrecher wegen (noch) geringer Progression begçnstigen.

z Kosten und Zeitbedarf Die wesentlichen Kosten entstehen durch das Anfertigen der Ræntgenaufnahmen. Fçr das Scoren incl. Aufhången der Bilder und Dokumentation muss fçr einen Patienten (ein Set) im Durchschnitt eine halbe Stunde fçr Untersucher und Hilfskraft angesetzt werden. Die Verlaufsbeurteilung ist bei Spåtfållen zeitaufwåndiger als bei Frçhfållen. Der Zeitbedarf ist fçr den Sharp-Score und seine Modifikationen doppelt so groû wie fçr den Larsenoder Ratingen-Score. Zusåtzliche Kosten entstehen durch Versand der Aufnahmen, Randomisierung, Verblindung, ggf. Digitalisierung und Apparatur zum Lesen digitalisierter Aufnahmen. Fçr den in der Beurteilung von Skelettræntgenaufnahmen von Rheumatikern Erfahrenen ist das Erlernen der jeweiligen Methode relativ einfach.

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Trainingssitzungen sind unabdingbar, wenn Aufnahmen einer Studie von mehreren Untersuchern beurteilt werden sollen. Bei jeder Studie muss durch wiederholtes Lesen eines Teils der Ræntgenbilder die Fehlerbreite (Pråzision) und damit die kleinste messbare Ønderung (¹minimal detectable changeª) bestimmt werden, da diese sehr stark abhångig ist von der Qualitåt der Ræntgenbilder, der Schwere der vorliegenden Destruktion (Frçh- oder Spåtfålle), dem Ausmaû der Destruktion und der Erfahrung (der Einsatzbereitschaft) des oder der Untersucher.

z Nachtrag John T. Sharp hat in den letzten beiden Jahren eine bedeutsame Ønderung bzw. Ergånzung seiner Methode eingefçhrt. In meheren Publikationen [27, 28, 29] hat er einen ¹Modified Sharp Scoreª angegeben. Darin werden die Grade seines Erosionsscores folgendermaûen beschrieben: Grad 1: eine Erosion oder Destruktion der Gelenkoberflåche bis 20% Grad 2: zwei Erosionen oder Destruktion der Gelenkoberflåche 21±40% Grad 3: drei Erosionen oder Destruktion der Gelenkoberflåche 41±60% Grad 4: vier Erosionen oder Destruktion der Gelenkoberflåche 61±80% Grad 5: fçnf Erosionen oder Destruktion der Gelenkoberflåche > 80%. Sharp empfiehlt bei gut abgrenzbaren Erosionen seine ursprçngliche Version zur Grundlage des Scores zu nehmen, bei weniger gut abgrenzbaren Erosionen (was håufig der Fall ist) die betroffene Flåche als Grundlage fçr den Score heranzuziehen. Sharp hat jetzt also den Ratingen-Score exakt çbernommen, allerdings ohne die Autoren des Ratingen-Scores zu zitieren. Dieses Vorgehen spricht fçr die Vorzçge des Ratingen-Scores und wird seine Verbreitung sicher færdern. Andererseits ist der Sharp-Score nicht mit dem Ratingen-Score kompatibel. Beispielsweise kænnen 2 oder 3 kleine abgrenzbare Usuren, die im Sharp-Score mit 2 oder 3 bewertet werden, nur eine Oberflåchendestruktion von < 20% ausmachen und wçrden damit mit 1 bewertet. Ein Konfluieren kleiner Erosionen kænnte also zu einer Scorereduktion Anlass geben, obwohl die Destruktionsflåche und damit die Græûe der Destruktion zugenommen hat.

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Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis

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3 Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis B. Ostendorf, A. Scherer, M. Backhaus, E. Edelmann, H. Kellner, J. Schalm, R. Rau

z Einleitung Die konventionelle Ræntgenaufnahme gilt bisher als ¹Goldstandardª fçr die Diagnosesicherung und die Prognosebeurteilung der rheumatoiden Arthritis (RA) [7]. Fçr die klinisch relevante und prognostisch wichtige Frçhdiagnostik der RA sind Ræntgenaufnahmen aber, neben klinischen und laborchemischen Untersuchungen ± obwohl Klassifikationskriterium [8] ± nur unterstçtzend [9], da direkte und indirekte ræntgenologische Zeichen erst bis zu einem halben Jahr nach Beginn der Erstsymptomatik auftreten [9±11]. Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit ihrem hohen Weichteilkontrast und multiplanarer Darstellungsmæglichkeit [12] stellt hingegen Weichteilverånderungen als Frçhzeichen der RA zu einem Zeitpunkt dar, an dem das konventionelle Ræntgenbild allenfalls indirekte Hinweise auf die Erkrankung geben kann [9, 13±16]. Hierbei stellt die adåquate Abbildung und Beurteilung komplexer und eng benachbarter anatomischen Strukturen, wie z. B. der Hand bei Patienten mit RA, hohe Anforderungen an die Bildqualitåt der MRT. Sie ermæglicht aufgrund der physiko-chemischen Eigenschaften von Gewebestrukturen eine kontrastreiche Differenzierung typischer Gelenkpathologien der RA, und dies sowohl fçr die Frçhdiagnostik als auch im Krankheitsverlauf [17±22]. Anhand von Scoringmethoden bzw. Klassifikationssystemen, wie es vom konventionellen Ræntgen her bekannt ist [23±25], kænnen MRT-Untersuchungen nach Vorschlågen der OMERACT-Gruppe (¹Outcome MEasures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trialsª) bei Patienten mit RA eingeteilt und graduiert werden [26]. Die MRT kænnte somit als diagnostisches Instrumentarium sowohl fçr prognostisch wichtige Frçhdiagnostik, Krankheitsstaging als auch Therapiemonitoring eingesetzt werden. Bisher liegen jedoch keine validierten Ergebnisse zur Handuntersuchung bei der RA vor, sodass weitere systematische Langzeituntersuchungen gefordert sind [27, 28]. Die bisher einzige gesicherte Indikation der MRT bei der RA stellt die Untersuchung des Halswirbelsåulenbefalls dar. Die Deutsche Gesellschaft fçr Rheumatologie (DGRh) trågt der Bedeutung der MRT und ihrer aktuellen Entwicklung fçr die Rheumatologie mit der Grçndung der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª Rechnung [29]. Die Verfassung von Empfehlungen und Standards fçr die Durchfçhrung

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der MRT und deren Beurteilung und Auswertung bei RA durch die Kommission sind ein Beitrag zur Qualitåtssicherung, Fort- und Weiterbildung fçr die Rheumatologie. Da die MRT bei RA fçr viele Anwender in der Rheumatologie ¹neuª ist, sind Trainings- und Schulungsseminare zur Verbesserung der Compliance, Kalibrierung und Befundinterpretation notwendig, um so eine minimale Intra- und Interobservervarianz ± wie fçr das konventionelle Ræntgenbild erreicht ± anzustreben [30]. Die Vorteile der MRT in der Erfassung weichteiliger und knæcherner Verånderungen, die technische Weiterentwicklung (z. B. bei Niederfeldgeråten) [1, 2] sowie die mittlerweile vereinfachte und standardisierte Befundinterpretation (Scoring: OMERACT) [3] haben seit der Publikation der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª zur MRT [4] in den letzten Jahren zu einer breiteren Anwendung der MRT bei RA-Patienten in Klinik und Praxis und auch bei Therapiestudien gefçhrt [5, 6].

z Prinzip der Magnetresonanztomographie Die MRT beruht auf der Wirkung, die ein externes Magnetfeld und die Einstrahlung von Hochfrequenzimpulsen auf die Atomkerne des Kærpergewebes besitzen. Beim Abschalten des Hochfrequenzimpulses senden die Atome elektromagnetische Strahlung aus, die als Resonanzsignal registriert werden kann und von gewebeabhångiger unterschiedlicher Signalintensitåt und Kontraststårke sein kann. Die beiden wichtigsten Faktoren, die den Bildkontrast bestimmen, sind: z die Zeiten, in denen das Resonanzsignal auftritt, die so genannten T1bzw. T2-Relaxationszeiten des Gewebes und z die jeweilige angewendete Pulssequenz und deren Zeitparameter. Auf T1-gewichteten Aufnahmen werden Gewebe mit langer T1-Relaxationszeit ± wie z. B. Flçssigkeiten, Wasser, pathologische Gewebe ± signalarm (hypointens) und Gewebe mit einer kurzen T1-Relaxationszeit ± wie z. B. Fett, kontrastmittelanreichernde Gewebe ± signalreich (hyperintens) abgebildet. Auf T2-gewichteten Aufnahmen werden Gewebe mit langer T2-Relaxationszeit ± wie z. B. Flçssigkeiten, Wasser, pathologische (håufig Tumorgewebe) Gewebe ± signalreich (hyperintens) und Gewebe mit einer kurzen T2-Relaxationszeit ± wie z. B. Muskulatur, Blut, Kortikalis ± signalarm (hypointens) abgebildet [31]. Eine Sonderform normaler Pulssequenzen stellt die Inversion-recovery (IR)-Technik dar, welche die Grundlage der Short-time-inversion-recovery (STIR)-Sequenz ist. Diese Technik ermæglicht eine Unterdrçckung des hyperintensen Fettsignals durch Wahl der Hochfrequenzanregung zu einem Zeitpunkt, wåhrend Fettprotonen kein Signal erzeugen kænnen. In der MRT wird zur Beurteilung der Weichteilperfusion håufig Kontrastmittel intravenæs appliziert. Hierbei handelt es sich in der Regel um so genannte T1-Kontrastmittel, die derzeit meist auf dem Element Gadolinium

Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis

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(Gd3+) basieren. Gadolinium beeinflusst die Signalgebung durch seine starken paramagnetischen Eigenschaften, die zu einer Verkçrzung der T1-Relaxationszeit und so zu einer Signalanhebung von Gewebe auf T1-gewichteten Bildern fçhren [32].

z Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung der MRT-Untersuchung bei der RA Gemåû des Beschlusses des Vorstandes der Bundesårztekammer [33] wurden Leitlinien zur Durchfçhrung und Qualitåtssicherung der Magnetresonanztomographie fçr die wichtigsten Indikationen aufgestellt. Im folgenden Kapitel werden, ausgehend von diesen Standardrichtlinien, die speziellen Anforderungen fçr rheumatologische Fragestellungen formuliert:

Magnetresonanztomografen Zu rheumatologischen Fragestellungen liegen Studien çber Untersuchungen der betroffenen Gelenke sowohl an dedizierten, offenen und geschlossenen Niederfeldgeråten [34±36] als auch an Hochfeldtomografen [37±39] vor. Aufgrund des besseren Signal-zu-Rausch-Verhåltnisses ist grundsåtzlich ein Hochfeld-MR-Tomograf dem Niederfeldgeråt vorzuziehen, wobei die Untersuchungskosten und das Patientenaufkommen die Untersuchung an Hochfeld-MR-Tomografen begrenzt. Eine Læsung kænnte der verstårkte Einsatz von modernen dedizierten Niederfeldgeråten sein, deren Leistungsfåhigkeit zugenommen hat und fçr die wichtigsten Fragestellungen im Bereich der Knie-, Fuû- und Handgelenke ausreichend zu sein scheint. Beim dedizierten Niederfeld-MRT liegt der Patient wåhrend der Untersuchung auûerhalb des Hauptmagneten und nur die zu untersuchende Gelenkregion befindet sich im Magneten. In Abhångigkeit der zu untersuchenden Kærperregion kænnen bestimmte Fragestellungen, wie z. B. einer entzçndlichen Densarosion an der HWS, jedoch nicht an einem fçr periphere Gelenke dedizierten Niederfeldgeråten untersucht werden.

Spule Die Wahl der Spule richtet sich nach der zu untersuchenden Gelenkregion. Es sollten ausschlieûlich dedizierte, anatomisch angepasste Spulen mit zirkulårer Polarisation verwendet werden, die fçr die jeweilige Region eine optimale Bildqualitåt liefern (z. B. Kniegelenk mit der Kniespule, Handgelenk mit der Oberflåchenspule etc.). Die konsekutive Einschrånkung des Abbildungsfeldes (¹field-of-viewª) bei der Anwendung kleiner Ring- und Rechteckspulen erlaubt z. B. an der Hand nur die Untersuchung des Handgelenks und der Handwurzel oder der Metakarpophalangealgelenke einschlieûlich proximaler Interphalangealgelenke.

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B. Ostendorf et al.

Soll ein kompletter Gelenkstatus der gesamten Hand oder beider Hånde erfolgen, ist dies zwar mæglich (Untersuchung der Hånde z. B. in der Kniespule), aber die Ortsauflæsung nimmt mit græûerem Abbildungsfeld ab.

Sequenzprotokoll Die MRT erlaubt eine wesentlich stårkere Beeinflussung des Bildkontrastes durch die Wahl der Untersuchungssequenzen, als dies bei anderen bildgebenden Verfahren der Fall ist. Da jede der Einzelsequenzen zwischen 3 und 8 Minuten Messzeit beansprucht, sollte aus Grçnden der Praktikabilitåt ein Untersuchungsprotokoll aus maximal 5 Einzelsequenzen bestehen, wobei mindestens zwei unterschiedliche Schichtrichtungen, mindestens eine Sequenz nach Kontrastmittelapplikation sowie eine fettunterdrçckte Sequenz angefertigt werden sollten (Tabelle 3.1). Ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll fçr die Hand bei RA existiert bis dato nicht, aus dem Spektrum der Pulssequenzen haben sich jedoch einige Sequenzen herauskristallisiert, die obligat zur Anwendung kommen sollten [21, 22, 40].

Sequenzen (Handuntersuchung) Native und kontrastmittelverstårkte T1-gewichtete Spinechosequenz in koronarer Schichtfçhrung, koronare STIR-Sequenz, axiale fettgesåttigte T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe. Optional kænnen anstelle der Spinechosequenzen auch Gradientenechosequenzen eingesetzt werden sowie zusåtzlich eine axiale T2-gewichtete Turbospinecho-(TSE)-Sequenz. Bei såmtlichen Sequenzen sollte die Schichtdicke nicht græûer als 3 mm sein (ohne Schichtzwischenraum).

Spezialverfahren Bei der direkten MR-Arthrographie erfolgt die Bildakquisition nach intraartikulårer Injektion von Gd-DTPA. Sie hat sich insbesondere fçr die Untersuchung des Handgelenkes zur exakten Diagnose von z. B. Diskuslåsionen bewåhrt. Alternativ steht die indirekte MR-Arthrographie zur Verfçgung: Nach intravenæser Injektion von Gd-DTPA kommt es zu einer protrahierten AnreiTabelle 3.1. OMERACT-Empfehlungen fçr die MRT-Untersuchung der Hand und des Handgelenkes bei RA [26] z Sequenzen: z z z z

Schichtdicke (Thk): Projektionen: ¹field-of-viewª (FoV): Matrix:

T1-Wichtung, vor und nach Gd-DTPA-Applikation, T2-Wichtung mit Fettunterdrçckung oder STIR-Sequenz Maximal 3 mm ohne Schichtzwischenraum koronar und axial 10 cm oder kleiner (fçr das Handgelenk) 256 ´ 192 Bildpunkte

Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis

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cherung in der synovialen Flçssigkeit. Anders als bei der direkten MR-Arthrographie ist allerdings keine Distension des Gelenks zu erreichen.

z Vor- und Nachteile der MRT Vorteile 1. Die MRT ist ein Schnittbildverfahren und erlaubt die dreidimensionale Darstellung von Gelenkstrukturen. 2. Die MRT bedarf keiner ionisierenden Strahlung. 3. Es besteht nur eine geringe Untersucherabhångigkeit des Verfahrens. 4. Die MRT ermæglicht die Abbildung von Weichteilstrukturen (Muskulatur, Bånder, Sehnen, Kapsel, Gelenkschleimhaut) in hochauflæsender Qualitåt. 5. Die MRT ist sensitiv in der Frçherkennung knæcherner Defekte (Zysten, Erosionen) und ist dadurch dem konventionellen Ræntgenbild çberlegen. 6. Durch Applikation von Kontrastmittel (Gadolinium-DTPA) kann eine Aktivitåtsbeurteilung der entzçndlichen Verånderungen bei RA erfolgen. 7. Die Untersuchungsbefunde sind stabil reproduzierbar. 8. Alle wesentliche Befunde einer MRT-Untersuchung kænnen dokumentiert und archiviert werden. Dies ermæglicht auch im Intervall eine Beurteilung aller diagnostisch relevanten Ergebnisse. Nachteile 1. Die MRT ist relativ kosten- und zeitaufwåndig. 2. Die geschlossenen MR-Tomografen sind ungeeignet fçr Patienten mit Platzangst, offene Niederfeldgeråte schaffen hier Abhilfe. 3. In einer vertretbaren Untersuchungszeit kann nur eine Gelenkregion in der MRT abgebildet werden. Die Erhebung eines kompletten Gelenkstatus ist in einer Sitzung nicht mæglich. 4. Verglichen mit anderen bildgebenden Verfahren sind kinematische Untersuchungen und interventionelle Eingriffe relativ aufwåndig. 5. Fçr bestimmte MRT-Untersuchungen (z. B. periphere Gelenke bei RA) fehlen noch standardisierte Untersuchungs- und Auswertungsprotokolle. 6. Absolute Kontraindikationen (z. B. Herzschrittmacher). 7. Bisher existiert keine valide und wiederholt reproduzierbare Auswertungsmethode der MRT z. B. bei der Handuntersuchung bei RA. 8. Die Datenlage zur Intra- und Interobservervarianz beim Scoring der MRT bei RA ist derzeit noch unbefriedigend. 9. Es fehlen noch systematische Langzeitbeobachtungen zur prognostischen Aussagekraft der MRT bei der RA.

z Potenzieller Stellenwert der MRT bei RA Im folgenden Abschnitt werden die wichtigsten MRT-Parameter fçr die Frçhdiagnostik, Verlaufskontrolle und Prognoseabschåtzung entzçndlichrheumatischer Erkrankungen vorgestellt:

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z Knochenmarkædem. Die MRT ist das einzige bildgebende Verfahren, welches eine zuverlåssige und sensitive Erfassung eines Knochenmarkædems erlaubt [41]. Die Údemzone ist besonders gut auf fettunterdrçckten Sequenzen als hyperintenses, fleckiges Signal im Markraum abgrenzbar. z Kapselædem/periartikulåre Schwellung/Kapsulitis. Eine artikulåre oder periartikulåre Údembildung ist ein unspezifisches, jedoch mit der MRT sehr sensitiv nachweisbares Zeichen einer entzçndlichen Verånderung [13, 37, 42]. Mittels MRT kænnen Verdickungen der Kapsel dargestellt (periartikulåre Schwellung/Údem) und durch Kontrastmittelgabe (Gd-DTPA) nach dessen Anflutung (nach 4±10 min) entzçndliche Anteile markiert (Kapsulitis) werden (Tabelle 3.2). Da die peripheren Gelenke der klinischen Inspektion und Palpation gut zugånglich sind, kann die MRT vor allem in den tiefer gelegenen Gelenkabschnitten, wie z. B. beim Hçftgelenk, einen Informationsgewinn bieten. z Ergussbildung. Intraartikulåre Flçssigkeitsansammlungen sind an den meisten Gelenken klinisch und sonographisch eindeutig diagnostizierbar. In der MRT sind Ergussbildungen besonders leicht in der STIR-Sequenz oder T2-Wichtung durch die hohe Signalintensitåt erkennbar. Durch diesen sog. ¹arthrographischen Effektª des Ergusses sind auch kleinste, klinisch und sonographisch nicht feststellbare Ergussbildungen, z. B. am Hçft- und Schultergelenk und in Sehnenscheiden, sicher nachweisbar. z Knorpel. An den groûen Gelenken kann mit hochauflæsenden MRT-Sequenzen eine relativ genaue Darstellung des Gelenkknorpels erfolgen. Wåhrend zirkumskripte Knorpellåsionen einfach zu diagnostizieren sind, ist bei einer diffusen Knorpelverdçnnung die Mæglichkeit einer subjektiven Fehleinschåtzung gegeben. Diese Fehlerquelle kann durch einen Vergleich mit nichtbetroffenen Gelenken reduziert werden. Bei kleinen Gelenken, wie z. B. den Fingergelenken bei RA, ist die direkte Erfassung des Knorpels und seiner Pathologien in 3D-Gradienten-Echotechnik unzuverlåssig und kann daher nicht empfohlen werden [43]. Das Scoring der Knorpeldestruktion wurde daher fçr kleine Gelenke von der OMERACT-Gruppe nicht berçcksichtigt [26]. z Synovialitis/Pannus. Die normale Synovialmembran ist in der MRT nicht von der Gelenkkapsel differenzierbar. Die ¹hypertrophierteª Synovialmembran ist jedoch auch in kleineren Gelenken gut mit der MRT nach GdDTPA-Gabe visualisierbar [21, 44]. Wichtig ist die Beurteilung der Topographie und Ausdehnung der Synovialitis im Gelenk, welche durch die freie Wahl der Schichtebene mit der MRT besonders gut mæglich ist. An den ¹bare areasª des Gelenkes ist rheumatoides Pannusgewebes Ausgangspunkt fçr aggressive und invasive Knorpel- und Knochendestruktion (Abb. 3.1). Die Ursache einer marginalen Gelenkerosion kann somit direkt

z Gelenkspaltverschmålerung/ Ankylose

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T1-Wichtung

Symmetrische Hæhenminderung bis zur vælligen Aufbrauchung des Gelenkspalts mit fibræser oder knæcherner Ûberbrçckung (hypointens)

Fleckfærmig, hypointense Areale im Markraum Verdickung des periartikulåren Gewebes (hypointens) Vermehrung der Gelenkflçssigkeit (homogen hypointenses Signal), Erweiterung des Gelenkspaltes Tendovaginitis Hypointense, oft gleichmåûige Verdickung der Sehnenscheide Synovialmembran- Volumenzunahme der hypointensen hypertrophie/ Synovialmembran Synovialitis Knorpelschaden Nur beurteilbar an groûen Gelenken (Kniegelenk) mit hochauflæsenden 3D-Techniken Subchondrale Hypointenser, scharf demarkierter Defekt Zyste, Geode (< 1 cm) ohne sichtbare Unterbrechung der kortikalen Grenzlamelle Knæcherne Hypointenser, scharf markierter Defekt Erosion mit Unterbrechung der kortikalen Begrenzung

z Knochenmarkædem z Kapselædem/ Schwellung z Gelenkerguss

Erscheinungsbild Pathologie

Hyperintense Verdickung der Sehnenscheide, bei seræser Form stark hyperintens Gering hyperintenses Signal der Synovialmembran bei Synovialitis

Fleckfærmige, teils flåchige hyperintense Låsionen im Markraum Stark hyperintense Signalgebung der periartikulåren Strukturen Vermehrung der Gelenkflçssigkeit (homogen hyperintenses Signal)

STIR-Sequenz

In der Regel massives KM-Enhancement des Pannus, evtl. nur geringes Enhancement bei ålteren oder schweren Mutilationen KM-Enhancement unterschiedlich ausgeprågt

Nicht obligat KM-Enhancement

Hæhenminderung bzw. Aufbrauchung der Gelenkspaltweite mit fibræser oder knæcherner Ûberbrçckung (hypointens)

Iso- bis leicht hyperintense Signalgebung der knæchernen Erosionszone

Stark hyperintense Signalgebung

Nicht direkt beurteilbar, Verschmålerung Nicht direkt beurteilbar, Verschmålerung des Gelenkspaltes als indirektes Zeichen des Gelenkspaltes als indirektes Zeichen

KM-Enhancement der verdickten Sehnenscheide bei proliferativer Tendovaginitis Deutliches KM-Enhancement der Synovialmembran bei Synovialitis

Angleichung des Markraumsignals durch KM-Anreicherung In der Regel kein relevantes KM-Enhancement Kein abgrenzbares KM-Enhancement

T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe (KM)

Tabelle 3.2. Typische Gelenkpathologien der Rheumatoiden Arthritis und deren Signalmuster/Morphologie in verschiedenen MRT-Sequenzen fçr Handund Fingergelenke (Hochfeld-MRT)

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sichtbar gemacht werden. Das Ausmaû der Synovialitis ist quantitativ und semiquantitativ messbar [22] (s. Empfehlungen, S. 59).

z Tendinitis/Tendovaginitis. Bånder und Sehnen stellen sich in såmtlichen MRT-Sequenzen mit niedriger Signalintensitåt dar und kænnen sowohl an kleinen als auch groûen Gelenkstrukturen sicher beurteilt werden [45, 46]. Bei rheumatologischen Erkrankungen kann es durch eine entzçndliche Mitbeteiligung in der T1-Wichtung nach KM-Gabe zu einer umschriebenen oder diffusen Signalintensitåtszunahme und Verdickung der Sehnenscheiden kommen (Abb. 3.2). Hierbei kann eine exsudative von einer proliferativen Entzçndung unterschieden werden. Rupturen der Sehnen, Meniskuslåsionen oder Fragmentierungen werden an der Hand seltener beobachtet. z Knochenzysten (subchondral)/knæcherne Erosionen. Die Kompakta des Knochens ist ± ebenso wie Verkalkungen ± in der MRT signalfrei. Bei Erosionen wird das Kompakta- und Markraumsignal durch Fremdgewebe ersetzt, welches im Signalverhalten z. B. Pannus und/oder Gelenkerguss entspricht (Abb. 3.2). Diskrete periostale Reaktionen ohne Weichteilverånderungen kænnen im konventionellen Ræntgen mit hæherer Sicherheit nachgewiesen werden als mit der MRT. Im Gegensatz dazu werden subchondrale Knochenzysten und Erosionen durch die MRT sensitiver erfasst [40, 48±50].

Abb. 3.1. MRT der Metakarpophalangealgelenke 2±5 der rechten Hand bei einem Patienten mit frçher RA (Krankheitsdauer: 4 Monate). In der koronaren T1-Wichtung vor (a) und nach GdDTPA-Gabe (b) und STIR-Sequenz (vor KM-Gabe) (c) erkennt man eine infiltrative Pannusbildung am MCP-3-Kæpfchen (Pfeil) sowie KM-anreichernde periartikulåre Weichteilschwellungen (Pfeilspitzen)

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Abb. 3.2. MRT der Metakarpophalangealgelenke 2±5 der rechten Hand bei einem RA-Patienten (Krankheitsdauer: 14 Jahre). In der koronaren T1-Wichtung vor (a) und nach Gd-DTPA-Gabe (b) und STIR-Sequenz (vor KM-Gabe) (c) erkennt man eine massive Synovialmembranhypertrophie (Pfeile) sowie fortgeschrittene Knochenerosionen (Pfeilspitzen). Ein deutliches KM-Enhancement als Ausdruck einer aktiven Synovialitis ist vor allem im fçnften MCP-Gelenk nachweisbar. Dieser Befund ist ebenso wie das geringe Enhancement in den çbrigen Gelenken besonders gut in der axialen fettunterdrçckten T1-Wichtung nach Gd-DTPA-Gabe (d) nachweisbar. In dieser Sequenz låsst sich auch eine unterschiedlich stark KM-anreichernde proliferative Tendovaginitis abgrenzen (e)

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z Gelenkspaltweite. In der MRT kænnen wie beim konventionellen Ræntgen Ønderungen der Gelenkspaltweite erfasst werden. Die MRT ermæglicht zusåtzlich die direkte Visualisierung der Ursachen hierfçr wie z. B. Gelenkerguss etc. z Osteoporose. Eine Osteoporose, die bei der Frçhdiagnose der RA im konventionellen Ræntgen als indirektes Arthritiszeichen gewertet wird, ist in der MRT nicht nachweisbar. Grund hierfçr ist, dass nur der relative Anteil von verkalkter, nicht signalgebender Knochensubstanz reduziert wird und das Knochenmarksignal somit unveråndert bleibt.

Frçhdiagnostik und Verlaufskontrolle Aufgrund sensitiver Darstellung knæcherner Verånderungen und Abbildung von entzçndlichen Weichteilverånderungen gewinnt die MRT fçr die Frçhdiagnostik bei der RA zunehmend an Bedeutung [21, 44, 48]. Erste longitudinale MRT-Untersuchungen bei Therapiestudien mit langwirksamen Basistherapeutika (DMARD) konnten den medikamentæsen Einfluss auf die synoviale Aktivitåt anhand der Ønderung des Kontrastmittelenhancements zeigen [50]. Derzeitige Daten zur Intra- und Interobservervarianz bei RA sind aber beim Scoring (s. Empfehlungen, S. 59) noch unbefriedigend. Inzwischen wurden weitere MRT-Studien bei Patienten mit frçher RA durchgefçhrt, die den Stellenwert der MRT in der Erfassung frçhester struktureller Verånderungen (Údem, Synovitis) belegen konnten [51, 52].

Aktivitåtsbeurteilung Die Synovialmembranhypertrophie korreliert mit dem Schweregrad der Entzçndungsreaktion [21] und kann als Prådiktor fçr das Auftreten knæcherner Erosionen im weiteren Krankheitsverlauf angesehen werden [15, 49, 54]. Eine Kontrastmittelapplikation sollte obligat erfolgen, da sie zum einen die Abgrenzbarkeit der entzçndlich verånderten Synovialitis zu den umgebenden Strukturen erheblich verbessert und zum anderen Aussagen zur lokalen Entzçndungsaktivitåt der Synovialitis ermæglicht (Abb. 3.3). Eine noch exaktere und detailliertere Bestimmung des Kontrastmittelenhancements realisiert die aufwåndige dynamische MRT (s. Empfehlungen, S. 59).

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Abb. 3.3. Signalintensitåtszeitkurven nach Bolusinjektion von Gd-DTPA bei einer 53-jåhrigen RA-Patientin vor (oben) und unter Therapie (unten) mit hochdosierten oralen Kortikosteroiden: Man erkennt eine deutliche Reduktion des maximalen Kontrastmittelenhancements im Therapieverlauf

Prognosebeurteilung Neuere Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die MRT der Hånde bei frçhen RA-Stadien helfen kann, den Verlauf der weiteren Destruktionen an der betroffenen Stelle vorherzusagen [49, 50]. Die Empfindlichkeit eines solchen MRT-Scorings fçr spåtere radiologisch erkennbare Defekte wurde mit 80% angegeben, die Spezifitåt betrug 76%, positiver bzw. negativer prognostischer Wert 67 bzw. 86% [55]. Der hohe negative prådiktive Wert kænnte dabei erlauben, Patienten mit niedrigem Risiko fçr erosive Schåden zu identifizieren, was auch die Therapieentscheidung mit beeinflussen kænnte. Als wichtiger MRT-Parameter, der bei der RA frçhzeitig erfasst werden kann, sei das Knochenmarkædem erwåhnt, dem eine hohe prognostische Bedeutung zukommt. MRT-Studien aus neuerer Zeit konnten zeigen, dass Patienten, die Knochenmarkædeme im Bereich von Finger- und Handgelenken zu Beginn der Erkrankung aufwiesen, im Verlauf dort entsprechend Erosionen entwickeln [56, 57]. Knochenmarkædeme werden auch zunehmend als Prådiktoren fçr das funktionelle Outcome gedeutet [58, 59].

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Beurteilung der Halswirbelsåule und des kraniozervikalen Ûbergangs Knæcherne Erosionen der Dornfortsåtze und der kleinen Wirbelgelenke kænnen mit der MRT suffizient abgebildet werden. Bei der Diagnostik entzçndlicher Verånderungen am kraniozervikalen Ûbergang bei der RA liefert die MRT wichtige Informationen çber die knæchernen Verhåltnisse, wie die atlantodentale Distanz, die Position der Densspitze in Relation zum Foramen magnum sowie çber Arrosionen des Dens [60]. Insbesondere sind pannæse Proliferationen sowie Impressionen der Medula oblongata direkt sichtbar und es kænnen Aussagen çber druckbedingte Schådigungen des Rçckenmarks im Sinne der Myelopathie erfolgen (Abb. 3.4). Durch Funktionsaufnahmen in In- und Reklination kann eine atlantodentale Instabilitåt beurteilt bzw. die verschiedenen Formen einer Subluxation (anteriore, vertikale, laterale und dorsale Fehlstellung des Dens axis) differenziert werden [61].

z Kontraindikationen der MRT z Absolute Kontraindikationen fçr eine MRT-Untersuchung sind [62]: metallische Fremdkærper (v. a. Fremdkærper direkt im Magnetfeld und an gefåhrlichen Lokalisationen, z. B. hinter dem Auge), Herzschrittmacher, inter-

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Abb. 3.4. MRT (offenes 0,2 Tesla-MRT) der Halswirbelsåule bei einer RA-Patientin (Krankheitsdauer: 19 Jahre). In der sagittalen T1-Wichtung vor (a) und nach Gd-DTPA-Gabe (b) erkennt man stark kontrastmittelanreichernden Pannus (Pfeile), der den Dens axis destruiert hat und zu einer zangenfærmigen Einengung des oberen Halsmarks fçhrt (Pfeilspitze). Die atlantodentale Distanz ist mit 1,4 cm stark pathologisch erweitert

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ne Defibrillatoren, epikardiale Dråhte, Neurostimulatoren, bestimmte Cochlear-, Okularimplantate und Herzklappen (z. B. Starr-Edwards-Prothesen), Crutchfiled-Extensoren, Halokragen, Swan-Ganz-Katheter, implantierte Infusionspumpen (Insulin-, Schmerzpumpen), magnetisch aktivierte Gewebsexpander, ferromagnetische Gefåûclips, Stents und Filter, die vor weniger als 1 Monat implantiert wurden (individuell ahångig vom OP-Zeitpunkt. CAVE: Verdacht auf Lockerung, Wanderung), Applikation von Kontrastmittel (Gd-DTPA) bei Schwangerschaft, groûe Tåtowierungen (CAVE: Verbrennungen).

z Relative Kontraindikationen. Erstes Trimenon der Schwangerschaft, nicht ferromagnetisches Osteosynthesematerial (Gefahr der Erwårmung), nichtferromagnetische Gefåûclips im ersten Monat nach der Operation (da sie ferromagnetische Eigenschaften zeigen kænnen), Klaustrophobie (Untersuchung in Sedierung oder Narkose mæglich).

z Empfehlungen fçr die MRT-Auswertung der Handund Fingergelenke bei Rheumatoider Arthritis In der Literatur sind bisher nur wenige Stadieneinteilungen fçr die MRT bei RA zur Erfassung und Graduierung entzçndlicher Weichteil- und Gelenkverånderungen bekannt [63±65]. Auch fehlt es bis auf wenige Ausnahmen [21, 66] an systematischen, validen MRT-Klassifikationen fçr Handund Fingergelenke. Die MRT-Gruppe der OMERACT-Vereinigung [26] hat Richtlinien bzw. semiquantitative Scoringmethoden fçr die Auswertung von MRT-Bildern der RA entwickelt. Bei der Auswertung der MRT werden hierbei quantitative und semiquantitative Methoden unterschieden [22, 26]:

Quantitative Methoden Quantitative MRT-Untersuchungen dienen der Erfassung entzçndlicher Verånderungen im Gelenk und basieren auf zwei Methoden: 1. Quantifizierung des Volumens des entzçndeten Synovialgewebes. ± Die Berechnung des Synovialvolumens kann entweder manuell (zeitaufwåndig: 3/4 bis 1 1/2 Stunden pro Handgelenk) oder mittels schnelleren, computergestçtzen Verfahren (ungenauer als manuell) erfolgen (Abb. 3.5). Beide Verfahren haben sich in seriellen Studien am Knieund Handgelenk als sensitiv und reproduzierbar erwiesen [67, 68]. 2. Bestimmung des relativen Signalanstiegs nach Applikation von GdDTPA. ± Die Bestimmung des relativen Signalanstiegs erfolgt in einer Serie von dynamischen T1-gewichteten Bildern nach Applikation von Gd-DTPA innerhalb eines Zeitfensters von wenigen Minuten. Erste Ergebnisse dieser Methode deuten auf eine enge Korrelation der Signalintensitåtszeitkurven mit dem klinischen Aktivitåtsgrad und dem histologischen

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Abb. 3.5. Beispiel der Quantifizierung des Synovialmembranvolumens an der MCP-Gelenkreihe. Die Synovialmembran wurde manuell in jeder Schicht markiert und computergestçtzt das Volumen berechnet

Entzçndungsscore hin [20, 69, 70] (Abb. 3.3). Obwohl arthroskopische und histopathologische Studien diese Abhångigkeit belegen konnten [20, 69, 71] ist dieses aufwåndige Verfahren fçr die Routineuntersuchung nicht geeignet.

Semiquantitative Methoden (¹Scoringª) Im folgenden Abschnitt werden die Scoringparameter der OMERACTGruppe fçr Hand- und Fingergelenke vorgestellt [26]:

z Definitionen der Scoringparameter nach OMERACT Erosion: Knochendefekt mit scharfen Råndern, sichtbar in 2 Schichtorientierungen mit einer Kortikalisunterbrechung nachweisbar in einer Schichtebene. Defekt: Eine scharf berandete Zone pathologischen Signals ohne sichtbare Kortikalisunterbrechung. Knochenædem: Låsionen mit hoher Signalintensitåt in der T2-Wichtung und STIR-Sequenz und niedriger Signalintensitåt in T1-Wichtung, die alleine oder um eine Usur oder Erosion auftreten und eine unscharfe Randbegrenzung aufweisen. Die ædematæsen oder ædemåhnlichen Låsionen kænnen dem Signalverhalten nach auch Entzçndungsreaktionen entsprechen. Synovialitis: Der Bereich im synovialen Kompartment, der Kontrastmittel anreichert, breiter als die Gelenkkapsel ist und eine hohe Signalintensitåt in der T1-Wichtung nach Applikation von Gd-DTPA zeigt. Knorpel: Wird nicht in die Auswertung mit einbezogen, weil die Abgrenzung in kleinen Gelenken ± wie Hand- und Fingergelenk ± nicht genau mæglich ist.

z Scoringsystem nach OMERACT Erosion: Es werden von 0 bis 10 Punkte vergeben. Die Hæhe der Punktzahl richtet sich nach der Ausdehnung des Defektes (in 10%-Schritten) im Ver-

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håltnis zum beurteilten Knochenvolumen. Bei den Karpalia ist der gesamte Knochen das zu beurteilende Knochenvolumen. Bei Ræhrenknochen ist das zu beurteilende Knochenvolumen der Abschnitt von der Gelenkoberflåche bis 1 cm in die Tiefe. Defekt: Es werden von 0 bis 10 Punkte vergeben, wobei in gleicher Weise wie bei den Erosionen vorgegangen wird. Knochenædem: Es werden von 0 bis 10 Punkte vergeben, wobei in gleicher Weise wie bei den Erosionen und Defekten vorgegangen wird. Synovialitis: Das Karpometakarpalgelenk 1 und Metakarpophalangealgelenk (MCP) 1 werden nicht bewertet. MCP 2±5 werden nach den beiden folgenden Methoden beurteilt: Methode 1: Es werden 0 bis 3 Punkte vergeben; Score 0 ist normal (kein Enhancement oder Enhancement einer nicht verdickten/normalen Synovialis); Score 1±3 sind pathologisch, wobei ansteigend in Drittelabstufungen der Grad des Enhancements im Verhåltnis zur maximal mæglichen Anreicherung gewertet wird. Methode 2: Die Messung (in Millimetern) der maximalen Dicke der anreichernden Synovialitis in einer axialen Schicht, die so gewåhlt ist, dass sie den Hauptbefund darstellt. Das Handgelenk wird ebenso nach zwei Methoden im Scoring beurteilt: Methode 1: Es werden 0 bis 3 Punkte vergeben; Score 0 ist normal (kein Enhancement oder Enhancement einer nicht verdickten/normalen Synovialis); Score 1±3 sind pathologisch, wobei ansteigend in Drittelabstufungen der Grad des Enhancements im Verhåltnis zur maximal mæglichen Anreicherung gewertet wird. Dies erfolgt in 3 Regionen: dem Radioulnargelenk, dem Radiokarpalgelenk, und den Interkarpal- und Metakarpalgelenken. Methode 2: Die Messung (in Millimetern) der maximalen Dicke der anreichernden Synovialitis erfolgt perpendikular zur kortikalen Oberflåche wie folgt: In der koronaren Schicht: vom Scaphoid; vom Triquetrum. In der axialen Schicht: am Radioulnar-Gelenk; entlang der dorsalen Oberflåche der ersten und zweiten karpalen Knochenreihe. Die 2001 und 2003 von der OMERACT-Gruppe eingefçhrte semiquantitative Scoringmethode der Hand- und Fingergelenke bei RA wurde 2005 aktualisiert [3]. Die wichtigsten Ønderungen sind im Folgenden aufgefçhrt: Der ¹Knochendefektª ist kein Bewertungskriterium mehr. Fçr das Knochenædem werden jetzt 0±3 Punkte (vorher 0±10 Punkte) entsprechend der betroffenen Flåche (0: kein Údem, 1: 1±33%, 2: 34±66%, 3: 67±100%) vergeben. Die Synovialitis wird nicht mehr nach 2 Methoden (Dicke in Millimetern und Grad des Enhancements) bewertet, sondern jetzt nur noch nach dem Grad der KM-Anreicherung mit 0±3 Punkten (leicht, mittel,

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stark). Darçber hinaus sind in der aktualisierten Fassung alle Graduierungen der Pathologien in Bildform dargestellt (¹EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlasª) [72] und ein standardisierter Auswertebogen publiziert.

Probleme der Quantifizierung der MRT-Befunde und der Eignung fçr die Verlaufsbeobachtung Durch Veræffentlichung von Analysescores (RAMRIS) und eines MRT-Bildatlanten [72] hat sich die Datenlage zur Reliabilitåt respektive Vergleichbarkeit von MRT-Untersuchungen und Befunden gebessert [73, 74], obwohl sie noch nicht als optimal einzustufen ist und Trainingskurse zur Befundinterpretation immer noch notwendig sind. Weitere longitudinale Studien zur Validierung und Verlaufsbeobachtung, insbesondere unter Therapie, sind in Planung [75] und aktueller Auswertung [76]. Multizentrische Studien in der Interpretation von MRT-Bildern von Hand- und Fingergelenken bei RA-Patienten haben gezeigt, dass die Scoringergebnisse von verschiedenen Untersuchern aus unterschiedlichen Zentren zwar als relativ konstant anzusehen sind [30], aber noch keine befriedigenden Ergebnisse zur Intra- und Interobservervarianz liefern konnten. Im Unterschied zum konventionellen Ræntgenbild lassen sich mit der MRT sehr viel mehr verschiedene Strukturen und deren pathologische Zustånde erfassen (natçrlich auch in Abhångigkeit von der absolut korrekten technischen Durchfçhrung). Dementsprechend ist eine sinnvolle Quantifizierung der Befunde sehr viel schwieriger und zeitaufwåndiger als beim konventionellen Ræntgenbild. Hierbei muss deutlich gesagt werden, dass das OMERACT-Komitee das von dieser Gruppe vorgeschlagene und in mehreren Studien geprçfte Scoringsystem noch nicht als optimal und endgçltig betrachtet, sondern sozusagen als Durchgangsstadium bei der Entwicklung eines derartigen Systems. Dieses und andere Quantifizierungsmethoden mçssen sich einer weiteren rigorosen Prçfung in longitudinalen Studien zwecks Validierung unterziehen und sind noch nicht geeignet, als entscheidender Messparameter in klinischen Studien eingesetzt zu werden. Ebenso muss vor der unkritischen breiten Anwendung dieser Methode zwecks Diagnosesicherung und Verlaufsbeurteilung in der Praxis durch ¹untrainierteª Untersucher gewarnt werden, die natçrlich nicht den Standard der OMERACT-Zentren besitzen kænnen.

z Dokumentation der Befunde Folgende Anforderungen sind bei der Dokumentation zu erfçllen: z Dokumentation von demographischen Patientendaten, geråtespezifischen und untersuchungsbezogenen Daten; z richtige Bezeichnung der Lage des Patienten und der Schichtebenen; z anatomisch richtige Reihenfolge aller relevanten Bildserien;

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Tabelle 3.3. Standardabrechnungsmodus von MRT-Untersuchungen 1 Leistungskatalog Nummer Untersuchung

Punkte bzw. 1

z EBM

MRT-Untersuchung an einem Extremitåten- oder Gelenkbereich, je Untersuchungssequenz i.v.-Applikation des KM mittels Injektion oder Infusion, oder i. a.-Applikation des KM

1150 Pkt.

Magnetresonanztomographie eines oder mehrerer Gelenke oder von Abschnitten von Gelenken Ergånzende Serie(n) zu den Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 (z. B. nach KM-Applikation) Intravenæse KM-Applikation

Sachkosten: 110,40 1 Vollkosten: 206,20 1

Magnetresonanztomographie eines oder mehrerer Gelenke oder von Abschnitten von Gelenken Ergånzende Serie(n) zu den Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 (z. B. nach KM-Applikation) Intravenæse KM-Applikation

1,8facher Satz: 251,80 1

5520 6000

z DKG-NT

5729 5731 344

z GOØ

5729 5731 344

1

130 Pkt.

Sachkosten: 46,00 1 Vollkosten: 85,90 1 Sachkosten: Vollkosten:

2,70 1 8,60 1

1,8facher Satz: 104,92 1 1,8facher Satz: 10,49 1

Stand August 2002

z vollståndige Abbildung eines pathologischen Prozesses und seiner Auswirkungen auf die umgebenden Strukturen; z diagnoserelevante Befunde mçssen in entsprechendem Format und Græûe abgebildet werden.

z Kosten/Zeitbedarf Fçr die Magnetresonanztomographie einer Gelenkregion (z. B. Hand, Fuû, Knie, Hçfte) kalkuliert man inklusive Patientenlagerung, Befunddokumentation und Befunderstellung zwischen 30 bis 60 Minuten. Die Kosten bzw. Vergçtung der MRT-Untersuchung sind in Tabelle 3.3 zusammengefasst worden.

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B. Ostendorf et al.

z Erforderliche Qualifikation Die Ausfçhrung und Abrechnung von Leistungen der MRT im Rahmen einer vertragsårztlichen Versorgung durch die an der vertragsårztlichen Versorgung teilnehmenden Ørzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenårztliche Vereinigung zulåssig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die Anforderung entsprechender fachlicher Befåhigungen erfçllt (Facharzt: diagnostische Radiologie) (Rechtsquellensammlung der KBV, Stand 12. 5. 2001). Verschiedene Landesårztekammern haben aktuell die Fachkunde Magnetresonanztomographie eingefçhrt. Diese Fachkunde kann wåhrend eines 2-jåhrigen Zeitraumes nach den allgemeinen Ûbergangsbestimmungen des § 22 Abs. 4 i. V. m. Abs. 3 WBO erworben werden (nåhere Informationen bei der jeweiligen Ørztekammer). Internistisch tåtige Rheumatologen sollten, zwecks Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten, daneben die Mæglichkeit der allgemeinen und internen Fortbildung nutzen (¹Imaging-Workshop Dçsseldorfª) [29] weitere Schulungs- und Trainingsseminare der DGRh sind in Planung.

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bei rheumatoider Arthritis 4 Sonographie W. A. Schmidt, M. Backhaus, H. Sattler, H. Kellner

z Einleitung Die Ultraschalldiagnostik ist in Deutschland etablierter Bestandteil der Diagnostik rheumatischer Erkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis (RA) und Teil der rheumatologischen Weiterbildung. International spielte die Sonographie in der Vergangenheit eine untergeordnete Rolle, hat aber innerhalb der letzten 5 Jahre sowohl auf wissenschaftlichem Gebiet als auch in der Anwendung eine enorm zunehmende Bedeutung erlangt. Dieses Phånomen ist unter anderem auf erhebliche technische Verbesserungen der Ultraschalltechnik zurçckzufçhren.

z Prinzip der Methode Bei der B-Bild-Sonographie (¹brightness scanª) werden vom Schallkopf des Sonographiegeråtes Ultraschallwellen ausgesendet. Treffen sie auf Grenzflåchen, so werden sie reflektiert und vom Schallkopf wieder empfangen. Die Echoamplituden werden dabei in Helligkeitspunkte umgewandelt und auf einem Bildschirm wiedergegeben. Der erzeugte Lichtpunkt ist umso heller, je stårker das Echo ist. Es entstehen verschiedene Graustufen. Diese Methode wird heutzutage in nahezu allen klinischen medizinischen Fachrichtungen intensiv angewandt. Bei der Dopplersonographie werden ebenfalls Schallwellen ausgesendet und treffen auf sich bewegende Grenzflåchen, wie das in den Blutgefåûen der Fall ist. Ein Teil der Wellen wird mit geånderter Frequenz reflektiert (Dopplereffekt). Die Interferenz der Frequenzen des einfallenden und des reflektierenden Strahls ergibt einen Ton (Dopplersignal), der durch Verstårkung hærbar gemacht wird. Zusåtzlich låsst sich dieses Phånomen graphisch darstellen oder farblich in das B-Bild integrieren (Farbdopplersonographie).

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W. A. Schmidt et al.

z Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung Die Richtlinien der Kassenårztlichen Bundesvereinigung (KBV) sind zwar noch gçltig, sollten aber dringend aktualisiert werden [1]. In Tabelle 4.1 werden den Richtlinien der KBV aktualisierte und fçr die Rheumatologie sinnvolle Empfehlungen gegençbergestellt. In Zukunft wird die Geråtequalitåt zunehmend an standardisierten Phantomen mit echofreien Massen beurteilt werden [2]. Die Deutsche Gesellschaft fçr Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfiehlt 3 Kategorien fçr Ultraschallgeråte (siehe Tab. 4.2) [3]. Die Zuordnung der in Deutschland erhåltlichen Geråte zu den einzelnen Kategorien findet sich unter www.degum.de.

z Vor- und Nachteile der Methode Vorteile 1. Die Sonographie wird durch den Rheumatologen selbst als Fortsetzung der klinischen Untersuchung bei unklarem Befund vorgenommen [4]. 2. Sie kann am Krankenbett oder an der Untersuchungsliege in der Praxis/Ambulanz durchgefçhrt werden. 3. Ultraschallgeråte sind flåchendeckend verfçgbar. 4. In der Regel kann die Untersuchung schnell durchgefçhrt werden und ist kostengçnstig. 5. Die Untersuchung ist fçr den Patienten ohne wesentliche Unannehmlichkeiten durchfçhrbar. 6. Sie ist risikofrei. 7. Man kann die sonographische Untersuchung unbegrenzt wiederholen. 8. Weichteile, Gelenke und Sehnen sowie Knochenoberflåchen kænnen hervorragend abgebildet werden. 9. Entsprechend den klinischen Angaben kann gezielt eine schmerzhafte oder geschwollene Region untersucht werden. 10. Wie auch andere bildgebende Verfahren ist die Sonographie ein wichtiger Baustein in der Diagnostik rheumatischer Erkrankungen. Es muss aber betont werden, dass ± mit welchem bildgebenden Verfahren auch immer ± ohne Anamnese und klinischen Befund in der Regel die rheumatologische Diagnose nicht gestellt werden kann [5, 6]. Der Einfluss der Arthrosonographie auf klinische Entscheidungen ist jedoch erheblich [7]. Nachteile 1. Es besteht eine gewisse Untersucherabhångigkeit der Befunde. Bei gut ausgebildeten Untersuchern ist die Befundvariabilitåt allerdings gering. 2. Strukturen in oder hinter Knochen kænnen nicht abgebildet werden. 3. Dadurch, dass die Sonographie der Bewegungsorgane in Deutschland sehr håufig angewendet wird, entstehen in der Gesamtheit hohe Kosten.

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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Tabelle 4.1. Anforderungen an die Sonographiegeråte fçr die Untersuchung der Stçtz- und Bewegungsorgane der KBV [1] im Vergleich zur Empfehlung fçr neue Anforderungen Bisherige Anforderungen

Empfohlene neue Anforderungen

z B-Mode-Geråt z Scanmodus: Linear- oder ¹curved-arrayª oder Sektorscan mit integrierter Vorlaufstrecke z Nennfrequenz 5±7,5 MHz

Dito Dito Nennfrequenz ³ 5 MHz

z Arbeitsbereich 0,5±4,0 cm Dito z Bei Linear- und ¹curved-arrayª Dito umschaltbarer Sendefokus mit Fokuslagen in 0,5±2,5 cm und 2,5±5,0 cm Tiefe; Sektorscanner mçssen mit einer integrierten Vorlaufstrecke betrieben werden z Linear- oder ¹curved-arrayª sind Entfållt bei abweichender Fokuslage mit einer adaptierbaren Vorlaufstrecke zu versehen z Bildfeldbreite: mindestens 5 cm Entfållt in 1,5 cm Tiefe; bei ¹curved arraysª ist hierbei ein maximaler Scanwinkel bis zu Ô 30 Grad zulåssig

z Bildfeldtiefe mind. 6,0 cm

Dito

Begrçndung

Es gibt inzwischen moderne hochauflæsende Schallkæpfe mit hæheren Frequenzen, die insbesondere kleinere Gelenke gut abbilden. Die Abbildung tieferer Abschnitte ist durch die gleichbleibenden Bedingungen von Arbeitsbereich und Bildfeldtiefe gewåhrleistet

Der Geråtestandard sollte heutzutage erlauben, ohne diese Ausnahme auszukommen Inzwischen gibt es zahlreiche hochwertige Schallkæpfe mit einer erheblich besseren Auflæsung, die kçrzer als 5 cm sind. Sie sind bei kleinen Gelenken sowie kurzer Ankopplungsstrecke, z. B. bei kontrakten Gelenken, bisherigen Schallkæpfen deutlich çberlegen. Zusåtzlich bieten manche Hersteller sogar ¹Panoramaviewª-Funktionen an, mit denen selbst eine 18 cm lange abgesackte Bakerzyste auf einem Bild dokumentiert werden kann

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W. A. Schmidt et al.

Tabelle 4.2. Kategorien der DEGUM-Geråteliste [3]

z Signalverarbeitung z Dynamik einstellbar z Betriebsarten/ technische Mæglichkeiten z Orts-/Zeitauflæsung

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

256 Graustufen > = 65 dB B/M

256 Graustufen

256 Graustufen

> 80 dB + PW/CW-Doppler + CMF/CFA/TDI/dTHI ¹tissue harmonic Doppler imagingª (+3D) TDI mit Filtertechnik dTHI mit ¹pulse inversionª dHI mit Filtertechnik

> 80 dB +dTHI ¹tissue harmonic Doppler imagingª +dCHI ¹contrast harmonic imagingª (+3D) dCHI mit Filtertechnik dCHI mit ¹pulse inversionª dCHI mit ¹power pulse inversionª > 7,5 MHz Spectral > 128 Punkte FFT 64 Farbstufen ¹slow flowª > 1 cm/s 2,5± >10 MHz > 64 £ 0,36 mm

z Auflæsung Farbduplex

z z z

z z z

> 5 MHz Spectral < 128 Punkte FFT < 64 Farbstufen ¹slow flowª < 1 cm/s Frequenzbereich B/M 2,5±7,5 MHz 2,5±10 MHz Prozesskanåle < 48 > 64 £ 0,46 mm Sondenelement-Pitch- £ 0,6 mm Abstand in mm/Kanal fçr ¹linearª und ¹curved arrayª Bildrate mindestens > 12 > 18 Sondenanschlçsse 1±2 2±3 Dokumentation s/w Printer +Farbprinter Video +Video VHS, S-VHS VHS +Port fçr PC-Datentransfer (P-PCDT) DICOM, CD

> 24 3±4 +Port fçr PC-Datentransfer +MOD (oder anderes Speichermedium) DICOM, CD

Diese Tatsache ist nicht unbedingt ein Nachteil der Methode, zeigt sie doch deren Bedeutung. Andere, in der Regel kostentråchtigere bildgebende Verfahren kænnen eingespart werden. Durch Fort- und Weiterbildung der Anwender und derjenigen, die die Indikation zur Untersuchung stellen, kann die Anzahl der Untersuchungen auf ein vernçnftig notwendiges Maû reduziert werden.

z Indikationen und Kontraindikationen z Nachweis einer Synovialitis bei klinisch unklarem Befund. Es ist håufig klinisch nicht eindeutig, ob ein Erguss vorliegt, vor allem am Hçft- und

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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Schultergelenk. Die Sensitivitåt der Sonographie zur Erfassung von Ergçssen ist aber auch an allen anderen Gelenken hæher als die der klinischen Untersuchung [8]. Gerade bei adipæsen Patienten und bei Patienten mit Údem ist der klinische Befund oft zweideutig. Insbesondere bei Patienten mit geringen entzçndlichen Verånderungen hilft die Sonographie weiter, um die Frage zu beantworten, ob eine entzçndlich-rheumatische Erkrankung wie die RA çberhaupt vorliegt (Abb. 4.1 c).

z Synovialitis und Gelenkpunktion. Stellt sich die Synovialitis sonographisch echofrei dar, so ist davon auszugehen, dass man sie erfolgreich punktieren kann. Manchmal findet sich nur eine kleine echofreie Region, die dann nach Markierung gezielt punktiert werden kann (ultraschallgestçtzte Punktion). Die Synovialisproliferationen kænnen vor und nach der Radiosynoviorthese oder Chemosynoviorthese abgebildet werden. Auûerdem ist die Gelenkpunktion und -injektion unter sonographischer Sicht mæglich (ultraschall-gesteuerte Punktion) (Abb. 4.1 b) [9].

Abb. 4.1. Sonographie der Fersenregion im posterioren Longitudinalschnitt [11]; a Normalbefund; b Tendinitis der Achillessehne. Der sagittale Durchmesser ist mit 12 mm deutlich vergræûert. Die Sehne ist echoarm und inhomogen ((). Zusåtzlich findet sich eine Bursitis subachillea. Der echoreiche Punkt markiert die in der Bursa positionierte Kançle (*) zur Injektion eines Glukokortikoidpråparates; c Erguss im dorsalen Rezessus des rechten OSG (*); d Schallkopfposition. Der Patient in Abb. 1 b und c hat eine Spondylitis ankylosans. Gleiche Befunde kænnen aber auch bei der RA vorkommen

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z Nachweis von pathologischen Verånderungen der Sehnen und ihrer Umgebung bei klinisch unklarem Befund. Mittels Sonographie kann zwischen Tendinitis, Tenosynovitis, Paratendinitis, Bursitis und Synovitis unterschieden werden (Abb. 4.1 c, Abb. 4.2). Es ist mæglich, ultraschallgesteuerte Injektionen in die Sehnenscheide bei Tenosynovitis durchzufçhren. Auûerdem kænnen Sehnenrupturen und deren Lokalisation dargestellt werden. z Nachweis von Erosionen. Sonographie und MRT sind in der Lage, kleine Erosionen darzustellen, die ræntgenologisch noch nicht zu sehen sind, soweit die knæchernen Låsionen der sonographischen Untersuchung zugånglich sind. Vergleichende Studien wurden an Finger- und Zehengelenken durchgefçhrt [8, 12, 13], an anderen Gelenken ist diese Aussage nicht wissenschaftlich evaluiert. Speziell MCP II, MCP V, MTP V oder besonders betroffene Finger- und Zehengelenke kænnen gezielt in der Diagnostik einer frçhen RA untersucht werden, wenn radiologisch noch keine Erosionen gesehen werden (Abb. 4.3). Ebenso wie eine Ræntgenaufnahme kann die Sonographie leicht zwischen knæchernen Appositionen und Erosionen unterscheiden. z Abschåtzung der entzçndlichen Aktivitåt und Beurteilung intraartikulårer Strukturen. Die Farbdopplersonographie vermittelt weitere Informationen çber intraartikulåre Strukturen (Abb. 4.4). Vermehrte Perfusion låsst sich bei Pannus und bei villonodulårer Synovitis darstellen [14]. Die Intensitåt der Durchblutung hångt auch vom Grad der Entzçndung ab [15].

Abb. 4.2. Sonographisches Bild einer Tenosynovitis der Sehne des M. extensor carpi ulnaris bei RA. Um die Sehne herum låsst sich ein echoarmer Saum nachweisen. a Longitudinalschnitt, b Transversalschnitt. c Schallkopfposition zu a, d Schallkopfposition zu b

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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Abb. 4.3. MCP-II-Gelenk einer 41-jåhrigen Patientin mit rheumafaktorpositiver RA; a, b Sonographische Darstellung einer groûen Erosion und mehrerer kleiner Erosionen; c Im Ræntgenbild finden sich ebenfalls erosive Destruktionen der knæchernen Oberflåche. Die sonographisch abgebildete groûe Erosion stellt sich radiologisch als orthograd getroffene subchondrale Zyste dar (;); d Schallkopfposition im Longitudinalschnitt

Abb. 4.4. Darstellung von Gefåûen intraartikulårer Strukturen (Pannus; /) bei aktiver RA dorsal im rechten Radiokarpalgelenk (Longitudinalschnitt)

z Nachweis von begleitenden Nervenkompressionen. Bei RA kommt es insbesondere am N. medianus durch Tenosynovitiden, seltener durch Artikulosynovitiden zu einer Kompression, die zum Karpaltunnelsyndrom fçhrt. Dabei kann der Durchmesser des Nervs distal des Karpaltunnels in Hæhe des Os scaphoideum vergræûert sein [16]. Gleiches wurde beim Nervus-ulnarisKompressions-Syndrom nachgewiesen. z Differenzierung von Rheumaknoten. Der Befund eines Rheumaknotens ist in der Regel klinisch eindeutig. Manchmal ist die Unterscheidung zu knæchernen Appositionen oder sehr derben Bursen schwierig. In diesen

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Fållen kann die fragliche Region sonographisch untersucht werden. Der Rheumaknoten ist dabei echoarm (Abb. 4.6).

z Differenzialdiagnose der Unterschenkelschwellung. Die Unterscheidung zwischen Phlebothrombose und rupturierter oder abgesackter Baker-Zyste ist klinisch nicht sicher mæglich, sonographisch jedoch rasch zu klåren (Abb. 4.7). z Differenzierung des Fersenschmerzes. Er kann bedingt sein durch eine Tendinitis oder Paratendinitis der Achillessehne, durch eine Bursitis subachillea oder eine Synovitis des oberen Sprunggelenkes im dorsalen Rezessus (Abb. 4.1). Eine gezielte Glukokortikoidinjektion ist in den letzten 3 Fållen mæglich. Eine plantare Fasziitis kann sonographisch gut dargestellt werden. z Unterscheidung betroffener Strukturen in der Differenzialdiagnose der RA. An der Schulter kann beispielsweise differenziert werden, ob die Symptome auf die RA zurçckzufçhren sind [18]. So kænnen neben einer Synovitis des Glenohumoralgelenkes, einer Bursitis oder einer Tenosynovitis der langen Bizepssehne auch eine Rotatorenmanschettenruptur, ein Impingementsyndrom, eine vermehrte Adhåsion zwischen M. deltoideus und Rotatorenmanschette oder Verkalkungen der Rotatorenmanschette vorliegen (Abb. 4.5).

Abb. 4.5. Vier pathologische Befunde, die in der Differenzialdiagnose des Schulterschmerzes bei RA nachgewiesen werden kænnen

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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Abb. 4.6. Rheumaknoten an der Dorsalseite des Unterarmes

z Dokumentation der Befunde Bei einem Normalbefund soll die untersuchte Gelenkregion in 2 Standardebenen dokumentiert werden. Darçber hinaus ist jeder pathologische Befund ebenfalls in 2 Ebenen zu dokumentieren. Dabei wird beim Longitudinalschnitt die kranialseitige Region und beim Transversalschnitt die mediale, ulnare bzw. tibiale Region links abgebildet (DEGUM-Richtlinien) [19]. Alternativ kann beim Transversalschnitt die linke Seite des Bildes der links vom Untersucher aus gesehenen Region entsprechen, was eher dem Vorstellungsvermægen des Untersuchers entspricht.

z Quantifizierung der Befunde In der Regel werden sonographisch qualitative Befunde erhoben. Tabelle 4.3 listet Messwerte auf, die als normal angesehen werden. Dabei ist zu beachten, dass je nach Qualitåt des Geråtes und zusåtzlicher morphologische Befunde in einzelnen Fållen von den Werten abgewichen werden muss. Zudem kænnen Messfehler durch ungenau definierte Messpunkte und Abweichungen im Rahmen von Intra- und Interobservervarianz entstehen. Erosionen und Baker-Zysten kænnen in drei Ebenen ausgemessen und doku-

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Abb. 4.7. Sonographische Darstellung von Baker-Zysten; a Baker-Zyste im Longitudinalschnitt mit echofreiem Inhalt; b rupturierte Baker-Zyste im Longitudinalschnitt; c Baker-Zyste im Transversalschnitt mit echofreien Arealen im Sinne von Flçssigkeit (BZ) und Arealen mit geformten Bestandteilen (BGM), in der linken Bildhålfte ist der M. semimembranosus abgebildet (SM); d Schallkopfposition zu Abbildung a und b; e Schallkopfposition zu Abbildung c

mentiert werden. Bei Ergçssen empfiehlt sich die Messung des sagittalen Durchmessers in einer Standardebene. Eine quantitative Umrechnung in eine genaue Ergussmenge aus diesem Wert ist nicht mæglich. Zahlreiche Studien untersuchten die Ûbereinstimmung der Ergebnisse verschiedener Untersucher sowie die Korrelation zwischen Sonographie und anderen diagnostischen Verfahren. Die Ergebnisse variieren erheblich entsprechend der untersuchten Region. Tabelle 4.4 nennt einige Beispiele. Von der sonographischen Untersuchung der Menisci wird abgeraten. Hier sind die MRT bzw. die Arthroskopie deutlich çberlegen [33].

z Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung Erosionen kænnen im Verlauf mit der Frage nach Græûenzunahme dokumentiert werden. Bei mehreren Erosionen an einem Gelenk empfiehlt es sich, die græûte Erosion zu verfolgen. Bei Bursitiden ist die Græûe im Verlauf ebenfalls beurteilbar. Der Verlauf von Ergussmengen låsst sich ungefåhr abschåtzen, wenn der sagittale Durchmesser vorher in einer definier-

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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Tabelle 4.3. Anhaltswerte fçr sonographisch normale Distanzen Region

Schnittebene Anatomische Struktur

z Schultergelenk z Bursa subdeltoidea z N. ulnaris

Axillår

z z z z z z z z z z

Maximaler Quelle normaler Wert

Abstand Knochen-Gelenkkapsel Recessus axillaris Ventral long./ Sagittaler Durchmesser transv. Ellenbogen Flåche in Hæhe des Epicondylus dorsal transv. medialis N. medianus Volar transv. Flåche in Hæhe des Os scaphoideum Handgelenk Dorsal long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel Hçftgelenk Ventral long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel OSG anterior Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel OSG posterior Posterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel Bursa Posterior long. Sagittaler Durchmesser subachillea Achillessehne Posterior long. Sagittaler Durchmesser Sehne des Medial transv. Durchmesser Tenosynovium M. tib. post. Peronaeus- Lateral transv. Durchmesser Tenosynovium sehnen MTP-Gelenke Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel

3 mm

[20]

2 mm

[21]

7 mm2

[17]

10 mm2

[16]

2,4 mm 7 mm 3 mm 1 mm 2,5 mm

[22] [23] [24, 25] [25] [25]

7 mm 4 mm

[26] [25]

3 mm

[25]

3 mm

[24]

Tabelle 4.4. Sensitivitåt, Spezifitåt und Untersucherçbereinstimmung sonographischer Untersuchungen Untersuchte Struktur z z z z z z

Referenzmethode

Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. Kniegelenkerguss Operation Baker-Zyste MRT Hçftgelenkkapsel Untersucher-Vgl. Komplette Ruptur der Operation Rotatorenmanschette z MCP-Gelenke: Kontrast-MRT Farbdopplersignal z Partielle FingerOperation strecksehnenruptur a

Sensitivitåt Spezifitåt

Agreement Quelle 100% 90%

92% 100% 81%

100% 100% b

94%

b

89% a

[14] [27] [14] [28] [29] [30]

89%

98%

[31]

33% c

89% c

[32]

Vergleich erfahrener Untersucher mit Anfånger; b MRT im Vergleich zur Operation; Sensitivitåt: 81%, Spezifitåt: 88%; c MRT im Vergleich zur Operation; Sensitivitåt: 27%, Spezifitåt: 83%

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ten Ebene gemessen wurde. Die Verminderung von Synovialisproliferationen nach Radiosynoviorthesen, Chemosynoviorthesen und Synovektomien kann insbesondere am Kniegelenk dokumentiert werden. Zur Verlaufskontrolle bei klinischen Studien wurde die Sonographie bisher selten angewandt. Nach arthroskopischer Synovektomie im Bereich des Kniegelenkes korrelierte der sonographische Befund eng mit klinischen Parametern [34]. In neueren Studien wird die Farbdoppler-Sonographie untersucht. Eine deutliche Abnahme der Farbsignale unter Therapie mit Kortikosteroiden [35] bzw. TNF-alpha-Inhibitoren [36], die mit einer Besserung klinischer und laborchemischer Parameter einherging, konnte nachgewiesen werden. Weitere Studien zu diesem Thema sind zu erwarten.

z Kosten und Zeitbedarf Fçr die Sonographie einer Gelenkregion einschlieûlich der Gegenseite rechnen wir inklusive Patientenlagerung und Befunddokumentation 10 bis 15 Minuten. Der EBM honoriert nur die Untersuchung einer Gelenkregion (z. B. Hand, Fuû, Knie), wobei die Gegenseite mit untersucht werden soll [37]. Bei Privatpatienten kann jede einzelne Gelenkregion abgerechnet werden [38]. Tabelle 4.5 informiert çber die Kostenerstattung. Fçr die Untersuchung von Gelenken lassen sich bei einem Kassenpatienten ca. 6 1 abrechnen (bei einem Punktwert von 5), bei der Untersuchung des Patienten aus einem anderen Krankenhaus fçr ein Gelenk 17,20 1, fçr zwei Gelenke Tabelle 4.5. Abrechnung von Ultraschallleistungen [37±39] Leistungskatalog

Nummer Untersuchung

z EBM 2000 plus 33050

+74 z DK-GNT

410 420

z GOØ

410 420

Sonographische Untersuchung von Gelenken und/oder umschriebenen Strukturen des Bewegungsapparates (Sehne, Muskel, Bursa) mittels B-ModeVerfahren Kurzer årztlicher Bericht çber das Ergebnis einer Patientenuntersuchung Ultraschalluntersuchung eines Organs Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen in Anschluss an Leistung 410 Ultraschalluntersuchung eines Organs Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen in Anschluss an Leistung 410

Punkte bzw. 1 215 Punkte

40 Punkte 17,20 1 Je 13,40 1 (max. 3 ´) 26,81 1 Je 10,73 1 (max. 3 ´)

Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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30,60 1, fçr drei Gelenke 44,00 1 und fçr vier Gelenke 57,40 1 [37]. Bei Privatpatienten kostet die Untersuchung eines Gelenkes 26,81 1, von zwei Gelenken 37,54 1, von drei Gelenken 48,27 1 und von vier Gelenken 59,00 1.

z Erforderliche Qualifikation des Anwenders Ørzte mit der Schwerpunktbezeichnung ¹Rheumatologieª kænnen die Genehmigung durch die zuståndige Landesårztekammer fçr Leistungen der Ultraschalldiagnostik gemåû EBM beantragen, wenn das Zeugnis çber die Weiterbildung und eine Bescheinigung çber sonographische Untersuchungen der Bewegungsorgane an mindestens 400 Patienten vorliegt. Die Kenntnisse und Erfahrungen kænnen in den zwei Jahren der Ausbildung im Sinne einer begleitenden Tåtigkeit oder aber in einer mindestens 4-monatigen ståndigen Tåtigkeit in der Ultraschalldiagnostik erworben werden. Die Weiterbildungsordnung in der Rheumatologie schreibt den Erwerb besonderer Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Sonographie der Bewegungsorgane vor. Ørzte fçr Allgemeinmedizin, Chirurgie, Innere Medizin, Kinderheilkunde, Neurologie, Orthopådie und radiologische Diagnostik dçrfen die Zulassung fçr Ultraschalluntersuchungen der Bewegungsorgane beantragen, wenn sie die Untersuchung von 400 Patienten nachweisen kænnen. Sie mçssen zusåtzlich eine mindestens 4-monatige ståndige oder eine mindestens 24-monatige begleitende Tåtigkeit in der Ultraschalldiagnostik nachweisen. Die Anleitung hat durch einen zur Weiterbildung ermåchtigten oder durch einen bereits fçr die Ultraschalldiagnostik des Gebietes qualifizierten Arzt zu erfolgen. In der Regel ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium erforderlich. Oben nicht genannte Ørzte mçssen eine mindestens 18-monatige Tåtigkeit im Fachgebiet Orthopådie nachweisen. Falls die Qualifikation im B-Mode-Verfahren eines anderen Anwendungsbereiches nachgewiesen werden kann, mçssen 300 Patienten untersucht werden und entweder eine 3-monatige ståndige oder eine 18-monatige begleitende Tåtigkeit in der Ultraschalldiagnostik nachgewiesen werden [1]. Alternativ zur Anleitung durch einen zur Weiterbildung ermåchtigten oder durch einen bereits fçr die Ultraschalldiagnostik des Gebietes qualifizierten Arzt kann die Befåhigung in der Ultraschalldiagnostik durch Ultraschallkurse erbracht werden. Dabei werden jeweils ein Grund-, ein Aufbauund ein Abschlusskurs absolviert. Grund- und Aufbaukurs dauern jeweils mindestens 16 Stunden, der Abschlusskurs mindestens 12 Stunden an jeweils mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen. Zwischen Grund- und Abschlusskurs mçssen mindestens 9 Monate liegen. Zum Abschlusskurs sind Untersuchungsbefunde von 400 verschiedenen Patienten, die selbst untersucht worden sind, vorzulegen. Abschlieûend wird ebenfalls ein Kolloquium verlangt.

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Angehende Rheumatologen sollen Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Sonographie der Bewegungsorgane erlangen. Die freiwillige Teilnahme an Sonographiekursen ist empfehlenswert, um einen ausreichenden Standard zu gewåhrleisten. Es gibt in Deutschland derzeit 53 Seminarleiter, die durch Qualitåtsstandards der DEGUM qualifiziert sind, Kurse der Sonographie der Stçtz- und Bewegungsorgane abzuhalten. Eine Kursliste findet sich jeweils in der letzten Ausgabe des Jahres in den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft fçr Rheumatologie in der Zeitschrift fçr Rheumatologie [40]. Die aktuellen Termine kann man auch unter www.degum.de erfahren.

z Neue Entwicklungen Empfehlungen fçr die Ultraschalluntersuchungen einzelner Gelenkregionen in der Rheumatologie wurden kçrzlich publiziert [11, 18, 41±45]. In den letzten Jahren wurden neue Scoringsysteme fçr die Synovitis von Fingergelenken entwickelt [46, 47]. Dabei wird entweder von dorsal [46] oder volar [47] untersucht und u. a. vorgeschlagen, die Befunde in folgende Schweregrade zu unterteilen [47]: 0: kein echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel, 1: geringer echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 0,5 mm), 2: mittelgradiger echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 1,0 mm), 3: groûer echoarmer Bereich zwischen Knorpel und Gelenkkapsel (ca. 1,5 mm und mehr). Dabei werden Befunde ab Grad 2 als pathologisch angesehen Neue Untersuchungen wurden durchgefçhrt, um die Variabilitåt der Ergebnisse von Sonographeuren zu ermitteln. Dabei wurden sowohl Bilderstellung als auch Befundung untersucht. Selbst erfahrene Untersucher hatte eine hæhere Variabilitåt, wenn sie ihnen unbekannte Patienten an ihnen unbekannten Geråten zu untersuchen hatten [48, 49]. In diesem Zusammenhang wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, pathologische Befunde besser zu definieren. So gibt es jetzt OMERACT-Definitionen fçr Synovitis, Erguss, Tenosynovitis, Eorsionen und Enthesiopathie [50]. Um Messungen besser zu standardisieren, wurden Normalwerte fçr viele Strukturen an Gesunden bestimmt [51]. Diese Daten ergånzen die Angaben in Tabelle 4.3.

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Sonographie bei rheumatoider Arthritis

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38. Gebçhrenordnung fçr Ørzte (GOØ), UV-GOØ (2001) Stand der Ausgabe: 1. 5. 2001, Deutscher Ørzteverlag, Kæln 39. Deutsche Krankenhausgesellschaft (2002) DKG-NT Band 1: Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft (28. Aufl). Kohlhammer, Stuttgart 40. Schmidt WA (2002) Arthrosonographiekurse nach den Richtlinien der DEGUM 2002. Z Rheumatol 61:763±764 41. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B (2001) Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 60:641±649 42. Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H, Bohl-Bçhler M, Banzer D, Braun J, Sattler H, Hauer RW (2002) Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik ± Teil 4: Sonographie des Ellenbogens. Z Rheumatol 61:415±425 43. Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H, Bohl-Bçhler M, Banzer D, Sattler H, Hauer RW (2002) Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik ± Teil 6: Sonographie der Hand- und Fingergelenke. Z Rheumatol 61:674±687 44. Hauer RW, Schmidt WA, Bohl-Bçhler M, Banzer D, Mellerowicz H, Sattler H, Braun J, Backhaus M (2001) Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik ± Teil 1: Sonographie des Kniegelenkes. Z Rheumatol 60:139±147 45. Schmidt WA, Hauer RW, Banzer D, Braun J, Bohl-Bçhler M, Mellerowicz H, Sattler H, Backhaus M (2002) Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik ± Teil 2: Sonographie der Hçftregion. Z Rheumatol 61:180±188 46. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M (2003) Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:955±962 47. Scheel Ak, Hermann KG, Kahler E, Paselwaldt D, Fritz J, Hamm B, Brunner E, Mçller GA, Burmester GR, Backhaus M (2005) A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 52:733±743 48. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG, Bruyn GA, D'Agostino MA, Grassi W, Iagnocco A, Koski JM, Machold KP, Naredo E, Sattler H, Swen N, Szkudlarek M, Wakefield RJ, Ziswiler HR, Pasewaldt D, Werner C, Backhaus M (2005) Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR ¹Train the Trainersª course. Ann Rheum Dis 64: 1043±1049 49. Naredo E, Mæller I, Moragues C, De Agustin JJ, Scheel AK, Grassi W, de Miguel E, Backhaus M, Balint P, Bruyn GA, D'Agostino MA, Filippucci E, Iagnocco A, Kane D, Koski JM, Mayordomo L, Schmidt WA, Swen WA, Szkudlarek M, Terselv L, Trop-Pedersen S, Uson J, Wakefield RJ, Werner C (2006) Inter-observer reliability in musculoskeletal ultrasonography: results form a ¹Teach-The-Teacherª rheumatologist course. Ann Rheum Dis 65:14±19 50. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Fillipucci E, Backhaus M, D'Agostino MA, Sanchez EN, Iangnocco A, Schmidt WA, Bruyn G, Kane D, O'Connor PJ, Manger B, Joshua F, Koski J, Grassi W, Lassere MN, Swen N, Kainberger F, Klauser A, Ostergaard M, Brown AK, Machold KP, Conaghan PG (2005) Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 32:2485±2487 51. Schmidt WA, Schmidt H, Schicke B, Gromnica-Ihle E (2004) Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 63:988±994

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bei rheumatoider Arthritis 5 Szintigraphie D. Sandrock, M. Backhaus, G. Burmester, D. L. Munz

z Einleitung Die Skelettszintigraphie ist seit Jahrzehnten in Deutschland etablierter Bestandteil der nuklearmedizinischen Diagnostik, auch bei rheumatischen Erkrankungen, insbesondere beim Staging und zur objektiven Verlaufsbeurteilung bei der rheumatoiden Arthritis [1, 13±15], wird in dieser Indikation aber inzwischen eher selten angewandt.

z Prinzip der Methode Das Prinzip der Skelettszintigraphie besteht in der Darstellung der Aktivitåtsverteilung in Weichteilen, Knochen und Gelenken nach i.v. Applikation von osteotropen Radiopharmaka mittels einer Gammakamera. Bei der Skelettszintigraphie werden Technetium-99m-markierte Phosphonate (z. B. Tc99m-MDP = Tc-99m-Methylen-Diphosphonat, Tc-99m-DPD = Dicarboxi-Propan-Diphosphonat) verwendet, die reversibel an der Hydroxylapatitmatrix des Knochens angelagert werden (keine echte chemische Verbindung, sondern ¹Chemisorptionª). Diese Anlagerung erreicht 2±5 Stunden nach Applikation einen fçr die Skelettszintigraphie aussagefåhigen Kontrast zwischen Knochen und Weichteilen/Untergrund (zu diesem Zeitpunkt 50% der Aktivitåt çber den Urin ausgeschieden). Die Anreicherung ist abhångig von der regionalen Knochenperfusion, dem Knochenstoffwechsel (Osteoblasten) und der Adsorption an der Apatitmatrix [13].

z Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung Bei der zahlenmåûig håufigsten Fragestellung ¹Knochenmetastasenª beschrånkt man sich im Regelfall nur auf eine Ganzkærperdarstellung 2±5 Stunden nach der i.v. Applikation des Radiopharmakons. Dabei kænnen entweder statische Einzelaufnahmen (Dauer 3±5 min) verschiedener Kærperregionen angefertigt werden oder (heute çblich) es fåhrt je ein Kamerakopf von ventral und dorsal den Patienten von Kopf bis Fuû langsam ab (¹Ganzkærperszintigraphieª, Dauer ca. 20 min). Soll eine bestimmte Kær-

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perregion des Patienten çberlagerungsfrei abgebildet werden (z. B. Intervertebralgelenke), kænnen durch den Umlauf der Kamerakæpfe um die Kærperregion (¹Rotationª, Dauer ca. 30 min) und Datenaquisition aus den verschiedenen Kamerapositionen (åhnlich wie bei der Ræntgentransmissionscomputertomographie) durch entsprechende Rekonstruktionsalgorithmen Schnittbilder in beliebigen Ebenen erzeugt werden. Da die Kamerakæpfe einzelne aus dem Patienten emittierte Photonen registrieren, heiût dieses Aufnahmeverfahren SPECT (¹single photon emission computed tomographyª). Bei rheumatologischen Fragestellungen wird in der Regel eine sogenannte ¹Mehrphasenszintigraphieª durchgefçhrt. Dabei macht man sich zunutze, dass i.v. applizierte Radiopharmaka zunåchst im Blut zirkulieren (erst arteriell, dann kapillår/venæs), um sich dann in einem bestimmten Organ/Organsystem anzureichern (z. B. im Falle von Tc-99m-MDP/DPD in das Skelett). Man unterscheidet folgende Phasen: 0±60 s p. i. Perfusionsphase (synonym: Einstromphase, arterielle Phase), 2±5 min p. i. Blutpoolphase (synonym: Kapillåre/Venæse Phase, Weichteilphase), 2±5 h p. i. Knochenstoffwechselphase. Gegebenenfalls kann bei bestimmten Fragestellungen noch eine Spåtaufnahme 24 h p. i. angefertigt werden (z. B. bei der Differenzierung alte vs. frische Wirbelkærperfraktur). Nimmt man eine bestimmte Kærperregion (z. B. Hånde) mit einer Gammakamera in allen 3 Phasen auf (Applikation des Radiopharmakons unter der Kamera und sofortiger Aufnahmebeginn nach Applikation), bezeichnet man dies als ¹Dreiphasenskelettszintigraphieª. Da nur einmal Aktivitåt appliziert wird, kann auch in nur einer Kærperregion, deren Græûe durch das Gesichtsfeld der Gammakamera limitiert ist (Groûfeldkamera ca. 60 ´ 40 cm), der arterielle Einstrom (Perfusion) mit einer dynamischen Szintigraphie (z. B. 12 Bilder — 5 s) erfasst werden. Verzichtet man auf diese erste Phase und beschrånkt sich darauf, eine frçhe (Blutpool) und eine spåte (Knochenstoffwechsel-) Ganzkærperszintigraphie anzufertigen, bezeichnet man dies als ¹Zweiphasen-(Ganzkærper)-Skelettszintigraphieª. Die technischen Details (Qualitåtskontrolle, Matrix, Kollimator. . .) richten sich entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Nuklearmedizin [2, 8, 12 (www.nuklearmedizin.de)]. Die Blutpoolphase erlaubt Aussagen çber die entzçndliche (Weichteil-) Komponente (¹Arthritisª), die Knochenstoffwechselphase çber långer dauernde knæchernde Prozesse (¹Arthroseª), wiewohl auch z. B. periartikulåre Verkalkungen erfasst werden (z. B. bei Implantatmaterial/Prothesen). Ist eine semiquantitative Auswertung der Szintigramme (z. B. Rechts-Links-Quotienten) zur Charakterisierung z. B. der Floriditåt einer Kniegelenksanreicherung gewçnscht, kænnen am Bildschirm die Impulszahlen einer frei wåhlbaren

Szintigraphie bei rheumatoider Arthritis

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(einzuzeichnenden Knie-) Region ermittelt werden. Dieses Vorgehen wird håufig als ¹ROI-Technikª bezeichnet (¹region of interest techniqueª) und ist fçr intraindividuelle Verlaufsbeurteilungen hilfreich.

z Vor- und Nachteile der Methode Vorteile z sehr sensitiv; z ist mit einer Untersuchung eine Ganzkærperabbildung; z objektiv ± das Anreicherungsmuster ist unabhångig; z kann auch bei bettlågerigen Patienten durchgefçhrt werden; z Gammakameras sind flåchendeckend verfçgbar; z kann in der Regel schnell durchgefçhrt werden; z ist fçr den Patienten ohne wesentliche Unannehmlichkeiten durchfçhrbar; z Strahlenexposition ist im Vergleich zu einer Ganzkærperabbildung mittels Ræntgen/CT geringer; z entsprechend den klinischen Angaben kann gezielt mit Mehrphasentechnik eine schmerzhafte oder geschwollene Region untersucht werden. Nachteile z nicht spezifisch; z Einstromphase kann ¹pro Szintigraphieª nur eine Kærperregion abbilden; z bedingt einen Zeitaufwand von ca. 3 Stunden (mit aber fçr andere Untersuchungen nutzbarem Intervall); z arbeitet (im Gegensatz z. B. zur Sonographie) mit ionisiernder Strahlung.

z Indikationen und Kontraindikationen/Risiken Die zahlenmåûig håufigste Indikation fçr die Skelettszintigraphie in der Nuklearmedizin allgemein ist derzeit der Nachweis/Ausschluss von Knochenmetastasen bei osteotrop metastasierenden Tumoren (insbesondere Mamma-, Prostata-, Bronchialkarzinom und Hypernephrom). In der Rheumatologie (und Orthopådie/Traumatologie) sind folgende Indikationen bedeutsam (Reihenfolge keine Wertung, Szintigraphie nicht notwendigerweise primåres bildgebendes Verfahren [1, 2, 8]): z Nachweis/Ausschluss einer Weichteil-/Gelenkbeteiligung bei rheumatischen/entzçndlichen Erkrankungen (insbesondere bei rheumatoider Arthritis) bzw. ¹objektiveª Beurteilung der Floriditåt (auch Algodystrophie und avaskulåre Nekrosen), auch zur Indikationsstellung fçr die (lokale) Therapie; z Beurteilung der Vaskularisation und des Stoffwechsels (benigner, aber insbesondere) maligner Knochentumoren (Osteosarkom); z Nachweis/Ausschluss von unbekannten Frakturen bzw. der Frakturheilung/ der Vitalitåt von Knochentransplantaten.

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D. Sandrock et al.

Kontraindikation Graviditåt (aber: im Einzelfall z. B. bei Malignom ggf. sehr wohl indiziert).

Risiken/Strahlenexposition Aufgrund der minimalen Substanzmengen sind keine parmakologischen Wirkungen/Allergien zu erwarten bzw. beobachtet worden. Die effektive Dosis bei der Skelettszintigraphie mit 500 MBq Tc-99m-MDP betrågt 4,0 mSv (zum Vergleich: jåhrliche natçrliche Strahlenexposition in Deutschland 1±5 mSv).

z Dokumentation der Befunde Die Befunddokumentation erfolgt entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Nuklearmedizin. Dies ermæglicht bei Verlaufsuntersuchungen oder Befunden aus verschiedenen Einrichtungen einen korrekten Vergleich [3, 4, 6, 7].

z Quantifizierung der Befunde In der Regel werden szintigraphisch qualitative Befunde erhoben oder in eine semiquantitative Skala integriert (normal, måûige, deutliche, sehr deutliche Anreicherung). Eine Quantifizierung der Impulse in einer bestimmten Gelenk-/Weichteilregion ist mæglich (¹region of interestª, ROITechnik), jedoch fçr ein ¹Routineszintigrammª bei der Frage Verteilungsmuster bei rheumatoider Arthritis zeitaufwåndig (z. B. pro Hand 18 Gelenke + Handwurzelknochen ? 60 Regionen fçr die Hånde ?).

z Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung Die Skelettszintigraphie ist als Ganzkærperverfahren gut fçr die langfristige und objektive Verlaufsbeobachtung von Weichteil- und Knochenkomponenten geeignet. Zur Verlaufsbeurteilung der RA spielt sie aber praktisch keine Rolle.

z Fehlerquellen Bedingt durch die Notwendigkeit, das Radiopharmakon i.v. zu injizieren, seiner ¹natçrlichenª Pharmakokinetik und technischer Gegebenheiten bei der Szintigraphie ergeben sich eine Reihe von Fehlermæglichkeiten [2]: z Urinkontamination oder externe Urinableitung, z Fehlinjektion/Radioaktivitåt an Tupfern, Verbandmaterial etc.,

Szintigraphie bei rheumatoider Arthritis

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z Implantate, Kontrastmittel oder andere schwåchende Materialien, die die Darstellung normaler Strukturen veråndern, z homogen erhæhte Knochenspeicherung (sog. ¹Superscanª z. B. bei disseminierter Metastasierung), z Bewegungen des Patienten wåhrend der Akquisition, z zu groûer Abstand zwischen Kollimator und Patient, z zu frçhe Szintigraphie, z Artefakte durch Lagerungshilfen (Weichteilkompression), z frçhere Applikation hæher energetischer Radionuklide (I-131, Ga-67, In-111) oder einer Tc-99m-markierten Substanz mit einer Organanreicherung, die die Skelettbeurteilung behindert, z Radioaktivitåt auûerhalb des Patienten (Kontaminationen der Untersuchungsliege, Kleidung etc.), z Beschrånkung auf Teilkærperszintigramme (unerwartete Herde werden nicht erfasst), z Instabilitåt des Radiopharmazeutikums, z Ønderung der Blasenaktivitåt wåhrend einer SPECT des Beckens, z lytische Låsionen, z Beckenherde, die durch Blasenaktivitåt çberlagert werden.

z Kosten/Zeitbedarf Der EBM 2000 plus [11] honoriert die Skelettszintigraphie mit dem ¹Konsiliarkomplexª Nummer 17210 mit 215 Punkten und mit den Nummern 17311 (¹Ganzkærper. . .ª) mit 1835 Punkten sowie 17312 (¹. . . Ganzkærperzusatzª) mit 450 Punkten. Im Rahmen einer ¹Mehrphasenskelettszintigraphieª fållt zusåtzlich die Nummer 17360 mit 450 Punkten an. Der Einsatz der Zwei- oder Mehrkopf-SPECT als Schnittbildtechnik mit Nummer 17363 erbringt 2800 Punkte (nur einmal berechenbar, es entfållt dann 17360). Die Pauschale fçr das Tc-99m-Phosphonat betrågt 19,00 1 (Nr. 40502). Nach GOØ und DKGNT ([9,10] Preise in 1 jeweils einfacher Satz) kænnen, je nach Aufwand, zunåchst die allgemeinen Nummern 1 (Beratung, 4,66 1), 5 (symptombezogene Untersuchung, 4,66 1), 75 (. . . schriftlicher Krankheitsund Befundbericht . . . , 7,58 1) berechnet werden. Die eigentliche nuklearmedizinische Untersuchung beeinhaltet die Nummer 5425 (Ganzkærperskelettszintigraphie, 131,15 1), gegebenenfalls zusåtzlich die Weichteilphase mit Nummer 5427 (. . . Blutpool . . . , 23,32 1), die Einstromphase mit Nummer 5481 (Sequenzsszintigraphie . . . , 39,64 1) und die Quantifizierung von Impulsraten mit Nummer (quantitative . . . ROI . . . , 43,72 1). Der zusåtzliche Einsatz der SPECT als Schnittbildtechnik mit Nummer 5486 kann mit 69,95 1 berechnet werden. Der Zeitaufwand betrågt fçr die Skelettszintigraphie insgesamt etwa 3 Stunden, da zwischen Applikation des Radiopharmakons und dem Beginn der Szintigraphie des Knochenstoffwechsels 2 Stunden liegen sollten. Die

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Aufnahme des ¹Ganzkærpersª (Phase 2 bzw. 3) dauert, je nach Kamerasystem und Zahl der Kamerakæpfe etwa 15±30 Minuten, zusåtzliche Aufnahmen (wie auch Phase 1/2 einer Region), z. B. der Hånde, jeweils ca. 5 Minuten.

z Erforderliche Qualifikation des Anwenders Die Skelettszintigraphie wird verantwortlich von einem Facharzt fçr Nuklearmedizin (synonym: Nuklearmediziner) durchgefçhrt. Zur Zulassung zur Facharztprçfung fçr dieses Gebiet sind 5 Jahre Weiterbildung an einer dafçr ermåchtigten Weiterbildungsståtte, davon 4 Jahre Nuklearmedizin und 1 Jahr Weiterbildung im Stationsdienst nachzuweisen. Angerechnet werden kann bis zu 1 Jahr Weiterbildung in diagnostischer Radiologie. Zwei Jahre der Weiterbildung kænnen bei einem niedergelassenen Arzt abgeleistet werden. Die Weiterbildungsordnung in der Nuklearmedizin schreibt den Erwerb besonderer Kenntnisse und Erfahrungen der Diagnostik auf dem Gebiet der Bewegungsorgane vor [5].

z Literatur 1. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M (1999) Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 42:1232±1245 2. Bares R (1999) Leitlinie fçr die Skelettszintigraphie. Nuklearmedizin 38:251±256 3. Bohuslavizki KH, Mester J, Clausen M (1997) Bildbeispiele zur standardisierten nuklearmedizinischen Bilddokumentationen. Nuklearmedizin 36:53±54 4. Bohuslavizki KH, Buchert R, Mester J, Clausen M (1998) Nuklearmedizinische Bilddokumentation. www. nuklearmedizin.de. Nuklearmediziner 21:222±224 5. Bundesårztekammer/Landesårztekammern (2002) Weiterbildungsordnungen. www.aerztekammer.de 6. Clausen M, Bohuslavizki KH, Mester J, Henze E (1996) Vergleichbarkeit nuklearmedizinischer Bilddokumente. Der Nuklearmediziner 19:213±214 7. Clausen M, Arbeitsgemeinschaft Standardisierung der DGN (2002) Bilddokumentation zur Standardisierung von Szintigrammen. www. nuklearmedizin.de 8. Deutsche Gesellschaft fçr Nuklearmedizin (2002) Leitlinien der Deutsche Gesellschaft fçr Nuklearmedizin. www.nuklearmedizin.de 9. Deutsche Krankenhausgesellschaft (2005) DKG-NT Band 1: Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Kohlhammer, Stuttgart 10. Gebçhrenordnung fçr Ørzte (GOØ), UV-GOØ (2005) Stand der Ausgabe: 1. 4. 2005. Deutscher Ørzteverlag, Kæln 11. Kassenårztliche Bundesvereinigung (2005) Einheitlicher Bewertungsmaûstab (EBM), Stand: 1. April 2005. Deutscher Ørzteverlag, Kæln 12. Knoop B (1999) Leitlinie fçr nuklearmedizinische Bildgebung. Nuklearmedizin 38:273±278

Szintigraphie bei rheumatoider Arthritis

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13. McAfee JG, Reba RC, Majd M (1995) The musculoskeletal system. In: Wagner HN, Szabo Z, Buchanan JW (eds) Principles of nuclear medicine. W.B. Saunders, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo 14. Sandrock D (2001) Skelettszintigraphie. In: Wahn V, Oppermann J, Huppertz HI, Zepp F (Hrsg) Rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Hans Marseille, Mçnchen, S 133±135 15. Schicha H, Schober O (2001) Nuklearmedizin ± Basiswissen und klinische Anwendung. Schattauer, Stuttgart New York

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der verschiedenen 6 Differenzialindikation bildgebenden Verfahren bei der rheumatoiden Arthritis (RA) H. Kellner, W. Schmidt, R. Rau

z Einleitung Der folgende Text stellt eine kurze Zusammenfassung der fçr die praktische Arbeit wesentlichsten Aussagen der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª zur Anwendung der Bildgebung bei der rheumatoiden Arthritis dar. Bildgebende Verfahren sind neben der Labordiagnostik die Såulen technischer Untersuchungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Vorwiegend eingesetzt werden die Gelenk- und Weichteilsonographie, die konventionelle Ræntgendiagnostik, die Szintigraphie, Computertomographie und Kernspintomographie. Ihr Einsatz sollte von der zu beantwortenden Fragestellung abhången. Bildgebende Verfahren kænnen bei der rheumatoiden Arthritis zum einen in der Frçhdiagnostik, d. h. bei der Diagnosefindung Anwendung finden. Zum anderen dienen sie im Verlauf der Beurteilung des Krankheitsverlaufes, insbesondere der Erfolgskontrolle eingesetzter Therapiemaûnahmen. Die bisher zu den einzelnen Verfahren zusammengestellten Kapitel behandeln die Stårken und Schwåchen der einzelnen Methoden. Sie nehmen zu Strahlenbelastung, Invasivitåt und Kosten Stellung. Im vorliegenden zusammenfassenden Kapitel sollen die wichtigsten Kernaussagen zu den einzelnen Methoden nochmals zusammengefasst werden.

z Gelenk-/Weichteilsonographie [1] Bei der rheumatoiden Arthritis kann die Gelenk-/Weichteilsonographie als nichtinvasives, aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig oft wiederholbares diagnostisches Verfahren eingesetzt werden. Als verlångerter klinischer Finger weist sie eine hohe Akzeptanz beim Patienten auf. Zu den gesicherten Indikationen zåhlen der Ergussnachweis, der Nachweis der Tenosynovitis, Bursitis und synovialer Zysten (Baker-Zyste). Auch der Nachweis oberflåchlicher erosiver Knochenverånderungen gelingt mit hochauflæsenden Schallkæpfen. Die Gelenk-/Weichteilsonographie kann erfolgreich im Frçhstadium einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, sie dient jedoch auch zur

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H. Kellner et al.

Verlaufskontrolle unter Therapie (Abschåtzung einer Ergussmenge im Verlauf, Entwicklung einer Synovialzyste etc.). Vor invasiven diagnostischen und therapeutischen Maûnahmen (Gelenkpunktionen, -injektionen, Arthroskopien etc.) sollte die Methode routinemåûig Anwendung finden. Die Ultraschalldiagnostik von Gelenken und Weichteilen setzt eine intensive Schulung und Erfahrung des Untersuchers voraus. Sie ist jedoch eine preiswerte Methode die ubiquitår Anwendung finden kann. Die Ergebnisse der sonographischen Untersuchungen ergånzen in idealer Weise die Ergebnisse der konventionellen Ræntgendiagnostik.

z Konventionelle Ræntgendiagnostik [2] Die konventionelle Ræntgendiagnostik stellt unveråndert die Basis der bildgebenden Diagnostik im klinischen Alltag bei Patienten bei rheumatischen Gelenk- und Wirbelsåulenerkrankungen dar. Ihre Vorteile liegen, insbesondere bei den Mæglichkeiten der digitalen Abbildung, in der Darstellung struktureller entzçndlicher Verånderungen an betroffenen Gelenken. Im Gegensatz zur Sonographie bietet das konventionelle Ræntgen einen guten Ûberblick çber eine anatomische Region. Hochauflæsend werden hier frçhzeitig Substanzdefekte in Form von gelenknaher Osteoporose, Erosion und Zysten nachweisbar. Mit der konventionellen Ræntgendiagnostik besteht eine jahrzehntelange Erfahrung. Es kænnen unter anderem pathognomonische Befunde (z. B. bei der Arthritis psoriatica) erhoben werden, die fçr die Diagnosestellung essenziell sein kænnen. Der radiologische Nachweis von Erosionen an Finger- und Zehengelenken sowie am Caput ulnae ist weitgehend spezifisch fçr die rheumatoide Arthritis (seltene Ausnahmen: Arthritis urica und erosiv verlaufende Arthrose). Die konventionelle Ræntgendiagnostik peripherer Gelenke sollte immer in zwei Ebenen (Ausnahme: Fuû- und Handskelett, Beckençbersicht) und seitenvergleichend erfolgen. Im Bereich der Wirbelsåule spielt die konventionelle Ræntgendiagnostik eine wichtige Rolle in der Beurteilung der AtlasDens-Dislokation. Dabei wird der Bereich in zwei aufeinander senkrecht stehenden Ebenen (a.p. und seitlich) sowie in Neutralposition und Anteversion abgebildet. Die konventionelle Ræntgendiagnostik ist ebenso wie die Sonographie ubiquitår verfçgbar. Ihre Wiederholbarkeit ist durch die mit der Durchfçhrung verbundene Strahlenbelastung limitiert, auch wenn die Strahlenbelastung an peripheren Gelenken minimal ist. Ræntgenuntersuchungen sollten nur in græûeren Zeitabstånden (frçhestens nach 6 Monaten) durchgefçhrt werden, um zum einen Strahlenbelastung einzusparen und zum anderen sind nur selten in kçrzeren Zeitabstånden differenzialdiagnostisch relevante Befunde zu erheben. Die Indikationsstellung muss streng erfolgen und an der Fragestellung orientiert sein. Bereits im Vorhinein sollte sich der die Untersuchung veranlassende und durchfçhrende Arzt çber die Aussagekraft der Methode und die zu erwartenden Befunde im Klaren sein. Die Durchfçhrung der Untersuchung sollte eine fçr den Pa-

Differenzialindikation verschiedener bildgebender Verfahren bei der rheumatoiden Arthritis

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tienten und seine Krankheit relevante (therapeutische) Konsequenz besitzen. Die Durchfçhrung der konventionellen Ræntgendiagnostik ist als kosteneffektiv anzusehen. Insbesondere in Kombination mit der Sonographie gelingt eine aussagekråftige Beurteilung von knæchernen (konventionelle Ræntgendiagnostik) und nichtknæchernen (Gelenk- und Weichteilsonographie) Gelenkanteilen. Das konventionelle Ræntgenbild eignet sich besonders gut zur Dokumentation des Krankheitsverlaufs. Mittels verschiedener Scoringmethoden [3] kann die Destruktion quantifiziert und Ønderungen der Progression in der Zeit ± auch im Rahmen klinischer Studien ± beschrieben werden.

z Szintigraphie [4] Die Szintigraphie ist zum Nachweis entzçndlicher Gelenk- und Wirbelsåulenerkrankungen eine sensitive jedoch wenig spezifische Methode. Im Gegensatz zur Sonographie, konventioneller Ræntgendiagnostik und modernem Schnittbildverfahren sind keine morphologischen, d. h. strukturellen Gelenk- oder Wirbelsåulenverånderungen erforderlich um einen Befund zu erheben. Der Einsatz erfolgt in der Regel nach der sonographischen und/ oder radiologischen Diagnostik. Die Durchfçhrung der Ganzkærperskelettszintigraphie sollte in Mehrphasentechnik erfolgen. Durch die Unterscheidung frçh- und spåtstatischer Mehranreicherungen kann eine Zuordnung zu entzçndlichen oder degenerativen Ursachen der Beschwerden erfolgen. Die Szintigraphie wird insbesondere in der Frçhphase einer Erkrankung zum Nachweis bzw. Ausschluss entzçndlicher Gelenk- oder Wirbelsåulenaffektionen eingesetzt. Ein negativer skelettszintigraphischer Befund spricht gegen das Vorliegen einer entzçndlichen Gelenk- oder Wirbelsåulenerkrankung. Durch das Verteilungsmuster der Mehranreicherungen im Bereich peripherer Gelenke kann ein differenzialdiagnostisch relevantes Gelenkbefallsmuster erarbeitet werden. Durch die Szintigraphie kænnen Arthralgien von einer manifesten Arthritis unterschieden werden. Diese Unterscheidung ist heute eine der wenigen Indikationen fçr eine Szintigraphie (s. Abb. 6.1). Der Vorteil der Methode besteht auch in der gleichzeitigen Darstellung aller relevanten Gelenk- und Wirbelsåulenanteile. Die Szintigraphie ermæglicht auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegençber anderweitigen Ursachen von Gelenk- und Wirbelsåulenbeschwerden (z. B. Osteoidosteom, Metastasen etc.). Sie kann auch durch pathognomonische Befunde Knochenerkrankungen (Morbus Paget) nachweisen. Die Durchfçhrung einer Ganzkærperskelettszintigraphie setzt nuklearmedizinische Kenntnisse und Qualifikationen voraus. Die Untersuchung ist mit einer relevanten Strahlenexposition verbunden. Eine Wiederholung der Untersuchung ist nur bei speziellen Fragestellungen erforderlich und mæglich. Die Kosten der Untersuchung liegen hæher als bei der konventionellen Ræntgendiagnostik oder der Sonographie.

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Bildgebende Diagnostik bei rheumatoider Arthritis z Bei Diagnosestellung und zur Differenzialdiagnose. Ræntgen Hånde und Vorfçûe (Wiederholung nach 6±12 Monaten in den ersten 2 Jahren, spåter alle 12±24 Monate) z Frçh-RA (keine Erosionen in Ræntgen-Aufnahme). Bei aktiver Erkrankung Ræntgen Hånde und Vorfçûe in 2. Ebene ggf. Sonographie ausgewåhlter Gelenke ggf. MRT, falls immer noch zweifelhafter Befund und therapeutische Konsequenz z Fragliche RA. Arthralgien vieler Gelenke und klinisch fraglicher Befund: Szintigraphie Arthralgien weniger Gelenke und klinisch fraglicher Befund: Sonographie z Bei schweren Verlåufen. Ræntgen HWS in Normalstellung und Inklination (Wiederholung alle 3±4 Jahre): Falls Atlas-Dens Abstand > 4 mm: MRT z Besondere Symptomatik an einzelnen Gelenken. Sonographie zur weiteren Differenzierung, Ræntgen zur Differenzialdiagnose, z. B. Arthrose, freier Gelenkkærper, etc. Falls weiterhin unklar: MRT (z. B. Nachweis einer Meniskuslåsion, Knochennekrosen) z Punktionen entweder ohne Bildgebung, mittels Ræntgen-Durchleuchtung (z. B. fçr Radiosynoviorthese) oder sonografie-gestçtzt/-gesteuert Abb. 6.1

z Computertomographie Die Computertomographie wird nur noch vereinzelt bei der Frage nach entzçndlichen oder degenerativen Gelenkverånderungen eingesetzt. Ihre Stårke liegt in der Abbildung knæcherner Strukturen und Verkalkungen. Hier gelingt eine multiplanare sowie gegebenenfalls durch Rekonstruktion dreidimensionale Darstellung von knæchernen Gelenk- und Wirbelsåulenanteilen. Aufgrund ihrer geringeren Auflæsung ist die Feindiagnostik entzçndlicher Gelenkverånderungen (z. B. an Fingergelenken) schlechter einzustufen als mit der konventionellen Ræntgendiagnostik. Die Diagnostik von Weichteilverånderungen gelingt besser durch die Sonographie und

Differenzialindikation verschiedener bildgebender Verfahren bei der rheumatoiden Arthritis

z

Kernspintomographie. Aufgrund der nicht unerheblichen Strahlenbelastung sowie der mit der Untersuchung verbundenen Kosten stellt sie ein Reserveverfahren fçr die Rheumatologie dar (z. B. bei der Frage einer bakteriellen Arthritis der Sakroiliakalgelenke).

z Magnetresonanztomographie [5] Die Magnetresonanztomographie hat in den vergangenen Jahren Einzug in die Diagnostik entzçndlich-rheumatischer Gelenk- und Wirbelsåulenerkrankungen gefunden. Ihre Vorteile liegen in der gleichzeitigen Abbildung von knæchernen und nichtknæchernen Gelenk- sowie Wirbelsåulenanteilen. Durch die zusåtzliche Gabe von Kontrastmittel kænnen entzçndliche Verånderungen, z. B. im Bereich der Sakroiliakalgelenke oder auch periphere Arthritiden und Tenosynovitiden gezielt dargestellt werden. Die Methode eignet sich sowohl zur Frçhdiagnostik als auch zur Verlaufskontrolle unter Therapie. Bisher wenig standardisierte Untersuchungs- und Auswertungsprotokolle erschweren die Einordnung ihres differenzialdiagnostischen Stellenwertes unter den bildgebenden Verfahren in der Rheumatologie. Der Einsatz der Magnetresonanztomographie bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen setzt eine genaue lndikationsstellung voraus. Zu den gesicherten Indikationen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zåhlen die Zervikalarthritis im Bereich des atlantoaxialen Ûbergangs, der Nachweis oder Ausschluss einer Hçftkopfnekrose und gegebenenfalls die frçhzeitige Erfassung struktureller Gelenkverånderungen im Bereich des Handskelettes. Ein unkritischer Einsatz der Methode ist zu vermeiden. Der Nachweis von Ergçssen, Synovialzysten und Bursitiden gelingt einfacher und kostengçnstiger mit der Sonographie. Die knæchernen Verånderungen lassen sich in der Regel besser mit Hilfe der konventionellen Ræntgendiagnostik darstellen. Somit sollte der Einsatz der relativ kosten-, material- und personalintensiven Untersuchung speziellen Fragestellungen im klinischen Alltag vorbehalten bleiben. Der zukçnftige Stellenwert der Methode in der Frçhdiagnostik sowie zur Beurteilung des Therapieerfolges sollte vorerst Gegenstand kontrollierter Studien bleiben. Die Magnetresonanztomographie wird ohne Strahlenbelastung durchgefçhrt und ist, auûer bei klaustrophoben Patienten, wiederholbar. Kontraindikationen bestehen fçr Herzschrittmachertråger.

z Literatur 1. Schmidt WA, Backhaus M, Sattler H, Kellner H (2003) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Sonographie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 62:23±33 2. Rau R, Lingg G, Wassenberg S, Schorn C, Scherer A (2005) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 64:1±15

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102

z

H. Kellner et al.: Differenzialindikation verschiedener bildgebender Verfahren

3. Rau R, Wassenberg S (2003) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 62:555±565 4. Sandrock D, Backhaus M, Burmester G, Munz DL (2003) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Szintigraphie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 62:476± 480 5. Ostendorf B, Scherer A, Backhaus M, Edelmann E, Kellner H, Schalm J, Rau R (2003) Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 62:274±286

bei Spondylitis ankylosans 7 Bildgebung J. Braun, M. Rudwaleit, K. G. Hermann, R. Rau

z Einleitung Die Bildgebung bei der Spondylitis ankylosans (AS) ist essenziell fçr die Diagnose, das Management der Erkrankung, die Bestimmung der Krankheitsaktivitåt und auch fçr Messungen von strukturellen Verånderungen als Zielparameter, z. B. bei Medikamentenstudien. Die wichtigsten Lokalisationen von radiologischen Verånderungen bei AS sind die Sakroiliakalgelenke, die Wirbelsåule und die Hçftgelenke. Die AS gehært zu den Spondyloarthritiden (SpA). Alle anderen zu dieser Gruppe gehærenden Entitåten, d. h. SpA bei Psoriasis, chronisch entzçndlichen Darmerkrankungen und nach urogenitalen oder enteralen Infekten sowie die undifferenzierte SpA, kænnen in eine AS çbergehen bzw. mit einer AS einhergehen. Diese anamnestische Charakterisierung kann mit klinischen und radiologischen Besonderheiten bei einzelnen SpA-Patienten bzw. den Subgruppen verbunden sein (z. B. Parasyndesmophyten bei Psoriasis und AS). Das Ausmaû der strukturellen Verånderungen, die in den Sakroiliakalgelenken mittels konventioneller Ræntgentechnik sichtbar gemacht werden kænnen, ist relevant fçr die Diagnosestellung der Spondylitis ankylosans gemåû international gebråuchlichen und akzeptierten Klassifikationskriterien (New York 1984). Weitere diagnostische Hinweise kænnen sich durch die Ræntgendarstellung von eindeutigen Syndesmophyten in einem der drei Wirbelsåulensegmente ergeben. Zur Unterscheidung gegençber der undifferenzierten Spondyloarthritis, der septischen Sakroiliitis, Arthrosen des Sakroiliakalgelenkes (SIG) und anderen mechanischen Ursachen von Rçckenschmerzen eignen sich neben der Anamnese das konventionelle Ræntgen, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT). Das Ausmaû der strukturellen Verånderungen in der Wirbelsåule ist vor allen Dingen fçr Messungen von Zielparametern im Rahmen von Studien und fçr das klinische Langzeitmonitoring der Patienten relevant. Hierbei geht es z. B. um die Frage, wie der Zusammenhang zwischen funktionellen und strukturellen Verånderungen einzuschåtzen ist, dies kann fçr die Prognose von Bedeutung sein. Sequenzielle Ræntgenbilder sind zur Bestimmung der Progression von strukturellen Verånderungen geeignet. Fçr die Messung entzçndlicher

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z

J. Braun et al.

Krankheitsaktivitåt bei AS-Patienten eignen sich neben Klinik und Labor (CRP, BSG) im Rahmen der Bildgebung bestimmte MRT-Techniken und zum Teil die Skelettszintigraphie. In der Akutphase ist eine sichere direkte Darstellung der akuten Entzçndung von anatomischen Strukturen in der Wirbelsåule nur mit der MRT mæglich. In Tabelle 7.1 sind die verschiedenen Lokalisationen von Krankheitsmanifestationen, die wesentlichen pathologischen Unterscheidungen und die diversen Methoden der Bildgebung bei AS aufgelistet. In Tabelle 7.2 sind die AS-typischen Verånderungen in der Bildgebung aufgefçhrt. Diagnostische Kriterien fçr die AS gibt es zurzeit nicht. Die New YorkKriterien von 1984 sind Klassifikationskriterien [1], werden aber nicht selten fçr die Diagnosestellung benutzt. Der Vorteil der Einbeziehung der Sakroiliakalgelenke ist die groûe Håufigkeit, mit der sie bei der Erkrankung, auch zum Teil schon in frçhen Stadien, betroffen sind. Der Nachteil besteht zurzeit noch darin, dass diese Verånderungen bei geringer Ausprågung schlecht reproduzierbar sind und dass sie stark altersabhångig sind, d. h. bei hæherem Lebensalter sind sie nur eingeschrånkt verwertbar. Neben der Klinik des Patienten und radiologisch eindeutigen Verånderungen in diesen Gelenken kommen grundsåtzlich WirbelsåulenverånTabelle 7.1. Bildgebung bei Spondylitis ankylosans Lokalisation z Sakroiliakalgelenke z Wirbelsåule ±Wirbelkærper ±Wirbelgelenke z achsennahe Gelenke z periphere Gelenke z Sehnenansatzstrukturen

Techniken z Konventionelles Ræntgen z Computertomographie z Magnetresonanztomographie z Szintigraphie z Ultraschall z Knochendichtemessung Pathologie z osteodestruktive Verånderungen z osteoproliferative Verånderungen

Tabelle 7.2. AS-bezogene radiologische Verånderungen der Wirbelsåule und der Gelenke Entzçndung z Erosionen z Sklerose z Gelenkspaltverschmålerung z Unschårfe von Gelenkbegrenzungen z Pseudoerweiterung z Kastenwirbel z Kalzifizierung z Spondylitis z Spondylodiszitis

Knochenneubildung z Syndesmophyten z Spondylophyten z Enthesophyten (Sporne) z Komplette und inkomplette Wirbelkærperbzw. Gelenkfusionen z Knæcherne Brçckenbildung

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

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derungen bei AS fçr diagnostische Ûberlegungen in Betracht. Hierbei stehen knæcherne Verånderungen wie Syndesmophyten im Vordergrund. Deren Bewertung kann durch die Øhnlichkeit und zum Teil Ûberschneidung, d. h. das parallele Vorkommen, mit degenerativen Verånderungen, den Spondylophyten, problematisch sein.

z Prinzip der Methode. Hierzu wird auf die grundlegenden Ausfçhrungen auf Kapitel 1 in diesem Band verwiesen. z Technische Voraussetzung und Durchfçhrung s. Kapitel 1 in diesem Band. Spezielle Angaben und die offiziellen technischen Grundlagen zur Ræntgenuntersuchung der Wirbelsåule und des Beckens finden sich in Tabelle 7.3.

z Klinische Indikationen fçr Ræntgenaufnahmen des Achsenskeletts bei AS-Patienten Basisdiagnostik bei Verdacht auf Spondylitis ankylosans Zur Basisdiagnostik der AS gehært initial das Ræntgenbild der Sakroiliakalgelenke (SIG) [2, 3]. Diese sind abgebildet auf einer konventionellen a.p. Beckençbersicht (Abb. 7.1), einer a.p. Aufnahme der LWS und/oder einer Spezial-/Schrågaufnahme (z. B. nach Barsony). Welche man anfordert, richtet sich nach der Lokalisation der Beschwerden. Wåhrend bei der Beckençbersicht die Hçftgelenke mitbeurteilt werden kænnen, kann die LWSa.p.-Aufnahme den thorakolumbalen Ûbergang mit einbeziehen, der bei der AS håufig betroffen ist. Die Spezialaufnahmen ermæglichen in frçhen Stadien zum Teil einen besseren Einblick in die SIG. Dieser Vorteil spielt durch die weitergehenden Vorteile der MRT-Technik heute keine groûe Rolle mehr. Die konventionelle Ræntgentomographie der SIG ist heute obsolet. Wenn die Verånderungen in den SIG eindeutig sind (z. B. eindeutige Erosionen, schwere Sklerosierung, Gelenkspaltverbreiterung, Ankylose), ist fçr die Diagnosestellung keine weitere bildgebende Diagnostik erforderlich. Wenn die radiologischen Verånderungen nicht eindeutig sind, kann je nach klinischer Fragestellung eine MRT (Entzçndung?) oder eine Computertomographie (CT; knæcherne Verånderungen?) indiziert sein [2, 3]. Bei der Indikationsstellung ist grundsåtzlich zu differenzieren, ob akute entzçndliche oder chronische knæcherne Verånderungen dargestellt werden sollen, da dies nicht mit allen bildgebenden Verfahren erreichbar ist. Die weitere ræntgenologische Diagnostik richtet sich nach der klinischen Symptomatik, d. h. in der Regel nach der Lokalisation der Schmerzen in unterschiedlichen Abschnitten der Wirbelsåule, aber auch Funktionsstærungen wie Wirbelsåulenbeweglichkeit kænnen eine Rolle spielen. Eine Ræntgenuntersuchung des bzw. der betroffenen Wirbelsåulensegmente ist bei långer als 4±6 Wochen andauernden Beschwerden indiziert.

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220 cGy/cm2

Kein Referenz- kein Referenz- 320 cGy/cm2 wert wert

z Dosis-FlåchenProdukt 0,45 mSv/ 0,44 mSv

0,18 mSv/ 0,43 mSv

1,11 mSv/ 1,75 mSv

800 cGy/cm2

30 mGy

400±800

115 cm

85±95 kV

LWS seitl.

0,70 mSv/ 1,37 mSv

320 cGy/cm2

10 mGy

400

115 cm

75±85 kV

LWS a.p.

1,41 mSv/ 1,58 mSv

500 cGy/cm2

10 mGy

400

115 cm

75±90 kV

Becken a.p.

4,3 mSv/ 5,8 mSv

382 mGy/cm **

28 mGy **

±

±

120 kV

CT SIG

** Quelle: http://www.bfs.de/ion/medizin/referenzwerte.html. Die Werte fçr die effektive Dosis errechnen sich unter Zugrundelegung der angegebenen Referenzwerte mit den Softwarepaketen RefDose (´ 2003, Scanditronix-Wellhæfer GmbH) und CT-EXPO v1.3 (´ G. Stamm, H.-D. Nagel) und kænnen in der Praxis darunter liegen. Zum Vergleich betrågt die jåhrliche natçrliche Strahlenexposition in Deutschland im Mittel 2,1 mSv/Jahr. Weitere Informationen unter www.ssk.de ** Fçr CT sind weighted ¹computer tomography dose indexª (CTDIw) und Dosis-Lången-Produkt angegeben.

z mittlere effektive Dosis (månnl./weibl.)

7 mGy

Kein Referenz- kein Referenz- 12 mGy wert wert

400

z Oberflåchendosis

400

200±400

115 cm

70±85 kV

BWS a.p.

200±400

115 cm

70±85 kV

BWS seitl.

z Empfindlichkeitsklasse

65±75 kV

HWS a.p.

115 cm

65±75 kV

z Film-Folien-Abstand 115 cm

HWS seitl.

z Ræhrenspannung

z

z Aufnahme

Tabelle 7.3. Leitlinien der Bundesårztekammer fçr die Anfertigung von Ræntgenaufnahmen sowie Referenzwerte des Bundesamtes fçr Strahlensschutz fçr Ræntgenaufnahmen der Wirbelsåule und des Beckens *

106 J. Braun et al.

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

z

a

b Abb. 7.1. a Konventionelle Ræntgenaufnahme des Beckens mit Darstellung der SIG und typischen Verånderungen im Rahmen der AS: gestrichelter Pfeil: Erosion mit Pseudodilatation; durchgehender Pfeil: Erosion mit ausgedehnter Sklerose b Vollståndige Durchbauung beider SIG, Gelenkspalt ist nicht mehr einsehbar

Bei fehlender klinischer Symptomatik, d. h. keine Schmerzen und/oder keine Funktionseinschrånkung, muss die Wirbelsåule initial nicht zwingend geræntgt werden. Die Dokumentation des Ausgangsbefundes kann aber auch bei (noch) fehlenden Beschwerden erforderlich sein. Darçber hinaus hat die Ræntgendarstellung der Wirbelsåule mægliche prognostische Bedeutung, da der bislang beste bekannte Marker fçr die Progression von knæchernen Wirbelsåulenverånderungen bereits stattgehabte strukturelle Ræntgenverånderungen sind [4].

z Folgeuntersuchungen Fçr Folgeuntersuchungen gibt es keine festen Regeln, da der Krankheitsverlauf variabel ist. Grundsåtzlich gilt die symptomorientierte Indikationsstel-

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z

J. Braun et al.

lung wie oben dargestellt. In schweren Fållen kænnen schon nach 6 Monaten neue knæcherne Verånderungen durch Ræntgenverlaufsuntersuchungen dokumentiert werden. Nach zwei Jahren kann grundsåtzlich mit Wirbelsåulenverånderungen gerechnet werden [5]. Funktionsdefizite korrelieren zum Teil mit dem Ausmaû der radiologischen Verånderungen.

z Ræntgenverånderungen Ræntgenbilder der Wirbelsåule zeigen bei Patienten mit Spondylitis ankylosans das Ergebnis eines kumulativen Prozesses von Zerstærung und in der Regel frustranen Reparationsvorgången. Ûber die Zeit reflektieren sie die Geschichte des pathologischen Prozesses der AS. Die Wirbelsåule veråndert sich bei den meisten Patienten im Verlauf der Erkrankung. Ræntgenbilder kænnen genutzt werden, um den Verlauf der Erkrankung radiologisch darzustellen [2, 3]. Hierbei sind verschiedene Strukturen im Bereich der Wirbelsåule involviert (Tabelle 7.2). Die Spondylitis ankylosans ist vor allem eine Achsenskeletterkrankung, die neben den Sakroiliakalgelenken die ganze Wirbelsåule und die dem Achsenskelett nahen Hçft- und Schultergelenke (¹root jointsª) sowie relativ håufig auch periphere Gelenke betrifft. Die Erfassung von strukturellen Verånderungen an der Wirbelsåule, den Sakroiliakalgelenken und den Hçftgelenken ist bei Patienten mit AS von besonderer Bedeutung. Bei einer mittleren Krankheitsdauer von ca. 20 Jahren haben çber 80% der AS-Patienten eine Beteiligung der HWS und/oder der LWS, die Mehrzahl, çber 40%, hat in beiden Wirbelsåulensegmenten Verånderungen [6]. Die BWS ist nach neueren Untersuchungen am håufigsten betroffen (siehe unten). Die Standardeinstellung fçr die Erfassung der Hçft- und Sakroiliakalgelenke ist die anterior-posteriore Beckençbersicht. Diagnostisch wegweisend sind nur eindeutige Verånderungen der SIG bei 18- bis 50-jåhrigen, im Alter nimmt die Anzahl von degenerativen Verånderungen erheblich zu, die Differenzialdiagnose kann sehr schwierig sein [7]. Bei AS-Patienten findet man håufig Sklerosierungen, Erosionen, Pseudodilatation und Ankylose der SIG. Eher unspezifisch sind unruhige Strukturen im Bereich des gelenknahen Knorpels und Gelenkspaltverschmålerung. Zu beachten ist der sehr unregelmåûige s-færmige Verlauf des Gelenks, der Artefaktbildung durch Aufeinanderprojektion begçnstigt [7]. Als diagnosesichernd in einem SIG [1] gilt mindestens ein Stadium 3 (Tabelle 7.4), hierbei liegen deutliche Erosionen und oft schon partielle Ankylosierung vor. Im Gegensatz zur Wertigkeit fçr die Diagnose haben die SIG fçr Verlaufsuntersuchungen wegen ihrer geringen Funktionalitåt wenig Bedeutung. Folgende Lokalisationen an der Wirbelsåule kænnen identifiziert und zum Teil quantifiziert werden [2, 3]: z die Wirbelkærper (Kastenwirbel, Romanuslåsionen, Abb. 7.2), z die intervertebralen Råume (Diszitis, Spondylodiszitis, Andersson-Låsion, Abb. 7.3),

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

z

Tabelle 7.4. Radiographische Einteilung der Graduierung von Verånderungen im Sakroiliakalgelenk bei Spondylitis ankylosans Grad Grad Grad Grad Grad

0: 1: 2: 3: 4:

normal verdåchtig Sklerose, wenig Erosionen starke Erosionen, Erweiterung des Gelenkspaltes, geringe Ankylose weitgehende Ankylose

Abb. 7.2. Kastenwirbel mit Romanus-Låsion (¹shiny cornerª) in der konventionellen Ræntgenaufnahme und in der Magnetresonanztomographie (hier: TIRM-Sequenz)

z die Becken und Rånder der Wirbelkærper sowie die Bånder (Erosionen, Syndesmophyten: Abb. 7.4 a, WK-Fusionen: Abb. 7.4 b, Brçckenbildung: Abb. 7.4 b, z die kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke). Die Verånderungen kænnen entweder auf der anterioren oder der dorsalen Seite (laterales Bild) oder auf der rechten bzw. der linken Seite (auf einem anterior-posterioren Bild) liegen. Fçr die Wirbelsåule sind sowohl a.p. Einstellungen als auch laterale von Bedeutung. Fçr die Facettengelenke kænnen auch die Dreiviertelschrågaufsichten eingesetzt werden [8]. Fçr die Halswirbelsåule ist die anterior-posteriore Einstellung nur von geringem Wert und nicht bedeutsam fçr eine Quantifizierung der Messergebnisse. Die a.p. und die laterale Sicht der LWS geben begrenzt additive Information, abhångig von der Lokalisation der Syndesmophyten [4]. Syndesmophyten sind besonders charakteristisch fçr die AS [9], (Abb. 7.4 a). Im Gegensatz zu den degenerativen Spondylophyten wachsen sie nicht nach lateral, sondern nach kaudal und kranial und sind oft zarter

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z

J. Braun et al.

Abb. 7.3. Anderson-Låsion in der konventionellen Ræntgenaufnahme und in der Magnetresonanztomographie (hier: post Gd-DTPA-Sequenz)

Abb. 7.4. Syndesmophyt (a) in der Lendenwirbelsåule und Ankylosierung (b) in der Halswirbelsåule als Zeichen eines fortgeschrittenen Stadiums der AS

als die eher groben Spondylophyten. Umspannt ein Syndesmophyt auf einer Seite den Raum zwischen den Wirbelkærpern, spricht man von einer Ankylosierung oder Fusion der Wirbelkærper. In fortgeschrittenen Fållen kann dies die ganze Wirbelsåule auf beiden Seiten betreffen (Bambusstabwirbelsåule).

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

z

Man geht davon aus, dass der Syndesmophytenbildung in frçheren Phasen eine Spondylitis vorausgeht, die im lateralen Ræntgenbild als umschriebene Sklerosezone imponieren kann (¹shiny cornerª). Je nach Lokalisation im Wirbelkærper entspricht dies einer Spondylitis anterior (auch RomanusLåsion, Abb. 7.2) oder posterior. Wenn die Bandscheibe miteinbezogen ist, kommt es håufig auch zu Erosionen der Wirbelkærperunter- oder -oberkante, dies entspricht dem Befund einer Spondylodiscitis (auch AndersonLåsion, Abb. 7.3).

z Konventionelle Ræntgenaufnahmen bei ankylosierender Spondylitis z Ræntgen SIG (Beckençbersicht anterior-posterior/LWS/schråge Aufnahmen nach Barsony) z bei Erstuntersuchung von Patienten mit entzçndlichem Rçckenschmerz bzw. Verdacht auf ankylosierende Spondylitis; z Kontrolluntersuchungen nicht vor Ablauf eines Jahres; z bei Ræntgenstadium 3±4 keine Kontrolle der SIG erforderlich; z schråge Aufnahmen nach Barsony, wenn in der Beckençbersicht fraglicher Befund (fragliche SIG-Verånderung) und MRT als alternatives Verfahren nicht verfçgbar ist. z Ræntgen der Wirbelsåule (anterior-posterior und seitlich) z bei klinischer Symptomatik des jeweiligen Wirbelsåulenabschnittes (z. B. Schmerz oder Steifigkeit); z bei aktiver Erkrankung im Verlauf von 2±4 Jahren (HWS und LWS lateral am besten geeignet); z zur Dokumentation des Ausgangsbefundes (z. B. vor anti-TNF Therapie); z bei bekannter Ankylose und neu aufgetretener Schmerzsymptomatik zum Ausschluss einer Fraktur. z Ræntgen peripherer Gelenke z initial und im Verlauf (nach 1±2 Jahren) bei klinisch pråsenter und persistierender Arthritis.

Vor- und Nachteile des konventionellen Ræntgens bei Spondylitis ankylosans Vorteile z kostengçnstig; z relativ gut standardisiert; z chronische Verånderungen (Syndesmophyten, Ankylose) sind gut darstellbar (tendenziell besser darstellbar als in der MRT); z fçr Verlaufsbeurteilungen çber mehrere Jahre gut geeignet; z verschiedene validierte Ræntgenscores zur Beurteilung der Progression der Verånderungen an der Wirbelsåule (LWS, HWS) sind verfçgbar;

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z

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z gute Archivierbarkeit ermæglicht objektive Beurteilung unabhångig von Zeit und Ort; z Ræntgen fast çberall verfçgbar; z Darstellung eventuell vorhandener anderer Pathologie (z. B. Spondylolisthesis, Spondylosis deformans, Wirbelkærperfrakturen, Osteoporose, etc.). Nachteile z Strahlenexposition (Ræ-Beckençbersicht ca. 3-4 mGy; Gonadenschutz notwendig); z bildet nur Folgen der Entzçndung (Erosionen, Sklerosierung, Ankylose), nicht jedoch die aktive Entzçndung selbst ab; z das Ræntgenbild kann zu Beginn der Erkrankung trotz klinischer Symptomatik unauffållig sein. Eine klinisch aktive Sakroiliitis wird håufig erst nach långerer Zeit (z. T. Jahre!) im Ræntgen eindeutig erkennbar; z Beurteilung der Sakroiliitis Grad 2 mit Unsicherheiten behaftet (selbst fçr den Geçbten, Fehlerquote ca. 20%); z gelegentlich differenztialdiagnostische Abgrenzungsschwierigkeiten (z. B. M. Forestier, Arthrose des Sakroiliakalgelenkes, ausgeprågte Spondylophyten/Mixtaosteophyten bei degenerativer Wirbelsåulenerkrankung); z keine Information çber die Aktivitåt der Erkrankung.

Quantifizierung von radiologischen Verånderungen als Zielparameter bei Spondylitis ankylosans Der radiographische Nachweis einer Sakroiliitis ist wesentlicher Bestandteil der bisher vorgeschlagenen Klassifikationskriterien fçr die AS [10±13] nicht aber der ESSG-Kriterien [14], die sich auf die charakteristischen klinischen Symptome und die Anamnese einer SpA konzentrieren. Im Gegensatz dazu haben sich radiologische Verånderungen der Sakroiliakalgelenke bisher nicht als wichtiges Kriterium fçr den Verlauf oder als Endparameter der Spondylitis ankylosans wegen der geringen Sensitivitåt fçr Verånderungen, vor allem in schon fortgeschrittenen Stadien, etabliert. Die Verånderungen in den SIG werden quantifiziert wie in Tabelle 7.4 aufgefçhrt [1]. Auf der anderen Seite sind radiologische Verånderungen im Bereich der Wirbelsåule, der Hçftgelenke und der SIG als Teil des Coresets fçr Zielparameter in klinischen Studien zu krankheitskontrollierender Therapie von der ASAS-Studiengruppe ausgewåhlt worden [15]. Wenn im Rahmen von Medikamentenstudien eine Modifizierung und positive Beeinflussung des Krankheitsprozesses in Analogie zur rheumatoiden Arthritis (RA) dokumentiert werden soll, ist dies fçr die neuen, klinisch çberzeugend effektiv gegen TNF-a gerichteten biologischen Wirkstoffe in besonderem Maûe wichtig. Dies ist der Fragestellung bezçglich der Hånde bei der RA åhnlich, wo das Aufhalten der Ræntgenprogression kçrzlich dokumentiert werden konnte. Es muss jedoch betont werden, dass die Situation bei der AS insgesamt komplexer ist als bei der RA. Wåhrend radiologische Verånderungen bei RA wie Gelenkspaltverschmålerung und

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

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Erosionen direkte Konsequenzen der Krankheitsaktivitåt sind, kænnen ræntgenologische Verånderungen bei der Spondylitis ankylosans sowohl Folge der Krankheitsaktivitåt als auch reparativer Prozesse wie bei der Knochenneubildung sein. Aus pragmatischen Grçnden, wie es sich im Moment darstellt, sollten aber alle Verånderungen in Ræntgenbildern von ASPatienten als Ergebnis des Entzçndungsprozesses angesehen werden. Durch konventionelle Ræntgentechnik kænnen Knochenstrukturen visualisiert werden, der aktive Entzçndungsprozess aber nicht annåhernd. Um in der Lage zu sein, das Verhåltnis zwischen den Ræntgenverånderungen und der Entzçndung mehr im Detail zu erfassen und zu messen, sind verlåssliche Messmethoden und Techniken vonnæten. Mit deren Hilfe kænnen dann der natçrliche Krankheitsverlauf, das Verhåltnis zur klinischen Krankheitsaktivitåt sowie zur kærperlichen Funktionsfåhigkeit, zur Prognose und zur Effektivitåt der Therapie untersucht werden. Die jeweilige Auswahl des Verfahrens ist vor allem abhångig vom Ziel, welches bei der Anfertigung des Ræntgen- oder MRT-Bildes verfolgt wird (Klassifikation, Prognose, Verånderung der Krankheitsaktivitåt çber die Zeit) und kann deshalb unterschiedlich fçr die jeweilige Zielsetzung sein [3]. Auch die Stadieneinteilung ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung. Hierzu ist vor kurzem ein Vorschlag erarbeitet worden [16]. Wegen der Håufigkeit der vorliegenden Beteiligung besteht eindeutig die Notwendigkeit, HWS und LWS in das Messsystem einzuschlieûen, wobei zu betonen ist, dass weniger als 10% der Patienten nur Verånderungen in der HWS und nicht in der LWS haben [6, 17]. Ûber die Håufigkeit der BWSBeteiligung hat es bis vor kurzem kaum Daten gegeben, da die çberlagerungsfreie Darstellung der BWS konventionell radiologisch technisch schwierig ist. Die Datenlage hat sich jetzt durch systematische Untersuchungen mittels MRT geåndert. Hierbei zeigte sich, dass die BWS sogar das am håufigsten beteiligte Wirbelsåulensegment bei der AS ist [18]. Alle drei radiologischen Scoringmethoden schlieûen die LWS ein, nur zwei die HWS und keine die BWS [17, 19±23]. Da die a.p. und die laterale Sicht der LWS additive Informationen geben, wurden beide Einstellungen der LWS im Bath-AS-Radiologic-Index-Score (BASRI) [17] berçcksichtigt (Tabelle 7.5), wåhrend der Stokes-AS-SpinalScore (SASSS) [20±22] und der modifizierte SASSS-Score [23] (Tabelle 7.6) nur die laterale Sicht einschlieûen. Im Mittel scheinen aber durch das Weglassen der LWS-a.p.-Aufnahme insgesamt nicht sehr viele Informationen (ca. 10%) verloren zu gehen, so dass auf diese im Rahmen von klinischen Studien wohl verzichtet werden kann [4]. Die Sensitivitåt gegençber Verånderungen wird dadurch nicht wesentlich beeinflusst [4, 24, 25]. Bei individuellen Patienten kann die Wertigkeit natçrlich anders sein.

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Tabelle 7.5. Der Bath-Ankylosing. Spondylitis-Radiologic-Index-Scores (BASRI) BASRI-s z Bewertung der ± Sakroiliakalgelenke (2±4) ± Lendenwirbelsåule lateral und a.p. (0±4) ± Halswirbelsåule lateral (0±4) ± auf einer einfachen Skala zwischen 0±4 ± 0 = normal ± 1 = verdåchtig ± 2 = mild ± 3 = moderat ± 4 = schwer z Addition dieser 3 Scores zum BASRI-s (¹spineª)-Score (2±12). BASRI-h z Bewertung der Hçftgelenke (0±4) = BASRI-h (¹hipª) ± auf einer einfachen Skala zwischen 0±4 ± 0 = normal ± 1 = verdåchtig ± 2 = mild ± 3 = moderat ± 4 = schwer z Addition dieser 4 Scores zum BASRI-t (¹totalª)-Score (2±16).

Tabelle 7.6. Der modifizierte Stokes-AS-Spinal-Score (mSASSS) z HWS und LWS lateral z Scoring aller Vorderkanten 0±3 ± 0 = normal ± 1 = Erosion, Sklerose, Kastenwirbel ± 2 = Syndesmophyt ± 3 = Fusion z Bereich: 0±72

z Aktuell zur Verfçgung stehende Scoringmethoden Radiographische Scoringmethoden Zum jetzigen Zeitpunkt sind drei Scoringmethoden original publiziert worden: z der Stokes-Ankylosing-Spondylitis-Spine-Score (SASSS), z der modifizierte SASSS (Creemers M.), z der BATH-Ankylosing-Spondylitis-Radiology-Index (BASRI).

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

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Zuerst war der SASSS publizert worden [20±22], dieser schlieût die laterale Sicht der LWS und separat die SIG ein. Ein detailliertes Quantifizierungssystem umfasst die anteriore und posteriore Region der Lendenwirbelkærper mit einem Bereich von 0 bis 72. In der Modifikation von Creemers [17] wird nur die anteriore Region der LWS bewertet, zusåtzlich auch die der HWS. Die andere Methode ist der BASRI (Tabelle 7.5, [17, 19]). Dieser Methode liegen die modifizierten New York-Kriterien fçr die Sakroiliakalgelenke (Tabelle 7.4) zugrunde. In einem åhnlichen Graduierungssystem wurden die LWS und HWS auf einer Scala von 0 bis 4 fçr die Grade normal ± verdåchtig ± mild ± moderat und schwer bewertet. Die Ergebnisse dieser drei Bereiche werden dann zusammengezåhlt, um den so genannten BASRI-Spine-Score (BASRI-s) mit einem Bereich von 2 bis 12 abzubilden (Die SIG mçssen ja definitionsgemåû immer mindestens mit 2 bewertet werden). Etwas spåter wurde eine Bewertung der Hçftgelenke ebenfalls von 0 bis 4 hinzugefçgt, sodass der totale Score des BASRI-t zwischen 2 und 16 liegt [26]. Die Verlåsslichkeit des BASRI-Hçftscores ist recht gut [24, 26]. Um die Graduierung vorzunehmen, werden beim BASRI nur 30 Sekunden benætigt. Deshalb ist er fçr den klinischen Alltag grundsåtzlich einsetzbar. Die Sensitivitåt des BASRI gegençber Verånderungen ist aber eher schwach und wird erst nach 2 Jahren messbar [4, 24, 25]. Am besten schneidet hier der modifizierte SASSS ab [4, 23] (Tabelle 7.6). Zusammengefasst schnitten die aktuell verfçgbaren radiologischen Scoringmethoden moderat bis exzellent ab. Der kombinierte BASRI-Score (BASRI-s und BASRI-h zu BASRI-t) und vor allem der modifizierte SASSS zeigten gute Verlåsslichkeit (Reliabilitåt). Die Sensitivitåt gegençber Verånderung ist beim modifizierten SASSS am besten [4, 25], wenn die Identitåt und Sequenz der untersuchten Bilder bekannt ist [27]. Dieser hat damit nach aktueller Einschåtzung die græûte Bedeutung als Scoringsystem fçr klinische Studien. Durch neue Methoden wie die MRT låsst sich dies eventuell noch weiter verbessern [18]. Die Konzentration auf ein anderes Patientenkollektiv mit kçrzerer Krankheitsdauer und hæherer Krankheitsaktivitåt kænnte hierzu ebenfalls beitragen. Wie schnell und in welchem Zeitraum bedeutende Verånderungen in radiologischen Scores auftreten, wird nicht einheitlich in der Literatur betrachtet. Es geht vor allen Dingen um die Krankheitsphasen in den ersten zehn Jahren, nachdem die Krankheit begonnen hat. Hier haben zwei Gruppen berichtet, dass die schnellste Progression sich in diesem Zeitraum abspielt [28, 29], wåhrend eine andere Gruppe kçrzlich [6] berichtete, dass die Progression der Ræntgenverånderungen bei der AS (Abb. 7.5) im Wesentlichen linear verlåuft und keine wesentlichen Unterschiede zwischen den einzelnen Dekaden bestehen. Allerneueste Untersuchungen zeigten, dass vor allem die initial bereits bestehenden Ræntgenverånderungen einen wesentlichen Vorhersagewert fçr weitere Progression darstellen. Vor kurzem wurden erste mit dem mSASSS ermittelte Ergebnisse zur spinalen Ræntgenprogression unter Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und anti-TNFa-Substanzen vorgelegt [30].

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Abb. 7.5. Radiographische Progression bei einem AS-Patienten nach 2 Jahren. Die ansatzweise vorhandenden Syndesmophyten zu Beginn (¹baselineª) haben sich im Verlauf zu brçckenden Syndesmophyten mit Fusionszeichen entwickelt

z Knochendichtemessung Die erhæhte Pråvalenz der Osteoporose und von vertebralen Frakturen bei AS-Patienten ist gut etabliert [31] (Abb. 7.6). Die osteoporotischen Frakturen tragen zur Kyphosierung der Wirbelsåule bei AS-Patienten bei [32]. In einer kçrzlich veræffentlichten Studie [33] wurde die Håufigkeit von Verånderungen der Knochendichte an LWS und Schenkelhals mittels der DXAMethode initial und nach 2 Jahren gemessen. Hierbei wurde vor allem am Schenkelhals eine Abnahme der Knochendichte um 1,6% festgestellt, die mit der Persistenz der systemischen Entzçndung und den Akutphaseparametern korrelierte. Knochendichtemessungen kænnen damit mæglicherweise als Zielparameter fçr einen Teilaspekt bei AS-Studien verwendet werden, zumal erste Hinweise vorliegen, dass durch moderne anti-entzçndliche Therapie die Knochendichte verbessert werden kann [34]. Fçr den klinischen Alltag ist wichtig, dass bei Vorliegen von Syndesmophyten DXA-Messungen an der LWS nicht aussagekråftig sind, hier sind qCT-Messungen besser geeignet [35].

z Computertomographie Die CT hat in der Diagnostik der AS nur eine Bedeutung in der Feststellung von chronischen Verånderungen der SIG [8], da dies schnittbildtech-

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Abb. 7.6. Frakturierende Osteoporose bei einem AS-Patienten mit typischer Keilwirbelbildung im LWK 4

nisch besser darstellbar ist. Klassischerweise wird die CT daher bei gutachterlichen Fragestellungen eingesetzt [3]. Hierbei ist zu beachten, das Erosionen im Alter vermehrt in der Normalbevælkerung auftreten. Die CT hat zudem eine wichtige Rolle im Rahmen der Injektionstherapie in die SIG oder andere Wirbelsåulenstrukturen mit Kortikoiden [36, 37].

z Magnetresonanztomographie Entzçndliche Wirbelsåulenverånderungen kænnen durch Kernspintomographie gut nachgewiesen werden, wenn die so genannte TIRM- oder STIRTechnik bzw. T2-gewichtete Sequenzen mit Fettsåttigung eingesetzt werden oder die dynamischen Techniken unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel, wie z. B. Gadolinium-DTPA, durchgefçhrt werden [38±43]. Erklårungen zur MRT-Technik und Details zur Durchfçhrung finden sich bei [44]. Gångige technische Daten sind in den Tabelle 7.7 und 7.8 aufgefçhrt. Der Nachweis aktiver entzçndlicher Verånderungen mittels MRT hat vor allem in der Frçhdiagnostik der AS und der SpA Bedeutung. Seit neue Therapieformen fçr die Behandlung von schwer betroffenen AS- bzw. SpAPatienten, z. B. in Form der gegen TNFa gerichteten biologischen Agenzien, verfçgbar sind [45±50], gibt es zudem einen klaren Bedarf, mehr objektive Evidenz einer Verbesserung durch bildgebende Verfahren zu erreichen und das Aufhalten der radiologischen Ræntgenprogression zu dokumentieren. So war es in mehreren kçrzlich veræffentlichten Studien so, dass MRT-Untersuchungen verwendet wurden, um eine Verbesserung bei den untersuchten Patienten zu dokumentieren [45±50].

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Tabelle 7.7. Beispiel eines Sequenzprotokolls fçr die Darstellung der Sakroiliakalgelenke bei 1,5 Tesla. Alle Schichten sind schråg koronar orientiert Parameter

T1-TSE

STIR

fettgesåttigte T1-TSE nach Gd-DTPA

z TR z TE z TI z Akquisitionen z Field of View z Matrix z Akquisitionszeit z Schichten z Schichtdicke

500 ms 10 ms

4000 ms 60 ms TI 150 ms 1 260 mm 256 ´ 256 pix. 3:00 min 11 4 mm

500 ms 10 ms

2 260 mm 256 ´ 512 pix. 4:19 min 11 4 mm

2 260 mm 256 ´ 512 pix. 4:19 min 11 4 mm

TSE Turbospinecho, STIR short tau inversion recovery, TR Repetitionszeit, TE Echozeit, TI Inversionszeit Die Zeitangaben beziehen sich nur auf die jeweilige Sequenz. Die Gesamtuntersuchungszeit betrågt etwa 20 Minuten

Ein anderer wesentlicher Vorteil der MRT-Untersuchung ist auch die bessere Lokalisation der akuten Låsionen, die mæglicherweise den Boden fçr eine Optimierung lokaler Therapiemaûnahmen auch bei der AS bereiten kænnten.

MRT-Verånderungen bei Spondylitis ankylosans Grundsåtzlich kann die MRT im Vergleich zum konventionellen Ræntgen sowohl aktive entzçndliche als auch chronische Verånderungen abbilden. Hierzu sind unterschiedliche Sequenzen wichtig. Die akut entzçndlichen Verånderungen sind sehr gut mit der so genannten STIR- oder TIRM-Technik (Abb. 7.7) auf der Grundlage einer T2*-Wichtung darstellbar, mit der Flçssigkeitsansammlungen sensitiv nachweisbar sind. Hierbei steht der Befund des Knochenmarkædems im Vordergrund (auch idiopathisch bzw. mechanisch erklårt: ¹bone bruiseª). Bei der AS lassen sich dadurch Spondylitis anterior (Abb. 7.2) und posterior, Spondylodiscitis, Discitis und die Arthritis/Enthesitis im Bereich der kleinen Wirbelgelenke nachweisen. Verånderungen im Rahmen einer Enthesitis lassen sich auch in der Peripherie (Achillessehnenansatz, Abb. 7.8, Fasciitis plantaris) gut darstellen. Die Alternative zur kostengçnstigeren STIR-Technik bedarf des Gebrauchs von Kontrastmittel (KM z. B. Gadolinium-DTPA) (Abb. 7.9). Hierbei kann zunåchst eine T1-gewichtete Sequenz verwendet werden, die dann nach KMGabe wiederholt wird. Sofern die geråtetechnische Mæglichkeit der Fettsåttigung besteht, ist es auch mæglich, nur die Post-KM-Sequenz zu akquirieren. Wenn ein entzçndlicher Prozess vorliegt, reichert sich das KM in die-

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Tabelle 7.8. Beispiel eines Sequenzprotokolls fçr die MRT-Darstellung der Wirbelsåule bei 1,5 Tesla. Schichten sagittal orientiert Parameter

T1-TSE

T2-TSE

STIR

fettgesåttigte T1-TSE nach Gd-DTPA

z TR z TE z TI z Akquisitionen z ¹field of viewª z Matrix z Akquisitionszeit z Schichten z Schichtdicke

500 ms 44 ms

3360 ms 114 ms

602 ms 4 ms

4 380 mm 256 ´ 512 pix. 3:31 min 13 3 mm

2 380 mm 256 ´ 512 pix. 5:01 min 13 4 mm

4420 ms 79 ms 150 ms 3 380 mm 245 ´ 512 pix. 6:17 min 13 4 mm

4 380 mm 256 ´ 512 pix. 4:13 min 13 3 mm

TSE Turbospinecho, GRE Gradientenecho, STIR Short Tau Inversion Recovery, TR Repetitionszeit, TE Echozeit, TI Inversionszeit) Die Zeitangaben beziehen sich nur auf die jeweilige Sequenz. Die Gesamtuntersuchungszeit betrågt etwa 30 Minuten

Abb. 7.7. MRT-Aufnahme der SIG in der TIRM-Technik. Die Pfeile zeigen entzçnliche Låsionen, die durch die lokale Údembildung in dieser Technik dargestellt werden

sem Bereich an (Enhancement). Dieser Vorgang ist optisch beeindruckend und beweist den inflammatorischen Prozess. Fçr Screening-Untersuchungen ist die TIRM-Sequenz in der Regel ausreichend. Die MRT-Erfahrung mit chronischen Verånderungen ist noch begrenzt. Die Schnittbildtechnik bedarf grundsåtzlich der Betrachtung vieler Schnittebenen, was die Beurteilung der typischen Syndesmophyten zum Teil erschwert. Nichtsdestoweniger lassen sicht der obere und mittlere Teil der BWS mit der MRT-Technik deutlich besser darstellen als mit konventionellem Ræntgen. Darçber hinaus steht die anatomische Darstellung des Spinal-

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3 Abb. 7.8. Periphere entzçndliche Verånderungen im Bereich des Achillessehnenansatzes und der Ferse

Abb. 7.9. MRT-Aufnahme der SIG in der Post-Gd-DTPA-Technik. Die Pfeile zeigen entzçndliche Låsionen, die durch die lokale Kontrastmittelanreicherung darstellbar werden

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Abb. 7.10. Cauda-equina-Syndrom bei einem Patienten mit AS. In der MRT-Aufnahme werden die charakteristische Ausweitung des Spinalkanals mit Brçckenbildung der Procc. spinosus sowie die Dilatierung der lumbosakralen Nervenwurzeln sichtbar (Pfeile)

kanals zur Verfçgung, was die Diagnostik von gleichzeitig vorliegenden Bandscheibenproblemen und dem AS-spezifischen Cauda-equina-Syndrom (Aussackungen der Arachnoidea) erlaubt (Abb. 7.10). Hinsichtlich der Lokalisation hat vor allem die frçhe Diagnostik der Sakroiliitis und der Spondylitis klinische Bedeutung, da diese Verånderungen deutlich frçher nachweisbar sind als mit konventionellen Ræntgenmethoden. Die Vorhersagekraft des positiven MRT-Befundes in Richtung der Diagnose einer AS liegt fçr einen Zeitraum von drei Jahren bei 60% [39]. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Spondyloarthritis (SpA) erhæht sich fçr Patienten mit typischem entzçndlichen Rçckenschmerz durch einen positiven MRT-Befundes um einen Faktor 9±10, åhnlich stark wie bei Nachweis einer genetischen Prådisposition durch ein positives HLA B27 [51, 52]. Hinsichtlich der Frçhdiagnose einer Wirbelsåulenbeteiligung durch MRT gibt es bisher nur wenig Erfahrung. Diese Indikation wird durch das zunehmende Angebot effektiver Therapiemæglichkeiten eher weiter zunehmen. Auch in anderen peripheren [53] und achsenskelettnahen Gelenken [54] lassen sich mit MRT typische Verånderungen im Bereich der Sehnenansåtze nachweisen.

Quantitative Bestimmung entzçndlicher Wirbelsåulenverånderungen mit MRT Auf der Basis der Erfahrungen, die in den letzten Jahren mit MRT-Wirbelsåulenuntersuchungen bei AS-Patienten gemacht wurden, wurde kçrzlich ein Scoringsystem [3] vorgeschlagen (Tabelle 7.9), das inzwischen evaluiert

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Tabelle 7.9. Vorlåufiges MRT-Scoringsystem fçr Spondylitis (ASspiMRI-Score) Differenzielle Messung von Entzçndung und Knochenneubildung, semiquantitative Analyse von 2 Bildern pro Låsion, Scoring aller erreichbaren Wirbelkærper von HWK 2 bis SWK 1 (n = 23) unter Einschluss des Intervertebralraumes und der Bandscheibe. Eine vertebrale Einheit umfasst die untere Hålfte des einen Wirbelkærpers sowie die obere Hålfte des nåchsten Wirbelkærpers Scoringsystem: z Aktivitåtsscore 0±6, fçr jede Wirbeleinheit gemessen (n = 138), Knochenmarkædem, gemessen durch STIR oder Anreicherung nach Kontrastmittelgabe (1±3) sowie, zusåtzlich Erosionen (4±6) z Chronizitåtsscore 0±6, fçr jede Wirbeleinheit gemessen (n = 138), Sklerose, Erosionen (1±3), Syndesmophyten, partielle Ankylose, Fusion (4±6)

wurde [48±50]. Die Daten suggerieren, dass vor allem der Aktivitåtsscore gut verlåsslich ist mit sehr çberzeugenden Inter- und Intra-observer-Korrelationen und einer nachgewiesenen Sensitivitåt gegençber Verånderungen in einem fçr die AS sehr kurzen Zeitraum von 3 Monaten. Fraglich ist bei dem Scoringsystem z. B. die Einbeziehung von Erosionen in den Akutscore. Darçber hinaus kænnte der magnetresonanztomographische Nachweis von entzçndlichen Wirbelsåulenlåsionen åhnlich wie ein erhæhtes CRP auch als wichtiges Argument fçr eine Aktivitåt der Spondylitis angenommen werden und damit als Selektionskriterium fçr Patienten dienen, die fçr eine anti-TNFa-Therapie infrage kommen [55].

z Skelettszintigraphie Die Bedeutung der Skelettszintigraphie fçr die Diagnosestellung einer AS ist in den letzten Jahren vor allem in Bezug auf die Sakroiliakalgelenke sicher çberschåtzt worden. Das Untersuchungsergebnis ist grundsåtzlich nicht diagnosespezifisch im Sinne der AS. Fçr die Diagnostik einer Sakroiliitis ist insbesondere die einseitige Anreicherung (Abb. 7.11) des Tracers (Technetium-99-m-markierte Phosphonate) in Ûbereinstimmung mit der klinischen Beschwerdesymptomatik verwertbar. In direkten Vergleichsstudien war die MRT der Szintigraphie çberlegen. In besonderen Fållen wie z. B. bei einer Polyenthesitis kann der Vorteil der Szintigraphie darin bestehen, an vielen Stellen des Skeletts parallel Entzçndungsherde festzustellen. Diese Situation besteht nicht oft. Fçr die gezielte Diagnostik von peripheren Gelenken und Sehnenansåtzen sind MRT und Ultraschall besser geeignet. Fçr die Positronenemissionstomographie liegen noch keine Daten vor.

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Abb. 7.11. MRT-Aktivitåtsscore

Abb. 7.12. Typische einseitige Anreicherung des SIG nach Kontrastmittelgabe in der szintigraphischen Untersuchung als diagnosespezifisches Zeichen der AS

z Ultraschall Die Sonographie von Sehnenansåtzen und Gelenken hat in der Diagnostik der SpA eher eine zunehmende Bedeutung, da die objektive Darstellung einer Enthesitis bei klinisch eher fraglichem Befund einen deutlichen Informationszuwachs beinhaltet. Hierbei werden konventionelle, aber auch Powerdopplertechniken eingesetzt [56].

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Tabelle 7.10. Bewertung und Gebçhren der Untersuchungsverfahren im Rahmen der Diagnostik bei Spondylitis ankylosans auf der Grundlage des EBM 2000plus * und der GOØ ** Untersuchung

Ziffer

Punkte

Gebçhren *** GOØ-Ziffer

GOØGebçhren (1fach)

z HWS 2 Ebenen z BWS 2 Ebenen z LWS 2 Ebenen z Beckençbersicht z MRT der SIG z MRT der WS

34221 34221 34221 34234 34450 34411

410 410 410 200 3040 3040

20,50 1 20,50 1 20,50 1 10,00 1 152,00 1 152,00 1

17,49 1 23,31 1 23,31 1 17,49 1 256,46 1 244,81 1

5100 5105 5105 5040 5720 5705

*** Alle Angaben fçr gesetzlich Versicherte nach neuem EBM2000plus (gçltig ab 1. 1. 2005). *** Stand: 1. 1. 2003. *** Die Gebçhren wurden durch Zugrundelegung eines Punktwertes von 0,05 EUR ermittelt. Die Gebçhrenermittlung nach DKG-NT wird wegen der Komplexitåt hier nicht aufgefçhrt

z Zeitbedarf und Kosten Alle Ræntgenaufnahmen von Becken, Wirbelsåule und Gelenken sind in weniger als 5±10 Minuten anzufertigen. MRT-Untersuchungen dauern selten weniger als eine halbe Stunde, im Falle der Gabe von Kontrastmittel noch långer. Eine Aufstellung der Kosten wurde in Tabelle 7.10 vorgenommen.

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Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

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bei der Psoriasisarthritis (PsA) 8 Bildgebung R. Rau, S. Wassenberg, M. Backhaus, J. Braun, E. Edelmann, H. Kellner, B. Ostendorf, M. Rudwaleit, D. Sandrock, J. Schalm, A. Scherer, W. Schmidt

z Einleitung Die Psoriasisarthritis (PsA) kann sich sowohl an den peripheren Gelenken wie am Achsenskelett manifestieren. Fçr die Bildgebung bei den peripheren Gelenken ist ebenso wie bei der RA (siehe Kapitel ¹Konventionelle Radiologie bei der RAª) auch bei der PsA die konventionelle Radiologie als Standardmethode zu bezeichnen. Mit den Ræntgenbildern der Hånde und Fçûe lassen sich gleichzeitig zahlreiche Gelenke darstellen und so das typische Verteilungsmuster der PsA erkennen, das sich eindeutig von demjenigen bei der RA unterscheidet. Darçberhinaus kann auch das einzelne Gelenk bzw. der einzelne Knochenabschnitt fçr die PsA charakteristische Verånderungen aufweisen. Dabei gilt als besonders typisch das Nebeneinander von destruktiven Prozessen, also Knochenabbau (oft ohne Osteoporose) einerseits und Knochenanbau andererseits, sowohl im Gelenkbereich wie auch gelenkferner an Meta- und Diaphysen. Die håufig diskreten Verånderungen lassen sich bei richtiger Aufnahmetechnik aufgrund der hohen Ortsauflæsung der Methode sehr gut darstellen. In den meisten Fållen erlauben sie fçr sich allein schon die Diagnose PsA. Auch fçr die Verlaufsbeurteilung und Dokumentation der Befunde ist die konventionelle Radiologie unentbehrlich. Wegen der Vielgestaltigkeit und Unterschiedlichkeit der bei der PsA auftretenden Phånomene ist eine Quantifizierung, d. h. die Zusammenfassung in einem einzigen Scorewert, auûerordentlich schwierig. Daher gibt es bisher erst eine validierte Scoringmethode, die sowohl die Destruktions- wie auch die Proliferationstendenz der PsA in die Wertung einbezieht [1]. Der Bedarf an guten auf die Beurteilung der Psoriasisarthritis zugeschnittenen Scoringmethoden ist wegen der Einfçhrung der bei dieser Erkrankung hochwirksamen Biologika groû, da wir ein Instrument benætigen, mit dem neben den klinischen Effekten auch die Beeinflussung struktureller Verånderungen unter der Therapie nachgewiesen werden kann. Derzeit werden bei klinischen Prçfungen noch die fçr die RA entwickelten Methoden eingesetzt, mit denen die PsA aber nur ungençgend abgebildet wird.

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R. Rau et al.

z Konventionelle Radiologie Das Prinzip der Methode ist im Kapitel ¹Konventionelle Radiologie bei der RAª dargestellt.

Technische Voraussetzungen und Durchfçhrung der Methode Die technischen Voraussetzungen der konventionellen Radiologie und ihre praktische Durchfçhrung sind im Kapitel ¹Konventionelle Radiologie bei der RAª [2] beschrieben. Die Darstellung der Untersuchung der peripheren Gelenke findet sich ebenfalls in diesem Kapitel [2]. Auf die Untersuchung der Iliosakralgelenke und der Wirbelsåule wird im Kapitel ¹Bildgebung bei Spondyloarthritidenª eingegangen.

Was soll untersucht werden? Wie bei der RA werden routinemåûig Hånde und Fçûe untersucht, da auch bei der Psoriasisarthritis die håufigsten und charakteristischsten Verånderungen an den kleinen Gelenken zu beobachten sind. Iliosakralgelenke und Wirbelsåule sollten bei klinischen Hinweisen auf einen Wirbelsåulenbefall untersucht werden.

Wann soll untersucht werden? Ræntgenuntersuchungen werden bei Erstvorstellung sowie bei Einleitung einer differenten Therapie empfohlen. Die Håufigkeit der Kontrolluntersuchungen richtet sich nach Krankheitsaktivitåt und klinischem Bild.

Vor- und Nachteile der Methode Vorteile z gleichzeitige Darstellung zahlreicher Gelenke, dadurch rasche Ûbersicht çber das Verteilungsmuster und çber das Gesamtausmaû der Verånderungen, z hæchste Ortsauflæsung knæcherner Strukturen im Vergleich zu allen anderen bildgebenden Verfahren, z objektive Darstellung der Verånderungen, z Scoringmethoden zur quantitativen Verlaufsbeschreibung in Entwicklung, z wichtige differenzialdiagnostische Aussagen mæglich, z Mæglichkeit der Archivierung; mægliche Befundçberprçfung durch andere Untersucher, z weltweite Verfçgbarkeit der Ræntgentechnik und jahrzehntelange Erfahrung bei der Bewertung.

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

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Nachteile z (geringe) Strahlenbelastung (ca. 0,05 MSV/Extremitåt), z keine oder nur indirekte Darstellung der Weichteile, des Knorpels, der Sehnenscheiden, der Synovialmembran.

Ræntgenologische Verånderungen bei der PsA Die konventionelle Radiologie ist die Standardmethode der Bildgebung bei der PsA, mit der sowohl das Verteilungsmuster wie auch die am einzelnen Gelenk und am Knochen ablaufenden pathologischen Prozesse sichtbar gemacht werden kænnen. Hierzu eignen sich besonders die Aufnahmen der Hånde und Fçûe, da die Verånderungen an den Gelenken der Peripherie charakteristischer ausfallen als an den groûen stammnåheren Gelenken. Dass die PsA zu fçr diese Erkrankung typischen Gelenkverånderungen mit einem charakteristischen Befallmuster fçhrt, wurde erstmals 1967 von Schacherl und Schilling [2] beschrieben. Der Gelenkbefall der PsA ist sehr unterschiedlich und reicht von der isolierten Monarthritis bis zur schweren destruktiven Polyarthritis. Vom Befallsmuster her kann man einen Transversaltyp unterscheiden, bei dem vorwiegend die Endgelenke befallen sind und einen Axialtyp mit Befall aller 3 Gelenketagen eines Finger- oder Zehenstrahls [3, 4] (Abb. 8.1). Die von Schacherl [4] angegebenen Typen entsprechen weitgehend den Typen von Moll und Wright [5]. Diese unterscheiden 5 Typen: vorwiegender Befall der DIP-Gelenke; Arthrititis mutilans; symmetrische Polyarthritis vom RA-Typ; asymmetrische Oligoarthritis; vorwiegende Spondylitis. Am einzelnen Patienten besteht håufig eine Kombination der verschiedenen Typen. Viele Verlåufe bleiben ausgesprochen oligoartikulår und asymmetrisch, entwickeln sich teilweise aber im weiteren Verlauf zu einem polyartikulåren und symmetrischem Bild weiter [6, 7]. Der bei der PsA håufige Befall der Kiefer-, Sternoklavikular- und Manubriosternalgelenke und die Entesiopathien besonders am Achillessehnen- und Plantaraponeurosenansatz mçssen bei entsprechenden Symptomen gezielt untersucht werden [8]. Am einzelnen Gelenk kænnen nach Dihlmann [9] auch bei der PsA arthritische Kollateralphånomene und arthritische Direktzeichen unterschieden werden.

z Arthritische Kollateralphånomene. Eine Weichteilschwellung çber den betroffenen Gelenken zeigt Ergussbildung oder Weichteilædem an. Die wurstfærmige Schwellung eines Fingers oder einer Zehe ist Zeichen der Daktylitis mit oder ohne gleichzeitige Tenosynovitis, gelegentlich handelt es sich auch um eine isolierte Weichteilentzçndung ohne Arthritis [11, 12]. Ein weiteres bei der RA zu beobachtendes arthritisches Kollateralzeichen, die gelenknahe Osteoporose, fehlt im Allgemeinen, wodurch sich die Psoriasisarthritis von der RA in vielen Fållen unterscheidet [2]. Das Vorhandensein einer Osteoporose schlieût aber die Diagnose PsA nicht aus.

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R. Rau et al.

Abb. 8.1 a±c. Entwicklung einer Psoriasisarthritis an den Fingergelenken. 1987: Weichteilschwellung çber dem Grundglied IV. Am PIP-Gelenk IV bds. laterale Usuren. Kleinere Usuren und Flexionsstellung am DIP V. 1989: Am Kleinfinger Gelenkspaltverschmålerung und Usurierung am PIP-Gelenk und beginnende Ankylose amd DIP-Gelenk. Am Ringfinger bereits strahlfærmiger Befall mit kleinen Usuren am MCP-Gelenk und ausgeprågter am Pip- und Dip-Gelenk. Zusåtzlich Usurierung am PIP II. 1996: Eindeutig strahlfærmiger Befall des Zeigeund Ringfingers. Dabei Osteolysen der PIP-Gelenke II und III. Pencil-in-up-Phånomen der DIP-Gelenke II und IV, Ankylosen der PIP-Gelenke IV und V sowie der DIP-Gelenke III und V. Deutliche Usuren an den MCP II und IV

z Arthritische Direktzeichen. Erosive Verånderungen gehen im Allgemeinen von den Gelenkråndern aus [2, 12, 13], greifen aber bald auf zentrale Gelenkregionen çber und fçhren sehr håufig zu einem starken Knochenabbau, der nicht nur die Gelenkoberflåche ¹annagtª, sondern von hier aus auch zum Abbau groûer Teile des Knochenschaftes fçhren kann. Die Gelenkoberflåche erscheint dann wie angenagt [14], ist håufig unregelmåûig, aber scharf begrenzt, oft zugespitzt, bei peripherer Knochenneubildung (siehe dort) auch unscharf und schlecht abgrenzbar. Der Knochenabbau kann von der Gelenkoberflåche bis zur Diaphyse gehen mit Erweiterung des Gelenkspaltes [15, 16] und Neigung zur Mutilation [2] und zu den Phånomenen ¹pencil-in-cupª oder ¹cup-and-saucerª fçhren (Abb. 8.1 und 8.2). Diese Phånomene kænnen unter dem Oberbegriff ¹Osteolyseª subsummiert

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

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Abb. 8.2 a±c. Entwicklung einer PsA am 4. Finger rechts. Am DIP bestehen 1991 kleinere Usuren, 1992 finden sich Erosionen an der proximalen und distalen Gelenkflåche mit teilweisem Knochenabbau und spåterer Ankylose. Das PIP-Gelenk ist 1991 noch weitgehend normal, zeigt 1992 Erosionen an den vier Gelenkecken åhnlich denen bei RA, allerdings mit kleinen Proliferationen an der rechtslateralen Erosion. Spåter entwickelt sich ein starker Knochenabbau an beiden artikulierenden Gelenkenden mit der Folge einer Mutilation (2001)

werden [17]. Ein konzentrischer Abbau des Knochenschafts fçhrt zu einer zunehmenden Verdçnnung bis zur Unterbrechung desselben. Gelegentlich kommt es zu einer Totalosteolyse kleiner Ræhrenknochen (Abb. 8.3). Acroosteolysen betreffen die Nagelfortsåtze der Endglieder.

z Knochenproliferation. Die neben dem Knochenabbau bestehende Knochenproliferation ist ein kennzeichnendes Merkmal der Erkrankung und kann in ihrer diagnostischen Bedeutung nicht çberschåtzt werden. Im Bereich des Kapselansatzes sieht man feinste (oft nur mit der Lupe erkennbare) Appositionen (¹Protuberanzenª), die der Epiphyse kranzartig oder wie ein Wollkragen anliegen. Kleine unregelmåûige Proliferationen im Bereich von Erosionen verleihen der Oberflåche ein ausgefranstes Aussehen [9]. Eine subperiostale pathologische Knochenneubildung fçhrt zur subchondralen Sklerose, die als Ûberschieûen der Heilungsreaktion auf die Knochenverletzung aufgefasst wird. Eine Periostitis im Bereich der Metaphysen und Diaphysen ist håufig als zarte periostale Knochenneubildung zu erkennen und kann spåter eine ganze

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R. Rau et al.

Abb. 8.3. PsA mit schweren Osteolysen. Schwere konzentrische Osteolyse beider Groûzehenendgelenke und groûer Teile der Grundgliedschåfte. Aus Platzgrçnden ist der linke Fuû nicht abgebildet. Weitgehende bzw. vollståndige Osteolyse der Zehenmittelglieder III±V rechts. Starke Verschmåchtigung der Grundgliedschåfte V rechts infolge konzentrischer Osteolyse. Knochenabbau mit Zuspitzung des Metatarsale V. Acroosteolysen an mehreren Zehen. Multiartikulårer nahezu symmetrischer Befall

Phalanx verdicken (Abb. 8.4). Eine ¹Kolbenphalanxª, die besonders an den Fingergrundgliedern auftritt, entsteht durch Knochenanbau am Phalanxschaft mit Verlust der Taillierung. Eine ¹Elfenbeinphalanxª ist Folge einer gleichzeitigen periostalen und endostalen Knochenapposition mit einer besonderen Ræntgendichte der ganzen Phalanx. Anbau besonders an der Basis der Grundphalanx fçhrt zur Gelenksockelhypertrophie (Abb. 8.4). Verknæcherungen an Band- und Sehneninsertionen sind håufig. Ein herausragendes Merkmal sind, im Unterschied zur RA, auch knæcherne Ankylosen peripherer Gelenke, zu beobachten besonders an Fingerend- und -mittelgelenken (Abb. 8.1 und 8.2). In einer Untersuchung von Taylor et al. [17] wurde das Vorhandensein oder Fehlen bestimmter Ræntgenmerkmale durch zwei Untersucher bestimmt; dabei ergab sich eine gute Ûbereinstimmung bezçglich Gelenkerosionen, Osteolyse, paraartikulåre Knochenproliferation, Knochenankylose und Nagelfortsatzosteolyse.

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

Abb. 8.4 a±c. Knochenproliferation bei PsA. Seit 1985 entwickelt sich eine zunehmende Vergræûerung des Os multangulum und der Basis des Metakarpale 1. Am Schaft des Metakarpale 1 ist 1992 und 1997 eine periostale Knochenanlagerung gut erkennbar. Keine erosiven Verånderungen. Kein Befall anderer Gelenke

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R. Rau et al.

Differenzialdiagnostisch wegweisende Unterschiede zur RA Im Befallmuster unterscheidet sich die PsA von der RA besonders durch die fehlende Symmetrie, die Prådominanz des Endgelenkbefalls (Transversaltyp), den håufig strahlfærmigen Befall (Axialtyp), oft auch den oligoartikulåren Befall. Charakteristisch fçr die PsA am einzelnen Gelenk ist das Nebeneinander von ausgeprågtem Knochenabbau bis in den Bereich der Diaphyse hinein (Mutilation, ¹pencil in cupª, gelenkferner Abbau des Knochenschaftes bis zur Unterbrechung desselben, Acroosteolysen etc.) und Knochenanbau (Protuberanzen, periostale Knochenanlagerungen an die Schåfte, Kolben- und Elfenbeinphalanx, Sockelhypertrophie, Sesambeinhypertrophie).

Differenzialdiagnostische Unterschiede zur Fingerpolyarthrose Nicht selten gibt es differenzialdiagnostische Probleme bei der Abgrenzung der Psoriasisarthritis von der Fingerpolyarthrose, besonders bei einer (anfangs håufig) mono- oder oligoartikulåren Manifestation. Die Arthrose ist gekennzeichnet durch Gelenkspaltverschmålerung, subchondrale Sklerose, teilweise auch subchondrale Zysten, Randzackenbildungen; bei der erosiven Polyarthrose kommen Erosionen dazu, die meist im zentralen Gelenkabschnitt beginnen. Die fçr die PsA typischen osteolytischen bzw. proliferativen Verånderungen fehlen. Gelenkfernere An- und Abbauvorgånge im Knochenschaft kommen nicht vor, ebenso wenig Akroosteolysen; Ankylosen sind extrem selten. Im spåteren Verlauf låsst sich das Befallmuster der Polyarthrose ± Fingerend- und -mittelgelenke, Daumensattelgelenk, Groûzehengrundgelenk ± meist eindeutig vom oben beschriebenen Befallmuster der Psoriasisarthritis unterscheiden.

Quantifizierung der Befunde Wie bei der RA ist auch bei der PsA eine Quantifizierung der pathologischen Verånderungen erforderlich, um in klinischen Prçfungen den Einfluss von Medikamenten auf die Entwicklung dieser Verånderungen beschreiben zu kænnen. Dies ist momentan besonders dringlich, da mit den TNF-alpha-Inhibitoren klinisch hochpotente Substanzen zur Verfçgung stehen, deren Effektivitåt auch unter dem Aspekt der Beeinflussung ræntgenologischer Verånderungen geprçft werden muss. Ein krankheitsadaptiertes Scoringsystem fçr die PsA zu entwickeln, ist wegen der Vielgestaltigkeit PsA-typischer pathologischer Verånderungen schwierig. Rahman et al. [18] haben die ursprçngliche Methode nach Steinbrocker, in der das jeweils am meisten zerstærte Gelenk den Schweregrad bestimmt, mit einer Modifikation der Steinbrocker-Methode, bei der 42 Gelenke (alle DIP, PIP und MCPGelenke der Hand, bd. Handgelenke und alle MTP-Gelenke sowie bd. Groûzehenendgelenke) beurteilt werden, und die von Rau und Herborn [19] angegebene Modifikation der Larsen-Methode miteinander verglichen. Bei

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

z

der Untersuchung der Ræntgenbilder der Hånde und Fçûe von 68 Patienten im Abstand von mindestens 2 Jahren fanden sie hohe Intraclasskorrelationskoeffizienten fçr alle drei Methoden und eine hohe Korrelation der gemessenen Verånderungen im zeitlichen Verlauf zwischen den beiden detailierteren Methoden. Die in dieser Arbeit verwendeten statistischen Methoden sind allerdings kaum geeignet, die Qualitåt der Methoden zu beurteilen. Speziell fçr die Psoriasisarthritis wurde bisher nur die Methode von Wassenberg et al. [1] entwickelt, die sowohl destruktive wie auch proliferative Verånderungen berçcksichtigt. Bei dieser Methode werden 40 Gelenke bewertet: Fingerendgelenke, Fingermittelgelenke, Daumenendgelenke, Fingergrundgelenke, Handgelenke, an den Fçûen das Groûzehenendgelenk und die Zehengrundgelenke II±V. Die Zehenmittel- und -endgelenke wurden, obwohl hier håufig typische Verånderungen auftreten, nicht berçcksichtigt, da sie auf den Fuûaufnahmen håufig nur schlecht oder gar nicht zu beurteilen sind.

z Methodik. Die Methode unterscheidet einen Destruktionsscore, dessen Graduierung sich nach dem Prozentsatz der Gelenkoberflåchendestruktion richtet, und einen Proliferationsscore, der die Græûe von Proliferationen bzw. die Schaftverdickungen und zusåtzlich die knæcherne Ankylose bewertet (Tabelle 8.1). Die Werte des Destruktions- und des Proliferationsscores werden zusammengezåhlt. Der maximale Gesamtscore betrågt fçr die Destruktion 200 (40 ´ 5) und fçr die Proliferation 160 (40 ´ 4), der maximal mægliche totale Score betrågt somit 360. z Validierung. Die Validierung der Methode erfolgte an den Ræntgenbildern von 20 Patienten mit aktiver Psoriasisarthritis: Ræntgenbilder der Hånde und Vorfçûe wurden zum Zeitpunkt 0 und 3 Jahre aufgenommen und von zwei Untersuchern unabhångig voneinander je 2-mal im Abstand von 4 Wochen gescort. Dabei war den Untersuchern die Reihenfolge der Aufnah-

Tabelle 8.1. Ratinger Scoringmethode fçr die PsA [1] 0

I

II

III

IV

V

z Destruktionsscore Normal < 10%

11±25%

26±50%

51±75%

> 75% Oberflåcheno. Ankylose destruktion

z Proliferationsscore Normal 1±2 mm oder < 25%

2±3 mm oder 25±50%

> 3 mm oder > 50%

Ankylose

Verdickung des Knochens

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R. Rau et al.

men bekannt, nicht jedoch klinische und Labordaten. Die statistische Auswertung erfolgte mit der hierarchischen Varianzanalyse [20±22]. Die Pråzision der Untersucher, gemessen anhand der Ûbereinstimmung zwischen der ersten und zweiten Untersuchung (Intraraterreproduzierbarkeit), ergab gute Werte fçr beide Untersucher, wobei der eine den Destruktionsscore, der andere den Proliferationsscore konsistenter anwendete. Die Ûbereinstimmung der Untersucher untereinander (Interraterreproduzierbarkeit) war åhnlich gut, allerdings waren die Ergebnisse fçr den Destruktionsscore etwas besser als fçr den Proliferationsscore. Die Fåhigkeit der Methode, eine Ønderung im Laufe der Zeit zu demonstrieren (¹sensitivity to changeª), war auch sehr gut: Beide Untersucher zusammen fanden eine Ønderung des Destruktionsscores von t 0 nach t 1, die 3,9-mal græûer war als ihr jeweiliger Messfehler; beim Proliferationsscore war die Ønderung 2,8-mal so groû, fçr den Gesamtscore wurde fçr diesen Quotienten mit 4,1 ein noch besserer Wert errechnet. In der untersuchten Patientenpopulation lagen die minimal erfassbaren Unterschiede (¹minimal detectable changeª MDC) fçr Destruktions-, Proliferations- und Gesamtscore zwischen 4 und 5% des jeweils mæglichen maximalen Scores. Insgesamt sind die Pråzision und die Fåhigkeit zum Erfassen von Ønderungen vergleichbar mit etablierten Ræntgenscoringmethoden bei der RA. Zwischen den Ønderungen im Destruktions- und Proliferationsscore gab es keine Korrelation, d. h. beide Qualitåten åndern sich unabhångig voneinander. Es gibt Patienten mit fast ausschlieûlicher Ønderung nur eines der beiden Scores. Beide Qualitåten sollten deshalb getrennt erfasst und dokumentiert werden. In teilweise noch laufenden klinischen Prçfungen werden allerdings bisher vorwiegend die ursprçnglich nur fçr die RA entwickelten Scoringmethoden [23] eingesetzt, die lediglich die Zahl und/oder Græûe von Erosionen (zusåtzlich teilweise Gelenkspaltverschmålerung) bewerten, nicht aber den fçr die PsA charakteristischen Knochenanbau (z. B. im Schaftbereich) und die verschiedenen Formen der Knochenproliferation. In der kontrollierten Studie zur Therapie der PsA mit Etanercept wurden mit der Sharp-Methode [24] nur die Hånde gescort, wobei zusåtzlich zu den bei der RA gescorten Gelenken auch die DIP-Gelenke einbezogen wurden [25]. In der kontrollierten Studie zur Wirksamkeit von Infliximab wurden Ræntgenbilder der Hånde und Fçûe nach der von van der Heijde modifizierten Sharp-Methode [26] unter Einschluss der DIP-Gelenke der Hånde beurteilt. Die Ergebnisse wurden auf dem ACR-Kongress 2004 pråsentiert [27]. Die in beiden Studien angewandten Methoden sind aber bisher nicht unter methodischen Gesichtspunkten hinsichtlich ihrer Eignung zur Bewertung der Psoriasisarthritis evaluiert worden.

z Kosten und Zeitbedarf der Methode sind im entsprechenden Absatz im Kapitel 2 (s. S. 43, 44) abgehandelt. z Die erforderliche Qualifikation ist ebenfalls im Kapitel ¹Konventionelle Radiologie bei der RAª dargestellt.

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

z

z Magnetresonanztomographie Neben dem Goldstandard der konventionellen Ræntgentechnik wird in den letzten Jahren bei Patienten mit Psoriasisarthritis zunehmend die Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt um Krankheitsaktivitåt und Weichteilbzw. knæcherne Gelenk- und Wirbelsåulenverånderungen gleichermaûen qualitativ und quantitativ zu erfassen [28]. Studien konnten zeigen, dass arthritische Frçhverånderungen wie das Knochenmarkædem bei der Psoriasisarthritis (z. B. Daktylitis) im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis und Polyarthrose in der MRT eine andere Intensitåt und ein unterschiedliches Verteilungsmuster aufweisen, sodass hiervon differenzialdiagnostische Ûberlegungen abgeleitet werden kænnen [29]. Da bei der Psoriasisarthritis neben destruktiven und proliferativen Knochenverånderungen håufig auch extraartikulåre Strukturen wie Kapsel-Band-Apparat (z. B. Enthesitis), Sehnen- und Sehnenscheiden und periartikulåre Regionen mitbetroffen sind [30, 31], kænnen diese typischen Phånomene mit der MRT durch ihren hohen Weichteilkontrast sensitiv erfasst und gut abgebildet werden. Die MRT dient daher ebenso der Erfassung frçhzeitiger Gelenkverånderungen, z. B. bei Patienten mit Psoriasis und Arthralgien ohne klinische Arthritiszeichen, wenn konventionelle Ræntgenaufnahmen noch unauffållig sind [32]. Des Weiteren gewinnt die MRT immer mehr an Bedeutung bei Therapiestudien zur Therapiekontrolle und zum Monitoring, aktuell beim Einsatz der ± inzwischen zugelassenen ± TNF-a-Blocker in der Therapie der ankylosierenden Spondylitis und der Psoriasisarthritis [33, 34]. Technik und Methodik der MRT an den peripheren Gelenken sind im Kapitel MRT bei der RA dargestellt. Am Achsenskelett dient die MRT der Feststellung einer Spondylitis und/ oder einer beginnenden Sacroiliitis, welche bei der Psoriasisarthritis håufiger asymmetrisch und in blander Form auftritt [35]. Der akut-entzçndliche Wirbelsåulenbefall bei der Psoriasisarthritis kann bildmorphologisch demnach nur mit der MRT nachgewiesen werden.

z Sonographie Die Sonographie dient bei der PsA eher der Befunderhebung bei bekannter Diagnose als der Diagnosestellung. Typische sonographische Befunde sind ein Nebeneinander von Erosionen und Appositionen. Der Rand der Erosionen ist oft bizarrer als bei der RA (Abb. 8.5). Sensitivitåt und Spezifitåt dieser Verånderungen sind nicht durch Studien evaluiert. Es ist daher nicht zulåssig, die Diagnose allein aufgrund des sonographischen Befundes zu stellen. Dennoch hat die Sonographie einen hohen Stellenwert bei Patienten mit kutaner Psoriasis und Arthralgien. Bei klinisch zweifelhaftem Befund låsst sich mit Hilfe der Sonographie entscheiden, ob eine Synovitis oder Tenosynovitis vorliegt. Erguss oder Synovitis kænnen bei der Psoriasisarthritis einen geringen Umfang aufweisen. In diesem Fall hilft die Farbdopplersonographie, die in einem entzçndeten Gelenk eine deutlich hæhere

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R. Rau et al.

Abb. 8.5. Sonographie von MCP-Gelenken bei Arthrose, RA und PsA *. Osteophyten bei Arthrose. Die Pfeile markieren Erosionen. Bei der PsA wirkt der Rand bizzarer als bei der RA

Perfusion als in einem vergleichbaren gesunden Gelenk aufweist (Abb. 8.6). Dabei kann der Befund mit der Gegenseite oder dem entsprechenden Gelenk einer Kontrollperson, zum Beispiel des Untersuchers, verglichen werden. Typische klinische Befunde wie Wurstfinger finden ihr sonographisches Korrelat entweder in einer Arthritis aller Gelenke im Strahl oder einer Tenosynovitis. Damit ist die Sonographie hilfreich bei der Therapieplanung, insbesondere im Sinne einer gezielten Gelenkinjektion. Details zur Sonographie der Bewegungsorgane finden sich im Kapitel ¹Sonographie bei der RAª .

z Bildgebende Untersuchung des Achsenskelettbefalls der Psoriasisarthritis Die Psoriasisarthritis kann sich åhnlich wie die primåre ankylosierende Spondylitis (AS) auch an den Sakroilialkalgelenken und der Wirbelsåule manifestieren. Im Vergleich zur AS finden sich bei der Psoriasis håufiger eine unilaterale Sakroiliitis, asymmetrische Syndesmophyten und sogenannte Parasyndesmophyten (sehr ausladende Syndesmophyten, im Gegensatz zu den schlanken, vertikal ausgerichteten Syndesmophyten bei der pri-

Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

z

Abb. 8.6. Farbdopplersonographie eines Handgelenkes im dorsalen Longitudinalschnitt. Es findet sich allenfalls eine gering verdickte Synovialis, aber ein kråftiges Farbmuster im Sinne einer gesteigerten Perfusion intraartikulårer Gefåûe

måren AS). Es finden sich aber auch ræntgenologische Ausprågungen, die sich von der primåren AS nicht unterscheiden lassen. Zur Objektivierung einer klinisch vermuteten Sakroiliitis gilt die Ræntgenaufnahme des Beckens in pa-Projektion als Standardverfahren. Die ræntgenologische Sakroiliitis wird in 5 Grade eingeteilt: Demnach sind Grad 0 (Normalbefund) und Grad 1 (verdåchtige Verånderungen) diagnostisch nicht ausreichend, erst Grad 2 (eindeutige minimale Verånderungen, wie Erosionen oder Sklerosierungen ohne Verånderung der Gelenkspaltweite) beidseits, Grad 3 (ausgedehnte Erosionen, Sklerosierungen, partielle Ankylose) oder Grad 4 (komplette Ankylose der Sakroiliakalgelenke) werden als ausreichende radiologische Kriterien angesehen. Schwierig ist in der Regel die Unterscheidung zwischen Grad 1 (allenfalls verdåchtige Verånderungen) und Grad 2 (minimale, jedoch definitive Verånderungen). Eine Ræntgenzielaufnahme nach Barsony (gewinkelte ap-Aufnahme) kann in einigen Fållen Klårung schaffen. Die frçher håufig angewandte Tomographie der Sakroiliakalgelenke muss heute aufgrund der erheblichen Strahlenbelastung (50- bis 60fach erhæht im Vergleich zur pa-Ræntgenbeckençbersicht) und Verfçgbarkeit anderer Verfahren als obsolet angesehen werden. Die Szintigraphie der Sakroiliakalgelenke zeigt eine insgesamt nur måûige Sensitivitåt und Spezifitåt und somit einen nur begrenzten Informationszugewinn. Die konventionelle Computertomographie (CT) der Sakroiliakalgelenke ist strahlenbelastend und sollte daher nur in begrçndeten Fållen zur Anwendung kommen. Im Vergleich zum Ræntgen lassen sich durch die CT Ûberlagerungseffekte eliminieren und daher Erosionen und Sklerosierungen objektiver darstellen.

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R. Rau et al.

Wåhrend Ræntgen und CT in erster Linie knæcherne Verånderungen (Erosionen, Sklerose, Syndesmophyten) abbilden, ist die Magnetresonanztomographie (MRT) als einzige Methode in der Lage, akut-entzçndliche Verånderungen aufzuzeigen und diese auch anatomisch pråzise zuzuordnen. Dies gelingt durch Anwendung spezieller fettsupprimierender Techniken (TIRM, stark fettunterdrçckte T2-Aufnahmen) oder die Gabe des Kontrastmittels Gadolinium. Unter Anwendung dieser Techniken lassen sich akute Entzçndungszustånde entweder als Kontrastmittelenhancement (erhæhte Durchblutung) oder als Knochenædem (als Ausdruck einer zugrunde liegenden Entzçndung) darstellen. Aus verschiedenen Studien wurden Sensitivitåten und Spezifitåten von jeweils 80±100% fçr die MRT zur Feststellung einer floriden Sakroiliitis berichtet. Eindrucksvoll ist ferner, dass die Rçckbildung dieser akut entzçndlichen Låsionen unter einer effektiven Therapie mit TNF-a-Blockern mittels MRT sichtbar gemacht werden kann. Ein weiterer groûer Vorteil ist die fehlende Srahlenbelastung, weshalb die Untersuchung auch beliebig oft wiederholt werden kann. Øhnlich wie das Ræntgen ist auch die MRT nicht immer einfach zu interpretieren, besonders bei Patienten mit nur minimalen Entzçndungskorrelaten in der MRT oder auch die Abgrenzung von Artefakten. Bezçglich der Interpretation knæcherner Verånderungen (Syndesmophyten) im Bereich der Wirbelsåule ist die MRT dem konventionellen Ræntgen unterlegen (vor allem LWS und HWS), kann aber in allen Wirbelsåulenabschnitten akute Verånderungen (Knochenædem, Spondylodiscitis) gut abbilden. Weitere Ausfçhrungen und Literaturangaben zur Achsenskelettdiagnostik finden sich im Kapitel zur Bildgebung bei der ankylosierenden Spondylitis.

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Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

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bei Kollagenosen 9 Bildgebung B. Ostendorf, M. Cohnen, A. Scherer

z Einleitung Zur genauen Differenzierung der Kollagenosen [systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sjægren-Syndrom (SS), progressive systemische Sklerodermie (PSS), Poly- und Dermatomyositis (PMS, DMS), Mischkollagenosen (MCTD, Sharp-Syndrom, Overlap-Syndrom), Antiphospholipidsyndrom (APS, primår und sekundår auftretend)] ist aufgrund klinischer und serologischer Ûberlappungen und der ungewæhnlichen Variabilitåt des Krankheitsverlaufes und ihrer Abgrenzung gegençber anderen Krankheitsbildern und Systemerkrankungen der Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren notwendig und sinnvoll. Dabei unterstçtzt die bildliche Erfassung von z. T. sehr typischen strukturellen Verånderungen bei Kollagenosen håufig die primåre und definierte Diagnosestellung. Pathologische Befunde der Bildgebung beeinflussen in Abhångigkeit der Krankheitsaktivitåt und der jeweiligen Organbeteiligung Therapieentscheidungen, und bildgebende Verfahren kænnen der genauen und frçhzeitigen Erfassung von Komplikationen wåhrend des Krankheitsverlaufes dienen. Die vorliegende Arbeit fasst einerseits die derzeit etablierten bildgebenden Verfahren und die wichtigsten pathologischen Befunde entsprechender Krankheitsbilder zusammen und gibt andererseits einen Ausblick auf Methoden, die in Zukunft das Spektrum der Routinediagnostik sinnvoll erweitern kænnten.

z Systemischer Lupus erythematodes Der SLE ist die håufigste Erkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Typisch fçr das Anfangsstadium bzw. fçr aktive Phasen im Verlauf sind eine allgemeine Malaise, subfebrile Temperaturen, Arthralgien, Lymphknotenschwellungen, erythematæse Hautverånderungen sowie verschiedene viszerale und auch neurologische Symptome [15]. Mittels bildgebender Verfahren kænnen Organbeteiligungen bzw. -verånderungen z. T. sowohl bereits im Frçhstadium als auch im Krankheitsverlauf durch ihre typischen Charakteristika erfasst werden. Entsprechende diagnostische Verfahren der Wahl (Tabelle 9.1) zur Abklårung von Organmanifestationen werden nachfolgend vorgestellt.

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B. Ostendorf et al.

Tabelle 9.1. SLE und APS: Organmanifestation ± bildgebende Verfahren Organsystem

Lokalisation

z Haut/Gefåûe

Periphere Gefåûe Raynaud-Syndrom, Livedo reticularis

Duplexsonographie, Kapillarmikroskopie, Angiographie

z Muskuloskelettal

Gelenke

Sonographie, konv. Ræntgen, MRT Sonographie, MRT

Knochen

Muskel z Kardial

z Pulmonal

Manifestion

Jaccoud-Arthropathie, Arthritis Tenovaginitis, Kontrakturen Osteonekrosen, Insuffizienzfraktur, Osteomyelitis, Osteoporose Myositis

Endokard/Klappen Valvulitis, Libman-SacksEndokarditis Myokard Myokarditis Perikard Perikarditis, Serositis Gefåûe

Vaskulitis, Koronariitis, Arteriosklerose

Pleura

Pleuritis, Serositis, Pleuraschwiele Infektion, Pneumonitis, Fibrose Pulmonale Hypertonie

Parenchym Gefåûe

Lungenembolie

z Gastrointestinal

Zwerchfell

Myopathie

Úsophagus

Reflux, Motilitåtsstærungen

Pankreas Darm

Pankreatitis Ischåmie, Vaskulitis/ Kolitis

Milz Lymphknoten

Infarkt Lymphadenopathie

Bildgebende Diagnostik

Konv. Ræntgen, MRT, Szintigraphie Sonographie, MRT Echo, TEE, Myokardszintigraphie Echo, MRT Echo, Ræntgenthorax, CT, MRT Echo, Koronarangiographie, MS-CT, MRT Sonographie, Ræntgenthorax, CT Ræntgenthorax, HR-CT, Bronchoskopie Echo, Ræntgenthorax, Rechtsherzkatheter/ Angiographie Echo, Ræntgenthorax, CT, TEE, Szintigraphie Ræntgenthorax, Durchleuchtung Manometrie, Barium-Breischluck, Szintigraphie Sonographie, CT Konv. Abdomençbersicht, Kolon-Kontrast-Einlauf, MDP, CT, Endoskopie, Kapselendoskopie, Szintigraphie, MR-Sellinck Sonographie, CT Sonographie, CT

Bildgebung bei Kollagenosen

z

Tabelle 9.1 (Fortsetzung) Organsystem

Lokalisation

Manifestion

Bildgebende Diagnostik

z Gynåkologisch

Plazenta

Plazentainsuffizienz

Duplexsonographie

z Renal

Niere Gefåûe

Glomerulonephritis Nierenvenenthrombose, Infarkt

Sonographie, Szintigraphie Sonographie, Duplexsonographie, CT, MRT, Angiographie

z Neurologisch

Gefåûe

Vaskulitis, Sinusvenenthrombose Vaskulitis, Infarkt, Blutung, Infektion, Myelitis

Duplexsonographie, Angiographie, MRT, CT CT, MRT, TCD, Angiographie

Retinal Mikroembolien, Gesichtsfeldausfall

Fundusskopie, Angiographie, TCD

Gehirn/ZNS z Ophthalmologisch

Auge

CT Computertomographie, Echo Echokardiographie, HR ¹high resolutionª, konv. konventionell, MDP Magen-Darm-Passage, MRT Magnetresonanztomographie, MS-CT Mulislice-CT, TCD transkranieller Doppler, TEE transæsophageale Echokardiographie, ZNS zentrales Nervensystem

z Haut/Gefåûe Apparative Mæglichkeiten periphere Haut- und Gefåûverånderungen (z. B. Raynaud-Syndrom, Vaskulitis) beim SLE darzustellen, sind die Duplexsonographie, die Angiographie, die MR-Angiographie (MRA) und die Kapillarmikroskopie (s. Abschn. PSS).

Muskuloskelettal Die Gelenkbeteiligung beim SLE verlåuft sehr variabel und reicht von Arthralgien und Tenovaginitiden bis hin zur deformierenden Jaccoud-Arthropathie. In den meisten Fållen ist die Arthritis nicht erosiv. Konventionelle Ræntgenaufnahmen zeigen periartikulåre Weichteilschwellungen, Zeichen der gelenknahen Osteoporose und auch Sub-/Luxationen. Sehnenscheiden-, Kapsel- und Bandverånderungen wie auch Sehnenrupturen als Komplikation kænnen besonders gut in der Arthrosonographie und mit der MRT (Abb. 9.1) erfasst werden [18]. Osteonekrosen kænnen spontan oder als Therapiekomplikation (z. B. unter Kortikosteroiden), auftreten, dies besonders im Bereich von Femurkopf, -kondylen, Tibiaplateau und Humerus. Frçhverånderungen der Osteonekrose sind auf konventionellen Ræntgenbildern nicht sichtbar. Bei Nachweis von sklerotischen Knochenverdichtungen und Gelenkflåchenverånderungen handelt es sich bereits um irreversible Spåtschåden. Die MRT ist deutlich sensitiver und kann typische Verånderungen wie z. B. Osteoædeme sowie

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B. Ostendorf et al.

Abb. 9.1. Konventionelle Ræntgenaufnahme der linken Hand und MRT (koronare STIR-Sequenz) der Hånde eines 58-jåhrigen SLE-Patienten mit typischem Befund einer Jaccoud-Arthropathie mit Subluxationen (Pfeile) und ausgeprågter Tenovaginitis (Pfeilspitzen)

ein vermindertes Kontrastmittelenhancement als Zeichen infarktbedingter Minderdurchblutung [9, 17] darstellen. Die Skelettszintigraphie kann im Akutstadium der Osteonekrose noch falsch-negativ sein, da zu diesem Zeitpunkt eine Hyperåmie oder ein vermehrter Knochenstoffwechsel noch nicht vorliegen [9]. Eine weitere Komplikation ist die Insuffizienzfraktur. In konventionellen Ræntgenaufnahmen okkulte Frakturen kænnen mit der MRT hingegen gut erfasst werden. Diese erscheinen als Zonen mit hohem Signal in der T2und niedrigem Signal in der T1-Wichtung [1]. Die Erfassung von Stressfrakturen ist auch szintigraphisch mæglich, wobei sich dieses Verfahren vor allem als Screening-Methode bei ubiquitåren Beschwerden eignet. SLE-Patienten haben aufgrund ihrer Erkrankung selbst und der z. T. immunsuppressiven Therapie eine Prådisposition fçr Infektionen wie z. B. Osteomyelitiden. Konventionelle Ræntgenaufnahmen kænnen eine Periostitis und eine fortschreitende Demineralisation bis hin zur Knochendestruktion darstellen [27]. In der Akutphase einer Osteomyelitis eignet sich neben der MRT auch die Leukozytenszintigraphie zur Lokalisation von Infektionsfoci.

Kardial Bei der am håufigsten auftretenden kardialen Komplikation, der abakteriellen Endokarditis Libman-Sacks finden sich nichtinfektiæse, verrukæse Endokardverånderungen (meist Mitralklappe). Diese Zeichen der Endokarditis werden im Regelfall echokardiographisch gesichert, aber auch die kardiale MRT kann pathologische Klappenbeweglichkeiten und/oder eine verringerte Ejektionsfraktion erfassen. Bei der Perikarditis findet man im

Bildgebung bei Kollagenosen

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Abb. 9.2. Axiale und sagittale MRT (STIR-Sequenz und T2-Wichtung): Darstellung von diskreten Pleuraergçssen (Pfeile) beidseits sowie eines Perikardergusses (Pfeilspitzen)

Ræntgenthorax bei begleitenden græûeren Ergussbildungen typischerweise eine zeltfærmige Verbreiterung des Herzschattens. CT- oder MRT-Untersuchungen kænnen eine abnormale Verdickung und ein Enhancement des Perikards ebenso wie kleine Ergussmengen besser nachweisen (Abb. 9.2). Die eher selten beim SLE auftretende Myokarditis fçhrt in der Regel nicht zu relevanten Wandbewegungsstærungen oder linksventrikulåren Dysfunktionen, dennoch ist die Echokardiographie in der Stufendiagnostik das Diagnoseverfahren der Wahl. Neuere Verfahren zur Beurteilung einer ventrikulåren Funktionsstærung sind die EKG-getriggerte Myokardszintigraphie und die kardiale MRT [24]. Håufiger und oft frçher als bei anderen Krankheitsbildern und Systemerkrankungen manifestiert sich bei SLE-Patienten eine Arteriosklerose. Goldstandard zur Beurteilung der Koronararterien ist die Angiographie. Derzeit laufende Studien evaluieren, inwieweit neuere Verfahren wie die Multislice-CT (MS-CT) und die kardiale MRT die nichtinvasive Darstellung der Koronararterien und eine Beurteilung des Arteriosklerosegrades ermæglichen kænnen [3, 6].

Pulmonal Der exsudative Pleuraerguss ist die håufigste pulmonale Manifestation und kann sowohl bi- als auch unilateral auftreten. Folgeerscheinungen kænnen eine Pleuritis sowie die pleurale Fibrose sein. Kleinere Ergussmengen kænnen bereits frçhzeitig gut mit der Sonographie und der CT bzw. MRT detektiert werden [13]. Bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen (gekammerter Erguss) mçssen ggf. Aufnahmen in Rçcken- bzw. Seit- und Bauchlage angefertigt werden. Kleinere Ergçsse, akute Pneumonitis (selten, aber klinisch oft ausgeprågt verlaufend), Håmorrhagie, Infarkt, Pneumonie

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B. Ostendorf et al.

Abb. 9.3. Axiale CT (Lungenfenstertechnik) bei einer 41-jåhrigen SLE-Patientin mit akuter Pneumonitis: Es finden sich multiple unscharf begrenzte Verdichtungszonen (milchglasartig) beidseits in den Lungenunterfeldern

oder Fibrose kænnen bei diskreter Ausprågung dem Nachweis der konventionellen Ræntgenaufnahme entgehen. In diesen Fållen ist, je nach Fragestellung, eine native bzw. kontrastmittelgestçtzte CT bzw. eine HR-CT indiziert (Abb. 9.3). Der Stellenwert der Bronchoskopie (mit Lavage) besteht in erster Linie im Ausschluss einer Infektion bzw. in der Abgrenzung zur lymphozytåren Alveolitis bei Pneumonitis. Im Gegensatz zu anderen Kollagenosen finden sich Lungenfibrosen beim SLE eher selten, pråsentieren sich aber mit den typischen Verånderungen im Sinne des ¹Honigwabenmustersª sowie subpleuraler Verdickungen. Die Differenzierung zwischen akuten und chronischen Lungenverånderungen sollte bei unklaren Fållen mittels HR-CT erfolgen [8]. Bei Ausbildung einer manifesten Lungenfibrose kann sich konsekutiv eine pulmonale Hypertonie (PHT) entwickeln, die zuerst echokardiographisch erfasst werden kann (s. Abschn. PSS). Eine partielle Relaxatio diaphragmatica kann Ausdruck einer SLE-Myopathie der Atemmuskulatur sein.

Gastrointestinal Ischåmien aufgrund von Vaskulitiden und Thrombosen kænnen in allen Organsystemen auftreten. In den parenchymatæsen Oberbauchorganen manifestieren sich solche Verånderungen in der CT als peripher gelegene hypodense Zone ohne Kontrastmittelaufnahme. Schwieriger ist die Diagnose bei Darmwandischåmien, insbesondere auf konventionellen Ræntgenaufnahmen. Hier lassen sich håufig nur Spåtverånderungen wie z. B. eine Pneumatosis der Darmwånde abgrenzen. In der CT kænnen hingegen diskretere Darmwandverånderungen, die Mesenterialgefåûe sowie Begleitphå-

Bildgebung bei Kollagenosen

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nome gut abgebildet werden [4]. Øhnlich wie bei anderen Kollagenosen (PSS, Overlap-Syndrom) kænnen sich bei SLE-Patienten auch eine Hypomotilitåt des distalen Úsophagus mit begleitender Refluxæsophagitis und evtl. Ulzerationen manifestieren. Die diagnostische Abklårung erfolgt in Verdachtsfållen mittels Barium-Breischluck, Manometrie/Gastroskopie und evtl. ergånzenden Verfahren (s. Abschn. PSS).

Renal Bei SLE-Patienten mit Nierenbeteiligung (z. B. Glomerulonephritis) findet sich sonomorphologisch ein diffus echoreiches Parenchym, wobei die Nierengræûe in Abhångigkeit der Krankheitsdauer variiert [13]. Wåhrend sich anfangs noch eine Organvergræûerung findet, lassen sich bei fortschreitender Krankheitsdauer atrophe Nieren nachweisen. Pathologien der arteriellen oder venæsen Gefåûversorgung der Niere sind beim SLE selten und treten eher beim APS auf (s. Abschn. APS).

Neurologisch Bei SLE-Patienten mit ZNS-Beteiligung finden sich zerebral håufiger kleinere subsegmentale Infarkte als groûe territoriale Ischåmien. Akute Infarkte kænnen evtl. dem Nachweis in der CT entgehen und stellen sich nur mittels spezieller MRT-Bildgebung in Diffusions- und Perfusionswichtungen dar. In Abhångigkeit der Græûe und Lokalisation der Infarkte kænnen diese besser in der MRT abgegrenzt werden, z. B. bei kleineren Hirnstamminfarkten [23, 28]. Der Goldstandard der nichtinvasiven Diagnostik der ZNS-Vaskulitis ist die MRT [20], wobei die Sensitvitåt und Spezifitåt durch spezielle MR-Techniken wie z. B. die Spektroskopie oder die diffusionsgewichtete Bildgebung noch erhæht werden kænnen. Diese Verfahren werden ebenso wie die Positronenemissionstomographie (PET) und die ¹single-photon-emission-computedtomographyª (SPECT) derzeit in Studien evaluiert und stehen der breiten Anwendung noch nicht zur Verfçgung. Diagnoseverfahren der Wahl bei Verdacht auf Håmorrhagie ist die native CT, die befundabhångig durch eine Kontrastmittelgabe ergånzt werden sollte. Intrakranielle Blutungen stellen sich in der nativen CT typischerweise als hyperdense Zonen dar. Das Verteilungsmuster kann Aufschlçsse çber die Blutungslokalisation geben, und es kænnen begleitende Komplikationen wie raumfordernde Effekte oder Liquorzirkulationsstærungen miterfasst werden. Zerebrale Abszesse oder Infektionen sind selten beim SLE und mçssen jedoch vor allem bei Patienten mit Immunsuppression und/oder LibmanSacks-Endokarditis oder Candida- bzw. Nocardien-Pneumonie bedacht werden. In kontrastmittelunterstçtzten CT- oder MRT-Untersuchungen finden sich typischerweise frontal bzw. temporal gelegene Areale am Ûbergang von der grauen zur weiûen Hirnsubstanz mit ringfærmigem Kontrast-

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B. Ostendorf et al.

Abb. 9.4. Sagittale MRT (T1-Wichtung vor und nach KM-Gabe) einer 38-jåhrigen SLE-Patientin mit histologisch gesichertem zerebralem Abszess (Pfeil) unter Immunsuppression

mittelenhancement (Abb. 9.4). Das håufig beobachtete perifokale Údem kann unter immunsupressiver Therapie bei diesen Patienten fehlen und spricht somit nicht gegen einen Abszess [11].

z Antiphospholipidsyndrom Bei Patienten mit primårem oder sekundårem APS kænnen rezidivierende zerebrale Ischåmien, Hirnvenenthrombosen, intestinale Ischåmien und Lungenembolien auftreten (Tabelle 9.1).

Haut Charakteristische Hautverånderungen beim APS sind die Livedo reticularis, das Raynaud-Syndrom ggf. mit Ulkusbildung, Kapillaritis und oberflåchliche Thrombophlebitiden/thrombotische Vaskulopathie. Synonym fçr die Livedo racemosa generalisata ist das ¹Sneddon-Syndrom. Es handelt sich dabei um bizarr konfigurierte netzfærmige Rætungen der Haut und zentralnervæse Ausfålle (vgl. Tabelle 9.1 und Abschn. SLE, PSS).

Kardial Håufiger als beim SLE lassen sich beim APS Herzklappenverånderungen nachweisen. Die Verånderungen sind vielfåltig und reichen von leichten Klappenunregelmåûigkeiten bis hin zur destruierenden Libman-Sacks-En-

Bildgebung bei Kollagenosen

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Abb. 9.5. Axiale CT nach KM-Gabe (Weichteilfenstertechnik) bei einer 32-jåhrigen APS-Patientin mit akuter Lungenembolie: Es findet sich ein frischer Embolus (hypodenser Fçllungsdefekt) in der linken Pulmonalarterie (Pfeil). Nebenbefundlich diskreter Pleuraerguss rechts

dokarditis. Sie kænnen mittels Echokardiographie und MRT [13] gesichert werden (s. Abschn. SLE).

Pulmonal Eine PHT beim APS wird meist als Folge rezidivierender Lungenembolien gewertet. Akute Lungenembolien zeigen im Ræntgenbild charakteristischerweise keine oder nur sehr diskrete Verånderungen. Im Akutstadium ist die kontrastmittelunterstçtzte CT die Methode der Wahl, akute Lungenarterienembolien werden mit hoher Sicherheit als Fçllungsdefekt dargestellt. Auch die pulmonalen und kardialen Folgen bzw. die Rechtsherzbelastung kænnen direkt erfasst werden (Abb. 9.5) [22]. Eine negative CT-Untersuchung schlieût eine klinisch relevante Lungenembolie sicher aus. In der Szintigraphie ist eine Beurteilung von Lungenperfusion und -ventilation mæglich. Die Angiographie bietet darçber hinaus die Mæglichkeit der minimal-invasiven Therapie (Katheterfragmentation und/oder Lyse).

Gastrointestinal/gynåkologisch Bildmorphologisch kænnen Organinfarkte und Darmwandischåmien beim APS in der Sonographie und der kontrastmittelunterstçtzten CT erfasst werden (s. Abschn. SLE). Schwangerschaftskomplikationen bei Patienten mit APS sind Pråeklampsie, Plazentainsuffizienz, rezidivierende Spontanaborte, intrauteriner Fruchttod und Frçhgeburten. Die Plazentainsuffizienz kann duplexsonographisch gesichert und im Verlauf kontrolliert werden.

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B. Ostendorf et al.

Renal Bei Patienten mit APS finden sich als Folge einer erhæhten Thromboseneigung in seltenen Fållen Nierenvenenthrombosen. Die Diagnose wird durch die Sonographie oder die CT gestellt [13]. Auf kontrastmittelunterstçtzten CT-Bildern findet sich eine hypodense Aussparung des Kontrastmittelflusses, welche dem Thrombus entspricht. Zusåtzlich findet sich im Akutstadium eine Nierenvergræûerung als Folge der venæsen Stase. Im weiteren Verlauf kænnen sich Nekrosen im mangelhaft venæs drainierten Parenchym entwickeln. Wichtig ist die Beurteilung der Thrombusausdehnung in Bezug auf die V. cava inferior. Einen diagnostischen ¹pitfallª stellt die physiologische Durchmischung von kontrastiertem mit nichtkontrastiertem Blut dar, die insbesondere in den Nierenvenen zu erheblichen Flussartefakten fçhren kann, welche nicht mit Thrombosen verwechselt werden dçrfen.

Neurologisch Neben den håufig kleineren subsegmentalen Infarkten (Multiinfarkthirn) kænnen beim APS als Folge von Thrombosen und Embolien auch territoriale Infarkte auftreten. In der CT finden sich unscharf begrenzte, hypodense Areale im jeweiligen Gefåûvorsorgungsgebiet. Akute Infarkte kænnen in der CT evtl. noch nicht demarkiert sein und stellen sich nur mittels spezieller Diffusionswichtungen in der MRT dar (Abb. 9.6). Seltener kommt es

Abb. 9.6. Axiale MRT (FLAIR- und DWI-Sequenz) bei einem 41-jåhrigen APS-Patienten mit frischem Mediateilinfarkt (Pfeile) linkshemisphårisch (Diffusionseinschrånkung) und ålteren ¹white matter lesionsª (Pfeilspitzen) çberwiegend rechtshemisphårisch periventrikulår (keine Diffusionseinschrånkung)

Bildgebung bei Kollagenosen

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zu Verschlçssen der groûen duralen Venen und der tiefen Hirnvenen. Die bildgebenden Befunde hången maûgeblich von der Verschlusslokalisation und alternativen Drainagewegen ab [13]. Auf kontrastmittelunterstçtzten CT-Bildern findet sich ein so genanntes ¹Deltazeichenª, welches dem zentralen Thrombus, der im Randbereich umspçlt wird, entspricht. Magnetrezonanztomographisch ist das normale Flusssignal der Venen aufgehoben. Dieses Phånomen kann bei sehr langsamer Blutflussgeschwindigkeit bisweilen zu Fehldiagnosen fçhren. Bei unklaren Fållen sollte eine Kontrastmittelgabe erfolgen oder im Einzelfall eine invasive zerebrale Angiographie mit Darstellung der Hirnvenen angefertigt werden. In den letzten Jahren wurde zur Erfassung zerebraler Durchblutungsstærungen bei Patienten mit SLE oder primårem bzw. sekundårem APS vermehrt die Methode der transkraniellen Doppleruntersuchung (TCD; mit Emboliedetektion) eingesetzt. Mit dieser Technik kænnen bei intrazerebralen Arterien auffållige Signale gesehen werden, welche zuvor nur bei Patienten mit arteriosklerotischen Karotisstenosen und mit kçnstlichen Herzklappen beschrieben wurden und als ¹Mikroembolienª aufgefasst werden. Die Hæhe der detektierten Ereignisse korreliert eng mit dem Schweregrad des APS bzw. des Risikos thromboembolischer Komplikationen [25]. Bei APS-Patienten mit rezidivierenden Gesichtsfeldausfållen findet man als deren Ursache ausgedehnte arterielle und venæse Gefåûverånderungen, welche in Abhångigkeit vom Krankheitsstadium durch eine Fundusskopie und mittels Angiographie erfasst werden kænnen.

z Progressive systemische Sklerodermie In Abhångigkeit des Krankheitsstadiums, der Aktivitåt und des Ausmaûes von mæglichen Organbeteiligungen werden bei Patienten mit PSS bzw. CREST-Syndrom (Kalzinose, Raynaud-Syndrom, æsophageale Motilitåtsstærung, Sklerodaktylie, Teleangiektasie) verschiedene bildgebende Verfahren zur Diagnostik eingesetzt (Tabelle 9.2).

Haut Das Raynaud-Syndrom kann einer definierten PSS um Jahre vorausgehen und tritt bei fast allen PSS-Patienten auf. In schweren Fållen der akralen Gefåûbeteiligung und Sklerodaktylie kænnen im Verlauf der Erkrankung Nekrosen auftreten. Apparative Mæglichkeiten, diese Variationen der Gefåûbeteiligung darzustellen, sind die Duplexsonographie, ggf. vor und nach Kåltestress, die Angiographie, ggf. vor und nach medikamentæser Vasodilatation, und die Kapillarmikroskopie der Akren mit typischen Alterationen wie z. B. Gefåûdilatation, avaskulåren Regionen, Håmorrhagien und Thrombosen [5].

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z

B. Ostendorf et al.

Tabelle 9.2. PSS: Organmanifestation ± bildgebende Verfahren Organsystem

Lokalisation

Manifestion

Bildgebende Diagnostik

z Haut/Gefåûe

Periphere Gefåûe

Raynaud-Syndrom

Duplexsonographie, Kapillarmikroskopie, Angiographie

z Muskuloskelettal

Gelenke

Akroosteolyse, Calcinosis cutis

Sonographie, konv. Ræntgen, MRT

z Kardial

Perikard

Perikarditis

Gefåûe z Pulmonal

Parenchym

Echo, Ræntgenthorax, CT, MRT Pulmonale Hypertonie Echo, Ræntgenthorax, Rechtsherzkatheter Alveolitis, Fibrose

Ræntgenthorax, HR-CT

Duodenum

Hypoperistaltik, Úsophagusdilatation (Megaæsophagus) Duodenumdilatation

Kolon

Pseudodivertikulose

Breischluck, MDP, Manometrie, Úsophagusszinitgraphie MDP, Dçnndarm-Doppelkontrast-Darstellung, CT MDP, Kolon-KontrastEinlauf, CT

z Gastrointestinal Úsophagus

Muskuloskelettal Sonographisch oder konventionell radiologisch lassen sich bei der PSS bzw. beim CREST-Syndrom håufig subkutane Kalzifikationen (Diagnosekriterium) nachweisen. Typisch ist auch der radiologische Befund von Akroosteolysen (Abb. 9.7). Mit der MRT kænnen ferner entzçndliche Weichteil-

Abb. 9.7. Konventionelle Ræntgenaufnahme eines 52-jåhrigen PSS-Patienten mit akroosteolytischen Verånderungen der Nagelkranzfortsåtze/Endphalangen und subkutanen/periartikulåren Verkalkungen

Bildgebung bei Kollagenosen

z

verånderungen wie z. B. Myositis und auch pathologische Gelenkverånderungen dargestellt werden (s. Abschn. PMS, DMS).

Kardial Autoptisch findet man bei 2/3 der PSS-Patienten eine Herzbeteiligung. In seltenen Fållen kænnen komplizierend Perikarditiden mit Ergussbildung auftreten (s. Abschn. SLE) [26]. Eine Rechtsherzbelastung findet sich vor allem bei PSS-Patienten mit PHT. Zum Screening der Herzinsuffizienz und PHT eignet sich die transthorakale Echokardiographie, eine Quantifizierung der Druckbelastung muss ggf. mittels Rechtsherzkatheter erfolgen (s. Abschn. PSS).

Pulmonal Die frçheste Verånderung der håufig auftretenden Lungenfibrose ist die Alveolitis (¹Milchglastrçbungª), welche durch die HR-CT erfasst werden kann. Radiologisches Zeichen fçr eine fortgeschrittene Lungenfibrose ist die diffuse, von basal her aszendierende Fibrosierung mit spåterem Ûbergang in eine ¹Wabenlungeª (Abb. 9.8). Eine Folge kann die Entwicklung einer PHT sein. Radiologisch zeigt sich dann ein Kalibersprung der zentralen Gefåûstrukturen zur Peripherie mit basoapikaler Umverteilung der Lungenperfusion. Die Echokardiographie erlaubt die indirekte Bestimmung der Druckverhåltnisse im rechten Herzen [21]. Die Mæglichkeit der direkten Blutdruckbestimmung mit definitiver Diagnosestellung kann aber nur mittels Rechtsherzkatheter erfolgen. Das Thibi rge-Weiûenbach-Syndrom (PSS mit Calcinosis circumscripta) kann selten auch pulmonale Kalkherde verursachen, welche konventionell radiologisch gut abgebildet werden kænnen.

Gastrointestinal Úsophagusmotilitåtsstærungen sind frçhzeitige Zeichen einer viszeralen Organbeteiligung der PSS. Radiologisch låsst sich durch die Barium-Breischluck-Untersuchung oder durch eine Úsophagusszintigraphie eine verminderte Kontraktionsfåhigkeit des Úsophagus und als Folge einer Motilitåtsstærung eine Dilatation nachweisen [7]. Zur genauen Erfassung von Dysmotilitåten dient die endoskopische Manometrie. Komplizierend kann es bei der PSS zu einer Hypomotilitåt des Magens und Darms kommen, letztere kann zur Pseudodivertikulose und zum Ileus fçhren. Diese intestinalen Pathologien kænnen konventionell radiologisch mittels Magen-DarmPassage (MDP), Dçnndarm-Doppelkontrastdarstellung nach Sellinck, Kolon-Kontrast-Einlauf und auch durch die CT diagnostiziert werden.

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B. Ostendorf et al.

Abb. 9.8. Konventionelle Ræntgenthoraxaufnahme in 2 Ebenen (a, koronare Rekonstruktion (d) eines 37-jåhrigen PSS-Patienten: basal gerçstverånderungen, vergræûerter Herzschatten mit Kalibersprung ren. Eine exakte Erfassung der Verteilung und des Ausmaûes der mæglich

b) und HR-CT (axial (c) und betonte fibrotische Lungender zentralen GefåûstruktuLungenfibrose ist in der CT

z Polymyositis und Dermatomyositis Bei Patienten mit Poly- (PMS) oder Dermatomyositis (DMS) kænnen neben der Myositis weitere Organbeteiligungen auftreten (Tabelle 9.3).

Muskuloskelettal Bei der akuten Myositis findet sich sonographisch eine Echogenitåtsvermehrung und Volumenånderung der Muskulatur [14]. Spåtzeichen sind die fettige Degeneration, die Muskelatrophie und als Komplikation die Verkalkung. Subkutane und muskulåre Verkalkungen kænnen am besten konventionell radiologisch erfasst werden (Abb. 9.9), wobei grundsåtzlich die Ver-

Bildgebung bei Kollagenosen Tabelle 9.3. PMS/DMS: Organmanifestation ± bildgebende Verfahren Organsystem

Lokalisation

z Haut/Gefåûe

Periphere Gefåûe Raynaud-Syndrom, Vas- Duplexsonographie, kulitis Kapillarmikroskopie, Angiographie Calcinosis interstitialis Sonographie, konv. Ræntgen

z Muskoloskelettal

Muskulatur Gelenke

Manifestion

Bildgebende Diagnostik

Arthritis, Myositis, Weich- Sonographie, MRT teilschwellung (Muskelbiopsie) WeichteilverSonographie, konv. kalkungen, periartikulåre Ræntgen, MRT Osteoporose, deformierende Verånderungen

z Kardial

Myokard

Myositis, Herzinsuffizienz, Ræntgenthorax, Echo, MRT, Kardiomyopathie Koronarangiographie (Muskelbiopsie)

z Pulmonal

Parenchym

Alveolitis, Fibrose, Pneu- Ræntgenthorax, HR-CT, monie (¹AspirationsBronchoskopie pneumonieª)

z Gastrointestinal

Úsophagus

Hypoperistaltik, Úsophagusdilatation (Megaæsophagus)

Abb. 9.9. Konventionelle Ræntgenaufnahme des linken Oberschenkels mit Nachweis multipler grobscholliger Verkalkungen im Sinne der Myositis ossificans bei einem 31-jåhrigen Patienten mit Polymyositis

Breischluck, MDP, Manometrie, Úsophagusszintigraphie

z

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z

B. Ostendorf et al.

Abb. 9.10. Koronare MRT des linken Oberschenkels (fettunterdrçckte T2-Wichtung) mit deutlicher Signalerhæhung im Bereich des M. adductor magnus (Pfeil) als Zeichen einer floriden Myositis eines 44-jåhrigen Patienten mit Polymyositis

ånderungen auch mit der Sonographie bzw. der MRT gut erfasst werden kænnen. In der MRT kænnen Frçhverånderungen wie das Údem und die floride Myositis durch erhæhte Signalintensitåt auf fettunterdrçckten T2-gewichteten Sequenzen abgebildet werden (Abb. 9.10). Auf T1-gewichteten Sequenzen kann die Myositis håufig nur kontrastmittelunterstçtzt detektiert werden. Aufgrund der hohen Sensitivitåt der MRT dient sie neben dem Elektromyogramm zur topographischen Erfassung und Benennung des Kennmuskels zur diagnosesichernden Muskelbiopsie [19].

Kardial Eine kardiale Mitbeteiligung findet sich bei einem Groûteil der Patienten und manifestiert sich håufig als Kardiomyopathie und Perikarditis. Die Echokardiographie ist diagnostisches Instrument der Wahl zur Einschåtzung des Schweregrades und zur Verlaufskontrolle (s. Abschn. SLE, PSS).

Pulmonal Eine Lungenbeteiligung imponiert in den meisten Fållen als interstitielle Pneumonie. Bei Mitbeteiligung der Schluckmuskulatur kænnen Aspirationen auftreten und komplizierend zu Pneumonien fçhren (Tabelle 9.4). Im Rahmen des Krankheitsverlaufes bei PMS bzw. DMS kann durch interstitielle Údeme, Konstriktion und Fibrosierung der pulmonalen arteriellen Gefåûe eine PHT mit konsekutiver Rechtsherzinsuffizienz entstehen (s. Abschn. SLE, PSS).

Bildgebung bei Kollagenosen

z

Tabelle 9.4. PSS: Organmanifestation ± bildgebende Verfahren Organsystem

Lokalisation

z Haut/Gefåûe

Periphere Gefåûe Raynaud-Syndrom

z Muskuloskelettal

Manifestion

Bildgebende Diagnostik Duplexsonographie, Kapillarmikroskopie, Angiographie Sonographie, CT (Lymphknotenbiopsie)

Lymphbahnen

Lymphadenopathie

Muskulatur

Myosisits, Weichteilschwellung Nichterosive Arthropathie

Sonographie, MRT

Gelenke

Sonographie, konv. Ræntgen, MRT

z Glandulår

Parotis, Speicheldrçsen Pankreas

Parotitis, Atrophie, Sialadenitis Pankreatitis, Pankreasatrophie

Sonographie, Sialographie, MRT Sonographie, CT

z Neurologisch

Peripher

Ganglionitis, Polyneuropathie Myelitis transversa, ZNS-Vaskulitis

Neurophysiologische Messungen MRT, CT, Myelographie

ZNS

Gastrointestinal Entzçndungen und Verånderungen des Kehlkopfes (Dysphonie), des Úsophagus (Dysphagie, Reflux) und des Darms (Hypomotilitåt) kænnen auch im Rahmen der PMS/DMS auftreten (s. Absch. PSS).

Begleitende Malignome Neoplasien kænnen der Myositis vorangehen und treten mit zunehmenden Lebensalter håufiger auf (meist Karzinome an Mammae, Magen, Bronchien, Ovarien). Bildgebende Verfahren wie Endoskopien, Mammographie und Schnittbildtechniken (CT, MRT) sind hier diagnostische Verfahren der Wahl.

z Mischkollagenose: ¹mixed connective tissue diseaseª (MCTD), Sharp-Syndrom, Overlap-Syndrom Der diagnostische Algorithmus und der Einsatz bildgebender Verfahren fçr diese Diagnosegruppe bzw. Syndrome leitet sich von dem zur Abklårung der einzelnen definierten Kollagenosen ab (s. Abschn. SLE, PSS, PMS, SS).

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z

B. Ostendorf et al.

z Sjægren-Syndrom Der Einsatz bildgebender Verfahren bei Sjægren-Syndrom (SS) ist von der Ausprågung bzw. dem Schweregrad der Erkrankung abhångig (Tabelle 9.4).

Haut Håufig finden sich beim SS Lymphknotenschwellungen, welche lokalisiert und disseminiert såmtliche Lymphknotenstationen betreffen kænnen. Aufgrund von Zahl und Græûe kænnen sie differenzialdiagnostisch tumoråhnlich aussehen (maligne B-Zell-Lymphome sind bei Patienten mit SS håufiger als in der Normalbevælkerung). Als bildgebendes Verfahren der Wahl hat sich die Sonographie vor allem bei der Erfassung peripherer Lymphknoten als Screening-Methode etabliert. Die CT und MRT bieten die Mæglichkeit einer weitgehend untersucherunabhångigen Erfassung von auch sonographisch nicht zugånglichen Lymphknoten.

Muskuloskelettal Muskuloskelettale Beschwerden imponieren bei Patienten mit SS fçhrend als Myalgien und Arthralgien, nicht selten treten Arthritiden und Tenovaginitiden auf. Im Verlauf kann sich åhnlich wie beim SLE eine symmetrische nicht-erosive Polyarthritis entwickeln (s. Abschn. SLE). Konventionelle Ræntgenaufnahmen dienen zum Ausschluss erosiver Gelenkverånderungen, Kapsel- und Bandverånderungen kænnen mit der Arthrosonographie und MRT erfasst werden.

Glandulår Zur Objektivierung und Erfassung der Xerostomie, als Teil des dominierenden Sicca-Syndroms beim SS, kann eine Speicheldrçsenszintigraphie eingesetzt werden, welche eine funktionelle Messung und Beurteilung der Radionuklidaufnahme und -exkretion [2] ermæglicht. Mit der Sialographie, die bei schwieriger Gangsondierung technisch nicht immer mæglich ist, kann das håufig rarefizierte Gangsystem der Speicheldrçsen dargestellt werden [12]. Die Sonographie und die MRT kænnen ergånzend zur Beurteilung der Infiltration und des Umbaus der Speicheldrçsen, wie z. B. bei Parotistumor bzw. Parotitis herangezogen werden (Abb. 9.11). Mit der Sonographie und der CT wird die im Verlauf des SS potenziell mægliche Pankreasatrophie standardmåûig erfasst.

Neurologisch Neurologische Symptome des SS betreffen håufig die periphere Nerven (vaskulitische Polyneuropathie, Ganglionitis) und eher selten das ZNS. Die entzçndliche Reaktion bei der selten auftretenden Myelitis transversa kann

Bildgebung bei Kollagenosen

z

Abb. 9.11. Axiale MRT (fettunterdrçckte T1-Wichtung nach KMGabe): vergræûerte und vermehrt KM-anreichernde Parotis links (Pfeilspitzen) bei einer 55-jåhrigen Patientin mit SS

von einem auf wenige Rçckenmarksegmente beschrånkten Údem bis hin zur Abszedierung reichen. CT-morphologisch und in der Myelographie sind die Verånderungen oft erst nachweisbar, wenn sie zu einer Auftreibung des Rçckenmarks gefçhrt haben. Die MRT kann deutlich frçher die entzçndliche Infiltration anhand eines abnormen intramedullåren Signals detektieren und ist deshalb Instrumentatrium der Wahl zur Erfassung zentralnervæser Affektionen beim SS [16].

z Funktionsdiagnostik Eine Weiterentwicklung der statischen Bildgebung hin zur Funktionsdiagnostik (z. B. PET, MR-Spektroskopie, SPECT) wird mæglicherweise in Kombination mit herkæmmlichen Techniken (z. B. SPECT-CT) auch Aussagen zur Krankheitsaktivitåt und Prognoseabschåtzung von Kollagenosen (SLE, APS, SS) mit entsprechender Organbeteiligung (z. B. ZNS) erlauben [10, 29].

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B. Ostendorf et al.

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bei Vaskulitiden 10 Bildgebung W. A. Schmidt, M. Both, E. Reinhold-Keller

z Einleitung Vaskulitiden fçhren zu einer variablen Symptomatik, abhångig von der betroffenen Gefåûregion (Organ) sowie von Zahl und Græûe der involvierten Gefåûe. Zusåtzlich treten in der Regel Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Gewichtsabnahme auf, håufig begleitet von rheumatischen Beschwerden. Primåre Vaskulitiden sind eigenståndige Erkrankungen und werden gemåû der Græûe der typischerweise çberwiegend betroffenen Gefåûe eingeteilt (Tabelle 10.1) [1]. Andere Erkrankungen wie der M. Behœet und die Thrombangiitis obliterans kænnen ebenfalls mit einer Vaskulitis einhergehen, und es gibt die primåre zerebrale Angiitis. Entsprechend unterschiedlich ist die fçr die Diagnostik dieser Erkrankungen erforderliche Bildgebung [2]. Bei den Vaskulitiden kleiner Gefåûe dient sie vorrangig dem Nachweis von Ausdehnung und Aktivitåt der Erkrankung [3], weniger zum direkten Nachweis der Gefåûlåsion. Bei Vaskulitiden mittelgroûer Arterien kænnen bereits pathologische Verånderungen an den Gefåûen, im Wesentlichen Aneurysmen, dargestellt werden. Bei Vaskulitiden groûer Arterien lassen sich mit Hilfe der Bildgebung typische Wandverånderungen

Tabelle 10.1. Einteilung der primåren Vaskulitiden nach der Chapel Hill Consensus Conference 1992 [1] Vorwiegend betroffene Gefåûe

Erkrankung

z Kleine Arterien, Arteriolen, Venolen

Wegener-Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss-Syndrom Kryoglobulinåmische Vaskulitis Purpura Schænlein ± Henoch Kutane leukozytoklastische Vaskulitis

z Mittelgroûe Arterien

Polyarteriitis nodosa Morbus Kawasaki

z Groûe Arterien

Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis) Takayasu-Arteriitis

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W. A. Schmidt et al.

an den betroffenen Gefåûen abbilden. Sekundåre Vaskulitiden treten im Zusammenhang mit Infektionen (çberwiegend Virusinfektionen), Medikamenten oder anderen rheumatologischen Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (SLE)) auf und betreffen in der Regel mittlere bis kleine Gefåûe. Bildgebende Verfahren spielen zur Abgrenzung primåre vs. sekundåre Vaskulitiden keine Rolle. Die Diagnose einer Vaskulitis kleiner Gefåûe und der Polyarteriitis nodosa sollte immer durch einen histologischen Befund (einschlieûlich Immunhistochemie) untermauert werden. Serologische Diagnostik (ANCA-Serologie, Komplementbestimmung) kann zur Differenzialdiagnostik beitragen. Bei vielen Patienten mit Morbus Kawasaki, Riesenzellarteriitis und Takayasu Arteriitis kann die Diagnose mit Hilfe der Bildgebung in Verbindung mit dem klinischen Befund gestellt werden. Fçr die Diagnostik stehen verschiedene bildgebende Methoden zur Verfçgung: konventionelle Radiologie, Angiographie (meist in DSA-Technik), Sonographie/Duplexsonographie, Computertomographie (CT), inklusive hochauflæsender Techniken (HR-CT), CT-Angiographie (CTA), Magnetresonanztomographie (MRT), Magnetresonanzangiographie (MRA), und Positronenemissionstomographie (PET). Nåhere Informationen zu einzelnen Untersuchungstechniken finden sich in frçheren Publikationen der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª der Deutschen Gesellschaft fçr Rheumatologieª [4±6]. Diese Ûbersicht beschreibt den rationellen Einsatz der bildgebenden Diagnostik bei den verschiedenen Vaskulitiden. Dabei wird an vielen Stellen Expertenmeinung wiedergegeben, da der Evidenzgrad der Untersuchungen bei diesen seltenen Erkrankungen zum Teil niedrig ist.

z Vaskulitiden kleiner Gefåûe Der Schwerpunkt der Bildgebung liegt bei Vaskulitiden kleiner Gefåûe im oberen und unteren Respirationstrakt. Zusåtzlich hat die Bildgebung eine Bedeutung, um vaskulitische bzw. granulomatæse Verånderungen im zentralen Nervensystem und in der Muskulatur darzustellen und um einen geeigneten Biopsieort zur histologischen Krankheitssicherung festzulegen. Der Respirationstrakt ist vorwiegend bei Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden betroffen: Wegener-Granulomatose (WG), mikroskopische Polyangiitis (MPA) und Churg-Strauss-Syndrom (CSS). Sowohl fçr die WG als auch fçr das CSS geht die Bildgebung des oberen und/oder des unteren Respirationstraktes in die allgemein akzeptierten Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) ein.

HNO-Trakt und Orbitae Der HNO-Trakt ist bei WG das am håufigsten beteiligte Organsystem, sehr håufig auch als (einziges) Erstsymptom der Erkrankung. Hauptsåchlich sind Nasenhaupthæhle, Nasennebenhæhlen und Mastoid betroffen [7]. Per continuitatem kænnen retrobulbåre Granulome bei 7% der Patienten entste-

Bildgebung bei Vaskulitiden

z

hen [8]. Beim CSS haben 80% der Patienten eine HNO-Beteiligung, meist in Form einer allergischen Rhinitis, Sinusitis oder Polyposis. Bei der MPA besteht sehr viel seltener eine HNO-Beteiligung. Definitionsgemåû finden sich keine Granulome, insbesondere keine retrobulbåren Granulome. Zu den anderen Vaskulitiden kleiner Gefåûe (Purpura Schænlein-Henoch, essenzielle kryoglobulinåmische Vaskulitis) liegen keine Daten zu einer HNOBeteiligung vor; diese dçrfte eine Raritåt sein. Die Abgrenzung entzçndlicher Schleimhautaktivitåt von unspezifischen Schleimhautverdickungen mittels MRT ist im Frçhstadium schwierig. Bei fortgeschrittenen granulomatæsen Transformationen gelingt jedoch håufig die Differenzierung mit T2-gewichteten Sequenzen. Granulome bilden sich hier typischerweise signalarm ab ([3, 7, 9, 10]; Abb. 10.1 u. 10.2). Lymphome, Malignome und andere entzçndliche Verånderungen sind çblicherweise isointens oder hyperintens [3]. Die CT des Kopfes dient dem Nachweis knæcherner Verånderungen im Bereich des Gesichtsschådels und der Schådelbasis [11, 12]. Gegençber der genannten Schnittbilddiagnostik erbringt die konventionelle Radiographie bei Ûberlagerungen von Knochen- und Weichteilstrukturen nur unzureichende Informationen und hat daher in der Vaskulitisdiagnostik des Mittelgesichtes kaum noch eine Bedeutung [13].

Abb. 10.1 a, b. MRT des Kopfes bei WG (A: T1-Wichtung, kontrastmittelverstårkt, B: T2-Wichtung) mit auf Vaskulitis hinweisendem Befund im Bereich der linken Kleinhirnhemisphåre (:) und Sinusitis maxillaris links (~)

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W. A. Schmidt et al.

Abb. 10.2. MRT des Kopfes bei WG (T1-Wichtung nativ): ausgeprågtes retrobulbåres Granulom rechts (;) mit vollståndiger Durchsetzung des orbitalen Fettgewebes und ausgeprågte Zerstærung des Nasenskelettes (~)

Unterer Respirationstrakt/Lunge Eine subglottische Beteiligung, teilweise mit lebensbedrohlichen Komplikationen, tritt ausschlieûlich bei der WG auf. Neben einer konventionellen Tracheazielaufnahme låsst sich die Ausprågung der Stenose mit der MRT gut darstellen [12, 14]. Die Abgrenzung zwischen narbigen und floriden granulomatæs-entzçndlichen Verånderungen kann mit T2-Wichtung zur Údemdetektion und kontrastmittelverstårkten, T1-gewichteten Sequenzen zum Nachweis einer Hyperperfusion versucht werden. Da hierzu aber keine gesicherten Daten vorliegen, ist die MRT-Verlaufskontrolle zur Erfassung der Græûendynamik zu empfehlen. Dies ist von besonderer therapeutischer Relevanz, da sich entzçndliche Verånderungen sehr gut mit lokalen Glukokortikoidinjektionen behandeln lassen. Die Lungenbeteiligung gehært zu den Hauptmanifestationen aller ANCAassoziierten Vaskulitiden. Mittels konventioneller Radiologie der Thoraxorgane und CT kann man bei der WG zwischen zwei morphologisch, vermutlich auch pathogenetisch unterschiedlichen Manifestationen unterscheiden [15±18]. Einerseits gibt es granulomatæse Verånderungen im Sinne von pulmonalen Rundherden, die asymptomatisch sein kænnen (Abb. 10.3). Sie kænnen einschmelzen und dann eine erhebliche Infektionsgefahr darstellen. Andererseits kommt es zu Infiltraten (Abb. 10.4), die sich klinisch oft als pulmonale Håmorrhagie manifestieren, nicht selten dann als lebensbedrohliches pulmorenales Syndrom. Da eine Lungenbeteiligung bei Diagnosestellung prådiktiv fçr eine çber dreifach hæhere Mortalitåt ist, unabhångig davon ob nodulåre oder infiltrative Verånderungen vorliegen [8], ist eine sehr sorgfåltige Bildgebung von besonderer Bedeutung. Der Nachweis eines pulmonalen Rundherdes entspricht mit einer deutlich hæheren Wahrscheinlichkeit einem aktiven Prozess als einem narbigen Residuum. Auch Milch-

Bildgebung bei Vaskulitiden

z

Abb. 10.3. Axiale CT-Schicht (Lungenfenster): groûes rechtsseitiges pulmonales Granulom (;) bei WG

Abb. 10.4. Ræntgenthoraxaufnahme: ausgeprågte pulmonale Infiltrate (:) bei WG mit klinisch pulmonalem Håmorrhagiesyndrom

glastrçbungen weisen meist auf ein florides Stadium hin. Parenchymbånder als Zeichen residualfibrotischer Verdichtungen sind sowohl bei Patienten mit klinischen und serologischen Parametern einer akuten Entzçndung als auch im inaktiven Stadium nachzuweisen. Verlaufskontrollen sind bei der Einschåtzung von Ausmaû und Dynamik der Krankheitsaktivitåt hilfreich, da Rundherde und Milchglasinfiltrate auch bei klinisch und serologisch unauffålligen Patienten gefunden werden [3, 19]. Bei der MPA haben mindestens 50% der Patienten eine Lungenbeteiligung, weniger eine pulmonale Håmorrhagie, die auch subklinisch sein kann, d. h. ohne Håmoptoe und mit normalem konventionellen Ræntgenbefund. Definitionsgemåû finden sich keine granulomatæsen Verånderungen [19]. Die Infiltrate sind håufig diffus und segmentçberschreitend. Eine Besonderheit, die innerhalb der Vaskulitiden kleiner Gefåûe nur bei der MPA beschrieben wurde, ist das Auftreten einer interstitiellen Fibrose (Abb. 10.5), mæglicherweise

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Abb. 10.5. Subpleural betonte Lungenfibrose als Residualzustand nach abgelaufenem entzçndlichen Prozess bei MPA, im konventionellen Ræntgen (a) und in der HR-CT (b)

als Folge einer anhaltenden, subklinischen alveolåren Håmorrhagie. Eine fibrosierende Alveolitis kann sogar Erstsymptom einer MPA sein. Beim CSS treten Lungeninfiltrate håufig auf, manchmal bereits in der Prodromalphase, çberwiegend aber in der vaskulitischen Phase. Sie sind meist transient, segment- und lappençberschreitend [20]. Im Gegensatz zu WG und MPA sind diese nur selten mit einer klinisch manifesten pulmonalen Håmorrhagie assoziiert. Eher selten treten beim CSS nodulåre, zum Teil dann konfluierende Verånderungen auf, die im Gegensatz zur WG aber nur ausnahmsweise einschmelzen. Eosinophilenreiche Pleuraergçsse kommen ebenfalls beim CSS vor. Die bildgebende Standarduntersuchung ist nach wie vor die Ræntgenthoraxçbersicht in zwei Ebenen. Sonographisch werden Pleuraergçsse sicher dargestellt; diese Methode kann auch zur Erfassung lediglich als Raritåt auftretender makroskopischer abdomineller Organmanifestationen angewandt werden. Zur Aktivitåtsbestimmung und zum Auffinden kleinerer, subklinischer Låsionen ist die hochauflæsende Thorax-CT (¹high resolution CTª = HR-CT) weitaus besser geeignet [15, 21]. Mit der HR-CT kænnen so bei WG-Patienten granulomatæse Verånderungen wesentlich besser von narbigen Verånderungen abgegrenzt werden [22]. Ein Milchglasmuster als Korrelat einer Alveolitis, einer alveolåren Håmorrhagie oder interstitieller Verånderungen fand sich bei immerhin 9 von 34 Patienten allein in der HR-CT ohne Korrelat im konventionellen Ræntgen. Zudem ist die HR-CT auch geeignet fçr den Nachweis von pleuralen Verdickungen. Eher selten wird die Spiral-CT zum Nachweis von fortgeschrittenen tracheobronchialen Verånderungen eingesetzt, wenn beispielsweise keine endoskopische Untersuchung mæglich ist. Die HR-CT hat eine ca. zehnfach hæhere Strahlenbelastung im Vergleich zur konventionellen Ræntgenaufnahme, die Kosten sind ebenfalls etwa zehnfach hæher. Lungenmanifestationen sind bei der Purpura Schænlein-Henoch und bei der essenziellen Kryoglobulinåmischen Vaskulitis sehr selten.

Bildgebung bei Vaskulitiden

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Zentrales Nervensystem (ZNS) ZNS-Manifestationen bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden treten bei ca. 10% der Patienten auf, wobei diese Angaben sich ganz çberwiegend auf die WG beziehen. Die Manifestationen umfassen vaskulitische Manifestationen, die das Spinalmark betreffen, pachymeningeale Beteiligung und granulomatæse Verånderungen des HNO-Traktes, die sich per continuitatem ausbreiten. Primåre Manifestationen im Hirnparenchym sind Raritåten. Die MRT ist zwar sensitiv zum Nachweis vaskulitischer Låsionen, aber nicht spezifisch im Vergleich mit dem klinischem Verlauf [23, 24]. Es existieren allerdings nur wenige Fålle, bei denen die Bildgebung mit der Histologie korreliert werden konnte [25]. Eine zerebral manifestierte Kleingefåûvaskulitis ist abzugrenzen unter anderem gegençber demyelinisierenden Erkrankungen, malignen Verånderungen, Meningitiden anderer Genese und ischåmischen Låsionen thrombembolischer oder arteriosklerotischer Genese. Mægliche vaskulitische zerebrale Låsionen sind immer nur in Zusammenschau aller Befunde zu bewerten. Bei jçngeren Patienten mit entsprechender Grundkrankheit und fehlenden kardiovaskulåren Risikofaktoren ist eher von einer Vaskulitis auszugehen. Die Diagnose einer zerebralen, vaskultischen Beteiligung ist insgesamt schwierig, zumal es auch keinen spezifischen Liquorbefund gibt. Die MRT ist auch zur Diagnostik einer Kleingefåûvaskulitis im Rahmen einer primåren ZNS-Vaskulitis (PACNS) eine sensitive Methode. Die Låsionen sind typischerweise multipel, bilateral, subkortikal und im tiefem Marklager lokalisiert und werden sowohl- supra- als auch infratentoriell gefunden [26±28]. Die Durchfçhrung einer Katheterangiographie ist zur Diagnostik einer Kleingefåûvaskulitis nicht geeignet. Auch die Indikation zur zerebralen Angiographie græûerer Gefåûe im Falle eines Verdachtes auf eine primåre ZNS-Angiitis wird kontrovers diskutiert, da diese Methode nicht ohne Risiko ist. Bei 125 Patienten, die alle unter dem Verdacht auf eine zerebrale Vaskulitis angiographiert wurden, kam es in 11,5% zu transitorischen Defiziten und in 0,8% zu permanenten Defiziten [29]. Bei Vaskulitiden kleiner Gefåûe sind normale Angiographiebefunde nicht ungewæhnlich, da die hauptsåchlich betroffenen Gefåûe unterhalb der Angiographiedarstellbarkeit liegen. Weiterhin wurde in einer neueren Studie gezeigt, dass ¹typischeª Gefåûstenosen als mutmaûliche angiographische Zeichen einer zerebralen Vaskulitis håufig mit anderen spezifischen Pathologien und nicht mit einer PACNS assoziiert sind [30]. Eine zerebrale Angiographie ist allenfalls dann indiziert, wenn MRT und Liquorpunktion positiv sind und sich weitere differenzialdiagnostische und therapeutische Konsequenzen ergeben. Sie ist nicht indiziert, wenn MRT und Liquorpunktion normal sind, da in diesem Fall ein positiver Befund unwahrscheinlich ist. Kçnftige Studien mçssen zeigen, ob die MR-Angiographie mit neuen Techniken wie paralleler Bildgebung und 3-Tesla-Geråten die diagnostische Katheterangiographie vollståndig ersetzen kann. Die Perfusions- und Diffusions-MRT sind von groûer Bedeutung fçr die frçhzeitige Detektion zerebraler Ischåmien. Sie sind jedoch hinsichtlich der

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Wertigkeit in der Diagnostik zerebraler Vaskulitiden noch nicht ausreichend evaluiert.

Muskulatur/peripheres Nervensystem Zum bildlichen Nachweis vaskulitischer Verånderungen in der Muskulatur und zur Lokalisation vor Muskel- oder Nervenbiopsie ist die MRT geeignet, neben klinischem Befund, EMG und Bestimmung der Creatinkinase (CK). Die Muskel-MRT ist zwar wenig spezifisch, aber sehr sensitiv. Bei unauffålligem Befund kann mit hinlånglicher Sicherheit eine floride Vaskulitis ausgeschlossen werden. Andererseits kænnen bei klinisch symptomatischen Vaskulitiden der endomysialen Gefåûe ohne Ausnahme ædematæse Signalverånderungen nachgewiesen werden. Das Låsionsmuster ist fleckfærmig und epimysial betont [31], die Verteilung çberwiegend symmetrisch, eher distal betont. Die MRT ist auch in der Lage, durch den Nachweis fettiger Muskeldegenerationen den Zustand nach abgelaufenen Myositiden zu dokumentieren. Eine Kontrastmittelgabe bringt meist keine relevanten Zusatzinformationen. Sonographie: Die Untersuchung abdomineller Organe, der Pleura und des Herzens wird empfohlen, da Beteiligungen innerer Organe (z. B. Pleuraerguss, Perikarderguss, Endokarditis, Glomorulonephritis, Milzinfarkte) håufig vorkommen oder eine wichtige Differenzialdiagnose darstellen. Nuklearmedizinische Methoden: Eine nuklearmedizinische Bestimmung der glomerulåren Filtrationsrate hat in der Diagnostik oder im Verlauf bei Vaskulitiden kleiner Gefåûe keine klinische Relevanz. Leukozytenszintigraphien (z. B. Tc-99m-HMPAO, Ind-111-Tropolon) als Aktivitåtsnachweis sind bislang nicht ausreichend evaluiert [32, 33]. Zusammenfassend wird empfohlen, zum Staging bei Verdacht auf Vaskulitis kleiner Gefåûe folgende bildgebende Untersuchungen zu veranlassen: Ræntgenthorax in zwei Ebenen, Sonographie abdomineller Organe und Pleura sowie Echokardiographie. Bei Symptomen oder zweifelhaften Befunden in den vorangegangen Untersuchungen sollten weitere Untersuchungen erfolgen: MRT des Schådels zur Beurteilung der Krankheitsausdehnung im HNO-Trakt, insbesondere bei retrobulbåren Granulomen bei WG, und ggf. zur Ortung eines optimalen Biopsieortes im Bereich der Nasennebenhæhlen, bei zentralnervæser Symptomatik mit der Frage nach einer zerebralen vaskulitischen Beteiligung. Eine HR-CT der Lunge sollte dann durchgefçhrt werden, wenn im Kontext aus Klinik, Serologie und konventionellem Ræntgen nicht zwischen Aktivitåt und Residuen unterschieden werden kann.

Bildgebung bei Vaskulitiden

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z Vaskulitiden mittelgroûer Gefåûe Polyarteritis nodosa (cPAN) Je nach Lokalisation der Arteriitis kommt es zu Bauchschmerzen, renalem Hypertonus, Niereninsuffizienz aufgrund von Nierenarterienstenosen, zerebralen Symptomen, koronarer Herzkrankheit, Arthritis, Hodenschmerz, Polyneuropathie oder Hautverånderungen. Liegt eine Hautbeteiligung vor, so ist die Chance groû, die Erkrankung histologisch zu verifizieren. Ansonsten ist die histologische Diagnosesicherung schwierig. Der angiographische Nachweis von Aneurysmen abdomineller Arterien ist Bestandteil der ACRKlassifikationskriterien dieser Erkrankung. Allerdings wurden in einer Studie Aneurysmen nur bei der Hålfte von 56 Patienten mit cPAN gefunden. Fast alle Patienten hatten arterielle Verschlçsse [34]. Aneurysmen kommen am håufigsten in der A. mesenterica superior vor. Die Angiographie ist jedoch nicht spezifisch fçr eine cPAN. Multiple kleine Aneurysmen kænnen auch bei anderen Vaskulitiden im Rahmen einer WG oder eines SLE, bei Drogenabhångigen, nach Lebertrauma, bei generalisierten Infektionen und der fibromuskulåren Dysplasie vorkommen [35]. Weniger evaluiert ist die Angiographie der Muskulatur mit dem Nachweis vaskulitisch bedingter Verschlçsse muskulårer Arterien. Bei 32% der Patienten gelang dies [34]. Neue Methoden wie MRA oder CTA der abdominellen Gefåûe sind noch nicht ausreichend evaluiert, um ihre routinemåûige Anwendung zu empfehlen. Die Diagnose kann bei positivem angiographischen Befund im Zusammenhang mit typischer Klinik gestellt werden. Dennoch sollte grundsåtzlich eine histologische Diagnosesicherung angestrebt werden.

Morbus Kawasaki Es handelt sich um eine akute Vaskulitis, von der hauptsåchlich Babys und Kleinkinder unter fçnf Jahren betroffen sind. Sie ist charakterisiert durch långer als vier Tage anhaltendes Fieber, Lymphadenopathie, bilaterale Konjunktivitis, Rætung von Lippen und Zunge, Handflåchen und Fuûsohlen sowie polymorphem Exanthem. Da innerhalb der ersten 10 Tage bei etwa 50% der Patienten eine linksventrikulåre Dilatation und bei etwa 25% Koronararterienaneurysmen mit der Gefahr des Myokardinfarktes auftreten, sollte bei Verdacht auf Morbus Kawasaki sofort eine Therapie mit Immunglobulinen und Azetylsalizylsåure eingeleitet werden. Bildgebend spielen beim M. Kawasaki Echokardiographie und Angiographie die Hauptrolle. Die Echokardiographie gilt als Standarddiagnostik. Die Sensitivitåt der transthorakalen Echokardiographie gegençber der Angiographie fçr den Nachweis von Aneurysmen der Koranararterien betrågt 95%, die Spezifitåt 99% [36]. Die neuen Diagnostikrichtlinien der American Heart Association erlauben die Diagnosestellung, falls bei einer fieberhaften Erkrankung echokardiographisch oder angiographisch Aneurysmen der Koronararterien nachgewiesen werden [37]. Die Angiographie kommt in Frage, wenn Interventionen geplant sind oder

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bei ålteren Kindern die echokardiographische Darstellung der Koronararterien eingeschrånkt ist [38]. Zurzeit noch experimentelle Methoden sind 3D-Koronar-MRA [39], Multidetektor-CT [40] und intrakoronare Sonographie [41]. Bei der zuletzt genannten Untersuchungsmethode lassen sich Wandverdickungen wie bei den Vaskulitiden groûer Gefåûe darstellen.

z Vaskulitiden groûer Gefåûe Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis) Die histologische Untersuchung der Temporalarterien ist Goldstandard. Allerdings ist sie invasiv und nur bei etwa 85% der Patienten positiv, vorwiegend wegen regional begrenzter segmentaler Vaskulitis. Im Falle einer axillår betonten Vaskulitis betrågt die Sensitivitåt der Temporalarterienhistologie sogar nur 58%. Die histologische Untersuchung græûerer Gefåûe ist in der Regel nicht mæglich. Als bildgebendes Verfahren zur Beurteilung der Temporalarterien steht vor allem die Duplexsonographie zur Verfçgung. Die MRT wurde erst kçrzlich evaluiert. Die Duplexsonographie der Temporalarterien erfordert die Beurteilung von entzçndlicher Wandschwellung (¹Halozeichenª), Stenosen (Anstieg der systolischen Geschwindigkeit auf mehr als das Doppelte) und Verschlçssen (Abb. 10.6; [42]). Es handelt sich um kleine, aber oberflåchliche und damit der sonographischen Untersuchung mit hochfrequenten, hochauflæsenden Linear-Schallkæpfen (10±15 MHz) gut zugångliche Arterien. Abbildung 10.7 zeigt die Standardebenen der Untersuchung, die beidseitig erfolgt und den Verlauf der Temporalarterien weitgehend abdeckt [43]. Die entzçndliche Wandschwellung bildet sich unter Glukokortikoidtherapie in zwei bis drei Wochen zurçck, Stenosen spåter. Die Sonographie çberblickt einen græûeren anatomischen Abschnitt als die histologische Untersuchung. Sie kann dagegen sehr geringe entzçndliche Verånderungen schlechter nachweisen. Die Sensitivitåt der Sonographie ist vergleichbar mit derjenigen der Histologie. Sie betrågt bei 751 Untersuchungen einschlieûlich 101 Patienten mit akuter Arteriitis temporalis 88% gegençber der klinischen Diagnose und 95% gegençber dem histologischen Befund, wenn ¹Haloª, Stenosen und Verschlçsse berçcksichtigt werden. Die Spezifitåt des ¹Halozeichensª oder von akuten Verschlçssen gegençber der Diagnose liegt zwischen 99 und 100%, von Stenosen bei 96% [44]. Eine Metaanalyse von 23 Studien an 2036 Patienten kommt zu åhnlichen Ergebnissen bezçglich Sensitivitåt und etwas niedrigerer Spezifitåt (96%), wobei zwischen einzelnen Studien teilweise græûere Unterschiede bestehen [45]. Andere bildgebende Verfahren sind in der Untersuchung der Temporalarterien bisher nicht etabliert. Die Angiographie vermag nicht, die charakteristische Wandschwellung darzustellen. Kçrzlich publizierte Studien zeigen, dass der Nachweis einer Vaskulitis der Temporalarterien auch mittels modernen, hochauflæsenden MRT-Geråten mæglich ist [46]. Mehrschicht-

Bildgebung bei Vaskulitiden

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a

b

c Abb. 10.6. Sonographische Befunde bei einem Patienten mit akuter Arteriitis temporalis. a entzçndliche Wandschwellung (¹Haloª) des Ramus frontalis. Das Farbsignal ist inhomogen (¹aliasingª) als Hinweis auf eine Stenose. b entzçndlicher Verschluss des R. parietalis. c dopplersonographische Darstellung der Stenose des R. frontalis. Die Stræmungsgeschwindigkeit in der Stenose [1] ist mehr als doppelt so hoch wie hinter der Stenose [2]

Spiral-CT-Aufnahmen erreichen inzwischen eine gute Auflæsung mit multiplarer Darstellung von Schichten < 1 mm, jedoch mit weniger Kontrast der entzçndlichen Arterienwand gegençber dem umgebenden Gewebe als bei der MRT. Kontrastmittelgabe ist fçr die MRT-Untersuchung bei Vaskulitiden groûer Arterien erforderlich. Es gibt bisher keine Erfahrungen bezçglich der CT der Temporalarterien. Zur Szintigraphie existieren Pilotstudien, die eine Korrelation zwischen Arteriitis temporalis und Nuklidanreicherung in der Temporalregion nachweisen [47]. Der Nachweis einer Vaskulitis der Temporalarterien mittels PET ist nicht mæglich, da die Anreicherung im benachbarten Gehirn zu stark ist, die Temporalarterien zu oberflåchlich

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Abb. 10.7. Standardebenen zur Untersuchung der Temporalarterien: 1. Longitudinalschnitt der A. temporalis superficialis communis, 2. Longitudinalschnitt des R. parietalis, 3. Transversalschnitt des R. parietalis, 4. Transversalschnitt der A. temporalis superficialis communis, 5. Longitudinalschnitt zum Verlauf des R. frontalis, 6. Transversalschnitt zum Verlauf des R. frontalis

liegen, und die Methode nur fçr Gefåûe ab 4 mm Durchmesser angewendet werden kann [48]. Eine Beteiligung der A. axillaris, der distalen A. subclavia und der proximalen A. brachialis wird als ¹Riesenzellarteriitis groûer Gefåûeª bezeichnet. Ein Gefåûstatus einschlieûlich Auskultation der axillåren Region ist bei jedem Patienten mit Arteriitis temporalis oder Polymyalgia rheumatica (PMR) erforderlich. Verschiedene bildgebende Methoden eignen sich fçr die Diagnostik. Die Duplexsonographie zeigt einen åhnlichen Befund wie an den Temporalarterien mit homogener Wandschwellung, ggf. mit Stenosen [49]. MRT und CT zeigen ebenfalls charakteristische homogene Wandverbreiterungen [50] und sind weniger invasiv als die Angiographie, mit der allerdings græûere Erfahrungen bestehen sowie Interventionen und zentrale Blutdruckmessung mæglich sind (Abb. 10.8; [51]). Die PET zeigt ein pathologisches Signal der Aorta bei mehr als der Hålfte der Patienten mit Arteriitis temporalis und etwa einem Drittel der Patienten mit PMR (Abb. 10.9; [52]). Es wurde eine hundertprozentige Ûbereinstimmung zwischen Sonographie und PET an groûen Arterien auûerhalb der Aorta und der Temporalarterien nachgewiesen [53]. Vorteile und Nachteile der Methoden werden im Abschnitt ¹Takayasu-Arteriitisª beschrieben. In Zentren mit hoher Expertise der sonographischen Untersuchung und bei bildgebendem Nachweis einer Riesenzellarteriitis groûer Gefåûe kann die Diagnose im Zusammenhang mit einem typischen klinischen Befund nichtinvasiv gestellt oder bei untypischem Befund weitgehend ausgeschlossen werden. Die histologische Sicherung sollte angestrebt werden, wenn klinischer und sonographischer Befund nicht eindeutig sind. Jåhrlich sollte eine Ræntgenuntersuchung der Thoraxorgane zum Ausschluss eines Aortenaneurysmas durchgefçhrt werden.

Bildgebung bei Vaskulitiden

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Abb. 10.8. MR-Angiographie bei Riesenzellarteriitis groûer Gefåûe mit Befall der A. brachialis, axillaris und subclavia. Rechts Verschluss (:), links hæhergradige Stenose (:) der proximalen A. brachialis jeweils mit Kollateralisierung çber Aa. circumflexae capitis humeri

Abb. 10.9. PET-Untersuchung bei Aortitis (thorakal und abdominell; ?) und Vaskulitis der A. subclavia beidseits (;) bei klinischer Diagnose einer PMR (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Norbert Czech, Klinik fçr Nuklearmedizin, Universitåtsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel)

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Patienten mit PMR ohne klinische Zeichen der Riesenzellarteriitis (¹pureª PMR) haben in ca. 10% eine subklinisch verlaufende Arteriitis temporalis. Die Sonographie der Temporalarterien kann einige dieser Patienten identifizieren [54]. Eine routinemåûige Biopsie der Temporalarterien ohne sonographisches Korrelat ist bei ¹purerª PMR nicht indiziert. Sonographisch oder mittels MRT findet sich bei den meisten Patienten mit PMR an der Schulter eine leichtgradige Tenosynovitis der langen Bizepssehne und/oder eine kleine Bursitis subdeltoidea. Patienten mit Schmerzen im Beckengçrtel/Oberschenkel haben sehr håufig eine Synovitis des Hçftgelenkes oder eine Bursitis trochanterica, die sich mit diesen Methoden nachweisen låsst.

Takayasu-Arteriitis Es handelt sich um eine Vaskulitis groûer Arterien mit einem Krankheitsbeginn im Alter bis zu 40 Jahren. Hauptsåchlich Frauen erkranken. Die Bildgebung hat sich an den besonders håufig betroffenen Gefåûregionen zu orientieren: A. subclavia (93%), Aorta (65%), A. carotis communis (58%) und A. renalis (38%) [55]. Es kænnen aber auch viele andere Arterien einschlieûlich der A. pulmonalis involviert sein. Wie bei der Riesenzellarteriitis groûer Gefåûe stehen verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfçgung: Angiographie, MRT, MRA, CT, CTA, PET und Sonographie [56]; Tabelle 10.2). Die Angiographie ist Bestandteil der Klassifikationskriterien des ACR. Sowohl die Aorta als auch sehr kleine Gefåûe kænnen abgebildet werden. Die Angiographie bietet einen guten Ûberblick und ermæglicht zeitgleich aortale Druckmessung sowie therapeutische Interventionen [51, 57]. Nachteile sind Invasivitåt, Komplikationen an der Injektionsstelle und durch Kontrastmittelgabe, Strahlenbelastung und fehlende Abbildung der Arterienwand. Zunehmend werden MRT und MRA angewendet [50]. Diese Methoden bieten eine hervorragende Abbildung des Lumens, bei Abbildung des Gefåûquerschnitts auch der Arterienwand. Kleine distale Gefåûe kænnen allerdings schlecht abgebildet werden. Die Ûbereinstimmung mit der Angiographie ist hoch. In einigen Fållen werden Stenosen çberschåtzt [2]. Auûerdem werden kalzifizierte arteriosklerotische Plaques schlecht abgebildet. Die Wert der MRT und MRA zur Bestimmung der Krankheitsaktivitåt im Verlauf ist eingeschrånkt [58]. CT und CTA haben åhnliche Eigenschaften wie MRT und MRA. Die Abbildung peripherer Arterien ist eingeschrånkt. Die Sonographie bietet eine sehr gute Abbildung von A. carotis communis, A. axillaris, A. brachialis, A. femoralis und A. subclavia bis auf den linksseitigen proximalen Anteil. Die Abbildung der Gefåûwand der A. iliaca, renalis, mesenterica superior, mesenterica inferior, des Truncus coeliacus und der Aorta abdominalis ist weniger gut, die Abbildung der Aorta thoracica ist nur mittels transæsophagealer Untersuchung mæglich. Aneurysmen der abdominellen Aorta lassen sich sonographisch gut abbilden. Die Sonographie zeigt bei Takayasu-Arteriitis eine homogene, relativ echoreiche Wandver-

z Angiographie z (Duplex-) Sonographie z CT/CTA z MRT/MRA z PET

++ ±

++ ± ++

(+) (+) (+)

Strahlenexposition fçr den Patienten

++ ±

invasiv

+ + ±

± ++

Abbildung der Arterienwand

++ (+) ±

+ ++

Abbildung kalzifizierter Plaques

++ ++ ++

++ +

Abbildung der Aorta

Tabelle 10.2. Vergleich bildgebender Methoden in der Diagnostik von Arteriitiden groûer Gefåûe

+ + +

++ + + + ±

++ ++

Abbildung Abbildung primårer Øste distaler Arterien der Aorta

+ + ±

++ (+)

Abbildung Mesenterialarterien

Bildgebung bei Vaskulitiden z

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dickung. Diese ist in der Regel echoreicher als bei der Arteriitis temporalis, da die Takayasu-Arteriitis weniger akut und damit mit geringem Wandædem ablåuft. Auûerdem ist die Pulsatilitåt der Arterien vermindert. Typische Verånderungen kænnen bereits im håufig mehrere Jahre verlaufenden pråstenotischen Stadium der Erkrankung nachgewiesen werden [59]. Die Korrelation zwischen Sonographie, MRA und Angiographie ist hoch [60]. Patienten mit Takayasu-Arteriitis sollten regelmåûig echokardiographiert werden, um eine linksventrikulåre Hypertrophie bei stummer Hypertonie (cave: eingeschrånkte Beurteilbarkeit der peripheren, konventionellen Blutdruckmessung), Wandbewegungsstærungen bei Myokardinfarkten, Aortenklappeninsuffizienz bei Vaskulitis der Aorta ascendens oder eine pulmonale Hypertonie bei Vaskulitis der A. pulmonalis nachzuweisen. Bezçglich der PET bei Takayasu-Arteriitis gibt es bisher keine græûeren Fallberichte. Vermutlich lassen sich die Erfahrungen mit der Riesenzellarteriitis groûer Gefåûe auf die Takayasu-Arteriitis çbertragen [61]. Die PET stellt insbesondere entzçndliche Verånderungen dar, sie bildet aber nicht die Anatomie der Wand ab und ist fçr kleinere Gefåûe ungeeignet. Sie eignet sich als Suchmethode bei unklarer Entzçndung und scheint fçr Verlaufskontrollen geeignet zu sein [62]. Die Kosten der Untersuchung gehæren zurzeit nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen. Zusammenfassend gençgt zur Diagnosestellung einer Takayasu-Arteriitis oder Riesenzellarteriitis der typische Befund der Sonographie. Die MRA gibt eine bessere Ûbersicht insbesondere der Aorta und ihrer primåren Øste. Die konventionelle Angiographie ist indiziert, wenn dadurch eine Intervention (Angioplastie, Stent) oder eine zentrale arterielle Druckmessung vorgenommen werden soll. Die PET hat bisher aus Kostengrçnden nur einen gewissen Stellenwert als Suchmethode bei unklarer entzçndlicher Aktivitåt, kann aber auch zur Verlaufskontrolle der Entzçndungsaktivitåt angewandt werden. Die Bildgebung hat in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung in der Diagnostik der Vaskulitiden gewonnen. Sie dient als Parameter fçr Krankheitsausdehnung und -aktivitåt. Bereits fçr Vaskulitiden mittelgroûer Gefåûe haben bildgebende Verfahren einen wichtigen Anteil an der Diagnosefindung, wåhrend sich bei Vaskulitiden groûer Arterien pathognomonische Wandverånderungen der betroffenen Gefåûe darstellen lassen.

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bei Kristallarthropathien 11 Bildgebung H. J. Bergerhausen, J. Braun

z Einleitung Die Kristallarthropathien manifestieren sich ganz çberwiegend an den peripheren Gelenken. Fçr die Bildgebung ist ebenso wie bei der RA und bei der Psoriasisarthritis die konventionelle Radiologie als Standardmethode zu bezeichnen. Sowohl die Chondrokalzinose als auch die Gicht weisen so unterschiedliche Ræntgenbefunde auf, dass sie in getrennten Abschnitten besprochen werden.

z Konventionelle Radiologie Das Prinzip der Methode und die technischen Voraussetzungen sind im Kapitel ¹Konventionelle Radiologie bei der rheumatoiden Arthritisª [1] dargestellt.

Was soll untersucht werden? Ræntgenuntersuchungen der betroffenen Gelenke, mæglichst paarweise, sind anzustreben. Bei Verdacht auf Chondrokalzinose empfiehlt sich eine Beurteilung von Hånden und Kniegelenken, bei Verdacht auf Gicht sollten Aufnahmen der Vorfçûe zur Bewertung vorliegen.

Wann soll untersucht werden? Ræntgenaufnahmen werden bei der Erstuntersuchung empfohlen. Die Håufigkeit von Kontrolluntersuchungen richtet sich nach dem klinischen Verlauf (z. B. Entwicklung einer Gonarthrose bei Chondrokalzinose oder rezidivierenden Gichtattacken).

Ræntgenologische Verånderungen bei Chondrokalzinose Die Chondrokalzinose ist eine metabolische Arthropathie, bei der sich Kalziumpyrophosphatkristalle im hyalinen und im Faserknorpel ablagern. Betroffen sind vor allem åltere Patienten in der zweiten Lebenshålfte, Frauen

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

etwas håufiger als Månner. Die Pråvalenz betrågt etwa 8% in der çber 60-jåhrigen Bevælkerung [2, 3]. Die klinische Symptomatik ist variabel und reicht von der asymptomatischen Verkalkung als radiologischem Zufallsbefund bis zum Auftreten einer oft hochakuten Gelenkattacke (Pseudogicht). Aber auch chronische Verlåufe, die einer Polyarthrose oder einer rheumatoiden Arthritis åhneln, sind mæglich. Die akuten klinischen Manifestationen betreffen vor allem Knie- und Handgelenke. Nach langjåhrigem Verlauf kænnen sich Arthrosen entwickeln. In der Framingham-Studie war dies aber fçr die Gonarthrose nicht nachweisbar [4]. Synchondrosen wie die Symphyse und die Bandscheiben zeigen oft typische Verkalkungen mit vorzeitiger Degeneration. Die Verkalkungen bleiben in der Regel lebenslang bestehen. Die Diagnose der Chondrokalzinose wird aufgrund der typischen Befunde im Ræntgenbild gestellt, hilfreich kann aber auch die Synoviaanalyse, zumindest in geçbten Hånden, sein [5].

Abb. 11.1. Diskusverkalkung am Handgelenk

Abb. 11.2. Symphysenverkalkung

Bildgebung bei Kristallarthropathien

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Die Ablagerung von Pyrophosphat betrifft zunåchst den Faserknorpel mit streifig-granulåren Verkalkungen. Gut nachweisen kann man sie am Discus articularis im Handgelenk (Abb. 11.1), an der Symphyse (Abb. 11.2) und am Knie als Meniskusverkalkung (Abb. 11.3). Die Lokalisation und die streifige Struktur ermæglichen die Abgrenzung von periartikulåren Kalkablagerungen aus Hydroxyapatit, die ein homogenes Muster aufweisen (Abb. 11.4). Die Verkalkungen werden im Verlauf von Jahren dichter und damit besser radiologisch nachweisbar (Abb. 11.5).

Abb. 11.3. Meniskusverkalkung am Kniegelenk

Abb. 11.4. Hydroxyapatitverkalkungen am Fingermittel- und -endgelenk

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

Abb. 11.5. Diskuskalk am Handgelenk im Verlauf

Abb. 11.6. Knorpelkalk im Kniegelenk, dorsal

Der hyaline Knorpel verkalkt insbesondere an der Oberflåche. Dadurch entstehen dçnne Verkalkungslinien, die projektionsbedingt an den dorsalen Femurkondylen am Kniegelenk (Abb. 11.6), manchmal auch ventral (Abb. 11.7), an den Metakarpophalangealgelenken (Abb. 11.8), an der Schulter und am Hçftgelenk (Abb. 11.9) besonders gut nachweisbar sind. Aber auch alle anderen Gelenke kænnen betroffen sein (z. B. Ellenbogen, siehe Abb. 11.10). Die Betrachtung unter einer starken Lichtquelle erleichtert das Auffinden der feinen Kalkstrukturen. Im weiteren Verlauf kommen auch Verkalkungen der Synovialis und der Gelenkkapsel (Abb. 11.11) vor. Die Beteiligung der kleinen Wirbelgelenke entgeht dem nativradiologischen Nachweis. Eine Verkalkung des Anulus fibrosus und eine erosive Osteochondrose werden bei den Patienten aber

Bildgebung bei Kristallarthropathien

Abb. 11.7. Knorpelkalk im Kniegelenk, ventral

Abb. 11.8. Knorpelkalk in den Fingergrundgelenken mit erheblicher Arthrose

Abb. 11.9. Knorpelkalk im Hçftgelenk mit sekundårer Arthrose

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

Abb. 11.10. Knorpelkalk im Ellenbogengelenk

Abb. 11.11. Gelenkkapselverkalkung im Groûzehengrund- und -endgelenk

håufiger beobachtet (Abb. 11.12). Obwohl die Sakroiliakalgelenke ebenfalls Knorpel aufweisen, der verkalken kann, sind akute Attacken hierzu kaum beschrieben. Kalziumpyrophosphatablagerungen kænnen auch die Halswirbelsåule betreffen und vermehrt zu Nackenschmerzen fçhren [6]. Das sogenannte ¹crowned dens syndromeª beruht auf einer mikrokristallinen Ablagerung von Hydroxyapatit oder Kalziumpyrophosphat an dem retro-odontoidalen Ligaments des Atlas, was oft zu der irrtçmlichen Diagnose einer Meningitis oder Spondylitis fçhrt [7]. Bedingt durch die Kalziumpyrophosphatablagerung verliert der Knorpel an Elastizitåt und wird dadurch mechanisch weniger belastbar. Als Folge kommt es zu einer Arthroseentwicklung, die sich radiologisch nicht von der einer primåren Arthrose unterscheidet (Abb. 11.13). Anders als bei der

Bildgebung bei Kristallarthropathien

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Abb. 11.12. Erosive Osteochondrose bei LWK 4/5

Abb. 11.13. Gonarthrose bei Chondrocalcinose

normalen Polyarthrose ist das Trapezskaphoidgelenk (Abb. 11.14) besonders gerne und frçh betroffen. Bei einigen Patienten entwickelt sich speziell an Schulter oder Kniegelenken eine destruktive Arthrose åhnlich einer neuropathischen Osteoarthropathie (Abb. 11.15). Die Pyrophosphate lagern sich aber nicht nur im Gelenkknorpel ab, sondern sind auch in der Synovialflçssigkeit nachweisbar. Sie kænnen zu einer akuten Kristallsynovitis fçhren, die klinisch wie ein Gichtanfall imponiert (daher auch der Name ¹Pseudogichtª) [8]. Håufiger sind chronische Synovialreizungen, die klinisch einer rheumatoiden Arthritis åhneln, da typischerweise Handgelenke und Metakarpophalangealgelenke ebenso wie die Knie oder Schultern betroffen sind. Das Fehlen von arthritischen Direktzeichen, der håufige Nachweis einer ausgeprågten Trapezskaphoidarthrose und die fehlenden Autoimmunphånomene erlauben die Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis. Das Vorliegen einer sekundåren Chondrokalzinose ist selten [3]. Relevant kann das Vorliegen einer Håmochromatose oder eines Hyperparathyreoi-

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

Abb. 11.14. Trapezskaphoidarthrose bei Chondrocalcinose

Abb. 11.15. Chondrocalcinose im Schultergelenk mit erheblicher Arthrose

dismus sein. Alle çbrigen Stærungen wie Hypophosphatåmie, Hypomagnesiåmie, Akromegalie oder Hypothyreose sind als kausale Ursache eine Raritåt. Da nicht immer typische radiologische Phånomene vorliegen, wird bei einer frçhen Erstmanifestation unter 55 Jahren oder bei ungewæhnlich heftigen und håufigen Schçben eine Basisdiagnostik mit Bestimmung von Ca, Phosphat im Serum, AP, Magnesium, TSH , Ferritin und Leberwerten empfohlen [3]. Bei hochgradigen Arthrosen der groûen Gelenke (z. B. Hçfte oder Schulter) kann der Nachweis der Knorpelverkalkungen aufgrund des fortgeschrittenen Knorpelverlustes misslingen. Ræntgenaufnahmen von Hånden und der Kniegelenke in 2 Ebenen bilden dann sowohl Faserknorpel wie hyalinen Knorpel ab. Sind hier keine Verkalkungen vorhanden, so kann man eine Chondrokalzinose als Ursache ausschlieûen.

Bildgebung bei Kristallarthropathien

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Ræntgenologische Verånderungen der Gicht Die Ursache der Gicht ist eine Ablagerung von Harnsåure in Form von Uratkristallen im Gewebe. Dies kann geschehen, wenn die Læslichkeitsgrenze der Harnsåure im Blut von etwa 6,4 mg/dl (bei normalem pH) çberschritten wird. Der Ort der Ablagerung und die Reaktion des Kærpers wird von weiteren Faktoren bestimmt [9]. Bei ausgiebiger Ûberschreitung der Læslichkeitsgrenze kommt es zur Ablagerung einer groûen Menge von Uraten typischerweise im Groûzehengrundgelenk und damit zu einem klassischen Gichtanfall (Podagra). Aber auch andere Gelenke (Knie, Sprunggelenk, Handgelenk etc.) kænnen betroffen sein [10]. Typische knæcherne Verånderungen sind bei den ersten Attacken nicht zu erwarten, aber die starke Entzçndung fçhrt zu einer ausgiebigen Weichteilschwellung (Abb. 11.16). In dieser Situation ist mit einer starken Mehrbelegung in allen 3 Phasen der 3-Phasen-Szintigraphie zu rechnen [11]. Die Differenzialdiagnose zur Infektion ist durch die Punktatgewinnung mæglich, welches dann typischerweise viele doppeltbrechende Uratkristalle sowie eine groûe Zahl von neutrophilen Granulozyten aufweist. Bei chronischer, aber eher geringer Ûberschreitung der Læslichkeitsgrenze werden die Urate langsam lokalisiert im Bindegewebe abgelagert. Diese Anhåufung von Uratkristallen entspricht klinisch dem kleinen weiûlichen Knoten (Tophus), den man håufig an der Ohrmuschel oder an den Akren finden kann. Betroffen von den Uratablagerungen sind auch Schleimbeutel, Sehnenscheiden und Sehnen. Typisch fçr den Tophus ist der relativ dichte Weichteilschatten, eventuell mit einigen Verkalkungen, der in Knochennåhe zu Druckerosionen fçhren kann (Abb. 11.17 u. 11.18). Die tophæse Ablagerung im Knochen fçhrt zu dem typischen Befund der Zysten in Gelenknåhe, die bei nicht adåquater Therapie an Græûe zunehmen (Abb. 11.19). Initial sind die Zysten im MRT besser abgrenzbar

Abb. 11.16. Schwellung mit entzçndlichem Begleitædem am Handgelenk bei Gichtanfall

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

Abb. 11.17. Weichteilschatten mit Knochenerosionen bei tophæser Gicht am Fingermittelgelenk

Abb. 11.18. Weichteilschatten mit Knochenerosionen bei tophæser Gicht am Fingermittelgelenk

Abb. 11.19. Progrediente Zystenbildung im Groûzehenendgelenk bei chronischer Gicht

Bildgebung bei Kristallarthropathien

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(Abb. 11.20). Die knæchernen Defekte wirken oft wie ausgestanzt. Bei immer weiterer Græûenzunahme kommen auch gravierende destruktive Gelenkzerstærungen vor (Abb. 11.21). Bei weiteren Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu einer zunehmenden Knorpelschådigung und hieraus resultierender Gelenkspaltverschmålerung. Die Kombination von zystischen Defekten mit Gelenkspaltverschmålea

b

Abb. 11.20. Zyste im Groûzehengrundgelenk. a Ræntgenbild; b Magnetresonanztomographie

Abb. 11.21. Destruierende Knochenzysten (Tophi) am Groûzeh bei chronischer Gicht

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

Abb. 11.22. Tophi im Daumenendgelenk bei chronischer Gicht

Abb. 11.23. Sekundåre Arthrose im Groûzehengrund- und -endgelenk bei chronischer Gicht

Bildgebung bei Kristallarthropathien

Abb. 11.24. Tophusstachel am Groûzehenendgelenk bei chronischer Gicht

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Abb. 11.25. Chronische polyartikulåre Gicht in Hand- und Fingergrundgelenken

rungen und Osteophyten (Abb. 11.22), als Zeichen der sekundåren Arthrose ist pathognomonisch fçr eine chronische Gichtarthropathie, die dann oft auch Erosionen aufweist (Abb. 11.23). An den Råndern der Tophi kænnen sich reparative osteoproliferative Vorgånge entwickeln, sogenannte Tophusstacheln (Abb. 11.24), die auch eine Psoriasisarthritis vermuten lassen kænnten. Bei langjåhrigem Verlauf einer Gicht sind oft multiple Gelenke betroffen. Es entwickeln sich Destruktionen wie bei einer chronischen Polyarthritis (Abb. 11.25), wobei dann die zystischen Gelenkzerstærungen dominieren. Eine sorgfåltige Anamnese, die Suche nach Weichteiltophi und wenn nætig mehrfache Punktatanalysen helfen neben der kritischen Wertung der Ræntgenbilder bei der notwendigen Differenzialdiagnose, die wegen des vællig unterschiedlichen therapeutischen Procederes erforderlich ist [12]. Selten einmal befållt die Gicht auch die kleinen Wirbelgelenke. Sowohl die sekundåre Arthrose des Gelenkes als auch eine tophæse Ablagerung von Uraten kann dann zu einer mechanischen Einengung des lateralen Rezessus fçhren [13]. Zumeist dçrfte die chronische Gicht bei solchen Patienten bekannt sein und damit auf die richtige Diagnose lenken.

z Magnetresonanztomographie und Computertomographie Das CT oder MRT sind nicht die diagnostischen Methoden der ersten Wahl fçr die Chondrokalzinose, auch wenn die Verkalkungen der Disci im CT der Wirbelsåule natçrlich gut darstellbar sind. Im MRT sind die Verkalkungen des hyalinen Knorpels und der Menisci mit speziellen fettsupprimier-

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H. J. Bergerhausen, J. Braun

ten Sequenzen in Hochfeldgeråten darstellbar. Die Auflæsung ist dann im MRT vergleichbar gut wie im nativradiologischen Bild [14, 15]. Die Tophi stellen sich im MRT sowohl im T1- als auch im T2-gewichteten Bild mit niedriger bis mittlerer Signalintensitåt dar. Im CT lassen sich manchmal Kalzifikationen erkennen. Die Dichte des Tophus ist mit 160 HE zu ermitteln [16, 17].

z Ultraschall Die Gelenksonographie ist eine gute sensitive und spezifische Technik fçr die Evaluation von Patienten mit Chondrokalzinose und Kristalldepositerkrankungen. In einer der ersten Studien waren die Sensitivitåt und Spezifitåt fçr den Nachweis von Verkalkungen allgemein çber 80%, und fçr den Nachweis im hyalinen Knorpel sogar 90% (18).

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201

bei der Arthrose 12 Bildgebung peripherer Gelenke J. Zacher, H. D. Carl, B. Swoboda, M. Backhaus

z Konventionelle Ræntgendiagnostik Konventionelle Ræntgenaufnahmen sind der Goldstandard bei Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems, so auch bei der Arthrose. Alle anderen Verfahren wie Sonographie, MRT und Knochenszintigraphie werden in ihrer Wertigkeit daran gemessen. Das Ræntgenbild ermæglicht die Sicherung der Diagnose durch bildliche Darstellung der arthrosetypischen Verånderungen und hilft bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung. Durch das Erkennen biomechanisch ungçnstiger Faktoren kann insbesondere an den gewichtsbelasteten Gelenken eine Aussage zur Prognose gemacht werden. Besondere Vorteile der Ræntgentechnik sind ihre weltweite Verfçgbarkeit, die jahrzehntelange Erfahrung mit der Interpretation der Befunde vor allem in der Hand des Klinikers und ihre relative Kostengçnstigkeit. Das konventionelle Ræntgenbild kann jahrzehntelang ohne Qualitåtsverlust dokumentiert werden und steht somit fçr eine individuelle Langzeitverlaufsbeobachtung allen Untersuchern schnell zur Verfçgung. Radiologische Befunde erhæhen bei Anwendung der Klassifikationskriterien der ACR (American College of Rheumatology) Sensitivitåt und Spezifitåt fçr die Diagnose einer Arthrose [1±3]. Der fçr die Verlaufsbeurteilung der Arthrose so wichtige Gelenkknorpel låsst sich ræntgenologisch nur indirekt çber die Verschmålerung des Gelenkspaltes darstellen. Erguss und Weichteilschwellung als klinische Zeichen einer aktivierten Arthrose kænnen ebenfalls nur indirekt durch umschriebene Dichteånderungen beurteilt werden. Methodische Stårke der konventionellen Radiologie ist die Darstellung und hervorragende Beurteilbarkeit des Knochens, sodass sich die fçr die Arthrose typischen sekundåren Knochenverånderungen besonders gut beurteilen lassen. Bisher existieren eher grobe Parameter fçr die Quantifizierung ræntgenologischer Arthrosezeichen. Dies mag vor allem daran liegen, dass die Arthrose in der Regel einen langjåhrigen, bisweilen çber Jahrzehnte reichenden Verlauf hat, bei dem die ræntgenologischen Verånderungen nur unzureichend mit der im Vordergrund der Erkrankung stehenden klinischen Symptomatik korrelieren. In der Routinediagnostik hat sich zur Diagnosesicherung die Darstellung des klinisch im Vordergrund stehenden Gelenkes in zwei Ebenen bewåhrt.

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J. Zacher et al.

Die Scoringmethode nach Kellgren [4] ist vor allem fçr das am meisten betroffene Kniegelenk entwickelt worden.

Was soll untersucht werden? Bei klinischer Symptomatik soll zur Diagnosesicherung das schmerzhafte und in der Regel das kontralaterale Gelenk untersucht werden: z Beckençbersicht, ggf. Aufnahme nach Lauenstein, z Kniegelenk in 2 Ebenen, ggf. mit Patellatangentialaufnahme, z Hånde, ggf. nur dorsoventrale Aufnahme, z Schultergelenk, 2 Ebenen, z Vor- und Mittelfuû dorsoventral und seitlich unter Belastung. Zur Beurteilung der Gelenke der unteren Extremitåten sind hierbei generell Ræntgenaufnahmen unter Belastung, also im Stand, erforderlich.

Wann soll untersucht werden? Bei klinischer Symptomatik erfolgt die konventionelle Ræntgendiagnostik zur Diagnosesicherung. Verlaufskontrollen sind nur bei Verschlechterung (insbesondere Ûbergang von konservativer zu invasiver oder operativer Therapie) indiziert. Grundsåtzlich sollte bei Indikationsstellung zu Ræntgenaufnahmen immer die Frage gestellt werden, welches zu erwartende Ergebnis eine anstehende Therapieentscheidung in welche Richtung beeinflussen wird. Dies gilt auch fçr Verlaufskontrollen.

Vor- und Nachteile der Methode Vorteile Das Ræntgenbild ist kostengçnstig weltweit verfçgbar, archivierbar und damit auch spåter noch zu bewerten. Mit seiner Interpretation bestehen jahrzehntelange Erfahrungen. Es bildet die Summe der Verånderungen ab, die zwischen zwei Aufnahmezeitpunkten am Gelenk eingetreten sind. Nachteile Da sich Knorpel im Ræntgenbild nicht direkt darstellt, wird indirekt die Gelenkspaltverschmålerung als Indikator einer Knorpeldestruktion betrachtet. Eine Gelenkspaltverschmålerung kann aber durch unkorrekte Lagerung in Folge Gelenkschwellung, Kontrakturen, Ûberdehnung der Gelenkkapsel, Subluxationen oder Luxationen vorgetåuscht werden.

Ræntgenverånderungen bei der Arthrose Durch den Vergleich mit Standard-Referenzatlanten [4, 5] kann eine Stadieneinteilung vorgenommen werden (Tabelle 12.1). Es besteht insbesondere in den frçhen Stadien keine enge Korrelation zwischen dem radiologischen Stadium und den klinischen Krankheitszeichen.

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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Tabelle 12.1. Stadien nach Kellgren [4] z Stadium I

Keine Osteophyten Keine Gelenkspaltverschmålerung Geringe subchondrale Sklerosierung

z Stadium II

Geringe Gelenkspaltverschmålerung Angedeutete Unregelmåûigkeit der Gelenkflåche Beginnende Osteophytenbildung

z Stadium III

Ausgeprågte Osteophytenbildung Deutliche Unregelmåûigkeit der Gelenkflåche Gelenkspaltverschmålerung Geringe subchondrale Sklerosierung

z Stadium IV

Ausgeprågte Gelenkspaltverschmålerung bis zur vollståndigen Destruktion Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner

z Gelenkspaltverschmålerung. Typische Arthrosezeichen sind vor allem die Verschmålerung des Gelenkspaltes als indirektes Zeichen einer Verringerung der Knorpelhæhe. Die quantitative Beurteilung der Abnahme des Gelenkspaltes scheint zur Verlaufsbeobachtung oder fçr Outcomestudien primår nicht besonders gut geeignet, da Fehlerquellen bei der Aufnahmetechnik und individuelle Interpretationsmæglichkeiten eine Standardisierung kaum zulassen. Es wurden deshalb spezielle Auswertungsmethoden entwickelt, um mittels graduierter Lupen oder unter Zuhilfenahme EDV-gesteuerter Auswertung am eingescannten Bild eine erhæhte und reproduzierbare Genauigkeit der Messung der minimalen Gelenkspaltweite zu ermæglichen [6]. Diese minimale Gelenkspaltweite z. B. am medialen Kompartiment bei der typischen Kniegelenkarthrose wird als Outcomekriterium definiert und kann im Verlauf der Erkrankung mehrfach bestimmt werden. Die Ræntgenaufnahmetechnik muss reproduzierbar und standardisiert erfolgen, um die systeminhårenten Verånderungen nicht fålschlich als Therapie- bzw. Verlaufsverånderungen zu interpretieren. Die Validitåt dieser quantitativen Auswertungsmethode bleibt wegen der mæglichen Fehlerquellen bei der Bildanfertigung (identische Gelenkpositionen) in der wissenschaftlichen Diskussion. Die Methode der mikrofokalen Vergræûerungsaufnahme an Hand und Knie konnte in der klinischen Anwendung als quantitative Messmethode wegen des erhæhten technischen Aufwandes keine allgemeine Verbreitung finden, obwohl sie zur Verlaufsbeobachtung der Arthrose gut geeignet scheint [7]. z Subchondrale Sklerosierung. Die subchondrale Sklerosierung eines Gelenkes mit radiologischer Verdichtung der Knochenbålkchen unter gleichzeitiger Verminderung der filigranen Vernetzung der Knochentextur gilt als ræntgeno-

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logischer Hinweis auf eine långer andauernde Ûberlastungs- und damit Adaptationsreaktion des Knochens auf die nicht mehr ausreichend gegebene Stoûdåmpferfunktion des Knorpels. Dem subchondralen Knochen wird in der Øtiologie und Pathogenese der Arthrose wieder vermehrt Aufmerksamkeit gewidmet, seit Hinweise gefunden wurden, dass der subchondrale Knochen Einfluss auf die Prognose der Kniegelenksarthrose haben kænnte [8].

z Osteophytåre Appositionen. Osteophytåre Reaktionen der Gelenkflåchen sind die ræntgenologischen Zeichen der metaplastischen Reaktion im Bereich des Ûberganges vom Periost zum Gelenkknorpel. Sie wurden, teleologisch betrachtet, als ± frustraner ± Versuch des Organismus angesehen, zum einen die Belastungsflåche des Gelenkes zu vergræûern, zum anderen die freie Beweglichkeit des Gelenkes zu limitieren, um extreme Bewegungsausschlåge und deren negative Folgen auf die weitere Arthroseentwicklung zu vermeiden. Fçr diese Aussage gibt es aber keine Evidenz. Letztlich aber verstehen wir die Rolle der osteophytåren Reaktion und ihren teleologischen Nutzen noch nicht in allen Facetten. Es scheint aktive und inaktive Formen von Osteophyten zu geben. Ihre Græûenzunahme und Stoffwechselaktivitåt gilt als ein Kriterium der Arthroseprogredienz und wird ebenfalls als Outcome-Kriterium bewertet [4, 5]. In der Vergangenheit wurde aber wohl die Bedeutung der Osteophyten fçr die klinische Arthroseprogredienz eher çberschåtzt.

z Magnetresonanztomographie (MRT) Die Diagnose der Arthrose an Hand, Hçfte und Knie kann in der Regel aufgrund anamnestischer, klinischer und nativradiologischer Befunde gestellt werden. Allerdings sind frçhe Stadien mit diesen Methoden nicht zuverlåssig zu erfassen [9]. Daher wurde die MRT in zahlreichen Studien eingesetzt, um initiale Arthrosestadien bildmorphologisch zu erkennen. Generell bietet das MRT die Mæglichkeit, Gelenkknorpel mit hoher ærtlicher Auflæsung darzustellen und quantitativ zu erfassen. Auch Osteophyten kænnen mittels MRT in frçhen Stadien der Arthrose erkannt werden, wenn die nativradiologische Diagnostik diese Osteophyten noch nicht sichtbar macht [10]. Durch volumetrische Messung des Gelenkknorpels ist es mæglich, einen Verlust an Knorpelmasse im MRT exakter darzustellen als mittels Nativræntgenaufnahmen [11]. Dennoch ist der Stellenwert des MRT fçr die Diagnostik der Arthrose bis zum heutigen Tag limitiert. Zum einen besteht kein linearer Zusammenhang zwischen dem Knorpelvolumen und der Knorpelqualitåt, da insbesondere frçhe Stadien der Arthrose durch eine Schwellung des hyalinen Knorpels und damit durch eine Volumenzunahme gekennzeichnet sind [12, 13]. Zusåtzlich besteht kein linearer Zusammenhang zwischen Knorpelverlust und der Progression der Arthrose [14], und eine Korrelation zwischen klinischen Befunden der Arthrose und bildmorphologischen Befunden im MRT ist nur bedingt mæglich [15].

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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Abb. 12.1. Verschiedene Formen der Hçftgelenkarthrose

Abb. 12.2. Verschiedene Formen der Kniegelenkarthrose

Zusammenfassend kann eine relative Indikation zur MRT dann gesehen werden, wenn lokalisierte Gelenkbeschwerden weder aufgrund Anamnese, Klinik noch konventioneller Ræntgendiagnostik einem definierten Krankheitsbild, wie z. B. der Arthrose, zugeordnet werden kænnen. Zudem ist das MRT fçr die nichtinvasive Verlaufkontrolle vor und nach knorpelchirurgischen Eingriffen, wie etwa der autologen Chondrozytentransplantation, indiziert [16].

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Abb. 12.3. Polyarthrose der Hand

Abb. 12.4. Arthrose des Hallux valgus

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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Abb. 12.5. Gonarthrose im MRT-Befund. Beachte den arthrografischen Effekt der Synovia als indirektes Zeichen der Knorpelschådigung

Darstellung frçher degenerativer Verånderungen Beginnende Chondromalaziestadien sind charakterisiert durch einen oberflåchlichen Proteoglykanverlust, vermehrten Wassergehalt sowie dann beginnende Fibrillation der oberflåchlichen Knorpelschichten. In diesen frçhen Phasen der Arthrose kommt es, wie oben beschrieben, durch vermehrte Wassereinlagerung im hyalinen Knorpel zu einer Zunahme des Knorpelvolumens [12, 13] (Abb. 12.5). Derzeit kænnen diese frçhen qualitativen Verånderungen des Gelenkknorpels mittels MRT nicht valide erkannt werden, weder durch das Signalverhalten noch durch die histomorphometrisch ausreichend validierte Darstellung der Knorpeloberflåche. Sie haben daher fçr die klinische Einschåtzung bisher keine Bedeutung.

Darstellung fortgeschrittener Knorpeldefekte Die MRT ist geeignet, fortgeschrittene Knorpeldefekte bei Chondromalaziestadien nach Outerbridgegrad II und hæher darzustellen. Fçr die Diagnosestellung fortgeschrittener Arthrosestadien spielt die MRT eine untergeordnete Rolle, da in diesen Fållen die anamnestischen, klinischen und nativradiologischen Kriterien eine zuverlåssige Einordnung erlauben.

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Knorpeldicke- und Knorpelvolumenmessungen Hæhenmessungen des hyalinen Knorpels mittels MRT sind zur Darstellung frçher Verånderungen nicht geeignet, da die Knorpeldicke nicht nur zwischen verschiedenen Gelenken, sondern insbesondere auch innerhalb eines Gelenkes und interindividuell sehr stark variiert [12, 17]. Verlaufsbeobachtungen zur Knorpeldickemessung sind håufig durch schlechte Reproduzierbarkeit der Schnittebenen erschwert. Durch Volumenmessungen des Knorpels erhofft man sich eine bessere Aussage çber den Zustand des gesamten Knorpels. Aber auch dreidimensionale Volumenmessungen des hyalinen Knorpels sind derzeit noch problematisch. Wegen der Schwierigkeit, identische Schnittebenen zu rekonstruieren, wurden verschiedene Computerprogramme zur Volumenberechnung des hyalinen Knorpels aus Einzelschnittbildern entwickelt. Derzeit werden fçr klinische Studien allerdings Knorpelvolumenmessungen verwendet, deren histomorphometrische Validierung nicht gesichert ist [14]. Zudem ist darauf zu verweisen, dass sich in frçhen Chondromalaziestadien aufgrund eines erhæhten Wassergehaltes sogar eine vermehrte Knorpeldicke/erhæhtes Knorpelvolumen finden kann, was bei Verlaufsbeobachtungen zu Fehlinterpretationen fçhren kann [12±14]. Ferner ist der Knorpelverlust in unterschiedlichen Kompartimenten des Kniegelenkes bei manifester Arthrose starken inter- und intraindividuellen Schwankungen unterworfen [17].

Aseptische Knochennekrosen Die MRT ist Methode der Wahl zur frçhen Diagnose aseptischer Knochennekrosen, um eine frçhzeitige Therapie (z. B. Anbohrung) zu ermæglichen. Bei anamnestischem und klinischem Verdacht auf aseptische Knochennekrosen besteht eine klare Indikation zur MRT. Dies gilt fçr alle Gelenke und ist von besonderer Relevanz z. B. fçr die Hçftkopfnekrose des Erwachsenen oder die spontane Osteonekrose am Kniegelenk.

Menisken/Labrum acetabulare Die MRT ist geeignet, Weichteilverånderungen an den Menisken am Kniegelenk wie z. B. auch am Labrum acetabulare der Hçfte darzustellen. Die Indikation zur MRT besteht bei klinischem Hinweis auf derartige Verånderungen.

Synovialis/Gelenkerguss Pathologische Verånderungen der Synovialis, beispielsweise eine Aktivierungssynovitis kænnen mittels MRT erfasst werden. Zum ausschlieûlichen Nachweis eines Gelenkergusses ist meist keine MRT-Untersuchung erforderlich. Ein Erguss kann in aller Regel klinisch (bei oberflåchlich gelegenen

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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Abb. 12.6. Knochenmarkædem im Rahmen der Arthrose

Gelenken wie dem Kniegelenk) und/oder sonographisch (bei tiefer liegenden Gelenken, wie z. B. dem Hçftgelenk) festgestellt werden. Differenzialdiagnostisch kann die MRT zur Erfassung bestimmter synovialer Erkrankungen, wie etwa der pigmentierten villonodulåren Synovitis (PVNS) von Bedeutung sein.

Subchondraler Knochen Die MRT ist gut geeignet, um arthrosebegleitende Verånderungen des subchondralen Knochens darzustellen, zumal diese z. B. am Kniegelenk mit einer rascheren Progredienz der Arthrose einhergehen sollen [18]. Gesicherte prognostische Parameter zum individuellen Arthroseverlauf lassen sich aus derartigen Befunden nicht ableiten (Abb. 12.6). Hinsichtlich der speziellen Untersuchungstechnik (v. a. sog. Knorpelsequenzen) wird auf die Publikation der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª der DGRh verwiesen [21].

z Sonographie Die Sonographie ist ein etabliertes diagnostisches Verfahren bei der Abklårung von Beschwerden am Bewegungsapparat. Sie ist leicht einsetzbar und çberall verfçgbar. Aufgrund ihres nichtinvasiven Charakters ist die Sonographie patientenfreundlich und beliebig oft wiederholbar. Als Bedsideme-

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thode ist sie der so genannte ¹verlångerte diagnostische Fingerª [22]. So kænnen kleinste Flçssigkeitsansammlungen in den Gelenken nachgewiesen werden, die mit der klinischen Untersuchung nicht erfassbar sind. Bei der diagnostischen und therapeutischen Gelenkpunktion ist die Sonographie hilfreich und kann die Trefferquote erhæhen.

z Synovialitis/Gelenkerguss. Das Auftreten von synovialen Entzçndungen in Form einer Verdickung der Gelenkkapsel und/oder eines Gelenkergusses bei der Arthrose sind bekannte Phånomene und kænnten fçr Schmerz und Progression bedeutsam sein. Die Sonographie ist im Gegensatz zur konventionellen Ræntgendiagnostik in der Lage, bereits kleinste Mengen an Gelenkerguss zu erfassen. Besonders an klinisch schwer zu untersuchenden Gelenken wie an Schulter- und Hçftgelenk [23] ist dies von Vorteil. Aber auch an den Knie-, Fuû- und Fingergelenken kænnen bei einer aktivierten Arthrose geringe Vermehrungen der Synovia detektiert (Abb. 12.7 a) und damit objektiviert werden [24, 25]. Das Echomuster erlaubt eine Differenzierung zwischen Erguss und Verdickung der Gelenkkapsel (Synovialitis) [26]. Wåhrend der Gelenkerguss komprimierbar ist und ein echoarmes bis echofreies Signalverhalten ohne Farbsignale aufweist, låsst sich eine verdickte Gelenkkapsel kaum komprimieren und zeigt eine echoarme bis echoreiche Gewebestruktur [27]. In einer groûen, internationalen Multizenterstudie konnte erstmalig das Vorherrschen von entzçndlichen Verånderungen (Verdickung der Gelenkkapsel/Gelenkerguss) mittels Sonographie bei einer groûen Kohorte mit schmerzhafter Gonarthrose gezeigt werden. Die Analyse zeigte eine gute Korrelation der sonographisch nachgewiesenen Entzçndungszeichen (Synovialitis und Gelenkerguss) mit den klinischen Zeichen und Symptomen, die einen entzçndlichen Schub signalisieren (OR = 1,97 fçr Synovialitis und 2,70 fçr den Gelenkerguss), sowie mit

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Abb. 12.7. Gelenkerguss * (a) im oberen Recessus mit nodulårer Synovialisverdickung (;) und periartikulårem Powerdopplersignal (b) bei Gonarthrose

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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dem plætzlich einsetzenden Knieschmerz (OR = 1,77 fçr Gelenkerguss). Ebenfalls konnte eine gute Korrelation der sonographisch nachgewiesenen Entzçndungszeichen (Synovialitis und Gelenkerguss) mit den fortgeschrittenen radiologischen Verånderungen nach Kellgren fçr den Grad ³ 3 (OR = 2,2 fçr Synovialitis und 1,91 fçr den Gelenkerguss) gegençber Grad 1 gefunden werden [28]. In einer weiteren Analyse konnte gezeigt werden, dass die Sonographie in der Erfassung der entzçndlichen Verånderungen am Kniegelenk die sensitivste diagnostische Methode im Vergleich zur Klinik und zum konventionellen Ræntgen darstellt [29]. Der Einsatz der Farbdoppler- bzw. Powerdopplersonographie ermæglicht eine weitere Differenzierung der intraartikulåren Strukturen [30±32]. So zeigt eine aktivierte Arthrose deutlich mehr Farbsignale als ein inaktiver Gelenkprozess mit Reizerguss (Abb. 12.7 b).

z Osteophytåre Appositionen. Die osteophytåren Randzacken lassen sich sonographisch sehr gut erfassen soweit sie oberflåchlich liegen und der Sonographie gut zugånglich sind (Abb. 12.8 a). z Knorpeldegenerationen. Der normale Gelenkknorpel zeigt sich sonographisch als feiner echoarmer, nahezu echofreier Saum. Bei arthrotischen Gelenken wird die Knorpelschicht (Abb. 12.8 b) vom Echomuster echogener (heller) und dçnner [33]. Die sonographische Knorpeldickenmessung ist noch nicht ausreichend validiert. z Subchondrale Gelenkkontur. Die subchondrale Gelenkkontur stellt sich bei der Arthrose als eine unregelmåûige echogene Linie dar [34]. Dies ist sehr gut am Schulter-, Hçft- und Kniegelenk erfassbar, grundsåtzlich aber auch an den anderen Gelenken. z Poplitealzyste. Bei Patienten mit symptomatischer Gonarthrose treten håufiger klinisch unentdeckte Poplitealzysten auf [35]. In der Studie von

a

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Abb. 12.8. Osteophytåre Randzacke (;) am medialen Femurcondylus (a). Der Gelenkknorpel erscheint echogener (heller) und ist medialseitig dçnner (b) bei Gonarthrose

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Abb. 12.9. Poplitealzyste im Transversal- (a) und Longitudinalschnitt (b) bei Gonarthrose

Fam et al. [35] zeigten 42% der sonographisch untersuchten Patienten Poplitealzysten, davon in 38% bilateral. Das Auftreten der Poplitealzysten (Abb. 12.9) korrelierte mit Kniegelenkergçssen und dem radiologischen Grad der Arthrose. Hinsichtlich der speziellen Untersuchungstechnik wird auf die Publikation der ¹Kommission bildgebende Verfahrenª der DGRh verwiesen [36].

z Knochenszintigraphie In der primåren Diagnostik der Arthrose spielt die Knochenszintigraphie keine wesentliche Rolle. Sie wird eher als Screeningverfahren bei unklaren Arthralgien und unauffålligem Ræntgenbefund eingesetzt. Zur besseren Differenzierung zwischen einem aktiven und inaktiven Gelenkprozess wird die Zweiphasen-Skelettszintigraphie genutzt [37]. Die Knochenszintigraphie ist eine Methode, die primår erlaubt, die Aktivitåt des Knochenstoffwechsels zu beurteilen. Durch das Ausmaû der Aktivitåt kænnen entzçndlich-rheumatische Verånderungen von degenerativen abgegrenzt werden. Aktivierte kænnen von inaktiven Gelenken unterschieden werden. Zusåtzliche Informationen çber die subchondrale Knochenaktivitåt wurden als Prognosemarker angegeben [38].

z Eignung der Methoden zur Verlaufsbeurteilung Eine grobe Verlaufsbeurteilung ist im konventionellen Ræntgenbild durch die Stadieneinteilung nach Kellgren mæglich. Fçr die Beurteilung der Wirksam-

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

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keit strukturmodifizierender Medikamente oder sonstiger Arthroseoutcomestudien ist diese Einteilung aber zu wenig sensitiv. Hier wird vor allem an den gewichttragenden groûen Gelenken (Hçftgelenk, Kniegelenk) die Messung der minimalen Gelenkspaltweite an definierten Punkten (z. B. medialer Gelenkspalt am Knie) als Outcomeparameter herangezogen. Ønderungen von mehr als 0,5 mm im zeitlichen Verlauf gelten als klinisch bedeutsam. Ultraschall und Szintigraphie sind bisher zur Verlaufsbeurteilung einer Arthrose nicht validiert. Der entzçndliche Weichteilprozess låsst sich mittels Arthrosonographie im Verlauf gut dokumentieren. Ûber die Wertigkeit der Volumenmessung des Gelenkknorpels durch die MRT im zeitlichen Verlauf einer Arthrose besteht derzeit noch keine eindeutige wissenschaftliche Meinung.

z Zeitbedarf und Kosten Der Aufwand zur Einteilung des Arthrosegrades nach Kellgren ist vergleichsweise sehr gering und liegt im Bereich weniger Minuten. Die Kosten fçr die Ræntgenaufnahmen sind relativ gering. Die Auswertung des minimalen Gelenkspaltes erfordert eine spezielle Aufnahmetechnik der Kniegelenke im Stehen in geringer Beugestellung mit definierter Position der beiden Fçûe (in einer speziellen Lagerungshilfe). Bei klinischen Studien mit einem radiologischen Outcomeparameter ist zu empfehlen, dass die Ræntgenaufnahmen in speziellen, vorher geschulten Zentren angefertigt und die Aufnahmen zentral ausgewertet werden, um die mæglichen Fehlerquellen der Auswertung zu minimieren. Fçr die Ultraschalluntersuchung sind neben einem geeigneten Geråt hochauflæsende Linearschallkæpfe fçr groûe und kleine Gelenke zu verwenden [36]. Die Untersuchung und Dokumentation selbst sind mit relativ geringem zeitlichem Aufwand in der Praxis begleitend zur klinischen Untersuchung mæglich. Die MRT und die Szintigraphie stehen nicht flåchendeckend zur Verfçgung. Die Kosten der Untersuchung liegen deutlich çber denen der Ræntgenaufnahmen. Bei speziellen Fragestellungen bzw. fçr die Durchfçhrung klinischer Studien ist es unabdingbar erforderlich, dass die durchfçhrende und befundende Einrichtung eingehende Erfahrung mit Gelenkerkrankungen hat.

z Qualifikation Zur Veranlassung und vor allem zur Erstellung von Ræntgenaufnahmen ist eine entsprechende Qualifikation erforderlich, die in Deutschland von vielen Fachårzten fçr Orthopådie und Internisten mit dem Teilgebiet Rheumatologie im Rahmen der Weiterbildung erworben wird. Die Qualifikation fçr die Sonographie kann neben der klinischen Routinetåtigkeit in speziellen

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Kursen vor allem der DEGUM erworben werden. MRT dçrfen nur von Ørzten mit einer speziellen Weiterbildung erbracht werden. Dies sind vor allem Radiologen, zum Teil aber auch Orthopåden und Internisten mit dem Teilgebiet Rheumatologie.

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bei degenerativen 13 Bildgebung Erkrankungen der Wirbelsåule J. Steinhagen, C. R. Habermann, J. P. Petersen, R. Kothe, W. Rçther

z Einleitung Beschwerden im Bereich der Wirbelsåule gehæren zu den håufigsten Ursachen fçr ambulante årztliche Konsultationen. Schåtzungen gehen davon aus, dass Wirbelsåulenerkrankungen einen Patientenanteil von çber 50% in orthopådischen Praxen ausmachen. Innerhalb dieser Gruppe sind es vor allem die funktionellen und degenerativen Verånderungen des Achsenskeletts, die zu Beschwerden fçhren und eine weitere Abklårung erforderlich machen [7, 8, 10]. Die konventionelle Ræntgendiagnostik hat in der bildgebenden Diagnostik degenerativer Wirbelsåulenerkrankungen ihren festen Platz und wird von vielen Autoren immer noch als Goldstandard genannt [13, 15, 28]. Mit der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) sind die diagnostischen Mæglichkeiten nachhaltig erweitert worden [9]. Dies hat zu einem Rçckgang oder gar zum vollståndigen Ersatz interventioneller radiologischer Untersuchungstechniken (Diskographie, Myelographie) gefçhrt [17]. Zeitgleich ist aber auch ein unkritischer Gebrauch der erweiterten Schnittbildgebung zu beobachten. Die konventionelle Ræntgendiagnostik erlaubt eine diagnostische und differenzialdiagnostische Abklårung degenerativer Erkrankungen des Achsenskeletts und ermæglicht darçber hinaus in bestimmten Fållen eine prognostische Beurteilung [28, 52]. Zu den Vorteilen gehæren der geringe zeitliche Aufwand und die im Vergleich geringen Kosten [40]. Zu den Nachteilen zåhlt, dass das konventionelle Ræntgenbild methodisch bedingt dem zugrunde liegenden pathologischen Prozess ¹zeitlichª nachhångt und vor allem frçhe Verånderungen der Bandscheiben und angrenzenden Wirbelkærper nur unzureichend erfasst werden kænnen. Als ¹Momentaufnahmeª kænnen Aussagen zur zeitlichen Dynamik des bisherigen Erkrankungsprozesses nicht getroffen werden [28, 53]. Dem konventionellen Ræntgenbild fehlt die dreidimensionale Darstellungsmæglichkeit. Hier kænnen CT und MRT die diagnostische Lçcke schlieûen. Beide Methoden erlauben eine dreidimensionale Darstellung. Die MRT ermæglicht darçber hinaus auch eine Beurteilung der am Achsenorgan beteiligten Weichteilstrukturen und kann frçhe Verånderungen des Knochenstoffwechsels der Wirbelkærper darstellen. Das Auflæsungsvermægen des konventionellen Ræntgenbildes und der CT wird durch die MRT allerdings nicht erreicht. Die MRT ist zu-

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dem immer noch aufwåndig und kostenintensiv und bei einliegenden Metallimplantaten mit Artefakten belastet [20, 34]. Der rationale Einsatz von konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT in der Diagnostik von degenerativen Wirbelsåulenerkrankungen muss sich mit 2 grundsåtzlichen Problemen auseinandersetzen. Die Grenze zwischen altersentsprechenden Verånderungen (¹physiologische Degenerationª) mit einem Funktions- und Leistungsverlust von Zellen, Geweben, Organen und pathologischen Befunden ist nicht exakt zu definieren [50]. Insofern sind in Bezug auf das Achsenskelett die ab dem 4. Lebensjahrzehnt ræntgenologisch nachweisbaren degenerativen Verånderungen als physiologisch anzusehen. Selbst wenn eindeutig pathologische Verånderungen vorliegen, ist eine Korrelation zum klinischen Befund håufig schwierig [14, 26, 45]. So kann ein fortgeschrittener Degenerationsprozess eines lumbalen Segments vællig beschwerdefrei sein, das darçber liegende Segment jedoch bei noch radiologisch moderatem Befund fçr die Rçckenschmerzen verantwortlich sein. Groûe Bandscheibenvorfålle kænnen vollståndig asymptomatisch bleiben, wåhrend bereits intradiskale Massenverschiebungen mit erheblichen Schmerzen einhergehen kænnen [51]. Aus den bisherigen Ausfçhrungen låsst sich ableiten, dass konventionelles Ræntgenbild, CT und MRT in Bezug auf die klinische Symptomatik unspezifisch sind. Gleichzeitig haben sie aber eine hohe differenzialdiagnostische Bedeutung, indem sie eine Abgrenzung zu inflammatorischen, traumatischen, neoplastischen und metabolischen Prozessen erlauben [46]. Mehr noch als in anderen Bereichen des Bewegungssystems kann erst durch die genaue Kenntnis von den Wirbelsåulenkrankheiten eine sinnvolle Einordnung und Gewichtung der konventionellen Ræntgendiagnostik und der Schnittbildgebung erfolgen. Die Interpretation der morphologischen Befunde ist somit immer eine interdisziplinåre Aufgabe.

z Prinzip der Methoden Das Prinzip der konventionellen Radiographie darf als bekannt vorausgesetzt werden und wurde kurz im Kapitel çber die rheumatoide Arthritis dargestellt [48]. Ausgangspunkt der konventionellen Ræntgendiagnostik an der Wirbelsåule stellt die Nativaufnahme in 2 senkrecht zueinander stehenden Strahlengången dar. Die Notwendigkeit der 2. Ebene ergibt sich aus der methodisch bedingten Summation von Informationen eines dreidimensionalen Kærpers und der letztlich zweidimensionalen Abbildung auf dem Film. Das Problem des Summationseffektes konnte durch die konventionelle Tomographie und spåter durch die CT weitgehend ausgeschaltet werden. Bei der CT wird der Bildaufbau durch Ræntgenschichtaufnahmen mit Hilfe eines Computers ermæglicht [39]. Neben der çberlagerungsfreien Abbildung von Organen kann mit Hilfe der CT eine sehr differenzierte Darstel-

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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lung unterschiedlicher Dichteareale erfolgen. Spiral-CT und ¹Multi-sliceCTª stellen Weiterentwicklungen dar, die mit einer Verbesserung der Abbildungsqualitåt einhergehen. Die MRT kommt ohne Ræntgenstrahlen aus und basiert vereinfacht auf einem Magnetfeld und Hochfrequenzimpulsen [11, 24]. Eine kurze Erærterung des Prinzips der MRT findet sich in der Publikation çber die MRT bei der rheumatoiden Arthritis [43].

z Technische Voraussetzungen Fçr die Durchfçhrung der konventionellen Ræntgenaufnahmen, sei es in herkæmmlicher Technik oder aber in digitaler Technik, sind keine speziellen Anforderungen zu stellen. Somit ist die Durchfçhrung mit jeder technischen Ausstattung mæglich. Es sollte ein 400er Film-Folien-System Verwendung finden. (Siehe auch den Artikel çber konventionelle Ræntgendiagnostik bei der rheumatoiden Arthritis [48]). Die Durchfçhrung der MRT sollte standardmåûig mit einem 1,5 TeslaMagneten durchgefçhrt werden. Allerdings sind auch mit geringeren Feldstårken verwertbare Bilddaten zu akquirieren. Insbesondere liegen diese geringeren Feldstårken bei offenen Systemen (¹open-MRª) vor. Diese haben den nicht zu unterschåtzenden Vorteil, dass klaustrophobische Patienten ohne Sedierung untersucht werden kænnen. Bei Untersuchungen der Halswirbelsåule sollte neben der Kærperspule obligat eine Halsspule Verwendung finden [30].

z Praktische Durchfçhrung Konventionelle Ræntgenuntersuchung Ræntgenaufnahmen der Wirbelsåule mit der Frage nach degenerativen Verånderungen sollten grundsåtzlich im Stand in 2 Ebenen durchgefçhrt werden. Bei der a.-p.-Aufnahme der Halswirbelsåule sollte entweder der Kopf bei geschlossenem Mund leicht angehoben werden, was eine zusåtzliche Zielaufnahme des Dens axis notwendig macht, oder aber der Mund wåhrend der Aufnahme vom Patienten geæffnet und geschlossen werden (klappern). Aufgrund der mæglichen Bewegungsartefakte såmtlicher abgebildeter Skelettanteile ist jedoch erstgenannte Methode zu bevorzugen. Des Weiteren sollte darauf geachtet werden, dass der Patient die Schultern bei der seitlichen Aufnahme der Halswirbelsåule hången låsst, um die unteren beiden Halswirbelkærper sicher darzustellen. Zur Vereinfachung kænnen dem Patienten alternativ Gewichte in die Hånde gegeben werden, um dieses Qualitåtskriterium zu erfçllen. Auch die Aufnahmen der Brustwirbelsåule sowie der Lendenwirbelsåule im sagittalen Strahlengang werden im Gegensatz zur Wirbelsåulenganzauf-

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nahme im a.±p.-Strahlengang durchgefçhrt. Zur Feindiagnostik ist trotz der stårkeren Strahlenbelastung der a.±p.-Strahlengang anzuwenden. Bei den Aufnahmen im seitlichen Strahlengang der Brustwirbelsåule und der Lendenwirbelsåule sind die Arme des Patienten anzuheben. Trotz der Elevation der Arme sind der 1. und 2. Brustwirbel im seitlichen Strahlengang nicht darstellbar. Der Film-Fokus-Abstand wird in der Literatur mit 110 cm angegeben. In der Regel ist dieser Abstand ausreichend. Sollten die durchgefçhrten Aufnahmen jedoch zur pråoperativen Planung herangezogen werden, sollte der Film-Fokus-Abstand mit 140 cm gewåhlt werden, um den Vergræûerungseffekt zu minimieren.

Computertomographie Die Untersuchung erfolgt in Rçckenlage. Aus dem so genannten ¹scout viewª kann eine Hæhenlokalisation fçr die weiteren Scans erfolgen. Ist der pathologische Prozess auf ein einzelnes Bewegungssegment begrenzt, reicht die Darstellung einer Wirbelkærperhæhe oberhalb und unterhalb des betroffenen Wirbelkærpers. Die Kombination aus Myelographie und CT (Myelo-CT) ist vor allem bei instabilen Patienten indiziert, die nicht einer magnetresonanztomographischen Untersuchung unterzogen werden kænnen.

Magnetresonanztomographie Bei der Durchfçhrung der MRT eines Wirbelsåulenabschnitts bilden die sagittale sowie die axiale Pråparation die obligaten Schichtfçhrungen. Dabei sollte bei allen Sequenzen eine Schichtdicke von 4 mm nicht çberschritten werden. Ratsam ist es, zu Beginn einer Untersuchung nach Durchfçhrung eines Topogramms, eine flçssigkeitssensitive Sequenz in sagittaler Schichtfçhrung durchzufçhren, um etwaige frische Deck- oder Grundplattensinterungen von ålteren Geschehen abzugrenzen. Hier bieten sich so genannte ¹Inversion-recovery-Sequenzenª an. Alternativ wåren T2-gewichtete, fettsupprimierte Sequenzen durchzufçhren, die gegençber intraspongiæsen Údemen etwas weniger sensitiv sind, jedoch eine hæhere anatomische Information bieten. Sodann sollten T1- und T2-gewichtete sagittale SpinEcho- bzw. Turbo Spin-Echo-Sequenzen durchgefçhrt werden. Anhand dieser Bilddaten kænnen die axialen Schichtstapel geplant werden. Die gesamte Abdeckung der Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsåule ist mittels der axialen Schichtfçhrung technisch nicht mæglich und aufgrund der sagittalen Bilddaten auch nicht nætig. Die detaillierten Sequenzparameter variieren von Hersteller zu Hersteller, sodass deren Angabe den Rahmen dieser Arbeit çberschreiten wçrde.

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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z Vor- und Nachteile der verschiedenen bildgebenden Verfahren bei degenerativen Wirbelsåulenerkrankungen Vorteile Ræntgenbild z Kurzfristige und flåchendeckende Verfçgbarkeit, z kurze Untersuchungszeit, z Aufnahmen in Funktionsstellung mæglich, z Abbildung mit hoher Ortsauflæsung des Knochens, z schnelle differenzialdiagnostische Abklårung, z Beurteilung des Krankheitsprozesses im Verlauf, z Planungsinstrument fçr den chirurgischen Eingriff. Nachteile Ræntgenbild z Beurteilung frçher Krankheitsphasen nur eingeschrånkt mæglich, z Strahlenbelastung, z eingeschrånkte Korrelation zwischen radiologischer Verånderung und klinischem Befund, z keine Weichteildarstellung (Bandscheiben, Spinalkanal, Nerven), z zweidimensionale Summationsaufnahme. Vorteile Computertomographie z Dreidimensionale çberlagerungsfreie Abbildung, z hohe Ortsauflæsung fçr knæcherne Strukturen (Frakturdiagnostik), z wenig Artefakte bei einliegendem Osteosynthesematerial, z im Vergleich zur MRT kurze Untersuchungszeit. Nachteile Computertomographie z Strahlenbelastung, z eingeschrånkte Weichteildarstellung (Myelondiagnostik). Vorteile Magnetresonanztomographie z Abbildung von Weichteilstrukturen der Wirbelsåule (z. B. Bandscheibe, Bandstrukturen, Rçckenmark), z Frçhverånderungen der Bandscheiben und Wirbelkærper sind darstellbar, z dreidimensionale Abbildung, z keine ionisierende Strahlenbelastung, z Kontrastmittelgabe mit guter differenzialdiagnostischer Abgrenzung entzçndlicher, neoplastischer, degenerativer Verånderungen. Nachteile Magnetresonanztomographie z Hoher Kosten- und Zeitaufwand, z keine Aufnahme in Funktionsstellung (Olisthesis, atlantodentale Instabilitåt, Rigiditåt bei Skoliosen), z geringere Auflæsung des Knochens (Frakturbeurteilung), z Artefakte durch metallische Implantate.

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z Vergleich der Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Verfahren bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule Die radiologischen Manifestationsformen der Wirbelsåulendegeneration kænnen prinzipiell in allen Abschnitten der Wirbelsåule beobachtet werden. Bezogen auf die Håufigkeit klinischer Symptome kommt der Lendenwirbelsåule eine besondere Bedeutung zu. Fast 2/3 aller Patienten mit einem Wirbelsåulenleiden klagen çber lumbale Schmerzen [31]. Die zweitgræûte Gruppe wird von den Zervikalsyndromen gebildet; symptomatische thorakale Degenerationsprozesse sind hingegen selten. Nachfolgend sollen zunåchst die konventionell-radiologischen und magnetresonanz- bzw. computertomographischen Phånomene degenerativer Wirbelsåulenverånderungen beschrieben werden. Die klinische Interpretation der bildgebenden Befunde erfolgt im Abschn. ¹Korrelation zwischen bildgebenden und klinischen Befunden und Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilungª. Bei der Diagnostik degenerativer Verånderungen der Wirbelsåule hat die MRT die CT (einschlieûlich Myelo-CT) weitgehend ersetzen kænnen. Die CT hat jedoch bei rein knæchernen Prozessen (z. B. Trauma) oder bei einliegendem Osteosynthesematerial (z. B. Kontrolle der Schraubenlage) einen unverånderten Stellenwert.

Degenerative Lumbalsyndrome Als Ausgangspunkt fçr den Degenerationsprozess an der Lendenwirbelsåule werden die morphologischen und funktionellen Verånderungen der Bandscheibe angesehen (Diskose). Sie spielen sich bevorzugt in den Segmenten L3/L4, L4/L5 und L5/S1 ab.

z Degenerative Verånderungen des Discus intervertebralis (Diskose, Chondrose). Frçhe degenerative Verånderungen des Bandscheibengewebes kænnen erst seit Einfçhrung der MRT erfasst werden. Aufgrund des hohen Wassergehalts ist der Nucleus pulposus in den T1-gewichteten Sequenzen måûiggradig signalarm, T2-gewichtet signalreich. Der Anulus fibrosus ist in beiden Wichtungen signalarm. Stadieneinteilung [36, 38, 60]: z Stadium I: Die ab der 4. Lebensdekade erkennbare hypointense horizontale Linie im Nucleus pulposus wird als erste degenerative Verånderung der Bandscheibe angesehen. z Stadium II: Sukzessive schwåcht sich die Hyperintensitåt im Nucleus pulposus in der T2-Wichtung ab (Abb. 13.1 a). z Stadium III: Durch Einrisse im Anulus fibrosus bei unveråndert hohem Innendruck der Bandscheibe drçcken sich Anteile des Nucleus pulposus in die Spalten des Anulus und fçhren schlieûlich zu einer Protrusion. z Stadium IV: Wird der Anulus fibrosus durchbrochen, spricht man von einem Bandscheibenprolaps (Abb. 13.1 a,b). Dieser kann subligamentår, d. h. ohne Durchtrennung des hinteren Långsbandes, oder aber nach

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Abb. 13.1. MRT der LWS in sagittaler und transversaler Schnittfçhrung. a In dem Segment L1/L2 (durchgehender Pfeil) hypointense Linie im Nucleus pulposus als Zeichen einer frçhen Degeneration (Stadium I). In den Segmenten L4/L5 und L5/S1 (gestrichelter Pfeil) ist eine deutliche Abschwåchung der Bandscheibenhyperintensitåt zu erkennen. b Zusåtzlich zeigt sich in beiden Segmenten ein Bandscheibenprolaps (Stadium IV) mit Einengung des Spinalkanals in der transversalen Schichtung

Zerreiûung des Ligaments bzw. der seitlich davon gelegenen epiduralen Membran vorliegen. z Stadium V: Hat das prolabierte Gewebe den Kontakt zur Bandscheibe verloren, spricht man von einem Sequester.

z Hæhenminderung der Zwischenwirbelråume. Die stadienhaften degenerativen Verånderungen des Bandscheibengewebes (Chondrose) kænnen zunåchst konventionell-radiologisch ¹stummª bleiben, weil sie sich in einem ræntgenologisch transparenten Raum abspielen. Rissbildungen im Nucleus pulposus kænnen sich allerdings mit Flçssigkeit oder Gas fçllen und dann ræntgenologisch als Vakuumphånomen zusammen mit einer Hæhenminderung des Zwischenwirbelraums (Abb. 13.2) als konventionell-radiologisches Frçhzeichen eines degenerativ verånderten Bandscheibensegments bewertet werden [21, 47]. z Reaktion von Grund- und Deckplatten (Osteochondrose). Durch den Degenerationsprozess des Bandscheibengewebes kommt es reaktiv zu diskusnahen Knochenverånderungen. Die verstårkte Belastung des subdiskalen Knochens fçhrt zu Mikrofrakturen, Einblutungen, Fibrosierungen und Nekrosen. Auch hier kann die MRT morphologische Verånderungen frçher aufzeigen als das konventionelle Ræntgenbild. Øhnlich wie bei der Diskose gibt

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Abb. 13.2. Hæhenminderung des Intervertebralraums L4/L5 (Pfeil) mit beginnender ventraler Spondylophytenbildung. Das Alignement der Wirbelkærperhinterkanten ist intakt

Abb. 13.3. Modic-II-Låsion mit Fettmarkkonversion in dem Segment L4/L5 (gestrichelter Pfeil) bei fortgeschrittenem degenerativen Lumbalsyndrom

es auch fçr die Verånderung des diskusnahen Knochens eine Stadieneinteilung [41]: z Dabei wird das in den T2-Wichtungen erkennbare hyperintense subchondrale Údem als Modic I Låsion bezeichnet und als pseudoentzçndliche Reaktion des Knochens bewertet. z Im weiteren Verlauf kann es zu einer Fettmarkkonversion kommen (Abb. 13.3), die T1-gewichtet zu einer auffålligen Hyperintensitåt fçhrt (Modic II Låsion).

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Abb. 13.4. Erosive Osteochondrose in dem Segment L4/L5 (durchgehender Pfeil). Grund- und Deckplatte sind unregelmåûig strukturiert. Zusåtzlich zeigen sich ein beginnendes degeneratives Wirbelgleiten und eine Spondylarthrose (gestrichelter Pfeil)

z Als Modic III Låsion werden die subchondralen Sklerosierungen bezeichnet, die sich T1- und T2-gewichtet hypointens darstellen und schlieûlich zu einer auch konventionell-radiologisch erkennbaren subdiskalen Sklerose an Grund- und Deckplatten [12] fçhren. In manchen Fållen sind ræntgenologisch zudem subdiskale Gerællzysten erkennbar. Die mechanische Instabilitåt der Grund- und Deckplatten kann zu Einbrçchen und damit zu Irregularitåten der Grund- und Deckplatten fçhren. Es entsteht das Bild einer erosiven Osteochondrose (Abb. 13.4, [27]).

z Spondylophyten. Die Verånderungen des Zwischenwirbelraums und der angrenzenden Grund- und Deckplatten gehen zusåtzlich mit einer pathologischen Biomechanik des Bewegungssegments einher. Bevorzugt im Bereich der intervertebralen Bandverbindungen kommt es reaktiv zu Ossifikationen mit Osteophytenbildung (Spondylophyten; Abb. 13.5). Diese zeigen konventionell-radiologisch eine typische Konfiguration mit zunåchst horizontalem und dann vertikalem Verlauf und erlauben beispielsweise eine differenzialdiagnostische Abklårung gegençber Syndesmophyten bei der Spondyloarthritis [1]. z Spondylarthrose. Die degenerativen Verånderungen des Zwischenwirbelraums gehen mit einer Verånderung der mechanischen Belastung in den Intervertebralgelenken einher. Als ¹echteª Gelenke zeigen sie alle typischen

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Abb. 13.5. Multisegmentale Osteochondrose mit markanter Spondylophytenbildung L2/L3 und L3/L4. Typisch sind der zunåchst horizontale Abgang und der nachfolgende vertikale Verlauf der Spondylophyten (Pfeile)

Verånderungen synovialer Gelenke. Konventionell-radiologisch sind neben einer subchondralen Sklerosierung vor allem die osteophytåren Anbauten von potenzieller klinischer Relevanz (Abb. 13.2), weil sie zu einer Einengung der Foramina intervertebralia fçhren kænnen [4, 35]. Naturgemåû fehlt dem konventionellen Ræntgenbild die dreidimensionale Darstellung, sodass die Abbildung von osteophytåren Anbauten in der CT wesentlich besser gelingt [54]. Bei der råumlichen Zuordnung der Knochenappositionen zu den Strukturen des Spinalkanals und der Nervenwurzeln bringt erneut die MRT wesentliche Vorteile. Die Arthrose der Facettengelenke kann in der MRT-Untersuchung in 4 Grade eingeteilt werden: Leichte Gelenkspaltverschmålerungen oder diskrete Osteophytenbildungen werden als Grad 2-Låsion dem unauffålligen Intervertebralgelenk (Grad 1) gegençbergestellt. Ist zusåtzlich eine subchondrale Sklerose erkennbar, ist Grad 3 erreicht. Stårkere Osteophyten markieren den Ûbergang zu Grad 4 (Abb. 13.6, [22]).

z Degenerative Spondylolisthesen. Osteochondrose und Spondylarthrose eines Bewegungssegments kænnen zu einem ventralen Gleitvorgang eines Wirbelkærpers fçhren. Am håufigsten gleitet dabei der LWK 4 gegençber dem LWK 5 nach ventral (Abb. 13.7). Da kein substanzieller Defekt der Interartikularportion wie bei der ¹echtenª Spondylolisthesis besteht, spricht

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Abb. 13.6. Hypertrophie und osteophytåre Anbauten am Facettengelenk (Pfeile). Subchondrales Údem, osteophytårer Anbau und Aufhebung des Gelenkspaltes markieren das Stadium IV in der MRT

Abb. 13.7. Degeneratives Wirbelgleiten (Pseudospondylolisthesis) L4/L5 bei fortgeschrittener Osteochondrose. Das Alignement der Wirbelkærperhinterkante ist durch den Gleitvorgang gestært (Pfeil)

man von einer Pseudospondylolisthesis [42]. Sie kann zu einer Stenosierung des Spinalkanals beitragen. Umgekehrt kann es auch zu einem Versatz des Wirbelkærpers nach dorsal kommen. Die Spondyloretrolisthesis låsst sich am håufigsten zwischen L5/S1 beobachten. Das Ausmaû der Gleitvorgånge kann wie bei den isthmischen Spondylolisthesen in der Seitaufnahme quantifiziert werden (Einteilung nach Meyerding Grad 1 bis 4, [37]). Zusåtzliche Funktionsaufnahmen in Flexions- und Extensionsstellung geben Hinweise auf das Vorliegen einer

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Abb. 13.8. Degeneratives Drehgleiten L2/L3 und L4/L5. Die segmentale Instabilitåt hat zu einer Rotation der Wirbelkærper gefçhrt. Die Wirbelsåule geråt in der Frontalebene zunehmend aus dem Lot

segmentalen Instabilitåt. Durch das Gleiten der Wirbelkærper kann es zu einer relevanten Einengung des Spinalkanals oder der Neuroforamina kommen, die mit der MRT darstellbar sind.

z Degeneratives Drehgleiten. Die degenerativ bedingte Instabilitåt eines Bewegungssegments kann nicht nur in der Sagittalebene zu einem Gleitvorgang fçhren, sondern auch eine Rotationskomponente aufweisen (Abb. 13.8). Folge ist die Ausbildung einer degenerativen Skoliose, die sich nicht immer von einer idiopathischen Skoliose unterscheiden låsst. Ein degeneratives Drehgleiten kommt nahezu ausschlieûlich im Bereich der Lendenwirbelsåule vor [25, 57]. z Spinalkanalstenose. Die beschriebenen degenerativen Verånderungen der Lendenwirbelsåule kænnen zu einer klinisch relevanten Einengung des Wirbelkanals fçhren (Abb. 13.9). Konventionell-radiologisch sind die segmentale Hæhenminderung, die osteophytåren Knochenappositionen sowie die Gleit- und Rotationsvorgånge der Wirbelkærper bei entsprechender Symptomatik richtungweisend. Sowohl die frçher gebråuchliche konventionelle Myelographie als auch die Myelo-CT sind mittlerweile bis auf wenige Fragestellungen (dynamische Untersuchung) durch die MRT abgelæst worden [19]. Ursachen (Pseudohypertrophie des Flavums, Osteophyten, Bandscheibenprolaps) und Wirkung (interlaminåre Enge, Einengung des Neuroforamens) kænnen erkannt und råumlich zugeordnet werden [17, 33].

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Abb. 13.9. Degenerative Verånderungen des Facettengelenks (kurz gestrichelter Pfeil), Pseudohypertrophie des Flavums (lang gestrichelter Pfeil) und Vorwælbungen der Bandscheibe (durchgehender Pfeil) fçhren zu einer Einengung des Spinalkanals

Degenerative Zervikalsyndrome Klinisch und radiologisch werden Erkrankungen der Halswirbelsåule in einen oberen und einen mittleren/unteren Abschnitt unterteilt. Die klinisch relevanten Verånderungen spielen sich dabei eher in den unteren Segmenten der Halswirbelsåule ab.

z Obere Halswirbelsåule. Zur oberen Halswirbelsåule werden die Segmente C0/C1 (Hinterhaupt/Atlas) und C1/C2 (Atlas/Axis) gezåhlt. Primåre degenerative Verånderungen in Atlantookzipitalgelenken sind selten [5]. Håufig gehen dann Verånderungen der Mobilitåt in den mittleren und unteren HWS-Abschnitten oder posttraumatische Instabilitåten den atlantookzipitalen Verånderungen voraus. Es lassen sich in der konventionellen Ræntgendiagnostik Gelenkspaltverschmålerungen, osteophytåre Randanbauten und subchondrale Sklerosierungen beobachten. Auch die degenerativen Verånderungen in den Atlantoaxialgelenken entstehen meist auf dem Boden von posttraumatischen oder postarthritischen ligamentåren Instabilitåten [55]. Osteophytåre Anbauten am kranialen Rand des Atlantodentalgelenks werden als peridentale Aureole bezeichnet. Funktionsaufnahmen der Halswirbelsåule in Extension/Flexion kænnen Hinweise auf eine atlantoaxiale Instabilitåt geben. Die MRT spielt bei degenerativen Erkrankungen der oberen Halswirbelsåule eine untergeordnete Rolle. z Mittlere und untere Halswirbelsåule. Es sind bevorzugt die beiden unteren Segmente der Halswirbelsåule (C5/C6 und C6/C7), die degenerativen Verånderungen unterliegen. Diskosen/Chondrosen und Osteochondrosen mit çberwiegend ventraler Spondylophytenbildung sind wie bei den degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsåule (s. oben) zu beobachten [44]. Zudem zeigen degenerativ verånderte Segmente auch im Bereich der Hals-

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wirbelsåule pathologische ventrale (Pseudospondylolisthesis) oder dorsale Gleitbewegungen (Retrolisthesis). Die Segmente neigen zu einer kyphotischen Stellung, sodass benachbarte Segmente zu einer kompensatorischen Hyperlordose ¹gezwungenª werden. Dies bleibt nicht ohne Folgen und wird fçr die Spondylarthrosen in dem betroffenen und in den benachbarten Segmenten verantwortlich gemacht. Uncovertebralarthrose Die seitlichen Erhebungen der kranialen Deckplatten der HWK 3 bis 7 werden als Unci corporis bezeichnet. Sie entwickeln sich erst im Laufe des Wachstums. Ab dem 2. Lebensjahrzehnt kann es zu horizontalen Spaltbildungen in der Bandscheibe kommen, die dann das Uncovertebralgelenk ausmacht. Im konventionellen Ræntgenbild sind die knæchernen Verånderungen der Processi uncinati erkennbar. Die hiermit einhergehenden Verånderungen des Bandscheibengewebes kænnen ausschlieûlich durch die MRT dargestellt werden [43]. Klinisch relevant werden die uncovertebralen Verånderungen insbesondere durch die Einengung des Neuroforamens [18]. Hier liegt die Stårke der sagittalen und transversalen Darstellung der MRT. Sowohl die degenerativ bedingte Einengung der Neuroforamina mit klinisch relevanter Radikulopathie als auch die zervikale Spinalkanalstenose mit Myelopathie kænnen dargestellt und topographisch zugeordnet werden [49].

Degenerative Thorakalsyndrome Klinisch relevante degenerative Verånderungen der Brustwirbelsåule sind selten. Im Allgemeinen wird hierfçr die besondere anatomische Situation mit der stabilisierenden Rippen-Sternum-Verbindung angefçhrt. Ræntgenologisch kænnen neben Osteochondrosen und Spondylarthrosen auch degenerative Verånderungen der Kostotransversal- und Kostovertebralgelenke beobachtet werden. CT und MRT sind fçr die Diagnostik des seltenen, aber klinisch problematischen thorakalen Bandscheibenvorfalls von besonderer Bedeutung [59].

z Indikation und Kontraindikationen Indikation Nicht jeder Rçckenschmerz bedarf einer unmittelbaren radiologischen Diagnostik. Die Anamnese und sorgfåltige klinische Untersuchung unter Berçcksichtigung neurologischer Aspekte geht jeder bildgebenden Diagnostik voraus. Erst nach Erstellen der Arbeitshypothese ist eine konventionelle Ræntgendiagnostik sinnvoll. In Anlehnung an die Empfehlungen der ¹Agency for Health Care Policy and Researchª (AHCPR) wurde auch in Deutschland eine klinische Einteilung von Hals-, Brust- und Lendenwirbelsåulenbeschwerden vorgenommen [2, 32]. Faktoren, die einen potenziell chronifizierenden Verlauf signalisieren, werden unter der Gruppe ¹yellow-

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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flagª subsummiert (Tabelle 13.1). Deuten Anamnese und Befund auf eine schwere Wirbelsåulenerkrankung hin, spricht man von der ¹Red-flag-Gruppeª (Tabelle 13.1). Vor allem die Red-flag-Gruppe erfordert eine rasche konventionelle Bildgebung und ggf. eine weitere unverzçgliche Abklårung mit CT/MRT. Wirbelsåulenbeschwerden, die keine Faktoren einer der beiden Gruppen aufweisen, sind nicht zwingend kurzfristig ræntgenologisch abzuklåren. Zu berçcksichtigen ist, dass manualtherapeutische Maûnahmen bei funktionellen Stærungen insbesondere an der Halswirbelsåule ohne vorangegangenes Ræntgenbild forensisch problematisch sein kænnen [3].

Kontraindikationen Die Indikation zur konventionellen Ræntgendiagnostik und zur CT muss bei Kindern und Jugendlichen besonders streng gestellt werden. Bestehen keine Faktoren, die eine unmittelbare Abklårung erfordern (Yellow-flagoder Red-flag-Gruppe), ist initial keine Bildgebung indiziert [58]. Dies gilt insbesondere fçr Patientinnen mit einer bestehenden oder mæglichen Schwangerschaft. Obwohl keine ionisierende Strahlung verwendet wird, existieren auch fçr die MRT einige zu beachtende Kontraindikationen. Insbesondere sind einliegendes Metall im Bereich des Magnetfeldes, Stents, Herzschrittmacher, Tåtowierungen usw. prådiagnostisch zu erfragen.

z Korrelation zwischen bildgebenden und klinischen Befunden und Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung Es gehært bis heute zu den besonderen Schwierigkeiten in der Orthopådie, die mittels Bildgebung nachweisbaren Verånderungen an der Wirbelsåule einzuordnen und prognostische bzw. diagnostische Konsequenzen abzuleiten. Zwei Aspekte kennzeichnen die bestehende Problematik: Zum einen sind strukturelle Verånderungen des Bandscheibengewebes bereits im 2. Lebensjahrzehnt nachweisbar und somit Teil eines physiologischen Prozesses. Die Trennlinie zwischen derartigen Altersverånderungen und einem pathologischen Befund verlåuft unscharf. Insbesondere sind aufgrund eines bildgebenden Befundes Aussagen zur weiteren Dynamik des Prozesses nahezu unmæglich. Der zweite wesentliche Aspekt betrifft die schwierige Korrelation zwischen dem auffålligen Bild und dem klinischen Symptom. Ausgeprågte Rçckenschmerzen bei nur moderaten Verånderungen in der Bildgebung und ausgeprågte morphologische Verånderungen ohne jede Symptomatik markieren dabei die jeweiligen Extreme [7, 10, 28].

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Entzçndungszeichen

Kurz

z Zeitverlauf

Långer anhaltend

Zervikale Myelopathie Paralysen Kaudasyndrom Gangstærung

z Begleitsymptome

Tumorerkrankung Periphere Dysåsthesien Leichte Paresen Reflexdifferenzen Schwindel Hær- und Sehstærungen

Bewegungsunabhångig Trauma

Keine neurologischen Symptome

Bewegungsunabhångig

z Neurologie

Bewegung

z Auslæser

Zervikaler, thorakaler oder lumbaler Dauerschmerz

Zervikozephalsyndrom Zervikobrachialsyndrom Thorakalsyndrom mit ausstrahlenden Schmerzen Lumboischialgie

z Anamnese

Zervikalsyndrom Thorakalsyndrom Lumbalsyndrom

z Schmerz

Alarmierende Symptome bei Rçckenschmerzen ¹Red flagsª

Klinisch ¹auffålligerª Rçckenschmerz ¹Yellow flagsª

z

Unkomplizierter Rçckenschmerz

Tabelle 13.1. Die Dringlichkeit einer weiteren diagnostischen Abklårung bei zervikalen, thorakalen, lumbalen Rçckenschmerzen kann anhand von Warnsymptomen (¹yellowª oder ¹red flagsª) abgeschåtzt werden. Kriterien der Red-flag-Gruppe erfordern eine dringliche radiologische Abklårung

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Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Bedeutung von konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT in der Differenzialdiagnostik des Rçckenschmerzes Eine wesentliche Bedeutung von konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT liegt in dem differenzialdiagnostischen Ausschluss nichtdegenerativer Verånderungen der Wirbelsåule. Angeborene und erworbene Deformitåten, neoplastische Verånderungen, inflammatorische Prozesse und traumatische Låsionen kænnen mit Ræntgenbild und ggf. CT/MRT weitgehend sicher erkannt werden. Allerdings kommen derartige Verånderungen nur bei 0,4±1% der Patienten mit Rçckenschmerz vor [58]. Im Umkehrschluss muss davon ausgegangen werden, dass çber 99% der Patienten mit Rçckenschmerzen, die eine konventionelle Ræntgendiagnostik erhalten, einen unauffålligen oder einen degenerativen Ræntgen- und MRT-Befund haben, dessen therapeutische Bedeutung aber aufgrund der geringen Korrelation zwischen Bildgebung und Symptomatik nur von untergeordneter Bedeutung ist.

Bedeutung von konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT fçr die Therapie des degenerativen Lumbal- und Zervikalsyndroms Zwei wesentliche Entwicklungen sind aus den bisherigen Ausfçhrungen abzuleiten. Zum einen haben unterschiedliche Studien zeigen kænnen, dass durch die Einfçhrung von Richtlinien und diagnostischen Algorithmen die Zahl der Ræntgenuntersuchungen bei Rçckenschmerzen deutlich reduziert werden konnte und es somit zu einer Senkung der Kosten und der Strahlenbelastung kam [16, 23, 29]. Zum anderen wird nach multimodalen Ansåtzen gesucht, die eine topographische Eingrenzung der Beschwerden erlauben und dem behandelnden Arzt bei der Indikationsstellung helfen. Hierzu gehæren z. B. die Bandscheibenprovokation durch Diskographie oder die Erhebung eines ¹depressions scoreª [6, 56]. Falls sich eine operative Intervention als notwendig erweist, sind konventionelles Ræntgen und MRT fçr die Operationsplanung unverzichtbar. Dabei sind Ausmaû und Rigiditåt einer Deformitåt am besten mit der konventionellen Ræntgendiagnostik zu erfassen. Segmentzuordnungen bei Stenosen oder bei einem Bandscheibenvorfall sind durch die MRT in hoher Qualitåt mæglich.

Bedeutung von konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT fçr die Verlaufsbeurteilung von degenerativen Wirbelsåulenerkrankungen Generell ist die Verlaufsbeurteilung degenerativer Erkrankungen der Wirbelsåule mit konventionellem Ræntgenbild, CT und MRT mæglich. Da eine Einteilung bzw. ein Graduierungsschema zur radiologischen Beurteilung der Verånderungen nicht besteht, ist von einem groûen interindividuellen Spielraum fçr die Beurteilung der Ausprågung der Verånderungen auszugehen. Somit spielt fçr die konventionelle Radiographie, die CT und die MRT

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die Beurteilung von evtl. vorhandenen Voraufnahmen eine ausschlaggebende Rolle. Eine Verlaufsbeurteilung allein auf dem Boden von schriftlichen Vorbefunden ist nicht mæglich.

z Dokumentation und Quantifizierung der Befunde Konventionelle Ræntgenbilder mçssen mindestens 10 Jahre archiviert werden. Mit der Zunahme der digitalen Radiographie ist auch eine reine digitale Archivierung fçr den identischen Mindestzeitraum vom Gesetzgeber vorgesehen. Somit kænnen bei Bedarf jederzeit Ausdrucke auf Ræntgenfilm oder speziellem Fotopapier angefertigt werden. Gleiches wie fçr die Archivierung von konventionellen Aufnahmen gilt fçr die Archivierung der erhobenen computertomographischen und magnetresonanztomographischen Bilder bzw. Daten. Zur Quantifizierung degenerativer Verånderungen der Wirbelsåule in der Radiologie liegen keinerlei Scoring-Methoden vor. Basierend auf dem zeitlichen Ablauf der fortschreitenden Verånderungen ist die Chondrose als Ausdruck eines frçheren Stadiums zu bewerten als beispielsweise die Osteochondrose, bei der es somit bereits zu ossår reaktiven Verånderungen gekommen ist. Håufig wird in der radiologischen Terminologie die nichtmetrische Quantifizierung zwischen leicht-, mittel- und hochgradigen Ausprågungen der einzelnen Merkmale herangezogen. Auch bei der magnetresonanztomographischen Beurteilung der degenerativen Verånderungen liegt kein objektivierbares metrisches System vor, sodass das Genannte ebenso fçr die MRT gilt.

z Zeitbedarf und Kosten Der Zeitbedarf fçr die Anfertigung von konventionellen Ræntgenbildern eines Abschnitts der Wirbelsåule ist mit etwa 5 min als realistisch zu betrachten. Durch eine vorliegende Bewegungseinschrånkung kann sich der Zeitaufwand jedoch vervielfachen. Die Befunderhebung mit Befunddiktat benætigt je nach Erfahrung des Beurteilers und Komplexitåt des Befundes zwischen 3 und 10 min. Die Erstellung einer CT dauert in der Regel nur wenige Minuten. Fçr die MRT eines der 3 Wirbelsåulenabschnitte sind mit Lagerung 20±30 min einzurechnen. Diese Zeit kann sich verlångern, wenn aufgrund des erhobenen Bildmaterials Sequenzen mit zusåtzlicher intravenæser Kontrastmittelapplikation nætig werden. Zur Befundung des computertomographischen und magnetresonanztomographischen Bildmaterials sind zwischen 15 und 30 min zu veranschlagen. Die Kosten bzw. die Vergçtung der Ræntgenleistungen sind in Tabelle 13.2 zusammengefasst. Die Grundlage ist der seit 1. 1. 2005 gçltige EBM 2000+. Dabei ist zu beachten, dass die Berechnung einer MRT nur bei der Durchfçhrung von mindestens 4 Sequenzen mæglich ist, wobei das Topogramm

Bildgebung bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsåule

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Tabelle 13.2. Vergçtung von konventioneller Ræntgendiagnostik und MRT in der Wirbelsåulendiagnostik. Grundlage ist der seit 1. 1. 2005 gçltige EBM 2000+ Leistungskatalog

Nummer

Untersuchung

Punkte

z EBM

34230 34230 34230 34221 34221 34221 34411 34411 34411

HWS 1 Eb. BWS 1 Eb. LWS 1 Eb. HWS 2 Eb. BWS 2 Eb. LWS 2 Eb. MRT HWS MRT BWS MRT LWS

210 210 210 410 410 410 3040 3040 3040

z GOØ

5100 5105 5105 5705 5705 5705

HWS 2 Eb. BWS 2 Eb. LWS 2 Eb. MRT HWS MRT BWS MRT LWS

40,50 1 56,50 1 56,50 1 4200 4200 4200

nicht als eigenståndige Sequenz zu verstehen ist. Bei den genannten Punktwerten fçr die MRT ist obligat eine computergestçtzte Auswertung abrechnungsfåhig.

z Erforderliche Qualifikation zur Anwendung der Methode Ausfçhrung und Abrechnung von Ræntgenleistungen im Rahmen einer vertragsårztlichen Versorgung sind erst durch die Erteilung einer Genehmigung durch eine kassenårztliche Vereinigung mæglich. Berechtigt zur Anwendung von ionisierenden Strahlen sind Ørzte mit einer entsprechenden Fachkunde sowie ± nach Indikationsstellung durch einen fachkundigen Arzt ± Ræntgenassistenten und -assistentinnen. Die genauen Anforderungen sind in der Musterweiterbildungsordnung aus dem Jahre 2003 geregelt. Fçr die Berechnungen der MRT ist eine Genehmigung der kassenårztlichen Vereinigung nach der MRT-Vereinbarung gemåû § 135 Abs. 2 SGB V vorauszusetzen.

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Sachverzeichnis

A Akroosteolyse 136, 156 Alveolitis 156, 157, 172 Aktivierungssynovitis 210 ANCA-assozierte Vaskulitiden 170 f Anderssonlåsion 108 Aneurysma 175 Ønderungssensitivitåt 40 Angiographie 156, 159, 168, 173, 175, 178, 180, 181 Ankylose 29, 36 ff, 134 ankylosierende Spondylitis (AS) siehe Spondylitis ankylosans Antiphospholipidsyndrom (APS) 152 ff Anulus fibrosus 224 Arteriitis temporalis 176 f Arteriosklerose 149 Arthritis 7 ff, 146, 147, 162 Arthritiszeichen im Ræntgenbild 7, 9 Arthrose 18, 19, 188, 192, 194, 203 ff Arthrosonographie 97 atlanto-dentale Dislokation 18, 58 Atlantookzipitalgelenk 231

± bei Spondylitis ankylosans 103 ff ± bei Vaskulitiden 167 ff ± bei deg. Wirbelsåulenerkrankungen 219 ff ± Differenzialindikation bei RA 97 ff Bicepssehne 78 Brçckenbildung bei AS 104,109 Bursitis 76, 78, 97 C Calcinosis cutis 156 Calciumpyrophosphat 192 Chondrocalcinose 187 ff Chondrose 224, 225, 231 Chondrozytentransplantation 207 Churg-Strauû-Syndrom (CSS) 167, 172 Computertomographie (CT) 100, 105, 116, 149, 150, 153, 154, 168, 177, 181, 197 CREST-Syndrom 155, 156 CT-Angiographie (CTA) 168, 175, 181

B

D

Bakerzyste 78, 97, 213 Bambusstab 110 Bandscheibenprolaps 224, 230 Barsony-Aufnahme 105 BASRI (AS) 113 f B-Bild-Sonogrphie 71 Bildgebung ± bei Arthrose 203 ff ± bei Kristallarthropathie 187 ff ± bei Kollagenosen 145 ff ± bei Psoriasisarthritis 129 ff

Daktylitis 131, 139 Deckeneffekt 40 Degenerative Wirbelsåulenerkrankung siehe Wirbelsåulenerkrankungen, degenerativ Deformitåt 13, 32 Dens 58 Dermatomyositis 158 ff Diskus intervertebralis 224 DKGNT 22, 63, 82, 93 Dopplersonographie 71

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Sachverzeichnis

Duplexsonographie 147, 155, 156, 159, 168, 176, 178, 181 E EBM 22, 63, 82, 93, 124, 236 Echokardiographie 147, 156, 160, 175 Elfenbeinphalanx 134 Endokarditis 148 Erguss 13, 52, 53, 74, 97,139, 212 Erosion 9, 28, 29 ff, 53, 54, 60, 97, 98, 139 Ersoionsscore 36, 38, 39 F Farbdopplersonographie 76 Fingerpolyarthrose 136 G Gadolinium-DTPA (MRT) 50 Gelenkoberflåchendestruktion 31 Gelenkspaltverschmålerung 12, 28, 30, 204, 205 Gelenkspaltverschmålerungsscore 36, 38, 39 Gelenkspaltweite 28, 56 Gicht 195 ff Glomerulonephritis 147 GOØ 22, 63, 82, 93, 124, 237 Grenzlamelle 9 H Halswirbelsåule (MRT) 58 Handuntersuchung (MRT) 50, 59 Håmochromatose 19, 193 high resolution-CT (HR-CT) 150 Hochfeldtomographie 49 Hochfrequenzimpulse 48 Hyperparathyreodismus 193 Hydroxyapatit 189, 192 I IR-Technik

48

J Jaccoud-Arthropathie 146, 147, 148

K Kapillarmikroskopie 156, 159 Kapsulitis 52 Kardiomyopathie 160 Kastenwirbel 104,108 Kellgren-Stadien 205 Knochenmarkædem 52, 53, 57, 60 Knopflochdeformitåt 13 Knorpelschaden 52, 53, 60, 190, 204, 213 Kolbenphalanx 134 Kollagenose 145 ff konventionelle Ræntgendiagnostik 1 ff ± bei Arthrose 203 ff ± bei Kristallarthropathie 187 ff ± bei Psoriasisarthritis 129 ff ± bei Rheumatoider Arthritis 1 ff, 98 ± bei Spondylitis ankylosans 103 ff ± bei Wirbelsåulenerkrankungen, deg. 221 ff ± technische Voraussetzungen 3 ± praktische Durchfçhrung 4 ± Verlaufsbeurteilung 21, 27 ff ± Vor-und Nachteile 6 ± Zeitbedarf, Kosten 21 Kristallarthropathie 187 ff Kryoglobulinåmische Vaskulitis 167 L Leukozytoklastische Vaskulitis 167 Libman-Sacks-Endokarditis 148 Livedo racemosa generalisata 152 Livedo reticularis 152 Lumbalsyndrome 224, 234 Lungenembolie 153 Lungenfibrose 146, 149, 156, 157, 171 Lungengranulome 170 M Magnetresonanztomographie (MRT) 47 ff ± Aktivitåtsbeurteilung 56 ± bei Arthrose 222, 223 ± bei Kollagenosen 145 ff ± bei Kristallarthropathie 199 ± bei Psoriasis Arthritis 139 ± bei Rheumatoider Arthritis 47 ff, 101

Sachverzeichnis ± bei Spondylitis ankylosans 117 ff ± bei Wirbelsåulenerkrankungen, deg. 222, 223 ± Dokumentation 62 ± Frçhdiagnostik bei RA 51, 56 ± Kontraindikationen 58 ± Magnetfeld 48 ± Prinzip der MRT 48 ± Prognostische Bedeutung 57 ± Scoring (OMERACT) 60, 62 ± Sequenzprotokolle 50 ± Spule 49 ± technische Voraussetzungen 49 ± Verlaufskontrolle 51, 56, 62 ± Vor-und Nachteile 51 ± Zeitbedarf, Kosten 63 Magnetresonanzangiographie 168, 175, 181 Mannerfeldtkrypte 13 Meniskusverkalkung 189 mikroskopische Polyangiitis (MPA) 167 f minimal detectable change 41, 138 Mischkollagenose 145, 161 f Modic-Låsion I-III 226 Morbus Kawasaki 175 Multislice-CT 149 Mutilation 136 Myelographie 163, 230 Myelopathie, zervikale 234 Myokarditis 149 Myocardszintigraphie 146, 149 Myositis 156, 160, 161 N Nervenkompression 77 Niederfeldtomographie 49 Norgaard-Aufnahme 10 Nukleus pulposus 224 O Úsophagusmanometrie 157 Úsophagusszintigraphie 157 Osteophyten 205, 213, 228 Operation 32 Osteochondrose 225, 231 Osteolyse 132 Osteomyelitis 146

Osteonekrose 146, 147 Osteoporose 56, 146 Osteoporose, gelenknahe

8, 29, 98

P Pannus 52, 58, 76 Pencil-in-cup 132 Perikarditis 146, 156, 160 PET 163, 168, 178, 181 Phlebothrombose 78 Pleuraerguss 149 Pleuritis 146 Pneumonitis 146, 149, 156 Podagra 195 Polyarteriitis nodosa (cPAN) 175 Polymyositis 158 ff Polyneuropathie 162 predicted progression 21 Progressive systemische Sklerodermie (PSS) 155 ff Progressionskurve 40 Pseudospondylolisthesis 229, 232 Psoriasisarthritis 129 ff ± Achsenskelettbefall 140 ± arthritische Direktzeichen 132 ± Axialtyp 131, 136 ± Computertomographie 141 ± Destruktionsscore 137 ± Differenzialdiagnose 136 ± konventionelles Ræntgen 129 ff ± Knochenan- und -abbau 129, 132,133 ± Kollateralphånomene 131 ± Magnetresonanztomographie 139 ± Monarthritis 131 ± Polyarthritis 131 ± Proliferationsscore 137 ± Protuberanzen 133, 136 ± Scoringmethode 136 ± Sonographie 139 ± Transversaltyp 131, 136 Pulmonale Hypertonie 146, 156, 160 Pupura Schænlein-Hennoch 167 f Pyrophosphat 189 Q Qualifikation 22, 64, 94, 215, 237

z

243

244

z

Sachverzeichnis

R Radiosynoviorthese 75 Randusur 11 Raynaud-Syndrom 152, 155, 156, 159, 161 Resonanzsignal 48 Retrolisthesis 232 Riesenzellarteriitis 176 f Rheumaknoten 77 rheumatoide Arthritis (RA) 1 ± Arthritiszeichen 7 ± Basisdokumentation 5,6 ± Computertomographie 100 ± Densbeurteilung 58 ± Differenzialindikation der Bildgebung 97 ff, 100 ± Differenzialdiagnose 18 ± Dokumentation 19 ± Halswirbelsåule 17, 58 ± Heilphånomene 14, 16 ± Knochenumbau 16 ± konventionelles Ræntgen 1 ff, 98 ± Krankheitsaktivitåt 17 ± Magnetresonanztomographie 47 ff, 101 ± Qualifiktion 22 ± Quantifizierung der Destruktion 19, 27 ± reparative Verånderungen 13 ± Scoringmethoden 27 ff ± Sonographie 71 ff ± Verlaufsbeurteilung 21 ± Szintigraphie 89 ff, 99 Rheumaknoten 77 Ræntgen-Thorax 146, 156, 159, 170, 171, 172, 174, 178 Romanuslåsion 108 Rotatorenmanschette 78 S SASSS (AS) 131 f Schnittbildverfahren 51 Schwanenhalsdeformitåt 13 Scoringmethoden bei RA 19, 27 ff. ± Dokumentation 43 ± Durchfçhrung 28 ± Edmonds 32 ± Genant 38 ± Larsen 30, 32

± Larsen/Thoen 30 ± Kaye/Nance 39 ± Kellgren 29 ± Ratingen Score 19, 32 ± Rau/Herborn 31 ± SENS 39 ± Sharp 35 ± Sharp/van der Heijde 36 ± Scott 31 ± Steinbrocker 29 ± technische Voraussetzungen 28 ± Validierung 41 ± Varianzanalyse 41 ± Zeitbedarf 43 Scoring-System (MRT) bei AS 122 Scoring-System (MRT) bei RA 60 Sequenzprotokolle (MRT) bei RA 50, bei AS 118 f sekundåre Arthrose 15 Serositis 146 Sialographie 162 Sicca-Syndrom 162 Signalzysten 9 Sjægren-Syndrom 162 ff Skelettszintigraphie 122, 214 Sklerodaktylie 155 Sonographie 71 ff ± Anforderungen 73 ± bei Arthrose 211 ff ± bei Kollagenosen 145 ff ± bei Psoriasisarthritis 139 ± bei rheumatoider Arthritis 71 ff ± bei Spondylitis ankylosans 123 ± bei Vaskulitiden 167 ff ± Dokumentation 79 ± Indikationen 74 ± Normalwerte 81 ± Quantifizierung 79, 84 ± technische Voraussetzungen 72 ± Verlaufsbeurteilung 80 ± Vor- und Nachteile 72 ± Zeitbedarf 82 SPECT 90, 163 Speicheldrçsenszintigraphie 162 Spinalkanalstenose 230 Spondylarthrose 227 Spondylitis 104 Spondylitis ankylosans (AS) 103 ff ± Aktivitåtsscore (MRT) 123 ± Basisdiagnostik 105

Sachverzeichnis ± Computertomographie 105, 116 ± Folgeuntersuchungen 107 ± Klassifikationskriterien 103 f ± Knochendichtemessung 116 ± konventionelles Ræntgen 111 ff ± Kosten 124 ± MRT 117 f ± New York Kriterien 104 ± Ræntgenleitlinien 106 ± Sakroiliacalgelenk 104, 105, 108, 109 ± Sonographie 123 ± Wirbelgelenke 104 ± Wirbelkærper 104 Spondylitis anterior 111 Spondyloarthritiden (SpA) 103 ff Sponylodiscitis 104, 108 Spondylolisthesis 228 Spondylophyt 227, 231 Spondyloretrolisthesis 229 STIR-Sequenz 48 Subluxation 29 Syndesmophyten 104, 109 Synovitis 13, 52, 60, 75, 76 systemischer Lupus erythematodes (SLE) 145 ff Szintigraphie 89 ff, 99 f, 148 ± bei Kollagenosen 146 f ± bei rheumatoider Arthritis 89 ff ± bei Spondylitis ankylosans 122 ± Ganzkærperszintigraphie 89 ± Indikationen 91 ± Kosten 93 ± Mehrphasenszintigraphie 90 ± Quantifizierung 92 ± technische Voraussetzung 89 ± Vor- und Nachteile 91

T T1 Wichtung 48, 222, 224 T2 Wichtung 48, 222, 224 Takayasu-Arteriitis 180 f Tenosynovitis 13, 53, 76, 97, 131 Thorakalsyndrom 232, 234 Tophus 195 Transversaltyp 131, 136 U Usur 10 V Vakuumphånomen 225 Vaskulitis 146, 150, 159, 167 ff W Wegenersche Granulomatose (WG) 167 f Weichteilschwellung 7, 30 ± CT 222, 223 Wirbelsåulenerkrankungen, degenerativ ± Differenzialdiagnostik 235 ± konventionelles Ræntgen 221, 223 f ± MRT 222, 223 f ± Verlaufsbeurteilung 235 Z Zervikalsyndrom 231, 234 ZNS-Vaskulitis 151, 173 Zysten 53, 97, 98

z

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