167 200 Appareil Urogenital [PDF]

Zitiervorschau

Génito-urinaire

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URO Fiche 1

Exploration du rein : échographie

Introduction L’examen a pour but l’étude des reins et des loges rénales, sans exploration des uretères et de la vessie d’emblée.

Indications • Contrôle d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique. • Masse rénale. • Au cours de toute échographie abdominale.

Technique Équipement Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur, large bande, 2 à 5 MHz).

Réglages et modalités Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.

Préparation Pas de préparation particulière.

Déroulement de l’examen • Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale sous costale transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure. • Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure.

Technique de lecture Morphologie • Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale...). • Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou d’une anomalie souscapsulaire…). • Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur ou vasculaire, un syndrome de masse…). • Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes). 168

Mensurations rénales • Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique en bas et en avant (ne pas hésiter à répéter la mesure pour ne conserver que la valeur la plus élevée) (Fig 1).

Fig 1. Mesure longitudinale du rein gauche. • On peut mesurer éventuellement : - l’épaisseur antéropostérieure mesurée à la partie moyenne, - la plus grande largeur transversale depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux deux berges du hile, - l’épaisseur du parenchyme (éviter d’utiliser le terme d’index parenchymateux) : mesurée du bord capsulaire (surface rénale) à la jonction parenchymosinusale en dehors des zones dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe accessoire, incisure fœtale, ...) et des pôles, - le diamètre antéropostérieur du bassinet et de l’uretère en cas de dilatation (si c’est le cas, cf. Fiche URO-2, Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Compte rendu et sélection iconographique Compte rendu • • • •

Mensurations rénales comparatives. Forme et morphologie rénale d’ensemble. État de l’appareil collecteur (dilatation et grade). Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure corticomédullaire, état du sinus…

Sélection iconographique annotée • Reins : - Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal. - Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes (pôle du rein…). - Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent être indiquées sur les images et sur le compte rendu.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

169

URO Fiche 2

Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie

Introduction L’examen consiste en l’étude du haut appareil et de la vessie. Les indications principales sont les suivantes : • Hématurie. • Infection urinaire de l’adulte. • Insuffisance rénale. • Suspicion de colique néphrétique. • Recherche d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique. • Syndrome obstructif du haut appareil. • Découverte d’une dilatation des voies urinaires. • Pathologie malformative. Certaines situations conduisent à compléter cette exploration par une étude post-mictionnelle à la recherche d’un résidu vésical : • Suspicion de rétention urinaire aiguë. • Trouble urinaire du bas appareil et troubles mictionnels. • Insuffisance rénale aiguë. • Si l’échographie initiale montre : une dilatation bilatérale de l’appareil excréteur, des signes de lutte vésicale, une hypertrophie importante de la prostate ou du lobe médian.

Technique Équipement Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur,large bande, 2 à 5 MHz).

Réglages et modalités Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.

Préparation Pas de préparation particulière. Vessie en réplétion non distendue (environ 4 h sans miction et avec apports hydriques normaux).

Déroulement de l’examen Étude des reins • Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit, patient placé en décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale souscostale transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure. • Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche, patient placé en décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure. 170

Étude de la vessie • Voie suspubienne, vessie en réplétion, non distendue. • Recherche de résidu postmictionnel si besoin (après miction aux toilettes), au besoin répétée).

Étude des uretères • Uretère souspyélique et lombaire haut (si dilatation) : incidence latérale ou antérolatérale au niveau du flanc (pôle inférieur du rein utilisé comme fenêtre acoustique). • Uretère sacro-iliaque (si dilatation) : en avant du pédicule iliaque primitif. • Uretère pelvien, portion rétrovésicale (si dilatation): incidence transvésicale. • Uretère intramural et méat : coupe oblique en haut et en dehors passant par le méat vessie pleine ou voie endocavitaire (si une étude fine complémentaire est nécessaire).

Technique de lecture Plan d’analyse

b Morphologie • analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale, …), • analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou d’une anomalie souscapsulaire, …), • analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur ou vasculaire, un syndrome de masse, …), • analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes), • analyse des uretères intramuraux et des segments d’uretère dilaté (comprenant éventuellement une étude qualitative des jets urétéraux en doppler couleur), • analyse de la vessie (contenu, paroi muqueuse et musculaire, signes de lutte, état de l’empreinte prostatique). b Mensurations rénales (cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168)

• Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique en bas et en avant. • Eventuellement : - épaisseur antéropostérieure du rein, mesurée à la partie moyenne, - plus grande largeur transversale, mesurée depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux deux berges du hile, - épaisseur du parenchyme, mesurée du bord capsulaire (périphérie du rein) à la jonction parenchymosinusale en dehors des zones dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe accessoire, incisure fœtale, ...) et des pôles.

Volumétrie du résidu postmictionnel Mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des trois diamètres de la vessie afin de calculer le résidu postmictionnel. En cas de diverticule volumineux, en préciser le volume. 171

Compte rendu et sélection iconographique Compte rendu • • • • • •

Mensurations rénales comparatives. Forme et morphologie rénale d’ensemble. Échostructure du cortex et gradient corticomédullaire. État de l’appareil collecteur et des uretères (dilatation et grade). Morphologie et contenu vésical. Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure corticomédullaire, état du sinus, présence d’un lobe médian de la prostate… • Résultat de la recherche de résidu si nécessaire.

Sélection iconographique annotée • Reins : - Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal. - Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes (pôle du rein…). - Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent être indiquées sur les images et sur le compte rendu. • Vessie : - Deux images des coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (par le trigone). - Le cas échéant, image du résidu postmictionnel, en indiquant le volume. - Eventuellement : image de l’uretère intramural si dilatation, image de la jonction pyélourétérale et de l’uretère souspyélique si dilatation. Toutes images pathologiques rénale, urétérale ou vésicale.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

172

URO Fiche 3

Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie

Introduction Dans certaines indications, l’exploration peut se limiter à la vessie et la prostate, voire à la prostate seulement, notamment lorsqu’il s’agit d’un contrôle rapproché (par exemple la surveillance d’un abcès de prostate en cours de traitement…) ou d’une demande spécifique complémentaire (mensuration prostatique…). Habituellement, l’examen inclut une étude de la vessie, de la prostate et une étude du haut appareil par voie abdominale.

Indications Les principales indications sont : la mesure du volume prostatique ; l’analyse de l’échostructure de la glande et de la région vésiculodéférentielle ; la recherche d’abcès ; le suivi postthérapeutique ; les bilans d’infertilité et l’hémospermie (en association avec une échographie scrotale [pour cette dernière cf. Fiche URO-4, Exploration du scrotum : échographie, page 176]).

Technique Équipement • Sonde endorectale à large ouverture (supérieure ou égale à 160°) et large bande (de l’ordre de 5 à 10 MHz). • Sonde abdominale : barrette courbe électronique, à large secteur et large bande (2 à 5 MHz).

Préparation Lavement rectal (optionnel, de type Normacol*), environ 3 heures avant le rendez-vous. Vessie en réplétion, mais non distendue.

Déroulement de l’examen Examen clinique Interrogatoire du patient (notamment taux de PSA) et, éventuellement, toucher rectal en l’absence d’informations cliniques fiables (résultat d’un toucher récent). L’étude du haut appareil dépend de l’indication clinique et des constatations lors de l’échographie du bas appareil.

Étude de la vessie • voie suspubienne, vessie en réplétion, • recherche de résidu postmictionnel (après miction aux toilettes, au besoin répétée).

Etude de la prostate (par voie endorectale)

Technique de lecture et compte rendu Reins Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168.

Vessie Analyse de la paroi vésicale (revêtement muqueux, épaisseur du detrusor, recherche de diverticules…). 173

Analyse du contenu (recherche de calcul vésical). Analyse des segments intramuraux des uretères et des méats (jonction urétérovésicale). Description de l’empreinte prostatique et notamment recherche d’un lobe médian hypertrophié. Volumétrie du résidu postmictionnel : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (cf. Fig 1 Fiche URO-2, Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Prostate (voie endorectale) Volumétrie de la prostate : mesures des plus grands diamètres longitudinal et antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des diamètres transversal (a), longitudinal et antéropostérieur (b) de la prostate pour calcul de son volume. Analyse de l’échostructure de la prostate périphérique. L’analyse de la vascularisation est optionnelle. Description de l’hyperplasie adénomateuse de la zone de transition (échoarchitecture, caractère symétrique ou non…). Analyse des vésicules séminales, du confluent vésiculodéférentiel et des canaux éjaculateurs (notamment en cas d’infertilité ou d’hémospermie), de la région apicosphinctérienne …

Compte rendu • • • • • • •

Anomalies de la muqueuse vésicale. Signe de lutte vésicale (épaisseur et aspect du detrusor, diverticules, calculs…). Résidu postmictionnel (volume). Etat du lobe médian de la prostate. Volumétrie prostatique exprimée en grammes. Echostructure de la prostate périphérique. Caractéristiques de la lésion éventuelle : échoarchitecture, nodule suspect, symétrie de l’hyperplasie… • État du confluent vésiculo-déférentiel. • Morphologie éventuelle des reins et état de la voie excrétrice supérieure.

Sélection iconographique Vessie • Deux images de coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (passant par le trigone). • Au besoin, coupes vésicales supplémentaires (anomalie muqueuse, lobe médian…). 174

• Image du résidu postmictionnel avec sa mesure. • Eventuellement, mesure de l’épaisseur du detrusor.

Prostate • Mensurations et poids indiqués sur les images des plans de coupes sagittale et transversale (Fig 1a-b). • Trois plans de coupes transversales passant par la base, partie moyenne et apex prostatique. • Coupe échodoppler couleur transversale partie moyenne. • Coupes transversale et longitudinale passant par le confluent vésiculodéférentiel. • Coupe transversale passant par les vésicules séminales (Fig 2). • Coupes supplémentaires en cas d’anomalie d’échostructure de la prostate périphérique.

Fig 2. Coupe transversale passant par le confluent vésiculodéférentiel.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

175

URO Fiche 4

Exploration du scrotum : échographie

Introduction Les principales indications sont les suivantes : • Exploration d’une bourse symptomatique (douleur scrotale, grosse bourse, anomalie de taille testiculaire, bourse vide, anomalie palpatoire, …). • Evaluation préopératoire d’une tumeur intrascrotale. • Exploration d’un traumatisme scrotal. • Surveillance d’un patient à risque (microlithiase de haut grade, antécédent de pathologie tumorale). • Contexte endocrinologique (gynécomastie, déficit en 21 alphahydroxylase...). • Suspicion de varicocèle. • Surveillance d’un traitement (épididymite) ou contrôle postopératoire (cure de varicocèle…). • Bilan d’infertilité (en association avec une échographie prostatique, cf. Fiche URO-3, Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie, page 173).

Technique Équipement Sonde « superficielle » (barrette linéaire électronique large bande, 7 – 15 MHz).

Modalités et paramètres d’imagerie Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation Aucune préparation particulière. Patient en décubitus avec, dans certains cas (varicocèle, hernie inguinale), un temps en station debout. Verge relevée sur l’abdomen et bourses exposées et immobilisées par un artifice réalisant une sangle de suspension des bourses ou à l’aide du scrotum maintenu en traction par le patient au niveau de la base de la verge.

Déroulement de l’examen L’exploration est toujours bilatérale et comparative.

Examen clinique Interrogatoire, inspection et palpation bimanuelle.

Étude des testicules Balayage longitudinal et transversal par un abord antérieur et latéral externe (Fig 1a-b). Etude doppler couleur de la vascularisation intratesticulaire. Analyse spectrale en doppler pulsé optionnelle. 176

Fig 1 a-b. Coupe longitudinale (a) et transversale (b) d’un testicule normal.

Étude de l’épididyme et du canal déférent Etude de la tête de l’épididyme (Fig 2).

Fig 2. Tête et corps de l’épididyme. Balayage oblique visant à dérouler le corps de l’épididyme à partir de la portion céphalique (Fig 2). Portion caudale et anse épididymodéférentielle étudiées par voie latérale inférieure (Fig 3).

Fig 3. Anse épididymodéférentielle. Etude doppler couleur de la vascularisation épididymaire.

Étude du cordon Balayage transversal vers le haut à partir du pôle céphalique de part et d’autre des corps caverneux.

Étude des enveloppes et du contenu vaginal Balayage d’ensemble du scrotum utilisant un réglage approprié de la courbe de gain et de la focale. Étude doppler couleur des plexus veineux en manœuvre de Valsalva (optionnel).

177

Recherche d’une incontinence veineuse spermatique (en fonction de la clinique) Repérage d’une veine spermatique au cordon, étude sur doppler couleur et enregistrement spectral en manœuvre de Valsalva (Fig 4).

Fig 4. Incontinence veineuse spermatique avec étude doppler et manœuvre de Valsalva. Enregistrement spectral en station debout avec manœuvre de Valsalva (optionnel).

Étude du haut appareil urinaire (en fonction de la clinique) Indispensable en cas d’agénésie épididymodéférentielle et en cas de varicocèle d’apparition récente (en fonction du terrain).

Technique de lecture Testicules • Volumétrie des testicules : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et transversal. Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1). • Analyse du parenchyme testiculaire : échostructure et homogénéité. • Analyse du rete testis : hile et médiastin testiculaire (corps de Highmore). • Analyse de la surface et de l’enveloppe testiculaire (albuginée). • Etude comparative de la vascularisation intratesticulaire en doppler couleur.

Épididyme et canal déférent • • • • •

Analyse de l’échostructure et de l’homogénéité des différentes portions épididymaires (Fig 2). Mesure du plus grand diamètre de la tête de l’épididyme et des autres segments (optionnel). Analyse des reliquats embryonnaires (hydatides pédiculée et sessile). Etude comparative de la vascularisation épididymaire en doppler couleur (optionnel). Analyse du canal déférent (anse épididynodéférentielle notamment).

Enveloppes et cordon spermatique • Analyse des enveloppes et de la cavité vaginale. • Analyse des plexus veineux en mode B et doppler couleur (densité et calibre des structures veineuses, comportement en Valsalva). • Analyse du contenu du cordon spermatique.

Étude hémodynamique du retour veineux spermatique (optionnel) Recherche et quantification (amplitude, profil et durée) d’un reflux en manœuvre de Valsalva.

Sélection iconographique annotée imprimée (film ou papier) • Mensurations et volume du testicule indiqués sur les images des plans de coupes sagittale et transversale (Fig 1). • Coupe longitudinale passant par la tête de l’épididyme (Fig 2). 178

• Coupe échodoppler couleur longitudinale partie moyenne. • Coupe longitudinale oblique de l’épididyme passant la tête et le corps (Fig 2). • Coupe longitudinale oblique de l’épididyme caudale et éventuellement de l’anse épididymodéférentielle (Fig 3). • Image des enveloppes ou de la cavité vaginale en cas d’anomalie (épaississement, épanchement…). • Coupes supplémentaires en cas d’anomalie testiculaire ou extratesticulaire. • Analyse spectrale de la veine spermatique en Valsalva (imprimée avec une échelle de temps d’au moins 3 s pour prouver le caractère significatif d’un éventuel reflux) (> 2 secondes) (Fig 4) (optionnel).

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

URO Fiche 5

Exploration des artères rénales : Echodoppler

Introduction L’échodoppler des artères rénales est habituellement utilisé comme examen de première intention dans les indications suivantes : • Suspicion d’hypertension artérielle d’origine rénovasculaire. • HTA du sujet jeune et/ou polyartériel. • HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical. • HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stade III et IV) ou HTA maligne. • Œdème aigu du poumon (OAP) flash (décompensation cardiaque aiguë). • Présence d’un souffle abdominal ou lombaire. • Existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées. • Insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. • Insuffisance rénale suspecte (origine rénovasculaire, occlusion, sténose bilatérale, rein unique...). • Évaluation du retentissement d’un anévrisme ou d’une dissection de l’aorte sur les artères rénales. • Diagnostic étiologique d’un souffle abdominal. • Diagnostic étiologique d’un petit rein unilatéral. • Étude des rapports vasculaires d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (croisement d’une artère polaire inférieure). • Contrôle après angioplastie ou chirurgie de l’artère rénale. • Bilan vasculaire avant don de rein dans certains cas, généralement en complément d’une technique d’imagerie en coupe (angioscanner en particulier)…

Technique Équipement Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz). 179

Modalités et paramètres d’imagerie Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168. Rajouter un temps d’enregistrement doppler pulsé des artères intrarénales (cf. Fiche URO-7, Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler, page 184).

Étude des artères rénales tronculaires Étude limitée aux artères rénales proximales (adultes de plus de 40 ans, terrain athéromateux) ou étude complète des artères rénales proximales et distales, y compris les premières branches de division (adultes jeunes de moins de 40 ans). Artère rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde) et abord antérieur épigastrique. Abord postérieur optionnel. Artère rénale gauche : abord antérieur épigastrique et postérolatéral transrénal gauche. Abord postérieur optionnel.

Recherche des artères supplémentaires et étude de l’aorte Balayage transversal de l’aorte abdominale depuis la naissance de l’artère mésentérique supérieure jusqu’à la bifurcation aortique. Balayage longitudinal de l’aorte par voie latérale droite ou gauche (optionnel). Recherche d’un pédicule vasculaire supplémentaire au départ d’un pôle.

Technique de lecture Morphologie • Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale, ...). • Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins. • Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou d’une anomalie souscapsulaire...). • Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur ou vasculaire, un syndrome de masse...). • Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes). • Analyse des ostia des artères rénales. • Analyse de l’aorte abdominale sous-rénale.

Hémodynamique • Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires). • Analyse spectrale des tiers proximaux et moyens des artères rénales (y compris les artères supplémentaires). 180

• Analyse spectrale des tiers distaux des artères rénales et doppler couleur de leurs principales branches de division (optionnel, terrain jeune adulte suspect de dysplasie fibromusculaire). • Mesure des indices de résistance et des temps de montée systolique à partir des enregistrements interlobaires. • Éventuellement, analyse spectrale de l’aorte abdominale sus-rénale, avec mesure du rapport rénoaortique (vitesse systolique de l’artère rénale/vitesse systolique de l’aorte).

Compte rendu • • • • • • •

Indiquer la qualité technique de l’examen (complet versus incomplet). Mensurations rénales comparatives. Forme et morphologie rénale d’ensemble. État de l’appareil collecteur (dilatation et grade). État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices. État hémodynamique des artères rénales proximales. État hémodynamique des artères rénales distales et branches principales (optionnel, terrain jeune adulte). • État de l’aorte (infiltration pariétale, calibre et parallélisme).

Sélection iconographique annotée imprimée • Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal. • Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. • Coupes complémentaires en cas d’anomalies. • Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein comportant les mesures des indices de résistance et des temps de montée systoliques. • Spectres issus des artères rénales tronculaires (un à deux par artère en fonction du terrain). • Coupe longitudinale de l’aorte avec mesures en cas d’anomalie de calibre.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

181

URO Fiche 6

Exploration des veines rénales de l’adulte : Echodoppler

Introduction L’échodoppler des veines rénales est indiqué dans deux situations principales : • Suspicion de thrombose primitive des veines rénales. L’examen est en général utilisé en première intention dans les syndromes néphrotiques avec suspicion de thrombose de la veine rénale (suggérée par l’existence d’une lombalgie et d’une insuffisance rénale), dans l’insuffisance rénale aiguë suspecte d’être due à une thrombose de la veine rénale, le bilan étiologique d’embolie pulmonaire… • Bilan d’extension veineuse d’un cancer du rein. L’examen est utilisé dans certains cas en complément du scanner, notamment pour préciser l’extension à la veine cave inférieure d’un cancer rénal ou d’emblée en cas de découverte échographique d’une tumeur du rein.

Technique Équipement Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

Modalités et paramètres d’imagerie Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Enregistrement d’une ou plusieurs artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus, en fonction de la qualité technique des enregistrements. Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Enregistrement d’une ou plusieurs artères interlobaires (cf. supra).

Étude des veines rénales tronculaires Cet examen se fait essentiellement en mode B et doppler couleur. Le mode doppler pulsé est optionnel. Veine rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde). Veine rénale gauche : abord antérieur épigastrique (deux tiers distaux) et postérolatéral transrénal gauche (portion proximale hilaire et moyenne le cas échéant). Recherche de veines supplémentaires droite et gauche (veine rénale rétroaortique notamment) : balayage de la veine cave inférieure jusqu’à la bifurcation. 182

Étude de la veine cave inférieure Exploration des carrefours rénocaves et de la veine cave inférieure suprarénale notamment. Abord antérolatéral transhépatique et antérieur épigastrique.

Technique de lecture Morphologie • Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale...). • Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins. • Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou d’une anomalie souscapsulaire, ...). • Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur ou vasculaire, un syndrome de masse, ...). • Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes). • Analyse des veines rénales (principales et accessoires supplémentaires) en mode B et couleur. • Analyse de l’abouchement cave des veines rénales et de la veine cave inférieure en mode B et couleur.

Hémodynamique • Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires). • Mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu • • • • • • •

Mensurations rénales comparatives. Forme et morphologie rénale d’ensemble. État de l’appareil collecteur (dilatation et grade). État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices. Perméabilité des veines rénales et état de la lumière. Nombre de veines rénales. Perméabilité de la veine cave inférieure (segment suprarénal notamment).

Sélection iconographique annotée imprimée • Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal. • Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. • Coupes complémentaires en cas d’anomalies. • Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein avec mesure de l’indice de résistance. • Image mode B et/ou couleur de chaque veine rénale identifiée avec deux incidences pour le côté gauche (antérieure et latérale). • Coupe longitudinale mode B et/ou couleur de la veine cave inférieure.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

183

URO Fiche 7

Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler

Introduction Cet examen concerne la recherche d’anomalies vasculaires intrarénales au sens large. Il comprend habituellement une étude doppler couleur des vaisseaux intrarénaux, associée à l’analyse spectrale, sauf dans certains cas (obstruction aiguë, insuffisance rénale non « vasculaire », suspicion de thrombose des veines rénales) où l’étude des résistances seules est suffisante.

Indications • Recherche d’une information complémentaire au cours d’une échographie rénale : - résistances artérielles au cours d’un syndrome obstructif aigu, - d’une insuffisance rénale..., - vascularisation tumorale. • Bilan d’une hématurie suspecte (origine vasculaire malformative ou iatrogène). • Insuffisance rénale aiguë suspecte (occlusions artérielles distales : choc toxi-infectieux, éclampsie, pancréatite, néphroangiosclérose maligne...). • Lombalgie aiguë suspecte (infarctus rénal spontané). • Pyélonéphrite aiguë.

Technique Équipement Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

Modalités et paramètres d’imagerie • Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents paramètres dans un programme spécifique. • Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images recomposées peut être utile. • Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation Aucune.

Déroulement de l’examen Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales • Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Voie antérolatérale sous costale transhépatique (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur) (optionnel). • Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus (partie moyenne et deux pôles). • Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Abord antérolatéral (hypochondre gauche) (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur) (optionnel). • Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus (partie moyenne et deux pôles). 184

Étude de la vascularisation intrarénale • Recherche d’un trouble de perfusion avec un réglage des paramètres recherchant un compromis entre une sensibilité maximale de détection des flux et l’absence d’artéfacts (PRF basse, gain réglé à la limite de la saturation, priorité d’affichage couleur réglée au maximum). • Recherche d’une lésion vasculaire non occlusive (anévrisme, malformation, fistule artérioveineuse) (PRF et gain réglés à un niveau intermédiaire).

Technique de lecture et compte rendu Plan d’analyse • Morphologie : - analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale...), - mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins, - analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou d’une anomalie souscapsulaire...), - analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur ou vasculaire, un syndrome de masse...), - analyse de l’atmosphère périrénale (hématome), - analyse de la vascularisation intrarénale en doppler couleur. • Hémodynamique : - analyse d’au moins trois échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires), - mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu • • • • •

Mensurations rénales comparatives. Forme et morphologie rénale d’ensemble. État de l’appareil collecteur (dilatation et grade). État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices. État de la vascularisation intrarénale.

Sélection iconographique imprimée • Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal. • Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. • Une ou plusieurs coupes complémentaires en cas d’anomalies. • Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein. • Une à deux coupes longitudinales en doppler couleur de chaque rein.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

185

URO Fiche 8

Exploration des reins et des voies excrétrices sans injection : scanner

Introduction La principale indication de cet examen est de détecter l’existence d’un calcul de la voie excrétrice, notamment chez un patient présentant une colique néphrétique. En l’absence de lithiase, il oriente vers d’autres étiologies que l’on déterminera au mieux après une injection IV de produit de contraste. Plus rarement l’examen peut être réalisé pour explorer une dilatation de l’appareil excréteur (contre-indication à l’injection), pour rechercher un hématome…

Technique Vérifier l’absence de grossesse. L’examen est réalisé généralement en urgence ou semi-urgence, une fois la douleur atténuée si la colique néphrétique est hyperalgique. Acquisition volumique de l’abdomen et du pelvis avec un champ de vue allant du pôle crânial des reins au bord supérieur de la symphyse pubienne. Paramètres : de l’ordre de 120 kV, 200 mAS. Collimation 1 à 2 mm (pour une détection des microcalculs de taille inférieure à 3 mm). Reconstructions fines, de l’ordre de 1 à 2 mm. On peut réduire les mAs (de l’ordre de 80 mAs) surtout chez les sujets jeunes, si le morphotype le permet (patient de moins de 90 kg), sans modifier le kilovoltage. Il est parfois intéressant de compléter l’examen TDM par un cliché de l’abdomen sans préparation, même si le calcul est visible sur le topogramme. Ce cliché est utile pour suivre l’évolution du calcul et programmer la prise en charge thérapeutique qui dépend entre autres de sa radio-opacité.

Technique de lecture et compte rendu Situer le calcul sur une reconstruction coronale. Mesurer sa taille en fenêtre osseuse. Mesurer sa densité en fenêtre osseuse (pour les calculs de taille suffisante : plus de 5 mm). Mentionner la présence éventuelle d’un œdème péri-urétéral, une éventuelle dilatation des cavités en amont et si des signes secondaires d’obstruction perirénaux sont visibles. Décrire d’autres calculs éventuels. Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. page 37).

Transmission de l’information Cf. fiche page 72. Optionnel, mais très convaincant pour le clinicien : reconstruction en MPR curviligne qui donne toutes les informations sur le calcul, l’amont et l’aval en une image.

186

URO Fiche 9

Exploration des reins avec injection : scanner

Introduction L’examen a pour but de préciser l’état du parenchyme rénal et de la vascularisation du rein, dans les pathologies ne nécessitant pas a priori d’étude fine de la voie excrétrice : - caractérisation et bilan d’une masse rénale, d’une infection parenchymateuse, d’un trouble de perfusion, d’un traumatisme du rein à la phase initiale…, - surveillance d’un rein après néphrectomie partielle ou totale. Il comporte habituellement trois phases, parfois complétées par une quatrième phase excrétoire tardive.

Technique Préparation du patient Vérifier l’absence de grossesse. S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). Il est recommandé, pour limiter l’irradiation, de ne pas dépasser trois hélices.

Réalisation de l’examen 1°) Phase sans injection couvrant l’abdomen des coupoles à la bifurcation aortique. Après injection de 1 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de 3 à 4 ml/s (l’étude d’un rehaussement tissulaire nécessite souvent l’utilisation de la dose la plus élevée). 2°) Phase vasculaire (optionnelle, à réaliser dans le cas de masse rénale, trouble de perfusion…). Acquisition 40 secondes après le début de l’injection, couvrant l’abdomen des coupoles diaphragmatiques à la bifurcation aortique. 3°) Phase tubulaire (systématique) Quatre vingt dix à 120 secondes après le début de l’injection, couvrant des coupoles à la bifurcation. 4°) Phase excrétoire (optionnelle, à effectuer à la recherche d’un rehaussement tardif d’une masse rénale, pour l’étude des rapports avec la voie excrétrice, d’un traumatisme avec suspicion de rupture de la voie excrétrice…). Acquisition environ 5 minutes après l’injection, couvrant des coupoles à la bifurcation ou des coupoles au pubis.

Paramètres d’acquisition Collimation maximale 3 mm. Recouvrement minimal lors des reconstructions 50 %. La collimation et la vitesse de déplacement de la table sont fonction du nombre de détecteurs et du type d’appareil. Filtre standard défini pour augmenter les contrastes faibles et diminuer le bruit de fond.

Technique de lecture et compte rendu Avant injection Mesurer la densité spontanée de la masse (comparée à celle du rein adjacent), rechercher des ilôts graisseux et des calcifications. 187

Après injection Préciser le rehaussement par rapport au cortex adjacent sur la phase corticomédullaire, le caractère homogène ou hétérogène sur la phase tubulaire, les dimensions de la masse et ses rapports avec les cavités pyélocalicielles et la graisse du sinus du rein sur une phase excrétoire éventuelle. Préciser l’extension dans la graisse périrénale, à la veine rénale, à la veine cave inférieure, aux ganglions retropéritonéaux et aux organes de voisinage. Vérifier l’état pulmonaire en cas de tumeur supérieure à 4 cm. En l’absence d’effet de masse, rechercher des signes d’infiltration du parenchyme rénal ou des lymphatiques périrénaux. Mentionner l’état du rein contro-latéral. Eventuellement, cartographie artérielle et veineuse si une chirurgie partielle est envisagée. Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

URO Fiche 10

Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection : Uroscanner

Introduction Le but de cet examen est de fournir un examen complet des reins et des voies excrétrices. Il peut être demandé pour des symptômes très variables attirant l’attention sur l’appareil urinaire, dont le prototype est l’hématurie macroscopique indolore. Pour limiter l’irradiation, limiter autant que possible le nombre d’acquisitions en fonction de l’indication.

Technique Préparation Vérifier l’absence de grossesse. S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). Vessie en semi-réplétion.

Réalisation de l’examen Son principe est le fractionnement de l’injection de 150 ml de produit de contraste en deux bolus, l’un de 100 ml pour la phase corticomédullaire, l’autre de 50 ml une fois l’excrétion induite par le premier bolus (6 min plus tard). L’induction d’une hyperdiurèse par l’administration de 10 à 20 mg de furosémide (Lasilix®) IV, en tout début d’examen, avant la phase non injectée, est nécessaire. L’injection de seulement 10 mg de furosémide doit être couplée à l’ingestion orale de 600 à 900 ml d’eau 20 minutes avant l’examen en fonction des possibilités du patient. Cette hyperdiurèse est contre-indiquée en cas d’obstruction aiguë avérée des voies urinaires, de rétention urinaire, d’insuffisance rénale fonctionnelle… 188

• Phase sans injection L’acquisition couvre l’abdomen et le pelvis, des coupoles jusqu’à la symphyse pubienne. Injection totale de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 ou 350 mg d’iode/ml, répartie en deux injections (2/3 - 1/3), sans dépasser 150 ml. • Phase vasculaire Injection des deux tiers de la dose au débit de 3 à 4 ml/s. L’acquisition commence 40 secondes après le début de l’injection, couvrant l’abdomen et le pelvis. Pause de 6 min environ. • Phase mixte (tubulaire et excrétoire) Injection du tiers restant de la dose à 2 ml/s, cette acquisition a lieu 90 à 120 secondes après le début de l’injection. Avant d’effectuer cette troisième acquisition, en cas d’obstruction, voire pour certains systématiquement, une coupe basse dose est réalisée sur les reins ou à hauteur de la bifurcation aortique pour vérifier que le remplissage des cavités est suffisant. S’il est insuffisant, on peut effectuer l’acquisition en procubitus ou repousser dans le temps la troisième acquisition (patient en cabine). • Paramètres d’acquisition Pour les deux premières phases : collimation 1 à 2 mm reconstruction : 1 à 2 mm. Pour la troisième phase : collimation 0,5 à 1 mm ; la reconstruction doit être millimétrique en vue des reconstructions sur la voie excrétrice. Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Technique de lecture et compte rendu En cas de lithiase rénale : • Décrire le calcul et ses ramifications calicielles s’il est complexe. • Décrire les éventuelles variations anatomiques des cavités pyélocalicielles et des uretères. • Dans l’optique d’une prise en charge thérapeutique, situer les cavités pyélocalicielles par rapport à la 12e côte. • Décrire les rapports du rein gauche avec le côlon gauche. • Mentionner l’épaisseur du parenchyme rénal. En l’absence de lithiase rénale : • Rechercher, localiser et mesurer selon leur grand axe les images lacunaires évocatrices de tumeur urothéliale en fenêtre très large. Mesurer leur densité dès que leur diamètre est supérieur à 5 mm. • Rechercher un épaississement de la paroi et l’extension de la lésion dans la graisse périurothéliale ou dans le parenchyme rénal adjacent.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

189

URO Fiche 11

Exploration des espaces rétro et sous-péritonéal : scanner

Introduction La principale indication de cet examen est le bilan d’extension ganglionnaire d’un cancer pelvien. Les autres indications sont rares : tumeurs (dominées par le lymphome), fibrose rétropéritonéale...

Technique Préparation du patient La préparation digestive (ingestion de contraste oral) est optionnelle. S’assurer de l’absence de contre-indication (cf. fiche CIRTACI page 57).

Réalisation de l’examen Phase sans injection (optionnelle) Acquisition couvrant des coupoles à la symphyse. Elle doit être réalisée en cas de tumeur rétropéritonéale. Dans les autres cas, elle est inutile. Phase injectée Des coupoles à la symphyse. Une phase parenchymateuse est indispensable (70 à 90 s après injection IV de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste iodé à 300-350 mg d’iode par ml au débit de 2 ml/s). Phases optionnelles • Une phase artérielle optionnelle à 40 s après le début de l’injection est utile dans le cadre de l’exploration d’une tumeur rétropéritonéale. • Une phase excrétoire est optionnelle en cas d’obstruction de la voie excrétrice supérieure, de rehaussement tissulaire retardé… (cf. Fiche URO-10, Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection : Uroscanner, page 188). Paramètres d’acquisition : Collimation 1 à 2 mm. Reconstruction : 1 à 2 mm.

Technique de lecture et compte rendu En cas de cancer pelvien • Explorer les chaînes ganglionnaires iliaques externes, internes et primitives, la bifurcation aortique et les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques. • Mesurer le petit axe des ganglions quand ils sont ovales.

En cas de tumeur rétropéritonéale • La situer par rapport aux reins et aux glandes surrénales. • Décrire les effets de masse sur les organes de voisinage (psoas, rachis en fenêtres osseuses et organes intrapéritonéaux). • La mesurer dans les trois plans. • Rechercher des ilôts graisseux sur les coupes sans injection (liposarcome) et la présence de gros vaisseaux intratumoraux. • Préciser l’état des autres organes abdominopelviens. Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information Cf. fiche page 72. 190

URO Fiche 12

Exploration des glandes surrénales : scanner

Introduction La principale indication du scanner des surrénales est représentée par les tumeurs surrénaliennes. Soit il s’agit de déterminer la nature bénigne ou maligne d’une masse surrénalienne découverte fortuitement (incidentalome), soit l’examen est demandé pour localiser une tumeur sécrétante (la plupart du temps bénigne) détectée par le contexte clinicobiologique.

Technique Préparation du patient Vérifier l’absence de grossesse. S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).

Phase sans injection Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins.

Phases injectées • La phase artérielle, optionnelle, peut être effectuée en cas de suspicion de phéochromocytome. Champ d’exploration abdominopelvien (et éventuellement thoracique) si pas de masse surrénalienne et syndrome d’hypersécrétion médullosurrénalienne (recherche de tissu ectopique). • Phase portale Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins. Injection de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de 2 ml/s, acquisition 60 s après le début de l’injection. • Phase tardive Même champ d’exploration. Pas d’injection supplémentaire (acquisition de 10 à 15 min après l’injection).

Technique de lecture et compte rendu Avant injection Mesurer la densité spontanée de la masse surrénalienne par un ROI occupant les deux tiers de la lésion. Rechercher des calcifications et un contingent graisseux dans les lésions volumineuses (supérieures à 5 cm).

Après injection Préciser la taille de la lésion, son point de départ sur la surrénale (jambage ou corps), son caractère homogène ou non. Mesurer les densités dans différents compartiments de la lésion si la perfusion est hétérogène. En cas de tumeur homogène, calculer le coefficient de lavage relatif (densité précoce – densité tardive/densité précoce) ou absolu (densité précoce – densité tardive/densité précoce – densité spontanée) de la lésion (pour identifier les adénomes). Le calcul du coefficient de lavage absolu nécessite la densité sans injection, non disponible si l’incidentalome a été découvert sur un scanner injecté d’emblée. 191

Décrire la surrénale controlatérale. Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

URO Fiche 13

Exploration des reins : IRM

Introduction Les principales indications de l’IRM rénale sont : • la caractérisation d’une masse rénale, notamment kystique, en complément de la TDM ; • le bilan d’extension des tumeurs rénales, en complément de la TDM ; • toute indication relevant de la TDM, mais chez un patient présentant une contre-indication à l’injection de produit iodé.

Technique Préparation • Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). • Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible). • Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même débit).

Positionnement • décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou audessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image, • mise en place d’une antenne abdominale, ou pelvienne (si la taille du patient le permet), au mieux en réseau phasé, positionnée transversalement, • glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la respiration.

Acquisition Séquence de repérage 3 plans couvrant tout l’abdomen supérieur du diaphragme au pôle inférieur des reins. Séquences de base : • Séquences axiales T1 : - en écho de gradient à simple écho ou à double écho (phase et opposition de phase, cette dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée, - en écho de gradient avec saturation de la graisse. • Séquences T2 : - axiale T2 ES rapide, avec une synchronisation respiratoire, - T2 ES rapide, axial ou coronal, avec une synchronisation respiratoire et saturation du signal de la graisse (optionnel). 192

• Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste : - soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation du signal de la graisse, - soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation du signal de la graisse, - avec 4 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min et à 4 min. • Séquences facultatives : - Séquence dite « en sang blanc » (type Balanced, Fiesta…) : pour le bilan d’extension veineuse d’un carcinome rénal à la veine rénale et à la veine cave inférieure, en complément de la séquence dynamique. • Pour toutes les séquences : - limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient, - l’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert, - en cas de bilan d’extension de cancer du rein, étendre la hauteur d’exploration au foie, jusqu’à l’oreillette droite, - l’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm, - utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu • • • • •

Analyse du parenchyme rénal. Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine. Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la veine cave inférieure. Analyse des autres organes abdominaux. Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu : • Aspect général et taille des reins. • Description de la masse ou du processus infiltrant sur les séquences avant contraste. • Dimensions de la masse. • Appréciation de la prise de contraste. • Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est envahie. • Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux. • Synthèse.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

193

URO Fiche 14

Exploration des surrénales : IRM

Introduction Les principales indications de l’IRM des surrénales sont : - la caractérisation d’une masse surrénalienne qui n’a pas fait la preuve de sa nature en TDM, - une suspicion de phéochromocytome, - toute indication relevant de la TDM chez un patient présentant une contre-indication à l’injection de produit iodé.

Technique Préparation • Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). • Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).

Positionnement • Décubitus dorsal, tête première. • Bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image. • Antenne abdominale ou pelvienne au mieux en réseau phasé abdominale (si la taille du patient le permet) positionnée transversalement. • Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la respiration.

Acquisition des images Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant tout l’abdomen supérieur du diaphragme au pôle inférieur des reins.

b Séquences de base : • Séquence axiale T1 en écho de gradient à double écho (phase et opposition de phase, cette dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée. • Séquence axiale T2 en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire. • Séquence coronale T2 dans le grand axe des reins en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation du signal de la graisse. • Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injecté en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivi d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même débit) : - soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation des graisses, - soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min et à 4 min.

b Séquences optionnelles : • Séquence axiale ou coronale T1 avec saturation de la graisse, en particulier en cas de suspicion de myélolipome, pour mettre en évidence le contingent graisseux, en écho de spin avec une synchronisation respiratoire ou en écho de gradient. • Séquence axiale ou coronale en écho de gradient dite « en sang blanc » pour le bilan d’extension veineuse d’un carcinome surrénalien à la veine rénale et à la VCI, en complément de la séquence dynamique, si nécessaire. b Pour toutes les séquences : • Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient. • L’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert. 194

• Étendre la hauteur d’exploration au foie, jusqu’à l’oreillette droite en cas de bilan d’extension de cancer du rein. • L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm. • Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu Plan d’analyse • • • • • •

Analyse de la morphologie de chaque surrénale. Mensuration de chaque glande. Analyse des reins et du rétropéritoine. Analyse de l’aorte et de la veine cave inférieure. Analyse des autres organes abdominaux. Mensuration des processus pathologiques.

Compte rendu Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu : • Aspect général et taille des glandes surrénales. • Description de la masse sur les séquences avant contraste. • Dimensions de la masse. • Appréciation de la dynamique de prise de contraste. • Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est envahie. • Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

URO Fiche 15

Exploration de la voie excrétrice supérieure : IRM

Introduction Les voies excrétrices supérieures (VES) incluent les cavités calicielles, le bassinet et les uretères. La vessie doit être incluse dans le champ d’exploration, mais ne pourra pas faire l’objet d’une exploration complète.

Indications Exploration des obstructions ou des lacunes de la VES pour localisation et caractérisation. Bilan d’extension des tumeurs de la VES ou bilan d’une hématurie en cas de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé.

Technique Préparation • Vérifier l’abscence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). • Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible). 195

• Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20-30 ml au même débit). • Une injection de furosémide (Lasilix®) sera réalisée en IV (0,5 mg/kg, maximum 20 mg) immédiatement avant l’injection de contraste.

Positionnement • Décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou audessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image. • Mise en place d’une antenne abdominale, au mieux en réseau phasé (si la taille du patient le permet), positionnée longitudinalement pour couvrir toute la VES. • Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la respiration.

Acquisition

b Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant toute la cavité abdominale b Séquences de base

• Séquence T1 axiale : - soit en écho de spin, avec une synchronisation respiratoire, - soit en écho de gradient en apnée. • Séquence T2 axiale en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire. L’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm. • Séquence T2 coronale, dans le grand axe des reins : - soit en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation des graisses, - soit en écho de gradient rapide mais en coupes fines. • Séquence d’uro-IRM T2, uniquement en cas de dilatation de la VES, en écho de gradient rapide 3D, en incidence coronale, couvrant toute la VES. • Séquence dynamique pondérée en T1, après injection de produit de contraste, en incidence axiale ou coronale (à choisir en fonction des résultats des deux séquences précédentes) pour rechercher un rehaussement de zones tissulaires anormales et pour suivre la dynamique de rehaussement du parenchyme rénal et des VES, en écho de gradient en 3D, avec ou sans saturation des graisses, Chaque dynamique est acquise en apnée, avec 5 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min, à 5 min.

b Séquences optionnelles

• Séquence pondérée en T1, très tardive après injection de produit de contraste en cas de retard à l’opacification des cavités, à 10, 15 min après injection, en incidence axiale ou coronale, en écho de gradient, avec les mêmes paramètres que ceux de la séquence dynamique. • Séquence pondérée en T1, tardive après injection de produit de contraste, en haute résolution, en cas de lésion pyélocalicielle localisée, 5 à 10 min après injection, en incidence coronale, en écho de gradient 3D, avec un plus petit champ et une matrice plus grande.

b Cas particulier de la femme enceinte Dans le cadre de l’exploration d’une douleur lombaire. Se limiter aux séquences sans injection de produit de contraste. b Pour toutes les séquences :

• • • •

limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient, l’ensemble des deux reins, des deux uretères et de la vessie doit être couvert, l’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm, utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu Analyse • Analyse du parenchyme rénal. • Analyse de la voie excrétrice dans son ensemble. 196

• • • •

Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine. Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la VCI. Analyse des autres organes abdominaux. Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu : • Aspect du parenchyme des deux reins. • Degré de dilatation. • Niveau de l’obstacle. • Nature de l’obstacle. • Nature des lésions intraluminales éventuelles. • Aspect de la vessie.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

URO Fiche 16

Exploration de la vessie : IRM

Introduction Les principales indications de l’IRM de la vessie sont : • Le bilan d’extension des tumeurs vésicales, en complément de la TDM. Bien que l’IRM soit la seule technique qui permette d’apprécier l’extension pariétale des tumeurs vésicales, le stade est en pratique le plus souvent évalué par l’examen histopathologique après résection endoscopique de la tumeur, qui précède souvent l’imagerie. • L’étude de l’extension ganglionnaire en IRM se limite généralement aux chaînes ilioobturatrices. Elle peut être complétée par une étude TDM abdominopelvienne couvrant plus largement les chaînes lombo-aortiques. • Toute indication relevant de la TDM, en cas de contre indication au scanner (rayons X, produit iodé…).

Technique Préparation • Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). • Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible). • S’assurer que la vessie soit en semiréplétion.

Positionnement • Décubitus dorsal, tête première. • Les bras doivent être surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image. • Mise en place d’une antenne pelvienne en réseau phasé, positionnée transversalement. 197

Acquisition des images

b Séquence de repérage trois plans couvrant l’ensemble de la cavité pelvienne. b Séquences de base

Les plans d’acquisition dépendent de la localisation de la lésion : plans axial et coronal pour les lésions des faces latérales ; plans sagittal et coronal pour le dôme et le plancher vésical ; plans axial et sagittal pour les lésions de la face antérieure. • Séquence T1 ES. • Séquence T2 écho de spin rapide. • Séquence dynamique T1, après injection de produit de contraste [dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg, injectés en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/s et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même débit)] dans un plan à choisir en fonction des résultats des deux séquences précédentes, pour rechercher un rehaussement des processus anormaux et pour suivre leur dynamique de rehaussement par rapport à celle de la paroi vésicale : - soit en écho de gradient 2D sans saturation des graisses, - soit en écho de gradient ultrarapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min et à 4 min.

b Séquences optionnelles

• Séquences axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque. Cette recherche peut également être réalisée en TDM.

b Pour toutes les séquences

• • • •

Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du pelvis osseux. L’ensemble du contenu pelvien doit être couvert. L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm. Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu Plan d’analyse • • • •

Analyse Analyse Analyse Analyse

de la paroi vésicale. des espaces graisseux pelviens, et en particulier la graisse périvésicale. des chaînes ganglionnaires iliaques. des autres organes pelviens.

Compte rendu Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu : • Aspect de la paroi vésicale et de sa lumière. • Description du processus tumoral sur les séquences avant contraste. • Dimensions de la masse. • Appréciation de la prise de contraste. • Évaluation de son extension à la graisse périvésicale, aux structures digestives et génitales, à la paroi pelvienne. • Présence ou absence d’adénomégalie iliaque.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

198

URO Fiche 17

Exploration de la prostate : IRM

Introduction Les principales indications de l’IRM de la prostate sont : • Le bilan d’extension d’un cancer de la prostate prouvé par des biopsies, avant décision thérapeutique. • Détection tumorale (PSA élevés, évolutifs…) malgré une ou plusieurs séries de biopsies négatives. • Bilan post-thérapeutique. • Le bilan de lésion kystique ou malformative de la prostate ou du confluent prostatoséminal.

Technique Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de produit de contraste iodé : (cf. fiche CIRTACI page 57). Pour le bilan d’extension d’un cancer prostatique, l’examen doit, si possible, être réalisé à l’aide d’une antenne endorectale, au mieux couplée avec une antenne externe. L’utilisation d’antennes « pelviennes » est possible, mais leurs performances ne sont pas encore établies avec certitude. Pour les autres indications, les deux types d’antennes peuvent être utilisés. L’examen doit être effectué à distance d’une éventuelle biopsie (6 à 8 semaines).

Mise en place d’une antenne endo-rectale • • • •

Celle-ci doit avoir été décontaminée en cas d’antenne à usage multiples. Une double protection est souhaitable sur l’antenne. Un toucher rectal sera réalisé au préalable. L’antenne est introduite avec douceur, en décubitus latéral, puis, une fois en place, le ballonnet est gonflé avec 70 à 100 cm3 d’air. • L’injection IM d‘une ampoule de glucagon est recommandée, avant la mis en décubitus, pour limiter les artefacts liés au péristaltisme.

Positionnement du patient • Décubitus dorsal. • Mise en place d’une voie d’abord veineuse. • En l’absence d’antenne endorectale, mise en place d’une antenne en réseau phasé pelvienne positionnée transversalement.

Acquisition des images Localisateur 3 plans couvrant le bloc vésicoprostatique.

b Séquences de base • Séquence axiale T1 en écho de spin, sans saturation de graisse. • Séquence T2 en écho de spin rapide, dans les trois plans de l’espace (pour les bilans d’extension) : axial, sagittal et frontal oblique, dans l’axe de la prostate et des vésicules séminales. Dans le cadre de la détection tumorale, seul le plan axial est indispensable. • Séquence axiale T1 dynamique après injection de gadolinium. Elle s’impose dans le cadre de la détection et de la volumétrie tumorales, et est facultative dans le cadre du bilan d’extension. b Séquences optionnelles

• Séquence axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque. • Séquence de diffusion axiale et spectroscopie dans le cadre de la détection.

b Pour toutes les séquences (hors la recherche d’adénopathies) • Limiter strictement la taille du champ à la cavité pelvienne en d’antenne externe et à environ 15 cm en antenne endorectale. • L’ensemble de la glande et des vésicules séminales doit être couverts. 199

• L’épaisseur de coupes doit être environ de 3 mm. • Utiliser, si possible, en antenne en réseau phasé externe, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu Plan d’analyse • • • •

Analyse Analyse Analyse Analyse

de la morphologie de la prostate et des vésicules séminales. des anomalies de signal sur chacune des séquences. de la graisse périprostatique et des pédicules neurovasculaires. du bas-fond vésical, du sphincter lisse et du sphincter strié.

Compte rendu Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu : • Aspect général et volume de la prostate et aspect des vésicules séminales. • Description des modifications signal du tissu prostatique ou séminal sur les séquences avant contraste, et leur localisation zonale. • Dimensions des anomalies rencontrées. • Évaluation de l’extension éventuelle de la tumeur à la graisse périprostatique, aux vésicules séminales, au bas-fond vésical, au sphincter lisse, au sphincter strié. • Absence ou présence d’adénopathies.

Transmission de l’information Cf. fiche page 72.

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