Altijd pijn: wat is hier aan te doen? : alles over de behandeling van zenuwpijn of pijn door weefselschade 9789066119529, 9066119527, 9789066117389 [PDF]

Zitiervorschau

Altijd pijn: wat is hier aan te doen?

Dit boek wordt u aangeboden door

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Altijd pijn: wat is hier aan te doen? Alles over de behandeling van zenuwpijn of pijn door weefselschade

Prof. dr. Wouter W. A. Zuurmond

Inhoud

Inleiding

7

Wat is pijn?

9

Hoe ontstaat pijn?

13

Onderzoek, diagnose en het meten van pijn

17

Algemene behandelingsmethoden van pijn

23

Aangezichts- en hoofdpijn

37

Pijn bij aids

41

Chronische pijn in de buik

44

CRP-syndromen (posttraumatische dystrofie)

47

Pijn bij diabetes mellitus (suikerziekte)

56

Fantoompijn

57

Fibromyalgie

61

Gordelroos (herpes zoster)

63

Pijn in het houdings- en bewegingsapparaat

65

Pijn bij kanker

66

Nek- en schouderpijn

77

Neuropathische pijn of zenuwpijn

78

Pijn bij osteoporose

79

Pijn bij reuma

82

Rugpijn

83

Pijn bij vaatlijden

87

Pijnklachten over het hele lichaam zonder duidelijke oorzaak

88

Stichting Pijn-Hoop

89

Met naam en toenaam

91

Gebruikte termen

97

Literatuur

103

Adressen

105

Register

107

7

Inleiding

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Het is een noodzakelijk waarschuwingssignaal dat ons erop attent maakt dat er ergens iets niet goed gaat en dat ons ervoor behoedt om risico’s te lopen. Als pijn langer aanhoudt dan we zouden mogen verwachten, spreken we van chronische pijn. Die pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar zorgt ervoor dat onze kwaliteit van leven sterk achteruitgaat. Bedenk maar eens hoe het zal zijn als u voortdurend pijn voelt bij het boodschappen doen, sporten of het doen van het huishouden. Chronische pijn treffen we in velerlei vormen aan, van hoofdpijn tot reumatische pijn. En hoewel niet alle pijn te verhelpen is, heeft men de laatste jaren wel veel vooruitgang geboekt. U leest in dit boekje over de verschillende manieren die men heeft gevonden om pijn te bestrijden. Tot slot zal de informatie in dit boek in ieder geval één ding duidelijk maken: patiënten die niet of nauwelijks reageren op pijnbehandelingen moeten niet in de steek worden gelaten.

9

Wat is pijn?

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Zonder pijn zouden we niet kunnen overleven. Als we bijvoorbeeld een hete pan langdurig vasthouden of als we in een spijker trappen, ervaren we dat als zeer onaangenaam. Door zulke ervaringen proberen we dergelijke situaties voortaan te vermijden. Een ander voorbeeld vinden we bij een klein aantal pasgeborenen. Bij hen komt een aangeboren afwijking voor waarbij het pijngevoel afwezig is. Ondanks alle genomen voorzorgsmaatregelen worden deze kinderen gemiddeld niet ouder dan tien tot vijftien jaar. Gelukkig is dit een zeldzame afwijking. Bij lepra kan een lichaamsdeel, zoals een hand of voet, gevoelloos worden. Als een leprapatiënt zich stoot of in scherpe voorwerpen trapt, voelt hij geen pijn, met als gevolg verwondingen, infecties, en totale deformatie en functieverlies van het desbetreffende lichaamsdeel. Pijn is een noodzakelijk waarschuwingssignaal dat ons erop attent maakt dat er ergens iets niet goed gaat en dat ons ervoor behoedt om risico’s te lopen. Deze pijn noemen we acute pijn. Als de pijn langer duurt dan je zou moeten verwachten, is er sprake van chronische pijn. Sommige definities vermelden daarbij een tijdsduur van drie of zes maanden, maar als we willen vaststellen of er sprake is van chronische pijn, moeten we in de eerste plaats naar de oorzaak kijken en niet naar de tijdsduur. Genezing van een botbreuk aan het been kan bijvoorbeeld langer duren dan dat van een sleutelbeen. Een ander voorbeeld vinden we bij de beschadiging van een zenuw als gevolg van een glasverwonding. Als de wond is genezen, kunnen het litteken en de omgeving pijn blijven doen. Chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar belemmert ons in ons bestaan. Vroeger werden mensen die aan chronische pijn leden wel uitgemaakt voor aanstellers, profiteurs of psychisch gestoorden, waarbij vaak de uitspraak ‘het zit tussen je oren’ werd geuit. Feitelijk klopt dat laatste ook wel, want pijngevoel ontstaat altijd in de hersenschors en die bevindt zich tussen de oren. Toch schuilt er in deze uitspraak een zekere geringschatting, omdat men ermee bedoelt: ‘het zal wel psychisch zijn’. En ook al bevat dat wel een kern van waarheid, dan nog is de volgorde omgekeerd: iemand die aan chronische pijn lijdt, kan daardoor psychisch veranderen. Hoe vaak komt chronische pijn voor? Uit NIPO-enquêtes die werden gehouden in 1999 en 2000,

geen signaalfunctie

10 spreekuur thuis

bleek dat 14% van de mensen tussen 18 en 39 jaar, 22% van de mensen tussen 40 en 59 jaar en 28% van de mensen ouder dan 60 jaar last heeft van chronische pijn. Tevens bleek uit deze enquêtes dat de pijn gemiddeld al 9-10 jaar aanwezig was.

niet elke pijn is adequaat te behandelen

onaangename sensorische en emotionele ervaring

klassiek model

Is alle pijn te bestrijden? In de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn diverse pijnpoliklinieken gestart en toen ontstond er groot optimisme over de bestrijding van pijn. Niemand hoeft ooit pijn te lijden, was de slogan. Helaas zijn arts en patiënt er snel achter gekomen dat niet alle pijn adequaat te behandelen is en dat sommige soorten pijn zelfs niet te bestrijden zijn. Vooral de pijn die in het zenuwstelsel zelf ontstaat, de zogenaamde neuropathische pijn, kan ongevoelig zijn voor de verschillende behandelingsmethoden. Chronische pijn belemmert mensen in hun dagelijks leven. Het ondervinden van pijn tijdens of na het werk, bij boodschappen doen, sporten of het doen van het huishouden, kan de kwaliteit van leven sterk doen dalen. Patiënten die niet of nauwelijks reageren op pijnbehandelingen mogen niet in de steek worden gelaten. Begeleiding is belangrijk. Kennismaking met lotgenoten kan de patiënt tot steun zijn, bijvoorbeeld via patiëntenverenigingen. Definitie van pijn De International Association for The Study of Pain (IASP) heeft pijn gedefinieerd als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging. Deze definitie laat zien dat er pijn aanwezig kan zijn zonder dat er een duidelijke oorzaak valt aan te wijzen. Model van Loeser Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, stelde een klassiek model op over pijn en pijnbeleving. Allereerst is er de pijnlijke prikkel, de nocicepsis. Vervolgens ontstaat er pijn. Dit wordt gevolgd door het ‘lijden aan pijn’ en de omzetting van dit lijden in gedrag. Loeser gaf dit weer in cirkels van verschillende grootte. Zo kan de pijnprikkel een heel klein cirkeltje zijn en het gedrag heel groot. Ook het omgekeerde kan voorkomen.

wat is pijn 11

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

nocicepsis/pijnprikkel

Fig. 1. De pijncirkels volgens Loeser.

13

Hoe ontstaat pijn?

Om pijn te kunnen behandelen is het van belang om na te gaan wat de oorzaak is van de pijn. Ons lichaam heeft geen speciale ‘pijnontvangers’ (pijnreceptoren). De kale zenuwuiteinden van twee typen zenuwen, de snelle A-deltavezels en de langzamere C-vezels, zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van pijn in onze organen en weefsels. Deze zenuwuiteinden zijn gevoelig voor druk, temperatuur en een grote hoeveelheid lichaamseigen stoffen die in kleine hoeveelheden vrijkomen op de plek waar pijnprikkels ontstaan. Die lichaamseigen stoffen noemen we de neurotransmitters ofwel de ‘boodschapperstoffen’ van het zenuwstelsel. Door onderzoek is er nu meer bekend over een aantal van deze stoffen. Deze stoffen zijn de opiaatachtigen, noradrenaline, serotonine, prostaglandine, bradykinine en substance P. Stel dat iemand een speldenprik krijgt. Bij zo’n pijnprikkel treedt eerst een stekende pijn op door de actie van de snelle Adeltavezels. Daarna volgt een brandend gevoel door de activiteit van de C-vezels. De stekende pijn waarschuwt ons voor het ontstaan van een weefselbeschadiging, terwijl de brandende pijn op langer ongemak duidt.

Fig. 2. Het ontstaan van pijn in de weefsels. De Zenuw naar centraal

boodschapperstoffen zijn

zenuwstelsel

weergegeven als BK, 5HT SP

SP: Substance P BK: Bradykinine 5HT: Serotonine PgE: Prostaglandine NA: Noradrenaline

NA PgE

Zenuw afkomstig van centraal zenuwstelsel en sympathisch systeem

14 spreekuur thuis

niet gelijk verdeeld in ons lichaam

centraal pijnregelsysteem

Kriskras door het lichaam De kale zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn, zitten niet gelijk verdeeld in ons lichaam. In ons tandvlees en in onze huid en handen zitten er heel veel, maar in onze buik en hersenen zijn er minder van, waardoor pijn in de buik soms moeilijk is aan te geven. De Zuid-Amerikaanse Inca’s waren al in de pre-Columbiaanse tijd in staat zonder verdoving hersenoperaties uit te voeren, omdat de hersenen zelf gevoelloos zijn voor pijn door de afwezigheid van A-deltavezels en C-vezels. De snelle A-deltavezels en langzamere C-vezels transporteren de pijnprikkels naar het achterste deel van het ruggenmerg. Vanaf de pijnlijke plaats komt dan een bepaalde hoeveelheid neurotransmitterstoffen vrij. Vervolgens wordt de pijnprikkel die van de snelle A-deltavezels komt naar de hersenen vervoerd via zenuwbanen aan de tegenoverliggende zijde van het lichaam. Prikkels van rechts gaan dus via de linkerzijde naar de hersenen toe en omgekeerd. De thalamus Binnen de hersenen ligt een centraal pijnregelsysteem, de thalamus, die informatie uitwisselt met het bewuste deel van de hersenen, de hersenschors. Als nu de pijnprikkel vanuit het ruggenmerg en de thalamus sterk genoeg is, bereikt deze de hersenschors. Pas op dat moment worden we ons bewust van

Fig. 3. De pijnprikkel bereikt de thalamus en wordt vervolgens doorgegeven aan de hersenschors, waar we de pijn bewust worden.

hoe ontstaat pijn 15

de pijn. In het centrale zenuwstelsel wordt de pijnprikkel vervolgens gemoduleerd. Dat wil zeggen dat de prikkel versterkt of verzwakt kan worden, afhankelijk van de hoeveelheid en de soort transmitterstoffen die vrijkomen en de juiste receptor (de ‘ontvanger’) bezetten. Ook de langzamere pijnprikkels, afkomstig uit de C-vezels, worden langs de tegenovergestelde zijde van het ruggenmerg vervoerd, maar schakelen dan over op andere gedeelten van het verlengde merg om daarna de thalamus te bereiken. De overdracht van al deze pijnprikkels kan gestimuleerd of geremd worden door afdalende remmende pijnbanen vanuit de hersenen naar het ruggenmerg. Het lichaam zelf zet deze remmende banen in werking door neurotransmitterstoffen te produceren, zoals opiaatachtigen: de zogenaamde endorfines. Maar er zijn ook andere lichaamseigen stoffen bij betrokken, zoals het 5-hydroxytryptamine (serotonine) en het noradrenaline. Samenvatting Het ontstaan van pijn is dus afhankelijk van de hoeveelheid en de soort neurotransmitterstoffen die zich over onze receptoren in ons lichaam verdelen. Pijn is niet alleen maar een bewuste onaangename ervaring op het moment dat de prikkel de hersenschors heeft bereikt. Acute pijn kan ook leiden tot een aantal acute reacties van het zenuwstelsel. Die reacties hebben dan weer directe gevolgen voor de verschillende organen: in een reflex op een speldenprik bijvoorbeeld trekken wij onze hand terug, nog voordat we ons van de pijnprikkel bewust zijn. Bij deze reflex worden niet alleen de spieren van het desbetreffende lichaamsdeel geactiveerd, maar vindt er ook spanningstoename in alle spieren plaats. Daarnaast versnellen polsslag en ademhaling, en stijgt de bloeddruk zonder dat we ons er direct van bewust zijn. De mate waarin activering van deze systemen, de zogenaamde ‘stress-respons’, plaatsvindt, is afhankelijk van de duur en de omvang van de prikkel en de daarbij opgewekte pijn. Het ontstaan van chronische pijn Voor het ontstaan van chronische pijn kunnen we diverse oorzaken aangeven. Sommige hiervan zijn wel bedacht, maar niet bewezen, andere zijn in experimentele modellen aangetoond. Het staat in elk geval vast dat het neurotransmittersysteem bij chronische pijnprikkels veranderingen kan ondergaan: 1. Het type neurotransmitterstof kan veranderen. 2. Het aantal en type receptoren kan veranderen. Men heeft aangetoond dat bij chronische neuropathische pijn (pijn die ontstaat in het zenuwstelsel zelf) een bepaald soort receptoren in het ruggenmerg een rol kan spelen en dan in het bij-

ontstaan van pijn afhankelijk van hoeveelheid en soort neurotransmitterstoffen

diverse oorzaken

16 spreekuur thuis

zonder de N-Dimethyl-D-Aspartaat (NMDA)-receptoren. Momenteel onderzoekt men of pijnbestrijding mogelijk is door het beïnvloeden van deze NMDA-receptoren via medicijnen. 3. Binnen het zenuwstelsel kunnen nieuwe ‘verbindingen’ tot stand komen tussen zenuwbundels of zenuwen. Bij onderzoek met ratten heeft men aangetoond dat er niet alleen veranderingen op de plek van de verwonding optreden als een grote zenuwbaan wordt doorgesneden, maar dat er ook veranderingen in het centrale zenuwstelsel zelf plaatsvinden. Hierdoor kunnen kortsluitingen ontstaan tussen zenuwen die pijn geleiden en zenuwen die de tastzin geleiden, waardoor aanraken van de huid bijvoorbeeld pijnlijk kan worden. Zo ontstaat waarschijnlijk ons ‘pijngeheugen’: pijnlijke gebeurtenissen in het verleden kunnen littekens achterlaten binnen het systeem. Fantoompijn, pijn in een geamputeerd lichaamsdeel, is een van de duidelijkste aanwijzingen voor het bestaan van een pijngeheugen. In het verleden heeft men daar onvoldoende rekening mee gehouden. Nog geen dertig jaar geleden nam men aan dat pasgeborenen en zuigelingen weinig pijngevoel bezaten en werden bij hen buikoperaties uitgevoerd met een minimum aan pijnstillende middelen! Meer oorzaken 1. De factor pijn is erfelijk bepaald: de neurotransmitterstoffen en de receptoren zijn waarschijnlijk niet bij iedereen hetzelfde en erfelijkheid kan zeker een rol spelen bij de pijngevoeligheid. Overdreven over- of ongevoeligheid voor pijn kan erfelijk bepaald zijn. 2. De omgeving kan invloed uitoefenen op de pijn en pijn is dan ook afhankelijk van de cultuur waarin men leeft. Uitingen van pijn kunnen per cultuur verschillen. 3. Het moment waarop de pijnprikkel wordt toegediend heeft invloed op de pijnbeleving en hetzelfde geldt voor de toestand waarin wij verkeren. Zo kon het in de Eerste Wereldoorlog voorkomen dat soldaten die uit de loopgraaf kwamen voor een aanval, door granaatscherven werden getroffen zonder dit direct op te merken. Een ander voorbeeld treffen we aan tijdens het spelen van een voetbalwedstrijd. De reactie van een speler op pijn kan daar afhankelijk zijn van de stand.

17

Onderzoek, diagnose en het meten van pijn Pijn is meer dan een eenvoudig neurofysiologisch gebeuren. Hoewel bijna iedereen het verschijnsel pijn kent, is het moeilijk te meten. Individuele interpretatie en expressie maken evaluatie en vergelijking lastig. Verschillende soorten pijn Voordat chronische pijn behandeld kan worden, moet de oorzaak van de pijn nauwkeurig onderzocht worden. Daarbij onderscheiden we verschillende soorten pijn: 1. Acute en subacute pijn Hierbij bestaat een duidelijke oorzaak. Voorbeelden van deze soort zijn pijn na een trauma en pijn bij bevalling. Ook bij kanker of reuma kan acute pijn optreden. De pijn ontstaat overwegend aan de uiteinden van de A-deltavezels en C-vezels, die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van pijn. 2. Chronische pijn Wanneer de pijn langer aanhoudt dan het oorspronkelijke lijden doet vermoeden, is er sprake van chronische pijn. Voor de behandeling van pijn heeft het maken van dit onderscheid tussen verschillende pijnsoorten consequenties voor de behandeling. Chronische pijn is onder te verdelen in drie soorten, die vaak tegelijk kunnen voorkomen (mengvormen): weefselpijn, zenuwpijn en pijn van psychologische oorsprong. Weefselpijn

Weefselpijn, ook wel nociceptieve pijn genoemd, is pijn die ontstaat bij de zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn: A-deltavezels en C-vezels, zie het hoofdstuk ‘Hoe ontstaat pijn’. Deze pijn begint vaak acuut als waarschuwingssignaal, maar kan overgaan in chronische pijn. Voorbeelden, waarbij de weefselpijn de boventoon voert, zijn: pijn bij of na (chronische) ontstekingen, fracturen en artrose van de gewrichten. Het karakter van de pijn wordt aangegeven als dof, scherp, kloppend of stekend. Zenuwpijn

Zenuwpijn, ook wel neuropathische pijn genoemd, is pijn die wordt veroorzaakt door beschadigingen of afwijkingen van het zenuwstelsel zelf, dat wil zeggen vanaf de zenuwuiteinden, zenuwen, zenuwknopen, ruggenmerg tot en met de hersenen. Volgens de definitie van de International Association for the Study of Pain is dit pijn die ontstaat of wordt veroorzaakt door

verschillende indelingen

18 spreekuur thuis

schade aan het zenuwweefsel, of door een functiestoornis daarvan. De pijn ontstaat en wordt onderhouden binnen het zenuwstelsel, soms zelfs bij afwezigheid van prikkels. Deze pijn heeft, zoals bij chronische pijn vaak het geval is, geen waarschuwingsfunctie meer en is derhalve zinloos. De symptomen van zenuwpijn die spontaan kunnen optreden, zijn te omschrijven als een brandende, schrijnende, schietende, stekende en/of tintelende pijn. Tevens kan er sprake zijn van een koudesensatie, jeuken en/of elektrische sensaties (paresthesieën). De pijn is niet afhankelijk van bewegingen of belasting en kan continu aanwezig zijn met een wisselende intensiteit of intermitterend (in aanvallen). De zenuwpijn kan ook optreden in het verloop van een zenuwbaan, zoals bij rug- en of nekklachten, tintelingen of pijnlijke sensaties in armen, handen, benen of voeten. Een ander typisch kenmerk van zenuwpijn kan pijn bij aanraking zijn. Zelfs wind en tocht kunnen pijn veroorzaken aan of in lichaamsdelen, en ook kledingstukken kunnen moeilijk verdragen worden. Dit wordt allodynie genoemd. Andere kenmerken zijn vermindering van gevoel, verhoogde gevoeligheid voor niet-pijnlijke prikkels (hyperesthesie), een abnormale pijnreactie op een geringe pijnprikkel (hyperalgesie) of een abnormale pijnlijke reactie op een herhaalde prikkel (hyperpathie). Zenuwpijn kan vele oorzaken hebben: • Infecties (na gordelroos, Lyme disease, AIDS). • Letsels (amputatie, operatie, bevriezing, verbranding, dwarslaesie). • Zenuwbeklemming, bijvoorbeeld ten gevolge van inzakking van de wervels bij osteoporose of trauma. • Neurologische ziektebeelden (multiple sclerose, na een beroerte of hersenbloeding). • Stofwisselingsstoornissen zoals suikerziekte, te geringe werking van de schildklier. • Bijwerkingen van geneesmiddelen (cytostatica bij chemotherapie). • Overmatig alcoholgebruik. • Schadelijke stoffen, bijvoorbeeld bij langdurige inademing van afbijtmiddelen die schilders gebruiken, landbouwgiften, lood. • Stress, ‘erfelijke gevoeligheid’, vermindering van weerstand van het ‘zenuwimmuunsysteem’. Wanneer het beschadigde zenuwweefsel zich in de ledematen of het lichaam bevindt, spreken we wel van perifere neuropathische pijn; wanneer ruggenmerg of hersenen zijn aangedaan, spreken we wel van centrale zenuwpijn. Deze indeling is in

onderzoek, diagnose en het meten van pijn 19

feite kunstmatig omdat het zenuwstelsel een ‘totaalsysteem’ is waarbij het soms niet mogelijk is om een onderscheid in delen te maken. Zenuwpijn treedt veelal op in combinatie met weefselpijn. Er is echter een aantal specifieke ziektebeelden waarbij neuropathische pijn de boventoon voert, zie het hoofdstuk ‘Neuropathische pijn of zenuwpijn’. Zenuwpijn kun je moeilijk behandelen omdat een aantal soorten pijnstillers zoals paracetamol en aspirineachtigen (NSAID’s) er minder vat op krijgen. Het is van belang om er snel achter te komen of er sprake is van zenuwpijn zodat een passende therapie ingesteld kan worden. Zie ook het hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’. Pijn van psychologische oorsprong Natuurlijk spelen psychologische factoren een rol bij pijn. Hoe je het ook wendt of keert, pijn heeft invloed op de psyche van de mens en omgekeerd kunnen psychologische factoren de pijn verminderen of verergeren. Depressiviteit kan zich uiten via pijn, en depressiviteit kan pijn en moeheid tot gevolg hebben. De behandeling van pijn zonder dat er aandacht is voor psychologische factoren is niet verstandig. Als iemand een schop krijgt, treden er immers al psychische veranderingen op. Je kunt bijvoorbeeld verdrietig of inwendig boos worden, of agressief gedrag gaan vertonen. Een patiënt kan dan ook terecht boos worden als hij iemand hoort beweren ‘dat het allemaal wel tussen zijn oren zal zitten’. En in diezelfde categorie valt ook een opmerking als ‘het zal allemaal wel meevallen omdat deze patiënt die aan chronische pijn lijdt er zo goed uitziet’. Het is onjuist om iemand die aan pijn lijdt waarvoor geen directe oorzaak gevonden is, als simulant te bestempelen. Om pijn goed te kunnen behandelen, moet eerst duidelijk zijn hoe ernstig de pijn is. Pijn is meer dan een eenvoudig neurofysiologisch gebeuren. Hoewel bijna iedereen het verschijnsel pijn kent, is het moeilijk te meten. Individuele interpretatie en expressie maken evaluatie en vergelijking lastig. De drie-eenheid van somatische, psychologische en sociale factoren bepaalt pijn en pijngedrag. De Visuele Analoge Schaal (VAS) De Visuele Analoge Schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van ‘Geen pijn’ (0) tot ‘Ondraaglijke pijn’ (10). De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in mm of cm. Deze schaal wordt waarschijnlijk het meest gebruikt bij de meting van pijn. Het is een eenvoudige methode om pijn in een getal te laten uitdrukken. Nadelen van het gebruik van de VAS-schaal kunnen zijn dat de bepaling van de ernst van de

een 10 cm lange horizontale lijn

20 spreekuur thuis

pijn op een te simpele, ééndimensionale manier plaatsvindt en dat er altijd patiënten zullen zijn die de test niet (kunnen) begrijpen. Bij kinderen maakt men gebruik van een plaatje met ‘gezichtjes’ met verschillende gelaatsuitdrukkingen, waaruit het kind dan het meest toepasselijke kiest.

pijndagboek

Fig. 4. Voor- en achterzijde van een ‘pijnmeetlatje’. De patiënt geeft aan de voorzijde aan hoe ernstig de pijn is, variërend van geen pijn tot maximale (ondraaglijke) pijn. Aan de achterzijde is dan het bijpassende getal af te lezen.

Meetvariabelen Pijngedragingen kunnen op verschillende manieren worden gemeten. Een aantal meetparameters zijn: • Aantal uren dat de patiënt per etmaal op bed doorbrengt. • Geneesmiddelengebruik, welke en hoeveel. • A(ctiviteiten) D(agelijks) L(even)-niveau. Bij chronische-pijnpatiënten kan het bijhouden van een pijndagboek veel informatie over pijnbeleving en pijngedrag opleveren. Op voorgedrukte bladen kan de patiënt per dag opschrijven wat hij of zij deed (slapen, liggen, zitten, lopen) en kan hij of zij de pijnscore en het geneesmiddelengebruik noteren. De voordelen hiervan zijn dat bij bezoek aan de behandelend arts het verslag van de pijn niet beïnvloed wordt door de pijn die de patiënt onlangs leed. Verder geeft het een beeld van het activiteitenpatroon van de patiënt en de invloed van pijn hierop. Het bijhouden van het dagboek is eenvoudig en geeft een indruk van het gedrag van de patiënt thuis. Een nadeel kan zijn dat door het bijhouden van het dagboek de patiënt te veel geconfronteerd wordt met zijn pijn en pijnbeleving. Bovendien vult de ene patiënt het dagboek waarschijnlijk trouwer en preciezer in dan een andere.

onderzoek, diagnose en het meten van pijn 21

Fig. 5. Om de gelaatsuitdrukking van de patiënt weer te geven maakt men wel gebruik van ‘gezichtjes’. Voor meting van pijn bij kinderen worden de zogenaamde ‘smiley-zonnetjes’ gebruikt.

Meting van de kwaliteit van het leven Pijnmeting geeft op zich onvoldoende informatie over de toestand van degene die aan pijn lijdt. De vraag is wat voor gevolgen de pijn heeft op het leven van de patiënt. Hoe gaat het op het werk, met het gezinsleven, hoe zijn de sociale contacten? Om ‘de kwaliteit van leven’ te meten, heeft men vele testen ontwikkeld. De bekendste is de schaal volgens McGill, waarin aandacht wordt besteed aan de verschillende dimensies van het leven: het puur lichamelijke, het sociale gebeuren en de psychologie. De mening van de familieleden en bekenden die in nauw contact staan met de patiënt en de mening van de behandelende artsen en paramedici moeten eveneens betrokken worden bij de meting van kwaliteit van leven. Een vermindering van pijn volgens de VAS heeft slechts geringe betekenis als dit weinig of geen invloed heeft op de algemene kwaliteit van leven. Zowel arts als patiënt kunnen dan niet tevreden zijn. Andere mogelijkheden tot verbetering van de levenskwaliteit moeten dan worden nagegaan.

pijnmeting geeft onvoldoende informatie

23

Algemene behandelingsmethoden van pijn Het is duidelijk dat men voor het stellen van de diagnose in eerste instantie een goed inzicht in de ziektegeschiedenis nodig heeft en dat een lichamelijk onderzoek noodzakelijk is, eventueel aangevuld met extra onderzoeken om de oorzaak op te sporen. Daarna kan men vaststellen of de oorzaak van de pijn weggenomen kan worden, of dat alleen het symptoom pijn te bestrijden is. Een psychosociaal inzicht in de ziektegeschiedenis is belangrijk, vooral bij pijnsyndromen waarbij de oorzaak onduidelijk is of waarbij deze oorzaak niet in relatie staat tot de klacht. In elk geval moet bij dergelijke patiënten de behandeling door een psycholoog zeker een onderdeel vormen van de beschikbare therapeutische middelen. De beslissing om een psychologische evaluatie uit te voeren, moet men in een vroeg stadium in overleg met de patiënt nemen. Het getuigt van gering inzicht om, als alle therapieën falen, ‘de patiënt dan maar naar de psycholoog te verwijzen’. Voordat de patiënt de polikliniek anesthesiologie bezoekt, moet hij een vragenlijst invullen waarin een psychologische diagnostische test is verwerkt. Het invullen van deze vragenformulieren heeft het voordeel dat de behandelaar al een indruk krijgt van de klachten van de patiënt, en gerichter onderzoek kan doen. Ook om de effectiviteit van de therapie te bepalen, speelt een beoordeling met behulp van de psycholoog (vragenlijsten en testen) een belangrijke rol. Voor de behandeling van pijn bestaan verschillende technieken, die al of niet in combinatie kunnen worden toegepast. Behandeling van de oorzaak De behandeling van de oorzaak van de pijn is natuurlijk de meest logische behandeling van pijn, maar helaas is dit vaak niet mogelijk. Een klassiek voorbeeld van de gemakkelijkste en goedkoopste behandeling van kiespijn is het trekken van de aangetaste kies. Ook de operatie van een pijnlijke blindedarmontsteking is gericht op de directe oorzaak. Hierbij wordt namelijk de zieke blindedarm chirurgisch verwijderd. Voortdurend moet worden gezocht naar de oorzaak van de pijn. Speciale aandacht is gewenst als de pijn van karakter verandert. Algemene principes bij pijnbestrijding met medicijnen Bij de behandeling van pijn met medicijnen moet men een aantal regels in acht nemen:

de meest logische behandeling

coördinatie, objectieve criteria, doseerschema’s

24 spreekuur thuis

•

• •

•

Bij voorkeur neemt één arts de coördinatie van de pijnbestrijding op zich. Bij chronische pijn worden vaak meerdere artsen bij de behandeling geconsulteerd. Het is daarom belangrijk om de coördinatie van de pijnbestrijding in één hand te houden. Beslissingen over de pijnmedicatie moeten worden genomen aan de hand van objectieve criteria. Bij het voorschrijven van pijnmedicatie moet men rekening houden met de aard van het voorgeschreven geneesmiddel. Men moet vaste doseerschema’s opstellen en de patiënt niet laten ‘innemen indien nodig’. Ook moet enerzijds worden voorkomen dat de patiënt ‘s nachts wakker wordt van de pijn, en anderzijds dat hij de wekker moet zetten om de medicijnen in te nemen. Voor de nacht kan dan beter een hogere dosering voorgeschreven worden. Voortdurend moet men zich afvragen waar de pijn vandaan komt.

Specifieke pijnbestrijding met medicijnen in drie stappen Bij de behandeling van pijn kan men gebruikmaken van het ‘stappensysteem’ dat door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is opgesteld voor de behandeling van pijn bij kanker, maar dat ook gebruikt kan worden bij andere aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken.

het stappensysteem

Stap 1

In de eerste fase van pijnbestrijding wordt begonnen met de zogenaamde perifere pijnstillende geneesmiddelen. Ze hebben

Fig. 6. Het ‘stappenplan’ volgens de pijnladder van de WHO. als de pijn niet overgaat of erger wordt

Stap 3. Stap 1 + sterk opioïd

Stap 2. Stap 1 + zwak opioïd

als de pijn niet overgaat of erger wordt

Stap 1. Paracetamol + NSAID’s + neuropathische (zenuwpijnstillers) + overige medicatie

pijn

algemene behandelingsmethoden van pijn 25

hun aangrijpingspunt op de plaats van de pijnreceptoren (nocicepsis). Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit via de chemische stoffen ofwel ‘mediatoren’, die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Naast een direct pijnstillend effect hebben ze vaak een ontstekingsremmend effect, waardoor oedeemvorming en druk op het omringende weefsel worden geremd. Tot de perifere pijnstillende geneesmiddelen behoren de selectieve en niet-selectieve NSAID’s (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs). Met selectieve NSAID’s worden de zogenaamde COX-2 remmers genoemd, die verderop zullen worden toegelicht. Met niet-selectieve NSAID’s worden de klassieke middelen bedoeld, zoals aspirine, paracetamol, ibuprofen, naproxen en diclofenac. Deze worden hier als eerste besproken. De non-selectieve NSAID’s, ook wel aspirineachtigen genoemd, kunnen een belangrijk aandeel in de pijnbestrijding voor allerlei soorten pijn hebben. Ze hebben een mogelijk centraal pijnstillend effect en remmen daarnaast de perifere prostaglandinesynthese. De arts moet ervaring opbouwen met slechts een beperkt aantal middelen, waarbij hij een keuze moet maken aan de hand van de werking en de werkingsduur. Naproxen, ibuprofen, diclofenac en paracetamol zijn de meest voorgeschreven pijnstillende geneesmiddelen uit de groep van perifeer werkende pijnstillende geneesmiddelen. Paracetamol, naproxen en ibuprofen zijn zonder recept verkrijgbaar onder de merknamen van respectievelijk Panadol/Finimal, Aleve en Advil. Als de maximale dosering (3 gram = 3000 mg) niet wordt overschreden, heeft paracetamol nauwelijks bijwerkingen. Het ontstekingsremmende effect is bij paracetamol niet of nauwelijks aanwezig. Het kan via de mond en als zetpil toegediend worden. De belangrijkste mogelijke bijwerkingen van de niet-selectieve NSAID’s zijn maag-darmbezwaren, maagbloeding, stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en allergische reacties. Die laatste kunnen optreden bij personen met astmatische aandoeningen. Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn oedeemvorming, vaatverwijding, leverfunctiestoornissen, en uitscheiding van urinezuur via de urine. Bij het voorschrijven moet een afweging gemaakt worden tussen het te verwachten effect en de mogelijke complicaties. De bijwerkingen van de niet-selectieve NSAID’s worden vaak onderschat. Er wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar NSAID’s met een veiliger werkingsprofiel. Nieuwe NSAID’s, die minder bijwerkingen kunnen vertonen, zijn: dexibuprofen (Seractil, een zuiverder vorm van ibuprofen) en de ‘nieuwe generatie’ NSAID’s, de zogenaamde selectieve NSAID’s.

26 spreekuur thuis

Het aantal beschikbare NSAID’s is groot: acetylsalicylzuur Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer, Rhonal azapropazon Prolixan carbasalaatcalcium Ascal diclofenac Cataflam, Voltaren diclofenac/misoprostol Athrotec diflunisal Dolocid fenoprofen Feprom fenylbutazon Butazolidine flurbiprofen Froben ibuprofen Brufen, Ibumetin, Nurofen, Advil, Femapirin, Relian indomethacine Dometin, Indocid ketoprofen Orudis meloxicam Movicox metamizol Novalgin nabumeton Mebutan naproxen Femex, Naprocoat, Naprosyne, Naprovite, Nycopren, Alleve piroxicam Brexine, Feldene sulindac Clinoril tenoxicam Ticotil tiaprofeenzuur Surgam tolfenaminezuur Rociclyn tolmetine Tolectin

NSAID’s remmen de productie van prostaglandine via het enzym cyclo-oxygenase. In de jaren negentig van de vorige eeuw heeft men ontdekt dat dit enzym te verdelen is in twee soorten: cyclo-oxygenase-1 (COX-1) en cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Het COX-1-enzym produceert onder andere enzymen die betrokken zijn bij de bescherming van het maagslijmvlies. COX-2-enzymen zouden meer specifiek op pijn- en ontstekingsreacties inwerken. De klassieke NSAID’s behoren tot de COX-1- en COX-2-remmers. De selectieve NSAID’s remmen vooral COX-2 en laten het COX-1-enzym ongemoeid, waardoor er minder maagklachten kunnen optreden. Tot de selectieve NSAID’s behoren de middelen: celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia) en parecoxib (Dynastat). Met betrekking tot de niet-selectieve NSAID’s geldt dat voorzichtigheid geboden is, gezien het feit dat er een licht verhoogd risico aanwezig is op het krijgen van trombotische gebeurte-

algemene behandelingsmethoden van pijn 27

nissen, met name wanneer er langdurig hoge doseringen worden gebruikt (EMEA statement van 24 oktober 2006). Wat betreft de selectieve NSAID’s zijn er een aantal duidelijke cardiovasculaire contra-indicaties . Contra-indicaties zijn aandoeningen waarbij een middel niet gebruikt mag worden. Voor de selectieve NSAID’s zijn dit: -een matig tot ernstig verzwakt hart (congestief hartfalen); -een aangetoonde hartziekte en/of ziekte aan de bloedvaten van de hersenen. Bijvoorbeeld als de patiënt een hartaanval, beroerte, lichte beroerte (TIA) of verstoppingen van de bloedvaten naar het hart of de hersenen heeft gehad of als de patiënt een operatie heeft gehad om deze verstoppingen weg te halen of te overbruggen; -een probleem met de bloedsomloop (perifeer arterieel vaatlijden) nu of in het verleden of als de patiënt een operatie aan de slagaders van de benen heeft gehad. De neuropathische (zenuw-) pijnbehandelingsmiddelen

Bij neuropathische pijn of zenuwpijn zijn paracetamol en NSAID’s vrijwel niet werkzaam. Bij het bestaan van deze pijn dient in stap 1 direct overgegaan te worden naar de middelen die daarvoor het meest werkzaam zijn. Zoals vermeld in het vorige hoofdstuk geldt dit in het bijzonder voor de zenuwpijn (neuropathische pijn), zoals: • Neuromen, pijnklachten bijvoorbeeld in een operatielitteken, als gevolg van de vorming van nieuw zenuwweefsel (neuroomvorming). • Pijn na gordelroos. • Zenuwpijn van de aangezichtszenuw (trigeminusneuralgie). • Fantoompijn. • Zenuwpijn bij suikerziekte (mono-polyneuropathie). • Zenuwbeklemming van de handzenuwen (carpaletunnelsyndroom). • Zenuwbeklemming van de voetzenuwen (tarsaletunnelsyndroom). (Zie ook vorige hoofdstuk, Onderzoek, diagnose en het meten van pijn.) Middelen die een pijnstillend effect op de zenuwpijn kunnen hebben doordat ze ingrijpen op de boodschapperstoffen (neurotransmitterstoffen) en ontvangers (receptoren) of op de celmembranen, zijn bepaalde antidepressiva en middelen tegen epilepsie. Zij worden specifiek tegen zenuwpijn voorgeschreven. Pregabaline (Lyrica) is het enige geregistreerde middel dat specifiek tegen de pijn kan worden toegediend en als primaire pijnstiller voor zenuwpijn beschouwd moet worden. Uit klinisch onderzoek is gebleken dat dit middel goed verdragen wordt.

28 spreekuur thuis

Verder zijn veelgebruikte middelen: gabapentine (Neurontin), carbamazepine (Tegretol), oxcarbamazepine (Trileptal), natriumvalproaat (Depakine), lamotrigine (Lamicatal), topiramaat (Topamax) en clonazepam (Rivotril). Daarnaast zijn er de tricyclische antidepressiva, waartoe we amitriptyline (Tryptizol), clomipramine (Anafranil) en imipramine (Tofranil) rekenen. Het antidepressivum venlafaxine (Efexor) kan ook voor neuropathische pijn worden voorgeschreven. Co-analgetica

Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn. Slaapmiddelen en middelen die angst kunnen verminderen (anxiolytica), kunnen slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven waardoor de pijn kan afnemen. Corticosteroïden kunnen pijn verminderen doordat oedeemvorming in de omgeving van tumoren afneemt en doordat de patiënt zich bij het gebruik ervan algemeen beter gaat voelen. Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen. Bij misselijkheid of braken kunnen middelen tegen de misselijkheid worden toegediend, zoals metoclopramide, alizapride en ondansetron. Als co-analgeticum wordt tegenwoordig ook marihuana (cannabis) genoemd. Ons lichaam is net als in het geval van de ‘ontvangers’ bij de opiaten ook uitgerust met cannabinoïdreceptoren, de zogenaamde CB1- en CB2-receptoren. De marihuana die wordt gerookt of per thee wordt toegediend bevat zestig tot zeventig verschillende cannabinoïden en is derhalve geen zuivere stof. Een van de werkzame stoffen, tetra(di) hydrocannabinol, zou een pijnstillende werking kunnen hebben. Ook hier geldt dat onderzoek moet uitwijzen waar en wanneer marihuana actief kan zijn in de pijnbestrijding. Wel kan marihuana effectief zijn bij het optreden van misselijkheid en braken bij chemotherapie en bij spierkrampen bij multiple sclerose. Onderzoek vindt plaats naar stimulerende en/of remmende, cannabinoïdachtige middelen op de ‘ontvangers’ (receptoren) die specifiek op pijn van invloed kunnen zijn. Op welke manier de nu verkrijgbare medicinale marihuana op pijn werkt, is nog niet goed onderzocht. Het gebruik ervan moet nader bekeken worden tot de zuivere stof met pijnstillende werking beschikbaar komt, anders kunnen de bijwerkingen zoals beneveldheid, duizeligheid en sufheid meer nadelen hebben dan voordelen. Als genotmiddel kan het verbetering van algemeen welbehagen geven, net als alcohol.

algemene behandelingsmethoden van pijn 29

Stap 2

Geeft fase 1 onvoldoende resultaat, dan gaat men over tot fase 2 van de behandeling. Soms wordt stap 2 overgeslagen en gaat men direct over naar stap 3. In fase 2 wordt een preparaat uit fase 1 gecombineerd met een zwakwerkend opiaat. Op het gebruik van opiaten berust een zeker taboe. Zowel bij artsen als patiënten bestaat een grote angst voor verslaving, maar dit is niet terecht, zolang men rekening houdt met de volgende punten: • De oorzaak van de pijn moet duidelijk aan te geven zijn. • De pijn moet op bevredigende wijze reageren op het innemen van opiaten. Wanneer in korte tijd de doseringen almaar opgevoerd moeten worden, is dat meestal geen teken van gewenning, maar het gevolg van het niet reageren van de pijn op de toegediende opiaten. • Opiaten moeten langzaam worden ‘afgebouwd’, omdat het lichaam weer moet omschakelen. Dit is geen teken van verslaafdheid, maar van afhankelijkheid. De omschakeling, en dus de ’afbouw’, kan binnen een relatief korte tijd worden gerealiseerd. Ons lichaam produceert zelf een aantal (endogene) opiaten: de enkefalinen, endorfinen en dynorfinen, die niet alleen in het centrale zenuwstelsel voorkomen, maar ook in perifere weefsels zoals het spijsverteringskanaal. Om tot activiteit te komen, moeten de opiaten een receptor bezetten. Nog kortgeleden dacht men dat voor opiaten gevoelige receptoren uitsluitend in het centraal zenuwstelsel en het spijsverteringskanaal voorkwamen. De definitie van een opiaatreceptor is dat deze een specifieke affiniteit (binding) voor de opiaatantagonist naloxone heeft zonder intrinsieke (eigen) activiteit. Recente onderzoeken hebben uitgewezen dat ze ook in andere organen kunnen voorkomen, in het bijzonder op perifere zenuwuiteinden die in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding (nociceptoren). Voor opiaten zijn vier hoofdgroepen van receptoren belangrijk: de mu-, delta-, kappa- en sigma-receptoren. Alle sterkwerkende opiaten werken voornamelijk via de mu-receptoren. Bezetting van de sigma-receptoren geeft een verhoogde kans op veranderde psychische activiteit zoals hallucinaties of een nare stemming. Het middel Pentazocine is dan ook af te raden. Afgezien van het geringe pijnstillende effect kunnen hierbij psychische bijwerkingen voorkomen door de activiteit op de sigma-receptoren. Zwakwerkende opiaten hebben een zwakke binding met de mu-receptoren, of hun werking is bij bezetting van de mureceptor niet volledig. Tramadol (Tramal, Theradol, Tramagetic) oefent activiteit uit via de mu-receptor, maar omdat de binding zwak is, rekent

30 spreekuur thuis

men deze pijnstiller tot de zwakwerkende opiaten. Het geneesmiddel beïnvloedt ook de opname van serotonine en noradrenaline en kan bij neuropathische pijn worden voorgeschreven. Het is aan te bevelen om te starten met 25 mg en per dag op te klimmen met 25 mg tot 100 mg, waarna de dosering eventueel met 50 mg per dag verhoogd kan worden. De aanbevolen dosis is 150 mg per dag; hogere doses kunnen echter overwogen worden. Tramadol is in verschillende toedieningsvormen te verkrijgen (druppels, capsules, bruis- en ‘slow release’-tabletten). Slow release-tabletten geven de werkzame stof langzaam en geleidelijk af. De werking van tramadol op de zenuwpijn is een van de redenen om stap 2 niet over te slaan. Tramadol is ook beschikbaar als onderdeel van het combinatiepreparaat Zaldiar wat bestaat uit 37,5 mg tramadol en 325 mg paracetamol. Codeïne is ook een zwakwerkend opiaat, maar omdat de geringe pijnstillende werking (het lichaam moet het middel eerst omzetten in een werkzaam bestanddeel) gepaard gaat met obstipatie, wordt het minder voorgeschreven. Bij langdurige toediening is het innemen van een laxerend middel gewenst. Door de geringe pijnstillende werking en de relatief grote kans op obstipatie is het verstandig codeïne niet meer te gebruiken. Wel werkt het positief tegen hardnekkige prikkelhoest. Stap 3

De sterkwerkende opiaten die worden voorgeschreven zijn buprenorfine, morfine, oxycodon, fentanyl, hydromorfon en methadon.

van de pijnpleister en de onderliggende huid. Fentanyl wordt langzaam

transparante afdekfolie

afgegeven door de huid heen, waarna het wordt

werkzame stof

opgenomen door de haarvaten en zo in de bloedbaan komt.

zo komt de werkzame stof in de bloedbaan

lijmlaag met werkzame stof fentanyl

Fig. 7. Dwarsdoorsnede

pleister

huid

algemene behandelingsmethoden van pijn 31

Buprenorfine (Temgesic) werkt relatief minder sterk dan morfine, fentanyl en methadon, maar door de sterke receptorbinding wordt het tot de sterkwerkende opiaten gerekend. Door de toedieningsvorm (tabletje onder de tong) kan het mogelijk een rol spelen in de behandeling van pijn bij kanker. Als de patiënt de tablet per ongeluk inslikt, is de opname gering; de maagwand en de lever breken de stof snel af. Combinatie met morfine geeft theoretisch een niet te voorspellen effect door de competitie die optreedt om de mu-receptoren te bezetten. Buprenorfine is sinds kort beschikbaar in pleisters (Transtec). Morfine is verkrijgbaar in een kortwerkende vorm (Oramorph) en in zogenaamde ‘slow release’-preparaten (MS Contin, Kapanol, Noceptin): de werkende stof komt over een langere periode vrij, waardoor de patiënt per dag slechts een of twee keer een pilletje hoeft te slikken. Oxycodone is een sterkwerkend opiaat dat zowel in de ‘slow release’-vorm (OxyContin) als in de kortwerkende vorm beschikbaar is (OxyNorm). Een ander sterkwerkend opiaat is het hydromorfon dat zowel in de ‘immediate release’ als in de ‘slow release’ vorm verkrijgbaar is, respectievelijk als Palladon en Palladon SR. De fentanylpleister (Durogesic), vroeger ook wel de ‘pijnpleister’ genoemd, is een andere, veel toegepaste sterke pijnstiller. De fentanyl komt vanuit de pleister via de huid in het lichaam terecht. De fentanyl pijnpleister werkt 72 uur; de patiënt hoeft de pleister dus slechts elke drie dagen te verwisselen. Een ander belangrijk voordeel van de pijnpleister is dat een moeilijke stoelgang, die bij gebruik van opiaten veelvuldig voorkomt, in mindere mate optreedt. De pijnpleister is in een lage dosering beschikbaar, die ook bij kinderen toegepast kan worden. Methadon (Symoron) is een effectieve pijnstiller en kan als alternatief voor de ‘slow release’-morfines of voor de fentanylpleister worden voorgeschreven. Methadon en de fentanylpleister zijn als sterkwerkende opiaten ook werkzaam bij zenuwpijn door werking op de boodschapperstoffen en ontvangers in het ruggenmerg. Oxycodone lijkt ook deze werking te hebben. Bij gebruik van de zogenaamde ‘slow release’ opiaten (opiaten die geleidelijk worden opgenomen en daardoor een lange werkingsduur hebben), is het van belang indien er toch nog pijn optreedt, een snel- en tegelijk kortwerkend opiaat ter beschikking te hebben, de zogenaamde ‘immediate release’ opiaten. Dit zijn zoals eerder genoemd het Oramorph (morfine), Oxynorm (oxycodon) en Palladon (hydromorfon) in tabletvorm. Als nieuwe toedieningsvorm met snelle inwerkingstijd is nu Therabel (fentanyl) beschikbaar in de vorm van een lolly. Bij het voorschrijven van opiaten moet een aantal misverstanden weerlegd worden.

32 spreekuur thuis

•

Opiaten werken bij pijn met een duidelijke oorzaak niet verslavend, geven bij langdurig gebruik geen ademstilstand en kunnen in hoge doseringen worden voorgeschreven zonder dat de patiënt daar hinder van hoeft te ondervinden. • Gewenning komt veel minder voor dan wordt aangenomen: als de pijn niet reageert op opiaten wordt soms steeds een hogere dosis voorgeschreven, maar in dat geval is er geen sprake van gewenning, maar van het niet werkzaam zijn van het opiaat. De enige bijwerking waarop gelet moet worden is obstipatie, zodat tegelijkertijd met een opiaat een laxerend middel moet worden voorgeschreven. Bij toename van pijn ondanks de toediening van hoge doses opiaten kan verandering van opiaten (bijvoorbeeld methadon in plaats van morfine) soms verbetering geven. Opiaten zoals methadon en fentanyl kunnen neuropathische pijn verminderen, maar werken niet bij iedereen. Bij het bestaan van zenuwpijn dient eerst met stap 1, de neuropathische pijnbehandelingsmiddelen, gestart te worden.

uitschakeling van de geleiding in een zenuw

Zenuwblokkades Ingrepen ter behandeling van pijn zijn onder te verdelen in diagnostische, prognostische en therapeutische blokkades, waarbij de geleiding in een zenuw wordt uitgeschakeld door de zenuw te omspuiten met een verdoving. Diagnostische blokkades

Diagnostische blokkades worden uitgevoerd om uit te maken wat de oorzaak van de pijn is en wat de precieze locatie van de pijn is. Voor deze procedure kan men gebruikmaken van een plaatselijke verdoving of een placebo (alleen met medeweten van de patiënt). Prognostische blokkades

Prognostische blokkades stellen dokter en patiënt in staat om de effecten van een eventueel definitieve blokkade of operatieve ingreep te evalueren. Deze tijdelijke (reversibele) blokkades kunnen uitgevoerd worden met een plaatselijk verdovingsmiddel met of zonder corticosteroïden, geneesmiddelen die de vaatvernauwende activiteit van de sympathische zenuwvezels uitschakelen, opiaten of een placebo. Therapeutische blokkades

Therapeutische blokkades kunnen worden uitgevoerd met behulp van zenuwbeschadigende (neurolytische) stoffen zoals alcohol of fenol, verhitting of het uitvoeren van bevriezing. Alcohol en fenol zijn stoffen die in hoge concentratie het zenuwweefsel vernietigen. Deze middelen moeten dan ook op

algemene behandelingsmethoden van pijn 33

de juiste plaats worden ingespoten en hun werkzaamheid is afhankelijk van de verspreiding (infiltratie) ter plaatse. Uitschakeling van de zenuwen door middel van verhitting vindt plaats door het inbrengen van een elektrode, waarlangs radiofrequente stroom wordt toegediend (daarom de naam Radiofrequente laesie of Rf laesie). Het weefsel reageert daarop met de ontwikkeling van warmte/hitte. Om de naaldelektrode op de juiste plaats in te brengen, maakt men gebruik van röntgendoorlichting. Deze ingrepen worden dan ook altijd verricht in een röntgenkamer. Een andere vorm van zenuwuitschakeling kan plaatsvinden door bevriezing van de naaldelektrode (cryocoagulatie). Een andere vorm van pijnbestrijding bestaat uit het inbrengen van een katheter bij het ruggenmerg, die wordt aangesloten op een uitwendige pomp met reservoir. Ook is het soms mogelijk de pomp onderhuids te plaatsen. Fysiotherapie en/of ergotherapie Fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de pijnbestrijding. Op dit moment worden de methoden van behandeling geëvalueerd, omdat in het verleden te weinig aandacht is geweest voor de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit. Gezien de structurering en standaardisatie van de behandelingsmethoden is dit een vereiste. De algemene indruk dat fysiotherapie een positief effect heeft, mits de behandelingen onder gestandaardiseerde omstandigheden worden uitgevoerd, is al voor diverse pijnsoorten wetenschappelijk vastgelegd. Ergotherapie kan patiënten onder andere helpen met behulp van aanpassingen aan het lichaam zelf, of aanpassingen in het huis. Psychologie Psychotherapie kan niet alleen een belangrijke plaats innemen bij de behandeling van chronische pijn van niet-kwaadaardige oorsprong, maar ook bij kanker. Een behandeling op meerdere fronten (‘meersporenbeleid’) is vaak noodzakelijk. Bij pijn kunnen veranderingen in de psychische gesteldheid en spankracht optreden. Omgekeerd kunnen deze veranderingen de pijn verergeren. Verder kunnen psychologische technieken, zoals ontspanningsoefeningen, gedragstherapie, hypnose en biofeedbacktechnieken worden toegepast. Psychologie heeft door middel van testen ook een belangrijke plaats bij de inschatting van pijn alsmede de evaluatie van de behandeling. Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS) In de geneeskunde is de toepassing van elektrische stimulatie al lang bekend. Aan het begin van de twintigste eeuw werden hiervoor over de hele wereld apparaten geproduceerd en verkocht. Commercieel was het een groot succes; diverse elektri-

belangrijk onderdeel van de pijnbestrijding

belangrijk bij behandeling en evaluatie

elektrische stimulatie

34 spreekuur thuis

sche apparaten die een geneeskundige bestemming hadden moeten hebben, werden min of meer een statussymbool in de huiskamer. Toen de behandeling met elektrische stroom steeds meer in handen van charlatans was gekomen, verbood de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) deze vorm van behandeling. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) kreeg meer aandacht toen het erop leek dat men voor de werking ervan een wetenschappelijke verklaring had gevonden in de ‘poorttheorie van Melzack en Wall’, twee belangrijke pijntherapeuten. Hun theorie is gebaseerd op het bestaan van een systeem van zenuwcellen aan de achterkant van het ruggenmerg, dat als een sluis of poort functioneert en de toevoer van de zenuwimpulsen van de perifere zenuwen naar het centrale zenuwstelsel controleert. De mate waarin prikkels worden doorgelaten (openen of sluiten van de poort) hangt af van de onderlinge verschillen in activiteit van de aanvoerende snelle A-deltavezels en langzamere C-vezels. Ook impulsen vanuit de hersenen hebben invloed op dit regulerende mechanisme. Als het aantal impulsen een bepaalde drempelwaarde overschrijdt, worden de gebieden binnen het centrale zenuwstelsel geactiveerd, die verantwoordelijk zijn voor pijngewaarwording en reactie op pijn. TENS kan worden toegepast op de pijnlijke plaats met behulp van twee huidelektrodes waardoorheen afwisselend bifasische potentiaalwisselingen worden aangebracht. De gedachte is dat heel licht voelbare elektrische prikkels de snelle A-deltavezels stimuleren. Er ontstaat dan een verhoogde activiteit binnen het regelmechanisme, waardoor pijnprikkels die via de langzamere C-vezels verlopen, gedempt worden. Zeurende en brandende pijnsoorten worden hierdoor verlicht. Toepassing

Behandeling met TENS is vandaag de dag een geaccepteerde vorm van pijnbestrijding. Er zijn speciale apparaten voor in de handel. Het toedienen van TENS is eenvoudig. Dit is, paradoxaal genoeg, ook een van de redenen waarom TENS niet altijd optimaal wordt toegepast. Velen schrijven TENS voor, zonder te weten dat het gebruik ervan ook geleerd moet worden. Het lukraak aanbrengen van elektroden op de huid en het willekeurig toedienen van stroom kan niet tot zinnige resultaten leiden en doet denken aan de ‘behandelingen’ van een eeuw geleden. De term TENS-behandeling is in dat geval dan ook niet op zijn plaats. Verschillende vormen

TENS wordt toegepast in verschillende vormen, afhankelijk van de stroomsterkte, de duur en vorm van de impuls, en de variabiliteit van de gegeven impulsen in de tijd. De elektroden

algemene behandelingsmethoden van pijn 35

kunnen geplaatst worden op: • Het pijnpunt. • Punten aan het begin van de betrokken zenuw. • Punten die overeenkomen met het beloop van zenuwen naar de betrokken huidgebieden of spieren. • Triggerpoints: punten die extreem drukgevoelig zijn. • Acupunctuurpunten. TENS is geschikt voor de behandeling van pijn van spieren en zenuwen, zoals bij chronische lage-rugpijn. Speciaal bij neuropathische pijn moet men aan TENS-therapie denken. Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor TENS. In enkele gevallen treedt door de elektrodeplaatsing een allergische reactie op. Neuromodulatie Een andere vorm van toepassing van elektriciteit vindt plaats door middel van stimulatie van het ruggenmerg met behulp van aldaar ingebrachte elektroden. Deze techniek, de zogenaamde ‘Electrical Spinal Cord Stimulation’, is nog in ontwikkeling. Eerst worden de elektroden via een naald door de huid ingebracht bij het ruggenmerg. Met een kastje buiten het lichaam worden de elektrische prikkels toegediend. Heeft dit een positief effect op de pijn, dan brengt men het elektrische stimulatiesysteem inwendig aan in de buikhuid. Goede resultaten werden bereikt bij pijn als gevolg van chronische posttraumatische dystrofie en rugklachten, hoewel er relatief veel technische onvolkomenheden optraden.

stimulatie van het ruggenmerg

Andere methodieken Acupunctuur en acupressuur kunnen verlichting geven aan patiënten met chronische pijn. Bij vele andere behandelingsmethoden moet men steeds de vraag stellen of er gedegen onderzoek naar de effectiviteit van deze therapieën is gedaan. Andere methoden die de chronische pijn kunnen verlichten, zijn massage, hypnosetechnieken, ontspanningstherapieën en behandelingen waarbij geurstoffen (aromatherapie) of muziek worden gebruikt. Multidisciplinaire aanpak Chronische pijn is een complex gebeuren en het is duidelijk dat vele artsen, paramedici en hulpverleners op meerdere fronten (‘meersporenbeleid’) moeten samenwerken. Dit mag niet ontaarden in zinloze vergaderingen, onderzoeken of behandelingen. De voorkeur gaat daarom uit naar het model waarbij alleen de hulpverleners overleggen en behandelen, die direct te maken hebben met het ziektebeeld van de patiënt. Dit model is te vergelijken met het militaire systeem waarbij niet meer een

acupunctuur en acupressuur

36 spreekuur thuis

heel leger klaar staat, maar slechts die manschappen die direct kunnen ingrijpen op specifieke doelen. Kennis, kunde, netwerkvorming, communicatie en bereikbaarheid zijn de belangrijkste factoren voor het slagen van dit inter-/multidisciplinaire pijnteam-netwerkmodel.

37

Aangezichts- en hoofdpijn

Bij hoofdpijn en gelaatspijn moet uitvoerig onderzoek plaatsvinden door eventueel huisarts, neuroloog, KNO-arts, oogarts, tandarts, kaakchirurg, anesthesioloog, psycholoog en psychiater. De behandeling die het pijnteam in een pijnpolikliniek bij hoofdpijn/gelaatspijn toepast, is voor een groot gedeelte zuiver op de pijn gericht en minder op de directe oorzaak. Daarom moet onderzoek plaatsvinden om een diagnose te stellen of om die uit te sluiten. Het is af te raden om patiënten met aanhoudende hoofdpijn primair te behandelen voor de pijnklachten. De arts die in de pijnkliniek werkt, moet patiënten met hoofdpijn die onvoldoende zijn nagekeken, dan ook verwijzen ter evaluatie en diagnosestelling. Voor de behandeling van neuropathische pijn in aangezicht en hoofd, zijn twee middelen geregistreerd, te weten pregabaline en carbamazepine (de laatste voor de indicaties trigeminus- en glossofaryngeale neuralgie). Migraine Migraine is meer dan alleen een pijnsyndroom. Behandeling hiervan behoort bij de neuroloog. Trigeminusneuralgie Trigeminusneuralgie herkent men doordat aan een zijde van het aangezicht of van de kaak een plek aanwezig is die bij het aanraken een gigantische pijnscheut veroorzaakt. De pijn is te beschouwen als neuropathische pijn en de behandeling is primair met de middelen uit stap 1 van de neuropathische pijnbehandelingsmiddelen uit het vorige hoofdstuk. Dit schiet in een aantal gevallen tekort en dan moet snel worden overgegaan op meer ingrijpende technieken. Bij patiënten die lijden aan de klassieke pijn (neuralgie) van de aangezichtszenuw (trigeminuszenuw) kan de allesbeheersende pijn bestreden worden met een hittebeschadiging door middel van hoogfrequente stroom (de zogenaamde Rf-laesie) in de zenuwknoop (het ‘ganglion Gasseri’). Deze blokkadetechniek is echter alleen mogelijk bij de onderkaaks- en bovenkaakstak van de aangezichtszenuw, de nervus trigeminus. Bij uitschakeling van de oogtak bestaat de kans dat het hoornvlies van het oog ongevoelig wordt, met alle gevolgen van dien: uitdroging of beschadiging omdat vuiltjes en dergelijke niet meer gevoeld worden.

meer dan een pijnsyndroom

pijn van de aangezichtszenuw

38 spreekuur thuis

Deze blokkadetechniek moet pas worden uitgevoerd als is gebleken dat medicamenteuze therapie met behulp van de neuropathische pijnbestrijdingsmiddelen (stap 1) pregabalin (Lyrica), gabapentin (neurontin), carbamazepine (Tegretol) en eventueel andere middelen als baclofen (Lioresal) geen resultaat had. Sommige patiënten worden zelfs suïcidaal van de pijn. Het slagen van een dergelijk blok betekent dus een sterke verbetering van de kwaliteit van leven. Andere behandelingsmogelijkheden zijn de neurochirurgische operatie volgens Janetta of bestraling van het ganglion Gasseri volgens een nauwkeurige techniek, de zogenaamde ‘gamma knife surgery’.

slecht gedefinieerd syndroom

pijn aan één kant van het hoofd

Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn is een slecht gedefinieerd syndroom. Andere namen ervoor zijn: tension headache, muscle contraction headache of cephalgia ‘psychomyogenica’. De belangrijkste eigenschappen van deze vorm van hoofdpijn zijn: een drukkend bandgevoel om het hoofd, van een milde tot matige intensiteit. De pijn kan aan beide kanten voorkomen op verschillende plekken en neemt niet toe bij inspanning. Bij onderzoek kan men een duidelijk verhoogde spierspanning voelen in de aangedane spieren. Is er verhoogde spierspanning, dan kunnen benzodiazepinen een belangrijke verlichting geven. Vaak is de patiënt angstig of depressief. In enkele gevallen gaat de pijn gepaard met misselijkheid of overgevoeligheid voor licht. Therapie: paracetamol en/of NSAID’s, tricyclisch antidepressivum, benzodiazepine, TENS, psychologische ontspanningstherapieën zoals relaxatie, hypnose, biofeedback. Clusterhoofdpijn Clusterhoofdpijn (cluster headache) ervaart men aan één kant van het hoofd, meestal in en om het oog. De pijn kan echter uitstralen naar het voorhoofd, de zijkant van de schedel, het gezicht, het oor of de nek. De pijn is borend tot stekend van karakter en wordt als ernstig aangegeven. Tranenvloed, het rood worden van het oogwit, opzwellen van het neusslijmvlies, loopneus, zweetvorming op het voorhoofd, een nauwe pupil of een hangend ooglid kunnen bij clusterhoofdpijn voorkomen. De therapie van clusterhoofdpijn kan bestaan uit behandeling met carbamazepine (Tegretol), ergotamine, sumatriptan (Imigran), corticosteroïden, methysergide (Deseril), calciumblokkers (bijvoorbeeld Adalat of Isoptin), lithiumcarbonaat, TENS, zuurstoftherapie en eventueel een zenuwblokkade. Goede resultaten zijn verkregen met het zogenaamde ganglion sphenopalatinum-blok. Hierbij wordt vanuit de zijkant van de wang een elektrode ingebracht naar deze zenuwknoop, waarna de elektrode door middel van radiofrequente stroom kortdurend verhit wordt.

aangezichts- en hoofdpijn 39

Fig. 8. Plaatsing van de injectienaald voor het zogenaamde ganglion sphenopalatinum-blok

Myofasciale pijn Myofasciale pijn is pijn die veroorzaakt wordt door abnormale spierspanning in de aangedane gebieden. In een aantal gevallen kan een slecht functioneren van het kaak- en kauwsysteem de pijn veroorzaken. Dan moet de tandarts of kaakchirurg de behandeling van deze ‘temporo-mandibulaire dysfunctie’ uitvoeren. Is behandeling van de oorzaak niet mogelijk, dan zijn ‘triggerpoint’-injecties, relaxatietherapie en TENS de belangrijkste therapeutische interventies op de polikliniek anesthesiologie. Triggerpoint-injecties zijn injecties op de plaatsen waar de patiënt bij druk de meeste pijn voelt. Het plaatselijk inspuiten van 1-2 ml lidocaïne 1-2% direct in de triggerpunten kan, als dit om de 2-3 dagen wordt toegepast, goede resultaten geven. Achterhoofdspijn Achterhoofdspijn kan verminderd worden door een serie van drie blokkades van de achterhoofdszenuw met een plaatselijke verdoving en een corticosteroïd. Eventueel kan een definitieve blokkade overwogen worden met behulp van verhitting of bevriezing. Posttraumatische hoofdpijn en hoofdpijn met psychologische oorsprong Hoofdpijn kan ook een psychologische oorsprong hebben. Na een trauma (en dat kan ook een medische ingreep zijn) kan een chronisch hoofdpijnsyndroom ontstaan. De pijn zit aan beide kanten van het hoofd en heeft een dof en drukkend

pijn veroorzaakt door abnormale spierinspanning

verminderd door drie blokkades van de achterhoofdzenuw

psychologische oorsprong

40 spreekuur thuis

karakter. Bij inspanning neemt de pijn toe. Psychologische ondersteuning is in de meeste gevallen gewenst.

na een medische ingreep

Aangezichtspijn Aangezichtspijn kan optreden na een medische ingreep, zoals na operaties aan de neusbijholten of tandheelkundige ingrepen. Bij gedeeltelijke zenuwbeschadigingen kan er voor de patiënt een onacceptabele pijn ontstaan. De huid reageert gevoelig op aanrakingen, terwijl er bovendien een veranderde gevoelsbeleving of zelfs gevoelloosheid kan optreden. Toepassing van TENS, het voorschrijven van pijnstillers ter bestrijding van neuropathische pijn (stap 1 of 2) of triggerpoint-injecties zijn de belangrijkste behandelingsmethoden bij aangezichtspijn, evenals injecties in het gebied van de aangedane zenuw. Als een dergelijke pijn in de bovenkaak optreedt, kan een serie zenuwblokkades aan de bovenkaak, de zogenaamde ‘nervus infraorbitalis blokkades’, de pijn doen verminderen, maar niet de eventueel opgelopen gevoelloosheid. Chronische pijn als gevolg van kanker In het hoofd-halsgebied kan een kwaadaardig gezwel ernstige pijn veroorzaken. Nauwkeurig onderzoek naar het type pijn is noodzakelijk. Ingroei van zenuwen kan leiden tot neuropathische pijnen. Neuropathische (zenuw)pijn reageert vrijwel niet op NSAID’s. Pregabaline is specifiek voor dit soort pijnen geregistreerd, maar ook andere middelen kunnen worden toegepast, zoals anti-epileptica (gabapentine, carbamazepine, depakine), tricyclische antidepressiva (amitryptiline), benzodiazepinen, opiaten (methadon, fentanylpleister) en TENS. Bij terminale patiënten kan een katheter in de nek of rug ingebracht worden, om de patiënten continu morfine toe te dienen. De benodigde dosering opiaten is bij deze vorm van toediening aanzienlijk lager, zodat een adequate pijnbestrijding kan plaatsvinden met minder bijwerkingen dan bij orale inname van de opiaten. Bovendien hebben sommige patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied moeite om de medicamenten via de mond in te nemen.

41

Pijn bij aids

Pijn bij patiënten die aan aids lijden, is een onderschat probleem. Door de tegenwoordig uitgevoerde behandelingen, waaronder antivirale therapie en infectieprofylaxe, is de levensduur na het stellen van de diagnose aids toegenomen. Aandacht om de kwaliteit van leven te verbeteren door optimale pijnbestrijding is een eerste vereiste. Vóórkomen van pijn bij aids Pijn komt voor bij 38-68% van de ambulante patiënten, bij 5060% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten en bij 97% van de patiënten in de terminale fase. De pijn manifesteert zich vaak op meerdere plaatsen tegelijk en ook kan het karakter ervan per lokatie verschillend zijn. Bij een inventarisatie bleek dat per persoon gemiddeld 2,7 verschillende soorten pijn gemeld werd.

pijn vaak op meerdere plaatsen tegelijk

Zoeken naar de oorzaak van de pijn Om tot een adequate behandeling van pijnklachten te komen, dient men zich steeds af te vragen wat de oorzaak van de pijn kan zijn, omdat dit gevolgen heeft voor de behandeling. Om aan deze voorwaarden te voldoen, is een nauwgezette anamnese en fysisch onderzoek van de patiënt onontbeerlijk. De immunologische status van de patiënt moet indien mogelijk in kaart worden gebracht om tot juiste beslissingen bij de behandeling te komen. Pijn kan veroorzaakt worden door de ziekte zelf, door de behandeling of door factoren die geen verband hebben met de oorspronkelijke ziekte. De veroorzaker van aids, het Human Immunodeficiency Virus (HIV) tast voornamelijk de T-lymfocyten aan, waardoor het lichaam minder bestand is tegen infecties. Bestrijding en profylaxe van infecties, maar ook antivirale therapie en biologische ‘modifiers’ ter verbetering van de immunologische afweersysteem zijn de voornaamste behandelingsopties bij HIV en aids. Zenuwpijnen (neuropathieën) De incidentie van neuropathische pijn bedraagt 30-50% en de zenuwpijn kan ontstaan door het HIV, de therapie of door ziekten en kwalen die geen verband houden met aids. Vooral in de terminale fase treden deze pijnen op de voorgrond. In een vroeg stadium kan zenuwpijn optreden in de voetzolen, verge-

zenuwpijn door HIV

42 spreekuur thuis

lijkbaar met de zenuwpijn bij diabetes mellitus. Deze perifere neuropathie (zenuwpijn) uit zich door het ontstaan van een brandend gevoel aan de voetzolen of onderbenen waarbij gedeelten van de huid pijnlijk zijn bij aanraking. Soms kan kleding (sokken) op deze plaatsen niet verdragen worden en kan het lopen bemoeilijkt worden. Alvorens over te gaan op pijnbehandeling dient men te onderzoeken of de zenuwpijn niet veroorzaakt wordt door de medicatie en of staken van bepaalde medicijnen gewenst is. Een andere mogelijkheid is polyneuropathie ten gevolge van vitamine B6-deficiëntie door het gebruik van isoniazide of paradoxaal vitaminegebrek door het slikken van megadoseringen vitamines. Polyneuropathie kan ook het gevolg zijn van alcoholmisbruik en diabetes mellitus.

bijzondere aandacht voor neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen

Neuropathische pijn reageert vrijwel niet op paracetamol, al dan niet gecombineerd met niet-selectieve NSAID’s als diclofenac, ibuprofen of naprosyne. Bovendien is in een aantal gevallen langdurige behandeling met niet-selectieve NSAID’s minder gewenst vanwege de bijwerkingen. Bijzondere aandacht verdienen daarom de neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen in stap 1, die in 40-70% van de gevallen pijnvermindering teweegbrengen, zoals pregabaline, specifiek geregistreerd voor perifere neuropathische pijn en andere middelen die kunnen worden toegepast als antiepileptica (gabapentine, depakine, clonazepam), tricyclische antidepressiva (amitryptiline, nortryptiline, imipramine, desipramine, clomipramine en doxepine). Carbamazepine is minder gewenst omdat dit middel bloedafwijkingen kan veroorzaken, wat bij aids fataal kan zijn. Als zwakwerkend opioïd (stap 2) is tramadol het middel van eerste keus. Bij het voorschrijven van sterkwerkende opioïden (stap 3) verdient de transdermale fentanylpleister, afgezien van het gebruiksgemak, prioriteit boven morfine omdat vele patiënten slik- en oesophageale problemen hebben en de werking bij neuropathische pijn aangetoond is. Methadon is als tweede keuze aan te bevelen; niet alleen vanwege de centraal pijnstillende werking, maar het kan ook effectief zijn bij neuropathische pijn. Wanneer opioïden duidelijk niet effectief zijn, dient de dosering niet zonder meer verhoogd te worden, maar dient men naar andere, beter werkzame analgetica te zoeken. Bij het voorschrijven van sterkwerkende opioïden dienen de analgetica uit de eerdere fasen van het ‘stappenplan’ doorgebruikt te worden. Dit geldt vooral voor de neuropathische pijnbestrijdingsmiddelen uit stap 1 en voor tramadol uit stap 2, gezien de werking op de neuropathische component van de pijn.

pijn bij aids 43

Lokaal kan op de pijnlijke plaatsen anesthetische zalf (lidocaïne 3%) worden aangebracht of capsaïcine 0,025% in cremor lanette of DMSO 50% zalf. Andere mogelijkheden zijn Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS) en mogelijk ketamine (ketanest), hetgeen op de NMDA-receptoren actief is. Behalve neuropathische pijn komen veel andere pijnen voor zoals pijn in de mond/keelholte (20%), slokdarm (30%), buik (12-25%), anus en rectum, borst (22%), gewrichten (72%) en hoofd. Gordelroos komt vaak voor bij HIV en bij aids-patiënten. Zie voor deze pijnbehandeling het hoofdstuk ‘Gordelroos’ en ‘Pijn bij diabetes mellitus’.

44 spreekuur thuis

Chronische pijn in de buik

Pijn in de buik is om verschillende redenen moeilijk te beoordelen. In de buik en in het bijzonder in buikvlies en darmstelsel, zitten veel minder ‘pijnontvangers’ (nociceptoren) dan in de rest van het lichaam, bijvoorbeeld de huid. Minder dan 10% van alle prikkels die ons centrale zenuwstelsel bereiken, is afkomstig uit de buik. En dit relatief geringe percentage is ook nog eens afkomstig uit een groot gebied. Extreme uitrekking van of trek aan de darmen, wordt als een naar, hol gevoel of pijn omschreven. Wel zijn specifieke pijnontvangers (nociceptoren) aanwezig in de galwegen, die bij drukverhoging geactiveerd kunnen worden. Pijnprikkels verlopen via de ‘pijnbanen’ tezamen met de sympathische en parasympathische zenuwvezels. De activiteiten van de nociceptoren worden dus niet, zoals vaak wordt gedacht, door het sympathische of parasympathische systeem getransporteerd, maar via eigen vezels. Wel spelen het parasympathische en sympathische systeem een rol bij de besturing van de darmbewegingen en daarbij dus ook bij het ontstaan van pijn. De pijn is vaak koliekachtig en gaat dikwijls gepaard met misselijkheid en braken.

huidgebied met ‘referred pain’ tractus spinothalamicus

sympathisch ganglion

sfincter

verhoogde sympathische activiteit viscerale en motorische reflexen in andere gebieden Fig. 9. De pijngeleiding vanuit de buik. Pijn in de huidgebieden en verhoogde spierspanning ontstaan door geleiding vanuit het ruggenmerg.

skeletspiercontractie

chronische pijn in de buik 45

Overschakelingen in het ruggenmerg kunnen ertoe leiden dat de oorsprong van de pijn gemaskeerd wordt. Tussen de gebieden in het ruggenmerg die pijnprikkels ontvangen, bestaat soms een overlap tot 100%. Zo ontstaat ‘afgeleide pijn’, ook wel ‘referred pain’ genoemd. Bij een galblaasontsteking of prikkeling van het middenrif kan iemand de pijn bijvoorbeeld ter hoogte van het schouderblad ervaren. Bij blindedarmontsteking wordt bij lokale ontsteking de pijn gevoeld rondom de navel, vanwege het kleine aantal nociceptoren in de blindedarm en de overschakelingen binnen het zenuwstelsel. Bij uitbreiding van de ontstekingsreactie zal de prikkeling van een groter aantal nociceptoren leiden tot pijn in de rechteronderbuik. Oorzaken Bij chronische buikpijn moet natuurlijk eerst de oorzaak van de pijn worden gevonden en vervolgens behandeld. Mogelijke oorzaken zijn: • Chronische ontsteking van de alvleesklier. • Een kwaadaardige aandoening in de buik. • Vergroeiingen in de buikholte als gevolg van eerdere buikoperaties. • Beschadigingen van de zenuwen in de buikwand na buikoperaties (N ilioinguinalis en N genitofemoralis of takjes daarvan), wat kan resulteren in chronische buikpijn bij het litteken en in de buikwand. De pijn bestrijkt meestal een groter gebied dan het oorspronkelijke litteken en kan moeilijk te behandelen zijn. • Stoornissen in de bewegingsactiviteit van slokdarm, maag en darmstelsel kunnen aanleiding geven tot pijnklachten, bijvoorbeeld in de vorm van het ‘irritable bowel’-syndroom. Therapie Chronische buikpijn vereist in een aantal gevallen een interdisciplinaire samenwerking. Stel, de chirurg en de internist besluiten tot verwijzing naar een polikliniek om de pijn te laten behandelen. Dan moeten zij bij het allereerste contact met de patiënt overwegen om bij chronische buikpijn door een niet-kwaadaardige aandoening of zonder duidelijke oorzaak, ook een psychologisch onderzoek en begeleiding voor te schrijven. Het is voor patiënt en psycholoog overigens erg vervelend als er alleen verwezen wordt naar de psycholoog als ‘er verder geen therapeutische mogelijkheden meer voorhanden zijn’. Een uitspraak als ‘het zit toch tussen de oren’ is natuurlijk volstrekt misplaatst. Chronische buikklachten kunnen evenals alle andere vormen van chronische pijn psychische klachten veroorzaken en psychische klachten kunnen ook tot uiting komen via buikklachten.

eerst de oorzaak vinden en behandelen

interdisciplinaire samenwerking

46 spreekuur thuis

Chirurgische behandeling

Chronische alvleesklierontsteking, kwaadaardige aandoeningen in de buik, vergroeiingen in de buikholte en stoornissen in de voortstuwende werking van het darmstelsel, kunnen in een groot aantal gevallen chirurgisch worden behandeld. Medicijnen

Voor de pijnbestrijding van buikpijn van niet-kwaadaardige aard met medicijnen, worden stap 1 en 2 van het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’) toegepast. Bij neuropathische pijn in de buikwand door zenuwbeschadiging, kunnen de neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen worden toegepast, zoals het specifiek hiervoor geregistreerde pregabaline, anti-epileptica (zoals gabapentine, depakine en clonazepam) en tricyclische antidepressiva (zoals amitryptiline, nortryptiline, imipramine, desipramine, clomipramine en doxepine). Ook kan TENS worden toegepast: op of in de omgeving van de pijnlijke plaats. Bij medicamenteuze bestrijding van buikpijn door een kwaadaardige aandoening, moeten pijnstillende geneesmiddelen worden voorgeschreven aan de hand van pijnmeting volgens de drie stappen van het inmiddels bekende stappenplan. Bij de keuze van een niet-selectief NSAID in de eerste fase moet men bij het voorschrijven rekening houden met mogelijke bijwerkingen, zoals maag-darmbloedingen. Daarnaast kunnen medicijnen worden toegepast die niet in eerste instantie een pijnstillende werking hebben, maar door hun werking toch tot pijnstilling kunnen leiden. Voorbeelden zijn middelen tegen darmkrampen (spasmolytica), waarbij door het opheffen van de kramp de buikpijn verdwijnt, anxiolytica en slaapmiddelen waardoor de pijndrempel verhoogd kan worden, en tricyclische antidepressiva of anti-epileptica ter bestrijding van neuropathische pijn. In fase 2 kunnen tramadol en codeïne worden gebruikt als zwakwerkende opiaten. Codeïne is bij aandoeningen van het maag-darmstelsel minder gewenst, omdat het een relatief geringe pijnstillende werking heeft bij een grote kans op obstipatie (darmverstopping). Bij de sterkwerkende opiaten, in fase 3, kan ook verstopping optreden; bij het gebruik van de pijnpleister met fentanyl is hier minder kans op. Biedt stap 3 bij een kwaadaardige pijn geen soelaas meer, dan kan spinale pijnbestrijding worden overwogen. De belangrijkste definitieve zenuwblokkades bij ernstige buikpijn, (meestal) als gevolg van een kwaadaardig proces, zijn de plexus coeliacus blokkade, de plexus hypogastricus superior blokkade en het ‘lower end block’ (zie ook het hoofdstuk ‘Pijn bij kanker’).

47

CRP-syndromen (Posttraumatische Dystrofie) Voor wat tegenwoordig Complex Regional Pain Syndrome heet, gebruikte men vroeger uiteenlopende namen. Die verwezen dan meestal naar het pathofysiologische mechanisme waarvan men veronderstelde dat het aan de basis van de klacht lag. De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft al deze vormen van posttraumatische dystrofieën volgens een duidelijk schema ingedeeld: 1. Causalgie. 2. Sympathische Reflex Dystrofie (SRD). In Nederland wordt de naam Posttraumatische Dystrofie (PD) gebruikt in plaats van Sympathische Reflex Dystrofie. Om de verwarring rond dit ziektebeeld kleiner te maken, heeft de IASP verdere naamgeving, indeling en afbakening van de klacht ten opzichte van andere aandoeningen gekoppeld aan heersende wetenschappelijke en klinische inzichten. Alle verwijzingen naar mogelijk onderliggende mechanismen zijn losgelaten en de verschillende benamingen zijn vervangen door de overkoepelende naam Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Er zijn twee typen CRPS. CRPS type I staat voor Posttraumatische Dystrofie, terwijl er van CRPS type II wordt gesproken bij duidelijk zenuwletsel (causalgie). Causalgie (Complex Regional Pain Syndrome Type II) Causalgie is afgeleid van het Griekse kausos (hitte) en algos (pijn). Het is een veelvoorkomend syndroom dat we kennen uit de oorlogen van de 19e en begin 20e eeuw en dat zonder behandeling tot de dood kon leiden. Van causalgie spreken we bij een aantoonbaar, gedeeltelijk of compleet zenuwletsel, meestal van de grote zenuwen in de arm of het been (N ischiadicus, N medianus of plexus brachialis), als gevolg van de inslag van een kogel of granaatscherf. De pijn die onmiddellijk daarna optreedt, is brandend van karakter, ligt oppervlakkig en is continu aanwezig. Daarbij treden naast de continue spontane pijn ook abnormale pijnreacties op bij het aanraken van het getroffen ledemaat. Het pijnlijke gebied kan zich over het hele getroffen ledemaat uitbreiden. De pijn heeft invloed op de psychische en emotionele gesteldheid van de patiënt en omgekeerd. Er treden dezelfde stoornissen op als bij Posttraumatische Dystrofie met dit verschil dat niet alle klachten worden veroorzaakt door Posttraumatische Dystrofie. Ook de doorgesneden zenuw kan tot ernstige klachten leiden, afhankelijk van het ledemaat dat deze bediende.

bij aantoonbaar zenuwletsel

48 spreekuur thuis

Mevrouw Alberts, 73 jaar, viel bij het sneeuwvrij maken van haar stoepje op haar linkerpols. De pijn was zo hevig dat zij naar de eerste hulp ging van het ziekenhuis. De dienstdoende arts stelde aan de hand van onderzoek en röntgenfoto’s vast dat haar linkerpols gebroken was. De pols moest worden gezet en ingegipst. Vooral het trekken aan de hand om de breuk te reponeren deed veel pijn. Na vier weken werd het gips bij mevrouw

Hendriks verwijderd. Maar haar hand was rood, warm, opgezet en pijnlijk. Dit verergerde in de loop van de week. Zij ging terug naar de chirurg en deze constateerde posttraumatische dystrofie. Behandeling werd gestart met zalf (DMSO) en pijnstilling volgens stap 1. Na zeven weken zagen de hand en pols er weer normaal uit, voelden nog wat stijf aan, maar de functie was weer grotendeels terug.

Na perifere zenuwlaesies ontstaat dit syndroom in 1 tot 5% van de gevallen. Causalgie wordt behandeld als Posttraumatische Dystrofie.

geen aantoonbaar zenuwletsel

Posttraumatische Dystrofie (PD) Posttraumatische Dystrofie is klinisch veel belangrijker dan causalgie omdat het veel vaker voorkomt en op grote schaal mensen invalide maakt! Anders dan bij causalgie is er bij Posttraumatische Dystrofie geen sprake van aantoonbaar zenuwletsel. Daarnaast kan Posttraumatische Dystrofie langer na het trauma optreden, zelfs pas na enkele dagen of weken. De symptomen kunnen langzaam maar voortdurend verergeren, dit in tegenstelling tot het meer heftige beloop bij causalgie. Herkenning en behandeling zijn essentieel en bepalen de prognose voor de patiënt. Het klinisch beeld manifesteert zich meestal aan het uiteinde van het ledemaat en kan daarna ‘opkruipen’ naar de romp toe. Dit laatste kan men waarnemen bij Posttraumatische Dystrofie aan de hand of pols, waarbij zich in een aantal gevallen na verloop van tijd schouderklachten ontwikkelen (schouder-handsyndroom). De symptomen verergeren vaak na inspanning, vooral als de pijndrempel wordt overschreden. Dit geeft de patiënt de neiging om het aangedane ledemaat minder vaak te bewegen en het te ontzien. Drie perioden

Bij het PD-syndroom kunnen drie perioden worden onderscheiden, maar ze hoeven niet altijd alledrie doorlopen te worden. Bovendien kunnen de fasen vloeiend in elkaar overlopen. In de eerste, de acute fase, staan ontstekingsachtige verschijnselen op de voorgrond:

crp-syndromen 49

Fig. 10. Acute fase van het CRPS: roodheid, zwelling, temperatuurstijging, pijn en afname van de functie.

• •

brandende pijn (dolor); toegenomen doorbloeding van de extremiteit, die tot een hogere temperatuur leidt (calor); • kleurverandering, meestal roodheid (rubor); • versnelde haar- en nagelgroei; • droge, klamme huid; • bewegingsbeperking (functio laesa); • aderen op de extremiteit zijn niet meer zichtbaar; • lokaal, zacht, sponsachtig oedeem (tumor). Na twee tot drie maanden nemen de symptomen van de acute fase af en gaat het beeld over in de subacute fase. Naast de nog aanwezige brandende pijn treden op: • verminderde doorbloeding die tot een lagere temperatuur leidt; • verminderde haargroei, brokkelige nagels; • verhoogde zweetvorming aan het aangedane ledemaat (hyperhidrose); • bleekblauwe kleur; • oedeem; • bewegingsbeperking van het hele ledemaat; • extra gevoeligheid of pijn na aanraken, spontane pijn in rust, of opwekbaar (toename van pijn tijdens en na belasten). De chronische fase is de derde fase. Meestal begint deze zes tot negen maanden na het letsel. De symptomen van de acute fase zijn dan praktisch verdwenen. Het eindstadium wordt bereikt: • minder brandende pijn dan in de voorafgaande fasen; • minder temperatuurverschil dan in de voorafgaande fasen; • dunner worden van de spieren (atrofie);

50 spreekuur thuis

• •

gladde, droge, glanzende huid met afname van het onderhuidse vetweefsel; plaatselijke tot meer uitgebreide botontkalking van het aangedane lichaamsdeel (osteoporose). De diagnose Posttraumatische Dystrofie

De diagnose Posttraumatische Dystrofie (PD) wordt gesteld op basis van het navragen van de klachten en de voorgeschiedenis van de patiënt, gevolgd door onderzoek in de spreekkamer. Er bestaat geen klinische test waarmee men de diagnose kan stellen. De diagnose kan gesteld worden als vier van de vijf volgende symptomen aanwezig zijn: 1. Onverklaarbare diffuse pijn. 2. Kleurveranderingen ten opzichte van het andere ledemaat. 3. Zwelling. 4. Temperatuursveranderingen ten opzichte van het andere ledemaat. 5. Verminderde actieve bewegingsmogelijkheden (active range of motion). Op het moment dat we het aangedane ledemaat gebruiken of daarna, treden bovenstaande symptomen op of nemen ze toe. De symptomen verspreiden zich over een groter gebied dan men van het oorspronkelijke trauma verwachtte. Er kan aanvullende diagnostiek uitgevoerd worden, maar deze is niet in staat om de diagnose PD te bevestigen of te ontkrachten. Aanvullende diagnostiek kan onder andere bestaan uit het maken van röntgenfoto’s, EMG of MRI. Bij het bestaan van PD moet worden nagegaan of er geen factoren aanwezig zijn die PD in stand houden, zoals een nietgenezen botbreuk. Posttraumatische Dystrofie komt in 77-85% van de gevallen voor na een trauma. De ernst van het letsel staat niet in verhouding tot de incidentie, de ernst en het verloop van dit syndroom: fracturen, kneuzingen, snijwonden en zelfs speldenprikken kunnen tot PD leiden. De frequentie waarin PD na fracturen voorkomt, wordt geschat op 1 à 2%. Vooral de polsfractuur is berucht (7%). Ook medische ingrepen kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een PD: het inbrengen van een infuus, het aanprikken van een grote zenuw, de pijn die een injectie met een irriterende vloeistof kan teweegbrengen. Verschillende ziekten en aandoeningen zoals hartinfarct, hersenbloeding (cerebrovasculair accident), of multiple sclerosis kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van het PD-beeld. De oorzaken van Posttraumatische Dystrofie

Vele onderzoekers hebben geprobeerd een eenduidige theorie

crp-syndromen 51

op te stellen waarmee de PD-verschijnselen verklaard kunnen worden. De meeste verklaringen zijn echter onvolledig en richten zich vooral op deelaspecten van de klacht. Er zijn vier belangrijke theorieën: 1. Theorie van de verhoogde sympathische activiteit. Deze theorie veronderstelt dat het sympathisch zenuwstelsel een verhoogde activiteit vertoont als gevolg van zenuwbeschadiging. Ook zouden bij lokale beschadiging van zenuwtakjes ‘kortsluitingen’ tussen verschillende soorten zenuwvezels ontstaan. Hierdoor zouden onder andere pijn en ontregeling van de doorbloeding kunnen ontstaan. Deze theorie leverde de benaming Sympathische Reflex Dystrofie en vindt internationaal gezien veel aanhang. Recentelijk is deze theorie echter ter discussie komen te staan vanwege onderzoeksresultaten die eerder wijzen op een verlaagde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel. 2. Theorie van de abnormale steriele ontstekingsreactie. Posttraumatische Dystrofie wordt mogelijk veroorzaakt door een uit de hand gelopen niet-bacteriële ontstekingsreactie. Tijdens een ontstekingsreactie komen vrije zuurstofradicalen vrij. Door nog onbekende oorzaak zou de ontstekingsreactie na een trauma bij PD-patiënten uit de hand lopen, waardoor een verstoring van het evenwicht tussen de hoeveelheid geproduceerde vrije radicalen en de afbraak ervan zou ontstaan. Daardoor zou dan gezond weefsel worden aangetast, wat de ontstekingsverschijnselen weer in stand houdt. Deze theorie werd al aangestipt door Paul Sudeck aan het einde van de 19e eeuw. Vooral de verschijnselen in het beginstadium van de aandoening doen aan een ontstekingsreactie denken: roodheid, zwelling, pijn, warmte en gestoorde functie. 3. Theorie van het ‘activiteitsgerelateerde’ ontstaan. Men vermoedt dat zowel te sterke als te lage belasting Posttraumatische Dystrofie in de hand zou kunnen werken. Te sterke belasting zou pijn en weefselschade kunnen veroorzaken, waardoor Posttraumatische Dystrofie ontstaat of in stand wordt gehouden. Anderzijds zou (relatieve) inactiviteit kunnen leiden tot verschijnselen als atrofie. Dit laatste openbaart zich echter vaak pas in een verder gevorderd stadium van de klacht. Voor beide geldt dat belastbaarheidsgrenzen veelal individueel bepaald zijn, en afhankelijk zijn van de ernst van de aandoening. Er zijn geen gegevens uit de literatuur bekend waaruit blijkt dat inactiviteit of overactiviteit Posttraumatische Dystrofie zouden kunnen veroorzaken.

52 spreekuur thuis

4. Theorie van de psychologische oorsprong. Er is geen directe aanduiding dat Posttraumatische Dystrofie een psychologische oorsprong zou hebben.

diagnose is essentieel

Therapie Omdat er geen overeenkomst bestaat tussen de ernst van het letsel en de mate waarin Posttraumatische Dystrofie zich kan ontwikkelen, moet men goed op de symptomen letten die aan het syndroom ten grondslag liggen. Een diagnose is essentieel en dat is dan ook de reden waarom artsen in zowel de eerste als de tweede lijn van de gezondheidszorg goed op de hoogte moeten zijn van dit syndroom. Preventief helpt mogelijk een goede en adequate pijnbestrijding bij letsels, een snelle en juiste wondbehandeling en het innemen van 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen na een trauma of operatie. Het gebruik van mannitol voor en na een operatie ter voorkoming van CRPS-I wordt niet aanbevolen. Verhoogde sympathische activiteit

De theorie dat Posttraumatische Dystrofie wordt veroorzaakt door verhoogde sympathische activiteit leidt tot de volgende behandelstrategie: 1. Met medicijnen: die de sympathische activiteit remmen zoals propanolol (Inderal). 2. Blokkadetechnieken: het onderbreken van de sympathicusactiviteit door zenuwblokkade: Het regionale intraveneuze sympathicus blok of RIS-blok • met behulp van guanethidine. • Het ganglion stellatum sympathische blok (bovenste ledematen) of het lumbale sympathicus blok (onderste ledema-

Fig. 11. Plaatsing van de injectienaald voor zenuwblokkade, het ‘lumbale sympathicus blok’.

Sympathische zenuwketen

Lumbale sympathische zenuwknoop

crp-syndromen 53

Fig. 12. Plaatsing van de injectienaald voor zenuwblokkade van ‘het ganglion stellatum sympathische blok (bovenste extremiteiten)’.

•

ten) met plaatselijke verdoving. Dit moet een aantal keren herhaald worden. Definitieve sympathicusblokkade (sympathectomie): het ganglion stellatum of het lumbale sympathicus blok met behulp van alcohol, fenol of thermocoagulatie. Ook chirurgisch uitgevoerde sympathectomie is mogelijk. De sympathectomie wordt voornamelijk uitgevoerd bij causalgie of bij langdurig bestaande koude-dystrofie.

De resultaten van deze behandelingen zijn wisselend. Tegenover bijna elk onderzoek met positieve resultaten staat wel een studie die het tegendeel aangeeft. Verder laat de methodologische kwaliteit van de studies te wensen over. Recente analyses geven aan dat sympathicusonderdrukkende middelen in het algemeen, en vooral de regionale guanethidine (RIS) blokkades niet effectief zijn in het bestrijden van de pijn bij Posttraumatische Dystrofie. Abnormale steriele ontstekingsreactie

De theorie dat Posttraumatische Dystrofie wordt veroorzaakt door een abnormale steriele ontstekingsreactie leidt tot de volgende behandelstrategie: 1. Met medicijnen: • Corticosteroïden worden gebruikt om de ontstekingscomponent van Posttraumatische Dystrofie te bestrijden. • Vooral in Nederland maakt men gebruik van ‘scavengers’, ofwel zuurstofradicaalvangers. Bij ontstekingsreacties zouden vrije zuurstofradicalen vrijkomen om het ontstekingsproces te remmen, maar een te hoge productie leidt tot vernietiging van gezond weefsel. Hierop berust de behandeling met de zogeheten ‘scavengers’ in de acute (warme) fase: Desoxymethylsulfoxide (DMSO) zalf en N-acetylcysteïne

54 spreekuur thuis

(Fluimucil) tabletten. Calcium influx blockers als verapamil (Isoptin), nifedipine (Adalat) en nicardipine (Cardene), waarvan gemeld wordt dat zij scavenger-capaciteiten bezitten, worden gebruikt om de doorbloeding in het aangedane ledemaat te normaliseren. • Om de doorbloeding te verbeteren kan men ook gebruikmaken van ketanserine (Ketensin). 2. Invasief: • Injecties in spierweefsel met bijnierschorshormonen (intramusculaire corticosteroïden). • Lokale injectie met corticosteroïden om lokale ontstekingsverschijnselen op pijnpunten en triggerpoints te verminderen, in het bijzonder als men vermoedt dat dergelijke pijnpunten de PD-klachten versterken of in stand houden. De effectiviteit van mannitolinfusies is nooit aangetoond. Mannitolinfusies dienen niet meer routinematig uitgevoerd te worden maar alleen in wetenschappelijk onderzoeksverband. Fysiotherapie

Fysiotherapie moet ‘binnen de pijngrens’ gegeven worden. Dit is gunstig voor de doorbloeding en voorkomt dat het lichaamsdeel immobiel en stijf wordt. Methoden als ijspakkingen, wisselbaden, bindweefselmassage, oefentherapie en manuele therapie kunnen worden toegepast. Ook de ergotherapeutische benadering van Posttraumatische Dystrofie kan van belang zijn omdat de behandeling gericht is op de dagelijkse aanpassing van activiteiten: het nemen van belastingbeperkende maatregelen (hulpmiddelen en aanpassingen) en oefeningen gericht op het functioneren in het Algemeen Dagelijks Leven (ADL). Onderzoek heeft aangetoond dat gedoseerde fysio- en ergotherapie als aanvulling op scavenger-therapie positieve effecten heeft op het herstel bij Posttraumatische Dystrofie. Naar aanleiding van dit onderzoek is een wetenschappelijk gefundeerde behandelmethode ontwikkeld door Oerlemans en medewerkers te Nijmegen. Het zou wenselijk zijn dat deze methode meer algemene bekendheid zou krijgen. Sinds kort is een methode ontwikkeld waarbij fysiotherapie wordt uitgevoerd waarbij pijn kan optreden: de zogenaamde ‘Macedonische therapie’. Wetenschappelijk zal moeten worden onderzocht in hoeverre deze therapie effectief is op korte en lange termijn en bij wie de aandoening de klachten doet toenemen. Voor de diagnose en behandeling van Posttraumatische Dystrofie zijn landelijke richtlijnen opgesteld (www.CBO.nl)

crp-syndromen 55

TENS

Speciaal voor de pijnklachten kan TENS enig effect hebben, maar het is zeker niet de therapie van de eerste keuze. Bij de chronische vormen van Posttraumatische Dystrofie viel de effectiviteit (33%) tegen. Psychologische ondersteuning

PD-patiënten zijn ernstig beperkt in hun bestaan en psychologische ondersteuning bij de behandeling van de klachten moet dan ook zeker overwogen worden. De psyche beïnvloedt de pijnklachten en omgekeerd. Bij chronische Posttraumatische Dystrofie moet de medische zorg zich toespitsen op adequate begeleiding van de patiënt. Neuromodulatie, het inbrengen van elektroden in de rug en elektrische stimulatie met behulp van een in het lichaam ingebrachte stimulator, kan bij ernstige pijnklachten effectief zijn. Bij veranderingen van de stand van het lichaamsdeel door spierspanningsveranderingen kan een positief effect uitgaan van een in de rug geïmplanteerde katheter waardoor baclofen (Lioresal) wordt toegediend. Pijnbestrijding Patiënten met Posttraumatische Dystrofie lijden vaak aan hevige pijn. Behalve de vermindering van de kwaliteit van leven die dit teweeg kan brengen, kan de pijnprikkel op zichzelf PD onderhouden en verergeren. Daarom moet aan de pijnbestrijding ruime aandacht besteed worden. Het verdient aanbeveling om de ernst van pijn en de eventuele effectiviteit van de (pijn)behandeling te objectiveren door middel van pijnmeting. De toegepaste therapieën kunnen op zich pijnstillend werken. Specifieke pijnbehandeling kan daarnaast bestaan uit het voorschrijven van pijnstillende geneesmiddelen, of uit het toedienen van TENS of zenuwblokkades.

hevige pijn

56 spreekuur thuis

Pijn bij diabetes mellitus (suikerziekte)

De Heer Simons, 54 jaar, lijdt al tien jaar aan diabetes mellitus (suikerziekte). De glucosebalans is een aantal keren ontregeld geweest, maar de laatste jaren is de suiker goed onder controle. De Heer Simons merkt echter op dat ‘zijn voeten anders aanvoelen’ en dat er sprake is van pijn bij aanraken.

problemen beginnen vaak met veranderend gevoel aan de voetzolen

Aan de hand van het verhaal van de patiënt en onderzoek stelt de huisarts de diagnose polyneuropathie, neuropathische pijn die is ontstaan ten gevolge van de diabetes. De arts schrijft een neuropathisch pijnbehandelingsmiddel uit stap 1 en een pijnstillende zalf (DMSO) voor.

Pijn in handen en voeten Bij 25-50% van de patiënten met diabetes mellitus treedt zenuwpijn (neuropathische pijn) op, meestal in handen en/of voeten. Let wel: in Nederland lijden 600.000 mensen aan diabetes. Het komt zowel voor bij type 1 als bij type 2 diabetes mellitus. De aandoening treft vooral patiënten die tien jaar of langer suikerziekte hebben en/of patiënten waarbij de diabetes vaak ontregeld is geweest. De problemen beginnen vaak met een veranderd gevoel aan de voetzolen, ‘het gevoel op watten te lopen’. Meestal treedt dit aan beide voeten en/of handen op. De tintelende, brandende en schietende pijnen die vooral in de handen en voeten voorkomen, kunnen voor veel patiënten een grote last betekenen. De pijn kan zich naar onderbenen of onderarmen uitbreiden. Behalve pijn kan ook verminderd gevoel optreden, waardoor wondjes minder snel opgemerkt worden en mede door verminderde bloedvoorziening, meestal ook als gevolg van langdurige diabetes, tot verzweringen (ulcera) aanleiding kunnen geven. De therapie bestaat uit de neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1, eventueel met tramadol uit stap 2. Bij zeer hevige klachten die onvoldoende reageren op de voorgaande therapieën kan worden overgegaan op sterkwerkende opioïden zoals de fentanylpleister of methadon in lage doseringen. Verder kan worden besloten tot TENS, lokale toediening van zalven met capsaicine 0,025% in cremor lanette, lidocaïne 3%, lidocaïne-prilocaïne crème (EMLA) of DMSO 25-50%.

57

Fantoompijn

Na een traumatische of heelkundige amputatie van een lichaamsdeel kunnen patiënten lijden aan stomppijn, fantoomgevoel of fantoompijn (in het Vlaams ook wel spookpijn genoemd). Stomppijn is een hardnekkige pijn in het gebied van de amputatiestomp, die bij beweging of weersverandering kan verergeren. Stomppijn kan verschillende oorzaken hebben: • ischemie (bloedleegte) van de stomp; • osteomyelitis (ontsteking van beenmerg); • nieuwvorming van bot; • een slecht passende prothese; • infectie; • zenuwbeschadiging ter plaatse. De vorming van neuroma’s (nieuwe zenuwknopen) en/of perifere partiële zenuwbeschadiging kan leiden tot pijn die ontstaat doordat de aanvoerende prikkels uit het ‘spookledemaat’ gestoord zijn of ontbreken. Voor de behandeling is het noodzakelijk om nauwkeurig de oorzaak vast te stellen. Fantoomgevoel Fantoomverschijnselen kunnen zich voordoen als fantoomgevoel en als fantoompijn. Bij fantoomgevoel ervaart de patiënt het geamputeerde lichaamsdeel nog als aanwezig. Patiënten hebben het idee dat zij het niet-bestaande lichaamsdeel nog actief kunnen bewegen; zij kunnen het stoten en hebben soms het gevoel dat het aangeraakt kan worden. Deze voor de patiënt vreemde sensaties kunnen verdeeld worden in: • het ruimtelijk ervaren van het virtuele bestaan van het geamputeerde lichaamsdeel (kinesthetisch fenomeen); • het gevoel hebben dat men het fantoom kan bewegen (kinetisch fenomeen); • het ervaren van gevoelssensaties (exteroceptief fenomeen). In de loop van de tijd kan het fantoomgevoel verminderen of kan de virtuele lengte van het fantoom afnemen, het zogenaamde ‘telescoopfenomeen’. Bij aangeboren afwijkingen, waarbij ledematen niet of ten dele afwezig zijn, kan ook fantoomgevoel optreden. Voor de patiënt is ‘gevoel hebben in een lichaamsdeel dat er niet is’ een vreemde ervaring. Het is belangrijk dat de arts hierbij uitleg geeft en duidelijk maakt dat het een veelvoorkomend verschijnsel is.

na een amputatie

58 spreekuur thuis

‘Spookpijn’ Bij fantoompijn of ‘spookpijn’ ervaart de patiënt pijn in een niet-aanwezig deel van het lichaam. De pijn kan zo hevig zijn dat de patiënt depressief en suïcidaal wordt. Het karakter wordt vaak omschreven als krampend, brandend, stekend, knijpend en schietend en de ernst kan variëren van mild tot ondraaglijk. Fantoompijn kan optreden als een ‘herinneringspijn’ van gebeurtenissen die vroeger in het geamputeerde ledemaat hebben plaatsgevonden: eerdere verwondingen of beschadigingen zoals pijn van zweren, ingegroeide teennagels, gangreen, blaren, likdoorns en littekens. Deze verwondingen of beschadigingen kunnen al jaren geleden genezen zijn. Toch kan dezelfde pijn zich weer voordoen in het fantoom. Ook na het trekken van tanden of kiezen, dwarslaesie, verwijdering van endeldarm, blaas, baarmoeder, genitaliën of borst kunnen dergelijke fenomenen optreden. Vooral bij dit laatste treedt veelal fantoompijn op, maar patiënten hebben vaak schroom om daar over te spreken.

Een dertigjarige motoragent rijdt bij een achtervolging tegen een lantaarnpaal aan, waarbij zijn arm wordt afgerukt. In het ziekenhuis constateert de plastisch chirurg dat de arm niet meer aangezet kan worden en de wond wordt gesloten. Na de operatie ontstaat er hevige pijn in de arm die er niet is. De arm en hand lijken in een krampstand

te staan. De agent lijdt ondraaglijke pijn en men start met neuropathische pijnstillers uit stap 1 (amitriptylline en pregabalin), waaraan een sterk werkend opiaat wordt toegevoegd (methadon). De pijn is niet verdwenen, maar toch enigszins draaglijker geworden. Uitleg wordt gegeven over de oorsprong van de pijn: fantoompijn.

Preventie Tegenwoordig wordt veel aandacht besteed aan de preventie van fantoompijn. Volgens de theorie dat fantoompijn een ‘herinneringspijn’ zou zijn en het feit dat vroege pijnbestrijding pijn in een latere fase zou voorkomen, is speciale aandacht besteed aan de pijnbestrijding vóór de amputatie. Fantoompijn zou mogelijk afnemen door anesthesiologische zenuwblokkades vóór de operatie. Diverse onderzoekers konden met deze methode echter geen enkel positief resultaat constateren. Een sluitende verklaring voor het ontstaan van fantoompijn is er niet. In ieder geval is onomstotelijk vastgesteld dat de oorzaak van fantoompijn niets te maken heeft met ernstige psychische afwijkingen. Zoals echter bij elke chronische pijn kun-

fantoompijn 59

nen psychologische invloeden wel de pijn en pijnervaring beïnvloeden. Waarschijnlijk ligt de oorzaak in zowel het perifere als centrale zenuwstelsel. Voor een meer centrale oorzaak pleit de waarneming dat bij een patiënt fantoompijn verdween na een herseninfarct in het pijnregulerende centrale (thalamocorticale) systeem. Therapie Door het ontbreken van een sluitende verklaring en het geringe succes van de behandelingen zijn er meer dan vijftig therapieën voor fantoompijn beschreven. Als medicamenteuze therapie moeten behalve paracetamol en NSAID’s de neuropathische pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1, te weten pregabaline, specifiek geregistreerd voor deze pijn en anti-epileptica en tricyclische antidepressiva worden voorgeschreven. Het voorschrijven van zwak- en sterkwerkende opiaten bij fantoompijn valt te overwegen, maar bij het instellen van de therapie moet goed opgelet worden of de fantoompijn wel reageert op de voorgeschreven medicatie. TENS kan bij fantoompijn goede resultaten opleveren, evenals fysiotherapie. Over acupunctuur bestaat geen eenstemmigheid: het kan enerzijds een duidelijk positief effect hebben, maar kan anderzijds de pijn verergeren. Psychologische begeleiding is bij fantoompijn vaak gewenst, vooral bij wijze van ondersteuning. Bij ernstige therapie-ongevoelige fantoompijnen kan de zogenaamde ‘dorsal root entry zone lesion’ (DREZ-laesie) overwogen worden. Bij deze neurochirurgische ingreep wordt met behulp van een dunne elektrode tijdens de operatie een aantal beschadigingen aangebracht bij de intreeplaatsen van de pijngeleidende zenuwen aan de achterzijde van het ruggenmerg. Andere vormen van neuropathische pijn en centrale pijn Neuropathische pijn kan voorkomen na operaties en verwondingen. Littekens na hartoperaties, na gynaecologische ingrepen, breukoperaties en zenuwletsels na glasverwondingen kunnen ernstige pijn veroorzaken. De pijn wordt als brandend of stekend beschreven en vaak is er ook sprake van ‘aanrakingspijn’. De medicamenteuze therapie bij neuropathische pijn bestaat uit stap 1 t/m 3 van het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’), met speciale aandacht voor de co-analgetische medicatie. TENS moet altijd overwogen worden, evenals fysiotherapie en ergotherapie. Blokkades beperkt men bij neuropathische pijn tot lokale injecties.

na operaties en verwondingen

60 spreekuur thuis

Centrale pijn is een vorm van vrijwel onbehandelbare pijn. Als gevolg van een beschadiging in het centrale zenuwstelsel zelf treedt pijn op. Toch moet gekeken worden of behandeling met medicijnen volgens het stappenplan effectief kan zijn. Wel moet bij gebleken onwerkzaamheid van de pijnstiller de medicatie gestaakt worden.

61

Fibromyalgie

Fibromyalgie is een aandoening waarvan de diagnose door het American College of Rheumatology is vastgelegd: 1. De pijn moet langer aanwezig zijn dan drie maanden, zowel aan de rechter- als linkerzijde van het lichaam en zowel boven als onder het middel. Bovendien is er sprake van pijn in de wervelkolom (hals tot onderste gedeelte van de rug). 2. Bij het nagaan van achttien drukpunten (negen links, negen rechts) op het lichaam moeten elf van deze punten pijnlijk zijn.

meer dan drie maanden pijn, elf pijnlijke drukpunten

Andere symptomen die fibromyalgiepatiënten kunnen vertonen, zijn moeheid, slaapstoornissen, depressie, angst, ochtendstijfheid en toename van de klachten na lichamelijke inspanning. Therapie Er is voor fibromyalgie een multidisciplinaire behandeling nodig, waarbij één arts als ‘manager’ voor de patiënt moet optreden. Na het stellen van de diagnose wordt een behandelplan met de patiënt doorgenomen. Daarbij besteedt men aan-

Fig. 13. Pijn-drukpunten om de diagnose fibromyalgie te kunnen stellen.

62 spreekuur thuis

dacht aan het doorbreken van de spiraal moeheid-pijn door middel van fysiotherapie, massage, ontspanningstechnieken, warmte en het lokaal toedienen van sprays met koelende of verdovende vloeistoffen. Soms kunnen injecties met plaatselijk verdovende stoffen in de pijnlijke punten verlichting geven. Nachtrust en ontspanning kunnen verbeterd worden met clonazepam (Rivotril) en een antidepressivum (Amitriptylline) in lage doses. Verder is de behandeling met geneesmiddelen in het algemeen beperkt tot de eerste twee stappen van het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). Behalve fysiotherapeutische begeleiding is ook psychologische, ergotherapeutische en revalidatiegeneeskundige behandeling gewenst.

63

Gordelroos (herpes zoster)

Gordelroos is een virusinfectie waarbij een rode uitslag met blaasjes ontstaat in het verzorgingsgebied van een of meer zenuwwortels aan één kant van het lichaam. Het virus is verwant met het waterpokkenvirus; na het verdwijnen van de roodheid en de blaasjes lijkt het virus zich terug te trekken in het zenuwweefsel. De acute vorm van gordelroos kan veel pijn veroorzaken in het aangedane gebied. De pijn is neuropathisch van karakter en treedt op bij 25-50% van de patiënten ouder dan 50 jaar.

verwant aan waterpokkenvirus

Therapie De therapie bij acute gordelroos bestaat uit: 1. Bestrijding van de symptomen, waaronder pijn, met behulp van crèmes of zalven, antibiotica bij het ontstaan van infectie, antihistaminica (anti-allergiemiddelen), corticosteroïden en pijnstillers volgens het stappenplan (zie hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). 2. Antivirale therapie met behulp van aciclovir, famiclavir en valaclavir. 3. Zenuwblokkades: epiduraal met lokale anesthetica (al dan niet met corticosteroïden) en sympathisch met lokale anesthetica (al dan niet met corticosteroïden). Bij de epidurale techniek wordt in de ruimte rondom het ruggenmerg een injectie gegeven met een verdovende vloeistof, gecombineerd met een

Een 75-jarige man, de heer Hendriks, heeft na een eenzijdige rode uitslag met blaasjes op zijn borstwand, ter plaatse pijn gekregen. De geconsulteerde huisarts constateert dat er sprake is van gordelroos en geeft middelen die tegen de virusinfectie werken. De pijn gaat echter niet over en na twee maanden pijn ziet de heer Hendriks ‘het niet meer zitten’. De pijn is brandend en tintelend, kleren op de pijnlijke plaats zijn niet te verdragen en af en toe treden er zodanige steken op dat hij alleen nog maar dood-

stil in een stoel kan zitten. De slaap is door de pijn ernstig gestoord. De eetlust is weg en meneer Hendriks vermagert. Ibuprofen en paracetamol helpen niet. Na verwijzing naar de pijnpolikliniek wordt gestart met de neuropathische pijnstiller pregabalin (2 dd 75 mg), gecombineerd met een verdovende lidocaïnezalf ter plaatse. De pijn is beter in de hand te houden, de steken treden niet meer op en de eetlust neemt weer toe. De kwaliteit van leven is weer op een acceptabel niveau gekomen.

64 spreekuur thuis

corticosteroïde. Bij hevige pijn werkt dit onmiddellijk, maar meestal tijdelijk. Over de preventieve werking op het optreden van postherpetische pijn door middel van epidurale of sympathische blokkades bestond geen wetenschappelijke basis ten aanzien van de effectiviteit. Niettemin werd een epidurale injectie met lokale anesthetica in combinatie met corticosteroïden binnen twee weken na het ontstaan van herpes zoster aanbevolen ter preventie van postherpetische pijn. Een groot onderzoek van de Universiteit Utrecht heeft echter uitgewezen dat deze methodieken niet effectief zijn om na de acute fase pijnklachten te voorkomen. postherpetische pijn

Na het verdwijnen van de blaasjes kunnen hevige pijnklachten optreden in het gebied waar oorspronkelijk de huiduitslag aanwezig was, de zogenaamde postherpetische pijn. Kleren zijn op de desbetreffende plaatsen moeilijk te verdragen, en bij pijn in het gelaat kan wind soms pijnklachten veroorzaken. De hevige pijnklachten treden vooral op bij ouderen en dit kan leiden tot niet meer willen eten, verwaarlozing, depressiviteit en zelfs suïcidaliteit. Het instellen van therapie ter bestrijding van pijn is dan dringend gewenst. De behandelingsmogelijkheden zijn: • TENS. • Met medicijnen volgens stap 1 en 2 (neuropathische pijnen) van het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). Het gebruik van sterkwerkende opiaten moet goed bewaakt worden. Helpen deze niet, dan moet er geen hogere dosering worden voorgeschreven, maar moet de behandeling worden gestaakt. Behalve de neuropathische pijnstillers kunnen voorgeschreven worden: • Zalven met capsaïcine 0,025% in cremor lanette, lidocaïne 3%, lidocaïne-prilocaïne crème (EMLA) of DMSO 25-50%. • Vloeistof met aspirine 3 gram in 100 ml ethylalcohol. Deze op de pijnlijke huid aan te brengen middelen kunnen verlichting geven. Het capsaïcine is afkomstig van de Spaanse peper en kan, voordat de pijnstilling optreedt, eerst een verergering van de brandende sensaties geven. Als zenuwblokkade kan gedacht worden aan lokale injectie met lokaalanesthetica (al dan niet met corticosteroïden). De epidurale injectie lijkt geen effect meer te hebben bij postherpetische pijn. Ook andere zenuwblokkades moeten worden afgeraden.

65

Pijn in het houdings- en bewegingsapparaat Pijn in het houdings- en bewegingsapparaat komt bij iedereen wel eens voor: spieren, gewrichten en bindweefsel kunnen aanleiding geven tot acute klachten. Schouderklachten, tennis- en golferselleboog, peesklachten en artrose beginnen vaak met pijn. De klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat noemen we samen wel ‘reumatische aandoeningen’. Daarnaast gebruiken we de term ‘weke-delenreuma’ wel voor aandoeningen aan pezen, spieren en gewrichtskapsels. De oorzaak van deze pijn is vaak overbelasting op zich of te weinig wisseling van houding of bewegingen. Therapie De behandeling, na een goed uitgevoerd onderzoek, bestaat in de eerste plaats uit paracetamol, selectieve of niet-selectieve NSAID’s en fysiotherapie. Bij artrose en degeneratieve gewrichtsaandoeningen kunnen niet alleen zwakwerkende, maar ook sterkwerkende opiaten worden voorgeschreven. Bij het bestaan van een duidelijke oorzaak van de pijn geeft dit voor veel patiënten een verbetering van de kwaliteit van het leven. Soms kan de pijn afnemen door een of meer injecties ter plaatse met een lokaal verdovende vloeistof, gecombineerd met een corticosteroïd. Daarnaast zijn ook arbeidstechnische adviezen gewenst, waarbij de bedrijfsarts een belangrijke rol kan spelen. De pijnklachten kunnen onvoldoende reageren op de ingestelde therapie en kunnen een chronisch karakter krijgen. Dan is behandeling op multidisciplinair niveau gewenst. Huisarts, pijnspecialist, ergotherapeut, fysiotherapeut, psycholoog en revalidatiegeneeskundige kunnen proberen de klachten samen met de patiënt te overwinnen.

behandeling op multidisciplinair niveau

66 spreekuur thuis

Pijn bij kanker

Afhankelijk van de plek van de tumorgroei komt pijn bij 5080% van volwassen patiënten met kanker voor. Leukemie en lymfeklierkanker gaan in het algemeen gepaard met minder pijnklachten: 5-20%. Pijn is in de meeste gevallen te behandelen. Toch moeten arts en patiënt beseffen dat in 4-5% van de gevallen de pijn niet of nauwelijks reageert op pijnbestrijding. De uitspraak ‘niemand hoeft pijn te lijden’ is dan ook misleidend, maar om onnodige pijn te voorkomen, moet steeds een optimale pijnbestrijdingstechniek voor de patiënt uitgevoerd worden. Naast het meten van de pijn is het belangrijk de kwaliteit van leven in kaart te brengen. Een belangrijke test is de wekelijks uit te voeren EORTC-QLQ-30-test. Deze bevat 30 korte en eenvoudig te beantwoorden vragen om een indruk te krijgen van het wel en wee van de patiënt in de afgelopen week. Bijvoorbeeld: Heeft u zich slap gevoeld? Heeft u moeite met slapen gehad?

verschillende oorzaken

Oorzaken Pijn kan zijn oorsprong vinden in: • Huid, spieren en botten: de zogenaamde somatische pijn. Het karakter is vaak stekend. • Buik en buikorganen, viscerale pijn genoemd. De pijn is soms moeilijk te lokaliseren en is vaag en zeurend. Ze kan uitstralen naar delen van het lichaam waar men geen pijn zou verwachten, de zogenaamde ‘referred pain’. Bij prikkeling van het middenrif kan bijvoorbeeld schouderpijn optreden. Bovendien kunnen hevige koliekpijnen ontstaan bij overrekking van de darmwand bij een afsluiting. • Neuropathische pijn of zenuwpijn is afkomstig van aandoeningen van het zenuwstelsel zelf: door ingroei van zenuwen, zenuwbundels, het ruggenmerg of de hersenvliezen, of door beschadigingen als gevolg van de therapie (operatie of chemotherapie). Deze soort pijn is zeurend brandend; soms is de huid zelfs pijnlijk bij aanraking. Dit type pijn vereist andere medicatie en is soms moeilijk te behandelen. • Psychische invloed op de pijn. Lichaam en geest zijn niet te ontkoppelen; de psychische gesteldheid van de patiënt kan pijn versterken en verzwakken. • Pijn bij kanker hoeft niet altijd door kanker veroorzaakt te worden. Het kan zijn dat iemand vóór de diagnose kanker al aan pijn leed, bijvoorbeeld rugklachten had of klachten als

pijn bij kanker 67

•

gevolg van suikerziekte. De patiënt zal dan hiermee geconfronteerd blijven. Verder kan een medische ingreep op zich klachten veroorzaken: neuropathische pijnklachten na bestraling, operatie of chemotherapie en fantoompijn na amputatie. Een patiënt kan door de pijn dermate verkrampt zijn dat daardoor spierklachten kunnen optreden.

Wie behandelt de pijn? Om te kunnen besluiten wie de patiënt wanneer voor de pijn gaat behandelen, is in de eerste plaats goed overleg nodig tussen patiënt, huisarts en specialisten. Effectieve Interdisciplinaire Samenwerking is daarin een EIS. Bij iemand die plotseling pijn krijgt op een andere plaats of bij wie de bestaande pijn heviger wordt, moet men zich steeds afvragen: waar komt de pijn vandaan? Is de ingestelde therapie wel de juiste of moeten andere specialisten worden ingeschakeld? Bijvoorbeeld bij een uitzaaiing in de botten, die hevige pijn veroorzaakt, moet de radiotherapeut beoordelen of bestraling mogelijk is. Het voornaamste doel daarbij is dan de tumor kleiner te laten worden en daardoor de pijn te verminderen. Het is belangrijk om op korte termijn de juiste behandelaar in te schakelen. Daarvoor moet zowel binnen als buiten het ziekenhuis een ‘netwerk’ worden opgebouwd, waarin iedereen snel de weg weet te vinden zonder dat er lange wachttijden ontstaan. Eén arts moet als ‘manager’ voor de patiënt optreden en dit zou bij voorkeur de huisarts kunnen zijn. Bestrijding van pijn Voor de bestrijding van pijn bij patiënten met kanker bestaan diverse mogelijkheden: • Chirurgische behandeling. Deze bestaat meestal uit het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de tumor, waardoor genezing plaatsvindt. Bij gedeeltelijke verwijdering van tumorweefsel kan pijnvermindering optreden door verminderde druk op de omgeving. Pijn kan ook het gevolg zijn van obstructie, zoals bij een afsluiting van de darmen. Door in dat geval een overloop of ‘bypass’ aan te leggen, kan de pijn afnemen. Ook bij botbreuk door een kwaadaardig proces kunnen orthopedische ingrepen de breuk fixeren, waardoor de pijn kan afnemen. • Toediening van cytostatica en/of hormonen bij tumoren die daarvoor gevoelig zijn. • Radiotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren. • Behandeling met geneesmiddelen: al dan niet orale toediening van pijnstillende geneesmiddelen. • Het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel.

goed overleg tussen patiënt, huisarts en specialisten

diverse mogelijkheden

68 spreekuur thuis

• • • • • verschillende toedieningsvormen

Zenuwblokkades. Psychotherapie. Fysiotherapie/ergotherapie. Maatschappelijk werk. Overige mogelijkheden, waaronder TENS.

Behandeling met geneesmiddelen Geneesmiddelen kunnen worden toegediend via de mond (oraal), onder de tong (sublinguaal), door de huid heen (transcutaan), via het neusslijmvlies (intranasaal), via zetpillen (rectaal), met behulp van een naald of katheter onder de huid (subcutaan), in de spier (intramusculair), via aderen (intraveneus), via de ruimte om het ruggenmerg (epiduraal) of via de hersen- en ruggenmergsvloeistof (intrathecaal). Op welke manier de pijnstillende geneesmiddelen en/of adjuvantia worden toegediend, bepaalt elke patiënt individueel, afhankelijk van de omstandigheden. Alle verschillende toedieningswegen moeten hierbij aandacht krijgen om tot een goede afweging te komen (zie voor een verdere toelichting het hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). Bij beschadiging van zenuwen, zenuwknopen, zenuwplexus, ruggenmerg of hersenen door tumoringroei of door de beschadigende werking van chemotherapeutica of operaties, is er sprake van neuropathische pijn die vrijwel niet reageert op paracetamol of (niet-)selectieve NSAID’s. Hiervan is sprake bij 33% van de patiënten die pijn bij kanker hebben. In dat geval kunnen neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1 worden gegeven, zoals het specifiek hiervoor geregistreerde pregabaline, anti-epileptica (gabapentine, carbamazepine, dekapine) en tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine. Deze werken via de neurotransmittersystemen: ze remmen de opname van serotonine en noradrenaline of hebben invloed op de membranen. De arts moet patiënten dan wel duidelijk maken dat hij deze middelen niet voorschrijft tegen depressiviteit of epilepsie, maar dat deze middelen tot de pijnbehandelingsmiddelen voor zenuwpijn behoren. Ook een aantal opiaten uit stap 2 en 3 kunnen op zenuwpijn werken. Het is belangrijk om voortdurend na te gaan waar de pijnklachten mogelijk vandaan komen. Pijnbehandeling bestaat niet alleen uit het voorschrijven van medicijnen of het verrichten van een ingreep. Er moet aandacht zijn voor de patiënt. Lijdt deze geen ernstige pijn, onder andere door een adequate behandeling, dan kunnen zich andere problemen voordoen, zoals depressiviteit, moeheid en angst. Bij het behandelen van pijn is daarom allereerst een goede arts-patiëntrelatie vereist. Behandeling van pijn is meer dan alleen het toedienen van geneesmiddelen. Geneesmiddelengebruik kan intermenselijk contact met herkenbare personen vaak niet vervangen.

pijn bij kanker 69

Wereldwijd is men tot de overtuiging gekomen dat de pijnbestrijding bij kanker vaak te wensen overlaat. Co-analgetica

Bij pijn bij kanker is ook een rol weggelegd voor de adjuvante pijnstillende geneesmiddelen die we ook wel co-analgetica noemen. Dat zijn geneesmiddelen die geen specifieke pijnbestrijdingsactiviteit vertonen, maar wel de pijn kunnen verminderen. Angst, slapeloosheid en depressiviteit kunnen de pijnbeleving groter maken en het voorschrijven van slaapmiddelen en antidepressiva kan een gunstig effect hebben op de pijn. Bij onrust kan halopedol worden voorgeschreven; echter allereerst dient de oorzaak van de onrust nagezocht te worden. Slaapmiddelen en geneesmiddelen die angst en onrust verminderen, kunnen de slapeloze en/of angstige patiënt een verbeterde nachtrust en/of geestelijke rust geven. Corticosteroïden kunnen pijn verminderen, onder andere doordat oedeemvorming (vochtophoping) in de omgeving van tumoren afneemt. Ook zorgen ze ervoor dat de patiënt zich in het algemeen beter gaat voelen. Een direct pijnstillend effect is te verwachten omdat de membraanstabiliserende werking voorkomt dat er neurotransmitters vrijkomen, die pijn kunnen veroorzaken. Bij het optreden van mondschimmel of ernstige oedemen moet de corticosteroïdentherapie gestopt of onderbroken worden. Corticosteroïden kunnen agitatie, slapeloosheid of psychiatrische afwijkingen veroorzaken. Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen. Bij misselijkheid of braken kunnen anti-emetica worden toegediend. Bij ernstig brakende patiënten is toediening via de mond natuurlijk ongeschikt. Metoclopramide, alizapride en ondansetron zijn belangrijke anti-emetica. Opiaten via naald of katheter

Na stap 3 van de pijnbestrijding wordt wel een vierde stap genoemd: het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel. Stap 4 treedt in als de orale morfinomimetica of de pijnpleister niet meer het gewenste effect hebben. Opiaten kunnen dan met behulp van een ingebrachte naald of katheter onderhuids, via de bloedvaten of via de rug worden toegediend. Voor toediening van opiaten in het ruggenmerg wordt gekozen als zeer hoge doseringen opiaten te weinig effect opleveren of lagere doseringen ernstige bijwerkingen geven. Deze zogenaamde spinale pijnbestrijding kunnen we onderverdelen in epidurale en intrathecale toediening van opiaten. Om het ruggenmerg zitten drie vliezen met daartussen twee

70 spreekuur thuis

epiduraalruimte

intrathecale ruimte

Fig. 14. Anatomische weergave van de wervelkolom en de omringende structuren: de epidurale en intrathecale ruimte.

ruimten: de epidurale en de intrathecale ruimte. De epidurale ruimte bestaat uit bindweefsel en vet dat de zenuwen omgeeft die uit de rug treden. Bij toediening van pijnstillers in deze ruimte worden deze middelen opgeslagen in het vetweefsel waarna een geleidelijke afgifte plaatsvindt aan het lichaam. De intrathecale ruimte bevat de vloeistof die onze hersenen en ruggenmerg omgeeft. Toediening van pijnstillers in deze ruimte geeft een directe vermenging van deze hersenvloeistof met de toegediende stoffen, waardoor de pijnstillers de receptoren heel gemakkelijk kunnen bereiken. Epidurale of intrathecale toediening van een opiaat geeft een sterk en langdurig effect met minder bijwerkingen dan andere technieken. Effectiviteit

De keuze voor epiduraal of intrathecaal wordt bepaald door effectiviteit en bijwerkingen. Er is meestal weinig verschil in effectiviteit, maar bij epidurale toediening wordt de morfine voor een groot deel in de algemene circulatie opgenomen. Daar komt bij dat plasmaconcentraties vergelijkbaar worden met een injectie in de spier. Hierdoor is de kans op bijwerkingen groter dan na intrathecale toediening, waarbij de dosering lager kan zijn. Daarnaast is een voordeel van intrathecale toediening dat het opiaat direct in de buurt van de receptor wordt toegediend. Bovendien kan

pijn bij kanker 71

Afb. 15. Een pijnpomp. De pijnpomp is uitgerust met een elektrisch systeem op batterijen, waardoor het mogelijk is om een constante hoeveelheid pijnstillers toe te dienen met bovendien de mogelijkheid voor de patiënt om boven op die constante dosering een extra dosis toe te dienen.

men beter anticiperen op eventueel optredende gewenning bij intrathecale toediening, gezien de lagere doseringen. De reactie van het lichaam op de katheter speelt voornamelijk een rol bij de epidurale toedieningsvorm. Binnen de epidurale ruimte kan bindweefselvorming leiden tot verstopping van de katheter en bij toenemende vermagering kan het epidurale vet in volume afnemen. Deze overwegingen hebben geleid tot een voorkeur voor de intrathecale methode. Het nadeel van intrathecale toediening is evenwel dat cerebrospinale vloeistof via het insteekgat van de katheter naar buiten kan lekken en aanleiding kan geven tot hoofdpijn die afhankelijk is van de houding van het lichaam. Deze klachten verdwijnen meestal spontaan binnen vier dagen. Eventueel kan een epidurale injectie met afgenomen bloed de insteekopening dichten, de zogenaamde ‘epidurale bloodpatch’. Het infectiegevaar is voor beide technieken even hoog, maar vormt een aanvaardbaar risico gezien de aanmerkelijke resultaten van deze vorm van pijnbestrijding. ‘Aanprikken’ of direct naar buiten leiden?

Nadat de katheter epiduraal of intrathecaal is ingebracht, wordt deze onder de huid inwendig naar de flank geleid. Voordat de katheter naar buiten wordt geleid, zijn er twee mogelijkheden: • het inbrengen van een ‘aanprik’ (portale) systeem; • het direct naar buiten afleiden van de katheter. Het voordeel van het portale systeem is de kleinere kans op verplaatsing van de katheter door druk of trek. Een nadeel is

72 spreekuur thuis

dat het portale systeem iedere keer opnieuw moet worden aangeprikt, wat de kans op infectie verhoogt. Bovendien kan dit aanprikken problemen opleveren omdat het moet worden gedaan door een deskundige of ervaren persoon. Bij het direct naar buiten leiden van de katheter blijft het hele systeem gesloten, zodat theoretisch de infectiekans kleiner is. Langdurige epidurale en in mindere mate ook intrathecale katheterisatie bij patiënten met kanker is tegenwoordig gewone praktijk. Infecties blijken hierbij opvallend weinig voor te komen. Een operatie zoals voor het inbrengen van het portale systeem nodig is, is bij het direct naar buiten afleiden van de katheter niet nodig. Het inbrengen van het kathetersysteem thuis moet worden afgeraden. Er wordt immers een niet-lichaamseigen systeem ingebracht en net als bij heupoperaties wordt de kans op infectie mede bepaald door de steriele omstandigheden tijdens het inbrengen. In de thuissituatie levert dit problemen op. ‘Patient controlled analgesia’

Na het inbrengen van de katheter wordt deze gekoppeld aan een draagbare infusiepomp die de morfine continu kan toedienen. Bovendien kan de patiënt bij verergering van de pijn zichzelf een extra dosis geven. Dit wordt PCA, ‘patient controlled analgesia’, genoemd. Zo is de patiënt zelf in staat de dosering aan te passen. Dit kan echter niet onbeperkt. De pompen zijn voorzien van een tijdblok, een afgebakende periode waarin de patiënt om een extra dosering kan vragen. Het vinden van de juiste dosering voor de patiënt na het inbrengen van de katheter vergt de nodige aandacht. Meestal gebeurt dit in het ziekenhuis tijdens de eerste drie dagen. Is dit gelukt, dan wordt de patiënt ontslagen. Voor het slagen van deze vorm van pijnbehandeling is goede communicatie vereist tussen patiënt, huisarts, anesthesioloog, wijkverpleegkundige en 24-uurs-servicebedrijf. De huisarts moet in de behandeling van patiënten in de thuissituatie de sleutelfiguur zijn in goed overleg met de anesthesioloog. Daarbij moeten de drempels tussen eerste en tweedelijns geneeskunde makkelijk gepasseerd kunnen worden. Een aantal taken kan aan de wijkverpleegkundige en de transferverpleegkundige worden overgelaten. Wel moeten hierover duidelijke afspraken gemaakt zijn. Voor technische aspecten en problemen is het verstandig een 24-uurs-servicebedrijf in te schakelen. Op voorschrift van de behandelende arts vult de apotheker het reservoir van de pomp. Hij moet hiervan op de hoogte zijn gesteld voordat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen. Van het opiaat morfine zijn de veiligheid en effectiviteit bij spinale toediening goed gedocumenteerd. Bij epidurale of intrat-

pijn bij kanker 73

hecale toediening wordt het uiteindelijke effect bepaald door de fysisch-chemische eigenschappen van het opiaat zelf en de plaats van de receptoren in relatie tot de plaats van toediening. Morfine, nicomorfine en sufentanil zijn de meest gebruikte pijnstillers. Bijwerkingen

De bijwerkingen van de continue epidurale en intrathecale toediening van opiaten bij kankerpatiënten zijn veel geringer dan bij toepassing in de postoperatieve pijnbestrijding. Zo komt ademhalingsdepressie bij het adequaat instellen van de patiënten niet voor. Waarschijnlijk houdt dit verband met het voorafgaand opiaatgebruik. De meeste bijwerkingen treden op aan het begin van de behandeling tijdens het instellen: jeuk, onverwachte misselijkheid en braken, en moeilijk plassen. Het laatstgenoemde kan gecompenseerd worden door buikpersen. Bovendien is deze blaasontledigingsstoornis vaak tijdelijk en zelden totaal. Bij het gebruik van opiaten komt jeuk vaak voor, en misschien nog vaker na intrathecale toediening. Bij continue infusie verdwijnt de jeuk echter na enkele dagen. Misselijkheid en braken komt voor bij 15-35% van de patiënten bij wie af en toe de katheter wordt ingespoten. Bij continue infusie komt dit minder voor en als dit het geval is, dan meestal aan het begin van de behandeling. Bij het optreden van misselijkheid en braken in de loop van de behandeling moet altijd gedacht worden aan een andere oorzaak en zal onderzoek moeten plaatsvinden. Wat betreft obstipatie: maag-darmverschijnselen zijn niet beschreven na toediening van opiaten via de rug. Bij zeer hoge doseringen spinale opiaten kunnen spiertrekkingen optreden. Behandeling hiervan bestaat uit het toedienen van benzodiazepinen. Is er geen portaalsysteem ingebracht, dan moet de uittredeplaats van de katheter regelmatig gecontroleerd worden op het optreden van ontsteking of roodheid. Aanstippen met een wattenstokje met alcohol 70% kan een beginnende ontsteking terugdringen. Bij duidelijke roodheid moet men overleggen met de anesthesioloog. Hoewel infecties kunnen voorkomen, is bij snel diagnosticeren deze complicatie snel te behandelen. Via de katheter kan een antibioticum worden toegediend, waarna de katheter wordt verwijderd. De patiënt kan dan intraveneus antibiotica en opiaten toegediend krijgen en binnen tien dagen kan de katheter opnieuw ingebracht worden. Toenemende behoefte aan morfine

Bij een aantal patiënten neemt de behoefte aan morfine toe. Dit zou enerzijds veroorzaakt kunnen worden door tolerantie, anderzijds door uitbreiding van het ziekteproces. Men pro-

74 spreekuur thuis

beert de werking van de morfine te versterken door aan de morfine andere medicijnen toe te voegen, zoals plaatselijk verdovende vloeistoffen. Dat zou ook de pijn die minder reageert op opiaten, zoals neuropathische pijn, verlichten. Tot nu toe werd onderzoek gedaan naar de effecten van bupivacaïne, clonidine, D-Ala-D-Leu-enkepheline (DADL), somatostatine en baclofen op de spinale pijnbestrijding en tolerantie. Een gouden regel, die overigens niet alleen voor spinale pijnbestrijding geldt, is: bij verandering of verergering van de pijn is grondig onderzoek noodzakelijk. Neuropathische pijnen die worden veroorzaakt door samendrukken van het ruggenmerg, reageren minder op spinale opiaten en vereisen een andere behandeling. Hetzelfde geldt voor pijn door darmobstructie. Bijna alle patiënten ondervinden baat bij de spinale pijnbestrijding. Onderzoek naar de veiligheid is op dit moment nog gaande. Is er sprake van een veilige en effectieve methode, dan kan men overwegen om in een vroeger stadium over te gaan op deze vorm van pijnbestrijding. Pijnstillende geneesmiddelen kunnen ook in de vierde fase van belang zijn, vooral bij de behandeling van neuropathische pijn door ingroei van zenuwen. Met behulp van spinale pijnbestrijding is het voor terminale kankerpatiënten met pijn nu mogelijk om met behulp van een adequate medisch-technische en psychosociale begeleiding de laatste fase van het leven thuis door te brengen.

beperkt toepasbaar

Zenuwblokkades Het toepassen van zenuwblokkades bij kankerpijn kan slechts beperkt plaatsvinden. Dit komt omdat de tumor zich niet houdt aan anatomische grenzen van zenuwbanen die geblokkeerd moeten worden. Zenuwblokkades kunnen tijdelijk en definitief worden uitgevoerd. Bij tijdelijke blokkades kan men gebruikmaken van een plaatselijke verdoving, al of niet gemengd met corticosteroïden. Soms kan een tijdelijke blokkade, hoe paradoxaal dit ook klinkt, een blijvend effect hebben doordat een ‘vicieuze pijncirkel’ wordt onderbroken: pijn, vaatvernauwing, minder circulatie, vertraagde afvoer van afvalstoffen en daardoor pijn. Definitieve blokkades

Een definitieve blokkade moet, op een enkele uitzondering na, worden voorafgegaan door een tijdelijke blokkade. Enerzijds als diagnostische blokkade: ‘Is de pijn werkelijk weg na het inspuiten van het lokaalanestheticum? Zijn er geen nadelige effecten?’ Anderzijds als prognostische blokkade: ‘Is de patiënt met het resultaat tevreden, zodat tot een definitieve blokkade kan worden overgegaan?’ De definitieve blokkades kunnen worden uitgevoerd met

pijn bij kanker 75

behulp van een neurolytische (zenuwdodende) vloeistof, zoals alcohol of fenol, of met behulp van bevriezing (cryocoagulatie) of verhitting (thermocoagulatie) en radiofrequente (Rf) laesies. Met het uitschakelen van eindzenuwen moet men terughoudend zijn. Hierbij kan namelijk neuropathische pijn optreden die niet voor de oorspronkelijke pijn onderdoet. Bij de tussenribzenuwen wordt wel een zenuwblokkade van de desbetreffende zenuw uitgevoerd met behulp van bevriezing of ontwikkeling van hitte via radiofrequente golven. De zenuw kan ook op een hoger niveau uitgeschakeld worden met een Rfbeschadiging: de thoracale percutane rhizotomie. Zenuwblokkades bij patiënten met kanker worden voornamelijk uitgevoerd bij een grote zenuwplexus of bij zenuwbanen. De belangrijkste zijn: plexus coeliacus-blokkade, plexus hypogastricus superior-blokkade, ‘lower end block’ en percutane laterale chordotomie. Plexus-coeliacusblokkade

Bij kwaadaardige processen in organen in de bovenbuik, zoals pancreas, maag en dunne darm, kan een plexus-coeliacusblokkade worden uitgevoerd. De belangrijkste zenuwbanen die pijnimpulsen vanuit de bovenbuik naar het centrale zenuwstelsel kunnen vervoeren, verlopen via de plexus coeliacus, die

Fig. 16. Anatomische weergave van de wervelkolom (dwarsdoorsnede) ter hoogte van de eerste lumbale wervel met plaatsing van de injectienaald voor de plexus coeliacus zenuwblokkade.

76 spreekuur thuis

aan de voorkant van de wervelkolom ligt, ter hoogte van de eerste lumbale wervel. Deze plexus coeliacus kan met een neurolytische agens geïnfiltreerd worden via twee injectienaalden die vanuit de rug, onder röntgencontrole, zijn ingebracht. De infiltratie kan uitgevoerd worden na een proefblokkade met lidocaïne waarna bij positief resultaat – het verdwijnen van de pijn – 50 ml alcohol 70% of fenol 2% kan worden toegediend. De bijwerkingen, lage bloeddruk, misselijkheid en braken, en diarree zijn van korte duur. Wel zijn er complicaties beschreven bij deze blokkade, maar de meeste zijn te voorkomen door gebruik van röntgenapparatuur en het toedienen van een proefblokkade. Voor organen in de onderbuik en het perineum geldt hetzelfde als bij de plexus-coeliacusblokkade: de plexus hypogastricus superior ligt ter hoogte van de laatste lendenwervelpromotorium en kan op dezelfde manier uitgeschakeld worden als de plexus coeliacus. ‘Lower end block’

Bij pijnklachten als gevolg van een kwaadaardig gezwel bij heiligbeen, einddarm en anus kan een ‘lower end block’ overwogen worden. Ter hoogte van de vijfde lendenwervel wordt de intrathecale (met hersenvocht gevulde) ruimte aangeprikt, waarna een zenuwweefsel-dodend middel wordt toegediend (0,5-1 ml fenol 6% in glycerine). De belangrijkste complicaties van deze methode zijn de kans op blaasfunctie-uitval en, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, soms krachtverlies in het been. Chordotomie

Bij ernstige pijn aan één kant van het lichaam bij patiënten in de terminale fase kan een chordotomie de pijn bestrijden: een directe aanpak van bepaalde zenuwbanen in het ruggenmerg. Dit kan de aangewezen behandeling zijn bij patiënten die bij stilliggen geen klachten hebben, maar bij bewegen een hevige pijn voelen, de zogenaamde ’incident pain’. Bij chordotomie wordt onder röntgendoorlichting de naaldpunt van een Rf-elektrode in het ruggenmerg geplaatst ter hoogte van de eerste en tweede halswervel. Daarna wordt in de zenuwbaan een Rf-beschadiging gemaakt die belangrijk is voor pijngeleiding. De bijwerkingen en complicaties op korte termijn kunnen zijn: tijdelijke zwakte in het been, moeilijk plassen, hoofd- en nekpijn, en koorts. Na deze blokkade bestaat er een kans op halfzijdige verlamming, blijvende plasproblemen of pijn in het andere gedeelte van het lichaam. Dubbelzijdige chordotomie is af te raden, omdat het een lager succespercentage heeft en een hoog complicatiepercentage.

77

Nek- en schouderpijn

Nekklachten komen evenals lage-rugpijn vaak voor. Bijna 80% van de mensen heeft wel eens last (gehad) van nek- of rugklachten. Ook hier is het van belang intensief naar de oorzaak te zoeken. Een multidisciplinaire benadering van de klachten is zeer gewenst. Oorzaken Nekpijn kan verschillende oorzaken hebben: • Degeneratieve veranderingen van de wervelkolom (slijtage). • Osteoporose. • Whiplash. • Fracturen als gevolg van ongevallen. • Hernia. • Verhoogde spierspanning van de nekspieren. • Afgeleide pijn. Bij hoge bloeddruk kan nekpijn ontstaan; pijn als gevolg van angina pectoris kan naar de nek uitstralen. Therapie De therapie moet plaatsvinden na nauwkeurig onderzoek. Behandeling met medicijnen vindt plaats volgens het stappenplan (zie hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). TENS is geschikt voor de behandeling van pijn van neurogene (zenuwgerelateerde) en myogene (spierweefselgerelateerde) aard. Men kan zenuwblokkades verrichten om diagnostische, prognostische of therapeutische redenen. Bij verhoogde spierspanning kan men triggerpoint-injecties geven in combinatie met fysiotherapie. Rf-laesies kunnen na een succesvolle proefblokkade met een verdovende vloeistof uitgevoerd worden bij de gewrichtjes van de wervelkolom (’acetdenervatie’) of bij de uittredende zenuwbanen (‘rhizotomie’). Speciale aandacht verdient de patiënt die lijdt aan chronische pijn als gevolg van een whiplashtrauma. De verschijnselen van chronische pijn gaan vaak samen met klachten over moeheid, emotionele labiliteit (snel vrolijk, snel ontroerd), geheugenstoornissen en slaapstoornissen. Deze klachten moeten dan ook multidisciplinair behandeld worden. Voor verbetering van de slaap en het verminderen van de vaak verhoogde spierspanning kunnen TENS en benzodiazepinen, en speciaal rivotril (Clonazepam) worden voorgeschreven.

verschillende oorzaken

nauwkeurig onderzoek

78 spreekuur thuis

Neuropathische pijn of zenuwpijn Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel en niet door stimulatie van de zenuweinden van de A-deltavezels en C-vezels (nociceptieve pijn). De pijn is meestal brandend en tintelend van karakter. Vaak wordt het aanraken van de betrokken huidgebieden als onaangenaam ervaren. De oorzaak van de pijn is soms moeilijk te achterhalen. De therapie bestaat uit het voorschrijven van de neuropathische pijnmiddelen in stap 1 van het bekende stappenplan, al of niet gecombineerd met tramadol. Littekenpijn is een veelvoorkomende complicatie na trauma en hart-, nier- long- en borstoperaties. Littekenpijn kan ook behandeld worden door het onderliggende weefsel in te spuiten met verdovende vloeistof met corticosteroïden, bevriezing (cryocoagulatie) of door het lokaal aanbrengen van lidocaïne -, DMSO- of capsaïcine-zalven. Beklemde zenuwen van de hand (carpaletunnelsyndroom) of voet (tarsaletunnelsyndroom) kunnen eveneens behandeld worden door injecties met verdovende vloeistof die is gemengd met corticosteroïden, of door een ontlastende operatie uit te voeren. Centrale neuropathische pijn treedt veelal op bij multiple sclerose (MS) en herseninfarcten (CVA). Deze pijn is moeilijk te behandelen en maakt patiënten wanhopig. Merkwaardig is het dat het voorkomen van pijn bij multiple sclerose maar heel beperkt in de wetenschappelijke leerboeken vermeld staat, terwijl deze patiënten ook de pijnpolikliniek bezoeken. Bij centrale pijn is het vooral van belang de patiënt geen valse hoop te geven, maar toch de middelen die voor neuropathische pijn werkzaam zijn te proberen. Dit zijn de neuropathische pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1, tramal en eventueel methadon of de fentanylpleister.

79

Pijn bij osteoporose

Wie aan osteoporose lijdt, heeft in eerste instantie klachten over pijn en afname in lichaamslengte door inkrimping van het skelet. In het algemeen komt osteoporose bij vrouwen vooral voor na het vijftigste jaar en bij mannen na het zestigste en zeventigste jaar. Osteoporose kan leiden tot botbreuken. Acute (rug)pijn bij osteoporose ontstaat door een wervelinzakking. Deze pijn begint hevig, vermindert geleidelijk en kan na drie tot zes weken geheel verdwenen zijn. Vroeger dacht men dat alleen door een botbreuk pijn kon ontstaan, maar ook zonder fracturen kan pijn optreden. Bij onderzoek naar de kwaliteit van leven bij patiënten met osteoporose bleek dat meer dan 75% van deze groep last heeft van matige tot ernstige pijn, zonder dat in het directe verleden sprake is geweest van een wervelfractuur. De mate van pijn hoeft niet in relatie te staan tot afwijkingen die men bij röntgenonderzoek heeft aangetoond. Oorzaken Pijn bij osteoporose kan verschillende oorzaken hebben: • Botpijn zonder dat er sprake is van een fractuur. • Spierpijn als gevolg van een veranderd houdings- en looppatroon. • Pijn die veroorzaakt wordt door botbreuken, waaronder wervelfracturen. • Neuropathische pijn die wordt veroorzaakt door inzakking van de wervelkolom, waardoor druk op de uittredende zenuwbanen kan optreden. Deze oorzaken kunnen leiden tot pijn in de nek en de hele rug, met uitstraling naar armen of benen als er sprake is van beklemming van zenuwen.

Een 85-jarige vrouw heeft al jaren pijn als gevolg van osteoporose. Op verschillende plaatsen zijn de wervels aangedaan. In korte tijd werd de pijn zo hevig dat mevrouw niet meer uit bed kwam. De pijn straalde niet uit naar de benen en was bewegingsafhankelijk. De geconsulteerde orthopedisch chirurg

verschillende oorzaken

kon geen oplossing voor haar bedenken. Op de pijnpolikliniek werd afgesproken dat mevrouw naast de paracetamol en ibuprofen de pijnpleister zou gaan gebruiken. Hier had mevrouw zoveel baat bij dat zij niet meer bedlegerig was.

80 spreekuur thuis

Het is belangrijk dat de patiënt bij pijn goed wordt onderzocht om na te gaan wat de oorzaak van de pijn is. Dit heeft immers gevolgen voor de te volgen behandeling. Verder moet de ernst van de pijn ook gemeten worden.

verschillende manieren van behandeling

Therapie Er zijn verschillende manieren van behandeling van pijn bij osteoporose mogelijk. Voor het aanpakken van de oorzaak, osteoporose, komen verschillende stoffen in aanmerking. Calcium, vitamine D, oestrogenen, oestrogeenanalogica, tamoxifen, bifosfanaten, calcitonine, anabolica, en natriumfluoride zijn de meest gebruikte geneesmiddelen bij osteoporose. Omdat de pijnstillende werking van deze middelen beperkt is, moet aandacht worden besteed aan andere pijnstillende methoden. Bij osteoporose komt in eerste instantie paracetamol in combinatie met een (niet-)selectief NSAID in aanmerking. Medicamenteuze pijnbehandeling

Neuropathische pijn kan zich uiten door uitstralende pijn naar armen, handen, benen en voeten of door tintelingen in handen of voeten. Deze pijn is soms moeilijk te behandelen, maar kan in een aantal gevallen behandeld worden met de neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1 van het stappenplan. Als tweede stap kunnen zwak- en sterkwerkende opiaten worden voorgeschreven. Tot de zwakwerkende opiaten rekenen we codeïne en tramadol. Codeïne, al of niet gecombineerd met paracetamol, wordt veel voorgeschreven. Het heeft als nadeel dat het bij een relatief beperkte pijnstillende werking tot obstipatie kan leiden. Tramadol is eveneens een zwakwerkend opiaat dat bij neuropathische pijn ook effectief kan zijn. Het is aan te bevelen om te starten met 25 mg en per dag op te klimmen met 25 mg tot 100 mg, waarna de dosering eventueel met 50 mg per dag verhoogd kan worden. De aanbevolen dosis is 150 mg per dag; hogere doses kunnen echter overwogen worden. Tramadol is in verschillende toedieningsvormen te verkrijgen (druppels, capsules, bruis- en ‘slow release’-tabletten). Sterkwerkende opiaten werden vroeger alleen voorgeschreven bij inzakking van de wervelkolom of wervelfractuur, als paracetamol, NSAID’s en zwakwerkende opiaten onvoldoende pijnbestrijding opleverden. Maar ook bij ernstige chronische pijn, met een duidelijk te traceren oorzaak, kunnen sterkwerkende opiaten overwogen worden. Wel is het aan te bevelen om patiënten die met sterkwerkende opiaten worden behandeld te volgen om het langetermijneffect te meten en de bijwerkingen centraal te registreren. Sterke pijnstillers kunnen ten slotte ook voorgeschreven wor-

pijn bij osteoporose 81

den, vooral in de ‘slow release’-vorm (MSContin, Kapanol, Morfie retard), oxycodon (oxycontin), hydromorfon (Palladon) de fentanylpleister (Durogesic), de buprenorfine pleister (Transtec) of methadon (Symoron). Pleister en methadon kunnen ook effectief zijn bij neuropathische pijn. Steeds moet men echter rekening houden met het voorkomen van obstipatie. De fentanylpleister leidt minder vaak tot obstipatie en heeft bovendien het voordeel dat de pleister slechts elke drie dagen vervangen hoeft te worden. De angst voor verslaving is bij een goede afweging niet terecht. Fysio-, oefen- en ergotherapie

Fysio- of oefentherapie en ergotherapie helpen niet alleen de mobiliteit te verbeteren en spieren te versterken, maar kunnen ook de pijn verlichten. Ergotherapeutisch kunnen in huis de nodige aanpassingen aangebracht worden. Elektroden

Door middel van op de huid geplakte elektroden (pleisters) kunnen lichte elektrische prikkels worden toegediend, die de pijn kunnen verminderen. Bij osteoporose kan dit een effectieve vorm van pijnbestrijding opleveren. Psychologische behandeling

Psychologische behandeling is vaak gewenst om te ondersteunen bij de acceptatie van de pijn bij osteoporose en om de patiënt te leren omgaan met de pijn. Zenuwblokkades

De anesthesioloog kan een zenuwblokkadebehandeling uitvoeren door uitschakeling van zenuwbanen of -knopen met behulp van Rf-laesies. Bij osteoporose is vaak sprake van pijn op meerdere plaatsen en dan is het minder zinvol om op vele plekken een injectie toe te dienen. Daarom gaat men er terughoudend mee om. Alleen bij duidelijke en beperkte lokalisatie van de pijnklachten kunnen deze blokkadetechnieken effectief zijn.

82 spreekuur thuis

Pijn bij reuma

Reuma (reumatoïde artritis) is een ziektebeeld dat verschilt van de eerdergenoemde ‘reumatische aandoeningen’ en ‘wekedelenreuma’ (zie Fibromyalgie). Bij reuma ontstaan pijn, zwelling en bewegingsbeperking van de gewrichten aan beide handen en voeten. Opstaan en aankleden worden bemoeilijkt door stijfheid van de handen en voeten. De ziekte kan met ‘ups’ en ‘downs’ verlopen en nachtelijke pijn kan leiden tot een slechte nachtrust. Bij het voortschrijden van de ziekte kunnen bloedarmoede, oogafwijkingen, hartklachten en longafwijkingen ontstaan, evenals vervorming van de gewrichten aan handen en voeten. In het bloed kunnen reumafactoren worden aangetoond die het bestaan van deze ziekte bevestigen, maar deze test bewijst niet altijd iets. De pijnbehandeling voor deze ziekte verloopt volgens het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’).

83

Rugpijn

Bijna iedereen heeft wel eens rugpijn. 80% van de werkende bevolking is wel eens thuisgebleven in verband met rugklachten. Gaat deze pijn niet binnen vier tot zes weken over, dan lijkt er sprake te zijn van chronische rugklachten. Chronische rugklachten belemmeren de patiënt in zijn dagelijks functioneren en in de kwaliteit van leven. In de Verenigde Staten vormen de kosten als gevolg van rugklachten een van de hoogste posten op de begroting van de ziektekosten. Bij het ontstaan van rugklachten is helaas niet te voorspellen of deze chronisch kunnen worden. Bij iemand met rugklachten moet allereerst een goed onderzoek plaatsvinden. Het is natuurlijk onzinnig om een patiënt met rugklachten en uitvalsverschijnselen als gevolg van een duidelijk aantoonbare hernia met pijnstillers te behandelen zonder een gedegen onderzoek door een neuroloog. Pas wanneer is uitgesloten dat de oorzaak van chronische rugklachten te behandelen is, kan een beslissing worden genomen over pijnbehandeling in welke vorm dan ook. Overleg tussen orthopedisch chirurg, neurochirurg, neuroloog, psycholoog en anesthesioloog is noodzakelijk. Bij degeneratieve rugklachten is er meestal eerst sprake van een gestoorde functie, gevolgd door een verergering van de pijn en toename van de instabiliteit. Klachten kunnen verminderen doordat er eventueel opnieuw stabilisatie optreedt. Oorzaken Rugklachten kunnen vele oorzaken hebben: aangeboren afwijkingen, ontstekingen, tumoren, slijtage, osteoporose, trauma, littekenvorming na rugoperaties, hart-vaatziekten of psychologische problemen. Ook kunnen afwijkingen op het gebied van gynaecologie, maagdarmstelsel of urinewegsysteem lage rugklachten veroorzaken. Bij het bestaan van chronische rugklachten is een multidisciplinaire benadering van de klachten gewenst. Als klachten bijvoorbeeld al meer dan vijf tot tien jaar bestaan, is het niet juist om te denken dat ze zullen verdwijnen met een zenuwblokkade. Begeleiding op psychologisch en paramedisch gebied (fysiotherapie, ergotherapie en maatschappelijk werk) is meestal een vereiste. Therapie De therapie bij rugpijn moet plaatsvinden na nauwkeurig

multidisciplinaire benadering gewenst

nauwkeurig onderzoek

84 spreekuur thuis

Meneer De Visser is een 48-jarige docent. Tien jaar geleden was hij bezig zijn huis op te knappen. Bij het verzetten van een kast maakte hij een ongelukkige draai en voelde plotselinge pijn in zijn rug opkomen. Hij stopte onmiddellijk met zijn werkzaamheden in huis en had verder geen verschijnselen van verminderde spierkracht of verlies van gevoel in de benen. De volgende dag was de pijn verergerd. Hij bezocht zijn huisarts die stelde dat het ischias was en hem pijnstillers voorschreef. Meneer De Visser kreeg ook het advies om toch in beweging te blijven. De pijn ging niet over. De heer De Visser

besloot ondanks de pijn weer te gaan werken, maar dit gaf veel problemen, vooral bij het lopen en bij lang zitten. De huisarts verwees hem na twee maanden naar de neuroloog en deze vond geen duidelijke afwijkingen, die verantwoordelijk konden zijn voor zijn pijnklachten. Hij werd daarna verwezen naar een pijnpolikliniek en werd multidisciplinair behandeld met pijnstillers, transcutane elektrische zenuwstimulatie, zenuwblokkades en psychologische ondersteuning. De pijn werd wel minder, maar verdween nooit geheel. Door de lange perioden van afwezigheid op school is meneer De Visser afgekeurd.

onderzoek. In de loop der jaren is men voorzichtiger geworden met operatieve ingrepen, omdat een toenemend aantal mensen na de operatie klachten kreeg als gevolg van littekenvorming met druk op de uittredende zenuwen. Toch kan bij ernstige acute uitvalsverschijnselen een operatie noodzakelijk zijn. Behandeling met medicijnen vindt plaats volgens het stappenplan uit het hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’. Omdat er vaak ook sprake is van druk op de zenuwen en daardoor van neuropathische pijn, is het voorschrijven van antidepressiva, anti-epileptica of spierontspanners gewenst. Daarbij moet duidelijk worden gemaakt dat deze middelen worden voorgeschreven om het neurotransmittersysteem te beïnvloeden en niet om depressie of epilepsie te behandelen.

alleen als een duidelijke oorzaak is aan te wijzen

geschikt voor neurogene en myogene pijn

Opiaten Bij het voorschrijven van opiaten moet worden nagegaan of er een duidelijke oorzaak van de klachten is aan te wijzen. Ook moet worden gecontroleerd of bij het gebruik van opiaten de pijnbestrijding effectief is. Zo niet, dan moet deze behandeling gestaakt worden. TENS TENS is geschikt voor de behandeling van pijn van neurogene (zenuw-gerelateerde) en myogene (spierweefselgerelateerde) aard, zoals bij chronische lage-rugpijn. Bij neuropathische pijn moet TENS zeker overwogen worden. Spinaalwortelletsel kan adequaat met TENS worden behan-

rugpijn 85

Fig. 17. Zenuwblokkade van de grote zenuwbaan ter hoogte van de vijfde lumbale wervel. De zenuw is zichtbaar gemaakt met contraststof.

deld, indien er voldoende prikkelingen (paresthesieën) tijdens stimulering kunnen worden opgewekt. De resultaten van deze behandeling zijn op korte termijn gunstig bij 50-70% van de patiënten met chronische benigne rugpijn. Uitvoerige studies van het effect op langere termijn zijn er nog maar weinig. De behandeling met TENS is in ieder geval minder succesvol bij slecht te lokaliseren pijn en bij grote spreiding van de pijn. Gezien het weinig ingrijpende karakter van deze techniek moet deze vorm van therapie altijd overwogen worden. Zenuwblokkades Zenuwblokkades kan men toepassen om diagnostische, prognostische of therapeutische redenen. Om onderscheid te kunnen maken tussen lokale rugpijn of een op een ander niveau gelegen oorzaak van rugpijn, kan epiduraalanesthesie worden toegepast. Hierbij wordt in de ruimte om het ruggenmerg, de epidurale ruimte, een verdovende vloeistof ingespoten. Nadat neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden en een operatie is uitgesloten, kan acute heftige pijn in de rug worden verlicht door een continue toediening van plaatselijk verdovende middelen via een katheter die in de epidurale ruimte is ingebracht. Een eventuele vicieuze cirkel van pijn, verhoogde spierspanning van de rugspieren en daardoor meer pijn, kan hiermee doorbroken worden. Plaatselijke verdoving in combinatie met corticosteroïden wordt ook wel in de epiduraalruimte toegediend, maar de resultaten hiervan lopen uiteen. Bij een aantal patiënten heeft dit zeker een therapeutisch effect.

toe te passen om diagnostische, prognostische en therapeutische redenen

86 spreekuur thuis

radiofrequente stroom

Rf-laesies Sinds 1974 kunnen zenuwen gedeeltelijk uitgeschakeld worden met behulp van radiofrequente stroom via een naaldelektrode. Deze Rf-laesies worden op zo’n manier uitgevoerd dat het bewegingsapparaat intact blijft en de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding (selectief) uitgeschakeld worden. Rf-laesies kunnen na een succesvolle proefblokkade met een verdovende vloeistof uitgevoerd worden bij de gewrichtjes van de wervelkolom (‘facetdenervatie’), de uittredende zenuwbanen (‘rhizotomie’) of bij het gewricht tussen het heiligbeen en het bekken (SI-blokkade).

87

Pijn bij vaatlijden

Bij ernstig vaatlijden als gevolg van atherosclerose, bij algemeen vaatlijden zoals bij diabetes mellitus of bij de ziekte van Raynaud kunnen hevige pijnen in de aangedane ledematen optreden. Deze pijn ontstaat door onvoldoende doorbloeding van het lichaamsdeel en kan bijzonder ernstig zijn, vooral na bewegen of later in rust en tijdens de slaap. In de eerste plaats voert de vaatchirurg de behandeling uit. Hij kan proberen door middel van operaties of ‘dotter’-procedures de doorbloeding te verbeteren. Therapie Bij pijn die ontstaat bij vaatlijden worden de pijnprikkels voornamelijk via het sympathische zenuwstelsel verder geleid. Een zenuwblokkade van de sympathische zenuwvezels kan de pijn doen verminderen en de doorbloeding doen toenemen. Als zenuwblokkade kunnen dan in de rug ter hoogte van de tweede tot vierde lendenwervel de sympathicusvezels worden uitgeschakeld met behulp van alcohol of fenol. Het opheffen van de sympathicusactiviteit heeft tot gevolg dat de vaten maximaal verwijd worden (indien mogelijk) en dat door de bovengenoemde onderbreking van de pijnprikkels ook de nachtelijke pijnen kunnen verminderen. Deze blokkades kunnen dubbelzijdig worden uitgevoerd. Zowel de anesthesioloog kan deze ingreep verrichten (door middel van naalden via de huid), als de chirurg (door middel van een operatie, waarbij de zenuwen worden doorgesneden en deels verwijderd). De behandeling met medicijnen verloopt volgens het stappenplan (hoofdstuk ‘Algemene behandelingsmethoden van pijn’). TENS kan de pijnklachten verminderen. Neuromodulatietechnieken via een elektrode in de rug zijn vrijwel niet werkzaam bij vaatlijden.

zenuwblokkade

88 spreekuur thuis

Pijnklachten over het hele lichaam zonder duidelijke oorzaak Pijnklachten over grote gebieden van het lichaam zijn moeilijk te behandelen. Soms kunnen klachten optreden aan één kant van het lichaam. Dan is onderzoek te overwegen om eventuele neurologische afwijkingen op te sporen of uit te sluiten. In een aantal gevallen is de oorzaak van de pijn niet aan te tonen. Dan is multidisciplinaire begeleiding van de patiënten van belang, in de vorm van pijnbestrijding met geneesmiddelen, fysiotherapie en psychologische ondersteuning.

89

Stichting Pijn-Hoop

Wanneer blijkt dat iemand pijn krijgt die om welke reden dan ook niet meer overgaat, krijgt hij/zij vaak te horen er maar mee te moeten leren leven. Er is echter geen enkele arts die daarvoor een recept heeft. Over het algemeen is het voor artsen moeilijk, vanwege de beperkte tijd die hun ter beschikking staat, om patiënten uitgebreid te begeleiden. Veel mensen willen niet naar een maatschappelijk werker of een andere psychosociale hulpverlener, omdat daar helaas nog vaak een taboe op rust. Toch kan juist zo’n hulpverlener heel goed behulpzaam zijn bij het leren omgaan met de bijkomende problemen als onbegrip, onmacht en angst voor de toekomst. Ook is gebleken dat het heel verstandig is om in een dergelijke situatie contact op te nemen met een patiëntenorganisatie. Dáár vind je mensen met dezelfde klachten. Je kunt door gesprekken met deze ‘ervaringsdeskundigen’ leren hoe anderen met hun aandoening hebben leren omgaan. Ook hoor je daar welke oplossingen er bedacht of gevonden zijn om beter om te gaan met de beperkingen. Lotgenotencontact Vaak ontdekken mensen tijdens het eerste gesprek met lotgenoten dat dit de plek is waar men echt begrip krijgt. De stap naar een patiëntenorganisatie is heel moeilijk, want daarmee geef je in feite aan dat je ‘iets mankeert’ én dat je dat probleem niet in je eentje aankunt. De ervaring is echter dat iedereen wilde dat ze eerder contact hadden opgenomen. Patiëntenorganisaties hebben veel informatiemateriaal over jouw specifieke ziekte of handicap ter beschikking. Ook voor partners, kinderen, familie, vrienden, verpleegkundigen, artsen, enzovoort kan een patiëntenorganisatie veel doen door middel van het geven van informatie. Stichting Pijn-Hoop organiseert regelmatig lotgenotenbijeenkomsten op diverse plaatsen in Nederland. Je kunt altijd éénmalig vrijblijvend contact opnemen. Of je al dan niet besluit meer te willen weten, of donateur wilt worden is aan jou. Stichting Pijn-Hoop heeft géén oplossing of medicijn voor je pijn, maar onze medewerkers kennen de problemen uit eigen ervaring en hebben er begrip voor.

90 spreekuur thuis

Wat kunt u verwachten van lotgenotencontact? De tijd die aan elkaar wordt besteed, komt niet voort uit betaalde dienstverlening. De motivatie om aandacht aan elkaars ervaringen te besteden, komt van binnenuit. Lotgenoten nemen de tijd om naar elkaar te luisteren. Er is aandacht voor zowel emotionele als praktische gevolgen die het altijd hebben van pijn met zich meebrengt, maar ook tijd om te leren hoe je je situatie kunt verbeteren. Op lotgenotenbijeenkomsten hoef je je niet beter voor te doen dan je je voelt en iedereen die denkt dat daar alleen maar gezeurd en gehuild wordt, moet maar eens komen luisteren. Voor veel mensen is het een opluchting te ervaren dat ze niet de enige zijn die met bepaalde problemen en gevoelens zitten. Dat het door anderen herkend wordt, geeft een gevoel van erkenning. Lotgenotencontact is een vorm van onderlinge ondersteuning. Door de ander te helpen, help je ook jezelf. Door middel van het inbrengen van eigen ervaringen en luisteren naar die van anderen, werk je ook aan je eigen verwerkingsproces. Stichting Pijn-Hoop • Streeft naar erkenning van chronische pijn als een op zichzelfstaande aandoening. • Geeft voorlichting over omgaan met pijn. • Organiseert bijeenkomsten voor mensen met chronische pijn en andere geïnteresseerden. • Verzorgt lezingen en lesuren bij opleidingen in de gezondheidszorg. • Geeft 4x per jaar een nieuwsbrief uit met informatie, wetenswaardigheden en adressen van medewerkers en bijeenkomsten. U kunt donateur worden door € 18,- over te maken op Postbank rekeningnummer 30.487.81 t.n.v. Stichting Pijn-Hoop.

met naam en toenaam 91

Met naam en toenaam Overzicht van in Nederland verkrijgbare middelen voor de behandeling van pijn. STAP 1 Werkzame stof paracetamol

Merknaam Hedex Kinderfinimal Momentum Panadol Paracetamol

Toedieningsvorm tablet kauwtablet capsule tablet zetpil kauwtablet tablet zetpil

Sinaspril Paracetamol

kauwtablet siroop zetpil

Sterkte (mg) 500 60 500 500 125, 250, 1000 120 100, 160, 250, 500 125, 240, 500, 1000 60, 120 24 mg/ml 120, 240

Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (Aspirine en aspirine-achtigen) Werkzame stof aceclofenac

Merknaam Aital Biofenac Acetylsalicylzuur Alka-Seltzer Aspirine

Toedieningsvorm tablet tablet acetylsalicylzuur tablet bruistablet bruistablet kauwtablet tablet Aspro bruistablet kauwtablet Coldrex C tablet azapropazon Prolixan capsule tablet carbasalaatcalcium Ascal sachet Carbasalaatcalcium sachet diclofenac Cataflam dragee Diclofenac capsule tablet zetpil Voltaren tablet zetpil diclofenac/misoprostol Arthrotec tablet diflunisal Dolocid tablet fenylbutazon Butazolidine dragee Fenylbutazon capsule

Sterkte (mg) 100 100 300, 500 324 400 500 320 500 500 250 300 600 100, 300, 600 300, 600 25, 50 100 25, 50, 75, 100 25, 50, 100 25, 50, 75, 100 25, 50, 100 50, 75 250, 500 200 100

92 spreekuur thuis

Werkzame stof flurbiprofen

Merknaam Froben

ibuprofen

Actifen Advil Brufen

Femapirin Ibosure Ibuprofen

Nurofen

indometacine

Relian Zafen Dometin Indocid Indometacine

ketoprofen

Ketoprofen Orudis

meloxicam

Oscorel Movicox

metamizol nabumeton

Novalgin Mebutan

naproxen

Nabumeton Alleve Femex Naprocoat Naprosyne

Naprovite Naproxen

Toedieningsvorm capsule dragee zetpil tablet dragee sachet siroop tablet zetpil dragee capsule dragee tablet zetpil dragee sachet siroop tablet tablet sachet capsule capsule zetpil capsule zetpil capsule tablet capsule tablet zetpil capsule tablet zetpil tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet sachet tablet zetpil tablet tablet zetpil

Sterkte (mg) 200 50, 100 100 200, 400 200, 400 600 200 mg/ml 200, 400, 600 500 200 300 200, 400 200, 400, 600 500 200 400 20 mg/ml 400 200 400 25, 75 25, 50, 75 50, 100 25, 50, 75 50, 100 100, 200 200 50, 100 200 100 150, 200 7,5, 15 15 500 1000 500, 1000 500 220 275 250, 500 3000 250, 500 250, 500 550 250, 275, 375, 500 250, 500

met naam en toenaam 93

Werkzame stof piroxicam

Merknaam Nycopren Brexine

Feldene

Piroxicam

sulindac tenoxicam tiaprofeenzuur

Clinoril Sulindac Ticotil Surgam

tolfenaminezuur tolmetine

Rociclyn Tolectin

Toedieningsvorm tablet bruistablet sachet tablet capsule tablet zetpil capsule tablet zetpil tablet tablet tablet capsule tablet capsule capsule

Sterkte (mg) 250, 500 20 20 20 10, 20 20 20 10, 20 10, 20 20 100, 200 100, 200 20 300 200, 300 100, 200 200, 400

tablet

300, 400

Nieuwe NSAID’s dexibuprofen

Seractil

Selectieve NSAID’s Werkzame stof celecoxib etoricoxib parecoxib

Merknaam Celebrex Arcoxia Dynastat

Toedieningsvorm Sterkte (mg) capsule 100, 200

Neurogene zenuwpijn behandelingsmiddelen (Antidepressiva) amitriptylline

clomipramine

Amitriptylline Sarotex Tryptizol Anafranil Clomipramine

imipramine

Imipramine

venlafaxine

Tofranil Efexor

tablet capsule tablet tablet dragee tablet dragee tablet dragee tablet dragee capsule tablet

10, 25 25, 50 10, 25 25, 50, 75 10, 25 75 10, 25 75 10, 25 10, 25 10, 25 75, 150 37,5, 75

94 spreekuur thuis

Neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen Geregistreerd Werkzame stof Merknaam pregabaline Lyrica ® (perifere neurop. pijn) carbamazepine Carbamazepine (2 vormen van aangezichtspijn) Tegretol gabapentine

Neurontin

Niet-geregistreerd Werkzame stof Merknaam carbamazepine Carbamazepine (voor andere vormen van neurop. pijn) clonazepam Rivotril valproïnezuur

Toedieningsvorm Sterkte (mg) capsules 75, 150, 300 tablet

100, 200, 400

siroop tablet capsule tablet

20 mg/ml 100, 200, 400 100, 300, 400 600, 800

Toedieningsvorm Sterkte (mg) tablet 100, 200, 400

Natriumvalproaat Propymal

druppel tablet capsule siroop capsule oplossing siroop tablet tablet capsule

Valproïnezuur

drank zetpil

Convulex Depakine

0,1 mg/drp 0,5, 2 150, 300, 500 50 mg/ml 125, 250 300 mg/ml 50 mg/ml 150, 300, 500 300, 500, 600 150, 300, 450, 600 60 mg/ml 250, 500

STAP 2 (STAP 1 + Zwakwerkende opiaten) Werkzame stof codeïne tramadol

Merknaam Codeïne Theradol

Tramadol

Toedieningsvorm tablet capsule druppels zetpil bruistablet capsule

Tramagetic

bruistablet capsule druppels tablet

Tramal

capsule druppels tablet zetpil

Sterkte (mg) 10, 15, 20 50 2,5 mg/drp 100 50 50, 100, 150, 200 50 50 2,5 mg/drp 100, 150, 200, 300 50 2,5 mg/drp 100, 150, 200 100

met naam en toenaam 95

STAP 3 (STAP 1 + Sterkwerkende opiaten) Werkzame stof buprenorfine

Merknaam Temgesic

fentanyl methadon

Durogesic Methadon Symoron Morfine

morfine

Sevredol morfine “slow release” Kapanol Morfine retard

oxycodon hydromorforfon

Toedieningsvorm smelttablet onder tong pleister drank tablet drank zetpil tablet capsule tablet

MS Contin

tablet

Noceptin Skenan OxyContin Palladum

tablet capsule tablet

Sterkte (mg) 0,2, 0,4 2,5, 5, 7,5, 10 2mg/ml 5 1mg/ml 10, 20, 50 10, 20 20, 50, 100 10, 30, 60, 100, 200 10, 15, 30, 60, 100, 200 10, 30, 60, 100 10, 30, 60, 100 10, 20, 40, 80

Medicijnen bij posttraumatische dystrofie (Complex Regional Pain Syndrome) “scavengers” Werkzame stof Merknaam DiMethyl SulfOxide (DMSO) mannitol acetylcysteïne Acetylcysteïne

Bisolbruis Fluimucil

Librochin M-Pectil Mucosil Pharcetil

Toedieningsvorm zalf infuus bruistablet granulaat poeder bruistablet bruistablet capsule granulaat bruistablet bruistablet granulaat poeder

Sterkte (mg)

Toedieningsvorm tablet capsule capsule tablet capsule tablet tablet dragee tablet

Sterkte (mg) 20 20, 30 5, 10 10, 20, 30, 60 5, 10 10, 20 40, 80, 120 40, 80, 120 120, 180, 240

200, 600 200, 600 200, 600 600 200, 600 200 200 200, 600 200, 600 200 200

“vaat-actieve stoffen” Werkzame stof ketanserine nicardipine nifedipine

Merknaam Ketensin Cardene Adalat Nifedipine

verapamil

Geangin Isoptin

96 spreekuur thuis

Werkzame stof

Merknaam Verapamil

Toedieningsvorm Sterkte (mg) dragee 40, 80, 120 tablet 120, 180, 240

“preventie (bescherming tegen)” vitamine C

97

Gebruikte termen

Aangezichtspijn Pijn in het gelaat, aan een of aan beide kanten. Achterhoofdspijn Pijn in het achterhoofd, bijvoorbeeld als gevolg van hoge bloeddruk en hersenaandoeningen. Zenuwontsteking van de grote en kleine achterhoofdszenuwen kan chronische achterhoofdspijn veroorzaken. Acupressuur Behandeling waarbij op de punten bekend uit de acupunctuur door de behandelaar druk met de hand wordt uitgeoefend. Acupunctuur Het inbrengen van kleine naalden op verschillende punten van het lichaam. Deze naalden kunnen met de hand licht bewogen worden of elektrisch geprikkeld. De plaats waar de naalden ingebracht moeten worden is beschreven in oude Chinese teksten. Acute pijn Pijn veroorzaakt door weefselbeschadiging, waarbij de ernst van de pijn die men voelt, bepaald wordt door de sterkte van de pijnprikkel. A-deltavezels “Dikke” zenuwvezels waar de pijnprikkel wordt voortgeleid. De snelheid van voortgeleiding is hoger dan bij de C-vezels. Adjuvante analgetica Geneesmiddelen die geen specifieke pijnbestrijdingactiviteit vertonen, maar die bij voorschrijven wel de pijn kunnen verminderen; ook wel co-anelgetica genoemd. Allodynie is een typisch kenmerk van zenuwpijn, hetgeen betekent dat er pijn bij aanraking optreedt. Zelfs wind en tocht kan pijn veroorzaken aan/in de aangedane lichaamsdelen. Kledingstukken kunnen moeilijk verdragen worden. Analgetica Pijnverdovende middelen. Anxiolytica Middelen die angst kunnen verminderen. Atherosclerose Slagaderverkalking of het nauwer worden van de slagaders door afzetting aan de binnenkant van de vaatwanden van vet en kalk. Causalgie Een pijnlijke aandoening die lijkt op posttraumatische dystrofie (PD), maar waarbij in tegenstelling tot PD een aantoonbaar beschadigde zenuw aanwezig is. Behalve de klachten van de beschadigde zenuw komen die van PD daarbij. Wordt ook wel Complex Regional Pain Syndrome type II genoemd. Centraal zenuwstelsel Het gedeelte van het zenuwstelsel dat centraal gelegen is: de hersenen en het ruggenmerg. De zenuwen die vanuit het centrale zenuwstelsel ontspringen, vormen het perifere zenuwstelsel. Centrale pijn Pijn die ontstaat door afwijkingen in het centra-

98 spreekuur thuis

le zenuwstelsel zelf. Deze pijn is vaak moeilijk te bestrijden. Chronische benigne pijn Chronische pijn veroorzaakt door een niet-kwaadaardige oorzaak. Chronische lage rugpijn Pijn onder in de rug die langer duurt dan 4 tot 6 weken. Chronische pijn Pijn die langer blijft aanhouden dan te verwachten is, gezien de aard van de beschadiging. Chronische posttraumatische dystrofie Posttraumatische dystrofie die langer dan 1 jaar bestaat. Clusterhoofdpijn Aanvalsgewijze optredende hoofdpijn, aan een zijde van het hoofd of aangezicht, vergezeld van een of meer van de volgende verschijnselen: rood oog, tranend oog, verstopte neus, zweetvorming gelaat, pupilvernauwing, zwelling van het ooglid, hangend ooglid. Co-analgetica Geneesmiddelen die geen specifieke pijnbestrijdingactiviteit vertonen, maar die bij voorschrijven wel de pijn kunnen verminderen; ook wel adjuvante analgetica genoemd. Complex Regional Pain Syndrome type I zie Posttraumatische dystrofie. C-vezels “Dunne” zenuwvezels waar de pijnprikkel wordt voortgeleid. De snelheid van voortgeleiding is lager dan bij de A-deltavezels. Darmkrampen Koliekachtige pijn, vaak veroorzaakt door overrekking van of trek aan de darmwand. Diagnostische blokkade Zenuwblokkade uitgevoerd om uit te maken wat de oorzaak van de pijn is en waar de pijn exact aan te geven is. Electric Spinal Cord Stimulation Elektrische stimulatie van het ruggenmerg met behulp van aldaar ingebrachte elektroden. Endorfine Opiaat, dat door het lichaam zelf wordt aangemaakt. Fantoomgevoel Het gevoel of het lichaamsdeel dat geamputeerd is, nog aanwezig is. Fantoompijn Pijn in een niet meer aanwezig lichaamsdeel (fantoom). Fibromyalgie Letterlijk: pijn in bindweefsel en spieren. Een aandoening die optreedt in de weke delen van het bewegingsapparaat. Gordelroos Nederlandse naam voor Herpes zoster. Een virale infectie, waarbij een rode uitslag met blaasjes ontstaat, in het verzorgingsgebied van een of meer zenuwwortels aan één zijde van het lichaam. Het virus is verwant met het waterpokkenvirus; na het verdwijnen van de roodheid en blaasjes lijkt het virus zich terug te trekken in het zenuwweefsel. De acute vorm van gordelroos kan veel pijn veroorzaken in het aangedane gebied. De pijn is neuropathisch van karakter. Hernia Uitstulping van de tussenwervelschijf waardoor druk ontstaat op de zenuwknoop of op de zenuwen die het ruggenmerg verlaten.

gebruikte termen 99

Herpes zoster zie Gordelroos. Hersenschors Buitenste gedeelte van onze hersenen waar ons denken en bewustzijn zetelt. Ischaemie Belemmering van de bloedtoevoer door obstructie van of in de slagader(s). Maligne pijn Pijn veroorzaakt door een kwaadaardige aandoening. Migraine Vorm van hoofdpijn die ontstaat door een tijdelijke verkramping van de bloedvaten in de hersenen. Multiple sclerose Chronisch verlopende ontsteking van zenuwen in de hersenen en het ruggenmergkanaal, welke verloopt in episoden met verergering en verbetering. De ziekteverschijnselen hangen sterk af van de plaats van de ontstekingsverschijnselen. Vaak voorkomende verschijnselen zijn enkelzijdige uitval van het gezichtsvermogen, dubbelzien en plaatselijk optreden van tintelingen, doof gevoel en verlammingsverschijnselen. De oorzaak van multiple sclerose is niet bekend, maar zou te maken kunnen hebben met een stoornis in de afweer en/of een virusbesmetting. Neuromodulatie Het trachten pijn te onderdrukken door het toedienen van licht elektrische prikkels, hetzij uitwendig (Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie), hetzij inwendig (Electric Spinal Cord Stimulation). Neuroomvorming Overmatige groei van zenuw- of zenuwknoopcellen. Neuropathische pijn, die ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel. De pijn is meestal brandend, tintelend van karakter en vaak wordt het aanraken van de betrokken huidgebieden als onaangenaam ervaren. Neurotransmitter(stof ) Stof die voorkomt in de uiteinden van een zenuw (synaps) en die impulsen (prikkels) overbrengt van de ene naar de andere zenuw (of spiervezel). Niet-maligne pijn Pijn ten gevolge van een niet-kwaadaardige aandoening. Nociceptieve pijn Pijn die ontstaat door prikkeling van de nociceptoren (blind eindigende zenuwuiteinden van de Adelta- en C-vezels). Nociceptoren De blind eindigende zenuwuiteinden van de Adelta- en C-vezels, waar de pijnprikkel opgewekt kan worden. Noradrenaline Stof die in bepaalde delen van de hersenen nodig is voor het overbrengen van impulsen van de ene zenuw op de andere en waarvan een tekort onder meer kan leiden tot een depressie. Noradrenaline wordt ook gemaakt in het bijniermerg en bepaalde zenuwen en werkt onder meer bloedvatvernauwend en bloeddrukverhogend. Obstipatie Trage, moeilijke stoelgang met harde ontlasting, welke minder dan vier maal per week geloosd wordt. Operatieve pijn Pijn die ontstaat bij een chirurgische ingreep.

100 spreekuur thuis

Opiaatreceptoren Receptoren (ontvangers) van zowel door het lichaam aangemaakte als van buitenaf toegediende opiaten. De meest bekende opiaatreceptoren zijn de mu-, kappa-, delta- en sigmareceptoren. Opiaten Stoffen die het lichaam zelf kan aanmaken, die in een enigszins andere vorm ook in de natuur voorkomen (papavers) of die synthetisch gemaakt kunnen worden. Een van de werkingsmechanismen is het verminderen van pijn. Osteomyelitis Ontsteking van het beenmerg. Osteoporose Letterlijk: broze botten. Gebrek aan kalkdepot in de botten, waardoor brosheid van het bot ontstaat. Het verdwijnen van de harde beenzelfstandigheid waardoor de mergholte groter wordt. Perifeer zenuwstelsel De zenuwen die vanuit het centraal zenuwstelsel ontspringen. Perifere analgetica Pijnverdovende middelen met aangrijpingspunt voornamelijk buiten het centrale zenuwstelsel. Pijnprikkel Voor het lichaam schadelijke prikkel die op de uiteinden van de A-delta- en C-vezels een zodanige invloed uitoefent, dat pijn gevoeld kan worden. Pijnstillers Pijnverdovende middelen. Ook wel analgetica genoemd. Postherpetische pijn Hevige pijnklachten die na het verdwijnen van de blaasjes bij gordelroos (herpes zoster) kunnen optreden in het gebied waar oorspronkelijk de huiduitslag aanwezig was. Posttraumatische dystrofie Aandoening waarbij na een breuk, operatie, kneuzing of zelfs spontaan onder andere de volgende symptomen ontstaan: onverklaarbare diffuse pijn, kleurveranderingen ten opzichte van het andere ledemaat, zwelling, temperatuursveranderingen ten opzichte van het andere lichaamsdeel, verminderde actieve bewegingsmogelijkheden. Ook Complex Regional Pain Syndrome type I of sympathische reflex dystrofie genoemd. Posttraumatische hoofdpijn Hoofdpijnklachten na een ongeval. Prognostische blokkade Zenuwblokkades die de arts en patiënt in staat stellen om de effecten van een eventueel definitieve blokkade of operatieve ingreep te evalueren. Radiofrequente laesie (Rf laesie) Uitschakeling van zenuwen door middel van verhitting. De temperstuurstijging wordt hersteld door een elektrodenaald in te brengen waarlangs radiofrequente stroom wordt toegediend. Het weefsel reageert daarop met de ontwikkeling van warmte/hitte. Reuma Eigenlijk: reumatoïde artritis. Ziektebeeld waarbij pijn, zwelling en bewegingsbeperking van de gewrichten aan beide handen en voeten ontstaat. In een later stadium kunnen handen en voeten misvormd worden. Reumatische aandoeningen Chronische pijnlijke aandoening in het houdings- en bewegingsapparaat.

gebruikte termen 101

Serotonine Een chemische stof die in bepaalde delen van de hersenen nodig is voor het overbrengen van impulsen van de ene zenuw op de andere en waarvan een tekort onder andere kan leiden tot depressie, angst en dwangverschijnselen. Sigmareceptoren Een van de receptoren (ontvangers) van eigengemaakte opiaten en van opiaten van buitenaf toegediend. Deze ontvangers zijn ook gevoelig voor andere stoffen. Spanningshoofdpijn Hoofdpijn die kan optreden in aanvallen of die continu aanwezig kan zijn, meestal aan beide zijden van het hoofd. De pijn voelt aan als een band om het hoofd. Wordt ook wel tension headache genoemd. Spinaalwortelletsel Beschadiging van de zenuwknoop, waar deze uit het ruggenmerg komt. Stomppijn Pijn in de stomp na een amputatie van een ledemaat. Sympathische Reflex Dystrofie zie Posttraumatische dystrofie. TENS Afkorting van Transcutaneous Electric Nerve Stimulation. Tension headache Hoofdpijn die kan optreden in aanvallen of die continu aanwezig kan zijn, meestal aan beide zijden van het hoofd. De pijn voelt aan als een band om het hoofd. Wordt ook wel spanningshoofdpijn genoemd. Thalamus Gedeelte van de tussenhersenen waar het ontvangsten controlesysteem zetelt van gevoel en pijn. Therapeutische blokkade Zenuwblokkade met een blijvend genezend effect. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Behandeling waarbij via op de huid geplakte elektroden kleine stroomstootjes in de huid worden gebracht met als doel een moeilijk te behandelen pijn in dat deel van het lichaam te verlichten. Traumatische pijn Pijn die ontstaat na geweld van buiten het lichaam, zoals bijvoorbeeld bij botbreuken, snijwonden en operatiewonden. Trigeminusneuralgie Pijn, optredend in aanvallen, in het verzorgingsgebied van een of meer takken van de aangezichtszenuw (N. Trigeminus). De pijn treedt op aan een kant van het gelaat, kaak of mond, na licht aanraken of bij kauwen, is bijzonder hevig en kan enkele seconden tot minuten aanhouden. Soms gaat de pijn samen met trekkingen in het gelaat. Tussen de aanvallen is de patiënt pijnvrij. Whiplash Syndroom dat kan ontstaan na het snel naar voren en naar achteren bewegen van het hoofd (bijvoorbeeld bij een kop-staartbotsing met een auto), waarbij pijn in de nek en hoofd, duizeligheid, bewegingsbeperking van de nek, emotionele, geheugen- en slaapstoornissen kunnen optreden. Ziekte van Raynaud Ziekte gekenmerkt door verkrampingen van de vaten, waardoor ischaemie ontstaat.

103

Literatuur

E.H. Coens, Zelfzorgboek voor mensen met chronische pijn. Stichting September. Fibromyalgie. Folder. Amsterdam, Nationaal Reumafonds. M. van Kleef, W.E.J. Weber, F. Winter, W.W.A. Zuurmond (redactie), Handboek pijnbestrijding. Leusden, De Tijdstroom, 2000. J.B. van Mourik (ed.), Posttraumatische dystrofie. Gorssel, SCN, 1998. Osteoporose en pijn. Informatieboekje 8. Rosmalen, Osteoporose Stichting, 1999. Posttraumatische dystrofie. Nijmegen, Bureau PAOG Heyendaal, 1999. C.H.N. Veenhof, P.A. Voute (eds.), Behandeling van kanker. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. P. Wall, Pijn. Weten en voelen. Amsterdam, Uitgeverij SWP, 2001. F.A.M. Winter, De pijn de baas. Het zelf behandelen van chronische pijn. Enschede, Intermap, 1988.

105

Adressen

Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad Nederland Postbus 169 3500 AD Utrecht Tel.: 030 291 66 00 Fax: 030 297 01 11 E-mail: [email protected] Website: www.cg-raad.nl Nationale Vereniging voor Fibromyalgiepatiënten (FES) Postbus 58066 1040 HB Amsterdam Tel.: 020 589 64 80 Fax: 020 618 26 53 E-mail: [email protected] Website: www.fibromyalgiepatientenvereniging.nl Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten Stationsplein 6 3818 LE Amersfoort Postbus 2185 3800 CD Amersfoort Tel.: 0900 202 05 90 (ma t/m vr 10-12 en 14-16, 15cpm) Fax.: 033 422 40 37 E-mail: [email protected] Website: www.hoofdpijnpatienten.nl Nederlandse Vereniging van Post-Traumatische Dystrofie Patiënten Postbus 31157 6503 CD Nijmegen Tel.: 013 455 49 51 Fax: 013 455 01 69 Website: http.pdver.atcomputing.nl Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom” Bergweg 144 b (secretariaat) 3036 BJ Rotterdam Tel: 0900-RUGINFO (0900 784 46 36) E-mail: [email protected] Website: www.nvvr.nl

106 spreekuur thuis

Reumapatiëntenbond Hogeweg 27 A Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort Tel.: 033 461 63 64 (algemeen; ma t/m vr 8.30-12.30 en 13-16.30); 0900 203 03 00 (Nationale Reumalijn; ma t/m vr 10-16 uur) Fax: 033 465 12 00 E-mail: [email protected] Website: www.reumabond.nl RSI Patiëntenvereniging Postbus 133 3860 AC Nijkerk Tel.: 033 247 10 43 E-mail: [email protected] Website: www.rsi-vereniging.nl Samenwerkingsverband Pijndisciplines Wassenaarseweg 56 Postbus 278 2300 AG Leiden Tel.: 071 518 18 95 (ma t/m do 9-14 uur) E-mail: [email protected] Website: www.swvp.nl Stichting Pijn-Hoop Houthorstlaan 39 1816 TA Alkmaar Tel.: 072 511 96 85 / 0182 55 90 88 / 020 645 54 86 Fax: 072 511 68 20 Website: www.pijn-hoop.nl Whiplash Stichting Nederland Gebouw Rhijnhaege 1 J.F. Kennedylaan 101 Postbus 105 3980 CC Bunnik Tel.: 030 656 50 00 Website: www.whiplashstichting.nl

107

Register

aangezichtspijn 40 aangezichtszenuw 27, 37, 64 aanrakingspijn 59 acetylsalicylzuur 26, 91 achterhoofdspijn 39 acupressuur 35 acupunctuur 35, 59 acute pijn 9, 15, 17 A-deltavezels 13, 14, 17, 33, 78 adjuvante pijnstillers 69 ADL 54 afgeleide pijn 45, 77 amputatie 18, 57, 67 anti-epileptica 40, 42, 46, 58, 68, 84 anti-spasmemiddelen 28, 69 artrose 17, 65 aspirine 19, 25, 64 atherosclerose 87 baclofen 38, 55, 74 behandeling 23 behandeling met medicijnen 23, 77, 84 bradykinine 13 buik, pijn in de ~ 14, 44 causalgie 47, 48, 53 centrale pijn 59, 60, 78 chordotomie 75, 76 clusterhoofdpijn 38 co-analgetica 27, 28, 69, zie ook adjuvante pijnstillers codeïne 29, 30, 46, 80 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) 47 corticosteroïden 27, 32, 38, 53, 63, 69, 74, 78, 85 C-vezels 13, 15, 17 darmstelsel 44, 46 definitie van pijn 10, 17 diabetes mellitus 41, 56 diagnose 17, 23, 50

diagnostische blokkades 31 diclofenac 25, 26, 42 dorsal root entry zone lesion (DREZlaesie) 59 endorfines 15 epidurale ruimte 70, 85 epidurale toediening 70 ergotherapie 32, 54, 81 fantoomgevoel 57 fantoompijn 57 e.v. fentanylpleister 30, 40, 81 fysiotherapie 32, 54, 65, 77 ganglion Gasseri 37, 38, 65 gelaatspijn 37 glasverwondingen 59 gordelroos 63 e.v. hernia 77, 83 hersenschors 9, 15 hoofdpijn 37 e.v. houdings- en bewegingsapparaat, pijn in het ~ 65 e.v. ibuprofen 25, 26 intrathecale ruimte 70 intrathecale toediening 69, 70, 73 irritable bowel-syndroom 45 kanker, pijn als gevolg van~ 66 e.v. kwaliteit van leven 21, 38, 41, 55, 66 leukemie 66 littekens 16, 58, 59 lotgenotencontact 89, 90 lower end block 46, 75, 76 marihuana 28 meten van pijn 17 e.v. methadon 30, 40, 56, 78

108 spreekuur thuis

migraine 37 morfine 30, 40, 42, 70 e.v. mu-receptoren 29, 30 myofasciale pijn 39 naloxone 29 naproxen 25, 26 nekpijn 76, 77 neuromodulatie 34, 55, 87 neuropathische pijn 78 e.v. neurotransmitterstof 14, 15, 16, 27 nociceptieve pijn 17, 78 nociceptoren 29, 44, 45 NSAID’s 19, 24, 27, 59 noradrenaline 13, 15, 68 obstipatie 29, 31, 46, 80 oefentherapie 54, 81 opiaatachtigen 13, 15 opiaten 28 t/m 32, 69, 73, 80, 84 osteoporose 79 e.v. osteoporose, pijn bij ~ 79 e.v. paracetamol 25, 38, 80 patient controlled analgesia (PCA) 72 perifeer werkende pijnstillers 25 pijndagboek 20 pijngeheugen 16 pijnmeting 21, 46, 55 plexus-coeliacusblokkade 75 Posttraumatische Dystrofie (PD) 47 e.v. posttraumatische hoofdpijn 39 prognostische blokkades 32 propanolol 52 prostaglandine 13, 25 referred pain 44, 45, 66, zie afgeleide pijn reflex 15, 47, 51 reuma 65, 82 Rf-laesie 77, 86 rugpijn 77, 83 scavengers, zie zuurstofradicaalvangers 53 schouderpijn 77 serotonine 13, 15, 68 slow release-preparaten 29, 30 spanningshoofdpijn 38 spinaalwortelletsel 84

stappenplan voor pijnbestrijding 24 stomppijn 57 stress-respons 15 subacute pijn 17 Sympathische Reflex Dystrofie 47, 51 tetra(di)hydrocannabinol 28 thalamus 14 e.v. therapeutische blokkades 31, 32 tintelingen 18, 80 tramadol 29, 42, 78 Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS) 33 tricyclische antidepressiva 27, 40, 42, 46, 68 trigeminusneuralgie 27, 37 trigeminuszenuw 37, 40, zie aangezichtszenuw triggerpoint-injecties 39 uitstralende pijn 80 vaatlijden 87 Visuele Analoge Schaal (VAS) 19 e.v. weke-delenreuma 65 wervelinzakking 79 zenuwblokkade 31, 46, 58, 74, 81, 85 zenuwknoop 37, 52 zuurstofradicaalvangers 53

register 109

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Altijd pijn is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Dit boek verscheen eerder onder de titel Chronische pijn. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc bv Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer © 2001 Inmerc bv, Wormer Derde druk, december 2007 ISBN 978 90 6611 738 9 NUGI 732 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).