ANKLE BLOCK REFERAT - Raudhatul Aisy - Bellatria Kentsyai [PDF]

Zitiervorschau

REFERAT ANKLE BLOCK

DISUSUN OLEH : Bellatria Kentsyai (4112021148) Raudhatul Aisy Fachrudin (1102017189)

PEMBIMBING : dr. Andy Prasetyo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI PERIODE 20 MARET 2023 – 29 APRIL 2023

PENDAHULUAN Anestesi kaki dapat dilakukan dengan memblokir lima saraf perifer yang menginervasi area setinggi pergelangan kaki. Teknik ini mengandalkan landmark anatomi yang mudah diidentifikasi. Itu tidak memerlukan peralatan khusus, elisitasi parestesia, stimulasi saraf, posisi khusus, atau kerja sama pasien. Blok pergelangan kaki dapat digunakan untuk semua jenis operasi kaki dan aman serta andal, serta memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Prinsip anatomi yang relevan kaki disuplai dengan saraf oleh 5 saraf pleksus lumbosakralis, yaitu :

Gambar. Anatomi persarafan ekstremitas Inferior Terdapat 4 Saraf tibialis dari saraf skiatik berjalan distal dari fossa poplitea di sepanjang fleksor tungkai bawah. Disertai oleh arteri tibialis posterior dan vena tibialis posterior, berjalan di belakang malleolus medial ke dalam terowongan tarsal. Proksimal ke tumit mengeluarkan Rr. calcaneal tibialis dan kemudian terbagi menjadi N. plantaris tibialis dan fibularis. N. plantaris tibialis terbagi menjadi dua cabang terminal lebih lanjut, yang menghubungkan sisi tibialis telapak kaki dan sisi kaki ke-1 sampai ke-4. merawat jari kaki. N. plantaris fibularis, yang menginervasi bagian fibula telapak kaki, terbagi menjadi dua cabang lebih lanjut, di mana cabang superfisial mempersarafi separuh jari kaki ke-4 dan ke-5. Prinsip dan tujuan Lima saraf yang disebutkan di atas bertanggung jawab atas persarafan kaki yang sensitif. Hanya dua saraf yang letaknya dalam, N. tibialis dan N. fibularis profundus, yang memiliki jalur yang relatif konstan dan dapat dianestesi secara langsung perineural menggunakan penanda anatomis. Tiga saraf yang tersisa disusupi secara subkutan di dekat percabangannya. Oleh karena itu blok kaki merupakan prosedur yang mudah untuk diajarkan dan dipelajari, yang tidak mahal dan memiliki sedikit efek samping. Ini memungkinkan berbagai operasi kaki dilakukan distal ke garpu malleolar.

Blok pergelangan kaki merusak ambulasi pada kaki yang terkena, tetapi pada tingkat yang lebih rendah daripada blok siatik atau poplitea, dan pasien dapat dipulangkan ke rumah sebelum blok hilang. Anestesi lokal jangka panjang dengan blok pergelangan kaki dapat memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik.

TINJAUAN PUSTAKA ANKLE BLOCK 1. Definisi Ankle Block atau Blok pergelangan kaki biasanya digunakan sebagai anestesi bedah dan untuk analgesia pasca operasi selama operasi kaki. Ini terutama merupakan blok infiltrasi yang menggunakan pendekatan anestesi lokal untuk memberikan anestesi bedah untuk berbagai prosedur kaki.

Hal ini tergantung pada landmark

anatomi yang mudah diidentifikasi tanpa kesulitan. Blok pergelangan kaki menggunakan lima suntikan yang membius lima saraf berbeda: dua dalam dan tiga superfisial. Di antara saraf dalam, satu adalah saraf tibialis, dan yang lainnya adalah saraf peroneal dalam; tiga saraf dalam termasuk saraf peroneal superfisial, saraf sural, dan saraf safena. Blok ini menyebabkan ambulasi kaki pada sisi yang terkena, tetapi pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan blok sciatic dan poplitea. Selain blok ini, penggunaan anestesi lokal long-acting mungkin menawarkan analgesia terbaik pasca operasi. 2. Anatomi Klinis Kaki dipersarafi oleh lima saraf (Angka 1 Dan 2 ). Aspek medial dipersarafi oleh saraf safena, cabang terminal saraf femoralis (Gambar 3.). Bagian kaki lainnya dipersarafi oleh cabang saraf siatik: ●

Aspek lateral dipersarafi oleh saraf sural yang timbul dari cabang peroneal superficial tibialis dan berkomunikasi (Gambar 4).

●

Struktur ventral yang dalam, otot, dan telapak kaki dipersarafi oleh saraf tibialis posterior, yang timbul dari cabang tibialis (Gambar 5.).

●

Dorsum kaki dipersarafi oleh saraf peroneal superficial, yang timbul dari cabang peroneal umum (Gambar 6.).

●

Struktur dorsal yang dalam dan ruang jaring antara jari kaki pertama dan kedua dipersarafi oleh saraf peroneal dalam (lihatGambar 2).

GAMBAR 1.Persarafan sensorik telapak kaki.

GAMBAR 2. Persarafan sensorik aspek medial kaki.

GAMBAR 3. Saraf Saphena setinggi pergelangan kaki (panah putih).

GAMBAR 4.Saraf sural setinggi pergelangan kaki.

GAMBAR 5. Saraf tibialis setinggi pergelangan kaki.

GAMBAR 6. saraf peroneal superfisial. Ditampilkan munculnya saraf superfisial dan distribusinya di dorsum kaki. 1, saraf peroneal superfisial; 2, saraf suriah. Pada tingkat malleoli, saraf safena, peroneal superfisial, dan sural relatif superfisial dan subkutan. Saraf tibialis posterior dan peroneal dalam masing-masing berada dalam retinakuli fleksor dan ekstensor, dan lebih sulit untuk ditemukan. Saraf tibialis posterior berjalan dengan arteri posterior ke malleolus medial jauh ke retinakulum fleksor, memberikan cabang calcaneal medial untuk memasok permukaan bawah dan posterior tumit. Saraf dan arteri kemudian menjadi superfisial dan lebih mudah diakses karena melengkung ke belakang dan di bawah sustentaculum tali, tonjolan tulang di kalkaneus sekitar 2-3 cm di bawah malleolus medial. Saraf kemudian terbagi menjadi saraf plantar medial dan lateral. Nervus peroneal profunda melewati lateral arteri tibialis anterior, ekstensor hallucis longus, dan tendon tibialis anterior, dan medial ke tendon ekstensor digitorum longus, jauh ke retinakulum ekstensor. Menjadi lebih dangkal untuk melakukan perjalanan sustenaculum tali (punggung kalkanealis medial tulang 2-3 cm di bawah malleolus). 3. Indikasi dan Kontraindikasi Semua jenis operasi kaki dapat dilakukan dengan blok pergelangan kaki, termasuk bunionektomi, rekonstruksi kaki depan, artroplasti, osteotomi, dan amputasi. Blok pergelangan kaki juga dapat memberikan analgesia untuk patah tulang dan cedera jaringan lunak dan atau artritis gout. Selain itu, dapat digunakan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik dengan equinovarus spastik dan nyeri yang dimediasi secara simpatik. Karena blok motorik tungkai proksimal dan betis dihindari, blok pergelangan kaki mungkin lebih disukai daripada blok saraf siatik/femoral (saphenous) untuk operasi rawat jalan kaki depan. Blok pergelangan kaki harus dihindari pada pasien dengan infeksi lokal, infeksi, edema, luka bakar, trauma jaringan lunak, atau anatomi yang terdistorsi dengan jaringan parut di area penempatan blok. 4. Peralatan ● Desinfektan ● kain kasa ●

jarum suntik 10 mL dengan jarum ukuran 1,5 inci, 25 yang diperlukan untuk blok pergelangan kaki.

● Toruniquet

Meskipun stimulasi saraf tidak diperlukan untuk pendekatan distal, telah dijelaskan untuk pendekatan proksimal ke saraf tibialis posterior. Jika torniket diperlukan untuk pembedahan, torniket pergelangan kaki pneumatik harus digunakan daripada perban Esmarch, karena tekanan pada perban tersebut bervariasi, tidak diketahui, dan mungkin sangat tinggi, hingga 380 mmHg. Tekanan tourniquet tepat di atas malleoli antara 200 dan 250 mmHg harus memastikan medan bebas darah dan memaksimalkan keamanan. Torniket pergelangan kaki ditoleransi lebih baik daripada yang ditempatkan di pertengahan betis atau paha, dengan sedikit rasa sakit dan tidak ada peningkatan komplikasi neurologis. Audit terhadap 1000 kasus blok pergelangan kaki mengungkapkan bahwa dengan aplikasi torniket yang tepat dan pilihan sedasi, hanya 3,1% pasien yang mengeluhkan nyeri torniket. Faktor risiko nyeri tourniquet adalah usia di atas 70 tahun dan waktu tourniquet lebih dari 30 menit. Selalu pastikan bahwa ketika torniket diperlukan, torniket pergelangan kaki yang empuk digunakan untuk memaksimalkan kenyamanan pasien, meminimalkan sedasi, dan mencegah anestesi umum. 5. Teknik Ada beberapa teknik untuk melakukan blok pergelangan kaki; mereka dapat diklasifikasikan sebagai blok perimalleolar atau midtarsal (inframalleolar). Lokasi blok menentukan prosedur yang dapat dilakukan; operasi kaki depan mudah dilakukan di bawah blok midtarsal, tetapi operasi kaki bagian tengah dan kaki yang lebih proksimal memerlukan blok perimalleolar. Tingkat keberhasilan teknik midtarsal lebih tinggi karena peroneal dalam dan saraf tibialis posterior lebih superfisial, sehingga teknik ini lebih disukai untuk operasi kaki depan. Untuk semua pendekatan, pasien bisa terlentang, dengan bantal di bawah betis untuk memudahkan akses. Untuk blok pada tingkat malleoli, saraf safena, sural, dan peroneal superfisial diblokir dengan injeksi subkutan melingkar 10-15 mL anestesi lokal bersama dengan garis hanya proksimal malleoli dan anterior dari tendon Achilles medial ke secara lateral (Gambar 8 melalui10). Saraf peroneal dalam diblokir dengan injeksi 5 mL anestesi lokal tepat di sebelah lateral tendon ekstensor hallucis longus jauh ke retinakulum sepanjang garis melingkar yang sama (Gambar 11). Saraf tibialis posterior diblokir dengan injeksi anestesi lokal volume yang sama tepat di posterior arteri tibialis posterior jika teraba, atau di tengah antara tendon Achilles dan maleolus medial jauh ke retinakulum (Gambar 12). Untuk blok pada tingkat midtarsal, saraf safena, sural, dan peroneal superficial diblokir dengan injeksi subkutan melingkar 10-15 mL anestesi lokal sepanjang garis distal malleolus dari tendon Achilles medial ke lateral. Saraf peroneal dalam diblokir tepat di

sebelah lateral tendon extensor hallucis longus dan medial ke arteri dorsalis pedis. Saraf tibialis posterior tersumbat di kedua sisi arteri tibialis posterior (jika teraba).

GAMBAR 7.Manuver untuk menonjolkan landmark untuk blok saraf peroneal dalam. 1, extensor hallucis longus; 2, ekstensor digitorum longus; 3, malleolus medial; 4, malleolus lateral.

ANGKA 8. Blok saraf saphena dilakukan dengan injeksi 5 mL anestesi lokal subkutan pada tingkat malleolus medial.

GAMBAR 9. Blok peroneal superficial.

GAMBAR 10. Blok saraf surial.

GAMBAR 11. Blok saraf peroneal dalam.

GAMBAR 12. Blok saraf tibialis posterior.

● Blok Saraf Saphenous, Peroneal Superficial, dan Sural Saraf safena, peroneal superficial, dan sural sudah subkutan hanya proksimal malleolus, dan semua dapat diblokir oleh cincin subkutan anestesi lokal di lokasi ini dari hanya anterior ke tendon Achilles medial ke lateral (lihat Gambar 8-10). Keuntungan memblokir saraf ini di sini adalah area di bawah tourniquet pergelangan kaki akan dibius dan nyeri tourniquet lebih kecil kemungkinannya. Dengan menyuntikkan jarum berukuran 1,5 inci, ukuran 25 secara perlahan dan terus menerus ke area yang sebelumnya disuntikkan, jumlah suntikan dan rasa tidak nyaman darinya dapat diminimalkan. Anestesi lokal cincin subkutan ini juga dapat dilakukan di distal malleolus untuk blok midtarsal. ● Blok Saraf Peroneal Dalam Untuk pendekatan perimalleolar, pasien diminta untuk mengekstensikan ibu jari kaki, yang akan menegang dan mengidentifikasi tendon ekstensor hallucis (lihat Gambar 7). Jarum berukuran 1,5 inci, ukuran 25 dimasukkan tepat di sebelah lateral tendon, tegak lurus terhadap tibia, dan dimajukan hingga menyentuh tulang (lihat Gambar 11). Jarum kemudian ditarik beberapa milimeter, dan setelah aspirasi negatif, 5 mL anestesi lokal disuntikkan. Untuk pendekatan midtarsal, tendon ekstensor hallucis diidentifikasi seperti yang disebutkan di atas, tetapi lebih distal, dan denyut arteri dorsalis pedis juga diidentifikasi di

bagian atas kaki. Jarum berukuran 1,5 inci, ukuran 25 dimasukkan tepat di sebelah lateral tendon dan medial arteri, dan setelah aspirasi negatif, 5 mL anestesi lokal disuntikkan. ● Blok Saraf Tibialis Posterior Untuk pendekatan perimalleolar, jarum ukuran 1,5 inci, 25 disisipkan tepat di posterior nadi arteri tibialis posterior di belakang maleolus medial, atau jika tidak dapat diraba, di tengah jalan antara tendon Achilles dan aspek posterior malleolus medial (lihat Gambar 12). Jarum diarahkan ke tibia pada sudut 45 derajat untuk menghubungi tulang. Jarum kemudian ditarik beberapa milimeter, dan setelah aspirasi negatif, 5 mL anestesi lokal disuntikkan. Untuk pendekatan midtarsal, ada dua pendekatan. Entah arteri tibialis posterior diidentifikasi di bawah dan distal ke maleolus medial pada kalkaneus, atau sustentaculum tali diidentifikasi. Jarum diarahkan ke kalkaneus, sedikit di bawah rak tulang sustentaculum tali, atau di salah satu sisi arteri tibialis. Setelah kontak dengan tulang, jarum ditarik 2 mm, dan 5 mL anestesi lokal disuntikkan. Karena arteri tibialis posterior tidak teraba pada semua individu, sustentaculum tali lebih konsisten, tengara mudah teraba untuk blok saraf tibialis posterior. 6. Klasifikasi A. BLOK MAYO ● Anatomi Klinis Blok Mayo adalah kombinasi dari blok saraf dan blok lapangan yang melibatkan infiltrasi anestesi lokal melalui jaringan proksimal ke situs bedah dalam bentuk cincin di sekitar metatarsal pertama (paling sering) atau basis metatarsal yang lebih rendah. Ketika blok Mayo digunakan di sekitar basis metatarsal pertama, saraf yang dianestesi termasuk saraf kulit dorsal medial dan saraf peroneal dalam pada aspek dorsal. Cabang pertama dan kedua dari nervus plantar digiti umum, yang merupakan cabang superfisial nervus plantaris medial, memberikan sensasi pada aspek plantar dari metatarsal pertama. ● Indikasi Metode ini digunakan dalam operasi pediatrik untuk membius area tersebut sebelum melakukan operasi bunion atau hallux. Injeksi dapat digunakan dengan atau tanpa epinefrin. ● Teknik Blok Mayo terdiri dari tiga atau empat suntikan terpisah. Blok dilakukan dengan meningkatkan wheal anestesi lokal secara proksimal dan dorsal di ruang intermetatarsal pertama dan memajukan jarum ke arah plantar sambil menyuntikkan 3-5 mL anestesi lokal (Gambar 13). Jarum kemudian ditarik sebagian dan dialihkan ke medial, mengangkat bintil subkutan sepanjang jalurnya (3-5 mL) (Gambar 14). Jarum kemudian dicabut dan

dimasukkan kembali dan diarahkan ke lateral untuk mengangkat bintil subkutan sepanjang perjalanan (3-5 mL) (Gambar 15). Akhirnya, jarum dicabut dan diarahkan plantar-medial ke metatarsal dan disuntikkan dari medial ke lateral di bawah tulang metatarsal (3-5 mL) (Gambar 16). Blok tersebut mengelilingi seluruh tulang metatarsal.

GAMBAR 13.Blok mayo, langkah 2. Setelah wheal anestesi lokal dinaikkan setinggi ruang intermetatarsal pertama, jarum dimajukan ke arah plantar dan 3-5 mL anestesi lokal disuntikkan. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)

GAMBAR 14. Blok mayo, langkah 1. Jarum dimasukan secara subkutan secara dorsomedial dengan mengangkat wheal sepanjang perjalanan. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)

GAMBAR 15. Blok mayo, langkah 3. Jarum diarahkan ke medial ke lateral secara subkutan dan 3–5 mL disuntikkan. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)

GAMBAR 16.Blok mayo, langkah 4. Jarum diarahkan ke medial ke lateral dan plantar di bawah tulang metatarsal sambil menyuntikkan 3–5 mL anestesi lokal. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.) 7. Ultrasound Ankle Nerve Block ● Indikasi Metode ini biasanya digunakan untuk operasi kaki dan kaki bagian distal. Terdapat posisi transduser yaitu tentang pergelangan kaki; tergantung pada saraf yang akan diblokir. Tuujuan dari anestesi lokal metode ini untuk menyebar mengelilingi setiap saraf individu dengan dosis 3–5 mL per saraf.

Diperlukan beberapa pertimbangan khusus untuk menggunakan teknik yang dipandu ultrasound (AS) memberi seorang praktisi kemampuan untuk mengurangi volume anestesi lokal yang diperlukan untuk blok pergelangan kaki. Karena saraf yang terlibat terletak relatif dekat dengan permukaan, blok saraf pergelangan kaki mudah dilakukan. ● Anatomi USG Blok saraf pergelangan kaki melibatkan pembiusan lima saraf terpisah: dua saraf dalam dan tiga saraf superfisial. Dua saraf dalam adalah saraf tibialis dan saraf peroneal dalam, dan tiga saraf superfisial adalah saraf peroneal superficial, sural, dan saphena. Semua saraf, kecuali saphenous, adalah cabang terminal dari saraf siatik; saraf safena adalah cabang sensorik dari saraf femoralis. ❖ Saraf Tibial Saraf tibialis adalah yang terbesar dari lima saraf di tingkat pergelangan kaki dan memberikan persarafan ke tumit dan telapak kaki. Dengan transduser linier ditempatkan melintang pada (atau hanya proksimal) tingkat malleolus medial, saraf dapat dilihat segera posterior arteri tibialis posterior (Gambar 1, 2, Dan 3). Doppler Warna dapat sangat berguna dalam menemukan arteri tibialis posterior ketika tidak terlihat jelas. Saraf biasanya muncul hyperechoic dengan pola sarang lebah. Mnemonik yang berguna untuk struktur yang relevan di sekitarnya adalah Tom, Dick, dan Harry, yang mengacu pada, dari anterior ke posterior, tendon tibialis posterior, tendon fleksor digitorum longus, arteri/saraf/vena, dan tendon fleksor hallucis longus. Tendon ini bisa menyerupai saraf dalam penampilan, yang bisa membingungkan. Hubungan intim saraf dengan arteri harus diingat untuk menghindari kesalahan identifikasi. Jika ragu, lacak strukturnya secara proksimal: tendon akan berubah menjadi perut otot, sedangkan penampilan saraf tidak akan berubah.

GAMBAR 1. Posisi transduser dan penyisipan jarum untuk blok saraf saraf tibialis menggunakan teknik in-plane.

GAMBAR 2.Anatomi penampang saraf tibialis setinggi pergelangan kaki. Yang ditampilkan adalah arteri tibialis posterior (PTA) dan vena (PTV) di belakang malleolus medial, tibialis posterior (TP) dan fleksor digitorum longus (FDL). Saraf tibialis (TN) tepat di posterior pembuluh darah tibialis posterior dan superfisial ke otot fleksor hallucis longus (FHL). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 3. Saraf tibialis (TN) terlihat posterior dan jauh ke arteri tibialis posterior (PTA). TP, tibialis posterior; FDL, fleksor digitorum longus; FHL, fleksor hallucis longus; PTV, vena tibialis posterior.

Saraf Peroneal Dalam Cabang saraf peroneal umum ini mempersarafi otot ekstensor pergelangan kaki, sendi pergelangan kaki, dan ruang jaring antara jari kaki pertama dan kedua. Saat mendekati pergelangan kaki, saraf melintasi arteri tibialis anterior dari posisi medial ke lateral. Sebuah transduser ditempatkan dalam orientasi transversal pada tingkat retinakulum ekstensor akan menunjukkan saraf yang terletak tepat di sebelah lateral arteri, pada permukaan tibia (Gambar 4, 5, Dan 6). Pada beberapa individu saraf berjalan di sepanjang sisi medial arteri. Saraf biasanya tampak hipoekoik dengan tepi hiperekoik, tetapi kecil dan seringkali sulit dibedakan dari jaringan sekitarnya.

GAMBAR 4. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf memblokir saraf peroneal dalam setinggi pergelangan kaki. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 5.Anatomi penampang saraf peroneal dalam setinggi pergelangan kaki. Saraf peroneal dalam (DPN) terletak tepat di sebelah lateral arteri tibialis anterior (ATA) dan antara ekstensor hallucis longus (EHL) dan tibia. Perhatikan kedekatan ekstensor digitorum longus (EDL) dan tibialis anterior (TA), yang dapat berfungsi sebagai penanda penting; untuk menemukannya, tekuk dan rentangkan ibu jari kaki pasien secara manual. Saraf peroneal dalam tampak terbagi pada bagian ini. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 6. Gambar AS dari saraf peroneal dalam (DPN), terlihat di permukaan tibia tepat di sebelah lateral arteri tibialis anterior (ATA). Saraf terbagi dalam gambar ini. Tendon sekitarnya adalah extensor hallucis longus (EHL) dan extensor digitorum longus (EDL). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) Note : : Ketika saraf peroneal dalam sulit untuk diidentifikasi pada USG, suntikan di sekitar arteri dapat membantu visualisasi. Saraf Peroneal Superficial Saraf peroneal superficial mempersarafi dorsum kaki. Muncul ke permukaan fasia 10-20 cm di atas sendi pergelangan kaki pada permukaan anterolateral tungkai dan terbagi menjadi dua atau tiga cabang kecil. Sebuah transduser ditempatkan secara melintang pada kaki, sekitar 5-10 cm proksimal dan anterior malleolus lateral, akan mengidentifikasi cabang saraf hyperechoic yang terletak di jaringan subkutan tepat di superfisial fasia.( Gambar 7, 8, Dan 9). Untuk mengidentifikasi saraf proksimal ke divisinya, transduser dapat ditelusuri

secara proksimal sampai, pada aspek lateral, ekstensor digitorum longus dan otot peroneus brevis dapat dilihat dengan alur yang menonjol di antara mereka yang mengarah ke fibula.Gambar 10).

GAMBAR 7. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf memblokir saraf peroneal superfisial.

ANGKA 8. Anatomi penampang saraf peroneal superfisial (SPN). EDL, otot ekstensor digitorum longus; PBM, otot peroneus brevis. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guide Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 9.Anatomi AS saraf peroneal superficial (SPN). PBM, otot peroneus brevis. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 10.Anatomi AS saraf peroneal superfisial dengan struktur berlabel. EDL, otot ekstensor digitorum longus; PBM, otot peroneus brevis; SPN, saraf peroneal superficial. Saraf peroneal superficial terletak di jalur ini, tepat di dalam fasia. Setelah diidentifikasi di lokasi yang lebih proksimal ini, saraf dapat ditelusuri secara distal ke pergelangan kaki atau dapat diblokir pada level ini. Karena saraf superfisial agak kecil, identifikasinya dengan US tidak selalu memungkinkan.

Pada teknik ini disarankan bahwa penggunaan jarum ukuran kecil (ukuran 25) dianjurkan untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien karena penyisipan jarum di area ini dapat menimbulkan rasa sakit. Saraf Sural Saraf sural menginervasi margin lateral kaki dan pergelangan kaki. Proksimal ke malleolus lateral, saraf sural dapat divisualisasikan sebagai struktur hyperechoic kecil yang berhubungan erat dengan vena safena kecil superfisial fasia dalam. Saraf sural, dapat ditelusuri kembali sepanjang aspek posterior kaki, berjalan di garis tengah superfisial ke tendon Achilles dan otot gastrocnemius (pada Gambar 11, 12, Dan13). Torniket betis dapat digunakan untuk memperbesar ukuran vena dan memfasilitasi pencitraannya; saraf sering ditemukan di sekitar vena.

GAMBAR 11. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf menyumbat saraf suriah. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 12. Anatomi penampang saraf sural pada tingkat pergelangan kaki. Ditampilkan adalah saraf sural (Sun) di sekitar vena safena kecil (SSV). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 13. US anatomi saraf sural (Sun). Yang ditampilkan adalah otot peroneus brevis (PBM) dan vena saphenous kecil (SSV). Dari Compendium of Regional Anesthesia: Cognitive priming untuk blok saraf sural di tingkat pergelangan kaki. Saraf Saphena Saraf safena mempersarafi malleolus medial dan bagian variabel dari aspek medial kaki di bawah lutut. Saraf berjalan menuruni kaki medial di sepanjang vena safena besar. Karena ini adalah saraf kecil, paling baik divisualisasikan 10-15 cm proksimal malleolus

medial, menggunakan vena saphena yang hebat sebagai penanda (Gambar 14, 15, Dan16). Torniket betis proksimal dapat digunakan untuk membantu memperbesar ukuran vena.

GAMBAR 14. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf blok saraf safena. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 15. Anatomi penampang saraf safena (SaN) setinggi pergelangan kaki. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GAMBAR 16. Anatomi saraf safena (SaN) AS. Yang ditampilkan adalah vena safena besar (SaV) dan malleolus medial (Med. Mall.). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) Saraf muncul sebagai struktur hyperechoic kecil, di sebelah vena. Pada tingkat ini saraf seringkali memiliki beberapa cabang. Saat menggunakan vena sebagai penanda, gunakan tekanan sesedikit mungkin pada transduser untuk memungkinkan vena terisi. Pada teknik ini distribusi anestesi terjadi di blok saraf pergelangan kaki menyebabkan anestesi pada seluruh kaki. ● PERALATAN Peralatan yang direkomendasikan untuk blok saraf pergelangan kaki adalah: − − − − −

Mesin ultrasound dengan transduser linier (8–18 MHz), selongsong steril, dan gel Baki blok saraf standar Tiga jarum suntik 10 mL yang mengandung anestesi lokal Jarum 1,5 inci, 22 hingga 25-gauge dengan tabung ekstensi volume rendah Sarung tangan steril

● POSISI PASIEN Blok saraf ini biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang dengan pijakan kaki di bawah betis untuk memudahkan akses ke pergelangan kaki, terutama untuk blok saraf tibialis dan sural. Seorang asisten sangat membantu untuk menjaga rotasi internal atau eksternal kaki sesuai kebutuhan. TEKNIK Tujuannya adalah untuk menempatkan ujung jarum berdekatan dengan masing-masing lima saraf dan deposit anestesi lokal sampai penyebaran di sekitar setiap

saraf tercapai. Dengan pasien dalam posisi yang tepat, kulit didesinfeksi. Untuk setiap blok saraf, jarum juga bisa dimasukkan di dalam aliran atau diluar aliran. Ergonomi sering menentukan pendekatan mana yang paling efektif. Blok saraf yang berhasil diperkirakan dengan penyebaran anestesi lokal yang berdekatan dengan saraf. Pengalihan untuk mencapai penyebaran melingkar tidak diperlukan karena saraf ini kecil, dan anestesi lokal berdifusi dengan cepat ke dalam jaringan saraf. Sebuah 3-5 mL anestesi lokal per saraf biasanya cukup untuk blok saraf yang efektif. Cara yang dianjurkan sebagai berikut : −

Jika saraf superfisial yang lebih kecil (sural, saphenous, dan peroneal superfisial) tidak terlihat, saraf ini dapat diblokir hanya dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam jaringan subkutan sebagai "benjolan kulit"; untuk saraf suriah, injeksikan dari tendon Achilles ke maleolus lateral; untuk peroneal superfisial dan safena, injeksikan secara anterior dari satu malleolus ke malleolus lainnya, hati-hati agar tidak melukai vena safena besar.

−

Blok saraf safena dapat dihilangkan dalam operasi pada kaki depan dan jari kaki. Pada 97% pasien, persarafan saraf safena tidak melampaui kaki bagian tengah. Namun, studi anatomi menemukan cabang saraf safena mencapai metatarsal pertama pada 28% spesimen.

8. Pilihan Anestesi Lokal Keputusan tentang larutan anestesi lokal mana yang akan digunakan tergantung pada durasi operasi yang diantisipasi dan tingkat nyeri pasca operasi. Larutan yang biasa digunakan termasuk lidokain 2% untuk prosedur yang lebih pendek dan tidak terlalu menyakitkan dan ropivakain 0,5% untuk prosedur yang lebih lama atau lebih menyakitkan. Tingkat anestesi lokal biasa dalam darah jauh di bawah tingkat toksik, bahkan ketika digunakan dalam jumlah besar. −

Blok midtarsal bilateral yang dilakukan hingga 30 mL bupivakain 0,75% biasa menghasilkan kadar darah vena puncak 0,5 mcg/mL

−

13 mL lidokain 2% untuk blok unilateral menghasilkan 1,1 mcg/mL. Tidak ada efek anestetik lokal merugikan yang dilaporkan pada 66 pasien yang menerima blok pergelangan kaki bilateral dengan campuran lidokain biasa dan ropivacaine 0,75%, ropivacaine 0,75% atau ropivacaine 0,75% dengan clonidine 1 mcg/kg.

−

Epinefrin Penambahan epinefrin dengan blok pergelangan kaki masih kontroversial. Sebagian besar literatur menunjukkan bahwa epinefrin tidak boleh digunakan pada anestesi lokal ekstremitas distal. Namun, konsentrasi epinefrin yang rendah dalam larutan anestesi lokal

telah digunakan dengan keamanan yang luar biasa. Insiden keseluruhan komplikasi vaskular yang parah setelah injeksi anestesi lokal yang mengandung epinefrin diperkirakan 1 per 132.000 injeksi. Perhatikan bahwa penggunaan larutan epinefrin 1:100.000 memiliki risiko komplikasi 2,5 lebih besar dibandingkan dengan 1:200.000, menunjukkan bahwa ketika epinefrin diindikasikan, sebaiknya digunakan hanya sebagai konsentrasi encer (yaitu, 1:300.000 atau kurang). Apapun, epinefrin mungkin sebaiknya dihindari sama sekali pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer atau gangguan sirkulasi. Efikasi tinggi, analgesia pasca operasi yang berkepanjangan dan keamanan bupivacaine dan ropivacaine biasa menunjukkan bahwa obat ini harus menjadi pilihan untuk operasi di mana rasa sakit pasca operasi diharapkan. Namun, blok harus dilakukan 30 menit sebelum operasi (minimal 20 menit) saat menggunakan bupivacaine atau ropivacaine untuk memaksimalkan tingkat keberhasilan. Dalam analisis prospektif terhadap 1000 pasien, tingkat kegagalan secara signifikan lebih rendah setelah menunggu 20 menit setelah injeksi, dengan tingkat kegagalan terendah terjadi setelah 50 menit. Saat menggunakan ropivacaine atau bupivacaine, lakukan blok setidaknya 30 menit sebelum operasi untuk memberikan waktu yang cukup untuk onset blok. 9. Manajemen perioperatif Karena melakukan blok pergelangan kaki membutuhkan lebih dari satu suntikan dan membutuhkan infiltrasi subkutan, ini dapat menyebabkan lebih banyak ketidaknyamanan daripada blok injeksi tunggal. Selain injeksi yang lembut dan lambat, pasien biasanya mendapat manfaat dari ansiolisis dan analgesia dengan midazolam 1–4 mg dan fentanyl 25–100 mcg. Sebelum memulai operasi, blok harus diperiksa di kelima distribusi saraf, dan anestesi lokal tambahan dapat disuntikkan jika perlu. Torniket harus memiliki lapisan atau bantalan yang lembut dan harus ditempatkan tepat di atas malleoli. Torniket pergelangan kaki ditoleransi lebih baik daripada yang ditempatkan di pertengahan betis atau paha, dengan sedikit rasa sakit dan tidak ada peningkatan komplikasi neurologis. Audit terhadap 1000 kasus blok pergelangan kaki mengungkapkan bahwa dengan aplikasi torniket yang tepat dan pilihan sedasi, hanya 3,1% pasien yang mengeluhkan nyeri torniket. Suplementasi oleh ahli bedah intraoperatif dapat menyelamatkan blok yang tidak lengkap. Pasca operasi, acetaminophen dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat dilanjutkan secara rutin. Bergantung pada luas dan jenis pembedahan, dosis kecil opioid kerja lama seperti oxycodone pelepasan terkontrol dapat memberikan transisi yang mulus dari blok ke analgesia pasca operasi dan dapat memfasilitasi rehabilitasi. Ambulasi dengan

kruk dapat dilakukan segera setelah operasi. Ketinggian kaki, saat tidak ambulasi, selanjutnya dapat mengurangi nyeri pasca operasi. 10. KOMPLIKASI DAN PROFILAKSIS Karena sebagian besar pembedahan dilakukan di bawah torniket, sulit untuk membedakan penyebab komplikasi neurologis. Dalam studi retrospektif dari 3027 pasien dengan tourniquet pergelangan kaki pneumatik pada tekanan relatif tinggi 325 mmHg, ada tiga kasus (0,1%) dari sindrom posttourniquet. Torniket pergelangan kaki telah digunakan secara rutin dengan tekanan sesedikit 200 mmHg, meskipun bidang bedah tanpa darah mungkin membutuhkan 218,6 ± 34,6 mmHg, dengan pasien normotensi yang lebih muda hanya membutuhkan 203,9 ± 22,3 mmHg. Jadi, tidak diperlukan tekanan lebih dari 250 mm Hg, dan tekanan yang lebih besar dapat berbahaya. Insiden komplikasi setelah blok pergelangan kaki rendah dan biasanya berupa parestesia sementara, yang hampir selalu sembuh. Insidennya biasanya kurang dari 1%, meskipun berkisar antara 0%–10%, bergantung pada sumber data. Komplikasi dapat terjadi akibat injeksi atau pemasangan torniket. Dalam survei prospektif terhadap 284 pasien dengan blok tibialis posterior, sural, dan saphena di pergelangan kaki dan blok peroneal umum di lutut, tidak ada pasien yang mengalami neuralgia postanestetik atau komplikasi lainnya. Dalam tiga penelitian lain dengan total 120 pasien yang menerima blok pergelangan kaki, tidak ada pasien yang mengalami komplikasi. Setelah blok pergelangan kaki midtarsal pada 71 dari 100 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut, 1 pasien mengalami parestesia tibialis posterior transien, yang sembuh dalam 4 minggu. Dalam penelitian lain terhadap 40 pasien, 1 mengalami parestesia yang berlangsung selama 6 minggu, yang sembuh. Dalam studi retrospektif dari 1373 pasien yang menerima blok pergelangan kaki diikuti oleh kateter saraf tibialis posterior untuk analgesia pasca operasi, 5 pasien mengalami parestesia sementara, dengan 1 pasien berkembang menjadi neurolisis (mungkin terkait dengan pemasangan kateter) tetapi dengan pemulihan sempurna. Dalam uji coba acak prospektif dari 32 pasien (40 total kaki) menjalani operasi kaki depan di bawah tourniquet pergelangan kaki (tekanan inflasi 100 mmHg di atas sistolik) di bawah blok pergelangan kaki lengkap atau selektif dimana 26 pasien (33 total kaki) tersedia untuk tindak lanjut injeksi. atau tourniquet, 1 mengalami nyeri pergelangan kaki, dan 1 mengalami jari kaki dingin. Toksisitas sistemik anestesi lokal diharapkan jarang terjadi, mengingat kadar darah yang rendah setelah injeksi. Dalam seri retrospektif dari 1373 pasien yang disebutkan sebelumnya, 1 pasien mengalami kejang, dianggap sekunder akibat injeksi intra vaskular.

Dalam seri lain dari 1295 pasien yang menerima blok pergelangan kaki standar dan modifikasi serta blok saraf digital, 3 pasien mengalami reaksi vasovagal dan 1 mengalami episode hipotensi dan takikardia supraventrikular, diduga oleh para peneliti berasal dari toksisitas lidokain. Tidak ada komplikasi lain yang terlihat dalam seri ini. Hal yang harus diperhatikan dalam menggunakan teknik ankle block yaitu : −

Pastikan anatomi pasien normal sebelum penyuntikan dan hindari penyuntikan di area luka atau bengkak.

−

Hindari injeksi volume besar; sebagian besar blok pergelangan kaki dapat dilakukan dengan anestesi lokal kurang dari 30 mL.

−

Seharusnya tidak ada resistensi terhadap injeksi setiap saat. Jika ada, hentikan penyuntikan dan ubah posisi jarum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kay J., Delmonte R., & Paul Greenberg M. (2023). Ankle Block – Landmarks and Nerve Stimulator Technique. NYSORA Anesthesiology. Nysora, Inc. Ankle Block - Landmarks and Nerve Stimulator Technique - NYSORA | NYSORA

2. Vandepitte A., Lopez A.L., Boxstae S. V., & Jalil H. (2023). Ultrasound-Guided Ankle Nerve Block. NYSORA Anesthesiology. Nysora, Inc. Ankle Block - Landmarks and Nerve Stimulator Technique - NYSORA | NYSORA

3. Albaqami, M. S., & Alqarni, A. A. (2022). Efficacy of regional anesthesia using ankle block in ankle and foot surgeries: a systematic review. European review for medical and pharmacological sciences, 26(2), 471–484. https://doi.org/10.26355/eurrev_202201_27872 4. Kaller, P., Hohenberger, G., Holweg, P., Seibert, F. J., & Ornig, M. (2020). Fußblock. Operative Orthopädie Und Traumatologie. doi:10.1007/s00064-019-00634-x