03 CASO CLÍNICO PAE Parto, Post Parto Lic. F. Reyes 2021 [PDF]

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UNIVERSIDAD MAYOR REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA FACULTAD DE CIENCIAS DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA CARRERA DE ENFERMERIA

CASO CLÍNICO Nº 03 CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PARTO Y PUERPERIO – GESTIÓN ACADÉMICA 2021

I.

Introducción

El nacimiento de un hijo, para la mayoría de las mujeres, es considerado como la experiencia más importante de su vida; sin embargo, alrededor de ello se han creado muchos imaginarios que generan temor al momento de realizar el trabajo de parto y nacimiento. El estrés y la ansiedad son respuestas comunes que se presentan en las mujeres gestantes en trabajo de parto y nacimiento; estos pueden ser generados por diversas causas: temores, creencias y tabús, entre otros, ante la expectativa de la maternidad y la paternidad. Dichas situaciones aumentan o no, influenciadas por la calidad y calidez humana del cuidado y la asistencia que el personal de salud brinde a la mujer gestante en este periodo de la vida. El hecho de enfrentarse al evento de ser padres, algo desconocido que implica responsabilidad y compromiso, también genera temor. Se considera importante el aporte que realiza la enfermera, con su labor constante de acompañamiento. Debe brindar seguridad y apoyo a la gestante de acuerdo con las necesidades percibidas, al integrar aspectos fisiológicos, psicológicos y socioculturales que favorezcan la evolución del trabajo de parto y nacimiento, para fomentar la salud materna y el fortalecimiento de la relación madre-hijo y del bienestar familiar. Para tener una experiencia positiva de parto y alumbramiento, la gestante necesita información acerca de este momento clave de su vida. A continuación presento el siguiente caso clínico corresponde a las etapas de parto y puerperio inmediato.

II.

Presentación del Caso Clínico

Antecedentes personales: Ingresa al servicio de emergencias de maternidad de un hospital de 2do, nivel: Paciente de 18 años de edad, procedente y residente en área rural, soltera, etnia mestiza, ama de casa, grado de instrucción primaria, religión católica. Es referida del primer nivel de atención (centro de salud) para control a consulta externa de un hospital de segundo nivel; paciente refiere dolor leve a nivel de hipogastrio y en región lumbar y refiere haber eliminado el tapón mucuoso.

ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER Y RECIÉN NACIDO CLÍNICO – DOCENTE: LIC. FIDELIA REYES LL.

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Antecedentes personales patológicos: No refiere alergias a medicamentos; diagnosticada de epilepsia a los 4 años de edad, sin exacerbaciones desde hace 10 años. Antecedentes familiares: hermana con historia de eclampsia y madre hipertensa. Antecedentes gineco-obstétricos: Refiere tener un hijo que nació en octubre del 2019 por parto eutócico, teniendo la siguiente fórmula obstétrica: gestas 1, partos 0, abortos 0, cesáreas 0. Fecha de Ultima Menstruación: 23/10/2020 Fecha probable de parto: 30/07/2021. Edad Gestacional al 6 de agosto de 2021: 40,1 semanas. Acude a 4 controles prenatales, no refiere alergias; refiere que durante los 2 primeros meses al desconocer su estado de gravidez consumió bebidas alcohólicas en poca cantidad y de forma esporádica y algunos medicamentos como; ácido acetilsalicílico; recibe hierro + ácido fólico desde los 3 meses de gestación. Su peso antes de la gestación fue de 50 Kgs. Y la talla de 1.52 cm. Gestante en trabajo de parto: Al examen físico general: Signos Vitales: P.A. 120/80 mHg. FC: 72 lpm. FR. 18 x min. Tº: 36.2ºC. Al examen obstétrico: abdomen globuloso por útero gestante, altura de fondo uterino (AFU): 30 cm, Latido Cardiaco Fetal (LCF): 132 latidos por minuto, presentación fetal cefálico, posición derecha, situación longitudinal, membranas integras, dilatación: 2 cm borramiento: 20%. Dinámica Uterina; 1 contracción en 10 min. Duración de 25 seg. Peso de la gestante actual es de 60 Kgr. Una hora después en sala de prepartos, se realiza un nuevo control: LCF: 144 latidos por minuto. Dinámica Uterina, 2 contracciones en 10 minutos, dilatación 4 cm y borramiento 40% con membranas integras. Durante los siguientes controles se mantiene en evolución favorable el trabajo de parto. Ocho horas después, dilatación 10 cm, borramiento 100%, III a IV plano de Hodge, Actividad Uterina 4 contracciones con una duración de 45 segundos en 10 minutos. Membranas íntegras, por lo que ingresa a sala de parto. Después de 10 minutos, bajo normas de asepsia y antisepsia se produce el parto eutócico, previa episiotomía; obteniéndose producto único, sexo femenino; peso 3600 gramos, talla 48 centímetros, perímetro cefálico: 34 centímetros, Apgar 7/10 al minuto y 9/10 a los 5 minutos, según Capurro 40 semanas. Recién nacida en buenas condiciones, se observa hemodinámicamente estable; a la exploración física sin patologías evidentes, se administra la medicación para alumbramiento activo: oxitocina 10 UI Vía IM. Al RN Vit. K 0.1ml, peofiaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0.3%. Hallazgos clínicos en el puerperio inmediato Valoración física de Enfermería: puérpera en su primera hora pos parto eutócico: Sus Signos Vitales: P.A. 90/60 mHg. FC: 68 lpm. FR. 16 x min. Tº: 35.6ºC. se encuentra en buenas condiciones. Consciente, facies álgida, mucosas orales semihúmedas. Tórax sin patología ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER Y RECIÉN NACIDO CLÍNICO – DOCENTE: LIC. FIDELIA REYES LL.

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evidente, mamas turgentes, pezones formados y con secreción de calostro en mínima cantidad. Abdomen suave, blando y doloroso a la palpación más sensación de contracción tipo entuerto. Útero contraído a nivel infraumbilical con globo de seguridad de Pinard formado. Genitales, vulva y vagina edematosa, con episiorrafia de aproximadamente 2 cm. con buena evolución. Loquios moderados rojos brillantes. Miembros inferiores sin alteración, no hay edema, fuerza y tono muscular conservados. Después de 36 hrs. De internación la madre y su recién nacido son dados de alta del servicio de maternidad en buenas condiciones, previamente se desarrolla contenidos educativos de lactancia materna y métodos anticonceptivos y se le programa el control post parto y de recién nacido en 7 días.

III.

En base a la información presentada, desarrolle el siguiente Caso Clínico: 1. Elabore un Marco Teórico del Caso (Atención inmediata al recién nacido, alumbramiento, puerperio inmediato, puerperio mediato, observaciones, complementación intercultural, medidas preventivas higiénico dietéticas - pag. 12221223-1224 de la Norma Nacional de Atención Clínica). 2. Valoración de Enfermería Por Dominios durante el embarazo, Trabajo de Parto, Parto y Puerperio Inmediato y Recién Nacido (llenado de instrumento de valoración por dominios para obstetricia) 3. Con los datos que cuenta, registre la Historia Clínica Perinatal Base. 4. Elaboración del Plan de Cuidados de Enfermería (Aplicación de las Taxonomías de NANDA, NOC y NOC) que contemple Cuidados en el Puerperio inmediato y mediato, según valoración física y entrevista. Trabajar un solo diagnóstico y completar todos los elementos que tiene el PAE, incluido la hoja de Tratamiento farmacológico que se encuentra al final de este instrumento. 5. Redacte la Hoja de Enfermería al ingreso, su estadía y egreso del servicio de Obstetricia (tomando en cuenta la información con el que dispone y complemente con las acciones de enfermería que corresponde en este caso, se adjunta la hoja de enfermería para este caso. 6. Registre la hoja de Signos Vitales con los datos que cuenta.

IV.

Orientaciones Generales de presentación: a) Los documentos de referencia son el texto de la asignatura, Norma Nacional de Atención Clínica, Libros de las Taxonomías de NANDA, NOC Y NIC, páginas de internet. b) Llenar el instrumento de valoración con los datos que se cuente y datos ficticios complementarios según el caso. c) El trabajo es individual y manuscrito, papel bon blanco con margen, imágenes, trabajo de calidad.

ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER Y RECIÉN NACIDO CLÍNICO – DOCENTE: LIC. FIDELIA REYES LL.

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d) Tomar en cuenta la estructura que les propongo para desarrollar la formulación del Plan de Cuidados de Enfermería con buena ortografía y buena caligrafía, el mismo se encuentra en el aula virtual del E-campus. e) Convertir el documento en PDF y enviar al aula virtual del E-campus hasta el lunes 4 de octubre de octubre de 2021 hrs. 14:00.

MSc. Fidelia Reyes Llanque DOCENTE CARRERA DE ENFERMERÍA Sucre, 1 de septiembre de 2021

ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER Y RECIÉN NACIDO CLÍNICO – DOCENTE: LIC. FIDELIA REYES LL.