Acceptance & Commitment Therapy: Theorie en praktijk [2 ed.] 978-90-368-0496-7, 978-90-368-0497-4 [PDF]

Zitiervorschau

Jacqueline A-Tjak Acceptance & Commitment Therapy

Onder redactie van Jacqueline A-Tjak

Acceptance & Commitment Therapy Theorie en praktijk Tweede, herziene druk

ISBN 978-90-368-0496-7    © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Eerste druk 2008 Tweede, herziene druk 2015 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Bij de eerste druk Veel therapiestromingen zijn ontstaan uit de klinische praktijk. Soms vonden therapieën hun weg van de klinische praktijk naar het laboratorium, maar die overgang naar het lab is moeilijk en eerder uitzondering dan regel. Gedragstherapie is uniek als therapeutische benadering omdat zij ontstond in het laboratorium. Hoewel het heel wat tijd vergde voordat gedragstherapie ruim aanvaard werd, zorgde een ruime hoeveelheid onderzoekers en clinici in de jaren zestig van de vorige eeuw voor een stevige basis. Terwijl de gedragstherapie een basis verwierf, verscheen tegelijkertijd de zogenaamde Derde Weg in de psychologie. Gestalt-, humanistische en existentiële theoretici beschouwden freudiaanse en gedragsmatige benaderingen als te mechanisch en te weinig geïnteresseerd in de complexiteit van de menselijke activiteit. Hun therapieën richtten zich op zin, betekenis en het ontwikkelen van het hoogste menselijke potentieel. Ze gebruikten experiëntiële methoden en hielden zich diepgaand bezig met de therapeutische relatie. Geen van deze tradities ontwikkelde een sterk empirisch onderzoeksprogramma. Ook was er de dertig daaropvolgende jaren weinig interactie tussen deze groepen. De gedragstherapeutische beweging evolueerde met de tijd. De eerstegeneratiegedragstherapieën omvatte een relatief eenvoudig pakket behandelingen gebaseerd op de principes van operante en respondente conditionering. Uit de behoefte om de complexiteiten van de menselijke cognitie beter aan te pakken ontstond stilaan de tweedegeneratiegedragstherapieën. Deze nieuwe behandelingen gingen zwaar te leen bij de cognitieve therapieën en creëerden gemengde therapieën die meestal cognitieve gedragstherapie (CGT) worden genoemd. Cognitieve en gedragsmatige behandelingen werden in professionele organisaties wereldwijd volledig vermengd. De jaren tachtig en negentig waren getuigen van de opkomst van een derde golf gedragstherapeutische en cognitieve behandelvormen. Ironisch genoeg bevat de derde generatie van de gedragstherapeutische beweging, zoals Mindfulness Based Cognitive Therapy, Dialectische Gedragstherapie, Functioneel Analytische Psychotherapie en Acceptance and Commitment Therapy, heel wat elementen uit de Derde Weg-therapieën van de jaren zestig. Er zijn sterke verschillen tussen de derdegeneratiebehandelvormen. Zo komt Mindfulness Based Cognitive Therapy uit de cognitieve traditie, terwijl Acceptance and Commitment Therapy uitdrukkelijk gedragsanalytisch is. Toch zijn er drie kenmerken die al deze derdegeneratietherapieën verbinden. Ten eerste zijn ze allemaal gegroeid binnen de CGTgemeenschap. Ten tweede staan ze allemaal achter een empirische benadering van therapieontwikkeling. En ten derde hebben ze gemeenschappelijke interesses in terreinen die traditioneel niet zo kenmerkend zijn voor CGT, zoals acceptatie, mindfulness, waarden, de therapeutische relatie en experiëntiële behandelmethoden. Dit boek is gewijd aan Acceptance and Commitment Therapy, of ACT (uitgesproken als een woord, niet als letters). ACT is een eigentijdse gedragstherapeutische behandelvorm, gebaseerd op een contextuele wetenschapsfilosofie en op een elementaire gedragsanalytische

VI

Voorwoord

theorie, inclusief een post-skinneriaanse analyse van de menselijke taal en cognitie, die mindfulness- en acceptatiegerichte interventies enerzijds en interventies gericht op rechtstreekse gedragsverandering anderzijds combineert. ACT-interventies richten zich niet op symptoomvermindering, maar het is wel aangetoond dat ze daartoe leiden. ACT is daarentegen gericht op het vergroten van de keuzevrijheid van cliënten, zodat ze kunnen leven op een manier die vitaal en in overeenstemming met hun waarden is. Onder de derdegeneratiegedragstherapieën is ACT enigszins uniek door haar wijze van therapieontwikkeling. De traditionele weg van therapieontwikkeling bij empirisch georiënteerde behandelingen is die van het opstellen van therapiehandleidingen, het testen daarvan in kleinschalig klinisch onderzoek, vervolgens in grootschalig sterk gecontroleerd onderzoek en dan het testen van het eindproduct in reële praktische settings. Binnen de ACT-gemeenschap van therapieontwikkeling volgen we een andere weg. Onze benadering kiest uitdrukkelijk voor een gezamenlijke ontwikkeling van de behandeling als een gemeenschappelijke inspanning van onderzoekers binnen de meest elementaire experimentele gedragsanalyse, deskundigen in de experimentele psychopathologie, klinische onderzoekers, en individuen met een praktijk in zeer uiteenlopende settings. Deze inspanning leidt vervolgens tot een behandeling waarvan elke stap werd gevormd door het aanvoelen en de gevoeligheden van onderzoekers en practici. Binnen dit model voeden klinische kwesties basisonderzoek en basisonderzoek voedt de ontwikkeling van interventies. We hopen dat een dergelijke inspanning de kloof tussen onderzoek en praktijk, waarmee empirisch klinische psychologie vaak kampt, kan voorkomen. Een ander aspect van deze gemeenschappelijke inspanning is het betrekken van onderzoekers en clinici uit uiteenlopende praktijksettings, werelddelen en culturele groepen. Deze diversiteit aan invalshoeken betekent niet dat we geen blinde vlekken hebben; we menen echter dat dit onze beste verzekering is dat we niet dezelfde blinde vlekken hebben. Ik heet dit Nederlandstalige werk welkom bij het geheel van het ACT-trainingsmateriaal. In dit boek zul je een deel vinden van het meest actuele denken binnen de ACT-benadering, zowel op het vlak van klinische toepassingen als op dat van de basistheorie. De ontwikkeling van ACT was een wetenschappelijke onderneming, maar evenzeer met liefde verrichte arbeid. Ik weet dat de auteurs van dit boek hierin persoonlijk hebben geïnvesteerd. Het materiaal wordt op een praktische manier gepresenteerd, maar toont ook de diepte van de theorie en nodigt uit tot verdere studie. Laat dit werk dan ook een open uitnodiging zijn aan de lezer om zich aan te sluiten en te helpen bij de ontwikkeling van ACT. Jullie bijdragen zijn welkom. Ik hoop jullie onderweg tegen te komen. Wishing liberation and peace for all. Kelly G. Wilson, Ph.D.

University of Mississippi Center for Contextual Psychology

Voorwoord

VII

Bij de tweede druk The Way Forward: Contextual Behavioral Science Het lijkt bijna onmogelijk dat ik het voorwoord voor de eerste uitgave van dit boek zes jaar geleden geschreven heb. In de tussenliggende jaren is het totale aantal gerandomiseerde klinische onderzoeken naar Acceptance and Commitment Therapy toegenomen van ongeveer 20 tot meer dan 100. Applicaties hebben zich verbreid over praktijkomgevingen, klinische en niet-klinische populaties, en verschillende landen en taalgroepen. Ik stel het zeer op prijs om nu opnieuw met enkele woorden te mogen bijdragen aan de tweede uitgave van het eerste Nederlandstalige boek over Acceptance and Commitment Therapy. In de kern is ACT een toepassing van contextuele gedragswetenschap. Contextuele wetenschap doet onderzoek naar menselijke problemen en menselijke groei in relatie tot de context. Zelfs wetenschapsbeoefening is diep verankerd in context. Het soort vragen dat wetenschappers stellen komt niet spontaan in het laboratorium bij hen op. Wetenschap lost menselijke problemen op. We zoeken naar principes om problemen in de wereld op te lossen. Het laboratorium is een uitstekende plek om principes te onderzoeken en te ontwikkelen, maar in de contextuele wetenschap zien we dit niet als eenrichtingsverkeer. We willen de wereld het laboratorium inbrengen, en het laboratorium de wereld in. In de ontwikkeling van ACT hebben we dit bij herhaling zien gebeuren. Op het moment dat we ACT in bestaande klinische omgevingen gingen toepassen, begonnen de toepassingen te veranderen. Aanpassingen werden gemaakt om ACT op de klinische context af te stemmen. Deze veranderingen, die zich in levensechte contexten voordeden, zijn teruggekoppeld naar de universiteit, naar protocollaire ontwikkelingen op grond van onderzoek in behandelcentra, en naar laboratoriumonderzoek. Dit proces heeft zich voortgezet en is, vooral in de laatste tien jaar, geïntensiveerd. ACT is in een grote verscheidenheid van omgevingen toegepast, zoals onder meer in traditionele psychologische dienstverlening, eerstelijnsgezondheidszorg, bevordering van gezondheid, onderwijs, omgang met chronische ziekte, volksgezondheid, ouderschap en leiderschap in bedrijven. Een belangrijk onderdeel van deze vruchtbare interactie tussen wetenschap en praktijk is de uitbreiding naar verschillende culturele en taalgroepen. De beste manier om erachter te komen of een principe niet meer is dan een cultureel artefact, of een goed bruikbaar algemeen principe, is het nut van dit principe in verschillende culturele contexten te onderzoeken. We geloven dat we de meeste kans hebben om een breed toepasbare wetenschap te ontwikkelen als we ook de ontwikkeling van deze wetenschap op een breed front ter hand nemen. De vragen die we stellen, de thema’s die we naar voren brengen, de manier waarop we psychisch lijden opvatten en zelfs ervaren, worden door context ingegeven. Een bepalend element in contextuele wetenschap is de erkenning dat de ontwikkeling van algemene principes rekening moet houden met de culturele verscheidenheid op deze aarde.

VIII

Voorwoord

We kunnen niet volhouden dat de ontwikkeling van principes in de context van de Verenigde Staten zich naadloos zal laten overbrengen naar andere culturele en plaatselijke omgevingen. We geloven dat iedereen te winnen heeft bij het respecteren van de onderlinge banden alsook de onderlinge verschillen tussen verschillende culturen. We verwachten dat bepaalde methodes tot stand zullen komen in reactie op zeer specifieke culturele behoeften. Maar we verwachten ook dat er bepaalde principes, en de manier waarop we daarover spreken, tot stand zullen komen die gemakkelijk aan een verscheidenheid van contexten aangepast kunnen worden. Deze tweede uitgave zal van nut zijn voor clinici die principes van ACT willen gebruiken in hun behandeling van Nederlandstalige cliënten. Maar het boek biedt veel ruimere mogelijkheden. Het kan Nederlandstaligen intensiever bij het ontwikkelingsproces van de behandeling betrekken. Zij zullen toepassingen zien die wij niet eerder gezien hebben en verbanden leggen met rijke culturele tradities. En voor een deel zullen deze bijdragen worden opgenomen in de wereldwijde discussie over de ontwikkeling van ACT. Contextuele wetenschap erkent dat wetenschap ontstaat in complexe, onderling verbonden, sociale, culturele en economische contexten waarin problemen moeten worden opgelost. Verscheidenheid van perspectieven verzekert niet dat we verlost zijn van blinde vlekken, maar verhoogt de kans dat we niet dezelfde blinde vlekken hebben. Gezamenlijk kunnen we betere wetenschap en betere toepassingen tot stand brengen dan ieder voor zich. Om deze redenen heb ik zes jaar geleden een voorwoord geschreven voor een boek dat ik niet kon lezen. Sommige mensen zullen dit misschien merkwaardig vinden. Maar het schrijven van dit voorwoord was een daad van vertrouwen. De schrijvers van de tekst waren mensen met wie ik intensief te maken had gehad. We hadden met elkaar aan training deelgenomen, elkaar via e-mail en in direct contact geconsulteerd over gevallen, omgevingen, casusconceptualisaties, klinische hinderpalen, theoretische nuances, filosofische grondslagen en wat al niet meer. Ik kende deze mensen en ik wist dat zij als groep een grondige kennis hadden van ACT. Dit betekent niet dat ik elke zin in dit boek, als het vertaald zou worden, zou onderschrijven, maar dit zou even sterk gelden als het boek in het Engels geschreven was. Ik vertrouwde erop dat de auteurs niet alleen afzonderlijk, maar ook als groep, zouden blijven discussiëren, redeneren en redigeren tot ze met elkaar een bevredigende Nederlandse tekst hadden opgesteld. En los van mijn vertrouwen in deze voor mij bekende groep individuen stelde ik ook vertrouwen in het proces van wetenschapsbeoefening. Een van de fantastische dingen van wetenschap is dat we, als we de zaken zwart op wit op papier zetten, ons beste denken in de waagschaal stellen. Zodra we iets hebben vastgelegd komt elk gebrek aan duidelijkheid, elk verschil van mening over theorie of praktijk, elke beschreven interventie, in de schijnwerpers te staan. Hoewel dit boek, dat zes jaar na de eerste uitgave verschijnt, door specifieke personen geschreven is, bevat het de wijsheid van de wereldwijde gemeenschap die zich met deze wetenschappelijke onderneming bezighoudt. Omdat het boek in het Nederlands is geschreven biedt het een nog verfijndere mogelijkheid om de theorie en praktijk binnen verschillende Nederlandstalige sub-gemeenschappen te onderzoeken. En dit geldt zowel voor de Nederlandstalige landen, zoals Nederland en delen van België, als voor verschillende academische en behandelingsgemeenschappen binnen deze landen zoals psychiatrie, psychologie, sociaal werk, residentiële en ambulante zorg, en daarnaast voor verschillende klinische en niet-klinische populaties met behoefte aan hulp.

Voorwoord

IX

Kortom, het vastleggen van deze ideeën geeft ze een duidelijke plaats in de wetenschappelijke gemeenschap. En mijn vertrouwen in de wetenschap is nog sterker dan mijn vertrouwen in deze individuen. Dit boek, alweer zes jaar geleden geschreven, is het product van een proces dat ik vertrouw en dat ik wil steunen. Net als elke andere wetenschappelijke tekst bevat het fouten. Het magische van wetenschap is niet dat het foutloze ideeën voortbrengt. Nieuwe theorieën zijn niet beter omdat ze juist zijn, en de oude theorieën onjuist. Alle theorieën zijn onjuist, ten minste voor een deel. Het magische van wetenschap is dat het de mogelijkheid biedt om het kaf van het koren te scheiden. Wetenschap maakt het mogelijk om het theoretische discours te verfijnen zodat het een krachtiger instrument wordt voor het oplossen van menselijke problemen. Soms betekent dit dat we oude manieren van denken volledig moeten afwijzen. Soms vraagt het alleen verfijning of de toevoeging van kwalificerende en beperkende condities waarbinnen de theorie standhoudt. Maar in de loop van de tijd heeft dit proces wonderen verricht. De wetenschap heeft dingen tot stand gebracht die de grootvader van onze grootvader alleen maar als een wonder had kunnen beschouwen. Het boek maakt deel uit van een inzet voor het wetenschappelijke proces en ik voel me vereerd door de uitnodiging om de lancering van dit boek met enkele woorden te begeleiden. Ik hoop van harte dat er in de komende zes jaar zoveel voortgang gemaakt zal worden dat er een nieuw voorwoord moet komen. Een diepe buiging voor allen die werkzaam zijn in wetenschap en praktijk ten dienste van menselijk welzijn. Kelly G. Wilson, Ph. D.

Professor of Psychology, University of Mississippi

XI

Inhoud I

Deel 1 Theorie

1  Theoretische achtergronden van ACT ���������������������������������������������������������������������������������������   3

Francis De Groot, Joris Corthouts, Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen, Ando Rokx 1.1  Het Functioneel Contextualisme: een functionele blik�����������������������������������������������������������������   4 1.2  Relational Frame Theory (RFT)�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5 Regelgeleid gedrag �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6 1.3  1.4  Leren van verbanden�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6 1.5  Veranderingen van betekenis �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7 1.6  Verschillende soorten relaties�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9 1.7  Samenvattend �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 1.8  RFT en ACT�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 2  Algemene aspecten van een ACT-behandeling �������������������������������������������������������������������  13

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 2.1  Zes processen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 2.2  Interventies�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 2.2.1 Metaforen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15 2.2.2 Experiëntiële oefeningen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 2.2.3 Exposure�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 2.2.4 Zelfonthulling���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 2.2.5 Uitleg�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 2.3  Processen of vaardigheden?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  17 3  Acceptatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 3.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 Creatieve hopeloosheid�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  21 3.2  3.3  Controle is het probleem���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22 3.4  Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  23 3.5  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 3.6  Acceptatie en bereidheid���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 3.6.1 Acceptatie oefenen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25 3.7  Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  25 3.8  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25 4  Defusie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 4.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 4.2  De context van letterlijkheid �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 4.3  Je verstand is niet je vriend en niet je vijand������������������������������������������������������������������������������������  29 4.3.1 Interventies�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  30 4.4  Redenen zijn geen oorzaken �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31 4.5  Gelijk willen hebben �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31 4.6  Hardnekkige fusie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  32 4.7  Als defusie tot stand komt�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  32

XII

Inhoud

4.8  Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  32 4.9  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  33 5  Zelf���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  35

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 5.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 5.2  Zelf-als-inhoud�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 5.3  Zelf-als-proces �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  37 5.4  Zelf-als-context ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  40 5.5  5.6  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  40 6  Contact met het huidig moment ���������������������������������������������������������������������������������������������������  41

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 6.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 6.2  Interventies�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 6.3  Het gebruik van het hier-en-nu in de therapiezitting �������������������������������������������������������������������  43 6.4  Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  44 6.5  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  45 7  Waarden���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 7.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48 7.2  De context van waarden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  49 7.3  Interventies�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  50 7.4  Boodschappen die de therapeut overbrengt �����������������������������������������������������������������������������������  52 7.5  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  52 8  Toegewijde actie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  53

Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot 8.1  Analyse �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54 8.2  Nogmaals bereidheid ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55 8.3  Problemen met toegewijde actie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  55 8.4  Nogmaals exposure �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  56 8.5  Bijkomende thema’s�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  56 8.6  Afronding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  57 8.7  Boodschappen tijdens deze fase �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  58 8.8  Do’s en don’ts �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  58 9  Wetenschappelijke achtergronden van ACT �������������������������������������������������������������������������  59

Jacqueline A-Tjak 9.1  Effectgrootte���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60 9.2  Effectonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60 9.3  Meta-analyses�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60 9.4  Procesonderzoek (mediatie en moderatie) ���������������������������������������������������������������������������������������  61 9.5  Evaluaties van evidentie door beroepsverenigingen �������������������������������������������������������������������  62 9.6  De relatie tussen ACT en RFT �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 9.7  Onderzoek naar vragenlijsten specifiek voor ACT �������������������������������������������������������������������������  62

XIII

Inhoud

II

Deel 2 Verdieping

10  ACT-casusconceptualisatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  67

Ingrid Postma, Jacqueline A-Tjak, Margot Meulemans 10.1  Acceptatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68 10.2  Defusie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  69 10.3  Zelf-als-proces, zelf-als-context en zelf-als inhoud�������������������������������������������������������������������������  69 10.4  Waarden �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  70 10.5  Toegewijde actie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  71 Contact met het huidig moment �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  72 10.6  10.7  Behandelplan �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  72 10.7.1 Casus Johan�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  72 10.7.2 Casus Maartje���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73 11  Een ACT-protocol �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  75

Jacqueline A-Tjak 11.1  Zitting 1 en 2���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  76 11.2  Zitting 3�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  77 11.3  Zitting 4�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  78 11.4  Zitting 5�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  80 11.5  Zitting 6, 7 en 8 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  81 11.6  Zitting 9�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82 11.7  Zitting 10 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  83 11.8  Zitting 11 en 12 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  84 11.9  Zitting 13 t/m 15 �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  85 11.10  Laatste zitting�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  86 12  ACT in je rol als therapeut�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  89

Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen 12.1  Samen in hetzelfde schuitje ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  90 De therapeutische relatie als context���������������������������������������������������������������������������������������������������  90 12.2  12.3  Mindful met je cliënt zijn���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  91 12.3.1 Overweging 1 Je medemens als zonsondergang of als wiskundig probleem tegemoet treden���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  91 12.3.2 Overweging 2 Een boswandeling maken �����������������������������������������������������������������������������������������������  92 12.3.3 Overweging 3 Meeleven of overleven? ���������������������������������������������������������������������������������������������������  92 12.3.4 Overweging 4 Een ‘uit’-knopje �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92 12.3.5 Overweging 5 Van persoon tot persoon �������������������������������������������������������������������������������������������������  93 12.4  De therapeutische relatie als therapeutisch instrument �������������������������������������������������������������  93 12.5  ACT in het persoonlijk leven van de therapeut �������������������������������������������������������������������������������  93 12.6  Aan te raden literatuur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  94 13  Verder bekwamen in ACT �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  95

Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen 13.1  Verenigingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  96 13.2  Cursussen en workshops ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  96 13.3  Andere hulpmiddelen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  97 13.4  Boeken voor professionals �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  97

XIV

Inhoud

13.5  Zelfhulpboeken�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  98 13.6  Wanneer ben je een ACT-therapeut of ACT-trainer?���������������������������������������������������������������������  98

III

Deel 3 Toepassingsgebieden

14  ACT bij angst ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 103

Sara Bosman 14.1  Inleiding en wetenschappelijke inzichten ��������������������������������������������������������������������������������������� 104 14.2  Diagnostiek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 104 14.2.1 Problemen met waarden���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 104 14.2.2 Fusie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 14.2.3 Vermijding������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 106 14.3  Behandeling ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 106 14.3.1 Algemeen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 106 14.3.2 Werken aan waarden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 14.3.3 Werken aan acceptatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 14.3.4 Werken aan contact met hier-en-nu������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 14.3.5 Werken aan defusie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 15  ACT bij depressie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111

Jacqueline A-Tjak 15.1  Functionele analyse van depressief gedrag������������������������������������������������������������������������������������� 112 15.1.1 Problemen met acceptatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 112 15.1.2 Problemen met waarden en toegewijde actie������������������������������������������������������������������������������������� 113 15.1.3 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud������������������������������������������������������������������������������������������� 113 15.1.4 Problemen met contact met het huidig moment en zelf-als-proces�������������������������������������������� 114 15.2  Aandachtspunten bij de behandeling van depressieve klachten met ACT ����������������������� 114 15.2.1 Algemeen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114 15.2.2 Werken aan acceptatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115 15.2.3 Werken aan contact met het huidig moment ������������������������������������������������������������������������������������� 116 15.2.4 Werken aan defusie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116 15.2.5 Werken aan chronische, recidiverende en therapieresistente depressie������������������������������������� 117 15.3  Onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 15.4 Aanbevolen literatuur ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 16  ACT bij chronische pijn����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119

Peter Heuts, Marco Kleen 16.1  Casusconceptualisatie: RFT en het ACT-model������������������������������������������������������������������������������� 120 16.2  Aandachtpunten voor ACT bij chronische pijn������������������������������������������������������������������������������� 121 16.2.1 Creatieve hopeloosheid ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 16.2.2 Werken met acceptatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 122 16.2.3 Werken met mindfulness ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 16.2.4 Werken aan defusie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 16.2.5 Werken met zelf-als-context ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 16.2.6 Werken met waarden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 16.2.7 Werken met waardegericht gedrag��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125 16.3  Wat is er bekend over de effectiviteit van ACT bij pijn? ������������������������������������������������������������� 125

XV

Inhoud

ACT bij chronische pijn in het Nederlandstalige gebied ����������������������������������������������������������� 125 16.4  16.5  Aanbevolen literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 17  ACT bij psychose������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 127

Joris Corthouts 17.1  Wat is dat, psychose?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 17.2  Behandeling van psychose��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 17.3  ACT bij psychose – een functionele benadering van psychose����������������������������������������������� 128 17.4  Fasering van en aandachtspunten binnen de begeleiding van psychose��������������������������� 129 17.4.1 Waardewerk ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 17.4.2 Bereidheid en cognitieve defusie������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 131 17.4.3 Contact met hier-en-nu – mindfulness��������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 17.4.4 Zelf-als-context ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 17.5  Draaiboeken voor psychose?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 17.6  Onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 133 17.7  Samenvattend ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 133 18  ACTief afkicken ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 135

Ellen Excelmans, Victor Huigens 18.1  Casusconceptualisatie bij verslaving ������������������������������������������������������������������������������������������������� 136 18.1.1 Problemen met contact maken met het huidige moment��������������������������������������������������������������� 136 18.1.2 Problemen met het zelf-als-proces en perspectiefname ����������������������������������������������������������������� 136 18.1.3 Problemen met acceptie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137 18.1.4 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud������������������������������������������������������������������������������������������� 137 18.1.5 Problemen met waarden en toegewijde actie������������������������������������������������������������������������������������� 138 18.2  Aandachtspunten bij de behandeling ����������������������������������������������������������������������������������������������� 138 18.2.1 Werken aan acceptatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139 18.2.2 Werken aan defusie, zelfcompassie en zelf-als inhoud��������������������������������������������������������������������� 140 18.2.3 Werken aan contact met het hier-en-nu ����������������������������������������������������������������������������������������������� 140 18.2.4 Werken aan toegewijd handelen������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 141

ACT bij mensen met persoonlijkheidsproblemen ����������������������������������������������������������� 143 19  Lucas Goessens, Annika Cornelissen 19.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 19.2  ACT bij MPP: waarom is het moeilijk?������������������������������������������������������������������������������������������������� 145 19.3  ACT bij MPP: waarom is het nodig?����������������������������������������������������������������������������������������������������� 146 19.3.1 Fasering!����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 146 19.4  ACT bij MPP: waarom is het inspirerend ������������������������������������������������������������������������������������������� 150 19.5  Aanbevolen literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151 20  ACT bij kinderen en jongeren��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 153

Monique Samsen 20.1  Onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154 20.2  Specifieke interventies����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154 20.2.1 Ouders ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154 20.2.2 Metaforen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 20.2.3 Experiëntele oefeningen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155

XVI

Inhoud

20.3  Diagnostische overwegingen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 20.3.1 Hersenen volop in ontwikkeling��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 20.3.2 Steeds veranderende context������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 20.4  Fasering van de therapie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 20.4.1 Acceptatie en bereidheid��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 20.4.2 Waarden en toegewijde actie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157 20.4.3 Cognitive defusie en zelf-als-context����������������������������������������������������������������������������������������������������� 157 20.4.4 Contact met dit moment – ‘nu’����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 159

ACT voor ouders van kinderen met ontwikkelings- en/of psychische 21  problemen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 Denise Matthijssen, Denise Bodden 21.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 162 21.2  Waarom ACT in ouderbegeleiding?����������������������������������������������������������������������������������������������������� 162 21.3  ACTief opvoeden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 162 21.4  Beschrijving protocol ACTief opvoeden ������������������������������������������������������������������������������������������� 163 21.5  Fasering in de cursus ACTief opvoeden��������������������������������������������������������������������������������������������� 163 21.6  Specifieke technieken������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 166 21.7  Therapeutisch proces in de groep ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 166 21.8  Therapeutische rol van de trainers ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 166 21.9  Onderzoek naar de effectiviteit van ACT als ouderbegeleiding ��������������������������������������������� 167 21.10  Effecten ACTief opvoeden����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 168 22  ACT bij mensen met een verstandelijke beperking��������������������������������������������������������� 169

Teunis van den Hazel, Erik Roetman, Irena Burdová 22.1  ACT bij cliënten met een licht verstandelijke beperking ����������������������������������������������������������� 170 22.1.1 Aandachtspunten ten aanzien van relatie en communicatie ��������������������������������������������������������� 171 22.1.2 Aandachtspunten ten aanzien van de omgeving������������������������������������������������������������������������������� 171 22.1.3 Aandachtspunten ten aanzien van andere disciplines ��������������������������������������������������������������������� 172 22.1.4 Aandachtspunten ten aanzien van diagnostiek ��������������������������������������������������������������������������������� 172 ACT-interventies bij mensen met een verstandelijke beperking ������������������������������������������� 172 22.2  22.2.1 ‘Ik zit vast, wat nu?’ (creatieve hopeloosheid)��������������������������������������������������������������������������������������� 172 22.2.2 ‘Ik ben bereid’ (acceptatie en bereidheid)��������������������������������������������������������������������������������������������� 173 22.2.3 ‘Ik ben, hier-en-nu’ (contact met dit moment)������������������������������������������������������������������������������������� 173 22.2.4 ‘Ik ben niet mijn gedachten en niet mijn zelfbeeld’ (defusie en het zelf ) ����������������������������������� 173 22.2.5 ‘Ik ga ervoor en doe het’ (waarden en toegewijd handelen)����������������������������������������������������������� 174 22.3  Tot slot������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 175 23  Autisme en ACT ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 177

Francis Pascal-Claes, Elke Bussels 23.1  Kenmerken en eigenheid van een persoon met autisme����������������������������������������������������������� 178 23.2  Specifieke aandachtspunten bij autisme ����������������������������������������������������������������������������������������� 178 23.2.1 Communicatie en begeleidingsstijl in dienst van de therapeutische relatie����������������������������� 178 23.2.2 Meerwaarde van ACT����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179 23.3  ACT-interventies ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 180 23.3.1 Waarden en toegewijde actie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 180

XVII

Inhoud

23.3.2 Creatieve hopeloosheid en controle������������������������������������������������������������������������������������������������������� 181 23.3.3 Het zelf������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 181 23.3.4 Bereidheid en acceptatie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 182 23.3.5 Defusie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184 23.3.6 Contact met het huidig moment (mindfulness) ��������������������������������������������������������������������������������� 185

ACT en het multidisciplinaire team ������������������������������������������������������������������������������������������� 187 24  Jaap Spaans, Shiva Thorsell 24.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 188 Uitgangspunten van multidisciplinaire ACT ����������������������������������������������������������������������������������� 188 24.2  24.2.1 Bereidheid vanuit de ACT-visie te werken��������������������������������������������������������������������������������������������� 188 24.2.2 Kerncompetenties����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 24.3  De multidisciplinaire ACT-praktijk������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 24.3.1 Afstemming binnen het team������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 24.3.2 ACT door de verschillende disciplines ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 190 24.4  Teamscholing en implementatie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 192 24.4.1 Niveaus van training������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 192 24.4.2 Aandachtpunten bij invoering ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 193 24.5  ACT voor teams ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 194 25  De matrix ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 197

Annick Seys 25.1  De twee assen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 25.1.1 Dichterbij en verder weg van je waarden ��������������������������������������������������������������������������������������������� 199 25.1.2 Buitenkant en binnenkant������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 25.1.3 Het begin: opmerken en kiezen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 25.1.4 Een casus ter verduidelijking��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 200 25.2  Na de kennismaking, de verdieping: creatieve hopeloosheid������������������������������������������������� 202 25.3  De hexaflex ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 203 25.3.1 Defusie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 203 25.3.2 Hier-en-nu������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 203 25.3.3 Acceptatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 204 25.3.4 Het observerende zelf��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 204 25.3.5 Waarden (kwadrant linksboven)��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 204 25.3.6 Toegewijde actie (kwadrant rechtsboven) ������������������������������������������������������������������������������������������� 204 25.4  Aanvullende opmerkingen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205 25.4.1 Just be��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205 25.4.2 Verder weg en dichter bij wat?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205 25.4.3 De matrix is geen protocol������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205 25.5  Wanneer gebruik je die matrix in individuele therapie?������������������������������������������������������������� 205 25.6  Andere contexten –literatuurtip����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206 26  ACT als preventie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 207

Ernst Bohlmeijer, Karlein Schreurs 26.1  Preventie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 208 26.2  ACT als preventieve interventie gericht op stressmanagement��������������������������������������������� 209

XVIII

Inhoud

26.3  ACT als preventieve interventie voor mensen met depressieve klachten��������������������������� 210 26.4  Leven met pijn: ACT als preventie voor mensen met pijnklachten ��������������������������������������� 211 26.5  Besluit ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 212

Bijlagen Literatuur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215

XIX

Inleiding Bij de eerste druk Francis De Groot, Jacqueline A-Tjak Sinds enkele jaren is Acceptance and Commitment Therapy (ACT) aan een opmars bezig. ACT wordt inmiddels toegepast bij zeer uiteenlopende problemen, van angst, depressie, verslaving en pijn, psychose en autisme, tot epilepsie, diabetes, agressie en nog veel meer. Door de steile toename van effect- en procesonderzoek verschijnen er pakken artikelen, en ACT-boeken worden steeds sneller in het Nederlands vertaald. Boeiend is dat ACT geïnteresseerden aantrekt vanuit zeer uiteenlopende hoeken. Er zijn cognitieve gedragstherapeuten die verbreding en vernieuwing zoeken, er zijn therapeuten vanuit alle andere richtingen, er zijn therapeuten die vanuit een interesse voor mindfulness en/of boeddhisme geïnteresseerd raken en er zijn mensen met een nadrukkelijk wetenschappelijke interesse. ACT is een wonderlijke therapievorm, namelijk ‘experiëntiële gedragstherapie’. Voor alle duidelijkheid, ACT is 100 procent gedragstherapie! Uniek is dat ACT volledig en uitdrukkelijk stoelt op een wetenschappelijke theorie (Relational Frame Theory – RFT) en een onderliggende filosofie (functioneel contextualisme). ACT behoort hiermee tot het behavioristische gedachtegoed. ACT gaat over het menselijk leven en welzijn in al zijn volheid, maar eveneens met al zijn pijn. ACT gaat over denken en vooral voelen, ervaren. Iedereen die ooit een ACT-workshop heeft gevolgd, kan daarvan getuigen. Wat voor cliënten geldt, geldt evenzeer voor therapeuten. Het mens zijn, het voelen van verdriet en angst, hebben we allemaal gemeen. ACT is eigenlijk één grote zoektocht naar het geven van een plaats aan al deze belevingen om zo tot meer levensruimte te komen. Is ACT ‘af ’? Nee. Heeft ACT voldoende haar deugdelijkheid bewezen? Nee. Is de RFT juist? Nee. Waarom driemaal ‘nee’? ACT en RFT schrijven zich uitdrukkelijk in binnen het wetenschappelijk denken. Alleen verder onderzoek zal antwoorden bieden en meedogenloos praktijken en theorieën verbeteren en verwerpen. ACT en RFT zullen binnen tien jaar gedeeltelijk verworpen zijn en er alleszins anders uit zien dan nu. Het mogen en willen geen versteende dogma’s zijn. Voor je aan dit boek begint, willen we graag nog enige overwegingen meegeven over de toepassing van ACT. In onderzoek wordt vaak gezocht naar de beste behandeling voor een bepaalde doelgroep. Hieraan lijkt de veronderstelling ten grondslag te liggen dat een behandeling die niet gericht is op een syndromale categorie niet empirisch ondersteund kan zijn. Deze veronderstelling is echter onjuist. Effectonderzoek naar een behandeling bij een bepaalde syndromale categorie is één manier om klinische wetenschap te bedrijven.

XX

Inleiding

Omdat ACT zich niet bezighoudt met de vorm van (probleem)gedrag, maar met de functie daarvan, is zij in principe toepasbaar bij uiteenlopende vormen van menselijk gedrag. ACT kan worden toegepast op elk probleem dat aansluit bij het onderliggende model ervan, namelijk als er sprake is van experiëntiële vermijding, cognitieve fusie, een gebrek aan helderheid van waarden en van inactiviteit, inflexibiliteit en ineffectiviteit die daar het gevolg van is. Voorwaarde is wel, gezien de huidige stand van zaken met betrekking tot het effectonderzoek naar ACT, dat je de behandeling systematisch evalueert en dat er een goede reden is om niet eerst een andere, evidence-based behandeling toe te passen. Dat kan zijn omdat zo’n behandeling nog niet bestaat, omdat een evidence-based behandeling al geprobeerd is en niet succesvol was, of omdat de cliënt een dergelijke behandeling afwijst. Wanneer het gaat om vaardigheidstekorten of problemen in de externe omgeving van de cliënt kan het zinniger zijn een andere vorm van therapie toe te passen, omdat dit mogelijk sneller tot resultaten leidt. Onderzoek toont aan dat ACT prima werkt bij ongeselecteerde doelgroepen (Lappalainen et al. 2007; Strosahl et al. 1998). Ander onderzoek toont dan weer aan dat experiëntiële vermijding een rol speelt bij zeer uiteenlopende problematieken (Tull et al. 2004; Hayes et al. 2004). En experiëntiële vermijding is precies datgene waar ACT zich op richt. ACT kan goed worden gecombineerd met farmacotherapie, wanneer medicatie niet gebruikt wordt om experiëntiële vermijding te versterken, maar om waardegericht handelen te ondersteunen. Waarom dit boek? Internationaal maakt ACT opgang, maar eveneens in Nederland en België. Dit boek verenigt enkele van de therapeuten die er in de lage landen mee aan de slag zijn gegaan. Dit boek pretendeert geen volledigheid, noch een grondige theoretische en onderbouwde voorstelling te geven. Het is een brede kennismaking met ACT voor mensen die er nog niet in thuis zijn. We hopen onze kennis en ervaring, opgedaan in workshops bij de grondleggers van ACT en in de praktijk, met de lezer te kunnen delen. Veel dank zijn we verschuldigd aan Kelly Wilson, Steven Hayes, Robyn Walser en JoAnne Dahl voor de inspiratie die zij ons gegeven hebben en de toestemming om reeds gepubliceerd en ongepubliceerd materiaal te mogen verwerken in dit boek. Voor verdieping zullen wij verwijzen naar andere literatuur. We hopen dat een aantal lezers geboeid zal worden door ACT en er verder hun weg in zal zoeken. Als dat gebeurt, is onze opzet geslaagd. Tot slot nog dit: omwille van de leesbaarheid hebben we gekozen om niet overal hij/zij te zetten. Overal waar ‘hij’ staat, mag ook ‘zij’ gelezen worden en omgekeerd. Bij de tweede druk Jacqueline A-Tjak

Eind jaren zeventig begonnen Steven Hayes en Rob Zettle aan hun onderzoek naar de rol van taal en verbaal gedrag bij het ontstaan en voortduren van problematisch menselijk gedrag (Zettle 2005). Zij baseerden zich daarbij in eerste instantie op het onderzoek van Skinner naar regel-geleid gedrag. In de loop der jaren werd dit uitgebouwd tot de Relational Frame Theory (RFT). In 2001 verscheen het eerste boek over RFT (Hayes et al. 2001). Comprehensive Distancing was de therapievorm die door Hayes en Zettle op basis van hun

Inleiding

XXI

onderzoek werd bedacht en onderzocht (Zettle en Hayes 1986; Zettle en Rains 1989). Later werd deze therapievorm verder uitgewerkt in Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Het eerste boek over ACT verscheen in 1999 (Nederlandse vertaling: Hayes et al. 2006). In 2005 werd de Association for Contextual Behavioral Science (ACBS; 7  www.contextualscience. org) opgericht, de internationale vereniging waar ACT onder valt. De geschiedenis van de ontwikkeling van RFT en ACT in het Nederlandse taalgebied lijkt te beginnen bij het RFT-onderzoek. Paul Smeets van de Universiteit Leiden hield zich hier al vroeg mee bezig (zie bijvoorbeeld Smeets et al. 1995) evenals Gina Lipkens (bijvoorbeeld Lipkens et al. 1993). In 1999 schreef, naar mijn beste weten, Eric-Jan Vugts als eerste in Nederland over ACT (Vugts 1999). Hubert de Mey hield zich tot zijn pensionering aan de Radboud Universiteit bezig met RFT en ACT. Momenteel houden de universiteiten van Gent en Leuven zich bezig met RFT-onderzoek. Aan de Universiteit Twente hebben inmiddels twee hoogleraren een leerstoel waarvan ACT deel uitmaakt, namelijk Ernst Bohlmeijer en Karlein Schreurs. Sinds 2010 is er een ondervereniging van de ACBS in België en Nederland, de ACBS BeNe (7 www.acbsbene.com). Mijn eigen geschiedenis met ACT begon in 2003, toen Steven Hayes een keynote op de najaarsconferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt) en de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie (VVGT) gaf. Zijn verhaal inspireerde mij enorm. Oorspronkelijk ben ik opgeleid in de gedragstherapie en vervolgens, toen deze ontwikkeld werd, ook in de cognitieve therapie. Over beide vormen van therapie, of samengevoegd over de CGT, was ik zeer enthousiast. Zowel RFT als ACT leek belangrijke toevoegingen te hebben die mij intellectueel, therapeutisch en persoonlijk prikkelden. Ik prijs mij gelukkig op mijn pad vele mensen getroffen te hebben, die mij geholpen hebben mij in ACT te ontwikkelen. Ik noem allereerst mijn vriendin en trainingmaatje Ingrid Postma, met wie ik menig ACT-workshop bezocht en die mij introduceerde bij een ACT-intervisiegroep via het internet, opgezet door onder andere Francis De Groot. En Ando Rokx, die in de begindagen, samen met Lucas Goessens verschillende malen internationale ACT-trainers naar Nederland wist te halen met hulp van zijn werkgever GGNet. En dan de geschiedenis van dit boek. Ando Rokx en Francis De Groot hebben het initiatief genomen tot het schrijven van de eerste editie van dit boek, dat verscheen in 2008. We schreven het met een club mensen, die elkaar hadden leren kennen via de eerdergenoemde intervisiegroep. We ontmoetten elkaar op workshops. Wat ons verbond was een passie voor ACT en de wens om meer mensen te laten kennismaken met dit gedachtegoed. Inmiddels zijn we bijna zeven jaar verder. In die zeven jaar is veel gebeurd, nationaal en internationaal, op het gebied van therapieontwikkeling, theorieontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek. Steeds meer mensen verdiepen zich in ACT. Er is steeds meer expertise over de toepassing van ACT bij verschillende doelgroepen. Daarom hebben we besloten de eerste editie te herzien. Gelukkig hebben we eerder betrokken en nieuwe auteurs bereid gevonden hun expertise te delen. Zij komen met name in deel 3 aan het woord. In deel 1 vind je de theorie van ACT, waaronder ook die van het Functioneel Contextualisme en RFT. Net als in de eerste editie, beschrijven we de zes kernprocessen waarop ACT zich richt om tot gedragsverandering te kunnen komen, nu met meer aandacht voor de link tussen ACT en RFT. Voor we daarop ingaan, besteden we aandacht aan een aantal algemene aspecten van een ACT-behandeling, zoals het doen van oefeningen en het gebruik van me-

XXII

Inleiding

taforen. We sluiten dit deel af met een hoofdstuk over wetenschappelijke achtergronden, te weten onderzoek en het gebruik van vragenlijsten. In deel 2 gaan we in op randvoorwaarden voor de therapie: het maken van een casusconceptualisatie, het gebruik van een protocol, het hanteren van de therapeutische relatie en tot slot het je verder verdiepen in ACT. In deel 3 komen, als gezegd, experts aan bod. Hoewel ACT transdiagnostisch is en zich niet bezighoudt met stoornissen zoals deze bijvoorbeeld in de DSM IV beschreven worden, hebben we er in dit boek toch voor gekozen om aan te sluiten bij deze indeling in stoornissen. De reden hiervan is dat, zeker in Nederland, de geestelijke gezondheidszorg georganiseerd is rondom stoornissen. Grote kans dat je als lezer iemand behandelt die een dergelijk label heeft meegekregen. We menen professionals in de geestelijke gezondheidszorg te kunnen helpen ACT toe te passen door rondom een aantal stoornissen te beschrijven hoe ACT er bij deze groep zou uitzien. Daarnaast hebben we gekozen voor andere toepassingsgebieden, zoals kinderen en jeugdigen, het werken met ACT in teams etc. We zijn hierin niet volledig. Er zijn andere toepassingsgebieden waar ACT toegepast wordt, die we hier niet beschrijven. Dat ACT overal toegepast kan worden waar mensen zich gedragen, wil niet zeggen dat het ook altijd de beste keuze zal zijn. Veel hangt af van de persoon die zijn of haar gedrag wil veranderen en van de persoon die hem of haar daarbij helpt. Hoe vaardig zijn deze personen? Hoeveel kennis en ervaring hebben zij al en waar ligt hun affiniteit? Ik wil hier graag herhalen wat we in de eerste editie gezegd hebben: als ACT (nog) onvoldoende evidentie heeft in de toepassing bij een bepaalde doelgroep, is het verstandiger eerst een therapie te gebruiken die meer evidentie heeft, tenzij er gegronde redenen zijn om hiervan af te wijken. Nog even dit: we hebben ervoor gekozen om te spreken over cliënten. ACT is immers een therapie. We hebben niet gekozen voor de meer medische term patiënten, omdat ACT niet gaat over stoornissen of ziekten. Wat in dit boek beschreven is, is echter niet voorbehouden aan het werken in de geestelijke gezondheidszorg. ACT is ook toepasbaar buiten de GGZ, zoals in coachingssituaties, het onderwijs, en werksituaties. Daarnaast hebben we ervoor gekozen in de hij-vorm te schrijven. Waar ‘hij’ staat kan ook ‘zij’ worden gelezen.

XXIII

Personalia Redactie Jacqueline G.L. A-Tjak is klinisch psychologe en supervisor bij de VGCt. Als enige in het Nederlandse taalgebied is zij op dit moment erkend als peer reviewed ACT-trainer. Jacqueline werkt bij PsyQ en heeft daarnaast een eigen opleidingsbedrijf met name gericht op ACT. Samen met Ingrid Postma verzorgt zij trainingen en workshops. In samenwerking met de UvA en haar werkgever doet zij (promotie)onderzoek naar de werkzaamheid van ACT. Ze schreef diverse artikelen in nationale tijdschriften en een internationaal tijdschrift over ACT. Ze werkte mee aan vertalingen van boeken over ACT. Zij is momenteel de voorzitter van de ACBS BeNe.

Auteurs Denise H.M. Bodden, universitair docent, afdeling Pedagogiek, Radboud Universiteit Nijmegen en Universiteit Utrecht Ernst T. Bohlmeijer, hoogleraar psychologie, vakgroep Psychologie, Gezondheid & Technologie, Universiteit Twente, Enschede Sara Bosman, psycholoog, gedragstherapeut, oprichter ACT Academie, Edegem Irena Burdová, GZ-psycholoog/psychotherapeut (BIG)/expert seksueel grensoverschrijdend gedrag, Trajectum, afdeling Psychotherapie en vaktherapie, Boschoord Elke N.E. Bussels, klinisch (neuro)psycholoog, ACT-therapeut en Auti-coach, Geriatrisch zorgpad/Algologisch team, Mariaziekenhuis, Overpelt, België Annika J.T. Cornelissen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Scelta Nijmegen, expertisecentrum voor persoonlijkheidsproblematiek, GGNet, Arnhem Joris Corthouts, afdelingspsycholoog/gedragstherapeut/zorgprogrammaverantwoordelijke psychosezorg, Psychiatrisch Centrum Sint Hiëronymus, Sint Niklaas, België Franics De Groot, psycholoog en adjunct-directeur patiëntenzorg, Psychiatrisch Centrum Broeders Alexianen, Boechout, België Ellen Excelmans, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Learn2ACT, Heist op den Berg, België Lucas F.M. Goessens, psychiater/psychotherapeut, GGNet, Nijmegen Teunis van den Hazel, klinisch psycholoog en psychotherapeut, afdeling Ambulante behandeling en Kenniscentrum, Trajectum, Zutphen

XXIV

Personalia

Peter H.T.G. Heuts, revalidatiearts, Adelante Zorggroep, Valkenburg a/d Geul Victor Huigens, VICTAS, centrum voor verslavingszorg, Bilthoven Marco Kleen, GZ-psycholoog in opleiding tot specialist (GIOS)/cognitief gedragstherapeut, OCRN Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen en GGZ Drenthe Margot S. Meulemans, psycholoog i.o. tot psychotherapeut, PsyQ, Zaandam Denise Matthijssen, SPV en systeemtherapeut (NVRG), afdeling Jeugd, Altrecht, Utrecht Francis Pascal-Claes, psycholoog, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Waas en Dender, Sint Niklaas, België Ingrid Postma, klinisch psycholoog, Specialistisch Centrum Stemming en Angst/Specialistisch Centrum Ziekenhuispsychiatrie, GGZ Noord-Holland Noord, Alkmaar Erik J.F. Roetman, GZ-psycholoog, behandelaar en onderzoeker, ACT-therapeut en -trainer, De Rotonde Expertisecentrum-VG-GGZ en Koninklijke Visio Ando Rokx, klinisch psycholoog/psychotherapeut, programmamanager bij Solutions Verslavingszorg, Voorthuizen Monique G.M. Samsen, psycholoog, eigen praktijk Arnhem en ROC Rijn IJssel, afdeling Studentzaken, Arnhem Karlein M.G. Schreurs, hoogleraar Universiteit Twente, senior GZ-psycholoog, afdeling Psychologie, Gezondheid & Technologie, Universiteit Twente, Enschede Annick Seys, medezaakvoerder ACT Academie, Hasselt, België Jaap A. Spaans, klinisch psycholoog, topklinisch behandel- en kenniscentrum Altrecht Psychosomatiek Eikenboom, Zeist Shiva Thorsell, klinisch psycholoog/behandelverantwoordelijke, Altrecht, Zeist

1

Deel 1 Theorie Hoofdstuk 1

Theoretische achtergronden van ACT – 3 Francis De Groot, Joris Corthouts, Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen, Ando Rokx

Hoofdstuk 2 Algemene aspecten van een ACT-behandeling – 13 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 3 Acceptatie – 19 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 4 Defusie – 27 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 5 Zelf – 35 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 6 Contact met het huidig moment – 41 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 7 Waarden – 47 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 8 Toegewijde actie – 53 Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Hoofdstuk 9 Wetenschappelijke achtergronden van ACT – 59 Jacqueline A-Tjak

I

3

Theoretische achtergronden van ACT Francis De Groot, Joris Corthouts, Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen, Ando Rokx Samenvatting In dit hoofdstuk staan we stil bij de theoretische basis waarop Acceptance and Commitment Therapy voortbouwt. We gaan eerst in op de wetenschapsfilosofie van het Functioneel Contextualisme. Vervolgens beschrijven we belangrijke begrippen uit de Relational Frame Theory, die een verklaring biedt voor hoe wij denken en communiceren en welke invloed dat heeft op onze psychologische flexibiliteit.

1.1 Het Functioneel Contextualisme: een functionele blik – 4 1.2 Relational Frame Theory (RFT) – 5 1.3 Regelgeleid gedrag – 6 1.4 Leren van verbanden – 6 1.5 Veranderingen van betekenis – 7 1.6 Verschillende soorten relaties – 9 1.7 Samenvattend – 10 1.8 RFT en ACT – 10

Met dank aan Ingrid Postma voor haar waardevolle opmerkingen bij dit hoofdstuk. J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_1, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Theoretische achtergronden van ACT

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een vorm van cognitieve gedragstherapie (Hayes et al. 2012). Een centraal uitgangspunt is dat psychische pijn (moeilijke gevoelens, gedachten, herinneringen, lichamelijke sensaties en dergelijke) inherent is aan het menselijk bestaan. Ook normaal is dat we proberen te ontsnappen aan angstige of dysfore gevoelens. In de westerse wereld is het beeld ontstaan van een maakbare wereld en maakbaar geluk, een leven zonder psychische pijn en vol van zelfvertrouwen, competentie, sociale vaardigheid, emotionele stabiliteit en daadkracht. We steken veel energie in dit streven en plukken hier in veel gevallen de vruchten van. Toch lijken we er niet gelukkiger op te worden. Zelfs als we ons beperken tot diagnostische categorieën zoals de DSM-IV, dan blijkt menselijk lijden alomtegenwoordig. Volgens het NEMESIS-onderzoek (Graaf et al. 2010) heeft 42,7 % van alle volwassenen tussen 18 en 65 jaar op enig moment in zijn leven een psychische stoornis doorgemaakt; voor ongeveer 1,9 miljoen mensen geldt dat gedurende het afgelopen jaar. In 2013 deden in Nederland 1854 mensen een suïcidepoging met fatale afloop (bron 7 www.CBS.nl). Van de inwoners van 12 jaar of ouder gaf 27 % aan dat ze ooit in hun leven minstens twee weken achter elkaar somber of depressief waren. Ruim 10 % van de bevolking was in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek somber of depressief.Dit komt overeen met 1,5 miljoen mensen (bron 7 www.CBS.nl). Recidive bij bijvoorbeeld behandelde depressies is 22 % na de eerste episode en 67 % na de derde episode (Vollebergh et al. 2003). Alle psychofarmaca en evidence-based behandelmethoden ten spijt is psychisch lijden alom aanwezig en blijken we als hulpverleners zeer beperkt te zijn in onze mogelijkheden om daar iets aan te doen. ACT gaat uit van de hypothese dat veel psychisch lijden geen reflectie is van ongewone psychopathologische processen, maar simpelweg bij het leven hoort; een proces dat ‘destructieve normaliteit’ genoemd wordt. Dit heeft ermee te maken dat mensen niet alleen rechtstreeks leren via ervaring (conditionering) of model-leren. Leren fietsen doe je bijvoorbeeld door het te doen. Je leert je evenwicht te bewaren via operante conditionering. Mensen leren ook indirect, verbaal – vermoedelijk veel meer zelfs dan rechtstreeks. Bijvoorbeeld, leren dat je met je fiets een druk kruispunt niet zomaar mag oversteken, doe je (meestal) gelukkig niet door middel van directe ervaring, maar door het krijgen van verbale instructies (regels). Er is empirisch bewijs dat deze verbale processen een enorme rol spelen bij psychopathologie (Tull et al. 2004). Door relational framing, het leggen van (een bepaald soort) verbanden, nemen problemen voor mensen toe. Via relational framing krijgen onze ervaringen een psychologische lading, die we als een absolute realiteit kunnen opvatten. Woorden, gedachten en ervaringen kunnen daardoor als onaangenaam, of zelfs als bedreigend worden ervaren, en dienen dus vermeden te worden. Wanneer we eenmaal relaties hebben leren leggen, kunnen we dit niet meer uitwissen. Zoals je pianospelen nooit helemaal verleert, zelfs al heb je dat al heel lang niet meer gedaan, zo blijf je verbanden leggen die je ooit geleerd hebt te leggen. Dit is bijvoorbeeld de reden waarom je in ACT niet probeert de inhoud van gedachten te veranderen, maar de context van verbale netwerken aanpakt. Hoe dit werkt zullen we hierna uitleggen. We gaan echter eerst in op de wetenschapsfilosofische achtergronden waarop ACT is gebaseerd: het Functioneel Contextualisme (FC). 1.1 Het Functioneel Contextualisme: een functionele blik

Wetenschap wordt bedreven door mensen. Mensen die er een bepaald wereldbeeld op nahouden. Dat wereldbeeld bepaalt de manier waarop zij wetenschap bedrijven. Wil je het werk van een wetenschapper kunnen beoordelen dan wil je weten van welke assumpties hij vertrekt wanneer hij onderzoek gaat doen.

1.2 • Relational Frame Theory (RFT)

5

Een heel belangrijke assumptie van het FC is dat de psychologie zich bezig dient te houden met (menselijk) gedrag in zijn context. Gedrag-in-context bestaat uit een geheel met twee onderdelen die onlosmakelijk met elkaar verstrengeld zijn. Zij zijn alleen te bestuderen in relatie tot elkaar. Functie van gedrag gaat over het gedrag zelf (handelen, voelen, denken) en de antecedenten (wat eraan voorafgaat) en consequenten (wat erop volgt) die dat gedrag beïnvloeden. We hebben het hier over de principes van klassieke en operante conditionering. Daarnaast wordt er vanuit de Relational Frame Theory (RFT) nog een derde principe aan toegevoegd: het leggen van arbitraire, indirecte verbanden (zie hierna). Deze drie principes bepalen de functie van het gedrag. We maken ten aanzien van gedrag onderscheid tussen de vorm (die ondergeschikt is) en de functie (waar het ons om gaat). Vorm en functie kunnen bijvoorbeeld zo onderscheiden worden: stel dat iemand in bed blijft liggen’s morgens. Dit kan zijn omdat iemand zin heeft om uit te slapen en ervan geniet om zich nog even te kunnen omdraaien. Het kan ook zijn dat iemand tegen de dag opziet. In bed liggen is niet echt prettig, maar beter dan opstaan. In deze voorbeelden is het gedrag qua vorm gelijk (het ziet er hetzelfde uit), maar het is qua functie (doel) verschillend. Stel dat iemand heeft afgesproken met een vriend in een café. Hij arriveert als eerste en gaat vast aan een tafeltje zitten. Als de vriend arriveert, probeert de eerste persoon de aandacht van zijn vriend te trekken. Hij kan dit doen door op te staan, te zwaaien, te roepen, of op de vriend af te lopen. Al deze gedragingen zien er qua vorm anders uit, maar hebben het zelfde doel. Antecedenten en consequenten vormen één aspect van de context, de leergeschiedenis die iemand met zich meebrengt is een ander belangrijk aspect. Wanneer we iets voor het eerst meemaken, reageren we heel anders dan als we er al eerder mee te maken gehad hebben en de consequenties hebben ervaren. Een kind dat nog nooit een hond gezien heeft reageert anders dan een kind dat al eens gebeten is door een hond, of dat juist positieve ervaringen heeft met honden. Leergeschiedenis gaat ook over vaardigheden, waarover mensen in meer of mindere mate kunnen beschikken. Mensen die erg vastlopen (en moeilijk behandelbaar zijn) beschikken vaak niet over vaardigheden die voor andere mensen heel gewoon zijn. Sommige mensen weten bijvoorbeeld het verschil niet tussen denken en voelen. Anderen herkennen geen emoties of voelen alleen spanning en zelfs dat merkt een aantal mensen niet op. Voor ACT is van belang dat we de problemen waarvoor mensen onze hulp zoeken analyseren als gedrag-in-context, dus de antecedenten, de consequenten, de mate waarin iemand beschikt over benodigde vaardigheden en het leren toepassen van vaardigheden in de juiste omstandigheden. Om je als therapeut bij deze analyse te helpen maken we gebruik van een ACT-casusconceptualisatie (zie 7 H. 10). De zes kernprocessen van inflexibel en flexibel functioneren wijzen de weg naar welk gedrag we op zoek zijn. Voor degenen die ACT goed willen begrijpen in zijn wetenschappelijke en theoretische context is het aan te raden zich verder te verdiepen in het FC, bijvoorbeeld beschreven in Hayes et al. (2012). 1.2 Relational Frame Theory (RFT)

De invloed van denken op ons gedrag is onmiskenbaar. Het gebruik van taal is het belangrijkste instrument van de meeste therapeuten, de meeste mensen, om het gedrag van anderen te beïnvloeden. RFT (Hayes et al. 2001) is ontwikkeld vanuit de wens en noodzaak een theorie te hebben die het mogelijk zou maken taal en cognitie functioneel te definiëren en onderzoeken, als gedrag-in-context.

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Theoretische achtergronden van ACT

1.3 Regelgeleid gedrag

We leren door middel van klassieke en operante conditionering, doordat we in direct contact komen met de aanleidingen en gevolgen van ons gedrag. Zoals eerder gezegd, onderscheiden we binnen de RFT nog een derde leerprincipe, waarbij geen directe ervaring meer nodig is. Dit is gebaseerd op het werk van Skinner en van Sidman (Hayes et al. 2001). Skinner heeft zich beziggehouden met wat we ‘regelgeleid gedrag’ noemen. Een voorbeeld van een regel is: ‘raak de kachel niet aan, want dan brand je je’. Regelgeleid gedrag is het gedrag dat voortkomt uit deze regels, die wij als mens allemaal aangeleerd krijgen in de loop van ons leven. In veel situaties is het belangrijk en effectief dat we over deze regels beschikken, want zo kunnen we veel nare gevolgen voorkomen. Tegelijkertijd blijkt dat we regels ook automatisch opvolgen in situaties waarin ze niet zo of niet meer van toepassing zijn. ‘Gehoorzaam je ouders’ is een regel die goed kan werken zolang je niet volwassen bent, maar daarna niet meer bevredigend werkt. Regels leren ons op een indirecte manier het verband tussen onszelf (gedrag) en de wereld (aanleidingen en oorzaken). We hoeven het niet eerst mee te maken, om ons ernaar te gedragen. 1.4 Leren van verbanden

Regels hangen nauw samen met taalverwerving. Doordat we over taal beschikken, kunnen we regels formuleren. RFT beschrijft hoe taalverwerving tot stand komt en wat de invloed ervan is op ons gedrag. We leren bijvoorbeeld het verband tussen een banaan (het object) en het woord ‘banaan’. In eerste instantie moeten we leren dat wanneer banaan verband houdt met ‘banaan’ het ook zo is dat ‘banaan’ verband houdt met banaan. Als we dit met heel veel voorbeelden leren, zullen we automatisch begrijpen dat een ding en een woord voor dat ding een heenen-weer gaande (wederkerige) relatie hebben. We hoeven dan maar één van beide verbanden uitgelegd te krijgen, om zelf af te leiden dat het andere verband ook gelegd kan worden. Een voorbeeld: Anna is een meisje van 3 jaar en ze zit met haar vader aan tafel. Op de tafel staat een fruitmand met daarin een banaan. Haar vader zegt het woord ‘BANAAN’ en wijst vervolgens naar de banaan. Dit levert schematisch het volgende op (zie . fig. 1.1). Anna leert in dit voorbeeld een gelijkheidsrelatie tussen de klank ‘BANAAN’ en het voorwerp dat afgebeeld staat in .  fig. 1.1. Er is sprake van twee soorten relaties in dit voorbeeld. Een zogeheten directe relatie, weergegeven door middel van een doorlopende pijl en een indirecte relatie, weergegeven met de gestippelde pijl. De indirecte relatie legt Anna automatisch, doordat zij getraind is om wederkerige relaties te leggen. Dit noemen we wederkerige implicatie. Drie jaar later zit Anna op de basisschool. Op het bord schrijft de juf de letters B A N A A N en zegt vervolgens het woord ‘BANAAN’. In . fig. 1.2 is schematisch weergegeven wat er gebeurt. In dit voorbeeld wordt een directe relatie gelegd, namelijk die tussen de letters B A N A A N en de klank ‘BANAAN’. In het plaatje staat dit weergegeven als een ononderbroken pijl. Anna legt ook een andere directe relatie (vanwege haar eerdere leerervaring) en aantal indirecte relaties, die in het plaatje weergegeven worden als gestippelde pijlen. Wanneer er relaties gelegd worden tussen meer dan twee stimuli, gebeurt er iets nieuws. Niet alleen kunnen we nu zelf een heen-en-weer gaande relatie leggen tussen twee stimuli (bijvoorbeeld het gesproken woord banaan en het geschreven woord banaan), maar we kunnen ook relaties leggen tussen stimuli waar op dat moment niets over gezegd wordt (tussen een

7

1.5 • Veranderingen van betekenis

gelijk aan 'BANAAN' gelijk aan

. Figuur 1.1  Een voorbeeld van wederkerige implicatie: de relatie tussen een banaan en het gesproken woord ‘banaan’.

'BANAAN'

gelijk aan

gelijk aan

BANAAN gelijk aan . Figuur 1.2  Een voorbeeld van combinerende implicatie: een gelijkheidsrelatie tussen een banaan, het gesproken woord en het geschreven woord ‘banaan’.

banaan en het gesproken woord en tussen een banaan en het geschreven woord). We maken zelf nieuwe combinaties en dit wordt combinerende implicatie genoemd. De bijkomende relaties ontstaan zonder dat we dit steeds dienen aan te leren. Hierdoor spreken we van ‘afgeleide relaties’. 1.5 Veranderingen van betekenis

Anna is inmiddels 8 jaar oud en zit naast haar beste vriendinnetje Ineke in de klas. Anna buigt zich naar Ineke en fluistert, terwijl ze naar de juf knikt: ‘Valt het je ook op dat haar neus op een banaan lijkt?’ Ineke barst in lachen uit en wordt door de juf de klas uitgestuurd. Dit is schematisch weergegeven in . fig. 1.3. Door de opmerking van Anna (de klank ‘BANAAN’) zal Ineke bij het bekijken van de neus van de juf tegelijkertijd denken aan het voorwerp banaan. Met andere woorden, ‘banaan’ en ‘neus van de juf ’ zijn ‘heen en weer met elkaar in verband gebracht’. De stimulus ‘banaan’ heeft bepaalde kenmerken, bijvoorbeeld dat je als het ware voor je kunt zien dat deze krom is. Als gevolg van het leggen van het verband tussen banaan en neus van de juf zullen de kenmerken van de neus van de juf veranderen van betekenis: van een licht gebogen lichaamsdeel zal het veranderen in een grappig, krom geval. We noemen dit transformatie van stimulusfunctie.

1

8

Hoofdstuk 1 • Theoretische achtergronden van ACT

'BANAAN'

1 gelijk aan

gelijk aan

gelijk aan

. Figuur 1.3  Een voorbeeld van transformatie van stimulusfuncties: de kromheid van de neus van juf wordt geaccentueerd door de vergelijking met een kromme banaan.

We kunnen leren dat Piet kleiner is dan Jan en Jan kleiner is dan Wim. Stel dat er een lamp vervangen moet worden aan het plafond en we hebben de keuze tussen Piet, Jan en Wim zonder deze drie mannen verder te kennen. Wie zou je kiezen? Wim natuurlijk. Merk op dat je dit zelf hebt bedacht (dit wordt ‘afgeleid’ genoemd), niemand heeft je gezegd op zoek te gaan naar de grootste van de drie en wie dat is. Wat we met dit voorbeeld aantonen, is dat de betekenis van stimuli, in dit geval de drie mannen, kan veranderen door de relaties die we leggen. Eerst betekenden Piet, Jan en Wim niet veel; het waren louter drie namen. Toen we een lamp moesten vervangen, werd Wim ineens favoriet. Zijn betekenis of functie veranderde, hij werd voor ons aantrekkelijker om erbij te halen. Dit komt door transformatie van stimulusfuncties. Nu gaat het in de voorgaande voorbeelden om fysieke, observeerbare eigenschappen van de stimuli, maar ditzelfde proces is ook mogelijk met niet-fysieke eigenschappen, zoals evaluaties (mooi, lelijk, enz.). Nog een voorbeeld: Bert is een jongetje van 5 jaar oud en heeft op de tafel voor zich drie munten liggen: 1 euro, een munt van 10 eurocent en een munt van 5 eurocent. Al een tijdje geleden heeft hij geleerd dat de munt van 10 cent ‘kleiner’ genoemd wordt dan de munt van 1 euro en ook ‘kleiner’ is dan de munt van 5 eurocent. Groter en kleiner zijn fysiek observeerbare eigenschappen. Berts vader zit naast hem en zegt: ‘10 eurocent is meer waard dan 5 eurocent, en 1 euro is meer waard dan 10 eurocent.’ De waarde van geld is geen fysieke eigenschap, maar berust op afspraken die we met elkaar gemaakt hebben over wat elk muntstuk waard is. Dit leidt tot het volgende verband (zie . fig. 1.4). Bart heeft dus eerst geleerd dat de muntstukken in fysiek opzicht verschillen in grootte. Nu leert hij dat ze ook verschillen in waarde. Dit leidt waarschijnlijk tot een andere betekenis van de muntstukken voor Bert. Eerst vond hij het muntstuk van 5 eurocent wellicht aantrekkelijker dan dat van 10 cent, omdat het groter is. Nu hij geleerd heeft dat het minder waard is, vindt hij het misschien minder aantrekkelijk. Dit is wat we bedoelen met een transformatie (verandering) van stimulusfuncties, de aantrekkelijkheid van de munten in dit voorbeeld. Transformatie van stimulusfuncties maakt dat taal zoveel impact op ons gevoel en gedrag kan hebben. Door woorden aan elkaar te verbinden kan ineens betekenis tot stand komen.

9

1.6 • Verschillende soorten relaties

meer waard

meer waard

minder waard

minder waard

meer waard

minder waard . Figuur 1.4  Een voorbeeld van een verband op grond van arbitraire relaties: de waarde van munten.

Wanneer iemand te horen krijgt: ‘jij bent dom’ dan kan iemand zichzelf ineens minder goed vinden en zich verdrietig voelen. Er is een relatie gelegd tussen ‘jij’ en ‘dom zijn’ door deze zin. In dit geval wordt een relatie van gelijkheid of coördinatie tot stand gebracht (‘bent’). ‘Dom’ wordt in onze maatschappij gezien als onaantrekkelijk en dit wordt als functie nu als het ware overgedragen op ‘jij’. Het leggen van afgeleide verbanden lijkt misschien voor de hand liggend, maar is het niet. Het is vermoedelijk een uniek menselijk proces (Rehfeldt en Barnes-Holmes 2009). Zelfs chimpansees die jarenlang getraind zijn in het hanteren van woorden, slagen hier niet in. Het proces verloopt meestal automatisch en zonder dat we er ons van bewust zijn. We kunnen het vaak niet eens meer bewust maken (benoemen). 1.6 Verschillende soorten relaties

Er zijn verschillende soorten verbanden die wij tussen stimuli kunnen leggen. Om te begrijpen hoe ACT en RFT samenhangen, is het handig om bekend te zijn met deze verbanden. Ze worden in de hoofdstukken over de kernprocessen gebruikt. 55 Gelijkheid of coördinatie: twee stimuli zijn aan elkaar gelijk. Bijvoorbeeld: ‘een BANAAN is een banaan’, ‘ik ben een psycholoog’. 55 Verschil: de ene stimulus is anders dan de andere. Bijvoorbeeld: ‘een dolfijn is geen vis’, ‘ik voelde mij gisteren anders dan vandaag’. 55 Vergelijking: de stimuli worden met elkaar vergeleken. Bijvoorbeeld: ‘Piet is kleiner dan Jan’, ‘mijn vriendin is mooier dan ik’. 55 Tijd: stimuli die een tijdstip of tijdsverloop aanduiden. Bijvoorbeeld vandaag, morgen, ‘gisteren had ik ruzie’.

1

10

1

Hoofdstuk 1 • Theoretische achtergronden van ACT

55 Ruimtelijk: de stimuli zijn op het vlak van plaats aan elkaar gerelateerd. Bijvoorbeeld, ‘het huis staat achter de kerk’, ‘ik sta hier’. 55 Conditioneel: dit zijn als-dan relaties tussen stimuli. Bijvoorbeeld: ‘als het regent, word je nat’, ‘als je nare emoties hebt, moet je deze onderdrukken’. 55 Hiërarchisch: binnen hiërarchische relaties is de ene stimulus een onderdeel van de andere. Bijvoorbeeld ‘een arm is een ledemaat’, ‘deze gedachte is onderdeel van al mijn gedachten’. 55 Deiktisch: ook wel het perspectief van de spreker genoemd. Drie belangrijke deiktische frames zijn IK-JIJ, HIER-DAAR en NU-TOEN. Deze frames staan centraal in de processen met betrekking tot onze zelfbeleving (zie 7 H. 5). De frames vormen paren die zonder elkaar niet te begrijpen zijn. Zonder HIER heeft DAAR geen betekenis, etc. Deze relaties zijn anders dan de voorgaande. Ze kunnen niet herleid worden tot fysieke dimensies, hoewel fysieke eigenschappen er steeds deel van uitmaken. Zo zullen HIER en DAAR steeds refereren naar een bepaalde plaats, maar de fysieke eigenschappen van die plaatsen helpen ons niet bij het juiste woordgebruik van HIER en DAAR. We kunnen deze frames niet aanleren door ze aan te wijzen, ze worden aangeleerd door vele voorbeelden. Eens aangeleerd, bieden zij een blijvend onderscheid tussen de spreker, die steeds HIER en NU zal zijn en het gesprokene, dat DAAR en TOEN is (Stewart et al. 2012). Dit vormt de basis van zelf-als-context. 1.7 Samenvattend

Volgens RFT leren we als kind heen-en-weer gaande verbanden te leggen tussen stimuli: dingen, situaties, gebeurtenissen en concepten, bijvoorbeeld tussen woorden en de dingen waar die woorden naar verwijzen. Dit wordt wederkerige implicatie genoemd. Dat werkt niet alleen met twee stimuli, maar ook met drie of meer stimuli. En dan gebeurt er iets nieuws, waardoor we nog meer verbanden zelf gaan leggen. Dit wordt combinerende implicatie genoemd. Als er een verband is tussen A en B en een verband tussen A en C, dan leggen we zelf een verband tussen B en A; C en A; B en C; C en B. Door het leggen van verbanden tussen stimuli kan de functie of betekenis van een stimulus veranderen. We noemen dit transformatie van stimulusfuncties. Als we deze principes geleerd hebben passen we ze voortdurend en automatisch toe, zonder dat we dit doorhebben. In gewone taal kunnen we zeggen, dat mensen betekenissen leren doordat ze automatisch of bewust verbanden leggen tussen zaken. Bepaalde verbanden komen tot stand via je zintuigen, dat noemen we de directe ervaring. Andere verbanden komen louter tot stand via ons denken en dat noemen we indirect of afgeleid leren. De RFT focust in hoge mate op verbanden die door middel van denken gelegd worden. 1.8 RFT en ACT

Met RFT kunnen we de enorme invloed die taal op ons functioneren heeft beschrijven, begrijpen, voorspellen en beïnvloeden. We hebben maar een handvol stimuli en relaties daartussen nodig om er zelf velen te kunnen afleiden. Mensen zijn een soort Google machine: je voert een aantal termen in en vervolgens krijg je een stortvloed aan mogelijke verbanden (gedachten) voorgeschoteld. Deze verbanden hebben grote invloed op wat iets voor ons betekent en wat we erbij voelen. De verbanden die we leggen komen samen in regels. Het probleem van regels is,

1.8 • RFT en ACT

11

dat wij ons meer gedragen naar regels dan naar onze ervaringen. Wanneer we denken dat we iets niet kunnen, zullen we het niet meer proberen en er dus ook niet achter komen of we het echt niet kunnen. Ons denken krijgt hierdoor een onevenredige invloed op ons gedrag. Dit is het proces van fusie. Door zicht te krijgen op de context waarin denken deze invloed heeft, kunnen we een andere context creëren. Dit wordt toegelicht in 7 H. 3. Mindfulness, of contact met het huidig moment (zie 7 H. 6) helpt om de dominantie van regels en denken te doorbreken. In plaats van dat we ons louter laten leiden door verbanden die we automatisch afleiden, laten we ons nu meer leiden door wat we zelf meemaken. De werking van metaforen en experiëntiële oefeningen is gebaseerd op onze directe ervaring en neemt om deze reden zo’n prominente plaats in binnen een ACT-behandeling (zie 7 H. 2). In de komende hoofdstukken gaan we verder in op de relatie tussen de ACT-processen en RFT. Begrijpen hoe RFT verband houdt met ACT kan je helpen ACT beter te begrijpen en diepgaander te interveniëren. De zes processen zijn termen die een brug slaan tussen de RFT en het klinische werk. We noemen de zes processen mid-level termen. Hiermee wordt bedoeld dat de termen nooit in een laboratorium kunnen worden aangetoond, omdat zij niet precies genoeg te definiëren zijn. Maar met precies gedefinieerde termen is het lastig werken in de klinische praktijk. Wat we kunnen doen is de zes processen begrijpen vanuit de RFT, zoals je bijvoorbeeld exposure kunt begrijpen vanuit klassieke conditioneringsprincipes.

1

13

Algemene aspecten van een ACT-behandeling Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Dit hoofdstuk start met de introductie van de zes kernprocessen die in de komende hoofdstukken stuk voor stuk worden uitgediept. We gaan in op de algemene aspecten van een ACT-behandeling. We staan stil bij verschillende typen interventies, het belang van deze interventies en de manier waarop ze optimaal kunnen worden toegepast. Er wordt een begin gemaakt met de casusbeschrijving die als illustratie dient voor de theorie van de volgende hoofdstukken.

2.1 Zes processen – 14 2.2 Interventies – 14 2.2.1 Metaforen – 15 2.2.2 Experiëntiële oefeningen – 16 2.2.3 Exposure – 16 2.2.4 Zelfonthulling – 16 2.2.5 Uitleg – 16

2.3 Processen of vaardigheden? – 17

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

14

2

Hoofdstuk 2 • Algemene aspecten van een ACT-behandeling

Het ACT-therapiemodel bestaat uit twee modellen. Het ene model bestaat uit zes processen die bijdragen aan psychologische flexibiliteit en het andere model beschrijft zes processen die bijdragen aan psychologische inflexibiliteit oftewel psychopathologie. In feite beschrijven beide modellen het menselijk functioneren. 2.1 Zes processen

Alle (therapeutische) processen zijn met elkaar verbonden en samen leiden zij tot psychologische flexibiliteit. Dit wordt weergegeven in . fig. 2.1, die de bijnaam ‘hexaflex’ heeft gekregen. Vergroten van de psychologische flexibiliteit, zodat iemand in staat gesteld wordt te leven naar zijn waarden, is het doel van een ACT-behandeling. Het doel is niet dat iemand al zijn vermijding of fusie moet opgeven. Dat is namelijk niet mogelijk. Onze taal en cultuur zitten zo in elkaar, dat wij steeds opnieuw uitgenodigd worden tot vermijding en fusie. De nadruk ligt op bewustwording en keuzevrijheid. De zes processen zijn onder te verdelen in twee hoofdprocessen. Het eerste hoofdproces heet ‘acceptatie en mindfulness’. Dit proces omvat de processen van acceptatie en bereidheid, cognitieve defusie, zelf-als-context en contact met dit moment: nu. Mindfulness wordt binnen ACT opgevat als een proces, niet als een (verzameling) techniek(en). Er wordt mee bedoeld dat iemand zich bewust is van wat er zich binnenin en buiten hem afspeelt, zonder zich te laten misleiden door verbale constructen van zijn geest, vanuit een observerende en accepterende houding, op dit moment op deze plaats. Het tweede hoofdproces heet ‘waarden en toegewijde actie’ (commitment). Dit proces omvat de processen van contact met dit moment: nu, zelfals-context, waarden en toegewijde actie. Er wordt mee bedoeld dat iemand een patroon van handelen opbouwt dat gestuurd wordt door zijn waarden, waar hij met toewijding aan werkt, terwijl hij op een observerende wijze in contact blijft met wat zijn gedrag op dit moment en op deze plaats teweegbrengt. De naam Acceptance and Commitment Therapy verwijst naar de twee hoofdprocessen. De zes processen worden in de volgende hoofdstukken beschreven en kunnen de hele therapie door aan bod komen. Werken aan een bepaald proces brengt ook andere processen op gang. Als therapeut hoef je de hier gepresenteerde volgorde niet aan te houden en ben je vrij in je keuze van oefeningen en metaforen. Voorop staat het aansluiten bij wat de cliënt inbrengt en aankan. Vooraf en tijdens de therapie analyseer je hoe de cliënt in de zes processen staat. We raden je aan als therapeut te beginnen met een analyse van alle processen aan het begin van (en gedurende) de behandeling, in een casusconceptualisatie. In 7 H. 10 wordt besproken hoe je dat doet. Daarnaast hebben we ervoor gekozen per hoofdstuk aandacht te besteden aan de analyse van een proces. Uitgebreidere informatie over het maken van een casusconceptualisatie vind je onder andere in Bach en Moran (2008) en Luoma et al. (2007). Niet alle processen hoeven even uitgebreid aan de orde te komen. 2.2 Interventies

Paradoxaal genoeg richt ACT zich op de destructieve aspecten van taal en maakt daarbij gebruik van taal. Metaforen en experiëntiële oefeningen nemen een belangrijke plaats in de therapie in, omdat zij aansluiten bij de directe ervaring (zie 7 H. 1).

15

2.2 • Interventies

contact met het huidig moment

acceptatie

waarden

psychologische flexibiliteit

toegewijde actie

defusie

zelf-als-context . Figuur 2.1  Hexaflex: de zes kernprocessen van ACT. (Hayes et al. 2006).

2.2.1 Metaforen

Het gebruik van metaforen is geen leuk extraatje. Een goed getimede, goed gekozen metafoor kan tot belangrijke inzichten leiden bij de cliënt. Daarom is het belangrijk aandacht te besteden aan de manier waarop je metaforen gebruikt in de behandeling (Westrup 2014). Welk proces, of processen wil je ermee op gang brengen? Welke boodschap wil je overbrengen? Welke beeldtaal sluit aan bij de leefwereld van de cliënt? Is het handig een metafoor over autorijden te gebruiken als de cliënt geen auto rijdt? Cliënten kunnen soms aan de haal gaan met details die in feite onbelangrijk zijn. Wanneer de therapeut hier letterlijk op ingaat, kan de boodschap van de metafoor totaal verloren gaan. Met metaforen leg je niets uit, je wijst de cliënt op iets, wat hem eerder niet was opgevallen. Metaforen werken het beste als cliënten de kans krijgen om zelf conclusies te trekken, als de metafoor emotioneel ‘landt’. Daarvoor is het nodig dat de therapeut de tijd neemt om de metafoor te brengen, daarbij goed contact houdt met de cliënt en zijn proces, in plaats van de metafoor als het ware te overhandigen. Metaforen krijgen nog meer kracht als zij visueel gemaakt kunnen worden (bijvoorbeeld een schaakbord in je kamer hebben, of een vuurtoren) of worden uitgespeeld (bijvoorbeeld touwtrekken met een monster, zie 7 H. 3).

2

16

Hoofdstuk 2 • Algemene aspecten van een ACT-behandeling

2.2.2 Experiëntiële oefeningen

2

Oefeningen bestaan vaak uit aandachts- of mindfulnessoefeningen, contemplaties (stilstaan bij overwegingen over de ervaring), exposure (stilstaan bij lastige ervaringen) en imaginatieoefeningen. Ook kunnen oefeningen gebruikt worden waarin aspecten van de beleving van de cliënt worden uitgebeeld, bijvoorbeeld door meerdere stoelen te gebruiken waarin aspecten van de cliënt als het ware plaatsnemen. Door dergelijke oefeningen kan de therapeut iets naar het therapeutisch hier-en-nu halen waarmee de cliënt ACT-processen kan oefenen. Niet iedere cliënt heeft bij een imaginatie een helder beeld; het kan ook vaag zijn of eigenlijk meer in woorden gevat. Dit is geen probleem en het helpt om cliënten uit te leggen, dat er geen helder beeld van ze verwacht wordt. 2.2.3 Exposure

Exposure wordt binnen ACT iets anders benaderd en uitgevoerd dan binnen traditionele CGT. Steven Hayes definieert het aldus: ‘organized contact with previously repertoire narrowing events for the purposes of producing greater response flexibility’ (persoonlijke communicatie via het ACT-forum van de ACBS). Het betekent dat je iemand contact laat maken, op een systematische wijze, met gebeurtenissen (of objecten) waardoor voorheen het gedrag zich vernauwde. Je doet dit met het doel meer flexibiliteit in gedrag te laten ontstaan en niet met het doel angstreductie te bewerkstelligen of overtuigingen met betrekking tot de angst inhoudelijk te veranderen. Exposure kan heel formeel worden toegepast, rondom vermeden situaties en objecten, zoals bij angststoornissen gebruikelijk is. Exposure kan echter ook informeel plaatsvinden, door de manier waarop de therapeut met de cliënt over zaken praat en stilstaat bij innerlijke ervaringen tijdens de zitting (zie 7 H. 3 en 6). 2.2.4 Zelfonthulling

Zelfonthulling is een krachtig therapeutisch instrument om in ACT te gebruiken. De therapeut is hiermee een model voor de processen die hij aan de cliënt probeert over te brengen. Soms begint het leren van de cliënt bij de manier waarop hij het de therapeut ziet voordoen. De therapeut kan vertellen over iets waar hij zelf mee worstelt, of iets zeggen over de wijze waarop hij de interactie met de cliënt beleeft. Hiermee creëert de therapeut een context van gelijkwaardigheid. Het versterkt zijn modelfunctie dat hij door de cliënt gezien kan worden als iemand die in hetzelfde schuitje zit. De functie van de zelfonthulling is zeer belangrijk: ten dienste van het proces van de cliënt, en niet gericht op wat de therapeut nodig heeft (aandacht, afleiding, waardering e.d.). 2.2.5 Uitleg

Er is binnen ACT ruimte voor uitleg. Met behulp van uitleg wordt de aandacht van de cliënt gericht op een onderdeel van de ervaring waar een cliënt eerder niet bij stilstond. Bijvoorbeeld, de oefening ‘wat zijn de cijfers’, ontwikkeld door Steven Hayes (zie 7 H. 3; Hayes et al. 2012), legt uit hoe snel wij iets nieuws leren en hoe moeilijk het is om dit weer te vergeten. Het is niet de bedoeling een cliënt door middel van uitleg nieuwe regels mee te geven hoe hij zich dient te gedragen. ACT gaat er nu juist over dat de cliënt loskomt uit onwerkzame regels en voor zich-

2.3 • Processen of vaardigheden?

17

zelf uitzoekt wat voor hem werkt. Daarom is het raadzaam terughoudend te zijn met uitleg die gemakkelijk in de plaats kan komen van het aanspreken van de ervaring van de cliënt. 2.3 Processen of vaardigheden?

De processen die in de volgende hoofdstukken beschreven worden, kunnen ook gezien worden als (een gebrek aan) vaardigheden. Zo kan bijvoorbeeld defusie gezien worden als de vaardigheid om gedachten te zien als gedachten, op afstand, zodat zij het gedrag niet hoeven te domineren. Fusie kan dan gezien worden als het ontbreken van deze vaardigheid. Dat een cliënt na enige uitleg en oefening nog gemakkelijk fuseert met zijn gedachten is geen teken dat de therapie niet werkt, maar een teken dat er met kleine stapjes vorderingen gemaakt worden. Vaardigheden kunnen geleerd worden doordat de therapeut oefeningen aanbiedt, waarmee de cliënt in de zitting en thuis oefent. Maar vaardigheden worden ook geleerd door shaping. Dit betekent dat de therapeut inflexibel gedrag niet bekrachtigt en flexibele processen weet uit te lokken en te bekrachtigen. Dit therapeutische werk vindt plaats in de interactie tussen therapeut en cliënt. Dit houdt in dat niet altijd oefeningen en metaforen moeten worden gebruikt. Een gesprek waarin de therapeut bewust kan omspringen met de functie van het gedrag van de cliënt en van hemzelf, kan de gewenste processen op gang brengen. In The language of psychotherapy. Strengthening your clinical practice with Relational Frame Theory van Villatte, Villatte en Hayes (in druk) en Advanced Acceptance and Commitment Therapy van Westrup (2014) wordt dit uitgediept. Dit vraagt wel om de nodige ervaring. Ervaren ACT-therapeuten zullen ACT flexibel kunnen toepassen, waarbij de zes processen voortdurend vloeiend in elkaar overlopen, hier-en-nu goed afgestemd op de cliënt. Wie begint met ACT zal waarschijnlijk behoefte hebben aan enig houvast en structuur. Deze kunnen gevonden worden in diverse protocollen die beschikbaar zijn. In 7 H. 11 wordt een voorbeeld gegeven van een protocol. Protocollen zijn dus niet bedoeld als regels voor hoe het moet, maar als hulpmiddel om gaandeweg ervaring op te doen in ACT. Al het ACT-werk heeft één doel: de cliënt helpen een rijk, zinvol en waardevol leven te leiden. Aan de hand van een casus wordt in de komende hoofdstukken geïllustreerd hoe dit werk er in de praktijk kan uitzien. Casus

Eva komt in behandeling, omdat zij regelmatig paniekaanvallen heeft. Ze is bang gek te worden. ’s Morgens staat zij vaak al niet fit op en begint te piekeren over de vraag wat er toch mis is met haar. Op internet zoekt zij de verschillende lichamelijke en psychische verschijnselen op, in de hoop zichzelf gerust te stellen dat er niets ernstigs met haar aan de hand is. Helaas leidt de speurtocht op internet tot het tegendeel, nog meer redenen om zich zorgen te maken. De angstgevoelens en het piekeren houden haar zo bezig dat zij niet meer in staat is haar werk te doen. Zij werkte in een bakkerswinkel, als verkoopster. Ook kan zij niet meer voor haar achtjarige dochter zorgen. De zorg voor haar dochter komt grotendeels neer op haar nieuwe vriend. Hij zorgt ook voor het huishouden. Eva blijft op slechte dagen het liefst in bed. Op goede dagen begint zij vol goede moed aan enkele huishoudelijke taken, of bezoekt familie. Er gebeurt echter altijd wel wat waardoor zij aan het denken slaat en tot de conclusie komt dat er echt iets goed mis is met haar.

2

19

Acceptatie Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Het proces van acceptatie start met een analyse van flexibel en inflexibel gedrag op dit gebied. Vervolgens wordt besproken wat creatieve hopeloosheid is en hoe dit tot stand gebracht kan worden. Daarna komt aan de orde hoe in een behandeling het gesprek gebracht kan worden op controle als probleem. Als hiermee de weg is vrijgemaakt, kan acceptatie rechtstreeks geoefend worden. Daarbij is het belangrijk dat de cliënt begrijpt wat acceptatie wel en wat het niet is. Het begrip bereidheid wordt geïntroduceerd.

3.1 Analyse – 20 3.2 Creatieve hopeloosheid – 21 3.3 Controle is het probleem – 22 3.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 23 3.5 Do’s en don’ts – 23 3.6 Acceptatie en bereidheid – 23 3.6.1 Acceptatie oefenen – 25

3.7 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 25 3.8 Do’s en don’ts – 25

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

20

3

Hoofdstuk 3 • Acceptatie

Acceptatie is een actief proces van je openstellen voor de innerlijke ervaringen die zich aandienen. Acceptatie gaat samen met bereidheid. Bereidheid staat voor de keuze die je kunt maken om je open te stellen voor wat er is. Acceptatie is geen doel op zichzelf. We werken in de behandeling aan acceptatie om het daardoor mogelijk te maken een leven te leiden naar je eigen waarden. In je casusconceptualisatie maak je een analyse van de experiëntiële vermijding: al het gedrag dat erop gericht is om het contact met private ervaringen te verbreken en de vorm of frequentie ervan en de context die daartoe aanleiding geeft, te wijzigen. Ook probeer je er zicht op te krijgen of de cliënt al over enige capaciteit tot acceptatie of bereidheid beschikt. 3.1 Analyse

Inflexibel: experiëntiële vermijding 55 Breng de vermeden inhoud in kaart (intern en extern). Wat wordt vermeden en wat is de prijs van de vermijding, wat wordt gevreesd als de vermijding of fusie wordt opgegeven? 55 Breng het vermijdingsrepertoire in kaart. Hoe wordt vermeden (intern en extern) en hoe omvangrijk is het vermijdingsgedrag?

Flexibel: acceptatie en bereidheid 55 Breng episoden in het leven van de cliënt in kaart waarin het loslaten van neigingen, onwerkbare gedachten en oncontroleerbare gevoelens geleid heeft tot grotere persoonlijke effectiviteit.

De therapeut van Eva brengt bijvoorbeeld het volgende in kaart. Casus

Inflexibel. Eva vermijdt het naar school brengen en van school halen van haar dochtertje. Zij wordt dan namelijk geconfronteerd met schijnbaar blije moeders. Zij voelt zich dan falen als moeder en voelt zich ‘anders, afwijkend, dus gek’. Ze spoort zichzelf aan om niet op internet te gaan zoeken naar informatie, maar doet het toch. Ze vermijdt tv-programma’s over ernstige psychische aandoeningen, maar als ze per ongeluk toch zo’n programma aanzet, kan ze zich er niet toe zetten door te schakelen. Gaandeweg de behandeling blijkt het piekeren te beginnen als Eva lastige emoties ervaart. Bijvoorbeeld als zij ruzie heeft met haar vriend. Flexibel. Een heel moeilijke stap die Eva gezet heeft is de scheiding van de vader van haar dochtertje. Zij heeft het in de relatie lang volgehouden, in de overtuiging dat het wel een keer goed zou komen als zij maar haar best zou blijven doen. Tot zij zich realiseerde dat haar man niet in staat was de partner voor haar te zijn die zij in hem zocht. In een eerdere behandeling heeft zij het overlijden van haar broer verwerkt.

Twee voorbereidende fasen zijn belangrijk om de weg vrij te maken voor acceptatie en bereidheid: ‘creatieve hopeloosheid’ en ‘controle is het probleem’.

3.2 • Creatieve hopeloosheid

21

3.2 Creatieve hopeloosheid

Wanneer cliënten in therapie komen, hebben zij al langere tijd problemen en hebben zij al van alles geprobeerd om van die problemen af te komen: zoeken naar de oorzaken, medicatie, alcohol of drugs gebruiken, er met anderen over praten, deskundigen raadplegen, informatie verzamelen, therapie volgen, erover nadenken, proberen anders te denken, afleiding zoeken, doorbijten, trachten af te reageren, opgeven, zichzelf (vermanend) toespreken, etc. Stuk voor stuk zijn het oplossingen die zouden kunnen werken en die waarschijnlijk op bepaalde momenten in het leven van de cliënt gewerkt hebben. Nu werkt het echter allemaal niet meer (voldoende). Anders zou de cliënt niet in therapie komen. Het uitgangspunt van ACT is, dat de oplossingen niet (meer) werken omdat ze worden toegepast met als doel zich te verzetten tegen innerlijke ervaringen, deze ervaringen kwijt te raken of onder controle te houden. Uit onderzoek blijkt dat gevoelens en gedachten die onderdrukt worden juist een prominentere rol gaan spelen. Hier is een paradoxale regel van toepassing: hoe meer je ervan af wilt, hoe meer je ervan hebt. Cliënten lijken zich hier helemaal niet bewust van te zijn. Zij blijven experiëntieel vermijdingsgedrag vertonen, hoewel dit uiteindelijk niet werkt. En niet alleen blijven zij dit gedrag vertonen, zij investeren er zoveel aandacht en energie in dat er nauwelijks tijd en energie overblijven om ander, zinvoller gedrag te vertonen. Als de therapie effect wil hebben, moet de cliënt eerst bereid zijn op te houden met wat niet werkt. In de therapie moet de cliënt dus eerst geholpen worden in te zien dat zijn gedrag niet werkt. Dit gebeurt door met de cliënt te inventariseren wat hij allemaal geprobeerd heeft om van zijn klachten en problemen af te komen en wat de daadwerkelijke gevolgen zijn geweest. De volgende dialoog kan verhelderen hoe je zoiets doet. T

Kun je me vertellen wat je allemaal geprobeerd hebt om van dat gepieker af te komen?

Eva

Ik probeer er niet over na te denken of ik misschien wel gek ben, maar dat lukt niet altijd. Meestal denk ik er juist heel veel over na, terwijl ik dat eigenlijk niet wil.

T

Hoe komt dat zo, dat je er juist veel over nadenkt?

Eva

Ik wil graag weten of het waar is wat ik denk. Hoe meer ik erover nadenk, hoe meer ik denk dat het best waar zou kunnen zijn. Ik begrijp niet waarom ik die gedachten heb als ze niet waar zijn.

T

Kan het zijn dat je hoopt dat als je zou weten waarom je die gedachten hebt, je er dan minder last van zou hebben?

Eva

Ja, dat is toch logisch? Dan zou ik het tenminste begrijpen. Misschien heb ik het overlijden van mijn broer toch niet goed verwerkt. Ik vraag me af of het daaraan ligt. Misschien ben ik niet normaal.

T

Ik begrijp dat de vraag waarom je deze gedachten hebt je erg bezighoudt. Je vraagt je af of het wel normaal is. Je hebt er al heel wat over nagedacht. En toch lijk je het antwoord niet te kunnen vinden. De vraag die ik je wil stellen is: heeft dit voor jou gewerkt? Heeft dit jou geholpen om van je problemen af te komen? Of zou het zo kunnen zijn dat je op deze manier eigenlijk steeds meer last krijgt van je problemen?

De essentie is dat de pogingen van de cliënt om zijn problemen onder controle te krijgen geïnventariseerd worden en dat de cliënt stilstaat bij de ervaring dat ze niet (voldoende) werken. Het kan goed werken ook al stil te staan bij de kosten van vermijding: wat de cliënt ervoor heeft moeten opgeven. Vervolgens kan besproken worden: ‘Het lijkt erop dat niets wat je tot nu toe hebt geprobeerd echt werkt. Zou het zo kunnen zijn dat al deze oplossingen niet kunnen werken?’

3

22

3

Hoofdstuk 3 • Acceptatie

Dan kan de therapeut een metafoor gebruiken om het proces te illustreren, bijvoorbeeld de metafoor van de ‘man in de kuil’ (Hayes et al. 2012, blz. 229 e.v.). Je benadrukt als therapeut dat de cliënt er geen schuld aan heeft dat hij vast is komen te zitten. Het is het logische gevolg van de manier waarop taal werkt en hoe onze cultuur de opvatting ondersteunt dat alle problemen kunnen worden opgelost als je er maar goed over nadenkt en er hard aan werkt. Je bespreekt daarom expliciet met de cliënt dat het niet aan diens motivatie ligt dat de problemen er nog steeds zijn. Als hard werken de oplossing was, zou de cliënt niet bij je zitten (Hayes et al. 2012). Deze fase wordt de fase van creatieve hopeloosheid genoemd, omdat de cliënt in deze fase geholpen wordt om de hopeloosheid van zijn experiëntiële vermijding in te zien. Dit geeft ruimte voor nieuwe oplossingen, dus voor creativiteit. Casus

Eva wil heel graag van de therapeut adviezen hoe zij minder angstig kan zijn. Ook wanneer zij met de therapeut heeft besproken dat alle pogingen om zich niet meer angstig te voelen niet hebben gewerkt. Zij heeft immers de ervaring dat zij niet haar hele leven bang geweest is om gek te worden. Dat is pas van de laatste jaren. En wat ooit vanzelf gekomen is, zou ook vanzelf weer moeten kunnen verdwijnen. De therapeut bespreekt de ‘twee schalen-metafoor’ (zie verderop in dit hoofdstuk). Eva begrijpt de boodschap. Juist omdat zij zo graag van haar angst af wil, blijft deze angst een rol spelen in haar leven. De therapeut doet ook met haar de interventie ‘wat zijn de cijfers?’ De therapeut noemt enkele eenvoudige cijfers en vraagt Eva deze te onthouden. Dan laat de therapeut weten dat Eva de cijfers niet meer hoeft te onthouden. Eva merkt dat zij de cijfers toch onthoudt. Dit helpt haar begrijpen dat iets wat je eenmaal geleerd hebt niet zomaar verdwijnt. Het resultaat is dat als Eva in haar angst de therapeut om advies vraagt zij zichzelf corrigeert: ‘Dit moet ik je niet vragen, hè?’

3.3 Controle is het probleem

De therapeut legt uit, op logisch en gevoelsniveau, dat er sprake is van een controleagenda die niet werkt. Met controleagenda bedoelen we dat de cliënt gelooft dat het mogelijk is om gevoelens en andere ervaringen onder controle te krijgen en dat dat ook noodzakelijk is voor een goed leven. In RFT-termen is dit een regel waarnaar de cliënt leeft, ook al werkt de regel niet. Dit komt omdat controle op andere gebieden van het leven wél goed werkt. Dat bespreek je bijvoorbeeld zo: ‘Voor zaken buiten ons bestaat er een regel die geweldig werkt: als iets je niet bevalt, bedenk dan hoe je ervan af kunt komen en doe dat dan. Bijvoorbeeld: we hebben verwarming om van kou af te komen, een stoel die je niet meer wilt doe je bij het vuilnis.’ Vervolgens geef je de cliënt ter overweging: ‘Maar zou het kunnen dat die regel niet werkt voor de wereld binnen je huid? Kijk of het volgens jouw ervaring (niet volgens je logische verstand) zo is dat in de innerlijke wereld de regel geldt dat als je niet bereid bent het te hebben, je het juist krijgt?’ Cliënten reageren hierop vaak met: ‘Dus als ik me er niet zo druk om maak, dan verdwijnt het?’ Het is belangrijk dat de therapeut de onderliggende paradox bespreekt: als je iets accepteert om het kwijt te raken, is het geen werkelijke acceptatie.

3.6 • Acceptatie en bereidheid

23

3.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt

55 55 55 55 55

De cliënt is niet gebroken of kapot, hij zit vast. De cliënt is niet hopeloos, de strijd tegen zijn ervaringen is hopeloos. Loslaten maakt je handen vrij voor nieuw gedrag. Controle is het probleem, niet de oplossing. Hoe belangrijker het is om controle te hebben, hoe minder controle je hebt.

3.5 Do’s en don’ts

55 Vaak zoeken cliënten houvast door de therapeut te vragen: ‘Hoe kom ik dan van mijn problemen af?’ Je geeft geen direct antwoord op deze vraag, omdat anders acceptatie een nieuwe controlestrategie zou kunnen worden. Je kunt bijvoorbeeld zeggen dat je eerst samen wilt stilstaan bij het gegeven dat de strategieën die de cliënt tot nu toe geprobeerd heeft niet werken. En dat je in de therapie met de cliënt op zoek zult gaan naar wat wel werkt. 55 De fase van de creatieve hopeloosheid kan een kalmerend effect hebben op de cliënt, omdat zijn ervaring dat niets wat hij gedaan heeft tot nu toe heeft gewerkt, gevalideerd wordt. Het appèl van de cliënt om snel met nieuwe oplossingen te komen kan moeilijk te verdragen zijn voor de therapeut, waardoor je verleid kunt worden om te snel over te gaan naar een volgend onderwerp of met oplossingen te komen. 55 Een andere valkuil is de cliënt door middel van logische argumenten proberen te overtuigen dat oude oplossingen niet gewerkt hebben. Blijf aansluiten bij de ervaring van de cliënt. Niets werkt beter dan dat. 55 Wanneer de cliënt begrijpt dat experiëntiële vermijding niet werkt en bereid is meer stil te staan bij innerlijke ervaringen, is het aan te raden om, bij voorkeur samen met de cliënt, in kaart te brengen welk vermijdingsgedrag zich afspeelt binnen de therapierelatie. Het stilzetten van de cliënt bij zijn vermijdingsgedrag in de zitting, op het moment dat het plaatsheeft, kan een krachtige manier zijn om de cliënt te helpen de functie ervan in te zien en vervolgens te oefenen met het accepteren van de vermeden ervaringen. 3.6 Acceptatie en bereidheid

Door creatieve hopeloosheid teweeg te brengen en de cliënt te helpen inzien dat controle niet de oplossing is, maar het probleem, wordt de weg vrijgemaakt voor het alternatief: acceptatie en bereidheid. Hiermee wordt bedoeld dat de cliënt zijn innerlijke ervaringen als het ware toestaat om er te zijn. Dit betekent niet dat de cliënt ernaar moet gaan verlangen om negatieve ervaringen te hebben. Hij hoeft het niet te willen. De cliënt laat zijn verzet tegen innerlijke ervaringen varen en maakt er zelfs actief contact mee. Hierdoor houdt hij energie over en maakt hij zijn handen vrij om andere dingen te doen. Dit wordt treffend duidelijk gemaakt in de metafoor ‘touwtrekken met een monster’ (Hayes et al. 2012). Hierin wordt de strijd die de cliënt voert met zijn innerlijke ervaringen vergeleken met een touwtrekwedstrijd met een monster op leven en dood. Zou de cliënt deze wedstrijd verliezen, dan zou hij terechtkomen in de diepe afgrond die zich tussen de cliënt en zijn monster bevindt. De clou van het verhaal is dat de wedstrijd niet gewonnen, maar wel losgelaten kan worden. Dat laatste helpt om niet in de afgrond te belanden en om de handen vrij te maken om iets anders te gaan doen.

3

24

3

Hoofdstuk 3 • Acceptatie

De therapeut kan met de cliënt bespreken dat acceptatie een vaardigheid is die hij kan leren en dat het tijd kost om dat te leren. Aan de hand van voorbeelden van andere complexe gedragingen die de cliënt heeft geleerd (fietsen, zwemmen, autorijden) kan dit duidelijk worden gemaakt. Wat deze activiteiten gemeen hebben is dat je ze niet louter door uitleg kunt leren. Je leert het door het te ervaren en het te doen. Het heeft dus weinig zin wanneer de therapeut de cliënt vertelt hoe hij dat moet doen. Acceptatie veronderstelt bereidheid. De ‘twee schalen-metafoor’ kan dit verduidelijken (Hayes et al. 2006). Je kunt deze aanpassen aan de cliënt. De eerste schaal krijgt de naam van het probleem waar de cliënt mee worstelt, bijvoorbeeld angst. De tweede schaal is bereidheid. De meeste mensen kennen de eerste schaal heel goed en zijn voortdurend bezig deze onder controle te krijgen. Uit wat hiervoor besproken is omtrent ‘creatieve hopeloosheid’ en ‘controle is het probleem’ blijkt dat we deze schaal niet kunnen controleren. Hoe meer we deze schaal proberen te controleren hoe vaster deze komt te zitten. Wel hebben we controle over de andere schaal. We kunnen actief kiezen om ruimte te maken voor onze nare gevoelens. Door bereidheid te hebben, kan de eerste schaal vrij bewegen en de positie innemen die de situatie en onze leergeschiedenis teweegbrengen. De therapeut kan de cliënt helpen in te zien wat de kosten zijn van niet-bereid zijn, door onderscheid te maken tussen schone en vuile pijn (Hayes et al. 2012). Schone pijn bestaat uit de innerlijke ervaringen die we naar en onprettig vinden, die nu eenmaal opduiken in het leven. Schone pijn is bijvoorbeeld verdriet als we iets belangrijks kwijtraken of boosheid als onze grenzen overschreden worden. Mensen die een bankoverval hebben meegemaakt, zullen wellicht altijd een onprettig gevoel krijgen wanneer zij een bankgebouw naderen. Wanneer we echter ons best doen om er weer vanaf te komen, neemt het probleem toe. We krijgen meer nare innerlijke ervaringen. Dat noemen we vuile pijn, de pijn die ontstaat door het niet willen hebben van schone pijn. Bijvoorbeeld, wanneer iemand zijn baan verliest omdat hij de bank waar hij werkte na een overval niet meer in durft. Het kan cliënten helpen om uit te leggen hoe hun leergeschiedenis hun leven beïnvloedt zonder dat zij daar iets aan kunnen doen. Cliënten die bijvoorbeeld een seksueel trauma hebben meegemaakt, zullen onprettige gevoelens hebben in seksuele situaties, ook als deze situaties gewenst zijn. Casus

Eva ontdekt samen met de therapeut dat zij moeilijke emoties uit de weg gaat door te gaan nadenken of zij misschien gek aan het worden is. Dit geeft haar even afleiding, maar vervolgens heeft zij er een probleem bij, omdat zij er steeds meer van overtuigd raakt dat zij echt gek is. Hier wordt zij erg angstig van. Deze angst probeert zij te bestrijden door in bed te gaan liggen. Als ze een tijdje geslapen heeft, voelt zij zich wat beter. Tot zij zich realiseert dat zij haar taken in het huishouden, als moeder en partner heeft laten liggen. Dan gaat zij zich schuldig voelen. Vervolgens gaat zij zich afvragen of ze eigenlijk wel normaal is. De therapeut tekent voor Eva een cirkel en zet daarin: ‘moeilijke emoties’. Daaromheen tekent de therapeut een cirkel en zet daarin: ‘nadenken: angstig worden’. Daaromheen tekent de therapeut nog een cirkel en zet daarin: ‘in bed liggen: je schuldig voelen’. Tot slot tekent de therapeut nog een cirkel om het geheel heen en zet daarin: ‘nadenken: angstig worden’. De therapeut bespreekt met Eva dat de binnenste cirkel gevuld is met schone pijn en de andere cirkels vuile pijn bevatten. Het is voor Eva gemakkelijk te zien dat wat klein begonnen is, zo uitgroeit dat het haar hele leven beheerst. Schone pijn, vuile pijn-interventie ontleend aan Robyn Walser en Jacqueline Pistorello, workshop tijdens het ACT-Wereldcongres in Londen, 2006.

3.8 • Do’s en don’ts

25

3.6.1 Acceptatie oefenen

Nadat het voorwerk gedaan is, bestaat het oefenen van acceptatie uit het doen van interventies waarbij de cliënt uitgenodigd wordt stil te staan bij innerlijke ervaringen. Dit kan de vorm aannemen van mindfulness oefeningen, exposureoefeningen en imaginatieoefeningen. Met exposure bedoelen we hier dat de cliënt gevraagd wordt stil te staan bij zijn gevoelens of gedachten die zich ter plekke in de therapiezitting voordoen, of bijvoorbeeld bij lastige ervaringen die in de zitting bewust worden opgeroepen. De taak van de therapeut is de cliënt te helpen enige tijd stil te staan bij zijn ervaringen, zonder deze te willen veranderen of onderdrukken. In het hoofdstuk over contact met het huidig moment wordt uitgelegd hoe je een cliënt kunt helpen bij ervaringen te blijven. Dit kan lastig zijn, als de ervaringen door fusie worden versterkt. In dat geval kan het nodig zijn eerst, of tegelijkertijd te werken aan defusie (7 H. 4) en het versterken van het observerende zelf (7 H. 5). Dergelijke oefeningen worden alleen gedaan wanneer de cliënt daartoe bereid is. Je vraagt dit zoveel mogelijk na voor je aan een oefening begint. Bereidheid kan worden vergroot door een uitleg van het belang van de oefeningen en door lastige ervaringen gedoseerd aan te bieden. Heel kort stilstaan bij een naar gevoel, of stilstaan bij een niet al te moeilijk gevoel kan een goed begin zijn van het trainen van acceptatie. Daarnaast is het valideren van de ervaring van de cliënt belangrijk om een context van acceptatie te creëren. Valideren is op te vatten als de acceptatie door de therapeut van alles wat de cliënt meebrengt aan ervaringen. 3.7 Boodschappen die de therapeut overbrengt

55 Bereidheid is een alternatief voor controle en strijd. 55 Bereidheid is een actieve keuze. 55 Bereidheid is niet hetzelfde als willen/verlangen naar. 3.8 Do’s en don’ts

55 Blijf doorgaan met het onderzoeken van de onwerkzaamheid van controle, wanneer de cliënt aankomt met gedragingen die gericht zijn op meer controle. Voor de cliënt is het een gelegenheid om te ervaren wat voor effect de twee verschillende gedragstendensen op hem hebben. 55 Jaag de cliënt niet op in dit proces. Heb compassie met een cliënt die volhardt in zijn controlestrategieën. Compassie met onze eigen menselijke, kwetsbare, onwillige kant als therapeut helpt om compassie op te brengen voor vermijdingsgedrag van de cliënt; vaak kan acceptatie versterkt worden door aan andere kernprocessen te werken. 55 Zorg dat acceptatieoefeningen goed ingekaderd worden door het werk te koppelen aan de waarden van de cliënt. 55 Pas acceptatie toe op jezelf. Het werken aan het loslaten van de controle en het onder ogen zien van psychologische pijn vraagt van ons als therapeut om getuige te zijn van de pijn van onze cliënten. Dit is niet altijd gemakkelijk en roept ook bij ons als therapeut de neiging op om te vermijden.

3

27

Defusie Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Dit hoofdstuk begint met een uitleg over de analyse van fusie en defusie. Dan wordt uitgelegd in welke context fusie tot stand komt, ofwel, wat de voorwaarden zijn waaronder fusie optreedt. Besproken wordt wat de rol van ons verstand is. Deze uitleg is ook nuttig voor cliënten en een goede manier om het proces van defusie te introduceren. Vervolgens komen interventies aan bod. Verder staan we stil bij een aantal fusiethema’s en bij het probleem van hardnekkige fusie.

4.1 Analyse – 28 4.2 De context van letterlijkheid – 29 4.3 Je verstand is niet je vriend en niet je vijand – 29 4.3.1 Interventies – 30

4.4 Redenen zijn geen oorzaken – 31 4.5 Gelijk willen hebben – 31 4.6 Hardnekkige fusie – 32 4.7 Als defusie tot stand komt – 32 4.8 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 32 4.9 Do’s en don’ts – 33

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_4, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

28

4

Hoofdstuk 4 • Defusie

Voortbouwend op de bevindingen van de cognitieve gedragstherapie heeft ACT veel aandacht voor de invloed van cognities op het gedrag van mensen. RFT is een theorie die inzichtelijk maakt hoe wij cognities kunnen begrijpen en definiëren (zie ook 7 H. 1). Anders dan in traditionele cognitieve therapieën gaat het bij ACT niet om het veranderen van wat mensen denken, maar om de functie ervan. RFT gaat ervan uit dat ons denken en ook onze emoties ons gedrag ongemerkt kunnen domineren. Dit hoeft niet altijd negatief te zijn. Wanneer mensen echter vastlopen, gaan we ervan uit dat ze onvoldoende keuzeruimte hebben voor gedrag dat hun leven zinvoller en rijker maakt. Door defusie wordt keuzeruimte gecreëerd. We hebben het over de invloed van denken en taal op ons gedrag. Feitelijk is dat niet helemaal juist. Eigenlijk zouden we moeten spreken over de invloed van relationeel reageren, verbanden leggen of ‘relational framing’. Omwille van de leesbaarheid duiden we dit echter aan met ‘denken’ en ‘taal’. 4.1 Analyse

Inflexibel: cognitieve fusie 55 Breng de mate van fusie in kaart. Op welke domeinen vindt fusie plaats: verleden, toekomst, anderen, de wereld? 55 Breng de specifiek gefuseerde inhoud in kaart: evaluaties, verhalen, redenen, regels. Ziet de cliënt zijn innerlijke ervaringen als een bedreiging?

Flexibel: defusie 55 Kan de cliënt op een open manier omgaan met gedachten en andere aspecten van de ervaring, zoals ze zijn en niet zoals ze geconceptualiseerd worden? 55 Zoek naar eerdere ervaringen toen de cliënt oprecht om zichzelf kon lachen, zodat de zwaarte van de situatie afnam.

Casus

Inflexibel. Eva heeft veel moeite met de gedachte: ‘ik word gek’. Zij voelt zich schuldig over haar echtscheiding en denkt vaak dat het egoïstisch van haar is geweest om weg te gaan bij haar ex-man. Zij vindt dat zij het niet verdient om nu gelukkig te zijn. Ze denkt dat zij zichzelf nu gek maakt als een straf voor de echtscheiding. Ze denkt ook dat als zij erg angstig is zij niet in staat is om haar taken in het huishouden en als moeder te vervullen. Zij is ervan overtuigd dat zij psychisch gezien erg zwak in elkaar zit en niet in staat is om met emoties of problemen om te gaan. Flexibel. Eva kan met verbazing observeren hoe zij enerzijds bang is om psychisch gezien zwak te zijn, terwijl zij anderzijds haar mannetje staat in de relatie met haar huidige partner.

4.3 • Je verstand is niet je vriend en niet je vijand

29

4.2 De context van letterlijkheid

Door de manier waarop wij taal toepassen worden we uitgenodigd om onze gedachten letterlijk te nemen, alsof ze de waarheid zijn. De evaluatie ‘lelijk’ wordt bijvoorbeeld gezien als een eigenschap in plaats van een etiketje dat wij als mens ergens opplakken. De eigen identiteit gaat samenvallen met de woorden die worden gebruikt om zichzelf te beschrijven. Als iemand mij ‘dom’ noemt, moet ik wel dom zijn, of ik moet er al mijn energie in steken om de ander te overtuigen dat ik niet dom ben. Deze verwarring wordt cognitieve fusie genoemd. We geloven wat we denken, we gehoorzamen onze gedachten. 4.3 Je verstand is niet je vriend en niet je vijand

Om de cliënt te helpen zich bewust te worden van de invloed van taalgebruik op ons leven, kan de therapeut iets vertellen over de evolutionaire functie van ons verstand. De therapeut van Eva vertelt haar het vogende. Casus

Wij zijn als mens een nogal kwetsbare diersoort op aarde. Toch domineren wij de aarde en zijn wij een bedreiging voor andere diersoorten. Hoe hebben wij dat voor elkaar gekregen? Dat komt door de taal. Doordat we over taal beschikken, kunnen we plannen maken en oplossingen bedenken voor problemen die we nog nooit eerder opgelost hebben. We kunnen oplossingen in gedachten uitproberen en op grond daarvan de beste oplossing kiezen. We kunnen ons een voorstelling maken van de toekomst en anticiperen op problemen waarmee we later te maken zouden kunnen krijgen. We kunnen terugkijken op eerdere ervaringen om daarvan te leren. Maar daarin schuilt meteen de keerzijde van dit vermogen. Want we kunnen daardoor ook bang zijn voor toekomstige bedreigingen die misschien wel nooit zullen plaatsvinden. We doen dat niet alleen met de dingen die buiten onszelf plaatsvinden, maar ook met de dingen die in ons gebeuren. We kunnen bang worden voor onze eigen gevoelens en onze eigen gedachten. Herinneringen roepen gedachten en gevoelens op, die weer een bron van angst kunnen worden. Onze geest is voortdurend op zoek naar mogelijke bedreigingen en is daar zo goed in geworden dat we de hele dag door allerlei gedachten hebben over wat er mis is of mis kan gaan. We kunnen zelfs het idee hebben dat er van alles mis is met onze identiteit, met onszelf. En als dat allemaal waar is, wat ons verstand ons voorspiegelt, dan is het maar goed dat we erop voorbereid zijn. Maar ons verstand kan veel meer bedenken dan waar is. Ons verstand kan eigenlijk geen onderscheid maken tussen wat echt mis is en wat alleen maar een bedenksel is. En daardoor lijden we veel meer dan nodig is. We hebben een bondgenoot nodig die ons helpt onderscheid te maken tussen reële bedreigingen en bedenksels. Die bondgenoot is onze eigen ervaring. Om beter te kunnen luisteren naar deze bondgenoot, moeten we ons ervan bewust worden hoe ons verstand ons voortdurend ongemerkt beïnvloedt.

Defusie is het proces waarin de cliënt wordt geholpen zich bewust te worden van de invloed van het denken op zijn leven en afstand te nemen van zijn gedachten. Er zijn vele interventies ontwikkeld die bedoeld zijn om de cliënt los te weken uit de greep van taal. Via ervaringsgerichte uitleg, oefeningen en metaforen wordt gepoogd om woorden en gedachten los te weken uit hun vaste, letterlijke kader.

4

30

Hoofdstuk 4 • Defusie

4.3.1 Interventies

4

Defusie is bijvoorbeeld mogelijk door te spreken over het brein, het verstand, de geest van de cliënt als woordproductiemachine, als gedachtegenerator. Hierdoor kan duidelijk worden dat gedachten het product zijn van een denkproces. Op het proces zelf hebben we minder invloed dan we zouden willen, maar we hoeven ons leven niet te laten bepalen door de producten ervan. Om de cliënt te helpen onderscheid te maken tussen zichzelf als denker en de inhoud van zijn gedachten, kan een oefening worden gedaan waarin de cliënt zijn gedachten buiten zichzelf plaatst en er van een afstand naar kijkt, terwijl deze gedachten langzaam uit zijn blikveld verdwijnen, zoals soldaten in een parade (Hayes et al. 2012), objecten op een lopende band, wolken in de lucht. De opdracht voor de cliënt is in een dergelijke oefening op te merken wanneer hij niet meer naar zijn gedachten kijkt, maar met zijn gedachten aan de haal gaat en vervolgens weer zijn positie in te nemen als observator van zijn gedachten. Een andere manier om onderscheid aan te brengen tussen denker en gedachte is de oefening: ‘een ommetje maken met je verstand’. In deze oefening wijst de therapeut de cliënt erop dat het verstand eigenlijk altijd actief is en dit wordt duidelijk gemaakt, doordat de therapeut het verstand van de cliënt gaat spelen. De cliënt maakt, letterlijk, een ommetje en de therapeut loopt, binnen gehoorsafstand, achter de cliënt aan. De therapeut praat tegen de cliënt en zegt de dingen waarvan hij weet dat de cliënt deze (vaak) denkt. Bijvoorbeeld: ‘wat loop ik er toch raar bij. Wat moeten de mensen wel niet van mij denken? Heb ik eigenlijk wel eten voor vanavond in huis? Hmm, ik heb helemaal geen zin om vanavond te koken.’ De cliënt krijgt als taak de gedachten aan te horen, maar er niet in mee te gaan. Erin meegaan zou bijvoorbeeld betekenen dat de cliënt anders gaat lopen als de therapeut zegt dat de cliënt er raar bij loopt. Na de oefening kan besproken worden hoe moeilijk het is om niet met je gedachten mee te gaan. Vaak ontstaat wat afstand van de eigen gedachten, doordat ze door een ander (de therapeut) worden uitgesproken. In groepen kunnen cliënten in twee- of drietallen deze oefening doen, waarbij van rol gewisseld wordt. Meer eenvoudige interventies zijn: gedachten te benoemen als gedachten, of specifieker evaluaties als evaluaties, toekomstvoorspellingen als toekomstvoorspellingen, enzovoort. De therapeut kan bijvoorbeeld zeggen als de cliënt een gedachte verwoordt: ‘Je hebt de gedachte dat…’ Hij kan de cliënt ook vragen dit zelf te doen. De therapeut kan de cliënt vragen even stil te zijn wanneer deze met een woordenvloed komt die bol staat van evaluaties, interpretaties, toekomstvoorspellingen, enzovoort. Het proces van denken en de fusie met de inhoud van dat denken wordt stilgezet en de aandacht van de cliënt wordt gericht op het huidige moment: ‘Wat voel je, wat is er gaande?’ Andere oefeningen die voor dit proces kunnen worden gebruikt zijn bijvoorbeeld het uitspreken van beladen woorden op ongebruikelijke manieren (snel, langzaam, met gekke stemmetjes, enzovoort) en de ‘monsters op de bus’-oefening (zie 7 H. 8). Casus

De therapeut schrijft de gedachte ‘ik word gek’ op een kaartje. Zij geeft Eva de instructie te zorgen dat dit kaartje haar niet raakt. De therapeut gooit het kaartje enkele malen in de richting van Eva, die zich in bochten wringt om het kaartje te ontwijken. Vervolgens krijgt Eva de opdracht het kaartje in haar schoot te leggen en te ervaren wat dit met haar doet. Met zichtbare moeite neemt Eva het kaartje aan en legt het in haar schoot. Aanvankelijk is zij zeer gespannen, maar op een gegeven moment begint zij zich te ontspannen. In de

4.5 • Gelijk willen hebben

31

nabespreking vertelt zij dat het kaartje ontwijken in eerste instantie beter voelde, maar dat zij meer rust ervoer toen zij het kaartje rustig in haar schoot kon laten liggen. Zij herkent de overeenkomst tussen deze oefening en de manier waarop zij gewend is met de gedachte ‘ik word gek’ om te gaan.

4.4 Redenen zijn geen oorzaken

De beperkende invloed van taal is goed merkbaar wanneer wij als mens geneigd zijn ons te beroepen op innerlijke ervaringen als redenen om niet te kunnen komen tot gewenst gedrag. Het is belangrijk hierover te spreken met de cliënt. We noemen dit redenen zijn geen oorzaken (Hayes et al. 2012). Een cliënt kan bijvoorbeeld vinden dat hij pas met overmatige alcoholconsumptie kan stoppen als hij zich beter voelt. De depressieve gevoelens die hij heeft worden aangevoerd als reden waarom hij niet met drinken kan stoppen. Een manier om dit te bespreken is de en/maar-conventie. De cliënt wordt uitgelegd dat het woord ‘maar’ ons uitnodigt om zaken te zien als elkaar uitsluitende tegenstellingen: ‘Ik wil wel stoppen met drinken, maar ik ben zo depressief.’ De realiteit is dat deze zaken elkaar niet hoeven uit te sluiten. Door het woord ‘en’ te gebruiken in plaats van het woord ‘maar’, wordt dit duidelijk: ‘Ik wil stoppen met drinken en ik ben depressief.’ Casus

Nadat de therapeut met Eva de en/maar-conventie heeft besproken, besluit Eva haar dochter weer naar school te brengen. Ze heeft begrepen dat angst geen reden is om thuis te blijven. Hoewel het haar niet meevalt op het schoolplein geconfronteerd te worden met andere moeders, is zij trots op zichzelf dat zij deze taak weer op zich heeft genomen.

Cliënten kunnen ervan overtuigd zijn dat ze niet kunnen veranderen, omdat ze door nare ervaringen in hun leven onherstelbaar beschadigd zijn. Bijvoorbeeld: ‘Ik kan niet omgaan met andere mensen, want ik ben vroeger gepest.’ De therapeut probeert de cliënt uit de fusie met zijn levensgeschiedenis los te maken door de functie ervan te benadrukken: ‘Waar brengt het je wanneer je dit zegt en gelooft?’ De therapeut kan de cliënt vragen: ‘Stel dat het waar is, wat dan?’ Ook het erbij stilstaan hoe de eigen leergeschiedenis geleid heeft tot bepaalde gedachten (en een andere leergeschiedenis zou leiden tot andere gedachten) kan behulpzaam zijn. 4.5 Gelijk willen hebben

Sommige mensen investeren enorm veel tijd en energie in gelijk willen hebben. Hierdoor verwijderen zij andere mensen van zich. In de therapiesituatie overkomt dit ook de therapeut die nauwelijks ingang krijgt bij de cliënt. In dit geval kan het behulpzaam zijn met de cliënt stil te staan bij de functie van dit gelijk willen krijgen. Wat wordt ermee gewonnen en wat wordt ermee verloren?

4

32

Hoofdstuk 4 • Defusie

4.6 Hardnekkige fusie

4

Sommige cliënten kunnen goed meegaan in een uitleg over de werking van het verstand, oefeningen die de cliënt helpen het proces van denken te leren zien (met zijn voor- en nadelen) en oefeningen waardoor afstand tot het denken wordt gecreëerd. Andere cliënten zijn erg overtuigd van hun eigen gelijk en zijn niet zomaar uit te nodigen tot een andere houding ten opzichte van het eigen denken. In dat geval doet de therapeut er goed aan de cliënt te ontmoeten waar deze is, als het ware in de fusie. We bedoelen daarmee dat de therapeut de cliënt valideert. Dit kan de vorm aannemen van als-dan uitspraken: ‘als je zoiets (vul de situatie in waarin cliënt is vastgelopen) meemaakt, dan snap ik dat je er zo (vul gedachten in waarmee cliënt fuseert) over denkt’. Daarnaast is het belangrijk de emoties te benoemen die te maken hebben met de gedachten: ‘je voelde je gefrustreerd?’ Hiermee wordt zelf-als-proces en zelf-als-context (zie 7 H. 5) gestimuleerd. Als de cliënt zich hierdoor begint open te stellen voor de therapeut en de therapie, kan de therapeut met de cliënt samen de werkzaamheid (functie) van de gedachten en het eruit volgende gedrag onderzoeken. De therapeut doet dit met een open, nieuwsgierige houding. Cliënten die sterk gefuseerd zijn, voelen feilloos aan wanneer de therapeut probeert hen van gedachten te doen veranderen en zullen zich daardoor emotioneel afsluiten. Therapeuten kunnen ook samen met de cliënt, als die eraan toe is, onderzoeken welke waarden in de gefuseerde gedachten te vinden zijn. Wie vindt dat hij onrechtvaardig behandeld wordt hecht kennelijk aan rechtvaardigheid. Een andere vorm van hardnekkige fusie is cliënten die bang zijn verkeerd begrepen te worden en maar blijven uitleggen hoe het precies zit. Therapeuten reageren hier vaak op met samenvattingen, die de cliënt alleen maar verder aansporen om uitleg te geven. Hier is het van belang dat de therapeut zelf defuseert van de inhoud en de cliënt helpt bij zijn of haar ervaring van het moment te komen (zie 7 H. 6). 4.7 Als defusie tot stand komt

Als de greep van taal afneemt, kan er ruimte ontstaan voor andere verbale of directe functies van ervaringen. Wanneer iemand bijvoorbeeld bang is in een winkel een hartaanval te krijgen, zal hij in de winkel vooral speuren naar veiligheidssignalen. ‘Kan ik snel weg, is er een defibrillator, heb ik een telefoon bij de hand?’ Als duidelijk wordt voor de cliënt dat de angst om een hartaanval te krijgen een gedachte is, kan er ruimte ontstaan om op te merken dat er vriendelijke mensen in de winkel zijn met wie een praatje kan worden gemaakt, of dat er producten verkocht worden die voor hem interessant zijn. Het uiteindelijke doel van het ontwarren van de invloed van taal is, dat de bereidheid om te ervaren kan toenemen wanneer de cliënt merkt dat wat hij vreest geen feiten maar gedachten zijn. Om dit proces te ondersteunen kunnen acceptatieoefeningen gedaan worden, waarin de cliënt zijn gedachten observeert. 4.8 Boodschappen die de therapeut overbrengt

55 55 55 55 55

Je verstand is niet je vriend en niet je vijand. Wie is de baas: je verstand of jijzelf? Je gedachten en gevoelens zijn niet de oorzaak van je gedrag. Wie geloof je: je verstand of je ervaring? Wat is belangrijker: gelijk hebben of kunnen doen wat werkt?

4.9 • Do’s en don’ts

33

4.9 Do’s en don’ts

55 Ga bij de nabespreking van oefeningen in op hoe de cliënt de oefening heeft ervaren. Hoewel alle interventies noodzakelijkerwijs via taal aan de cliënt worden overgebracht, ligt de nadruk van de interventies erop de cliënt te laten ervaren welke invloed taal en cognities op ons leven hebben. Als de boodschap die je bedoelt over te brengen niet is aangekomen, is het niet de bedoeling hierover met de cliënt in discussie te gaan, of het in theorie nog eens aan de cliënt uit te leggen. Je kunt merken dat je in deze valkuil stapt wanneer de interactie erg theoretisch wordt en het aanvoelt alsof je aan de cliënt moet trekken. 55 Sluit ook hier goed aan bij waar de cliënt psychologisch aan toe is. Voor therapeuten die geschoold zijn in cognitieve therapie kan de verleiding groot zijn gebruik te maken van uitdagingstechnieken, wanneer je zicht krijgt op gedachten en assumpties van de cliënt die negatief en beperkend zijn. Dit is zeker lastig wanneer je nog weinig geoefend bent in het doen van ACT-interventies en je in een zitting voelt dat je vastloopt. Het uitdagen van gedachten en assumpties brengt het risico mee dat de inhoud van deze gedachten en assumpties eerder meer dan minder belangrijk wordt. 55 De cliënt kan het uitdagen als controlestrategie gaan gebruiken, om van de negatieve inhoud af te komen. Volgens ACT is het niet de negatieve inhoud zelf die bijdraagt aan de worsteling van de cliënt, maar de manier waarop hij met deze inhoud omgaat. 55 Let erop dat je zelf niet komt vast te zitten in je eigen negatieve inhoud, bijvoorbeeld naar aanleiding van diagnostische labels die het idee geven dat de cliënt niet of moeilijk te behandelen is. Het is belangrijk dat je negatieve gedachten over de cliënt, de therapiesituatie en jezelf herkent en merkt wanneer deze gedachten barrières gaan vormen voor het therapieproces. Ook hier geldt: dat je negatieve gedachten hebt is niet het probleem, wel de manier waarop je ermee omgaat. Vastlopen in de eigen negatieve inhoud overkomt niet alleen onervaren therapeuten. Elke therapeut, hoe ervaren ook, krijgt ermee te maken. We zitten immers in hetzelfde schuitje als de cliënt.

4

35

Zelf Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting We staan in dit hoofdstuk stil bij de processen van ‘zelf’. Eerst worden aanwijzingen gegeven hoe men dit proces bij de cliënt kan analyseren. De drie subprocessen van zelf-als-inhoud, zelf-als-proces en zelf-als-context worden nader bekeken. We bespreken ook hoe deze subprocessen samenhangen met de RFT die in 7 H. 1 aan de orde is gekomen. Aan de hand van de gepresenteerde relationele kaders kunnen therapeuten hun eigen interventies bedenken. Een uitgebreide oefening wordt beschreven, waarin alle subprocessen aan de orde komen.

5.1 Analyse – 36 5.2 Zelf-als-inhoud – 36 5.3 Zelf-als-proces – 37 5.4 Zelf-als-context – 38 5.5 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 40 5.6 Do’s en don’ts – 40

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_5, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

36

Hoofdstuk 5 • Zelf

De negatieve invloed van taal en letterlijkheid doet zich niet alleen gelden op het gebied van onze innerlijke ervaringen, maar ook op het gebied van het zelf. Het zelf is in de RFT nauw verbonden met de deiktische kaders (zie 7 H. 1). Vanuit de RFT worden meerdere vormen van zelf onderscheiden, waarvan er voor de behandeling drie belangrijk zijn: zelf-als-inhoud, zelf-als-proces en zelf-als-context. Daarmee wordt niet bedoeld dat er drie vormen van zelf zijn, maar dat het nuttig kan zijn het zelf op deze drie manieren te benaderen. 5.1 Analyse

5

Inflexibel: inflexibele fusie met het zelfbeeld of een onontwikkeld zelf 55 Breng fusie met zelf-als-inhoud in kaart. 55 Breng de mate van (in)flexibiliteit van de inhoud in kaart. 55 Breng in kaart of er sprake is van vermijding/onderontwikkeling van het zelf.

Flexibel 55 Breng de capaciteit voor zelf-als-proces in kaart. 55 Breng de capaciteit voor zelf-als-context in kaart.

5.2 Zelf-als-inhoud

Het zelf-als-inhoud is onze zelfbeschrijving, onze conceptualisatie van onszelf, ons zelfbeeld, het antwoord op de vraag: wie ben ik? We zijn geneigd om onszelf te beoordelen en onze identiteit op te hangen aan deze oordelen. We hebben een bepaald beeld van onszelf en ongeacht of dit nu een prettig, wenselijk beeld is of een onprettig, onwenselijk beeld, we zijn geneigd aan dit beeld vast te houden. Dit komt omdat we ervan uitgaan dat wij dit beeld zijn. Dat heeft weer te maken met de verwachting van de mensen om ons heen dat wat we zeggen overeenkomt met wat we doen. We gaan ons gedragen naar het beeld dat wij van onszelf hebben en dat anderen van ons hebben. Als dit beeld onderuitgehaald wordt, voelt dat alsof we zelf onderuitgehaald worden. Vanuit de RFT bezien is er sprake van fusie met het zelfbeeld wanneer er automatisch een relatie van gelijkheid wordt gelegd tussen ‘IK’ en een innerlijke ervaring, een evaluatie of een rol. Bijvoorbeeld: we zijn angstig, we doen dingen omdat we ‘zo zijn’. Fusie betekent dat we ons IK gelijkstellen aan een bepaalde omschrijving of evaluatie die we maken. Defusie komt tot stand als we deze omschrijvingen en evaluaties kunnen gaan zien als voorbijgaand en op afstand. Er zijn oefeningen die de cliënt helpen losser te komen van het zelf-als-inhoud. Het begint ermee dat je de cliënt helpt deze inhoud te beschrijven, bijvoorbeeld in termen van rollen, die verbeeld worden in uiterlijk, gedragingen, emoties, houdingen, gedachten en dergelijke, en er een label aan te geven, zoals ‘mijn kritische ik’. Vervolgens kan de cliënt gevraagd worden zich voor te stellen dat de inhoud verandert, of wordt losgelaten. Het losser komen van het zelf-alsinhoud is een vorm van defusie. Hoewel te grote gehechtheid aan een bepaald zelfbeeld psychologische flexibiliteit in de weg staat, kan een gebrek aan zelfbeeld eveneens problemen geven. Dit is het geval wanneer

5.3 • Zelf-als-proces

37

de cliënt niet over zichzelf wil of kan nadenken. Hiervan kan sprake zijn wanneer cliënten opgegroeid zijn in onveilige omstandigheden of in een verwaarlozend milieu. De belangrijkste boodschap die cliënten aan zo’n achtergrond kunnen overhouden is dat ze niet belangrijk zijn. Fusie met deze boodschap weerhoudt hen ervan over zichzelf na te denken. Wanneer de cliënt een gebrekkig en/of rigide zelfbeeld heeft, is het belangrijk dat je het contact van de cliënt met zichzelf en de manier waarop hij zichzelf waarneemt, stimuleert. Dit is mogelijk door de cliënt regelmatig vragen te stellen waarop het antwoord het woord ‘ik’ bevat: ‘wat vind jij hiervan?’ ‘Hoe voel je je?’ ‘Vind je koffie lekker?’ etc. Binnen ACT en de RFT wordt ook wel eens gesproken over ander-als-inhoud (Dahl et al. 2009). Hiermee wordt het beeld bedoeld dat iemand heeft van iemand anders. Cliënten kunnen fuseren met een beeld van iemand anders en ook met een beeld dat iemand anders over hén heeft. Het gaat hier bijvoorbeeld over cliënten die heel kritisch zijn of heel schaamtevol. Het kan dan nuttig zijn expliciet aandacht te besteden aan dit beeld van de ander. Transparantie over eigen (innerlijke) ervaringen van de therapeut kan een cliënt helpen een flexibeler beeld van de therapeut te ontwikkelen. Wanneer de de therapeut informatie geeft hoe hij de cliënt ziet (dus het ander-als-inhoud van de therapeut over de cliënt) kan dat helpen te defuseren van een schaamtevol zelfbeeld. Meerdere perspectieven aangereikt krijgen leidt op zichzelf tot gedragsverbreding. 5.3 Zelf-als-proces

We zijn geneigd ons te identificeren met de inhoud van onze ervaringen. Door deze identificatie verliezen we uit het oog dat deze ervaringen het product zijn van processen van waarnemen, denken, herinneren, voelen. Bewustwording van deze processen is nodig om psychologisch flexibel te zijn. Zelfkennis in de vorm van het onder woorden kunnen brengen van innerlijke ervaringen helpt de cliënt weloverwogen keuzes te maken voor zijn gedrag. Deze zelfkennis vormt het zelf-als-proces, het bewustzijn van de eigen innerlijke ervaringen zonder daaraan een oordeel te koppelen en zonder deze ervaringen te willen beïnvloeden. Niet alle cliënten zijn in staat innerlijke ervaringen te benoemen. Ze weten soms niet wat ze denken of wat ze voelen. Je helpt de cliënt woorden te geven aan ervaringen, bijvoorbeeld door te benoemen wat jij waarneemt of aanvoelt: ‘Kan het zijn dat je nu boos bent?’ ‘Het lijkt wel alsof je het idee hebt dat de hele wereld tegen je is.’ ‘Ik zie dat dit je raakt.’ Dit wordt ook wel ander-als-proces genoemd: het waarnemen, aanvoelen, zich een beeld vormen en benoemen door de therapeut van het innerlijk leven van de cliënt (Dahl et al. 2009). Interventies uit de cognitieve therapie die gericht zijn op het inventariseren van gevoelens, gedachten en assumpties kunnen behulpzaam zijn. Denk aan (gedachte)dagboeken of gedachteschema’s zonder het uitdaaggedeelte. Ook oefeningen met een meditatief karakter zijn behulpzaam om de cliënt te helpen zijn aandacht te richten op innerlijke ervaringen. Functieanalyses waarin de cliënt wordt uitgenodigd verbanden te zien tussen zijn gedrag en wat daaraan voorafgaat en wat daarop volgt, helpen zelfkennis te ontwikkelen. Zelf-als-proces valt grotendeels samen met het proces ‘contact met het huidig moment’ (zie 7 H. 6). Zelf-als-proces of het kennende zelf sluit aan bij de theorie van het mentaliseren uit de Mentalisation Based Therapy (McHugh et al. 2012). In RFT-termen nemen we de continue stroom van inhoud HIER en NU waar vanuit het IK, zonder ermee te fuseren.

5

38

Hoofdstuk 5 • Zelf

5.4 Zelf-als-context

5

Vanuit een positie waarin mensen zich identificeren met hun zelfbeeld en/of met de inhoud van hun ervaringen is het niet mogelijk los te komen van experiëntiële vermijding en fusie. Er moet een andere positie worden gevonden van waaruit we naar onszelf en onze ervaringen kunnen kijken. Er moet een plek worden gevonden om naar onze eigen innerlijke strijd te kijken, zonder eraan te hoeven deelnemen. Deze positie is het zelf-als-context. Een andere term voor dit aspect van het zelf is het ‘observerende zelf ’. Het is het perspectief dat wij innemen wanneer wij zeggen: ‘ik zie, ik hoor, ik leef, ik ben, ik handel, ik voel’. Wat al deze zinnen gemeen hebben is ‘ik’. Dit is niet alleen een fysiek organisme, maar ook een ‘plek’, een perspectief. Zelf-als-context wordt opgebouwd door de cliënt uit te nodigen zijn eigen gedrag te observeren en zich ervan bewust te worden dat hij zijn gedrag observeert. Interventies kunnen een eenvoudige vorm hebben: ‘merk X (geluid, lichamelijke sensatie, emotie, gedachte, etc.) op. Merk op dat jij dit opmerkt.’ Er kan gevarieerd worden met wat er geobserveerd wordt, iets buiten de cliënt of innerlijke ervaringen. Een vrij uitgebreide oefening is beschreven in Hayes et al. (2012): de oefening ‘Waarnemer’. Metaforen die aansluiten bij het gegeven dat een ‘inhoud’ alleen kan bestaan als er iets is wat deze inhoud draagt of omvat, kunnen eveneens behulpzaam zijn om de cliënt in contact te brengen met zelf-als-context. Het zelf is in dit geval datgene wat de inhoud draagt of omvat. Een voorbeeld hiervan is de schaakbord-metafoor. Het wezen van de cliënt wordt in deze metafoor vergeleken met een schaakbord dat oneindig groot is. Op het schaakbord staan witte en zwarte stukken, die de innerlijke ervaringen symboliseren. Deze stukken gaan de strijd met elkaar aan, zoals in het hoofd van de cliënt een strijd gaande kan zijn tussen negatieve en positieve gedachten. Als het gaat om zelf-als-context is de clou dat het schaakbord de stukken draagt en niet betrokken is bij de strijd tussen de stukken. Het schaakbord symboliseert het zelf (Hayes et al. 2012). Casus

Eva is bang dat zij egoïstisch is als zij gehoor geeft aan haar eigen wensen of stilstaat bij haar eigen gevoelens. De therapeut nodigt haar uit gezamenlijk het woord ‘egoïstisch’ met verschillende stemmen uit te spreken. De oefening ‘Waarnemer’ vindt Eva erg lang duren en zij ziet niet in hoe deze ervaring haar kan helpen. De therapeut bespreekt de metafoor van de tas met haar, waarbij de inhoud van de tas gelijkstaat aan de psychologische inhoud van het leven van Eva en de tas zelf symbool staat voor het onveranderlijke ik, dat deze inhoud draagt. Deze interventie slaat wel goed aan bij Eva. Ze merkt op dat er een deel van haar is dat onveranderlijk aanwezig is.

Zelf-als-context kan worden opgebouwd door de verschillende frames uit de RFT te gebruiken: ‘Merk op dat jij je gedachte/emotie etc. niet bent’ (kader van verschil) en ‘Merk op dat je groter/ meer bent dan je gedachte/emotie etc.’ (hiërarchisch kader). Ook kun je spelen met het leggen van andere verbanden. Bijvoorbeeld: IK-HIER en IK-DAAR. Je kunt je cliënt vragen zich voor te stellen hoe een ervaring zou zijn vanuit een andere plek bezien. Ook kan gespeeld worden met IK-NU en IK-TOEN/IK-LATER, door bijvoorbeeld te vragen hoe de cliënt op jongere leeftijd zaken heeft ervaren, of in de toekomst zou kunnen ervaren. Hierbij passen imaginatieoefeningen, waarin de cliënt zichzelf op jongere of oudere leeftijd voorstelt en aan de jongere IK een boodschap overbrengt van de persoon die de cliënt nu is, of later zal zijn. Dit sluit aan bij interventies uit de schemagerichte therapie. Een bekende interventie uit de cognitieve therapie

5.4 • Zelf-als-context

39

kan ook worden gebruikt: hoe zou iemand anders (JIJ) tegen deze ervaring van jou aankijken? Iemand anders kan dan iemand uit het leven van de cliënt zijn, een idool of de therapeut. Sommige mensen realiseren zich niet dat hun perspectief gebonden is aan henzelf en niet door anderen wordt gedeeld. Ze kunnen zich slecht inleven in anderen. Dit staat een waardevol, functioneel contact met anderen in de weg. Door te variëren met IK en JIJ kan de therapeut trainen het perspectief van een ander in te nemen. Dit wordt ander-als-context genoemd (Dahl et al. 2009). In de volgende oefening1 komen alle aspecten vanzelf aan bod: Aspecten van het zelf Ga comfortabel zitten, met je voeten plat op de grond, rechtop en met je armen op de leuning van de stoel of in je schoot. Sluit je ogen of richt je blik op een punt voor je, zodat je de aandacht naar binnen kunt richten. Breng je aandacht naar de geluiden in deze ruimte. Merk op wat je hoort. Kijk of je het geluid kunt beschrijven: is het hard of zacht, hoog of laag, continu of onderbroken? Merk op dat je het geluid hoort. Ben jij het geluid? Merk op dat er een onderscheid is tussen jou en het geluid. Er is geluid en jij bent er, die het geluid opmerkt. Breng je aandacht naar je lichaam. Voel dat je lichaam contact maakt met de stoel. Voel waar je lichaam contact maakt met de stoel. Kijk of je de overgangen kunt opmerken tussen waar je lichaam de stoel raakt en waar niet. Je zou als het ware een lijn kunnen trekken die deze overgang weergeeft. Merk op dat jij het contact met de stoel opmerkt. Ben jij de stoel? Ben jij de ervaring van het contact met de stoel? Merk op dat er een onderscheid is tussen jou en de ervaring van het contact met de stoel. Er is de ervaring van de stoel en jij bent er die deze ervaring opmerkt. Breng je aandacht naar emoties die je ervaart. Misschien voel je rust of onrust, verwarring, irritatie, bezorgdheid. Voel waar je in je lichaam emoties ervaart. Onderzoek de ervaring van de emotie: is deze sterk of zwak, neemt deze veel of weinig ruimte in je lichaam in, is deze op de voor- of op de achtergrond aanwezig? Merk op dat jij de emotie opmerkt. Ben jij de emotie? Merk op dat er een onderscheid is tussen jou en de emotie. Er is de emotie en jij bent er die de emotie opmerkt. Breng je aandacht naar gedachten die door je hoofd gaan. Merk op wat je denkt. Merk op hoe je denkt: in beelden, of woorden? Flarden of afgemaakte zinnen? Gaan je gedachten snel of traag? Merk op dat jij je gedachten opmerkt. Ben jij je gedachten? Merk op dat er een onderscheid is tussen jou en je gedachten. Merk op dat jij degene bent die geluiden hoort, lichamelijke ervaringen opmerkt, emoties ervaart en gedachten heeft. Welke vorm je ervaring ook aanneemt, jij bent er om deze ervaring waar te nemen. Jij omvat je ervaringen, je bent groter dan deze ervaringen. Breng je aandacht nu naar jezelf in deze ruimte. Maak je een voorstelling van jezelf in deze ruimte. Ben jij de voorstelling die je van jezelf maakt? Maak je een voorstelling van de persoon die rechts naast je zit. Sta er eens bij stil dat er nu iemand in deze ruimte is die zich een voorstelling van jou maakt. Maak je een voorstelling van de persoon die links van je zit. Sta er eens bij stil dat er nu iemand in deze ruimte is die zich een voorstelling van jou maakt. Ben jij de voorstelling die jij gemaakt hebt van de ander? Ben jij de voorstelling die de ander zich gemaakt heeft van jou? Merk op dat jij er bent om je een voorstelling te maken. Er is een onderscheid tussen jou en de voorstelling die je maakt.

1

Ontwikkeld door J. A-Tjak.

5

40

Hoofdstuk 5 • Zelf

In de ACT-gemeenschap is veel discussie over wat nu wel en wat niet moet worden verstaan onder het zelf-als-context. Is het idee van continuïteit essentieel, het idee van onverwoestbaarheid? En past (zelf)compassie bij het zelf-als-context? Je zou kunnen zeggen dat het zelf-alscontext gaat over: IK-HIER-NU merk op (huidig moment) dat IK anders ben (RFT-kader van verschil) dan wat (zelf-als-proces) ik zie, hoor, proef, ruik, aanraak, voel, denk en doe en dat IK groter/meer ben (RFT-kader van hiërarchie) dan deze gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties, handelingen en lichaamsdelen en dat IK continu en onveranderd aanwezig ben (RFT-kader van tijd), terwijl mijn innerlijke ervaringen voortdurend veranderen (Russ Harris; 7 www.actmindfully.com.au).

5

5.5 Boodschappen die de therapeut overbrengt

55 Het geconceptualiseerde zelf leidt gemakkelijk tot polarisatie: het nodigt uit om zichzelf in te delen in goed of slecht, en daarmee tot psychologische inflexibiliteit. 55 Zelf-als-proces en zelf-als-context: de cliënt wordt niet gedefinieerd door zijn private ervaringen, maar is er het voertuig van. 55 De ervaring van het observerende zelf gaat aan de evaluatie voorbij, het observerende zelf verandert niet. 55 Contact met het observerende zelf is inherent vredig en veilig ten opzichte van bedreigende private ervaringen. Het is daardoor een belangrijk hulpmiddel bij het aangaan van als bedreigend ervaren emoties, gedachten, herinneringen of lichamelijke sensaties. 55 Het observerende zelf wordt gevonden in ervaring, niet in logica. 5.6 Do’s en don’ts

55 Maak van zelf-als-context geen discussieonderwerp. Processen van het zelf worden opgebouwd met behulp van diverse oefeningen en metaforen. Het is geen ‘knop’ die je omzet, maar gedrag dat je gaandeweg steeds verfijnder leert beheersen. 55 Het observerende zelf komt in verschillende vormen voor in verschillende religieuze en filosofische stromingen en dit kan de indruk wekken dat het ook binnen ACT een ‘geloofskwestie’ is. Het mag duidelijk zijn dat het dit niet is. Het is een hulpmiddel om psychologische flexibiliteit te vergroten. Het enige criterium dat je hanteert is de bruikbaarheid voor de cliënt. Zelf-als-context is een perspectief waar de cliënt baat bij kan hebben. 55 Wees alert dat de cliënt dit proces niet gaat zien als een oplossing waardoor hij voor altijd gelukkig kan zijn. 55 Let op dat de cliënt niet gaat proberen ‘het goed te doen’, alsof het daarom te doen is. Bij deze laatste valkuil zal de cliënt zichzelf gaan evalueren, daarmee nieuwe inhoud toevoegend aan zijn geconceptualiseerde zelf.

41

Contact met het huidig moment Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Het hoofdstuk begint met aanwijzingen hoe het proces ‘contact met het huidig moment’ bij de cliënt geanalyseerd kan worden. De theorie die dit proces beschrijft is kort. Veel aandacht wordt besteed aan de interventies die dit proces op gang kunnen brengen. Niet alleen oefeningen die formeel tot mindfulness horen, maar alle manieren waarop de aandacht van de cliënt bij zijn directe ervaring gebracht wordt, vallen onder dit proces. We werken uit hoe dit er in de therapiekamer kan uitzien.

6.1 Analyse – 42 6.2 Interventies – 42 6.3 Het gebruik van het hier-en-nu in de therapiezitting – 43 6.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 44 6.5 Do’s en don’ts – 45

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_6, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

42

Hoofdstuk 6 • Contact met het huidig moment

Cliënten denken vaak dat zij effectief kunnen leven wanneer zij verlost zijn van hun onaangename private ervaringen. Zij lijken daarbij te vergeten dat het leven doorgaat, ook op het moment dat zij zitten te wachten tot het beter gaat. Het is soms nodig met je cliënt te bespreken dat zijn leven zich nu afspeelt en hem te helpen contact te maken met het leven van nu. Wij mensen brengen veel tijd door in de wereld van het verstand, de taal, de afgeleide verbanden, gedachten. We zijn weinig aanwezig in het ‘hier en nu’. Of ons gedrag werkelijk ‘werkt’, dat wil zeggen, of ons gedrag ons iets oplevert wat voor ons van belang is, kunnen we alleen maar observeren in het huidige moment. Om dat te kunnen observeren moeten we dus aanwezig zijn, contact maken met het huidig moment. 6.1 Analyse

6 Inflexibel: dominantie van in woorden of beelden gevat verleden/toekomst, en/of een onvermogen om in het huidige moment te blijven 55 met name piekeren, rumineren, snel af te leiden zijn, plannen, organiseren, verontschuldigen, waakzaam zijn, dissociaties.

Flexibel: aanwezig kunnen zijn in het huidig moment 55 positieve ervaringen in het verleden met mindfulness; 55 momenten in het leven dat de cliënt zich intens aanwezig voelde en in contact met het leven, ook al was er negatief affect bij deze ervaring.

Contact met het huidig moment dient meerdere doelen. Voor de cliënt is in het moment van nu de informatie te vinden over de effectiviteit van het eigen gedrag: wat zijn de gevolgen van wat ik doe en sluit dit aan bij mijn waarden? Daarnaast kan contact met het nu helpen om los te komen uit de fusie met gedachten, gevoelens of herinneringen. Voor cliënt en therapeut is het huidig moment de enige ‘plaats’ waar behandeling kan plaatsvinden. Het is dus belangrijk dat de therapeut zoveel mogelijk met zijn aandacht aanwezig is bij het therapeutisch proces en de cliënt helpt hetzelfde te doen. Wat is eigenlijk ‘het huidig moment’? Het is geen fysiek object, maar een continue stroom van ervaringen waarmee contact gemaakt wordt op het moment dat zij zich voordoen. Er zijn veel aspecten aan de context waarin we ons bevinden, waarmee we contact zouden kunnen maken: zaken buiten onszelf en zaken binnenin. Het is onmogelijk en niet zinvol met al die aspecten contact te maken. Contact met dit moment gaat over een bewuste keuze waarop men zijn aandacht wil richten en vervolgens de aandacht daar te houden of de aandacht weer er naartoe terug te brengen, zolang dat nuttig is. Het is ook de aandacht te kunnen verplaatsen naar een ander aspect van de ervaring als dát nuttig is. 6.2 Interventies

Om de cliënt te helpen contact te maken met het huidig moment, kan de therapeut gebruikmaken van interventies die ontleend zijn aan mindfulness. Het is bij ACT niet nodig dat cliënt of therapeut dagelijks lange tijd mediteert. Wel kan het helpen regelmatig te oefenen om con-

6.3 • Het gebruik van het hier-en-nu in de therapiezitting

43

tact te maken met het huidig moment. Dat kan met behulp van kleine oefeningen waarin de aandacht gericht wordt op een object buiten jezelf of een ervaring binnen jezelf, bijvoorbeeld tijdens het doen van een activiteit. Oefeningen kunnen worden afgestemd op waar de cliënt aan toe is. Over het algemeen zullen cliënten oefeningen waarbij de aandacht gericht wordt op objecten of zintuiglijke ervaringen buiten zichzelf, gemakkelijker vinden. Dit nodigt namelijk minder uit tot fusie. Zulke oefeningen kunnen cliënten helpen als zij te veel opgaan in een gevoel, bijvoorbeeld bij overspoeling, dissociatie of bij fusie. Een volgende stap kan zijn de aandacht te richten op concrete, niet-bedreigende lichamelijke sensaties zoals de ademhaling of aanraking van de huid met kleding, de grond, de stoel. Daarna kunnen lastigere lichamelijke sensaties het focus zijn en tot slot emoties en gedachten. Mindfulness kan eerst ‘droog’ geoefend worden met niet-bedreigende inhoud en vervolgens met lastigere emoties en gedachten. De metafoor van een zaklantaarn kan helpen te verduidelijken hoe aandacht werkt. Als je in het donker het licht van een zaklantaarn ergens op richt, zie je alleen wat zich in het licht bevindt. Al het andere is onzichtbaar. Zo is het met aandacht ook. De vraag is waar je met je aandacht wilt zijn. Deze metafoor kan goed uitgebeeld worden met behulp van een echte zaklantaarn. Een illustratie van deze metafoor staat op 7 www.youtube.com/watch?v=DRyUhH0EjdM. Russ Harris laat hier zien hoe mindfulness samenhangt met het zelf-als-context. Niet zelden heeft een cliënt gedachten over het verleden of de toekomst. Hoewel de inhoud van deze gedachten niet is afgestemd op het hier-en-nu, spelen deze gedachten wel hier-en-nu een rol. Gedachten over het verleden en de toekomst halen de cliënt vaak weg uit het heden. Het kan helpen de cliënt hierop attent te maken en hem te helpen zijn aandacht te richten op wat er zich op dat moment in de therapiekamer afspeelt. De cliënt kan thuis oefenen zich bewust te worden van gedachten over het verleden of de toekomst als gedachten en zijn aandacht weer te richten op het moment. 6.3 Het gebruik van het hier-en-nu in de therapiezitting

Als de cliënt de zitting vult met vermijding of met zijn gedachten, evaluaties, zelfbeeld en dergelijke, dan is hij niet hier-en-nu aanwezig. Je merkt dit bijvoorbeeld wanneer de cliënt snel praat of geen contact meer met je maakt. De therapeut helpt de cliënt terug te komen door hem te stoppen in zijn verhaal en te vragen: ‘wat is er nu gaande?’ Door als therapeut zelf rustig te praten, pauzes te nemen en rustiger te ademen, kan de cliënt worden geholpen om te vertragen. Dit brengt hem vanzelf meer in contact met het hier-en-nu. Langere tijd stilstaan bij bepaalde ervaringen van het moment, biedt vaak nieuwe informatie. Als je kort naar een schilderij kijkt, zie je andere dingen dan wanneer je er langere tijd naar kijkt. Casus

Eva is op een dag helemaal van streek als zij de therapiekamer binnenkomt. Zij vertelt de therapeut dat zij een gesprek heeft gehad met haar moeder. Deze heeft dingen gezegd waaruit Eva concludeert dat haar moeder kritiek heeft. Haar moeder vindt dat Eva meer aandacht moet besteden aan haar dochter. Eva wil graag van de therapeut weten, of deze het met haar moeder eens is. In plaats van antwoord te geven, stelt de therapeut voor om eens stil te staan bij wat Eva allemaal voelt en denkt. Eva vindt dit heel eng, maar is bereid een oefening te doen. De therapeut geeft Eva enkele instructies om de ogen te sluiten en de aandacht naar binnen te richten. Eva geeft aan haar ogen niet te durven sluiten. Ze is wel bereid haar blik op een vast punt te richten. De therapeut vraagt Eva nu om stil te staan bij wat zij in haar lichaam voelt. Door te vragen waar ze iets voelt, haar te laten omschrijven

6

44

Hoofdstuk 6 • Contact met het huidig moment

hoe het voelt, helpt de therapeut Eva om wat langer stil te staan bij de gevoelens. Eva is aanvankelijk vooral angstig, maar wordt op een gegeven moment ook verdrietig. Dan begint ze een uitgebreid verhaal over verschillende momenten in haar leven waarop ze teleurgesteld was in haar moeder. De therapeut onderbreekt haar in haar verhaal en vraagt haar terug te keren naar het gevoel van verdriet. Als Eva wat langer stilstaat bij haar verdriet, vertelt ze de therapeut dat ze haar hele leven al bezig is om haar moeder te plezieren. Dat zij zichzelf daardoor helemaal is kwijtgeraakt. Deze gedachte stemt Eva opnieuw verdrietig. De therapeut helpt Eva om bij dit gevoel stil te staan, door haar te vragen de tijd te nemen om te voelen wat zij voelt. Na afloop van de oefening is Eva rustig. Ze is verbaasd dat ze in staat is geweest haar gevoelens onder ogen te zien.

6

Een andere manier om de cliënt te helpen terug te komen in het huidige moment is informatie te geven over wat er gaande is bij de therapeut zelf en hoe deze de interactie waarneemt. Je focust daarmee de aandacht op de interactie van het moment. Je kunt bijvoorbeeld zeggen, dat je de cliënt niet meer kunt volgen of dat je de indruk hebt dat het nogal rationeel is wat de cliënt vertelt. Vervolgens kun je de cliënt naar zijn reactie op jouw woorden vragen. Het is belangrijk dat de therapeut zich bewust is van zijn rol als model. Als het spannend wordt, neemt de therapeut het voortouw. Je vraagt bijvoorbeeld niet aan de cliënt: ‘wat vind jij van ons contact?’, als je er zelf niets over durft te zeggen. Uiteraard kan ook de therapeut weggeleid worden uit het huidige moment door zijn eigen private ervaringen. Het is van belang dit op te merken en de functie ervan vast te stellen. Heeft dit te maken met de interactie met de cliënt? Casus

Eva heeft aan het begin van de behandeling informatie gekregen over de werkwijze van de therapeut en over de inhoud van een ACT-behandeling. Ze heeft al eerder cognitieve gedragstherapie gehad voor dezelfde klachten en is het ermee eens dat het zinvol is een andere benaderingswijze te proberen. Ze begrijpt dat het haar niet zal helpen als de therapeut haar geruststelt. In de beginfase van de behandeling doet zij echter regelmatig een beroep op de therapeut om haar gerust te stellen, omdat zij zowel thuis als in de therapiekamer erg angstig is. De therapeut heeft er veel moeite mee om haar zo angstig te zien en stelt haar aanvankelijk toch gerust. Ook voelt de therapeut zich onzeker. Is een cognitieve gedragstherapie misschien toch meer aangewezen? Wanneer Eva vertelt over haar schuldgevoelens, gaat de therapeut ertoe over om deze op cognitieve wijze uit te dagen. Dan realiseert de therapeut zich dat Eva zo niet leert anders om te gaan met haar psychologische inhoud. De therapeut realiseert zich ook dat het probleem schuilt in haar eigen angsten en onzekerheden, die zij van zichzelf onvoldoende accepteert.

6.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt

55 Het leven is niet iets wat je pas leeft als je verlost bent van je problemen; je leeft nu. 55 Ben je bereid op te merken wat er zich binnenin jou afspeelt en tussen ons (therapeut en cliënt)? 55 Gedachten en gevoelens presenteren zichzelf als iets wat over vroeger of de toekomst gaat, maar je ervaart ze hier-en-nu en ze beïnvloeden je gedrag.

6.5 • Do’s en don’ts

45

6.5 Do’s en don’ts

55 Sommige cliënten houden niet van het woord mindfulness. Dit hoeft ook niet te worden gebruikt. Je kunt het een aandachttraining noemen. Dat is het namelijk ook. 55 Therapeuten denken soms ten onrechte dat het stilstaan bij zaken van vroeger niet past bij het proces van contact met het nu. Het kan zijn dat herinneringen toegewijde actie in de weg staan. In dat geval brengt de therapeut dergelijke herinneringen in de therapiekamer door bijvoorbeeld imaginatieoefeningen. De cliënt wordt hier-en-nu geleerd om de ervaringen die door de herinneringen worden opgeroepen te accepteren en te onderzoeken. 55 Het ter sprake brengen van gevoelens en gedachten die de therapeut zelf heeft in relatie tot wat er zich in de zitting tussen hem en de cliënt afspeelt, is een spannende aangelegenheid die moed vereist van de therapeut. Belangrijk is dat de therapeut deze interventie respectvol toepast. Het is altijd mogelijk dat de eigen reacties voornamelijk het gevolg zijn van de eigen leergeschiedenis en weinig zeggen over de processen die op dat moment bij de cliënt gaande zijn. 55 De therapeut doet er goed aan bij zichzelf na te gaan welke reacties van de cliënt hem uit het huidig moment halen. Dit kan door analyses te maken van het eigen gedrag binnen een supervisiesetting, intervisie, in leertherapie of in experiëntiële workshops. Het gevoel dat de therapie vastzit kan een signaal zijn dat de therapeut tegen iets is aangelopen dat zijn eigen experiëntiële vermijding en fusie heeft uitgelokt. 55 Als je als therapeut niet meer weet wat je moet doen, keer dan terug naar het huidig moment.

6

47

Waarden Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Waarden zijn het kompas dat de cliënt helpt zijn koers in zijn leven te bepalen. De therapie draait erom dat de cliënt wordt geholpen meer naar zijn waarden te kunnen leven. We werken uit hoe je dit proces bij de cliënt kunt analyseren. Ook staan we stil bij de verschillende aspecten die er aan dit proces te onderscheiden zijn en waarvoor aandacht moet zijn in de behandeling. Vervolgens worden enkele interventies besproken.

7.1 Analyse – 48 7.2 De context van waarden – 49 7.3 Interventies – 50 7.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt – 52 7.5 Do’s en don’ts – 52

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_7, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

48

Hoofdstuk 7 • Waarden

Alle eerder behandelde processen staan ten dienste van waarden en toegewijde actie. Alles wat de therapeut doet staat ten dienste van de cliënt om zijn leven in te richten aan de hand van zijn waarden. Confrontatie met innerlijke ervaringen (exposure) is nodig, voor zover dit ertoe leidt dat de cliënt zich kan bewegen in de richting van zijn waarden. Exposure is nooit een doel op zichzelf. 7.1 Analyse

Inflexibel: waarden zijn zwak, verwarrend, beperkend, afwezig

7

55 Is er sprake van het braaf opvolgen van adviezen, toegeven aan de wensen van anderen, dominantie van vermijding in het gedragsrepertoire, vermijding van/terugtrekking uit waarden, verdediging van/fusie met waarden, waarden als last, een beperkte schakering van waarden?

Flexibel: heldere waarden 55 Breng de waarden in kaart. 55 Breng de capaciteit in kaart om op een gedefuseerde, accepterende manier waarden te hebben.

Casus

Eva vertelt spontaan aan de therapeut dat zij het leuk zou vinden om in de hulpverlening te werken. De therapeut begrijpt dat een waarde van Eva hierin een rol speelt. Zij exploreert met Eva wat zij zo leuk vindt aan de hulpverlening. De exploratie brengt aan het licht dat Eva graag met mensen werkt en voor anderen zorgt. De therapeut brengt het gesprek op de rol die het zorgen voor anderen in het leven van Eva speelt. Zij is bang dat Eva zichzelf zou kunnen verliezen in het zorgen voor anderen. Eva vertelt dat zij uit haar eerste relatie geleerd heeft, dat zij geneigd is haar eigen grenzen uit het oog te verliezen als zij voor anderen zorgt. In haar huidige relatie spoort haar nieuwe vriend haar aan om voor zichzelf te kiezen, ook als dat niet in zijn voordeel is. Eva vertelt dat zij in deze nieuwe relatie geleerd heeft de zorg voor haar partner te begrenzen. Als zij erg moe is bijvoorbeeld, gaat ze niet meer uitgebreid het eten koken dat hij erg lekker vindt, maar maakt ze iets eenvoudigers. De therapeut maakt hieruit op dat Eva over een zeker vermogen beschikt om de waarde ‘voor anderen zorgen’ op een flexibele manier vorm te geven.

Waarden zijn de in taal gevatte beloningen die de cliënt belangrijk vindt in zijn leven na te streven. Waarden beschrijven de persoon die de cliënt wil zijn, de manier waarop hij in het leven wil staan. Controle op het gebied van private ervaringen wordt binnen een ACT-behandeling afgezwakt, controle op het gebied van waarden en toegewijde actie wordt gestimuleerd. Op het gebied van waarden is controle namelijk wél effectief. Waarden stellen mensen in staat om in tijd ver weg gelegen consequenties richtinggevend te laten zijn voor hun gedrag. Binnen de RFT spreken we van augmentals: regels over de consequenties van gedrag die deze consequen-

7.2 • De context van waarden

49

ties en het gedrag meer belonend maken. Waarden fungeren als verbale lijm, die verschillende doelen coherent met elkaar verbindt. In RFT-termen is er sprake van een hiërarchische relatie tussen een waarde (abstract concept) en doelen en acties (concreter) waarmee de waarde vormgegeven kan worden. We zijn op zoek naar formuleringen die groots en meeslepend zijn: de best mogelijke moeder, de best mogelijke vriend, etc. Doordat waarden abstract geformuleerd zijn, zijn ze nooit ‘af ’, waardoor ze lange tijd en in veel situaties relevant blijven. Dit maakt een nuttig soort vasthoudendheid mogelijk. Aan waarden zijn twee aspecten te onderscheiden: het zijn richtingen die we op willen (best mogelijke moeder) en het is de manier waarop we dat willen doen (liefdevol). Het gaat altijd over de dingen die binnen onze macht liggen om zelf te veranderen. Waarden gaan dus bijvoorbeeld niet over gelukkig zijn of respect krijgen van anderen. 7.2 De context van waarden

Als therapeut help je de cliënt onderscheid te maken tussen waarden als gevoel en waarden als gedrag. Gevoelens hebben de neiging te komen en te gaan en zijn daarom niet geschikt om richting te geven in het leven. Onze cultuur hecht echter veel waarde aan gevoelens als maatstaf voor ons gedrag. Mensen gaan bijvoorbeeld intieme relaties aan, omdat ze verliefd zijn. Wanneer deze relatie louter gebaseerd zou zijn op gevoel, moet deze eindigen wanneer de verliefdheid over is. Wanneer de relatie echter gebaseerd is op de manier waarop twee mensen met elkaar willen omgaan, kan de relatie worden voortgezet wanneer de gevoelens veranderen. Dit betekent dat we kunnen leren handelen naar onze waarden, ook als we daar geen zin in hebben. Dit betekent echter niet dat we relaties waarin we ons bijvoorbeeld ongelukkig voelen koste wat het kost moeten handhaven. We streven ernaar de cliënt te leren dat waarden niet gerechtvaardigd hoeven te worden. Waarden zijn keuzen, die losstaan van de beoordelingen door anderen. Voor cliënten is dit belangrijk, omdat het hun de vrijheid geeft hun leven in te richten zoals zij dit zelf willen en omdat zij zich onder sociale druk niet hoeven laten verleiden om te kiezen voor een leven dat niet bij hen past. Je helpt de cliënt om onderscheid te maken tussen beslissingen en keuzes. Een beslissing is een selectie van een optie uit meerdere mogelijkheden en die selectie is gebaseerd op argumenten of redenen. Iemand kan bijvoorbeeld besluiten vetplanten te kopen, omdat hij dikwijls vergeet de planten water te geven. Als de reden wegvalt, verandert zijn beslissing. Een keuze is een selectie van een optie uit meerdere mogelijkheden, zonder dat daar redenen voor zijn. Je kunt er bijvoorbeeld voor kiezen planten in je huis te zetten. Je kunt allerlei redenen verzinnen waarom je ze wilt hebben, bijvoorbeeld omdat ze voor zuurstof zorgen. Als deze redenen veranderen, merk je echter dat je keuze niet verandert, je wilt het nog steeds. Door onze cultuur worden we voortdurend uitgenodigd om redenen te geven voor ons gedrag. De werkelijkheid is echter dat we meestal weinig zicht hebben op de oorzaken van ons gedrag. Wanneer redenen worden opgevat als oorzaken, lopen we het risico dat we gedrag waar we voor kiezen moeten opgeven, omdat ‘onze redenen niet deugen’. Om de cliënt het onderscheid tussen beslissing en keuze beter te laten ervaren, kan een oefening worden gedaan waarin hem gevraagd wordt een keuze te maken tussen twee alternatieven; bijvoorbeeld, wil je koffie of thee? Je vraagt steeds naar de reden van de keuze die de cliënt maakt (‘waarom?’). Antwoorden worden niet geaccepteerd als geldige reden. Je gaat door tot de cliënt de lust tot antwoorden verliest, omdat hij begrijpt dat de redenen die hij geeft er niet toe doen. Dit is het geval als de cliënt bijvoorbeeld zegt: ‘Daarom, gewoon omdat ik het lekker vind’ (Hayes et al. 2012).

7

50

7

Hoofdstuk 7 • Waarden

Met het maken van een keuze ontstaat ook verantwoordelijkheid. Etymologisch is dit concept te herleiden tot ‘in staat zijn antwoord te geven’. Verantwoordelijk zijn betekent dat iemand in staat is adequaat op een situatie te reageren. Wanneer de cliënt maar op één manier kan reageren op een situatie, zelfs als dit in zijn eigen nadeel is, kan hij daar niet verantwoordelijk voor zijn. Wanneer hij echter kan kiezen hoe hij reageert, geeft dit de mogelijkheid verantwoordelijkheid te nemen. De consequenties zijn nu het gevolg van de eigen keuze. Een cliënt kan bijvoorbeeld kiezen om gezonder te gaan eten in het kader van zijn waarde ‘gezond leven’. Dit betekent dat de cliënt wellicht producten op zijn menu zet die hij minder lekker vindt, of die meer moeite kosten om klaar te maken. Deze consequenties van de eigen keuze zouden er in het verleden mogelijk toe geleid hebben dat de cliënt zijn voornemen om gezonder te eten weer opgeeft. Nu zijn het consequenties die de cliënt bereid is te ervaren, omdat ze het gevolg zijn van de eigen, bewust gemaakte keuze. Hij accepteert de consequenties als onvermijdelijk verbonden aan deze keuze. Om dit proces te ondersteunen, kan de therapeut met de cliënt stilstaan bij het onvermijdelijk samengaan van waarden en psychische pijn. Als we ergens om geven, kunnen we daarin geraakt worden. Dit is precies de reden dat sommige mensen het hebben opgegeven om waarden te koesteren. Een metafoor die de relatie tussen waarden en pijn duidelijk kan maken is de ongevoeligheidspil. Als de cliënt bijvoorbeeld vertelt zich verdrietig te voelen over een conflict dat hij met één van zijn kinderen heeft, kan de therapeut de cliënt een ongevoeligheidspil aanbieden. Na het nemen van deze pil zal de cliënt zich niet meer verdrietig voelen. Het zal hem niets meer kunnen schelen hoe de relatie met zijn kinderen verder gaat. Zijn kinderen zullen hem niets meer kunnen schelen. De meeste cliënten zullen de ongevoeligheidspil weigeren. Het niet-hebben van waarden kan een vorm van verdediging zijn tegen pijnlijke consequenties. Het doet pijn ergens om te geven. Dit geldt vooral voor mensen die opgroeiden in een omgeving waarin zij bestraft zijn voor hun gevoelens en wensen. Ook een onvoorspelbaar opvoedingsklimaat kan mensen ertoe brengen nergens meer om te geven. Het vereist grotere behendigheid van de therapeut om deze cliënten in contact te brengen met hun waarden. Het contact met waarden wordt langzamerhand opgebouwd. Aanvankelijk neemt de therapeut genoegen met antwoorden die in de richting gaan van ergens om geven. 7.3 Interventies

Wanneer de context van het begrip waarden geschetst is, gaat de therapeut ertoe over de cliënt in aanraking te brengen met zijn waarden. Sommige cliënten begrijpen direct waar het om gaat, andere hebben veel coaching nodig om door te dringen tot wat zij werkelijk belangrijk vinden in het leven. Een richtsnoer is dat, wanneer een cliënt in contact komt met zijn waarden, de sfeer levendig en dynamisch wordt. Als waardeoefeningen weinig opleveren, kan het nodig zijn eerst andere kernprocessen met de cliënt te verstevigen. Waarden kunnen opgespoord worden aan de hand van situaties die de cliënt pijnlijk vindt (in psychologische zin). Juist in deze situaties zijn er belangrijke waarden in het geding, vaak omdat de cliënt niet in staat is ze op dat moment na te leven. In pijn vindt men zijn waarden. We kunnen ook juist beginnen bij een ideale wereld, waarin alles mogelijk is. Later wordt dit vertaald naar de wereld waarin we leven en waar belemmeringen zijn. Een oefening die de cliënt helpt in contact te komen met zijn waarden is ‘Waar wil je dat je leven voor staat’ (Hayes et al. 2012). In deze oefening wordt de cliënt gevraagd zich voor te stellen dat hij is overleden, maar door een speling van het lot in staat is zijn eigen begrafenis in geestelijke toestand bij te wonen. Hij is getuige van de toespraken over hem door belangrijke mensen uit zijn omgeving,

7.3 • Interventies

51

zoals zijn partner, kinderen, vrienden, werkgever, en collega’s. Aan de cliënt wordt gevraagd deze mensen te laten vertellen hoe zij op hem terugkijken. Het gaat er niet om hoe de cliënt denkt dat deze mensen werkelijk over hem denken, maar hoe hij zou willen dat er over hem gedacht wordt (de ideale wereld). Een variant is dat iemand een jubileum viert, of bijvoorbeeld zijn 50e of 80e verjaardag. Waarden kunnen worden opgespoord aan de hand van een waarden assessment-formulier, dat naar waarden vraagt op verschillende gebieden van het leven, de familie en het gezin, intieme relaties, ouderschap, vrienden en kennissen, werk, opleiding, recreatie, spiritualiteit, gemeenschap/maatschappij en zelfzorg. Dit formulier is terug te vinden in Hayes et al. (2012). Vervolgens kan de therapeut de cliënt vragen het belang van elke waarde te scoren, de mate waarin de cliënt al leeft volgens deze waarden en in hoeverre de cliënt nu aan deze waarden wil gaan werken. De Roos van Tobias Lundgren kan daarbij helpen (Lundgren et al. 2012) (zie 7 H. 11). Hierin zijn de waardegebieden teruggebracht tot vier samenvattende gebieden: werk/ opleiding, relaties, persoonlijke groei/gezondheid en vrije tijd. De cliënt kan zijn waarden invullen en op de roos aangeven hoe ver hij zich nu van zijn waarden af bevindt of hoe dicht bij. De prioriteit die cliënt aan bepaalde waarden toekent kan in de tijd veranderen. Tot slot worden waarden vertaald in doelen, acties en belemmeringen. Het is belangrijk met de cliënt te bespreken wat het verschil is tussen een doel en een waarde. Een waarde is een richting die je opgaat, zoals een windrichting. Je kunt bijvoorbeeld naar het westen gaan. En hoewel je soms even naar het zuiden of het noorden moet afwijken en soms zelfs even in oostelijke richting moet gaan als er obstakels zijn die het onmogelijk maken om in westelijke richting te reizen, je weet dat je die omweg maakt, omdat je naar het westen wilt. Je kunt het westen nooit helemaal bereiken, zoals je ook nooit klaar bent met het werken aan je waarde. Met elke stap die je zet, iedere dag weer, kun je opnieuw in de richting van je waarde gaan. Een goede moeder zijn houdt bijvoorbeeld niet op met het voorzetten van een gezonde maaltijd. Elke dag opnieuw moet er gegeten worden. En ook als de maaltijd niet zo gezond is, zijn er andere acties mogelijk ten behoeve van het moederschap. Doelen zijn mijlpalen, die wel bereikt kunnen worden. Het is bijvoorbeeld een mijlpaal wanneer je een opleiding weet af te ronden met een diploma. Mijlpalen geven aan dat je in de goede richting gaat. Doelen helpen bovendien om ‘op weg te kunnen gaan’. Een reis gaat nergens heen tot je jezelf een doel gesteld hebt. Wanneer je naar het westen wilt, kies je er bijvoorbeeld voor om eerst naar Londen te gaan. Je zou ook eerst naar Dublin kunnen reizen. Het risico bij het stellen van doelen is, dat mensen alleen nog maar gericht zijn op het bereiken van het doel. Dit haalt de vitaliteit uit het proces. Door jezelf een doel te stellen ga je op weg en dat proces geeft het leven kleur. Wanneer de cliënt doelen gaat stellen en in actie komt, zal hij geconfronteerd worden met zaken die hij eerder vermeden heeft en waarmee hij gefuseerd is. Het in actie komen is een oefening om te leren flexibeler met deze zaken om te gaan. De therapeut inventariseert vooraf met de cliënt welke belemmeringen verwacht kunnen worden. Vaak treedt er een patroon op van belemmeringen die telkens terugkeren. Wanneer waarden, doelen, acties en belemmeringen in kaart gebracht zijn, wordt het tijd om het geleerde in praktijk te brengen. Cliënten zijn gaandeweg vaak al begonnen hun gedrag te veranderen. In de fase van ‘toegewijde actie’ wordt dit systematisch aangepakt (zie 7 H. 8). Casus

Eva is iemand die gemakkelijk een praatje maakt met anderen. In de wachtkamer van het instituut waar zij behandeld wordt, treft de therapeut haar dikwijls in gesprek met een medecliënt die zij nog nooit eerder ontmoet heeft. De therapeut vermoedt dat hierin een

7

52

Hoofdstuk 7 • Waarden

belangrijke waarde schuilt. En inderdaad, Eva vindt het heerlijk met mensen om te gaan. Zij wil graag iets betekenen voor haar medemens. Daarom heeft zij zich als vrijwilliger opgegeven bij het Leger des Heils. De eerste keer dat zij daar binnenstapt, schrikt zij enorm van de mensen die zij daar aantreft. Ze schrikt zozeer dat zij terugvalt in piekeren. De therapeut kan met haar ontrafelen dat de waarde goed bij haar past, maar dat het doel op dit moment voor haar te hoog gegrepen is.

7.4 Boodschappen die de therapeut overbrengt

7

55 55 55 55 55 55 55

Iedereen heeft waarden. Het verschil tussen keuze en beslissing. Kiezen is noodzakelijk om je te engageren (commitment). De relatie tussen waarden en pijn. Waarden zijn richtinggevend. Het verschil tussen doelen en waarden; Er is een onderscheid tussen sociaal opgelegde waarden en waarden van jezelf.

7.5 Do’s en don’ts

55 Het is behulpzaam om doelen die de controleagenda ondersteunen (zoals bepaalde gevoelens of gedachten kwijt kunnen raken) met de cliënt verder te exploreren. Wat zou het nastreven hiervan hem opleveren? Wat zou er mogelijk worden als cliënt hiermee niet meer hoefde te worstelen? 55 Het is belangrijk dat de therapeut erop let dat hij de cliënt niet in een bepaalde richting stuurt. De therapeut gaat daarmee namelijk deel uitmaken van de omgeving, die verwachtingen lijkt te hebben of de cliënt zou kunnen afkeuren. De therapeut kan de cliënt vragen wat hij zou antwoorden als er niemand was die zou horen wat hij zegt of zou zien wat hij doet, wanneer hij zich gedraagt naar zijn waarden. 55 Waarden kunnen aan het begin van de behandeling worden geëxpliciteerd, met de bedoeling cliënten te motiveren voor de therapie. Het is niet erg als de cliënt zijn waarden nog niet helder kan verwoorden. De therapeut kan genoegen nemen met vage aanduidingen van waarden. Het belangrijkste is dat de cliënt contact maakt met iets wat hij zou kunnen bereiken, dat het werk in de therapie de moeite waard maakt. Bij cliënten die sterk gedemotiveerd zijn, zoals soms bij een depressie, kan deze strategie behulpzaam zijn; 55 Het kan voorkomen dat de waarden van de cliënt en die van de therapeut niet met elkaar in overeenstemming zijn. Het is belangrijk dat de therapeut zich hiervan bewust is. Soms hoeft dit geen probleem te zijn, omdat de grotere waarden van de therapeut (de autonomie van de cliënt bevorderen, bijvoorbeeld) maken dat hij het verschil in waarden kan accepteren. Soms is het wel een probleem. De cliënt zou bijvoorbeeld als waarde kunnen hebben macht te hebben over anderen, ook als dit ten koste gaat van anderen. In zo’n geval is het raadzaam dat de therapeut de behandeling beëindigt en de cliënt eventueel doorverwijst naar een collega, als dat van toepassing is. De ervaring leert dat het zelden gebeurt dat de waarden van de cliënt en de therapeut strijdig zijn.

53

Toegewijde actie Jacqueline A-Tjak, Francis De Groot Samenvatting Wanneer de waarden zijn uitgewerkt, komt het erop aan in actie te komen en naar je waarden te kunnen handelen. Daarover gaat het proces van toegewijde actie. We beginnen weer met de manier waarop je dit proces kunt analyseren bij je cliënt. Daarna staan we nog eens stil bij bereidheid, omdat bereidheid belangrijk is bij toegewijde actie. We gaan in op problemen waar je tegenaan kunt lopen. De rol van exposure bij toegewijde actie wordt toegelicht en tot slot passeert een aantal thema’s de revue die toegewijde actie lastig kunnen maken.

8.1 Analyse – 54 8.2 Nogmaals bereidheid – 55 8.3 Problemen met toegewijde actie – 55 8.4 Nogmaals exposure – 56 8.5 Bijkomende thema’s – 56 8.6 Afronding – 57 8.7 Boodschappen tijdens deze fase – 58 8.8 Do’s en don’ts – 58

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

54

Hoofdstuk 8 • Toegewijde actie

Bij het proces van toegewijde actie gaat de cliënt over tot het in praktijk brengen van zijn waarden. Hij werkt met kleine stapjes en kleine doelen. Ongetwijfeld doen er zich moeilijkheden voor tijdens het uitvoeren van die stappen. Dit kunnen uitwendige b zijn, waarvoor de cliënt een oplossing moet vinden, of die hem noodzaken een andere weg te zoeken. Veelal gaat het echter om innerlijke barrières in de vorm van gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties en herinneringen. Wat eerder is geleerd aan acceptatie, defusie, zelf-als-context en contact met het huidig moment/zelf-als-proces wordt nu concreet toegepast. En als de therapie start met toegewijde actie, kan het zetten van stappen gebruikt worden om de cliënt de andere processen te leren toepassen. 8.1 Analyse

Inflexibel: inactiviteit, impulsiviteit, volharding in vermijding

8

55 Het gaat met name om overmatige investering in waardegerichte activiteiten of vermijding ervan. 55 Zijn er inflexibele verhalen over toegewijd handelen? 55 Beschikt cliënt over de benodigde vaardigheden?

Flexibel: toegewijd handelen 55 Breng de capaciteit in kaart om toegewijd handelen als keuze te zien. 55 Breng de capaciteit in kaart voor gedefuseerd, accepterend toegewijd handelen (doorzettingsvermogen).

Bij het stellen van doelen is het belangrijk de cliënt te helpen doelen te stellen die concreet en haalbaar zijn. Het is beter met kleine stappen te werken, omdat dat de kans op succes groter maakt en het daardoor beter vol te houden is voor de cliënt. Ook voorkomt het dat de te verwachten negatieve psychologische inhoud (angst, zelfkritiek, enz.) zo hoog oploopt dat de cliënt de bereidheid niet kan opbrengen om in actie te komen. Voor sommige cliënten is het moeilijk in kleine stappen te denken en moet de therapeut hen daarbij helpen. Er zijn nogal wat cliënten die over zichzelf geleerd hebben dat zij ‘geen doorzettingsvermogen’ hebben. Wanneer het niet lukt een bepaalde stap te zetten, of wanneer cliënten een stap zetten maar daarna niet verdergaan, komt deze zelfuitspraak bij hen naar boven. De therapeut behandelt deze zelfuitspraak zoals hij ook met andere zelfuitspraken omgaat, door defusietechnieken toe te passen. Hij kan bijvoorbeeld zeggen: ‘Ah, je hebt de gedachte dat je geen doorzetter bent.’ Een waardevol leven leiden betekent niet dat je altijd succesvol bent. Het gaat gepaard met vallen en opstaan. De clou zit niet in het vallen, maar in het opstaan. Je kunt elk moment opnieuw besluiten verder te gaan in de richting van je waarden, ook al is het een moment eerder niet gelukt, of nog helemaal niet. Een metafoor die dit uitdrukt is die van de ‘Japanse vechtmeester’.

8.3 • Problemen met toegewijde actie

55

Metafoor

Een leerling kijkt ademloos toe hoe de Japanse vechtmeester in gevecht is met een geduchte tegenstander. Na afloop zegt de leerling tegen de meester: ‘Hoe doet u dat toch? Ik heb goed gekeken en ik zag dat u nooit uw evenwicht verloor.’ De meester antwoordt: ‘Hoe kom je daar nu bij? Ik verlies voortdurend mijn evenwicht. De kunst is je evenwicht zo snel mogelijk terug te vinden’ (ontleend aan Jeremy Gauntlett-Gilbert).

8.2 Nogmaals bereidheid

Het is zinnig om nogmaals stil te staan bij bereidheid. Bereidheid is alles-of-niets. Het is niet mogelijk een beetje bereid te zijn. De metafoor van het springen kan dit verduidelijken. Springen is een handeling waarbij je voeten even loskomen van de grond. Er is een moment dat je alle veiligheid loslaat. Dat is iets anders dan ergens vanaf stappen. Dan houd je met één voet contact met waar je op staat, terwijl je met de andere voet contact zoekt met de vloer (Hayes et al. 2012). Bereidheid kan echter wel gedoseerd worden. Je kunt bepalen of je van iets hoogs afspringt, of van iets wat lager is. Je kunt zelfs van een dun blaadje papier afspringen. Hoe hoog of laag het ook is, springen is springen. Deze metafoor kan de therapeut heel goed uitbeelden. De ervaring leert dat cliënten zich zo’n demonstratie goed blijven herinneren. In de metafoor ‘passagiers in de bus’ wordt gedemonstreerd hoe alle ACT-processen samenkomen in toegewijde actie. Hierin wordt het leven voorgesteld als een busreis met een bestemming. De bestemming is een waarde die door de cliënt wordt nagestreefd, en/of nog concreter: een stap die de cliënt wil zetten in de richting van zijn waarden. De cliënt is de bestuurder van de bus en terwijl hij op weg gaat, stappen er passagiers in. Dit zijn de innerlijke ervaringen, zoals emoties en gedachten die opduiken zodra de cliënt stappen gaat zetten. Het kan de angst zijn dat er iets misgaat, de onzekerheid dat het gaat mislukken, gedachten over afwijzing door anderen, en dergelijke. De passagiers proberen de cliënt ervan te overtuigen niet verder te reizen, vanwege de risico’s die dat met zich meebrengt. De cliënt kan proberen om van deze passagiers af te komen, maar de ervaring leert dat ze steeds terugkomen. Hij kan ook de bus parkeren, dan houden de passagiers zich wel koest, maar in dat geval kan de cliënt niet meer bewegen richting zijn waarden. Een alternatief is de passagiers ‘mee te nemen’ op een accepterende en gedefuseerde wijze. Ze zijn er wel, maar ze bepalen niet waar de cliënt naartoe gaat (zie 7 www.youtube.com/watch?v=eJyHBifSZb8 voor een illustratie). 8.3 Problemen met toegewijde actie

Cliënten kunnen in een situatie terechtkomen waarin verschillende waarden tot acties leiden die met elkaar in strijd zijn. De cliënt moet dan kiezen wat voor hem op dat moment het zwaarst weegt of tot een compromis komen. Een voorbeeld is een cliënt die graag meer aan sport wil doen in het kader van zijn gezondheid, maar ook meer tijd wil doorbrengen met zijn kinderen. De cliënt kan kiezen om het één te doen en het ander uit te stellen of hij kan een compromis sluiten en bijvoorbeeld iets sportiefs met zijn kinderen ondernemen. Het kan de cliënt ook overkomen dat het niet mogelijk is op een bepaald moment te werken aan waarden op een bepaald gebied. Het kan helpen dit te verduidelijken aan de hand van de metafoor van ‘water in een kom’.

8

56

Hoofdstuk 8 • Toegewijde actie

Metafoor

Water heeft een richting, het wil zich bewegen in de richting van de zwaartekracht. Wanneer water in een kom zit, is dat niet mogelijk, het water staat stil. Ontstaat er op een gegeven moment echter een kleine barst in de kom dan kan het water via de barst naar buiten sijpelen. Beweging wordt dan mogelijk (ontleend aan Steven Hayes).

Casus

Eva vindt het erg jammer dat het contact met haar zus nogal oppervlakkig is. Ze neemt dit op met haar zuster. Er zijn onuitgesproken conflicten tussen hen. Eva zou deze conflicten met haar zus graag uitpraten. Deze is echter niet bereid hierover met Eva in gesprek te gaan. Ze vindt een oppervlakkig contact meer dan genoeg. Eva is erg verdrietig dat zij de kans niet krijgt om het contact te verbeteren. Wanneer haar zus op een later moment relatieproblemen heeft, biedt Eva praktische hulp. Dit leidt ertoe dat haar zus haar in vertrouwen neemt.

8 8.4 Nogmaals exposure

In de fase van toegewijde actie kan het nodig zijn om exposure te doen. Met exposure bedoelen we stilstaan bij onaangename innerlijke ervaringen, met aanwezigheid en bereidheid. Traditionele gedragstherapeutische technieken, zoals het inventariseren van situaties waaraan exposure kan plaatsvinden, kunnen hierbij goed gebruikt worden. Het doel is niet ervoor te zorgen dat de cliënt angstvrij wordt. Het doel van de exposure is het creëren van bewegingsvrijheid in aanwezigheid van aversieve ervaringen. Aversieve ervaringen leiden automatisch tot gedragsbeperking. Exposure is een omkering van dit proces, zodat het gedragsrepertoire groter wordt. In dit opzicht verschilt exposure in ACT van exposure in traditionelere vormen van gedragstherapie. In het geval van traumatische herinneringen kan het nodig zijn dat de therapeut deze met de cliënt doorneemt. De cliënt wordt geholpen contact te maken met de nare herinneringen en deze te accepteren zoals zij zijn en niet zoals zij door fusie of experiëntiële vermijding lijken te zijn. 8.5 Bijkomende thema’s

Soms is vaardigheidstraining nodig, bijvoorbeeld sociale vaardigheidstraining of een leefstijltraining, of het aanleren van probleemoplossingsvaardigheden. Werken aan toegewijde actie lijkt van alle processen het meest op traditionele gedragstherapie en veel technieken uit de gedragstherapie of andere therapiestromingen kunnen hierbij gebruikt worden. Je kunt hier denken aan interoceptieve exposure bij paniekaanvallen, en aandachttraining bij sociale fobie. Vaak zeggen cliënten dat ze pas in actie kunnen komen wanneer ze meer zelfvertrouwen hebben. In dit geval kan het behulpzaam zijn te wijzen op het verschil tussen zelfvertrouwen voelen (gevoelens staan niet onder onze controle, ze komen en gaan) en je met zelfvertrouwen gedragen. Etymologisch verwijst zelfvertrouwen naar trouw zijn aan jezelf. Trouw aan jezelf handelen betekent handelen naar je waarden. Soms is het moeilijk voor cliënten hun waarden in actie om te zetten, omdat zij dan hun slachtofferschap moeten opgeven. Wanneer zij veel meegemaakt hebben en hen door andere

8.6 • Afronding

57

mensen geweld of onrecht is aangedaan, kan het moeilijk zijn om verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen leven. Door iets van je leven te maken, laat je de dader als het ware vrij. Ouders die als opvoeder hebben gefaald kunnen zeggen: ‘zie je, we hebben het helemaal nog niet zo slecht gedaan’ als hun dochter of zoon iets van haar of zijn leven weet te maken. Voor cliënten kan dit moeilijk te verdragen zijn. Besproken moet worden, of zij hun leven willen besteden aan het bewijzen dat de daders slechte dingen gedaan hebben en dus hun leven willen stilzetten. Het alternatief is de dader ‘los te laten’ en door te gaan met je eigen leven. Het kan voor cliënten pijnlijk zijn tot de ontdekking te komen dat het leven dat ze hebben geleid niet nodig was en dat veel psychologische pijn het gevolg is geweest van keuzen die ze gemaakt hebben. Ze kunnen ontdekken dat anderen onrecht is aangedaan, dat anderen de dupe zijn geworden van keuzen die ze hebben gemaakt. De pijn die een dergelijke ontdekking met zich meebrengt, kan een reden zijn om van toegewijde actie af te zien. De therapeut kan de cliënt helpen contact te maken met deze pijn en er ruimte voor te maken. Zowel bij het loslaten van slachtofferschap als bij het loslaten van ‘daderschap’ van eigen en andermans leed is vergeving een belangrijk proces. De therapeut kan de cliënt hierbij helpen, door vast te stellen dat vergeving inhoudt dat je jezelf iets geeft, namelijk het vermogen je opnieuw open te stellen. Casus

Eva voelt zich enorm schuldig over de echtscheiding. Ze vindt het egoïstisch van zichzelf dat zij gekozen heeft voor een relatie met een andere man. Ook na verschillende defusieinterventies rondom de woorden ‘egoïstisch’ en ‘schuldig’ blijft zij zich schuldig voelen. De therapeut stelt haar voor een oefening te doen waarin zij met behulp van een lege stoel in staat wordt gesteld onuitgesproken gevoelens en gedachten met betrekking tot haar exman uit te spreken. Zo komt Eva in contact met allerlei gevoelens, zoals boosheid, verdriet, maar ook genegenheid voor haar ex-man. Na de oefening is ze beter in staat deze gevoelens een plek te geven en kan ze beter berusten in haar keuze van destijds om te scheiden.

8.6 Afronding

Tot slot kan het zinvol zijn met de cliënt een overzicht te maken van wat geleerd is, wat behulpzaam is en hoe de cliënt dit kan vasthouden. Het overzicht van waarden, doelen, acties en belemmeringen kan daarbij een belangrijke leidraad zijn. Verder kan de therapeut een acroniem meegeven. Van STOP naar STAP Samenvallen met je gedachten Tegen laten houden door redenen Onder controle willen houden Plakken van etiketten Wordt: Springen Toewerken naar je waarden Accepteren met vriendelijke nieuwsgierigheid Proberen  =  doen

8

58

Hoofdstuk 8 • Toegewijde actie

8.7 Boodschappen tijdens deze fase

55 Je met zelfvertrouwen gedragen is iets anders dan zelfvertrouwen voelen. 55 Je kunt verantwoordelijkheid nemen, als je keuzen hebt en keuzen maakt. 55 De focus ligt op het opbouwen van steeds groter wordende patronen van effectief handelen. 55 Als je uitglijdt, let dan op het patroon en keer terug naar je koers. 55 Kun je blijven bewegen in de richting van je waarden, ook als zich obstakels voordoen? 55 Groeien is alleen mogelijk door obstakels te overwinnen. 8.8 Do’s en don’ts

8

55 Voor de therapeut is het belangrijk zich te realiseren dat de cliënt het recht heeft om niet bereid te zijn. Het slagen van de therapie hangt er niet vanaf waar de cliënt eindigt, of wat hij allemaal doet. Het gaat erom dat de cliënt een keuze heeft gekregen, terwijl hij eerst geen keuze had en beschikt over de mogelijkheden om een vervolg te geven aan waarvoor hij kiest. Anders gezegd: het (proces)doel van de therapie is de psychologische flexibiliteit van de cliënt te vergroten, zodat hij in staat is zijn leven in te richten naar zijn waarden (uitkomstdoel). Als therapeut kunnen wij werken aan het proces, maar niet aan de uitkomst. Dat laatste moet de cliënt zelf doen, of hij doet het niet. 55 Therapie is toegewijde actie van de kant van de cliënt én de therapeut. Het leren toepassen van de therapiemethode ACT verloopt voor de therapeut met vallen en opstaan. Het uitproberen van een nieuwe therapiemethode kan veel onzekerheid met zich meebrengen. Wanneer de therapeut vastloopt, valt hij mogelijk terug op interventies uit therapiemethoden die afkomstig zijn uit andere stromingen, waarmee hij meer vertrouwd is. Om ACT te doen, is het niet nodig ACT tot in de puntjes te beheersen. Sterker nog, onzekerheid en fouten maken kunnen een goede rol vervullen in de behandeling, wanneer de therapeut bereid is hierover transparant te zijn. Bereidheid om ACT te doen op een ACT-manier is een goede basis. In 7 H. 13 wordt nader ingegaan op manieren waarop je je verder in ACT kunt ontwikkelen.

» Alles wat de moeite waard is om te doen, is de moeite waard om fout te doen. Waarom? Omdat het sowieso de moeite waard was om te doen. En alles wat niet de moeite waard is om te doen, is niet de moeite waard om goed te doen. Waarom? Omdat het sowieso niet de moeite waard was om te doen. Hank Robb 

«

59

Wetenschappelijke achtergronden van ACT Jacqueline A-Tjak Samenvatting In dit hoofdstuk staan we stil bij een aantal wetenschappelijke aspecten. Allereerst richten we de aandacht op wetenschappelijk onderzoek. We geven enige achtergrondinformatie over wetenschappelijk onderzoek en wat wetenschappelijke evidentie betekent. Daarna wordt in grote lijnen wetenschappelijk onderzoek besproken naar het effect van ACT-behandelingen, het onderzoek naar ACT-processen en de relatie tussen ACT en RFT. Tot slot is een overzicht opgenomen van vragenlijsten die relevant kunnen zijn voor onderzoek naar ACT.

9.1 Effectgrootte – 60 9.2 Effectonderzoek – 60 9.3 Meta-analyses – 60 9.4 Procesonderzoek (mediatie en moderatie) – 61 9.5 Evaluaties van evidentie door beroepsverenigingen – 62 9.6 De relatie tussen ACT en RFT – 62 9.7 Onderzoek naar vragenlijsten specifiek voor ACT – 62

Met dank aan Ingrid Postma voor haar waardevolle opmerkingen bij dit hoofdstuk J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_9, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

60

Hoofdstuk 9 • Wetenschappelijke achtergronden van ACT

We zouden de vraag of ACT evidence-based is bij specifieke stoornissen of pathologische processen als experiëntiële vermijding graag met een ‘ja’ of ‘nee’ beantwoorden. Maar zo simpel ligt dat niet en dat heeft niet zozeer met de wetenschappelijke status van ACT te maken. Evidence-based is een begrip dat op vele manieren te interpreteren is. In dit hoofdstuk worden enige achtergronden belicht van wetenschappelijk onderzoek, verschillende vormen van evidentie en zijn vragenlijsten opgenomen die vaak in onderzoek worden gebruikt. 9.1 Effectgrootte

In wetenschappelijke artikelen wordt vaak melding gemaakt van de grootte van het effect van een behandelmethodiek of interventie. Om een effectgrootte te beoordelen, wordt dikwijls gebruikgemaakt van deze criteria die zijn gebaseerd op Cohen (1988): 0,2–0,3 staat voor een klein effect, 0,5 staat voor een matig effect en 0,8 of hoger (tot oneindig) staat voor een groot effect. Behalve van de effectgrootte gebaseerd op Cohen wordt ook gebruikgemaakt van Hedges g. Deze twee maten zijn vergelijkbaar. 9.2 Effectonderzoek

9

In het algemeen verstaan we onder evidentie de uitkomsten van effectonderzoek. Een hoogstaande vorm van effectonderzoek is gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek, in het Engels de randomized controlled trial (RCT). De beste evidentie voor het effect van een therapievorm is als deze vergeleken wordt met een behandelvorm waarvan de evidentie reeds is aangetoond. Dit is vaak een traditionele vorm van CGT. Het toepassen van het veranderingsmodel van ACT richt zich niet alleen op de (geestelijke) gezondheidszorg in engere zin, maar ook op preventie, het reduceren van stress in werksettings, het bevorderen van leerprocessen en vaardigheden van therapeuten, het bevorderen van effectiviteit op de werkvloer enz. ACT is niet zozeer geïnteresseerd in de toepassing op verschillende diagnosen, zoals vastgelegd in bijvoorbeeld de DSM, maar meer op onderliggende en transdiagnostische pathologische processen zoals experiëntiële vermijding en fusie. Het doel van een ACT-behandeling is niet klachtreductie, maar verhogen van de kwaliteit van leven en uitbreiden van functioneren, door toegenomen psychologische flexibiliteit. Over het algemeen is in onderzoek de primaire of belangrijkste uitkomstmaat een klachtmaat. Klachtreductie is synoniem voor succes van de behandeling. Deze zaken maken het lastiger om onderzoek naar bijvoorbeeld traditionele CGT te vergelijken met onderzoek naar ACT. Er zijn inmiddels meer dan 100 RCT’s verschenen naar ACT. Er is een substantiële toename in het aantal RCT’s door de jaren heen. Tussen 2000 en 2005 verschenen er zeven RCT’s, tussen 2005 en 2010 negentien en sinds 2010 zijn er al minstens 75 bij gekomen (bron: 7 http:// contextualscience.org/ACT_Randomized_Controlled_Trials). 9.3 Meta-analyses

Regelmatig worden er meta-analyses gedaan of reviews, waarin de resultaten op een bepaald onderzoeksgebied worden samengevat. Een review is een samenvatting waarin geen statistische bewerking van de gegevens heeft plaatsgevonden. Bij een meta-analyse worden gegevens van meerdere onderzoeken gecombineerd en met behulp van een statistische analyse wordt de beschikbare informatie gewogen. We beperken ons hier tot een aantal belangrijke meta-analyses.

9.4 • Procesonderzoek (mediatie en moderatie)

61

Er zijn vijf meta-analyses verschenen sinds 2008 die betrekking hebben op diagnosticeerbare psychiatrische aandoeningen en somatische aandoeningen. De uitkomsten van deze analyses zijn gemengd. Öst (2008, 2014) vindt een effectgrootte van 0,68 in 2008 en 0,42 in 2014. Hij vindt in 2014 verder een effectgrootte van 0,22 als ACT wordt vergeleken met actieve therapietechnieken en een effectgrootte van 0,16 als ACT vergeleken wordt met verschillende vormen van CGT. Dit resultaat wordt gevonden direct na de behandeling en neemt af bij follow-up. Hoewel dit een heel kleine effectgrootte is, is dit wel interessant, omdat het hier gaat om een vergelijking van ACT en een andere, in dit geval CGT, evidence-based therapievorm. In 2008 gaat het om dertien RCT’s en in 2014 om 60. Deze betreffen echter niet allemaal psychiatrische of somatische aandoeningen. Öst heeft in 2014 ook zeven studies naar stress meegenomen. Powers et al. (2009) vinden een effectgrootte van 0,42 bij achttien RCT’s. Ook in deze meta-analyse zijn studies opgenomen over andere doelgroepen, zoals stress op de werkplek en wiskundeangst. Ruiz (2012) vindt een effectgrootte van 0,40. Dit betreft het verschil tussen ACT en CGT. ACT doet het dus substantieel beter dan CGT. Dit is een opvallend resultaat, omdat Powers et al. (2009) en A-Tjak et al. (2015) geen significant verschil vinden tussen ACT en andere erkende therapieën zoals CGT. Ruiz heeft zestien studies vergeleken, maar dit zijn niet allemaal RCT’s en ze gaan ook niet alleen over psychiatrische en somatische aandoeningen. Tot slot is er een meta-analyse van A-Tjak et al. (2015), waarin een effectgrootte van 0,57 werd gevonden. Dit betrof 39 RCT’s louter over psychiatrische en somatische aandoeningen. Belangrijk punt van zowel de meta-analyses van Öst (2008, 2014) als die van A-Tjak et al. (2015) is, dat er ook gekeken is naar de methodologische kwaliteit van de studies uit het onderzoek. Als de methodologische kwaliteit laag is, zeggen de uitkomsten van een meta-analyse niet zoveel. De effecten zijn namelijk niet eenduidig toe te schrijven aan de therapiemethode. De methodologische kwaliteit is vergeleken met een meetinstrument ontwikkeld door Öst (2008). Hoewel Öst (2014) vindt dat de kwaliteit min of meer gelijk is gebleven, vinden A-Tjak et al. (2015) dat de methodologische kwaliteit van ACT-studies aanzienlijk verbeterd lijkt te zijn in de loop van de tijd. De conclusie van de meta-analyse van A-Tjak et al. (2015) is, dat ACT even effectief lijkt te zijn voor het behandelen van angststoornissen, depressie, verslaving en problemen rondom lichamelijke gezondheidsproblemen als gevestigde psychologische interventies zoals CGT. 9.4 Procesonderzoek (mediatie en moderatie)

Mediatieonderzoek kan helpen het resultaat van behandelingen te vergroten. Een mediator is een proces dat volgens het therapiemodel verantwoordelijk gehouden wordt voor het bereikte resultaat. Bij ACT zijn dit de zes kernprocessen. Veel onderzoek waarin het effect van ACT onderzocht wordt bevat ook onderzoek naar mediatoren. Voor de invloed van experiëntiële vermijding en acceptatie, fusie en defusie en waarden is de nodige evidentie gevonden (Levin et al. 2012). Dit biedt dus ondersteuning voor de link tussen theoriemodel en therapieresultaat van ACT, maar dit resultaat is nog pril. De analyses wijzen verder uit dat er geen verschil is tussen onderzoeken met een populatie van mensen met klachten of stoornissen en een ‘normale’ populatie. Dit is conform het model dat ACT-processen niet voorbehouden zijn aan mensen met een stoornis of diagnose. Ook werd gekeken of het verschil maakte of ACT-interventies via instructie werden aangeboden, via experiëntiële oefeningen of via metaforen. Instructie leidde niet tot significante effecten, experiëntiële oefeningen en metaforen wel. Een recente meta-analyse van Ruiz (2012) gaat in op het onderzoek naar mediatoren en moderatoren in ACT. Een moderator vertelt ons iets over de groep cliënten waarvoor een bepaalde

9

62

Hoofdstuk 9 • Wetenschappelijke achtergronden van ACT

therapievorm of interventie geschikt is. Ruiz heeft zestien studies geanalyseerd waarin ACT vergeleken is met traditionele CGT. Zijn conclusie is dat de hypothesen die aan het ACT-model te grondslag liggen worden ondersteund. 9.5 Evaluaties van evidentie door beroepsverenigingen

Verschillende beroepsverenigingen hebben de evidentie voor diverse behandelingen bij een aantal diagnoses geëvalueerd, elk met hun eigen criteria voor evidentie. De Society of Clinical Psychology (APA’s Division 12: 7 http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/treatments. html) heeft geconcludeerd dat er bescheiden (modest) evidentie is voor de behandeling van psychose, gemengde-angststoornissen, de obsessieve-compulsieve stoornis en depressie. Sterke evidentie is er voor de behandeling van chronische pijn. De criteria die gehanteerd zijn, zijn die van Chambless et al. (1998). De SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices heeft ACT op zijn lijst van evidence-based practice gezet (7 http://nrepp.samhsa. gov/ViewIntervention.aspx?id=191). De ACBS komt op grond van deze resultaten tot de conclusie dat ACT voor chronische pijn en depressie gezien mag worden als evidence-based. Hoewel iets minder sterk, geldt dit ook voor roken, middelenmisbruik, OCD, gemengde angststoornissen, psychose en stress op het werk (7 http://contextualscience.org/state_of_the_act_evidence).

9

9.6 De relatie tussen ACT en RFT

Voor ACT is het onderzoek naar de houdbaarheid van de RFT van groot belang. ACT is immers niet alleen gebaseerd op een model voor psychopathologie en psychologische flexibiliteit (samengevat in de hexaflex), maar ook op de RFT. Er moet dus worden aangetoond dat ACT en RFT gelinked zijn en dat de therapie werkt vanwege deze link en vanwege de link met de modellen voor psychologische (in)flexibiliteit. Er zijn ten minste 150 studies gepubliceerd die de verschillende aspecten van RFT onderzoeken en deze ondersteunen de theorie en leiden tot nieuwe inzichten. Een overzicht hiervan is te vinden in Dymond en Roche (2013). RFT-onderzoekers zijn echter wel tot de conclusie gekomen dat het onmogelijk is in het laboratorium interventies te bedenken en te testen die slechts één proces van de hexaflex betreffen. Het is dus ook onmogelijk ACT-processen één op één te verbinden met de RFT. 9.7 Onderzoek naar vragenlijsten specifiek voor ACT

Ondanks dat kwaliteit van leven en herstel van functioneren belangrijke uitkomstmaten zijn voor ACT, is er geen specifieke maat ontwikkeld die geschikt is om dit type uitkomst te onderzoeken. Doorgaans wordt gebruikgemaakt van bestaande vragenlijsten naar kwaliteit van leven. Arch et al. (2012) vragen zich terecht af, of de gevonden uitkomsten hiermee wel representatief zijn voor ACT. Voor het onderzoek naar mediatie komen steeds meer instrumenten beschikbaar. De meest bekende vragenlijst is de AAQ: de Acceptance and Action Questionnaire. Hoewel niet helemaal precies duidelijk is of deze lijst nu vooral acceptatie of meer in algemene zin psychologische flexibiliteit meet (zie ook Wolgast 2014), wordt aangenomen dat een verschuiving in de gewenste richting op deze maat een indicatie is dat de beoogde processen binnen ACT geleid hebben tot het therapie-effect. Er is echter wel een kanttekening te maken. Mensen die hun

9.7 • Onderzoek naar vragenlijsten specifiek voor ACT

63

emoties sterk en succesvol onder controle hebben gebracht zullen deze vragenlijst positief invullen, net als mensen die geen controle uitoefenen op hun emoties, maar deze juist accepteren. De AAQ is er in vele varianten. Allereerst is er de AAQ I, die meerdere uitvoeringen kent, afhankelijk van het aantal items dat gebruikt wordt. Vanwege de verwarring die dit teweeg heeft gebracht is de AAQ II ontwikkeld (Bond et al. 2011), die helaas ook in twee uitvoeringen bestaat: een 10-item versie (de oorspronkelijke AAQ II) en een 7-item versie. De vragen die positief geformuleerd zijn, zijn afgevallen. Dit is gebeurd, omdat de formulering de suggestie wekte dat er sprake was van twee onafhankelijke concepten die gemeten werden. Er zijn de nodige varianten ontwikkeld waarbij de vragen omgevormd zijn om een specifieke populatie te bedienen (bron: 7 http://contextualscience.org/disease_and_disorder_specific_measures), zoals de CPAQ (chronische pijn), de AAQ-SA (middelenmisbruik), AADQ (diabetes), AAEpQ (epilepsie), AAQ-Ex (lichamelijke oefening), AAQ-W (gewicht), AIS (roken), BI-AAQ (lichaamsbeeld), IBSAAQ (geïrriteerde darmen), SA-AAQ (sociale angst), TAQ (tinnitus), VAAS (auditorische hallucinaties), AAQ-ABI (acquired brain injury: verworven hersenbeschadiging), AAQ-TTM (trichotillomanie) en WAAQ (werk). Het lijkt erop dat specifieke acceptatievragenlijsten een ander concept meten dan de algemene AAQ, namelijk acceptatie in specifieke omstandigheden, terwijl de AAQ II een stabielere vorm van acceptatie meet (Bond et al. 2012). Er is een AFQ om af te nemen bij kinderen. Zie voor meer informatie: 7 http://contextualscience.org/ disease_and_disorder_specific_measures. De AAQ II (10-item versie) is in diverse talen vertaald, zie 7 http://contextualscience.org/ act_measures_in_languages_other_than_english voor een overzicht. Jacobs et al. (2008) vertaalden de AAQ II (10-item versie) in het Nederlands en deden psychometrisch onderzoek. Fledderus et al. (2012) deden nader psychometrisch onderzoek. Er is een normering voor jongeren (Bernaerts et al. 2012). Voor defusie kan gebruikgemaakt worden van twee vragenlijsten: de Drexel Defusion Scale (DDS) van Forman et al. (2012) en de Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ van Gillanders et al. (2014). Beide dienen echter psychometrisch nog beter te worden onderzocht. Tot op heden wordt vaak gebruikgemaakt van schalen die voortkomen uit de cognitieve therapie, zoals de Dysfunctional Attitude Scale-revised (DAS; Graaf et al. 2009) of de Automatic Thought Questionnaire (ATQ). Van deze laatste vragenlijst is een aangepaste versie gemaakt door Zettle en Hayes (1986) om te gebruiken in ACT-onderzoek. Voor mensen met chronische pijn is de Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) in ontwikkeling (Trompetter et al. 2014). Deze schaal meet vermijding en cognitieve fusie. Het proces van waarden kan gemeten worden door middel van de Valued Living Questionnaire (VLQ; Wilson et al. 2010; Nederlandse vertaling van Marco Kleen is te vinden op 7 www. acbsbene.com) of de Bulls Eye van Lundgren en Dahl (te vinden op 7  http://contextualscience.org/values_bulls_eye). Dit instrument is onderzocht op psychometrische kwaliteiten door Lundgren et al. (2012). Recent werd de Valuing Questionnaire (VQ) ontwikkeld en onderzocht. De vragenlijst werd onderzocht op validiteit (Smout et al. 2014). Het proces van het hier-en-nu en zelf-als-context wordt doorgaans in kaart gebracht met vragenlijsten afkomstig uit het mindfulnessonderzoek zoals de MAAS (verkorte versie in het Nederlands: Schroevers et al. 2008). Voor het Nederlandse taalgebied is een verkorte versie van de Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ-SF) ontwikkeld door Bohlmeijer et al. (2011). Meer informatie over het gebruik van mindfulness vragenlijsten voor ACT-procesonderzoek is ook te vinden in Jacobs et al. (2009). Voor kinderen is de Child and Adolescent Mindfulness Measure (CAMM) in ontwikkeling (Greco et al. in druk). Recent is een vragenlijst ontwikkeld om toegewijde actie te meten, de CAQ (Committed Action Questionnaire (McCracken 2013). Deze is nog niet vertaald in het Nederlands. Van

9

64

Hoofdstuk 9 • Wetenschappelijke achtergronden van ACT

Nederlandse bodem is de Engaged Living Scale (ELS) van Trompetter et al. (2013), waarover recent de eerste publicatie is verschenen. De vragenlijst zelf is te vinden op 7 www.acbsbene.com. In Nederland is verder nog de FIT (Batink et al. 2012) in ontwikkeling, die alle zes de ACT-processen tegelijk beoogt te meten. Meer informatie over de FIT is te vinden op 7 www. acbsbene.com.

9

65

Deel 2 Verdieping Hoofdstuk 10 ACT-casusconceptualisatie – 67 Ingrid Postma, Jacqueline A-Tjak, Margot Meulemans Hoofdstuk 11 Een ACT-protocol – 75 Jacqueline A-Tjak Hoofdstuk 12 ACT in je rol als therapeut – 89 Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen Hoofdstuk 13 Verder bekwamen in ACT – 95 Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen

II

67

ACT-casusconceptualisatie Ingrid Postma, Jacqueline A-Tjak, Margot Meulemans Samenvatting Het maken van een ACT-casusconceptualisatie helpt de therapeut om een behandelplan op te stellen. Fasering van het proces, weten waar en hoe aan te sluiten bij de cliënt en welke interventies daarbij behulpzaam zijn, maken daarvan deel uit. Om een conceptualisatie te kunnen maken wordt per proces een aantal vragen geformuleerd. Twee casus worden uitgewerkt om te illustreren hoe een casusconceptualisatie eruit kan zien en hoe deze uitgewerkt wordt in het behandelplan.

10.1 Acceptatie – 68 10.2 Defusie – 69 10.3 Zelf-als-proces, zelf-als-context en zelf-als inhoud – 69 10.4 Waarden – 70 10.5 Toegewijde actie – 71 10.6 Contact met het huidig moment – 72 10.7 Behandelplan – 72 10.7.1 Casus Johan – 72 10.7.2 Casus Maartje – 73

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_10, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

68

Hoofdstuk 10 • ACT-casusconceptualisatie

De ACT-casusconceptualisatie omvat een analyse van de problematiek van de cliënt en helpt bij het formuleren van het behandelplan. Afhankelijk van de analyse van de problematiek, wordt er een keuze gemaakt voor de opbouw van de behandeling, volgt er een keuze voor specifieke interventies en zullen andere juist achterwege gelaten worden. Psychopathologie wordt in het ACT-model beschreven aan de hand van een assessment van inflexibel gedrag op de zes verschillende domeinen van psychologisch functioneren (zie ook deel I). Hierna staat per domein een aantal vragen beschreven die kunnen helpen bij het inschatten van de mate van (in)flexibiliteit, gevolgd door illustraties aan de hand van casuïstiek. 10.1 Acceptatie

Bij acceptatie gaat het om de vraag in welke mate er sprake is van experiëntiële vermijding. Dus hoe en in welke mate probeert de cliënt de eigen private processen (emoties, gedachten, lichamelijke verschijnselen) te vermijden? Wat is de prijs van deze vermijding? Is de cliënt bang voor de gevolgen wanneer hij stopt met vermijden? Casus Johan

Johan1 is een man van 40 jaar, gehuwd, met twee kinderen. Hij vertelt door zijn vrouw gestuurd te zijn, vanwege relatieproblemen. Hij neemt weinig initiatieven in de relatie. Hij vertelt te blokkeren wanneer hij geconfronteerd wordt met haar verwachtingen, wensen en behoeften en ze te ervaren als verwijten. Sociale contacten vermijdt hij, of hij stelt zich passief op. Tijdens het intakegesprek valt op dat Johan vragen over zijn innerlijke ervaringen niet kan beantwoorden. Als kind heeft hij geleerd dat emoties niet getoond mogen worden. In de therapie wordt zichtbaar dat hij zich distantieert van situaties als zij emoties oproepen. Hoewel Johan alle emoties uit de weg gaat, lijkt boosheid de emotie die voor hem het moeilijkst te ervaren is. Zijn angst om het fout te doen en de zelfkritiek die daarmee gepaard gaat, staan het ervaren van boosheid in de weg.

10

Casus Maartje

Maartje2 is een vrouw van 27 jaar, die zich aangemeld heeft met klachten van somberheid en angst. Ze ervaart een hoge mate van angst in sociale contacten. Deze zijn ontstaan na frequent gepest te zijn op zowel de basisschool als de middelbare school. De angst is aanwezig in nagenoeg alle situaties waar andere mensen aanwezig zijn, variërend van voorbijgangers op straat, tot situaties waarin er sprake is van interactie met collega’s. De angstgevoelens zijn moeilijk hanteerbaar voor Maartje, ze voelt zich er regelmatig door overspoeld. Buitenshuis zijn er weinig momenten waarop ze geen angst voelt. Experiëntiële vermijding is in hoge mate aanwezig: Maartje probeert de angstgevoelens zoveel mogelijk te onderdrukken en ze vermijdt situaties buitenshuis zoveel mogelijk.

1 2

Deze casus is gebaseerd op een cliënt die toestemming gegeven heeft voor het anoniem gebruikmaken van zijn verhaal. Details zijn veranderd om zijn privacy te waarborgen. Deze casus betreft een gefingeerde cliënte. Haar verhaal is gebaseerd op ervaringen van diverse cliënten.

10.3 • Zelf-als-proces, zelf-als-context en zelf-als inhoud

69

10.2 Defusie

Bij defusie gaat het om de vraag in welke mate er sprake is van fusie. Dat wil zeggen, in welke mate wordt het gedrag van de cliënt bepaald door de inhoud van de eigen gedachten, ten koste van de invloed van de directe (leer)ervaring? Het gaat hierbij om het vaststellen van specifieke gedachten, die zowel het denken als het gedrag van de cliënt domineren (bijvoorbeeld de gedachte: ik ben niet de moeite waard). Fusie kan ook betrekking hebben op regels, die de cliënt welhaast automatisch volgt, maar die niet effectief zijn in de gegeven situatie (zoals de regel: als ik a zeg, moet ik ook b zeggen, of: ik moet altijd mijn best doen). Casus Johan

Bij intake is het lastig een goede indruk te krijgen van de gedachten waarmee Johan fuseert, hij weet namelijk niet goed wat hij denkt. Hij kan wel vertellen dat hij veel piekert. Hij maakt zich zorgen over zijn kinderen. Als hij oefeningen in de therapie gaat doen, wordt zichtbaar dat vaak terugkerende gedachten zijn: ‘ik kan het niet’, ‘ik ben mislukt’ en ‘ik weet niet wat ik voel/denk/wil’. In situaties met anderen, waaronder de therapeute, duiken de gedachten op: ‘ik ben angstig’ en ‘ik ben sociaal onhandig’. Hierdoor neigt Johan ertoe oefeningen uit de weg te gaan. Boodschappen (regels) die hij van zijn ouders heeft meegekregen zijn:‘wees niet anders dan anderen’ en ‘je moet altijd maar doorgaan’.

Casus Maartje

Het denken van Maartje wordt sterk gedomineerd door de gedachte niet de moeite waard te zijn en door piekeren over wat andere mensen van haar vinden. De therapeut concludeert dat er sprake is van een hoge mate van fusie. Maartje vertelt dat ze in veel situaties in beslag genomen wordt door haar gedachten en dan niet meer goed waarneemt wat er precies gebeurt of wat er gezegd wordt. Maartje is zich ervan bewust dat de gedachte dat ze niet de moeite waard is voortkomt uit haar pestervaringen. Ze wil ook wel aannemen dat er mensen zijn die haar wel de moeite waard vinden, maar niettemin kan ze zich van de gedachten niet losmaken en voelen ze aan als ‘waar’.

10.3 Zelf-als-proces, zelf-als-context en zelf-als inhoud

Zelf-als-proces en zelf-als-context verwijzen naar het bewustzijn van interne processen en het kunnen innemen van een waarnemend (observerend) perspectief. Bij zelf-als-proces gaat het om de vraag of de cliënt zich bewust is van zijn emoties en zijn gedachten, en in staat is tot het waarnemen van lichamelijke verschijnselen. Of dat het bewustzijn hiervan juist ernstig belemmerd wordt door fusie en/of vermijding. Met zelf-als-inhoud wordt verwezen naar het zelfbeeld van de cliënt. Hier gaat het om de vraag of er sprake is van een inflexibel zelfbeeld dat inperkend of belemmerend werkt. Of is er juist een tekort aan zelfbewustzijn en zelfkennis, en weet de cliënt juist nauwelijks wie hij is, waardoor hij zich stuurloos of leeg voelt? Zelf-alscontext is het observerend perspectief. Hierbij is het de vraag of iemand zichzelf kan ervaren als iemand die meer is dan/verschilt van zijn interne processen. Als de cliënt bijvoorbeeld angstig

10

70

Hoofdstuk 10 • ACT-casusconceptualisatie

is, kan hij zien dat hij meer is dan alleen die angst en niet samenvalt met zijn angst. Kan de cliënt zich ervan bewust zijn dat hij vanuit een bepaald perspectief (‘ik’) de wereld inkijkt? Kan hij invoelen dat anderen mogelijk een ander perspectief innemen? Casus Johan

Bij Johan is sprake van een tekort aan zelfbewustzijn en zelfkennis. Hij heeft door zijn vermijdingsstrategieën nauwelijks idee van zijn gevoelens, wensen en gedachten. Hij heeft geleerd dat hij zich moet aanpassen en niet mag afwijken van anderen. Ondanks dat hij zich niet erg bewust is van wat hij denkt, leeft hij wel naar diverse negatieve gedachten die hij over zichzelf heeft (zie bij defusie). Hij houdt zich erg bezig met een (vermeend) perspectief dat anderen op hem hebben, zoals zijn vrouw en zijn vrienden. Hij staat weinig stil bij wat hij zelf ergens van vindt.

Casus Maartje

10

Het zelfbeeld van Maartje is uitgesproken negatief: ‘ik ben niet de moeite waard’. Er is sprake van fusie met het negatieve zelfbeeld, ze is overtuigd van de waarheid ervan. Ze is zich in de loop van de jaren toenemend gaan gedragen conform de inhoud van haar zelfbeschrijving: ze maakt zich onzichtbaar, gedraagt zich zo onopvallend mogelijk en laat het belang van anderen altijd voorgaan. De fusie met het negatieve zelfbeeld maakt dat zij het meestal alleen opmerkt dat ze iets niet goed gedaan heeft (en dus een ‘fout’ maakt). Vriendelijkheid van anderen, bijvoorbeeld complimenten, gelooft ze niet. Wat verder opvalt, is dat ze zich weliswaar bewust is van emoties en gedachten als deze een angstige inhoud hebben, maar dat ze zich nauwelijks bewust is van bijvoorbeeld haar behoeften en andere (niet-angstige) gedachten en emoties.

10.4 Waarden

Bij waarden gaat het om de vraag of er sprake is van duidelijke waarden en de vraag of het leven van de cliënt overmatig in het teken is komen te staan van de klachten, ten koste van datgene wat wezenlijk belangrijk voor hem is. Is er sprake van onderontwikkeling op waardengebieden, waarbij het de cliënt onvoldoende duidelijk is wat hij belangrijk vindt? Of is er sprake van vermijding van waardegericht gedrag, bijvoorbeeld als er sprake is geweest van verlies van wat belangrijk was? Zijn genoemde waarden werkelijk de eigen waarden van de cliënt zelf, of zijn het meer de waarden van anderen c. q. hebben de waarden een sociaal wenselijkheidaspect? En: zijn er aanwijzingen dat de waarden die de cliënt noemt, een onderdeel van vermijding zijn? Of klampt de cliënt zich juist overmatig aan een beperkt aantal waarden vast, zodat het ten koste gaat van andere waarden en/of ten koste van flexibiliteit? Casus Johan

Johan noemt in de intake als waarden: meer kunnen genieten, de relatie met zijn vrouw en kinderen verbeteren, meer in contact staan met zijn emoties, niet meer zoveel angst ervaren in contacten met andere mensen. Dit roept bij de therapeut de vraag op, of dit allemaal

10.5 • Toegewijde actie

71

eigen waarden zijn, of dat er ook waarden van zijn vrouw bij zitten. Ook lijken sommige waarden ten minste ten dele in dienst te staan van vermijding (van problemen met zijn vrouw en angst in contacten).

Casus Maartje

Maartje zou zich graag willen ontwikkelen op het gebied van werk, maar ze weet niet goed waar haar interesses liggen en wat ze leuk zou vinden. De therapeut vermoedt dat waarden onderontwikkeld zijn, ten gevolge van een levensloop die in het teken heeft gestaan van angst, vermijding en fusie met het negatieve zelfbeeld. Bij het exploreren van waardengebieden komt naar voren, dat ze graag vriendinnen zou willen hebben, en dat dat van grote betekenis voor haar is. Bij het bespreken hiervan komt er angst voor afwijzing naar voren en een ongeloof dat er mensen zijn die met haar bevriend zouden willen zijn. Ze durft hierin nauwelijks stappen te zetten.

10.5 Toegewijde actie

Bij toegewijde actie gaat het om de vraag of de cliënt in staat is tot gedrag dat waardevolle doelen dient en daarbij in staat is tot enige vasthoudendheid. Of wordt zijn gedrag bepaald door inactiviteit of impulsiviteit? Is de cliënt fanatiek in het uitvoeren van bepaalde activiteiten, waardoor hij aan andere potentieel waardevolle activiteiten niet toekomt? Beschikt de cliënt over de vaardigheden die nodig zijn om waardevolle doelen na te streven? Casus Johan

Wanneer het aankomt op het zetten van stappen op het gebied van zijn gezin en sociale contacten, blijkt Johan de strategie te hebben: ‘wachten tot ik eraan toe ben’. Maar hij ontwikkelt ook spontane acties, hij geeft zich bijvoorbeeld op voor een maatjesproject, zonder dat hierover gesproken is in de therapie. Hij vertelt hierover dat hij graag iets voor anderen doet en het contact met anderen niet alleen eng, maar ook belangrijk vindt. De structuur van het maatjesproject maakt het gemakkelijker voor Johan om in contact met anderen te komen. Ook doet hij waardevolle dingen met zijn gezin. Wat daarbij opvalt is, dat hij het helemaal niet opmerkt dat hij stappen zet en ook niet wat dit voor positieve effecten heeft op de relaties met anderen. De gedachte ‚ik kan het niet‘ blijkt een grote barrière, doordat hij ermee fuseert. Johan heeft moeite kleine stappen te bedenken. Op het gebied van communiceren over zijn gevoel lijkt hij geen vaardigheden ontwikkeld te hebben.

Casus Maartje

Maartje vermijdt het om stappen te zetten in de richting van haar waarden, op basis van angst en fusie met haar negatieve zelfbeeld. Ten gevolge van vermijding heeft ze geen sociale contacten kunnen opbouwen. Er is ook een andere kant: ze blijkt over een behoorlijke hoeveelheid doorzettingsvermogen te beschikken. Zo heeft ze haar middelbare school, on-

10

72

Hoofdstuk 10 • ACT-casusconceptualisatie

danks het pesten, volledig doorlopen en haar eindexamen gehaald, gaat ze zorgvuldig om met afspraken en is ze attent naar anderen. Het doorzettingsvermogen van Maartje is een positieve indicatie voor het in staat zijn tot toegewijde actie. Wel is de therapeut erop attent, dat er hierbij een vermijdingsaspect aanwezig is: het is ook op basis van angst voor afwijzing dat Maartje zo zorgvuldig is ten aanzien van anderen en zich goed aan afspraken houdt.

10.6 Contact met het huidig moment

Bij contact met het huidig moment gaat het om de vraag of de cliënt voldoende in staat is effectief te reageren op een actuele situatie, en daarbij niet belemmerd wordt door vermijding of fusie met gedachten. Anders gezegd: de vraag is, of de cliënt voldoende met zijn aandacht bij het hier-en-nu is. Of is de cliënt gevangen in gedachten over toekomst of verleden? Kan de cliënt zelf bepalen waar hij met zijn aandacht is? Of wordt hij snel afgeleid, zonder dat op te merken? Kan hij weer terugkeren als zijn aandacht wordt afgeleid? Casus Johan

10

Johan staat weinig stil bij zijn eigen innerlijke ervaringen, maar ook merkt hij weinig van de effecten van zijn gedrag op de omgeving. Hij heeft moeite om te genieten, wat zou kunnen samenhangen met zijn beperkt vermogen tot opmerken. Als hij iets opmerkt, lijkt hij onmiddellijk gevangen te raken in oordelen over zijn ervaringen en zijn gedrag, waardoor hij meteen weer ‘uit het moment’ is.

Casus Maartje

Maartje is zich bewust van angst, als deze zich voordoet. En hoewel er wat dit betreft dus sprake is van het kunnen waarnemen van interne gewaarwordingen die zich hier en nu intern voordoen, is het eenzijdig: overwegend angst wordt opgemerkt. Andere emoties komen wel degelijk voor, maar worden door Maartje veel minder goed opgemerkt. Er zijn veel situaties waarin zij haar aandacht er niet bij kan houden, omdat ze in beslag genomen is door gedachten over niet de moeite waard te zijn.

10.7 Behandelplan 10.7.1 Casus Johan

De casusconceptualisatie van Johan leidt tot een behandelplan waarbij ervoor gekozen wordt om eerst te leren stilstaan bij (hier-en-nu) benoemen van (zelf-als-proces) en accepteren van gevoelens. Dit sluit aan bij de vraag van Johan meer in contact te staan met zijn emoties, iets wat binnen zijn relatie ook een grote rol speelt. Het tweede grote aandachtsgebied ligt bij het zicht krijgen op zijn gedachten en regels die zijn gedrag bepalen en het loskomen uit die invloed. Defusie wordt een belangrijk proces om op in te zoomen, waarbij extra aandacht moet

10.7 • Behandelplan

73

worden besteed aan defusie van verschillende negatieve zelfevaluaties. Het aanleren van het innemen van een observerend perspectief (zelf-als-context) speelt zowel bij defusie als acceptatie een belangrijke rol. Wanneer er vooruitgang geboekt is met acceptatie, defusie, opbouw van zelfkennis en in het huidig moment kunnen zijn, gaat er gewerkt worden aan het in kaart brengen van zijn waarden. Van waarden die Johan in het begin van de behandeling genoemd heeft, zal onderzocht worden of en in welke mate dit echt zijn eigen waarden zijn. Vervolgens zal de therapeute hem helpen zijn leven in te richten zoals dat bij hem past. Hierbij zal ook aandacht besteed moeten worden aan sociale en communicatievaardigheden. Zijn vrouw zal hier mogelijk bij betrokken worden. 10.7.2 Casus Maartje

De casusconceptualisatie van Maartje leidt tot een behandelplan waarbij het focus in eerste instantie gericht is op het verminderen van de fusie met het negatieve zelfbeeld en de problemen die er zijn bij het (moeilijk) kunnen omgaan met angst. Bij het leren omgaan met angst zijn interventies rond het zelf-als-context behulpzaam. Het verstevigen van het observerend vermogen (zelf-als-context) kan houvast bieden en kan helpen om niet overspoeld te worden door angst. Gedurende meerdere zittingen wordt aandacht besteed aan het verstevigen van zelf-alsproces: het bewust zijn en gewaarworden van gevoelens, gedachten en behoeften. Waarden komen in een later stadium van de therapie aan de orde, wanneer enige defusie opgetreden is en Maartje beter in staat is tot het waarnemen van wat zich innerlijk afspeelt. Ze kan daardoor beter haar eigen voorkeuren en behoeften opmerken, hetgeen veelal een voorwaarde is voor ontwikkeling op het gebied van waarden.

10

75

Een ACT-protocol Jacqueline A-Tjak Samenvatting In dit hoofdstuk presenteren we een protocol dat gebruikt is in een onderzoek naar ACT bij depressie. Van zitting tot zitting wordt beschreven welke processen en interventies kunnen worden toegepast. Verschillende interventies worden beschreven. Het protocol biedt alle vrijheid om de behandeling aan te passen aan de cliënt, omdat aansluiten bij de cliënt vooropstaat in elke ACT-behandeling.

11.1 Zitting 1 en 2 – 76 11.2 Zitting 3 – 77 11.3 Zitting 4 – 78 11.4 Zitting 5 – 80 11.5 Zitting 6, 7 en 8 – 81 11.6 Zitting 9 – 82 11.7 Zitting 10 – 83 11.8 Zitting 11 en 12 – 84 11.9 Zitting 13 t/m 15 – 85 11.10 Laatste zitting – 86

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_11, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

76

11

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

ACT is geen protocollaire behandelmethodiek. Het is procesgericht en wordt van moment tot moment afgestemd tussen behandelaar en cliënt, tussen coach en coachee. Toch zijn er protocollen in omloop van ACT-behandelingen. Deels is dit vanwege onderzoeksdoeleinden, deels om de onervaren therapeut te helpen ACT toe te passen en al doende de ervaring op te doen, die nodig is om meer procesgericht te kunnen werken. In dit hoofdstuk beschrijven we een protocol dat wordt gebruikt in een onderzoek1 waarin ACT en CGT worden vergeleken in een behandeling voor mensen met een depressie. Het protocol is geschreven om in individuele behandelingen toe te passen, die zestien zittingen beslaan. Wanneer cliënten bepaalde processen snel in de vingers hebben, kan de behandeling ingekort worden. Wanneer het langer duurt voordat cliënten bepaalde processen in de vingers krijgen, kunnen meerdere sessies aan eenzelfde proces worden besteed, waardoor de therapie langer zal duren. Het protocol is gemakkelijk aan te passen om ook te gebruiken voor andere doelgroepen, door onder andere gebruik te maken van wat beschreven wordt in de hoofdstukken over die doelgroepen in dit boek. In het protocol wordt verwezen naar oefeningen en metaforen, die hier niet allemaal beschreven zullen worden. Ze zijn terug te vinden in de bronnen waarnaar verwezen wordt. Per zitting wordt aangegeven wat aan de orde zou kunnen komen. De therapeut kan kiezen uit de voorgestelde oefeningen, metaforen en uitleg, zodat hij goed kan aansluiten bij zijn cliënt. Niet alles wat beschreven staat, hoeft dus aan de orde te komen. Vanaf zitting 3 wordt, indien gewenst en gepast, elke zitting gestart met een mindfulness oefening. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van bekende mindfulness oefeningen. Therapeuten kunnen echter ook een oefening op maat van de cliënt maken, door de aandacht meer te richten op ervaringen waar een cliënt last van heeft, bijvoorbeeld bepaalde gedachten of gevoelens. Een cliënt die moeite heeft met het voelen van verdriet, kan in een mindfulness oefening de instructie krijgen om stil te staan bij de ervaring van verdriet (wanneer de cliënt daaraan toe is). Ook kunnen formele oefeningen vervangen worden door het werken met lastige innerlijke ervaringen in het hier-en-nu van de zitting. De therapeut zoomt dan in op deze ervaringen, op het moment dat deze zich in de zitting voordoen. Een cliënt geeft bijvoorbeeld aan het begin van de sessie aan dat hij iets belangrijks heeft meegemaakt, dat hij wil delen met de therapeut. De therapeut kan de cliënt dan tijdens het verhaal vragen stil te staan bij gevoelens of gedachten die op dat moment (tijdens het vertellen) worden opgeroepen. De meeste cliënten hebben wel een telefoon waarop zij audio-opnames kunnen maken. De therapeut kan de mindfulness oefening laten opnemen, zodat cliënten er ook thuis mee kunnen oefenen. 11.1 Zitting 1 en 2

55 Kennismaking. De therapeut vertelt de cliënt iets over zijn of haar eigen waarden in dit werk (waarom zit jij hier met deze cliënt). 55 Assessment (mogelijk zijn daar meerdere sessies voor nodig). Maak een casusconceptualisatie (zie 7 H. 10). 55 Leg uit wat de behandelrationale van ACT is aan de hand van wat je al weet over de cliënt. ‘Het gaat er hier niet om van je klachten af te komen, maar om te werken aan meer kwaliteit in je leven. In deze behandeling vatten we depressie niet op als een ziekte maar als een teken dat je leven niet in balans is. Het is belangrijk naar dit signaal te luisteren en er actie op te ondernemen. Het kan zijn dat je moeilijke en onplezierige zaken in het leven uit de 1

Met dank aan Ingrid Postma voor haar waardevolle opmerkingen bij dit hoofdstuk.

11.2 • Zitting 3

55

55

55

55

55

77

weg bent gegaan. Het is goed te begrijpen dat iemand zichzelf op deze manier tracht te beschermen. We weten dat op de lange termijn het vermijden van onplezierige gevoelens, gedachten en herinneringen en de situaties die ze oproepen, een depressie kan versterken, bijvoorbeeld omdat het leidt tot verlies van wat betekenisvol is in het leven. De behandeling richt zich op het terugkrijgen van wat belangrijk en betekenisvol is’ (gebaseerd op Strosahl en Robinson 2008). Bespreek de structuur van de zittingen, na de assessmentfase: 55 mindfulness oefening 55 huiswerk (indien van toepassing) 55 uitleg 55 oefening 55 eventueel nieuw huiswerk. Bespreek het kader van huiswerk: het huiswerk helpt de cliënt om wat hij in de therapie leert toe te passen waar hij het nodig heeft: in zijn dagelijks leven. Wees alert dat de cliënt het huiswerk niet voor de therapeut gaat doen, of omdat het moet. Help de cliënt als het nodig is om er zelf voor te kiezen. De therapeut bespreekt later in de therapie barrières om huiswerk te doen (angsten, verzet, regels e. d.). Huiswerk bestaat niet per se uit opdrachten, bespreek ook hoe cliënt met het geleerde zelf al aan de slag is. Vaak verandert er het nodige in het gedrag van de cliënt in de gewenste richting, zonder dat dit is afgesproken. Besteed daar dan aandacht aan. Bespreek dat het er in de therapie om gaat te leren onderscheid te maken tussen de dingen die veranderd kunnen worden en de dingen die niet veranderd kunnen worden. Wat veranderd kan worden, leert de cliënt te veranderen. Wat niet veranderd kan worden, leert de cliënt te accepteren, zodat hij zijn energie en tijd kan besteden aan wat wel veranderd kan worden. Bespreek dat de therapie ook iets van de cliënt vraagt: het samen met de therapeut stapsgewijze aangaan van de confrontatie met moeilijke emoties en gedachten. Gebruik eventueel de tandartsmetafoor. ‘Als je naar een tandarts zou gaan met een gaatje in je tand, en hij kijkt rond in je mond en schuurt, klopt, schraapt alleen aan gezonde tanden, dan was de afspraak pijnloos, maar niet echt nuttig. OK, de tandarts heeft ervoor gezorgd dat je op je gemak was, maar het geld dat je hem betaald hebt voor die afspraak is niet verdiend. Je gaat bovendien weg met een gaatje in je tand. In het werk dat we hier doen gaan we het probleem aanpakken: die tand. We doen het zo goed mogelijk, maar misschien gaat het wel wat pijn doen’ (uit: Bockstaele en Pascal-Claes 2010). Leg uit dat wat de cliënt gaat leren tijd kost. En: ‘Wat we hier gaan doen is net als zwemmen of fietsen. Je leert dit niet door erover te lezen, te praten of ernaar te kijken. Je leert het door het te doen.’

11.2 Zitting 3

55 Start met een eenvoudige mindfulness oefening, bijvoorbeeld stilstaan bij de ademhaling, of een zintuiglijke ervaring zoals geluid. Als de cliënt niet bekend of op zijn gemak is met mindfulness, geef dan regelmatig instructies, laat de stiltes nog niet te lang duren. 55 Geef uitleg over experiëntiële vermijding, bijvoorbeeld aan de hand van (een plaatje van) de metafoor van de vuurtoren (7 http://www.acceptandchange.com/materials/). ‘Misschien lijkt je leven momenteel op een situatie waarin je doelloos ronddobbert op zee, in slecht weer. Deze therapie houdt zich bezig met: waaruit bestaat dat slechte weer voor jou

11

78

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

55 55

55 55

en hoe krijg je het roer weer in handen? Om het roer in handen te krijgen is het nodig te weten waar je naartoe gaat: de vuurtoren. Deze staat voor wat je leven kwaliteit geeft, wat je voldoening geeft. We zullen in deze therapie stilstaan bij wat dat voor jou (de cliënt) betekent en hoe jij je gedrag daarop kan leren afstemmen.’ Sluit in je uitleg aan bij wat je al weet van de cliënt: waar worstelt de cliënt mee: welke gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke sensaties? Noem dat als voorbeelden van ‘slecht weer’. Heb je al een idee welke activiteiten de cliënt een gevoel van voldoening geven? Noem die als voorbeelden van waar de vuurtoren voor kan staan. Bespreek de manieren waarop de cliënt probeert van ‘het slechte weer’ af te komen (zijn controlestrategieën). Neem de tijd om dit goed te inventariseren. Bespreek waar de vuurtoren voor staat (waarden). Wat wil de cliënt met zijn of haar leven gaan doen als de therapie succesvol is? Wat zijn dromen en aspiraties van nu, welke dromen had de cliënt over zijn of haar leven, toen hij of zij nog jong was? Wat zijn activiteiten die er niet meer van komen, die de cliënt weer wil kunnen gaan doen? Later wordt hierop nog dieper ingegaan. Het is dus geen probleem als de zaken nog niet uitgekristalliseerd zijn in deze fase. Huiswerk: vraag de cliënt om dat waar hij mee worstelt (slecht weer), de strategieën waarmee hij dat doet en zijn waarden (vuurtoren) aan te vullen. Een eenvoudigere manier om vermijding en waarden te bespreken is deze: mensen kunnen twee bewegingen maken: ergens vanaf of ergens naartoe. Vermijding is een voorbeeld van je ergens vanaf bewegen. Het is een ongerichte beweging (als je maar weg komt van wat vervelend is). Je bezighouden met je waarden is een beweging ergens naartoe. Dit is een gerichte beweging: je hebt een doel voor ogen. Het is niet per definitie beter je te bewegen naar je waarden toe dan ze te vermijden. Waar het om gaat is het onderscheid te leren maken en een keuze te krijgen welke kant je op wilt. Zie ook 7 H. 25.

11 11.3 Zitting 4

55 Afhankelijk van de casusconceptualisatie en de ernst van de depressieve klachten, zal de therapeut een keuze maken om dieper in te gaan op de experiëntiële vermijding en acceptatie dan wel eerst de waarden meer aandacht te geven. Hier wordt eerst beschreven hoe de therapeut verder kan gaan met experiëntiële vermijding/acceptatie. Het werken met waarden wordt beschreven vanaf zitting 11. 55 Je bouwt voort op de mindfulness oefening van de vorige week. Als de cliënt de vorige mindfulness oefening op een zinvolle manier heeft kunnen uitvoeren, kan een volgende stap gezet worden. Je kunt de mindfulness oefening aanpassen aan het thema van vandaag, door de aandacht in de oefening te richten op vermijding/acceptatie, bijvoorbeeld de muggen mindfulness oefening (Walser en Westrup 2007). Hierbij stel je je eerst voor dat je op een heel fijne plek in de natuur bent en vervolgens dat daar muggen om je hoofd zoemen. In de oefening vraag je de cliënt om niets te doen tegen de muggen, maar je aandacht te houden bij de ademhaling. Dit is een metafoor voor acceptatie, waarin we ervaringen laten zijn zoals ze zijn. Of een oefening waarbij je de cliënt vraagt om helemaal stil te blijven zitten en de neiging op te merken om te willen bewegen (Walser en Westrup 2007). Als cliënt veel moeite heeft met mindfulness, kies dan een eenvoudigere, meer op zintuiglijke ervaringen gerichte oefening, of herhaal de oefening van vorige week. 55 Bespreek huiswerk. Als huiswerk is opgegeven, maar niet gemaakt, bespreek wat er is tussengekomen. Is dit een voorbeeld van experiëntiële vermijding? Bespreek dit op een

11.3 • Zitting 4

55 55

55

55 55

55

55

79

accepterende, niet-veroordelende wijze en illustreer: zo werkt vermijding dus. Hoe heeft dat voor cliënt uitgepakt, wat zijn de consequenties? Denk hierbij aan: hoe voelt en denkt cliënt over zichzelf, over jou? Als cliënt huiswerk gemaakt heeft volgens afspraak, bespreek dan: hoe was het om het huiswerk te maken? Is cliënt iets opgevallen? Vul aan de hand van de bespreking van het huiswerk verder aan. Ga nader in op manieren waarop cliënt controle probeert te krijgen over ‘het slechte weer’. Bespreek hoe dit gedrag voor cliënt op de korte en lange termijn uitpakt (creatieve hopeloosheid, zie 7 H. 3). Neem hier de tijd voor. De therapeut vat het gesprek samen met de conclusie: ‘Kennelijk werkt wat je gedaan hebt niet of slechts tijdelijk, hoe hard je het ook geprobeerd hebt. Als je zo hard werkt dan zou het toch iets moeten opleveren. Laten we de mogelijkheid eens onder ogen zien dat het misschien niet kán werken. Misschien zit je vast in een strijd met jezelf. Wat vind je ervan om eens te onderzoeken hoe het zou zijn om de strijd op te geven, zodat er ruimte kan ontstaan voor iets nieuws?’ Als de cliënt vraagt wat dan dat nieuwe is, kun je zeggen: ‘Ik weet niet wat dat nieuwe is, dat gaan we samen ontdekken. En misschien hoop je dat deze nieuwe oplossing je kan helpen om van je moeilijke ervaringen af te komen. Dan is het dus eigenlijk niets nieuws, maar dezelfde strategie in een nieuwe jas’ (gebaseerd op Hayes et al. 2012). Als de cliënt erg depressief is en je voorziet dat de cliënt zichzelf of de therapie als hopeloos gaat ervaren, kun je meer nadruk leggen op het gegeven dat de cliënt heel erg zijn best gedaan heeft om het probleem op te lossen en dat het niet aan hem of haar ligt dat het niets oplevert. Hij of zij heeft precies gedaan wat je logischerwijze zou doen. Je kunt ook meer benadrukken dat je in de therapie met de cliënt gaat zoeken naar een andere manier om met zijn ervaringen om te gaan. Een metafoor kan helpen om de cliënt zicht te geven op verandering, zonder dat je al beschrijft waar de therapie heen gaat. Als je dat zou beschrijven, kan dat namelijk weer onderdeel worden van een nieuwe strategie om van emoties en gedachten af te komen. Bovendien helpt het beschrijven van het alternatief niet: acceptatie leer je niet door het te beschrijven, maar door het te doen. Je kunt bijvoorbeeld de metafoor van ‘touwtrekken met een monster’ (Hayes et al. 2012, zie ook 7 H. 3) bespreken. Ook al bespreekt de therapeut niet hoe loslaten in zijn werk gaat, er wordt wel duidelijk dat er een alternatief is. Later in de behandeling kom je er op terug, als je merkt dat cliënten blijven proberen af te komen van hun negatieve innerlijke ervaringen. Dat is meestal het geval. Dan bespreek je opnieuw hoe het uitpakt om deze strategie van vermijding en controle toe te passen. Maak onderscheid tussen schone pijn en vuile pijn. Teken dit op het bord of op een papier om zichtbaar te maken hoe het onder controle brengen van negatieve innerlijke ervaringen leidt tot een toename van de geestelijke pijn (zie 7 H. 3). Soms is het niet zo duidelijk of iets de pijn is die nu eenmaal bij het leven hoort, of pijn die ontstaat door vermijding. Dit is logisch, want er is geen scherpe scheidslijn te trekken tussen schone en vuile pijn. In dat geval is er niets op tegen om het voorlopig als schone pijn te benoemen. Je kunt het worstelen met gevoelens van somberheid, verdriet en dergelijke vergelijken met het worstelen als je in drijfzand bent terechtgekomen. Hoe harder je worstelt, hoe verder je erin wegzakt. Als je echter gaat liggen en met je hele lichaam contact maakt met het zand, blijf je in elk geval drijven en kun je zwemmen, of wachten tot iemand je komt helpen. Alternatief is de metafoor van ‘de man in de kuil’ (Hayes et al. 2012), of een andere metafoor om te illustreren hoe de oplossing van het probleem het probleem verergert. Huiswerkopties: verder laten aanvullen van schone-vuile pijn in tekening, of in dagboekvorm.

11

80

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

11.4 Zitting 5

11

55 De mindfulness oefening kan gericht worden op vermijding of acceptatie. Als de cliënt goed uit de voeten kan met mindfulness, kan stilgestaan worden bij lastige ervaringen zonder deze te willen veranderen, zoals lichamelijk ongemak of emoties. Oefeningen kunnen wat langer gemaakt worden, als de cliënt daar aan toe is. 55 Uitleg: controle als probleem voor innerlijke ervaringen. Het werkt buiten de huid, maar niet zo goed binnen de huid. 55 Je kunt bespreken: ‘Het wordt je geleerd: Hou op met huilen, want er is niets om over te huilen. Hou op met bang zijn, want er is niets engs. Doe niet zo kinderachtig, je gedraagt je als een klein kind. Wat is daar de boodschap van? Dat je in staat bent en verplicht bent om ongewenste emoties te onderdrukken. Het wordt je dus geleerd om gevoelens enzovoorts onder controle te houden. Veel van dit leren vindt plaats door het voorbeeld dat je als kind van volwassenen krijgt’ (gebaseerd op Hayes et al. 2012). 55 ‘Het helpt op de korte termijn. En zo zitten mensen en dieren in elkaar: als het op de korte termijn werkt, blijf je het doen, zelfs al werkt het op de lange termijn niet. Controlegedrag is niet per definitie schadelijk. Zolang het niet té belangrijk is om de innerlijke ervaringen te vermijden, als wat je vermijdt niet te veel kracht heeft, of als de rest van je leven niet in de verdrukking komt, is er niets aan de hand.’ Je kunt hierbij de metafoor van de polygraaf (leugendetector) gebruiken: hoe belangrijker het is om ervan af te komen, hoe meer je er van hebt. Deze metafoor beschrijft dat je elektrodes opgeplakt krijgt die vastzitten aan een machine die het onmiddellijk registreert als je angst voelt. Vervolgens krijg je de instructie om je niet angstig te voelen, anders krijg je straf. Hiermee wordt inzichtelijk dat je niet op commando ‘geen angst’ kunt voelen (Hayes et al. 2012). 55 Bespreek het alternatief: bereidheid. Je kunt hiervoor de ‘twee schalen-metafoor’ gebruiken (Hayes et al. 2012, zie ook 7 H. 3). De therapeut beschrijft een knop die heen en weer kan bewegen over een schaal die van 0–100 loopt. De schaal vertegenwoordigt een innerlijke ervaring waar de cliënt mee worstelt, zoals angst. De therapeut beschrijft dat de cliënt tot nu toe geprobeerd heeft de knop naar beneden te krijgen, zodat de angst zou afnemen en dat dit niet, of slechts tijdelijk, met veel moeite gelukt is. En dat er nog een knop is: een aan- en uitknop. Deze knop gaat over bereidheid: de bereidheid om angst te hebben zoals deze is, zonder er controle over uit te oefenen. Als de bereidheid op ‘aan’ staat, zal de knop op de angstschaal, die aangeeft hoeveel angst iemand ervaart, vrij bewegen. Dus soms zal deze knop op ‘laag’ staan en soms op ‘hoog’. Als de bereidheidknop ‘uit’ staat, zal de angstknop vast komen te zitten op ‘hoog’. En daar zal hij ook blijven zolang je geen angst wilt voelen. De vraag aan de cliënt is of dit klopt met zijn ervaring: hoe minder controle je uitoefent, hoe beweeglijker je ervaringen zijn. En hoe meer je controle probeert te krijgen, hoe meer angst je hebt. 55 Gebruik indien nodig andere metaforen om te illustreren dat controle niet werkt binnen de huid: denk niet aan chocoladetaart, de oude stoel (Hayes et al. 2012). 55 Huiswerk: beschrijven van regels en boodschappen die de cliënt heeft meegekregen met betrekking tot negatieve emoties en gedachten. Cliënten kunnen de mindfulness oefening die in de zitting al geoefend is thuis herhalen.

11.5 • Zitting 6, 7 en 8

81

11.5 Zitting 6, 7 en 8

55 Mindfulness oefening kan gericht worden op gedachten, bijvoorbeeld de oefening soldaten in de parade (Hayes et al. 2012). Deze oefening staat kort beschreven in 7 H. 4. Een variant is ‘bladeren in de stroom’. De cliënt wordt uitgenodigd zich voor te stellen dat hij in aan de oever van een rivier staat en kijkt naar het water dat voorbij stroomt. In het water drijven grote bladeren, afkomstig van een boom. De taak voor de cliënt is iedere gedachten die hij denkt apart op een blad te zetten (mag ook in beelden) en het blad na te kijken, terwijl het voorbij drijft. Vaak worden mensen door hun gedachten afgeleid van de oefening. De therapeut vraagt de cliënt om als hij dit merkt, terug te keren naar zijn plaats aan de oever en opnieuw zijn gedachten op bladeren te zetten. De oefening concretiseren kan zowel gebruikt worden voor defusie als voor acceptatie (Hayes et al. 2012). In deze oefening stelt de cliënt zich voor dat hij een gevoel als het ware voor zich neerzet en als object beschrijft in termen van vorm, grootte, kleur, textuur, en dergelijke. 55 Bespreken huiswerk. 55 Uitleg over wat gedachten zijn (wat je denkt in woord en beeld). Gebruik hier je kennis uit de cognitieve therapie. Sommige cliënten weten het verschil tussen denken en voelen niet. Leg dit dan uit. 55 Uitleg over de rol van het verstand. ‘Het verstand is zowel behulpzaam als een slechte raadgever. Het helpt ons overleven, maar het kan ons ook verblinden voor de werkelijkheid.’ Maak de cliënt gevoelig voor het gegeven dat ons verstand een orgaan is met een functie en dat het verstand vol zit met ‘programmering’. De oefening ‘wat zijn de cijfers’ (Hayes et al. 2012) illustreert hoe programmering werkt. De therapeut vraagt aan de cliënt om een aantal cijfers te onthouden. Als hij dit goed doet, krijgt de cliënt wat geld. Dan noemt de therapeut de cijfers: 1, 2, 3. De therapeut vraagt de cliënt of deze ze onthouden heeft en of de cliënt deze cijfers bij de volgende afspraak nog weet. Meestal zeggen cliënten dat ze de cijfers dan nog wel weten. De therapeut vraagt of de cliënt over een maand of een jaar de cijfers nog zou weten. Vaak is dat wel het geval. Nu vertelt de therapeut dat er geen geld mee te verdienen was en dat het een grap was. De therapeut vraagt de cliënt of deze de cijfers nog weet. De therapeut stelt vast dat we als mensen kennelijk gemakkelijk ‘te programmeren’ zijn. Zelfs nutteloze informatie onthouden we. En dat geldt zeker voor de boodschappen die we als kind hebben meegekregen. Wat er ook gebeurt, de kans is groot dat deze boodschappen zullen opduiken, met name in situaties waarin we geleerd hebben om zo te denken. Omdat het verstand zo werkt, komen we in bepaalde situaties steeds op dezelfde gedachten. Bijvoorbeeld, als je depressief bent, denk je vaak: ‘dat kan ik toch’ niet, of: ‘wat ben ik toch een loser’. 55 Je kunt hier kiezen voor een specifieke benadering voor depressieve gedachten of een meer algemene aanpak voor gedachten. Laat de oefeningen aansluiten bij de boodschap die je wilt overbrengen. Specifiek zijn oefeningen uit The mindfulness and acceptance workbook for depression (Strohsal en Robinson 2008). Gebruik de metafoor van gedachten als ‘phishing’: boodschappen op de computer die je vertellen dat als je niet onmiddellijk reageert op een e-mail, er dingen verschrikkelijk zullen misgaan. Bijvoorbeeld dat je bankrekening geblokkeerd zal worden. Je wordt aangemoedigd om je privégegevens kenbaar te maken, of een website te bezoeken, waardoor je ongemerkt virussen op je computer binnenhaalt of anderszins benadeeld wordt. Deze metafoor richt de aandacht op de automatische manier waarop onze gedachten ons tot emotie en actie aanzetten.

11

82

11

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

55 Algemene oefeningen: cellofaanoefening (het ACT-groepsprotocol van vzw GGZ Waas en Dender en de stad Sint-Niklaas, versie juli 2009), melk-melk-melk, maak een ommetje met je verstand (zie 7 H. 4), zelfevaluatie versus zelfbeschrijving, en/maar-conventie, bedank je verstand, muzikale gedachten enzovoort (Hayes et al. 2012). 55 Een simpele manier om defusie tot stand te brengen is over het verstand te spreken als een persoon. Je creëert daarmee afstand tussen de cliënt en zijn gedachten (verstand). Sommige mensen prefereren een ander woord, bijvoorbeeld je brein of je geest. Je kunt nu een gesprek aangaan, waarbij je vragen kunt stellen als: Wat zegt je verstand je hierover? Wat zegt je verstand je op dit moment? Wat zegt je verstand je over wat we hier aan het doen zijn? Als je verstand zich ermee gaat bemoeien, wat voor dingen zegt het dan tegen je? Als ik kon horen hoe je verstand jou ervan langs geeft, wat zou ik dan horen? Dus je verstand vindt dit of dat van wat we hier aan het doen zijn. Wat zullen we doen: naar je verstand luisteren of doorgaan met waar we mee bezig zijn? Wat gebeurt er/wat doe je als je verstand dit of dat zegt? Wie is er de baas: jij of je verstand? 55 Je kunt de cliënt leren onderscheid te maken tussen ervaren en denken, bijvoorbeeld door te laten zien hoe je een object met je zintuigen kunt ervaren (zien, voelen, horen, ruiken, proeven) en hoe je deze zintuigelijke ervaringen ook in je hoofd kunt oproepen (door eraan te denken). Bespreek dat er een verschil is tussen het object ervaren en eraan denken. Gebruik dit verschil in dialoog met de cliënt door regelmatig te vragen of de cliënt nu spreekt over een ervaring of een gedachte (Polk en Schoendorff 2014). 55 Maak je geen zorgen als je niet alle oefeningen kunt doen. Zoek oefeningen uit die goed aansluiten bij de cliënt en merk op hoe de cliënt erop reageert. Het doel is dat de cliënt afstand kan nemen van zijn gedachten. Liever een kleine stap waarin de cliënt mee kan, dan alles gedaan hebben, maar dat de cliënt je niet meer kan bijbenen. 55 Huiswerk: oefenen met defusieoefeningen die in de zitting al geoefend zijn. Je kunt gebruikmaken van een defusie oefenformulier om te registreren. 11.6 Zitting 9

55 Doe een korte mindfulness oefening, waarin bijvoorbeeld wordt stilgestaan bij gedachten die we hebben over onszelf en hoe we deze kunnen waarnemen, zonder erin verstrikt te raken. 55 Bespreken huiswerk. 55 Gebruik deze zitting om cliënten bewust te maken van de zelfbeelden die zij erop nahouden. Cliënten met een depressie hebben vaak negatieve zelfbeelden. Ze zijn erg kritisch op zichzelf. Begin bijvoorbeeld met deze zelfbeelden een naam te geven, zoals ‘mijn kritische ik’. Bespreek de toevalligheid dat men juist dit beeld erop nahoudt. Met een andere leergeschiedenis zou men immers een ander zelfbeeld kunnen hebben. Hierbij kan teruggegrepen worden op de oefening ‘wat zijn de cijfers’. Een oefening die kan helpen het zelfbeeld een beetje los te laten is de imaginatieoefening, waarbij cliënten een zelfbeeld laten wegvliegen als een vlinder (Walser en Westrup 2007). Eerst wordt een imaginatieoefening gedaan, waarbij de cliënt wordt uitgenodigd een bepaald zelfbeeld of rol concreet te maken. Bijvoorbeeld een beeld creëren van zichzelf als perfecte moeder (hoe zie je eruit als perfecte moeder, wat voor kleren draag je, wat zeg je, wat doe je). Als er een aantal van deze beelden is gemaakt dan wordt gevraagd deze als een vlinder vast te houden en vervolgens te laten wegvliegen (als de cliënt het te beangstigend vindt het zelfbeeld helemaal

11.7 • Zitting 10

83

los te laten, te laten wegvliegen, mag de vlinder ook een rondje vliegen en terugkomen). Denk hierbij ook aan het zelfbeeld: ik ben depressief, ik ben ziek, er is iets mis met mij. Positieve zelfbeelden kunnen eveneens in de weg staan. Bijvoorbeeld: ik heb niemand nodig, ik ben sterk. 55 Ook defusieoefeningen die eerder geleerd zijn kunnen gebruikt worden bij het zelfbeeld. Kijk wel uit dat je dit met respect doet en goed bij de cliënt blijft aansluiten. De boodschap kan overkomen dat je de cliënt niet serieus neemt, als je zijn zelfbeeld niet serieus neemt. Ook kan de cliënt het gevoel krijgen dat er niets van hem overblijft, als hij zich niet kan identificeren met zijn zelfbeeld. In dat geval doe je (eerst) minder ingrijpende defusieoefeningen. 55 Als de fusie met zelfbeelden erg sterk en belemmerend is, kan het nodig zijn dit werk in meerdere zittingen voort te zetten, na zitting 10. 55 Huiswerk: oefenen met defusieoefeningen rondom het zelfbeeld. Maak eventueel gebruik van een oefenformulier om te registreren. 11.7 Zitting 10

55 Mindfulness oefening gericht op zelf-als-context. Omdat dit een directe illustratie is van het thema van de zitting, kan de oefening waarschijnlijk beter pas na het bespreken van het huiswerk gedaan worden. 55 Bespreken huiswerk. 55 Bespreek dat je een oefening gaat doen waarin de cliënt contact krijgt met een deel van hem dat groter is of anders is dan zijn innerlijke ervaringen. 55 Oefening: de ‘observator van het ik’ (Hayes et al. 2012), of andere oefeningen om contact te maken met het zelf-als-context. Let er bij de oefening ‘observator van het ik’ op, dat de cliënt niet komt vast te zitten in negatieve herinneringen aan zijn jeugd. De oefening kan ingekort worden en dit onderdeel kan ook overgeslagen worden. Een andere optie is de oefening met de cliënt voor te bereiden: welke herinneringen zullen tijdens de oefening gebruikt worden (waardoor de cliënt niet door overspoeld raakt). Je kunt de oefening in delen doen: deze zitting een deel en in een volgende zitting nog een deel. Je kunt ook andere, kortere en eenvoudigere oefeningen gebruiken. De essentie van dit soort oefeningen is dat de cliënt stilstaat bij innerlijke of zintuiglijke ervaringen en opmerkt dat hij degene is die dit opmerkt. 55 Metafoor: schaakbord, doos met spullen (Hayes et al. 2012), computerbestanden (ontleend aan Ingrid Postma). Je tekent een vierkant op het bord en daarbinnen kleine vierkantjes. Het grote vierkant stelt een harde schijf voor en de kleine vierkantjes bestanden. Elk bestand kan staan voor een innerlijke ervaring. Innerlijke ervaringen kunnen zo overheersend zijn dat ze het hele grote vierkant, de harde schijf, lijken over te nemen. Waar we de cliënt op willen wijzen is, dat het grote vierkant, het ik, aanwezig blijft, zelfs als bestanden tijdelijk veel ruimte innemen. 55 Een simpele manier om zelf-als-context te trainen is door steeds te vragen: wie denkt dit, wie neemt dit waar? Waarop de cliënt kan antwoorden: ‘ik’. Het lijkt een gekke vraag, maar de ervaring leert dat hierdoor een besef van ‘ik als observator van mijn ervaringen’ wordt versterkt. 55 Zelf-als-context kan gebruikt worden om afstand te nemen van innerlijke ervaringen. Het ik dat waarneemt, valt immers niet samen met de gevoelens, gedachten etc., die

11

84

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

waargenomen worden. Er is dus een verschil tussen waarnemer en wat je waarneemt. Door cliënten te trainen op te merken dat er een ‘ik’ is dat opmerkt, help je ze afstand te nemen van de inhoud van wat opgemerkt wordt. Ook gedachten over zichzelf (zelfbeeld) is inhoud. Als de cliënt negatief over zichzelf denkt, kan de therapeut opmerken: Wie denkt dit? Is er een onderscheid tussen degene die dat denkt en dat wat je denkt? 55 Huiswerk: oefeningen kunnen ingesproken worden op een audioapparaat of mobiele telefoon en meegegeven worden. 11.8 Zitting 11 en 12

11

55 Een imaginatieoefening met mindfulness is bijvoorbeeld de oefening ‘waar wil je dat je leven voor staat’ (Hayes et al. 2012; zie ook 7 H. 7). Hierin stelt de cliënt zich voor dat hij een feest geeft, omdat hij een fase in zijn leven afsluit (bijvoorbeeld met pensioen gaat, of op wereldreis) of omdat hij een mooie leeftijd (bijvoorbeeld 80 jaar) bereikt heeft. Op dat feest komen alle mensen die belangrijk voor hem zijn. De therapeut nodigt de cliënt uit zich voor te stellen dat verschillende gasten, die verschillende rollen vervullen in het leven van de cliënt een toespraak houden. In de toespraak vertellen ze wat de cliënt voor hen betekend heeft. Dit hoeft niet helemaal conform de waarheid te zijn, het gaat erom wat de cliënt te horen wil krijgen over zijn betekenis voor anderen. 55 Een alternatief is de ‘waarden mindfulness oefening’ van Wilson en DuFrene (2008). Dit is een lange oefening, die vragen opwerpt over diverse waardegebieden. De cliënt wordt vooral uitgenodigd associaties (en niet zozeer antwoorden) te laten opborrelen. De oefening kan ook in stukjes meegegeven worden of een andere mindfulness oefening, zoals ‘stilstaan bij een mooi moment uit het leven’ (Wilson en DuFrene 2008). 55 Bespreken huiswerk. 55 Geef een samenvatting van wat hiervoor aan de orde geweest is, om de overgang te maken naar het volgende deel van de therapie. Daarin gaat de cliënt leren zijn doen en laten te veranderen. 55 Uitleg over waarden (zie ook 7 H. 7): waarden zijn als een richting op het kompas. Je kunt in een bepaalde richting bewegen; je bereikt nooit het eindpunt. Bespreek het verschil tussen waarden en doelen. Een waarde is iets wat je leven richting geeft en waaraan je altijd meer kunt doen, voor kunt blijven werken. Een doel is iets wat je kunt bereiken. Als je het bereikt hebt, is het klaar. Een doel vertelt je dat je op de goede weg bent. Dat is nodig, omdat je soms, om in de richting van je waarden te gaan, even een andere kant op moet bewegen. Doe de koffie of thee oefening’ (Hayes et al. 2012) om duidelijk te maken dat men geen redenen nodig heeft om iets belangrijk en waardevol te vinden. Gebruik de ‘skimetafoor’ (Hayes et al. 2012) om te bespreken dat het uiteindelijk gaat om het proces (skiën, op weg zijn, leven) en niet om de uitkomst (een eindpunt of doel bereiken). 55 Waarden kun je inventariseren met behulp van de oefeningen die we hier noemen, maar ook door vragen als: Wat vind je belangrijk, of wat heb je vroeger belangrijk gevonden? Wat vind of vond je leuk? Wat doe of deed je graag? Wat geeft je voldoening? Het feit dat cliënten behandeling zoeken, betekent dat ze ergens om geven. Wat of wie is dat? Gedurende de hele behandeling kun je al luisteren naar waarden die cliënten spontaan noemen. In deze sessie kun je dat verder exploreren: ‘je vertelde me dat je aan paardrijden doet. Kun je me vertellen wat je daar leuk aan vindt?’

11.9 • Zitting 13 t/m 15

85

55 Gebruik aanvullend bijvoorbeeld de ‘grafsteen oefening’ (welke tekst wil je op je grafsteen hebben staan? Hayes et al. 2012), de oefening ‘toverstokje’ (als je alles had wat je nodig had in je leven, wat zou je dan vervolgens gaan doen? Harris 2010), of een ‘waardespel’ (o. a. Ciarrochi, 7 http://www.acceptandchange.com/materials/). Hierbij laat je de cliënt kaartjes sorteren. Bijvoorbeeld: welke waarden vind ik belangrijk en welke niet, met welke waarden doe ik nu iets en met welke niet. Sommige kaarten vertegenwoordigen vermijdingsdoelen. Hierover kan een gesprek worden aangegaan. Waarden en pijn zijn nauw verweven. Als je ergens om geeft, kun je gekwetst worden, bang worden, je onzeker gaan voelen. Van dit principe maak je gebruik door via de pijn van de cliënt (zijn angst, zijn vermijding) waarden boven tafel te krijgen. 55 Een kortere manier om stil te staan bij waarden is ‘de roos’ (Lundgren et al. 2012). Hierin zijn de waardegebieden teruggebracht tot vier samenvattende gebieden. De cliënt kan zijn waarden invullen en op de roos aangeven, hoe ver hij zich nu van zijn waarden af bevindt of hoe dichtbij. Anders gezegd: hoe goed is de cliënt nu al bezig met zijn waarden. 55 Alternatieve oefeningen zijn: ‘berg in maanlicht’, ‘mysterie’, ‘het bergplateau van de visie’ (Strosahl en Robinson 2008). 55 Een eenvoudige manier om bij waarden stil te staan is de cliënt een waardeoverzicht te geven (Hayes et al. 2012) en te vragen om één van die gebieden te kiezen en een stap te bedenken die hij op dit gebied kan zetten. Dan vraag je de cliënt om deze stap te zetten, als huiswerk, en op te merken wat er gebeurt. Bij het nabespreken kun je gebruikmaken van de matrix (zie 7 H. 25): Wat heeft hij aan de binnenkant ervaren en wat speelde aan de buitenkant? Heeft hij zich ergens naartoe bewogen of juist ergens vanaf? Vervolgens kun je het principe van ‘vishaken’ bespreken (Polk 2014). Vishaken zijn innerlijke ervaringen of situaties die cliënten uitnodigen tot fusie, vermijding en controle, weg van waardegericht handelen. Het opmerken van vishaken kan als huiswerk meegegeven worden. 55 Huiswerk: invullen van waardeassessment (kan in gedeelten meegegeven worden) 11.9 Zitting 13 t/m 15

55 Korte mindfulness oefening, bijvoorbeeld rondom zelfcompassie. Stiltes waarin de cliënt zijn aandacht bij een focus houdt, kunnen langzaamaan langer duren. 55 Bespreken huiswerk. 55 Uitwerken waardeassessment in doelen, stappen en barrières (Hayes et al. 2012). Let op dat cliënten geen dodemans doelen stellen: iets minder of niet meer gaan doen (een dode kan dat beter). Laat doelen positief formuleren: wat ga je meer of anders doen? (Luoma et al. 2008). Laat cliënten een aantal waardegebieden, waarden en doelen, uitkiezen om aan te gaan werken, bijvoorbeeld waarden die belangrijk zijn of waarden die de cliënt moeilijk vindt om zonder hulp te verwezenlijken. 55 Ga na of er een tekort aan vaardigheden is. Oefen bijvoorbeeld assertieve vaardigheden, indien nodig. 55 Het kan ook nodig zijn exposure oefeningen te doen, met als doel te leren negatieve innerlijke ervaringen openlijk te durven ervaren, terwijl je een stap in de richting van je waarde doet (zie 7 H. 8). Exposure oefeningen kunnen ondersteund worden door defusie (gedachten leren waarnemen als gedachten) en zelf-als-context (het onderscheid tussen wat je ervaart en de ik’ die de ervaring waarneemt). Exposure oefeningen kunnen in vivo

11

86

Hoofdstuk 11 • Een ACT-protocol

55 55

55 55 55

11 55 55

55

plaatsvinden of via imaginatie. Hoewel het doel van exposure oefeningen verschilt van traditionele (C)GT, is de werkwijze vergelijkbaar. Zie ook 7 H. 14. Gebruik ‘de meetlat werkbaarheid’ (Strosahl en Robinson 2008) om cliënten te helpen bepalen, of zij zich in de richting van hun waarden bewegen. Help de cliënt een commitment aan te ‘gaan om stappen te gaan zetten. Leg uit dat een commitment met vallen en opstaan gepaard gaat, gebruik bijvoorbeeld de metafoor van de Japanse vechtmeester (zie 7 H. 8). Commitment wordt ondersteund door het hardop uitspreken van een voornemen iets te gaan doen. Laat de cliënt hardop uitspreken welke stap hij gaat zetten en check of er werkelijk bereidheid is. Als de cliënt zegt dat hij het gaat proberen, kun je deze oefening doen (ontleend aan Robyn Walser): vraag de cliënt te proberen een pen (die jij voor hem neerlegt) te pakken. Meestal zal de cliënt de pen oppakken. Dan zeg je: ‘oeps, je hebt de pen gepakt. Ik vroeg je om het te proberen, niet om het te doen!’ Je legt zo uit dat proberen dus over ‘doen’ gaat. Het gaat niet over succesvol zijn. Help de cliënt geleerde vaardigheden (de processen van acceptatie, defusie, mindfulness, zelf) te leren toepassen bij het zetten van stappen. Onderzoek interne barrières en laat zien hoe deze barrières aangepakt worden met de andere processen. Maak gebruik van de metafoor ‘passagiers in de bus’, als overkoepelende metafoor (zie 7 H. 8). Help cliënt contact te maken met barrières en er ruimte voor te maken. Leg nogmaals uit wat bereidheid betekent aan de hand van de metaforen ‘Jan de zwerver’ (zie 7 H. 20), ‘bereidheid is als springen’ (beide uit Hayes et al. 2012), de ‘moerasmetafoor’ (Luoma et al. 2008). De moerasmetafoor maakt duidelijk dat als je in de richting van je waarde beweegt (een mooie berg), dit om bereidheid vraagt te accepteren wat er daardoor op je pad komt (een moeras waar je doorheen moet waden). Bereidheid betekent niet: koste wat het kost doorzetten. Vermijden mag. Als het maar een bewuste keuze is, waarbij contact gemaakt wordt met alle aspecten van de keuze, voor zover mogelijk. De therapeut ondersteunt het proces van contact maken met die aspecten. Misschien is een kleinere of andere stap wel mogelijk. Zoek daar samen naar. Je leert je cliënt om zelf dit proces van waarden, doelen, stappen en belemmeringen inventariseren, het maken van een plan, commitment en uitvoering onder de knie te krijgen, zodat hij dit na de behandeling kan blijven toepassen. Huiswerk: het zetten van stappen en opmerken hoe dat verloopt. Gaat de cliënt inderdaad in de richting van zijn waarden, of kiest hij voor vermijding? Is hij er gaandeweg achter gekomen dat hij op het verkeerde spoor zit? Is de stap goed gekozen, of misschien te hoog (of te laag) gegrepen? Laat de cliënt vóór de laatste zitting een overzicht maken van wat hij geleerd heeft, welke vaardigheden hij wil blijven toepassen en hoe hij ervoor kan zorgen dat wat geleerd is niet wegzakt. Gebruik daarbij bijvoorbeeld ‘je vitale levensplan’, ‘favoriete ACT-gewoonten’, ‘het creëren van een ACT-oefenplan’, ‘het uitbreiden van je ACT-gewoonten’, ‘het maken van een plan om je resultaten te bekijken’, ‘het vaststellen van jouw risicosituaties’, ‘het monitoren van depressief gedrag’, ‘het creëren van een depressie preventieplan’, ‘het werken aan gezonde sociale steun’ (alle uit Strosahl en Robinson 2008).

11.10 Laatste zitting

55 Evalueer: Wat heeft de cliënt geleerd, wat was nuttig, wat niet? Zijn er dingen die hij of zij nog kwijt wil, bijvoorbeeld over de therapeutische relatie, of over de therapie? 55 Sta stil bij een plan hoe de cliënt kan doorgaan met wat hij geleerd heeft in de therapie.

11.10 • Laatste zitting

87

55 Maak een terugvalpreventieplan. Het belangrijkste hierin is, dat de cliënt ook als depressieve gevoelens opduiken blijft doorgaan met bewegen in de richting van zijn waarden. Depressieve gevoelens nodigen uit tot het opgeven van waardevolle activiteiten. Maak cliënten erop attent dat wanneer depressieve gevoelens toenemen, zelfkritiek en negatieve zelfuitspraken meestal ook toenemen en het moeilijker is om er afstand van te nemen. Bespreek hoe cliënten hiermee het beste kunnen omgaan, betrek hier de zes kernprocessen bij. Soms helpt het iets op te schrijven en dat op moeilijke momenten terug te lezen. Het kan ook helpen er met anderen over te praten. 55 Besteed aandacht aan het afscheid op een ACT-manier: sta stil bij wederzijdse gevoelens, gedachten, en dergelijke. Vertel iets over hoe je de samenwerking met de cliënt hebt ervaren, hoe je de cliënt in zijn of haar proces ziet, nu en in de toekomst.

11

89

ACT in je rol als therapeut Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen Samenvatting De therapeutische relatie wordt binnen ACT gezien als een krachtig en specifiek instrument om verandering te bewerkstellingen. In dit hoofdstuk staan we stil bij valkuilen die een therapeut uitnodigen tot (eigen) psychologische inflexibiliteit. Ook bekijken we hoe je met deze valkuilen kunt omgaan. Hierdoor kan de therapie een context worden, waarin de cliënt zich optimaal voelt uitgenodigd om tot veranderingen te komen die bij hem passen. We sluiten af met literatuurtips.

12.1 Samen in hetzelfde schuitje – 90 12.2 De therapeutische relatie als context – 90 12.3 Mindful met je cliënt zijn – 91 12.3.1 Overweging 1 Je medemens als zonsondergang of als wiskundig probleem tegemoet treden – 91 12.3.2 Overweging 2 Een boswandeling maken – 92 12.3.3 Overweging 3 Meeleven of overleven? – 92 12.3.4 Overweging 4 Een ‘uit’-knopje – 92 12.3.5 Overweging 5 Van persoon tot persoon – 93

12.4 De therapeutische relatie als therapeutisch instrument – 93 12.5 ACT in het persoonlijk leven van de therapeut – 93 12.6 Aan te raden literatuur – 94

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_12, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

90

Hoofdstuk 12 • ACT in je rol als therapeut

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan diverse aspecten van de therapeutische werkrelatie binnen de context van een ACT-behandeling. Interventies op het gebied van de therapeutische relatie, de manier waarop de therapeut aanwezig is binnen het contact, therapeutvariabelen, de motivatie van de cliënt en andere cliëntvariabelen worden meegenomen binnen het therapiemodel van ACT en vormen er een geïntegreerd geheel mee. 12.1 Samen in hetzelfde schuitje

Uitgangspunt binnen het ACT-model van menselijk functioneren (waarvan psychopathologie een onderdeel is) is, dat therapeut en cliënt in hetzelfde talige schuitje zitten dat gemakkelijk aanleiding kan geven tot psychologische inflexibiliteit. Deze gelijkwaardigheid is niet alleen een gegeven, maar ook een instrument om tot verandering te komen. Je kunt hierdoor als therapeut naast de cliënt staan en zij aan zij met de cliënt werken aan verandering. Je kunt putten uit je eigen ervaring en jezelf gebruiken als therapeutisch instrument. Je bent als therapeut model voor de cliënt. Breng zelf in praktijk wat je de cliënt wilt leren. Dit betekent dat je de zes kernprocessen van ACT op jezelf als therapeut binnen het therapeutisch proces toepast. Lastige private inhoud die door de therapiesituatie wordt opgeroepen, wil je als therapeut zoveel mogelijk kunnen signaleren, accepteren en defuseren. Je bent zoveel mogelijk hier-en-nu aanwezig bij jezelf, de cliënt en de relatie tussen jullie beiden, werkend vanuit jouw waarden als therapeut en mens. 12.2 De therapeutische relatie als context

12

De therapeutische relatie vormt de context waarbinnen veranderingen in het gedrag van de cliënt mogelijk kunnen worden. Het is jouw taak als therapeut om een zodanige context te creëren dat verandering kan plaatsvinden. Ieder mens gedraagt zich precies zoals hij zou moeten. Deze uitspraak van Skinner betekent dat mensen gedrag vertonen dat overeenkomt met de context waarin dat gedrag plaatsvindt. Wanneer een cliënt ‘weerstand’ vertoont, dan komt dit doordat de context van de therapeutische relatie aspecten bevat die dit gedrag uitlokken. Hoe kun je als therapeut een optimale context creëren? De rode draad is dat je een contact creëert van persoon tot persoon. Dit betekent dat je als therapeut als menselijk wezen aanwezig bent, je bewust van je eigen processen zoals deze zich voordoen in de therapie. Een voorbeeld illustreert de wijze waarop de therapeutische relatie bewust en binnen de context van het therapiemodel wordt gehanteerd. Tijdens het uitvoeren van een mindfulness oefening wordt een cliënt met een traumatisch verleden gevraagd zijn aandacht naar binnen te richten en zich te concentreren op zijn directe ervaringen van dat moment in de behandelkamer. Verschillende aspecten van de therapeutische relatie spelen op dat moment een rol. Voorwaarde voor het doen van de oefening is dat de therapeut voldoende vertrouwen heeft in het nut van zo’n techniek op dit moment bij deze specifieke cliënt, en in zijn vermogen een dergelijke techniek toe te passen. Ook moet hij in staat zijn tijdens de oefening zelf met aandacht om te gaan met lastige emoties die bij hem worden opgeroepen en met de neiging om hiervoor op de loop te gaan (bijvoorbeeld impulsen om te veel verbale uitleg te geven over wat hij en/of de cliënt ervaart), door op aandachtige wijze deze private inhoud te leren observeren zonder dit om te zetten in vermijdingsgedrag. De cliënt moet genoeg vertrouwen hebben in de therapeut om zich over te leveren aan soms als bedreigend gevoelde directe ervaringen, en de ruimte voelen om eventuele twijfels hierover bespreekbaar te maken. De therapeut moet dit vertrouwen en de bereidheid van de

12.3 • Mindful met je cliënt zijn

91

cliënt om een dergelijke oefening te doen checken. Als vertrouwen en bereidheid onvoldoende zijn, werkt de therapeut eerst met de cliënt om zover te komen, of ziet af van de interventie. Bij het nabespreken van de ervaringen van de cliënt dient de therapeut zich bewust te zijn van zijn neiging om te vervallen in oplossingsgericht gedrag. Oplossingsgericht gedrag staat de directe ervaring en acceptatie van emoties in de weg. Kortom, wat van je gevraagd wordt is bij de cliënt en in het moment te blijven en moeilijke momenten niet te ontvluchten met bijvoorbeeld redeneren, analyseren, oplossingen aandragen, uitleggen, sussen, ergens naartoe praten. Het gaat erom ‘mindful’ met de cliënt en met jezelf te zijn. 12.3 Mindful met je cliënt zijn

Als therapeut ben je met dezelfde culturele bagage als de cliënt geconditioneerd om op een bepaalde wijze contact met iemand anders aan te gaan. Een aspect van die wijze van contact leggen is dat we geneigd zijn het verhaal van een ander te beluisteren als een probleem dat om een oplossing vraagt. Ook zijn wij opgevoed met een grote nadruk op het vermogen om het verhaal van de ander logisch te begrijpen. Vragen dienen ertoe om beantwoord te worden. Soms bestaat ons luisteren uit wachten op een gelegenheid om zelf te kunnen spreken. Wij leren binnen onze cultuur om ons groot te houden en niet te veel van onze eigen kwetsbaarheid te tonen. Het tonen van je kwetsbaarheid, je pijn, geeft anderen een ongemakkelijk gevoel, dat je ze het liefst bespaart. Al deze conditioneringen nemen wij mee in de therapeutische relatie. En juist deze conditioneringen kunnen in de weg komen te staan van het open en bewust contact maken met de cliënt. Een aantal overwegingen binnen ACT kan je als therapeut helpen om je ervan bewust te worden op welk moment deze conditioneringen een rol spelen en het therapeutisch proces in de weg gaan zitten. Deze overwegingen zijn uitgebreider beschreven door Wilson en DuFrene (2008). 12.3.1 Overweging 1 Je medemens als zonsondergang of als wiskundig

probleem tegemoet treden

Wij zijn als mensen erin getraind om problemen op te lossen. We doen de hele dag niets anders. Kijk maar eens wat er gebeurt wanneer je op een kussen gaat zitten om te mediteren. Het enige dat je hoeft te doen is op een kussen zitten en je aandacht op iets richten en daarbij te houden. Wat er gebeurt is echter, dat je opmerkt dat je ergens jeuk hebt. Probleem! Dat is zo weer opgelost, even krabben en je aandacht weer terug naar de meditatie. Dan verschijnt er een knellend gevoel in je voet. Probleem! Even je voet verleggen en ook dat is weer opgelost. Het was je taak niet om deze problemen op te lossen, maar ze deden zich voor en voor je het weet heb je ze opgelost. Ons verstand is hier goed in, het heeft ervoor gezorgd dat wij als zwakke soort op aarde overleefd hebben. Daarom voelen we ons onmiddellijk uitgenodigd de problemen van de ander op te lossen, wanneer iemand anders ons iets vertelt over zijn pijn en zorgen. Wanneer het verhaal van de ander echter gaat over zijn gevoelens, gedachten, herinneringen en dergelijke valt er niets op te lossen. Wanneer we de ander tegemoet treden als een wiskundig probleem, dreigen we uit het oog te verliezen dat er een persoon tegenover ons zit die net als wij pijn tegenkomt in het leven van alledag. We zijn niet meer in staat de ander te zien als een zonsondergang, die je kunt beleven. We zijn niet meer in staat om gewoon bij de ander en zijn beleving te zijn, zonder er iets aan te hoeven veranderen of toe te voegen en het te waarderen voor wat het is.

12

92

Hoofdstuk 12 • ACT in je rol als therapeut

12.3.2 Overweging 2 Een boswandeling maken

In het verlengde van probleem oplossen ligt de neiging ons te laten opjagen. We moeten van alles en gaan daardoor zo snel mogelijk aan het werk. We rennen wanneer we het gevoel hebben dat de oplossing nabij is en we rennen als iets eng is en we er zo snel mogelijk vandaan willen. Het is eenvoudig te begrijpen dat rennen een andere kwaliteit heeft dan een rustige tred. Stel dat je door een bos zou lopen. Zou je al rennend niet heel andere dingen opmerken dan wanneer je rustig en stilletjes loopt? Om effectief te kunnen zijn als therapeut, is het belangrijk dat je zelf rustig kunt ‘lopen’ en ook dat je je cliënt kunt helpen geen vaart te maken wanneer belangrijke zaken worden besproken. Hoe meer jijzelf en je cliënt kunnen stilstaan bij moeilijke private inhoud, hoe meer je beiden in staat zult zijn nieuwe dingen te ontdekken. 12.3.3 Overweging 3 Meeleven of overleven?

12

Een konijn dat in het donker de weg oversteekt en beschenen wordt door de koplampen van een plotseling naderende auto, verstart. Angst leidt niet alleen tot vermijding maar ook tot een vernauwing van het gedragsrepertoire. Ineens is nog maar één ding van belang: overleven. Dat geldt ook wanneer wij als therapeut geconfronteerd worden met onaangename private inhoud en er angstig van worden. We hebben geen toegang meer tot de rijke schakering aan gedragsmogelijkheden die we als therapeut hebben leren toepassen. We willen alleen nog maar dat het ophoudt. En wanneer worden wij als therapeut met onaangename private inhoud geconfronteerd? Op het moment dat onze cliënt ons vertelt over zijn diepste pijn, zijn ergste ervaringen. Precies op het moment dat onze cliënt ons het hardst nodig heeft om aanwezig te zijn, zijn we druk bezig te overleven. Hoe beter je in staat bent als therapeut te herkennen wanneer je in psychologische zin gaat rennen, gretig wordt om de cliënt een oplossing aan te reiken, of wanneer je verstart en vast komt te zitten in steeds hetzelfde gedragsrepertoire, hoe beter je in staat bent een stapje terug te doen. Je kunt terugkeren naar een rustig tempo en gewoon aanwezig zijn bij de cliënt. En dit net zo lang tot je jezelf niet meer gedwongen voelt door de situatie, maar in staat bent ongedwongen een keuze te maken wat de volgende stap kan zijn. 12.3.4 Overweging 4 Een ‘uit’-knopje

Controle over eigen gevoelens, gedachten en herinneringen kan alleen in beperkte mate en tegen een hoge prijs worden verkregen. Als therapeut ben je echter wel in staat om de psychologische inhoud die wordt opgeroepen bij je cliënt in enige mate te sturen. Om een veilige context te creëren, zul je proberen de opgeroepen inhoud zoveel mogelijk te doseren. Doe je dit niet en vraag je te veel van de cliënt, dan kan deze alleen maar reageren met experiëntiële vermijding. Het doseren van de psychologische inhoud gebeurt door zelf zoveel mogelijk voorspelbaar te zijn en de cliënt controle te geven over jouw gedrag. Voorspelbaarheid en controleerbaarheid van een situatie verminderen de intensiteit van de opgeroepen psychologische inhoud. Als we de angst van onze cliënten niet nodeloos willen laten oplopen, is het belangrijk dat we hen de mogelijkheid geven een ‘uit-knopje’ in te drukken. Dit doen we door informed consent. We leggen uit wat we gaan doen en vragen de cliënt of deze bereid is mee te gaan. Dit gebeurt niet alleen aan het begin van de behandeling, maar bij iedere interventie waarvan we

12.5 • ACT in het persoonlijk leven van de therapeut

93

kunnen verwachten dat het moeilijk wordt voor de cliënt. Dit betekent uiteraard dat de cliënt mag weigeren om een interventie uit te voeren. Bereidheid is alleen mogelijk binnen de context van een eerlijke keuze. 12.3.5 Overweging 5 Van persoon tot persoon

We leven in een cultuur waarin sterk, competent, deskundig en slim zijn hogelijk gewaardeerd worden. Het antwoord weten op een vraag is enorm bekrachtigend. Door anderen bewonderd worden evenzeer. De therapeutische relatie leent zich voor vormen van gedrag waarmee we bekrachtigd kunnen worden voor onze slimheid en onze sterkte. Wij zijn immers degenen die weten hoe de cliënt beter kan worden en de cliënt is degene met het probleem. Dit staat de gelijkwaardigheid tussen cliënt en therapeut in de weg. Het belemmert de cliënt zich open te stellen voor de therapeut en op deze manier meer zicht te krijgen op zichzelf en zijn eigen binnenwereld. Om deze reden vraagt ACT van jou als therapeut om niet te investeren in de indruk die je op de cliënt maakt. Je hoeft niet beter te zijn dan je bent. Door dit gedrag los te laten, heb je je handen vrij om te doen wat nodig is om je cliënt werkelijk te helpen. Dat geldt in zekere mate ook voor het kunnen begrijpen van de cliënt. Het logische begrijpen brengen we non-verbaal over door te knikken of te hummen en verbaal door slimme samenvattingen. Dit kan in de weg staan aan een gelijkwaardig en open contact, omdat het van ons vraagt energie te steken in dit logische begrijpen en omdat we neigen te fuseren met het verhaal dat we begrepen hebben. Woorden kunnen ons afleiden van de directe ervaring. Binnen ACT is het non-verbale begrijpen belangrijk, het aanwezig zijn bij de cliënt en zijn innerlijke ervaringen die hij verbaal, maar meer nog non-verbaal, in de kamer brengt. Dit brengt ons in contact met de persoon die de cliënt is. Als je merkt dat een interventie niet aanslaat, keer dan terug naar het proces dat je op gang probeert te brengen. En als je niet weet wat je moet zeggen of doen, doe en zeg dan niets, maar wees aanwezig bij de zonsondergang die je cliënt is. 12.4 De therapeutische relatie als therapeutisch instrument

Een interessante ontwikkeling buiten ACT, maar binnen hetzelfde functioneel contextuele kader is de zogenoemde Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Tsai et al. 2009), een aan ACT gerelateerde behandelvorm, waarin de therapeutische werkrelatie als basis voor alle interventies wordt genomen. Therapeut en cliënt identificeren gedrag dat de cliënt zowel binnen als buiten de therapiekamer vertoont en dat hij wil veranderen. Ook wordt bepaald wat het gewenste gedrag is. Meestal gaat het hier om sociaal gedrag. De therapeut probeert nu gewenst gedrag aan de cliënt te ontlokken en dit vervolgens op natuurlijke wijze te bekrachtigen. Ongewenst gedrag wordt zoveel mogelijk genegeerd of geblokkeerd. Wanneer zo een gedragsverandering tot stand is gebracht, wordt gewerkt aan generalisatie naar buiten de therapie. Een voorbeeld hoe dit in de praktijk uitwerkt, kan gevonden worden in Vugts (1999). 12.5 ACT in het persoonlijk leven van de therapeut

Er is geen regel dat therapeuten die ACT beoefenen ACT zouden moeten toepassen in hun eigen leven. De praktijk leert dat veel therapeuten die zich met ACT bezighouden, ook in hun eigen leven geïnteresseerd zijn in en baat hebben bij het toepassen van ACT. Omdat we volgens

12

94

Hoofdstuk 12 • ACT in je rol als therapeut

ACT allemaal in hetzelfde schuitje zitten, is dat ook logisch. Het maakt ons persoonlijk effectiever, helpt om compassie te voelen voor de worsteling van cliënten, draagt bij aan het vaardig worden als therapeut in interventies en maakt ons als therapeut sensitiever voor het proces. Het volgen van workshops in ACT waarin gewerkt wordt aan persoonlijke aspecten, om je als therapeut te bekwamen, wordt vaak ervaren als behulpzaam en enthousiasmerend. In 7 H. 13 wordt informatie gegeven waar je dergelijke workshops kunt volgen. 12.6 Aan te raden literatuur

Hét ACT-boek over de therapeutische relatie vinden wij Mindfulness for two van Wilson en DuFrene (2008). In Acceptance en Commitment Therapie. Veranderingen door mindfulness, het proces en de praktijk (Hayes et al. 2012) staat een uitgebreide uitleg over theoretische en praktische aspecten van de therapeutische relatie en van motivatie en dergelijke. Als je geïnteresseerd bent in een meer diepgaande theoretische verhandeling over de therapeutische relatie, dan vind je in Relational Frame Theory: A post- Skinnerian account of human language and cognition (Hayes et al. 2001) een hoofdstuk waarin dit onderwerp in een gedragsanalytisch kader wordt geplaatst. Wil je meer weten over FAP, dan raden wij A guide to functional analytic psychotherapy. Awareness, courage, love and behaviorism (Tsai et al. 2009) aan.

12

95

Verder bekwamen in ACT Jacqueline A-Tjak, Marco Kleen Samenvatting In dit hoofdstuk staan we stil bij verschillende manieren waarop je je verder kunt ontwikkelen in ACT, nadat je dit boek hebt gelezen. We laten zien bij welke verenigingen je je kunt aansluiten, die zich met ACT bezighouden. We geven een aantal mogelijkheden om workshops of cursussen te volgen. We geven tips, waar je therapiemateriaal kunt vinden en video- en audiomateriaal om zelf te bekijken. Je kunt in dit hoofdstuk ook terugvinden welke boeken we je aanraden en websites waar je informatie over ACT kunt vinden.

13.1 Verenigingen – 96 13.2 Cursussen en workshops – 96 13.3 Andere hulpmiddelen – 97 13.4 Boeken voor professionals – 97 13.5 Zelfhulpboeken – 98 13.6 Wanneer ben je een ACT-therapeut of ACT-trainer? – 98

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_13, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

96

Hoofdstuk 13 • Verder bekwamen in ACT

Als je wilt leren fietsen, omdat je dat nog niet kunt en dat wel graag wilt, kun je boeken over fietsen opzoeken in de bibliotheek. Je kunt naar anderen kijken die leren fietsen of filmpjes over fietsen opzoeken op internet. Je kunt met mensen praten die het al kunnen en ze vragen hoe ze het doen… of je kunt het gewoon proberen. Waarschijnlijk leer je op die manier het snelst hoe je moet fietsen. Dit principe geldt ook voor ACT. Hoewel je hierna veel verwijzingen zult vinden naar artikelen en boeken over ACT, kun je ACT het beste leren door het gewoon te doen of mee te maken. In de tweede editie van dit boek hebben we ervoor gekozen literatuur over specifieke onderwerpen op te nemen in de betreffende hoofdstukken. In dit hoofdstuk vind je informatie hoe je je verder kunt verdiepen in ACT in het algemeen. 13.1 Verenigingen

13

De internationale vereniging waar ACT onder valt is de Association of Contextual Behavioral Science (ACBS). De website van deze vereniging is contextualscience.org. De vereniging houdt zich niet alleen bezig met ACT, maar met alle derdegeneratie gedragstherapieën en andere activiteiten die te maken hebben met het functioneel contextualisme. Therapeuten, wetenschappers en theoretici vinden elkaar in deze vereniging. Je kunt lid worden voor minimaal 10 dollar, of zoveel meer als je je lidmaatschap waard vindt. Het is een waardegerichte contributie. Op de website zie je in de agenda een keur aan workshops en cursussen vermeld. Ook is er heel veel therapiemateriaal te downloaden, evenals artikelen, enz. Er zijn diverse fora waarop je actief kunt discussiëren en vragen kunt stellen over bijvoorbeeld ACT en RFT. Je kunt deze discussies ook passief meemaken en je zo op de hoogte laten houden van alle nieuwe ontwikkelingen. Je kunt lid worden van op thema’s bij elkaar gebrachte groepen, een ‘special interest group’ of SIG zoals ACT bij kinderen, ACT bij pijn, e.d. Er is een Nederlandstalige ondervereniging van de ACBS, de ACBS BeNe. BeNe staat voor België en Nederland. Ook van deze vereniging kun je lid worden voor een zelf te bepalen bedrag, maar je moet ook lid zijn van de ACBS zelf. De website van deze ondervereniging of Chapter is 7 www.acbsbene.com. Op deze website kun je terecht voor cursussen en workshops. Ook kun je er supervisoren en intervisiegroepen vinden. De ACBS BeNe organiseert regelmatig workshops met nationale en internationale trainers in ACT, FAP en RFT. Op de website heb je toegang tot een forum waarop je in het Nederlands kunt discussiëren en vragen kunt stellen. De website bevat ook heel wat materiaal in het Nederlands. Russ Harris heeft een e-course ontwikkeld om therapeuten te helpen ACT stap voor stap te gaan toepassen. Deze e-course is vertaald door Anneleen Van Bauwel en Joris Corthouts en wordt door de ACBS BeNe aangeboden aan de leden. 13.2 Cursussen en workshops

Een van de meest indrukwekkende en leerzame manieren om ACT te leren is een zogeheten experiëntiële workshop bijwonen. De meeste ACT-cursussen, trainingen of workshops voor professionals bevatten experiëntiële elementen. Dit heeft te maken met de basisassumptie dat we allemaal blootgesteld worden aan dezelfde processen. Je vindt informatie over cursussen, trainingen en workshops onder andere op de website van de ACBS en de ACBS BeNe. Ben je geïnteresseerd in cursussen en workshops in Nederland of Nederlandstalig België dan kun je ook terecht op de volgende websites van enkele auteurs van dit boek:

13.4 • Boeken voor professionals

55 55 55 55 55 55

7 7 7 7 7 7

97

www.actcursus.nl; www.act-academie.be www.actiefopvoeden.nl www.deggzacademie.nl www.altrecht.nl/ggz/60766/Cursusaanbod#.VF-sFIJ0xMY www.rrd.nl (knop opleidingen)

13.3 Andere hulpmiddelen

Voor wie graag wil bekijken hoe een ACT-behandeling eruitziet, is er een serie dvd’s ACT in Action waarop je bekende en minder bekende ACT-therapeuten aan het werk kunt zien. Deze zijn uitgegeven onder redactie van Hayes (2008). Een van de dvd’s uit de serie is Nederlands ondertiteld door uitgeverij Hogrefe. De titel van deze dvd luidt: Mindfulness en contact met het nu. Een andere waardevolle dvd is Acceptance and commitment therapy with Steven C. Hayes. Part of the Systems of Psychotherapy APA Psychotherapy Video Series. Als lid van de ACBS kun je deze dvd’s, met uitzondering van de Nederlands ondertitelde, met korting bestellen via de website contextualscience.org. Houd er wel rekening mee dat je verzendkosten betaalt. Op de website van de ACBS is voor leden nog veel meer audio- en videomateriaal te vinden. Er is een aantal websites waarop je gratis materiaal kunt vinden. Op de website 7 www. thehappinesstrap.com van Russ Harris vind je in het Nederlands vertaald therapiemateriaal. Dit is het oefenmateriaal uit zijn boek De valstrik van het geluk (2009). Engelstalig materiaal is te vinden op de website acceptandchange.com van Joseph Ciarrochi, onder andere medeauteur van het boek Get out of your mind and into your life for teens (2012). ‘Voluit leven’ is een bewezen effectief programma voor mensen met depressieve klachten en milde stemmingsstoornissen. Het programma is beschikbaar als cursus, als bibliotherapie en als online toepassing. Op de website 7 www.voluitleven.info staat informatie over trainingen voor hulpverleners en informatie over toepassingen van ‘Voluit leven’ online als blended care. Ook vind je er het programma ‘Leven met pijn’ online, een bewezen effectief programma voor mensen met chronische pijn en psychische klachten. Op de website staat tevens informatie over toepassingen van ‘Leven met pijn’ online in de zorg en trainingen voor hulpverleners. Www.learn2act.net is een online leerplatform voor cliënten om weer de regie over hun leven te nemen met behulp van een aantal ACT-processen. Een mobiele applicatie is er een onderdeel van. In de toekomst komt er ook een e-learning voor professionals. 13.4 Boeken voor professionals

Hét ACT-basisboek is: Acceptance en commitment therapie. Veranderingen door mindfulness, het proces en de praktijk van Hayes, Strosahl en Wilson (2012). Dit boek geeft je veel inzicht in de theoretische fundamenten van ACT en in hoe de ACT-processen er in de praktijk uitzien. Een toegankelijk boek over ACT is Acceptatie en commitment therapie in de praktijk: een heldere en toegankelijke introductie op ACT van Russ Harris (2010). En als je er al een beetje inzit, geeft dit goede handvatten hoe je het als therapeut toepast: Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten van Luoma et al. (2008). Dit boek bevat een link naar videofragmenten met stukjes therapie. Als je al meer bedreven bent, helpt het boek van Darrah Westrup (2014) Advanced Acceptance and Commitment Therapy je om verdere nuance aan te brengen. Als je het gevoel hebt vast te lopen, helpt Russ Harris boek Getting unstuck in ACT (2013) je verder. Professionals die kortdu-

13

98

Hoofdstuk 13 • Verder bekwamen in ACT

rend met cliënten werken worden op weg geholpen door Strosahl, Robinson en Gustavsson in Brief interventions for radical change (2012). Ben je op zoek naar metaforen dan is het Big book of ACT metaphors (Stoddard en Afari 2014) mogelijk iets voor jou. Mocht je interesse hebben in een diepe duik in de RFT en het functioneel contextualisme, dan raden we Learning RFT van Niklas Törneke (2010) aan. Nog grondiger en daardoor ook ingewikkelder is Relational Frame Theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition (Hayes et al. 2001). Hierin wordt de RFT en de filosofische onderbouwing ervan tot in detail gepresenteerd. Dit boek is lastig te lezen, maar verschaft een grondige basis in de theorie achter ACT. Op de website van de ACBS is een interactieve en humoristische online les (7 http://contextualscience.org/rft_tutorial) te vinden, die je in ongeveer anderhalf uur alle informatie verschaft over de RFT die je nodig hebt om ACT goed te kunnen begrijpen. Veel ACT-boeken bevatten ook een gedeelte over RFT, je hoeft er niet per se een apart boek over te lezen. Wil je meer weten hoe je RFT kunt gebruiken in de manier waarop je taal aanwendt in de therapie, dan raden we The language of psychotherapy. Strengthening your clinical practice with Relational Frame Theory (Villatte, Villatte en Hayes, in druk) aan. 13.5 Zelfhulpboeken

Zelfhulpboeken kunnen goed gebruikt worden als ondersteuning in de behandeling. Therapeut en cliënt kunnen het boek samen doorwerken. Voor de wat intelligentere lezer is Uit je hoofd, in het leven van Hayes en Smith (2006) een goed boek. Het is niet alleen geschikt voor cliënten, ook therapeuten vinden het vaak een prettige manier om zich ACT eigen te maken. Eenvoudiger geschreven is De valstrik van het geluk van Russ Harris (2009). Cliënten die veel meegemaakt hebben kunnen baat hebben bij De klappen van het leven (2012) eveneens van Russ Harris. Van Nederlandse bodem is Voluit leven (Bohlmeijer en Hulsbergen 2009). Schreurs en Hulsbergen (2011) schreven er een praktijkboek voor behandelaars bij. Matthijssen en Bodden brengen in 2015 een werkboek voor ouders en jongeren uit dat gekoppeld is aan hun ACT-oudercursus (zie 7 H. 21). Jaap Spaans schreef het boekje Mindful leven bij tegenslag. Laat crisisdenken los en ga voor een waardevol leven (2014).

13 13.6 Wanneer ben je een ACT-therapeut of ACT-trainer?

Wat moet je doen om jezelf een ACT-therapeut of ACT-trainer (we bedoelen daarmee iemand die collega’s in ACT-traint) te mogen noemen? Er is geen officiële route die leidt tot erkenning door een beroepsvereniging of tot een certificaat of een titel. De ACBS heeft er bewust voor gekozen een dergelijk traject niet op te zetten. Men gaat ervan uit dat professionals die zich serieus in ACT willen verdiepen, zelf het beste kunnen bepalen wat zij nodig hebben om voldoende kennis en ervaring op te doen. Het inrichten van een officieel opleidingstraject leidt tot een hele organisatie, die op zichzelf kan komen te staan en die steeds verder af kan komen te staan van het werk dat we in de behandelkamer doen. Wanneer je een training gevolgd hebt, kun je vaak wel een certificaat krijgen, waarop staat dat je deze training gevolgd hebt. Dit betekent niet dat je nu officieel een ACT-therapeut bent. Het is aan jou om je zo wel of niet te noemen. Op de website van de ACBS BeNe vind je suggesties hoe een opleidingstraject eruit zou kunnen zien.

13.6 • Wanneer ben je een ACT-therapeut of ACT-trainer?

99

Om toch een beetje tegemoet te komen aan de wens om mensen met kwaliteiten op ACTgebied te kunnen herkennen, is een traject ingericht waarbij mensen zich door een commissie op een aantal punten kunnen laten beoordelen. De commissie bestaat uit mensen die zelf zo’n traject hebben doorlopen. Je wordt beoordeeld op je vaardigheden als therapeut en als trainer. Als je het traject succesvol hebt afgerond, ben je een peer reviewed ACT-trainer. Dit betekent niet dat je dus beter bent dan therapeuten of trainers die deze route niet doorlopen hebben. Het betekent dat je werk door anderen gezien en goed bevonden is. Wil je meer informatie hierover, kijk dan op de website van de ACBS.

13

101

Deel 3 Toepassingsgebieden Hoofdstuk 14 ACT bij angst – 103 Sara Bosman Hoofdstuk 15 ACT bij depressie – 111 Jacqueline A-Tjak Hoofdstuk 16 ACT bij chronische pijn – 119 Peter Heuts, Marco Kleen Hoofdstuk 17 ACT bij psychose – 127 Joris Corthouts Hoofdstuk 18 ACTief afkicken – 135 Ellen Excelmans, Victor Huigens Hoofdstuk 19 ACT bij mensen met persoonlijkheidsproblemen – 143 Lucas Goessens, Annika Cornelissen Hoofdstuk 20 ACT bij kinderen en jongeren – 153 Monique Samsen Hoofdstuk 21 ACT voor ouders van kinderen met ontwikkelingsen/of psychische problemen – 161 Denise Matthijssen, Denise Bodden Hoofdstuk 22 ACT bij mensen met een verstandelijke beperking – 169 Teunis van den Hazel, Erik Roetman, Irena Burdová Hoofdstuk 23 Autisme en ACT – 177 Francis Pascal-Claes, Elke Bussels

III

Hoofdstuk 24 ACT en het multidisciplinaire team – 187 Jaap Spaans, Shiva Thorsell Hoofdstuk 25 De matrix – 197 Annick Seys Hoofdstuk 26 ACT als preventie – 207 Ernst Bohlmeijer, Karlein Schreurs

103

ACT bij angst Sara Bosman Samenvatting Angst komt niet alleen voor bij mensen met een angststoornis en bij andere psychische stoornissen, maar is een algemeen menselijke emotie die niemand vreemd is. De hulpverlener staat samen met de cliënt stil bij een aantal gegevens (de onoverkomelijkheid van pijn, verlies, de dood, onze eigen verantwoordelijkheid en de fundamentele eenzaamheid van de mens), die – bij de meeste mensen – angst, verdriet en frustratie oproepen. De begeleiding van mensen met angstklachten is op de gebruikelijke ACT-wijze mogelijk. De combinatie van een groepscursus en individuele therapie werkt erg efficiënt. De aanpak van piekergedrag is belangrijk en psycho-educatie helpt hierbij. Er worden veel lichaamsgerichte oefeningen gedaan, omdat de lichamelijke stressrespons centraal staat bij angst. Verschillende vormen van exposure (imaginaire, interoceptieve en in-vivo exposure) zijn essentiële elementen van een therapie. De grootste verschillen met de werkwijze binnen de klassieke gedragstherapie is dat exposure op een mindful wijze gebeurt en gericht is op commitment aan waarden.

14.1 Inleiding en wetenschappelijke inzichten – 104 14.2 Diagnostiek – 104 14.2.1 Problemen met waarden – 104 14.2.2 Fusie – 105 14.2.3 Vermijding – 106

14.3 Behandeling – 106 14.3.1 Algemeen – 106 14.3.2 Werken aan waarden – 107 14.3.3 Werken aan acceptatie – 108 14.3.4 Werken aan contact met hier-en-nu – 109 14.3.5 Werken aan defusie – 109

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_14, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

104

Hoofdstuk 14 • ACT bij angst

14.1 Inleiding en wetenschappelijke inzichten

Angstklachten komen zeer veel voor, zowel bij mensen met psychische problemen als bij mensen die géén last hebben van een of andere ‘DSM-stoornis’. Angst is op zich niet abnormaal en hoeft niet problematisch te zijn. De onderdrukking van angst levert wél een bijdrage aan de ontwikkeling en instandhouding van angststoornissen (bijvoorbeeld Orsillo en Roemer 2005). Dankzij het transdiagnostische karakter van ACT, kunnen we dezelfde benadering gebruiken bij al deze verschillende verschijningsvormen van angst. Er zijn meerdere studies uitgevoerd naar het effect van een ACT-behandeling bij angststoornissen. We noemen een aantal recente RCT’s. Sommige van deze studies gaan over cliënten met gemengde angststoornissen, zoals Arch et al. (2012). Andere studies onderzoeken ACT bij specifieke angststoornissen, zoals Avdagic et al. (2014), Craske et al. (in druk), England et al. (2012), Kocovski et al. (2013) en Niles et al. (2014). Hoewel er per specifieke angststoornis meer evidentie noodzakelijk is, is ACT een goed alternatief voor andere bewezen effectieve behandelingen (A-Tjak et al. 2015).1 14.2 Diagnostiek

De casusconceptualisatie van angststoornissen is op de gebruikelijke wijze meestal gemakkelijk te maken. Onze ‘oude boeken’ CGT komen hierbij nog goed van pas. In het boek Cognitieve therapie bij angststoornissen van Wells en Geluk (2003) vinden we bijvoorbeeld per angststoornis een lijst van de belangrijkste gewaarwordingen, misinterpretaties en beveiligingsgedragingen. Dit geeft onmiddellijk aanwijzingen voor wat we in onze casusconceptualisatie kunnen schrijven bij fusie en vermijding en wat we kunnen doen aan acceptatieoefening, in-vivo exposure en defusie. 14.2.1 Problemen met waarden

14

Naast de klassieke waardeoefeningen kunnen we bij angst ‘in de pijn’ gaan zoeken naar waarden. Een paar voorbeelden. Hypochonders beseffen onbewust dat alles wat ze belangrijk vinden sterk beïnvloed wordt door hun gezondheid (de waarde ‘gezondheid’ is immers ook een middel bij het werken aan andere waarden). Zij zijn erg bang om ziek te worden of dood te gaan en willen deze angst niet hebben. Een 40-jarige hypochonder verwoordde dit op een ontroerende manier: ‘Ik wil voor mijn gezondheid zorgen, zodat ik er zo lang mogelijk kan zijn voor mijn dochter.’ Hypochonders richten hun focus op de strijd tegen de angst en vertonen onwerkbaar vermijdingsgedrag. Ze vermijden bijvoorbeeld ziekenhuizen en piekeren zichzelf ziek. Hun focus dient op hun waarden gericht te worden en de energie die ze steken in hun niethelpend vermijdingsgedrag kunnen ze beter steken in werkzaam toenaderingsgedrag: zorgen voor hun gezondheid en voor hun andere waarden.

1

Met dank aan Jacqueline A-Tjak voor het aanbrengen van deze wetenschappelijke studies.

14.2 • Diagnostiek

105

14.2.2 Fusie

Bij mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) zie je ‘thought-action fusion’: de idee dat gedachten een rechtstreekse invloed hebben op externe gebeurtenissen. Bijvoorbeeld, een 40-jarige man had de dwanggedachte dat hij zelfmoord ging plegen. Hij was erg bang voor die gedachte, omdat hij dacht dat het hebben van die gedachte betekende dat hij suïcidaal was. Hierdoor vermeed hij alle touwen, stropdassen, messen, hoogtes en ook autorijden, omdat hij al rijdend uit de auto zou kunnen springen of ergens tegenaan zou kunnen rijden. Gedachten die bij angst altijd – vaak onbewust – voorkomen zijn: ‘Ik kan de angst niet aan, ze gaat me kapotmaken als ik haar toelaat’, ‘Angst is slecht, er is iets mis met mij als ik angst heb’, of ‘Ik heb angstgevoelens, er klopt iets niet, dit hoort niet’. Als deze aannames er niet zouden zijn, zou men zichzelf toestaan om angst te voelen en zou het veel minder waarschijnlijk zijn dat er zich een angststoornis ontwikkelt. Het is belangrijk om deze aannames expliciet te maken, zodat men ervan kan defuseren en deze het vermijdingsgedrag minder aansturen. Mensen met angstproblemen zijn vaak perfectionistisch, faalangstig en zoals ze het zelf noemen ‘controlefreaks’. Ze fuseren vaak met regels die ze hebben overgenomen van hun opvoeders: ‘je moet flink zijn, je moet altijd sterk zijn’, ‘het is niet goed genoeg, jij bent niet goed genoeg’, ‘je moet op alles voorbereid zijn, je moet de controle behouden’, ‘je moet doorgaan’. Wees ook bedacht op gedachten als ‘dit zou zo moeilijk niet mogen zijn, het leven zou gemakkelijker/eerlijk moeten zijn’, ‘ik zou dit vanzelf moeten kunnen’, ‘als ik dit niet vanzelf kan en ik hieraan moet werken, wil dat zeggen dat ik zwak ben’, ‘iemand anders/mijn therapeut moet dit voor me oplossen’. Deze gedachten maken immers dat mensen te weinig investeren in hun huiswerkopdrachten. Piekeren is een heel belangrijke vorm van fusie die bij bijna alle angststoornissen voorkomt. Overmatig piekeren is hét belangrijkste kenmerk van de gegeneraliseerde-angststoornis (GAS). Piekeren is de cognitieve component van angst. Piekergedachten gaan meestal over de toekomst en over verwachte problemen of negatieve gebeurtenissen. Piekergedachten nemen vaak de vorm aan van ‘wat als…-vragen’; bijvoorbeeld: ‘Wat als ik brand sticht door de koffiemachine niet goed af te zetten’, ‘Wat als mijn kinderen iets ernstigs overkomt’. Men kan zelf niet kiezen welke (pieker)gedachten opkomen. Maar wanneer men ze eenmaal opmerkt, kan men wel kiezen of men ermee verdergaat of niet. Piekeren is het doorgaan op piekergedachten en is dus (vermijdings)gedrag. Men piekert, omdat men piekeren verwart met plannen en probleemoplossen. Men fuseert met de regel: ‘Piekeren is zinvol’. Of: ‘Als ik hierover pieker, zal het niet gebeuren’, ‘Als ik stop met piekeren, gaan mijn problemen volledig uit de hand lopen’. Fusie met deze regels voedt het vermijdingsgedrag ‘piekeren’. Het zijn echter onwerkbare regels: piekeraars hebben het veel moeilijker met plannen en probleemoplossen dan niet-piekeraars en ze vertonen meer uitstelen vermijdingsgedrag (Lejeune 2007). Een andere vaak voorkomende fusie is: ‘Piekeren over iets of iemand wil zeggen dat ik om die persoon/om die zaak geef ’, of ‘Als ik hier niet over zou piekeren of me schuldig zou voelen, wil dat zeggen dat het me niet kan schelen en dat ik een “slecht persoon” ben’. De metafoor van de ‘kamerplanten’ (Lejeune 2007) helpt om de onwerkbaarheid van deze regel in te zien. Er is een groot verschil tussen piekeren over je kamerplanten en ervoor zorgen. Als je op vakantie gaat en dagelijks over je kamerplanten piekert, zijn je planten toch verpieterd als je terugkomt. Hoe vaak je ook denkt: ‘Het zal toch wel goed komen met mijn plantjes?!’ of ‘Ik heb mijn planten geen water gegeven, wat zegt dit over wat voor iemand ik ben?’, je planten zijn uitgedroogd. Piekeren is onwerkbaar, er is actie nodig, vooral werkbare actie in de richting van waarden. Voor iemand zorgen doe je door de belangen van de ander na te streven.

14

106

Hoofdstuk 14 • ACT bij angst

14.2.3 Vermijding

14

Wat vermijden mensen met angst in het algemeen? Gedachten over verlies, verandering, pijn, dood, de onzekerheid en de beperkingen van het leven, falen, het teleurstellen van zichzelf en anderen, zelftwijfel en afwijzing. En bijbehorende gevoelens van angst (voor pijn en verlies die onvermijdelijk zullen komen), verdriet (‘ik ben anders’, ‘ik ben niet meer zoals vroeger vóór mij dit overkomen is’), frustratie, schaamte, machteloosheid en eenzaamheid. Angstige mensen en ook wij, hulpverleners, focussen ons op de strijd tegen deze gegevenheden van het leven en de angst voor deze gebeurtenissen. In de opleidingen die ik geef aan hulpverleners doen we oefeningen (zoals ABC-schema’s) waarmee duidelijk wordt dat het vermijden van deze angsten door de hulpverlener zorgt voor het persisteren in niet-werkbaar gedrag – van de hulpverlener zelf – tijdens de therapie. We weten allemaal in theorie dat we doodgaan, anderen en onszelf zullen teleurstellen enz., maar dit is nog geen acceptatie. Denken over iets – en zeker piekeren – wordt maar al te vaak ingezet als vermijdingsstrategie om angst niet ‘in het lijf ’ te voelen. Aan acceptatie werk je door deze ideeën te laten bezinken en ruimte te maken voor alle gevoelens van angst, schaamte en frustratie toe te laten en lichamelijk te doorvoelen. Zelf een ACT-therapeutisch proces doormaken is een cadeau voor jezelf én voor je cliënten. Literatuur van Yalom (2008) helpt om deze gegevenheden onder ogen te zien en ermee om te gaan. We zijn dan vrijer in ons therapeutisch handelen om deze moeilijke zaken aan te kaarten. Cliënten voelen dat wij deze angsten in de ogen hebben gekeken én in staat zijn ze te dragen (modelling). Een 40-jarige vrouw met hypochondrische klachten vermijdt de idee dat het leven eindig is en veel beperkingen inhoudt, dat ze niet alles zal kunnen doen wat ze wil in het leven, soms verkeerde keuzes zal maken enz. Deze vermijding voedt haar vermijdingsgedrag zoals onnodige doktersbezoeken en zich laten onderzoeken om het oncontroleerbare onder controle te krijgen. Ik heb haar zacht geconfronteerd met deze pijnlijke ideeën en haar aangemoedigd ruimte te maken voor de gevoelens die daarbij opkwamen. Ze voelde achtereenvolgens angst, frustratie en verdriet. We hebben deze met acceptatie en compassie benaderd. Nu kan zij vrijer kiezen om haar aandacht te richten op waardegricht gedrag in plaats van op de strijd tegen deze angsten. Het nemen van angstremmende medicatie is vermijdingsgedrag. Vaak is het wenselijk en haalbaar om deze medicatie op termijn af te bouwen of te stoppen, maar is het nodig mensen eerst de ACT-vaardigheden aan te leren vooraleer hiermee te beginnen. Laat mensen meedenken hierover en leg het proces ‘shaping’ (stapsgewijs nieuw gedrag aanleren) uit. 14.3 Behandeling 14.3.1 Algemeen

Het is zeer de moeite waard om in een groep met mensen met angstklachten te werken. De groepsdeelnemers herkennen zichzelf in elkaars verhaal en worden zo geholpen bij de bewustwording van de eigen innerlijke ervaring (contact met hier-en-nu) en de onwerkbaarheid van de oude gedragspatronen van vermijding (creatieve hopeloosheid). De herkenning in anderen ondersteunt ook processen als acceptatie (o. a. door het normaliserende effect van het delen van ervaringen), (zelf)compassie (zelf-als-context) en defusie. Het delen van positieve ervaringen zorgt er tevens voor dat de andere deelnemers gemotiveerd

14.3 • Behandeling

107

worden om ook te experimenteren met meer flexibel gedrag en de mededeler wordt vaak intrinsiek en extrinsiek bekrachtigd (commitment). Ik werk met de combinatie van een acht-weken-groepscursus en een paar (tot tien) individuele gesprekken. De inhoud van deze cursus werd samengesteld op basis van voornamelijk vier boeken: Acceptatie en commitment- therapie bij angststoornissen van Eifert en Forsyth (2005), The worry trap van Lejeune (2007), De valstrik van het geluk van Harris (2009) en Learning ACT van Luoma et al. (2007). De volgorde waarin de processen aan bod komen is vrij traditioneel. In de loop van de cursus worden er verschillende lichaamsgerichte oefeningen gedaan. Het lichaam wordt gebruikt als instrument bij het werken aan verschillende processen. De drie verschillende fasen van de progressieve relaxatie worden bijvoorbeeld aangeleerd (Lejeune 2007). Op het eerste gezicht lijkt dit controlegedrag, maar eigenlijk gaat het om het aanleren van verschillende ACT-vaardigheden. Ten eerste werkt men aan het proces ‘contact met hieren-nu’: het lichaam als signaalgever, dat men zich in een moeilijke situatie bevindt en dat men moet oppassen niet in onwerkzame gedachten verzeild te raken en dat men niet weer de vermijdingsweg inslaat. Centraal bij angst staat de lichamelijke vecht-/vluchtreactie. Deze diende oorspronkelijk om iets in onze externe omgeving te veranderen of te controleren, namelijk de aanleiding van deze stressrespons te laten verdwijnen (in de oertijd: hard weglopen van een roofdier of het roofdier uitschakelen). In deze zin hangt deze lichamelijke reactie nauw samen met onze algemene controle- en vermijdingsdrang om ook interne gewaarwordingen te controleren. Door het aanleren van het regelmatig loslaten van overtollige spierspanning, leert men de stressrespons te doorbreken of te vertragen én de automatische neiging om de angst die ermee gepaard gaat te vermijden, niet op te volgen. Het regelmatig ontspannen van spieren dient dan als een symbolische herinnering aan het mindful aanwezig blijven bij moeilijke ervaringen in plaats van te proberen ze te veranderen (het tweede proces: ‘acceptatie’). Men krijgt ook instructies om op een bepaalde manier om te gaan met afleiders, zoals gedachten: ze opmerken maar er niet op doorgaan en ze niet gehoorzamen (defusie en zelf-als-context). Er wordt ook met lichaamsgerichte meditatie gewerkt, met mindful yoga. Het in beweging zijn tijdens deze meditatie helpt sommigen er beter bij te blijven. Het is bovendien een verademing voor mensen met hyperventilatieklachten, voor wie de zitmeditaties (die hoofdzakelijk op de ademhaling geconcentreerd zijn) een enorme uitdaging zijn (indien het té moeilijk voor hen is, kun je hen voorstellen de aandacht te verdelen over het héle lichaam of de oefening in te korten). Het letterlijk weer in beweging komen tijdens mindful yoga helpt ook een derde mogelijke verschijning van de stressrespons tegen te gaan: freezing. 14.3.2 Werken aan waarden

Het is belangrijk vroeg in het proces een eerste waardeverkenning te doen om de motivatie voor het moeilijke acceptatiewerk te verhogen. Waarden vroeg in beeld brengen is tevens belangrijk om te beginnen met het verschuiven van de enge focus op angstaanjagende gedachten en gevoelens. Werken aan waarden gebeurt op de gebruikelijke manier.

14

108

Hoofdstuk 14 • ACT bij angst

14.3.3 Werken aan acceptatie

Exposure is zeer belangrijk binnen de traditionele GT en is heel effectief gebleken. In ACT is exposure ook heel erg belangrijk, maar er is een aantal verschillen met de klassieke manier van werken. Dit onderscheid is hier wat sterk aangezet en in de praktijk zijn er bijna geen gedragstherapeuten meer die zuiver de klassieke wijze volgen. Het is bij ACT overigens niet nodig afstand te doen van ‘dingen die werken’ uit de klassieke GT. Bijvoorbeeld bij een enkelvoudige fobie, zoals een spinnenfobie, kun je hoofdzakelijk de klassieke wijze van werken gebruiken, aangevuld met ACT-gespreksinterventies.

14

klassieke gedragstherapie

ACT

exposure wordt zelfstandig aangeboden

exposure wordt ondersteund door vaardigheden en processen uit ACT

doel = angstreductie

doel = waardevol leven

angsthiërarchie

acties kiezen ten behoeve van prioriteit van waarden

weinig leidraden voor attitude tijdens exposure

op een mindful manier: in contact met het hier-ennu, met een houding van acceptatie, defuserend en vanuit zelf-als-context

Het werkt meestal het best om het angstniveau tussen twee grenzen proberen te houden. Boven een ondergrens, want anders is er geen angst en dus geen exposure. Maar liever ook niet boven een bovengrens, want dan is de kans zeer groot dat men overspoeld wordt, weer in automatische piloot schiet en uit de situatie wegvlucht en deze vermijdt. Heftige paniek is op zichzelf niet erg, maar de meeste mensen kunnen de angst dan niet op een mindful manier beleven en waardegericht reageren. Als therapeut wil je niet alleen blootstellen aan angst, maar dit doen binnen een bepaalde context: een context van acceptatie, (zelf) compassie en zelf-als-context. We kunnen drie soorten exposure onderscheiden: (1) imaginaire exposure en (2) interoceptieve exposure zijn gericht op het ontwikkelen van een mindful relatie tot de innerlijke ervaring, en (3) exposure in vivo is gericht op het daadwerkelijk zetten van stappen in de richting van waarden. De acceptatieoefening van Harris (2009) is imaginaire en interoceptieve exposure. Je vraagt de cliënt zich in te leven in een angstaanjagende situatie die van belang is voor onze waarden en in te zoomen op de angst die daarbij opkomt. We merken op wat deze angst met ons lichaam doet en gaan deze dan (1) observeren, (2) er naartoe ademen, (3) toestaan en groter laten worden, (4) normaliseren, (5) objectiveren, (6) met compassie benaderen. Net zoals in de klassieke gedragstherapie kun je werken met tussenstappen en de in-vivooefeningen voorbereiden door imaginaire exposure en interoceptieve oefeningen te doen. Bij het werken met een hiërarchie is het belangrijk te beseffen dat het werken van minst angstwekkend naar meest angstwekkend een boodschap kan afgeven dat je voorzichtig te werk moet gaan, omdat je anders de angst misschien niet zou aankunnen. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat exposure beter werkt als je geen hiërarchische opbouw aanhoudt (Craske 2012).2 2

Met dank aan Jacqueline A-Tjak voor het aanbrengen van deze wetenschappelijke studie.

14.3 • Behandeling

109

Een helpend citaat van Lao Tzu is: ‘Courage is being scared to death –and saddling up anyway’. 14.3.4 Werken aan contact met hier-en-nu

Elke sessie wordt gestart met een gewaarzijnsoefening of mindfulness meditatie. Mensen met angstproblematieken komen vaak erg gespannen en met hun hoofd helemaal in het verleden of toekomst de sessie binnen. Er is op dat moment weinig aandacht voor wat de trainer te zeggen heeft en men kan dus ook niet veel bijleren. Een oefening om in contact te komen met het hier-en-nu (en tegelijk wat afstand te nemen) is dan het meest werkzaam. 14.3.5 Werken aan defusie

Voordat je aan defusie kunt werken, is het nodig je eerst bewust te worden van al die fusies. Daarvoor is psycho-educatie over piekeren belangrijk. De nadelen ervan, waarom mensen dit toch zo vaak doen, het verwarren van plannen en probleemoplossing enz. Dit is mooi weergegeven in Lejeune (2007). Uitleg geven over de stressrespons maakt ook dat mensen dit gemakkelijker bij zichzelf gaan herkennen en deze lichaamssignalen als reminder kunnen gebruiken om niet in fusie en vermijding te schieten. ‘Een wandeling maken met je verstand’ (Hayes et al. 2012) is een oefening die goed aanslaat bij mensen met angstklachten. Wanneer zij voor een individueel gesprek komen, doe ik vaak een combinatie van deze oefening met de ‘emotiesomweg in scène gezet’. Ik vraag de cliënt dan alle goede argumenten op te sommen om niet aan een actieplan te beginnen of waarom ze hun actieplan niet hebben uitgevoerd zoals voorgenomen, en dat zo uitputtend mogelijk en heel concreet. Bijvoorbeeld een sociaal-angstige vrouw van 40 jaar wilde meer en échter contact leggen met anderen, maar zegt dit niet te durven onder andere vanwege van haar ‘ vreemde lach’ (die ik als therapeut niet kan zien). Ik vraag toestemming om het monster te spelen en er nog een schep bovenop te doen. De waarden die achter hun actieplan zitten, schrijf ik op een blad dat ik rechtop op het bureau zet. En ik zeg de cliënt dat hij zich daar nu niet mee kan bezighouden omdat… en dan som ik hun eigen argumenten op. Bijvoorbeeld bij de sociaal-angstige vrouw die hiervoor ter sprake kwam: ‚iedereen zal denken dat je onecht lacht, dat je onbetrouwbaar bent‘. Ik lok haar mee naar de gang en dan naar de aangrenzende kamer en begin daar rondjes te lopen, terwijl ik blijf uitleggen waarom zij niet weer naar haar waarden kan gaan. Ik stel de vraag hoe het is om daar zo te lopen. Wanneer ze het verlangen uit om terug te gaan, zeg ik dat dat niet kan vanwege alle door haarzelf opgesomde argumenten, of vraag ik of ze het wel zeker weet (bijv. ‘je twijfelt nog hè, je zult je altijd blijven afvragen wat mensen van je denken, kom we blijven hier rondjes lopen en we laten nog eens de revue passeren wat ze mogelijk allemaal van je denken’). Ik speel haar eigen verstand, maar dan tot in het extreme ‘doorgedacht’ of overdreven, zodat het voor de persoon duidelijk wordt dat het om gedachten gaat die haar afhouden van haar waarden (bijv. ‘zolang je lach niet chirurgisch gecorrigeerd is, kun je niet meer onder de mensen komen, zelfs niet naar je werk gaan’). Wanneer de cliënt vastbesloten is om terug te keren naar haar waarden, vraag ik concrete kortetermijn doelen te bedenken (bijv. op het werk

14

110

Hoofdstuk 14 • ACT bij angst

tijdens de lunch mee aan tafel gaan zitten en een praatje maken met de collega’s in plaats van steeds alleen te lunchen). Een citaat van Yalom (2014) werkt ook sterk defuserend: ‘Het leven is één en al ellende. Ik heb besloten om daar de rest van mijn leven over na te denken.’ De ervaring leert dat het heel behulpzaam is deze gedachte op een kaartje te schrijven en aan de achteruitkijkspiegel in de auto te hangen.

14

111

ACT bij depressie Jacqueline A-Tjak Samenvatting Depressie is een verzamelnaam voor verschillende gedragspatronen. In dit hoofdstuk wordt met een functionele blik gekeken naar verschillende aspecten die aan depressieve gedragspatronen kunnen worden onderscheiden. De zes kernprocessen worden doorlopen om tot een analyse te komen van psychologische inflexibiliteit die bij depressie kan optreden. Daarna worden aandachtspunten voor behandeling beschreven. Er wordt kort stilgestaan bij wetenschappelijk onderzoek en er worden literatuurtips gegeven.

15.1 Functionele analyse van depressief gedrag – 112 15.1.1 Problemen met acceptatie – 112 15.1.2 Problemen met waarden en toegewijde actie – 113 15.1.3 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud – 113 15.1.4 Problemen met contact met het huidig moment en zelf-als-proces – 114

15.2 Aandachtspunten bij de behandeling van depressieve klachten met ACT – 114 15.2.1 Algemeen – 114 15.2.2 Werken aan acceptatie – 115 15.2.3 Werken aan contact met het huidig moment – 116 15.2.4 Werken aan defusie – 116 15.2.5 Werken aan chronische, recidiverende en therapieresistente depressie – 117

15.3 Onderzoek – 117 15.4 Aanbevolen literatuur – 117

Met dank aan Ingrid Postma voor haar waardevolle opmerkingen bij dit hoofdstuk.

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_15, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

15

112

Hoofdstuk 15 • ACT bij depressie

Depressie is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen. Iemand is vastgelopen in een aanhoudend sombere stemming en/of een verminderd vermogen om te genieten van activiteiten die voorheen bevredigend waren. Dit vertelt ons echter weinig over de functie van de klachten. Functioneel gezien zijn er meerdere manieren te onderscheiden waarop mensen depressief kunnen worden en blijven. Depressie wordt gezien als een signaal dat het eigen gedrag niet in balans is met wat iemand belangrijk vindt in het leven (Strosahl en Robinson 2008). Vanwege de diversiteit aan vormen en oorzaken is het bij de behandeling van een depressie belangrijk een functionele analyse/casusconceptualisatie te maken (zie 7 H. 10). 15.1 Functionele analyse van depressief gedrag 15.1.1 Problemen met acceptatie

15

Depressie kan te maken hebben met een uitgebreid vermijdingsrepertoire ten aanzien van somberheid, schaamte, schuld en/of de pijnlijke herinneringen die verbonden zijn aan een verlies (van belangrijke anderen, werk, gezondheid, e. d.). Vermijding kan gaan over risico’s, intimiteit, of het niet-bereiken van gewenste doelen. Hierdoor kan iemand somberder worden, maar ook het contact met alle emotie verliezen, waardoor de stemming voortdurend vlak of leeg is. Wanneer cliënten geen positieve ervaringen meer opdoen, kan het zijn dat zij alleen nog maar praten over wat er allemaal fout is gegaan en fout is in hun leven. Dit hoeft niet de functie te hebben van vermijding, maar heeft dit soms wel. In de interactie met anderen kan dit tijdelijk leiden tot meer zorg en aandacht, maar op de lange duur kunnen anderen zich terugtrekken, als iemands stemming niet opklaart. Een vergelijkbaar proces zou zich kunnen voordoen in de therapeutische relatie. Een dergelijke situatie kan de therapeut en de cliënt het gevoel geven vast te lopen. Het voortdurend praten over de negatieve aspecten van het leven kan zijn in stand houdende functie verliezen door ruimte te maken voor vermeden emoties. In 7 H. 12 wordt beschreven hoe je als therapeut een andere houding kunt aannemen, waardoor nieuwe gedragingen mogelijk worden. Wanneer mensen zijn hersteld van een depressie, kunnen zij angstig worden voor emoties die zij als voorbode zien van het ontstaan van een nieuwe depressie. Gewone gevoelens van teleurstelling, verdriet of boosheid kunnen angst voor terugval oproepen. De hieruit voortvloeiende vermijding kan paradoxaal genoeg juist een van de oorzaken worden van een nieuwe depressieve episode. De wens om het eigen leven te beëindigen wordt binnen ACT gezien als een vorm van experiëntiële vermijding. Men probeert te ontsnappen aan een wereld die als gemeen of onverschillig wordt beleefd, aan het eigen negatieve zelfbeeld, aan moeilijke emoties die men niet verdraagt, en/of aan het als waardeloos beleefde leven. Bij het uitvragen van suïcidaliteit is het belangrijk te ontdekken waaraan de cliënt probeert te ontsnappen als hij zelfmoord overweegt (de functie). De meeste cliënten zullen aangeven dat ze hopen rust te krijgen. Als therapeut kun je dit herformuleren: is rust wellicht het gevolg van het kunnen loslaten van de strijd, de worsteling? Als dat zo is, kan de therapie gaan over andere manieren om de strijd te kunnen loslaten. Vaak helpt het om met de cliënt in gesprek te gaan over dat hij dit leven niet meer wil. De cliënt kan uitgenodigd worden samen te werken aan een leven dat waardegericht en waardevol is. Sommige cliënten schrikken van hun eigen suïcidale gedachten. Ze denken dat hun gedachten zullen leiden tot het daadwerkelijk beëindigen van hun leven, terwijl ze dit niet echt willen.

15.1 • Functionele analyse van depressief gedrag

113

Ook kunnen zij suïcidale gedachten zien als het bewijs dat ze gek geworden zijn. Door met de cliënt het gesprek aan te gaan over de suïcidale gedachten en deze te durven exploreren, creëert de therapeut een context van acceptatie en defusie, en laat hij zien dat deze gedachten geen probleem op zichzelf vormen. Het kan helpen de cliënt te informeren dat dergelijke gedachten vaak voorkomen in het kader van een depressie. Suïcidaliteit van de cliënt kan bij de therapeut gedragsvernauwing tot stand brengen. Ineens is niets anders meer belangrijk dan ervoor te zorgen dat de cliënt in leven blijft. Het toepassen van de ACT-processen op zichzelf kan de therapeut helpen een houding van acceptatie en defusie in te nemen ten opzichte van de cliënt. Daarbij is zelfzorg ook van belang: het inschakelen van collega’s voor morele en praktische steun. 15.1.2 Problemen met waarden en toegewijde actie

Depressie kan het gevolg zijn van het verlies van bronnen van positieve bekrachtiging. Maar, en hierin onderscheidt ACT zich van de gedragsactivering (Kanter et al. 2007), mensen kunnen ook positieve bekrachtiging verliezen door verbale processen (zie 7  H. 1). Dit kan gaan over een negatief zelfbeeld dat contact met het ervaren van positieve consequenties in de weg staat en de waarde van de bekrachtiging doet afnemen. Dat wil zeggen, dat als iemand bijvoorbeeld zijn werk is kwijtgeraakt, het idee dat hij een ‘loser’ is, de bekrachtigende kwaliteit van nietwerkgerelateerde activiteiten kan doen afnemen. Iemand kan er dan niet meer tevreden over zijn dat hij bijvoorbeeld de afwas gedaan heeft, want hij is immers een ‘loser’. In ACT-termen betekent dit dat iemand zodanig fuseert met de gedachte dat hij een ‘loser’ is dat dit het contact met zijn waarde (bijvoorbeeld bijdragen aan het gezinsleven) in de weg staat. Cliënten kunnen hun leven toegewijd hebben aan doelen en waarden die niet van henzelf zijn of niet meer van toepassing. Juist het succesvol zijn in het bereiken van de doelen kan daarbij leiden tot depressieve klachten, omdat ineens pijnlijk duidelijk wordt dat dit doel helemaal niet belangrijk (meer) is (Zettle 2007). 15.1.3 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud

Rumineren is een voorspeller van nieuwe depressieve episoden (Hermans en Van de Putte 2004). Het is een proces dat de cliënt weghaalt uit het huidige moment en kan worden opgevat als een vorm van fusie maar ook als een vorm van experiëntiële vermijding. Het is een poging om aan zichzelf gestelde vragen te beantwoorden over betekenis, oorzaken en gevolgen van onder andere de depressie (Zettle 2007), waardoor zij echter uitkomen op negatieve zelfevaluaties, schuld, en fusie met een negatief zelfbeeld. Samenhangend hiermee kunnen cliënten ook vastlopen in de antwoorden. De redenen die zij voor hun depressie gevonden hebben, kunnen onveranderbare oorzaken aanwijzen, waardoor de depressie onontkoombaar lijkt (Zettle 2007). Zichzelf beschuldigen, zelfkritiek en andere negatieve zelfevaluaties leiden tot een zelfbeeld van beschadigd en/of waardeloos zijn. Fusie met zo’n zelfbeeld kan nog problematischer worden als gebrekkige eigenwaarde gelijkgesteld wordt met een waardeloos leven. Het leven kan pas weer waardevol worden als het zelfbeeld gerepareerd is. Sommige cliënten raken in een depressie, nadat zij in conflict zijn geraakt met een belangrijke ander, waarbij zij er, al dan niet terecht, van overtuigd zijn dat hen onrecht is aangedaan. Zij fuseren vervolgens met de regel: eerst moet het onrecht ongedaan worden gemaakt en dan kan ik weer verder met mijn leven. Hun leven komt in het teken te staan van gelijk willen

15

114

Hoofdstuk 15 • ACT bij depressie

krijgen en genoegdoening. Wanneer zij bij de therapeut komen, vertellen zij steeds weer min of meer hetzelfde verhaal over het onrecht dat hen is aangedaan. De fusie kan zo sterk zijn dat de therapeut het gevoel krijgt er niet tussen te kunnen komen en machteloos gemaakt wordt. Ook kan gefuseerd worden met het idee dat omstandigheden waarop men geen directe invloed heeft moeten veranderen, voor iemand zijn leven kan oppakken. Alle tijd en energie gaan zitten in het zoeken naar manieren om deze omstandigheden toch te veranderen. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om werk dat iemand is kwijtgeraakt, of relaties die niet naar wens verlopen. Perfectionisme en bijkomende heftige zelfkritiek kunnen leiden tot een chronische vorm van een depressieve stemming. Alles wat de cliënt doet wordt door hemzelf afgekeurd als niet goed genoeg. Ook de therapeut kan het gevoel krijgen dat hij het in de ogen van de cliënt nooit goed genoeg kan doen. Van activiteiten kan niet genoten worden, omdat aan de gestelde hoge eisen niet is voldaan. 15.1.4 Problemen met contact met het huidig moment en zelf-als-proces

Niet kunnen genieten heeft vaak te maken met een overmatige nadruk op denken, logica en rationaliteit, ten koste van het ervaren wat er is. Ook kan er angst zijn om te genieten, omdat men bang is voor een verslechtering van stemming, die daarop zou kunnen volgen. Sommige cliënten zijn niet in staat hun gevoelens te herkennen of te benoemen. Ze voelen zich ‘rot’ of ‘slecht’. Het ontbreken van dergelijke zelfkennis vormt een belangrijke belemmering om te profiteren van therapie. Dit leidt waarschijnlijk tot vormen van depressie die hardnekkig, langdurig en terugkerend zijn. De therapie begint dan bij het trainen van zelf-als-proces vaardigheden (zie 7 H. 5). 15.2 Aandachtspunten bij de behandeling van depressieve klachten

met ACT

15.2.1 Algemeen

15

Wanneer de depressie is ontstaan na veranderingen in één bepaald leefgebied, zoals werk, de relatie met een van de ouders of de partner, kan het voldoende zijn de focus van de therapie te leggen op het vergroten van de psychologische flexibiliteit op dit gebied. De therapie zal waarschijnlijk snel leiden tot voldoende toename aan psychologische flexibiliteit om de behandeling te kunnen afronden. Een voorbeeld is een vrouw die na haar echtscheiding sociale contacten ging verwaarlozen. In de therapie wordt erbij stilgestaan hoe belangrijk cliënte sociale contacten eigenlijk vindt en wordt zij gestimuleerd deze contacten weer op te pakken. Hierbij wordt aandacht besteed aan belemmeringen, zoals de angst dat zij gezien zal worden als de boosdoener, omdat zij de echtscheiding wilde en de angst voor afwijzing, als anderen geen tijd of zin hebben om af te spreken. De zes processen worden doorlopen op het levensgebied van sociale contacten. Op andere levensgebieden lijkt cliënte over voldoende psychologische flexibiliteit te beschikken. Bij cliënten die meer zijn vastgelopen kan het raadzaam zijn al in het begin van de behandeling stil te staan bij waarden, of tenminste bij doelen die cliënten hebben. Waarden expliciteren aan het begin van de behandeling kan zorgen voor de broodnodige bereidheid van de cliënt om toch te proberen iets van zijn leven te maken, ook al zegt zijn verstand dat dit zinloos is.

15.2 • Aandachtspunten bij de behandeling van depressieve klachten met ACT

115

Soms kan het nodig zijn de aandacht van de cliënt op andere waardegebieden te richten, waar meer mogelijkheden tot verandering liggen. We denken bijvoorbeeld aan een cliënt die erg vastgelopen was, omdat zijn moeder al maandenlang in coma lag en waarschijnlijk niet meer bij kennis zou komen. Zijn familie wilde dat de moeder in leven gehouden werd. Cliënt was ervan overtuigd dat zijn moeder leed en vond dat levensreddende activiteiten gestaakt moesten worden, zodat zij kon overlijden. Hij was obsessief bezig met piekeren en debatteren met zijn familie over dit onderwerp, waar ze het niet over eens konden worden. In de therapie leerde cliënt zich meer bezig te houden met zijn gezin en ontspannende activiteiten. Hierdoor kon hij de onveranderbare situatie met zijn moeder wat meer loslaten en vond hij meer bevrediging in zijn leven. Het nemen van medicatie kan soms de functie hebben van vermijding, waardoor cliënten te weinig contact kunnen maken met hun gevoelens. Soms heeft medicatie echter de functie om waardegericht gedrag te ondersteunen. 15.2.2 Werken aan acceptatie

Het is onze ervaring dat creatieve hopeloosheid vaak beter werkt als deze niet zozeer gericht wordt op vermijding van de depressie, als wel op de primaire emoties of gedachten die vermeden worden, waarvan somberheid het gevolg is. Wanneer het proces van creatieve hopeloosheid gericht wordt op de depressie als ‘schone pijn’, kan ongewild de suggestie gewekt worden dat een cliënt depressief zal blijven en dat de therapie gericht is op ‘leren leven met depressie’. Hoewel dit soms zo kan zijn, komt uit onderzoek naar voren dat depressieve klachten door een ACT-behandeling substantieel afnemen (A-Tjak et al. 2015; zie 7  H. 9). Depressieve klachten kunnen opgevat worden als ‘vuile pijn’ die het gevolg is van de vermijding van andere innerlijke ervaringen. Het werkt goed om in eerste instantie de somberheid te exploreren (waarmee toenaderingsgedrag en zelfkennis worden gestimuleerd). In welke situatie is de cliënt somber, wat zijn aanleidingen en wat gevolgen? Wat heeft somberheid te vertellen? Primaire emoties kunnen zo boven tafel gebracht worden. Wanneer cliënten zich hopeloos voelen en daardoor aangetrokken worden tot zelfmoord als oplossing, kan het nuttig zijn creatieve hopeloosheid met kleine stappen te benaderen of vooraf te laten gaan door defusiewerk met betrekking tot gedachten rondom hopeloosheid (Zettle 2007). Creatieve hopeloosheid is ook van belang als cliënt probeert omstandigheden te veranderen waar hij geen invloed op heeft. In onze ervaring is bijvoorbeeld een metafoor als ‘je problemen als drijfzand’ (Hayes et al. 2006, zie 7 H. 11) uitermate werkzaam, vooral omdat deze wat betreft woordgebruik relatief gemakkelijk kan worden aangepast aan het woordgebruik van de cliënt en de ‘sfeer’ van de metafoor goed aansluit bij het ervaren van een depressie. Cliënten zullen hun depressie nogal eens ervaren als iets waar ze ‘in wegzinken’. Als de belangrijkste oorzaak van een depressie in het verlies aan positieve bekrachtiging ligt, dan kun je gebruikmaken van gedragsactivering in de vorm van meer plezierige activiteiten leren ondernemen. Gedragsactivering kan daarnaast ingebed worden in een ruimere ACT-behandeling, waarin aandacht geschonken kan worden aan fusie en experiëntiële vermijding en waarin het werken aan doelen ingekaderd wordt in de processen van waarden en toegewijde actie. Wanneer cliënten eerdere depressieve episoden hebben meegemaakt, kan een angst ontstaan opnieuw depressief te worden. Dit kan experiëntiële vermijding van als negatief ervaren emoties, zoals somberheid, verdriet, teleurstelling, gekwetstheid, versterken en fusie tot stand brengen met een zelfbeeld van kwetsbaarheid of ziekte. Verdriet, teleurstelling en dergelijke worden door cliënten soms gezien als een teken dat men weer depressief aan het worden is,

15

116

Hoofdstuk 15 • ACT bij depressie

waardoor zij er krampachtig controle over proberen te krijgen. De toegenomen vermijding en fusie maken de cliënt juist extra kwetsbaar voor terugval in depressieve klachten. Met terugval bedoelen we niet zozeer terugval in een stoornis of ziekte, maar in niet-behulpzame gedragingen. De therapeut kan de cliënt voorbeiden op het (onvermijdelijk) afraken van het pad van toegewijde actie en wat gedaan kan worden om terug te keren op dit pad. Een signaleringsplan, zoals dat gebruikelijk is binnen depressiebehandelingen, kan behulpzaam zijn. Het optreden van symptomen van depressie, zoals somberheid, concentratieproblemen, vermoeidheid, kan gezien worden als een signaal dat men van het pad van toegewijde actie afgeraakt is en te weinig activiteiten onderneemt die verbonden zijn met belangrijke waarden. 15.2.3 Werken aan contact met het huidig moment

Er is evidentie dat mindfulness werkzaam is om depressies te voorkomen (Teasdale et al. 2000) en er zijn ook onderzoeken waarin mindfulness met succes wordt toegepast bij mensen tijdens een depressieve episode (Hofmann et al. 2010). Mindfulness oefeningen kunnen ingezet kunnen worden in een ACT-behandeling voor depressieve problematiek. Het leren opmerken waar men met zijn aandacht is en het leren richten van de aandacht op de verschillende inwendige en uitwendige aspecten van het huidig moment doorbreken experiëntiële vermijding en fusie en versterken het contact met bekrachtigende aspecten volgend op het eigen handelen. 15.2.4 Werken aan defusie

15

Defusie kan problematisch zijn wanneer cliënten niet goed weten wat zij denken. In het zelfhulpboek van Strosahl en Robinson (2008) staan diverse oefeningen die cliënten kunnen helpen zich bewust te worden van hun gedachten, waarna defusieoefeningen toegepast kunnen worden. De bewustwording welke gedachten de somberheid voeden kan al een defuserend effect hebben. ‘Misschien kan ik je door middel van een voorbeeld uitleggen hoe je met een beetje afstand naar je eigen gedachten kunt leren kijken. Ken je dat, dat je lekker op internet aan het surfen bent, en dat je opeens ongevraagd advies krijgt over de aanschaf van een auto? Een pop-up heet zoiets. Maar heb je ooit wel eens echt zo’n auto gekocht, omdat hij zomaar op je beeldscherm verscheen? Merk op dat je gedachten heel veel overeenkomsten vertonen met pop-ups. Ze komen wanneer je er geen behoefte aan hebt en ze zeggen vaak dingen waar je niet op zit te wachten. Als je al die gedachten zou omzetten in gedrag, zou dat tot een puinhoop leiden. Zou het kunnen dat je, net als met pop-ups, de keuze hebt om ondanks de inhoud van de boodschap, die je niet kunt tegenhouden of controleren, hem niet al te serieus neemt?’ (ontleend aan Marco Kleen) Wanneer cliënten heftig gefuseerd zijn met gelijk krijgen/onrecht, raden wij aan te starten met het valideren van de beleving van de cliënt en het tonen van compassie (zie 7 H. 4). Metaforen kunnen hierbij ondersteunend zijn: ‘het lijkt wel of de gedachten aan het onrecht je achtervolgen; ook als je er niet aan probeert te denken, zijn ze op de achtergrond aanwezig’. Het is het onbegrip dat de cliënt voortdurend ontmoet, dat hem steeds verder de fusie in drijft. Door begrip te tonen kan dit proces doorbroken worden en ontstaat ruimte voor de cliënt om op te houden de ander (dus de therapeut) te moeten overtuigen. Ook bij cliënten met een hardnekkige fusie met een negatief zelfbeeld, helpt het om compassie te tonen. De therapeut staat model voor een accepterende relatie van de cliënt met zichzelf.

15.4 • Aanbevolen literatuur

117

15.2.5 Werken aan chronische, recidiverende en therapieresistente

depressie

Bij chronische depressieve problematiek zal de therapeut waarschijnlijk meer geduld moeten hebben en creatief moeten zijn in het ontwerpen van kleinere stappen in het therapieproces. Het proces van zelf-als-proces zal een grote rol spelen, vanwege de veronderstelde moeite met het kunnen herkennen en benoemen van innerlijke ervaringen. Daarbij kan het bewust hanteren van de therapeutische relatie een belangrijke rol spelen, mede om vaardigheden in het interpersoonlijk contact te vergroten (Wiersma et al. 2008). Compassie en zelfcompassie kunnen door middel van ACT-(consistente)interventies getraind worden en zullen een belangrijke plaats innemen bij grotere psychologische inflexibiliteit. Er zijn aanwijzingen dat ACT werkzaam is bij mensen met een depressie die niet opklaart door andere behandelingen (Markanday et al. 2013). 15.3 Onderzoek

Uit verschillende studies blijkt dat ACT werkzaam is bij cliënten met een depressie, onder anderen Zettle en Hayes 1986; Zettle en Rains 1989; Folke et al. 2012; Forman et al. (2007); Forman et al. (2012). In een recente meta-analyse concluderen de auteurs dat ACT een behandeling is met voldoende evidentie bij depressie (A-Tjak et al. 2015). 15.4 Aanbevolen literatuur

zz Zelfhulpboeken voor cliënten Het boek The mindfulness and acceptance workbook for depression van Strosahl en Robinson (2008) is een uitstekend zelfhulpboek, dat helaas alleen in het Engels te verkrijgen is. Het zelfhulpboek van Bohlmeijer en Hulsbergen (2009), Voluit leven is geschreven in het kader van preventie. Het wordt gebruikt in een groepstraining met de gelijknamige titel, maar kan ook zelfstandig worden gebruikt. kLiteratuur k voor professionals

Voor professionals is er het boek van Zettle (2007), ACT for depression: A clinician’s guide to using Acceptance & Commitment Therapy in treating depression.

15

119

16

ACT bij chronische pijn Peter Heuts, Marco Kleen Samenvatting De worsteling met pijn is vaak heftig en helaas vaak ook hopeloos en ineffectief. ACT biedt dan een hoopvol perspectief. Het leren loslaten van onwerkzame strategieën, het hervinden van waarden en ontwikkelen van vaardigheden, waarmee opnieuw een betekenisvolle richting wordt gekozen, kan leiden tot een rijker en meer bevredigend leven, met en zonder pijn.

16.1 Casusconceptualisatie: RFT en het ACT-model – 120 16.2 Aandachtpunten voor ACT bij chronische pijn – 121 16.2.1 Creatieve hopeloosheid – 121 16.2.2 Werken met acceptatie – 122 16.2.3 Werken met mindfulness – 123 16.2.4 Werken aan defusie – 123 16.2.5 Werken met zelf-als-context – 124 16.2.6 Werken met waarden – 124 16.2.7 Werken met waardegericht gedrag – 125

16.3 Wat is er bekend over de effectiviteit van ACT bij pijn? – 125 16.4 ACT bij chronische pijn in het Nederlandstalige gebied – 125 16.5 Aanbevolen literatuur – 126

Dank aan Karlein Schreurs, Carolien Bastiaenen, Birgit Levelink, Ingrid Postma en de redactie van dit boek voor hun commentaar op een eerdere versie van dit hoofdstuk. J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_16, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

120

Hoofdstuk 16 • ACT bij chronische pijn

Het beschrijven van chronische pijn in termen van medische of psychiatrische classificatie is relatief eenvoudig. We spreken van chronische pijn wanneer pijn langer dan drie maanden bestaat en wanneer de normale, fysiologische periode voor de genezing van letsel is verstreken, maar de pijnklachten toch voortduren. Het gemak waarmee deze classificatie gesteld wordt staat in schril contrast met de wanhoop van degene die chronische pijn ervaart. Voor deze persoon schreeuwt pijn dagelijks om aandacht, leidt af van andere belangrijke zaken, legt blokkades voor werk, relatie en vrije tijd, vraagt dwingend om een oorzaak en zorgt voor een onoplosbare puzzel wanneer deze oorzaak niet aangetoond kan worden. Studies geven aan dat 15 tot 21 % van de volwassenen chronisch pijn ervaart, sommige schattingen komen nog veel hoger uit (Breivik et al. 2006). Chronische pijn vormt een voorname reden om hulp te zoeken in het (para)medische circuit en is een belangrijke aanjager van arbeidsverzuim en maatschappelijke ziektekosten. 16.1 Casusconceptualisatie: RFT en het ACT-model

16

De theoretische basis van het ACT-model is RFT (zie 7 H. 1), en relational framing vormt voor ons het uitgangspunt bij het opstellen van een algemene casusconceptualisatie van de problematiek die ontstaat door chronische pijn. RFT voorspelt dat een relatief kleine hoeveelheid direct ervaren stimulusrelaties een enorme hoeveelheid afgeleide stimulusrelaties voortbrengt. Iemand die lijdt aan chronische pijn kan daadwerkelijk directe fysieke pijnprikkels ervaren, maar wat ‘the puzzle of pain’ ingewikkeld maakt is de hoeveelheid afgeleide ervaringen in de vorm van voorspellingen, herinneringen, gedachten, angsten, emoties en gedragingen die met deze pijnprikkels gepaard gaat. Deze afgeleide ervaringen zijn het onvermijdelijke gevolg van het menselijk vermogen tot relational framing, en zorgt ervoor dat pijn altijd veel complexer is dan slechts de fysieke pijnprikkel. Wanneer afgeleide ervaringen een sturende rol gaan spelen voor daadwerkelijk gedrag dan treedt er in termen van het ACT-model cognitieve fusie en experiëntiële vermijding van pijn op. Binnen het ACT-model wordt verondersteld dat cliënten niet alleen de fysieke pijnprikkels zullen proberen te vermijden, maar juist ook de afgeleide ervaringen. Experiëntiële vermijding van pijn leidt daarom tot een afname van aandacht voor directe stimuli (vermijding van het hier-en-nu), een toename van niet-waardegericht gedrag en het verliezen van vitaliteit. Concreet is dit bij cliënten met chronische pijn zichtbaar in chronisch medicijngebruik, arbeidsverzuim, verminderde energie, medisch shoppen en in veel gevallen depressiviteit. ACT bij chronische pijn richt zich daarom op het bewerken van de kernprocessen zoals ze beschreven zijn in de hexaflex (zie 7 fig. 2.1). 55 Bereid zijn het gevecht tegen pijn en de gevolgen daarvan te stoppen (acceptatie). 55 Aandacht besteden aan ‘alle’ ervaringen die zich aan je voordoen, inclusief de pijn, hoe erg deze ook moge zijn (hier-en-nu). 55 (Her)ontdekken dat je al je ervaringen observeert vanuit je eigen perspectief en leren onderscheid te maken tussen dit perspectief en de pijnervaring (zelf-als-context). 55 Leren kijken naar gedachten in plaats van automatisch te handelen vanuit gedachten. Bijvoorbeeld: ‘die zenuw zit bekneld’ wordt ‘ik heb de gedachte, dat die zenuw bekneld zit’ (cognitieve defusie). 55 Het formuleren van zaken die als de ‘kern’ worden beschouwd voor een vitaal en zinvol leven. Denk bijvoorbeeld aan gezondheid, ontwikkeling, nuttig zijn of ouderschap. Deze zaken zijn niet concreet haalbaar, aangezien het oneindige processen zijn. Ze vormen wel

16.2 • Aandachtpunten voor ACT bij chronische pijn

121

vroeger rest van je leven 60%

pijn 40%

. Figuur 16.1  Eerst: de ruimte die pijn in je leven inneemt.

langetermijn bekrachtigers voor huidig gedrag en tegelijk leveren ze vaak pijn op korte termijn op. Maar ook leiden ze in de richting van een meer vitaal leven (waarden). 55 Activiteiten ondernemen die in lijn zijn met deze waarden (waardegerichte actie). ACT bij chronische pijn verschilt in wezen niet veel van het toepassen van ACT bij andere problemen. In alle gevallen wordt ervan uitgegaan dat er sprake is van onvermijdelijk menselijk lijden, dat deels voortkomt vanuit directe ervaringen (‘schoon lijden’), maar voor nog meer problemen zorgt wanneer mensen afgeleide ervaringen proberen te vermijden (‘vuil lijden’), aangezien dit een niet-werkzame strategie is. Toch is er een aantal specifieke aandachtspunten voor het toepassen van ACT bij chronische pijn. 16.2 Aandachtpunten voor ACT bij chronische pijn 16.2.1 Creatieve hopeloosheid

Mensen met chronische pijn zoeken in eerste instantie hulp om van hun pijn af te komen, en hebben dikwijls een langdurige geschiedenis van vechten tegen klachten, het ondergaan van meerdere behandelingen en omgaan met complexe psychosociale problemen. Niet alle cliënten zullen gemotiveerd zijn voor een niet-klachtgerichte benadering. In de beginfase van de behandeling staat de moeite die het kost om strategieën die gericht zijn op pijnvermindering los te laten centraal. Het is van belang al vanaf het begin van het contact met de cliënt duidelijk te maken dat de behandeling niet gericht is op pijnvermindering, en dat er ruimte is voor gevoelens van rouw, angst, verdriet en boosheid die het loslaten van het gevecht tegen pijn oplevert. Binnen ACT wordt deze constellatie van reacties creatieve hopeloosheid genoemd: het besef dat het loslaten van het gevecht tegen pijn moeilijk en eng is, maar ook ruimte oplevert om aandacht aan andere zaken dan pijn te besteden. De volgende metafoor kan gebruikt worden om creatieve hopeloosheid te stimuleren (zie . fig. 16.1). Therapeut: ‘Vroeger was de situatie zo. Je had een leven dat ongeveer zo groot was (wijst naar de buitenste cirkel), en toen kwam de pijn (wijst naar de binnenste cirkel). Stel dat je pijn ongeveer 40 % van je leven in beslag nam. Je hebt van alles geprobeerd om ervan af te komen, pillen geslikt, fysiotherapie, zelfs de iriscopist, maar het hielp allemaal niet. Je bent steeds iets minder gaan doen, vanwege de pijn. Minder sport, minder werk en ook het tillen van een

16

122

Hoofdstuk 16 • ACT bij chronische pijn

nu (en straks)

rest van je leven 20%

pijn 80%

. Figuur 16.2  Dan: de krimpende leefruimte door de worsteling met pijn.

kratje liet je uiteindelijk aan iemand anders over. Dit wordt weergegeven in .  fig. 16.2 (tekent concentrische cirkels in de grote cirkel).’ ‘Maar ook dat hielp niet. Je pijn bleef. Maar nu, omdat je leven zo klein is geworden terwijl je pijn even groot is gebleven, neemt je pijn wel 80 % in van je leven. Nu heb je al geprobeerd om je pijn te verminderen, dus die zwarte vlek te verkleinen, maar je weet dat het niet werkt. Wat ACT doet is je leren te aanvaarden dat die zwarte vlek blijft, terwijl je stapje voor stapje je leven weer groter maakt (wijst naar de grotere cirkels, en uiteindelijk de buitenste cirkel).’ 16.2.2 Werken met acceptatie

Acceptatie van pijn wordt in praktische zin gedefinieerd als het achterwege laten van alle strategieën om de intensiteit, vorm of frequentie van pijn te veranderen (tenzij het veranderen leidt tot waardegericht gedrag). De volgende vragen kunnen helpen om een start te maken met het bevorderen van het acceptatieproces. 1. Wat heb je aan de pijn gedaan? 2. Wat waren daarvan de effecten op korte termijn? 3. Wat waren op lange termijn uiteindelijk de effecten? 4. Wat hebben deze pogingen je gekost?

16

Veel algemeen beschikbare mindfulness oefeningen zijn prima geschikt als experiëntiële oefeningen waarmee acceptatie van pijn getraind kan worden, omdat mensen met chronische pijn hierbij geconfronteerd worden met fysieke pijn. Voor de therapeut kan het van belang zijn te letten op subtiele vormen van experiëntiële vermijding van pijn die zich kunnen voordoen binnen een sessie, zoals het wanhopig niet meer over pijn praten, té blij zijn met tijdelijke pijnvermindering of tijdens mindfulness oefeningen de aandacht richten op pijnvrije lichaamslocaties. Een specifieke uitdaging bij het behandelen van chronische pijn is het vinden van een goede, werkbare balans tussen pijnbestrijding en acceptatie van pijn. Uiteraard is het zinvol pijnstillers te gebruiken waar nodig en waar effectief, waarbij ‘effectief ’ gedefinieerd kan wor-

16.2 • Aandachtpunten voor ACT bij chronische pijn

123

den als ‘het helpt de cliënt om meer waardegericht gedrag te vertonen’. Bij chronische pijn kan medicatiegebruik echter op zichzelf een probleem worden, wanneer die pijnstillers niet helpen tegen de pijn en wel ongewenste bijwerkingen opleveren Niet alleen voor mensen die vanwege pijn hulp zoeken, maar ook voor veel hulpverleners is het onwennig en moeilijk om deze worsteling te verdragen. Vaak bestaat de neiging meteen in een ‘houding van probleem oplossen’ te schieten. Vooral voor artsen en therapeuten, die opgeleid en getraind zijn in het aanpakken en oplossen van problemen, kan het soms lastig zijn om deze neiging (vaak een tweede natuur geworden) te laten voor wat ze is en een meer afwachtende houding aan te nemen. Als arts heb ik (PH) mensen vaak voorgehouden, dat het voor mij als dokter gemakkelijker is en sneller om een recept met pijnstillers voor te schrijven of een verwijzing naar weer een andere specialist te regelen, dan dit gesprek te voeren. ‘Toch kies ik er nu voor om dit gesprek te voeren. Waarom zou dat zijn?’ Voor sommige patiënten werkt dit als een eyeopener en vele voelen daarna beter aan hoe serieus zij in hun problematiek worden genomen. 16.2.3 Werken met mindfulness

Er is een veelheid aan mindfulness oefeningen beschikbaar om een praatsessie te veranderen in een ervaringsgerichte sessie. Veel van deze oefeningen, zoals de klassieke bodyscan, zijn zeer lichamelijk van aard en daarom kun je in ACT bij chronische pijn gemakkelijk gebruikmaken van deze oefeningen. Het kan nuttig zijn de cliënt te begeleiden bij het aandacht blijven besteden aan onderdelen van het lichaam die extra veel pijn doen. Wees je ervan bewust dat mensen zullen proberen lichaamsdelen te vermijden, wanneer deze geassocieerd zijn met het ervaren van pijn. Er zijn ook specifiek op pijn gerichte oefeningen. In het kader wordt door middel van een visualisatieoefening gericht op pijn het proces van mindfulness en defusie op gang gebracht, op een wijze die in de literatuur ook wel mindful exposure genoemd wordt. Visualisatieoefening Visualiseer je pijn alsof je een scan van je lichaam maakt, net zoals een CT- of MRI-scan. Geef de locatie van de pijn met kleuren aan. Rood is voor ernstiger, blauw voor minder erg. Kijk of je verschil kunt opmerken tussen lichaamsdelen: waar bevinden zich de overgangen tussen de kleuren? Richt je aandacht vervolgens op je observerende zelf. Merk op dat je observerende zelf niet samenvalt met je pijn.

16.2.4 Werken aan defusie

Bij defusie draait het om het loskoppelen van afgeleide ervaringen (gedachten, gevoelens) en gedrag, met name vermijding. Mensen met chronische pijn kunnen hun gedachten als raadgevend beschouwen en kunnen hiervoor bekrachtigd zijn in eerdere ervaringen. Denk bijvoorbeeld aan een cliënt bij wie zich gedragen naar de gedachte ‘ik moet niet te zwaar tillen’ of ‘als ik ibuprofen slik dan gaat mijn pijn weg’ inderdaad leidt tot pijnvermindering. De kernvraag is of het gehoor geven aan je gedachten je op langere termijn dichter bij je waarden brengt. Dat betekent in geval van chronische pijn dat een bepaalde mate van pijnvermijdend gedrag, waaronder het slikken van pijnmedicatie, als adaptief gedrag kan worden beschouwd,

16

124

Hoofdstuk 16 • ACT bij chronische pijn

mits het de cliënt helpt in de richting van zijn waarden. Wanneer dit echter niet het geval is, en het vermijden van pijn leidt tot minder worden van een waardevol leven, dan is het nuttig om te leren dat het niet per se nodig is om gedachten om te zetten in gedrag, en gedachten te leren zien als ‘maar’ gedachten. In dit boek worden diverse defusietechnieken aangereikt die ook bij chronische pijn werkzaam zijn. 16.2.5 Werken met zelf-als-context

Fysieke pijn en de hieruit voortvloeiende afgeleide aversieve ervaringen kunnen zo de aandacht opeisen, dat cliënten het besef kwijtraken dat ze niet daadwerkelijk samenvallen met deze ervaringen. Een cliënt zou het kunnen verwoorden als ‘ik heb geen pijn, ik bén de pijn’, waarbij je als therapeut moet beseffen dat het concept ‘pijn’ in zo’n geval bestaat uit directe fysieke pijn en aversieve afgeleide ervaringen (angsten, voorspellingen, herinneringen e. d.). Een doel van ACT is een cliënt te leren onderscheid te maken tussen ervaringen zoals pijn, en het perspectief van waaruit je pijn observeert. Hierna volgt een oefening die gebruikt kan worden om het zelf-als-context te laten ervaren. Oefening De tijdmachine Stap in een tijdmachine en reis van nu naar toen of naar een tijdstip in de toekomst. Wat neem je daarbij waar? En: wie is ‘degene-die-er-altijd-bij-is’ (dit geeft een gevoel voor zelfals-context)? Bij mensen met chronische pijn geeft dit de ruimte om te ervaren, dat ‘je meer bent dan pijnpatiënt’ en dat er ruimte kan ontstaan voor waardegerichte activiteiten.

16.2.6 Werken met waarden

Een probleem dat zich hierbij kan voordoen is dat mensen met chronische pijn zichzelf geleerd hebben zich niet meer te richten op langetermijn doelen, omdat ze hun aandacht moeten besteden aan kortetermijn overleving. Het in kaart brengen van waarden kan daarom als confronterend worden ervaren, iets wat ACT bij chronische pijn doet lijken op ACT bij depressie. Als appetizer kun je de vraag stellen: ‘Wat wil ik eigenlijk met mijn leven?’ of ‘Waarover fantaseerde ik als kind? Als ik later groot ben, dan…?’ of ‘Wat kun je niet meer doen, sinds je deze pijn hebt?’ Daarnaast bestaan er verschillende experiëntiële oefeningen die gebruikt kunnen worden. Metafoor: een dartbord1

16

Maak een dartbord met de volgende vier delen: gezondheid, relaties, scholing/werk en vrije tijd. Plaats in elk kwadrant een kruisje: in de roos is ‘perfect’, aan de rand is ‘abominabel’, waarmee je aangeeft hoe het er op dit levensgebied voorstaat bij jou. Kies daarvan het meest markante (het belangrijkste, of pijnlijkste of meest aansprekende…) en ga daarmee aan de slag. Hoe staat dit ervoor? Wat doet het nu met je als je dat zo ziet? Wat zijn je wensen op dit gebied? Welke eerste stap in die richting zou je kunnen zetten? Welke hindernissen doemen dan weer op? ‘Welke beren komen er dan op de weg?’

1

Gebaseerd op het Bulls Eye van Tobias Lundgren (Lundgren et al. 2012).

16.4 • ACT bij chronische pijn in het Nederlandstalige gebied

125

16.2.7 Werken met waardegericht gedrag

Wanneer de waarden van een cliënt eenmaal duidelijk zijn, kan elk gedrag getoetst worden aan de vraag ‘helpt dit gedrag je om je dichter bij je waarden te brengen?’. Wanneer het antwoord ‘ja’ is dan is er sprake van waardegericht gedrag, bij een ‘nee’ onderzoek je samen met je cliënt wat ervoor zorgt dat er geen waardegericht gedrag plaatsvindt, en kunnen de gevonden blokkades behandeld worden met de eerdergenoemde technieken. In principe is elke gedragsmatige interventie inzetbaar als instrument om mensen te helpen waardegericht gedrag te vertonen, van het opstellen van angsthiërarchieën tot graduele exposure en gedragsexperimenten. Van belang is te beseffen dat al deze interventies als doel hebben de cliënt te helpen meer waardegericht gedrag te laten vertonen, niet om te komen tot klachtenreductie. Dat maakt dat het werken met waardegericht gedrag ook heel goed gedaan kan worden door andere disciplines dan de psycholoog of arts. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten kunnen in de praktijk veel bereidheidoefeningen inbouwen in activiteiten die ze toch al op het programma hebben staan. Vooral de wijze van uitvoering verandert dan: in plaats van de oefeningen te richten op toename van ontspanning of pijnvermindering (waarbij het impliciete doel klachtenreductie is), kunnen ze gericht worden op het leren zetten van waardevolle stappen met pijn. 16.3 Wat is er bekend over de effectiviteit van ACT bij pijn?

In de afgelopen vijftien jaar is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten van ACT bij chronische pijn en de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het behaalde resultaat. In deze studies wordt de werkzaamheid van ACT bij pijn onderbouwd (zie o. a. Wetherell et al. 2011; Wicksell et al. 2009) en wordt vastgesteld dat de veronderstelde veranderingsmechanismen inderdaad leiden tot verbetering van functioneren bij mensen met chronische pijn. Dit heeft ertoe geleid dat de American Psychological Association ACT bij chronische pijn heeft erkend als een ‘empirically supported treatment’ (McCracken en Vowles, 2014). Hieruit voortvloeiend is een aantal zeer bruikbare handleidingen gepubliceerd voor het gebruik van ACT bij chronische pijn (zie verder). 16.4 ACT bij chronische pijn in het Nederlandstalige gebied

Leren werken met ACT is boeiend, betekenisvol en vaak ook creatief en bevredigend. Maar het is ook niet eenvoudig. Hoe kun je dit soms lastige, uitdagende en nieuwe werk leren? Het begint met het delen van de essentie van de ACT-visie: het idee dat negatieve gevoelens, sensaties, gedachten en gebeurtenissen, en dus ook chronische pijn, nu eenmaal bij het leven horen en dat vruchteloos streven naar vermijding ervan het lijden doet toenemen. Een voorwaarde voor het slagen van een ACT-behandeling in een behandelteam is dat de leden van een behandelteam deze visie onderschrijven en bereid zijn tot interventies in overeenstemming met deze uitgangspunten (zie ook 7 H. 24 over ACT in teams). Sinds 2007 heeft de projectmatige introductie van ACT plaatsgevonden bij de behandeling van chronische pijn in revalidatiecentra en revalidatieteams in ziekenhuizen. De afgelopen jaren is duidelijk geworden, dat wanneer de teamleden deze ACT-visie delen, het voor alle behandelaars mogelijk is ACT-consistent te werken bij pijn. Het komt echter ook voor, dat de visie alleen met woorden wordt beleden, en niet genoeg in daden wordt omgezet. Dan is ACT

16

126

Hoofdstuk 16 • ACT bij chronische pijn

onvoldoende effectief en zijn meer training en studie noodzakelijk. Om tot een goede implementatie te komen hebben Trompetter et al. (2014) gebruikgemaakt van een systeem van scholing, training en intervisie volgens het train-de-trainer model. Om succesvol met ACT in behandelteams te kunnen werken bleek het volgende nodig: ofwel het hele team heeft ermee leren werken ofwel alle teamleden weten en begrijpen voldoende van ACT om de ACT-benadering door andere collega’s kans van slagen te geven. Bij de trainingen hiervoor is veel aandacht besteed aan vragen als: ‘in hoeverre kan ik als niet-psycholoog en niet-gedragswetenschapper (bijvoorbeeld een fysio- of ergotherapeut) bijdragen aan een ACT-behandeling?’ Voor meer informatie kun je terecht op de websites van Adelante: 7 https://kenniscentrum.adelante-zorggroep.nl/nl/adelante-academie en Roessingh Research and Development (RRD): 7 www.rrd.nl. 16.5 Aanbevolen literatuur

zz Zelfhulpboeken voor cliënten Voor mensen die lijden aan chronische pijn en een ACT-consistent zelfhulpboek zoeken en voor hun hulpverleners die een boek willen aanraden, zijn er diverse publicaties op de markt. We beperken ons hierbij tot Nederlandstalige uitgaven. 55 Spaans J. Pijn zonder strijd; over stoppen met vechten en zin in je leven krijgen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. 55 Veehof M, Schreurs K, Hulsbergen M, Bohlmeijer E. Leven met pijn; de kunst van het aanvaarden. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2010 kBoeken k voor professionals

16

Het theoretische model van psychologische flexibiliteit versus experiëntiële vermijding is in principe een transdiagnostisch model: verondersteld wordt dat experiëntiële vermijding een factor is die een belangrijke rol speelt in alle classificaties van psychopathologie. Dit geldt dus ook voor somatoforme stoornissen en lichamelijke klachten die niet verholpen kunnen worden door het behandelen van een pathofysiologische afwijking. Een praktisch gevolg hiervan is dat professionals die werkzaam zijn in het werkveld van de chronische pijn en die ACT willen leren toepassen heel veel baat hebben bij ‘algemene’ ACT-handboeken. De technieken die in deze boeken beschreven staan kunnen, soms met een kleine vertaalslag, goed toegepast worden bij chronische pijn. Toch zijn er ook op pijn gerichte handboeken en hoofstukken in boeken beschikbaar. 55 Dahl J, Wilson KG, Luciano C, Hayes SC (2005). Acceptance and Commitment Therapy for chronic pain. Reno: Context Press. 55 McCracken LM (2005). Contextual cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain. 55 Robinson P, Wicksell R, Olsson GL (2005). ACT with chronic pain patients. In Hayes S, Strosahl K (Red.). A practical guide to acceptance and commitment therapy (pag. 315–345). New York: Springer Science.

127

ACT bij psychose Joris Corthouts Samenvatting In dit hoofdstuk gaan we eerst kort in op wat een psychose is. We beschrijven hoe de begeleiding van psychose aan de hand van ACT eruit kan zien. Aandachtspunten bij het werken met psychose, de verschillende ACT-processen en groepsprotocollen komen aan bod. We besluiten met onderzoek naar ACT bij psychose.

17.1 Wat is dat, psychose? – 128 17.2 Behandeling van psychose – 128 17.3 ACT bij psychose – een functionele benadering van psychose – 128 17.4 Fasering van en aandachtspunten binnen de begeleiding van psychose – 129 17.4.1 Waardewerk – 130 17.4.2 Bereidheid en cognitieve defusie – 131 17.4.3 Contact met hier-en-nu – mindfulness – 132 17.4.4 Zelf-als-context – 132

17.5 Draaiboeken voor psychose? – 132 17.6 Onderzoek – 133 17.7 Samenvattend – 133

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_17, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

17

128

Hoofdstuk 17 • ACT bij psychose

17.1 Wat is dat, psychose?

Psychotische stoornissen behoren tot de meest invaliderende psychiatrische stoornissen. Psychosen worden vermoedelijk veroorzaakt door een samenspel van erfelijke factoren en omgevingsfactoren (Veling et al. 2013). ‘Psychose’ is een overkoepelende term met een grote reikwijdte aan symptomen, waaronder perceptuele, cognitieve, emotionele en gedragsmatige problemen (Oliver et al. 2013). Iemand kan positieve symptomen ervaren – zoals wanen of hallucinaties –, negatieve symptomen – bijvoorbeeld verminderd affect – en/of cognitieve symptomen – concentratieproblemen en problemen met abstract denken (APA 2013). Een psychose gaat veelal gepaard met problematisch functioneren op vier gebieden – de betekenisgeving en het denken; de waarneming; het cognitief functioneren; het emotionele leven (Tielens 2012). Deze tasten onder andere werk, interpersoonlijke relaties en zelfzorg aan. Deze aantasting van het (niveau van) functioneren is dan ook een noodzakelijk criterium om te kunnen spreken van schizofrenie (APA 2013). Psychotische episoden horen bij de chronische aandoening schizofrenie, maar er zijn ook andere aandoeningen of situaties die met psychotische symptomen gepaard kunnen gaan (APA 2013). Psychotische of psychoseachtige verschijnselen komen bij 10–20 % van de bevolking wel eens voor en meestal is er geen behandeling nodig. Je zou dus kunnen stellen dat er sprake is van een vloeiende overgang tussen normaliteit en pathologie (Alphen et al. 2012). 17.2 Behandeling van psychose

17

Het begeleiden van personen met psychotische problemenis lastig. Ten eerste is er sprake van veelvoorkomende comorbiditeit. Schizofrenie en verslaving komen bijvoorbeeld vaak samen voor (Hert et al. 2010; Brink en Smeerdijk 2011; Malesevic et al. 2013). Het gebruik van middelen blijkt voor een aantal patiënten een vorm van automedicatie (Malesevic et al. 2013). Naast verslaving komen andere psychiatrische aandoeningen voor bij psychotische stoornissen: PTSS (27 %), depressie (26 %), gegeneraliseerde-angststoornis (25 %), paniekstoornis (19 %) (Gaag 2011). En wanneer de psychose in ernst afgenomen is, kunnen nog steeds traumatische reacties, depressie en angst optreden (White et al. 2011). Alleen lijden aan psychotische gewaarwordingen komt dan ook zelden voor: in de meeste gevallen is er sprake van een complex beeld. Ten tweede is een gebrekkig ziekte-inzicht een niet te onderschatten onderdeel van psychotische stoornissen. Onderzoek wijst uit dat 40,7 % van de personen die hieraan lijden zich volledig bewust is van zijn aandoening; 25,3 % was zich hiervan gedeeltelijk bewust; en bij 32,1 % ontbrak ziekte-inzicht (Amador et al. 1994). De diagnose een gebrekkig ziekte-inzicht (in deze context ‘anosognosie’ genoemd) is opgenomen in de DSM-IV-TR (APA 2000). Het ontbreken van ziektebesef heeft grote impact op de therapietrouw: waarom zou je dingen doen – bijvoorbeeld medicatie nemen met bijwerkingen, je laten opnemen of laten begeleiden of stoppen met druggebruik – wanneer je niet de indruk hebt dat er iets aan de hand is? 17.3 ACT bij psychose – een functionele benadering van psychose

ACT (Hayes et al. 2012) beoogt een toename van psychologische openheid voor ongewilde gedachten en gevoelens (vergelijkbaar met (rest)symptomen van een psychose). Daarnaast probeert ACT het wisselen van perspectief te verbeteren en personen meer waardegerichte

17.4 • Fasering van en aandachtspunten binnen de begeleiding van psychose

129

acties te laten ondernemen, ook in de aanwezigheid van moeilijke of invasieve innerlijke gewaarwordingen (Bach et al. 2012). Deze benadering is dan ook een uitstekende uitgangspositie voor het werken met mensen met psychotische gewaarwordingen, gezien de complexiteit van deze aandoening. Vanuit ACT kunnen hallucinaties en wanen bekeken worden als onderdeel van een continuüm, waarop ook andere (‘normale’) psychologische fenomenen te plaatsen zijn (Bach 2007). Aanwezige wanen zijn hierin mogelijk (deels) een onderdeel van experiëntiële vermijding (Pankey en Hayes 2003) in aanwezigheid van onder andere onzekerheid (Garcia-Montes et al. 2013) of een manier om een overzichtelijke verklaring te vinden bij ervaren onlustgevoelens waarbij de oorzaak buiten de cliënt gelegd wordt (Goessens 2008). Afwijkingen in perspectiefname (Villatte et al. 2012) kunnen daarnaast bijdragen aan het ontstaan van valse overtuigingen, ze kunnen een rol spelen in het subjectief ervaren van hallucinaties en bijdragen aan negatieve symptomen zoals niet toekomen aan doelgericht gedrag (Bach 2007). Hallucinaties en wanen veroorzaken gewoonlijk pas problemen wanneer hiermee een subjectief lijden gepaard gaat bij de persoon die ze ervaart, of wanneer hij of zij op de inhoud ervan reageert, waardoor negatieve sociale gevolgen ontstaan of de veilgheid van de persoon zelf of anderen wordt bedreigd. Het gedrag dat personen tonen in aanwezigheid van wanen en hallucinaties, of wanneer ze deze ervaringen trachten te onderdrukken, heeft vaak meer negatieve gevolgen voor de persoon in kwestie dan de symptomen op zichzelf (Bach 2007). Wanneer iemand zich bijvoorbeeld onder invloed van bevelshallucinaties agressief gedraagt, wordt de daad op zich beoordeeld, en niet de hallucinatie. Het excessief trachten te vermijden van innerlijke gewaarwordingen kan paradoxaal genoeg leiden tot nog meer negatieve ervaringen (Gaudiano en Busch 2013). Vanuit een ACT-perspectief is, net als bij andere psychische problemen, de (poging tot) symptoombestrijding niet de focus van een behandeling. Het direct benaderen of uitdagen van psychotische symptomen kan immers een sterk aversieve ervaring zijn voor de betrokkene (Stichting Psychose 2009) en kan onbedoeld zorgen voor verdere verstrengeling met de aanwezige symptomen (Pankey en Hayes 2003). Onderzoek wijst daarnaast uit dat deze strategie niet altijd werkt: hallucinaties en wanen zijn zeer resistent tegen eliminatie (Bach 2007) en komen vaak terug (Mason et al. 1995; Linszen en Van der Wal 2013). Het is beter het criterium werkzaamheid te hanteren als kompas om een manier van coping met psychotische of andere symptomen te vinden. De nadruk ligt dan niet langer op ‚de juistheid‘ van de coping, maar op de functie die coping heeft in het nastreven van persoonlijke doelen (Gaudiano en Busch 2013). Bach (2007) verwoordt dit als het installeren van een context die eerder bereidheid dan vermijding van psychotische symptomen ondersteunt. Daarnaast is het een poging te komen tot defusie van de letterlijke betekenis van de symptomen en het zich engageren met acties in overeenstemming met de persoonlijke waardeset, los van de inhoud van psychotische symptomen. Men werkt zo aan ‘tweede-orde veranderingen’: niet de symptomen op zich, maar de functie ervan alsook het perspectief van de cliënt worden benaderd (Veiga-Martinez et al. 2008). 17.4 Fasering van en aandachtspunten binnen de begeleiding van

psychose

Werken met ACT bij psychose verschilt niet fundamenteel van het werken met andere psychologische problemen vanuit dit model. Wel vraagt de doelgroep onder meer de volgende aanpassingen van de globale ACT-handelwijze: 55 Men dient oog te hebben voor het abstract kunnen denken bij het gebruik van metaforen: het is belangrijk metaforen eenvoudig te houden (Veiga-Martinez et al. 2008).

17

130

Hoofdstuk 17 • ACT bij psychose

55 Werken met visuele ondersteuning (met tekst en tekeningen aangeven wat men bespreekt) kan de begeleiding vergemakkelijken, doordat de aandacht beter vastgehouden kan worden. 55 Generalisatieproblemen zijn bij deze aandoeningen een valkuil: het aangeleerde gedrag in sessies is geen garantie dat cliënten dit in alledaagse situaties kunnen toepassen, waardoor het gebruik van handvatten buiten de sessies aangewezen is (zie o. a. Appelo 1997; Chambliss en Kontostathis 2014; Shohamy et al. 2010). 55 De praktijk leert dat het tijdens gesprekken inbrengen van (coping)voorbeelden uit het leven van de therapeut de samenwerkingsrelatie faciliteert en model kan staan om alternatieve coping uit te proberen. 55 Het voorstellen van ACT-interventies moet steeds behoedzaam gebeuren – vooral in het kader van defusie en bereidheid vergroten – gelet op de emotionele impact ervan. Goed informeren van wat er gaat gebeuren, toestemming vragen en volgen van de cliënt zijn sterk aan te bevelen. In het werken met personen die lijden onder psychotische symptomen is een volgende verwoording interessant om ACT te introduceren: ‘therapie is vaak gericht op het meer efficiënt leren omgaan met moeilijke gedachten, gevoelens of gewaarwordingen met als doel meer uit het leven te halen en dit op een manier die u bevalt’ (Oliver en Morris 2013, pag. 193 – cursivering van auteur). Hier kan men het best ook vast vertellen dat – naast emotioneel moeilijke momenten tijdens de begeleiding – mogelijk op het eerste gezicht vreemde, misschien eerder lachwekkende opdrachten gegeven kunnen worden (zoals menige defusieoefening) en dat deze niet bedoeld zijn om invaliderend te werken, maar als enige focus de toename van levenskwaliteit hebben. Het zelf aanheffen van zingen van gedachten of stemmen kan de weerstand bij een cliënt verminderen. 17.4.1 Waardewerk

17

De praktijk leert dat wanneer iemand tracht stand te houden tijdens de (aanloop tot een) psychose dit veelal gepaard gaat met het proberen te verminderen van het onwelbevinden. Met dit doel doen cliënten aan automedicatie (bijv. gebruik van cannabis of alcohol om rustig te worden, amfetamine/cocaïne/speed om meer actief te zijn), verminderen ze sociale contacten om minder prikkels of angsten te ervaren, blijven ze in bed, omdat ze zich niet langer kunnen organiseren etc. De focus ligt voornamelijk op het ‘niet willen’ in plaats van op het ‘wel willen’. Cliënten komen er niet meer toe om stil te staan bij en te handelen naar dat wat belangrijk is in hun leven, vanwege het constante gevecht tegen de aversieve gewaarwordingen. Werken aan waarden is dan ook een belangrijke – misschien wel dé belangrijkste – en goede ingangspoort bij het werken met psychotische symptomen en wel om meerdere redenen. Zo is het niet vanzelfsprekend de inhoud van wanen en hallucinaties met een (relatief) vreemde te bespreken. Men is meestal wel bereid over dromen en wensen te praten, wat kan bijdragen tot het vestigen van een (noodzakelijke) werkrelatie – vooral bij een gebrekkig ziekte-inzicht (Gaudiano en Busch 2013). Binnen deze context kan men ook gemakkelijker de werkzaamheid van de aanwezige coping (bijvoorbeeld vermijding), of de interferentie van de gehanteerde coping met een zinvol leven, bespreken (Bach 2007; Pankey en Hayes 2003). Daarnaast krijgt men aangrijpingspunten om therapietrouw te vergroten (Pankey en Hayes 2003) en om de meerwaarde van terugvalpreventie te benadrukken (Oliver en Morris 2013). Ook kunnen waarden een aanzet geven om weer sociale rollen op te nemen (Garcia-Montes et al. 2013). Werken aan waarden en toegewijde acties vraagt extra aandacht bij het werken met psychose. Voorgestelde acties dienen klein te zijn met het oog op positieve ervaringen en vanwege

17.4 • Fasering van en aandachtspunten binnen de begeleiding van psychose

131

de gebrekkige vaardigheden van cliënten (Gaudiano en Busch 2013). Ze kunnen het best aan de hand van SMART-principes geformuleerd worden (White 2013). Bovendien dient men te zorgen voor bijkomende ondersteuning zoals het in kaart brengen van mogelijke hindernissen, het vergroten van de stimuluscontrole (door bijvoorbeeld reminders binnen en buiten de sessies te introduceren), het voordoen van handelingen en het doen van rollenspelen (Gaudiano en Busch 2013; Thomas et al. 2013). Wanneer toegewijde acties uitblijven, is een functieanalyse aangewezen: ‘wat heeft gemaakt dat je het niet hebt gedaan?’ – het zal niet vreemd klinken dat hier (weer) sprake kan zijn van experiëntele vermijding (Gaudiano en Busch 2013). 17.4.2 Bereidheid en cognitieve defusie

Vanuit een meer psycho-educatieve invalshoek kan men als vreemd ervaren gedachten en gewaarwordingen normaliseren. Dit kan op verschillende wijzen. Er kunnen getallen genoemd worden: psychotische of psychoseachtige verschijnselen komen wel eens voor bij 10–20 % van de bevolking (Alphen et al. 2012). Men kan benadrukken dat de inhoud van wanen of hallucinaties niet zo verschillend is van de gedachten die anderen hebben en dat het grootste verschil zit in hoe mensen omgaan met deze psychologische gebeurtenissen (Pankey en Hayes 2003). Ook het steeds trachten te controleren van de aanwezige belevingen door mensen met en zonder psychotische verschijnselen beschouwt men als een normaliteit, net als de onwerkbaarheid hiervan. Dit veronderstelt een grondige functieanalyse van de gestelde coping of het samen met de cliënt evalueren of deze succesvol (geweest) is (met het oog op gerichtheid op waarden). Validering en empathisch reageren op het aangebrachte materiaal zijn hierbij noodzakelijk (Bloy et al. 2011). Binnen deze context is het vertellen over eigen disfunctionele gedachten en hoe de therapeut hiermee omgaat zeer behulpzaam om de alomtegenwoordigheid ervan, bij cliënten én bij professionals, aan te tonen (Goessens 2008). Dit normaliseren van (het omgaan met) symptomen kan bijdragen tot het verminderen van psychisch lijden en de gerichtheid op en bereidheid om ervaringen toe te laten vergroten (Bach 2007). Deze psycho-educatieve opstelling kan men eveneens hanteren om tot meer cognitieve defusie te komen, waarbij men ervaringsgericht werken (bereidheid) stimuleert. Hierbij kunnen gangbare ACT-interventies worden toegepast, zoals aangeven dat gedachten geen gedrag veroorzaken door ze A te laten denken en B te laten doen (Bach 2007), dat gedachten of stemmen niet te controleren zijn en gedrag wel (Pankey en Hayes 2003), dat denken niet de realiteit is en meningen geen feiten zijn (Thomas et al. 2013). De oefening van ‘het ommetje met het verstand’ (Hayes et al. 2012) kan hierin een krachtig instrument zijn, die Goessens (2008) heeft vertaald naar ‘met mijn stemmen onderweg’. Kort samengevat inventariseert men bij deze oefening de verschillende stemmen die een cliënt hoort, om vervolgens – na een zorgvuldige toelichting en met toestemming van de cliënt – samen een wandeling te maken, waarbij de therapeut achter de cliënt de stemmen op verschillende manieren (zoals bekend voor de cliënt, in dialect, met accent, etc.) uitspreekt. De cliënt wordt gevraagd hierop te reageren zoals hij normaal doet, maar ook op andere manieren (negeren, ermee in discussie gaan, etc.). De ervaringen worden vervolgens uitgebreid nabesproken met het oog op ‘wat werkt het best voor jou?’. Deze oefening hoeft zich evenwel niet te beperken tot de aanwezige stemmen; ook aanwezige wanen of andere (al dan niet) disfunctionele gedachten kunnen gehanteerd worden. Tijdens het oefenen met cognitieve defusie zal men zowel met psychotische als niet-psychotische inhoud aan de slag gaan. Het eerst benaderen van niet-psychotische inhoud wordt als minder bedreigend en/of invaliderend ervaren en kan zodoende een draagvlak creëren om te werken met meer aversieve belevingen van de cliënt.

17

132

Hoofdstuk 17 • ACT bij psychose

17.4.3 Contact met hier-en-nu – mindfulness

De laatste jaren is men tot een aantal bevindingen gekomen die suggereren dat mindfulness oefeningen ook bij mensen met psychotische stoornissen kunnen worden toegepast (Chadwick et al. 2005) en zelfs kunnen bijdragen tot meer (zelf)compassie (Oliver en Morris 2013). Jacobson et al. (2010) halen aan dat cliënten binnen een opnamesetting in staat zijn korte (tien minuten durende) zitmeditaties te doen, te reflecteren over deze ervaringen en deze ervaringen te linken met ervaringen in hun alledaags leven. Deze oefeningen kunnen worden toegepast bij mensen met psychoses, mits ze worden aangepast: men kan het best starten met korte oefeningen (Gaudiano en Busch 2013), meer instructies geven en minder stiltes laten vallen vanwege de beperkte aandacht en de grote afleidbaarheid (Oliver en Morris 2013). Oefeningen die 45 minuten duren lijken weinig realistisch (Thomas et al. 2013). Als focus kan men zich zowel richten op de psychotische ervaringen als op andere gewaarwordingen (Thomas et al. 2013). 17.4.4 Zelf-als-context

Het gebruik van metaforen (zoals de ‘schaakbord-metafoor’, Garcia-Montes et al. 2013) kan bij een psychotische stoornis een meer observerende houding initialiseren. Het trainen in ‘hiërarchisch en deiktisch relateren’ en wisselen van perspectiefname biedt hiervoor eveneens handvatten (Villatte et al. 2012). Zo kan men bijvoorbeeld exploreren wat een cliënt dacht, voelde, deed, etc. vóór een psychose (een jaar, vijf jaar, etc.), om dit vervolgens te vergelijken met wat de cliënt tijdens een psychose denkt, voelt, doet, etc. en samen te zoeken naar wat er steeds constant blijft. Een van de conclusies van een cliënt na deze oefening was: ‘Ik ben dus meer dan mijn stemmen. Wat een opluchting!’ 17.5 Draaiboeken voor psychose?

17

De afgelopen jaren werden verschillende ACT-draaiboeken opgesteld voor het werken met psychotische stoornissen. Pearson en Tingey (2011) hebben een module van achttien sessies ontwikkeld, waarbij de deelnemers gaandeweg, aan de hand van het aanreiken van concepten, metaforen en oefeningen, de zes ACT-processen doorlopen. Oliver et al. (2011) hanteren de ‘ACT for life’ module. Dit zijn vier sessies, waarbij men de ‘bus-metafoor’ (Hayes et al. 2012) als leidraad hanteert om de zes processen in elke sessie aan bod te laten komen. Tijdens de modules zorgt een PowerPoint-presentatie voor visuele ondersteuning en structurering. Mc Arthur et al. (2013) beschrijven een module van zes sessies die, naargelang de context – residentieel of ambulant – en de samenstelling van de groep over meerdere sessies van kortere duur gegeven kunnen worden. Binnen deze module is een terugkommoment voorzien om het aangereikte materiaal op te frissen. In PC St. Hiëronymus te St. Niklaas (B) hanteren we een (aangepaste) vertaling van Hayes en Rowse (2008), waarbij men streeft naar het verbaal en non-verbaal doorwerken van de zes processen, verspreid over zes sessies. Hier wordt de ACT-matrix (zie 7 H. 25) gehanteerd als visuele ondersteuning. Elk van deze modules wordt gegeven door twee tot drie therapeuten. Zo kunnen de begeleiders elkaar bijvoorbeeld beter ondersteunen in het gedefuseerd blijven van de inhoud die gebracht wordt in de sessies en kan men zich verschillend opstellen wanneer experiëntiële oefeningen gedaan worden. Zo staat één therapeut stil bij de uitvoering van de oefening en één therapeut focust op de ervaringen van de deelnemers (McArthur et al. 2013). Onze ervaring

17.7 • Samenvattend

133

leert dat het inzetten van verschillende disciplines (psychologen, vaktherapeuten, etc.) zeker een meerwaarde heeft: zo kunnen verschillende benaderingen ingezet worden bij eenzelfde thema of proces. Deze (en andere) bevindingen en ideeën rond multidisciplinair met ACT werken worden ook elders (Groot 2008; Groot et al. 2009; Heuts et al. 2013) aangehaald (zie ook 7 H. 24). 17.6 Onderzoek

Medio 2014 zijn vier randomized controlled trials gepubliceerd over ACT bij psychose (Bach en Hayes 2002; Gaudiano en Herbert 2006; White et al. 2011; Shawyer et al. 2012). Hoewel de groepsgroottes relatief klein waren, blijken deze interventies effectief voor mensen met psychose (Oliver et al. 2013). Zo is er onder meer een grotere bereidheid voor het ervaren van stemmen geassocieerd met minder ervaren depressieve klachten, een betere levenskwaliteit en meer geloof in het kunnen ondergaan van bevelshallucinaties (Gaudiano en Busch 2013). 17.7 Samenvattend

Psychotische stoornissen gaan vaak gepaard met disfunctioneren op verschillende levensdomeinen. Personen die kampen met een psychose zijn (mede) door een gebrekkig ziekte-inzicht niet de meest gemakkelijke groep om te begeleiden. ACT focust op het verbeteren van de levenskwaliteit – zonder te trachten de inhoud van de aanwezige symptomen te veranderen, maar wel hoe men hiermee omgaat. Om dit doel te bereiken, biedt ACT zeker handvatten voor de begeleiding van deze populatie. De benadering zal evenwel aangepast moeten worden aan de aanwezige kwetsbaarheid (rekening houden met o.a. het gebrekkige abstract denken, de generalisatieproblemen). De cliënten geven aan dat ACT een helpende, menselijke, nietdwingende en gelijkwaardige begeleiding inhoudt. Ze hebben de indruk de regie over hun leven zelf in handen te hebben en te houden – hoewel een groot aantal van hen nog steeds (rest)symptomen ervaart. Het boek van Eric Morris et al. Acceptance and Commitment Therapy and Mindfulness for Psychosis uit 2013 kan een grote meerwaarde betekenen voor wie zich hier verder in wil verdiepen.

17

135

ACTief afkicken Een rijk en waardevol leven, zonder middelen… en dan? Ellen Excelmans, Victor Huigens Samenvatting Juist verslavingsgedrag drijft mensen weg van hun waarden. ACT is daarom een waardevolle behandeling voor deze doelgroep. De auteurs laten zien hoe verslaving gezien kan worden vanuit ACT. Trek (craving) neemt een belangrijke plaats in de conceptualisatie en de behandeling in. ACT helpt mensen met verslaving hun eigen keuzes te kunnen maken, hoe zij willen leven.

18.1 Casusconceptualisatie bij verslaving – 136 18.1.1 Problemen met contact maken met het huidige moment – 136 18.1.2 Problemen met het zelf-als-proces en perspectiefname – 136 18.1.3 Problemen met acceptie – 137 18.1.4 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud – 137 18.1.5 Problemen met waarden en toegewijde actie – 138

18.2 Aandachtspunten bij de behandeling – 138 18.2.1 Werken aan acceptatie – 139 18.2.2 Werken aan defusie, zelfcompassie en zelf-als inhoud – 140 18.2.3 Werken aan contact met het hier-en-nu – 140 18.2.4 Werken aan toegewijd handelen – 141

J. A-Tjak (Red.), Acceptance & Commitment Therapy, DOI 10.1007/978-90-368-0497-4_18, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

18

136

Hoofdstuk 18 • ACTief afkicken

18.1 Casusconceptualisatie bij verslaving

Problematisch gebruik van psychoactieve middelen kan vanuit het ACT-model trefzeker beschouwd worden als een vorm een experiëntiële vermijding. Middelengebruik beperken tot een vorm van experiëntiële vermijding zou echter een ernstige simplificatie betekenen. De meeste cliënten beseffen maar al te goed dat hun gebruik een ineffectieve manier is om met problemen om te gaan en dat gebruik hen op lange termijn verwijdert van wat ze echt waardevol vinden. Toch lijken ze er niet in te slagen hun gebruik onder controle te krijgen. We doorlopen hier de zes kernprocessen van het model van psychologische flexibiliteit. 18.1.1 Problemen met contact maken met het huidige moment

Bij cliënten met een middelenprobleem zien we net als bij andere cliënten vaak een rigide focus op het verleden of de toekomst (rumineren over gemiste kansen of eindeloos zorgen maken over wat komen gaat). Het is dus belangrijk om cliënten in het hier-en-nu te brengen. Bij verslaafde cliënten zien we echter ook een ander fenomeen: men is vaak te star gefixeerd op één bepaald aspect van het huidige moment; men houdt te sterk vast aan het bekrachtigende aspect van de ervaring; dit verminderen en iets losser hanteren kan geen kwaad. Gebruiken en reageren op trek kan met andere woorden beschouwd worden als een gevolg van verstoorde flexibiliteit in aandachtsprocessen (Hayes en Levin 2012). Toelichting: wanneer we tijdens een sessie over drop, ijs, asperges met ham of een ander geliefd tussendoortje van de cliënt komen te spreken, leidt dit er in de regel niet toe dat hij of zij na afloop onmiddellijk in de auto springt om de dichtstbijzijnde drogisterij, ijssalon of brasserie te bezoeken. Ook het omgekeerde komt weinig voor: dat met deerniswekkende verbetenheid alles in het werk gesteld moet worden om te voorkomen dat aan voornoemde lekkernijen ook maar één moment gedacht wordt. Merk op dat er in het voorgaande voorbeeld ook sprake is van een vorm van trek of zucht, maar dat de aandachtsprocessen hier op een normale, flexibele, niet-geobsedeerde wijze verlopen. We willen hier allerminst suggereren dat de cliënt louter door bewustwording dit soort flexibele aandacht naar believen kan oproepen. Naast starre aandacht is er tenslotte sprake van een verslaving die dit geobsedeerd-zijn in de hand werkt. Acceptatie van zucht als één aspect van je ervaring is vanuit ACT bekeken een veel bruikbaarder strategie dan krampachtig je energie richten op pogingen dit aspect van je ervaring te elimineren, te veranderen, of van zijn hinderlijke kantjes te ontdoen. Het laatste verzandt maar al te gemakkelijk in een nog veel kleveriger vorm van starre en disfunctionele aandacht, waarbij dreigt dat de cliënt zich slechts onmachtig en ontoereikend voelt en tot de slotsom komt ‘dat de zucht toch te sterk is’. 18.1.2 Problemen met het zelf-als-proces en perspectiefname

18

Veel cliënten maken moeilijk contact met hun eigen ervaringen zoals die zich in het huidige moment voordoen. Cognitieve gedragstherapie gericht op verslavingsproblematiek heeft technieken ontwikkeld om gedachten en gevoelens te registreren in dienst van het opmerken van zucht of craving en hoe deze vervolgens uit te dagen. ACT gaat hierin een stapje verder door de cliënt te helpen over de volle breedte en in zijn algemeenheid de rijkdom van de eigen ervaring bewuster op te merken.

18.1 • Casusconceptualisatie bij verslaving

137

Kijkend met ACT-ogen kan het verhelderend zijn om je te realiseren dat extreem verslavingsgedrag (ook wel omschreven als het junkiesyndroom) kan worden geduid als een uitzonderlijk starre perspectiefname van de betrokkene. De woorden ‘ik-hier-nu’ (onderscheiden van ‘jij-daar-ooit’) vatten deze houding pijnlijk adequaat samen. Het is niet alleen dat het perspectief van de ander volledig uit het oog wordt verloren, maar ook het zicht op een zelf dat vóór de verslaving heeft bestaan of een zelf dat in de toekomst mogelijkerwijs bestaat. Huidige gebeurtenissen in een nu-overstijgend perspectief beleven wordt dan lastig en interventies gericht op zelf-als-context lijken zinvol. 18.1.3 Problemen met acceptie

Stoppen met gebruiken gaat gepaard met het ontwikkelen van bereidheid; in eerste instantie ten aanzien van craving. Vaak zien we dat cliënten zeer bang zijn voor gewaarwordingen van trek. Ze proberen dan ook te vermijden dat ze ‘zuchtig’ worden, door situaties waarvan ze weten dat deze trek kunnen opwekken uit de weg te gaan. Op zich is hier niets mis mee. Niet voor niets worden cliënten vaak opgenomen in een drugvrije omgeving. Ook wanneer afleiding of trekreducerende trucjes helpen, is daar niets op tegen, vooral omdat dit illustreert dat er dan eigenlijk niks aan de hand is. De aandacht is in dat geval immers nog flexibel genoeg om bewust te worden afgeleid (en onderscheidt zich dus niet wezenlijk van de drop-, ijs- of asperges met ham-context, waarbij – ten overvloede – zelden een dure hulpverlener wordt geconsulteerd). Probleem is echter dat trek ook uitgelokt kan worden door situaties die niet te vermijden zijn (bijv. reclame, een herinnering, spanningen, tegenslagen in allerlei soorten en maten, een succeservaring die gevierd moet worden, enz.) en waarbij de opgeroepen aandacht in veel gevallen allerminst flexibel is, maar juist extreem star en hardnekkig. Het gaat er dan niet meer om trek de baas of te slim af te zijn, maar om de bereidheid te hebben de ervaring van trek te accepteren, zoals je een stift of een kopje zou aanpakken/accepteren, dat wil zeggen precies zoals het is, en vervolgens toch te doen wat voor jou belangrijk is. Hoewel ACT dus niet wil ontkennen dat controlemaatregelen behulpzaam kunnen zijn bij het vergemakkelijken van de omgang met trek, blijft ook hier gelden dat controle eerder het probleem versterkt dan dat het probleem ermee wordt opgelost. Naarmate de cliënt meer een accepterende grondhouding heeft ontwikkeld jegens trek, vervalt in overeenkomstige mate het belang van onophoudelijke oplettendheid en micromanagement van het dagelijks leven met het doel zichzelf constant te beschermen tegen een mogelijke aanval van trek. Gelukkig maar, want het laatste is op de langere termijn geen leven. 18.1.4 Problemen met defusie en zelf-als-inhoud

Cliënten fuseren vaak met gedachten die gebruik faciliteren (bijv. ‘ik kan niet zonder’ of ‘ik mag mezelf toch iets gunnen’). Ook fusie met gedachten over het stoppen met gebruiken kunnen een nuchter leven in de weg staan (bijv. ‘het heeft allemaal toch geen zin’ of ‘een leven zonder alcohol is saai’). Soms is een cliënt zodanig gefuseerd met het label ‘verslaafde’ dat er nog maar weinig ruimte is om zich een alternatief leven voor te stellen. Uitspraken als ‘eens verslaafd, altijd verslaafd’ worden meermaals in de mond genomen. Voor mensen met een verslaving lijkt het alsof ze in hun hoofd geen andere keuze hebben dan gebruiken. Het gebruik van plaatjes (. fig. 18.1) waarbij de voorgaande zinnetjes verticaal op de tralies worden geschreven kan hier onder meer behulpzaam zijn.

18

'k heb het verdiend

dit is ondraaglijk

ik kan het niet

alles is zo saai

morgen stop ik

Hoofdstuk 18 • ACTief afkicken

eentje is geentje

138

. Figuur 18.1  Woordgevangenissen in ons leven. (in aangepaste vorm weergegeven met toestemming van New Harbinger Publications, Inc. © 2008 Joseph V. Ciarrochi, Ann Bailey).

18.1.5 Problemen met waarden en toegewijde actie

Impulsiviteit, zeker bij early-onset1 verslaafden (Dom 2006), kan toegewijd handelen danig in de weg staan. De impuls om te gebruiken kan cliënten afleiden van hun vooropgestelde doelstellingen. Een terugval is dan niet ver weg. Niet zelden produceert het verstand hier een lawine aan zelfkritiek en andere verwijtende uitspraken. Gevolg is schaamte en schuldgevoelens die op hun beurt weggewerkt kunnen worden met nieuw gebruik. Toegewijd handelen in het kader van problematisch middelengebruik willen we dan ook primair definiëren als het weer opstaan telkens wanneer men gevallen is. De therapeut dramatiseert of moraliseert hierbij niet, maar nodigt de cliënt uit de draad weer op te pakken. Niet de keren dat je van het paard afvalt zijn doorslaggevend maar de keren dat je er weer op klimt. 18.2 Aandachtspunten bij de behandeling

18

Zelf beginnen we graag met het exploreren van de waarden van een cliënt (Wilson en Byrd 2004). Niet alleen omdat de waarden van cliënten voor henzelf vaak onduidelijk zijn. Starten met een waardeassessment lokt ook minder weerstand uit. Weerstand is iets waarop therapeuten vaak botsen in de behandeling van cliënten met een middelenprobleem. Conform motiverende gespreksvoering (Miller en Rollnick 2013) beschouwen we weerstand als een kenmerk van de relatie, niet van de cliënt. Afgezien van het feit dat we dus als grondhouding hebben net als het riet mee te buigen in die ‘weerstandswind’, merken we hier tevens op dat ACT als therapeutisch model sowieso minder weerstand lijkt uit te lokken. Middelengebruik wordt hier immers niet veroordeeld. We zitten namelijk wat ACT-processen betreft allemaal in hetzelfde schuitje. Alleen de vorm van experiëntiële vermijding is verschillend. Het helpt ook niet om psychoactieve middelen te gaan demoniseren. Het middel heeft wel degelijk een functie in iemands leven. Er hangt alleen een enorm prijskaartje aan. Om niet in discussies terecht te komen aangaande al of niet abstinent blijven, raden we dan ook aan om je als therapeut niet in de positie van expert te plaatsen. Toetsing aan de ervaring blijkt hier een goede uitweg. De ervaring van veel verslaafden leert dat nuchterheid voor velen een voorwaarde is, omdat onder invloed van gebruik behalve het gevoel van eigenwaarde van de gebruiker ook (en vaak als eerste) de eigen waarden het moeten ontgelden: ‘Och waarom zou ik eerlijk zijn over dat ene biertje, dan gaat mijn vrouw zich alleen maar ongerust maken.’ Terugval herdefiniëren in de zin van waarden die opnieuw worden opgegeven, kan in dit opzicht effectief discrepantieverhogend werken. 1

Early-onset: beginleeftijd van gebruik