Anatomie Des Cavités Nasosinusiennes [PDF]

Zitiervorschau



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Anatomie des cavités nasosinusiennes J. Delmas, T. Radulesco, A. Varoquaux, J.-M. Thomassin, P. Dessi, J. Michel L’anatomie des cavités nasosinusiennes est particulière sur plusieurs plans. Tout d’abord, sa complexité en fait une région difficile à appréhender pour les jeunes, qu’ils soient anatomistes, radiologues ou chirurgiens. Dans ce traité, nous avons souhaité, au-delà de la présentation de l’anatomie descriptive classique, faire le point sur les principales notions d’anatomie chirurgicale et sur les éléments clés de l’anatomie radiologique du nez et des sinus. Nous avons insisté sur les nouvelles nomenclatures, notamment du système ethmoïdofrontal, afin de permettre une plus grande adéquation avec la nomenclature utilisée dans les publications internationales. Les nombreuses illustrations présentées permettent au lecteur de se familiariser avec l’anatomie normale et attirent son attention sur les principales variantes anatomiques qui peuvent être rencontrées. Dans ce travail, l’attention du lecteur est attirée sur l’utilisation du cone beam computerized tomography (CBCT) qui semble être une technique d’imagerie sinusienne prometteuse. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Agger nasi ; Haller ; Onodi ; Kuhn ; Récessus frontal ; Cone beam computerized tomography

Plan ■

Introduction

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Développement des cavités nasosinusiennes Fosses nasales Sinus maxillaire Sinus ethmoïdal Sinus frontal Sinus sphénoïdal

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Anatomie des cavités nasosinusiennes Sinus maxillaire Sinus ethmoïdal Sinus frontal Sinus sphénoïdal Cavités nasales

4 4 7 10 13 16

Conclusion

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 Introduction Les cavités nasosinusiennes comprennent les fosses nasales et les sinus de la face qui sont des cavités pneumatiques creusées dans les os du massif facial. On distingue les sinus antérieurs de la face représentés par le sinus frontal, ethmoïdal antérieur et maxillaire, des sinus postérieurs représentés par l’ethmoïde postérieur et le sphénoïde. Les cavités nasales ont un double rôle respiratoire et sensoriel et sont associées aux cavités sinusiennes qui filtrent, réchauffent, humidifient l’air inspiré et se drainent dans les cavités nasales [1, 2] . Les cavités nasosinusiennes ont une anatomie complexe dont la connaissance est un prérequis nécessaire à la compréhension de leur physiologie et de leur pathologie et qui permet en outre d’appréhender les techniques chirurgicales. Ces cavités se développent au cours de l’embryogenèse et poursuivent leur évolution jusqu’à l’âge adulte pour certaines. Leur développement embryologique permet de comprendre leurs

caractéristiques définitives et certaines variations anatomiques. Ces dernières peuvent avoir des conséquences sur le drainage sinusien et majorer le risque chirurgical en modifiant les rapports anatomiques. L’endoscopie occupe aujourd’hui une place importante, puisqu’elle permet non seulement l’examen des cavités nasales et des voies de drainage sinusiennes, mais aussi l’abord chirurgical des cavités nasosinusiennes par voie endonasale. Sa maîtrise nous semble donc essentielle. Enfin, l’imagerie, et notamment la tomodensitométrie (TDM), est un outil précieux puisqu’elle permet de mettre en évidence des variantes anatomiques gênant le drainage des cavités ou susceptibles de rendre le geste chirurgical dangereux.

 Développement des cavités nasosinusiennes Les cavités nasosinusiennes se développent de fac¸on variable au cours de l’enfance. Connaître la croissance sinusienne a un intérêt pour la clinique, notamment pour l’oto-rhino-laryngologie (ORL) pédiatrique.

Fosses nasales Le nez et les cavités nasales sont formés par cinq proéminences faciales qui dérivent du 1er arc branchial et apparaissent à la fin de la 5e semaine (Fig. 1). Les fosses nasales sont issues des placodes nasales qui correspondent à des épaississements ectodermiques de la proéminence frontonasale [2–4] . Les placodes nasales s’invaginent pour former les fosses nasales primitives, qui sont appelées gouttières olfactives primitives. Initialement, la membrane oronasale sépare les fosses nasales de la cavité orale primitive (Fig. 2A). Elle se rompt à la 7e semaine, ce qui entraîne une communication entre la cavité orale primitive et la fosse nasale (Fig. 2B, C). Le septum nasal se développe à partir de la proéminence frontonasale. À la 9e semaine, la choane est en position

EMC - Oto-rhino-laryngologie Volume 13 > n◦ 1 > février 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(17)46938-8

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définitive, la cavité nasale est séparée de la cavité buccale grâce à la maturation des palais primaire et secondaire (Fig. 2D), et les sinus paranasaux se développent à partir de diverticules de la paroi latérale de la cavité nasale. Il existe deux diverticules principaux, l’un donnant naissance aux sinus antérieurs, et l’autre étant à l’origine des sinus postérieurs de la face [2–4] . Sur le plan morphologique, la paroi de la cavité nasale embryonnaire présente cinq crêtes cartilagineuses qui vont former les cornets ethmoïdaux (Fig. 3). Ces crêtes sont séparées par des sillons à l’origine des méats. Chaque crête comporte une partie ascendante verticale et une partie descendante horizontale. La partie descendante de la première crête donne l’apophyse unciforme, sa partie ascendante l’agger nasi. Le premier sillon est à l’origine du méat moyen, de l’infundibulum

et du récessus frontal. La partie ascendante de la deuxième crête donne la racine cloisonnante de la bulle. Les 3e , 4e et 5e crêtes donnent respectivement le cornet moyen, le cornet supérieur et le cornet suprême. Les méats supérieurs et suprêmes proviennent des sillons correspondants [2–4] .

Figure 1. Face en vue frontale d’un embryon de cinq semaines. 1. Œil ; 2. proéminence maxillaire ; 3. proéminence mandibulaire ; 4. proéminence frontonasale ; 5. proéminence nasale médiale ; 6. proéminence nasale latérale ; 7. placode nasale.

Figure 3. Paroi latérale d’une cavité nasale embryonnaire droite en vue axiale. Les crêtes cartilagineuses sont numérotées en rouge de 1 à 5. 1. Agger nasi ; 2. bulle ethmoïdale ; 3. ethmoïde antérieur ; 4. ethmoïde postérieur ; 5. sinus sphénoïdal.

Sinus maxillaire Le sinus maxillaire est le premier sinus à se développer. Vers le 70e jour de grossesse, apparaît, juste au-dessus du cornet

Figure 2. Coupe sagittale passant par la fosse nasale chez l’embryon. 1. Cavité orale ; 2. langue ; 3. base du crâne ; 4. fosse nasale ; 5. proéminence nasale médiale ; 6. membrane oronasale ; 7. rupture de la membrane nasale ; 8. choane primitive ; 9. lame criblée ; 10. cavité nasale ; 11. palais primaire ; 12. choane définitive ; 13. palais secondaire ; 14. mandibule ; 15 maxillaire ; 16. lèvre supérieure ; 17. lèvre inférieure. A. Coupe sagittale passant par la fosse nasale chez un embryon de six semaines. B. Coupe identique illustrant la rupture de la membrane oronasale. C. Coupe identique illustrant chez un embryon de sept semaines la communication entre la cavité orale primitive et la fosse nasale. D. Conformation définitive chez un embryon de neuf semaines.

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Anatomie des cavités nasosinusiennes  20-265-A-10

Figure 5. Schéma d’un sinus sphénoïdal droit en coupe sagittale, illustrant la croissance du sinus sphénoïdal de la naissance à l’âge adulte. En jaune : contours du sinus à 3 ans. En bleu : contours du sinus à 5 ans. En vert : contours du sinus à 7 ans. En violet : contours du sinus à 12 ans. En rouge : contours du sinus à l’âge adulte. 1. Cornet suprême ; 2 cornet supérieur ; 3. cornet moyen ; 4. cornet inférieur ; 5. selle turcique ; 6. sphénoïde.

Sinus frontal Figure 4. Schéma d’un sinus maxillaire droit en coupe coronale illustrant la croissance du sinus maxillaire de la naissance à l’âge adulte. En noir : sinus maxillaire au cours de la période fœtale. En orange : contours de la cavité sinusienne maxillaire à la naissance. En bleu : contours de la cavité sinusienne maxillaire à l’âge de 12 ans. En rouge : contours de la cavité sinusienne maxillaire à l’âge adulte. 1. Orbite ; 2. cavité sinusienne maxillaire droite ; 3. septum nasal ; 4. cornet moyen ; 5. cornet inférieur.

inférieur, une petite crête qui va devenir l’unciforme. Peu de temps après la gouttière uncibullaire se forme par évagination et s’étend latéralement à la fosse nasale. Il s’agit du site d’origine du bourgeon du sinus maxillaire. À la naissance, le sinus maxillaire est petit et mesure en moyenne 7 × 4 × 4 mm (axe antéro-postérieur le plus grand) [5] . À ce stade, le sinus maxillaire est en position médiale par rapport à l’orbite. À la fin de la première année, sa portion la plus latérale ne dépasse pas la région orbitaire médiale. Le sinus maxillaire est visible radiologiquement à partir de 1 an [5] . La pneumatisation maxillaire atteint le canal sous-orbitaire durant la seconde année de vie, le dépasse durant les 3e et 4e années pour atteindre vers 9 ans l’os malaire. La croissance latérale du sinus maxillaire se poursuit jusqu’à 15 ans. Chez le nourrisson, le plancher du sinus maxillaire est situé au niveau du méat moyen. Entre 8 et 9 ans, le plancher du sinus maxillaire [6] est à la hauteur du plancher des fosses nasales (Fig. 4). Le sinus continue à s’étendre vers le bas jusqu’à l’éruption des dents de sagesse. La hauteur définitive du plancher du sinus maxillaire est très variable en fonction des individus [7] .

Sinus ethmoïdal Le sinus ethmoïdal est le premier sinus à être pneumatisé chez l’enfant, ce qui explique la fréquence des ethmoïdites au sein de cette population [2–6] . Ce sinus commence à se former entre le 3e et le 5e mois in utero à partir d’évagination de la cavité nasale. Les cellules ethmoïdales antérieures sont les premières à apparaître à partir d’évaginations de la paroi latérale de la cavité nasale situées au niveau du méat moyen. Les cellules ethmoïdales postérieures se développent ensuite à partir d’évaginations situées au niveau de la région du méat supérieur (Fig. 3). Ces cellules s’expandent ensuite entre l’orbite et la lame des cornets et peuvent parfois coloniser d’autres régions (cf. « Variantes anatomiques ») [2–6] . À la naissance, l’ethmoïde antérieur mesure 5 mm de haut, 2 mm de long et 2 mm de large. L’ethmoïde postérieur mesure, lui, 5 mm de haut, 4 mm de long et 2 mm de large. Ces sinus atteignent leur taille définitive aux alentours de l’âge de 12 ans [2–6] .

Les sinus frontaux se développent à partir d’une ou de plusieurs excroissances osseuses de la région du récessus frontal [7] . Moins fréquemment, les sinus frontaux proviennent d’une cellule ethmoïdale antérieure développée entre les deux tables du frontal. Le plus souvent, cette cellule est l’infundibulum, situé à l’extrémité supérieure de la gouttière uncibullaire. Néanmoins, toutes les cellules ethmoïdales antérieures peuvent donner naissance au sinus frontal. Les sinus frontaux sont absents à la naissance. Bien que variable, leur développement débute en moyenne vers l’âge de 2 ans. À l’âge de 4 ans, le sinus frontal atteint la moitié de la hauteur de l’orbite et s’étend juste au-dessus du sommet des cellules ethmoïdales les plus antérieures. À l’âge de 8 ans, le sommet des sinus frontaux est au même niveau que le toit de l’orbite et, à l’âge de 10 ans, les sinus frontaux atteignent la portion verticale de l’os frontal [7] . Ils ne sont visibles radiologiquement qu’à partir de 7 ans [8] . La taille définitive n’est atteinte qu’après la puberté, vers l’âge de 20 ans [9] .

Sinus sphénoïdal L’os sphénoïde a un développement complexe faisant appel à plusieurs centres d’ossification. Les deux centres qui interviennent dans le développement du sinus sphénoïdal sont les centres des osselets de Bertin et les centres basi-pré-sphénoïdaux. Tout d’abord, le centre basi-pré-sphénoïdal médian se soude aux autres centres basi-pré-sphénoïdaux pour former le futur rostre sphénoïdal. Enfin, les osselets de Bertin se forment entre le 4e et le 6e mois de vie intra-utérine et correspondent à deux éléments ossifiés de la partie la plus postérieure de la capsule nasale embryonnaire qui se placent de chaque côté du rostre et constituent en apparence une partie de la paroi frontale du sphénoïde [10] . À 3–4 ans, l’osselet de Bertin s’incorpore au sphénoïde [8, 10] , et le sinus apparaît comme une invagination de la paroi antérieure du sphénoïde (Fig. 3). Le sinus sphénoïde est visible radiologiquement à l’âge de 4 ans (Fig. 5). À 5 ans, le sphénoïde a le volume d’un pois [8] . À l’âge de 7 ans, le sinus atteint habituellement la paroi antérieure de la selle turcique [7] . Vers l’âge de 10–12 ans, le sinus a atteint sa conformation adulte [8] . Le développement des sinus paranasaux tel que décrit précédemment semble actuellement remis en cause par certains auteurs. En effet, la théorie selon laquelle les sinus maxillaire, sphénoïdal et frontal seraient issus de la colonisation de ces os par des cellules ethmoïdales ne permettrait pas d’expliquer certaines caractéristiques anatomiques comme le drainage du sinus sphénoïdal dans le récessus sphéno-ethmoïdal et non dans une cellule ethmoïdale postérieure. Un travail récent, s’appuyant sur l’étude en imagerie par résonance magnétique (IRM) des caractéristiques des sinus ayant subi un arrêt de pneumatisation, propose une théorie selon laquelle les sinus frontaux,

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Figure 6. A. Coupe coronale du massif facial passant par le sinus maxillaire gauche et l’ethmoïde antérieur gauche. 1. Crista galli ; 2. lame criblée ; 3. lame perpendiculaire de l’ethnoïde ; 4. cornet moyen ; 5. processus unciforme ; 6. vomer ; 7. cornet inférieur ; 8. fosse nasale ; 9. ethnoïde ; 10. os frontal ; 11. os planum ; 12. orbite ; 13. os zygomatique ; 14. canal infraorbitaire ; 15. sinus maxillaire ; 16. os maxillaire. B. Coupe coronale du massif facial passant par le sinus maxillaire droit et l’ethmoïde antérieur droit. 1. Récessus zygomatique ; 2. récessus alvéolaire ; 3. récessus palatin.

sphénoïdaux et maxillaires seraient constitués dans les phases initiales du développement par de l’os cortical en périphérie et un centre spongieux composé de moëlle osseuse rouge. La pneumatisation sinusienne serait la conséquence d’une transformation de la moëlle osseuse rouge en moëlle osseuse jaune, puis en son involution, responsable d’une production de gaz riche en monoxyde d’azote [11] .

“ Point fort • La cavité nasale embryonnaire présente cinq crêtes cartilagineuses qui forment les cornets ethmoïdaux. Les sillons qui séparent ces crêtes sont à l’origine des méats. • Le sinus ethmoïdal est le premier à être pneumatisé chez l’enfant. • À la naissance, le sinus maxillaire est en position médiale par rapport à l’orbite et sa croissance latérale se poursuit jusqu’à 15 ans. • Le sinus sphénoïde est visible radiologiquement à l’âge de 4 ans et il atteint sa conformation adulte vers l’âge de 10 ans. • Les sinus frontaux sont visibles radiologiquement à partir de 7 ans et leur taille définitive est atteinte à l’âge de 20 ans.

 Anatomie des cavités nasosinusiennes

Figure 7. Coupe transversale de la fosse infratemporale (côté gauche). À noter : le nerf maxillaire (V2) n’est pas visible sur cette coupe. 1. Paroi postérieure du sinus maxillaire ; 2. corps adipeux de la joue ; 3. muscle masséter ; 4. muscle temporal ; 5. ptérygoïdien latéral ; 6. nerf mandibulaire V3 (troncs antérieur et postérieur) ; 7. col du condyle mandibulaire ; 8. artère temporale superficielle ; 9. artère alvéolaire postéro-supérieure ; 10. os palatin ; 11. arrière-fond de la fosse ptérygopalatine ; 12. artère maxillaire interne ; 13. lame latérale du processus ptérygoïde ; 14. trompe d’Eustache ; 15. péristaphylin externe ; 16. péristaphylin médial ; 17. paroi pharyngée ; 18. ligament sphénomandibulaire ; 19. artère carotide externe.

Sinus maxillaire Anatomie descriptive Anatomie classique Le sinus maxillaire est une cavité creusée au sein de l’os maxillaire. Il a une forme pyramidale à sommet latéral et à base médiale. Il présente donc trois faces : • la face supérieure (ou toit ou face orbitaire) du sinus maxillaire correspond au plancher orbitaire. Elle est située en arrière du rebord orbitaire et s’oriente de fac¸on oblique vers le haut d’avant en arrière et oblique vers le haut de dehors en dedans. Le point le plus haut du sinus maxillaire est donc situé à sa par-

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tie postéromédiale juste en dessous du cône orbitaire [8] . Cette face livre le passage au nerf maxillaire (V2) au niveau du canal infraorbitaire. Ce canal est situé au niveau du tiers médian du toit du sinus. À 1 cm en arrière du rebord orbitaire, le canal s’oblique vers le bas pour rejoindre le foramen infraorbitaire qui est situé 1 cm au-dessous du rebord orbitaire (Fig. 6A). Ses rapports sont les éléments du contenu orbitaire ; • la face postérolatérale du sinus maxillaire est courbe et marque la limite avec la fosse infratemporale, dont elle constitue la paroi antérieure (Fig. 7). Cette face est épaisse de plus de 2 mm. Elle est parcourue en dehors par le canal du nerf alvéolaire EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 8. Schéma de la cloison inter-sinuso-nasale droite (d’après [13] ). 1. Sinus frontal ; 2. bulle ethmoïdale ; 3. processus unciforme ; 4. branche montante du maxillaire ; 5. fontanelle antéro-inférieure ; 6. squelette du cornet inférieur ; 7. processus palatin du maxillaire ; 8. ostium du sinus maxillaire ; 9. fontanelle postéro-supérieure ; 10. sinus sphénoïde ; 11. foramen sphénopalatin ; 12. fontanelle postéro-inférieure ; 13. lame verticale du palatin ; 14. processus ptérygoïdes.

postérieur (branche du V2) et en dedans par le canal palatin postérieur et les canaux palatins accessoires. Le canal palatin postérieur livre passage au nerf palatin antérieur et à l’artère palatine descendante. Cette face est en rapport avec les éléments de la fosse infratemporale. Cette dernière peut être divisée en trois régions anatomiques : la région des muscles ptérygoïdiens, la région rétro-maxillo-zygomatique, la région ptérygopalatine [9, 12] . Dans la fosse infratemporale, la paroi postérieure du sinus maxillaire est en rapport successivement avec le muscle ptérygoïdien latéral, le nerf maxillaire qui pénètre dans la région après sa sortie du foramen grand rond, l’artère maxillaire interne, sinueuse, qui s’applique sur la paroi postérieure de l’antre pour gagner la fosse ptérygopalatine [10] . Le nerf mandibulaire et ses branches restent à distance de la paroi sinusienne [8] . L’artère maxillaire interne est variable dans son trajet et loin de la paroi sinusienne dans sa portion externe. Elle est la plus proche de la paroi et la moins variable dans son trajet au voisinage de son entrée dans la fosse ptérygopalatine [8] ; • la face antérieure du sinus maxillaire (ou jugale) est de forme quadrilatère et comprend deux piliers osseux très solides (canin et zygomatique) et une zone plus fragile, la fosse canine où peut se faire la trépanation antérieure du sinus maxillaire. À sa partie supérieure, 5 à 10 mm au-dessous du rebord orbitaire inférieur, se trouve le foramen infraorbitaire avec son pédicule (vaisseaux sous-orbitaires en dedans et nerf sous-orbitaire en dehors) [8] ; • la base du sinus maxillaire est médiale et constitue la partie inférieure de la cloison inter-sinuso-nasale. Elle est ouverte au niveau du hiatus maxillaire qui est une vaste ouverture que de multiples éléments anatomiques osseux et muqueux viennent fermer. L’ostium du sinus maxillaire est à l’état normal la seule voie de communication entre le sinus maxillaire et la fosse nasale. Ce hiatus (Fig. 8) est fermé : ◦ en avant par l’os lacrymal qui laisse passage à la voie lacrymale, ◦ en arrière par la lame verticale du palatin, qui est une lame osseuse solide laissant passage à l’artère sphénopalatine au niveau du foramen sphénopalatin, ◦ en haut par l’os ethmoïdal, ◦ en bas par l’os turbinal (squelette du cornet inférieur), ◦ latéralement par le processus unciforme qui s’insère sur l’os turbinal, sur la lame verticale du palatin et sur l’os ethmoïdal.

Il y a donc quatre communications osseuses entre le sinus maxillaire et la fosse nasale. Trois de ces quatre « ouvertures » sont en fait tapissées de muqueuse (muqueuse maxillaire en dehors et nasale en dedans) et sont appelées fontanelles (antéro-inférieure, postéro-inférieure et postéro-supérieure). C’est au niveau de ces fontanelles que peut s’ouvrir un ostium accessoire (foramen accessoire de Giraldès). L’ouverture qui reste perméable correspond à l’ostium du maxillaire. L’ostium maxillaire est situé sur le bord supéro-interne du sinus maxillaire à 1 cm environ de l’angle antéro-interne et supérieur de la cavité antrale. Il correspond à l’orifice de drainage du sinus maxillaire dans la cavité nasale. Ce système de drainage peut être décomposé en trois parties : un orifice nasal représente l’ostium du sinus maxillaire, une dépression antrale appelée « fossette ovale de Vilar-Fiol » et le canal ostial [10] . La cavité sinusienne (antre) [7, 10] est composée de cinq récessus (Fig. 6B) : • le récessus zygomatique qui s’étend au sein de l’éminence malaire ou corps du zygoma ; • le récessus palatin qui est inconstant et le plus souvent petit. Il se développe au sein du palais dur ; • le récessus tubérositaire (ou tubérosité du maxillaire) qui s’étend vers le bas en arrière de la 3e molaire ; • le récessus alvéolaire qui s’étend vers le bas au niveau du processus alvéolaire du maxillaire ; • le récessus orbitaire creusé dans la branche montante du maxillaire supérieur et qui s’arrête vers la partie moyenne du rebord interne de l’orbite.

“ Point fort • Le hiatus maxillaire est fermé par : l’os lacrymal en avant, la lame verticale du palatin en arrière, l’os ethmoïdal en haut, l’os turbinal en bas, le processus unciforme latéralement. • Les quatre communications osseuses du sinus maxillaire avec la fosse nasale sont : – l’ostium du sinus maxillaire (seul orifice perméable à l’état normal) ; – la fontanelle antéro-inférieure ; – la fontanelle postéro-inférieure ; – la fontanelle postéro-supérieure.

Variantes anatomiques Une cellule ethmoïdale postérieure peut parfois coloniser le sinus maxillaire et diviser l’antre en deux. Il existe alors un septum intrasinusien vertical qui sépare le sinus en une composante antérieure et une postérieure, chacune se drainant au niveau d’un ostium accessoire dans la fosse nasale. L’existence d’un septum horizontal peut diviser l’antre en deux espaces, un supérieur et un inférieur [14] . En cas d’hyperpneumatisation, la cellule unciformienne inférieure (cellule de Haller) peut, elle aussi, coloniser le sinus maxillaire [14] . Elle est alors située à la partie antérieure et supérieure du sinus, au contact du plancher orbitaire et peut s’étendre jusqu’au canal infraorbitaire. Lorsqu’elle est de grande taille, elle peut rétrécir l’infundibulum ou l’ostium maxillaire (Fig. 9). Le méat accessoire de Giraldès est un ostium surnuméraire du sinus maxillaire situé au sein de la cloison inter-sinuso-nasale chez 40 % des individus. Il est important de l’identifier sur l’imagerie préopératoire car il peut être confondu avec l’ostium du sinus maxillaire en chirurgie endoscopique. Dans ce cas, la méatotomie moyenne risque d’être trop postérieure et donc non fonctionnelle puisqu’elle ne comprend pas en avant l’ostium du sinus maxillaire [13] . La paroi supérieure du sinus maxillaire peut être oblique et asymétrique, ce qui est fréquemment observé dans les sinus hypoplasiques, exposant à une effraction peropératoire [13] . Enfin, on retrouve assez fréquemment une hypopneumatisation du sinus maxillaire, pouvant être responsable d’une

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ou ostiale est marquée par le relief du canal lacrymonasal. Elle est creusée par la fossette ovale ou fossette maxillaire. Celle-ci a la forme d’une cuvette limitée par un rebord en surplomb ou corniche, relief de l’insertion du processus unciforme [9, 13, 15] . L’ostium du sinus maxillaire s’ouvre en avant et en haut de la fossette ovale. La paroi inférieure ou plancher du sinus maxillaire présente souvent des reliefs d’aspect bosselé correspondant aux racines dentaires. Le récessus alvéolaire constitue un prolongement inférolatéral du sinus. La paroi postérolatérale du sinus maxillaire est courbe et sépare la cavité sinusienne de la fosse infratemporale, elle présente des reliefs qui sont le canal du nerf alvéolaire postérieur en dehors et les canaux palatins postérieur et accessoires en dedans.

Anatomie radiologique

Figure 9. Cellule de Haller. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale. La flèche indique la présence d’une cellule de Haller gauche.

énophtalmie. Plus rarement, chez 15 % des patients, on retrouve un sinus maxillaire hyperpneumatisé [7] . Le plancher sinusien maxillaire est plus bas situé en regard de la première molaire et de la seconde prémolaire et se trouve environ 3 à 5 mm au-dessous du plancher de la fosse nasale. Les racines des trois molaires et moins souvent les racines des prémolaires et de la canine se projettent dans l’antre et forment des élévations du plancher sinusien. Parfois l’os est déhiscent à cet endroit, laissant la muqueuse comme seule interface entre les racines dentaires et la lumière sinusienne. Il semblerait que la pneumatisation de la partie inférieure de la cavité soit intimement liée à l’éruption dentaire. En effet, l’espace laissé vacant par la racine dentaire après éruption se pneumatise, accroissant ainsi la lumière sinusienne [7] . Vascularisation du sinus maxillaire Le sinus maxillaire est vascularisé par des branches de l’artère maxillaire interne (branche terminale de l’artère carotide externe) [7, 8] . Les artères infraorbitaire, grande palatine, alvéolaire assurent l’afflux sanguin dans les différentes régions du sinus. En outre, des branches latérales de l’artère sphénopalatine et de l’artère faciale participent à ce réseau sanguin. Le retour veineux est assuré, en avant, par la veine faciale et, en arrière, par la veine maxillaire. Cette dernière rejoint la veine temporale superficielle et forme la veine communicante intraparotidienne qui se draine dans la veine jugulaire interne. La veine maxillaire émet des branches à destination des plexus veineux ptérygoïdiens qui, eux, s’anastomosent avec les sinus duraux à travers la base du crâne. C’est à cause de ce réseau veineux que les sinusites maxillaires peuvent se compliquer de méningite [7, 8] . Le drainage lymphatique se fait en direction des ganglions rétropharyngés, des ganglions jugulocarotidiens (secteurs IIA, III et IV) et des ganglions submandibulaires (IB). Innervation L’innervation du sinus maxillaire est assurée par les branches issues de la 2e division du trijumeau. On trouve notamment les branches du nerf alvéolaire supérieur, du nerf palatin antérieur et le nerf infraorbitaire [7, 8] .

Anatomie endoscopique Les abords endoscopiques du sinus maxillaire peuvent se faire soit par sa face médiale (méatotomie moyenne et/ou inférieure), soit par sa face antérieure (trépanation de la fosse canine par abord vestibulaire). La cavité sinusienne maxillaire se présente comme une cavité cubique, tapissée par une muqueuse de type respiratoire [9, 13, 15] . La paroi supérieure ou orbitaire ou toit sinusien a une forme triangulaire à sommet postérieur. Le relief du nerf infraorbitaire forme sa limite latérale. Elle présente un prolongement latéral : le récessus zygomatomalaire ou zygomatique. La paroi interne

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Aspects généraux L’analyse des parois osseuses et muqueuses des sinus relève le plus souvent de la TDM. Cet examen est le plus souvent effectué sans injection de produit de contraste du fait de l’important contraste naturel entre l’air contenu dans les cavités nasosinusiennes et les parois osseuses et muqueuses. Des reconstructions dans les trois plans de l’espace sont réalisées. Pour une analyse plus fine du contenu sinusien ou des parties molles extrasinusiennes, l’IRM est recommandée [2, 15, 16] . Un nouvel examen, le cone beam computerized tomography (CBCT), tend à supplanter le scanner en raison de sa faible dosimétrie et du caractère tridimensionnel de son image. Le rapport d’évaluation technologique de la Haute Autorité de santé (HAS), publié en 2009, conclut à la faisabilité technique de l’examen CBCT pour explorer les sinus en imagerie préopératoire et pour la navigation chirurgicale avec imagerie peropératoire lors de la chirurgie endoscopique sinusienne [17] . Il pourrait se substituer au scanner pour le bilan des sinusites du fait de son intérêt dosimétrique. Néanmoins, ce rapport précise que des études supplémentaires comparatives sont nécessaires pour conclure sur les bénéfices diagnostiques potentiels du CBCT [17] . À l’état normal, la muqueuse sinusienne n’est pas visible. Les contours osseux sont finement étudiés afin d’identifier une éventuelle lyse osseuse ou un aspect pathologique de l’os. Le bilan d’imagerie doit s’attacher à caractériser la topographie des sinus atteints afin de définir si les comblements sinusiens sont systématisés ou non. Le caractère systématisé des comblements fait appel au respect de l’unité de drainage (antérieure pour les sinus frontal, maxillaire, ethmoïdal antérieur et postérieure pour les cellules ethmoïdales postérieures et le sphénoïde). Les causes potentielles des pathologies doivent être recherchées (comblement d’allure tumoral, purulent ou fongique). Enfin, si une prise en charge chirurgicale est nécessaire, les variantes anatomiques à risque de complication chirurgicale doivent être identifiées (cf. supra) [16] . Coupes coronales Les coupes coronales [15, 16] permettent de voir le hiatus maxillaire, de visualiser la position de l’ostium et son ouverture. La cloison inter-sinuso-nasale est étudiée. Les rapports avec l’arcade dentaire maxillaire sont appréciés et permettent de mettre en évidence l’origine dentaire d’une sinusite maxillaire. Le récessus zygomatique et le canal lacrymonasal sont également visualisés. Enfin, la position et l’orientation du plancher orbitaire sont visualisées (Fig. 10). Coupes axiales Les coupes axiales permettent d’examiner les parois antérieure, médiale et postérieure du sinus maxillaire et leurs rapports [15] . Un intérêt particulier sera apporté à l’étude des rapports de la paroi postérieure du sinus avec la fosse infratemporale. Ces coupes permettent de voir le récessus alvéolaire du sinus maxillaire [16] . Coupes sagittales Les coupes sagittales permettent, quant à elles, d’apporter des informations complémentaires sur le plancher orbitaire, le canal infraorbitaire et les apex dentaires [16] . EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 10. Ostium naturel du sinus maxillaire. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale. La flèche indique l’ostium du sinus maxillaire droit.

“ Point fort

Figure 11. Anatomie macroscopique : labyrinthe ethmoïdal droit (d’après [9] ). Coupe de profil. 1. Cellule ethmoïdale antérieure ; 2. cornet moyen ; 3. cornet inférieur ; 4. sinus frontal ; 5. artère ethmoïdale antérieure ; 6. cellule suprabullaire ; 7. cellule intrabullaire ; 8. artère ethmoïdale postérieure ; 9. cellule ethmoïdale postérieure avancée ; 10. cellule ethmoïdale postérieure reculée ; 11. sinus sphénoïdal.

• L’imagerie sinusienne de référence est la TDM du massif facial en fenêtre osseuse et coupes coronales, sagittales et axiales. • Le CBCT est depuis 2009 indiqué pour l’imagerie sinusienne préopératoire et la navigation chirurgicale avec imagerie peropératoire.

Sinus ethmoïdal Anatomie descriptive Anatomie classique Le sinus ethmoïdal, ou labyrinthe ethmoïdal, se présente sous la forme d’un parallélépipède rectangle irrégulier occupant la totalité de la masse latérale de l’ethmoïde. Il est plus large en arrière et en bas qu’en avant et en haut [8] . La masse latérale de l’ethmoïde est appendue à la partie externe de la lame verticale de l’ethmoïde (ou lame criblée). Elle est divisée en de nombreuses cellules (entre cinq et 14 selon les individus). Ces cellules sont séparées entre elles par des racines cloisonnantes appartenant aux trois cornets principaux (ou primaires) : le cornet moyen, le cornet supérieur et le cornet suprême (inconstant), et aux deux cornets rudimentaires (ou secondaires) : la bulle et l’unciforme (Fig. 11). L’ethmoïde antérieur comprend trois systèmes cellulaires (Fig. 12) : • le système de la bulle dont les rapports sont la racine cloisonnante de la bulle en avant, la racine cloisonnante du cornet moyen en arrière, la lame des cornets en dedans et l’os planum en dehors. Ce complexe est constitué de une à trois cellules : la bulle, une cellule suprabullaire et une cellule ethmoïdomaxillaire. Toutes se drainent au niveau de la partie postérieure de la gouttière uncibullaire [2, 10, 15] ; • le système prébullaire de l’unciforme (cellules unciformiennes) dont les rapports sont la branche montante du maxillaire (apophyse montante du maxillaire) en avant, la racine de la bulle en arrière, la racine cloisonnante de l’unciforme en dedans et l’os lacrymal (unguis) puis l’os planum en dehors. Ce complexe est constitué de plusieurs cellules dont une est constante : l’agger nasi. La systématisation de Terrier propose quatre cellules unciformiennes : terminale, antérieure (agger nasi), postérieure et inférieure (ou cellule de Haller). Ces quatre cellules sont faciles à retenir puisqu’elles forment l’acronyme TAPI. Elles s’abouchent à la partie toute supérieure de la gouttière uncibullaire [2, 10, 15] ; • le système prébullaire du méat moyen (cellules méatiques) dont les rapports sont la racine cloisonnante de l’unciforme en avant et en dehors, la racine cloisonnante de la bulle en arrière et en dehors et le cornet moyen en dedans. Il est constitué de trois

Figure 12. Systématisation ethmoïdale droite en coupe axiale (d’après Terrier). 1. Cellules méatiques ; 2. cellules unciformiennes ; 3. bulle ethmoïdale ; 4. cellule postérieure avancée ; 5. cellule postérieure centrée ; 6. cellule postérieure reculée (Onodi).

cellules : la cellule préméatique, la cellule méatique antérieure (qui donne naissance au canal nasofrontal) et la cellule méatique postérieure. Ces cellules s’abouchent à la partie basse de la portion verticale de l’unciforme [2, 10, 15] . Bent et al. proposent une division du système fronto-ethmoïdal en six groupes cellulaires distincts. Dans cette nouvelle nomenclature, l’ethmoïde antérieur comprend les cellules de l’agger nasi, anciennement appelées cellules unciformiennes, les cellules ethmoïdales suprabullaires, anciennement nommées cellules méatiques et la bulle ethmoïdale [18, 19] . L’ethmoïde postérieur est divisé en plusieurs cellules par la racine cloisonnante du cornet supérieur et la racine cloisonnante du cornet suprême (qui est inconstant) (Fig. 12). On distingue [2, 10, 15] : • la cellule postérieure avancée dont les rapports sont la racine cloisonnante du cornet moyen en avant, la racine cloisonnante du cornet supérieur en arrière, la lame des cornets en dehors et la lame papyracée en dedans ;

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• la cellule postérieure centrée dont les rapports sont la racine cloisonnante du cornet supérieur en avant et la racine cloisonnante du cornet suprême (si présente) ou la paroi antérieure du sinus sphénoïde en arrière, la lame des cornets en dehors et la lame papyracée en dedans ; • la cellule postérieure reculée ou cellule présphénoïdale ou cellule d’Onodi, dont les rapports sont la racine cloisonnante du cornet suprême en avant, la paroi antérieure du sinus sphénoïde en arrière, la lame des cornets en dehors et la lame papyracée en dedans. Ces cellules s’abouchent dans le méat supérieur et dans le méat de Santorini (sous le cornet suprême).

“ Point fort • L’ethmoïde antérieur est divisé en trois systèmes cellulaires : le système de la bulle, le système prébullaire de l’unciforme (cellules unciformiennes) et le système prébullaire du méat moyen (cellules méatiques). • L’ethmoïde postérieur comprend : la cellule postérieure avancée, la cellule postérieure centrée et la cellule postérieure reculée ou cellule d’Onodi.

Figure 14. Déhiscence du toit de l’ethmoïde avec probable méningocèle ou méningo-encéphalocèle. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale. La flèche indique la déhiscence du toit ethmoïdal gauche. Un complément par IRM permettrait de préciser le contenu de la lésion.

Variantes anatomiques Une cellule ethmoïdale postérieure peut coloniser le cornet moyen et constituer ainsi une concha bullosa (Fig. 13). C’est une variante anatomique fréquente qui concerne 30 % de la population [14] . Une cellule ethmoïdale antérieure (du groupe des cellules unciformiennes) colonise le processus frontal du maxillaire et devient l’agger nasi. Elle est située juste en dedans de l’attache antérieure du cornet moyen et présente des rapports très intimes avec l’os lacrymal. Elle peut retentir sur le drainage du sinus frontal [2, 7] . Une cellule ethmoïdale antérieure peut coloniser le toit de l’orbite et devenir une cellule ethmoïdale supraorbitaire. Le nonrepérage en préopératoire d’une cellule supraorbitaire peut être la cause d’échec de chirurgie sur le sinus frontal [18] . Une cellule ethmoïdale peut aussi coloniser le plancher orbitaire et devenir une cellule de Haller, aussi appelée cellule ethmoïdale infraorbitaire (Fig. 9). Dans certains cas, les cellules de Haller peuvent compromettre le drainage du sinus maxilFigure 15. Déhiscence de la lame papyracée. Tomodensitométrie du massif facial en coupe axiale passant par le labyrinthe ethmoïdal. La lame papyracée droite est respectée. La flèche indique la déhiscence de la lame papyracée gauche.

Figure 13. Concha bullosa. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale. La flèche indique une concha bullosa développée aux dépens du cornet moyen gauche.

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laire [2, 14, 15] . Une cellule ethmoïdale postérieure peut coloniser le sphénoïde et venir au contact du nerf optique. On parle alors de cellule d’Onodi. Si la cellule d’Onodi est très développée, la carotide interne peut faire saillie dans son mur postérieur. Son repérage radiologique préopératoire est donc essentiel [18] . Une cellule ethmoïdale postérieure peut coloniser le sinus maxillaire donnant un aspect de double antre. Chez 10 % de la population, on observe une différence de hauteur de 2 mm entre la partie droite et la partie gauche du toit ethmoïdal. Cette asymétrie siège le plus souvent sur la partie antérieure du toit ethmoïdal et doit systématiquement être signalée sur le bilan radiologique préopératoire [14] . Le toit ethmoïdal peut aussi être déhiscent et représenter un risque de blessure méningoencéphalique peropératoire (Fig. 14). Il existe parfois une déhiscence de la lame papyracée [14] pouvant favoriser la pénétration orbitaire lors de la chirurgie endoscopique (Fig. 15). Enfin, des variations anatomiques du processus unciforme peuvent être à l’origine d’un rétrécissement du méat moyen et favoriser les sinusites, c’est le cas des processus unciformes pneumatisés (Fig. 16A), ou encore horizontalisés. D’autres variations anatomiques compliquent le geste chirurgical, c’est le cas des processus unciformes horizontalisés qui adhèrent au rebord orbitaire, ou encore des processus unciformes verticalisés dont la EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 16. Variations anatomiques du processus unciforme. A. Tomodensitométrie du massif en coupe coronale passant par le méat moyen. Pneumatisation du processus unciforme gauche repérée par la flèche. B. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale. Insertion du processus unciforme gauche sur la lame papyracée repérée par la flèche.

A

B

partie supérieure s’insère à la lame orbitaire ou au toit ethmoïdal (Fig. 16B). Dans le cas d’un processus unciforme hypoplasique, l’unciformectomie est rendue difficile, notamment au niveau de son insertion antérieure sur la bosse lacrymale [18] . Vascularisation L’ethmoïde antérieur est vascularisé par les artères du méat moyen provenant de branches de l’artère sphénopalatines et de l’artère ethmoïdale antérieure qui chemine à la partie haute de la racine cloisonnante de la bulle. La vascularisation artérielle de l’ethmoïde postérieur est tributaire de l’artère du cornet supérieur et de l’artère ethmoïdale postérieure qui chemine à la partie haute de la racine cloisonnante du cornet supérieur [8] . Le drainage veineux conflue vers le sinus caverneux, la veine faciale et le plexus ptérygomaxillaire. Les lymphatiques communiquent avec les systèmes lymphatiques des fosses nasales, et des méninges par voie transosseuse [8] . Innervation L’innervation est assurée par le système trigémino-sympathique des fosses nasales et le filet sphénoethmoïdal de Luschka et le nerf nasal interne [8] . Rapports du labyrinthe ethmoïdal Ils varient selon sa pneumatisation (cf. « Variantes anatomiques ») : • les rapports latéraux : le labyrinthe constitue l’essentiel de la lame papyracée ou paroi orbitaire médiale [20] . Il s’articule en avant avec l’os lacrymal et le processus frontal du maxillaire. Il entre en rapport avec le sac lacrymal situé dans la gouttière lacrymale et le contenu orbitaire (périoste, cône musculoaponévrotique, capsule de Tenon). Dans la partie supérieure, chemine l’artère ophtalmique qui donne les artères ethmoïdales antérieure et postérieure (Fig. 17) ; • les rapports supérieurs : le sinus frontal, l’étage antérieur de la base du crâne. En avant, l’os frontal est plus ou moins pneumatisé entre ses deux tables (sinus frontal) mais également plus en arrière (bulle frontale, cellule supraorbitaire). L’orifice inférieur du sinus frontal est au contact des cellules ethmoïdales antérieures. La partie horizontale de l’os frontal va venir recouvrir plus ou moins complètement ces cellules ethmoïdales et s’articuler médialement avec l’os ethmoïdal. Cet os plus épais

Figure 17. Coupe transversale d’une cavité orbitaire gauche passant par l’ethmoïde, illustrant les rapports latéraux et postérieurs du labyrinthe ethmoïdal. 1. Sphénoïde ; 2. artère ethmoïdale postérieure ; 3. nerf nasal ; 4. artère ethmoïdale antérieure ; 5. droit médial ; 6. aileron interne ; 7. sac lacrymal ; 8. chiasma optique ; 9. droit supérieur récliné ; 10. artère ophtalmique ; 11. nerf optique ; 12. droit latéral ; 13. aileron externe ; 14. œil.

(hard white roof) est plus ou moins colonisé par la pneumatisation ethmoïdale. Cela se traduit par des variations de hauteur observées pour la jonction entre la lame criblée et le toit ethmoïdofrontal [8] . Les principaux rapports de cette face sont le lobe frontal et les bandelettes olfactives dans la gouttière olfactive située médialement. Les artères ethmoïdales antérieure et postérieure cheminent dans le toit du labyrinthe ethmoïdal ;

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la partie toute supérieure de la racine cloisonnante de la bulle. Elle est parfois déhiscente à ce niveau et peut être responsable de saignements peropératoires importants. Ouverture de la racine cloisonnante du cornet moyen Ce geste donne accès à l’ethmoïde postérieur. Cette région est plus large que l’ethmoïde postérieur. La dernière cellule ethmoïdale postérieure se trouve à l’aplomb de la paroi postérieure du sinus maxillaire. Il s’agit d’un repère essentiel afin d’éviter d’entrer latéralement dans le sinus sphénoïde. L’artère ethmoïdale postérieure chemine sur le toit ethmoïdal mais est plus mince que l’antérieure.

Anatomie radiologique La TDM en coupe axiale, coronale et sagittale sans injection de produit de contraste permet d’apprécier l’ensemble du labyrinthe ethmoïdal et ses rapports importants [21] .

Figure 18. Vue endoscopique d’une fosse nasale gauche. Méat moyen gauche - Le cadre de l’opercule. 1. Cornet nasal moyen ; 2. bosse lacrymale ; 3. processus unciforme ; 4. bulle ethmoïdale ; 5. septum nasal ; 6. fente olfactive.

• les rapports médiaux : la lame criblée. La lame des cornets forme la limite médiale du labyrinthe ethmoïdal et le sépare de la fente olfactive. Cette lame des cornets s’articule avec l’os frontal avec de nombreuses variations de hauteur et des extrêmes de 1 à 16 mm [8, 20] ; • les rapports postérieurs : l’étage antérieur de la base du crâne et le sphénoïde. Le rapport entre la face postérieure du labyrinthe ethmoïdal et le sphénoïde est très variable. Il n’est pas rare de constater la présence d’une cellule ethmoïdale au-dessus et en dehors du sphénoïde. Le nerf optique peut ainsi être très proche des cellules postérieures. La partie libre de la face antérieure du sphénoïde située entre le septum nasal et la lame des cornets correspond au récessus ethmoïdosphénoïdal. L’ostium du sinus sphénoïdal se trouve dans cette zone (Fig. 17) ; • les rapports inférieurs : la cavité nasale. La portion inférieure du labyrinthe est visible dans la cavité nasale avec, d’avant en arrière, la partie basse de la gouttière uncibullaire, la partie inférieure de la bulle ethmoïdale et la partie inférieure horizontale de la racine cloisonnante du cornet moyen ; • les rapports du labyrinthe avec les autres cavités sinusiennes : le labyrinthe ethmoïdal entre en contact avec toutes les autres cavités sinusiennes : en haut et en avant avec le sinus frontal, en bas avec le sinus maxillaire, en arrière avec le sinus sphénoïdal [9] .

Anatomie endoscopique

Coupes coronales Sur les coupes coronales [2, 15, 16] , la configuration générale du labyrinthe ethmoïdal peut être appréciée. On identifie la lame orbitaire et la jonction de la lame criblée de l’ethmoïde avec l’os frontal, afin de repérer une éventuelle asymétrie de hauteur des toits ethmoïdofrontaux. Une déhiscence du toit ethmoïdal est aussi recherchée (Fig. 14). La région du méat moyen et ses rapports avec le plancher orbitaire sont visualisés [16] . Le processus unciforme est facilement identifiable. Il s’insère en avant sur l’os lacrymal et sur la paroi antérieure de la bulle par sa racine cloisonnante [14, 18] . Il peut s’insérer sur la lame orbitaire et constituer un risque de blessure orbitaire lors de l’unciformectomie (Fig. 16). Le cornet moyen est repéré au niveau de sa zone d’attache supérieure et de sa racine cloisonnante. Sa racine cloisonnante sépare l’ethmoïde antérieur et l’ethmoïde postérieur. Sa partie antérieure qui est verticale n’est pas bien visible sur les coupes coronales, contrairement à sa portion postérieure qui est horizontale. La gouttière méatique unciturbinale, lieu de drainage des cellules méatiques (cellules suprabullaires de Kuhn) est identifiée entre le cornet moyen en dedans et le processus unciforme en dehors. La gouttière uncibullaire se situe entre la bulle ethmoïdale en arrière et le processus unciforme en avant. L’ostium maxillaire siège dans sa portion postérieure. La gouttière rétrobullaire, site de drainage des cellules bullaires est située entre la bulle ethmoïdale et le cornet moyen [15, 18] . La présence d’une cellule de l’agger nasi, d’une cellule de Haller ou d’une cellule supraorbitaire peut être identifiée (Fig. 9). Enfin, ces coupes permettent d’analyser les rapports sinusiens avec l’endocrâne et l’orbite en cas de lésion [16] . L’ethmoïde postérieur est visualisé, mais sa systématisation est étudiée sur les coupes axiales.

L’anatomie endoscopique de l’ethmoïde ne peut être appréciée que lors de la réalisation d’une ethmoïdectomie qui correspond à l’ouverture de l’ensemble des cellules ethmoïdales. La voie endoscopique est désormais la voie de référence pour la réalisation de ce geste [15] . L’ethmoïdectomie totale d’avant en arrière est présentée dans ce chapitre.

Coupes axiales Ces coupes permettent de visualiser complètement la systématisation ethmoïdale, d’analyser les rapports avec l’orbite, le nerf optique et le sphénoïde. On identifiera d’éventuelles variations à risque chirurgical telles qu’une déhiscence de la lame orbitaire (Fig. 15).

Unciformectomie L’unciformectomie verticale est le premier temps de l’ethmoïdectomie totale (Fig. 18). Elle permet l’exposition des cellules prébullaires. L’exérèse de la partie médiale du processus unciforme révèle les cellules unciformiennes (cellules de l’agger nasi dans la classification de Kuhn) [15, 18] . La résection de la racine cloisonnante de l’unciforme expose les cellules méatiques [15] . Ces cellules sont appelées cellules suprabullaires dans la classification de Kuhn [18] .

Reconstructions sagittales Elles sont indispensables et permettent de visualiser les rapports de l’ethmoïde avec le sinus frontal, le sphénoïde et la base du crâne [16] . Les coupes sagittales sont particulièrement intéressantes en pathologie tumorale et traumatique pour étudier les structures osseuses de la base du crâne. Elles permettent une bonne analyse du toit ethmoïdofrontal dans le bilan préopératoire (Fig. 14).

Ouverture de la bulle L’ouverture de la paroi antérieure de la bulle donne accès au système bullaire (cellules bullaire et suprabullaires). Le toit ethmoïdal est visualisé après l’ouverture des cellules suprabullaires. L’artère ethmoïdale antérieure est présente au niveau du toit à

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Sinus frontal Anatomie descriptive Anatomie classique Dans ce chapitre, sont décrites les caractéristiques d’un sinus frontal de taille moyenne. Les sinus frontaux sont deux cavités EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 19. Coupe coronale de l’os frontal passant par les sinus frontaux. 1. Prolongement supraorbitaire ; 2. bulle frontale ; 3. cloison interfrontale ; 4. sinus frontal de taille moyenne ; 5. canal nasofrontal gauche. Les flèches bleues indiquent le trajet du drainage du canal nasofrontal dans le méat moyen homolatéral.

pneumatiques asymétriques séparées par une cloison et développées dans l’épaisseur de l’os frontal, à la jonction de l’écaille et de la partie horizontale. Ils se projettent au-dessus de la partie antérieure de la fosse nasale et de l’orbite, et communiquent avec la fosse nasale homolatérale par le canal nasofrontal [8] . Chaque sinus frontal a une forme de pyramide triangulaire composée de quatre faces (Fig. 19) : • une face antérieure ou cutanée [8] ; • une face postérieure ou cérébrale : c’est une mince lame d’os compact fragile d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur, qui est parfois déhiscente. Elle est traversée par des anastomoses entre le réseau veineux intrasinusien et les plexus veineux extraduraux. Cette face est en rapport avec de la superficie vers la profondeur, les méninges, puis le lobe frontal [8] ; • une face inférieure ou orbitonasale [8] : cette paroi constitue le plancher du sinus frontal et peut être divisée en deux segments (Fig. 19) : ◦ le segment orbitaire : il se définit comme la partie située audessus et latéralement par rapport à la suture du frontal avec l’os planum et l’unciforme, et en arrière de la moitié médiale de l’arcade orbitaire, ◦ le segment ethmoïdonasal : il est limité en dehors par le segment orbitaire, en avant par la racine du nez, en dedans par la cloison intersinusienne et en arrière par l’échancrure ethmoïdale du frontal. Le récessus frontal est la voie de drainage du sinus frontal dans la cavité nasale homolatérale (Fig. 20). Il mesure en moyenne 2 à 4 mm de diamètre et 15 à 20 mm de long et emprunte un trajet oblique en bas et en arrière de 30◦ à 40◦ [14] . Son orifice supérieur se situe au point déclive du segment ethmoïdonasal de la paroi inférieure du sinus frontal, et plus précisément à 1 cm de la ligne médiane, légèrement en dehors du toit de la fosse nasale. Le récessus frontal est un canal limité par l’espace présent entre le toit de l’agger nasi en avant et en bas, le toit de la bulle ethmoïdale et des cellules suprabullaires en arrière, la lame papyracée en dehors et la racine cloisonnante du cornet moyen en avant [22] . Ainsi, une pneumatisation importante de la bulle ou des cellules de l’agger nasi rétrécit ce récessus, lui donnant un véritable aspect de canal nasofrontal. D’autres cellules, distinctes des cellules ethmoïdales antérieures, peuvent être en rapport avec le canal nasofrontal ; elles sont originaires du récessus frontal et sont appelées cellules de l’infundibulum frontal (frontal infundibular cells). Le plus fréquemment, le récessus frontal a la forme d’un sablier et se draine dans la gouttière uncibullaire. Selon l’insertion antérieure de l’unciforme, le canal peut se drainer en avant ou en dedans de celui-ci. Enfin, lorsque l’unciforme s’insère sur la base du crâne ou sur le cornet moyen, le canal peut s’ouvrir dans l’ethmoïde antérieur en dehors ou en arrière de l’unciforme ;

Figure 20. Coupe sagittale d’un canal nasofrontal gauche. 1. Cellules suprabullaires (en rouge) ; 2. cellules de l’ethmoïde postérieur (en bleu) ; 3. sinus sphénoïde ; 4. queue du cornet moyen ; 5. cornet nasal inférieur ;6. sinus frontal ; 7. canal nasofrontal ; 8. agger nasi ; 9. gouttière uncibullaire ; 10. bulle ethmoïdale ; 11. ostium naturel du sinus maxillaire.

• une face interne ou intersinusienne [8] : il s’agit d’une cloison antéro-postérieure, faite d’une lame de tissu osseux compact fine et fragile, parfois déhiscente, qui sépare les deux sinus frontaux. Par définition, il s’agit d’une cloison médiane mais elle est bien souvent déviée par la prédominance d’un sinus par rapport à l’autre. Parfois, il peut exister des cloisons accessoires qui séparent le sinus frontal en plusieurs cellules. Dans la classification de Kuhn, ces cellules sont appelées cellules de la cloison interseptale du sinus frontal [18] . Cette particularité doit être appréciée sur l’imagerie préopératoire afin d’optimiser le geste chirurgical. Kuhn propose une division du système cellulaire ethmoïdofrontal en six groupes cellulaires distincts qui sont [18, 19] : • les cellules de l’agger nasi précédemment décrites ; • les cellules supraorbitaires : il s’agit de cellules ethmoïdales antérieures (du groupe des cellules suprabullaires), qui naissent en arrière du récessus frontal et s’étendent au toit orbitaire en pneumatisant la partie orbitaire de l’os frontal ; • les cellules suprabullaires précédemment décrites ; • les cellules frontales : Bent et Kuhn, distinguent quatre types de cellules frontales (Fig. 21) : ◦ le type 1 est une cellule unique au-dessus du système cellulaire de l’agger nasi, qui ne s’étend pas dans le sinus frontal, ◦ le type 2 est constitué par des cellules multiples situées aussi au-dessus de l’agger nasi, sans extension dans le sinus frontal, ◦ le type 3 est une cellule unique, issue de l’agger nasi qui s’étend dans le sinus frontal, ◦ le type 4 est une cellule unique, isolée et indépendante de l’agger nasi qui se situe dans le sinus frontal ; • les bulles frontales (Fig. 19) : il s’agit de cellules ethmoïdales qui font saillie sous le plancher du sinus frontal. Elles sont de siège et d’importance variable. Lorsqu’elles sont présentes, elles se développent préférentiellement entre l’orifice du canal nasofrontal et le segment orbitaire du sinus, ou encore en avant du canal nasofrontal, repoussant ainsi vers l’arrière son orifice supérieur. Plus rarement, elles peuvent se développer en arrière, séparant ainsi l’orifice du canal nasofrontal de la lame criblée [8] . Elles peuvent compromettre le drainage du sinus frontal en rétrécissant le calibre de son orifice de drainage et être pourvoyeuses de sinusites chroniques [24] ; • les cellules de la cloison interseptale du sinus frontal (cf. supra). Variantes anatomiques Le sinus frontal est le sinus qui subit les plus fréquentes et importantes variations anatomiques. Ces dernières sont asymétriques et leurs mécanismes sont mal connus. La taille des sinus frontaux est très variable. On définit ainsi trois types de sinus [8] :

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Figure 21. Cellules frontales selon Kuhn (d’après [23] ). AN : cellules de l’agger nasi. A. K1, K2. B. K3, K4.

Anatomie endoscopique

“ Point fort

L’abord endoscopique du sinus frontal peut se faire soit par voie endonasale, par voie ethmoïdale, soit par voie externe en abordant sa face antérieure [9, 15] .

Le récessus frontal est limité par : • le toit de l’agger nasi en avant et en bas ; • le toit de la bulle ethmoïdale et des cellules suprabullaires en arrière ; • la lame papyracée en dehors ; • la racine cloisonnante du cornet moyen en avant. • les sinus de type moyen, les plus fréquents, décrits précédemment ; • les petits sinus : ils se définissent par les sinus localisés à l’apophyse orbitaire interne qui n’atteignent pas la portion verticale du frontal. Cette catégorie comprend également les agénésies sinusiennes frontales uni- ou bilatérale ; • les grands sinus : ils se caractérisent par une cavité aérique de grande taille, pouvant aller jusqu’au pneumosinus dilatans. La pneumatisation peut concerner les bosses frontales latérales, l’apophyse orbitaire externe et le malaire, la voûte orbitaire sur toute sa longueur, la racine du nez, l’arcade sourcilière et la glabelle. Outre les variations de taille du sinus frontal, il existe des variations anatomiques susceptibles de compromettre son drainage en rétrécissant le calibre de son canal [7, 14, 18] . D’autres conformations anatomiques peuvent être source d’échec de la chirurgie fonctionnelle [7, 14, 18] . La présence d’une cellule supraorbitaire, d’une bulle frontale, de cellules frontales telles que décrites par Bent et Kuhn peuvent être à l’origine de sinusites frontales chroniques. Il en va de même pour l’hyperpneumatisation des cellules de l’agger nasi et des cellules suprabullaires [14, 18] . Enfin, le repérage en préopératoire des différents groupes cellulaires, notamment l’existence d’une cellule supraorbitaire permet d’éviter un échec de la chirurgie fonctionnelle [7, 14] . Vascularisation La vascularisation artérielle provient de l’artère ethmoïdale antérieure et des artères du méat moyen [8] . Le drainage veineux est assuré par des veines qui traversent les parois osseuses du sinus pour rejoindre en avant les veines sous-cutanées, en bas les veines orbitaires et en arrière les veines intracrâniennes qui confluent vers le sinus sagittal supérieur. Le drainage lymphatique est assuré par un réseau peu dense qui rejoint les systèmes lymphatiques des fosses nasales et des méninges. Innervation L’innervation du sinus frontal dépend du système trigéminosympathique des fosses nasales et du nerf ophtalmique de Willis par l’intermédiaire de ses branches frontales interne et externe et nasale interne [8] .

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Abord endoscopique du sinus frontal par voie endonasale Le premier temps chirurgical consiste en une ethmoïdectomie antérieure, qui permet de repérer le toit ethmoïdofrontal, les orifices méatiques et unciformiens séparés par la racine cloisonnante du processus unciforme (cf. « Anatomie endoscopique »). En effet, l’ablation complète de toutes les cloisons de l’étoile des gouttières (processus unciforme et sa racine cloisonnante, bec de la bulle et sa corne médiale) élargit l’orifice de drainage du sinus frontal [15] . L’introduction de l’endoscope dans le canal ainsi élargi permet de voir : • la paroi postérieure du sinus frontal dont la courbure en haut et en avant débute en avant du relief de l’artère ethmoïdale antérieure [9] ; • la paroi antérieure du sinus frontal à la jonction du processus frontal du maxillaire et de l’os frontal [9] . Abord du sinus frontal par voie externe Plusieurs incisions et modalités de réalisation du volet osseux sont possibles pour aborder la paroi antérieure du sinus frontal en endoscopie [23, 25] . L’endoscopie du sinus frontal permet de visualiser à la partie inféro-interne, en position déclive, la partie haute de l’orifice nasal du sinus frontal. Ce dernier se présente sous la forme d’un entonnoir. Les parois postérieure, inférieure et interne sont également visualisées.

Anatomie radiologique Coupes coronales Elles permettent de visualiser les rapports du sinus frontal avec l’orbite, l’ethmoïde antérieur, de visualiser le canal nasofrontal et de mettre en évidence d’éventuelles variations anatomiques pourvoyeuses de sinusite chronique (hyperpneumatisation de l’agger nasi, bulles frontales), ou d’échec de la chirurgie fonctionnelle (septations multiples des sinus hyperpneumatisés, présence d’une cellule supraorbitaire). La cloison intersinusienne est aussi visualisée [2, 16] . Coupes axiales Les coupes axiales permettent d’apprécier les rapports de la face postérieure du sinus frontal avec l’endocrâne. Les rapports avec l’orbite sont aussi étudiés [2, 9, 16] . Coupes sagittales Les reconstructions sagittales sont indispensables et permettent d’apprécier les rapports antérieurs et postérieurs du sinus frontal, ainsi que ses rapports avec l’ethmoïde antérieur. Le canal nasofrontal et ses rapports avec les structures de voisinage sont étudiés sur ces reconstructions [2] . EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 22. Récessus ethmoïdosphénoïdal et ses variations. 1. Nerf optique ; 2. carotide interne ; 3. récessus ethmoïdo-sphénoïdal ; 4. ethmoïde postérieur ; 5. ostium sphénoïdal ; 6. sinus sphénoïdal. A. Récessus ethmoïdo-sphénoïdal en conformation anatomique classique. B. Récessus ethmoïdo-sphénoïdal en cas de pneumatisation de la clinoïde antérieure avec procidence du nerf optique et de la carotide interne. C. Récessus ethmoïdo-sphénoïdal en cas d’hypopneumatisation sphénoïdale.

Sinus sphénoïdal Anatomie descriptive Anatomie classique Les sinus sphénoïdaux sont deux cavités pneumatiques asymétriques, situées au centre du massif facial et développées dans le corps de l’os sphénoïde. Ces deux cavités sont séparées l’une de l’autre par une mince cloison. Chaque sinus s’ouvre dans la paroi postéro-supérieure de la fosse nasale correspondante. Les variations de taille sont nombreuses et, dans ce chapitre, seul le sinus sphénoïdal de type moyen, le plus fréquemment retrouvé, est décrit. Les sinus sphénoïdaux ont une forme irrégulière, mais qui peut grossièrement être assimilée à un cube comprenant six parois [8] : • paroi antérieure ou nasale : c’est une paroi très mince, qui s’épaissit sur la ligne médiane. Elle constitue la voie d’abord chirurgicale du sinus par voie endonasale. Elle est creusée par l’ostium sphénoïdal, qui s’ouvre dans le récessus ethmoïdosphénoïdal (Fig. 8, 22) ; • paroi inférieure ou plancher : elle répond au cavum. Son épaisseur varie de 3 à 10 mm (Fig. 8) ; • paroi supérieure ou toit : c’est la paroi du sinus qui répond aux étages antérieur et moyen de la base du crâne. Sa face endocrânienne peut être divisée en trois régions qui sont, d’avant en arrière : la région olfactive qui correspond au jugum sphénoïdal, la région optique qui forme une gouttière transversale en continuité avec le canal optique, la région hypophysaire qui correspond à la selle turcique. La paroi supérieure [10] est en rapport avec les méninges, les bandelettes olfactives, le chiasma optique qui repose sur la tente de l’hypophyse à 1 cm en arrière de la gouttière optique et l’hypophyse (Fig. 23) ; • paroi postérieure : il s’agit d’une lame osseuse de 15 à 20 mm d’épaisseur. Elle est rapport avec la lame quadrilatère du sphénoïde (en haut), la gouttière basilaire de l’os occipital (en bas), le sommet des rochers (en dehors) [8] . Cette paroi présente des rapports avec les méninges (la dure-mère contient le sinus occipital transverse), les éléments vasculonerveux sous-arachnoïdiens (tronc basilaire et les deux nerfs abducens) et le pont ; • paroi externe ou paroi ophtalmologique : c’est une fine paroi qui répond, d’arrière en avant [8] : à la loge du sinus caverneux, au canal optique, à l’extrémité interne de la tente sphénoïdale, à l’extrémité postérieure de la paroi interne de l’orbite. Sur sa face interne, plusieurs reliefs importants peuvent être visualisés (Fig. 24) ; • cloison intersinusienne : il s’agit d’une paroi mince, parfois déhiscente qui sépare les deux sinus sphénoïdaux. La plupart du temps, elle n’est verticale et médiane qu’à sa partie la plus antérieure. En arrière, elle peut être déviée dans tous les plans de l’espace. Cette cloison présente souvent une insertion sur

Figure 23. Os sphénoïde en vue supérieure. 1. Sillon chiasmatique ; 2. petite aile ; 3. grande aile ; 4. foramen rond ; 5. foramen ovale ; 6. foramen épineux ; 7. jugum sphénoïdal ; 8 canal optique ; 9. processus clinoïde antérieur ; 10. selle turcique ; 11. dorsum sellae.

Figure 24. Vue interne de la paroi latérale d’un sinus sphénoïde gauche. 1. Relief du canal optique ; 2. relief de la carotide interne ; 3. relief du canal du nerf maxillaire (V2) ; 4. relief du canal du nerf vidien ; 5. selle turcique. À noter que les reliefs 3 et 4 sont vus de fac¸on inconstante.

le canal carotidien ou optique rendant l’abord chirurgical du sphénoïde très risqué [14, 15, 18] . Variantes anatomiques Il existe des variations importantes de la pneumatisation des sinus sphénoïdaux. La pneumatisation du sinus sphénoïdal au

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Figure 25. Pneumatisation des processus clinoïdes antérieurs avec procidence du canal optique dans le sinus sphénoïdal. Tomodensitométrie du massif facial en coupe axiale. Les flèches noires indiquent la pneumatisation des processus clinoïdes droit et gauche. Les flèches blanches indiquent la procidence des nerfs optiques droit et gauche dans le sinus sphénoïde correspondant.

Figure 26. Pneumatisation de la base des processus ptérygoïdes avec procidence des nerfs vidiens. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale centrée sur les sinus sphénoïdes. Les flèches blanches indiquent la pneumatisation des processus ptérygoïdes droit et gauche. Les têtes de flèches indiquent la procidence des nerfs vidiens droit et gauche dans le sinus sphénoïde correspondant.

cours du développement a lieu d’avant en arrière (cf. embryo). De ce fait, par des facteurs peu connus, la cavité sinusienne peut être plus ou moins proche de la paroi postérieure du corps sphénoïdal. On définit ainsi trois types de sinus sphénoïdaux en fonction de leurs rapports avec la paroi antérieure de la selle turcique : 60 % atteignent le bord antérieur de la selle turcique et se projettent sous son plancher, ils sont dits « sellaires », 40 % atteignent seulement le bord antérieur et sont dits « présellaires », et enfin moins de 1 % des sinus sphénoïdaux sont non pneumatisés. Ces derniers constituent une contre-indication à la chirurgie hypophysaire par voie transsphénoïdale [7, 18, 25] . La cavité sinusienne principale peut également pneumatiser les structures osseuses de voisinage. On observe notamment une pneumatisation de la grande aile du sphénoïde dans 48 % de la population. La petite aile du sphénoïde, l’apophyse clinoïde antérieure (Fig. 25), l’apophyse ptérygoïde (25 %) (Fig. 26), l’apophyse orbitaire du palatin et l’apophyse basilaire peuvent aussi être concernées [7, 26] . Enfin, le vomer, os impair médian constituant la partie postérieure du septum nasal peut être pneumatisé. La carotide interne peut être procidente dans le sinus sphénoïdal par déhiscence de la paroi osseuse de la carotide interne

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Figure 27. Procidence de la carotide interne dans le sinus sphénoïdal. Tomodensitométrie du massif facial en coupe axiale centrée sur le sphénoïde. Les flèches blanches indiquent la procidence bilatérale des artères carotides internes dans la cavité sinusienne sphénoïdale. La tête de flèche indique la présence d’une cloison sinusienne accessoire insérée sur le canal carotidien gauche.

Figure 28. Déhiscence du toit sphénoïdal gauche. Tomodensitométrie du massif facial en coupe coronale centrée sur le sinus sphénoïde. La flèche blanche indique la présence d’une déhiscence du toit sphénoïdal gauche.

intracaverneuse (Fig. 27). Cette conformation anatomique favorise sa blessure chirurgicale [2, 14, 18] . Le risque est augmenté en cas de septum intersphénoïdal présentant une attache latérale. Le septum intersphénoïdal peut s’insérer sur le canal carotidien (Fig. 27). Le nerf optique est particulièrement exposé aux traumatismes peropératoires et à la diffusion des infections [2, 14, 18] en cas de pneumatisation de la clinoïde antérieure avec procidence du canal optique dans la cavité sinusienne (Fig. 25). Une cellule d’Onodi hyperpneumatisée peut empiéter sur la partie antéro-latérale du sinus sphénoïdal qui est alors hypoplasique, entraînant une modification des repères chirurgicaux habituels. S’il existe une pneumatisation associée du processus clinoïde antérieur, le canal du nerf optique fait saillie dans la cellule d’Onodi, ce qui tend à majorer le risque chirurgical [14, 18] . L’hyperpneumatisation du sinus sphénoïdal est souvent associée à une procidence du canal optique en haut et en avant et du canal carotidien en haut et en arrière dans le sinus sphénoïdal [2] . Enfin, il existe parfois une déhiscence du toit sphénoïdal, augmentant le risque de blessure hypophysaire peropératoire (Fig. 28). Vascularisation La cavité sinusienne sphénoïdale est tapissée par une mince muqueuse de type respiratoire qui est peu vascularisée et contient quelques glandes près de l’ostium. EMC - Oto-rhino-laryngologie

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B Figure 29. Les repères anatomiques de la sphénoïdotomie endoscopique. A. Vue endoscopique du récessus sphénoethmoïdal gauche. 1. Cornet supérieur ; 2. septum nasal ; 3. ostium sphénoïdal gauche ; 4. choane. B. Vue endoscopique. C. Positionnement de l’optique. 1. Ostium spénoïdal ; 2. projection de l’ostium sphénoïdal dans la paroi antérieure du sphénoïde ; 3. sphénoïde ; 4. optique et son faisceau lumineux.

La vascularisation artérielle fait appel à deux systèmes [8] : • le système carotidien externe par l’intermédiaire de l’artère du canal ptérygoïdien et de l’artère ptérygopalatine qui sont toutes les deux des branches de l’artère maxillaire interne ; • le système carotidien interne par l’intermédiaire de l’artère ethmoïdale postérieure. Les veines qui drainent le sinus sphénoïdal gagnent la fosse ptérygomaxillaire et se jettent dans les veines maxillaires internes. De nombreux rameaux veineux perforent directement la paroi externe pour se jeter dans le sinus caverneux ou le sinus coronaire de la selle turcique. Ce deuxième élément est particulièrement important pour expliquer les complications veineuses des sinusites sphénoïdales [8] . Les lymphatiques se drainent vers les nœuds rétropharyngés [8] . Innervation L’innervation du sinus sphénoïde dépend essentiellement du système trigémino-sympathique des fosses nasales et du nerf ethmoïdal postérieur [8] .

Anatomie endoscopique L’endoscopie du sinus sphénoïdal est effectuée après la réalisation d’une sphénoïdotomie, c’est-à-dire l’ouverture de sa paroi antérieure. Dans ce chapitre, est présentée la sphénoïdotomie par voie transnasale, par abord du récessus ethmoïdosphénoïdal (Fig. 22, 29). Les trois repères anatomiques qui balisent l’aire de la sphénoïdotomie sont le cornet supérieur, la cloison nasale et la choane [15] . Afin d’avoir une bonne visualisation du récessus ethmoïdosphénoïdal, l’optique est placée en dedans de la racine cloisonnante du cornet moyen. En cas de volumineux cornet moyen, la queue de celui-ci peut être réséquée pour faciliter l’exposition. Ensuite, l’ostium du sinus sphénoïdal qui est situé en regard de la queue du cornet nasal supérieur est identifié. Il est habituel de dire que la partie postéro-inférieure de la queue du cornet supérieur se situe au-dessus et en dedans de l’ostium sphé-

noïdal [18] . La sphénoïdotomie est ensuite réalisée en introduisant partiellement l’extrémité d’une pince droite, mors fermés dans l’ostium. Après 3 à 4 mm de progression, cette pince est ouverte en lui imprimant un lent mouvement de rotation. L’orifice ainsi élargi permet l’introduction d’une pince de Citelli afin d’agrandir l’ouverture en dedans et en bas [15] . Une fois la paroi antérieure ouverte, la sinusoscopie sphénoïdale peut avoir lieu. Elle permet d’identifier : • le toit du sinus sphénoïdal qui est le plus souvent en continuité avec le toit ethmoïdal. La partie postérieure et médiale du toit sphénoïdal présente un bombement correspondant au relief de la selle turcique ; • la paroi latérale du sinus sphénoïdal présente deux reliefs importants (Fig. 24) : ◦ le relief du nerf optique, en haut, qui peut être dans certains cas dénudé ou procident. Le canal optique est situé dans l’angle postéro-supérieur entre les parois latérale, postérieure et supérieure et croise horizontalement le canal carotidien de dehors en dedans [18] , ◦ le relief de l’artère carotide interne, au niveau de la jonction des parois postérieure et latérale. Ce relief est variable et peut se présenter comme un bombement focal de la paroi ou dessiner le trajet intracaverneux complet de l’artère [18] ; • la paroi médiale correspond à la cloison intersinusale ; • la paroi inférieure du sinus.

Anatomie radiologique Coupes coronales Elles permettent d’apprécier le degré de pneumatisation, notamment latéralement vers le nerf optique, la carotide interne et les processus ptérygoïdes [2, 15, 16] . La pneumatisation des processus ptérygoïdes n’entraîne pas de majoration du risque chirurgical. Les rapports avec la base du crâne peuvent être analysés (Fig. 26).

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Figure 31. Cornet nasal inférieur droit en vue médiale. 1. Processus ethmoïdal ; 2. processus maxillaire ; 3. canal lacrymonasal ; 4. processus lacrymal.

Figure 30. Parois des cavités nasales. Fosse nasale gauche, septum nasal. 1. Épine nasale de l’os frontal ; 2. os propre du nez ; 3. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 4. cartilage septal ; 5. crista galli ; 6. lame criblée de l’ethmoïde ; 7. sphénoïde ; 8. vomer ; 9. lame horizontale du palatin ; 10. processus palatin du maxillaire ; 11. canal palatin antérieur.

“ Point fort Les trois repères anatomiques qui balisent l’aire de sphénoïdotomie endoscopique sont : • queue du cornet supérieur ; • cloison nasale ; • choane.

Coupes axiales Sur les coupes axiales [2, 15, 16] , la pneumatisation du sinus et les variantes anatomiques qui en découlent sont étudiées. Les rapports avec l’ethmoïde postérieur, le canal optique et la carotide interne sont visibles. L’ostium sphénoïdal est, lui aussi, identifiable. Le septum intersphénoïdal et son insertion postérieure sont identifiés (Fig. 25, 27). Coupes sagittales Les reconstructions sagittales permettent de visualiser les rapports antérieurs et inférieurs. Les rapports supérieurs du sinus avec l’hypophyse et la base du crâne sont étudiés. La pneumatisation de la cavité et les variantes anatomiques qui en découlent sont recherchées [2, 15, 16] .

Cavités nasales Anatomie descriptive Anatomie classique Les deux cavités nasales sont séparées par une cloison médiane, le septum nasal. Elles sont le plus souvent asymétriques et présentent quatre parois : une paroi médiale qui correspond au septum nasal, une paroi latérale, une paroi inférieure ou plancher et une paroi supérieure qui appartient à la base du crâne [12] . Paroi supérieure des cavités nasales (Fig. 30) : cette paroi constitue le plafond des cavités nasales. Elle peut être divisée en trois portions qui sont d’avant en arrière [8] : • la zone frontonasale : elle est épaisse et constituée par la face postérieure des os propres du nez et l’os frontal au niveau de l’épine et de la partie interne du sinus frontal ;

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• la zone olfactive (dite aussi « ethmoïdale ») : elle est fragile et formée par la lame criblée de l’ethmoïde en avant et le processus ethmoïdal du sphénoïde en arrière ; • la zone sphénoïdale : elle comprend un segment antérieur vertical qui correspond à la face antérieure du corps du sphénoïde et un segment postérieur, oblique en bas et en arrière qui correspond à la face inférieure du corps du sphénoïde. Paroi inférieure des cavités nasales (Fig. 30) : cette paroi constitue le plancher des cavités nasales. Dans ses deux tiers antérieurs, elle est constituée du processus palatin du maxillaire supérieur. Elle présente dans cette portion le canal palatin antérieur qui se trouve contre la cloison à 1,5 cm du bord antérieur du plancher. La lame horizontale du palatin forme son tiers postérieur. Elle répond en bas et en avant au rebord alvéolaire et aux racines des incisives et à la voûte palatine en bas et en arrière [8] . Paroi latérale des cavités nasales : elle peut être assimilée à un quadrilatère de 4 cm de côté. C’est une cloison sagittale oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle constitue la cloison inter-sinuso-nasale. Elle est décomposée en trois régions qui se définissent par rapport aux cornets [8] . Région turbinale. Elle représente les trois quarts de la paroi externe et comprend les cornets et les méats. Les cornets sont de minces lames osseuses obliques en bas et en dedans, enroulées sur elle-même en décrivant une courbe à concavité externe. Chaque cornet comprend une base d’implantation latérale, un bord libre médial (divisé en tête, corps et queue) situé dans la cavité nasale, une face médiale nasale et une face latérale qui regarde vers la cloison inter-sinuso-nasale déterminant avec elle un méat. Il existe trois cornets constants qui sont les cornets supérieur, moyen et inférieur et des cornets inconstants [12] : • le cornet inférieur (Fig. 8, 31) : c’est le plus long des cornets, il mesure 3,5 à 4 cm. C’est un os indépendant. Son bord supérieur est oblique en bas et en arrière. Il s’attache à la crête turbinale inférieure de l’apophyse montante du maxillaire en avant et à la crête turbinale du palatin en arrière. Il émet trois apophyses : l’apophyse maxillaire qui descend et comble toute la partie du hiatus maxillaire située au-dessous du bord supérieur du cornet, l’apophyse lacrymale qui monte vers l’unciforme et complète en dedans le tiers inférieur de la gouttière lacrymale pour former le canal lacrymal, l’apophyse ethmoïdale inconstante qui se dirige vers l’apophyse unciforme de l’ethmoïde ; • le cornet moyen (Fig. 8, 32) : c’est un cornet ethmoïdal qui prolonge en bas la lame des cornets. Il occupe toute la longueur de la masse latérale de l’ethmoïde qu’il déborde en avant et en arrière. Il mesure en moyenne 40 mm de long. Son bord supérieur s’insère à sa partie toute antérieure sur la crête turbinale supérieure de l’apophyse montante du maxillaire. Dans ses quatre cinquièmes postérieurs, il s’insère sur la lame des cornets en se dirigeant d’abord en bas et en arrière, puis horizontalement vers l’angle postéro-inférieur de la masse latérale. En arrière, il se fixe sur la crête turbinale supérieure du palatin. Le cornet moyen peut présenter une convexité paradoxale avec une fréquence de 11 % dans la population. Cette conformation anatomique rétrécit le méat moyen et rend complexe son abord chirurgical [14] ; EMC - Oto-rhino-laryngologie

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Figure 32. Parois latérales des cavités nasales illustrant les méats et les orifices de drainage sinusiens dans la cavité nasale. Fosse nasale gauche. En rouge : gouttière uncibullaire. En bleu : gouttière rétrobullaire. 1. Méats des cellules ethmoïdales postérieures ; 2. cornet suprême ; 3. cornet supérieur ; 4. cornet moyen ; 5. cornet inférieur ; 6. bulle ethmoïdale ; 7. canal nasofrontal ; 8. méats des cellules unciformiennes ; 9. méats des cellules méatiques ; 10. ostium naturel du sinus maxillaire ; 11. orifice du canal lacrymal.

• le cornet supérieur, mesure 17 mm en moyenne, il est constant, c’est un cornet ethmoïdal (Fig. 32). Le cornet suprême, inconstant est un cornet ethmoïdal situé au-dessus du cornet supérieur (Fig. 32). Chaque cornet, limite avec la paroi externe de la cavité nasale une zone appelée méat. Il existe trois méats principaux répondant aux trois cornets principaux : ◦ le méat inférieur (Fig. 8, 32) : il a une forme d’entonnoir aplati transversalement ouvert en bas et arrière et fermé en avant. Il est limité en dedans par la face externe concave du cornet inférieur. Il est limité en dehors par la paroi externe formée à ce niveau par l’apophyse montante du maxillaire dans son tiers antérieur, par la partie inférieure du hiatus maxillaire fermée par l’apophyse maxillaire du cornet inférieur dans son tiers moyen et par la face interne de la lame verticale du palatin dans son tiers postérieur. L’orifice inférieur du canal lacrymal se situe dans le méat inférieur, à 1 cm environ de la tête du cornet inférieur [8, 15] , ◦ le méat moyen est le carrefour de drainage des sinus antérieurs (Fig. 8, 32). Il a une forme d’entonnoir aplati transversalement ouvert en bas et en avant. Il est limité en dedans par la face externe, concave du cornet moyen. Sa face externe comprend : – un segment antérieur ou maxillaire qui répond à l’agger nasi et au canal lacrymonasal. Ce dernier est creusé dans le bord postérieur de l’apophyse montante du maxillaire et complété par l’unciforme en haut et l’apophyse unciforme du cornet inférieur en bas [8, 15] , – un segment postérieur qui répond à la lame verticale du palatin [8, 15] , – un segment moyen qui comprend les reliefs de l’unciforme et de la bulle ethmoïdale, les gouttières uncibullaire et rétrobullaire, ainsi que les orifices cellulaires [8, 15] ; ◦ le méat supérieur [8, 15] : il est limité en haut par l’insertion du cornet supérieur, en dedans par la face externe du cornet supérieur et en dehors par la face interne de la masse latérale de l’ethmoïde. Il rec¸oit l’abouchement des cellules ethmoïdales postérieures (Fig. 8, 32), ◦ Le méat de Santorini [8, 15] est un méat inconstant situé sous le cornet suprême. Les cellules ethmoïdales postérieures s’y drainent (Fig. 32). Région préturbinale [8, 12] . Elle comprend un segment antérieur qui correspond à la paroi interne de la pyramide nasale et un segment postérieur qui correspond à la paroi externe de la fosse nasale située en avant des cornets (Fig. 8, 32). Région sus-turbinale [8, 12] . C’est la portion plane et lisse comprise entre la ligne d’attache des cornets ethmoïdaux et la

Figure 33. Vascularisation des cavités nasales (d’après [27] ). 1. Branche du septum nasal ; 2. septum nasal relevé ; 3. rameau nasal externe de l’artère ethmoïdale antérieure ; 4. rameaux alaires de l’artère nasale ; 5. anastomose entre la branche septale inférieure de l’artère sphénopalatine et l’artère grande palatine dans le canal incisif ; 6. anastomose entre le rameau septal de l’artère sphénopalatine et l’artère grande palatine dans le canal incisif ; 7. rameau septal et nasal latéral de l’artère ethmoïdale postérieure ; 8. rameau septal postérieur de l’artère sphénopalatine ; 9. artère sphénopalatine ; 10. foramen sphénopalatine ; 11. rameaux nasaux postérolatéraux de l’artère sphénopalatine ; 12. artère maxillaire ; 13. artère grande palatine.

lame criblée. Elle mesure 5 mm de hauteur en avant et 8 mm de hauteur en arrière. En arrière, elle dessine avec la face antérieure du sphénoïde une dépression appelée « récessus sphéno-ethmoïdal » (Fig. 32) : • le septum nasal : il est constitué d’un squelette ostéocartilagineux composé de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut et en arrière, du vomer en bas et en arrière et du cartilage quadrangulaire en avant (Fig. 30). Les différents constituants du septum nasal peuvent être intéressés par des variations anatomiques. Le vomer peut être bifide. La lame perpendiculaire de l’ethmoïde peut être pneumatisée. L’un des constituants de la cloison nasale peut être absent. Enfin, le septum nasal peut être dévié dans sa portion osseuse ou cartilagineuse, ou présenter un éperon osseux. La lame perpendiculaire de l’ethmoïde est très rarement déviée [10] . Vascularisation Les fosses nasales présentent un système sanguin riche et complexe qui comprend des réseaux intramuqueux, des artères, des veines de drainage et un système lymphatique. Les réseaux intramuqueux sont situés dans le chorion et comprennent des réseaux artériels, veineux et capillaires. Dans la muqueuse respiratoire, ils comportent des éléments caractéristiques qui interviennent dans la régulation de la circulation locale. Ces éléments sont : • le tissu caverneux qui est retrouvé principalement au niveau de la face interne du cornet inférieur, du bord inférieur du cornet moyen, de la queue du cornet supérieur, du pourtour du trou sphénopalatin et du tubercule de la cloison. Ce tissu est constitué de parois veineuses particulières pourvues d’une épaisse couche de fibres musculaires lisses. Les régions dans lesquelles il est présent sont de véritables zones érectiles [8] ; • les dispositifs de bloc qui sont des épaississements de la paroi vasculaire [8] ; • les anastomoses artérioveineuses [8] . Vascularisation artérielle. La vascularisation artérielle [8, 12] est tributaire des deux systèmes carotidiens (Fig. 33). Le système carotidien externe qui assure 75 % de la vascularisation des cavités nasales, et le système carotidien interne qui assure 25 % de la vascularisation des cavités nasales.

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Les artères issues du système carotidien externe sont : • l’artère sphénopalatine qui provient de l’artère maxillaire interne et se divise en une branche externe et une branche interne : ◦ l’artère des cornets (branche externe) qui est destinée à la vascularisation de la paroi latérale de la cavité nasale par le biais des artères du cornet moyen et du cornet inférieur, ◦ l’artère nasopalatine (branche interne) qui donne l’artère du cornet supérieur, et s’anastomose avec l’artère palatine descendante dans le canal palatin antérieur. Elle participe à la constitution de la tâche vasculaire. L’artère du cornet supérieur vascularise le cornet supérieur, le méat correspondant et les cellules ethmoïdales postérieures ; • l’artère faciale, qui donne deux collatérales, l’artère labiale supérieure et l’artère de l’aile du nez et une branche terminale appelée « artère angulaire ». Les artères issues du système carotidien interne proviennent de l’artère ophtalmique et sont l’artère ethmoïdale antérieure et l’artère ethmoïdale postérieure (Fig. 17). Les branches artérielles issues des deux systèmes carotidiens s’anastomosent entre elles, notamment dans la région antéroinférieure de la cloison nasale où elles forment un riche réseau anastomotique appelé « tâche vasculaire » ou « zone vasculaire de Kisselbach ». Cette zone se situe à environ 1 cm de l’orifice nasal de part et d’autre du septum. Drainage veineux. Le drainage veineux est assuré par des veines antérieures qui confluent vers la veine faciale, des veines postérieures qui gagnent le plexus maxillaire interne et des veines supérieures qui se drainent dans la veine ophtalmique [8, 12] . Drainage lymphatique. Les réseaux intramuqueux sont disposés en une couche superficielle sous-épithéliale et une couche profonde juxtapériostique. Ils se drainent vers les ganglions parotidiens, les ganglions sous-digastriques et les ganglions rétropharyngiens latéraux [8, 12] . Innervation L’innervation des fosses nasales est de trois types : l’innervation des sensibilités générale et végétative qui empruntent des nerfs communs et l’innervation sensorielle qui fait appel à des voies différentes. L’innervation des sensibilités générale et végétative est assurée par des nerfs issus du trijumeau par l’intermédiaire ses branches ophtalmique (V1) et maxillaire (V2). L’innervation sensorielle de la cavité nasale est assurée par les prolongements des cellules de l’épithélium neurosensoriel de la zone olfactive qui se groupent, traversent la lame criblée et font synapse avec les cellules neuronales des bulbes olfactifs [8, 12] .

Anatomie endoscopique Dans un premier temps, le vestibule est visualisé. Le vestibule correspond à l’entrée de la cavité nasale. C’est un canal tapissé d’un revêtement interne cutané sur lequel s’implantent les vibrisses. Par son orifice inférieur ou superficiel, la cavité nasale

“ Point fort La vascularisation artérielle des fosses nasales est assurée à 75 % par le système carotidien externe et à 25 % par le système carotidien interne.

communique avec l’extérieur. Son orifice supérieur ou profond marque le début de la cavité nasale [9] . L’orifice profond a une section plus importante que l’orifice superficiel avec un rapport compris entre 1,4 et 1,6. L’orifice profond correspond à la zone de jonction entre revêtement cutané et muqueux. Il est piriforme, plus large à sa partie inférieure. La partie supérieure, effilée, de cet orifice profond constitue la valve nasale. Cette dernière est formée par le bord caudal du cartilage latéral supérieur en dehors (limen nasi), et par la partie supérieure du cartilage quadrangulaire en dedans, qui forme un angle dièdre. La partie inférieure de cet orifice est appelée région infra- ou sous-valvaire ; la tête du cornet inférieur s’y projette. La région valvaire associe la valve proprement dite et la région infravalvaire. Elle contrôle la direction des courants aériens. La valve septoturbinale, plus postérieure, est une unité anatomophysiologique limitée en dedans par le septum nasal et en dehors par la muqueuse du cornet inférieur. Le rôle de la valve septoturbinale est de réguler la résistance nasale [28] . Ensuite, le septum nasal est examiné. Le bord postérieur du septum marque la limite interne de la choane [15] . Sur la paroi latérale de la cavité nasale, les cornets et les méats sont visualisés : • le cornet inférieur est le premier relief visible dès l’introduction de l’endoscope. Sa tête, renflée, se situe à environ 1 cm de l’ouverture piriforme. Sa queue, effilée et libre, est une partie de la paroi latérale de la choane et elle se trouve à environ 10 mm de l’orifice tubaire [15] ; • le méat inférieur [15] est situé sous le cornet inférieur dont la tête marque la limite antérieure. Il s’examine plus aisément, d’arrière en avant. L’orifice inférieur du canal lacrymal est repéré dans son quadrant antéro-supérieur, environ 1 cm en arrière de la tête du cornet inférieur (Fig. 34) ; • le cornet moyen est identifié au-dessus et en arrière du cornet inférieur, il mesure 40 mm de longueur et il est concave en dedans. Sa queue forme la paroi latérale du récessus ethmoïdosphénoïdal. Sa tête est située dans le cadre de l’opercule formé par l’arête septale supérieure en dedans et le pli prétubinal de Terrier en dehors. Le pli préturbinal est une zone qui unit l’attache supérieure de la tête du cornet moyen au dos du cornet inférieur ; il correspond au relief de l’agger nasi (Fig. 35). En dehors de la face latérale du cornet moyen, se trouve le méat moyen dont il constitue la paroi médiale. Sa queue est un repère Figure 34. Méat inférieur droit et orifice lacrymal inférieur. A. Schéma. 1. Cornet inférieur ; 2. orifice du canal lacrymal ; 3. choane ; 4. paroi latérale de la cavité nasale. B. Vue endoscopique.

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Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

 Références [1]

[2] [3] [4] [9] ).

Figure 35. Pli préturbinal d’une fosse nasale droite (d’après 1. Agger nasi ; 2. cornet moyen ; 3. dos du cornet inférieur ; 4. ostium du sinus maxillaire ; 5. septum nasal.

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important puisque le trou sphénopalatin est creusé dans la lame verticale du palatin à 1 cm en arrière de la queue du cornet moyen [9, 15] ; • le méat moyen [15] présente trois reliefs au niveau de la portion antérieure, sa paroi latérale, qui sont d’avant en arrière : la bosse lacrymale, le processus unciforme et la bulle ethmoïdale (Fig. 18). L’étoile des gouttières [15] (rondpoint bullaire selon Terrier) est une zone située à la partie supérieure de la gouttière uncibullaire (infundibulum ethmoïdal). Il est possible de détailler cette zone à l’aide d’une optique à 70◦ . Les trois branches de l’étoile sont formées par les becs de la bulle, du cornet moyen et de l’unciforme (Fig. 18). Ces branches sont séparées par les gouttières suivantes : la gouttière méatique qui est antérieure, la gouttière uncibullaire qui est inférolatérale et la gouttière rétrobullaire qui est supéromédiale. À l’extrémité inférieure de la gouttière uncibullaire, se trouve l’ostium maxillaire. Le méat moyen présente dans sa portion plus postérieure une zone dépressible qui correspond à la zone des fontanelles dans laquelle on observe parfois un orifice accessoire de Giraldès, et une zone plus résistance qui correspond à la lame verticale du palatin. Le cornet supérieur peut être visualisé à condition de diriger l’endoscope vers le haut [15] . La partie postérieure de son bord libre est située quelques millimètres en dehors de l’ostium sphénoïdal. Sa paroi latérale constitue la paroi médiale du méat supérieur dans lequel peut être aperc¸u l’ostium des cellules ethmoïdales postérieures. Enfin, la paroi postérieure des cavités nasales est étudiée. Sa partie supérieure correspond au récessus ethmoïdosphénoïdal qui est situé médialement par rapport au méat supérieur. Il est limité par le septum nasal médialement, le cornet supérieur latéralement et la partie supérieure de la choane en bas. Sa paroi postérieure [15] est marquée par l’ouverture de l’ostium sphénoïdal (Fig. 29). La partie inférieure de la paroi postérieure des cavités nasales correspond aux choanes composées de l’arcade choanale supérieure et du seuil choanal inférieur ; elles forment l’orifice postérieur de la cavité nasale [9, 15] .

 Conclusion L’anatomie des cavités nasosinusiennes est complexe. Néanmoins, sa connaissance et sa maîtrise sont essentielles pour le clinicien afin de comprendre la physiopathologie des affections nasosinusiennes, mais également pour le chirurgien afin de réaliser une prise en charge chirurgicale efficace sans léser les structures nobles situées à la périphérie des sinus. L’imagerie sinusienne, essentiellement représentée par le scanner sans injection, et qui tend à être supplantée par le CBCT est un outil précieux pour étudier l’anatomie, comprendre la pathologie et planifier au mieux la prise en charge chirurgicale.

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J. Delmas, Interne. T. Radulesco, Chef de clinique assistant. Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU La Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France. A. Varoquaux, MD-PhD, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, CHU La Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France. J.-M. Thomassin, Professeur des Universités, praticien hospitalier. P. Dessi, Professeur des Universités, praticien hospitalier. J. Michel, MD-PhD, Praticien hospitalo-universitaire ([email protected]). Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU La Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Delmas J, Radulesco T, Varoquaux A, Thomassin JM, Dessi P, Michel J. Anatomie des cavités nasosinusiennes. EMC - Oto-rhino-laryngologie 2018;13(1):1-20 [Article 20-265-A-10].

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