Antibiotique-Odontologie [PDF]

Zitiervorschau

18/03/2018

Cours pour 3ème année médecine dentaire Année universitaire : 2017/2018 Présenté par Dr Makhlouf Akram, Assistant en pharmacologie.

• Introduction • Définition

• Mécanisme d’action des antibiotiques • Mécanisme de résistance aux antibiotiques • Antibiotiques en odontologie

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• Les antibiotiques représentent un véritable enjeu médical et économique en médecine buccale. Ils font partie des médicaments les plus fréquemment prescrits en odontologie, où ils participeraient pour environ 30 % aux prescriptions. • Cependant, dans de nombreuses situations, leur prescription ne serait pas forcément utile et ne correspondrait pas aux recommandations actuelles. La conséquence inévitable a été l’émergence de nombreuses souches bactériennes pathogènes résistantes aux antibiotiques, nécessitant le besoin toujours croissant de nouvelles molécules. • Ainsi, il semble important pour les antibiotiques, encore plus que pour toute autre classe pharmacologique, de les prescrire de manière précautionneuse et parcimonieuse, en d’autres termes, savoir rationaliser sa prescription pour ne pas la rationner. Une bonne utilisation des antibiotiques commence d’abord par une connaissance rigoureuse des différentes molécules à disposition et d’intérêt en médecine dentaire.

: [ATB] Agents antibactériens naturels d’origine biologique et/ou synthétiques et/ou semi-synthétiques.

: empêcher la multiplication des bactéries (bactériostase) ou entraîner leur destruction (bactéricide) par une action au niveau d’une ou plusieurs étapes métaboliques indispensables à la vie de la bactérie. • Les antibiotiques diffèrent fortement entre eux de par leurs propriétés physiques, chimiques et pharmacologiques, mais aussi leur spectre antibactérien et leur mécanisme d’action.

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• 2 grands lieux d’action : La paroi et le cytoplasme. • 5 modes d’action : (1) (2) (3) (4) (5)

sur la synthèse de la paroi bactérienne (peptidoglycane); Altération de la membrane cytoplasmique; sur la synthèse des protéines ; sur la synthèse des acides nucléiques; sur le métabolisme intermédiaire (synthèse des folates).

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• β-Lactamines (Pénicillines, Céphalosporines, Carbapénèmes, Monobactam) • Mode d’action: • Fixation aux PLP « Protéines Liant la Pénicilline », enzymes (transpeptidase) de la membrane cytoplasmique impliquées dans la phase terminale de l’assemblage du PG • Inhibition de la transpeptidation • Activation des autolysines (élimination ou inactivation d’un inhibiteur de ces enzymes, qui sont des hydrolases)

Bactéricides

• Glycopeptides (Vancomycine, Teicoplanine) • Mode d’action : Inhibition de la synthèse du PG en formant des complexes avec les résidus peptidyl D Ala- D Ala des précurseurs du PG lorsqu’ils émergent de la membrane cytoplasmique.

Bactéricides • Fosfomycine • Mode d’action : sur la pyruvate-N-acétylglucosaminetransférase, enzyme permettant de constituer les précurseurs du PG.

Bactéricide

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• Polymyxines (colistine) • Mode d’action : Destruction de la membrane comme un détergent (après désorganisation de la membrane externe des bactéries Gram négatif). Bactéricides.

Sous unité 50 S du ribosome

Sous unité 30 S du ribosome

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Macrolides et apparentés

Chloramphénicol

• Mode d’action: Liaison de façon réversible à la sous-unité 50S des ribosomes (site P) inhibant la transpeptidation et la translocation.

• Mode d’action: Attachement à la sous-unité 50S (au site A) empêchant l’attachement des Aminoacyl-tRNA au site A du ribosome.

Bactériostatiques

Bactériostatique

Aminosides

• Mode d’action: Fixation sur la sous-unité 30S du ribosome. o À concentration subthérapeutique: erreurs de lecture ; o À concentration thérapeutique: inhibition de l’élongation de la chaîne peptidique en bloquant le complexe d’initiation.

Tétracyclines

• Mode d’action: Fixation réversible à la sous-unité 30S des ribosomes empêchant l’attachement des AminoacyltRNA au site A du ribosome.

Bactériostatiques

Bactéricides

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Quinolones/Fluoroquinolones

Rifampicine

• Mode d’action : Inhibition de la réplication de l’ADN en antagonisant la sous-unité de la gyrase A.

• Mode d’action: bloque la transcription par la liaison à la sous-unité β de l’ARNpolymérase bactérienne.

Bactéricides

Bactéricide

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Mode d’action : inactivation d’enzymes impliqués dans la synthèse des purines et de certains acides aminés essentiels.

 Bactéricide

• Une souche bactérienne est dite résistante à un ATB quand elle est capable de se développer en présence d’une concentration élevée d’antibiotique.

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• Les bactéries se défendent contre l'action des antibiotiques : en se rendant imperméables à leur pénétration Défaut d’entrée de l’ATB dans la bactérie (Bactéries à Gram -): défaut des porines, Extrusion de l’ATB de la bactérie (Bactéries à Gram + ou à Gram -): efflux,

en produisant des enzymes capables de les inactiver (β-lactamases, penicillinase, cephalosporinase ..)

en modifiant la structure de leurs cibles (modification de PLP ..)

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I.

Microbiologie des infections buccodentaires

II. Éléments de choix d’un antibiotique III. But de l’antibiothérapie en odontologie IV. Quand instaurer une antibiothérapie ? V. Pharmacologie des antibiotiques utilisés en médecine dentaire

VI. Choix de l’antibiothérapie en odontologie

• En l’absence d’infection, l’écosystème buccal est constitué d’une flore mixte, complexe, représentée pour la plupart par des bactéries anaérobies. • Ce sont les mêmes bactéries que l’on retrouve dans les infections odontogènes, typiquement dominées par les cocci à Gram négatif, les streptocoques facultatifs et les microaérophiles. • En effet, les infections endodontiques et périapicales sont secondaires à l’envahissement des tissus par des bactéries salivaires ou celles de la plaque dentaire. La flore est alors riche en anaérobies à Gram négatif (Porphyromonas, Prevotella, Fusobactérium), mais également en streptocoques, staphylocoques, entérocoques et entérobactéries. • Dans le cas des parodontites, la flore de la poche parodontale contient une plus grande proportion de bacilles à Gram négatif. Parmi ces bacilles, Agregatinobacter actinomycetem comitens, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia sont considérés comme les trois principales bactéries. Mais on retrouve également, en fonction de l’âge du sujet, son terrain et le microenvironnement écologique, Bacteroïdes forsythus et Prevotella intermedia.

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• Les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire ne sont pas spécifiquement caractérisées par des germes particuliers, la flore est hétérogène et polymicrobienne aéroanaérobie. On retrouve généralement parmi les germes anaérobies ceux de la flore buccale commensale, les streptocoques a et b hémolytiques, le genre Clostridium (perfringens et histolyticum), les staphylocoques, les fusiformes et le genre Actinomyces. • Dans les péricoronarites, les bactéries anaérobies strictes sont représentées par les bacilles à Gram négatif : Streptococcus viridans, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenicus, Prevotella oralis, veillonella, Actinomyces naeslundii, capnocytophaga, Actinomyces viscosus. • Enfin, dans les ostéites et les ostéoradionécroses, il y a absence de flore spécifique, on y retrouve généralement la flore buccale commensale. • Ces infections buccodentaires ne sont pas spécifiques d’un seul genre bactérien, leur pathogénie est liée non seulement aux facteurs de virulence des germes, mais également à la synergie entre les différentes bactéries de la flore.

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• l’utilisation d’antibiotique ne devrait avoir lieu que pour prévenir un risque infectieux potentiel et reconnu ou pour traiter une affection bactérienne vraie et avérée. • Avant toute prescription d’antibiotiques en odontologie, il est important de distinguer une atteinte inflammatoire d’une atteinte infectieuse et d’adapter la prescription au diagnostic. • Une première règle fondamentale et non négociable est que toute antibiothérapie doit être associée, dans tous les cas où cela est possible, à un geste chirurgical, qu’il s’agisse de drainer une collection purulente ou d’effectuer une pulpectomie, par exemple. • La prescription doit tenir compte de l’état médical du patient, de ses antécédents médicaux et chirurgicaux, des traitements dont il bénéficie et de ses potentielles hypersensibilités allergiques ou non.

1- Antibioprophylaxie : • c’est la prévention d’une contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque induit par le geste thérapeutique. • nécessite une prise unique d'antibiotique une heure avant le geste clinique. • Elle est recommandée ou non justifiée, selon l'acte et l'état général du patient.

2-L'antibiothérapie curative : • elle est destinée à traiter une infection bactérienne, en complément au traitement chirurgical et mécanique. • Les situations cliniques nécessitant ou non une antibiothérapie varient selon la nature de la pathologie et l'état du patient. Dans le cas des maladies parodontales, le prélèvement bactériologique avec antibiogramme n’est pas effectué.

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La décision d’instaurer une antibiothérapie est prise selon le but recherché, la population à traiter, du type de geste et de la nature/ gravité de la pathologie infectieuse : 1-Antibioprophylaxie : (actes de prévention non sanglants, soins conservateurs…) l’antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée quel que soit le niveau de risque infectieux du patient. Est considéré comme invasif un acte susceptible d’induire une infection locale, à distance ou général. - Pour la population générale, la plupart des actes invasifs ne nécessite pas d’antibiothérapie prophylactique. - Chez le patient immunodéprimé, l’antibiothérapie prophylactique dépendra des situations cliniques.

1-Antibioprophylaxie : (suite) - Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique est recommandée : • pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par exemple, le détartrage) ou de la région périapicale de la dent ; • en cas d’effraction de la muqueuse orale (excepté l’anesthésie locale ou locorégionale).

2-Antibiothérapie curative : Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une infection accompagnée de fièvre, adénopathie ou œdème persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat.

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• deux groupes : les pénicillines, les céphalosporines →peu d’application en odontostomatologie.

• Parmi les antibiotiques les plus prescrits et les mieux tolérés. • utilisées en première intention dans les infections odontogènes car leur effet bactéricide couvre l’ensemble des micro-organismes étiologiques des infections. • Parmi l’ensemble des pénicillines, seules les aminopénicillines (ampicillines, esters d’ampicilline, amoxicilline), ou pénicillines orales à large spectre, présentent un intérêt en odontologie.

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: Le spectre des aminopénicillines est dit « large ». Il inclut les cocci à Gram positif et à Gram négatif, les bacilles à Gram positif et les anaérobies à Gram négatif de façon variable.

:  stable en milieu acide → voie orale.  l’amoxicilline : absorption plus rapide et complète + biodisponibilité de 70 % à 80 % (préférer à l’ampicilline).  Bonne diffusion tissulaire et liquidienne.  La demi-vie d’une heure.  excrétion principalement urinaire (utilisation chez les insuffisants hépatiques).

: En médecine buccale, l’amoxicilline est l’antibiotique de choix en première intention à chaque fois qu’une indication d’antibiothérapie ou d’antibioprophylaxie est posée et qu’il n’y a pas de contre-indication à sa prescription. • Les aminopénicillines sélectionnent les bactéries productrices de bêta-lactamases. Ce mécanisme de résistance peut conduire à utiliser, en deuxième intention, une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Augmentin®). Ce dernier inhibe les β-lactamases. • Cette association peut être indiqué en première intention dans les infections sévères. • Posologie: (amoxicilline) • Adulte : 2 g/jour en 2 à 3 prises, pendant au minimum de 7 jours. • Enfant : • >30 mois: 25 à 50 mg/kg/jour en 2 à 3prises, max de 3 g/jour. • les macrolides >le métronidazole > amoxicilline – acide clavulanique. 4. critères de tolérance : • Selon les effets indésirables et les contre indications de chaque classe par rapport au sujet à traiter et traitement associé.

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• En odontostomatologie, les antibiotiques sont indiqués dans le traitement des infections buccodentaires, la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, la prévention de la diffusion de l’infection et des complications postopératoires infectieuses. La prescription des antibiotiques répond à des règles et tient compte du terrain du patient et des éventuels risques de sélection des bactéries résistantes. • D’après les recommandations, au cours des infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés en première intention en ambulatoire en monothérapie per os regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazolés seuls ou associés aux macrolides et, notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. • Les associations d’antibiotiques comme l’association amoxicilline-acide clavulanique ou amoxicilline-métronidazole sont recommandées en deuxième intention. • Les cyclines (doxycyclines) doivent être réservées au seul traitement de la parodontite agressive, même si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés. • L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée. • Dans les infections sévères, en milieu spécialisé, on prescrira les mêmes familles d’antibiotiques par voie parentérale avec des adaptations de posologie selon le foyer et l’état fonctionnel. Les glycopeptides seront prescrits en cas d’allergie aux b-lactamines et/ou de résistance.

L’utilisation irraisonnée des antibiotiques a conduit à une émergence très inquiétante de bactéries de plus en plus résistantes. Il est essentiel de bien prescrire les antibiotiques (antibiotique adaptée, posologie & durée adéquate…) pour éviter l’augmentation de la résistance.

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