ANAEroba [PDF]

Zitiervorschau

COLEGIUL NAŢIONAL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA PACALO” CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

LECŢIE TEORETICĂ INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ

Bedicov Elena, profesor la disciplina Chirurgie cu nursing specific, confirmare grad didactic superior

LECŢIE TEORETICĂ

Infecţia chirurgicală anaerobă 1. Noţiune de infecţie anaerobă. 2. Gangrena gazoasă. Etiologie, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijiri specifice. 3. Profilaxia nespecifică şi specifică a gangrenei gazoase. 4. Tetanosul. Etiologie, manifestările clinice. Principiile de tratament şi îngrijiri specifice. 5. Profilaxia specifică a tetanosului.

Glosar de termini tematici: GG – gangrena gazoasă; AU – asistenţa de urgenţă; PT – principii de tratament: SNC- sistemul nervos central SC – sistemul cardiovascular TA- tensiune arterială PPChP – prelucrarea primară chirurgicală a plăgii 1. Noţiune de infecţie anaerobă. Infecţia anaerobă este infecţia provocată de agenţii patogeni ce cresc şi se dezvoltă în lipsa oxigenului. Sub infecţie anaerobă se subînţelege afecţiunea acută provocată de microbii sporulaţi din genul Clostridiilor: agenţii gangrenei gazoase, tetanosului şi botulismului. Paralel cu microbii anaerobi sporulaţi mai există un grup de microbi anaerobi care nu formează spori (asporulaţi sau neclostridieni). Cei mai răspîndiţi sînt Cocii grampozitivi din genul Peptococus şi Peptostreptococus. Infecţia anaerobă se clasifică: 1. Infecţia anaerobă specifică (Tetanosul); 2. Infecţia anaerobă clostridiană; 3. Infecţia anaerobă neclostridiană; Bacteriile din genul Clostridium sînt microorganisme gram – pozitive anaerobe răspîndite peste tot în natură, au capacitatea de a sporula, majoritatea se consideră saprofite. Pînă în prezent sînt cunoscute peste 60 de specii de clostridii. Cel mai des provoacă: 1. Infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi: fasceită, celulită, mionecroză (Gangrena gazoasă);

2. Infecţii supurative ale ţesuturilor profunde - infecţii ginecologice, colecistită, abces pulmonar, empiem pleural etc.; 3. Sepsis. 2. Gangrena gazoasă. Etiologie, manifestările clinice, principiile de tratament şi îngrijiri specifice. Este o infecţie anaerobă ce se caracterizează prin:  Lipsa reacţiei inflamatorii.  Edem progresiv.  Necroza ţesuturilor.  Intoxicaţia generală gravă. Gangrena gazoasă a fost descrisă prima dată de Ambrais Pare şi a fost numită “ gangrena de spital”. N.Pirogov a numit-o “edem acut malign” . Gangrena gazoasă poate fi provocată de agenţii patogeni: Clostridium perfrigens – în procesul de înmulţire şi dezvoltare produce gaze, facilitează extinderea edemului ţesuturilor. Clostridium oedematiens – toxinele provoacă un edem malign. Edemul asociat la formarea de gaze duc la compresia vaselor sangvine cu agravarea hipoxiei ţesuturilor. Clostridium septicum – toxina ce o elimină este de o agresiune enormă, ce duce la la dereglări toxice a tuturor organelor şi sistemelor de importanţă vitală. Clostridium hystoliticum – provoacă liza ţesuturilor cu intoxicarea generală a organismului. În afară de prezenţa microflorei o importanţă mare în declanşarea gangrenei gazoase o au: 1. Plăgi provocate de schije cu ţesuturi lezate pe o suprafaţă mare cu murdăriri de sol, cu fragmente de îmbrăcăminte. 2. Plăgi contuze cu ţesuturi strivite, în care sunt înteresate mai ales masele musculare. 3. Intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv – pe colon, pe rect; sau injecţii intramusculare. 4. Fracturile deschise imobilizate în aparat ghipsat. 5. Avorturi septice. 6. Dereglări circulatorii locale şi generale. 7. Scăderea rezistenţei organismului. În funcţie de sectorul interesat se declanşează celulită, fasceită şi miozită gangrenoasă. Fasceita gangrenoasă în regiunea scrotului, perineului sau organelor genitale se numeşte gangrena Fournier. Manifestările clinice

Perioada de incubaţie oscilează între 1-2 zile de la rănire. Cu cât mai precoce se declanşează manifestările GG, cu atât este mai gravă evoluţia. Semne generale: sînt datorate toxinelor difuzate pe cale sangvină şi limfatică declanşind o stare de şoc septic. Se dezvoltă stare toxică gravă însoţită de hipovolemie, acidoză, insuficienţă hepatorenală. Faţa este palidă, trăsăturile feţei ascuţite, ochii înfundaţi în orbite. Temperatura corpului poate fi 37-38C în discordanţă cu pulsul care este accelerat, filiform 130-140 bătăi pe min, respiraţia este superficială şi accelerată 30-40 în min, T/A –scade 90-80mm. În cazuri grave se dezvoltă colapsul. Apare insuficienţa renală manifestată prin oligoanurie. Insuficienţa hepatică se manifestă prin icter. Afectarea SNC provoacă apariţia obnubilării conştienţei, ce poate ameninţa inducerea în comă. În sânge se detestă: leucocitoză, anemie, micşorarea hemoglobinei, VSH accelerată la 50-60 mm/oră. Analiza biochimică a sîngelui detestă creşterea bilirubinei, transaminazelor. Apariţia hematuriei, proteinuriei demonstrează starea gravă de septicotoxemie. Semnele locale: Debutul este brusc. Pe fondalul semnelor generale în plagă apar dureri puternice, senzaţie de compresiune a pansamentului. Bolnavul cere să i se înlăture pansamentul care „îl strînge şi îl doare”. Pansamentul este îmbibat cu secreţii brune, murdare cu miros fetid. Pielea în jur la început este palidă cu pete şi dungi de culoare roşie-albastrui, ţesuturile sunt reci la palpaţie. La apăsare din plagă se elimină bule de gaze. Se aude o crepitaţie. La înlăturarea pansamentului se observă aspectul de „marmură” al membrului, se păstrează amprenta pansamentului. Pereţii şi baza plăgii sunt de culoare cenuşie, cu puţine secreţii. Muşchii capătă aspectul de „carne fiartă”, apoi devin întunecaţi, cu o nuanţă verzuie. Creşterea progresivă a edemului este confirmată de “simptomul ligaturii”- în jurul membrului se leagă o aţă care peste cîteva ore se înfundă în ţesuturi. Diagnosticul trebuie efectuat cît mai precoce bazat pe: 1. Semnele clinice locale şi generale; 2. Examenul bacteriologic al probelor recoltate din focar, hemocultură, urocultură etc., cu antibiograma obligatorie; Principii de tratament: 1. General. 2. Local. Tratamentul general: Tratamentul trebuie aplicat rapid şi energic. Bolnavii se izolează în saloane luminoase, bine aerisite supravegheaţi cu post de gardă individual. Bolnavului i se asigură repaus, hrană calorică prin sonda nazo-gastrică. 1. Terapia antibacteriană antibiotice din gr. Benzilpenicilinei (Penicilina G), Cefolosporinelor (Forsef, Fortum, Cefatoxim, Ceftriaxon), macrolidelor (Eritromicina), aminoglicozidelor (Ghentamicina). 2. Terapia antianaerobă - administrarea soluţiilor perfuzabile de Metronidazol (Metrogil, Flagyl dizolvat în sol. Dioxidină 1%.).

3. Dezintoxicaţia generală şi echilibrarea hidroelectrolitică: soluţii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringher lactat, sol. Glucoză 5%; sol antişoc: Poliglucină, Reopoliglucină, Refortan, Gelofuzină, Dextran; transfuzii ale componentelor şi derivatelor sîngelui: plasmă, concentrat eritrocitar, albumină umană etc. 4. Se aplică diureza forţată. Dializa renală la necesitate. 5. Oxigenoterapia prin sonda endonazală sau la necesitate respiraţia asistată. 6. Oxigenoterapia hiperbară 3 atm. 1-5 şedinţe în zi după intervenţia chirurgicală. Pacientul aflat într-o barocameră inspiră oxigen pur la o presiune ridicată, necesară pentru difuziunea sîngelui oxigenat în ţesuturi. 7. Folosirea coronaroliticelor şi antiagregantelor: Izoptin, Curantil, Pelentan, Aspirină, Cardiomagnil. 8. Tratament simptomatic. 9. Urmarea unei bariere serice – terapia specifică cu serul antigangrenos polivalent (antiperfrigens, antioedemantiens, antisepticum, antihistoliticum) 50000– 200000 U.A.I. (neutralizează toxinele în sînge). Serul se administrează i/m, i/v foarte lent, în soluţie fiziologică încălzită la tcorpului pe parcursul a 3-4 zile. Se mai poate administra sub formă de infiltraţii perilezionale. Tratamentul local se efectuează concomitent cu cel general. După stabilirea diagnosticului clinic imediat se efectuează intervenţia chirurgicală sub anestezie generală. 1. Se face necrectomia precoce, lavajul abundent cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, incizia vastă a ţesuturilor pînă la limitele ţesuturilor intacte cu excizia tuturor ţesuturilor afectate „Incizii în lampas”. Lambourile din piele de la marginea plăgii operatorii se inversează, se aranjează pe comprese sterile de tifon şi se suturează de pielea intactă. Astfel se asigură aerarea maximă, inspecţia adecvată şi depistarea la timp a noilor zone de necroză. 2. Şedinţe de necrectomii a ţesuturilor devitalizate sub anestezie generală i/v mai ales primele 5 zile şi lavaj cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, drenare lejeră cu comprese sterile îmbibate cu sol. Peroxid de hidrogen 3%. 3. Ulterior plaga se supune acţiunii unguentelor cu efect hidrofil sporit Levomicol, Cloromicol, Dioxicol, care pe lîngă efectul de deshidratare au efect bacterian (conţin antibiotice) şi biostimulator (conţin Metiluracil). 4. La depistarea progresării procesului se fac incizii suplimentare-incizii în „lampas”. 5. În cazuri extrem de grave cînd necroza şi intoxicaţia progresează se recurge la amputarea membrului, pe mont nu se aplică suturi. 6. Se face o imobilizare ideală a membrului sau regiunii afectate cu aparate ghipsate. În scopul prevenirii infecţiei intraspitaliceşti, personalul medical lucrează în halat, bonetă, mănuşi, mască, şorţ. Bolnavii se izolează în saloane speciale. Materialul de pansament se colectează în containere speciale cu inscripţia „Pericol biologic” ce conţin sol. Peroxid de hidrogen 6% + sol. detergent 0,5 % pe 2 ore după care se transportă în locul de colectare. Instrumentele se supun

sterilizării fracţionate. Sala de operaţie şi de pansamente se decontaminează general de 2 ori cu sol. Peroxid de hidrogen 6%, cu sol. Profic, Efect forte, Tabidez, Chiroseptol etc. În salon se face curăţenie umedă de 2-3 ori pe zi cu aceleaşi soluţii, după care este inclusă lampa bactericidă. 3. Profilaxia nespecifică şi specifică a gangrenei gazoase. De menţionat că prevenirea GG este mult mai simplă şi mai eficientă decît tratamentul ei. În cadrul profilaxiei trebuie respectate riguros măsurile de asepsie, pentru a nu suprainfecta o plagă simplă cu germeni care declanşează gangrena gazoasă. Măsurile de profilaxie ale GG se realizează în douâ direcţii: Cea mai bună este Profilaxia nespecifică care include: 1. Respectarea regulilor de hemostază provizorie şi anume a timpului de menţinere a garoului sau înlocuirea lui cu altă metodă de hemostază, mai inofensivă. 2.Toaleta primară a plăgii accidentale (mai ales celor înţepate, strivite şi anfractuase), irigarea cu sol. Peroxid de hidrogen 3%. 3.Toaleta primară chirurgicală a plăgii foarte precoce şi riguroasă (în primele 3-6 ore) în cadrul căreia: - se vor evacua toţi corpii străini (pământ, aşchii de lemn, schije, resturi vestimentare etc.); - se vor extrage toate ţesuturile neviabile (mortificate); - irigarea din abundenţă a plăgii cu sol. Peroxid de hidrogen 3%. 3. Respectarea regulilor de imobilizare provizorie sau curativă; 4. Monitorizarea continuă a pacientului. 4. Tetanosul. Etiologie, manifestările clinice. Principiile de tratament şi îngrijiri specifice. Este o toxicoinfecţie acută, provocată de bacilul anaerob sporulat foarte mobil – Clostridium tetani. Sporii lui sînt foarte rezistenţi, se găsesc oriunde în mediul înconjurător: în sol, în intestinul multor animale domestice (cal, vacă), precum şi la om. Fiind eliminat cu materiile fecale, acest microb nimereşte în sol. De aceea orice plagă, zgîrietură în care a nimerit murdărie, prezintă un pericol direct al tetanosului. Cel mai des se complică prin tetanos plăgile extremităţilor – 80%, mai frecvent la copiii de pînă la 14 ani. Boala se datorează toxinelor tetanice care circulă cu sîngele, atacînd sistemul nervos central (SNC), pe cînd bacilii rămîn la nivelul plăgii. Perioada de incubaţie oscilează de la 4-14 zile, însă poate surveni şi mai târziu. În forme agresive poate dura doar 24 ore. Cu cât este mai scurtă perioada de incubaţie, cu atât e mai gravă evoluţia bolii şi mai mare e letalitatea.

Manifestările clinice: Perioada de invazie (prodromală) durează 12-24 ore, se manifestă prin senzaţie de arsură dureroasă la nivelul plăgii. Plaga este uscată, atonă. Apoi apar fibrilaţii musculare în jurul plăgii. Pacientul acuză semne generale cefalee, greţuri, anxietate, excitaţie, transpiraţii abundente. Perioada de stare (semnelor clinice) se manifestă prin: - Contracţia muşchilor masticatori - trismul, din care cauză deschiderea gurii devine dificilă. - Apoi se constată contracţia muşchilor mimici - râsul sardornic. - Treptat apare contractura musculaturii striate, cu perioade de relaxare, care în timp devin permanente, fiind declanşate de excitanţi externi ca: atingere, rază de lumină, vorbă, scârţâitul uşii, zgomotul, curenţii de aer sau manevrele de investigaţii şi tratament. - În scurt timp convulsiile tonico-clonice cuprind muşchii gâtului, spatelui, abdomenului, extremităţilor. Convulsiile muşchilor paravertebrali şi ai membrelor încovoaie trunchiul în formă de punte. Pacientul atinge aşternutul numai cu ceafa şi călcâile – opistotonus. - Convulsiile apar una după alta, durează câteva secunde ori minute, fiind însoţite de dureri chinuitoare în muşchi şi epuizează puterile bolnavului. Contracţiile uneori sunt atât de intense, încât duc la rupturi de muşchi şi fracturi de oase. În proces sunt implicaţi muşchii organelor respiratorii şi cardiaci. Bolnavii mor de asfixie şi de paralizia muşchiului cardiac. - T corpului creşte uneori până la 42-43 C. Pulsul este accelerat 120 b/min. În forma fulgerătoare manifestările se desfăşoară foarte rapid şi bolnavii mor în 1-2 zile. În forma acută bolnavii mor în 4-5 zile. În forma subacută semnele se dezvoltă lent – bolnavul se vindecă în 20-30 zile. Forma cronică durează câteva luni şi se termină cu vindecarea. Asistenţa de urgenţă În cazul în care suspectăm tetanosul, măsurile de urgenţă sunt: 1. Repaus fizic şi psihic absolut. 2. Excluderea excitanţilor externi (lumină, aer, zgomote). 3. Este chemată de urgenţă echipa de reanimare şi terapie intensivă pentru: - Administrarea remediilor anticonvulsive: sol. MgSO4 25%, sol. Diazepam sol. Aminazină 2,5%; sol. Droperidol, Fenobarbital. - Administrarea miorelaxanţilor (Ditilina) cu intubarea bolnavului şi trecerea la respiraţia dirijată. La necesitate, se efectuează traheostomia. Trusa pentru traheostomie trebuie să fie sterilă, pregătită pentru utilizare. - Transportarea de urgenţă în secţia de terapie intensivă (a spitalului de boli infecţioase).

Principii de tratament: Tratament specific nu există. Bolnavul se tratează simptomatic. 1. Diminuarea pătrunderii în sânge a toxinei tetanice şi neutralizarea toxinei tetanice din sânge a) Prelucrarea plăgilor, drenarea, aplicarea pansamentului. b) Administrarea serului antitetanic i/m după metoda lui Bezredco. Pentru adulţi 15000-20000 U, pentru nou-născuţi 10000-15000 U. mai întâi se încălzeşte la t 36-37  C. Injecţiile se fac zilnic 2-3 zile. 2. Diminuarea şi suspendarea convulsiilor. Toată medicaţia se efectuează sub anestezie generală în combinaţie cu miorelaxanţi: Ditilină, Arduan. 3. În convulsii a muşchilor respiratori se recurge la traheostomie. 4. Se asigură ventilaţia asistată la necesitate. 5. Administrarea antibioticelor cu spectru larg de acţiune în doze mari. 6. Terapia de dezintoxicare şi reechilibrare hidroelectrolitică. Îngrijiri specifice: 1. Pacientul este izolat în salon separat cu iluminare minimă, ferit de excitanţii externi. Este aşezat pe pat cu saltea antidecubit, aşternut comod. 2. Tehnicile de îngrijire se efectuează numai după administrarea medicamentelor anticonvulsive: sol. MgSO4 25%, sol. Diazepam, sol. Aminazină 2,5%; sol. Droperidol, sol. Galoperidol, Fenobarbital. 3. În salon are acces doar personalul medical ce îngrijeşte de bolnav, respectând regimul antiepidemic în infecţii anaerobe. - Personalul îmbracă echipament special: halat, bonetă, mască, mănuşi, încălţăminte (ciorapi de stambă) şort din muşama, care mai apoi sînt dezinfectate cu sol. Peroxid de hidrogen 6%. - După pansarea bolnavului, materialul de pansament utilizat este colectat în containere speciale pentru dezinfectare în sol. Peroxid de hidrogen de 6%+ sol. de detergent de 0,5%, iar mai apoi se transportă la punctele de depozitare unde este ars. - Masa pentru pansamente este dezinfectată cu aceeaşi soluţie. - Instrumentele utilizate sînt scufundate pentru două ore în containere speciale cu acelaşi dezinfectant. În salon se face curăţenie umedă de 2-3 ori pe zi, după care este inclusă lampa bactericidă. - Vesela este fiartă timp de 2 ore în soluţie de 2% de Bicarbonat de sodiu. - Lenjeria se spală şi se dezinfectează separat de altă lenjerie din spital. - După externarea bolnavului, aşternutul şi utilajul din salon este supus dezinfectării minuţioase. 3. Alimentaţia variată bogată în vitamine prezintă o importanţă deosebită deoarece bolnavul pierde o energie mare şi se epuizează. În trism pacientul se alimentează prin sonda nazogastrică în doze mici la fiecare 3 ore.

Tetanosul declanşat în urma avorturilor nespitaliceşti decurge extrem de grav şi în 100% cazuri are sfârşit letal. Letalitatea în tetanos rămâne şi în prezent destul de mare 40-50%. 5. Profilaxia specifică a tetanosului. Profilaxia tetanosului include: - Profilaxia nespecifică – prelucrarea primară chirurgicală a plăgii efectuată în termen şi corect. - Profilaxia specifică care constă în: a) Profilaxia programată - imunizarea activă cu anatoxină tetanică, ce oferă o imunitate solidă şi de lungă durată. 1. În prima copilărie se face trivaccin: antidifteric, antitetanic, antipertusiv 0,5ml DTP. Acest vaccin se face la vârsta de 3 luni. Peste 4 săptămâni 0,5 ml de DTP. 2. Revaccinarea a doua se face după 18 luni se face 0,5 ml DTP. 3. Revaccinarea a treia la 6-7 ani cu vaccin DT-0,5ml. 4. Revaccinarea a patra la vârsta de 13-14 ani cu DT – 0,5 ml.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

b) Profilaxia de urgenţă care se face: În orice traumatism mecanic accidental cu lezarea de tegumente. În orice traumatism termic de gradul II-IV: arsuri, degerături, electrocutare. Lăuzelor ce nasc la domiciliu. În avorturi nespitaliceşti. În operaţii pe intestinul gros. În procese supurative ale tegumentelor.

I. Persoanelor anterior vaccinate în caz de plăgi cu risc tetanigen (vezi mai sus) se administrează: a) O doză de 0,5ml de anatoxină tetanică, 0,5 ATPA (anatoxină tetanică purificată şi adsorbită) în ziua producerii lezării i/m. II. Persoanele neimunizate activ antitetanic se va face profilaxia tetanosului cu ser antitetanic- imunizarea pasivă după metoda lui Bezredco. Protecţia oferită de serul antitetanic este de scurtă durată ( 10 zile), de aceea concomitent se va face imunizarea activă rapidă cu 0,5ml ATPA i/m 3 injecţii la interval de 14 zile. Pentru imunizarea pasivă cu ser antitetanic se livrează două flacoane: a) Cu ser antitetanic diluat 1:100. b) Cu ser nediluat – 3000 U. Mai întâi i/d se administrează 0,1 ml de ser antitetanic diluat 1:100. Se urmăreşte 20 minute. Proba este negativă dacă diametrul hiperemiei nu depăşeşte 2 cm în diametru sau papula 0,9 cm în diametru. În lipsa reacţiei se administrează s/c 0,1 ml ser antitetanic nediluat. În lipsa reacţiei peste 30 minute – 1 oră se administrează restul dozei 3000 U i/m. Dacă proba a fost pozitivă serul antitetanic nu se administrează.

Atenţie! Profilaxia tetanosului întră în competenţa asistentului medical. În cazul cînd pacientul este transportat în altă unitate sanitară, este obligator să se înscrie în biletul de trimitere efectuarea sau nu a profilaxiei tetanosului.